Laparoskopia. Technika laparoskopie Dlhodobé negatívne dôsledky

Poloha pacienta na stole... Príprava operačného poľa. Dieťa je umiestnené lícom nahor na operačnom stole, pričom je pripevnené k stolu pomocou popruhov. Operačné pole je ošetrené antiseptickými roztokmi ako na klasickej chirurgickej sále. Potom sa stredné pole, kde sa plánujú vpichy, prikryje sterilnými plienkami a plachtami.
Anestézia... Laparoskopia u detí sa odporúča vykonávať iba v celkovej anestézii [Okulov AB, 1969; Cadranel S. a kol., 1977; Burdelski M., 1979].

V závislosti od skúseností anesteziológ, charakter nadchádzajúcej laparoskopie a trvanie zásahu, môžete použiť intubáciu alebo maskovú anestéziu. Používajú sa rôzne kombinácie liečiv (fluorotán s oxidom dusným a kyslíkom), neuroleptanalgézia v kombinácii s oxidom dusným, intravenózna anestézia v kombinácii s oxidom dusným. Pri použití maskovej anestézie v určitých štádiách laparoskopie je potrebné vytvorenie umelého apnoe, čo sa dosiahne zavedením svalových relaxancií. Za týmto účelom je pacient prenesený na nútenú ventiláciu cez masku až do konca účinku svalových relaxancií.

Prekrytie pneumoperitonea... Bod pre uloženie pneumoperitonea sa vyberá s prihliadnutím na topografickú polohu brušných orgánov a anatomické znaky prednej brušnej steny. Bod pre prvý vpich by mal byť najmenej nebezpečný z hľadiska možného poškodenia brušných orgánov ihlou. Metóda navrhnutá A.B. Okulov (1969). Spočíva v tom, že koža prednej brušnej steny je vľavo a vpravo od neho zošitá hustou hodvábnou ligatúrou spolu s aponeurózou v oblasti pupočníkového prstenca. Konce ligatúry sa uchopia Kocherovou svorkou a brušná stena s aponeurózou sa zdvihne čo najviac nahor (obr. 166).

Potom pozdĺž stredovej čiary 1 cm pod pupkom skalpelom s ostrým hrotom sa na koži urobí zárez dlhý 0,2-0,3 cm.Ihla Veress sa zavedie cez zárez do brucha pod uhlom 45-65° s maximálne zdvihnutou brušnou stenou nahor až do pocitu „klesania do prázdna“. V navrhovanom mieste pre zavedenie Veressovej ihly je najmenší počet ciev, čo minimalizuje riziko poranenia. Špička ihly by sa mala voľne pohybovať v brušnej dutine. Na potvrdenie prítomnosti ihly v brušnej dutine je k nej pripojená 10-gramová injekčná striekačka „Record“ s voľne posuvným piestom a v injekčnej striekačke sa potiahnutím piestu k sebe objaví krv, vzduch a črevný obsah. možno predpokladať, že ihla je buď v cieve alebo v čreve.

Objasniť umiestnenie pomáha aj ihlový test s novokainom. Ak pod tlakom piestu novokaín voľne vstúpi do brušnej dutiny a keď sa ihla uvoľní zo striekačky, v jej kanáli zostane konkávny meniskus tekutiny, potom je ihla v brušnej dutine. Ak sa špička ihly opiera o tkanivo alebo stenu orgánu, potom novokaín vytečie z ihly po kvapkách.

Niektorí autorov u dojčiat sa odporúča vybrať mediálny okraj ľavého priameho brušného svalu na úrovni miesta vpichu. Je to spôsobené tým, že pri tenkej a slabej brušnej stene cez vpich v strednej čiare presakuje vzduch a je ťažké udržať potrebný tlak v brušnej dutine.

V prítomnosti výrazného hepatomegália, splenomegália alebo veľký nádor brušnej dutiny, je vhodné urobiť prvý vpich brušnej steny na hranici vonkajšej a strednej tretiny línie spájajúcej pupok a hornú prednú časť chrbtice ľavej bedrovej kosti. V zásade by sa punkcia mala vykonávať ďaleko od očakávanej lokalizácie patologického procesu.

spočiatku Injekčne sa podáva 20-30 ml. Pri absencii zmien v stave pacienta pokračujte v zavádzaní plynu 2-3 minúty. Po zavedení 300-400 ml plynu zmizne tuposť pečene. Správnejšie je brať do úvahy nie celkové množstvo vstreknutého plynu, ale tlak, ktorý vytvára v brušnej dutine. U anestetizovaného a uvoľneného dieťaťa je optimálny tlak 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg) a rýchlosť vstrekovania plynu by nemala prekročiť 1 l / min. Nedostatočný tlak neposkytuje podmienky potrebné na vizuálne pozorovanie. Výrazné zvýšenie tlaku vytvára hrozbu stlačenia dutej žily.

Mať isté zručnosť a osobnej skúsenosti dokáže lekár palpáciou a poklepom brušnej steny zistiť požadovaný stupeň pneumoperitonea a podľa toho určiť možnosť ďalšieho štádia laparoskopie - zavedenie trokaru.

Laparoskopia je minimálne invazívna operácia bez vrstvenia rezu prednej brušnej steny, ktorá sa vykonáva pomocou špeciálneho optického (endoskopického) zariadenia na vyšetrenie brušných orgánov. Jeho zavedením do praxe sa výrazne rozšírili možnosti všeobecných chirurgických, gynekologických a urologických lekárov. Doterajšie rozsiahle skúsenosti ukázali, že rehabilitácia po laparoskopii je v porovnaní s tradičným laparotomickým prístupom oveľa jednoduchšia a trvá kratšie.

Aplikácia metódy v gynekologickej oblasti

Obzvlášť dôležitá sa stala laparoskopia v gynekológii. Používa sa ako na diagnostiku mnohých patologických stavov, tak aj na účely chirurgickej liečby. Podľa rôznych zdrojov sa na mnohých gynekologických oddeleniach asi 90 % všetkých operácií vykonáva laparoskopickým prístupom.

Indikácie a kontraindikácie

Diagnostická laparoskopia môže byť plánovaná alebo núdzová.

Indikácie

Plánovaná diagnostika zahŕňa:

1. Formácie nádorovej povahy neznámeho pôvodu v oblasti vaječníkov (viac o ovariálnej laparoskopii si môžete prečítať u nás).
2. Potreba diferenciálnej diagnostiky nádorovitej tvorby vnútorných pohlavných orgánov a čreva.
3. Potreba biopsie pre syndróm alebo iné nádory.
4. Podozrenie na nenarušené mimomaternicové tehotenstvo.
5. Diagnostika priechodnosti vajcovodov, vykonávaná s cieľom zistiť príčinu neplodnosti (v prípadoch, keď to nie je možné vykonať šetrnejšími metódami).
6. Objasnenie prítomnosti a povahy anomálií vo vývoji vnútorných pohlavných orgánov.
7. Potreba určiť štádium malígneho procesu na vyriešenie otázky možnosti a rozsahu chirurgickej liečby.
8. Diferenciálna diagnostika chronickej panvovej bolesti s inými bolesťami nejasnej etiológie.
9. Dynamická kontrola účinnosti liečby zápalových procesov v panvových orgánoch.
10. Potreba kontrolovať zachovanie celistvosti steny maternice pri hysteroresektoskopických operáciách.

Núdzová laparoskopická diagnostika sa vykonáva v nasledujúcich prípadoch:

1. Predpoklady o možnej perforácii steny maternice kyretou pri diagnostickej kyretáži alebo inštrumentálnom potrate.
2. Podozrenia na:

- apoplexia vaječníkov alebo prasknutie cysty;

- progresívna tubulárna gravidita alebo narušená mimomaternicová gravidita, ako je tubalový potrat;

- zápalová tubo-ovariálna formácia, pyosalpinx, najmä s deštrukciou vajcovodu a rozvojom pelvioperitonitídy;

- nekróza myomatózneho uzla.

1. Zvýšenie symptómov počas 12 hodín alebo absencia pozitívnej dynamiky do 2 dní pri liečbe akútneho zápalového procesu v maternicových príveskoch.
2. Syndróm akútnej bolesti v podbrušku nejasnej etiológie a nutnosť diferenciálnej diagnostiky s akútnou apendicitídou, perforáciou divertikula ilea, s terminálnou ileitídou, akútnou nekrózou tukového suspenzie.

Po objasnení diagnózy sa diagnostická laparoskopia často mení na terapeutickú, to znamená, že sa vykonáva, vaječník, šitie maternice pri jej perforácii, pohotovosť s nekrózou myomatózneho uzla, disekcia brušných zrastov, obnovenie priechodnosti vajíčkovodov , atď.

Plánovanými operáciami sú okrem niektorých už spomínaných aj plastika alebo podviazanie vajíčkovodov, plánovaná myomektómia, liečba endometriózy a polycystických vaječníkov (o vlastnostiach liečby a odstraňovania cýst na vaječníkoch nájdete v článku), hysterektómia a niektoré ďalšie.

Kontraindikácie

Kontraindikácie môžu byť absolútne alebo relatívne.

Hlavné absolútne kontraindikácie:

1. Prítomnosť hemoragického šoku, ktorý sa často vyskytuje pri prasknutí vajíčkovodu alebo oveľa menej často pri apoplexii vaječníkov a inej patológii.
2. Neopraviteľné poruchy zrážanlivosti krvi.
3. Chronické ochorenia kardiovaskulárneho alebo dýchacieho systému v štádiu dekompenzácie.
4. Neprípustnosť dať pacientovi Trendelenburgovu polohu, ktorá spočíva v naklonení (počas zákroku) operačného stola tak, aby jeho hlavový koniec bol nižšie ako noha. To sa nedá urobiť, ak má žena patológiu spojenú s mozgovými cievami, reziduálnymi následkami traumy na nich, posuvnou herniou bránice alebo pažerákového otvoru a niektorými ďalšími ochoreniami.
5. Zistený zhubný nádor vaječníka a vajcovodu, pokiaľ nie je potrebné sledovať účinnosť ožarovania alebo chemoterapie.
6. Akútne zlyhanie obličiek a pečene.

Relatívne kontraindikácie:

1. Precitlivenosť na niekoľko druhov alergénov súčasne (polyvalentná alergia).
2. Predpoklad prítomnosti malígneho nádoru maternicových príveskov.
3. Rozliata peritonitída.
4. Významné, ktoré sa vyvinulo v dôsledku zápalu alebo predchádzajúcej operácie.
5. Nádor vaječníkov s priemerom väčším ako 14 cm.
6. Tehotenstvo presahujúce 16-18 týždňov.
7. nad 16 týždňov vo veľkosti.

Príprava na laparoskopiu a princíp jej vykonávania

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii, preto je pacientka v prípravnom období vyšetrená operačným gynekológom a anestéziológom, v prípade potreby ďalšími odborníkmi v závislosti od prítomnosti sprievodných ochorení alebo sporných problémov z hľadiska diagnostiky. základná patológia (chirurg, urológ, terapeut atď.) ...

Okrem toho sú dodatočne priradené laboratórne a inštrumentálne štúdie. Povinné testy pred laparoskopiou sú rovnaké ako pri akomkoľvek chirurgickom zákroku - všeobecné krvné a močové testy, biochemické krvné testy vrátane obsahu glukózy, elektrolytov, protrombínu a niektorých ďalších ukazovateľov v krvi, koagulogram, stanovenie skupiny a Rh faktora, hepatitída a HIV...

Fluorografia hrudníka, elektrokardiografia a panvové orgány sa opakujú (ak je to potrebné). Večer pred operáciou nie je dovolené jesť a ráno v deň operácie jedlo a tekutiny. Okrem toho je večer a ráno predpísaný čistiaci klystír.

Ak sa laparoskopia robí urgentne, počet vyšetrení je limitovaný všeobecnými krvnými a močovými testami, koagulogramom, stanovením krvnej skupiny a Rh faktora, elektrokardiogramom. Ostatné testy (obsah glukózy a elektrolytu) sa vykonávajú iba v prípade potreby.

2 hodiny pred urgentnou operáciou je zakázané prijímať potravu a tekutiny, je predpísaná očistná klystírka a ak je to možné, vykoná sa výplach žalúdka sondou, aby sa predišlo zvracaniu a regurgitácii obsahu žalúdka do dýchacích ciest pri navodení anestézia.

V ktorý deň cyklu sa robí laparoskopia? Počas menštruácie sa zvyšuje krvácanie tkaniva. V tomto ohľade je plánovaná operácia spravidla vymenovaná v ktorýkoľvek deň po 5-7 dňoch od začiatku poslednej menštruácie. Ak sa laparoskopia vykonáva v núdzi, potom prítomnosť menštruácie nie je kontraindikáciou, ale chirurg a anestéziológ ju berie do úvahy.

Priama príprava

Celková anestézia pri laparoskopii môže byť intravenózna, ale spravidla ide o endotracheálnu anestéziu, ktorá sa môže kombinovať s intravenóznou anestézou.

Ďalšia príprava na operáciu sa vykonáva postupne.

• Hodinu pred prevozom pacienta na operačnú sálu, ešte na oddelení, sa vykonáva premedikácia podľa predpisu anestéziológa - zavedenie potrebných liekov, ktoré pomáhajú predchádzať niektorým komplikáciám v čase uvedenia do anestézie a zlepšujú jej kurz.
• Na operačnej sále je žene podané kvapkadlo na intravenózne podanie potrebných liekov a monitorovacie elektródy, aby sa počas anestézie a operácie neustále monitorovala funkcia srdcovej činnosti a saturácia krvi hemoglobínom.
• Intravenózna anestézia s následným intravenóznym podaním relaxancií na celkové uvoľnenie celého svalstva, čo umožňuje zavedenie endotracheálnej trubice do priedušnice a zvyšuje možnosť zobrazenia brušnej dutiny pri laparoskopii.
• Zavedenie endotracheálnej trubice a jej napojenie na anestéziologický prístroj, pomocou ktorého sa vykonáva umelá ventilácia pľúc a prívod inhalačných anestetík na udržanie anestézie. Posledne uvedené sa môžu vykonávať v kombinácii s intravenóznymi liekmi na anestéziu alebo bez nich.

Tým je príprava na operáciu hotová.

Ako sa robí laparoskopia v gynekológii

Samotný princíp techniky je nasledujúci:

1. Uloženie pneumoperitonea je vstreknutie plynu do brušnej dutiny. To umožňuje zväčšiť jej objem vytvorením voľného priestoru v bruchu, ktorý poskytuje viditeľnosť a umožňuje voľne manipulovať s nástrojmi bez výrazného rizika poškodenia priľahlých orgánov.
2. Zavedenie hadičiek do brušnej dutiny - dutých hadíc určených na prechod endoskopických nástrojov cez ne.

Prekrytie pneumoperitonea

V pupku sa urobí kožný rez s dĺžkou 0,5 až 1,0 cm (v závislosti od priemeru trubice), predná brušná stena sa zdvihne za kožný záhyb a do kožného záhybu sa zavedie špeciálna ihla (Veressova ihla). brušnej dutiny v miernom sklone smerom k malej panve. Prečerpáva sa ním asi 3-4 litre oxidu uhličitého pod tlakom, ktorý by nemal prekročiť 12-14 mm Hg.

Vyšší tlak v brušnej dutine stláča žilové cievy a narúša návrat venóznej krvi, zvyšuje hladinu bránice, ktorá „stláča“ pľúca. Zníženie objemu pľúc spôsobuje anestéziológovi značné ťažkosti v zmysle dostatočnej ventilácie a udržiavania srdcovej funkcie.

Zavedenie rúr

Veressova ihla sa po dosiahnutí požadovaného tlaku vyberie a tým istým kožným rezom sa hlavná trubica zavedie do brušnej dutiny pod uhlom až 60° pomocou v nej umiestneného trokaru (nástroj na prepichnutie brušnej steny pri zachovanie integrity druhého). Trokar sa vyberie a cez trubicu sa do brušnej dutiny zavedie laparoskop so svetlovodom (na osvetlenie) a videokamera, cez ktorú sa zväčšený obraz prenáša na obrazovku monitora cez optické pripojenie. . Potom sa v ďalších dvoch zodpovedajúcich bodoch urobia rozmery kože rovnakej dĺžky a rovnakým spôsobom sa zavedú ďalšie rúrky určené pre manipulačné nástroje.

Rôzne manipulačné nástroje pre laparoskopiu

Potom sa vykoná audit (všeobecné panoramatické vyšetrenie) celej brušnej dutiny, čo umožňuje identifikovať prítomnosť hnisavého, serózneho alebo hemoragického obsahu v bruchu, nádory, zrasty, fibrínové vrstvy, stav čriev. a pečeň.

Potom sa pacient naklonením operačného stola uloží do Fowlerovej (laterálnej) alebo Trendelenburgovej polohy. To prispieva k posunu čreva a uľahčuje manipuláciu pri podrobnom cielenom diagnostickom vyšetrení panvových orgánov.

Po diagnostickom vyšetrení sa rozhodne o otázke výberu ďalšej taktiky, ktorá môže pozostávať z:

• vykonávanie laparoskopickej alebo laparotomickej chirurgickej liečby;
• biopsia;
• drenáž brušnej dutiny;
• dokončenie laparoskopickej diagnostiky odstránením plynov a hadičiek z brušnej dutiny.

Kozmetické stehy sú umiestnené na troch krátkych rezoch, ktoré sa následne samy rozpustia. Ak sa aplikujú nevstrebateľné stehy, odstránia sa po 7-10 dňoch. Jazvy vytvorené v mieste rezov sa časom stávajú takmer neviditeľnými.

V prípade potreby sa diagnostická laparoskopia prenesie na terapeutickú, to znamená, že chirurgická liečba sa vykonáva laparoskopickou metódou.

Možné komplikácie

Komplikácie počas diagnostickej laparoskopie sú extrémne zriedkavé. Najnebezpečnejšie z nich vznikajú zavedením trokarov a zavedením oxidu uhličitého. Tie obsahujú:

• masívne krvácanie v dôsledku poranenia veľkej cievy prednej brušnej steny, mezenterických ciev, aorty alebo dolnej dutej žily, vnútornej bedrovej tepny alebo žily;
• plynová embólia v dôsledku vstupu plynu do poškodenej nádoby;
• dezercia (poškodenie vonkajšej membrány) čreva alebo jeho perforácia (perforácia steny);
• pneumotorax;
• rozsiahly subkutánny emfyzém s posunom mediastína alebo stláčaním jeho orgánov.

Pooperačné obdobie

Jazvy po laparoskopickej operácii

Dlhodobé negatívne dôsledky

Najčastejším negatívnym dôsledkom laparoskopie v bezprostrednom a neskorom pooperačnom období sú zrasty, ktoré môžu spôsobiť črevnú dysfunkciu a adhezívnu črevnú obštrukciu. Ich tvorba môže nastať v dôsledku traumatických manipulácií s nedostatočnými skúsenosťami chirurga alebo už existujúcej patológie v brušnej dutine. Ale častejšie to závisí od individuálnych charakteristík samotného ženského tela.

Ďalšou závažnou komplikáciou v pooperačnom období je pomalé krvácanie do brušnej dutiny z poškodených drobných cievok alebo v dôsledku aj mierneho prasknutia pečeňového puzdra, ku ktorému môže dôjsť pri panoramatickej revízii brušnej dutiny. Takáto komplikácia sa vyskytuje iba v prípadoch, keď poškodenie nezaznamenal a neodstránil lekár počas operácie, čo sa stáva vo výnimočných prípadoch.

Medzi ďalšie následky, ktoré nie sú nebezpečné, patria hematómy a malé množstvo plynov v podkožných tkanivách v oblasti zavedenia trokaru, ktoré sa samy rozpúšťajú, rozvoj hnisavého zápalu (veľmi zriedkavo) v oblasti rán, a vznik pooperačnej hernie.

Obdobie zotavenia

Zotavenie po laparoskopii je vo všeobecnosti rýchle a hladké. Aktívne pohyby v posteli sa odporúčajú už v prvých hodinách a chôdza - po niekoľkých (5-7) hodinách, v závislosti od toho, ako sa cítite. To pomáha predchádzať rozvoju črevnej parézy (nedostatok peristaltiky). Spravidla po 7 hodinách alebo nasledujúci deň je pacient prepustený z oddelenia.

Pomerne intenzívna bolesť brucha a driekovej oblasti trvá len niekoľko prvých hodín po operácii a zvyčajne si nevyžaduje použitie liekov proti bolesti. Do večera toho istého dňa a na druhý deň je možná subfebrilná (do 37,5 o) teplota a zriedenie krvi a následne bezkrvné sliznice, výtok z pohlavného ústrojenstva. Ten môže trvať v priemere až jeden, maximálne 2 týždne.

Kedy a čo môžete jesť po operácii?

V dôsledku následkov anestézie, podráždenia pobrušnice a brušných orgánov, najmä čriev, plynatosti a laparoskopických nástrojov, sa u niektorých žien v prvých hodinách po zákroku, niekedy aj počas dňa, môže objaviť nevoľnosť, jednorazová, zriedkavo opakovaná vracanie. Možná je aj paréza čreva, ktorá niekedy pretrváva aj na druhý deň.

V tomto ohľade, 2 hodiny po operácii, pri absencii nevoľnosti a zvracania, je dovolené užiť len 2 - 3 dúšky neperlivej vody a postupne ju večer pridávať na požadovaný objem. Nasledujúci deň, pri absencii nevoľnosti a nadúvania a pri aktívnej črevnej peristaltike, podľa určenia ošetrujúceho lekára, môžete použiť obyčajnú nesýtenú minerálnu vodu v neobmedzenom množstve a ľahko stráviteľné jedlo.

Ak príznaky opísané vyššie pretrvávajú nasledujúci deň, pacient pokračuje v liečbe v nemocničnom prostredí. Pozostáva z pôstnej diéty, stimulácie funkcie čriev a vnútrožilového kvapkania roztokov s elektrolytmi.

Kedy bude cyklus obnovený?

Ďalšia menštruácia po laparoskopii, ak bola vykonaná v prvých dňoch po menštruácii, sa zvyčajne objaví v obvyklom čase, ale špinenie môže byť oveľa intenzívnejšie ako zvyčajne. V niektorých prípadoch môže byť menštruácia oneskorená až o 7-14 dní. Ak bola operácia vykonaná neskôr, potom sa tento deň považuje za prvý deň poslednej menštruácie.

Je možné sa opaľovať?

Pobyt na priamom slnku sa neodporúča 2-3 týždne.

Kedy môžete otehotnieť??

Načasovanie možného tehotenstva a pokusy o jeho realizáciu nie sú ničím obmedzené, ale iba v prípade, že operácia bola výlučne diagnostického charakteru.

Pokusy o otehotnenie po laparoskopii, ktorá bola vykonaná pre neplodnosť a bola sprevádzaná odstránením zrastov, sa odporúčajú po 1 mesiaci (po ďalšej menštruácii) počas celého roka. Ak boli myómy odstránené, najskôr o šesť mesiacov neskôr.

Laparoskopia je nízkotraumatická, relatívne bezpečná a s nízkym rizikom komplikácií, kozmeticky prijateľná a cenovo výhodná metóda chirurgickej intervencie.

V dňoch 22. – 23. decembra 2006 sa v Kyjeve na pôde kliniky Medicom konala medzinárodná konferencia „Moderné minimálne invazívne zákroky na orgánoch reprodukčného systému a panvového dna u žien“. Charakteristickým znakom tejto konferencie bola nielen veľmi vysoká úroveň správ (na konferencii sa zúčastnili významní odborníci z Talianska, Francúzska, Ruska, Ukrajiny), ale aj jedinečná interaktivita.

tematické číslo: PEDIATRIA, PôRODNÍCTVO, GYNEKOLÓGIA

Takmer každý rečník sa nielen prihováral publiku prezentáciami, fotografiami a videoklipmi z operácií, ale aj priamo vykonal operáciu, ktorá ilustrovala jeho posolstvo. Operácie boli do sály vysielané na veľkoplošných obrazovkách s využitím moderného vybavenia, sprevádzané komentármi operačných špecialistov. Každý účastník konferencie mal možnosť klásť otázky operujúcemu chirurgovi a diskutovať s ním o niektorých zložitých aspektoch operácie. Počas dvoch dní konferencie si jej účastníci vypočuli množstvo zaujímavých reportáží a boli svedkami takých operácií ako ambulantná hysteroskopia, laparoskopická myomektómia a sakrokolpopexe, TVT operácia močovej inkontinencie u žien, Profitova operácia genitálneho prolapsu. Bez preháňania možno povedať, že takéto konferencie sú u nás veľmi nezvyčajným a mimoriadne zaujímavým fenoménom.

Žiaľ, v publikácii nie je možné interaktivitu tejto konferencie premietnuť ani do stotiny, no naši čitatelia sa môžu zoznámiť so súhrnom najzaujímavejších správ. Správa Dr. Revaza Bochorishviliho, ktorý zastupoval nemocnicu v Clermont-Ferrand (Francúzsko) a najmä jej diagnostické a liečebné centrum pre endoskopickú chirurgiu, bola venovaná prístupom, ktoré tvoria základ efektívnej a bezpečnej laparoskopie.

Dnes si chirurgiu a ešte viac gynekológiu bez laparoskopie nemožno predstaviť. Umožňuje vykonávať kvalitnú diagnostiku chorôb, minimálne invazívne terapeutické zákroky, jednoduché a zložité operácie vrátane mimomaternicového tehotenstva, nádorov reprodukčného systému a mnohých ďalších patologických procesov. Všetky tieto intervencie sú dnes dostupné a sú široko používané v mnohých krajinách sveta. V gynekológii už prakticky nezostali oblasti, kde by sa možnosti laparoskopie nevyužili.

Zároveň spolu s účinnosťou laparoskopie zostáva najdôležitejším princípom jej bezpečnosť. Laparoskopické zákroky majú svoje špecifiká, ktoré by mal mať na pamäti každý lekár pri posudzovaní z hľadiska bezpečnosti.

Zavedenie nástrojov do brušnej dutiny

Najprv by som sa chcel pozastaviť nad fázou zavádzania nástrojov, ktorá často určuje primeranosť prístupu a bezpečnosť lekárskych úkonov v brušnej dutine. Prítomnosť fixných laparoskopických prístupových bodov obmedzuje slobodu konania chirurga, preto v zložitých situáciách (napríklad krvácanie) nie je vždy možné rýchlo opraviť polohu. Chirurg je preto veľmi závislý od technológie laparoskopického prístupu z hľadiska technickej zručnosti. Problémy často začínajú zavedením trokarov do brušnej dutiny a aplikáciou pneumoperitonea; obzvlášť nebezpečné je poškodenie ciev. Každý rok sa v literatúre objavujú publikácie o hrozivých komplikáciách spojených s nesprávnym zavedením nástrojov. Okrem toho sa, samozrejme, veľa takýchto prípadov jednoducho nehlási. Aj v takých rozvinutých krajinách, ako je Francúzsko, takmer každý deň dochádza k úmrtiam pri laparoskopických operáciách spojených s týmto štádiom zákroku. Pri diagnostickej laparoskopii je zaznamenaných pomerne veľa takýchto komplikácií, pretože neskúsení chirurgovia sa k nej uchýlia častejšie ako k zložitým laparoskopickým operáciám.

Pri zavádzaní trokaru treba vždy dodržiavať určité pravidlá. Všetky tieto otázky, až po také maličkosti, pod akým uhlom by sa mali nástroje v rôznych bodoch zaviesť, sa dnes už neriešia empiricky, ale dôkladne sa skúmajú z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch.

Metóda zavedenia trokaru je slepé zavedenie pomerne ostrého nástroja do brušnej dutiny, takže lekár musí jasne pochopiť, aké nebezpečenstvá na neho číhajú. V prvom rade si treba dávať pozor na poškodenie veľkých ciev, v druhom rade na črevá a iné orgány. Pri poranení veľkých ciev trokarom pacient v 25 % prípadov zomiera na operačnom stole, preto je potrebné sa snažiť vyhnúť sa tejto komplikácii, čo je dosiahnuteľný cieľ, ak sa riadi moderným výskumom a princípmi laparoskopické techniky. Neexistujú absolútne bezpečné metódy vedenia operácie ani absolútne bezpečné nástroje, v súvislosti s ktorými vystupuje do popredia efektivita a flexibilita klinického myslenia chirurga.

Pri výbere najracionálnejšej metódy zavedenia trokaru musí lekár brať do úvahy niekoľko faktorov: pacientovu anamnézu predchádzajúcich operácií, obezitu pacienta, primeranosť svalovej relaxácie na začiatku operácie, skúsenosti s operáciou. chirurg. Miesto pre primárnu injekciu sa najčastejšie vyberá medzi pupkom a ľavým hypochondriom. Ľavé hypochondrium je vhodnejšie u obéznych pacientov, tehotných žien, v prítomnosti veľkých (nádorových) útvarov v brušnej dutine, po laparotómii v strednej línii v anamnéze. Ak však pacient predtým podstúpil operáciu, potom je najvhodnejšie preniknúť do brušnej dutiny cez pupok (podľa štatistík je riziko zrastov v pupku najnižšie, s výnimkou prípadov stredovej laparotómie). Ak je trokar vložený cez pupok, pohyb by sa mal vykonávať striktne v sagitálnom smere. Zvlášť dôležité je to pamätať u mladých chirurgov, u ktorých sa trokar pre nedostatok skúseností často odchyľuje na ľavú stranu (ak je chirurg pravák). Štúdie potvrdzujú, že ľavé cievy sú postihnuté oveľa častejšie ako pravé. Uhol prieniku trokaru je tiež veľmi dôležitý - je neprijateľné ho vložiť pod pravým uhlom, najbezpečnejší uhol je približne 45 ° vzhľadom na vodorovnú čiaru. Často sa používa technika zdvíhania brušnej steny za záhyb oboma rukami - táto technika je dnes považovaná za najbezpečnejšiu, hoci jej implementácia nie je možná u všetkých pacientov ani pri dobrej svalovej relaxácii.

Malo by sa pamätať aj na umiestnenie pacienta na operačný stôl. Trendelenburgova poloha na začiatku operácie je jedným z najvýznamnejších faktorov, ktorý prudko zvyšuje riziko poškodenia veľkých ciev, keďže lordóza driekovej chrbtice približuje iliakálne cievy k prednej brušnej stene. Platí to najmä pre laparoskopiu v gynekológii, kde sa veľmi často používa Trendelenburgova poloha. Preto by ste pred zavedením trokaru nemali ukladať pacienta do Trendelenburgovej polohy.

Trokar sa pri zavádzaní nesmie tlačiť, musí sa otáčať, pričom uprednostňujú sa pyramídové trokary. K dnešnému dňu sa nahromadilo dostatok publikácií potvrdzujúcich vyššiu bezpečnosť pyramídových trokarov v porovnaní s kužeľovými, keďže pyramídové trhajú tkanivo (najmä pri rotácii) a kužeľové prepichujú (a rotácia nič nemení).

Tlak pneumoperitonea počas zavádzania trokarov by mal byť maximálny - najmenej 15 mm Hg. Art., zároveň počas samotnej operácie sa špecialista snaží o zníženie tlaku, najmä u starších pacientov. Je dokázané, že pooperačné bolesti u pacientov, ktorí podstúpili laparoskopickú operáciu, sú z veľkej časti spôsobené natiahnutím brušnej steny a čím nižší je tlak v pneumoperitoneu počas operácie, tým menej si pacient následne potrebuje injekčne podávať lieky proti bolesti.

Operácia prístroja v brušnej dutine

V laparoskopickej chirurgii existuje množstvo špecifických aspektov, ktoré sú pre otvorenú chirurgiu úplne irelevantné. Napríklad lekár si musí byť neustále vedomý princípu pákového efektu, ktorý sa realizuje pri použití nástrojov v brušnej dutine. Oporným bodom týchto nástrojov je miesto ich zavedenia do brušnej dutiny. Podľa toho, ktoré rameno páky je dlhšie – vonkajšie alebo vnútorné, sa výrazne mení výsledná sila, ktorú chirurg pri práci s nástrojmi vyvinie. Čím dlhšie je rameno páky (tá časť nástroja), ktoré sa nachádza v dutine brušnej voči vonkajšej, tým väčšia je amplitúda pohybu nástroja, tým je náročnejšie vykonávať presné drobné operácie. Táto situácia je typická pre gynekologické operácie, kedy je trokar zavedený dostatočne vysoko a operácia sa vykonáva v hĺbke malej panvy, preto je vnútorná časť nástroja takmer vždy dlhšia oproti vonkajšej. Ak je vnútorné rameno páky veľmi krátke, zvyšuje sa presnosť pohybov, ale zároveň sa zvyšuje ich sila a keď musí chirurg pracovať v takýchto podmienkach, aj drobné nesprávne pohyby môžu viesť ku komplikáciám, napríklad k poškodeniu krvných ciev alebo čriev. V tomto smere je potrebné veľmi dobre vypočítať polohu trokaru, najracionálnejšie pre konkrétnu operáciu a jej jednotlivé štádiá.

Okrem toho treba pri laparoskopických operáciách dodržiavať množstvo zásad. Vzhľadom na to, že zrak je prakticky jediným referenčným bodom pre chirurga pri laparoskopickej operácii, kvalita videotechniky a monitorov má zásadný význam. Je veľmi nebezpečné vykonávať laparoskopickú operáciu bez jasnej vizualizácie všetkých anatomických orientačných bodov. Ak počas otvorenej operácie chirurg dokáže nahmatať a zatlačiť rukou tie útvary, ktoré by sa mali obísť, potom sa pri laparoskopickej operácii všetky nádeje upínajú len na jasnú identifikáciu obrazu videa.

Je tiež veľmi dôležité neustále sledovať nástroje zavádzané do brušnej dutiny. Všetky vložené nástroje, najmä ostré (ihly, nožnice), musia byť neustále v zornom poli videokamery. Ak nástroj opustí zorné pole, môže poškodiť cievu alebo akýkoľvek orgán.

Ďalším veľmi dôležitým princípom je expozícia, ktorá je relevantná pre akúkoľvek chirurgickú operáciu. Pri laparoskopii sa kvôli obmedzenému zornému poľu pre lepšiu expozíciu často používajú špeciálne techniky, napríklad dočasné zavesenie orgánu z brušnej steny, aby sa nadvihol a posunul preč z miesta hlavného zásahu. Niekedy sa takto dočasne zošívajú črevá a vaječníky, ak prekážajú pri konkrétnom zákroku. Týchto techník sa netreba báť – neustále držanie orgánu a jeho odtláčanie nástrojom nabok je oveľa traumatickejšie ako jedno zošívanie a ťahanie do strany. Stojí za to venovať tomu čas na začiatku operácie.

Problém s hemostázou je, že laparoskopia vždy trvá oveľa dlhšie na zastavenie krvácania ako pri otvorenej operácii. Krvácajúce miesto nemôže lekár okamžite stlačiť rukou, potrebuje vykonať množstvo operácií rôznymi nástrojmi. Pri laparoskopii má preto veľký význam preventívna hemostáza a dnes je možné vykonávať mnohé operácie s minimálnou stratou krvi. Je to veľmi dôležité nielen z hľadiska bezpečnosti pacienta, ale aj pre adekvátnu technickú podporu operácie, pretože akékoľvek krvácanie sťažuje vizualizáciu cez optický systém. Pre preventívnu hemostázu je jednou z najúčinnejších techník bipolárna koagulácia.

Na úspešnú laparoskopickú operáciu teda potrebujete správne technické zručnosti chirurga, skúsený tím, všetko potrebné vybavenie a nástroje a dobre vybavenú operačnú sálu. Medzi vlastnosti, ktoré by mal mať odborník vykonávajúci laparoskopické operácie okrem chirurgických zručností, patrí presnosť, rýchlosť (rýchlosť by však nemala byť samoúčelná, s vysokou presnosťou prichádza sama od seba), hospodárnosť pohybu (je potrebná jasne vypočítať všetky fázy operácie a určiť nástroje, ktoré sa v tomto prípade používajú), ako aj, čo je veľmi dôležité, flexibilitu myslenia, schopnosť rýchlo sa prispôsobiť akýmkoľvek zmenám v podmienkach operácie a, v prípade potreby zmeňte stratégiu v závislosti od situácie. Efektívne myslenie operujúceho chirurga často rozhoduje o úspechu operácie oveľa viac ako čisto technické zručnosti. Zároveň, nech je chirurg akokoľvek virtuózny, ak nie je nablízku dobre organizovaný tím, je veľmi ťažké dosiahnuť dobrý výsledok.

Malo by sa pamätať na to, že operačné sály sú počas chirurgických zákrokov vždy plné ľudí a je vždy veľmi ťažké racionálne zorganizovať dostupný priestor. Vo väčšine prípadov sa tento problém rieši jasným rozdelením zodpovednosti medzi zamestnancov. Okrem toho je už dnes možné na operačnej sále využívať roboty a rôzne integračné systémy, čím sa znižuje počet ľudí potrebných na obsluhu prevádzky a znižuje sa množstvo drôtov a zariadení okolo nich.

O nástrojoch používaných pri laparoskopii sa môžeme baviť veľmi dlho – neustále sa zdokonaľujú, objavujú sa nové. Stručne povedané, rád by som zdôraznil najdôležitejšie body. V prvom rade, ako už bolo spomenuté, je potrebný dobrý zobrazovací systém, preto musí byť optický systém vždy najlepší. Je potrebné pripomenúť, že laparoskopia nevyžaduje obrovský súbor drahých a zložitých nástrojov - stačí mať najdôležitejšie nástroje dobrej kvality (spoľahlivé svorky, držiaky ihiel atď.). Niekedy sa najťažšie operácie, ako je excízia hlbokej endometriózy, vykonávajú pomocou konvenčných klieští, bipolárnych a nožníc. Nemali by sme vkladať veľké nádeje ani do drahých systémov a zariadení na spájanie látok - niekedy sú vhodnejšie, ale vo väčšine prípadov by prvou technikou týchto krokov operácie malo byť bežné šitie. Chirurg pri laparoskopickom zákroku musí vedieť v prvom rade šiť, na čo mu postačí držiak ihly, ihla a niť a špeciálna dlhá svorka na vedenie uzlov. Uprednostňujú sa jednorazové rezné a prepichovacie nástroje, pretože sú vždy ostré. Navyše laparoskopia bez použitia bipolárky je dnes neprijateľná.

Prvky elektrochirurgie

Pre špecialistu v oblasti laparoskopie je veľmi dôležité poznať základy elektrochirurgie. Ak má lekár problémy s elektrickým náradím, často žiada o zvýšenie napätia v domnienke, že čím vyššie napätie, tým efektívnejšia je práca s nástrojom. Toto je psychologický aspekt, ktorý nemá nič spoločné so skutočnou účinnosťou nástroja. Lekár je často „fascinovaný“ číslami a verí, že čím sú vyššie, tým je to pre danú prácu lepšie. V skutočnosti takýto priamy vzťah neexistuje, alebo skôr o účinnosti elektrického náradia rozhoduje súbor faktorov.

V elektrochirurgii existujú dva hlavné režimy - rezanie a koagulácia. Zároveň 100 W v režime rezania zďaleka nie je to isté ako 100 W v režime koagulácie. Ak sa v režime rezania dosiahne účinok vďaka veľkému toku elektrónov, potom v režime koagulácie - kvôli vysokému napätiu (sila, ktorá "tlačí" elektróny). V reznom režime sa preto tkanivá poškodzujú oveľa menej, zatiaľ čo monopolár funguje prakticky ako mechanický skalpel. V režime koagulácie sú tkanivá výrazne zranené, najmä pri použití monopoláru. Z bezpečnostného hľadiska je 60 W v režime rezania oveľa bezpečnejších ako 30 W v režime koagulácie. Navyše pri použití monopoláru v koagulačnom režime si elektróny vyberú najkratšiu cestu na priechod, a tou môže byť močovod, cievy a iné orgány, ktoré sa veľmi ľahko poškodia.

V tomto ohľade navrhujeme použiť monopolárny výlučne na rezanie, zatiaľ čo bipolárny je účelnejšie použiť na koaguláciu. Oblasť kontaktu elektrického náradia s tkanivami je tiež dôležitá: pri rovnakom napätí v prípade použitia nástroja môže byť rezný efekt vykonávaný bodovo a ak sa aplikuje na tkanivá veľkou rovinou , účinok koagulácie.

Lekár by si mal pamätať, že pri laparoskopickej chirurgii sú podmienky na vedenie prúdu cez tkanivá oveľa lepšie ako v iných situáciách, pretože elektrické náradie pracuje v uzavretom priestore s malými vzdialenosťami medzi rôznymi orgánmi, v podmienkach vysokej vlhkosti a nedostatočnej izolácie medzi orgánov. Preto pri používaní elektrického náradia existuje zvýšené riziko „iskrenia“ medzi orgánmi a aktívnym nástrojom (najmä monopolárnym) na diaľku. V tomto prípade sa elektrická trauma orgánov najčastejšie nezistí okamžite, ale prejaví sa niekoľko dní po operácii. Dôležitý je teda nielen výkon napätia, ale aj mnoho ďalších faktorov, pretože neprimerané zvýšenie napätia môže viesť ku komplikáciám. Nie je zbytočné ešte raz pripomenúť takú banalitu, akou je neprípustnosť stlačenia prepínača napätia na pedáli pri absencii všetkých častí elektrického náradia v zornom poli.

Záver

Laparoskopia je nemožná bez vynikajúcich znalostí anatómie. Laparoskopické operácie nám však ako žiadne iné umožňujú pochopiť anatómiu vnútorných orgánov. Preto je každý laparoskopický zákrok aj ďalším stupňom výcviku aj pre najskúsenejšieho chirurga, metódou zvyšovania jeho vedomostí. Laparoskopia je komplexná a sľubná metóda chirurgického zákroku, ktorá si vyžaduje nielen školenie na jej zvládnutie, ale tiež umožňuje učiť sa v procese intervencie. Tak ako si pilota lietadla nemožno predstaviť bez hodín výcviku na simulátoroch, tak sa nemožno ani dôkladne pripraviť na laparoskopické operácie, a to aj na špeciálnych simulátoroch. Motivácia lekára zlepšovať svoje technické zručnosti by mala byť vysoká a mala by vychádzať predovšetkým zo záujmov pacientov. Je to dôležité najmä v gynekológii, kde nejde len o zachovanie zdravia konkrétnej pacientky, ale aj o zachovanie jej mladosti, krásy, reprodukčného potenciálu, schopnosti plnohodnotného života.

Pripravila Irina Starenkaya

Kazharskaya E.Yu

Katedra detskej chirurgie Ruskej štátnej lekárskej univerzity

V posledných rokoch sa laparoskopia ako metóda liečby rôznych chirurgických patológií vo svete stáva čoraz populárnejšou. V prvom rade kvôli nízkej traumatizácii tohto typu operácie, širokým diagnostickým možnostiam a stanoveniu taktiky ďalšej chirurgickej liečby, zníženiu rizika adhezívneho ochorenia a dobrým kozmetickým výsledkom. Zníženie nákladov na liečbu, najmä v dôsledku kratších pobytov v nemocnici a zníženej potreby pooperačných analgetík.

Myslím si, že v tomto publiku nie je potrebné nikoho presviedčať o výhodách laparoskopickej techniky v porovnaní s tradičnou laparotómiou pre určité typy chirurgických patológií. V súvislosti so zavedením tejto metódy sa však anesteziológ, najmä u detí, stretáva s množstvom špecifických problémov spojených so zvláštnosťami udržiavania vitálnych funkcií organizmu počas operácie. Treba poznamenať, že v modernej literatúre je anestetická problematika laparoskopických intervencií u dospelých dobre popísaná a prakticky neexistujú žiadne takéto informácie z pediatrickej praxe.

Originalita anestetického poskytnutia laparoskopie je daná predovšetkým prítomnosťou pneumoperitonea.

Je známe, že plyn zavádzaný do brušnej dutiny rovnomerne zvyšuje tlak v nej. Jedným z najvýznamnejších výsledkov je možná kompresia dutej žily a dokonca aj retroperitoneálne lokalizovanej aorty. Vonkajšia kompresia dolnej dutej žily a ilických žíl už pri tlaku br. dutiny 14 mm Hg u dospelých vedie k „vytlačeniu“ krvi do periférie, čo spôsobí výrazné (až o 20 % pôvodného) zníženie venózneho návratu do srdca. V priamej korelácii s úrovňou tlaku v br. dutiny sú tiež indikátormi odtoku obličkových žíl. Pri hladine tlaku 20-25 mmHg používanej v gynekológii dospelých môže zníženie prietoku krvi obličkami, glomerulárna filtrácia, tubulárna absorpcia viesť k poškodeniu obličkového parenchýmu. V podmienkach relatívnej hypovolémie sa stimuluje produkcia antidiuretického hormónu.

Zmeny v arteriálnom systéme sú charakterizované najmä zvýšením systémovej vaskulárnej rezistencie. V dôsledku mechanického stláčania arteriálnych kmeňov br. dutiny, pôsobenie vazokonstrikčného reflexu vyvolaného znížením venózneho návratu a srdcového výdaja, ako aj v dôsledku aktivácie vazoaktívnych látok (CA a renín-angiotenzínového systému) spôsobeného znížením prietoku krvi obličkami, systémový vaskulárny odpor počas laparoskopických intervencií sa môže zvýšiť o 50%. Klinicky sa to prejavuje zvýšením arteriálneho systolického a diastolického tlaku, výskytom mramorovania kože.

Netreba zabúdať ani na polohu tela pacienta na operačnom stole. Bolo zistené, že Fowlerova poloha (so zdvihnutým koncom hlavy), používaná pri operáciách na hornom poschodí brušnej dutiny, prispieva k rozvoju vážnejších hemodynamických zmien, pretože pri nej sa k vplyvu vysokého vnútrobrušného tlaku pridáva gravitačný efekt na návrat krvi do srdca s prirodzeným vývojom venóznej stázy na periférii a výrazným poklesom predpätia aj srdcového výdaja.

Trendelenburgova poloha (so sklonenou hlavou), ktorá je potrebná pri operáciách na spodnom brušnom poschodí, je naopak priaznivá pre udržanie správnych hodnôt srdcového výdaja, pretože prispieva k normalizácii venózneho návratu a tým k zvýšeniu centrálneho objemu krvi pri stavoch pneumoperitonea.

V dôsledku všetkých vyššie uvedených skutočností musí srdcový sval pracovať v podmienkach zvýšeného dodatočného a zníženého predpätia. Pri dostatočnej úrovni aktivity kompenzačných mechanizmov je možné zvýšenie srdcového výdaja, najmä v dôsledku rozvoja tachykardie. Ak však pneumoperitoneum trvá u dospelých viac ako 15-20 minút, alebo má pacient narušený CVS, dochádza k poklesu CO súbežne so zvýšením tlaku v br. dutina. Táto situácia má za následok zníženie funkcie prenosu kyslíka v krvi, narušenie mikrocirkulácie v orgánoch a tkanivách a tiež vytvára predpoklady pre rozvoj tachykardie a rôznych typov ťažko zastaviteľných arytmií.

Nemenej významný je vplyv vysokého vnútrobrušného tlaku na funkciu dýchacieho aparátu. Všetci autori upozorňujú na nebezpečenstvo laparoskopických operácií na pozadí spontánneho dýchania. Pohyblivosť bránice je totiž obmedzená jej vysokou polohou. V dôsledku toho sa znižuje rozťažnosť pľúcneho tkaniva, dochádza k makro- a mikroatelektázam pľúcnych oblastí, znižuje sa funkčná reziduálna kapacita pľúc, objavujú sa a progredujú ventilačno-perfúzne poruchy, narastá pulmonálny bypass, hypoxémia, hypoventilácia, hyperkapnia resp. vzniká respiračná acidóza.

Je potrebné poznamenať, že rozvoj hyperkapnie je spôsobený nielen zmenou výmeny plynov v pľúcach v dôsledku zvýšenia intraabdominálneho tlaku pri laparoskopických manipuláciách, ale aj adsorpciou oxidu uhličitého z brušnej dutiny. CO2 je ľahko rozpustný v krvi, rýchlo difunduje cez pobrušnicu. Množstvo jeho vstupu do krvi závisí od intraperitoneálneho tlaku a trvania chirurgického zákroku. Absorpcia plynu do krvi pri aplikácii pneumoperitonea s použitím CO2 sa prejavuje zvýšením koncentrácie oxidu uhličitého na konci výdychu (ETCO2), parciálnym tlakom oxidu uhličitého v arteriálnej krvi (PaCO2), úroveň produkcie CO2 pľúcami (VCO2) a pri rozvoji acidózy. Tieto poruchy, ktoré sú respiračného charakteru, môžu viesť k expanzii periférnych ciev, čo môže ďalej zhoršiť hemodynamické zmeny spojené s pneumoperitoneom. Okrem toho netreba zabúdať na rozvíjajúce sa zvrátenosti bunkového metabolizmu, vrátane tkanivového dýchania, ako aj na stimuláciu sympato-adrenálneho systému vyvolanú acidózou, ktorá uzatvára začarovaný kruh patologických účinkov pneumoperitonea.

Zvlášť treba poznamenať, že u detských pacientov možno očakávať rýchlejší a masívnejší príjem CO2 do krvi s výraznými zmenami zodpovedajúcich parametrov. Nesmieme zabúdať, že plocha sacej plochy pobrušnice vo vzťahu k jednotke telesnej hmotnosti u detí je 2-krát väčšia ako u dospelých. Podľa literatúry sa u dospelých zvyčajne hyperkapnia a respiračná acidóza rozvinie najskôr 15 minút po insuflácii oxidu uhličitého v br. dutiny, zatiaľ čo u detí sa takéto zmeny vyskytujú takmer okamžite po zavedení pneumoperitonea.

Niektorí autori zaznamenali zvýšené uvoľňovanie oxidu uhličitého pľúcami počas prvých 30-180 minút po odstránení pneumoperitonea. Je to spôsobené tým, že 20 – 40 % adsorbovaného CO2 zostáva po odstránení plynu z brušnej dutiny v tele pacienta a postupne prechádza z tkanív do krvi. Tieto stavy vytvárajú predpoklady pre rozvoj oneskorenej acidózy, v niektorých prípadoch vedúcich k smrti v pooperačnom období.

Napriek takejto rôznorodosti negatívnych účinkov oxidu uhličitého bol preferovaný na injekciu do brušnej dutiny počas laparoskopie. Žiaľ, použitie kyslíka alebo vzduchu tak logické na operačnej sále na vytvorenie pneumoperitonea sa ukázalo ako absolútne nemožné, pretože výbušnosť týchto plynov úplne vylučovala použitie elektrokoagulátorov a elektrických nožov.

Opakované pokusy použiť na rovnaký účel oxid dusný, pri ktorom nehrozí nebezpečenstvo výbuchu, naznačujú možnosť použitia tohto plynu. N2O však difúziou z brušnej dutiny mení priebeh anestézie nepredvídateľným spôsobom. Okrem toho má tento plyn schopnosť akumulovať sa vo všetkých prirodzených a patologických dutinách tela naplnených vzduchom, čím sa prudko zvyšuje tlak v nich. Hélium sa ukázalo ako príliš drahé a náročné na prepravu.

Teraz, keď sme zvážili patofyziologický základ zmien vitálnych funkcií tela počas laparoskopických manipulácií, mali by sme sa zaoberať komplikáciami špecifickými pre tieto manipulácie.

Po prvé, existuje nebezpečenstvo regurgitácie a aspirácie s následným rozvojom ťažkého zápalu pľúc. Na rozdiel od tradičných chirurgických zákrokov je riziko pasívneho úniku obsahu žalúdka obzvlášť vysoké nie na začiatku, pri úvode do anestézie, ale už pri vstreknutí plynu do brušnej dutiny. Účinok zvýšeného tlaku sa rovnomerne rozloží na všetky orgány br. n. Keď sa k tomu pripojí myoplégia, obsah žalúdka sa vytlačí do pažeráka a môže sa dostať do orofaryngu a do priedušnice. A ak si spomenieme, že úroveň základnej sekrécie žalúdočnej šťavy u dospelého človeka je asi 50 ml za hodinu, potom je jasné, že pojem „prázdny žalúdok“ je nevhodný aj pre plánovaného, ​​zjavne nenakŕmeného pacienta. Teda ani jeden pacient počas laparoskopie nie je voči tejto komplikácii imúnny.

Po druhé, syndróm malého srdcového výdaja, ktorý je spojený s kompresiou dutej žily a aorty, redistribúciou krvi a výskytom relatívnej hypovolémie.

Po tretie, poruchy vo výmene plynov spôsobené vysokou polohou membrány a adsorpciou oxidu uhličitého z bp.

Po štvrté, možnosť výskytu, a také prípady boli opísané, rozsiahleho subkutánneho emfyzému, ktorý niekedy sám ustane bez potreby špeciálnej terapie. Zložitejšia je situácia s rozvojom pneumomediastína (ktorý sa zaznamenáva vždy pri práci v oblasti pažerákovo-žalúdočného spojenia a môže spôsobiť až srdcovú tamponádu) alebo pneumotoraxu. Príčinou týchto komplikácií je najčastejšie dislokácia chirurgických nástrojov, alebo pľúcna barotrauma, prípadne prienik plynov z dutiny brušnej cez anatomické alebo patologické defekty bránice.

Jednou z najnebezpečnejších a smrteľných komplikácií laparoskopickej chirurgie je plynová embólia. CO2 sa rýchlo absorbuje cez peritoneum a absorbuje sa do splanchnických ciev. Keďže je vysoko rozpustný v krvi, jeho malé množstvo sa dostáva do krvného obehu bez viditeľných komplikácií. Pri laparoskopii sa často vytvárajú podmienky na masívne vstrebávanie oxidu uhličitého, čo vedie k embólii CO2. V prvom rade je takýmto stavom znížený splanchnický prietok krvi, ktorý sa pozoruje pri vysokom intraabdominálnom tlaku alebo pri výraznej generalizácii krvného obehu (periférna vazokonstrikcia). Výskyt otvorených žilových ciev v dôsledku operačnej traumy vytvára ideálne podmienky na prenikanie už neporušených, nerozpustených bubliniek plynu do krvného obehu. Výskyt náhlej cyanózy, arytmií, prudkého poklesu krvného tlaku, srdcových šelestov, výrazného zvýšenia ETCO2 u pacienta, to znamená obrazu vývoja srdcového zlyhania pravej komory na pozadí pľúcnej hypertenzie a hypoxémie, s vysoká spoľahlivosť indikuje prítomnosť plynovej embólie a vyžaduje okamžité odstránenie pneumoperitonea a intenzívne opatrenia, z ktorých prvé sú zníženie hlavovej časti operačného stola, masívna infúzna terapia a resuscitačný komplex.

V dôsledku zhoršeného splanchnického prietoku krvi, redistribúcie krvi a zhoršenej centrálnej hemodynamiky je možná dysfunkcia obličiek s prudkým poklesom produkcie moču.

V pooperačnom období je najvýznamnejšou zo špecifických komplikácií oneskorená respiračná acidóza. Za svoj vzhľad vďačí rozpustenému oxidu uhličitému, ktorého odstránenie z tkanív trvá niekoľko hodín. Práve pre nápravu tejto poruchy je tak dôležité čo najrýchlejšie obnovenie spontánneho adekvátneho dýchania. To platí najmä u detí, pretože aj štandardné dávky narkotických analgetík u nich môžu spôsobiť predĺžený útlm dýchania. Niektorým pacientom, najmä po dlhotrvajúcich laparoskopických zákrokoch, je preukázaná predĺžená umelá alebo asistovaná ventilácia pľúc pod kontrolou zloženia krvných plynov.

S vysokým vnútrobrušným tlakom je spojený aj takzvaný „phrenicus syndróm“, ktorý sa objavuje v pooperačnom období. Prudké posuny bránice pri vytváraní a odstraňovaní pneumoperitonea, intraoperačné vysoké postavenie bránice vedie k dosť hrubému podráždeniu bránicových nervov. V dôsledku toho pacienti po operácii trpia bolesťami v nadkľúčovej a podkľúčovej oblasti, ktoré do značnej miery sťažujú dýchanie a vyvolávajú úzkosť. V pediatrickej ambulancii sa vyskytujú ojedinelé prípady Frenicusovho syndrómu najmä z dôvodu, že chirurgovia používajú výrazne menší vnútrobrušný tlak ako pri práci s dospelými.

Zo všetkého uvedeného je vidieť, že laparoskopické manipulácie si aj napriek malej chirurgickej traume vyžadujú v organizme pacienta zapnutie mnohých kompenzačných mechanizmov, ktoré sa za určitých podmienok môžu zmeniť na patologické.

Na zaistenie bezpečnosti pacienta počas laparoskopie je potrebné prísne dodržiavať nasledujúce pravidlá.

Pacient podstupujúci plánovanú laparoskopiu by mal byť starostlivo vyšetrený. Veľká pozornosť sa venuje zberu anamnézy. V prítomnosti patológie životne dôležitých orgánov sú predpísané ďalšie konzultácie a štúdie. Je potrebné mať údaje o fungovaní SS a pľúcnych systémov, aby bolo možné posúdiť ich kompenzačné schopnosti; koagulogram. V predvečer operácie je predpísaná štúdia acidobázického stavu a krvných plynov.

Pacient s urgentnou chirurgickou patológiou patrí vždy do vysoko rizikovej skupiny. Predpokladá sa, že tento pacient má vždy plný žalúdok (bez ohľadu na informácie o načasovaní posledného jedla). Aby sa zabránilo aspirácii a traumatizácii steny žalúdka pri laparoskopii, je potrebné prijať opatrenia na jej predoperačné vyprázdnenie. Ešte pred nástupom anestézie d. hypovolémia sa upravila. Nezáleží na tom, či je to spôsobené chirurgickou patológiou, krvácaním alebo dlhotrvajúcim obdobím hladu, opakovaným vracaním, horúčkou a tachypnoe. Anamnéza sa zhromažďuje čo najpodrobnejšie. Pri závažných funkčných poruchách VVO treba od laparoskopickej intervencie upustiť, pretože v tejto situácii je riziko o niekoľko rádov vyššie ako pri laparotómii.

· Všetci pacienti musia poskytnúť primeranú úľavu od bolesti, vrátane preventívnej. Stresová reakcia na bolesť môže ďalej zhoršiť intraoperačnú situáciu. Premedikácia by mala zahŕňať nielen tradičné anticholinergiká a sedatíva, ale prípadne aj narkotické analgetiká. Nedávno sa objavili články o pozitívnom efekte použitia lokálnych anestetík na intraperitoneálnu irigáciu operačného poľa pred a na konci manipulácií.

· Počas operácie je povinné zaviesť do močového mechúra žalúdočnú sondu a katéter. To nielen zlepšuje vizualizáciu operačného poľa pre chirurgov, znižuje riziko aspirácie a traumy žalúdka a močového mechúra, ale poskytuje aj ďalšiu možnosť kontroly primeranosti anestézie z hľadiska výdaja moču.

· Je potrebné zabezpečiť spoľahlivý prístup k cievnemu riečisku, pretože Vopred je známe, že bude potrebná významná infúzna podpora, nehovoriac o situáciách možného poranenia veľkých cievnych kmeňov a plynovej embólie.

· Laparoskopia sa má vykonávať len v endotracheálnej anestézii s mechanickou ventiláciou v režime hyperventilácie. Podľa literatúry je možné poruchy spojené s adsorpciou oxidu uhličitého z br.p. korigovať zvýšením objemu minútovej ventilácie o 30 % alebo viac. Výnimkou je diagnostická laparoskopia u dospelých s intaktnou respiračnou a obehovou funkciou, ktorá netrvá dlhšie ako 20 minút.

· Z plánu vedenia anestézie je potrebné pri dlhodobých operáciách vylúčiť oxid dusný a fluorotán.

Komplex potrebného monitorovania by mal zahŕňať tieto parametre:

1. Tlak v bp ako hlavný patogénny faktor.

2. Dôkladná kontrola a v prípade potreby korekcia parametrov ventilácie.

3. Hemodynamické ukazovatele. Srdcová frekvencia a krvný tlak sú požadované minimálne monitorovanie. Bohužiaľ, tieto indikátory nemôžu vždy poskytnúť úplné a objektívne informácie o stave hemodynamiky počas laparoskopie. Monitorovanie EO a RW by bolo žiaduce.

4. Acidobázický stav a zloženie krvných plynov.

5. Rýchlosť vylučovania moču.

6. ЕТСО2, SaO2.

Pri laparoskopických operáciách je potrebná najmä koordinácia úkonov chirurgov a anestéziológov. Ak hemodynamické parametre naznačujú, že telo pacienta nie je schopné adekvátne reagovať na stavy vytvorené superponovaným pneumoperitoneom, je potrebné znížiť aspoň vnútrobrušný tlak. V prípade komplikácií je potrebné v prvom rade odstrániť pneumoperitoneum.

Na záver by som chcel ešte raz zdôrazniť, že nesporné výhody laparoskopickej techniky nie sú absolútnou indikáciou pre vymenovanie tohto konkrétneho výkonu. V žiadnom prípade netreba zabúdať, že anestetické riziko pri týchto manipuláciách často výrazne prevyšuje operačné riziko.

Ak chcete zobraziť, povoľte JavaScript

Laparoskopia je metóda priameho optického vyšetrenia brušných orgánov.

V závislosti od času výkonu môže byť laparoskopia plánovaná a vykonaná urgentne, pred operáciou a v skorom alebo neskorom pooperačnom období.

V súčasnosti možno v operatívnej gynekológii rozlíšiť tri hlavné smery laparoskopického výskumu – diagnostický, terapeutický a kontrolný.

Terapeutická laparoskopia môže byť konzervatívna a operatívna. Konzervatívna terapeutická laparoskopia je vykonávanie neinvazívnych metód liečby pod kontrolou laparoskopu (dodávanie liečivých látok, čipovanie tkanív a pod.). Operatívna terapeutická laparoskopia je chirurgický zákrok sprevádzaný porušením integrity orgánov a tkanív (disekcia tkanív, drenáž dutín, koagulácia krvácajúcich oblastí atď.). V súčasnosti sa v laparoskopii objavil nový trend - jej využitie na sledovanie priebehu hojivých procesov, účinnosti chirurgického zákroku na genitáliách, dlhodobých výsledkov liečby (kontrolná laparoskopia).

Diagnostická laparoskopia je konečná, nie počiatočná fáza diagnózy. Praktický lekár by nemal zabúdať na popredný význam klinickej diagnostiky, keď sa vo viac ako polovici prípadov stanoví diagnóza podľa anamnézy. Neprípustné je však nadmerne zdĺhavé vyšetrenie, bezdôvodne opakovaná a dlhoročná neúspešná liečba pacientov bez overenia diagnózy, čo vedie k pokročilým formám ochorenia, znižuje imunitné sily organizmu, zhoršuje prognózu liečby.

Veľké možnosti modernej endoskopie výrazne rozšírili indikácie pre laparoskopiu a prudko zúžili kontraindikácie. Vo všeobecnosti je indikáciou pre laparoskopiu nemožnosť stanovenia diagnózy pomocou bežných klinických štúdií alebo potreba diferenciálnej diagnózy.