Usherov syndróm je dedičné ochorenie, ktoré sa prejavuje formou úplnej hluchoty od narodenia, ako aj postupnou slepotou s vekom. Strata zraku je spojená s retinitis pigmentosa - procesom pigmentovej degenerácie sietnice. Mnoho ľudí s Usherovým syndrómom má tiež vážne problémy s rovnováhou.
Kód ICD-10
H35.5 Dedičné sietnicové dystrofie
Epidemiológia
Vďaka výskumu bolo možné zistiť, že asi 8% vyšetrených hluchonemých detí trpí Usherovým syndrómom (testy boli vykonávané v špeciálnych inštitúciách pre hluchonemých). Retinitis pigmentosa bola pozorovaná u 6–10% pacientov s vrodenou hluchotou, ktorá je naopak pozorovaná u asi 30% ľudí s pigmentovým ochorením sietnice.
Verí sa, že táto choroba sa vyskytuje asi u 3-10 ľudí zo 100 tisíc na celom svete. Dá sa to pozorovať rovnako u žien aj u mužov. Tento syndróm postihuje približne 5-6% svetovej populácie. Asi 10% všetkých prípadov detskej hlbokej hluchoty sa vyskytuje v dôsledku Usherovho syndrómu I, ako aj typu II.
V USA sú najbežnejšími typmi 1 a 2. Spolu predstavujú približne 90 až 95 percent všetkých prípadov Usherovho syndrómu u detí.
Príčiny Usherovho syndrómu
Usherov syndróm typu I, II a tiež III nesie autozomálne recesívnu príčinu, ale typ IV sa považuje za porušenie chromozómu X. Príčiny slepoty vznikajúce pri tomto syndróme, ako aj hluchota, zatiaľ nie sú dostatočne objasnené. Predpokladá sa, že ľudia s týmto ochorením sú precitlivení na zložky, ktoré môžu poškodiť štruktúru DNA. Okrem toho môžu byť s touto chorobou spojené poruchy imunitného systému, ale v tomto prípade zatiaľ neexistuje presný obraz o takom procese.
V roku 1989 boli chromozomálne abnormality prvýkrát zistené u pacientov s ochorením typu II - vďaka tomu bude v budúcnosti existovať spôsob izolácie génov, ktoré vyvolávajú vývoj syndrómu. Okrem toho bude tiež možné identifikovať tieto gény v ich nosičoch a vyvinúť špeciálne prenatálne genetické testy.
Rizikové faktory
Dedičstvo syndrómu sa vyskytuje vtedy, keď sú obaja rodičia chorí, to znamená, že k dedičnosti dochádza recesívne. Dieťa môže tiež zdediť chorobu, ak sú jeho rodičia nositeľmi génu. Ak majú obaja budúci rodičia tento gén, potom je pravdepodobnosť narodenia dieťaťa s týmto syndrómom 1: 4. Osoba s iba jedným génom pre syndróm je považovaná za nosiča, ale sama nemá príznaky poruchy. V dnešnej dobe ešte nie je možné určiť, či má človek gén pre túto chorobu.
Ak sa dieťa narodí rodičom, z ktorých jeden nemá taký gén, potom je pravdepodobnosť, že syndróm zdedí, veľmi nízka, ale zároveň bude jednoznačne nosičom.
Príznaky Usherovho syndrómu
Príznakmi Usherovho syndrómu je strata sluchu a navyše patologická akumulácia pigmentovaných buniek v očných štruktúrach. Ďalej sa u pacienta vyvinie degenerácia sietnice, v dôsledku ktorej začne zhoršenie zraku a v najťažšom prípade jeho strata.
Senzorická porucha sluchu je mierna alebo úplná a zvyčajne neprebieha od narodenia. Ale choroba pigmentácie sietnice sa môže začať rozvíjať v detstve alebo neskôr. Výsledky vyšetrení ukázali, že centrálna zraková ostrosť môže pretrvávať mnoho rokov, aj keď sa zhoršuje periférne videnie (tento stav sa nazýva „tunelové videnie“).
Toto sú hlavné prejavy ochorenia, ktoré môžu byť niekedy doplnené ďalšími poruchami, ako je psychóza a iné duševné poruchy, problémy s vnútorným uchom a / alebo katarakta.
Formuláre
V procese výskumu boli identifikované 3 typy tejto choroby, ako aj 4 forma, ktorá je pomerne zriedkavá.
Typ I choroba je charakterizovaná vrodenou úplnou hluchotou, ako aj poruchou rovnováhy. Tieto deti často začínajú chodiť až vo veku 1,5 roka. Zhoršenie videnia sa zvyčajne začína vo veku 10 rokov a konečný vývoj stavu nočnej slepoty sa začína vo veku 20 rokov. U detí s týmto typom ochorenia sa môže vyvinúť progresívne zhoršenie periférneho videnia.
V prípade choroby Typ II existuje stredná alebo vrodená hluchota. V tomto prípade už často nedochádza k zhoršeniu čiastočnej hluchoty. Retinitis pigmentosa sa začína vyvíjať okolo konca dospievania alebo po 20 rokoch. Vývoj nočnej slepoty sa zvyčajne začína vo veku 29-31 rokov. Poruchy zrakovej ostrosti v prípade patológie typu II spravidla postupujú o niečo pomalšie ako v prípade typu I.
Typ III choroba je charakterizovaná progresívnou stratou sluchu, ktorá sa zvyčajne začína v puberte, ako aj postupným výskytom v rovnakom období (o niečo neskôr ako strata sluchu) retinitis pigmentosa, ktorá sa môže stať faktorom vzniku progresívnej slepoty.
Prejavy IV typ patológie sa vyskytujú hlavne u mužov. V tomto prípade sú tiež pozorované progresívne poruchy a strata sluchu a zraku. Táto forma je veľmi zriedkavá a má zvyčajne chromozomálnu povahu X.
Diagnostika Usherovho syndrómu
Diagnóza Usherovho syndrómu je založená na kombinácii pacientovej náhlej hluchoty s progresívnou stratou zraku.
Analýzy
Na detekciu mutácie je možné objednať si špeciálnu genetickú štúdiu.
Našli 11 genetických lokusov, ktoré môžu spôsobiť vývoj Usherovho syndrómu, a identifikovali deväť génov, ktoré sú presne príčinou poruchy:
- Typ 1: MY07A, USH1C, Cdh23, Pcdh15, SANS.
- Typ 2: ush2a, VLGR1, WHRN.
- Usherov syndróm typu 3: USH3A.
Vedci z NIDCD spolu s kolegami z univerzít v New Yorku a Izraeli identifikovali mutáciu s názvom R245X v géne Pcdh15, ktorá predstavuje veľké percento Usherovho syndrómu 1. typu medzi židovskou populáciou.
Ak sa chcete dozvedieť viac o laboratóriách, ktoré vykonávajú klinické skúšky, navštívte stránku https://www.genetests.org a vyhľadajte adresár laboratórnych výskumov zadaním výrazu „Usherov syndróm“.
Ak sa chcete dozvedieť o existujúcich klinických skúškach, ktoré zahŕňajú genetické testovanie na Usherov syndróm, navštívte stránku https://www.clinicaltrials.gov a vyhľadajte výraz „Usherov syndróm“ alebo „Genetické testovanie Usherovho syndrómu“.
Inštrumentálna diagnostika
Existuje niekoľko spôsobov inštrumentálnej diagnostiky:
- Vyšetrenie fundusu na zistenie prítomnosti pigmentových škvŕn na sietnici, ako aj zúženie sietnicových ciev;
- Elektroretinogram, ktorý vám umožní identifikovať počiatočné degeneratívne abnormality v sietnici. Ukazuje zánik elektroradiografických dráh;
- Elektronystagmogram (ENG) meria nedobrovoľné pohyby očí, ktoré môžu naznačovať nerovnováhu
- Audiometria, ktorá určuje prítomnosť hluchoty a stupeň jej závažnosti.
Odlišná diagnóza
Usherov syndróm sa musí odlišovať od niektorých podobných porúch.
Hallgrenov syndróm, pri ktorom dochádza k vrodenej poruche sluchu, ako aj k progresívnej strate zraku (objavuje sa aj katarakta a nystagmus). K ďalším symptómom ochorenia patrí ataxia, psychomotorické poruchy, psychóza a mentálna retardácia.
Ahlstromov syndróm, čo je dedičné ochorenie, pri ktorom dochádza k degenerácii sietnice, ktorá má za následok stratu centrálneho videnia. Tento syndróm je spojený s problémom detskej obezity. V tomto prípade sa diabetes mellitus a strata sluchu začnú rozvíjať po 10 rokoch.
Oftalmológovia odporúčajú, aby väčšina dospelých s pokročilou retinitis pigmentosa denne pod dohľadom brala 15 000 IU (medzinárodných jednotiek) palmitátu vitamínu A. Pretože ľudia s Usherovým syndrómom typu 1 neboli zahrnutí do štúdie, vysoké dávky vitamínu A sa pre túto skupinu pacientov neodporúčajú. Ľudia, ktorí zvažujú užívanie vitamínu A, by mali túto možnosť liečby prediskutovať so svojim poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Ďalšie odporúčania týkajúce sa tejto možnosti liečby zahŕňajú:
- Zmeňte svoj jedálniček na potraviny s vysokým obsahom vitamínu A.
- Ženy, ktoré plánujú tehotenstvo, by mali prestať užívať vysoké dávky vitamínu A tri mesiace pred plánovaným počatím kvôli zvýšenému riziku vrodených chýb.
V roku 1914 opísal Usher syndróm, ktorý sa nachádza na hranici medzi oftalmológiou a laryngológiou a vyskytuje sa u detí a dospelých, charakterizovaný neustálou kombináciou pigmentovej degenerácie sietnice s vrodenou hluchotou „percepčného“ typu.
Etiopatogenéza Usherovho syndrómu.
Syndróm je dedičná a rodinná abnormalita, ktorá sa prenáša autozomálne recesívnym spôsobom. Frekvenciu syndrómu skúmali štúdie vykonané v obytných ústavoch pre hluchonemých. Ukázalo sa teda, že Usherov syndróm sa vyskytuje u 8% z celkového počtu detí s hluchonemými skúškami. Pigmentačná choroba sietnice sa pozoruje u 6-10% vrodených hluchonemých. Vrodená hluchota sa vyskytuje približne u 30% pacientov s retinitis pigmentosa.
Vysoký výskyt tohto syndrómu u hluchonemých osôb vyžaduje, aby prítomnosť porúch elektroretinogramu alebo audiogramu (aj menších) u týchto pacientov bola považovaná za Usherov syndróm v jeho nevyjadrenej alebo predklinickej forme.
Symptomatológia Usherovho syndrómu.
Degenerácia sietnice vyskytujúca sa vo forme typického sietnicového pigmentového ochorenia (patrí do rodiny dedičného tapetu a sietnicových degenerácií alebo abiotrofie tapetu a sietnice). Ovplyvňuje pigmentový epitel (tapetum) a senzorické bunky sietnice. Degenerácia pigmentovanej sietnice, rozptýlená alebo čiastočná - s progresívnym priebehom. Začiatok tohto očného prejavu zvyčajne zodpovedá 5-20 rokom života, aj keď prípady boli hlásené aj v iných vekových skupinách.
Klinický obraz tejto očnej anomálie je nasledujúci:
- nevyjadrená fotofóbia;
- hemeralopia (rozmazané videnie, výraznejšie pri veľmi slabom osvetlení);
- zníženie zorného poľa a zrakovej ostrosti (mierne, symetrické).
Vrodená hluchota, bez ohľadu na to, či je alebo nie je, je bilaterálna, symetrická a postihuje väčšinu frekvenčného rozsahu zvukov.
Hluchota je "vnímavého" typu a vo väčšine prípadov je úplná. Jeho identifikácia sa vykonáva iba pomocou audiometrického vyšetrenia. V týchto prípadoch je sluchový deficit výraznejší pri vysokých frekvenciách. Hluchota sa zvyčajne vyskytuje u dieťaťa v prvých mesiacoch života a zriedka po 6 mesiacoch.
Psychický vývoj pacientov je normálny.
Diagnostika Usherovho syndrómu.
Vyšetrenie fundusu ukazuje prítomnosť očných abnormalít oveľa skôr, ako je ich klinický, subjektívny prejav. Na sietnici sa objavuje veľa pigmentových škvŕn v tvare hviezdy, začínajúc od stredu a pohybujúceho sa na okraj sietnice, ktorej cievy sú zúžené. Papilla navyše vďaka sekundárnej optickej atrofii získava žltozelenú farbu.
Elektroretinogram je často schopný objasniť diagnózu oveľa skôr ako nástup očných funkčných porúch a dokonca skôr ako zmeny pozadia. Zisťuje vyhynutie alebo závažné lézie elektroretinogafov.
Priebeh a prognóza Usherovho syndrómu.
Priebeh a prognóza sú nepriaznivé. Retinitis pigmentosa je progresívne ochorenie, ale bez výraznejšej paralely medzi objektívnymi a funkčnými prejavmi. Neskôr môže dôjsť k úplnej bilaterálnej slepote. Hluchota, vždy sprevádzaná tuposťou, sa rýchlo stáva úplnou a bilaterálnou.
Liečba Usherovho syndrómu.
Účinná liečba neexistuje. Reedukácia a rekuperácia v preventívnych ústavoch môžu do určitej miery uľahčiť adaptáciu týchto pacientov na sociálny život.
Genetické choroby
Usherov syndróm je charakterizovaný stredne ťažkou až ťažkou vrodenou senzorineurálnou stratou sluchu, vestibulárnou hypofunkciou a pomaly progresívnou retinitis pigmentosa. U niektorých pacientov môže byť pozorovaná mentálna retardácia a neskoré psychózy.
Odhaduje sa, že jeden zo 100 ľudí nesie gén pre túto chorobu.
Pri klasickom Usherovom syndróme majú všetci pacienti vrodenú senzorineurálnu poruchu sluchu.
Všetci pacienti sú charakterizovaní vestibulárnymi poruchami, ktoré sú zistené počas rotačného testu. Pri mnohých je pri klinickom vyšetrení možné nájsť nerovnováhu alebo ataktickú chôdzu.
Zmeny sietnice začínajú postupne. Prvým príznakom ochorenia je porušenie adaptácie na tmu, ktoré sa prejavuje vo forme šerosleposti. V budúcnosti retinitis pigmentosa pomaly postupuje. Do veku 40-50 rokov sa vyvinie úplná slepota.
Doteraz nie je známa účinná liečba Usherovho syndrómu. Preto je prevencia tejto závažnej dedičnej choroby včasným varovaním rodiny pred rizikom znovuzrodenia chorého dieťaťa obzvlášť dôležitá. Táto choroba je dedičná autozomálne recesívnym spôsobom, to znamená, že rodičia chorých detí, ktoré sa považujú za zdravé, sú latentnými nosičmi génu choroby. To je možné stanoviť alebo prinajmenšom existuje podozrenie pomocou vestibulárnych testov, elektroretinografie a audiometrie.
Skoro diagnostika Usherov syndróm je mimoriadne dôležitý pre správne plánovanie nápravných a pedagogických opatrení pre vzdelávanie a výchovu detí s týmto ochorením. Deti s Usherovým syndrómom začínajú svoje vzdelávanie v školách pre nepočujúcich a nepočujúcich.
41. Génové choroby. Syndróm Martina Bella.
Genetické choroby je veľká skupina chorôb vyplývajúcich z poškodenia DNA na úrovni génov.
Syndróm Martina Bella je jednou z najčastejších genetických porúch. Frekvencia pôrodov detí s týmto syndrómom je približne 1 z 4000 novorodencov a 1 z 6000 dievčat. Martin-Bellov syndróm je v zásade detegovaný u chlapcov (2-3 krát častejšie ako dievčatá) a je závažnejší ako u dievčat, aj keď existujú výnimky. Ľahšie formy u dievčat sú spojené s kompenzačným účinkom prítomnosti druhého chromozómu X v ženskom karyotype (u mužov - XY, u žien - XX).
Dôvod Vývoj fenotypu Martin-Bellovho syndrómu je čiastočné alebo úplné zastavenie produkcie špecifického proteínu v dôsledku ticha špecifického génu FMR1 v chromozóme X. Diagnózu Martin-Bellovho syndrómu môže stanoviť iba genetik pomocou špecifických vyšetrovacích metód, ktoré túto anomáliu odhalia.
K prenosu chorôb dochádza prostredníctvom fenotypicky zdravých alebo klinicky manifestovaných mužských nosičov. Ďalej muži, nositelia premutácie, prenášajú alely pre-mutácií svojim dcéram nezmenené, a preto nemajú výraznú mentálnu retardáciu a ďalšie príznaky charakteristické pre túto chorobu. K prechodu od premutácie k mutácii dochádza počas prenosu matkou, to znamená z matky na deti. Martin-Bellov syndróm je navyše charakterizovaný skorším nástupom a závažnejším priebehom symptómov ochorenia v nasledujúcich generáciách.
Moderný výskum ukazuje, že takmer všetci ľudia s Martinovým -Bellovým syndrómom zaostávajú v intelektuálnom vývoji, ale v rámci tejto skupiny sa ich intelektuálna úroveň veľmi líši - od mierneho oneskorenia po stredné a závažné oneskorenie. Napriek tomu sa väčšina detí s Martinovým-Bellovým syndrómom môže naučiť chodiť, hovoriť, čítať, písať a vo všeobecnosti robiť väčšinu toho, čo ostatné deti dokážu, stačí im poskytnúť primerané životné prostredie a vhodné vzdelávacie programy.
Dnes, s prihliadnutím na patologický mechanizmus mutantného génu, sa začínajú syntetizovať lieky, ktoré môžu zlepšiť stav pacientov.
Usherov syndróm (alias Usher) je genetická porucha charakterizovaná vrodeným progresívnym poškodením zraku, sluchu a problémov s rovnováhou. Táto rodinná anomália sa prenáša autozomálne recesívnym spôsobom. Ochorenie je dobre diagnostikované v nemeckých zdravotníckych strediskách, ktoré sa špecializujú na detekciu zriedkavých chorôb. To je veľmi dôležité, pretože ak je patológia zistená včas a je predpísaná správna liečba, je možné prispôsobiť štúdium a komunikáciu s chorým dieťaťom.
Priebeh a klinické prejavy Usherovho syndrómu (Usher)
Vady genetického kódu spôsobujú poškodenie sietnice, vestibulárneho aparátu a sluchu. Ak je diagnóza stanovená včas, intelektuálna schopnosť dieťaťa nie je ovplyvnená.
Existujú tri typy chorôb:
1. Prvý typ je charakterizovaný neurosenzorickou hluchotou od narodenia, dysfunkciou vestibulárneho aparátu a včasnou degeneráciou sietnice.
2. Pre druhý typ je typická strata sluchu, ktorá nepostupuje, a neskoré problémy so sietnicou. Vestibulárne funkcie nie sú narušené.
3. V treťom type začína porucha zraku a výskyt straty sluchu v dospievaní. Každé druhé choré dieťa má zhoršenú funkciu vestibulárneho aparátu, ale porucha sluchu a zmeny sietnice postupujú pomaly. Tretí typ je veľmi zriedkavý.
Hlavné prejavy choroby
- „Nočná slepota“ v počiatočných fázach prechádza do čiastočnej straty zraku a neskôr do slepoty (ale nie absolútnej);
- pacient nepočuje väčšinu zvukov;
- izolácia v dôsledku sociálnej izolácie, sociálnej fóbie
Čím skôr sa patológia zistí, tým väčšia je šanca vytvoriť adekvátne podmienky pre vývoj dieťaťa a minimalizovať komplikácie (katarakta, mentálna retardácia, glaukóm, psychóza).
Asherova diagnóza na nemeckých klinikách
Nemecko je uznávaným lídrom v zisťovaní zriedkavých genetických chorôb. Existujú tu špeciálne centrá, ktoré identifikujú dedičné choroby a ponúkajú najnovšie možnosti liečby. Pacienti majú k dispozícii najmodernejšie vybavenie a inovatívne technológie.
Na diagnostiku Usherovho syndrómu (Asher) sa používajú tieto metódy:
- špeciálna analýza DNA - na identifikáciu genetických mutácií;
- audiometria - na stanovenie začínajúcej hluchoty;
- vyšetrenie fundusu po 10 rokoch a elektroretinogram - na určenie degeneratívnych abnormálnych zmien vo fotoreceptoroch oka;
- elektronystagmogram - pomáha identifikovať nystagmus, ktorý môže naznačovať patológiu vestibulárneho aparátu
Liečba Usherovej choroby
Dnes neexistujú technológie, pomocou ktorých by bolo možné zbaviť sa Usherovej choroby. Cieľom nemeckých lekárov je zastaviť progresiu poškodenia sietnice a stratu sluchu, odložiť komplikácie predpísaním optimálnej podpornej terapie.
Na boj s poruchou sluchu sa používajú načúvacie prístroje novej generácie alebo sa podľa indikácií vykonáva kochleárna implantácia, keď sa do ušných implantátov implantujú miniatúrne elektronické zariadenia.
Na vyriešenie problémov so zrakom už nemecké centrá praktizujú terapiu s vlastnými kmeňovými bunkami. Z najnovších technológií sa používa implantácia bionickej sietnicovej protézy. Pacientovi sú predpísané terapeutické dávky vitamínu A.
Výhody liečby pacientov s Usherovým syndrómom v Nemecku
V Nemecku štát aktívne podporuje centrá, ktoré sa zaoberajú vzácnymi genetickými chorobami a vykonávajú komplexný genetický výskum. Centrá stoja pri počiatkoch diagnostiky DNA a majú pôsobivý a jedinečný zážitok. Pravidelne hľadajú nové účinné metódy liečby. Preto pri kontaktovaní takýchto špeciálnych centier dostávajú pacienti kvalifikovanú pomoc od znalých a skúsených špecialistov. Lekári okrem toho môžu identifikovať pravdepodobnosť chorého dieťaťa, dieťaťa s genetickými abnormalitami u tehotnej ženy.
Ďalšie výhody liečby:
- vysoká úroveň lekárskeho a genetického poradenstva, ktoré pomôže predpovedať pravdepodobnosť narodenia dieťaťa s Usherovou chorobou;
- s každým dieťaťom pracuje psychológ a učiteľ;
- priateľská atmosféra a bezchybné služby.
Vďaka inovatívnym technológiám používaným na nemeckých klinikách sa výrazne zlepšuje kvalita života pacientov s Usherovým syndrómom (Usher).
Prevalencia Usherovho syndrómu u detí s hlbokou hluchotou sa pohybuje od 3 do 10%. Podľa Európskeho workshopu o Usherovom syndróme (1997) tvoria ľudia s týmto ochorením až 6% všetkých nepočujúcich od narodenia a až 50% všetkých hluchoslepých dospelých.
Strata zraku sa zvyčajne zistí asi vo veku 10 rokov. Zrakové postihnutie postupuje pomaly. Úplná slepota môže nastať vo veku 50-60 rokov. Oftalmologické vyšetrenie odhaľuje typickú pomaly progresívnu retinitis pigmentosa. Retinitis pigmentosa začína nahromadením pigmentových granúl na funduse a šíri sa smerom k periférii. Zrakové polia sa pomaly zužujú a súbežne klesá zraková ostrosť. Medzi ďalšie očné príznaky patrí katarakta a glaukóm.
Zistená je stredne ťažká až ťažká vrodená senzorineurálna porucha sluchu. U pacientov je zaznamenaná atrofia Cortiho orgánu a epitelu vnútornej a vonkajšej drážky v dolnej časti bazálneho zvinutia kochley. Degeneratívne zmeny v hornej časti zvlnenia. Existuje ostrá atrofia špirálového uzla, jeho periférnych a centrálnych vlákien.
Nachádzajú sa chyby vestibulárneho systému, ktoré sú vyjadrené nerovnováhou pri chôdzi. Nerovnováha môže byť dôsledkom porúch labyrintu, nie cerebelárnej patológie. U pacientov sa okrem hlavných symptómov zisťujú aj psychózy, agresivita, periodická depresia, u 25% - mentálna retardácia.
Syndróm je dedičný autozomálne recesívnym spôsobom. Gén sa nachádza na chromozóme 14q.
Kombináciu hluchoty s retinitis pigmentosa prvýkrát popísal A. Grafe v roku 1858 a genetickú povahu tohto syndrómu stanovil S. Usher v roku 1914. Ukázalo sa, že jeden zo 100 ľudí je nosičom génu pre Usherov syndróm . U heterozygotov môže byť nedostatočná reakcia na rotáciu, zvýšenie prahu adaptácie na tmu alebo mierne zníženie videnia.
Včasná detekcia retinitis pigmentosa u pacientov a vytvorenie adekvátnych pedagogických podmienok predchádza stresovým stavom spojeným so stratou zraku u nepočujúcich. K dispozícii nie sú žiadne ošetrenia.
Viac k téme Usherovho syndrómu:
- TÉMA č. 19 Tehotenstvo a narodenie dieťaťa pri kardiovaskulárnych ochoreniach, anémiách, detských ochoreniach, diabete mellitus, virálnej hypatitíde, tuberkulóze