Historické pozadie histiocytózy z Langerhansových buniek. Liečba histiocytózy z Langerhansových buniek (GCR) - režimy chemoterapie

2209 0

Klinický obraz histiocytóza z langerhansových buniek (PCH) je polymorfný a mení sa od všeobecného poškodenia rôznych telesných systémov až po jednotlivé a asymptomatické ložiská poškodenia kostí. U malých detí môže choroba začať prejavmi horúčky, zhoršenej chuti do jedla, spánku, úzkosti.

Kosti sú častejšie zapojené do procesu u starších detí vo forme jednotlivých alebo viacerých ložísk deštrukcie kostí. Najčastejšie postihnuté kosti sú lebka (obr. 10.3), panvové kosti, stehenné kosti, stavce, rebrá a dolná čeľusť. V kostiach ruky a nohy prakticky neexistuje žiadna patológia. Kostné lézie môžu byť asymptomatické alebo môžu byť sprevádzané bolesťou a opuchom okolitých mäkkých tkanív.

V závislosti od lokalizácie patologického zamerania sa pozorujú nasledujúce príznaky: exoftalmus, mastoiditída, recidivujúce zápaly stredného ucha, strata sluchu, uvoľnenie zubov, hypertrofický zápal ďasien, patologické zlomeniny, kompresia tiel stavcov.

Ryža. 10.3. Röntgen lebky. Viacnásobné ložiská deštrukcie kostí lebky pri histiocytóze Langerhansových buniek. Bočné (a) a priame (b) obrázky

Röntgenový obraz je charakterizovaný lytickými ložiskami s jasnými obrysmi, oválneho alebo nepravidelného tvaru, ktoré sú od ostatných častí kosti ohraničené zónou sklerózy. Vo fáze opravy sa trabekularizácia objaví po 4-6 mesiacoch a pozoruje sa zníženie veľkosti defektu. Na potvrdenie povahy lézie možno použiť rádioizotopové skenovanie skeletu a (podľa indikácií) počítačovú tomografiu, najmä ak existuje podozrenie na zapojenie do procesu mozgu, očnice, pyramídy spánkovej kosti, mastoidného výbežku. a stavcov.

Koža je zvyčajne postihnutá u malých detí. U novorodencov je tento stav známy ako Hashimoto-Pritskerova choroba. Kožné zmeny sú polymorfné a pacienti sú dlhodobo pozorovaní s diagnózami seboroickej dermatitídy, ekzému, pyodermie. Najčastejšie sa na pokožke hlavy, na koži trupu, zaznamenáva vyrážka. Typická vyrážka je papulózna, belavá alebo červenohnedá, často sú kožné prvky chrumkavé alebo sprevádzané ulceráciou. Kožné zmeny sú najčastejšie integrálnou súčasťou generalizovanej formy ochorenia a prvých príznakov PCH (obr. 10.4).

Ryža. 10.4. Pacient s histiocytózou z Langerhansových buniek - seboroická dermatitída, ekzém; exoftalmus s poškodením lebky, očnice

Porážka slizníc ústnej dutiny sa prejavuje stomatitídou, hyperpláziou ďasien.

Lymfatické uzliny sú najčastejšie zapojené do procesu u dospievajúcich. Lymfadenopatia môže byť izolovaná (zvyčajne krčné a inguinálne lymfatické uzliny) alebo rozšírená.

Pľúca sú postihnuté v každom veku, čo sa prejavuje kašľom, dýchavičnosťou. Často majú pacienti len celkové príznaky – horúčka, slabosť, chudnutie. Včasné zmeny na röntgenových snímkach ukazujú deformáciu a zosilnenie pľúcneho vzoru, po ktorom nasledujú mikronodulárne infiltratívne tiene. Reakcia z intratorakálnych lymfatických uzlín je zriedkavá.

Dochádza k zvýšeniu pečene. Hepatomegália môže byť dôsledkom špecifickej lézie aj obštrukcie zväčšenými lymfatickými uzlinami v oblasti vena porta. Špecifické poškodenie pečene sa prejavuje hyperbilirubinémiou, ascitom a poruchami zrážanlivosti krvi, čo je zlý prognostický faktor.

Porážka sleziny tiež zhoršuje prognózu ochorenia; často sa vyskytuje u malých detí a často je sprevádzaná príznakmi hypersplenizmu.

Zmeny kostnej drene sú charakterizované cytopéniou periférnej krvi. Prítomnosť Langerhansových buniek v bodkovanej kostnej dreni sa klinicky prejavuje horúčkou, splenomegáliou, kožnými léziami, diabetes insipidus a trombocytopéniou. Abnormality kostnej drene sú potvrdené bodkovaním kostnej drene a trepanobiopsiou.

Porážka gastrointestinálneho traktu sa prejavuje príznakmi malabsorpcie, nauzey, enteropatie. Častejšie sa do procesu zapája ileum, ako aj žalúdok a hrubé črevo.

Spomedzi endokrinopatií sú najčastejšími príznakmi diabetes insipidus a nízky vzrast. Sú dôsledkom čiastočného alebo úplného hypopituitarizmu, ktorý je spôsobený nedostatočnou trofickou stimuláciou hypotalamo-hypofyzárnej oblasti alebo inhibíciou faktorov uvoľňujúcich hypotalamus. Galaktorea, hypogonadizmus a panhypopituitarizmus sú oveľa menej časté. Postihnutie štítnej žľazy s PCH je zriedkavé; v literatúre je opísaných len 11 prípadov.

Poškodenie štítnej žľazy sme pozorovali u 2 zo 186 pacientov s histiocytózou z Langerhansových buniek v období od roku 1976 do roku 1994. Jedným pacientom bolo 3-ročné dievča, druhým 7-ročný chlapec. Porážka štítnej žľazy u nich bola izolovaná v priebehu ochorenia a bola sprevádzaná jej zvýšením na stupeň II-III. Ultrazvukové vyšetrenie odhalilo heterogenitu štruktúry žľazy.

Scintigrafia s rádioaktívnym 131I odhalilo zväčšenie lalokov štítnej žľazy a absenciu akumulácie rádiofarmakologického liečiva v postihnutom laloku. Rádioimunologické vyšetrenie hormonálneho profilu preukázalo hypotyreózu. Cytologické vyšetrenie bodkovanej štítnej žľazy odhalilo proliferáciu histiocytov, makrofágov s prímesou eozinofilov.

Histologické vyšetrenie pomocou hemityreoidektómie odhalilo difúznu proliferáciu zrelých histiocytov v tkanive štítnej žľazy. Vyšetrenie elektrónovým mikroskopom odhalilo v histiocytoch Birbeckove granule, čo potvrdilo diagnózu PCH s léziami štítnej žľazy u oboch detí. Úplné klinické vyšetrenie neodhalilo žiadne iné miesta lézie.

Pacienti podstupovali chemoterapiu vinkristínom, cyklofosfamidom a prednizolónom (režim COP) počas 6 mesiacov, denne im bol predpisovaný tyroxín. V priebehu ochorenia sú pacienti v remisii (126 a 56 mesiacov).

Zapojenie centrálneho nervového systému sa prejavuje vo forme fokálnych lézií mozgovej kôry, diencefalických a cerebelárnych porúch. Na diagnostiku týchto lokalizácií je potrebné vykonať počítačovú tomografiu v kombinácii s echoencefalografickými štúdiami.

Konečná diagnóza PCH sa teda tvorí na základe morfologického vyšetrenia postihnutého tkaniva elektrónovým mikroskopom, ak sa v histiocytoch nájdu Birbeckove granule, a v imunologickej štúdii – expresia CD1a.

Je dôležité posúdiť poškodenie rôznych systémov a orgánov s charakteristikou ich funkčnej činnosti. Pre prognózu ochorenia má veľký význam počet orgánov a systémov zapojených do procesu.

V tomto ohľade sa u pacientov s histiocytózou Langerhansových buniek rozlišujú dve formy.

1. Lokalizovaný PCH, ktorý zahŕňa:

lokalizované poškodenie kosti (prítomnosť jedného alebo viacerých ložísk v rámci jednej kosti);
izolovaná kožná lézia;
lokalizované poškodenie lymfatických uzlín (až 4 lymfatické uzliny jednej skupiny).

2. Diseminovaný PCH, ktorý zahŕňa:

skupina A - polyfokálne poškodenie kostí bez zmien alebo s poškodením susedných mäkkých tkanív;
skupina B - poškodenie mäkkých tkanív bez poškodenia alebo s poškodením kostí; zapojenie viscerálnych orgánov do procesu bez orgánovej dysfunkcie;
skupina C - prítomnosť orgánovej dysfunkcie podľa kritérií ME Lahey (1975); dysfunkcia pečene je však charakterizovaná jedným alebo viacerými z nasledujúcich príznakov:

- celkový obsah bielkovín pod 55 g / l;
- albumín pod 25 μmol / l;
- edém a / alebo ascites;
- bilirubín nad 20 μmol / l pri absencii známok hemolýzy.

Hematopoetická dysfunkcia sa prejavuje prítomnosťou jedného alebo viacerých z nasledujúcich príznakov:

Hemoglobín pod 100 g / l pri nedostatku železa;
- leukocyty pod 4,0 109 / l;
- neutrofily pod 1,5 109 / l;
- trombocyty pod 100 109 / l.

Pľúcna dysfunkcia je charakterizovaná prítomnosťou tachypnoe a / alebo dyspnoe, cyanózy, kašľa, pneumotoraxu, pleurálneho exsudátu (nie je výsledkom prekrývajúcej sa infekcie).

S prihliadnutím na prognózu ochorenia bolo navrhnuté rozdeliť ho do štádií s nasledujúcimi klinickými príznakmi histiocytózy z Langerhansových buniek.

Štádium I - lokalizovaná lézia v jednej kosti;
Štádium II - rozsiahle poškodenie kostrového systému s (alebo bez) symptómov "diabetes insipidus", exoftalmu, hnisavého zápalu stredného ucha;
Stupeň III - poškodenie lymfatických uzlín so zapojením sleziny do procesu, s poškodením (alebo bez) kostného systému;
Štádium IV - difúzne alebo diseminované poškodenie rôznych orgánov a systémov (koža, pľúca, pečeň, kostná dreň, črevá atď.) s (alebo bez) poškodenia kĺbov lymfatických uzlín, sleziny a kostrového systému.

V každej fáze sa rozlišujú podstupne:"A" - absencia všeobecných symptómov; "B" - prítomnosť všeobecných symptómov.

Okrem toho sa pri poškodení kostrového systému pozoruje priaznivejšia prognóza; zhoršuje sa pri poškodení lymfatických uzlín, sleziny a najmä pľúc a iných orgánov. Vek pacienta je nepriamo úmerný závažnosti prognózy pacientov s PCH. Pacienti s dysfunkciou hematopoézy, pečene a pľúc majú len 50-70% mieru prežitia do 5 rokov.

Taktika liečby pacientov s PCH závisí od foriem ochorenia – lokalizované alebo generalizované – diseminované.

Liečba

Pri lokalizovaných ložiskách kostných lézií je možné použiť lokálnu radiačnú terapiu s celkovou dávkou 6-10 Gy na léziu.

V prípade polyfokálnych lézií kostrového systému je potrebné vykonať chemoterapiu liekmi vinblastín, cyklofosfamid, prednizolón. Pri generalizovaných formách ochorenia sa vykonáva systémová, cyklická polychemoterapia. Na tento účel začala Medzinárodná histiocytická spoločnosť od roku 1990 študovať histiocytózu z Langerhansových buniek u detí s generalizovanými formami ochorenia. Prebieha štúdia a porovnanie dvoch liečebných programov PCH - DAL-HX-83 a DAL-HX-90.

Protokoly programu DAL-HX-83 zahŕňajú vepezid (etoposid), vinblastín a prednizolón na navodenie remisie a udržiavaciu liečbu vinblastínom, prednizolónom a vepezidom raz za 3 týždne. Okrem toho je v závislosti od závažnosti prognózy a orgánových dysfunkcií (v schéme "C") indikované použitie metotrexátu v dávke 500 mg / m2. V súčasnosti sa však jeho používanie reviduje.

Od roku 1990 je navrhnutý program liečby PCH, ktorý zahŕňa zvýšené dávky metylprednizolónu (30 mg / kg telesnej hmotnosti) počas 3 dní v kombinácii s vinblastínom; takéto cykly (až 8) sa opakujú po 3 týždňoch. V tomto prípade regresia ochorenia začala po 6-12 týždňoch u približne 50% pacientov. Na porovnanie týchto dvoch liečebných programov sú však potrebné ďalšie pozorovania. Nové programy zahŕňajú aj použitie alfa-interferónu a cyklosporínu A, ako aj použitie rôznych imunomodulátorov.

L.A. Durnov, G.V. Goldobenko

Pacient V., 24, tretie dieťa v rodine so zdravými rodičmi. Obe staršie sestry sú zdravé. Silný fajčiar od 15 rokov.

Od 9 rokov - polydipsia a polyúria po úraze hlavy, odvtedy berie adiuretín.

V 14 rokoch - silné bolesti v podčeľusti, defekt mäkkých tkanív ďasien vľavo, následkom čoho boli odhalené korene dolných zubov, nevyhľadal lekársku pomoc.

V 17 rokoch - opuch dolnej čeľuste vľavo, jeden zub odstránený, cysta otvorená, histologické vyšetrenie nebolo. Okraje slizničnej rany sa rozdelili. V priebehu niekoľkých mesiacov sa objavila pohyblivosť susedných zubov a bol odstránený ešte jeden zub.

Vo veku 18 rokov bol pacient odoslaný na ambulanciu chirurgickej stomatológie.

Uspokojivý stav tepovej frekvencie 78/min. TK 120/70 mm Hg. čl. Konfigurácia tváre sa nezmenila. V oblasti dolnej čeľuste vľavo je palpovaná mierna infiltrácia. Ústa sa voľne otvárajú. Sliznica normálnej farby. V mieste infiltrácie je dutina s granuláciami. Zuby 33 a 34 sú pohyblivé III-IV stupne. Ortognátny zhryz.

Rádiograficky deštrukcia tela dolnej čeľuste vľavo, veľa dutín rôznych veľkostí tela a vetvy dolnej čeľuste vľavo, úplná absencia alveolárneho procesu. Patologická zlomenina dolnej čeľuste.

Krvný test. Hemoglobín 147 g / l, eir 4,17 milióna / μl, L. 8,2 tisíc / μl, eo.5%, p 1%, s.59%, lymfa 31%, mon 4%; ESR 7 mm/hod.

Biochemický výskum. Sérový proteín 78 g/l, glukóza 4,2 mmol/l, bilirubín 7,4 μmol/l, močovina 2,5 mmol/l.

Predbežná diagnóza. Osteoblastoklastómia? Hnisajúci ameloblastóm dolnej čeľuste vľavo (polycystický variant)?

Prevádzka. Resekcia tela, uhla, čiastočne vetiev dolnej čeľuste vľavo s náhradou vzniknutého kostného defektu titánovým explantátom.

Obr. Ortopantomogram po operácii.

Údaje z morfologického výskumu:

Dva fragmenty čeľuste 2x2,5x1 cm so 4 zubami a oblúk čeľuste 7x3x2 cm s koreňovým zubom, v strede nie je kosť; priľahlá lymfatická uzlina 2x1,5x1 cm, v reze sivá.

lymfatická uzlina s obrazom stredne ťažkej hyperplázie.
slabo diferencovaný plazmocytóm s transformáciou na lymfoplazmocytový lymfóm s nekrózou a zápalom.

Pacient je odoslaný na konzultáciu s hematológom.

Sťažnosti.

Dýchavičnosť (pocit nedostatku vzduchu bez ťažkostí s nádychom a výdychom) mierna. Smäd s množstvom vylučovanej tekutiny a moču 8-10 l / deň. Bolesť v hornej čeľusti, viac vľavo, horšia pri žuvaní.

Údaje o fyzickom vyšetrení. Pri pokojnom dýchaní - prudko oslabený pľúcny hluk, pri hlbokom dýchaní - ťažké dýchanie. Rytmus srdca je pravidelný, tóny sa nemenia. Žiadny hluk. Brucho je mäkké a nebolestivé. Pečeň a slezina nie sú hmatateľné. Na roentgenograme - šírenie.

Obr. Rádiografia pľúc.

Obr. CT. Malé ohniská rôznej hustoty, buly.

Klinický krvný test bez funkcií.

Biochemický výskum.

Sérový proteín 72 g / l. Albumín 56,95 %, globulíny: al-4,29 %, α2-12,69 %, b-12,74 g/l, g, 13,29 %. IgG 11,2 g/l, IgA 2,12 g/l, IgM 1,16 g/l; bilirubín 16,6 μmol / l. ALT 15,6; AST 29,3; ALP 184,9 (do 120), Ca1,93 mmol/l, močovina 3,4 mmol/l.

Ranná analýza moču normálne. Denný výdaj moču 5,5 litra. CF 65 ml/min, CR 94 %. Relatívna hustota moču je 1,002-1,014.

Vyšetrenie kostnej drene hrudnej kosti. Myelokaryocyty 84 tisíc / μl. Megakaryocyty 56 / μL. Výbuchy 1,2 %. Granulocyty 67,2 %. Erytroaryocyty 10,4 %. Lymfa. 19,2 %. Pondelok 2 %. Index dozrievania neutrofilov 1.2.

Vysvetlenie

Termín histiocytóza sa používa pri proliferácii buniek makrofágového systému s ich akumuláciou v tkanivách. Histiocytóza môže byť:

reaktívne (spojené s infekciou: EBV, CMV, HSV, Leishmania, plesne; spojené s nádorom),
pravdepodobne nádor (histiocytóza z Langerhansových buniek),
pravé nádory (malígna histiocytóza (histiocytový sarkóm), sarkóm z Langerhansových buniek, sarkóm z dendritických buniek).

Boli popísané:

Hand-Schüller-kresťanská choroba (1891, 1915, 1920). Typická triáda:

Ohniská deštrukcie v kostiach
Diabetes insipidus
Exoftalmus

Letterer-Siweova choroba (1924, 1933), príznaky:

Horúčka
Zdurené lymfatické uzliny, slezina, pečeň
Anémia
Kožné lézie
Nástup pred 2 rokom života
Má zlú prognózu

Eozinofilný granulóm (Taratynov N.I., 1913, Fraser, 1935):

Zničenie jednej kosti
Histologický obraz: nahromadenie histiocytov, prímes lymfocytov, veľké množstvo eozinofilov
Spontánny spätný vývoj je možný. Zotavenie pomocou lokálnej terapie

Lichtenstein (1953) spojil choroby Hend-Schüller-Christian, Letterer-Siwe a eozinofilný granulóm do jednej choroby a nazval ju Histiocytóza-X. Moderný názov histiocytóza z Langerhansových buniek.

Príčina histiocytózy z Langerhansových buniek (GKL) neznámy. Ale úloha fajčenia vo vývoji pľúcneho variantu ochorenia je nepopierateľná. Existujú dôkazy o úlohe génu BRAF vo vývoji tejto patológie.

Chorobnosť je u detí 3-5 na 1 milión. obyvateľov za rok, u dospelých - 1: 560 000 .. Prevalencia ochorenia je 1-2 na 100 000 obyvateľov.

Langerhansove bunky CD45+, S100+, CD1a+; CD14–, FXIIIa–; v ich cytoplazme s EM sa nachádzajú Birbeckove granuly, ktoré pripomínajú zips.

Patogenéza niektorých symptómov histiocytózy z Langerhansových buniek (LCC).

Syntéza a sekrécia cytokínov: GM-CSF, IFN-gama, IL-1, IL-10, PGE2 (hlavný pyrogén).

Dôsledok:

Asimilácia a aktivácia T-lymfocytov, makrofágov, eozinofilov, granulocytov.

Dôsledok:

Dodatočná lokálna sekrécia cytokínov: IL-1, IL-6, IL-10, TGF-β, TNF-α, CD40L, PGE2, ktorá spôsobuje aktiváciu osteoklastov a horúčku.

Príznaky histiocytózy z Langerhansových buniek (Langerhansove bunky):

Ohniská osteolýzy v 80-100% prípadov: postihnuté sú kosti mozgovej lebky, čeľuste, mastoidný výbežok, dlhé a ploché kosti.
Postihnutie pľúc (6 %): diseminácia, pneumofibróza, fokálna infiltrácia, buly, spontánny pneumotorax.
Kožné zmeny (až 50 % pri osteolýze): hnedé šupinaté papuly, niekedy splývajúce, seboroická dermatitída s miernou infiltráciou ± purpura, infiltráty s nekrózami a fistuly. Typická lokalizácia: pokožka hlavy, dlane, trup.
Infiltrácia kostnej drene (až 18%).
Poškodenie pečene a sleziny (zväčšenie, infiltrácia)
Poškodenie centrálneho nervového systému (5%): hypotalamus-hypofýza (diabetes insipidus), pontín, ložiskový nádor. Považuje sa za indikatívne MRI.
Zdurenie lymfatických uzlín u dospelých je zriedkavé.
Horúčka.
Poškodenie načúvacieho prístroja: zápal vonkajšieho ucha so sekrétmi obsahujúcimi histiocyty, zápal stredného ucha s poruchou sluchu, mastoiditída.
Anémia ± iné cytopénie

Podozrenie na GCR je, ak existuje:

nádorové uzliny v kostiach (Rö - ložiská osteolýzy)
uvoľnenie zubov
otitis externa a zápal stredného ucha so sekrétmi obsahujúcimi histiocyty
mastoiditída
horúčka neznámeho pôvodu, často spojená so zväčšením lymfatických uzlín, pečene, sleziny, s vylúčením hemoblastózy
diseminované ochorenie pľúc
nepochopiteľné pľúcne infiltráty
respiračné zlyhanie bez predchádzajúcej dlhotrvajúcej bronchitídy (Rö - bunkové pľúca)
zväčšenie lymfatických uzlín a (alebo) pečene a (alebo) sleziny po vylúčení ochorení pečene a hematologických malignít
diabetes insipidus
exoftalmus s vylúčením endokrinnej patológie, okrem diabetes insipidus

Diagnostika GCR.

Úrovne overenia. Kritériá:

1. Pravdepodobný.

Typický obraz morfologického substrátu svetelnou mikroskopiou.

2.Potvrdené.

Okrem toho: pozitívne farbenie na ATPázu, proteín S-100, α-D-manozidázu, špecifickú väzbu arašidového lektínu (aspoň dve reakcie sú pozitívne).

3. Záverečná.

Ryža. Elektrónový mikrosnímok. Birbeck granule.

Na určenie stratégie liečby existujú

Jednosystémové ochorenie.

S jedným zameraním: zameranie osteolýzy, izolovaná kožná lézia, jedna lymfatická uzlina.
S niekoľkými léziami: niekoľko kostí, niekoľko lymfatických uzlín.

Multisystémové ochorenie.

Viacero orgánov: 1) bez dysfunkcie 2) s dysfunkciou.

Príznaky dysfunkcie orgánov:

Kostná dreň - cytopénie.
Pečeň - edém, ascites, hypoalbuminémia, hyperbilirubinémia.
Pľúca – dýchavičnosť, kašeľ, cyanóza, zápal pohrudnice, pneumotorax, saturácia kyslíkom< 95%.

liečba GCR

Jednotlivé kostné ložiská - lokálna liečba: kyretáž, gama ožarovanie, lokálne podávanie kortikosteroidov

Poškodenie viacerých orgánov bez orgánovej dysfunkcie - Chemoterapia ± lokálna liečba

Viacnásobné poškodenie orgánov s dysfunkciou orgánov - Aktívnejšia chemoterapia

Predpoveď

najlepšie - s včasnou odpoveďou na liečbu
medziprodukt - v prítomnosti dysfunkcie orgánov
najhoršie - v ranom detstve (<2 лет)

Vo všeobecnosti je výsledok ochorenia s modernou liečbou priaznivý. Faktory prudkého zhoršenia prognózy:

Vek< 3 лет
lézie > 8 kostí, najmä so zväčšenou slezinou a hemoragickým syndrómom, ako aj s celkovým poškodením mnohých tkanív

U nášho pacienta hematológ navrhol histiocytózu z Langerhansových buniek a požiadal o preskúmanie histologických preparátov odstráneného tkaniva dolnej čeľuste. Výsledky výskumu:

Histiocytóza z Langerhansových buniek so strednou proliferačnou aktivitou a masívnou eozinofíliou.

V l / u obraz sínusovej histiocytózy.

Klinická diagnóza:

Histiocytóza z Langerhansových buniek s poškodením hypotalamu / hypofýzy (diabetes insipidus), kostí hornej a dolnej čeľuste, pľúc, respiračné zlyhanie 1. štádia.

Pacient dostal terapiu podľa liečebného programu GCR. Hlavné jedlo je 6 týždňov.

Vinblastín 6 mg/m2 týždenne v 1. deň týždňa

Prednizolón - 40 mg / m2 - denne počas 4 týždňov, po ktorých nasleduje zníženie dávky do 2 týždňov pred vysadením.

Podporná terapia

Vinblastín 6 mg / m2 IV raz - v prvý deň 9, 12, 15, 18, 21, 24 týždňov liečby

Prednizolón 40 mg / m2 perorálne - denne od 1. do 5. dňa toho istého týždňa

Po ukončení terapie je sledovaný bez zhoršenia pohody, okrem mierneho zvýšenia dýchavičnosti. Naďalej dostáva substitučnú liečbu minirínom. Denný výdaj moču 2,5 - 3 litre.

Alexander Tomilov.

Histiocytóza z Langerhansových buniek je zriedkavé ochorenie. Deti častejšie ochorejú: 3-4 prípady na milión. U dospelých výskyt nepresahuje 1 : 560 000. Toto ochorenie má širokú škálu symptómov. Jeho najcharakteristickejším znakom je akumulácia Langerhansových buniek v léziách. Príčina histiocytózy z Langerhansových buniek sa považuje za porušenie imunitného systému.

Čo sú Langerhansove bunky?

Ide o špeciálny typ buniek súvisiacich s imunitným systémom, súvisiaci s histiocytmi. Langerhansove bunky normálne dodávajú antigény do lymfoidného tkaniva, spracovávajú ich a podieľajú sa na imunitnej odpovedi organizmu. Jednoducho povedané, tieto bunky nám pomáhajú bojovať proti chorobám. Abnormálne Langerhansove bunky sa však môžu hromadiť na rôznych miestach v tele, čo spôsobuje poškodenie orgánov a tkanív.

Aké orgány ovplyvňujú Langerhansove bunky:

pľúca,
pečeň,
Kostná dreň,
Slezina,
Lymfatické uzliny
Koža.

Odrody Langerhansovej histiocytózy

Podľa počtu postihnutých orgánov a systémov:

monosystém,
Polysystémové.

Podľa počtu lézií:

Jednoohniskové,
Multi-fokálne.

Z názvov je zrejmé, že môže byť postihnutý jeden orgán alebo systém a niekoľko. V tomto prípade sa vytvorí jedna alebo viac lézií. Všetky vyššie uvedené formy sa môžu vyskytnúť s alebo bez porušenia vitálnych funkcií postihnutých orgánov.

Podľa aktivity ochorenia a prognózy detskej histiocytózy:

progresívny,
stabilný,
Retrogresívne.

Priebeh ochorenia

Toto ochorenie sa vyznačuje zvlneným priebehom. Relapsy sa vyvíjajú periodicky. Obdobia aktivity ochorenia môžu trvať niekoľko mesiacov. Existujú prípady, keď choroba prešla bez stopy sama. Dôsledkom môže byť zároveň aj viacorgánové zlyhanie, keď viaceré orgány alebo systémy tela nezvládajú svoje funkcie. V najťažších prípadoch je možná aj smrť.

Klinické prejavy

Prejav histiocytózy závisí od toho, ktoré orgány boli cieľom Langerhansových buniek. Najčastejšie sú kostné lézie, pričom najviac sú postihnuté kosti nôh, rebier, dolnej čeľuste, stavcov a kostí lebečnej klenby.

Príznaky poškodenia kostrového systému:

bolesť,
Opuch na boľavom mieste
Strata zubov s poškodením čeľuste,
Zápal stredného ucha s léziami kostí lebky.

V 30-40% prípadov Langerhansovej histiocytózy koža trpí. To sa prejavuje rôznymi typmi dermatóz. Lymfatické uzliny u detí sú postihnuté v 20% prípadov, u dospelých je to veľmi zriedkavé. Postihnutie pľúc je na druhej strane oveľa bežnejšie u dospelých. Existuje izolovaná histiocytóza pľúc, ktorá je dlhodobo asymptomatická. S rozvojom ochorenia sa objavuje kašeľ, dýchavičnosť pri námahe, potom dochádza k závažným zmenám v tkanivách pľúc.

Deti s ťažkými formami ochorenia sa vyznačujú cytopéniou, zväčšením pečene a sleziny a vysokou horúčkou.

Možné komplikácie:

Endokrinné poruchy, najčastejšie diabetes insipidus,
Poškodenie zrakového alebo sluchového nervu,
Pľúcna fibróza
Pľúcna nedostatočnosť.

Liečba Langerhansovej histiocytózy

Cieľom liečby histiocytózy z Langerhansových buniek je zabrániť poškodeniu orgánov a rozvoju komplikácií, ktoré sa môžu stať nezvratnými. Jednotná metóda liečby nebola vyvinutá, veľa závisí od miesta a závažnosti. Taktika očakávaní môže byť optimálna v prípade regresného priebehu ochorenia. Ak bolestivé procesy postupujú, potom sa môžu použiť glukokortikosteroidy, monochemoterapia, v závažných prípadoch - polychemoterapia vrátane cytostatík. Úspešnosť liečby sa dosahuje v 80 – 85 % prípadov Langerhansovej histiocytózy u detí a až v 97 % u dospelých.

Histiocytóza patrí do skupiny zriedkavých ochorení charakterizovaných výskytom patologických zmien v štruktúre a počte histiocytov, imunitných krviniek. Choroby patriace do tejto skupiny ochorení sú dosť nebezpečné, pretože ich vývoj vedie k vážnemu poškodeniu rôznych tkanív. Hoci je prevalencia histiocytózy veľmi nízka (nie viac ako 5 diagnóz na milión ľudí), toto ochorenie môže postihnúť kohokoľvek, bez ohľadu na pohlavie a vek.

Mechanizmus nástupu patologického procesu spočíva v tom, že Langerhansove bunky, špecializované prvky epidermis, ktoré sa podieľajú na tvorbe imunitnej odpovede, podliehajú abnormálnym zmenám. Vývoj histiocytózy začína mutáciou histiocytov, kmeňových buniek, prekurzorov bielych krviniek, ktoré v tele plnia ochrannú funkciu.

Patologický proces je charakterizovaný nasledujúcimi znakmi:

Zmutované histiocyty sa po prejdení celým životným cyklom začnú rýchlo deliť a zároveň strácajú schopnosť sebadeštrukcie.
V postihnutom orgáne dochádza k rýchlej proliferácii spojivového tkaniva, čo vedie k úplnému alebo čiastočnému narušeniu jeho fungovania a vzniku vážnych následkov.

Ochorenia spojené s abnormálnym delením histocytov (Langerhansova histiocytóza, Letterera-Zieveova choroba, eozinofilný granulóm atď.) sú prejavmi jedného patologického procesu s rôznymi klinickými prejavmi a životnými projekciami.

Ako sa u detí vyvíja histiocytóza?

Diagnóza histiocytózy u mladých pacientov v prvých rokoch života sa stanovuje častejšie ako u dospelých.

U detí sa tento typ onkológie môže prejaviť v troch formách:

Langerhansova bunka;
malígny;
syndróm hemofagocytózy spojenej s vírusom (nekontrolované delenie bunkových prvkov začína pod vplyvom určitých mikroorganizmov, medzi ktoré najčastejšie patrí herpes vírus).

U dojčiat sa histiocytóza najčastejšie stáva reakciou tela na infekčnú infekciu vírusovou mikroflórou, v dôsledku čoho atypické Langerhansove bunky zachytávajú zrelé erytrocyty z hematopoetických tkanív kostnej drene, pečene a sleziny. Podľa štatistických údajov sa histiocytóza u detí vyvíja hlavne u chlapcov s frekvenciou 1 klinický prípad na milión detí.

Klasifikácia patologického procesu

Aby sa predpísal adekvátny priebeh terapie, histiocytóza sa zvyčajne klasifikuje do 3 foriem, z ktorých každá má svoju vlastnú taktiku liečby.

Všetky 3 typy patológie sa líšia klinickým priebehom a životnou prognózou:

Taratynovova choroba (eozinofilný granulóm) prebieha s lokálnou deštrukciou kostných štruktúr, ale iné orgány nie sú zničené.
Hand-Schüller-Christian choroba, lipoidná granulomatóza, sprevádza diabetes insipidus, sú prítomné lézie stavcov, stehennej kosti a lebky.
Abt-Letterer-Siveova choroba, skutočná retikulohistiocytóza, je charakterizovaná objavením sa rozsiahlych lézií (šupinaté papuly podliehajúce nekróze) kože a slizníc.

Napriek rozdielom na klinike sú tieto choroby odrodami histiocytózy, preto v klinickej praxi existujú dôkazy o ich vzájomných prechodoch.

Okrem toho sa rozlišuje niekoľko typov tohto ochorenia v závislosti od miesta a rozsahu lézií:

jediné ohniskové poškodenie kostných štruktúr;
multifokálne poškodenie kostry;
izolované kožné defekty.

Z hľadiska kvantitatívneho poškodenia existuje klasifikácia tohto ochorenia na mono- a polysystémové typy s dysfunkciou systémov a orgánov alebo bez nich.

Príčiny patologického stavu

Predpoklady na vyvolanie histiocytózy nie sú v súčasnosti s určitosťou známe, ale existuje niekoľko teórií vysvetľujúcich, prečo sa Langerhansove bunky začínajú rýchlo deliť.

Hlavné príčiny histiocytózy a negatívne faktory, ktoré vystavujú ľudí riziku rozvoja tohto ochorenia, sú podľa väčšiny hematológov nasledovné:

Aktívne a pasívne fajčenie. Väčšina dospelých pacientov s pľúcnymi léziami patrí do kategórie aktívnych fajčiarov a u detí, ktorým bola diagnostikovaná táto hrozná diagnóza, jeden alebo obaja rodičia neustále fajčia.
Genetická predispozícia. Výskyt ochorenia je oveľa vyšší v rodinách s rodinnou anamnézou rakoviny krvi.
Rasová príslušnosť. Vývoju histiocytózy sú vystavení iba predstavitelia bielej rasy.
Vrodené patológie imunitného systému.

Existuje ďalšia verzia, podľa ktorej príčiny tohto ochorenia spočívajú v reakcii imunitného systému na určitý vonkajší stimul. Úloha vírusov nie je vylúčená, ale vírusové príčiny tejto patológie zostávajú v štádiu štúdie, pretože hľadanie patogénnych mikroorganizmov vírusovej etiológie v Langerhansovej bunke vedcami v súčasnosti bolo neúspešné.

Včasné príznaky histiocytózy

Klinické príznaky histiocytózy sú rôzne a priamo závisia od lokalizácie patologického ložiska.

Na patologickom procese, ktorý spôsobuje symptómy ochorenia, sa môžu podieľať tieto orgány a systémy:

Kostra. Postihnutie kostí sa vyskytuje veľmi často, takmer v 80 % klinických prípadov. Kostné príznaky histiocytózy sú bolesť v kostiach, prítomnosť osteolytických ložísk na nich a časté zlomeniny končatín.
Kožené. Kožné príznaky takejto lézie pripomínajú rozšírenú dermatitídu s lokalizovanými papulárnymi vyrážkami v podpazuší, inguinálnych záhyboch, za ušami, na pokožke hlavy.
Lymfatické uzliny. Takéto prejavy histiocytózy sa vyskytujú v 15 % klinických prípadov a pripomínajú generalizovanú alebo lokálnu lymfadenopatiu.
Vonkajšie ucho. V tomto prípade je histiocytóza sprevádzaná predĺženým otitis externa, ktorý nie je prístupný antibakteriálnej liečbe. Často sú pacienti mylne diagnostikovaní s otomykózou.
Pečeň. Porážka najväčšieho sekrečného orgánu na pozadí histiocytózy sa pozoruje v 10% prípadov. Je sprevádzaná žltačkou, hepatomegáliou, zlyhaním pečeňových buniek. Výsledkom tohto typu patológie je diabetes insipidus, portálna hypertenzia alebo cirhóza.

Histiocytóza môže tiež prebiehať sprevádzaná príznakmi patológií sleziny, pľúc alebo centrálneho nervového systému, avšak všetky tieto prejavy nebezpečného ochorenia sa objavujú veľmi neskoro, v posledných štádiách vývoja patológie, keď je čas na adekvátnu liečbu. vynechaný a väčšina pacientov bude smrteľná. Na základe klinických štatistík sú takmer u štvrtiny pacientov v štádiu nástupu ochorenia príznaky sprevádzané rozvojom histiocytózy úplne nešpecifické a vo väčšine prípadov nespôsobujú úzkosť.

Stojí za to vedieť! Odborníci dôrazne odporúčajú, aby dospelí a deti venovali veľkú pozornosť objaveniu sa dlhotrvajúceho produktívneho kašľa, častej dýchavičnosti, ktorá nie je spojená s fyzickou námahou, dramatickému úbytku hmotnosti bez zmien v stravovaní a neustálej nevysvetliteľnej únave. Ktorýkoľvek z týchto príznakov, ktoré človeka po dlhú dobu trápia a nie sú prístupné liečbe drogami, môžu naznačovať poškodenie hematopoetických orgánov histiocytózou. Stojí za zmienku, že u najmenších detí môžu byť prvé príznaky histiocytózy spojené s častým močením, vracaním, kŕčmi, mentálnou retardáciou a rastom.

Diagnóza histiocytózy z Langerhansových buniek

Skúsený odborník môže predpokladať prítomnosť histiocytózy u pacienta už pri vstupnom vyšetrení na základe rozhovoru s pacientom, vyšetrením jeho kože a prehmataním brušnej dutiny a lymfatických uzlín. Aby však bolo možné vykonať úplnú a správnu diagnózu, je potrebná špecifická diagnóza histiocytózy, ktorá pozostáva z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií.

Na potvrdenie alebo odmietnutie diagnózy sú pacientom predpísané nasledujúce diagnostické opatrenia:

Všeobecná analýza a biochémia krvi na určenie funkčného stavu kostnej drene a pečene.
Na potvrdenie alebo vyvrátenie diagnózy diabetes insipidus sa vykonáva test moču.
Rádioizotopové skenovanie vám umožňuje získať úplné informácie o stave kostí.
Vykoná sa röntgenové vyšetrenie hrudníka na zistenie lézií v pľúcach.
CT a MRI vyšetrenia umožňujú preskúmať stav mozgu a miechy.

Na konečné potvrdenie alebo vyvrátenie diagnózy sa bez problémov vykoná histologická diagnostika, pričom sa odoberie biopsia - časť tkanivových rezov z podozrivých oblastí na ďalšie vyšetrenie pod mikroskopom. Až po obdržaní všetkých diagnostických výsledkov môže byť pacient liečený na histiocytózu.

Terapeutické opatrenia, ktoré pomôžu odstrániť patologický stav

Liečba histiocytózy nemá všeobecnú schému. Všetky terapeutické opatrenia sú predpísané pre každého pacienta individuálne v závislosti od formy lézií a jeho celkového stavu. Liečebný kurz zameraný na zmiernenie závažných symptómov mnohostranného ochorenia a zabránenie jeho ďalšej progresii sa uskutočňuje v stacionárnych podmienkach.

Histiocytóza sa zvyčajne lieči nasledujúcimi terapeutickými modalitami:

Kortikosteroidy () v kombinácii s cytostatikami (,).
Symptomatické protizápalové a antipruritické lieky, ktoré zastavujú rozvoj alergií (Celeston).
Minerálne a vitamínové komplexy na posilnenie pohybového aparátu (Kalcemin, Osteogenon).
Lieky zo skupiny antihistaminík a sulfanilamidov, ktoré pomáhajú pri fotosenzitivite.
Na odstránenie kostných lézií, ktoré vyvolali histiocytózu, sa vykonáva chirurgický zákrok na odstránenie postihnutej oblasti kosti alebo kurzy radiačnej terapie.

Stojí za to vedieť! Fajčenie môže zhoršiť reakciu patológie na liečbu, preto odborníci dôrazne odporúčajú jej vylúčenie počas celého liečebného cyklu. Ideálnou možnosťou by bolo úplne prestať fajčiť.

Komplikácie patológie krvi

Priebeh histiocytózy aktívne postupuje, preto je choroba zle liečiteľná, čo vedie u väčšiny pacientov k skráteniu života alebo invalidite v dôsledku rozvoja závažných komplikácií.

V klinickej praxi sú najbežnejšie nebezpečné následky tohto ochorenia:

akútne respiračné zlyhanie spôsobujúce nedostatok kyslíka v tele a spojené s poruchami nedostatku kyslíka v mozgu;
emfyzém pľúc, vyvolaný oneskorením v alveolách vzduchu, čo vedie k zvýšeniu vzdušnosti pľúcnych tkanív;
spontánny pneumotorax, najčastejšie smrteľný.

Dôležité! Bolestivým prejavom sprevádzajúcim tieto komplikácie a predčasnej smrti spôsobenej ich vývojom sa dá vyhnúť starostlivou starostlivosťou o ich zdravie a povinným odoslaním k špecialistovi, keď sa objavia alarmujúce príznaky.

Životná prognóza

Histiocytóza je mnohostranné ochorenie, preto je jej prognóza nejednoznačná. Takže s patológiami Taratynov alebo Hand - Schüller - Christian je to priaznivejšie ako s patologickým stavom Abt - Letterer - Siwa.

Záruka úplného vyliečenia je daná prítomnosťou troch základných charakteristík u pacienta:

histiocytóza bola zistená včas a liečba sa začala ihneď po stanovení diagnózy;
veková kategória pacienta je staršia ako dva roky;
vyvíjajúci sa patologický proces je obmedzený na kostné štruktúry, lymfatické uzliny a kožu.

V tomto prípade je výsledkom liečby úplné uzdravenie pacienta. V prípade multiorgánového poškodenia s postihnutím sleziny, pečene, hematopoetického systému, pľúc, najmä v prvých rokoch života, sa prognóza stáva nepriaznivou, pretože smrť s histiocytózou je spôsobená rozvojom srdcového alebo respiračného zlyhania. Pri akútnom priebehu ochorenia môže dôjsť k úmrtiu pacienta v priebehu niekoľkých mesiacov.

Prevencia histiocytózy

Preventívne opatrenia na prevenciu histiocytózy v modernej hematológii neexistujú. Jediná vec, ktorú hematológovia odporúčajú pre rizikových pacientov, je podstupovať pravidelné skríningové štúdie, ktoré umožňujú včasné odhalenie a liečbu ochorenia. Odborníci tiež dôrazne odporúčajú úplné zastavenie fajčenia - jeden z hlavných dôvodov, ktorý môže vyvolať patologický proces mutácie histocytov.

Informatívne video

Vipadok of practice / Case Report

MDT 616.15-006-053.2 / 6

KALADZE N.N., YURIEVA A.B., GAFAROVA L.D., FILIMONENKOVÁ V.A.1, SHIPUNOVA T.I. 2, PISARENKO A.C. Georgievsky „1 Krymská republikánska inštitúcia“ Detská klinická nemocnica „2 Mestská detská klinická nemocnica č. 3, Simferopol

HYSTIOTÓZA LANGERGANSOVÝCH BUNIEK: PRÍPAD U MALÉHO DIEŤAŤA

Zhrnutie. Prezentovaný je klinický prípad histiocytózy z Langerhansových buniek u 3-ročného dieťaťa. Boli zaznamenané ťažkosti pri včasnej diagnostike tejto choroby. Pozornosť pediatrov a rodinných lekárov upriamila pozornosť na súhrn skorých špecifických a nešpecifických symptómov histiocytózy. Kľúčové slová: histiocytóza z Langerhansových buniek, diagnóza, dieťa.

Histiocytóza je skupina ochorení s rôznymi klinickými prejavmi a prognózou, ktorá kombinuje proliferatívny proces v monocytárno-makrofágovom systéme s akumuláciou patologických histiocytov v léziách a tvorbou špecifických granulómov. Moderná klasifikácia hypocytózy zahŕňa tri nozologické formy: histiocytózu z Langerhansových buniek (LCC), malígnu histiocytózu a hemofagocytárny syndróm spojený s vírusom.

GCR je pomerne zriedkavé ochorenie, s ročným výskytom 0,5 až 2 prípady na 100 000 detí. Väčšinou sú choré deti do 15 rokov, častejšie chlapci ako dievčatá. Priemerný vek v čase diagnózy je približne 3 roky. Etiológia a patogenéza GCL nie sú úplne pochopené. Imunopatologická a nádorová povaha ochorenia je pravdepodobná. Imunopatologický charakter GCL dokazuje vysoká frekvencia spontánnych remisií, nízka úmrtnosť (u detí - 15%, u dospelých - 3%) a absencia chromozomálnych abnormalít v bunkách z lézií. V prospech nádorovej povahy - klonálnej povahy proliferácie Langerhansových buniek v léziách.

Klinické prejavy GCR sú mimoriadne rôznorodé, čo je hlavnou ťažkosťou pri stanovení tejto diagnózy. Kožné prejavy ochorenia sú charakterizované polymorfizmom. Vyrážka môže byť lokalizovaná aj generalizovaná. Morfologické

prvky vyrážky sú najčastejšie prezentované papuly červeno-hnedej farby s hemoragickou zložkou. Môžu sa vyskytnúť krusty a ulcerácie. Xantómy môžu byť jednotlivé alebo sa môžu neskôr zlúčiť, čo dáva dôvod na diagnózu xantomatózy. Na pokožke hlavy - prejavy seboroického ekzému. Porážka uší sa prejavuje zápalom stredného ucha s hnisavým výtokom a maceráciou kože. Je možná kombinácia poškodenia spánkovej kosti a ucha (mastoiditída). Poškodenie kostrového systému je najčastejším prejavom GCR. Niekedy s asymptomatickým priebehom ochorenia sa náhodou objaví kostné ohnisko. Defekty kostného tkaniva majú oválny alebo nepravidelný tvar, ohraničený od zdravých oblastí slabo vyjadrenou zónou sklerózy. V kostiach lebky, panvových kostiach, lopatkách, menej často v stehenných kostiach, stavcoch, rebrách a dolnej čeľusti sú jedno alebo viacnásobné ohniská deštrukcie. Poškodenie kostí ruky a nohy nie je popísané. Postihnutie pľúc je súčasťou generalizovaného procesu u detí a je prognosticky nepriaznivým príznakom. U dospelých je naopak v 50-60% prípadov izolovaný

Yurieva Alla Viktorovna E-mail: Alla [e-mail chránený]

Zápal pľúc, ktorý sa napriek difúznemu charakteru nemusí klinicky prejaviť. Splenomegália sa vyskytuje v 20-30% prípadov, častejšie u malých detí. Hepatomegália môže byť s generalizovanými formami GCL, prebieha s prevažujúcim porušením proteín-syntetickej funkcie alebo s prevládajúcimi cholestatickými poruchami a je nepriaznivým faktorom z hľadiska vzniku cirhózy a zlyhania pečene. Jedným z charakteristických symptómov pri neskorej diagnostike GCL je diabetes insipidus ako dôsledok primárneho postihnutia hypofýzy alebo následkom sekundárneho postihnutia hypotalamu s poškodením očnice, mastoidálneho výbežku alebo hlavnej kosti. Zapojenie kostnej drene do procesu sa prejavuje anémiou, trombocytopéniou alebo pancytopéniou. U pacientov s mnohopočetnými orgánovými léziami pri HCL je postihnutie takzvaných rizikových orgánov, medzi ktoré patrí kostná dreň, slezina a pečeň, najčastejšie spojené so zlou odpoveďou na štandardnú liečbu a zlou prognózou.

Overenie diagnózy sa vykonáva pomocou biopsie postihnutých ložísk. Morfologickým substrátom je patologická Langerhansova bunka, ktorá je fenotypovo podobná normálnej Langerhansovej bunke, má však imunohistochemické (IHC) rozdiely. Bunka sa podobá monocytárnemu prvku s priemerom 12-25 mikrónov, obsahuje centrálne umiestnené alebo mierne excentrické jadro, mierne množstvo homogénnej cytoplazmy. Jadro môže byť zložené alebo so zúbkovanými okrajmi, s 1-3 bazofilnými jadierkami. Bunky môžu obsahovať lipidy ("xantómová bunka", "penová bunka"). Okrem toho sa určuje akumulácia lymfocytov, eozinofilov, fagocytárnych histiocytov, neutrofilov. S ultraštrukturálnymi sú určené granule Birbeck, ktoré pripomínajú tenisovú raketu. Imunohistochemická štúdia odhaľuje antigén T1DM (OCT6) na povrchu histiocytov. Neexistujú žiadne špecifické kritériá na diagnostiku GCR na základe ultrazvuku, rádiografie, počítačovej tomografie (CT) a zobrazovania magnetickou rezonanciou. Tieto metódy určujú iba prevalenciu a lokalizáciu procesu.

Taktika liečby pacientov s GCL závisí od rozsahu lézie. Pri jedinom zameraní je možná taktika očakávania, použitie glukokortikosteroidov, lokálne ožarovanie alebo chirurgické odstránenie postihnutej oblasti. Pri multifokálnych kožných léziách okrem použitia glukokortikosteroidov, ultrafialového ožarovania s použitím fotosenzibilizátorov (RCUA terapia), ako aj chemoterapie. Ak je prognóza zlá, je možná transplantácia kostnej drene, ktorá sa však používa vo veľmi zriedkavých prípadoch s GCR. Ak sa vyvinie diabetes insipidus

uskutočňuje sa terapia desmopresínom, s retardáciou rastu - terapia rastovým hormónom.

Prezentovaný klinický prípad histiocytózy z Langerhansových buniek je príkladom neskorej diagnostiky (s rozvinutými komplikáciami) a komplexného diagnostického hľadania pri stanovení tejto diagnózy.

Chlapec G., 3 roky 2 mesiace, bol prijatý na endokrinologické oddelenie Detskej mestskej klinickej nemocnice č. 3 v meste Simferopol smerom k detskému endokrinológovi so sťažnosťami na chudnutie, časté močenie, najmä v noci (4. -5-krát za noc), smäd (viac ako 3 litre tekutín denne), sklon k zápche, periodický „kašeľ“, narušenie dýchania nosom. Predbežná diagnóza pri prijatí: diabetes insipidus.

Z anamnézy je známe: narodil sa z 1. tehotenstva, 1. pôrod, v termíne, utrpel vnútromaternicovú hypoxiu. Pôrodná hmotnosť - 2980 g, výška - 50 cm.Skorý vývoj podľa veku. Do 1 roka bol sledovaný neurológom pre hydrocefalus, absolvoval kurzy dehydratačnej terapie. Minulý rok sa liečil u kožného lekára na seboroickú dermatitídu, 2 roky 8 mesiacov. dieťa trpelo obštrukčnou bronchitídou; vo veku 3 rokov - akútna respiračná vírusová infekcia; v 3 rokoch 1 mesiaci bola vykonaná revakcinácia "DPT + poliomyelitída". Zdravotný stav dieťaťa sa zhoršil počas posledného mesiaca, kedy sa tieto ťažkosti objavili. Pri prvej návšteve miestneho lekára v ten istý deň dieťa vyšetril endokrinológ; pri všeobecnom rozbore moču (OAM) (cito!) - špecifická hmotnosť je 1001; poslal do špecializovanej nemocnice na objasnenie diagnózy a výber terapie.

Objektívne v čase prijatia je stav stredný, pokožka bledá, suchá, turgor znížený, tiene pod očami, suché pery. Dýchanie nosom je ťažké. Po celej pokožke hlavy - plač, chrasty, škrabance. Hlava je hydrocefalická. Asymetria palpebrálnych štrbín - ptóza očných viečok. Subkutánne tukové tkanivo je slabo vyvinuté. Nízka výživa - index telesnej hmotnosti 13,8 kg / m2 (pod -2 tí). Výška - 97 cm, hmotnosť - 13 kg. Brucho je zväčšené a hmatateľné. Pečeň bola + 2,5 cm, slezina nebola hmatná. Kardiovaskulárny systém bol normálny. Nad pľúcami je dýchanie ťažké, bez pískania; s perkusiou - pľúcnym zvukom. Počas mesiaca sa pozoruje polyúria, noktúria, nočná enuréza. Stolička 1 krát za 2-3 dni, zdobená.

Pri vyšetrení: kompletný krvný obraz (CBC) bez patológie, pri OAM - nízka špecifická hmotnosť (1005), pri analýze moču podľa Zimnitského: diuréza 3200 ml, prevaha nočnej diurézy nad dennou, hypoizostenúria (1001-1005), zvýšené hladiny p-lipoproteínov v biochemickom krvnom teste. Dieťa bolo konzultované dermatológom (diagnóza: rula), alergológom (diagnóza: seboroická dermatitída s ekzematizáciou), lekárom ORL (diagnóza:

alergická rinitída, sírové zátky), ortopedický chirurg (nebola odhalená žiadna patológia).

Na röntgenograme lebky v bočnej projekcii (obr. 1): nad prednou a strednou lebečnou jamkou tieň strednej intenzity, klavat; Turecké sedlo je okrúhleho tvaru, s jasnými obrysmi, veľkosť 8 x 7 mm. Na röntgenovom snímku hrudníka nebola zistená žiadna patológia.

Obrázok 1. RTG lebky v laterálnej projekcii dieťaťa G., 3 roky 2 mesiace.

Röntgenové údaje lebky slúžili ako dôvod na CT vyšetrenie mozgu (obr. 2): vpravo, v hlavnom krídle hlavnej kosti, pred foramen ovale, defekt s rozmermi 17 x 25 mm bol odhalený. Vľavo v hornej stene očnice je defekt s rozmermi 16 x 20 mm. Na rovnakej úrovni je defekt 5 x 6 mm v šupinách čelnej kosti. Okraje kostných defektov sú zvlnené, výrazné. V oblasti defektov - obsah hustoty mäkkých tkanív. Nezistili sa žiadne fokálne zmeny v mozgu. Nezistili sa žiadne známky CT mikroadenómu hypofýzy.

Teda vzhľadom na to, že dieťa má príznaky diabetes insipidus, kožné prejavy (seboroická dermatitída s ekzematizáciou), lézie nosovej sliznice (nádchová ambulancia), vonkajšieho zvukovodu (sírové zátky), horných dýchacích ciest (vzácny kašeľ), neurologické príznaky ( ptóza, zväčšenie CSF priestorov), špecifický obraz lézie kostí lebky na röntgenograme lebky a CT mozgu, diagnostikovaná histiocytóza z Langerhansových buniek; diabetes insipidus, centrálna forma, stredne závažná.

Od ujasnenia diagnózy dostávalo dieťa G. 1 kapsulu uropresu ako substitučnú liečbu. (5 mcg) ráno a večer, pod kontrolou

Ж "N W 1 t 1 Ш" Л в * * ".V" Л- "i * t *

R tf * 4 ur * L * G "* jM

jy ^ J fiUijfeii ^ k

Р-1 I 11 ^ i ".Jd ■ Г; * ^ y

Obrázok 2 Počítačová tomografia mozgu dieťaťa G., 3 roky 2 mesiace.

diuréza. Na pozadí užívania lieku počas dňa sa diuréza obnovila (vypilo sa 1250 ml, pridelilo sa 1380 ml).

Na 4. deň bolo dieťa konzultované onkohematológom Krymského republikového ústavu „Detská klinická nemocnica“ (KRU „DKB“) a na druhý deň bolo hospitalizované na onkohematologickom oddelení KRU „DKB“ na ďalšie vyšetrenie a liečbu.

Údaje o ďalších vyšetrovacích metódach získaných na KRU "DKB": špirálová počítačová tomografia (SCT) mozgu, hrudníka, brušnej dutiny s intravenóznym kontrastným odhalením defektov v kostiach lebky, zložky mäkkých tkanív v mezentériu tenkého čreva . Nezistili sa žiadne fokálne zmeny v mozgu. Údaje z myelogramu (záver referenčného laboratória "OKHMATDET"): prípravky sú normocelulárne so zachovaním hlavných indexov kostnej drene v normálnom rozmedzí. Boli odhalené jednotlivé makrofágy so známkami hemofagocytózy. Neexistujú žiadne presvedčivé údaje v prospech zapojenia kostnej drene do nádorového procesu. Biopsia pokožky hlavy, krčnej lymfatickej uzliny, trepanobiopsia predných iliakálnych tŕňov, IHC štúdia biopsií v laboratóriu L.M. Zacharcevová. Záver: morfologický obraz a výsledky imunohistochemických štúdií v prospech histiocytózy z Langerhansových buniek s poškodením kostí, kože, lymfatických uzlín. Kostná scintigrafia neodhalila žiadne ložiská patologickej akumulácie rádiofarmaka v skelete. Renoscintigrafia: filtračná a vylučovacia funkcia obličiek zachovaná, nepriame známky pravostranného sekundárneho vezikoureterálneho refluxu. V čase, keď sa začala počiatočná terapia v KLA, došlo k zníženiu hladiny hemoglobínu, trombocytóze, v biochemických krvných testoch v dynamike príznakov zapojenia pečene do patologického procesu a porúch metabolizmu elektrolytov počas obdobia pozorovania boli neodhalené. Vyšetrené endokrinológom (diagnóza: syndróm diabetes insipidus, pokračovať v substitučnej liečbe), neurológom (nebola zistená organická patológia centrálneho nervového systému).

Na základe anamnézy, klinického obrazu, vyššie uvedených údajov choroby bola dieťaťu stanovená konečná diagnóza: histiocytóza z Langerhansových buniek s poškodením kostrového systému, kože, lymfatických uzlín, mezentéria; diabetes insipidus, centrálna forma, stredne závažná.

Po objasnení diagnózy sa terapia uskutočnila podľa protokolu LCH-III, začiatočný kurz: vin-blastín - 6 mg/m2 IV jet, č.6, raz za 7 dní; prednizolón - 40 mg / m2 / deň, 4 týždne so zrušením 2 týždne predtým. Štandardná sprievodná terapia, prevencia komplikácií - biseptol, flukonazol; s rozvojom infekčných komplikácií - amoxiclav, sulperazon. Bola vykonaná terapia prípravkami železa (Aktiferrin, Maltofer),

symptomatická terapia (kreon, acetylcysteín, draslík, vápnikové prípravky). Bežná substitučná liečba desmopresínom - uropres, 1 kapsula. (5 mcg) 3-krát denne.

Pri hodnotení odpovede na liečbu bol zaznamenaný pozitívny trend. Štúdia IHC: neexistujú žiadne údaje o histiocytóze z Langerhansových buniek v prípravkoch na trepanobiopsiu panvových kostí. Údaje z myelogramu v laboratóriu OKHMATDET: v kostnej dreni nebol zistený zvýšený obsah histiocytov. SCT: pozitívna dynamika vo forme absencie čerstvých kostných defektov, ako aj absencie akumulácie kontrastu v predchádzajúcich defektoch kostí lebky.

Podľa medzinárodných štúdií nepresahuje celkové prežívanie pacientov z rizikovej skupiny (multisystémové poškodenie s postihnutím rizikových orgánov, medzi ktoré patrí pečeň, slezina, kostná dreň a pľúca) 70 %. U pacientov s multisystémovými léziami bez postihnutia rizikových orgánov (ako v našom klinickom prípade) bol zaznamenaný vysoký výskyt relapsov ochorenia – v 58 % prípadov. Neskorá diagnostika a v dôsledku toho neskoré začatie liečby (ako u prezentovaného pacienta) a nedostatočne intenzívne terapeutické režimy zvyšujú riziko komplikácií (najmä diabetes insipidus, retardácia rastu, ortopedické problémy).

Pre lekárov prvého kontaktu s pacientom (pediatrov a všeobecných lekárov) je teda dnes naliehavý problém včasnej diagnostiky histiocytózy, ktorá určuje závažnosť komplikácií a prognózu ochorenia.

Lekár prvého kontaktu s pacientom (praktický lekár, pediater) by mal mať podozrenie na GCR, ak sú prítomné nasledujúce príznaky:

Na rádiografii - ohniská osteolýzy (okrem kostí ruky a nohy);

Dlhodobý súčasný zápal stredného ucha, mastoiditída, ktorá nie je vhodná pre konvenčnú konzervatívnu liečbu;

Seboroická dermatitída na pokožke hlavy, xantomatóza;

Horúčka neznámeho pôvodu, často spojená so zväčšením lymfatických uzlín, pečene, sleziny, s vylúčením hemoblastózy;

Zväčšenie lymfatických uzlín a/alebo pečene a/alebo sleziny po vylúčení ochorení pečene a hemoblastózy;

Diseminované ochorenie pľúc, respiračné zlyhanie bez predchádzajúcej predĺženej bronchitídy (na rádiografii - bunkové pľúca);

Diabetes insipidus;

Exoftalmus s vylúčením endokrinnej patológie, okrem diabetes insipidus.

Pri vyšetrovaní pacientov s kombináciou vyššie uvedených symptómov a podozrením na histiocytózu by mal lekár vykonať moderné morfologické overenie diagnózy,

včasná a intenzívna terapia, ktorá vám umožní dosiahnuť stabilnú remisiu, znížiť riziko relapsu, zlepšiť prognózu ochorenia vrátane dosiahnutia úplného zotavenia.

Bibliografia

1. Galil-Ogly G.A., Molochkov V.A., Sergeev Yu.V. Dermato-onkológia. - M .: Medicína pre všetkých, 2005. - S. 628.

2. Detská onkológia: Príručka pre lekárov. - SPb .: SpetsLit, 2002 .-- 351 s.

3. Dedov I.I., Melničenko G.A., Fadeev V.F. Endokrinológia. - M .: GEOTAR-Media, 2007 .-- 432 s.

4. Intersticiálna choroba pľúc: Praktická príručka / Ed. ON. Mukhina - M .: Litterra, 2007 .-- 432 s.

5. Lantskovsky F. Detská hematológia a onkológia. - M .: Vydavateľstvo "Lori", 2005. - 766 s.

6. Makhonova L.A. Histiocytárne ochorenia u detí / L.A. Makhonova, L.A. Durnov. - M .: Lekárska informačná agentúra, 2004. - 103 s.

Prijaté 07/17/14 ■

Kaladze M.M., Yur "Eva A.B., Gafarova A.A., Fshmonenkova V.A., Shipunova T.I.2, Pisarenko A.C.

1Krimská republikánska inštalácia „Aitya klinichna lkarnya“

2Myuka dieťa klychna lkarnya číslo 3, m. Omferopol

PSTUCITOZA I3 KAiTMH LANGERGANS: VIPADOC V RANOM CHUTÍ DITINI

Zhrnutie. Indukovaný klshchny vypadok pstucytosis i3 klin Langerhansa v ditini 3 rockguards. Okrem toho je ťažké diagnostikovať včasnú 1 diagnostiku ochorenia. Posral rešpekt k pediatrom a shmeynykh likariv k sukupnosl skoršie špecifické i nešpecifické príznaky pstucytózy.

Kro40Bi slová: pstucytosis i3 klggin Langerhans, dia-gnostik, ditina.

Kaladze N.N., Yurieva A.V., Gafarova L.D., Flllmonenkova V.A.1, Shipunova T.I. 2, Pisarenko A.S. 2 Štátna inštitúcia „Krymská štátna lekárska univerzita pomenovaná po S.I. Georgiievskyi"

1 Krymská republikánska klinická nemocnica „Detská“

2Mestská detská klinická nemocnica № 3, Simferopol, Krymská republika

HISTIOCYTÓZA LANGERHANSOVÝCH BUNIEK: PRÍPAD U MALÉHO DIEŤAŤA

Zhrnutie. Popisuje sa klinický prípad histiocytózy z Langerhansových buniek u 3-ročného dieťaťa. Pri včasnej diagnostike tohto ochorenia boli ťažkosti. Pozornosť pediatrov a rodinných lekárov bola upriamená na súhrn včasných špecifických a nešpecifických symptómov histiocytózy.

Kľúčové slová: histiocytóza z Langerhansových buniek, diagnóza, dieťa.