Detská mozgová obrna – táto skratka desí všetkých rodičov a často znie ako veta. Po prijatí takejto diagnózy by sa však rodičia dieťaťa nemali vzdať, ale jednoducho musia biť na poplach. Táto hrozná diagnóza by sa mala spochybniť a mali by sa zistiť skutočné dôvody vedúce k narušeniu motorických funkcií dieťaťa. Faktom je, že detskí neuropatológovia majú tendenciu robiť im túto obvyklú diagnózu už od prvého roku života dieťaťa – keď sa objavia prvé príznaky obrny a parézy. Hlbokým vedeckým a praktickým výskumom sa však ukázalo, že diagnóza detskej mozgovej obrny je veľmi podmienená a nepresná diagnóza. Ako poznamenáva Anatolij Petrovič Efimov, traumatológ-ortopéd-neurorehabilitológ, doktor lekárskych vied, profesor, generálny riaditeľ Medziregionálneho centra pre restoratívnu medicínu a rehabilitáciu v Nižnom Novgorode, „detská mozgová obrna ešte nie je veta, pretože 80 % prípadov môže byť vyliečené pred úplným zotavením dieťaťa. Ak to urobíte včas, ako ukazuje moja lekárska prax, deti mladšie ako 5 rokov sú v 90% prípadov vyliečené a chodia do školy s bežnými deťmi.
Detská mozgová obrna sa nevyskytuje bez príčiny. Keď zo strany lekárov dôjde k akémukoľvek rozhovoru o hrozbe detskej mozgovej obrny alebo o detskej mozgovej obrne, rodičia by mali urobiť nasledovné.
Po prvé, rodičia musia spolu s lekárom zistiť príčiny detskej mozgovej obrny, ak lekár na tejto diagnóze trvá. A týchto dôvodov je málo a v každej nemocnici sa dajú zriadiť za jeden alebo dva týždne. Existuje iba šesť príčin, ktoré vedú k detskej mozgovej obrne.
Prvý dôvod Sú dedičné genetické faktory. Všetky poruchy, ktoré sú v genetickom aparáte rodičov, sa môžu u dieťaťa naozaj prejaviť v podobe detskej mozgovej obrny.
Druhý dôvod- Ide o ischémiu (zhoršené zásobovanie krvou) alebo hypoxiu (nedostatok kyslíka) mozgu plodu. Ide o kyslíkový faktor, nedostatok kyslíka pre mozog dieťaťa. Oboje sa môže vyskytnúť počas tehotenstva alebo počas pôrodu v dôsledku rôznych cievnych porúch a krvácaní.
Tretí dôvod- Toto je infekčný faktor, to znamená mikrobiálny. Prítomnosť ochorení u dieťaťa v prvých dňoch a prvých týždňoch alebo mesiacoch života, ako je meningitída, encefalitída, meningoencefalitída, arachnoiditída, vyskytujúce sa pri vysokej teplote, závažný celkový stav dieťaťa, so zlými krvnými alebo likvorovými testami, s detekciou špecifických mikróbov - pôvodcov infekčných chorôb ...
Štvrtý dôvod- to sú účinky toxických (jedovatých) faktorov, jedovatých liekov na telo budúceho človeka. Najčastejšie ide o ženský príjem silných liekov počas tehotenstva, prácu tehotnej ženy v nebezpečných pracovných podmienkach, v chemickom priemysle, pri kontakte so žiarením alebo chemickými látkami.
Piaty dôvod- fyzikálny faktor. Vystavenie plodu vysokofrekvenčným elektromagnetickým poliam. Ožarovanie vrátane röntgenového žiarenia, radiačného žiarenia a iných fyzikálnych nepriaznivých faktorov.
Šiesty dôvod- Ide o mechanický faktor - pôrodná trauma, trauma pred pôrodom alebo krátko po ňom.
V každej poliklinike je možné v priebehu jedného až dvoch týždňov plne posúdiť základné príčiny paralýzy mozgových funkcií. Prax ukazuje, že detskí neuropatológovia radi diagnostikujú a hľadajú len infekčné alebo ischemické príčiny mozgových lézií u dieťaťa. Často je diagnostikovaná vírusová alebo infekčná lézia mozgu. Lekári venujú pozornosť aj nedostatku kyslíka v dôsledku cievnych porúch, hoci väčšina cievnych porúch a krvácaní je práve traumatizujúca, pretože mladé cievy u novorodencov samé o sebe nemôžu prasknúť, ako u starých ľudí vo veku 80-90 rokov, preto typická mozgová príhoda u detí nenastáva. Cievy u novorodencov a detí sú mäkké, elastické, poddajné, prispôsobivé, preto je hlboko nesprávne vysvetľovať príčiny detskej mozgovej obrny vaskulárnymi poruchami. Najčastejšie sú za nimi traumatické príčiny. Dôležitosť identifikácie základnej príčiny ochorenia spočíva v tom, že od nej závisí celý program ďalšej liečby a životná prognóza dieťaťa.
Detská mozgová obrna sa delí na tri skupiny.
Prvá skupina- Pravá detská mozgová obrna, nie získaná. Ochorenie je dedičné, vrodené, primárne, kedy v čase narodenia dieťaťa je jeho mozog skutočne hlboko zasiahnutý genetickými poruchami alebo poruchami embryonálneho vývoja. Je nedostatočne vyvinutá, menšia veľkosťou a objemom, zákruty mozgu sú menej výrazné, mozgová kôra je nedostatočne vyvinutá, nie je zreteľná diferenciácia šedej a bielej hmoty, existuje množstvo iných anatomických a funkčných porúch mozgu. Toto je primárne, t.j. pravá detská mozgová obrna. Mozog v čase narodenia je biologicky a intelektuálne defektný, paralyzovaný.
Primárna mozgová obrna sa tvorí v dôsledku:
1) dedičné dôvody;
2) pôsobenie rôznych nepriaznivých faktorov počas embryonálneho (vnútromaternicového) vývoja dieťaťa;
3) ťažká pôrodná trauma, často nezlučiteľná so životom.
Ale ak sa takéto dieťa zázračne oživilo a zachránilo, zostáva stav mozgu alebo miechy, ktorý je nezlučiteľný s normálnym vývojom.
Takýchto detí je asi 10 %.
Druhá skupina- Pravá detská mozgová obrna, ale získaná. Detí s touto diagnózou je tiež asi 10%. Ide o deti so získanými poruchami. Medzi dôvody patrí ťažká pôrodná trauma, napríklad hlboké krvácanie pri pôrode s odumretím častí mozgu, alebo traumatický účinok toxických látok, najmä anestézie, ako aj ťažké infekčné poškodenie mozgu s hnisavou meningoencefalitídou atď. dôvodov, postihujúcich mozog a nervový systém dieťaťa, tvoria ťažký obraz detskej mozgovej obrny, ktoré však už nie sú na rozdiel od prvej skupiny pacientov s detskou mozgovou obrnou dedičné a embryonálne, ale získané. Napriek závažnosti lézie je možné deti adaptovať na samostatný pohyb a samostatnú chôdzu, aby sa neskôr mohli samé obslúžiť. Je možné ich rehabilitovať aj doma, aby ich pohyb bol samostatný, aby ich nebolo potrebné nosiť na rukách, keďže pre starnúcich rodičov je to nemožné a telo dieťaťa narastie do značnej hmotnosti muž alebo žena.
Tretia skupina- Detská mozgová obrna nie je pravá získaná. Ide o falošnú, pseudomozgovú obrnu, alebo sekundárny, získaný syndróm detskej mozgovej obrny, oveľa väčšiu skupinu. V čase narodenia bol v tomto prípade mozog u detí biologicky a intelektuálne kompletný, ale následkom pôsobenia predovšetkým pôrodnej traumy sa v rôznych častiach mozgu objavili poruchy, ktoré viedli k následnej paralýze určité funkcie. 80 % detí trpí získanou detskou mozgovou obrnou. Navonok sa takéto deti len málo líšia od detí so skutočnou detskou mozgovou obrnou, až na jednu vec – zachovali si inteligenciu. Preto možno tvrdiť, že všetky deti s bystrou hlavou, s neporušenou inteligenciou, nikdy nie sú deťmi so skutočnou detskou mozgovou obrnou. Preto sú všetky tieto deti veľmi perspektívne na uzdravenie, keďže príčinou syndrómu podobného detskej mozgovej obrne bola u nich najmä pôrodná trauma - ťažká alebo stredne ťažká.
Príčinou sekundárnej (získanej) detskej mozgovej obrny je okrem pôrodných poranení aj kyslíkové hladovanie mozgu počas tehotenstva, mierne mozgové krvácania, pôsobenie toxických látok, fyzikálne nepriaznivé faktory.
Okrem diagnózy detskej mozgovej obrny sa oplatí pozastaviť sa nad diagnózou „hrozba detskej mozgovej obrny“. Umiestňuje sa najmä do prvého roku života dieťaťa. Je potrebné vziať do úvahy: kým sa nezistia hlavné príčiny paralýzy nervového systému, pohybového aparátu, kým sa neurobí moderné komplexné vyšetrenie dieťaťa a kým nepríde normálne, prirodzené načasovanie vzhľadu chôdze , je nemožné predčasne diagnostikovať „hrozbu detskej mozgovej obrny“. Pre takéto deti do jedného roka je potrebné veľa potrápiť v prvom rade rodičov, poradiť sa s nimi v najlepších centrách, s najlepšími lekármi, aby konečne pochopili vyhliadky na rozvoj takéhoto ochorenia v r. dieťa.
Významnú a početnú skupinu pacientov s detskou mozgovou obrnou tvoria deti s takzvanou sekundárnou detskou mozgovou obrnou, čiže pôvodne v čase narodenia tieto deti nemali dôvod diagnostikovať detskú mozgovú obrnu. Povaha takýchto chorôb nevytvára. Odkiaľ prišli? Ukazuje sa, že všetky tieto deti majú len ochorenia podobné detskej mozgovej obrne s následkami pôrodnej traumy alebo vystavenia iným patologickým faktorom. Ale nesprávnou liečbou sa z nich do 7-10 rokov stávajú deti so sekundárnou detskou mozgovou obrnou - absolútne neperspektívne, s nezvratnými funkčnými poruchami, s medicínskymi a biologickými následkami, teda hlboko postihnuté. Túto skupinu detí majú lekári úplne na svedomí. Z rôznych dôvodov sa u nich už roky aplikuje liečebný režim detskej mozgovej obrny bez toho, aby sa zistili skutočné dôvody rozvoja motorických porúch a iných porúch. Pri liečbe detskej mozgovej obrny používali silné lieky ovplyvňujúce mozog, predpisovali neadekvátnu fyzioterapiu, predovšetkým elektrické procedúry, neopodstatnene používali manuálnu terapiu, predpisovali aktívnu masáž tých častí tela, kde to bolo nežiaduce, používali čipovanie metódy, ako pri liečbe pravej detskej mozgovej obrny, metódy elektrickej stimulácie, predpisovali sa hormonálne lieky atď. Nesprávna liečba vykonávaná roky (5, 7, 10 rokov) teda tvorí veľkú skupinu postihnutých ľudí so sekundárnou detskou obrnou. Táto skupina detí je veľkým hriechom modernej medicíny. V prvom rade detská neurológia. Rodičia o tom musia vedieť, aby sa v našej spoločnosti netvorila taká skupina pacientov, ako sú deti s detskou mozgovou obrnou nepravdivého, získaného, sekundárneho charakteru. Pri správnej modernej diagnostike, pri správnej rehabilitačnej liečbe sa všetky tieto deti môžu dostať do normálneho stavu, t.j. môžu ovládať určitú pracovnú špecializáciu v závislosti od veku a obdobia začiatku primeranej rehabilitácie.
Ako by sa mali správať rodičia dieťaťa, keď im je diagnostikovaná „detská mozgová obrna“ alebo „detská mozgová obrna“?
V prvom rade sa nevzdávajte. Mali by vedieť, že okrem tradičných neurologických liečebných režimov pre detskú mozgovú obrnu existuje v Rusku možnosť presne diagnostikovať skutočné príčiny detskej mozgovej obrny. A tiež odlíšiť pravú detskú mozgovú obrnu od získaných, pravých príčin vedúcich k obrne mozgu, od príčin dočasne paralyzujúcich, t.j. takže paralyzujúce poruchy sú reverzibilné. Obzvlášť účinná je skupina detí, u ktorých sa vyvinula detská mozgová obrna v dôsledku pôrodnej traumy, pretože mnohé následky traumy sú reverzibilné. A reverzibilita znamená liečiteľnosť. Preto sa detská mozgová obrna spôsobená pôrodnou traumou lieči tak, aby dieťa malo vyhliadky na uzdravenie v akomkoľvek veku. Aj keď treba poznamenať, že čím skôr sa s liečbou začne, tým je účinnejšia. Najlepšia liečiteľnosť sa pozoruje u detí mladších ako 5 rokov - v 90% prípadov do 10 rokov - asi 60%. Po 10 rokoch, vzhľadom na to, že deti sú zanedbávané, to znamená, že v tomto období sa v ich tele objavuje veľa fyziologických porúch, a to nielen v mozgu, ale aj v kostiach, kĺboch, svaloch a iných orgánoch, sa už zotavujú horšie. Ale treba ich vrátiť na úroveň samostatného pohybu a sebaobsluhy. Títo pacienti by mali byť liečení a aktívne zapojení do všetkých metód rodinnej sanácie doma, kým sa neobjaví pozitívny konečný výsledok. Samozrejme, čím je dieťa staršie, tým dlhšie trvá zotavenie. Ale v žiadnom prípade nemôžete prestať a aby ste dosiahli potrebné výsledky, musíte to urobiť doma. Rehabilitácia všetkých vekových kategórií je submisívna.
Jekaterina SERGEEVA
Detská mozgová obrna je závažné chronické ochorenie. v sebe spája, ktoré sú spojené s porušením motorickej funkcie človeka. Najčastejšie ochorenie postihuje plod počas jeho vnútromaternicového vývoja.
Detská mozgová obrna nemá progresívny charakter, čo znamená, že sa choroba nešíri v tele, nepostihuje zdravé oblasti nervového tkaniva, poškodzuje niektoré časti mozgu.
Objavuje sa vo veku 5 - 7 mesiacov.
Atonicko-astatická forma detskej mozgovej obrny sa zvýrazní po siedmich mesiacoch. Diferenciálna diagnostika tejto formy je pomerne komplikovaná vzhľadom na podobnosť symptómov s inými ochoreniami.
Do šiesteho mesiaca si dieťatko nemusí všimnúť žiadne poruchy a až ako rastie, príznaky sa postupne objavujú. Najčastejšie sú spojené s poruchami duševného vývoja, vyskytujú sa neurologické poruchy. Dieťa má výbuchy bezdôvodnej agresie, zvýšenú excitabilitu. Vyskytujú sa poruchy hybnosti, strata rovnováhy.
Hyperkinetická forma ochorenia sa určuje o niečo neskôr - začiatkom druhého roku života.
Dodatočná diagnostika sa vykonáva pomocou nasledujúcich inštrumentálnych metód:
- ultrazvukové vyšetrenie mozgu;
- kraniografia atď.
Výsledky štúdie umožňujú získať informácie o hĺbke zmien v nervovom systéme, určiť stupeň a závažnosť poškodenia jednej alebo druhej časti mozgu a identifikovať ďalšie poruchy.
Na diagnostiku detskej mozgovej obrny postačuje špecifické pohybové poruchy u dieťaťa v počiatočnom štádiu vývoja ochorenia. Ako dodatočné opatrenie sa robia štúdie, ktoré vám umožňujú posúdiť typ poškodenia a určiť konkrétne miesto poškodenia mozgu. 
Takáto štúdia je potrebná, aby sa vylúčila prítomnosť iných ochorení s podobnými príznakmi. Na rovnaké účely sa vykonáva diferenciálna diagnostika.
Detská mozgová obrna nie je progresívne ochorenie, jej príznaky sa časom nezvýšia a stav pacienta sa časom nezhorší. Ak sa stane opak, potom je s najväčšou pravdepodobnosťou choroba inej povahy.
Nasledujúce ochorenia majú rovnaké príznaky ako pri detskej mozgovej obrne:
- traumatické a netraumatické lézie mozgu;
- raný autizmus;
- fenylketonúria;
- lézie miechy;
- schizofrénia atď.
Prevalencia rôznych foriem porušenia
Ide o bežné ochorenie. Na tisíc zdravých detí pripadajú podľa hrubých odhadov až 3 pacienti s detskou mozgovou obrnou. Ak vezmeme do úvahy údaje o prevalencii foriem detskej mozgovej obrny, potom možno poznamenať, že
- medzi všetkými formami vedie spastická diplégia,
- druhé miesto - hemiparetická forma,
- tretia - dvojitá hemiplégia,
- štvrtá - atonicko-astatická forma,
- a napokon piate miesto v prevalencii detskej mozgovej obrny zastáva hyperkinetická forma ochorenia.
Hyperkinetická forma detskej mozgovej obrny je údelom dievčat
Chlapci oveľa častejšie trpia spastickou diplégiou a dvojitou hemiplégiou, dievčatá majú častejšie hyperkinetickú formu detskej mozgovej obrny.
Ak porovnáme celkový pomer chlapcov a dievčat s detskou mozgovou obrnou, vyjde nám, že chlapci tvoria 58,1 %, dievčatá – 41,9 %.
Detská mozgová obrna je nevyliečiteľné ochorenie, to však neznamená, že sa jej liečbou netreba vôbec zaoberať.
Pacienti potrebujú pomoc lekárov aj pedagógov, aby s daným ochorením dosiahli maximálne možné pozitívne výsledky a vedeli sa čo najviac prispôsobiť okoliu. Na tieto účely je potrebné čo najskôr identifikovať ochorenie a začať s jeho liečbou.
Detská mozgová obrna (DMO) je samostatné ochorenie, ale celé spektrum pohybových porúch, ktoré vznikajú poškodením mozgu v perinatálnom období.
Do skupiny porúch, ktoré pojem detská mozgová obrna spája, je zvykom zaraďovať:
- mono-, hemi-, para-, tetra-paralýza a paréza,
- patologické zmeny svalového tonusu,
- hyperkinéza,
- poruchy reči,
- neistota chôdze,
- poruchy koordinácie pohybov,
- časté pády
- zaostávanie v motorickom a duševnom vývoji dieťaťa.
Samostatne môžu všetky tieto stavy hovoriť o iných neurologických alebo duševných problémoch. Preto je také dôležité, aby záver o prítomnosti alebo neprítomnosti detskej mozgovej obrny dal lekár. Materiál slúži len na informačné účely.
Vyšetrenie na detskú mozgovú obrnu
Pri detskej mozgovej obrne možno pozorovať mentálne postihnutie, duševné poruchy, epilepsiu, poruchy sluchu a zraku, objasniť pomôže diagnostika. Diagnóza detskej mozgovej obrny je založená na klinickom náleze a výsledkoch vyšetrení. Algoritmus na vyšetrenie dieťaťa s detskou mozgovou obrnou je zameraný na identifikáciu ďalších zdravotných problémov a vylúčenie iných vrodených patológií. Rozsah štúdií odporúča lekár, sú individuálneho charakteru.
Rizikové faktory pre rozvoj detskej mozgovej obrny
Príčiny detskej mozgovej obrny sú skoré poškodenie mozgových štruktúr. Počas tehotenstva alebo, ako to často býva, pri ťažkom pôrode mozgové bunky z nejakého dôvodu odumierajú. Počas tehotenstva môžu byť príčiny toxického poškodenia:
- placentárna nedostatočnosť,
- predčasná abrupcia placenty,
- toxikóza (nie však akákoľvek, ale veľmi ťažké formy),
- nefropatia tehotných žien,
- infekcie (cytomegalovírus, rubeola, toxoplazmóza, herpes, syfilis),
- rézus konflikt,
- hrozba prerušenia tehotenstva,
- somatické ochorenia matky (diabetes mellitus, hypotyreóza, vrodené a získané srdcové chyby, arteriálna hypertenzia),
- zranenia, ktoré utrpela žena počas tehotenstva.
Ďalšie rizikové faktory pre rozvoj detskej mozgovej obrny počas pôrodu zahŕňajú:
- panvová prezentácia plodu,
- rýchly pôrod,
- predčasný pôrod
- úzka panva,
- veľké ovocie,
- nadmerná pracovná aktivita,
- predĺžený pôrod,
- nekoordinovaná práca,
- dlhé bezvodé obdobie pred pôrodom,
- pôrodné poranenie.
V popôrodnom období sú tieto faktory:
- asfyxia,
- hemolytická choroba novorodenca.
To všetko sú len rizikové faktory, a nie predpoklady pre rozvoj detskej mozgovej obrny.
Typy mozgovej obrny
Existuje niekoľko typov mozgovej obrny:
- spastická diplégia
- hemiparetická forma
- hyperkinetická forma
- dvojitá hemiplégia
- atonicko-astatická forma
- zmiešané formy.
Spastická diplégia je najčastejšou formou detskej mozgovej obrny. Táto forma detskej mozgovej obrny je založená na porážke motorických centier, čo vedie k rozvoju parézy, výraznejšej v nohách. Pri poškodení motorických centier len jednej hemisféry vzniká hemiparetická forma detskej mozgovej obrny, ktorá sa prejavuje parézou rúk a nôh na opačnej strane ako postihnutá hemisféra.
Asi v štvrtine prípadov má detská mozgová obrna hyperkinetickú formu spojenú s poškodením podkôrových štruktúr. Klinicky sa táto forma detskej mozgovej obrny prejavuje mimovoľnými pohybmi – hyperkinézou, zhoršenou úzkosťou alebo únavou dieťaťa. Pri poruchách v mozočku vzniká atonicko-astatická forma detskej mozgovej obrny. Táto forma detskej mozgovej obrny sa prejavuje poruchou statiky a koordinácie, svalovou atóniou. Tvorí asi 10 % prípadov detskej mozgovej obrny.
Najťažšia forma detskej mozgovej obrny sa nazýva dvojitá hemiplégia. Detská detská mozgová obrna je v tomto variante dôsledkom totálneho poškodenia oboch hemisfér mozgu vedúceho k svalovej stuhnutosti, vďaka ktorej deti dokážu nielen stáť a sedieť, ale dokonca aj samostatne držať hlavu. Existujú aj zmiešané varianty detskej mozgovej obrny, ktoré kombinujú rôzne formy.
Ako môžete mať podozrenie na detskú mozgovú obrnu? Prvým príznakom, ak forma detskej mozgovej obrny nie je taká závažná, že sa dá okamžite rozpoznať, často venuje pozornosť mama alebo otec dieťaťa, iný príbuzný. Dieťa sa musí vyvíjať určitým tempom a ak dôjde k oneskoreniu psychomotorického vývoja:
- dieťa v určitom veku nedrží hlavu,
- nesleduje hračku,
- neotáča
- nesnaží sa plaziť
- nebzučí atď.
Nemusí to byť príznak detskej mozgovej obrny, ale rozhodne je to dôvod na návštevu odborníka, aby napravil prípadné deficity.
Ďalším alarmujúcim príznakom je, že dieťa ťažko prehĺta, má problémy s rečou. Paréza pri detskej mozgovej obrne môže byť iba na jednej končatine, môže mať jednostranný charakter (ruka a noha na opačnej strane než postihnutá oblasť mozgu), pokrýva všetky končatiny. Nedostatok inervácie rečového aparátu spôsobuje u dieťaťa s detskou mozgovou obrnou porušenie výslovnostnej stránky reči (dyzartria). Ak je detská mozgová obrna sprevádzaná parézou svalov hltana a hrtana, potom sú problémy s prehĺtaním.
Dieťa s detskou mozgovou obrnou má zvyčajne znížený svalový tonus. Vznikajú deformácie skeletu (skolióza, deformity hrudníka), typické pre detskú mozgovú obrnu. Okrem toho vzniká detská mozgová obrna so vznikom kĺbových kontraktúr na paretických končatinách, čo zhoršuje pohybové poruchy. Poruchy hybnosti a deformácie skeletu u detí s detskou mozgovou obrnou vedú k syndrómu chronickej bolesti s bolesťou lokalizovanou v oblasti ramien, krku, chrbta a chodidiel.
Detská mozgová obrna hyperkinetickej formy sa prejavuje náhlymi mimovoľnými pohybmi: otáčaním alebo kývaním hlavy, zášklbami, objavením sa grimás na tvári, namyslenými pozíciami alebo pohybmi. Atonicko-astatická forma detskej mozgovej obrny je charakterizovaná nekoordinovanými pohybmi, nestabilitou pri chôdzi a státí, častými pádmi, svalovou slabosťou a triaškou.
Detskú mozgovú obrnu môžu sprevádzať také prejavy ako strabizmus, funkčné poruchy tráviaceho traktu, respiračná dysfunkcia, inkontinencia moču, epilepsia, strata sluchu, detská mozgová obrna a nepravidelnosti.
Ako liečiť detskú mozgovú obrnu?
Keďže detská mozgová obrna nie je samostatné ochorenie, ale celá skupina stavov získaných v najskorších štádiách vývoja dieťaťa, nie je možné ju vyliečiť ako detskú mozgovú obrnu. Ale vďaka rehabilitácii, schopnosti mozgu dieťaťa zotaviť sa, mnohé prejavy detskej mozgovej obrny časom odznejú, stav dieťaťa sa zlepšuje. Ako dieťa rastie a vyvíja sa jeho centrálny nervový systém, môžu sa odhaliť predtým latentné patologické prejavy, ktoré vytvárajú pocit takzvanej „falošnej progresie“ ochorenia. V skutočnosti detská mozgová obrna počas života nepostupuje. Iba pod vplyvom ďalších somatických ochorení môže dôjsť k zhoršeniu. Ale neustála rehabilitácia, naopak, zlepší stav a dá šancu na výrazné zvýšenie kvality života. Detský mozog je flexibilný a flexibilný a zdravé tkanivá môžu prevziať funkcie poškodených štruktúr.
Detská mozgová obrna (detská mozgová obrna)- neprogredujúce poškodenie centrálneho nervového systému, nevyvinutie mozgu, ktoré sa prejavuje poruchami motoriky (ochrnutie, zášklby, poruchy reči), nerovnováhou, prípadne poruchami intelektu, epilepsiou.
Príčiny detskej mozgovej obrny
Mozgová obrna sa vyskytuje pri poruchách vnútromaternicového vývoja (infekcia počas tehotenstva, cytomegalovírus, toxoplazmóza, herpes, neskorá toxikóza tehotných žien, inkompatibilita matky a plodu v faktore Rh, porušenie autoimunitných mechanizmov embryonálneho vývoja). Predčasný pôrod, predĺžený alebo rýchly pôrod, pôrod v nesprávnej polohe plodu, pôrodná trauma, žltačka zvyšujú riziko ochorenia. Všetko vyššie uvedené vedie k hypoxii (hladovanie kyslíkom) a fetálnej asfyxii (dusenie). V dôsledku nedostatku kyslíka je narušené ukladanie a vývoj mozgu dieťaťa.
Nie je možné určiť presnú príčinu ochorenia.
Rizikovými faktormi sú somatické a endokrinné ochorenia matky (epilepsia, demencia, hypotyreóza), zlozvyky – užívanie alkoholu, drog, dlhé obdobie neplodnosti, vek do 18 a nad 40 rokov, stres.
Príznaky mozgovej obrny
Ochorenie sa môže prejaviť od prvých minút života a možno aj počas prvých mesiacov, v závislosti od závažnosti poškodenia nervového systému. Príznaky mozgovej obrny závisia od stupňa nedostatočného rozvoja mozgu a umiestnenia postihnutých štruktúr. Príznaky sa môžu pohybovať od miernych až po veľmi závažné - vedú k invalidite.
Oneskorenie prejavu motorických schopností u dieťaťa, nedostatok pohybu, zbytočný pohyb, zlé držanie hlavy, záchvaty a výrazné oneskorenie vo vývoji reči sú vážnymi príznakmi a vyžadujú okamžitú pozornosť detského neurológa.
Častejšie sú postihnuté oblasti mozgu zodpovedné za pohyb, svalový tonus a rovnováhu. Mozog nedokáže správne dávať príkazy a ovládať svaly. Takéto porušenie sa prejavuje vo forme paralýzy, zvýšeného svalového tonusu, nedobrovoľných zášklbov a pohybov. Dieťa zaostáva vo vývoji – nehýbe sa alebo zle hýbe končatinami, neskoro začína držať hlavičku, pretáčať sa, zaujímať sa o hračky, sadnúť si, plaziť sa, chodiť. Nedá sa dať na nožičky – dieťa sa opiera o prsty a nestojí na celej nohe, nedrží hračku v ruke, nevie vedome zdvihnúť končatinu, otvárať päsť, hýbať nôžkou. Zvýšenie svalového tonusu obmedzuje pohyby dieťaťa až po celkovú neschopnosť pohybu.
Ochrnúť môže jedna končatina, jednostranná ruka-noha, dve ruky, dve nohy. Ochrnuté končatiny zaostávajú vo vývoji – ostávajú kratšie a tenšie ako zdravé, vznikajú deformácie kostry, kĺbové kontraktúry, čo ďalej narúša pohyb. V dôsledku poškodenia mozgu je narušená koordinácia pohybov - chôdza trpí, dieťa môže padať, robiť náročné pohyby, kývať hlavou a nekontrolovane pohybovať končatinami.
Bábätko môže mať epileptické záchvaty (strata vedomia a záchvaty).
Možný rozvoj strabizmu, nystagmu (zášklby očných bulbov), poruchy videnia, sluchu, psychiky, dýchania, gastrointestinálneho traktu. Učenie a správanie sú narušené.
Štruktúra mozgu a postihnutej oblasti pri detskej mozgovej obrne
V závislosti od lokalizácie postihnutých mozgových štruktúr sa podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb rozlišuje sedem skupín detskej mozgovej obrny:
1 Spastická diplégia (Littleova choroba);
2 Spastická detská mozgová obrna (dvojitá hemiplégia, tetraplégia);
3 Detská hemiplégia;
4 Dyskinetická detská mozgová obrna;
5 Ataxická detská mozgová obrna;
6 Zmiešané formy detskej mozgovej obrny;
7 Nešpecifikovaná mozgová obrna.
Diagnóza detskej mozgovej obrny
Diagnóza sa stanovuje na základe neurologického vyšetrenia a inštrumentálnych vyšetrovacích metód:
Elektrofyziologické štúdium svalových potenciálov a hodnotenie periférnych nervov;
- Elektroencefalografia - funkčné hodnotenie mozgových bioprúdov.
- Potrebné sú aj konzultácie očného lekára, otolaryngológa, psychiatra, epileptológa, ortopéda.
Detskú mozgovú obrnu je potrebné odlíšiť od degeneratívno-dystrofických progresívnych ochorení, mozgových nádorov, chromozomálnych ochorení, nervovosvalových ochorení (Werdnig-Hoffmannova spinálna amyotrofia, vrodené myopatie), Oppenheimovej myotónie, dedičných porúch metabolizmu lipidov, , Strumpelovej spastické paraplégie , následky meningitídy utrpeli v prvom roku života.
Vzhľadom na rôznorodosť symptómov a závažnosť týchto ochorení je samodiagnostika neprijateľná. Môžeme sa baviť o živote dieťaťa, jeho dĺžke a kvalite.
Liečba mozgovej obrny
Liečba detskej mozgovej obrny by sa mala začať čo najskôr a mala by sa vykonávať nepretržite. Choroba je nevyliečiteľná, no pri liečbe od útleho veku je možný najpriaznivejší vývoj dieťaťa.
V prvých rokoch života je najviac možné kompenzovať defekt, redukovať prejavy spasticity a následne deformity skeletu, kontraktúry a zlepšiť adaptabilitu na bežné pohyby, udržiavanie rovnováhy a sebaobsluhu.
Dieťa by mal sledovať pediater, neurológ, ortopéd, logopéd, psychológ, rehabilitológ. Úsilie všetkých odborníkov a rodičov by malo smerovať k maximálnej možnej sociálnej adaptácii dieťaťa. Terapeutický účinok by mal byť zameraný na každodenný život dieťaťa, na uspokojenie jeho túžby pohybovať sa samostatne - vziať hračku, jesť, obliekať, sadnúť si, stáť, chodiť. Pre každé dieťa by mali fyzioterapeuti vypracovať individuálny tréningový program, prípadne s využitím pomocných zariadení a špeciálneho vybavenia.
Liečba detskej mozgovej obrny by mala byť komplexná a zahŕňať medikamentóznu terapiu, kontinuálnu pohybovú terapiu, ortopedickú chirurgiu, psychologickú pomoc, rozvoj reči, kúpeľnú liečbu. Dieťa prakticky treba naučiť vykonávať všetky dostupné pohyby a podporovať ich.
Medikamentózna liečba detskej mozgovej obrny pozostáva z neuroprotektorov, antioxidantov, cievnych liekov, mozgových metabolitov, svalových relaxancií, vitamínov. Cerebrolysin je široko používaný intravenózne, Cortexin intramuskulárne, Ceraxon intravenózne - sirup - tablety, somazín - intravenózne - sirup, Actovegin intravenózne - tablety, intravenózny solcoseryl, piracetam intravenózne - tablety. Injekcie týchto liekov predpisuje neurológ. V kurzoch sú predpísané tablety glycínu, neurovitánu. Na uvoľnenie spastického svalového napätia sa v závislosti od závažnosti podávajú buď midocalmové injekcie, alebo sa predpisujú tablety – midocalm, baklofén alebo iné myorelaxanciá. Do biologicky aktívnych bodov končatín a tváre je možné vstrekovať lieky - ATP, proserín. V obzvlášť závažných prípadoch je možné použiť injekcie botulotoxínu - botox, dysport. Do postihnutého svalu (napätého svalu) sa špeciálnou ihlou v niekoľkých bodoch vstrekne liek. Postup je účinný, ale po 6 mesiacoch je potrebné ho zopakovať.
Ak má dieťa epileptické záchvaty, samoliečba je nielen neprijateľná, ale aj život ohrozujúca. Výber antiepileptík je individuálny, závisí od typu záchvatu, frekvencie a závažnosti, veku, sprievodných ochorení. Používanými liekmi sú kyselina valproová, toparamát, lamotrigín. Tomuto sa venuje iba lekár. Samopodávanie a zrušenie lieku je neprijateľné.
Medikamentózna liečba detskej mozgovej obrny je symptomatická, možno použiť aj anestetiká, spazmolytiká, antidepresíva a trankvilizéry.
Ale pacient s detskou mozgovou obrnou sa musí neustále venovať fyzikálnej terapii, postupne vyhrávať nové a nové pohyby z choroby, prispôsobovať sa svojmu telu a svetu okolo neho. Počas návštevy kurzov rehabilitačných terapeutov sa rodičia budú musieť naučiť tak masážne techniky, ako aj terapeutické cvičenia, pretože toto ošetrenie sa bude musieť denne opakovať a opakovať. Hernými momentmi sú aj fyzioterapeutické cvičenia – od „vziať si cukrík a priniesť loptičku“ až po hru na klavíri a cvičenie na športových pomôckach, gymnastických loptách, vankúšoch, rebríkoch a chodítkach.
Fyzioterapeutické metódy liečby - balneoterapia, bahenná a termálna liečba, ozokerit, elektroforéza liečivých látok, elektrická stimulácia svalov a nervov.
Chirurgická liečba detskej mozgovej obrny odporúča sa pri ťažkých kontraktúrach. Aplikujte sadrové odliatky a chirurgickú liečbu. Ortopédi - chirurgovia dokážu predĺžiť šľachy a svaly, kosti (achiloplastika, artroplastika), transplantovať šľachy, podstrihnúť šľachy na zmiernenie spasticity, vykonávať operácie nervov. Intervencia je zameraná na prevenciu a liečbu kontraktúr, dislokácií a subluxácií kĺbov, na zvýšenie stability končatiny
Balneoterapia- v teplej vode sa znižuje svalový tonus, znižuje sa hyperkinéza (zášklby) a zvyšuje sa objem aktívnych pohybov. Predpísať jód-brómové, valeriány, ihličnaté, terpentínové, kyslíkové, radónové, morské, perličkové kúpele, hydromasáže, plávanie. Moderné vane „Aquadelicia“, „Aquamanus“, „Aquapedis“ poskytujú možnosť podvodnej masáže s prúdovým prevzdušňovaním, chromo-color terapiou a ozonizáciou. Štvorkomorové galvanické kúpele "Verishofen" spájajú možnosť pôsobenia teplej vody a galvanického alebo pulzného prúdu a liečivej látky - bischofit, terpentín, kyselina nikotínová, šalvia, extrakt z borovice.
Klimatické farebné dynamické kvantum - kamera Kombinuje sa s laserovou sprchou a bazénom. V bazéne sa vykonáva horizontálne alebo vertikálne preťahovanie chrbtice, vývoj kĺbov, podvodná sprcha - masér, kaskádová sprcha - vodopád.
Spoločný vývoj naprogramovaný hardvérom, aktívne simulátory mechanoterapie s biofeedbackom sú moderné metódy liečby pacientov s paralýzou.
Komplexné použitie takýchto postupov je vysoko efektívne.
Sanatórium - rezortná liečba - Evpatoria, Saki, Truskavets, Odessa a ďalšie, kde možno predpísať najúčinnejšie metódy liečby:
Etapové omietky;
- ortopedicko - chirurgická korekcia;
- masáže;
- fyzioterapeutické procedúry - elektroforéza, magnetoterapia, elektrospánok, interdin, myoton, fototerapia, darsonvalizácia, ultrazvuk; Elektroforéza sa uskutočňuje s proserínom, kyselinou nikotínovou, fastum - gélom;
- akupunktúra;
- bahenná terapia;
- laserová terapia;
- shiatsu - terapia - masáž biologicky aktívnych bodov;
- hodiny s logopédom;
- v Evpatorii - delfinoterapia - komunikácia a plávanie s delfínmi;
- Montessori - terapia. Montessori technika formuje u detí široký rozhľad, vnútornú motiváciu učiť sa nové veci, schopnosť sústrediť sa na prácu, pozorovanie a samostatnosť;
- metóda Bobat - pomoc dieťaťu v "sebaorganizácii" pomocou pomôcok a špeciálneho vybavenia.
Od roku 2003 funguje v balneologickom stredisku Truskavec medzinárodná klinika rehabilitačnej liečby podľa metódy profesora V. Kozyavkina - jednej z najúčinnejších metód liečby pacientov s detskou mozgovou obrnou. Ide o systém intenzívnej neurofyziologickej rehabilitácie, biomechanickú korekciu chrbtice a veľkých kĺbov, využitie kozmických technológií na liečbu detí, oblek Spiral, fyzioterapeutické metódy, fyzioterapeutické cvičenia, cvičebné pomôcky.
"Špirálový" oblek sa používa na vytvorenie správneho pohybového vzoru. Stimuláciou kompenzačných schopností tela a aktiváciou plasticity mozgu vytvára tento systém v tele pacienta pre detskú mozgovú obrnu nový funkčný stav, ktorý otvára možnosti rýchleho motorického a psychického rozvoja dieťaťa. Klesá svalová spasticita, získavajú sa nové motorické zručnosti. Kostým je zobrazený na fotografii.
Dieťa je fixované pod pazuchami, panvou a bokmi a zavesené na sieťke. Fyzioterapeut dieťa kolíše, otáča ho, drží za ruky alebo nohy. Samotné dieťa drží krúžky. V tejto polohe mozog dostáva správny signál zo svalov a „za letu“ sú pohyby zvládnuté. Technika je uznaná Európskym parlamentom a Ruskom. Profesor V. Kozyavkin je prvým Ukrajincom, ktorý získal ocenenie Povolanie, ktoré sa udeľuje najlepším lekárom v Rusku. Jeho metóda rehabilitácie pacientov s detskou mozgovou obrnou je uznávaná ako jedna zo štyroch najúčinnejších na svete. Štatistická analýza viac ako 12 tisíc pacientov ukázala vysokú účinnosť tohto systému. Normalizácia svalového tonusu bola pozorovaná u 94%, formovanie zručností správneho ovládania hlavy - u 75% pacientov, 62% pacientov získalo sedenie, výskyt samostatnej chôdze bol zaznamenaný u 19% predtým chýbajúcich pacientov, 87 % dokázalo uvoľniť ruku kŕčovito zovretú v päsť.
Vyvíjajú sa nové technológie, ruskí vedci vyvinuli ortopedický pneumatický overal, ktorý fixuje kĺby, naťahuje svaly, namáha svaly zvonku a do mozgu sa dostáva opravený signál a pri fyzioterapeutických cvičeniach sa končatiny začnú správne hýbať , ale jeho cena je v desiatkach tisíc rubľov.
Nový vynález Debbie Elnathanovej pre jej syna s detskou mozgovou obrnou sa pripravuje na široký predaj v Európe, no nie je známe, kedy sa dostane do predaja ani koľko bude stáť. Ale samotná myšlienka môže byť prijatá. Vývoj umožňuje dieťaťu stáť vzpriamene a chodiť s rodičom.
Bohužiaľ, neexistuje žiadny liek na detskú mozgovú obrnu. Závažnosť pretrvávajúcich následkov a invalidity bude závisieť od objemu poškodenia mozgu, včasnej a dlhodobej starostlivej liečby. So zachovanou inteligenciou a schopnosťou samostatného pohybu môžu deti s detskou mozgovou obrnou študovať na bežných školách a univerzitách, pracovať. Pre ťažké prípady existujú špeciálne internátne školy, kde sa odborná príprava kombinuje s liečbou, s prihliadnutím na individuálne možnosti dieťaťa sa poskytuje profesijné poradenstvo s cieľom pripraviť sa na povolanie, ktoré zodpovedá psychofyzickým možnostiam a záujmom pacienta.
Prevencia detskej mozgovej obrny
Prevenciou detskej mozgovej obrny je ochrana zdravia nastávajúcej matky, odstránenie zlých návykov a sledovanie priebehu tehotenstva.
Konzultácia lekára o detskej mozgovej obrne:
otázka: môže mať detskú mozgovú obrnu dospelý človek?
Odpoveď: detská mozgová obrna môže nastať aj u dospelého človeka – po ťažkom traumatickom poranení mozgu, mozgovej príhode, skleróze multiplex, neuroinfekcii. A hoci príčina chorôb je rôzna – prejav je jeden – ochrnuté končatiny, vysoký svalový tonus, zhoršený pohyb, sebaobsluha.
otázka: kedy treba začať liečbu?
Odpoveď: liečba je najúčinnejšia v prvom mesiaci, roku, troch rokoch po ochorení. Potom nastáva obdobie pretrvávajúcich následkov a liečba je symptomatická.
otázka: ak sa stratí čas, čo robiť?
Odpoveď: ak sa stratí čas, bez ohľadu na dieťa alebo dospelého, liečba je stále potrebná, aj keď oveľa menej účinná. Vedú kurzy liekovej terapie predpísané lekárom, masáže, fyzioterapia, kúpeľná liečba. Cieľom liečby zostáva maximálna adaptácia na svoju motorickú vadu, sebaobsluhu, pohyb, redukciu rečovej vady, redukciu počtu epileptických záchvatov.
Použitie všetkých druhov "ľudových" metód namiesto tradičných metód môže viesť k strate času, zhoršiť prejavy ochorenia - spustiť deformáciu kostry, kĺbov, vynechať možnosť chirurgickej korekcie.
otázka: Je detská mozgová obrna dedičná?
Odpoveď: nie je presne známe. Predpokladá sa, že detská mozgová obrna je polyetiologické ochorenie. Existujú hypotézy o dedičnej zložke v príčinách poškodenia mozgu. Detská mozgová obrna sa vyskytuje častejšie u chlapcov a je závažnejšia, čo sa snažia vysvetliť prítomnosťou dedičného faktora detskej mozgovej obrny spojeného s pohlavím. Zatiaľ však neexistujú jasné dôkazy. Choré deti sa rodia úplne zdravým ľuďom a zdravé deti sa rodia chorým ľuďom. Teraz sa v najrozvinutejších krajinách naučili starať sa o predčasne narodené deti s veľmi nízkou hmotnosťou, ale, bohužiaľ, to prispieva k rastu pacientov s detskou mozgovou obrnou.
otázka: aká je očakávaná dĺžka života pacientov s detskou mozgovou obrnou?
Odpoveď: Detská mozgová obrna nie je progresívne ochorenie. Vedie k invalidite, ale nie k smrti. Pacienti zomierajú na pridružené choroby.
Neurologička najvyššej kategórie Svetlana Valentinovna Kobzeva
Mozgová obrna () je ochorenie, ktoré spôsobuje poruchy v práci motorického systému, ktoré vznikajú v dôsledku poškodenia oblastí mozgu alebo ich neúplného vývoja.
V roku 1860 sa doktor William Little podujal na opis tejto choroby, ktorá sa volala Littleova choroba. Už vtedy sa ukázalo, že príčinou je kyslíkové hladovanie plodu v čase pôrodu.
Neskôr, v roku 1897, psychiater Sigmund Freud navrhol, že zdrojom problému môžu byť vývojové poruchy mozgu dieťaťa ešte v maternici. Freudova myšlienka nebola podporená.
A až v roku 1980 sa zistilo, že iba 10% prípadov detskej mozgovej obrny sa vyskytuje pri pôrodnej traume. Od tohto momentu začali špecialisti venovať väčšiu pozornosť príčinám poškodenia mozgu a v dôsledku toho vzniku detskej mozgovej obrny.
Provokujúce vnútromaternicové faktory
V súčasnosti je známych viac ako 400 príčin detskej mozgovej obrny. Príčiny ochorenia korelujú s obdobím tehotenstva, pôrodu a prvých štyroch týždňov po ňom (v niektorých prípadoch sa obdobie možnosti prejavu ochorenia predlžuje až do veku troch rokov dieťaťa).
Je veľmi dôležité, ako tehotenstvo prebieha. Podľa štúdií dochádza vo väčšine prípadov k narušeniu mozgovej aktivity plodu počas vnútromaternicového vývoja.
Hlavné dôvody, ktoré môžu spôsobiť dysfunkciu vo vývoji mozgu dieťaťa a nástup detskej mozgovej obrny aj počas tehotenstva:
Popôrodné faktory
V popôrodnom období riziko výskytu klesá. Ale aj on existuje. Ak sa plod narodil s veľmi nízkou telesnou hmotnosťou, môže to predstavovať nebezpečenstvo pre zdravie dieťaťa - najmä ak je hmotnosť do 1 kg.
Dvojčatá, trojčatá sú viac ohrozené ochorením. V situáciách, keď dieťa dostáva v ranom veku, je to plné nepríjemných následkov.
Tieto faktory nie sú jediné. Odborníci sa netaja tým, že v každom treťom prípade nie je možné identifikovať príčinu detskej mozgovej obrny. Preto boli uvedené hlavné body, ktoré stojí za to venovať pozornosť v prvom rade.
Zaujímavým postrehom je fakt, že chlapci majú 1,3-krát vyššiu pravdepodobnosť, že budú trpieť týmto ochorením. A u mužov sa priebeh ochorenia prejavuje v ťažšej forme ako u dievčat.
Vedecký výskum
Existujú dôkazy, podľa ktorých by sa pri zvažovaní rizika výskytu mala venovať osobitná dôležitosť genetickej otázke.
Nórski lekári z oblasti pediatrie a neurológie vykonali veľkú štúdiu, ktorá odhalila úzky vzťah medzi vznikom detskej mozgovej obrny a genetikou.
Podľa pozorovaní kvalifikovaných odborníkov, ak rodičia už majú dieťa trpiace týmto ochorením, potom sa možnosť ďalšieho dieťaťa v tejto rodine s detskou mozgovou obrnou zvyšuje 9-krát.
Výskumná skupina vedená profesorom Petrom Rosenbaumom dospela k takýmto záverom v dôsledku štúdia údajov o viac ako dvoch miliónoch nórskych detí, ktoré sa narodili v rokoch 1967 až 2002. U 3 649 detí bola diagnostikovaná detská mozgová obrna.
Zvažovali sa prípady s dvojčatami, analyzovali sa situácie s príbuznými prvého, druhého a tretieho stupňa vzťahu. Na základe týchto kritérií bola zistená incidencia detskej mozgovej obrny u dojčiat patriacich do rôznych kategórií príbuzenstva.
V dôsledku toho boli poskytnuté nasledujúce údaje:
- ak je dvojča choré na detskú mozgovú obrnu, potom sa pravdepodobnosť, že ním ochorie ďalšie dvojča, zvýši 15,6-krát;
- ak je brat alebo sestra chorý, riziko, že ďalšie dieťa bude trpieť detskou mozgovou obrnou, sa zvýši 9-krát; ak maternica - 3 krát.
- v prítomnosti sesterníc s diagnózou mozgovej obrny sa hrozba, že dieťa bude mať rovnaký problém, zvyšuje 1,5-krát.
- rodičia s týmto ochorením zvyšujú pravdepodobnosť, že budú mať dieťa s podobnou diagnózou 6,5-krát.
Je potrebné poznať príčiny a rizikové faktory vzniku detskej mozgovej obrny, keďže jej rozvoju možno predchádzať, 
ak sa predčasne stará o zdravie matky a plodu.
K tomu sa oplatí nielen pravidelne navštevovať lekára, ale aj dodržiavať zdravý životný štýl, vyhýbať sa úrazom, vírusovým ochoreniam, používaniu toxických látok, liečiť sa vopred a nezabúdať na konzultáciu o bezpečnosti užívaných liekov.
Pochopenie dôležitosti preventívnych opatrení je najlepšou prevenciou proti detskej mozgovej obrne.