Cholesektómia

Body úvod trokarov:

· Manipulačný trokar 10 mm.

· Trokar 5 mm. stredná klavikulárna línia.

· Trokar 5 mm. predná axilárna línia

Video trokar

Etapy operácií:

· Zavedenie trokarov do brušnej dutiny vo vyššie uvedených bodoch po predbežnom zavedení CO 2 pobrušnice do 8 mm Hg. čl.

Celkové vyšetrenie brušnej dutiny s vylúčením sprievodných ochorení

Zavedenie manipulátorov do brušnej dutiny pre vlastnú cholecystektómiu

Izolácia cystickej artérie a cystického kanálika

Odstrihnutie a prerezanie cystického kanálika a cystickej artérie

Vylučovanie žlčovodu

Odstránenie žlčníka z brušnej dutiny

Drenáž brušnej dutiny a šitie rán prednej brušnej steny

V dňoch 2-3 po operácii, ultrazvukovej kontrole prítomnosti tekutých útvarov v oblasti vykonanej operácie, sú odstránené drény.

· Pomocné endoskopické vybavenie: slučky, ihly, kliešte, Dormia košíky, sfinkterotómy, kanyly, sondy na diatermokoaguláciu.

Laparoskopia

Ide o endoskopické vyšetrenie dutiny brušnej pomocou optického prístroja – laparoskopu.

V roku 1901 ruský pôrodník - gynekológ D.O. Ott ako prvý použil endoskopické vyšetrenie brušnej dutiny pomocou čelného reflektora, elektrickej lampy a zrkadla vloženého do rezu fornixu pri operácii vaginálneho gastrointestinálneho traktu. Táto metóda sa nazývala ventroskopia. V roku 1910 publikoval docent Jacobeus zo Štokholmu článok, v ktorom načrtol možnosti endoskopického vyšetrenia troch veľkých seróznych dutín: brušnej, pleurálnej a perikardiálnej. Jacobeus nazval prvú metódu laparoskopia.

Vybavenie S Pomoc ktorý vyrobené laparoskopia :

Prístroj na aplikáciu pneumoperitonea

Laparoskop

Zariadenia na manipuláciu a chirurgické zákroky

Vybavenie pre prekrývanie pneumoperitoneum:

Na prepichnutie brušnej steny a zavedenie vzduchu do brušnej dutiny potrebujete:

Ihla na aplikáciu pneumoperitonea

Insuflátor na zavádzanie plynu do brušnej dutiny a na ovládanie

Tlakom

pravidlá:

Ihla by mala byť dostatočne dlhá, aby ste sa v prítomnosti dobre exprimovaného vlákna prednej brušnej steny dostali do brušnej dutiny

Napätie brušných svalov, dýchacie pohyby pacienta by nemali spôsobiť vznik emfyzému

Veressova ihla sa používa na aplikáciu pneumoperitonea. Princíp ihly Veress spočíva v tom, že keď ihla prejde prednou brušnou stenou, jej ostrá časť sa zmení na tupý valec. Deje sa tak pomocou pružiny, ktorá sa spustí v momente, keď ustane odpor tkaniva.

laparoskop:

Laparoskop sa skladá z troch častí:

Trokar

Trokarové puzdro

Optika rovnakého priemeru ako trokar, ktorý je zároveň nositeľom osvetlenia

Metodológia laparoskopia:

Superpozícia pneumoperitonea

Zavedenie trokaru do brušnej dutiny

· Vyšetrenie brušnej dutiny.

Brušná stena môže byť prepichnutá na rôznych miestach. Predtým sa najčastejšie pre punkciu vyberalo miesto na hranici vonkajšej a strednej tretiny línie, spájajúcej pupok a hornú bedrovú chrbticu. Najvhodnejší bod vpichu ihly je v strednej línii nad pupkom o 0,5 - 1,0 cm.

Keď sa ihla vloží do brušnej dutiny na aplikáciu pneumoperitonea v určitom bode, riziko poranenia brušných orgánov je najmenšie. Pri punkcii môže dôjsť ku komplikáciám, najmä ak dôjde k opuchu čreva alebo je lokalizovaný patologicky zväčšený orgán, prípadne je slučka tenkého čreva prispájkovaná k temennej pobrušnici.

Úvod trokar endoskop:

Konštruktér klasického laparoskopu Kalka navrhol 4 body zavedenia endoskopického trokaru:

3 cm nad pupkom, 0,5 cm vpravo od stredovej čiary

3 cm nad pupkom, 0,5 cm vľavo od stredovej čiary

3 cm pod pupkom, 0,5 cm vpravo od stredovej čiary

3 cm pod pupkom, 0,5 cm vľavo od stredovej čiary

Iné miesto pre zavedenie ihly a endoskopového trokaru slúži na vyšetrenie brušnej dutiny pacienta, ktorý niekedy podstúpil operáciu brušných orgánov so strednou laparotómiou. V tomto prípade sa miesto v mezogastrium používa vľavo na úrovni pupka pozdĺž strednej kľúčnej čiary. Ak sa vyšetruje brušná dutina pacienta so strednou jazvou a sigmostómiou, miesto zavedenia laparoskopu sa nachádza na línii vľavo od strednej jazvy alebo rany 2,0 - 3,0 cm a 5,0 - 7,0 cm nad pupkom Miesta na zavedenie trokaru s roztokom novokaínu infiltrujú postupne všetky vrstvy brušnej steny od kože po pobrušnicu. Vrstvy brušnej steny sa infiltrujú, precíti sa prechod ihly cez pobrušnicu a následne sa vykoná odsávanie injekčnou striekačkou. Ak ihla skutočne prejde pobrušnicou, injekčná striekačka nasaje vzduch. To znamená, že miesto pre zavedenie endoskopu je správne. Ak sa do striekačky nedostane vzduch, znamená to, že ihla pri zavádzaní neprešla do brušnej dutiny a je v cieve a je potrebné ihlu zaviesť na iné miesto. Po kontrole ihlou sa do rany vytvorenej kopijovitým skalpelom s veľkosťou 0,7 cm vloží trokar endoskopu a požiada sa o kontrakciu brušného lisu. Trokar s ostrým koncom ľahko prechádza svalovým tkanivom a pobrušnicou. Plsť * zárez * sa môže použiť na určenie, kedy trokar prešiel vrstvami brušnej steny. Po punkcii brušnej steny sa trokar vyberie z endoskopu a do brušnej dutiny sa vloží optika endoskopu. Optiku je potrebné najskôr zahriať. Zároveň je tlak plynu v brušnej dutine automaticky udržiavaný insuflátorom. Po zavedení optiky sa vyšetrí brušná dutina.

Laparoskop možno pohybovať sa v tri inštrukcie:

Optika v brušnej dutine sa dá otáčať po obvode základne pomyselného kužeľa, ktorého vrchol sa nachádza v brušnej stene

Optiku je možné posúvať dopredu a dozadu

Optika sa dá otáčať okolo svojej osi

Lekár s dostatočnými skúsenosťami dokáže skombinovať a spojiť všetky tri pohyby a bez problémov vyšetrí celú brušnú dutinu. Na rozšírenie hraníc vyšetrenia brušnej dutiny je potrebné zmeniť polohu pacienta na stole, otáčať pacienta doľava a doprava, zdvihnúť koniec nohy a hlavu stola. Zmenou polohy tela pacienta sa teda pri vyšetrení dosahujú hlboko uložené patologicky zmenené orgány, ako je napríklad slepé črevo.

Inšpekcia brušnej dutiny:

Pri vyšetrení je vhodné rozdeliť brušnú dutinu na šesť sektorov a tieto sektory starostlivo preskúmať.

Popis sektorov:

· Pravý horný štvorec brucha. Tu môžete vidieť pravý lalok pečene, žlčník, pravú polovicu bránice, časť veľkého omenta. Táto oblasť je obmedzená vľavo kosáčikovitými a okrúhlymi väzmi pečene.

· Ľavý horný štvorec brucha. Tu sa vyšetruje ľavý lalok pečene, predná plocha žalúdka, ľavá polovica spodnej plochy bránice, časť veľkého omenta a slezina.

· Pobrušnica ľavej polovice brucha.

· Malá panva a jej orgány. Výskum sa uskutočňuje v štáte Trededeburg. Vyšetrenie ženských pohlavných orgánov je uľahčené zdvihnutím maternice cez vagínu. Robí sa to prstom alebo nástrojom. U mužov pri vyšetrovaní močového mechúra stačí zdvihnúť panvu na valec.

Peritoneum pravej polovice brucha

· Základ brušnej dutiny. Táto časť brucha sa nachádza medzi dolným okrajom pečene a panvou. Tu môžete preskúmať väčšie omentum, veľkú časť tenkého a hrubého čreva, slepé črevo a slepé črevo.

Po metodickom vyšetrení dutiny brušnej dôkladne prezrite pomôcky používané pri štúdii, opláchnite ich, vykonajte predsterilizačné ošetrenie a vložte ich na sterilizáciu. Ihneď po ukončení štúdie je potrebné opísať laparoskopický nález. Popis toho, čo videl, nie je možné odložiť, pretože aj tí najschopnejší ľudia dokážu zmeniť pamäť a nezaznamená sa všetko, čo je potrebné.

Indikácie Komu laparoskopia:

Delia sa na všeobecné a miestne. Vo všeobecnosti môžu byť indikácie pre laparoskopiu formulované nasledovne: na laparoskopické vyšetrenie je odoslaný pacient, ktorému sa nepodarilo stanoviť diagnózu na základe údajov z klinických a laboratórnych štúdií a ktorý má pomocou laparoskopie možnosť na vyšetrenie postihnutého orgánu. Okrem toho musí existovať dôvera, že štúdia nepoškodí pacienta.

Laparoskopia je indikovaná nielen v prípadoch, keď klinické, rádiologické, laboratórne štúdie nestanovujú diagnózu ochorenia, ale aj v prípadoch, keď je potrebné vyriešiť problém diferenciálnej diagnostiky dvoch alebo troch ochorení. Potom budú rozhodujúce laparoskopické štúdie.

Najčastejšími indikáciami na laparoskopiu je potreba upresnenia diagnózy akútnej apendicitídy, narušenej alebo nenarušenej tubárnej gravidity. Veľmi dôležitým ochorením z hľadiska indikácií na laparoskopiu a rozhodnutia o otázke chirurgickej intervencie je akútna pankreatitída s pankreatickou nekrózou. Odlíšením akútnej pankreatitídy s pankreatickou nekrózou a peritonitídou je možnosť konzervatívneho manažmentu pacientov s pankreatickou nekrózou, v poslednom čase aj endoskopických operácií - a chirurgickej liečby laparotómií pri rôznych typoch peritonitídy. Počet laparoskopií pri diagnostike nekrózy pankreasu sa pohybuje v priemere od 100 do 200 ročne.

Často sa výskum uskutočňuje v súvislosti so zápalovým procesom žlčníka a v tomto prípade neexistujú žiadne zvláštne ťažkosti.

Kontingent starších pacientov s chronickým srdcovým ochorením vedúcim k arytmiám je veľmi náročný a skôr zriedkavý. Títo pacienti prichádzajú so silnými bolesťami brucha a laparoskopické vyšetrenie je určené na odlíšenie závažnej komplikácie fibrilácie predsiení – mezenterickej cievnej trombózy, sprevádzanej črevnou nekrózou, od akútneho infarktu myokardu alebo iných ochorení.

Pri ochoreniach žalúdka a čriev možno cenné laparoskopické údaje získať len vtedy, ak sa patologické zmeny nachádzajú priamo pod brušnou stenou. Malígne formácie týchto orgánov možno určiť inými metódami. Metastázy v pečeni sa dajú ľahko zistiť laparoskopicky, čo môže zabrániť zbytočnému chirurgickému zákroku.

Na bránici a brušnej stene sa určujú vnútorné herniálne otvory. Niekedy je na vonkajšej brušnej stene hernie stále určená a na laparoskopii môžete vidieť vnútorný krúžok herniálneho otvoru.

Laparoskopia vyrobené S cieľ povolenia nasledujúce problémy:

Diagnostika akútnych ochorení brušných orgánov

· Vyšetrenie brušnej dutiny na poškodenie jej orgánov pri prenikajúcich ranách brušnej steny so vznikom poranení pobrušnice a orgánov, pri tupých poraneniach brucha so vznikom poranení orgánov a ich komplikáciách - krvácanie a výpotok obsahu do lúmenu brušnej dutiny.

Ak sa laparoskopia vykonáva za účelom zistenia akéhokoľvek ochorenia, čo uľahčuje liečbu pacienta a nasleduje endoskopické terapeutické opatrenie, ktoré pacientovi uľahčuje život, potom je takáto laparoskopia opodstatnená.

Kontraindikácie Komu laparoskopia:

Kontraindikáciou budú všetky prípady, keď je laparoskopia pre pacienta nebezpečná a keď orgán, ktorý potrebuje vyšetrenie, nie je k dispozícii na laparoskopické vyšetrenie.

Do prvej skupiny kontraindikácie - relatívne - zahŕňajú nasledujúce ochorenia:

Všetky vážne choroby

Peritonitída

Pochovaný absces brušnej dutiny

Porucha zrážanlivosti krvi

Hernia, vrátane bránice

Do druhej skupiny- absolútne - zahŕňajú:

Pooperačné adhezívne ochorenie dutiny brušnej s príznakmi nepriechodnosti čreva a možnou fixáciou slučiek tenkého čreva a prednej brušnej steny.

Nebezpečenstvá a komplikácie pri laparoskopia:

Komplikácie pneumoperitonea

Komplikácie punkcie

Komplikácie spojené s ďalšími manipulátormi

Všeobecné komplikácie

Komplikácia pneumoperitoneum:

V súčasnosti sa pneumoperitoneum alebo oxygenopneumoperitoneum pri laparoskopii a CO2 - pobrušnica pri operáciách brušných orgánov vykonáva špeciálnym prístrojom - insuflátorom, ktorý reguluje rýchlosť prívodu plynu do dutiny brušnej, objem plynov a tlak v dutine brušnej. V prípade, že tlak plynu v brušnej dutine presiahne 12 - 16 mm. rt. piliera, u pacienta sa môže vyvinúť taká hrozivá komplikácia ako * syndróm dolnej dutej žily * alebo, ako sa to tiež nazýva, * syndróm kompresie dolnej dutej žily *. Pri insuflácii plynu do brušnej dutiny nad špecifikované parametre sa stlačia vysokotlakové a nízkotlakové systémy. V zásade je postihnutý žilový plexus a kmene, najmä dolná dutá žila. Prudko sa zníži prietok krvi do pravého srdca a ukladá sa v dolných končatinách. To podporuje tvorbu agregátov s možným vývojom krvných zrazenín a môže viesť k pľúcnej embólii alebo zástave srdca. Prevenciou tejto komplikácie je najprísnejšia kontrola vstrekovania plynu do dutiny brušnej a tlaku tohto plynu v dutine brušnej.

Nie až taká závažná, ale aj nepríjemná je komplikácia uloženia pneumoperitonea - podkožného emfyzému. Emfyzém sa objaví, keď ihla na aplikáciu pneumoperitonea nedosiahne brušnú dutinu alebo keď sa pacient vysunie z brušnej dutiny. Prevenciou týchto komplikácií je na jednej strane kontrola nad zavedením ihly, rôzne testy vrátane loptičky s roztokom, na druhej strane kontrola asistenta nad polohou ihly.

Prepichnutie komplikácie:

Môžu byť, ako so zavedením ihly na zavedenie pneumoperitonea, tak so zavedením trokaru. Rozdiel je v tom, že trokar má výrazne väčší priemer ako ihla. Endoskopický trokar spôsobuje podstatne väčšie poškodenie, ale k poškodeniu trokaru dochádza oveľa menej často ako ihla. Tento jav sa vysvetľuje skutočnosťou, že endoskopický trokar, bez ohľadu na to, aký je ostrý, pre svoju hrúbku prechádza brušnou stenou s menším zrýchlením a spravidla posúva prekážku preč.

Pri pohybe endoskopu v brušnej dutine môže dôjsť k poškodeniu v dôsledku priameho kontaktu optiky alebo pomocných nástrojov s orgánmi. Najčastejšou komplikáciou je krvácanie pri odbere biopsií z rôznych orgánov, najmä pečene. Existujú však aj také kazuistické komplikácie, ako je perforácia optiky nekrotického tenkého čreva s mezenteritrombózou.

Sú bežné komplikácie:

Môžu byť u každého pacienta v stave zlyhania srdca, dýchania, obličiek, pečene. Prípady náhlej smrti boli pozorované u pacientov so zlyhaním obličiek a vysokým obsahom Ca v krvi, keď im bol zavedený gastroskop. Vyskytli sa aj prípady akútneho infarktu myokardu u pacientov, ktorí podstúpili laparoskopiu. Výskum sa v takýchto prípadoch okamžite zastaví, pacientom sa podajú lieky proti bolesti a preložia sa na jednotku intenzívnej starostlivosti v nemocnici.

Špeciálna časť

Normálne brucho:

Po zavedení endoskopu do brušnej dutiny sa vyšetruje pravý lalok pečene a jeho rozmery. Pri normálnej veľkosti pečeňový koniec falciformného väzu sotva dosiahne jeho okraj v mieste pripojenia. Na určenie veľkosti pečene s okrajom rebrového oblúka. Normálne je farba trvalá: môže byť tehlovočervená, červenohnedá. Povrch pečene je hladký. Pečeňová kapsula je lesklá, priehľadná. Okraje pečene sú matné a zaoblené.

Žlčník je definovaný buď celý, alebo jeho časť. Bublina rôznej náplne a napätia. Jeho stena je hladká, povrch lesklý. Kosákovité väzivo môže mať rôzny tvar a umiestnenie. Zvyčajne je jeho farba žlto-biela. Spodný povrch membrány pokrýva sektor 1.

2 sektor.

Za väzivom polmesiaca vľavo začína druhý sektor. Tu sa vyšetrujú tieto orgány: ľavý lalok pečene, bránica žalúdka, časť veľkého omenta a najvrchnejšia časť parietálneho pobrušnice. Menšie zakrivenie je viditeľné, keď ho pečeň nezakrýva. Stena žalúdka je pokrytá žltkastobielou seróznou membránou. Slezina je viditeľná len pri zväčšení. Pod žalúdkom je viditeľná časť omenta. Opúšťa celé alebo časť priečneho hrubého čreva.

3 sektor.

Vyšetrené: parietálne pobrušnice, lemujúce vnútornú stranu ľavej brušnej steny. Parietálna pobrušnica je hladká, lesklá. Pobrušnica je prepichnutá tenkou sieťou kapilár. V oblasti pupka sú viditeľné vonkajšie a vnútorné - bočné pupočné záhyby.

Panvu je možné vidieť len v Trendenlenburgovej polohe. Vďaka tomu sa omentum, tenké a hrubé črevo posúvajú v smere k bránici a uvoľňujú vchod do malej panvy. Ženy sa vyšetrujú: maternica, rúrky, vaječníky. U mužov močový mechúr a hrubé črevo. U žien možno použiť laparoskop na vyšetrenie priechodnosti vajíčkovodov.

5 sektor.

Laparoskop opäť smeruje nahor. Horizontálna tabuľka sa otáča doľava. Inšpekcia sa vykonáva na pravom parietálnom peritoneu. Laparoskopický obraz tohto sektora sa úplne zhoduje s obrazom sektora 3. V tomto sektore sa zvyčajne vyšetruje miesto úponu falciformného väzu.

Vyšetrenie spodiny pobrušnicovej dutiny od okraja pečene po vchod do malej panvy. Tu môžete vidieť: omentum väčšie, tenké a hrubé črevo, slepé črevo, niekedy časť mezentéria. Je veľmi ťažké odstrániť prílohu na kontrolu. Na to sa používa technika „nakláňania“, ktorú navrhli endoskopisti mestskej nemocnice č. 67 v Moskve.

Poloha pacienta na stole... Príprava operačného poľa. Dieťa je umiestnené lícom nahor na operačnom stole, pričom je pripevnené k stolu pomocou popruhov. Operačné pole je ošetrené antiseptickými roztokmi ako na klasickej chirurgickej sále. Potom sa stredné pole, kde sa plánujú vpichy, prikryje sterilnými plienkami a plachtami.
Anestézia... Laparoskopia u detí sa odporúča vykonávať iba v celkovej anestézii [Okulov AB, 1969; Cadranel S. a kol., 1977; Burdelski M., 1979].

V závislosti od skúseností anesteziológ, charakter nadchádzajúcej laparoskopie a trvanie intervencie, môžete použiť intubáciu alebo maskovú anestéziu. Používajú sa rôzne kombinácie liekov (fluorotán s oxidom dusným a kyslíkom), neuroleptanalgézia v kombinácii s oxidom dusným, intravenózna anestézia v kombinácii s oxidom dusným. Pri použití maskovej anestézie v určitých štádiách laparoskopie je potrebná umelá apnoe, ktorá sa dosiahne zavedením svalových relaxancií. Za týmto účelom sa pacient prenesie na nútenú ventiláciu cez masku až do konca účinku svalových relaxancií.

Prekrytie pneumoperitonea... Bod na uloženie pneumoperitonea sa vyberá s prihliadnutím na topografickú polohu brušných orgánov a anatomické znaky prednej brušnej steny. Bod pre prvý vpich by mal byť najmenej nebezpečný z hľadiska možného poškodenia brušných orgánov ihlou. Metóda navrhnutá A.B. Okulov (1969). Spočíva v tom, že koža prednej brušnej steny je vľavo a vpravo od neho zošitá hustou hodvábnou ligatúrou spolu s aponeurózou v oblasti pupočníkového prstenca. Konce ligatúry sa uchopia Kocherovou svorkou a brušná stena s aponeurózou sa zdvihne čo najviac nahor (obr. 166).

Potom pozdĺž stredovej čiary 1 cm pod pupkom skalpelom s ostrým hrotom sa na koži urobí zárez dlhý 0,2-0,3 cm.Ihla Veress sa zavedie cez zárez do brucha pod uhlom 45-65° s maximálne zdvihnutou brušnou stenou nahor až do pocitu „klesania do prázdna“. V navrhovanom mieste pre zavedenie Veressovej ihly je najmenší počet ciev, čo minimalizuje riziko poranenia. Špička ihly by sa mala voľne pohybovať v brušnej dutine. Na potvrdenie prítomnosti ihly v brušnej dutine je k nej pripojená 10-gramová injekčná striekačka „Record“ s voľne posuvným piestom a v injekčnej striekačke sa potiahnutím piestu k sebe objaví krv, vzduch a črevný obsah. možno predpokladať, že ihla je buď v cieve alebo v čreve.

Objasniť umiestnenie pomáha aj ihlový test s novokainom. Ak pod tlakom piestu novokaín voľne vstúpi do brušnej dutiny a keď sa ihla uvoľní zo striekačky, v jej kanáli zostane konkávny meniskus tekutiny, potom je ihla v brušnej dutine. Ak sa špička ihly opiera o tkanivo alebo stenu orgánu, potom novokaín vytečie z ihly po kvapkách.

Niektorí autorov u dojčiat sa odporúča vybrať mediálny okraj ľavého priameho brušného svalu na úrovni miesta vpichu. Je to spôsobené tým, že pri tenkej a slabej brušnej stene cez vpich v strednej čiare presakuje vzduch a je ťažké udržať potrebný tlak v brušnej dutine.

V prítomnosti výrazného hepatomegália, splenomegália alebo veľký nádor brušnej dutiny, je vhodné urobiť prvý vpich brušnej steny na hranici vonkajšej a strednej tretiny línie spájajúcej pupok a hornú prednú časť chrbtice ľavej bedrovej kosti. V zásade by sa punkcia mala vykonávať ďaleko od očakávanej lokalizácie patologického procesu.

spočiatku Injekčne sa podáva 20-30 ml. Pri absencii zmien v stave pacienta pokračujte v zavádzaní plynu 2-3 minúty. Po zavedení 300-400 ml plynu zmizne tuposť pečene. Správnejšie je brať do úvahy nie celkové množstvo vstreknutého plynu, ale tlak, ktorý vytvára v brušnej dutine. U anestetizovaného a uvoľneného dieťaťa je optimálny tlak 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg) a rýchlosť vstrekovania plynu by nemala prekročiť 1 l / min. Nedostatočný tlak neposkytuje podmienky potrebné na vizuálne pozorovanie. Výrazné zvýšenie tlaku vytvára hrozbu stlačenia dutej žily.

Mať isté zručnosť a osobnej skúsenosti dokáže lekár palpáciou a poklepom brušnej steny zistiť požadovaný stupeň pneumoperitonea a podľa toho určiť možnosť ďalšieho štádia laparoskopie - zavedenie trokaru.

26244 0

UČENIE LAPARSKOPIE

Laparoskopický urológ musí byť špeciálne vyškolený. Cesta k zvládnutiu laparoskopickej chirurgie je náročná, no keď si osvojíte základnú techniku, môžete sa v nej zdokonaliť rozšírením spektra zákrokov, ktoré vykonávate. Na druhej strane urológ, ktorý nie je vyškolený v technike laparoskopických operácií alebo ju nedokáže udržať na správnej úrovni, sa bez nej zaobíde a operuje tradičnou metódou.

KONTRAINDIKÁCIE PRE LAPARoskopiu

Transperitoneálna laparoskopia je nežiaduca u pacientov s infekciou a veľkými herniami brušnej steny, predtým vykonávanými veľkými brušnými operáciami, pokročilou onkologickou patológiou brušnej dutiny, črevnou distenziou alebo obštrukciou, výrazným hemoperitoneom, difúznou peritonitídou, perzistujúcou koagulopatiou, šokom. Je tiež nežiaduce vykonávať laparoskopiu u pacientov so závažnými kardiopulmonálnymi ochoreniami, pretože pneumoperitoneum znižuje venózny návrat do srdca. Kontraindikáciou môže byť aj chronická obštrukčná choroba pľúc. Laparoskopické operácie sú nevhodné u pacientov s veľkými masami alebo aneuryzmami ciev brušnej dutiny, ťažkou obezitou, ascitom.

V niektorých prípadoch sa môžete uchýliť k alternatívnym metódam - extraperitoneálnej laparoskopii a minilaparotómii.

MONITOROVACIE ZARIADENIA

Na sledovanie stavu pacienta pri laparoskopických operáciách je potrebný elektrokardiograf, pulzný oxymeter, tonometer, prekordiálny alebo pažerákový stetoskop. Na sledovanie dynamiky odstraňovania CO2 je možné použiť kapnografiu, no pri dlhodobých operáciách je potrebné odoberať vzorky krvi na zistenie obsahu plynov.

NÁSTROJE

Vybavenie potrebné na laparoskopické operácie zahŕňa insuflátor, videokameru a videomonitor, punkčné ihly, jednorazové alebo opakovane použiteľné trokáry rôznych veľkostí s návlekmi. Chirurgické nástroje vyžadujú pár 5 mm rezacích-koagulačných (endoskopických) nožníc, dve 5 mm svorky (graspery) na koaguláciu a preparáciu, preparačné nástroje, držiak ihly, ligatúrne slučky, spony na zastavenie krvácania, staplery, vejárovité črevá retraktor, drapák v tvare lyžičky, Ultrazvukové sondy, košíky alebo pasce s morcelátorom (nástroj na mletie tkaniva), irigačné a odsávacie zariadenie, mono- a bipolárne elektrokoagulátory, argónkoagulátor, jednorazový strihač. Je tiež žiaduce mať zariadenie na držanie nástrojov, hydraulický disekčný systém a lasery. Na extraperitoneálny prístup je potrebný prst alebo vopred vyrobený balónik (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Pre prípad prechodu na otvorenú laparotómiu by mala byť vždy ľahko dostupná štandardná laparotomická súprava.

PRÍPRAVA

Pacientovi je vysvetlená podstata nadchádzajúcej operácie, stupeň jej rizika a pravdepodobnosť prechodu na otvorenú operáciu.
Pri veľkých operáciách sa vykonáva príprava čreva, vrátane mechanického čistenia aj nasadenia antibiotík (v prípade poškodenia pri operácii). Pri operáciách malého rozsahu stačí deň predtým pred spaním naordinovať tekutú stravu a očistný klystír. Stanoví sa krvná skupina pacienta a pred traumatickými operáciami sa vykoná test na individuálnu kompatibilitu. Parenterálne sa podáva 1 g cefazolínu. Noste kompresné pančuchy. Anestézia sa vykonáva tracheálnou intubáciou.

Ruky pacienta sú položené na operačnom stole tak, aby nedošlo k poškodeniu brachiálneho a ulnárneho nervu. Mäkké podložky sú umiestnené pod lakťami. Nemali by ste klásť ruky na podpery, pretože to obmedzuje činnosť chirurga a neumožňuje zmeniť polohu pacienta počas operácie, keď je potrebné vybrať črevá z operačnej rany. Na vyprázdnenie žalúdka a močového mechúra sa zavedie nazogastrická sonda a močový katéter. S výnimkou operácie orchipexie sú penis a miešok obalené elastickým obväzom, aby sa zabránilo pneumoscrotum. Koža je ošetrená od úrovne bradaviek do polovice stehna v prípade, že je potrebná otvorená operácia. Zvlášť starostlivo sa ošetruje pupok. Operačné pole je umiestnené tak, aby nezakrývalo miešok alebo vagínu a nezasahovalo (v prípade potreby) do manipulácií na semenníkoch alebo maternici.

PNEUMOPERITONEUM

Pred operáciou je potrebné skontrolovať tlak vo fľaši s oxidom uhličitým a postarať sa o náhradnú fľašu na predoperačnej izbe. Pacient je umiestnený v polohe Trendelenburg pod uhlom 15 °. Na aplikáciu pneumoperitonea sa používa pupok - nachádza sa v strede brušnej steny, ďaleko od ciev, má malú hrúbku, jazvy na ňom sú neviditeľné. Treba si však dávať pozor, pretože sa nachádza nad promontorom krížovej kosti a bifurkáciou aorty alebo pravou bedrovou tepnou. Insuflácia sa vykonáva pomocou Veressovej ihly alebo Hassonovej otvorenej techniky. Ten je bezpečnejší, a preto sa používa u detí a v prítomnosti zrastov v brušnej dutine.

Insuflácia ihlou Veress

Vnútorný priemer ihly Veress je 2 mm, vonkajší priemer 3,6 mm, jej dĺžka sa pohybuje od 70 do 150 mm. Valec ihly má ostrú reznú hranu. Obturátor s tupým koncom v ňom umiestneným sa pohybuje späť, keď ihla postupuje cez brušnú stenu, ale opäť vyčnieva z trupu, keď ihla vstúpi do brušnej dutiny; to chráni črevá pred poškodením.

Na úrovni horného alebo dolného okraja pupka sa urobí malý rez hákovým skalpelom (č. 11). V oblasti horného okraja je pobrušnica tesnejšie prispájkovaná k pupku, takže pravdepodobnosť, že ihla skončí v predperitoneálnom priestore, je menšia. Ak bol pacient v minulosti operovaný, insuflácia sa vykonáva mimo pooperačnú jazvu, pričom sa urobí rez v jednom z kvadrantov brucha. V týchto prípadoch je vhodnejšie zaviesť otvorený trokar podľa Hassona.

Obr. Koža v mieste zamýšľanej punkcie

A a B. Koža v mieste navrhovanej punkcie sa zachytí 2 čapmi, pomocou ktorých sa brušná stena zdvihne, aby sa hýbali vnútorné orgány, a v tejto polohe sa drží. Jedným pazúrikom môžete chytiť aj kožu pupka a druhý pomocník chytí a vytiahne kožu v spodnej časti prednej brušnej steny. Ihla sa odoberie tak, aby jej základňa spočívala na dlani a ukazovák je umiestnený pozdĺž valca ihly. Druhá ruka sa používa ako obmedzovač, aby sa ihla nedostala do brušnej dutiny príliš náhle a hlboko. Pri zavádzaní ihly musí insuflačný otvor smerovať k brušnej stene. Ihla je nasmerovaná pod uhlom 60-90 °; keď prechádza cez brušnú stenu, cítia sa dve prekážky: fascia a potom pobrušnica. Otáčanie ihly uľahčuje prechod cez fasciu.

B. Prechod pobrušnicou by mal byť sprevádzaný cvaknutím, ktoré naznačuje uvoľnenie obturátora, ktorý chráni vnútorné orgány pred ostrými hranami valca ihly.

Prítomnosť ihly v brušnej dutine sa potvrdí aspiráciou a injekciou 5 ml fyziologického roztoku cez ihlu pomocou 10 ml injekčnej striekačky. Pri správnej polohe ihly by do injekčnej striekačky nemal tiecť ani moč, ani krv, ani črevný obsah, ani žlč, inak treba predpokladať poškodenie brušného orgánu, ktoré si podľa skúseností chirurga môže vyžadovať laparotómiu ( pozri časť „Intraoperačné komplikácie“)... Vstreknutý fyziologický roztok (5 ml) by mal voľne prechádzať, keď sa piest stiahne späť, kvapalina z brušnej dutiny by nemala prúdiť do injekčnej striekačky. Odpojte injekčnú striekačku a pozorujte pokles v pavilóne ihly: mal by zmiznúť a presakovať cez ihlu. Pri posunutí ihly o 1 až 2 cm hlboko by ste nemali cítiť žiadny odpor. Ihla by sa mala voľne otáčať okolo svojej osi.

Insuflátor sa pripojí k uzatváraciemu kohútiku a kontroluje sa vnútrobrušný tlak. Mala by byť nižšia ako 10 mm Hg. čl. a klesajú pri zdvihnutí brušnej steny. Nastavte počiatočnú rýchlosť zavádzania oxidu uhličitého na 1 l / min. Ak v čase insuflácie vnútrobrušný tlak prekročí 10 mm Hg. Art., mali by ste odstrániť ihlu a vložiť ju inam. Dostať ihlu na miesto môže trvať niekoľko pokusov. Insuflácia pokračuje strednou rýchlosťou 2 l/min (maximálne možné pre ihlu daného priemeru), kým tlak nedosiahne 15 mm Hg. čl. u dospelých (pri príjme 5-7 litrov plynu za 5 minút) a 6 mm Hg. čl. u detí do 6 mesiacov. Tuposť pečene pri údere by sa nemala zistiť. Tlak v brušnej dutine na začiatku pri zavádzaní trokárov možno zvýšiť na 25 mm Hg. Art., ale potom sa zníži na 15 mm Hg. Art na zníženie absorpcie plynu a hyperkapnie a zabránenie poklesu venózneho návratu krvi v dôsledku kompresie dolnej dutej žily a dysfunkcie obličiek v dôsledku kompresie renálnych žíl. V súvislosti s porušením adekvátnej ventilácie spojenej so zvýšením tlaku na bránicu môže byť potrebné zvýšenie ventilačného tlaku, čo je spojené s rizikom rozvoja pneumotoraxu. Po aplikácii pneumoperitonea sa insuflátor vypne a ihla sa vyberie.

Komplikácia. Ihla môže vstúpiť do preperitoneálneho priestoru, ak je vložená pod veľmi ostrým uhlom. S týmto usporiadaním ihly sa brucho zväčší asymetricky. Zavedenie trokaru a laparoskopu odhaľuje túto komplikáciu, pretože pri vyšetrení je viditeľné iba tukové tkanivo. Polohu ihly je možné korigovať prestrihnutím pobrušnice laparoskopickými nožnicami a vložením trokaru pod ňu alebo odstránením plynu punkčnou ihlou a opätovným zavedením Veressovej ihly. Alternatívou je prechod na otvorenú laparotómiu.

Zavedenie prvého (hlavného) trokaru

Ryža. 2. Opätovne použiteľný kovový trokar

Môžete použiť opakovane použiteľný kovový trokar * (A), ktorý je lacnejší, ale neprepúšťa röntgenové žiarenie, alebo jednorazový (B), ľahší, ostrý a bezpečnejší, ktorého kanyla sa vďaka pružinovému mechanizmu posúva späť pri pohybe cez brušnú stenu, odhaľovanie mandrénu a opäť "vystrelenie" dopredu, uzavretie mandrénu, po preniknutí do brušnej dutiny naplnenej plynom. Takýto trokar je však drahší.

* Trocar (z francúzskeho trois carre - trojcestný) je chirurgický nástroj tradične používaný na drenáž telesných dutín. Pozostáva z ostrého vodiča (samotného trokaru) umiestneného v kanyle. Slovo "trokar" sa zvyčajne chápe ako kombinácia mandrénu a kanyly alebo trokarovej kazety a kanyla alebo kazeta sa často označuje ako port. Použitie slova „trokar“ len na označenie kanyly (zásobníka) môže byť mätúce.

Ryža. 3. Vezmite 10 mm (vnútorný priemer) kanylu s ochranným mechanizmom a ostrým mandrénom

Vezmite 10 mm (vnútorný priemer) kanylu s ochranným mechanizmom a ostrým mandrénom. Pacient je umiestnený v polohe Trendelenburg pod uhlom 15 °. Na zavedenie trokaru s hákovým skalpelom sa urobí priečny rez kože a podkožného tkaniva (až po aponeurózu bielej čiary) s dĺžkou o niečo viac ako polovica vnútorného obvodu (t. j. o niečo menej ako 2 cm ) priamo nad pupkom alebo pod ním, ak sa má vykonať zásah na panvových orgánoch. Aby sa zabránilo poškodeniu krvných ciev, rez sa rozširuje pomocou svorky. Aponeuróza spolu s pobrušnicou sa prereže skalpelom č.15.

Koža na oboch stranách rezu je uchopená kolíkmi, aby sa zdvihla predná brušná stena a črevá sa od nej posunuli. Vnútrobrušný tlak sa zvýši na 25 mm Hg. čl. alebo viac. Trokar sa odoberá tak, že jeho základňa spočíva na dlani a ukazovák je umiestnený pozdĺž kanyly ako zarážka, aby sa zabránilo príliš hlbokému preniknutiu. Otvorte uzatvárací ventil. Pri posúvaní trokaru cez podkožné tkanivo je držaný vertikálne, potom smerovaný kaudálne k výbežku krížovej kosti (pod uhlom 60-70°, ak sa má zákrok vykonať na panvových orgánoch) alebo smerom k obličke ( ak je na ňom plánovaný zásah). Aby sa zabránilo „spadnutiu“ trokaru do brušnej dutiny, zavádza sa rotačnými pohybmi zápästia. Odpor voči trokaru by sa mal cítiť na úrovni fascie a peritonea. Aktivácia ochranného systému jedného trokaru sa posudzuje podľa charakteristického kliknutia alebo podľa indikátora na kanyle. (Ak je kanyla „vystrelená“ predčasne, trokar nemožno zaviesť, treba ho vybrať a znovu nastaviť ochranný mechanizmus.)

Keď trokar vstúpi do brušnej dutiny, mali by ste počuť zvuk plynu unikajúceho cez uzatvárací kohútik. Mandrén sa vyberie z kanyly, ventil sa uzavrie. Kanyla je posunutá o 2 cm, je k nej pripojená hadička na prívod oxidu uhličitého a rýchlosť jej prívodu je nastavená tak, aby tlak v brušnej dutine nepresiahol 15 mm Hg. čl.

Do kanyly sa vloží 10 mm laparoskop (endoskop) so zaostrenou videokamerou. Preskúmajte brušnú dutinu na videomonitore nainštalovanom na konci stola. Najprv by ste sa mali uistiť, že bezprostredne pod trokarom nedošlo k poškodeniu brušných orgánov, ku ktorému mohlo dôjsť pri zavádzaní ihly alebo trokaru. Výskyt krvi spod kanyly naznačuje poškodenie cievy brušnej steny (pozri časť o komplikáciách). Keď je systém zatvorený, cez trokar by nemalo dochádzať k úniku plynu; ak sa nájde, mala by sa použiť sutúra s kabelkou.
Zavedenie otvoreného trokaru je bezpečnejšie. Aj keď dôjde k poškodeniu navarenej slučky čreva, defekt sa dá okamžite rozpoznať a opraviť. Táto technika je tiež preferovaná u obéznych pacientov. Medzi jeho nevýhody patrí o niečo dlhší rez a dlhšie trvanie zavedenia trokaru, čo je však kompenzované rýchlejšou insufláciou plynu cez 10 mm trokar. Okrem toho vám táto technika umožňuje odstrániť veľké anatomické štruktúry, ako je oblička.

Ryža. 4 Zavedenie otvoreného trokaru (podľa Hassona)

A. Nad pupkom sa koža s podkožím nareže v dĺžke 2 cm (u obéznych pacientov môže byť rez dlhší) po bielu čiaru, pričom sa brušná stena nadvihne špendlíkmi. Aponeuróza okolo pupka je zošitá 2 hrubými stehmi z nevstrebateľných stehov, medzi nimi je vedený 2 cm rez na priečnu fasciu a pobrušnicu. Pobrušnica sa uchopí pinzetou a pod vizuálnou kontrolou sa vypreparuje, čím sa otvorí brušná dutina. Pomocou prsta skontrolujte, či sú črevné slučky priletované k brušnej stene.

B. Kanyla Hasson je vybavená objímkou ​​a tupým uzáverom. Zavádza sa cez otvor v pobrušnici a pevne sa zaklinuje do defektu fascie (prípadne možno použiť skrutkovaciu kanylu Surgiport). Nite, ktoré boli použité na šitie aponeurózy, sa naviažu na návlek kanyly a zafixujú ho v rane. Neskôr, po odstránení kanyly, budú použité na uzavretie defektu v aponeuróze. Oxid uhličitý sa insufluje do brušnej dutiny rýchlosťou 6-8 l / min (insufláciu je možné vykonať rýchlejšie ako pomocou Veressovej ihly). Cez kanylu sa zavedie laparoskop so vstavanou videokamerou.

Ryža. 5. Vykonajte systematické vyšetrenie brušnej dutiny, ako pri diagnostickej laparoskopii

A. Vyšetrenie u mužov. Malo by sa pamätať na to, že močový mechúr končí stredným pupočným väzom (urachus), ktorý dosahuje pupok. Stredné pupočné väzy (obliterované pupočníkové tepny) sú umiestnené laterálne. Dolné epigastrické cievy prechádzajú viac laterálne pod pobrušnicu. Ďalej môžete vidieť vas deferens, ktoré prechádzajú cez iliakálne cievy a vstupujú do vnútorného inguinálneho kruhu spolu so semennými cievami. Močovody prechádzajú cez iliakálne cievy na vyššej úrovni a vstupujú do močového mechúra, pričom prechádzajú pod vas deferens a mediálne pupočné väzy. Sigmoidálne hrubé črevo je vľavo, slepé črevo a slepé črevo vpravo.

B. Vyšetrenie u žien. Viditeľné sú stredné a stredné pupočné väzy, ktoré sú súčasťou vnútorného inguinálneho kruhu, okrúhle väzy maternice, ako aj iliakálne a dolné epigastrické cievy! Za močovým mechúrom sú maternica, vaječníky, vajcovody, okrúhle väzy.

B. V hornom poschodí brušnej dutiny skontrolujte omentum, aby ste vylúčili možné poškodenie. Dávajte pozor na polohu sleziny, žalúdka, žlčníka, pečene.

PREDSTAVENIE ĎALŠÍCH TRACARS

Po vytvorení portu pre laparoskop sa na brušnej stene (v závislosti od oblasti zásahu) označia miesta zavedenia zostávajúcich trokarov. Ich priemer je 5 alebo 10 mm; prítomnosť ochranného mechanizmu na nich, hadice na insufláciu plynu a špeciálneho uzatváracieho ventilu nie je potrebná. Môže existovať niekoľko 10 mm trokarov, v závislosti od nástrojov potrebných na operáciu (napríklad klipr alebo vrecko na odstránený preparát). Ak je port príliš blízko miesta chirurgického zákroku, je ťažké manipulovať s nástrojmi, ako sú nožnice a zakrivené preparačné svorky. Ak je port nastavený príliš ďaleko, otočný bod nástroja sa posunie preč od miesta zásahu, čo znižuje presnosť pohybov ruky chirurga. Trokary sa zavádzajú v dostatočnej vzdialenosti od kostí a od seba navzájom. Najlepšie je nastaviť porty niekoľko centimetrov laterálne od okraja priameho brušného svalu, pričom treba pamätať na dolné epigastrické cievy prechádzajúce blízko.

Pred zavedením pracovných trokarov sa miestnosť zatemní a predná brušná stena sa presvetlí, aby sa identifikovali spodné epigastrické a iné cievy. Zabezpečte, aby bol pneumoperitoneum udržiavaný na brušnom tlaku 20-25 mm Hg. čl. Nainštalujte porty potrebné na prevádzku (pozri príslušné kapitoly) okolo oblasti navrhovaného zásahu. Priložením konca laparoskopu na miesta označené pre zavedenie trokarov a pritlačením prsta na brušnú stenu v týchto miestach je potrebné sa uistiť, že tam nie sú žiadne veľké cievy. Trokarová kanyla sa pritlačí na brušnú stenu a podľa vytvorenej stopy sa urobí rez požadovanej dĺžky.

Pomocou svorky sa okraje rany privedú na úroveň fascie, pričom sa odstránia veľké cievy nabok. Urobte to isté pred zavedením všetkých pracovných trokarov. Zavedie sa trokar s osvetlenou brušnou stenou zvnútra rotačnými pohybmi smerom k miestu navrhovaného zásahu. Pri nesprávnom zvolení smeru trokaru môžu počas operácie vzniknúť značné ťažkosti a je možná ruptúra ​​pobrušnice. Treba si dať pozor na poškodenie dolných epigastrických ciev, ktoré sú viditeľné pri presvetlení a pri priamej revízii rany.

Ak je trokar vybavený vonkajšou pridržiavacou drážkou, kanyla sa posunie s objímkou ​​do hĺbky 2 cm, potom sa potiahne späť o rovnakú vzdialenosť a utiahne sa upevňovacia skrutka. Ak má trokar špirálovú drážku, objímka sa zaskrutkuje do rezu pozdĺž nej. Trokárová kanyla môže byť tiež držaná na mieste pomocou hodvábnych nití prešitých cez kožu a uviazaných okolo uší kanyly. Ak je v brušnej stene príliš veľa ciev, aby ste ich mohli obísť, môžete cez ihlu zaviesť flexibilné vedenie a vytiahnuť ho, potom zväčšiť otvor pomocou fasciálneho dilatátora a zaviesť trokar. Fasciálny dilatátor sa používa na prispôsobenie otvoru z 5 mm trokaru na 10 mm trokar.

Aby nedošlo k poraneniu orgánov brušnej dutiny, nie je možné ignorovať nástroje zavedené cez port. Po inštalácii nového portu sa cez neho zavedie 5- alebo 10-mm laparoskop a vyšetrí sa miesto zavedenia hlavného trokaru, aby sa vylúčilo náhodné poškodenie čreva a omenta.

SKRUTOVANIE SPOJOV

Pomocou laparoskopických nožníc sa odstránia len tie zrasty, ktoré bránia prístupu do oblasti zásahu. Keďže väčšina zrastov sa tvorí v oblasti rezov urobených v minulosti, pri ich rozrezaní sa spájkované orgány vytiahnu na stranu opačnú k brušnej stene zdvihnutej pneumoperitoneom, alebo je o to požiadaný asistent. Skutočnú hrozbu predstavuje elektrokoagulačné poškodenie čreva, ktoré nebolo zaznamenané počas operácie a krvácanie. Adhézie je lepšie rozobrať akútnou cestou a bipolárnou koaguláciou; pri použití monopolárnej koagulácie je riziko poškodenia tkaniva vyššie.

RETRAKTORY

Svorky sa často používajú ako navíjače. Kovový nástroj vo forme tyče so zaobleným koncom je vhodný na stiahnutie čreva alebo pečene. Vejárovitý retraktor je vybavený 3 doskami, ktoré sa rozvinú do tvaru vejára a rozširujú prídržnú plochu nástroja. Účinné sú aj 5 mm a 10 mm rozťahovacie kovové navíjače a atraumatické navíjače balónov. Venózne retraktory sa používajú na spätné sledovanie vonkajšej iliakálnej žily.

ZAVLAŽOVANIE

V kombinovanom irigačno-aspiračnom systéme je aspiračný kanál spojený s vákuovým odsávaním a irigačný kanál je spojený s nádobou obsahujúcou fyziologický roztok s heparínom pod tlakom. Na prípravu mäkkých tkanív možno použiť vysokotlakovú irigáciu.

PRÍPRAVA

Pneumatická preparácia s nástrojmi (Cook Urological), ktoré dodávajú odmerané dávky oxidu uhličitého pod tlakom, umožňuje chirurgovi rýchlo a tupo odlupovať tkanivo bez poškodenia orgánov.

STROJOVÉ LÁTKY

Stehy sa aplikujú pomocou držiaka ihly a trávičiek. Alternatívne je možné použiť automatické zariadenia (Endo Stitch) na nahodenie stehu a uviazanie uzla.

Upevnenie švov

Aplikácia polydioxanónových klipov
Šijací šev sa v tejto polohe utiahne a zafixuje syntetickou absorbovateľnou sponou (LapraTy, Ethicon) aplikovanou priamo na tkanivo. Konce nití sú odrezané. V prípade kontinuálneho stehu sa aplikujú 2 klipy: jeden na začiatku, druhý na koniec vlákna.

Viazacie uzly (podľa Kozminského-Richardsa)

Najprv sa ihla prevlečie cez tkanivo. Držte voľný koniec nite v napnutej polohe pomocou svorky a obtiahnite ihlu okolo nej. Ihla sa uchopí druhou svorkou cez slučku a ihla sa cez ňu vytiahne. Pri vyťahovaní oboch držiakov ihiel pevne utiahnite uzol. Nakreslite ihlu okolo vlákna v opačnom smere, čím vytvoríte podobnú slučku, - získa sa jednoduchý uzol. V závislosti od šijacieho materiálu môžu byť zviazané ďalšie uzly.

Takýto uzol je možné aplikovať aj pomocou automatického zariadenia (Endo Stich), ktoré drží koniec nite, pričom chirurg manipuláciou so svorkou uzol zaviaže.

Aplikácia sponiek a svoriek

Na cievu sa nasadzujú klipy na zastavenie krvácania, okraje poškodeného pobrušnice sa spoja klipmi alebo sa na okolité tkanivá pripevní sieťka z nevstrebateľného materiálu. Zariadenia nabité jednou sponou sú lacnejšie pri dlhodobom používaní, ale zariadenia s viacerými svorkami šetria čas, najmä pri traumatických operáciách, pri ktorých je potrebné reperitonizovať veľké plochy.
Svorky (cievne alebo tkanivové) sa aplikujú pomocou jednorazovej zošívačky, ktorá tiež rozoberie tkanivo. Látka sa zvyčajne zošíva 6 radmi sponiek nad 3-6 cm a strihá sa medzi 3. a 4. radom. Takýto sponkový steh sa používa napríklad na prišitie manžety z močového mechúra alebo veľkej izolovanej cievy.

Hemostáza

Dôkladná hemostáza je pri endoskopickej chirurgii veľmi dôležitá, pretože aj malé krvácanie rýchlo uzavrie zorné pole. Ak dôjde ku krvácaniu, tlak v brušnej dutine sa zvýši na 20 mm Hg. čl. Oblasť krvácania je zavlažovaná zavlažovacím aspiračným systémom. Ak je stav pacienta stabilný, treba nájsť a izolovať krvácajúcu cievu. Ak je tepna poškodená, prúdové krvácanie. Ak je žila poškodená, krvácanie (aj z dolnej dutej žily) sa dá zastaviť zvýšením tlaku v bruchu. Pri poškodení veľkých tepien je potrebné ísť na otvorenú laparotómiu, zavolať cievneho chirurga na konzultáciu a poškodenú cievu zašiť. Ak je krvácajúca cieva malá a izolovaná, je odrezaná alebo koagulovaná.

Ak k cieve priliehajú dôležité orgány a tkanivá, používa sa Nd:YAG laser, ktorého svetlovod je zavedený cez centrálny kanál násadca irigačného-aspiračného systému. To umožňuje nielen vykonávať bodovú koaguláciu, ale aj ochladiť spálené tkanivo pomocou irigátora. V prípade krvácania z obličkového parenchýmu sa 16 cm teflónová hadička naplní 1 g mikrofibrilárnej kolagénovej hemostatickej špongie (Aviten) pomocou hrubého konca Amplatzovho dilatátora a výsledná zátka sa pritlačí na 3-5 min. krvácajúci povrch (Kerble a Clayman, 1993). Zariadenie Endoaviten je dostupné aj od spoločnosti Med-Chem Productus, Inc.

Odstránenie tkaniva z brušnej dutiny

Do brušnej dutiny sa zavedie vak z nepriepustného odolného materiálu. Vloží sa do nej celý orgán alebo tkanivo, ktoré sa má odstrániť. Vloží sa niť, vrecúško sa zaviaže a vrecúško sa vytiahne niťou cez otvor trokaru 10-12 mm. Ak sa vak nedá pretiahnuť cez brušnú stenu, odstránené tkanivo alebo orgán sa fragmentuje pomocou fenestrovanej svorky.

Morcellation

Hoci sa v niektorých prípadoch veľkosť odoberaného orgánu alebo tkaniva zmenšuje pomocou fenestrovanej svorky alebo svorky Kelly, môžete použiť aj špeciálny nástroj - elektricky poháňaný morcelátor vybavený čepeľami. Rozdrví odoberaný orgán a nasaje ho do špeciálneho vrecka na rukoväti nástroja.

Odstránenie portov

Pred odstránením portov znížte vnútrobrušný tlak na 5 mm Hg. čl. Skúma sa oblasť intervencie a miesta vloženia trokarov. Najprv sa odstránia 10 mm porty, pričom asistent prstom upchá defekt, aby udržal pneumoperitoneum. Pomocou veľkých kožných hákov sa odkryje fascia na oboch stranách defektu a jej okraje sa uchopí Allisovými svorkami, aby sa udržalo pneumoperitoneum a umiestnili sa fasciálne stehy. Defekt vo fascii sa pod kontrolou laparoskopu šije stehom v tvare 8 z vstrebateľného stehu 2-0 na ostro zakrivenej ihle (TT-3).

Kožná rana sa umyje a zašije podkožným stehom vstrebateľným stehom 4-0. Pomocou 5 mm laparoskopu vloženého do 5 mm portu skontrolujte miesto zavedenia hlavného 10 mm trokaru, vyberte jeho port a prišite fasciu, ako je popísané vyššie. Porty menších trokarov sa postupne odstraňujú pod vizuálnou kontrolou, pričom asistent prstom defekt uzatvára. Potom sa pod vizuálnou kontrolou odstráni posledný port s 5 mm laparoskopom. Odstráňte obväz z miešku (dekompresia). Vytiahnutím prstov z otvorov 5 mm portov sa uvoľní zvyšný plyn v brušnej dutine. Na kožné rezy sa aplikuje sterilná náplasť.

Pooperačný manažment

Odstráňte nazogastrickú sondu a balónikový katéter. Parenterálne sa podáva dvojnásobná dávka širokospektrálnych antibiotík a večer pacient začína užívať antibiotiká perorálne na 36-48 hodín.Bolesti vyžadujúce parenterálne podanie analgetík poukazujú na brušné komplikácie, ako je naskenované poranenie čreva alebo „neskoro“ zlyhanie šitia.

Laparoskopická chirurgia u detí

Laparoskopická chirurgia u detí má svoje vlastné charakteristiky, pretože vzdialenosť medzi prednou brušnou stenou a veľkými cievami je menšia a orgány sú umiestnené bližšie k povrchu tela. V súčasnosti sa vyvíjajú špeciálne skrátené nástroje na uľahčenie operácií u detí. U dojčiat a malých detí, u ktorých je vzdialenosť k veľkým cievam vnútorných orgánov obzvlášť malá, sa najskôr urobí malý paraumbilikálny rez, ktorým sa pod zrakovou kontrolou zavedie insuflačná ihla.

Pri použití ihly Veress je potrebný menší tlak na brušnú stenu, pretože detská fascia je poddajnejšia, ale zavedenie otvoreného trokaru je bezpečnejšie. V druhom prípade je otvor po zavedení trokaru utesnený švom. Nový typ trokarov je vybavený hrubými závitmi, takže trokar je možné zaskrutkovať do brušnej dutiny cez malý infrapupočný peritoneálny rez. Vzhľadom na menší objem brušnej dutiny u detí je potrebné menej plynu a podáva sa pomalšie. U detí je predná brušná stena dobre priesvitná, čo umožňuje vybrať avaskulárne oblasti pri zavádzaní pracovných trokárov. Malé množstvo preperitoneálneho tuku znižuje riziko vstupu plynov do brušnej steny, ale emfyzém je častejší v dôsledku voľnejšieho priľnutia pobrušnice k brušnej stene. Slabé spojenie pobrušnice s brušnou stenou komplikuje aj zavedenie veľkých trokárov; často je na to potrebné pomôcť z brušnej dutiny už nainštalovaným portom menšieho priemeru.

Keďže deti prehĺtajú vzduch, je potrebná dekompresia žalúdka, na čo sa zavedie nazogastrická sonda, ktorá sa ponechá počas veľkých operácií.

Rodičia by mali byť upozornení, že hoci sa operácia vykonáva cez 3-5 malých rezov, ide o veľký chirurgický zákrok, pretože krvácanie a poškodenie čriev môže viesť k závažným komplikáciám. Okrem toho nezabudnite, že v prípade komplikácií môže byť potrebné prejsť na otvorenú operáciu.

Pri podozrení na zrasty sa používa mechanická a antibakteriálna príprava čreva. Pred a po operácii sú predpísané parenterálne širokospektrálne antibiotiká. Vo všetkých prípadoch sa určuje krvná skupina; je nastavený test na individuálnu kompatibilitu v závislosti od charakteru operácie a rizika cievnych komplikácií. Na otvorenú laparotómiu si určite pripravte stôl s potrebnými nástrojmi, na ktorý prechádzajú v prípade komplikácií.

U detí sa operácia vykonáva v celkovej anestézii; podráždenie bránice oxidom uhličitým je bolestivé, nebezpečný je akýkoľvek pohyb dieťaťa počas operácie. Navyše, vzhľadom na menší objem brušnej dutiny, kedy sa zvyšuje riziko poškodenia jej orgánov, je dôležité dosiahnuť dobré uvoľnenie svalov. Intubácia s manžetou umožňuje eliminovať vôľové dýchacie pohyby a vykonávať umelú ventiláciu pri zvýšenom tlaku v brušnej dutine. Malo by sa pamätať na možnosť rozvoja hyperkapnie v dôsledku absorpcie oxidu uhličitého počas dlhodobých operácií.

U detí, na rozdiel od dospelých, sú orientačné body ľahko hmatateľné, vrátane bifurkácie aorty a výbežku krížovej kosti. Brušná stena je tenšia, preto sú objemové útvary brušnej dutiny ľahko palpované. Na druhej strane u detí je priestor medzi prednou brušnou stenou a vnútornými orgánmi menší; ich umiestnenie močového mechúra je intraabdominálne. Pred zavedením trokarov je potrebné vyprázdniť močový mechúr a žalúdok. Je pravdepodobné, že deti sú menej náchylné na hyperkapniu ako dospelí, kvôli lepšiemu stavu pľúcneho tkaniva. Nízky tlak počas insuflácie (6-10 mm Hg) zabraňuje komplikáciám s tým spojeným a rozvoju podkožného emfyzému. Objem oxidu uhličitého potrebný na vyplnenie brušnej dutiny je 0,5-3 litre (v závislosti od veku dieťaťa).

Najprv sa dieťa položí na chrbát. Antibiotikum sa podáva parenterálne. Zaháji sa anestézia a zavedie sa endotracheálna trubica s manžetou. Meria sa pulzná oxymetria a oxid uhličitý na konci výdychu. Moč sa uvoľňuje pomocou uretrálneho katétra, ktorý je ponechaný v močovom mechúre. Nazogastrická sonda sa zavedie, keď plný žalúdok tlačí omentum smerom k trokarom. Perkusia sa používa na kontrolu vyprázdňovania žalúdka. Pri orchipexii a iných zásahoch na panvových orgánoch sa pod spodnú časť chrbta umiestni zrolovaný uterák, aby sa zabezpečila lordóza, hlavový koniec stola sa zníži o 10 °, aby sa zabezpečilo odstránenie slučiek čriev z panvy. Na zavedenie prvého trokaru sa hlavový koniec stola zníži o 30°. Niekedy je vhodné po zavedení trokarov otočiť stôl do strany o 30°, aby sa miesto zásahu zdvihlo nad slučky čriev. Operačné pole sa ošetruje rovnako ako pri otvorenej laparotómii. Pred začatím prevádzky je potrebné skontrolovať všetky zariadenia.

U dojčiat je bezpečnejšie otvorené (podľa Hassonovho) zavedenie trokaru. Pri uzavretej insuflácii je účelnejšie zaviesť Veressovu ihlu nad pupok, aby sa predišlo poškodeniu močového mechúra, ktorý ešte nezostúpil do panvy. Insuflácia oxidu uhličitého sa spustí rýchlosťou 1 l / min, kým sa nedosiahne tlak 15-20 mm Hg. čl. u úplne uvoľneného dieťaťa sa potom ihla rýchlo odstráni. Treba si uvedomiť, že niektorí anestéziológovia nedosahujú okamžitú relaxáciu.

Prvý port je umiestnený nad alebo pod pupkom. Pre dieťa môže stačiť 5 mm trokar, čo však obmedzuje rozsah použitých nástrojov. Po inštalácii 1. portu sa tlak v brušnej dutine zníži na 10-15 mm Hg. čl.

Nasledujúce trokary sa vkladajú vyššie ako u dospelých; najmä u dojčiat a malých detí - na úrovni pupka, pretože majú menšiu panvu a kratšiu pracovnú vzdialenosť. Patofyziologický efekt laparoskopie u detí sa prejavuje zvýšením koncového výdychového oxidu uhličitého, zvýšením tlaku v dýchacích cestách, hypertermiou, oligúriou a miernym poškodením renálnych tubulov.

MINI LAPAROTOMIA

Operácia cez malý rez je alternatívou k otvorenej laparotómii a laparoskopickej disekcii lymfatických uzlín a dokonca aj k retroperitoneálnej nefrektómii. Pri minilaparotómii sa urobí krátky rez, do rany sa vložia retraktory a zákrok sa vykoná bežnými chirurgickými nástrojmi. Pri retroperitoneálnej chirurgii vykonávanej s „laparoskopickou podporou“ sa pod laparotomickú incíziu vloží trokar a pripojí sa k videomonitoru, takže chirurgické pole je možné vidieť priamo aj na obrazovke (Chang et al., 1995).

Môžete sa uchýliť k alternatívnej metóde: urobte krátky stredný laparotomický rez, zdvihnite prednú brušnú stenu pomocou háčikov, čím naplníte brušnú dutinu vzduchom, a vykonajte operáciu pomocou laparoskopických nástrojov.

Priamy extraperitoneálny prístup (podľa Gowera)

Jednoduchá insuflácia plynu do retroperitoneálneho priestoru nedostatočne obnaží oblasť plánovaného zásahu, pretože separácia tkaniva prebieha nerovnomerne. Keď sa balónik nafúkne priamo za peritoneom, mostíky spojivového tkaniva medzi ním a transverzálnou fasciou sú oddelené rovnako efektívne ako pri otvorených retroperitoneálnych prístupoch.

Balónikový disektor si môžete vyrobiť svojpomocne (Gauer, 1992) z prsta z gumenej rukavice veľkosti 7 (vypratého) alebo latexového balónika, ktorý je pevne priviazaný na koniec červeného gumeného katétra 8F, spojeného cez T-kus. do banky tlakomeru a tlakomeru na insufláciu pod kontrolou tlaku. Dostupné sú aj komerčne vyrábané balónové disektory.

Pri operáciách obličiek je pacient po obvyklých prípravách a uvedení do anestézie uložený na opačnú stranu. Za koncom XII rebra v hornom bedrovom trojuholníku sa urobí 2 cm dlhý rez cez všetky vrstvy brušnej steny. Pomocou cievnych klieští a prsta sa urobí malý úder v retroperitoneálnom priestore a do neho sa vloží balónikový disektor. Potom sa balónik podľa miesta zásahu nasmeruje do pupka – ak je potrebné odkryť hornú časť močovodu, do bodu McBurney – ak sa plánuje zásah do spodnej časti močovodu a semenníkových ciev, do epigastria pod Gerotovu fasciu alebo nad ňu – vylučovať obličku.

Balónik sa nafúkne, až kým nebude viditeľný výstupok brucha. Tlak, pod ktorým sa balónik nafúkne, sa môže pohybovať od 110 mm Hg. čl. (keď je priečna fascia oddelená od preperitoneálneho tukového tkaniva) až do 40-50 mm Hg. čl. (pridržiavanie tlaku po získaní požadovaného priestoru). Na účely hemostázy sa balónik nechá nafúknutý 5 minút, potom sa vyfúkne a vyberie. Do vzniknutého priestoru za peritoneom sa vloží 10 mm laparoskopický port Hassonovho typu a rana sa zašije fasciálnymi a kožnými matracovými stehmi. Cez ňu sa insufluje oxid uhličitý, pričom sa tlak v retroperitoneálnom priestore udržiava na úrovni 5-10 mm Hg. čl.

Kardiopulmonálna resuscitácia sa vykonáva za prípadmi. Častým prejavom hyperkapnie sú srdcové arytmie (sínusová tachykardia, ventrikulárne extrasystoly). Pri ich výskyte sa zníži insuflačný tlak, prepne sa režim hyperventilácie čistým kyslíkom a aplikujú sa príslušné lieky na srdce.
Hypotenzia a kardiovaskulárny kolaps môže nastať pri krvácaní, pneumomediastíne, pneumotoraxe, tenznom pneumoperitoneu, ruptúre bránice, vazovagálnom reflexe, plynovej embólii.

Poškodenie ciev prednej brušnej steny vedie k krvácaniu a tvorbe hematómov. Po zavedení Hassonovho trokaru je táto komplikácia bežnejšia, je ľahšie zastaviť krvácanie, keďže rana je otvorená.

Poškodenie dolných epigastrických ciev trokarom sa rozpozná podľa prietoku krvi do panvy. Zastavuje sa koaguláciou ciev v celom rozsahu pomocou laparoskopu alebo rozšírením rany a zošitím ciev nad a pod miestom poranenia. Alternatívne môžete cez vytvorený kanálik v brušnej stene pretiahnuť balónikový katéter, nafúknuť balón, vytiahnuť ho k brušnej stene, v tejto polohe zafixovať svorkou umiestnenou na katétri zo strany kože a zaviesť zvyšné trokáry . Balónikový katéter sa nechá na mieste 24-48 hodín (Morey a kol., 1993). Na zastavenie krvácania sa používa iný spôsob (Green et al., 1992): nevstrebateľný steh na ihle Stemi sa prevlečie cez brušnú stenu v blízkosti miesta poranenia a odstráni sa z ihly.

Brušná stena sa opäť prepichne prázdnou ihlou, ale na druhej strane krvácajúcej cievy. Ihla sa vloží do brušnej dutiny niťou zavedenou pri prvom vpichu a vyberie sa. Konce nite sú zviazané. Existuje aj iný spôsob (Nadler a kol., 1995). Angiokatéter sa zavedie do brušnej dutiny cez podkožné tkanivo v blízkosti trokarového portu. Slučka je vyrobená z monofilnej nite, skrútená a vedená pozdĺž katétra. Ten sa odstráni a umiestni do brušnej dutiny na druhej strane poškodenej cievy. Cez katéter sa prevlečie ďalšia niť (bez slučky). V brušnej dutine prevlečú chápadlom cez slučku 1. nite, zachytia koniec 2. nite a vyvedú cez slučku von. Zatiahnutím za slučku sa vytiahne 2. niť a konce sa zaviažu.

Poškodenie veľkých ciev vrátane prepichnutia brušnej aorty je sprevádzané prúdovým krvácaním. V takýchto prípadoch je potrebné rozhodnúť: vytiahnite ihlu a nasekajte ju alebo prejdite na laparotómiu. Zvyčajne je defekt spôsobený punkciou ihlou malý, ak s ním po punkcii neboli žiadne hrubé pohyby a nie je potrebné uchýliť sa k laparotómii. Poškodené malé cievy môžu byť kauterizované elektrokoagulátorom. Krvácanie sa dá zastaviť aj priložením svoriek a slučiek, ak je však silné a aspirácia neúčinná, je potrebné prejsť na otvorenú operáciu. Po zavedení trokaru môže dôjsť k výraznému krvácaniu. V tomto prípade je potrebné ponechať trokarovú kanylu na mieste pre tamponádu ranového kanála a ako indikátor miesta poranenia a uchýliť sa k laparotómii. Udržiavanie pneumoperitonea uľahčuje vykonávanie. Nádoba sa stláča, kým sa krvný tlak nestabilizuje.

K tepelnému poškodeniu dochádza, keď je elektrokoagulátor zapnutý, keď je celý neizolovaný koniec elektródy mimo dohľadu, alebo keď je porušený izolačný povlak jeho rukoväte. Zranenia sú závažnejšie, ako sa na prvý pohľad zdá, a často si vyžadujú prechod na otvorenú operáciu.

Prepichnutie vnútorných orgánov Veressovou ihlou je zvyčajne neškodné, ak ihla nie je pripojená k napájanému insuflátoru. Keď je črevo prepichnuté, zaznamená sa výskyt črevných plynov alebo zakalenej tekutiny počas aspirácie, ako aj prechod plynov a výkalov. V takýchto prípadoch sa ihla odstráni a vloží inde. Miesto poranenia sa sekvenčne vyšetruje, v prípade potreby sa defekt odstraňuje laparoskopicky alebo prechodom na otvorenú operáciu. Na konci operácie sa znova skontroluje miesto poškodenia. Poškodenie čreva trokarom je závažnejšou komplikáciou, ale v niektorých prípadoch sa dá liečiť laparoskopickým dvojradovým stehom alebo sponkami. Počas laparotómie je trokar ponechaný na mieste, aby sa znížilo krvácanie a rýchlo sa lokalizovala lézia. Potreba resekcie segmentu čreva a uloženie črevnej stómie je zriedkavá. Črevo môže byť poškodené monopolárnym elektrokauterom, najmä ak sa náhodne zapne, keď je elektrokoagulátor mimo dohľadu.

Ak je lézia biela, zvyčajne sa zahojí sama, najmä v hrubom čreve. Ak poškodenie presahuje do svalovej alebo submukóznej vrstvy, je potrebné defekt zošiť laparoskopicky alebo ísť na laparotómiu. Rezné nástroje môžu prepichnúť črevo, ak sú mimo pracovnej oblasti alebo sú vložené bez vizuálnej kontroly. Bipolárna koagulácia je menej škodlivá. Pretrhnutie steny močového mechúra je zriedkavé, ak močový mechúr zostáva prázdny. V týchto prípadoch sa uchyľujú k drenáži močového mechúra zavedeným uretrálnym katétrom alebo sa defekt zašije laparoskopicky alebo cez malý suprapubický rez. Ak je močovod poškodený, umiestni sa stent a v prípade potreby sa vykoná šitie.

K poškodeniu kĺbov a nervov dochádza v dôsledku nedostatočnej ochrany pomocou mäkkých podložiek a častejšie v dôsledku nesprávneho uloženia pacienta na operačnom stole, najmä pri ovisnutej hlave v polohe na boku. Aby nedošlo k poraneniu brachiálneho plexu u pacienta, rameno by nemalo byť nadmerne abdukované alebo rotované. Špeciálne výstelky sú umiestnené pod povrchovým umiestnením ulnárneho a peroneálneho nervu. Pri odstránení panvových lymfatických uzlín môže dôjsť k obrne obturátorového nervu.

Hlboká žilová trombóza vzniká v dôsledku zlého venózneho odtoku spôsobeného zvýšeným vnútrobrušným tlakom. Prerušované pneumatické stláčanie nôh a skoré vstávanie po operácii znižuje výskyt tejto komplikácie. Pri dlhotrvajúcich operáciách sa odporúča heparínová profylaxia malými dávkami.

Často sa pozoruje nadmerná hydratácia, čo sa vysvetľuje oligúriou spôsobenou pneumoperitoneom a tiež tým, že anestéziológ často berie do úvahy nepostrehnuteľnú stratu tekutín, ako pri laparotómii. U starších pacientov vedie nadmerná hydratácia ku kongestívnemu zlyhaniu srdca. Zvyčajné meranie CVP neposkytuje presné údaje kvôli pneumoperitoneu a naklonenej polohe pacienta. V prípade potreby sa určí zavedením Svan-Gantzovho katétra do pľúcnej tepny.

Pooperačné komplikácie

Krvácanie je zriedkavé, ak sa miesto intervencie a miesta zavedenia portu starostlivo vyšetrí pri nízkom brušnom tlaku (5 mmHg na konci operácie). Hernia v miestach vloženia veľkých trokárov a brušných rezov sa vyskytujú, keď fascia nebola zošitá.

Ak sa objaví nevoľnosť, vracanie a príznaky črevnej obštrukcie, existuje podozrenie na poškodenie čriev. Ak po zavedení nazogastrickej sondy nedôjde k zlepšeniu, vykoná sa laparotómia. Poškodenie močovodu, najmä pri použití elektrokauteru, nemusí byť laparoskopicky rozpoznané. Táto komplikácia sa prejavuje bolesťou v boku spôsobenou obštrukciou močovodu alebo tvorbou urinómu. Takíto pacienti by sa mali pokúsiť nainštalovať stent, v prípade zlyhania sa ukáže otvorená eliminácia ureterálneho defektu a drenáž miesta poranenia. Adhézie v brušnej dutine sa tvoria menej často v dôsledku menšej traumatizácie laparoskopického prístupu; ich počet závisí od objemu tkanív, ktoré prešli prípravou.

Pri nekomplikovanom priebehu pooperačného obdobia nie je pozorovaná silná bolesť trvajúca niekoľko hodín. Ak sa takáto bolesť vyskytne, je potrebné vylúčiť hematóm vagíny priameho brušného svalu. S touto komplikáciou dochádza k výčnelku prednej brušnej steny. Diagnóza sa overuje pomocou počítačovej tomografie (CT). Bolesť ramena spôsobená podráždením bránice oxidom uhličitým zvyčajne ustúpi do 1 až 2 dní. Ak silná bolesť brucha pretrváva, má sa použiť CT na vylúčenie úniku črevného obsahu. Bolesť, ktorá po chirurgickom zákroku naberá na intenzite, tiež naznačuje porušenie integrity čreva alebo herniu vytvorenú v mieste zavedenia trokaru. Peritonitída, ktorá sa objaví do 2 dní po operácii, je spojená s mechanickým poškodením čriev. Poškodenie spôsobené elektrokauterizáciou sa vyvíja neskôr. Pacienti s peritonitídou vyžadujú urgentnú laparotómiu.

Hinman F.

Laparoskopia (z iného gréckeho "laparo" - maternica, "skopia" - pozerám) sa vzťahuje na moderný, nízko traumatický typ chirurgickej liečby patológií vnútorných orgánov. Tento typ chirurgickej liečby je výbornou alternatívou k tradičným operáciám, keďže je pre pacienta maximálne šetrný. Nemali by sme však byť frivolní pri akomkoľvek chirurgickom zákroku: koniec koncov, každá lekárska manipulácia môže mať nepríjemné komplikácie. Čo potrebujete vedieť o laparoskopii, aké sú jej silné a slabé stránky a aké môžu byť komplikácie po laparoskopii.

Laparoskopia je minimálne invazívny chirurgický zákrok. Na liečbu môže chirurg preniknúť do brušnej dutiny cez malé (asi 5-10 mm) otvory pomocou špeciálneho nástroja - laparoskopu.

Laparoskop pripomína pevnú trubicu, ktorá je vybavená mikrokamerou a zdrojom svetla a je tiež spojená s monitorom. Digitálne matrice v moderných modeloch laparoskopov poskytujú vysoko presné obrázky počas operácie. Vďaka svojmu kompetentnému dizajnu vám laparoskop umožňuje preskúmať brušnú dutinu pacienta a na monitore vidieť, čo je v nej. Pri laparoskopickej operácii chirurg kontroluje desaťnásobne zväčšené operačné pole. V dôsledku toho sa zistí aj minimálna patológia (vrátane drobných adhézií vo vajíčkovodoch).

Pri porovnaní laparoskopie s konvenčnou chirurgiou má tento typ zákroku zjavné výhody, ktorými sú:

• minimálna trauma, ktorá znižuje riziko adhezívneho ochorenia a urýchľuje zotavenie po operácii;
• minimálne riziko infekcie pooperačnej rany;
• možnosť podrobného vyšetrenia brušnej dutiny;
• nie sú potrebné hrubé švy v mieste rezov;
• minimálna strata krvi;
• krátka doba hospitalizácie.

Laparoskopická operácia môže byť použitá na diagnostiku aj liečbu. Laparoskopia je oveľa bezpečnejšia ako klasická chirurgia a pacienti ju oveľa ľahšie akceptujú.

Laparoskopia sa však nezaobíde bez tradičných operačných atribútov, akými sú anestézia, incízie a použitie chirurgických nástrojov, čo môže niekedy viesť k rôznym komplikáciám.

Napriek zjavnej jednoduchosti majú laparoskopické zákroky určité črty a obmedzenia. Tieto „ale“ zahŕňajú nuansy spojené s:

• možnosť vykonávať len s použitím špeciálneho profesionálneho vybavenia a plne vybavenej operačnej sály;
• obrovská úloha ľudského faktora: iba špeciálne vyškolený profesionálny chirurg má právo vykonávať laparoskopiu.

Indikácie pre laparoskopiu v gynekológii

Laparoskopická operácia sa častejšie vykonáva v oblasti brucha alebo panvy. Podobnou technikou sa vykonávajú operácie cholecystektómie (odstránenie kameňov zo žlčníka), gastrektómie (odstránenie časti alebo celého žalúdka), hernioplastiky (oprava prietrže), operácia čriev.

Laparoskopia sa obzvlášť často používa na diagnostiku alebo liečbu v gynekológii. Tento typ minimálne invazívnych zákrokov sa používa pri takmer 90 % gynekologických operácií.

Laparoskopia často umožňuje ženám, ktoré sa už dávno rozlúčili s nádejou na materstvo, stať sa šťastnými matkami.

Indikácie pre laparoskopiu sú najčastejšie prípady diagnózy alebo liečby:

• núdzové gynekologické stavy (prasknutie cýst, ich obštrukcia alebo mimomaternicové tehotenstvo atď.);
• chronická panvová bolesť;
• adhezívna choroba;
• myomatózna lézia maternice;
• abnormality vo vývoji maternice;
• endometrióza;
• ovariálne patológie (vrátane cýst, apoplexie alebo sklerocystózy);
• krútenie cysty alebo samotného vaječníka;
• ligácia potrubí;
• nádorové novotvary (cysty, vrátane);
• neplodnosť nevysvetliteľnej etiológie a s neúčinnou hormonálnou liečbou;
• pred IVF;
• držanie alebo vaječníky;
• kontrola výsledkov liečby.

Potreba použitia laparoskopie na diagnostiku a obnovenie zdravia žien je plne odôvodnená skutočnosťou, že táto metóda je najviac v súlade s princípom operácie zachovávajúcej orgány, ktorá žene umožňuje následne sa stať matkou.

Endochirurgické komplikácie v gynekológii

Oveľa menej často ako pri konvenčných operáciách môže mať laparoskopia niekedy aj nepredvídané následky, ktoré ohrozujú zdravie, ba aj život pacienta. V rôznych krajinách sa komplikácie po takýchto zásahoch berú do úvahy a hodnotia rôzne. Napríklad v Spojených štátoch je pobyt pacienta v nemocnici po zákroku dlhší ako jeden deň považovaný za komplikácie.

Nemeckí lekári vedú iba záznamy o incidentoch zahŕňajúcich rany alebo zranenia počas laparoskopie (čreva, močového mechúra alebo čreva). A francúzski lekári rozdeľujú komplikácie na menšie, veľké a potenciálne smrteľné. V poslednej dobe je znepokojením niektorých západných vedcov fakt nárastu urologických komplikácií po laparoskopických zásahoch v gynekológii.

Kontraindikácie laparoskopie

Ako každá operácia, aj laparoskopia má svoje kontraindikácie. Delia sa na absolútne a relatívne.

Absolútne kontraindikácie pre laparoskopiu v gynekológii sú:

• stavy kómy alebo šoku;
• závažné kardiopulmonálne patológie;
• ťažké vyčerpanie tela;
• nekorigované poruchy krvácania;
• ťažká bronchiálna astma alebo hypertenzia;
• akútne renálno-hepatálne zlyhanie;
• zhubné nádory vaječníkov alebo vajcovodov;
• nemožnosť dať pacientovi pozíciu Trendelenburg (naklonenie operačného stola koncom hlavy nadol): s poraneniami mozgu, prítomnosťou otvorov pažeráka alebo posuvných diafragmatických hernií;
• hernia (bránica, predná brušná stena, biela línia brucha).

Relatívnou (vtedy situačnou a platnou do odstránenia týchto zdravotných problémov) kontraindikáciou laparoskopie sú zdravotné poruchy v podobe:

• tehotenstvo dlhšie ako 16 týždňov;
• difúzna peritonitída;
• polyvalentná alergia;
• komplexný proces adhézie v malej panve;
• nádory vaječníkov s priemerom väčším ako 14 cm;
• fibroidy dlhšie ako 16 týždňov;
• závažné abnormality v krvných a močových testoch;
• ARVI (a aspoň mesiac po ňom).

Čo je súčasťou prípravy na laparoskopiu

Pozitívny výsledok operácie do značnej miery závisí od správnej prípravy na laparoskopiu.

Laparoskopia sa môže vykonávať rutinne alebo urgentne. V prípade núdze nie je čas ani príležitosť plne sa pripraviť na zásah. V takýchto situáciách je dôležitejšie zachrániť život ženy.

Pred plánovanou laparoskopiou sú potrebné štúdie:

• krv (biochemická, všeobecná, na zrážanlivosť, Rh faktor, glukóza, na nebezpečné ochorenia (syfilis, hepatitída, HIV);
• moč (všeobecná analýza);
• vaginálny náter;
• fluorografia;
• gynekologický ultrazvuk.

Pred zákrokom sa zisťuje aj názor terapeuta na možnosť použitia anestézie. Anestéziológ sa pýta pacienta na prítomnosť alergie a toleranciu anestézie. V prípade potreby je možné pred zákrokom použiť mierne trankvilizéry.

Zvyčajne by pacient nemal jesť asi 6-12 hodín pred laparoskopickým výkonom.

Podstata laparoskopie

Po laparoskopii sú pacienti zvyčajne prepustení v deň operácie alebo nasledujúci deň.

Po celkovej anestézii chirurg urobí malé rezy (asi 2–3 cm) okolo pupka. Potom sa pomocou Veressovej ihly vstrekne do brucha plynný oxid uhličitý.

Plyn zlepšuje videnie orgánov a uvoľňuje priestor pre terapeutické manipulácie.

Do brušnej dutiny sa cez rez zavedie laparoskop. Obrazy vnútorných orgánov sú viditeľné pre chirurga cez projekciu na monitore.

Okrem laparoskopu možno do rezov vložiť aj iné chirurgické nástroje. Okrem toho je možné do vagíny zaviesť manipulátor, ktorý posunie maternicu požadovaným smerom. Po ukončení laparoskopie sa z brušnej dutiny uvoľní plyn, následne sa aplikujú stehy a obväzy.

Vlastnosti pooperačného obdobia

Po operácii pacienti často pociťujú bolesť v oblasti rezu, nevoľnosť alebo vracanie a bolesť hrdla pri použití endotracheálnej anestetickej trubice. Takéto javy však prechádzajú pomerne rýchlo.

Ďalšie pocity pacientov po laparoskopii môžu byť nadúvanie alebo bolesť brucha, ako aj bolesť v ramenách počas 1-7 dní. V tomto prípade sa zvyčajne predpisujú lieky proti bolesti.

V prvých dňoch po laparoskopii majú ženy často krvavý vaginálny výtok. Tento jav čoskoro zmizne.

Zotavenie po laparoskopii zvyčajne trvá asi 5-7 dní.

Príčiny komplikácií po laparoskopii

Aj keď je laparoskopia jednou z najbezpečnejších metód chirurgických zákrokov, každá operácia má svoje vlastné rizikové faktory. Pre úspešné absolvovanie laparoskopie musí „rásť spolu“ veľa dôležitých faktorov, pretože maličkosti v chirurgii jednoducho neexistujú.

Jednou z hlavných podmienok úspechu laparoskopických operácií je vysoká zručnosť chirurga.

Zahraniční vedci vypočítali, že na získanie vysokej kvalifikácie v oblasti laparoskopickej chirurgie potrebuje odborník serióznu laparoskopickú prax. Na to musí chirurg vykonať aspoň 4-5 laparoskopií týždenne počas 5-7 rokov.

Uvažujme, aké sú príčiny možných komplikácií pri laparoskopii. Najčastejšie sa takéto problémy môžu vyskytnúť v nasledujúcich prípadoch:

1. Porušenie lekárskych odporúčaní pacientom pred alebo po operácii.
2. Lekárske porušenia (napríklad pravidlá sanitácie brušnej dutiny).
3. Pristúpenie zápalových procesov.
4. Problémy spojené s podávaním anestézie.

Laparoskopické operácie sú klasifikované ako ťažké kvôli nedostatku schopnosti kontrolovať stav vnútorných orgánov (ako je to v prípade otvorených operácií) a mnohé manipulácie sa vykonávajú „naslepo“.

Hlavnými faktormi, ktoré prispievajú k vzniku komplikácií, sú momenty:

1. Technologická náročnosť operácie. Ak v momente zásahu zlyhá aspoň jedno zariadenie z optického systému, je to spojené s nesprávnym konaním chirurga. Často, keď sa zariadenie pokazí, je potrebné prejsť na otvorené operácie.
2. Zúženie zorného poľa pri použití laparoskopu, ktoré neumožňuje vidieť, čo sa deje mimo prístroja.
3. Nemožnosť použitia hmatových vnemov, ktorými chirurg rozlišuje patologicky zmenené tkanivá.
4. Chyby vo vizuálnom vnímaní v dôsledku zložitosti prechodu z konvenčného trojrozmerného videnia na dvojrozmerné (cez okulár laparoskopu).

Hlavné typy komplikácií a ich príčiny

Laparoskopické operácie majú oproti klasickým jednoduchšie a menej časté komplikácie.

Uvažujme o hlavných komplikáciách, ktoré sa môžu stať po laparoskopii.

Komplikácie dýchacieho a kardiovaskulárneho systému

Podobné komplikácie môžu byť spojené s:

• obmedzené pohyby pľúc v dôsledku umelo vytvoreného diafragmatického tlaku a depresie centrálneho nervového systému;
• negatívny vplyv oxidu uhličitého na myokard a úroveň tlaku;
• útlm dýchania v dôsledku zhoršenia pohybu bránice v dôsledku jej nadmerného natiahnutia v čase operácie;
• zníženie venózneho obehu v dôsledku nahromadenia krvi v žilách panvy a dolných končatín;
• ischémia brušnej dutiny a zníženie objemu pľúc v dôsledku umelého stlačenia mediastína;
• negatívny vplyv nútenej polohy pacienta.

Takéto porušenia v čase laparoskopie môžu viesť k závažným komplikáciám, ako je zápal pľúc, riziko srdcového infarktu alebo zástava dýchania.

Je tiež možný rozvoj pneumo- alebo hydrotoraxu v dôsledku prenikania plynu alebo kvapaliny do pľúc cez membránové defekty.

Profylaxia

Za prevenciu kardiopulmonálnych porúch zodpovedajú resuscitátori a anestéziológovia. V čase operácie a bezprostredne po nej sa má monitorovať tlak, krvné plyny, pulz a kardiogram srdca. Hoci oxid uhličitý znižuje riziko poranenia orgánov, môže ovplyvniť tlak. Preto "jadrá" používajú najnižšiu úroveň tlaku oxidu uhličitého.

Ak operácia trvá viac ako 1 hodinu, často sa robí röntgen hrudníka na vylúčenie a zistenie pľúcnych komplikácií.

Trombotické komplikácie

Tvorba krvných zrazenín je spojená s poruchami zrážanlivosti krvi (tromboflebitída, flebotrombóza) v panve a na dolných končatinách. Zvlášť nebezpečnou patológiou je pľúcna embólia.

Náchylnejšie na trombotické komplikácie sú ženy v starobe a pacienti s kardiovaskulárnou patológiou (so srdcovými chybami, hypertenziou, aterosklerózou, obezitou, kŕčovými žilami, infarktom).

Takéto komplikácie sú spojené s takými predisponujúcimi faktormi:

• poloha na operačnom stole pacienta (so zdvihnutým koncom hlavy);
• trvanie operácie;
• umelé zvýšenie vnútrobrušného tlaku v dôsledku čerpania plynu do brušnej dutiny (pneumoperitoneum).

Profylaxia

Na prevenciu týchto komplikácií sa používajú nasledujúce metódy:

1. Zavedenie heparínu (antikoagulačný liek) 5000 IU každých 12 hodín po ukončení operácie (alebo fraxiparínu raz denne).
2. Uloženie elastického obväzu na dolné končatiny pred a po operácii alebo inom type pneumokompresie nôh v čase operácie.

Komplikácie spojené s vytvorením pneumoperitonea v čase laparoskopie

Pneumoperitoneum sa nazýva zavedenie plynu do brušnej dutiny (umelé vytvorenie kolapsu). To je nevyhnutné pre laparoskopiu, ale môže predstavovať hrozbu pre pacienta. Výsledkom je, že samotný plyn a mechanické poškodenie orgánov počas jeho zavádzania môže spôsobiť zdravotné problémy pacienta. Dôsledky týchto porušení môžu byť tieto javy:

• Vniknutie plynu do podkožného tkaniva, omenta alebo väziva pečene pacienta. (Táto je ľahko odstrániteľná a nepredstavuje žiadnu osobitnú hrozbu pre zdravie).
• Plyn sa dostáva do žilového systému (plynová embólia). Ide o nebezpečný stav, ktorý si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc. Keď dôjde k plynovej embólii, používajú sa tieto metódy:

1. Ukončenie plynu a vstrekovanie kyslíka.
2. Naliehavé otočenie pacienta na ľavú stranu so zdvihnutím nožného konca stola.
3. Aspiračné a resuscitačné opatrenia na odstránenie plynu.

Mechanické poškodenie ciev a orgánov, popáleniny v čase laparoskopie

Počas tejto operácie môže dôjsť k poškodeniu ciev nie viac ako 2% prípadov. Je to spôsobené tým, že chirurg je periodicky nútený zavádzať nástroje do telesnej dutiny „naslepo“.

Vnútorné popáleniny sú spojené s minimálnym výhľadom do operačného poľa. Prispievajú k tomu aj poruchy prístrojov. Nepozorované popálenie môže viesť k nekróze tkaniva alebo peritonitíde.

Cievne poranenia môžu mať rôznu zložitosť. Napríklad poškodenie ciev prednej brušnej steny neohrozuje život pacienta, ale následne môže viesť k hematómom s rizikom hnisania. Ale trauma veľkých ciev (vena cava, aorta, iliakálne artérie atď.) je veľmi vážna a vyžaduje si naliehavé opatrenia na záchranu života. Cievy sa môžu poraniť pri zavádzaní chirurgických nástrojov (skalpel, trokar, Veressova ihla atď.)

Profylaxia

Zranenia veľkých ciev môžu viesť k smrti pacienta. Preto existuje množstvo opatrení, ktoré znižujú riziko takýchto komplikácií a zahŕňajú:

1. vyšetrenie brušnej dutiny pred laparoskopiou;
2. použitie otvorenej laparoskopie (bez vstrekovania plynu) pre všetky ťažké prípady;
3. dodržiavanie bezpečnostných pravidiel pre elektrokoaguláciu krvných ciev, kontrola elektrickej izolácie nástrojov;
4. prechod na otvorenú operáciu a zapojenie špecialistov na odstránenie problému (resuscitátor, cievny chirurg atď.);
5. použitie špeciálnych ochranných uzáverov pre vodiče, tupé jadro pre ihlu Veress, špeciálne testy pred zavedením nástrojov.

Ďalšie komplikácie po laparoskopii

Okrem vyššie uvedených typických komplikácií sa počas tohto postupu niekedy vyskytujú komplikácie, ktorých percento je nízke:

• Hnisanie okolo rany trokaru. Môže sa vyskytnúť v dôsledku porušenia asepsie v čase operácie, nízkej imunity a správania samotného pacienta. Niekedy samotní pacienti porušujú pokyny lekára už v prvý deň po operácii.

Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, je dôležité dodržiavať pokoj na lôžku a starostlivé zaobchádzanie s katétrom v rane, aby sa zabránilo jeho vypadnutiu. Ak katéter vypadne, existuje vysoké riziko infekcie v okolí rany trokaru. Dodržiavanie režimu je dôležité pre ďalšie normálne hojenie rán.

• Metastázy v oblasti trokarových otvorov. Táto komplikácia je možná, keď sa odstráni orgán postihnutý rakovinovými bunkami. Preto sa pred laparoskopiou vykonávajú testy na vylúčenie onkológie. Taktiež pre všetky manipulácie v čase laparoskopie sa používajú zapečatené plastové nádoby na umiestnenie odobraného orgánu alebo jeho časti. Nevýhodou takýchto kontajnerov je ich vysoká cena.
• Pruh. Hernia sú zriedkavé dlhodobé následky laparoskopie. Aby sa tomu zabránilo, musí chirurg zošiť všetky pooperačné otvory s priemerom nad 1 cm. Okrem toho lekár používa povinnú metódu palpácie na identifikáciu neviditeľných rán.

Ako žiadna iná, ani laparoskopiu nemožno nazvať zásahom zaručeným proti všetkým komplikáciám. Alternatívou tohto šetriaceho zákroku je však klasická operácia, ktorej komplikácie sú mnohonásobne vyššie. Ak laparoskopiu vykonáva vysokokvalifikovaný chirurg a anestéziológ v súlade so všetkými pravidlami, v súlade s jasným operačným plánom, komplikácie tejto manipulácie sa znížia na nulu. Nemali by ste sa báť laparoskopie, pretože za akýchkoľvek nepredvídaných okolností v čase jej implementácie môže chirurg ľahko napraviť situáciu prechodom na tradičnú chirurgickú intervenciu.

Kazharskaya E.Yu

Katedra detskej chirurgie Ruskej štátnej lekárskej univerzity

V posledných rokoch sa laparoskopia ako metóda liečby rôznych chirurgických patológií vo svete stáva čoraz populárnejšou. V prvom rade kvôli nízkej traumatizácii tohto typu operácie, širokým diagnostickým možnostiam a stanoveniu taktiky ďalšej chirurgickej liečby, zníženiu rizika adhezívneho ochorenia a dobrým kozmetickým výsledkom. Zníženie nákladov na liečbu, najmä v dôsledku kratších pobytov v nemocnici a zníženej potreby pooperačných analgetík.

Myslím si, že v tomto publiku nie je potrebné nikoho presviedčať o výhodách laparoskopickej techniky v porovnaní s tradičnou laparotómiou pre určité typy chirurgických patológií. V súvislosti so zavedením tejto metódy však anesteziológ, najmä u detí, čelí množstvu špecifických problémov spojených so zvláštnosťami udržiavania vitálnych funkcií organizmu počas operácie. Treba poznamenať, že v modernej literatúre sú anestetické problémy laparoskopických intervencií u dospelých dobre opísané a prakticky neexistujú žiadne takéto informácie z pediatrickej praxe.

Originalita anestetického poskytnutia laparoskopie je daná predovšetkým prítomnosťou pneumoperitonea.

Je známe, že plyn zavádzaný do brušnej dutiny rovnomerne zvyšuje tlak v nej. Jedným z najvýznamnejších výsledkov je možná kompresia dutej žily a dokonca aj retroperitoneálne lokalizovanej aorty. Vonkajšia kompresia dolnej dutej žily a ilických žíl už pri tlaku br. dutiny 14 mm Hg u dospelých vedie k „vytlačeniu“ krvi do periférie, čo spôsobí výrazné (až o 20 % pôvodného) zníženie venózneho návratu do srdca. V priamej korelácii s úrovňou tlaku v br. dutiny sú tiež indikátormi odtoku obličkových žíl. Pri hladine tlaku 20-25 mmHg používanej v gynekológii dospelých môže zníženie prietoku krvi obličkami, glomerulárna filtrácia, tubulárna absorpcia viesť k poškodeniu obličkového parenchýmu. V podmienkach relatívnej hypovolémie sa stimuluje produkcia antidiuretického hormónu.

Zmeny v arteriálnom systéme sú charakterizované najmä zvýšením systémovej vaskulárnej rezistencie. V dôsledku mechanického stláčania arteriálnych kmeňov br. dutiny, pôsobenie vazokonstrikčného reflexu vyvolaného znížením venózneho návratu a srdcového výdaja, ako aj v dôsledku aktivácie vazoaktívnych látok (CA a renín-angiotenzínového systému) spôsobeného znížením prietoku krvi obličkami, systémový vaskulárny odpor počas laparoskopických intervencií sa môže zvýšiť o 50%. Klinicky sa to prejavuje zvýšením arteriálneho systolického a diastolického tlaku, výskytom mramorovania kože.

Netreba zabúdať ani na polohu tela pacienta na operačnom stole. Bolo zistené, že Fowlerova poloha (so zdvihnutým koncom hlavy), používaná pri operáciách na hornom poschodí brušnej dutiny, prispieva k rozvoju vážnejších hemodynamických zmien, pretože pri nej sa k vplyvu vysokého vnútrobrušného tlaku pridáva gravitačný efekt na návrat krvi do srdca s prirodzeným vývojom venóznej stázy na periférii a výrazným poklesom predpätia aj srdcového výdaja.

Trendelenburgova poloha (so sklonenou hlavou), ktorá je potrebná pri operáciách na spodnom brušnom poschodí, je naopak priaznivá pre udržanie správnych hodnôt srdcového výdaja, pretože prispieva k normalizácii venózneho návratu a tým k zvýšeniu centrálneho objemu krvi pri stavoch pneumoperitonea.

V dôsledku všetkých vyššie uvedených skutočností musí srdcový sval pracovať v podmienkach zvýšeného dodatočného a zníženého predpätia. Pri dostatočnej úrovni aktivity kompenzačných mechanizmov je možné zvýšenie srdcového výdaja, najmä v dôsledku rozvoja tachykardie. Ak však pneumoperitoneum trvá u dospelých viac ako 15-20 minút, alebo má pacient narušený CVS, dochádza k poklesu CO súbežne so zvýšením tlaku v br. dutina. Táto situácia má za následok zníženie funkcie prenosu kyslíka v krvi, narušenie mikrocirkulácie v orgánoch a tkanivách a tiež vytvára predpoklady pre rozvoj tachykardie a rôznych typov ťažko zastaviteľných arytmií.

Nemenej významný je vplyv vysokého vnútrobrušného tlaku na funkciu dýchacieho aparátu. Všetci autori upozorňujú na nebezpečenstvo laparoskopických operácií na pozadí spontánneho dýchania. Pohyblivosť bránice je totiž obmedzená jej vysokou polohou. V dôsledku toho sa znižuje rozťažnosť pľúcneho tkaniva, dochádza k makro- a mikroatelektáze pľúcnych oblastí, znižuje sa funkčná reziduálna kapacita pľúc, objavujú sa a progredujú ventilačno-perfúzne poruchy, narastá pulmonálny bypass, hypoxémia, hypoventilácia, hyperkapnia resp. vzniká respiračná acidóza.

Je potrebné poznamenať, že rozvoj hyperkapnie je spôsobený nielen zmenou výmeny plynov v pľúcach v dôsledku zvýšenia intraabdominálneho tlaku pri laparoskopických manipuláciách, ale aj adsorpciou oxidu uhličitého z brušnej dutiny. CO2 je ľahko rozpustný v krvi, rýchlo difunduje cez pobrušnicu. Množstvo jeho vstupu do krvi závisí od intraperitoneálneho tlaku a trvania chirurgického zákroku. Absorpcia plynu do krvi pri aplikácii pneumoperitonea s použitím CO2 sa prejavuje zvýšením koncentrácie oxidu uhličitého na konci výdychu (ETCO2), parciálnym tlakom oxidu uhličitého v arteriálnej krvi (PaCO2), úroveň produkcie CO2 pľúcami (VCO2) a pri rozvoji acidózy. Tieto poruchy, ktoré sú respiračného charakteru, môžu viesť k expanzii periférnych ciev, čo môže ďalej zhoršiť hemodynamické zmeny spojené s pneumoperitoneom. Okrem toho netreba zabúdať na rozvíjajúce sa zvrátenosti bunkového metabolizmu, vrátane tkanivového dýchania, ako aj na stimuláciu sympato-adrenálneho systému vyvolanú acidózou, ktorá uzatvára začarovaný kruh patologických účinkov pneumoperitonea.

Zvlášť treba poznamenať, že u detských pacientov možno očakávať rýchlejší a masívnejší príjem CO2 do krvi s výraznými zmenami zodpovedajúcich parametrov. Nesmieme zabúdať, že plocha sacej plochy pobrušnice vo vzťahu k jednotke telesnej hmotnosti u detí je 2-krát väčšia ako u dospelých. Podľa literatúry sa u dospelých zvyčajne hyperkapnia a respiračná acidóza rozvinie najskôr 15 minút po insuflácii oxidu uhličitého v br. dutiny, zatiaľ čo u detí sa takéto zmeny vyskytujú takmer okamžite po zavedení pneumoperitonea.

Niektorí autori zaznamenali zvýšené uvoľňovanie oxidu uhličitého pľúcami počas prvých 30-180 minút po odstránení pneumoperitonea. Je to spôsobené tým, že 20 – 40 % adsorbovaného CO2 zostáva po odstránení plynu z brušnej dutiny v tele pacienta a postupne prechádza z tkanív do krvi. Tieto stavy vytvárajú predpoklady pre rozvoj oneskorenej acidózy, v niektorých prípadoch vedúcich k smrti v pooperačnom období.

Napriek takejto rôznorodosti negatívnych účinkov oxidu uhličitého bol preferovaný na injekciu do brušnej dutiny počas laparoskopie. Žiaľ, použitie kyslíka alebo vzduchu tak logické na operačnej sále na vytvorenie pneumoperitonea sa ukázalo ako absolútne nemožné, pretože výbušnosť týchto plynov úplne vylučovala použitie elektrokoagulátorov a elektrických nožov.

Opakované pokusy použiť na rovnaký účel oxid dusný, pri ktorom nehrozí nebezpečenstvo výbuchu, naznačujú možnosť použitia tohto plynu. N2O však difúziou z brušnej dutiny mení priebeh anestézie nepredvídateľným spôsobom. Okrem toho má tento plyn schopnosť akumulovať sa vo všetkých prirodzených a patologických dutinách tela naplnených vzduchom, čím sa prudko zvyšuje tlak v nich. Hélium sa ukázalo ako príliš drahé a náročné na prepravu.

Teraz, keď sme zvážili patofyziologický základ zmien vitálnych funkcií tela počas laparoskopických manipulácií, mali by sme sa zaoberať komplikáciami špecifickými pre tieto manipulácie.

Po prvé, existuje nebezpečenstvo regurgitácie a aspirácie s následným rozvojom ťažkého zápalu pľúc. Na rozdiel od tradičných chirurgických zákrokov je riziko pasívneho úniku obsahu žalúdka obzvlášť vysoké nie na začiatku, pri úvode do anestézie, ale už pri vstreknutí plynu do brušnej dutiny. Účinok zvýšeného tlaku sa rovnomerne rozloží na všetky orgány br. n. Keď sa k tomu pripojí myoplégia, obsah žalúdka sa vytlačí do pažeráka a môže sa dostať do orofaryngu a do priedušnice. A ak si spomenieme, že úroveň základnej sekrécie žalúdočnej šťavy u dospelého človeka je asi 50 ml za hodinu, potom je jasné, že pojem „prázdny žalúdok“ je nevhodný aj pre plánovaného, ​​zjavne nenakŕmeného pacienta. Teda ani jeden pacient počas laparoskopie nie je voči tejto komplikácii imúnny.

Po druhé, syndróm malého srdcového výdaja, ktorý je spojený s kompresiou dutej žily a aorty, redistribúciou krvi a výskytom relatívnej hypovolémie.

Po tretie, poruchy vo výmene plynov spôsobené vysokou polohou membrány a adsorpciou oxidu uhličitého z bp.

Po štvrté, možnosť výskytu, a také prípady boli opísané, rozsiahleho subkutánneho emfyzému, ktorý niekedy sám ustane bez potreby špeciálnej terapie. Zložitejšia je situácia s rozvojom pneumomediastína (ktorý sa zaznamenáva vždy pri práci v oblasti pažerákovo-žalúdočného spojenia a môže spôsobiť až srdcovú tamponádu) alebo pneumotoraxu. Príčinou týchto komplikácií je najčastejšie dislokácia chirurgických nástrojov, alebo pľúcna barotrauma, prípadne prienik plynov z dutiny brušnej cez anatomické alebo patologické defekty bránice.

Jednou z najnebezpečnejších a smrteľných komplikácií laparoskopickej chirurgie je plynová embólia. CO2 sa rýchlo absorbuje cez peritoneum a absorbuje sa do splanchnických ciev. Keďže je vysoko rozpustný v krvi, jeho malé množstvo sa dostáva do krvného obehu bez viditeľných komplikácií. Pri laparoskopii sa často vytvárajú podmienky na masívne vstrebávanie oxidu uhličitého, čo vedie k embólii CO2. V prvom rade je takýmto stavom znížený splanchnický prietok krvi, ktorý sa pozoruje pri vysokom intraabdominálnom tlaku alebo pri výraznej generalizácii krvného obehu (periférna vazokonstrikcia). Výskyt otvorených žilových ciev v dôsledku operačnej traumy vytvára ideálne podmienky na prenikanie už neporušených, nerozpustených bubliniek plynu do krvného obehu. Výskyt náhlej cyanózy, arytmií, prudkého poklesu krvného tlaku, srdcových šelestov, výrazného zvýšenia ETCO2 u pacienta, to znamená obrazu vývoja srdcového zlyhania pravej komory na pozadí pľúcnej hypertenzie a hypoxémie, s vysoká spoľahlivosť indikuje prítomnosť plynovej embólie a vyžaduje okamžité odstránenie pneumoperitonea a intenzívne opatrenia, z ktorých prvé sú zníženie hlavovej časti operačného stola, masívna infúzna terapia a resuscitačný komplex.

V dôsledku zhoršeného splanchnického prietoku krvi, redistribúcie krvi a zhoršenej centrálnej hemodynamiky je možná dysfunkcia obličiek s prudkým poklesom produkcie moču.

V pooperačnom období je najvýznamnejšou zo špecifických komplikácií oneskorená respiračná acidóza. Za svoj vzhľad vďačí rozpustenému oxidu uhličitému, ktorého odstránenie z tkanív trvá niekoľko hodín. Práve pre nápravu tejto poruchy je tak dôležité čo najrýchlejšie obnovenie spontánneho adekvátneho dýchania. To platí najmä u detí, pretože aj štandardné dávky narkotických analgetík u nich môžu spôsobiť predĺžený útlm dýchania. Niektorým pacientom, najmä po dlhotrvajúcich laparoskopických zákrokoch, je preukázaná predĺžená umelá alebo asistovaná ventilácia pľúc pod kontrolou zloženia krvných plynov.

S vysokým vnútrobrušným tlakom je spojený aj takzvaný „phrenicus syndróm“, ktorý sa objavuje v pooperačnom období. Prudké posuny bránice pri vytváraní a odstraňovaní pneumoperitonea, intraoperačné vysoké postavenie bránice vedie k dosť hrubému podráždeniu bránicových nervov. V dôsledku toho pacienti po operácii trpia bolesťami v nadkľúčovej a podkľúčovej oblasti, ktoré do značnej miery sťažujú dýchanie a vyvolávajú úzkosť. V pediatrickej ambulancii sa vyskytujú ojedinelé prípady Frenicusovho syndrómu najmä z dôvodu, že chirurgovia používajú výrazne menší vnútrobrušný tlak ako pri práci s dospelými.

Zo všetkého uvedeného je vidieť, že laparoskopické manipulácie si aj napriek malej chirurgickej traume vyžadujú v organizme pacienta zapnutie mnohých kompenzačných mechanizmov, ktoré sa za určitých podmienok môžu zmeniť na patologické.

Na zaistenie bezpečnosti pacienta počas laparoskopie je potrebné prísne dodržiavať nasledujúce pravidlá.

Pacient podstupujúci plánovanú laparoskopiu by mal byť starostlivo vyšetrený. Veľká pozornosť sa venuje zberu anamnézy. V prítomnosti patológie životne dôležitých orgánov sú predpísané ďalšie konzultácie a štúdie. Je potrebné mať údaje o fungovaní SS a pľúcnych systémov, aby bolo možné posúdiť ich kompenzačné schopnosti; koagulogram. V predvečer operácie je predpísaná štúdia acidobázického stavu a krvných plynov.

Pacient s urgentnou chirurgickou patológiou patrí vždy do vysoko rizikovej skupiny. Predpokladá sa, že tento pacient má vždy plný žalúdok (bez ohľadu na informácie o načasovaní posledného jedla). Aby sa zabránilo aspirácii a traumatizácii steny žalúdka pri laparoskopii, je potrebné prijať opatrenia na jej predoperačné vyprázdnenie. Ešte pred nástupom anestézie d. hypovolémia sa upravila. Nezáleží na tom, či je to spôsobené chirurgickou patológiou, krvácaním alebo dlhotrvajúcim obdobím hladu, opakovaným vracaním, horúčkou a tachypnoe. Anamnéza sa zhromažďuje čo najpodrobnejšie. Pri závažných funkčných poruchách VVO treba od laparoskopickej intervencie upustiť, pretože v tejto situácii je riziko o niekoľko rádov vyššie ako pri laparotómii.

· Všetci pacienti musia poskytnúť primeranú úľavu od bolesti, vrátane preventívnej. Stresová reakcia na bolesť môže ďalej zhoršiť intraoperačnú situáciu. Premedikácia by mala zahŕňať nielen tradičné anticholinergiká a sedatíva, ale prípadne aj narkotické analgetiká. Nedávno sa objavili články o pozitívnom efekte použitia lokálnych anestetík na intraperitoneálnu irigáciu operačného poľa pred a na konci manipulácií.

· Počas operácie je povinné zaviesť do močového mechúra žalúdočnú sondu a katéter. To nielen zlepšuje vizualizáciu operačného poľa pre chirurgov, znižuje riziko aspirácie a traumy žalúdka a močového mechúra, ale poskytuje aj ďalšiu možnosť kontroly primeranosti anestézie z hľadiska výtoku moču.

· Je potrebné zabezpečiť spoľahlivý prístup k cievnemu riečisku, pretože Vopred je známe, že bude potrebná významná infúzna podpora, nehovoriac o situáciách možného poranenia veľkých cievnych kmeňov a plynovej embólie.

· Laparoskopia sa má vykonávať len v endotracheálnej anestézii s mechanickou ventiláciou v režime hyperventilácie. Podľa literatúry je možné poruchy spojené s adsorpciou oxidu uhličitého z br.p. korigovať zvýšením objemu minútovej ventilácie o 30 % alebo viac. Výnimkou je diagnostická laparoskopia u dospelých s intaktnou respiračnou a obehovou funkciou, ktorá netrvá dlhšie ako 20 minút.

· Z plánu vedenia anestézie je potrebné pri dlhodobých operáciách vylúčiť oxid dusný a fluorotán.

Komplex potrebného monitorovania by mal zahŕňať tieto parametre:

1. Tlak v bp ako hlavný patogénny faktor.

2. Dôkladná kontrola a v prípade potreby korekcia parametrov ventilácie.

3. Hemodynamické ukazovatele. Srdcová frekvencia a krvný tlak sú požadované minimálne monitorovanie. Bohužiaľ, tieto indikátory nemôžu vždy poskytnúť úplné a objektívne informácie o stave hemodynamiky počas laparoskopie. Monitorovanie EO a RW by bolo žiaduce.

4. Acidobázický stav a zloženie krvných plynov.

5. Rýchlosť vylučovania moču.

6. ЕТСО2, SaO2.

Pri laparoskopických operáciách je potrebná najmä koordinácia úkonov chirurgov a anestéziológov. Ak hemodynamické parametre naznačujú, že telo pacienta nie je schopné adekvátne reagovať na stavy vytvorené superponovaným pneumoperitoneom, je potrebné znížiť aspoň vnútrobrušný tlak. V prípade komplikácií je potrebné v prvom rade odstrániť pneumoperitoneum.

Na záver by som chcel ešte raz zdôrazniť, že nesporné výhody laparoskopickej techniky nie sú absolútnou indikáciou pre vymenovanie tohto konkrétneho výkonu. V žiadnom prípade netreba zabúdať, že anestetické riziko pri týchto manipuláciách často výrazne prevyšuje operačné riziko.

Ak chcete zobraziť, povoľte JavaScript