Etiológia bylín. Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) (pomoc pre lekárov)

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) ochorenie charakterizované rozvojom špecifických symptómov a/alebo zápalom distálneho pažeráka v dôsledku opakovaného, retrográdneho vstupu obsahu žalúdka a/alebo dvanástnika do pažeráka.

Patogenéza je založená na nedostatočnosti dolného pažerákového zvierača (kruhová hladká svalovina, ktorá je u zdravého človeka v stave tonickej kontrakcie a oddeľujúca pažerák a žalúdok), čo prispieva k refluxu obsahu žalúdka do pažeráka (reflux ).

Dlhodobý reflux vedie k ezofagitíde a niekedy aj nádorom pažeráka. Existujú typické (pálenie záhy, grganie, dysfágia) a atypické (kašeľ, bolesť na hrudníku, sipot) prejavy ochorenia.

Patologické zmeny v dýchacích orgánoch (zápal pľúc, bronchospazmus, idiopatická pľúcna fibróza), hlasivkách (chrapľavosť, laryngitída, rakovina hrtana), sluchu (zápal stredného ucha), zuboch (defekty skloviny), môžu byť ďalšími príznakmi indikujúcimi reflux.

Diagnóza sa stanovuje na základe klinického hodnotenia symptómov ochorenia, výsledkov endoskopických štúdií, údajov pH-metrie (monitorovanie pH v pažeráku).

Liečba spočíva v úprave životosprávy, užívaní liekov, ktoré znižujú kyslosť žalúdka (inhibítory protónovej pumpy). V niektorých prípadoch sa môže použiť chirurgická liečba.

Klasifikácia GERD
V prvom rade klasifikácia rozdeľuje gastroezofageálnu refluxnú chorobu do 2 kategórií: GERD s ezofagitídou a GERD bez ezofagitídy.
- GERD s ezofagitídou (endoskopicky pozitívna refluxná choroba)
  Refluxná ezofagitída je poškodenie sliznice pažeráka, viditeľné pri endoskopii, zápalový proces v distálnej (dolnej) časti pažeráka, spôsobený pôsobením žalúdočnej šťavy, žlče, pankreatického a črevného sekrétu na sliznicu hl. pažerák. Pozoruje sa u 30-45% pacientov s GERD.
  
  Komplikácie refluxnej ezofagitídy sú:
  - Striktúry pažeráka.
  - Erózie a vredy pažeráka, sprevádzané krvácaním.
  - Barrettov pažerák.
  - Adenokarcinóm pažeráka.
  Stav sliznice pažeráka sa hodnotí endoskopicky podľa klasifikácie M.Savary-J.Millera, alebo podľa klasifikácie Los Angeles (1994).
  - Klasifikácia M.Savary-J.Miller modifikovaná Carrisonom a kol.
    - 0 stupeň - nie sú žiadne známky refluxnej ezofagitídy.
    - I stupeň - nesplývajúca erózia na pozadí slizničnej hyperémie, ktorá zaberá menej ako 10% obvodu distálneho pažeráka.
    - II stupeň - konfluentné erozívne lézie, zaberajúce 10-50% obvodu distálneho pažeráka.
    - III stupeň - mnohopočetné, kruhové erozívne a ulcerózne lézie pažeráka, zaberajúce celý obvod distálneho pažeráka.
    - IV stupeň - komplikácie: hlboké vredy, striktúry, Barrettov pažerák.
  - Klasifikácia v Los Angeles sa používa iba pre erozívne formy GERD.
    - Stupeň A - jeden alebo viac defektov sliznice pažeráka s dĺžkou maximálne 5 mm, z ktorých žiadny nepresahuje viac ako 2 záhyby sliznice.
    - Stupeň B - jeden alebo viac defektov sliznice dlhších ako 5 mm, z ktorých žiadny nepresahuje viac ako 2 záhyby sliznice.
    - Stupeň C - defekty sliznice pažeráka siahajúce do 2 alebo viacerých záhybov sliznice, ktoré spoločne zaberajú menej ako 75 % obvodu pažeráka.
    - Stupeň D - Poruchy sliznice pažeráka pokrývajúce najmenej 75 % obvodu pažeráka.
- GERD bez ezofagitídy (endoskopicky negatívna refluxná choroba alebo neerozívna refluxná choroba)
  GERD bez ezofagitídy (endoskopicky negatívna refluxná choroba, resp. neerozívna refluxná choroba) je poškodenie sliznice pažeráka, ktoré sa nezistí endoskopickým vyšetrením. Vyskytuje sa vo viac ako 50% prípadov.
  
  Závažnosť subjektívnych symptómov a dĺžka trvania ochorenia nekoreluje s endoskopickým obrazom. Pri endoskopicky negatívnom GERD sa kvalita života zhoršuje rovnako ako pri refluxnej ezofagitíde a pozorujú sa hodnoty pH-metrie charakteristické pre ochorenie.

Epidemiológia GERD
Frekvencia GERD je často podceňovaná, keďže len 25 % pacientov navštívi lekára. Veľa ľudí sa nesťažuje, keďže prejavy ochorenia zastavia voľnopredajnými liekmi. Nástup ochorenia podporuje strava obsahujúca nadmerné množstvo tuku.

Ak hodnotíme prevalenciu GERD frekvenciou pálenia záhy, potom sa na ňu sťažuje 21-40% obyvateľov západnej Európy, až 20-45% obyvateľov Spojených štátov a asi 15% obyvateľov Ruska. . Šanca na GERD je vysoká, ak sa pálenie záhy vyskytuje aspoň dvakrát týždenne. U 7-10% pacientov sa vyskytuje denne. Avšak ani pri zriedkavejšom pálení záhy nie je vylúčená prítomnosť GERD.

Výskyt GERD u mužov a žien v akomkoľvek veku je (2-3):1. Miera výskytu GERD sa zvyšuje u ľudí starších ako 40 rokov. Barrettova ezofagitída a adenokarcinóm sú však asi 10-krát častejšie u mužov.

ICD kód 10 K21.

Pri bronchospazme sa robí diferenciálna diagnóza medzi GERD a bronchiálnou astmou, chronickou bronchitídou. Takíto pacienti podstupujú štúdiu funkcie vonkajšieho dýchania, röntgenového a CT hrudníka. V niektorých prípadoch existuje kombinácia GERD a bronchiálnej astmy. Je to spôsobené jednak ezofagobronchiálnym reflexom, ktorý spôsobuje bronchospazmus. A na druhej strane použitie beta-agonistov, aminofylínu, znižuje tlak dolného pažerákového zvierača, čo prispieva k refluxu. Kombinácia týchto ochorení spôsobuje ich ťažší priebeh.

V 5-10% prípadov GERD je medikamentózna terapia neúčinná.

Indikácie pre chirurgické metódy liečby:

S komplikáciami GERD.
S neúčinnosťou konzervatívnej liečby.
Pri liečbe pacientov mladších ako 60 rokov s herniou pažerákového otvoru bránice 3-4 stupňov.
S refluxnou ezofagitídou 5. stupňa.

Pred začatím liečby je potrebné posúdiť riziko komplikácií u pacienta. Pacienti, u ktorých je vysoká pravdepodobnosť vzniku komplikácií, by mali namiesto predpisovania liekov podstúpiť chirurgickú liečbu.

Účinnosť antirefluxnej chirurgie a udržiavacej liečby inhibítormi protónovej pumpy je rovnaká. Chirurgická liečba má však nevýhody. Jeho výsledky závisia od skúseností chirurga, hrozí smrť. V niektorých prípadoch po operácii zostáva potreba liekovej terapie.

Možnosti chirurgickej liečby pažeráka sú: endoskopická plikácia, rádiofrekvenčná ablácia pažeráka, laparoskopická Nissenova fundoplikácia.

Rádiofrekvenčná ablácia pažeráka (procedúra Stretta) zahŕňa vplyv tepelnej rádiofrekvenčnej energie na sval dolného pažerákového zvierača a kardiu.

Etapy rádiofrekvenčnej ablácie pažeráka.

Balónik sa nafúkne a pod endoskopickým vedením sa do svalu vložia ihly.

Inštalácia sa potvrdí meraním impedancie tkaniva a následne sa na konce ihiel aplikuje vysokofrekvenčný prúd za súčasného ochladzovania sliznice prívodom vody.

Nástroj sa otáča a vytvára ďalšie „lézie“ na rôznych úrovniach a zvyčajne sa aplikuje 12-15 skupín takýchto lézií.

Antirefluxný účinok procedúry Streta je spôsobený dvoma mechanizmami. Jedným z mechanizmov je „stiahnutie“ ošetrovanej oblasti, ktorá sa po jedle stáva menej citlivou na účinky žalúdočnej distenzie, navyše poskytuje mechanickú bariéru refluxu. Ďalším mechanizmom je prerušenie aferentných vagových dráh z kardia zapojených do mechanizmu prechodnej relaxácie dolného pažerákového zvierača.

Po laparoskopickej Nissen fundoplikácii dochádza u 92 % pacientov k úplnému vymiznutiu príznakov ochorenia.

Liečba komplikácií GERD
- Striktúra (zúženie) pažeráka.
  Pri liečbe pacientov so striktúrami pažeráka sa využíva endoskopická dilatácia. Ak sa po úspešnom zákroku príznaky opakujú v priebehu prvých 4 týždňov, potom je potrebné vylúčiť karcinóm.
- Vredy pažeráka.
  Na liečbu sa môžu použiť antisekrečné lieky, najmä rabeprazol (Pariet) - 20 mg 2-krát denne počas 6 týždňov alebo dlhšie. V priebehu liečby sa každé 2 týždne vykonávajú kontrolné endoskopické štúdie s biopsiou, cytológiou a histológiou. Ak histologické vyšetrenie odhalí dyspláziu vysokého stupňa, alebo napriek 6-týždňovej liečbe omeprazolom vred pretrváva v rovnakej veľkosti, je potrebná konzultácia s chirurgom.
  Kritériom účinnosti liečby endoskopicky negatívneho GERD (GERD bez ezofagitídy) je vymiznutie symptómov. Bolesť často ustúpi v prvý deň užívania inhibítorov protónovej pumpy.

GERD je multifaktoriálne ochorenie. Je zvykom vyčleniť číslo predisponujúce k jeho rozvojovým faktorom: stres; práca spojená s naklonenou polohou tela; fyzický stres sprevádzaný zvýšením intraabdominálneho tlaku; prejedanie; obezita; tehotenstvo; fajčenie; hiátová hernia; niektoré lieky (antagonisty vápnika, anticholinergiká, beta-blokátory atď.); nutričné faktory (tuk, čokoláda, káva, ovocné šťavy, alkohol, korenené, sladké, kyslé, korenené jedlá, čerstvé pečivo, sýtené nápoje).

Významné miesto v patogenéze GERD sa pripisuje porušenie motorickej (motorickej) funkcie pažeráka. Motorická funkcia pažeráka je normálne charakterizovaná peristaltickými kontrakciami (primárne v reakcii na prehĺtanie a sekundárne - s lokálnym podráždením steny pažeráka), ako aj prítomnosťou dvoch zvieračov - horného a dolného, zvyčajne v stave tonickej kontrakcie. . Primárna peristaltika zabezpečuje pohyb tekutej a pevnej potravy z ústnej dutiny do žalúdka, sekundárna peristaltika – čistenie pažeráka od refluxu. Poruchy motility pažeráka zahŕňajú zmeny v sile a trvaní kontrakcií, zvýšenie alebo zníženie tónu jeho zvieračov.

Dôležitú úlohu v patogenéze GERD patrí oslabenie peristaltiky pažeráka,čo vedie k spomaleniu jeho vyprázdňovania a zníženiu kontraktility steny pažeráka pri refluxe, zníženiu tlaku dolného pažerákového zvierača (LES) a deštrukcii jeho antirefluxnej funkcie, ako aj spomaleniu vyprázdňovania čreva. Spomedzi motorických porúch v patogenéze GERD je najdôležitejšia znížený bazálny tlak dolného pažerákového zvierača. Uvoľnenie dolného pažerákového zvierača až po jedle sa považuje za normu. V patologických prípadoch vedie k zníženiu tlaku dolného pažerákového zvierača nedostatočnosť kardia, a s jeho progresiou - k objaveniu sa axiálnej hernie pažerákového otvoru bránice. Výskyt druhého je priaznivým faktorom, ktorý vytvára podmienky pre výskyt (alebo zvýšenie závažnosti a frekvencie výskytu) gastroezofageálneho refluxu (regurgitácia). Najmä výskyt axiálnej hernie pažerákového otvoru bránice vylučuje možnosť uzamykacieho mechanizmu kardie (Gubarevov ventil), mizne ostrý uhol medzi pažerákom a žalúdkom (Hisov uhol), zvyšuje sa vnútrohrudný tlak , čo zvyšuje pravdepodobnosť a závažnosť gastroezofageálneho refluxu.

Medzi mechanizmami periodického výskytu gastroezofageálneho refluxu sa rozlišujú: zvýšenie počtu prechodných (prechodných) relaxácií a zvýšenie tlaku dolného pažerákového zvierača (menej ako 6 mm / Hg).

Gastroezofageálny reflux sa považuje za patologický keď: 1) frekvencia refluxu je viac ako 50 epizód za 24 hodín; 2) pH nižšie ako 4,0; 3) trvanie refluxu je viac ako 4,2 % dňa. Patologický typ gastroezofageálneho refluxu je spojený s porušením integrity mechanickej zložky antirefluxného mechanizmu (nedostatočnosť kardie s hiátovou herniou alebo bez nej, pretrvávajúce poruchy motorickej evakuácie v dôsledku organických lézií alebo chirurgických zákrokov). K tomuto refluxu dochádza pri zmene polohy tela pacienta, zvýšení intraabdominálneho tlaku a porušení diéty.

Takzvaný klírens pažeráka. Ide o schopnosť pažeráka neutralizovať a odstrániť (evakuovať) obsah, ktorý sa dostal do žalúdka, späť do žalúdka. Normálny ezofageálny klírens sa konvenčne delí na objemový klírens (gravitácia, primárna a sekundárna peristaltika) a chemický klírens (neutralizácia kyseliny tlmiacimi systémami slín). Pri GERD spolu so zvýšením počtu neperistaltických kontrakcií pažeráka dochádza k spomaleniu sekundárnej peristaltiky v dôsledku zníženia prahu excitability, čo vo všeobecnosti vedie k spomaleniu klírensu pažeráka, predovšetkým v dôsledku oslabenia motility pažeráka a dysfunkcie antirefluxnej bariéry.

V patogenéze GERD je dôležitá a cholinergná dysregulácia na účinky kyseliny chlorovodíkovej, pepsínu, žlčových kyselín a trypsínu na sliznicu pažeráka. Neuroregulačné, hormonálne alebo exogénne látky (napríklad liečivá), väzbou na zodpovedajúce receptory dolného pažerákového zvierača, môžu ovplyvniť jeho funkčný stav. V súčasnosti sú už známe receptory ovplyvňujúce funkciu pažerákových zvieračov: cholinergné (muskarínový a nikotínový typ), adrenergné (beta1- a beta2-adrenergné, dopamínové), histamínergné (typ H 1 a H 2), serotonergné (5-HT ), receptory pre prostaglandíny a rôzne polypeptidy žalúdka a čriev.

V patogenéze tvorby erozívnych a ulceróznych lézií pažeráka má určité miesto Barrettov syndróm, ktorého hlavným morfologickým znakom je nahradenie vrstevnatého dlaždicového epitelu pažeráka cylindrickým jednovrstvovým epitelom pažeráka. tenkého čreva v dôsledku chronického gastroezofageálneho refluxu. Je možné nahradiť epitel pažeráka žalúdočným epitelom.

Refluxná choroba pažeráka sa v súčasnosti považuje za neoddeliteľnú súčasť skupiny chorôb závislých od kyseliny, pretože kyselina chlorovodíková v žalúdku je hlavným patogenetickým faktorom pri rozvoji ochorenia a hlavným príznakom ezofagitídy - pálenie záhy.

Z patofyziologického hľadiska je teda GERD ochorenie závislé od kyseliny, ktoré sa vyvíja na pozadí primárneho porušenia motorickej funkcie horného tráviaceho traktu.

Poliklinika.

Klinická diagnóza GERD a ezofagitídy je založená na sťažnostiach pacienta. V GERD však neexistujú žiadne jasné paralely medzi závažnosťou klinických prejavov ochorenia a prítomnosťou alebo absenciou patologických zmien v sliznici pažeráka, čo naznačuje prítomnosť ezofagitídy.

Hlavnými príznakmi GERD sú: pálenie záhy (pálenie za hrudnou kosťou), regurgitácia (regurgitácia), grganie, bolesť za hrudnou kosťou alebo v epigastrickej oblasti, dysfágia (sťažené prijímanie potravy), odynofágia.

Pálenie záhy- najcharakteristickejší príznak GERD (vyskytuje sa u 83 % pacientov), prejavuje sa v dôsledku dlhšieho kontaktu s kyslým žalúdočným obsahom (pH< 4,0) со слизистой оболочкой пищевода и выражающийся в чувстве жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающего за грудиной (на уровне её нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Изжога возникает натощак или после сытной еды, употребления большого количества сладостей, пряностей или острых блюд. Курение, животные жиры, шоколад, кофе, томаты, цитрусовые и алкоголь также могут провоцировать изжогу. Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом положении, в период беременности. Если изжога вызвана ретроградным забросом кислого содержимого, то она довольно легко снимается питьевой содой, молоком или щелочными минеральными водами.

Charakteristickým znakom pálenia záhy pri GERD je závislosť od polohy tela: pálenie záhy nastáva, keď je trup naklonený dopredu alebo v polohe na chrbte.

grganie ako jeden z hlavných príznakov GERD sa vyskytuje pomerne často a nachádza sa u 52 % pacientov. Grganie sa spravidla zintenzívňuje po jedle, užívaní sýtených nápojov.

Regurgitácia(regurgitácia jedla), pozorovaná u niektorých pacientov s GERD, sa zvyšuje s fyzickou námahou.

Dysfágia po požití akéhokoľvek jedla sa pozoruje u 19 % pacientov s GERD. Charakteristickým znakom tohto príznaku je jeho prerušovaný charakter. Základom takejto dysfágie je hypermotorická dyskinéza pažeráka, ktorá narúša jeho peristaltickú aktivitu. Výskyt trvalejšej dysfágie so súčasným znížením pálenia záhy môže naznačovať vznik striktúry pažeráka.

Jedným z charakteristických príznakov GERD je bolesť v epigastrickej oblasti, ktorý sa objavuje v projekcii xiphoidného procesu krátko po jedle a zvyšuje sa pri šikmých pohyboch.

Slinenie zriedkavé, ale veľmi špecifické pre GERD. Hypersalivácia sa vyskytuje reflexne a môže dosiahnuť vysokú rýchlosť, pričom naplní celú ústnu dutinu slinami.

Dysfágia, odynofágia (bolesť pri prehĺtaní) a prítomnosť anémie vo všeobecnom krvnom teste sa považujú za alarmujúce symptómy pri GERD. Prítomnosť niektorého z týchto príznakov u pacienta vyžaduje inštrumentálne vyšetrenie na vylúčenie nádoru pažeráka.

Pri GERD sú tiež príznaky spojené s dysmotilitou a/alebo precitlivenosťou žalúdka na distenziu: pocit ťažkosti, plnosti, skorej sýtosti, nadúvanie, ktoré sa môže vyskytnúť počas jedla alebo bezprostredne po ňom.

Konsenzuálna skupina (Montreal, 2006) navrhuje, aby sa ezofageálne symptómy GERD ďalej delili na:

Typické syndrómy (typický refluxný syndróm a bolesť na hrudníku)

Syndrómy poškodenia pažeráka (refluxná ezofagitída, refluxná striktúra, Barrettov pažerák, adenokarcinóm).

A objavenie sa charakteristických symptómov (pálenie záhy, retrosternálna bolesť, dysfágia).

Ryža. GERD (gastroezofageálna refluxná choroba)

Etiológia GERD . Skutočná prevalencia ochorenia je málo preskúmaná, čo súvisí s veľkou variabilitou klinických prejavov od epizodicky sa vyskytujúceho pálenia záhy až po jasné príznaky komplikovanej refluxnej ezofagitídy. Jasne to ukázal D. O. Castell (1985) v schéme „ľadovec“ GERD. Väčšina pacientov má mierne a sporadické príznaky, pre ktoré nechodia k lekárovi, ale užívajú alkálie sami alebo využívajú rady priateľov („telefonické“ refluxy). Toto je podvodná časť ľadovca. Strednú, povrchovú, časť „ľadovej hory“ tvoria pacienti s refluxnou ezofagitídou s ťažkými alebo pretrvávajúcimi príznakmi, avšak bez komplikácií („ambulantný reflux“).V takýchto prípadoch je nutná pravidelná liečba. Napokon, špičkou „ľadovca“ je malá skupina pacientov, u ktorých sa objavili komplikácie (peptické vredy, krvácanie, striktúry) – „nemocničné“ refluxy. Pálenie záhy, hlavný príznak GERD, sa vyskytuje u 20 – 40 % dospelých v USA, ale iba 2 % sa liečia na refluxnú ezofagitídu.

Patofyziológia. V žalúdku je tlak vyšší ako v hrudnej dutine, preto by reflux žalúdočného obsahu do pažeráka mal byť neustálym javom. V dôsledku uzamykacích mechanizmov kardie sa však vyskytuje zriedkavo, na krátky čas (menej ako 5 minút) a v dôsledku toho sa nepovažuje za patológiu. Ezofageálny reflux by sa mal považovať za patologický, ak čas potrebný na dosiahnutie pH 4,0 alebo nižšie presiahne 4,2 % času.
GERD je multifaktoriálne ochorenie. Predisponujúce faktory sú: diétne faktory (tuk, čokoláda, káva, ovocné šťavy, alkohol, korenené jedlá), stres, obezita, fajčenie, tehotenstvo, hiátová prietrž, lieky (antagonisty vápnika, anticholinergiká, betablokátory atď.) .
Vývoj ochorenia je spojený s množstvom dôvodov: 1) nedostatočnosť dolného pažerákového zvierača; 2) reflux obsahu žalúdka a dvanástnika do pažeráka; 3) zníženie ezofageálneho klírensu (zníženie chemickej dráždivosti z ezofageálnej dutiny); 4) zníženie odolnosti sliznice pažeráka. Bezprostrednou príčinou refluxnej ezofagitídy je dlhodobý kontakt obsahu žalúdka (kyselina chlorovodíková, pepsín) alebo dvanástnika (žlčové kyseliny, trypsín) so sliznicou pažeráka.

Klinika a diagnostika. Prvou etapou diagnostiky je prieskum pacienta. Medzi príznakmi GERD má popredné miesto pálenie záhy, kyslá eruktácia, pocit pálenia v epigastrickej oblasti a za hrudnou kosťou, ktoré sa často vyskytujú po jedle, keď je trup naklonený dopredu a v noci. Druhým najčastejším prejavom ochorenia je retrosternálna bolesť. Vyžaruje do medzilopatkovej oblasti, krku, dolnej čeľuste, ľavej strany hrudníka a môže napodobňovať angínu pectoris. Pri diferenciálnej diagnostike bolesti je dôležité zistiť, čo ju vyvoláva a zastavuje. Bolesti pažeráka sa vyznačujú súvislosťou s príjmom potravy, polohou tela a jeho zmiernením užívaním zásaditých minerálnych vôd a antacíd. Medzi extraezofageálne prejavy ochorenia patria pľúcne (kašeľ, dýchavičnosť, častejšie v polohe na chrbte), otolaryngologické (chrapľavosť, slinenie) a žalúdočné (rýchle nasýtenie, nadúvanie, nevoľnosť, vracanie) symptómy.
Na zistenie gastroezofageálneho refluxu sa používajú rôzne metódy.
Pri röntgenových snímkach pažeráka je možné fixovať prenikanie kontrastnej látky zo žalúdka do pažeráka, aby sa zistila hernia pažerákového otvoru bránice.
Spoľahlivejšou metódou je dlhodobá pH-metria pažeráka, ktorá umožňuje posúdiť frekvenciu, trvanie a závažnosť refluxu. V posledných rokoch sa na hodnotenie klírensu pažeráka používa scintigrafia pažeráka s rádioaktívnym izotopom technécia. Oneskorenie prijatého izotopu v pažeráku dlhšie ako 10 minút naznačuje spomalenie klírensu pažeráka. Štúdium denného pH a klírens pažeráka odhaľuje reflux pred rozvojom ezofagitídy.
Hlavnou metódou diagnostiky GERD je endoskopia, ktorá dokáže potvrdiť prítomnosť refluxnej ezofagitídy a posúdiť jej závažnosť.

liečba GERD. Konzervatívna liečba zahŕňa:
1) odporúčania pre pacienta určitého životného štýlu a stravovania;
2) užívanie antacíd a derivátov kyseliny algínovej;
3) vymenovanie antisekrečných liekov (blokátory H2 receptorov a inhibítory protónovej pumpy);
4) vymenovanie prokinetiky, ktoré normalizujú poruchu motoriky (aktivácia peristaltiky, zvýšená aktivita dolného pažerákového traktu, zrýchlenie evakuácie obsahu žalúdka).
Všeobecné odporúčania pre režim a stravu sú nasledovné:
♦ po jedle sa vyhnite predklonu a neľahnite si;
♦ spánok so zvýšeným čelom;
♦ nenoste tesné oblečenie a pevný opasok;
♦ vyhýbajte sa veľkým jedlám a nejedzte v noci;
♦ obmedziť konzumáciu potravín, ktoré znižujú tlak dolného pažerákového zvierača a pôsobia dráždivo (tuky, alkohol, káva, čokoláda, citrusové plody);
♦ prestať fajčiť;
♦ udržiavať normálnu telesnú hmotnosť;
♦ neužívať lieky spôsobujúce reflux, relaxovať dolný pažerákový reflux (anticholinergiká, sedatíva a trankvilizéry, betablokátory, teofylín, prostaglandíny, nitráty, inhibítory vápnikových kanálov).
Účelom antacidovej terapie je znížiť kyslo-proteolytickú agresiu žalúdočnej šťavy. Zvýšením intragastrického pH tieto lieky eliminujú patogénny účinok kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu na sliznicu pažeráka.
V súčasnosti sa alkalizačné činidlá vyrábajú spravidla vo forme komplexných prípravkov, ktoré sú na báze hydroxidu hlinitého, hydroxidu horečnatého alebo hydrogenuhličitanu, t.j. neabsorbovateľné antacidá. Pri refluxnej ezofagitíde sa dobre osvedčil Maalox, ktorý vyrába Ron-Poulin Rorer. Liek sa zvyčajne užíva v 1-2 tabletách alebo 15 ml suspenzie každých 1-1,5 hodiny (po jedle alebo pri výskyte bolesti).
Liek Almol, vyrábaný spoločnosťou Sagmel Inc., sa označuje aj ako nevstrebateľné antacidum, užíva sa 10-20 ml 20 minút - 1 hodinu po každom jedle a pred spaním.
K prípravkom, ktoré spolu s hydroxidom hlinitým a uhličitanom horečnatým obsahujú kyselinu algínovú; zahŕňajú topalkan (topaal). Kyselina algínová tvorí penovú antacidovú suspenziu, ktorá pláva na povrchu žalúdočného obsahu a v prípade gastroezofageálneho refluxu sa dostáva do pažeráka, čím má terapeutický účinok.
Bizmutové prípravky (Bismofalk, vyrába Dr. Falk Pharma) chránia sliznicu pred dráždivými látkami, vrátane proteolytických enzýmov žalúdočnej šťavy. Lieky tejto skupiny, ktoré majú antibakteriálne vlastnosti, potláčajú životne dôležitú aktivitu mikroorganizmov. Lieky s obsahom bizmutu pacienti väčšinou dobre znášajú, ich nežiaducimi účinkami je tmavozelené alebo čierne sfarbenie výkalov, ktoré niekedy môže simulovať melénu.
Pri závažnej klinickej GERD nie je dostatočné použitie samotných antacíd. Blokátory H2 receptorov (ranitidín, famotidín) sa široko používajú pri refluxnej ezofagitíde. Pri liečbe týmito liekmi sa výrazne znižuje agresivita vyhodeného obsahu žalúdka, čo prispieva k úľave od zápalového a erozívno-ulcerózneho procesu v sliznici pažeráka. Početné klinické štúdie blokátorov H2-receptorov ukázali, že po 8 týždňoch liečby dochádza u 75 % pacientov k zhojeniu defektov sliznice pažeráka.
Nedávno sa objavili zásadne nové antisekrečné lieky - blokátory H + -, K + - ATPázy (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol). Inhibíciou protónovej pumpy poskytujú výrazné a predĺžené potlačenie sekrécie žalúdočnej kyseliny. Inhibítory protónovej pumpy sú obzvlášť účinné pri peptickej erozívno-ulceróznej ezofagitíde, pričom spôsobujú zjazvenie postihnutých oblastí v 90-95% prípadov po 2-4 týždňoch liečby. Antisekrečné lieky, ktoré prispievajú k hojeniu pažeráka s jeho erozívnymi a ulceróznymi léziami, však nevylučujú reflux ako taký.
Prokinetiká majú antirefluxný účinok. Jedným z prvých liekov v tejto skupine bol centrálny blokátor dopamínových receptorov metoklopramid (cerucal, raglan). Metoklopramid má polyvalentný účinok: zvyšuje uvoľňovanie acetylcholínu v tráviacom kanáli (stimuluje motilitu žalúdka, tenkého čreva a pažeráka), blokuje centrálne dopamínové receptory (vplyv na centrum zvracania a centrum regulácie motility gastrointestinálneho traktu). Droga zvyšuje tonus dolného pažerákového zvierača, urýchľuje evakuáciu obsahu žalúdka, priaznivo ovplyvňuje klírens pažeráka a znižuje gastroezofageálny reflux. Medzi nevýhody metoklopramidu patrí jeho centrálny účinok (bolesti hlavy, nespavosť, slabosť, impotencia, gynekomastia, zvýšené extrapyramídové poruchy).

V poslednom čase sa namiesto metoklopramidu pri refluxnej ezofagitíde úspešne používa motilium (domperidón), ktorý je antagonistom periférnych dopamínových receptorov. Účinnosť motilia ako prokinetického činidla prevyšuje účinnosť metoklopramidu, liek neprechádza hematoencefalickou bariérou a prakticky nemá vedľajšie účinky. Motilium vyrába Janssen-Cilag a predpisuje sa 1 tableta (10 mg) 3-krát denne 15-20 minút pred jedlom po dobu 4-6 týždňov.
Perspektívnym liekom v liečbe pacientov s refluxnou ezofagitídou je gastrointestinálny prokinetický prepulz (cisaprid). Chýbajú mu antidopaminergné vlastnosti, jeho účinok je založený na nepriamom cholinergnom účinku na nervovosvalový aparát tráviaceho traktu. Prepulsid zvyšuje tonus dolného pažerákového zvierača, zvyšuje amplitúdu kontrakcií pažeráka a urýchľuje evakuáciu obsahu žalúdka. Zároveň liek neovplyvňuje sekréciu žalúdka, preto je pri refluxnej ezofagitíde lepšie kombinovať ho s antisekrečnými liekmi. Cisaprid vyrába Janssen-Cilag pod názvom Coordinax, doktor Reddis ako Peristil a predpisuje sa 5-10 mg 3x denne 15-20 minút pred jedlom po dobu 4-8 týždňov.
Pri refluxnej ezofagitíde spôsobenej refluxom obsahu dvanástnika (predovšetkým žlčových kyselín) do pažeráka, ktorý sa zvyčajne pozoruje u starších ľudí, pri chronickej atrofickej gastritíde, cholelitiáze sa dobrý účinok dosiahne užívaním netoxickej kyseliny ursodeoxycholovej (ursofalk). V tomto prípade je vhodné kombinovať ursofalk s prepulzidom (cisapridom).
Cieľom operácií zameraných na odstránenie refluxu je obnovenie normálnej funkcie kardia. Indikácie k chirurgickej liečbe - zlyhanie konzervatívnej liečby, komplikácie GERD (striktúry, krvácanie), časté aspiračné pneumónie, Barrettov pažerák pre riziko malignity. Hlavným typom operácie refluxnej ezofagitídy je Nissenova fundoplikácia.
Výber metódy liečby je spojený s charakteristikami priebehu a príčinou, ktorá spôsobila GERD. Prvý United Gastroenterology Week v Aténach (1992) odporúča nasledujúce pravidlá:

mierne ochorenie (refluxná ezofagitída 0-1 stupňa) si vyžaduje osobitnú životosprávu av prípade potreby užívanie antacíd, blokátorov H2-receptorov alebo prokinetiká;
s refluxnou ezofagitídou strednej závažnosti (2. stupeň) spolu s neustálym dodržiavaním špeciálneho životného štýlu a stravy sa odporúča užívať blokátory H2 receptorov (alebo v prípade potreby inhibítory protónovej pumpy) v kombinácii s prokinetikami;
pri ťažkom ochorení (refluxná ezofagitída 3. stupňa) sa má použiť kombinácia blokátorov H2 receptorov a inhibítorov protónovej pumpy alebo vysoké dávky blokátorov H2 receptorov a prokinetik;
nedostatok účinku konzervatívnej liečby alebo komplikované formy refluxnej ezofagitídy sú dôvodom na chirurgickú liečbu.

U zdravých ľudí sa gastroezofageálny reflux môže vyskytnúť najmä počas dňa po jedle (postprandiálne), medzi jedlami (interprandiálne) a oveľa zriedkavejšie v noci (v horizontálnej polohe), ale v týchto prípadoch sa intraezofageálne pH zníži na úroveň menšiu ako 4,0 počas nie viac ako 5 % celkového času monitorovania pH pažeráka.

Výsledky monitorovania intraezofageálneho pH počas dňa u zdravých dobrovoľníkov ukázali, že nie je viac ako 50 epizód gastroezofageálneho refluxu s celkovým trvaním najviac 1 hod. Za normálnych podmienok je pH v dolnej tretine pažeráka 6,0 . Počas gastroezofageálneho refluxu sa pH zníži buď na 4,0, keď kyslý obsah žalúdka vstúpi do pažeráka, alebo stúpne na 7,0, keď sa do pažeráka dostane obsah dvanástnika zmiešaný so žlčou a pankreatickou šťavou.

Normálne, aby sa zabránilo poškodeniu sliznice (SO) pažeráka, sú zahrnuté nasledujúce ochranné mechanizmy:

Antirefluxná bariérová funkcia gastroezofageálneho spojenia a dolného pažerákového zvierača.
Ezofageálny klírens (clearance).
Odolnosť sliznice pažeráka.
Včasné odstránenie obsahu žalúdka.
Kontrola kyselinotvornej funkcie žalúdka.

Najväčší význam pri vzniku refluxnej choroby majú poruchy koordinácie prvých troch mechanizmov.

K zníženiu funkcie antirefluxnej bariéry najčastejšie vedú tieto dôvody:

Hiátová hernia (viac ako 94 % pacientov s refluxnou ezofagitídou má hiátovú herniu).
Zvýšenie spontánnej relaxácie (relaxácie).
Znížený tlak v dolnom pažerákovom zvierači.

Účinok antirefluxného mechanizmu je zabezpečený nasledujúcimi faktormi:

dĺžka brušnej časti pažeráka;
Jeho uhol (akútny uhol sútoku pažeráka do žalúdka, normálne jeho rozmery sa pohybujú od 20 do 90 stupňov, v závislosti od ľudskej konštitúcie);
bránicové nohy;
Gubarevov záhyb tvorený hlienovou ružicou kardie.

Dôležité miesto pri fixácii pažeráka v pažerákovom otvore bránice je obsadené Morozov-Savvinovým väzom (frenicko-ezofageálne väzivo). Odoláva ťahu srdcovej časti smerom nahor, čo umožňuje pohyb v pažeráku v čase prehĺtania, kašľa a vracania. Pobrušnica tiež prispieva k fixácii pažeráka: na pravej strane je brušná časť pažeráka držaná dvoma peritoneálnymi listami, ktoré tvoria pečeňovo-žalúdočné väzivo, a za gastro-pankreatickým záhybom pobrušnice. K fixácii pažeráka prispieva aj tukové tkanivo perizofágu, žalúdočný mechúr a ľavý lalok pečene. Atrofia svalových vlákien v oblasti pažerákového otvoru bránice, ku ktorej dochádza s vekom alebo z iných dôvodov, a predovšetkým Morozov-Savvinových väzov, vedie k rozšíreniu pažerákového otvoru bránice, tvorba "herniálnej brány", zvýšenie pohyblivosti pažeráka a predisponujú k rozvoju hernie pažerákového otvoru bránice.

Hiátová hernia (HH) je chronické recidivujúce ochorenie spojené s posunom bránice cez otvor pažeráka do hrudnej dutiny (zadného mediastína) brušného pažeráka, kardie, hornej časti žalúdka a niekedy aj črevných slučiek. Prvé opisy HH patria francúzskemu chirurgovi Pare Ambroise (1579) a talianskemu anatómovi G. Morgagnimu (1769). Frekvencia detekcie HH sa pohybuje od 3 % do 33 %, u starších osôb až do 50 %. Hiátové prietrže tvoria 98 % všetkých diafragmatických prietrží. Je dôležité poznamenať, že u 50% pacientov nespôsobuje žiadne klinické prejavy, a preto nie je diagnostikovaná.

Rozlišujú sa vrodené hernie, ktorých vznik je spojený s nerovnomerným vývojom svalov a otvorov bránice, neúplným zostupom žalúdka do brušnej dutiny, obliteráciou vzduchovo-črevných vačkov, slabosťou spojivového tkaniva v pažeráku a aortálne otvory bránice. Väčšina HH u dospelých je získaná a vzniká ako výsledok kombinovaného účinku rôznych faktorov, z ktorých hlavnú úlohu zohráva slabosť väzivových štruktúr a atrofia svalových vlákien tvoriacich pažerákový otvor bránice, zvýšený vnútrobrušný tlak a ťah pažeráka smerom nahor pri dyskinézach tráviaceho traktu a ochoreniach pažeráka.

Podľa N. Bellmanna a kol. (1972), HH je častým príznakom generalizovanej slabosti spojivového tkaniva (malá kolagenóza). Predpokladá sa, že patogenéza je spôsobená nedostatočnou absorpciou kyseliny askorbovej a poruchou syntézy kolagénu. Pozorovania poukazujúce na časté kombinácie HH s herniami inej lokalizácie: inguinálna, pupočná, biela čiara brucha, kŕčové žily dolných končatín, divertikulóza tráviaceho traktu túto hypotézu potvrdzujú.

Zvýšenie vnútrobrušného tlaku sa pozoruje s výraznou plynatosťou, pretrvávajúcou zápchou, tehotenstvom, najmä opakovaným, neutíchajúcim vracaním, silným a pretrvávajúcim kašľom (je známe, že 50 % pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou s dlhou anamnézou ochorenia má HH ), ascites, ak je prítomný v brušnej dutine veľké nádory, s ťažkými stupňami obezity. Často sa kýly tvoria po ťažkej fyzickej námahe, najmä u netrénovaných jedincov. Tento mechanizmus vývoja hernie sa pozoruje u mladých ľudí. Aj v patogenéze tvorby hernie niektorí autori pripisujú význam úrazom, operáciám brušnej dutiny, najmä resekcii žalúdka.

Funkčné poruchy (dyskinéza) pažeráka sa často vyskytujú pri žalúdočných vredoch a dvanástnikových vredoch, chronickej cholecystitíde, chronickej pankreatitíde a iných ochoreniach tráviaceho systému. Pri hypermotorických dyskinézach pažeráka jeho pozdĺžne kontrakcie spôsobujú vyťahovanie pažeráka nahor a prispievajú k rozvoju HH. Známa je Castaingova triáda (HH, chronická cholecystitída, dvanástnikový vred) a Saintova triáda (HH, chronická cholecystitída, divertikulóza hrubého čreva). A.L. Grebenev odhalil chronickú cholecystitídu a cholelitiázu u pacientov s HH v 12% prípadov a dvanástnikový vred - v 23%.

Neexistuje jednotná klasifikácia HH. Podľa klasifikácie na základe anatomických znakov HH sa rozlišuje posuvná (axiálna, axiálna) hernia, ktorá sa vyznačuje tým, že brušná časť pažeráka, kardia a fundická časť žalúdka môžu voľne vstúpiť do hrudnej dutiny. cez rozšírený pažerákový otvor bránice a vrátiť sa späť do brušnej dutiny. Rovnako ako paraezofageálny, pri ktorom koncová časť pažeráka a kardia zostávajú pod bránicou a časť fundu žalúdka preniká do hrudnej dutiny a nachádza sa vedľa hrudného pažeráka. Pri zmiešanom variante HH sa pozoruje kombinácia axiálnych a paraezofageálnych hernií.

Podľa rádiologických prejavov, v závislosti od veľkosti prolapsu (eventrácie) žalúdka do hrudnej dutiny, I.L. Tager a A.A. Lipko (1965), sú tri stupne HH.

Pri HH I. stupni v hrudnej dutine nad bránicou je brušný pažerák, kardia sa nachádza na úrovni bránice a žalúdok je vyvýšený pod bránicou. Nadmerné posunutie brušného segmentu sa považuje za počiatočnú herniu (vertikálny posun normálne nepresahuje 3-4 cm). Pri stupni HH II leží vestibul a kardia pod bránicou a v bránicovom otvore sú viditeľné záhyby žalúdočnej sliznice. Pri stupni HH III spadá spolu s brušným segmentom pažeráka a kardia do hrudnej dutiny aj časť žalúdka (telo, antrum).

Podľa klinických klasifikácií HH (V.Kh. Vasilenko a A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky a N.N. Kanshin, 1962) sa rozlišujú fixné a nefixované hernie. Podľa N.N. Kanshin, fixácia hernie v mediastíne nie je spôsobená adhéziami, ale negatívnym vnútrohrudným tlakom. Fixácia a veľkosť HH sú nepriamo úmerné – čím je hernia menšia, tým je väčšia jej pohyblivosť a tendencia zväčšovať sa a naopak, čím je hernia väčšia, tým je častejšie fixovaná a veľkostne stabilná. Kýly sa delia v závislosti od orgánov, ktoré tvoria herniálny vak (pažerákový, srdcový, fundický, antrálny, medzisúčet a celkový žalúdočný, črevný, omentálny), izolovaný je vrodený krátky pažerák (hrudný žalúdok). Okrem toho existuje klasifikácia hernií v závislosti od komplikácií vyplývajúcich z prítomnosti hernie, na prvom mieste je refluxná ezofagitída. Začarovaný kruh nastáva, keď HH vedie k refluxnej ezofagitíde a tá prispieva k zvýšeniu hernie v dôsledku ťahového mechanizmu, ako aj skráteniu pažeráka v dôsledku zápalového procesu jazvy.

Hlavná úloha v mechanizme uzatvárania kardie je priradená dolnému pažerákovému zvieraču (LES). LES je zhrubnutie hladkého svalstva lokalizované na prechode pažeráka do srdcovej časti žalúdka, dlhé 3-4 cm, ktoré má špecifickú autonómnu motorickú aktivitu, vlastnú inerváciu a prekrvenie. Tieto znaky umožňujú vyčleniť dolný pažerákový zvierač ako samostatný morfofunkčný útvar. Relaxácia dolného pažerákového zvierača je stimulovaná vagusovým nervom cez pregangliové cholinergné vlákna a postgangliové necholinergné a neadrenergné nervové vlákna. Sympatické impulzy zvyšujú tonus dolného pažerákového zvierača. Okrem toho rôzne humorálne faktory ovplyvňujú myogénne vlastnosti hladkého svalstva dolného pažerákového zvierača: gastrín, motilín, histamín, bombezín, vazopresín, prostaglandín F 2 a alfa-adrenergné agonisty, betablokátory - zvyšujú tonus dolného pažeráka zvierač, a sekretín, glukagón, cholecystokinín, neurotenzín, žalúdočný inhibičný polypeptid, progesterón, prostaglandín, alfa-blokátory, beta-adrenergné agonisty, dopamín - znižujú tonus dolného pažerákového zvierača. V pokoji sú svalové vlákna pažeráka v stave tonickej konstrikcie, preto je v pokoji u zdravého človeka pažerák uzavretý, pričom v dolnom pažerákovom zvierači vzniká tlak od 10 do 30 mm Hg. čl. (v závislosti od fázy dýchania). Minimálny tlak dolného pažerákového zvierača sa zisťuje po jedle, maximálny v noci. Pri prehĺtacích pohyboch sa znižuje tonus svalov dolného pažerákového zvierača a po prechode potravy do žalúdka sa uzatvára lúmen spodnej časti pažeráka. Pri GERD dochádza k hypotenzii až atónii dolného pažerákového zvierača, tlak v dolnom pažerákovom zvierači zriedka dosahuje 10 mm Hg. čl.

Patofyziologické mechanizmy spontánnej (alebo prechodnej) relaxácie dolného pažerákového zvierača ešte nie sú úplne pochopené. Možno to závisí od narušenia cholinergného vplyvu alebo od zvýšenia inhibičného účinku oxidu dusnatého. Normálne relaxácia dolného pažerákového zvierača trvá 5-30 sekúnd. Väčšina pacientov s GERD má opakované epizódy spontánnej relaxácie dolného pažerákového zvierača, ktoré nemožno dostatočne kontrolovať. Prechodná relaxácia dolného pažerákového zvierača môže byť odpoveďou na neúplné prehĺtanie, nadúvanie, preto sa po jedle často vyskytujú refluxné epizódy.

Relaxácia dolného pažerákového zvierača môže byť spojená s prehĺtaním, ktoré pozorujeme u 5-10 % refluxných epizód, ich príčinou je porucha motility pažeráka. Je potrebné poznamenať, že moderné prokinetiky nie sú dostatočne účinné na zníženie počtu epizód relaxácie dolného pažerákového zvierača. Do budúcna je ešte potrebné dešifrovať mechanizmy regulácie funkcie dolného pažerákového zvierača a zaviesť do klinickej praxe nové prokinetické lieky.

Príčiny, ktoré vedú k častejším epizódam spontánnej relaxácie (relaxácie) dolného pažerákového zvierača:

porušenie peristaltiky pažeráka (dyskinéza pažeráka), čo vedie k vyhladeniu pažerákovo-žalúdočného uhla, zníženiu tlaku na dolnú časť pažeráka v hrudníku. Často je to uľahčené neurotickým stavom pacienta alebo chorobami, ako je systémová sklerodermia, diafragmatická hernia;
unáhlené, rýchle a výdatné jedlo, pri ktorom sa prehltne veľké množstvo vzduchu, čo vedie k zvýšeniu vnútrožalúdočného tlaku, uvoľneniu dolného pažerákového zvierača (prekonaniu jeho odporu) a spätnému toku obsahu žalúdka do pažeráka;
veteorizmus;
peptický vred (najmä s lokalizáciou vredu v dvanástniku), zatiaľ čo gastroezofageálny reflux sa pozoruje u 1/2 pacientov;
duodenostáza akejkoľvek etiológie;
nadmerná konzumácia tučného mäsa, žiaruvzdorných tukov (masť), múčnych výrobkov (cestoviny, rezance, maslové sušienky, chlieb), ostrého korenia, vyprážaných jedál (tieto druhy potravín prispievajú k dlhšiemu zadržiavaniu hmoty potravy v žalúdku a zvýšeniu vnútrobrušnej tlak).

Tieto faktory spôsobujú reflux žalúdočného alebo duodenálneho refluxátu s obsahom agresívnych faktorov – kyseliny chlorovodíkovej, pepsínu, žlčových kyselín, čo spôsobuje poškodenie sliznice pažeráka. Takéto poškodenie sa vyvíja pri dostatočne dlhom kontakte refluxátu (viac ako 1 hodinu denne) so sliznicou pažeráka, ako aj pri nedostatočnom fungovaní ochranných mechanizmov.

Druhým faktorom v patogenéze GERD je zníženie klírensu pažeráka, pozostávajúce z chemického - zníženie obsahu hydrogénuhličitanov v slinách a zníženie tvorby slín ako takých a objemové - inhibícia sekundárnej peristaltiky. a zníženie tonusu steny hrudného pažeráka.

Pažerák sa nepretržite čistí prehĺtaním slín, požitím potravy a tekutín, sekréciou žliaz submukóznej výstelky pažeráka a gravitáciou. Pri GERD dochádza k predĺženému kontaktu (expozícii) agresívnych faktorov obsahu žalúdka so sliznicou pažeráka, k zníženiu aktivity pažerákového klírensu a k predĺženiu jeho času (normálne je to v priemere 400 s, pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe 600-800 s, to znamená, že sa takmer zdvojnásobí). K tomu dochádza v dôsledku dysmotility pažeráka (dyskinéza pažeráka, systémová sklerodermia a iné ochorenia) a dysfunkcie slinných žliaz (množstvo a zloženie slín u zdravých ľudí reguluje pažerákovo-slinný reflex, ktorý je narušený u starších ľudí a s ezofagitída). Nedostatočné slinenie je možné pri organických a funkčných ochoreniach centrálneho nervového systému, endokrinných ochoreniach (diabetes mellitus, toxická struma, hypotyreóza), sklerodermii, Sjogrenovom syndróme, ochoreniach slinných žliaz, pri rádioterapii nádorov v oblasti hlavy a krku, pri liečba anticholinergikami.

Odolnosť sliznice pažeráka je určená ochranným systémom pozostávajúcim z troch hlavných častí:

preepiteliálna ochrana (slinné žľazy, žľazy submukózy pažeráka), vrátane mucínu, nemucínových proteínov, bikarbonátov, prostaglandínu E2, epidermálneho rastového faktora;
ochrana epitelu - normálna regenerácia sliznice pažeráka, ktorú môžeme rozdeliť na štrukturálnu (bunkové membrány, medzibunkové spojovacie komplexy) a funkčnú (epitelový transport Na + /H +, Na + -závislý transport CI- / HCO3; intracelulárny a extracelulárne pufrovacie systémy, bunková proliferácia a diferenciácia);
postepiteliálna ochrana (normálny prietok krvi a normálna acidobázická rovnováha tkaniva).

Na základe vyššie uvedeného možno tvrdiť, že GERD sa vyskytuje, keď existuje nerovnováha medzi agresívnymi faktormi obsahu žalúdka a obrannými faktormi s jasnou prevahou faktorov agresivity.

OCHORENIE GASTROEZOFAGEÁLNEHO REFLUXU

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) je chronické recidivujúce ochorenie, ktoré sa prejavuje charakteristickými klinickými príznakmi a je spôsobené spontánnym, pravidelne sa opakujúcim retrográdnym refluxom kyslého žalúdočného a zásaditého obsahu dvanástnika do pažeráka s poškodením jeho distálnych častí. Je potrebné poznamenať, že GERD nie je synonymom pre refluxnú ezofagitídu, tento pojem je širší a zahŕňa tak pacientov s poškodením sliznice pažeráka, ako aj pacientov (viac ako 50 %) s typickými príznakmi GERD, ktorí nemajú žiadne viditeľné zmeny na sliznici pažeráka. sliznice pri endoskopickom vyšetrení pažeráka.

HISTORICKÉ DÁTA

Niektoré z príznakov GERD boli spomenuté v spisoch Avicenna. Prvýkrát ako nezávislé ochorenie pažeráka spojené s refluxom kyslého obsahu žalúdka bol Albert izolovaný v roku 1839 a prvý histologický opis podal Qunke v roku 1879. Termín "gastroezofageálna refluxná choroba" navrhol Rossetti (1966). GERD ako samostatná nozologická jednotka bola oficiálne uznaná v roku 1997 na interdisciplinárnom kongrese gastroenterológov a endoskopistov v Genvale (Belgicko).

PREVALENCIA

Prevalencia GERD medzi dospelou populáciou rozvinutých krajín dosahuje 20-40%. Nízka dochádzka pacientov k lekárom s miernymi formami ochorenia, rôznorodosť klinických prejavov GERD, často skrytých pod „maskou“ iných ochorení, však vedie k podhodnoteniu skutočnej miery výskytu. Trendy vo výskyte GERD boli základom pre vyhlásenie sloganu na 6. Európskom gastroenterologickom týždni (Birmingham, 1997): „20. storočie je storočím peptického vredu, 21. storočie Gastroezofageálna refluxná choroba ».

Naliehavosť problému GERD sa vysvetľuje nielen jeho prevalenciou, ale aj závažnými komplikáciami (erózia, peptický vred, krvácanie, striktúra, rozvoj Barrettovho pažeráka, adenokarcinóm pažeráka). Za posledných 20 rokov došlo k 3-násobnému zvýšeniu počtu pacientov s adenokarcinómom distálneho pažeráka. Muži a ženy trpia GERD rovnako často.

PATOGENÉZA

Asi pred 25 rokmi bola patogenéza GERD považovaná za sekundárnu na pozadí existujúcej hiátovej hernie. Ešte pred 10 rokmi sa zdalo, že patogenéza je spojená len so slabosťou a hypotenziou dolného pažerákového zvierača.

Doteraz existujú dva hlavné faktory v patogenéze GERD.

Prvý faktor v patogenéze GERD - zníženie funkcie antirefluxnej bariéry, ktoré sa môže vyvinúť z jedného z 3 dôvodov:

1. Hiátová hernia

2. Znížený tlak v dolnom pažerákovom zvierači

3. Zvýšenie počtu epizód spontánnej relaxácie

hiátová hernia je chronické recidivujúce ochorenie spojené s posunom bránice cez ezofágový otvor do hrudnej dutiny brušného pažeráka, hornej časti žalúdka a niekedy aj črevných slučiek. Je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že u 50% pacientov nespôsobuje žiadne klinické prejavy a vo veľkej väčšine prípadov zostáva nediagnostikovaná.

Dolný pažerákový zvierač (LES). V pokoji sú svalové vlákna pažeráka v stave tonickej kontrakcie, preto je v pokoji pažerák u ľudí uzavretý. Zachovaný tón LES je v rozmedzí 15-35 mm Hg. zabraňuje spätnému toku obsahu žalúdka do pažeráka. Minimálny tlak LES sa určuje po jedle, maximálny - v noci. Zdravý človek má počas dňa periodicky (v priemere 20-30 krát) spontánnu relaxáciu LES. Táto krátkodobá, zvyčajne nie viac ako 20 sekúnd, relaxácia LES spôsobuje takzvaný fyziologický reflux, ktorý nevedie k rozvoju ochorenia. Predpokladá sa, že úlohou týchto relaxácií za fyziologických podmienok je uvoľnenie žalúdka z prehltnutého vzduchu.

Patofyziologické mechanizmy výskytu spontánnej alebo prechodnej relaxácie LES ešte nie sú úplne objasnené. Možno to závisí od narušenia cholinergného vplyvu alebo od zvýšenia inhibičného účinku oxidu dusnatého.

Bezprostrednými príčinami zníženia tonusu LES sú najčastejšie dysregulácia tonusu LES (najmä parasympatiku) a len v zriedkavých prípadoch (napríklad pri sklerodermii) organické poškodenie jeho hladkých svalových vlákien.

Mnohé biologicky aktívne látky a gastrointestinálne peptidy znižujú (sekretin, somatostatín, progesterón, serotonín, dopamín, alfa-adrenergné blokátory, beta-agonisty) alebo zvyšujú (gastrín, histamín, vazopresín, alfa-agonisti) tonus LES.

Nasledujúce faktory prispievajú k zníženiu tónu NPS:

1. Konzumácia produktov s obsahom kofeínu (káva, čaj, Coca-Cola), ako aj liekov s obsahom kofeínu (citramon, kofeamín a pod.)

2. Príjem alkoholu. To nielen znižuje tón LES, ale má tiež škodlivý účinok alkoholu na sliznicu pažeráka a samotný zvierač.

3. Užívanie určitých liekov (antagonisty vápnika, papaverín, no-shpa, nitráty, baralgin, anticholinergiká, analgetiká, teofylín)

4. Účinok nikotínu pri fajčení

5. Tón NPS znižujú niektoré potraviny – tuky, čokoláda, citrusové plody, paradajky)

6. Tehotenstvo

Dokonca aj u zdravých ľudí sa LES pravidelne uvoľňuje na úroveň nulového tlaku. U zdravých ľudí dochádza k prechodnej relaxácii LES možno raz za hodinu. U pacientov s GERD možno pozorovať predĺženú prechodnú relaxáciu niekoľkokrát za hodinu.

Avšak u niektorých pacientov s GERD zostáva bazálny tonus LES normálny. V takýchto prípadoch môže byť výskyt gastroezofageálneho refluxu uľahčený zvýšením intragastrického tlaku, ktorý je spojený s porušením motorickej evakuačnej funkcie žalúdka. Zvýšenie intragastrického tlaku vysvetľuje vysoký výskyt gastroezofageálneho refluxu u obéznych ľudí, ako aj u tehotných žien. Iné štúdie zdôrazňujú úlohu bránice ako antirefluxnej bariéry. Tieto štúdie naznačujú, že crura bránice tlačí na pažerák počas nádychu, zatiaľ čo pri výdychu samotný LES pôsobí ako antirefluxná bariéra.

GERD sa teda vyvíja predovšetkým v dôsledku porušenia motorickej aktivity pažeráka.

Druhý faktor v patogenéze GERD - znížený klírens pažeráka, ktorý pozostáva z:

a) chemické - zníženie obsahu hydrogénuhličitanov v slinách a zníženie tvorby slín ako takých;

b) objemové - v dôsledku inhibície sekundárnej peristaltiky av súvislosti so znížením tonusu steny hrudného pažeráka.

Z tohto faktora patogenézy vyplýva, že k rozvoju gastroezofageálneho refluxu dochádza v dôsledku dysmotility pažeráka a dysfunkcie slinných žliaz (množstvo a zloženie slín u zdravých ľudí reguluje slinný reflex pažeráka, ktorý je narušený v starší ľudia a s ezofagitídou). Nedostatočné slinenie je možné pri organických a funkčných ochoreniach centrálneho nervového systému, endokrinných ochoreniach (toxická struma, hypotyreóza), sklerodermii a rádioterapii nádorov v oblasti hlavy a krku.

Tieto porušenia vytvárajú podmienky pre dlhodobý kontakt kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu, niekedy žlčových kyselín so sliznicou pažeráka, čo spôsobuje jej poškodenie.

Závažnosť ochorenia bude teda závisieť od škodlivých vlastností refluxátu a vlastností sliznice pažeráka, ktoré spočívajú v neschopnosti odolávať tomuto škodlivému účinku.

Pažerák sa neustále čistí prehĺtaním slín, požitím potravy a tekutín, sekréciou žliaz podslizničnej výstelky pažeráka a silou gravitácie. Keď sa preruší antirefluxná bariéra a obsah žalúdka vstúpi do lúmenu pažeráka, rýchlosť ezofageálneho klírensu určuje trvanie expozície kyseline.

Odolnosť pažeráka. V prvom rade nie sú v pažeráku žiadne ochranné slizničné vrstvy. Jedinou fyzickou bariérou je spodná vodná vrstva, cez ktorú môžu protóny voľne prenikať do epitelových buniek. Silné spojenia medzi bunkami skvamózneho epitelu slúžia ako čiastočná bariéra pre difúziu protónov. Tieto zlúčeniny však nie sú úplne nepriepustné a ak je koncentračný gradient dostatočne veľký (t. j. pH je dostatočne nízke), dochádza k penetrácii.

Odolnosť sliznice pažeráka je spôsobená ochranným systémom pozostávajúcim z troch hlavných častí:

a) preepiteliálna ochrana (slinné žľazy, žľazy submukózy pažeráka), vrátane mucínu, bikarbonátov, epidermálneho rastového faktora;

b) ochrana epitelu - normálna regenerácia sliznice pažeráka;

c) postepiteliálna ochrana (normálny prietok krvi a normálna acidobázická rovnováha tkaniva).

Nedávno početné štúdie potvrdili existenciu určitého vzťahu medzi chorobami spojenými s H. pylori a GERD. Pozornosť bola venovaná faktu, že po úspešnej eradikácii infekcie H. pylori sa frekvencia vredovej choroby znižuje a počet pacientov s GERD naopak výrazne stúpa - približne 2-krát.

Existujú dôkazy o prítomnosti špeciálnych baktérií nazývaných Hiatus Hernia v žalúdku, ktoré môžu spôsobiť zníženie tonusu dolného pažerákového zvierača a jeho periodickú relaxáciu.

Na základe vyššie uvedeného o patogenéze GERD je teda potrebné poznamenať, že väčšina autorov v súčasnosti považuje GERD za ochorenie primárne spôsobené poruchou motility pažeráka a žalúdka, zníženým tonusom LES a klírensom pažeráka, ktoré je sprevádzané nerovnováhou medzi agresívnymi faktormi obsahu žalúdka alebo dvanástnika.a obranné faktory s jasnou prevahou faktorov agresivity.