Diagnostika a liečba stabilnej anginy pectoris Ruské odporúčania. Európska kardiologická spoločnosť - Pokyny pre manažment pacientov so stabilnou ischemickou chorobou srdca

1. ÚVOD............................................... .................................................. ...............

2. DEFINÍCIA A PRÍČINY SENOCARDIE ........................................... .............

3. KLASIFIKÁCIA STENOCARDIE ............................................. ........................

3.1. Spontánna angina pectoris ............................................... ................................................. ..............

3.2. Variantná angína ................................................ .................................................. ..........

3.3. Bezbolestná (nemá) ischémia myokardu (BMI) ......................................... ......................

3.4. Srdcový syndróm X (mikrovaskulárna angína) ....................................

4. PRÍKLADY FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY ............................................. ............

5. DIAGNOSTIKA SENOCARDIE ............................................. ...........................

5.1. Fyzikálne vyšetrenie ................................................ .................................................. ...

5.2. Laboratórny výskum ................................................ .................................................. ...

5.3. Inštrumentálna diagnostika ................................................ ..............................................

5.3.1. Elektrokardiografia ................................................. .................................................. ..........

5.3.2. Cvičenie ........................................................... ...........................................

5.3.3. Denné monitorovanie EKG ............................................... ..........................................

5.3.4. Rentgén hrude .............................................. .........................

5.3.5. Transezofageálna predsieňová elektrická stimulácia (TEE) ..................

5.3.6. Farmakologické testy ................................................ .................................................. ...

5.3.7. Echokardiografia (EchoCG) .............................................. .................................................. .......

5.3.8. Stresová perfúzia scintigrafia myokardu .............................................. ..

5.3.9. Pozitrónová emisná tomografia (PET) ........................................... .................

5.3.10. Multispirálna počítačová tomografia (MSCT)

srdce a koronárne cievy ........................................... ..................................................

5.4. Invazívne metódy výskumu ............................................... ........................................

5.4.1. Koronárna angiografia (CAG) ............................................. .............................................

5.4.2. Intravaskulárne ultrazvukové vyšetrenie koronárnych artérií ........

5.5. Diferenciálna diagnostika syndrómu bolesti na hrudníku .....................

6. VLASTNOSTI STABILNEJ DIAGNOSTIKY

STENOCARDIA V ODDELENÝCH SKUPINÁCH PACIENTOV

A S kombinovanými chorobami ........................................... ...........

6.1. Ischemická choroba srdca u žien ............................................. ...............................

6.2. Angina pectoris u starších ľudí ............................................. ... ................................................ ... .............

6.3. Angina pectoris s arteriálnou hypertenziou ............................................. ...........................

6.4. Angina pectoris pri diabetes mellitus ............................................. ...................................................

7. LIEČBA CHD ............................................. ................................................. ...........

7.1. Ciele a taktiky ošetrenia ............................................. ................................................. ...............

7.2. Neliečivá liečba anginy pectoris ........................................... ...........................

7.3. Lekárske ošetrenie anginy pectoris ............................................. ... ............................

7.3.1. Protidoštičkové lieky

(kyselina acetylsalicylová, klopidogrel) ........................................... ..............................

7.3.2. Beta-blokátory ............................................... .................................................. ...........

7.3.3. Prostriedky normalizujúce lipidy ............................................... ...................................................

7.3.4. ACE inhibítory ................................................ .................................................. ......................

7.3.5. Antianginózna (antiischemická) terapia ........................................... ... ...............

7.4. Kritériá účinnosti liečby ............................................. ...........................

8. KORONÁRNA REVASKULARIZÁCIA ........................................... ..................

8.1. Koronárna angioplastika ................................................ .................................................. .....

8.2. Bypass transplantátu koronárnej artérie ........................................... ... ................................................ ... .......

8.3. Zásady manažmentu pacienta po PCI ...........................................

9. REHABILITÁCIA PACIENTOV SO STABILNOU SENOCARDIOU ........................

9.1. Zlepšenie životného štýlu a korekcia rizikových faktorov .....................................

9.2. Fyzická aktivita................................................ .................................................. .............

9.3. Psychologická rehabilitácia ................................................ .............................................

9.4. Sexuálny aspekt rehabilitácie .............................................. ...................................................

10. ZAMESTNANOSŤ ............................................... ........................................

11. DISPENZÍVNY DOZOR .............................................. ........................

PRÍLOHA 1 ................................................ .................................................. ....................................

DODATOK 2 ................................................ .................................................. ....................................

DODATOK 3 ................................................ .................................................. ....................................

Minsk, 2010

Minsk, 2010

Spoľahlivé dôkazy a / alebo jednota názorov odborníkov

je, že tento postup alebo typ liečby je vhodný

rôzne, užitočné a efektívne.

Konfliktné údaje a / alebo odlišné názory odborníkov

súdruh o výhodách / účinnosti postupov a liečby

Prevládajú dôkazy a / alebo znalecké posudky o výhodách.

ze / účinnosť terapeutického účinku.

Prínos / účinnosť nie je dostatočne zdokumentovaný

dôkazy a / alebo znalecký posudok.

Dôkazom sú dostupné údaje alebo všeobecný znalecký posudok

povedať, že liečba nie je nápomocná / účinná

a v niektorých prípadoch môže byť škodlivý.

Minsk, 2010

Znamenia

„Bežná denná fyzická aktivita“ (chôdza alebo

lezenie po schodoch) nespôsobuje angínu pectoris. Vznikajú bolesti

iba vtedy, ak robíte veľmi intenzívne alebo veľmi rýchlo,

alebo kontinuálne FN.

„Mierne obmedzenie normálnej fyzickej aktivity“

čo znamená výskyt anginy pectoris s rýchlou chôdzou

alebo po schodoch, po jedle alebo v chlade alebo v

nové počasie, alebo s emočným stresom, alebo v prvom

niekoľko hodín po prebudení; pri chôdzi ďalej

vzdialenosť viac ako 200 m (dva bloky) po rovinatom teréne

alebo pri lezení po schodoch viac ako jeden let

normálne tempo za normálnych podmienok.

Prejavy arteriálnej hypertenzie sú sprevádzané významnými negatívnymi zmenami v stave ľudského zdravia, preto diagnostiku tejto závažnej lézie kardiovaskulárneho systému je možné vykonať v počiatočnom štádiu jej vývoja. Klinické pokyny pre arteriálnu hypertenziu sú celkom jednoznačné, pretože táto choroba má tendenciu sa rýchlo zhoršovať s mnohými negatívnymi zdravotnými následkami.

Vlastnosti terapeutického účinku hypertenzie

Zvýšenie krvného tlaku je sprevádzané výraznými organickými zmenami a predstavuje skutočnú hrozbu pre ľudské zdravie. Indikátory tlaku by mali byť neustále monitorované, liečba predpísaná kardiológom by sa mala vykonávať s predpísanou frekvenciou a frekvenciou.

Hlavným cieľom terapeutického účinku pri hypertenzii je zníženie ukazovateľov krvného tlaku, čo je možné odstránením príčin tohto stavu a odstránením následkov hypertenzie. Pretože príčiny ochorenia môžu byť dedičným faktorom aj mnohými vonkajšími príčinami, ktoré vyvolávajú trvalé zvýšenie tlaku, ich určenie pomôže čo najdlhšie zachovať získaný pozitívny výsledok liečby a zabrániť relapsom.

Hlavné body liečby hypertenzie sú nasledujúce:

1. Odstránenie paralelných súčasných organických chorôb, ktoré sa môžu stať provokačnými faktormi pre rozvoj hypertenzie.
2. Korekcia výživy, ktorá by mala obsahovať minimálne množstvo potravín bohatých na tuky a cholesterol, ktoré sa zvyknú ukladať vo vnútri ciev a zasahovať do normálneho pohybu krvi cez ne.
3. Užívanie liekov, ktoré zaistia normalizáciu krvného obehu v cievach, zabránia hladovaniu tkanív kyslíkom a obnovia v nich normálny metabolický proces.
4. Monitorovanie stavu pacienta počas celého obdobia liečby, čo umožní včas vykonať potrebné úpravy v procese liečby.

Zavedenie potrebnej úrovne fyzickej aktivity urýchli procesy regenerácie a odstraňovania toxínov z tela, čo prispieva k aktívnejšiemu pohybu krvi cievami, čo umožňuje rýchlo odstrániť príčiny vyvolávajúce trvalé vzostupy. v tlaku.

Riziko exacerbácie arteriálnej hypertenzie je vysoká pravdepodobnosť vzniku takých stavov, ktoré sú nebezpečné pre zdravie a život pacienta, ako je ischemická choroba srdca, zlyhanie srdca a obličiek a mŕtvica. Preto, aby sa zabránilo uvedeným patologickým stavom, je potrebné včas venovať pozornosť ukazovateľom krvného tlaku, ktoré v budúcnosti zabránia zhoršeniu a zachovajú zdravie pacienta a v niektorých prípadoch s pokročilými formami ochorenia jeho život. .

Rizikové faktory pre hypertenziu

Pri hypertenzii sa najťažšie stavy vyskytujú s nasledujúcimi provokujúcimi faktormi:

• príslušnosť k mužskému pohlaviu;
• vek nad rokmi;
• fajčenie a pitie alkoholu;
• vysoká hladina cholesterolu v krvi;
• nadváha a obezita;
• metabolické poruchy;
• dedičný faktor.

Uvedené provokujúce faktory sa môžu stať východiskovým bodom pre rozvoj hypertenzie, preto by ste v prítomnosti aspoň jedného z nich, a ešte viac niekoľkých, mali dávať pozor na svoje vlastné zdravie, pokiaľ je to možné, eliminovať situácie a podmienky čo môže spôsobiť exacerbáciu hypertenzie. Začatie liečby, keď je zistený počiatočný stupeň ochorenia, umožňuje minimalizovať riziká ďalšieho vývoja patológie a jej prechodu na zložitejšiu formu.

Poradenstvo v oblasti prevencie a liečby arteriálnej hypertenzie, berúc do úvahy vlastnosti tela pacienta, skôr odstráni prejavy ochorenia, zachová zdravie kardiovaskulárneho systému. Akékoľvek lieky by sa mali užívať iba podľa predpisu kardiológa, ktorý na základe vykonaných testov a štúdií stanovil presnú diagnózu.

Esenciálna hypertenzia je stav, v ktorom väčšina orgánov a ich tkanív nedostáva potrebné množstvo látok a kyslíka, ktoré potrebujú, čo spôsobuje zhoršenie ich stavu a fungovania celého organizmu ako celku.

• berúc do úvahy skutočnosť, že arteriálna hypertenzia je v súčasnosti diagnostikovaná v čoraz mladšom veku, čo si vyžaduje sledovanie zdravotného stavu všetkých skupín obyvateľstva;
• predbežná diagnostika sformulovaním presnejšej diagnózy, ktorá umožní efektívnejšiu liečbu;
• aplikácia metódy hodnotenia liekov s počiatočným použitím monoterapie;
• užívanie liekov predpísaných lekárom na zníženie krvného tlaku podľa prísnej schémy;
• pri zostavovaní liečebného režimu pre hypertenziu vziať do úvahy ukazovateľ veku, s ľuďmi nad 80 rokov by sa malo zaobchádzať podľa špeciálnej schémy s prihliadnutím na ich vek a zdravotný stav.

Núdzová starostlivosť o hypertenzívnu krízu

Poskytuje sa núdzová starostlivosť o hypertenzívnu krízu, ktorá sa snaží čo najskôr znížiť krvný tlak pacienta, aby nedošlo k vážnemu poškodeniu vnútorných orgánov.

Vyhodnoťte účinok užitej pilulky za 30-40 minút. Ak sa krvný tlak znížil o 15-25%, je nežiaduce ho ešte prudko znížiť, to stačí. Ak lieky nezmierňujú stav pacienta, musíte zavolať záchrannú službu.

Včasná návšteva lekára, zavolanie záchrannej služby v prípade hypertenznej krízy poskytne účinnú liečbu a pomôže vyhnúť sa nezvratným komplikáciám.

• Najlepší spôsob, ako sa zotaviť z hypertenzie (rýchlo, ľahko, zdravo, bez „chemických“ liekov a doplnkov stravy)
• Hypertenzia - populárny spôsob liečenia v 1. a 2. fáze
• Príčiny hypertenzie a ich odstránenie. Testy hypertenzie
• Účinná liečba hypertenzie bez liekov

Keď zavoláte záchrannú službu, aby zavolala pohotovostný tím, musíte dispečerovi jasne sformulovať sťažnosť pacienta a jeho hodnoty krvného tlaku. Hospitalizácia sa spravidla nevykonáva, ak hypertenzívna kríza pacienta nie je komplikovaná léziami vnútorných orgánov. Buďte však pripravení na to, že môže byť potrebná hospitalizácia, najmä ak sa hypertenzívna kríza vyskytla prvýkrát.

Núdzová starostlivosť o hypertenzívnu krízu pred príchodom sanitky je nasledovná:

• Pacient by mal zaujať polosed v ľahu pomocou vankúšov. Toto je dôležité opatrenie, aby sa zabránilo duseniu, dýchavičnosti.
• Ak je pacient už liečený na hypertenziu, musí užiť ďalšiu dávku svojich antihypertenzívnych liekov. Pamätajte si, že liek bude najúčinnejší, ak sa užíva sublingválne, to znamená rozpustením tablety pod jazykom.
• Mali by ste sa snažiť znížiť ukazovatele krvného tlaku o 30 mm. rt. Čl. do pol hodiny a 40-60 mm. rt. Čl. do 60 minút od počiatočných číslic. Ak sa dosiahne takéto zníženie, potom by sa nemali užívať ďalšie dávky liekov, ktoré znižujú krvný tlak. Je nebezpečné prudko „zraziť“ krvný tlak na normálne hodnoty, pretože to môže viesť k nezvratným poruchám cerebrálneho obehu.
• Môžete si vziať sedatívum, ako je Corvalol, na normalizáciu psychoemotionálneho stavu pacienta, zbaviť ho strachu, vzrušenia, úzkosti.
• Pacient s hypertenzívnou krízou by nemal užívať žiadne nové, neobvyklé lieky, pokiaľ nepríde lekár, pokiaľ to nie je nevyhnutné. Ide o neoprávnené riziko. Je lepšie počkať na príchod pohotovostného lekárskeho tímu, ktorý vyberie najvhodnejší liek a aplikuje ho. Tí istí lekári, ak je to potrebné, rozhodnú o hospitalizácii pacienta v nemocnici alebo o ďalšej liečbe ambulantne (doma). Po zastavení krízy sa musíte obrátiť na praktického lekára alebo kardiológa, aby ste si vybrali najlepšie antihypertenzívum na „plánovanú“ liečbu hypertenzie.

Hypertenzná kríza môže nastať z jedného z dvoch dôvodov:

1. Pulz vyskočil, zvyčajne nad 85 úderov za minútu;
2. Krvné cievy sa zúžili a prietok krvi cez ne je ťažký. V tomto prípade nie je pulz zvýšený.

Prvá možnosť sa nazýva hypertenzívna kríza s vysokou sympatickou aktivitou. Za druhé, sympatická aktivita je normálna.

• Capoten (kaptopril)
• Corinfar (nifedipín)
• Klonidín (klonidín)
• Fyziotény (moxonidín)
• Ďalšie možné lieky - je tu popísaných asi 20 liekov

Vykonala komparatívnu štúdiu o účinnosti rôznych tabliet - nifedipín, kaptopril, klonidín a fyziotény. Zúčastnilo sa 491 pacientov, ktorí hľadali núdzovú pomoc pre hypertenzívnu krízu. U 40% ľudí tlak stúpa kvôli tomu, že pulz prudko stúpa. Ľudia najčastejšie užívajú kaptopril na rýchle zníženie krvného tlaku, ale pacientom so zvýšeným pulzom to nepomáha. Ak je sympatická aktivita vysoká, potom účinnosť kaptoprilu nie je väčšia ako 33-55%.

Ak je váš srdcový tep vysoký, je lepšie užiť klonidín. Bude to fungovať rýchlo a silne. Voľne predajný klonidín však nemusí byť k dispozícii voľne predajný. A keď už hypertenzívna kríza nastala, je neskoro sa trápiť s receptom. Klonidín má tiež najbežnejšie a najnepríjemnejšie vedľajšie účinky. Vynikajúcou alternatívou k nej je liek Physiotens (moxonidín). Vedľajšie účinky sú zriedkavé a je jednoduchšie ho kúpiť v lekárni ako klonidín. Neliečte hypertenziu klonidínom denne! To je veľmi škodlivé. Zvyšuje sa riziko srdcového infarktu a mozgovej príhody. Stredná dĺžka života pacientov s hypertenziou sa znižuje o niekoľko rokov. Fyziotény z tlaku je možné užívať denne iba podľa pokynov lekára.

V tej istej štúdii lekári zistili, že nifedipín znižuje krvný tlak u pacientov, ale u mnohých z nich zvyšuje srdcový tep. To môže vyvolať infarkt. Ostatné pilulky - kapotén, klonidín a fyziotény - pulz presne nezvyšujú, ale naopak, znižujú. Preto sú bezpečnejšie.

Vedľajšie účinky núdzových piluliek na hypertenznú krízu

Poznámka. Ak dôjde k závratom, zvýšenej bolesti hlavy a pocitu tepla z užívania fyzioténov alebo klofenínu, potom to s najväčšou pravdepodobnosťou prejde rýchlo a bez následkov. Nejde o závažné vedľajšie účinky.

• Ak sa takéto pocity objavili prvýkrát - naliehavo vezmite 1 tabletu nitroglycerínu alebo nitrosorbidu pod jazyk, 1 tabletu aspirínu a zavolajte záchrannú službu!
• Ak bolesť pretrváva do 5-10 minút po užití 1 tablety nitroglycerínu pod jazyk, znova užite rovnakú dávku. Postupne je možné použiť maximálne tri tablety nitroglycerínu. Ak po tejto bolesti, pálení, tlaku a nepohodlie za hrudnou kosťou pretrváva, musíte naliehavo zavolať záchrannú službu!

• Komplikácie hypertenznej krízy: angina pectoris a srdcový infarkt
• Aneuryzma aorty - komplikácia hypertenznej krízy
• Keď hypertonici potrebujú urgentnú hospitalizáciu

Ak máte búšenie srdca, „prerušenia“ práce srdca

• Spočítajte pulz, ak je viac ako 100 úderov za minútu alebo je nepravidelný, zavolajte záchrannú službu! Lekári urobia elektrokardiogram (EKG) a urobia správne rozhodnutie týkajúce sa ďalšej taktiky liečby.
• Nemôžete užívať antiarytmiká sami, ak ste sa predtým podrobili kompletnému vyšetreniu kardiológa a váš lekár neposkytol konkrétne pokyny v prípade záchvatu arytmie.
• Naopak, ak viete, akú máte arytmiu, diagnóza bola stanovená na základe výsledkov úplného vyšetrenia kardiológa, už užívate niektorý z antiarytmických liekov, alebo napríklad viete, ktorý liek ” zmierňuje „vašu arytmiu (a ak to odporúča váš lekár), potom ju môžete použiť v dávke, ktorú vám povedal váš zdravotnícky pracovník. Nezabudnite však, že arytmie často samy zmiznú v priebehu niekoľkých minút alebo hodín.

Ľudia s vysokým krvným tlakom by mali vedieť, že najlepšou prevenciou hypertenzívnej krízy je pravidelné užívanie liekov znižujúcich krvný tlak predpísaných lekárom. Bez konzultácie so špecialistom by pacient nemal nezávisle náhle náhle zrušiť antihypertenzívum, znížiť jeho dávkovanie alebo ho nahradiť iným.

• Komplikovaná a nekomplikovaná hypertenzívna kríza: ako rozlíšiť
• Mŕtvica - komplikácia hypertenznej krízy - a ako sa s ňou liečiť
• Ako liečiť hypertenzívnu krízu u tehotných žien po operácii, s ťažkými popáleninami a po zrušení klonidínu

Angina pectoris: napätie a odpočinok, stabilné a nestabilné - príznaky, liečba

Jedným z najčastejších klinických prejavov ischemickej choroby srdca (ischemická choroba srdca) je angina pectoris. Hovorí sa mu aj „angina pectoris“, aj keď sa táto definícia choroby v poslednej dobe používa veľmi zriedkavo.

Príznaky

Názov je spojený so znakmi ochorenia, ktoré sa prejavujú pocitom tlaku alebo stlačenia (úzke - stenos z gréčtiny.), Pocit pálenia v srdci (kardia), za hrudnou kosťou, meniaci sa na bolesť.

Vo väčšine prípadov bolesť náhle príde. U niektorých ľudí sú príznaky anginy pectoris výrazné v stresových situáciách, u iných - pri nadmernom namáhaní pri ťažkej fyzickej práci alebo športových cvičeniach. V iných vás útoky spôsobia, že sa zobudíte uprostred noci. Najčastejšie je to kvôli upchatiu v miestnosti alebo príliš nízkej teplote okolia, vysokému krvnému tlaku. V niektorých prípadoch dochádza k záchvatu pri prejedaní (najmä v noci).

Trvanie bolesti nie je dlhšie ako 15 minút. Ale môžu dať do predlaktia, pod lopatky, krk a dokonca aj čeľusť. Útok anginy pectoris sa často prejavuje nepríjemnými pocitmi v epigastrickej oblasti, napríklad ťažkosťou v žalúdku, kŕčmi žalúdka, nevoľnosťou, pálením záhy. Vo väčšine prípadov bolestivé pocity zmiznú, akonáhle je emocionálne vzrušenie človeka odstránené, ak sa zastaví pri chôdzi, urobí si prestávku v práci. Ale niekedy, aby ste zastavili útok, musíte užiť lieky zo skupiny dusičnanov, ktoré majú krátky účinok (nitroglycerínová tableta pod jazykom).

Existuje mnoho prípadov, keď sa príznaky záchvatu angíny objavujú iba vo forme nepríjemných pocitov v žalúdku alebo bolesti hlavy. V tomto prípade diagnostika ochorenia spôsobuje určité ťažkosti. Je tiež potrebné rozlišovať bolestivé záchvaty anginy pectoris od symptómov infarktu myokardu. Sú krátkodobé a dajú sa ľahko odstrániť užívaním nitroglycerínu alebo nidefilínu. Bolesť srdcového infarktu tento liek nezmierňuje. Okrem toho pri angíne pectoris nedochádza k prekrveniu pľúc a dýchavičnosti, telesná teplota zostáva normálna, pacient počas záchvatu nepociťuje vzrušenie.

Často je táto choroba sprevádzaná srdcovou arytmiou. Vonkajšie príznaky anginy pectoris a srdcových arytmií sa prejavujú nasledovne:

• Bledosť pokožky tváre (v atypických prípadoch sa pozoruje sčervenanie);
• Korálky studeného potu na čele;
• Na tvári - výraz utrpenia;
• Ruky - studené, so stratou citlivosti v prstoch;
• Dýchanie - plytké, zriedkavé;
• Pulz na začiatku útoku je rýchly, ku koncu sa jeho frekvencia znižuje.

Etiológia (príčiny výskytu)

Najčastejšou príčinou tohto ochorenia je koronárna ateroskleróza a hypertenzia. Predpokladá sa, že angína je spôsobená znížením dodávky kyslíka do koronárnych ciev a srdcového svalu, ku ktorému dochádza vtedy, keď je prietok krvi do srdca nedostatočný. To spôsobuje ischémiu myokardu, ktorá zase prispieva k narušeniu oxidačných procesov, ktoré sa v nej vyskytujú, a vzhľadu prebytku metabolických produktov. Srdcový sval často vyžaduje zvýšené množstvo kyslíka s ťažkou hypertrofiou ľavej komory. Môžu za to choroby, ako je dilatačná alebo hypertrofická kardiomyopatia, aortálna regurgitácia a stenóza aortálnej chlopne.

Veľmi zriedkavo (ale boli zaznamenané takéto prípady) sa angina pectoris vyskytuje na pozadí infekčných a alergických ochorení.

Priebeh a prognóza ochorenia

Táto choroba sa vyznačuje chronickým priebehom. Pri ťažkej práci je možné útoky opakovať. Často sa vyskytujú, keď sa človek práve začína hýbať (chodiť), najmä v chladnom a mokrom počasí, v horúcich letných dňoch. Emocionálni, mentálne nevyrovnaní ľudia, ktorí sú vystavení častému stresu, sú náchylní na záchvaty anginy pectoris. Vyskytli sa prípady, kedy bol prvý záchvat anginy pectoris smrteľný. Vo všeobecnosti je pri správne zvolenom spôsobe liečby podľa odporúčaní lekárov prognóza priaznivá.

Liečba

Na elimináciu záchvatov anginy pectoris sa používajú nasledujúce:

1. Konzervatívne metódy liečby vrátane liekovej (medikamentóznej) a neliekovej terapie;
2. Chirurgia.

Liečba anginy pectoris s liekmi vykonáva kardiológ. Obsahuje nasledujúce položky:

Lieky

Výsledok, ktorý sa má dosiahnuť

Neliečivá liečba zahŕňa:

• Používanie diét zameraných na zníženie hladiny cholesterolu v krvi;
• Zosúladenie telesnej hmotnosti s rastovým indexom;
• Vývoj jednotlivých záťaží;
• Liečba alternatívnou medicínou;
• Odstránenie zlých návykov: fajčenie, konzumácia alkoholu atď.

Chirurgická liečba zahŕňa aterotómiu, rotoblast, koronárnu angioplastiku, najmä so stentovaním, ako aj komplexnú operáciu - bypasáž koronárnej artérie. Spôsob liečby sa vyberá v závislosti od typu anginy pectoris a závažnosti priebehu ochorenia.

Klasifikácia anginy pectoris

Prijíma sa nasledujúca klasifikácia ochorenia:

• Vzhľadom na výskyt:
  1. Namáhavá angina pectoris spôsobená fyzickou námahou;
  2. Pokojová angina pectoris, ktorej záchvaty prepadnú pacienta počas nočného spánku a počas dňa, keď je v polohe na chrbte, bez zjavných predpokladov.
• Povaha kurzu: Prinzmetalova angína bola identifikovaná ako samostatný typ.
  1. Stabilný. Útoky choroby sa objavujú s určitou, predvídateľnou frekvenciou (napríklad každý deň alebo dva, niekoľkokrát za mesiac atď.). Je rozdelená do funkčných tried (FC) od I do IV.
  2. Nestabilné. Novo vznikajúce (VVS), progresívne (PS), pooperačné (včasný preinfarkt), spontánne (variant, vazospastický).

Každý druh a poddruh má svoje vlastné charakteristické znaky a vlastnosti priebehu choroby. Uvažujme o každom z nich.

Stabilná námahová angína

Akadémia lekárskych vied uskutočnila štúdie o tom, aké typy fyzickej práce môžu vykonávať ľudia s chorobami kardiovaskulárneho systému bez toho, aby pociťovali nepohodlie a záchvaty vo forme tiaže a bolesti na hrudníku. Stabilná námahová angína bola súčasne rozdelená do štyroch funkčných tried.

Ja funkčná trieda

Hovorí sa mu latentná (tajnostkárska) angina pectoris. Je charakterizovaná skutočnosťou, že pacient môže vykonávať takmer všetky druhy práce. Pešo ľahko prekonáva dlhé vzdialenosti, ľahko stúpa po schodoch. Ale iba vtedy, ak sa to všetko urobí odmerne a v určitom čase. So zrýchlením pohybu alebo predĺžením trvania a tempa práce dochádza k záchvatu anginy pectoris. Najčastejšie sa takéto útoky u zdravého človeka objavujú pri extrémnom zaťažení, napríklad pri pokračovaní v športe, po dlhšej prestávke, pri vykonávaní neznesiteľnej fyzickej aktivity atď.

Väčšina ľudí s angínou pektoris tohto FC sa považuje za zdravých ľudí a nevyhľadáva lekársku pomoc. Koronárna angiografia však ukazuje, že majú stredne závažné cievne lézie. Pozitívny výsledok prináša aj vykonanie ergometrického testu na bicykli.

II funkčná trieda

Ľudia s angínou pectoris v tejto funkčnej triede často zažívajú záchvaty v určitých časoch, napríklad ráno po prebudení a náhlom vstaní z postele. V niektorých sa objavujú po výstupe po schodoch určitého poschodia, v iných - pri pohybe v zlom počasí. Zníženie počtu záchvatov uľahčuje správna organizácia práce a rozloženie pohybových aktivít. Vykonajte ich v optimálnom čase.

III funkčná trieda

Angina pectoris tohto typu, typická pre ľudí so silným psychoemotionálnym vzrušením, u ktorých sa útoky objavujú pri normálnom pohybe. A stúpanie po schodoch na ich poschodie sa pre nich stáva skutočnou skúškou. Títo ľudia sú často vystavení pokojovej angíne. Jedná sa o najčastejších hospitalizovaných pacientov s diagnostikovanou ischemickou chorobou srdca.

IV funkčná trieda

U pacientov s angínou pectoris tejto funkčnej triedy spôsobuje útok akýkoľvek druh fyzickej aktivity, dokonca aj menšej. Niektorí sa ani nedokážu pohybovať po byte bez bolestivých pocitov na hrudi. Medzi nimi je najväčšie percento pacientov, ktorí pociťujú bolesť v pokoji.

Nestabilná angína

Angina pectoris, ktorej počet záchvatov sa môže zvýšiť alebo znížiť; mení sa aj ich intenzita a trvanie, nazýva sa to nestabilné alebo progresívne. Nestabilná angína (NS) sa líši v týchto smeroch:

• Povaha a závažnosť výskytu:
  1. I. trieda Počiatočná fáza chronickej anginy pectoris. Prvé príznaky nástupu ochorenia boli zaznamenané krátko pred návštevou lekára. V tomto prípade je exacerbácia ischemickej choroby srdca kratšia ako dva mesiace.
  2. Trieda II. Subakútny kurz. Bolestivé syndrómy boli zaznamenané počas celého mesiaca predchádzajúceho dátumu návštevy lekára. Ale posledné dva dni chýbali.
  3. Trieda III. Prúd je ostrý. Útoky angíny boli zaznamenané v kľude počas posledných dvoch dní.
• Podmienky výskytu:
  1. Skupina A. Nestabilná, sekundárna angina pectoris. Príčinou jeho vývoja sú faktory, ktoré vyvolávajú ischemickú chorobu srdca (hypotenzia, tachyarytmia, nekontrolovaná hypertenzia, infekčné choroby sprevádzané febrilným stavom, anémiou atď.)
  2. Skupina B. Nestabilná, primárna angina pectoris. Vyvíja sa bez faktorov, ktoré zvyšujú priebeh ischemickej choroby srdca.
  3. Skupina C. Ranná postinfarktová angina pectoris. Vyskytuje sa v nasledujúcich týždňoch po akútnom infarkte myokardu.
• Na pozadí prebiehajúcej terapeutickej liečby:
  1. Vyvíja sa s minimom lekárskych zákrokov (alebo ich neuskutočňovaním).
  2. S kurzom liekov.
  3. Vývoj pokračuje intenzívnou liečbou.

Oddychová angína

Pacienti s diagnostikovanou stabilnou funkčnou triedou angíny pectoris IV sa takmer vždy sťažujú na bolesť v noci, ako aj skoro ráno, keď sa práve zobudili a ležali v posteli. Vyšetrenie kardiologických a hemodynamických procesov takýchto pacientov prostredníctvom kontinuálneho denného monitorovania dokazuje, že predzvesťou každého záchvatu je zvýšenie krvného tlaku (diastolického a systolického) a zvýšenie srdcovej frekvencie. U niektorých ľudí bol tlak v pľúcnej tepne vysoký.

Pokojová angína je závažnejší priebeh námahovej angíny. Najčastejšie nástupu záchvatu predchádza psychoemočné zaťaženie, ktoré spôsobuje zvýšenie krvného tlaku.

Je oveľa ťažšie ich zastaviť, pretože odstránenie príčiny ich výskytu je spojené s určitými ťažkosťami. Akýkoľvek dôvod môže skutočne slúžiť ako psychoemotionálna záťaž - rozhovor s lekárom, rodinný konflikt, problémy v práci atď.

Keď sa záchvat tohto typu angíny vyskytne prvýkrát, mnoho ľudí pociťuje paniku. Boja sa pohnúť. Potom, čo bolesť prejde, človek zažije pocit nadmernej únavy. Na čele sa mu objavia zrnká studeného potu. Frekvencia záchvatov je u každého iná. U niektorých sa môžu prejaviť iba v kritických situáciách. Ostatné útoky sú navštívené viac ako 50 -krát denne.

Jeden z typov pokojovej angíny je vazospastická angína. Hlavným dôvodom nástupu záchvatov je kŕč koronárnych ciev, ktorý sa vyskytuje náhle. Niekedy sa to stane aj pri absencii aterosklerotických plakov.

Mnoho starších ľudí sa vyznačuje spontánnou angínou pektoris, ktorá sa vyskytuje v skorých ranných hodinách, v pokoji alebo pri zmene polohy tela. Súčasne neexistujú žiadne viditeľné predpoklady pre záchvaty. Vo väčšine prípadov je ich výskyt spojený s nočnými morami, podvedomým strachom zo smrti. Tento útok môže trvať o niečo dlhšie ako ostatné typy. Nitroglycerín ho často nezastaví. To všetko je angina pectoris, ktorej symptómy sú veľmi podobné príznakom infarktu myokardu. Ak urobíte kardiogram, uvidíte, že myokard je v štádiu dystrofie, ale neexistujú žiadne jasné známky srdcového infarktu a enzýmovej aktivity.

Prinzmetalova angína

Prinzmetalova angína je špeciálny, atypický a veľmi zriedkavý typ koronárnej choroby srdca. Toto meno dostalo na počesť amerického kardiológa, ktorý ho prvýkrát objavil. Zvláštnosťou tohto typu ochorenia je cyklický výskyt záchvatov, ktoré nasledujú jeden po druhom s určitým časovým intervalom. Spravidla tvoria sériu záchvatov (od dvoch do piatich), ktoré sa vyskytujú vždy v rovnakom čase - skoro ráno. Ich trvanie môže byť od 15 do 45 minút. Tento typ angíny je často sprevádzaný silnou arytmiou.

Verí sa, že tento typ anginy pectoris je choroba mladých ľudí (do 40 rokov). Zriedkavo spôsobuje infarkt, ale môže prispieť k rozvoju porúch srdcového rytmu, ktoré ohrozujú život, napríklad ventrikulárna tachykardia.

Povaha bolesti pri angíne pectoris

Väčšina ľudí s angínou pektoris sa sťažuje na bolesť na hrudníku. Niektorí to opisujú ako stláčanie alebo rezanie, zatiaľ čo iní to cítia ako stláčanie hrdla alebo pálenie srdca. Existuje však mnoho pacientov, ktorí nedokážu presne vyjadriť povahu bolesti, pretože vyžaruje do rôznych častí tela. O tom, že ide o angínu pectoris, často svedčí charakteristické gesto - zaťatá päsť (jedna alebo obe dlane) priložená na hrudník.

Bolesť s angínou pectoris zvyčajne nasleduje jednu za druhou, postupne sa zvyšuje a rastie. Keď dosiahnu určitú intenzitu, zmiznú takmer okamžite. Pri angíne pectoris sa bolesť vyskytuje presne v čase, keď sa vykonáva záťaž. Bolesť v oblasti hrudníka, ktorá sa objavuje na konci pracovného dňa, po dokončení fyzickej práce, nemá nič spoločné s ischemickou chorobou srdca. Nebojte sa, ak bolesť trvá iba niekoľko sekúnd a zmizne s hlbokým nádychom alebo zmenou polohy.

Video: Prednáška o angíne pectoris a ochorení koronárnych artérií na Štátnej univerzite v Petrohrade

Rizikové skupiny

Existujú vlastnosti, ktoré môžu vyvolať výskyt rôznych typov angíny pectoris. Hovorí sa im rizikové skupiny (faktory). Rozlišujú sa tieto rizikové skupiny:

• Nemodifikované - faktory, ktoré človek nemôže ovplyvniť (odstrániť). Tie obsahujú:
  1. Dedičnosť (genetická predispozícia). Ak niekto v rodine v mužskej línii zomrel pred 55 rokom na srdcové choroby, potom synovi hrozí angina pectoris. Na ženskej strane riziko ochorenia vzniká, ak sa smrť zamračila na choroby srdca pred dosiahnutím veku 65 rokov.
  2. Rasová príslušnosť. Poznamenávame, že obyvatelia európskeho kontinentu, najmä severných krajín, majú angínu pectoris oveľa častejšie ako obyvatelia južných krajín. A najnižšie percento choroby je u zástupcov rasy Negroid.
  3. Pohlavie a vek. Pred dosiahnutím veku 55 rokov je angína častejšie u mužov ako u žien. Je to spôsobené vysokou produkciou estrogénov (ženských pohlavných hormónov) v tomto období. Sú spoľahlivou ochranou srdca pred rôznymi chorobami. Počas menopauzy sa však obraz mení a riziko anginy pectoris u predstaviteľov oboch pohlaví sa stáva rovnaké.
• Modifikovaná - riziková skupina, v ktorej človek môže ovplyvniť príčiny vzniku ochorenia. Zahŕňa nasledujúce faktory:
  1. Nadváha (obezita). S chudnutím klesá hladina cholesterolu v krvi, klesá krvný tlak, čo vždy znižuje riziko anginy pectoris.
  2. Cukrovka. Udržiavaním hladín cukru v krvi blízko normálnych hladín je možné kontrolovať frekvenciu záchvatov CHD.
  3. Emocionálny stres. Môžete sa pokúsiť vyhnúť mnohým stresovým situáciám, čo znamená, že môžete znížiť počet záchvatov angíny.
  4. Vysoký krvný tlak (hypertenzia).
  5. Nízka fyzická aktivita (fyzická nečinnosť).
  6. Zlé návyky, najmä fajčenie.

Núdzová starostlivosť o angínu pectoris

Ľudia, u ktorých je diagnostikovaná progresívna angína (a iné typy), sú ohrození náhlou smrťou a infarktom myokardu. Preto je dôležité vedieť, ako sa rýchlo vyrovnať s hlavnými príznakmi ochorenia sami a kedy je potrebný zásah lekárov.

Vo väčšine prípadov sa táto choroba prejavuje výskytom ostrej bolesti v oblasti hrudníka. Stáva sa to kvôli skutočnosti, že myokard zažíva hladomor v dôsledku zníženého prísunu krvi počas cvičenia. Prvá pomoc počas útoku by mala byť zameraná na obnovenie prietoku krvi.

Každý pacient s angínou pectoris by preto mal mať rýchlo pôsobiaci liek na vazodilatáciu, napríklad nitroglycerín. Lekári zároveň odporúčajú užiť ho krátko pred údajným nástupom útoku. To platí najmä vtedy, ak sa predpokladá emocionálny výbuch alebo je potrebné vykonať tvrdú prácu.

Ak zbadáte na ulici kráčajúcu osobu, ktorá náhle stuhla, veľmi zbledla a nedobrovoľne sa dotkla hrudníka dlaňou alebo zaťatou päsťou, znamená to, že ho predbehol záchvat koronárnej choroby srdca a pri angíne pectoris je potrebná naliehavá pomoc .

Aby ste to mohli poskytnúť, musíte urobiť nasledovné:

1. Ak je to možné, posaďte osobu (ak v blízkosti nie je lavica, potom priamo na zem).
2. Otvorte jeho hruď uvoľnením gombíka.
3. Hľadaj život zachraňujúcu nitroglycerínovú tabletu (valocordin alebo validol) a daj mu ju pod jazyk.
4. Ak chcete stihnúť čas, ak sa do jednej alebo dvoch minút nezlepší, musíte zavolať záchrannú službu. Zároveň je vhodné, aby ste pred príchodom lekárov zostali v jeho blízkosti a snažili sa ho zapojiť do rozhovoru na abstraktné témy.
5. Po príchode lekárov sa pokúste lekárom jasne vysvetliť obraz toho, čo sa deje, od okamihu nástupu útoku.

Dnes sú rýchlo pôsobiace dusičnany k dispozícii v rôznych formách, ktoré pôsobia okamžite a sú oveľa účinnejšie ako tablety. Ide o aerosóly s názvom Nitro mak, Isotket, Nitrosprey.

Spôsob ich použitia je nasledujúci:

• Potraste plechovkou
• Nasmerujte striekacie zariadenie do ústnej dutiny pacienta,
• Prinútte ho zadržať dych, vstreknite jednu dávku aerosólu a snažte sa dostať pod jazyk.

V niektorých prípadoch môže byť potrebné znova podať liek.

Podobnú pomoc by mal pacient poskytnúť aj doma. Zbaví akútneho záchvatu a môže byť prospešný, pretože zabraňuje rozvoju infarktu myokardu.

Diagnostika

Po poskytnutí prvej potrebnej pomoci musí pacient nevyhnutne navštíviť lekára, ktorý objasní diagnózu a zvolí optimálnu liečbu. Na tento účel sa vykoná diagnostické vyšetrenie, ktoré pozostáva z nasledujúcich prvkov:

1. Podľa pacientových slov je zostavená anamnéza. Na základe sťažností pacienta lekár stanoví predbežné príčiny ochorenia. Po kontrole krvného tlaku a pulzu, meraní srdcového tepu, je pacient odoslaný na laboratórnu diagnostiku.
2. Krvné testy sa analyzujú v laboratóriu. Je dôležité analyzovať prítomnosť cholesterolových plakov, ktoré sú predpokladmi nástupu aterosklerózy.
3. Inštrumentálna diagnostika sa vykonáva:
   • Monitorovanie holterom, počas ktorého pacient nosí 24 hodín prenosný záznamník, zaznamenáva EKG a prenáša všetky prijaté informácie do počítača. Vďaka tomu sú odhalené všetky porušenia v práci srdca.
   • Stresové testy na štúdium reakcie srdca na rôzne druhy stresu. Podľa nich sú určené triedy stabilnej anginy pectoris. Testovanie sa vykonáva na bežiacom páse (rotopede) alebo na bicyklovom ergometri.
   • Na objasnenie diagnózy bolesti, ktoré nie sú základnými faktormi angíny pectoris, ale sú vlastné iným chorobám, sa vykonáva multispirálna počítačová tomografia.
   • Lekár môže pri výbere optimálnej liečebnej metódy (medzi konzervatívnou a operatívnou) odporučiť pacienta na koronárnu angiografiu.
   • Ak je to potrebné, vykoná sa echokardiografia (endovaskulárna echokardiografia) na určenie závažnosti poškodenia srdcových ciev.

Video: Diagnostika nepolapiteľnej angíny

Prípravky na liečbu anginy pectoris

Lieky sú potrebné na zníženie výskytu záchvatov, skrátenie ich trvania a zabránenie vzniku infarktu myokardu. Odporúčajú sa každému, kto trpí akýmkoľvek typom anginy pectoris. Výnimkou je prítomnosť kontraindikácií užívania tohto alebo toho lieku. Kardiológ vyberie liek pre každého konkrétneho pacienta.

Video: Názor špecialistu na liečbu anginy pectoris s analýzou klinického prípadu

Alternatívna medicína v liečbe anginy pectoris

Dnes sa mnohí pokúšajú liečiť rôzne choroby metódami alternatívnej medicíny. Niektorí sú nimi unesení, niekedy dosahujú fanatizmus. Musíme však vzdať hold skutočnosti, že mnohé tradičné lieky pomáhajú vyrovnať sa s záchvatmi anginy pectoris bez vedľajších účinkov, ktoré sú súčasťou niektorých liekov. Ak sa liečba ľudovými prostriedkami vykonáva v kombinácii s liekovou terapiou, potom sa môže počet záchvatov, ktoré sa vyskytnú, výrazne znížiť. Mnoho liečivých rastlín má upokojujúci a vazodilatačný účinok. A môžete ich použiť namiesto bežného čaju.

Jednou z najúčinnejších liekov na posilnenie srdcového svalu a zníženie rizika srdcových a cievnych chorôb je zmes citrónov (6 ks), cesnaku (hlava) a medu (1 kg). Citróny a cesnak sú nakrájané a naliate medom. Zmes sa infunduje dva týždne na tmavom mieste. Užívajte čajovú lyžičku ráno (nalačno) a večer (pred spaním).

Viac o tomto a ďalších spôsoboch čistenia a posilňovania ciev si môžete prečítať tu.

Respiračná gymnastika podľa metódy Buteyko poskytuje nie menej účinný účinok na zlepšenie zdravia. Učí vás správne dýchať. Mnoho pacientov, ktorí zvládli techniku ​​vykonávania dychových cvičení, zbavili sa nárazov krvného tlaku a naučili sa skrotiť záchvaty angíny pectoris, pretože získali príležitosť normálne žiť, športovať a fyzicky pracovať.

Prevencia anginy pectoris

Každý vie, že najlepšou liečbou choroby je jej prevencia. Aby ste boli vždy v dobrej kondícii a pri najmenšom zvýšení záťaže vás nechytili za srdce, musíte:

1. Sledujte svoju váhu a snažte sa zabrániť obezite;
2. Na fajčenie a iné zlozvyky navždy zabudnite;
3. Včas liečiť sprievodné choroby, ktoré sa môžu stať predpokladom pre rozvoj anginy pectoris;
4. S genetickou predispozíciou k srdcovým chorobám venujte viac času posilneniu srdcového svalu a zvýšeniu elasticity ciev, návšteve fyzioterapeutickej miestnosti a dôslednému dodržiavaniu všetkých rád ošetrujúceho lekára;
5. Viesť aktívny životný štýl, pretože fyzická nečinnosť je jedným z rizikových faktorov vzniku anginy pectoris a ďalších chorôb srdca a ciev.

Dnes majú takmer všetky kliniky fyzioterapeutické miestnosti, ktorých účelom je prevencia rôznych chorôb a rehabilitácia po komplexnej liečbe. Sú vybavené špeciálnymi simulátormi a zariadeniami, ktoré monitorujú prácu srdca a ďalších systémov. Lekár, ktorý v tejto kancelárii vedie hodiny, vyberá súbor cvičení a záťaž, ktorá je vhodná pre konkrétneho pacienta, pričom zohľadňuje závažnosť ochorenia a ďalšie charakteristiky. Jeho návštevou môžete výrazne zlepšiť svoje zdravie.

Video: Angina pectoris - ako si chrániť srdce?

Lupanov V.P.

December 2012 G... v časopise Journal of the American College of Cardiology Nový praktické odporúčania na diagnostika a liečenie chorý stabilný ischemická choroba srdiečka(Ischemická choroba srdca).

Návrhovej komisii na prípravu odporúčania zahrnuté: Americký Kardiologická akadémia (ACCF), Americký asociácia srdiečka(AHA), Americký Vysoká škola lekárov (ACP), Americký Asociácia hrudnej chirurgie (AATS), Preventívna ošetrovateľská asociácia (PCNA), Spoločnosť pre kardiovaskulárnu angiografiu a intervenciu (SCAI), Spoločnosť hrudných chirurgov (STS). Odporúčania obsahuje 120 strán, 6 kapitoly... 4 prílohy, zoznam odkazov - 1266 zdrojov.

V. kapitola 4 z nich odporúčania riešené problémy liečivé liečenie stabilný Ischemická choroba srdca. Tento článok sa zaoberá iba problémami liečivé liečenie stabilný Ischemická choroba srdca.

Odporúčania na liečenie stabilný IHD by mal praktickým lekárom pomôcť správne sa rozhodnúť v rôznych klinických situáciách. Z tohto dôvodu je dôležité orientovať sa v triede odporúčaní (I, II, III) a úrovniach dôkazov (A, B, C) každého z odporúčaných zásahov (tabuľka 1).

Pacienti s stabilný Mala by sa vykonať ischemická choroba srdca liečenie podľa nasmerovaných odporúčaní (usmernení) liečivé terapia - liečebná terapia zameraná na usmernenie (GDMT) (nový termín znamenajúci optimálny lieky terapia podľa definície ACCF / AHA; v prvom rade sa to týka triedy odporúčaní I.).

Diéta, chudnutie a pravidelná fyzická aktivita;

Ak je pacient fajčiar - odvykanie od fajčenia;

Prijatie kyseliny acetylsalicylovej (ASA) 75-162 mg denne;

Užívanie statínov s mierou;

Ak pacient hypertenzná- antihypertenzívna terapia, až kým sa nedosiahne krvný tlak<140/90 мм рт.ст.;

Ak je pacient diabetik, vhodné sledovanie glykémia .

Tradičné modifikovateľné rizikové faktory pre rozvoj ischemickej choroby srdca - fajčenie, arteriálna hypertenzia, dyslipidémia, diabetes mellitus a obezita - sú pozorované u väčšiny pacientov a sú spojené s vysokým koronárnym rizikom. Preto má vplyv na hlavné rizikové faktory: kontrola stravy, cvičenie, liečenie diabetes, hypertenzia a dyslipidémia (4.4.1.1), odvykanie od fajčenia a chudnutie by mali byť súčasťou celkovej stratégie liečenie všetci chorí stabilný Ischemická choroba srdca.

4.4.1. Modifikácia rizikových faktorov

4.4.1.1. Účinok na krvné lipidy

1. Úpravy životného štýlu vrátane denných fyzických aktivít sa dôrazne odporúčajú všetkým pacientom s stabilný IHD (úroveň dôkazu B).

2. Diétna terapia pre všetkých pacientov by mala zahŕňať zníženie príjmu nasýtených tukov (<7% от общей калорийности), трансжирных кислот (<1% от общей калорийности) и общего холестерина (<200 мг/дл) (уровень доказательности В).

3. Okrem terapeutických zmien životného štýlu by mali byť pri absencii kontraindikácií a dokumentovaných vedľajších účinkov predpísané mierne až vysoké dávky statínov (dôkaz A).

1. U pacientov, ktorí netolerujú statíny, je vhodné znížiť hladinu lipoproteínového cholesterolu s nízkou hustotou sekvestrantmi žlčových kyselín (FFA) *, niacínom ** alebo ich kombináciou (úroveň dôkazu: B).

Ponúkame zhrnutie Americký klinické pokyny pozostávajúce z liečivé terapia na prevenciu infarktu a smrti myokardu (4.4.2) a terapia na zmiernenie syndrómov (4.4.3).

na prevenciu ďalšej farmakoterapie

infarkt myokardu a smrť

v chorom stabilný Ischemická choroba srdca

4.4.2.1. Protidoštičková terapia

1. Liečba ASA v dávke 75-162 mg denne by malo pokračovať neobmedzene dlho, pokiaľ neexistujú kontraindikácie u pacientov s stabilný IHD (úroveň dôkazu A).

2. Liečba klopidogrel je rozumný v prípadoch, keď je ASA kontraindikovaná u pacientov s stabilný Ischemická choroba srdca (úroveň dôkazu B).

1. Liečba ASA v dávkach od 75 do 162 mg denne a klopidogrel 75 mg / deň. môže byť rozumné u niektorých pacientov s vysoko rizikovým stabilným ochorením koronárnych artérií (LE: B).

4.4.2.2. Terapia B-blokátormi

1. Terapia β-blokátorom sa má začať a pokračovať 3 roky u všetkých pacientov s normálnou funkciou ľavej komory po infarkte myokardu alebo akútnom koronárnom syndróme (LE: B).

2. B-blokátory by sa mali používať u všetkých pacientov so systolickou dysfunkciou ľavej komory (EF ≤ 40%), srdcovým zlyhaním alebo pred infarktom myokardu, pokiaľ nie sú kontraindikované (odporúčajú sa karvedilol, metoprolol sukcinát alebo bisoprolol, u ktorých sa preukázalo, že znížiť riziko smrti (úroveň dôkazu A).

1. P-blokátory možno považovať za chronickú liečbu pre všetkých ostatných pacientov s ochorením koronárnych artérií alebo iným cievnym ochorením (dôkaz C).

4.4.2.3. ACE inhibítory a blokátory

receptory angiotenzínu

(blokátory renín-angiotenzín-aldosterónu)

1. ACE inhibítory by mali byť predpísané všetkým pacientom so stabilným ochorením koronárnych artérií, ktorí majú tiež hypertenziu, diabetes mellitus, ejekčnú frakciu ľavej komory 40% alebo menej alebo chronické ochorenie obličiek, pokiaľ nie je kontraindikované (úroveň dôkazu A).

2. Blokátory receptorov angiotenzínu sa odporúčajú pre pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií, ktorí majú hypertenziu, diabetes mellitus, systolickú dysfunkciu ľavej komory alebo chronické ochorenie obličiek a indikácie na použitie inhibítorov ACE, ale nie sú tolerovaní (dôkaz A).

1. Liečba ACE inhibítorom je rozumná u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií a iným cievnym ochorením (úroveň dôkazu B).

2. Blokátory receptorov angiotenzínu by mali používať aj iní pacienti, ktorí nemôžu tolerovať ACE inhibítory (úroveň dôkazu C).

4.4.2.4. Očkovanie proti chrípke

4.4.2.5. Doplnková terapia na zníženie rizika infarktu myokardu a smrti

Trieda III. Prínosy neboli preukázané.

3. Liečba zvýšených hladín homocysteínu kyselinou listovou, vitamínmi B6 a B12 na zníženie kardiovaskulárneho rizika alebo zlepšenie klinických výsledkov u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií sa neodporúča (dôkaz A).

4. Chelatačná terapia (intravenózna EDTA - kyselina etyléndiamíntetraoctová) na zlepšenie symptómov alebo zníženie kardiovaskulárneho rizika u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií sa neodporúča (dôkaz C).

5. Liečba cesnakom, koenzýmom Q10, selénom a chrómom na zníženie kardiovaskulárneho rizika alebo zlepšenie klinických výsledkov u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií sa neodporúča (dôkaz C).

4.4.3. Lieková terapia

na zmiernenie symptómov

4.4.3.1. Antiischemická terapia

drogy

1. β-blokátory by mali byť predpísané ako počiatočná terapia na zmiernenie symptómov u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií (dôkaz B).

2. Blokátory vápnikových kanálov alebo nitráty s dlhodobým účinkom by mali byť predpísané na zmiernenie symptómov, ak sú β-blokátory kontraindikované alebo spôsobujú neprijateľné vedľajšie účinky u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií (dôkaz B).

3. Blokátory vápnikových kanálov alebo nitráty s dlhodobým účinkom v kombinácii s β-blokátormi by mali byť predpísané na zmiernenie symptómov v prípadoch, keď liečba β-blokátormi nie je účinná pri počiatočnej terapii u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií (úroveň dôkazu B).

4. Sublingválny nitroglycerín alebo nitroglycerínový sprej sa odporúča na okamžitú úľavu od anginy pectoris u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií (dôkaz B).

1. Liečba dlhodobo pôsobiacimi nondihydropyridínovými blokátormi kalciových kanálov (verapamil alebo diltiazem) je primeraná na zmiernenie symptómov, ak β-blokátory nie sú účinné ako počiatočná terapia u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií (dôkaz B).

2. Liečba ranolazínom môže byť užitočná, ak je predpísaná ako náhrada za β-blokátor na zmiernenie symptómov u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií, ak úvodná liečba β-blokátorom má za následok neprijateľné vedľajšie účinky alebo je neúčinná, alebo počiatočná liečba β-blokátorom je kontraindikovaný (úroveň dôkazu B).

3. Liečba ranolazínom v kombinácii s β-blokátormi u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií môže byť užitočná na zmiernenie symptómov, ak je neúčinná pri počiatočnej monoterapii β-blokátormi (úroveň dôkazu: A).

Zvážte antianginózne lieky, ktoré sú alebo nie sú schválené na použitie v USA v Nový Americké smernice pre liečbu stabilnej choroby koronárnej artérie 2012 d) Rôzne úrovne dôkazov účinnosti. Nový Farmakologické látky sa vo všeobecnosti veľmi líšia, lieky nie sú bez vedľajších účinkov, najmä u starších pacientov a v kombinácii s inými liekmi.

4.4.3.1.4. Ranolazín je čiastočný inhibítor oxidácie mastných kyselín s antianginóznymi vlastnosťami. Je to selektívny inhibítor neskorých sodíkových kanálov, ktoré zabraňujú intracelulárnemu preťaženiu vápnikom, čo je negatívny faktor pri ischémii myokardu. Ranolazín znižuje kontraktilitu, stuhnutosť steny myokardu, má antiischemický účinok a zlepšuje perfúziu myokardu bez zmeny srdcovej frekvencie a krvného tlaku. Antianginózna účinnosť ranolazinu bola preukázaná v troch štúdiách u pacientov s ochorením koronárnych artérií so stabilnou angínou pectoris (MARISA, CARISA, ERICA). Metabolický liek, ktorý znižuje potrebu kyslíka v myokarde, je indikovaný na použitie v kombinácii s tradičnou antianginóznou liečbou u pacientov, ktorí pri užívaní tradičných liekov zostávajú symptomatickí. V porovnaní s placebom ranolazín znížil výskyt záchvatov angíny pectoris a zvýšil toleranciu cvičenia vo veľkej štúdii s pacientmi s anginou pectoris podstupujúcimi akútny koronárny syndróm (MERLIN-TIMI).

Od roku 2006 sa ranolazín používa v USA a vo väčšine európskych krajín. Pri užívaní lieku sa môže interval QT na EKG predĺžiť (o približne 6 milisekúnd pri maximálnej odporúčanej dávke), aj keď sa to nepovažuje za zodpovedné za fenomén torsades de pointes, najmä u pacientov, u ktorých sa prejavuje závrat. Ranolazín tiež znižuje glykovaný hemoglobín (HbA1c) u pacientov s diabetes mellitus, ale mechanizmus a dôsledky toho ešte neboli stanovené. Kombinovaná terapia s ranolazínom (1 000 mg 2 -krát denne) so simvastatínom zdvojnásobuje plazmatickú koncentráciu simvastatínu a jeho aktívneho metabolitu. Ranolazín je dobre znášaný a vedľajšie účinky ako zápcha, nevoľnosť, závraty a bolesti hlavy sú zriedkavé. Frekvencia synkopy s ranolazínom je menej ako 1%.

4.4.3.1.5.1. Nicorandil. Molekula nikorandilu obsahuje dusičnanovú skupinu a zvyšok amidu kyseliny nikotínovej, preto má vlastnosti organických dusičnanov a aktivátorov draslíkových kanálov závislých od adenozíntrifosfátu. Liek vyváženým spôsobom znižuje pre- a afterload myokardu. Otvorením draslíkových kanálov závislých od ATP nikorandil plne reprodukuje účinok ischemická predkondicionovanie: podporuje zachovanie energie v srdcovom svale a zabraňuje nevyhnutným bunkovým zmenám pri ischemických stavoch. Tiež bolo dokázané, že nikorandil znižuje agregáciu krvných doštičiek, stabilizuje koronárny plak, normalizuje endotelové funkcie a sympatickú nervovú aktivitu Srdce... Nicorandil nespôsobuje rozvoj tolerancie, neovplyvňuje srdcovú frekvenciu a krvný tlak, vodivosť a kontraktilitu myokardu, metabolizmus lipidov a metabolizmus glukózy. Nicorandil sa odporúča zaradiť do európskych smerníc (2006) a odporúčaní GFCF (2008) ako monoterapiu v prípade neznášanlivosti alebo kontraindikácií na β-blokátory alebo antagonisty vápnika alebo ako doplnkový liek, ak je ich účinnosť nedostatočná.

Antianginózna aktivita nikorandilu bola preukázaná v mnohých štúdiách. Jeho prediktívny prínos bol preukázaný v porovnaní s placebom u pacientov s koronárnou chorobou choroba srdiečka v štúdii IONA. V tejto štúdii (n = 5126, sledovanie 12-36 mesiacov) boli v liečebnej skupine (20 mg 2-krát denne) zistené významné prínosy pri niekoľkých zložených opatreniach, vrátane primárneho koncového ukazovateľa (úmrtie na ischemickú chorobu srdca, iné -fatálny IM alebo neplánovaná hospitalizácia pre ischemickú chorobu srdca: pomer rizika 0,83, 95% interval spoľahlivosti 0,72-0,97; p = 0,014). Tento pozitívny výsledok bol spôsobený predovšetkým poklesom akútnych koronárnych príhod. Je zaujímavé, že v tejto štúdii liečba nikorandilom nebola spojená so znížením symptómov, ako sa meria podľa kanadskej klasifikácie.

Hlavným vedľajším účinkom pri užívaní nikorandilu je bolesť hlavy na začiatku liečby (miera vysadenia lieku 3,5-9,5%), ktorej sa dá vyhnúť postupným zvyšovaním dávky na optimálnu úroveň. Je možný vývoj alergických reakcií, kožnej vyrážky, svrbenia, gastrointestinálnych symptómov. Občas sa objavia nežiaduce účinky ako závrat, malátnosť a únava. Ulcerácia bola pôvodne popísaná v ústach (aftózna stomatitída) a bola zriedkavá. V následných štúdiách však bolo popísaných niekoľko prípadov ulcerácií perianálnej oblasti, hrubého čreva, vulvovaginálnych a slabínových oblastí, ktoré môžu byť veľmi závažné, aj keď sú vždy reverzibilné po ukončení liečby. Nikorandil je zahrnutý v prvom ruskom „Národnom usmernení pre kardiovaskulárnu prevenciu“: odporúčacia trieda I, úroveň dôkazov B.

4.4.3.1.5.2. Ivabradin. Nový trieda antianginóznych liekov - inhibítorov aktivity buniek sínusového uzla (ivabradín) - má výraznú selektívnu schopnosť blokovať kanály iónových iónov, ktoré sú zodpovedné za sinoatriálny kardiostimulátor a spôsobujú spomalenie srdcovej frekvencie. V súčasnej dobe je ivabradín jediným liekom spomaľujúcim pulz, ktorý sa používa na klinike, ktorý si svoje účinky uvedomuje na úrovni buniek kardiostimulátora sinoatriálneho uzla, t.j. je skutočným blokátorom prúdov If. Ivabradín sa môže používať u pacientov so stabilnou angínou pectoris so sínusovým rytmom, a to tak s neznášanlivosťou, ako aj s kontraindikáciami používania β-blokátorov, a na kombinované použitie s β-blokátormi, ak tieto neovplyvňujú srdcovú frekvenciu (viac ako 70 úderov) / min.), A zvýšenie ich dávky je nemožné ... Pri chronickej stabilnej angíne pectoris je liek v dávke 5-10 mg / deň. znižuje srdcovú frekvenciu a potrebu kyslíka v myokarde bez negatívneho inotropného účinku. Prebiehajú ďalšie štúdie lieku, a to aj u pacientov s refraktérnou angínou pektoris a chronickým srdcovým zlyhaním. Jedným z vedľajších účinkov ivabradínu je indukcia porúch fosfénu vo vnímaní svetla (svetelné body, rôzne obrázky vystupujúce v tme) spojené so zmenami sietnice. Frekvencia očných symptómov je asi 1%, vymiznú samy (v prvých 2 mesiacoch liečby u 77% pacientov) alebo keď prestanete užívať ivabradín. Je možná nadmerná bradykardia (frekvencia výskytu je 2% pri odporúčanej dávke 7,5 mg 2 -krát denne). Preto Nový farmakologické lieky - ivabradín, nikorandil, ranolazín - môžu byť účinné u niektorých pacientov s angínou pectoris, sú však potrebné ďalšie klinické skúšania.

4.4.3.1.5.3. Trimetazidín. Antiischemický účinok trimetazidínu je založený na jeho schopnosti zvýšiť syntézu kyseliny adenozíntrifosforečnej v kardiomyocytoch s nedostatočným prísunom kyslíka v dôsledku čiastočného prechodu metabolizmu myokardu z oxidácie mastných kyselín na menej kyslíkovo náročnú cestu-oxidáciu glukózy. To zvyšuje koronárnu rezervu, aj keď antianginálny účinok trimetazidínu nie je spôsobený znížením srdcovej frekvencie, znížením kontraktility myokardu alebo vazodilatáciou. Trimetazidín je schopný zmierniť ischémiu myokardu v počiatočných štádiách jeho vývoja (na úrovni metabolických porúch), a tým zabrániť vzniku jeho neskorších prejavov - anginálnej bolesti, porúch rytmu srdiečka... zníženie kontraktility myokardu.

Metaanalýza vykonaná spoločnosťou Cochrane Collaboration zoskupila porovnávacie štúdie trimetazidínu s placebom alebo inými antianginóznymi liekmi u pacientov so stabilnou angínou. Analýza ukázala, že v porovnaní s placebom trimetazidín významne znížil frekvenciu týždenných záchvatov angíny pectoris, spotrebu dusičnanov a čas nástupu závažnej depresie segmentu ST počas cvičebného testovania. Antianginózna a antiischemická účinnosť trimetazidínu podávaného v kombinácii s beta-blokátormi je vyššia ako u predĺžených nitrátov a antagonistov vápnika. Závažnosť pozitívneho účinku trimetazidínu sa zvyšuje s rastúcou dĺžkou liečby. Ďalšie výhody medikamentóznej terapie je možné dosiahnuť u pacientov so systolickou dysfunkciou ľavej komory. ischemická prírody, a to aj po akútnom infarkte myokardu. Použitie trimetazidínu pred chirurgickými zákrokmi na koronárnych artériách (PCI, CABG) môže znížiť závažnosť poškodenia myokardu počas ich implementácie. Dlhodobá liečba trimetazidínom po chirurgickom zákroku znižuje pravdepodobnosť recidívy záchvatov angíny a frekvenciu hospitalizácií pre akútny koronárny syndróm, znižuje závažnosť ischémie, zlepšuje toleranciu cvičenia a kvalitu života. Výsledky klinických štúdií a ich metaanalýzy potvrdzujú dobrú znášanlivosť liečby trimetazidínom, ktorá prevyšuje toleranciu angiogénnych hemodynamických liekov. Trimetazidín môže byť použitý buď ako doplnok k štandardnej terapii, alebo ako jeho náhrada, ak je zle tolerovaný. Droga sa nepoužíva v USA, ale je široko používaná v Európe, v Ruskej federácii a vo viac ako 80 krajinách sveta.

Záver

Stabilná angina pectoris (vrátane tých, ktorí v minulosti mali infarkt myokardu) je jednou z najbežnejších foriem ischemickej choroby srdca. Vypočítava sa, že počet ľudí trpiacich angínou pektoris je 30-40 tisíc na 1 milión populácie. V USA je viac ako 13 miliónov pacientov s koronárnymi ochoreniami choroba srdiečka... z nich asi 9 miliónov má angínu pectoris.

Hlavnými cieľmi liečby angíny je zmiernenie bolesti a prevencia progresie ochorenia znížením kardiovaskulárnych komplikácií.

Americké smernice definujú úspešnosť liečby. Primárnymi cieľmi liečby pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií je minimalizovať pravdepodobnosť smrti pri zachovaní dobrého zdravia a funkcie. srdiečka... Najšpecifickejšími cieľmi sú: zníženie predčasnej srdcovej smrti; prevencia komplikácií stabilného ochorenia koronárnych artérií, ktoré priamo alebo nepriamo vedú k zhoršeniu funkčných schopností, vrátane nefatálneho infarktu myokardu a srdcového zlyhania; udržanie alebo obnovenie úrovne aktivity, funkčných schopností a kvality života, ktoré uspokojujú pacienta; úplné alebo takmer úplné odstránenie ischemických symptómov; minimalizácia nákladov na zdravotnú starostlivosť, zníženie frekvencie hospitalizácií a opakovaných (často neopodstatnených) funkčných výskumných a liečebných metód, zníženie vedľajších účinkov zbytočných receptov na lieky a vyšetrovacie metódy.

Lekári sú zvyknutí vykonávať symptomatickú terapiu zameranú na zmiernenie záchvatov angíny, zníženie dýchavičnosti alebo opuchov, zníženie krvného tlaku alebo srdcovej frekvencie na normálne hodnoty. Nevyhnutné je však aj strategické myslenie pri lôžku pacienta: treba myslieť na dlhodobú prognózu, zhodnotiť riziko možnej smrti a vážnych komplikácií. choroba... pokúsiť sa dosiahnuť cieľové hladiny hlavných ukazovateľov krvných lipidov, biochemických ukazovateľov a markerov zápalu, normalizácie telesnej hmotnosti pacientov atď.

Ako je ukázané v nových amerických odporúčaniach, strategická terapia statínmi, ASA a podľa indikácií používanie β-blokátorov, ACE inhibítorov alebo antagonistov receptora angiotenzínu II poskytuje skutočnú a spoľahlivú príležitosť na zníženie úmrtnosti a zlepšenie priebehu koronárneho srdca choroba. Pacienti by určite mali vedieť, že konečným cieľom používania týchto liekov je zabrániť predčasnej smrti a dramaticky zlepšiť priebeh. choroba a prognózy, a na to je potrebné tieto lieky používať dlhší čas (najmenej 3-5 rokov). Individualizovaná terapia pre vysokorizikových pacientov (vrátane pacientov s angínou pectoris) sa líši od bežnej populácie zvýšeným úsilím o predchádzanie rizikovým faktorom (od vzniku po znižovanie ich závažnosti).

V posledných rokoch spolu s tradičnými triedami liekov, ako sú dusičnany (a ich deriváty), β-blokátory, blokátory kalciových kanálov, ďalšie lieky s rôznym mechanizmom účinku (trimetazidín, ivabradín, čiastočne nikorandil), ako aj nový a liek (ranolazín) nedávno schválený v USA, ktorý znižuje ischémiu myokardu a je užitočným doplnkom liečby. Americké odporúčania uvádzajú aj tie lieky (trieda III), ktorých príjem nevedie k zlepšeniu priebehu stabilného ochorenia koronárnych artérií a zlepšeniu prognózy pacientov.

Literatúra

1. Fihn S.D. Cardin J.M. Abrams J. a kol. 2012 Pokyny ACCF / AHA / ACP / FCP / AATS / PCNA / SCAI / SNS na diagnostiku a liečbu pacientov so stabilnou ischemickou chorobou srdca // J. Am. Z. z. Cardiol. 2012 ... Zv. 60 č. 24. P. e44-e164.

2. Nash D.N. Nash S.D. Ranolazín na chronickú stabilnú angínu // Lancet. 2008. Zv. 372. S. 1335-1341.

3. Kameň P.Y. Antiischemický mechanizmus účinku ranolazinu pri stabilnej ischemickej chorobe srdca // JACC. 2010. Zv. 56 (12). S. 934-942.

4. Lupanov V.P. Ranolazine o ischemická choroba srdiečka// Racionálna farmakoterapia v kardiológii. - 2012 ... - T. 8, č. 1. - S. 103-109.

5. Wilson S.R. Scirica B.M. Braunwald E. a kol. Účinnosť ranolazinu u pacientov s pozorovaním chronickej angíny z randomizovaného, ​​dvojito zaslepeného, ​​placebom kontrolovaného MERLIN-TIMI (Metabolická účinnosť s ranolazínom na zníženie ischémie pri akútnych koronárnych syndrómoch s eleváciou non-ST segmentov) 36 Skúška // J. Am. Z. z. Cardiol. 2009. Zv. 53 (17). S. 1510-1516.

6. Di Monaco. Sestito A. Pacient s chronickou ischemickou chorobou srdca. Úloha ranolazinu v manažmente stabilnej angíny // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2012. Zv. 16 (12). S. 1611-1636.

7. Timmis A.D. Chaitman B.R. Crager M. Účinky ranolazinu na toleranciu cvičenia a HbA1c u pacientov s angínou a diabetom // Eur. Heart J. 2006. Zv. 27. S. 42-48.

8. Gayet J-L. Paganelli F. Conen-Solal A.F. Aktualizácia lekárskeho ošetrenia stabilnej angíny // Arch. Cardiovasc. Dis. 2011. Zv. 104. S. 536-554.

9. Horinaka S. Použitie Nicorandilu pri kardiovaskulárnych ochoreniach a jeho optimalizácia // Drugs. 2011. Zv. 71, č. 9. P. 1105-1119.

10. Lupanov V.P. Maksimenko A.V. Ochranná ischémia v kardiológii. Formy kondicionovania myokardu (prehľad) // Cardiovask. terapia a prevencia. - 2011. - č. 10 (1). - S. 96-103.

11. Lupanov V.P. Použitie nikorandilu - aktivátora draslíkových kanálov - na liečbu pacientov s ischemická choroba srdiečka// Príručka ambulantného lekára. - 2011. - Č. 8. - S. 44-48.

12. Študijná skupina IONA. Účinok nikorandilu na koronárne príhody u pacientov so stabilnou angínou pectoris: vplyv randomizovanej štúdie s Nicoronilom v angíne (IONA) // Lancet. 2002. Zv. 359. S. 1269-1275.

13. Kardiovaskulárna profylaxia. Národné odporúčania VNOK // Cardiovask. terapia a prevencia. - 2011. - č. 10 (6); Príloha 2. - S. 57.

14. Tendera M. Borer J.S. Tardif J.C. Účinnosť inhibície I (f) s ivabradínom v rôznych subpopuláciách so stabilnou angínou pectoris // Cardiol. 2009. Zv. 114 ods. S. 116-125.

15. Aronov D.M. Arutyunov G.P. Belenkov Yu.N. a ďalšie. Konsenzuálny názor odborníkov na vhodnosť použitia myokardiálneho cytoprotektora trimetazidínu (Preductal MV) v komplexnej terapii pacientov s chronickými formami ischemická choroba srdiečka// Kardiosomatika. - 2012. - T. 3, č. 2. - C. 58-60.

16. Lupanov V.P. Trimetazidín MV u pacientov s ischemická choroba srdce (recenzia) // Consilium Med. - 2010. - T. 12, č. 1. - C. 5-11.

17. Сiapponi A. Pizarro R. Harrison J. Trimetazidín pre stabilnú angínu // Cochrane Database Syst. Rev. 2005: CD003614.

18. Aronov D.M. Lupanov V.P. Ateroskleróza a koronárne cievy choroba srdiečka. Druhé vydanie, zrevidované. - M. Triada X, 2009.- 248 s.

Národné smernice pre prevenciu, diagnostiku a liečbu arteriálnej hypertenzie

# image.jpg Stiahnuť vo formáte .pdf (600 Kb) >>

Odporúčania boli vyvinuté odborníkmi z All-Russian Scientific Society of Cardiology v roku 2001 a schválené na Ruskom národnom kardiologickom kongrese 11. októbra 2001. Druhá revízia odporúčaní bola vykonaná v roku 2004.

Odborný výbor pre rozvoj odporúčaní na diagnostiku a liečbu artériovej hypertenzie: Belousov Yu.B. (Moskva), Borovkov N.N. (Nižný Novgorod), Boytsov S.A. (Moskva), Britov A.N. (Moskva), Volkova E.G. (Čeľabinsk), Galyavich A.S. (Kazaň), Glezer M.G. (Moskva), Grinstein Yu.I. (Krasnojarsk), Zadionchenko V.S. (Moskva), Kalev O.F. (Čeľabinsk), Karpov R.S. (Tomsk), Karpov Yu.A. (Moskva), Kobalava Zh.D. (Moskva), V. V. Kukharchuk (Moskva), Lopatin Yu.M. (Volgograd), Makolkin V.I. (Moskva), Mareev V.Yu. (Moskva), Martynov A.I. (Moskva), Moiseev V.S. (Moskva), Nebieridze D.V. (Moskva), S.V. Nedogoda (Volgograd), Nikitin Yu.P. (Novosibirsk), Oganov R.G. (Moskva), Ostroumova O.D. (Moskva), Olbinskaya L.I. (Moskva), Oshchepkova E.V. (Moskva), Pozdnyakov Yu.M. (Žukovskij), Storozhakov G.I. (Moskva), Khirmanov V.N. (Petrohrad), Chazova I.E. (Moskva), Shalaev (Ťumeň), Shalnova S.A. (Moskva), Shestakova M.V. (Ryazan), Shlyakhto E.V. (Petrohrad), Yakushin S.S. (Ryazan).

Drahí kolegovia!

Druhá verzia národných odporúčaní na prevenciu, diagnostiku a liečbu arteriálnej hypertenzie, ako aj prvá, sú výsledkom spoločnej práce odborníkov zo všetkých regiónov Ruska. Tieto odporúčania vychádzajú z nových údajov, ktoré sa objavili od zverejnenia prvej verzie v roku 2001. Vychádzajúc predovšetkým z výsledkov rozsiahlych medzinárodných štúdií, reflektujú aktuálne problémy klasifikácie arteriálnej hypertenzie, formulácie diagnózy, ako ako aj algoritmy lekárskej taktiky. Odporúčania sú stručným a jasným prehlásením súčasných prístupov k prevencii, diagnostike a liečbe hypertenzie; sú primárne určené na použitie v praktickej zdravotnej starostlivosti. All-Russian Scientific Society of Cardiology dúfa, že implementácia vylepšených odporúčaní účinne zmení stav problému diagnostiky a liečby arteriálnej hypertenzie v Rusku k lepšiemu.

Predseda Všeruskej vedeckej kardiologickej spoločnosti,

Akademik RAMS

R. G. Oganov

Úvod

Od zverejnenia prvých ruských odporúčaní v roku 2001 o prevencii, diagnostike a liečbe hypertenzie sa nahromadili nové údaje, ktoré si vyžiadali revíziu odporúčaní. V tejto súvislosti bola z iniciatívy sekcie artériovej hypertenzie VNOK a s podporou prezídia VNOK vyvinutá a prerokovaná druhá revízia národných odporúčaní na prevenciu, diagnostiku a liečbu arteriálnej hypertenzie. Zúčastnili sa na nich známi ruskí špecialisti. Na kongrese kardiológov v Tomsku bola druhá revízia odporúčaní oficiálne schválená.

Arteriálna hypertenzia (arteriálna hypertenzia) v Ruskej federácii, rovnako ako vo všetkých krajinách s rozvinutými ekonomikami, je jedným z naliehavých zdravotných a sociálnych problémov. Je to spôsobené vysokým rizikom komplikácií, rozšírenou prevalenciou a neadekvátnou kontrolou celej populácie. V západných krajinách je krvný tlak správne kontrolovaný u menej ako 30% populácie a v Rusku u 17,5% žien a 5,7% mužov s hypertenziou. Prínos zníženia krvného tlaku bol dokázaný nielen v mnohých veľkých, multicentrických štúdiách, ale aj v skutočnom predĺžení strednej dĺžky života v západnej Európe a USA.

Druhá verzia odporúčaní vychádza z európskych smerníc pre kontrolu hypertenzie (2003). Charakteristikou druhej verzie, ako predchádzajúcej, je, že v súlade s aktuálnymi ustanoveniami stanovenými v najnovších európskych smerniciach je hypertenzia považovaná za jeden z prvkov systému stratifikácie individuálneho kardiovaskulárneho rizika. AH je pre svoj patogenetický význam a možnosť regulácie jednou z najdôležitejších zložiek tohto systému. Takýto prístup k pochopeniu podstaty a úlohy hypertenzie ako RF môže v skutočnosti priniesť zníženie KVO a úmrtnosti v Rusku.

Zoznam skratiek a konvencií

A - angiotenzín

AV blok - atrioventrikulárny blok

AH - arteriálna hypertenzia

TK - krvný tlak

AIR - agonisty 11 -imidazolínových receptorov

AK - antagonisty vápnika

Klinické stavy súvisiace s AKC

ACTH - adrenokortikotropný hormón

AO - obezita brucha

ARP - plazmatická renínová aktivita

BA - bronchiálna astma

BAB - beta -blokátory

ACE inhibítory - inhibítory konvertujúce angiotenzín

enzým

Ischemická choroba srdca

MI - infarkt myokardu

LVMI - hmotnostný index myokardu ľavej komory

BMI - index telesnej hmotnosti

TIA - prechodný ischemický záchvat

Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie

FA - fyzická aktivita

FC - funkčná trieda

FN - fyzická aktivita

RF - rizikové faktory

CHOCHP - chronická obštrukčná choroba pľúc

CNS - centrálny nervový systém

EKG - elektrokardiogram

EchoCG - echokardiografia

Definícia

Termín "arteriálna hypertenzia" znamená syndróm zvýšeného krvného tlaku pri "hypertenzii" a "symptomatickej arteriálnej hypertenzii".

Termín „hypertenzia“ (HD), ktorý navrhol G.F. Lang v roku 1948, zodpovedá konceptu „esenciálnej hypertenzie“ používaného v iných krajinách.

Hypertenzia sa zvyčajne chápe ako chronické ochorenie, ktorého hlavným prejavom je hypertenzia, ktorá nie je spojená s prítomnosťou patologických procesov, v ktorých je zvýšenie krvného tlaku spôsobené známymi, v moderných podmienkach často eliminovanými príčinami („symptomatická arteriálna hypertenzia“ ). Vzhľadom na skutočnosť, že hypertenzia je heterogénne ochorenie s dosť odlišnými klinickými a patogenetickými variantmi s výrazne odlišnými vývojovými mechanizmami v počiatočných štádiách, termín „arteriálna hypertenzia“ sa vo vedeckej literatúre často používa namiesto pojmu „hypertenzia“.

Diagnostika

Diagnostika a vyšetrenie pacientov s hypertenziou sa vykonávajú v prísnom poradí v súlade s nasledujúcimi úlohami:

- stanovenie stability a stupňa zvýšenia krvného tlaku;

- vylúčenie symptomatickej hypertenzie alebo identifikácia jej formy;

- hodnotenie celkového kardiovaskulárneho rizika;

• identifikácia ďalších RF CVD a klinických stavov, ktoré môžu ovplyvniť prognózu a účinnosť liečby; stanovenie konkrétnej rizikovej skupiny u pacienta;

Diagnóza hypertenzie a následné vyšetrenie zahŕňa nasledujúce kroky:

• opakované merania krvného tlaku;
• zbierka anamnézy;
• fyzické vyšetrenie;
• laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu: jednoduchšie v prvej fáze a komplexné - v druhej fáze prieskumu.

  Pravidlá merania krvného tlaku

  Presnosť merania krvného tlaku, a teda záruka diagnostiky hypertenzie, určujúca jej stupeň, závisí od dodržiavania pravidiel na meranie krvného tlaku.

  Na meranie krvného tlaku sú dôležité nasledujúce podmienky:

  Aktualizované odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti (2013) na liečbu ischemickej choroby srdca a kardiovaskulárnych chorôb u pacientov s diabetes mellitus

  Zhrnutie. Boli vykonané zmeny v štandardoch diagnostiky a liečby pacientov s ischemickou chorobou srdca

  Účastníci kongresu Európskej kardiologickej spoločnosti, ktorý sa konal od 31. augusta do 4. septembra 2013 v holandskom Amsterdame, mali možnosť stručne sa zoznámiť s aktualizovanými smernicami pre diagnostiku a liečbu stabilnej choroby koronárnej artérie (ICHS) , ako aj na manažment pacientov s diabetes mellitus alebo prediabetes a sprievodnou kardiovaskulárnou patológiou.

  Oba príspevky boli predložené na stretnutí Európskej kardiologickej spoločnosti 1. septembra 2013 a obsahujú nasledujúce informácie pre európskych kardiológov:

  • u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií hrá funkčná zložka koronárnych vaskulárnych lézií pri stentovaní významnejšiu úlohu ako predtým v porovnaní so závažnosťou angiografických nálezov;
  • hodnotenie pravdepodobnosti diagnostiky ochorenia koronárnej artérie pred testom (PT) bolo aktualizované tak, aby obsahovalo modernejšie ukazovatele v porovnaní s vypočítanou stupnicou 34-ročného pravidla predpovedania bolesti hrudníka Diamond a Forrester;
  • v prípade starších pacientov s diabetes mellitus a kardiovaskulárnou patológiou sú kritériá kontroly glykémie trochu oslabené v prospech kvality života pacientov;
  • u pacientov s diabetes mellitus a ischemickou chorobou srdca s léziami viacerých koronárnych ciev je terapiou voľby koronárny bypasový štep, ak však pacient uprednostňuje stentovanie, mali by byť nainštalované elučné stenty.

  Odporúčania zvyšujú význam PTT pre diagnostiku stabilného ochorenia koronárnych artérií, pretože bol vyvinutý „nový súbor parametrov pravdepodobnosti pred testom“. Rovnako ako predtým sú založené na údajoch Diamond a Forrester z roku 1979, v porovnaní s rokom 1979 sa však frekvencia detekcie stenózy koronárnej artérie u pacientov s klinikou anginy pectoris výrazne znížila. Nové kritériá PTT sa však stále zameriavajú na charakteristiky anginálnej bolesti (typická angína verzus atypická angína verzus ne anginálna bolesť na hrudníku), vek a pohlavie pacienta.

  Napríklad u pacienta s podozrením na ischemickú chorobu srdca s použitím nových kritérií uvedených v prezentácii na kongrese pre PTV<15% следует искать другие причины и рассмотреть вероятность функциональной коронарной болезни. При средних значениях ПТВ (15%–85%) пациенту следует провести неинвазивное обследование. Если ПТВ высокая - >85% má diagnostikovanú ischemickú chorobu srdca. Pacienti s vážnymi príznakmi alebo „klinickými prejavmi naznačujúcimi vysokorizikovú koronárnu anatómiu“ by mali byť liečení podľa predpisu.

  Usmernenia tiež zvyšujú hodnotu moderných zobrazovacích technológií, najmä zobrazovania srdcovou magnetickou rezonanciou a koronárnej počítačovej tomografie-angiografie (CTA), ale s potrebou triezveho kritického prístupu. Podľa autorov nových usmernení sa pokúsili vytvoriť mierne konzervatívny dokument, ale „nie taký konzervatívny ako americké usmernenia z roku 2012 a nie taký progresívny ako usmernenia NICE (Národný inštitút pre zdravie a klinickú excelentnosť). 2010“.

  Podľa usmernení by koronárna CTA mala byť považovaná za stabilnú chorobu koronárnych artérií ako alternatívu k zobrazovacím stresovým technológiám u pacientov so strednými hodnotami PTT pre stabilné ochorenie koronárnej artérie s očakávanou vysokou kvalitou zobrazovacích údajov. Použitie tejto metódy by sa malo zvážiť aj u pacientov so strednými hodnotami PTT pre stabilné ochorenie koronárnych artérií po nepresvedčivých údajoch o elektrokardiografickom vyšetrení so záťažovým alebo zobrazovacím záťažovým testom, ako aj u pacientov s kontraindikáciami stresových testov, ak získajú kompletné sa očakáva diagnostický obraz počas koronárneho CT.

  Členovia pracovnej skupiny pre prípravu usmernení sa zameriavajú aj na prítomnosť troch „zakázaných“ odporúčaní (IIIC): kalcifikácia by sa nemala hodnotiť u asymptomatických pacientov; by nemal vykonávať koronárne CT u asymptomatických pacientov ako skríningový test; koronárne CT s vysokou pravdepodobnosťou cievnej kalcifikácie by sa nemalo vykonávať.

  Je tiež pozoruhodné, že pravdepodobne agresívnejšie ako americké odporúčania z roku 2012, povinné echokardiografické vyšetrenie v pokoji pri prvom kontakte je potrebné pre každého pacienta, ktorý hľadá bolesť v oblasti hrudníka, ktorý hľadá lekársku pomoc.

  Pokyny tiež uvádzajú, že mikrovaskulárna angína a vazospazmus sú oveľa bežnejšími príčinami angíny, ako sa pôvodne predpokladalo. Problém podľa autorov je, že väčšina praktických lekárov sa domnieva, že ochorenie koronárnych artérií a najmä angina pectoris sú stavy spôsobené stenózou koronárnych artérií. Čo je samozrejme pravda, ale nevyčerpáva všetky možné príčiny vývoja choroby.

  Kongres predložil aj aktualizované odporúčania na liečbu stabilného ochorenia koronárnych artérií.

  Mnoho pacientov je odoslaných do katetrizačných laboratórií bez akýchkoľvek symptómov ischémie. Srdcová katetrizácia, ako metóda dostupná v týchto laboratóriách, sa používa na meranie prietoku krvi v koronárnych artériách - takzvaná frakčná rezerva prietoku krvi. Metóda stanovenia hemodynamicky zodpovedajúcich lézií koronárnych artérií pri absencii údajov potvrdzujúcich ischémiu sa týka triedy klinických odporúčaní I, úrovne dôkazu A. Použitie intrakoronárnej ultrazvukovej alebo optickej koherentnej tomografie (trieda klinických odporúčaní II, úroveň dôkazu B) ) na charakterizáciu vaskulárnych lézií možno zvážiť zvýšenie účinnosti stentovania.

  Usmernenia tiež prispeli k veľmi intenzívnej diskusii medzi chirurgmi a intervenčnými kardiológmi, ktorí súperia o pacientov odporúčaných na koronárnu revaskularizáciu. Boli formulované jasné konkrétne odporúčania, väčšinou založené na hodnotiacej škále SYNTAX, ktoré kategorizujú pacientov podľa závažnosti ochorenia koronárnych artérií v dôsledku anatómie ochorenia koronárnych artérií.

  Napríklad u pacientov s klinicky významnou stenózou ľavej hlavnej koronárnej artérie - zahŕňajúcej iba jednu cievu - by sa mala vykonať perkutánna koronárna intervencia (PCI) pre mozgový kmeň alebo stredné lézie, avšak pri lokalizácii vaskulárnych lézií vzdialených od bifurkácie by sa mala konzultovať odborníci na výber PCI alebo koronárneho artériového bypasingu ako liečby. Pri multivaskulárnych ochoreniach by sa mala použiť stupnica SYNTAX s hodnotami<32 необходимо консилиумное решение, при значениях >33, by sa malo vykonať bypasovanie koronárnej artérie.

  V Usmerneniach pre liečbu stabilného ochorenia koronárnych artérií nie sú žiadne významné zmeny, s výnimkou zahrnutia troch liekov, ktoré debutovali ako antianginózne lieky: ranolazín, nikorandil a ivabradín, všetky ako lieky druhej línie.

  Novinkou v Odporúčaniach pre pacientov s diabetes mellitus s kardiovaskulárnou patológiou alebo vysokým kardiovaskulárnym rizikom sú prístupy k terapii zamerané na pacienta: menej agresívna kontrola glykémie u starších pacientov a zjednodušená diagnostika, ktorá sa zameriava na stanovenie glykovaného hemoglobínu alebo krvnej glukózy nalačno, s rezervujte pomocou testu tolerancie glukózy iba v „prípadoch neistoty“.

  Pozornosť sa tiež zameriava na výhody bypassu koronárnej artérie ako metódy prvej voľby pri rozhodovaní, či vykonávať revaskularizáciu v porovnaní s PCI, ktorá bola v posledných rokoch preferovaná.

  Očividne trvá dlho, kým sa zníži kardiovaskulárne riziko prostredníctvom kontroly glykémie. Podľa autorov by pri liečbe pacientov vo veku 70 - 80 rokov s viacerými sprievodnými ochoreniami mal lekár, ktorý má v úmysle o niečo sprísniť kontrolu glykémie v tejto skupine pacientov, jasne pochopiť ciele, ktoré chce dosiahnuť. Prísnejšia kontrola glykémie je často spojená so zvýšeným výskytom hypoglykemických epizód a zhoršením kvality života s mnohými obmedzeniami v každodennom živote pacienta. Prísna kontrola glykémie potrebná na kardio- a retinoprotekciu nemá význam, ak sú pacienti neustále hypoglykemickí.

  Autori sa domnievajú, že individuálny prístup k pacientovi s diskusiou o vhodnosti alebo nežiadúcnosti určitých obmedzení spojených s liečbou pacienta je mimoriadne dôležitý. Tento prístup vyžaduje otvorenú a úprimnú diskusiu s pacientom o všetkých možných možnostiach liečby a spôsoboch, ako dosiahnuť terapeutické ciele. S vekom je u pacientov menšia pravdepodobnosť, že budú dodržiavať prísnu kontrolu glykémie, berúc do úvahy všetky sprievodné ťažkosti. Kvalita života je kategória, ktorú by praktickí lekári nemali ignorovať.

  Ďalšou skupinou pacientov, ktorým prospeje menej agresívna kontrola glykémie, sú pacienti s dlhodobým diabetes mellitus a autonómnou neuropatiou. Takíto pacienti spravidla strácajú schopnosť cítiť príznaky hypoglykémie a ak sa tento stav vyvinie, stanú sa zraniteľnejšími voči jeho negatívnym účinkom. Prísna kontrola glykémie preto nekompenzuje riziko vzniku hypoglykemických stavov u tejto kategórie pacientov.

  Pokiaľ ide o revaskularizáciu, autori pokynov sa domnievajú, že nedávno publikované výsledky štúdie FREEDOM presvedčivo preukázali výhody bypassu koronárnej artérie u diabetických pacientov s ochorením koronárnej artérie v porovnaní s PCI, a to aj vtedy, ak sa používajú elučné stenty. Zmeny v aktualizovaných pokynoch sa teda zaoberajú výhodami úplnej revaskularizácie pomocou bypassu s použitím arteriálnych bypassov, pokiaľ je to možné, oproti PCI. Pacient sa môže rozhodnúť podstúpiť PCI, ale v takýchto prípadoch by mal byť pacient informovaný o rozdieloch v chorobnosti a dokonca úmrtnosti niekoľko rokov po bypasse a stentovaní.

  Najdôležitejšou diagnostickou metódou pri sťažnostiach na bolesť na hrudníku je anamnéza.
  V diagnostickej fáze sa odporúča analyzovať sťažnosti a zhromaždiť anamnézu u všetkých pacientov s podozrením na ischemickú chorobu srdca.
  
  Komentáre. Najčastejšou sťažnosťou na námahovú angínu pectoris, ako najčastejšiu formu stabilnej choroby koronárnej artérie, je bolesť na hrudníku.
  Odporúča sa požiadať pacienta o existenciu bolestivého syndrómu v hrudníku, povahu, frekvenciu výskytu a okolnosti zmiznutia.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Komentáre. Známky typickej (nepochybnej) námahovej angíny:
  Bolesť v hrudnej kosti, pravdepodobne vyžarujúca do ľavej ruky, chrbta alebo dolnej čeľuste, menej často do epigastrickej oblasti, trvajúca 2-5 minút. Ekvivalenty bolesti sú dýchavičnosť, pocit „tiaže“, „pálenia“.
  Vyššie uvedená bolesť sa vyskytuje pri fyzickej námahe alebo silnom emočnom strese.
  Vyššie uvedená bolesť rýchlo zmizne po ukončení fyzickej aktivity alebo po užití nitroglycerínu.
  Na potvrdenie diagnózy typickej (nepochybnej) anginy pectoris musí mať pacient všetky tri vyššie uvedené symptómy súčasne.
  Existujú atypické varianty lokalizácie bolesti a ožarovania. Hlavným príznakom námahovej angíny je jasná závislosť nástupu symptómov na fyzickej aktivite.
  Ekvivalentom anginy pectoris môže byť dýchavičnosť (až dusenie), pocit „tepla“ v hrudnej kosti, záchvaty arytmie počas cvičenia.
  Ekvivalentom fyzickej aktivity môže byť krízové ​​zvýšenie krvného tlaku (TK) so zvýšením zaťaženia myokardu, ako aj výdatný príjem potravy.
  Diagnóza atypickej anginy pectoris sa stanoví, ak má pacient dva z vyššie uvedených troch znakov typickej anginy pectoris.
  Známky neaninálnej (neangínovej) bolesti na hrudníku:
  Bolesti sú lokalizované striedavo vpravo a vľavo od hrudnej kosti.
  Bolesti sú lokálne, „bodové“ povahy.
  Po nástupe bolesti trvá viac ako 30 minút (až niekoľko hodín alebo dní), môže byť neustály, „strieľajúci“ alebo „zrazu prenikavý“.
  Bolesť nie je spojená s chôdzou alebo inou fyzickou aktivitou, vzniká však vtedy, keď sa telo ohýba a otáča, v polohe na chrbte, keď je telo dlhší čas v nepohodlnej polohe, s hlbokým dýchaním vo výške inšpirácie.
  Po užití nitroglycerínu sa bolesť nemení.
  Bolesť sa zvyšuje s palpáciou hrudnej kosti a / alebo hrudníka pozdĺž medzirebrových priestorov.
  Charakteristickým znakom bolestivého syndrómu v hrudníku s vazospastickou angínou pektoris je, že záchvat bolesti je spravidla veľmi silný, lokalizovaný na „typickom“ mieste - v hrudnej kosti. Takéto útoky sa však často vyskytujú v noci a skoro ráno, ako aj pri vystavení chladu na otvorených miestach tela.
  Charakteristickým znakom bolesti na hrudníku s mikrovaskulárnou angínou je, že anginózna bolesť, pokiaľ ide o kvalitu a lokalizáciu zodpovedajúcu angíne, ale ktorá sa objaví nejaký čas po cvičení a je zle kontrolovaná nitrátmi, môže byť znakom mikrovaskulárnej angíny.
  Ak sa počas výsluchu zistí syndróm anginy pectoris, odporúča sa určiť jeho funkčnú triedu v závislosti od tolerovanej fyzickej aktivity.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Komentáre. Podľa klasifikácie Kanadskej kardiologickej spoločnosti (tabuľka 1) existujú 4 funkčné triedy (FC) anginy pectoris.
  Stôl 1. Funkčné triedy anginy pectoris.

  Funkčná trieda I	Funkčná trieda II	Funkčná trieda III	Funkčná trieda IV
  „Latentná“ angina pectoris. Záchvaty sa vyskytujú iba pri extrémnom namáhaní	K záchvatom anginy pectoris dochádza pri bežnej námahe: rýchla chôdza, lezenie do kopca, schody (1-2 lety), po ťažkom jedle silný stres	Útoky anginy pectoris výrazne obmedzujú fyzickú aktivitu: vyskytujú sa pri nevýznamnom namáhaní: chôdza priemerným tempom< 500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое	Neschopnosť vykonávať akékoľvek, dokonca aj minimálne zaťaženie v dôsledku výskytu anginy pectoris. Útoky sa vyskytujú v pokoji. História častého infarktu myokardu, srdcového zlyhania

  
  Pri zbere anamnézy sa odporúča objasniť fakt fajčenia dnes alebo v minulosti.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Pri odbere anamnézy sa odporúča opýtať sa na prípady KVO pacientovu najbližšiu rodinu (otec, matka, súrodenci).
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Pri odbere anamnézy sa odporúča opýtať sa najbližších príbuzných pacienta (otec, matka, súrodenci) na úmrtie na KVO.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Pri zbere anamnézy sa odporúča opýtať sa na predchádzajúce prípady vyhľadania lekárskej pomoci a na výsledky týchto telefonátov.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Pri zbere anamnézy sa odporúča objasniť, či pacient predtým zaznamenal elektrokardiogramy, výsledky ďalších inštrumentálnych štúdií a závery k týmto štúdiám.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Počas zberu anamnézy sa odporúča opýtať sa pacienta na akékoľvek sprievodné choroby, ktoré sú mu známe.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Počas užívania anamnézy sa odporúča opýtať sa pacienta na všetky lieky, ktoré práve užívate.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Počas užívania anamnézy sa odporúča opýtať sa pacienta na všetky lieky, ktoré boli predtým vysadené z dôvodu neznášanlivosti alebo neúčinnosti. Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C).

  2.2 Fyzikálne vyšetrenie.

  V diagnostickej fáze sa všetkým pacientom odporúča, aby absolvovali fyzické vyšetrenie.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Komentáre. Fyzikálne vyšetrenie nekomplikovanej stabilnej choroby koronárnej artérie má zvyčajne malú špecifickosť. Niekedy môže fyzické vyšetrenie odhaliť príznaky RF: nadváha a príznaky diabetes mellitus (DM) (poškriabanie, suchosť a ochabnutosť pokožky, znížená citlivosť pokožky). Známky aterosklerózy srdcových chlopní, aorty, veľkých a periférnych artérií sú veľmi dôležité: šelest nad výčnelkami srdca, brušnej aorty, karotídy, renálnych a femorálnych artérií, prerušovaná klaudikácia, studené nohy, oslabenie arteriálnej pulzácie a svalová atrofia dolných končatín. Významnou RF ischemickej choroby srdca zistenej pri fyzickom vyšetrení je arteriálna hypertenzia (AH). Okrem toho by ste mali venovať pozornosť vonkajším príznakom anémie. U pacientov s familiárnymi formami hypercholesterolémie (HCS) môže vyšetrenie odhaliť xantómy na rukách, lakťoch, zadku, kolenách a šľachách, ako aj xantelasmu na očných viečkach. Diagnostická hodnota fyzického vyšetrenia sa zvyšuje, ak sú prítomné príznaky komplikácií ischemickej choroby srdca - predovšetkým príznaky srdcového zlyhania: dýchavičnosť, sipot v pľúcach, kardiomegália, srdcová arytmia, opuch krčných žíl, hepatomegália, edém nôh. Identifikácia znakov srdcového zlyhania počas fyzického vyšetrenia zvyčajne naznačuje postinfarktovú kardiosklerózu a veľmi vysoké riziko komplikácií, a preto diktuje potrebu urgentnej komplexnej liečby vrátane možnej revaskularizácie myokardu.
  Pri fyzickom vyšetrení sa odporúča vykonať všeobecné vyšetrenie a vyšetriť pokožku tváre, trupu a končatín.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Pri fyzickom vyšetrení sa odporúča zmerať výšku (m) a hmotnosť (kg) a určiť index telesnej hmotnosti.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Komentáre. Index telesnej hmotnosti sa vypočíta podľa vzorca - „hmotnosť (kg) / výška (m) 2“.
  Pri fyzickom vyšetrení sa odporúča auskultovať srdce a pľúca, nahmatať pulz na radiálnych tepnách a tepnách chrbta nôh, zmerať krvný tlak podľa Korotkova v ležiacej, sediacej a stojacej polohe pacienta, vypočítať srdce rýchlosť a pulzová frekvencia, auskultujte projekčné body krčných tepien, brušnej aorty, iliakálnych artérií, nahmatajte brucho, parasternálne body a medzirebrové priestory.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).

  2.3 Laboratórna diagnostika.

  Iba niekoľko laboratórnych štúdií má nezávislú prognostickú hodnotu pri stabilnom ochorení koronárnych artérií. Najdôležitejším parametrom je profil lipidov v krvi. Ostatné laboratórne testy krvi a moču umožňujú identifikovať sprievodné ochorenia a syndrómy (dysfunkcia štítnej žľazy, diabetes mellitus, srdcové zlyhanie, anémia, erytémia, trombocytóza, trombocytopénia), ktoré zhoršujú prognózu koronárnej choroby srdca a vyžadujú si zváženie, keď zvolenie liekovej terapie a s prípadným odporučením pacienta na operáciu.liečba.
  Všetkým pacientom sa odporúča absolvovať kompletný krvný obraz s meraním hladín hemoglobínu, erytrocytov a leukocytov.
  
  V prítomnosti klinických dôvodov sa odporúča skríning diabetu 2. typu začať meraním hladiny glykozylovaného hemoglobínu v krvi a krvnej glukózy nalačno. Ak sú výsledky nepresvedčivé, odporúča sa navyše orálny test glukózovej tolerancie.
  
  Všetkým pacientom sa odporúča vykonať štúdiu hladín kreatinínu v krvi s vyhodnotením funkcie obličiek klírensom kreatinínu.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazov B).
  U všetkých pacientov sa odporúča testovanie lipidov v krvi nalačno, vrátane vyhodnotenia lipoproteínového cholesterolu s nízkou hustotou (LDL-C).
  
  Komentáre. Dyslipoproteinémia - porušenie pomeru hlavných tried lipidov v plazme - vedúca RF aterosklerózy. Lipoproteíny s nízkou hustotou a lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou sa považujú za protatherogénne, zatiaľ čo lipoproteíny s vysokou hustotou sú antiaterogénnym faktorom. S veľmi vysokým obsahom LDL cholesterolu v krvi sa IHD vyvíja dokonca aj u mladých ľudí. Nízky cholesterol s vysokou hustotou lipoproteínov je nepriaznivým prognostickým faktorom. Vysoká hladina triglyceridov v krvi sa považuje za významný prediktor CVR.
  Ak existujú klinické dôkazy, odporúča sa vyšetrenie funkcie štítnej žľazy na zistenie ochorenia štítnej žľazy.
  
  U pacientov s podozrením na srdcové zlyhanie sa odporúča študovať hladinu N-koncového fragmentu natriuretického peptidu mozgu v krvi.
  Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C);
  Ak je stav klinicky nestabilný alebo je podozrenie na ACS, aby sa vylúčila nekróza myokardu, odporúča sa znova zmerať hladiny troponínu v krvi pomocou vysoko alebo ultracitlivej metódy.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu A);
  U pacientov, ktorí sa sťažujú na príznaky myopatie počas užívania statínov, sa odporúča študovať aktivitu krvnej kreatínkinázy.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazov C);
  Keď sa opakujú štúdie u všetkých pacientov s diagnostikovanou stabilnou chorobou koronárnych artérií, odporúča sa každoročne monitorovať lipidové spektrum, metabolizmus kreatinínu a glukózy.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).

  2.4 Inštrumentálna diagnostika.

  Elektrokardiografická štúdia.
  Pri návšteve lekára sa odporúča všetkým pacientom s podozrením na ochorenie koronárnych artérií, aby v kľude vykonali elektrokardiografiu (EKG) a interpretovali elektrokardiogram.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazov C);
  Všetkým pacientom sa odporúča zaznamenať pokojové EKG počas záchvatu bolesti na hrudníku alebo bezprostredne po ňom, ktorý naznačuje nestabilný priebeh ochorenia koronárnych artérií.
  Ak existuje podozrenie na vazospastickú angínu, odporúča sa počas záchvatu bolesti na hrudníku vykonať EKG.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C);
  Komentáre. Pri nekomplikovanej stabilnej koronárnej chorobe bez cvičenia spravidla chýbajú špecifické EKG príznaky ischémie myokardu. Jediným špecifickým znakom ischemickej choroby srdca na pokojovom EKG sú makrofokálne zmeny v myokarde po infarkte myokardu. Ojedinelé zmeny vlny T spravidla nie sú veľmi špecifické a vyžadujú porovnanie s klinickým obrazom ochorenia a údajmi z iných štúdií. Zaznamenanie EKG počas bolestivého záchvatu v hrudníku je oveľa dôležitejšie. Ak počas bolesti nie sú žiadne zmeny na EKG, pravdepodobnosť IHD u takýchto pacientov je nízka, aj keď nie je úplne vylúčená. Vzhľad akéhokoľvek EKG sa mení počas bolestivého záchvatu alebo bezprostredne po ňom, výrazne zvyšuje pravdepodobnosť ochorenia koronárnych artérií. Ischemické zmeny EKG vo viacerých zvodoch naraz sú nepriaznivým prognostickým znakom. U pacientov s pôvodne zmeneným EKG v dôsledku postinfarktovej kardiosklerózy môže dynamika EKG počas záchvatu dokonca typickej anginy pectoris chýbať, byť málo špecifická alebo falošná (pokles amplitúdy a zvrátenie pôvodne negatívnych T vĺn). Malo by sa pamätať na to, že na pozadí intraventrikulárnej blokády je záznam EKG počas bolestivého záchvatu tiež neinformatívny. V takýchto prípadoch lekár rozhodne o povahe útoku a taktike liečby na základe sprievodných klinických symptómov.
  Echokardiografické vyšetrenie.
  Pokojový transtorakálny echokardiogram (echokardiogram) sa odporúča pre všetkých pacientov s podozrením na stabilné ochorenie koronárnych artérií a s predtým preukázaným stabilným ochorením koronárnych artérií.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazov B).
  Komentáre. Hlavným účelom pokojovej echokardiografie je diferenciálna diagnostika anginy pectoris s nekoronárnou bolesťou hrudníka s defektmi aortálnej chlopne, perikarditídou, aneuryzmami vzostupnej aorty, hypertrofickou kardiomyopatiou, prolapsom mitrálnej chlopne a ďalšími ochoreniami. Echokardiografia je navyše hlavným spôsobom identifikácie a stratifikácie hypertrofie myokardu, lokálnej a všeobecnej dysfunkcie ľavej komory.
  V stave pokojovej transtorakálnej echokardiogramu (echokardiogramu) sa vykoná:
  vylúčenie iných príčin bolesti na hrudníku;
  detekcia lokálnych porúch pohyblivosti stien ľavej srdcovej komory;
  meranie ejekčnej frakcie ľavej komory (LVEF) a následná stratifikácia rizika CVC;
  hodnotenie diastolickej funkcie ľavej komory.
  Ultrazvukové vyšetrenie krčných tepien.
  Odporúča sa ultrazvukové vyšetrenie krčných tepien pri stabilnom ochorení koronárnych artérií na detekciu aterosklerózy karotických artérií ako dodatočného RF CVC.
  
  Komentáre. Identifikácia viacnásobne hemodynamicky významných stenóz v krčných tepnách spôsobuje, že riziko CVC je reklasifikované na vysoké, dokonca aj so stredne závažnými klinickými príznakmi.
  Röntgenové vyšetrenie so stabilným ochorením koronárnych artérií.
  V diagnostickom štádiu sa odporúča RTG hrudníka u pacientov s atypickými príznakmi ochorenia koronárnych artérií alebo na vylúčenie ochorenia pľúc.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  V diagnostickom štádiu, počas sledovania, sa odporúča RTG hrudníka, ak existuje podozrenie na KV.
  Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C).
  Komentár. Röntgenové vyšetrenie hrudníka je najinformatívnejšie u osôb s postinfarktovou kardiosklerózou, srdcovými defektmi, perikarditídou a inými príčinami súbežného srdcového zlyhania, ako aj pri podozrení na aneuryzmu vzostupného aortálneho oblúka. U takýchto pacientov rádiografia ukazuje zvýšenie srdca a aortálneho oblúka, prítomnosť a závažnosť intrapulmonálnych hemodynamických porúch (venózna stagnácia, pľúcna arteriálna hypertenzia). Pri atypických bolestiach hrudníka môže byť röntgenové vyšetrenie užitočné pri zisťovaní chorôb pohybového aparátu v rámci diferenciálnej diagnostiky.
  Monitorovanie EKG.
  Monitorovanie EKG sa odporúča u pacientov s preukázanou stabilnou chorobou koronárnych artérií a podozrením na sprievodnú arytmiu.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  V diagnostickom štádiu sa odporúča monitorovanie EKG u pacientov s podozrením na vazospastickú angínu.
  Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C).
  Monitorovanie EKG sa odporúča v diagnostickej fáze, ak nie je možné vykonať záťažové testy z dôvodu sprievodných chorôb (choroby pohybového aparátu, prerušovaná klaudikácia, tendencia k výraznému zvýšeniu krvného tlaku počas dynamickej fyzickej aktivity, detraining, respiračné zlyhanie).
  Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C).
  Komentár. Metóda vám umožňuje určiť frekvenciu a trvanie bolestivej a bezbolestnej ischémie myokardu. Senzitivita monitorovania EKG v diagnostike ischemickej choroby srdca: 44-81%, špecificita: 61-85%. Táto diagnostická metóda je na zisťovanie prechodnej ischémie myokardu menej informatívna ako cvičebné testy. Prognosticky nepriaznivé nálezy počas monitorovania EKG: 1) dlhé celkové trvanie ischémie myokardu; 2) epizódy ventrikulárnych arytmií počas ischémie myokardu; 3) ischémia myokardu s nízkou srdcovou frekvenciou (< 70 уд. /мин). Выявление суммарной продолжительности ишемии миокарда 60 мин в сутки служит веским основанием для направления пациента на коронароангиографию (КАГ) и последующую реваскуляризацию миокарда, поскольку говорит о тяжелом поражении КА .
  Vyhodnotenie údajov primárneho vyšetrenia a pravdepodobnosti ischemickej choroby srdca pred testom.
  Pri vyšetrovaní osôb bez predtým stanovenej diagnózy ochorenia koronárnych artérií sa odporúča vyhodnotiť pravdepodobnosť predtestu (PTT) tejto diagnózy na základe údajov získaných počas zberu anamnézy, fyzických a laboratórnych vyšetrení, pokojového EKG, echokardiografie a vykonaných podľa indikácie röntgenu hrudníka, ultrazvukového vyšetrenia krčných tepien a ambulantného monitorovania EKG.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Komentáre. Po počiatočnom výskume lekár vypracuje plán ďalšieho vyšetrenia a liečby pacienta na základe prijatých primárnych údajov a PTI diagnózy stabilnej choroby koronárnej artérie (tabuľka 2).
  Tabuľka 2 Predbežná pravdepodobnosť diagnostiky stabilného ochorenia koronárnej artérie v závislosti od povahy bolesti na hrudníku.

  Vek, roky	Typická angina pectoris		Atypická angína		Nekoronárna bolesť
  	muži	ženy	muži	ženy	muži	ženy
  30-39	59%	28%	29%	10%	18%	5%
  40-49	69%	37%	38%	14%	25%	8%
  50-59	77%	47%	49%	20%	34%	12%
  60-69	84%	58%	59%	28%	44%	17%
  70-79	89%	68%	69%	37%	54%	24%
  80	93%	76%	78%	47%	65%	32%

  
  Odporúča sa nevykonávať ďalšie štúdie na potvrdenie diagnózy u pacientov s PTI s diagnostikovaním ochorenia koronárnych artérií 65%, ale pristúpiť k stratifikácii rizika CVC a vymenovaniu liečby.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Odporúčané. Pacienti s PTV s diagnostikovanou ischemickou chorobou srdca< 15% направить на обследование для выявления функционального заболевание сердца или некардиальных причин клинических симптомов.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Odporúča sa, aby boli pacienti so stredne pokročilým PTT s diagnostikou ochorenia koronárnych artérií (15-65%) odoslaní na ďalšie neinvazívne cvičebné a zobrazovacie diagnostické štúdie.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  Registrácia EKG počas cvičebných testov.
  Záťažové EKG sa odporúča ako počiatočná metóda diagnostiky syndrómu anginy pectoris na pozadí prechodného PTI detekcie ochorenia koronárnych artérií (15-65%), ktorí neužívajú antiischemické lieky.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu B).
  Komentáre. Záťažové EKG sa nevykonáva, ak pacient nemôže vykonávať fyzickú aktivitu alebo ak počiatočné zmeny EKG znemožňujú vyhodnotenie.
  Cvičenie stresového EKG sa odporúča u pacientov so stanovenou diagnózou ochorenia koronárnych artérií a liečených na posúdenie jeho účinku na symptómy a ischémiu myokardu.
  Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C);
  Záťažové EKG sa neodporúčajú u pacientov, ktorí dostávajú srdcové glykozidy alebo u pacientov s depresiou segmentu ST na pokojovom EKG 0,1 mV.
  Sila odporúčania III (úroveň dôkazu C).
  Komentár. Záťažovým testom je zvyčajne test na bicyklovej ergometrii alebo na bežiacom páse. Senzitivita stresového EKG s fyzickou aktivitou pri diagnostike ischemickej choroby srdca je 40-50%, špecificita 85-90%. Vychádzkový test (test na bežiacom páse) je fyziologickejší a častejšie sa používa na overenie funkčnej triedy pacientov s ochorením koronárnych artérií. Bicyklová ergometria je informatívnejšia pri identifikácii ochorenia koronárnych artérií v nejasných prípadoch, ale zároveň vyžaduje od pacienta aspoň počiatočné cyklistické schopnosti, vykonávať ju je ťažšie u starších pacientov a so sprievodnou obezitou. Prevalencia transesofageálnej elektrickej stimulácie predsiení v dennej diagnostike ochorenia koronárnych artérií je nižšia, aj keď je táto metóda v informačnej hodnote porovnateľná s veloergometrickým (VEM) a testom na bežiacom páse. Metóda sa vykonáva podľa rovnakých indikácií, ale je prostriedkom voľby, ak pacient nemôže vykonávať iné záťažové testy z dôvodu nekardiálnych faktorov (choroby pohybového aparátu, prerušovaná klaudikácia, tendencia k výraznému zvýšeniu krvného tlaku počas dynamického fyzická aktivita, detraining, respiračné zlyhanie). ...
  Stresové metódy na zobrazenie perfúzie myokardu.
  Medzi stresové metódy zobrazovania perfúzie myokardu patria:
  Cvičte stresovú echokardiografiu.
  Stresová echokardiografia s farmakologickou záťažou (dobutamín alebo vazodilatátor).
  Stresová echokardiografia s vazodilatátorom.
  Cvičte scintigrafiu perfúzie myokardu.
  Stresová echokardiografia je jednou z najobľúbenejších a najinformatívnejších metód neinvazívnej diagnostiky ischemickej choroby srdca. Metóda je založená na vizuálnej detekcii lokálnej dysfunkcie ĽK, ako ekvivalentu ischémie, počas cvičenia alebo farmakologického testu. Stresová echokardiografia diagnosticky presahuje obvyklé stresové EKG, má väčšiu senzitivitu (80-85%) a špecificitu (84-86%) v diagnostike ochorenia koronárnych artérií. Metóda umožňuje nielen presvedčivo overiť ischémiu, ale aj predbežne určiť symptomatickú koronárnu artériu lokalizáciou prechodnej dysfunkcie ĽK. Pokiaľ je to technicky možné.
  Cvičebná stresová echokardiografia je indikovaná u všetkých pacientov s preukázaným ochorením koronárnych artérií na overenie, so symptómovou ischemickou chorobou srdca, ako aj v prípade diskutabilných výsledkov rutinného cvičebného testu počas úvodnej diagnostiky.
  Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C).
  Ak existuje podozrenie na mikrovaskulárnu angínu, odporúča sa stresová echokardiografia s fyzickou aktivitou alebo dobutamínom na overenie lokálnej hypokinézy steny ĽK, ktorá sa vyskytuje súčasne so zmenami anginy pectoris a EKG.
  Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C);
  Pri podozrení na mikrovaskulárnu angínu sa odporúča echokardiografia s dopplerovským vyšetrením ľavej koronárnej artérie s meraním diastolického koronárneho prietoku krvi po intravenóznom podaní adenozínu na štúdium rezervy koronárneho krvného toku.
  Sila odporúčania IIb (úroveň dôkazu C).
  Komentár. Perfúzna scintigrafia myokardu (jednofotónová emisná počítačová tomografia a pozitrónová emisná tomografia) je citlivá a vysoko špecifická zobrazovacia výskumná metóda s vysokou prognostickou hodnotou. Kombinácia scintigrafie s cvičením alebo farmakologickými testami (dávkované intravenózne podanie dobutamínu, dipyridamolu) výrazne zvyšuje hodnotu získaných výsledkov. Metóda pozitrónovej emisnej tomografie umožňuje posúdiť minútový prietok krvi na jednotku hmotnosti myokardu a je obzvlášť informatívna pri diagnostike mikrovaskulárnej anginy pectoris.
  Scintigrafická štúdia perfúzie myokardu v kombinácii s fyzickou aktivitou sa odporúča pre stabilné ochorenie koronárnych artérií na overenie, ochorenie koronárnej artérie súvisiace so symptómami a na posúdenie prognózy ochorenia.
  Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu C);
  Scintigrafická štúdia perfúzie myokardu v kombinácii s farmakologickým testom (intravenózne podanie dobutamínu alebo dipyridamolu) sa odporúča na overenie stabilizovanej choroby koronárnej artérie, ischemickej choroby srdca súvisiacej so symptómami a na posúdenie prognózy ochorenia, ak pacient nie je schopný vykonávať štandardnú fyzickú aktivitu (v dôsledku detrainingu, chorôb pohybového aparátu a / alebo dolných končatín atď.).
  
  Pri diagnostike mikrovaskulárnej angíny sa odporúča pozitrónové emisné tomografické vyšetrenie perfúzie myokardu.
  Sila odporúčania IIb (úroveň dôkazu C);
  Zobrazovanie stresu sa odporúča ako počiatočná metóda diagnostiky stabilnej choroby koronárnej artérie s PTT 66-85% alebo LVEF< 50% у лиц без типичной стенокардии .
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu B);
  Zobrazovanie stresu sa odporúča ako počiatočná diagnostická metóda, ak znaky pokojového EKG interferujú s jeho interpretáciou počas cvičenia.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu B).
  Pred farmakologickými zaťažovacími technikami sa odporúčajú cvičebné zobrazovacie techniky.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C);
  Zobrazovanie stresu sa odporúča ako preferovaná metóda u jedincov so symptómami ischemickej choroby srdca, ktorí už v minulosti podstúpili perkutánnu koronárnu intervenciu (PCI) alebo bypass koronárnej artérie (CABG).
  Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazov B);
  Metóda zobrazovania stresu sa odporúča ako preferovaná metóda na hodnotenie funkčného významu stredne závažných stenóz podľa údajov CAG.
  Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazov B);
  U pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií s kardiostimulátorom sa odporúča stresová echokardiografia alebo jednofotónová emisná počítačová tomografia.
  
  Zobrazovanie stresu na stratifikáciu rizika CVR sa odporúča u pacientov s neinformačnými výsledkami EKG zo záťažového stresu.
  
  Stratifikácia rizika CVR pomocou stresového EKG alebo stresového zobrazovania sa odporúča u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií s výraznými zmenami vo výskyte a závažnosti symptómov.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu B).
  Pri súbežnom bloku vetvy ľavého zväzku sa na stratifikáciu podľa rizika CV odporúča stresová echokardiografia alebo jednofotónová emisná počítačová tomografia myokardu s farmakologickým stresom.
  Sila odporúčania IIa (úroveň dôkazu B).
  Invazívne štúdie o stabilnej chorobe koronárnych artérií.
  Invazívna koronárna angiografia (CAG) je tradične „zlatým štandardom“ v diagnostike ochorenia koronárnych artérií a v stratifikácii rizika komplikácií.
  Pri dokázanej ischemickej chorobe srdca sa CAG odporúča na stratifikáciu rizika KVO u jedincov s ťažkou stabilnou angínou pectoris (FC III-IV) alebo s klinickými príznakmi vysokého rizika CVC, obzvlášť vtedy, ak sa symptómy ťažko liečia.
  Sila odporúčania I (úroveň dôkazu C).
  • Domov
  • Strie, jazvy, jazvy