Jednou z hlavných podmienok operácie na podkľúčovej tepne (a. subclavia) -široký prístup, pre ktorý je potrebné vykonať čiastočnú resekciu kľúčnej kosti alebo jej priesečníka.
Najčastejšie používaný oblúkovitý rez pozdĺž Janelidze alebo rez v tvare T pozdĺž Petrovský(Obr. 8-2).
Prístup cez Janelidze
Rez poskytuje najlepšiu cestu do podkľúčovej tepny, keď prechádza do axilárnej tepny.
Technika. Kožný rez začína 1-2 cm smerom von od sternoklavikulárneho kĺbu a vedie sa cez kľúčnu kosť ku korakoidnému výbežku lopatky. Odtiaľ je línia rezu otočená nadol pozdĺž deltovo-hrudnej drážky (sulcus deltoideopectoralis) na 5-6 cm Koža, jej vlastná fascia sú narezané vo vrstvách (fascia colli propria) a čiastočne veľký prsný sval (t.j. veľký prsný sval). Na prednom povrchu kľúčnej kosti sa vypreparuje okostice a malý kúsok kosti sa izoluje rašpátorom, ktorý sa odreže pílou Gilly.Ďalej sa vypreparuje zadný periost a podkľúčový sval. (t. subclavius). V hĺbke rany sa nachádzajú prvé
Ryža. 8-2. Operačný prístup do podkľúčovej tepny. 1 - podľa Petrovský, 2 - podľa Džanelidze.(Od: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operatívna chirurgia a topografická anatómia. - M, 1996.)
la podkľúčová žila (v. subclavia), nachádza sa pred predným scalenovým svalom (t.j. scalenus anterior). Tlačením predného skalénového svalu dovnútra spolu s bránicovým nervom sa nachádza v medziskalenovom priestore (spatium interscalenum) podkľúčová tepna; laterálne od nej sú kmene brachiálneho plexu. Na izoláciu distálnej podkľúčovej artérie, keď prechádza do axilárnej artérie, sa vypreparuje klavikulárno-hrudná fascia (fascia clavipectoralis), odkryť a prekrížiť stredný okraj malého prsného svalu (t.j. malý prsný sval) a tak sa priblížiť k neurovaskulárnemu zväzku laterálneho trojuholníka krku. Po ukončení operácie sa zošijú konce vypreparovaného podkľúčového svalu a periostu. Segmenty kľúčnej kosti sa porovnávajú a fixujú stehmi alebo ihlou na pletenie.
Prístup v tvare T o Petrovský
Rez poskytuje širší prístup k podkľúčovej tepne pri jej výstupe spoza hrudnej kosti, ako aj v oblasti intersticiálneho priestoru (spatium interscalenum).
Technika. Vytvorte incíziu mäkkých tkanív v tvare T po vrstvách. Horizontálna časť rezu, dlhá 10-14 cm, vedie pozdĺž prednej plochy kľúčnej kosti a vertikálna časť klesá 5 cm od stredu predchádzajúceho rezu. Kľúčna kosť je rezaná pílou Gilly pozdĺž jeho stredu. Podkľúčový sval sa vypreparuje skalpelom. Ďalej sa tepna izoluje spôsobom opísaným vyššie. Pri prístupe do podkľúčovej tepny vľavo,
Vynález sa týka medicíny, menovite cievnej a neurochirurgie, a možno ho použiť pri liečbe pacientov s aterosklerotickými léziami brachiocefalických artérií, ich patologickou tortuozitou a extravazálnou kompresiou. Podstata vynálezu spočíva v incízii kože krku, retrakcii vnútornej jugulárnej žily mediálne, retrakcii preskalenického tkaniva smerom nahor a von, ligácii lymfatických ciest, retrakcii predného skalenového svalu s bránicovým nervom laterálne. , ligácia a priesečník vertebrálnej žily. V tomto prípade je kožný rez s podkožným svalom krku vedený 1-2 cm nad a rovnobežne s kľúčnou kosťou od sternoklavikulárneho kĺbu mediálne a 7-9 cm v laterálnom smere. Sternálne a klavikulárne brucho sternokleidomastoidného svalu sú rozmiestnené do strán s inštaláciou navíjača medzi nimi. Vnútorná jugulárna žila je stiahnutá mediálne, preskalenické tkanivo je zatiahnuté smerom nahor a von. Obväz a prekrížte hrudný lymfatický kanál vľavo a ďalšie lymfatické kanáliky vpravo. Lopatkový-hyoidný sval je stiahnutý smerom nahor a von, predný scaleneový sval s bránicovým nervom je stiahnutý laterálne, vertebrálna žila je podviazaná a prekrížená. Využitie tohto vynálezu umožní adekvátnu mobilizáciu vertebrálnych aj podkľúčových tepien s možnosťou vykonávať na nich rekonštrukčné zákroky.
Vynález sa týka medicíny, najmä neurochirurgie, a môže byť použitý pri liečbe pacientov s aterosklerotickými léziami brachiocefalických artérií, ich patologickou tortuozitou a extravazálnou kompresiou.
Prvé chirurgické zákroky na vertebrálnych a podkľúčových tepnách sa datujú do roku 1958. Operácie pozostávali z bypassových zákrokov pri poškodení podkľúčovej tepny, endarterektómie z úst alebo bypassového skratu uzavretého segmentu I - s postihnutím vertebrálnej tepny v. patologický proces. Prístup k artériám bol realizovaný torako- alebo sternotómiou pri poškodení arteria subclavia a cervikotorakálnym rezom so sternotómiou až do úrovne III rebra pri zásahoch na artérii vertebrale.
Nevýhodou týchto operácií bola invazívnosť prístupu, ktorá spôsobovala vysoký výskyt pooperačných komplikácií a mortalitu.
Neskôr bolo navrhnuté vykonať arteriálnu plastiku pomocou autovenóznej „náplasti“ na tortuozitu alebo stenózu segmentu I vertebrálnej artérie supraklavikulárnym prístupom. Prístup spočíval v tom, že cez rez kože, platyzmy a hlbokej fascie krku sa vedie bezprostredne nad kľúčnou kosťou a paralelne s ňou, v projekcii jej mediálnej časti. Sternálna a klavikulárna hlava sternokleidomastoideálneho svalu sa pretínali. Preskalenické tukové tkanivo bolo stiahnuté laterálne. Brzdový nerv bol izolovaný a obalený tkanivom, aby sa zabránilo jeho možnému poškodeniu pri laterálnej trakcii. Vnútorná jugulárna žila bola mobilizovaná a predný scalene sval bol rozdelený. Boli vizualizované I a II časti podkľúčovej tepny, ako aj štítno-cervikálny kmeň, rebrovo-cervikálny kmeň a vnútorná hrudná tepna. Na mobilizáciu vertebrálnej artérie sa podviazala a preťala vertebrálna žila, ktorá prechádzala pred artériou.
Nevýhodou prístupu je vysoký stupeň komplikácií v dôsledku úplného priesečníka sternocleidomastoideus a predného scalene svalu.
Známy prístup do proximálneho segmentu vertebrálnej artérie, ktorý spočíva v priesečníku klavikulárneho brucha m. sternocleidomastoideus a abdukcii brucha sterna mediálne. Navrhla sa resekcia predného scalenového svalu po častiach: od úrovne C4 stavca po 1. rebro kaudálne s excíziou svalových vlákien prechádzajúcich medzi kmeňmi brachiálneho plexu. Pozornosť bola venovaná povinnej ligácii hrudného lymfatického kanálika v prípade poškodenia.
Nevýhodou tohto prístupu je, že čiastočná transekcia m. sternocleidomastoideus môže viesť v pooperačnom období k zníženiu pohyblivosti hlavy (nakláňanie, sklápanie, otáčanie na stranu); priesečník predného skalenového svalu - k možnému poškodeniu bránicového nervu s rozvojom paralýzy bránice a hypoventilácie pľúc a pri súčasnom priesečníku m. sternocleidomastoideus - k obmedzenej pohyblivosti v krčnej chrbtici.
Neskôr sa zlepšil prístup k I segmentu vertebrálnej artérie a arteria carotis communis na uloženie vertebrálno-spoločnej spánkovej anastomózy. Navrhlo sa neprekrížiť sternocleidomastoideus, ale rozdeliť obe jeho brušká do strán s abdukciou vnútornej jugulárnej žily a vagusu laterálne. Dolná štítna tepna bola prekrížená, keď bola v zóne operačného prístupu. Sympatický kmeň, ktorý sa nachádza za spoločnou karotídou a predstavuje "reťazec" ganglií, je orientačným bodom pre vertebrálnu artériu. Izolácia vertebrálnej artérie musí byť vykonaná obzvlášť jemne, aby nedošlo k poškodeniu sympatického kmeňa, čo môže viesť k vzniku Hornerovho syndrómu v pooperačnom období. Vertebrálna artéria sa mobilizuje proximálne k ústiu - začiatku podkľúčovej artérie a distálne - do bodu, kde sa nad ňou "roztiahne" šľacha dlhého krčného svalu, ešte predtým, ako vertebrálna artéria vstúpi do foramenu priečneho výbežku stavec C6. V prípade „prekrytia“ priečneho výbežku C-6 stavca šľachou dlhého svalu krku umožňuje jeho priesečník dodatočnú mobilizáciu 1. segmentu vertebrálnej artérie. Pri rekonštrukcii proximálneho segmentu vertebrálnej artérie s jej implantáciou do II segmentu podkľúčovej artérie alebo vetiev tyreo-cervikálneho kmeňa autori ešte čiastočne prekrížia m. sternocleidomastoideus a úplne prednú scalenu pre lepšiu vizualizáciu arteria subclavia.
Nevýhodou tohto prístupu je nemožnosť adekvátnej mobilizácie druhého segmentu podkľúčovej tepny a manipulácie s ním v dôsledku vytvorenia „úzkeho“ kanála a „zasahovania“ do laterálne uloženej vnútornej jugulárnej žily a jej traumy počas implantácia vertebrálnej artérie do druhého segmentu podkľúčovej artérie alebo vetvy štítnej žľazy.- krčný kmeň.
Najbližšie k navrhovanému prístupu sa nazýva anterolaterálny. Rez kože a podkožného svalu krku sa vedie pozdĺž dolného mediálneho okraja sternocleidomastoideus v dĺžke 6 cm, v prípade potreby sa predĺži laterálne pozdĺž horného okraja kľúčnej kosti, t.j. V tvare "G". Prístup je medzi m. sternocleidomastoideus laterálne a vnútornou jugulárnou žilou mediálne. Preskalenové tkanivo sa stiahne smerom nahor a von. Lopatkový sval, dolná artéria štítnej žľazy, hrudný lymfatický kanál vľavo a pomocné lymfatické kanáliky vpravo sú prekrížené, aby sa zabránilo lymforee v pooperačnom období. Predný scalene sval s bránicovým nervom je stiahnutý laterálne. Miechová žila je podviazaná a rozdelená. Po vykonaní vyššie uvedeného sa vizualizuje I segment vertebrálnej artérie, jej ústa, ako aj I a II segmenty podkľúčovej artérie. Na mobilizáciu distálneho segmentu I segmentu vertebrálnej artérie pred vstupom do kanála priečneho výbežku stavca C6 je potrebné prerezať aponeurózu dlhého svalu krku v pozdĺžnom smere. V niektorých prípadoch (~10 %) však vertebrálna artéria vstupuje do kanála priečnych výbežkov nad stavcom C6, pričom sa nachádza na prednej vetve priečneho výbežku stavca C6 a je zhora pokrytá dlhý sval na krku. V takýchto prípadoch je pri prekročení dlhého svalu krku možné poškodenie vertebrálnej artérie počas izolácie distálneho segmentu jej I segmentu. Počas predoperačného vyšetrenia je dôležité zistiť úroveň vstupu vertebrálnej artérie do kanála priečnych procesov. Je potrebné dbať najmä na to, aby nedošlo k poškodeniu kmeňa sympatiku a hviezdicového ganglia tesne priliehajúceho k vertebrálnej artérii, čo môže viesť k vytvoreniu perzistujúceho Hornerovho syndrómu v pooperačnom období - P.215-219].
Tento prístup však neumožňuje adekvátnu mobilizáciu II segmentu podkľúčovej tepny a manipuláciu s ním v dôsledku vytvorenia „úzkeho“ kanála a „zasahovania“ do laterálne uloženého sternokleidomastoideálneho svalu, napr. ako replantácia vertebrálnej artérie do arteria subclavia alebo jej vetiev, transpozícia arteria subclavia do arteria carotis communis. Okrem toho je metóda pomerne traumatická.
Cieľom navrhovaného vynálezu je zvýšiť všestrannosť spôsobu prístupu k vertebrálnym a podkľúčovým artériám s minimálnou traumou.
Problém rieši metóda, ktorá spočíva v tom, že kožný rez s podkožným svalom krku sa vedie 1-2 cm nad a rovnobežne s kľúčnou kosťou od sternoklavikulárneho kĺbu mediálne a 7-9 cm v laterálnom smere. , sternálne a klavikulárne brucho sternoklavikulárneho, mastoidné svaly sú posunuté do strán s inštaláciou retraktora medzi nimi, vnútorná jugulárna žila je stiahnutá mediálne, preskalenické tkanivo je vtiahnuté nahor a von, hrudný lymfatický kanál vľavo a prídavné lymfatické kanály napravo sú zviazané a prekrížené, lopatkový hyoidný sval je stiahnutý nahor a von, predný scaleneový sval s bránicovým nervom je stiahnutý laterálne a potom je vertebrálna žila podviazaná a rozdelená.
Príklad 1. Pacient B., vo veku 70 rokov, sa pri prijatí sťažoval na neustále závraty, neistú chôdzu, pády pri chôdzi. 9 mesiacov pred hospitalizáciou utrpela ischemickú cievnu mozgovú príhodu v vertebrobazilárnom povodí. V neurologickom stave: horizontálny nystagmus malého rozsahu pri pohľade doľava. Adiadochokinéza v ľavej ruke. Potácanie pri chôdzi. V polohe Romberg - kývanie, s tendenciou klesať doľava so zavretými očami. Úmyselne vykonáva testy z prsta na nos a zametanie ľavou rukou. Na MRI mozgu: v zadných-dolných častiach ľavej hemisféry cerebellum je oblasť gliálno-cystickej reštrukturalizácie mozgového tkaniva 15 × 18 mm. Na angiogramoch - výrazná stenóza (až 80%) ústia ľavej vertebrálnej artérie, slučka jej I segmentu. Padlo rozhodnutie o operácii - resekcii slučky I segmentu a. vertebris vľavo s jej previazaním, uložením vertebrálno-subklaviálnej anastomózy. Artéria bola prístupná rezom kože podkožným svalom krku 2 cm nad a rovnobežne s kľúčnou kosťou od sternoklavikulárneho kĺbu mediálne a 7 cm laterálne. Sternálne a klavikulárne brucho sternocleidomastoideus sa odtiahli od seba pomocou retraktora umiestneného medzi nimi. Vnútorná jugulárna žila bola stiahnutá mediálne, preskalenické tkanivo bolo stiahnuté smerom nahor a von. Na prevenciu lymforey v pooperačnom období bol podviazaný hrudný lymfatický kanál. Lopatkový-hyoidný sval bol stiahnutý smerom hore a von, predný scalene sval s bránicovým nervom bol stiahnutý laterálne. Vertebrálna žila bola podviazaná a prerezaná. Vizualizoval sa segment I vertebrálnej artérie, jej ústie a segmenty I a II podkľúčovej artérie. Sympatické vlákna obaľujúce vertebrálnu artériu boli vypreparované, "zúženie" nad ním bolo odstránené - kompresia artérie bola eliminovaná, zostal však výrazný zalomenie artérie, čo zmenilo hemodynamiku, čo si vyžiadalo resekciu arteriálnej slučky, tzv. uloženie vertebrálno-subklaviálnej anastomózy.
V skorom pooperačnom období bola zaznamenaná tvorba mierne výrazného ľavostranného Hornerovho syndrómu. Pri kontrolnom vyšetrení po 8 mesiacoch od operácie sa závažnosť závratov znížila, chôdza sa ustálila, pády sa neopakovali, vľavo zaznamenaný ústup Hornerovho syndrómu. Duplexné skenovanie hlavných tepien hlavy: priemer ľavej vertebrálnej tepny je 0,43 cm, jej priebeh je priamočiary, lineárna rýchlosť prietoku krvi je 25 cm/s.
Príklad 2. Pacient R. vo veku 58 rokov sa po prijatí sťažoval na záchvaty závratov, neistú chôdzu. V neurologickom stave: inštalácia nystagmus pri pohľade do strany. V polohe Romberg – zakolísanie bez zreteľnej lateralizácie. Zámerne vykonáva testy prstom a nosom oboma rukami. Lokálne: pulzácia v radiálnych artériách D>S, gradient systolického krvného tlaku v ramenách D>S=50 mm Hg. Angiografické vyšetrenie ukázalo oklúziu 1. segmentu ľavej podkľúčovej tepny s trvalým subclavian-vertebrálnym steal syndrómom vľavo. Padlo rozhodnutie o operácii - resekcia ľavej podkľúčovej tepny, uloženie podkľúčovej karotickej anastomózy. Artéria bola prístupná rezom kože podkožným svalom krku 1,0 cm nad a rovnobežne s kľúčnou kosťou od sternoklavikulárneho kĺbu mediálne a 9 cm laterálne. Sternálne a klavikulárne brucho sternocleidomastoideus sa odtiahli od seba pomocou retraktora umiestneného medzi nimi. Vnútorná jugulárna žila bola stiahnutá mediálne, preskalenické tkanivo bolo stiahnuté smerom nahor a von. Hrudný lymfatický kanál bol podviazaný. Lopatkový-hyoidný sval bol stiahnutý smerom hore a von, predný scalene sval s bránicovým nervom bol stiahnutý laterálne. Vertebrálna žila bola podviazaná a prerezaná. Vizualizoval sa segment I vertebrálnej artérie, jej ústie a segmenty I a II podkľúčovej artérie. Zistilo sa, že pulzácia II segmentu podkľúčovej tepny bola prudko oslabená. V tejto situácii bolo rozhodnuté vykonať transpozíciu podkľúčovej tepny do spoločnej krčnej tepny s prechodom podkľúčovej tepny pod vnútornú jugulárnu žilu.
Pooperačné obdobie prebiehalo hladko, gradient arteriálneho tlaku v ramenách klesol na 10 mm Hg. (D>S). Pri opakovanej hospitalizácii, 14 mesiacov po operácii, došlo k ústupu prejavov vertebrobazilárnej insuficiencie. Duplexné skenovanie ukázalo, že koklavikulárno-bežná spánková fistula vľavo je priechodná, prietok krvi ľavou vertebrálnou artériou je antegrádny.
Vynaliezavý spôsob prístupu bol použitý u 74 pacientov vo federálnom štátnom ústave „3 Ústredná vojenská klinická nemocnica pomenovaná po A. A. Višnevskom z Ministerstva obrany Ruska“.
Z toho: 11 podstúpilo transpozíciu podkľúčovej tepny do spoločnej krčnej tepny pre subclavian-vertebrálny steal syndróm spôsobený kritickou stenózou alebo oklúziou segmentu I podkľúčovej tepny; 1. pacient podstúpil karotické podkľúčové protetiky z dôvodu uzáveru podkľúčovej tepny v segmente II; 40 pacientov podstúpilo resekciu I. segmentu vertebrálnej artérie s jeho preväzom a/alebo endarterektómiu z ústia vertebrálnej artérie s vertebrálno-subklaviánskou anastomózou pre hemodynamicky významnú slučku segmentu I vertebrálnej artérie a/alebo stenózu ústia vertebrálnej artérie. vertebrálna artéria; 3 pacienti podstúpili replantáciu resekovanej vertebrálnej artérie v: arteria carotis communis - v 2 prípadoch kmeň štítnej žľazy - krčka maternice - v 1; 18 pacientov podstúpilo periarteriálnu sympatizáciu s elimináciou extravazálnej kompresie segmentu I vertebrálnej artérie spôsobenej gangliom a/alebo vetvami kmeňa sympatiku tesne priliehajúcimi k vertebrálnej artérii; a v 1. prípade bolo resekované ďalšie krčné rebro C7, čo spôsobilo extravazálnu kompresiu vertebrálnych a podkľúčových tepien v segmente I. V bezprostrednom pooperačnom období sa nevyskytol ani jeden prípad paralýzy bránice spôsobenej poškodením bránicového nervu. Dlhodobé výsledky (od 2 do 44 mesiacov sledovania) potvrdzujú absenciu pohybových porúch v krčnej chrbtici.
Navrhovaný spôsob prístupu do podkľúčových a vertebrálnych artérií je teda univerzálny, nakoľko umožňuje adekvátnu mobilizáciu vertebrálnych aj podkľúčových artérií s možnosťou vykonávania rekonštrukčných zákrokov na nich a je menej traumatický.
Metóda prístupu k vertebrálnym a podkľúčovým artériám, vrátane kožného rezu krku, mediálnej retrakcie vnútornej jugulárnej žily, retrakcie preskalenického tkaniva smerom nahor a von, podviazania lymfatických kanálikov, retrakcie predného skalenového svalu s bránicovým nervom laterálne, ligácia a transekcia vertebrálnej žily, vyznačujúca sa tým, že koža rezu s podkožným svalom krku je vytvorená 1-2 cm nad a paralelne s kľúčnou kosťou od sternoklavikulárneho kĺbu mediálne a 7-9 cm v laterálnom smere, sternálne a klavikulárne brucho sternocleidomastoideus sa odtiahne s inštaláciou retraktora medzi nimi, vnútorná jugulárna žila sa stiahne mediálne, preskalenické tkanivo sa stiahne nahor a von, hrudný lymfatický kanál vľavo a pomocné lymfatické kanály vpravo sú zviazané a prekrížené, lopatkový hyoidný sval je stiahnutý nahor a von, predný scalenový sval s bránicovým nervom je stiahnutý laterálne, vertebrálna žila je podviazaná a odstránená rezať.
Podkľúčová tepna (a. subclavia) vpravo vychádza z brachiocefalického kmeňa (tr. brachiocephalicus), vľavo od oblúka aorty. Krvné zásobenie svalov a orgánov krku, čiastočne mliečnej žľazy (a. thoracica interna), hornej končatiny, miechy a mozgu
(a. vertebralis).
Prístup je spojený s významnými technickými ťažkosťami v dôsledku blízkosti brachiálneho plexu, veľkých nekolabujúcich žíl, pleurálnej dutiny a umiestnenia tepny medzi kľúčnou kosťou a prvým rebrom. Preto viac ako 20
chirurgické prístupy k podkľúčovej tepne (podľa Akhutina, Dzhanelidzeho, Dobrovolskej, Petrovského, Lexera, Reicha atď.).
Poloha pacienta: so supraklavikulárnymi, podkľúčovými a transklavikulárnymi prístupmi - na chrbte s valčekom umiestneným pod ramenami; s torakotómiou - na strane opačnej k intervencii.
Chirurgický prístup: na obnaženie prvého úseku tepny je lepšie použiť posterolaterálnu torakotómiu v III alebo IV medzirebrovom priestore. Na zvýraznenie druhého a tretieho oddelenia môžete použiť supraklavikulárne ( ryža. jedenásť) a podkľúčové ( ryža. 12) prístupy.
Super kľúčový prístup.
Kožný rez siaha od sternoklavikulárneho po akromioklavikulárny kĺb. Zadný okraj sternocleidomastoideusu je čiastočne rozrezaný. Malo by sa pamätať na to, že podkľúčová žila leží viac povrchovo a mediálne - v preskalenovom priestore, brachiálnom plexu a podkľúčovej tepne v interskalenovom priestore. Brachiálny plexus leží hlbšie a vyššie ako tepna. Na izoláciu druhej časti tepny je potrebné vypreparovať predný sval skalen. NB! Na tomto svale leží bránicový nerv, ktorý je stiahnutý a posunutý pri disekcii svalu scalene. Pri veľkých hematómoch alebo aneuryzmách sa v strednej tretine vypreparuje kľúčna kosť, v prípade potreby sa resekuje sternálna časť kľúčnej kosti (s následnou implantáciou).
Ryža. 11. Supraklavikulárny prístup do podkľúčovej tepny (A), topografia podkľúčovej tepny (B), pre prístup do tepny možno prerezať prednú skalenu a m. sternocleidomastoideus.
Podviazanie tepny zriedkavo vedie ku gangréne (1 - 2 %) v dôsledku dobre vyvinutých anastomóz.
Zásahy na podkľúčovej tepne sú veľmi traumatizujúce, nakoľko sú často spojené s priesečníkom resp
protrúzia kľúčnej kosti, strata krvi a pacienti ich ťažko tolerujú.
Prístup do podkľúčovej tepny
(pokračovanie)
Prístup s pripojeným kľúčom.
Podkľúčová tepna vyčnieva do stredu kľúčnej kosti. Poloha pacienta:- na chrbte s valčekom umiestneným pod
horná časť tela, ramená sú zdvihnuté, končatina je stiahnutá na strane rezu.
Chirurgický prístup: vedie sa rez 8–10 cm dlhý rovnobežne s kľúčnou kosťou 2 cm pod ňou tak, aby stred rezu zodpovedal priemetu cievy, t.j. nachádza sa v strede kľúčnej kosti ryža. 12). Ak je to potrebné, môže byť rez predĺžený laterálne a dole po sulcus deltoideopectoralis. Urobí sa vrstvený rez, veľký prsný sval sa rozreže cez vlákna, dostane sa do subpektorálneho priestoru, ktorého zadnou stenou je hlboká fascia hrudníka (f. clavipectoralis),
ktorý je prepichnutý v. cephalica, č. thoracales anteriores a a. thoracoacromialis. Fascia sa vypreparuje, tepna a žila sa obviažu. Podkľúčová žila je umiestnená povrchovejšie pozdĺž fascie, tepna je hlbšia a laterálnejšia a brachiálny plexus je ešte hlbšie nahor a viac laterálne. Podkľúčová tepna sa teda nachádza medzi brachiálnym plexom (zvonka) a podkľúčovou žilou (vo vnútri). Ligatúra pod tepnou je lepšie priniesť zo strany žily.
Podviazanie podkľúčovej artérie zriedkavo vedie ku gangréne, ale je možný vertebrálno-subklaviálny steal syndróm (keď je artéria podviazaná proximálne od začiatku vertebrálnej artérie).
Prístup do podkľúčovej tepny
Prístup k vonkajším a vnútorným karotickým tepnám
Rez kože a iných tkanív krku pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus od uhla dolnej čeľuste nadol, 6 cm dlhý;
Rez pozdĺž drážkovanej sondy odhaľuje rozdvojenie
krčných ciev a je rozpoznaný podľa charakteristických znakov
prehľadané plavidlo.
Rozlišovacie znaky vonkajších a vnútorných krčných tepien
a. Prístup k II segmentu podkľúčovej tepny
Kožný rez podľa B.V. Petrovského (horizontálny rez 10 cm dlhý, 1 cm nad kľúčnou kosťou a od stredu horizontálneho rezu v tvare T dole 5 cm) alebo podľa Yu.Yu. Dzhanelidzeho (horizontálny rez vzdialený 1 cm od sternoklavikulárne kĺby, rovnobežné s kľúčnou kosťou až do jej stredu, potom 5 cm dlhé pozdĺž deltovo-hrudnej drážky);
Disekcia fascie, pectoralis major, podkľúčových svalov, pílenie kľúčnej kosti a riedenie jej koncov do strán;
Po abdukcii podkľúčovej žily nadol a bránicového nervu smerom dovnútra sa prekríži predný scaleneový sval;
Podkľúčová tepna, ktorá leží medzi zväzkami brachiálneho plexu a kupolou pleury, je starostlivo izolovaná od okolitých tkanív.
b. Prístup k III segmentu podkľúčovej tepny.
Rez kože, podkožného tkaniva pozdĺž vodorovnej čiary vedenej rovnobežne s kľúčnou kosťou a 1 cm nad ňou od predného okraja trapézového svalu k zadnému okraju sternocleidomastoideus;
Disekcia povrchovej fascie spolu so svalom, ktorý napína kožu krku po celej dĺžke kožného rezu;
Pozdĺž ryhovanej sondy sa otvorí vlastná fascia krku, potom sa vypreparuje stredná fascia krku medzi kľúčnou kosťou a spodným bruchom lopatkovo-hyoidného svalu;
Idúc dole predným scalene svalom dole na prvom rebre, podkľúčová tepna je nájdená pulzáciou a izolovaná od tkanív.
a. Prístup k segmentom I a II axilárnej artérie
kožný rez 5-7 cm dlhý, 1 cm pod a rovnobežný s kľúčnou kosťou. Začiatok rezu by mal zodpovedať hranici medzi vnútornou a strednou tretinou kľúčnej kosti. Vypreparuje sa podkožné tkanivo, povrchová fascia, svaly namáhajúce kožu;
Predná doska sa vypreparuje pozdĺž drážkovanej sondy
vlastnej fascie hrudníka sa laterálna saféna ramena uvoľní z fascie a stiahne sa von. Veľký prsný sval je rozrezaný rovnobežne s kľúčnou kosťou, jeho okraje sú rozdelené;
Zadná doska vlastnej fascie hrudníka a klavikulárno-hrudná fascia sú prerezané, po čom sa stáva viditeľný malý pectoralis sval;
I segment podkľúčovej tepny je vyhľadávaný I rebrom a vnútorným okrajom malého pectoralis svalu (laterálne ležia zväzky brachiálneho plexu, mediálne - podkľúčová žila, medzi týmito formáciami a vzadu - podkľúčová tepna).
Segment II podkľúčovej artérie sa nachádza po disekcii paralelne s kľúčnou kosťou malého pectoralis svalu.
8667 0
V prípade poranení a krvácania je potrebné podviazať podkľúčovú tepnu alebo ju zošiť v jednej z troch zón: nad, pod a za kľúčnou kosťou.
Poloha pacienta je na chrbte, pod ramenami je umiestnený valec, hlava je hodená dozadu a otočená v opačnom smere, ako sa vykonáva operácia. Anestézia - celková alebo lokálna.
Prístup k tepne nad kľúčnou kosťou.
Pri podviazaní tepny alebo jej zošívaní nad kľúčnou kosťou sa vedie rez dlhý 8-10 cm, 1 cm nad kľúčnou kosťou, ktorý dosahuje vonkajší okraj sternocleidomastoideus. Tkanivo je rozrezané na vrstvy. Je potrebné usilovať sa o manipuláciu s rebrom, aby sa predišlo poraneniu kupoly pohrudnice a hrudného kanálika. Odkrytá tepna sa izoluje, umiestni sa pod ňu Deschampova ihla, podviaže sa a prereže medzi dve ligatúry. Centrálny segment by mal byť zošitý a zviazaný dvoma ligatúrami. Rana je zašitá.
Prístup k tepne pod kľúčnou kosťou.
1. Pri podviazaní tepny pod kľúčnou kosťou sa vedie rez dlhý až 8 cm paralelne so spodným okrajom kľúčnej kosti a 1 cm pod ňou. Tkanivá sú rozrezané vo vrstvách. Tupo prenikajú do tukového tkaniva, až kým nenájdu vnútorný okraj malého prsného svalu, pod ktorým sa tepna nachádza. Pomocou Deschampsovej ihly sa zavedú silné ligatúry, podviažu sa a medzi nimi sa prereže tepna.
2. Pri prístupe k tepne pod kľúčnou kosťou sa urobí rez 8-10 cm dlhý kolmo na stred kľúčnej kosti, ktorý ide zhora a zvnútra, dole a von. Po disekcii mäkkých tkanív sa kľúčna kosť prereže Gigliho drôtenou pílou, fragmenty kľúčnej kosti sa rozdelia a vlákna podkľúčovej kosti sa tupo oddelia.
svaly. Tepna sa podviaže, vykoná sa osteosyntéza kľúčnej kosti, rana sa zošije po vrstvách.
Podviazanie tepny s dočasnou resekciou kľúčnej kosti na muskulokutánnom laloku.
Vykoná sa rez v tvare U, ktorého horizontálna časť dlhá až 12 cm sa nachádza nad kľúčnou kosťou. Na oboch koncoch horizontálnej časti rezu je kľúčna kosť prerezaná cez periosteum. Potom sa pomocou kostných háčikov stiahne dopredu a nadol, čím sa oddelí od podkľúčovej tepny. To poskytuje široký prístup k tepne. Keď sa rana zašije, posunutý fragment sa znovu zasadí, čím sa vytvorí osteosyntéza.
Podviazanie tepny podľa Petrovského.
Vykoná sa kožný rez v tvare písmena T. Horizontálna časť rezu prechádza cez kľúčnu kosť, vertikálna časť dlhá do 5-6 cm, ktorá sa nachádza v strednej tretine kľúčnej kosti, smeruje nadol. Tkanivo sa vypreparuje po vrstvách, kľúčna kosť sa rozreže, oddelia sa jej fragmenty, otvorí sa periost za kľúčnou kosťou, izoluje sa tepna a vykoná sa plánovaný zákrok.
1. Prístup do podkľúčovej tepny: podľa Dzhanelidzeho a v tvare T podľa Petrovského.
Prístup cez Dzhanelidze.
Pri podviazaní tepny podľa Dzhanelidzeho sa robí kožný rez v tvare polmesiaca s dvoma ramenami (obr. 1). Začína od sternoklavikulárneho kĺbu 1 cm nad kľúčnou kosťou, pokračuje ku korakoidnému výbežku a potom ide dole sulcus deltoidopectoralis o 5-8 cm.
Tkanivá sa vypreparujú vo vrstvách, vonkajšia klavikulárna noha sternocleidomastoidálneho svalu sa odreže z hornej časti a vlákna veľkého prsného svalu zo spodnej strany kľúčnej kosti. Kľúčna kosť je prerezaná na korakoidnom výbežku sternoklavikulárneho kĺbu. Resekovaný fragment sa odstráni, perioste sa vypreparuje, podkľúčový sval sa tupo odtlačí a tepna sa podviaže. Rana je zašitá. Po operácii sa kľúčna kosť rýchlejšie zotavuje vďaka zachovanému periostu.
Prístup cez Petrov.
Rez je vedený vo forme obráteného T. Vertikálny rez sa nachádza pozdĺž spodnej tretiny vnútorného okraja sternocleidomastoideus svalu, prechádza kľúčnou kosťou v oblasti jej kĺbu s hrudnou kosťou a pokračuje až do 6 cm Horizontálny rez vedie pozdĺž projekcie kľúčnej kosti. Puzdro sternoklavikulárneho kĺbu sa vypreparuje a následne sa v jeho vonkajšej tretine vykoná osteotómia kľúčnej kosti. Získajú sa dve trojuholníkové chlopne: horná s kľúčnou kosťou spočíva na sternocleidomastoideus sval, spodná so svalovou hmotou - na veľký prsný sval. Chlopne sú chované, zatiaľ čo podkľúčová tepna je úplne obnažená.
Indikáciou pre chirurgickú liečbu sú zlomeniny kľúčnej kosti s výrazným posunom fragmentov (hrozba perforácie kože), interpozícia tkaniva a kosti, ako aj kompresia neurovaskulárneho zväzku alebo možnosť jeho poškodenia pri uzavretej repozícii (obr. 2). Počas chirurgických zákrokov na kľúčnej kosti je potrebné starostlivo chrániť životne dôležité cievy a nervy, takže všetky manipulácie by sa mali vykonávať subperiostálne. 
T.A. Revenko, V.N. Guryev, N. A. Gear
Operácie poranení pohybového aparátu