Indikácie pre laparocentézu
V ambulantných podmienkach sa vykonáva incízia-punkcia prednej brušnej steny (laparocentéza) hlavne na evakuáciu ascitickej tekutiny u pacientov s cirhózou pečene rôzneho pôvodu; v chirurgických nemocniciach - na diagnostické účely s uzavretými poraneniami brucha na zistenie krvi prúdiacej do brušnej dutiny, ako aj pri laparoskopii.
Technika vykonávania laprocentézy
Pri ascite pacient zvyčajne sedí, v iných prípadoch sa intervencia vykonáva s pacientom ležiacim na chrbte. Črevá a močový mechúr sú vopred vyprázdnené. Aplikujte lokálnu infiltračnú anestéziu 0,5% roztokom novokaínu. Laparocentéza sa vykonáva častejšie pozdĺž strednej čiary brucha v strede vzdialenosti medzi pupkom a pubisou.
Skalpelom s ostrým hrotom na anestetizovanej a antiseptikom ošetrenej časti prednej brušnej steny sa urobí incízia-punkcia o niečo širšia, ako je priemer trokaru. Prerežte kožu, povrchovú fasciu. Skalpelom by ste nemali nasilu „prepichovať“ brušnú stenu, keďže po prekonaní výrazného odporu kože môže skalpel ľahko skĺznuť do hĺbky, preniknúť do brušnej dutiny a poškodiť priľahlé slučky čriev. Úloha spočíva v dávkovanej incízii-punkcii prakticky len kože. Do vzniknutej rany sa vloží trokar s mandrénom a rotačne ním relatívne voľne pohybuje fasciou, svalmi a parietálnym peritoneom a preniká do brušnej dutiny. Aponeuróza bielej čiary brucha na tejto úrovni je slabo vyjadrená.
Trokarový vodič sa odstráni. Ak ascitická tekutina vyteká, potom je trokarová trubica v brušnej dutine. Vonkajší koniec trubice sa nakloní nadol a posunie sa o ďalšie 1-2 cm do brušnej dutiny tak, aby sa jej proximálny koniec neposunul do mäkkých tkanív brušnej steny počas pomerne dlhej manipulácie pri odstraňovaní tekutiny z ascitu. V tejto polohe je hadička držaná kanylou prstami. Kvapalina steká do umývadla cez olejovú tkaninu (film) vo forme zástery, ktorá je predtým priviazaná k podbrušku pacienta. Dodržiavanie asepsie je povinné. Manipulácia sa vykonáva v sterilných rukaviciach.
Kvapalina sa uvoľňuje bez použitia sily, pričom sa zameriava na celkový stav pacienta. Pre udržanie stabilného tlaku v brušnej dutine asistent postupne sťahuje brucho pacienta uterákom. Po dokončení evakuácie ascitickej tekutiny sa trokarová trubica odstráni a na ranu brušnej steny sa aplikuje jeden steh a gázový obväz. Je vhodné „zavrieť brucho do uteráka“ s určitým napätím, aby sa udržal pre pacienta obvyklý vnútrobrušný tlak.
V nemocnici sa na diagnostiku vnútrobrušného krvácania alebo určenie charakteru existujúceho exsudátu vykoná laparocentéza a cez trokarovú trubicu do brušnej dutiny sa zavedie „hmatavý“ katéter, cez ktorý sa odsaje obsah striekačka (obr. 71). Ak sa nedostane do striekačky, potom sa do brušnej dutiny vstrekne 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného a kvapalina sa znova odsaje. Farbu a vôňu tejto tekutiny možno posúdiť na krvácanie do brušnej dutiny alebo poškodenie dutého orgánu. Na laparoskopiu - vizuálne vyšetrenie brušnej dutiny cez trokarovú trubicu sa zavádza špeciálny endoskopický prístroj - laparoskop.
Ryža. 71. Laparocentéza na evakuáciu ascitickej tekutiny a na diagnostické účely. a - zavedenie trokaru do brušnej dutiny; b - zavedenie cez trokarovú trubicu "groping" katétra; c - príjem patologického obsahu brušnej dutiny v injekčnej striekačke.
Menší chirurgický zákrok. IN AND. Maslov, 1988.
Indikácie: Získanie obsahu brušnej dutiny na výskum, zavedenie "tápajúceho" katétra, laparoskop, odstránenie ascitickej tekutiny.
Kontraindikácie: Proces adhézie, plynatosť.
komplikácie:
1) infekcia v oblasti punkcie;
2) poškodenie ciev brušnej steny;
3) poranenie vnútrobrušných orgánov, emfyzém a vzduchová embólia (vstrekovanie vzduchu pri poranení krvných ciev).
Technika. V lokálnej anestézii sa urobí malý rez (1,5-2 cm) kože 3-4 cm pod pupkom a okraje rany sa zošijú pridržiavacou niťou alebo sa stredná aponeuróza uchopí Kocherovou svorkou. Brušná stena je kónicky zdvihnutá držiakom a prepichnutá trokarom. Po vybratí mandrénu cez trokarovú trubicu, striedavo zmene jeho sklonu s prísnym dodržiavaním pravidiel asepsie, sa v rôznych smeroch v rôznych smeroch zavedie do panvy katéter s priemerom 5 mm a dĺžkou do 30 cm. dutina) je sprevádzaná infúziou 10-20 ml 0,25% roztoku novokaínu. Vzhľad čírej prímesi krvi (alebo čistej krvi) v injekčnej striekačke, detekcia črevného obsahu naznačujú poškodenie vnútorných orgánov. Pri absencii známok poškodenia brušných orgánov sa katéter ponechá v brušnej dutine 24 hodín, pripevní sa stehom na kožu a predĺži sa gumovou hadičkou. Voľný koniec skúmavky sa ponorí do fľaše s antiseptickým roztokom (furacilín). V niektorých prípadoch začne krv prúdiť cez katéter niekoľko hodín po štúdii (napríklad, keď sa krvný tlak normalizuje alebo sa z oblasti slezinovej brány objaví skrytý hematóm).
Obrázok 14.
PUNKCIA PLEURÁLNEJ DUTINY
Indikácie: Punkcia sa vykonáva na diagnostické a terapeutické účely na určenie povahy, množstva obsahu pleurálnej dutiny, aspirácie a expanzie pľúc. Používa sa na exsudatívnu zápal pohrudnice, pleurálny empyém, pneumotorax, hemotorax, na biopsiu nádorov pohrudnice, pľúc, na zavádzanie liečiv do pleurálnej dutiny.
Kontraindikácie: Obliterácia pleurálnej dutiny.
komplikácie:
1) prepichnutie pľúcneho parenchýmu (prítok krvi do injekčnej striekačky).
2) poranenia medzirebrových ciev.
3) vzduchová embólia.
Nástroje:
1) dlhé ihly (8-9 cm) stredného priemeru (viac ako 1 mm) s ostrým rezom a kanyly pre ne;
2) tenké krátke ihly;
3) injekčné striekačky s objemom 2-5 ml, 10-20 ml a väčšie (typ Janet);
4) elastické gumové rúrky, vhodné pre kanyly;
5) hemostatické svorky bez zubov;
6) elektrické čerpadlo.
Manipulácie sa vykonávajú za sterilných podmienok, ako pri iných operáciách.
Obrázok 14.
Technika. Horná hranica výpotku sa predbežne určí rádiograficky a fyzikálne. Premedikácia (promedol). Ak to stav pacienta dovoľuje, posadí sa na tvrdú stoličku (stôl) chrbtom k lekárovi, hrudník sa mierne nakloní na zdravú stranu (aby sa medzirebrové priestory roztiahli), ruka na strane vpichu umiestnené na hlave alebo na opačnom ramene pacienta. Pokiaľ je to možné, môžete exsudát odstrániť, ak sa punkcia vykoná v súlade so spodnou časťou výpotku. Najpohodlnejšia a najbezpečnejšia punkcia je v medzirebrovom priestore VII - VIII pozdĺž zadnej axilárnej línie. Pri vyššom vpichu je ťažšie úplne vyprázdniť tekutinu, pri nižšom reálne hrozí poškodenie bránice a vnútrobrušných orgánov. Po dezinfekcii kože jódom, alkoholom a lokálnom znecitlivení medzirebrového priestoru sa podľa budúceho vpichu pohmatá horný okraj dolného (v tomto medzirebrovom priestore) rebra ukazovákom ľavej ruky a pozdĺž neho len nad rebrom, pozdĺž jeho okraja (aby nedošlo k poraneniu medzirebrových ciev a nervov) sa skratkou pohybom prepichne ihlou s gumenou hadičkou koža, tkanivo, medzirebrové svaly a temenná vrstva pohrudnice. na ňom, upnuté svorkou (hermetickosť, ktorá zabraňuje vstupu vzduchu do pleurálnej dutiny). Prienik do pleurálnej dutiny pociťujeme ako „zlyhanie“ ihly, ktorá predtým prekonala odpor mäkkých tkanív medzirebrového priestoru. Potom sa na vonkajší koniec gumovej hadičky pripojí injekčná striekačka (na utesnenie a na tejto strane je potrebná kanyla), injekčná striekačka sa odstráni, z hadičky sa odstráni svorka a piestom sa pohybuje buď samotný prúd tekutiny. , alebo musíte piest opatrne potiahnuť smerom k sebe. Pred odpojením injekčnej striekačky nasaďte sponu späť na hadičku. Prvé časti obsahu sa nechajú na analýzu a potom pripojením hadičky k elektrickej pumpe a odstránením svorky začnú odvádzať exsudát. Tento postup sa musí vykonávať postupne, hladko, so zameraním na stav pacienta. Nedovoľte rýchle vyprázdnenie pleurálnej dutiny, čo môže viesť k posunutiu mediastinálnych orgánov. Po ukončení procedúry sa ihla rýchlo odstráni, miesto vpichu sa ošetrí jódom a zalepí sa sterilnou nálepkou. Pacient je odoslaný na oddelenie na vozíku.
Interkostálna drenáž pleurálnej dutiny podľa Bulaua.
Indikácie. Empyém pohrudnice, pneumotorax, hemotorax, hemotorax, pľúcny absces (s povrchovo umiestnenými a zle odvodnenými akútnymi a chronickými abscesmi, v prípadoch, keď nie je možné vykonať radikálnu operáciu - resekciu pľúc).
Kontraindikácie . Nedostatok vzduchu, tekutiny v pleurálnej dutine.
Možné komplikácie . Poškodenie pľúc, bránice, krvácanie, pneumotorax (následok poškodenia pľúc, netesnosť drenáže).
Prvá pomoc je podobná tej, ktorá je popísaná v časti „Torakocentéza“. únik drenáže môže byť spôsobený zlým utiahnutím kožného stehu v tvare U, vyčnievaním jedného z bočných otvorov drenážnej trubice, porušením celistvosti jej vonkajšej časti.
Obrázok 15.
Technika. Pred operáciou sa urobí diagnostická punkcia pleury. V mieste určenom na drenáž (zvyčajne v medzirebrovom priestore VII - VIII pozdĺž zadnej axilárnej línie) sa urobí kožný rez dlhý 1-2 cm. Cez tento rez sa prevlečie trokar s priemerom 0,6-0,8 cm. mäkkých tkanív medzirebrového priestoru.Odstráni sa trokarový vodič a namiesto neho sa do lúmenu trokarovej trubice zavedie gumová drenáž príslušného priemeru do hĺbky 2-3 cm.Vonkajší koniec drenáže sa zavedie uzavreté svorkou. Drenáž je fixovaná ľavou rukou a trokarová trubica je vybratá z pleurálnej dutiny pravou rukou. Potom sa na drenáž medzi povrchom kože a koncom drenážnej trubice aplikuje druhá svorka a prvá svorka sa odstráni a trubica trokaru sa odstráni. Drenážna trubica je pripevnená ku koži (pomocou lepiacej náplasti alebo ligatúry stehom). Na voľný koniec odtoku sa nasadí prst z gumenej rukavice s rezom pozdĺž osi, ktorý je pevne pripevnený k trubici pomocou ligatúry. Potom sa drenáž spustí do fľaše naplnenej do 1/3 antiseptickým roztokom (furacilín), takže koniec drenážnej trubice spolu s gumeným prstom je ponorený do roztoku. Svorka sa odstráni z drenáže, v dôsledku čoho sa nastaví ventilový systém na drenáž pleurálnej dutiny.
LUMBÁLNA PUNKCIA
Lumbálna (bedrová) punkcia je manipulácia zameraná na zavedenie ihly do subarachnoidálneho priestoru miechy. Punkcia môže byť vykonaná v ktorejkoľvek časti chrbtice, ale zvyčajne sa vykonáva v bedrovej oblasti. Lumbálna punkcia je široko používaná na diagnostické a terapeutické účely (pozri nižšie). Diagnostický význam lumbálnej punkcie je určený možnosťou:
Meranie tlaku cerebrospinálnej tekutiny;
Kontrola priechodnosti subarachnoidálneho priestoru;
Vykonávanie chemických, cytologických a bakteriologických štúdií zloženia cerebrospinálnej tekutiny.
Indikácie. Vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny (na krv, bielkoviny, na stanovenie cytózy atď.); zavedenie vzduchu a látok nepriepustných pre žiarenie do subarachnoidálneho priestoru v prípade podozrenia na novotvary a herniovaný disk; pri vykonávaní pneumoencefalografie; na zníženie intrakraniálneho tlaku v prípade zranení a príznakov edému mozgu; na podávanie liečivých látok (antibiotiká a pod.) a anestetických roztokov na spinálnu anestéziu a pod.
Kontraindikácia. Lokalizácia patologického procesu v oblasti zadnej lebečnej jamky a temporálneho laloku (možnosť dislokácie a porušenia mozgových kmeňov vo foramen magnum a v Bisha fisure s následným odumretím).
Traumatické poranenia mozgu, zápalové ochorenia, nádory mozgu a miechy, akútne poruchy cerebrálnej cirkulácie, pri ktorých sa punkcia vykonáva na diagnostické účely. Paralelne sa meria tlak cerebrospinálnej tekutiny v miechovom kanáli, vykonáva sa cytologická a biochemická štúdia cerebrospinálnej tekutiny (stanovenie bielkovín, glukózy, chloridov atď.). Zavedenie kontrastných látok do diagnostiky chorôb nervového systému. Normalizácia tlaku cerebrospinálnej tekutiny pri meningitíde, subarachnoidálnom krvácaní, epileptickom stave.
Známky zapojenia predĺženej miechy do foramen magnum, kóma, šok, kolaps, dekubity alebo pustulárne kožné lézie v bedrovej oblasti.
Možné komplikácie Postihnutie medulla oblongata, kolaps, radikulárna bolesť, meningizmus, krvácanie.
Prvá pomoc. Po zavedení predĺženej miechy je potrebné zastaviť punkciu, zdvihnúť nožný koniec stola, lôžko o 25-30 cm, predpísať intravenózny lasix, manitol a ureu.
V prípade kolapsu sú predpísané lieky na srdce.
Ak sa objaví radikulárna bolesť alebo sa z ihly objaví krv, ihlu treba odstrániť a punkciu zopakovať.
S fenoménom meningizmu, intravenózne podanie 40% roztoku glukózy, diakarb, furosemid, desenzibilizačné lieky, pokoj na lôžku až sedem dní
Obrázok 16.
Obrázok 17.
Technika. Pacient je uložený na ľavom boku, nohy sú maximálne pokrčené v bedrových a kolenných kĺboch a vedú do žalúdka, hlava je mierne predklonená tak, aby bola v jednej rovine s telom. Koža bedrovej oblasti sa ošetrí roztokom jódu a alkoholu a vykoná sa lokálna anestézia kože a pod ňou ležiacich tkanív pozdĺž punkcie medzi tŕňovými výbežkami III a IV (alebo IV a V) bedrových stavcov (línia spájajúca hrebene iliakálnych kostí prechádza tŕňovým výbežkom IV bedrového stavca). Potom sa cez stred vzdialenosti medzi tŕňovými výbežkami bedrových stavcov v striktne sagitálnej rovine, pod uhlom 80 ° k povrchu kože, vloží ihla na lumbálnu punkciu. U detí by mala byť ihla nasmerovaná kolmo na kožu.
Ihla postupne prechádza podkožným tkanivom, medzitŕňovými a žltými väzmi, tvrdými a arachnoidálnymi membránami a vstupuje do subarachnoidálneho priestoru. Keď ihla prechádza cez dura mater, vzniká zvláštny pocit „zlyhania“. Potom sa ihla opatrne posunie o 1-2 mm dopredu a tŕň sa odstráni. Pri správnej technike punkcie sa z jej lúmenu objaví mozgovomiechový mok. Pred stanovením subarachnoidálneho tlaku sa treba vyhnúť strate tekutín. Na diagnostické účely je znázornená extrakcia 1-2 ml cerebrospinálnej tekutiny - toto množstvo je dostatočné na štúdium jej zloženia. Cerebrospinálny mok sa odoberá pomaly, prietok sa reguluje pomocou tŕňa, ktoré sa z lúmenu ihly vôbec neodstraňuje. Farba cerebrospinálnej tekutiny má veľkú diagnostickú hodnotu. Pri vykonávaní štúdie môže ihla poškodiť cievy venózneho plexu. V takýchto prípadoch sa do tekutiny pridáva cestovná krv. Makroskopicky je možné rozlíšiť „krv z dráhy“ od skutočného subarachnoidálneho krvácania podľa farby kvapiek vytekajúcich z ihly: „krv z dráhy“ vyzerá ako pruhy v priehľadnej kvapke a v prípade subarachnoidálneho krvácania je kvapka zvyčajne rovnomerne sfarbená . Farba mozgovomiechového moku umožňuje zhruba posúdiť ako počet erytrocytov v ňom, tak aj načasovanie krvácania, ktoré sa následne mikroskopicky špecifikuje. Odtiene mozgovomiechového moku pri traume sa líšia od sivoružovej s relatívne malou prímesou krvi až po krvavé s masívnymi krvácaniami. Ak sa punkcia vykoná na 2. – 3. deň po poranení, potom tekutina zožltne v dôsledku rozpadu červených krviniek. Xantochromia bez novej dávky krvi zvyčajne pretrváva 2-3 týždne. Po zmeraní tlaku cerebrospinálnej tekutiny, odbere tekutiny na analýzu, zavedení liečivých látok do subarachnoidálneho priestoru sa ihla vyberie, koža v oblasti vpichu sa premiestni, ošetrí sa roztokom jódu a utesní sa sterilnou obrúskou. Obväz sa ľahko stlačí 3-4 minúty, aby sa zabránilo hematómom.
Po punkcii by mal pacient ležať 2-3 hodiny na bruchu, aby sa znížil prietok cerebrospinálnej tekutiny do epidurálneho tkaniva cez punkčný otvor v dura mater. Nasledujúce dva dni pacient dodržiava prísny pokoj na lôžku. Keď je indikovaná prevencia dislokácie mozgového kmeňa, hlavový koniec lôžka sa zníži, vykoná sa zosilnená dehydratačná terapia, predĺži sa pokoj na lôžku.
komplikácie:
1) porušenie dislokácie mozgu v tentorial alebo foramen magnum so sekundárnou léziou mozgového kmeňa s podozrením na intrakraniálny hematóm);
2) fenomény meningizmu, mierneho radikulárneho syndrómu, spôsobeného aseptickým podráždením cauda equina a meningov, zvyčajne netrvajú dlho, sú zastavené symptomatickou terapiou.
PERIKARDOVÁ PUNKCIA
Používa sa na terapeutické a diagnostické účely. Je to naliehavé opatrenie pre rastúce príznaky srdcovej tamponády. Prepichnúť ťa
naplňte tenkou dlhou ihlou (aspoň 10 cm) s vonkajším priemerom 1,2-
Je žiaduce vykonávať manipuláciu na operačnej sále, ale niekedy je potrebná na mieste nehody alebo v sanitke počas prepravy.
Indikácie. Srdcová tamponáda, purulentný priebeh tohto procesu, predĺžená resorpcia exsudátu, objasnenie diagnózy.
Kontraindikácie.Obliterácia perikardiálnej dutiny.
Možné komplikácie . Poškodenie srdca, krvácanie.
Obrázok 18.
Prvá pomoc pri podozrení na poškodenie srdca alebo cievy spočíva v odstránení ihly, predpísaní pokoja na lôžku, hemostatík, vykonávaní dynamického monitorovania (krvný tlak, pulz, auskultácia srdca, krvný test atď.).
Obrázok 19.
Nástroje:
1) sterilné spodné prádlo a obväzy;
2) dlhá (10 cm) ihla so širokým lúmenom (1,2 - 2,0 mm) alebo trokar vhodnej veľkosti;
3) injekčnú striekačku (10 alebo 20 ml) s ihlami;
4) 0,5% roztok novokaínu;
5) sterilný fyziologický roztok na opláchnutie ihly.
Technika. Pri urgentnej punkcii osrdcovníka je najlepšie použiť antero-dolný prístup, pacient leží na chrbte, horná polovica tela je zdvihnutá pod uhlom 45-50°. Operátor je vľavo. Po spracovaní a prekrytí operačného poľa sterilnou bielizňou, ktorej centrom je xiphoidný proces, sa vykoná lokálna anestézia. Bod vpichu ihly alebo trokaru sa nachádza paraxiphoidálne 1 cm pod a vľavo od špičky xiphoidného výbežku. Ihla smeruje nahor pod uhlom 45 °. V hĺbke 3-5 cm (v závislosti od postavy pacienta) sa hrot ihly dostane do osrdcovníka, ktorého prepichnutie je sprevádzané pocitom prekonávania svetelného odporu. Novokaín sa vstrekuje pozdĺž ihly a piest sa neustále ťahá. Preniknutie ihly do osrdcovníka je sprevádzané aspiráciou tekutiny alebo krvi do injekčnej striekačky.
Indikácie: včasná diagnostika uzavretých brušných poranení, akútnych zápalových ochorení brušných orgánov a pooperačných komplikácií.
Technika. Laparocentéza sa vykonáva na oddelení alebo v šatni v závislosti od závažnosti stavu pacienta. Prepichnutie bolo urobené v miestach najvýraznejšej bolesti a svalovej ochrany, ako aj tuposti bicieho zvuku. Najčastejšie ide o dolné kvadranty brucha. Pri lokálnej anestézii (10-20 ml 0,5- 2% roztok novokaínu) na hranici vonkajšej a strednej tretiny línie spájajúcej pupok a hornú prednú chrbticu bedrovej kosti, špicatým skalpelom vypreparujeme kožu, podkožie a aponeurózu (so slabým podkožným tukovým tkanivom), cez tento rez I - 2 cm dlhý nakreslíme trokar s vnútorným priemerom trubice 4 mm (možný je aj väčší priemer - do 1 cm) a rotačnými pohybmi prepichneme brušnú stenu. Trokar môže byť podaný pod uhlom 45 ° a 90 ° k brušnej stene.
Po vybratí vodiča cez trokarovú trubicu do brušnej dutiny zaveďte guľôčkový katéter, na ktorý použijeme elastickú plastovú hadičku s 3 - 4 bočnými otvormi na konci. Zameraním na jednu alebo druhú oblasť brušnej dutiny vykonáme skúšobnú aspiráciu patologického obsahu injekčnou striekačkou. Pri odsatí krvi, exsudátu alebo iného patologického obsahu a podľa ich farby, zápachu a priehľadnosti je možné s istotou určiť zdroj poškodenia alebo zápalu, pacientovi vykonáme laparotómiu. Ak sa vyskytnú ťažkosti pri hodnotení obsahu brušnej dutiny, vykonáme laboratórnu štúdiu (hustota, Rivaltova reakcia, proteín, leukocyty, erytrocyty, diastáza, žlčové pigmenty, hematokrit, hemoglobín atď.). Pri „suchej punkcii“ v brušnej dutine vstrekneme až 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného s novokaínom, nasleduje odsatie a laboratórne vyšetrenie obsahu. Pri negatívnej punkcii u niektorých pacientov ponechávame „čistiaci“ katéter v brušnej dutine až 3-5 dní. na opakovanú aspiráciu v prípade objavenia sa patologického obsahu v brušnej dutine, ako aj pre včasné rozpoznanie neskorých (bifázických) ruptúr parenchýmových orgánov – pečene a sleziny. U pacientov zakladáme dynamické pozorovanie s pravidelnými laboratórnymi, röntgenovými a inými potrebnými štúdiami. Ak klinický obraz, ktorý je pre diagnózu rozhodujúci, neumožňuje úplne vylúčiť akútnu chirurgickú patológiu, pristupujeme k laparotómii. komplikácie: infekcia a poškodenie brušných orgánov.
Sigmoidoskopia.
Indikácie.
1. hlienovitý, hnisavý, krvavý výtok z konečníka.
2.Tenesmani.
3. nepohodlie v konečníku.
4. hemoroidy.
5. praskliny.
6. hnačka.
3. tvrdohlavá zápcha.
9. kolitída.
10-diagnostika dyzentérie a dynamické sledovanie postupu hojenia di-
11.operácie: odstránenie polypov, kauterizácia. disekcia zúžení, biopsia. Metodológia: najvýhodnejšia poloha koleno-lakti. Ak z nejakého dôvodu (silná celková slabosť, dýchavičnosť, bolesť, poškodenie kĺbov) nemožno pacientovi dať indikovanú polohu, potom je uložený na jednej strane (najlepšie na ľavej strane) so zdvihnutou panvou a
Komu brucho s bokmi.
Technika. Zavedenie sigmoidoskopu, počnúc od konečníka a končiac rektálnym kolenom sigmoidálneho hrubého čreva, t.j. nad 30-35 cm, pozostáva zo 4 fáz. 1. Rúrka s tŕňom, mierne nahriata a na dolnom konci potretá vazelínou, sa zasunie opatrnými zriedkavými rotačnými pohybmi 4-5 cm do čreva v horizontálnom smere. Potom sa tŕň odstráni, osvetľovací systém sa zapne a vonkajší otvor trubice sa uzavrie okulár resp zväčšovacie sklo. Ďalšie posúvanie veľrybích rúr sa vykonáva s osvetleným zorným poľom po kontrole okom.
2. Rúrka sa zasunie o ďalších 5-6 cm smerom nahor. 3. Rúrka je daná takmer vodorovne a pohybom dopredu dosiahne vstup do sigmoidálneho hrubého čreva, ktorý sa nachádza vo vzdialenosti 11-13 cm od konečníka.
4. Keď je endoskopická trubica vložená do ohybu rektosigmatu, posúva sa ďalej pod uhlom nadol.
Po zavedení hadičky do maximálnej možnej hĺbky sa hadička ihneď vytiahne späť a v tomto čase sa vykoná dôkladnejšie vyšetrenie análneho kanála, pretože V prvej fáze zavádzania ním prechádza trubica s uzavretým obturátorom.
komplikácie: perforácia: konečník a sigmoideum, poranenie steny čreva, krvácanie.
Rektálne vyšetrenie pri diagnostike akútnych ochorení brušných orgánov. Technika.
Interpretácia získaných výsledkov.
Vyšetrenie prstov sa vykonáva metodicky a systematicky. Ukazovák v lekárskej rukavici je hojne lubrikovaný vazelínou, aplikovaný s mäkkým povrchom distálnej falangy na stred ošetrený vazelínou
konečník. Opatrne, skôr pomaly, niekedy rotačne, sa prst zasunie do konečníka do celej hĺbky análneho kanála, čím sa okamžite posúdi jeho priechodnosť. Potom si všimnite tón zvieračov konečníka, ich rozťažnosť a elasticitu a pokračujte k priamemu štúdiu stien análneho kanála pomocou
prstom zhruba určíme horný okraj análneho kanála a najprv určíme úroveň vrúbkovacej línie - prechod kožnej časti análneho kanála do sliznice. Od tejto hranice by ste sa mali pohybovať prstom v priemere
o 1,5 cm, čo zodpovedá hornému okraju svalového prstenca konečníka.
Najdôležitejšou etapou približného digitálneho vyšetrenia rekta je vyšetrenie jeho ampulárneho úseku, pri priemernej dĺžke prsta (7-8 cm) je dobre palpačný prístupný celý spodný ampulárny úsek rekta. Berie sa do úvahy, že horný okraj spodnej časti rektálnej ampulky u mužov sa zhoduje s dnom Douglasovho vrecka a u žien je 1 - 2 cm nad prechodným záhybom pobrušnice, čo je približná palpácia pobrušnice. semenné vačky umiestnené nad prostatou, trojuholník močového mechúra u mužov, krčka maternice a časti tela maternice u žien. Okrem toho sa pararektálne tkanivo prehmatáva cez bočnú a zadnú stenu čreva, potom sa u mužov prehmatáva prostata cez prednú črevnú stenu.
Hĺbka vyšetrenia sa môže zvýšiť o 2 cm, ak sú mäkké tkanivá perinea silne zatlačené rukou, ktorá sa má vyšetrovať.
Akútna črevná obštrukcia.
Balónikovité rozšírenie rektálnej ampuly a dehiscencia konečníka v dôsledku oslabenia tonusu rektálneho zvierača.
Absces rektálno-maternicovej dutiny (Douglasov priestor).
S digitálnym vyšetrením konečníka sa určuje písanie jeho prednej steny, ostrá bolesť pri palpácii tejto oblasti. Niekedy tu môžete ohmatať aj zhutnenie s cestovitou konzistenciou.
Ishiorektálna paraproktitída.
Bolestivosť a indurácia črevnej steny nad rektálno-análnou líniou, sploštenie záhybov rektálnej sliznice na postihnutej strane.
Akútna retrorektap paraproktitída.
Silne bolestivý opuch zadnej steny konečníka.
Chirurgický steh (prerušovaný, kontinuálny, v tvare U)
Uzlové: koža je zošitá spolu s podkožným tukovým tkanivom na celú hrúbku a svaly.
1. Vzdialenosť medzi švami by nemala presiahnuť 2 cm
2. Medzi protiľahlými okrajmi rany by mal byť úplný kontakt
Z. dovnútra a von z ihly na oboch stranách by mali byť v rovnakej vzdialenosti od okrajov rany
4. Uzol je zviazaný na strane rany.
kontinuálne: používa sa na zošívanie pobrušnice, operácie žalúdka a čriev.
1. V jednom rohu rany sú okraje peritoneálneho rezu zošité dlhou niťou Catgug
2.Krátky koniec nite je viazaný na hlavnú niť
Z. potom sa obidva okraje pobrušnice zošijú stehmi (asistent drží niť napnutú prstami a zachytáva ju pri zošívaní pobrušnice)
4. Po priblížení sa k opačnému rohu rany sa posledný steh neutiahne, ale vytvorí sa slučka a priviaže sa na koniec nite.
Prekrývacia technika nepretržitýšev.
v tvare U: uložiť na sval, najmä vypreparovaný kolmo na priebeh vlákien, pretože uzlové stehy je možné prerezať - uzly sa viažu voľne, len kým sa okraje svalu nespoja.
 |
 |
 |
Index intoxikácie leukocytmi (podľa Kalf-Caliph)
Odráža stupeň endogénnej intoxikácie.
Normálne 0,65-1,5. priemer - 1,0
LII = ( C + 2P + 3U + 4Mie) * (Pl + 1)
(M + L) * (E + 1)
LII = ( C + 2P + 3U + 4Mie)
C-segmentované neutrofily
P-bodnutie
Myelocyty
Pl - plazmatické bunky
M - monocyty
L - lymfocyty
E eozinofily
Ošetrenie rúk chirurga
Spasokukotského-Kocherginova metóda:
1.) Ruky si umyte kefkou a mydlom v tečúcej vode, najmä v periunguálnych priestoroch, medziprstových záhyboch a dlaniach. Voda by mala odtekať z rúk po lakte.
2.) Potom umyte pomocou gázových obrúskov v teplom 0,5 % roztoku amoniaku postupne v 2 umývadlách po dobu 3 minút. vo všetkých.
3.) Chirurg ide na operačnú sálu. Sestra otvára bix, kde leží bielizeň pre hirurga. Ten si vezme zhora obrúsok, utrie si ruky: najprv končeky prstov, potom ruky a predlaktia.
4.) Z bixu sa vyberie ďalší obrúsok, na ktorý sestra naleje 96% alkohol. Do 2 minút. chirurg ošetruje štetce alkoholom.
Metóda je pomerne účinná: 0,5% roztok amoniaku má schopnosť odmastiť pokožku, roztok sa však musí pripraviť zakaždým odznova.
Prvé ošetrenie rúk: permur je zmes peroxidu vodíka a kyseliny mravčej. Má vysokú baktericídnu aktivitu (v 0,5% roztoku E. coli a Staph, aureus zomrie za 30 sekúnd).
1.) Umývajte si ruky teplou vodou z vodovodu a mydlom bez kefy po dobu 1 minúty 2.) Dôkladne si utrite ruky suchým čistým uterákom. 3.) Ruky ošetrujte 1 min. v kotline s r-rum pervomura. 4.) Osušte si ruky sterilným uterákom. Po spracovaní si nasaďte sterilnú kha-latu a rukavice. V jednom umývadle s 5 litrami pracovného roztoku si môže dezinfikovať ruky minimálne 15 ľudí. V ojedinelých prípadoch dochádza k prechodnému svrbeniu a suchosti kože.
Ošetrenie rúk chlórhexidínom:(gibitan) - má výrazný baktericídny účinok na väčšinu Gr + až Gr - baktérií, ale neovplyvňuje rast proteusov, vírusov a spór -
Tvorba mikroorganizmov.
1.) Ruky sa umývajú v teplej tečúcej vode a mydlom bez kefky.
2.) Do 3 min. ruky sa umyjú obrúskom v umývadle s 0,5 % alkoholu alebo 1 % vody
3.) Osušte si ruky sterilným uterákom. Po ošetrení rúk si oblečte sterilný plášť a rukavice. Nevyžaduje sa žiadne ďalšie ošetrenie rúk. V jednom umývadle bez zmeny riešenia zvládne ruky 15-20 ľudí. Chlórhexidín spôsobuje rýchlo-daschuk> lepkavosť rúk jód a antiseptikum s obsahom jódu by sa pri použití chlórhexidínu nemali používať kvôli riziku dermatitídy. Diocidové ošetrenie rúk:
1.) Roztok diocidu 1:5000 vo vriacej vode zohriatej na 40-50 stupňov sa naleje do umývadla a ruky sa umývajú sterilnou gázou po dobu 3 minút.
2.) Po umytí utrieme ruky sterilným uterákom a do 2 min. ošetrené 96% alkoholom.
Na vyhnutie sa dermatitíde sa jód nepoužíva. Po operácii sa odporúča spáliť ruky tukom, aby sa odstránila suchá pokožka. Baktericídny účinok roztoku trvá až 3 mesiace.
V súčasnosti sa upúšťa od klasických metód prípravy rúk chirurga na operáciu, pretože zaberajú veľa času.
Veľmi účinným a rýchlym spôsobom je ošetrenie jodoforom (jódpyrón-polyvinylpyrolidón, povidón-jód-betadín) a hexachlorofénom v roztoku podobnom mydlu (šampón) po dobu 3-5 minút. súčasne sa dosiahne čistenie a dezinfekcia pokožky rúk.
_____________________________________________________________________________
ZÁRUKOVÁ BLOKÁDA
Indikácie. Zlomeniny rebier, najmä viacnásobné zlomeniny. Technika. Poloha pacienta sedí alebo leží. Zavedenie novokaínu sa uskutočňuje pozdĺž zodpovedajúceho medzirebrového priestoru v strede vzdialenosti od tŕňových výbežkov k lopatke. Ihla je nasmerovaná na rebro a potom z neho skĺzne do oblasti prechodu neurovaskulárneho zväzku. Zadajte 10 ml 0,25% roztoku novokaínu. Na zvýšenie účinku sa do 10 ml novokaínu pridá 1,0 ml 96 ° alkoholu (blokáda alkohol-novokaín). Je možné použiť 0,5% roztok novokaínu, potom sa vstrekne 5,0 ml.
PARAVERTEBRÁLNA BLOKÁDA
Indikácie. Zlomeniny rebier, syndróm silnej radikulárnej bolesti (degeneratívne-dystrofické ochorenia chrbtice).
Technika. Na určitej úrovni sa vloží ihla, ktorá ustúpi 3 cm na sto
pokles z línie tŕňových výbežkov. Ihla sa posúva kolmo
kožu, kým nedosiahne priečny výbežok stavca, potom koniec ihly
mierne posunuté nahor, posunuté hlbšie o 0,5 cm a vstreknuté
5-10 ml 0,5% novokaínu.
Blokáda mezenterických koreňov
Indikácie. Vykonáva sa ako posledná fáza všetkých traumatických chirurgických zákrokov na brušných orgánoch ako prostriedok prevencie pooperačných črevných paréz.
Technika. V koreň mezentéria, jemne pod list pobrušnice, aby sa nepoškodili cievy, vstreknite 60-80 ml 0,25% roztoku novokaínu.
KRÁTKY PENICILÍNOVO-NOVOKAÍNOVÝ BLOK
Indikácie. Používa sa pri obmedzených zápalových procesoch (var, zápalový infiltrát atď.)
Technika. Okolo zápalového ložiska, vychádzajúceho z jeho viditeľného okraja, sa do podkožného tkaniva z rôznych miest vstrekuje novokaín s antibiotikom, čím sa vytvorí aj vankúšik pod ohniskom. Zvyčajne predstavený 40-60 ml 0,25% roztoku novokaínu.
1.Zastavte krvácanie zo stehennej tepny. Technika.
Bočná tepna je pritlačená k horizontálnej vetve lonovej kosti bezprostredne pod pupárnym väzivom v strede vzdialenosti medzi predno-superornou iliakálnou chrbticou a pubickým artikuláciou. Stláčanie sa vykonáva 2 palcami s obvodom stehna alebo zovretými v päsť, prstami pravej ruky, pričom ich činnosť posilňuje ľavou rukou. V prípade neúčinnosti týchto opatrení, najmä u obéznych ľudí, možno použiť nasledujúcu techniku: asistujúca osoba stlačí tepnu na typickom mieste kolenom ľavej nohy. vykonajte kruhový ťah na stehne nad miestom krvácania s povinnou tkanivovou výstelkou. Turniket sa aplikuje nie dlhšie ako 2 hodiny av zime až 1 hodinu. Na zastavenie krvácania sa vykonáva zvýšená flexia v bedrovom kĺbe (t.j. nad miestom rany), pričom silne ohnutý kĺb sa v tejto polohe fixuje obväzmi.
2. Zastavenie krvácania z podkolennej tepny. Technika.
Zastavenie krvácania z popliteálnej artérie sa dosiahne maximalizáciou flexie dolnej končatiny v
kolenného kĺbu. Na upevnenie končatiny v tejto polohe sa dodatočne aplikuje pás.
3. Zastavenie krvácania z iliakálnej artérie. Technika.
Dosahuje sa pevným stlačením kmeňa iliakálnej artérie proximálne a distálne od miesta poranenia.
Svorku môžete použiť aj v rane na krvácajúcej cieve. Malo by sa pamätať na to, že to môže spôsobiť zranenie blízkeho orgánu, takže sa musíte pokúsiť zastaviť krvácanie stlačením cievy:
prsty a potom aplikujte svorku priamo na krvácajúcu cievu po vypustení krvi z rany.
4. Zastavenie krvácania z podkľúčovej tepny. Technika.
Podkľúčová tepna je stlačená v nadkľúčovej jamke k 1. rebru v mieste, kde cez ňu prechádza medzi svalstvo scalene. Keď pacient leží na chrbte (asistujúci je obrátený k postihnutému), jeho hlava sa vyberie v opačnom smere od miesta tlaku, 4 prstami zakryje zátylok a palcami sa stlačí tepna.
5. Zastavenie krvácania zo spoločnej krčnej tepny. Technika.
Spoločná krčná tepna je pritlačená k priečnym výbežkom krčných stavcov, uprostred vnútorného okraja sternocleidomastoideus. Keď pacient leží na bruchu (asistovanie je na strane chrbta postihnutého), jeho hlava je otočená v opačnom smere ako je rana. Palec je umiestnený na zadnej strane krku a zvyšok prstov stláča krčnú tepnu.
Diagnostika obmedzených hernií, taktika poskytovania lekárskej starostlivosti v prednemocničnom štádiu.
K porušeniu herniálneho obsahu dochádza spravidla po namáhaní, náhlej fyzickej námahe, kašli, zvracaní atď. Najtypickejšie príznaky porušenia hernie sú:
1 - ostrá bolesť,
3 - nezredukovateľnosť predtým redukovateľnej hernie,
4 - nedostatok prenosu šoku z kašľa.
Objektívny stav. Pacient je bledý, ťažká tachykardia, pokles krvného tlaku môže vyvinúť obraz bolesti
šok. Perkusie: s porušením črevnej slučky - tympanitída, v neskorších štádiách (v dôsledku nahromadenia herniálnej vody) - tuposť bicieho zvuku. Pri auskultácii nad miestom porušenia dochádza k zvýšeniu peristaltického hluku.
Urgentná starostlivosť. Urgentná hospitalizácia na chirurgickom oddelení, kde je nutné vykonať urgentný výkon. Akékoľvek pokusy o premiestnenie obmedzenej hernie kvôli možnosti množstva komplikácií (prasknutie čreva, zápal pobrušnice) sú zakázané. Transport na nosidlách v polohe na chrbte.
Ryža. 20. Technika punkcie brušnej dutiny s ascitom.
Ryža. 21. Výber miesta vpichu pre brušnú dutinu v ascite.
Laparocentéza, prístrojové vybavenie, indikácie, technika
LaparocentézaIde o punkciu brušnej steny na diagnostické a terapeutické účely. Táto manipulácia je indikovaná: pri hromadení tekutiny v brušnej dutine, ktorá spôsobuje poruchu funkcie životne dôležitých orgánov a nie je eliminovaná inými terapeutickými opatreniami (ascites), vznik patologického exsudátu alebo transsudátu v brušnej dutine pri úrazoch a chorobách , podávanie plynu pri laparoskopii a rádiografii brušnej dutiny (s podozrením na ruptúru bránice).
Kontraindikácie, zrasty brušnej dutiny, tehotenstvo ( II polovica).
Technické príslušenstvo pre laparocentézu: injekčná striekačka s objemom 5-10 ml s tenkou ihlou na anestéziu brušnej steny a roztok 0,25-1,0% novokaínu; skalpel; obväzy (gázové guľôčky a obrúsky); držiak ihly, ihla a hodvábna niť na šitie; skúmavky a podložné sklíčka na laboratórne testy kvapaliny, ktorá sa má odobrať; trokar - kovový valec pozostávajúci z kanyly a mandrénu umiestneného vo vnútri. Mandrén a hadička kanyly musia byť z jedného kusu, d = 4-6 mm.
Súprava na laparocentézu obsahuje:
chirurgické nožnice
kliešte anatomické
Chirurgické kliešte
Držiak ihly
Trokar
Technika vykonávania
: Preferované miesto pre punkciu je 2-3 cm pod pupkom Pozdĺž strednej čiary brucha, ak v tejto oblasti nie sú žiadne chirurgické jazvy. V pochybných prípadoch sa punkcia vykonáva pod kontrolou ultrazvuku. Pred punkciou je potrebné vyprázdniť močový mechúr pacienta.
1. Poloha pacienta so zníženými nohami s podporou rúk a chrbta.
2. Úprava kože (alkohol, jód).
3. V bode punkcie sa anestézia uskutoční 0,5-1,0% roztokom novokaínu.
4. Kožný rez skalpelom 5-10 mm
5. Vezmite trokar tak, aby rukoväť mandrénu spočívala na dlani a ukazovák na kanyle trokaru. Smer vpichu je striktne kolmý na povrch kože.
6. Pomaly, ale rozhodne prerážame brušnú stenu (v momente vstupu do brušnej dutiny - pocit náhleho zastavenia odporu).
7. Mandrén sa vyberie.
8. V prípade potreby sa do trubice vloží „guličkový katéter“ z jednorazového systému.
9. Trokarová kanyla sa vyberie z brušnej dutiny.
10. Ošetrenie okrajov rany, sutúra na koži, aseptický obväz
Ryža. 22. Bod vpichu prednej brušnej steny pri laparocentéze
(číslo "1" označuje bod vpichu prednej brušnej steny; výbežok okrúhleho väziva pečene je zatienený).
Výber všetkých potrebných nástrojov pre laparotómiu
Laparotómia- chirurgický zákrok, disekcia brušnej steny na získanie prístupu k brušným orgánom v celkovej alebo lokálnej anestézii. Ošetrenie operačného poľa 2-krát chlórhexidínom.
Ryža. 23. Schéma rezov prednej brušnej steny pri laparotómii.
Na pitvu tkanív musíte: skalpel, môžete elektrické, ultrazvukové alebo laserové nožnice.
Na šitie:držiak ihiel, ihly, nite.
Na spracovanie:jód, alkohol, chlórhexidín, aseptické obväzy.
Pre hemostázu: pinzety, svorky (mäkké, tvrdé).
Ak chcete oddeliť tkanivo: rôzne dilatátory a háky, brušné zrkadlá.
Na fixáciu materiálu: motyky.
Laparotomická chirurgická súprava obsahuje:
Sterilné čepele skalpelu
štandardná rukoväť skalpelu
chirurgické nožnice
kliešte anatomické
Chirurgické kliešte
držiak ihly
Rovné anatomické kliešte
Zakrivené anatomické kliešte
Spona na obrúsky
Spona na tampón rovno
Navíjač
Cibuľová sonda
Nasávacia trubica
Hemostatické svorky
Počas laparotómie môžete použiť aj súpravu Mini-Assistant (pozri obr. 24).
Ryža. 24. Nastavte "Mini-asistent".
Biopsia, indikácie, typy správania. Výber všetkého potrebného pre biopsiu, poradie jej vykonania
Definícia: biopsia (z gréckeho "βίος" - život a "όψη" - pozerám) je výskumná metóda, pri ktorej sa vykonáva intravitálny odber buniek alebo tkanív z tela s následným ich mikroskopickým vyšetrením.
Typy biopsie:
Excízna biopsia - v dôsledku chirurgickej intervencie sa odstráni celá študovaná formácia alebo orgán.
Incízna biopsia - v dôsledku chirurgického zákroku sa odstráni časť formácie alebo orgánu.
Aspiračná biopsia - v dôsledku prepichnutia študovanej formácie dutou ihlou sa odoberie tkanivový stĺpec.
Kontakt- odtlačok z rany na podložnom skle.
Ciele a ciele biopsie: Biopsia je najspoľahlivejšou výskumnou metódou, ak je potrebné stanoviť bunkové zloženie tkaniva. Je nevyhnutne zaradený do diagnostického minima, najmä ak je podozrenie na onkologické ochorenie, a dopĺňa ďalšie metódy výskumu: röntgenové, endoskopické, imunologické. V mnohých prípadoch biopsie nepriamo určujú objem operácie, predovšetkým u pacientov s rakovinou.
Indikácie pre biopsiu : biopsia sa vykonáva na objasnenie alebo potvrdenie diagnózy, s ťažkosťami a ťažkosťami jej stanovenia, na vyriešenie otázok chirurgického a terapeutického plánu - liečby pacientov.
Spôsob vykonania: pri ochoreniach gastrointestinálneho traktu sa biopsia vykonáva počas endoskopických štúdií alebo chirurgického zákroku.
Punkčná biopsia sa používa na vyšetrenie orgánov a tkanív umiestnených blízko povrchu kože. Punkcia sa robí špeciálnou dlhou ihlou, často pod kontrolou ultrazvuku alebo iných neinvazívnych metód. Výsledný materiál (stĺpec tkaniva) sa posiela na cytologické vyšetrenie. Existuje možnosť biopsie a hlbšie uložených orgánov - pečeň, obličky, pankreas. V tomto prípade je ihla vedená do požadovaného bodu so súčasnou fluoroskopiou alebo ultrazvukovou diagnostikou.
Vybavenie a nástroje : na vykonanie cytologickej biopsie možno použiť takmer akúkoľvek ihlu dostatočného priemeru a dĺžky, injekčnú striekačku s dobre zabrúseným piestom (10, 20 gramov). Na histologickú biopsiu sa v súčasnosti široko používajú špeciálne bioptické pištole s vymeniteľnými ihlami alebo jednorazové automatické ihly. Je možné vykonať aj intraoperačnú biopsiu, kedy nie je možné chirurgicky odstrániť celý útvar. V praxi sa často využíva aj kontaktná biopsia, kedy sa podložné sklíčko priloží priamo na ranu a výsledný odtlačok sa skúma pod mikroskopom.
Ryža. 25. Nástroje pre biopsiu a hlavné etapy jej implementácie.
Ryža. 26. Technika vykonávania biopsie.
Anestézia podľa Obersta-Lukashevicha, indikácie, technika, vybavenie
Konduktívna anestézia podľa Obersta-Lukashevicha je správne zvolená metóda anestézie pri chirurgickej liečbe hnisavých ochorení ruky a prstov (otváranie panarícií, nekrektómia, amputácia distálnych falangov prstov). Tento typ anestézie poskytuje vykrvácanie a úplný analgetický účinok počas celej operácie.
Vybavenie:gumené škrtidlo alebo škrtidlo, 5-gramová striekačka s injekčnou ihlou na intramuskulárnu injekciu, anestetikum (roztok novokaínu 1,0% -2,0%, menej často trimikaín alebo lidokaín), alkohol, jód na ošetrenie kože.
Školenie:pacient je umiestnený na operačnom stole, ruka je umiestnená na podpere, starostlivá toaleta a aseptické spracovanie ruky.
Technika:Ihla sa vstrekuje pod turniket na dorzálno-laterálny povrch hlavnej falangy prsta a pri súčasnej injekcii anestetika ju presunie na palmárno-laterálny povrch, kde sa pridá 5 ml 1,0% -2,0% roztoku novokaínu alebo lidokaín sa podáva injekčne. Podobná manipulácia sa vykonáva na druhej strane falangy prsta. Tento typ anestézie blokuje dorzálne a palmárne nervy zodpovedajúcej strany prsta. Anestézia nastáva za 5-10 minút.
Ryža. 27. Technika vykonávania anestézie vedenia podľa Obersta-Lukashevicha.
Liečba sepsy
SepsaJe patologický proces, ktorý je založený na reakcii organizmu vo forme generalizovaného (systémového) zápalu na infekciu rôzneho charakteru (bakteriálna, vírusová, plesňová).
Sepsa je naliehavý klinický problém vyžadujúci naliehavé opatrenia na potlačenie infekcie a udržanie životne dôležitých parametrov hemodynamiky, dýchania a obehovej funkcie.
Liečba sepsyje zameraná ako na ohnisko hnisavého zápalu, tak aj na zvýšenie obranyschopnosti organizmu. Terapeutické opatrenia môžu byť minimálne s malou vstupnou bránou infekcie: injekcie, parézy, škrabance.
Hlavné oblasti intenzívnej starostlivosti:
Kompletný chirurgický debridement z miesta infekcie
Adekvátna antimikrobiálna terapia
Hemodynamická podpora
Podpora dýchania
Kortikosteroidy: „malé dávky“ mg/deň hydrokortizónu 5-7 dní s SS Aktivovaný proteín C: 24 μg/kg/hod počas 4 dní s ťažkou sepsou (APACHE II> 25 bodov) alebo zlyhaním dvoch alebo viacerých orgánových systémov Imunokorekcia: substitučná liečba pentoglobínom ( IgG + IgM ) = 3-5 ml / kg 3 dni - najlepší účinok
Prevencia hlbokej žilovej trombózy (korekcia štádií a fáz akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie) Prevencia vzniku gastrointestinálnych stresových vredov (blokátory H2 receptorov, inhibítory protónovej pumpy - Losk)
Eferentné detoxikačné metódy (PA, náhrada funkcie obličiek pri akútnom zlyhaní obličiek)
Nutričná podpora
Antibakteriálna terapia sepsa je určená typom podozrivého alebo identifikovaného patogénu. Počas čakania na výsledky hemokultúry sa liečba uskutočňuje proti grampozitívnym a gramnegatívnym baktériám. Ak klinické ani laboratórne príznaky neumožňujú s istotou stanoviť etiologický faktor, potom je predpísaný priebeh takzvanej empirickej antibiotickej terapie.
Tabuľka 2
Schéma empirickej liečby antibiotikami
Podmienky výskytu | 1. riadok znamená | Alternatívne zariadení |
Sepsa sa vyvinula v ambulantnom prostredí | Amoxicilín \ klavuanát + \ - aminoglykozid Ampicilín \ sulbaktám + \ - aminoglykozid Ceftriaxón + \ - metronidazol Cefotaxim + \ - metronidazol | Ciprofloxacín + \ - metronidazol Ofloxacín + \ - metronidazol Pefloxacín + \ - metronidazol Levofloxacín + \ - metronidazol Moxifloxacín |
Nemocničná sepsa, skóre APACHE<15, без СПОН | Cefepim + \ - metronidazol Cefoperazón \ sulbaktám | Imipinem meropinem Ceftazidím + \ - metronid. Ciprofloxacín + \ - metronid. |
Sepsa sa vyvinula v nemocnici, skóre podľa APACHE> 15, SPON | Imipinem meropinem | Cefepim + \ - metronidazol Cefoperazón \ sulbaktám Ciprofloxacín + \ - metronid. |
Kritériá trvania antibiotickej liečby
Pozitívna dynamika hlavných príznakov infekcie
Žiadne známky systémovej zápalovej odpovede
Normalizácia funkcie gastrointestinálneho traktu
Normalizácia leukocytov v krvi a počet leukocytov
Negatívna krvná kultúra
Slezina praskla. Diagnostika, pohotovostná starostlivosť
Spomedzi parenchýmových orgánov brušnej dutiny je najviac poraneným orgánom slezina. Táto okolnosť je spojená s takými faktormi, ako je umiestnenie orgánu v blízkosti brušnej steny, významná veľkosť, stupeň jeho naplnenia krvou a relatívne ľahké premiestnenie v čase zranenia.
Ruptúry sleziny sa delia na jednostupňové a dvojstupňové.
Jednoetapové - ruptúra parenchýmu a puzdra sleziny s krvácaním do voľnej dutiny brušnej Dvojstupňová - ruptúra parenchýmu s krvácaním pod puzdrom (posledné intaktné).
Príčiny:trauma, poranenie, menej často spontánne prasknutie (so zväčšenou slezinou - jej ochoreniami).
Diagnostika:Klinický obraz, údaje z röntgenového vyšetrenia, ultrazvuk, ako aj laparocentéza alebo laparoskopia, menej často korekčná laparotómia, intraabdominálne krvácanie, zmeny pulzu, A / D, akútne brušné príznaky, krvný test.
Urgentná starostlivosť : urgentná operácia v prípade jednostupňového zranenia a urgentná - v prípade dvojstupňového zranenia.
Výška prevádzkového príspevku závisí od triedy medzery. Stupeň 1 - tamponáda alebo šitie, II trieda - resekcia a odstránenie, s III, IY - splenektómia s povinnou replantáciou autotransplantátu.
Ryža. 28. Schéma rezov prednej brušnej steny pri operáciách na slezine.
1 - rez v tvare T; 2 - uhlový rez; 3 - horná stredová časť; 4 - šikmý rez (Cherni, Ker); 5 - pararektálny rez; b - šikmý rez (Sprengel).
Šitie rán sleziny
Malé okrajové alebo pozdĺžne rany s nevýznamným krvácaním z parenchýmu sa šijú samostatnými katgutovými stehmi v tvare U alebo prerušovanými stehmi, ktoré zachytia dodané omentum na nohe do stehu. V niektorých prípadoch môže byť rana tampónovaná omentom na nohe, ktorá sa pripevní k kapsule orgánu. Po zašití rany sa z brušnej dutiny odstráni nahromadená krv a po uistení sa, že nedochádza ku krvácaniu, sa rana prednej brušnej steny zošije vrstvu po vrstve. Treba poznamenať, že rany na slezine sa šijú len zriedka, pretože jej parenchým je veľmi krehký a stehy sa dajú ľahko prerezať.
Ryža. 29. Tamponáda rany sleziny s omentom na nohe.
Resekcia sleziny
Jednou z diagnostických metód pre vodnatosť brušnej dutiny je laparocentéza. Pri ascite je tento postup najviac informatívny. Samotný postup je jednoduchý chirurgický zákrok na prepichnutie brucha a odobratie obsahu za účelom laboratórneho výskumu.
Čo je brušná laparocentéza
Pri ascite je tento typ diagnostickej chirurgickej intervencie nevyhnutný na objasnenie povahy obsahu v pobrušnici. Prvé pokusy o vykonanie postupu sa uskutočnili v predminulom storočí. Potom sa lekári pokúsili prepichnúť žalúdok s patologickým zväčšením jeho objemu. Laparocentéza na ascites pomohla založiť prasknutý žlčník po úraze brušnej dutiny. V polovici minulého storočia túto techniku aktívne ovládali chirurgovia v rôznych krajinách. Dnes je manipulácia nielen jednou z najinformatívnejších a najúčinnejších, ale aj bezpečná pre ľudí.
V dnešnej dobe sa takáto chirurgická operácia vykonáva nielen pri ascite. K laparocentéze brušnej dutiny sa často pristupuje pri potrebe presného vyšetrenia pacientov po úrazoch, pri podozrení na krvácanie alebo perforáciu črevných stien. Vzhľadom na nízku invazívnosť a minimálnu traumatizáciu po laparocentéze nevznikajú komplikácie. Hlavnou vecou je dodržiavanie pravidiel asepsie a presná technika vykonávania manipulácií chirurgom.
Punkcia brušnej dutiny je predpísaná výlučne na účely diagnostiky a presnej spoľahlivej diagnózy s rozmazaným klinickým obrazom. Niektoré techniky laparocentézy pre ascites umožňujú použitie tohto postupu na liečbu patológie evakuáciou tekutiny. Prieskumnú punkciu možno nazvať liečivou, ak ju chirurg okrem zistenia abnormálnej formácie okamžite odstráni.
Laparocentéza sa robí ambulantne, na lôžkovom oddelení sa k nej uchyľujú pri traumatických poraneniach a nejasnej diagnóze. Postup sa vykonáva nielen pre ascites. Iné patologické stavy môžu tiež slúžiť ako indikácie pre laparocentézu:
- podozrenie na vnútorné krvácanie v bruchu;
- zápal pobrušnice;
- perforácia črevných stien v dôsledku uzavretých poranení;
- perforácia žalúdočného vredu alebo 12 dvanástnikového vredu;
- prasknutie cysty;
- tupá trauma brušnej dutiny u pacienta v kóme, ťažká intoxikácia alkoholom alebo drogami a neschopný indikovať špecifické symptómy;
- početné zranenia u osoby v bezvedomí, ak došlo k vážnym zraneniam a prasknutiu vnútorných orgánov;
- rany s prienikom do hrudnej kosti kvôli riziku poškodenia bránice.
Kvapalný materiál získaný punkciou brušnej dutiny sa posiela na laboratórny výskum. Ascitický exsudát by mal byť podrobne vyšetrený na nečistoty krvi, hnisu, výkalov, moču, žlče a žalúdočnej šťavy.
Kontraindikácie
V niektorých prípadoch je chirurgická intervencia v brušnej dutine neprijateľná z dôvodu vysokej pravdepodobnosti nepriaznivých následkov v ascite. Laparocentéza je často jedinou možnosťou výskumu, najmä keď iné diagnostické metódy nie sú dostatočne informatívne o obsahu brušnej dutiny.
Punkcia brucha je kontraindikovaná pri:
- choroby zrážania krvi v dôsledku vysokého rizika krvácania;
- komplikované adhezívne ochorenie;
- silné nadúvanie;
- opakujúca sa pupočná alebo epigastrická hernia;
- črevná obštrukcia;
- pravdepodobnosť intestinálnej traumy alebo nádorov;
- tehotenstva.
Laparocentéza by sa mala vykonávať s mimoriadnou opatrnosťou v oblasti blízko močového mechúra a zväčšených orgánov. Treba poznamenať, že prítomnosť adhézií nie je absolútnou kontraindikáciou pre manipuláciu. Ide o to, že samotná patológia spôsobuje vysokú pravdepodobnosť poškodenia krvných ciev a susedných orgánov. Indikácie pre laparocentézu pri ascite by mal posúdiť lekár individuálne.
Je možné prepichnúť žalúdok doma
Pri príprave na plánovanú intervenciu v brušnej dutine s ascitom sa technika laparocentézy vyberá individuálne. Pacientovi sú predpísané predbežné štandardné vyšetrenia. Pacient musí absolvovať všeobecné testy moču a krvi, koagulogram, podstúpiť ultrazvuk vnútorných orgánov a ak to lekár považuje za potrebné a potrebné, rádiografiu s kontrastnou látkou.
Laparocentéza brušnej dutiny s ascitom sa doma nevykonáva. Stupeň prípravy na laparocentézu je blízky tomu, ktorý je potrebný pred akýmkoľvek iným chirurgickým zákrokom. Okrem toho musí byť chirurg vykonávajúci manipuláciu vždy pripravený prejsť od diagnostickej laparocentézy k terapeutickej laparotómii.
Ako sa pripraviť na pacienta
Deň pred chirurgickým zákrokom by mal pacient odmietnuť jesť a bezprostredne pred manipuláciou vyprázdniť močový mechúr, črevá a žalúdok. V prípade vážnych zranení a sprevádzaných šokom alebo kómou sa vykonáva umelá ventilácia pľúc. Laparocentéza pre ascites sa vykonáva na operačnej sále, kde je vždy možnosť urgentne prejsť k otvorenej chirurgickej intervencii.
Prepichnutie brucha sa vykonáva v lokálnej anestézii a podľa lekárov nie je potrebná celková anestézia. Pred laparocentézou s ascitom sa podľa niektorých pacientov vykonáva premedikácia, ktorá je indikovaná u ľudí s mentálnym postihnutím, ako aj u obzvlášť ovplyvniteľných a nervóznych osôb. Podstatou premedikácie je predbežné zavedenie subkutánnej injekcie "Atropín sulfát", "Promedol", "Lidokaín" alebo "Novokaín".
Pred punkciou by mal byť pacient testovaný na citlivosť na anestetiká, pretože väčšina liekov proti bolesti spôsobuje alergické reakcie. Aby sa zaistila bezpečnosť zvoleného lieku, na koži predlaktia pacienta sa urobí ľahký škrabanec sterilnou ihlou a aplikuje sa niekoľko kvapiek lieku. Ak po 20-30 minútach nenasledovala žiadna reakcia vrátane rovnakej farby kože, nedošlo k svrbeniu a opuchu, test sa považuje za úspešný. Pri pozitívnej reakcii sprevádzanej začervenaním kože sa anestetikum mení.
O technike laparocentézy
Na vykonanie tohto postupu budete potrebovať špeciálne lekárske nástroje. Brušná stena sa prepichne pomocou špeciálneho trokaru, trubice na drenáž tekutiny, injekčných striekačiek a svoriek. Ascitická tekutina extrahovaná z brucha sa zhromažďuje v sterilnej nádobe, ktorá bude následne odoslaná chirurgovi, ktorý musí použiť sterilné rukavice.
Technika laparocentézy pre ascites zahŕňa polohu pacienta v sede, ale v niektorých prípadoch je povolené vykonať operáciu ležiacu na chrbte. Pod zadoček sa mu vloží látka z olejovej tkaniny, jednorazová plienka. Pre chirurga nie je táto manipulácia obzvlášť náročná. Pred punkciou sa miesto zamýšľaného prístupu ošetrí antiseptickým roztokom.
Punkcia sa robí v strede brucha, ustupuje sa 2-3 cm od pupka, niekedy trochu doľava. Oveľa menej často sa ihla vkladá do stredu medzi pupkom a lonovou oblasťou. Predtým, ako trokar prenikne do brušnej dutiny, urobí lekár menší rez skalpelom na prerezanie kože, podkožného tuku a svalov. Chirurg musí konať čo najopatrnejšie, aby náhodne zošmyknutý skalpel nepoškodil vnútro. Chirurgovia dnes čoraz viac začínajú operáciu s rozširovaním tkanív tupou metódou, bez použitia noža.
Keď sa trokar pohybuje hlbšie do dutiny, úlohou chirurga je včas zastaviť krvácanie z ciev kože a tkaniva. V opačnom prípade nie sú vylúčené chyby vo výsledkoch štúdie ascitickej tekutiny. Trokar je nasmerovaný do peritoneálneho otvoru v ostrom uhle 45° vo vzťahu k xiphoidnému výbežku hrudnej kosti. Lekár by mal poskytnúť priestor na preniknutie ihly tak, že uchopí pupočný krúžok a mierne nadvihne brušnú stenu. Správna technika vykonávania laparocentézy v ascite umožní punkciu vykonať pre pacienta bezpečne. V tomto procese chirurgovia často používajú špeciálnu niť, ktorá sa vkladá do oblasti vpichu brucha cez aponeurózu priameho brušného svalu. Pripojením svalu k tomu je možné zdvihnúť mäkké tkanivá brucha.
Vlastnosti postupu
Technika vykonávania laparocentézy pri brušnom ascite nezasahuje do manipulácie ambulantne. Zavedenie ihly sa uskutočňuje podľa princípu opísaného vyššie. Hneď ako sa v dutine trokaru objaví kvapalina, nástroj sa nakloní k vopred pripravenej nádobe. Počas odtoku tekutiny je dôležité držať distálny koniec prstami, aby sa neodlepil.
Pri ascite by sa brušná tekutina nemala odstraňovať príliš rýchlo. Rýchla strata ascitickej vody môže viesť k prudkému poklesu krvného tlaku, v ťažkých prípadoch až ku kolapsu. Je to spôsobené ostrým presmerovaním krvi cez cievy brušnej dutiny, ktoré boli predtým stlačené tekutinou. Aby sa predišlo takejto komplikácii, kvapalina sa extrahuje pomaly - 400 ml každú hodinu. V tomto prípade pacient nezostane bez dozoru. Personál lekárskej inštitúcie by mal byť neustále v jeho blízkosti. Počas zákroku asistent chirurga pri znižovaní objemu brucha sťahuje brušnú dutinu uterákom, aby sa predišlo hemodynamickým poruchám.
Po konečnom odstránení ascitickej tekutiny sa ihla opatrne vytiahne a rez sa zašije a aplikuje sa sterilný obväz. Je nežiaduce odstrániť žmýkací uterák, pretože to najskôr pomôže vytvoriť správny vnútrobrušný tlak a pomôže pacientovi zvyknúť si na nové podmienky zásobovania krvou. Ak je hadička ponechaná na fázovú evakuáciu tekutiny, pacient by mal pravidelne meniť polohu tela, aby sa zlepšil odtok tekutiny.
Aký je rozdiel medzi diagnostickou laparocentézou?
Ak bolo rozhodnutie o vykonaní tejto manipulácie prijaté na účely úplného vyšetrenia pacienta, postup bude prebiehať trochu inak. Na zistenie abnormálneho obsahu v brušnej dutine chirurg používa takzvaný guľôčkový katéter. Pripája sa k injekčnej striekačke, ktorá odsáva ascitický exsudát. Ak injekčná striekačka zostane prázdna, do brucha sa vstrekne fyziologický roztok (približne 300 ml), potom sa vyberie a pošle na vyšetrenie.
Ak je počas manipulácie potrebné vyšetriť vnútorné orgány, potom sa do trokarovej trubice umiestni laparoskop. Lekár, ktorý zistí ťažké poranenia, môže rozhodnúť o chirurgickej liečbe priamo v procese laparocentézy. V tomto prípade má diagnostický postup rozsah vážneho zásahu do dutiny.
Laboratórna analýza brušnej tekutiny
Po dokončení laparocentézy sa výsledný obsah odošle na výskum do laboratória. Tam sa hodnotí nielen vzhľad tekutej hmoty, ale aj záver o jej biochemických parametroch. Ak sa v biomateriáli nájde krv, sú tam prvky výkalov alebo nečistôt moču, pacient musí byť urgentne operovaný. Hnisavá sivozelená alebo žltkastá farba, ktorá je charakteristická pre peritonitídu, môže tiež spôsobiť vážne obavy. Takýto vzhľad brušnej tekutiny získanej počas laparocentézy môže naznačovať intraabdominálne krvácanie, perforáciu steny čreva alebo žalúdka, hnisavý zápalový alebo nekrotický proces, čo znamená jediné: nemôže sa stratiť ani minúta.
Krvácanie je možné rozpoznať pri vyšetrení tekutej hmoty z brucha pacienta podľa prímesí erytrocytov a leukocytov. Mimochodom, pomocou laparocentézy je možné vykonať testy, aby sa objasnilo, či bolo možné zastaviť krvácanie alebo nie. V tomto prípade môže byť prítomnosť krvných častíc v nevýznamnom objeme falošne pozitívnym znakom aktívneho krvácania.
Ak sa v ascitickom exsudáte nachádza moč, s najväčšou pravdepodobnosťou došlo k prasknutiu steny močového mechúra. Prítomnosť výkalov je priamym potvrdením perforácie črevnej steny. Zakalený vzhľad tekutiny a vysoké percento fibrínu (proteínu) v nej naznačuje peritonitídu, ktorá je indikáciou pre urgentnú chirurgickú liečbu.
Punkcia brucha sa najčastejšie robí s ascitom. Laparocentézu možno indikovať aj pri stabilizovanom stave pacienta a absencii patologického obsahu v brušnej dutine, ak tupá traumatizácia brucha nevylučuje možnosť orgánového poškodenia alebo krvácania. Takže napríklad s prasknutím sleziny alebo hematómu pečene sa môžu zväčšiť a odtok krvi do dutiny. V takýchto prípadoch chirurg po laparocentéze na dva dni nainštaluje silikónovú drenáž, ktorá zabezpečí normálny odtok tekutiny.
Komplikácie po laparocentéze
Negatívne dôsledky manipulácie sa vyvíjajú vo výnimočných prípadoch. S najväčšou pravdepodobnosťou sa v mieste punkcie môže vyvinúť infekčný proces, ak sa ignorujú pravidlá aseptiky. U pacientov s ťažkými ochoreniami pečene a tráviaceho traktu hrozí flegmóna brušnej steny. Ak lekár poškodí veľké cievy, je možné vnútorné krvácanie. Príčinou poškodenia vnútorných orgánov po laparocentéze môže byť aj nedbanlivosť chirurga.
Nepriaznivým dôsledkom brušnej laparocentézy v ascite môže byť kolaps a krvácanie na pozadí predĺženého odtoku ascitickej tekutiny po punkcii. V tomto prípade pooperačné obdobie vždy prebieha bez komplikácií, pretože tento zásah nevyžaduje použitie celkovej anestézie a výrazného poškodenia tkaniva. Stehy po laparocentéze sa odstránia týždeň po operácii. Po punkcii brucha sa pacientovi odporúča zdržať sa fyzickej aktivity, dodržiavať diétne obmedzenia a dodržiavať odpočinok v posteli.