PROTOKOL
diagnostika a liečba seróznej meningitídy
Kód MKX-10
G 02.0 Meningitída pri vírusových ochoreniach
Meningitída (spôsobená vírusom):
Enterovírusová (A 87,0 +)
Mumps (B 26.1+)
Herpes simplex (B 00,3 +)
Ovčie kiahne (B 01.0 +)
Pásový opar (B 02.1+)
Adenovírusová (A 87,1 +)
Corey (B 05.1 +)
Rubeola (B 06.0 +)
Infekčná mononukleóza (B 27 .- +)
G 03.0 Nepyogénna meningitída (nebakteriálna)
DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ
Klinické:
Všeobecný infekčný syndróm:
slabosť
jeho klinické prejavy závisia najmä od povahy a vlastností patogénov
zvýšenie telesnej teploty až na 38-39,5 ° С
silná bolesť hlavy, závrat
Meningeálny syndróm:
u 10-15% pacientov môže chýbať pri zápalových zmenách v likvore
často sa zistí disociácia komplexu meningeálnych symptómov, niektoré symptómy môžu chýbať
meningeálne príznaky - stuhnutosť krčných svalov a Brudzinského horný príznak. Vizuálna a hmatová hyperestézia je bežná
hydrocefalicko-hypertenzný syndróm – bolesť hlavy, opakované, niekedy opakované vracanie, ktoré nie je spojené s príjmom potravy
Ďalšie klinické kritériá:
S enterovírusovou meningitídou: katarálne javy v orofaryngu, herpangína, bolesť kostrových svalov (pleurodýnia); exantém polymorfnej povahy; hnačkový syndróm; jarno-letná sezónnosť.
Pri adenovírusovej meningitíde: katarálne javy vo forme nazálnej kongescie, nádchy, kašľa, zmien v orofaryngu, poškodenia očí (konjunktivitída, skleritída); lymfadenopatia, mezentéria, hnačka.
S meningitídou mumpsu: zväčšenie príušných slinných žliaz (submandibulárnych, bradových) v súčasnosti alebo pred niekoľkými dňami; hyperemický, edematózny kanál slinnej žľazy na bukálnej sliznici (Mursonov príznak); bolesť brucha, pankreatitída; nedostatok očkovania proti mumpsu.
Paraklinické štúdie
Kompletný krvný obraz - stredná leukopénia, niekedy mierna lymfocytóza, posun vzorca doľava, ESR v norme.
Analýza likvoru - pleocytóza v rozsahu niekoľkých desiatok až stoviek lymfocytov, obsah bielkovín v norme alebo mierne zvýšený (0,4-1 g/l), hladina glukózy v norme, s výnimkou tuberkulóznej meningitídy, pri ktorej pokles glukózy je patognomický znak.
PCR cerebrospinálnej tekutiny a krvi - prítomnosť nukleovej kyseliny patogénu.
Virologické testy krvi, likvoru - izolácia patogénu z krvi, likvoru infikovaním laboratórnych zvierat alebo tkanivovej kultúry.
Bakteriologické kultivácie likvoru, krvi, hlienu z nosohltana, výsevom na selektívne živné pôdy - na izoláciu patogénu.
Sérologické metódy RNGA, RSK, RN s cieľom zistiť špecifické protilátky a zvýšiť ich titer 4 alebo viackrát; RIF, ELISA na stanovenie vírusového antigénu.
Etiotropná terapia. Pri meningitíde spôsobenej vírusom herpes simplex sú ovčie kiahne, herpes zoster, acyklovir alebo jeho deriváty indikované v jednej dávke 10-15 mg / kg 3-krát denne, intravenózne počas 5-7 dní.
Režim. Prísny pastelový režim na zlepšenie celkového stavu, zníženie telesnej teploty, zlepšenie mozgovomiechového moku, v priemere na 7-10 dní. Potom 5-7 dní režim na pol lôžku a potom voľný režim.
Výživa. Deti prvého roku po hemodynamickej stabilizácii - odsaté mlieko alebo upravené mliečne formuly s poklesom množstva potravy v prvý deň na 1 / 2-1 / 3 vekovej normy s následným zvýšením na normu na 2- 3 dni. Ak je prehĺtanie narušené - kŕmenie cez hadičku.
Staršie deti - strava s použitím parného jedla 5-6 krát denne, zlomková, v malých porciách - tabuľka číslo 5 podľa Pevznera.
Pitný režim zodpovedá dennej potrebe tekutín s prihliadnutím na roztoky podávané vnútrožilovo – džúsy, ovocné nápoje, minerálne vody.
Patogenetická terapia.
Dehydratácia (v prítomnosti hypertenzno-hydrocefalického syndrómu): roztok síranu horečnatého 25% intramuskulárne; furosemid 1% intravenózne alebo intramuskulárne 1-3 mg / kg, acetazolamid ústami.
Detoxikácia. Pri strednej závažnosti je možné upustiť od príjmu enterálnych tekutín v množstve fyziologickej dennej potreby.
V závažných prípadoch by objem intravenóznej infúzie v prvý deň nemal prekročiť 1/2 FP (fyziologická potreba). Celkový denný objem tekutín je 2/3 FP za podmienok normálnej diurézy a absencie dehydratácie. Od druhého dňa udržujte nulovú vodnú bilanciu, zabezpečte diurézu v množstve nie menšom ako 2/3 celkového objemu prijatej tekutiny.
AUTORI:
Barantsevič E.R. Prednosta Katedry neurológie a manuálnej medicíny 1. Petrohradskej štátnej lekárskej univerzity pomenovanej po akad. I.P. Pavlova
Voznyuk I.A. - zástupca riaditeľa pre výskum „Petrohradský vedecko-výskumný ústav SP pomenovaný po I.I. Janelidze “, profesor Katedry nervových chorôb VMedA pomenovaný po. CM. Kirov.Definícia
Meningitída je akútne infekčné ochorenie s prevládajúcou léziou arachnoidálnych a mäkkých membrán mozgu a miechy. Pri tejto chorobe je možné vyvinúť situácie, ktoré predstavujú hrozbu pre život pacienta (výskyt poruchy vedomia, šok, kŕčový syndróm).
KLASIFIKÁCIA
V klasifikácii sa delenia akceptujú podľa etiológie, typu priebehu, povahy zápalového procesu atď.
Podľa etiologického princípu existujú:
2. Podľa povahy zápalového procesu:
Hnisavý, hlavne bakteriálny.
Serózna, prevažne vírusová meningitída.
3. Podľa pôvodu:
Primárna meningitída (patogény sú tropické pre nervové tkanivo).
Sekundárna meningitída (pred rozvojom meningitídy boli v tele ložiská infekcie).
4. Po prúde:
Fulminant (fulminant), často spôsobený meningokokom. Podrobný klinický obraz sa vytvorí za menej ako 24 hodín.
Ostrý.
Subakútna.
Chronická meningitída – príznaky pretrvávajú dlhšie ako 4 týždne. Hlavnými príčinami sú tuberkulóza, syfilis, lymská borelióza, kandidóza, toxoplazmóza, infekcia HIV a systémové ochorenia spojivového tkaniva.
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA
Primárny význam v patogenéze akútnych zápalových procesov má hematogénna alebo kontaktná infekcia baktériami, vírusmi, hubami, prvokmi, mykoplazmami alebo chlamýdiami (baktérie, ktoré nemajú hustú bunkovú stenu, ale sú obmedzené plazmatickou membránou) z lézií lokalizovaných v rôzne orgány.Zdrojom meningitídy, meningoencefalitídy, epidurálneho abscesu, subdurálneho empyému, mozgového abscesu, septickej trombózy mozgových žíl a sínusov dura mater môžu byť chronické zápalové ochorenia pľúc, srdcových chlopní, pleury, obličiek a močových ciest, žlčníka, osteomyelitídy resp. dlhé tubulárne kosti prostatitída u mužov a adnexitída u žien, ako aj tromboflebitída rôznej lokalizácie, preležaniny, povrchy rany. Chronické hnisavé lézie vedľajších nosových dutín, stredného ucha a mastoidného výbežku, ako aj zubné granulómy, pustulárne lézie kože tváre (folikulitída) a osteomyelitída kostí lebky sú obzvlášť častou príčinou akútnych zápalových ochorení mozgu a jeho membrán. V podmienkach zníženej imunologickej reaktivity sú baktérie z latentných ložísk infekcie alebo patogény vstupujúce do tela zvonku príčinou bakteriémie (septikémie).
Pri exogénnej infekcii vysokopatogénnymi baktériami (najčastejšie meningokoky, pneumokoky) alebo v prípadoch, keď sa saprofytické patogény stanú patogénnymi, vznikajú akútne ochorenia mozgu a jeho membrán mechanizmom rýchlo vznikajúcej bakteriémie. Zdrojom týchto patologických procesov môžu byť aj patogénne ložiská spojené s infekciou implantovaných cudzích telies (umelé kardiostimulátory, umelé srdcové chlopne, aloplastické cievne protézy). Okrem baktérií a vírusov sa do mozgu a mozgových blán môžu dostať aj infikované mikroemboly. Podobne hematogénna infekcia mozgových blán sa vyskytuje pri extrakraniálnych léziách spôsobených hubami a prvokmi. Treba mať na pamäti možnosť hematogénnej bakteriálnej infekcie nielen v arteriálnom systéme, ale aj žilovou cestou - rozvoj ascendentnej bakteriálnej (hnisavej) tromboflebitídy žíl tváre, intrakraniálnych žíl a dura mater. .
Najčastejšie bakteriálna meningitída sa volajú meningokoky, pneumokoky, hemophilus influenzae,vírusový – vírusy Coxsackie,ECHO, mumps.
V patogenézy meningitída, faktory ako:
Všeobecná intoxikácia
Zápal a opuch mozgových blán
Hypersekrécia cerebrospinálnej tekutiny a zhoršená resorpcia
Podráždenie výstelky mozgu
Zvýšený intrakraniálny tlak
KLINICKÉ CHARAKTERISTIKY
Klinický obraz meningitídy pozostáva z celkových infekčných, mozgových a meningeálnych príznakov.
Všeobecné infekčné príznaky zahŕňajú pocit nevoľnosti, horúčku, myalgiu, tachykardiu, sčervenanie tváre, zápalové zmeny v krvi atď.
Meningeálne a cerebrálne symptómy zahŕňajú bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, zmätenosť alebo depresiu vedomia, generalizované záchvaty. Bolesť hlavy má spravidla praskavý charakter a je spôsobená podráždením mozgových blán v dôsledku vývoja zápalového procesu a zvýšenia intrakraniálneho tlaku (ICP). Zvracanie je tiež výsledkom akútneho zvýšenia ICP. V dôsledku zvýšenia ICP u pacientov možno zistiť Cushingovu triádu: bradykardiu, zvýšený systolický krvný tlak a znížené dýchanie. Pri ťažkej meningitíde sa pozorujú kŕče a psychomotorická agitácia, periodicky sa striedajúca s letargiou, poruchami vedomia. Možné sú duševné poruchy vo forme bludov a halucinácií.K vlastným meningeálnym symptómom patria prejavy celkovej hyperestézie a známky reflexného zvýšenia tonusu chrbtových svalov s podráždením mozgových blán. Ak je pacient pri vedomí, potom má neznášanlivosť na hluk alebo zvýšenú citlivosť naň, hlasný rozhovor (hyperakúzia). Bolesti hlavy zhoršujú silné zvuky a jasné svetlá. Pacienti radšej ležia so zavretými očami. Takmer všetci pacienti majú stuhnutý krk a Kernigov príznak. Stuhnutosť okcipitálnych svalov sa zistí pri pasívnej flexii krku pacienta, keď v dôsledku spazmu extenzorových svalov nie je možné úplne priviesť bradu k hrudnej kosti. Kernigov príznak sa kontroluje nasledovne: noha pacienta ležiaca na chrbte je pasívne ohnutá v bedrových a kolenných kĺboch pod uhlom 90º (prvá fáza štúdie), potom sa skúšajúci pokúsi túto nohu narovnať v kolennom kĺbe (druhá fáza). Ak má pacient meningeálny syndróm, nie je možné narovnať nohu v kolennom kĺbe kvôli reflexnému zvýšeniu tónu ohýbacích svalov dolnej časti nohy; pri meningitíde je tento príznak rovnako pozitívny na oboch stranách.
U pacientov sa majú sledovať aj symptómy Brudzinského. Horným príznakom Brudzinského je, keď je hlava pacienta pasívne privedená k hrudnej kosti, v polohe na chrbte, nohy sú ohnuté v kolenných a bedrových kĺboch. Priemerný Brudzinsky symptóm- rovnaká flexia nôh pri stlačení pubická artikulácia . Spodný symptóm Brudzinsky- s pasívnou flexiou jednej nohy pacienta v kolenných a bedrových kĺboch, druhá noha je pokrčená rovnakým spôsobom.
Závažnosť meningeálnych symptómov sa môže výrazne líšiť: meningeálny syndróm je v počiatočnom štádiu ochorenia mierny, s fulminantnými formami, u detí, starších a imunokompromitovaných pacientov.
Najväčšia pozornosť by sa mala prejaviť v súvislosti s možnosťou, že pacient môže mať hnisavú meningokokovú meningitídu, pretože toto ochorenie môže byť mimoriadne ťažké a vyžaduje si vážne protiepidemické opatrenia. Meningokoková infekcia sa prenáša vzdušnými kvapôčkami a po vstupe do tela meningokok rastie istý čas v horných dýchacích cestách. Inkubačná doba sa zvyčajne pohybuje od 2 do 10 dní. Závažnosť ochorenia sa značne líši a môže sa prejaviť rôznymi formami: bakteriálny nosič, nazofaryngitída, hnisavá meningitída a meningoencefalitída, meningokokémia. Hnisavá meningitída zvyčajne začína akútne (alebo fulminantne), telesná teplota stúpa na 39-41 stupňov, objavuje sa ostrá bolesť hlavy sprevádzaná vracaním, ktoré neprináša úľavu. Vedomie je spočiatku zachované, ale pri absencii adekvátnych terapeutických opatrení sa rozvíja psychomotorická agitácia, zmätenosť, delírium; s progresiou ochorenia je vzrušenie nahradené letargiou, ktorá sa mení na kómu. Ťažké formy meningokokovej infekcie môžu byť komplikované zápalom pľúc, perikarditídou, myokarditídou. Charakteristickým znakom ochorenia je vývoj hemoragickej vyrážky na koži vo forme hviezd rôznych tvarov a veľkostí, hustých na dotyk, vyčnievajúcich nad úroveň kože. Vyrážka je lokalizovaná častejšie na stehnách, nohách, v zadku. Petechie sa môžu vyskytnúť na spojovke, slizniciach, chodidlách, dlaniach. Pri ťažkej generalizovanej meningokokovej infekcii sa môže vyvinúť endotoxický bakteriálny šok. Pri infekčno-toxickom šoku krvný tlak rýchlo klesá, pulz je vláknitý alebo nezistený, je zaznamenaná cyanóza a prudké zblednutie kože. Tento stav je zvyčajne sprevádzaný poruchou vedomia (somnolencia, stupor, kóma), anúriou, akútnou nedostatočnosťou nadobličiek.
POSKYTOVANIE AMBULANCEJ STAROSTLIVOSTI
V PREDNEMOCNIČNOM ŠTÁDIU
V prednemocničnom štádiu - vyšetrenie; identifikácia a korekcia náhlych respiračných a hemodynamických porúch; identifikácia okolností ochorenia (epidemiologická anamnéza); urgentná hospitalizácia.Rada pre volajúceho:
Je potrebné merať telesnú teplotu pacienta.
Pri dobrom svetle by ste mali starostlivo preskúmať telo pacienta, či nemá vyrážku.
Pri vysokých teplotách možno pacientovi podať paracetamol ako antipyretikum.
Pacientovi treba podať dostatočné množstvo tekutín.
Nájdite lieky, ktoré pacient užíva, a pripravte ich na príchod sanitky.
Nenechávajte pacienta bez dozoru.
Diagnostika (D, 4)
Akcie počas hovoru
Povinné otázky pacientovi alebo jeho okoliu
Mal pacient nedávno kontakt s infekčnými pacientmi (najmä s pacientmi s meningitídou)?
Ako dávno sa objavili prvé príznaky choroby? ktoré?
Kedy a o koľko sa zvýšila telesná teplota?
Trápi vás bolesť hlavy, najmä tá rastúca? Je bolesť hlavy sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním?
Má pacient fotofóbiu, zvýšenú citlivosť na hluk, hlasný rozhovor?
Došlo k strate vedomia, kŕčom?
Existujú nejaké kožné vyrážky?
Má pacient prejavy chronických ložísk infekcie v oblasti hlavy (paranazálne dutiny, uši, ústna dutina)?
Aké lieky pacient v súčasnosti užíva?
Fyzikálne vyšetrenie a fyzikálne vyšetrenie
Posúdenie celkového stavu a životných funkcií.
Hodnotenie duševného stavu (či sú prítomné bludy, halucinácie, psychomotorická agitácia) a stavov vedomia (čisté vedomie, somnolencia, strnulosť, kóma).
Vizuálne hodnotenie kože pri dobrom osvetlení (hyperémia, bledosť, prítomnosť a lokalizácia vyrážky).
Štúdia pulzu, meranie NPV, srdcovej frekvencie, krvného tlaku.
Meranie telesnej teploty.
Posúdenie meningeálnych symptómov (fotofóbia, stuhnutý krk, Kernigov symptóm, Brudzinského symptómy).
Pri vyšetrení - bdelosť týkajúca sa prítomnosti alebo pravdepodobnosti život ohrozujúcich komplikácií (infekčný toxický šok, syndróm dislokácie).
Diferenciálna diagnostika meningitídy v prednemocničnom štádiu sa nevykonáva, na objasnenie povahy meningitídy je potrebná lumbálna punkcia.
Odôvodnené podozrenie na meningitídu je indikáciou pre urgentné doručenie do nemocnice s infekčnými chorobami; prítomnosť známok život ohrozujúcich komplikácií (infekčno-toxický šok, dislokačný syndróm) je dôvodom na privolanie špecializovaného mobilného tímu ambulancie s následným doručením pacienta do nemocnice v infekčnej nemocnici.
Liečba (D, 4)
Spôsob podávania a dávkovanie liekovPri silnej bolesti hlavy možno užiť paracetamol 500 mg perorálne (odporúča sa zapiť dostatočným množstvom tekutiny) - maximálna jednotlivá dávka paracetamolu je 1 g, denná dávka je 4 g.
Pri kŕčoch - diazepam 10 mg intravenózne na 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného (pomaly - aby sa zabránilo možnému útlmu dýchania).
V najťažších a rýchlo sa vyskytujúcich formách meningitídy - s vysokou horúčkou, ostrým meningeálnym syndrómom, výraznou depresiou vedomia, zjavnou disociáciou medzi tachykardiou (100 alebo viac za 1 minútu) a arteriálnou hypotenziou (systolický tlak 80 mm Hg a menej) - t. j. pri príznakoch infekčno-toxického šoku - pred prevozom do nemocnice musí byť pacientovi vnútrožilovo podané 3 ml 1% roztoku difenhydramínu (alebo iných antihistaminík). Nedávno odporúčané predpisovanie kortikosteroidných hormónov je kontraindikované, pretože podľa najnovších údajov znižujú terapeutickú aktivitu antibiotík.
POSKYTOVANIE NÚDZOVEJ STAROSTLIVOSTI V NEMOCNICI NA NATÁČNOM ODDELENÍ (STOSMP)
Diagnostika (D, 4)Vykonáva sa podrobné klinické vyšetrenie, konzultácia s neurológom.
Vykoná sa lumbálna punkcia, ktorá umožňuje diferenciálnu diagnostiku purulentnej a seróznej meningitídy. Naliehavé lumbálna punkcia na štúdium cerebrospinálnej tekutiny je indikovaný pre všetkých pacientov s podozrením na meningitídu. Kontraindikáciou je len detekcia stagnujúcich diskov zrakového nervu pri oftalmoskopii a posunutie "M-echa" pri echoencefalografii, čo môže naznačovať prítomnosť mozgového abscesu. V týchto zriedkavých prípadoch by pacientov mal vidieť neurochirurg.
Diagnóza meningitídy v CSF pozostáva z nasledujúcich metód výskumu:
makroskopické hodnotenie likvoru vylúčeného pri lumbálnej punkcii (tlak, priehľadnosť, farba, prolaps fibrinózneho retikula, keď je likvor v skúmavke);
mikroskopické a biochemické štúdie (počet buniek v 1 μl, ich zloženie, bakterioskopia, obsah bielkovín, obsah cukru a chloridov);
špeciálne metódy imunologickej expresnej diagnostiky (metóda kontraimunoelektroforézy, metóda fluorescenčných protilátok).
V niektorých prípadoch vznikajú ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike bakteriálnej purulentnej meningitídy od iných akútnych lézií mozgu a jeho membrán - akútne poruchy cerebrálnej cirkulácie; posttraumatické intrakraniálne hematómy - epidurálne a subdurálne; posttraumatické intrakraniálne hematómy, ktoré sa prejavujú po "intervale svetla"; mozgový absces; akútne sa manifestujúci nádor na mozgu. V prípadoch, keď je vážny stav pacientov sprevádzaný depresiou vedomia, je potrebné rozšíriť diagnostické vyhľadávanie.
Odlišná diagnóza
| № p.p. | diagnózy | diferenciálna vlastnosť |
| 1 | subarachnoidálne krvácanie: | náhly nástup, silná bolesť hlavy („najzávažnejšia v živote“), xantochrómia (žltkasté sfarbenie) cerebrospinálnej tekutiny |
| 2 | zranenie mozgu | objektívne príznaky poranenia (hematóm, únik mozgovomiechového moku z nosa alebo uší) |
| 3 | vírusová encefalitída | poruchy duševného stavu (útlm vedomia, halucinácie, senzorická afázia a amnézia), fokálne symptómy (hemiparéza, poškodenie hlavových nervov), horúčka, meningeálne symptómy, prípadne kombinácia s genitálnym herpesom, lymfocytárna pleocytóza v likvore |
| 4 | mozgový absces | bolesť hlavy, horúčka, fokálne neurologické symptómy (hemiparéza, afázia, hemianopsia), môžu sa vyskytnúť meningeálne symptómy, zvýšená ESR, CT alebo MRI mozgu odhalí charakteristické zmeny, v anamnéze príznaky chronickej sinusitídy alebo nedávny zubný zákrok |
| 5 | neuroleptický malígny syndróm | vysoká horúčka (môže byť viac ako 40 °C), svalová stuhnutosť, mimovoľné pohyby, zmätenosť spojená s užívaním trankvilizérov |
| 6 | bakteriálna endokarditída | horúčka, bolesť hlavy, zmätenosť alebo depresia vedomia, epileptiformné záchvaty, náhle fokálne neurologické symptómy; srdcové symptómy (anamnéza vrodeného alebo reumatického ochorenia srdca, srdcové šelesty, chlopňová vegetácia na echokardiografii), zvýšená ESR, leukocytóza, žiadne zmeny v likvore, bakteriémia |
| 7 | obrovskobunková (temporálna) arteritída | bolesť hlavy, porucha zraku, vek nad 50 rokov, stvrdnutie a citlivosť spánkových tepien, prerušované klaudikácie žuvacích svalov (ostrá bolesť alebo napätie žuvacích svalov pri jedení alebo rozprávaní), strata hmotnosti, subfebrilné stavy |
Liečba (D, 4)
Rôzne antibiotiká majú rôznu schopnosť prenikať cez hematoencefalickú bariéru a vytvárať požadovanú bakteriostatickú koncentráciu v CSF. Na tomto základe sa dnes namiesto v nedávnej minulosti hojne používaných antibiotík skupiny penicilínov odporúča na úvodnú empirickú antibiotickú liečbu predpisovať cefalosporíny III. – IV. generácie. Sú považované za lieky voľby. Pri ich absencii by sa však malo uchýliť k predpisovaniu alternatívnych liekov - penicilínu v kombinácii s amikacínom alebo gentamycínom av prípade sepsy - ku kombinácii penicilínu s oxacilínom a gentamycínom (tabuľka 1).
stôl 1
Lieky voľby a alternatívne lieky na začatie antibakteriálnej terapie purulentnej meningitídy s neznámym patogénom (podľa D. R. Shtulmana, O.S. Levin, 2000;
P. V. Melnichuk, D. R. Shtulman, 2001; Yu.V. Lobzin a kol., 2003)
| Drogy podľa výberu | Alternatívne lieky |
||
| Drogy; denné dávky (farmaceutické triedy) | Mnohonásobnosť úvodu i / m alebo i / v (raz za deň) | Drogy; denné dávky (farmaceutické triedy) | Mnohonásobnosť úvodu i / m alebo i / v (raz za deň) |
| Cefalosporíny IV generácie cefmetazol: 1-2 g cefpirom: 2 g cefoxitim (mefoxim): 3 g Cefalosporíny generácie III cefotoxím (klaforan): 8-12 g ceftriaxón (rocerín): ceftazidím (fortum): 6 g cefuroxím: 6 g Meropenem (beta-laktámové antibiotikum): 6 g | 2 | penicilíny Ampicilín: 8-12 g Benzylpenicilín: Oxacilín: 12-16 g amikacín: 15 mg / kg; injikovať intravenózne do 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného rýchlosťou 60 kvapiek / min. | |
Núdzová liečba Waterhouse-Friederiksenovho syndrómu(syndróm meningokokémie s príznakmi vazomotorického kolapsu a šoku).
V podstate ide o infekčný toxický šok. Vyskytuje sa u 10-20% pacientov s generalizovanou meningokokovou infekciou.
dexametazón, v závislosti od závažnosti stavu, možno podať intravenóznou infúziou v úvodnej dávke 15–20 mg, po ktorej nasleduje 4–8 mg každé 4 hodiny, kým sa stav nestabilizuje.
eliminácia hypovolémie - predpísať polyglucín alebo reopolyglucín - 400-500 ml kvapkať IV 30-40 minút 2 krát denne alebo 5% placentárny albumín - 100 ml 20% roztoku IV kvapkať 10-20 minút 2 krát denne.
vymenovanie vazopresorov (adrenalín, norepinefrín, mezaton) pri kolapse spôsobenom akútnou nedostatočnosťou nadobličiek pri Waterhouse-Friederiksenovom syndróme nefunguje, ak existuje hypovolémia a nemožno ju zastaviť vyššie uvedenými metódami
použitie kardiotonických liekov - strofantín K - 0,5-1 ml 0,05% roztoku v 20 ml 40% roztoku glukózy pomaly intravenózne alebo korglikon (0,5-1 ml 0,06% roztoku v 20 ml 40% roztoku glukózy) , alebo dopamínové IV kvapkanie.
dopamín - počiatočná rýchlosť podávania 2-10 kvapiek 0,05% roztoku (1-5 μg / kg) za minútu - pod stálou hemodynamickou kontrolou (krvný tlak, pulz, EKG), aby sa predišlo tachykardii, arytmiám a obličkovým vazospazmom.
zavedenie 15% roztoku manitolu v množstve 0,5-1,5 g / kg i.v.
prevoz pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti
dozor neurológa, neurochirurga.
Aplikácia
Sila odporúčaní (A-
D), úrovne dôkazov (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) podľa schémy 1 a schémy 2 sú uvedené v texte klinických odporúčaní (protokolov).
Hodnotiaca schéma na hodnotenie sily odporúčaní (schéma 1)
| Úrovne dôkazov | Popis |
| 1++ | Vysokokvalitné metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) alebo RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti |
| 1+ | Dobre vedené metaanalýzy, systematické alebo RCT s nízkym rizikom zaujatosti |
| 1- | Metaanalýzy, systematické alebo RCT s vysokým rizikom zaujatosti |
| 2++ | Vysokokvalitné systematické prehľady prípadových kontrolných štúdií alebo kohortových štúdií. Vysokokvalitné prehľady prípadových kontrolných štúdií alebo kohortových štúdií s veľmi nízkym rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a miernou pravdepodobnosťou kauzálneho vzťahu |
| 2+ | Dobre vedené prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie s priemerným rizikom mätúcich alebo zaujatých účinkov a priemernou pravdepodobnosťou kauzálneho vzťahu |
| 2- | Prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie s vysokým rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a miernou pravdepodobnosťou kauzálneho vzťahu |
| 3 | Neanalytické štúdie (napr.: kazuistiky, série prípadov) |
| 4 | Názory odborníkov |
| sila | Popis |
| A | Aspoň jedna metaanalýza, systematický prehľad alebo RCT s hodnotením 1 ++, ktoré sú priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujú spoľahlivosť, alebo súbor dôkazov vrátane výsledkov výskumu s hodnotením 1+, ktoré sú priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkové udržateľnosť výsledkov |
| V | Súbor dôkazov vrátane výsledkov zo štúdií ohodnotených 2 ++, priamo uplatniteľných na cieľovú populáciu a preukazujúcich celkovú spoľahlivosť výsledkov, alebo extrapolovaných dôkazov zo štúdií ohodnotených 1 ++ alebo 1+ |
| S | Súbor dôkazov obsahujúci výsledky výskumu s hodnotením 2+, ktoré sú priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú spoľahlivosť výsledkov alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2 ++ |
| D | Dôkazy úrovne 3 alebo 4 alebo extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 2+ |
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015
Meningokokové ochorenie (A39)
Stručný opis
Odporúča odborná rada
RSE na REM „Republikánske centrum pre rozvoj zdravia“
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 15. septembra 2015
Protokol č.9
Meningokoková infekcia- akútne infekčné antropónne ochorenie spôsobené baktériou Neisseria meningitidis, prenášané vzdušnými kvapôčkami a charakterizované širokým spektrom klinických prejavov od zápalu nosohltanu a nosičstva meningokokov až po generalizované formy vo forme hnisavých meningitíd, meningoencefalitídy a meningokokémie s léziami rôznych orgánov systémová a meningokokémia.
I. ÚVODNÁ ČASŤ
Názov protokolu: Meningokokové ochorenie u dospelých.
Kód protokolu:
Kód (kódy) ICD-10:
A39 - Meningokoková infekcia
A39.0 - Meningokoková meningitída
A39.1 - Waterhouse-Friderichsenov syndróm (meningokokový adrenálny syndróm)
A39.2 - Akútna meningokokémia
A39.3 - Chronická meningokokémia
A39.4 - Nešpecifikovaná meningokokémia
A39.5 - Meningokokové ochorenie srdca
A39.8 - Iné meningokokové infekcie
A39.9 - Nešpecifikovaná meningokoková infekcia
Skratky použité v protokole:
ABP - antibakteriálne lieky
BP - krvný tlak
APTT - aktivovaný parciálny tromboplastínový čas
Všeobecný lekár – všeobecný lekár
BP - doba rekalcifikácie
GHB - kyselina gama hydroxymaslová
DIC - diseminovaná intravaskulárna koagulácia
IVL - umelá ventilácia pľúc
ITSh - infekčný toxický šok
CHF - Krymská hemoragická horúčka
CT - počítačová tomografia
KShR - acidobázická rovnováha
INR - Medzinárodný normalizovaný pomer
MRI - Zobrazovanie magnetickou rezonanciou
ORL - laryngotorinológ
OARIT - oddelenie anestéziológie a resuscitácie a intenzívnej medicíny
IV - intravenózne
IM - intramuskulárne
AKI - Akútne poškodenie obličiek
BCC - objem cirkulujúcej krvi
PHC - primárna zdravotná starostlivosť
PCR - polymerázová reťazová reakcia
FFP - čerstvá mrazená plazma
CSF - cerebrospinálny mok
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov
SPON - syndróm zlyhania viacerých orgánov
CVP - centrálny venózny tlak
TBI - traumatické poškodenie mozgu
EKG - elektrokardiografia
EEG - elektroencefalografia
Dátum vytvorenia protokolu: rok 2015.
Používatelia protokolu: terapeuti, všeobecní lekári, infektológovia, neurológovia, pohotovostní lekári / záchranári, pôrodníci-gynekológovia, anesteziológovia-resuscitátori.
Poznámka: V tomto protokole sa používajú nasledujúce triedy odporúčaní a úrovne dôkazov:
Triedy odporúčaní:
Trieda I – prínosy a účinnosť diagnostickej metódy alebo liečby sú preukázané a/alebo všeobecne uznávané
Trieda II – protichodné dôkazy a/alebo protichodné názory na prínos/účinnosť liečby
Trieda IIa – dostupné dôkazy naznačujú prínos/účinnosť liečby
Trieda IIb – Výhody/Efektívnosť Menej presvedčivé
Trieda III – dostupné dôkazy alebo všeobecný konsenzus naznačujú, že liečba nie je prospešná/neefektívna a v niektorých prípadoch môže byť škodlivá
| A | Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) skreslenia, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na relevantnú populáciu. |
| V |
Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktoré možno zovšeobecniť príslušnej populácii... |
| S |
Kohortová alebo prípadová-kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu. |
| D | Opis série prípadov alebo nekontrolovaného výskumu alebo znaleckého posudku. |
| GPP | Najlepšia farmaceutická prax. |
Klasifikácia
Klinická klasifikácia
I. Klinickými prejavmi(V.I. Pokrovsky, 1965):
Lokalizované formuláre:
Meningokokový nosič;
Akútna nazofaryngitída.
Generalizované formy:
Meningokokémia (typická, fulminantná alebo fulminantná – 90 % úmrtí, chronická);
meningitída;
meningoencefalitída;
Zmiešaná forma (meningitída a meningokokémia).
Zriedkavé formy meningokokovej infekcie:
Endokarditída, pneumónia, iridocyklitída, septická artritída, uretritída.
II. Podľa závažnosti klinických prejavov:
Klinicky výrazné (typické);
Subklinická forma; abortívna forma (atypická).
III. Podľa závažnosti:
ľahký;
Stredne ťažké;
Ťažký;
Mimoriadne ťažké.
IV. V priebehu choroby:
Rýchlosť blesku;
Ostrý;
Zdĺhavé;
Chronický.
V. Prítomnosťou a absenciou komplikácií :
Nekomplikovaný
Zložité:
Infekčný toxický šok;
DIC syndróm;
Akútny edém a opuch mozgu;
Akútne zlyhanie obličiek.
Diagnostika
II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY
Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia realizované na ambulantnej úrovni u pacientov s meningokokovou nazofaryngitídou, nosičstvom meningokokov a kontaktné osoby:
Všeobecná analýza krvi;
Bakteriologické vyšetrenie nazofaryngeálneho náteru na meningokok.
Doplnkové diagnostické vyšetrenia realizované ambulantne: nerobené.
Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri plánovanej hospitalizácii: nevykonáva sa.
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia realizované na lôžkovej úrovni:
Všeobecná analýza krvi;
Všeobecná analýza moču;
Biochemický krvný test (podľa indikácií: krvné elektrolyty - draslík, sodík, stanovenie hladiny PO2, РСО2, glukózy, kreatinínu, močoviny, zvyškového dusíka);
Koagulogram (podľa indikácií: čas zrážania krvi, aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, protrombínový index alebo pomer, fibrinogén A, B, etanolový test, trombínový čas, tolerancia plazmatického heparínu, antitrombín III);
Lumbálna punkcia s analýzou cerebrospinálnej tekutiny (v prítomnosti všeobecných mozgových symptómov a meningeálnych symptómov);
Bakterioskopické vyšetrenie mozgovomiechového moku, krvi, náteru z nosohltanu s Gramovým farbením (v závislosti od klinickej formy);
Sérologický krvný test (RPHA) na určenie dynamiky nárastu titra špecifických protilátok;
Bakteriologické vyšetrenie steru z nosohltana, krvi, likvoru na meningokoka so stanovením citlivosti na antibiotiká (v závislosti od klinickej formy);
Meranie denného množstva moču (podľa indikácií).
Dodatočné diagnostické vyšetrenia vykonávané na lôžkovej úrovni:
Krvná kultúra na sterilitu (podľa indikácií);
Stanovenie krvnej skupiny (podľa indikácií);
Určenie Rh-príslušnosti (podľa indikácií);
Analýza cerebrospinálnej tekutiny na prítomnosť arachnoidných buniek (podľa indikácií);
Röntgen hrudníka (ak existuje podozrenie na zápal pľúc);
Röntgenové vyšetrenie paranazálnych dutín (s podozrením na patológiu ORL);
EKG (s patológiou kardiovaskulárneho systému);
MRI mozgu (podľa indikácií: na diferenciálnu diagnostiku s volumetrickým procesom v mozgu);
CT mozgu (podľa indikácií: na diferenciálnu diagnostiku s vaskulárnymi ochoreniami mozgu);
EEG (podľa indikácií).
Diagnostické opatrenia vykonávané v štádiu núdzovej lekárskej starostlivosti:
Zhromažďovanie sťažností a anamnézy choroby vrátane epidemiologických;
Fyzikálne vyšetrenie (povinné - stanovenie meningeálneho syndrómu, meranie teploty, krvného tlaku, pulzu, vyšetrenie kože na prítomnosť vyrážky s dôrazom na typické miesta lokalizácie vyrážky - zadok, distálne časti dolných končatín , čas posledného močenia, stupeň poruchy vedomia).
Diagnostické kritériá na stanovenie diagnózy
Sťažnosti:
Meningokoková nazofaryngitída:
Nazálna kongescia;
Sucho a bolesť hrdla;
Zvýšenie telesnej teploty až na 38,5 ° С;
bolesť hlavy;
Krehkosť;
Závraty.
Meningokoková meningitída
Bolesť hlavy (neznesiteľná, tlaková alebo praskajúca v prírode, ktorá nie je zmiernená konvenčnými analgetikami);
Zvýšenie telesnej teploty na 38-40 ° C, so zimnicou;
Opakované vracanie, ktoré nie je spojené s príjmom potravy, neprináša úľavu;
Hyperestézia (fotofóbia, hyperakúzia, hyperosmia, dotyková hyperalgézia);
letargia;
Porucha spánku.
Meningokokémia(nástup je akútny, náhly alebo na pozadí nazofaryngitídy):
Náhle zvýšenie telesnej teploty až na 40 ° C so zimnicou;
bolesť hlavy;
Bolesť v kostiach, kĺboch;
Bolesť svalov;
Pocit preťaženia;
závraty;
Hemoragická vyrážka na dolných končatinách, gluteálnych oblastiach, trupe (v prvý deň ochorenia).
Anamnéza:
Akútny nástup ochorenia na pozadí úplného zdravia (so zovšeobecnenými formami s uvedením presného času).
Epidemiologická história:
Kontakt s pacientom s horúčkou, vyrážkou a katarálnymi príznakmi počas posledných 10 dní;
Kontakt s meningokokovým ochorením alebo pacientom s potvrdenou diagnózou meningokokovej infekcie za posledných 10 dní;
Časté návštevy a dlhodobé pobyty na verejných miestach (doprava, nákupné centrá, kiná atď.);
Rizikové skupiny (školáci, študenti, vojenský personál; ľudia žijúci v internátoch, internátoch, uzavretých zariadeniach; ľudia z viacčlenných rodín; zamestnanci predškolskej výchovnej organizácie, detského domova, detského domova, školy, internátu, rodinní príslušníci chorého, všetky osoby, ktoré s pacientom komunikovali)
Fyzikálne vyšetrenie:
Meningokoková nazofaryngitída:
Nazofaryngitída - upchatý nos, prevládajú zápalové zmeny na zadnej stene hltana (sliznica je edematózna, jasne hyperemická, s ostro zväčšenými mnohopočetnými lymfoidnými folikulmi, hojnými mukopurulentnými vrstvami);
Ostatné časti hltana (mandle, uvula, palatinové oblúky) môžu byť mierne hyperemické alebo nezmenené;
Subfebrilná telesná teplota
Meningokoková meningitída:
Triáda príznakov: horúčka, bolesť hlavy, vracanie;
Pozitívne meningeálne symptómy (po 12-14 hodinách od nástupu ochorenia sa objavujú stuhnutosť svalov occiputu a / alebo príznaky Kerniga, Brudzinského (horné, stredné, dolné);
Zhoršené vedomie (s rozvojom mozgového edému);
Pokles brušných, periostálnych a šľachových reflexov, je možná ich nepravidelnosť (anizoreflexia).
Meningokoková meningoencefalitída:
Horúčka so zimnicou;
Porucha vedomia (hlboká stupor, psychomotorická agitácia, často zrakové alebo sluchové halucinácie);
Záchvaty;
Pozitívne meningeálne symptómy (stuhnuté krčné svaly, Kernigove, Brudzinského symptómy;
Lézie hlavových nervov, kortikálne poruchy - duševné poruchy, čiastočná alebo úplná amnézia, zrakové a sluchové halucinácie, eufória alebo depresia;
Pretrvávajúce fokálne cerebrálne symptómy (paréza mimických svalov centrálneho typu, výrazná anizoreflexia šľachových a periostálnych reflexov, ostré patologické symptómy, spastická hemi- a paraparéza, menej často paralýza s hyper- alebo hypostéziou, poruchy koordinácie).
Meningokokémia(akútna meningokoková sepsa):
Horúčka do 40 ° C a vyššia (bez výrazných lokálnych ložísk infekcie) ALEBO normálna / subnormálna telesná teplota (s rozvojom infekčno-toxického šoku);
Ťažká intoxikácia (artralgia, myalgia, slabosť, bolesť hlavy,
Závraty);
hemoragická vyrážka (častejšie v 1. deň choroby, rôznej veľkosti, nepravidelného tvaru („hviezdicovitá“), vyčnievajúca nad úroveň kože, hustá na dotyk, môže mať prvky nekrózy) na dolných končatinách, gluteálnych oblastiach , kmeň, menej často - na horných končatinách, tvári); môže byť sprevádzaný syndrómom silnej bolesti (simulácia "akútneho brucha" atď.), Hnačka;
Bledosť kože, akrocyanóza;
Krvácanie v sklére, spojovke, slizniciach nosohltanu;
Iné hemoragické prejavy: nos, žalúdok, krvácanie z maternice, mikro- a makrohematúria, subarachnoidálne krvácanie (zriedkavo);
Ospalosť, poruchy vedomia;
Pokles krvného tlaku o viac ako 50%, tachykardia
Kritériá závažnosti meningokokémie:
Progresívne hemodynamické poruchy (hypotenzia, tachykardia);
Zníženie telesnej teploty na pozadí nárastu príznakov intoxikácie;
Zvyšujúci sa tromboticko-hemoragický syndróm;
Šírenie hemoragickej vyrážky na tvári, krku, hornej polovici tela;
Krvácanie slizníc;
dyspnoe;
anúria;
Zlyhanie viacerých orgánov;
Dekompenzovaná acidóza;
Leukopénia<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.
Štandardná definícia prípadu meningokokovej infekcie(WHO, 2015)
Predpokladaný prípad:
Všetky choroby charakterizované náhlym zvýšením teploty (viac ako 38,5 ° C - rektálne a viac ako 38 ° C - axilárne) a jedným alebo viacerými z nasledujúcich príznakov:
Stuhnutý krk
Zmenené vedomie;
Iné meningeálne príznaky;
Petechiálna purpurová vyrážka.
Pravdepodobný prípad: podozrenie z prípadu I
Zakalenie mozgovomiechového moku s počtom leukocytov v mozgovomiechovom moku > 1000 buniek v 1 μl alebo v prítomnosti gramnegatívnych diplokokov v ňom)
Nepriaznivá epidemiologická situácia a/alebo epidemiologická súvislosť s potvrdeným prípadom ochorenia
Potvrdený prípad: predpokladaný alebo pravdepodobný prípad A izolácia kultúry N. meningitides (alebo detekcia DNA N. meningitides pomocou PCR).
Laboratórny výskum :
Všeobecná analýza krvi: leukocytóza neutrofilnej povahy s posunom bodnutia, zvýšená ESR; možná anémia, trombocytopénia.
Všeobecná analýza moču: proteinúria, cylindrúria, mikrohematúria (pri ťažkých generalizovaných formách v dôsledku toxického poškodenia obličiek).
Chémia krvi: zvýšené hladiny kreatinínu a močoviny v krvi, hyponatrémia, hypokaliémia (s rozvojom AKI).
CSF vyšetrenie:
... farba - v 1. deň choroby môže byť cerebrospinálny mok priehľadný alebo mierne opaleskujúci, ale do konca dňa sa stáva zakalený, mliečne biely alebo žltozelený;
... tlak - kvapalina vyteká prúdom alebo častými kvapkami, tlak dosahuje 300-500 mm vody. umenie.;
... neutrofilná cytóza až niekoľko tisíc v 1 μl alebo viac;
... zvýšenie bielkovín až na 1-4,5 g / l (najvyššie - s rozvojom meningoencefalitídy);
... mierne zníženie cukru a chloridov.
Koagulogram: zníženie protrombínového indexu, predĺženie protrombínového času, predĺženie APTT, zvýšenie INR.
Gramovo farbenie cerebrospinálnej tekutiny: definícia gramnegatívnych diplokokov.
Sérologický krvný test(RPHA): zvýšenie titra špecifických protilátok v dynamike 4-krát alebo viac (diagnostický titer 1:40);
Bakteriologické vyšetrenie nazofaryngeálneho náteru: detekcia Neisseria meningitidis a citlivosť mikróbov na antibiotiká;
Bakteriologický krvný test: hemokultúra Neisseria meningitidis a citlivosť mikróbov na antibiotiká;
Bakteriologické vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny: kultúra Neisseria meningitidis a citlivosť mikróbov na antibiotiká;
PCR náter z nosohltanu, krvi, mozgovomiechového moku: DNA detekcia Neisseria meningitides.
stôl 1- Kritériá hodnotenia závažnosti ochorenia na základe výsledkov laboratórnej diagnostiky:
|
Podpísať |
Mierna závažnosť | Stredná závažnosť | Ťažká závažnosť | Veľmi ťažké (fulminantné) |
| Úroveň leukocytózy | zvýšená na 12,0-18,0 x109 / l | zvýšená na 18,0-25 x109 / l | zvýšená o viac ako 18-40,0 x109 / l | 5,0-15,0 x109 / l |
| Krvné doštičky | 150-180 tis. | 80-150 tis. | 25-80 tisíc | Menej ako 25 tis |
| fibrinogén | 6-10 g / l | 8-12 g/l | 3-12 g / l | Menej ako 2 g/l |
| Kreatinín | Žiadna odchýlka od normy | Žiadna odchýlka od normy | Až 300 μmol / l | Viac ako 300 μmol / l |
| PaO2 | 80-100 mm Hg čl. | Menej ako 80 - 100 mm Hg čl. | Menej ako 60-80 mm Hg čl. | Menej ako 60 mm Hg čl. |
| pH krvi | 7,35-7,45 | 7,35-7,45 | 7,1-7,3 | Menej ako 7.1 |
Inštrumentálny výskum:
... RTG hrudníka: príznaky zápalu pľúc, pľúcny edém (s rozvojom nešpecifických komplikácií);
RTG paranazálnych dutín: príznaky sínusitídy;
CT / MRI mozgu: cerebrálny edém, príznaky meningoencefalitídy, discirkulačná encefalopatia;
EKG: príznaky myokarditídy, endokarditídy;
EEG: posúdenie funkčnej aktivity mozgových buniek (pri potvrdení diagnózy mozgovej smrti).
Indikácie pre konzultáciu s úzkymi odborníkmi:
Konzultácia s neurológom: objasniť povahu lokálnej lézie centrálneho nervového systému, ak existuje podozrenie na intrakraniálne komplikácie, objasniť diagnózu v pochybných prípadoch, určiť indikácie pre CT / MRI;
Konzultácia s neurochirurgom: pre diferenciálnu diagnostiku s volumetrickými procesmi mozgu (absces, epiduritída, nádor atď.);
Konzultácia s oftalmológom: stanovenie edému terča zrakového nervu, lézia PMN (vyšetrenie fundusu) (podľa indikácií);
Konzultácia s otorinolaryngológom: na diferenciálnu diagnostiku so sekundárnou purulentnou meningitídou v prítomnosti patológie z orgánov ORL, v prípade poškodenia sluchového analyzátora (neuritída VIII páru hlavových nervov, labyrintitída);
Konzultácia s kardiológom: v prítomnosti klinických a elektrokardiografických príznakov závažného poškodenia srdca (endokarditída, myokarditída, perikarditída);
Konzultácia s ftiziatrom: na diferenciálnu diagnostiku s tuberkulóznou meningitídou (podľa indikácií);
Konzultácia s resuscitátorom: určenie indikácií na presun na OARIT.
Odlišná diagnóza
Odlišná diagnóza
tabuľka 2- Diferenciálna diagnostika meningokokovej nazofaryngitídy
|
Známky |
Meningokoková nazofaryngitída | Vtáčia chrípka | Chrípka | Parainfluenza |
| Pôvodca | Neisseria meningitis | Vírus chrípky A (H5 N1) | Vírusy chrípky: 3 sérotypy (A, B, C) | Vírusy parainfluenzy: 5 sérotypov (1-5) |
| Inkubačná doba | 2-10 dní | 1-7 dní, v priemere 3 dni | Od niekoľkých hodín do 1,5 dňa | 2-7 dní, častejšie 34 dní |
| Štart | Pikantné | Pikantné | Pikantné | Postupne |
| Prietok | Pikantné | Pikantné | Pikantné | Subakútna |
| Vedúci klinický syndróm | Intoxikácia | Intoxikácia | Intoxikácia | Katarálna |
| Závažnosť intoxikácie | Silný | Silný | Silný | Slabý až stredný |
| Trvanie intoxikácie | 1-3 dni | 7-12 dní | 2-5 dní | 1-3 dni |
| Telesná teplota | 38 °C | 38 °C a viac | Častejšie 39 ° C a viac, ale môže byť subfebril | 37-38 ° С, možno skladovať dlhú dobu |
| Katarálne prejavy | Mierne vyjadrené | Neprítomný | Mierne vyjadrené, pripojte sa neskôr | Vyjadrené od prvého dňa priebehu ochorenia. Zachrípnutie hlasu |
| Nádcha | Ťažkosti s nazálnym dýchaním, upchatý nos. Serózny, hnisavý výtok v 50% prípadov | Neprítomný | Ťažkosti s nazálnym dýchaním, upchatý nos. Serózny, hlienový alebo krvavý výtok v 50% prípadov | Ťažkosti s nazálnym dýchaním, upchatý nos |
| Kašeľ | Neprítomný | Vyjadrený | Suché, bolestivé, drsné, s bolesťou za hrudnou kosťou, vlhké 3 dni, až 7-10 dní. priebeh choroby | Suché, štekanie, môže pretrvávať dlhú dobu (niekedy až 12-21 dní) |
| Zmeny na slizniciach | hyperémia sliznice, suchosť, edém zadnej faryngálnej steny s hyperpláziou lymfoidných folikulov | Neprítomný | Sliznica hltana a mandlí je cyanotická, stredne hyperemická; cievna injekcia | Slabá alebo stredná hyperémia hltana, mäkkého podnebia, zadnej steny hltana |
| Fyzické príznaky poškodenia pľúc | Neprítomný | Od 2-3 dní priebehu ochorenia | Neprítomné, v prítomnosti bronchitídy - suchý rozptýlený sipot | Neprítomný |
| Vedúci syndróm respiračnej lézie | Nazofaryngitída | Syndróm dolných dýchacích ciest | Tracheitída | Laryngitída, falošná krupica sú extrémne zriedkavé |
| Zdurené lymfatické uzliny | Neprítomný | Neprítomný | Neprítomný | Zadné krčné, menej často axilárne lymfatické uzliny sú zväčšené a stredne bolestivé |
| Zväčšenie pečene a sleziny | Neprítomný | Možno | Neprítomný | Neprítomný |
| UAC | Leukocytóza, neutrofilný posun doľava, zrýchlená ESR | Leukopénia alebo normocytóza, relatívna lymfomonocytóza, oneskorená ESR | Leukopénia alebo normocytóza, relatívna lymfomonocytóza, oneskorená ESR |
Tabuľka 3- Diferenciálna diagnostika meningokokovej meningitídy
|
Symptómy |
Meningokoková meningitída | Pneumokoková meningitída | Hib meningitída | Tuberkulózna meningitída |
| Vek | akýkoľvek | akýkoľvek | 1-18 rokov | akýkoľvek |
| Epidemiologická história | od ohniska alebo bez funkcií | bez funkcií |
sociálne faktory alebo kontakt s pacientom, anamnéza pľúcnej alebo mimopľúcnej tuberkulózy, infekcia HIV |
|
| Premorbidné pozadie | nazofaryngitída alebo žiadne funkcie | zápal pľúc | pneumónia, patológia ORL, TBI | |
| Nástup choroby | ostrý, násilný | pikantné | akútne alebo postupné | postupné, progresívne |
| Sťažnosti | prudká bolesť hlavy, opakované vracanie, horúčka do 39-40 C, zimnica | bolesti hlavy, opakované vracanie, horúčka do 39-40 C, zimnica | bolesť hlavy, horúčka, zimnica | |
| Exantém | v kombinácii s meningokémiou - hemoragická vyrážka | so septikémiou - možná hemoragická vyrážka (petechie) | nie typické | nie typické |
| Meningeálne príznaky | výrazné s nárastom v prvých hodinách choroby | vyslovovať sa po 2-3 dňoch | prejavovať sa od 2-4 dní | mierne vyjadrené, v dynamike s rastúcim |
| Orgánové lézie | zápal pľúc, endokarditída, artritída, iridocyklitída. V prípade komplikácií - | zápal pľúc, endokarditída | zápal pľúc, zápal stredného ucha, sinusitída, artritída, konjunktivitída, epiglotitída | špecifické poškodenie rôznych orgánov, tuberkulóza lymfatických uzlín s hematogénnou disemináciou |
Tabuľka 4- Diferenciálna diagnostika meningitídy podľa likvoru
|
CSF ukazovatele |
Norm | Hnisavá meningitída | Vírusová serózna meningitída | Tuberkulózna meningitída |
| Tlak, mm vody čl. | 120 – 180 (alebo 40 – 60 cpm) | Zvýšená | Zvýšená | Mierne zvýšené |
| Transparentnosť | Priehľadný | Zakalený | Priehľadný | Opalescentný |
| Farba | Bezfarebný | Belavý, žltkastý, zelenkastý | Bezfarebný | Bezfarebný, niekedy xantochrómny |
| Cytóza, х106 / l | 2-10 | Zvyčajne > 1000 | Zvyčajne< 1000 | < 800 |
| Neutrofily, % | 3-5 | 80-100 | 0-40 | 10-40 |
| Lymfocyty, % | 95-97 | 0-20 | 60-100 | 60-90 |
| Erytrocyty, х106 / l | 0-30 | 0-30 | 0-30 | Dá sa upgradovať |
| Proteín, g / l | 0,20-0,33 | Často > 1,0 | Zvyčajne< 1,0 | 0,5-3,3 |
| Glukóza, mmol / l | 2,50-3,85 | Znížená, ale zvyčajne od 1. týždňa choroby | Normálne alebo zvýšené | Dramaticky znížená po 2-3 týždňoch |
| Fibrínový film | nie | Často drsný, fibrínový vak | nie | Pri státí 24 hodín - jemný film "pavučiny". |
Tabuľka 5- Diferenciálna diagnostika meningokokémie
|
Charakteristika vyrážky |
Meningokoková infekcia (meningokokémia) | CHF (hemoragická forma) | Leptospiróza | Hemoragická vaskulitída |
| Frekvencia výskytu | 100% | často | 30-50% | 100% |
| Čas vzhľadu | 4-48 hod | 3-6 dní | 2-5 dní | Vo väčšine prípadov - prvý klinický prejav ochorenia |
| Morfológia | Petechie, nekróza ekchymózy | Petechie, purpura, ekchymóza, hematóm | Bodkovaný, makulopapulárny, petechiálny | Hemoragické, často petechie, purpura |
| Hojnosť | Hojný, hojný | Hojný, hojný | Hojný, hojný | Hojný |
| Preferenčná lokalizácia | Distálne končatiny, stehná, v ťažkých prípadoch - hrudník, brucho, tvár, krk | Brucho, bočný povrch hrudníka, končatiny. Hemoragický enantém na slizniciach. | Trup, končatiny | Symetricky na extenzorových plochách dolných končatín (na nohách pod kolenami, v oblasti chodidiel), zadku. Netypické na tvári, dlaniach, trupe, rukách. |
| Metamorfóza vyrážky | Hemoragická, nekróza, ulcerácia, pigmentácia, zjazvenie | Hemoragické, od petechií po purpuru a ekchymózu, bez nekrózy | Hemoragické, rôzne veľkosti, bez nekrózy, pigmentácie | Petechie až purpura a ekchymóza, pigmentácia, s častými recidivami, deskvamácia |
| Monomorfizmus vyrážky | Polymorfný | Polymorfný | Polymorfný | Polymorfný |
Obrázok 1- Algoritmus na diagnostiku meningitídy
Liečba v zahraničí
Podstúpiť liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Ciele liečby:
Prevencia vývoja a zmiernenie komplikácií;
Klinické zotavenie;
Rehabilitácia cerebrospinálnej tekutiny (s meningitídou / meningoencefalitídou);
Eradikácia (eliminácia) patogénu.
Taktika liečby
Nedrogová liečba:
Odpočinok na lôžku (všeobecné formy);
Diéta - kompletné, ľahko stráviteľné jedlo, kŕmenie sondou (pri nevedomí).
Medikamentózna liečba
Ambulantná liečba drogami:
Liečba meningokokovej nazofaryngitídy a nosičstva meningokokov:
Antibiotická terapia (priebeh liečby 5 dní):
Monoterapia sa odporúča pre jeden z nasledujúcich liekov:
Chloramfenikol 0,5 g x 4-krát denne, ústami;
Amoxicilín - 0,5 g x 3 krát denne, vo vnútri;
Ciprofloxacín 500 mg x 2-krát denne ústami (pri absencii účinku chloramfenikolu a amoxicilínu);
paracetamol- tablety 0,2 a 0,5 g, rektálne čapíky 0,25; 0,3 a 0,5 g (s hypertermiou nad 38 ° C);
Oplachovanie orofaryngu antiseptickými roztokmi.
Liečba (profylaktická) kontaktu (osoby, ktoré komunikovali s pacientmi s meningokokovou infekciou(bez izolácie od kolektívu)): Odporúča sa antibiotická terapia, monoterapia jedným z nasledujúcich liekov
Rifampicín * 600 mg / deň každých 12 hodín počas 2 dní;
Ciprofloxacín ** 500 mg raz / m;
Ceftriaxón 250 mg raz / m.
Zoznam základných liekov:
Odporúča sa antibiotická liečba, monoterapia jedným z nasledujúcich liekov:
Amoxicilín - tablety, 250 mg;
Ciprofloxacín - tablety 250 mg, 500 mg;
Rifampicín - 300 mg kapsuly.
Zoznam doplnkových liekov:
Paracetamol - tablety 0,2 a 0,5 g, rektálne čapíky 0,25; 0,3 a 0,5 g.
Chloramfenikol 0,5 g x 4-krát denne ústami
Amoxicilín - 0,5 g x 3 krát denne, ústami
Ciprofloxacín 500 mg x 2-krát denne ústami (pri absencii účinku chloramfenikolu a amoxicilínu).
Sodná soľ benzylpenicilínu 300-500 000 U / kg za deň, vstrekovaná každé 4 hodiny, i / m, i / v;
Ceftriaxón 2,0-3,0 g 2-krát denne, injekčne každých 12 hodín, i / m, i / v; (UD – A)
Cefotaxim 2,0 g, každých 6 hodín. Najvyššia denná dávka lieku pre dospelých je 12 g. Pre ľudí so zvýšeným BMI je denná dávka 18 gramov. (UD – A)
S intoleranciou na β-laktámové antibiotiká:
Ciprofloxacín 0,2 % - 200 mg / 100 ml 2-krát denne i.v. (UD - A)
Rezervné lieky pri absencii účinku:
Meropenem (pri meningitíde / meningoencefalitíde sa predpisuje 40 mg / kg každých 8 hodín. Maximálna denná dávka je 6 g každých 8 hodín). (UD – V)
Chloramfenikol - 100 mg / kg denne i.v. (nie viac ako 4 g / deň) počas 1-2 dní
S následným vymenovaním sodnej soli benzylpenicilínu - 300 - 500 tisíc U / kg za deň, každé 4 alebo 6 hodín, i / m, i / v alebo alternatívne lieky (pozri vyššie).
Kritériá na vysadenie antibiotík:
Klinické zotavenie (normalizácia teploty, absencia intoxikácie a všeobecných cerebrálnych symptómov);
Normalizácia ukazovateľov všeobecného krvného testu;
Sanitácia mozgovomiechového moku (cytóza lymfocytov v 1 μl menej ako 100 buniek alebo celková cytóza - menej ako 40 buniek).
Detoxikačná terapia v režime dehydratácie:
Infúzia fyziologického roztoku, 10% roztoku dextrózy intravenózne v objeme 30-40 ml / kg denne pod kontrolou glykémie a sodíka (pri stanovení objemu infúzie brať do úvahy fyziologické potreby, patologické straty, CVP, diurézu; pozorovať negatívnu bilanciu počas prvých 2 dní liečby);
Manitol (15% roztok) s furosemidom a / alebo L-lyzín escinátom (5-10 ml). (UD – V)
Hormonálna terapia(aby sa predišlo závažným neurologickým komplikáciám, znížte riziko straty sluchu):
Dexametazón 0,2-0,5 mg / kg (v závislosti od závažnosti) 2-4 krát denne počas nie viac ako 3 dní (kvôli zníženiu zápalu mozgu a zníženiu permeability BBB).
S následným vymenovaním sodnej soli benzylpenicilínu - 300 - 500 tisíc U / kg za deň, každé 3-4 hodiny, i / m, i / v alebo alternatívne lieky (pozri vyššie).
Kritériá na stiahnutie antibiotík:
... klinické zotavenie (normalizácia teploty, absencia intoxikácie a celkových cerebrálnych symptómov, ústup hemoragickej vyrážky)
... normalizácia ukazovateľov všeobecného krvného testu
Liečba TSS:
Obnovenie priechodnosti dýchacích ciest, ak je to potrebné - tracheálna intubácia a prechod na mechanickú ventiláciu;
Nepretržité okysličovanie dodávaním zvlhčeného kyslíka cez masku alebo nosový katéter;
Poskytnutie venózneho prístupu (centrálna / periférna venózna katetrizácia).
Zavedenie katétra do močového mechúra na dobu, kým pacient nie je bez šoku, aby sa určil hodinový výdaj moču s cieľom korigovať terapiu;
Sledovanie stavu pacienta - hemodynamika, dýchanie, úroveň vedomia, povaha a rast vyrážky.
Postupnosť podávania liekov pri ITSH
... Objem injekčných roztokov (ml) = 30-40 ml * telesná hmotnosť pacienta (kg);
Intenzívna infúzna terapia: použite kryštaloidné (fyziologický roztok, acesol, laktosol, di- a trisol atď.) a koloidné (roztoky hydroxyetylškrobu) v pomere 2: 1.
(!) Čerstvá zmrazená plazma sa neaplikuje ako východiskový roztok.
Podávajte hormóny v dávke:
s ITS 1. stupňa - Prednizolón 2-5 mg / kg / deň alebo hydrokortizón - 12,5 mg / kg / deň za deň;
s ITS 2. stupňa - Prednizolón 10-15 mg / kg / deň alebo hydrokortizón - 25 mg / kg / deň za deň;
s ITS 3. stupňa - Prednizolón 20 mg / kg / deň alebo hydrokortizón - 25-50 mg / kg / deň za deň;
Vpichnite antibiotikum- Chloramfenikol v dávke 100 mg / kg denne (nie viac ako 2 g / deň), každých 6-8 hodín;
Heparínová terapia(každých 6 hodín):
ITSH 1 stupeň - 50-100 U / kg / deň;
ITSH stupeň 2 - 25-50 U / kg / deň;
ITSH 3 stupne -10-15 U / kg / deň.
Pri absencii účinku hormonálnej terapie začnite so zavedením katecholamínu prvého rádu - dopamínu s 5-10 μg / kg / min pod kontrolou krvného tlaku;
... Korekcia metabolickej acidózy;
... Pri absencii hemodynamickej odpovede na dopamín (v dávke 20 mcg / kg / min) začnite s podávaním adrenalínu / norepinefrínu v dávke 0,05 - 2 mcg / kg / min;
... Opakované podávanie hormónov v rovnakej dávke - po 30 minútach - s kompenzovaným ITSH; po 10 minútach - s dekompenzovaným ITSh;
... Inhibítory proteázy - Aprotinín - od 500 do 1 000 ATU (jednotky antitrypsínu) / kg (jednorazová dávka); (Gordox, Kontrikal, Trasilol);
... So stabilizáciou krvného tlaku - furosemid 1% - 40-60 mg;
... V prítomnosti sprievodného edému mozgu - manitol 15% - 400 ml, intravenózne kvapkanie; L-lyzín escinát (5-10 ml v 15-50 ml roztoku chloridu sodného IV kvapkanie; maximálna dávka pre dospelých 25 ml / deň); dexametazón podľa schémy: počiatočná dávka 0,2 mg / kg, po 2 hodinách - 0,1 mg / kg, potom každých 6 hodín počas dňa - 0,2 mg / kg; ďalej 0,1 mg / kg / deň pri zachovaní známok edému mozgu;
... Transfúzia FFP, hmotnosť erytrocytov. Transfúzia FFP 10-20 ml / kg, erytrocytová hmota za prítomnosti indikácií podľa nariadenia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky č. 501 zo dňa 26. júla 2012 „O schválení nomenklatúry, pravidiel pre odber , spracovanie, skladovanie, predaj krvi a jej zložiek, ako aj Poriadok skladovania, transfúzie krvi, jej zložiek a prípravkov "
Albumín - 10% roztok, 20% infúzny roztok, ak je to uvedené v súlade s nariadením Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky č. 501 zo dňa 26. júla 2012 "O schválení nomenklatúry, pravidiel pre obstarávanie, spracovanie, skladovanie, predaj krvi a jej zložiek, ako aj Pravidlá skladovania, transfúzie krvi, jej zložiek a prípravkov“.
Systémové hemostatiká: Etamsylát 12,5% roztok, 2 ml (250 mg) 3-4 krát denne. i / v, i / m
Prevencia steroidných a stresových lézií gastrointestinálneho traktu (Famotidín (Kvamatel) 20 mg IV x 2-krát denne; Controloc 40 mg IV x 1-krát denne).
Liečba mozgového edému:
Vznešená hlavová časť.
Primeraná ventilácia a výmena plynov (kyslíková terapia).
Dehydratačná terapia:
Infúzna terapia v množstve ½ - ¾ fyziologickej potreby. Zloženie: roztoky glukózy a soli (s kontrolou hladiny cukru v krvi a sodíka v plazme);
Osmodiuretiká: manitol (10, 15 a 20 %): - 400 ml počas 10-20 minút.
Saluretiká: furosemid v dávkach 40-60 mg (v závažných prípadoch až 100 mg) jedenkrát denne; diacarb - tablety 250,0 mg
Angioprotektory a mikrocirkulačné korektory: L-lyzín escinát (5-10 ml v 15-50 ml roztoku chloridu sodného intravenózne kvapkať; maximálna dávka pre dospelých je 25 ml / deň);
kortikosteroidy:
Dexametazón podľa schémy: počiatočná dávka 0,2 mg / kg, po 2 hodinách - 0,1 mg / kg, potom každých 6 hodín počas dňa - 0,2 mg / kg; ďalej 0,1 mg / kg / deň pri zachovaní známok edému mozgu;
Barbituráty:
10% roztok sodnej soli tiopentalu intramuskulárne v dávke 10 mg / kg každé 3 hodiny. Denná dávka je až 80 mg / kg.
Dávaj pozor! Barbituráty nemôžete používať s arteriálnou hypotenziou a nedoplneným BCC.
Antihypoxanty - 20% roztok oxybutyrátu sodného v dávke 50-120 mg / kg (jednorazová dávka); (UD - D)
Dopamín v dávke 5-10 mcg / kg / min.
Zoznam základných liekov:
Sodná soľ benzylpenicilínu - prášok na prípravu roztoku na intravenózne a intramuskulárne podanie v injekčnej liekovke s objemom 1 000 000 U;
Ceftriaxón - prášok na prípravu injekčného roztoku na intramuskulárne a intravenózne podanie v 1 g fľaši;
Cefotaxim - prášok na prípravu injekčného roztoku na intramuskulárne a intravenózne podanie v 1 g fľaši;
Chloramfenikol - prášok na prípravu roztoku na intravenózne a intramuskulárne podanie - 0,5 g, 1,0 g;
Chloramfenikol - tablety 250 mg, 500 mg;
Ciprofloxacín - infúzny roztok 0,2%, 200 mg / 100 ml; 1% roztok v 10 ml ampulkách (koncentrát na zriedenie); poťahované tablety 250 mg, 500 mg, 750 mg;
:Prednemocničné štádium:
Pacienti s meningokokémiou na klinike ITSH absolvujú infúznu protišokovú liečbu v nasledujúcom poradí (všetky opatrenia sa vykonávajú počas prevozu pacienta do nemocnice):
Okamžité intravenózne podanie 0,9 % 800,0 ml roztoku NaCl a 400,0 ml koloidného roztoku.
Prednizolón - 90-120 mg intravenózne, 15 minút pred podaním antibiotika.
Chloramfenikol - 1,0-2,0 g intramuskulárne.
Zabezpečte prísun zvlhčeného kyslíka.
Iné liečby
Iná ambulantná liečba: nedostupná.
Iné typy liečby poskytované na ústavnej úrovni: nevykonáva sa.
Iné typy ošetrenia poskytované v štádiu neodkladnej lekárskej starostlivosti: sa nevykonávajú.
Chirurgická intervencia
Ambulantná operácia: nevykonáva sa.
Ústavná chirurgia:
V prítomnosti hlbokej nekrózy s meningokokémiou sa vykonáva nekrektómia;
Pri výskyte abscesov a empyému mozgu sa vykonáva kraniotómia na odstránenie abscesu (na neurochirurgickom oddelení).
Preventívne opatrenia:
Izolácia pacientov;
Časté vetranie miestnosti, kde sa pacient nachádza; ... mokré čistenie v interiéri;
Všetky osoby, ktoré komunikovali s pacientom, by mali podstúpiť lekársky dohľad s denným klinickým vyšetrením a termometriou, jednorazové bakteriologické vyšetrenie (nazofaryngeálny náter);
Osoby, ktoré komunikovali s pacientmi, dostávajú preventívnu liečbu (pozri vyššie);
V období sezónneho nárastu chorobnosti sú zakázané akcie s veľkým množstvom ľudí, predlžujú sa prestávky medzi premietaniami v kinách;
Očkovanie meningokokovou vakcínou podľa epidemiologických indikácií sa vykonáva pri vzostupe a prekročení incidencie (viac ako 20,0 na 100 tisíc obyvateľov). Postup a schéma imunizácie sú uvedené v pokynoch k vakcíne.
Ďalšie riadenie:
Nosiči meninokoka sú prijímaní do kolektívov s negatívnym výsledkom jednorazového bakteriologického vyšetrenia, materiál na výskum sa odoberá z nosohltana 3 dni po ukončení antibakteriálnej terapie;
Klinické vyšetrenie pacientov, ktorí prekonali generalizovanú formu meningokokovej infekcie (meningitída, meningoencefalitída), sa vykonáva 2 roky s vyšetrením u neurológa počas prvého roka pozorovania raz za štvrťrok, potom raz za 6 mesiacov.
Ukazovatele účinnosti liečby:
Klinické ukazovatele:
... pretrvávajúca normálna telesná teplota;
... zmiernenie meningeálneho syndrómu;
... zmiernenie príznakov TSS;
... reverzná vyrážka
Laboratórne ukazovatele:
... sanitácia mozgovomiechového moku: cytóza menej ako 100 buniek v 1 μl, lymfocytárna povaha (najmenej 80 % lymfocytov);
... s lokalizovanou formou: jediný negatívny výsledok pri bakteriologickom vyšetrení hlienu z nosohltanu, vykonaný 3 dni po ukončení antibakteriálnej liečby;
... pri generalizovanej forme - dvojnásobne negatívny výsledok pri bakteriologickom vyšetrení hlienu z nosohltana 3 dni po ukončení antibakteriálnej liečby s odstupom 2 dní.
Prípravky (aktívne zložky) používané pri liečbe
| L-lyzín aescinát (L-lyzín aescinát) |
| Ľudský albumín |
| Amoxicilín |
| aprotinín |
| Acetazolamid (acetazolamid) |
| Benzylpenicilín (Benzylpenicilín) |
| Hydrokortizón |
| Hydroxyetylškrob |
| dexametazón |
| Dextran |
| dextróza |
| Diklofenak (Diclofenac) |
| dopamín |
| Chlorid draselný |
| Chlorid vápenatý |
| Ketoprofén (ketoprofén) |
| Chlorid horečnatý |
| Manitol (Manitol) |
| Meropenem |
| Octan sodný |
| Hydrogénuhličitan sodný |
| Laktát sodný |
| Hydroxybutyrát sodný |
| Chlorid sodný |
| noradrenalínu |
| Paracetamol (Paracetamol) |
| Plazma, čerstvo zmrazená |
| Prednizolón |
| rifampicín |
| Thiopental sodný |
| famotidín |
| furosemid |
| Chloramfenikol |
| Cefotaxim (cefotaxim) |
| Ceftriaxón |
| Ciprofloxacín (Ciprofloxacín) |
| epinefrín |
| Hmotnosť erytrocytov |
| Etamsylát |
Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe
Hospitalizácia
Indikácie pre hospitalizáciu
Indikácie k plánovanej hospitalizácii: nevykonáva sa.
Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu :
Podľa klinických indikácií: generalizované formy.
Pre epidemiologické indikácie: lokalizované formy.
Akútna nazofaryngitída - osoby žijúce v ubytovniach, obecných bytoch, kasárňach a iných uzavretých inštitúciách; osoby z veľkých rodín; zamestnanci predškolskej výchovnej organizácie, detského domova, detského domova, školy, internátu, rodinní príslušníci chorého, všetky osoby, ktoré s chorým komunikovali;
- nosiči meningokokov - v období epidemiologických ťažkostí. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHD MHSD RK, 2015
- 1. Juščuk N.D.; vyd. Yu.Ya Vengerov Infekčné choroby: Nat. odovzdaná / vyd. M .: GEOTAR-Media, 2009.-1056 s. 2. Sprievodca infekčnými chorobami / Ed. - Člen korešpondent RAMS prof. Yu.V. Lobzin - SPb .: Foliant, 2000 .-- 936 s. 3. Infekčné choroby / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. Spoločnosť Wolters Kluwer. - Philadelphia, Baltimore, NY, Londýn, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokio. - 2004 .-- 1000 s. 4. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. Meningokokové ochorenie séroskupiny Y – Illinois, Connecticut a vybrané oblasti, Spojené štáty americké, 1989-1996. // MMWR. - 1996. Vol.45. - S.1010-1013. 5. Rozkaz prvého podpredsedu Agentúry pre zdravotnú starostlivosť Kazašskej republiky zo dňa 12.06.2001. № 566 "O opatreniach na zlepšenie epidemiologického dohľadu, prevencie a diagnostiky meningokokovej infekcie." 6. Amireev S.A., Bekshin Zh.M., Muminov T.A. a iné Štandardné definície prípadov a algoritmy opatrení pre infekčné choroby. Praktická príručka, 2. prepracované vydanie. - Almaty, 2014 - 638 s. 7. Karpov I.A., Matveev V.A. Moderné technológie na liečbu meningokokovej infekcie v rôznych štádiách lekárskej starostlivosti. Minsk, 2006 .-- 12 s. 8. Meningokoková choroba. / Ministerstvo zdravotníctva štátu Washington, 2015, január. - 14 p. 9. Riadenie epidémií meningitídy v Afrike. Rýchla referenčná príručka pre zdravotnícke orgány a zdravotníckych pracovníkov. WHO, Revidované 2015 .-- 34 s. 10. Shopaeva G.A., Duisenova A.K., Utaganov B.K. Algoritmus na diagnostiku meningitídy rôznej etiológie. Medzinárodný odborný časopis "Medicína" č.12/150 2014 73-76 s. neprítomný.
Recenzenti:
Kulzhanova Sholpan Adlgazyevna - doktorka lekárskych vied, profesorka Katedry infekčných chorôb a epidemiológie JSC "Astana Medical University".
Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: revíziu protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo za prítomnosti nových metód s úrovňou dôkazov.
Priložené súbory
Pozor!
- Samoliečba môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
- Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Nezabudnite kontaktovať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ak máte nejaké zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
- Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Potrebný liek a jeho dávkovanie môže predpísať iba lekár, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
- Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny v lekárskych predpisoch.
- Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.
Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,Moskva, 2015
Tuberkulózna meningitída je tuberkulózny zápal mozgových blán, charakterizovaný mnohopočetnými erupciami miliárnych tuberkulóz na pia mater a objavením sa serózno-fibrinózneho exsudátu v subarachnoidálnom priestore.
Primárna tuberkulózna meningitída – vzniká pri absencii viditeľných tuberkulóznych zmien v pľúcach alebo iných orgánoch – „izolovaná“ primárna meningitída. Sekundárna tuberkulózna meningitída - vyskytuje sa u detí ako hematogénna generalizácia s poškodením mozgových blán na pozadí aktívnej pľúcnej alebo extrapulmonálnej tuberkulózy.
Tuberkulóza mozgových blán (TBMO) alebo tuberkulózna meningitída (TBM) je najzávažnejšou lokalizáciou tuberkulózy. Spomedzi ochorení sprevádzaných rozvojom meningeálneho syndrómu tvorí tuberkulózna meningitída len 1-3 % (G. Thwaites et al, 2009). Spomedzi mimopľúcnych foriem tvorí tuberkulózna meningitída len 2 – 3 %.
V posledných rokoch bolo v Ruskej federácii zaregistrovaných 18-20 prípadov tuberkulózy centrálneho nervového systému a mozgových blán (Tuberkulóza v Ruskej federácii v roku 2011), čo je zriedkavá patológia. Neskorá diagnostika TBM a následne neskoré začatie liečby (neskôr ako 10 dní choroby) ovplyvňuje výsledky liečby, znižuje šance na priaznivý výsledok a vedie k smrti.
Prevalencia TBM je všeobecne uznávaným markerom tuberkulóznej tiesne na území. V rôznych regiónoch Ruskej federácie je prevalencia TBM od 0,07 do 0,15 na 100 000 obyvateľov. V súvislosti s epidémiou HIV má miera výskytu TBM tendenciu stúpať.
Vývoj tuberkulóznej meningitídy sa riadi všeobecnými vzormi, ktoré sú vlastné tuberkulóznemu zápalu v akomkoľvek orgáne. Ochorenie zvyčajne začína nešpecifickým zápalom, ktorý sa neskôr (po 10 dňoch) stáva špecifickým. Rozvíja sa exsudatívna fáza zápalu a potom alternatívno-produktívna fáza s tvorbou kazeózy.
Centrálnym miestom v zápalovom procese je lézia mozgových ciev, najmä žíl, malých a stredných tepien. Zriedkavo sú postihnuté veľké tepny. Najčastejšie sa stredná cerebrálna artéria podieľa na zápalovom procese, čo vedie k nekróze subkortikálnych uzlín a vnútornej kapsuly mozgu. Okolo ciev sa tvoria objemové bunkové spojky z lymfoidných a epiteloidných buniek - periarteritída a endarteritída s proliferáciou subendotelového tkaniva, ktoré koncentricky zužuje lúmen cievy.
Zmeny v cievach pia mater a substancie mozgu, ako je endoperivaskulitída, môžu spôsobiť nekrózu cievnych stien, trombózu a krvácanie, čo má za následok narušenie prívodu krvi do určitej oblasti mozgovej substancie - zmäkčenie látka.
Hľuzy, najmä počas ošetrovaných procesov, sú zriedkavo makroskopicky viditeľné. Ich veľkosti sú rôzne - od maku po tuberkulóm. Najčastejšie sú lokalizované pozdĺž Sylviových brázd, v plexus choroideus, v spodnej časti mozgu; veľké ohniská a viacnásobné miliary - v substancii mozgu. Vyskytuje sa edém a opuch mozgu, rozšírenie komôr.
Lokalizácia špecifických lézií pri tuberkulóznej meningitíde v pia mater bázy mozgu od priesečníka optických dráh po medulla oblongata. Proces sa môže presunúť na bočné povrchy mozgových hemisfér, najmä pozdĺž Sylvianskych brázd, v tomto prípade sa vyvinie bazilárno-konvexitná meningitída.