Klinické usmernenia protokolu liečby anémie s nedostatkom železa. Anémia z nedostatku železa u detí

Moderné metódy liečby anémie z nedostatku železa u detí
Normy liečby anémie s nedostatkom železa u detí
Liečebné protokoly pre anémiu s nedostatkom železa u detí

Anémia z nedostatku železa u detí

Profil: detská.
štádium: ambulantne (ambulantne).
Cieľ etapy: zvýšenie hladiny hemoglobínu a hematokritu na normálnu úroveň.
Dĺžka liečby (dni): 21.

Dynamické pozorovanie pacienta užívajúceho doplnky železa sa vykonáva každých 10-14 dní. Po normalizácii hemogramu pokračuje feroterapia v udržiavacích dávkach (1-2 mg/kg/deň) ešte 2-3 mesiace na doplnenie zásoby usadeného železa (rehabilitačná terapia).
V tomto prípade sa dispenzárne vyšetrenie vykonáva raz mesačne.
Potom štvrťročne.
Po 6-12 mesiacoch od normalizácie klinických a laboratórnych parametrov je dieťa vyradené z dispenzárnej registrácie a preradené z druhej zdravotnej skupiny do prvej.

ICD kódy:
D53 Iné nutričné anémie.
D50 Anémia z nedostatku železa.

Definícia: Anémia z nedostatku železa je patologický stav charakterizovaný znížením koncentrácie hemoglobínu v dôsledku nedostatku železa v tele v dôsledku porušenia jeho príjmu, asimilácie alebo patologických strát.

Klinické príznaky sú charakterizované sideropenickým syndrómom: poruchy epitelu (trofické poruchy kože, nechtov, vlasov, slizníc), perverzia chuti a čuchu, astenovegetatívne poruchy, porucha vstrebávania čreva, dysfágia a dyspeptické zmeny, znížená imunita.
Podľa odporúčaní WHO by sa za dolnú hranicu normy hemoglobínu u detí mladších ako 6 rokov mala považovať 110 g / l, Ht = 33; u detí vo veku 6-12 rokov - 115 g / l, Ht = 34; 12-13 rokov - 120 g / l, Ht = 36.

Klasifikácia:
Podľa etiológie:
1. IDA s nedostatočnou počiatočnou hladinou železa (anémia predčasne narodených detí, dvojčiat);
2. nutričná (alebo alimentárna) IDA;
3. IDA infekčnej alebo infekčnej alimentárnej genézy;
4. IDA s deficitom resorpčného železa (malabsorpčný syndróm a pod.);
5. chronická posthemoragická IDA.
Podľa závažnosti: mierna, stredná, ťažká.
Podľa patogenézy: akútna posthemoragická, chronická.

Rizikové faktory:
1. anémia tehotných žien;
2. nedonosenosť;
3. nevhodná výživa;
4. ochorenia gastrointestinálneho traktu;
5. helminthická invázia;
6. krvácanie;
7. nízka spoločnosť.

Diagnostické kritériá:
U detí mladších ako 5 rokov sa IDA stanovuje, keď je koncentrácia hemoglobínu v krvi nižšia ako 110 g / l alebo hladina hematokritu je nižšia ako 33%.

1. Všeobecný krvný test (6 parametrov);
2. Stanovenie hemoglobínu;
3. Stanovenie retikulocytov.

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
1. EKG;
2. Stanovenie celkovej kapacity viazania železa;
3. Konzultácia s gastroenterológom.

Taktika liečby:
Výlučné dojčenie sa odporúča do 6. mesiaca veku dieťaťa. Dojčeným deťom s IDA sa odporúča začať s dopĺňaním železa vo veku 6 mesiacov.
Pre väčšinu detí kŕmených z fľaše sa odporúča použiť formulu obohatenú železom predtým, ako dieťa začne jesť tvrdé jedlo (do 12 mesiacov veku). Pre prevenciu IDA je potrebné zabezpečiť školenie a poradenstvo rodičom o vyváženej strave.
Donosené deti by mali byť vyšetrené na IDA (stanovenie hladiny Hb a Ht) v 6. mesiaci života a predčasne narodené deti - najneskôr do 3 mesiacov života.

Deti so zavedenou IDA by mali dostávať prípravky železa - soli železa, jednozložkové a kombinované prípravky, perorálne roztoky obsahujúce viac ako 20 mg / ml soli železa s kyselinou askorbovou, 1 tabuľka. alebo 1-2 tabletky 3x denne, kyselina listová, 1 tab. 3x denne.
Prípravky železa sa predpisujú rýchlosťou 3 mg / kg telesnej hmotnosti denne až do normalizácie hemoglobínu, rehabilitačná terapia - 1-2 mg / kg hmotnosti najmenej 2-3 mesiace.
Potraviny obohatené železom (zmes).

Aby sa potvrdila účinnosť predpísanej terapie, u všetkých malých detí s IDA sa má Hb a Ht znovu stanoviť 4 týždne po začatí liečby IDA. Ak existuje pozitívny výsledok predpísanej liečby (zvýšenie hemoglobínu vyššie alebo rovné 10 g / l a zvýšenie Ht o 3% alebo viac), alebo ak sú tieto ukazovatele stanovené v normálnom rozmedzí, potom liečba by mala pokračovať ďalšie 2 mesiace a potom by sa malo vymenovanie železa zastaviť.

Pri absencii pozitívneho výsledku liečby alebo pri zvýšení hemoglobínu pod 10 g/l a zvýšení Ht o menej ako 3 %, lekár by mal určiť ďalšie možné príčiny anémie ďalším odporúčaním pacienta hematológ.

Malé deti so stredne ťažkou alebo ťažkou IDA (Hb menej ako 90 g/l alebo Ht menej ako 27 %) by mali byť konzultované s hematológom.
Deti vo veku 6-12 rokov s rizikovými faktormi pre IDA (zlé životné alebo nutričné podmienky) vyžadujú opätovné vyšetrenie.

Dospievajúce dievčatá by mali byť vyšetrené na IDA aspoň raz vo veku 15 až 25 rokov. Pri výskyte rizikových faktorov (zlá výživa, veľké straty menštruačnej krvi, darcovstvo a pod.) alebo anamnéza diagnózy IDA je potrebný častejší skríning (každý rok).

Ak je podozrenie na IDA na základe analýzy periférnej krvi odobratej z prsta, potom by mala byť prítomnosť IDA potvrdená krvným testom zo žily.
Pre dospievajúce dievčatá je anémia definovaná pri hladine hemoglobínu pod 120 g / l, Ht - pod 36%.
Ak je koncentrácia hemoglobínu viac ako 20 g / l pod vyššie uvedeným limitom, dospievajúci by mali dostať terapeutickú dávku elementárneho železa - 60 mg dvakrát denne (celková dávka 120 mg železa), okrem toho je potrebný tréning správnej výživy. Lekár by mal skontrolovať účinnosť predpísanej terapie po 1 mesiaci. Ak je výsledok nevýznamný alebo vôbec žiadny (zvýšenie hemoglobínu pod 10 g/l; alebo zvýšenie Ht pod 3 jednotky), lekár by mal určiť ďalšie možné príčiny anémie následným odoslaním pacienta k hematológovi.

V prítomnosti zápalových alebo infekčných procesov môže nízka koncentrácia hemoglobínu alebo objem hematokritu naznačovať vývoj IDA v dôsledku narušenia distribúcie železa v tele a vyžaduje si ďalšiu liečbu. Ak sa dosiahne pozitívny výsledok na vymenovanie prípravku železa, liečba by mala pokračovať, kým sa nedosiahne koncentrácia hemoglobínu 120 g / l, potom sa dávka železa môže znížiť na 120 mg týždenne a pokračovať počas 6 mesiacov.

Ťažká IDA je zvyčajne atypická u dospievajúcich dievčat a nedostatok železa je zriedkavo príčinou tejto anémie. Podrobné informácie o vývoji ochorenia vrátane charakteru diéty, hlbšieho vyšetrenia a doplnkových laboratórnych vyšetrení (kompletný krvný obraz, sérové železo, obsah transferínu, koncentrácia feritínu, počet retikulocytov, celkový proteín, celkový bilirubín a jeho frakcie) sú zobrazené na konečné potvrdenie IDA.

U dospievajúcich dievčat môže použitie vyváženej stravy na prevenciu IDA zastaviť rozvoj IDA a zabrániť suplementácii železa. Preto je potrebné venovať osobitnú pozornosť konzumácii mäsa a potravín bohatých na kyselinu askorbovú (na zvýšenie vstrebávania železa z potravy), vylúčiť konzumáciu čaju a kávy počas jedla.
U dospievajúcich dievčat s vysokým rizikom viacnásobného deficitu mikroživín predpisujte multivitamínovo - minerálny doplnok s obsahom cca 30 mg železa v tablete.

Po ukončení liečby sa odporúča užívať elementárny prípravok železa na profylaktické účely raz týždenne počas 6 mesiacov:

Zoznam základných liekov:
1. soľ železa, jednozložkové prípravky a kombinované prípravky s obsahom soli železa viac ako 20 mg/ml;
2. Kyselina askorbová 50 mg, 100 mg, 500 mg tablety; 50 mg pilulky;
3. Kyselina listová 1 mg tabuľka.

Zoznam doplnkových liekov:
1. Príprava elementárneho železa 30-60 mg tabuľka.

Kritériá pre presun do ďalšej fázy liečby - nemocnica:
Absencia normalizácie klinických a laboratórnych parametrov po 2 týždňoch.

Príloha 1. Dotazník EQ-5D Príloha 2. Karta pacienta Príloha 3. Bibliografia k protokolu pre manažment pacientov s „Anémiou z nedostatku železa“ Príloha 4. Formulárne články pre protokol na manažment pacientov s anémiou z nedostatku železa

Protokol manažmentu pacienta.
Anémia z nedostatku železa
(schválené Ministerstvom zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie 22. októbra 2004)

I. Rozsah pôsobnosti

Protokol pre manažment pacientov "Anémia z nedostatku železa" je určený na použitie v systéme zdravotnej starostlivosti Ruskej federácie.

Chyby liečby

Pacient a jeho rodina (príbuzní) neboli dostatočne vyškolení v pravidlách medikamentóznej terapie.

Prípravky železa sa predpisovali v neadekvátnych (malých) dávkach.

Liečba je krátkodobá, nedosiahla sa adekvátna adherencia pacienta k terapii.

Bezdôvodne predpísané vitamíny, biologicky aktívne prísady alebo lieky s nízkym obsahom železa.

Liečba anémie z nedostatku železa u určitých vekových skupín a stavov

Anémia z nedostatku železa u detí v puberte (juvenilná chloróza). Nedostatok železa v období rýchleho rastu je dôsledkom nekompenzovanej nízkej zásoby železa v prvých rokoch života. Prudké zvýšenie spotreby železa v rýchlo rastúcom tele, výskyt menštruačnej straty krvi prehlbujú relatívny deficit. V období puberty je preto vhodné nasadiť diétnu profylaxiu nedostatku železa a keď sa objavia príznaky hyposiderózy, naordinovať si suplementy železa.

Anémia z nedostatku železa u menštruujúcich žien. Jednoduchý výpočet približného množstva železa strateného menštruačnou krvou môže pomôcť určiť zdroj straty krvi. V priemere žena počas menštruácie stratí asi 50 ml krvi (25 mg železa), čo určuje dvojnásobnú stratu železa v porovnaní s mužmi (pri rozložení na všetky dni v mesiaci, tak navyše asi 1 mg denne). Zároveň je známe, že u žien trpiacich menorágiou množstvo stratenej krvi dosahuje 200 ml alebo viac (100 mg železa alebo viac), a preto ďalšie priemerné denné straty železa sú 4 mg alebo viac. V takýchto situáciách strata železa za 1 mesiac prevyšuje jeho možný príjem s jedlom o 30 mg a za jeden rok deficit dosiahne 360 mg.

Rýchlosť progresie anémie pri strate krvi z maternice je okrem závažnosti menorágií ovplyvnená počiatočnou hodnotou zásob železa, stravovacími návykmi, predchádzajúcim tehotenstvom a laktáciou atď. Na posúdenie objemu stratenej krvi počas menštruácie je potrebné objasniť počet vložiek, ktoré žena každý deň vymieňa, a ich vlastnosti (v poslednej dobe sa používajú vložky s rôznymi absorpčnými vlastnosťami, žena si vyberá vložky podľa veľkosti straty krvi ), prítomnosť veľkého počtu veľkých zrazenín. Za relatívne malú, "normálnu" stratu krvi sa považuje použitie 2 vložiek denne, prítomnosť malých (1 - 2 mm v priemere) a malého počtu zrazenín.

V prípade, že príčinou nedostatku železa je menštruačná strata krvi, jeden cyklus substitučnej liečby nestačí, pretože o niekoľko mesiacov dôjde k relapsu. Preto sa vykonáva podporná profylaktická liečba, zvyčajne individuálnym výberom dávky lieku titráciou. Prípravky s obsahom železa s vysokým obsahom železa sa odporúča užívať od prvého dňa menštruácie počas 7 až 10 dní. Niektorým ženám stačí vykonávať takúto podpornú terapiu raz za štvrťrok alebo každých šesť mesiacov. Je nevyhnutné, aby sa medzi lekárom a pacientom dosiahol konsenzus o podstate anémie, metódach terapie a dôležitosti prevencie. To všetko výrazne zlepšuje compliance liečby.

Anémia z nedostatku železa u žien počas tehotenstva a laktácie. V rámci prevencie anémie u tejto skupiny pacientov sa často používajú kombinované prípravky s relatívne nízkym obsahom železa (30-50 mg) vrátane vitamínov vrátane kyseliny listovej a vitamínu B_12. Táto profylaxia sa ukázala ako neúčinná (úroveň dôkazov A). Tehotným ženám s diagnostikovanou anémiou z nedostatku železa sa predpisujú prípravky obsahujúce veľké množstvo železa (100 mg, 2-krát denne) na celé zostávajúce obdobie tehotenstva, počas laktácie (pri absencii veľkých krvných strát pri pôrode a menštruačných strát a pri plná kompenzácia anémie), môžete prejsť na lieky s nižším obsahom železa (50 - 100 mg denne). Ak terapia neúčinkuje, najskôr sa analyzuje primeranosť predpísaných dávok (možno ich treba zvýšiť), správnosť vykonávania predpísaných schôdzok zo strany ženy (dodržiavanie). Okrem toho sa môže vyskytnúť „falošná anémia“ ako dôsledok hydrémie (riedenia krvi), často pozorovanej u tehotných žien (pre potvrdenie je potrebné vyšetriť objem cirkulujúcej krvi, odhadnúť pomer objemu cirkulujúcej plazmy k objemu cirkulujúcich červených krviniek, hypochrómii červených krviniek a obsahu sérového železa). Anémia sa pozoruje aj pri nefropatii (gestóza), pri chronických infekciách (častejšie močové cesty); pri perzistujúcej anémii, najmä v kombinácii s nízkou horúčkou, lymfadenopatiou, bezdôvodným potením, je potrebné vylúčiť prítomnosť tuberkulózy. V týchto prípadoch hovoríme o anémii chronických ochorení. Neexistujú žiadne priame kontraindikácie na použitie parenterálnych prípravkov železa u tehotných žien, rozsiahle štúdie v tejto skupine však neboli vykonané.

Anémia z nedostatku železa v starobe. Hlavnými anémiami v tejto skupine pacientov sú nedostatok železa a nedostatok B_12. Pri anémii nie sú potrebné žiadne špecifické liečebné režimy a pacienti zvyčajne rýchlo reagujú na predpísanú liečbu. Neúčinnosť liečby anémie z nedostatku železa je často spojená so zápchou spôsobenou dysbiózou, poruchami peristaltiky. V takýchto prípadoch je možné do terapie pridať laktulózu v adekvátnej dávke do 50-100 ml, po dosiahnutí stabilného účinku sa dávka laktulózy zníži na polovicu.

Vii. Charakteristika požiadaviek

7.1. Model pacienta

Nozologická forma: anémia z nedostatku železa

Etapa: ľubovoľná

Fáza: ľubovoľná

Komplikácia: bez ohľadu na komplikácie

7.1.1. Kritériá a vlastnosti definujúce model pacienta

Kombinácia všetkých znakov je povinná:

Zníženie hladiny hemoglobínu pod 120 g / l;

Zníženie hladiny erytrocytov pod 4,2 x 10 (12) / l;

Hypochrómia erytrocytov;

Pokles jedného z ukazovateľov saturácie erytrocytov hemoglobínom (farebný index (CP) pod 0,85, priemerný obsah korpuskulárneho hemoglobínu (MCH) je pod 24 pg, priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch (MCHC) je pod 30 - 38 g / dcl);

Zníženie hladín železa v sére pod 13 μmol / l u mužov a pod 12 μmol / l u žien.

7.1.2. Postup zaradenia pacienta do protokolu

Pacient je zahrnutý do protokolu, ak jeho stav (anamnéza, klinické a laboratórne údaje) spĺňa kritériá a vlastnosti, ktoré určujú model pacienta.

7.1.3. Požiadavky na ambulantnú diagnostiku

	názov	Mnohonásobnosť prevedenia





	Štúdium hladiny červených krviniek v krvi
	Štúdium hladiny leukocytov v krvi
	Štúdium hladiny krvných doštičiek v krvi
	Pomer leukocytov v krvi (krvný obraz)
	Zobrazenie krvného náteru na analýzu abnormalít v morfológii erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov





	Odber krvi z prsta
	Stanovenie priemerného obsahu a priemernej koncentrácie hemoglobínu v erytrocytoch	Na požiadanie
	Cytologické vyšetrenie náteru kostnej drene (výpočet vzorca kostnej drene)	Na požiadanie
	Histologické vyšetrenie preparátov kostnej drene	Na požiadanie
	Hodnotenie hematokritu	Na požiadanie
		Na požiadanie
		Na požiadanie
	Získanie cytologického preparátu kostnej drene punkciou	Na požiadanie
	Získanie histologického preparátu kostnej drene	Na požiadanie
		Na požiadanie
	Štúdium osmotickej rezistencie erytrocytov	Na požiadanie
	Štúdium kyslej rezistencie erytrocytov	Na požiadanie
		Na požiadanie
	Desferálny test	Na požiadanie
	Stanovenie objemu straty krvi cez gastrointestinálny trakt pomocou rádioaktívneho chrómu	Na požiadanie

7.1.4. Charakteristika algoritmov a vlastnosti realizácie nedrogovej starostlivosti

Diagnostika anémie z nedostatku železa:

1. štádium určenia (potvrdenia) nedostatku železa pri anémii;

2. etapa určenie príčiny nedostatku železa.

Stanovenie povahy anémie s nedostatkom železa

Zber anamnézy a sťažností pri chorobách krvotvorby a krvných orgánov

Identifikačné príznaky sideropénie. Objasnenie stravy (vylúčenie vegetariánstva a iných diét s nízkym obsahom potravín obsahujúcich železo); špecifikuje sa možný zdroj straty krvi alebo zvýšenej spotreby železa.

Objektívny výskum chorôb krvotvorby a krvných orgánov

Zamerané na identifikáciu príznakov pacienta, ktoré charakterizujú hyposiderózu, a definíciu chorôb (stavov) so zvýšenou spotrebou železa.

Štúdium hladiny erytrocytov, leukocytov, krvných doštičiek, retikulocytov farebného indexu. Pomer leukocytov v krvi (krvný obraz). Štúdium hladiny celkového hemoglobínu.

Analýza je zameraná na identifikáciu príznakov krvných ochorení, ktoré môžu byť sprevádzané anémiou (pozri 2. etapu diagnostického vyhľadávania). Pri diagnostike anémie z nedostatku železa je rozhodujúci pokles farebného indexu. Výsledky všetkých štúdií lekár analyzuje súhrnne, žiadny jednotlivý symptóm nie je špecifický pre nedostatok železa.

Zobrazenie krvného náteru na analýzu abnormalít v morfológii erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov. Najpresnejšou metódou na stanovenie obsahu hemoglobínu v erytrocytoch je morfologické vyšetrenie erytrocytov. Pri anémii z nedostatku železa sa odhalí výrazná hypochrómia, ktorá sa vyznačuje prítomnosťou širokého osvietenia v strede erytrocytu, ktorý sa podobá šiške alebo prstencu (anulocyt).

Test sérového železa

Je to povinný diagnostický test na diagnostiku anémie z nedostatku železa. Je potrebné venovať pozornosť dôvodom falošne pozitívnych výsledkov: v prípade nedodržania technológie štúdie; štúdia sa uskutočňuje krátko po užití (aj jednorazovej dávky) doplnkov železa; po transfúzii hemo- a plazmy.

Technika používaná v automatických analyzátoroch.

Štúdium hladiny transferínu, sérového feritínu

Nevyhnutný výskum v prípade pochybností o forme anémie. Výskum sa uskutočňuje v komplexe štúdií metabolizmu železa. Stanovenie hladiny transferínu v sére umožňuje vylúčiť anémiu spôsobenú poruchou transportu železa (atransferinémia).

Výskum hladiny feritínu

Znížené hladiny feritínu v sére sú najcitlivejším a najšpecifickejším laboratórnym nálezom nedostatku železa.

Schopnosť srvátky viazať železo

Celková väzbová kapacita sérového železa odráža stupeň sérového hladovania a saturácie transferínu železom. Anémia z nedostatku železa je charakterizovaná zvýšením celkovej kapacity séra viazať železo.

Stanovenie sideroblastov a siderocytov

Počítanie sideroblastov (erytroidných buniek kostnej drene s granulami železa) potvrdzuje nedostatok železa pri anémii (ich počet u pacientov s anémiou z nedostatku železa je výrazne znížený). Štúdia sa vykonáva zriedkavo, iba v zložitých diferenciálnych diagnostických prípadoch.

Štúdium osmotickej a kyslej rezistencie erytrocytov

Štúdium osmotickej a kyslej rezistencie erytrocytov sa uskutočňuje na diferenciálnu diagnostiku s erytrocytovými membránopatiami.

Určenie príčiny nedostatku železa

2. etapa - určenie príčiny nedostatku železa sa vykonáva v súlade s požiadavkami stanovenými inými protokolmi pre manažment pacientov (žalúdočný vred, leiomyóm maternice atď.). Najmä pomocou erytrocytov označených rádioaktívnym chrómom potvrdzujú skutočnosť straty krvi gastrointestinálnym traktom.

V prípade potreby sa vykoná cytologické a histologické vyšetrenie náteru kostnej drene, štúdia rezistencie erytrocytov voči kyselinám a test desferal.

7.1.5. Požiadavky na ambulantnú liečbu

	názov	Mnohonásobnosť prevedenia
	Zber anamnézy a sťažností pri chorobách krvotvorby a krvných orgánov
	Vizuálne vyšetrenie pri chorobách krvotvorby a krvných orgánov
	Štúdium hladiny retikulocytov v krvi
	Stanovenie farebného indexu
	Štúdium hladiny celkového hemoglobínu v krvi
	Odber krvi z prsta
	Palpácia pri chorobách krvotvorby a krvných orgánov	Na požiadanie
	Perkusie pri chorobách krvotvorby a krvných orgánov	Na požiadanie
	Všeobecná terapeutická auskultácia	Na požiadanie
	Stanovenie priemerného obsahu hemoglobínu v erytrocytoch	potreby
	Hodnotenie hematokritu	potreby
	Štúdium hladiny železa v krvnom sére	Na požiadanie
	Štúdium hladiny feritínu v krvi	Na požiadanie
	Sérový transferínový test	Na požiadanie
	Odber krvi z periférnej žily	Na požiadanie
	Štúdium schopnosti viazať železo v sére	Na požiadanie

7.1.6. Charakteristika algoritmov a vlastnosti realizácie nedrogovej starostlivosti

Odber anamnézy a ťažkostí pri chorobách krvotvorby a krvných orgánov, fyzikálne vyšetrenie

Zhromažďovanie sťažností a fyzikálne vyšetrenie sa vykonávajú dvakrát, aby sa posúdila dynamika celkového stavu (pohody) pacientov.

„Malé znaky“ účinnosti sú veľmi dôležité z hľadiska včasného hodnotenia účinnosti terapie.

Štúdium hladiny retikulocytov v krvi

Prvým objektívnym efektom prijatia by mala byť retikulocytová kríza, ktorá sa prejaví výrazným - 2-10-násobným zvýšením počtu retikulocytov oproti východiskovej hodnote do konca prvého týždňa terapie. Neprítomnosť retikulocytovej krízy naznačuje buď chybné predpisovanie lieku, alebo určenie neadekvátne malej dávky.

Štúdium hladiny červených krviniek, celkového hemoglobínu

V 3. týždni liečby sa zvyčajne zaznamená zvýšenie hladiny hemoglobínu, počtu erytrocytov, neskôr vymiznú hypochrómia a mikrocytóza. Do 21-22 dní liečby sa hemoglobín zvyčajne normalizuje (pri adekvátnych dávkach), ale depot sa nenasýti.

V prípade potreby sa vykonáva hladina farebného indexu, priemerný obsah hemoglobínu v erytrocytoch, štúdium hladiny sérového železa, hladina feritínu, sérového transferínu, hodnotenie hematokritu a väzbovej kapacity séra pre železo.

Nasýtenie depa môžete skontrolovať iba pomocou komplexnej biochemickej štúdie. Monitorovanie účinnosti terapie je teda nevyhnutnou zložkou racionálneho používania liekov obsahujúcich železo.

7.1.7. Požiadavky na pomoc s drogami

7.1.8. Charakteristika algoritmov a vlastnosti užívania liekov

Substitučná liečba nedostatku železa sa uskutočňuje prípravkami železa. V súčasnosti sa používajú dve skupiny prípravkov železa – obsahujúce železité a trojité železo, v drvivej väčšine prípadov užívané vnútorne.

Používa sa jedno z liečiv: síran železitý (orálny), komplex hydroxid železitý a sacharóza (intravenózne), komplex hydroxid železitý a polymaltóza (orálne a parenterálne).

Niektoré lieky sú dostupné vo forme sirupov a suspenzií, čo uľahčuje ich podávanie deťom. Aj tu však treba dennú dávku prepočítať s ohľadom na obsah železa na jednotku objemu.

Pre lepšiu toleranciu sa doplnky železa užívajú s jedlom. Malo by sa pamätať na to, že pod vplyvom niektorých látok obsiahnutých v potravinách (čajový tanín, kyselina fosforečná, fytín, vápenaté soli, mlieko), ako aj pri súčasnom užívaní viacerých liekov (tetracyklínové lieky, almagel, fosfolugel , prípravky vápnika, chloramfenikol, penicilamín atď. ) absorpcia železa z prípravkov so soľou železa sa môže znížiť. Tieto látky neovplyvňujú absorpciu železa z hydroxidu železitého z komplexu palmaltózy.

Predpisovanie prípravkov železa bez prepočítania dennej dávky je neúčinné a vedie k rozvoju falošnej "refraktérnosti" ().

Prípravky železa sú predpísané na 3 týždne, po prijatí účinku sa dávka lieku zníži 2-krát a je predpísaná na ďalšie 3 týždne.

Síran železitý: optimálna denná dávka prípravkov železa by mala zodpovedať požadovanej dennej dávke železnatého železa, ktorá pre deti do 3 rokov je 5-8 mg / kg denne, staršie ako 3 roky - 100-120 mg / deň, pre dospelých - 200 mg / deň. (100 mg 2-krát denne 1 hodinu pred alebo 2 hodiny po jedle). Trvanie liečby je 3 týždne, po ktorých - udržiavacia terapia (1/2 dávky) najmenej 3 týždne ().

Polymaltózový komplex hydroxid železitý je nová skupina prípravkov železa obsahujúcich trojmocné železo ako súčasť polymaltózového komplexu. Nemajú menej výrazný účinok, pokiaľ ide o rýchlosť nasýtenia tela železom, ako železnaté železo. Prípravky železitého železa sú prakticky bez vedľajších účinkov. Používajú sa vo forme roztoku na intramuskulárne podanie, roztoku a tabliet v súlade s požiadavkami receptúr na liečivá.

Komplex hydroxid železitý a sacharóza - na parenterálne podanie sa podáva 1. deň 2,5 ml, 2. deň 5 ml a 3. deň 10 ml, potom 2-krát týždenne 10 ml. Dávka lieku sa vypočíta s prihliadnutím na stupeň anémie, telesnú hmotnosť a zásoby železa.

Parenterálne podávanie prípravkov železa sa má použiť len v týchto výnimočných prípadoch:

V prítomnosti ťažkej črevnej patológie s malabsorpciou (ťažká enteritída, malabsorpčný syndróm, resekcia tenkého čreva atď.);

Absolútna intolerancia prípravkov železa pri perorálnom užívaní (nevoľnosť, vracanie), ktorá neumožňuje pokračovať v ďalšej liečbe. V súčasnosti je to zriedkavé kvôli vzniku nových generácií liekov:

Potreba rýchleho nasýtenia tela železom, keď sa plánujú chirurgické zákroky u pacientov s anémiou z nedostatku železa;

Niektorí autori sa domnievajú, že perorálne podávanie prípravkov železa je nežiaduce u pacientov s exacerbáciou vredov žalúdka alebo dvanástnika, Crohnovou chorobou, ulceróznou kolitídou. Moderné lieky však nemajú toto obmedzenie:

Pri liečbe pacientov erytronoetínom.

Terapia anémie z nedostatku železa u detí

Je potrebné, aby dieťa prijímalo aspoň 6 mg železa denne (bežná denná potreba), pri jeho nedostatku je potrebné toto množstvo zvýšiť 5 až 10-krát.

Na doplnenie nedostatku železa môžete použiť špeciálne mliečne zmesi obohatené železom, ak je to potrebné, pridajte sirupy alebo roztoky obsahujúce železo, pričom vopred vypočítajte požadovaný objem. Okrem toho by matka s preukázaným nedostatkom železa aj pri absencii anémie mala dostávať doplnky železa počas tehotenstva aj počas laktácie, čo bude v prvom prípade faktorom prevencie nedostatku železa u novorodenca, druhý - ďalší faktor v terapii.

Terapia anémie z nedostatku železa u tehotných žien

Neexistuje dôkaz, že predpisovanie doplnkov železa všetkým ženám bez diagnózy nedostatku železa počas druhej polovice tehotenstva a počas laktácie zabraňuje vzniku nedostatku železa u plodu (úroveň dôkazu: A).

Liečba nedostatku železa u tehotných a dojčiacich žien sa uskutočňuje podľa všeobecnej schémy s vymenovaním liekov obsahujúcich vysoké dávky železa.

Liečba anémie z nedostatku železa u starších ľudí

Pri anémii nie sú potrebné žiadne špecifické liečebné režimy a pacienti zvyčajne rýchlo reagujú na predpísanú liečbu. Neúčinnosť liečby anémie z nedostatku železa je často spojená so zápchou spôsobenou dysbiózou, poruchami peristaltiky. V takýchto prípadoch sa k terapii pridáva adekvátna dávka laktulózy v dávke 50-100 ml, po dosiahnutí stabilného účinku sa dávka laktulózy zníži na polovicu (úroveň dôkazu C).

Pri výbere terapie pre starších pacientov trpiacich anémiou z nedostatku železa je potrebné:

Vyberte si liek s dobrou perorálnou biologickou dostupnosťou, bez vedľajších účinkov, ktoré zhoršujú subjektívny stav pacienta a zhoršujú absorpciu (napríklad pri póroch);

Vybrať liek s terapeutickým zameraním len na jeden patogenetický variant anémie (prevencia chýb počas terapie).

Liečba anémie z nedostatku železa s nedostatočnou funkciou obličiek

V prípade poruchy funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávky liekov obsahujúcich železo. Liečba stavov nedostatku železa sa vykonáva hlavne perorálnymi liekmi. V prípade nedostatku železa a pri použití erytropoetínu je bezprostredne pred podaním dávky erytropoetínu prípustné parenterálne (intravenózne) podanie liekov s obsahom železa ().

7.1.9. Požiadavky na režim práce, odpočinku, liečby alebo rehabilitácie

Neexistujú žiadne špeciálne požiadavky na režim práce, odpočinku, liečby a rehabilitácie, v období výraznej exacerbácie ochorenia by sa starší ľudia mali zdržať ťažkej fyzickej aktivity, ktorá môže potenciálne spôsobiť palpitácie (úroveň dôkazu C).

7.1.10. Požiadavky na starostlivosť o pacienta a pomocné postupy.

Neexistujú žiadne špeciálne požiadavky.

7.1.11. Požiadavky na diétne predpisy a obmedzenia #

Diétne predpisy nehrajú významnú úlohu pri liečbe anémie z nedostatku železa. Výnimkou sú starší ľudia, vegetariánska a iná strava s nízkym obsahom železa, ktorým treba odporučiť rozšírenie jedálnička o mäsové výrobky.

7.1.12. Informovaný dobrovoľný súhlas pacienta pri vykonávaní protokolu

Pacient dáva informovaný dobrovoľný súhlas písomne.

7.1.13. Ďalšie informácie pre pacienta a jeho rodinu

Tehotné ženy, dojčiace ženy a starší pacienti musia byť edukovaní o potrebe dodržiavať stravu bohatú na železo.

7.1.14. Pravidlá pre zmenu požiadaviek počas vykonávania protokolu a ukončenie požiadaviek protokolu

Ak sa zistia príznaky iného ochorenia vyžadujúceho diagnostické a terapeutické opatrenia, pacient pri absencii tohto ochorenia ide do Protokolu na liečbu pacientov s príslušným (identifikovaným) ochorením alebo syndrómom.

Ak sa zistia príznaky iného ochorenia, ktoré si vyžadujú diagnostické a terapeutické opatrenia, spolu s príznakmi tohto ochorenia (identifikácia zdrojov straty krvi) je pacientovi poskytnutá lekárska starostlivosť v súlade s požiadavkami:

a) časť tohto protokolu o manažmente pacientov vhodných na liečbu anémie z nedostatku železa;

b) Protokol pre manažment pacientov s identifikovaným ochorením (syndrómom).

Ak má pacient duševnú, neurologickú alebo inú chorobu, v dôsledku ktorej pacient v neprítomnosti osoby, ktorá sa o neho stará, nemôže samostatne plne splniť všetky potrebné termíny, s kombináciou anémie z nedostatku železa s inými chorobami v akútne štádium, ktoré si vyžaduje ústavnú starostlivosť, liečba prebieha v lôžkových podmienkach v súlade s požiadavkami daného modelu pacienta.

7.1.15. Možné výsledky a ich charakteristiky

Názov výsledku	Miera vývoja, %	Kritériá a znaky	Odhadovaný čas dosiahnutia výsledku	Kontinuita a etapizácia lekárskej starostlivosti
Remisia		Normalizácia hladiny celkového hemoglobínu	21 dní od začiatku liečby	Podporná terapia podľa algoritmu
Zlepšenie stavu		Eliminácia klinických príznakov; výrazné zvýšenie hladiny celkového hemoglobínu až na 110 g / l a viac, ale bez jeho normalizácie;	21 dní od začiatku liečby	Pokračovanie liečby podľa algoritmu
Nedostatok účinku		Výskyt klinických alebo laboratórnych príznakov anémie bez nedostatku železa, bez zvýšenia hemoglobínu	14 - 30 dní	Poskytovanie starostlivosti podľa protokolu príslušného ochorenia 3. týždeň	4. - 6. týždeň
	Hodnotenie subjektívnych pocitov	Retikulocytová kríza	Zvýšenie hemoglobínu a počtu erytrocytov	Zmiznutie hypochrómie, normalizácia hladín hemoglobínu

Niektoré charakteristiky tabletových foriem liekov obsahujúcich železo

Obchodné meno		Zloženie, forma uvoľnenia		Špeciálne indikácie
Aktiferrin	Síran železitý + séria	Tabletky
Hemofer prolongatum	Síran železa
Faul Maltofera	Železo polymaltóza + kyselina listová	Žuvacie tablety 100 mg / 0,35 mg	100 mg Fe (+++)	Tehotné a dojčiace ženy
Maltofer	Polymaltóza železa	Žuvacie tablety 100 mg	100 mg Fe (+++)	Tehotné a dojčiace ženy
Sorbifer-Durules		Tablety 320/60 mg
Tardiferon	Síran železitý + mukoproteóza + kyselina askorbová	Tabletky
	Síran železitý + kyselina askorbová + riboflavín + nikotínamid + pyridoxín + pantatenát vápenatý	Tabletky		Tehotné a dojčiace ženy
Ferretab	Fumarát železnatý
Ferroplex	Síran železitý + kyselina askorbová	Tablety 50 mg / 30 mg		Deti a dospievajúci
	Fumarát železnatý	Kapsuly 350 mg

Niektoré vlastnosti sirupov a iných tekutých foriem prípravkov obsahujúcich železo

Obchodné meno	Medzinárodný nechránený názov	Zloženie, forma uvoľnenia
Aktiferrin	Síran železitý + séria	Kvapky 30 ml	V 1 ml 9,8 mg
Aktiferrin	Síran železitý + séria	Sirup 100 ml	V 1 ml 6,8 mg
	Chlorid železa	Kvapky (liekovky) 10 a 30 ml	V 1 ml 44 mg
	Glukonát železa, glukonát mangánu, glukonát medi	Zmiešajte na prípravu roztoku v ampulkách	V 1 ampulke 50 mg
Maltofer	Polymaltóza železa	Roztok na vnútorné použitie (kvapky) 30 ml	V 1 ml 50 mg Fe (+++)
Maltofer	Polymaltóza železa	Sirup 150 ml	V 1 ml 10 mg Fe (+++)
Ferrum Lek	Polymaltóza železa	Sirup, 100 ml	V 1 ml 10 mg Fe (+++)

Obchodné meno	Medzinárodný nechránený názov	Zloženie, forma uvoľnenia
	Komplex hydroxidu železitého a sacharózy	Injekčný roztok IV 100 mg - 5 ml 20 mg - 1 ml
Maltofer	Polymaltóza železa	R \ r na i / m injekciu 100 mg - 2 ml
Ferrum Lek	Polyizomaltozát železa	Roztok na intramuskulárnu injekciu, 100 mg - 2 ml

IX. Monitorovanie

Kritériá a metodika monitorovania a hodnotenia efektívnosti implementácie protokolu

Monitoring sa vykonáva na celom území Ruskej federácie.

Inštitúciou zodpovednou za monitorovanie tohto protokolu je Moskovská lekárska akadémia. ONI. Sechenov, ministerstvo zdravotníctva Ruska. Zoznam zdravotníckych zariadení, v ktorých sa tento protokol monitoruje, určuje Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie. Zdravotnícke zariadenia sú písomne informované o ich zaradení do zoznamu monitorovacích protokolov.

Monitorovanie protokolu zahŕňa:

Zhromažďovanie informácií o liečbe pacientov s anémiou z nedostatku železa v zdravotníckych zariadeniach všetkých úrovní;

Analýza prijatých údajov;

Vypracovanie správy o výsledkoch analýzy;

Predloženie správy Ministerstvu zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie.

Počiatočné údaje na monitorovanie sú:

Zdravotné záznamy – záznamy o pacientoch (pozri prílohu 2 k tomuto protokolu o správe pacienta);

Sadzby za lekárske služby;

Ceny liekov.

V prípade potreby sa pri sledovaní protokolu môžu použiť zdravotné záznamy, ambulantné záznamy pacientov trpiacich anémiou z nedostatku železa a ďalšie dokumenty.

Záznamy o pacientoch (pozri prílohu 2 k tomuto protokolu o správe pacienta) sa vypĺňajú v zdravotníckych zariadeniach uvedených v monitorovacom zozname štvrťročne počas 10 po sebe nasledujúcich dní tretej dekády každého prvého mesiaca štvrťroka (napríklad od 21. do 30. januára) , a sú odovzdané inštitúcii, zodpovednej za monitorovanie, najneskôr do 2 týždňov po skončení určeného obdobia.

Výber máp zahrnutých do analýzy sa vykonáva náhodným výberom vzoriek. Počet analyzovaných kariet musí byť aspoň 500 ročne.

Medzi ukazovatele analyzované v procese monitorovania patria: kritériá pre zaradenie a vylúčenie z Protokolu, zoznamy povinných a doplnkových zdravotných výkonov, zoznamy povinného a doplnkového sortimentu liekov, následky chorôb, náklady na lekársku starostlivosť podľa Protokolu atď.

Princípy randomizácie

V tomto protokole sa neuvádza randomizácia (nemocníc, pacientov atď.).

Postup hodnotenia a dokumentácie vedľajších účinkov a vývoja komplikácií

Informácie o nežiaducich účinkoch a komplikáciách vznikajúcich v procese diagnostiky pacientov sa zaznamenávajú do Karty pacienta (pozri Príloha 2

Postup zaradenia a vylúčenia pacienta z monitorovania

Pacient sa považuje za zahrnutého do monitorovania pri vypĺňaní „Karty pacienta“ (pozri Prílohu 2 k tomuto protokolu o manažmente pacientov). Vylúčenie z monitorovania sa vykoná, ak nie je možné pokračovať vo vypĺňaní Karty (napríklad nedostavenie sa k lekárovi a pod.).

V tomto prípade sa Karta zasiela inštitúcii zodpovednej za monitorovanie s poznámkou o dôvode vyradenia pacienta z protokolu.

Priebežné hodnotenie a zmeny protokolu

Hodnotenie implementácie protokolu sa vykonáva raz ročne na základe výsledkov analýzy informácií získaných počas monitoringu.

Zmeny Protokolu sa uskutočňujú v prípade získania informácií o vzniku presvedčivých údajov o potrebe zmeny požiadaviek Protokolu povinnej úrovne.

Rozhodnutie o zmenách a zavedení ich účinnosti vykonáva Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie.

Parametre hodnotenia kvality života pri realizácii protokolu

Hodnotenie kvality života pacienta s anémiou z nedostatku železa počas implementácie protokolu sa vykonáva pomocou Európskeho dotazníka o kvalite života (pozri Prílohu 1 k tomuto protokolu pre manažment pacientov).

Odhad nákladov na vykonanie protokolu a ceny kvality

Klinická a ekonomická analýza sa vykonáva v súlade s požiadavkami regulačných dokumentov. Dotazník sa vyplní dvakrát: prvýkrát úplne pred začiatkom liečby, druhýkrát - päť otázok a značka sa umiestni na teplomer (vizuálna analógová stupnica).

Porovnanie výsledkov

Pri sledovaní protokolu sa každoročne porovnávajú výsledky plnenia protokolárnych požiadaviek, štatistické údaje (chorobnosť), ukazovatele výkonnosti zdravotníckych zariadení.

Postup pri vytváraní správy

Súčasťou výročnej monitorovacej správy sú kvantitatívne výsledky získané pri vypracúvaní zdravotnej dokumentácie a ich kvalitatívna analýza, závery, návrhy na aktualizáciu protokolu.

Správu predkladá Ministerstvu zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie inštitúcia zodpovedná za monitorovanie tohto protokolu. Výsledky správy môžu byť zverejnené vo verejnej tlači.

Zástupca ministra
zdravotnej starostlivosti a otvorte si tento dokument hneď teraz alebo požiadajte na Hotline v systéme.

strana 1

strana 2

str. 3

str. 4

str. 5

strana 6

strana 7

strana 8

strana 9

str. 10

strana 11

str. 12

str. 13

str. 14

str. 15

strana 16

str. 17

str. 18

str. 19

str. 20

str. 21

strana 22

str. 23

strana 24

str. 25

str. 26

str. 27

strana 28

strana 29

strana 30

FEDERÁLNA AGENTÚRA PRE TECHNICKÚ REGULÁCIU A METROLÓGIU

NÁRODNÝ

ŠTANDARDNÝ

RUSKY

FEDERÁCIE

Oficiálne vydanie

Standardinform

Predslov

Ciele a princípy normalizácie v Ruskej federácii sú ustanovené federálnym zákonom z 27. decembra 2002 č. 184-FZ "O technickom predpise" a pravidlá pre aplikáciu národných noriem Ruskej federácie - GOST R 1.0- 2004 „Štandardizácia v Ruskej federácii. Základné ustanovenia"

Informácie o štandarde

1 VYVINUTÉ Medziregionálnou verejnou organizáciou na podporu štandardizácie a zlepšovania kvality lekárskej starostlivosti

2 PREDSTAVENÉ Technickým výborom pre normalizáciu TC 466 „Lekárske technológie“

3 SCHVÁLENÉ A UVEDENÉ DO ÚČINNOSTI vyhláškou Spolkovej agentúry pre technickú reguláciu a metrológiu zo dňa 18. decembra 2008 č. 498-st.

Nariadením Federálnej agentúry pre technickú reguláciu a metrológiu z 31. decembra 2008 č. 4196 bol termín zavedenia posunutý na 1. januára 2010.

4 PRVÝ KRÁT PREDSTAVENÉ

Informácie o zmenách tohto štandardu sú zverejnené v každoročne vydávanom informačnom indexe „Národné štandardy“ a text zmien a doplnkov v mesačne zverejňovaných informačných indexoch „Národné štandardy“. V prípade revízie (náhrady) alebo zrušenia tohto štandardu bude príslušné oznámenie uverejnené v mesačne zverejňovanom informačnom indexe „Národné štandardy“. Príslušné informácie, upozornenia a texty sú zverejnené aj vo verejnom informačnom systéme - na oficiálnej stránke Federálnej agentúry pre technickú reguláciu a metrológiu na internete

Táto norma sa nesmie reprodukovať vcelku ani čiastočne, replikovať a distribuovať ako oficiálnu publikáciu bez povolenia Federálnej agentúry pre technickú reguláciu a metrológiu.

GOST R 52600.4-2008

Pri anémii z nedostatku železa bez zjavného zdroja straty krvi sa vykonáva dôkladné laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie: RTG a endoskopické vyšetrenia

gastrointestinálneho traktu a pod., zamerané na určenie príčiny anémie z nedostatku železa v súlade s požiadavkami diagnostických častí iných protokolov pre manažment pacientov.

Anémia s nedostatkom železa u detí je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. Anémia u novorodencov a dojčiat je dôsledkom nedostatku železa u matky ani nie tak počas tehotenstva, ale najmä počas laktácie. U detí s vysokým rizikom anémie z nedostatku železa (vysoké riziko predstavuje nízky socioekonomický status rodiny dieťaťa, nízka pôrodná hmotnosť (menej ako 2500 g), kŕmenie len kravským mliekom v prvom roku života) V 6. a 12. mesiaci sú potrebné opakované merania hemoglobínu v krvi

Anémia z nedostatku železa u tehotných žien je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. Diferenciálna diagnóza vylučuje „falošnú anémiu“, ktorá u tehotných žien môže byť výsledkom hydrémie (riedenia krvi). V tomto prípade je na objasnenie diagnózy potrebné:

Preskúmajte objem cirkulujúcej krvi;

Odhadnite pomer objemu cirkulujúcej plazmy k objemu cirkulujúcich erytrocytov;

Stanovte hypochrómiu erytrocytov (dôležitý znak);

Stanovte obsah sérového železa (dôležitý znak);

Stanovte obsah feritínu v krvi;

Stanovte obsah rozpustných transferínových receptorov.

Anémia u tehotných žien sa pozoruje aj pri nefropatii tehotných žien (preeklampsia), pri chronických infekciách močových ciest, ale v týchto prípadoch ide o anémiu chronických ochorení.

Anémia s nedostatkom železa u starších ľudí je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. Diagnostické štúdie sú zamerané na vylúčenie (detekciu) mikrokrvácania z gastrointestinálneho traktu (erózia a žalúdočné vredy, polypózy, hemoroidy atď.), onkologické patológie v čreve, dysbiózu, divertikulózu (konkurenčný príjem železa baktériami), alimentárny nedostatok železa, malabsorpciu (napríklad pri chronickej pankreatitíde), krvácanie z ústnej dutiny v dôsledku problémov so zubnými protézami. Diferenciálna diagnostika vylučuje anémiu z nedostatku B 12, anémiu chronických ochorení.

Anémia z nedostatku železa, ktorú nie je možné dlhodobo korigovať adekvátnou liečbou, má nasledujúce znaky. V prípade pretrvávajúcej anémie, najmä v kombinácii s nízkou horúčkou, lymfadenopatiou, neprimeraným potením, je potrebné diagnostikovať absenciu tuberkulózy.

Diagnostické chyby:

Neúplný odber anamnézy, fyzikálne vyšetrenie;

Príčina anémie z nedostatku železa nebola stanovená;

Základná štúdia sérového železa a feritínu sa neuskutočnila;

Počiatočné stanovenie retikulocytov periférnej krvi sa neuskutočnilo;

Štúdia sérového železa sa uskutočnila po užití doplnkov železa.

3.3 Všeobecné prístupy k liečbe anémie z nedostatku železa

Princípy liečby anémie z nedostatku železa:

Diéta nemôže vyliečiť anémiu z nedostatku železa.

Použitie liekov, ktoré striktne zodpovedajú špecifickému patogenetickému variantu anémie, to znamená použitie iba prípravkov železa.

Použitie prevažne perorálnych prípravkov.

Liečba adekvátne vysokými dennými dávkami jedného lieku s dobrou toleranciou.

Predpisovanie transfúzie erytrocytov len na celoživotné indikácie, vrátane pacientov starších vekových skupín s progresívnou angínou pectoris, obehovou dekompenzáciou a cerebrálnymi hypoxickými poruchami.

Hodnotenie účinku liečby klinickými a laboratórnymi príznakmi vrátane retikulocytovej krízy.

Použitie liekov s optimálnym pomerom cena / účinnosť umožňuje minimalizovať náklady na liečbu.

Racionálna terapeutická taktika zahŕňa začatie liečby od okamihu zistenia anémie z nedostatku železa až do dosiahnutia úplnej klinickej a hematologickej remisie; ak je to potrebné - vykonávanie podpornej (profylaktickej) terapie.

Odstránenie príčin (ochorení) anémie z nedostatku železa.

Doplnky železa sú základom substitučnej liečby nedostatku železa pri liečbe anémie z nedostatku železa. V súčasnosti sa používajú dve skupiny prípravkov železa – obsah

železité a trojité železo. Vzhľadom na to, že železo z väčšiny moderných prípravkov s obsahom železa sa črevom dobre vstrebáva, v drvivej väčšine prípadov je možné vnútri užívať lieky na železo. Parenterálne prípravky železa sú predpísané iba pre špeciálne indikácie, ktoré zahŕňajú:

Prítomnosť črevnej patológie s malabsorpciou (ťažká enteritída, malabsorpčný syndróm, resekcia tenkého čreva atď.);

Absolútna intolerancia prípravkov železa pri perorálnom užívaní (nevoľnosť, vracanie) aj pri použití liekov rôznych skupín, čo neumožňuje pokračovať v ďalšej liečbe;

Potreba rýchleho nasýtenia tela železom, napríklad keď pacienti s anémiou nedostatku železa plánujú chirurgické zákroky;

Liečba pacientov erytropoetínom, pri ktorej je limitujúcim faktorom účinnosti nedostatočné množstvo zásob a cirkulujúceho železa.

Z liekovej formy sa neabsorbuje viac ako 10% - 12% železa v ňom obsiahnutého. Pri ťažkom stupni nedostatku železa sa rýchlosť vstrebávania železa môže zvýšiť až trojnásobne. Zvýšenie biologickej dostupnosti železa je uľahčené prítomnosťou kyseliny askorbovej a jantárovej, fruktózy, cysteínu a iných urýchľovačov, ako aj použitím špeciálnych matríc v množstve liekov, ktoré spomaľujú uvoľňovanie železa v čreve. (úroveň dôkazov B). Vstrebávanie železa sa môže znížiť vplyvom niektorých látok obsiahnutých v potrave (čajový tanín, kyselina fosforečná, fytín, vápenaté soli, mlieko), ako aj pri súčasnom užívaní viacerých liekov (tetracyklínové lieky, almagel, fosfalugel, vápnik prípravky, chloramfenikol, penicilamín atď.). Tieto látky neovplyvňujú absorpciu železa z komplexu hydroxid železa a polymaltózy. Aby sa znížila pravdepodobnosť vedľajších účinkov, soli železa sa užívajú pred jedlom.

Výpočet denného množstva liečiva (RMS) pre perorálne prípravky železa sa vykonáva podľa nasledujúceho vzorca

kde NSD je požadovaná denná dávka bivalentného alebo trojmocného (neelementárneho) železa (u dospelých - 200 mg denne, u detí - 30-100 mg denne);

Výpočet približnej dávky železa A, mg, podávaného parenterálne, sa môže vykonať podľa vzorca, berúc do úvahy telesnú hmotnosť pacienta a hladinu hemoglobínu, odrážajúc stupeň nedostatku železa

A = M (Hbi - Hb 2) 0,24 + D, (5)

kde M je telesná hmotnosť, kg;

Hbi - normatívna hladina hemoglobínu pre telesnú hmotnosť menšiu ako 35 kg 130 g / l, viac ako 35 kg - 150 g / l;

Hb 2 - hladina hemoglobínu pacienta, g / l;

D - vypočítaná hodnota zásoby železa pre telesnú hmotnosť menej ako 35 kg - 15 mg / kg, pre telesnú hmotnosť nad 35 kg - 500 mg.

Optimálna denná dávka doplnkov železa pri liečbe anémie z nedostatku železa by mala zodpovedať požadovanej dennej dávke a vypočíta sa:

Železo v zložení solí železa je pre deti do 3 rokov - 5 - 8 mg dvojmocného železa na kg telesnej hmotnosti a deň, nad 3 roky - 100 - 120 mg železnatého železa denne, dospelí - 200 mg železnatého železo za deň;

Železo v prípravkoch polymaltózového komplexu hydroxidu železitého (železitého železa) pre predčasne narodené deti 2,5 - 5 mg na kg telesnej hmotnosti, deti do 1 roka - 25 - 50 mg, 1 - 12 ročné 50 - 100 mg, nad 12 rokov 100 - 300 mg , dospelí - 200 - 300 mg.

Použitie menších dávok liekov nedáva adekvátny klinický účinok. V prípade latentného nedostatku železa alebo na nasýtenie depa po ukončení liečby sa používa polovica terapeutických dávok liekov.

Dospelým sa parenterálne nepodáva viac ako 200 mg železa denne podľa špeciálnych indikácií po kvapkách až do 500 mg denne. U detí denná dávka 25-50 mg v závislosti od veku lieku

GOST R 52600.4-2008

vstúpte do prúdu pomaly - aspoň 10 minút. Maximálna prípustná jednorazová dávka - 7 mg železa na kg telesnej hmotnosti sa podáva raz týždenne.

Sledovanie účinnosti terapie je nevyhnutnou zložkou racionálneho používania liekov obsahujúcich železo. V prvých dňoch liečby sa vykonáva hodnotenie subjektívnych pocitov, na 5.-8. deň je potrebné určiť retikulocytovú krízu (2-10-násobné zvýšenie počtu retikulocytov v porovnaní s počiatočnou hodnotou). V 3. týždni sa hodnotí zvýšenie hemoglobínu a počtu erytrocytov. Neprítomnosť retikulocytovej krízy naznačuje buď chybné predpisovanie lieku, alebo určenie neadekvátne malej dávky.

Normalizácia hladín hemoglobínu, vymiznutie hypochrómie zvyčajne nastáva do konca prvého mesiaca liečby (pri adekvátnych dávkach liekov). Na nasýtenie depa sa však odporúča ešte 4 až 8 týždňov užívať polovičnú dávku prípravkov s obsahom železa. Sýtosť depotu sa určuje pomocou komplexnej biochemickej štúdie. Pri absencii týchto metód sa liečba uskutočňuje empiricky.

Medzi nežiaduce účinky na pozadí perorálneho podávania prípravkov železa patria dyspeptické poruchy (anorexia, kovová chuť v ústach, pocit plnosti žalúdka, tlak v epigastrickej oblasti, nevoľnosť, vracanie), zápcha, niekedy hnačka. najčastejšie. Vznik zápchy je spojený s tvorbou sulfidu železa v čreve, ktorý je aktívnym inhibítorom funkcie hrubého čreva. U niektorých pacientov, najmä u detí, pri užívaní prípravkov so soľou železa dochádza k hnedastému sfarbeniu skloviny zubov. Bez klinického významu je často sa objavujúce tmavé sfarbenie stolice.

Pri parenterálnom podaní prípravkov železa sa môžu vyskytnúť reakcie: lokálne - flebitída, venózny spazmus, stmavnutie kože v mieste vpichu, postinjekčné abscesy a celkové - hypotenzia, bolesť na hrudníku, parestézia, bolesť svalov, artralgia, horúčka. V prípade predávkovania je možné presýtenie železom s rozvojom hemosiderózy. V mieste vpichu je možná malignita.

Železné železo je veľmi často súčasťou komplexných vitamínových prípravkov. Dávka železa v nich je však v tomto prípade zanedbateľná, a preto ich nemožno použiť na liečbu stavov nedostatku železa (úroveň dôkazu A).

Najčastejšie chyby liečby majú tieto hlavné dôvody:

Prípravky železa sa predpisujú v neadekvátnych (malých) dávkach;

Liečba je krátkodobá, nedosiahla sa adekvátna adherencia pacienta k terapii;

Bezdôvodne predpísané vitamíny, biologicky aktívne prísady alebo lieky s nízkym obsahom železa.

Liečba anémie z nedostatku železa v niektorých vekových skupinách a pri rôznych stavoch má nasledujúce znaky.

Anémia z nedostatku železa u detí v puberte (juvenilná chloróza) je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. Nedostatok železa v období rýchleho rastu je dôsledkom nekompenzovanej nízkej zásoby železa v prvých rokoch života. Prudké zvýšenie spotreby železa v rýchlo rastúcom tele, výskyt menštruačnej straty krvi prehlbujú relatívny deficit. V období puberty je preto vhodné nasadiť diétnu profylaxiu nedostatku železa a keď sa objavia príznaky hyposiderózy, naordinovať si suplementy železa.

Anémia z nedostatku železa u menštruujúcich žien je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. Jednoduchý výpočet približného množstva železa strateného menštruačnou krvou môže pomôcť určiť zdroj straty krvi. V priemere žena počas menštruácie stratí asi 50 ml krvi (25 mg železa), čo určuje dvojnásobnú stratu železa v porovnaní s mužmi (pri rozložení na všetky dni v mesiaci, tak navyše asi 1 mg denne). Zároveň je známe, že u žien trpiacich menorágiou množstvo stratenej krvi dosahuje 200 ml alebo viac (100 mg železa alebo viac), a preto ďalšie priemerné denné straty železa sú 4 mg alebo viac. V takýchto situáciách strata železa za 1 mesiac prevyšuje jeho možný príjem s jedlom o 30 mg a za jeden rok deficit dosiahne 360 mg.

Rýchlosť progresie anémie pri strate krvi z maternice je okrem závažnosti menorágií ovplyvnená počiatočnou hodnotou zásob železa, stravovacími návykmi, predchádzajúcim tehotenstvom a laktáciou atď. používa, žena si vyberá vložky pre seba v závislosti od množstva straty krvi), prítomnosti veľkého počtu veľkých zrazenín. Za relatívne malú, "normálnu" stratu krvi sa považuje použitie dvoch vložiek denne, prítomnosť malých (1 - 2 mm v priemere) a malého počtu zrazenín.

V prípade, že príčinou nedostatku železa je menštruačná strata krvi, jeden cyklus substitučnej liečby nestačí, pretože o niekoľko mesiacov dôjde k relapsu. Preto sa vykonáva podporná profylaktická liečba, zvyčajne individuálnym výberom dávky lieku titráciou. Prípravky s obsahom železa s vysokým obsahom železa sa odporúča užívať od prvého dňa menštruácie počas 7 až 10 dní. Niektorým ženám stačí takúto podpornú terapiu vykonávať raz za štvrťrok alebo raz za pol roka. Je nevyhnutné, aby sa medzi lekárom a pacientom dosiahol konsenzus o podstate anémie, metódach terapie a dôležitosti prevencie. To všetko výrazne zlepšuje compliance liečby.

Anémia z nedostatku železa u žien počas tehotenstva a laktácie je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. Na prevenciu anémie u tejto skupiny pacientov sa často používajú kombinované prípravky s relatívne nízkym obsahom železa (30-50 mg), vrátane vitamínov, vrátane kyseliny listovej a vitamínu B 12. Ukázalo sa, že táto profylaxia je neúčinná (úroveň dôkazu A). Tehotným ženám s zistenou anémiou z nedostatku železa sa predpisujú prípravky obsahujúce veľké množstvo železa (100 mg, 2-krát denne) na celé zostávajúce obdobie tehotenstva, počas laktácie (pri absencii veľkých krvných strát počas pôrodu a menštruačných strát a pri plná kompenzácia anémie), môžete prejsť na lieky s nižším obsahom železa (50 - 100 mg denne). Ak terapia neúčinkuje, najskôr sa analyzuje primeranosť predpísaných dávok (možno ich treba zvýšiť), správnosť vykonávania predpísaných schôdzok zo strany ženy (dodržiavanie). Okrem toho sa môže vyskytnúť „falošná anémia“ ako dôsledok hydrémie (riedenia krvi), často pozorovanej u tehotných žien (pre potvrdenie je potrebné vyšetriť objem cirkulujúcej krvi, posúdiť pomer objemu cirkulujúcej plazmy k objemu cirkulujúcich erytrocytov, hypochrómii erytrocytov a obsahu železa v sére). Anémia sa pozoruje aj pri nefropatii (gestóza), pri chronických infekciách (častejšie močové cesty); pri perzistujúcej anémii, najmä v kombinácii s nízkou horúčkou, lymfadenopatiou, bezdôvodným potením, je potrebné vylúčiť prítomnosť tuberkulózy. V týchto prípadoch hovoríme o anémii chronických ochorení. Neexistujú žiadne priame kontraindikácie na použitie parenterálnych prípravkov železa u tehotných žien, rozsiahle štúdie v tejto skupine však neboli vykonané.

Anémia z nedostatku železa v starobe je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi. Hlavnými formami anémie v tejto skupine pacientov sú nedostatok železa a nedostatok B12. Pri anémii nie sú potrebné žiadne špecifické liečebné režimy a pacienti zvyčajne rýchlo reagujú na predpísanú liečbu. Neúčinnosť liečby anémie z nedostatku železa je často spojená so zápchou spôsobenou dysbiózou, poruchami peristaltiky. V takýchto prípadoch je možné do terapie pridať laktulózu v adekvátnej dávke do 50-100 ml, po dosiahnutí stabilného účinku sa dávka laktulózy zníži na polovicu.

4 Popis požiadaviek

4.1 Model pacienta

Nozologická forma: anémia z nedostatku železa Štádium: ľubovoľné Fáza: ľubovoľné

Komplikácia: bez ohľadu na komplikácie Kód ICD-10: 050.0

4.1.1 Kritériá a funkcie definujúce model pacienta

Stav pacienta musí spĺňať nasledujúce kritériá a znaky:

Zníženie hladiny hemoglobínu pod 120 g / l;

Pokles hladiny erytrocytov pod 4,2 10 12 / l;

Hypochrómia erytrocytov;

Pokles jedného z indikátorov nasýtenia erytrocytov hemoglobínom (farebný index (CP) pod 0,85, priemerný obsah korpuskulárneho hemoglobínu (MCH) pod 24 pg, priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch (MCHC) pod 30 - 38 g / dl);

Zníženie hladín železa v sére pod 13 μmol / l u mužov a pod 12 μmol / l u žien.

4.1.2 Požiadavky na ambulantnú diagnostiku

Zoznam zdravotných výkonov (MÚ) pre ambulantno-poliklinickú diagnostiku podľa „Číselníka prác a výkonov v zdravotníctve“ je uvedený v tabuľke 1.

Tabuľka 1 - Ambulantno-poliklinická diagnostika

Názov MU	Frekvencia dodania	Mnohonásobnosť plnenie






Štúdium hladiny leukocytov v krvi
Štúdium hladiny krvných doštičiek v krvi
Pomer leukocytov v krvi (krvný obraz)
Zobrazenie krvného náteru na analýzu abnormalít v morfológii erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov





Odber krvi z prsta
Stanovenie priemerného obsahu a priemernej koncentrácie hemoglobínu v erytrocytoch
Cytologické vyšetrenie náteru kostnej drene (výpočet vzorca kostnej drene)
Histologické vyšetrenie preparátov kostnej drene
Hodnotenie hematokritu


Získanie cytologického preparátu kostnej drene punkciou
Získanie histologického preparátu kostnej drene
Stanovenie sideroblastov a siderocytov
Štúdium osmotickej rezistencie erytrocytov
Štúdium kyslej rezistencie erytrocytov

Desferálny test
Stanovenie objemu straty krvi cez gastrointestinálny trakt pomocou rádioaktívneho chrómu

4.1.3 Charakteristika algoritmov a vlastnosti vykonávania nedrogovej starostlivosti

Diagnostika anémie z nedostatku železa:

1. etapa - stanovenie (potvrdenie) nedostatku železa charakteru anémie;

2. etapa – určenie príčiny nedostatku železa.

Zber anamnézy a sťažností pri ochoreniach krvotvorných orgánov a krvných orgánov prebieha nasledovne: v prvom rade sa zisťujú príznaky sideropénie, vrátane spresnenia stravy (vylúčenie vegetariánstva a iných diét s nízkym obsahom železa). obsahujúce potraviny); špecifikuje sa aj možný zdroj straty krvi alebo zvýšenej spotreby železa.

Objektívna štúdia chorôb krvotvorných a krvných orgánov je zameraná na identifikáciu príznakov charakterizujúcich hyposiderózu u pacienta a určenie chorôb (stavov) so zvýšenou spotrebou železa.

Štúdium hladiny erytrocytov, leukocytov, krvných doštičiek, retikulocytov farebného indexu, pomeru leukocytov v krvi (krvný vzorec), štúdium hladiny celkového hemoglobínu je zamerané na identifikáciu príznakov krvných ochorení, ktoré môžu byť sprevádzané anémiou (pozri 2. štádium diagnózy). Pri diagnostike anémie z nedostatku železa je rozhodujúci pokles farebného indexu. Výsledky všetkých štúdií lekár analyzuje súhrnne, žiadny jednotlivý symptóm nie je špecifický pre nedostatok železa.

Zobrazenie krvného náteru na analýzu abnormalít v morfológii erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov - najpresnejšou metódou na stanovenie obsahu hemoglobínu v erytrocytoch zostáva morfologická štúdia erytrocytov. Pri anémii z nedostatku železa sa odhalí výrazná hypochrómia, ktorá sa vyznačuje prítomnosťou širokého osvietenia v strede erytrocytu, ktorý sa podobá šiške alebo prstencu (anulocyt).

Hladiny železa v sére sú povinným diagnostickým testom na diagnostiku anémie z nedostatku železa. Je potrebné venovať pozornosť dôvodom falošne pozitívnych výsledkov: v prípade nedodržania technológie štúdie; štúdia sa uskutočňuje krátko po užití (aj jednorazovej dávky) doplnkov železa; po transfúzii hemo- a plazmy.

Pri určovaní priemerného obsahu hemoglobínu v erytrocytoch sa používa technika používaná v automatických analyzátoroch.

Štúdie hladiny transferínu, sérového feritínu sú potrebné štúdie v prípade pochybností o forme anémie. Výskum sa uskutočňuje v komplexe štúdií metabolizmu železa. Stanovenie hladiny transferínu v sére umožňuje vylúčiť formy anémie spôsobené poruchou transportu železa (atransferinémia).

Znížené hladiny feritínu v sére sú najcitlivejším a najšpecifickejším laboratórnym nálezom nedostatku železa.

Štúdium osmotickej a kyslej rezistencie erytrocytov sa uskutočňuje na diferenciálnu diagnostiku s erytrocytovými membránopatiami.

Odber krvi z prsta a z periférnej žily sa vykonáva striktne na prázdny žalúdok. Odber krvi na štúdium hemostázy sa vykonáva bez použitia injekčnej striekačky a s voľným turniketom, je lepšie použiť vákuové trubice.

Určenie príčiny nedostatku železa.

V prípade potreby sa vykoná cytologické a histologické vyšetrenie náteru kostnej drene, štúdia rezistencie erytrocytov voči kyselinám a test desferal.

4.1.4 Požiadavky na ambulantnú liečbu

Zoznam zdravotných výkonov (MZ) pre ambulantno-poliklinickú liečbu podľa „Číselníka prác a výkonov v zdravotníctve“ je uvedený v tabuľke 2.

Tabuľka 2 - Ambulantná poliklinická liečba

Názov MU	Frekvencia dodania	Mnohonásobnosť prevedenia
Zber anamnézy a sťažností pri chorobách krvotvorby a krvných orgánov
Vizuálne vyšetrenie pri chorobách krvotvorby a krvných orgánov
Štúdium hladiny retikulocytov v krvi
Stanovenie farebného indexu
Štúdium hladiny celkového hemoglobínu v krvi
Odber krvi z prsta
Palpácia pri chorobách krvotvorby a krvných orgánov
Perkusie pri chorobách krvotvorby a krvných orgánov
Všeobecná terapeutická auskultácia
Stanovenie priemerného obsahu hemoglobínu v erytrocytoch
Hodnotenie hematokritu
Štúdium hladiny železa v krvnom sére
Štúdium hladiny feritínu v krvi
Sérový transferínový test
Odber krvi z periférnej žily
Štúdium schopnosti viazať železo v sére
Štúdium hladiny červených krviniek v krvi

4.1.5 Charakteristika algoritmov a vlastnosti vykonávania nedrogovej starostlivosti

Odber anamnézy a sťažností pri ochoreniach krvotvorných a krvných orgánov, fyzikálne vyšetrenie sa vykonáva dvakrát, aby sa posúdila dynamika celkového stavu (pohody) pacientov. „Malé známky“ účinnosti sú veľmi dôležité z hľadiska včasného posúdenia účinnosti terapie.

Prvým objektívnym efektom užívania terapie by mala byť retikulocytová kríza, ktorá sa prejaví výrazným - 2-10-násobným zvýšením počtu retikulocytov oproti východiskovej hodnote do konca prvého týždňa terapie. Neprítomnosť retikulocytovej krízy naznačuje buď chybné predpisovanie lieku, alebo určenie neadekvátne malej dávky.

4.1.6 Požiadavky na ambulantnú protidrogovú starostlivosť

Požiadavky na ambulantnú lekársku starostlivosť sú uvedené v tabuľke 3.

Tabuľka 3 - Ambulantná protidrogová starostlivosť

Farmakoterapeutická skupina	Anatomická terapeutická chemická skupina	International generický názov	destinácia	Odhadovaná denná dávka, mg	Ekvivalentná dávka, mg
Lieky ovplyvňujúce krv
	Antianemické činidlá

		Komplex hydroxid železitý a sacharóza
		Komplex hydroxidu železitého a polymaltózy

4.1.7 Charakteristika algoritmov a vlastnosti používania liekov

Používa sa jedno z liečiv: síran železitý (orálny), komplex hydroxid železitý a sacharóza (intravenózne), komplex hydroxid železitý a polymaltóza (orálne a parenterálne).

Niektoré lieky sú dostupné vo forme sirupov a suspenzií, čo uľahčuje ich podávanie deťom. Aj tu však treba vykonať prepočet dennej dávky s prihliadnutím na obsah železa na jednotku objemu.

Pre lepšiu toleranciu sa doplnky železa užívajú s jedlom. Treba mať na pamäti, že pod vplyvom určitých potravín a látok obsiahnutých v potravinách (čajový tanín, kyselina fosforečná, fytín, vápenaté soli, mlieko), ako aj pri súčasnom užívaní viacerých liekov (tetracykpínové lieky, almagel fosfolugel, prípravky vápnika, chloramfenikol, penicilamín atď.), môže sa znížiť absorpcia železa z prípravkov so soľou železa. Tieto látky neovplyvňujú absorpciu železa z hydroxidu železitého III polymaltózového komplexu.

Predpisovanie doplnkov železa bez prepočítania dennej dávky je neúčinné a vedie k rozvoju falošnej „refraktérnej“ (úroveň dôkazu C).

Prípravky železa sú predpísané na 3 týždne, po prijatí účinku sa dávka lieku zníži 2-krát a je predpísaná na ďalšie 3 týždne.

Síran železitý: optimálna denná dávka prípravkov železa by mala zodpovedať požadovanej dennej dávke železnatého železa, ktorá pre deti do 3 rokov je 5 - 8 mg / kg denne, nad 3 roky - 100 - 120 mg / deň, dospelí - 200 mg / deň (100 mg 2-krát denne 1 hodinu pred kalom a 2 hodiny po jedle). Trvanie liečby je 3 týždne, po ktorých nasleduje udržiavacia liečba (1/2 dávky) počas najmenej 3 týždňov (úroveň dôkazu: A).

Polymaltózový komplex hydroxid železitý je nová skupina prípravkov železa obsahujúcich trojmocné železo ako súčasť polymaltózového komplexu. Nemajú menej výrazný účinok, pokiaľ ide o rýchlosť nasýtenia tela železom, ako železnaté železo. Prípravky železitého železa nemajú prakticky žiadne vedľajšie účinky. Používajú sa vo forme roztoku na intramuskulárne podanie, roztoku a tabliet v súlade s požiadavkami receptúr na liečivá.

Komplex hydroxid železitý a sacharóza - na parenterálne podanie sa injekčne podáva 2,5 ml 1. deň, 5 ml - 2. a 10 ml 3. deň, potom 10 ml 2-krát týždenne. Dávka lieku sa vypočíta s prihliadnutím na stupeň anémie, telesnú hmotnosť a zásoby železa.

Parenterálne podávanie prípravkov železa sa má použiť len v týchto výnimočných prípadoch:

1 oblasť použitia ................................................. ... ....1

3 Všeobecné ................................................... . ....1

3.1 Klasifikácia anémie z nedostatku železa .................................. 4

3.2 Všeobecné prístupy k diagnostike anémie z nedostatku železa ........................ 4

3.3 Všeobecné prístupy k liečbe anémie z nedostatku železa .................................. 7

4 Popis požiadaviek ................................................ 10

4.1 Model pacienta ...................................................... ..desiatka

4.1.1 Kritériá a funkcie definujúce model pacienta ...................... 10

4.1.2 Požiadavky na ambulantno-poliklinickú diagnostiku ................... 10

4.1.3 Charakteristika algoritmov a vlastnosti vykonávania nedrogovej starostlivosti. 12

4.1.4 Požiadavky na ambulantno-poliklinickú liečbu ...................... 12

4.1.5 Charakteristika algoritmov a vlastnosti vykonávania nedrogovej starostlivosti. 13

4.1.6 Požiadavky na ambulantnú protidrogovú starostlivosť ............ 14

4.1.7 Charakteristiky algoritmov a vlastnosti používania liekov .......... 14

4.1.8 Požiadavky na režim práce, odpočinku, liečby alebo rehabilitácie ............... 15

4.1.9 Požiadavky na starostlivosť o pacienta a pomocné postupy ........................ 15

4.1.10 Požiadavky na stravovacie predpisy a obmedzenia ................... 15

4.1.11 Vlastnosti informovaného dobrovoľného súhlasu pacienta pri výkone

protokoly manažmentu pacienta a ďalšie informácie pre pacienta a jeho rodinu ...................................... .............16

4.1.12 Pravidlá pre zmenu požiadaviek pri vykonávaní protokolu a ukončení

požiadavky na protokol ................................................. 16

4.1.13 Potenciálne výsledky a ich charakteristika ................................... 16

5 Grafické, schematické a tabuľkové znázornenie protokolu ................... 16

5.1 Hodnotenie účinnosti terapie liekmi s obsahom železa .................. 16

5.2 Niektoré vlastnosti tabletových foriem prípravkov s obsahom železa ....... 17

5.3 Niektoré vlastnosti sirupov a iných tekutých foriem prípravkov obsahujúcich železo. ... 17

6 Monitorovanie ................................................ ....osemnásť

6.1 Kritériá a metodika sledovania a hodnotenia efektívnosti implementácie protokolu ... 18

6.2 Princípy randomizácie ... 18

6.3 Postup pri posudzovaní a dokumentovaní nežiaducich účinkov a vývoja komplikácií ........ 18

6.4 Priebežné hodnotenie a zmeny protokolu ... 18

6.5 Postup zaradenia a vylúčenia pacienta z monitorovania ...................... 19

6.6 Parametre na hodnotenie kvality života pri realizácii protokolu .................... 19

6.7 Odhad nákladov na protokol a ceny kvality ....................... 19

6.8 Porovnanie výsledkov ............................................ 19

6.9 Postup pri vytváraní správy ........................................ 19

5.2 Niektoré charakteristiky tabletových foriem prípravkov s obsahom železa

Charakteristiky tabletovaných foriem prípravkov s obsahom železa sú uvedené v tabuľke 6.

Tabuľka 6 - Tabletované formy prípravkov s obsahom železa

Obchodné meno		Zloženie, forma uvoľnenia	Špeciálne indikácie na použitie
Aktiferrin	Síran železitý + serín	Tabletky
Hemofer pro-longatum	Síran železa
Faul Maltofera	Železo polmalto-zat + kyselina listová	Žuvacie tablety, 100 mg / 0,35 mg	Tehotné a dojčiace ženy
Maltofer	Polymaltóza železa	Žuvacie tablety, 100 mg	Tehotné a dojčiace ženy
Sorbifer-Duru-	Síran železitý + kyselina askorbová	Tablety, 320/60 mg
Tardiferon	Síran železitý + mukoproteóza + kyselina askorbová	Tabletky
	Síran železitý + kyselina askorbová + riboflavín + nikotínamid + pyridoxín + pantatenát vápenatý	Tabletky	Tehotné a dojčiace ženy
Ferretab	Fumarát železnatý
Ferroplex	Síran železitý + kyselina askorbová	Tablety, 50 mg / 30 mg	Deti a dospievajúci
	Fumarát železnatý	Kapsuly, 350 mg

5.3 Niektoré vlastnosti sirupov a iných tekutých foriem prípravkov obsahujúcich železo

Charakteristiky sirupov a iných tekutých foriem obsahujúcich železo sú uvedené v tabuľke 7.

Tabuľka 7 - Sirupy a iné tekuté formy prípravkov s obsahom železa

Obchodné meno	Medzinárodný nechránený názov	Zloženie, forma uvoľnenia
Aktiferrin	Síran železitý + serín	Kvapky, 30 ml
Aktiferrin	Síran železitý + serín	Sirup, 100 ml
	Chlorid železa	Kvapky (liekovky), 10 a 30 ml
	Glukonát železa, glukonát mangánu, glukonát medi	Zmiešajte na prípravu roztoku v ampulkách	50 v 1 ampulke
Maltofer	Polymaltóza železa	Roztok na vnútorné použitie (kvapky), 30 ml	50 v 1 ml Fe*++
Maltofer	Polymaltóza železa	Sirup, 150 ml	10 v 1 ml Fe ~ +
Ferrum Lek	Polymaltóza železa	Sirup, 100 ml	10 v 1 ml Fe ~ +

Príloha A (informatívna) Jednotná stupnica na hodnotenie sily dôkazov

vhodnosť použitia medicínskych technológií ................... 20

Príloha B (informatívna) Niektoré ukazovatele metabolizmu železa v závislosti od stupňa jeho

deficit ................................................. dvadsať

Príloha B (informatívny) Dotazník EQ-5D ... 21

Príloha D (odkaz) Formulár záznamu pacienta ................................... 27

Bibliografia................................................. ........ 29

GOST R 52600.4-2008

NÁRODNÝ ŠTANDARD RUSKEJ FEDERÁCIE

Protokol manažmentu pacienta ANEMIA Z NEDOSTATKU ŽELEZA

Protokol pre manažment pacienta. Anémia z nedostatku železa

Dátum uvedenia - 01.01.2010

1 oblasť použitia

Táto norma špecifikuje druhy, objem a ukazovatele kvality lekárskej starostlivosti o pacientov s anémiou z nedostatku železa.

Táto norma je určená na použitie zdravotníckymi organizáciami a inštitúciami federálnych, územných a mestských zdravotníckych úradov, systémami povinného a dobrovoľného zdravotného poistenia, inými zdravotníckymi organizáciami rôznych organizačných a právnych foriem činností zameraných na poskytovanie zdravotnej starostlivosti.

2 Normatívne odkazy

Táto norma používa normatívny odkaz na nasledujúcu normu:

GOST R 52600.0-2006 Protokoly pre manažment pacientov. Všeobecné ustanovenia

Poznámka - Pri používaní tejto normy je vhodné skontrolovať si platnosť referenčných noriem vo verejnom informačnom systéme - na oficiálnej stránke Federálnej agentúry pre technickú reguláciu a metrológiu na internete alebo podľa každoročne vydávaného informačného indexu „Národný Normy“, ktorý bol zverejnený k 1. januáru bežného roka a podľa príslušných mesačných informačných tabúľ zverejnených v aktuálnom roku. Ak je referenčný štandard nahradený (zmenený), potom pri použití tohto štandardu by sa malo postupovať podľa nahradzujúceho (upraveného) štandardu. Ak je referenčná norma zrušená bez náhrady, potom platí ustanovenie, v ktorom je na ňu uvedený odkaz, v rozsahu, ktorý nemá vplyv na tento odkaz.

3 Všeobecné

Protokol pre manažment pacientov „Anémia z nedostatku železa“ bol vyvinutý na riešenie nasledujúcich problémov:

Stanovenie rozsahu diagnostických a terapeutických postupov poskytovaných pacientom s anémiou z nedostatku železa;

Definícia algoritmov na diagnostiku a liečbu anémie z nedostatku železa;

Stanovenie jednotných požiadaviek na postup pri prevencii, diagnostike a liečbe pacientov s anémiou z nedostatku železa;

Zjednotenie kalkulácií nákladov na lekársku starostlivosť, rozvoj základných programov povinného zdravotného poistenia a taríf za lekárske výkony a optimalizácia systému vzájomného zúčtovania medzi územiami za lekársku starostlivosť poskytovanú pacientom s anémiou z nedostatku železa;

Oficiálne vydanie

Tvorba licenčných požiadaviek a podmienok na vykonávanie zdravotníckych činností;

Definície receptúr liekov používaných na liečbu anémie z nedostatku železa;

Sledovanie objemu, dostupnosti a kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti pacientovi v zdravotníckom zariadení v rámci štátnych záruk za poskytovanie bezplatnej zdravotnej starostlivosti občanom.

Táto norma používa jednotnú stupnicu na hodnotenie dôveryhodnosti dôkazov o použití medicínskych technológií a údajov v súlade s GOST R 52600.0 (pozri prílohu A).

Anémia z klinického hľadiska je pokles koncentrácie hemoglobínu na jednotku objemu krvi, často sprevádzaný poklesom počtu (koncentrácie) erytrocytov na jednotku objemu krvi. Syndróm anémie z nedostatku železa je charakterizovaný oslabením erytropoézy v dôsledku nedostatku železa, v dôsledku nesúladu medzi príjmom a spotrebou (spotrebou, stratou) železa, znížením plnenia hemoglobínu železom s následným znížením obsah hemoglobínu v erytrocytoch.

V súlade s Medzinárodnou štatistickou klasifikáciou chorôb, úrazov a stavov ovplyvňujúcich zdravie, 10. revízia, sa rozlišujú tieto formy anémie spojené s nedostatkom železa:

D50 Anémia z nedostatku železa (asiderotická, sideropenická, hypochrómna);

D50.0 Anémia z nedostatku železa spojená s chronickou stratou krvi (chronická posthemoragická anémia);

D50.1 Sideropenická dysfágia (Kelly-Pattersonov a Plummer-Vinsonov syndróm);

D50.8 Iné anémie z nedostatku železa;

D50.9 Nešpecifikovaná anémia z nedostatku železa

Podľa štatistík je anémia z nedostatku železa na prvom mieste medzi 38 najčastejšími ľudskými chorobami. Zo všetkých foriem anémie je najčastejšia: 70 % - 80 % všetkých diagnostikovaných prípadov anémie. Vo svete postihuje anémia z nedostatku železa asi 700 miliónov ľudí. V Ruskej federácii je anémia z nedostatku železa diagnostikovaná u 6% - 30% populácie.

Rizikové skupiny pre rozvoj anémie z nedostatku železa sú:

Novorodenci;

Deti v puberte;

Menštruujúce ženy;

Ženy počas tehotenstva a laktácie;

Pacienti starších vekových skupín.

Vysoké riziko anémie vzniká pri nízkom sociálno-ekonomickom stave rodiny, darcovstve, výžive s obmedzeným príjmom železa, u detí - s nízkou pôrodnou hmotnosťou (menej ako 2500 g) a kŕmením len kravským mliekom počas 1. roku života.

Anémia z nedostatku železa je spôsobená nesúladom medzi telesnou potrebou železa a jeho príjmom: pri rôznych ochoreniach a stavoch sprevádzaných minimálnou až výraznou stratou krvi, vrátane častého odberu krvi, dlhodobého darcovstva. Príčiny anémie z nedostatku železa sú:

Zvýšená potreba železa (v období rastu tela, tehotenstva, laktácie);

Zhoršená absorpcia železa;

Nedostatočný príjem železa z potravy (vegetariánstvo, hladovanie).

Zriedkavou príčinou anémie z nedostatku železa je vrodený nedostatok železa.

Hlavné choroby a stavy, ktoré môžu byť sprevádzané anémiou z nedostatku železa:

tehotenstvo;

Crohnova choroba;

vegetariánstvo;

Helmintiáza;

Hemoroidy;

Hemoragická ezofagitída, gastritída;

Deti, ktoré sú kŕmené z fľaše s nedostatočným obsahom železa;

Divertikulóza a divertikulárne ochorenie čriev;

Dysfunkčné krvácanie z maternice;

menorágia;

GOST R 52600.4-2008

Myóm maternice;

nešpecifická ulcerózna kolitída;

Operácie a trauma s veľkou stratou krvi;

Nádory žalúdka a čriev;

Skoré podviazanie šnúry a zhoršené zásobovanie placentou krvou;

endometrióza;

enteritída;

Duodenálny alebo žalúdočný vred;

Iatrogénne príčiny (darcovstvo, hemodialýza, časté odbery krvi na výskum).

Treba mať na pamäti, že v mnohých prípadoch nie jedna, ale niekoľko chorôb a / alebo stavov

byť príčinami alebo rizikovými faktormi rozvoja anémie z nedostatku železa.

Patogenéza anémie z nedostatku železa je spojená s fyziologickou úlohou železa v tele a jeho účasťou na procesoch tkanivového dýchania. Železo je súčasťou hemu, zlúčeniny schopnej reverzibilne viazať kyslík. Hem je neproteínová časť molekuly hemoglobínu a myoglobínu. Viaže kyslík, ktorý je potrebný najmä pre kontrakčné procesy vo svaloch. Okrem toho je hém integrálnou súčasťou tkanivových oxidačných enzýmov - cytochrómov, katalázy a peroxidázy. Pri ukladaní železa v tele majú prvoradý význam bielkoviny feritín a hemosiderín. Transport železa v tele zabezpečuje proteín transferín. Telo vie len v malej miere regulovať príjem železa z potravy a nekontroluje jeho výdaj. Pri negatívnej bilancii metabolizmu železa dochádza najskôr k spotrebe železa z depa (latentný nedostatok železa), potom nastáva tkanivový nedostatok železa prejavujúci sa poruchou enzymatickej aktivity a respiračnej funkcie tkanív a až neskôr vzniká anémia z nedostatku železa.

Klinický obraz anémie z nedostatku železa je rôznorodý a spôsobujú ju sideropenické (nedostatok železa) a anemické syndrómy.

Sideropenický syndróm (hyposideróza) je spojený s nedostatkom tkaniva železa, ktoré je nevyhnutné pre fungovanie buniek. Je potrebné rozlišovať medzi hyposiderózou bez anémie (subkompenzované štádium) a hyposiderózou sprevádzajúcou anémiu. Existujú 4 hlavné skupiny orgánov, v ktorých sú prejavy hyposiderózy maximálne vyjadrené:

Koža, kožné prívesky a sliznice;

Gastrointestinálny trakt;

Nervový systém (zvýšená únava, tinitus, závraty, bolesti hlavy, znížená intelektuálna kapacita);

Kardiovaskulárny systém (tachykardia, diastolická dysfunkcia).

Symptómy sideropénie u pacientov s anémiou z nedostatku železa v klesajúcom poradí frekvencie sú nasledovné:

Suchá pokožka, ktorá núti ženy neustále používať krémy;

Krehké a vrstvené nechty, nie je možné pestovať nechty, musia sa strihať veľmi krátko;

Priečne pruhovanie nechtov, nechty sa stávajú ploché, niekedy majú konkávny "lyžicovitý" tvar (koilonychia);

Exfoliácia koncov vlasov, ženy sa obávajú neschopnosti rásť vlasy;

Zvrátenie chuti vo forme nepotlačiteľnej túžby jesť kriedu, zubnú pastu, popol, farbu, zem atď. (patofágia);

Nezvyčajná závislosť od určitých pachov, častejšie acetónu, benzínu (patoosmia); ulice starších vekových skupín často nemajú zvrátenosť chuti do jedla a čuchu;

Zriedkavo dochádza k porušeniu integrity epidermy, najmä u asi 5% - 10% pacientov sa objavuje uhlová stomatitída (záchvaty): ulcerácia, trhliny so zápalovou stopou v kútikoch úst (môže tiež byť príznakom hypovitaminózy vitamínu B 2);

Len niektorí pacienti zaznamenávajú pocit pálenia jazyka, príznaky glositídy;

Extrémne zriedkavým príznakom môže byť dysfunkcia prehĺtania v dôsledku tvorby pažerákových sept (sideropenická dysfágia – Plummer-Vinsonov syndróm);

Symptomatológia gastritídy (závažnosť, bolesť) nie je taká výrazná ako pri gastritíde iného pôvodu;

Dyzúria a inkontinencia moču pri kašli, smiechu, nočnej enuréze sa niekedy pozoruje u dievčat, menej často u dospelých žien.

Prítomnosť anémie z nedostatku železa spôsobuje u detí neuropsychické funkčné poruchy. Podľa špeciálnych štúdií s anémiou nedostatku železa u detí prvého

roku života je index intelektuálneho rozvoja 96 (v kontrole 102) po 12 mesiacoch a 89 (v kontrole 100). Existuje inverzná korelácia medzi fyzickým a duševným vývojom, závažnosťou a trvaním anémie.

Anemický syndróm s nedostatkom železa sa prejavuje nešpecifickými príznakmi: závraty, bolesti hlavy, hučanie v ušiach, blikanie múch pred očami, slabosť, únava, znížená výkonnosť, chronická únava, bledosť kože a slizníc, búšenie srdca, dýchavičnosť pri fyzickej námahe. Niektoré symptómy nemusia byť ani tak spôsobené anémiou, ako skôr sideropéniou.

3.1 Klasifikácia anémie z nedostatku železa

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia anémie z nedostatku železa. Podľa závažnosti klinických prejavov sa podmienečne rozlišujú tieto štádiá vývoja stavu nedostatku železa:

1. etapa - strata železa prevyšuje jeho príjem, postupné vyčerpávanie zásob, vstrebávanie v čreve sa zvyšuje kompenzačne.

2. štádium – vyčerpanie zásob železa (hladina sérového železa je u mužov pod 13 μmol/l a u žien pod 12 μmol/l, saturácia transferínu pod 16 %) zabraňuje normálnej erytropoéze, erytropoéza začína klesať.

Stupeň 3 - vývoj miernej anémie (100 - 120 g / l hemoglobínu, kompenzovaný) s miernym poklesom farebného indexu a iných indexov nasýtenia erytrocytov hemoglobínom.

4. štádium - ťažká (menej ako 100 g / l hemoglobínu, subkompenzovaná) anémia s jasným znížením saturácie erytrocytov hemoglobínom.

5. štádium - ťažká anémia (60 - 80 g / l hemoglobínu) s poruchami krvného obehu a hypoxiou tkaniva.

3.2 Všeobecné prístupy k diagnostike anémie z nedostatku železa

Proces diagnostického vyšetrenia môže byť podmienene prezentovaný vo forme nasledujúcich sekvenčných etáp:

Odhalenie samotného anemického syndrómu;

Stanovenie (potvrdenie) nedostatku železa pri anémii;

Hľadajte príčinu ochorenia, ktoré je základom nedostatku železa u tohto pacienta.

Detekcia anemického syndrómu - stanovenie poklesu hladiny hemoglobínu v sére

krvný test - vykonáva sa u pacientov s klinickými príznakmi ochorenia a môže byť tiež náhodný počas rutinnej analýzy periférnej krvi, ktorá sa vykonáva v súvislosti s inou chorobou, skríningovou štúdiou.

Normálne hodnoty hemoglobínu v krvi: dolná hranica u dospelých je 120 g/l (7,5 mmol/l) u žien a 130 g/l (8,1 mmol/l) u mužov.

Stanovenie povahy anémie s nedostatkom železa spočíva v stanovení klinických prejavov sideropénie, morfologických príznakov nedostatku železa v erytrocytoch, zníženia hladiny sérového železa a zásob železa v tele.

V tomto štádiu diagnostiky anémie z nedostatku železa sa vykonáva dôkladná laboratórna štúdia, ktorá nevyhnutne zahŕňa: stanovenie hladiny hemoglobínu, počtu erytrocytov, krvných doštičiek, retikulocytov, leukocytového vzorca, výpočet farebného indexu alebo priemerného obsahu hemoglobínu v krvi. erytrocytov, prezeranie krvného náteru na určenie abnormálnych foriem erytrocytov a ich nasýtenia hemoglobínom, leukocytmi a bunkovými inklúziami.

Stanovenie zásob železa

Farebný index (CPU) sa vypočíta podľa vzorca

Pri nedostatku železa farebný index zvyčajne klesá pod 0,85 (norma je 1,0). Chyby pri výpočte farebného indexu sú spojené predovšetkým s nesprávnym stanovením hemoglobínu a počtu erytrocytov. Vo výsledkoch krvného testu je často potrebné pozorovať, že farebný indikátor je normálny a erytrocyty obsahujú málo hemoglobínu - to znamená, že tento dôležitý indikátor je neadekvátne stanovený.

B - počet erytrocytov v 1 litri krvi.

Pri nedostatku železa je SIT pod 24 g.

Priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch (MCHC) sa vypočíta podľa vzorca

ICSU = -, (3)

Ht - hematokrit,%.

Normálna hodnota MCHS je 30 - 38 g / dl.

Najpresnejšou metódou na hodnotenie obsahu hemoglobínu v erytrocytoch je morfologické vyšetrenie erytrocytov. Pri anémii z nedostatku železa sa odhalí výrazná hypochrómia, ktorá sa vyznačuje prítomnosťou širokého osvietenia v strede erytrocytu, ktorý sa podobá krúžku (anulocytu). Normálne je pomer priemeru centrálneho osvetlenia a periférneho „stmavnutia“ v erytrocytoch približne 1: 1, s hypochrómiou - ako 2-3: 1. V krvnom nátere pacientov s anémiou z nedostatku železa prevládajú mikrocyty - erytrocyty so zníženou veľkosťou, anizocytóza (nerovné veľkosti) a poikilocytóza (rôzne formy) erytrocytov. Pri anémii z nedostatku železa možno zistiť aj cieľové erytrocyty, hoci ich počet je 0,1 % - 1,0 % z celkového počtu buniek.

Počet siderocytov (erytrocyty so železnými granulami, detegované špeciálnym farbením) sa v porovnaní s normou prudko znižuje až do ich úplnej absencie. Obsah retikulocytov v krvi je spravidla v normálnom rozmedzí, s výnimkou prípadov ťažkej straty krvi pri zodpovedajúcich patológiách (veľké krvácanie z nosa a maternice) alebo počas liečby prípravkami železa (v týchto prípadoch sa môže zvýšiť). Počet leukocytov a krvných doštičiek sa zvyčajne nemení. U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť trombocytóza, ktorá po úprave anémie zmizne.

Morfologické vyšetrenie kostnej drene na diagnostiku anémie z nedostatku železa môže mať význam len so špeciálnym farbením na železo na počítanie sideroblastov (buniek erytroidnej kostnej drene s granulami železa), ktorých počet je u pacientov s touto anémiou výrazne znížený.

Zásoby železa v tele možno do istej miery určiť nasledujúcimi metódami:

Testovanie sérového železa;

Štúdia celkovej kapacity séra viazať železo s výpočtom latentnej kapacity séra viazať železo;

Štúdia hladiny feritínu v krvi;

štúdia saturácie transferínu;

Desferálny test.

Normálne hodnoty indexu sérového železa u mužov sú 13 - 30 µmol / l, u žien - 12 - 25 µmol / l; s nedostatkom železa je hodnota tohto ukazovateľa znížená, často výrazne. Pri analýze výsledkov treba brať do úvahy náchylnosť koncentrácie železa v sére na denné výkyvy (ráno je hladina železa vyššia), ako aj ďalšie vplyvy (menštruačný cyklus, tehotenstvo, antikoncepcia, strava, transfúzia krvi, užívanie liekov obsahujúcich železo atď.).

Pri vykonávaní týchto štúdií je potrebné prísne dodržiavať metodiku. Pri príprave sklenených skúmaviek na testovanie hladiny sérového železa sa musia ošetriť kyselinou chlorovodíkovou a umyť dvakrát destilovanou vodou, pretože použitie bežnej destilovanej vody s malým množstvom železa na umývanie ovplyvňuje výsledky testu. Na sušenie skúmaviek nepoužívajte sušiace pece: pri zahrievaní sa do riadu z ich stien dostane malé množstvo železa. Ihneď po odbere krvi treba skúmavku uzavrieť zátkou alebo vrchnákom z hliníkovej fólie alebo špeciálnej voskovanej membrány, pretože pri centrifugácii sa do nej dostáva jemný kovový prach. Môžu sa použiť aj plastové skúmavky, ale požiadavky na získanie a spracovanie krvi v tomto prípade zostávajú v platnosti. Výnimkou sú vacutainery – jednorazové skúmavky špeciálne prispôsobené na odber takýchto vzoriek krvi.

Celková väzbová kapacita sérového železa odráža stupeň sérového hladovania a saturácie transferínu železom. Normálne je celková kapacita séra viazať železo 30-85 μmol / l, pri nedostatku železa sa hodnota indikátora zvyšuje.

Rozdiel medzi ukazovateľmi celkovej schopnosti viazať železo v sére a v sére železa charakterizuje latentnú schopnosť viazať železo v sére. Posledné dva testy sa zriedka používajú na diagnostiku anémie z nedostatku železa. Pomer sérového železa k celkovej sérovej väzbovej kapacite železa, vyjadrený v percentách, odráža stupeň nasýtenia transferínu železom (norma je 16 % - 50 %). Anémia z nedostatku železa je charakterizovaná zvýšením celkovej kapacity viazať železo v krvnom sére, významným zvýšením latentnej kapacity viazať železo a znížením percenta saturácie transferínu.

Znížené hladiny feritínu v sére sú najcitlivejším a najšpecifickejším laboratórnym nálezom nedostatku železa; normálny obsah feritínu je 15 - 20 mcg / l.

Desferal test – normálne sa po intravenóznom podaní 500 mg desferalu vylúči močom od 0,8 do 1,2 mg železa, pričom u pacientov s jeho nedostatkom je množstvo tohto mikroelementu vylúčeného močom 0,2 mg a menej. Zároveň pri nadbytku železa jeho vylučovanie močom po podaní desferalu prekračuje normu. Tento test sa používa zriedkavo, častejšie na diagnostiku hemosiderózy a nie sideropénie.

Stanovenie hladiny transferínu v sére umožňuje vylúčiť anémiu spôsobenú poruchou transportu železa (atransferinémia).

Glykoproteín transferín je bielkovina, ktorá sa podieľa na transporte železa z miesta jeho absorpcie (tenké črevo) do miesta jeho využitia alebo uskladnenia (kostná dreň, pečeň, slezina). Jedna molekula transferínu je schopná viazať maximálne dva atómy železa. Pri nedostatočnom vstrebávaní železa sa saturácia transferínu stáva neúplnou, to znamená, že percento saturácie klesá, čo poukazuje na anémiu z nedostatku príjmu železa. Takýto model však platí len v ideálnom prípade. V skutočnosti treba mať na pamäti, že transferín sa vyznačuje vlastnosťami "negatívneho" proteínu akútnej fázy, tj akútny zápal prispieva k zníženiu hladiny transferínu. Okrem toho tvorba transferínu veľmi závisí od stavu pečene. Na druhej strane nedostatok železa ovplyvňuje hladinu transferínu indukciou, t.j. v konečnom dôsledku spôsobuje zvýšenie jeho produkcie. Všetky tieto faktory môžu ovplyvniť hladiny transferínu natoľko, že ich počiatočná diagnostická hodnota môže byť v konečnom dôsledku nejednoznačná. Normálne hladiny transferínu sa pohybujú od 2,0 do 3,8 g/l.

K transportu železa do bunky dochádza, keď komplex železo-transferín interaguje s receptorom plazmatickej membrány špecifickým pre transferín. Molekula transferínu nesúca až dva atómy železa „ukotví“ k vonkajšiemu (extracelulárnemu) koncu receptora, potom je bunkou absorbovaná endocytózou. Vo vytvorenom vezikule sa mení hladina pH, železo mení oxidačný stav (z Fe +++ na Fe ++) a následne sa využíva na syntézu hemoglobínu alebo sa ukladá vo forme deponovaného železa. Proteínová časť transferínu zbavená železa sa spolu s receptorom dostáva na povrch bunky, kde sa oddelí apotransferín a celý cyklus sa opakuje. Normálne sa hladina transferínových receptorov pohybuje od 8,8 do 28,1 nmol / l.

Schematicky je zmena ukazovateľov metabolizmu železa v závislosti od stupňa jeho deficitu znázornená v tabuľke B.1 (príloha B).

Aby sa predišlo chybám, lekár by sa mal pri určovaní patogenetického variantu anémie riadiť nasledujúcim: nepredpisujte liečbu prípravkami železa, kým sa nestanoví hladina sérového železa a počet retikulocytov; ak pacient dostáva doplnky železa krátkodobo, na 5 až 7 dní sa rušia, potom sa zisťuje obsah železa v sére.

Na pátranie po ochorení, ktoré je základom nedostatku železa u tohto pacienta, sa využívajú doplnkové metódy inštrumentálneho a laboratórneho vyšetrenia (röntgenové a endoskopické vyšetrenie tráviaceho traktu, ultrazvukové vyšetrenie dutiny brušnej, malej panvy, obličiek). V procese diagnostiky ochorenia sa hodnotí strata krvi z gastrointestinálneho traktu, najspoľahlivejšie pomocou vlastných erytrocytov značených rádioaktívnym chrómom. Hľadanie zdroja krvácania v tenkom čreve si môže vyžadovať laparotómiu, alternatívou k nej môže byť špeciálna automatizovaná videokamera vo videokapsule, ktorú pacient prehltne.

Stanovenie príčiny nedostatku železa sa vykonáva podľa protokolov pre manažment pacientov s príslušnými ochoreniami.

Charakteristiky diagnózy u pacientov s anémiou nedostatku železa v niektorých vekových skupinách a pri rôznych stavoch sú charakterizované nasledovne. Pacienti s novodiagnostikovanými príznakmi

Moderné metódy liečby anémie z nedostatku železa
Normy liečby anémie s nedostatkom železa
Protokoly liečby anémie s nedostatkom železa

Anémia z nedostatku železa

Profil: terapeutické
Štádium liečby: poliklinika
Cieľ etapy: prevencia komplikácií.
Trvanie liečby: od 10 dní do 1 mesiaca.

ICD kódy:
D50 Anémia z nedostatku železa
D50.0 Posthemoragická (chronická) anémia
D50.8 Iné anémie z nedostatku železa
D50.9 Nešpecifikovaná anémia z nedostatku železa

Definícia: Anémia z nedostatku železa (IDA) je patologický stav charakterizovaný porušením syntézy hemoglobínu v dôsledku nedostatku železa, ktorý sa vyvíja na pozadí rôznych patologických (fyziologických) procesov a prejavuje sa príznakmi anémie a sideropénie.
IDA je syndróm, nie choroba a treba identifikovať patogenetické mechanizmy, ktoré ju spôsobili, môže sa vyvinúť pri množstve závažných ochorení.

Klasifikácia anémie:
Podľa klasifikácie M.P. Konchalovský rozlišuje posthemoragické anémie, anémie v dôsledku porúch krvotvorby (vrátane nedostatku železa), hemolytické anémie.

V závislosti od priemerného objemu erytrocytov (SEA) sa rozlišujú: mikrocytárne (SEA menej ako 80 fl), normocytárne (SEA menej ako 81-94 fl) a makrocytárne (SEA viac ako 95 fl).

Podľa patogenézy: akútne, posthemoragické a chronické.
Podľa závažnosti: mierne, stredné a ťažké:
- svetlo (Hb 90-110 g / l);
- stredná závažnosť (HB 60-90 g / l);
- ťažké (Hb< 60 г/л).

Diagnóza IDA naznačuje príčinu a závažnosť anémie.

Rizikové faktory: najvýznamnejšími etiologickými faktormi sú krvácanie, chronická enteritída, niektoré helmintické infestácie, chronické ochorenia – najčastejšou príčinou väčšiny prípadov IDA je nedostatok biologicky dostupného železa v potrave. Rizikovými faktormi u žien sú silná menštruácia, gastrointestinálne krvácanie, podvýživa, malabsorpcia v gastrointestinálnom trakte, resekcia žalúdka, nádory, chronická exogénna intoxikácia, dedičný defekt enzýmov.

Diagnostické kritériá:
Existujú nasledujúce klinické formy IDA:
posthemoragická anémia z nedostatku železa, agastrálna alebo anenterálna anémia z nedostatku železa, IDA tehotných žien, včasná chloróza, neskorá chloróza.

Hlavné prejavy manifestných dekompenzovaných foriem nedostatku železa:
- hypochrómna anémia spôsobená poruchou syntézy Hb,
- zníženie aktivity enzýmov obsahujúcich železo, čo vedie k zmene bunkového metabolizmu, zhoršeniu dystrofických zmien v orgánoch a tkanivách, porušenie syntézy myoglobínu vedie k myasténii gravis v dôsledku narušenia syntézy kolagénu s prevahou katabolické procesy, možno pozorovať vznik a progresiu atrofických procesov v sliznici pažeráka a žalúdka.
Pacienti sa sťažujú na slabosť, závraty, búšenie srdca, bolesti hlavy, blýskanie múch pred očami, niekedy dýchavičnosť pri námahe, mdloby, pri vyšetrení: trofické poruchy, sideropenická glositída, perverzná chuť, pachy, na FGDS: na sliznici pažeráka - keratinizačné oblasti, atrofické zmeny na sliznici žalúdka s achiliou.

Základné diagnostické testy - koncentrácia hemoglobínu, SEA, priemerný obsah hemoglobínu v erytrocytoch, hematokrit, ESR, počet leukocytov a retikulocytov. Alternatívnym prístupom je potvrdenie prítomnosti nedostatku železa stanovením jeho koncentrácie a sérového feritínu, väzbovej kapacity železa alebo hladiny transferínu.

Nedostatok železa indikuje nasýtenie transferínu železom menej ako 15 % a obsah feritínu menej ako 12 μg / L4. Pri stanovení indexu rozpustného transferínového receptora/feritínu (TfR) je hodnota TfR > 2/3 mg/l presným indikátorom nedostatku železa.

Indikácie pre ambulantnú liečbu: mierna a stredne ťažká anémia (Нb do 70 g / l).

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
1. Všeobecný rozbor krvi so stanovením krvných doštičiek, retikulocytov.
2. Sérové železo.
3. Sérový feritín.
4. Všeobecný rozbor moču – pre diferenciálnu diagnostiku
5. Feces na skrytú krv - na vylúčenie vnútorného krvácania.
6. EFGDS - na vyšetrenie sliznice žalúdka, vylúčenie krvácania.
7. Konzultácia s hematológom.

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
1. Biochemické krvné testy: celkový bilirubín, AST, ALT, močovina, kreatinín, celkový proteín, cukor v krvi.
2. Fluorografia.
3. Kolonoskopia.
4. Konzultácia s gynekológom
5. Konzultácia s gastroenterológom
6. Konzultácia s urológom
7. Konzultácia s chirurgom.

Taktika liečby:
-Vo všetkých prípadoch je potrebné zistiť príčinu anémie, liečiť choroby, ktoré anémiu spôsobili.
-Liečba základných ochorení IDA by mala zabrániť ďalšej strate železa, ale všetci pacienti by mali byť liečení železom, aby sa napravila anémia a doplnili sa zásoby v tele.
Účinný je aj síran železnatý 200 mg 2-3x denne, glukonát železnatý a fumarát. Kyselina askorbová zlepšuje absorpciu železa a mala by sa zvážiť pri slabej reakcii.

Parenterálne podanie sa má použiť len v prípadoch neznášanlivosti najmenej dvoch perorálnych liekov alebo pri absencii kompliancie. Parenterálne podanie nie je lepšie ako perorálne podanie, ale je bolestivejšie, drahšie a môže spôsobiť anafylaktické reakcie.

Bez ohľadu na farmakologickú liečbu sa odporúča pestrá strava vrátane mäsa v akejkoľvek forme.

Pacienti v registri „D“ dostávajú opakované kúry liečby železom 1-2x ročne a CBC opakujú 2-4x ročne, aj u rizikových pacientov.

Kritériá účinnosti liečby v štádiu: zníženie symptómov a dosiahnutie normálnych hodnôt hemoglobínu (odporúčaná hladina D).

Zoznam základných liekov:
1. Soli železa jednozložkové a kombinované prípravky, kapsuly, pilulky, tablety s obsahom najmenej 30 mg železa
2. Kyselina askorbová, tablety, pilulky 50 mg
3. Kyselina listová, 1 mg tableta.

Zoznam doplnkových liekov:
1. Multivitamíny.

Kritériá pre prechod do ďalšej fázy liečby:Нb menej ako 70 g / l, vyjadrené
Symptómy CVS, slabo tolerovaná slabosť; potreba identifikovať zdroje krvácania; liečba akútneho krvácania z horného gastrointestinálneho traktu; liečba kongestívneho zlyhania srdca.

Anémia tehotenstva- anémia, ktorá vzniká počas tehotenstva (hlavne začínajúca v II. alebo III. trimestri) v dôsledku nedostatočného uspokojovania zvýšených potrieb matky a plodu v látkach nevyhnutných pre krvotvorbu (M.M.Shekhtman, 2011).

Kód protokolu:

Skratky použité v protokole:
J - nedostatok železa
DNA - kyselina deoxyribonukleová
IDA - anémia z nedostatku železa
WDS - stav nedostatku železa
PONRP - predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty
PN - placentárna nedostatočnosť
CPU - farebný index

Dátum vytvorenia protokolu: 2013

Používatelia protokolu: terapeut, praktický lekár, hematológ, pôrodník-gynekológ, chirurg.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia
Existujú anémie, ktoré sa vyvíjajú počas tehotenstva (kvôli nedostatku železa, bielkovín, kyseliny listovej), ktoré existovali pred jeho nástupom. Ten môže byť získaný aj vrodený (napríklad kosáčikovitá anémia).

Závažnosť anémie stanovené podľa údajov laboratórneho výskumu:

- Svetlo: Hb 120-110 g / l,
- Stredná (stredná): Hb 109–70 g/l, počet erytrocytov 3,9–2,5 × 1012/l, Ht

37–24%;
- Ťažké: Hb 69–40 g / l; počet erytrocytov 2,5–1,5 × 1012 / l, Ht 23–13 %;
- Veľmi ťažké: Hb ≤ 40 g / l; počet erytrocytov je menší ako 1,5 × 1012 / l, Ht ≤ 13 %.

Anémia z nedostatku železa (IDA) je najčastejšia v klinickej praxi u tehotných žien.

Klinická klasifikácia anémie u tehotných žien:
1. Patogenetický variant:

 nedostatok železa;

 sideroachrestické (nasýtené železom);

 redistribúcia železa;

 nedostatok B12 a nedostatok folátu;

 hemolytické;

 anémia so zlyhaním kostnej drene;

 anémia spôsobená znížením objemu cirkulujúcej krvi;

 anémia so zmiešaným mechanizmom vývoja.

2. Závažnosť IDA:
Ľahký (obsah Hb 90-120 g / l)
Stredná (obsah Hb 70-89 g / l)
Ťažký (obsah Hb pod 70 g/l)
Napríklad: Tehotenstvo 22 týždňov. Anémia z nedostatku železa, stredne závažná, so zvýšenou spotrebou.
Tehotenstvo 32 týždňov. Stredná aplastická anémia.

Faktory a rizikové skupiny

Rizikové faktory pre vznik anémie:
zlé životné podmienky: nevyvážená výživa a nedostatočný príjem železa, bielkovín, vitamínov, kyseliny listovej, stopových prvkov; chronická intoxikácia vrátane solí ťažkých kovov (nebezpečná výroba, život v ekologicky nepriaznivom regióne);
chronické ochorenia: reumatizmus, diabetes mellitus, gastritída, ochorenie obličiek, chronické ložiská infekcie;
anamnéza anémie;
strata krvi počas tehotenstva;
viacpočetné tehotenstvo;
častý pôrod s dlhým obdobím laktácie;
nepriaznivá dedičnosť;
krátke intervaly medzi pôrodmi.

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

Diagnostické kritériá ***

1) Sťažnosti a anamnéza:

a. Nepriaznivá anamnéza- anémia pred začiatkom tehotenstva, hyperpolymenorea, časté tehotenstvá, prítomnosť sprievodných ochorení vedúcich k anémii, viacpočetné tehotenstvá, oblasť endemická z hľadiska výskytu anémie, pacienti so silnou a dlhotrvajúcou menštruáciou pred tehotenstvom, podvýživa, vegetariánstvo, poruchy absorpcia v čreve z dôvodu chorôb gastrointestinálneho traktu, helmintiázy;

b. Celkový anemický syndróm: slabosť, zvýšená únava, závraty, bolesti hlavy (častejšie večer), dýchavičnosť pri fyzickej námahe, búšenie srdca, synkopa, blikajúce „muchy“ pred očami s nízkou hladinou krvného tlaku, Často dochádza k miernemu zvýšeniu teploty , často denná ospalosť a zlé zaspávanie v noci, podráždenosť, nervozita, konflikty, plačlivosť, strata pamäti a pozornosti, strata chuti do jedla.

c. Sideropenický syndróm:

• zmeny na koži a jej prílohách (suchosť, olupovanie, mierne popraskanie, bledosť). Vlasy sú matné, lámavé, „štiepia sa“, skoro šedivejú, intenzívne vypadávajú, zmeny na nechtoch: rednutie, lámavosť, priečne ryhovanie, niekedy lyžicovitá vydutina (koilonychia).

• Zmeny na slizniciach (glositída s papilárnou atrofiou, praskliny v kútikoch úst, uhlová stomatitída).

• Zmeny v gastrointestinálnom trakte (atrofická gastritída, atrofia sliznice pažeráka, dysfágia). Ťažkosti s prehĺtaním suchého a pevného jedla.

 Svalový systém. Dysfunkcia svalového aparátu: nutkanie na močenie, inkontinencia moču pri smiechu, kašeľ, niekedy nočné pomočovanie u dievčat).

• Závislosť na nezvyčajných pachoch.

 Zvrátenie chuti (túžba zjesť niečo, čo nie je jedlé).

 Sideropenická dystrofia myokardu- sklon k tachykardii, hypotenzia.

 Poruchy imunitného systému(znižuje sa hladina lyzozýmu, B-lyzínov, komplementu, niektorých imunoglobulínov, klesá hladina T- a B-lymfocytov, čo prispieva k vysokej infekčnej chorobnosti na IDA a vzniku sekundárnej imunodeficiencie kombinovaného charakteru).

Anamnéza (podľa údajov z literatúry):

Celková potreba železa počas tehotenstva je 1300 mg (300 mg pre plod). Pri nedostatočnom príjme železa v tele alebo pri jeho neúplnom vstrebávaní v dôsledku nedostatku bielkovín sa u tehotnej ženy rozvinie anémia z nedostatku železa, Hb pod 110 g/l. Existujú nasledujúce hlavné mechanizmy, ktoré prispievajú k rozvoju anémie u tehotných žien:

Gynekologické ochorenia sprevádzané vonkajším alebo vnútorným krvácaním (endometrióza, myómy maternice atď.)

Choroby prejavujúce sa chronickým krvácaním z nosa: idiopatická trombocytopenická purpura, trombocytopatie, Randu-Oslerova choroba (angiomatóza ciev nosovej dutiny)

Glomerulonefritída, urolitiáza.

Chronické infekčné choroby.

už existujúci nedostatok železa (dokonca aj v krajinách s vysokou životnou úrovňou má iba 20 % menštruujúcich žien zásoby železa dostatočné na to, aby zabránili vzniku nedostatku železa počas tehotenstva);

Časté tehotenstvá a pôrody, viacpočetné tehotenstvá prispievajú k vyčerpaniu zásob železa v tele;

Chronická strata krvi rôznej lokalizácie (gastrointestinálne, maternicové, nazálne, obličkové) v dôsledku rôznych chorôb;

Zhoršená absorpcia železa z potravy v čreve (enteritída, resekcia tenkého čreva, malabsorpčný syndróm, syndróm slepej slučky);

Nedostatok železa v potravinách (podvýživa, anorexia rôzneho pôvodu, vegetariánstvo atď.).

2) fyzikálne vyšetrenie:
bledosť kože a slizníc;
"Modrá" skléry v dôsledku ich dystrofických zmien, mierne zožltnutie oblasti nasolabiálneho trojuholníka, dlane v dôsledku narušeného metabolizmu karoténu;
koilonychia;
cheilitída (záchvaty);
nezreteľné príznaky gastritídy;
nedobrovoľné močenie (kvôli slabosti zvieračov);
príznaky poškodenia kardiovaskulárneho systému: búšenie srdca, dýchavičnosť, bolesti na hrudníku a niekedy aj opuchy nôh.

Diagnostika

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
1. Všeobecný krvný test (12 parametrov)
2. Biochemický krvný test (celkový proteín, močovina, kreatinín, ALT, AST, celkový bilirubín a frakcie)
3. Všeobecná analýza moču
4. Na posúdenie účinnosti liečby anémie je potrebné kontrolovať hladinu hemoglobínu a hematokritu raz za mesiac.

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
1. Sérové železo, feritín, kyselina listová, vitamín B12 v sére podľa indikácií.
2. Sternálna punkcia a trepanobiopsia podľa indikácií
3. Ezofagogastroduodenoskopia podľa indikácií,
4. Ultrazvuk brušnej dutiny, obličiek, sleziny pri ťažkej anémii.
5. Po pôrode, KLA - raz týždenne (s miernou závažnosťou)

inštrumentálny výskum
Na identifikáciu zdrojov straty krvi, patológie iných orgánov a systémov:

• RTG vyšetrenie tráviaceho traktu podľa indikácií, závisí od dĺžky tehotenstva (1 trimestrálna štúdia je prísne kontraindikovaná, len zo zdravotných dôvodov),

• RTG vyšetrenie orgánov hrudníka podľa indikácií, závisí od línie gravidity (1 trimestrálna štúdia je prísne kontraindikovaná, len zo zdravotných dôvodov),

Fibrokolonoskopia prísne podľa indikácií,

 sigmoidoskopia prísne podľa indikácií,

 Ultrazvuk štítnej žľazy podľa indikácií.

 Sternálna punkcia pri hyporegeneratívnom type anémie po konzultácii s hematológom

 Trepanobiopsia pre hyporegeneratívny typ anémie po konzultácii s hematológom

indikácie na konzultáciu so špecialistom
gastroenterológ - patológia orgánov gastrointestinálneho traktu, čo vedie k anémii;

zubár - problémy so zubami, sprevádzané krvácaním z ďasien, poruchami žuvania a pod., ORL - problémy nosovej sliznice, sprevádzané krvácaním,
onkológ - malígna lézia, ktorá spôsobuje krvácanie,
nefrológ - vylúčenie ochorenia obličiek,
ftiziater - krvácanie a sekundárna anémia na pozadí tuberkulózy,
pneumológ - strata krvi v dôsledku chorôb bronchopulmonálneho systému,
gynekológ - krvácanie z pohlavného traktu,
endokrinológ - znížená funkcia štítnej žľazy, prítomnosť diabetickej nefropatie,
hematológ - na vylúčenie ochorení krvného systému proktológa - rektálne krvácanie,
špecialista na infekčné choroby - ak existujú príznaky helmintiázy.

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika anémie z nedostatku železa sa vykonáva s inými hypochrómnymi anémiami spôsobenými porušením syntézy hemoglobínu. Patria sem anémia spojená s poruchou syntézy porfyrínov (anémia s otravou olovom, s vrodenými poruchami syntézy porfyrínov), ako aj talasémia. Hypochrómne anémie sa na rozdiel od anémií z nedostatku železa vyskytujú pri vysokom obsahu železa v krvi a depote, ktoré sa nevyužíva na tvorbu hému (sideroachrézia), pri týchto ochoreniach nie sú prejavy nedostatku železa v tkanivách.
Diferenciálnym znakom anémie spôsobenej poruchou syntézy porfyrínov je hypochrómna anémia s bazofilnou punkciou erytrocytov, retikulocytov, zosilnenou erytropoézou v kostnej dreni s veľkým počtom sideroblastov. Talasémia je charakterizovaná cieľovým tvarom a bazofilnou punkciou erytrocytov, retikulocytózou a prítomnosťou známok zvýšenej hemolýzy

Liečba

Ciele liečby

 Úprava nedostatku železa, bielkovín, mikroelementov, vitamínov (B12).

 Komplexná liečba anémie a komplikácií s ňou spojených.

 Odstránenie hypoxických stavov, prevencia a liečba včasnej placentárnej insuficiencie.

 Normalizácia hemodynamiky, systémových, metabolických a orgánových porúch.

 Prevencia komplikácií tehotenstva a pôrodu, korekcia biocenózy.

 Včasná rehabilitácia v popôrodnom období.

Taktika liečby ***:
nemedikamentózna liečba
Nemedikamentózna liečba zahŕňa stravu bohatú na železo a bielkoviny. Ale nie je možné dosiahnuť normalizáciu hladiny Hb iba pomocou stravy, pretože malé percento železa sa absorbuje z potravy (z mäsa - 20%, z rastlinných produktov - 0,2%). Na doplnenie nedostatku bielkovín sa odporúča používať lekársku výživu: špeciálne lekárske potraviny obsahujúce železo.

liečba drogami***
v týchto častiach je potrebné citovať zdroj s dobrou dôkazovou základňou s uvedením úrovne spoľahlivosti. Odkazy by sa mali uvádzať vo forme hranatých zátvoriek s číslovaním tak, ako sa vyskytujú. Tento zdroj by mal byť uvedený v zozname odkazov pod príslušným číslom.

Liečba IDA by mala zahŕňať nasledujúce kroky:

A. Zmiernenie anémie.

B. Saturačná terapia (obnovenie zásob železa v tele).
B. Podporná starostlivosť.

Pri medikamentóznej liečbe a prevencii IDA v tehotenstve je potrebné riadiť sa zásadami WHO, ktoré sú nasledovné: všetky tehotné ženy od samého začiatku tehotenstva (najneskôr však do 3. mesiaca) a následne do 3 mesiacov od r. laktácia by mala dostávať 50-60 mg elementárneho železa denne na prevenciu IDA. Ak sa u tehotnej ženy zistí IDA, denná dávka sa zdvojnásobí.
Denná dávka na prevenciu anémie a liečbu miernych foriem ochorenia je 60-100 mg železa a na liečbu ťažkej anémie - 100-120 mg železa (pre síran železitý).
Zahrnutie kyseliny askorbovej do soľných prípravkov železa zlepšuje jeho absorpciu. Pre hydroxid železitý (III) môžu byť dávky polymaltózy vyššie, asi 1,5-krát v porovnaní s posledne menovanými, pretože liečivo je neiónové, je oveľa lepšie tolerované ako soli železa, pričom sa absorbuje len také množstvo železa, ktoré je pre telo nevyhnutné a len aktívnym spôsobom.
Odborníci WHO tiež odporúčajú denný príjem kyseliny listovej. Prípravky železa sa užívajú v kombinácii s kyselinou askorbovou a listovou v dávke 400 mcg.
Liečba by mala byť dlhodobá. Pri adekvátnej preskripcii prípravkov železa v dostatočnej dávke je vzostup retikulocytov zaznamenaný na 8.-12. deň, obsah Hb sa zvyšuje do konca 3. týždňa. K normalizácii červeného krvného obrazu dochádza až po 5–8 týždňoch liečby.

Všetky prípravky železa sú rozdelené do dvoch skupín:
1. Iónové prípravky obsahujúce železo (soľ, zlúčeniny dvojmocných polysacharidov.
2. Neiónové zlúčeniny, medzi ktoré patria prípravky trojmocného železa, reprezentované komplexom železo-proteín a komplexom hydroxid-polymaltóza, komplexom trojmocného železa-hydroxid sacharóza.

Na zmiernenie miernej IDA:
Soľ, polysacharidové zlúčeniny dvojmocného železa, trojmocného železa (hydroxid-polymaltózový komplex železa III) 1 tab. x 2 p. v d 2-3 týždne;
Stredná závažnosť: Soľ, polysacharidové zlúčeniny dvojmocného železa, trojmocné železo (komplex hydroxid-polymaltóza železa III) 1 tab. x 2 p. v obci 1-2 mesiace;

Závažná závažnosť: Soľ, polysacharidové zlúčeniny dvojmocného železa, trojmocného železa (komplex hydroxid-polymaltóza železa III) 1 tab. x 2 p. na dedine 2-3 mesiace.
Počas tehotenstva sa má liek užívať počas celého obdobia tehotenstva a najmenej 3 mesiace laktácie.
Samozrejme, trvanie terapie je ovplyvnené hladinou hemoglobínu na pozadí feroterapie, ako aj pozitívnym klinickým obrazom!

Indikácie pre parenterálne podávanie prípravkov železa:
Neznášanlivosť prípravkov železa na orálne podávanie;
Porušenie absorpcie železa (enteritída, malabsorpčný syndróm, resekcia tenkého čreva, resekcia žalúdka podľa Billrotha-II so zahrnutím dvanástnika 12);
Peptický vred žalúdka a dvanástnika počas exacerbácie;
Ťažká anémia a životne dôležitá potreba rýchleho doplnenia nedostatku železa, napríklad príprava na operáciu (odmietnutie hemokomponentnej terapie).
Na parenterálne podávanie sa používajú železité prípravky. Kurzová dávka prípravkov železa na parenterálne podanie sa vypočíta podľa vzorca: A = 0,066 M (100 - 6 Hb), kde A je kurzová dávka, mg; M je telesná hmotnosť pacienta, kg; Нb - obsah Нb v krvi, g / l.

Pri stredne ťažkej a ťažkej anémii sa uskutočňuje cielená korekcia metabolických porúch charakteristických pre chronickú placentárnu insuficienciu.

Liečebný režim pre IDA komplikujúcu tehotenstvo, pôrod a popôrodné obdobie:

1. Ak je hladina hemoglobínu nad 110 g/l, liečba sa má vykonávať podľa časti o prevencii anémie (ambulantné štádium);
2. Pri hladine hemoglobínu 109 – 90 g/l, hematokrite 27 – 32 %, predpíšte kombináciu liekov:

 Diéta, ktorá obsahuje potraviny bohaté na železo – hovädzí jazyk, králik, kuracie mäso, hríby, pohánka alebo ovsené vločky, strukoviny, kakao, čokoláda, sušené slivky, jablká;

• Soľ, polysacharidové zlúčeniny dvojmocného železa, komplex hydroxidu železitého a polymaltózy v celkovej dennej dávke 100 mg (perorálne podanie) počas 1,5 mesiaca s kontrolou celkového krvného testu 1x mesačne, v prípade potreby predĺženie liečebného cyklu do 3 mesiacov;

 kyselina askorbová 2 dr.X 3 r. za d. 2 týždne

3. Keď je hladina hemoglobínu nižšia ako Hb 69 g / l; hladina erytrocytov menej ako 1,5 × 1012 / l, Ht menej ako 23 %; poraďte sa s hematológom.

• Soľ alebo polysacharidové zlúčeniny železnatého železa alebo komplex hydroxidu železitého a polymaltózy v štandardnom dávkovaní. Okrem predchádzajúcej terapie predpisujte komplex hydroxidu železitého a sacharózy (200 mg / 10 ml) intravenózne každý druhý deň, množstvo podaného železa je potrebné vypočítať podľa vzorca uvedeného v pokynoch výrobcu alebo dextránu železa III (100 mg / 2 ml) raz denne, intramuskulárne (výpočet podľa vzorca), s individuálnym výberom kurzu v závislosti od hematologických parametrov, v tomto okamihu je príjem perorálnych prípravkov železa dočasne zastavený; kontrola UAC raz za 5 dní; Taktika sa bude líšiť v závislosti od závažnosti anémie počas liečby.

4. Pri normalizácii hladiny hemoglobínu nad 110 g/l a hematokritu nad 33 % predpísať kombináciu prípravkov soli alebo polysacharidových zlúčenín dvojmocného železa alebo komplex hydroxidu železitého a polymaltózy 100 mg 1-krát týždenne po dobu 1 mesiaca, pod kontrolou hladiny hemoglobínu (1 krát za mesiac), kyselina askorbová 2 dr.x 3 r. za d.2 týždne (neplatí pre patológiu z tráviaceho traktu - erózia a vredy pažeráka, žalúdka), kyselina listová 1 tab. x 2 p. za d. 2 týždne. 5. Ak je hladina hemoglobínu nižšia ako 70 g / l, ústavná liečba na hematologickom oddelení (do 30 týždňov), v prípade vylúčenia akútnej gynekologickej alebo chirurgickej patológie po 30 týždňoch patologické oddelenie (pôrodnica, pôrodníctvo). a perinatologické centrá). Povinné predbežné vyšetrenie gynekológa a chirurga.

 Pri ťažkých anemických a obehovo-hypoxických syndrómoch suspenzia leukofiltrovaných erytrocytov, ďalšie transfúzie prísne podľa absolútnych indikácií, podľa Príkazu ministra zdravotníctva Kazašskej republiky zo dňa 26.07.2012 č. 501. poradie konania Minister zdravotníctva Kazašskej republiky zo dňa 6. novembra 2009 č. 666 „O schválení nomenklatúry, pravidiel pre odber, spracovanie, skladovanie, predaj krvi a jej zložiek, ako aj pravidiel pre skladovanie, transfúziu krvi , jeho zložky a prípravky“

• V predoperačnom období pre urýchlenie normalizácie hematologických parametrov transfúzia leukofiltrovanej suspenzie erytrocytov, podľa objednávky č. 501;

• Komplex hydroxidu železitého a sacharózy (100 mg / 5 ml) intravenózne každý druhý deň podľa výpočtov podľa pokynov a pod kontrolou hematologických parametrov.

 V 1. a 2. trimestri - pri ohrození vitálnych funkcií plodu a matky transfúzia leukofiltrovanej suspenzie erytrocytov, ďalšie transfúzie prísne podľa absolútnych indikácií;

 V 3. trimestri, prenatálnom období, aby sa urýchlila normalizácia hematologických parametrov, transfúzia leukofiltrovanej suspenzie erytrocytov, je žiaduce zvýšiť hladinu hemoglobínu pre pôrod nad 90 g/l;

 vo včasnom popôrodnom období komplex hydroxidu železitého a sacharózy (100 mg / 5 ml) alebo karboxymaltozát železa III (100 mg / 2 ml) intravenózne každý druhý deň č. 7 (dĺžka kúry závisí od hladiny hemoglobínu, údaje o feritíne, individuálne charakteristiky) pod kontrolou hematologických parametrov ... Kontrola počas 7 dní terapie, 2-krát týždenne.

6. V popôrodnom období pri krvácaní a poklese hladiny hemoglobínu pod 70 g/l, pri výraznom obehovo-hypoxickom syndróme, substitučná liečba krvnými zložkami, ako je uvedené vyššie.
Prevencia anémie:
1.prijatie liekov - komplex trojmocného železa-hydroxid-polymaltóza alebo síran železnatý v dávke 60 mg denne, pri latentnom deficite železa, viacpočetnej gravidite, zhoršenej anamnéze;
2. užívanie kyseliny listovej v dávke 400-500 mg denne v prípade odhaleného nedostatku kyseliny listovej, ktorý predchádza anémii z nedostatku folátov.

iné liečby- Nie

chirurgická intervencia
Indikácie pre chirurgickú liečbu sú pokračujúce krvácanie, zvýšenie anémie z dôvodov, ktoré nemožno odstrániť medikamentóznou terapiou.

Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísaných v protokole.

 Narastajúca trofologická insuficiencia;

Profylaxia

Preventívne opatrenia

Prevencia anémie z nedostatku železa u tehotných žien.
Všetky tehotné ženy s gestačným vekom 8 týždňov sú rozdelené do nasledujúcich skupín:

O (nula) - tehotné ženy s normálnym tehotenstvom. Týmto ženám je predpísaná profylaktická suplementácia železa v dávke 30-40 mg (pre elementárne železo) od 31. týždňa tehotenstva počas 8 týždňov. Je to nevyhnutné vzhľadom na skutočnosť, že počas uvedeného časového obdobia dochádza k intenzívnej akumulácii železa plodom. Za najlepší liek na prevenciu treba považovať soľné prípravky železa, 1 tabletu 3-4x denne (takúto dávku lieku poskytne 30-40 mg železa).

Skupina 1 - tehotné ženy s normálnym krvným testom, ale s faktormi predisponujúcimi k rozvoju anémie:
hojná, predĺžená menštruácia pred tehotenstvom;
patológia gastrointestinálneho traktu, pri ktorej je možná strata krvi alebo zhoršená absorpcia železa (nešpecifická ulcerózna kolitída, erozívna gastritída, žalúdočný vred a dvanástnikový vred, chronická enteritída atď.);
viacnásobné pôrody (viac ako tri s intervalom kratším ako dva roky);
nedostatočný príjem železa z potravy;
prítomnosť infekčných a zápalových ložísk;
skorá toxikóza tehotných žien s častým vracaním.
Preventívna liečba začína od 12. do 13. týždňa a vykonáva sa do 15. týždňa (predpisuje sa 30-40 mg železa denne), potom od 21. do 25. týždňa, od 31. do 32. týždňa do 37. týždňa.

2. skupina – ženy, u ktorých sa v tehotenstve objavila anémia, častejšie sa anémia rozvinie po 20. týždni. Je potrebné dôkladné vyšetrenie tehotnej ženy (na vylúčenie krvácania rôznej etiológie) a potom liečba anémie z nedostatku železa, ako je opísané vyššie, s použitím terapeutických dávok liekov. Liečba sa musí vykonať bez zlyhania, pretože anémia nastávajúcej matky vedie k anémii plodu.

Skupina 3 - ženy s tehotenstvom, ktoré už začalo na pozadí existujúcej anémie z nedostatku železa. Po objasnení genézy anémie sa anémia z nedostatku železa lieči vymenovaním terapeutických dávok liekov, po ktorých nasleduje doplnenie zásob železa (saturačná terapia) a kurzy preventívnej terapie (2 kurzy po 8 týždňov).

Je užitočné kombinovať liečbu prípravkami obsahujúcimi železo s príjmom antioxidantov (vitamín E, vitamín C), komplexu multivitamínov, prípravkov vápnika.

Prevencia komplikácií tehotenstva
Prevencia materských a perinatálnych komplikácií pri anémii - vyvážená výživa tehotnej ženy z hľadiska množstva a kvality.
Podľa odporúčania WHO by všetky tehotné ženy počas II. a III. trimestra tehotenstva a počas prvých 6 mesiacov laktácie mali dostávať doplnky železa v profylaktickej dávke (60 mg denne). Pred feroterapiou je potrebné otestovať sérové hladiny železa a feritínu, aby sa predišlo preťaženiu železom.
U tehotných žien s hladinou Hb ≤115 g/l je potrebné dopĺňať železo už od najskorších štádií tehotenstva, takmer od okamihu registrácie.
Opatrenia zamerané na zlepšenie zdravia ženy a plodu po 17-18 týždňoch tehotenstva (dokončenie tvorby uteroplacentárno-fetálneho obehu) neprinášajú veľký účinok. Preto je včasná návšteva a rýchle vyšetrenie tehotnej ženy také potrebné.
Prevencia anémie z nedostatku železa je indikovaná pre tehotné ženy:
žijúci v populáciách, kde je nedostatok železa bežným problémom v populácii;
s hojnou a predĺženou menštruáciou pred tehotenstvom;
s krátkym intergenetickým intervalom;
s viacnásobným tehotenstvom;
s predĺženou laktáciou.

Ďalšie riadenie
Pri miernom stupni anémie sú predpísané pravidelné návštevy prenatálnej poradne v obvyklom čase podľa štandardu sledovania tehotnej ženy.
Klinické krvné testy by sa mali vykonávať mesačne, biochemické štúdie (sérové železo, transferín, feritín) sú predpísané 1 krát za trimester, ako aj s dynamickou laboratórnou kontrolou liečby.
Pri ťažkej anémii sa každý týždeň vykonáva laboratórna kontrola, pri absencii pozitívnej dynamiky hematologických parametrov je indikované hĺbkové hematologické a všeobecné klinické vyšetrenie tehotnej ženy.