Štandardy liečby glaukómu
Protokoly liečby glaukómu
Glaukóm
Profil: očné.
štádium: ambulantne (ambulantne).
Cieľ etapy: Zníženie vnútroočného tlaku, aby sa zabránilo ďalšej ireverzibilnej progresii zníženej zrakovej funkcie, včasné odoslanie na chirurgickú liečbu.
Definícia: Glaukóm je skupina ochorení charakterizovaných neustálym alebo periodickým zvyšovaním vnútroočného tlaku (VOT) spôsobeným narušením odtoku komorového moku z oka, po ktorom nasleduje rozvoj špecifických defektov zorného poľa a atrofia (s exkaváciou) očnej tekutiny. optický nerv.
Klasifikácia:
Glaukómy sa klasifikujú podľa pôvodu, veku pacienta, mechanizmu zvyšovania vnútroočného tlaku, úrovne vnútroočného tlaku, stupňa zmien zorného poľa a poškodenia hlavice zrakového nervu a typu prietoku.
Podľa pôvodu: primárne, sekundárne, kombinované s chybami vo vývoji oka a iných štruktúr tela.
Podľa veku pacienta: vrodený, juvenilný, dospelý glaukóm.
Podľa mechanizmu zvýšenia VOT: otvorený uhol, uzavretý uhol, glaukóm s dysgenézou uhla prednej komory, glaukóm s pretrabekulárnou blokádou.
Podľa úrovne IOP: hypertenzná, normotenzná; s normálnym, stredne zvýšeným a vysokým IOP.
Podľa stupňa zmeny zorných polí a lézií hlavy zrakového nervu: počiatočné, vyvinuté, vzdialené, terminálne.
Downstream (dynamika zrakových funkcií): stabilizovaný, nestabilizovaný.
Rizikové faktory: Zvýšený vnútroočný tlak. Riziko výskytu sa zvyšuje s vekom. Anamnéza glaukómu u najbližších príbuzných. Sivý zákal. Diabetes.
Diagnostické kritériá: Zvýšený IOP, zúženie zorných polí, znížená zraková ostrosť, exkavácia terča zrakového nervu.
U pacientov so systematickými sťažnosťami na dúhové kruhy, progresívnym poklesom zrakových funkcií, astenopickými ťažkosťami spojenými s oslabením akomodácie, bolesťami hlavy, nevoľnosťou a vracaním je potrebné mať podozrenie na glaukóm a vykonať vyšetrenie zrakového orgánu.
Vyšetrenie zahŕňa stanovenie zrakovej ostrosti, VOT, biomikroskopiu, oftalmoskopiu a perimetriu.
Je potrebné pamätať na pravdepodobnosť zvýšenia vnútroočného tlaku u pacientov užívajúcich glukokortikoidy (dexametazón, prednizolón atď.), anticholinergiká (atropín, metacín, pirenzepín, ipratropiumbromid) alebo adrenergné agonisty (salbutomol, formoterol, terbutalín).
Pacienti starší ako 40 rokov by mali merať VOT a vyšetrovať fundus aspoň raz ročne.
Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
1. Vizometria
2. Biomikroskopia
3. Oftalmoskopia
4. Tonometria
5. Perimetria
6. Určenie centrálneho zorného poľa
7. Kontrola zrakovej ostrosti
8. Počítačová tomografia (optická).
Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
1. Tonografia
2. Gonioskopia.
Taktika liečby:
Pri primárnom glaukóme s otvoreným uhlom sa predpokladá účinnosť: lokálne použitie liekov, laserová trabekuloplastika. Výhody a nevýhody sú porovnateľné: chirurgická trabekulektómia.
Pri glaukóme s normálnym VOT sa predpokladá účinnosť: zníženie VOT, ak je možné eliminovať vedľajší účinok trabekulektómie katarakty.
Pri akútnom glaukóme s uzavretým uhlom nebola účinnosť liekovej terapie stanovená.
Vrodený glaukóm.
Základným princípom je, že medikamentózna liečba primárneho vrodeného glaukómu je neúčinná a používa sa len do vykonania operácie.
Na tento účel sa predpisujú lieky, ktoré inhibujú tvorbu komorovej vody (b - adrenergné blokátory): 0,25-0,5% roztok timololu 2-krát denne alebo predĺžené formy timololu 1-krát denne (0,5 %).
V prípade nedostatočného poklesu VOT (s ranným meraním VOT nad 25 mm Hg bez predbežnej rannej instilácie) sú potrebné ďalšie lokálne inhibítory karboanhydrázy.
Pri absencii kompenzácie IOP systémové použitie inhibítorov karboanhydrázy a osmotických diuretík.
V prípade neúčinnosti liečby liekom (nedostatok normalizácie IOP) - chirurgická liečba.
Liečba primárneho glaukómu s otvoreným uhlom
Lieky prvej fázy:
- Timolol 0,5 % (1 kvapka 2-krát denne).
-Prostaglandíny (1 kvapka 1-krát denne večer).
-Pilokarpín (1 kvapka 3-krát denne).
Lieky druhej fázy:
Betaxolol 0,25%, 0,5% (1 kvapka 2-krát denne).
- dorzolamid 2 % (1 kvapka 3-krát denne).
-Dipivefrín 0,1% (1 kvapka 2-krát denne).
-Klonidín 0,125-0,25 (1 kvapka 3-krát denne).
Primárny glaukóm s uzavretým uhlom
LIEČBA AKÚTNEHO ÚTOKU
- 1 kvapka 0,5 % roztoku timololu do každého oka.
Kontraindikácie - bronchiálna astma alebo poruchy srdcového vedenia (sú popísané úmrtia).
-Inštalácia 2% roztoku pilokarpínu dvakrát s 15-minútovým intervalom a potom 1-2 kvapky 4-krát denne.
Použitie pilokarpínu nie je indikované, ak má pacient zrelý šedý zákal alebo iritis.
-V / m sa vstrekuje lytická zmes: 1-2 ml 2,5% roztoku chlórpromazínu a 1 ml 2% roztoku difenhydramínu (je možné v jednej injekčnej striekačke).
- Na zníženie vnútroočného tlaku možno použiť acetazolamid (500 mg intramuskulárne, intravenózne alebo perorálne), analgetiká. Kontraindikácia - alergia na sulfónamidy. Najúčinnejšie pri / pri zavádzaní lieku. Na zvracanie nie sú lieky predpisované perorálne.
-Pacienta s akútnym záchvatom glaukómu s uzavretým uhlom je potrebné bezodkladne odoslať na očné oddelenie na laserovú periférnu iridektómiu alebo trabekulektómiu s bazálnou iridektómiou.
-Ak nie je možné znížiť VOT inými metódami, môžete predpísať lieky, ktoré zvyšujú osmotický tlak krvi, IV (manitol 2 g / kg vo forme 20% roztoku na 30 minút). Malo by sa pamätať na to, že použitie týchto liekov môže vyvolať záchvat akútneho srdcového zlyhania.
LIEČBA SUBAKÚTNEHO ÚTOKU
-3-4 instilácie 1% roztoku pilokarpínu počas niekoľkých hodín.
-0,5% roztok timololu sa instiluje 2-krát denne.
- Vnútri vymenujte 0,25 g acetazolamidu 1-3 krát denne.
-Na zastavenie záchvatu a zabránenie rozvoju opakovaných záchvatov je nevyhnutné vykonať laserovú iridektómiu oboch očí alebo trabekulektómiu s bazálnou iridektómiou.
Neuroprotektívna terapia je účinná len vtedy, ak sa dosiahne „tolerantný tlak“ niektorej z vyššie uvedených metód. Tolerantný tlak sa vzťahuje na bezpečný rozsah IOP pre konkrétnu osobu.
Enzýmové antioxidanty: superoxiddismutáza.
Neenzymatické antioxidanty:
- 1% roztok hydrochloridu metyletylpyridinolu sa podáva subkonjunktiválne a parabulbárne;
- 0,02% roztok pentahydroxyetylnaftochinónu sa podáva subkonjunktiválne a parabulbárne;
- retinol 35 mg + tokoferol 100 mg perorálne, 1 kapsula 2-3 krát denne;
- kyselina lipoová vo vnútri 0,025,0,05 g 2-5 krát denne.
Spazmolytiká.
1. Deriváty purínov:
- Teofylín - vo vnútri 250 mg 3-krát denne počas 2 týždňov;
- Xantinol nikotinát - 150 mg perorálne 3 krát denne po jedle počas 2 mesiacov alebo 15% roztok v / m 2 ml raz denne počas 10 dní.
2. Indolové alkaloidy:
- Vinpocetín - 5 mg 3-krát denne po dobu 1 mesiaca, potom 5 mg jedenkrát denne dlhodobo.
3. Purínové alkaloidy:
- Pentoxifylín - vnútri počas jedla alebo po jedle, 400 mg 3-krát denne počas 2 týždňov, potom 2-krát denne počas 2 týždňov.
- Dipyridamol - 75-600 mg / deň v niekoľkých dávkach 1 hodinu pred jedlom.
Angioprotektory:
- Etamsilat - 0,25 g 3-krát denne počas 2-3 mesiacov.
Nootropné lieky:
- Piracetam - vnútri pri 30-160 mg / kg / deň počas 6-8 týždňov;
- Kyselina nikotinoyl Y-aminomaslová - vnútri 1 tableta (10 mg) 3x denne.
Výber antihypertenzív do 1-3 dní.
S normalizáciou IOP - priebeh udržiavacej terapie počas 1 mesiaca.
Podporná liečba vo forme mesačných kurzov 2-krát ročne: s použitím vazodilatancií, angioprotektorov, antioxidantov, ako aj liekov, ktoré zlepšujú cerebrálnu a periférnu cirkuláciu.
Vitamíny a antioxidanty v rôznych kombináciách: emoxipín 0,5 ml parabulbar - 10 dní; taurín 0,5 ml parabulbar - 10 dní; parabulbar-0,5 mildronát - 10 dní, 1 tabuľka x 3 krát denne počas 30 dní alebo 1,0 / m - 10 dní.
Deproteinizovaný hemoderivát z hovädzej krvi 2,0 ml/m.
Zoznam základných liekov:
1. Timolol očné kvapky.
2. Roztok pilokarpínu (očné kvapky) (hydrochlorid) 2% 5 ml, 4% 10 ml.
3. Betaxolol 0,25 % očné kvapky.
4. Dorzolamidová masť.
5. Očná masť Dipivefrin.
6. Klonidín 0,075 mg, 0,3 mg, 0,15 mg tabuľka.
7. Injekčný roztok chlórpromazínu 2,5 % v 2 ml ampulke; tableta 25 mg, 100 mg.
8. Difenhydramínový gél na vonkajšie použitie 20 g.
9. Vinpocetín 5 mg, 10 mg tab.
10. Pentoxifylín 100 mg tablety.
11. Etamsylát 250 mg tab.
12. Piracetam 30 mg tab.
13. Deproteinizovaný hemoderivát z injekčného roztoku z hovädzej krvi 40 mg/ml infúzny roztok 10 %, 20 %.
Kritériá pre prechod do ďalšieho štádia (štádium ústavnej liečby):
- Akútny alebo subakútny záchvat ZUG;
- vysoký IOP;
- zníženie zrakových funkcií s normálnym IOP;
- nestabilizovaný glaukóm.
"FEDERÁLNE KLINICKÉ ODPORÚČANIA DIAGNOSTIKA A LIEČBA PRIMÁRNEHO GLAUKÓMU S OTVORENÝM UHLOM Obsah 1. Úvod ... 3 2. Metodika..3 3. Klasifikácia glaukómu..3 4. Faktory ..."
Medziregionálna verejná organizácia
"Asociácia oftalmológov"
PRIMÁRNY glaukóm s otvoreným uhlom
1. Úvod ………………………………………………………………………………… 3
2. Metodika …………………………………………. ……………………… 3
3. Klasifikácia glaukómu …………………………. ………………………… ... 3
4. Rizikové faktory pre rozvoj glaukómu ………………………………………… .6
5. Diagnostika glaukómu a dynamická kontrola …………… ..… .... 7
6. Medikamentózna liečba glaukómu …………………. …… .. ……… ..21
7. Laserová liečba glaukómu ………………………………… .. …… .26
8. Chirurgická liečba glaukómu …………………. ………………… .27 Algoritmus dynamického pozorovania ……………………………… 28 9.
10. Dispenzárny dozor ………………………………………………… ..31
1. ÚVOD Glaukóm je skupina chronických ochorení oka charakterizovaná poruchou hydrodynamiky oka so zvýšením vnútroočného tlaku a rozvojom glaukomatóznej neuropatie zrakového nervu (GON) a zodpovedajúcimi ireverzibilnými zmenami v očnom nerve a zornom poli.
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie sa počet pacientov s glaukómom vo svete pohybuje od 60,5 do 105 miliónov ľudí, pričom sa predpokladá, že počet prípadov sa v priebehu nasledujúcich 10 rokov zvýši o ďalších 10 miliónov.
V Rusku bolo identifikovaných asi 1 milión pacientov s glaukómom, ale predpokladá sa, že skutočný počet prípadov je dvakrát väčší.
Progresívna glaukómová neurooptikopatia vedie v štruktúre oftalmopatológie v 15-20% k invalidite a invalidite.
Napriek rôznorodosti medicínskych, laserových a chirurgických metód liečby glaukómu je včasná detekcia ochorenia považovaná za najúčinnejšiu, pretože včasná liečba a primeraná kontrola priebehu glaukómu prispieva k jeho stabilizácii pri zachovaní zrakových funkcií.
2. METODIKA Metódy používané na zber/výber dôkazov: vyhľadávanie v elektronických databázach; analýza moderného vedeckého vývoja o probléme glaukómu v Rusku av zahraničí, zovšeobecnenie praktických skúseností ruských a zahraničných kolegov.
Tieto usmernenia boli posúdené v návrhoch verzií a boli požiadané, aby sa vyjadrili k rozsahu, v akom je výklad dôkazov, ktoré sú základom usmernení, zrozumiteľný.
Analyzovali sa aj pripomienky praktických oftalmológov.
Odborné pripomienky boli starostlivo organizované a prediskutované predsedom a členmi pracovnej skupiny. Každá položka bola prediskutovaná a výsledné zmeny boli zaznamenané v odporúčaniach.
Konzultácie a vzájomné hodnotenie Návrhy odporúčaní boli v predbežnej verzii predložené na diskusiu v špecializovanej komisii, ktorá sa konala v rámci VI. ruského národného oftalmologického fóra (október 2013). Návrhy odporúčaní boli zverejnené aj na webovej stránke Medziregionálnej verejnej organizácie Zväzu lekárov oftalmológov, aby sa do diskusie a zlepšovania odporúčaní mohol zapojiť široký okruh záujemcov.
3. KLASIFIKÁCIA glaukómu
Glaukóm je sprevádzaný triádou znakov (Národné usmernenia pre glaukóm, 2011):
Pravidelné alebo konštantné zvyšovanie hladiny vnútroočného tlaku (IOP);
Atrofia zrakového nervu (s výkopom);
Charakteristické zmeny v zornom poli.
Glaukóm sa rozlišuje podľa pôvodu:
Primárne, pri ktorých sa vyskytujú patologické procesy v CPC, drenážnom systéme oka a v hlave zrakového nervu (disk zrakového nervu) a predstavujú sekvenčné patogenetické štádiá vo vývoji glaukómu;
Sekundárne, čo je vedľajší a fakultatívny dôsledok množstva iných ochorení. Príčinou môžu byť intra- aj extraokulárne poruchy.
- & nbsp- & nbsp-
Podľa mechanizmu zvyšovania hladiny IOP sa glaukóm rozlišuje:
Otvorený uhol - progresia patologickej triády v prítomnosti otvoreného uhla prednej komory (CPC);
Uzavretý uhol - hlavným patogenetickým článkom, ktorého je vnútorný blok drenážneho systému oka, to znamená blokáda UPC koreňom dúhovky.
U nás je široko používaná klasifikácia glaukómu, ktorá zohľadňuje formu a štádium ochorenia, stav hladiny VOT a dynamiku zrakových funkcií (tab. 1-4).
- & nbsp- & nbsp-
Poznámka: rozdelenie kontinuálneho glaukomatózneho procesu na 4 stupne je podmienené. V diagnostike sú štádiá označené rímskymi číslicami: od I - počiatočné po IV - terminál. Toto zohľadňuje stav zorného poľa a hlavy optického nervu.
Existujúcu klasifikáciu rozširujú odrody primárneho glaukómu a približné hodnotenie miesta rezistencie voči odtoku komorovej vody z oka (tab.
- & nbsp- & nbsp-
4. RIZIKOVÉ FAKTORY PRE VÝVOJ GLAUkómu
Vnútroočný tlakZvýšenie IOP vyššie ako individuálne tolerantné;
Výkyvy VOT sú väčšie ako fyziologické (3 mm Hg);
veková skupina nad 40 rokov;
Najčastejší začiatok je medzi 40. a 50. rokom života;
Počet ľudí s IOP nad 21 mm Hg. s vekom výrazne stúpa
Postupná strata nervových vlákien súvisiaca s vekom.
dedičnosť:
Genetická predispozícia.
Ženy častejšie trpia glaukómom s uzavretým uhlom;
U žien je disk zrakového nervu citlivejší na zvýšenie IOP;
Pigmentový glaukóm je bežnejší u mužov.
Rasové:
ľudia afrického pôvodu majú vyšší IOP a nižšiu nervovú toleranciu;
U Európanov je bežnejší pseudoexfoliatívny glaukóm;
Glaukóm s uzavretým uhlom je bežnejší medzi Ázijcami.
Refrakčné chyby:
S ďalekozrakosťou - riziko vzniku glaukómu s uzavretým uhlom;
Pri krátkozrakosti sa častejšie pozoruje pigmentový glaukóm;
Pri krátkozrakosti sa optická neuropatia rozvíja rýchlejšie.
Poruchy krvného obehu:
Arteriálna hypertenzia, najmä nekontrolovaná;
Arteriálna hypotenzia;
Ortostatický kolaps v anamnéze;
Nočná hypotenzia;
Vasospastický syndróm.
5. DIAGNOSTIKA glaukómu A DYNAMICKÁ KONTROLA
Diagnostika a monitorovanie glaukómu Včasná diagnostika glaukómu predstavuje ťažkosti v dôsledku absencie akýchkoľvek charakteristických symptómov, rozmazaného a predĺženého času stavu „zdravotnej choroby“ a možnosti prechodu z normy (hraničného stavu) do choroby na určitý čas. nekonečne dlho.Včasná diagnostika je zameraná na odhalenie minimálnych prejavov atrofických procesov na disku zrakového nervu, vrstve nervových vlákien sietnice a odhalenie typických defektov v zornom poli. Včasná diagnóza by mala byť založená na komplexnej analýze údajov, berúc do úvahy asymetrickú povahu klinických a morfofunkčných charakteristík párových očí a rizikové faktory pre rozvoj ochorenia (tabuľka 6).
Tabuľka 6 Diagnostické súpravy pre lekárov na ambulantnej úrovni, nemocnice, glaukómové izby a centrá Štandardná diagnostika Rozšírená diagnostická súprava pre lekárov nemocníc, glaukómových izieb a centier (okrem štandardnej súpravy) na poliklinike
- & nbsp- & nbsp-
Charakteristická je absencia sťažností u pacientov s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom.
V zriedkavých prípadoch sa zistí:
Rozmazané videnie;
Vzhľad dúhových kruhov;
Oslabenie akomodácie, častá výmena okuliarov v presbyopických okuliaroch;
myopizácia;
pocit napätia v oku;
bolesť obočia a bolesť hlavy.
Štúdium úrovne vnútroočného tlaku a hydrodynamiky oka Základné definície Pri analýze údajov z tonometrie sa berú do úvahy absolútne hodnoty úrovne vnútroočného tlaku, denné výkyvy a rozdiel v oftalmotonuse medzi očami. Denné kolísanie hladiny vnútroočného tlaku, ako aj jeho asymetria medzi párovými očami u zdravých jedincov, sa zvyčajne pohybuje v rozmedzí 2-3 mm Hg. a len v ojedinelých prípadoch dosahujú 4-6 mm Hg. Čím vyššia je počiatočná priemerná hladina IOP, tým vyššie môžu byť denné výkyvy oftalmotónu.
RT - indikátory tonometrie pri meraní IOP pomocou kontaktného tonometra Maklakov, častejšie so záťažou s hmotnosťou 10 g.
Р0 - skutočný IOP - indikátory tonometrie pri meraní IOP pomocou najmodernejších metód (Goldmanova tonometria, pneumotonometria atď.).
Schémy tonometrie Dvojhodinová tonometria - fixácia denného profilu oftalmotónu po 2 hodinách.
Denne - meranie VOT v ranných a večerných hodinách s 12-hodinovým intervalom (07:00 - 19:00; 08:00 - 20:00) počas niekoľkých dní. V tomto prípade sa hladina IOP meria ráno a večer pred instiláciou antihypertenzív, aby sa určila hladina tlaku na konci pôsobenia kvapiek. Pri podozrení na glaukóm sa vykonáva denná tonometria bez použitia antiglaukómových antihypertenzív. Celkový počet meraní by mal byť spravidla aspoň 3 ráno a 3 večer.
Môžu sa vykonávať diskrétne, s prestávkou na týždeň alebo 10 dní.
Cirkadiánna tonometria je štúdium IOP v súlade s chronobiologickými rytmami, 9-11-16 krát za 4-5 dní (tabuľka 7).
Na kontrolu VOT sa odporúča používať Maklakovov tonometer (štandard tonometrie v Ruskej federácii), Goldmanov aplanačný tonometer (štandard tonometrie vo svete) alebo rôzne typy bezkontaktných tonometrov. Mnohé metódy tonometrie sú spojené s možnými chybami metódy (vrátane tých, ktoré súvisia so zmenami na povrchu rohovky), ktoré nie vždy umožňujú objektívne posúdenie získaných údajov. Ak sa získajú konfliktné indikátory, odporúča sa znova skontrolovať IOP pomocou tonometra Maklakov.
Pri integrálnom hodnotení oftalmotonu by sa malo rozlišovať medzi:
Štatistická norma úrovne IOP;
Koncept tolerantnej úrovne IOP;
Cieľový tlak.
Štatistická norma skutočnej hladiny VOT (P0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrická hladina VOT (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.
Zóny úrovne IOP u zdravej populácie:
Nízka rýchlosť 15-18 mm Hg - vyskytuje sa v 21,3 %;
Priemerná rýchlosť je 19-22 mm Hg. - 72,2 %;
Vysoká rýchlosť 23 mm Hg. - 6,5 %.
- & nbsp- & nbsp-
Tolerantná úroveň VOT (Vodovozov A.M., 1975) je úroveň oftalmotonusu, ktorý nemá škodlivý účinok na vnútorné štruktúry očnej gule.
Tolerantný tlak nezodpovedá priemernej hodnote oftalmotónu, ale hornej hranici jeho individuálnej normy. Tolerantný tlak teda charakterizuje odolnosť zrakového nervu na maximálnu dlhodobo bezpečnú úroveň IOP. Úroveň tolerancie IOP sa určuje pomocou špeciálnych funkčných testov.
Pojem cieľový tlak (cieľový tlak) sa do praxe zaviedol len nedávno. Cieľový tlak sa stanovuje empiricky, pričom sa berú do úvahy všetky rizikové faktory prítomné u daného pacienta, a podobne ako tolerantná úroveň oftalmotonusu by nemal mať škodlivý účinok na očnú buľvu.
„Cieľový tlak“ je vždy pod hranicou tolerancie a jeho identifikácia a kontrola sú výsledkom podrobného vyšetrenia konkrétneho pacienta.
Pre stanovenie cieľového tlaku je potrebné vziať do úvahy rizikové faktory, ktoré ovplyvňujú tolerančný tlak: vek pacienta, krvný tlak v brachiálnej tepne, štádium glaukómu, predozadný rozmer očnej gule a centrálnu hrúbku očnej gule. rohovka. Je dôležité vziať do úvahy ukazovatele perfúzneho tlaku oka. Pre adekvátny prietok krvi okom by mal byť rozdiel medzi diastolickým krvným tlakom a IOP aspoň 50 mm Hg. V každodennej praxi sa uznáva, že na dosiahnutie cieľového tlaku v štádiách I-II glaukómu by mal byť stupeň zníženia vnútroočného tlaku približne 20-30 % počiatočnej hodnoty, v štádiu III - 40 % (tabuľka 8).
- & nbsp- & nbsp-
Ďalšie informácie o hydrodynamike oka možno získať počas tonografických štúdií, pričom najväčší význam majú:
Údaje o úrovni IOP (norma P0 - od 10 do 21 mm Hg);
Koeficient ľahkosti odtoku (norma C = 0,15-0,6 mm3 / min · mm Hg; pre pacientov starších ako 50 rokov - viac ako 0,13);
Minútový objem komorovej vody (norma F = 2,0-4,5 mm3/min);
Beckerov koeficient (norma KB100).
Vyšetrenie hrúbky rohovky umožňuje presnejšiu interpretáciu údajov očnej tonometrie. U zdravých očí sa hrúbka rohovky značne líši, častejšie 521-560 mikrónov, priemerná hodnota je 555 mikrónov Údaje o tonometrii v očiach s rohovkou s centrálnou hrúbkou viac ako 580 mikrónov je potrebné korigovať smerom nadol (skutočný IOP je nižší ako Tonometrická hladina VOT (Pt) je 26–28 mm Hg. pred takýmito očami možno v mnohých prípadoch považovať za variant normy. Pacienti s CTG menším ako 520 μm potrebujú korigovať tonometrické parametre smerom nahor (skutočný VOT je vyšší ako získané údaje, to isté možno pripísať pacientom s krátkozrakosťou nad 6 D).
Pacienti s preukázanými rizikovými faktormi vyžadujú vyšetrenia aspoň raz za 3 mesiace.
Biomikroskopické štúdie
Spojovka Pri podozrení na primárny glaukóm s otvoreným uhlom, v jeho počiatočnom a pokročilom štádiu s kompenzovaným a subkompenzovaným VOT, sa stav spojovky najčastejšie nemení. S ďalekosiahlym štádiom alebo s pretrvávajúcim nárastom oftalmotonusu je možné vykonať diferenciálnu diagnostiku stagnujúcej injekcie, charakteristickej pre pretrvávajúce zvýšenie oftalmotonusu pri glaukóme, s ciliárnym, vyskytujúcim sa pri zápale rohovky a cievovky (s prevláda ciliárna a zmiešaná injekcia, perikorneálna lokalizácia a modrastý nádych hyperémie).
S rozvinutými a ďalekosiahlymi štádiami POAG je možná lievikovitá expanzia a tortuozita predných ciliárnych artérií bezprostredne pred miestom perforácie sklerálnej kôry (príznak Remizov-Armeev alebo symptóm kobry). Výrazná injekcia predných ciliárnych artérií s rozvojom následnej kompenzačnej hyperémie celého vaskulárneho povodia bulbárnej spojovky je charakteristická prudkým nárastom oftalmotonusu (akútny / subakútny záchvat glaukómu).
Glaukóm je charakterizovaný tvorbou malých cievnych vetiev obklopujúcich limbus a prerastajúcich do avaskulárnej zóny.
Pri prítomnosti filtračných vankúšikov (po operácii) je potrebné dbať na ich šírku, výšku, hrúbku steny, stupeň vaskularizácie a cystické zmeny.
Rohovka V prípade podozrenia na primárny glaukóm s otvoreným uhlom a v jeho počiatočnom a pokročilom štádiu s kompenzovaným a subkompenzovaným VOT sa stav rohovky najčastejšie nemení.
Patologické zmeny v endoteli rohovky, uvedené nižšie, môžu slúžiť ako príznaky rôznych, vrátane sekundárnych, foriem glaukómu:
- Krukenbergovo vreteno (nahromadenie pigmentu z dúhovky vo forme vertikálneho stĺpca na endoteli rohovky, hlavne v jej centrálnom úseku) sa vyskytuje pri syndróme pigmentovej disperzie a pigmentovom glaukóme;
- ložiská pseudoexfoliácie (proteínové komplexy) pri pseudoexfoliatívnom syndróme a pseudoexfoliatívnom glaukóme sa nachádzajú na endoteli rohovky, ako aj na kapsule a vo väzivovom aparáte šošovky, v oblasti pupilárneho okraja dúhovky a očnej dúhovky uhol prednej komory.
- Povrchová epiteliopatia môže byť prejavom syndrómu suchého oka, ktorý sa s vekom vyvíja v 30-91% (u mužov v 45,7%, u žien v 56,9%), zvyšuje sa s vekom, počtom užívaných liekov, dĺžkou POAG. ...
Predná komora Normálne je hĺbka prednej komory v oblasti zrenice 2,75–3,5 mm. V závislosti od hĺbky sú: hlboká komora (s pseudofakiou, vysokou krátkozrakosťou), stredná hĺbka a plytká alebo štrbinovitá s glaukómom s uzavretým uhlom;
môže chýbať aj predná kamera.
Dbajte na rovnomernosť jeho hĺbky. Hlboká komora v strede a plytká pozdĺž periférie môže byť znakom pupilárneho bloku v dôsledku zadnej synechie. Je tiež potrebné vykonať porovnávacie posúdenie hĺbky kamery v oboch očiach.
Nepriame hodnotenie šírky uhla prednej komory sa vykonáva podľa Van Herickovej metódy:
za štrbinovou lampou úzka svetelná štrbina osvetľuje perifériu rohovky pod uhlom 60° čo najbližšie k limbu. Štúdia spravidla začína osvetlením nepriehľadnej oblasti limbu, hladko prenášajúcim svetelnú štrbinu na rohovku, kým sa na okraji dúhovky neobjaví pás svetla. Vizualizuje sa svetelný pás optického rezu rohovky, pás svetla na povrchu dúhovky a vzdialenosť od vnútorného povrchu rohovky k dúhovke.
Šírka uhla prednej komory sa posudzuje podľa pomeru hrúbky optického rezu rohovkou (OCP) k vzdialenosti od rohovky k dúhovke (PPP). Tento test umožňuje nepriame hodnotenie CPC a nemôže slúžiť ako alternatíva ku gonioskopii (tabuľka 9).
- & nbsp- & nbsp-
Dúhovka Vyšetrenie sa vykonáva pred rozšírením zrenice. Pozor na heterochrómiu, atrofiu strómy a pupilárnej hranice dúhovky, defekty presvetlenia, sektorovú atrofiu, pigmentové novotvary a ložiská pseudoexfoliácie, prítomnosť siete malých novovytvorených cievok na povrchu dúhovky alebo pozdĺž okraja zrenice, prítomnosť bazálneho kolobómu, stopy laserovej iridektómie.
Stupeň pigmentácie Charakteristické nahromadenia pigmentu rozptýlené po povrchu dúhovky pri glaukóme ležia v hĺbke krýpt dúhovky, najmä bližšie k jej koreňu. Pri syndróme pigmentovej disperzie sa tieto zmeny vyskytujú v skoršom veku. Stupeň deštrukcie pigmentového okraja pupilárneho okraja dúhovky a rozprášenie pigmentu po povrchu dúhovky môže slúžiť ako nepriamy odhad trvania a stupňa zvýšenia oftalmotónu. Známky atrofie strómy dúhovky sa zvyčajne určujú až v pokročilejších štádiách ochorenia.
Ložiská pseudoexfoliácie pozdĺž pupilárneho okraja dúhovky a na prednom puzdre šošovky naznačujú prítomnosť pseudoexfoliatívneho syndrómu alebo pseudoexfoliatívneho glaukómu. Zmeny tvaru žiaka sú možné pri sekundárnom glaukóme, ako aj po akútnom záchvate glaukómu (v prítomnosti sektorovej atrofie dúhovky).
Pri vyšetrovaní zrenice treba mať na pamäti, že pod vplyvom lokálnej terapie sa môže zmeniť jej veľkosť. Takže drogová mióza naznačuje použitie miotík.
Biomikroskopia šošovky je najinformatívnejšia v stave mydriázy.
Spolu s priehľadnosťou, veľkosťou a tvarom sú zaznamenané ložiská pseudoexfoliácie, nahromadenie pigmentu, fakodón, subluxácia a dislokácia šošovky.
Gonioskopia Rozlišujú sa nasledujúce identifikačné zóny CPC
1. Predný hraničný kruh Schwalbe, kruhový kruh, je koncovým bodom Descemetovho puzdra a zodpovedá oblasti limbu; sa líši od priľahlého rohovkového tkaniva belšou farbou a menšou priehľadnosťou.
2. Vrúbte úzky sulcus, ktorý je hranicou medzi predným hraničným prstencom Schwalbe a ďalšou zónou trámcov rohovky.
3. Korneosklerálna trabekula - priesvitný trojuholníkový prizmatický prúžok rôznej farby, väčšinou bledosivý, žltkastý až biely. Stupeň zákalu trabekuly sa môže líšiť v závislosti od veku alebo stavu oka.
4. Schlemmov kanál (sklérový sínus) sa javí ako sivý tieň ležiaci približne v strede trabekuly a vystupuje viac s úzkou štrbinou. Keď krv prenikne do CC, svieti na červeno. Tento jav je možný, keď tlak v episklerálnych žilách stúpne nad úroveň oftalmotonusu, častejšie - keď sú episklerálne žily stlačené haptickou časťou gonioskopu. Pozoruje sa aj pri hypotenzii oka a pri patologickom zvýšení tlaku v episklerálnych žilách (karotidno-kavernózna anastomóza, Sturge-Weberov syndróm).
5. Sklérová ostroha alebo zadný hraničný krúžok Schwalbeho má formu jasne bieleho pruhu, slúži ako bod pripojenia k bielku ciliárneho telesa a zozadu obmedzuje Schwalbeho kanál; špecifikovaná oblasť dostala názov sklerálna ostroha kvôli skutočnosti, že na histologických rezoch skléra v tejto oblasti skutočne vyzerá ako trojuholník, ktorý svojím tvarom pripomína ostrohu.
6. Pásik (páska) ciliárneho telieska je sivohnedý, mierne lesklý. S vekom, ako aj pri glaukóme, sa stáva matne sivým, drobivým a užším.
Okrem toho možno na ňom pozorovať aj patologické ložiská vo forme pigmentu a exfoliácie.
7. Okraj koreňa dúhovky. Pri koreni dúhovky sa vytvárajú dva alebo tri kruhové záhyby. Posledný záhyb (Fuchs sulcus) je periférna časť koreňa dúhovky. Zvyčajne sú kruhové záhyby viac alebo menej výrazné, niekedy môžu chýbať. Za normálnych podmienok má periféria koreňa dúhovky inú polohu vo vzťahu ku korneosklerálnej stene: môže byť umiestnená priamo a oproti výbežku a oproti SC a oproti prednému hraničnému prstencu Schwalbe.
U niektorých jedincov možno vidieť tenké vlákna hrebeňového väzu prechádzajúce cez pruhy ciliárneho telesa. Pozostáva z vlákien dúhovky, ktoré siahajú od jej koreňa po trabekulu, približne v oblasti sklerálnej ostrohy a dosahujú oblasť SC.
Ak hrebeňový väz nie je patologickým znakom, potom sa pri primárnom a sekundárnom glaukóme pozoruje tvorba goniosynechií alebo predných synechií v oblasti UPC a môže byť spojená so zápalovými procesmi. Dá sa pozorovať zrastanie koreňa dúhovky s pruhom ciliárneho telieska, sklerálnej ostrohy, trabekuly, Schwalbeho prstenca a rohovky. V závislosti od toho sa goniosynechie delia na ciliárne, trabekulárne a rohovkové. V porovnaní s hrebeňovým väzom sú goniosynechie zvyčajne hustejšie, širšie a môžu čiastočne prekrývať iridokorneálny uhol.
Tvary uhla prednej komory. Šírka UPC je určená vzdialenosťou medzi koreňom dúhovky a predným hraničným prstencom Schwalbe (vstup do rohového zálivu), ako aj relatívnou polohou koreňa dúhovky a korneosklerálnej steny.
Pri určovaní tvaru UPC je potrebné použiť úzku štrbinu, ktorá sa snaží získať optický rez tkanív tvoriacich uhol. V tomto prípade je možné pozorovať, ako dochádza k rozdvojeniu dopadajúceho svetelného lúča v oblasti zárezu s tvorbou tzv. Tvar uhla je určený stupňom uzavretia dúhovky rozpoznávacích zón rohu a stupňom vzdialenosti medzi koreňom dúhovky a vidlicou.
Posledný znak je vhodné použiť v prípadoch, keď sú identifikačné zóny nevýrazne vyjadrené, zatienené. Je potrebné poznamenať, že správne posúdenie šírky CPC počas gonioskopie je možné len vtedy, ak sa pacient pozerá priamo pred seba a gonioskop je umiestnený v strede rohovky. Zmenou polohy oka alebo náklonu gonioskopu je možné vidieť všetky identifikačné zóny aj v úzkom uhle.
Na posúdenie stupňa šírky CPC v domácej oftalmológii sa rozšírila schéma Van Beuningen (tabuľka 10).
Tabuľka 10 Klasifikácia CPC podľa Van Beuningena Stupňovanie Šírka CPC, Prístupnosť uhlových zón pre kontrolu CPC deg.
Široké Všetky zóny sú viditeľné, koreň dúhovky sa nachádza na najzadnejších hraniciach ciliárneho tela Stredný koreň dúhovky na úrovni strednej alebo prednej časti 20–45 častí ciliárneho tela Úzke ciliárne telo a niekedy sklerálna ostroha nie je viditeľná, koreň dúhovky je na úrovni predných úsekov sklerálnej ostrohy, vyšetrenie Schwalbeov kanál je upchatý štrbinovito 5–10 Koreň dúhovky vyčnieva na úrovni pred. časť trabekuly, Schlemmov kanál nie je prístupný na kontrolu Uzavretý Koreň dúhovky susedí so Schwalbeho hraničným prstencom alebo rohovkou Široký alebo otvorený uhol vo forme žliabku alebo tupého zobáka – všetky vyššie uvedené identifikačné zóny sú viditeľné. Pruh ciliárneho tela je zvyčajne široký. Široká CPC je bežnejšia pri krátkozrakosti a afakii.
Uhol strednej šírky vo forme tupého alebo ostrého zobáka - vyššie uvedené útvary sú viditeľné bez prednej časti ciliárneho tela, ktorého pás je takmer úplne pokrytý koreňom dúhovky. Väčšina trabekulárnej zóny je otvorená. Uhol strednej šírky je oveľa bežnejší ako iné tvary.
Úzky roh. V prítomnosti úzkeho uhla sú identifikačné zóny viditeľné len po sklerálnu ostrohu. Pruh ciliárneho telesa a sklerálna ostroha sú pokryté koreňom dúhovky. Niekedy je čiastočne pokrytá aj zóna korneosklerálnej trabekuly. Úzky uhol je najčastejšie pozorovaný u pacientov s hypermetropickou refrakciou.
Uzavretý roh. Uzavretý roh sa vyznačuje tým, že dúhovka pokrýva všetky jeho zóny a susedí s predným hraničným prstencom Schwalbe. V tomto prípade sa koreň dúhovky dotýka miesta rozdvojenia svetelného lúča - vidlice, ktorá, ako keby, spočíva na tkanive dúhovky. Uzavretý tvar uhla je patologický a vzniká pri akútnom záchvate glaukómu, pri blokáde rohových zón nádorom dúhovky a pod. či je jeho blokáda funkčná alebo organická.
Dôležitým diagnostickým znakom je stupeň pigmentácie Schlemmovho kanála a trabekuly, ktorý vzniká ako dôsledok sedimentácie pigmentových granúl vstupujúcich do komorovej vody z pigmentového epitelu dúhovky a riasnatého telieska.
Intenzita pigmentácie sa zvyšuje s vekom a je výraznejšia u osôb s husto pigmentovanou dúhovkou. Ukladanie pigmentu má často segmentový charakter s prevládajúcou lokalizáciou v dolnom sektore.
Keď sa pigment hromadí v samotnom Schlemmovom kanáli, hovorí sa o endogénnej alebo vnútornej povahe pigmentácie. V tomto prípade je pigment vizualizovaný ako rovnomerný svetlohnedý pás umiestnený vo vnútri kanála. Keď sa pigment ukladá na samotnú trabekulum z prednej komory (exogénna alebo vonkajšia pigmentácia), zaznamená sa mierne vyčnievajúci tmavohnedý alebo čierny pigmentový reťazec (línia Sampoalesi). Keď sa skombinujú oba typy pigmentácie, hovorí sa o jej zmiešanej povahe.
A.P. Nesterov navrhuje posúdiť stupeň pigmentácie trabekulárneho aparátu v bodoch od 0 do 4 (tabuľka 11).
Tabuľka 11 Charakteristika trabekulárnej pigmentácie Gradácia (body) Charakteristika Absencia pigmentu v trabekule Slabá pigmentácia v zadnej časti trabekuly Intenzívna pigmentácia v zadnej časti trabekuly Intenzívna pigmentácia v celej trabekulárnej zóne Intenzívna pigmentácia všetkých štruktúr pred. stena CPC U zdravých očí sa pigmentácia často objavuje v strednom a staršom veku a jej závažnosť sa podľa danej stupnice odhaduje na 1–2 body.
Normálne sa v CPC môžu občas nájsť krvné cievy, ktoré by sa mali odlíšiť od novo vytvorených ciev, ktoré sú vždy znakom patológie.
Gonioskopický test s kompresiou koreňa (Forbesov test) umožňuje rozhodnúť, do akej miery je koreň dúhovky fixovaný k filtračnej zóne a do akej miery je možné ho premiestniť. Forbesov test je možné vykonať ako súčasť bežnej gonioskopie pomocou gonioskopu bez haptickej časti. Ak synechie nie sú ostro vyjadrené, potom keď sa koreň dúhovky vráti späť, väčšina filtračnej zóny sa otvorí; ak sú synechie rozsiahle, potom je exkurzia koreňa nevýznamná alebo chýba.
Ultrazvukové vyšetrenia Ultrazvukové vyšetrenia (ultrazvuk) oka (A-, B-skenovanie) umožňujú posúdiť stav vnútorných štruktúr oka (topológia, veľkosť, hustota membrán, sklovec, šošovka a pod.), čo je dôležité najmä pre nepriehľadné refrakčné médiá.
Metóda ultrazvukovej biomikroskopie (UBM) poskytuje podrobné echo zobrazenie, kvalitatívne a kvantitatívne posúdenie priestorových vzťahov štruktúrnych prvkov predného segmentu oka (rohovka, predná a zadná komora oka, riasnaté teleso, dúhovka, šošovka), ako aj chirurgicky vytvorené výtokové cesty po antiglaukómových operáciách.
Vyšetrenie fundusu Najoptimálnejšou metódou na určenie zmien v štruktúre disku zrakového nervu a RNFL je stereoskopia:
Oftalmoskopia s nepriamou štrbinovou lampou so šošovkami 60, 78 alebo 90 D;
Priama oftalmoskopia so štrbinovou lampou cez centrálnu časť šošovky Goldmann alebo Van Beuningen.
Pred vyšetrením je pre zvýšenie efektivity vyšetrenia potrebné dilatovať zreničky krátkodobo pôsobiacimi mydriatikami (tropikamid, cyklopentolát, fenylefrín). Kontraindikáciou mydriázy je uzavretý roh prednej komory, akútny záchvat glaukómu alebo predchádzajúci záchvat v párovom oku. V takýchto prípadoch je možná mydriáza po laserovej iridektómii alebo počas používania systémových diuretík.
Pri vyšetrovaní disku zrakového nervu s podozrením na glaukóm a POAG je potrebné vykonať kvantitatívne a kvalitatívne posúdenie parametrov.
Kvantitatívne hodnotenie disku zrakového nervu:
veľkosť hlavy optického nervu;
pomer výkopu k disku (E / D);
pomer RUP k disku.
Kvalitatívne hodnotenie disku zrakového nervu:
tvar, výška, farba neuroretinálneho pletenca (NRP), jeho absencia (okrajová exkavácia) alebo sklon k stenčovaniu;
odfarbenie atrofických oblastí optického disku;
krvácanie na povrchu optického disku;
posun a obnaženie cievneho zväzku;
charakteristiky peripapilárnej atrofie;
vrstva nervových vlákien sietnice (RNFL).
Kvantitatívne hodnotenie disku zrakového nervu Jediná štúdia disku zrakového nervu zvyčajne neumožňuje urobiť konečné závery o prítomnosti alebo neprítomnosti glaukomatóznych zmien v dôsledku veľkej variability jeho štruktúry a vekových charakteristík.
Veľkosť hlavy optického nervu. Priemerné rozmery disku zrakového nervu sú v rozmedzí od 1,9 do 2,8 mm2. Malé veľkosti optického disku zahŕňajú disky s plochou menšou ako 1,5 mm2, stredné - od 1,51 do 2,5 mm2 a veľké 2,51 mm2.
Pri krátkozrakosti sa môže mierne (o 1,2 ± 0,15 %) zvýšiť na každú dioptriu ametropie. Čím viac diskov zrakového nervu, tým viac E / D a RUP. Veľká exkavácia vo veľkom disku zrakového nervu môže byť fyziologická, zatiaľ čo malá exkavácia s veľmi malým diskom zrakového nervu môže naznačovať poškodenie zrakového nervu glaukómom. V tomto prípade predstavuje oftalmoskopická diagnostika osobitné ťažkosti.
E/D pomer. Fyziologický výkop disku zrakového nervu má zvyčajne horizontálny oválny tvar: horizontálny priemer je asi o 8% dlhší ako vertikálny.
Zvýšený fyziologický výkop s veľkou veľkosťou disku je často zaoblený. Normálna exkavácia v oboch očiach je symetrická. Navyše v 96 % prípadov je pomer E/D v rámci 0,2 DD. Glaukóm je charakterizovaný atrofickými zmenami na disku zrakového nervu, prejavujúcimi sa odfarbením (blanšírovaním) atrofických oblastí disku, rozšírením a deformáciou jeho exkavácie. V počiatočnom štádiu glaukómu nie sú jasné rozdiely medzi fyziologickou a glaukómovou exkaváciou. Malo by sa však poznamenať, že veľkosť E / D od 0,0 do 0,3 by sa mala pripísať normálnym veľkostiam, od 0,4 do 0,6 - skupine relatívneho nárastu v rámci vekových zmien pre ľudí starších ako 50 rokov a viac ako 0, 6 - do skupiny zvýšeného rizika vzniku glaukomatóznej atrofie.
Rozšírenie výkopu pri glaukóme sa zvyčajne vyskytuje vo všetkých smeroch, ale najčastejšie vo vertikálnom smere v dôsledku stenčenia IU v hornom a dolnom sektore disku zrakového nervu, čo je spojené so znakmi mriežkovej dosky.
Normálne hĺbka výkopu závisí od oblasti výkopu a nepriamo od veľkosti disku. Pri glaukóme závisí hĺbka výkopu od úrovne vnútroočného tlaku a typu glaukómu. Najhlbšie výkopy sú pozorované v očiach s vysokým IOP.
Plytké široké výkopy sa nachádzajú v očiach s POAG v kombinácii s vysokou krátkozrakosťou a pri vekom podmienenej (senilnej) forme POAG. Na dne hlbokého výkopu môžete vidieť sivasté bodky - otvory v mriežkovej doske skléry. Normálne sú hlboké výkopy zriedkavé a mriežkovú dosku je možné vidieť iba v jej strednej časti. Glaukómový charakter výkopu je indikovaný obnažením mriežkovej platne v hornej a dolnej zóne výkopu. Pri vyšetrovaní pacienta so zvýšenou hladinou vnútroočného tlaku treba dodržiavať zásadu: čím väčšia je exkavácia, tým je pravdepodobnejší glaukóm.
Kvalitatívne posúdenie disku zrakového nervu Obr. 1. Hodnotenie disku zrakového nervu podľa pravidla I.S.N.T.
Ryža. 2. Náčrty disku zrakového nervu na dynamické pozorovanie Tvar neuroretinálneho pletenca (NRP). Na posúdenie stavu IUU je potrebné vedieť o normálnej šírke neuroretinálneho pletenca podľa segmentov.
Podľa medzinárodného pravidla I.S.N.T. (obr. 1), ktorý umožňuje určiť relatívnu veľkosť pletenca v rôznych oblastiach okolo disku, najširšia zóna disku zrakového nervu je spodná, potom nasledujú v zostupnom poradí - horná, nosová a temporálna (dolná ( Dolná) horná (Superior) nazálna (Nazálna) temporálna (Temporálna), pravidlo ISNT). Odchýlka od tohto pravidla ("šikmý" výstup a refrakčná chyba od -6,0 do + 6,0 dioptrií) znamená ďalšie vyšetrenie a nemusí nutne znamenať prítomnosť glaukómu.
S rozvojom POAG sa postupne zmenšuje šírka neuroretinálneho pletenca, ktorá môže byť rovnomerná po celom obvode, lokálne okrajová alebo kombinovaná. Na zdokumentovanie stavu disku zrakového nervu je vhodné použiť schematické nákresy - oftalmoskopiu s náčrtom (obr. 2).
Farba pásu. Glaukóm je charakterizovaný atrofickými zmenami na optickom disku.
Klinicky sa prejavujú odfarbením (blanšírovaním) oblastí IUP, častejšie v časovej zóne. V počiatočnom štádiu glaukómu nie sú jasné rozdiely medzi fyziologickou a glaukómovou exkaváciou. Neurologickým prejavom ochorenia môže byť blanšírovanie celého neuroretinálneho pletenca.
Vrstva nervových vlákien sietnice (RNFL) je viditeľnejšia pri použití červených alebo modrých filtrov. U zdravých očí sú cievy sietnice ponorené do RNFL. Čím hrubšia (zdravšia) je RNFL, tým jasnejšie je sfarbenie pozadia fundusu.
S vekom je RNFL menej viditeľná, takže ju nemožno vidieť u všetkých pacientov. V niektorých prípadoch môže byť stav RNFL určený jasnosťou obrysov ciev, vyčnievaním sietnicových ciev - steny krvných ciev vyzerajú veľmi zreteľne na pozadí matnej sietnice, čo naznačuje stenčenie RNFL. Lokálne defekty sa dajú rozoznať podľa tmavých oblúkovitých pruhov, ktoré začínajú od terča zrakového nervu, sú širšie ako cievy sietnice. Rovnomerné stenčenie RNFL vyzerá ako zníženie jasu / hustoty pruhovania, fundus stmavne, dôjde k strate skladania a cievy ešte viac vyčnievajú. Vzhľadom na to, že u zdravých ľudí rovnakej vekovej skupiny sú takéto zmeny zriedkavé, spravidla to naznačuje patológiu.
Peripapilárna atrofia je zriedenie/deštrukcia chorioretinálneho tkaniva okolo hlavy optického nervu. Pri glaukóme je prevalencia peripapilárnej atrofie vyššia, najmä na nazálnej strane peripapilárneho priestoru. Najrozsiahlejšia oblasť atrofie zodpovedá miestu najväčšieho stenčenia disku disku.
Atrofia by sa nemala považovať za diagnostický znak, pretože môže byť prítomná v norme, ale v prospech patológie môže svedčiť rozsiahla alebo okolitá atrofia celého disku, ktorá nezodpovedá predpokladanému veku alebo stupňu krátkozrakosti.
Betazóna (zóna atrofie, lokalizovaná bližšie k disku zrakového nervu) a jej dynamika majú pri POAG veľký klinický a prognostický význam.Krvácania sa vyskytujú u pacientov s glaukómom s frekvenciou do 0-40% prípadov.
Prítomnosť krvných výronov je znakom ischémie a reperfúzneho poškodenia, čo znamená nepriaznivý priebeh patologického procesu. Častejšie pri glaukóme s normálnym tlakom. Je dôležité zaznamenať miesto krvácania a zistiť, či pri následných vyšetreniach zmizlo. Prítomnosť krvácania na hlave zrakového nervu môže naznačovať progresiu glaukómu. Krvácania sú nekonzistentné, pretrvávajú 2 – 35 týždňov (v priemere ustúpia po 10,5 týždni) a počas väčšiny vyšetrení môžu chýbať.
Malo by sa pamätať na to, že väčšina z vyššie uvedených symptómov sama osebe nestačí na stanovenie správnej diagnózy. Správne rozhodnutie môže dať len komplexné posúdenie stavu disku zrakového nervu a peripapilárnej sietnice. Na zdokumentovanie stavu disku zrakového nervu a RNFL je vhodné použiť farebné fotografie a pri absencii fundus kamery môžete použiť schematické výkresy (oftalmoskopia s náčrtom).
Popri klinických metódach vyšetrenia disku zrakového nervu a RNFL sa dnes čoraz viac využívajú metódy, ktoré umožňujú kvalitatívne a kvantitatívne posúdiť jeho morfometrickú štruktúru.
Tie obsahujú:
Konfokálna laserová skenovacia oftalmoskopia (Heidelbergova retinotomografia, HRT);
Laserová polarimetria na kompenzáciu rohovky (GDx VCC);
Optická koherentná tomografia (OCT).
Heidelbergská retinotomografia je zobrazovacia technológia s vysokým rozlíšením a realistickou technológiou, ktorá využíva špeciálne zaostrený laserový lúč na skenovanie tkaniva. Retinotomografy sú vybavené počítačovými programami, ktoré uľahčujú získavanie snímok, vytváranie a ukladanie databázy, obnovu a kvantitatívnu analýzu. Výhodou HRT je schopnosť dynamicky sledovať prebiehajúce degeneratívne zmeny na optickom disku a presné polohovanie defektov, čo potvrdzujú údaje vektorovej analýzy a analýzy topografických zmien.
Laserová polarimetria vykonáva kvalitatívne a kvantitatívne hodnotenie stavu glaukomatóznej neuropatie, objemu PPA, hrúbky RNFL v zóne disku zrakového nervu v dynamike.
Optická koherentná tomografia je technológia, ktorá sa používa na štúdium intravitálnej morfológie predného a zadného segmentu oka. Umožňuje identifikovať, zaznamenávať a kvantifikovať stav sietnice, zrakového nervu, ako aj merať hrúbku a určiť stav vrstiev rohovky, vyšetriť stav dúhovky a CPC u pacientov s glaukómom.
Je potrebné zdôrazniť, že údaje získané týmito prístrojmi by sa nemali interpretovať ako definitívna diagnóza. Diagnóza by sa mala stanoviť s prihliadnutím na súhrn všetkých klinických údajov, ako je stav platničky, zorné pole, vnútroočný tlak, vek a rodinná anamnéza. Zároveň je však potvrdené zhoršenie zrakového nervu dôležitým prognostickým znakom progresie glaukómu.
Skúmanie zorného poľa Zorné pole je oblasť priestoru vnímaná okom, keď je pohľad nehybný. Perimetria je metóda štúdia zorného poľa pomocou pohyblivých (kinetická perimetria) alebo stacionárnych podnetov (statická perimetria).
Kinetická perimetria Jej hlavným účelom je študovať periférne hranice zorného poľa, pričom do určitej miery je možné identifikovať aj veľké oblasti úplnej alebo čiastočnej straty fotosenzitivity (absolútnej a relatívnej u dobytka), najmä určiť hranice slepého uhla. Štúdia sa vykonáva postupne v niekoľkých, častejšie - v 8 meridiánoch, plynulým pohybom testovaného objektu po povrchu obvodu od periférie do stredu až do momentu, keď si to subjekt všimne (alebo od stredu k periférii). až do momentu, keď ho subjekt prestane vidieť, čo sa však považuje za menej presné).
V súčasnosti má u pacientov s glaukómom obmedzený význam kinetická perimetria, ktorá zabezpečuje najmä kontrolu stavu hraníc zorného poľa. To stačí na stanovenie diagnózy a sledovanie pacientov v pokročilých a pokročilých štádiách POAG. Ak je podozrenie na glaukóm a v počiatočnom štádiu ochorenia, metóda nemá žiadnu diagnostickú hodnotu a je výrazne horšia ako statická perimetria, ktorá je informatívnejšia.
Statická perimetria Metóda kvantitatívnej statickej perimetrie spočíva v stanovení svetelnej citlivosti v rôznych častiach zorného poľa pomocou stacionárnych objektov s premenlivým jasom. Výskum sa uskutočňuje pomocou počítačových zariadení, ktoré zabezpečujú, že výskum prebieha v poloautomatickom režime; Táto modifikácia metódy dostala názov počítačová alebo statická automatická perimetria (SAP).
Pri glaukóme sa štandardne používajú skríningové a prahové programy na vyšetrenie centrálnej oblasti zorného poľa (podobne ako 30-2 alebo 24-2 na perimetri Humphrey alebo program 32 alebo G1 na perimetri Octopus).
Vyhodnotenie výsledkov Diagramy s vynesenými číslami demonštrujú kvantitatívne ukazovatele fotosenzitivity a ich odchýlku od vekovej normy: čím menšia je pravdepodobnosť odchýlky, tým intenzívnejšie je tieňovanie príslušného symbolu. Výtlačky obsahujú spolu so schémami aj množstvo súhrnných ukazovateľov (indexov), ktoré dávajú všeobecnú kvantitatívnu charakteristiku stavu centrálneho zorného poľa.
1. MD - stredná odchýlka - odráža priemerný pokles fotosenzitivity.
2. PSD - vzorová smerodajná odchýlka / LV - strata rozptylu - charakterizuje závažnosť lokálnych defektov.
3. SF - krátkodobé kolísanie (krátkodobé kolísanie, iba Humphrey) - označuje stabilitu (opakovateľnosť) meraní citlivosti na svetlo v bodoch, ktoré boli počas štúdie kontrolované dvakrát. SF7,0 dB sa považuje za znak nespoľahlivosti získaných výsledkov.
4. CPSD - korigovaná PSD / CLV - korigovaná LV - korigovaná na veľkosť krátkodobých výkyvov hodnôt PSD / LV statickej automatickej perimetrie.
S progresiou glaukómu sa v oblasti nachádzajúcej sa 10–20 ° od fixačného bodu (tzv. Bjerrum zóna) nachádzajú charakteristické defekty vo forme fokálneho alebo oblúkovitého dobytka, ktorý môže splývať so slepou škvrnou.
O niečo menej často dochádza k izolovanej expanzii slepého bodu alebo malých skotómov do 10 ° od fixačného bodu. Možno pozorovať takzvaný nazálny krok, ktorý sa prejavuje vo forme skotómu v horných nazálnych (menej často - dolných nazálnych) častiach centrálneho zorného poľa, prísne ohraničenom horizontálnym meridiánom.
Podobná horizontálna hranica sa často pozoruje u klenutého dobytka v zóne Bjerrum.
Štandardná automatická krátkovlnná (modrá-na-žltá) perimetria (SACP) - od klasickej perimetrie sa líši len použitím žltého zafarbenia pozadia a modrých podnetov, čo však umožňuje izolovať a izolovane vyhodnotiť funkciu modrých kužeľov tzv. , ako aj zrakové dráhy. SAKP poskytuje najskoršiu detekciu zmien v zornom poli pri glaukóme, ale metóda je veľmi citlivá pri refrakčnej patológii, opacifikácii optických médií oka, a preto má o niečo nižšiu špecificitu.
Perimetria s technológiou zdvojenia frekvencie (FDT) je založená na optickej ilúzii, že čiernobiela mriežka, ktorá pri určitej frekvencii mení farbu čiernych pruhov na biele a biele na čierne, vytvára ilúziu dvojnásobného počtu pruhov...
Používajú sa nadprahové a prahové stratégie. Nadprahová štúdia trvá iba 35 s a prahová štúdia trvá 3,5–4 minúty. Rýchlosť štúdie, ako aj slabá závislosť od rozostrenia a veľkosti zrenice umožňujú použiť metódu a zariadenie na skríningové štúdie glaukómu. Preukázala sa vysoká senzitivita a špecifickosť metódy v diagnostike glaukómu, dobrá zhoda získaných výsledkov s údajmi konvenčnej statickej perimetrie.
Dostatočne podložený úsudok o charaktere zmien v zornom poli poskytuje porovnanie aspoň troch, najlepšie 5-6 po sebe idúcich meraní s prihliadnutím na subjektivitu štúdie vrátane „efektu učenia“. Aby sa zabezpečila možnosť porovnania, všetky štúdie by sa mali vykonávať striktne podľa rovnakého programu, najlepšie na rovnakom zariadení. Opakované vyšetrenia je vhodné vykonávať 2-krát ročne a v prípade novodiagnostikovaného glaukómu (alebo výberu terapie) sa odporúča vykonať vyšetrenia počas prvých dvoch rokov pozorovania po 2-3 mesiacoch.
6. LIEČEBNÁ LIEČBA glaukómu
Predpokladom úspešnej liečby glaukómu je pokles oftalmotonu a jeho dlhodobá stabilizácia na cieľovej úrovni tlaku. IOP možno znížiť liekmi, laserom a chirurgickým zákrokom. Liečba sa v drvivej väčšine prípadov začína lokálnou aplikáciou antihypertenzív (tab. 12). Komplexná liečba glaukómu by však mala zahŕňať dve oblasti:Normalizácia individuálneho IOP;
Neuroprotektívna terapia na zlepšenie prietoku krvi v oku.
Okrem toho, vzhľadom na prítomnosť sprievodného syndrómu suchého oka u pacientov s glaukómom, ktorí dlhodobo dostávajú lokálnu instilačnú terapiu, je indikované vymenovanie substitučnej terapie sĺz.
Všeobecné zásady pre výber lokálnej antihypertenzívnej liečby
1. Pred liečbou stanovte očakávaný cieľový tlak, berúc do úvahy všetky rizikové faktory prítomné u tohto konkrétneho pacienta.
2. Pri výbere lieku je potrebné posúdiť účinok predpísaného antihypertenzného režimu na každé oko pacienta zvlášť.
3. Liečba sa začína monoterapiou liekom prvej voľby. Ak je neúčinná alebo pacientom zle tolerovaná, nahrádza sa tento liek iným liekom z inej farmakologickej skupiny, prípadne prechádza na kombinovanú liečbu.
4. Pri kombinovanej terapii by ste nemali používať viac ako dva lieky súčasne; výhodnejšie je užívať lieky vo forme fixných kombinácií.
5. Pri kombinovanej terapii by ste nemali používať lieky patriace do rovnakej farmakologickej skupiny (napríklad nemôžete kombinovať dve rôzne
adrenergný blokátor alebo dva rôzne prostaglandíny).
6. Primeranosť dosiahnutého hypotenzného účinku sa pravidelne kontroluje vyšetrením stavu disku zrakového nervu a zrakových funkcií.
7. Pri hodnotení expozície lieku je potrebné zvážiť nasledovné:
Typ vplyvu na hydrodynamiku oka;
Stupeň možného zníženia úrovne IOP;
Prítomnosť kontraindikácií na použitie;
Prenosnosť;
Požadovaná frekvencia používania.
Posledné dva faktory môžu výrazne zhoršiť kvalitu života pacientov a v konečnom dôsledku viesť k nedodržiavaniu odporúčaného liečebného režimu, čo znižuje účinnosť terapie.
8. Pri výbere lieku je potrebné systematicky porovnávať získaný tonometrický tlak (Pt) s cieľovým tlakom. Úroveň IOP by nemala byť vyššia ako cieľový tlak.
9. Liečba sa vykonáva počas celého života pacienta. Pri vykonávaní liekovej terapie, aby sa vylúčil rozvoj tachyfylaxie, sa odporúča vykonať plánovanú výmenu liekov. Na tento účel 2-3 krát ročne po dobu 1-2 mesiacov. terapia zmeny, okrem liečby prostaglandínmi a inhibítormi karboanhydrázy. Nahradenie by sa malo vykonať za lieky patriace do inej farmakologickej skupiny.
- & nbsp- & nbsp-
Požiadavky na optimálny liek na liečbu glaukómu
1. Efektívne zníženie hladiny IOP.
2. Udržiavanie IOP s malými výkyvmi jeho hodnôt počas dňa.
3. Zachovanie hypotenzného účinku po dlhú dobu (tab. 13).
4. Minimálne nežiaduce reakcie.
5. Pohodlný a jednoduchý režim dávkovania.
- & nbsp- & nbsp-
Kombinované liečivá Pre zvýšenie účinnosti medikamentóznej liečby glaukómu a zlepšenie kvality života pacientov bolo vyvinutých množstvo fixných kombinovaných liečiv obsahujúcich látky, ktoré majú odlišný mechanizmus hypotenzívneho účinku a pri kombinácii majú aditívny účinok.
Hlavné ustanovenia kombinovanej terapie V arzenáli liekov na lokálnu terapiu existujú kombinované formy, ktoré zahŕňajú dve antihypertenzíva z rôznych skupín. Majú rôzne mechanizmy regulácie oftalmotonusu, poskytujú vzájomné zvýšenie hypotenzívneho účinku a sú indikované u pacientov, ktorí nemajú stabilnú normalizáciu IOP pri monoterapii.
1. Použitie lokálnych antihypertenzív je možné vo vzájomnej kombinácii, ako aj v kombinácii s laserovými a chirurgickými metódami liečby.
2. Liečba začína monoterapiou liekmi prvej voľby. Ak je neúčinný alebo pacientom zle tolerovaný, je tento liek nahradený iným liekom z inej farmakologickej skupiny. Ak prvý vybraný liek pacient dobre znáša a pôsobí ako celok efektívne, no stále nie dostatočne na dosiahnutie cieľového tlaku a úroveň oftalmotonusu podlieha revízii, tak prechádza na kombinovanú liečbu.
- & nbsp- & nbsp-
* podľa údajov publikácie.
3. Pri kombinovanej terapii by ste nemali používať viac ako dva lieky súčasne; výhodnejšie je užívať lieky vo forme fixných kombinácií.
4. Pri kombinovanej terapii by ste nemali používať lieky patriace do rovnakej farmakologickej skupiny.
5. Účinok kombinovanej antihypertenznej liečby sa hodnotí podľa stupňa poklesu vnútroočného tlaku.
Najúčinnejšia kombinácia prostaglandínov s neselektívnymi β-blokátormi je o niečo horšia ako kombinácia s inhibítormi karboanhydrázy alebo β-agonistami.
Tabuľka 14 sú uvedené najčastejšie používané kombinované lieky a ich približná hypotenzná účinnosť.
Neuroprotektívna liečba glaukomatóznej neuropatie zrakového nervu Neuroprotekcia zahŕňa ochranu sietnice a vlákien zrakového nervu pred škodlivými účinkami rôznych faktorov, predovšetkým pred ischémiou.
Neuroprotektívna terapia je zameraná na korekciu metabolických porúch, ktoré sa vyskytujú pri glaukóme v oblasti terča zrakového nervu, na zlepšenie lokálnej mikrocirkulácie a tkanivového trofizmu a na normalizáciu reologických vlastností krvi.
V súčasnosti je zvykom rozlišovať dve skupiny neuroprotektívnych liekov.
- priama a nepriama akcia.
Priame neuroprotektívne činidlá priamo chránia neuróny sietnice a vlákna zrakového nervu blokovaním priamych faktorov poškodenia buniek, ktoré spôsobujú zvýšenie koncentrácie produktov peroxidácie lipidov (LPO) a voľných radikálov, iónov Ca++.
Neuroprotektory nepriameho účinku, ovplyvňujúce rôzne patofyziologické poruchy (pokles perfúzneho tlaku, ateroskleróza, zmeny reologických vlastností krvi, angiospazmus) a zvyšujúce odolnosť rôznych funkčných systémov voči poklesu perfúzneho tlaku v cievach oka a hypoxii, nepriamo mať ochranný účinok. Podobný účinok majú lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu, reologické vlastnosti krvi, znižujú hladinu cholesterolu v krvi a nootropiká.
Neuroprotektívna liečba by sa mala vždy vykonávať s aktívnou antihypertenzívnou liečbou (lieky, laser alebo chirurgický zákrok), aby sa dosiahol cieľový tlak.
Priamo pôsobiace lieky Cortexin je komplex peptidov izolovaných z mozgovej kôry hovädzieho dobytka a ošípaných. Kortexín má tropický účinok na mozgovú kôru a reguluje metabolizmus neurotransmiterov a peroxidáciu lipidov (LPO) v mozgovej kôre, očnom nerve a neurónoch sietnice.
Retinalamin – je komplex peptidov izolovaných zo sietnice hovädzieho dobytka. Týka sa cytomedinov, ktoré ovplyvňujú bunkovú a humorálnu imunitu, stav homeostázového systému, LPO a iné ochranné reakcie organizmu bez ohľadu na to, z ktorých orgánov a tkanív boli získané.
Pentahydroxyetylnaftochinón (histochróm) - označuje lieky, ktoré dokážu neutralizovať ióny železa, ktoré sa hromadia v ischemickej zóne. V prítomnosti iónov železa a medi vzniká jeden z aktivátorov LPO - hydroxylový radikál (HO–) (Haber – Weissova reakcia). Histochróm, ktorý pôsobí ako zachytávač voľných radikálov, zlepšuje energetický metabolizmus v tkanivách a reologické vlastnosti krvi na pozadí ischémie.
Etylmetylhydroxypyridín (Mexidol) - patrí do skupiny syntetických fenolových zlúčenín, ktoré sú synergistami kyseliny askorbovej a tvoria tlmivý redoxný systém. Priaznivo ovplyvňuje procesy tvorby energie v bunke, aktivuje vnútrobunkovú syntézu bielkovín a nukleových kyselín. Aktiváciou enzymatických procesov Krebsovho cyklu liek podporuje využitie glukózy a zvyšuje tvorbu ATP. Mexidol zlepšuje prietok krvi v ischemickej zóne, obmedzuje zónu ischemického poškodenia a stimuluje reparačný proces. Stabilizuje membrány krvných buniek a pomáha zlepšovať reologické vlastnosti krvi.
Metyletylpyridinol (emoxipín) - označuje analógy vitamínu B6. Podobne ako vitamín B6 aj jeho analógy pôsobia antioxidačne, sú účinnými inhibítormi hydroxylových radikálov, vápnikovo nezávislej fosfodiesterázy, v dôsledku čoho sa zvyšuje koncentrácia cAMP v tkanivách, čo vedie k inhibícii glykolytických procesov. Tiež znižujú agregáciu krvných doštičiek, majú fibrinolytickú aktivitu, stabilizujú membránu erytrocytov, priaznivo ovplyvňujú mikrocirkuláciu a ovplyvňujú tonus cievnej steny.
Nepriamo pôsobiace lieky používané na neuroprotektívnu liečbu vo všeobecnej praxi sa odporúčajú na neuroprotektívnu liečbu POAG na základe obmedzených klinických štúdií vykonaných v Ruskej federácii.
Najčastejšie používanými liekmi používanými na neuroprotektívnu liečbu glaukómu sú deriváty kyseliny gama-aminomaslovej (GABA). Používa sa Picamilon, čo je nikotínový ester kyseliny gama-aminomaslovej, takže má vlastnosti GABA aj kyseliny nikotínovej. Picamilon má nootropný (zlepšujúci metabolizmus a funkciu mozgu) a krátkodobý vazodilatačný účinok.
Na liečbu lézií zrakového nervu rôznych etiológií, vrátane glaukomatóznej neuropatie zrakového nervu, sa používa syntetický analóg fragmentu kortikotropínu, liek Semax. Droga zlepšuje energetické procesy a zvyšuje adaptačné schopnosti, zvyšuje odolnosť voči poškodeniu a hypoxii nervového tkaniva vrátane mozgu. Pri instilácii do nosa sa liek dobre vstrebáva do ciev sliznice. Asi 60–70 % podanej dávky vstupuje do systémového obehu.
Prípravky Ginkgo biloba podporujú arteriálny a venózny tonus stimuláciou uvoľňovania katecholamínov a inhibíciou ich aktivácie, zvýšením syntézy prostacyklínu a relaxačným endotelovým faktorom, znížením viskozity krvi a zlepšením mikrocirkulácie. Zlepšujú reologické vlastnosti krvi, znižujú agregáciu krvných doštičiek, menia aj viskozitu krvi, normalizujú metabolizmus nervového tkaniva pri ischemických a degeneratívnych stavoch, inaktivujú voľné radikály a zabraňujú poškodeniu bunkových membrán.
7. LASEROVÁ LIEČBA GLAUKÓMU
Všeobecné indikácie pre laserové ošetrenie:
Neschopnosť dodržiavať liekovú terapiu;
Neúčinnosť liekovej terapie;
Prítomnosť kontraindikácií pre chirurgickú intervenciu;
Nižšie uvedený základný systém existujúcich techník laserovej chirurgie, indikácie a kontraindikácie ich použitia výrazne uľahčia výber optimálnej taktiky liečby pacientov s glaukómom.
Výhody laserových zákrokov:
Nízka invazívnosť postupu;
Absencia závažných intra- a pooperačných komplikácií;
Možnosť ambulantnej liečby;
Možnosť opakovaných laserových zásahov s poklesom hypotenzného účinku v dlhodobom pooperačnom období.
Laserové zákroky sa delia na:
Laserová trabekuloplastika;
Laserová iridektómia;
Laserová desmetogoniopunkcia atď.
2) zníženie produkcie vnútroočnej tekutiny -
Laserová transsklerálna cyklofotokoagulácia (kontaktná a bezkontaktná).
Laserová trabekuloplastika (LTP), selektívna laserová trabekuloplastika (SLT) Mechanizmus terapeutického pôsobenia laserovej trabekuloplastiky (LTP) - zjazvenie po laserovom popálení vedie k napätiu a posunutiu trabekulov dovnútra. Vďaka tomu sa dosiahne eliminácia blokády Schlemmovho kanála, ako aj zlepšenie filtrácie vlhkosti cez trabekulu v dôsledku natiahnutia tkaniva medzi jazvami a zväčšenia priesvitu medzi vláknami trabekuly.
Pri selektívnej trabekuloplastike je účinok na trabekulu výrazne slabší a hypotenzívny účinok sa dosahuje inými mechanizmami: selektívnou fototermolýzou s obliteráciou iba melanínom zaťažených makrofágov trabekulátovej zóny (selektivita). Veľký priemer bodu, ultrakrátky výbuch, nízka energia, žiadne tepelné poškodenie trabekulárneho tkaniva. Možnosť opakovania postupu zostáva zachovaná.
Laserová trabekuloplastika je v pokročilom štádiu glaukómu neúčinná, pretože aj pri správnom postupe bude dodatočná úroveň zníženia VOT zanedbateľná. Okrem toho je LTP kontraindikovaný pri vysokých hodnotách IOP kvôli možnosti výrazného reaktívneho syndrómu, ktorý zhoršuje oftalmickú hypertenziu.
Laserová iridektómia Mechanizmom terapeutického účinku je vytvorenie priechodného otvoru s dostatočným priemerom na odstránenie pupilárneho bloku. Perforácia sa považuje za úplnú, ak je vizualizovaný tok tekutiny zmiešanej s pigmentom do prednej komory. V tomto prípade sa dúhovka zvyčajne posúva späť, čím sa prehlbuje periféria prednej komory.
Laserová desmetogoniopunktúra (LDHP) Mechanizmom terapeutického účinku je vytvorenie mikrofistuly v chirurgicky stenčenej zadnej hraničnej platničke – trabekulodescemetovej membráne.
Zásah sa vykonáva v oblasti predtým vykonanej nepenetrujúcej hlbokej sklerektómie (NHD), respektíve projekcie pooperačnej intrasklerálnej dutiny pred trabekulou a predného hraničného prstenca Schwalbe.
Laserová transsklerálna cyklokoagulácia (LTCK) Mechanizmom terapeutického účinku je potlačenie tvorby vnútroočnej tekutiny.
Pri absencii kompenzácie glaukomatózneho procesu na pozadí laserových intervencií sa rozhoduje o chirurgickej liečbe.
8. CHIRURGICKÁ LIEČBA glaukómu
- & nbsp- & nbsp-
Indikácie pre chirurgickú liečbu:
Neúčinnosť iných liečebných postupov
Neschopnosť implementovať iné spôsoby liečby (vrátane nedodržiavania lekárskych odporúčaní, závažných vedľajších účinkov) alebo nedostupnosti vhodnej liekovej terapie;
Neschopnosť vykonávať adekvátnu lekársku kontrolu nad priebehom glaukomatózneho procesu a poddajnosťou pacienta;
Prítomnosť vysokej hladiny IOP, ktorú nemožno normalizovať inou metódou liečby okrem chirurgického zákroku.
Požiadavky na moderné AGO:
Vysoký hypotenzívny účinok;
Minimálne riziko komplikácií;
Stabilizácia glaukomatózneho procesu;
Zlepšenie kvality života pacienta.
Napriek zjavnému pokroku v medikamentóznej a laserovej liečbe glaukómu je chirurgická metóda najefektívnejším spôsobom normalizácie hodnôt IOP a zachovania zrakových funkcií.
Všetky chirurgické zákroky možno zvyčajne rozdeliť do niekoľkých typov:
Penetračné (trabekulektómia a jej modifikácie) a nepenetrujúce (sinusotómia s diatermotrabeculospázou, nepenetrujúca hlboká sklerektómia), ktoré vytvárajú nové alebo stimulujú existujúce výtokové cesty;
Cyklodeštruktívne, prispievajúce k inhibícii IHF (cyklokryodeštrukcia, cyklodiatermia, laserový kontakt a bezkontaktná cyklokoagulácia).
Použitie implantátov (drenátov, chlopní) rôznych modifikácií môže predĺžiť hypotenzívny efekt operácie a nastoliť relatívne kontrolovanú hladinu VOT, čo spomaľuje progresiu GON.
Antiglaukomatózne drenáže sa v závislosti od materiálu delia na auto-, allo a explantátové drenáže.
Autodrenáž - autosklerové chlopne na rozšírenie uhla prednej komory a supraciliárneho priestoru. Ich nevýhodou je rýchle zjazvenie a postupné zablokovanie výtokového traktu vzniknutého operáciou.
Allodrenáže sú biomateriály z darcovských tkanív. Najbežnejšími domácimi drenážmi sú kolagénové drény, ale aj hubovitý alogénny biomateriál vytvorený technológiou Alloplant.
Drenáž explantátov - syntetická, vyrobená z polymérnych materiálov. Najbežnejšie a najčastejšie používané sú hydrogélové a silikónové drény. Podľa väčšiny výskumníkov je hlavným dôvodom opätovného zvýšenia hladiny vnútroočného tlaku pri použití silikónových drénov vytvorenie kapsuly spojivového tkaniva okolo vonkajšieho konca drénu.
Drenážne systémy od Ahmeda, Moltena a iných sa zvyčajne používajú u pacientov, u ktorých je trabekulektómia s najväčšou pravdepodobnosťou neúčinná, ako aj v prípadoch technických ťažkostí pri vykonávaní fistulizačných zákrokov. Ide o pacientov s nadmerným zjazvením spojovky v dôsledku predchádzajúcej operácie, ťažkou konjunktiválnou patológiou, aktívnou neovaskularizáciou, afakiou. Drenážne operácie môžu predĺžiť hypotenzívny účinok operácií a dosiahnuť relatívne kontrolovanú hladinu vnútroočného tlaku, ktorá spomaľuje progresiu GON.
8. ALGORITMUS DIAGNOSTIKY A DYNAMICKÉHO RIADENIA
- & nbsp- & nbsp-
Frekvencia vyšetrení u oftalmológa Frekvencia opakovaných indikácií na odoslanie V prípade novodiagnostikovaných vyšetrení na glaukómovej izbe sa môže vyskytnúť glaukóm (alebo je výber individuálny a závisí od toho, či treba vyvinúť každú terapiu) a prítomnosť alebo pozorovanie po 2- 3 mesiace.
príležitosti.
absencia rizikových faktorov.Opakované štúdie vývoja glaukómu. Pacienti s podozrením na stabilizované symptomatické stavy a glaukóm s preukázaným priebehom glaukómu so základnými rizikovými faktormi vyžadujú, aby sa odporúčalo vykonať 2 hypertenzie s nízkymi vyšetreniami viac ako raz ročne.
stabilný prietok - raz ročne. Pacienti s preukázanými rizikovými faktormi vyžadujú vyšetrenia aspoň raz za 3 mesiace.
O potrebe predpisovania liečby sa rozhoduje individuálne, berúc do úvahy rizikové faktory.
- & nbsp- & nbsp-
9. DOHĽAD PACIENTOV S GLAUKÓMOM
Dispenzárne pozorovanie je kľúčom k dlhodobej stabilizácii glaukomatózneho procesu a zachovaniu zrakových funkcií.Pri kontrolnom vyšetrení diagnostické minimum zahŕňa visometriu, tonometriu, biomikroskopiu, oftalmoskopiu s fixáciou zistených zmien, v prípade potreby perimetriu (najlepšie statickú) a gonioskopiu.
Monitorovanie pri stabilizovanom priebehu glaukómu by sa malo vykonávať aspoň raz za 3 mesiace. (s komplexom vyšetrení), perimetria a gonioskopia sa robia 2x ročne.
Negatívna dynamika odhalená pri štúdiu zorných polí alebo oftalmoskopickom hodnotení hlavice zrakového nervu alebo peripapilárnej oblasti, dekompenzácia alebo subkompenzácia oftalmotonusu si vyžaduje revíziu taktiky liečby pacienta s glaukómom, predovšetkým korekciu antihypertenzívnej liečby na dosiahnutie cieľového tlaku . Pacienti s nestabilizovaným priebehom glaukómu potrebujú individuálne obdobia sledovania v závislosti od charakteristík priebehu glaukómového procesu, sprievodnej patológie a používaných liekov.
0504411 TschNSH Meditech katalóg zdravotníckej techniky spoločnosti Rok založenia: 1998 Výhradný zástupca MEDITECH KFT, PRACOVNÝ ZOšit "NOVOSIBIRSK MEDICAL OLLEGE" pre samostatnú prácu špecialistov ... "VÝSKUMNÁ UNIVERZITA" (NIU "BelGU) PRACOVNÝ PROGRAM NÁZOV PROGRAM Psychológia ... "Univerzita pomenovaná po akademikovi I.P. Pavlova "Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie ..."
„Choroby zo slnka. Úplná pripravenosť na slnko! Všetci sa radi opaľujeme a vyhrievame na slnku. Najmä počas letných prázdnin. Nie každý však vie, aké nebezpečenstvo môžu slnečné lúče predstavovať pre naše zdravie. Štipľavá horúčava Štipľavá horúčava sa môže vyskytnúť nielen u malých detí. Kedy..."
„462 DERMATOVENEROLOGY SKY SI, Klinika Slesarenko NA, imunopatogenéza a te12. Khamaganova IV. Advantan (metylprednizolón lichen planus rapia. Ruský lekársky časopis aceponát) v komplexnej liečbe lichen planus. Vestnik cash 1998; (6): 348-350). dermatologii a venerologii 2004; (3): 31-33. Rusi...“
"Ministerstvo školstva Bieloruskej republiky Vzdelávacia inštitúcia BIELORUSKÁ ŠTÁTNA UNIVERZITA INFORMATIKY A RÁDIOELEKTRONIKY Katedra elektroniky a techniky LABORATÓRNA PRAX pre predmet" AUTOMATIZOVANÉ SYSTÉMY ... "Univerzita" Ministerstvo zdravotníctva Ruska O.E. Bar ... "Štátna lekárska univerzita MÄKKÝCH TKANIV KONČATIANOV. akad. I.P. Pavlova V...“
Materiály na tejto stránke sú zverejnené na kontrolu, všetky práva patria ich autorom.
Ak nesúhlasíte s tým, aby bol váš materiál zverejnený na tejto stránke, napíšte nám, vymažeme ho do 1-2 pracovných dní.