/ 16
Najhoršie Najlepšie
Testovanie na infekciu HIV podlieha:
2. Osoby s podozrením alebo s potvrdenou diagnózou: bakteriálna infekcia u detí do 13 rokov, viacnásobná a opakujúca sa; kandidóza pažeráka, priedušnice, priedušiek alebo pľúc; cervikálna invazívna rakovina; diseminovaná alebo mimopľúcna kokcidioidomykóza; mimopľúcna kryptokokóza; kryptosporidióza s hnačkou po dobu 1 mesiaca alebo viac; lézie cytomegalovírusov iných orgánov, s výnimkou pečene, sleziny, lymfatických uzlín u pacientov starších ako 1 mesiac; cytomegalovírusová retinitída so stratou zraku; herpetická infekcia spôsobujúca multifokálne vredy, ktoré sa nehoja do 1 mesiaca, alebo bronchitída, zápal pľúc, ezofagitída; diseminovaná alebo mimopľúcna histoplazmóza; izosporóza s hnačkou dlhšie ako 1 mesiac; tuberkulóza rozšírená alebo mimopľúcna; pľúcna tuberkulóza u dospelých alebo dospievajúcich starších ako 13 rokov; mimopľúcna tuberkulóza; iné ochorenie spôsobené mykobaktériami iné ako M. tuberculosis diseminované alebo mimopľúcne; zápal pľúc spôsobený pneumocystami; progresívna multifokálna leukoencefalopatia; salmonella (okrem Salmonella typhi) septikémia, opakujúca sa; toxoyláza-mozaika mozgu u detí starších ako 1 mesiac; Kaposiho sarkómy; lymfoidná intersticiálna pneumónia u detí do 13 rokov; Burkittove lymfómy; imunoblastický lymfóm; primárny lymfóm mozgu; syndróm plytvania, hepatitída B, preprava HBsAg; infekčná mononukleóza; opakujúci sa herpes zoster u ľudí starších ako 60 rokov; sexuálne prenosné choroby.
Vysoko špecializované laboratórium vykonáva:
a) stanovenie protilátok, antigénov a imunitných komplexov cirkulujúcich v krvi; kultivácia vírusu, identifikácia jeho genomického materiálu a enzýmov;
b) hodnotenie funkcií bunkovej väzby imunitného systému. Hlavná úloha patrí metódam sérologickej diagnostiky zameraných na stanovenie protilátok a antigénov patogénu v krvi a iných biologických tekutinách tela.
Testovanie na HIV protilátky sa vykonáva za účelom:
a) bezpečnosť krvných transfúzií a transplantácií;
b) sledovanie, testovanie s cieľom monitorovať prevalenciu infekcie HIV a študovať dynamiku jej prevalencie u určitej populácie;
c) diagnostika infekcie HIV, to znamená dobrovoľné testovanie krvného séra prakticky zdravých ľudí alebo pacientov s rôznymi klinickými príznakmi a príznakmi podobnými infekcii HIV alebo AIDS.
Systém pre laboratórnu diagnostiku infekcie HIV je postavený na trojstupňovom princípe. Prvou etapou je skríning zameraný na vykonávanie primárnych krvných testov na prítomnosť protilátok proti proteínom HIV. Druhá etapa je referenčná - umožňuje pomocou špeciálnych metodických postupov objasniť (potvrdiť) primárny pozitívny výsledok získaný vo fáze skríningu. Tretí odborník na etán je určený na konečné overenie prítomnosti a špecifickosti markerov infekcie HIV zistených v predchádzajúcich fázach laboratórnej diagnostiky. Potreba niekoľkých etáp laboratórnej diagnostiky je primárne spôsobená ekonomickými úvahami.
V praxi sa používa niekoľko testov, ktoré umožňujú identifikáciu HIV infikovaných s dostatočnou mierou spoľahlivosti:
Detekcia prvej úrovne testom ELISA (ELISA) (enzýmovo viazaný imunosorbent) sa vyznačuje vysokou citlivosťou, aj keď menej špecifickou ako je uvedená nižšie;
Immune blot (Western-blot), veľmi špecifický a najpoužívanejší test na rozlíšenie medzi HIV-1 a HIV-2;
Test na antigén P25, účinný v počiatočných štádiách infekcie;
Polymerázová reťazová reakcia (PCR).
V prípade hromadného skríningu vzoriek krvi sa odporúča testovať zmesi séra zo skupiny subjektov koncipované tak, aby konečné zriedenie každej vzorky nepresiahlo 1: 100. Ak je zmes séra a prúdu pozitívna, testuje sa každá zmes séra a pozitívu. Táto metóda nevedie k strate citlivosti ako pri teste ELISA, tak pri imunoblote, ale znižuje náklady na pracovnú silu a náklady na počiatočné vyšetrenie o 60 - 80%.
Pri primárnej sérodiagnostike infekcie HIV sa celkové protilátky stanovujú pomocou skríningových skríningových testov - ELISA a aglutinačných reakcií. V druhom (arbitrážnom) štádiu sa používa zložitejší test - imunoblot, ktorý umožňuje nielen potvrdiť alebo odmietnuť pôvodný záver, ale urobiť to aj na úrovni stanovenia protilátok proti jednotlivým vírusovým proteínom.
Prepojený imunosorbentný test (ELISA) je hlavná a najbežnejšie používaná metóda na stanovenie protilátok proti HIV. Medzi nevýhody použitia testu ELISA pri sérodiagnostike infekcie HIV patria časté falošne pozitívne výsledky. V tomto ohľade nie je výsledok testu ELISA základom pre záver o séropozitivite subjektu na HIV. Je to z dôvodu nedostatočného čistenia imunosorbenta od balastných proteínov; spontánna väzba sérových protilátok na plast, ak jeho oblasti nezaberané imunosorbentom nie sú dostatočne blokované alebo nie sú blokované úplne špeciálnym neutrálnym proteínom; krížová interakcia s HIV proteínmi imunosorbenta rôznych proteínov prítomných v krvi jedincov s určitými, častejšie autoimunitnými patologickými procesmi, ako je roztrúsená skleróza, SLE, tuberkulóza; s častým darcovstvom, infekčnými a onkologickými chorobami, popáleninami, tehotenstvom, opakovanými transfúziami krvi, transplantáciami orgánov a tkanív, ako aj hemodialýzou; s prítomnosťou reumatoidného faktora v krvi, čo často vyvoláva HIV-falošné pozitívne reakcie; prítomnosť krvi v krvi vyšetrovaných osôb proti protilátkam proti HIV gag proteínom a predovšetkým proti proteínu p24 (samozrejme sa tvoria protilátky proti exo- alebo endogénnym neidentifikovaným retrovírusom). Pretože sa anti-p24 syntetizuje bez zlyhania v počiatočných štádiách HIV sérokonverzie, uskutočňuje sa ďalšie imunologické pozorovanie osôb s protilátkami proti HIV gag proteínom, ako aj ich odstránenie z darcovstva.
Citlivosť a špecifickosť enzýmovo viazaného imunosorbentného testu sa neustále zvyšuje. Výsledkom je, že test ELISA štvrtej generácie nie je horší vo svojich diagnostických schopnostiach ako imunoblokovanie a je možné ho použiť nielen pri skríningu, ale aj v potvrdzovacom štádiu diagnostiky infekcie HIV [Smolskaya T. T., 1997].
Imunoblotovanie je konečná metóda sérologickej diagnostiky, ktorá umožňuje urobiť konečný záver o HIV pozitivite alebo negativite subjektu.
Existuje jasná korelácia medzi výsledkami štúdie séra v imunoblote a ELISA - dvakrát pozitívne v ELISA s rôznymi testovacími systémami, séra v 97-98% prípadov sa potom ukážu ako HIV pozitívne v imunoblote. Ak boli séra pozitívne pri ELISA iba v jednom z dvoch použitých testovacích systémov, v imunoblote sú pozitívne iba v 4% prípadov. V 5% prípadov môže pri uskutočňovaní potvrdzujúcich štúdií u osôb s pozitívnymi údajmi poskytnúť ELISA-imunoblot „neurčité“ výsledky a medzi nimi asi v 20% prípadov spôsobujú „neurčité“ výsledky protilátky na gény proteínu HIV-1 (p55, p25, p18 ). Prítomnosť protilátok iba proti gag proteínom HIV-1 je dôvodom na ďalšie vyšetrenie krvného séra na prítomnosť infekcie HIV-2.
Vyhodnocovanie výsledkov imunoblotu sa vykonáva striktne v súlade s pokynmi pripojenými k testovaciemu systému. Ak neexistujú pokyny na interpretáciu výsledkov v pokynoch, mali by sa použiť kritériá WHO.
Po obdržaní pozitívnych výsledkov štúdií v referenčnom štádiu laboratórnej diagnostiky infekcie HIV a negatívnych výsledkov štúdie metódou imunoblotu sa vykoná povinná opakovaná odborná diagnostika 6 mesiacov po prvom vyšetrení.
Ak výsledky imunoblotu 12 mesiacov po štúdiu prvej vzorky zostanú negatívne alebo neisté, potom pri absencii rizikových faktorov, klinických príznakov alebo iných faktorov spojených s infekciou HIV je subjekt vyňatý z dispenzárneho pozorovania.
Medzi sérologickými metódami sa v prípade neistých výsledkov používa imunoblot ako odborná diagnóza. rádioimunoprecipitácia (RIP). Je založená na použití vírusových proteínov označených rádioaktívnym jódom a zrazeniny sa detegujú pomocou beta počítadiel. Nevýhody metódy zahŕňajú vysoké náklady na vybavenie, potrebu vybavenia na tieto účely v špeciálnych miestnostiach.
Osoby s diagnostikovanou infekciou HIV sú predmetom neustáleho dynamického pozorovania s povinným laboratórnym vyšetrením každých 6 mesiacov.
Polymerázová reťazová reakcia (PCR) detekuje premnožené nukleotidové sekvencie špecifické pre genóm daného patogénu. Izolované množenie génu alebo jeho fragmentu, nazývané amplifikácia, umožňuje PCR uskutočniť v skúmavke pomocou enzýmu termostabilná DNA polymeráza. Za 2 - 3 hodiny vám PCR umožní získať milióny kópií konkrétnej oblasti vírusu. Pri infekcii HIV sa z bunkovej RNA vrátane RNA vírusu, ak bola reprodukovaná v bunke alebo integrovaná do jej genómu, získa dostatočné množstvo provírusovej DNA na analýzu reverznou transkripciou a hybridizáciou značenými oligonukleotidovými „sondami“. , rovnako ako vo vzťahu k príslušnosti k genómu HIV, rádioaktívnym alebo iným značením sondy, stanovením homológie DNA a vírusovo špecifických aminokyselinových sekvencií. Citlivosť PCR je detekcia vírusových génov v jednej z piatich tisíc buniek.
PCR, vrátane kvantitatívnej, sa môže použiť iba na stanovenie vírusovej záťaže plazmy na vyriešenie problému začatia liečby pacienta alebo zmeny antiretrovírusových liekov. PCR nemožno odporúčať na diagnostiku infekcie HIV, pretože aj najmodernejšie metódy jej stanovenia a činidlá umožňujú stanovenie vírusovej záťaže nie nižšiu ako určitá úroveň - 50 kópií / ml. A zložitosť testovania PCR a jeho vysoké náklady (asi 200 dolárov) vylučujú jeho široké použitie ako metódy dennej laboratórnej diagnostiky infekcie HIV. Preto zostáva PCR nevyhnutná iba na hodnotenie vírusovej záťaže plazmy u pacientov s už stanovenou diagnózou infekcie HIV, aby sa vyriešila otázka liečby pacientov.
Fázy laboratórnej diagnostiky infekcie HIV sú schematicky znázornené na obr. jeden.
Obrázok: 1. Fázy laboratórnej diagnostiky infekcie HIV
Počas infekcie HIV nastáva obdobie „tmavého laboratórneho okna“, keď množstvo protilátok proti HIV nie je dostatočné na citlivosť testovacích systémov. Toto obdobie sa pohybuje od jedného týždňa do troch mesiacov od okamihu infekcie HIV, v závislosti od úrovne citlivosti testovacieho systému. Vzhľadom na tento jav vznikajú ťažkosti pri vyšetrovaní darovanej krvi od osôb, ktoré sú v uvedenom období infekcie HIV. Preto je vo väčšine krajín sveta zavedený systém používania krvi až po jej 3 - 6-mesačnom skladovaní, aby sa u darcov týchto dávok krvi a jej zložiek uskutočnilo povinné opätovné vyšetrenie na infekciu HIV.
Štádium primárnych prejavov je charakterizované aktivitou replikačného procesu. Vznikajúca virémia a antigenémia spôsobujú tvorbu špecifických protilátok triedy IgM: anti-p24, anti-gp41, anti-gp120. Antigén p24 u niektorých infikovaných môže byť detekovaný v krvi pomocou ELISA už 2 týždne po infekcii a môže byť stanovený až do 8 týždňov. Ďalej v klinickom priebehu infekcie HIV dochádza k druhému zvýšeniu obsahu proteínu p24 v krvi, ku ktorému dochádza počas tvorby štádia AIDS.
Výskyt úplnej sérokonverzie, keď je v periférnej krvi zaznamenaná vysoká hladina špecifických IgG protilátok proti štrukturálnym proteínom HIV gp41, p24, gpl20, veľmi uľahčuje diagnostiku infekcie HIV. Väčšina komerčných súprav je navrhnutá tak, aby indikovala práve také protilátky.
Problémy s detekciou protilátok u pacientov s HIV infekciou môžu nastať v obdobiach masívnej virémie a antigénémie, keď sa dostupné špecifické protilátky v krvi minú na väzbu vírusových častíc a replikačný proces predčí produkciu nových antivírusových protilátok.
U jedincov s pôvodne oslabeným imunitným systémom sa virémia a antigénémia objavujú skôr a zostávajú na vysokej úrovni až do výsledku ochorenia. Zároveň majú takíto pacienti nízky obsah voľných protilátok proti HIV, a to z dvoch dôvodov - nedostatočná produkcia protilátok B-lymfocytmi a väzba viriónov a rozpustných proteínov HIV protilátkami. Na stanovenie infekcie sú preto potrebné testovacie systémy so zvýšenou citlivosťou alebo úpravy analytických metód. krok uvoľňovania protilátok z imunitných komplexov.
Napriek množstvu špecifických markerov infekcie HIV je najčastejšie detegovaná prítomnosť celkových protilátok proti proteínom HIV. Termín „celkový“ znamená prítomnosť dvoch tried protilátok (IgG a IgM) a širokého spektra protilátok proti rôznym, primárne štrukturálnym, proteínom HIV.
Stanovenie buniek CD4. Hlavným klinickým a laboratórnym indikátorom diagnostiky štádia infekcie HIV, stupňa deštrukcie imunitného systému u pacientov v každodennom živote, bolo stanovenie obsahu CD4 + lymfocytov: poklesom hladiny pod 200 buniek / mm3 je hlavným kritériom diagnostiky AIDS. Predpokladá sa, že všetky osoby infikované HIV s počtom CD4 + lymfocytov 200 buniek / mm3 a menej vyžadujú antivírusovú liečbu aj prevenciu pneumónie spôsobenej Pneumocystis. A hoci 1/3 HIV infikovaných počtom lymfocytov C04 + menej ako 200 buniek / mm3 nemá klinické prejavy, skúsenosti ukazujú, že sa u nich objavia príznaky v priebehu nasledujúcich 2 mesiacov, takže sa všetci považujú za pacientov s AIDS.
Nové diagnostické technológie v súčasnosti umožňujú identifikovať etiologické a patogenetické príčiny mnohých chorôb a radikálne ovplyvniť výsledky liečby. Azda najpôsobivejšie výsledky zavedenia týchto technológií do klinickej praxe sa dosiahli v oblasti imunológie a diagnostiky infekčných chorôb.
Testovacie systémy založené na enzýmovej imunoteste a imunochemiluminiscenčnej analýze umožňujú detekciu protilátok rôznych tried, čo významne zvyšuje informačný obsah klinickej a analytickej citlivosti a špecifickosti metód diagnostiky infekčných chorôb. Je potrebné poznamenať, že najvýznamnejšie pokroky v diagnostike infekcií súvisia so zavedením metódy polymerázovej reťazovej reakcie do laboratórnej praxe, ktorá sa považuje za „zlatý štandard“ v diagnostike a hodnotení účinnosti liečby množstva infekčných chorôb.
Na výskum možno použiť rôzne biologické materiály: sérum, krvnú plazmu, škrabanie, biopsiu, pleurálny alebo cerebrospinálny mok (CSF). V prvom rade sú metódy laboratórnej diagnostiky infekcií zamerané na identifikáciu takých chorôb, ako je vírusová hepatitída B, C, D, cytomegalovírusová infekcia, sexuálne prenosné infekcie (kvapavka, chlamýdie, mykoplazma, ureaplazma), tuberkulóza, HIV infekcia atď.
Infekcia HIV je ochorenie spôsobené vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV), ktoré pretrváva dlho v lymfocytoch, makrofágoch, bunkách nervového tkaniva a má za následok pomaly progresívne poškodenie imunitného a nervového systému tela, ktoré sa prejavuje sekundárnymi infekciami, nádormi, subakútnou encefalitídou a inými patologickými stavmi zmeny.
Pôvodcovia infekcie - vírusy ľudskej imunodeficiencie 1. a 2. typu (HIV-1, HIV-2) - patria do rodiny retrovírusov, podrodiny pomalých vírusov. Virióny sú sférické častice s priemerom 100 - 140 nm. Vírusová častica má vonkajší fosfolipidový obal, ktorý obsahuje glykoproteíny (štrukturálne proteíny) s určitou molekulovou hmotnosťou, meranou v kilodaltonoch. V prípade HIV-1 sú to gpl60, gpl20, gp41. Vnútorný obal vírusu pokrývajúci jadro je tiež predstavovaný proteínmi so známou molekulovou hmotnosťou - p17, p24, p55 (HIV-2 obsahuje gpl40, gpl05, gp36, p16, p25, p55).
Genóm HIV zahŕňa RNA a enzým reverznej transkriptázy (reverzná transkriptáza). Aby sa retrovírusový genóm spojil s genómom hostiteľskej bunky, DNA sa najskôr syntetizuje na templáte vírusovej RNA pomocou reverznej transkriptázy. Potom sa provírusová DNA vloží do genómu hostiteľskej bunky. HIV má výraznú antigénnu variabilitu, ktorá je oveľa vyššia ako u vírusu chrípky.
V ľudskom tele sú hlavným cieľom HIV T-lymfocyty, ktoré nesú na povrchu najväčší počet receptorov CD4. Po preniknutí HIV do bunky pomocou revertázy podľa vzoru svojej RNA vírus syntetizuje DNA, ktorá je zabudovaná do genetického aparátu hostiteľskej bunky (CD4 lymfocyty) a zostáva v nej po celý život v provírusovom stave. Okrem T-pomocných lymfocytov sú ovplyvnené makrofágy, B-lymfocyty, bunky neuroglie, črevná sliznica a niektoré ďalšie bunky. Dôvodom poklesu počtu T-lymfocytov (CD4 buniek) nie je len priamy cytopatický účinok vírusu, ale aj ich fúzia s neinfikovanými bunkami. Spolu s porážkou T-lymfocytov u pacientov s infekciou HIV sa pozoruje polyklonálna aktivácia B-lymfocytov so zvýšením syntézy imunoglobulínov všetkých tried, najmä IgG a IgA, a následným vyčerpaním tejto časti imunitného systému. Porušenie regulácie imunitných procesov sa tiež prejavuje zvýšením hladiny a-interferónu, β2-mikroglobulínu a znížením hladiny IL-2. V dôsledku dysfunkcie imunitného systému, najmä keď počet T-lymfocytov (CD4) klesá na 400 buniek v 1 μl krvi alebo menej, vznikajú podmienky pre nekontrolovanú replikáciu HIV s významným zvýšením počtu viriónov v rôznych prostrediach tela. V dôsledku porážky mnohých častí imunitného systému sa človek infikovaný HIV stáva bezbranným proti patogénom rôznych infekcií.
Na pozadí zvyšujúcej sa imunosupresie sa vyvíjajú ťažké progresívne ochorenia, ktoré sa nevyskytujú u osoby s normálne fungujúcim imunitným systémom. Ide o choroby, ktoré Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) definovala ako choroby markerových alebo indikátorov AIDS.
Choroby indikujúce AIDS
Prvá skupina - choroby spojené iba s ťažkou imunodeficienciou (CD4<200). Клинический диагноз ставится при отсутствии анти-ВИЧ-антител или ВИЧ-антигенов.
Druhá skupina - choroby, ktoré sa môžu vyvinúť ako na pozadí ťažkej imunodeficiencie, tak v niektorých prípadoch aj bez nej.
Preto je v týchto prípadoch nevyhnutné laboratórne potvrdenie diagnózy.
Prvá skupina:
- kandidóza pažeráka, priedušnice, priedušiek;
- mimopľúcna kryptokokóza;
- kryptosporidióza s hnačkou dlhšie ako 1 mesiac;
- lézie cytomegalovírusu rôznych orgánov iných ako pečeň, slezina alebo lymfatické uzliny u pacienta staršieho ako 1 mesiac;
- infekcia spôsobená vírusom herpes simplex, ktorá sa prejavuje vredmi na koži a slizniciach, ktoré pretrvávajú dlhšie ako 1 mesiac, ako aj bronchitídou, pneumóniou alebo ezofagitídou ľubovoľného trvania, ktoré postihujú pacienta staršieho ako 1 mesiac;
- generalizovaný Kaposiho sarkóm u pacientov mladších ako 60 rokov;
- lymfóm mozgu (primárny) u pacientov mladších ako 60 rokov;
- lymfocytová intersticiálna pneumónia a / alebo pľúcna lymfoidná dysplázia u detí do 12 rokov;
- diseminovaná infekcia spôsobená atypickými mykobaktériami (komplex mycobacterium M. aviumintracellulare) s mimopľúcnou lokalizáciou alebo lokalizáciou (okrem pľúc) v koži, krčných lymfatických uzlinách, lymfatických uzlinách koreňov pľúc;
- pneumocystis pneumónia;
- progresívna multifokálna leukoencefalopatia;
- toxoplazmóza mozgu u pacientov starších ako 1 mesiac.
Druhá skupina:
- bakteriálne infekcie, kombinované alebo opakujúce sa, u detí mladších ako 13 rokov (viac ako dva prípady za 2 roky pozorovania): sepsa, zápal pľúc, meningitída, poškodenie kostí alebo kĺbov, abscesy spôsobené hemofilickými tyčinkami, streptokoky;
- diseminovaná kokcidioidomykóza (extrapulmonálna lokalizácia);
- HIV encefalopatia (HIV demencia, AIDS demencia);
- histoplazmóza s hnačkami pretrvávajúcimi dlhšie ako 1 mesiac;
- izosporóza s hnačkami pretrvávajúcimi dlhšie ako 1 mesiac;
- kaposiho sarkóm v každom veku;
- lymfóm mozgu (primárny) u osôb v akomkoľvek veku;
- ďalšie B-bunkové lymfómy (okrem Hodgkinovej choroby) alebo lymfómy neznámeho imunofenotypu: malobunkové lymfómy (napríklad Burkittov lymfóm atď.); imunoblastické sarkómy (lymfómy imunoblastické, veľkobunkové, difúzne histiocytárne, difúzne nediferencované);
- diseminovaná mykobakterióza (nie tuberkulóza) s léziami okrem pľúc na koži, krčných alebo veselých lymfatických uzlinách;
- mimopľúcna tuberkulóza (s poškodením vnútorných orgánov, okrem pľúc);
- salmonelová septikémia, opakujúca sa;
- Dystrofia HIV (vyčerpanosť, dramatický úbytok hmotnosti).
Tabuľka 1 (pozri zdrojový odkaz vyššie) uvádza zoznam chorôb definujúcich AIDS a ich etiologických pôvodcov.
Existuje veľa klasifikácií AIDS.
Podľa novej klasifikácie navrhovanej Centrami pre kontrolu chorôb v USA (tabuľka 2 - pozri odkaz na zdroj vyššie) je diagnóza AIDS stanovená u osôb s počtom buniek CD4 nižším ako 200 / μL, a to aj pri absencii chorôb z indikátora AIDS.
Kategória B zahŕňa rôzne syndrómy, z ktorých najdôležitejšie sú bacilárna angiomatóza, orofaryngeálna kandidóza, rekurentná vulvovaginálna kandidóza, ťažko liečiteľná, cervikálna dysplázia, karcinóm krčka maternice, idiopatická trombocytopenická purpura, listerióza, periférna neuropatia.
Protilátky proti HIV-1 a HIV-2 v krvi
Protilátky proti HIV-1 a HIV-2 v krvnom sére zvyčajne chýbajú.
Stanovenie protilátok proti HIV je hlavnou metódou pre laboratórnu diagnostiku infekcie HIV. Metóda je založená na enzýmovom imunosorbentnom teste (ELISA) - senzitivita je viac ako 99,5%, špecificita je viac ako 99,8%. Protilátky proti HIV sa objavia u 90-95% infikovaných do 1 mesiaca po infekcii, u 5-9% - po 6 mesiacoch, u 0,5 - 1% - neskôr. V štádiu AIDS môže počet protilátok klesať, až kým úplne nezmiznú.
Výsledok výskumu je vyjadrený kvalitatívne: pozitívny alebo negatívny.
Negatívny výsledok testu naznačuje neprítomnosť protilátok proti HIV-1 a HIV-2 v krvnom sére. Laboratórium vydá negatívny výsledok ihneď po pripravenosti. Po obdržaní pozitívneho výsledku - detekcie protilátok proti HIV - sa analýza opakuje ešte dvakrát, aby sa zabránilo falošne pozitívnym výsledkom v laboratóriu.
Imunoblotovanie na protilátky proti vírusovým proteínom HIV v krvnom sére
Protilátky proti vírusovým proteínom HIV zvyčajne v krvnom sére chýbajú.
Metóda ELISA na stanovenie protilátok proti HIV je skríningová metóda. Po dosiahnutí pozitívneho výsledku sa na potvrdenie jeho špecificity použije metóda imunoblotu - Western blot - proti precipitácii v géli protilátok v krvnom sére pacienta s rôznymi vírusovými proteínmi, ktoré sa pomocou elektroforézy oddelia pomocou molekulovej hmotnosti a aplikujú sa na nitrocelulózu. Stanovia sa protilátky proti vírusovým proteínom gp41, gpl20, gpl60, p24, pi8, p17 atď.
Podľa odporúčaní Ruského centra pre prevenciu a kontrolu AIDS by sa detekcia protilátok proti jednému z glykoproteínov gp41, gpl20, gpl60 mala považovať za pozitívny výsledok. Ak sa zistia protilátky proti iným proteínom vírusu, výsledok sa považuje za pochybný, takýto pacient by sa mal vyšetriť dvakrát - po 3 a 6 mesiacoch.
Absencia protilátok proti špecifickým proteínom HIV znamená, že enzýmová imunotest poskytla falošne pozitívny výsledok. Zároveň je pri praktickej práci pri hodnotení výsledkov metódy Western blotovania potrebné postupovať podľa pokynov dodaných spoločnosťou k použitému „Kitu pre Western blot“.
Na laboratórnu diagnostiku infekcie HIV sa používa metóda imunoblotu.
Antigén P24 v sére
Antigén p24 nie je prítomný v krvnom sére.
Antigén p24 je proteín nukleotidovej steny HIV. Štádium primárnych prejavov po infekcii HIV je dôsledkom nástupu replikačného procesu. Antigén p24 sa objaví v krvi 2 týždne po infekcii a dá sa detekovať pomocou ELISA v období od 2 do 8 týždňov. Po 2 mesiacoch od okamihu infekcie antigén p24 zmizne z krvi. Neskôr, v klinickom priebehu infekcie HIV, dôjde k druhému zvýšeniu obsahu proteínu p24 v krvi. Padá na vznik AIDS. Existujúce testovacie systémy ELISA na detekciu antigénu p24 sa používajú na včasné zistenie HIV u darcov krvi a detí, na stanovenie prognózy priebehu AIDS a na sledovanie liečby u pacientov s AIDS. ELISA má vysokú analytickú citlivosť, ktorá umožňuje detekciu antigénu HIV-1 p24 v sére v koncentrácii 5 - 10 pkg / ml a HIV-2 - menej ako 0,5 ng / ml a špecifickosti. Je však potrebné poznamenať, že hladina antigénu p24 v krvi podlieha individuálnym zmenám, čo znamená, že pomocou tejto štúdie je možné detegovať iba 20 - 30% pacientov v ranom období po infekcii (Rose N.R. et al., 1997).
Protilátky proti p24 antigénu tried IgM a IgG sa objavujú v krvi od 2. týždňa, vrchol dosahujú v priebehu 2-4 týždňov a na tejto úrovni zostávajú rôzne krát: IgM protilátky - niekoľko mesiacov, vymiznú do jedného roka po infekcii, a IgG protilátky môžu trvať roky.
Algoritmus diagnostiky infekcie HIV závisí od fázy ochorenia a vyznačuje sa zmenou dynamiky detekcie protilátok rôznych tried (obr. 1, 2 - pozri odkaz na zdroj vyššie).
Výsledok výskumu je vyjadrený kvalitatívne - pozitívny alebo negatívny. Negatívny výsledok testu naznačuje neprítomnosť protilátok proti antigénu HIV-1 a HIV-2 a p24 v krvnom sére.
Laboratórium vydá negatívny výsledok ihneď po pripravenosti. Po obdržaní pozitívneho výsledku - detekcie protilátok proti HIV-1 a HIV-2 a / alebo antigénu p24 - sa analýza opakuje ešte dvakrát, aby sa zabránilo falošne pozitívnym výsledkom v laboratóriu.
Bez ohľadu na získané výsledky testu zasiela laboratórium krvnú vzorku pacienta a výsledky 3 testov regionálnemu centru AIDS na potvrdenie pozitívneho výsledku alebo na overenie nedefinovaného výsledku. V takýchto prípadoch poskytne regionálne centrum AIDS konečnú odpoveď na tento prieskum.
Detekcia HIV polymerázovou reťazovou reakciou (kvalitatívna)
Detekcia HIV pomocou polymerázovej reťazovej reakcie - PCR (kvalitatívne) sa vykonáva s cieľom:
- riešenie sporných výsledkov štúdií imunoblotu;
- na včasnú diagnostiku infekcie HIV;
- sledovanie účinnosti antivírusovej liečby;
- určenie štádia ochorenia na AIDS (prechod infekcie na chorobu).
V prípade primárnej infekcie HIV umožňuje metóda PCR detekciu HIV RNA v krvi už 10 - 14 dní po infekcii.
Výsledok výskumu je vyjadrený kvalitatívne: pozitívny alebo negatívny. Negatívny výsledok testu naznačuje neprítomnosť HIV RNA v krvi.
Pozitívny výsledok - detekcia HIV RNA - naznačuje, že pacient je infikovaný.
Detekcia HIV polymerázovou reťazovou reakciou (kvantitatívna)
HIV zvyčajne v krvi chýba.
Priama kvantifikácia HIV RNA pomocou PCR umožňuje presnejšiu predikciu rýchlosti vývoja AIDS u osôb infikovaných HIV ako stanovenie počtu buniek CD4, a teda presnejšie hodnotenie ich prežitia. Vysoký počet vírusových častíc zvyčajne koreluje s ťažkým poškodením imunitného stavu a nízkym počtom CD4 buniek. Nízky počet vírusových častíc všeobecne koreluje s lepším imunitným stavom a vyšším počtom CD4. Obsah vírusovej RNA v krvi umožňuje predpovedať prechod choroby do klinického štádia. Keď je obsah HIV RNA-1\u003e 74 100 kópií / ml, takmer u všetkých pacientov sa vyvinie klinický obraz AIDS (Senior D., Holden E., 1996).
U osôb s krvou HIV-1\u003e 10 000 kópií / ml je 10,8 krát vyššia pravdepodobnosť vzniku AIDS ako u osôb s krvou HIV-1<10 000 копий/мл. При ВИЧ-инфекции прогноз непосредственно определяется уровнем виремии. Снижение уровня виремии при лечении улучшает прогноз заболевания.
Indikáciu na liečbu pacientov s HIV vyvinula skupina odborníkov z USA. Liečba je indikovaná u pacientov s počtom krvných CD4 buniek<300/мкл или уровнем РНК ВИЧ в сыворотке >20 000 kópií / ml (PCR). Hodnotenie výsledkov antiretrovírusovej terapie u osôb infikovaných HIV sa vykonáva znížením hladiny HIV RNA v sére.
Pri účinnej liečbe by úroveň virémie mala počas prvých 8 týždňov 10-násobne poklesnúť a mala by byť pod detekčným limitom metódy (PCR) (<500 копий/мл) через 4-6 месяцев после начала терапии.
K dnešnému dňu bolo teda zavedených veľa výskumných metód, ktoré sa v klinickej praxi používajú na diagnostiku infekcie HIV, rovnako ako pri všetkých ostatných vírusových infekciách. Medzi nimi je hlavná úloha venovaná sérologickému výskumu. Hlavné metódy diagnostiky infekcií HIV sú uvedené v tabuľke 3 (pozri odkaz na zdroj vyššie), kde sú rozdelené podľa dôležitosti každej metódy na detekciu vírusov do štyroch úrovní:
- A - test sa zvyčajne používa na potvrdenie diagnózy;
- B - test je za určitých okolností užitočný na diagnostiku určitých foriem infekcie;
- C - test sa zriedka používa na diagnostické účely, ale má veľký význam pre epidemiologické prieskumy;
- D - test laboratóriá zvyčajne nepoužívajú na diagnostické účely.
Pretože pre diagnostiku vírusových infekcií nie je okrem výberu optimálnej analytickej metódy nemenej dôležité správne identifikovať a brať biomateriál na výskum, v tabuľke 4 (pozri odkaz na zdroj vyššie) sú uvedené odporúčania pre výber optimálneho biomateriálu na výskum infekcie HIV.
Na sledovanie HIV infikovaných je potrebné využiť možnosti komplexnej štúdie imunitného stavu - kvantitatívneho a funkčného stanovenia všetkých jej väzieb: humorálnej, bunkovej imunity a nešpecifickej rezistencie vo všeobecnosti.
V moderných laboratórnych podmienkach zahŕňa viacstupňový princíp hodnotenia imunologického stavu stanovenie subpopulácie lymfocytov, krvných imunoglobulínov. Pri hodnotení ukazovateľov je potrebné mať na pamäti, že infekcia HIV je charakterizovaná poklesom pomeru T buniek CD4 / CD8 o menej ako 1. Index CD4 / CD8 1,5 - 2,5 naznačuje normálny stav, viac ako 2,5 naznačuje hyperaktivitu, menej 1,0 - označuje imunodeficienciu. Pomer CD4 / CD8 môže byť tiež pri závažnom zápale menší ako 1.
Tento pomer má zásadný význam pri hodnotení imunitného systému u pacientov s AIDS, pretože HIV selektívne infikuje a ničí lymfocyty CD4, v dôsledku čoho pomer CD4 / CD8 klesá na hodnoty výrazne nižšie ako 1.
Hodnotenie imunologického stavu je tiež založené na identifikácii všeobecných alebo „závažných“ defektov v systéme bunkovej a humorálnej imunity: hypergamaglobulinémia (zvýšená koncentrácia IgA, IgM, IgG) alebo hypogamaglobulinémia v terminálnom štádiu; zvýšenie koncentrácie cirkulujúcich imunitných komplexov; znížená produkcia cytokínov; oslabenie odpovede lymfocytov na antigény a mitogény.
Porušenie pomeru populácií v celkovej skupine B-lymfocytov je charakteristické pre nedostatočnú humorálnu imunitu. Tieto zmeny však nie sú špecifické pre infekciu HIV a môžu sa vyskytnúť aj pri iných ochoreniach. Pri komplexnom hodnotení množstva ďalších laboratórnych parametrov je potrebné mať na pamäti, že infekciu HIV charakterizujú aj: anémia, lymfa a leukopénia, trombocytopénia, zvýšenie hladiny β2-mikroglobulínu a C-reaktívneho proteínu, zvýšenie aktivity transamináz v krvnom sére.
Klinická a laboratórna diagnostika infekcie HIV má tri smery:
- Zistenie skutočnosti infekcie HIV, diagnostika infekcie HIV.
- Určenie štádia klinického priebehu ochorenia a identifikácia sekundárnych ochorení.
- Predikcia progresie klinického priebehu ochorenia, laboratórne sledovanie účinnosti liečby a vedľajších účinkov antiretrovírusových liekov.
1. Vznik infekcie HIV, diagnostika infekcie HIV
Na stanovenie infekcie HIV sa používajú tieto špecifické ukazovatele: protilátky proti HIV, antigény HIV, HIV RNA a provírusová DNA. Protilátky proti HIV sa stanovujú pomocou enzýmu viazaného imunosorbentu (ELISA) alebo imunoblotu, čo je v podstate typ testu ELISA. Antigény (proteíny) HIV sa stanovia pomocou ELISA. Pomocou molekulárno-genetických metód polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) a bDNA je možné určiť HIV RNA a provírusovú DNA. Použitie ďalšej metódy hybridizácie nukleových kyselín so špecifickými sondami DNA umožňuje skontrolovať špecificitu sekvencií DNA získaných počas PCR. Citlivosť PCR je detekcia vírusových génov v jednej z piatich tisíc buniek.
Pri primárnej infekcii sa pozoruje nasledujúca dynamika markerov HIV v krvi infikovaných ľudí. V prvom mesiaci dochádza v dôsledku aktivácie replikatívneho procesu k prudkému zvýšeniu vírusovej záťaže (obsahu HIV RNA v plazme), potom je možné v dôsledku šírenia vírusu a masívnej infekcie cieľových buniek v krvi a lymfatických uzlinách určiť provírusovú DNA. Skutočnosť detekcie provírusovej DNA integrovanej do genómu cieľovej bunky má mimoriadnu diagnostickú hodnotu.
Vírusová záťaž odráža intenzitu replikatívneho procesu v infikovaných bunkách. Počas obdobia primárnej infekcie je úroveň vírusovej záťaže pri infikovaní rôznymi podtypmi HIV odlišná, ale dynamika jej zmien je približne rovnaká. Takže napríklad pri infikovaní podtypom B, ak je v prvom mesiaci po infekcii vírusová záťaž 700 kópií / ml, potom v 2. mesiaci dôjde k poklesu na 600, v 3. - na 100, v 4. - na 50 kópií / ml. Takáto dynamika sa pozoruje na pozadí zvýšenia obsahu špecifických protilátok proti HIV v krvi. Obsah provírusovej DNA v krvných mononukleárnych bunkách pacientov infikovaných HIV je charakterizovaný relatívnou stálosťou počas prvých 6 mesiacov s miernymi výkyvmi v niektorých podtypoch. Zaťaženie RNA a DNA teda nie je totožné.
Počas inkubačnej fázy po určitý čas nedochádza k tvorbe špecifických protilátok proti HIV v množstve dostatočnom na stanovenie existujúcimi laboratórnymi metódami. Pred registráciou protilátok je veľmi krátky čas pozorovaný výskyt proteínu Nef v krvi, ktorý potláča replikačný proces, a štruktúrneho proteínu p24. Antigén p24 je možné detegovať v krvi metódou enzýmovo viazaného imunosorbentu už 1-2 týždne po infekcii a stanoví sa až do 8. týždňa, potom sa jeho obsah prudko zníži. Ďalej v klinickom priebehu infekcie HIV dochádza k druhému zvýšeniu obsahu proteínu p24 v krvi. Padá na vznik AIDS. Zmiznutie voľných (nie je viazaných protilátkami) jadrových proteínov p24 v krvi a výskyt špecifických protilátok proti proteínom HIV označujú nástup sérokonverzie (obr. 9.6).
Virémia a antigenémia spôsobujú tvorbu špecifických protilátok IgM (anti-p24, anti-gp41, anti-gp120, anti-gp160). Voľné protilátky tried IgM a IgG proti proteínu p24 sa môžu objaviť od 2. týždňa, ich obsah sa zvyšuje v priebehu 2-4 týždňov a dosahuje určitú hladinu, pri ktorej zostáva mesiace (IgM) a roky (IgG) (obr. 9,7).
Výskyt úplnej sérokonverzie, keď je v periférnej krvi zaznamenaná vysoká hladina špecifických IgG protilátok proti štrukturálnym proteínom HIV p24, gp41, gp120, gp160, výrazne uľahčuje diagnostiku infekcie HIV. Protilátky proti HIV sa objavia u 90 - 95% infikovaných do 3 mesiacov po infekcii, u 5 - 9% - v období od 3 do 6 mesiacov od okamihu infekcie a u 0,5 - 1% - neskôr.
Napriek skutočnosti, že protilátky proti HIV sa objavujú ako posledné, hlavným laboratórnym diagnostickým indikátorom do dnešného dňa je detekcia špecifických protilátok pomocou ELISA a imunoblotingu.
Údaje uvedené v tabuľke 9.2 [šou] a 9.3 [šou] , jasne demonštrujú vysokú citlivosť moderných enzýmovo viazaných imunosorbentných testov pri stanovení protilátok proti HIV, ktorá prevyšuje citlivosť imunoblotu. V niektorých prípadoch sa po obdržaní primárneho pozitívneho výsledku v teste ELISA dá imunoblotovanie potvrdiť až po 2 - 3 týždňoch.
| Tabuľka 9.3. Príklad monitorovania sérokonverzie (podľa N. Fleury, 2000) | |||||
| Moment odhodlania | Antigén P24, pg / ml | Protilátky proti HIV proteínom | |||
| ELISA, OP arr / OP cr ** | Imunoblotovanie | ||||
| HIV DUO | Gen-obrazovka | Jednotný | |||
| Pacient 1 | |||||
| Primárne | 17 | 1,24 | menej ako 1 | menej ako 1 | * |
| Po 4 dňoch | 67 | 1,36 | 1,85 | menej ako 1 | - |
| O 7 dní | * | 2,33 | 6,84 | menej ako 1 | - |
| Po 2 dňoch | * | 6,77 | 15,0 | 4,8 | gp160 |
| Pacient 2 | |||||
| Primárne | 400 | 13 | menej ako 1 | menej ako 1 | - |
| O 5 dní | 450 | 18 | 2,11 | menej ako 1 | - |
| Po 10 dňoch | * | 33 | 12,19 | 2,9 | gp160 |
| Poznámka: * - neurčené ** - pomer optickej hustoty študovanej vzorky séra ku kritickej (prahovej) hodnote optickej hustoty |
|||||
Pri vyšetrení pacientov s HIV infekciou (infikovaných HIV) pomocou imunoblotovacích testovacích systémov od popredných svetových spoločností sa vo všetkých prípadoch detegujú protilátky proti gp160 a p24 / 25, protilátky proti iným proteínom sa zistia v 38,8 - 93,3% prípadov (tabuľka 2). 9.4 [šou] ).
Problémy s detekciou protilátok u pacientov s HIV infekciou môžu nastať v obdobiach masívnej virémie a antigénémie, keď sú existujúce špecifické protilátky v krvi spojené s vírusovými časticami a replikačný proces predčí produkciu nových antivírusových protilátok. Táto situácia môže vzniknúť a zmiznúť počas infekčného procesu.
U pacientov s pôvodne oslabeným imunitným systémom sa virémia a antigénémia objavujú skôr a zostávajú na vysokej úrovni až do výsledku ochorenia. U týchto pacientov je nízky obsah voľných protilátok proti HIV z dvoch dôvodov - nedostatočná tvorba protilátok B-lymfocytmi a väzba protilátok viriónmi a rozpustnými proteínmi HIV. Na stanovenie infekcie sú preto potrebné testovacie systémy so zvýšenou citlivosťou alebo modifikácie analytických metód, ktoré umožňujú fázu uvoľňovania protilátok. z imunitných komplexov.
Najčastejšie k poklesu obsahu protilátok proti HIV z uvedených dôvodov dôjde v terminálnom štádiu, keď sa protilátky proti HIV v sére nemusia zachytiť ani pomocou enzýmového imunosorbentného testu, ani metódou Western blot. Okrem výskytu špecifických protilátok proti HIV je imunitná odpoveď v prvých 4 mesiacoch charakterizovaná poklesom obsahu krvi v infikovaných CD4 + a nárastom buniek CD8 +. Ďalej sa obsah buniek nesúcich receptory CD4 a CD8 stabilizuje a nejaký čas zostáva nezmenený. Zvýšenie obsahu CD8-lymfocytov je ochrannou reakciou, pretože bunkovo \u200b\u200bzávislá cytotoxicita je realizovaná CD8 + lymfocytmi, ktoré sú zamerané na ničenie buniek infikovaných HPV. Cytotoxické lymfocyty (CTL) spočiatku reagujú na regulačný proteín Nef vírusu, ktorý hrá v prvých mesiacoch dôležitú úlohu pri znižovaní vírusovej záťaže (RNA) v plazme osoby infikovanej HIV. Potom sa vytvorí odpoveď z CTL na ostatných, vč. štrukturálne proteíny HIV, v dôsledku čoho sa 12 mesiacov po infekcii významne zvyšuje cytotoxický účinok.
Schémy laboratórnej diagnostiky infekcie HIV
Vzhľadom na vyššie uvedenú dynamiku špecifických markerov infekcie HIV v praxi je vhodné dodržiavať nasledujúce laboratórne diagnostické schémy pre dospelých (obr. 9.8-9.10).
Diagramy odrážajú tri hlavné stupne primárnej laboratórnej diagnostiky infekcie HIV:
- Skríning.
- Odkaz.
- Expert.
Potreba niekoľkých etáp laboratórnej diagnostiky je primárne spôsobená ekonomickými úvahami. Napríklad náklady na uskutočnenie jednej odbornej štúdie pomocou domácich testovacích systémov pomocou metódy imunoblotu sú až 40 dolárov, skríning (pomocou metódy ELISA) - asi 0,2, to znamená, že pomer je 1: 200.
V prvom štádiu (obr. 9.8) sú subjekty testované na protilátky proti HIV pomocou jedného enzýmovo viazaného imunosorbentného testu, ktorý je určený na detekciu protilátok proti obom typom vírusu - HIV-1 a HIV-2.
Vírusový lyzát, rekombinantné proteíny a syntetické peptidy používajú výrobcovia v navrhovaných testovacích systémoch ako antigénny základ. Každý z uvedených nosičov antigénnych determinantov HIV má svoje vlastné výhody a nevýhody. Preto by sa pri výbere testovacích súprav s približne rovnakými nákladmi mali uprednostňovať súpravy s najvyššou citlivosťou (najlepšie 100%). Spomedzi testovacích systémov s rovnakými nákladmi a citlivosťou je vhodné zamerať sa na systémy s maximálnou špecifickosťou.
Na základe vírusového lyzátu boli vytvorené prvé testovacie systémy pre laboratórnu diagnostiku infekcie HIV. V 80. rokoch sa takéto testovacie systémy vyznačovali citlivosťou menej ako 100% a nízkou špecifickosťou, čo sa prejavovalo veľkým počtom (až 60%) falošne pozitívnych výsledkov.
Počas tvorby viriónu v kultúre lymfocytov sa jeho membrána vytvára z vonkajšej membrány, a preto obsahuje antigény hlavného histokompatibilného komplexu tried I a II. Táto okolnosť spôsobuje falošne pozitívne reakcie v prípade, že sa v krvi pacientov nachádzajú protilátky proti aloantigénom histokompatibility.
Neskôr sa na získanie vírusu navrhlo použiť kultúru makrofágov, v ktorých sa vírusové častice tvoria hlavne intracelulárne pučaním nie z vonkajšej bunkovej membrány, ale z membrán endoplazmatického retikula. Táto technológia znížila počet falošných poplachov.
Jedným z najlepších z hľadiska najdôležitejších charakteristík - citlivosti a špecifickosti - sú uznávané enzýmovo viazané imunosorbentné testovacie systémy, ktoré využívajú kombináciu purifikovaného vírusového lyzátu so syntetickými peptidmi, ktoré sú antigénne najvýznamnejšími oblasťami vírusových proteínov alebo rekombinantných proteínov.
Citlivosť testovacieho systému závisí aj od charakteristík ostatných komponentov súprav. Testovacie systémy, v ktorých sa používajú konjugáty, ktoré rozpoznávajú protilátky nielen triedy IgG, ale aj IgM a IgA, umožňujú detekovať skoršiu fázu sérokonverzie. Sľubné sa javí použitie testovacích systémov, pomocou ktorých je možné súčasne určiť antivírusové protilátky aj antigén p24, čo umožňuje laboratórnu diagnostiku infekcie HIV ešte skôr.
Primárny pozitívny výsledok musí byť skontrolovaný opätovným vyšetrením vzorky v rovnakom testovacom systéme, najlepšie však v inej šarži a u iného laboratórneho asistenta. Ak sa počas druhej štúdie získa negatívny výsledok, uskutoční sa štúdia tretíkrát.
Po potvrdení pozitívneho výsledku sa odporúča znova odobrať krv a ako primárnu ju otestovať na protilátky proti HIV. Opakovaný odber krvi zabráni chybe spôsobenej nepresným označením skúmaviek a vyplnením odporúčacích formulárov.
Pozitívne sérové \u200b\u200bsérum vo fáze skríningu sa posiela do referenčných štúdií uskutočňovaných pomocou dvoch alebo troch vysoko špecifických testovacích systémov ELISA. V prípade dvoch pozitívnych výsledkov sa uskutoční odborná štúdia pomocou metódy imunoblotu.
Používanie enzýmovo viazaných imunosorbentných testov v referenčnej diagnostike, ktoré sa dá použiť na odlíšenie špecifických protilátok proti HIV-1 a HIV-2, uľahčuje ďalšiu prácu a umožňuje vám študovať pozitívnu vzorku v odbornej fáze okamžite pomocou vhodného imunoblotu (HIV-1 alebo HIV-2). ...
Laboratórny znalecký posudok na infekciu HIV sa robí iba na základe pozitívneho výsledku Western blotu. Pri vykonávaní odbornej diagnostiky je potrebné používať nomenklatúru génov a génových produktov HIV navrhnutú v roku 1990 skupinou odborníkov WHO (tabuľka 9.5 [šou] ).
Špecifickosť pruhov na imunoblote by sa mala hodnotiť veľmi opatrne a opatrne pomocou výsledkov štúdií s kontrolnými sérami (pozitívnych a negatívnych), ktoré sa uskutočňujú paralelne so štúdiom experimentálnych vzoriek, a vzorky imunoblotu s označením proteínov HIV (pripojené výrobcom k testovaciemu systému). Interpretácia získaných výsledkov by sa mala vykonať v súlade s pokynmi pripojenými k testovaciemu systému. Kritériom pozitivity je spravidla povinná prítomnosť protilátok proti dvom proteínom (prekurzorom, vonkajším alebo transmembránovým) kódovaným génom env a možná prítomnosť protilátok proti produktom dvoch ďalších štruktúrnych génov HIV - gag a pol (tabuľka 9.6). [šou] ).
| Tabuľka 9.6. Kritériá interpretácie výsledkov imunoblotu pre HIV-1 a HIV-2 (WHO, 1990) | |||
| Výsledok | HIV-1 | HIV-2 | |
| Pozitívne | +/- pol pruhy +/- roubík pruhy | 2 pásma env (prekurzor, vonkajší gp alebo transmembránový gp) +/- pol pruhy +/- roubík pruhy |
|
| Negatívne | Nedostatok špecifických pásiem pre HIV-1 | Nedostatok špecifických pásiem pre HIV-2 | |
| Neisté | Ostatné profily sa nepovažujú za pozitívne alebo negatívne | ||
V prípade získania pochybného výsledku je potrebné použiť zoznam odporúčaní pre konečné objasnenie výsledkov imunoblotu (tabuľka 9.7 [šou] ).
| Tabuľka 9.7. Odporúčania pre definitívne objasnenie neistých výsledkov imunoblotu (WHO, 1990) | |
| Prítomnosť pásov zodpovedajúcich proteínom HIV | Výklad výsledku, ďalšie kroky |
| HIV-1 | |
| Iba str. 17 | |
| Iba modely P24 a gp160 | Tento neobvyklý vzorec sa môže vyskytnúť na začiatku sérokonverzie. Ihneď vzorku znovu otestujte. Ak sa získa rovnaký profil, je potrebné odobrať druhú vzorku na testovanie imunoblotom 2 týždne po odbere 1. vzorky. |
| Ostatné profily | Tieto profily (gag a / alebo pol bez env) môžu naznačovať sérokonverziu alebo nešpecifické reakcie |
| HIV-2 | |
| Iba str. 16 | Možno klasifikovať ako negatívne, nie sú potrebné žiadne ďalšie definície |
| Páskujem env s gag / pol alebo bez neho | Rovnakú vzorku znovu otestujte pomocou inej šarže reagencií |
| Iba P24 alebo gp140 | Tento neobvyklý profil sa môže vyskytnúť na začiatku sérokonverzie. Ihneď vzorku znovu otestujte. Ak sa získa rovnaký profil, je potrebné 2 týždne po odbere 1. vzorky odobrať druhú vzorku na testovanie imunoblotom |
| Ostatné profily | Tieto profily (gag a / alebo pol bez env) môžu naznačovať sérokonverziu alebo nešpecifické reakcie. |
Podľa odporúčaní Ruského vedeckého a metodického centra pre prevenciu a kontrolu AIDS sa za pozitívny výsledok považuje, ak existujú protilátky proti najmenej jednému z proteínov gp41, gp120, gp160 v kombinácii s protilátkami na iné špecifické proteíny HIV-1 alebo bez nich. Tieto odporúčania sú založené na skúsenostiach s detskými sérami z nozokomiálnych ložísk, v ktorých sa protilátky často stanovovali iba proti jednému z proteínov vírusového obalu.
Väčšina pacientov, ktorí boli pôvodne vyšetrení séropozitívne v ELISA, patrí do fázy perzistentnej generalizovanej lymfadenopatie (PGL) alebo do asymptomatickej fázy. Preto sa na imunoblote (nitrocelulózový prúžok, na ktorom sú imobilizované proteíny HIV) spravidla stanoví nasledujúca kombinácia protilátok proti HIV-1: protilátky proti obalovým proteínom gp160, gp120 a gp41 kódované génom env v kombinácii s protilátkami proti jadrovým proteínom p24 (proteín nukleokapsid kódovaný génom gag) a p31 / 34 (endonukleáza kódovaná génom pol).
Pozitívne reakcie iba s gag a / alebo po proteínmi sa môžu vyskytnúť v prípade ranej fázy sérokonverzie a tiež naznačujú infekciu HIV-2 alebo nešpecifickú reakciu.
V prípade získania pochybného výsledku je možné na objasnenie skutočnosti infekcie HIV použiť rôzne metodické techniky.
V závislosti na technických možnostiach (dostupnosť diagnostických súprav a reagencií, vybavenie so špeciálnym vybavením a školenie personálu) vykoná odborné laboratórium ďalšie diagnostické štúdie (obrázok 9.10).
V niektorých prípadoch je vhodné použiť molekulárne genetické metódy na stanovenie genetických sekvencií HIV v sére, krvných lymfocytoch alebo prepichnutiach lymfatických uzlín. Overenie špecifičnosti sekvencií DNA získaných ako výsledok PCR sa môže uskutočniť metódou hybridizácie nukleových kyselín so špecifickými sondami DNA.
Na konečné overenie séra s pochybnými výsledkami imunoblotu sa môžu použiť aj metódy rádioimunoprecipitácie (RIP) a nepriamej imunofluorescencie (IFL).
Detekcia HIV RNA v krvnej plazme kvalitatívnou alebo kvantitatívnou metódou nie je pre diagnostiku infekcie HIV významná. Tento výsledok by sa mal potvrdiť štandardnými metódami, ako je imunoblotovanie, 2-4 mesiace po obdržaní primárnej pochybnej alebo negatívnej odpovede.
Izolácia HIV v bunkovej kultúre je konečnou pravdou. Metóda je však komplikovaná, nákladná a vykonáva sa iba v špeciálne vybavených výskumných laboratóriách.
Obsah buniek CD4 + - v krvi je nešpecifickým ukazovateľom, v sporných prípadoch (ELISA "+", immunoblot "-", prítomnosť klinických príznakov infekcie HIV / AIDS) ho však možno použiť ako pomôcku pri rozhodovaní odborníka. Ak je v laboratóriu možné vykonať iba imunoblotovanie, mali by ste dodržiavať odporúčania uvedené v tabuľke. 9.7 a obr. 9.9.
Osoby, ktorých vyšetrenie sérom prinieslo pochybné (neisté) výsledky, s výnimkou prípadov detekcie protilátok iba na p17 (HIV-1) alebo p16 (HIV-2), by mali byť opätovne vyšetrené do 6 mesiacov (po 3 mesiacoch). V prípade skutočnej infekcie HIV sa po 3 - 6 mesiacoch pozoruje „pozitívny“ trend v spektre protilátok - ďalšia tvorba protilátok proti iným proteínom vírusu. Falošná reakcia je charakterizovaná pretrvávaním pochybného vzoru imunitného blotu po dlhú dobu alebo zmiznutím podozrivých pásiem. Ak sú po stanovenom období výsledky opakovaného imunoblotu negatívne alebo zostávajú pochybné, potom pri absencii rizikových faktorov, klinických príznakov alebo iných faktorov spojených s infekciou HIV možno osobu považovať za séronegatívnu na protilátky proti HIV-1 a HIV-2.
Falošne pozitívne výsledky z dôvodu obsahu protilátok v krvi pacientov proti aloantigénom histokompatibility, ktoré sú súčasťou obalu HIV, sa na imunoblote objavujú vo forme pásikov na úrovni gp41 a gp31. Dôvody ďalších nešpecifických reakcií (napríklad na p24, ktoré sa často vyskytujú u jedincov s autoimunitnými procesmi), zatiaľ neboli objasnené.
Vylepšenie výrobnej technológie enzýmovo viazaných imunosorbentných testovacích systémov umožnilo dosiahnuť vysokú citlivosť - až 99,99%, zatiaľ čo citlivosť metódy imunoblotu je 97%. Preto negatívny výsledok imunoblotu s pozitívnymi výsledkami v teste ELISA môže naznačovať počiatočné obdobie sérokonverzie charakterizované nízkou úrovňou špecifických protilátok. Preto je potrebné štúdiu opakovať po 1,5 - 2 mesiacoch, to znamená po čase potrebnom na dokončenie sérokonverzie, aby sa dosiahla koncentrácia špecifických protilátok v krvi, ktorá je dostatočná na detekciu imunoblotom.
Pozitívny výsledok (výsledky) štúdie v referenčnom alebo iba skríningovom štádiu laboratórnej diagnostiky infekcie HIV, to znamená pozitívny výsledok v ktoromkoľvek enzýmovo viazanom imunosorbentnom teste, ktorý v konečnom dôsledku nie je potvrdený odbornými metódami, sa interpretuje ako prítomnosť krížovo reagujúcich protilátok v krvi. Krížová reakcia znamená väzbu nešpecifických miest protilátkami na proteíny HIV alebo peptidmi použitými ako antigénny základ v testovacom systéme, v ktorom sa získa pozitívny výsledok.
V prípade absencie imunodeficiencie a klinických príznakov infekcie HIV sa tieto osoby považujú za séronegatívne na protilátky proti HIV a mali by byť vyradené z registra.
Konečná diagnóza infekcie HIV je stanovená iba na základe všetkých klinických, epidemiologických a laboratórnych údajov. Iba ošetrujúci lekár má právo informovať pacienta o diagnóze infekcie HIV.
Hlavnou metódou potvrdzovacej (odbornej) laboratórnej diagnostiky infekcie HIV je imunoblotovanie. Avšak vzhľadom na jeho nižšiu citlivosť v porovnaní s testom ELISA rad vedcov navrhol použiť na konečné stanovenie prítomnosti špecifických protilátok proti HIV kombináciu niekoľkých testovacích systémov. Napríklad G. van der Groen a kol. navrhla alternatívu k metóde imunoblotu na kontrolu pozitívnych výsledkov skríningového štádia laboratórnej diagnostiky infekcie HIV. Zahŕňa paralelné štúdium materiálu v troch testovacích systémoch, ktoré sú založené na rôznych metódach detekcie špecifických protilátok proti HIV (niekoľko variantov ELISA, aglutinačný test) s použitím antigénov rôznej povahy. Autorom sa podarilo nájsť také kombinácie testovacích systémov, ktorých použitie poskytuje 100% citlivosť a špecifickosť v porovnaní s výsledkami získanými pri imunoblote.
Lacnosť tejto metódy odbornej diagnostiky je nepochybnou výhodou, nedostatok informácií o tom, ktoré konkrétne proteíny vírusu obsahujú protilátky v krvi pacienta, však neumožňuje posúdiť špecifickosť reakcie v každom jednotlivom prípade, ako aj sledovať zmeny v spektre protilátok v počiatočnom štádiu sérokonverzie.
Laboratórna diagnostika infekcie HIV u detí narodených matkám infikovaným HIV má svoje vlastné charakteristiky. Od okamihu narodenia po dlhú dobu (až do 15 mesiacov) môžu v krvi týchto detí cirkulovať materské protilátky proti HIV. Iba imunoglobulíny triedy IgG prenikajú placentárnou bariérou, takže detekcia HPV špecifických nmmupoglobulínov tried IgM a IgA u dieťaťa umožňuje potvrdenie infekcie, ale negatívny výsledok nemôže naznačovať absenciu HIV.
Deti mladšie ako 1 mesiac ešte nemajú replikáciu HPV a jedinou verifikačnou metódou je PCR. Potvrdzujúcou metódou je aj stanovenie antigénu p24 u detí starších ako 1 mesiac.
Absencia protilátok proti HIV u novorodencov neznamená, že vírus neprenikol cez placentárnu bariéru. V každom prípade sú deti matiek infikovaných vírusom HIV podrobené laboratórnemu diagnostickému vyšetreniu a pozorovaniu do 36 mesiacov od narodenia.
Výsledky laboratórnych testov na markery infekcie HIV si vyžadujú dôkladnú interpretáciu a mali by sa brať do úvahy iba v spojení s údajmi z epidemiologických a klinických vyšetrení. Na druhej strane je potrebné poznamenať, že napriek vysokej citlivosti moderných metód nemôžu negatívne výsledky výskumu úplne vylúčiť prítomnosť infekcie HIV. Preto môže byť negatívny výsledok testu, napríklad imunoblotom, formulovaný iba ako absencia špecifických protilátok proti HIV-1 a HIV-2.
Diagnóza infekcie HIV u séronegatívnych pacientov
Kvalita testovacích systémov používaných pri laboratórnej diagnostike infekcie HIV sa každým rokom zlepšuje, zvyšuje sa ich citlivosť. Vysoká variabilita HIV však môže viesť k vzniku nových typov, ktorých protilátky nemusí existujúce testovacie systémy rozpoznať. Ďalej sú známe prípady atypických humorálnych reakcií imunitného systému hostiteľa na vírus. Takže L. Montagnier v roku 1996 uviedol o dvoch pacientoch s AIDS, u ktorých už niekoľko rokov neboli v krvi detegované špecifické protilátky, diagnóza bola stanovená na základe klinických údajov a laboratórne potvrdená iba izoláciou HPV-1 v bunkovej kultúre. V takýchto prípadoch je potrebné použiť odporúčania WHO, podľa ktorých je možná klinická diagnostika infekcie HIV u dospelých a detí za prítomnosti jednej z 12 chorôb indikujúcich AIDS:
- kandidóza pažeráka, priedušnice, priedušiek, pľúc;
- mimopľúcna kryptokokóza;
- kryptosporidióza s hnačkou dlhšie ako jeden mesiac;
- cytomegalovírusová lézia ktoréhokoľvek orgánu (okrem a okrem pečene, sleziny a lymfatických uzlín u pacienta staršieho ako 1 mesiac):
- infekcia spôsobená vírusom herpes simplex pretrvávajúca dlhšie ako 1 mesiac u pacienta staršieho ako 1 mesiac;
- lymfóm mozgu u pacienta mladšieho ako 60 rokov;
- lymfocytová intersticiálna pneumónia u dieťaťa do 13 rokov;
- znížená infekcia spôsobená baktériami zo skupiny Micobacterium avium intracellulare alebo M. Kansassii;
- pneumocystis pneumónia;
- progresívna multifokálna leukoencefalopatia;
- toxoplazmóza centrálneho nervového systému u pacientov starších ako 1 mesiac.
Prítomnosť jedného z týchto ochorení umožňuje diagnostikovať infekciu HIV pri absencii možnosti vykonať laboratórny krvný test na prítomnosť protilátok proti HIV alebo dokonca pri dosiahnutí séronegatívneho výsledku.
Zdroj: Lekárska laboratórna diagnostika, programy a algoritmy. Ed. prof. Karpishchenko A.I., Petrohrad, Intermedica, 2001
Diagnostika infekcie HIV zahŕňa dve etapy: zistenie skutočného stavu infekcie HIV a stanovenie štádia ochorenia. Po určení štádia neoddeliteľne nasleduje objasnenie podstaty priebehu ochorenia a potom tvorba prognózy u tohto pacienta, ako aj voľba taktiky liečby.
Ako viete, diagnostika akejkoľvek infekčnej choroby je založená na porovnaní epidemiologických, klinických a laboratórnych údajov a prehnaná hodnota jednej zo skupín týchto údajov môže viesť k diagnostickým chybám.
Epidemiologické kritériá pre infekciu HIV .
Prvým stupňom diagnostiky infekcie HIV je zber epidemiologickej anamnézy a ďalších epidemiologických údajov o vyšetrovanom pacientovi. Nedostatok epidemiologických údajov môže významne skomplikovať diagnostiku infekcie HIV a brániť implementácii protiepidemických opatrení.
Epidemiologické kritériá môžu byť niekedy rozhodujúce pri diagnostike infekcie HIV, môžu však mať aj druhoradý význam. Kritériom vysokej pravdepodobnosti infekcie je zistenie rizikových faktorov infekcie u vyšetrovanej osoby, ako je transfúzia darovanej krvi od osoby infikovanej HIV, narodenie dieťaťa infikovaného HIV vyšetrovanou ženou. Vysoká pravdepodobnosť infekcie je v prípade narodenia vyšetrovanej osoby z matky infikovanej HIV, sexuálneho kontaktu s HIV infikovanou osobou, spoločného parenterálneho užívania drog s HIV infikovanou osobou. Určité riziko infekcie sa dá nájsť pri spoľahlivých parenterálnych zásahoch, ktoré sa uskutočňujú pomocou nástrojov, ktoré môžu byť kontaminované vírusom HIV (tj. V nozokomiálnych a podobných ložiskách infekcie HIV s parenterálnym prenosom HIV).
Znateľné riziko infekcie možno prediskutovať v prípadoch, keď pacient uvádza pohlavný styk alebo parenterálne užívanie drog v oblastiach, kde je HIV významne bežný medzi populačnou skupinou, do ktorej subjekt patrí.
Pohlavie a užívanie drog v oblastiach s nízkou prevalenciou infekcie HIV zároveň nevylučuje možnosť infekcie HIV.
Absencia spoľahlivých rizikových faktorov infekcie HIV môže spochybniť laboratórne údaje. V takýchto prípadoch sa odporúča opakovať laboratórne testy.
Klinické kritériá pre infekciu HIV.
Včasná diagnostika infekcie HIV zaisťuje včasnú liečbu pacienta a zavedenie preventívnych opatrení pri prepuknutí choroby, ktoré zabraňujú neúmyselnému prenosu vírusu z infikovanej osoby na zdravú osobu. Nakoniec, včasná diagnóza umožňuje včasné lekárske vyšetrenie, psychologickú pomoc a sociálnu rehabilitáciu. Prvé úspechy v liečbe pacientov umožňujú včasnou diagnostikou výrazne predĺžiť životnosť pacientov a dokonca dúfať v vyliečenie.
Zložitosť včasnej diagnostiky na základe klinického obrazu spočíva v nešpecifickosti, polymorfizme príznakov v štádiu II, nehovoriac o absencii kliniky v štádiu I. Avšak vo všetkých prípadoch nemotivovanej únavy, nočného potenia, bolesti hlavy, najmä na pozadí krátkodobej horúčky ( 3 - 10 dní) pri teplote 38 - 38,50 C sprevádzané angínou, dlhotrvajúcim hnačkovým syndrómom, úbytkom hmotnosti v krátkom čase, je potrebné predovšetkým vylúčiť infekciu HIV. Diagnóze v tomto období pomáha identifikácia rôznych kožných vyrážok (škvrny, papuly, ružica, abscesy) alebo furunkulózy počas objektívneho vyšetrenia. Prítomnosť lymfadenopatie, a to aj v prípadoch zväčšenia jednej skupiny lymfatických uzlín, a ešte viac v prípade generalizovaných, je pravdepodobnejšie klinicky podozrivá na infekciu HIV. Ochorenie je charakteristické najmä zvýšením zadných krčných, submandibulárnych, supra- a subklaviálnych, axilárnych a ulnárnych lymfatických uzlín. Spravidla sa zväčšujú až do priemeru 2 - 5 cm, sú nebolestivé, husto elastickej konzistencie a príležitostne sa spájajú do zlepencov. Je úplne typické pre infekciu HIV zväčšenie viac ako jedného uzla, viac ako jednej skupiny (s výnimkou inguinálneho), ktoré trvajú viac ako 3 mesiace.
Často v počiatočnej fáze ochorenia prítomnosť psycho-neurologických príznakov: úzkosť, depresia, nestabilita chôdze, znížená zraková ostrosť, záchvaty so známkami poškodenia psycho-emocionálnej sféry (porucha pamäti, zábudlivosť, nedostatočné správanie, otupenie emócií). K najcharakteristickejším znakom počiatočné štádiá infekcie HIV zahŕňajú:
1. Pokles telesnej hmotnosti o menej ako 10%;
2. Zmeny na koži a slizniciach (seboroická dermatitída, folikulitída, prurigo, psoriáza, plesňové lézie nechtov, opakujúce sa vredy v ústach, nekrotizujúca gingivitída);
3 ... Herpes zoster u ľudí mladších ako 50 rokov;
4. Opakované infekcie horných dýchacích ciest;
IN medzistupeň najcharakteristickejšia je choroba charakterizovaná klinikou rozsiahlej superinfekcie, ktorá vznikla v dôsledku imunodeficiencie:
1 ... Progresívny pokles telesnej hmotnosti nad 10%;
2 ... Hnačky neznámeho pôvodu, ktoré trvajú viac ako 1 mesiac ..;
3 ... Orálna kandidóza;
4 ... Leukoplakia;
5. Pľúcna tuberkulóza;
6. Periférna neuropatia;
7. Lokalizované formy Kaposiho sarkómu;
8. Šírenie herpes zoster;
9. Závažná, opakujúca sa bakteriálna infekcia (zápal pľúc, sínusitída, pyomyozitída).
Pre neskoré štádium, ktoré umožňujú diagnostikovať infekciu HIV alebo v každom prípade vykonávať diferenciálnu diagnostiku, zahŕňajú:
1. Pneumocystis pneumonia;
2 ... Toxoplazmóza;
3. Kryptokokóza;
4. CMV infekcia;
5. Herpes simplex;
6. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia;
7. Histoplazmóza;
8. Kandidová ezofagitída;
9. Infekcia MAC;
10. Salmonella septicemia;
11. Mimopľúcna tuberkulóza;
12. Lymfóm, Kaposiho sarkóm;
13. Kachexia;
14. HIV encefalopatia.
V roku 1988 navrhla WHO vykonať klinickú diagnostiku skóre príznakovdostupné pre pacienta podozrivého z infekcie HIV:
Pretrvávajúca generalizovaná lymfadenopatia 0
Zmeny na koži a slizniciach 1
Chudnutie 1
Silná únava 1
Herpes simplex 2
Hnačka trvajúca viac ako 1 mesiac. 4
Horúčka trvajúca viac ako 1 mesiac. 4
Chudnutie nad 10% 4
Pľúcna tuberkulóza 5
Opakovaná bakteriálna infekcia 5
Perorálna leukoplakia 5
Stomatitída, afty v ústach 5
Lokalizovaný Kaposiho sarkóm 8
Kachexia 12
Zároveň sa hodnotí súčet bodov od 0 do 3, pretože pravdepodobnosť infekcie HIV je veľmi nízka, 4 - 11 bodov - choroba je pravdepodobná a 12 alebo viac - veľmi pravdepodobná.
Všeobecne je klinickou diagnózou infekcie HIV predovšetkým diagnóza spektra patológie spojenej s AIDS u pacienta so sekundárnou imunodeficienciou. Pretože choroby z indikátora HIV zahŕňajú 23 nozologických foriem, je najvýhodnejší syndrómový prístup k diagnostike. Takmer vždy má pacient syndróm všeobecnej intoxikácie (nemotivovaná slabosť, letargia, rýchla únava), ktorý sa vyvíja na pozadí dlhotrvajúceho subfebrilného stavu alebo horúčky neznámeho pôvodu, častejšie v noci a ráno, sprevádzané výdatným potom. Syndróm nemotivovanej generalizovanej periférnej lymfadenopatie je konštantný u 20% sprevádzaný hepatosplenomegáliou rôznej závažnosti. Jedným z popredných syndrómov ochorenia je syndróm bronchopulmonálnej patológie, aj keď v pokročilých prípadoch ochorenia sa vytvárajú hlboké lézie pľúcneho tkaniva vo forme pneumónie spôsobenej Pneumocystis, pretože pneumocystóza sa vyvíja na pozadí hlbokej imunodeficiencie. Ale viac ako 1 mesiac sa syndróm nemotivovanej hnačky vzťahuje na skoré objavenie, je charakterizovaný odolnosťou voči liekovej terapii. Jedným zo syndrómov infekcie HIV je vlnovitá artralgia nejasnej etiológie. Medzi najcharakteristickejšie prejavy ochorenia patrí syndróm lézií kože a slizníc, ktorý sa prejavuje nešpecifickou makulopapulárnou vyrážkou, rezistentnou na liečbu steroidmi, ekzémom, stafylokokovým impetigom. Medzi dermatologické prejavy patria aj opakujúce sa plesňové ochorenia (mykóza, kandidóza, bakteriálne (folikulitída, furunkulóza, hydroadenitída), vírusové (herpesové) lézie kože a slizníc. Napokon je infekcia HIV charakterizovaná aj novotvarmi, hlavne vo forme Kaposiho sarkómu a lymfómu, a aj niektoré ďalšie typy nádorov.
Prítomnosť najmenej dvoch klinických a dvoch klinických laboratórií (leukolyphoneutropénia, hypogamaglobulinémia) medzi vyššie uvedenými príznakmi u pacienta umožňuje diagnostikovať infekciu HIV s vysokou mierou spoľahlivosti. Ale zároveň, ak dva z týchto syndrómov, ktoré sú veľmi časté u pacientov, ako je horúčka a lymfadenopatia, pretrvávajú mesiac alebo viac, pretrvávajúca nemotivovaná hnačka, vedie k zníženiu telesnej hmotnosti o viac ako 10% alebo k nadmernému nočnému poteniu. diagnostika a dôkladné laboratórne vyšetrenie.
IN etapa 2aochorenie možno podozrenie iba na príznak pretrvávajúcej generalizovanej lymfadenopatie u rizikového pacienta alebo v prípade výskytu epidemiologickej anamnézy.
IN etapa 2b (skorá alebo slabo vyjadrená) somatická pohoda, normálna aktivita sa stále zachováva. Lézie kože a slizníc nie sú závažné, opakované infekcie dýchacích ciest nie sú generalizované, úbytok hmotnosti nepresahuje 10%.
Podľa odporúčaní WHO je spoľahlivá klinická diagnostika infekcie HIV u dospelých a detí možná za prítomnosti jednej z 12 chorôb indikujúcich AIDS: 1) kandidóza pažeráka, priedušnice, priedušiek, pľúc; 2) mimopľúcna kryptokokóza; 3) kryptosporidióza s hnačkou dlhšie ako jeden mesiac; 4) cytomegalovírusová lézia ktoréhokoľvek orgánu (okrem a okrem pečene, sleziny a lymfatických uzlín u pacienta staršieho ako 1 mesiac); 5) infekcia spôsobená vírusom herpes simplex, ktorá u pacienta staršieho ako 1 mesiac pretrváva dlhšie ako 1 mesiac; 6) Kaposiho sarkóm u pacienta mladšieho ako 60 rokov; 7) mozgový lymfóm u pacienta mladšieho ako 60 rokov; 8) lymfocytárna intersticiálna pneumónia u dieťaťa do 13 rokov, 9) diseminovaná infekcia spôsobená baktériami zo skupiny Micobacterium avium intracellulare alebo M. Kansassii; 10) pneumónia spôsobená Pneumocystis; 11) progresívna multifokálna leukoencefalopatia; 12) toxoplazmóza centrálneho nervového systému u pacientov starších ako 1 mesiac. Prítomnosť jedného z týchto ochorení umožňuje diagnostikovať infekciu HIV pri absencii sérologického enzýmu viazaného imunosorbentného testu alebo dokonca pri dosiahnutí séronegatívneho výsledku.
Nemenej zložitá je diferenciácia fáz ochorenia, t.j. diferenciácia etáp podľa klinických kritérií. Podľa odborníkov z CDC (USA) je najobjektívnejším kritériom počet pomocníkov T, nie klinické prejavy, pretože mnohé z týchto stavov sa často vyskytujú u ľudí, ktorí nie sú infikovaní vírusom HIV. V roku 1991 stredisko určilo, že diagnózu AIDS je možné stanoviť, ak: a) má infikovaná osoba jeden z 23 stavov spojených s AIDS alebo b) je infikovaná HIV a má menej ako 200 buniek CD4 + / mm3.
Laboratórne kritériá pre infekciu HIV.
Testovanie na infekciu HIV je predmetom predovšetkým:
2 ... Osoby s klinikou kandidózy, ezofagitídy, kandidózy priedušiek a pľúc, diseminovanej alebo mimopľúcnej kokcidioidomykózy, pneumónie spôsobenej pneumóniou, mimopľúcnej kryptokokózy, kryptosporidiózy s hnačkami trvajúcimi viac ako 1 mesiac, s cytomegalovírusovými léziami vnútorných orgánov s výnimkou pečene, sleziny. retinitída so stratou videnia, herpetická infekcia s multifokálnymi vredmi trvajúcou viac ako 1 mesiac, bronchitída, pneumónia alebo ezofagitída, recidivujúci herpes zoster, deseminovaná alebo mimopľúcna histoplazmóza, pľúcna alebo mimopľúcna tuberkulóza, izosporiáza s viac ako 1 alebo mimopľúcna hnačka. infekcie, progresívna multifokálna leukoencefalopatia, toxoplazmóza mozgu, salmonelová septikémia, Kaposiho sarkóm, lymfóm, lymfoidná intersticiálna pneumónia (u detí)
V súčasnosti sa na laboratórnu diagnostiku infekcie HIV používajú rôzne metódy detekcie HIV, antigénov HIV a génového materiálu, ako aj metódy detekcie protilátok proti HIV. Všetky tieto metódy majú odlišnú účinnosť, vyžadujú odlišné vybavenie a inú úroveň školenia personálu. Výsledky týchto štúdií si vyžadujú kompetentný výklad.
... diagnóza akejkoľvek infekčnej choroby je založená na porovnaní epidemiologických, klinických a laboratórnych údajov a prehnaná hodnota jednej zo skupín týchto údajov môže viesť k diagnostickým chybám.
Diagnóza infekcie HIV zahŕňa dve fázy:
Ja etapa - skutočný stav infekcie HIV
;
II etapa - určenie štádia ochorenia
.
ZALOŽENIE FAKTU INFEKCIE HIV
Zistenie skutočného stavu infekcie HIV (tj. Identifikácia infikovaného HIV) zase zahrnuje dve fázy:
I. etapa- spojený imunosorbentný test(AK): metóda ELISA je skríningová (skríningová) metóda - výber pravdepodobne infikovaných osôb, to znamená, jej účelom je identifikovať podozrivé osoby a vyradiť zdravé osoby; protilátky proti HIV sa detegujú pomocou iných protilátok proti cieľovým protilátkam (protilátky proti iným protilátkam). Tieto pomocné protilátky sú označené enzýmom. Všetky skríningové testy musia byť vysoko citlivé, aby nezmeškali pacienta. Z tohto dôvodu nie je ich špecifickosť príliš vysoká, to znamená, že test ELISA môže poskytnúť pozitívnu odpoveď („pravdepodobne chorú“) u neinfikovaných ľudí (napríklad u pacientov s autoimunitnými ochoreniami: reumatizmus, systémový lupus erythematosus atď.). Frekvencia falošne pozitívnych výsledkov pri použití rôznych testovacích systémov sa pohybuje od 0,02 do 0,5%. Ak je test ELISA u osoby pozitívny, je potrebné ďalej vyšetriť, aby sa potvrdila skutočnosť, že došlo k infekcii HIV. Pri vykonávaní testu ELISA v 3 - 5% prípadov sú možné falošne negatívne výsledky - ak sa infekcia vyskytla relatívne nedávno a hladina protilátok je stále veľmi nízka, alebo v terminálnom štádiu ochorenia, charakterizovaného závažným poškodením imunitného systému s hlbokým narušením procesu tvorby protilátok. Preto, ak existujú dôkazy o kontakte s HIV infikovanými, opakované testy sa zvyčajne vykonávajú po 2 až 3 mesiacoch.
Etapa II - imunoblotovanie (v modifikácii Western Blot, Western blot): je zložitejšia metóda a slúži na potvrdenie skutočnosti, že došlo k infekcii. Táto metóda detekuje nie komplexné protilátky proti HIV, ale protilátky proti jej jednotlivým štrukturálnym proteínom (p24, gp120, gp41 atď.). Výsledky imunoblotu sa považujú za pozitívne, ak sa detegujú protilátky proti najmenej trom proteínom, z ktorých jeden je kódovaný génmi env, druhý génmi gag a tretí pol génmi. Ak sa zistia protilátky proti jednému alebo dvom proteínom, výsledok sa považuje za nejednoznačný a vyžaduje si potvrdenie. Vo väčšine laboratórií je infekcia HIV diagnostikovaná, ak sú súčasne detekované protilátky na proteíny p24, p31, gp4l a gpl20 / gp160. Podstata metódy: vírus sa zničí na zložky (antigény), ktoré pozostávajú z ionizovaných aminokyselinových zvyškov, a preto majú všetky zložky iný úsvit; potom sa pomocou elektroforézy (elektrický prúd) antigény distribuujú na povrch prúžku - ak sú v testovacom sére protilátky proti HIV, budú interagovať so všetkými skupinami antigénov a dá sa to zistiť.
Pamätajže protilátky proti HIV sa objavia u 90 - 95% infikovaných ľudí do 3 mesiacov po infekcii, u 5 - 9% infikovaných HIV protilátok sa objaví po 6 mesiacoch a u 0,5 - 1% infikovaných HIV protilátok sa objaví neskôr podmienky. V štádiu AIDS môže počet protilátok klesať až do úplného vymiznutia.
V imunológii existuje taký koncept ako Sérologické okno - obdobie od infekcie do objavenia sa takého množstva protilátok, ktoré je možné zistiť. V prípade HIV toto obdobie zvyčajne trvá od 2 do 12 týždňov, v zriedkavých prípadoch aj dlhšie. Počas obdobia „sérologického okna“ je podľa analýz človek zdravý, v skutočnosti je však infikovaný vírusom HIV. Zistilo sa, že DNA HIV môže byť v ľudskom genóme najmenej tri roky bez známok aktivity a protilátky proti HIV (markery infekcie HIV) sa neobjavujú.
Počas tohto obdobia („sérologické okno“) je možné identifikovať osobu infikovanú HIV a ešte 1-2 týždne po infekcii je to možné pomocou polymerická reťazová reakcia(PCR). Toto je mimoriadne citlivá metóda - teoreticky je možné detegovať 1 DNA na 10 ml média. Podstata metódy je nasledovná: pomocou polymerázovej reťazovej reakcie sa získa veľa kópií nukleovej kyseliny (vírus je nukleová kyselina - DNA alebo RNA - v proteínovom obale), ktoré sa potom detegujú pomocou označených enzýmov alebo izotopov, ako aj podľa ich charakteristickej štruktúry. PCR je nákladná diagnostická metóda, preto sa nepoužíva pri skríningu a bežne.
DEFINÍCIA FÁZY CHOROBY
Vývoj AIDS je založený nav prvom rade deštrukcia T-pomocných lymfocytov označených monoklonálnymi protilátkami - klastrami diferenciácie - ako CD4. V tomto ohľade je diagnostika a sledovanie progresie ochorenia nemožné bez kontroly subpopulácie pomocných T-buniek, ktorá sa najpohodlnejšie vykonáva pomocou triediča laserových buniek.
S miernou infekciou HIVpočet T-lymfocytov je veľmi variabilný. Spravidla sa pokles počtu CD4 buniek (absolútny a relatívny) zistí u jedincov, ktorí boli infikovaní HIV najmenej pred rokom. Na druhej strane, v počiatočných štádiách infekcie je počet T-supresorov (CD8) často prudko zvýšený tak v periférnej krvi, ako aj vo zväčšených lymfatických uzlinách.
S ťažkým AIDSprevažná väčšina pacientov má znížený celkový počet T-lymfocytov (menej ako 1 000 v 1 μl krvi, vrátane CD4 lymfocytov - menej ako 22 v 1 μl, zatiaľ čo absolútna hodnota obsahu CD8 zostáva v normálnom rozmedzí). Pomer CD4 / CD8 teda prudko klesá. In vitro reakcia T-lymfocytov na štandardné antigény a mitogény je znížená v prísnom súlade s relatívne zníženým počtom CD4.
Pre neskoré štádiá AIDS charakterizované všeobecnou lymfopéniou, neutropéniou, trombocytopéniou (respektíve poklesom počtu lymfocytov, neutrofilov a krvných doštičiek), anémiou. Tieto zmeny môžu byť dôsledkom centrálneho potlačenia krvotvorby v dôsledku porážky krvotvorných orgánov vírusom, ako aj autoimunitnej deštrukcie bunkových subpopulácií na periférii. Okrem toho sa AIDS vyznačuje miernym zvýšením množstva gama globulínov s dominantným zvýšením obsahu IgG. Pacienti so závažnými príznakmi AIDS majú často zvýšené hladiny IgA. V niektorých štádiách ochorenia sa hladina takých markerov AIDS, ako je 1-mikroglobulín, kyselinovo stabilný interferón, 1-tymozín, významne zvyšuje. To isté sa deje so sekréciou voľného neopterínu, metabolitu makrofágov. Zatiaľ nie je možné posúdiť relatívny význam každého z uvedených testov, ktorých počet neustále rastie. Mali by sa preto brať do úvahy spolu s markermi infekcie HIV imunovirologickej aj cytologickej povahy. Pre klinickú analýzu krvi sú charakteristické leukopénia, lymfopénia (respektíve pokles počtu leukocytov a lymfocytov).
Fáza 1 - " inkubačná fáza»
- protilátky proti HIV ešte neboli zistené; diagnóza infekcie HIV sa v tomto štádiu stanovuje na základe epidemiologických údajov a musí byť laboratórne potvrdená detekciou vírusu ľudskej imunodeficiencie, jeho antigénov, nukleových kyselín HIV v krvnom sére pacienta;
Fáza 2 - " štádium primárnych prejavov»
- v tomto období už existuje tvorba protilátok :;
Fáza 2A - „ bez príznakov»
- HIV infekcia sa prejavuje iba tvorbou protilátok;
Fáza 2B - „ akútna infekcia HIV bez sekundárnych chorôb»
- široké plazmatické lymfocyty - v krvi pacientov sa nachádzajú „mononukleárne bunky“ a často dochádza k prechodnému zníženiu hladiny CD4-lymfocytov (akútna klinická infekcia sa pozoruje u 50 - 90% infikovaných jedincov v prvých 3 mesiacoch po infekcii; začiatok obdobia akútnej infekcie spravidla prekonáva sérokonverziu. výskyt protilátok proti HIV);
Fáza 2B - „ akútna infekcia HIV so sekundárnymi chorobami»
- na pozadí poklesu hladiny CD4-lymfocytov a výslednej imunodeficiencie sa objavujú sekundárne ochorenia rôznej etiológie (angína, bakteriálna a pneumocystová pneumónia, kandidóza, herpetická infekcia atď.);
Fáza 3 - " latentný»
- v reakcii na progresiu imunodeficiencie sa imunitná odpoveď modifikuje vo forme nadmernej reprodukcie buniek CD4, po ktorej nasleduje postupné znižovanie hladiny CD4 lymfocytov, v priemere v pomere 0,05-0,07x109 / l ročne; protilátky proti HIV sa nachádzajú v krvi;
Fáza 4 - " štádium sekundárnych chorôb»
- vyčerpanie lymfocytov populácie CD4, koncentrácia protilátok proti vírusu je výrazne znížená (v závislosti od závažnosti sekundárnych ochorení sa rozlišujú štádiá 4A, 4B, 4B);
Fáza 5 - " terminálne štádium»
- typicky pokles počtu buniek CD4 pod 0,05 x 109 / l; koncentrácia protilátok proti vírusu je významne znížená alebo protilátky nemusia byť detekované.