Hemolyticko-uremický syndróm (HUS) je mnohým pediatrom dobre známy a v typickom prípade sa prejavuje akútne rozvinutou hnačkou (hemokolitída je pozorovaná u 75 % pacientov), ​​proti ktorej vzniká akútny stav sprevádzaný:

• mikroangiopatická (neimunitná) hemolytická anémia (negatívny Coombsov test);
• trombocytopénia;
• akútne zlyhanie obličiek (ARF).

Obnovenie funkcie obličiek počas obdobia zotavenia sa pozoruje iba u 70% pacientov, čo je spôsobené predovšetkým hĺbkou poškodenia obličkového tkaniva v dôsledku rôznych kauzálne významných provokujúcich faktorov. Atypické familiárne (hereditárne) a sporadické prípady HUS, nesúvisiace s hnačkou, majú teda zlú prognózu, 25 % týchto pacientov zomiera v akútnej fáze ochorenia a v 50 % progreduje edém mozgu – opuch.

Etiológia

Typický HUS je spôsobený shig-like toxínom Stx1 Shigella disenteria a shig-like toxínom Stx2 z Escherichia coli O157: H7. Cytopatický účinok shig-like toxínu bol zistený na verrobunkách obličiek afrických zelených opíc. Sérotyp E. coli O157 má jedinečné biochemické vlastnosti - absenciu fermentácie sorbitolu. Niektoré ďalšie sérotypy Escherichie sú však schopné spôsobiť hnačku spojenú s HUS u detí - O26, O145, O121, O103, O111, O113 atď. molekulová hmotnosť.

Klasifikácia trombotických mikroangiopatií (predložená European Pediatric Group, 2006).

Berúc do úvahy etiológiu:

• so zahrnutím infekcie - shiga-like toxín S. disenteria a verocytotoxín E. coli.

Metabolické poruchy:

• genetické poruchy komplementárneho metabolizmu.

Sekundárne mutácie:

• tvorba autoprotilátok, vrátane aFH-AT;
• poruchy metabolizmu kobalamínu.

Nie úplne stanovená etiológia:

• nádory;
• lieky;
• tehotenstvo;
• systémový lupus erythematosus a antifosfolipidový syndróm.

Zistilo sa, že v srdci HUS nesúvisiaceho s hnačkou (non-Stx-HUS) je genetická porucha – nízka hladina tretej zložky komplementu v sére a porušenie jej regulácie. Boli identifikované genetické markery, ktoré vedú k atypickému HUS u pacientov s dedičnou predispozíciou. V súčasnosti sa v géne pre faktor HF1, kódujúceho systém aktivácie komplementu, našlo viac ako 50 mutácií. Vo vyspelých krajinách takíto pacienti podstupujú genetické vyšetrenie, ako aj stanovenie hladiny autoprotilátok. Keďže atypický HUS progreduje nepriaznivo s tvorbou chronického renálneho zlyhania (CRF) alebo ireverzibilného poškodenia mozgu v 50 % prípadov, genetické vyšetrenie je dôležité na určenie možnosti úspešnej transplantácie obličky u takýchto pacientov.

Chorobnosť a prenosové faktory

V Afrike, Ázii sa bakteriologické vyšetrenie výkalov od pacientov s HUS častejšie naočkuje sérotypmi Shigella vylučujúcimi Stx1, po jeho expozícii sa u 38 – 60 % detí rozvinie hemokolitída. V Spojených štátoch amerických je ročne evidovaných až 70 tisíc prípadov escherichiózy a približne 60 úmrtí. V Argentíne, Uruguaji je escherichióza endemická. Výskyt hnačky spojenej s HUS je 10 na 100 tisíc detí ročne. Častý výskyt escherichiózy súvisí s tradičným používaním mäsových výrobkov z teľacieho mäsa: až 40 % mladých zvierat dlhodobo vylučuje v stolici Stx2 E. coli O157: H7.

V Rusku neexistuje analýza výskytu hnačky spojenej s HUS u detí. Publikácií je málo, vykonávajú ich najmä resuscitátori. Hnačka spojená s HUS je zriedkavo etiologicky dešifrovaná. V počiatočnom období ochorenia lekári nediagnostikujú príznaky závažnej bakteriálnej toxikózy. Dochádza k podceňovaniu závažnosti stavu pacienta, resp. oneskorenej adekvátnej terapii a nepriaznivým výsledkom.

Patogenéza

1. Stx1 S. disenteria a Stx2 E. coli O157 sa tvoria v epitelových bunkách črevnej sliznice.
2. Toxinémia. Stx sa nachádza in vitro v erytrocytoch, krvných doštičkách, monocytoch, ale väčšinou v neutrofiloch, ktoré majú preň špecifický globotriaosylceramidový Gb3 receptor.
3. Prenikanie Stx do endotelu glomerulov, ktorých receptory majú 100-krát vyššiu afinitu ako receptory neutrofilov, preto nedochádza v krvnom obehu k takému poškodeniu endotelu ako v obličkách.
4. Endotel malých ciev je citlivejší na Stx ako endotel veľkých ciev (jeho receptory sú exprimované 50-krát silnejšie voči Gb).
5. Stx blokuje syntézu proteínov v bunkách, ničí endotelové bunky, vyvoláva apoptózu endotelu a zápal závislý od leukocytózy.
6. V obličkových mikrocievach produkujú monocyty veľa nádorového nekrotizujúceho faktora, to všetko vytvára biochemický základ pre prevládajúcu lokalizáciu mikroangiopatických lézií v obličkách.

V detstve má teda väčšina detí typický alebo posthnačkový HUS, ktorý je sekundárny po akútnych črevných infekciách (ACI), a poškodenie endotelových buniek hrá ústrednú úlohu v patogenéze renálnych lézií, hemolýzy a trombocytopénie. Základom poškodenia obličiek pri HUS je glomerulárna trombotická mikroangiopatia - zhrubnutie cievnej steny s endoteliálnym edémom a akumuláciou proteínov a bunkového detritu v subendoteliálnej vrstve v dôsledku vystavenia jednému alebo viacerým poškodzujúcim faktorom. Okrem toho medzi histopatologické varianty HUS patrí glomerulárna ischémia, ktorá v kombinácii s trombózou môže následne viesť k multifokálnej alebo difúznej nekróze glomerulov (kôry), oklúzii glomerulov fibrínovými trombami.

Normálny endotel poskytuje eukoagulačnú situáciu. Toto je podporované tvorbou antitrombínu III, prostacyklínu, oxidu dusnatého, endotel-dependentného relaxačného faktora atď. Pri poškodení endotelu získava jeho povrch prokoagulačné vlastnosti, čo následne prispieva k lokálnej aktivácii systému zrážania krvi s intravaskulárnym koagulácia, ukladanie fibrínu do stien a lúmenu kapilár. To vedie k zúženiu alebo obliterácii lúmenu glomerulárnych kapilár, zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie a zníženiu renálnej tubulárnej perfúzie s ich sekundárnou dysfunkciou alebo nekrózou. Pri akútnych črevných infekciách komplikovaných HUS sú najčastejšie postihnuté intraglomerulárne cievy, ktorých porážka sa vyskytuje v počiatočných štádiách ochorenia.

Genéza trombocytopénie pri HUS je spojená so zvýšením intrarenálnej agregácie trombocytov, so zvýšením hladiny 3-tromboglobulínu a trombofaktor-4 - špecifických trombocytových proteínov, ktorých množstvo v plazme sa zvyšuje s aktiváciou trombocytov a poklesom glomerulárnych filtrácia. Trombocytopéniu podporuje aj ich zvýšená konzumácia v krvných zrazeninách. Okrem toho sa experimentálne ukázalo, že po bilaterálnej nefrektómii sa hladina krvných doštičiek rýchlo obnoví. To potvrdzuje zapojenie obličiek do tohto laboratórneho príznaku.

Ďalším prekvapivým faktom je významný pokles produkcie prostacyklínu (PGJ2) endotelovými bunkami u niektorých pacientov s HUS a ich rodín. To naznačuje prítomnosť genetického defektu, ktorý môže viesť k rozvoju familiárnych prípadov HUS za predpokladu, že etiologický faktor ovplyvňuje vaskulárny endotel.

Pri HUS spôsobenom toxínom podobným shiga sa teda zmeny pozorujú priamo v glomerulách a tubuloch obličiek. Nefrobiopsia vykonaná niekoľko mesiacov po ochorení však ukazuje, že väčšina glomerulov si zachováva svoju normálnu štruktúru a iba 15 – 20 % je stuhnutých. Preto sú výsledky AEI komplikované HUS zvyčajne priaznivé, ak sa akútne zlyhanie obličiek uvoľní včas.

Hlavné klinické príznaky (OCI + HUS):

• akútny nástup, príznaky gastroenteritídy alebo ťažkej kolitídy, často hemokolitída (75 % prípadov);
• ostrá bledosť kože;
• kožný hemoragický syndróm (petechie alebo purpura);
• dyzúria vo forme oligo- alebo anúrie ako hlavný prejav akútneho zlyhania obličiek. Zároveň u väčšiny detí (70 % prípadov) dochádza k obnove funkcie obličiek a u 30 % pacientov buď smrť nastane v dôsledku rozvoja syndrómu zlyhania viacerých orgánov, alebo sa vytvorí chronické zlyhanie obličiek.

Ďalšie príznaky OCI + HUS:

• anorexia;
• Podráždenosť;
• hypertenzia;
• splenomegália;
• žltačka, tmavý moč (hemoglobinúria);
• príznaky stagnácie v obehovom systéme (pľúcny edém, kardio, hepatomegália, kŕčové žily, tachykardia).

Liečba pacientov s HUS je výlučne symptomatická, podporná, keďže patogenetická terapia s preukázanou účinnosťou v súčasnosti neexistuje.

Liečba:

• vysokokvalitná strava;
• s ťažkou anémiou, transfúziou červených krviniek;
• infúzia plazmy vrátane výmeny plazmy;
• peritoneálna dialýza;
• hemodialýza pre pretrvávajúce závažné akútne zlyhanie obličiek;
• v terminálnom štádiu chronická dialýza s perspektívou transplantácie obličky.

Študovali sme klinický profil, spektrum funkčných porúch, prognostické faktory a výsledky u 25 detí s AEI komplikovaným hemolyticko-uremickým syndrómom, ktoré boli liečené na MUZ DGKB č. 3 v Novosibirsku v období od roku 1991 do roku 2010.

Najväčší počet prípadov (16 z 25 pacientov) HUS bol pozorovaný u detí mladších ako tri roky, čo je v súlade s údajmi z literatúry. Ochorenie sa u dievčat rozvinulo 1,3-krát častejšie, tento pomer nie je všade, napríklad v Nepále ochorejú chlapci 3-krát častejšie ako dievčatá.

V prvých troch dňoch od začiatku AEI sa HUS vyvinul u 13 pacientov, čo predstavovalo 52 % pacientov, do 5 dní – u 7 (28 %) pacientov a od 6 do 8 dní – u 5 (20 % pacientov). ) deti. Akútny nástup HUS bol teda pozorovaný len u polovice, zatiaľ čo u zvyšku pacientov to od začiatku hnačky nejaký čas trvalo, ochorenie sa prejavilo ako klinická manifestácia gastroenterokolitídy, takže terapia pokračovala na mieste a bola nedostatočnej závažnosti. Zároveň sa dlhodobo používali sorbenty, nepredpisovali sa antibakteriálne lieky, prípadne sa bez efektu používal furazolidón a do nástupu klinických príznakov HUS sa terapia nemenila.

Výsledky bakteriologických štúdií výkalov boli pozitívne len u 8 pacientov. Takže v období hnačky bol u dvoch pacientov v koprokultúre zaznamenaný výsev Flexnerovej Shigelly; jeden má Salmonella typhy murium; v dvoch E. coli 026; tri majú E. coli O157. Ťažkosti pri overovaní E. coli O157, ktorý vylučuje Stx2, sú spôsobené jedinečnou vlastnosťou fermentácie baktérií tohto sérotypu na médiu obsahujúcom sorbitol.

Podrobný klinický obraz na začiatku ochorenia zahŕňal horúčku, vracanie, bolesti brucha, dýchavičnosť, pričom kolitída bola zaznamenaná u všetkých 100% pacientov a hemokolitída - iba u piatich pacientov. Močový syndróm vo forme hrubej hematúrie v akútnej fáze ochorenia sa vyskytol u dvoch detí.

Poškodenie centrálneho nervového systému (CNS) bolo diagnostikované u 14 detí (omráčenie, strnulosť, kŕče, kóma), ktoré sme považovali za prejav toxikózy, nadmernej hydratácie, metabolických zmien (acidóza), porúch elektrolytov - hyperkalcémia, hypokaliémia ( hyperkaliémia bola zistená zriedka), hyponatriémia, porušenie osmolarity plazmy. Hyponatrémia bola spojená so stratou tohto elektrolytu v črevách aj obličkách. Na pozadí oligúrie sa vylučovanie sodíka zvyšuje v dôsledku inhibície reabsorpcie v tubuloch. Počiatočné príznaky poškodenia centrálneho nervového systému sú zvýšená excitabilita, úzkosť, potom progresívna letargia, potom pacienti upadli do kómy. Poruchy vedomia sa prejavovali hlavne u detí prvých rokov života.

Anémia je hlavným príznakom HUS, ktorý do značnej miery určuje závažnosť HUS, ale nekoreluje s hĺbkou poškodenia obličiek. Anémia je charakterizovaná ako hyperregeneratívna, preto vo všeobecnom krvnom teste existuje veľa retikulocytov v dôsledku aktívnej proliferácie v kostnej dreni. Bledosť kože je najdôležitejším príznakom bakteriálnej toxikózy, ktorá sa vyvíja už na začiatku ochorenia, dynamicky rástla v dôsledku hemolýzy erytrocytov, poklesu hladiny hemoglobínu. V dôsledku hemoglobinúrie mali niektorí pacienti tmavohnedý alebo čierny moč. Rodičia na tento príznak upozornili obvodného detského lekára, no nevenovali mu dostatočnú pozornosť. Takže pacient B. vo veku 1,5 roka po objavení sa hemoglobinúrie zostal ďalší deň doma a bol prijatý s chybnou diagnózou vírusovej hepatitídy, keď sa na pozadí voskovej bledosti kože objavila žltačka. Masívna akútna hemolýza bola charakterizovaná kritickými číslami hemoglobínu (< 60 г/л), и ребенок умер в первые часы от поступления от гемической гипоксии. На рисунке представлены гистологические изменения в почках (тромботическая ангиопатия с ишемией клубочков) у данного ребенка, при этом клинические признаки ОПН еще не успели развиться.

Normálny hematokrit je 35-40%, menej ako 20% je kritická úroveň, ktorá si vyžaduje okamžitú korekciu. Hemoglobín u väčšiny našich pacientov bol 70-75 g/l, hladina erytrocytov bola 1,8-2,0 × 1012/l. Krvný náter ukázal fragmentované erytrocyty (schizocyty), hviezdicovité erytrocyty a erytrocyty v tvare polmesiaca.

Infúzia červených krviniek sa použila na korekciu ťažkej anémie. Čas použiteľnosti hmoty erytrocytov je 30 dní, ale pri hemolytickej anémii spojenej s HUS je racionálne použiť 1-3-dňovú hmotu erytrocytov. Je to spôsobené hemolýzou erytrocytov vo vaku počas skladovania, a teda prítomnosťou voľného hemoglobínu, draslíka a zvyškov erytrocytov v ňom. Na úhradu možno použiť aj erytrocyty premyté dvojitou centrifugáciou.

Trombocytopénia (menej ako 100 000 / mm 3) bola zistená u všetkých detí, v troch prípadoch sa hladina krvných doštičiek znížila na jednotlivé bunky. Počet krvných doštičiek v periférnej krvi spravidla koreloval s rýchlosťou diurézy, zvýšenie ich počtu v dynamike ochorenia predchádzalo obnoveniu diurézy, čo je priaznivý laboratórny znak.

Hlavné ukazovatele hemostatického systému, s výnimkou trombocytopénie, sa zmenili nevýznamne. To naznačuje, že v patogenéze HUS nedochádza k systémovej tvorbe trombu (diseminovaná intravaskulárna koagulácia) a vaskulárna trombóza sa vyskytuje najmä na úrovni obličiek. Je možné, že deti majú obdobie diseminovanej zrážanlivosti krvi, ale faktory spotrebované počas tohto obdobia ochorenia sa rýchlo vrátia do normálu. Odporúča sa udržiavať normálnu hladinu fibrinogénu, koagulačných faktorov zavedením čerstvej zmrazenej plazmy, kde sú prítomné vo veľkých množstvách. U našich pacientov teda čas zrážania, APTT (aktivovaný parciálny tromboplastínový čas), hladina fibrinogénu, množstvo RFMK (rozpustné fibrín-monomérne komplexy) spravidla zodpovedali kontrolným hodnotám.

Krvácanie však bolo zaznamenané u dvoch pacientov. V roku 1997 sme pozorovali prípad HUS u 3-ročného dieťaťa R. s Flexnerovou šigelózou a ulceróznymi nekrotickými léziami hrubého čreva. V tomto prípade sa vyskytla ťažká hemokolitída s opakujúcim sa črevným krvácaním počas 12 dní. Uskutočnili sa pokusy napraviť hemostázu zavedením veľkého množstva čerstvej zmrazenej plazmy, ale u pacienta sa vyvinula črevná paréza, ktorá určila začiatok smrteľného výsledku. V roku 2003 mal 6-ročný pacient K. masívne krvácanie z hrubého čreva, užívanie NovoSevenu, rekombinantného krvného koagulačného faktora VIIa, umožnilo zastaviť krvácanie a následne sa zotavil. Trombomasa bola podaná niektorým pacientom s kritickým počtom, ale len pri krvácaní, keďže životnosť krvných doštičiek je obmedzená.

Hodnoty sérových hladín močoviny a kreatinínu v akútnom období ochorenia výrazne prevyšovali kontrolné vekové ukazovatele (v priemere 1,5-2 krát a viac). Závažnosť HUS určuje hĺbku poškodenia obličiek, respektíve stav pacienta a výsledok závisí od zníženia funkcie obličiek. Ako viete, trvanie anúrie určuje prognózu - čím dlhšie trvá, tým je menej pravdepodobné, že obnoví funkciu obličiek a častejšie sa pozoruje prechod na chronické zlyhanie obličiek. Pri zachovaní funkcie obličiek vylučujúcich vodu (tzv. neoligurické ARF), aj pri vysokých číslach močoviny, je prognóza zvyčajne priaznivá. Oligoanurické štádium HUS nie je charakterizované edémom v dôsledku straty tekutiny v stolici a potenia. Proteinúria bola zistená u 38% a mikrohematúria - u 70% pacientov.

Možnosti náhradnej renálnej terapie

Výmena plazmy je prvým stupňom terapie, bola vykonaná u všetkých 25 pacientov v objeme 1,5-2 objemov cirkulujúcej plazmy. Táto korekcia plazmatických faktorov sa vykonávala v akútnom období denne, ďalej podľa potreby. Akútne obdobie HUS u všetkých detí prebiehalo odlišne – zvyčajne sa do 2-5 dní pozorovala toxikóza, trombocytopenická vyrážka, trombóza katétra. Ak sa počas tejto doby diuréza neobnovila, pacientovi bol zavedený peritoneálny katéter a peritoneálna dialýza bola vykonávaná počas 2 až 6 týždňov.

Peritoneálna dialýza bola vykonaná u šiestich pacientov (štyria v kombinácii s hemodialýzou a dvaja s hemodiafiltráciou). Existujú pacienti bez závažnej toxikózy a výrazných porúch elektrolytov, ktorí sa môžu liečiť iba peritoneálnou dialýzou a zotavujú sa. Peritoneálna dialýza je jemná substitučná liečba, pri ktorej dochádza k výmene tekutín pomaly cez pobrušnicu, možno ju používať dlhodobo, kým sa neobnoví funkcia obličiek.

Od roku 1991 do roku 2003 bola výmena plazmy v kombinácii s hemodialýzou vykonaná u 14 (56 %) pacientov. Od roku 2008 sa na stabilizáciu homeostázy v nemocnici vykonáva hemodiafiltrácia v kombinácii s peritoneálnou dialýzou (bola použitá pri liečbe troch pacientov). Princípom hemodiafiltrácie je náhrada intersticiálnej tekutiny špeciálnymi roztokmi, ktoré úplne, okrem bielkovín, zodpovedajú zloženiu plazmy. Pri hemodiafiltrácii sa výmena plazmy uskutočňuje hardvérom, je to mnohohodinový postup, niekedy trvá deň, pričom dialyzačná tekutina sa vstrekuje rýchlosťou 70 ml / min. Táto terapia je účinnejšia pri SIRS. Hemodialýza je indikovaná u pacientov s poruchou funkcie vylučovania dusíka a vody obličiek bez príznakov zápalu, znižuje hladinu azotémie, normalizuje homeostázu za 3-4 hodiny, prietok dialyzačnej tekutiny cez filter je 500 ml/min.

V našom pozorovaní chýbala oligo/anúria u troch pacientov a v akútnom období ochorenia dominovali príznaky hemolýzy, u troch pacientov oligo/anúria pretrvávala do troch dní, u 8 detí – do 8 dní, u šiestich ľudia do 15 dní a do dvoch - do 20 alebo viac. Takže u pacienta s 28-dňovým oligurickým štádiom akútneho zlyhania obličiek, ktorý podstúpil substitučnú terapiu obličiek, sa funkcia obličiek úplne obnovila. U iného pacienta sa po 42 dňoch renálnej substitučnej terapie rozvinulo chronické zlyhanie obličiek.

Pri modernej a adekvátnej liečbe HUS u detí, ktorá vznikla po prekonanej AI, teda v 18 (72 %) prípadoch bolo výsledkom uzdravenie, v jednom prípade (4 %) prechod do chronického zlyhania obličiek, v 6 (24 %) ) - smrť pacientov. Medzi prognosticky nepriaznivé príznaky patria:

• dlhotrvajúca anúria;
• poruchy centrálneho nervového systému;
• akútne sa rozvíjajúca masívna hemolýza erytrocytov;
• hyperleukocytóza;
• hyperkaliémia;
• hemokolitída, nevyriešená črevná paréza.

Literatúra

1. Baiko S. V. Hemolyticko-uremický syndróm: epidemiológia, klasifikácia, klinika, diagnostika, liečba (Prehľad literatúry. Časť 1) // Nefrológia a dialýza. 2007, ročník 9, číslo 4, s. 370-377.
2. Baiko S. V. Hemolyticko-uremický syndróm: epidemiológia, klasifikácia, klinika, diagnostika, liečba (Prehľad literatúry. Časť 2) // Nefrológia a dialýza. 2007, ročník 9, číslo 4, s. 377-386.
3. Ariceta G., Besbas N., Johnson S., Karpman D. a kol. Usmernenie pre vyšetrenie a počiatočnú liečbu hnačkovo-negatívneho hemolytického uremického syndrómu // Pediatr. Nephrol. 2009, 24, s. 687-696.
4. Cerda J., Bagga A., Kher V., Chakravarthi R. M. Kontrastné charakteristiky akútneho poškodenia obličiek v rozvinutých a rozvojových krajinách // Nature Clinical Practice Nephrology. 2008, 4, s.138-153.
5. Petruzziello T. N., Mawji I. A., Khan M., Marsden Ph. Biológia verotoxínu: molekulárne udalosti pri poškodení vaskulárneho endotelu // Kidney International. 2009, 75, s. 17-19.
6. Tarr Ph. Hemolyticko-uremický syndróm spojený s toxínom Shiga a trombotická trombocytopenická purpura: odlišné mechanizmy patogenézy // Kidney International. 2009, 75, s. 29-32.

E. I. Krasnova, Doktor lekárskych vied, profesor
S. A. Loskutova, Doktor lekárskych vied, docent
O. V. Gainz

NSMU, MUZ DGKB č.3, Novosibirsk

Hemolyticko-uremický syndróm je charakterizovaný poškodením obličiek, anémiou a trombocytopéniou.

Táto patológia je ťažká, najmä u dospelých pacientov.

Každému človeku hrozí, že ochorie.

Z tohto dôvodu musí mať každý potenciálny pacient, najmä rodičia malých detí, predstavu o etiologických faktoroch, symptómoch a metódach prevencie tohto ochorenia.

všeobecné informácie

Hemolyticko-uremický syndróm alebo Gasserova choroba postihuje vo väčšine prípadov deti do 5 rokov.

Ochorenie je diagnostikované hlavne v letnom období na celom svete.

Hemolyticko-uremický syndróm je charakterizovaný prítomnosťou 3 symptómov - trombocytopénia v celkovom krvnom obraze, zlyhanie obličiek, hemolytická anémia.

Príčiny výskytu

Akútne črevné infekcie sú najčastejšou príčinou ochorenia, najmä u detí. Infekcie dýchacích ciest môžu byť etiologickým faktorom, ale zriedka sa diagnostikujú.

U dospelých pacientov sa choroba vyvíja na pozadí patológií neinfekčnej povahy: napríklad pri užívaní určitých liekov (imunosupresíva), v dôsledku toho počas tehotenstva.

Patológia môže byť spojená s glomerulonefritídou, reumatickou a.

Najčastejšie je hemolytický uremický syndróm spôsobený verotoxínom, ktorý produkuje špeciálny druh E. coli. Tento toxín je schopný spájať sa s obličkovými vaskulárnymi bunkami. Vyskytuje sa zápalový proces, bunky umierajú, čo vedie k smrti krvných doštičiek a erytrocytov.

Fibrín sa ukladá na stenách ciev, to je príčinou mikrotrombózy.

Smrť ciev obličiek vedie k ischémii orgánu a narušeniu jeho fungovania.

Takto vyzerá patofyziologický mechanizmus Gasserovej choroby.

Je dôležité poznamenať, že verotoxín je najčastejšou príčinou ochorenia, ale nie jedinou. Okrem neho môže Gasserovu chorobu spustiť toxín baktérií z rodu Shigella, streptokoky. Akékoľvek činidlo schopné ničiť obličkové tkanivo je schopné spôsobiť túto patológiu.

Klasifikácia chorôb

Hemolyticko-uremický syndróm je klasifikovaný podľa niekoľkých charakteristík. Vyzerá to takto:

Je dôležité poznamenať, že hemolytický uremický syndróm môže byť idiopatický, to znamená, že príčina zostáva nejasná. Tiež predispozícia k tejto patológii je zdedená.

Vlastnosti u dospelých

U dospelých pacientov je Gasserova choroba zriedkavo spojená s akútnymi črevnými infekciami. Zvyčajne sa vyvíja v dôsledku prítomnosti vírusu imunodeficiencie, užívania určitých liekov, na pozadí systémových a neoplastických ochorení. Prognóza v takýchto prípadoch je zlá.

U detí

U detských pacientov sa ochorenie vo väčšine prípadov vyvíja v dôsledku akútnych črevných infekcií.

K infekcii dochádza po zjedení nedostatočne opečeného mäsa, nie pasterizovaných mliečnych výrobkov, neupravenej vody.

Je potrebné poznamenať, že u detí sa hemolyticko-uremický syndróm v mnohých situáciách považuje za samostatnú nosologickú jednotku, zatiaľ čo u dospelých sa patológia vyvíja ako prejav iných ochorení.

U tehotných žien

Tehotenstvo je predisponujúcim faktorom pre vznik tohto ochorenia. Klinicky sa to prejavuje eklampsiou a hrozbou potratu. Problém je odstránený doručením. Po pôrode sa patológia môže prejaviť ako závažné zlyhanie obličiek, embólia, sepsa.

Prejav klinického obrazu

Charakteristické sú príznaky hemolytického uremického syndrómu. Nasledovne:

Priemerná dĺžka trvania Gesserovej choroby je 10-14 dní. Indikátor závisí od závažnosti kurzu. Obnova tela je pomalšia, do mesiaca a pol.

Diagnostické opatrenia

Je dôležité, aby pacient navštívil lekára včas. Môže to byť terapeut alebo pediatr, gastroenterológ, špecialista na infekčné ochorenia. Každý lekár môže určiť chorobu a poslať pacienta do nemocnice. Diagnostický algoritmus:

• vykonáva sa všeobecné vyšetrenie pacienta s analýzou sťažností a zberom anamnézy;
• pri všeobecnom krvnom teste je diagnostikovaná anémia, erytrocyty rôznych tvarov a obsahujú rôzne inklúzie, počet krvných doštičiek je pod normou;
• pri biochemickej analýze krvi sa zaznamená zvýšenie množstva bilirubínov, dôjde k porušeniu rovnováhy voda-elektrolyt;
• , môže obsahovať nečistoty vo forme krvi, je diagnostikovaný vysoký obsah bielkovín;
• nevyhnutne správanie výkalov s cieľom určiť patogén.

Je dôležité poznamenať, že inštrumentálna diagnostika závisí od povahy komplikácií.

Pacienti môžu potrebovať elektrokardiografiu, ultrazvuk srdca alebo brucha, počítačovú tomografiu alebo zobrazovanie magnetickou rezonanciou.

Metódy terapie

Liečba g emolyticko-uremický syndróm závisí od povahy patológie. Je dôležité čo najskôr navštíviť lekára, zabezpečí to úspešné zotavenie a zabráni rozvoju závažných komplikácií.

Medikamentózne metódy

Počas liečby je hematokrit kontrolovaný. To si často vyžaduje transfúziu červených krviniek. Vykonáva sa aj liečba protidoštičkovými liekmi (heparín). Na zlepšenie periférnej cirkulácie sa pacientom predpisuje pentoxifylín.

Na liečbu sa používajú roztoky, ktoré normalizujú rovnováhu vody a elektrolytov v tele. Zavádzajú sa aj vitamíny A a E.

Mnoho pacientov potrebuje plazmaferézu, ktorá sa môže zbaviť toxických produktov metabolizmu.

Na odstránenie edému sa používajú diuretiká, búšenie srdca - beta-blokátory. Na zníženie tlaku sú predpísané lieky obsahujúce nitroprusid sodný.

Neustále sledovanie hodnôt krvného tlaku je povinné.

Ak sa lekárom podarí identifikovať patogén, vykoná sa test citlivosti na antibiotiká, na základe výsledkov ktorého je predpísaná vhodná liečba.

Liečba detí a tehotných žien

Zásady liečby detí sa výrazne nelíšia od tých dospelých. Rozdiel spočíva v dávkovaní použitých liekov.

Čo sa týka tehotných žien, otázka je zložitejšia. Vo väčšine prípadov je pôrod nevyhnutný, pretože konzervatívna terapia je v zriedkavých prípadoch účinná.

etnoveda

Neexistujú žiadne metódy tradičnej medicíny, ktoré by boli schopné bojovať proti hemolyticko-uremickému syndrómu. Pacienti musia čo najskôr navštíviť lekára a nie samoliečbu.

Až po zotavení, na normalizáciu, je možné v kurzoch užívať urologické bylinkové čaje, ktoré majú protizápalové a antiseptické účinky.

Diétne predpisy

Počas obdobia liečby a zotavenia je dôležité, aby pacienti dodržiavali špeciálnu diétu. Zo stravy je potrebné vylúčiť soľ.

Musíte jesť potraviny s vysokým obsahom bielkovín - kuracie a hovädzie mäso, mliečne výrobky, pohánka, niektoré druhy rýb. Jedlo by malo byť v malých porciách, 5 krát denne.

Prognóza a prevencia

Choroba je veľmi vážna a môže byť smrteľná. Čím skôr sa pacient obráti na lekára, tým lepšie pre neho. U detí je úmrtnosť asi 5%, niektoré majú poruchu funkcie obličiek.

U dospelých je prognóza horšia, keďže hemolyticko-uremický syndróm je prejavom iných ochorení, čo ovplyvňuje jeho priebeh (často býva diagnostikovaná ťažká forma).

Prevencia patológie spočíva v dodržiavaní všetkých pravidiel osobnej hygieny, pred jedlom si umyte ruky. Výrobky musia byť dôkladne tepelne ošetrené, zelenina a ovocie sa musia dobre umyť.

Hemolyticko-uremický syndróm je veľmi závažná patológia, ktorá môže viesť nielen k zlyhaniu obličiek, ale aj k zlyhaniu viacerých orgánov. Preto je dôležité dodržiavať všetky odporúčania týkajúce sa hygieny stravovania a pri podozrení na ochorenie okamžite vyhľadať lekársku pomoc.

Hemolyticko-uremický syndróm (HUS, Gasserova choroba) je najčastejším typom trombotickej mikroangiopatie, čo je stav charakterizovaný mnohopočetnou tvorbou trombov s upchatím malokalibrových ciev hyalínnymi trombami. To vedie po prvé k zníženiu obsahu krvných doštičiek v krvi - trombocytopénii a po druhé, prispieva k výskytu ischémie v mozgu, pečeni, obličkách, srdci a iných orgánoch.

Samotný hemolyticko-uremický syndróm je v literatúre známy od roku 1955 vďaka prácam C. Gassera a kol. Výsledkom ich pozorovaní bol popis chorôb s charakteristickou kombináciou symptómov:

• akútne zlyhanie obličiek (ARF);
• hemolytická anémia;
• trombocytopénia.

Predpokladá sa, že hemolytický uremický syndróm je ochorenie, ktoré najčastejšie postihuje dojčatá a malé deti. Napriek tomu sa môže vyskytnúť aj u školákov a dokonca aj u dospelých. Napriek tomu, že dospelí ochorejú pomerne zriedkavo – častejšie sú prípady ochorenia zaznamenané u žien v období po pôrode – priebeh ochorenia u nich je nielen ťažší, ale vo väčšine prípadov sa stáva chronickým alebo recidivujúcim. U viac ako 50 % pacientov syndróm prechádza do chronického renálneho zlyhania (CRF), zostávajú neopraviteľné poruchy funkcií centrálneho nervového systému. Počas výšky ochorenia počet úmrtí dosahuje 25%. K dnešnému dňu je hemolytický uremický syndróm hlavnou príčinou akútneho zlyhania obličiek u detí mladších ako 5 rokov, pričom liečba typickej formy tohto stavu dáva celkom úspešné výsledky, ale následky atypickej formy sú stále veľmi nepriaznivé.

Príčiny a klasifikácia

V období od 6 mesiacov do 5 rokov sú príčinami hemolyticko-uremického syndrómu u detí hnačky (90 %) a infekcie horných dýchacích ciest (10 %). Tento stav sa označuje ako typická forma hemolytického uremického syndrómu - Stx-HUS (D +). Vek do 6 mesiacov a starší ako 5 rokov je typický pre atypickú formu - Non-Stx-HUS, ktorá sa vyskytuje v 5-10%. Atypická forma môže byť jednorazová (sporadická) aj rodinná.

Klasifikácia hemolytického uremického syndrómu:

Patogenéza

Typický hemolyticko-uremický syndróm:

Všetko začína infekciou človeka mikroorganizmami schopnými produkovať toxín poškodzujúci endotelové bunky, ktoré sú vnútornou výstelkou cievy. Po absorpcii v čreve sa toxín prenáša do celého tela, čo ovplyvňuje pečeň, pľúca, obličky, srdce a mozog. Renálne tkanivo má zároveň veľmi vysokú náchylnosť na pôsobenie toxínu. Poškodenie endotelu vedie k aktivácii krvných doštičiek, ich adhézia (zlepovanie) začína v postihnutej oblasti. V dôsledku toho sa tvoria tromby, ktoré na jednej strane vyčerpávajú zásoby doštičkovej väzby koagulačného systému a na druhej strane vedú k zhoršeniu zásobovania orgánov a tkanív krvou a v dôsledku toho k zníženiu ich funkcie. Zníženie filtrácie krvi v obličkách vedie k akumulácii metabolických produktov, ktoré sa nevylučujú močom, dochádza k urémii - autointoxikácii tela.

Atypický hemolytický uremický syndróm:

Patogenéza tejto formy je založená na genetických poruchách v štruktúre a funkcii komplementového systému, čo vedie k ukladaniu imunitných komplexov a poškodeniu cievneho endotelu.

Symptómy

Pre typickú formu je charakteristický nasledujúci klinický obraz:

1. Prodromálne obdobie (alebo obdobie prekurzorov) trvá od 2 do 14 dní, v priemere 6 dní. Je charakterizovaná hnačkou, následne zmiešanou s krvou, zvýšenou excitabilitou, úzkosťou, kŕčovitou pripravenosťou. To vedie k postupnému rozvoju dehydratácie, nedostatočnosť periférneho prekrvenia sa prejavuje vo forme bledosti pokožky, znižuje sa množstvo vylúčeného moču.
2. Počas výšky ochorenia sú zaznamenané tieto príznaky: koža je svetložltá, na pozadí ktorej sa objavuje hemoragická vyrážka - od petechií po veľkú ekchymózu, krvácanie z nosa. Príznaky poškodenia centrálneho nervového systému pribúdajú – vzrušenie strieda útlm vedomia, progresívna letargia, objavujú sa kŕče, vzniká kóma. Množstvo moču, ktoré sa má oddeliť, postupne klesá až po oligúriu alebo anúriu (úplná absencia močenia).
3. Možné zväčšenie pečene a sleziny (hepatosplenomegália), kardiomyopatia, zvýšená srdcová frekvencia (tachykardia), prerušenie činnosti srdca (arytmia). V závažných prípadoch sa vyvíja pľúcny edém, edém mozgu, pľúcne krvácanie, nekróza a perforácia čreva.
4. V laboratórnych testoch sa zisťuje anémia, leukocytóza (zvýšenie počtu leukocytov), ​​trombocytopénia, zvýšenie plazmatickej koncentrácie kreatinínu a močoviny, zvyškový dusík, bilirubín a zníženie množstva bielkovín. Pri analýze moču sa stanovujú bielkoviny (proteinúria), erytrocyty (mikro- a makrohematúria). Pri vyšetrovaní výkalov (koprocytogram) - veľké množstvo červených krviniek.
5. V období zotavenia sa pod vplyvom adekvátnej terapie stav dieťaťa zlepšuje. Dochádza ku kompenzačnému zvýšeniu množstva vylučovaného moču – polyúria, znižuje sa intoxikácia, zlepšuje sa krvný obraz.

Celková dĺžka hemolytického uremického syndrómu pred stabilizáciou je v priemere 1–2 týždne. Fenomén anémie vymizne asi do 1 mesiaca po zlepšení stavu.

Symptómy atypického hemolyticko-uremického syndrómu sú podobné ako v jeho typickej forme, čas medzi prienikom mikróbu do tela a rozvojom infekčného procesu je od 1 do 8 dní. Diagnóza sa robí za predpokladu, že:

• neexistuje žiadna súvislosť s chorobou;
• nie je potvrdené spojenie so shiga toxínom (kultivácia výkalov, diagnostika PCR, sérologické testy);
• neexistujú žiadne údaje o prítomnosti idiopatickej trombocytopenickej purpury (ITP) u pacienta.

Liečba

Špecifická liečba hemolytického uremického syndrómu neexistuje. Typické formy liečby sú založené na:

• odpočinok na lôžku počas celého akútneho obdobia ochorenia;
• v strave sa uprednostňuje materské mlieko, kyselina mliečna a bezlaktózové zmesi; strava sa postupne rozširuje;
• u dospelých je indikovaná vysokokalorická strava s obmedzeným množstvom soli;
• normalizácia celkového stavu krvi pomocou protidoštičkových látok, heparínu;
• na zlepšenie mikrocirkulácie používam trental, aminofylín;
• vitamínová terapia (vitamíny A, E);
• transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy, hmoty erytrocytov;
• substitučná liečba obličiek - hemodialýza.
• Transfúzia počas liečby hmoty krvných doštičiek je opodstatnená iba pri závažnej trombocytopénii a profúznom (masívnom) krvácaní. V opačnom prípade sa už existujúci sklon k trombóze a ischémii len zvýši.
• Otázka používania antibiotickej liečby je stále kontroverzná, pretože existuje množstvo údajov o zvýšení rizika vzniku hemolyticko-uremického syndrómu v prípade použitia antibiotík na liečbu infekcie (E. coli). Je však opodstatnené používať širokospektrálne antibiotiká v liečbe v prítomnosti zjavného zdroja infekcie a ako profylaxiu pri chirurgických zákrokoch.

Pri liečbe atypickej formy prichádza do popredia transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy až do dosiahnutia zlepšenia (remisie). Táto metóda nie je použiteľná pri liečbe syndrómu streptokokovej pneumónie. Niektorí autori hovoria o potrebe používania dennej plazmaferézy v liečbe. Ak sa počas užívania cyklosporínu alebo takrolimu vyvinie hemolytický uremický syndróm, liek sa má vysadiť. V prípade preukázanej autoimunitnej povahy ochorenia je predpísaný prednizolón.

• Transplantácia obličky pri atypickom hemolyticko-uremickom syndróme nie je dostatočne účinná. U 50 % pacientov sa syndróm následne vyskytuje v transplantovanej obličke.

Nové smery v terapii:

1. vývoj liekov, ktoré interferujú s pôsobením toxínu shiga;
2. lieky, ktoré môžu ovplyvniť systém komplementu;
3. použitie pri liečbe monoklonálnych protilátok.

Prevencia a prognóza

Keďže nebezpečné mikroorganizmy sa do človeka najčastejšie dostávajú cez ústa, najlepšou prevenciou bude dodržiavanie hygienických noriem – umývanie rúk pred jedlom, vylúčenie použitia surovej vody a dôkladné varenie.

Čím skôr je pacient prijatý do nemocnice a začne dostávať vhodnú liečbu, tým priaznivejší výsledok možno očakávať. Úmrtnosť pri správnej liečbe typického syndrómu je však vo vyspelých krajinách až 15%, atypická - 70–90%. Hlavnou príčinou úmrtia pacientov je poškodenie centrálneho nervového systému, obličkové, srdcové zlyhanie a pod.. Po odznení ochorenia sa u pacienta okrem chronického zlyhania obličiek môže vyvinúť hypertenzia. Po zotavení teda deti a dospelí, ktorí prekonali hemolyticko-uremický syndróm, potrebujú neustále sledovanie hladiny krvného tlaku, sérovej koncentrácie kreatinínu, močoviny a množstva bielkovín v moči. Ak je to potrebné, predpíšte lieky zamerané na zníženie krvného tlaku.

Catad_tema Dedičné a vrodené choroby - články

Atypický hemolytický uremický syndróm (aHUS). Klinické usmernenia.

Atypický hemolytický uremický syndróm (aHUS)

ICD 10: D59.3

Rok schválenia (frekvencia revízií): 2014 (revidované každých 5 rokov)

ID: 550 KR

Profesionálne asociácie:

• Vedecká spoločnosť nefrológov Ruska
• Ruská asociácia nefrológov

Schválené

Dohodnuté

Kľúčové slová

• Trombotická mikroangiopatia;
• Hemolyticko-uremický syndróm;
• Atypický hemolytický uremický syndróm;
• TMA sprostredkovaná doplnkom;
• eculizumab;
• Čerstvá mrazená plazma;
• Výmena plazmy.

Zoznam skratiek

AH - arteriálna hypertenzia

AGUS - atypický hemolytický uremický syndróm

HUS - hemolytický uremický syndróm

Gastrointestinálny trakt - gastrointestinálny trakt

RRT - renálna substitučná terapia

LDH - laktátdehydrogenáza

MAGA - mikroangiopatická hemolytická anémia

MAK - komplex membránového útoku

UFH - nefrakcionovaný heparín

AKI - Akútne poškodenie obličiek

PO - výmena plazmy

PCR - polymerázová reťazová reakcia

FFP - čerstvá mrazená plazma

TMA - Trombotická mikroangiopatia

ESRD - konečné štádium zlyhania obličiek

TTP - Trombotická trombocytopenická purpura

CNS – centrálny nervový systém

Pojmy a definície

1. Atypický hemolyticko-uremický syndróm (aHUS) je chronické systémové ochorenie genetického charakteru, ktoré je založené na nekontrolovanej aktivácii alternatívnej dráhy komplementu vedúcej k generalizovanej tvorbe trombu v cievach mikrovaskulatúry (komplementom sprostredkovaná trombotická mikroangiopatia);
2. Haptoglobín je proteín, ktorý viaže voľný hemoglobín, ktorý sa dostáva do krvného obehu pri poškodení červených krviniek. Je to citlivý laboratórny marker hemolýzy.
3. Membrane attack complex (MAC) - komplex terminálneho komplementu vytvorený zo zložiek C5b-9;
4. Membránový kofaktorový proteín (MCP) - integrálny transmembránový proteín, ktorý je exprimovaný na bunkovom povrchu, kde viaže C3b a je ďalším kofaktorom pre CFI;
5. Penetrácia je frekvencia génovej expresie. Je určená percentom jedincov v populácii spomedzi tých, ktorí sú nositeľmi génu, v ktorom sa prejavila. Pri plnej penetrácii sa u každého jedinca prejavuje dominantná alebo homozygotno-recesívna alela a u niektorých jedincov pri neúplnej penetrácii;
6. Trombomodulín (THBD) je endoteliálny glykoproteín s antikoagulačnými, protizápalovými a cytoprotektívnymi vlastnosťami;
7. Trombotická mikroangiopatia (TMA) je klinický a morfologický syndróm charakterizovaný vaskulárnymi léziami v mikrovaskulatúre. Morfologicky sa TMA prejavuje vo forme krvných zrazenín v mikrovaskulatúre, poškodenia cievneho endotelu, klinicky sa to prejavuje výskytom mikroangiopatickej hemolytickej anémie, trombocytopénie a prejavmi orgánovej ischémie.
8. Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je systémová forma TMA, ktorá je založená na tvorbe trombu v mikrovaskulatúre viacerých orgánov, sprostredkovanej extra veľkými multimérmi von Willebrandovho faktora pri stavoch deficitu ADAMTS13
9. Faktor doplnku H (CFH) - hlavný regulačný faktor alternatívnej dráhy aktivácie komplementu, ktorý sa podieľa na štiepení C3 konvertázy alternatívnej dráhy a chráni endotel pred napadnutím komplementom;
10. Komplementový faktor I (CFI) - serínová proteáza, ktorá štiepi C3 konvertázu alternatívnej komplementovej aktivačnej dráhy;
11. STEC-HUS - HUS sprostredkovaný infekciou produkujúcou Escherichia coli. shigatoxín (shigatoxín; Stx) (E coli produkujúce Stx, STEC).

1. Stručná informácia

1.1 Definícia

Atypický hemolytický uremický syndróm (aHUS)- chronické systémové ochorenie genetickej povahy, ktoré je založené na nekontrolovanej aktivácii alternatívnej dráhy komplementu, vedúcej k generalizovanej tvorbe trombu v cievach mikrovaskulatúry (komplementom sprostredkovaná trombotická mikroangiopatia).

Komentáre:Spolu s typickým HUS a TTP je aHUS klasickým ochorením zo skupiny TMA. V súčasnosti sa TMA považuje za klinický a morfologický syndróm, ktorý charakterizuje vaskulárne lézie v mikrovaskulatúre.

Histologicky je TMA špeciálnym typom cievneho poranenia, ktoré predstavuje edém endotelových buniek s ich odlúčením od bazálnej membrány, expanziou subendotelového priestoru s nahromadením amorfného membránovitého materiálu v ňom a tvorbou krvných zrazenín obsahujúcich krvné doštičky resp. fibrín, čo vedie k oklúzii lúmenu cievy, čo spôsobuje rozvoj orgánovej ischémie a tkaniva.

Klinicky sa TMA prejavuje trombocytopéniou, ktorá vzniká v dôsledku spotreby krvných doštičiek v procesoch rozsiahlej tvorby trombov, mikroangiopatická hemolytická Coombsova negatívna anémia (mechanická hemolýza), horúčka a poškodenie rôznych orgánov, najmä obličiek a centrálneho nervového systému (CNS).

V súčasnosti sa dosiahol významný pokrok v pochopení etiológie a najmä patogenézy TMA, čo umožnilo opustiť starú nomenklatúru jej klasických foriem. Typický HUS, predtým nazývaný posthnačkový alebo D + HUS, by sa mal nazývať STEC-HUS (Esherihia Coli produkujúca Shiga-Toxin), atypický HUS, predtým nazývaný "nesúvisiaci s hnačkou" alebo D-HUS, bol nazývaný „TMA sprostredkovaný doplnkom...

1.2 Etiológia a patogenéza

Regulácia komplementového systému je normálna

Systém komplementu sa aktivuje tromi hlavnými spôsobmi: klasickým, lektínovým a alternatívnym. Spoločným bodom, v ktorom sa všetky tri dráhy zbiehajú, je štiepenie C3 zložky komplementu. Poruchy, ktoré sú základom vývoja aHUS, súvisia s alternatívnou cestou aktivácie.

Na rozdiel od prvých dvoch dráh, ktorých aktivácia začína po naviazaní na imunitné komplexy alebo mikroorganizmy, alternatívna dráha je v stave neustálej aktivácie, ktorej počiatočná úroveň je nízka (tzv. „idle“ mechanizmus), ktorý je zabezpečuje spontánna hydrolýza zložky komplementu C3. Výsledný fragment C3b sa môže viazať na patogény aj na vlastné bunky tela. Na cudzom (napríklad bakteriálnom) povrchu sa C3b viaže na faktor B (CFB), čo vedie k vytvoreniu C3 konvertázy (komplex C3bBb). Posledne menovaný výrazne zvyšuje štiepenie C3 v dôsledku tvorby tzv. „Zosilňovacie slučky“. Keď sú na C3-konvertázu pripojené ďalšie C3b fragmenty, vytvorí sa C5-konvertáza (C3bBb (C3b) je enzymatický komplex, ktorý štiepi zložku C5 komplementu. Keď sa C5 štiepi, vytvorí sa fragment C5b, ktorý spustí zostavenie membránový komplex C5b9 (MAC), ktorý spôsobuje lýzu bakteriálnych buniek.

Povrch hostiteľskej bunky je normálne chránený pred lokálnou amplifikáciou a ukladaním C3b. Táto ochrana je zabezpečená prísnou kontrolou množstva regulačných faktorov komplementu, reprezentovaných plazmatickými aj membránovo viazanými proteínmi, fixovanými na povrchu endotelových buniek. Hlavnými plazmatickými proteínmi, ktoré regulujú alternatívnu dráhu aktivácie komplementu, sú faktory H (CFH) a I (CFI), membránovo viazaný - membránový kofaktorový proteín (MCP) a trombomodulín (THBD).

Faktor doplnku H (CFH) - hlavný regulačný faktor alternatívnej dráhy aktivácie komplementu. Blokuje tvorbu C3-konvertázy a priamo urýchľuje jej odbúravanie. Okrem toho je faktor H kofaktorom CFI pri inaktivácii C3b, čo vedie k vytvoreniu neaktívneho fragmentu iC3b, neschopného viazať sa na faktor B na tvorbu C3 konvertázy. Molekula CFH má dve väzbové oblasti C3b. Prvý je umiestnený na N-terminálnom konci, kde väzba C3b reguluje amplifikáciu alternatívnej komplementovej dráhy v plazme. Druhá väzbová oblasť sa nachádza v C-terminálnej časti molekuly, v exónoch 19 a 20, pričom väzba na ňu narúša schopnosť C3b fixovať sa na endoteliálnom povrchu, čo vedie k lokálnej inaktivácii alternatívnej dráhy. CFH teda hrá kľúčovú úlohu pri ochrane endotelových buniek pred aktiváciou komplementu. Dôležitá úloha CFH v regulácii funkcie krvných doštičiek bola navyše preukázaná blokovaním aktivácie komplementu na ich povrchu, čo následne vedie k zníženiu funkčnej aktivity a pomáha znižovať riziko tvorby trombov.

Doplnkový faktor I (CFI) - serínová proteáza, ktorá štiepi C3b, čo vedie k vytvoreniu neaktívneho iC3b v prítomnosti rozpustných a/alebo membránovo viazaných kofaktorov.

Membránový kofaktorový proteín (MCP) - integrálny transmembránový proteín, ktorý je exprimovaný na bunkovom povrchu, kde viaže C3b a je ďalším kofaktorom pre CFI.

trombomodulín (th ROM b omo d ulin, THBD) Je endoteliálny glykoproteín s antikoagulačnými, protizápalovými a cytoprotektívnymi vlastnosťami, ktorý slúži aj ako regulačný proteín komplementového systému, ktorý plní funkcie membránovo viazaného CFI kofaktora. Viaže C3b, čím urýchľuje jeho inaktiváciu pomocou CFI v prítomnosti CFH.

Reguláciu alternatívnej komplementovej dráhy teda vykonávajú štyri proteíny - faktory H, I, MCP a THBD, ktorých interakcia vedie k premene C3b na neaktívnu molekulu iC3b, čím sa blokuje kľúčový aktivačný mechanizmus - vznik zo všetkých O väčšie množstvá C3-konvertázy, po ktorých nasleduje neobmedzená produkcia MAC.

Doplnkový systém v aHUS

Atypický HUS- ochorenie založené na geneticky podmienenom defekte regulácie alternatívnej dráhy komplementu, ktoré má za následok jeho chronickú nekontrolovanú aktiváciu. Predpokladá sa, že mutácie v génoch kódujúcich regulačné proteíny (CFH, CFI, MCP, THBD) u pacientov s aHUS vedú k narušeniu ochrany endotelových buniek pred aktiváciou komplementového systému v dôsledku deficitu alebo častejšie funkčných porúch tieto bielkoviny. V dôsledku toho narastá tvorba MAC na povrchu endotelových buniek, čo spôsobuje ich poškodenie s expozíciou subendotelovej matrix, transformáciu atrombotického fenotypu na protrombotický a následnú tvorbu trombov. Dodatočným príspevkom k procesu tvorby trombu u pacientov s mutáciami faktora H môže byť aj aktivácia komplementu na povrchu krvných doštičiek, čo vedie k zvýšeniu ich funkčnej aktivity.

Popri najbežnejších mutáciách regulačných proteínov, vedúcich k narušeniu ich funkcie kontrolovať aktivitu alternatívnej komplementovej dráhy (strata funkcie), sú opísané aj mutácie faktora B a C3 komplementovej zložky, ktoré poskytujú tzv. významné zvýšenie aktivity (gain-of-function ) v dôsledku stabilizácie C3-konvertázy, respektíve jej odolnosti voči inaktivácii, čo spôsobuje nadmernú aktiváciu komplementového systému. Zdá sa, že prevládajúce poškodenie obličiek pri aHUS je spôsobené osobitnou citlivosťou fenestrovaného glomerulárneho endotelu na poškodenie spôsobené poruchou regulácie komplementu.

Genetické abnormality v aHUS

U pacientov s aHUS sa najčastejšie vyskytujú mutácie génu CFH (asi 30 % prípadov). Doposiaľ bolo u detí a dospelých pacientov s aHUS identifikovaných viac ako 100 mutácií CFH, a to nielen dedičných, ale aj sporadických. Väčšina mutácií je lokalizovaná v C-terminálnych exónoch (19-20) molekuly CFH. Homozygotné mutácie CFH sú zriedkavé, najčastejšie sa zistí nosič jednej heterozygotnej mutácie, je však možné niesť dva alebo viac heterozygotných polymorfizmov faktora H. Vo väčšine prípadov sú mutácie (najmä v C-terminálnych exónoch) spojené s nedostatok funkčného faktora (mutácie 2. typu). Nositelia týchto mutácií majú normálne plazmatické koncentrácie CFH. Plazmatické hladiny C3 sú znížené u 30 – 50 % pacientov s heterozygotnými mutáciami CFH a častejšie s mutáciami 1. typu. Pacienti s homozygotnými mutáciami majú najnižšie plazmatické hladiny CFH aj C3.

Neexistuje žiadny priamy vzťah medzi koncentráciami CFH a C3: hladina C3 môže byť nízka pri normálnej hladine CFH a naopak.

Asi 10 % pacientov s aHUS (väčšinou deti) má mutácie v géne kódujúcom MCP.

Asi 10 % pacientov má CFI mutácie. Boli opísané mutácie v géne pre faktor I, podobne ako v prípade CFH, t.j. čo vedie buď k narušeniu syntézy, alebo k narušeniu funkcie tohto enzýmu.

Mutácie trombomodulínového génu sa pozorujú u 3 – 5 % pacientov.

Okrem toho boli u malého počtu pacientov opísané mutácie faktora B (1-4 % pacientov) a C3 zložky komplementu (2-10 % pacientov), ​​čo vedie k ich nadmernej aktivácii. Asi 12 % pacientov s aHUS má mutácie v dvoch alebo viacerých génoch komplementového systému.

Autoprotilátky proti CFH

Približne u 6-10% pacientov s aHUS, hlavne u detí, sa zistia autoprotilátky proti faktoru H. Ich pôsobenie je namierené proti C-terminálnej oblasti (exóny 19-20) molekuly CFH, a preto vedie k rovnakým dôsledkom ako mutácie faktora H. Prítomnosť takýchto protilátok je spojená s nedostatkom proteínov 1 a 3 spojených s faktorom H (CFHR1 a CFHR3), ktoré vznikajú mutáciami zodpovedajúcich génov. Zistilo sa, že u 90 % pacientov s anti-CFH autoprotilátkami CFHR1 a CFHR3 úplne chýbajú, čo je spôsobené homozygotnou deléciou v génoch týchto proteínov. Asi u jednej tretiny pacientov s autoprotilátkami proti faktoru H boli identifikované aj mutácie rôznych faktorov komplementu. Plazmatická koncentrácia C3 je znížená u 40-60 % pacientov s aHUS s anti-CFH autoprotilátkami a vo väčšej miere u tých, ktorí majú vyšší titer. Charakteristickým znakom aHUS spôsobeného protilátkami proti faktoru H je častá recidíva ochorenia.

Komentáre:Penetrencia všetkých mutantných génov uvedených faktorov je asi 50 %. Je potrebné zdôrazniť, že v rodinách s identifikovanými mutáciami v komplementových génoch sa aHUS vyvinie len u niektorých nosičov mutácií. Aj keď sa ochorenie vyskytuje u viacerých členov rodiny s rovnakými mutáciami, jeho klinické prejavy sa môžu líšiť. Významný polymorfizmus klinických prejavov sa pozoruje aj u nepríbuzných nosičov rovnakých mutácií. To naznačuje prítomnosť ďalších faktorov - genetických alebo environmentálnych - ktoré môžu ovplyvniť vývoj alebo progresiu aHUS.

Preto je potrebné pripomenúť, že:

• absencia rodinnej anamnézy aHUS nevylučuje možnosť genetickej povahy ochorenia;
• je takmer nemožné predpovedať riziko aHUS u rodinných príslušníkov pacienta s rovnakou mutáciou ako proband.

Geneticko-fenotypové korelácie a prognóza aHUS

U pacientov s aHUS nie je identifikácia mutácií komplementového faktora potrebná na stanovenie diagnózy a rozhodnutia o liečbe. Na stanovenie prognózy je však nevyhnutné genetické vyšetrenie, najmä u pacientov po transplantácii obličky.

Komentáre:U dospelých pacientov s aHUS vek nástupu ochorenia nezávisí od povahy mutácií. U detí však tento určuje vek nástupu ochorenia. Takže u väčšiny detí s mutáciami faktorov H a I, ako aj C3 a trombomodulínu, choroba debutuje pred dosiahnutím veku 5 rokov. Deti, ktoré majú protilátky proti faktoru H alebo mutáciám génu MCP, majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku ochorenia vo veku 8 rokov a viac. Prítomnosť mutácií v génoch toho či onoho komplementového faktora priamo ovplyvňuje charakter priebehu aHUS, celkovú a renálnu prognózu a určuje aj prognózu u pacientov s transplantovanou obličkou (tab. 1). U pacientov s aHUS sa teda prognóza líši v závislosti od genotypu. Pacienti s mutáciami CFH majú teda horšiu prognózu, zatiaľ čo pacienti s mutáciami MCP majú lepšiu prognózu. Úmrtnosť počas prvej epizódy ochorenia u detí s mutáciami faktora H je 20-30% a u dospelých - 4%. Terminálne zlyhanie obličiek (ESRD) vo výsledku akútnej epizódy u prežívajúcich detí dosahuje 20-40%, u dospelých - 48%. V porovnaní s nimi neboli zaznamenané prípady úmrtia v čase akútnej epizódy ochorenia u žiadneho pacienta s MCP mutáciou bez ohľadu na vek. ESRD sa vyvinulo u 25 % dospelých pacientov s týmito mutáciami, zatiaľ čo u detí sa nevyskytla žiadna progresia do ESRD. Pri prirodzenom priebehu aHUS je ochorenie charakterizované nepriaznivou prognózou bez ohľadu na to, ktoré regulačné proteíny a zložky komplementu majú identifikované mutácie, ako aj v prípadoch, keď neboli identifikované.

Tabuľka 1. Prognóza aHUS v závislosti od typu mutácií v komplementových génoch

	Riziko úmrtia alebo ESRD počas akútnej epizódy alebo jeden rok po jej nástupe	Riziko recidívy	Riziko úmrtia alebo ESRD do 3–5 rokov od začiatku ochorenia	Riziko recidívy po transplantácii obličky
		3/3 bez TVC
				1 pacient
Anti-CFH-AT				Vyššie y b s vysokou úrovňou

1.3 Epidemiológia

• aHUS je ultra zriedkavé (orphan) ochorenie s prevalenciou asi 10 % prevalencie STEC-HUS, čo je 2-7 prípadov na 1 000 000;
• Choroba sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, ale častejšie postihuje deti a mladých dospelých. Medzi chorými je 60 % detí, 40 % dospelých;
• AGUS sa vyvíja rovnako často u mužov a žien. Svojím prejavom vo vyššom veku postihuje ochorenie častejšie ženy.

1.4 Kódovanie podľa ICD 10

D59.3 - Hemolyticko-uremický syndróm

1.5 Klasifikácia

AGUS patrí do skupiny primárnych TMA.

Klasifikácia trombotických mikroangiopatií (TMA)

Trombotické mikroangiopatie sa delia na primárne a sekundárne. Primárne TMA zahŕňajú trombotickú trombocytopenickú purpuru (TTP), typický HUS a atypický HUS, ktorých etiológia a patogenéza bola stanovená.

• TTP v dôsledku anomálií ADAMTS-13(aktivita menšia ako 5 %);

genetické;

Získané (autoprotilátky, užívanie tiklopidínu alebo klopidogrelu);

• GUS, vyvolané infekciou:

- typický HUS = STEC-HUS: shiga (STEC) - a verotoxín (VTEC) - produkujúce baktérie - enterohemoragická E. coli, kmeň O 157: H7 a iné kmene, ako aj Shigella dysenteriae typu I, Streptococcus pneumoniae produkujúce neuraminidázu

• Atypický HUS spôsobené genetickými poruchami alebo zmenami v imunitnom systéme, ktoré vedú k patológii komplementového systému:
• - Mutácie v génoch regulačných proteínov a komponentov komplementu CFH (faktor H), MCP (membránový kofaktorový proteín), CFI (faktor I), THBD (trombomodulín), CFB (faktor B) a C3;
• - Protilátky proti CFH.

Spolu s primárnymi existujú početné sekundárne TMA, ktorých vývoj je spojený s rôznymi chorobami alebo stavmi. Tie obsahujú:

• Tehotenstvo a pôrod: preeklampsia-eklampsia, HELLP syndróm;
• Autoimunitné ochorenia: systémový lupus erythematosus (SLE), systémová sklerodermia, antifosfolipidový syndróm (APS);
• Zhubné nádory;
• Infekcie: HIV, chrípka H1N1;
• Iné ochorenia: malígna arteriálna hypertenzia, glomerulopatia;
• metylmalónová acidúria s homocysteinúriou;
• Medikamentózna terapia: chinín, interferón, inhibítory kalcineurínu (cyklosporín, takrolimus), inhibítory mTOR (sirolimus, everolimus), antineoplastické lieky (cisplatina, gemcitabín, mitomycín, inhibítory VEGF a tyrozínkinázy - bevacinizumab, ovacinizumabs), sunitizumabs)
• Ionizujúce žiarenie;
• Transplantácia pevných orgánov a kostnej drene. Komentáre:V niektorých prípadoch je u pacienta možná kombinácia viacerých príčin vedúcich k rozvoju TMA. Konkrétne sa zistilo, že 22 % pacientov so STEC-HUS má mutácie v génoch komplementového systému, preto by sa v takýchto prípadoch mala infekcia STEC považovať skôr za spúšťací mechanizmus aktivácie komplementu, čo vedie k rozvoju aHUS než ako samostatné ochorenie. Nedávno sa ukázalo, že mutácie regulačných proteínov komplementového systému sa zisťujú u viac ako troch štvrtín pacientok s HUS spojeným s tehotenstvom. Aktivácia komplementu je charakteristická pre niektoré systémové ochorenia, predovšetkým SLE a APS, čo nám umožňuje považovať ich za ochorenia komorbidné s aHUS. Genetické anomálie komplementu by sa teda nemali považovať za príčinu, ale za faktor predisponujúci k rozvoju TMA.

Klasifikácia AGUS

a GUS rozdelené na:

• rodina;
• Sporadicky.

Komentáre:V štruktúre aHUS tvorí familiárny (diagnostikovaný aspoň u dvoch rodinných príslušníkov) podľa rôznych zdrojov len 10-20 %, zatiaľ čo sporadický aHUS, v ktorom nie je rodinná anamnéza, sa vyskytuje u 80-90 % pacientov. s touto patológiou. Malo by sa pamätať na to, že absencia choroby u príbuzných nevylučuje jej dedičnú povahu.

2. Diagnostika

Pre vznik aHUS je nevyhnutná interakcia genetických anomálií v systéme komplementu s faktormi prostredia, ktoré zohrávajú úlohu spúšťačov vyvolávajúcich dodatočnú aktiváciu komplementu u predisponovaných jedincov 80 %. Najbežnejšími spúšťačmi sú infekcie, predovšetkým respiračného traktu a gastrointestinálneho traktu (GI). Hnačka predchádza nástupu ochorenia asi v 23-30% prípadov a v niektorých z nich sa zistí infekcia STEC. Medzi pacientmi s infekciou STEC vyšetrenými na podozrenie na aHUS v dôsledku fulminantného priebehu ochorenia, rodinnej anamnézy alebo recidívy TMA boli genetické defekty identifikované v 22 % prípadov. Infekcie horných dýchacích ciest ako spúšťač aHUS boli registrované u 18 % pacientov. Chrípka H1N1 a ovčie kiahne nie sú nezvyčajné ochorenia, ktoré predchádzajú rozvoju aHUS. Dôležitým faktorom podieľajúcim sa na vzniku alebo recidíve aHUS je gravidita, ktorá ochoreniu predchádza asi u 7 % pacientov a transplantácia orgánov u 5 % pacientov.Klinický obraz aHUS je charakterizovaný výrazným polymorfizmom symptómov. Hlavnými prejavmi ochorenia sú však trombocytopénia, mikroangiopatická hemolytická anémia (MAGA) a akútne poškodenie obličiek (AKI), ktoré tvoria klasickú triádu TMA.

2.1 Sťažnosti a anamnéza

Odber anamnézy pri podozrení na rozvoj aHUS zahŕňa dôkladné vypočúvanie zamerané na identifikáciu dedičnej predispozície a možných spúšťačov akútnej TMA (predchádzajúce infekčné ochorenia, užívanie akýchkoľvek liekov, chirurgické zákroky, u žien - pôrodnícka patológia), vrátane systémových a onkologických choroby...

• Klinický obraz aHUS je charakterizovaný výrazným polymorfizmom symptómov. Sťažnosti sú nešpecifické a môžu zahŕňať: slabosť, únavu, horúčku, znížený alebo žiadny moč, zmenu farby moču, dýchavičnosť, bolesti hlavy, poruchy videnia;
• AHUS vo väčšine prípadov začína náhle. Ochorenie sa môže prejaviť nešpecifickými príznakmi – slabosť, únava, celková malátnosť, syndróm podobný chrípke. U dospelých pacientov je často (v 20% prípadov) vymazaný začiatok s pomalou progresiou;
• Vo väčšine prípadov sa poškodenie obličiek prejavuje ako akútne zlyhanie obličiek s oligo/anúriou alebo bez nej;
• Arteriálna hypertenzia sa vyvíja u väčšiny pacientov bez ohľadu na vek v dôsledku objemového preťaženia v prítomnosti oligo/anúrie a/alebo hyperreninémie v dôsledku ischémie obličkového tkaniva spôsobenej TMA;
• Generalizovaná povaha TMA pri aHUS spôsobuje rozvoj extrarenálnych príznakov ochorenia spojených s poškodením mikrovaskulatúry rôznych orgánov a systémov, vrátane mozgu, srdca, pľúc a gastrointestinálneho traktu. Extrarenálne prejavy ochorenia sa pozorujú u 20 % pacientov, z ktorých takmer dve tretiny majú viac ako jeden extrarenálny znak;
• Väčšina pacientov má výrazný edematózny syndróm, ktorého hlavnými prejavmi sú masívny periférny edém až po anasarku a výpotok v dutinách (hydrotorax, hydroperikard, ascites). Príčinou edému je prudko zvýšená vaskulárna permeabilita vyvolaná zložkami C3a a C5a komplementu uvoľnením veľkého množstva histamínu;
• Takmer u polovice pacientov sa vyvinie poškodenie CNS rôznej závažnosti (ospalosť, podráždenosť, kŕče, porucha zraku, hemiparéza alebo hemiplégia, stupor, kóma). V niektorých prípadoch je možný vývoj mozgového edému v dôsledku zvýšenej vaskulárnej permeability;
• U 40 % pacientov vzniká TMA myokardu, ktorej hlavným prejavom môže byť dilatačná kardiomyopatia s príznakmi postupne narastajúceho alebo akútneho srdcového zlyhania. Malý počet (asi 3 %) pacientov s intramyokardiálnou TMA demonštruje rozvoj akútneho infarktu myokardu, ktorý môže spôsobiť náhlu smrť;
• Pľúcna TMA môže u dospelých spôsobiť hemoragickú alveolitídu alebo syndróm akútnej respiračnej tiesne. Respiračné zlyhanie rastúce z týchto dôvodov v niektorých prípadoch vyžaduje použitie umelej ventilácie. Pomerne často sa u pacientov s aHUS vyvinú bilaterálne infiltráty v pľúcach, čo komplikuje overenie diagnózy a vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s vaskulitídou a infekčnou patológiou;
• Postihnutie gastrointestinálneho traktu sa vyskytuje približne u 30 % pacientov s aHUS. Najčastejšie pozorovaná črevná lézia, ktorá sa prejavuje hnačkou, nevoľnosťou a vracaním, aj keď je možné vyvinúť syndróm bolesti brucha. Často sa zaznamenáva vývoj akútnej pankreatitídy s charakteristickými klinickými príznakmi až po pankreatickú nekrózu. Opisuje sa akútny vývoj diabetes mellitus. Ischemická nekróza pečene je menej častá;
• Vzácnym prejavom aHUS sú kožné lézie s rozvojom rozsiahlych nekrotických ložísk. Existuje aj digitálna ischemická gangréna, ktorá vedie k amputácii prstov na rukách a nohách;
• Približne 5 % pacientov má zlyhanie viacerých orgánov spojené s difúznou TMA s poškodením centrálneho nervového systému, ischémiou myokardu, pľúcnym krvácaním a respiračným zlyhaním, pankreatitídou, hepatálnym cytolytickým syndrómom, gastrointestinálnym krvácaním.

2.2 Fyzikálne vyšetrenie

Všeobecné vyšetrenie zahŕňa posúdenie celkového fyzického stavu, výšky (u detí) a telesnej hmotnosti, stopy po intravenóznych injekciách. Je potrebné venovať pozornosť stavu podkožného tukového tkaniva, svalového systému, stigme dysembryogenézy charakteristickej pre genetické nefropatie. Fyzikálne vyšetrenie by malo zahŕňať:

• Vyšetrenie kože na posúdenie prítomnosti a závažnosti edému, zmeny farby (žltačka, erytém), vyrážky, ekchymózy, krvácania;
• Hodnotenie vedomia (vzrušenie, záchvaty, letargia);
• Palpácia lymfatických uzlín, ktorej nárast je charakteristický pre infekčné choroby, choroby krvi, onkologické ochorenia;
• Tradičné vyšetrenie všetkých orgánov a systémov (auskultácia pľúc a srdca, brucha);
• Meranie krvného tlaku.
• Palpácia brucha, často odhaľujúca zväčšenie pečene, sleziny, opuch brušných a retroperitoneálnych orgánov.

2.3 Laboratórna diagnostika

Diagnóza atypického HUS je diagnózou vylúčenia. Stanovuje sa na základe charakteristického klinického obrazu a musí byť potvrdený laboratórnymi údajmi, s výnimkou iných TMA.

Vzhľadom na to, že všetky TMA bez ohľadu na patogenézu majú podobné klinické a laboratórne prejavy a spoločný histologický obraz, javí sa diferenciálna diagnostika medzi hlavnými formami primárnej TMA – TTP, STEC-HUS a aHUS ako mimoriadne dôležitá. U dospelých pacientov s TMA je tiež potrebné vylúčiť značný počet ochorení a stavov, pri ktorých je možný vznik sekundárnej TMA, predovšetkým tie spojené s tehotenstvom a pôrodom, systémové ochorenia (SLE, APS, sklerodermia), zhubné nádory, HIV infekcia, sepsa, malígna arteriálna hypertenzia, medikamentózna terapia, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Diagnostika AGUS sa teda vykonáva v dvoch etapách. V prvej fáze je potrebné zistiť prítomnosť TMA, v druhej medzi sebou vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi primárnou a sekundárnou TMA a primárnou TMA (TTP, STEC-HUS a aHUS).

• Ako kritériá TMA sa odporúča zvážiť trombocytopéniu a mikroangiopatickú hemolýzu (MAGA) v kombinácii so známkami poškodenia obličiek a/alebo extrarenálneho poškodenia.

Komentáre:Trombocytopénia je diagnostikovaná počtom krvných doštičiek<150.000/мм3. Если число тромбоцитов превышает это значение, то об их потреблении можно судить по снижению количества тромбоцитов >25 % bazálnej hladiny (ak je známa). V zriedkavých prípadoch sa MAGA môže vyvinúť bez trombocytopénie.

Prítomnosť MAGA sa stanovuje na základe detekcie schizocytózy u pacientov s anémiou (počet schizocytov v nátere periférnej krvi je vyšší ako 0,1 %) a/alebo zvýšenou hladinou (LDH) a/alebo poklesom haptoglobínu . Pri podozrení na TMA je potrebné určiť všetky tri tieto markery, pretože pri absencii zmien v jednom z nich a pri absencii štúdií ostatných dvoch nemožno stanoviť diagnózu TMA (falošne negatívny výsledok! ). Všetci pacienti s TMA by mali vykonať aj Coombsov test, aby sa vylúčila imunitná povaha hemolýzy.

U pacientov s MAGA a trombocytopéniou je základom diagnostiky TMA prítomnosť AKI alebo iné príznaky poškodenia obličiek, izolované alebo v kombinácii s príznakmi poškodenia centrálneho nervového systému, srdca, gastrointestinálneho traktu a pľúc.

• V prípade diagnózy TMA sa odporúča overiť diagnózu aHUS len vylúčením STEC-HUS a TTP. Diagnózu STEC-HUS možno odmietnuť na základe vylúčenia prítomnosti shiga toxínu v krvi a stolici.

Komentáre:Skríning na STEC-HUS je potrebný u všetkých pacientov s príznakmi poškodenia gastrointestinálneho traktu, najmä s hnačkou. Laboratórne štúdie by sa mali vykonať v prvý deň hospitalizácie pacienta v nemocnici pred začatím antibiotickej liečby. Na vylúčenie STEC-GUS sú zobrazené nasledovné:

1. očkovanie výkalov na detekciu kultúry STEC (na Mac Conkeyho médiu pre E. coli 0157: H);
2. stanovenie shiga toxínu vo výkaloch alebo rektálnych náteroch pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR);
3. stanovenie shiga-toxínu v krvnom sére;
4. stanovenie protilátok proti lipopolysacharidu najbežnejšieho sérotypu E. Coli v tejto oblasti v krvnom sére - O157: H7);

• Na vylúčenie TTP sa u všetkých pacientov s TMA odporúča stanovenie aktivity ADAMTS-13.

Komentáre:Pred začatím liečby plazmou sa má vykonať štúdia aktivity ADAMTS-13. Aktivita ADAMTS-13 je normálne 80-110%. Jeho pokles na 5 % alebo menej svedčí v prospech diagnózy TTP. U pacientov s takouto úrovňou aktivity ADAMTS-13 sa ukazuje stanovenie protilátok proti ADAMTS-13 v krvi na overenie genetickej alebo autoimunitnej formy TTP, ktorá určuje taktiku liečby tohto ochorenia. U pacientov s aHUS môže byť aktivita ADAMTS-13 znížená, ale jej miera vždy presahuje 5 %. Pokles aktivity ADAMTS-13 okrem aHUS možno pozorovať pri systémových ochoreniach (katastrofická APS, SLE), sepse a diseminovanej intravaskulárnej koagulácii. V prípadoch, keď nie je možné okamžite študovať aktivitu ADAMTS13 u pacienta s TMA a extrémnou závažnosťou stavu, ktorý spôsobuje ohrozenie života alebo vysoké riziko závažných obličkových a/alebo extrarenálnych komplikácií, treba použiť pravidlo, podľa ktorých sú hodnoty sérového kreatinínu > 150-200 μmol/l (1,7-2,3mg/dl) v kombinácii s počtom krvných doštičiek > 30 000/1μl prakticky vylučujú diagnózu TTP.

Vylúčenie STEC-HUS a TTP u pacienta s nezameniteľnou TMA umožňuje diagnostikovať atypický hemolyticko-uremický syndróm

• Všetkým pacientom s novodiagnostikovanou TMA sa odporúča testovať krv na obsah zložiek komplementu C3 a C4.

Komentáre:Pokles obsahu C3 pri normálnej hladine v krvi pacientov s klinickými a laboratórnymi príznakmi TMA C4 sa pozoruje nie u viac ako 50 % pacientov s aHUS. Normálny index C3 nevylučuje diagnózu aHUS a zistený pokles tejto zložky komplementu môže slúžiť ako ďalší argument v prospech tejto diagnózy.

• Pacientom s príznakmi TMA, najmä deťom a dospievajúcim, sa odporúča vykonať štúdiu autoprotilátok proti faktoru H (anti-FH protilátky).

Komentujte

Autoprotilátky proti faktoru H sa nachádzajú približne u 10 – 15 % pacientov s aHUS, najmä u detí a dospievajúcich. Včasná detekcia anti-FH protilátok je nevyhnutná pre voľbu taktiky liečby

• Genetický výskum nie je potrebný na stanovenie diagnózy aHUS a nezohráva úlohu pri rozhodovaní o otázke taktiky liečby pacienta. Na stanovenie prognózy transplantácie obličky, ak je plánovaná, sa však odporúča genetický výskum pri familiárnej forme aHUS a relapsoch ochorenia.

Komentáre:Absencia potreby genetickej štúdie na diagnostiku aHUS je založená na skutočnosti, že mutácie v génoch regulačných proteínov alternatívnej dráhy aktivácie komplementu sú u pacientov s dedičným aHUS detegované v 60-70% prípadov, a to len v 30% prípadov so sporadickou formou ochorenia. Negatívny výsledok genetického skríningu u pacienta s jednoznačnou TMA teda nevylučuje prítomnosť aHUS. Genetická štúdia trvá najmenej 2 mesiace a prognóza je rovnaká u pacientov s identifikovanými aj neidentifikovanými mutáciami. Preto pre diagnostiku aHUS a vymenovanie liečby nezáleží na genetickom výskume. Po transplantácii obličky však riziko recidívy aHUS, ktoré určuje prognózu, závisí od typu mutácie (tab. 1). Preto je potrebné pri príprave na transplantáciu obličky zaradiť do plánu vyšetrení pacienta s aHUS aj genetickú štúdiu.

2.4 Prístrojová diagnostika

• Odporúčané EKG, ECHO-KG, Scintigrafia myokardu, Ultrazvuk brušnej dutiny a obličiek, USDG ciev obličiek, MRI mozgu, RTG vyšetrenie hrudných orgánov, CT pľúc a pod. všetky metódy, ktoré umožňujú objasniť povahu poškodenia orgánov a systémov, najmä pri viacnásobnom poškodení orgánov:

2.5 Iná diagnostika

• Biopsia obličky sa odporúča na potvrdenie diagnózy TMA v pochybných a nejasných situáciách, ale nie je potrebná na diagnostiku aHUS.

Komentáre:Biopsia obličky môže pomôcť pri overení diagnózy v nasledujúcich prípadoch: momenty v diagnostike aHUS; masívna proteinúria u pacientov s anémiou a trombocytopéniou, nedostatok účinku plazmovej terapie; hospitalizácie neskoro po nástupe TMA, absencia kompletného komplexu laboratórnych symptómov TMA (najčastejšie trombocytopénia), podozrenia na sekundárne formy TMA, podozrenia na chronickú TMA.

• Odporúčalo sa vykonať diferenciálnu diagnostiku aHUS so systémovými ochoreniami (SLE, katastrofická APS) a infekciou HIV. Vývoj komplexu symptómov TMA počas tehotenstva a v popôrodnom období si tiež vyžaduje vylúčenie špecifických pôrodníckych príčin tejto patológie.

Komentáre: (Tabuľka 2)Dospelí pacienti a dospievajúci s komplexom symptómov TMA potrebujú vylúčiť systémové ochorenia, predovšetkým SLE a APS. Ten sa môže vyvinúť v rámci SLE (sekundárny APS), ako aj ako samostatné ochorenie (primárny APS). Kombinácia klinických a laboratórnych prejavov TMA s prítomnosťou antifosfolipidových protilátok určite svedčí v prospech diagnózy katastrofálnej APS bez ohľadu na to, či pacient má alebo nemá klinické a imunologické príznaky SLE. V tomto ohľade je u pacientov s nepochybnou prítomnosťou TMA nevyhnutné určiť sérologické markery SLE aj APS, pretože spektrum markerov identifikovaných u pacienta určuje terapeutickú taktiku. Okrem systémových ochorení je potrebné vylúčiť infekciu HIV, keďže u pacientov s infekciou HIV je frekvencia TMA vyššia ako v bežnej populácii a zvyšuje sa s progresiou ochorenia.

Vznik TMA počas tehotenstva a bezprostredne po pôrode si vyžaduje okamžité overenie diagnózy, ktorá určuje prognózu pre matku a plod. "Pôrodnícka TMA" môže byť reprezentovaná nielen aHUS a TTP (ktorých diferenciácia sa vykonáva rovnakými metódami ako mimo tehotenstva), ale aj špecifickými gestačnými patológiami - preeklampsiou a HELLP-syndrómom, ktoré si vyžadujú okamžité overenie, pretože výber taktiky závisí od tejto liečby a prognózy.

Tabuľka 2. Diferenciálna diagnostika aHUS u dospelých

Choroba	Diferenciálne diagnostické znaky
Typický HUS	Pozitívny výsledok pri bakteriologickom vyšetrení stolice: očkovanie na médium na detekciu STEC (Mac Conkey pre O157: H7), stanovenie DNA z enterohemoragickej E. coli vo vzorkách stolice pomocou PCR; detekcia v sére protilátok proti lipopolysacharidom najbežnejších sérotypov E. coli v obl.
Dedičné alebo získané TTP	Nedostatok ADAMTS-13, protilátky proti ADAMTS-13
Tehotenstvo. Vylúčte HELLP-syndróm preeklampsia, TTP	Tehotenský test, pečeňové enzýmy, gestačný vek
Autoimunitné ochorenia (systémový lupus erythematosus, antifosfolipidový syndróm)	Anti-DNA protilátky, antinukleárne protilátky, anti-kardiolipínové protilátky, anti-α2-GP1 protilátky, lupus antikoagulant
	Pozitívne výsledky imunitného prenosu infekcie HIV
TMA v prítomnosti malígnych novotvarov, chemoterapia (mitomycín, bleomycín, cisplatina, inhibítory VEGF), transplantácia, medikácia (perorálna antikoncepcia, inhibítory kalcineurínu, tiklopidín, klopidogrel, interferón, chinín)

3. Liečba

Cieľom AGUS terapie, okrem zabezpečenia lepšieho prežívania pacienta, je inhibícia nekontrolovanej aktivácie komplementu, zmiernenie klinických a laboratórnych prejavov TMA, zachovanie a zlepšenie funkcie postihnutých orgánov (vrátane prevencie ESRD, zbavenie sa potreba dialyzačných metód liečby, predchádzanie poškodeniu iných vnútorných orgánov okrem obličiek), zlepšenie kvality života pacientov.

• Odporúčaná hospitalizácia v multidisciplinárnych nemocniciach s dobre vybavenou jednotkou resuscitácie a intenzívnej starostlivosti pre pacientov s príznakmi TMA.

Komentáre:Hospitalizácia v takýchto nemocniciach je daná potrebou používať dialyzačné metódy liečby (hemodialýza, prolongovaná venovenózna hemodiafiltrácia), umelá pľúcna ventilácia (ALV) a plazmoterapia (PT).

3.1 Konzervatívna liečba

Konzervatívna liečba AGUS zahŕňa:

1. Plazmatická terapia;
2. Liek zo skupiny protilátok inhibujúcich komplement (Eculizumab **);
3. Erytropoetínové prípravky **;
4. Masová transfúzia erytrocytov;
5. Antihypertenzívne lieky;
6. Antibakteriálna a antivírusová terapia (podľa indikácií).

• Plazmová terapia (PT) sa odporúča pre všetkých dospelých pacientov s novodiagnostikovanou TMA alebo rekurentným aHUS, ktorý bol predtým diagnostikovaný. Plazmatická terapia sa môže uskutočňovať v režimoch infúzie čerstvej zmrazenej plazmy (infúzia plazmy) alebo výmeny plazmy (PO), pričom výhodnejší je režim výmeny plazmy.

Komentáre:Hoci neexistujú žiadne prospektívne klinické štúdie na liečbu aHUS čerstvou zmrazenou plazmou (FFP), PT sa empiricky používa ako preferovaná liečba tohto ochorenia už niekoľko desaťročí, pretože skúsenosti získané v tomto období naznačujú pokles úmrtnosti pacientov s aHUS pod vplyvom plazmoterapie. Zároveň frekvencia obnovy hematologických parametrov a funkcie obličiek nepresahuje 50%. Počas infúzie plazmy je pacientovi injekčne podaný darcovský FFP s obsahom funkčne aktívnych regulačných proteínov komplementového systému, čím sa eliminuje deficit vlastných prirodzených regulátorov - faktorov H a I a zároveň sa zastavuje tvorba trombov v cievach mikrocirkulačného riečiska v dôsledku zavedenie prírodných zložiek plazmy, ktoré majú proteolytickú aktivitu proti superveľkým multimérom v, antikoagulanciám a zložkám fibrinolytického systému. Pri PO navyše odstránenie zmenených endogénnych cirkulujúcich inhibítorov komplementu a prípadne cirkulujúcich protilátok proti faktoru H. O Väčšie objemy FFP bez rozvoja hypervolémie a hyperhydratácie, čo je dôležité najmä u pacientov s oligúriou, poškodením centrálneho nervového systému a srdca.

• Odporúčaná infúzia FFP sa má podávať v objeme 30-40 ml/kg v 1. deň, 10-20 ml/kg v ďalšie dni.

• Na začiatku terapie sa odporúča vykonať 5 sedení PO denne s objemom exfúzie 40 ml/kg/s, v prípade potreby 60-75 ml/kg/s s náhradou adekvátnym objemom FFP ( 1-1,5 vypočítaný objem plazmy). Potom v nasledujúcich 2 týždňoch je potrebné vykonať 5 sedení softvéru v rovnakom režime. Ďalej sa sedenia vykonávajú každý druhý deň (3 sedenia týždenne) počas ďalších 2 týždňov.

Komentáre:Pri liečbe aHUS je možná kombinácia plazmových a PO infúznych režimov Dĺžka liečby FFP nebola stanovená. Rozhodnutie pokračovať v PT by sa malo prijať v závislosti od jej účinnosti. V reláciách PO by sa malo pokračovať, kým sa počet krvných doštičiek nevráti do normálu, nezastaví sa hemolýza a nezlepší sa funkcia obličiek. V tomto ohľade musí byť terapia FFP monitorovaná denným stanovením počtu krvných doštičiek a hladiny LDH.

Kritériá účinnosti PT sú:

vymiznutie trombocytopénie;

zastavenie hemolýzy, čo dokazuje normalizácia LDH;

Stabilná normalizácia hladín krvných doštičiek a zastavenie hemolýzy aspoň na 2-3 dni je indikáciou na zastavenie PT;

Treba mať na pamäti, že v niektorých prípadoch nemusí byť normalizácia hematologických parametrov sprevádzaná zlepšením funkcie obličiek. To vedie k zmene taktiky liečby.

U pacientov s aHUS bez závažnej trombocytopénie (počet krvných doštičiek menej ako 20 000 / μl), bez závažných komplikácií (krvácanie), sú transfúzie trombokoncentrátu kontraindikované.

Transfúzie krvných doštičiek môžu zvýšiť prejavy TMA u pacientov s aHUS, pretože pri ďalšej spotrebe krvných doštičiek vyvolávajú nové epizódy tvorby mikrotrombov.

• Odporúča sa pri absencii závažnej trombocytopénie a krvácania u pacientov s aHUS PT, má sa kombinovať s vymenovaním heparínovej terapie. Počas akútnej epizódy TMA sa má podávať obyčajný (nefrakcionovaný) heparín (UFH) intravenóznou kvapkou pri odmeraná dávka (cez infuzomat). Pri tomto spôsobe podávania je dávka UFH 250-1000 IU / hodinu. Je tiež možné vstreknúť malé dávky UFH (2500-5000 ED) priamo do nádoby s FFP pred infúziou.

Komentáre:Kombinácia UFH s PT zvyšuje antitrombotický účinok FFP a prispieva k rýchlejšiemu zmierneniu trombocytopénie.

Pacienti s aHUS s výrazným MAGA (Hb menej ako 75 g / l) potrebujú korekciu anémie.

Na tento účel sa majú použiť transfúzie erytrocytov a/alebo erytropoetínové prípravky (pozri pokyny na liečbu anémie u nefrologických pacientov).

Prítomnosť arteriálnej hypertenzie u pacientov s aHUS vyžaduje predpisovanie antihypertenzív

• U pacientov s aHUS sa odporúča identifikovať možné spúšťače ochorenia a naordinovať liečbu zameranú na ich potlačenie.

Komentáre:Mimoriadne dôležitá je včasná diagnostika infekcií, najčastejšie predchádzajúcej aHUS, po ktorej nasleduje adekvátna antibiotická liečba.

• Eculizumab - liek zo skupiny komplement inhibujúcich protilátok sa odporúča dospelým pacientom s aHUS predpísať v prípadoch neúčinnosti plazmovej terapie, plazmatickej závislosti, vzniku nežiaducich účinkov počas PT, recidivujúceho priebehu ochorenia alebo jeho familiárnej povahy.

Komentáre:Eculizumab je rekombinantná humanizovaná Ig G monoklonálna protilátka proti zložke komplementu C5. Eculizumab blokuje štiepenie C5 na C5a a C5b, čím zabraňuje tvorbe komplexu C5b-9 napádajúceho membránu a potláča prozápalové, protrombotické a lytické pôsobenie komplementu, čím zabraňuje poškodeniu endotelu a zastavuje procesy tvorby mikrocirkulačného trombu. Použitie Eculizumabu vedie k opačnému rozvoju TMA a/alebo zabraňuje progresii poškodenia obličiek. Blokovaním komplexu terminálneho komplementu Eculizumab udržuje proximálne spojenie kaskády komplementu neporušené, čo je mimoriadne dôležité pre opsonizáciu mikroorganizmov a odstraňovanie imunitných komplexov.

Schéma terapie ekulizumabom:

• Odporúča sa, aby bol pacient s aHUS očkovaný proti Neisseria meningitidis 2 týždne pred začatím liečby Eculizumabom, pretože riziko meningitídy sa s použitím lieku zvyšuje. Očkovanie sa uskutočňuje konjugovanou tetravakcínou proti sérotypom patogénu A, C, Y a W135.

Hemolyticko-uremický syndróm je klinický a hematologický komplex symptómov, charakterizovaný rôznymi etiologickými faktormi a výskytom závažných porúch v ľudskom tele. Táto patológia je charakterizovaná hemolýza erytrocytov, zníženie počtu krvných doštičiek v krvi, renálna dysfunkcia... Trombotická mikroangiopatia je sprevádzaná viacnásobnou tvorbou trombov a oklúziou malých krvných ciev. V tomto prípade sa vyvinie trombocytopénia, v mozgovom tkanive a vnútorných orgánoch sa objavia ložiská ischémie a nekrózy.

Hemolyticko-uremický syndróm má iné meno - Gasserova choroba, prijatá na počesť svojho objaviteľa S. Gassera v polovici minulého storočia. U pacientov s touto patológiou sa objavujú bolesti brucha, hnačka s krvou, bledosť kože, ikterus skléry, opuch tváre, petechiálna vyrážka, anúria, príznaky poškodenia centrálneho nervového systému, pečene, srdca. Diagnóza ochorenia je založená na klinických príznakoch a laboratórnych nálezoch. Včasná a kompetentná terapia HUS robí prognózu patológie priaznivou.

Gasserova choroba sa vyvíja u dojčiat, predškolských detí, školákov, dospievajúcich a veľmi zriedkavo u dospelých. U žien po pôrode je patológia najťažšia a často sa opakuje. Hemolyticko-uremický syndróm nemá jednoznačnú sezónnosť. Incidencia dosahuje maximálnu úroveň v období leto-jeseň: od júna do septembra. Patológia črevnej etiológie sa zvyčajne zaznamenáva v lete a choroby vírusového pôvodu - na jeseň av zime.

Atypický hemolytický uremický syndróm (aHUS)- zriedkavá patológia, ktorá sa vyznačuje ťažkým priebehom a má nepriaznivú prognózu. Poškodenie kapilár, arteriol a venulov narúša fungovanie vnútorných orgánov, čo sa prejavuje rôznymi klinickými príznakmi.

Klasifikácia

Hemolyticko-uremický syndróm podľa etiológie a kliniky je rozdelený do dvoch typov:

• Typické, spojené s hnačkovým syndrómom - D +,
• Atypické, nesúvisiace s hnačkou - D-.

Hnačkové formy sa vyskytujú u detí mladších ako 5 rokov žijúcich v endemických regiónoch - región Volga, Moskovský región. Atypický HUS sa vyvíja u detí školského veku a dospelých.

HUS môže byť mierny alebo závažný:

1. Mierna forma je dvoch typov. Typ A sa prejavuje klasickou triádou: anémia, trombocytopénia a ochorenie obličiek. Typ B sa prejavuje rovnakou triádou, ako aj záchvatmi a hypertenziou.
2. Ťažká forma je rozdelená do dvoch typov. Typ A sa prejavuje ako triáda symptómov a trvá viac ako jeden deň. Typ B má podobné symptómy, po ktorých nasledujú kŕče, anúria a ťažká hypertenzia.

Etiologická klasifikácia atypického HUS:

• po očkovaní,
• postinfekčné,
• dedičné,
• droga,
• idiopatický.

Etiológia

Typický HUS

patogenéza bakteriálnej hnačky

Pôvodcami HUS spojeného s hnačkou sú enterohemoragické Escherichia coli, Shigella, Staphylococcus aureus a zriedkavejšie Salmonella, Campylobacter, Clostridia.

Escherichia produkuje verotoxín podobný šige, ktorý napáda bunky obličkových ciev u detí mladších ako 3 roky. Endotelové bunky odumierajú, vzniká zápal, hemolýza erytrocytov, adhézia a agregácia trombocytov, vzniká DIC syndróm. Poruchy mikrocirkulácie vedú k hypoxii vnútorných orgánov. U pacientov s akútnymi črevnými infekciami dochádza k zápalu glomerulov obličiek, poruche filtračnej funkcie, rozvoju ischémie, tvorbe ložísk nekrózy, zníženiu výkonnosti obličiek.

Akútna črevná infekcia je choroba špinavých rúk. Mikróby vstupujú do ľudského tela kontaktom s infikovanými zvieratami alebo ľuďmi. Infekcia je možná pri použití surového mlieka, zle umytého ovocia a zeleniny. Nedostatočne účinná tepelná úprava mäsa spôsobuje aj črevné poruchy.

Atypický HUS

Existuje niekoľko teórií výskytu atypického HUS:

1. Infekčné - patogény patológie sú mikróby: pneumokok, vírus ovčích kiahní, HIV, chrípka, Epstein-Barr, Coxsackie.
2. Liečivá - vývoj patológie po užití určitých liekov: antibiotiká, hormonálna antikoncepcia, cytostatiká.
3. Boli identifikované dedične - rodinné prípady ochorenia s autozomálne dominantným a autozomálne recesívnym typom dedičnosti.
4. Po vakcinácii – k rozvoju HUS dochádza po zavedení živých vakcín.

aHUS sa vyvíja u osôb:

• ktorí podstúpili rozsiahly chirurgický zákrok,
• mať rakovinu,
• so systémovými ochoreniami - sklerodermia, glomerulonefritída,
• s malígnou hypertenziou v anamnéze,
• tehotná žena,
• HIV-infikované
• narkomani.

Atypický hemolyticko-uremický syndróm (AGUS) je komplikáciou základného ochorenia, od typickej formy sa líši etiológiou, klinickým obrazom, histologickým a patomorfologickým obrazom, zlou prognózou a vysokou mortalitou. Patológia sa vyvíja v 10% prípadov.

Patogenéza

Typický HUS

Patogenetické súvislosti typického hemolyticko-uremického syndrómu:

Bakteriálne toxíny napádajú črevné bunky, čo vedie k rozvoju hemoragickej kolitídy. Úzkosť sa vyskytuje v pľúcach. Obličkové tkanivo je veľmi citlivé na pôsobenie bakteriálnych toxínov. Porušenie filtračnej funkcie obličiek vedie k akumulácii metabolických produktov, rozvoju urémie a intoxikácii tela. Mikrocirkulačné metamorfózy vo vnútorných orgánoch spôsobujú príznaky HUS.

Atypický HUS

Patogenetické súvislosti atypického HUS:

• hyperaktivita a dysfunkcia komplimentového systému,
• tvorba imunitných komplexov a ich ukladanie na vaskulárnom endoteli,
• poškodenie endotelových buniek a ich deštrukcia,
• ischémia tkaniva,
• narušenie fungovania vnútorných orgánov.

U zdravých ľudí komplimentový systém ničí patogénne biologické agens - baktérie a vírusy. Pri hemolyticko-uremickom syndróme zvýšená imunitná aktivita podporuje tvorbu protilátok, ktoré „útočia“ na telu vlastné bunky – endoteliocyty a ničia zdravé orgány. Nepretržitá aktivácia krvných doštičiek vedie k tvorbe trombov a poruche funkcie postihnutých orgánov.

Symptómy

Obdobia hemolytického uremického syndrómu - prodróm, teplo, zotavenie.

Prodromálne obdobie trvá 2-7 dní a začína objavením sa nešpecifických symptómov - malátnosť, slabosť, katarálne javy. Črevné symptómy sú prezentované prejavmi gastroenterokolitídy: hnačka s krvou, dyspepsia, bolesť brucha. Respiračné klinické príznaky - nádcha, bolesť a bolesť hrdla, kýchanie, kašeľ.

Vo výške ochorenia sa celkový stav pacientov zhoršuje, zvýšená excitabilita, úzkosť a kŕčovitá pripravenosť sú nahradené letargiou, apatiou. Choré deti neplačú ani neplačú, zle reagujú na vonkajšie podnety. Vyskytujú sa príznaky anémie, trombocytopénie a renálnej dysfunkcie. V tele sa vyvíja dehydratácia, periférna cirkulácia je narušená. U jednej tretiny pacientov sa vyvinie extrarenálna trombóza.

• Koža zbledne, skléra je ikterická, očné viečka sú pastovité. Keď sa hemolytické procesy zvyšujú, bledosť kože je nahradená žltosťou.
• Hemoragický syndróm sa prejavuje krvácaním z nosa, petechiami alebo ekchymózami na koži a slizniciach, krvácaním do sklovca alebo sietnice.
• Symptómy renálneho syndrómu sú oligúria alebo anúria, hematúria, proteinúria.
• Neurologické poruchy - depresia vedomia, progresívna letargia, nervové tiky, nystagmus, ataxia, konvulzívny syndróm, stupor, kóma.
• Poškodenie srdca a ciev - búšenie srdca, tlmené tóny, systolický šelest, extrasystola, príznaky kardiomyopatie, infarkt myokardu, hypertenzia, difúzna vaskulopatia, zlyhanie srdca.
• Porážka bronchopulmonálneho systému - dýchavičnosť, ťažké dýchanie, jemné bublanie.
• Príznaky poškodenia gastrointestinálneho traktu - grganie, pálenie záhy, horkosť v ústach, nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha, plynatosť, dunenie, nestabilná stolica, patologické nečistoty vo výkaloch.

Ak sa včas začne patogenetická terapia, oligoanurické štádium bude nahradené polyurickým. Telo pacienta začne katastrofálne rýchlo strácať vodu a elektrolyty. Po výške choroby začína ďalšia fáza - zotavenie. Celkový stav pacientov je stabilizovaný, narušené funkcie sa postupne normalizujú. U pacientov v krvi sa zvyšuje počet krvných doštičiek, zlepšuje sa močenie, normalizuje sa hladina hemoglobínu a znižuje sa intoxikácia.

Stredný priebeh hemolytického uremického syndrómu je charakterizovaný rýchlou progresiou renálnej dysfunkcie: nárastom intoxikácie, anúriou, výskytom extrarenálnych patológií a horúčkou. V pokročilých prípadoch sa tvorí dekompenzácia zlyhania obličiek a smrť.

Príznaky atypického HUS sú podobné klinickým prejavom jeho typickej formy. Ochorenie sa vyznačuje rýchlym priebehom a rozvojom závažných komplikácií. Diagnóza sa stanoví, ak neexistuje žiadna súvislosť s hnačkou a neexistuje žiadne laboratórne potvrdenie prítomnosti shiga toxínu v tele.

Diagnostika

Diagnóza HUS je založená na sťažnostiach pacienta, údajoch z vyšetrení a výsledkoch laboratórnych testov.

1. Pri všeobecnej analýze krvi pacientov sa zistilo zníženie hladiny erytrocytov a krvných doštičiek. Červené krvinky sa fragmentujú a nadobúdajú zdeformovaný tvar tyčinky alebo trojuholníka.
2. V biochemickom krvnom teste sa zisťuje zvýšený obsah močoviny, kreatinínu, bilirubínu, transamináz, draslíka, horčíka, zvyškového dusíka, pokles bielkovín, chlóru a sodíka. Takýto pomer stopových prvkov naznačuje porušenie rovnováhy voda-elektrolyt a rozvoj dehydratácie v tele.
3. V moči sa stanovuje veľa bielkovín a erytrocytov.
4. V dôsledku mikrobiologického vyšetrenia výkalov sa vo významnom množstve zisťuje enterohemoragická Escherichia coli v koprograme - erytrocytoch.

Liečba

Liečba hemolyticko-uremického syndrómu u detí sa vykonáva v nemocničnom prostredí. Pacientom je ukázaný pokoj na lôžku a diétna terapia. Deťom je predpísaná strava, ktorá umožňuje konzumovať iba materské mlieko a zmesi kyseliny mliečnej. Diéta sa postupne rozširuje. Dospelým sa odporúča dodržiavať diétu s obmedzením soli.

• Etiotropná terapia je antimikrobiálna. Pacienti dostávajú antibiotickú terapiu širokospektrálnymi liekmi. V súčasnosti sú široko používané stafylokoky, salmonely, klebsielly a iné bakteriofágy.
• Patogenetická terapia spočíva v eliminácii a prevencii tvorby trombu. Pacientom sú predpísané antikoagulanciá a protidoštičkové látky - "Kurantil", "Heparín", ako aj lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu krvi - "Trental", "Cavinton", "Piracetam", "Vinpocetin".
• Detoxikačná terapia - zavedenie koloidných a kryštaloidných roztokov.
• Antioxidačná terapia vitamínom E.
• Substitučná terapia - transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy, erytrocytovej hmoty.
• Počas oligurického obdobia sú predpísané diuretiká - "Furosemid", "Lasix"; vykonávať plazmaferézu, peritoneálnu dialýzu alebo hemodialýzu.
• Pre tachykardiu a hypertenziu - adrenergné blokátory: "Atenolol", "Betaprolol" a ACE inhibítory: "Capoten", "Anapril".
• S pľúcnym edémom - "Euphyllin", umelá ventilácia pľúc.

Hemolyticko-uremický syndróm je závažná patológia s vážnou prognózou. Malé deti sú často smrteľné, u dospievajúcich a dospelých sa rozvinie zlyhanie obličiek a znížená glomerulárna filtrácia. Typický HUS je oveľa miernejší ako nehnačkový syndróm, ktorý sa vyznačuje častými recidívami a vysokou mortalitou.

Prevencia typickej formy HUS spočíva v dodržiavaní niektorých pravidiel. Odborníci odporúčajú:

1. dodržiavať pravidlá osobnej hygieny,
2. neplávajte v pochybných vodných plochách,
3. piť iba prevarenú vodu,
4. dodržiavať technológiu spracovania a varenia mäsových jedál,
5. nekonzumovať surové mlieko,
6. dobre umyte zeleninu a ovocie,
7. vyhýbajte sa kontaktu s ľuďmi trpiacimi akútnou črevnou infekciou.

Video: prezentácia o hemolyticko-uremickom syndróme