Ľudský imunitný systém je navrhnutý tak, aby včas reagoval na inváziu cudzích prvkov. Jeho správnou funkciou je rozpoznať hrozbu a odstrániť ju. Primárna imunodeficiencia znamená, že dieťa si počas vnútromaternicového vývoja nevytvorilo ochranný mechanizmus, alebo ho nedostalo v dôsledku dedičného faktora. Výsledkom je, že škodlivé mikroorganizmy, ktoré sa dostanú do jeho tela, mu maximálne ublížia. To isté možno povedať o atypických bunkách, ktoré majú negatívny vplyv na zdravie a spôsobujú patológie rôznej závažnosti.
Treba rozlišovať medzi primárnou a sekundárnou imunodeficienciou. Primárna sa určuje u dojčaťa krátko po narodení. Jeho telo je zbavené schopnosti brániť sa proti antigénom, je náchylné na infekčnú inváziu. To sa prejavuje tým, že dieťa je často choré, trpí opakovanými chorobami, ťažko ich znáša a má komplikácie. Ťažké formy primárnej imunodeficiencie vedú k smrti v detstve.
Existujú zriedkavé prípady, keď sa primárna imunitná nedostatočnosť prejavila u dospelých. To je možné, ale na to musí mať človek vysokú kompenzáciu za určitý druh ochorenia.
Klinika choroby je opätovná infekcia, prechod chorôb na chronickú formu. Čo vedie k primárnej imunodeficiencii:
- Pacient trpí bronchopulmonálnymi abnormalitami.
- Postihnuté sú jeho sliznice a koža.
- Existujú problémy s orgánmi ORL.
- PIDS spravidla vedie k lymfadenitíde, abscesom, osteomyelitíde, meningitíde, sepse.
- Niektoré formy primárnej imunodeficiencie vyvolávajú alergie, autoimunitné ochorenia a rast malígnych novotvarov.
Imunológia sa zaoberá štúdiom porušení funkcií imunitnej obrany - vedy o vývoji a tvorbe obranného mechanizmu, ktorý pôsobí proti prenikaniu antigénov do tela a ničí bunky poškodené škodlivými látkami a mikroorganizmami.
Čím skôr sa PIDS diagnostikuje, tým väčšiu šancu má dieťa na prežitie a pokračovanie v živote v uspokojivom zdraví. Dôležitá je včasná identifikácia génovej mutácie, ktorá umožňuje určiť plánované rodičovstvo.
Imunodeficiencia je považovaná za pretrvávajúcu anomáliu obranného mechanizmu, ktorá spôsobuje zlyhanie imunitnej odpovede na vplyv antigénov. Toto zlyhanie môže byť štyroch typov:
- vek, teda vznikajúci v detstve alebo v starobe;
- získané v dôsledku nesprávnej stravy, životného štýlu, liekov, vírusu AIDS atď.;
- vyvinuté v dôsledku rôznych infekcií;
- vrodené alebo primárne ID.
PIDS sú klasifikované podľa formy a závažnosti ochorenia. Primárne imunodeficiencie zahŕňajú:
- ID charakterizované porážkou niekoľkých bunkových komplexov;
- Retikulárna dysgenéza, pri ktorej chýbajú kmeňové bunky, odsúdi novorodenca na smrť.
- Ťažká kombinovaná ID je dedičné ochorenie spôsobené dysfunkciou B a T lymfocytov.
- DiGeorgeov syndróm - alebo abnormality týmusu, prištítnych teliesok - nedostatočný rozvoj alebo absencia týmusu. Následkom defektu dochádza k postihnutiu T-lymfocytov, vrodeným srdcovým chybám, deformáciám stavby kostí, stavby tvárových kostí, obličkovým defektom a poruchám centrálnej nervovej sústavy.
- Primárna imunodeficiencia v dôsledku poškodenia B-lymfocytov.
- Poruchy v myeloidných bunkách, ktoré vyvolávajú chronické granulomatózne ochorenie (CGD) s abnormalitou v metabolizme kyslíka. Porucha tvorby aktívneho kyslíka vedie k chronickým plesňovým a bakteriálnym infekciám.
- Defekty komplexných krvných bielkovín, ktoré zhoršujú humorálnu ochranu. V komplementovom systéme môže chýbať niekoľko komponentov.
Potreba vedieť! Bunková imunodeficiencia je charakterizovaná nedostatkom imunokompetentných buniek, medzi ktoré patria lymfocyty, plazmatické bunky, makrofágy. Humorálna imunodeficiencia znamená dysfunkciu tvorby protilátok.
Príznaky primárnej imunodeficiencie
Príznaky a symptómy naznačujú primárne imunodeficiencie. Pri štúdiu klinického obrazu priebehu ochorenia lekári kliniky identifikujú typ imunitnej nedostatočnosti. Toto je uľahčené vyšetrením, analýzami, zberom anamnézy na objasnenie genetickej patológie.
- Primárne nedostatky bunkovej imunity spôsobujú vírusové a plesňové infekcie. Za charakteristické znaky sa považujú opakované prechladnutia, ťažké ARVI, ovčie kiahne, mumps, časté prejavy herpesu. Pacient trpí drozdom, zápalom pľúc, infekciami gastrointestinálneho traktu spôsobenými hubami. Bunková imunodeficiencia zvyšuje riziko rakoviny a lymfómu.
- Nedostatok humorálnej ochrany vyvoláva bakteriálne infekcie. Ide o zápal pľúc, kožné vredy, erysipel, stafylokoky, streptokoky.
- Nedostatočná hladina sekrečného imunoglobulínu A spôsobuje poškodenie slizníc v ústach, nose, očiach, črevách, postihnuté sú priedušky.
- Kombinované ID sú charakterizované komplikáciami vírusových a bakteriálnych infekcií. Prejavy tejto formy primárnej imunodeficiencie sú nešpecifické - prejavujú sa v malformáciách, nádorových procesoch, lymfoidných tkanivách, týmusu, megaloblastickej anémii.
- Vrodená neutropénia a dysfunkcia fagocytózy granulocytov vedie k bakteriálnym zápalovým procesom s abscesmi, abscesmi. Výsledkom môže byť sepsa.
- Primárne imunodeficiencie spojené s komplementom vedú k bakteriálnym infekciám, autoimunitným ochoreniam, ako aj k opakujúcim sa edémom na tele, končatinách - dedičný angioedém (HAE).
Príčiny primárnej imunodeficiencie
Dysfunkcie imunitného systému sa tvoria v embryu vo vnútri maternice. Tento proces je ovplyvnený rôznymi faktormi. Prenatálna diagnostika ukazuje kombináciu vrodených vývojových chýb plodu s imunodeficienciou. Etiológia PIDS je založená na troch patológiách.
- Genetické mutácie, čo znamená, že zmeny nastali v génoch, na ktorých imunokompetentné bunky vykonávajú svoje funkcie. To znamená, že proces vývoja a diferenciácie buniek je narušený. Dedičnosť anomálie je autozomálne recesívna, keď obaja rodičia sú nosičmi mutagénu. Len malý počet mutácií sa vyvinie spontánne alebo zárodočnou líniou (v zárodočných bunkách).
- Teratogénnym faktorom je vplyv nebezpečných toxínov na embryo, ktoré vedú k vrodenej primárnej imunodeficiencii. Vyvolávajú sa infekcie ID TORCH - cytomegalovírus, herpes, rubeola, toxoplazmóza u tehotných žien.
- Nejasná etiológia. Imunitný deficit, ktorého príčina nie je jasná.
Takéto stavy zahŕňajú asymptomatické ID, ktoré sa prejavujú infekčnými komplikáciami v provokačných situáciách. Ak je čo i len jeden z prvkov obranného mechanizmu vystavený anomáliám, tak obrana oslabuje, pacient sa stáva objektom pre inváziu rôznych infekcií.
Diagnóza primárnej imunitnej nedostatočnosti
Stavy imunodeficiencie sa identifikujú podľa typu, keďže primárny ID je najčastejšie vrodený, potom sa jeho typ určuje v prvých mesiacoch alebo týždňoch. Návšteva lekára je potrebná pri častých ochoreniach dieťaťa, prechladnutí, vzniku plesňových, vírusových, bakteriálnych infekcií. Abnormality vo vývoji dieťaťa môžu závisieť aj od primárnej imunodeficiencie. Na vyriešenie problému je potrebná naliehavá diagnóza a okamžitá liečba.
Metóda identifikácie choroby zahŕňa nasledujúce postupy:
- všeobecné vyšetrenie, pri ktorom sa pozornosť venuje léziám kože, slizníc, pustulárnym procesom, podkožnému edému tukového tkaniva;
- štúdium leukocytového vzorca podľa všeobecného krvného testu, ID je indikované prítomnosťou leukopénie, neutropénie, agranulocytózy a iných porúch;
- biochemické vyšetrenie krvi ukazuje dysgamaglobulinémiu, prítomnosť necharakteristických metabolitov, čo naznačuje primárny humorálny ID;
- špecifický výskum reakcie imunitného systému. Študujú sa ukazovatele aktivity imunokompetentných buniek;
- molekulárno-genetická analýza - metóda sekvenovania génov pre typ mutácie. Toto je spôsob určenia syndrómov Bruton, Dee Giorgi, Duncan, Wiskott-Aldrich.
Lekár rozlišuje stavy imunodeficiencie so získaným sekundárnym ID, vznikajúce vplyvom žiarenia, toxických látok, autoimunitných ochorení a onkológie. U dospelých je diagnostika ťažká, pretože príznaky sú vyhladené, príznaky sú implicitné.
Prenatálna diagnostika
Stanovenie primárneho ID biopsiou choriových klkov sa nazýva prenatálna identifikácia formy ochorenia. Okrem toho sa študuje kultúra buniek plodových vôd, fetálna krv. Ide o komplexné testy, ktoré sa zobrazujú v prípadoch, keď sa u rodičov zistí mutagén.
Ale na detekciu X-viazanej ťažkej kombinovanej imunodeficiencie táto metóda poskytuje presný výsledok a tiež objasňuje diagnózu pri primárnych ID syndrómoch, chronickej granulomatóze a iných stavoch SCID.
Liečba primárnych imunodeficiencií
Rôzna etiológia a patogenéza chorôb neumožňujú vývoj všeobecnej metódy terapie patológie. Pri ťažkých formách nie je terapeutická liečba relevantná, prináša len dočasnú úľavu, ale smrť je nevyhnutná na komplikácie imunodeficiencie. V týchto prípadoch pomáha iba transplantácia kostnej drene alebo embryonálna substancia týmusovej žľazy.
Nedostatok bunkovej imunity je kompenzovaný použitím špecifických liečiv stimulujúcich kolónie. Ide o substitučnú imunoterapiu tymalínom, taktivínom, levamizolom a inými prostriedkami, ktorých výber robí imunológ. Fermentopatie sú korigované enzýmami, metabolitmi. Biotín je bežný liek v tejto sérii.
Dysglobulinémia (nedostatok humorálnej ochrany) sa lieči náhradou imunoglobulínu v závislosti od chýbajúcich látok tohto typu. Ale hlavnou prekážkou progresie ochorenia je prevencia infekcií. Navyše očkovanie detí s primárnym ID nemá účinok, je nebezpečné.
Prognóza a prevencia
S ťažkým primárnym ID je dieťa odsúdené na zánik, zomiera v prvom roku života. Ďalšie patológie imunitného systému sa liečia tak, ako je opísané vyššie. Hlavnou úlohou rodičov je včas navštíviť lekára a postarať sa o deti. Dieťa by nemalo byť infikované vírusovými, bakteriálnymi, hubovými patogénmi.
Ak plánujete bábätko a máte problémy s génovou mutáciou, potom je potrebná konzultácia s imunológom. Počas tehotenstva musíte absolvovať prenatálnu diagnostiku, chrániť sa pred infekciami a dodržiavať všetky odporúčania lekára.
U pacientov s ID je dôležité dodržiavať osobnú hygienu, starostlivo sa starať o ústnu dutinu, sliznicu nosa, oči bez poškodenia ich celistvosti. Vyžaduje sa vyvážená strava, vylúčenie kontaktov s pacientmi počas epidémií, drogová prevencia infekcií.
Komplikácie po imunodeficiencii
Primárne imunodeficiencie vedú k hrozivým komplikáciám. Výsledkom následkov môže byť smrť človeka. Tieto stavy sa považujú za sepsu, abscesy, zápal pľúc, závažné infekcie. Možné sú autoimunitné ochorenia, kedy zlyhanie imunitného systému spočíva v tom, že si ničí vlastné bunky. Zvyšuje sa riziko rakoviny a nerovnováhy gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárneho systému.
Záver
Primárna imunodeficiencia nie je vždy veta. Je potrebné neustále sledovať imunológ, pomôže to udržať uspokojivú kvalitu života a dlho žiť.
Tvárou v tvár primárnej imunodeficiencii u malých detí by sme sa nemali vzdávať a nemali by sme sa k nim správať ako k rôznym liečiteľom, ako sa to často stáva. V mnohých prípadoch môžu deti existovať bez výrazných strát na celkovej kvalite života za predpokladu, že dostanú včasný prístup ku kvalifikovanej lekárskej starostlivosti, včasné začatie účinnej liečby a starostlivý a chápavý prístup zo strany rodičov.
PID- primárna imunodeficiencia. Imunodeficiencia je porušením obranyschopnosti tela proti patogénom infekčných chorôb, čo je spojené so znížením funkčnej aktivity imunitného systému ako celku, ako aj so znížením kvantitatívnych ukazovateľov. Imunodeficiencia u detí, podobne ako u dospelých, sa prejavuje zvýšenou infekčnou chorobnosťou.
Aby neboli žiadne ďalšie otázky, je potrebné zistiť, aká je práca imunitného systému. Imunitný systém rozpozná a zlikviduje patogénne mikroorganizmy, ktoré sa objavili v tele zvonka, prípadne nádorové bunky endogénneho pôvodu. Ide o imunitnú odpoveď – tvoria sa protilátky. Tak či onak, cudzie látky antigénneho charakteru sa stávajú predmetom detekcie a deštrukcie imunitného systému.
Primárny výskyt u detí je 1 z 10 000 – 100 000 nemŕtvo narodených detí.
Primárna a sekundárna imunodeficiencia
Pokračovanie v myšlienke - implementácia tejto funkcie je spojená s vrodenou aj získanou imunitou. Prvý zahŕňa faktory, ako je fagocytóza, prítomnosť proteínov komplementového systému a oveľa viac. Druhá sa uskutočňuje pomocou bunkovej a humorálnej imunity. Táto imunita sa nazýva aj adaptívna.
Reguluje sa aktivita systému, ako aj interakcia medzi jeho zložkami prostredníctvom medzibunkových kontaktov a cytokínov.
Dôležité: v ktorejkoľvek z uvedených zložiek ochrany, navyše v mechanizmoch ich regulácie môže dochádzať k patologickým zmenám, ktoré v skutočnosti vedú k rozvoju imunodeficitných stavov, ktoré sú primárne charakterizované rozvojom zvýšenej citlivosti človeka na infekcie .
Existujú dva typy: primárny a sekundárne imunodeficiencie u detí.
Symptómy
Príznaky imunodeficiencie u detí sú rôzne a môžu zahŕňať nielen imunologické poruchy, ale aj vývojové poruchy, poruchy učenia, poruchy spánku, ale aj nádorové procesy atď.
Primárny prejav u detí sa spravidla pozoruje v ranom veku. Pri Wiskottovom syndróme je charakteristická napríklad triáda – zvýšená krvácavosť, kožné ekzémy, časté recidívy infekcií.
Podozrivý primárny ak v priebehu roka dieťa ochorie na infekčné choroby 10-krát a viac a častejšie je charakteristický pretrvávajúci proces. Spolu s často recidivujúcimi ochoreniami sa u detí môže vyskytnúť retardácia rastu a oneskorenie vývoja, malabsorpcia. Charakteristické sú aj hnačky, kandidóza, opakujúce sa infekcie dýchacích ciest
Je charakteristické, že možno rozlíšiť určité spoločné prejavy, ktoré sú podobné pri ochoreniach rôznych skupín. Môžu naznačovať, ktorá zložka imunitného systému bola ovplyvnená, alebo v ktorej väzbe alebo mechanizme došlo k porušeniu:
| P Primárne nedostatky bunkovej imunity | Oslabenie humorálnej obrany< / th> | Kombinované imunodeficiencie |
|---|---|---|
| V takýchto prípadoch sú najcharakteristickejšie vírusové a plesňové lézie. Deti často prechladnú a vírusové infekcie bývajú závažnejšie. Patria sem napríklad ovčie kiahne. Herpetické lézie sú výrazné. U detí sa často zisťuje aj kandidóza - postihnutá je ústna dutina, pľúca, gastrointestinálny trakt (syndróm dráždivého čreva), pohlavné orgány. V prípade porušenia bunkového spojenia imunitnej obrany sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku malígnych nádorov | Charakteristický je častý výskyt bakteriálnych infekcií. Možno pozorovať pyodermiu, zápal pľúc a tieto ochorenia sa vyznačujú ťažkým priebehom. Môže existovať erysipel. Často bývajú postihnuté sliznice – ústna a nosová dutina, spojovky. | Vyznačujú sa vírusovými aj bakteriálnymi léziami. V takýchto prípadoch sa nezaznamenávajú ani tak prejavy imunitnej nedostatočnosti, ale špecifickejšie prejavy – môže ísť o poškodenie týmusu, lymfoidného tkaniva, anémiu, vývojové chyby. |
Pri vrodenej neutropénii je charakteristická tendencia k tvorbe abscesov, ktoré pri absencii včasnej a adekvátnej liečby vedú k flegmóne a rozvoju sepsy.
Imunodeficiencie spojené s komplementom sú charakterizované znížením odolnosti voči bakteriálnym agens alebo rozvojom autoimunitných ochorení. Samostatne sa rozlišuje dedičná ANO, ktorá sa prejavuje periodicky vznikajúcim opuchom v rôznych častiach tela.
Diagnóza imunodeficiencie u dieťaťa
Na identifikáciu primárneho deficitu imunity sa používajú rôzne diagnostické metódy. Takéto stavy sa zisťujú už v prvých týždňoch života – imunodeficiencie sú väčšinou vrodené stavy.
Pri zbere anamnestických údajov sa osobitná pozornosť venuje špecifickým bakteriálnym a vírusovým infekciám, zhoršenej dedičnosti pre poruchy imunity a vývojovým chybám.
Môžu byť tiež odhalené oveľa neskôr, častejšie náhodou, keď sa vykonávajú testy. V takýchto prípadoch hovoria o rôznych slabo prejavených porušeniach imunitnej obrany.
Kľúčové metódy na diagnostikovanie primárnych imunodeficiencií u detí, dedičných aj vrodených:
- Inšpekcia... Osobitná pozornosť sa venuje kožným léziám u detí. Môže sa vyskytnúť dermatomykóza - plesňové lézie, ako aj dystrofické, erozívne zmeny, abscesy - poškodenie slizníc. V rôznych častiach tela môže dôjsť k opuchu.
- Štandardné vyšetrenia - krvné testy... Porušenie vzorca leukocytov vo všeobecnej analýze.
- Špecifické imunologické štúdie.
- Molekulárna genetická analýza.
IDS je choroba a takýto stav si nevyhnutne vyžaduje lekársku korekciu.
Odlíšiť primárne od sekundárnych imunodeficiencií získaných v súvislosti s rôznymi patológiami vrátane onkopatológií, autoimunitných ochorení atď.
Komplikácie
Infekcia u detí je ťažká. Akékoľvek formy primárnej sú spojené s rizikom vzniku závažných komplikácií, predovšetkým infekčných, a v dôsledku oslabenej imunity spôsobujú patogénne mikroorganizmy vážne poškodenie rôznych orgánov.
Deti s primárnou imunodeficienciou často dostávajú zápal pľúc, bronchitídu. Postihnutá je koža, sliznice, gastrointestinálny trakt. Vyvíja sa chronická hepatitída.
Keď sa stav imunitnej nedostatočnosti dieťaťa zhoršuje, pri absencii adekvátnej liečby môže byť postihnutá slezina a pečeň, vzniká anémia, tvoria sa abnormality vo vývoji srdca a ciev.
V závažných prípadoch ide o infekčné ochorenie, ktoré spôsobuje smrť aj v detskom veku. V niektorých prípadoch sa stavy imunodeficiencie stávajú príčinou onkopatológií v ďalekej budúcnosti.
Príčiny
Primárne imunodeficiencie sa tvoria v prenatálnom období a k rozvoju tejto patológie u detí prispieva množstvo faktorov:
- Genetické mutácie... Príčinou imunodeficiencií sa stávajú defekty v génoch, ktoré sú zodpovedné za tvorbu a diferenciáciu imunokompetentných buniek. Dedičnosť môže byť viazaná na pohlavie aj autozomálne recesívna. Možné sú aj spontánne mutácie.
- Teratogénne účinky... Toxické účinky na plod môžu viesť k vrodeným abnormalitám imunitného systému. Malformácie spojené s imunodeficienciou sú často spôsobené toxoplazmou, herpesom, cytomegalovírusovými infekciami, rubeolou a inými.
Imunodeficiencie môžu byť komplikáciami spojenými napríklad s tymomegáliou u detí. Príčinu ochorenia je obzvlášť ťažké určiť pri vyhladených formách primárnej imunodeficiencie.
Nasledujúce faktory tiež zhoršujú stav.
Porušenie diéty
Hoci primárna imunodeficiencia u detí nie je spojená s týmto faktorom, po ďalšej infekcii, pri absencii kontraindikácií, je vhodné preniesť deti na vysokokalorickú stravu, zdravé jedlo.
A sekundárna časť môže byť spojená s nekvalitnou, nevyváženou výživou.
Zhoršená funkcia imunity
Vrodená imunodeficiencia u dieťaťa sa zhoršuje autoimunitnými stavmi, alergiami.
Chronické choroby
K zhoršeniu stavu prispieva zvýšený výskyt stafylokokových, pneumokokových, herpetických a iných infekcií.
Intoxikácia
Dlhý priebeh infekcií vedie k intoxikácii, ktorá negatívne ovplyvňuje celkový stav detí.
Hnačkový syndróm
Pretrvávajúca hnačka tiež zhoršuje stav - napríklad sú možné poruchy elektrolytov.
Stres
Imunodeficienciu u detí zhoršuje aj emočný stres.
Strata krvi
Pomáha znižovať humorálnu a bunkovú imunitu.
Endokrinné ochorenia
Prognózu zhoršujú endokrinné ochorenia - diabetes mellitus 1. typu, tyreotoxikóza.
Liečba
Stavy imunodeficiencie u malých detí vyžadujú povinnú liečbu. Vzhľadom na rozdiel v etiologických faktoroch a patogenéze rôznych foriem primárnej imunodeficiencie neexistuje univerzálny prístup k liečbe.
V závažných prípadoch je vysoké riziko úmrtia v dôsledku infekčných komplikácií a terapeutické opatrenia sú len dočasné.
V niektorých prípadoch je vhodné transplantovať kostnú dreň alebo tkanivo embryonálneho týmusu.
Čo môžeš urobiť
Pri prvom podozrení čo najskôr vyhľadajte kvalifikovanú lekársku pomoc.
Všetky očkovania musia byť zrušené.
Čo robí lekár
Pri vymenovaní lekára je potrebné podrobne uviesť sťažnosti, odpovedať na všetky otázky a nič neskrývať. Pediater tiež objasní prítomnosť príbuzných u detí s imunodeficienciou. Okrem podrobného vyšetrenia sú potrebné laboratórne údaje. Do získania výsledkov je predpísaná symptomatická liečba detí a po stanovení konečnej diagnózy je už vybudovaná ďalšia stratégia a liečba detí prebieha podľa klinických smerníc.
Lieky
Pri primárnej humorálnej imunodeficiencii je potrebná substitučná liečba – podávajú sa imunoglobulíny. Liečbu si vyžaduje aj iná infekcia, či už bakteriálna alebo vírusová, prípadne plesňová. Deťom môžu byť predpísané vyššie dávky, ale deti s imunodeficienciou sú neprijateľné.
Prevencia imunodeficiencie
Keďže primárna forma je dedičná alebo vrodená, v štádiu plánovania tehotenstva sú v prípade zaťaženej dedičnosti potrebné konzultácie s odborníkmi.
Tehotné ženy by sa mali vyhýbať kontaktu so zdrojmi infekcie. Choré deti sa vyhýbajú podchladeniu, ako aj kontaktu s chorými deťmi av prípade infekcie okamžite vyhľadajte lekára.
Pre citáciu: Rezník I.B. IMUNODEFICIENTNÉ STAVY GENETICKEJ POVAHY: NOVÝ POHĽAD NA PROBLÉM // RMZH. 1998. Číslo 9. P. 3
Teraz je jasné, že primárna imunodeficiencia nie je taká zriedkavá, ako sa bežne verilo. Napriek pokroku v diagnostických metódach však u viac ako 70 % pacientov nie je diagnostikovaný stav imunodeficiencie. Článok predstavuje klinické kritériá a panel primárnych laboratórnych metód na diagnostiku primárnych imunodeficiencií. V súčasnosti je zrejmé, že primárna imunodeficiencia nie je taký zriedkavý stav, ako sa predtým uvažovalo. Napriek pokroku v diagnostike však nie je imunodeficiencia diagnostikovaná u viac ako 70 % pacientov. V práci sú uvedené klinické kritériá a panel primárnych laboratórnych diagnostických testov na primárne imunodeficiencie. I.B. Reznik Vedúci oddelenia klinickej imunológie Výskumného ústavu detskej hematológie Ministerstva zdravotníctva Ruska, doktor lekárskych vied, profesor Ruskej štátnej lekárskej univerzity.
MUDr. I. B. Reznik, vedúci oddelenia klinickej imunológie Výskumného ústavu detskej hematológie, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie; Profesor Ruskej štátnej lekárskej univerzity.
Úvod
Počas normálneho priebehu tehotenstva počas vnútromaternicového obdobia vývoja je dieťa v sterilných podmienkach. Hneď po narodení sa začne osídľovať mikroorganizmami. Keďže hlavná mikroflóra nie je patogénna, táto kolonizácia nespôsobuje ochorenie. Následne expozícia patogénnych mikroorganizmov, s ktorými sa dieťa nestretlo, vyvoláva vývoj zodpovedajúceho infekčného ochorenia. Každý kontakt s patogénom vedie k rozšíreniu imunologickej pamäte a vytvára dlhodobú imunitu.
Štyri hlavné zložky imunitného systému sa podieľajú na ochrane jedinca pred neustálymi útokmi vírusov, baktérií, húb a prvokov, ktoré môžu spôsobiť infekčné ochorenia. Tieto zložky zahŕňajú imunitu sprostredkovanú protilátkami alebo B-bunkami, imunitu T-buniek, fagocytózu a komplementový systém. Každý z týchto systémov môže fungovať nezávisle, ale imunitná odpoveď zvyčajne zahŕňa interakciu medzi zložkami imunitného systému.
Endogénne, spravidla geneticky podmienené defekty jednej zo zložiek imunitného systému vedú k narušeniu obranného systému organizmu a sú klinicky detekované ako jedna z foriem stavu primárnej imunodeficiencie (PID). Keďže na normálnom fungovaní imunitného systému a imunitnej odpovede sa podieľa mnoho typov buniek a stovky molekúl, základom PID sú mnohé varianty defektov. Vedecká skupina WHO, ktorá publikuje správy o probléme PID každé 2 roky, v najnovšej správe zdôrazňuje viac ako 70 identifikovaných defektov, ktoré sú základom PID, zatiaľ čo pred 2 rokmi bol ich počet 50 a pred 4 rokmi iba 17. Príklady PID sú uvedené v tabuľke... jeden .
Nedávno, v súvislosti s objavom molekulárnych defektov, ktoré sú základom mnohých imunodeficiencií, a výraznou variabilitou klinického obrazu a závažnosti priebehu PID, uvedomením si možnosti ich neskorej manifestácie, a to aj u dospelých, sa ukazuje, že PID nie je taký zriedkavý stav.ako sa doteraz považovalo. Pre významnú časť PID je frekvencia 1 / 25 000 - 1 / 100 000, hoci varianty vrodených porúch imunity, ako je selektívny deficit IgA, sa vyskytujú u bielej rasy s frekvenciou 1 / 500-1 / 700 ľudí. Celková prevalencia PID nie je známa, avšak podľa odhadov Immune Deficiency Foundation - IDF (USA) je tento údaj 4-krát vyšší ako výskyt cystickej fibrózy.
|
Laboratórna diagnostika Jedným z hlavných úspechov modernej medicíny je veľmi rýchle zavedenie nových bunkových, imunochemických a molekulárnych metód v diagnostike a liečbe. Zároveň sú na diagnostické postupy kladené veľmi vysoké požiadavky a nie je dovolené používať neštandardizované (v celosvetovom meradle) metódy reprodukovateľné len v jednom alebo viacerých laboratóriách. Takže výsledok štúdie, ktorá zahŕňa "T-lymfocyty", "B-lymfocyty", "T-pomocníky", "T-supresory" a tak ďalej, je v zásade nečitateľný, pretože nie je možné pochopiť na na základe akých kritérií bola bunka určená napríklad ako "T-supresor". Okrem toho treba mať na pamäti, že tá istá bunka môže inhibovať jeden variant imunitnej odpovede (vykonávať supresorovú funkciu) a iniciovať iný variant (pomocná funkcia). Preto často vyskytujúce sa závery o nedostatočnosti supresorového alebo pomocného článku imunity, urobené aj na základe výsledkov štandardných metód, ako je použitie antilymfocytárnych protilátok, sú v mnohých prípadoch neopodstatnené. Molekulárne mechanizmy Posledných 5 rokov (1993 - 1997) sa vyznačovalo aktívnou a úspešnou detekciou molekulárnych defektov v stavoch primárnej imunodeficiencie. Úzka interakcia siete centier v rôznych krajinách Európy a USA, otvorené informácie o profile jednotlivých centier a moderné komunikačné prostriedky dnes umožňujú objasniť variant imunodeficitného stavu vo viac ako 90 - 95 % prípadov. . Čo dáva táto interakcia? Molekulárna diagnostika preukázala existenciu variantov ochorení s atypickým, zvyčajne miernejším priebehom (napr. X-viazaná agamaglobulinémia s neskorým nástupom, mierny pokles hladiny imunoglobulínov, prítomnosť 1 - 2 % β-lymfocytov v periférna krv). Znalosť presnej diagnózy v takýchto prípadoch určuje správny výber požadovaného terapeutického režimu. Objasnenie molekulárnej diagnózy môže byť do určitej miery užitočné pri zostavovaní individuálnej prognózy. Napríklad sa zdá, že chýbajúce mutácie v exóne 2 génu WASP kódujúceho proteín Wiskott-Aldrichovho syndrómu sú spojené s miernejším a prognosticky priaznivejším priebehom ochorenia. Genetické poradenstvo, založené na znalosti molekulárneho defektu, umožňuje identifikáciu nosičov recesívneho génu medzi príbuznými probanda. Prenatálna diagnostika PID je možná, čo je dôležité najmä v prípade opakovaných tehotenstiev v rodinách zaťažených imunodeficienciou. Perspektívy génovej terapie budú diskutované nižšie. Okrem toho, molekulárno-genetický prístup k štúdiu stavov imunodeficiencie umožňuje získať nenahraditeľné teoretické informácie o fyziológii ľudského imunitného systému, pretože mnohé laboratórne modely, napríklad zvieratá so zničeným („knock out“) génom, často fenotypovo sa nezhodujú so zodpovedajúcim ľudským fenotypom. Sérové imunoglobulíny: * IgG * IgM * IgA Hladiny špecifických (postvagiálnych) protilátok Kožné testy HRT X-viazaná agamaglobulinémia Bežná variabilná imunologická deficiencia Hyper-IgM syndróm Selektívna deficiencia IgA Ťažká kombinovaná imunodeficiencia Wiskott-Orendritchov syndróm umožňuje najrozšírenejšiu liečbu tohto typu Neutriency PID. Ďalšia diagnostika umožňuje identifikovať ďalšiu sériu ochorení alebo objasniť predbežné diagnózy. Ak nie je možné laboratórne potvrdiť klinicky pozorovaný imunodeficitný stav, je vhodné vykonať výskum v centrách špecializovaných na oblasť vrodených chýb imunity zaradených do medzinárodnej siete. V tomto prípade je klinická diagnóza "nediferencovaná PID" oprávnená, ak na jej základe lekár správne určí prognózu a predpíše terapiu. PID sú prístupné terapii, ktorej cieľom je minimalizovať obmedzenia choroby a umožniť pacientovi viesť produktívny život v dospelosti. Patogenetická, klinická a prognostická variabilita tejto skupiny ochorení značne sťažuje ich terapiu; výber terapie sa spravidla nezakladá ani tak na hodnotení stavu pacienta, ako na kumulatívnych svetových skúsenostiach, nahromadených vo svete o vplyve určitých metód liečby na priebeh a výsledok choroby. Záver Ako vyplýva z vyššie uvedeného, moderná medicína poskytuje možnosti liečby pacientov s vrodenými chybami imunitného systému. Rýchlosť zavádzania nových technológií neumožňuje považovať ani pacientov s najťažšími typmi imunodeficiencie za beznádejných. Molekulárna diagnostika a genetické poradenstvo sa u nás sprístupnili a zaradenie centier do medzinárodnej siete rozširuje možnosti každého z nich. Využívanie moderných komunikačných prostriedkov navyše sprístupňuje korešpondenčné konzultácie a výmenu biologického materiálu, ako je DNA. Zároveň podľa nepriamych výpočtov (pozri „Úvod“) viac ako 70 % (!) pacientov s PID nie je diagnostikovaných a zomierajú na septické, onkologické, neurologické, autoimunitné alebo iné ochorenia. Použitie odporúčaných klinických kritérií a panelu primárnych laboratórnych metód dostupných na úrovni krajských a veľkých mestských nemocníc s následným upresnením diagnózy v špecializovanom centre zabezpečuje racionálnu konzervatívnu terapiu v mieste bydliska pacienta a agresívnejšiu terapiu, napr. napríklad BMT v špecializovaných centrách. Literatúra:
1. Rosen FS, Wedgwood RJP, Eibl M, Fischer A, Aiuti F, Notarangelo L, Kishimoto T, Resni ck IB, Hammarstrom L, Seger R, Chapel H, Thompson RA, Cooper MD, Geha RS, Good RA, Waldmann TA. Primárne ochorenia imunitnej nedostatočnosti. Správa vedeckej skupiny WHO. Klinická a experimentálna imunológia 1997; 109 (doplnok 1): 1 - 28. |
Primárne imunodeficiencie (PID)- Ide o vrodené poruchy imunitného systému spojené s genetickými defektmi jednej alebo viacerých zložiek imunitného systému, a to: komplementu, fagocytózy, humorálnej a bunkovej imunity. Spoločným znakom všetkých typov PID je prítomnosť rekurentných, chronických infekcií postihujúcich rôzne orgány a tkanivá, ktoré sú spravidla spôsobené oportúnnymi alebo oportúnnymi mikroorganizmami, t. j. málo virulentnou flórou. PID sú často spojené s anatomickými a funkčnými poruchami iných systémov tela a majú niektoré charakteristické znaky, ktoré umožňujú stanoviť predbežnú diagnózu u novorodencov bez laboratórneho a imunologického vyšetrenia (pozri tabuľku).
| Údaje z prieskumu | Predbežná diagnóza |
| Vrodené srdcové chyby, hypoparatyreóza, typická tvár | Syndróm Dee Georgie |
| Studené abscesy, typická tvár, vzduchová cysta pľúc | Hyper-IgE syndróm |
| Pomalé hojenie pupočnej rany | Porucha adhézie leukocytov (LAD syndróm) |
| Ekzém + trombocytopénia | Wiskott-Aldrichov syndróm |
| Ataxia + teleangiektázia | Louis Barov syndróm |
| Čiastočný albinizmus očí a kože, obrovské granuly vo fagocytoch | Chédiakov-Higachov syndróm |
| Žiadny tieň týmusu na skiaskopii, abnormality vo vývoji rebier | Defekt adenozín deaminázy |
| Lézie kože a slizníc s kandidózou, autoimunitnou kandidózou, endokrinopatiami | Chronická mukokutánna |
Rôzne zložky imunitného systému sa môžu podieľať na eliminácii mikróbov z makroorganizmu nerovnomerne. Podľa povahy infekčného procesu sa teda dá predbežne posúdiť aj to, ktorá zložka imunity dostatočne nefunguje. Takže s rozvojom purulentno-zápalových procesov kože a slizníc spôsobených pyogénnymi kokmi počas prvých dní života dieťaťa existuje dôvod premýšľať o prítomnosti vrodených chýb fagocytárneho systému. Vyznačujú sa tiež veľmi pomalým hojením pupočnej rany a odpadávaním pupočnej šnúry. Infekčné procesy spojené s poruchou tvorby protilátok sa zvyčajne rozvíjajú v druhej polovici života dieťaťa po vymiznutí materských imunoglobulínov z krvného obehu. Najčastejšie tieto infekcie spôsobujú opuzdrené pyogénne mikroorganizmy (streptokoky, pneumokoky, Haemophiluls influlenzae atď.), ktoré postihujú horné a dolné dýchacie cesty. Pretrvávajúce neisseriové infekcie sú často spojené s vrodenými chybami v zložkách komplementu C5-C9. Časté infekčné procesy spôsobené vírusmi a inými vnútrobunkovými patogénmi naznačujú prítomnosť defektu v T-systéme imunity. Dôkazom toho môže byť aj mukokutánna kandidóza. Triáda - chronický zápal pľúc, dlhodobá, ťažko liečiteľná hnačka a kandidóza - vždy slúži ako základ pre predpoklad prítomnosti vrodených chýb T-lymfocytov. Kombinované defekty T- a B-systému imunity sa vyznačujú nezvyčajne ťažkým priebehom infekčných procesov, ktoré sa vyvíjajú v prvom mesiaci života dieťaťa. Bez vhodnej liečby dieťa zvyčajne zomiera do prvého roku života.
Laboratórne a imunologické vyšetrenie sa vykonáva s cieľom identifikovať špecifickú poruchu imunitného systému a potvrdiť klinickú diagnózu. Počiatočnú diagnostiku možno vykonať pomocou panelu skríningových laboratórnych testov.
Využitie panelu skríningových laboratórnych testov je možné takmer v každej krajskej alebo mestskej nemocnici, kde sa nachádza klinické diagnostické laboratórium. Hĺbkový rozbor však možno vykonať len v špecializovanom liečebno-profylaktickom pracovisku s moderným laboratóriom klinickej imunológie. U pacienta s podozrením na PID je potrebné podrobne preskúmať funkčnú aktivitu fagocytov, T- a B-imunitného systému. Podrobnejšie budú metodické prístupy k hodnoteniu imunity opísané v príslušnej časti.
V súčasnosti je identifikovaných viac ako 70 vrodených chýb imunitného systému a ich počet bude pravdepodobne rásť so zdokonaľovaním metód molekulárnej imunodiagnostiky. PID sú pomerne zriedkavé choroby: ich frekvencia je v priemere 1 / 25 000-1 / 100 000. Výnimkou je selektívny deficit IgA, ktorý sa vyskytuje s frekvenciou 1/500-1/700. Štúdium PID je veľmi zaujímavé pre teoretickú a aplikovanú imunológiu. Analýza molekulárno-genetických mechanizmov, ktoré sú základom týchto defektov, umožňuje identifikovať zásadne nové mechanizmy fungovania imunitného systému, a tak vyvinúť nové prístupy k imunodiagnostike a imunoterapii ochorení spojených s poruchami imunitného systému.
Sekundárne imunodeficiencie (SID). Značný záujem pre klinickú imunológiu je štúdium SPID, ktoré sú z kvantitatívneho hľadiska nepochybne dominantné medzi imunodeficienciami. Pod SPD sa rozumejú také poruchy imunitného systému, ktoré sa vyvinú v neskorom postnatálnom období alebo u dospelých a ako sa všeobecne verí, nie sú výsledkom nejakého genetického defektu. Medzi SPE možno podmienečne rozlíšiť tri formy: získanú, indukovanú a spontánnu. Najvýraznejším príkladom prvej formy je syndróm získanej imunodeficiencie (AIDS), ktorý sa vyvíja v dôsledku poškodenia ľudského lymfoidného tkaniva zodpovedajúcim vírusom. Indukované SUD sú také stavy, ktorých výskyt je spojený so špecifickou príčinou: röntgenové ožarovanie, kortikosteroidy, cytostatiká, úrazy a chirurgické zákroky, ako aj poruchy imunity, ktoré sa vyvinú sekundárne k základnému ochoreniu (diabetes, ochorenia obličiek a pečene, malígne procesy atď.). Indukované formy VID sú spravidla prechodné a po odstránení príčinnej príčiny vo väčšine prípadov dôjde k úplnému obnoveniu imunity. Na rozdiel od indukovanej je spontánna forma VID charakterizovaná absenciou zjavnej príčiny, ktorá spôsobila porušenie imunologickej reaktivity. Podobne ako pri PID sa táto forma imunodeficiencie prejavuje vo forme chronických, recidivujúcich, infekčných a zápalových procesov bronchopulmonálneho aparátu a vedľajších nosových dutín, urogenitálneho a gastrointestinálneho traktu, očí, kože a mäkkých tkanív, spôsobených podobne ako PID oportúnnymi, resp. oportúnne mikroorganizmy s atypickými biologickými vlastnosťami a často s mnohonásobnou rezistenciou na antibiotiká. Z kvantitatívneho hľadiska je spontánna forma dominantnou formou SPE.
- Hodnotenie stavu imunity pri imunodeficiencii
Ako už bolo uvedené, štúdium imunitného stavu pri imunodeficiencii by malo zahŕňať štúdium množstva a funkčnej aktivity hlavných zložiek imunitného systému, ktoré hrajú hlavnú úlohu v protiinfekčnej obrane organizmu. Patria sem fagocytárny systém, komplementový systém, T- a B-imunitné systémy. Metódy používané na hodnotenie fungovania týchto systémov podmienečne rozdeľuje RV Petrov a kol. (1984) pre testy 1. a 2. stupňa. Podľa týchto autorov sú testy úrovne 1 indikatívne a zamerané na identifikáciu hrubých defektov imunitného systému; Testy úrovne 2 sú funkčné a sú zamerané na identifikáciu špecifického „rozpadu“ imunitného systému. Testy 1. stupňa označujeme ako metódy zamerané na identifikáciu produktu fungovania príslušného imunitného systému, ktorý určuje jeho antimikrobiálny účinok. Testy úrovne 2 sú nepovinné. Výrazne obohacujú informácie o fungovaní príslušného imunitného systému.
Testy 1. úrovne na hodnotenie fagocytózy zahŕňajú definíciu:
- absolútny počet neutrofilov a monocytov;
- intenzita absorpcie mikróbov neutrofilmi a monocytmi;
- schopnosť fagocytov zabíjať mikróby.
Proces fagocytózy pozostáva z niekoľkých fáz: chemotaxia, adhézia, absorpcia, degranulácia, usmrtenie a deštrukcia objektu. Ich štúdia má určitý význam pri hodnotení fagocytárneho procesu, pretože takmer v každom štádiu sú spojené imunodeficiencie s prítomnosťou porúch. Hlavným výsledkom práce neutrofilov a monocytov je usmrtenie a zničenie mikróbov, t.j. úplná fagocytóza. Na posúdenie usmrtenia sa odporúča určiť tvorbu reaktívnych foriem kyslíka v procese fagocytózy. Ak nie je možné určiť reaktívne formy kyslíka pomocou chemiluminiscencie, tvorbu superoxidového radikálu možno posúdiť redukciou nitromodrého tetrozólia. V tomto prípade by sa však malo pamätať na to, že usmrcovanie mikróbov vo fagocyte sa uskutočňuje pomocou mechanizmov závislých od kyslíka aj nezávislých od kyslíka, t.j. stanovenie reaktívnych foriem kyslíka neposkytuje úplné informácie o tomto procese.
Testy 2. úrovne hodnotenia fagocytózy zahŕňajú nasledujúcu definíciu:
- intenzita chemotaxie fagocytov;
- expresia adhéznych molekúl (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) na povrchovej membráne neutrofilov.
Testy 1. stupňa na posúdenie B-systému imunity zahŕňajú nasledujúcu definíciu:
- imunoglobulíny G, A, M v krvnom sére;
- imunoglobulín E v sére;
- stanovenie percenta a absolútneho počtu B-lymfocytov (CD19, CD20) v periférnej krvi.
Stanovenie hladiny imunoglobulínov je stále dôležitou a spoľahlivou metódou hodnotenia B-systému imunitného systému. Možno ju považovať za hlavnú metódu diagnostiky všetkých foriem imunodeficiencie spojenej s biosyntézou protilátok.
Testy 2. stupňa hodnotenia B-systému imunity zahŕňajú nasledujúcu definíciu:
- podtriedy imunoglobulínov, najmä IgG;
- sekrečné IgA;
- pomer kappa a lambda reťazcov;
- špecifické protilátky proti proteínovým a polysacharidovým antigénom;
- schopnosť lymfocytov poskytnúť proliferatívnu odpoveď na mitogény B- (stafylokok, enterobakteriálny lipopolysacharid) a T-B- (lakonos mitogén).
Stanovenie podtried IgG má určitú diagnostickú hodnotu, pretože pri normálnych hladinách IgG môžu existovať nedostatky v podtriedach imunoglobulínov. U takýchto ľudí sa v mnohých prípadoch pozorujú stavy imunodeficiencie, ktoré sa prejavujú zvýšenou infekčnou morbiditou. IgG2 je teda podtriedou imunoglobulínu G, ktorý obsahuje prevažne protilátky proti polysacharidom enkapsulovaných baktérií (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneumoniae). Preto nedostatok spojený s IgG2 ako aj IgA vedie k zvýšenému výskytu respiračných infekcií. Poruchy v pomere IgA podtried a v pomere kappa a lambda reťazcov môžu tiež spôsobiť stavy imunodeficiencie. Dôležitú informáciu o stave humorálnej imunity poskytuje definícia protilátok proti bakteriálnym proteínovým a polysacharidovým antigénom, keďže stupeň obranyschopnosti organizmu proti tejto konkrétnej infekcii nezávisí od celkovej hladiny imunoglobulínov, ale od počtu protilátok proti jeho pôvodcom. Zvlášť jasne to dokazujú údaje naznačujúce, že rozvoj chronickej sinusitídy a zápalu stredného ucha závisí u takýchto pacientov len od nedostatku IgG3 protilátok proti Moraxella catarrhalis. Ďalším jasným príkladom dôležitosti stanovenia špecifických protilátok môžu byť údaje dokazujúce, že u jedincov trpiacich častými infekčnými procesmi dýchacieho traktu s normálnou hladinou všetkých tried imunoglobulínov je titer protilátok proti Haemophiluls influlenzae výrazne znížený.
Cenné informácie o stave humorálnej imunity možno získať nielen stanovením hladiny imunoglobulínov, ich podtried alebo protilátok proti určitým antigénom, ale aj štúdiom ich funkčných vlastností. Medzi ne patrí predovšetkým taká vlastnosť protilátok, ako je afinita, od ktorej do značnej miery závisí sila interakcie protilátok s antigénom. Produkcia protilátok s nízkou afinitou môže viesť k rozvoju stavu imunodeficiencie. Dokázali sme, že u osôb, ktoré často a dlhodobo trpia ochoreniami dýchacích ciest, s normálnou hladinou imunoglobulínov, mierne zvýšenou hladinou protilátok proti peptidoglykánu St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, afinita počet protilátok proti týmto mikróbom je výrazne znížený.
Dôležitou funkčnou vlastnosťou je opsonizačná aktivita imunoglobulínov. Ako už bolo uvedené, neutrofil je ústrednou postavou v obrane tela proti extracelulárnym mikróbom. Jeho výkon tejto funkcie však do značnej miery závisí od opsonizačnej aktivity krvného séra, kde vedúcu úlohu v tejto činnosti zohrávajú imunoglobulíny a komplement. V štúdii 30 pacientov s bakteriémiou spôsobenou gramnegatívnymi baktériami sa zistilo, že neutrofily týchto pacientov mali zníženú schopnosť zabíjať E. coli. To záviselo len od neschopnosti pacientovho krvného séra opsonizovať, pretože pridanie zdravého darcovského séra k neutrofilom týchto pacientov úplne obnovilo schopnosť neutrofilov zabíjať E. coli.
Testy 1. stupňa na posúdenie T-systému imunity zahŕňajú definíciu:
- celkový počet lymfocytov;
- percento a absolútny počet zrelých T-lymfocytov (CD3) a ich dve hlavné subpopulácie: pomocné/induktory (CD4) a zabíjačské bunky/supresory (CD8);
- proliferatívna odpoveď na hlavné T-mitogény: fytohemaglutinín a konkanavalín A.
Pri hodnotení B-systému imunity sme ako testy 1.stupňa odporučili stanovenie počtu B-lymfocytov, ako aj hladiny imunoglobulínov. Keďže tieto sú hlavným konečným produktom B-buniek, umožňuje to hodnotiť B-systém imunity z kvantitatívneho aj funkčného hľadiska. Tento prístup je stále ťažko realizovateľný vo vzťahu k T-systému imunity, keďže hlavným konečným produktom T-lymfocytov sú cytokíny a systémy na ich stanovenie sú pre praktické laboratóriá klinickej imunológie stále málo dostupné. Napriek tomu je hodnotenie funkčnej aktivity T-systému imunity úlohou mimoriadnej dôležitosti, pretože pri normálnom počte T-buniek a ich subpopulácií môže byť znížená, niekedy dokonca výrazne. Metódy hodnotenia funkčnej aktivity T-lymfocytov sú pomerne komplikované. Najjednoduchšou z nich je podľa nášho názoru blastová transformačná reakcia s využitím dvoch hlavných T-mitogénov: fytohemaglutinínu a konkanavalínu A. Proliferatívna odpoveď T-lymfocytov na mitogény je znížená takmer pri všetkých chronických infekčných a zápalových procesoch, malígnych choroby, najmä hematopoetický systém; so všetkými typmi imunosupresívnej liečby, s AIDS a so všetkými primárnymi imunodeficienciami T-buniek.
K testom 2. stupňa na posúdenie T-systému imunity zaraďujeme definíciu:
- produkcia cytokínov (interleukín-2, (IL-2), IL-4, IL-5, IL-6, interferón gama, tumor nekrotizujúci faktor (TNF) atď.);
- aktivačné molekuly na povrchovej membráne T-lymfocytov (CD25, HLA-DR);
- adhézne molekuly (CD11a, CD18);
- proliferatívna odpoveď na špecifické antigény, najčastejšie na difterický a tetanový toxoid;
- alergická reakcia pomocou kožných testov s množstvom mikrobiálnych antigénov.
Hlavnou metodickou metódou v imunodiagnostike ochorení spojených s poruchami imunitného systému by sa nepochybne malo stať stanovenie produkcie cytokínov lymfocytmi a makrofágmi. Identifikácia cytokínov v niektorých prípadoch umožní presnejšie stanoviť diagnózu ochorenia a mechanizmus imunitnej poruchy.
Dôležité je tiež stanovenie takých prozápalových cytokínov, ako je TNF, IL-1 a interferón gama. Ich úloha je veľká v etiopatogenéze rôznych akútnych a chronických zápalových procesov infekčného aj autoimunitného charakteru. Ich zvýšená tvorba je hlavnou príčinou septického šoku. Pri sepse môže hladina TNF v krvi dosiahnuť 1 ng / ml. Zhromažďujú sa údaje o úlohe prozápalových cytokínov v etiopatogenéze ulceróznej kolitídy, roztrúsenej sklerózy, reumatoidnej artritídy, inzulín-dependentného diabetu atď.
Za dôležité pre imunodiagnostiku považujeme štúdium expresie aktivačných a adhéznych molekúl na povrchu T-lymfocytov. Ako už názov napovedá, identifikácia aktivačných molekúl poskytuje dôležité informácie o stupni aktivácie T buniek. Poruchy v expresii receptora pre IL-2 sa pozorujú pri mnohých malígnych krvných ochoreniach - T-bunková leukémia, vlasatobunková leukémia, lymfogranulomatóza atď. - a autoimunitných procesoch: reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, aplastická anémia, sklerodermia, Crohnova choroba choroba, sarkoeloidóza atď.
Osobitnou problematikou je podľa nášho názoru využitie kožných testov v diagnostike imunodeficiencií T-buniek. Ako už bolo uvedené, na odporúčanie zahraničných odborníkov a v súlade s odporúčaniami odborníkov WHO sa používajú ako skríning alebo testy úrovne 1 na posúdenie T-systému imunity. Dôvodom sú dve okolnosti. Po prvé, kožné testy sú najjednoduchšie a zároveň informatívne testy, ktoré hodnotia funkčnú aktivitu T-lymfocytov. Pozitívne kožné testy s určitými mikrobiálnymi antigénmi s vysokou pravdepodobnosťou vylúčia prítomnosť imunodeficiencie T-buniek u pacienta. Po druhé, množstvo západných firiem vyvinulo kožné testovacie systémy, ktoré obsahujú hlavné antigény na určenie imunity T-buniek. To umožňuje posúdiť funkčnú aktivitu T-systému imunitného systému za prísne kontrolovaných podmienok. Bohužiaľ, takéto systémy v Rusku chýbajú, a preto sa prakticky nepoužívajú na hodnotenie T-systému imunity.
Posúdenie imunitného systému u ľudí s príznakmi SID môže naraziť na množstvo ťažkostí, ktoré sú spojené predovšetkým s hodnotením vzťahov príčin a následkov. Zmeny, ktoré sa zaznamenávajú pri analýze parametrov imunitného systému, sú často dôsledkom, nie príčinou patologického procesu. Takže u osôb, ktoré sú často a dlhodobo choré (BHR) na respiračné infekcie, je hladina protilátok proti hlavným bakteriálnym patogénom týchto infekcií prudko zvýšená. Podobná situácia sa pozoruje u pacientov s AIDS s infekčnými komplikáciami z dýchacieho traktu. Prirodzene, zvýšenie titrov protilátok proti pôvodcom respiračných infekcií u pacientov so skupinou BDS aj u pacientov s AIDS je dôsledkom aktivácie imunitného systému v dôsledku infekčno-zápalového procesu v dýchacích cestách. traktu. Ďalšou ťažkosťou, s ktorou sa môže lekár stretnúť pri hodnotení imunitného stavu u pacientov s chronickými infekčnými a zápalovými procesmi, je voľba adekvátneho metodického postupu a voľba adekvátneho materiálu pre výskum. Aj keď úspechy teoretickej a klinickej imunológie možno len ťažko preceňovať a imunológ disponuje veľkým súborom moderných metód na zisťovanie stavu imunitného systému, treba priznať, že o fungovaní imunitného systému ako celku vieme stále málo. . Špecifický vzťah medzi vznikom niektorých chorôb a porušením rôznych väzieb imunity je tiež nedostatočne preskúmaný. Preto pri použití štandardných metód hodnotenia fagocytózy, T- a B-systému imunity u pacientov s chronickými infekčnými a zápalovými procesmi lekár často nedostane presvedčivé informácie o narušenej imunite. Takže napríklad pri zisťovaní imunitného stavu podľa vyššie uvedených parametrov u pacientov s chronickými ochoreniami vedľajších nosových dutín sme neodhalili výrazné odchýlky. Zároveň sa ukázalo, že takíto pacienti majú poruchu syntézy IgG3 protilátok proti Branhamella catarrhalis, a to je hlavný dôvod rozvoja hlavného patologického procesu. Ako už bolo uvedené, u osôb trpiacich častými infekčnými ochoreniami bronchopulmonálneho aparátu je zvýšený titer protilátok proti pôvodcom týchto ochorení. Ukázalo sa, že afinita týchto protilátok je u významnej časti pacientov výrazne znížená. A protilátky s nízkou afinitou sú neúčinné pri eliminácii patogénu z tela, a to môže byť jedným z dôvodov chronicity infekčného procesu. Takýchto príkladov je veľa. Vo všetkých týchto prípadoch existujú klinicky jasné príznaky porušenia imunitného systému, ale nie vždy sú presvedčivo potvrdené pomocou imunolaboratórnych výskumných metód.
Chronické, recidivujúce, pomalé, infekčné a zápalové procesy rôznych lokalizácií, ktoré sú ťažko tradičnou liečbou zistené u dospelých pacientov, navrhujeme považovať za prejav sekundárnej imunodeficiencie bez ohľadu na to, či sú alebo nie sú zistené zmeny v imunitnom systéme. s pomocou tých, ktoré sa používajú v tomto laboratóriu.testy, teda v týchto prípadoch považovať SID za čisto klinický koncept. Nepochybujeme o tom, že prítomnosť chronického infekčného a zápalového procesu je výsledkom určitého druhu poruchy jednej alebo viacerých zložiek imunitného systému, ktoré chránia telo pred infekciou. A ak by tieto poruchy neboli identifikované, mohlo by to byť, ako už bolo naznačené, dôsledkom nevhodného metodologického prístupu, použitia nedostatočného materiálu na výskum alebo neschopnosti identifikovať existujúcu poruchu v tejto fáze vývoja vedy. Typickým príkladom druhej polohy je LAD-syndróm, ktorý spočíva v zhoršenej expresii adhéznych molekúl na fagocytárnych bunkách. Jeho detekcia bola možná len vďaka vzniku hybridómovej technológie a vzniku monoklonálnych protilátok.
Zároveň si uvedomujeme, že za rozvojom spontánnej formy SPE by mali byť špecifické dôvody. Pre zváženie týchto dôvodov je vhodné ešte raz pripomenúť, že ľudská imunita je zložitý viaczložkový systém a na ochrane organizmu pred infekciou sa podieľajú faktory vrodenej rezistencie aj získanej imunity. V počiatočných štádiách vývoja infekčného procesu - v prvých 96 hodinách - je telo chránené pred infekčným agens kombináciou nešpecifických imunitných faktorov, ako sú: systém komplementu, proteíny akútnej fázy, monokíny, fagocyty, prirodzené zabíjačské bunky a pod., týchto systémov sa po určitú dobu nemusia klinicky prejaviť vo forme zvýšenej infekčnej morbidity, keďže všetky ostatné zložky imunitného systému sú v normálnom funkčnom stave a kompenzujú tento defekt. Zmeny v týchto kompenzačných zložkách, ktoré sa vyskytujú v priebehu času a pod vplyvom rôznych nepriaznivých faktorov, aj keď nie veľmi výrazné, však môžu mať kumulatívny efekt vedúci k fenotypovej manifestácii primárneho defektu a rozvoju zvýšenej chorobnosti. Dá sa predpokladať, že v srdci mnohých, a možno prakticky všetkých klinických foriem VID, prejavujúcich sa u dospelých vo forme zvýšenej infekčnej morbidity, je primárna imunologická nedostatočnosť niektorej zložky imunitného systému, do určitého času kompenzovaná v dôsledku normálnej alebo vysokej funkčnej aktivity iných.zložky tohto systému. Túto možnosť môže potvrdiť všeobecná variabilná imunodeficiencia (CVID), ktorá sa najčastejšie prejavuje chronickými, recidivujúcimi infekciami bronchopulmonálneho aparátu a vedľajších nosových dutín. Toto ochorenie je charakterizované znížením hladiny všetkých tried imunoglobulínov. CVID má dva vrcholy: prvý vrchol sa vyvíja medzi 6-10 rokmi, druhý - medzi 26-30 rokmi a pred rozvojom ochorenia sú títo pacienti prakticky zdraví ľudia. Existuje množstvo dôkazov, že porucha humorálnej imunity u pacientov s CVID je genetického pôvodu. Následne bol tento defekt do určitej doby kompenzovaný normálnou alebo zvýšenou funkčnou aktivitou ostatných zložiek imunitného systému, ktoré zabezpečujú obranu organizmu pred infekciou. Okrem CVID existuje množstvo ochorení súvisiacich s PID, ktoré sa niekedy klinicky prejavia v dospelosti. Patria sem selektívny deficit IgA, deficit podtried IgG, deficit komplementového systému. Sú opísané prípady primárnej manifestácie u dospelých foriem PID, ktoré sú typické len pre detský vek. Patria sem deficit adenozíndeaminázy, Wiskott-Aldrichov syndróm, X-viazaná agamaglobulinémia. Typicky je v týchto prípadoch oneskorený nástup symptómov ochorenia výsledkom mierneho genetického defektu jedinca. Nie je však možné vylúčiť kompenzačnú korekciu primárneho defektu v dôsledku iných zložiek imunitného systému. Ich zmena v čase umožňuje klinickú manifestáciu primárneho, aj ľahkého defektu imunitného systému.
- Použitie imunomodulátorov pri imunodeficienciách
Imunomodulačná liečba je pri PID neúčinná alebo neúčinná. Hlavnými metódami ich liečby sú antimikrobiálna a substitučná terapia. V zahraničí sa využíva rekonštrukčná terapia, ktorá spočíva v transplantácii kostnej drene chorým deťom. Intenzívne sa rozvíjajú aj metódy génovej terapie.
Pri SID je opodstatnenejšie a vhodnejšie použitie imunomodulátorov. Menovanie posledne menovaného by sa malo vždy uskutočniť na základe klinického a imunologického vyšetrenia. V závislosti od výsledkov tohto prieskumu možno rozlíšiť dve skupiny ľudí:
- s klinickými príznakmi narušenej imunity v kombinácii so špecifickými zmenami jej parametrov identifikovaných pomocou imunologických metód;
- majúce len klinické príznaky narušenej imunity bez zmeny parametrov imunity.
Hlavným kritériom pre vymenovanie imunomodulátorov je klinický obraz. Imunomodulátory možno (alebo účelne) použiť v komplexnej terapii pacientov prvej aj druhej skupiny. Vzniká otázka, aké špecifické imunomodulátory by sa mali predpísať v prítomnosti príznakov SID? Tento problém je obzvlášť akútny u pacientov bez zistených abnormalít v imunitnom systéme. Na zodpovedanie tejto otázky je potrebné stručne analyzovať hlavné mechanizmy protiinfekčnej ochrany, pretože hlavným prejavom imunodeficiencie, ako už bolo uvedené, je zvýšená infekčná morbidita. Primárnym cieľom používania imunomodulátorov u pacientov s príznakmi SID je zvýšenie protiinfekčnej odolnosti organizmu.
Bežne možno všetky mikroorganizmy rozdeliť na extracelulárne a intracelulárne. Hlavnými efektorovými bunkami v boji proti extracelulárnym patogénom sú neutrofily. Ich absorpcia a baktericídne funkcie sú výrazne posilnené v prítomnosti komplementu a IgG, ako aj keď sú aktivované tumor nekrotizujúcim faktorom (TNF), interleukínom-1 (IL), IL-6 a inými cytokínmi produkovanými makrofágmi, NK bunkami a T-lymfocyty... Hlavnými efektorovými bunkami v boji proti intracelulárnym patogénom sú makrofágy, NK bunky a T lymfocyty. Ich mikrobicídne a cytotoxické vlastnosti sa prudko zvyšujú pod vplyvom interferónov, TNF a iných cytokínov produkovaných po aktivácii antigénmi patogénu tých istých troch bunkových populácií. Prvou bunkou, s ktorou sa stretne patogén, ktorý prekonal sliznice alebo kožu, je tkanivový makrofág. Makrofág, ktorý zachytil mikrób, sa aktivuje a syntetizuje množstvo monokínov, ktoré zvyšujú funkčnú aktivitu nových monocytov / makrofágov, neutrofilov a NK buniek. Tento makrofág, ktorý štiepi mikrób pomocou svojho enzýmového systému, prezentuje svoje antigénne determinanty T- a B-lymfocytom, čím iniciuje vývoj humorálnych a bunkových odpovedí a produkuje niektoré cytokíny potrebné na ich vývoj.
Na základe analýzy tejto zjednodušenej schémy protiinfekčnej ochrany (pozri obrázok) možno usúdiť, že na jej stimuláciu je najvhodnejšie použitie imunomodulátorov, ktoré pôsobia prevažne na bunky monocyto-makrofágového systému (MMC). Pri aktivácii tohto systému sa dáva do pohybu celý súbor špecifických a nešpecifických faktorov obrany organizmu proti infekcii. Predtým sme všetky imunomodulátory rozdelili do troch skupín: exogénne, endogénne a chemicky čisté alebo polymérne. Vo všetkých týchto troch skupinách imunomodulátorov sa nachádzajú lieky, ktoré majú prevládajúci účinok na bunky MMC. Medzi vysoko účinné terapeutické látky najnovšej generácie s prevažujúcim účinkom na MMS bunky patrí polyoxidónium, lykopid, myelopid a jeho frakcia MP-3.
Absorpčná aj mikrobicídna aktivita fagocytujúcich buniek závisí od funkčnej aktivity T-lymfocytov a najmä od ich schopnosti produkovať cytokíny, ktoré tieto bunky vyzbrojujú. Imunomodulátory s prevažujúcim účinkom na T-lymfocyty a indukujúce syntézu takýchto cytokínov v nich preto stimulujú funkčnú aktivitu neutrofilných leukocytov a MMS buniek, teda aktivujú protiinfekčnú obranu organizmu. Medzi imunomodulátory pôsobiace na T-systém imunity patrí množstvo liečiv získaných z týmusu hovädzieho dobytka, ako aj ich predchodca – taktivín. Imunomodulátory najnovšej generácie s týmto účinkom zahŕňajú myelopid (jeho frakcia MP-1) a imunofan. Ak považujeme makrofág za centrálnu bunku pri aktivácii imunitného systému, tak pri použití imunomodulátorov s prevažujúcim účinkom na túto bunku aktivujeme imunitný systém, ktorý môžeme konvenčne označiť ako odstredivý, teda idúci z centra na perifériu. Pomocou imunomodulátorov s prevažujúcim účinkom na T-systém imunity aktivujeme imunitu v smere opačnom ako je prirodzený pohyb aktivačného signálu, teda hovoríme o odstredivej aktivácii. V konečnom dôsledku sa dáva do pohybu celý imunitný systém, v dôsledku čoho sa zvyšuje protiinfekčná obrana organizmu. Enormná klinická prax ukazuje, že oba typy aktivácie imunity je možné úspešne využiť pri komplexnej liečbe pacientov so SID. Zvlášť jasným príkladom je použitie imunomodulátorov na liečbu chirurgických infekcií, ktoré môžu slúžiť ako typický príklad indukovanej formy SID. Na liečbu týchto infekcií boli použité takmer všetky lieky, ktoré ovplyvňujú imunitu a sú schválené na medicínske použitie (levamizol, prodigiosan, pyrogenal, nukleinát sodný, diucifon, taktivin, thymogen atď.) a všetky vo všeobecnosti vykazovali dobré klinické výsledky. V súčasnosti má imunológ veľký výber imunomodulátorov na liečbu VID a až po aplikácii v klinickej praxi sa časom vyberú najúčinnejšie lieky, ktoré sa podobne ako aspirín, srdcové glykozidy, antibiotiká a pod. u imunologa dlhodobo.... Spravidla pri chronických infekčných a zápalových procesoch v akútnom štádiu lekár predpisuje antibiotiká. Domnievame sa, že v týchto prípadoch je vhodné aj súčasné podávanie imunomodulátorov. Pri súčasnom použití antibiotika a imunomodulátorov sa dosiahne väčší terapeutický účinok ako pri ich oddelenom podávaní. Antibiotikum zabíja alebo potláča funkčnú aktivitu patogénu; imunomodulátor priamo (polyoxidonium, lykopid, myelopid) alebo nepriamo (taktivín, imunofan atď.) zvyšuje funkčnú aktivitu fagocytov a zvyšuje ich baktericídny účinok. Na pôvodcu ochorenia sa aplikuje dvojitý úder, vďaka čomu sa dosiahne väčšia účinnosť komplexnej liečby.
Ak zhrnieme vyššie uvedené, domnievame sa, že použitie imunomodulátorov v kombinácii s inými liekmi pomôže imunológom efektívnejšie liečiť pacientov s príznakmi SID.
O imunodeficiencii všeobecne
Podstata každej imunitnej odpovede spočíva v rozpoznaní a eliminácii cudzorodých látok antigénneho charakteru z tela, a to ako exogénne prenikajúcich (mikroorganizmy), tak aj endogénne vytvorených (bunky infikované vírusmi, bunky modifikované xenobiotikami, starnutie, nádorové bunky a pod.) . Pred cudzorodými látkami je telo chránené humorálnymi a bunkovými faktormi vrodenej a získanej imunity, ktoré tvoria jeden funkčný komplex, navzájom sa dopĺňajú a sú v neustálom kontakte a interakcii.
Vo fungovaní imunitného systému, rovnako ako v akomkoľvek inom systéme tela, sa môžu vyskytnúť poruchy, ktoré vedú k rozvoju chorôb, ktoré sú charakteristické predovšetkým pre tento systém. Takéto porušenia zahŕňajú:
- nesprávne rozpoznanie cudzích a vlastných antigénov, čo vedie k rozvoju autoimunitných procesov;
- hyperergická alebo zvrátená imunitná odpoveď, ktorá vedie k rozvoju alergických ochorení;
- neschopnosť vyvinúť normálnu imunitnú odpoveď, čo vedie k rozvoju imunodeficiencií
Poznámka!
Niektoré všeobecné princípy imunoterapie u pacientov s príznakmi SID
- Hlavným dôvodom na vymenovanie imunomodulátorov by mal byť klinický obraz charakterizovaný prítomnosťou chronickej, pomalej a ťažko konvenčnej liečby infekčných a zápalových procesov.
- Imunomodulátory sa až na výnimky nepoužívajú ako monoterapia, ale spravidla sú neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby
- Pri predpisovaní antibakteriálnych, antimykotických alebo antivírusových liekov pacientom s príznakmi SID je vhodné súčasne predpisovať imunomodulátory s prevažujúcim účinkom na bunky MMC