Klinické odporúčania hyperaldosteronizmus. Pomer aldosterón-renín

Hyperaldosteronizmus je endokrinná patológia charakterizovaná zvýšenou sekréciou aldosterónu. Tento mineralokortikosteroidný hormón, syntetizovaný kôrou nadobličiek, telo potrebuje na udržanie optimálnej rovnováhy draslíka a sodíka.

Tento stav nastáva primárny, s ním je hypersekrécia spôsobená zmenami v samotnej kôre nadobličiek (napríklad s adenómom). Existujú tiež sekundárna forma hyperaldosteronizmus spôsobený zmenami v iných tkanivách a nadmernou produkciou renínu (zložka zodpovedná za stabilitu krvného tlaku).

Poznámka: asi 70 % zistených prípadov primárneho hyperaldosteronizmu tvoria ženy vo veku od 30 do 50 rokov

Zvýšené množstvo aldosterónu negatívne ovplyvňuje štrukturálne a funkčné jednotky obličiek (nefróny). Sodík sa v tele zadržiava a vylučovanie iónov draslíka, horčíka a vodíka sa naopak zrýchľuje. Klinické príznaky sú výraznejšie v primárnej forme patológie.

Príčiny hyperaldosteronizmu

Pojem „hyperaldosteronizmus“ spája množstvo syndrómov, ktorých patogenéza je odlišná a symptómy sú podobné.

V takmer 70% prípadov sa primárna forma tejto poruchy nevyvíja na pozadí Connovho syndrómu. Pri nej sa u pacienta vyvinie aldosteróm – nezhubný nádor kôry nadobličiek, spôsobujúci hypersekréciu hormónu.

Idiopatický typ patológie je dôsledkom bilaterálnej hyperplázie tkaniva týchto párových endokrinných žliaz.

Niekedy je primárny hyperaldosteronizmus spôsobený genetickou poruchou. V niektorých situáciách sa malígny novotvar stáva etiologickým faktorom, ktorý môže vylučovať deoxykortikosterón (sekundárny hormón žľazy) a aldosterón.

Sekundárna forma je komplikáciou patológií iných orgánov a systémov. Je diagnostikovaná pre také závažné ochorenia, ako sú malígne atď.

Ďalšie príčiny zvýšenej produkcie renínu a sekundárneho hyperaldosteronizmu zahŕňajú:

• nedostatočný príjem alebo aktívne vylučovanie sodíka;
• veľká strata krvi;
• nadmerný príjem K+ v potrave;
• zneužívanie diuretík a.

Ak distálne tubuly nefrónov adekvátne nereagujú na aldosterón (pri normálnych plazmatických hladinách), diagnostikuje sa pseudohyperaldosteronizmus. V tomto stave je tiež zaznamenaná nízka hladina iónov K + v krvi.

Poznámka:predpokladá sa, že sekundárny hyperaldosteronizmus u žien je schopný vyvolať prijatie.

Ako prebieha patologický proces?

Primárny hyperaldosteronizmus je charakterizovaný nízkou hladinou renínu a draslíka, hypersekréciou aldosterónu atď.

Patogenéza je založená na zmene pomeru voda-soľ. Zrýchlené vylučovanie iónov K + a aktívna reabsorpcia Na + vedie k hypervolémii, zadržiavaniu vody v organizme a zvýšeniu pH krvi.

Poznámka:posun pH krvi na alkalickú stranu sa nazýva metabolická alkalóza.

Paralelne s tým klesá produkcia renínu. Na + sa hromadí v stenách periférnych krvných ciev (arteriol), čo spôsobuje ich opuch a opuch. V dôsledku toho sa zvyšuje odolnosť proti prietoku krvi a stúpa krvný tlak. Long sa stáva príčinou svalovej dystrofie a renálnych tubulov.

Pri sekundárnom hyperaldosteronizme je mechanizmus vývoja patologického stavu kompenzačný. Patológia sa stáva druhom reakcie na zníženie prietoku krvi obličkami. Dochádza k zvýšeniu aktivity renín-angiotenzného systému (v dôsledku čoho sa zvyšuje krvný tlak) a zvýšeniu tvorby renínu. V rovnováhe voda-soľ nie sú žiadne významné zmeny.

Príznaky hyperaldosteronizmu

Nadbytok sodíka vedie k zvýšenému krvnému tlaku, zvýšenému objemu krvi (hypervolémii) a edému. Nedostatok draslíka spôsobuje chronickú a svalovú slabosť. Pri hypokaliémii navyše obličky strácajú schopnosť koncentrovať moč a objavujú sa charakteristické zmeny. Je možný výskyt konvulzívnych záchvatov (tetánia).

Príznaky primárneho hyperaldosteronizmu:

• arteriálna hypertenzia (prejavuje sa zvýšením krvného tlaku);
• cefalalgia;
• kardialgia;
• pokles zrakovej ostrosti;
• poruchy citlivosti (parestézia);
• (tetánia).

Dôležité:u pacientov so symptomatickou arteriálnou hypertenziou sa primárny hyperaldosteronizmus nachádza v 1 % prípadov.

Na pozadí zadržiavania tekutín a sodíkových iónov v tele pacienti zaznamenávajú mierne alebo veľmi významné zvýšenie krvného tlaku. Pacient je narušený (kňučivého charakteru a strednej intenzity). Počas prieskumu a je často zaznamenaný. Na pozadí arteriálnej hypertenzie sa zraková ostrosť znižuje. Vyšetrenie oftalmológom odhaľuje retinálne patológie (retinopatia) a sklerotické zmeny v cievach fundusu. Denný výdaj moču (objem vylučovaného moču) sa vo väčšine prípadov zvyšuje.

Nedostatok draslíka je príčinou rýchlej fyzickej únavy. Periodická pseudoparalýza a záchvaty sa vyvíjajú v rôznych svalových skupinách. Epizódy svalovej slabosti môžu byť spustené nielen fyzickou námahou, ale aj psycho-emocionálnym stresom.

V obzvlášť závažných klinických prípadoch vedie primárny hyperaldosteronizmus k diabetes insipidus (obličkového pôvodu) a závažným dystrofickým zmenám srdcového svalu.

Dôležité:Ak nie, potom v primárnej forme stavu nevzniká periférny edém.

Príznaky sekundárnej formy stavu:

• arteriálna hypertenzia;
• chronické zlyhanie obličiek ();
• výrazný periférny edém;
• zmeny na funduse.

Sekundárny typ patológie je charakterizovaný výrazným zvýšením krvného tlaku ("nižší"> 120 mm Hg). Postupom času sa stáva príčinou zmien na stenách ciev, kyslíkového hladovania tkanív, krvácania do sietnice a chronického zlyhania obličiek.... Nízke hladiny draslíka v krvi sú zriedkavé. Periférny edém je jedným z najtypickejších klinických príznakov sekundárneho hyperaldosteronizmu.

Poznámka:niekedy sekundárny typ patologického stavu nie je sprevádzaný zvýšením krvného tlaku. V takýchto prípadoch spravidla hovoríme o pseudohyperaldosteronizme alebo genetickom ochorení - Bartterovom syndróme.

Diagnostika hyperaldosteronizmu

Nasledujúce typy klinických a laboratórnych testov sa používajú na diagnostiku rôznych typov hyperaldosteronizmu:

Najprv sa študuje rovnováha K / Na, stav systému renín-angiotenzín a zisťuje sa hladina aldosterónu v moči. Analýzy sa vykonávajú v pokoji aj po špeciálnej záťaži ("pochod", hypotiazid, spironolaktón).

Jedným z dôležitých ukazovateľov v počiatočnom štádiu vyšetrenia je hladina adrenokortikotropného hormónu (tvorba aldosterónu závisí od ACTH).

Diagnostické ukazovatele primárnej formy:

• plazmatické hladiny aldosterónu sú relatívne vysoké;
• plazmatická renínová aktivita (ARP) je znížená;
• nízke hladiny draslíka;
• hladina sodíka je zvýšená;
• vysoký pomer aldosterón / renín;
• relatívna hustota moču je nízka.

Zvyšuje sa denné vylučovanie aldosterónu a draselných iónov močom.

Sekundárny hyperaldosteronizmus sa prejavuje zvýšením ARP.

Poznámka:ak sa dá stav upraviť zavedením glukokortikoidných hormónov, tzv. skúšobná liečba prednizolónom. S jeho pomocou dochádza k stabilizácii krvného tlaku a odstráneniu iných klinických prejavov.

Paralelne sa študuje stav obličiek, pečene a srdca pomocou ultrazvuku, echokardiografie atď.... Často pomáha identifikovať skutočnú príčinu vývoja sekundárneho typu patológie.

Ako sa lieči hyperaldosteronizmus?

Lekárska taktika je určená formou stavu a etiologickými faktormi, ktoré viedli k jeho rozvoju.

Pacient absolvuje komplexné vyšetrenie a liečbu u špecializovaného endokrinológa. Vyžaduje sa aj záver nefrológa, oftalmológa a kardiológa.

Ak je nadmerná produkcia hormónu spôsobená nádorovým procesom (reninóm, aldosteróm, rakovina nadobličiek), potom je indikovaná chirurgická intervencia (adrenalektómia). Počas operácie sa odstráni postihnutá nadoblička. Pri hyperaldosteronizme inej etiológie je indikovaná farmakoterapia.

Dobrý účinok môže dosiahnuť diéta s nízkym obsahom soli a konzumácia potravín bohatých na draslík.... Paralelne sú predpísané prípravky draslíka. Liečba liekov zahŕňa vymenovanie pacienta s diuretikami šetriacimi draslík na boj proti hypokaliémii. Cvičí sa aj počas prípravy na operáciu na zlepšenie celkového stavu. Pri bilaterálnej hyperplázii orgánu sa prejavujú najmä amilorid, spironolaktón a inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín.

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2017

Primárny hyperaldosteronizmus (E26.0)

Endokrinológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
zo dňa 18. augusta 2017
Protokol č.26

PGA- kolektívna diagnóza charakterizovaná zvýšenou hladinou aldosterónu, ktorý je relatívne autonómny od systému renín-angiotenzín a neklesá so záťažou sodíkom. Zvýšenie hladiny aldosterónu je príčinou kardiovaskulárnych porúch, poklesu plazmatických hladín renínu, arteriálnej hypertenzie, retencie sodíka a zrýchleného vylučovania draslíka, čo vedie k hypokaliémii. Medzi príčiny PHA patrí adenóm nadobličiek, jednostranná alebo bilaterálna suprarenálna hyperplázia, v zriedkavých prípadoch - dedičná HZHA.

ÚVODNÁ ČASŤ

ICD kódy:

Dátum vypracovania/revízie protokolu: 2013 (revidované v roku 2017).

Skratky použité v protokole:

AG	-	arteriálnej hypertenzie
PEKLO	-	arteriálny tlak
APA	-	adenóm produkujúci aldosterón
APRA	-	aldosterón produkujúci renín-senzitívny adenóm
APF	-	angiotenzín konvertujúci enzým
ARS	-	pomer aldosterón-renín
GZGA	-	glukokortikoid-dependentný hyperaldosteronizmus HPHA - glukokortikoidmi suprimovaný hyperaldosteronizmus
IGA	-	idiopatický hyperaldosteronizmus
PGA	-	primárny hyperaldosteronizmus
PGN	-	primárna adrenálna hyperplázia
RCC	-	priama koncentrácia renínu
Ultrazvuk	-	ultrasonografia

Používatelia protokolu Všeobecní lekári, endokrinológovia, internisti, kardiológovia, chirurgovia a cievni chirurgovia.

Stupnica úrovne dôkazov:

A	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu
V	Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií alebo vysokokvalitných (++) kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu
S	Kohortová alebo prípadová-kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+), ktorej výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu, alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo + ), ktorého výsledky nemožno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu
D	Popis série prípadov alebo nekontrolovaný výskum alebo znalecký posudok
GPP	Najlepšia klinická prax

Klasifikácia

Etiopatogenetické a klinické a morfologické príznaky PHA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, modifikácia).
· Adenóm kôry nadobličiek (APA) produkujúci aldosterón – aldosteróm (Connov syndróm);
Bilaterálna hyperplázia alebo adenomatóza kôry nadobličiek:
- idiopatický hyperaldosteronizmus (IHA, nepotlačená hyperprodukcia aldosterónu);
- nedefinovaný hyperaldosteronizmus (selektívne potlačená produkcia aldosterónu);
- hyperaldosteronizmus suprimovaný glukokortikoidmi (HPHA);
· Adenóm potláčajúci glukokortikoidy produkujúci aldosterón;
· Karcinóm kôry nadobličiek;
· Extraadrenálny hyperaldosteronizmus (vaječníky, črevá, štítna žľaza).

Diagnostika

DIAGNOSTICKÉ METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza

: bolesti hlavy, zvýšený krvný tlak, svalová slabosť, najmä lýtkových svalov, kŕče, parestézie v nohách, polyúria, noktúria, polydipsia. Nástup ochorenia je pozvoľný, príznaky sa objavujú po 40 rokoch, častejšie sa diagnostikujú v 3-4 desaťročiach života.

Fyzikálne vyšetrenie:
· Hypertenzívne, neurologické a močové syndrómy.

Laboratórny výskum:
· Stanovenie draslíka v krvnom sére;
· Stanovenie hladiny aldosterónu v krvnej plazme;
· Stanovenie pomeru aldosterón-renín (ARS).
Pacientom s pozitívnym APC sa odporúča podstúpiť jeden zo 4 potvrdzujúcich testov PHA pred diferenciálnou diagnostikou foriem PHA (A).

Testy potvrdzujúce PHA

Potvrdzuje sa PHA test	Metodológia	Výklad	Komentáre (1)
Sodíkový test naložiť	Zvýšte príjem sodíka> 200 mmol (~ 6 g) denne počas 3 dní, pod kontrolou denného vylučovania sodíka, stála kontrola normokalémie počas užívania doplnkov draslíka. Denné vylučovanie aldosterónu sa stanovuje od rána 3. dňa testu.	PHA je nepravdepodobná, ak je denná exkrécia aldosterónu nižšia ako 10 mg alebo 27,7 nmol (s výnimkou prípadov chronického zlyhania obličiek, pri ktorých je vylučovanie aldosterónu znížené). Diagnóza PHA je vysoko pravdepodobná pri dennom vylučovaní aldosterónu > 12 mg (> 33,3 nmod) podľa Mayo Clinic a > 14 mg (38,8 nmol) podľa Cleveland Clinic.	Test je kontraindikovaný pri ťažkých formách hypertenzie, chronickom zlyhaní obličiek, srdcovom zlyhaní, arytmiách alebo ťažkej hypokaliémii. Odber denného moču je nepohodlný. Diagnostická presnosť je znížená v dôsledku laboratórnych problémov s rádioimunologickou metódou (18-oxo - aldosterón glukuronid, metabolit nestabilný v kyslom prostredí). V súčasnosti dostupná a najvýhodnejšia je HPLC tandemová hmotnostná spektrometria. Pri CRF nemusí dochádzať k zvýšenému uvoľňovaniu 18-oxoglukoronidu aldosterónu
Soľný test	Poloha v ľahu 1 hodinu pred začiatkom ráno (8:00 - 9:30) 4-hodinová intravenózna infúzia 2 litrov 0,9% NaCl. Krv na rénium, aldosterón, kortizón, draslík v bazálnom bode a po 4 hodinách. Monitorovanie krvného tlaku, srdcovej frekvencie počas testu.	PHA je nepravdepodobná pri postinfúznych hladinách aldosterónu 10 ng/dl. Šedá zóna medzi 5 a 10 ng / dl	Test je kontraindikovaný pri ťažkých formách hypertenzie, chronickom zlyhaní obličiek, srdcovom zlyhaní, arytmiách alebo ťažkej hypokaliémii.
Captoprilový test	Pacienti dostanú 25-50 mg kaptoprilu perorálne najskôr jednu hodinu po ráne zdvíhanie. Odber krvi na ARP, aldosterón a kortizol sa vykonáva pred užitím lieku a po 1-2 hodinách (to všetko keď pacient sedí)	Normálne kaptopril znižuje hladiny aldosterónu o viac ako 30 % oproti východiskovej hodnote. Pri PHA zostáva aldosterón zvýšený pri nízkej ARP. Pri IHA, na rozdiel od APA, môže dôjsť k miernemu poklesu aldosterónu.	Existujú správy o značnom počte falošne negatívnych a pochybných výsledkov.

Inštrumentálny výskum:

· Ultrazvuk nadobličiek (citlivosť tejto metódy je však nedostatočná, najmä v prípade malých lézií s priemerom menším ako 1,0 cm);
· CT nadobličiek (presnosť detekcie nádorových útvarov touto metódou dosahuje 95%). Umožňuje určiť veľkosť nádoru, tvar, lokálne umiestnenie, posúdiť akumuláciu a vymývanie kontrastu (potvrdzuje alebo vylučuje rakovinu nadobličiek). Kritériá: benígne formácie sú zvyčajne homogénne, ich hustota je nízka, obrysy sú jasné;
· Scintigrafia so 131I-cholesterolom - kritériá: aldosteróm je charakterizovaný asymetrickou akumuláciou rádiofarmaka (v jednej nadobličke), na rozdiel od bilaterálnej difúznej malonodulárnej hyperplázie kôry nadobličiek;
Selektívna katetrizácia žíl nadobličiek a stanovenie hladiny aldosterónu a kortizolu v krvi vytekajúcej z pravej a ľavej nadobličky (odbery krvi sú z oboch žíl nadobličiek, ako aj z dolnej dutej žily). Kritériá: Päťnásobné zvýšenie pomeru aldosterón/kortizol sa považuje za potvrdenie prítomnosti aldosterómu.

Indikácie pre odbornú konzultáciu:
· Konzultácia s kardiológom za účelom výberu antihypertenzívnej liečby;
· Konzultácia s endokrinológom s cieľom zvoliť taktiku liečby;
· Konzultácia cievneho chirurga pre výber spôsobu chirurgickej liečby.

Diagnostický algoritmus:(schéma)




ARS je v súčasnosti najspoľahlivejšou a najdostupnejšou metódou skríningu PHA. Pri stanovení APC, ako aj pri iných biochemických testoch, sú možné falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky. ARS sa považuje za test používaný v primárnej diagnostike s pochybnými výsledkami pre rôzne vonkajšie vplyvy (lieky, nedodržanie podmienok odberu krvi). Vplyv liekov a laboratórnych podmienok na ARS je uvedený v tabuľke 2.

Tabuľka 2. Lieky s minimálnym vplyvom na hladinu aldosterónu, pomocou ktorých vieme kontrolovať krvný tlak pri diagnostike PHA

Drogová skupina	Medzinárodný nechránený názov lieku	Spôsob aplikácie	Komentár
nondihydropyridín blokátor vápnika kanály	Verapamil, predĺžená forma	90-120 mg. dvakrát denne	Používa sa samostatne alebo s ostatnými lieky z tejto tabuľky
vazodilatátor	* Hydralazín	10-12,5 mg. dvakrát denne s titrácia dávky podľa účinku	Predpisuje sa po verapamile, as stabilizátor reflexnej tachykardie. Podávanie nízkych dávok znižuje riziko vedľajšie účinky (bolesť hlavy, chvenie)
A-adrenergný blokátor receptory	* Prazosín hydrochlorid	0,5-1 mg dva-tri raz denne s titráciou dávky pred účinnosťou	Kontrola posturálnej hypotenzie!

Meranie pomeru aldosterón-renín:
A. Príprava na identifikáciu ADR

1. Po meraní draslíka v plazme je potrebná korekcia hypokaliémie. Aby sa vylúčili artefakty a nadhodnotila sa skutočná hladina draslíka, odber krvi musí spĺňať nasledujúce podmienky:
· Uskutočňuje sa injekčnou metódou (s vakutainerom je to nežiaduce);
· Vyhnite sa zovretiu päste;
· Odoberte krv najskôr 5 sekúnd po odstránení turniketu;
· Separácia plazmy minimálne 30 minút po odbere vzoriek.
2. Pacient by nemal obmedzovať príjem sodíka.
3. Zrušte lieky, ktoré ovplyvňujú ukazovatele APC, aspoň 4 týždne pred:
spironolaktón, triamterén;
diuretiká;
· Produkty z koreňa sladkého drievka.
4. Ak výsledky ARS pri užívaní vyššie uvedených liekov nie sú diagnostické, a ak je hypertenzia kontrolovaná liekmi s minimálnym účinkom na hladinu aldosterónu (pozri tabuľku 2) - zrušte aspoň na 2 týždne iné lieky, ktoré môžu ovplyvňujú úroveň ARS:
Betablokátory, centrálne alfa-adrenergné agonisty (klonidín, a-metyldopa), NSAID;
ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu, inhibítory renínu, dihydropyridínové blokátory kalciového kanála.
5. Ak je potrebné kontrolovať hypertenziu, liečba sa uskutočňuje liekmi s minimálnym účinkom na hladinu aldosterónu (pozri tabuľku 2).
6. Je potrebné mať informácie o užívaní perorálnych kontraceptív (OC) a hormonálnej substitučnej liečby, pretože lieky obsahujúce estrogén môžu znížiť hladinu priamej koncentrácie renínu, čo spôsobí falošne pozitívny výsledok APC. Neprepisujte OK, v tomto prípade použite úroveň ATM, nie RPC.

B. Podmienky odberu vzoriek:
· Ohradník ráno, po tom, čo bol pacient 2 hodiny vo vzpriamenej polohe, potom, čo bol v sede asi 5-15 minút.
· Odber vzoriek v súlade s A. 1, stáza a hemolýza vyžadujú opätovné odbery vzoriek.
· Pred centrifugáciou uchovávajte skúmavku pri izbovej teplote (a nie na ľade, pretože studený režim zvyšuje APP), po centrifugácii by mala byť zložka plazmy rýchlo zmrazená.

C. Faktory ovplyvňujúce interpretáciu výsledkov:
· Vek> 65 rokov ovplyvňuje pokles hladiny renínu, ARS sa umelo zvyšuje;
· Denná doba, jedlo (soľ) strava, časové obdobie posturálnej polohy;
· Lieky;
· Porušenie metódy odberu krvi;
hladina draslíka;
· Hladina kreatinínu (zlyhanie obličiek vedie k falošne pozitívnemu ARS).

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika a odôvodnenie ďalšieho výskumu

Tabuľka 3. Diagnostické testy na PHA

Diagnostický test	Adenóm nadobličiek		Hyperplázia nadobličiek
	APA	APRA	IGA	PGN
Ortostatický test (stanovenie aldosterónu v plazme po vzpriamenej polohe počas 2 hodín	Zníženie alebo žiadna zmena	Zvýšiť	Zvýšiť	Zníženie alebo žiadna zmena
18-hydrokortikosterónové sérum	> 100 ng/dl	> 100 ng/dl	< 100 нг/дл	> 100 ng/dl
Vylučovanie 18-hydroxykortizolu	> 60 mcg / deň	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 mcg / deň
Vylučovanie tetra-hydro-18-hydroxy-kortizolu	> 15 mcg / deň	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
Počítačová tomografia nadobličiek	Na jednej strane uzol	Na jednej strane uzol	Bilaterálna hyperplázia, ± uzliny	Jednostranné hyperplázia, ± uzly
Katetrizácia nadobličiek	Lateralizácia	Lateralizácia	Žiadna lateralizácia	Žiadna lateralizácia

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Prípravky (aktívne zložky) používané pri liečbe

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Liečba (ambulancia)

LIEČEBNÁ TAKTIKA NA AMBULÁTORSKEJ ÚROVNI: len v prípade predoperačnej prípravy (pozri tabuľku manažmentu pacienta krok za krokom):
1) vymenovanie antagonistu aldosterónu - spironolaktónu v počiatočnej dávke 50 mg 2-krát denne s ďalším zvýšením po 7 dňoch na priemernú dávku 200 - 400 mg / deň v 3-4 dávkach. Ak je neúčinná, dávka sa zvýši na 600 mg / deň;
2) na zníženie krvného tlaku, kým sa hladina draslíka nenormalizuje, možno predpísať dihydropyridínové blokátory vápnikových kanálov v dávke 30-90 mg / deň;
3) korekcia hypokaliémie (draslík šetriace diuretiká, prípravky draslíka);
4) Spironolaktón sa používa na liečbu IHA. V prípadoch erektilnej dysfunkcie u mužov sa môže nahradiť amiloridom * v dávke 10-30 mg / deň v 2 rozdelených dávkach alebo triamterénom až do 300 mg / deň v 2-4 dávkach. Tieto lieky normalizujú hladinu draslíka, ale neznižujú krvný tlak, a preto je potrebné pridať saluretiká, antagonisty vápnika, ACE inhibítory a antagonisty angiotenzínu II;
5) v prípade HPHA sa dexametazón predpisuje v individuálne zvolených dávkach potrebných na odstránenie hypokaliémie, prípadne v kombinácii s antihypertenzívami.
* platí po registrácii na území Kazašskej republiky

Nedrogová liečba:
· Režim: šetriaci režim;
< 2 г/сут.

Medikamentózna liečba(predoperačná príprava)

Zoznam základných liekov(s 100% pravdepodobnosťou uplatnenia):

Drogová skupina	Medzinárodný nechránený názov lieku	Indikácie	Úroveň dôkazov
Antagonisty aldosterónu	spironolaktón	predoperačná príprava	A
Antagonisty vápnika	nifedipín, amlodipín	zníženie a korekcia krvného tlaku	A
Blokátory sodíkových kanálov	triamterén amilorid	korekcia hladiny draslíka	S

Zoznam doplnkových liekov (pravdepodobnosť použitia menej ako 100 %): žiadne.

Ďalšie riadenie:
· Odporúčanie do nemocnice na chirurgickú liečbu.

Chirurgická intervencia: nie.

· Stabilizácia hladiny krvného tlaku;
· Normalizácia hladín draslíka.

Liečba (nemocnica)

TAKTIKASTACIONÁRNA LIEČBA

Chirurgia(smerovanie pacienta)

Nedrogová liečba:
· Režim: šetriaci režim;
Diéta: obmedzenie kuchynskej soli na< 2 г/сут.

Medikamentózna liečba:

Zoznam základných liekov (pravdepodobnosť použitia 100%):

Zoznam ďalších liekov (pravdepodobnosť použitia menej ako 100 %):

Ďalšie riadenie: kontrola krvného tlaku na vylúčenie relapsov ochorenia, celoživotné užívanie antihypertenzív u pacientov s IHA a HPHA, pozorovanie terapeuta a kardiológa.

Ukazovatele účinnosti liečby:
· Kontrolovaný krvný tlak, normalizácia hladín draslíka v krvi.

Hospitalizácia

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU S OZNAČENÍM TYPU HOSPITALIZÁCIE

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:

· Na chirurgickú liečbu.

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
Hypertenzná kríza / mŕtvica;
· Ťažká hypokaliémia.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2017
   1. 1) Primárny hyperaldosteronizmus. klinické usmernenia. Endokrinná chirurgia č. 2 (3), 2008, s. 6-13. 2) Klinická endokrinológia. Manuál / Ed. N. T. Starková. - 3. vydanie, Rev. a pridať. - SPb .: Peter, 2002 .-- S. 354-364. - 576 s. 3) Endokrinológia. Zväzok 1. Choroby hypofýzy, štítnej žľazy a nadobličiek. Saint Petersburg. SpecLit., 2011.4) Endokrinológia. Upravil N. Lavin. Moskva. 1999. s. 191-204. 5) Funkčná a lokálna diagnostika v endokrinológii. S. B. Shustov., Yu.Sh. Halimov., G.E. Trufanov. P. 211-216. 6) Vnútorné choroby. R. Harrison. Číslo zväzku 6. Moskva. 2005. s. 519-536. 7) Endokrinológia podľa Williamsa. Choroby kôry nadobličiek a endokrinná arteriálna hypertenzia. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reed Larsen. Moskva. 2010. s. 176-194. 8) Klinické usmernenia „Incidentalóm nadobličiek (diagnostika a diferenciálna diagnostika)“. Metodické odporúčania pre lekárov prvého kontaktu. Moskva, 2015.9) Detekcia prípadov, diagnostika a liečba pacientov s primárnym aldosteronizmom: Usmernenie pre klinickú prax endokrinnej spoločnosti 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata, Michael Stowasser, William F. Young, Jr; Manažment primárneho aldosteronizmu: Detekcia, diagnostika a liečba prípadov: Usmernenie pre klinickú prax endokrinnej spoločnosti. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210 / jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Menard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM a MacDonald TM. Dvojito zaslepená, randomizovaná štúdia porovnávajúca antihypertenzný účinok eplerenónu a spironolaktónu u pacientov s hypertenziou a dôkazom primárneho aldosteronizmu. Journal of hypertension, 2011, 29 (5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Účinky lieku na pomer aktivity aldosterónu / renínu v plazme pri primárnom aldosteronizme. Hypertenzia. 2002 december, 40 (6): 897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. Konsenzus SFE / SFHTA / AFCE o primárnom aldosteronizme, časť 7: Medikamentózna liečba primárneho aldosteronizmu. Ann Endocrinol (Paríž). Júl 2016, 77 (3): 226-34. doi: 10.1016 / j.ando.2016.01.010. Epub 2016, 14. júna.

Informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov:

1) Danyarova Laura Bakhytzhanovna - kandidátka lekárskych vied, endokrinologička, vedúca endokrinologického oddelenia Republikánskeho štátneho podniku na REM "Vedecko-výskumnom ústave kardiológie a vnútorných chorôb".
2) Raisova Aigul Muratovna - kandidátka lekárskych vied, vedúca terapeutického oddelenia Republikového štátneho podniku na REM "Vedecko-výskumný ústav kardiológie a vnútorných chorôb".
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandidátka lekárskych vied, vedúca oddelenia propedeutiky vnútorných chorôb a klinickej farmakológie Republikánskeho štátneho podniku na REM "Štátna lekárska univerzita v Západnom Kazachstane pomenovaná po M. Ospanovovi".

Vyhlásenie o konflikte záujmov:č.

Recenzenti:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doktorka lekárskych vied, profesorka, vedúca oddelenia endokrinológie na Kazašskej lekárskej univerzite ďalšieho vzdelávania JSC.

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: revíziu protokolu 5 rokov po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo za prítomnosti nových metód s úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečba môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Nezabudnite kontaktovať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ak máte nejaké zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Potrebný liek a jeho dávkovanie môže predpísať iba lekár, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny v lekárskych predpisoch.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

- Vývojový tím zahŕňal: Podvýbor pre klinické usmernenia (CGS) Endokrinologickej spoločnosti, šesť ďalších odborníkov, jedného metodológa a medicínskeho redaktora. Cieľová skupina nezískala firemné financovanie ani odmenu.

- Na vyjadrenie kvality niektorých odporúčaní sa používajú pojmy „odporúčané“ - pre abstrakty vypracované na základe prevažnej väčšiny odborných posudkov (označené 1) a „navrhované“ - pre odporúčania, ktoré nie sú sprevádzané prevažujúcim odborníkom. podpora (označená ako 2). Podľa kritérií medicíny založenej na dôkazoch sa označenie OOOO používalo s nízkou úrovňou dôkazov odporúčania, OOOO - s priemerom, OOOO - s vysokou, OOOO - s absolútnou.

- Proces konsenzu nasledoval prostredníctvom systematického preskúmania problémov, diskusií na skupinových stretnutiach, viacerých konferenčných hovorov a výmeny e-mailov.

- Projekty pripravené vývojovým tímom boli postupne posúdené CGS Endokrinologickej spoločnosti, klinickým výborom a výborom. Verzia schválená ČGS a CAC bola zverejnená na webovej stránke Endokrinologickej spoločnosti na pripomienkovanie účastníkmi. V každej fáze kontroly dostal vývojový tím písomné pripomienky a zahrnul potrebné zmeny.

1. Indikácie pre primárnu diagnózu primárneho hyperaldosteronizmu (PHA)

1.1. Odporúča sa vykonávať diagnostiku PHA v skupinách s relatívne vysokou prevalenciou PHA (1 | ӨӨ OO):
- arteriálna hypertenzia 1. štádia podľa klasifikácie Spoločnej národnej komisie (JNC) -> 160-179 / 100-109 mm Hg; arteriálna hypertenzia 2. štádia (> 80/110 mm Hg);




- 1. stupeň príbuzných pacientov s PHA s hypertenziou (1 | Ө OOO).

1.2. Na primárnu detekciu PHA u pacientov v týchto skupinách sa odporúča stanoviť pomer aldosterón-renín (ARC).

2.1. U pacientov s pozitívnym ARS sa pred diferenciálnou diagnózou foriem PHA odporúča jeden zo 4 potvrdzujúcich testov PHA (1 | Ө OOO).

3.1. CT vyšetrenie nadobličiek na určenie podtypu PHA a vylúčenie adrenokortikálneho karcinómu sa odporúča pre všetkých pacientov s PHA (1 | ӨӨ OO).

3.2. Ak je pacient indikovaný na chirurgickú liečbu, potom sa na potvrdenie diagnózy PHA odporúča vykonať porovnávací selektívny odber venóznej krvi (CVVS) skúseným (!) odborníkom (1 | ӨӨӨ О).

3.3. U pacientov s nástupom PHA vo veku do 20 rokov a s rodinnou anamnézou PHA alebo CVA vo veku do 40 rokov sa navrhuje genetické vyšetrenie na PHA závislú od glukokortikoidov (GZGA) (2 | ӨӨ OO).

4. Liečba

4.1. Laparoskopická adrenalektómia (1 | ӨӨ OO) sa odporúča ako optimálna možnosť liečby unilaterálnej PHA (adrenálny adenóm produkujúci aldosterón (APA) a jednostranná adrenálna hyperplázia (ONG)). V prípade inoperability alebo odmietnutia operácie sa odporúča liečba antagonistami mineralokortikoidných receptorov (AMCR) (1 | ӨӨ OO).

4.2. V prípade bilaterálnej adrenálnej hyperplázie sa odporúča manažovať pacientov s AMCR (1 | ӨӨ OO): ako primárny liek sa navrhuje spironolaktón alebo ako alternatíva eplerenón (2 | Ө OOO).

Definícia a klinický význam PHA

PHA je kolektívna diagnóza charakterizovaná zvýšenou hladinou aldosterónu, ktorá je relatívne nezávislá od systému renín-angiotenzín a neklesá so zaťažením sodíkom. Zvýšenie hladiny aldosterónu je príčinou kardiovaskulárnych porúch, poklesu plazmatických hladín renínu, arteriálnej hypertenzie, retencie sodíka a zrýchleného vylučovania draslíka, čo vedie k hypokaliémii. Medzi príčiny PHA patrí adenóm nadobličiek, jednostranná alebo obojstranná hyperplázia nadobličiek, v zriedkavých prípadoch dedičná HZHA.

Epidemiológia PHA

Predtým väčšina odborníkov odhadovala prevalenciu PHA na menej ako 1 % pacientov s esenciálnou hypertenziou a hypokaliémia sa tiež považovala za nevyhnutné kritérium pre diagnózu. Nahromadené údaje viedli k revízii ukazovateľov: prospektívne štúdie preukázali frekvenciu PHA nad 10 % u pacientov s hypertenziou.

Výskyt hypokaliémie pri PHA

V nedávnych štúdiách sa hypokaliémia zisťuje u malého počtu pacientov s PHA (9 – 37 %). Najčastejším a najčastejším prejavom PHA je teda hypertenzia, v najťažších prípadoch sa zisťuje hypokaliémia. Koncentrácia draslíka v sére nižšia ako 3,5 mmol/l sa zistí u polovice pacientov s APA a u 17 % pacientov s idiopatickým hyperaldosteronizmom. Hypokaliémia má teda vzhľadom na diagnózu PHA nízku senzitivitu a špecificitu, hodnota tohto príznaku vo vzťahu k prognóze ochorenia tiež nie je vysoká.

Klinický a epidemiologický význam PHA

PHA má veľký patologický význam tak pre svoju prevalenciu, ako aj pre vyšší výskyt kardiovaskulárnych lézií a mortalitu v porovnaní s pacientmi randomizovanými podľa veku a pohlavia s podobným stupňom zvýšenia TK pri esenciálnej hypertenzii. Možnosť zlepšenia kvality života adekvátnou liečbou zvyšuje dôležitosť včasnej diagnostiky.

1. Indikácie pre primárnu diagnostiku PHA

1.1. Odporúča sa diagnostikovať primárny hyperaldosteronizmus v skupinách s relatívne vysokou prevalenciou PHA (1 | ӨӨ OO):
- arteriálna hypertenzia 1. štádia podľa klasifikácie Spoločnej národnej komisie -> 160-179 / 100-109 mm Hg; arteriálna hypertenzia 2. štádia (> 180/110 mm Hg);
- arteriálna hypertenzia odolná voči medikamentóznej terapii;
- kombinácia arteriálnej hypertenzie a svojvoľnej (alebo spôsobenej diuretikami) hypokaliémie;
- kombinácia príhod arteriálnej hypertenzie a nadobličiek;
- kombinácia hypertenzie a zaťaženej rodinnej anamnézy skorého rozvoja arteriálnej hypertenzie alebo akútnych cerebrovaskulárnych porúch pred 40. rokom života;
- príbuzní 1. stupňa pacientov s PHA s hypertenziou (1 | Ө OOO).

Detekcia PHA nepriamo ovplyvňuje prognózu. Klinické štúdie nepreukázali vplyv skríningu PHA na morbiditu, kvalitu života alebo mortalitu. Treba mať na pamäti, že výsledok týchto klinických štúdií je ovplyvnený faktormi, ktoré dočasne zhoršujú stav pacientov s PHA: vysadenie antihypertenzívnej liečby, invazívne vaskulárne štúdie, adrenalektómia v porovnaní s pacientmi s konštantnou účinnou kontrolou krvného tlaku a angioprotekciou . Na druhej strane je presvedčivo dokázaný vplyv poklesu hladiny aldosterónu na účinnosť kontroly krvného tlaku, pokles kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych komplikácií. Kým sa nezmenia výsledky prospektívnych štúdií, ostáva odporúčanie stanoviť ARS u všetkých prvostupňových príbuzných pacientov s PHA s prejavmi hypertenzie.

Najväčšou hodnotou obmedzeného skríningového odporúčania je zníženie rizika „vynechaných“ nediagnostikovaných pozorovaní PHA. Identifikácia pacientov umožňuje včasné efektívne odstránenie hormonálne aktívneho nádoru alebo optimalizáciu kontroly krvného tlaku špecifickou liečbou. V menšej miere sa pozitívny efekt odporúčania 1.1 prejavuje v poklese počtu falošne pozitívnych záverov PHA v porovnaní s „neobmedzenou“ skríningovou skupinou a v ekonomickom efekte v dôsledku úspory diagnostických nástrojov (tab. 1).

1.2. Na primárnu detekciu PHA u pacientov týchto skupín sa odporúča stanoviť pomer aldosterón-renín (1 | ӨӨ OO).

ARS je v súčasnosti najspoľahlivejšou a najdostupnejšou metódou skríningu PHA. Napriek zisteným nedostatkom štúdií o diagnostickej hodnote ARS (najmä kvôli neadekvátnemu dizajnu výskumu tohto problému), početné štúdie potvrdzujú diagnostickú prevahu ARS v porovnaní so samostatne používanými metódami stanovenia hladiny draslíka alebo aldosterónu (oba ukazovatele majú nízka citlivosť), renín (nízka špecificita).

Pri stanovení APC, ako aj pri iných biochemických testoch, sú možné falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky. Vplyv liekov a laboratórnych podmienok na ARS je uvedený v tabuľke. 2.

APC sa považuje za test používaný v primárnej diagnostike. V prípade pochybných výsledkov v dôsledku rôznych vplyvov (užívanie liekov, nedodržanie podmienok odberu krvi) je potrebné štúdiu zopakovať.

Dodržiavanie odporúčania pre definíciu APC má pozitívny vplyv na diagnostiku nielen v skupinách s vysokou frekvenciou PHA, definovanou v odporúčaní 1.1. Za opodstatnené sa považujú najmä náklady na vykonanie tohto testu u všetkých pacientov s esenciálnou hypertenziou. To je v rozpore s vyššie uvedeným odporúčaním selektívneho testovania. U niektorých hypertonikov sa však musí zvážiť riziko vynechania PHA. Dôsledkom tejto chyby je neskorší rozvoj závažnejšej a perzistujúcej hypertenzie ako dôsledok dlhšieho pretrvávania vysokých hladín aldosterónu. Okrem toho dĺžka trvania hypertenzie podľa viacerých výskumníkov negatívne ovplyvňuje pooperačnú prognózu adrenalektómie pri APA.

Technické aspekty potrebné na správnu implementáciu a výklad odporúčania 1.2

Podmienky testu sú uvedené nižšie.

Definícia APC je najcitlivejšia pri rannom odbere krvi, potom, čo bol pacient asi 2 hodiny vo vzpriamenej polohe, po 5-15 minútach v sede.

Pred vykonaním testu by pacient nemal držať diétu bez soli.

Vo väčšine pozorovaní možno ARS individuálne interpretovať pri pochopení podstaty účinku dlhodobej liečby alebo iných možných negatívnych účinkov na ARS. Vylúčenie všetkých antihypertenzív ovplyvňujúcich výsledok ARS je možné u pacientov so stredne ťažkou hypertenziou, ale pri ťažkej hypertenzii môže viesť k závažným problémom. Tieto pozorovania odporúčajú použitie antihypertenzív, ktoré majú minimálny účinok na ARS.

Meranie pomeru aldosterón-renín: pokyny

A. Príprava na definíciu ADR:

1. Po meraní draslíka v plazme je potrebná korekcia hypokaliémie. Aby sa vylúčili artefakty a nadhodnotila sa skutočná hladina draslíka, odber krvi musí spĺňať nasledujúce podmienky:
- vykonáva sa injekčnou metódou;
- vyhýbajte sa zatínaniu päste;
- odoberať krv najskôr 5 sekúnd po odstránení turniketu;
- oddelenie plazmy aspoň 30 minút po odbere vzoriek.

2. Pacient by nemal obmedzovať príjem sodíka.

3. Zrušiť lieky, ktoré ovplyvňujú ukazovatele APC, najmenej 4 týždne pred:
a) spironolaktón, eplerenón, triamterén, amilorid;
b) diuretiká;
c) výrobky z koreňa sladkého drievka.

4. Ak výsledky ARS pri užívaní vyššie uvedených liekov nie sú diagnostické a ak je hypertenzia kontrolovaná liekmi s minimálnym vplyvom na hladinu aldosterónu (tab. 2), zrušte aspoň na 2 týždne iné lieky, ktoré môžu hladinu ARS ovplyvniť. :
a) β-blokátory, centrálne α-adrenergné agonisty (klonidín, α-metyldopa), NSAID;
b) ACE inhibítory, blokátory angiotenzínových receptorov, renínové inhibítory, dihydropyridínové blokátory kalciových kanálov.

5. Ak je potrebné kontrolovať hypertenziu, liečba sa uskutočňuje liekmi s minimálnym účinkom na hladinu aldosterónu (tab. 2).

6. Je potrebné mať informácie o užívaní perorálnych kontraceptív (OC) a hormonálnej substitučnej liečby, pretože lieky s obsahom estrogénu môžu znížiť hladinu priamej koncentrácie renínu (RCC), čo spôsobí falošne pozitívny výsledok ARS. Nerušte OK, použite hladinu plazmatickej renínovej aktivity (ARP), nie RCC.

B. Podmienky odberu krvi:

1. Odber vzoriek ráno, potom, čo bol pacient 2 hodiny vo vzpriamenej polohe, potom, čo bol asi 5-15 minút v sede.

2. Odber vzoriek v súlade s článkom A.1, stáza a hemolýza vyžadujú opätovné odoberanie vzoriek.

3. Pred centrifugáciou uchovávajte skúmavku pri izbovej teplote (a nie na ľade, pretože studený režim zvyšuje ARP), po centrifugácii by mala byť zložka plazmy rýchlo zmrazená.

B. Faktory ovplyvňujúce interpretáciu výsledkov (tabuľka 3):

1. Vek> 65 rokov ovplyvňuje pokles hladiny renínu, ARS sa umelo zvyšuje.

2. Denná doba, strava (soľ) strava, časový úsek posturálnej polohy.

3. Lieky.

4. Porušenie metódy odberu krvi.

5. Hladina draslíka.

6. Hladina kreatinínu (zlyhanie obličiek vedie k falošne pozitívnemu APC).

Dôveryhodnosť výskumu

Napriek vývoju nových techník je na stanovenie plazmatickej renínovej aktivity alebo priamej koncentrácie renínu preferovaná imunometrická metóda. Pri určovaní ARP by sa mali brať do úvahy faktory, ako je užívanie estrogénových liekov. Mali by sa použiť starostlivo vybrané kritické alikvóty zo zásobnej ľudskej plazmy. Táto technika je uprednostňovaná pred použitím lyofilizovaných kontrol dostupných v komerčných skríningových súpravách.

Reprodukovateľnosť metódy

Keďže indikátor APC je matematicky významne závislý od ARP, stanovenie ARP by malo byť dosť citlivé, najmä pri meraní úrovne aktivity pri nízkych hodnotách - 0,2-0,3 ng / ml / h (RCC - 2 mU / L). Pre ARP (ale nie RCC) možno citlivosť pre hladiny nižšie ako 1 ng/ml/h zvýšiť predĺžením inkubačného času testu, ako navrhli Sealey a Laragh. Hoci väčšina laboratórií používa na stanovenie aldosterónu v moči a plazme metódu rádioimunoanalýzy, úroveň štandardov stanovenia v niektorých prípadoch nie je prijateľná. Tandemová hmotnostná spektrometria sa čoraz viac používa a výsledky štúdií sa zdajú byť konzistentnejšie (tabuľka 3).

Interpretácia laboratórnych výsledkov

V hodnotení hladiny aldosterónu a renínu sú výrazné rozdiely, ktoré závisia od testovacej metódy a jednotiek merania. Hladina aldosterónu 1 ng/dl zodpovedá 27,7 pmol/l v SI. Pre imunometrické metódy hladina plazmatickej renínovej aktivity v množstve 1 ng / ml / h (12,8 pmol / l / min v jednotkách SI) zodpovedá priamej koncentrácii renínu približne 8,2 mU / l (alebo 5,2 ng / l v tradičné jednotky). Konverzné faktory boli získané v Nichols Diagnostic Institute pomocou dvoch metód: automatizovanej imunochemiluminiscencie alebo rádioimunometrie (Bio-Rad Renin II). Keďže definícia RCC je vo vývoji, konverzné kurzy sa môžu zmeniť.

Vzhľadom na nejednotný prístup v diagnostických protokoloch a metódach existuje významná variabilita v určovaní diagnostickej hodnoty APC vo vzťahu k PHA; pre rôzne skupiny výskumníkov sa ukazovateľ pohybuje od 20 do 100 (od 68 do 338). Prevažná väčšina skupín výskumníkov používa hodnotu APC v rozmedzí 20-40 (68-135), za predpokladu, že odber krvi sa vykonáva ambulantne ráno v sede pacienta. Tabuľka 4 sú uvedené diagnostické hodnoty APC pri použití v rôznych jednotkách merania úrovne koncentrácie aldosterónu, ARP a RCC.

Niektorí vedci sa domnievajú, že pre kladnú diagnózu PHA je okrem zvýšenej hodnoty APC povinným diagnostickým kritériom zvýšenie hladín aldosterónu (> 15 ng / dl). Iní výskumníci sa domnievajú, že by sa malo vyhnúť formálnej hornej hranici normy pre aldosterón, ale je potrebné pochopiť, že existuje zvýšená pravdepodobnosť falošne pozitívneho výsledku APC s nízkymi hladinami renínu. Predkladáme štúdiu, ktorá ilustruje neúčelnosť považovať formálnu hodnotu hornej hranice normy pre aldosterón za prísne diagnostické kritérium pre PHA. U 36 % zo 74 pacientov s diagnózou PHA mala podľa výsledkov skríningu ARS > 30 (> 100) pri odbere krvi, pričom hladina aldosterónu bola< 15 нг/дл (< 416 пмоль/л). Диагноз ПГА у этих больных был подтвержден отсутствием подавления уровня альдостерона при подавляющем тесте с флудрокортизоном (ПТФ) (кортинеффом), и у 4 из 21 пациента выявлена односторонняя гиперпродукция альдостерона по данным ССВЗК, пролеченная затем хирургически . В другом исследовании уровень альдостерона 9-16 нг/дл (250-440 пмоль/л) отмечен у 16 из 37 пациентов с ПГА, подтвержденным ПТФ .

Nejednoznačné názory odborníkov a protichodné literárne údaje, variabilita laboratórnych ukazovateľov hladiny aldosterónu a renínu v závislosti od použitej metódy odberu krvi, laboratórnych charakteristík, účinku liekov, veku a pod. opustiť prísne odporúčania týkajúce sa diagnostickej hodnoty ARS. Dôležitejšie je načrtnúť všetky relatívne výhody a nevýhody techniky, faktory ovplyvňujúce výsledok ARS pri zachovaní možnosti individuálnej interpretácie údajov pre lekárov.

2. Potvrdenie diagnózy PHA

2.1. Pacientom s pozitívnym ARS sa odporúča vykonať jeden zo 4 potvrdzujúcich testov PHA (1 / ӨӨ RO) pred diferenciálnou diagnostikou foriem PHA

V súčasnosti sa odborníci nevedia rozhodnúť pre diagnostickú metódu voľby (zlatý štandard) pre PHA. Výsledky testov sú hodnotené spravidla retrospektívne u malých skupín pacientov s pôvodne zvýšenou pravdepodobnosťou PHA na základe výsledkov predchádzajúcich testov.

Chybu v dizajne výskumu ilustruje nasledujúci príklad. Giacchetti a kol. uveďte údaje o 61 pacientoch s PHA (u 26 z nich - potvrdená APA) a 157 pacientoch s významnou AH. Autori zistili, že pre záťažový test sodíkovou infúziou (fyziologický test — TGF) pokles plazmatického aldosterónu o 7 ng/dl vykazoval senzitivitu 88 % a špecificitu 100 %. V prospektívnej štúdii PAPY u 317 pacientov, ktorí podstúpili TGF, analýza citlivosti/špecifickosti ukázala diagnostickú hodnotu pre hladinu aldosterónu vo vzťahu k PHA - 6,8 ng/dl. Senzitivita a špecificita boli nízke (83 % a 75 %); použitie monitorovania kortizolu nezlepšilo presnosť testu.

Zo 4 výskumných metód (orálny sodíkový záťažový test, TGF, supresívny test vo fludrokortizóne (cortineff), kaptoprilový test) nemožno navrhnúť ako preferovanú žiadnu s dostatočnou spoľahlivosťou. Značná variabilita údajov o senzitivite, špecifickosti a spoľahlivosti (reprodukovateľnosti) umožňuje výber konkrétnej metódy v závislosti od finančných aspektov, compliance pacienta, laboratórnych charakteristík a preferencií konkrétnych lekárov (tab. 5). Použitie záťažových sodíkových testov je nežiaduce pri ťažkých formách hypertenzie a reštriktívnych formách srdcového zlyhania. Počas testov sa odporúča použitie antihypertenzív s minimálnym účinkom na systém renín-angiotenzín-aldosterón (tab. 2).

Použitie jedného zo 4 konfirmačných testov s vysokou mierou účinnosti znižuje počet falošne pozitívnych výsledkov PHA podľa úrovne APC, čo eliminuje potrebu nákladných zložitých diagnostických postupov.

Poznámky

Pre každý zo štyroch potvrdzujúcich testov sú charakteristiky interpretácie opísané v tabuľke. 5.

3. Diferenciálna diagnostika foriem PHA

Podľa výsledkov CT pri PHA možno zistiť „normu“: jednostranný makroadenóm (viac ako 1 cm), minimálne jednostranné zhrubnutie nadobličiek, jednostranný mikroadenóm (menej ako 1 cm), obojstranné makro- alebo mikroadenómy ( alebo kombinácia). Na rozlíšenie foriem PHA by sa získané výsledky mali analyzovať v spojení so SSVZK a v prípade potreby s pomocnými testami. Na CT môže byť aldosterón produkujúci adenóm definovaný ako malé hypodenzné uzliny (zvyčajne menšie ako 2 cm v priemere). Súčasne s idiopatickým hyperaldosteronizmom (IHA) môžu nadobličky na CT vyzerať nezmenené aj s uzlovými zmenami. Adrenokortikálny karcinóm (ACC) s nadprodukciou aldosterónu je nádor takmer vždy s priemerom väčším ako 4 cm a u väčšiny pacientov s ACC môže CT odhaliť znaky podozrivé z malígneho charakteru nádoru.

Obmedzenia CT: malé aldosterómy možno interpretovať ako IGA v bilaterálnych alebo mnohopočetných nodulárnych léziách nadobličiek alebo ich nemožno zistiť kvôli ich malej veľkosti. Okrem toho, "zjavné" adrenálne mikroadenómy môžu byť v skutočnosti oblasti fokálnej hyperplázie - diagnostická chyba v tomto prípade vedie k neopodstatnenej jednostrannej adrenalektómii. Navyše jednostranné hormonálne neaktívne makroadenómy nadobličiek sú celkom typické pre vekových pacientov nad 40 rokov a nelíšia sa od APA na CT. ONG možno zistiť na CT vo forme zväčšenia veľkosti nadobličiek alebo úplne zodpovedať röntgenovému obrazu normálnych nadobličiek.

V jednej štúdii sa údaje z CT zhodovali s údajmi o lateralizácii produkcie aldosterónu pri CVDV len u 59 zo 111 pacientov s chirurgicky dokázanou APA. CT zároveň odhalilo menej ako 25 % aldosterómov, ktoré v priemere nedosahovali 1 cm. V inej štúdii z 203 pacientov s PHA vyšetrených pomocou CT a CVDV bola presná diagnóza pomocou CT stanovená u 53 % pacientov. Podľa údajov CT 42 pacientov (22 %) malo falošne negatívny výsledok (hoci potrebovali operáciu) a 48 (25 %) mohlo byť bezdôvodne operovaných pre falošne pozitívny záver. V nedávnej štúdii sa výsledky CVDV vykonané u 41 pacientov s PHA zhodovali s CT nálezmi len u 54 % pacientov. V súvislosti s vyššie uvedeným je implementácia CVCS mimoriadne dôležitá pre správnu liečbu u pacientov potenciálne vyžadujúcich chirurgickú liečbu. Najväčšia hodnota CT sa odhalí pri nádoroch s veľkosťou nad 2,5 cm, kedy sa indikácie na odstránenie nadobličky zvažujú v súvislosti s malígnym potenciálom formácie. Na navigáciu kanylácie nadobličkovej žily pri CVDV je vhodné použiť CT.

Poznámky

MRI nemá oproti CT výhodu pri posudzovaní foriem PHA, pričom je drahšia a má nižšie priestorové rozlíšenie ako CT.

3.2. Ak je pacient indikovaný na chirurgickú liečbu, potom sa na potvrdenie diagnózy PHA odporúča porovnávací selektívny odber žilovej krvi skúseným odborníkom (1 | ӨӨӨ О)

Lateralizácia zdroja nadprodukcie aldosterónu je mimoriadne dôležitá pre výber adekvátnej liečby PHA. Diferenciálna diagnostika jednostranných alebo bilaterálnych lézií nadobličiek je nevyhnutná vzhľadom na skutočnosť, že jednostranná adrenalektómia s APA alebo ONG vedie k normalizácii hladín draslíka a zlepšeniu priebehu hypertenzie u všetkých pacientov a úplnému vyliečeniu hypertenzie u 30-60% pacientov. pacientov; s bilaterálnymi léziami IHA a HZHA jednostranná aj totálna adrenalektómia len zriedka zlepšujú priebeh hypertenzie: konzervatívna terapia je terapiou voľby. Pri jednostranných léziách možno zvážiť medikamentóznu terapiu, ak je pacient inoperabilný alebo odmieta chirurgickú liečbu.

Zobrazovacie metódy nedokážu spoľahlivo odhaliť mikroadenómy ani s istotou odlíšiť hormonálne neaktívne nádory od APA, čím sa CVDV stáva najpresnejšou metódou na diferenciálnu diagnostiku foriem PHA. Metóda CVS je drahá a invazívna. V tejto súvislosti sa o potrebe jeho použitia hovorí len u pacientov s dokázanou diagnózou PHA. Definícia APC je spojená s určitým počtom falošne pozitívnych výsledkov, preto je na implementáciu CVLC potrebné vykonať konfirmačné testy.

Senzitivita a špecificita CVID pri detekcii lateralizácie nadprodukcie aldosterónu je 95 a 100 % (CT - 78 a 75 %). Je dôležité pochopiť, že CT nálezy zjavnej jednostrannej nodulárnej lézie nadobličiek môžu byť skutočne zavádzajúce, čo vedie k zbytočnej operácii.

SSVZK je štandardný test na odlíšenie unilaterálnej lézie (APA alebo ONG) od bilaterálnej (IHA a HZGA). Najnáročnejším aspektom CVDV je katetrizácia pravej nadobličkovej žily (ktorá je kratšia ako ľavá a prúdi priamo do vena cava inferior než do obličkovej žily), avšak počet úspešných stanovení rýchlo rastie s rastúcimi skúsenosťami angiograf.

Podľa prehľadu 47 správ bola úspešnosť katetrizácie pravej nadobličkovej žily u 384 pacientov 74 %. S nárastom skúseností sa účinnosť zvýšila na 90-96%. Výrazne zlepšuje presnosť umiestnenia katétra a účinnosť metódy intraoperačnej expresnej štúdie koncentrácie kortizolu. Niektoré centrá vykonávajú CVDVD u všetkých pacientov s PHA, iné túto metódu využívajú selektívne (napr. sa domnievajú, že CVDVD nie je indikované u pacientov mladších ako 40 rokov s jedným jednostranným zjavným CT adenómom).

V centrách so skúsenými rádiológmi je miera komplikácií KVO menej ako 2,5 %. Riziko krvácania do nadobličiek môže minimalizovať skúsený vyšetrujúci, ktorý nevykonáva adrenálnu flebografiu a na určenie polohy hrotu katétra používa minimálne množstvo kontrastu. Riziko tromboembólie možno znížiť vyšetrením hemostázy pred výkonom a použitím heparínu podľa indikácie po ňom.

Použitie CVDV v diferenciálnej diagnostike foriem PHA efektívne znižuje riziko neodôvodnenej adrenalektómie na základe CT údajov s relatívne nízkym rizikom potenciálnych komplikácií výkonu.

Poznámky

FCCS má tri protokoly:
- nestimulovaný odber krvi;
- nestimulovaný odber krvi v kombinácii s odberom krvi stimulovaným kosyntropínom/kortikotropínom (bolus);
- odber vzoriek krvi stimulovaný kortikotropínom (kontinuálna kvapkacia infúzia).

Simultánne bilaterálne FVLCS je ťažké vykonať a používa ho málo výskumníkov; Väčšina odborníkov uprednostňuje použitie kontinuálnej infúzie kortikotropínu počas CVDV, aby:
- minimalizovať stresom vyvolané výkyvy hladiny aldosterónu;
- zvýšiť gradient kortizolu medzi nadobličkou a dolnou dutou žilou;
- potvrdiť selektivitu odberu krvi z nadobličiek;
- maximalizovať hladinu aldosterónu z APA a vyhnúť sa nesekrečnej fáze.

Kritériá účinnosti metódy sa líšia v závislosti od skutočnosti stimulácie kortikotropínom. Rozdiel medzi hladinami koncentrácie aldosterónu a kortizolu vpravo a vľavo je potrebné korigovať podľa riediaceho účinku ich koncentrácie na úkor dolnej bránicovej žily, ktorá prúdi do ľavej nadobličkovej žily; ak sa správny odber krvi vykonáva neselektívne – kvôli prietoku v dolnej dutej žile. V takýchto prípadoch sa používa termín kortizolom korigovaný aldosterón alebo kortizolom korigovaný aldosterón. Keď sa na potvrdenie jednostrannej produkcie aldosterónu použije kontinuálna infúzna stimulácia kortikotropínom, diagnostická hodnota je pomer hladín aldosterónu kortizolom kortizolom 4:1 medzi stranou so zvýšenou sekréciou a nízkou sekréciou. Pomer menší ako 3:1 naznačuje bilaterálnu príčinu hypersekrécie aldosterónu. Pri použití vyššie uvedených diagnostických hodnôt na detekciu jednostrannej hyperprodukcie aldosterónu (s APA a ONG) je senzitivita CVDV 95 %, špecificita 100 %. U pacientov s pomerom lateralizácie tvorby aldosterónu od 3 : 1 do 4 : 1 nie je možné spoľahlivo určiť diagnózu, výsledky CVDV treba korelovať s klinickými prejavmi, údajmi z CT a pomocnými laboratórnymi vyšetreniami.

Niektorí výskumníci pri absencii stimulácie kortikotropínom považujú prebytok pomeru 2:1 za účinný lateralizujúci indikátor jednostrannej hypersekrécie aldosterónu. Iní autori navrhujú zamerať sa na porovnanie hladín kortizolu a aldosterónu pri selektívnom odbere vzoriek so súčasne určitými ukazovateľmi v periférnej krvi. Keď sú hodnoty získané z jednej nadobličkovej žily výrazne (zvyčajne aspoň 2,5-krát) vyššie ako hodnoty na periférii (kubitálna alebo dolná dutá žila) a v druhej nadobličke prakticky zodpovedajú periférnej krvi, táto skutočnosť naznačuje potlačenie sekrécie v kontralaterálnej nadobličke a je základom pre uspokojivú prognózu hypertenzie po jednostrannej adrenalektómii.

Použitie kortikotropínu (kosyntropínu)

Pri absencii stimulácie kortikotropínom by sa CVDV malo vykonať ráno potom, čo bol pacient v noci v polohe na chrbte. Tento prístup pomáha vyhnúť sa kolísaniu koncentrácie aldosterónu u pacientov s variantmi PHA závislými od angiotenzínu a tiež využíva rannú vysokú hladinu endogénneho kortikotropínu, ktorý má stimulačný účinok vo všetkých variantoch PHA.

Používa sa bolusová aj kontinuálna infúzna stimulácia kortikotropínom. Pri kontinuálnej stimulácii je dávka liečiva 50 mg za hodinu počínajúc 30 minút pred začiatkom katetrizačného postupu a infúzia pokračuje počas štúdie. Pri bolusovom podaní kortikotropínu sa CVCS vykonáva dvakrát: pred a po podaní 250 mg kortikotropínu. Niektorí vedci sa však domnievajú, že diagnostická presnosť CVDV trpí bolusovou technikou podávania kortikotropínu a súčasným odberom krvi z nadobličkových žíl, pretože kortikotropín, použitý bolus, môže skutočne zvýšiť hyperprodukciu aldosterónu z nadobličiek bez APA , vo väčšej miere ako pri APA.

Selektívna katetrizácia

Nadobličkové žily sa katetrizujú cez femorálnu žilu a poloha hrotu katétra sa kontroluje jemným vstreknutím minimálneho množstva neionizovateľného kontrastu. Krv získaná z nadobličiek a z periférie (na vylúčenie presluchov sa odoberie periférna vzorka z kubitálnej alebo bedrovej žily) sa hodnotí podľa hladiny koncentrácie kortizolu a aldosterónu. Ľavý selektívny odber sa typicky vykonáva so špičkou katétra umiestnenou na križovatke dolnej bránickej a ľavej nadobličkovej žily. Ťažkosti pri katetrizácii pravej nadobličkovej žily sú spojené so skutočnosťou, že je veľmi krátka a prúdi do dolnej dutej žily pod ostrým uhlom. Stanoví sa koncentrácia kortizolu, aby sa potvrdila úspešnosť katetrizácie. Pomer koncentrácie kortizolu v nadobličke k periférnej žile je viac ako 10:1 pri infúznej stimulácii kortikotropínom a viac ako 3:1 bez použitia stimulácie.

Neplatná SSVZK

Pri absencii výsledku CVDV, ktorý je spojený s neadekvátnou polohou katétra, sporným pomerom lateralizácie, môže lekár:
- opakovať SSVZK;
- vykonať liečbu AMKR;
- vykonať jednostrannú adrenalektómiu odôvodnenú výsledkami iných štúdií (napríklad CT);
- vykonať dodatočný výskum (pochodový test, scintigrafia s jód-cholesterolom).

Posturálny záťažový test (marcový test)

V prípade neúčinného CVDV a prítomnosti jednostranného nádoru nadobličiek na CT niektorí odborníci používajú pochodový test. Tento test, ktorý bol vyvinutý v 70. rokoch minulého storočia, je založený na skutočnosti, že hladina aldosterónu pri APA nereaguje na posturálny (pri prechode z dlhodobého pobytu v horizontálnej polohe na vertikálnu) stimulačný účinok hladiny angiotenzínu. II, kým pri IHA je hladina aldosterónu citlivá na najmenšie zmeny hladiny angiotenzínu II. V prehľade 16 štúdií bola presnosť pochodového testu 85 % u 246 pacientov s chirurgicky potvrdenou APA. Nevýhody metódy sa vysvetľujú tým, že niektorí pacienti s APA sú citliví na angiotenzín II a niektorí pacienti s IHA nemenia hladinu aldosterónu počas posturálneho testu. Test má teda len pomocnú hodnotu (pri neúspešnom CVDV a prítomnosti unilaterálneho tumoru nadobličiek na CT).

Cholesterol jódová scintigrafia

Scintigrafia s jód-cholesterolom - I 131 -19-jód-cholesterolom sa používala v 70. rokoch, od roku 1977 sa používa vylepšená verzia 6β-I 131-jódmetyl-19-norcholesterolu (NP-59). Štúdia s NP-59, vykonaná so supresívnym dexametazónom, ukazuje súlad hyperfunkcie s nádorovým procesom v nadobličkách. Senzitivita tohto testu však do veľkej miery závisí od veľkosti adenómu. Keďže príjem liečiva je zanedbateľný pri adenómoch s priemerom menším ako 1,5 cm, táto technika nie je užitočná pri interpretácii mikronodulárnych zmien v porovnaní s CT s vysokým rozlíšením. V tomto smere je metóda v diferenciálnej diagnostike foriem PHA neúčinná a väčšina centier ju nepoužíva.

Štúdia 18-hydroxykortikosterónu

18-hydroxykortikosterón (18-GCS) je výsledkom hydroxylácie kortikosterónu. U pacientov s APA počiatočná ranná (o 8:00) hladina 18-GCS v plazme spravidla presahuje 100 ng / dl, zatiaľ čo u pacientov s HAI je tento indikátor nižší ako 100 ng / dl. Napriek tomu je presnosť testu nedostatočná na diferenciálnu diagnostiku foriem PHA.

3.3. U pacientov s nástupom PHA vo veku do 20 rokov a so zaťaženou rodinnou anamnézou PHA alebo CVA vo veku do 40 rokov sa navrhuje genetické vyšetrenie na PHA závislú od glukokortikoidov (2 | Ө OOO).

Testovanie na familiárne formy PHA

Familiárny hyperaldosteronizmus typu I (FH I) (synonymum - hyperaldosteronizmus závislý od glukokortikoidov)

FH syndróm I sa dedí autozomálne dominantným spôsobom a spôsobuje menej ako 1 % prípadov PHA. Nástup HCHA je variabilný a je reprezentovaný buď normálnou hladinou krvného tlaku, mierne zvýšenou hladinou aldosterónu a zníženou hladinou renínu, alebo skorým prejavom hypertenzie rezistentnej na antihypertenzívnu liečbu.

Niektorí autori hovoria o vysokej pravdepodobnosti HCHA v detstve a dospievaní s vysokou amplitúdou alebo perzistujúcou hypertenziou v kombinácii s zaťaženou rodinnou anamnézou skorého nástupu hypertenzie alebo cievnej mozgovej príhody v mladom veku. V štúdii Dluhého et al. v čase diagnózy HCHA malo 50 % detí (do 18 rokov) strednú alebo ťažkú ​​hypertenziu (krvný tlak prekročil o viac ako 99. percentil v porovnaní s normou pre vek a pohlavie). Litchfield a kol. uvádzajú 27 geneticky dokázaných HCHA u 376 pacientov. V rodinnej anamnéze malo cerebrovaskulárne komplikácie 48 % týchto pacientov a 18 % samotných pacientov, priemerný vek pri vzniku hypertenzie bol 32,0 ± 11,3 rokov. 70 % cerebrovaskulárnych komplikácií tvoria hemoragické cievne mozgové príhody s úmrtnosťou 61 %. Dizajn štúdie neumožňuje posúdiť mieru výskytu v populácii.

Genetické testovanie Southern blot a polymerázová reťazová reakcia sú citlivé metódy na detekciu HGHA. Pri použití metódy nie je potrebné používať výskumné metódy s nízkou presnosťou: denné vylučovanie 18-hydroxykortizolu a 18-hydroxykortizolu a supresívny test s dexametazónom. Genetické testovanie na HZHA sa vykonáva u pacientov s PHA, ktorí majú v rodinnej anamnéze: 1) PHA; 2) mŕtvica v mladom veku; 3) debut hypertenzie v mladom veku (napríklad vo veku do 20 rokov).

Familiárny hyperaldosteronizmus typu II (FH II)

Syndróm FH II sa dedí autozomálne dominantným spôsobom a je možno geneticky heterogénny. Na rozdiel od FH I nie je hladina aldosterónu pri FH II v supresívnom teste s dexametazónom potlačená a genetické vyšetrenie mutácie HZHA je negatívne. Rodiny s FH II môžu mať APA, IHA a byť klinicky nerozoznateľné od pacientov so zjavnou sporadickou PHA. Hoci FH II je bežnejší ako FH I (najmenej 7 % pacientov s PHA), prevalencia syndrómu nie je známa. Molekulárny substrát CG II nie je úplne objasnený; niekoľko štúdií preukazuje asociáciu syndrómu so zmenami v chromozomálnej oblasti 7p22.

V konečnom dôsledku môže byť APA zriedkavo detekovaná pri MEN syndróme 1. typu.

4. Liečba

4.1. Endoskopická adrenalektómia (1 | ӨӨ RO) sa odporúča ako optimálna možnosť liečby jednostrannej PHA (APA a ONG). V prípade inoperability alebo odmietnutia operácie sa odporúča liečba AMCR (1 | ӨӨ OO).

Jednostranné endoskopické odstránenie nadobličiek znižuje hypokaliémiu a zlepšuje priebeh hypertenzie u takmer 100 % pacientov s jednostrannými variantmi PHA. Úplné vyliečenie hypertenzie (krvného tlaku< 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии) отмечается примерно у 50 % (от 35 до 60 %) пациентов с АПА , послеоперационная курабельность АГ увеличивается до 56-77 % при целевом АД на фоне лечения < 160/95 мм рт.ст. . На момент опубликования наших рекомендаций не получено доказательных данных о связи односторонней адреналэктомии с улучшением качества жизни, снижением заболеваемости и смертности.

Spomedzi faktorov spojených s potrebou korekcie krvného tlaku v pooperačnom období spoľahlivo indikujú prítomnosť prvostupňových príbuzných s hypertenziou a predoperačné užívanie dvoch alebo viacerých antihypertenzív. Menej spoľahlivé v dôsledku jednorozmernej analýzy a použitia diagnostického kritéria na počiatočnú liečbu AD< 160/95 мм рт.ст. , перечисляются другие факторы, определяющие необходимость послеоперационного лечения АГ. Среди них: продолжительность гипертензии < 5 лет , высокое (по отношению к диагностической для ПГА величине) АРС перед операцией , высокий уровень суточной экскреции альдостерона , хороший терапевтический эффект спиронолактона перед операцией . Более общие причины для персистирующей АГ после адреналэктомии — сопутствующая АГ неизвестной этиологии , пожилой возраст и/или большая длительность АГ.

V porovnaní s otvorenou adrenalektómiou je použitie endoskopickej techniky spojené so skrátením doby hospitalizácie a počtu komplikácií. Keďže CVID sú schopné identifikovať iba stranu zvýšenia syntézy aldosterónu, taktika zachovania orgánu (subtotálna adrenalektómia so zachovaním časti „nezmenenej“ nadobličky) môže viesť k pretrvávajúcej pooperačnej hypertenzii. Vysoká pooperačná hladina aldosterónu sa zisťuje u 10 % pacientov s jednostrannou APA a u 27 % pacientov s identifikovanou multinodulárnou léziou.

Pacientom s jednostrannou PHA, ktorí z akéhokoľvek dôvodu nepodstúpili operáciu, je indikovaná medikamentózna liečba. V retrospektívnej štúdii 24 pacientov s ARA počas 5 rokov liečených spironolaktónom alebo amiloridom sa krvný tlak znížil v priemere zo 175/106 na 129/79 mm Hg. ... Z nich 83 % dostalo ďalšie antihypertenzíva na dosiahnutie uvedeného výsledku. Vedľajšie účinky spironolaktónu predstavovali mastalgia (54 %), gynekomastia (33 %), svalové kŕče (29 %), znížené libido (13 %). Pre pacientov s jednostrannou PHA je z dlhodobého hľadiska adrenalektómia nákladovo efektívnejšia ako celoživotná konzervatívna liečba.

Odporúčanie vykonať endoskopickú adrenalektómiu u pacientov s jednostrannou PHA ako terapeutickú metódu voľby má veľkú hodnotu z hľadiska účinnosti zníženia krvného tlaku alebo zníženia počtu a množstva antihypertenzív, zníženia hladiny aldosterónu a normalizácie hladiny draslíka v krvi. Výhody metódy sú nemerateľne vyššie ako riziko operácie a pooperačnej liečby.

Predoperačná príprava

Hlavným cieľom predoperačnej prípravy je normalizácia krvného tlaku a hypokaliémie. To si môže vyžadovať vymenovanie AMCR a oddialenie chirurgickej liečby.

Pooperačný manažment

Hladiny aldosterónu a aktivita renínu sa majú merať ihneď po operácii, infúzie draslíka a spironolaktónu sa prerušia a antihypertenzívna liečba sa minimalizuje alebo sa preruší.

Na pooperačnú infúziu sa používajú najmä izotonické soľné roztoky bez chloridu draselného, ​​s výnimkou situácií s pretrvávajúcou hypokaliémiou (< 3,0 ммоль/л). Послеоперационная гиперкалиемия может являтся следствием гипоальдостеронизма из-за хронического подавления минералкортикоидной функции контралатерального надпочечника . В редких случаях может требоваться временная терапия флудрокортизоном (кортинеффом).

K normalizácii krvného tlaku alebo maximálnemu zlepšeniu priebehu hypertenzie dochádza v typických prípadoch 1-6 mesiacov po jednostrannej adrenalektómii s APA, avšak dĺžka tohto obdobia u niektorých pacientov je až 1 rok. Niektorí vyšetrovatelia používajú test supresie fludrokortizónu 3 mesiace po operácii na určenie ďalšej pooperačnej prognózy a posúdenie kontralaterálnej funkcie nadobličiek.

4.2. V prípade bilaterálnej adrenálnej hyperplázie sa odporúča manažovať pacientov s použitím antagonistov mineralokortikoidných receptorov (1 | ӨӨ OO), keďže primárnym liekom je spironolaktón alebo ako alternatíva eplerenón (2 | Ө OOO).

Bilaterálnu verziu PHA predstavujú IGA, bilaterálne APA a GZGA. Podľa súhrnných literárnych údajov pri analýze pooperačného stavu 99 pacientov s IHA (unilaterálna alebo totálna adrenalektómia) len u 19 % došlo k zlepšeniu priebehu hypertenzie. V súčasnosti neexistujú žiadne randomizované placebom kontrolované štúdie týkajúce sa účinnosti liečby PHA liekmi. Napriek tomu znalosť patofyziologických aspektov IHA a rozsiahle klinické skúsenosti nám umožňujú navrhnúť niekoľko štandardov farmakologickej liečby.

Antagonisty mineralokortikoidných receptorov

AMCR účinne znižujú krvný tlak a poskytujú ochranu orgánu nezávislú od hypertenzie proti nadbytku mineralokortikoidov.

Spironolaktón

Už viac ako štyridsať rokov je liekom voľby pri liečbe PHA. Súhrnné údaje z vyšetrenia 122 pacientov s IHA ukázali pokles systolického krvného tlaku o 25%, diastolického - o 22% v reakcii na 50-400 mg spironolaktónu denne počas 1-96 mesiacov. V ďalšej štúdii s 28 pacientmi s hypertenziou a hladinou APC > 750 pmol / l (27 ng / dl) / ng / ml / h sa PHA podľa testu s fyziologickým roztokom nepotvrdila; nebol dôkaz o nádore nadobličiek na CT však terapia (25-50 mg / deň) znížila potrebu antihypertenzív.

Výskyt gynekomastie počas liečby spironolaktónom je účinok závislý od dávky. Štúdie poskytujú údaje o prítomnosti gynekomastie u 6,9 % pacientok po 6 mesiacoch liečby dávkou< 50 мг в день и у 52 % пациентов при лечении спиронолактоном в дозе >150 mg denne.

Presná miera menštruačných ťažkostí u premenopauzálnych žien liečených spironolaktónom nie je známa. Štrukturálne podobný liek kanrenón (kanrenoát draselný) sa vyznačuje menším počtom sexuálnych dysfunkcií spojených s vedľajšími účinkami steroidov. Tiazidové diuretiká (triamterén, amilorid), predpisované v malých dávkach, môžu znížiť dávku spironolaktónu a tým znížiť jeho vedľajšie účinky.

Eplerenone

Eplerenón je nová selektívna AMKR, na rozdiel od svojich predchodcov nie je agonista progesterónu, nemá antiandrogénny účinok, a preto je počet nežiaducich endokrinných vedľajších účinkov menší ako u spironolaktónu. Používa sa pri liečbe esenciálnej hypertenzie v USA a Japonsku a na korekciu postinfarktového srdcového zlyhania v USA a mnohých ďalších krajinách. Aktivita eplerenónu ako AMCR je asi 60 % aktivity spironolaktónu; Výhody lieku sú trochu zatienené vysokými nákladmi a dočasným nedostatkom súčasných klinických štúdií o jeho účinnosti pri PHA založených na klinických dôkazoch. Pre optimálny účinok sa liek predpisuje dvakrát denne, čo je spojené s kratším polčasom rozpadu ako spironolaktón.

Iné drogy

Zvýšenie reabsorpcie sodíka v distálnom tubule nefrónovej slučky je hlavným mechanizmom účinku aldosterónu na hladiny draslíka a sodíka v plazme. Medzi dostupné antagonisty sodíkových kanálov patria amilorid a triamterén. Účinok amiloridu bol najviac študovaný vo vzťahu k PHA. Napriek nižšej účinnosti v porovnaní so spironolaktónom je amilorid dobre znášaný draslík šetriaci diuretikum a môže zlepšiť priebeh hypertenzie a upraviť úroveň hypokaliémie u pacientov s PHA bez toho, aby spôsoboval vedľajšie účinky steroidného pôvodu. Na rozdiel od AMKR amilorid nie je endoteliálny chránič.

Existuje len málo štúdií o účinnosti blokátorov vápnikových kanálov, inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín a blokátorov receptorov angiotenzínu u pacientov s PHA. Antihypertenzívny účinok liekov v týchto skupinách nezávisí od hladiny aldosterónu. Štúdie, v ktorých sa dosiahli pozitívne výsledky, boli vykonané v malých skupinách, sú metodologicky slabé a nehodnotia dlhodobé výsledky terapie. Sľubný smer vývoja inhibítorov aldosterónsyntetázy.

Odporúčanie je účinné pri liečbe hypertenzie, hypokaliémie, špecifického srdcového zlyhania (závislého od mineralokortikoidov) a nefropatie len s jedným liekom. Hodnota odporúčania je znížená v dôsledku vedľajších účinkov spironolaktónu (gynekomastia a erektilná dysfunkcia u mužov, poruchy menštruácie u žien). Napriek vysokej cene je selektívnejší eplerenón alternatívnym liekom s výraznými vedľajšími účinkami spironolaktónu.

Poznámky

Pri bilaterálnej adrenálnej hyperplázii je počiatočná dávka spironolaktónu 12,5-25 mg jedenkrát denne. Účinná dávka sa postupne titruje na maximálnu dávku 100 mg denne. Počiatočná dávka eplerenónu je 25 mg dvakrát denne. U pacientov s CRF v štádiu III majú spironolaktón a eplerenón vyššie riziko hyperkaliémie, u pacientov so štádiom IV CRF sú lieky kontraindikované.

4.3. Pacientom s HCH sa odporúča užívať minimálnu titrovanú dávku glukokortikoidov, ktorá normalizuje krvný tlak a hladinu draslíka v sére. Liečba AMCR sa v tomto prípade neuprednostňuje (1 | ӨӨ OOO).

Liečba HCHA sa uskutočňuje glukokortikoidmi s cieľom čiastočne potlačiť kortikotropín. Odporúča sa použitie syntetických glukokortikoidov (dexametazón alebo prednizolón), ktoré pôsobia dlhšie ako hydrokortizón. V ideálnom prípade by sa liek mal užívať na noc, aby sa účinne potlačili fyziologicky zvýšené ranné hladiny kortikotropínu. Na posúdenie účinnosti terapie a prevencie predávkovania je potrebné stanoviť ARP a koncentráciu aldosterónu. Iatrogénny Cushingov syndróm spôsobuje u detí spomalenie rastu, preto by sa mala používať minimálna dávka glukokortikoidu, ktorý normalizuje krvný tlak a upravuje hypokaliémiu. Uvažovaná liečba nie vždy normalizuje krvný tlak, v týchto pozorovaniach je predpísaná AMKR. Vzhľadom na to, že deti sú často liečené GZHA, účinky spironolaktónu spojené s retardáciou rastu a antiandrogénnymi účinkami robia použitie eplerenónu relevantným.

Liečba HCHA je účinná v prevencii potenciálnych následkov hyperaldosteronizmu, ale hodnotu terapeutického účinku znižujú vedľajšie účinky chronického užívania glukokortikoidov.

Poznámky

Počiatočná dávka dexametazónu pre dospelých je 0,125-0,25 mg denne, pre prednizolón 2,5-5 mg denne. Užívanie lieku je žiaduce v noci.

Primárny hyperaldosteronizmus (PHA) je kolektívny pojem, ktorý sa vyznačuje podobnými klinickými príznakmi, biochemickými parametrami, no výrazne sa líši v patogenéze. Zahŕňa Connov syndróm (aldosteróm), bilaterálnu malonodulárnu alebo difúznu hyperpláziu glomerulárnej kôry nadobličiek, hyperaldosteronizmus závislý od dexametazónu.

Tento článok sa zameria na primárny idiopatický hyperaldosteronizmus (PIGA), pri ktorom sa vyskytuje bilaterálna difúzna alebo malonodulárna hyperplázia glomerulárnej kôry nadobličiek.

Patogenéza PIGA je založená na zvýšenej sekrécii aldosterónu nadobličkami, ktorá nezávisí od aktivity renín-angiotenzín-aldosterónového systému. Toto ochorenie je zriedkavo diagnostikované vzhľadom na to, že klinický obraz sa môže dlhodobo prejavovať len „miernou“ artériovou hypertenziou (AH), niekedy rezistentnou voči patogeneticky neopodstatnenej terapii. Hyperaldosteronizmus sa však považuje za sekundárnu príčinu hypertenzie (R. J. Auchus, 2003). Spolu s hypertenziou môže byť abdominálna obezita, dyslipidémia, porucha metabolizmu sacharidov, retencia tekutín (F. Fallo et al., 2005).

Patofyziológia PIGA nie je úplne pochopená. Príčina bilaterálnej adrenálnej hyperplázie pri tomto syndróme je široko diskutovaná v literatúre, ale stále neexistuje konsenzus týkajúci sa kauzálneho vzťahu. Napriek tomu v literatúre dostupné údaje o účasti adrenokortikotropného hormónu (ACTH), angiotenzínu II, atriálneho natriuretického peptidu (ANP), dopamínu, serotonínu, vazopresínu na syntéze a sekrécii aldosterónu (VM Catail, 2001; H. Zefebre, 2001; CD Malchoff a kol., 1987; V. Perraudin a kol., 2006) naznačujú, že hyperplázia glomerulárnej kôry nadobličiek a hypersekrécia aldosterónu sú pod kontrolou hypotalamických štruktúr.

Toto potvrdzujú štúdie A. T. Griffinga a kol., (1985), ktoré poukazujú na úlohu proopiomelanokortínových derivátov proteínov (POMC) a β-endorfínov pri vývoji PIGA.

Stanovenie hladín β-endorfínu, ACTH, kortizolu, aldosterónu v krvnej plazme u pacientov s PIGA, aldosterómami, esenciálnou hypertenziou au zdravých ľudí ukázalo ich prevládajúci nárast u pacientov s PIGA.

Získané výsledky dali autorom základ k záveru, že sa podieľali na patogenéze tohto syndrómu. P. C. White (1994) zasa na základe zvýšenia hladiny aldosterónu v plazme pri zmene polohy tela z horizontálnej na vertikálnu usudzuje, že pri tomto ochorení existuje precitlivenosť na angiotenzín II.

Pri štúdiu úlohy dopaminergných mechanizmov v regulácii aldosterónu systémom renín-angiotenzín-aldosterón sa ukázalo, že produkcia aldosterónu je pod ich kontrolou (R. M. Carey et al., 1979).

Experimentálne štúdie na potkanoch na štúdium účinku ANP na reguláciu sekrécie aldosterónu nadobličkami ukázali, že ANP inhibuje tento proces bez zmeny koncentrácie renínu, angiotenzínu II, ACTH a draslíka (K. Atarachi et al., 1985). Získané výsledky poskytli autorom základ pre záver o účinku ANP na sekréciu sodíka, a to priamo aj prostredníctvom inhibície sekrécie aldosterónu.

Viacerí autori (V. Perrauclin et al., 2006) našli bunky obsahujúce vazopresín v nádoroch produkujúcich aldosterón. Predpokladá sa, že V1a receptory sú prítomné v nádoroch produkujúcich aldosterón, prostredníctvom ktorých môže AVP kontrolovať sekréciu aldosterónu. Či existuje podobný mechanizmus pri adrenálnej hyperplázii, stále nie je známe.

V dizertačnej práci TP Krivčenka (1996) o patogenéze hypertenzie pri hypotalamickom syndróme puberty, na základe štúdia renínu, aldosterónu, PNP, dopamínu, sa presvedčivo dokázalo, že pri tomto syndróme prebieha hyporeninémia zvýšenie sekrécie aldosterónu, zníženie PNP, dopamínu so zvýšením ACTH pri normálnom kortizole. Získané výsledky naznačujú, že existujúce poruchy rovnováhy voda-soľ u tejto kategórie pacientov sú spôsobené zmenou v regulácii sekrécie aldosterónu z hypotalamických štruktúr, pravdepodobne so zapojením ACTH do procesu.

Zároveň je známe, že jeden z patologických variantov PIGA môže byť spôsobený derivátmi POMA, ktoré sa pravdepodobne syntetizujú v intermediálnom laloku hypofýzy spolu s inými peptidovými derivátmi (Neuroendocrinology. Yaroslavl: DIA-press, 1999 204, J. Tepperman a kol., 1984).

Pred terapiou mali u nami sledovaných pacientov zvýšenú hladinu aldosterónu v moči, pokles renínu, zvýšenú koncentráciu sérotonínu, jeho metabolitu 5 - hydroxyindoloctovej kyseliny a histamínu. Ten sa na pozadí spironolaktónovej terapie nezmenil (ZI Levitskaya et al., 2002, 2006), čo môže nepriamo naznačovať „záujem“ hypotalamických štruktúr o rozvoj PIGA.

Súčasne existuje ďalší pohľad na patogenézu PIGA, ktorý vyjadril K. T. Weber a kol., (2002). Základom pre to bola práca viacerých výskumníkov (Z. Krozowski et al., 1981;

M. K. Birmingham, 1984), ktorý ukázal, že v rôznych oblastiach mozgu, vrátane choroidálneho plexu, sa nachádzajú vysokoafinitné lokusy väzby na mineralokortikoidy. Funkčnosť epiteliálnych buniek choroidálneho plexu je podobná funkcii klasického cieľového tkaniva pre aldosterón. Choroidný plexus je cieľom pre aldosterón a jeho antagonistu spironolaktón, ako aj pre antagonisty aldosterónového receptora.

Zníženie hladiny draslíka v cerebrospinálnej tekutine na pozadí zavedenia mineralokortikoidov bolo kombinované so zvýšením krvného tlaku (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Intraventrikulárne podanie aldosterónu, draslíka a antagonistu mineralokortikoidného receptora znížilo krvný tlak. Na tomto základe robí K. T. Weber záver o autonómnej sekrécii aldosterónu oboma nadobličkami, ktorá má následne centrálny vplyv na reguláciu krvného tlaku, objemu a zloženia likvoru, čo spôsobuje rozvoj intrakraniálnej hypertenzie (ICH).

Existujú teda dva uhly pohľadu a je dôležité rozhodnúť, čo je primárne vo vývoji PIGA: narušená regulácia hypotalamickými štruktúrami alebo autonómna sekrécia aldosterónu oboma nadobličkami. Argumentov v prospech prvej možnosti je podľa nás viac, pretože hyperplázia a hyperfunkcia oboch nadobličiek bez stimulácie je nepravdepodobná. Zároveň nemožno úplne odmietnuť názor K. G. Webera a kol., (2002). Dá sa predpokladať, že v mechanizme patogenézy PIGA sa vytvára začarovaný kruh: k dysregulácii rovnováhy voda-soľ hypotalamickými štruktúrami dochádza pomaly, nadobličky sú hyperplastické, sekrécia aldosterónu sa zvyšuje s potlačením renínu; potom aldosterón, ktorý sa dostane do rôznych oblastí mozgu, začne pôsobiť mineralokortikoidne na objem a zloženie cerebrospinálnej tekutiny.

Klinický obraz PIGA sa vyvíja veľmi pomaly a v počiatočných štádiách môže byť asymptomatický, s výnimkou prítomnosti hypertenzie. Po chvíli, niekedy aj po rokoch, sa objavia príznaky hypertenzie, potom s rozvojom hypokaliémie sa príznaky zhoršia.

Klinická analýza týchto prípadov odhalila množstvo spoločných symptómov u všetkých pacientov. Väčšinu z nich tvorili ženy vo veku 30 až 50 rokov. Všetci mali hypertenziu, diastolický tlak nepresiahol 120 mm Hg. Art., 2/3 z nich trpeli bolesťami hlavy. V 20-50% boli spolu s bolesťami hlavy zaznamenané defekty zorného poľa a nešpecifická retinopatia.

Conn poznamenal, že obraz očného pozadia bol benígny, neboli žiadne krvácania, exsudáty a papila edému zrakového nervu. Na základe toho navrhol, že títo pacienti majú „mäkkú“ ICH, ktorá je hlavnou príčinou tohto syndrómu.

Ak sa vrátime k pôvodu opisu tejto choroby, treba poznamenať, že už v roku 1955 J. Folly prvýkrát navrhol, že nerovnováha elektrolytov s narušeným metabolizmom vody a soli môže byť spojená s hormonálnymi poruchami na pozadí ICH. Jeho názor potvrdilo množstvo ďalších výskumníkov (R. Paterson a kol., 1961; H. G. Boddie a kol., 1974; J. A. Rush, 1980; J. J. Corbett a kol., 1980).

Najčastejšími príznakmi, ktoré sa vyskytujú pri rozvoji idiopatickej intrakraniálnej hypertenzie (IVH), sú bolesti hlavy s poruchami zraku a poruchami zorného poľa alebo bez nich (J. D. Spence et al., 1980). IVH sprevádzajú rôzne ochorenia, často endokrinopatie. Príčinou zvýšenia intrakraniálneho tlaku môže byť zase poškodenie mozgových ciev, neuroinfekcia, zhoršená vnútrolebečná venózna cirkulácia, alveolárna hypoventilácia s hyperkapniou, encefalopatia atď.

Patofyziologický základ vysvetľujú poruchy v každom z troch intrakraniálnych oddelení: zväčšenie objemu mozgovomiechového moku, edém interstícia mozgu alebo zväčšenie objemu intrakraniálnej krvi (I. Johnston et al., 1956 ME Raichle a kol., 1978).

Kombináciu VCG a PIGA prvýkrát opísali v domácej literatúre Z. I. Levitskaya et al.(1992, 2002 a 2006), v zahraničnej (Anglicko) K. G. Weber et al (2002). Diagnózu vo všetkých prípadoch potvrdil nielen klinický obraz, ale aj laboratórne - prítomnosť hyporeninemického hyperaldosteronizmu. Jedným z popredných klinických príznakov ochorenia je bolesť hlavy, ktorá má chronický pulzujúci charakter, niekedy sprevádzaná poruchami zraku. Bolesť hlavy a zvýšený krvný tlak sa kombinujú zriedkavo, s výnimkou prípadov prudkého nárastu diastolického tlaku na úroveň nad 120 mm Hg. čl. (N. H. Raskin, 1974). Simultánne meranie krvi a intrakraniálneho tlaku (I. Johnston et al., 1974) ukázalo, že spontánne zvýšenie intrakraniálneho tlaku v priebehu niekoľkých hodín nie je sprevádzané zvýšením krvného tlaku.

Tieto údaje môžu svedčiť v prospech pomalého vývoja klinického obrazu ochorenia, keďže príčiny (ICH) a klinické prejavy (PIGA) majú časový odstup a prvým príznakom je „mierna“ hypertenzia.

KT Weber a kol., (2002) analyzovali výsledky 9 veľkých klinických štúdií pacientov s ICH pozorovaných v rokoch 1937 až 1987. Medzi týmito pacientmi prevládali ženy (2,5:1) vo veku 9 až 54 rokov, najmä s nadváhou a AG. Medzi nimi sa v skupine žien od 20 do 44 rokov najčastejšie odhalila kombinácia IVH a obezity s hypertenziou.

V opísaných prípadoch bola frekvencia bolestí hlavy 54 %. Spolu s hypertenziou bola zaznamenaná svalová slabosť, polydipsia a nočná polyúria.

J. J. Corbett a ďalší (1982) sa však domnievajú, že bolesti hlavy a poruchy videnia nie sú spoľahlivými markermi trvania ICH a závisia od stupňa zvýšenia intrakraniálneho tlaku.

Na základe vyššie uvedeného je klinický obraz tohto syndrómu spôsobený na jednej strane závažnosťou ICH a na druhej strane hyperaldosteronizmom. Zvýšenie aldosterónu zmenou rovnováhy Na-K ovplyvňuje cievny tonus, vzniká arteriálna hypertenzia, retencia tekutín, svalová slabosť, črevná atónia, rozvoj extracelulárnej alkalózy, narušený metabolizmus sacharidov (B. Strauch et al., 2003).

Podľa B. Dalika a kol., (2003), F. Falla a kol., (2005) je zhoršený metabolizmus glukózy u pacientov s PIGA spôsobený inzulínovou rezistenciou a/alebo hypokaliémiou. F. Fallo a kol., (2005) sa domnievajú, že metabolické poruchy, vrátane obezity, dyslipidémie, hypertenzie, narušeného metabolizmu glukózy, sú častejšie pri PHA ako pri hypertenzii.

V posledných rokoch sa profil biologického pôsobenia aldosterónu výrazne rozšíril (K. T. Weber, 2001, 2002). Je dobre známe, že hypertenzia a srdcové zlyhanie sú hlavnými medicínskymi problémami na celom svete, väčšina pacientov (60 %) má ischemickú kardiomyopatiu s predchádzajúcim infarktom myokardu, zatiaľ čo 10 % má kardiomyopatiu neznámej etiológie.

Štúdie L. L. Hefner a kol., (1981), E. S. Pearlman a kol.

Pri skúmaní pomocou elektrónovej mikroskopie (C. Abrahams et al., 1987) boli zistené výrazné štrukturálne zmeny v zložkách extracelulárnej matrice ľavej komory. Ukázalo sa, že kolagén hypertrofovanej ľavej komory obsahuje najmä kolagén typu I a III. Neskôr D. Chapman a ďalší (1990) potvrdili, že rozvoju fibrózy predchádza zvýšenie expresie mRNA kolagénu typu I a III.

Pri štúdiu patofyziologických mechanizmov zodpovedných za nástup fibrózy sa uskutočnila štúdia priložením kompresného krúžku na brušnú aortu pod renálne artérie. Tento model umožnil zvýšenie systolického tlaku v ľavej komore (LV) bez aktivácie RAAS. V tomto prípade sa rozvoj fibrózy nezistil, napriek hypertrofii ĽK (C. G. Brilla a kol., 1990).

Na základe týchto štúdií sa predpokladalo, že rast kardiomyocytov je regulovaný hemodynamickými faktormi a hormonálne faktory prispievajú k rozvoju srdcovej fibrózy. V nasledujúcich rokoch bolo možné dokázať, že rozvoj srdcovej fibrózy je podporovaný angiotenzínom II a aldosterónom (K. T. Weber et al., 1991; K. T. Weber, 2003). Použitie ACE inhibítorov zabránilo rozvoju fibrózy, hypertenzie a hypertrofie ĽK (J. E. Jalil a kol., 1991).

Liečba spironolaktónom v nízkych aj vysokých dávkach (C. G. Brilla a kol., 1990) ukázala, že obe dávky zabraňujú rozvoju fibrózy srdcového svalu v pravej aj ľavej komore. Podobné údaje sa získali počas liečby antagonistami receptora aldosterónu II. Štúdie V. Roberta et al.(1994) v Paríži a M. Young et al.(1994, 1995) v Melbourne potvrdili, že aldosterón podporuje rozvoj patologických štrukturálnych zmien v tepnách myokardu a vnútorných orgánov bez ohľadu na krv tlak a vyššie uvedené lieky majú kardioprotektívny účinok ...

B. Pitt a kol., (1999) preniesli tieto experimentálne výsledky do praktickej medicíny a zorganizovali medzinárodnú štúdiu na 1600 pacientoch so srdcovým zlyhaním v 19 krajinách na 5 kontinentoch. Jednoznačne sa preukázalo, že malé dávky (25 mg) spironolaktónu v porovnaní s placebom v kombinácii s ACE inhibítorom a slučkovým diuretikom znížili riziko mortality zo všetkých príčin, kardiovaskulárnej mortality vrátane náhlej zástavy srdca a srdcového zlyhania o 30 %.

V štúdii F. Zannada a kol. poklesla. Podobné výsledky sa dosiahli u 6 600 pacientov v 37 krajinách s použitím nízkych dávok eplerenónu (neregistrovaného v Rusku) (antagonistu receptora aldosterónu) s prídavkom ACE inhibítora, diuretík a β-blokátorov (B. Pitt et al., 2003).

M. Hayashi et al., (2003) uviedli zníženie dilatácie dutiny ĽK u pacientov s novovzniknutým infarktom myokardu v dôsledku kombinovaného použitia enalaprilu a spironolaktónu do 24 hodín po revaskularizácii v porovnaní s použitím samotného enalaprilu a k menšiemu zvýšeniu plazmatickej koncentrácie prokolagénu krvnej skupiny III v priebehu 1 mesiaca.

Čo sa týka bunkových a molekulárnych mechanizmov účinku aldosterónu, v experimente na potkanoch D. Chapman a kol., (1990) pozorovali tendenciu k rozvoju perivaskulárnej fibrózy koronárnych artérií, kde fibroblasty, ktoré sú zodpovedné za expresiu kolagénových génov I a III zohrávajú osobitnú úlohu.

Y. Sun a kol., (2000, 2004) zistili nielen progresiu poškodenia koronárnych ciev v celom srdci, ale aj rozvoj poškodenia obličiek na pozadí podávania aldosterónu experimentálnym potkanom. Pomocou imunohistochemických značiek títo autori identifikovali známky oxidačného stresu v monocytoch, makrofágoch a lymfocytoch, ktoré ako prvé vstupujú do perivaskulárneho priestoru koronárnych artérií v pravej a ľavej komore srdca. Týmto bunkovým a molekulárnym reakciám však možno predchádzať súčasnou liečbou antioxidantmi a spironolaktónom.

Okrem migrácie zápalových buniek Campbell a ďalší (1995) zaznamenali prítomnosť myofibroblastov v miestach vaskulárnych zmien. Y. Sun a ďalší (2002) zistili, že tieto bunky podobné fibroblastom exprimujú m-RNA kolagénu typu I a III, ktoré prispievajú k fibróze. C. Delcayre a ďalší (2000) popísali blokádu rozvoja perivaskulárnej fibrózy u potkanov dostávajúcich aldosterón, losartan, antagonistu receptora angiotenzínu II, Y. Sun a ďalší (2003) potvrdili tieto údaje vo vzťahu k valsartanu.

Experimentálne údaje o účinku aldosterónu na kardiovaskulárny systém poukazujú na zapojenie imunitného systému do procesu charakterizovaného zvýšenou expresiou adhezívnych molekúl, prozápalových cytokínov a zvýšeným pohybom imunitných buniek medzi srdcom a vnútornými orgánmi, čo vedie k poškodeniu a transformáciu krvných ciev v týchto orgánoch (CT Weber, 2003).

Vyššie uvedené štúdie naznačujú prítomnosť interakcie s PIGA, vrátane systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky a imunitného systému, s rozvojom oxidačného stresu. Predklinický stav stimulácie imunitného systému vedie k invázii koronárnych artérií s rozvojom srdcovej patológie.

Spojenie PIGA s ICH by sa malo pamätať, ak v anamnéze existujú choroby, ktoré by mohli spôsobiť ICH (trauma lebky, otras mozgu, neuroinfekcia atď.). Nasledujúce príznaky, ako je hypertenzia, bolesť hlavy, zadržiavanie tekutín, prírastok hmotnosti, svalová slabosť atď., by mali lekára priviesť k úvahe o PHA. Nedávne použitie skríningového testu — stanovenie pomeru aldosterón/renín — zvýšilo detekovateľnosť PHA. (K. D. Gordon, 1995; E. G. Biglieri, 1995; H. Ignatowska-Switalska a kol., 1997; P. F. Plouin a kol., 2004).

Použitie tohto testu na oddelení hypertenzie v nemocnici v Austrálii odhalilo PHA v 10 % prípadov. U týchto pacientov boli adenómy a hyperplázie nadobličiek rovnomerne rozdelené. Hypokaliémia u pacientov s adrenálnou hyperpláziou sa však zistila len u 22 % pacientov. Podľa K. D. Gordona a kol., (1994), medzi pacientmi s esenciálnou hypertenziou, použitie vyššie uvedeného testu umožnilo odhaliť PHA u 40 zo 159 pacientov.

Na základe vlastných skúseností a údajov iných autorov (M. Stowesser, 1995; C. E. Fardeller, 2000; S. Abdelhamid, 1996), K. D. Gordon (1995) potvrdzuje, že normokalemické formy PHA už nie sú zriedkavé. PHA môže byť podľa jeho názoru najčastejšou príčinou hypertenzie, ktorá sa lieči špecifickými metódami a je potenciálne liečiteľná.

Iní autori (H. Ignatowska-Switalska et al., 1997; P. F. Plouin et al., 2004) naznačujú, že navrhovaný skríningový test je hlavným testom v diagnostike PHA bez ohľadu na parametre draslíka a je menej ovplyvnený antihypertenzívami. Autori sa tiež domnievajú, že medzi nedávno diagnostikovanými prípadmi PHA môže podiel PIGA, ktorý by sa mal liečiť liekmi, prevyšovať podiel adenómov produkujúcich aldosterón.

H. Ignatowska-Switalska a ďalší (1997), T. Iwaoka a ďalší (1993) ponúkajú test s kaptoprilom ako simultánnu metódu na diagnostiku PHA a renovaskulárnej hypertenzie. Plazmatická renínová aktivita a plazmatická koncentrácia aldosterónu boli stanovené pred a 60-90 minút po aplikácii 25 a 50 mg kaptoprilu v polohe na chrbte pri normálnej konzumácii NaCl.

Autori dospeli k záveru, že kaptoprilový test mal 100 % senzitivitu, 83 % špecificitu a 82 % prediktívnu hodnotu pre diagnózu PHA. Podľa ich názoru však niektorí pacienti s esenciálnou hypertenziou môžu mať falošne pozitívne alebo pochybné výsledky.

V roku 1994 si v klinickom prehľade o diagnostike a liečbe PIGA niekoľko autorov (ID Blumenfeld et al.) stanovilo za cieľ charakterizovať klinické a biologické znaky PGA a vyhodnotiť diagnostické testy, ktoré pomáhajú odlíšiť syndróm PIGA od chirurgicky liečených formulárov. Krvný tlak, hladiny elektrolytov v sére a moči, hladina renínu a aldosterónu v ľahu a v stoji, ANP, kortizol (z vény nadobličiek) boli sledované u 56 pacientov, z ktorých 34 malo adenómy a 22 hyperpláziu nadobličiek. Pokles krvného tlaku nastal rýchlejšie u mladých pacientov s adenómami, ktorí mali nižšiu plazmatickú renínovú aktivitu. U pacientov s adenómami je sekrécia aldosterónu lokalizovaná v jednej z nadobličiek a počas testu s ortostatickou stimuláciou sa nezvyšuje, na rozdiel od pacientov s hyperpláziou nadobličiek.

Popri klinickej a laboratórnej diagnostike PHA boli študované morfologické zmeny v difúzne hyperplastických nadobličkách. K. D. Gordon (1995) uvádza dva podtypy morfologických zmien v nadobličkách pri PHA:

1. podtyp - adenóm, aciniformné bunky a rezistencia na angiotenzín II;

2. podtyp – bunky podobné glomerulám a náchylnosť na angiotenzín II, ktorá je diagnostikovaná ako adrenálna hyperplázia.

• solitárny adenóm v jednej nadobličke s atrofiou okolitej kôry;
• solitárny adenóm v kombinácii s nodulárnou hyperpláziou, zvyčajne bilaterálnou.

Pri adenomatóze a hyperplázii boli zaznamenané nielen morfologické, ale aj funkčné rozdiely. Obsah aldosterónu bol vyšší pri adenomatóze ako pri hyperplázii. V súlade s tým bola hypertenzia v prvom prípade závažnejšia.

Výsledky morfometrie (PF Plouin et al., 2004) nadobličiek u pacientov s esenciálnou hypertenziou v porovnaní s ľuďmi s normálnym krvným tlakom ukázali zväčšenie šírky kortikálnej vrstvy, hlavne v dôsledku zväzkovej zóny, zvýšenie jadrá buniek glomerulárnej a zväzkovej zóny. Autori naznačujú sekundárny charakter hypertenzie v dôsledku zvýšenej stimulácie hypotalamického charakteru.

Na základe vyššie uvedeného je zrejmé, že rozšírenie PHA medzi pacientmi s hypertenziou nie je nezvyčajné. Štúdium pomeru aldosterón / renín je najpohodlnejším a najinformatívnejším testom na stanovenie diagnózy.

Diagnóza PHA, stanovená na základe klinických, laboratórnych štúdií, musí byť nevyhnutne potvrdená výsledkami CT a NMR, aby sa vylúčil alebo potvrdil adenóm nadobličiek alebo bilaterálna hyperplázia. V prípade zistenia hyperplázie produkujúcej hormóny je indikovaná chirurgická liečba. V prípade bilaterálnej hyperplázie je ordinovaná konzervatívna liečba, keďže podľa viacerých autorov (SD Blumenfeld et al., 1994; PF Plouin et al., 2004) táto kategória pacientov po operácii nemá klinický efekt a dokonca Podľa KD Gordona (1995) sa produkcia aldosterónu zvyšuje.

V prípade hyperplázie oboch nadobličiek sa pozoruje dobrý efekt pri liečbe nízkymi dávkami spironolaktónu alebo amiloridu (K. D. Gordon, 1995).

Medikamentózna liečba PIGA zahŕňa lieky so širokým spektrom účinku priamo zamerané na patogenetické väzby, tj zníženie citlivosti receptorov na aldosterón, antagonisty aldosterónu (spironolaktón), blokátory kalciových kanálov (amlodipín, nifedipín), draslík šetriace diuretiká ( amyterenlorid), triamterenlorid, antagonista a-adrenergných receptorov (doxazosín, prazosín), ACE inhibítory (kaptopril atď.), prípravky draslíka.

Podľa našich skúseností (ZI Levitskaya, 2006) je najúčinnejší z hľadiska zníženia krvného tlaku, hmotnosti, zlepšenia celkového stavu antagonista aldosterónu, ak je podávaný samostatne alebo v kombinácii s blokátormi kalciových kanálov a ACE.

Všetko uvedené teda naznačuje dôležitosť diagnostiky tohto ochorenia, posúdenia klinického stavu a možnosti nápravy metabolických porúch, ktoré sa vyvinuli v dôsledku hyperaldosteronizmu. PIGA sa lieči konzervatívne, ale s prihliadnutím na terapiu základnej príčiny, teda ICH, ktorú treba včas diagnostikovať a podľa možnosti kompenzovať liekmi zlepšujúcimi funkciu mozgových buniek (cinnarizin) a znižujúcich ICH (acetazolamid) .

Opísaný PIGA syndróm, ktorý sa vyvinul v dôsledku ICH, prejavujúci sa najskôr ako klinicky mierna hypertenzia, sa časom stáva veľkým problémom verejného zdravia v dôsledku rozvoja kardiomyopatie a chronického srdcového zlyhania asi u 10 % týchto pacientov. Predklinická diagnostika PIGA syndrómu a patogeneticky zvolená terapia teda môžu zabrániť závažným komplikáciám z kardiovaskulárneho systému.

Z. I. Levitskaja, Kandidát lekárskych vied
A. A. Vabiščevič
E. V. Peristaya
MMA ich. I.M. Sechenova, Moskva

1. Berruti A, Baudin E, Gelderblom H, Haak HR, Porpiglia F, Fassnacht M, Pentheroudakis G. Rakovina nadobličiek: Pokyny pre klinickú prax ESMO (Európska spoločnosť pre lekársku onkológiu) pre diagnostiku, liečbu a sledovanie v mene pracovnej skupiny pre usmernenia ESMO. Ann Oncol 2012; 23: 131-138.
2. Pokyny NCCN pre klinickú prax v onkológii. Neuroendokrinný nádor 2014; 1.2014.
3. Schteingart DE, Doherty GM, Gauger PG a kol. Manažment pacientov s rakovinou nadobličiek: odporúčania medzinárodnej konferencie o konsenze. Endocrinol Relat Cancer 2005; 12: 667.
4. Langer P, Cupisti K, Bartsch DK, Nies C, Goretzki PE, Rothmund M, Roher HD. Postihnutie nadobličiek pri mnohopočetnej endokrinnej neoplázii typu 1. World J Surg 2002; 26: 891-896.
5. Gicquel C, Le Bouc Y. Molekulárne markery malignity v adrenokortikálnych nádoroch. Horm Res 1997; 47: 269-272.
6. Bel'tsevich D.G., Kuznetsov N.S., Soldatova T.V., Vanushko V.E. Incidentalóm nadobličiek. Endokrinná chirurgia 2009; (1): 19-23. doi: 10.14341 / 2306-3513-2009-1-19-23
7. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G a kol. Prevalencia incidentalómu nadobličiek v súčasnej sérii počítačovej tomografie. J Endocrinol Invest 2006; 29: 298-302.
8. Mladý WFJr. Náhodne objavená nadobličková hmota. N Engl J Med 2007; 356: 601-610.
9. Cawood TJ, Hunt PJ, O "Shea D, Cole D, Soule S. Odporúčané hodnotenie incidentalómov nadobličiek je nákladné, má vysoký počet falošne pozitívnych výsledkov a predstavuje riziko fatálnej rakoviny, ktoré je podobné riziku, že sa lézia nadobličiek stane malígnym; čas na prehodnotenie? Prehľad literatúry. Eur J Endocrinol 2009; 161: 513-527.
10. Libe R, Dall "AC, Barbetta L, Baccarelli A, Beck-Peccoz P, Ambrosi B. Štúdia dlhodobého sledovania pacientov s incidentalómami nadobličiek. Eur J Endocrinol 2002; 147: 489-494.
11. Kirkby-Bott J, Brunaud L, Mathonet M, Hamoir E, Kraimps JL, Trésallet C, Amar L, Rault A, Henry JF, Carnaille B. Ektopický feochromocytóm vylučujúci hormóny: frankofónna pozorovacia štúdia. World J Surg 2012; 36 (6): 1382-1388.
12. Li XG, Zhang DX, Li X, Cui XG, Xu DF, Li Y, Gao Y, Yin L, Ren JZ. Feochromocytóm produkujúci adrenokortikotropný hormón: kazuistika a prehľad literatúry. Chin Med J (Anglicko) 2012; 125 (6): 1193-1196.
13. Cohade C, Broussaud S, Louiset E, Bennet A, Huyghe E, Caron P. Ektopický Cushingov syndróm spôsobený feochromocytómom: nový prípad v období po pôrode a prehľad literatúry. Gynecol Endocrinol 2009; 25 (9): 624-627.
14. Gardet V a kol. Poučenie z nepríjemného prekvapenia: biochemická stratégia diagnostiky feochromocytómu. J Hypertens 2001; 19: 1029-1035.
15. Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM. Diagnóza Cushingovho syndrómu: usmernenie pre klinickú prax endokrinnej spoločnosti J Clin Endocr Metabol 2008; 93 (5): 1526-1540.
16. Newell-Price J, tréner P, Besser M, Grossman A. Diagnóza a diferenciálna diagnostika Cushingovho syndrómu a pseudoCushingových stavov. Endocr Rev 1998; 19: 647-672.
17. Pecori GF, Ambrogio AG, De Martin M, Fatti LM, Scacchi M, Cavagnini F. Špecifickosť testov prvej línie na diagnostiku Cushingovho syndrómu: hodnotenie vo veľkej sérii. J Clin Endocrinol Metabol 2007; 92: 4123-4129.
18. Tsagarakis S, Vassiliadi D, Thalassinos N. Endogénny subklinický hyperkortizolizmus: diagnostické neistoty a klinické dôsledky. J Endocrinol Invest 2006; 29: 471-482.
19. "Subklinický Cushingov" syndróm "nie je subklinický: zlepšenie po adrenalektómii u 9 pacientov. Chirurgia 2007; 142 (6): 900-905.
20. Mitchell IC, Auchus RJ, Juneja K, Chang AY, Holt SA, Snyder WH 3rd, Nwariaku FE. Subklinický Cushingov syndróm nie je subklinický: zlepšenie po adrenalektómii u 9 pacientov. Chirurgia 2007; 142: 900-905.
21. Barzon L, Fallo F, Sonino N, Boscaro M. Vývoj zjavného Cushingovho syndrómu u pacientov s incidentalómom nadobličiek. Eur J Endocrinol 2002; 146: 61-66.
22. Reincke M. Subklinický Cushingov syndróm Endocrinol Metabol Clin North Am 2000; 29: 43-56.
23. Pačák K. Predoperačný manažment pacienta s feochromocytómom. J Clin Endocrinol Metabol 2007; 2278 (92): 4069-4079.
24. Williams DT, Dann S, Wheeler MH. Feochromocytóm – názory na súčasný manažment. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 483-490.
25. Kinney MA a kol. Perioperačná liečba feochromocytómu. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 359-369.
26. Pacak K a kol. Nedávne pokroky v genetike, diagnostike, lokalizácii a liečbe feochromocytómu. Ann Intern Med 2001; 134: 315-329.
27. Dedov I.I., Bel'tsevich D.G., Kuznetsov N.S., Melnichenko G.A. Feochromocytóm. M: Praktické lekárstvo 2005; 216.
28. Pokyny pre klinickú prax endokrinnej spoločnosti. Detekcia, diagnostika a liečba pacientov s primárnym aldosteronizmom. J Clin Endocrinol Metabo 2008; 93 (9): 3266-3281.
29. Troshina E.A., Bel'tsevich D.G., Molashenko N.V. Diagnostika a diferenciálna diagnostika primárneho hyperaldosteronizmu. Klinový med 2009; (5): 15-20.
30. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G a kol. Prieskum incidentalómu nadobličiek v Taliansku. Študijná skupina pre nádory nadobličiek Talianskej endokrinologickej spoločnosti. J Clin Endocrinol Metabol 2000; 85 (2): 637-644.
31. Angeli A, Osella G, Ali A, Terzolo M. Incidentalóm nadobličiek: prehľad klinických a epidemiologických údajov Národnej talianskej študijnej skupiny. Horm Res 1997; 47: 279-283.
32. Metser U, Miller E, Lerman H, Lievshitz G, Avital S, Even-Sapir E. 18F-FDG PET / CT pri hodnotení nadobličiek J Nucl Med 2006; 47 (1): 32-37.
33. Blake M, Prakash P, Cronin C. PET / CT na hodnotenie nadobličiek. Am J Roentgenol 2010; 195 (2): 195.
34. Mackie GC, Shulkin BL, Ribeiro RC a kol. Použitie fluorodeoxyglukózovej pozitrónovej emisnej tomografie pri hodnotení lokálne recidivujúceho a metastatického adrenokortikálneho karcinómu. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 2665.
35. Leboulleux S, Dromin C, Bonniaud G a kol. Diagnostická a prognostická hodnota 18-fluorodeoxyglukózovej pozitrónovej emisnej tomografie pri adrenokortikálnom karcinóme: prospektívne porovnanie s počítačovou tomografiou. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 920.
36. Deandreis D, Leboulleux S, Caramella C a kol. FDG PET v manažmente pacientov s adrenálnymi masami a adrenokortikálnym karcinómom. Horm Cancer 2011; 2 (6): 354-362.
37. Harisinghani MG, Maher MM, Hahn PF a kol. Prediktívna hodnota benígnych perkutánnych adrenálnych biopsií u onkologických pacientov. Clin Radiol 2002; 57: 898-901.
38. Arellano RS, Harisinghani MG, Gervais DA, Hahn PF, Mueller PR. Obrazom riadená perkutánna biopsia nadobličiek: prehľad indikácií, techniky a komplikácií. Curr Probl Diagn Radiol 2003; 32: 3-10.
39. Welch TJ, Sheedy PF II, Stephens DH, Johnson CM, Swensen SJ. Perkutánna adrenálna biopsia: prehľad 10-ročných skúseností. Rádiológia 1994; 193: 341-344.
40. Casola G, Nicolet V, van Sonnenberg E a kol. Nepredpokladaný feochromocytóm: riziko zmien krvného tlaku počas perkutánnej adrenálnej biopsie. Rádiológia 1986; 159: 733-735.
41. McCorkell SJ, Niles NL. Jemná ihla aspirácia nadobličiek produkujúcich katecholamíny: možno fatálna chyba. AJR 1985; 145: 113-114.
42. Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, Bornstein SR, Gimenez-Roqueplo AP, Grossman AB, Kimura N, Mannelli M, McNicol AM, Tischler AS. Feochromocytóm: odporúčania pre klinickú prax z prvého medzinárodného sympózia. Nat Clin Pract Endocrinol Metabol 2007; 3: 92-102.
43. Saeger W, Fassnacht M, Chita R. Vysoká diagnostická presnosť korebiopsie nadobličiek: Výsledky nemeckej a rakúskej multicentrickej štúdie siete nadobličiek u 220 po sebe nasledujúcich pacientov. Human Pathol 2003; 34 (2): 180-186.
44. Dackiw AP, Lee JE, Gagel RF, Evans DB. Karcinóm kôry nadobličiek. World J Surg 2001; 25: 914-926.
45. Ng L, Libertino JM. Adrenokortikálny karcinóm: diagnostika, hodnotenie a liečba. J Urol 2003; 169: 5-11.
46. Miller BS, Gauger PG, Hammer GD a kol. Návrh modifikácie ENSAT stagingového systému pre adrenokortikálny karcinóm s použitím tumor grade. Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 955.
47. Fassnacht M, Johanssen S, Quinkler M a kol. Obmedzená prognostická hodnota klasifikácie štádia adrenokortikálneho karcinómu Medzinárodnej únie proti rakovine z roku 2004: návrh na revidovanú klasifikáciu TNM. Rakovina 2009; 115:243.
48. Wängberg B, Khorram-Manesh A, Jansson S a kol. Dlhodobé prežívanie pri adrenokortikálnom karcinóme s aktívnym chirurgickým manažmentom a použitím monitorovaného mitotanu. Endocrinol Relat Cancer 2010; 17: 265.
49. Allolio B, Fassnacht M. Klinický prehľad: adrenokortikálny karcinóm: klinická aktualizácia. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 2027.
50. Filimonyuk A.V., Kharchenko N.V., Leonov B.I., Smirnova E.A., Antonov A.K., Smelkova N.I. Okamžité a dlhodobé výsledky chirurgickej liečby pacientov s adrenokortikálnym karcinómom. Bulletin nových medicínskych technológií (elektronické vydanie) 2013; (jeden). Dostupné na: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-1/4286.pdf doi: 10.12737 / issn.1609-2163
51. Reibetanz J, Jurowich C, Erdogan I a kol. Vplyv lymfadenektómie na onkologický výsledok pacientov s adrenokortikálnym karcinómom. Ann Surg 2012; 255: 363.
52. Gaujoux S, Brennanová MF. Odporúčanie pre štandardizovaný chirurgický manažment primárneho adrenokortikálneho karcinómu. Chirurgia 2012; 152 (1): 123-132.
53. Porpiglia F, Miller BS, Manfredi M a kol. Debata o laparoskopickej versus otvorenej adrenalektómii pre adrenokortikálny karcinóm. Horm Cancer 2011; 2 (6): 372.
54. Brix D, Allolio B, Fenske W a kol. Laparoskopická versus otvorená adrenalektómia pre adrenokortikálny karcinóm: chirurgický a onkologický výsledok u 152 pacientov. Eur Urol 2010; 58: 609.
55. Donatini G, Caiazzo R, Do Cao Ch a kol. Dlhodobé prežitie po adrenalektómii pre štádium I / II adrenokortikálneho karcinómu (ACC): Retrospektívna komparatívna kohortová štúdia laparoskopického verzus otvoreného prístupu. Ann Surg Oncol 2014; 21: 284-291.
56. McCauley LR, Nguyen MM. Laparoskopická radikálna adrenalektómia pre rakovinu: dlhodobé výsledky. Curr Opin Urol 2008; 18:134.
57. Gonzalez RJ, Shapiro S, Sarlis N, Vassilopoulou-Sellin R, Perrier ND, Evans DB, Lee JE. Laparoskopická resekcia karcinómu kôry nadobličiek: varovná poznámka. Chirurgia. 2005; 138 (6): 1078.
58. Miller BS, Gauger PG, Hammer GD, Doherty GM. Resekcia adrenokortikálneho karcinómu je menej úplná a lokálna recidíva sa vyskytuje skôr a častejšie po laparoskopickej adrenalektómii ako po otvorenej adrenalektómii. Chirurgia 2012; 152: 1150-1157.
59. Leboulleux S, Deandreis D, Ghuzlan AA, Auperin A, Goere D, Dromain C, Elias D, Caillou B, Travagli JP, De Baere T, Lumbroso J, Young J, Schlumberger M, Baudin E. Adrenokortikálny karcinóm: je chirurgický prístup rizikovým faktorom peritoneálnej karcinomatózy? Eur J Endocrinol 2010; 162: 1147-1153.
60. Schulick RD, Brennanová MF. Dlhodobé prežívanie po kompletnej resekcii a opakovanej resekcii u pacientov s adrenokortikálnym karcinómom. Ann Surg Oncol 1999; 6 (8): 719-726.
61. Icard P, Chapuis Y, Andreassian B, Bernard A, Proye C. Adrenokortikálny karcinóm u chirurgicky liečených pacientov: retrospektívna štúdia na 156 prípadoch francúzskej asociácie endokrinnej chirurgie. Chirurgia 1992; 112 (6): 972-979.
62. Bellantone R, Ferrante A, Boscherini M a kol. Úloha reoperácie pri recidíve karcinómu kôry nadobličiek: výsledky zo 188 prípadov zozbieraných v talianskom národnom registri pre karcinóm kôry nadobličiek. Chirurgia 1997; 122: 1212-1218.
63. Porpiglia F, Fiori C, Scarpa RM, Daffara F, De Francia S, Zaggia B, Angeli A, Berruti A, Terzolo M. Úloha chirurgie pri liečbe recidivujúceho adrenokortikálneho karcinómu: výsledky retrospektívnej štúdie. Eur Urol 2009; 8 (4): 305.
64. Weiss LM. Am J Surg Pathol 1984; 8 (3): 163-169.
65. Lau SK, Weiss LM. Weissov systém na hodnotenie adrenokortikálnych novotvarov: o 25 rokov neskôr. Hum Pathol 2009; 40 (6): 757-768.
66. van Slooten H, Schaberg A, Smeenk D, Moolenar AJ. Morfologické charakteristiky benígnych a malígnych adrenokortikálnych nádorov. Cancer 1985; 55 (4): 766-773.
67. Blanes A a kol. Histologické kritériá pre adrenokortikálne proliferatívne lézie: hodnota variability mitotického čísla. Am J Clin Pathol 2007; 127 (3): 398-408.
68. Filippova O.V., Khmelnitskaya N.M. Rakovina adrenokortikálnej kôry: klinické prejavy a morfologická diagnostika. Lekársky almanach 2011; (5): 113-116.
69. Hahner S., Fassnacht M. Mitotan na liečbu adrenokortikálneho karcinómu. Curr Opin Investig Drugs 2005; 6 (4): 386-394.
70. Schteingart DE. Konvenčné a nové stratégie v liečbe adrenokortikálneho karcinómu. Braz J Med Biol Res 2000; 33: 1197-1200.
71. Lubitz JA, Freeman L, Okun R. Použitie mitotanu pri inoperabilnom adrenalkortikálnom karcinóme. JAMA 1973; 223: 1109-1112.
72. van Slooten H, Moolenaar AJ, van Seters AP, Smeenk D. Liečba adrenokortikálneho karcinómu s o, p_-DDD: prognostické dôsledky monitorovania sérových hladín. Eur J Cancer Clin Oncol 1984; 20: 47-55.
73. Haak HR, Hermans J, van de Velde CJ, Lentjes EG, Goslings BM, Fleuren GJ, Krans HM. Optimálna liečba adrenokortikálneho karcinómu mitotanom: výsledkom je po sebe idúca séria 96 pacientov. Br J Cancer 1994; 69: 947-951.
74. Baudin E, Pellegriti G, Bonnay M, Penfornis A, Lanche A, Vassal G, Schlumberger M. Vplyv monitorovania hladín 1,1-dichlórdifenildichlóretánu (o, p_DDD) v plazme na liečbu pacientov s adrenokortikálnym karcinómom. Rakovina 2001; 92: 1385-1392.
75. Heilmann P, Wagner P, Nawroth PP, Ziegler R. Terapia adrenokortikálneho karcinómu pomocou Lysodren (o, p "-DDD). Terapeutický manažment monitorovaním o, p_-DDD krvných hladín. Med Klin 2001; 96: 371-377.
76. Becker D., Schumacher OP. o, p "DDD terapia pri invazívnom adrenokortikálnom karcinóme. Ann Intern Med 1975; 82: 677-679.
77. Boven E, Vermorken JB, van Slooten H, Pinedo HM. Kompletná odpoveď metastázovaného karcinómu kôry nadobličiek s o, p-DDD. Kazuistika a prehľad literatúry. Cancer 1984; 53: 26-29.
78. Krzisnik C, Petric G, Jereb B. Kompletná odpoveď metastatického karcinómu kôry nadobličiek na o, p-DDD u dieťaťa. Pediatr Hematol Oncol 1988; 5: 65-69.
79. Lim MC, Tan YO, Chong PY, Cheah JS. Liečba karcinómu kôry nadobličiek mitotanom: výsledok a komplikácie. Ann Acad Med Singapur 1990.
80. Decker RA, Kuehner ME. Adrenokortikálny karcinóm. Am Surg 1991; 57: 502-513.
81. Remond S, Bardet S, Charbonnel B. Kompletná a trvalá remisia metastatického malígneho adrenokortikálneho karcinómu pri liečbe samotným OP-DDD. Presse Med 1992; 21: 865.
82. Ilias I, Alevizaki M, Philippou G, Anastasiou E, Souvatzoglou A. Trvalá remisia metastatického karcinómu nadobličiek počas dlhodobého podávania nízkej dávky mitotanu. J Endocrinol Invest 2001; 24: 532-535.
83. Allolio B, Hahner S., Weismann D., Fassnacht M. Manažment adrenokortikálneho karcinómu. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 60: 273-287: 19: 540-544.
84. Haag RV, May W, Cullen DR. Indukcia pečeňových mikrozomálnych enzýmov a kríza nadobličiek v dôsledku terapie o, p_DDD pre metastatický adrenokortikálny karcinóm. Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31: 51-57.
85. Dickstein G. Má nízka dávka mitotanu úlohu ako adjuvantná liečba pri adrenokortikálnom karcinóme? J Clin Endocrinol Metabol 1999; 84: 1488-1489.
86. Vassilopoulou-Sellin R, Guinee VF, Klein MJ, Taylor SH, Hess KR, Schultz PN, Samaan NA. Vplyv adjuvantného mitotanu na klinický priebeh pacientov s adrenokortikálnym karcinómom. Cancer 1993; 71: 3119-3123.
87. Terzolo M, Angeli A, Fassnacht M. Adjuvantná mitotanová liečba adrenokortikálneho karcinómu. N Engl J Med 2007; 356 (23): 2372.
88. Klinické skúšky vl. identifikátor NCT00777244, začiatok 2008, aktualizácia 2013.
89. Fassnacht M, Libé R, Kroiss M, Allolio B. Adrenokortikálny karcinóm: aktualizácia lekára. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 323.
90. Cordon-Cardo C, O "Brien JP, Boccia J, Casals D, Bertino JR, Melamed MR. Expresia produktu génu multidrogovej rezistencie (P-glykoproteínu) v ľudských normálnych a nádorových tkanivách. J Histochem Cytochem 1990; 38: 1277-1287.
91. Flynn SD, Murren JR, Kirby WM, Honig J, Kan L, Kinder BK. Expresia P-glykoproteínu a rezistencia voči viacerým liekom pri adrenokortikálnom karcinóme. Chirurgia 1992; 112: 981-986.
92. Goldstein LJ, Galski H, Fojo A, Willingham M, Lai SL, Gazdar A, Pirker R, Green A, Crist W, Brodeur GM, Lieber M, Cossman J, Gottesman MM, Pastan I. Expresia génu rezistencie voči viacerým liečivám v ľudských rakovinách. J Natl Cancer Inst 1989; 81: 116-124.
93. Fridborg H, Larsson R, Juhlin C, Rastad J, Akerstrom G, Backlin K, Nygren P. Expresia P-glykoproteínu a aktivita činidiel modifikujúcich rezistenciu v primárnych kultúrach buniek ľudského obličkového a adrenokortikálneho karcinómu. Anticancer Res 1994; 14: 1009-1016.
94. Haak HR, van Seters AP, Moolenaar AJ, Fleuren GJ. Expresia P-glykoproteínu vo vzťahu ku klinickej manifestácii, liečbe a prognóze adrenokortikálneho karcinómu. Eur J Cancer 1993; 29A (7): 1036-1038.
95. Fassnacht M, Terzolo M, Allolio B a kol. Kombinovaná chemoterapia pri pokročilom adrenokortikálnom karcinóme. Študijná skupina FIRM-ACT. N Engl J Med 2012; 366 (23): 2189.
96. Fassnacht M, Kroiss M, Allolio B. Aktualizácia v adrenokortikálnom karcinóme. J Clin Endocrinol Metabol 2013; 98 (12): 4551-4564.
97. Icard P, Goudet P, Charpenay C. Adrenokortikálne karcinómy: chirurgické trendy a výsledky série 253 pacientov zo študijnej skupiny Francúzskej asociácie endokrinných chirurgov. World J Surg 2001; 25 (7): 891-897.
98. Crucitti F, Bellantone R, Ferrante A, Boscherini M, Crucitti P. Taliansky register pre adrenálny kortikálny karcinóm: analýza multiinštitucionálnej série 129 pacientov. Študijná skupina talianskeho registra ACC. Chirurgia 1996; 119: 161-170.
99. Pommier RF, Brennanová MF. Jedenásťročná skúsenosť s adrenokortikálnym karcinómom. Chirurgia 1992; 112: 963-970; diskusia 970-971.
100. Soreide JA, Brabrand K, Thoresen SO. Karcinóm kôry nadobličiek v Nórsku, 1970-1984. World J Surg 1992; 16: 663-667; diskusia 668.
101. Vassilopoulou-Sellin R, Schultz PN. Adrenokortikálny karcinóm. Klinický výsledok na konci 20. storočia. Rakovina 2001; 92: 1113-1121.