kolaps
Hypertenzia - vysoký krvný tlak. Krvný tlak pri cukrovke 2. typutreba dodržať v číslach 130/85 mm Hg. čl. Vyššie frekvencie zvyšujú pravdepodobnosť mozgovej príhody (3-4-krát), srdcového infarktu (3-5-krát), slepoty (10-20-krát), zlyhania obličiek (20-25-krát), gangrény a následnej amputácie (20-krát). Aby ste sa vyhli takýmto impozantným komplikáciám, ich následkom, musíte užívať antihypertenzíva na diabetes.
Hypertenzia: príčiny, typy, vlastnosti
Čo majú spoločné cukrovka a krvný tlak? Kombinuje poškodenie orgánov: srdcový sval, obličky, cievy, sietnica. Hypertenzia pri cukrovke je často primárna, predchádza ochoreniu.
| Typy hypertenzie | Pravdepodobnosť | Príčiny |
| Nevyhnutné (primárne) | až 35% | Dôvod nezistený |
| Izolované systolické | až 45% | Znížená elasticita ciev, neurohormonálna dysfunkcia |
| Diabetická nefropatia | až 20% | Existuje lézia obličkových ciev, ich sklerotizácia, rozvoj zlyhania obličiek |
| Renálna | na 10 % | Pyelonefritída, glomerulonefritída, polykytóza, diabetická nefropatia |
| Endokrinné | do 3% | Endokrinné patológie: feochromocytóm, primárny hyperaldosteronizmus, Itsenko-Cushingov syndróm |
Vlastnosti hypertenzie u diabetikov
U pacientov:
- Rytmus krvného tlaku je narušený - pri meraní sú nočné hodnoty vyššie ako denné. Dôvodom je neuropatia.
- Účinnosť koordinovanej práce autonómneho nervového systému sa mení: regulácia tónu krvných ciev je narušená.
- Vzniká ortostatická forma hypotenzie - nízky krvný tlak pri diabetes mellitus. Prudký nárast človeka spôsobuje záchvat hypotenzie, tmavnutie v očiach, slabosť, mdloby.
Hypertenzia: liečba
Kedy začať s liečbou hypertenzie pri diabetes mellitus? Aký tlak pri diabetes mellitus je nebezpečný pre zdravie? Už o pár dní sa tlak pri cukrovke 2. typu udržiava na 130-135 / 85 mm. rt. Art., liečba je nevyhnutná. Čím vyššie sú ukazovatele, tým vyššie je riziko rôznych komplikácií.
Diuretiká
Liečba by mala začať užívaním diuretických tabliet (diuretík). Esenciálne diuretiká pre diabetikov 2. typu zoznam 1
Dôležité: Diuretiká narúšajú rovnováhu elektrolytov. Soli mágie, sodíka a draslíka sa odstraňujú z tela, preto sú na obnovenie rovnováhy elektrolytov predpísané triamteren, spironolaktón. Všetky diuretiká sa užívajú len zo zdravotných dôvodov.
Antihypertenzíva: skupiny
Výber liekov je výsadou lekárov, samoliečba je nebezpečná pre zdravie a život. Pri výbere liekov na tlak pri diabetes mellitus a liekov na liečbu diabetes mellitus 2. typu sa lekári riadia stavom pacienta, charakteristikami liekov, kompatibilitou a vyberajú najbezpečnejšie formy pre konkrétneho pacienta.
Podľa farmakokinetiky možno antihypertenzíva rozdeliť do piatich skupín.
Tabletky na tlak pre diabetes 2. typu zoznam 2
Dôležité: Tablety na vysoký krvný tlak - Beta-blokátory s vazodilatačným účinkom - najmodernejšie, prakticky bezpečné lieky - rozširujú malé cievy, priaznivo ovplyvňujú metabolizmus sacharidov a lipidov.
Upozorňujeme: Niektorí vedci sa domnievajú, že najbezpečnejšie pilulky na hypertenziu pri diabetes mellitus sú Nebivolol, Carvedilol. Zvyšok tabliet zo skupiny betablokátorov sa považuje za nebezpečný, nezlučiteľný so základným ochorením.
Dôležité: Betablokátory maskujú príznaky hypoglykémie, a preto by sa mali podávať s dobrá starostlivosť.
Zoznam antihypertenzív na diabetes 2. typu 3
Dôležité: Selektívne alfablokátory majú „účinok prvej dávky“. Prvý príjem pilulky vedie k ortostatickému kolapsu - v dôsledku rozšírenia krvných ciev prudký vzostup spôsobí tok krvi z hlavy. Osoba stráca vedomie a môže sa zraniť.
Lieky na liečbu hypertenzie pri diabetes mellitus 2. typu zoznam 4
Ambulančné tabletky na núdzové zníženie krvného tlaku: Andipal, Captopril, Nifedipin, Clonidine, Anaprilin. Akcia trvá až 6 hodín.
Zoznam tabliet na hypertenziu pre diabetes 2. typu 5
Lieky na krvný tlak nie sú obmedzené na tieto zoznamy. Zoznam liekov sa neustále aktualizuje o nový, modernejší a efektívnejší vývoj.
Recenzie
Victoria K., 42 rokov, dizajnérka.
Už dva roky mám hypertenziu a diabetes mellitus 2. typu. Tabletky som nepila, liečila som sa bylinkami, ale tie už nepomáhajú. Čo robiť? Priateľ hovorí, že ak užívate Bisaprolol, môžete sa zbaviť vysokého krvného tlaku. Aké pilulky na krvný tlak je lepšie piť? Čo robiť?
Victor Podporin, endokrinológ.
Milá Viktória, neodporúčal by som ti počúvať svojho priateľa. Neodporúča sa užívať lieky bez lekárskeho predpisu. Vysoký krvný tlak pri diabetes mellitus má inú etiológiu (príčiny) a vyžaduje si odlišný prístup k liečbe. Lieky na vysoký krvný tlak predpisuje iba lekár.
Ľudové lieky na hypertenziu
Arteriálna hypertenzia spôsobuje narušenie metabolizmu uhľohydrátov v 50-70% prípadov. U 40 % pacientov vzniká diabetes 2. typu na pozadí arteriálnej hypertenzie. Dôvodom je inzulínová rezistencia – inzulínová rezistencia. Diabetes mellitus a krvný tlak vyžadujú okamžitú liečbu.
Liečba hypertenzie ľudovými prostriedkami na diabetes mellitus musí začať dodržiavaním pravidiel zdravého životného štýlu: udržiavať normálnu hmotnosť, prestať fajčiť, piť alkoholické nápoje a obmedziť spotrebu soli a nezdravých potravín.
Ľudové lieky na zníženie krvného tlaku u diabetikov 2. typu zoznam 6:
Liečba hypertenzie ľudovými liekmi na cukrovku nie je vždy účinná, preto spolu s bylinnou medicínou musíte užívať lieky. Ľudové lieky by sa mali používať veľmi opatrne, po konzultácii s endokrinológom.
Potravinová kultúra alebo správna strava
Diéta pre hypertenziu a diabetes typu 2 je zameraná na zníženie krvného tlaku a normalizáciu hladiny glukózy v krvi. Výživa pre hypertenziu a diabetes mellitus 2. typu sa musí dohodnúť s endokrinológom a odborníkom na výživu.
Pravidlá výživy:
- Vyvážená výživa (správny pomer a množstvo) bielkovín, sacharidov, tukov.
- Nízkosacharidové jedlo bohaté na vitamíny, draslík, horčík, mikroelementy.
- Spotreba viac ako 5 g soli denne.
- Dostatočné množstvo čerstvej zeleniny a ovocia.
- Frakčné jedlo (najmenej 4-5 krát denne).
- Dodržiavanie diéty číslo 9 alebo číslo 10.
Záver
Na farmaceutickom trhu sú široko zastúpené lieky na hypertenziu. Originálne lieky, generiká s rôznymi cenovými politikami majú svoje výhody, indikácie a kontraindikácie. Diabetes mellitus a arteriálna hypertenzia sa navzájom sprevádzajú a vyžadujú si špecifickú terapiu. Preto by ste sa v žiadnom prípade nemali samoliečiť. Iba moderné metódy liečby diabetes mellitus a hypertenzie, kvalifikované stretnutia endokrinológa a kardiológa povedú k požadovanému výsledku. Byť zdravý!
Video
← Predchádzajúci článok Ďalší článok →
AH a diabetes mellitus sú nezávislé rizikové faktory pre rozvoj mikroangiopatie, ochorenia periférnych ciev, kardiovaskulárnych ochorení a cerebrovaskulárnych ochorení.
Krvný tlak by sa mal merať u každého človeka s cukrovkou pri návšteve lekára a minimálne raz za 6 mesiacov. Ak sa zistí hypertenzia, je predpísaná vhodná liečba opísaná vyššie. Cieľový krvný tlak< 130/90 мм рт.ст. При назначении антигипертензивных препаратов следует контролировать возможные побочные их влияния на гипергликемию и гипогликемию, электролитный баланс, функцию почек, обмен липидов, состояние ССБ и нейропатические симптомы, включая ортостатическую гипотонию и импотенцию.
Klasifikácia, diagnostika a cieľové hodnoty krvného tlaku pri diabetes mellitus
Treba poznamenať, že na stanovenie stupňa zvýšenia krvného tlaku je potrebné súčasne posúdiť systolický a diastolický krvný tlak. Ak hladiny systolického krvného tlaku (SBP) a diastolického tlaku (DBP) patria do rôznych kategórií, potom sa na stanovenie diagnózy zvolí vyšší krvný tlak. Môže dôjsť len k izolovanému zvýšeniu systolického krvného tlaku. Pri diabetes mellitus cieľový krvný tlak< 130/80 мм рт.ст., что снижает вероятность развития и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета.
Existujú dva spôsoby diagnostiky hypertenzie:
1. Meranie krvného tlaku Korotkovovou metódou (povinná štúdia):
- rýchle vstreknutie vzduchu do manžety na úroveň presahujúcu úroveň vymiznutia Korotkovových tónov > 20 mm Hg;
- rýchlosť poklesu tlaku v manžete< 2 мм рт.ст. в секунду;
- meranie na každej ruke dvakrát s intervalom > 1 minúta a výpočet priemernej hodnoty zo všetkých nameraných hodnôt;
- pre obvod ramena > 32 cm by sa mala použiť špeciálna široká manžeta.
2. Denné sledovanie krvného tlaku (indikácia - ťažkosti pri dosahovaní cieľového krvného tlaku).
Pri T1DM je najčastejšou príčinou hypertenzie diabetická nefropatia a pri T2DM esenciálna hypertenzia (hypertenzia).
Liečba arteriálnej hypertenzie
V súčasnosti, hneď ako sa lekár rozhodne upraviť krvný tlak pri diabetes mellitus, sú predpísané antihypertenzíva súčasne so zmenou životného štýlu (zníženie hmotnosti, diéta s nízkym obsahom soli a program fyzickej aktivity). Niektorí lekári však stále uprednostňujú začať len so zmenou životosprávy aspoň na 3 mesiace, a ak sa tým krvný tlak neznormalizuje, potom až potom pridajú antihypertenzívnu medikamentóznu liečbu.
Napriek včasnému začatiu antihypertenznej liečby je monoterapia často neúčinná a je potrebná kombinácia liekov. Existujú lieky, u ktorých sa preukázalo efektívne zníženie krvného tlaku, ako aj morbidity/úmrtnosti u pacientov s diabetes mellitus: ACE inhibítory, diuretiká, BAR a betablokátory. Údaje o blokátoroch kalciových kanálov (CCB) sú menej isté, s výnimkou starších pacientov. Tieto lieky znižujú krvný tlak a výskyt mŕtvice, ale niektoré štúdie ukázali, že sú menej účinné ako ACE inhibítory plus diuretiká na kardiovaskulárne príhody, progresiu diabetickej nefropatie a najmä srdcové zlyhanie.
ACE inhibítory
Interakcia s inými liekmi. Keďže ACE inhibítory znižujú hladiny aldosterónu, vedie to k miernemu zvýšeniu sérového draslíka a zvyšuje riziko hyperkaliémie pri súbežnom podávaní liekov, ktoré zvyšujú draslík v sére (draslík šetriace diuretiká, suplementácia draslíka alebo heparín). Nesteroidné protizápalové látky môžu znížiť antihypertenzný účinok ACE inhibítorov inhibíciou syntézy vazodilatačných prostaglandínov. U pacientov s poruchou funkcie obličiek môže kombinácia ACE inhibítorov s nesteroidnými protizápalovými liekmi ešte viac zhoršiť funkciu obličiek. Napriek tomu, že aspirín znižuje účinok ACE inhibítorov, prínos liečby aspirínom pre pacientov s kardiovaskulárnym ochorením túto kombináciu ospravedlňuje.
Pred začatím liečby ACE inhibítormi, ak je to možné, prestaňte užívať diuretiká na 2-3 dni. Počiatočná dávka predpísaná v spojení s diuretikami je zvyčajne 2-krát nižšia ako bez nich.
Terapeutická účinnosť, nevýhody a vedľajšie účinky. Mnohé štúdie ukázali, že u diabetických pacientov ACE inhibítory znižujú vylučovanie albumínu močom a rýchlosť progresie DN vo väčšej miere ako iné antihypertenzíva, ktoré udržujú krvný tlak na porovnateľnej úrovni. V tomto ohľade sa ACE inhibítory stávajú liekmi prvej voľby u pacientov s DN v akomkoľvek štádiu, vrátane mikroalbuminurických. Ramipril napríklad napriek minimálnemu poklesu krvného tlaku výrazne znížil riziko kardiovaskulárnych ochorení.
Môžu vyvolať kašeľ, ale najzávažnejším nežiaducim účinkom ACE inhibítorov je hyperkaliémia, ktorá sa vyskytuje najmä pri výrazných prejavoch DN alebo môže byť prejavom syndrómu hyporeninemického hypoaldosteronizmu. Pri zníženej hladine renínu sa znižuje aj hladina cirkulujúceho aldosterónu, ktorý narúša vylučovanie draslíka obličkovými tubulmi. Akýkoľvek liek, ktorý zhoršuje nedostatok sekrécie alebo účinku aldosterónu, môže viesť ku klinicky významnej hyperkaliémii.
U niektorých pacientov sa môžu na začiatku liečby ACE inhibítorom zvýšiť hladiny kreatinínu v sére, najmä pri bilaterálnej stenóze renálnej artérie alebo pri ťažkom poškodení obličiek. U pacientov s poruchou funkcie obličiek alebo s podozrením na renovaskulárnu hypertenziu sa majú hladiny sérového kreatinínu a draslíka monitorovať ~ 1 týždeň po začatí liečby. Znateľné zvýšenie ktoréhokoľvek z nich by malo byť dôvodom na prerušenie liečby. Ak je ACE inhibítor predpísaný pacientovi v štádiu chronického zlyhania obličiek a po dvoch týždňoch takáto liečba viedla k hyperkaliémii viac ako 6 mmol/l alebo zvýšeniu hladín kreatinínu o viac ako 30 % pôvodnej hodnoty, potom liek je zrušený.
Kontraindikácie a obmedzenia. ACE inhibítory sú kontraindikované pri stenóze renálnych artérií, u tehotných žien a plánujúcich graviditu, pretože majú teratogénny účinok, a tiež na pozadí zvyšujú neonatálnu morbiditu a mortalitu. Opatrnosť je potrebná u pacientov s hyperkaliémiou v anamnéze, ako aj u starších pacientov, ktorí sú náchylní na rozvoj hypotenzie.
Blokátory receptorov angiotenzínu II
Blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB) tiež spomaľujú progresiu DN, najmä počas štádia mikroalbuminúrie. Ak pacient netoleruje ACE inhibítory, potom možno v tomto prípade predpísať ARB, pretože u pacientov s DN majú renoprotektívny účinok.
Interakcia s liekmi. Keďže ARB môžu spôsobiť mierne zvýšenie sérového draslíka, riziko hyperkaliémie sa zvyšuje, keď sa kombinujú s draslík šetriacimi diuretikami, doplnkami draslíka a heparínom. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) môžu znížiť antihypertenzný účinok ARB inhibíciou syntézy vazodilatačných prostaglandínov. Okrem toho u pacientov s poruchou funkcie obličiek môže súčasné podávanie ARB a NPP zhoršiť poškodenie obličiek. ARB sa majú používať s opatrnosťou u pacientov užívajúcich lítium, pretože môžu vyvolať toxicitu lítia.
Terapeutická účinnosť, nevýhody a vedľajšie účinky. Vo všeobecnosti sú ARB dobre tolerované a u diabetických pacientov nespôsobujú zhoršenie metabolizmu. Zvyčajne sa predpisujú pacientom s proteinúriou, ktorí netolerujú ACE inhibítory. Údaje od obmedzeného počtu pacientov s valsartanom ukázali, že znižuje proteinúriu u pacientov s hypertenziou a ochorením obličiek. Na preukázanie ich ochranného účinku u diabetických pacientov je však potrebný ďalší výskum.
Lieky sa majú predpisovať opatrne v prípade poškodenia funkcie obličiek a pečene. Keďže mechanizmy účinku ACE inhibítorov a ARB sú podobné, ARB sa používajú s opatrnosťou u pacientov so stenózou renálnej artérie a hyperkaliémiou v anamnéze.
Starší pacienti sú náchylní na rozvoj hypotenzie pri liečbe ARB a je u nich väčšia pravdepodobnosť dysfunkcie obličiek a pečene, čo výrazne predlžuje trvanie účinku ARB.
Časté vedľajšie účinky zahŕňajú závraty, hnačku, periférny edém a myalgiu. Hypotenzia a hyperkaliémia boli hlásené ako závažné vedľajšie účinky. U niektorých pacientov sa zaznamenalo zhoršenie funkcie obličiek. Na rozdiel od ACE inhibítorov ARB zriedkavo spôsobujú kašeľ.
Priamy inhibítor renínu (aliskiren)
Stimuluje sekréciu renínu obličkami, znižuje objem cirkulujúcej krvi a perfúziu obličiek. Renín zase premieňa angiotenzinogén na angiotenzín I, prekurzor angiotenzínu II, a ten spúšťa kaskádu reakcií vedúcich k zvýšeniu krvného tlaku. Potlačenie sekrécie renínu teda môže znížiť produkciu angiotenzínu P. Počas užívania tiazidových diuretík, ACE inhibítorov a ARB sa aktivita plazmatického renínu zvyšuje. Preto môže byť potlačenie aktivity renínu potenciálne účinnou stratégiou na potlačenie celého systému renín-angiotenzín. Aliskiren je prvým liekom novej triedy – priamym inhibítorom renínu, u ktorého bola preukázaná hypotenzná aktivita. Zlepšená biologická dostupnosť perorálneho lieku aliskiren v porovnaní s predtým ponúkanými liekmi tohto druhu a dlhý polčas umožňujú užívať tento liek jedenkrát denne.
Aliskiren účinne znižuje krvný tlak v monoterapii aj v kombinácii s tiazidovými diuretikami (hydrochlorotiazid), ACE inhibítormi (ramipril, lisinopril). ARB (valsartan) alebo CCB (amlodipín). Keď sa aliskiren užíva s indikovanými antihypertenzívami, plazmatická renínová aktivita sa nezvyšuje, ale zostáva na bazálnej úrovni alebo dokonca pod ňou. Alixiren má bezpečnosť a znášanlivosť podobnú placebu a neinteraguje so širokým spektrom liekov, s výnimkou furosemidu. V súčasnosti sú k dispozícii obmedzené údaje o dlhodobej účinnosti a znášanlivosti aliskirenu u pacientov s diabetes mellitus s hypertenziou. V dôsledku toho presná úloha tohto lieku pri liečbe hypertenzie u pacientov s diabetes mellitus nebola úplne stanovená.
(modul diret4)
Diuretiká
Diuretiká sa na liečbu hypertenzie používajú už niekoľko desaťročí. Redukujú sodík v tele v dôsledku ich natriuretického účinku a znižujú zvýšený objem plazmy často spojený s hypertenziou u diabetických pacientov. Napriek tomu, že diuretiká zhoršujú glukózovú toleranciu a metabolizmus lipidov, sú nepochybne účinné pri liečbe hypertenzie a pri znižovaní objemu cirkulujúcej tekutiny pri cukrovke. Pokiaľ ide o tiazidové diuretiká, existujú presvedčivé dôkazy, že znižujú kardiovaskulárne riziko a sú obzvlášť účinné u pacientov s poruchou funkcie obličiek alebo diabetickou nefropatiou.
Drogy v tejto skupine:
- tiazidom a podobným tiazidom (hydrochlorotiazid, indapamid);
- slučka (bumetanid, furosemid);
- draslík šetriace (triamterén, amilorid);
- blokátory aldosterónových receptorov (spironolaktón, epleron).
Mechanizmus účinku závisí od triedy diuretík. Tiazid zvyšuje vylučovanie sodíka, chlóru a vody, čím potláča transport iónov sodíka v obličkových tubuloch. Slučky potláčajú reabsorpciu sodíka a chloridu vo vzostupnej Henleho slučke, čím blokujú väzbu chloridu na kotransportér Na + / K + / 2C1, čo zvyšuje diurézu. Draslík šetriace diuretiká ako triamterén a amilorid potláčajú sodíkovo-draslíkový iónovýmenný systém v distálnych renálnych tubuloch nezávisle od aldosterónu. Naopak, spironolaktóny potláčajú pôsobenie aldosterónu v distálnych renálnych tubuloch, čím zvyšujú vylučovanie sodíka, chlóru a vody.
Farmakokinetika sa značne líši od lieku k lieku.
Interakcia s liekmi. Antihypertenzívny účinok diuretík môže byť zosilnený inými antihypertenzívami. Diuretikami vyvolaná hypokaliémia môže zhoršiť poruchy srdcového rytmu spôsobené napríklad srdcovými glykozidmi. GMP môžu interferovať s účinkom diuretík, pretože samotné spôsobujú zadržiavanie sodíka a tekutín.
Terapeutická účinnosť. V rozsiahlej randomizovanej kontrolovanej štúdii sa ukázalo, že diuretiká znižujú morbiditu a mortalitu znížením počtu mozgových príhod a rozvoja srdcového zlyhania.
Z diuretík sa zdá, že antagonisty aldosterónu znižujú proteinúriu monoterapiou a majú aditívny účinok, keď sa kombinujú s ACE inhibítormi alebo ARB pri T1DM aj T2DM. Okrem toho bol pri takejto kombinácii pozorovaný výraznejší pokles krvného tlaku, ktorý sa vysvetľuje nielen špecifickým cievnym účinkom, ale aj protizápalovým mechanizmom.
Liečba Eplerenonom, selektívnym blokátorom aldosterónu, je účinná u diabetických pacientov, ktorí už dostali ACE inhibítor. To viedlo k významnému zníženiu vylučovania albumínu a dospelo sa k záveru, že kombinácia týchto dvoch liekov mala aditívny antiproteinurický účinok s výskytom hyperkaliémie porovnateľným s placebom.
V klinickej praxi sa má táto kombinácia používať s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov so zníženou GFR. Mali by relatívne obmedziť draslík vo svojej strave a vyhnúť sa užívaniu NSAID a inhibítorov cyklooxygenázy-2 a v niektorých prípadoch dodatočne predpisovať draslíkové uretické diuretiká. Riziko hyperkaliémie je o niečo nižšie v kombinácii s ARB.
Ak sa teda pri kombinácii diabetu 1. typu a hypertenzie pozoruje zlyhanie obličiek, zvyčajne sa predpisujú slučkové diuretiká. Tiazidové diuretiká nedokážu stimulovať natriurézu, keď hladiny kreatinínu v sére stúpnu na 2 mg %.
Na liečbu hypertenzie pri diabetes mellitus sa zvyčajne nepoužívajú draslík šetriace a osmotické diuretiká.
Vedľajšie účinky, obmedzenia a kontraindikácie. Liečba tiazidovými diuretikami je komplikovaná hypokaliémiou, hyponatriémiou, zníženým objemom cirkulujúcej krvi, hyperkalciémiou a hyperurikémiou. Zvýšený výdaj moču môže spôsobiť dehydratáciu, závraty, svalové kŕče alebo ortostatickú hypotenziu. Ortostatická hypotenzia je najvýraznejšia počas liečby slučkovými diuretikami. U pacientov, ktorí dostávajú slučkové diuretiká, môže byť potrebné predpísať ďalšie prípravky draslíka, v skutočnosti ako u niektorých pacientov užívajúcich tiazidy. U diabetických pacientov sa metabolizmus uhľohydrátov môže zhoršiť. Predpisovanie diuretík môže tiež spôsobiť mierne zvýšenie LDL-C, hladín triglyceridov, sexuálnu dysfunkciu a ortostatickú hypotenziu.
Tiazidy sú kontraindikované u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek a dnou.
Diuretiká sa nemajú predpisovať, kým sa u pacienta neodstránia poruchy elektrolytov, a sú kontraindikované u pacientov s anúriou. Osobitná pozornosť sa má venovať predpisovaniu diuretík pacientom náchylným na hypotenziu a hypovolémiu.
Starší pacienti sú obzvlášť citliví na hypotenzný účinok diuretík. V tejto súvislosti sa má liečba začať nízkymi dávkami a veľmi postupnou titráciou dávky na požadované antihypertenzívum.
Beta-adrenergné blokátory
Hoci sa v populačných, randomizovaných a kontrolovaných štúdiách zistilo, že betablokátory významne znižujú kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu, v reálnej klinickej situácii je potrebné starostlivo zvážiť riziká a prínosy takejto liečby, ako aj výber konkrétny liek. Napriek tomu, že betablokátory zakrývajú klinické prejavy hypoglykémie pri diabetes mellitus, zároveň sa ukázalo, že ich podávanie pacientom s diabetes mellitus, ktorí v minulosti prekonali infarkt myokardu, výrazne znižuje výskyt kardiovaskulárnych príhod.
Drogy v tejto skupine:
- neselektívne beta-1 a beta-2 (nadolol, pindolol, propranolol, timolol);
- kardioselektívny beta-1 (atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol sukcinát, nebivolol);
- kombinované beta-1, beta-2 a alfa-1 (karvedilol, labetalol).
Mechanizmus účinku beta-blokátorov spočíva v súťaži s katecholamínmi o väzbu na sympatické receptory. Beta-1 selektívne alebo "kardioselektívne" lieky prednostne blokujú beta-1 receptory v srdci a krvných cievach. Neselektívne betablokátory interagujú s beta-1 a beta-2 receptormi. V tomto prípade beta-2 blokátory interagujú s receptormi priedušiek a hladkých svalov ciev, a preto majú nižší antihypertenzný potenciál a môžu spôsobiť bronchospazmus. Blokovanie beta-1 receptorov znižuje srdcovú frekvenciu, srdcový výdaj, diastolický a systolický tlak.
Farmakokinetika rôznych liekov je veľmi odlišná.
Interakcia s liekmi. Betablokátory môžu zvýšiť antihypertenzívny účinok iných antihypertenzív. Môžu tiež blokovať pôsobenie sympatomimetík. Keďže betablokátory spomaľujú AV vedenie, iné lieky s podobným účinkom môžu spôsobiť AV blokádu.
Terapeutická účinnosť. U pacientov s infarktom myokardu v anamnéze znižujú betablokátory riziko úmrtia o 25 %. Keďže ľudia s cukrovkou a infarktom v anamnéze sú vystavení zvýšenému riziku úmrtia v porovnaní s ľuďmi bez cukrovky, možno očakávať, že betablokátory budú užitočné u ľudí s cukrovkou.
Beta-adrenergné blokátory znižujú proteinúriu v menšom rozsahu ako ACE inhibítory alebo ARB. Kardioselektívne beta-1 blokátory odďaľujú progresiu DN, ale v menšom rozsahu ako inhibítory renín-angiotenzínového systému (RAS).
Zistilo sa však, že novšie vazodilatačné alfa/betablokátory, ako je karvedilol a beta-1 selektívny nebivolol, majú výraznejší pozitívny účinok na hemodynamiku a funkciu obličiek pri DN ako metoprolol, a to vďaka ich väčšiemu beta-1- blokovanie aktivity....
Neselektívne betablokátory však môžu maskovať symptómy sympatiku – predzvesti hypoglykémie. Betablokátory tiež predisponujú k rozvoju hyperkaliémie tým, že potláčajú syntézu renínu a zhoršujú vychytávanie draslíka extrarenálnymi tkanivami a môžu zvyšovať hypertriglyceridémiu. Selektívne beta-1-blokátory sú u pacientov s diabetes mellitus vhodnejšie ako neselektívne beta-blokátory, pretože v menšej miere prispievajú k výskytu hypoglykémie a hyperkaliémie.
Obmedzenia, vedľajšie účinky a kontraindikácie. Náhle vysadenie betablokátorov môže viesť k rozvoju ischémie myokardu, infarktu myokardu, ventrikulárnej arytmie alebo „rebound“ hypertenzie. Ak sa plánuje zrušenie betablokátorov, malo by sa to vykonať postupne.
U starších pacientov sa môžu vyvinúť nepredvídateľné reakcie na betablokátory. Sú menej citlivé na antihypertenzívne účinky týchto liekov a sú obzvlášť citlivé na ich vedľajšie účinky.
Jedným zo špecifických vedľajších účinkov betablokátorov u pacientov s diabetes mellitus je zhoršenie metabolizmu sacharidov. Tento účinok závisí od dávky a trvania liečby a môže dopĺňať vedľajšie účinky tiazidových a/alebo kľučkových diuretík. Neselektívne betablokátory narúšajú metabolizmus sacharidov vo väčšej miere ako kardioselektívne.
Okrem toho na pozadí užívania betablokátorov, ktoré sú väčšinou neselektívne, sa hypoglykémia zhoršuje a sú potlačené sympatické symptómy prekurzorov hypoglykémie - tachykardia, palpitácie, hlad, tras a nepokoj.
Potenie je častým vedľajším účinkom beta-blokátorov a môže byť horšie, keď sa objavia príznaky hypoglykémie.
Betablokátory sú kontraindikované u pacientov, ktorí majú závažnú bradykardiu, slabosť sínusového uzla alebo závažnú AV blokádu, pokiaľ nemajú kardiostimulátor, ktorý bráni rozvoju fatálnych porúch rytmickej činnosti srdca. Betablokátory sa nemajú predpisovať pacientom s dekompenzovaným systolickým srdcovým zlyhaním. Betablokátory sú tiež kontraindikované u pacientov so závažnými poruchami periférnej cirkulácie, pretože sú opísané jednotlivé prípady gangrény.
Alfa-adrenergné blokátory
Antihypertenzívny účinok liekov tejto skupiny je porovnateľný s liekmi iných tried. Ale pri cukrovke neboli vykonané dlhodobé kontrolované štúdie s týmito liekmi. V tomto ohľade sa tieto lieky pri diabetes mellitus odporúčajú na použitie pri rezistentnej hypertenzii pre iné skupiny liekov.
Mechanizmus akcie. Alfa blokátory kompetitívne inhibujú alfa-1 adrenergné receptory v sympatickom nervovom systéme.
Farmakokinetika závisí od typu lieku.
Interakcia s liekmi. Po prvé, predpísané s inými antihypertenzívami, navyše znižujú krvný tlak. Ďalšie látky, ktoré môžu zvýšiť antihypertenzívny účinok alfablokátorov: diuretiká, inhibítory MAO a alkohol. Súbežné podávanie alfablokátora s inhibítorom fosfodiesterázy-5, ako je sildenafil (Viagra), môže spôsobiť posturálnu hypotenziu. V tomto ohľade možno sildenafil užiť najskôr 4 hodiny po užití alfablokátora.
Terapeutické pôsobenie. Multicentrická kontrolovaná štúdia ALLHAT porovnávala účinnosť doxazosínu na jednej strane a betablokátorov, blokátorov kalciových kanálov, ACE inhibítorov, diuretík na strane druhej. Štúdia však bola predčasne ukončená z dôvodu zvýšeného výskytu kardiovaskulárnych príhod u pacientov užívajúcich alfa-blokátory. Z tohto dôvodu a s vedľajšími účinkami, ako je ortostatická hypotenzia, sa alfa-blokátory v súčasnosti nepovažujú za vhodné lieky na liečbu hypertenzie u diabetických pacientov.
Alfa blokátory znižujú inzulínovú rezistenciu pri cukrovke 2. typu, hoci sa nepovažujú za „antidiabetikum“. Obmedzené štúdie ukázali, že alfablokátory mierne znižujú LDL-C, zatiaľ čo doxazosín má pozitívny vplyv na triglyceridy, celkový cholesterol a HDL.
Obmedzenia, vedľajšie účinky a kontraindikácie. Pri predpisovaní alfa-blokátorov je potrebné starostlivo sledovať krvný tlak, najmä vývoj posturálnej hypotenzie. Doxazosín sa má používať s opatrnosťou u pacientov s ochorením pečene, pretože sa metabolizuje predovšetkým v pečeni.
Vymenovanie alfa-blokátorov pre tehotné a dojčiace ženy je kontraindikované. Starší pacienti sú náchylní na rozvoj hypotenzie počas liečby alfablokátormi, a preto je potrebné starostlivo sledovať ich krvný tlak a veľmi postupne zvyšovať dávku.
Z nežiaducich účinkov je najzávažnejšia ortostatická hypotenzia, najmä na začiatku liečby. Časté vedľajšie účinky zahŕňajú závraty, prírastok hmotnosti, ospalosť, periférny edém, rozmazané videnie a dýchavičnosť. Zriedkavo boli pozorované závažné vedľajšie účinky, ako je angina pectoris, palpitácie a sínusová tachykardia. Bola opísaná aj sínusová bradykardia.
Blokátory vápnikových kanálov
Lieky v tejto skupine sú rozdelené do dvoch podskupín:
- dihydropyridín (BPC-DHP);
- nondihydropyridín (CCB-NDHP).
BKK-DHP majú prevažne vazodilatačný účinok a majú minimálny vplyv na srdcovú kontraktilitu a AV vedenie. Opak. CCB-NDHP ovplyvňujú predovšetkým kontraktilitu myokardu.
Farmakokinetika závisí od triedy lieku.
Terapeutický účinok. Ukázalo sa, že nedihydropyridínové blokátory kalciových kanálov (diltiazem a verapamil) znižujú mikroalbuminúriu a proteinúriu v rovnakej miere ako inhibítory ACE a ARB; okrem toho môžu mať tieto lieky aditívny účinok vo vzťahu k antiproteinurickému účinku ACE. Špecifický ochranný účinok na obličkové funkcie sa u nich však nepreukázal, a preto ich možno považovať skôr za doplnkovú ako hlavnú terapiu DN.
Obmedzenia, vedľajšie účinky a kontraindikácie. Časté vedľajšie účinky, ktoré sa vyskytujú pri liečbe CCB, sú závraty, periférny edém (obzvlášť častý pri CCB-BPH), návaly horúčavy a bolesť hlavy. CCB-BPH spôsobuje reflexnú tachykardiu, ale zriedkavo sa vyvíja s amlodipínom, pretože nástup jeho účinku je postupný. U niektorých pacientov spôsobuje nifedipín hyperpláziu ďasien, a preto je u takýchto pacientov veľmi dôležité dodržiavať ústnu hygienu.
CCB sú kontraindikované u pacientov, ktorí majú hypotenziu alebo je u nich podozrenie na hypotenziu. S opatrnosťou sa má CCB predpisovať pacientom s bradykardiou, srdcovým zlyhaním, kardiogénnym šokom, aortálnou stenózou a ochoreniami obličiek a pečene. CCB-NDHP sú kontraindikované u pacientov s poruchou srdcového vedenia, najmä so slabosťou sínusového uzla a Wolf-Parkinson-Byte syndrómom. CCB môžu tiež zhoršiť symptómy gastroezofageálneho refluxu uvoľnením pažerákového zvierača.
Starší pacienti sú obzvlášť citliví na hypotenzívny účinok CCB.
Centrálna akcia
Medzi centrálne pôsobiace lieky používané na liečbu hypertenzie patria klonidín (klonidín) a metyldopa (Dopegit), agonisty alfa-2 receptora. Klonidín a metyldopa sa odporúčajú používať u pacientov s diabetes mellitus s rezistentnou hypertenziou, ktorá sa nedá eliminovať inými prostriedkami. Pri cukrovke by sa však mali používať opatrne, pretože u pacientov spôsobujú hypotenziu a sklon k poklesu.
Podľa štatistík u ľudí s diabetes mellitus sa výskyt hypertenzie pohybuje od 16 do 30%. Preto, ak majú pacienti s diabetes mellitus dlhodobo vysoký krvný tlak, potrebujú povinné vyšetrenie, aby sa objasnilo, či je vysoký krvný tlak dôsledkom poškodenia obličiek, ktoré sa často vyskytuje pri diabetes mellitus, alebo je to spôsobené sprievodnou hypertenziou.
Pri kombinácii diabetes mellitus a hypertenzie, najmä ak sa pridá obezita, sa zvyšuje riziko vzniku ischemickej choroby srdca a zhoršuje sa prognóza hypertenzie.
Ak na pozadí závažného diabetes mellitus, ktorý je sprevádzaný poruchou funkcie obličiek, majú ľudia mladší ako 40 rokov vysoký krvný tlak, môže to byť symptomatická arteriálna hypertenzia. Ak sa arteriálna hypertenzia vyskytuje u ľudí starších ako 40 rokov na pozadí mierneho diabetes mellitus a v testoch moču nie sú žiadne abnormality, potom v tomto prípade lekári hovoria o kombinácii dvoch ochorení.
Diabetes mellitus a arteriálna hypertenzia v kombinácii poškodzujú viaceré životne dôležité orgány: obličky, cievy mozgu, srdce. Okrem vysokého rizika ischemickej choroby srdca, diabetes mellitus so sprievodnou hypertenziou zvyšuje riziko infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody, konečného zlyhania obličiek. So zvýšením diastolického krvného tlaku na každých 6 mm Hg. Art., Asi 25% zvyšuje riziko ischemickej choroby srdca a mŕtvice - viac ako 40%.
Pri diabetes mellitus 1. typu sa arteriálna hypertenzia vyskytuje predovšetkým v dôsledku diabetickej nefropatie.
Pri diabetes mellitus 2. typu predchádza arteriálna hypertenzia rozvoju ochorenia. V roku 1988 profesor G. Raven navrhol, že diabetes 2. typu je založený na znížení citlivosti tkanív na inzulín. Inzulínová rezistencia má za následok rozvoj kompenzačnej hyperinzulinémie. A ona zase prispieva k rozvoju arteriálnej hypertenzie. Preto detekcia vysokej koncentrácie inzulínu v krvnej plazme varuje pred hroziacim rozvojom hypertenzie.
Keď sa objavia prvé príznaky ochorenia, pacientom s diabetes mellitus sa musí predpísať antihypertenzívna liečba. V polovici XX storočia. verilo sa, že krvný tlak by sa mal znížiť na 160/90 mm Hg. čl. V 90. rokoch. pre pacientov s diabetes mellitus sa za optimálnu hladinu krvného tlaku považovala hodnota v rozmedzí 140/90 mm Hg. čl. Ale po chvíli výskum vedcov viedol k záveru, že ak krvný tlak zostane stabilný na 140/90 mm Hg. Art., potom je jeho ročný nárast albuminúrie približne 25%. A ak je úroveň tlaku nižšia ako 130/85 mm Hg. Art., k zvýšeniu albuminúrie nedochádza. Na základe týchto údajov boli revidované hladiny optimálneho krvného tlaku pri diabetes mellitus. Kritická hladina krvného tlaku pri diabetes mellitus je systolický tlak, ktorý je nad 130 mm Hg. Art., a diastolický tlak viac ako 85 mm Hg. čl. Ak tlak čo i len mierne prekročí prípustné hodnoty, potom sa zvyšuje pravdepodobnosť negatívnych následkov. Ak tlak zostane na tejto úrovni alebo pod ňou, potom zostáva organoprotektívny účinok (to znamená spojený s účinkom na tkanivový renín-angiotenzín-aldosterónový systém (RAAS), lokalizovaný v rôznych orgánoch).
Pre pacientov s diabetes mellitus a hypertenziou sú dôležité všeobecné odporúčania: obmedzenie soli v strave, fyzická aktivita, boj s nadváhou, skoncovanie s alkoholom a fajčením. Ale okrem liekov bez liekov má veľký význam užívanie antihypertenzív. Musím povedať, že s diabetes mellitus je dosť ťažké vybrať si antihypertenzívnu liečbu. Pri užívaní liekov existujú určité obmedzenia. Pri predpisovaní jedného alebo druhého antihypertenzíva na diabetes mellitus je potrebné vziať do úvahy možné vaskulárne komplikácie.
Okrem toho antihypertenzíva, ktoré sú predpísané pre diabetes mellitus, musia spĺňať množstvo požiadaviek. Po prvé, musia byť vysoko aktívne a mať minimum vedľajších účinkov. Po druhé, nemali by narúšať metabolizmus sacharidov a lipidov. Po tretie, lieky by mali mať nefroprotektívny a kardioprotektívny účinok. Po štvrté, nemali by zhoršovať priebeh rôznych komplikácií pri diabetes mellitus.
Pri hypertenzii a diabetes mellitus je dôležité zadržiavanie sodíka a tekutín v tele. Z tohto dôvodu sa u pacienta vyvinie hypervolémia, to znamená, že sa zvyšuje objem cirkulujúcej krvi a plazmy. Preto sa na normalizáciu krvného tlaku používajú diuretiká. Nie všetky diuretiká sú však pri cukrovke bezpečné. Napríklad tiazidové diuretiká zvyšujú inzulínovú rezistenciu tkanív. Preto, ak sú takéto lieky predpísané pre diabetes mellitus, po chvíli je potrebné zvýšiť dávku hypoglykemických látok.
Tiazidy (tiazid, klopamid a pod.) nepriaznivo ovplyvňujú aj metabolizmus uhľohydrátov, v dôsledku čoho môže vzniknúť hyperlipidémia (zvýšená hladina cholesterolu v krvi). (Takéto problémy sa môžu objaviť šesť mesiacov alebo jeden rok po začatí liečby.)
(modul diret4)
Treba tiež povedať, že tiazidové diuretiká majú zlý vplyv na filtračnú funkciu obličiek, pričom znižujú rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Ak je rýchlosť glomerulárnej filtrácie nižšia ako 40 ml / min, potom nemožno pacientovi predpísať tiazidové diuretiká.
Typicky sa slučkové diuretiká, ako je furosemid, používajú na liečbu hypertenzie pri diabetes mellitus. Slučkové diuretiká nezasahujú do metabolizmu lipidov a nemajú diabetogénny účinok. Okrem toho majú pozitívny vplyv na renálnu hemodynamiku. Za bezpečné sa tiež považuje užívanie liekov podobných tiazidom, ako je arifon, aquaphor. Takéto lieky nemajú žiadny vplyv na metabolizmus uhľohydrátov a lipidov, neporušujú filtračnú funkciu obličiek. Preto sa predpisujú aj pri chronických ochoreniach obličiek sprevádzajúcich diabetes mellitus.
Pri komplexnej liečbe sa často používajú betablokátory, napríklad anaprilín (neselektívny betablokátor) a atenolol (kardioselektívny betablokátor). Tieto lieky majú nežiaduce vedľajšie účinky. Porušujú toleranciu sacharidov, zvyšujú inzulínovú rezistenciu a ovplyvňujú metabolizmus lipidov.
Kardioselektívne adrenergné blokátory sa považujú za bezpečnejšie. Takéto lieky majú minimálne nežiaduce metabolické účinky. V liečbe sa považuje za vhodnejšie predpisovať kardioselektívne betablokátory, napríklad atenolol, metoprolol, betaxolol atď. Ak sa však zvýši dávka kardioselektívnych liekov, môže to viesť k zníženiu ich selektivity. V tomto prípade sa objavia rovnaké nežiaduce vedľajšie účinky ako pri užívaní neselektívnych betablokátorov.
Je dôležité mať na pamäti, že betablokátory sa zvyčajne nepredpisujú pacientom s diabetes mellitus s nestabilným priebehom ochorenia, teda ak sa často striedajú hypoglykémia a hyperglykémia. Takéto lieky sa tiež nepredpisujú pacientom, ktorí majú zhoršené rozpoznávanie hypoglykemických stavov (s výskytom miernych symptómov: hlad, slabosť, chvenie rúk, závrat), ku ktorému dochádza v dôsledku autonómnej polyneuropatie. Samotný pacient musí cítiť prístup hypoglykémie. Je to spôsobené aktiváciou adrenergných receptorov. Betablokátory môžu blokovať tieto receptory. A pacient necíti prístup hypoglykémie. V tomto prípade existuje riziko vzniku hypoglykemickej kómy.
V priebehu liečby možno predpísať aj alfa-blokátory, napríklad doxazosín, prazosín.
Alfa blokátory majú aj nevýhody. Najmä môžu vyvolať rozvoj ortostatickej hypotenzie, ktorá komplikuje priebeh diabetes mellitus, pretože vedie k autonómnej polyneuropatii. Navyše dlhodobo, už od 60. rokov. XX storočia používajú sa centrálne pôsobiace lieky, napríklad metyldopa, klonidín. Takéto lieky stimulujú alfa2-adrenergné receptory v centrálnom nervovom systéme. Stimulácia alfa2-adrenergných receptorov však môže viesť k množstvu vedľajších účinkov, ako je únava, ospalosť, erektilná dysfunkcia, sucho v ústach. Toto je nepochybné "mínus" takýchto liekov. Táto skupina liekov má aj ďalšie vedľajšie účinky, ako je abstinenčný syndróm a provokácia hypertenzných kríz. V súlade s tým sa takéto lieky používajú iba na zmiernenie hypertenzných kríz pri diabetes mellitus.
Našťastie existujú novšie centrálne pôsobiace antihypertenzíva. Sú to agonisty 12-imidazolínového receptora. Tieto lieky zahŕňajú moxonidín. Nové lieky nemajú také vedľajšie účinky ako tie staré. Preto je ich použitie pri arteriálnej hypertenzii a diabetes mellitus nielen bezpečnejšie, ale aj efektívnejšie. V priebehu liečby sa tiež používajú antagonisty vápnika alebo blokátory vápnikových kanálov. Tieto lieky majú rozdielnu kardioprotektívnu a nefroprotektívnu aktivitu.
Antagonisty vápnika nedihydropyridínovej série, napríklad verapamil, znižujú hypertrofiu ľavej komory, znižujú proteinúriu a stabilizujú filtračnú funkciu obličiek. Pozitívny účinok sa dosiahne aj užívaním antagonistov vápnika dihydropyridónu, napríklad amlodipínu, felodipínu, isradipínu, to znamená dlhodobo pôsobiacej nifedipínovej skupiny. V súčasnosti sú populárne ACE inhibítory, napríklad ramipril, perindopril, captopril, enalapril. Tieto lieky sú dobré na zníženie krvného tlaku. Majú relatívne málo vedľajších účinkov. Lieky neovplyvňujú metabolizmus, sú schopné eliminovať inzulínovú rezistenciu. Inhibítory ACE majú tiež organoprotektívny účinok, ktorý je obzvlášť dôležitý pri poškodení srdca, sietnicových ciev a obličiek. Takéto lieky znižujú hypertrofiu ľavej komory, znižujú proteinúriu, stabilizujú filtračnú funkciu obličiek a inhibujú rozvoj diabetickej retinopatie.
Relatívne nedávno sa začala používať nová skupina antihypertenzív. Sú to antagonisty receptora angiotenzínu prvého typu. Lieky aktívne znižujú krvný tlak. Ich účinok je podobný ako pri ACE inhibítoroch. V súčasnosti však ešte nie je úplne pochopené, či možno antagonisty receptora angiotenzínu prirovnať k nefroprotektívnym a kardioprotektívnym účinkom ACE inhibítorov.
U pacientov s diabetes mellitus komplikovaným nefropatiou je veľmi ťažké kontrolovať krvný tlak. Niekedy ani tie najsilnejšie lieky nedokážu udržať krvný tlak na požadovanej úrovni. V tomto prípade sa kombinuje niekoľko antihypertenzív rôznych skupín. Ak dôjde k závažnému zlyhaniu obličiek, hladina kreatinínu v sére prekročí 500 μmol / l, potom sú predpísané viac ako štyri lieky rôznych skupín.
Kombinácia viacerých liekov má svoje výhody oproti liečbe liekmi rovnakej skupiny. Najprv sa dosiahne požadovaný účinok na zníženie krvného tlaku. Po druhé, srdce a obličky sú chránené. Dokáže tiež neutralizovať vedľajšie účinky rôznych liekov. Dôležité je znížiť dávku jednotlivých liekov. Zistilo sa teda, že kombinácie diuretika a ACE inhibítora a ACE inhibítora sú veľmi účinné.
Je dôležité mať na pamäti, že výber liekov vykonáva ošetrujúci lekár, ktorý pozná individuálne charakteristiky organizmu konkrétneho pacienta. Samoliečba, zníženie alebo zvýšenie predpísanej dávky lieku, zrušenie lieku bez súhlasu ošetrujúceho lekára je neprijateľné.
8416 0
Tradičným prístupom k liečbe pacientov s hypertenziou je najprv predpísať antihypertenzívnu monoterapiu s titráciou dávky na maximálnu účinnú dávku, potom pridať druhý a tretí liek. Tento prístup je však dosť zdĺhavý a nie vždy účinný. V procese hromadenia klinických skúseností s liečbou hypertenzie sa ukázalo, že monoterapia je účinná len u 50 % pacientov a len pri miernom zvýšení krvného tlaku. Vo vývoji hypertenzie často spočívajú rôzne patogenetické mechanizmy, a preto monoterapia nemôže ovplyvniť všetky príčiny zvýšenia krvného tlaku u každého jednotlivého pacienta.
Okrem toho dosiahnutie cieľových hodnôt krvného tlaku (< 140/90 мм рт. ст. для лиц без СД и < 130/80 мм рт. ст. для больных СД) требует назначения максимально эффективных доз препарата. Однако при увеличении дозы лекарственного средства возрастает не только его эффективность, но и побочное действие. Дозозависимость побочных эффектов лекарств не позволяет увеличивать их дозу до максимально эффективной. Так, при увеличении дозы традиционных антигипертензивных средств, таких как тиазидные диуретики и ББ, достоверно возрастает риск СД типа 2.
Pri cukrovke je dosiahnutie cieľových hodnôt krvného tlaku mimoriadne náročná úloha. Vznik hypertenzie pri diabete je vždy determinovaný viacerými mechanizmami: hyperaktivitou RAS, zvýšením BCC, aktiváciou sympatoadrenolového systému a pod., preto je monoterapia u pacientov s diabetom s hypertenziou prakticky neúčinná. Medzitým prekročenie cieľovej hladiny krvného tlaku hrozí rýchlou progresiou cievnych komplikácií. Napriek tomu len malý počet pacientov s diabetom dostáva kombinovanú antihypertenzívnu liečbu. Ambulantný skríning viac ako 300 pacientov s diabetom 1. a 2. typu s rôznou závažnosťou hypertenzie, ktorý sa uskutočnil v Štátnom ústave Ruskej akadémie lekárskych vied v roku 2002, teda ukázal, že len 13 % pacientov malo kombinovanú liečbu hypertenzie a 15 % nedostalo potrebnú liečbu vôbec.
Multicentrické klinické randomizované štúdie naznačujú, že na dosiahnutie cieľových hodnôt krvného tlaku sú potrebné 2 až 4 lieky rôznych skupín.
Výhody kombinovanej liečby hypertenzie oproti monoterapii sú zrejmé:
... kombinovaná terapia umožňuje ovplyvňovať niekoľko mechanizmov rozvoja hypertenzie, čím je efektívnejšia;
... kombinovaná liečba umožňuje použitie nižších dávok predpísaných liekov bez zníženia antihypertenzného účinku;
... niektoré kombinácie liekov odstraňujú (alebo oslabujú) vedľajšie účinky jednotlivých zložiek.
Podľa odporúčaní VII. amerického spoločného národného výboru pre prevenciu a liečbu hypertenzie (JNC 7) z roku 2003 by mala byť kombinovaná liečba predpísaná každému pacientovi, ktorého krvný tlak presahuje 20/10 mm Hg. čl. cieľové hodnoty, t.j. 140/90 mm Hg čl. u pacientov bez diabetu a 130/80 mm Hg. čl. u pacientov s cukrovkou.
Prezentuje sa stratégia výberu antihypertenzívnej liečby u pacientov s diabetes mellitus.
Monoterapia je možná len pri miernom zvýšení krvného tlaku > 130/80 mm Hg. Umenie, ale< 140/90 мм рт. ст. Препаратами 1-го ряда выбора для больных СД как типа 1, так и 2, являются блокаторы РАС (иАПФ или АРА), поскольку именно эти две группы препаратов обладают максимальными органопротективными (в первую очередь, нефропротективными) свойствами. Если монотерапия блокаторами РАС в эффективных дозах не привела к достижению целевого уровня АД, то наиболее оправдано добавить диуретик, выбор которого зависит от сохранности азотвыделительной функции почек: при отсутствии ХПН можно добавить тиазиды, при наличии ХПН — «петлевые» диуретики.
V niektorých prípadoch môžete predpísať fixnú kombináciu liekov pozostávajúcu z ACE inhibítora alebo ARB a nízkodávkového tiazidového diuretika (napríklad: rootitec = enalapril (renitec) + hypotiazid ENAP N a ENAP HL = enalapril (ENAP) + hypotiazid , fosid = fosinopril (monopril) + hypotiazid, gizaar - losartan (kozaar) + hypotiazid Ak je táto kombinácia neúčinná, odporúča sa pridať tretí liek, ktorého výber závisí od toho, ktorá komplikácia diabetu dominuje. verapamil, diltiazem), pretože tieto lieky zvyšujú nefroprotektívny účinok blokátorov RAS.
Vzájomne sa posilňujúci účinok ACE inhibítorov a verapamilu bol braný do úvahy pri tvorbe kombinovaného lieku Tarka, pozostávajúceho z trandolaprilu (hopten) 2 mg a verapamilu SR 180 mg. Ak v klinickom obraze cievnych komplikácií dominuje ischemická choroba srdca, potom je najúčinnejšia kombinácia s kardioselektívnou BB. Je potrebné mať na pamäti, že nie je možné kombinovať BB a nondihydropyridíny, pretože obe skupiny liekov potláčajú srdcový vodivý systém a spomaľujú srdcovú frekvenciu. Na prevenciu mŕtvice je najúčinnejšia kombinácia blokátorov RAS a AK skupiny dihydropyridínov.
Ak kombinácia 3 liekov neviedla k dosiahnutiu cieľovej hladiny krvného tlaku, tak sa pridáva liek zo skupiny AB, centrálne pôsobiace lieky. Pacienti s cukrovkou s ťažkým chronickým zlyhaním obličiek spravidla potrebujú kombinovanú liečbu 4 liečivami.
V priebehu klinických štúdií sa zistilo, že najúčinnejšie a najbezpečnejšie kombinácie sú:
... diuretikum a BB;
... diuretikum a ACE inhibítor (alebo ARB);
... AK (dihydropyridín) a BB;
... AK a ACE inhibítory (alebo ARA);
... AK a diuretikum;
... AB a BB.
Tiazidové diuretikum + BB
Táto kombinácia sa v mnohých štúdiách (ALLHAT, STOP, MRC) osvedčila ako optimálna pre pacientov s nekomplikovanou hypertenziou bez poškodenia cieľových orgánov. Pre jednoduchosť použitia sa vyrába fixná kombinácia BB a tiazidu: bisoprolol (2,5, 5, 10 mg) + tiazid (6,25 mg). Keďže táto kombinácia obsahuje vysoko selektívny BB a nízku dávku tiazidu, nevzbudzuje obavy z rizika cukrovky a možno ju efektívne použiť aj u pacientov s prejavmi metabolického syndrómu. Výhodou tejto kombinácie je, že BB zabraňuje aktivácii RAS vyvolanej diuretikami.Tiazidové diuretikum + ACE inhibítory
Táto kombinácia je účinná u pacientov s hypertenziou a kongestívnym srdcovým zlyhaním, izolovanou systolickou hypertenziou, ako aj u starších ľudí. Táto kombinácia poskytuje pomerne výrazný antihypertenzívny účinok, preto sa predpisuje opatrne, aby sa predišlo rýchlemu poklesu krvného tlaku. Existujú lieky s fixným obsahom ACE inhibítorov a tiazidov. Napríklad kaptopril (25, 50 mg) + tiazid (12,5 mg), enalapril (10, 20 mg) + tiazid (12,5 mg), fosinopril (10 mg) + tiazid (12,5 mg), benazepril (10 mg) + tiazid (12,5 mg), lizinopril (10,20 mg) + tiazid (12,5 mg). Používa sa vysoko účinná kombinácia ACE inhibítora perindoprilu s tiazidovým diuretikom indapamidom s názvom Noliprel (2,4 mg perindopril + 0,625 mg indapamidu) a Noliprel Forte (2,4 mg perindopril + 1,25 mg indapamid).V roku 2001 bola v 20 európskych krajinách (vrátane Ruska) spustená multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia ADVADCE (Action in Diabetes and VAscular Disease: Controlled Evaluation), ktorej cieľom je zistiť účinnosť intenzívnejšej kontroly glykémie a intenzívnejšieho krvného tlaku kontrola u pacientov s diabetom 2. typu.u ktorých je vysoké riziko vzniku cievnych komplikácií. Antihypertenzná stratégia v tejto štúdii je predpísaná bez ohľadu na východiskový krvný tlak (dokonca aj u normotenzných pacientov) a je založená na pridaní Noliprelu k štandardnej liečbe hypertenzie.
Dĺžka štúdia je navrhnutá na 4,5 roka (výsledky sa očakávajú po roku 2006). Štúdia dá odpoveď na stále nevyriešené otázky: je dosiahnuteľná nielen sekundárna, ale aj primárna prevencia cievnych komplikácií u najťažšej kategórie pacientov – pacientov s diabetom 2. typu.
Výhodou kombinácie ACE inhibítora a diuretika je, že ACE inhibítor bráni aktivácii RAS spôsobenej diuretikom a diuretikum podporuje vylučovanie draslíka, čím bráni hyperkaliémii spôsobenej ACE inhibítorom.
Tiazidové diuretikum + ARA
Táto kombinácia môže byť účinná aj pri hypertenzii a kongestívnom srdcovom zlyhaní, izolovanej systolickej hypertenzii, ako aj pri LVH, keďže lieky zo skupiny ARA sú najsilnejšie lieky, ktoré znižujú hypertrofiu. Medzi fixné kombinácie liečiv patria: losartan (50, 100 mg) + tiazid (12,5, 25 mg), valsartan (80, 160 mg) + tiazid (12,5 mg), irbesartan (150, 300 mg) + tiazid (12,5 mg). Výhody tejto kombinácie sú rovnaké ako pri kombinácii ACE inhibítora a tiazidového diuretika.Diuretikum + AK (dihydropyridín)
Diuretiká aj AK sú účinné pri kontrole krvného tlaku pri izolovanej systolickej hypertenzii u starších ľudí, preto sa predpokladá, že táto kombinácia bude úspešne použitá pri liečbe vyššie uvedeného stavu. Ďalšou výhodou kombinácie je odstránenie opuchov nôh spôsobených AK.Diuretikum + I1-IR agonista
Táto kombinácia ešte nebola testovaná vo veľkých randomizovaných štúdiách. Dá sa však predpokladať, že bude účinný u osôb s IR syndrómom, keďže imidazolíny zvyšujú senzitivitu periférnych tkanív na inzulín, ako aj u pacientov s kontraindikáciami na použitie BB.BB + AB
Indikáciou na použitie takejto kombinácie liekov je hypertenzia na pozadí hyperaktivity sympatoadrenolového systému, sprevádzaná ťažkou tachykardiou a inými prejavmi sympatokotónie.BB + ACE inhibítory
Antihypertenzná aktivita tejto kombinácie je slabšia ako pri kombinácii ACE inhibítorov a diuretík. Kombinované vymenovanie ACE inhibítora a BB je zároveň opodstatnené v postinfarktovom období u pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo kongestívnym srdcovým zlyhaním, pretože klinické štúdie preukázali účinnosť oboch tried liekov na tieto patológie.BB + AK (dihydropyridíny)
Táto kombinácia je predpísaná pacientom s hypertenziou a ischemickou chorobou srdca. Jedna aj druhá skupina liekov má antiischemický účinok a ich kombinované použitie vedie k vzájomne sa posilňujúcemu účinku. Ďalšou výhodou tejto kombinácie je eliminácia tachykardie spôsobenej dihydropyridínmi.ACE inhibítory + AK (dihydropyridíny)
V poslednom desaťročí bola táto kombinácia predpisovaná najčastejšie. Obe skupiny liekov znižujú krvný tlak pôsobením rôznych mechanizmov, preto sa navzájom dopĺňajú. Zdôvodnenie kombinácie ACE inhibítorov a AK je uvedené nižšie.Dedov I.I., Shestakova M.V.
Diabetes mellitus a arteriálna hypertenzia (AH) sú dve choroby, ktoré spolu patogeneticky súvisia. Pri inzulín-dependentnom diabete je príčinou zvýšenia krvného tlaku (TK) diabetická nefropatia a pri non-inzulín-dependentnom diabete II. typu primárna hypertenzia predchádza rozvoju diabetes mellitus v 60 – 70 % prípadov. U takýchto pacientov sa v 20-30% prípadov vyvinie zvýšenie krvného tlaku v dôsledku poškodenia obličiek. Patogenéza hypertenzie u diabetes mellitus je teda viacsmerná.
Pri kombinácii hypertenzie a diabetes mellitus sa riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií (infarkt myokardu, mŕtvica atď.) zvyšuje 5-7 krát.
O potrebe „agresívnej“ antihypertenznej terapie v takýchto prípadoch niet pochýb. Účinná antihypertenzívna liečba zabraňuje progresii ochorenia obličiek. Už mierne zvýšenie krvného tlaku u diabetických pacientov zvyšuje riziko kardiovaskulárnych porúch o 35%. Spoločný národný výbor USA pre diagnostiku, prevenciu a liečbu hypertenzie stanovil, že liečba hypertenzie by sa mala začať pri krvnom tlaku 130/85 mm Hg. čl. na spomalenie rozvoja diabetickej nefropatie. U pacientov so systémovou aterosklerózou sa musí krvný tlak znižovať postupne a opatrne, aby sa predišlo cerebrovaskulárnym komplikáciám.
Výber antihypertenzív v kombinácii hypertenzie s diabetes mellitus je ťažký, pretože niektoré lieky majú veľa kontraindikácií. Takže tiazidové diuretiká majú diabetogénny účinok, narúšajú metabolizmus lipidov a spôsobujú hypertriglyceridémiu. Treba ich zlikvidovať. Slučkové diuretiká majú naopak pozitívny vplyv na renálnu hemodynamiku (furosemid, uregit, bumetanid). Mali by sa používať pri oboch typoch cukrovky. Z betablokátorov (BB) sa uprednostňuje kardioselektívny BB. BB sa nemá používať pri labilnom diabetes mellitus (striedanie hypo- a hyperglykémie).
Na liečbu hypertenzie v kombinácii s cukrovkou sa používajú alfa-blokátory (prazosín, doxazosín). Tieto lieky nenarušujú metabolizmus lipidov, neznižujú aterogenitu séra a nezvyšujú citlivosť tkanív na inzulín. Je známe, že antagonisty vápnika zo skupiny nifedipínu s krátkym účinkom zvyšujú proteinúriu, spôsobujú syndróm „skrývania“ a majú arytmogénny účinok. Pri diabetes mellitus vykazujú antagonisty vápnika skupiny verapamil a diltiazem ochranné vlastnosti. Spôsobujú regresiu hypertrofovaného myokardu, znižujú proteinúriu a stabilizujú filtračnú funkciu obličiek.
ACE inhibítory (kaptopril, enalapril, ramipril, peridopril atď.) sa najčastejšie a najefektívnejšie používajú pri kombinovaní hypertenzie s diabetes mellitus. ACE inhibítory majú nielen silný hypotenzívny účinok, ale sú aj ochrancami srdca, obličiek, sietnice. Nefroprotektívny účinok liekov sa prejavuje znížením proteinúrie, stabilizáciou funkcie obličiek. ACE inhibítory potláčajú rozvoj diabetickej nefropatie, spomaľujú prechod z preproliferatívneho štádia do proliferatívneho. Kontraindikáciou pre ich použitie je bilaterálna stenóza renálnej artérie, tehotenstvo, laktácia.
U 30 – 60 % pacientov nie je monoterapia schopná stabilizovať krvný tlak na 130/85 mm Hg. čl. Na dosiahnutie tohto cieľa sa odporúča kombinácia viacerých antihypertenzív z rôznych skupín. Pri kombinácii liekov sa zvyšuje hypotenzívny a organoprotektívny účinok, znižujú sa ich dávky, nežiaduci účinok sa ľahšie neutralizuje. Nasledujú účinné kombinácie na liečbu hypertenzie v kombinácii s diabetes mellitus.
1. ACE inhibítory + diuretikum (renitec 10-20 mg / deň + furosemid 20-40 mg / deň).
2. ACE inhibítory + verapamil (kaptopril 50-100 mg/deň + verapamil 80-160 mg/deň).