Všetky nádchy. Nádcha v detstve Termíny a definície

Pre citáciu: Karpová E.P. Akútna rinitída u detí // BC. 2006. Číslo 22. S. 1637

Choroby horných dýchacích ciest zaujímajú jedno z prvých miest v štruktúre detskej morbidity a sú podľa rôznych autorov pozorované u približne 25 až 50 % mestskej populácie [M.R. Bogomilsky, T.I. Garaščenko, 2004, G.Z. Piskunov, 2005]. Napriek pokroku v diagnostike a liečbe týchto ochorení u detí a dospievajúcich ich počet neustále rastie. Preto je dôležitou sociálno-ekonomickou úlohou študovať príčiny jej výskytu, rozvíjať metódy diagnostiky, liečby a prevencie tejto patológie u detí a dospievajúcich. Podľa najnovších epidemiologických štúdií, reflektovaných v zborníku Národného kongresu o respiračných chorobách, sú respiračné choroby najčastejšími chorobami modernej spoločnosti [Chuchalin A.G., 2006]. Táto okolnosť urobila z pulmonológie a s ňou aj rinológie prioritný medicínsky odbor.

Sliznica horných dýchacích ciest je hlavnou fyziologickou bariérou a filtrom, ktorý chráni dýchacie orgány a celý organizmus pred pôsobením rôznych faktorov prostredia, na tieto vplyvy reaguje rozvojom zápalovej reakcie, ktorá sa môže stať nástupom chronických zápalových a nezápalových, alergických ochorení bronchopulmonálneho systému v celku (obr. 1).
V súčasnosti sa zmenila myšlienka mechanizmov reakcií, ktoré sa vyskytujú v sliznici nosnej dutiny pod vplyvom rôznych faktorov prostredia. Základným trendom modernej medicíny, najmä otorinolaryngológie, je systematizácia úrovne poznania a vytváranie jednotných medzinárodných definícií a klasifikácií. Takto vznikli dokumenty medzinárodných zmlúv o alergickej rinitíde a bronchiálnej astme, chronickej bronchitíde, bolesti hlavy atď.
V poslednom desaťročí sa konsenzuálna skupina zaoberala problémom definovania a klasifikácie rinitídy.
Nádcha – rinitída pochádza z gréckeho slova rhinos – nos a predpony „itis“, teda zápal. Toto je najčastejšia ľudská choroba.
Nádcha môže byť nezávislou chorobou alebo môže byť príznakom choroby, proti ktorej sa objavuje.
Zároveň sú príčiny a patogenetické mechanizmy jeho vývoja rôznorodé, určujúce vlastnosti a závažnosť priebehu prechladnutia.
V odporúčaniach vypracovaných a prijatých v posledných rokoch sa venuje pozornosť potrebe dôkladného zdôvodnenia diagnózy u pacientov s klinickými prejavmi nádchy. V klinických usmerneniach pripravených skupinou odborníkov [ed. A.S. Lopatina SPb .: OOO "RIA-AMI", 2004.- 48 s.] Navrhol diagnostický algoritmus na vyšetrenie pacienta so symptómami rinitídy (obr. 2). Táto postupnosť akcií vám umožňuje správne určiť formu rinitídy, a preto zvoliť optimálne metódy liečby.
Na zjednotenie odporúčaní pre etiotropickú, patogenetickú a symptomatickú terapiu sa rinitída rozlišuje podľa formy, variantu, dôvodu výskytu, patogenetických charakteristík a priebehu procesu.
Po prúde: paroxysmálne, sezónne, konštantné
Podľa štádií: zápal sliznice nosovej dutiny môže byť akútny a chronický.
Etiologické faktory môžu byť:
- infekčné ochorenie (vírusové a bakteriálne spôsobené špecifickými a nešpecifickými patogénmi),
- alergické poranenia,
- traumatické faktory (mechanické, chemické, tepelné atď.), poruchy sliznice nosovej dutiny v dôsledku systémových ochorení (endokrinné, vegetatívne zmeny, psychogénne atď.).
V dôsledku chronického zápalu sa môže vyvinúť hypertrofia alebo atrofia nosovej sliznice (atrofická a hypertrofická rinitída).
Akútna infekčná rinitída
Najčastejšou príčinou nádchy je vplyv infekčného faktora (vírusy, baktérie, plesne).
Choroba sa vyvíja iba v rozpore s obrannými systémami tela, s ich zlyhaním.
Prvou bariérou na ceste mikroorganizmov je sliznica nosnej dutiny, ktorá môže reagovať na zmeny prostredia (chlad, prach, suchý vzduch, dráždivé pachy a pod.). Expozícia spúšťačom, hypotermia, porušenie adaptačných mechanizmov, virulencia mikrobiálnej flóry vedie k zlyhaniu ochrannej bariéry sliznice a rozvoju zápalu. Normálne sú mikroorganizmy adsorbované na povrchu sliznice hlienom vylučovaným sekrečnými bunkami povrchového epitelu a sú odstraňované pôsobením riasinkového epitelu. Pri zlyhaní ochrannej bariéry sliznice sa vírus dostane do bunky a z proteínovej membrány sa uvoľnia jeho nukleové kyseliny. V bunke dozrievajú zrelé virióny, ktoré sa uvoľňujú súčasne s bunkovou smrťou. V budúcnosti sa bakteriálna flóra spája. Celistvosť sliznice je narušená, stáva sa priepustnou pre vírusy a neustále rastie v horných dýchacích cestách bakteriálnej mikroflóry. Infekčné látky:
... vírusy
... baktérie
... huby
... parazitov
Najbežnejšie vírusy, ktoré spôsobujú rinitídu, sú:
Adenovírus, rinovírus (viac ako 90 sérotypov), koronavírus, myxovírus chrípky, myxovírus parainfluenzy, enterovírus, syncyciálny respiračný vírus.
Bakteriálne mikroorganizmy môžu byť typické (pneumokoky, streptokoky, stafylokoky) a atypické (mykoplazmy, chlamýdie, legionely).
Preto čoskoro od nástupu ochorenia začína priebeh nádchy závisieť od zmiešanej infekcie a od bakteriálnej flóry, ktorá pri prechladnutí zohráva takmer vedúcu úlohu v treťom štádiu vývoja ochorenia, v r. ktorý sa rinorea stáva hlienovo-hnisavou, pokračuje jeden alebo dva týždne.
Otázka latencie vírusu zostáva kontroverzná. Takže mnohí autori tvrdia, že adenovírus vstupuje do tela v detstve a pretrváva dlhú dobu. Vplyvom určitých podmienok (zmena klímy, podchladenie, zmena vlhkosti a pod.) sa aktivuje.
Príčinou zápalu môžu byť plesne. Je známe, že plesňová infekcia sa vyvinie po vírusovej a bakteriálnej. Najčastejšie existuje hubovo-bakteriálna asociácia.
Ale vývoj choroby, jej závažnosť závisí od stavu reaktivity celého organizmu, od stavu jeho adaptačných systémov (imunitných a vegetatívnych).
Práve pre nezrelosť adaptačných systémov deti tak často ochorejú na nádchu.
Vírusy môžu byť alergénmi, keď sú vystavené precitlivenosti oneskoreného typu. Početné klinické pozorovania potvrdzujú prítomnosť vírusovo-mikrobiálnej senzibilizácie tela dieťaťa.
Najvýznamnejšie zmeny na sliznici nosnej dutiny pri vzniku chrípkového ochorenia.
Nádcha u detí môže byť jedným z hlavných prejavov záškrtu, osýpok, šarlachu, čierneho kašľa.
V každom z týchto prípadov má mechanizmus jeho vývoja charakteristické znaky a klinický obraz.
Akútna rinitída môže byť spôsobená tak nešpecifickou mikroflórou, ako aj špecifickou (s kvapavkou, tuberkulózou).
Poliklinika
Pri banálnej rinitíde je obvyklé rozlišovať tri štádiá.
Prvá fáza (suchá) trvá niekoľko hodín až 1-2 dni. Počas tohto štádia sa dieťa obáva svrbenia, nepohodlia, škrabania, sucha v nose. Tieto javy sú sprevádzané kýchaním, slzením. Objavujú sa príznaky všeobecnej intoxikácie, ako je bolesť hlavy, tiaže v hlave, malátnosť, zimnica, môže dôjsť k zvýšeniu telesnej teploty. U detí raného detstva je akútna nádcha ochorením celého organizmu a prejavujú sa príznaky intoxikácie.
Druhý stupeň (serózny výtok) je charakterizovaný výskytom hojného výtoku seróznej povahy (obsahujúceho vysoké koncentrácie stolovej soli, biologicky aktívnych látok, amoniaku), ťažkosťami s nazálnym dýchaním na jednej alebo oboch stranách. Vylučovaný sekrét spôsobuje maceráciu kože vestibulu nosa, výskyt trhlín. S progresiou procesu sa zvyšuje edém, infiltrácia sliznice nosnej dutiny, zvyšuje sa obtiažnosť odtoku sĺz cez slzný nosový kanál, čo je sprevádzané hojným slzením a záchvatmi kýchania. Dieťa sa stáva letargickým, nepozorným. Spánok sa stáva nepokojným. V dôsledku zapojenia sliznice čuchovej oblasti do procesu a uzavretia čuchovej medzery je vnímanie pachov narušené a zastavuje sa.
Pri endorinoskopii sú viditeľné známky stagnujúcej krvnej náplne a edém sliznice nosových mušlí, nosové priechody sú uzavreté. V lúmene spoločného nosového priechodu je viditeľná sliznica, často penivý výtok. Sliznica je hyperemická, niekedy s cyanotickým nádychom.
Trvanie tejto fázy je zanedbateľné. Po dvoch alebo troch dňoch, s dobrou reaktivitou tela a absenciou patologických zmien v nose a nazofarynxe, proces prechádza do tretej fázy.
Tretí stupeň (mukopurulentný výtok) je charakterizovaný zmenou charakteru výtoku. Stáva sa mukopurulentným a nie tak hojným. Príznaky ako kýchanie, šteklenie v nose a slzenie očí sa zmenšujú a miznú. Zlepšuje sa dýchanie nosom, ktoré sa stáva voľnejšie. Pri rinoskopii sa zaznamená zníženie intenzity hyperémie sliznice nosnej dutiny, opuch, v nosových priechodoch sa určí mukopurulentný výtok. Postupne sa jeho množstvo znižuje, začína sa zotavovanie.
Priemerná dĺžka trvania akútnej rinitídy je 1-2 týždne. Závisí to od reaktivity detského organizmu, virulencie mikrobiálnej flóry, stavu nosovej dutiny a nosohltana. Rozhodujúcim faktorom je však pôvodca zápalu. Akútna rinovírusová rinitída má teda často mierny abortívny priebeh (3-6 dní). Pri prepuknutí chrípky, epidémiách môže byť nádcha závažná tak v klinických prejavoch, ako aj v dĺžke trvania kurzu.
Závažnosť nádchy závisí od veku dieťaťa. U novorodencov a dojčiat sa akútna nádcha vždy považuje za systémové ochorenie, spojené s rozvojom závažných komplikácií, niekedy nebezpečných pre život dieťaťa. Do popredia sa dostávajú príznaky všeobecnej intoxikácie. Ako choroba postupuje, dýchanie nosom sa zastaví a dýchanie ústami je sprevádzané prehĺtaním vzduchu. V dôsledku toho je počas kŕmenia narušený sací akt. Respiračné zlyhanie vedie k zvýšenému intrakraniálnemu tlaku a podráždeniu mozgových blán.
Zápal sliznice v tomto veku nadobúda generalizovanú povahu, často sa šíri do nosohltanu, hltana, hrtana, priedušnice, priedušiek, pľúc, čo vedie k rozvoju bronchopneumónie. To si vyžaduje zavedenie vhodných terapeutických a preventívnych opatrení.
Vývoj zápalového procesu nosovej sliznice (rinitída) môže prebiehať nasledujúcimi spôsobmi:
... Spontánne zotavenie
... Časté recidívy +++ (vírusové a alergické formy)
... Vývoj komplikácií: zápal stredného ucha, sinusitída, šírenie procesu do dolných dýchacích ciest.
Liečba
Vo veľkej väčšine prípadov je potrebná iba symptomatická liečba, vrátane:
- vyplachovanie nosa izotonickými roztokmi (physiomer, aquamaris, salin atď.),
- zavlažovanie antiseptickými roztokmi,
- instilácia alebo postrek antibakteriálnymi kvapkami (polydex s fenylefrínom, izofra atď.)
- distrakční terapia (horčičné zábaly, poháre, horčicové kúpele nôh a pod.),
- inhalácia,
- antipyretiká a lieky proti bolesti,
- antihistaminiká najnovšej generácie podľa veku.
- ak existuje podozrenie na rozvíjajúcu sa komplikáciu alebo zdĺhavý priebeh procesu, je indikované vymenovanie empirickej antibiotickej liečby
- vazokonstrikčné lieky.
Vazokonstrikčné lieky sú obzvlášť dôležité u dojčiat, u ktorých nazálne dýchanie narúša dojčenie a zvyšuje pravdepodobnosť komplikácií. Preto sa im odporúča pred kŕmením instilovať vazokonstrikčné kvapky.
Najpopulárnejšou liečbou rinitídy u dospelých aj detí je v súčasnosti lokálne endonazálne použitie a-adrenergných agonistov. Rýchly účinok po užití liekov, jednoduché použitie, nízke náklady sú hlavnými dôvodmi popularity "nosných kvapiek" medzi obyvateľstvom. Rozhodnutie o použití lokálnych vazokonstriktorov často robí osoba, keď sa vyvinie nazálna kongescia bez konzultácie s lekárom ORL. Tento problém je aktuálny najmä v detskej otorinolaryngológii.
Ako viete, látky, ktoré stimulujú adrenergné receptory (adrenergné agonisty, ktoré pôsobia ako norepinefrín a adrenalín) sú klasifikované podľa smeru ich účinku na a-adrenergné agonisty (norepinefrín, fenylefrín, etaedrín), vrátane topických (fenylefrín, xylometazolín, oxymetazolín, indanazolamín tetrizolín); a- a b-adrenergné agonisty (epinefrín, efedrín, defedrín), b (b1 a b2-adrenergné agonisty (izoprenalín, hexoprenalín, orciprenalín) a selektívne b2-adrenergné agonisty (terbutalín, salbutamol, fenoterol) a dlhodobé (saltermet) Vazokonstrikčné lieky sú rozdelené na lokálne a systémové, ale systémové sa v pediatrickej praxi nepoužívajú.
Lokálne vazokonstriktory pôsobia priamo na nosovú sliznicu, spôsobujú vazokonstrikciu, čo vedie k zníženiu edému a hyperémie sliznice, znižujú tvorbu hlienu a tým znižujú výtok z nosa a upchatie nosa, obnovujú priechodnosť nosových priechodov, sínusových otvorov a Eustachovej trubice.
Vazokonstrikčné lieky na lokálne použitie (dekongenzanty) možno rozdeliť na lieky s krátkym účinkom (fenylefrín) (4-6 hodín). Uprednostňujú sa u detí vo veku 1 roku života, predpisujú sa 4-krát denne. Lieky strednej dĺžky (xylometazolín) sa užívajú 3-krát denne. Dlhodobo pôsobiace lieky (viac ako 12 hodín) (oxymetazolín) sa predpisujú 2-krát denne s intervalom 12 hodín (pre deti staršie ako 8 rokov).
Lokálne prípravky môžu výrazne znížiť edém sliznice vypĺňajúcej lúmen anastomóz vedľajších nosových dutín, a tým na chvíľu obnoviť ich priechodnosť. Tento účinok možno do určitej miery dosiahnuť použitím protizápalových liekov systémového a najmä lokálneho účinku, ako aj sekretolytických látok.
Až donedávna sa verilo, že vymenovanie dekongensantov je absolútne nevyhnutné pre akútnu sinusitídu, pretože tieto lieky rýchlo odstraňujú opuch nosovej sliznice, obnovujú dýchanie nosom a priechodnosť prirodzených otvorov paranazálnych dutín. Avšak ako všetky lieky, vazokonstrikčné lieky majú svoje nevýhody a vedľajšie účinky. Dlhodobé lokálne užívanie oxymetazolínu, xylometazolínu, nafazolínu a pod. môže byť sprevádzané rozvojom tachyfylaxie (postupný pokles účinku), „rebound“ syndrómom a tzv. byť obmedzené na 5-7 dní, nie viac. Veľký význam má forma uvoľňovania liečiva. Takže nosové kvapky, vo forme ktorých sa vyrába prevažná väčšina dekongensantov, je takmer nemožné dávkovať: väčšina vstreknutého roztoku okamžite steká po dne nosnej dutiny do hltana, vstupuje do gastrointestinálneho traktu, kde sa absorbuje do systémového obehu. V tomto prípade sa nielenže nedosiahne potrebný terapeutický účinok, ale hrozí aj predávkovanie liekom, ktoré sa môže prejaviť vo forme: komorovej extrasystoly a krátkych paroxyzmov komorovej tachykardie, pocitu tiaže v hlava a končatiny, výrazný nárast. Obzvlášť často sa u detí predškolského veku pozoruje predávkovanie dekongensantmi. Okrem toho, ako ukazujú niektoré štúdie [R. Gaft, 1994], vazokonstrikčné lieky zhoršujú mukociliárny klírens a podporujú stázu hlienu.
V tomto ohľade sa fenylefrín priaznivo porovnáva so zvyškom. Má mierny vazokonstrikčný účinok v dôsledku antagonizmu k b1-adrenergným receptorom, nespôsobuje zníženie prietoku krvi v sliznici nosovej dutiny a vedľajších nosových dutín, a preto v menšej miere narúša jej funkcie. Až donedávna bol jediným vazokonstriktorom na báze fenylefrínu Vibrocil, vyrábaný vo forme 0,25 % nosových kvapiek, nosového spreja (bez dávkovacieho ventilu) a nosového gélu. Ale v roku 2004 spoločnosť Sagmel, Inc (USA) začala dodávať liek Nazol Baby na ruský farmaceutický trh a o rok neskôr, v roku 2005, Nazol Kids. Hlavnou účinnou látkou týchto liekov je tiež fenylefrín.
Fenylefrín má mierny krátky (4-6 hodín) vazokonstrikčný účinok. Je menej charakteristický pre rozvoj "rebound syndrómu" v porovnaní s a2-adrenergnými agonistami. Pri lokálnej aplikácii do nosa nemá fenylefrín centrálny stimulačný účinok. Dôležitou charakteristikou fenylefrínu je takmer úplný nedostatok účinku na b-adrenergné receptory, čo výrazne znižuje riziko vzniku srdcových arytmií.
Nazol baby. Forma uvoľňovania liečiva je 0,125% nosných kvapiek. Je určený na použitie hlavne u detí prvých 3 rokov života. Indikácie na použitie sú symptomatická liečba "prechladnutia" s ťažkou nosnou kongesciou u dieťaťa. Dávkovanie: intranazálne pre deti mladšie ako 1 rok - 1 kvapka do každého nosového priechodu s intervalom najmenej 6 hodín; od 1 roka do 6 rokov - 1-2 kvapky do každej nosovej pasáže. Výrobcovia neodporúčajú užívať liek dlhšie ako 3 dni. Použitie Nazol baby u detí starších ako 3 roky nie je veľmi účinné kvôli nízkej koncentrácii vazokonstriktora.
Nazol kids je liek určený na odstránenie nestabilného upchatého nosa u detí vo veku 3-6 rokov. Na dosiahnutie maximálneho terapeutického účinku v porovnaní s Nazol baby sa koncentrácia fenylefrínu zvýšila na 0,25 %. Zmenila sa aj forma uvoľňovania lieku - sprej (bez dávkovacieho zariadenia). Okrem fenylefrínu obsahuje droga eukalyptol, ktorý pôsobí lokálne antisepticky, a glycerín, ktorý zjemňuje podráždenú sliznicu nosa a chráni ju pred nadmerným vysušovaním. Dávkovanie a frekvencia aplikácie zostali rovnaké: 1-2 vstrekovacie dávky alebo 1-2 kvapky (prevrátením fľaštičky) do každého nosového priechodu, nie viac ako každých 6 hodín.
Pre staršie deti sa vyrábajú lieky Nazol a Nazol Advance, ktoré zahŕňajú oxymetazolín. Oxymetazolín – (a2-adrenergný agonista). Účinná dávka je 2-krát nižšia ako zvyšok vazokonstriktora. Štúdie rádioaktívne značeného oxymetazolínu ukázali, že pri aplikácii na nosovú sliznicu sa prakticky nezistí v systémovom obehu. V terapeutických dávkach nespôsobuje zvýšenie krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Účinok sa prejaví 5-10 minút po aplikácii a trvá 12 hodín.
Na záver by som rád poznamenal, že nádcha nás drzo vedie za nos. Vymýva sa. Privádza k slzám. A príslovie je stále aktuálne: ak sa nádcha lieči, zmizne za týždeň a nevylieči sa za 7 dní. A to je v našej dobe medicíny, ktorá si poradila s mnohými vážnymi neduhmi. Vírusy sa šikovne maskujú, menia a naša imunita nestihne rozpoznať ďalší rinovírus. A následky a komplikácie tohto zdanlivo neškodného ochorenia môžu byť katastrofálne. Preto je včasná symptomatická liečba taká naliehavá a nevyhnutná a nie nádej na náhodu a predpokladám, že prejde sama.

ÚNIA PEDIÁTOROV RUSKA RUSKÁ ASOCIÁCIA ALERGOLÓGOV A KLINIK

IMUNOLÓGOVIA

Hlavný pediater na voľnej nohe Ministerstva zdravotníctva Ruska Akademik Ruskej akadémie vied A.A. Baranov

Hlavný nezávislý pediatrický špecialista alergológ-imunológ Ministerstva zdravotníctva Ruska člen korešpondent Ruskej akadémie vied L.S. Namazová-Baranová

Metodika ………………………………………………………………………………………………….….… 3 Definícia ………………………… … … ………………………………………………………………… ... 5 kód ICD-10 ………………………………………………… ………………………………………………… ... 5 Epidemiológia ………………………………………………………………………………… … …………. ……… .5 Klasifikácia ………………………………………………………………………………… ... …… ..6 Etiopatogenéza ………………………………………………………………… .. ……. ……………… ..6 Klinický obraz …………………… … …………………. ………………………………. ………… 7 Komorbidity, symptómy ………………………………………… …………. …… .8 Diagnostika… .. ………………………………………………………………………………………………… 9 Diferenciálna diagnostika ………………… ………………………………………………… ..10 Liečba ………………………………………………………… ………………… …………………. …… .12 Taktika zvládania detí s AR …………………………………………………………. …………… … .... 18 Prevencia ………………………………………………………………………………………… ... 18 Predpoveď ………………… ……………… …………………………………………………………………………. devätnásť

Tieto klinické usmernenia boli pripravené spoločne s Ruskou asociáciou alergikov a klinických imunológov, prehodnotené a schválené na zasadnutí Výkonného výboru Profesionálnej asociácie pediatrov Únie pediatrov Ruska na XVII. kongrese ruských pediatrov „Aktuálne problémy Pediatria“ dňa 15. februára 2014, aktualizované. Schválené na XVIII. kongrese ruských pediatrov „Aktuálne problémy pediatrie“ 14. februára 2015.

Zloženie pracovnej skupiny: akad. RAS Baranov A.A., člen korešpondent RAS Namazov-Baranová L.S., akad. RAS Khaitov R.M., prof., MUDr Ilyina N.I., prof., MUDr Kurbacheva O.M., prof., MUDr Novik G.A., prof., MUDr Petrovský F.I., Ph.D. Vishneva E.A., Ph.D. Selimzyanova L.R., Ph.D. Alekseeva A.A.

METODIKA Metódy používané na zber/výber dôkazov : vyhľadávanie v elektronických databázach.

Opis metód používaných na hodnotenie kvality a sily dôkazov : Dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v knižnici Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE a PubMed. Hĺbka vyhľadávania - 5 rokov.

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:

konsenzus odborníkov;

	stôl 1

	Popis
dôkazy
	Vysoko kvalitné metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných
	kontrolované štúdie (RCT) alebo veľmi nízke riziko RCT
	systematické chyby.
	Dobre vedené metaanalýzy, systematické alebo RCT s nízkou
	riziko systematických chýb.
	Metaanalýzy, systematické alebo RCT s vysokým rizikom systematickosti

	Vysokokvalitné systematické prehľady prípadových a kontrolných štúdií
	alebo kohortové štúdie. Vysoko kvalitné výskumné recenzie
	prípadová kontrola alebo kohortové štúdie s veľmi nízkym rizikom účinkov
	zámeny alebo systematické chyby a priemerná pravdepodobnosť príčinnej súvislosti
	vzťah.
	Dobre vedené prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie
	štúdie s priemerným rizikom mätúcich alebo systémových účinkov

Metódy používané na analýzu dôkazov:

systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.

Opis metód používaných na analýzu dôkazov

Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa skúma metodológia použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu odporúčania.

Aby sa minimalizovalo potenciálne skreslenie, každá štúdia bola hodnotená nezávisle. O akýchkoľvek rozdieloch v hodnotení diskutoval celý autorský tím. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.

Evidenčné tabuľky: vypĺňajú autori klinických odporúčaní.

Metódy používané na formulovanie odporúčaní : konsenzus odborníkov.

A Aspoň jeden metaanalýza, systematický prehľad alebo RCT hodnotené ako

Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky výskumu ohodnotené 1+, ktoré sú priamo aplikovateľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú robustnosť výsledkov.

B Dôkazová skupina vrátane výsledkov výskumu hodnotená ako 2 ++

Extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 1 ++ alebo 1+.

C Skupina dôkazov vrátane výsledkov výskumu hodnotená 2+

priamo aplikovateľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú robustnosť výsledkov, príp

Extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotené 2 ++.

D dôkaz úrovne 3 alebo 4;

alebo Extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2+.

Ekonomická analýza

Nebola vykonaná žiadna analýza nákladov a neboli analyzované farmakoekonomické publikácie.

Externé partnerské hodnotenie.

Interné partnerské hodnotenie.

Tieto usmernenia boli recenzované odbornými recenzentmi v predbežnej verzii, ktorí boli primárne požiadaní, aby sa vyjadrili k tomu, aké ľahké je porozumieť výkladu dôkazov, ktoré sú základom usmernení.

Od lekárov prvého kontaktu (alergológov-imunológov) boli prijaté pripomienky k prehľadnosti prezentácie týchto odporúčaní, ako aj k ich hodnoteniu významu navrhovaných odporúčaní ako nástroja pre každodennú prax.

Všetky pripomienky odborníkov boli starostlivo systematizované a prediskutované členmi pracovnej skupiny (autori odporúčaní). O každom bode sa diskutovalo samostatne.

Konzultácie a odborné posúdenie

Pracovná skupina

Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky odborníkov boli zohľadnené, riziko systematických chýb pri vypracovaní odporúčaní bola minimalizovaná.

Sila odporúčaní (AD) na základe príslušných úrovní dôkazov (1 ++, 1 +, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) a body dobrej praxe (GPP) sú uvedené v text. odporúčania.

Definícia

Alergická rinitída (AR) - IgE sprostredkované zápalové ochorenie nosovej sliznice spôsobené expozíciou senzibilizujúcemu (kauzálnemu) alergénu a prejavujúce sa najmenej dvoma príznakmi – kýchaním, svrbením, rinoreou alebo upchatým nosom.

Kód ICD-10:

J30.1 - Alergická rinitída spôsobená peľom

J30.2 - Iná sezónna alergická rinitída

J30.3 - Iná alergická rinitída

J30.4 - Alergická rinitída, bližšie neurčená

Epidemiológia

AR je rozšírené ochorenie.

Priemerná prevalencia symptómov AR je 8,5 % (1,8–20,4 %) u 6–7-ročných detí a 14,6 % (1,4–33,3 %) u 13–14-ročných detí (International Study Asthma and Allergy in Childhood: Medzinárodná štúdia astmy a alergie v detstve (ISAAC).

GA2 LEN (Global Allergy and Asthma European Network) v rokoch 2008-2009 bola prevalencia symptómov alergickej rinitídy u dospievajúcich vo veku 15-18 rokov 34,2 %, pri hĺbkovom vyšetrení v 10,4 % prípadov sa potvrdila diagnóza AR, že do značnej miery prevažuje nad oficiálnymi štatistikami.

Počas doby, ktorá uplynula od vykonania podobných štúdií, došlo k zvýšeniu pozorovanej prevalencie AR na celom svete. Údaje pre rôzne centrá sa však veľmi líšia.

Výskyt symptómov AR v Ruskej federácii je 18–38 %. Chlapci sú častejšie chorí. Vo vekovej skupine do 5 rokov je prevalencia AR najnižšia, nárast incidencie je zaznamenaný v ranom školskom veku.

Klasifikácia

Podľa tradičného prístupu sa AR klasifikuje na základe trvania a závažnosti symptómov rinitídy v prítomnosti senzibilizácie.

Typickými alergénmi sú najmä roztoče z domáceho prachu, peľ stromov, tráv a burín, alergény zvierat (mačky, psy), ako aj plesne Cladosporium, Penicillium, Alternaria atď.

Prítomnosť AR je možná aj pri absencii nápadnej špecifickej senzibilizácie, ktorá je dôsledkom lokálnej tvorby imunoglobulínu E (IgE) v nosovej sliznici, tzv. entopie. Otázka, či sa tento účinok pozoruje u detí, zostáva otvorená.

Alergická nádcha v závislosti od povahy patogeneticky významného alergénu môže byť sezónna (pri senzibilizácii na peľ alebo plesňové alergény) alebo celoročná (pri senzibilizácii na domácnosť – roztoče, šváby a epidermálna – zvieracia srsť, alergény). Rozlíšenie medzi sezónnou a celoročnou rinitídou však nie je vždy možné a nie vo všetkých regiónoch; v dôsledku toho bola táto terminológia revidovaná a na základe trvania symptómov sa rozlišuje (podľa klasifikácie ARIA 2008, 2010, ako aj EAACI 2013):

prerušovaný ( sezónne alebo celoročné, akútne, príležitostné) AR (príznaky< 4 дней в неделю или < 4 нед. в году);

perzistujúca (sezónna alebo celoročná, chronická, dlhodobá) AR (príznaky ≥ 4 dni v týždni alebo ≥ 4 týždne v roku).

Tento prístup je vhodný na popísanie prejavov rinitídy a jej vplyvu na kvalitu života, ako aj na určenie možného postupu liečby.

Podľa závažnosti prejavov a vplyvu na kvalitu života sa AR delia na:

Mierna AR (nepatrné príznaky; normálny spánok; bežná denná aktivita, šport, rekreácia; nezasahuje do školských alebo profesionálnych aktivít);

AR médium ťažký a ťažký priebeh ( v prítomnosti bolestivých symptómov vedúcich k objaveniu sa aspoň jedného z takých príznakov, ako je porucha spánku,

porušenie dennej aktivity, neschopnosť hrať šport, normálny odpočinok; porušenie odbornej činnosti alebo školskej dochádzky);

Okrem toho sa izoluje exacerbácia a remisia alergickej rinitídy.

Etiopatogenéza

Alergény (AlG) sú látky prevažne bielkovinovej povahy s molekulovou hmotnosťou okolo 20 kD (od 5 do 100 kD) alebo zlúčeniny s nízkou molekulovou hmotnosťou, haptény, ktoré sú pri prvom vstupe do organizmu náchylné na vznik z alergií,

spôsobiť senzibilizáciu, t.j. tvorba špecifických IgE protilátok as následným rozvojom alergických reakcií.

Na systematizáciu mnohých alergénov bolo navrhnutých niekoľko prístupov:

pozdĺž cesty vstupu do tela (inhalačné, enterálne, kontaktné, parenterálne, transplacentárne);

distribúciou v prostredí (aeroalergény, izbové alergény, externé alergény, priemyselné a profesionálne alergény a senzibilizátory);

podľa pôvodu (liečivé, potravinové, hmyzie alebo hmyzie alergény);

podľa diagnostických skupín (domáce, epidermálne, spóry plesní, peľ, hmyz, liečivé a potravinové).

Na označenie alergénov bola vyvinutá špeciálna medzinárodná nomenklatúra.

V našej krajine sú najbežnejšou klasifikáciou tieto diagnostické skupiny:

neinfekčné - domáce (bytové aeroalergény), epidermálne, peľové, potravinové, hmyzie, liekové alergény;

infekčné - plesňové, bakteriálne alergény.

Zahraničná literatúra rozlišuje vnútorné ALG - domáci prach, roztoče, šváby, domáce zvieratá, plesne a vonkajšie ALG - peľ a plesne.

Pri opakovanom kontakte s alergénom vzniká v senzibilizovanom organizme alergická reakcia sprevádzaná rozvojom alergického zápalu, poškodením tkaniva a objavením sa klinických príznakov alergických ochorení.

V patogenéza alergických ochorení okamžité reakcie(IgE-dependentné, anafylaktické, atopické) sú hlavné (ale nie vždy jediné). Pri prvom kontakte s alergénom vznikajú špecifické proteíny – IgE protilátky, ktoré sú fixované na povrchu žírnych buniek v rôznych orgánoch. Tento stav sa nazýva senzibilizácia – zvýšenie citlivosti na špecifický ALH.

Pri opakovanom kontakte senzibilizovaného organizmu s príčinnou ALH vzniká v nosovej sliznici zápal závislý od IgE, ktorý spôsobuje rozvoj symptómov. Vo väčšine prípadov je jeden pacient súčasne senzibilizovaný na niekoľko alergénov patriacich do rôznych skupín.

V Počas prvých minút po expozícii ALH (skorá fáza alergickej reakcie) sa aktivujú žírne bunky a bazofily, degranulácia a uvoľnenie zápalových mediátorov (histamín, tryptáza, prostaglandín D2, leukotriény, faktor aktivujúci trombocyty). V dôsledku pôsobenia mediátorov dochádza k zvýšeniu priepustnosti ciev, hypersekrécii hlienu, kontrakcii hladkého svalstva, výskytu akútnych príznakov alergických ochorení: svrbenie očí, kože, nosa, hyperémia, opuchy, kýchanie, vodnatý výtok z nosa.

Za 4-6 hodín (neskorá fáza alergickej reakcie) po expozícii ALH dochádza k zmene prietoku krvi, expresii bunkových adhéznych molekúl na endoteli a leukocytoch, k infiltrácii tkaniva bunkami alergického zápalu – bazofily, eozinofily, T lymfocyty, žírne bunky.

V výsledkom je vznik chronického alergického zápalu, ktorého jedným z klinických prejavov je nešpecifická tkanivová hyperreaktivita. Charakteristickými príznakmi sú nazálna hyperreaktivita a obštrukcia, hypo- a anosmia.

Klinický obraz

Hlavné sú klasické príznaky alergickej rinitídy:

Nádcha (výtok z nosových priechodov je priehľadný, hlienovej povahy);

- kýchanie - často paroxysmálne;

- svrbenie, menej často - pocit pálenia v nose (niekedy sprevádzaný svrbením podnebia a hltana);

- upchatie nosa, charakteristické dýchanie ústami, nafukovanie, chrápanie, apnoe, zmena a nosový hlas.

K charakteristickým príznakom patria aj „alergické kruhy pod očami“ – stmavnutie dolného viečka a periorbitálnej oblasti, najmä pri ťažkom chronickom priebehu procesu.

D ďalšie príznaky vyvíjať v dôsledku hojnej sekrécie z

nosa, zhoršená drenáž vedľajších nosových dutín a priechodnosť sluchových (Eustachových) trubíc. Prejavy môžu zahŕňať kašeľ, znížený a nedostatok zápachu; podráždenie, opuch, sčervenanie kože nad hornou perou a na krídlach nosa; krvácanie z nosa v dôsledku núteného označovania; bolesť hrdla, kašeľ (prejavy sprievodnej alergickej faryngitídy, laryngitídy); bolesť a praskanie v ušiach, najmä pri prehĺtaní; porucha sluchu (prejavy alergickej tubotitídy).

Medzi bežné nešpecifické symptómy pozorované pri alergickej rinitíde patria:

- slabosť, malátnosť, podráždenosť;

- bolesť hlavy, zvýšená únava, zhoršená koncentrácia;

- poruchy spánku, depresívna nálada;

- zriedkavo - zvýšenie teploty.

Tabuľka 3 Prejavy alergickej rinitídy u detí

Symptómy

Hlavné príznaky

možné

dodatočné

príznaky

Nádcha - priehľadný výtok

Svrbenie – trenie nosa, „gesto alergika“, „nosová riasa alergika“, niekedy sprevádzané svrbením podnebia a hltana

Kýchanie upchatý nos- dýchanie ústami, chrápanie, apnoe, "alergické kruhy pod očami"

Bolesť ucha pri zmene tlaku

(napr. počas letu) v dôsledku dysfunkcie Eustachovej trubice Strata sluchu pri chronickom zápale stredného ucha

Poruchy spánku – únava, zlý prospech v škole, podráždenosť

Predĺžené a časté infekcie dýchacieho traktu.Slabá kontrola esa tmavé

Bolesť hlavy, bolesť tváre, zápach z úst,

kašeľ, hypo- a anosmia s rinosinusitídou

Komorbidita, symptómy

Nos je anatomicky a funkčne spojený s očami, dutinami, nosohltanom, stredným uchom, hrtanom a dolnými dýchacími cestami, takže symptómy môžu zahŕňať konjunktivitídu, chronický kašeľ, dýchanie ústami, nosovú vokalizáciu a chrápanie s alebo bez obštrukčného spánkového apnoe.

Alergická konjunktivitída sa považuje za najčastejšiu komorbiditu spojenú s AR. Vyznačuje sa silným svrbením očí, hyperémiou spojoviek, slzením a niekedy periorbitálnym edémom.

Chronický alergický zápal horných dýchacích ciest môže spôsobiť hypertrofia lymfatického tkaniva... U detí so sennou nádchou je zaznamenané významné zvýšenie veľkosti adenoidov počas obdobia poprašovania. Existuje silná korelácia s polysomnografiou syndróm spánkového apnoe s anamnézou nazálnej kongescie a AR. Tiež spojené s rinitídou chronický exsudát v strednom uchu a dysfunkcia Eustachovej trubice potenciálne spôsobiť stratu sluchu. V patogenéze prebiehajúceho alergického zápalu v adenoidnom lymfatickom tkanive u detí s atopiou môže hrať úlohu lokálna sekrécia nešpecifických a špecifických IgE na environmentálne alergény a stafylokokové enterotoxínové antigény.

AR sa často kombinuje s astmou, ktorá je jedným z určujúcich rizikových faktorov jej výskytu. AR je jedným z dôvodov rozvoja exacerbácie a poklesu / nedostatočnej kontroly nad bronchiálnou astmou: jej symptómy často predchádzajú prejavom astmy. AR významne zvyšuje riziko hľadania pohotovostnej starostlivosti pre astmu.

Prítomnosť kašľa pri alergickej nádche zároveň niekedy tlačí lekára k falošnej diagnóze bronchiálnej astmy.

Ako jeden z „krokov“ atopického pochodu často sprevádza alergická nádcha atopická dermatitída, niekedy pred touto formou prejavu alergie a pravidelne pred ňou.

Alergická rinitída spôsobená senzibilizáciou peľu môže byť spojená s potravinová alergia (orálny alergický syndróm)... V tomto prípade sú príznaky ako svrbenie, pálenie a opuch úst spôsobené skríženou reaktivitou: senzibilizácia na peľ ambrózie môže spôsobiť príznaky po konzumácii melóna; na peľ brezy - po zjedení jabĺk a pod.

Diagnostika

Diagnóza AR sa stanovuje na základe údajov z anamnézy, charakteristických klinických príznakov a pri zistení kauzálne významných alergénov (pri kožnom testovaní alebo stanovení titra špecifických IgE protilátok in vitro, ak kožné testy nie sú možné) D.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Pri zbere anamnézy sa špecifikuje prítomnosť alergických ochorení u príbuzných; povaha, frekvencia, trvanie, závažnosť symptómov, prítomnosť/neprítomnosť sezónnych prejavov, odpoveď na terapiu, prítomnosť iných alergických ochorení u pacienta, provokujúce faktory.

Je potrebné vykonať rinoskopiu (vyšetrenie nosových priechodov, sliznice nosovej dutiny, sekrétov, nosovej mušle a priehradky). U pacientov s AR je sliznica zvyčajne bledá, kyanotická sivá, edematózna. Charakter sekrétu je slizký a vodnatý.

Pri chronickej alebo ťažkej akútnej AR sa zistí priečny záhyb na chrbtovej časti nosa, ktorý sa u detí tvorí v dôsledku „alergického pozdravu“ (šúchanie špičky nosa). Chronická nosová obštrukcia vedie k vytvoreniu charakteristickej „alergickej tváre“ (tmavé kruhy pod očami, abnormálny vývoj lebky tváre vrátane maloklúzie, klenuté podnebie, sploštenie molárov).

Identifikácia senzibilizačných alergénov

Kožné testy môžu identifikovať príčinné alergény.

Ak nie je možné vykonať túto štúdiu a / alebo existujú kontraindikácie (deti mladšie ako 2 roky, exacerbácia sprievodnej alergickej patológie, užívanie liekov, ktoré ovplyvňujú výsledok testu atď.), Sú potrebné špecifické protilátky triedy IgE (sIgE). určený. Táto metóda je drahšia a pred štúdiom nie je potrebné zrušiť antihistaminiká.

Alergická senzibilizácia sa diagnostikuje pozitívnym výsledkom kožného testu alebo detekciou IgE protilátok špecifických pre konkrétny alergén, pričom mimoriadne dôležitá je kvantitatívna charakteristika skúmaného parametra (veľkosť papuly, koncentrácia sIgE v krvnom sére).

Ďalšie výskumné metódy

Na vylúčenie iných diagnóz pri vykonávaní diferenciálneho diagnostického vyhľadávania a/alebo v prípade neúčinnosti liečby sa odporúčajú ďalšie štúdie D:

CT vyšetrenie paranazálnych dutín na vylúčenie chronickej rinosinusitídy a polypózy D.

Endoskopia nosohltanu na vizualizáciu polypov D a vylúčenie iných príčin ťažkostí s dýchaním nosom (prítomnosť cudzieho telesa, zakrivenie nosovej priehradky a pod.).

Stanovenie nazálneho mukociliárneho klírensu a nazálnej koncentrácie NO na vylúčenie primárnej ciliárnej dyskinézy.

Na vylúčenie bronchiálnej astmy je potrebné určiť ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania a test s bronchodilatátorom na reverzibilitu bronchiálnej obštrukcie. V pochybných prípadoch sa vykoná záťažový test.

Ak je podozrenie na obštrukčnú spánkovú apnoe, vykoná sa polysomnografia.

Pri príznakoch straty sluchu po prednej rinoskopii, otoskopii sa pod dohľadom lekára ORL vykonávajú ďalšie štúdie: tympanometria, meranie akustickej impedancie, ak je to potrebné - konzultácia s audiológom.

Cytologické vyšetrenie výterov z nosnej dutiny je metóda určená na detekciu eozinofilov (vykonáva sa s exacerbáciou ochorenia). Praktické využitie metódy je obmedzené, keďže výskyt eozinofilov v nazálnom sekréte je možný pri iných ochoreniach (AD, nosové polypy s AD alebo bez AD, nealergická rinitída s eozinofilným syndrómom).

Stanovenie obsahu eozinofilov a koncentrácie celkového IgE v krvi má nízku diagnostickú hodnotu.

Provokačné testy s alergénmi v pediatrickej klinickej praxi majú mimoriadne obmedzené využitie, vykonávajú ich len špecialisti (alergológovia-imunológovia) v špecializovaných zdravotníckych zariadeniach alergologického profilu.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika alergickej rinitídy sa vykonáva na základe symptómov, berúc do úvahy charakteristiky súvisiace s vekom D (tabuľka 4). Ak liečba nezaberá na symptómoch, je potrebné ich preskúmať.

Upchatý nos

Ťažkosti s nazálnym dýchaním (upchatý nos, obštrukcia nosa) môžu byť výsledkom patológie sliznice a / alebo anatomických abnormalít (často - zakrivenie nosovej priehradky, menej často - stenóza vestibulu nosa s rázštepom horná pera, choanálna atrézia alebo stenóza hruškovitého otvoru). AR je častou príčinou upchatého nosa s dýchaním doširoka otvorenými ústami, chrápaním a výtokom z nosa u predškolských detí. Adenoidná vegetácia je však tiež pomerne bežnou patológiou charakterizovanou podobnými príznakmi. Nosové polypy, ktoré bránia dýchaniu nosom, sú dôvodom na vylúčenie cystickej fibrózy a/alebo primárnej

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Iná alergická rinitída (J30.3)

Alergológia pre deti, Pediatria, Pneumológia pre deti

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené zápisnicou zo schôdze
Odborná komisia pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky
č.23 dňa 12.12.2013

Alergická rinitída- zápalové ochorenie nosovej sliznice, charakterizované IgE sprostredkovaným zápalom nosovej sliznice, sprevádzaným nasledujúcimi príznakmi: výtok z nosa (rinorea), kýchanie, svrbenie v nose, upchatý nos (Medzinárodný konsenzus EAACI, 2000)

Názov protokolu: Alergická rinitída u detí.

Kód protokolu:

Kód (kódy) pre ICD-10:
J30. Vazomotorická a alergická rinitída.
J30.0 Vazomotorická rinitída.
J30.1 - Alergická rinitída spôsobená peľom.
J30.2 - Iná sezónna alergická rinitída.
J30.3 - Iná alergická rinitída
J30.4 - Nešpecifikovaná alergická rinitída.

Skratky použité v protokole:
AR - alergická rinitída
GCS - glukokortikosteroidy
BA - bronchiálna astma
IgE - imunoglobulín E
AC-IgE – alergén špecifický imunoglobulín E
SAD - špecifická diagnostika alergie
ASIT - alergén špecifická imunoterapia
WHO - Svetová zdravotnícka organizácia (WHO)
EAACI – Európska akadémia alergológie a klinickej imunológie
RSPATS - Republikové vedecké a praktické alergologické centrum

Dátum vytvorenia protokolu: 2013 g.

Používatelia protokolu: zdravotnícki pracovníci, ktorí sa podieľajú na starostlivosti o pacientov s alergickou rinitídou; pediatri; všeobecných lekárov, rodinných lekárov, alergológov, lekárov alergologických oddelení, detských a iných nemocníc.

Vyhlásenie o konflikte záujmov: chýba.

Klasifikácia

Klasifikácia WHO (ARIA, 2007):
s prúdom:
1. Prerušované (menej ako 4 dni v týždni alebo menej ako 4 týždne).
2. Trvalé (viac ako 4 dni v týždni alebo viac ako 4 týždne).
podľa závažnosti:
1. Svetlo (všetko: normálny spánok, bez narušenia života, športový a pracovný režim).
2. Stredná a závažná (jeden alebo viacero z nasledujúcich stavov: poruchy spánku, narušenie života, športu a práce, vyčerpávajúce symptómy).

Klasifikácia
Podľa veku výskytu:
1.ostrý;
2. chronický.

S prietokom:
1.sezónne;
2. celoročne;

Podľa trvania pretrvávania symptómov;
1. intermitentná alergická rinitída;
2. perzistujúca alergická rinitída.

Podľa závažnosti existujú:
1.ľahký;
2. mierny (mierny);
3. ťažká alergická rinitída.

Diagnostika

PeRechenb hlavné diagnostické opatrenia:

Hlavný
1. Kompletný krvný obraz.
2. Stanovenie obsahu celkového IgE v sére alebo plazme.
3. Špecifická diagnostika alergie in vivo a in vitro.
4. Cytologický rozbor steru (umývanie, škrabanie) z nosa.

Dodatočné
1. RTG a počítačová tomografia dutín (podľa indikácií).
2. Konzultácia lekára ORL (podľa indikácií).
2.

Diagnostické kritériá:

Sťažnosti a anamnéza:
Nazálna kongescia (obštrukcia) - úplná, čiastočná alebo striedavá, v rôznych časoch dňa, v závislosti od etiológie a režimu.
Výtok z nosa (rinorea) je zvyčajne vodnatý alebo hlienovitý.
Svrbenie v nose, pocit pálenia, tlak v nose.
Kýchanie je záchvatovité a neprináša úľavu.
Môžu sa vyskytnúť ďalšie ťažkosti - bolesť hlavy, slabosť, podráždenosť, slzenie (v dôsledku kýchania), bolesť hrdla, suchý kašeľ (v dôsledku podráždenia dolných dýchacích ciest, hlien), pocit nedostatku vzduchu atď.
Pri alergickej anamnéze je potrebné dbať na dĺžku ochorenia, sezónnosť, dennú cyklickosť, súvislosť so špecifickými a nešpecifickými (teplo, chlad, silné pachy, dusno a pod.) provokujúcimi faktormi, pracovnými rizikami, vplyvom tzv. lieky (lokálne a systémové). V závislosti od trvania, frekvencie a závažnosti symptómov sa choroba klasifikuje podľa formy, priebehu, závažnosti a štádia.

Fyzikálne vyšetrenie:
Pri celkovom vyšetrení možno upozorniť na začervenanie a podráždenie kože nosa a nosoústneho trojuholníka (v dôsledku rinorey), tmavé kruhy pod očami (v dôsledku venóznej stázy a zhoršenia kvality spánku), tzv. -volal. "Alergický pozdrav" (tretie špičky nosa dlaňou), úplná alebo čiastočná absencia dýchania nosom, zmeny v zafarbení hlasu, "adenoidná tvár" (s rozvojom celoročnej rinitídy od detstva - ospalosť výraz na tvári s opuchom a otvorenými ústami).
Pri rinoskopii sú viditeľné opuchnuté, svetloružové alebo stagnujúce mukózne výtoky.

Laboratórny výskum:
Cytologické vyšetrenie výtoku z nosa s farbením podľa Wrighta alebo Hansela (rozmazanie, vymývanie alebo škrabanie) – eozinofília (viac ako 10 %).
Špecifická diagnostika alergie in vivo a in vitro.

YingSTRmentálny výskum:
Rhinomanometria - čiastočná alebo úplná priechodnosť nosových priechodov, prudké zvýšenie odporu nosových priechodov (symetrické alebo s prevahou jednej strany).
Rádiografia - žiadne známky organických lézií nosa a vedľajších nosových dutín, opuch nosovej sliznice.
Špecifická diagnostika alergie in vivo - kožné testy a in vitro.

Odlišná diagnóza

Podpísať	Sezónna AR	Celoročné AR	Vazomotorická rinitída	Eozinofilná nealergická rinitída	Infekčná rinitída
Alergická anamnéza	často	často	zriedka	možno	zriedka
Rodinná anamnéza alergií	často	často	zriedka	možno	zriedka
Prietok	jasná sezónnosť		exacerbácie kedykoľvek počas roka	exacerbácie kedykoľvek počas roka	Sporadické prípady
Horúčka	nie	nie	nie	nie	často
Etiologické faktory	kontakt s alergénmi	kontakt s alergénmi	dráždivé látky	nie	infekčné agens
Výtok z nosa	hojne vodnatá	hlienovitá	vodnatý alebo slizký	hojne vodnatá	hlienovité alebo hnisavé
Alergická zábavná pyrotechnika	často	často	zriedka	možno	zriedka
Konjunktivitída	často	možno	zriedka	zriedka	zriedka
Sliznica nosa	bledý, voľný, edematózny	pestrý obraz	ružová, edematózna	bledý, voľný, edematózny	hyperemické, edematózne
Výter z nosa	eozinofília	eozinofília	žiadne charakteristické zmeny	eozinofília	epitel, neutrofily, lymfocyty
Celkový IgE	často zvýšené	často zvýšené	norma	norma	norma
AC-IgE	existujú	existujú	Zvyčajne chýba	Zvyčajne chýba	Zvyčajne chýba
Účinnosť antihistaminík	vysoká	mierny	mierny	nízka	nízka
Účinnosť dekongestantov	mierny	mierny	nízka	mierny	mierny

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:
Zastavte príznaky, obnovte priechodnosť nosových priechodov a nosového dýchania (najmä nočného), zlepšite kvalitu života, obnovte schopnosť pracovať.

Taktika liečby:

Neliečba drogami:
- eliminácia (eliminácia) príčinných a provokujúcich faktorov;
- zníženie kontaktu s príčinnými a provokujúcimi faktormi v prípade nemožnosti úplnej eliminácie alergénu;
- dychové cvičenia.

Medikamentózna liečba:
1. Antibakteriálne lieky nie sú indikované;
2. Lokálne antiseptiká nie sú indikované;
3. Imunostimulanty nie sú indikované;
4. Systémové GCS nie sú zobrazené;
5. Chirurgická liečba je kontraindikovaná.

Lokálne (intranazálne) glukokortikosteroidy... Základná patogenetická liečba alergickej rinitídy. Používajú sa v kurzoch od 2 týždňov do 6 mesiacov. Len táto skupina liekov poskytuje komplexnú liečbu a prevenciu AR komplikácií (konjunktivitída, laryngitída, obštrukčný syndróm, bronchiálna astma a pod.) Používa sa ako monoterapia alebo v kombinácii s antihistaminikami alebo antileukotriénovými liekmi per os.
Betametazón (100-400 mcg / deň)
Mometazón (100-400 mcg / deň)
Flutikazón (100-400 mcg / deň)

Antileukotriénové lieky(antagonisty leukotriénových receptorov). Základná liečba AR, obštrukčné poruchy, prevencia rozvoja BA. Používa sa v kombinácii s lokálnymi intranazálnymi kortikosteroidmi alebo ako monoterapia (zriedkavo).
Montelukast 4, 5 alebo 10 mg, v závislosti od veku pacienta, jedenkrát denne, dlhodobo (3-6 mesiacov).

Antihistaminiká 2. alebo 3. generácie... Základná liečba alergickej rinitídy - aplikuje sa v kurzoch od 10 dní do niekoľkých mesiacov. Používajú sa ako monoterapia alebo v kombinácii s lokálnymi intranazálnymi kortikosteroidmi.
Loratadín 10 mg / deň.
Cetirizín 10 mg / deň.
Fexofenadín 30, 60, 120, 180 mg / deň.
Ebastín 10 mg / deň.
Desloratadín 5 mg / deň.
Levocetirizín 5 mg / deň.

V prítomnosti rinokonjunktiválneho syndrómu - olopatadín

Sympatomimetické lieky na liečbu nosových ochorení (dekongestanciá) sa používajú ako symptomatické činidlo na dočasné obnovenie priechodnosti nosových priechodov (napríklad pred užívaním lokálnych steroidov), ako aj na mierny priebeh alergickej rinitídy po dobu nie dlhšiu ako týždeň (s tendenciou k tachyfylaxii)
Nafazolín 0,05 %
Oxymetazolín 0,05%
Xylometazolín 0,05%
Tetrizolín 0,05%

Membránové stabilizátory... Používajú sa hlavne lokálne na profylaktické účely.
Kyselina kromoglycínová 50-200 mg / deň.

Nešpecifická hyposenzibilizácia.
Možné pri sezónnej alergickej rinitíde pri absencii kontraindikácií.

Špecifická imunoterapia:
Vykonáva ju alergológ po vykonaní SBP in vitro a in vivo a stanovení kauzálne významných alergénov, ak ich nemožno eliminovať a neexistujú žiadne kontraindikácie. Iba počas obdobia úplnej remisie. SIT je možný viacerými spôsobmi – subkutánne, orálne, sublingválne, intranazálne. Používajú sa vysokočistené extrakty alergénov, určené na liečbu, ktoré prešli klinickými skúškami a sú registrované v krajine výroby (v Kazašskej republike momentálne nie sú registrované).

Ďalšie ošetrenia:č.

Chirurgická intervencia:č.

Profylaxia

Primárna prevencia:
Propagácia vedomostí o alergickej rinitíde medzi obyvateľstvom a zdravotníckymi pracovníkmi; včasná detekcia precitlivenosti; bdelosť v prípade existujúcej zaťaženej rodinnej a osobnej alergickej anamnézy, identifikácia a liečba chronických ochorení horných dýchacích ciest; odmietnutie domácich zvierat; primárne a pravidelné lekárske vyšetrenia; vzdať sa fajčenia; meniace sa životné a pracovné podmienky; zdravý životný štýl.

1. Pozorovanie alergológa v dynamike.
2. Edukácia pacientov v alergickej škole.
3. Identifikácia etiologických faktorov (alergénov) s ich maximálnou elimináciou.
4. Preventívna liečba bývania a miesta výkonu práce.
5. Eliminácia kontaktu s provokujúcimi faktormi (domáce chemikálie, kozmetika, antibiotiká, prach a pod.)
6. Kurzy preventívnej liečby sezónnej alergickej nádchy.
7. Liečba ložísk chronickej infekcie.

Ďalšie riadenie:
Po zmiernení symptómov exacerbácie je potrebné dispenzárne sledovanie alergológom na špecifickú diagnostiku alergie in vitro a in vivo a špecifickú imunoterapiu.
V prípade celoročného priebehu je potrebné štvrťročné vyšetrenie s prednou rinoskopiou, sledovanie hladiny celkového IgE v sére a vrcholová prietokomeria.
Pri sezónnej alergickej nádche - lekárske vyšetrenie 1-2x ročne vyššie uvedenými vyšetrovacími metódami.

Informácie

Pramene a literatúra

Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
1. Zoznam použitej literatúry: 1. ARIA 2010. Alergická rinitída a jej vplyv na astmu. Výročná správa z workshopu. SZO. 2010.2 Globálna stratégia manažmentu a prevencie astmy, 2012 (Aktualizácia) .- 2012.- 128 s. (dostupné na www.ginasthma.com) 3. Gushchin IS, Ilyina NI, Polner SA Alergická rinitída: Príručka pre lekárov. Štátne vedecké centrum - Ústav imunológie, RAAKI. M., 2002,68 s. 4. Ilyina NI, Polner SA Celoročná alergická rinitída // Consilium medicum. 2001. T. 3. č. 8. S. 384-393. 5. L.V. Luss Alergická rinitída: problémy, diagnostika, terapia // Ošetrujúci lekár. M., 2002 № 4. S. 24-28 6. Klinická imunológia a alergológia. Ed. G. Lawlor ml., T. Fisher, D. Adelman (Preložené z angličtiny) - M., Praktika, 2000 .-- 806 s. 7. Akpeisová R.B. "Epidemiologické a klinické a funkčné znaky alergickej rinitídy v kombinácii s bronchiálnou astmou." Abstrakt práce. Cand. diss. - Almaty. - 2009 .-- 28 s.

Informácie

Zoznam vývojárov protokolov:
1. Ispaeva Zh.B. - Hlava Oddelenie modulu "Alergológia" KazNMU pomenované po S.D. Asfendiyarov
2. Rozenson R.I. - prof. Klinika detských chorôb č. 1 JSC "Astana Medical University"

Recenzenti: Nurpeisov T.T. - doktor lekárskych vied, hlavný nezávislý alergológ Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: Revízia protokolu sa vykonáva najmenej raz za 5 rokov alebo po prijatí nových údajov o diagnostike a liečbe zodpovedajúceho ochorenia, stavu alebo syndrómu.

Priložené súbory

Pozor!

Samoliečba môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Nezabudnite kontaktovať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ak máte nejaké zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Potrebný liek a jeho dávkovanie môže predpísať iba lekár, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny v lekárskych predpisoch.
Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Hlavným cieľom terapie je dosiahnuť kontrolu nad chorobou.
Komplex terapeutických opatrení zahŕňa:
obmedzenie kontaktu s patogeneticky významnými alergénmi;
lieková terapia;
alergén-špecifická imunoterapia;
vzdelanie.

3.1 Konzervatívna liečba.

Odporúča sa obmedziť kontakt s alergénmi (eliminačný režim).
(Sila A-C; stredná spoľahlivosť (v závislosti od alergénu).
Komentáre. Nie je možné úplne sa vyhnúť kontaktu s alergénmi vyskytujúcimi sa vonku, najmä peľom. Ale aj čiastočné vylúčenie kontaktu s príčinným alergénom zmierňuje symptómy AR, znižuje aktivitu ochorenia a potrebu farmakoterapie. Všetky eliminačné opatrenia by však mali byť personalizované, nákladovo efektívne a efektívne len v prípade dôkladného predbežného alergologického vyšetrenia (vrátane anamnézy na posúdenie klinického významu, kožného testovania a/alebo stanovenia titra sIgE).
Vnútorné alergény (roztoče, domáce zvieratá, šváby a plesne) sa považujú za hlavné spúšťače a ciele špecifických zásahov. Úplná eliminácia alergénov zvyčajne nie je možná a niektoré opatrenia sú spojené so značnými nákladmi a ťažkosťami, pričom často majú len obmedzenú účinnosť. Vonkajšie alergény sa zvládajú ešte ťažšie, jediným odporúčaným prístupom môže byť pobyt v uzavretých priestoroch po určitú dobu (s peľovou senzibilizáciou).
Peľové alergény. Sezónnosť príznakov na jar je spôsobená poprašovaním stromov (breza, jelša, lieska, dub), v prvej polovici leta obilniny (ježko, timotejka, raž), koncom leta a jesene buriny (palina, plantain, ambrózia). Počas obdobia kvitnutia sa na elimináciu alergénov odporúča mať v miestnosti a v aute zatvorené okná a dvere, používať vnútorné klimatizačné systémy a obmedziť čas strávený vonku. Po prechádzke je vhodné sa osprchovať alebo okúpať, aby ste z tela a vlasov odstránili peľ a zabránili kontaminácii oblečenia a bielizne.
Spóry plesní. Na elimináciu alergénov je potrebné dôkladne vyčistiť zvlhčovače vzduchu, odsávače pár na odstránenie pary, aplikovať fungicídy, udržiavať relatívnu vlhkosť v miestnosti pod 50 %.
Alergény roztočov domáceho prachu (druhy Dermatophagoides pteronyssinus a Dermatophagoides farinae). Používanie špeciálnej protiroztočovej podstielky, poťahov na matrace, ktoré neprepúšťajú alergény, pomáha znižovať koncentráciu roztočov v bytovom prachu, ale výrazne neznižuje prejavy alergickej nádchy.
Epidermálne alergény (alergény zvierat - mačky, psy, kone). Najefektívnejšie je úplne vylúčiť kontakt so zvieraťom.
Potravinové alergény (spôsobujú AR v dôsledku skríženej reaktivity so senzibilizáciou peľu).
Aj keď sú spóry húb a alergény roztočov z domáceho prachu alergénmi počas celého roka, ich množstvo v okolitom ovzduší zvyčajne klesá v zimných mesiacoch a zvyšuje sa na jar a na jeseň.
Malo by sa pamätať na to, že klinické zlepšenie by sa malo očakávať dlho (týždne) po odstránení alergénov.
Farmakoterapia.
Antihistaminiká.
Antihistaminiká 1. generácie (chloropyramín - ATX kód R06AC03, mebhydrolín - ATX kód R06AX, clemastín - ATX kód R06AA04) sa neodporúčajú na liečbu AR u detí.

Komentáre. Antihistaminiká 1. generácie majú nepriaznivý terapeutický profil a výrazné sedatívne a anticholinergné vedľajšie účinky. Drogy v tejto skupine narúšajú kognitívne funkcie: koncentráciu, pamäť a schopnosť učiť sa. Vzhľadom na absenciu antihistaminík druhej generácie registrovaných na použitie sa dimetinden môže predpisovať deťom mladším ako 6 mesiacov (dávkovací režim pre pacientov od 1 mesiaca do 1 roka, 3-10 kvapiek na dávku 3-krát denne).
Antihistaminiká 2. generácie sa odporúčajú ako základná terapia AR bez ohľadu na závažnosť (ako bežná kúra, tak aj podľa potreby).

Komentáre. Pri AR sú účinné antihistaminiká druhej generácie, na perorálne aj intranazálne podanie, perorálne lieky sú lepšie tolerované, zatiaľ čo intranazálne lieky sa vyznačujú rýchlejším nástupom účinku.
Systémové antihistaminiká zabraňujú a znižujú symptómy AR, ako je svrbenie, kýchanie, rinorea, ale sú menej účinné pri obštrukcii nosa. Pri užívaní antihistaminík druhej generácie neexistuje možnosť rozvoja tachyfylaxie. U niektorých detí však môžu systémové antihistaminiká druhej generácie spôsobiť aj miernu sedáciu.
Desloratadín (ATX kód: R06AX27) sa používa u detí vo veku od 1 do 5 rokov v dávke 1,25 mg (2,5 ml), od 6 do 11 rokov v dávke 2,5 mg (5 ml) raz denne vo forme sirupu nad 12 rokov - 5 mg (1 tableta alebo 10 ml sirupu) 1-krát denne.
Levocetirizín (ATX kód: R06AE09) pre deti staršie ako 6 rokov - v dennej dávke 5 mg, pre deti vo veku 2 až 6 rokov - 2,5 mg / deň vo forme kvapiek.
Loratadín (ATX kód: R06AX13) sa používa u detí starších ako 2 roky. Pre deti s hmotnosťou nižšou ako 30 kg sa liek predpisuje 5 mg jedenkrát denne, pre deti s hmotnosťou nad 30 kg - 10 mg jedenkrát denne.
Rupatadín (ATX kód: R06AX28) sa používa u detí starších ako 12 rokov, odporúčaná dávka je 10 mg 1-krát denne.
Fexofenadín (ATX kód: R06AX26) sa používa u detí vo veku 6-12 rokov, 30 mg raz denne, nad 12 rokov - 120-180 mg raz denne.
Cetirizín (ATX kód: R06AE07) pre deti vo veku 6 až 12 mesiacov. 2,5 mg jedenkrát denne, deťom od 1 do 6 rokov sa predpisuje 2,5 mg 2-krát denne alebo 5 mg 1-krát denne vo forme kvapiek, deti staršie ako 6 rokov - 10 mg jedenkrát alebo 5 mg 2-krát denne .
Intranazálne antihistaminiká sa odporúčajú na liečbu intermitentnej aj perzistujúcej AR u detí.
Komentáre. Lieky tejto farmakologickej skupiny sa vyznačujú rýchlejším nástupom účinku v porovnaní so systémovými antihistaminikami.
Azelastín (ATX kód: R01AC0) sa používa u detí nad 6 rokov vo forme nosového spreja, 1 inhalácia 2-krát denne.
Levokabastín (ATX kód: R01AC02) sa predpisuje deťom starším ako 6 rokov - 2 inhalácie v každom nosovom priechode počas inhalácie 2-krát denne (maximálne - 4-krát denne).
Intranazálne kortikosteroidy.
Intranazálne glukokortikosteroidy (GCS) sa odporúčajú na liečbu AR u detí a dospievajúcich vo veku 2 rokov a starších.
(A - vysoký stupeň dôveryhodnosti; najvyšší stupeň istoty).
Komentáre. Intranazálne kortikosteroidy (GCS) aktívne ovplyvňujú zápalovú zložku AR, účinne znižujú závažnosť symptómov, ako je svrbenie, kýchanie, výtok z nosa a upchatý nos (B – mierna presvedčivosť; stredná úroveň spoľahlivosti), ako aj očné symptómy. Ukázalo sa, že mometazón, flutikazón a ciklezonid začnú účinkovať už v prvých dňoch od začiatku liečby. Použitie intranazálnych kortikosteroidov zlepšuje prejavy sprievodnej astmy (A. Vysoký stupeň presvedčivosti; najvyššia úroveň spoľahlivosti) a mometazón a flutikazónfuroát sú účinné aj pri súbežnej alergickej konjunktivitíde (B - stredný stupeň dôveryhodnosti; stredná úroveň spoľahlivosti).
Nosové kortikosteroidy sú dobre tolerované. Moderné lieky na použitie jedenkrát denne (najmä mometazón, flutikazón, flutikazónfuroát) sú vhodnejšie, pretože majú nižšiu systémovú biologickú dostupnosť (0,5 %), na rozdiel od beklametazónu (33 %), neznižujú rýchlosť rastu (podľa k údajom o liečbe za jeden rok (A - vysoký stupeň presvedčivosti; najvyššia úroveň spoľahlivosti).
Ako možný nežiaduci účinok (AE) intranazálnych kortikosteroidov sa pri nesprávnom použití zaznamenáva perforácia nosovej priehradky a krvácanie z nosa, avšak nedostatok systematických údajov neumožňuje posúdiť riziko vzniku AE.
Beklometazón (ATX kód: R01AD01) je schválený na použitie od 6 rokov, 1 vstrek (50 mcg) sa predpisuje do každej nosovej dierky 2-4 krát denne (maximálna dávka 200 mcg / deň pre deti vo veku 6-12 rokov a 400 rokov mcg / deň pre deti staršie ako 12 rokov).
Budezonid (ATX kód: R01AD05) je schválený na použitie u detí od 6 rokov, 1 dávka (50 mcg) sa predpisuje do každej polovice nosa raz denne (maximálna dávka je 200 mcg / deň pre deti 6-12 rokov rokov a 400 mcg / deň pre deti staršie ako 12 rokov).
Mometazón (ATX kód: R01AD09) na liečbu sezónnej a celoročnej AR sa používa u detí od 2 rokov, deťom od 2 do 11 rokov sa predpisuje 1 inhalácia (50 μg) do každej polovice nosa raz za rok. deň, od 12 rokov a dospelých - 2 inhalácie do každej nosovej dierky 1 krát denne.
Flutikazónfuroát (ATX kód: R01AD12) sa predpisuje deťom od 2 rokov, 1 vstrek (27,5 μg flutikazónfuroátu v jednom vstreknutí) do každej nosovej dierky 1-krát denne (55 μg/deň). Pri absencii požadovaného účinku je možné pri dávke 1 vstrek do každej nosovej dierky 1-krát denne zvýšiť dávku na 2 vstreky do každej nosovej dierky 1-krát denne (maximálna denná dávka je 110 μg). Keď sa dosiahne adekvátna kontrola symptómov, odporúča sa znížiť dávku na 1 vstrek do každej nosovej dierky 1-krát denne.
Flutikazón (ATX kód: R01AD08) je schválený na použitie u detí od 4 rokov, predpisuje sa deťom od 4 do 11 rokov, 1 injekcia (50 mcg) do každej polovice nosa raz denne, dospievajúci od 12 rokov starý - 2 injekcie (100 mcg) do každej polovice nosa 1 krát denne.
Na zvýšenie účinnosti intranazálnych kortikosteroidov sa odporúča pred podaním liekov vyčistiť nosovú dutinu od hlienu, ako aj použitie zvlhčovačov.
Nazálne kortikosteroidy sa odporúčajú na použitie ako liečba prvej voľby pri stredne závažnej až závažnej AR, najmä ak je hlavnou sťažnosťou upchatie nosa, zatiaľ čo pri miernej AR môžu byť preferované antihistaminiká druhej generácie / montelukast.
K dnešnému dňu existuje dostatok údajov na odporúčanie nosových kortikosteroidov ako účinnejších liekov na liečbu AR ako antihistaminiká a montelukast.
(B - stredná úroveň spoľahlivosti; stredná úroveň spoľahlivosti).
Systémové kortikosteroidy.
Systémové kortikosteroidy sa odporúčajú len v krajných prípadoch pri ťažkom perzistujúcom priebehu s nedostatočným efektom štandardnej liečby.
(D. Nízky stupeň presvedčivosti; veľmi nízka úroveň dôvery (odborný konsenzus).
Komentáre. Vzhľadom na vysoké riziko vzniku systémových vedľajších účinkov je použitie tejto skupiny liekov na liečbu AR u detí veľmi obmedzené. Deťom v školskom veku s ťažkou AR možno predpísať iba krátky cyklus prednizolónu (ATX kód: H02AB06) perorálne v dávke 10-15 mg denne; trvanie prijatia je 3-7 dní.
Antagonisty leukotriénových receptorov (ALTR).
Antagonisty leukotriénových receptorov sa odporúčajú a sú účinné pri intermitentnej aj perzistujúcej AR.
(A - vysoký stupeň dôveryhodnosti; najvyšší stupeň istoty).
Komentáre. Medzi modifikátory leukotriénov používané u detí patrí montelukast (ATX kód R03DC03). Pri súbežnej bronchiálnej astme umožňuje zaradenie montelukastu do terapeutického režimu bez zvýšenia záťaže GCS účinne kontrolovať symptómy AR.
Deti vo veku 2-6 rokov používajú tabletovú formu v dávke 4 mg 1-krát denne, od 6 do 14 rokov žuvacie tablety 5 mg 1-krát denne, od 15 rokov - 10 mg denne.
Antihistaminiká a montelukast sa odporúčajú ako doplnok k liečbe nazálnymi kortikosteroidmi.
(B - stredná úroveň spoľahlivosti; stredná úroveň spoľahlivosti). Odborné poradenstvo: moderátor - A.S. Lopatin (Moskva) I.S. Gushchin (Moskva), A.V. Emeljanov (Petrohrad), V. S. Kozlov (Jaroslavľ), S. V. Korenčenko (Samara), G. Z. Piskunov (Moskva), S. V. Ryazancev (Petrohrad), R. A. Khanferjan (Krasnodar)

Úvod
Alergická rinitída (AR) je ochorenie spôsobené zápalovou reakciou sprostredkovanou IgE, ktorá sa vyvíja v dôsledku vstupu alergénov do nosovej sliznice a prejavuje sa štyrmi hlavnými príznakmi - výtok z nosa, ťažkosti s dýchaním z nosa, kýchanie a svrbenie v nosovej dutine. , ktoré majú reverzibilný charakter a sú schopné regresie po ukončení expozície alergénom alebo pod vplyvom liečby.
AR je jedno z najrozšírenejších ľudských ochorení spojené s rôznymi obmedzeniami vo fyzickej, psychickej a sociálnej stránke života, ktoré je príčinou výrazného poklesu kvality života, porúch spánku a v závažných prípadoch spôsobuje problémy v vzdelanie a profesionálnu kariéru pacienta. Dôležitosť tohto problému je daná aj tým, že AR je úzko spojená s takými veľmi častými ochoreniami, akými sú akútna a chronická rinosinusitída, alergická konjunktivitída a skutočnosť, že AR je jedným z rizikových faktorov rozvoja bronchiálnej astmy.
V ZSSR a potom v Rusku dlhodobo existovala a je tendencia podceňovať skutočné čísla o prevalencii AR, podceňovala sa úloha AR medzi inými ľudskými chorobami, boli nevhodné klasifikácie a liečebné metódy. používané, ktorých účinnosť je otázna alebo nie je preukázaná svedomitým vedeckým výskumom. Opis klasifikácie a metód liečby AR v ruských učebniciach je často v rozpore so známymi vedeckými faktami. V posledných rokoch sa objavilo množstvo krátkych monografií, ktoré sa venujú problematike modernej farmakoterapie AR, často však vykazujú tendencie k neodôvodnenému „vyčnievaniu“ niektorých liekov a liečebných metód, zatiaľ čo iné, nemenej účinné, zostávajú v tieni. Ruské školy alergológie a rinológie majú zároveň bohaté a originálne skúsenosti v tejto oblasti a ich prístup k terapii AR sa v niektorých prípadoch javí ako opodstatnenejší, ako je navrhovaný v zahraničných klinických odporúčaniach. Cieľom expertnej skupiny, ktorá predložila toto usmernenie pre klinickú prax, bolo poskytnúť usmernenia pre lekárov ORL, alergológov, terapeutov a pediatrov. Na tento účel sme sa pokúsili vykonať objektívnu a nezávislú analýzu údajov o diagnostike a liečbe AR prezentovaných v medzinárodných dokumentoch a publikáciách v ruskom jazyku.

Tabuľka 1. Charakteristika hlavných foriem AR

Tabuľka 2. Opatrenia na zabránenie kontaktu s alergénmi

Peľové alergény
Počas kvitnutia sa viac zdržiavajte vo vnútri
Zatvorte okná bytu, noste okuliare, zdvihnite okná a používajte ochranný filter v klimatizácii auta počas jazdy mimo mesta
Pokúste sa v období kvitnutia opustiť svoje trvalé bydlisko v inom klimatickom pásme (napríklad si vziať dovolenku).
Alergény domáceho prachu
Na podstielku používajte ochranné kryty
Vymeňte páperové vankúše a matrace a vlnené prikrývky za syntetické, perte ich každý týždeň na 60 °C
Zbavte sa kobercov, hrubých závesov, plyšových hračiek (najmä v spálni), robte mokré čistenie aspoň raz týždenne a používajte umývacie vysávače s jednorazovými vreckami a filtrami alebo vysávače s nádržkou na vodu, osobitnú pozornosť venujte čisteniu čalúnených nábytok
Je vhodné, aby pacient nevykonával čistenie sám.
Nainštalujte čističky vzduchu do bytu
Alergény pre domáce zvieratá
Ak je to možné, zbavte sa domácich zvierat, nemajú
Nový
Zvieratá by nikdy nemali byť v spálni.
Zvieratá pravidelne umývajte

Tabuľka 3. Charakteristika liečiv na liečbu AR medikamentóznou liečbou

Charakteristický	Perorálne antihistaminiká	Intranazálne antihistaminiká	Intranazálne kortikosteroidy	Intranazálne dekongestanty	Ipratropium bromid	Intranazálne kromony
rinorea	++	++	+++		++	+
Kýchnutie	++	++	+++			+
Svrbenie	++	++	+++			+
Upchatý nos	+	+	+++	++++		+
Konjunktivitída	++		++
Začiatok akcie	1 h	15 minút	12 h	5-15 minút	15-30 minút	Rôzne
Trvanie	12-24 hod	6-12 hod	6-12 hod	3-6 h	4-12 hod	2-6 h
Poznámka. + - minimálny účinok; ++++ - výrazný účinok (s prirodzenou expozíciou).

Epidemiológia
Podľa epidemiologických štúdií vykonaných v rôznych krajinách sa prevalencia sezónnej alergickej rinitídy (SAR) pohybuje od 1 do 40%, celoročná (CAR) - od 1 do 18%. Údaje o výskyte AR založené na referencii pacientov v žiadnom prípade neodrážajú skutočnú prevalenciu tohto ochorenia, keďže nezohľadňujú obrovský počet ľudí, ktorí nevyhľadali lekársku pomoc a pacientov, u ktorých AR nebola správne diagnostikovaná lekárom. Neskorá diagnostika AR je zrejmá. V Rusku je len 18 % pacientov odoslaných k špecialistovi v priebehu prvého roka po objavení sa príznakov SAR, v 30 % prípadov je interval medzi objavením sa príznakov a diagnózou 2 roky, v 43 % - 3 roky, a 10 % pacientov trpí SAR pred overením etiológie alergie 4 roky a viac.
Iba populačné štúdie poskytujú presné informácie o prevalencii AR. Podľa epidemiologických štúdií vykonaných v rôznych klimaticko-geografických oblastiach Ruska sa prevalencia alergických ochorení pohybovala od 3,3 do 35 % a v priemere bola 16,5 %. Podiel SAR v štruktúre alergických ochorení závisí aj od klimatických a geografických podmienok. Najvyšší výskyt sennej nádchy je zaznamenaný v Severokaukazskej, Volžskej a Uralskej oblasti Ruskej federácie, kde v niektorých mestách tvorí až 80 % všetkých alergických ochorení. Podľa údajov je prevalencia AR v Moskve 12%, v Leningradskej oblasti - 12,7%, Brjansk - 15%, Rostov - 19%, Sverdlovsk - 24%, Udmurtia - 21%. Vo východnej Sibíri je AR chorých od 7,3 do 19,8% detí a dospievajúcich. Vysoká prevalencia SAR bola zaznamenaná na územiach Krasnodar a Stavropol, Rostovská oblasť, kde je väčšina prípadov SAR spojená s alergiou na burinu ambrózie.
Vo všeobecnosti nám epidemiologické štúdie umožňujú dospieť k záveru, že AR trpí 10 až 25 % ľudí.
Epidemiologické štúdie ukazujú, že výskyt AR sa za posledné storočie desaťnásobne zvýšil. Teda prevalencia ATS vo Švajčiarsku v r
1926 bolo menej ako 1 %. Toto číslo sa zvýšilo na 4,4% v roku 1958, 9,6% v roku 1985. a až 13,5 % v roku 1993. Štúdie uskutočnené v Rusku naznačujú, že výskyt AR sa zvýšil 4-6 krát a jeho vrchol pripadá na nízky vek - 18-24 rokov. Množstvo pozorovaní ukázalo, že ATS je bežnejšie v mestských oblastiach ako vo vidieckych oblastiach a japonskí vedci pripisujú tieto rozdiely zvyšujúcemu sa znečisteniu ovzdušia v mestách výfukovými plynmi vozidiel. V Anglicku je však prevalencia ATS v mestských a priemyselných oblastiach nižšia ako vo vidieckych oblastiach. Rozdiel vo výskyte SAR medzi mestským a vidieckym obyvateľstvom, ktorý bol v roku 1926 vo Švajčiarsku veľmi vysoký, je dnes prakticky nulový. Výsledky dlhodobých pozorovaní v Ruskej federácii naznačujú, že vyšší výskyt AR je pozorovaný v ekologicky nepriaznivých regiónoch, ale to už neumožňuje povedať, že existuje priama príčinná súvislosť medzi znečistením ovzdušia výfukovými plynmi a výskytom z AR. Výskyt SAD môže ovplyvniť množstvo faktorov, vrátane rasových a sociálnych charakteristík, mesiaca narodenia, veku pri prvom vystavení peľovému alergénu, veľkosti rodiny a počtu detí v nej, fajčenia a stravovacích návykov matky.
AR môže vyvolať rozvoj iných ochorení dýchacích ciest a ucha. Zistilo sa, že u 24% detí bola AR predisponujúcim faktorom pre rozvoj akútneho a chronického zápalu stredného ucha av 28% prípadov - chronickej rinosinusitídy. Príznaky rinitídy má 88 % pacientov s bronchiálnou astmou, 78 % takýchto pacientov vo veku 15 až 30 rokov má zvýšené hladiny sérového IgE na hlavné aeroalergény. AR teda netreba považovať za ľahké neškodné ochorenie, nielenže sama o sebe výrazne ovplyvňuje kvalitu života pacientov, ale je aj predzvesťou a predisponujúcim faktorom vzniku ťažších, často invalidizujúcich ochorení.

Klasifikácia a etiológia
V závislosti od frekvencie vystavenia AR alergénu existujú dve hlavné formy ochorenia: sezónne a trvalé (celoročné). ATS je spôsobená peľom rastlín. Frekvencia prejavov symptómov SAD závisí od klimatických podmienok danej geografickej oblasti a sezónnosti kvitnutia rastlín. V strednom Rusku sú tri vrcholy prejavov symptómov SAR. Prvý z nich je spojený s kvitnutím stromov: breza, jelša, lieska koncom marca - apríla. Druhý vrchol je pozorovaný v júni - júli, kedy začínajú kvitnúť obilné trávy - ježko, timotejka, raž, pšenica, ovos a pod. Tretí vrchol je spojený s poprašovaním buriny, predovšetkým paliny, ktorá začína kvitnúť koncom augusta. a končí koncom septembra. V južných oblastiach Ruska, najmä v Rostovskej oblasti, na pobreží Čierneho mora na Kaukaze a v regiónoch Krasnodar a Stavropol, je tretí vrchol hlavný a je spôsobený kvetom ambrózie.
Príčinou SAR sú najčastejšie alergény roztočov z domáceho prachu, šváby, plesne obsiahnuté v stenách budov, perové vankúše a zvieracie chlpy – mačky, psy, morčatá, kone a pod.. Treba mať na pamäti, že ak sa prejavia príznaky SAR má pomerne jasný časový rámec, potom sa závažnosť symptómov CAR (najmä spôsobených plesňou) môže počas roka značne líšiť v závislosti od ročného obdobia a poveternostných podmienok. Typicky sa množstvo mycélia vo vzduchu počas zimných mesiacov znižuje a zvyšuje sa v lete a na jeseň. CAR teda nie je konštantná v prísnom zmysle slova, môže mať zvlnený prúd a môže byť sprevádzaná sezónnymi ohniskami. Prejavy AR môžu byť spojené s vplyvom profesionálnych faktorov, a to dáva podnet k oddeleniu profesionálnych AR v samostatnej forme.
V Rusku je stále populárna klasifikácia LB Dainyak, ktorá používa termín "vazomotorická rinitída", ktorá ju rozdeľuje na dve formy: alergickú a neurovegetatívnu. V dôsledku takýchto nezhôd sú pacienti často odosielaní na chirurgickú liečbu s diagnózou „vazomotorická nádcha“ bez predchádzajúceho alergologického vyšetrenia a bez zohľadnenia možnej alergickej genézy ochorenia. Takáto zmätenosť vážne poškodzuje zdravie pacienta a často prispieva k progresii ochorenia a rozvoju bronchiálnej astmy. Expertná skupina zdôrazňuje dôležitosť používania všeobecne uznávanej klasifikácie a jasného oddelenia alergickej a nealergickej rinitídy pri plánovaní liečby. Diagnóza "vazomotorickej rinitídy" by sa nemala robiť bez predbežného alergologického vyšetrenia a bez zohľadnenia možnej alergickej genézy ochorenia

Patogenetické mechanizmy AR
AR, celoročná aj sezónna, je klasickým príkladom alergickej reakcie sprostredkovanej IgE. Hlavnými účastníkmi alergického zápalu v nosovej sliznici sú žírne bunky, eozinofily, lymfocyty, ako aj bazofily a endotelové bunky. Účasť týchto buniek určuje skorú a neskoršiu fázu alergickej reakcie.
Nosová sliznica má mechanizmus rozpoznávania alergénov vďaka fixácii alergén-špecifického IgE na jeho vysokoafinitných receptoroch (typ I Fce receptorov - Fce RI) v žírnych bunkách. Žírne bunky sú za fyziologických podmienok vždy prítomné v submukóze sliznice. Väzba alergénu na alergén špecifický IgE je spúšťačom, ktorý spúšťa aktiváciu žírnych buniek. Degranulácia týchto buniek vedie k uvoľneniu zápalových mediátorov do medzibunkovej látky, ktoré pôsobením na bunkové štruktúry spôsobujú symptómy AR. V materiáli získanom z nosovej dutiny vo včasnej fáze alergickej reakcie sa nachádzajú histamín, tryptázy, prostaglandín D 2, leukotriény (B 4 a C 4) a kiníny. Pôsobenie týchto mediátorov na neuroreceptory a krvné cievy môže vysvetliť nástup symptómov rinitídy vo včasnej fáze alergickej odpovede.
Po odznení včasnej fázy, po niekoľkých hodinách bez ďalšej alergén-špecifickej provokácie, nastáva viac alebo menej výrazná neskorá oneskorená fáza alergickej odpovede. V tomto období sa zvyšuje obsah eozinofilov a bazofilov vo vlastnej vrstve sliznice a ich výskyt bol vlastne už v ranej fáze indukovaný mediátormi mastocytov. T-lymfocytom sa pripisuje účasť na konečnom spojení v patogenéze AR. Aktivácia T-lymfocytov vyžaduje ich interakciu s bunkami prezentujúcimi antigén, ktorých úlohu môžu zohrávať Langerhansove bunky nesúce vysokoafinitné receptory pre IgE. Na akumuláciu lymfocytov v tkanive je potrebný pomerne dlhý časový interval. Preto sa cytokíny T-lymfocytov (profil Th2) podieľajú na udržiavaní alergického zápalu až v konečných štádiách. IL-4 (alebo IL-13), produkovaný aktivovanými Th2 bunkami, zvyšuje hladinu alergén-špecifického IgE u pacientov s rinitídou po ďalšej expozícii alergénu. Ďalšie Th2 cytokíny (IL-3, IL-5, GM-CSF) sa podieľajú na udržiavaní tkanivovej eozinofílie stimuláciou progenitorových buniek kostnej drene, zlepšením dozrievania buniek, následnou selektívnou aktiváciou, predĺžením životnosti a inhibíciou apoptózy eozinofilov. Všeobecne sa uznáva, že zmeny bunkového zloženia počas neskorej fázy alergickej odpovede v dôsledku príjmu eozinofilov, bazofilov, Th2 buniek a zachovania aktivity žírnych buniek súvisia s posunom vo všeobecnej reaktivite nosovej sliznice. Na tomto zmenenom pozadí spôsobuje následná expozícia alergénu výraznejšie klinické príznaky. Po rozvinutí zápal v nosovej sliznici pretrváva niekoľko týždňov po vystavení alergénu. V CAR, keď je dlhodobo vystavený nízkym koncentráciám alergénu, sa pozoruje pretrvávajúci zápal v nosovej sliznici. Nešpecifická hyperreaktivita nosovej sliznice u pacientov s AR sa prejavuje precitlivenosťou na rôzne nešpecifické dráždidlá, ale tento mechanizmus nešpecifickej hyperreaktivity tkaniva nie je jediný. Môže vychádzať z konštitučných znakov, zmien citlivosti receptorov na mediátory a dráždivé podnety, uľahčenia reflexných reakcií, ako aj vaskulárnych a mikrocirkulačných zmien. Do úvahy treba vziať aj prítomnosť neurogénnej zložky v patogenéze ochorenia, ktorá sa prejavuje uvoľňovaním neuropeptidov z zakončení cholinergných a peptidergných neurónov.

Diagnostika
Pri diagnostike AR má prvoradý význam odber anamnézy. Pri výsluchu pacienta je spravidla možné zistiť buď sezónny charakter výskytu typických príznakov rinitídy, alebo ich výskyt pri kontakte s určitými nosičmi alergénov. Diagnostika CAR je o niečo zložitejšia, ale aj tu sa dajú stanoviť určité zákonitosti, napríklad pri alergii na roztoče domáceho prachu je typický výskyt príznakov nádchy v ranných hodinách, kedy sa pacient zobudí. a začne skladať posteľ. Je potrebné zvážiť potenciálne infekcie dolných dýchacích ciest, kožné symptómy a potravinové alergie, pretože tieto stavy sú zvyčajne úzko spojené s rinitídou.
Klinické prejavy AR charakterizované štyrmi klasickými príznakmi: šteklenie v nose, záchvatovité kýchanie, vodnatý výtok z nosa (rinorea) a upchatý nos. K hlavným príznakom sa často pripája bolesť hlavy, znížený čuch, prejavy konjunktivitídy. Klasické opisy symptómov AR, ktoré možno zistiť pri vyšetrení, zahŕňajú otvorené ústa, tmavé kruhy pod očami (vyplývajúce zo stázy v periorbitálnych žilách v dôsledku pretrvávajúceho narušeného nazálneho dýchania) a priečny záhyb na chrbte nosa v dôsledku toho pacienti si často musia trieť podráždenú špičku nosa. Pri prednej rinoskopii značné množstvo bieleho, niekedy speneného sekrétu v nosových priechodoch, ostrý edém turbinátov s cievnymi injekciami, ako aj sivá alebo cyanotická farba a prítomnosť charakteristických škvŕn na sliznici (Voyachekov príznak ) sú zaznamenané. Vlastnosti dvoch hlavných foriem AR sú uvedené v tabuľke. jeden.
Kožné testy sú hlavnou metódou na identifikáciu kauzálnych alergénov, a teda aj na diagnostiku AR. Tieto testy sú vykonávané vo vybavených miestnostiach špeciálne vyškoleným personálom. Väčšinou sa používa injekčný test (prick test), kedy sa na kožu predlaktia aplikuje štandardná sada alergénov, následne sa v mieste aplikácie diagnostika prepichne koža tenkou ihlou a po určitom čase sa meria sa veľkosť kožného pľuzgiere. Testovacia kontrolná tekutina (negatívna kontrola) a histamín (pozitívna kontrola) sa používajú ako kontroly. U nás sa táto metóda v posledných rokoch viac využíva, no zatiaľ úplne nenahradila skarifikačné testy. Posledne menované sú citlivejšie, ale menej špecifické a poskytujú väčší počet falošne pozitívnych reakcií. Intradermálne testy sa v diagnostike AR veľmi nepoužívajú a používajú sa v obmedzenej miere, iba ak je potrebná alergometrická titrácia.
Identifikácia alergénu, na ktorý existuje precitlivenosť, je nevyhnutná pre realizáciu hlavných preventívnych a liečebných postupov: eliminácia príčinných alergénov a špecifická imunoterapia. Prítomnosť pozitívnych kožných testov na určitý alergén (najmä pochybné a slabo pozitívne) však nie vždy znamená, že v danom období u daného pacienta má tento alergén klinický význam, a preto by sa mal použiť na špecifickú imunoterapiu ( SEDIAŤ). Preto je na stanovenie klinického významu alergénu (okrem jeho porovnania s klinickým obrazom choroby) opodstatnené vykonať provokatívne intranazálne diagnostické testy špecifické pre alergén.
Výsledky kožných testov nie sú absolútne aj preto, že ich spoľahlivosť môžu ovplyvniť rôzne faktory: súčasné alebo predchádzajúce užívanie antihistaminík alebo ketotifénu, mladý alebo naopak pokročilý vek, atopická dermatitída, chronická hemodialýza (falošne negatívny výsledok), ako aj červený dermografizmus (falošne pozitívny výsledok). Diagnostika špecifická pre alergény (ako aj terapia) by sa mala vykonávať iba s použitím komerčných štandardizovaných alergénnych extraktov schválených na použitie v Rusku.
Stanovenie celkových a alergén špecifických imunoglobulínov IgE v sére sa často používa aj pri diagnostike AR (napríklad keď je výsledok kožného testu ťažko interpretovateľný alebo nespoľahlivý, keď sa pri kožných testoch nezistí alergén, keď nie je možné nastaviť kožné testy atď. ). Tieto prípady sú v podstate obmedzené na nasledujúce možnosti:
1. Nízka citlivosť kože na alergickú reakciu (pacienti v ranom detstve alebo starší pacienti).
2. Potlačenie alergických kožných reakcií v dôsledku príjmu antialergických liekov a nemožnosť ich vysadenia (napríklad antagonisty H 1, kromony, kortikosteroidy, antagonisty leukotriénových receptorov).
3. Prítomnosť kožných prejavov znemožňujúcich v tejto chvíli nastavenie diagnostických testov.
4. Extrémne vysoký stupeň alergénovo špecifickej precitlivenosti (napríklad s precitlivenosťou na jedy blanokrídlovcov, na lieky), vďaka čomu je výskyt závažných systémových nežiaducich reakcií vysoko pravdepodobný.
V takýchto prípadoch môže byť na určenie pravdepodobného alergénu, na ktorý existuje precitlivenosť, pomocnou hodnotou stanovenie alergén-špecifického IgE jednou z existujúcich metód imunochemickej analýzy. Získané výsledky je potrebné porovnať s výsledkami kožných testov, a keďže senzibilizácia na alergén nemusí nutne znamenať, že pacient je klinicky chorý, výsledky kožných testov a hladiny špecifických IgE by sa mali porovnať s klinickými príznakmi skôr, ako sa rozhodneme pre liečbu, ako je imunoterapia alebo kontrola životného prostredia.
Celkové hladiny IgE sa pri narodení blížia k nule, ale postupne sa zvyšujú, keď starnú. Po dosiahnutí veku 20 rokov sa hladiny nad 100–150 U / l považujú za zvýšené. Stanovenie alergén-špecifických protilátok v sére sa môže uskutočniť rádioalergosorbentom (RAST), rádioimunotestom, enzýmovým imunotestom alebo chemiluminiscenčným (MAST) metódami s použitím štandardných diagnostických súprav (panelov). Široké používanie moderných metód na detekciu špecifických IgE (napríklad AutoCap) je obmedzené ich vysokou cenou.
Intranazálny provokatívny test sa vykonáva až po stanovení kožných testov s tými alergénmi, na ktoré boli získané pozitívne reakcie a slúži na potvrdenie, že tento alergén má skutočne klinický význam pri manifestácii AR. V zriedkavých prípadoch môže tento test spôsobiť bronchospazmus, najmä u pacientov so sprievodnou bronchiálnou astmou, preto by ho mal podobne ako kožné testy vykonávať primerane vyškolený personál v špeciálnej ordinácii a jeho výsledky by mali byť podložené objektívnymi výskumnými metódami (rinoskopia rinomanometria).
Cytologické vyšetrenie náterov a výplachy z nosnej dutiny. Tieto metódy pomáhajú pri diferenciálnej diagnostike medzi AR (prevaha eozinofilov) a infekčnou rinitídou (prevaha neutrofilov), ako aj pri hodnotení účinnosti liečby AR.
Cenné informácie poskytuje endoskopické vyšetrenie nosovej dutiny, vykonávané pred a po anemizácii nosovej sliznice. Charakteristickým znakom je typická sivá alebo modrastá farba sliznice. Test s adrenalínom väčšinou preukáže reverzibilitu zistených zmien.
Štúdium prahov čuchu a mukociliárneho transportu, ako aj aktívna predná rinomanometria a akustická rinometria majú v diagnostike AR druhoradý význam. Na štúdium čuchu sa používajú vonné látky v gradientových riedeniach a pri určovaní rýchlosti mukociliárneho transportu sa zvyčajne používa štandardný sacharínový test. Takéto metódy, ako röntgen a počítačová tomografia nosnej dutiny a paranazálnych dutín, môže mať určitý význam v diagnostike komplikovaných foriem AR, najmä s polypóznou rinosinusitídou, pri plánovaní objemu chirurgického zákroku.

Odlišná diagnóza
Niekoľko ďalších stavov môže spôsobiť príznaky podobné príznakom AR. Patrí sem nealergická nádcha s eozinofilným syndrómom (angl. skratka - NARES), ktorá môže byť prvým prejavom intolerancie pyrazolónových liekov, ďalej nádcha s endokrinnými chorobami, chorobami z povolania, následky infekčných chorôb, nežiaduce účinky liekov, v r. najmä zneužívanie vazokonstrikčných kvapiek (dekongestív) liekov na rinitídu.
Samostatne je potrebné prebývať na koncepte "vazomotorickej rinitídy", ktorý je tradične populárny medzi ruskými otorinolaryngológmi. Stále používajú starú klasifikáciu LB Dainyaka, ktorý AR nazýva jednou z foriem „vazomotorickej rinitídy“ a rozlišuje okrem nej aj neurovegetatívnu formu. Zostavovatelia medzinárodných odporúčaní pre diagnostiku a liečbu nádchy odporúčajú používať termín „idiopatická nádcha“ s odvolaním sa na skutočnosť, že všetky formy nádchy (s výnimkou atrofickej nádchy) sú v rôznej miere sprevádzané javmi nerovnováhy autonómnych orgánov. inervácia kavernózneho tkaniva turbinátov. Autori týchto odporúčaní vo všeobecnosti súhlasia s týmto názorom a odporúčajú používať diagnózu „idiopatická vazomotorická rinitída“ alebo jednoducho „vazomotorická rinitída“ iba v prípadoch, keď skutočná príčina vazomotorických javov v nosovej dutine zostáva neznáma.
Pri diagnostikovaní AR by sa mala diferenciálna diagnostika vykonávať s ochoreniami, ako je polypózna rinosinusitída, chronická sinusitída, cystická fibróza, Wegenerova choroba, benígne a malígne nádory nosnej dutiny a vedľajších nosových dutín. To všetko zdôrazňuje dôležitosť starostlivého vyšetrenia u pacientov s príznakmi rinitídy, keďže u jedného pacienta možno identifikovať viacero ochorení, ktoré si vyžadujú odlišný prístup.

V súčasnosti existujú tri hlavné metódy konzervatívnej liečby AR:

· Prevencia kontaktu s alergénmi;

· Medikamentózna terapia;

· Špecifická imunoterapia.

Prevencia kontaktu s alergénmi
Závažnosť ochorenia a jeho prirodzený priebeh priamo súvisia s koncentráciou alergénu v prostredí. Prvá vec, ktorú treba urobiť na zastavenie symptómov AR, je teda identifikovať príčinné alergény a zabrániť kontaktu s nimi. Vylúčenie alergénov znižuje závažnosť alergického ochorenia a potrebu liekov. Priaznivé účinky kontroly životného prostredia môžu trvať len týždne a mesiace, kým sa naplno prejavia. Úplná eliminácia kontaktu s alergénmi vo väčšine prípadov nie je možná z mnohých praktických či ekonomických dôvodov. Opatrenia na zabránenie kontaktu s alergénom by sa mali prijať súčasne s liečbou liekom (tabuľka 2).
Analýza najnovších údajov nepotvrdila účinnosť opatrení na elimináciu roztočov z domáceho prachu pri bronchiálnej astme. Zníženie obsahu kliešťov na požadovanú úroveň sa často nedosiahne, čo neumožňuje úplne zastaviť príznaky ochorenia. Podobné štúdie sa v AR neuskutočnili.
Jediným účinným opatrením na elimináciu alergénov zvieracích chlpov je odstránenie zvierat (mačky, psy) z domu a dôkladné vyčistenie kobercov, matracov a čalúneného nábytku. Ani tieto opatrenia však nestačia na úplné odstránenie mačacích alergénov. Hoci časté umývanie mačiek zníži počet alergénov v splachovacej vode, klinické štúdie nepreukázali priaznivý účinok tejto procedúry pri vykonávaní raz týždenne. Ak je odstránenie mačky pre pacienta neprijateľné, zviera by sa malo držať mimo spálne alebo mimo domova. Často je nemožné vyhnúť sa kontaktu s peľom pre jeho vysokú penetračnú silu.

Medikamentózna liečba
Vo farmakoterapii AR sa používa 5 hlavných skupín liečiv, pričom miesto každej z týchto skupín je celkom jasne definované mechanizmom účinku v určitých momentoch patogenézy alebo symptómov ochorenia.
1. Antihistaminiká.
2. Kortikosteroidy.
3. Stabilizátory žírnych buniek.
4. Vazokonstrikčné lieky.
5. Anticholinergiká.
Perorálne antihistaminiká
Práve tkanivové účinky histamínu vedú k rozvoju symptómov AR a v rade štúdií sa jednoznačne potvrdilo zvýšenie obsahu histamínu v sekrécii nosovej dutiny u atopikov tak po intranazálnej provokácii alergénom. a počas jeho prirodzenej expozície. V súčasnosti sú známe tri typy histamínových receptorov, ale účinok histamínu na sliznicu nosa je spôsobený najmä jeho kontaktom s receptormi prvého typu (H 1). Väčšinu klinických prejavov AR je možné zastaviť podávaním antagonistov H 1 -histamínových receptorov. Tieto lieky znižujú kýchanie, svrbenie v nosovej dutine a výtok z nosa, ale majú malý vplyv na upchatý nos.
Použitie antihistaminík prvej generácie (difenhydramín, chlórpyramín, hifenadín, klemastín, dimetinden, prometazín atď.) je značne obmedzené pre ich sedatívny a cholinergný účinok, krátky polčas a ďalšie nevýhody, medzi ktoré patria najmä:

· Potreba viacerých dávok denne;

· Pôsobenie na kardiovaskulárny systém, gastrointestinálny trakt, zrak a močový systém;

· Lokálny anestetický účinok na sliznice, čo spôsobuje ich suchosť;

· Sedatívny účinok;

· Vznik tachyfylaxie a potreba zámeny jedného lieku za iný v priebehu liečby.

V tomto smere je použitie antihistaminík I. generácie pri AR opodstatnené najmä z ekonomických dôvodov a z hľadiska dostupnosti lieku pre konkrétneho pacienta. Pri predpisovaní takýchto liekov je potrebné starostlivo posúdiť náklady na priebeh liečby a uprednostniť lieky s najlepším bezpečnostným profilom. Príkladom toho druhého môžu byť domáce lieky fenkarol a diacin (nesedatívum vyrobené z diazolínu a zinku, ktoré má predĺžený antihistamínový účinok, bez dráždivého účinku na gastrointestinálny trakt s možnosťou jednorazovej dávky denne).
Antihistaminiká druhej generácie - selektívne antagonisty H 1 receptora (terfenadín, astemizol, akrivastín, azelastín, cetirizín, ebastin, loratadín, fexofenadín a desloratadín) sú účinné pri zmierňovaní príznakov ako svrbenie, kýchanie a rinorea, ale sú aj prvej generácie, neúčinné z hľadiska obnovy dýchania nosom. Najnovšia generácia antagonistov H1 v odporúčaných dávkach má miernu sedáciu, ktorá vo väčšine štúdií neprevyšuje placebo.
Keď sa antihistaminiká užívajú perorálne, majú výrazný účinok na súvisiace symptómy, ako je konjunktivitída a kožné alergie. Experimentálne štúdie ukázali, že antihistaminiká druhej generácie môžu ovplyvniť uvoľňovanie mediátorov (leukotriénov a histamínu), závažnosť infiltrácie zápalových buniek a alergénom indukovanú expresiu ICAM-1 na epitelových bunkách v skorej aj neskorej fáze alergickej reakcie . Antagonisty H 1 sa vyznačujú rýchlym nástupom účinku (do 1-2 hodín) a dlhotrvajúcim účinkom (až 12-24 hodín). Výnimkou je akrivastín, ktorý má kratšiu dobu účinku.
Astemizol, terfenadín, loratadín, desloratadín a v menšej miere akrivastín sa transformujú na aktívne metabolity systémom cytochrómu P-450 v pečeni. Cetirizín a fexofenadín sa líšia od iných antihistaminík tým, že sa nemetabolizujú v pečeni a vylučujú sa nezmenené močom a stolicou. Systém cytochrómu P-450 je zodpovedný aj za metabolizmus iných liečiv, ktoré majú kompetitívny účinok. V tomto prípade môže súčasné podávanie antifungálnych liekov (ketokonazol) alebo makrolidových antibiotík (erytromycín) vytvoriť zvýšené koncentrácie nemetabolizovaných liekov. Podobný účinok môže mať aj grapefruitová šťava. Tieto interakcie boli demonštrované najmä na príklade terfenadínu a astemizolu, ktoré pôsobením na repolarizačný cyklus srdcového svalu spôsobujú predĺženie QT intervalu na EKG a zvyšujú riziko vzniku závažných srdcových arytmií (až do ventrikulárna fibrilácia). Kardiotoxický účinok týchto liečiv je extrémne zriedkavý a je spojený so schopnosťou materských zlúčenín v závislosti od dávky blokovať K+-kanály komorových myocytov, ktoré hrajú ústrednú úlohu pri komorovej repolarizácii. Nežiaduce účinky zo srdca, ktoré sa vyskytli pri užívaní antagonistov H1, nesúviseli s ich antihistamínovým účinkom, ale boli spôsobené kardiotoxickým účinkom východiskových zlúčenín v podmienkach zvýšenia ich koncentrácie v krvi, čo presvedčivo ukázal príklad terfenadínu a astemizolu, ktoré už boli stiahnuté z používania v mnohých krajinách a neodporúčajú sa používať na liečbu AR. Ostatné metabolizovateľné lieky v tejto skupine možno považovať za relatívne bezpečné za predpokladu, že sa dodržia pravidlá ich vymenovania: vylúčenie súčasného podávania makrolidových a antifungálnych antibiotík, obmedzenie používania u pacientov s patológiou pečene a u pacientov so srdcovými arytmiami. Pre týchto pacientov by sa mali zvoliť lieky, ktoré nie sú metabolizované a nemajú kardiotoxický účinok. Lieky ako akrivastín, loratadín a desloratadín si tieto opatrenia nevyžadujú.
Perorálne antihistaminiká druhej generácie sa teda môžu považovať za prvú voľbu pri liečbe miernej až stredne závažnej AR v prípadoch, keď nosová obštrukcia nie je hlavným príznakom. Uprednostňovať by sa mali lieky raz denne a nemali by sa prekračovať odporúčané dávky.
Antihistaminiká s dekongestívami
Antagonisty Hi receptora sú účinné pri rinoree, kýchaní a svrbení nosa, ale ich účinok na upchatie nosa je obmedzený. Na kompenzáciu tejto nevýhody bola navrhnutá kombinácia H1 blokátorov s perorálnymi dekongestívami (pseudoefedrín, fenylpropanolamín, fenylefrín). Štúdie preukázali vyššiu účinnosť takýchto kombinovaných liekov v porovnaní so samotnými antihistaminikami. Perorálne dekongestanty však môžu spôsobiť ťažkú nespavosť, nervozitu, tachykardiu a vysoký krvný tlak a tieto vedľajšie účinky ešte neboli dostatočne študované u detí a starších ľudí, ktorí môžu byť na lieky najcitlivejší. Pseudoefedrín a fenylpropanolamín sa považujú za dopingové látky a športovci ich nemôžu užívať pred súťažou.

Lokálne antihistaminiká
V súčasnosti sa vyrábajú dve lokálne antihistaminiká: azelastín a levokabastín. Sú silnými a vysoko špecifickými antagonistami H1 receptorov. Nosové spreje azelastín a levokabastín výrazne znižujú rinoreu a kýchanie a pri pravidelnom používaní dvakrát denne môžu zabrániť vzniku symptómov AR.
Azelastín a levokabastín sú dostupné ako nosový sprej a očné kvapky (na liečbu alergickej konjunktivitídy). Tieto lieky majú účinok porovnateľný s perorálnymi antihistaminikami. Ich výhodou je skorší nástup účinku na nosové aj očné symptómy. Pri lokálnom podávaní v odporúčaných dávkach nevyvolávajú azelastín a levokabastín žiadny sedatívny účinok. Bol hlásený iba jeden špecifický vedľajší účinok azelastínu – krátkodobá perverzia chuti.
Lokálne antihistaminiká sa vyznačujú rýchlym nástupom účinku (menej ako 15 minút) pri nízkej dávke, ale ich účinok je obmedzený na orgán, do ktorého sú podávané. Tieto lieky sa zvyčajne užívajú dvakrát denne, aby sa udržala požadovaná klinická odpoveď. Ich vymenovanie sa odporúča pre miernejšie formy ochorenia, obmedzené na jeden orgán alebo „na požiadanie“ na pozadí liečby inými liekmi.

Lokálne kortikosteroidy
Od zavedenia beklometazóndipropionátu v roku 1973 sa pri AR úspešne používa lokálna liečba kortikosteroidmi. V nasledujúcich rokoch bolo vyvinutých niekoľko lokálnych kortikosteroidných prípravkov používaných vo forme nosových sprejov, menej často ako kvapky. V súčasnosti sú na ruskom trhu tri lokálne nazálne kortikosteroidné spreje: beklometazóndipropionát, mometazónfuroát a flutikazónpropionát.
Kortikosteroidy, ktoré poskytujú výrazný protizápalový a desenzibilizačný účinok, pôsobia takmer na všetky aspekty patogenézy AR. Znižujú počet žírnych buniek (a nimi vylučovaného histamínu), eozinofilov, T-lymfocytov a Langerhansových buniek, znižujú hladinu expresie adhéznych molekúl, sekréciu slizníc, extravazáciu a edém tkanív a tiež znižujú citlivosť receptorov nosovej sliznice. na histamín a mechanické podnety.
Pravidelné používanie lokálnych kortikosteroidov je účinné na zmiernenie upchatého nosa, rinorey, kýchania a šteklenia v nose. Množstvo placebom kontrolovaných klinických štúdií uskutočnených s beklometazóndipropionátom, flutikazónpropionátom a mometazónfuroátom preukázalo vysokú účinnosť týchto zlúčenín. Sú účinnejšie pri AR ako systémové a lokálne antihistaminiká a lokálny kromoglykát sodný. Metaanalýza potvrdila prevahu lokálnych kortikosteroidov nad antihistaminikami pre všetky symptómy AR.
Moderné formy lokálnych kortikosteroidov sú pacientmi dobre tolerované a možno ich použiť ako základnú liečbu bez rizika inhibície mukociliárneho transportu a rozvoja atrofie nosovej sliznice. Tieto lieky môžu niekedy spôsobiť vedľajšie účinky, ako je suchosť v nose, chrasty a krátkodobé krvácanie z nosa, ale tieto lokálne komplikácie nie sú nebezpečné a sú častejšie spojené s nesprávnym použitím lieku, keď je sprej zo spreja nasmerovaný na nosná priehradka, skôr než laterálna stena nosnej dutiny. Pravdepodobne sú s týmto faktorom spojené aj kazuistické pozorovania perforácie nosnej priehradky pri dlhodobom používaní kortikosteroidných sprejov.
Lokálne kortikosteroidy sa vyznačujú relatívne pomalým nástupom účinku (12 hodín) a ich maximálny účinok sa vyvíja v priebehu niekoľkých dní a týždňov. V prípade silného opuchu nosovej sliznice, keď sa insuflovaný liek nemôže dostať do všetkých častí nosovej dutiny, je potrebné na začiatku liečby predpísať výplach nosovej dutiny teplým fyziologickým roztokom a dekongestantom (napr. xylometazolín) počas 5-7 dní. Lokálne kortikosteroidy by sa mali používať pravidelne a pri ťažkých ATS by sa s nimi malo začať pred obdobím kvitnutia, aby sa dosiahol požadovaný účinok.
Nevýznamný systémový účinok moderných intranazálnych kortikosteroidov sa vysvetľuje ich nízkou biologickou dostupnosťou spojenou s minimálnou absorpciou a takmer úplnou biotransformáciou na neaktívne metabolity počas prvého prechodu pečeňou. Vzhľadom na uvedené charakteristiky farmakokinetiky sa tieto lieky môžu používať dlhodobo s veľmi nízkym rizikom vzniku systémových účinkov. Pacienti s AR spojenou s bronchiálnou astmou často užívajú inhalačné aj intranazálne formy kortikosteroidov. V tomto prípade musíte byť opatrní, aby ste neprekročili celkovú dávku lieku, aby ste sa vyhli nežiaducim vedľajším účinkom.
Schopnosť lokálnych kortikosteroidov ovplyvňovať všetky symptómy AR, vrátane upchatého nosa a zhoršeného čuchu, ich teda priaznivo odlišuje od iných metód farmakoterapie, najmä v CAR, keď je hlavným príznakom ťažkosti s nazálnym dýchaním. Lokálne kortikosteroidy možno charakterizovať ako najefektívnejšiu liečbu prvej línie u pacientov s AR so stredne závažnými, závažnými a/alebo pretrvávajúcimi symptómami.

Systémové kortikosteroidy
Systémové kortikosteroidy nie sú liekom voľby pri AR, sú skôr poslednou možnosťou. Hoci sa kortikosteroidy bežne používajú v klinickej praxi, existuje len málo kontrolovaných vedeckých štúdií, ktoré podporujú ich použitie. Optimálne dávky, spôsoby podávania a výsledky závislé od dávky neboli dostatočne študované v porovnávacích štúdiách.
Nástupom vysoko účinných antihistaminík a lokálnych kortikosteroidov potreba systémovej liečby kortikosteroidmi pri AR takmer úplne vymizla. Vyskytuje sa hlavne pri polypóznej rinosinusitíde, ktorá sa vyvíja na pozadí AR. V týchto prípadoch sa kortikosteroidy môžu podávať perorálne (napr. prednizón v počiatočnej dávke 20–40 mg/deň) alebo ako depotná injekcia. Sú širokospektrálne a účinné pri zmierňovaní väčšiny príznakov rinitídy, najmä upchatého nosa a zníženého čuchu.
V súčasnosti nie sú v literatúre žiadne dôkazy týkajúce sa účinnosti a bezpečnosti opakovaného podávania deponovaných kortikosteroidov. Jediná kontrolovaná štúdia porovnávajúca účinnosť perorálnych a injekčných kortikosteroidov pri rinitíde preukázala výhody depotného podávania. Napriek tomu existujú argumenty v prospech perorálneho podávania: je to lacnejšie a dávkovanie liekov sa môže meniť v súlade s dynamikou ochorenia. Pri výbere jedného alebo druhého spôsobu podávania je potrebné pamätať na to, že injekcia 80 mg metylprednizolónu zodpovedá 100 mg prednizolónu a predĺžené uvoľňovanie prvého z depa počas celého obdobia potláča hypofýzno-hypotalamo-nadobličkový systém. silnejšie ako jedna dávka perorálne ráno. Depotné injekcie môžu vyvolať stiahnutie kože okolo miesta vpichu v dôsledku atrofie tkaniva. Keďže nežiaduce účinky systémových kortikosteroidov vznikajú až pri dlhodobom používaní, pri AR sa odporúča vykonávať len krátkodobé kúry (10-14 dní). Je potrebné sa vyhnúť lokálnej injekcii depotných prípravkov do edematóznych turbinátov a polypov, pretože boli opísané závažné komplikácie tejto metódy spojené s embóliou ciev sietnice (slepota). Malo by sa pamätať na to, že zavádzanie deponovaných kortikosteroidov do turbinátov a polypov je vlastne jednou z metód systémovej liečby kortikosteroidmi. Kontraindikácie pre vymenovanie systémových kortikosteroidov sú glaukóm, herpetická keratitída, diabetes mellitus, psychická labilita, ťažká osteoporóza, ťažká hypertenzia, tuberkulóza a iné chronické infekcie.
Na rozdiel od lokálneho, systémového podávania kortikosteroidov zasahuje do všetkých častí nosovej dutiny a vedľajších nosových dutín, preto môžu byť krátke kúry takejto liečby veľmi užitočné. Hoci sú systémové kortikosteroidy účinné pri zmierňovaní symptómov AR, v žiadnom prípade by sa nemali používať ako lieky prvej voľby, ale iba v prípadoch, keď ťažké symptómy ochorenia nemožno kontrolovať liekmi prvej a druhej voľby, najmä v pacientom s ťažkými formami CAR v kombinácii s polypózou nosa a vedľajších nosových dutín možno predpísať krátky cyklus (do 2 týždňov) perorálnej kortikosteroidnej terapie nie viac ako raz za šesť mesiacov. Systémovým kortikosteroidom sa treba vyhnúť u detí, tehotných žien a pacientov so známymi kontraindikáciami.

Cromones
Kromóny používané na liečbu alergických ochorení sú zastúpené disodnou soľou kyseliny kromoglykovej (kromolyn, DSKK) a nedocromil sodný. Účinok týchto liečiv je spojený s bunkovou membránou žírnych buniek a/alebo intracelulárnymi reakciami, ktoré sa vyvinú po naviazaní alergénu na IgE. Mechanizmus účinku je stále neznámy. Predpokladá sa, že kromóny blokujú Ca2+ kanály membrán žírnych buniek, inhibujú fosfodiesterázu alebo inhibujú oxidačnú fosforyláciu. In vitro sa zistilo, že nedokromil sodný inhibuje aktiváciu neutrofilov, eozinofilov, makrofágov, monocytov a žírnych buniek. Bol tiež navrhnutý účinok „lokálneho anestetického“ spojený so stimuláciou zmyslových nervov.
Účinnosť kromónov na SAR je dosť nízka, najmä v porovnaní s lokálnymi kortikosteroidmi a antihistaminikami. Posledne menované sú výrazne lepšie ako DSCC tak z hľadiska účinnosti, ako aj z hľadiska vhodnosti režimu pre pacientov (je potrebné injekčne podávať DSCC mnohokrát počas dňa). Pozorovania potvrdili neprijateľnosť liekov, ktoré sa musia podávať 4-6 krát denne. Nedocromil sodný je len o málo účinnejší a svoj účinok rozvíja o niečo rýchlejšie. Na druhej strane DSKK aj nedocromil sodný sú bezpečné a takmer úplne bez vedľajších účinkov.
V dôsledku toho kromony nemožno považovať za lieky voľby v liečbe AR, aj keď zohrávajú určitú úlohu v profylaktickej liečbe konjunktivitídy, ako aj v počiatočných štádiách a pri ľahších formách rinitídy.

Dekongestanty (vazokonstrikčné lieky)
Dekongestanty (alebo vazokonstrikčné lieky) pôsobia na reguláciu tonusu sympatického systému krvných ciev tak, že aktivujú adrenergné receptory a spôsobujú vazokonstrikciu. Z farmakologického hľadiska medzi vazokonstrikčné lieky dostupné na klinické použitie patria 1-adrenomimetiká (fenylefrín), 2-adrenomimetiká (oxymetazolín, xylometazolín, nafazolín), látky uvoľňujúce norepinefrín (efedrín, pseudoefedrín, fenylpropanolamín), liečivá a. užívanie norepinefrínu (kokaín, tricyklické antidepresíva, fenylpropanolamín).
Lokálne dekongestanty sú schopné účinne obnoviť dýchanie nosom, čo však obmedzuje ich účinok na prejavy AR. Údaje z rinomanometrie ukázali, že xylometazolín znižuje odpor proti prúdeniu vzduchu v nosovej dutine na 8 hodín s maximálnym poklesom o 33 %, zatiaľ čo fenylefrín ho znižuje asi o 0,5–2 hodiny s maximálnym poklesom odporu o 17 %. Dlhodobý účinok oxymetazolínu a xylometazolínu sa vysvetľuje ich oneskoreným vylučovaním z nosovej dutiny v dôsledku zníženia prietoku krvi v sliznici.
Perorálne vazokonstriktory ako efedrín, fenylefrín, fenylpropanolamín a najmä pseudoefedrín sú menej účinné na upchatie nosa ako topické dekongestíva, ale nespôsobujú „rebound“ vazodilatáciu. Väčšina štúdií vykonaných s lokálnymi dekongestívami preukázala, že krátke cykly liečby nevedú k funkčným a morfologickým zmenám na sliznici. Dlhodobé (> 10 dní) používanie lokálnych vazokonstriktorov môže viesť k tachyfylaxii, silnému opuchu nosovej sliznice a rozvoju rinitídy vyvolanej liekmi.
Krátke cykly lokálnych dekongestantov sa teda môžu použiť na zmiernenie ťažkej nazálnej kongescie a na uľahčenie podávania iných liekov. Dekongestanty sa majú používať s opatrnosťou u detí mladších ako 1 rok, pretože medzi terapeutickými a toxickými dávkami je veľmi krátky interval. Okrem toho sa neodporúča predpisovať pseudoefedrín dospelým starším ako 60 rokov, tehotným ženám, pacientom s hypertenziou, kardiopatiou, hypertyreózou, hypertrofiou prostaty, glaukómom a duševnými chorobami, ako aj pacientom užívajúcim b-blokátory alebo inhibítory monoaminooxidázy.

Anticholinergiká
Parasympatická stimulácia, sprostredkovaná klasickým neurotransmiterom acetylcholínom, vyvoláva vodnatú sekréciu sliznice a rozšírenie ciev zásobujúcich žľazy. Muskarínové receptory serózno-slizničných žliaz môžu byť blokované anticholinergným liekom ipratropium bromid, ktorý sa v mnohých krajinách vyrába vo forme nosového spreja. V Rusku je však tento liek dostupný iba vo forme na perorálnu inhaláciu, takže ho nemožno použiť na liečbu AR.
Porovnávacie charakteristiky liekov používaných v terapii AR sú uvedené v tabuľke. 3.

Špecifická imunoterapia
Špecifická subkutánna imunoterapia
SIT so subkutánnym podávaním alergénov sa empiricky používa na liečbu respiračnej alergie už od roku 1911. V 70. rokoch 20. storočia bola jej účinnosť presvedčivo potvrdená vo veľkom počte kontrolovaných štúdií a boli objasnené aj niektoré mechanizmy jej terapeutického účinku. Pre podrobnejšie informácie odkazujeme čitateľa na dokument WHO o imunoterapii alergénmi (J. Bousquet et al., 1998). Nevyhnutnou podmienkou pre SIT je zavedenie purifikovaných a štandardizovaných extraktov, prísne vymedzenie indikácií a kontraindikácií a pravidiel vykonávania. Kurz SIT zvyčajne pozostáva z akumulačnej fázy, kedy sa zavádzajú zvyšujúce sa dávky alergénov, a fázy užívania udržiavacích dávok alergénov, kedy sa extrakty injekčne podávajú v intervaloch 1–2 mesiacov.
Účinnosť SIT pri AR bola potvrdená množstvom placebom kontrolovaných dvojito zaslepených štúdií, najmä tých, ktoré študovali alergiu na peľ ambrózie, tráv, niektorých stromov, roztočov z domáceho prachu a mačacích chlpov. Potvrdením účinnosti liečby SIT môže byť len pozitívna dynamika klinických prejavov ochorenia. Nedávne štúdie ukázali spomalenie rozvoja polyvalentnej alergie u detí, ktoré dostávali SIT v počiatočnom štádiu ochorenia. Adekvátny priebeh SIT (3-4 roky) môže viesť k predĺženej remisii ochorenia. SIT je teda potrebné považovať za účinnú metódu antialergickej liečby, ktorou sa dosiahne zníženie citlivosti pacienta na alergén, a použiť ju v skorých štádiách rozvoja alergického ochorenia v kombinácii s medikamentóznou terapiou.
Ak sa nedodržia existujúce požiadavky na SIT, existuje riziko systémových anafylaktických reakcií, ale toto riziko je malé. Systémové reakcie pri liečbe AR vysokokoncentrovanými extraktmi alergénov sa vyvíjajú asi u 5 % pacientov, najčastejšie vo fáze akumulácie. U pacientov so súbežnou bronchiálnou astmou sú potrebné osobitné opatrenia. Riziko takýchto reakcií je reálne, preto by SIT mal vykonávať iba lekár, ktorý absolvoval špeciálne školenie a je schopný poskytnúť pomoc pri neodkladnej resuscitácii v prípade závažných reakcií. Retrospektívne štúdie ukázali, že porušovanie podmienok a pravidiel vykonávania SIT, nedodržiavanie opatrení na predchádzanie systémovým reakciám súviselo s tým, že takzvaným všeobecným lekárom/rodinným lekárom bolo umožnené absolvovať SIT, ako napr. Spojené kráľovstvo. Práve s tým sa spájali prípady systémových reakcií na podanie terapeutických dávok alergénu, z ktorých niektoré boli smrteľné.
Početné štúdie potvrdili nasledujúce tvrdenia:

účinný SIT ovplyvňuje potlačenie všetkých symptómov ochorenia a znižuje pacientovu potrebu antialergických liekov;

SIT zabraňuje prechodu ľahkých foriem ochorenia na ťažšie, rozvoju bronchiálnej astmy u pacientov s AR;

· Efektívny SIT zabraňuje rozširovaniu spektra alergénov, prechodu z monovalentných na polyvalentné alergie;

· Terapeutická účinnosť SIT je vyššia, ak sa s ňou začína v mladom veku a vo včasných štádiách ochorenia;

· Na rozdiel od farmakoterapie efekt SIT pretrváva po ukončení liečebnej kúry dlhodobo, zvyčajne niekoľko rokov.

V tomto ohľade by sa SIT malo začať čo najskôr, bez čakania na zníženie účinnosti farmakoterapie. Ten je indikátorom zvýšenia závažnosti priebehu AR, pridania sekundárnej patológie, t.j. stavy, ktoré znižujú účinnosť SIT a v niektorých prípadoch sa dokonca stávajú kontraindikáciou pre jeho implementáciu. Je dôležité považovať SIT za metódu ovplyvňovania celkovej senzibilizácie organizmu, a nie na špecifické prejavy ochorenia.

Lokálne (neinjekčné) metódy imunoterapie
Možnosť desenzibilizácie špecifických cieľových orgánov pri respiračnej alergii sa skúmala od začiatku storočia, ale až v posledných rokoch sa uskutočnili imunologické a farmakologické štúdie, ktoré poskytli experimentálne opodstatnenie tohto prístupu.
Výsledky prevažnej väčšiny kontrolovaných štúdií preukázali klinickú účinnosť intranazálnej imunoterapie (INIT). Pri alergii na peľ rastlín a roztoče domáceho prachu znižuje prejavy nádchy a špecifickú nosovú hyperreaktivitu. Predsezónny INIT na sennú nádchu vytvára ochranný účinok v období prirodzenej expozície alergénom.
Účinnosť sublingválnej imunoterapie (SLIT) potvrdilo aj množstvo štúdií, ktoré preukázali, že táto metóda je schopná zmierniť príznaky AR pri alergiách na roztoče a peľ v bytovom prachu.
Sublingválna a intranazálna imunoterapia môže byť skutočnou alternatívou k subkutánnemu podávaniu alergénov, najmä v prípade sezónnej AR. Metódy INIT a SLIT zahŕňajú akumulačnú fázu, po ktorej nasleduje udržiavacia fáza pri maximálnych dávkach, kedy sa alergény injekčne podávajú dvakrát týždenne.
Pri vykonávaní INIT a SLIT sú niekedy zaznamenané vedľajšie účinky s: INIT - indukovaná rinitída, pocit pálenia v ústach a gastrointestinálne poruchy. V tomto ohľade sú práškové extrakty výhodnejšie ako vodné extrakty. Pri lokálnej imunoterapii neboli hlásené žiadne život ohrozujúce reakcie alebo úmrtia.
Treba poznamenať, že väčšina klinických štúdií so SIT bola vykonaná len u dospelých pacientov. Efektívnosť perorálnej a bronchiálnej imunoterapie zatiaľ nebola dokázaná ani experimentálnymi, ani klinickými štúdiami. Ďalší výskum by mal byť zameraný najmä na objasnenie indikácií, stanovenie optimálnych terapeutických dávok a využitie týchto metód v pediatrickej praxi.
Aby sa minimalizovalo riziko vedľajších účinkov a zvýšila účinnosť SIT, odporúča sa dodržiavať nasledujúce pravidlá:

SIT môže vykonávať iba špecialista, ktorý absolvoval špeciálne školenie a je oboznámený s metódami liečby anafylaktického šoku;

· U pacientov senzibilizovaných na mnohé alergény je SIT menej účinná;

Ak sú prejavy rinitídy spôsobené pôsobením nealergických spúšťacích faktorov, SIT neprinesie požadovaný účinok;

· SIT je účinnejší u detí a mladých ľudí a v menšej miere u starších ľudí.

Z bezpečnostných dôvodov by v čase SIT mali byť symptómy ochorenia minimálne, pretože systémové vedľajšie účinky sa zvyčajne rozvinú u pacientov s ťažkou bronchiálnou obštrukciou;

V čase nástupu SIT by ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania u pacientov so sprievodnou bronchiálnou astmou nemali byť nižšie ako 70% normy, inak je potrebná predbežná korekcia základnej terapie

Algoritmy liečby AR
Definícia podmienok
Liečba rinitídy by mala byť fázovaná a budovaná v závislosti od epizodického výskytu symptómov a závažnosti ochorenia. V tejto súvislosti je potrebné upresniť, čo znamenajú pojmy „mierny“, „stredne závažný“ a „závažný“, ako aj „epizodický“, „častý výskyt symptómov“.
Pojem „mierna forma“ znamená, že pacient má len mierne klinické príznaky choroby, ktoré nenarúšajú dennú aktivitu a/alebo spánok. Pacient si je vedomý prejavov choroby a chce sa liečiť, no v prípade potreby sa zaobíde aj bez nej.
Definícia "mierne" znamená, že symptómy zasahujú do spánku pacienta, zasahujú do práce, štúdia, športu. Kvalita života sa výrazne zhoršuje.
Pojem „ťažká forma“ znamená, že symptómy sú také závažné, že pacient nie je schopný pracovať, študovať, športovať alebo tráviť voľný čas počas dňa a spať v noci bez liečby.
Pojem „epizodický (alebo intermitentný)“ znamená, že pacient má obavy z prejavov AR menej ako 4 dni v týždni (SAR) alebo menej ako 4 týždne v roku (CAR).
Pojem "časté (pretrvávajúce) symptómy" znamená, že pacient má symptómy ochorenia viac ako 4 dni v týždni (SAR) alebo viac ako 4 týždne v roku.

Sezónna alergická rinitída
V prípade, že pacient má senzibilizáciu na niektoré alergény, dokázanú výsledkami kožných testov, ale prejavy alergie mu v dôsledku niektorých okolností neprekážajú, nerobia sa žiadne terapeutické a profylaktické opatrenia.
Pri miernych, epizodických príznakoch sa liečba začína perorálnymi alebo lokálnymi antihistaminikami (najlepšie nesedatívnymi). Ďalšími možnosťami liečby sú lokálne dekongestanty (do 10 dní) a perorálne dekongestanty (druhé sa neodporúčajú deťom). Ak očné príznaky prevažujú nad príznakmi nádchy, alebo ak ich nezmierňujú perorálne antihistaminiká, môžu sa rovnaké lieky podávať vo forme očných kvapiek.
Pri stredne ťažkých až ťažkých formách s epizodickými symptómami môžu možnosti liečby zahŕňať perorálne alebo lokálne antihistaminiká, perorálne antihistaminiká s dekongestívami a lokálne kortikosteroidy.

Celoročná alergická nádcha
V miernom klinickom priebehu, keď symptómy ochorenia nevyžadujú špeciálnu liečbu, možno prijať opatrenia na odstránenie alergénu. Týka sa to najmä alergie na roztoče z domáceho prachu. Ak je liečba nevyhnutná, kontroly prostredia by mali byť prísnejšie, aby sa znížila potreba medikamentóznej liečby alebo imunoterapie. Možnosti medikamentóznej liečby zahŕňajú perorálne alebo lokálne antihistaminiká, perorálne antihistaminiká s dekongestívami a lokálne kortikosteroidy. Účinnosť terapie by sa mala posúdiť o 2-4 týždne.
Pri stredne ťažkých až ťažkých formách sa odporúča postupný prístup k liečbe, pričom prvou voľbou sú lokálne kortikosteroidy. Ak je dýchanie nosom vážne narušené, možno túto liečbu doplniť krátkou liečbou systémovými kortikosteroidmi alebo lokálnymi dekongestívami. Účinok terapie sa hodnotí po 2 týždňoch, dôvody nedostatočnej účinnosti lokálnych kortikosteroidov môžu byť nasledovné:

· Nedostatočný súlad;

· Nesprávne dávkovanie lieku lekárom alebo pacientom;

Liečivo dostatočne nevstupuje do nosnej dutiny v dôsledku ostrého edému sliznice;

· Sprievodná patológia: deformácia nosnej priehradky, chronická rinosinusitída atď.;

· Silné pôsobenie nevyriešeného alergénu (napríklad mačka v posteli);

· Nesprávne stanovená diagnóza.

Ak chýbajú všetky vyššie uvedené faktory, sú možné nasledujúce opatrenia:

Ak je hlavným príznakom zlyhanie dýchania: zdvojnásobte dávku kortikosteroidov;

Ak sú hlavnými príznakmi rinorea a kýchanie, pridajte systémové antihistaminiká alebo antihistaminiká v kombinácii s dekongestívami;

· Zvážiť otázku indikácií SIT alebo chirurgickej liečby.

Dátum zverejnenia: 2015-09-18 | Prezretí: 751 | porušenie autorských práv

| | | | 5 | | | | | |