Bronchiálna astma. Dostupné o zdraví Pavel Alexandrovich Fadeev

Glukokortikosteroidy

Glukokortikosteroidy

Glukokortikosteroidy(GCS) sú biologicky aktívne látky (hormóny), ktoré ovplyvňujú početné procesy v tele. Existujú prírodné glukokortikosteroidy (napríklad kortizón, hydrokortizón) syntetizované nadobličkovou kôrou a ich umelo syntetizované analógy (napríklad prednizón, prednizolón, metylprednizolón, dexametazón, betametazón, triamcinolón, flumetazón atď.). Tieto lieky majú široké uplatnenie v medicíne ako protizápalové, imunoregulačné, antialergické a protišokové látky.

Prvá správa o inhalačnom použití kortizónu na liečbu bronchiálnej astmy sa objavila v roku 1951. Avšak až do konca 60. rokov. tieto lieky neboli široko dostupné, pretože neboli dostatočne účinné a mali veľa vedľajších účinkov. Iba v 70. rokoch. sa podarilo syntetizovať vysoko efektívny GCS s malými vedľajšími účinkami.

Mechanizmus pôsobenia a vlastnosti aplikácie

Použitie tejto triedy liekov je založené na silnom lokálnom protizápalovom účinku. Pomáhajú tiež znižovať bronchiálnu hyperreaktivitu, oslabujú spazmodické účinky mnohých biologicky aktívnych látok (napríklad histamínu, acetylcholínu atď.) A faktorov prostredia (studený a vlhký vzduch, oxid uhličitý). Lieky tejto skupiny priamo nezmierňujú spazmus hladkých svalov priedušiek.

Podľa spôsobu podania sa rozlišujú inhalačné a systémové kortikosteroidy. Najvýhodnejšia je inhalačná metóda, ktorý je v súčasnosti najbežnejší a predstavuje „zlatý štandard“ v liečbe bronchiálnej astmy. Ako poznamenávajú vedci, vytvorenie moderného inhalovaného GCS otvorilo nové príležitosti v liečbe bronchiálnej astmy.

Lieky v tejto skupine zahŕňajú: beklometazón, budezonid, flunizolid, flutikazón, triamcinolón, mometazónfuroát, ciklezonid.

Inhalačné GCS nie sú určené na núdzové zmiernenie záchvatov bronchiálnej astmy, ale používajú sa iba na prevenciu takýchto záchvatov. Pri pravidelnom užívaní sa účinok obvykle dostaví počas prvých 7 dní.

Metódy inhalačného podávania kortikosteroidov sú rôzne - pomocou AIM alebo DPI.

Po užití lieku je potrebné vypláchnuť ústa prevarenou vodou, aby sa predišlo komplikáciám. Chráňte oči pred postriekaním.

Systémový GKS- Toto sú lieky, ktoré sa do tela dostávajú vo forme tabliet, intravenózne alebo intramuskulárne. To znamená, že nemajú lokálny účinok na bronchiálny strom, ako pri inhalačnej metóde, ale na celé telo (t. J. Systémové). Tento spôsob podávania sa uchýli k ťažkej nekontrolovanej forme bronchiálnej astmy. Systémové GCS sa používajú na dlhodobé použitie aj ako prostriedok na poskytovanie pohotovostnej starostlivosti. Medzi systémové kortikosteroidy patria: prednizolón, metylprednizolón, triamcinolón, dexametazón, betametazón.

zhoršenie stavu a zosilnenie príznakov zo dňa na deň;

pokles PSV pod 60% individuálneho najlepšieho ukazovateľa;

poruchy spánku v dôsledku príznakov bronchiálnej astmy; pretrvávajúce príznaky astmy ráno (pred poludním);

znížená odpoveď na inhalované bronchodilatátory;

zvýšenie potreby inhalácie bronchodilatačných liekov.

Vedľajšie účinky

Vedľajšie účinky počas liečby modernými inhalačnými kortikosteroidmi sú zvyčajne zriedkavé. Najbežnejšou komplikáciou je kandidóza v ústnej dutine a hltane. S touto komplikáciou sú sliznica líca, rovnako ako jazyk a hltan, pokryté belavým povlakom, ktorý pripomína snehové vločky. Keď sa tieto príznaky objavia, inhalovaný GCS sa nezruší, ale predpisujú sa špeciálne protiplesňové látky, ktoré túto komplikáciu zvyčajne liečia. Chrapot je najčastejšou komplikáciou.

Vzhľadom na inhalačný spôsob podania nemajú terapeutické dávky inhalačných kortikosteroidov prakticky žiadny vplyv na celkový stav tela, ani pri dlhodobom používaní.

Glukokortikoidy pri bronchiálnej astme sa používajú na dosiahnutie silného antialergického a protizápalového účinku. Mechanizmus účinku týchto účinkov je zložitý a pomerne zložitý. Glukokortikoidy majú nasledujúce účinky potrebné pri bronchiálnej astme:

• zmierniť opuch bronchiálnej sliznice,
• znížiť syntézu leukotriénov a prostaglandínov v prieduškách,
• zvyšujú bronchodilatačný účinok endogénneho adrenalínu,
• obnoviť citlivosť beta-adrenergných receptorov na ich stimulanty,
• znižujú aktiváciu zápalových buniek,
• znížiť produkciu lymfokínov T bunkami,
• znížiť koncentráciu eozinofilov a mastocytov v bronchiálnej sliznici.

Glukokortikoidy sa používajú na prevenciu nástupu a na zmiernenie závažných záchvatov bronchiálnej astmy.

Glukokortikoidy, ktoré sa používajú na bronchiálnu astmu, sa delia na systémové (metylprednizolón) a inhalačné (beklometazón, flunisolid, triamcinolón, budezonid, mometazón).

Systémové glukokortikoidy pri bronchiálnej astme

Systémové glukokortikoidy sa používajú výlučne na liečbu ťažkých foriem bronchiálnej astmy, ktoré sa nedajú liečiť inhalačnými formami. Predpísané sú veľmi opatrne kvôli prítomnosti mnohých nebezpečných a dokonca nezvratných (napríklad osteoporóza) vedľajších účinkov. Podáva sa orálne alebo parenterálne s dvoma hlavnými účelmi:

1. prevencia závažných záchvatov bronchiálnej astmy (spolu s dlhodobými účinkami),
2. zmiernenie závažných záchvatov bronchiálnej astmy.

Glukokortikoidy pri záchvate bronchiálnej astmy sa nemusia podávať intravenózne, môžu sa podať perorálne, pretože protizápalový účinok sa prejaví úplne až po 4 hodinách.

Inhalačné glukokortikoidy pre bronchiálnu astmu

Inhalačné glukokortikoidy sú vysoko účinné pri bronchiálnej astme. Okrem toho nemajú závažné systémové vedľajšie účinky. Napríklad priemerná dávka inhalovaného beklometazónu (400 mcg / d) sa v skutočnosti rovná 15 mg tabliet prednizolónu.

Ak sa pri ľahkej astme používajú stabilizátory membrány žírnych buniek a pri CHOCHP ipratropium, inhalačné glukokortikoidy sú prostriedkom voľby pri prevencii stredne ťažkej bronchiálnej astmy. Špecifickými vedľajšími účinkami glukokortikoidov sú dysfónia v dôsledku ich hromadenia na hlasivkách a kandidózy ústnej dutiny.

V posledných rokoch sa zaznamenal značný pokrok v liečbe bronchiálna astma (BA)... Je to zjavne z dôvodu definície BA ako chronického zápalového ochorenia dýchacích ciest a vo výsledku s rozsiahlym používaním inhalácie. glukokortikosteroidy (GCS)ako základné protizápalové lieky. Napriek dosiahnutému pokroku však nemožno považovať úroveň kontroly priebehu ochorenia za uspokojivú. Napríklad takmer každý tretí pacient s BA sa v noci budí aspoň raz mesačne na príznaky ochorenia. Viac ako polovica pacientov má obmedzenú fyzickú aktivitu, viac ako tretina musí chýbať v škole alebo byť neprítomná v práci. Viac ako 40% pacientov je z dôvodu zhoršenia choroby nútených vyhľadať pohotovostnú starostlivosť. Dôvody tejto situácie sú rôznorodé a v neposlednom rade v tomto smere zohráva nedostatok vedomia lekára o patogenéze AD, a teda aj výber nesprávnej taktiky liečby.

Definícia a klasifikácia BA

Bronchiálna astma je chronické ochorenie dýchacích ciest, ktorého sa zúčastňuje veľa buniek: žírne bunky, eozinofily a T lymfocyty. U vnímavých osôb vedie tento zápal k opakovaným epizódam sipotov, dýchavičnosti, tlaku na hrudníku a kašľa, najmä v noci a / alebo skoro ráno. Tieto príznaky sú sprevádzané rozsiahlou, ale variabilnou obštrukciou bronchiálneho stromu, ktorá je aspoň čiastočne reverzibilná, spontánne alebo pod vplyvom liečby. Zápal tiež spôsobuje zvýšenie odpovede dýchacích ciest na rôzne podnety (hyperreaktivita).

Za kľúčové ustanovenia definície je potrebné považovať tieto:

1. BA je chronické perzistujúce zápalové ochorenie dýchacích ciest bez ohľadu na závažnosť priebehu.

2. Zápalový proces vedie k bronchiálnej hyperreaktivite, obštrukcii a výskytu respiračných symptómov.

3. Prekážka dýchacích ciest je aspoň čiastočne reverzibilná.

4. Atopia je genetická predispozícia k produkcii imunoglobulínov triedy E (nemusí byť vždy prítomná).

Bronchiálnu astmu možno klasifikovať na základe etiológie, závažnosti priebehu a prejavu bronchiálnej obštrukcie.

V súčasnosti by sa však bronchiálna astma mala primárne klasifikovať podľa závažnosti, t.

pretože to je to, čo odráža závažnosť zápalového procesu v dýchacích cestách a určuje taktiku protizápalovej liečby.

Závažnosť je určená nasledujúcimi indikátormi:

Počet nočných príznakov týždenne. Počet denných symptómov za deň a za týždeň. Frekvencia aplikácie krátkodobo pôsobiacich agonistov b2. Závažnosť fyzickej aktivity a poruchy spánku. Hodnoty špičkového exspiračného toku (PEF) a jeho percento s požadovanou alebo najlepšou hodnotou. Denné výkyvy v PSV. Objem terapie.

Existuje 5 stupňov závažnosti BA: mierna prerušovaná; svetlo perzistentné; mierne perzistentné; ťažké pretrvávajúce; ťažko pretrvávajúce závislé od steroidov (tabuľka 1).

BA prerušovaného prúdu: príznaky astmy menej ako 1-krát týždenne; krátke exacerbácie (od niekoľkých hodín do niekoľkých dní). Nočné príznaky 2 krát mesačne alebo menej; žiadne príznaky a normálna funkcia pľúc medzi exacerbáciami: maximálna rýchlosť výdychu (PEF)\u003e 80% očakávaného a fluktuácie PEF menšie ako 20%.

BA mierne pretrvávajúceho priebehu. Príznaky 1-krát týždenne alebo viac, ale menej ako 1-krát denne. Exacerbácie ochorenia môžu narušiť činnosť a spánok. Nočné príznaky sa vyskytujú viac ako 2 krát mesačne. PSV viac ako 80% splatnej sumy; Kolísanie PSV 2 030%.

Mierna astma. Denné príznaky. Exacerbácie narúšajú činnosť a spánok. Nočné príznaky sa vyskytujú viac ako 1-krát týždenne. Denný príjem krátkodobo pôsobiacich b2agonistov. PSV 6080% splatnej. Kolísanie PSV je viac ako 30%.

Ťažká astma: pretrvávajúce príznaky, časté exacerbácie, časté nočné príznaky, fyzická aktivita je obmedzená prejavmi astmy. PSV menej ako 60% splatnej sumy; fluktuácie nad 30%.

Je potrebné poznamenať, že stanovenie závažnosti astmy týmito ukazovateľmi je možné až pred začiatkom liečby. Ak pacient už dostáva potrebnú terapiu, mal by sa brať do úvahy aj jej objem. Pokiaľ teda má pacient podľa klinického obrazu miernu perzistujúcu astmu, ale zároveň je liečený protirakovinovou liečbou zodpovedajúcou ťažkej perzistujúcej astme, potom je u tohto pacienta diagnostikovaná ťažká astma.

Závažná BA závisí od steroidov: bez ohľadu na klinický obraz sa má za to, že pacient dlhodobo liečený systémovými kortikosteroidmi trpí ťažkou BA.

Inhalovaný GCS

Odporúčané postupný prístup k liečbe astmyv závislosti od závažnosti jeho priebehu (tabuľka 1). Všetky lieky na liečbu astmy sú rozdelené do dvoch hlavných skupín: na dlhodobú kontrolu zápalového procesu a lieky na zmiernenie akútnych príznakov astmy. Základom liečby pre dlhodobú kontrolu zápalového procesu sú inhalačné glukokortikosteroidy (ICS), ktoré sa majú používať od druhého stupňa (mierny pretrvávajúci priebeh) do piateho (závažný priebeh závislý od steroidov). Preto sa v súčasnosti ICS považujú za prvú líniu liečby astmy. Čím vyššia je závažnosť astmy, tým vyššie dávky ICS by sa mali používať. Podľa viacerých štúdií u pacientov, ktorí začali liečbu ICS najneskôr do dvoch rokov od začiatku ochorenia, došlo k významným výhodám pri zlepšovaní kontroly nad symptómami astmy v porovnaní so skupinou, ktorá liečbu ICS začala po viac ako 5 rokoch od začiatku ochorenia.

Mechanizmy účinku a farmakokinetika

ICS sú schopné viazať sa na špecifické receptory v cytoplazme, aktivovať ich a vytvárať s nimi komplex, ktorý potom dimerizuje a presúva sa do bunkového jadra, kde sa viaže na DNA a interaguje s mechanizmami transkripcie kľúčových enzýmov, receptorov a iných komplexných proteínov. To vedie k prejavu farmakologického a terapeutického účinku.

Protizápalový účinok ICS je spojený s ich inhibičným účinkom na zápalové bunky a ich mediátory, vrátane produkcie cytokínov, interferencie s metabolizmom kyseliny arachidónovej a syntézy leukotriénov a prostaglandínov, prevencie migrácie a aktivácie zápalových buniek. ICS zvyšujú syntézu protizápalových proteínov (lipokortín1), zvyšujú apoptózu a znižujú počet eozinofilov inhibíciou interleukínu5. ICS teda vedie k stabilizácii bunkových membrán, zníženiu vaskulárnej permeability, zlepšeniu funkcie β-receptorov syntetizáciou nových a zvýšením ich citlivosti a stimulácii epiteliálnych buniek.

ICS sa líšia od systémových glukokortikosteroidov vo svojich farmakologických vlastnostiach: lipofilita, rýchla inaktivácia a krátky polčas z krvnej plazmy. Je dôležité vziať do úvahy, že liečba ICS je lokálna (lokálna), ktorá poskytuje výrazné protizápalové účinky priamo v bronchiálnom strome s minimálnymi systémovými prejavmi.

Množstvo ICS dodané do dýchacieho traktu závisí od nominálnej dávky liečiva, typu inhalátora, prítomnosti alebo neprítomnosti hnacej látky a inhalačnej techniky. Až 80% pacientov má ťažkosti s použitím odmeraných aerosólov.

Najdôležitejšou charakteristikou pre prejav selektivity a retenčného času liečiva v tkanivách je lipofilita... Vďaka svojej lipofilite sa ICS hromadia v dýchacom trakte, ich uvoľňovanie z tkanív sa spomaľuje a zvyšuje sa ich afinita k glukokortikoidnému receptoru. Vysoko lipofilný ICS sa rýchlejšie a lepšie zachytáva z lúmenu priedušiek a dlho sa udržuje v tkanivách dýchacích ciest. ICS sa líši od systémových liekov svojim lokálnym (lokálnym) účinkom. Preto je zbytočné predpisovať inhaláciu systémových kortikosteroidov (hydrokortizón, prednizolón a dexametazón): tieto lieky, bez ohľadu na spôsob podávania, majú iba systémový účinok.

Početné randomizované placebom kontrolované štúdie u pacientov s AD preukázali účinnosť všetkých dávok ICS v porovnaní s placebom.

Systémový biologická dostupnosťpozostáva z ústnej a inhalácie. Od 20 do 40% inhalovanej dávky liečiva vstupuje do dýchacích ciest (táto hodnota sa významne líši v závislosti od dodávacieho zariadenia a od inhalačnej techniky pacienta). Pľúcna biologická dostupnosť závisí od percenta liečiva vstupujúceho do pľúc, od prítomnosti alebo neprítomnosti nosiča (najlepšie ukazovatele majú inhalátory, ktoré neobsahujú freón) a od absorpcie liečiva v dýchacích cestách. 6080% inhalačnej dávky sa uloží do orofaryngu a prehltne sa a potom sa podrobí úplnému alebo čiastočnému metabolizmu v gastrointestinálnom trakte a pečeni. Perorálna dostupnosť závisí od absorpcie v gastrointestinálnom trakte a od závažnosti účinku ｫ prvého prechodu the pečeňou, vďaka čomu neaktívne metabolity vstupujú do systémového obehu (s výnimkou monopropionátu beklometazónu 17 a aktívneho metabolitu beklometazóndipropionátu). Dávky ICS do 1 000 mcg / deň (pre flutikazón do 500 mcg / deň) majú mierny systémový účinok.

Všetky ICS majú rýchlosť systémová vôľa, porovnateľné s množstvom prietoku krvi v pečeni. Toto je jeden z faktorov, ktoré znižujú systémový účinok ICS.

Charakteristika najčastejšie používaných liekov

Medzi ICS patria beklometazóndipropionát, budezonid, flutikazónpropionát, flunizolid, triamzinolónacetonid, mometazónfuroát.

Sú dostupné v aerosóloch s odmeranými dávkami, práškových inhalátoroch a roztokoch na inhaláciu prostredníctvom rozprašovača (budezonid).

Beklometazóndipropionát. V klinickej praxi sa používa už viac ako 20 rokov a zostáva jedným z najúčinnejších a najčastejšie používaných liekov. Používanie drogy u tehotných žien je povolené. K dispozícii vo forme aerosólového inhalátora s odmeranými dávkami (Becotide 50 mcg, Becloforte 250 mcg, Aldecin 50 mcg, Beklokort 50 a 250 mcg, Beclomet 50 a 250 mcg / dávka), inhalátor s odmeranými dávkami aktivovaný inhaláciou (Beklazon Light Breathing 100 a 250 mcg / dávka) práškový inhalátor (inhalátor Bekodisk 100 a 250 mcg / dávka Diskhaler; viacdávkový inhalátor Easyhaler, Beclomet 200 mcg / dávka). Pre inhalátory Bekotid a Becloforte sa vyrábajú špeciálne spacery ｫ Volumatic ｻ (veľkoobjemová rozpera ventilov pre dospelých) a ｫ Babihaler ｻ (maloobjemová 2-ventilová rozpera so silikónovou maskou na tvár pre malé deti).

Budezonid. Moderná vysoko aktívna droga. Používa sa vo forme aerosólového inhalátora s odmeranými dávkami (Budesonide Mite 50 mcg / dávka; Budesonidforte 200 mcg / dávka), práškového inhalátora (Pulmicort Turbuhaler 200 mcg / dávka; Benacort Cyclohaler 200 mcg / dávka) a suspenzií pre rozprašovač 0,5 a 0 Pulmicort 25 mg / dávka). Pulmicort Turbuhaler je jediná dávková forma ICS, ktorá neobsahuje nosič. Pre inhalátory s odmeranými dávkami Budesonide Mite a Budesonide Forte sa vyrába medzikus. Budesonid je neoddeliteľnou súčasťou kombinovaného lieku Symbicort.

Budezonid má najpriaznivejší terapeutický index, ktorý súvisí s jeho vysokou afinitou k glukokortikoidovým receptorom a so zrýchleným metabolizmom po systémovej absorpcii v pľúcach a črevách. Budesonid je jediný ICS, u ktorého sa preukázala možnosť jednorazového použitia. Faktorom, ktorý zaisťuje účinnosť použitia budezonidu jedenkrát denne, je retencia budesonidu v dýchacích cestách vo forme intracelulárneho depotu v dôsledku reverzibilnej esterifikácie (tvorba esterov mastných kyselín). Pri poklese koncentrácie voľného budezonidu v bunke sa aktivujú intracelulárne lipázy, budesonid uvoľnený z esterov sa znovu viaže na receptor. Podobný mechanizmus nie je charakteristický pre iné GCS a umožňuje predĺženie protizápalového účinku. Niekoľko štúdií ukázalo, že intracelulárna depozícia môže byť dôležitejšia z hľadiska aktivity liečiva ako afinity receptora.

Posledné štúdie o lieku Pulmicort Turbuhaler ukázali, že pri dlhodobom používaní u detí neovplyvňuje konečný rast, mineralizácia kostí, nespôsobuje angiopatiu a kataraktu. Pulmicort sa tiež odporúča používať u tehotných žien: bolo preukázané, že jeho použitie nespôsobuje zvýšenie počtu anomálií plodu. Pulmicort Turbuhaler je prvým a jediným ICS, ktorému FDA v kategórii liekov predpísaných na tehotenstvo pridelila kategóriu ｫ B. Do tejto kategórie patria lieky, ktoré sa dajú bezpečne užívať počas tehotenstva. Zvyšok ICS patrí do kategórie ｫ C ｻ (ich užívanie počas tehotenstva sa neodporúča).

Flutikazónpropionát. Doteraz najaktívnejšia droga. Má minimálnu orálnu biologickú dostupnosť (

Vlastnosti:: Považované za najefektívnejšie lieky na základnú udržiavaciu liečbu bronchiálnej astmy. Užívajú sa denne a dlho. Zistilo sa, že pacienti, ktorí pravidelne používajú inhalačné glukokortikoidy, takmer nikdy netrpia astmou so statusom a úmrtnosť na bronchiálnu astmu sa na pozadí liečby touto skupinou liekov zníži takmer na nulu. Hlavné je, aby ste ich aplikovali neustále, a nie od prípadu k prípadu. Zrušenie môže zhoršiť priebeh ochorenia.

Najčastejšie vedľajšie účinky: kandidóza ústnej dutiny a hltana, zachrípnutie.

Hlavné kontraindikácie:individuálna intolerancia, neastmatická bronchitída.

Dôležité informácie pre pacienta:

• Lieky sú určené na dlhodobú liečbu, nie na zmiernenie záchvatov.
• Zlepšenie nastáva pomaly, nástup účinku je zaznamenaný po 5 - 7 dňoch a maximum - po 1 - 3 mesiacoch od začiatku pravidelného používania.
• Aby ste zabránili vedľajším účinkom užívania liekov, po každej inhalácii musíte vypláchnuť ústa a hrdlo prevarenou vodou.

Pamätajte, že samoliečba je život ohrozujúca. O užívaní akýchkoľvek liekov sa poraďte s lekárom.

Inhalačné kortikosteroidy sa odporúčajú na profylaktické účely u pacientov s pretrvávajúcou bronchiálnou astmou, počnúc miernou závažnosťou. Inhalačné steroidy nemajú v porovnaní so systémovými steroidmi prakticky žiadne systémové účinky, avšak vysoké dávky inhalačných steroidov sa majú používať opatrne u pacientov s rizikom vzniku glaukómu a katarakty.

Namerané dávky inhalovaných kortikosteroidov generácie I a II nepotláčajú nadobličkovú kôru ani neovplyvňujú kostný metabolizmus, pri ich predpisovaní deťom sa však odporúča kontrolovať rast dieťaťa. Prípravky tretej generácie môžu byť predpísané deťom od 1 roka práve preto, že majú minimálny koeficient systémovej biologickej dostupnosti. Na dosiahnutie trvalého účinku sa musia pravidelne používať inhalačné kortikosteroidy. Zmiernenie príznakov astmy sa zvyčajne dosiahne 3-7 dňovou liečbou. Ak je to potrebné, súčasné vymenovanie | 1g-agonistov a inhalovaných steroidov pre lepší prienik týchto látok do dýchacích ciest)