Chronické zlyhanie obličiek (ďalej len CHZO) je závažné ochorenie močového systému, pri ktorom sú obličky zbavené schopnosti plne vykonávať svoju fyziologickú funkciu – vylučovanie produktov metabolizmu dusíka. V dôsledku zhoršenej vylučovacej schopnosti sa tieto toxíny hromadia v krvi a nevylučujú sa spolu s močom. Zlyhanie sa považuje za chronické, ak trvá 3 mesiace alebo dlhšie. Patológia je charakterizovaná nezvratnými procesmi - nefróny zomierajú, čo znamená úplné zastavenie močového systému.
Dôvody rozvoja chronického zlyhania obličiek
Rozvoju chronického zlyhania obličiek predchádzajú závažnejšie faktory ako zneužívanie soli alebo banálna hypotermia. Hlavnými príčinami výskytu sú už existujúce ochorenie močového traktu. Ale v niektorých klinických prípadoch infekcia prítomná v ľudskom tele nemusí byť spojená s obličkami, napriek tomu, že nakoniec postihne tento párový orgán. Potom je CRF definovaný ako sekundárne ochorenie.
Choroby vedúce k zlyhaniu obličiek:
1. Glomerulonefritída (najmä chronická forma). Zápalový proces pokrýva glomerulárny aparát obličiek.
2. Polycystický. Tvorba viacerých vezikúl vo vnútri obličiek - cysty.
3. Pyelonefritída. Zápal parenchýmu obličiek, ktorý je bakteriálneho pôvodu.
4. Prítomnosť vrodených alebo získaných (posttraumatických) malformácií.
5. Nefrolitiáza. Prítomnosť viacerých alebo jednotlivých kameňov podobných usadenín vo vnútri obličiek - kamienky.
Choroba sa vyvíja na pozadí takýchto infekcií a stavov:
Diabetes mellitus závislý od inzulínu.
Poškodenie spojivového tkaniva (vaskulitída, polyartritída).
Vírusová hepatitída B, C.
malária.
Diatéza kyseliny močovej.
Zvýšený krvný tlak (hypertenzia).
Tiež pravidelná intoxikácia liekmi (napríklad nekontrolovaný chaotický príjem liekov), chemikáliami (práca v priemysle farieb a lakov) predurčuje k rozvoju chronického zlyhania obličiek.
Klasifikácia chorôb
Rovnako ako všetky choroby, chronické zlyhanie obličiek má svoj vlastný kód podľa ICD 10. Podľa všeobecne akceptovaného systému má patológia nasledujúcu klasifikáciu:
N18 Chronické zlyhanie obličiek.
N18.0 - Terminálne štádium ochorenia obličiek.
N18.8 – Iné chronické zlyhanie obličiek
N18.9 - Chronické zlyhanie obličiek nešpecifikované.
N19 - Nešpecifikované zlyhanie obličiek.
Každý z kódov sa používa na zakódovanie choroby v lekárskych záznamoch.
Patogenéza a štádiá ochorenia
Pri chronickom zlyhaní obličiek sa postupne zastavuje schopnosť obličiek vylučovať produkty fyziologického metabolizmu a odbúravanie kyseliny močovej. Spárovaný orgán nemôže nezávisle čistiť krv od toxínov a ich akumulácia vedie k rozvoju edému mozgu, vyčerpaniu kostí a dysfunkcii všetkých orgánov a systémov. Táto patogenéza je spôsobená nerovnováhou elektrolytického metabolizmu, za užitočnosť ktorého sú zodpovedné obličky.
Vzhľadom na úroveň koncentrácie dusíkatých látok v krvi existujú 4 stupne kreatinínu:
Prvý stupeň - obsah kreatinínu v krvi nepresahuje 440 μmol / l.
Druhý stupeň - koncentrácia kreatinínu zodpovedá 440-880 μmol / l.
Tretí stupeň nedosahuje 1320 μmol / l.
Štvrtý stupeň je viac ako 1320 μmol / l.
Indikátory sa určujú laboratórnou metódou: pacient daruje krv na biochemický výskum.
Symptómy chronického zlyhania obličiek
V prvom štádiu ochorenia je takmer nemožné ochorenie identifikovať. Pozoruhodné sú nasledujúce príznaky:
Zvýšená únava, slabosť;
močenie sa vyskytuje častejšie v noci, objem vylúčeného moču prevažuje nad dennou diurézou;
vyskytujú sa dyspeptické poruchy - pravidelne sa vyskytuje nevoľnosť, vracanie v tomto štádiu sa zriedka vyskytuje;
obavy zo svrbenia.
S progresiou ochorenia sa objavujú tráviace ťažkosti (často sa opakujú hnačky, predchádza im sucho v ústach), nechutenstvo, zvýšený krvný tlak (aj keď pacient predtým takéto zmeny v organizme nespozoroval). Keď ochorenie prejde do ťažšieho štádia, dostavujú sa bolesti v nadbrušku („v žalúdku“), dýchavičnosť, hlasný a zrýchlený tep, zvyšuje sa sklon ku krvácaniu.
Pri ťažkom štádiu chronického zlyhania obličiek vylučovanie močom prakticky chýba, pacient upadá do kómy. Ak je vedomie zachované, relevantné sú príznaky cerebrovaskulárnej príhody (v dôsledku pretrvávajúceho pľúcneho edému). Imunita je znížená, preto sa vyskytujú infekčné lézie rôznych orgánov a systémov.
Jedným z prejavov chronického zlyhania obličiek u detí je zaostávanie v intelektuálnom a fyzickom vývoji, neschopnosť naučiť sa čo i len školské osnovy a častá bolestivosť pre slabú telesnú odolnosť.
Konečné štádium chronického zlyhania obličiek
Ďalšou formuláciou terminálneho štádia chronického zlyhania obličiek je anurická alebo uremická. V tomto štádiu sa v tele pacienta vyskytujú nezvratné následky, pretože močovina a kreatinín v krvi sú zvýšené na kritickú koncentráciu.
Ak chcete predĺžiť život človeka, musíte sa obávať transplantácie obličky alebo pravidelnej hemodialýzy. Iné metódy v tejto fáze neprinesú požadovaný účinok. Berúc do úvahy vysoké náklady na operáciu zahŕňajúcu transplantáciu zdravého orgánu, v Ruskej federácii stále viac pacientov (a ich príbuzných) uprednostňuje metódu "umelej obličky". Podstata procedúry spočíva v tom, že osoba s chronickým zlyhaním obličiek je napojená na zariadenie, ktoré čistí krv od toxických (jedovatých) produktov: vo všeobecnosti vykonáva tie isté funkcie, aké by robili obličky samy, avšak s výhradou dobré zdravie.
Výhodou hemodialýzy oproti transplantácii je, že je lacnejšia a tým aj dostupnejšia. Nevýhodou je nutnosť absolvovať procedúru s určitou pravidelnosťou (určuje ju lekár).
Terminálne chronické zlyhanie obličiek je charakterizované nasledujúcimi príznakmi:
1. Uremická encefalopatia. Keďže nervový systém trpí, závažné ochorenie obličiek ovplyvňuje predovšetkým stav jeho hlavného centra – mozgu. Pamäť sa znižuje, pacient je zbavený možnosti vykonávať elementárne aritmetické operácie, objavuje sa nespavosť, naliehavé sú ťažkosti s rozpoznávaním blízkych.
2. Uremická kóma. Vyskytuje sa v neskorom štádiu chronického zlyhania obličiek, jeho rozvoj je spôsobený masívnym edémom mozgového tkaniva, ako aj pretrvávajúcim zvýšením krvného tlaku (hyperhydratácia a hypertenzná kríza).
3. Hypoglykemická kóma. Vo väčšine klinických prípadov sa tento patologický jav vyskytuje na pozadí chronického zlyhania obličiek u tých pacientov, ktorí trpeli diabetes mellitus ešte pred ochorením obličiek. Stav sa vysvetľuje zmenou štruktúry obličiek (dochádza k vráskaniu lalokov), v dôsledku čoho je inzulín počas metabolického procesu zbavený schopnosti vylučovania. Ak bola hladina glukózy v krvi pacienta pred rozvojom CRF normálna, riziko takéhoto problému je minimálne.
4. Syndróm „nepokojných nôh“. Stav je charakterizovaný imaginárnym pocitom husích hrbolčekov na povrchu kože nôh, pocitom ich dotyku; neskôr sa vyvinie svalová slabosť, v najťažších prípadoch - paréza.
5. Autonómna neuropatia. Extrémne zložitý stav, ktorý sa prejavuje ako rozsiahla črevná porucha, prevažne v noci. Pri chronickom zlyhaní obličiek u mužov dochádza k impotencii; u pacientov bez ohľadu na pohlavie je vysoká pravdepodobnosť spontánnej zástavy srdca, parézy žalúdka.
6. Akútny zápal pľúc bakteriálneho pôvodu. Choroba nadobúda stafylokokovú alebo tuberkulóznu formu.
7. Syndróm chronického zlyhania obličiek terminálneho štádia je charakterizovaný výraznými problémami na strane funkčnej činnosti tráviaceho traktu. Slizničné tkanivo jazyka, ďasien sa zapáli; v kútikoch pier sa objavujú takzvané záchvaty. Pacient je neustále narušený dyspeptickými poruchami. Tým, že potrava nie je asimilovaná, človek neprijíma potrebné množstvo živín a časté a masívne hnačky spojené s pravidelne sa opakujúcim vracaním odvádzajú z tela veľké množstvo tekutín a čoskoro sa dostaví nechutenstvo. Pri jeho vývoji má rozhodujúci význam faktor takmer úplného nedostatku chuti do jedla na pozadí intoxikácie tkanív a krvi dusíkatými látkami.
8. Acidóza. Patologický jav je spôsobený akumuláciou fosfátov a síranov v krvi pacienta.
9. Perikarditída. Zápal vonkajšej výstelky srdca. Ochorenie sa prejavuje silnou bolesťou za hrudnou kosťou, keď sa pacient s chronickým zlyhaním obličiek pokúša zmeniť polohu tela. Lekár, aby sa uistil, že predpoklad je správny, počúva srdce a rozpoznáva perikardiálny trecí šelest. V kombinácii s inými príznakmi, vrátane pocitu silného nedostatku vzduchu a nekonzistentného srdcového rytmu, je perikarditída indikáciou na okamžitú organizáciu hemodialýzy pre pacienta. Tento stupeň naliehavosti sa vysvetľuje skutočnosťou, že práve zápal vonkajšieho obalu srdca pozostávajúceho z spojivového tkaniva je častou príčinou smrti u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek.
10. Problémy s činnosťou dýchacieho systému.
Komplikácie choroby: nedostatočná funkcia srdca a stav krvných ciev, vývoj infekčných procesov (častejšie - sepsa). Vzhľadom na kombináciu všetkých uvedených znakov uvažovaného štádia je prognóza pre pacienta vo všeobecnosti nepriaznivá.
Vyšetrenie pacienta na stanovenie CRF
Kontaktovanie špecialistu zahŕňa vyšetrenie a prieskum. Je dôležité, aby lekár zistil, či niekto z príbuzných pacienta nemal ochorenia močových ciest. Nasleduje hlavná časť diagnostiky, ktorú tvoria dva poddruhy.
Laboratórna diagnostika
Podľa výsledkov analýzy je možné určiť, či má pacient predispozíciu na prechod zlyhania obličiek do protrahovanej formy. Zmyslom ochorenia je, že obličky nezvládajú svoju prirodzenú funkciu vylučovania toxických látok z tela. V dôsledku tohto porušenia sa škodlivé zlúčeniny koncentrujú v krvi. Aby pacient pochopil, aký vysoký je obsah toxínov v tele pacienta a stanovil stupeň poškodenia vylučovacieho systému obličiek, bude musieť prejsť nasledujúcimi testami:
1. Krv pre klinický výskum. Laborant vo vzorke materiálu zistí znížený počet červených krviniek a nedostatočnú hladinu hemoglobínu. Táto kombinácia ukazovateľov naznačuje vývoj anémie. V krvi sa zistí aj leukocytóza - zvýšenie počtu bielych krviniek, čo naznačuje prítomnosť zápalového procesu.
2. Krv pre biochemický výskum. Postup pri odbere žilovej krvi a následné vyšetrenie vzorky materiálu odhalí zvýšenie koncentrácie močoviny, kreatinínu, draslíka, fosforu a cholesterolu. Zistí sa znížený objem vápnika a albumínu.
3. Krv na určenie jej zrážanlivosti. Analýza ukazuje, že pacient má tendenciu ku krvácaniu, pretože je narušená zrážanlivosť krvi.
4. Moč na všeobecné klinické vyšetrenie. Umožňuje vizualizovať prítomnosť bielkovín a erytrocytov, na základe ktorých je možné určiť štádium deštruktívnych zmien v obličkách.
5. Analýza Reberga - Toreeva umožňuje určiť stupeň užitočnosti vylučovacej schopnosti obličiek. Vďaka tejto štúdii je stanovená rýchlosť glomerulárnej filtrácie glomerulov (pri normálnom stave a činnosti obličiek zodpovedá 80-120 ml / min).
Napriek tomu, že v procese diagnostiky urológ (nefrológ) zohľadňuje výsledky všetkých typov laboratórnych výskumov, rozhodujúca je analýza na určenie rýchlosti filtrácie glomerulov obličiek.
Inštrumentálna diagnostika
Pred prijatím údajov z laboratórnych testov pacient podstúpi nasledujúce typy výskumu:
1. Ultrazvuk močového systému. Určite ich stav, veľkosť, lokalizáciu, obrysy, úroveň zásobovania krvou.
2. Röntgenové vyšetrenie s použitím kontrastnej látky (relevantné pre prvé dve štádiá chronického zlyhania obličiek).
3. Punkčná biopsia obličiek. Postup vám umožňuje určiť stupeň ochorenia, prognózu ako celok.
Ak sa pacient poradil s terapeutom, potom na plánovanie liečby bude potrebná aj konzultácia s nefrológom, oftalmológom a neurológom.
Liečba chronického zlyhania obličiek
Terapeutická taktika závisí od štádia ochorenia v čase jeho zistenia lekárom. V prvom rade je dôležité zostať v posteli, vyhýbať sa fyzickej aktivite vo všetkých jej prejavoch. Ľudové prostriedky sú tu zbytočné a nebezpečné. Liečba - medikamentózna, plánovaná lekárom veľmi starostlivo. Nasledujúce lieky sú účinné:
Epovitan. Liek sa vyrába už v injekčnej striekačke, ide o kombináciu ľudského erytropoetínu (produkovaného kostnou dreňou) a albumínu (krvná bielkovina).
Hofitol. Antiazotemický bylinný liek.
Lespenephril. Pomáha odstraňovať močovinu z tela. Podáva sa intravenózne alebo infúziou.
furosemid. Diuretikum. Stimuluje tvorbu moču obličkami. Pomáha tiež znižovať edém mozgu.
Retabolil. Vzťahuje sa na skupinu anabolických liekov. Používa sa intramuskulárne na odstránenie dusíkatých zlúčenín z krvi.
Ferumlek, ferroplex - prípravky železa potrebné na zvýšenie hladiny hemoglobínu a odstránenie anémie.
Antibiotická terapia - ampicilín, karbenicilín.
Pri závažnom chronickom zlyhaní obličiek sa hydrogénuhličitan sodný (sóda bikarbóna) používa na zníženie vodnatosti pobrušnice. Hypertenziu znižujú lieky ako Dibazol (v kombinácii s Papaverínom), síran horečnatý. Ďalšia liečba je symptomatická: antiemetiká, antikonvulzíva, nootropiká na zlepšenie cerebrálnej cirkulácie, hypnotiká na zlepšenie kvality a dĺžky spánku.
Výživa
Na zníženie prejavov symptómov ochorenia lekár predpíše pacientovi špeciálny výživový program. Diéta pre chronické zlyhanie obličiek zahŕňa použitie potravín obsahujúcich tuky a sacharidy. Bielkoviny živočíšneho pôvodu sú prísne zakázané, rastlinné bielkoviny sú vo veľmi obmedzenom množstve. Použitie soli je úplne kontraindikované.
Pri zostavovaní nutričného programu pre pacienta s CRF lekár berie do úvahy tieto faktory:
Štádium ochorenia;
rýchlosť progresie;
denná strata bielkovín s diurézou;
stav metabolizmu fosforu, vápnika a voda-elektrolytický metabolizmus.
Na zníženie koncentrácie fosforu sú zakázané mliečne výrobky, biela ryža, strukoviny, huby a pečivo. Ak je primárnou úlohou regulovať rovnováhu draslíka, odporúča sa opustiť obsah sušeného ovocia, kakaa, čokolády, banánov, pohánky a zemiakov v strave.
Zlyhanie obličiek sa predĺži, ak sa akútny zápal tohto párového orgánu rýchlo nevylieči. Je celkom možné predísť komplikáciám, ak neprerušíte priebeh predpísaný lekárom a pocítite zlepšenie pohody. Chronické zlyhanie obličiek u žien je kontraindikáciou tehotenstva, pretože existuje vysoká pravdepodobnosť potratu alebo vnútromaternicovej smrti. To je ďalší dôvod, prečo brať svoje zdravie vážnejšie.
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013
Nešpecifikované chronické zlyhanie obličiek (N18.9)
Nefrológia
všeobecné informácie
Stručný opis
Chronické zlyhanie obličiek- mesiace alebo roky trvajúci syndróm nezvratného poškodenia všetkých funkcií obličiek, vedúci k poruche vodného, elektrolytového, dusíkatého a iných druhov metabolizmu, v dôsledku rozvoja sklerózy obličkového tkaniva v dôsledku rôznych obličkových ochorení.
CKD- poškodenie obličiek (mikroalbuminúria viac ako 30 mg / deň, hematúria) alebo zníženie ich funkcie na 3 mesiace alebo dlhšie. Definíciu a klasifikáciu CKD zaviedla National Kidney Foundation (NKF) a pracovná skupina Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) v roku 2002.
Ďalšia diskusia o protokole sa uskutočňuje podľa novej klasifikácie CKD.
I. ÚVODNÁ ČASŤ
Názov protokolu: Chronické zlyhanie obličiek (CRF)
Kód protokolu:
ICD kódy:
N18 Chronické zlyhanie obličiek
N18.0 Konečné štádium ochorenia obličiek
N18.8 Iné prejavy chronického zlyhania obličiek
N18.9 Nešpecifikované chronické zlyhanie obličiek
N19 Nešpecifikované zlyhanie obličiek
Skratky použité v protokole:
BP - krvný tlak
BB - blokátory beta-adrenergných receptorov
CCB - blokátory vápnikových kanálov
ARB - blokátory receptorov angiotenzínu
PEN - bielkovinovo-energetická podvýživa
VARMS - vrodené vývojové chyby močového systému
Všeobecný lekár – všeobecný lekár
HD - hemodialýza
HDF - hemodiafiltrácia
GF - hemofiltrácia
RRT - renálna substitučná terapia
ACE inhibítory - inhibítory angiotenzín-konvertujúceho faktora
IP - umelá oblička
MI - infarkt myokardu
MMRT - metódy renálnej substitučnej terapie
TIBSS – celková kapacita séra viazať železo
ONMK - akútna cievna mozgová príhoda
ARF - akútne zlyhanie obličiek
BCC - objem cirkulujúcej krvi
PTH – parathormón
GFR - rýchlosť glomerulárnej filtrácie
ESRD - konečné štádium zlyhania obličiek
EPO - erytropoetín
CKD - Chronické ochorenie obličiek
CRF - chronické zlyhanie obličiek
CAPD - kontinuálna ambulantná peritoneálna dialýza
CRF - chronické zlyhanie obličiek
HB - hemoglobín
Ca-P - metabolizmus fosforu a vápnika
Kt / V - parametre adekvátnosti dialýzy
URR - zvyšková močovina
Dátum vypracovania protokolu- rok 2013
Kategória pacienta: Pacienti vo veku 18 rokov a starší s chronickým zlyhaním obličiek, v dôsledku diabetickej nefropatie, hypertenznej nefroangiosklerózy, primárneho a/alebo sekundárneho ochorenia obličiek (glomerulárne, tubulointersticiálne, poškodenie obličiek pri systémových ochoreniach, cystické ochorenie obličiek), vrodené malformácie močových ciest systém (WARMS) a pacienti po transplantácii obličky.
Používatelia protokolu: nefrológovia, špecialisti hemodialyzačného oddelenia, urológovia, terapeuti, kardiológovia, endokrinológovia, reumatológovia, špecialisti na resuscitáciu, všeobecní lekári.
Klasifikácia
Klinická klasifikácia
Moderná klasifikácia je založená na dvoch ukazovateľoch - glomerulárnej filtrácii (GFR) a známkach poškodenia obličiek (proteinúria, albuminúria). V závislosti od ich kombinácie existuje päť štádií CKD.
Medzinárodná klasifikácia CKD podľa GFR
| etapa | popis | GFR (ml / min / 1,73 m2) |
| 1 | Poškodenie obličiek s normálnou alebo zvýšenou GFR | ≥90 |
| 2 | Poškodenie obličiek s miernym poklesom GFR | 60 - 89 |
| 3 | Mierny pokles GFR | 30 - 59 |
| 4 | Závažný pokles GFR | 15 - 29 |
| 5 | Zlyhanie obličiek | ≤15 (dialýza) |
CKD je indikované v prípade poškodenia obličiek a/alebo poklesu GFR ≤ 60 ml/min/1,73 m2 počas 3 mesiacov alebo dlhšie. Poškodenie obličiek je štrukturálna a funkčná abnormalita obličiek zistená pri krvných, močových alebo vizuálnych vyšetreniach.
Štádiá CKD 3-5 zodpovedajú definícii chronického zlyhania obličiek (pokles GFR o 60 ml/min alebo menej).
5. štádium zodpovedá konečnému štádiu chronického zlyhania obličiek (urémia).
Výpočet GFR u pacientov s CKD štádia 1 - 3 sa vykonáva podľa Cockcroft-Gaultovho vzorca, v štádiách 4-5 sa CKD vykonáva podľa vzorcov MDRD a CKD-EPI alebo sa určuje denným klírensom endogénneho kreatinínu.
Diagnostika
II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY
Zoznam diagnostických opatrení
Zoznam diagnostických opatrení pre štádiá CKD 1-3
Biochemické štúdie: kreatinín, močovina, krvné elektrolyty, glukóza, celkový proteín, albumín, proteínové frakcie, sérové železo, cholesterol
Parathormón, feritín, transferín v percentách nasýtenia železom
Všeobecný rozbor moču, rozbor moču podľa Nechiporenka
Pomery proteín / kreatinín, proteín / albumín
Elektroforéza bielkovín v moči (tubulárna, glomerulárna, selektívna proteinúria)
BP, výška, váha, BMI
Výpočet GFR pomocou Cockcroft-Gaultovho vzorca
Biochemický krvný test: kyselina močová, glykemický profil, denné vylučovanie kyseliny močovej, alkalická fosfatáza, GGTP, ALT, AST, lipidový profil, komplementy (C3, C4), OZHSS, transferín, M-gradient, glykozylovaný hemoglobín, C-peptid, inzulín, C-reaktívny proteín
Imunologický krvný test na ANA, ENA, celkové jadrové protilátky, T3, T4, TSH, protilátky proti TPO, c-ANCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM, cirkulujúce imunitné komplexy, ASLO, ASA, AFL- protilátky, protilátky proti kardiolipínu
Virologický výskum: Wassermanova reakcia, ELISA a/alebo PCR na cytomegalovírus, vírus herpes simplex typu 1 a 2, vírusová hepatitída, HIV, vírus Epstein-Barrovej, polyomavírus, parvovírus, Candida albicans
Prokalcitonín, interleukín-18
Proteín Bence Jones v moči
Ultrazvuk brušných orgánov, obličiek (v ľahu a v stoji), nadobličiek a močového mechúra so stanovením zvyškového moču
USDG obličkových ciev
Dynamická nefroscintigrafia
EKG, EchoCG
Oftalmoskopia
Röntgenové vyšetrenie kostí
Zoznam diagnostických opatrení pre štádiá CKD 4-5
Hlavné laboratórne diagnostické činnosti:
Kompletný krvný obraz (6 parametrov), retikulocyty, percento hypochrómnych erytrocytov
Biochemické štúdie: kreatinín (pred a po HD), urea (pred a po HD), stanovenie draslíka/sodíka (pred a po HD), krvných elektrolytov, glukózy, celkového proteínu, albumínu, sérového železa, cholesterolu
Parathormón, feritín, transferín v percentách nasýtenia železom
Koagulogram 1 (protrombínový čas, fibrinogén, trombínový čas, APTT)
Všeobecná analýza moču
BP, výška, váha, BMI
Výpočet GFR pomocou vzorcov MDRD a CKD-EPI alebo stanovený denným klírensom endogénneho kreatinínu
Ďalšie laboratórne a diagnostické činnosti:
Biochemický krvný test: kyselina močová, ALT, AST, TIBSS, transferín, glykemický profil. glykozylovaný hemoglobín, C-reaktívny proteín,
Imunologický krvný test na ANA, ENA, celkové jadrové protilátky, T3, T4, TTE, protilátky proti TPO, c-ANCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM, cirkulujúce imunitné komplexy, AFL protilátky, protilátky proti kardiolipínu
Virologický výskum: Wassermanova reakcia, ELISA a/alebo PCR pre cytomegalovírus, vírus herpes simplex typu 1 a 2, vírusová hepatitída, HIV, vírus Epstein-Barrovej, polyomavírus, parvovírus, Candida albicans,
Výsev moču a iných biomateriálov na MT 3-násobne
24-hodinová bilancia tekutín (denné meranie príjmu tekutín a výdaja moču)
Bakteriologické vyšetrenie a antibiotická citlivosť moču a iných biomateriálov
Inštrumentálne metódy výskumu:
Ultrazvuk brušných orgánov, pleurálnych dutín, obličiek, nadobličiek a močového mechúra so stanovením zvyškového moču
USDG obličkových ciev
UDG AVF
Rentgén hrude
Vylučovacia urografia
EKG, EchoCG
Oftalmoskopia
MRI, CT - podľa indikácií (vzdelanie, cysty)
Röntgenové vyšetrenie kostí, denzitometria (pre obličkové ochorenie kostí)
Ambulantný denník pacienta so záznamom krvného tlaku, bilancie tekutín
Biopsia obličiek (ak je indikovaná)
Zoznam diagnostických opatrení pre pacientov s CKD štádiami 4-5 v nemocničnom prostredí sa môže líšiť a závisí od závažnosti stavu pacienta. V nemocničnom prostredí je možné vykonávať všetky typy diagnostických a liečebných opatrení s odôvodnením a indikáciami s prihliadnutím na existujúce hlavné a sprievodné ochorenia v rámci existujúcich klinických protokolov.
Sťažnosti a anamnéza
Pacienti v štádiu 1-3 CKD nemusia mať žiadne sťažnosti alebo sa sťažujú na ochorenie vedúce k CKD (arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, glomerulonefritída atď.). Neoddeliteľnou súčasťou diagnostiky je aktívna identifikácia, spresnenie ťažkostí a objasnenie anamnestických údajov.
Pacienti v štádiu 4-5 CKD sa sťažujú na slabosť, únavu, stratu chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, bolesti hlavy, tinitus, polyúriu, polydipsiu, znížené vylučovanie moču, edémy, fyzickú retardáciu, bolesti kostí, svalov, svrbenie kože.
Anamnéza: dlhodobý diabetes mellitus a/alebo arteriálna hypertenzia, primárne a/alebo sekundárne ochorenia obličiek (glomerulárne, tubulointersticiálne, VARMS), systémové ochorenia, korekčné operácie na močovom systéme.
Fyzikálne vyšetrenie
Bledosť alebo bledý zemitý odtieň, suchá pokožka, stopy po škrabaní na koži, edém, ochabnutie svalov, astenizácia, deformácie kostí, polyúria, oligúria, anúria, arteriálna hypertenzia, zápach amoniaku z úst.
Inštrumentálny výskum
Ultrazvuk obličiek (zmenšenie veľkosti obličiek, s výnimkou diabetickej nefropatie, transplantácie obličky a polycystické ochorenie obličiek), zmeny v dopplerovskej ultrasonografii obličkových ciev (zníženie / absencia lineárnych rýchlostí prietoku krvi, zvýšenie indexov rezistencie viac ako 0,7).
Ultrazvuk pleurálnych dutín - syndróm akumulácie tekutín, EKG - príznaky hypertrofie ĽK, poruchy elektrolytov a metabolizmu, dystrofia myokardu. Oftalmoskopia - hypertenzná, diabetická retinopatia, echokardiografia - príznaky srdcového zlyhania (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, перикардит, ФГДС - уремические гастропатии.
Röntgen hrudníka - uremická pleuristika, uremická a / alebo kongestívna pneumónia.
Denzitometria - zníženie minerálnej hustoty kostí. Biopsia obličiek - morfologické príznaky obličkovej patológie.
Indikácie pre konzultáciu s odborníkom
Kardiológ - vývoj akútneho a chronického srdcového zlyhania, srdcové arytmie, ischémia myokardu, PE
Oftalmológ - zmeny v cievach fundusu s hypertenziou, diabetes mellitus, dlhotrvajúca urémia alebo užívanie steroidov (angiopatia, katarakta)
Neuropatológ - rozvoj uremickej encefalopatie, periférnej neuropatie, syndrómu karpálneho tunela
Psychológ - psychické poruchy (depresia, anorexia a pod.) spojené s dlhodobým chronickým ochorením, pri príprave na transplantáciu
Anestéziológ-resuscitátor - v prípade potreby katetrizácia centrálnej žily na hemodialýzu
Chirurg - na vytvorenie arteriovenóznej fistuly alebo implantáciu katétra na peritoneálnu dialýzu, prítomnosť tekutiny v pleurálnych dutinách, prítomnosť príznakov akútnej chirurgickej patológie
Reumatológ - prítomnosť príznakov systémovej patológie
Endokrinológ - prítomnosť diabetes mellitus, ochorenia štítnej žľazy
Onkológ - príznaky rakoviny
Phtizatr - pri podozrení na tuberkulózu
Urológ - prítomnosť obštrukcie močových ciest
ORL lekár - zápal akcesorických nosových pavúkov, dekompenzovaná tonzilitída, s podozrením na Wegenerov syndróm, strata sluchu s Alportovým syndrómom.
Gastroenterológ - prítomnosť výrazných prejavov uremickej gastroenteropatie
Infekcionista - prítomnosť hepatitídy, akútnej a exacerbácie chronických infekcií
Gynekológ - detekcia patológie v malej panve
Hematológ - ťažký syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, sú regeneratívne anémie
Laboratórna diagnostika
Laboratórny výskum:
Anémia (hemoglobín<130г/л у мужчин, <120г/л у женщин),
- zníženie hladiny feritínu v krvi,
- urémia (zvýšené hladiny močoviny (nad 8 mmol/l) a kreatinínu (prepočítané na GFR (pozri odsek 10),
- hyperkaliémia nad 5,5 mmol / l,
- hypoproteinémia menej ako 60 g/l s hypoalbuminémiou menej ako 35 g/l,
- porušenie metabolizmu fosforu a vápnika (celkový vápnik menej ako 2,1,
Hyperfosfatémia nad 1,78 mmol / l,
- zvýšenie hodnoty CaxP nad 4,4 mmol2 / l2,
- zvýšené hladiny parathormónu nad 300 pg/ml (pozri časť 15.2.5 Ochorenie kostí pri CKD)),
- porušenie acidobázickej rovnováhy (metabolická acidóza Ph pod 7,35),
- porušenie systému zrážania krvi (rýchlosť APTT -35-45 s, INR-0,9 -1,1, PTI -90-120%, fibrinogén 2-4 g / l, PTT-16-17 s),
- zníženie špecifickej hmotnosti moču pod 1018,
- patologický močový sediment (proteinúria nad 150 mg / deň, prítomnosť hematúrie, cylindrúria).
Odlišná diagnóza
CKD treba odlíšiť od akútneho poškodenia obličiek.
Liečba v zahraničí
Podstúpiť liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Účel liečby
U pacientov s CKD štádia 1-3 - spomalenie progresie CKD liečbou základného ochorenia, ktoré viedlo k CKD, liečba komplikácií chronického zlyhania obličiek.
Pre pacientov s CKD štádia 4-5 - príprava na renálnu substitučnú terapiu, adekvátna dialyzačná liečba: od začatia indukčnej dialýzy po dosiahnutie cieľov (pozri protokol Hemodialýza), liečba komplikácií chronického zlyhania obličiek a dialyzačná liečba.
Taktika liečby
Liečba bez liekov
režim: režim pacientov s CKD v nemocničnom prostredí závisí od závažnosti stavu.
Diéta: korekcia malnutrície, pre pacientov s CKD štádia 2-3 - nízkobielkovinová diéta (15) za účelom spomalenia progresie CKD.
Podvýživa je bežnou a najviditeľnejšou komplikáciou CKD u pacientov a vedie k zvýšeniu počtu hospitalizácií a úmrtnosti.
Princípy diétnej terapie u pacientov s CKD
Doplnenie energetických potrieb u pacientov s CKD by sa malo počítať v závislosti od veku a štádia CKD (preddialýza, dialýza).
U pacientov s CKD pred dialýzou nie je potrebné obmedzovať príjem bielkovín, ak neprekračuje dennú potrebu.
Pri nesprávnej výžive, ako aj pri dialyzačnej liečbe treba počítať s možnosťou doplnkového predpisovania vitamínov (kyselina listová, vitamíny B, C, L-karnitín).
Vzdelávanie pacienta zahŕňa výpočet dennej potreby energie pomocou tabuliek.
Pri zlyhaní samostatnej výživy a výraznom deficite BMI berte do úvahy výživu cez nazogastrickú sondu.
Korekcia rovnováhy sodíka a tekutín
Pacienti s CKD na pozadí obštrukčnej uropatie alebo renálnej dysplázie pri polyúrii (variant s plytvaním soľou) často potrebujú dodatočnú dávku chloridu sodného až do 4-7 meq/kg/deň
Pacienti s CKD s primárnou glomerulárnou chorobou alebo oligúriou potrebujú obmedziť príjem soli a tekutín, aby sa znížilo riziko edému a hypertenzie. Odporúča sa obmedziť príjem kuchynskej soli na 1,5 g / deň.
Korekcia acidózy
Podľa literatúry je chronická acidóza u pacientov s CKD spojená so zrýchlenou progresiou renálneho zlyhania a vysokou mortalitou.
Štandardnou liečbou metabolickej acidózy u pacientov s CKD je perorálny hydrogénuhličitan sodný (sóda bikarbóna) v dávke 1-3 mmol/kg/deň.
Medikamentózna liečba
Korekcia arteriálnej hypertenzie
Arteriálna hypertenzia je jedným z najdôležitejších nezávislých rizikových faktorov progresie CKD. Je potrebné venovať veľkú pozornosť správnemu meraniu krvného tlaku. Cieľový krvný tlak pri CKD je ≤ 140/90 mm Hg, v prítomnosti mikroalbuminúrie/proteinúrie ≤ 130/80 mm Hg. V štádiách 4-5 CKD sú užitočné slučkové diuretiká. Antihypertenzíva sú blokátory receptorov angiotenzínu 2, betablokátory, blokátory kalciových kanálov. Výber dávky lieku by sa mal vykonávať s prihliadnutím na GFR.
Korekcia renálnej anémie:
Anémia je jednou z prvých a najčastejších komplikácií CKD. Podľa najnovšej revízie príručky o anémii KDIGO-2012 je anémia s CKD diagnostikovaná pri hladinách hemoglobínu< 130г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин.
Stanovenie anémie a cieľového hemoglobínu u pacientov s CKD
Na vzniku anémie u pacientov s CKD sa podieľajú rôzne faktory, ale hlavným dôvodom je zníženie produkcie erytropoetínu intersticiálnymi bunkami v kôre obličiek. Druhou častou príčinou progresie anémie je nedostatok železa, ktorý môže viesť k pretrvávajúcej anémii pri CKD. Po diagnostikovaní anémie by sa mali vykonať bežné diagnostické postupy na posúdenie povahy anémie.
Kľúčovými prvkami liečby anémie pri CKD je použitie látok stimulujúcich erytropoetín, ako je rekombinantný ľudský erytropoetín (epoetín alfa, epoetín beta, darbepoetín, epoetín theta, metoxypolyetylénglykol epoetín beta) a doplnky železa. Podľa údajov z modernej literatúry skoré použitie erytropoetínu u pacientov s CKD zlepšuje chuť do jedla, toleranciu cvičenia, príjem kyslíka a kvalitu života.
Počiatočná dávka erytropoetínu: 100-150 IU/kg týždenne subkutánne, rozdelená do 2-3 injekcií v intervaloch. Pacienti často vyžadujú zvýšenie počiatočnej dávky o 50 – 100 % (150 IU/kg subkutánne za týždeň). Cieľom liečby je dosiahnuť mesačné zvýšenie hladín hemoglobínu o 10-20 g/l až do dosiahnutia cieľovej hladiny (115 g/l). Ak anémia pretrváva a hladina hemoglobínu sa po 1 mesiaci liečby nezvýšila o 10 g/l, dávka EPO sa má zvýšiť o 25 %. Dávka EPO sa má znížiť o 25 %, ak hladina hemoglobínu prekročí cieľovú hladinu alebo ak je rýchlosť nárastu vyššia ako 20 g/l za mesiac. Stav, pri ktorom sa cieľová hladina hemoglobínu nedosiahne dávkou EPO vyššou ako 500 IU/kg týždenne, sa nazýva rezistencia na liečbu EPO.
Počiatočné dávky epoetínov u pacientov s CKD
U pacientov s CKD by sa mali používať doplnky železa len na parenterálne podanie vzhľadom na vysokú hladinu hepcidínu u pacientov s CKD, ktorý interferuje s absorpciou železa z črevného lúmenu. Prípravky železa používané parenterálne na úpravu železa u pacientov s CKD štádia 4-5:
Hydroxid dextránu železa III na parenterálne podanie
Komplex hydroxidu železitého a sacharózy na parenterálne podávanie
Ciele liečby železom u pacientov s CKD
V prípadoch, keď liečba želé a EPO prípravkami neúčinkuje, je potrebné vylúčiť nasledujúce dôvody:
Ľahko opraviteľné:
Absolútny nedostatok železa
Nedostatok B12, folát
Nedostatok L-karnitínu
Hypotyreóza
Aplikácia ACE inhibítorov
Hyperparatyreóza
Nedostatok dodržiavania liečby
Prerušenia liečby
Potenciálne nastaviteľné:
Infekcia / zápal
Poddialýza
Hemolýza / krvácanie
Hyperparatyreóza
Čiastočná aplázia červených krviniek kostnej drene
Nádory
Nedostatok bielkovín
Neopraviteľné:
Hemoglobinopatie
Patológia kostnej drene
Ochorenie kostí obličiek (abnormality kostných minerálov pri CKD)
Ochorenie kostí obličiek je závažnou komplikáciou CKD, preto je potrebná včasná korekcia hladín vápnika, fosforu a PTH v sére.
Cieľové hladiny parathormónu v závislosti od štádií CKD
Na korekciu hyperfosfatémie je potrebné použiť viazače fosfátov v závislosti od fosforu spotrebovaného s jedlom: s obsahom vápnika (cholekalciferol do 3 g/deň), ako aj bez vápnika (Sevelamera carbonate 3-6 tabliet/deň ). Príjem látok viažucich fosfáty by sa mal vykonávať s jedlom.
Na liečbu sekundárnej hyperparatyreózy, až po úprave hyperfosfatémie, je potrebné nasadiť aktívne formy vitamínu D (Alfacalcidol, Cinacalcet, Paricalcitol). Dávka sa upravuje v závislosti od počiatočnej hladiny PTH a štádia CKD a pod prísnou kontrolou hladiny fosforu a PTH. S neúčinnosťou korekcie sekundárneho hyperparatyreoidizmu liekom sú indikácie na paratyreoidektómiu a sklerózu prištítnych teliesok.
Korekcia hyperkaliémie
Možné príčiny a princípy liečby hyperkaliémie:
Prítomnosť hyperkaliémie v kombinácii s relatívne vysokými hladinami kreatinínu u pacientov s CKD, obštrukčnou uropatiou, refluxnou nefropatiou alebo intersticiálnou nefritídou. Častou príčinou je nedostatočný príjem tekutín. Liečba: náhrada strát tekutín a sodíka
Užívanie diuretík šetriacich draslík, ACE inhibítorov, ARB. Liečba: znížte dávku alebo vylúčte liek.
Pri pretrvávajúcej hyperkaliémii vylúčte zo stravy potraviny bohaté na draslík (napríklad čokoládu, zemiaky, bylinky, ovocie, sušené ovocie, džúsy, kompóty), naučte pacienta a jeho rodinu tejto diéte
Všetci pacienti so 4-5 štádiami CKD v nemocničnom prostredí potrebujú posúdiť stav acidobázickej rovnováhy podľa indikácií, aby sa vylúčila hyperkaliémia spojená s ťažkou acidózou.
Ťažká hyperkaliémia vyžaduje lieky. Korekcia hyperkaliémie začína pri hladinách draslíka v plazme > 5,5 mmol/l:
1) Intravenózne podanie 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného 1-2 ml / kg počas 20 minút pod kontrolou acidobázického stavu krvi - nástup účinku za 5-10 minút, dĺžka účinku 1-2 hodiny.
2) Intravenózne podanie 20% glukózy v dávke 1-2 g/kg s inzulínom - nástup účinku za 30-60 minút, trvanie účinku 2-4 hodiny.
3) Intravenózne pomalé podanie 10% roztoku glukonátu vápenatého 0,5-1,0 ml / kg s monitorovaním počtu srdcových kontrakcií. Opätovné nasadenie až do vymiznutia zmien na EKG - nástup účinku je okamžitý, dĺžka účinku 30-60 minút.
4) Inhalácia salbutamolu.
5) Hemodialýza, peritoneálna dialýza.
Na liečbu iných komplikácií a stavov spojených s komorbiditou, ktoré zhoršujú závažnosť a prognózu pacientov s CKD, si pozrite príslušné protokoly.
Iné liečby
Dialyzačná liečba – pozri protokol Hemodialýza
Chirurgická intervencia v nemocničnom prostredí
Na zabezpečenie dostatočného cievneho prístupu za účelom kvalitného čistenia krvi od uremických toxínov:
Implantácia dočasného dialyzačného katétra (v prípade núdze)
Tvorba/eliminácia AVF (pre programovanú hemodialýzu)
Šitie / excízia aneuryzmy AVF
Implantácia / explantácia syntetickej cievnej protézy
Implantácia / explantácia permanentného katétra
Na peritoneálnu dialýzu -
Implantácia / explantácia peritoneálneho katétra (na peritoneálnu dialýzu)
Na morfologické overenie -
Biopsia obličiek
Pri masívnej hematúrii, proteinúrii:
Jednostranná nefrektómia
Bilaterálna nefrektómia
Na chirurgickú liečbu hyperparatyreózy, ktorú nemožno korigovať liekmi
Paratyroidektómia
Skleróza prištítnych teliesok.
Preventívne opatrenia:
Predchádzanie vyššie uvedeným komplikáciám
Edukácia pacienta o diéte, prevencia infekčných komplikácií pri peritoneálnej dialýze.
Domáca kontrola krvného tlaku s denníkovými záznamami
Pred začatím renálnej substitučnej liečby majú byť pacienti vyšetrení na vírusové infekcie, najmä vírusovú hepatitídu (B a C).
Pacienti, ktorí majú pozitívne výsledky na vírusovú hepatitídu B a C, by mali absolvovať dialyzačnú terapiu v samostatnej miestnosti na samostatnom prístroji na umelé obličky, aby sa zabránilo šíreniu infekcie.
Pacienti predtým neočkovaní a neinfikovaní vírusovou hepatitídou by mali byť zaočkovaní proti vírusovej hepatitíde B pred začatím programu dialýzy.
Ďalšie riadenie
Pozorovanie a rehabilitáciu pacientov s CKD štádia 1-3 vykonávajú okresní terapeuti, praktickí lekári v mieste bydliska so zapojením špecializovaných špecialistov.
Pacienti so štádiami 4-5 CKD vyžadujú celoživotnú substitučnú liečbu obličiek (peritoneálna dialýza, hemodialýza, transplantácia obličky). Všetci dialyzovaní pacienti sú pripravení na transplantáciu darcovskej obličky čo najskôr. Tie
Pacienti, ktorí začali liečbu peritoneálnou dialýzou, v prípade nedostatočnej liečby spojenej so stratou funkcie peritonea, sú preradení na hemodialýzu. Pacienti na hemodialýze, ak nie je možné pokračovať v hemodialýze pre problém s udržaním a vytvorením cievneho prístupu, je možné prejsť na peritoneálnu dialýzu (pri absencii akýchkoľvek kontraindikácií).
3. progresívna hyperazotémia (príznaky urémie);
4. Nekontrolovaná arteriálna hypertenzia;
5. Ťažká progresívna anémia (renálna a/alebo posthemoragická);
6. V prípade komplikácií cievneho prístupu alebo peritoneálneho prístupu;
7. Iné komplikácie vyžadujúce urgentnú liečbu.
Informácie
Pramene a literatúra
- Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
- 1. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, a kol. Definícia a klasifikácia chronického ochorenia obličiek: stanovisko k ochoreniam obličiek: Zlepšenie globálnych výsledkov (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089. 2. Pokyny pre klinickú prax KDOQI pre chronické ochorenie obličiek: hodnotenie, klasifikácia a stratifikácia. Am J Kidney Dis, 2002, T.2 Suppl. 1. S. 1-246 3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M a kol. Predstavuje neskoré odoslanie k nefrológovi problém u detí, ktoré v Poľsku začínajú s terapiou náhrady obličiek? - Celoštátna štúdia. Transplantácia nefrolového číselníka. 21. apríla 2006 (4): 957-961. 4. Wuhl E, Schaefer F. Terapeutické stratégie na spomalenie progresie chronického ochorenia obličiek. Pediatr Nephrol 2008; 23: 705-716 5. Mattoo TK. Epidemiológia, rizikové faktory a etiológia hypertenzie u detí a dospievajúcich. V UpToDate Online 16.1. UpToDate1, Inc. Niaudet P (eds.). 2008 6. Asociácia IPH: Tabuľka limitov krvného tlaku. V roku 2008 http://www.pediatricypertension.org/BPLimitsChart.pdf 7. Prísna kontrola krvného tlaku a progresia zlyhania obličiek u detí. ESCAPE Trial Group, Wuhl E, Trivelli A, Picca S a kol. N Engl J Med. 22. októbra 2009; 361 (17): 1639-50 8. René G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Manažment chronického ochorenia obličiek, z pediatrickej nefrológie; 1676-1677; Springer 2009 9. Odporúčania z klinickej praxe pre anémiu pri chronickom ochorení obličiek u detí. Am J Kidney Dis 2006, 47: 86-108. 10. René G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Manažment chronického ochorenia obličiek, z pediatrickej nefrológie; 1666-1670; Springer 2009 11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Včasná liečba erytropoetínom je spojená so zlepšeným rastom u detí s chronickým ochorením obličiek. Pediatr Nephrol. 2007 august, 22 (8): 1189-93 12. Jabs K. účinok rekombinantného ľudského erytropoetínu na rast a stav výživy. Pediatr Nephrol 1996; 10: 324-327 13. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J a kol. Anémia a kvalita života súvisiaca so zdravím u dospievajúcich s chronickým ochorením obličiek. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 1017-1023 14. O schválení nomenklatúry, pravidiel odoberania, spracovania, skladovania, predaja krvi a jej zložiek, ako aj pravidiel skladovania, transfúzie krvi, jej zložiek a prípravkov. Herecký poriadok ministra zdravotníctva Kazašskej republiky zo dňa 6. novembra 2009 č. 666. 15. Strivaths PR, Wong C, Goldstein SL. Aspekty výživy u detí podstupujúcich udržiavaciu hemodialýzu: vplyv na výsledok. Pediatr Nephrol 2008 22. 16. február. Foster BJ, McCauley L, Mak RH. Výživa dojčiat a veľmi malých detí s chronickým ochorením obličiek. Pediatr Nephrol. 2011 28. 17. augusta Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F a kol. Randomizovaná multicentrická štúdia nízkobielkovinovej diéty o progresii chronického zlyhania obličiek u detí. Európska študijná skupina pre nutričnú liečbu chronického zlyhania obličiek v detstve. Lancet 1997; 349: 1117-1123 18. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Perorálny príjem vitamínov u detí podstupujúcich dlhodobú dialýzu. J Ren Nutr. Január 2000, 10 (1): 24-9 19. Kucher A.G., Kayukov I.G., Yesayan E.M., Ermakov Yu.A. Príručka o hydine pre pacientov s chronickým zlyhaním obličiek. Petrohrad, 2004. 20. Lesley Ress, Vanessa Shaw. Výživa u detí s CRF a na dialýze. Pediatr Nephrol. 2007; 22: 1689-1702 21. Mehls O, Wuhl E, Tonshoff B a kol. Liečba rastovým hormónom u malých detí s chronickým ochorením obličiek. Acta Paediatr. september 2008; 97 (9): 1159-64 22. Katherine Wesseling-Perry, Isidro B. Salusky. chronická obličková choroba minerálov a porucha kostí, z pediatrickej nefrológie; 1755-1783; Springer 2009 23. National Kidney Foundation. Pokyny pre klinickú prax K / DOQI pre metabolizmus kostí a ochorenie pri chronickom ochorení obličiek. Am J Kidney Dis. október 2003; 42 (4 Suppl 3): S1-201 24. Shah SN, Abramowitz M, Hostetter TH a kol. Hladina bikarbonátu v sére a ptogresia ochorenia obličiek: kohortová štúdia. Am J Kidney Disease, Vol 54 No 2, 2009: 270-277 25. Pokyny pre klinickú prax pre výživu pri chronickom zlyhaní obličiek. K / DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000, 35: S1-140. 26. Seikaly MG, Salhab N, Browne R. Vzory a čas začatia dialýzy u detí v USA. Pediatr Nephrol 2005; 20: 982-988 27. National Kidney Foundation. K / DOQI. 2006 aktualizuje usmernenia a odporúčania pre klinickú prax. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/12-50-0210_JAG_DCP_Guidelines-HD_Oct06_SectionA_ofC.pdf 28. KDIGO pre anémiu pri chronickej obličkovej chorobe. 2012
Informácie
III. ORGANIZAČNÉ ASPEKTY IMPLEMENTÁCIE PROTOKOLU
Zoznam vývojárov
Tuganbeková S.K. - zástupca riaditeľa pre vedu JSC "NSMC" doktor lekárskych vied, profesor, hlavný nezávislý nefrológ Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky
Narmanová O. Ž. - profesor Katedry praktického lekára č. 2 JSC "MUA", doktor lekárskych vied, nezávislý akreditovaný odborník, nefrológ najvyššej kategórie
Gaipov A.E. - vedúci OECGK JSC "NSMC", nefrológ, Ph.D.
Smailov Zh.T. - Hlavný nezávislý špecialista na hemodialýzu v zdravotnom stredisku mesta Astana, lekár najvyššej kategórie
Kokoshko A.I. - JSC "MUA" docent z Katedry anestéziológie-medicíny intenzívnej starostlivosti, Ph.D.
Recenzenti:
Aigul Zhumartovna Karabaeva - doktorka lekárskych vied, riaditeľka Centra pre postgraduálne a doplnkové odborné vzdelávanie, Výskumný ústav K a VB, Almaty
Konflikt záujmovč.
Uvedenie podmienok pre revíziu protokolu: Ďalšia revízia: najneskôr do 3 rokov od dátumu tohto schválenia alebo keď budú k dispozícii nové dôkazy.
Priložené súbory
Pozor!
- Samoliečba môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
- Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Nezabudnite kontaktovať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ak máte nejaké zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
- Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Potrebný liek a jeho dávkovanie môže predpísať iba lekár, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
- Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny v lekárskych predpisoch.
- Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.
Chronické zlyhanie obličiek alebo CRF, ktorého štádiá sú charakterizované nezvratnými zmenami, je ochorenie, ktoré predstavuje nebezpečenstvo pre život pacienta. Hlavným znakom patológie je postupná smrť obličkových buniek (nefrónov) a ich nahradenie spojivovým tkanivom. Posledná patológia (koncový stupeň) vyžaduje hemodialýzu na odstránenie toxínov z tela pacienta a udržanie vitálnej aktivity.
Chronické zlyhanie obličiek
Diagnostické metódy
Pacienti s chronickým zlyhaním obličiek vo väčšine prípadov netušia, čo to je, a o prognóze ochorenia sa dozvedia až po návšteve lekára. Správna liečba chronického zlyhania obličiek bez komplexného vyšetrenia je nemožná. Štatistiky naznačujú, že najčastejšie sa zistí štádium 2 chronického zlyhania obličiek, pretože v tomto štádiu začína byť pacient rušený alarmujúcimi príznakmi.
Po konzultácii s nefrológom sú predpísané nasledujúce štúdie:
- Analýza moču (všeobecná a biochemická) odhaľuje prítomnosť bielkovín a krvi v moči.
- Krvný test (biochemický) vám umožňuje určiť stupeň filtrácie konečných produktov (kreatinínu a močoviny).
- Rehbergov test vám umožňuje určiť rýchlosť glomerulárnej filtrácie (zvyčajne 90 ml / min).
- Krvný test podľa Zimnitského pomáha posúdiť koncentráciu a vylučovaciu schopnosť obličiek počas dňa.
- Ultrazvuk, MRI, CT - tieto štúdie odhaľujú progresívne zlyhanie (obrysy sú nerovnomerné a veľkosť obličiek sa znižuje).
- Dopplerovský ultrazvuk zisťuje porušenie odtoku krvi a moču.
- Biopsia tkaniva obličiek uľahčuje diagnostiku a odhaľuje poškodenie na bunkovej úrovni.
- Röntgen hrudníka sa môže použiť na potvrdenie alebo vylúčenie tekutiny v pľúcach.
Na rozdiel od 1. štádia, v 3. štádiu ochorenia potrebuje pacient naliehavú lekársku pomoc a zmenu životného štýlu.
Diagnostika Chpn
Príznaky ochorenia
Chronické zlyhanie obličiek, ktorého štádiá majú charakteristické znaky, je hrozbou pre život pacienta. Osobitným nebezpečenstvom je možnosť prechodu patológie na akútnu formu v posledných štádiách ochorenia. Liečba chronického zlyhania obličiek je určená stupňom ochorenia, takže lekár sa zameriava na charakteristické symptómy podľa štádií patológie:
- Prvý stupeň ochorenia je charakterizovaný absenciou symptómov, zatiaľ čo GFR (glomerulárna filtrácia) je zvýšená alebo je v normálnom rozmedzí (od 90 ml / min).
- Druhý stupeň patológie - dochádza k poklesu GFR na 60-89 ml / min, pacient stále nepociťuje nepohodlie.
- Stupeň 3a - GFR klesá na 45-59 ml / min. Vo väčšine prípadov nie sú žiadne známky poškodenia funkcie obličiek.
- 3b - GFR dosahuje úroveň 30-44 ml/min, pacienti sa sťažujú na zníženú koncentráciu, bolesti kostí, vyčerpanie, emočnú depresiu, necitlivosť a brnenie nervov. Je diagnostikovaná anémia.
- 4. štádium - funkcia obličiek je znížená (GFR = 15-30 ml / min). Pacienti udávajú svrbenie, príznaky syndrómu unavených nôh, opuchy očí a oblasti nôh, poruchy srdcového rytmu, zápach z úst, bledosť kože, dýchavičnosť.
- Fáza 5 - GFR je znížená na 15 ml / min a menej, obličky nie sú schopné vykonávať svoju funkciu, je naliehavá potreba substitučnej liečby. Dochádza k zastaveniu toku moču (anúria), ochrnutiu, zvýšenému krvnému tlaku, ktorý sa neznižuje pomocou liekov, častému krvácaniu z nosa, tvorbe modrín a modrín z menších účinkov.
Symptómy Cpn
Etapy chronickej formy
Je vhodné rozlíšiť štádiá zlyhania obličiek v súlade s poruchami a symptómami, ktoré vznikajú v konkrétnom štádiu ochorenia. Podľa tohto princípu sa rozlišujú tieto štádiá ochorenia:
- latentný;
- kompenzované;
- prerušovaný;
- terminál.
Patológia v latentnom období je prístupná korekcii (úplné zastavenie progresie) so správnou diagnózou a správnou taktikou liečby.
Symptómy pretrvávajú v kompenzačnom štádiu. Denný výdaj moču sa zvyšuje (až 2,5 litra) a odchýlky sa zisťujú v ukazovateľoch biochemických štúdií moču a krvi. Inštrumentálne diagnostické metódy zisťujú výskyt odchýlok od normy.
V prerušovanom štádiu je zaznamenané vyhasnutie funkcie obličiek. V krvi sú zvýšené koncentrácie kreatinínu a močoviny, celkový stav sa zhoršuje. Ochorenia dýchacích ciest sú dlhé a ťažké.
V terminálnom štádiu ochorenia dosahuje filtračná kapacita obličiek kritické minimum. Súčasne sa obsah kreatinínu a močoviny v krvi neustále zvyšuje. Stav pacienta sa stáva kritickým - vzniká uremická intoxikácia alebo urémia. Vyskytujú sa poruchy v práci kardiovaskulárneho, endokrinného, nervového a dýchacieho systému.
Liečebné aktivity
Liečba chronického zlyhania obličiek sa upravuje v závislosti od štádia patologického procesu a prítomnosti iných patológií. V kompenzačnom štádiu sú niekedy potrebné radikálne opatrenia na obnovenie normálneho toku moču. Správna terapia počas tohto obdobia vám umožňuje dosiahnuť regresiu a vrátiť chorobu do latentného štádia.
Liečba chronického zlyhania obličiek v posledných štádiách je komplikovaná prítomnosťou acidózy, nerovnováhy elektrolytov v tele.
Hlavné ciele terapie CRF v ktorejkoľvek fáze sú:
- zníženie zaťaženia pracovných nefrónov;
- medikamentózna regulácia nerovnováhy elektrolytov, minerálov a vitamínov;
- podpora zahrnutia ochranných mechanizmov na vylučovanie produktov metabolizmu dusíka;
- vymenovanie postupu hemodialýzy, ak je to indikované;
- substitučná liečba (transplantácia obličky).
Elimináciu produktov metabolizmu dusíka uľahčuje enterosorbent Polyphepan, ako aj liek Lespenephril. Predpisovanie klystírov a laxatív znižuje vstrebávanie draslíka, čo znižuje jeho obsah v krvi.
Každé 3-4 mesiace pacienti podstupujú lekársku korekciu homeostázy. Infúzne podávanie roztokov je znázornené:
- vitamíny C a skupiny B;
- glukóza;
- reopolyglucín;
- anabolické steroidy;
- diuretiká;
- hydrogénuhličitan sodný.
Liečba chronického zlyhania obličiek
Postup hemodialýzy
Indikáciou pre vymenovanie hemodialýzy je chronické zlyhanie obličiek v terminálnom štádiu vývoja. Tento postup je vysoko efektívny a ťažko realizovateľný. V procese čistenia krvi sa odstraňujú proteínové metabolity. Táto udalosť prebieha takto:
- Arteriálna krv v dialyzátore je v kontakte so semipermeabilnou membránou.
- Produkty metabolizmu dusíka vstupujú do dialyzačného roztoku.
- Prebytočná voda sa odstráni z krvi.
- Krv sa opäť dostáva do tela cez laterálnu safénu ramena.
Relácia trvá 4-5 hodín a opakuje sa raz za 2 dni. Súčasne sa vykonáva zvýšené monitorovanie hladiny močoviny a kreatinínu v krvi.
Ak je CKD obličiek diagnostikovaná s hemodynamickým poškodením alebo v prítomnosti krvácania, neznášanlivosti heparínu, vykoná sa peritoneálna dialýza. Na tento účel je v brušnej dutine inštalovaný špeciálny katéter, cez ktorý sa dodáva dialyzát. Po chvíli sa kvapalina nasýtená metabolitmi odstráni pomocou rovnakého katétra.
Hemodialýza
Podľa štatistík použitie postupu hemodialýzy umožňuje pacientom žiť 6-12 rokov od začiatku liečby. V zriedkavých prípadoch môže toto číslo dosiahnuť 20 rokov. Preto je také dôležité začať liečbu v počiatočných štádiách ochorenia, zatiaľ čo konzervatívna terapia môže stále zastaviť progresiu patologického procesu.
Vážne komplikácia ochorenia obličiek- chronické zlyhanie obličiek (CRF), určiť jeho štádiá kreatinínom. Ide o indikatívnu a vysoko informatívnu metódu založenú na štúdiu hladiny kreatinínu v krvi.
Kreatinín - konečný produkt reakcie rozkladu bielkovín... Vyrába sa v procese deštrukcie proteínových zlúčenín, potom vstupuje do obličiek s krvným obehom. Tam sa filtruje a potom sa vylučuje močom.
Ak je glomerulárna filtrácia v obličkách narušená, hladina kreatinínu v krvi stúpa, je to príznak zlyhania obličiek.V medicíne existuje niekoľko klasifikácií zlyhania obličiek z hľadiska kreatinínu.
Podľa Ryabova
Táto klasifikácia CRF podľa kreatinínu na základe izolácie štádia ochorenia v závislosti od obsahu látky v krvi:
- Latentný. Reverzibilný stupeň. Delí sa na fázy A (normálny kreatinín) a B (zvyšuje sa na 0,13 mmol / l). GFR je 50% normálu.
- Azotemicheskaya. Rozvojový stupeň. Vo fáze A dosahuje kreatinín 0,45 mmol / l, v B - až 0,70 mmol / l. GFR klesá na 10 %.
- Uremický. Fáza progresie ochorenia. Vo fáze A je kreatinín až 1,2 mmol / l, vo fáze B - viac ako 1,26. GFR je minimálna, len 5 %.
klasifikácia GFR
Pri klasifikácii sa patológie neobmedzujú len na hladiny kreatinínu. Do úvahy sa berie rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR). V tejto klasifikácii sa rozlišuje 5 stupňov:
- 0. GFR je viac ako 91 ml / min.
- 1.GFR - 59-88 ml/min.
- 2. GFR - 29-58 ml / min.
- 3. GFR - 14-19 ml / min.
- 4. GFR - menej ako 13 ml / min.
Každá fáza ochorenia má charakteristické prejavy:
Položte svoju otázku lekárovi klinickej laboratórnej diagnostiky
Anna Ponyaeva. Absolvoval Lekársku akadémiu v Nižnom Novgorode (2007-2014) a stáž v klinickej a laboratórnej diagnostike (2014-2016).
Definícia
Chronické zlyhanie obličiek (CRF) je konečným štádiom rôznych prvých alebo sekundárnych chronických ochorení obličiek, ktoré vedie k výraznému zníženiu počtu aktívnych nefrónov v dôsledku smrti väčšiny z nich. Pri chronickom zlyhaní obličiek strácajú obličky schopnosť vykonávať svoje vylučovacie a endokrinné funkcie.
Príčiny
Najdôležitejšími príčinami CKD (nad 50 %) v dospelosti sú diabetes a hypertenzia. Preto ich často dokáže odhaliť terapeut, rodinný lekár, endokrinológ alebo kardiológ. V prípade mikroalbuminúrie a podozrenia na CKD by pacienti mali byť odoslaní k nefrológovi na konzultáciu a úpravu liečby. Po dosiahnutí úrovne GFR< 30 мл/мин/1,73 м 2 , пациенты обязательно должны консультироваться с нефрологом.
|
Patologické charakteristiky |
Kauzálne ochorenie |
% medzi všetkými pacientmi s CKD |
|
Diabetická glomeruloskleróza |
Diabetes mellitus typu 1 a 2 |
|
|
Cievne lézie |
Patológia veľkých tepien, arteriálna hypertenzia, mikroangiopatie |
|
|
Glomerulárne lézie |
Autoimunitné ochorenia, systémové infekcie, vystavenie toxickým látkam a liekom, nádory |
|
|
Cystická lézia |
Autozomálne dominantné a autozomálne recesívne polycystické ochorenie obličiek |
|
|
Tubulointersticiálna patológia |
Infekcie močových ciest, urolitiáza, obštrukcia močových ciest, expozícia toxickým látkam a liekom, MSR |
|
|
Poškodenie transplantovanej obličky |
Rejekčná reakcia, vystavenie toxickým látkam a liekom (cyklosporín, takrolimus), glomerulopatia štepu |
V nefrológii existujú 4 skupiny rizikových faktorov, ktoré ovplyvňujú vznik a priebeh CKD. Toto sú faktory, ktoré môžu ovplyvniť rozvoj CKD; faktory, ktoré iniciujú CKD; faktory, ktoré vedú k progresii CKD, a rizikové faktory konečného stupňa CKD.
|
Rizikové faktory s možným vplyvom na rozvoj CKD |
Rizikové faktory vyvolávajúce rozvoj CKD |
Rizikové faktory progresie CKD |
Rizikové faktory pre konečné štádium CKD |
|
Ťažká rodinná anamnéza CKD, znížená veľkosť a objem obličiek, nízka pôrodná hmotnosť alebo predčasnosť, nízky príjem alebo sociálne postavenie |
Prítomnosť diabetu 1. a 2. typu, hypertenzia, autoimunitné ochorenia, infekcie močových ciest, urolitiáza, obštrukcia močových ciest, toxické účinky liekov |
Vysoká proteinúria alebo hypertenzia, nedostatočná kontrola glykémie, fajčenie a užívanie drog |
Neskoré začatie renálnej substitučnej liečby, nízka dialyzačná dávka, dočasný cievny prístup, anémia, nízky krvný albumín |
V súčasnosti sa dosiahol významný pokrok v objasňovaní patogenetických mechanizmov progresie chronického ochorenia obličiek. Zároveň sa osobitná pozornosť venuje takzvaným neimunitným faktorom (funkčné adaptačné, metabolické a pod.). Takéto mechanizmy v tej či onej miere pôsobia pri chronickom poškodení obličiek akejkoľvek etiológie, ich význam sa zvyšuje so znižovaním počtu aktívnych nefrónov a práve tieto faktory do značnej miery určujú rýchlosť progresie a výsledok ochorenia.
Symptómy
1. Poškodenie kardiovaskulárneho systému: hypertenzia, perikarditída, uremická kardiopatia, srdcové arytmie a poruchy vedenia vzruchu, akútne zlyhanie ľavej komory.
2. Neurotický syndróm a poškodenie CNS:
- uremická encefalopatia: príznaky asténie (zvýšená únava, zhoršenie pamäti, podráždenosť, poruchy spánku), príznaky depresie (depresívna nálada, znížená duševná aktivita, samovražedné myšlienky), fóbie, zmeny charakteru a správania (slabosť emocionálnych reakcií, emočný chlad, ľahostajnosť, excentrické správanie), poruchy vedomia (stupor, stupor, kóma), vaskulárne komplikácie (hemoragické alebo ischemické mŕtvice);
- uremická polyneuropatia: ochabnutá paréza a paralýza, iné zmeny citlivosti a motorických funkcií.
3. Gastrointestinálny syndróm:
- poškodenie slizníc (cheilitída, glositída, stomatitída, ezofagitída, gastropatia, enteritída, kolitída, žalúdočné a črevné vredy);
- organické poškodenie žliaz (mumps, pankreatitída).
4. Amemicko-hemoragický syndróm:
- anémia (normochrómna, normocytárna, niekedy eritropoetický deficit alebo nedostatok železa), lymfopénia, trombocytopatia, malá trombocytopénia, bledosť kože so žltkastým nádychom, suchosť, stopy po škrabaní, hemoragická vyrážka (petechie, ekchymóza), niekedy purpura.
5. Klinické prejavy v dôsledku metabolických porúch:
- endokrinné poruchy (hyperparatyreóza, zhoršené libido, impotencia, inhibícia spermatogenézy, gynekomastia, oligo- a aminorrhea, neplodnosť);
- bolesť a slabosť kostrových svalov, kŕče, proximálna myopatia, osalgia, zlomeniny, aseptická kostná nekróza, dna, artritída, intradermálne a rozmerové kalcifikácie, ukladanie kryštálov močoviny v koži, zápach amoniaku z rohu, hyperlipidémia, intolerancia sacharidov.
6. Poruchy imunitného systému: sklon k interkurentným infekciám, zníženie protinádorovej imunity.
Včasná identifikácia pacientov s poruchou funkcie obličiek je jedným z hlavných faktorov, ktoré určujú taktiku liečby. Indikátory zvýšenej hladiny močoviny, kreatinínu zaväzujú lekára k ďalšiemu vyšetreniu pacienta, aby sa zistila príčina azotémie a predpísala sa racionálna liečba.
Známky chronického zlyhania obličiek
1. Prvé príznaky:
- klinické: polyúria s noktúriou v kombinácii s hypertenziou a normochrómnou anémiou;
- laboratórne: zníženie koncentrácie obličiek, zníženie filtračnej funkcie obličiek, hyperfosfatémia a hypokalciémia.
2. Neskoré príznaky:
- laboratórium: azotémia (zvýšený sérový kreatinín, močovina a kyselina močová);
- inštrumentálne: zníženie kôry oboch obličiek, zníženie veľkosti obličiek ultrazvukom alebo prieskumným urorádiogramom;
- Calt-Cockrofova metóda;
- klasický, so stanovením koncentrácie kreatinínu v plazme, jeho denného vylučovania močom a minútového výdaja moču.
|
stupňa |
Klinický obraz |
Hlavné funkčné ukazovatele |
|
ja (začiatočník) |
Pracovná kapacita je zachovaná, zvýšená únava. Diuréza je v medziach normy alebo je pozorovaná mierna polyúria. |
Kreatinín 0,123-0,176 mmol / l. Močovina do 10 mmol / l. Hemoglobín 135-119 g / l. Krvné elektrolyty sú v normálnych medziach. Zníženie CF na 90-60 ml/min. |
|
II (Objavené) |
Účinnosť je výrazne znížená, môže sa vyskytnúť nespavosť a slabosť. Dyspeptické príznaky, sucho v ústach, polydipsia. |
Hypoizostenúria. Polyúria. Močovina 10-17 mmol / l. kreatinínu 0,176-0,352 mmol / l. CF 60-30 ml/min. Hemoglobín 118-89 g / l. Hladiny sodíka a draslíka sú normálne alebo mierne znížené a hladiny vápnika, horčíka, chlóru a fosforu môžu byť normálne. |
|
III (ťažký) |
Účinnosť sa stráca, chuť do jedla je výrazne znížená. Výrazne výrazný dyspeptický syndróm. Príznaky polyneuropatie, svrbenie, svalové zášklby, búšenie srdca, dýchavičnosť. |
Izohypostenúria. Polyúria alebo pseudonormálna diuréza. Močovina 17-25 mmol / l. Kreatinín 0,352-0,528 mmol / l, EC 30-15 ml. Hemoglobín 88-86 g / l. Obsah sodíka a draslíka je normálny alebo znížený. Zníži sa hladina vápnika, zvýši sa horčík. Chlór je normálny alebo nízky a fosfor je vysoký. Vyskytuje sa subkompenzovaná acidóza. |
|
IV (Terminál) |
Dyspeptické symptómy. Krvácania. Perikarditída. ILC s NK II čl. Polyneuritída, záchvaty, poruchy mozgu. |
Oligúria alebo anúria. Močovina > 25 mmol/l. Kreatinín > 0,528 mmol/l. CF< 15 мл/мин. Hemoglobín< 88 г/л. Содержание натрия в норме или снижение, калия в норме или повышен. Уровень кальция снижен, магния повышен. Содержание хлора в норме или снижен, уровень фосфора повышен. Наблюдается декомпенсированный ацидоз . |
Poznámka : Najpresnejšie metódy na stanovenie GFR sú rádiologické s inulínom andotalamátom, DTPA, EDTA. Môžete požiadať:
Pretrvávajúca normochromická anémia v kombinácii s polyúriou a hypertenziou by mala lekára upozorniť na možnosť chronického zlyhania obličiek u pacienta. Nasledujúce najinformatívnejšie testy pomáhajú v diferenciálnej diagnostike: stanovenie maximálnej relatívnej hustoty a osmolarity moču, hodnoty CF, pomeru močoviny a kreatinínu v krvi, údaje rádionuklidových štúdií.
Pokles rezervy CF (funkčná renálna rezerva – FN) pre nefropatiu sa považuje za včasný príznak narušenej renálnej filtračnej funkcie. U zdravého človeka sa po akútnej záťaži proteínmi alebo CF zvyšuje o 10-39%. Zníženie alebo úplná absencia FNR indikuje hyperfiltráciu funkčných nefrónov a mala by sa považovať za rizikový faktor progresie chronického zlyhania obličiek.
Pokles maximálnej relatívnej hustoty moču pod 10 18 v Zemnitského teste vedľa poklesu CF (denný výdaj moču najmenej 1,5 litra) pod 60-70 ml / min. a neprítomnosť FNR naznačuje počiatočné štádium chronického zlyhania obličiek.
Chronické zlyhanie obličiek v diferenciálnej diagnostike akútneho zlyhania obličiek dokazuje anamnéza poškodenia obličiek, polyúria s noktúriou, pretrvávajúca hypertenzia, ako aj zmenšenie veľkosti obličiek podľa ultrazvuku alebo röntgenových snímok obličiek.
Diagnostika
U ľudí s chronickým ochorením obličiek (chronické zlyhanie obličiek) sa vyžaduje liečba rôznymi testami. Na diagnostiku sú posielaní pacienti, ktorí majú príznaky ako napríklad anémia, opuchy, zápach moču, hypertenzia a tiež u pacientov s diabetes mellitus je potrebná povinná kontrola u špecialistu.
Laboratórne vyšetrenia zohrávajú dôležitú úlohu pri príznakoch chronického zlyhania obličiek. Dôležitá látka, ktorá určuje prítomnosť problémov s obličkami: kreatinín. Stanovenie kreatinínu je jedným z mnohých rutinných testov. Potom nasleduje vyšetrenie krvi a moču, aby sa zistilo, či obličky fungujú. Pomocou týchto informácií je možné vypočítať takzvaný klírens kreatinínu, ktorý umožňuje presnú diagnózu funkcie obličiek, a tým predpisuje potrebnú liečbu.
Na diagnostiku chronického zlyhania obličiek sa používajú aj iné zobrazovacie techniky vrátane ultrazvuku, počítačovej tomografie (CT) a röntgenového kontrastu. Okrem toho vám takéto štúdie umožňujú sledovať priebeh chronického zlyhania obličiek.
Profylaxia
Konzervatívna liečba chronického zlyhania obličiek
Konzervatívne prostriedky a liečebné opatrenia sa používajú pri stupňoch I-II a (úroveň CF< 35 мл/мин.). На III-IV степенях прибегают к заместительной почечной терапии (хронический гемодиализ , перитонеальный диализ, гемосорбция, трансплантация почки).
Princípy konzervatívnej liečby CRF zahŕňajú:
- racionálna strava;
- zabezpečenie vodno-soľnej a acidobázickej rovnováhy;
- kontrola krvného tlaku tak, aby nedošlo k zvýšeniu alebo prudkému poklesu;
- korekcia renálnej anémie;
- prevencia hyperparatyreózy;
- používanie postupov a liekov, ktoré odstraňujú dusíkatý odpad z gastrointestinálneho traktu;
- liečba osteodystrofie a akútnych infekčných komplikácií chronického zlyhania obličiek.
Racionálna strava a udržiavanie rovnováhy voda-soľ a acidobázická rovnováha
Výber stravy je určený stupňom CRF a je založený na obmedzení dennej stravy bielkovín, sodíka a tekutín. Strava by mala byť nízkosacharidová, nízkokalorická a vysokokalorická (najmenej 2000 kcal / deň).
Malobilkova diéta (MBD)
Výrazne zlepšuje stav pacienta s chronickým zlyhaním obličiek a spomaľuje progresiu chronického zlyhania obličiek. Po prvé, ešte pred azotemickým štádiom, pri hladine CF 40 ml/min., sa odporúča znížiť príjem bielkovín na 40-60 g denne. V I-II štádiách chronického zlyhania obličiek by ste mali skonzumovať 30-40 g bielkovín denne. A to iba v prípade poklesu CF na 10–20 ml / min. a zvýšenie hladín kreatinínu v sére na 0,5-0,6 mmol / l. tuhá MBD je užitočná, keď sa množstvo bielkovín zníži na 20-25 g denne. Zároveň je celkový obsah kalórií zachovaný najmä vďaka sacharidom a namiesto esenciálnych aminokyselín sa odporúčajú špeciálne doplnky. Vzhľadom na vysokú cenu týchto liekov v našej krajine sa však pacientovi častejšie ponúka jesť jedno vajce denne.
Zmes vajec a zemiakov 1:3 má takmer optimálny pomer esenciálnych aminokyselín. Podľa výraznej proteinúrie sa množstvo bielkovín v strave zvyšuje podľa tejto straty, a to rýchlosťou jedného kuracieho vajca na každých 6 g bielkovín v moči. Pacientom s CRF sa odporúča nahradiť polovicu dennej potreby bielkovín sójovými doplnkami a doplniť rybím olejom.
Účinnosť MBD sa hodnotí podľa zníženia uremickej intoxikácie, dyspeptických javov, zníženia hladiny fosfátov, močoviny, kreatinínu, absencie hypoalbuminémie, hypotransferinémie, lymfopémie, hyperkaliémie, stability hladiny pH a krvných bikarbonátov.
Kontraindikácie pre MBD:
- prudký pokles zvyškovej funkcie (CF< 5мл/мин.);
- akútne infekčné komplikácie chronického zlyhania obličiek;
- anorexia, kachexia (telesná hmotnosť< 80%);
- nekontrolovaná (malígna) hypertenzia;
- ťažký nefrotický syndróm;
- urémia (oligúria, perikarditída, polyneuropatia).
Pacienti s chronickým renálnym zlyhaním bez extrarenálnych prejavov nefrotického syndrómu, kardiovaskulárnej insuficiencie a s korigovanou hypertenziou dostávajú 4-6 g soli denne.
Diéta obsahuje potraviny bohaté na vápnik (karfiolové šťavy, uhorkové a pomarančové šťavy) a zásadité minerálne vody.
Množstvo tekutín by malo zodpovedať dennému výdaju moču na úrovni 2-3 litrov, čo pomáha znižovať spätné vstrebávanie metabolitov a ich vylučovanie.
S poklesom tvorby moču sa príjem tekutín koriguje v závislosti od výdaja moču: je to 300-500 ml. prekročiť množstvo vylúčeného moču za predchádzajúci deň, pri výskyte oligo- alebo anúrie, ktorá vedie k nadmernej hydratácii organizmu, aplikovať chronickú hemodialýzu.
Počas liečby chronického zlyhania obličiek je potrebná korekcia porúch elektrolytov. Poruchy metabolizmu draslíka sú nebezpečné pre život pacienta. Pri hypokaliémii je predpísaný chlorid draselný.