Hlavné metódy a techniky kognitívnej psychoterapie od A. Becka

dozorná dielňa A.B. Kholmogorova a N.G. Garanyan

Kognitívna psychoterapia je vedecky podložený a vysoko účinný prístup k liečbe depresívnych a úzkostných porúch, ktorých nárast zaznamenávajú epidemiologické štúdie po celom svete. V zahraničí s rozvinutou službou duševného zdravia je kognitívna psychoterapia povinná pri príprave psychológov rôznych profilov. V Rusku postupne rastie počet odborníkov využívajúcich kognitívnu psychoterapiu vo svojej každodennej praxi. Zároveň na žiadnej ruskej štátnej univerzite neexistuje žiadny hĺbkový tréningový program pre kognitívnu psychoterapiu. Táto dôležitá medzera vo vzdelávaní ruských psychológov je kompenzovaná týmto programom.

Pre koho:

pre odborníkov, ktorí vykonávajú poradenskú činnosť a pri svojej práci využívajú princípy kognitívnej psychoterapie.

Popredné programy:

atestovaní špecialisti v oblasti kognitívno-behaviorálnej psychoterapie, pedagógovia Katedry klinickej psychológie a psychoterapie, doktor pedagogických vied profesor A.B. Kholmogorova, doktorka pedagogických vied, profesorka N.G. Garanyan.

Program je zameraný na formovanie a rozvoj zručností v diagnostike a psychoterapii epidemiologicky závažných porúch (depresívne, úzkostné, osobnostné) rôzneho veku.

Hlavné sekcie:

Kognitívna psychoterapia pre depresívne poruchy;

Kognitívna psychoterapia úzkostných porúch;

Kognitívna psychoterapia pri poruchách osobnosti

KBT emočných porúch v detstve a dospievaní.

Ciele programu:

1. Formovanie predstáv o diagnostických kritériách pre depresívne, úzkostné a osobnostné poruchy v moderných klasifikačných systémoch.

2. Rozšírenie vedomostí o kultúrnych, interpersonálnych, rodinných, kognitívnych a behaviorálnych faktoroch porúch emócií a osobnosti.

3. Oboznámenie sa so základnými teóriami a princípmi kognitívno-behaviorálnej terapie emocionálnych a osobnostných porúch.

4. Osvojenie si zručností psychodiagnostiky depresívnych, úzkostných a osobnostných porúch pomocou rozhovorov a psychometrických techník.

5. Osvojenie si zručností opisu klinických prípadov v zmysle kognitívno-behaviorálneho prístupu (vytvorenie „kognitívnej konceptualizácie prípadu“ pomocou diagramu).

6. Osvojenie si zručností plánovania psychoterapeutických aktivít s pacientmi (vypracovanie intervenčnej stratégie).

7. Osvojenie si zručností psychoedukačnej práce s pacientmi trpiacimi depresívnymi alebo úzkostnými poruchami.

8. Osvojenie si zručností psychoterapeutickej práce s dysfunkčnými myšlienkovými pochodmi (metódy identifikácie, hodnotenia a vyrovnávania sa s negatívnymi automatickými myšlienkami).

9. Osvojenie si zručností psychoterapeutickej práce s dysfunkčnými kognitívnymi schémami (metódy identifikácie, hodnotenia a modifikácie maladaptívnych presvedčení).

10. Osvojenie si zručností diagnostiky dysfunkčných vzorcov správania spojených s prejavmi a chronickosťou depresívnych a úzkostných porúch a metódy ich zmeny.

Kognitívna terapia je jednou z oblastí moderného kognitívno-behaviorálneho smeru v psychoterapii. Tvorca - Aaron Beck (1967). Podstatou trendu je, že všetky problémy vytvára negatívne myslenie.

Všetko začína interpretáciou vonkajších udalostí človekom, podľa schémy: vonkajšie udalosti (podnety) → kognitívny systém → interpretácia (myšlienky) → pocity alebo správanie.

"Ľudské myšlienky určujú jeho emócie, emócie určujú vhodné správanie a správanie zase formuje naše miesto vo svete okolo nás." "Nie je to tak, že svet je zlý, ale ako často ho tak vidíme." - A. Beck

Ak sa interpretácie a vonkajšie udalosti veľmi líšia, vedie to k duševnej patológii.

A. Beck, pozorujúci pacientov s neurotickou depresiou, upozornil na skutočnosť, že v ich skúsenostiach neustále zaznievali témy porážky, beznádeje a nedostatočnosti. Beck dospel k záveru, že depresia sa vyvíja u ľudí, ktorí vnímajú svet v troch negatívnych kategóriách:

negatívny pohľad na súčasnosť: bez ohľadu na to, čo sa deje, depresívny človek sa zameriava na negatívne aspekty, hoci život poskytuje určité skúsenosti, ktoré si väčšina ľudí užíva;
beznádej vo vzťahu k budúcnosti: depresívny pacient, kresliaci budúcnosť, v nej vidí len pochmúrne udalosti;
Znížená sebaúcta: Depresívny pacient sa považuje za neschopného, nehodného a bezmocného Beck vyvinul program behaviorálnej terapie, ktorý využíva sebakontrolu, hranie rolí, modelovanie, domáce úlohy atď.

Psychoterapeutický vzťah

Klient a terapeut sa musia dohodnúť, na akom probléme budú pracovať. Je to riešenie problémov (!), A nie zmena osobnostných charakteristík či nedostatkov pacienta. Terapeut musí byť veľmi empatický, prirodzený, kongruentný (princípy prevzaté z humanistickej psychoterapie); nemala by existovať žiadna direktívnosť. Princípy:

Terapeut a klient spolupracujú na experimentálnom testovaní chybného maladaptívneho myslenia.
Sokratovský dialóg ako séria otázok s nasledujúcimi cieľmi:
Vysvetlite alebo identifikujte problémy
Pomoc pri identifikácii myšlienok, obrazov, pocitov
Preskúmajte význam udalostí pre pacienta
Posúďte dôsledky pretrvávajúcich maladaptívnych myšlienok a správania.
Riadené poznávanie: Sprievodca terapeutom povzbudzuje pacientov, aby sa pozreli na fakty, zhodnotili pravdepodobnosť, zhromaždili informácie a otestovali ich všetky.

Techniky a techniky kognitívnej psychoterapie

Beckova verzia kognitívnej psychoterapie je štruktúrované učenie, experiment, mentálny a behaviorálny tréning navrhnutý tak, aby pomohol pacientovi zvládnuť nasledujúce operácie:

Objavte svoje negatívne automatické myšlienky
Nájdite spojenie medzi vedomosťami, vplyvmi a správaním
Nájdite fakty pre a proti týmto automatickým myšlienkam
Hľadajte pre nich realistickejšie interpretácie
Naučte sa identifikovať a zmeniť dezorganizované presvedčenia, ktoré vedú k skresleniu zručností a skúseností. Špecifické metódy na identifikáciu automatických myšlienok:

1. Empirické overenie („experimenty“). metódy:

Nájdite výhody a nevýhody
Navrhovanie experimentu na testovanie úsudku
Terapeut sa odvoláva na svoje skúsenosti, na beletriu a akademickú literatúru, štatistiky
Terapeut obviňuje: naznačuje logické chyby a rozpory v úsudkoch pacienta. Technika precenenia. Kontrola pravdepodobnosti pôsobenia alternatívnych príčin udalosti.

3. Decentrácia. Pri sociálnej úzkosti sa pacienti cítia v centre pozornosti a trpia ňou. Vyžaduje si to aj empirické testovanie týchto automatických myšlienok.

4. Sebavyjadrenie. Depresívne, úzkostné atď. pacienti si často myslia, že ich malátnosť riadi vyššie úrovne vedomia, neustále sa pozorujú, chápu, že symptómy nezávisia od ničoho a záchvaty majú začiatok a koniec. Vedomé sebapozorovanie.

5. Dekatastrofizácia. Pri úzkostných poruchách. Terapeut: „Pozrime sa, čo by sa stalo, keby...“, „Ako dlho budete zažívať takéto negatívne pocity?“, „Čo bude ďalej? Zomrieš? Zrúti sa svet? Zničí vám to kariéru? Opustia ťa tvoji blízki?" atď. Pacient pochopí, že všetko má svoj časový rámec a automatická myšlienka „táto hrôza sa nikdy neskončí“ zmizne.

6. Účelové opakovanie. Hranie želaného správania, opakované testovanie rôznych pozitívnych návodov v praxi, čo vedie k zvýšeniu sebaúčinnosti.

7. Použitie predstavivosti. U úzkostných pacientov neprevládajú ani tak „automatické myšlienky“, ako „obsedantné predstavy“, teda neprispôsobuje sa myslenie, ale predstavivosť (fantázia). Druhy:

17.06.2016 14:05

Jedným z najvýznamnejších predstaviteľov smeru kognitívnej terapie je Aaron Beck. Tu uvádzam jeho myšlienky. Kognitívna terapia pochádza z hlbín psychoanalýzy - prvého teoretického zdroja - a bola reakciou na návrat vedomia k väčšej úlohe, než sa uznáva v psychoanalýze a skutočne behaviorálnej terapii. Keďže predstavitelia týchto škôl argumentujú, že zdroj pacientovej poruchy leží mimo jeho vedomia, málo pozornosti venujú jeho vnímaným konceptom, konkrétnym myšlienkam a fantáziám.

Kognitivisti sa zasa domnievajú, že kľúč k pochopeniu a odstráneniu duševnej poruchy má človek v rámci svojho vedomia. Je schopný objasniť mylné predstavy, ktoré spôsobili emocionálnu poruchu, pomocou rovnakého mechanizmu riešenia problémov, ktorý je zvyknutý používať v rôznych štádiách svojho vývoja.

Druhým teoretickým zdrojom je kognitívna psychológia, ktorej filozofické premisy siahajú až do školy stoikov, ktorí veria, že za každou emóciou je myšlienka, presnejšie predstavy človeka o udalostiach, a nie udalosti samotné. A ak sú predstavy o udalosti falošné, potom emócia, ktorá vzniká, nezodpovedá situácii. A mylné predstavy vyplývajú z nesprávneho učenia v procese kognitívneho rozvoja jednotlivca. Z toho sa dá ľahko odvodiť vzorec liečby: lekár pomáha pacientovi nájsť deformácie v myslení a naučiť sa realistickejšie pristupovať k svojej skúsenosti.

Výhody tohto prístupu vidia kognitivisti v tom, že liečba neuróz sa približuje každodennej skúsenosti pacienta, pretože v minulosti dosiahol úspech vo svojom živote, keď si uvedomil, že koná na základe mylných predstáv. Kognitívny prístup je tiež spojený so skúsenosťami človeka s učením v minulosti a vzbudzuje dôveru vďaka schopnosti naučiť, ako efektívne riešiť existujúce chybné koncepty.
Tento prístup mení pohľad človeka na seba a svoje problémy. Dostáva príležitosť vidieť v sebe bytosť, ktorá je nielen náchylná rodiť mylné sebapodceňujúce predstavy, ale je schopná sa ich aj odnaučiť alebo opraviť a vytvoriť si život s vyššou úrovňou sebaaktualizácie.

Kognitivisti kritizujú psychoanalytikov, behavioristov a biologických terapeutov za to, že sú slepo oddaní svojim konceptom, ignorujú pokusy pacienta definovať svoj problém sami a snažia sa ho presvedčiť, že si sám nevie pomôcť a musí vyhľadať profesionálneho liečiteľa. choroby spôsobené problémami každodenného života. Je zbavený nádeje, že niečo pochopí sám, pretože jeho pojmy sú považované za povrchné. Zdravý rozum je devalvovaný. Zároveň sa zabúda, že „všetky vedy... vznikajú ako zdokonalenie zdravého rozumu“ (R. Otshenheimer, 1956).

Ale zdravý rozum zlyháva pri duševných poruchách, pretože neexistujú rozhodujúce informácie, keďže pacient má skreslený pohľad na seba, svoj svet a svoju budúcnosť. Keď sú však dostupné chýbajúce údaje, možno použiť mechanizmy zdravého rozumu. Teraz mnohí psychoanalytici a behavioristi, bez toho, aby zradili svoje školy, začínajú používať metódy kognitívnej terapie.

Predstavitelia kognitívnej terapie teda vychádzajú z myšlienky, že samotná udalosť nemá pre jednotlivca žiadny význam. Dôležitá je hodnota, ktorú človek tejto udalosti pripisuje. Napríklad: Ivanov dostal na skúške výbornú známku. Pre prvého študenta nadobudla táto udalosť význam katastrofy: "Ak Ivanov dostal dvojku, tak nemusím ísť na skúšku vôbec!" U druhého to vzbudilo búrlivú radosť: "Konečne sa našiel učiteľ, ktorý ho prezrel!" Tretí sa rozhodol, že táto udalosť sa mu netýka. Keďže každý z nich dával tej istej skutočnosti iný význam, ich nálada bude iná. Je možné, že prvý študent na skúške neuspeje pre nadmerné vzrušenie, pretože urobil svojvoľný záver, ktorý je založený skôr na vnútorných kognitívnych procesoch, hoci tento záver nemusí byť nutne nesprávny.

Myšlienky a závery, ktoré nezodpovedajú realite, označujú kognitivisti za maladaptívne. Človek si nemôže byť plne vedomý svojich maladaptívnych myšlienok, ktoré výrazne ovplyvňujú to, ako konajú, ako sa cítia a aký účinok majú zo svojich skúseností. S určitou praxou povedomie o týchto myšlienkach rastie. Jedinec sa ich môže naučiť zaznamenávať s vysokou mierou presnosti a vybrať si ten, ktorý odráža vonkajšiu situáciu alebo vonkajší podnet.

V extrémnych situáciách spôsobujú zle adaptívne myšlienky nadmerné emocionálne reakcie, ktoré sú bolestivé a bránia človeku konať správne. Ak si horolezec vo výške myslí, že spadne, a matka, ktorá sa stará o ťažko choré dieťa, si myslí, že zomrie, potom môže horolezec spadnúť a úzkostná matka sa nebude môcť postarať o chorého. dieťa (súčasne sa znižuje jeho šanca na prežitie). Skúsení ľudia, na rozdiel od neurotikov a začiatočníkov, sa v nebezpečnej situácii naučia blokovať neprispôsobivé myšlienky. Potom lezec rozmýšľa, ako úlohu splniť, a matka, ktorá sa o dieťa stará, rozmýšľa, ako mu čo najlepšie pomôcť.

Mnoho ľudí sa snaží zmeniť správanie iných ľudí podľa vlastných pravidiel. Navyše všetko vysvetľujú na ich základe. Ale keď sú tieto pravidlá vyjadrené ako absolútne a nereálne princípy alebo sú používané nevhodne, ich aplikácia nemôže viesť k uspokojeniu potrieb. Potom spôsobujú duševnú poruchu. V tomto prípade je konečný výsledok často: úzkosť, depresia, fóbie, obsesie. Aby boli pravidlá použiteľné, treba ich zmeniť tak, aby boli presnejšie, flexibilnejšie a menej zamerané na seba. Keď sa pravidlá odhalia a zistí sa ich nepravdivosť, sebadeštruktívnosť a nefunkčnosť, mali by byť z repertoáru odstránené.

Úlohou terapie je naučiť pacienta identifikovať v sebe maladaptívne myšlienky a blokovať ich. Bohužiaľ si toho veľa nevšimneme, kým sa nenaučíme všímať.
Ako príklad nájdenia a zastavenia maladaptívnych myšlienok uvediem prepis sedenia kognitívnej terapie s pacientom trpiacim sociálnou fóbiou.

Pacient (P.): Zajtra musím hovoriť a už teraz sa strašne bojím, pretože by som mohol zlyhať.
Ja: Tak čo?
P.: Toto nikdy neprežijem!
Ja: „Nikdy“ je príliš dlhé. Ako dlho sa budeš cítiť zle?
P.: Dva alebo tri dni.
Ja: A potom?
P.: Potom bude všetko v poriadku.
Ja: Tak čoho sa bojíš? Možno pre zlý výkon ťa opustí manželka alebo ťa opustí mama?
P: Nie, sú to úžasní ľudia.
Ja: Možno sa zníži plat?
P: No jasné, že nie!
Ja: Tak čo sa deje?
P: Čo ak ma zle pochopia?
Ja: Prečo si myslíš, že sú okolo teba blázni a zlí ľudia?
P: No čo ste, pán doktor! Prečo si to myslíš?
Ja: Sám si mi o tom povedal! Povedali ste, že vám nebudú rozumieť. Blázni nerozumejú a len zlí ľudia sa smejú na cudzom nešťastí.
P: Nemal som v hlave myšlienky, že moji poslucháči sú blázni alebo zlí ľudia!
Ja: Samozrejme, že neboli pri vedomí! Faktom je, že naša psychika pripomína ľadovec, kde horná časť je vedomie a podvodná časť je nevedomie. Pohyb ľadovca nezávisí od vetrov vanúcich na povrchu, ale od podvodných prúdov. Naše správanie a náš osud vo väčšej miere závisí od nevedomia ako od vedomia. A teraz sa snažíme zistiť, aké nevedomé myšlienky riadia vaše správanie a spôsobujú pocit nepohodlia, ktorý môže viesť k chorobe.
P.: Nie, doktor, silne s vami nesúhlasím!
Ja: Práve teraz ma tvoje podvedomie označilo za blázna!
P: No čo ste, pán doktor! Toľko som o vás počul, bol som na vašich prednáškach, priviedla ma sem ich logika a presvedčivosť. Koniec koncov, už som stratil vieru, že sa môžem zbaviť svojich strachov! Považujem vás za inteligentného a dokonca vynikajúceho človeka!
Ja: Presne tak, je to na úrovni vedomia. Vaša odpoveď: "Úplne s vami nesúhlasím!" svedčí o tom, že ma vaše podvedomie považuje za blázna, ale vedomie ako cenzorovi to nemôže ujsť. Preto vaša odpoveď. Sociálne je to v poriadku. Zdá sa, že urážky sú preč.
P. (s istým zmätením): Akosi som o tom nikdy nepremýšľal.
Ja: Nie strašidelné. Myslite na to teraz. S týmto problémom sa zaoberám už dlhé roky a dokonca sa považujem za odborníka. Vedome ste prišli ku mne, a preto na úrovni vedomia uznávate túto skutočnosť. Ak vo vašom podvedomí nebolo pomyslenie, že ľudia okolo vás sú hlúpi a vy ste najchytrejší, potom poznámky "Úplne s vami nesúhlasím!" nebol by. Počúvaj ešte raz: "Rozhodne s tebou nesúhlasím!" To znamená niečo ako nasledovné: „Všetky vaše skúsenosti, všetky vaše znalosti sú nezmysly a nevenujete sa vlastným podnikom, prišiel som na to v zlomku sekundy.
P. (s istými pochybnosťami): Zdá sa to byť presvedčivé, ale akosi zvláštne.
Ja: Vidíš. Teraz myšlienka, že „všade naokolo sú blázni a ja som najmúdrejší“, znie tlmenejšie.
P: Ako by som odpovedal, keby tieto štvavé myšlienky neboli v mojej hlave?
Ja: Povedali by ste: „Pán doktor, nerozumiem vám! Vysvetli mi to prosím ešte raz."
P. (s úsmevom úľavy): Chápem! Áno, naozaj, táto odpoveď znie ako uznanie vašej kvalifikácie a mojej nevedomosti.
Ja: Vidíš, už sme z tvojho nevedomia vykorenili dve neprispôsobivé myšlienky. Nedovoľte, aby sa tam znova dostali. Ak totiž prídeme na to, aké myšlienky v našom nevedomí nám bránia žiť, potom budeme vedieť, s čím bojovať. Ale späť k tvojim strachom. Predstavte si, že ste úspešne vykonali. Ako by ste vystupovali nabudúce? Podobný?
P.: Áno, samozrejme!
Ja: Presne tak isto, dva presne to isté, tri, štyri ... Nemyslíte si, že neustály úspech môže viesť k stagnácii?
P: Áno, máte pravdu.
Ja: Tu sme identifikovali ďalšiu neprispôsobivú myšlienku, ktorá vo vás vyvoláva strach: "Som taký človek, že v každom biznise musím byť úspešný." Čo sa stane, ak zlyháte?
P.: Cítim sa zle.
Ja: Áno, naozaj sa nebudete cítiť veľmi dobre, ale budete mať príležitosť analyzovať rozdelenie a nabudúce podať úspešnejší výkon. Správny postoj k chybám prispieva k osobnému rastu.
P.: Áno, je to tak. Ale môžu sa mi smiať!
Ja: Presne tak, môžu. Ale kto sa ti bude smiať? Bude sa ten múdry smiať?
P.: Nie
Ja: Smial by si sa sám sebe, keby niekto zlyhal?
P.: Samozrejme, že nie!
Ja: Vidíš! Opäť sme dostali dôkaz, že vaše podvedomie zle myslí o ľuďoch! Ale poďme ďalej. Zlyhali ste a niekto sa vám naozaj smial. Ale nie všetky. Ale ak by ste nezlyhali, ako by ste vedeli, že sa s vami zle zaobchádza? Tu je ďalšia výhoda zlyhania! S ním môžete presnejšie posúdiť svoje sociálne prostredie. Veď len podľa činov spoznáme človeka! Teraz mi povedzte, či je vo vašom podvedomí taká myšlienka: „Som taký človek, že môj život by mal prebiehať bez chýb a smútku! Všetko by malo byť pre mňa dobré! Každý by mal byť so mnou šťastný, vrátane bláznov!"

P: No čo ste, pán doktor! Som skromný človek! Oh, a teraz sa mi zdá, že som ťa nazval bláznom.
Ja (s úľavou): Teraz si úplne rozumieme. Môžeme zhrnúť. Máme nafúknutý koláč neadmisívnych myšlienok. V samotných hĺbkach nevedomia – niečo ako predstavy o veľkosti. A keďže som skvelý človek, tak tí, čo sú podo mnou, môžu škodiť. Takéto myšlienky nie sú povolené vo vedomí. Za strach sa skrývajú predstavy o veľkosti. Ale aj v šatách zbabelosti sa človek cíti zle. Zbabelosť na ceste z nevedomia do vedomia sa mení na plachosť. Plachosť si dáva tógu skromnosti. A v takom oblečení už nie je hanba ukázať sa na verejnosti.
P: Tak čo robiť?
Ja: Odstráňte predstavy o veľkosti, pretože tento „klinec“ prepichne akúkoľvek výplň v podrážke: zbabelosť, plachosť a skromnosť. Len čo pominú nevedomé predstavy o preceňovaní významu vlastnej osobnosti, všetky ostatné vrstvy koláča samy od seba zmiznú. Ak ma ovláda myšlienka, že som v princípe ten istý človek ako ostatní, potom si následne uvedomím, že nemôžem žiť bez neúspechov. A keďže neexistuje spôsob, ako sa ich zbaviť, treba ich použiť. Zanalyzujem svoju neúspešnú správu, prijmem opatrenia a nabudúce bude výkon lepší. Hanblivosť zmizne. Nebudem musieť vyhlasovať, že som pokorný, ako ste to práve urobili vy.
P: Takže z vášho pohľadu je hanblivosť zlá vlastnosť?
Ja: Samozrejme! Ľudia už dávno hovoria, že v nehybnej kaluži sú čerti. Ako môžem považovať plachosť za pozitívnu vlastnosť, keď ju považujem za jednu z masiek predstáv o veľkosti? A ako lekár viem, že mnohé choroby, najmä rakovina pohlavných orgánov a konečníka, sa kvôli hanblivosti pacientov stávajú nezvratnými.
P: A čo skromnosť?
Ja: Každý to chápe po svojom. Z môjho pohľadu je skromnosť plné uvedomenie si dnešných možností človeka. Pushkin povedal, že je génius, a toto bolo skromné vyhlásenie, pretože to bola pravda. Teraz sa pokúste zbaviť myšlienok veľkosti.
P: Ako?
Ja: Nedávajte si za úlohu úspešne vystupovať, ale dajte si za cieľ určiť, kto sa vám páči. Aby ste to dosiahli, mali by ste sa pokúsiť podať slabý výkon. A keď sa vám publikum začne smiať, hľadajte tých, ktorí sú vám sympatickí. Toto sú vaši budúci priatelia. Ak sa vám nepodarí váš výkon zlyhať, užite si úspech a nabudúce skúste zlyhať. Pamätajte, že pre silného človeka je šťastie aj nešťastie rovnaké.
P. (usmeje sa): Pán doktor, všetko som pochopil! Ale mam otazku. Ako vznikla myšlienka veľkoleposti a tejto poschodovej torty? Bol som predsa vychovávaný v skromnosti a udržiavaný v prísnosti.
Ja: Povedz mi, prosím ťa, keď si bola malá, mala tvoja mama nadmerné obavy o tvoje zdravie, mala obavy, že ťa zbijú, znásilnia? Príliš obmedzila vaše činy, teda venovala vám príliš veľa pozornosti?
P: Áno, to bolo všetko.
Ja: Ak je dieťa umiestnené do výnimočných podmienok, potom má nevedomý pocit vlastnej výlučnosti. Predsa len veľká osobnosť potrebuje špeciálny prístup.

Po niekoľkých takýchto sedeniach si pacient začína uvedomovať, že je smiešne byť zameraný na úplne cudzích ľudí. V skutočnosti sa najčastejšie bojíme taxikárov, čašníkov, predajcov, ľudí, ktorých vidíme spravidla raz za život. Tým nechcem povedať, že sa k tejto kategórii osôb netreba správať slušne. Ale ponížené správanie si nimi kompenzujeme hrubosťou k blízkym. Ak chcete zosmiešňovať osobu, musíte si ju vziať alebo si ho vziať, stať sa priateľom alebo šéfom alebo ešte lepšie - porodiť a vychovať. V takýchto prípadoch vám odporúčam, aby ste pri komunikácii s blízkymi používali jedno pravidlo: komunikujte so svojimi, ako komunikujete s neznámymi ľuďmi alebo so susedmi. Ukazuje sa to celkom dobre.

Nakoniec sa ukazuje, že pacienti s neurózou žijú bez toho, aby si to uvedomovali, podľa nasledujúcich pravidiel:
1. V každom podnikaní musím byť úspešný.
2. Je potrebné, aby nás v každom čase všetci ľudia prijímali, milovali a obdivovali.
3. Ak nie som na vrchole, tak som v diere.
4. Je skvelé byť populárny, slávny, je hrozné byť neobľúbený.
5. Ak som sa pomýlil, znamená to, že som nonentita.
6. Moja hodnota ako osoby závisí od toho, čo si o mne ľudia myslia.
7. Nemôžem žiť bez lásky. Ak ma moji blízki (milovaní, rodičia, dieťa) nemilujú, je to hrozné.
8. Ak so mnou niekto nesúhlasí, znamená to, že ma nemiluje.
9. Ak nevyužijem každú príležitosť, aby som sa dostal dopredu, budem to neskôr ľutovať.

Takéto pravidlá vedú k biede. Je nemožné, aby bol človek vždy milovaný všetkými. Miera lásky a vzťahu neustále kolíše. A podľa takýchto pravidiel sa každý pokles lásky považuje za jej zmiznutie.Chyba v hodnotení akýchkoľvek informácií vedie k tomu, že duševná trauma je ťažšia ako fyzická.

Technika kognitívnej psychoterapie má práve odhaliť pacientovu polohu a pomôcť pacientovi rozhodnúť sa, či jeho myšlienky vedú k sebazničeniu. Pacient sa skrátka musí poučiť z vlastnej skúsenosti, aby pochopil, že niektoré jeho životné koncepty ho urobili menej šťastným. Bol by radšej, keby sa riadil reálnejšími pravidlami. Lekár však nepredpokladá svoje koncepcie, ale jednoducho vyjadruje alternatívne pravidlá. A či ich akceptovať alebo nie, je už vecou pacienta.

Vyššie uvedené pravidlá vedú k nerealistickým túžbam, ktoré sa zmenšujú na nasledovné:
1. Vždy buďte hranicou štedrosti, rozvážnosti, odvahy, dôstojnosti a nezištnosti.
2. Byť dokonalým milencom, priateľom, otcom, učiteľom, študentom.
3. Dokázať s pokojom znášať akékoľvek útrapy.
4. Byť schopný rýchlo vyriešiť každý problém.
5. Nikdy neochorejte, buďte vždy šťastní a vyrovnaní.
6. Vedieť, predvídať a rozumieť všetkému.
7. Buďte v pohode a tiež majte svoje pocity pod kontrolou.
8. Byť schopný brániť svoje práva a nikdy nikomu neubližovať.
9. Nikdy sa neunavte.
10. Buďte vždy na vrchole svojej produktivity.

Existuje mnoho metód kognitívnej terapie, ale všetky sa obmedzujú na odhalenie týchto maladaptívnych pravidiel a túžob. Výhodou tejto metódy je, že pomáha pacientovi využiť vlastné skúsenosti. Keď sa pacient naučí rozpoznávať maladaptívne signály, začne ich automaticky korigovať.
Žiaľ, v našej krajine sa kognitívna terapia veľmi nepoužíva. Vysvetľujem si to tým, že na jeho úspešné uplatnenie treba dobre poznať logiku. V príklade, ktorý som uviedol vyššie, je použitý sokratovský dialóg a jeho aplikácia je ťažká, ak lekár nepozná induktívne závery a pravidlá na štúdium príčiny určitého javu. Ale niektoré techniky kognitívnej terapie sú celkom jednoduché. Dávam ich nižšie.

Plánovaná aktivita. Je vybudovaný podrobný plán aktivácie, ktorý sa pacient snaží dodržiavať.

Absolvovaná úloha. Cieľom je umožniť pacientovi uspieť. Niekedy sa tomu hovorí „úspešná liečba“. Lekár začína jednoduchou úlohou, ktorú môže definovať na základe schopností pacienta. Potom sa úlohy postupne stávajú ťažšími.

Ošetrenie s radosťou a zručnosťou. Pacient je povzbudzovaný, aby si robil poznámky, keď uspel alebo keď zažil potešenie. Cieľom je prelomiť „slepotu“ pacienta v situáciách, keď dosiahol úspech alebo sa mu dostalo zadosťučinenia.

Kognitívne prehodnotenie. Táto technika bola použitá v uvedenom rozhovore, počas ktorého pacient začal svoje zlyhanie hodnotiť inak.

Samotní kognitívni vedci veria, že kognitívna terapia spĺňa všetky požiadavky, ktoré platia pre systém psychoterapie. Má vlastnú teóriu neuróz, využíva výdobytky iných systémov, má svoje techniky, je ľahko zvládnuteľný lekármi a pacientom porozumený. Na túto tému boli napísané monografie a učebnice. Kognitívna terapia sa v súčasnosti pomerne často používa v kombinácii s inými metódami, najmä s behaviorálnou terapiou.

Kognitívna terapia

Základný koncept

Kognitívnu terapiu vytvoril Aaron Beck v 60. rokoch 20. storočia. V predslove k známej monografii Kognitívna terapia a emocionálne poruchy Beck tvrdí, že jeho prístup je zásadne nový, odlišný od popredných škôl, ktoré sa venujú štúdiu a liečbe emočných porúch – tradičnej psychiatrie, psychoanalýzy a behaviorálnej terapie. Tieto školy, napriek výrazným rozdielom, majú spoločný základný predpoklad: pacienta mučia skryté sily, nad ktorými nemá kontrolu. Tradičná psychiatria hľadá biologické príčiny, ako sú biochemické a neurologické abnormality, a používa lieky a iné prostriedky na zmiernenie emocionálneho stresu.

Psychoanalýza vysvetľuje neurózu podvedomými psychologickými faktormi: podvedomé prvky sú pokryté psychologickými závojmi, cez ktoré možno preniknúť iba pomocou psychoanalytických interpretácií. Behaviorálna terapia sa pozerá na emocionálnu poruchu z hľadiska náhodných podmienených reakcií, ktoré sa vyskytli skôr v pacientovom živote. Podľa behavioristickej teórie na odstránenie týchto podmienených reflexov nestačí len vedieť o nich pacienta alebo jeho túžbe – vyžaduje si to rozvoj „podmienených protireflexov“ pod vedením kompetentného behaviorálneho terapeuta.

Zástupcovia týchto troch popredných škôl teda tvrdia, že zdroj pacientovej poruchy je mimo jeho vedomia. Málo si všímajú vedomé pojmy, konkrétne myšlienky a fantázie, teda poznanie. Nový prístup – kognitívna terapia – verí, že k emočným poruchám možno pristupovať úplne iným spôsobom: kľúč k pochopeniu a riešeniu psychologických problémov leží v mysliach pacientov.

Kognitívna terapia predpokladá, že pacientove problémy vznikajú najmä akýmsi skreslením reality na základe mylných premís a predpokladov. Tieto mylné predstavy sú výsledkom zavádzania počas kognitívneho alebo kognitívneho vývoja jednotlivca. Z toho sa dá ľahko odvodiť vzorec liečby: terapeut pomáha pacientovi nájsť deformácie v myslení a naučiť sa alternatívne, realistickejšie spôsoby vnímania svojich skúseností.

Kognitívny prístup k emočným poruchám mení postoj človeka k sebe samému a k svojim problémom. Odmietajúc predstavu seba samého ako bezmocného generovania biochemických reakcií, slepých impulzov či automatických reflexov, človek v sebe dostane príležitosť vidieť v sebe tvora, ktorý má sklony rodiť mylné predstavy, ale aj schopného sa ich odnaučiť alebo opraviť. Iba identifikáciou a opravou chýb v myslení si môže vytvoriť život s vyššou mierou sebarealizácie.

Hlavným konceptom kognitívnej terapie je, že spracovanie informácií je rozhodujúce pre prežitie organizmu. Nemohli by sme prežiť, keby sme nemali funkčný aparát na prijímanie informácií z okolia, ich syntézu a plánovanie akcií na základe tejto syntézy.

Pri rôznych psychopatologických stavoch (úzkosť, depresia, mánia, paranoidný stav, obsedantno-kompulzívna neuróza atď.) je spracovanie informácií ovplyvnené systematická zaujatosť. Táto zaujatosť je špecifická pre rôzne psychopatologické poruchy. Inými slovami, myslenie pacientov je neobjektívne. Depresívny pacient teda selektívne syntetizuje témy straty alebo porážky z informácií poskytnutých prostredím. A úzkostný pacient má posun k tým nebezpečným.

Tieto kognitívne posuny sú uľahčené špecifickými postojmi, ktoré umiestňujú ľudí do určitých životných situácií, aby interpretovali svoje skúsenosti zaujatým spôsobom. Napríklad osoba, pre ktorú je myšlienka možnosti náhlej smrti mimoriadne dôležitá, môže po tom, čo zažije život ohrozujúcu epizódu, začať interpretovať normálne telesné pocity ako signály blížiacej sa smrti a potom sa u nej objavia záchvaty úzkosti. .

Kognitívny posun možno analogicky chápať ako počítačový program. Každá porucha má svoj špecifický program. Program diktuje typ zadávaných informácií, určuje spôsob spracovania informácií a výsledné správanie. Napríklad pri úzkostných poruchách sa aktivuje „program prežitia“: jednotlivec si z toku informácií vyberá „nebezpečné signály“ a blokuje „bezpečnostné signály“. Výsledné správanie bude také, že bude prehnane reagovať na relatívne malé podnety ako silnú hrozbu a bude reagovať vyhýbavo.

Aktivovaný program je zodpovedný za kognitívny posun pri spracovaní informácií. Normálny program správne vybraných a interpretovaných údajov je nahradený „úzkostným programom“, „depresívnym programom“, „programom paniky“ atď. Keď k tomu dôjde, jednotlivec pociťuje symptómy úzkosti, depresie alebo paniky.

Stratégie a techniky kognitívnej terapie sú navrhnuté tak, aby deaktivovali takéto maladaptívne programy, posunuli aparát na spracovanie informácií (kognitívny aparát) do neutrálnejšej polohy.

Každý človek má slabé miesto v kognitívnom fungovaní – „kognitívnu zraniteľnosť“, ktorá ho predurčuje k psychickému stresu. Tieto „slabosti“ sa týkajú štruktúry osobnosti.

Osobnosť je formovaná schémami alebo kognitívnymi štruktúrami, ktoré predstavujú základné presvedčenia (postoje). Tieto vzorce sa začínajú formovať v detstve na základe osobných skúseností a identifikácie s významnými ľuďmi. Ľudia si vytvárajú predstavy o sebe, o druhých a o tom, ako funguje svet. Tieto koncepty sú posilnené ďalšími vzdelávacími skúsenosťami a následne ovplyvňujú formovanie iných presvedčení, hodnôt a postojov.

Schémy môžu byť adaptívne alebo dysfunkčné. Schémy sú stabilné kognitívne štruktúry, ktoré sa aktivujú, keď sú spustené špecifickými stimulmi, stresormi alebo okolnosťami.

Pacienti s hraničnou poruchou osobnosti majú takzvané včasné negatívne schémy, včasné negatívne jadrové presvedčenia. Napríklad „niečo so mnou nie je v poriadku“, „ľudia by ma mali podporovať a nemali by ma kritizovať, nesúhlasiť so mnou alebo ma zle chápať“. S týmito presvedčeniami sa u týchto ľudí ľahko rozvinie emocionálne utrpenie.

Ďalšie bežné presvedčenie nazval Beck „podmienený predpoklad“. Takéto predpoklady alebo pozície začínajú „ak“. Dva podmienené predpoklady často zaznamenané u pacientov náchylných na depresiu: „Ak neuspejem vo všetkom, čo robím, nikto ma nebude rešpektovať“; "Ak ma niekto nemiluje, potom nie som hodný lásky." Takíto ľudia dokážu relatívne dobre fungovať, kým nezažijú porážku alebo odmietnutie. Potom začnú veriť, že ich nikto nerešpektuje alebo že nie sú hodní lásky. Vo väčšine prípadov môžu byť takéto presvedčenia rozptýlené v krátkodobej terapii, ale ak tvoria jadro presvedčení, je potrebná dlhšia liečba.

Kognitívne modely emocionálnych a osobnostných porúch

Kognitívny model depresie. A. Beck popisuje kognitívnu triádu pri depresii.

1. Negatívny sebaobraz. Depresívny jedinec sám seba vníma ako neprispôsobeného, bezcenného, odmietnutého.

2. Negatívny pohľad na svet. Depresívny jedinec je presvedčený, že svet kladie na človeka prehnané nároky a stavia mu neprekonateľné bariéry pri dosahovaní cieľov. Svet je bez radosti a uspokojenia.

3. Nihilistický pohľad na budúcnosť. Depresívny jedinec je presvedčený, že ťažkosti, ktoré zažíva, sú neprekonateľné. Táto beznádej ho často vedie k myšlienkam na samovraždu.

Kognitívny model úzkostných porúch. V myslení úzkostného pacienta dominujú témy nebezpečenstva, teda predpokladá udalosti, ktoré dopadnú na škodu jemu, rodine, majetku a iným hodnotám.

Vnímanie nebezpečenstva úzkostným pacientom je založené na nesprávnych predpokladoch alebo nadmernom, zatiaľ čo normálna reakcia je založená na presnejšom posúdení rizika a veľkosti nebezpečenstva. Okrem toho môžu normálni jednotlivci kontrolovať svoje nesprávne vnímanie pomocou logiky a dôkazov. Pre úzkostlivých jedincov je ťažké rozpoznať bezpečnostné signály a iné stopy, ktoré znižujú hrozbu nebezpečenstva. V prípadoch úzkosti sa teda kognitívny obsah točí okolo témy nebezpečenstva a jednotlivec má tendenciu zveličovať pravdepodobnosť ublíženia a znižovať svoju schopnosť vyrovnať sa.

Mánia. Predpojaté myslenie manického pacienta je opakom depresívneho. Takíto jedinci selektívne vnímajú výhody všetkých životných skúseností, blokujú negatívne skúsenosti alebo ich interpretujú ako pozitívne a nereálne, pričom očakávajú priaznivé výsledky. Preháňanie schopností, zásluh a úspechov vedie k pocitom eufórie. Neustála stimulácia, ktorá pochádza z vysokej sebaúcty a príliš optimistických očakávaní, poskytuje obrovské zdroje energie a zapája manického jedinca do neustálej aktivity zameranej na dosiahnutie cieľa.

Kognitívny model panickej poruchy. Pacienti s panickou poruchou majú tendenciu vnímať akýkoľvek nevysvetliteľný symptóm alebo pocit ako znak hroziacej katastrofy. Hlavnou črtou ľudí s panickými reakciami je presvedčenie, že ich životne dôležité systémy – kardiovaskulárny, dýchací, centrálny nervový – skolabujú. Kvôli svojmu strachu neustále počúvajú vnútorné pocity, a preto si všímajú a zveličujú pocity, ktoré ostávajú u iných ľudí nepovšimnuté.

Pacienti s panickou poruchou majú špecifické kognitívne deficity: nie sú schopní reálne vnímať svoje pocity a interpretovať ich katastrofálne.

Pacienti, ktorí mali v určitej situácii jeden alebo viac záchvatov paniky, sa týmto situáciám začínajú vyhýbať. Očakávanie takéhoto záchvatu spúšťa mnohé autonómne symptómy, ktoré sú potom nesprávne interpretované ako príznaky hroziaceho nešťastia (infarkt, strata vedomia, dusenie), čo môže viesť k úplnému rozvinutiu záchvatu paniky. U pacientov s panickou poruchou sa často vyvinie agorafóbia. V konečnom dôsledku neopúšťajú svoj domov a neobmedzujú ich aktivity natoľko, že nemôžu ísť ďaleko od domova a potrebujú niekoho sprevádzať.

Kognitívny model fóbie. Pri fóbiách existuje v konkrétnych situáciách predtucha fyzickej alebo psychickej ujmy. Ak sa pacient dokáže vyhnúť takejto situácii, nepocíti hrozbu a zostane pokojný. Ak sa ocitne v takejto situácii, potom pocíti subjektívne a fyziologické príznaky úzkosti.

Strach z konkrétnych situácií je založený na pacientovej prehnanej predstave o zvláštnych škodlivých vlastnostiach týchto situácií. Pacient s fóbiou z tunelov teda prežíva strach z kolapsu v tuneli a vlastnej smrti udusením; iný pacient bude zhrozený z možnosti akútneho, život ohrozujúceho ochorenia, ak nebude včas liečený.

o hodnotové fóbie existuje strach zo zlyhania v spoločenských situáciách, na skúške alebo pri vystupovaní na verejnosti. Behaviorálne a fyziologické reakcie na potenciálne „nebezpečenstvo“ (odmietnutie, podcenenie, zlyhanie) môžu zasahovať do fungovania pacienta do takej miery, že môžu spôsobiť presne to, čoho sa pacient obáva.

Kognitívny model paranoidných stavov. Paranoidný jedinec pripisuje iným ľuďom predpojatý postoj k sebe samému. Iní ľudia zámerne urážajú, zasahujú, kritizujú. Na rozdiel od depresívnych pacientov, ktorí veria, že údajné urážky alebo odmietnutie sú spravodlivé, paranoidní pacienti majú pocit, že ich ostatní nespravodlivo šikanujú.

Na rozdiel od depresívnych pacientov nemajú paranoidní pacienti nízke sebavedomie. Viac ich znepokojuje nespravodlivosť údajných útokov a vpádov ako skutočné straty.

Kognitívny model obsesií a nutkaní. Pacienti s obsesiami spochybňujú situácie, ktoré väčšina ľudí považuje za bezpečné. Pochybnosti sa zvyčajne týkajú situácií, ktoré sú potenciálne nebezpečné.

Obsedantní pacienti sa neustále pýtajú, či urobili opatrenie potrebné pre bezpečnosť (napríklad vypli plynový sporák, na noc zamkli dvere, môžu sa báť choroboplodných zárodkov). Žiadne množstvo odhovárania neodstráni strach.

Ich hlavnou črtou je zmysel pre zodpovednosť a presvedčenie, že sú zodpovední za konanie, ktoré by mohlo ublížiť im a ich blízkym.

Kompulzívni pacienti sa pokúšajú znížiť nadmerné pochybnosti vykonávaním rituálov určených na neutralizáciu a prevenciu nešťastia. Kompulzívne umývanie rúk napríklad vychádza z presvedčenia pacienta, že z tela neodstránil všetky nečistoty.

Kognitívny model hystérie. V hystérii je pacient presvedčený, že má somatickú poruchu. Keďže imaginárna porucha nie je smrteľná, má tendenciu ju akceptovať bez väčšej úzkosti. Pacienti s fóbiou sú v podstate „zmyslové fantázie“, to znamená, že si predstavujú nejaký druh choroby a potom zažijú zmyslový vnem ako dôkaz choroby. Pacient zvyčajne pociťuje senzorické alebo motorické abnormality, ktoré zodpovedajú jeho chybnému chápaniu organickej patológie.

Kognitívny model mentálnej anorexie. Mentálna anorexia a mentálna bulímia predstavujú konštelácie maladaptívnych presvedčení, ktoré sa točia okolo jedného ústredného predpokladu: „Moja telesná hmotnosť a tvar určujú moju hodnotu a moju spoločenskú prijateľnosť.“ Okolo tohto predpokladu sa točia napríklad presvedčenia: „Budem škaredý, ak budem vážiť viac“, „Jediná vec v živote, ktorú môžem kontrolovať, je moja váha“ a „Ak nebudem hladovať, začnem priberať. hmotnosť - a to je katastrofa!"

Pacienti s mentálnou anorexiou vykazujú typickú zaujatosť pri spracovávaní informácií. Príznaky plného žalúdka po jedle si nesprávne vysvetľujú ako príznaky, že priberajú. Svoj obraz v zrkadle či na fotografii navyše nesprávne vnímajú ako objemnejší, než v skutočnosti je.

Kognitívny model porúch osobnosti. Poškodená osobnosť vychádza z genetickej predispozície a skúseností s učením. Každá porucha osobnosti je charakterizovaná základným presvedčením a zodpovedajúcou stratégiou správania (A. Beck a kolegovia). Popis základných presvedčení (schém) a stratégií správania pre rôzne typy porúch osobnosti je uvedený v tabuľke. 8.1.

Pri každej poruche osobnosti možno nájsť prehnane aj nerozvinuté stratégie. Napríklad pri paranoidnej poruche je nedôvera príliš rozvinutá stratégia a dôvera je nedostatočne rozvinutá stratégia. Dysfunkčné vzorce charakteristické pre poruchy osobnosti sú extrémne perzistentné, takže kognitívna reštrukturalizácia u týchto pacientov trvá dlhšie a vyžaduje si hlbšie skúmanie pôvodu vzorov ako u pacientov s emocionálnymi poruchami.

Tabuľka 8.1. Základné presvedčenia a zodpovedajúce stratégie správania pre rôzne typy porúch osobnosti

Teória kognitívnej terapie

Kognitívne, emocionálne a behaviorálne kanály interagujú pri terapeutickej zmene, ale kognitívna terapia zdôrazňuje vedúcu úlohu kognícií pri navodzovaní a udržiavaní terapeutickej zmeny.

Kognitívne zmeny sa vyskytujú na troch úrovniach: 1) v dobrovoľnom myslení; 2) v nepretržitom alebo automatickom myslení; 3) v domnienkach (presvedčeniach). Každá úroveň sa líši od predchádzajúcej svojou dostupnosťou pre analýzu a stabilitou.

Najprístupnejšie na analýzu a najmenej stabilné sú svojvoľné myšlienky, pretože sa dajú vyvolať ľubovoľne a sú dočasné. Na ďalšej úrovni sú automatické myšlienky, ktoré sa objavujú spontánne a predchádzajú emocionálnym a behaviorálnym reakciám. Tieto automatické myšlienky sú stabilnejšie a menej prístupné ako dobrovoľné myšlienky, ale pacientov je možné naučiť ich rozpoznať a ovládať. Automatické myšlienky vznikajú z predpokladov (presvedčení), ktoré tvoria tretiu úroveň. Presvedčenia môžu byť veľmi stabilné a pacienti ich nerozpoznajú. Terapia sa snaží tieto predpoklady identifikovať a pôsobiť proti ich účinkom.

Pozrime sa bližšie na automatické myšlienky a ich základné predpoklady (presvedčenia).

Automatické myšlienky- sú to myšlienky, ktoré sa objavujú spontánne a sú dané okolnosťami do pohybu. Tieto myšlienky stoja medzi udalosťou alebo podnetom a emocionálnymi a behaviorálnymi reakciami jednotlivca.

A. Beck uvádza nasledujúci príklad z klinickej praxe. Žena, ktorá vyjde na ulicu, si zrazu uvedomí, že je tri bloky od domu, a okamžite ochorie. Rôzne školy psychoterapie vysvetľujú túto záhadnú reakciu rôznymi spôsobmi.

Psychoanalýza napríklad vysvetľuje slabosť, ktorú žena pociťuje, keď sa vzdiali z domu z pozície podvedomého významu: pobyt na ulici prebúdza potláčanú túžbu, ako je túžba byť zvedená alebo znásilnená. Táto túžba vyvoláva úzkosť kvôli zákazu, ktorý je s ňou spojený.

Behavioristi, ktorí používajú model podmieneného reflexu emócií na vysvetlenie úzkosti, uvedú dôvody iného druhu. Naznačia, že v istom období svojho života čelila žena skutočne nebezpečnej situácii, keď sa odsťahovala z domu. Vyvinula sa u nej podmienený reflex reagovať na neškodný podnet na rovnakej úrovni úzkosti, akú by mala zoči-voči skutočnému nebezpečenstvu.

Kognitívny prístup ponúka iný výklad. V človeku sa medzi vzrušujúcou udalosťou a emocionálnymi následkami mihne séria myšlienok. Ak je pacient v našom príklade schopný preklenúť priepasť medzi vzrušujúcou udalosťou a emocionálnou reakciou, potom sa záhada tejto reakcie vyjasní.

Tesne predtým, ako sa pred ženou objavila úzkosť, prešiel nasledujúci sled myšlienok: „Odsťahoval som sa ďaleko od domova. Ak sa mi teraz niečo stane, nedostanem sa domov, kde mi môžu pomôcť. Ak tu spadnem na ulicu, ľudia budú len tak prechádzať – nepoznajú ma. Nikto mi nepomôže." Reťazec úvah vedúcich k úzkosti zahŕňal sériu myšlienok o nebezpečenstve.

Pacienti si nie sú plne vedomí týchto automatických myšlienok. Kým sa pacient nenaučí sústrediť sa na automatické myšlienky, majú tendenciu nepozorovane skĺznuť.

Automatické myšlienky, ktoré pacienti uvádzajú, majú viacero spoločných charakteristík. Sú špecifické a samostatné, vyskytujú sa v skrátenej forme. Navyše nie sú výsledkom úvah, úvah alebo úvah. Neexistuje logická postupnosť krokov ako pri myslení orientovanom na cieľ alebo pri riešení problému. Myšlienky len „prichádzajú“ akoby reflexívne. Sú relatívne autonómne, to znamená, že pacient nevyvíja žiadne úsilie na ich vyvolanie a je ťažké ich „vypnúť“, najmä v ťažkých prípadoch.

Automatické myšlienky sú vnímané ako pravdepodobné. Pacienti ich vnímajú ako nespochybniteľné, bez toho, aby kontrolovali ich konzistentnosť alebo realizmus. Niet pochýb o tom, že mnohé z týchto myšlienok sú realistické. Pacient má však často tendenciu veriť v nereálne myšlienky, aj keď v diskusii s terapeutom dospel k záveru, že sú neopodstatnené. Nezáleží na tom, koľkokrát vonkajšia skúsenosť tieto myšlienky vyvrátila, u pacienta sa neustále vynárajú až do jeho uzdravenia.

Predpoklady alebo presvedčenia. Automatické myšlienky, ako bolo uvedené, vychádzajú z predpokladov alebo presvedčení. Beck tieto poznania nazýva aj „pravidlá“. Ako synonymá používa aj definície ako „pozície“, „idey“, „koncepty“ a „konštrukcie“.

Niektoré presvedčenia v ľuďoch sú nefunkčné. Tu je príklad postoja, ktorý mnohí ľudia zaujímajú: "Nikdy nebudem šťastný, pokiaľ sa nestanem slávnym." Ľudia, ktorí dodržiavajú toto pravidlo, sú neustále v akcii: usilujú sa o prestíž, popularitu, moc. Slovanské dodržiavanie tohto pravidla zasahuje do iných cieľov, ako je rozumný, zdravý, pokojný život, udržiavanie príjemných vzťahov s inými ľuďmi.

Niektorí ľudia upadajú do depresie, keď zdôrazňujú tieto pravidlá. Postupnosť je nasledovná: najprv človek verí, že sa nepribližuje k nejakému strašidelnému cieľu, napríklad k sláve. Z toho vyplýva niekoľko záverov: „Keďže som sa nestal slávnym, znamená to, že som zlyhal... nedosiahol som jedinú vec, ktorá naozaj za niečo stojí... som neúspech... je zbytočné ďalej. Rovnako dobre môžeš spáchať samovraždu." Ale ak pacient skontroluje počiatočný predpoklad, všimne si, že nezohľadnil iné formy zadosťučinenia okrem slávy. Začne si uvedomovať aj to, ako veľmi si ublížil, keď svoje šťastie definoval v jazyku slávy. Zraniteľní voči depresii sú aj ľudia, ktorí svoje šťastie definujú výlučne v aspekte lásky zo strany jednotlivca alebo skupiny ľudí.

Beck uvádza niektoré z postojov, ktoré človeka predurčujú k nadmernému smútku alebo depresii:

1. Aby som bol šťastný, mal by ma každý vždy prijať (mám vyvolávať lásku a obdiv).

2. Aby som bol šťastný, potrebujem dosiahnuť úspech v akomkoľvek svojom úsilí.

3. Ak nie som na vrchole, tak som zlyhal.

4. Je úžasné byť populárny, slávny, bohatý; je hrozné byť nepopulárny, priemerný.

5. Ak sa pomýlim, tak som neschopný človek.

6. Moja hodnota ako osoby závisí od toho, čo si o mne myslia ostatní.

7. Nemôžem žiť bez lásky. Ak ma moja žena (milovaný, rodičia, deti) nemiluje, potom nestojím za nič.

8. Ak so mnou niekto nesúhlasí, tak nestojím za nič.

9. Ak nevyužijem každú príležitosť dostať sa dopredu, oľutujem to.

Takéto pravidlá (presvedčenia) s väčšou pravdepodobnosťou vedú k utrpeniu. Človek nemôže vždy vyvolať lásku od všetkých svojich známych. Miera lásky a prijatia výrazne kolíše, no pravidlá sú formulované tak, že každý pokles lásky je považovaný za odmietnutie.

Existujú tri hlavné skupiny dysfunkčných presvedčení. Do prvej skupiny patria presvedčenia spojené s prijatím (napríklad: „Mám chybu, preto som nechcený“); druhá skupina zahŕňa presvedčenia súvisiace s kompetenciou (napríklad: „Som menejcenný“); do tretej skupiny patria presvedčenia súvisiace s kontrolou (napríklad: „Nemôžem vykonávať kontrolu“).

Kognitívne skreslenie

Kognitívne predsudky sú zaujatosti v úsudku. Vznikajú z dysfunkčných presvedčení zabudovaných do kognitívnych okruhov a dajú sa ľahko odhaliť analýzou automatických myšlienok.

Personalizácia. Je to tendencia interpretovať udalosti z hľadiska osobných významov. Proces personalizácie najlepšie ilustrujú extrémne príklady od psychotických pacientov. Pacient trpiaci paranoidnou schizofréniou veril, že obrazy, ktoré vidí na televíznej obrazovke, hovoria priamo k nemu a on im odpovedal. Depresívny psychotik, ktorý sa dopočul o epidémii vo vzdialenej krajine, si začal vyčítať, že ju spôsobil. Žena trpiaca mániou sa pri vychádzaní na ulicu presvedčila, že všetci okoloidúci sú do nej zamilovaní. Psychotickí pacienti neustále interpretujú udalosti, ktoré s nimi úplne nesúvisia, ako keby tieto udalosti sami spôsobili alebo ako keby boli udalosti namierené proti nim osobne.

U neurotických pacientov sa vyskytujú miernejšie formy personalizácie. Majú tendenciu preceňovať mieru, do akej sú s nimi spojené udalosti. Sú tiež príliš posadnutí osobnými dôsledkami jednotlivých incidentov. Depresívny neurotik, ktorý vidí zamračenú tvár okoloidúceho, si pomyslí: "Cíti ku mne odpor." Hoci sa môže ukázať, že v tomto prípade je názor pacienta správny, jeho omyl spočíva v myšlienke, že akákoľvek grimasa, ktorú vidí u iných, naznačuje averziu voči nemu. Preceňuje frekvenciu aj mieru negatívnych pocitov, ktoré vyvoláva u iných ľudí.

Dichotomické myslenie. Neurotický pacient má tendenciu myslieť v extrémoch v situáciách, ktoré ho zasiahli na citlivých miestach, napríklad na sebaúctu - s depresiou, s pravdepodobnosťou ohrozenia - s úzkostnou neurózou. Udalosti sú označené ako čierne alebo biele, dobré alebo zlé, krásne alebo hrozné. Táto vlastnosť bola nazvaná „dichotomické myslenie“ alebo „bipolárne myslenie“. Študent si napríklad myslí: "Ak neprejdem testom A, zlyhám."

Selektívna abstrakcia. Ide o konceptualizáciu situácie založenú na detailoch prevzatých z kontextu pri ignorovaní iných informácií. Napríklad na hlučnom večierku chlap začne žiarliť na svoju priateľku, ktorá sklonila hlavu pred inou, aby ho lepšie počula.

Svojvoľné závery. Nepodložené alebo dokonca v rozpore so zjavnými faktami dedukcie. Príkladom je pracujúca matka, ktorá na konci ťažkého dňa skonštatuje: "Som hrozná matka!"

Prílišná generalizácia. Ide o neopodstatnené zovšeobecňovanie založené na ojedinelom prípade. Napríklad dieťa urobí jednu jedinú chybu, ale myslí si: "Všetko robím zle!" Alebo žena po odrádzajúcom rande skonštatuje: „Všetci muži sú rovnakí. Vždy budem odmietnutý."

Preháňanie (dramatizácia, katastrofizácia). Katastrofizácia je zveličovanie následkov akejkoľvek udalosti. Príklady zahŕňajú také domnienky pacientov: "Bude to hrozné, ak o mne bude mať niekto zlú mienku", "Ak budem nervózny na skúške, bude to hrozné!"

Ciele a kľúčové stratégie kognitívnej terapie

Cieľom kognitívnej terapie je opraviť chybné spracovanie informácií a pomôcť pacientom upraviť presvedčenia, ktoré podporujú maladaptívne správanie a emócie. Kognitívna terapia je spočiatku zameraná na zmiernenie symptómov, vrátane problémového správania a logických skreslení, ale jej konečným cieľom je odstrániť systematické zaujatosti v myslení.

Kognitívna terapia nazerá na presvedčenia pacienta ako na hypotézy, ktoré možno testovať pomocou behaviorálneho experimentu; behaviorálny experiment je testom skreslených presvedčení alebo strachov v situáciách skutočného života. Kognitívny terapeut nehovorí pacientovi, že jeho presvedčenie je iracionálne alebo nesprávne, alebo že musí akceptovať jeho presvedčenie. Namiesto toho terapeut kladie otázky, aby získal informácie o význame, funkcii a dôsledkoch pacientových presvedčení, a potom sa pacient rozhodne, či svoje presvedčenia odmietne, upraví alebo si ponechá po uvedomení si ich emocionálnych a behaviorálnych dôsledkov.

Kognitívna terapia je navrhnutá tak, aby naučila pacientov:

a) ovládať dysfunkčné (iracionálne) automatické myšlienky;

b) uvedomovať si súvislosti medzi poznaním, afektom a správaním;

c) skúmať argumenty pre a proti dysfunkčným automatickým myšlienkam;

d) nahradiť nefunkčné automatické myšlienky realistickejšími interpretáciami;

e) identifikovať a zmeniť presvedčenia, ktoré predisponujú k skresľujúcim skúsenostiam.

Na vyriešenie týchto problémov kognitívna terapia využíva kognitívne a behaviorálne techniky.

A. Beck formuluje tri hlavné stratégie Kognitívna terapia: kolaboratívny empirizmus, sokratovský dialóg a riadené objavovanie.

Empirizmus spolupráce spočíva v tom, že terapeut a pacient sú spolupracovníkmi pri skúmaní faktov, ktoré podporujú alebo vyvracajú poznanie pacienta. Rovnako ako vo vedeckom výskume sa interpretácie alebo predpoklady považujú za hypotézy, ktoré sa majú testovať.

Empirické dôkazy sa používajú na určenie, či kognitívne údaje slúžia užitočnému účelu. Počiatočné závery sú podrobené logickej analýze. Predpojaté myslenie sa pacientovi prejaví, keď si bude vedomý alternatívnych zdrojov informácií. Tento proces je partnerstvom medzi pacientom a terapeutom.

Sokratovský dialóg. Rozhovor je hlavným terapeutickým nástrojom v kognitívnej terapii, pričom sa široko používa sokratovský typ dialógu. Terapeut starostlivo zostavuje otázky, aby poskytol nové poznatky. Ciele týchto otázok sú nasledovné: 1) objasniť alebo identifikovať problémy; 2) pomôcť pacientovi identifikovať myšlienky, obrazy, predpoklady; 3) študovať význam udalostí pre pacienta; 4) zhodnotiť dôsledky udržiavania maladaptívnych myšlienok a správania.

Pripomeňme si, že podstatou sokratovského dialógu je, že pacient prichádza k logickým záverom na základe otázok, ktoré kladie terapeut. Otázky sa nepoužívajú na "lapenie" pacienta, vedú ho k nevyhnutnému záveru; sú umiestnené tak, aby sa pacient mohol na svoje predpoklady pozrieť objektívne, bez toho, aby sa uchyľoval k obrane.

Riadené otváranie. Prostredníctvom riadeného objavovania pacient modifikuje maladaptívne presvedčenia a predpoklady. Terapeut slúži ako „sprievodca“: objasňuje problémové správanie a logické chyby, vytvára nové skúsenosti prostredníctvom behaviorálnych experimentov. Táto skúsenosť vedie k získaniu nových zručností a postojov. Pomocou kognitívnych a behaviorálnych metód pacient objavuje adaptívne spôsoby myslenia a správania. Pacient sa učí opravovať chybné kognitívne spracovanie, aby sa nakoniec stal nezávislým od terapeuta. Riadené objavovanie znamená, že terapeut nepovzbudzuje pacienta, aby prijal nový súbor presvedčení; terapeut povzbudzuje pacienta, aby využíval informácie, fakty a príležitosti na vytvorenie realistického pohľadu.

Kognitívne techniky

Kognitívne techniky sa používajú po prvé na identifikáciu a následnú korekciu automatických myšlienok a po druhé na identifikáciu maladaptívnych predpokladov (presvedčení) a štúdium ich platnosti.

Identifikácia automatických myšlienok. Na identifikáciu automatických myšlienok sa používa metóda tzv vyplnenie prázdnoty. Postup je pacientovi vysvetlený pomocou sekvencie A, B, C: A je vzrušujúca udalosť; C - nadmerná, neprimeraná "podmienená reakcia"; B je prázdnota vo vedomí pacienta, ktorá po vyplnení samotným pacientom slúži ako most medzi A a C. Terapeutickou úlohou je vyplniť prázdnotu prostredníctvom prvkov systému viery pacienta. Napríklad jeden pacient opísal nasledujúcu sekvenciu: A – stretnutie so starým priateľom, C – smútok. Potom bol pacient schopný postupne obnoviť udalosť a spomenúť si na myšlienky, ktoré vznikli v intervale. Stretnutie so starým priateľom vyvrhlo taký reťazec myšlienok (B): „Ak mu poviem ahoj, možno si ma nepamätá... Uplynulo toľko času, nemáme nič spoločné... Vie obliehať ja ... Stretnutie nebude ako tie predchádzajúce.“ Tieto myšlienky vyvolávali pocit smútku.

Metóda Void Filling môže byť veľkou pomocou pre pacientov, ktorých porucha sa prejavuje nadmerným pocitom hanby, úzkosti, hnevu alebo smútku v medziľudských situáciách. Napríklad jeden študent sa vyhýbal verejným zhromaždeniam pre nevysvetliteľné pocity hanby, úzkosti a smútku. Potom, čo sa naučil rozpoznávať a zaznamenávať svoje kognície, uviedol, že v sociálnych situáciách mal takéto myšlienky: "Nikto sa so mnou nechce rozprávať... každý si myslí, že vyzerám pateticky... len nie som prispôsobený spoločnosti." Po týchto myšlienkach sa v ňom objavilo poníženie, pocity úzkosti a smútku a silná túžba utiecť.

Kognitívna sféra zahŕňa okrem myšlienok aj obrazy. Pre niektorých pacientov je jednoduchšie komunikovať živé obrazy ako myšlienky. To je často prípad úzkostných pacientov. Jedna štúdia ukázala, že 90 % úzkostných pacientov hlásilo vizuálne podnety predchádzajúce epizóde úzkosti. Žena, ktorá sa bála chodiť sama, videla obrázky infarktu, smrti na ulici, po ktorej prežívala akútnu úzkosť. Iná žena, ktorá pocítila vlnu poplachu pri prechode cez most, priznala, že poplachu predchádzali zábery auta, ktoré vyletelo z plota. Zhromažďovanie informácií o obrázkoch je preto ďalším spôsobom chápania pojmových systémov.

Automatické myšlienky sa testujú pomocou priamych dôkazov alebo logickej analýzy. Dôkaz je možné získať z minulých alebo súčasných okolností. Dôkazy možno získať aj z výsledkov behaviorálnych experimentov. Takéto experimenty poskytujú pacientovi príležitosť vyvrátiť predchádzajúce presvedčenie. Napríklad, ak je človek presvedčený, že nemôže prísť do kontaktu s inými ľuďmi, potom sa môže pokúsiť rozprávať s ľuďmi, ktorí sú mu neznámi. Empirická povaha behaviorálnych experimentov umožňuje pacientom myslieť objektívnejšie.

Skúmanie myšlienok pacienta môže viesť ku kognitívnym zmenám. Rozhovor môže odhaliť logické nezrovnalosti, nezrovnalosti a iné chyby v myslení. Identifikácia a kategorizácia kognitívnych predsudkov je sama osebe užitočná, pretože pacienti objavia chyby, ktoré potom môžu opraviť.

Kognitívne techniky, ako už bolo uvedené, sa používajú aj na identifikáciu a skúmanie maladaptívnych predpokladov (presvedčení), ktoré sú zvyčajne pre pacientov oveľa menej dostupné ako automatické myšlienky. Len málo pacientov je schopných formulovať svoje presvedčenie, zatiaľ čo väčšina má ťažkosti. Presvedčenia slúžia ako témy pre automatické myšlienky. Terapeut môže vyzvať pacienta, aby extrahoval pravidlá, ktoré sú základom jeho automatických myšlienok. Terapeut môže tiež urobiť predpoklad na základe týchto údajov a predložiť svoje predpoklady pacientovi na potvrdenie. Pacienti majú právo nesúhlasiť s terapeutom a nájsť presnejšie formulácie svojich presvedčení.

Ak je predpoklad (presvedčenie) identifikovaný, potom je otvorený na modifikáciu, ktorá sa vykonáva niekoľkými spôsobmi: a) môžete sa pacienta opýtať, či je presvedčenie rozumné, b) požiadať pacienta, aby uviedol dôvody „pre“ a „ proti“ zachovávaniu tohto presvedčenia, c) poskytnúť dôkazy, skutočnosti, ktoré tomuto presvedčeniu odporujú, teda vyvrátiť ho.

Korekcia automatických myšlienok zahŕňa dekatastrofizáciu, reatribúciu, reformuláciu a decentralizáciu.

Dekatastrofizácia. Už sme povedali, že katastrofa je zveličovanie dôsledkov negatívnych udalostí. Väčšina problémov u pacientov vzniká v kontexte medziľudských vzťahov. Najčastejším predsudkom úzkostných ľudí je: "Je hrozné, ak má o mne niekto zlú mienku." Pacienti sa zvyčajne najviac obávajú nízkych známok od rovesníkov, kolegov z praxe, spolupracovníkov alebo priateľov. Mnohí pacienti sa však ešte viac obávajú vyhliadky, že budú pre cudzincov smiešni. S napätím očakávajú reakcie predavačov, čašníkov, taxikárov, cestujúcich v autobuse či okoloidúcich na ulici.

Človek sa môže báť situácie, v ktorej bude podľa jeho názoru zraniteľný voči kritike iných ľudí. Je citlivý na situácie, v ktorých je schopný prejaviť nejakú „slabosť“ alebo „minúť“. Často sa obáva nesúhlasu, že nie je ako ostatní. Pacient má nejasnú predstavu, že popieranie alebo kritika nejakým spôsobom poškodzuje jeho sebaobraz.

Dekatastrofizácia alebo, ako sa to tiež nazýva, technika „čo keby“ je určená na skúmanie skutočných, faktických udalostí a dôsledkov, ktoré v mysli pacienta spôsobujú psychickú ujmu a vyvolávajú pocit úzkosti. Táto technika pomáha pacientom pripraviť sa na následky strachu. Je to užitočné na zníženie vyhýbania sa.

A. Beck uvádza nasledujúci príklad použitia dekatastrofizácie u študenta, ktorý sa dostal do zábran v rôznych situáciách, ktoré si vyžadovali brániť svoje Ja, napríklad pýtať sa na cestu od cudzieho človeka, kontrolovať hotovostný duplikát svojho účtu, odmietnuť niečiu žiadosť, pýtať sa niekoho o láskavosť, prihovorte sa publiku.

Pacient. Zajtra musím vystúpiť pred mojou skupinou a som na smrť vystrašený.

Terapeut.Čoho sa bojíš?

Pacient. Myslím, že budem vyzerať ako blázon.

Terapeut. Predpokladajme, že naozaj vyzeráš ako blázon. čo je na tom zlé? Pacient. Toto neprežijem.

Terapeut. Ale počúvaj, predpokladajme, že sa ti smejú. Zomriete na to? Pacient. Samozrejme, že nie.

Terapeut. Predpokladajme, že sa rozhodnú, že ste najhorší rečník všetkých čias... Zničí to vašu budúcu kariéru?

Pacient. Nie... Ale je pekné byť dobrým rečníkom.

Terapeut. Samozrejme nie zle. Ale ak zlyháš, zrieknu sa ťa tvoji rodičia alebo manželka?

Pacient. Nie...budú súcitní.

Terapeut.Čo je na tom teda najhoršie?

Pacient. Bude mi zle.

Terapeut. Ako dlho sa budeš cítiť zle?

Pacient. Deň alebo dva.

Terapeut. A potom?

Pacient. Potom bude všetko v poriadku.

Terapeut. Bojíte sa, že je ohrozený váš osud.

Pacient. Správny. Mám pocit, že je ohrozená celá moja budúcnosť.

Terapeut. Takže niekde na ceste sa vaše myslenie obráti... a máte tendenciu považovať každé zlyhanie za koniec sveta... Naozaj musíte svoje zlyhanie označiť za zlyhanie pri dosahovaní cieľa, nie za strašnú katastrofu. Musíte začať spochybňovať svoje falošné predpoklady.

Na ďalšom sedení – po tom, čo pacient predniesol prejav, o ktorom predpokladal, že ho jeho obavy trochu rozrušili – sa skúmalo jeho presvedčenie o neúspechu.

Terapeut. Ako sa cítiš teraz?

Pacient. Cítim sa lepšie ... ale bol som ohromený niekoľko dní.

Terapeut.Čo si teraz myslíte o svojom názore, že trápna reč je katastrofa?

Pacient. Samozrejme, nejde o žiadnu katastrofu. Je to nepríjemné, ale prežijem to.

S pacientom sa ďalej pracovalo, aby sa zmenilo jeho vnímanie zlyhania ako katastrofy. Pred ďalším vystúpením o týždeň mal oveľa menšiu úzkosť a počas vystúpenia pociťoval menšie nepohodlie. Na ďalšom sedení pacient plne súhlasil s tým, že reakciám svojich spolubojovníkov pripisuje príliš veľkú dôležitosť. Uskutočnil sa nasledujúci rozhovor.

Pacient. Počas posledného vystúpenia som sa cítil oveľa lepšie... Myslím, že toto je vec skúseností.

Terapeut. Uvedomili ste si, že je často úplne jedno, čo si o vás ľudia myslia?

Pacient. Ak sa mám stať lekárom, musím na svojich pacientov urobiť dobrý dojem.

Terapeut.Či ste dobrý alebo zlý lekár, závisí od toho, ako dobre diagnostikujete a liečite svojich pacientov, nie od toho, ako dobre vystupujete na verejnosti.

Pacient. Dobre... Viem, že moji pacienti sú v poriadku a zdá sa mi, že toto je hlavné.

Záverečná časť liečby bola venovaná zváženiu tých maladaptívnych presvedčení pacienta, ktoré spôsobovali nepohodlie v iných situáciách. Pacient o novej polohe, do ktorej prišiel, informoval: „Teraz vidím, aké je smiešne trápiť sa reakciami úplne cudzích ľudí. Už ich nikdy neuvidím. Aký je teda rozdiel v tom, čo si o mne myslia?"

Reatribúcia. Sú to techniky, ktoré testujú správnosť automatických myšlienok a presvedčení zvažovaním alternatívnych príčin udalostí. Reatribúcia je užitočná najmä v prípadoch, keď sa pacienti vnímajú ako príčina udalostí (fenomén personalizácie), alebo ak neexistujú dôkazy, pripisujú príčinu udalosti inej osobe alebo nejakému jedinému faktoru. Techniky reatribúcie zahŕňajú kontrolu reality a skúmanie všetkých faktorov, ktoré ovplyvnili výskyt situácie.

Reformulácia. Táto technika je navrhnutá tak, aby zmobilizovala osobu, ktorá verí, že problém nie je pod ich kontrolou. Napríklad osamelý človek, ktorý si myslí: „Nikto mi nevenuje pozornosť,“ je povzbudzovaný, aby problém prepísal: „Musím osloviť iných ľudí, aby sa o mňa postarali.“ Pri formulovaní problému novým spôsobom je potrebné zabezpečiť, aby dostal konkrétnejší a špecifickejší zvuk; okrem toho musí byť označený z hľadiska správania pacienta.

Decentralizácia. Pri rôznych psychických poruchách - úzkosť, depresia, paranoidné stavy - vzniká hlavné skreslenie myslenia z tendencie pacienta zosobňovať udalosti, ktoré s ním nesúvisia. Metóda oslobodenia pacienta od vlastnosti vidieť v sebe bod koncentrácie všetkého diania sa nazýva decentralizácia. Na testovanie skreslených názorov pacientov sa ponúka behaviorálne experimenty. Napríklad jeden študent, ktorý v triede radšej mlčal, mal pocit, že ho jeho rovesníci neustále sledujú a všímajú si jeho úzkosť. Bol požiadaný, aby ich pozoroval namiesto toho, aby sa sústredil na svoje nepohodlie. Keď videl, že niektorí študenti si robia poznámky, iní počúvajú profesora a ďalší snívajú, dospel k záveru, že jeho súdruhovia sú zaujatí inými vecami.

Identifikácia a náprava dysfunkčných presvedčení (pozícií, schém). Tieto presvedčenia, ako je uvedené, sú menej dostupné na analýzu ako automatické myšlienky. Presvedčenie pacientov možno posudzovať podľa smeru ich automatických myšlienok. Ďalšími zdrojmi na vytváranie hypotéz súvisiacich s presvedčeniami sú správanie pacienta, stratégie zvládania a osobné príbehy. Pre pacientov je často ťažké vyjadriť svoje presvedčenie bez pomoci terapeuta, takže terapeut predkladá pacientom hypotézy na testovanie. Na nápravu presvedčení môže terapeut:

1. Kladenie otázok pacientom na podporu výskumu presvedčení. Napríklad: „Je dané presvedčenie rozumné?“ „Aké sú výhody a nevýhody zachovania tohto presvedčenia?“

2. Organizovať kognitívny experiment, počas ktorých si pacienti overujú pravdivosť svojich presvedčení. Napríklad Beckova pacientka zo strachu pred zistením, že manželovi neverí, na ňom neustále hľadala chyby, v dôsledku čoho sa ich vzťah čoraz viac odcudzoval. Jej základná viera bola: "Nikdy si nemôžem dovoliť byť zraniteľná." Beck jej ponúkol trojmesačný experiment na testovanie hypotézy: „Ak sa budem naplno venovať budovaniu vzťahu s manželom, budem hľadať pozitíva namiesto negatív, budem sa cítiť istejšie.“ V dôsledku toho pacientka zistila, že sa stala sebavedomejšou a začala menej myslieť na rozvod s manželom.

3. Použite snímky na pomoc pacientom prežiť minulé udalosti a reštrukturalizovať ich skúsenosti a presvedčenia.

4. Využiť skúsenosti pacientov s poruchami osobnosti z detstva na revíziu ich presvedčení, vytvorených v sledovanom období, v procese hrania rolí so zmenou rolí.

5. Pomôžte pacientom preformovať presvedčenia, nahradiť dysfunkčné presvedčenia konštruktívnejšími. Táto technika je jednou z ústredných v racionálno-emotívnej terapii A. Ellisa.

Behaviorálne techniky

Kognitívna terapia využíva behaviorálne techniky na úpravu automatických myšlienok a predpokladov (presvedčení). Uchyľuje sa k behaviorálnym experimentom, ktorých cieľom je vyvrátiť špecifické maladaptívne presvedčenia a poskytnúť nové poznatky. V behaviorálnom experimente pacient pred jeho spustením predpovedá výsledok na základe automatických myšlienok a potom vykoná správanie vopred dohodnuté s terapeutom a nakoniec vyhodnotí výsledok vo svetle novej skúsenosti.

Behaviorálne techniky sa používajú aj na: rozšírenie repertoáru behaviorálnych reakcií pacienta (tréning zručností); relaxácia (progresívna relaxácia); stimulácia činnosti (plánovanie činnosti); príprava pacienta na situácie úzkosti (behaviorálny nácvik); prezentácia podnetov, ktoré spôsobujú strach (expozičná terapia).

Keďže behaviorálne techniky sa používajú na kognitívne zmeny, je veľmi dôležité poznať pacientove vnímanie, myšlienky a závery po každom behaviorálnom experimente.

Domáca úloha umožňuje pacientom uplatňovať kognitívne princípy medzi sedeniami. Typickou domácou úlohou je sebapozorovanie a sebakontrola, efektívne štruktúrovanie času a vykonávanie postupov, ktoré sú špecifické pre konkrétne situácie. Sebakontrola sa aplikuje na pacientove automatické myšlienky a reakcie v rôznych situáciách. Nové kognitívne schopnosti sa precvičujú aj doma, napríklad vyvracanie automatických myšlienok.

Testovanie hypotéz. Táto technika má kognitívne aj behaviorálne zložky. Pri konštrukcii hypotézy je potrebné ju konkretizovať a konkretizovať. Nemôžete používať zovšeobecňujúce označenia, vágne výrazy a vágne pojmy. Napríklad jeden z pacientov, povolaním lekár, spochybnil jeho odbornosť. Terapeut požiadal, aby uviedol zoznam argumentov v prospech tohto záveru. Pacient pri zaraďovaní nebral do úvahy faktory ako vzťah s pacientmi a schopnosť rozhodovať sa v časovej tiesni. Tieto kritériá pridal terapeut. Pacient bol potom požiadaný, aby kontroloval svoje správanie a požiadal o spätnú väzbu od svojich kolegov a nadriadených, aby otestovali svoju hypotézu. V dôsledku toho pacient dospel k záveru, že je „stále dobrý profesionál“.

Nácvik správania a hranie rolí sa používajú na trénovanie zručností alebo techník, ktoré budú neskôr aplikované in vivo. Simulácia sa používa aj pri tréningu zručností. Hranie rolí sa často zaznamenáva na videorekordér, aby poskytol objektívny zdroj informácií na vyhodnotenie výkonu.

Techniky rozptýlenia sú určené na zníženie silných emócií a negatívneho myslenia. Patrí sem fyzická aktivita, sociálny kontakt, práca, hra.

Úlohy s postupnou komplikáciou úlohy. Táto technika zabezpečuje počiatočnú aktivitu na bezpečnej úrovni, postupne terapeut zvyšuje náročnosť úloh. Napríklad pacient s komunikačnými ťažkosťami môže začať komunikovať s jednou osobou alebo malou skupinou známych alebo môže komunikovať s ľuďmi na krátky čas. Potom pacient krok za krokom zvyšuje čas, ktorý trávi s ostatnými.

Expozičná terapia poskytuje informácie o myšlienkach, obrazoch, psychologických symptómoch a úrovni napätia, ktoré prežíva úzkostný pacient. Špecifické myšlienky a obrazy je možné skúmať, či nie sú skreslené, a potom sa pacienti môžu naučiť špecifické zvládacie zručnosti.

Plánovanie činnosti. Tento postup sa scvrkáva na dodržiavanie dennej rutiny a hodnotenie výkonu konkrétnej činnosti (pomocou stupnice od 0 do 10) a mieru spokojnosti s touto činnosťou. Plánovanie aktivity vedie napríklad k tomu, že pacienti, ktorí predtým verili, že ich depresia je na konštantnej úrovni, vidia výkyvy nálady; pacienti, ktorí sa domnievajú, že nemôžu vykonávať alebo prijímať uspokojenie z akejkoľvek činnosti, sú presvedčení o opaku; pacienti, ktorí sa domnievajú, že sú neaktívni kvôli inherentnej chybe, vidia, že aktivitu možno naplánovať a že má odmeňujúci účinok.

Aplikácie kognitívnej terapie

Kognitívna terapia je prístup zameraný na súčasnosť. Je direktívna, aktívna, orientovaná na problémy.

Spočiatku sa kognitívna terapia využívala individuálnou formou, teraz sa využíva v rodinnej terapii a terapii pre páry, ako aj v skupinovej forme. Môže sa používať v kombinácii s farmakoterapiou ambulantne aj ústavne.

Kognitívna terapia je široko používaná na liečbu emočných porúch a unipolárnej depresie. Štúdie porovnávajúce účinnosť kognitívnej terapie a antidepresívnej terapie ukázali, že kognitívna terapia má lepšie výsledky, alebo aspoň rovnaké ako antidepresívna terapia. Následné štúdie trvajúce od troch mesiacov do dvoch rokov ukázali, že výsledky dlhodobej liečby sú lepšie s kognitívnou terapiou ako s farmakologickou liečbou.

Kognitívna terapia je terapiou voľby v prípadoch, keď pacient odmieta lieky a uprednostňuje psychologickú liečbu. Je terapiou voľby aj v prípadoch, keď má pacient nežiaduce účinky antidepresív alebo keď je u pacienta zistená rezistencia na liečbu antidepresívami.

Prípad z praxe

Tento prípad ilustruje použitie behaviorálnych aj kognitívnych techník pri liečbe pacienta s úzkostnou poruchou.

Prezentácia problému. Pacient, 21-ročný vysokoškolák, sa sťažoval na problémy so zaspávaním a časté prebúdzanie, koktanie, triašku, pociťoval nervozitu, závraty a nepokoj. Problémy so spánkom sa vyostrili najmä pred skúškami alebo športovými súťažami. Problémy s rečou vysvetľoval tým, že sa mu ťažko hľadalo to „správne slovo“.

Pacient vyrastal v rodine, ktorá si cenila súťaživosť. Rodičia povzbudzovali pacienta, aby súťažil vo svojich súrodencoch. Keďže bol najstarším dieťaťom, očakávalo sa, že vyhrá všetky súťaže. Rodičia verili, že deti by ich mali prekonať v úspechoch a úspechoch. Boli tak silne stotožnení s úspechmi svojho syna, že veril: "Môj úspech je ich úspechom."

Rodičia podporovali súťaživosť so svojimi deťmi mimo rodiny. Otec mi pripomenul: "Nedovoľ nikomu, aby bol lepší ako ty." V dôsledku toho, čo pacient videl vo svojich rovesníkoch ako rivalov, nemal priateľov. Cítil sa osamelý a zúfalo sa snažil prilákať priateľov rôznymi žartíkmi a rozprávkami, aby pozdvihol svoj imidž a zatraktívnil svoju rodinu. Hoci mal známych na vysokej škole, mal málo priateľov, keďže sa nemohol prezradiť, pretože sa bál, že ostatní zistia, že nie je tým, kým by chcel byť.

Začatie terapie. Po zhromaždení informácií týkajúcich sa diagnózy, situácie a histórie sa terapeut pokúsil určiť, ako kognície pacienta prispeli k jeho trápeniu.

Terapeut. Aké situácie ťa najviac rozčuľujú?

Pacient. Keď mám neúspechy v športe. Najmä pri plávaní. A tiež, keď sa mýlim, aj keď hrám karty s chlapmi po miestnosti. Som veľmi rozrušený, ak ma dievča odmietne.

Terapeut. Aké myšlienky sa vám preháňajú hlavou, keď sa vám povedzme niečo nepodarí pri plávaní?

Pacient. Myslím si, že ľudia si ma menej všímajú, ak nie som v najlepšom, nie som víťaz.

Terapeut.Čo ak robíte chyby pri hraní kariet?

Pacient. Potom pochybujem o svojich intelektuálnych schopnostiach.

Terapeut.Čo ak ťa dievča odmietne?

Pacient. To znamená, že som obyčajný ... ako človek strácam hodnotu.

Terapeut. Nevidíš súvislosť medzi týmito myšlienkami?

Pacient.Áno, myslím, že moja nálada závisí od toho, čo si o mne myslia iní ľudia. Ale toto je veľmi dôležité. Nechcem byť osamelá.

Terapeut.Čo pre teba znamená byť osamelý?

Pacient. Znamená to, že niečo so mnou nie je v poriadku, že som neúspešný.

V tomto momente začína terapeut vyslovovať hypotézy o presvedčeniach pacienta: jeho hodnotu určujú iní, je neatraktívny, pretože je inherentný v niečom menejcennom, je zlyhaním. Terapeut hľadá dôkazy, že tieto presvedčenia sú ústredné, ale že zostávajú otvorené iným myšlienkam.

Terapeut pomáha pacientovi pri zostavovaní zoznamu cieľov terapie, ktorý zahŕňa: 1) zníženie perfekcionizmu; 2) zníženie úrovne úzkosti; 3) zlepšenie spánku; 4) posilnenie blízkosti v priateľstve; 5) rozvoj vlastných hodnôt, nezávislých od rodičovských. Najprv sa riešil problém úzkosti. Ako cieľová situácia bola zvolená nadchádzajúca skúška. Pacientka naučila na skúšku oveľa viac, ako bolo potrebné, vyčerpaná išla spať, ťažko zaspávala, v noci sa budila s myšlienkou na blížiacu sa skúšku a jej možné následky, ráno išla na skúšku vyčerpaná. Aby terapeut zredukoval mentálne žuvačky z vyšetrenia, požiadal pacienta, aby vymenoval jeho výhody.

Pacient. No ak nebudem myslieť na skúšku, možno na niečo zabudnem. Ak budem stále premýšľať, lepšie sa pripravím.

Terapeut. Zažili ste niekedy situáciu, že ste boli „menej pripravený“?

Pacient. Nie na skúške, ale raz som sa zúčastnil veľkých plaveckých pretekov a večer predtým som bol s kamarátmi a nerozmýšľal. Vrátil som sa domov, išiel som spať a ráno som vstal a išiel som si zaplávať.

Terapeut. No a ako sa to stalo?

Pacient.úžasné! Bol som vo forme a celkom dobre som plával.

Terapeut. Nemyslíš si na základe tejto skúsenosti, že je dôvod sa menej obávať o svoj výkon?

Pacient.Áno, pravdepodobne. Neublížilo mi, že som sa nebál. V skutočnosti ma moje obavy iba rozčuľujú.

Prostredníctvom vlastného zdôvodnenia sa pacient dokázal zriecť neustáleho náporu myšlienok na výkon. Potom bol ochotný vzdať sa svojho neprispôsobivého správania a podstúpiť riziko, že vyskúša niečo nové. Terapeut naučil pacienta progresívnu relaxáciu a pacient ju začal používať na zníženie úzkosti.

Pacientovi bolo tiež vysvetlené, že kognície ovplyvňujú správanie a náladu. Terapeut prevzal pacientovo tvrdenie, že úzkosť môže byť frustrujúca, a pokračoval v práci.

Terapeut. Spomenuli ste, že keď sa trápite so skúškami, máte obavy. Teraz si skúste predstaviť, že večer pred skúškou ležíte v posteli.

Pacient. Dobre, som pripravený.

Terapeut. Predstavte si, že premýšľate o skúške a rozhodnete sa, že ste sa dostatočne nepripravili. Pacient.Áno, urobil som.

Terapeut.Čo cítiš?

Pacient. Cítim nervozitu. Srdce mi začína biť. Myslím, že musím vstať a cvičiť.

Terapeut. Dobre. Keď si myslíte, že nie ste pripravení, máte obavy a chcete vstať. Teraz si predstavte, že ležíte v predvečer skúšky v posteli a myslíte na to, ako dobre ste sa pripravili a poznáte látku.

Pacient. Dobre. Teraz sa cítim sebavedomo.

Terapeut. Tu! Vidíte teraz, ako vaše myšlienky ovplyvňujú vaše pocity úzkosti?

Pacient bol požiadaný, aby zaznamenal automatické myšlienky, rozpoznal a reagoval na kognitívne predsudky. Ako domácu úlohu mal zaznamenať automatické myšlienky, ak má pred skúškou problém zaspať. Jedna z automatických myšlienok bola: „Pravdepodobne budem znova premýšľať o skúške“. Jeho odpoveď bola: „Teraz už nezáleží na myšlienke na skúšku. Som pripravený." Ďalšia myšlienka: „Teraz musím spať! Potrebujem spať osem hodín!" a odpoveď: „Ušetril som čas, tak ho mám. Spánok nie je taký dôležitý, aby sme sa ho trápili." Podarilo sa mu prepnúť pozornosť a myšlienky na pozitívny obraz: predstavoval si, ako sa vznáša v čistej modrej vode.

Pozorovaním svojich automatických myšlienok v rôznych situáciách (akademických, športových, spoločenských) sa pacient naučil rozpoznávať dichotomické myslenie („so štítom alebo na štíte“) ako časté kognitívne skreslenie. Pri práci s dichotomickým myslením pacientovi pomohli dve techniky: transformácia (prerámovanie) problému a vytvorenie kontinua medzi dichotomickými kategóriami. Problém pacienta sa zmenil nasledovne.

Terapeut. Ak vás niekto ignoruje, môže existovať iný dôvod než to, že zlyháte?

Pacient. nie Ak ich nedokážem presvedčiť, že som významný, nedokážem ich pritiahnuť.

Terapeut. Ako ich o tom presvedčíte?

Pacient. Pravdupovediac, svoje úspechy zveličujem. Klamem o svojich známkach v triede alebo hovorím, že som vyhral súťaž.

Terapeut. A ako to funguje?

Pacient. Vlastne nie veľmi dobré. Som v rozpakoch a v rozpakoch z mojich príbehov. Niekedy nevenujú veľkú pozornosť, niekedy ma opustia, keď o sebe poviem priveľa.

Terapeut. Takže v niektorých prípadoch vás odmietnu, keď ich na seba upozorníte?

Pacient.Áno.

Terapeut. Má to niečo spoločné s tým, či ste víťaz alebo porazený?

Pacient. Nie, oni ani nevedia, kto som vo vnútri. Len sa odvrátia, pretože príliš veľa rozprávam.

Terapeut.Áno. Ukázalo sa, že reagujú na váš štýl rozprávania.

Terapeut prekladá problém zo situácie, v ktorej pacient dáva najavo svoju menejcennosť, do situácie charakterizovanej problémom sociálnych zručností. (Pri vchode: „Ignorovaný som, lebo som porazený“; pri výstupe: „Ignorovaný, pretože môj spôsob komunikácie ľuďom nevyhovuje.“) Navyše sa ukázala téma „Som porazený“. pre pacienta natoľko relevantné, že to nazýva „Hlavné presvedčenie“. Tento predpoklad možno vystopovať späť do histórie a jeho korene v neustálej kritike rodičov jeho chýb a nedostatkov. Analýzou svojho príbehu dokázal vidieť, že jeho klamstvá bránili ľuďom priblížiť sa k nemu, a tým posilnili jeho presvedčenie, že sa s ním nechcú kamarátiť. Okrem toho veril, že za všetky svoje úspechy vďačí svojim rodičom a ani jeden úspech nebol iba jeho úspechom. To ho nahnevalo a viedlo k nedostatku sebavedomia.

Ďalšia liečba. Ako terapia postupovala, domáce úlohy sa zameriavali na sociálnu interakciu. Naučil sa začať konverzáciu a klásť otázky, aby sa dozvedel viac o iných ľuďoch. Naučil sa tiež držať späť, keď pocítil nutkanie sa prikrášliť. Naučil sa ovládať reakcie druhých na seba a zistil, že hoci sú odlišné, vo všeobecnosti sú pozitívne. Keď počúval ostatných, všimol si, že obdivuje ľudí, ktorí otvorene priznávajú svoje nedostatky a zosmiešňujú svoje chyby. Táto skúsenosť mu pomohla pochopiť, že nemá zmysel deliť ľudí vrátane jeho samého na „víťazov“ a „porazených“.

Na posledných sedeniach pacient vyjadril presvedčenie, že jeho správanie sa odráža u jeho rodičov a naopak. Povedal: "Ak vyzerajú dobre, hovorí to niečo o mne, a ak vyzerám dobre, robí im to česť." V jednej úlohe bol požiadaný, aby vymenoval vlastnosti, ktoré ho odlišujú od jeho rodičov. Poznamenal: "Uvedomenie si, že moji rodičia a ja sme rozdielni ľudia, ma vedie k poznaniu, že môžem prestať klamať." Uvedomenie si, že je iný ako jeho rodičia, ho oslobodilo od ich absolutistických štandardov a umožnilo mu, aby sa stal menej plachým pri interakcii s ostatnými.

V dôsledku terapie sa u pacienta vyvinuli záujmy a záľuby, ktoré nesúviseli s úspechmi. Vo vzdelávaní si začal klásť umiernené a realistické ciele, začal chodiť s dievčaťom.

Kognitívnu terapiu navrhol L. Beck v 60. rokoch XX. storočia predovšetkým na liečbu pacientov s depresiou. Následne sa rozšírili indikácie na jeho použitie a začal sa používať na liečbu pacientov s fóbiami, obsedantno-kompulzívnou poruchou, psychosomatickými ochoreniami, hraničnými poruchami, ako aj na pomoc klientom s psychickými problémami, ktoré nemajú klinické príznaky.

Kognitívna terapia nezdieľa názory troch hlavných škôl psychoterapie: psychoanalýza, ktorá považuje nevedomie za zdroj porúch; behaviorálna terapia, ktorá pripisuje význam iba zjavnému správaniu; tradičná neuropsychiatria, podľa ktorej sú príčinou emočných porúch fyziologické alebo chemické poruchy. Kognitívna terapia je založená na pomerne jasnej myšlienke, že predstavy a vyjadrenia človeka o sebe, jeho postojoch, presvedčeniach a ideáloch sú informatívne a zmysluplné.

Kognitívna terapia je aktívny, direktívny, časovo obmedzený štruktúrovaný prístup používaný pri liečbe rôznych psychiatrických porúch (napr. depresie, úzkosti, fóbie, bolesti a pod.). Tento prístup je založený na teoretickom predpoklade, že ľudské emócie a správanie sú do značnej miery určené tým, ako štruktúruje svet. Predstavy človeka (verbálne alebo obrazné „udalosti“ prítomné v jeho mysli) sú determinované jeho postojmi a mentálnymi konštruktmi (schémami) vytvorenými ako výsledok minulých skúseností. Napríklad v myslení človeka, ktorý interpretuje akúkoľvek udalosť z hľadiska vlastnej kompetencie alebo primeranosti, môže dominovať nasledujúca schéma: „Kým nedosiahnem vo všetkom dokonalosť, som neúspešný.“ Táto schéma určuje jeho reakciu na rôzne situácie, dokonca aj tie, ktoré nemajú nič spoločné s jeho kompetenciou (Beck A., Rush A., Sho B., Emery G., 2003).

Kognitívna terapia je založená na nasledujúcich všeobecných teoretických ustanoveniach (pozri ibid.):

Vnímanie a skúsenosť vo všeobecnosti sú aktívne procesy zahŕňajúce objektívne aj introspektívne údaje;

Reprezentácie a myšlienky sú výsledkom syntézy vnútorných a vonkajších podnetov;

Produkty kognitívnej činnosti človeka (myšlienky a obrazy) umožňujú predpovedať, ako posúdi konkrétnu situáciu;

Myšlienky a obrazy tvoria „prúd vedomia“, alebo fenomenálne pole, odrážajúce predstavy človeka o sebe, svete, jeho minulosti a budúcnosti;

Deformácia obsahu základných kognitívnych štruktúr spôsobuje negatívne zmeny v emocionálnom stave a správaní človeka;

Psychologická terapia môže pomôcť pacientovi uvedomiť si kognitívne predsudky;

Korekciou týchto skreslených dysfunkčných konštruktov možno zlepšiť stav pacienta.

Pre lepšie pochopenie depresívnych porúch myslenia, A. Beck a spoluautori poznamenávajú (Beck A., Rush A., Sho B., Emery G., 2003), je užitočné zvážiť ich z hľadiska metód používa jednotlivec na štruktúrovanie reality. Ak ich rozdelíme na „primitívne“ a „zrelé“, potom je zrejmé, že pri depresii človek štruktúruje skúsenosti relatívne primitívnymi spôsobmi. Jeho úsudky o nepríjemných udalostiach majú globálny charakter.

Významy a významy prezentované v prúde jeho vedomia majú výlučne negatívnu konotáciu, sú obsahovo kategorické a hodnotiace, čo vyvoláva mimoriadne negatívnu emocionálnu reakciu. Na rozdiel od tohto primitívneho typu myslenia, zrelé myslenie ľahko integruje životné situácie do multidimenzionálnej štruktúry (a nie do žiadnej jednej kategórie) a hodnotí ich skôr kvantitatívne ako kvalitatívne, koreluje skôr medzi sebou než s absolútnymi štandardmi. Primitívne myslenie redukuje zložitosť, rozmanitosť a variabilitu ľudských skúseností do niekoľkých najvšeobecnejších kategórií.

Osobnosť tvoria „schémy“ alebo kognitívne štruktúry, čo sú základné presvedčenia (postoje). Tieto vzorce sa začínajú vytvárať v detstve na základe osobných skúseností a identifikácie s významnými druhými. Ľudia si vytvárajú predstavy o sebe, o druhých, o tom, ako funguje svet. Tieto koncepty sú podporované ďalšou skúsenosťou s učením a následne ovplyvňujú formovanie iných presvedčení, hodnôt a postojov (Aleksandrov A.A., 2004).

Schémy môžu byť adaptívne alebo dysfunkčné a sú to perzistentné kognitívne štruktúry, ktoré sa aktivujú, keď sú spustené špecifickými stimulmi, stresormi alebo okolnosťami.

Pacienti s hraničnou poruchou osobnosti majú takzvané včasné negatívne schémy, včasné negatívne jadrové presvedčenia. Napríklad: „Niečo so mnou nie je v poriadku“, „Ľudia by ma mali podporovať a nemali by kritizovať, mali by so mnou súhlasiť, správne mi rozumieť.“ S týmito presvedčeniami sa u týchto ľudí ľahko rozvinie emocionálne utrpenie.

Ďalšie bežné presvedčenie nazval Beck „podmienený predpoklad“. Takéto predpoklady alebo pozície začínajú „ak“. Dva podmienené predpoklady často zaznamenané u pacientov náchylných na depresiu: „Ak neuspejem vo všetkom, čo robím, nikto ma nebude rešpektovať“; "Ak ma niekto nemiluje, potom nie som hodný lásky." Takíto ľudia dokážu relatívne dobre fungovať, kým nezažijú sériu porážok alebo odmietnutí. Potom začnú veriť, že ich nikto nerešpektuje alebo že nie sú hodní lásky.

Znakom kognitívnej terapie, ktorá ju odlišuje od tradičnejších typov, akými sú psychoanalýza a terapia zameraná na klienta, je aktívny prístup lekára a jeho neustála túžba spolupracovať s pacientom. Depresívny pacient prichádza na stretnutie zmätený, roztržitý a ponorený do svojich myšlienok, a preto mu terapeut musí najskôr pomôcť usporiadať myslenie a správanie – bez toho nie je možné naučiť pacienta zvládať nároky každodenného života. Kvôli symptómom prítomným v tomto štádiu pacient často odmieta spolupracovať a terapeut musí prejaviť vynaliezavosť a vynaliezavosť, aby ho priviedol k aktívnej účasti na rôznych terapeutických operáciách.

Klasické psychoanalytické techniky a techniky, napríklad technika voľnej asociácie, ktorá zahŕňa minimum aktivity zo strany terapeuta, sú pri práci s depresívnymi pacientmi nepoužiteľné, pretože pacient je ešte viac ponorený do bahna svojich negatívnych myšlienok. a nápady.

Kognitívne, emocionálne a behaviorálne kanály interagujú pri terapeutickej zmene, ale kognitívna terapia zdôrazňuje vedúcu úlohu kognícií pri spôsobovaní a udržiavaní terapeutickej zmeny. Kognitívna zmena prebieha na troch úrovniach:

1) v dobrovoľnom myslení;

2) v nepretržitom alebo automatickom myslení;

3) v domnienkach (presvedčeniach).

Každá úroveň má svoj vlastný prístup pre analýzu a stabilitu.

Úlohy kognitívnej terapie zahŕňajú nápravu chybného spracovania informácií a pomoc pacientom pri úprave presvedčení, ktoré podporujú ich maladaptívne správanie a emócie. Kognitívna terapia je spočiatku zameraná na zmiernenie symptómov, vrátane problémového správania a logických skreslení, ale konečným cieľom je odstrániť systematické zaujatosti v myslení.

Na dosiahnutie tohto cieľa sa pacient počas kognitívnej terapie musí naučiť:

a) identifikovať a modifikovať svoje dysfunkčné myšlienky a správanie;

b) rozpoznať a opraviť kognitívne vzorce, ktoré vedú k dysfunkčnému mysleniu a správaniu.

Dôležité je naučiť pacienta logicky pristupovať k problémom a vybaviť ho rôznymi technikami, aby sa s týmito problémami dokázal vyrovnať. Inými slovami, cieľom kognitívnej terapie je pomôcť pacientovi rozvinúť určité zručnosti, a nie len neutralizovať jeho utrpenie. Pacient sa dozvie:

a) realisticky posúdiť udalosti a situácie, ktoré sú pre neho významné;

b) venovať pozornosť rôznym aspektom situácií;

c) predložiť alternatívne vysvetlenia;

d) testovať svoje maladaptívne predpoklady a hypotézy zmenou správania a testovaním adaptívnejších spôsobov interakcie s vonkajším svetom.

Dlhodobým cieľom kognitívnej terapie je uľahčiť proces psychického dozrievania, ktorý zahŕňa zdokonaľovanie nadobudnutých zručností a rozvoj objektívneho postoja k realite, vrátane zdokonaľovania medziľudských zručností a osvojenia si efektívnejších metód adaptácie na zložité a rôznorodé situácie.

Kognitívna terapia vníma presvedčenia pacienta ako hypotézy, ktoré možno testovať prostredníctvom behaviorálneho experimentu. Kognitívny terapeut nehovorí pacientovi, že jeho presvedčenie je iracionálne alebo nesprávne, alebo že musí akceptovať jeho presvedčenie. Namiesto toho kladie otázky, aby získal informácie o význame, funkcii a dôsledkoch pacientových presvedčení, a potom sa sám rozhodne, či svoje presvedčenia odmietne, upraví alebo podrží, keďže si predtým uvedomil ich emocionálne a behaviorálne dôsledky.

Kognitívna terapia je navrhnutá tak, aby pacientov naučila (Aleksandrov A.A., 2004):

Ovládajte dysfunkčné (iracionálne) automatické myšlienky;

Uvedomte si súvislosti medzi vedomosťami, afektmi a správaním;

Preskúmajte výhody a nevýhody nefunkčných automatických myšlienok;

Nahraďte nefunkčné automatické myšlienky realistickejšími interpretáciami;

Identifikujte a zmeňte presvedčenia, ktoré predisponujú k skresľujúcim skúsenostiam.

Na vyriešenie týchto problémov kognitívna terapia využíva kognitívne a behaviorálne techniky.

Beck formuluje tri hlavné stratégie kognitívnej terapie: empirizmus spolupráce, sokratovský dialóg a riadené objavovanie.

PRVÝ ROZHOVOR

Mnohí terapeuti radšej začínajú rozhovory otázkou: "Ako sa teraz cítiš, keď tu sedíš?" Pomerne často pacienti reagujú úzkosťou alebo pesimizmom. V tomto prípade musí terapeut starostlivo zistiť, aké myšlienky sa skrývajú za týmito nepríjemnými pocitmi. Terapeut sa môže opýtať: "Pamätáš si, čo si myslel cestou sem a sedel v čakárni?" alebo: "Na čo si čakal, keď si sa so mnou stretol?" Aj jednoduchým zdieľaním svojich očakávaní s terapeutom pacient vykročí na cestu terapeutickej spolupráce.

Príklad prvého rozhovoru uvádza A. Beck a spoluautori:

Terapeut. Ako ste sa dnes cítili, keď ste sem kráčali?

Pacient. Bol som strašne nervózny.

Terapeut. Máte nejaké myšlienky o mne alebo o pripravovanej terapii?

Pacient. Bál som sa, že by ste si mohli myslieť, že nie som vhodný na vašu terapiu.

Terapeut. Aké ďalšie myšlienky a pocity vás navštívili?

Pacient. Po pravde, cítil som sa trochu beznádejne. Vidíte, už som navštívil toľko terapeutov a moja depresia je stále so mnou.

Terapeut. Povedz mi, teraz, keď tu sedíš a rozprávaš sa so mnou, stále si myslíš, že ti odopriem liečbu?

Pacient. No, neviem... Nevadilo by vám to?

Terapeut. Nie, samozrejme, že nie. Ale s touto vašou myšlienkou môžete vidieť, aké negatívne očakávania vo vás vyvolávajú pocit úzkosti. Ako sa teraz cítite, keď viete, že ste sa mýlili vo svojich očakávaniach?

Pacient. Už nie som taká nervózna ako kedysi. Ale napriek tomu ma strach neopúšťa. Obávam sa, že mi nebudete vedieť pomôcť.

Terapeut. Myslím, že o niečo neskôr sa k tomuto tvojmu pocitu vrátime a uvidíme, či ho ešte zažiješ. V každom prípade si myslím, že sa nám podarilo vysledovať jeden dôležitý vzorec. Zistili sme, že negatívne predstavy vytvárajú v človeku nepríjemné pocity – vo vašom prípade úzkosť a pocit beznádeje. Ako sa teraz cítiš?

Pacient (trochu sa uvoľní). lepšie.

Terapeut, dobre. Skúste teraz čo najstručnejšie sformulovať, s čím vám mám pomôcť.

Keď začne rozhovor týmto spôsobom, terapeut vyrieši niekoľko problémov (Beck A. et al., 2003):

a) pomáha pacientovi uvoľniť sa a zapája ho do terapeutického vzťahu;

b) dostáva informácie o negatívnych očakávaniach pacienta;

c) ukazuje pacientovi, ako jeho myšlienky ovplyvňujú jeho emocionálny stav;

d) dáva podnet pacientovi, ktorý je presvedčený o možnosti rýchlej neutralizácie nepríjemných pocitov, aby identifikoval a napravil svoje kognitívne skreslenia.

Zručne vedený rozhovor, pričom poskytuje terapeutovi diagnostické údaje, informácie o pacientovom minulom a súčasnom živote, psychických problémoch, liečebných postojoch a motiváciách, zároveň umožňuje pacientovi objektívnejšie sa pozrieť na svoje problémy.

Príklad kognitívneho prístupu

A. Beck et al (2003) uvádzajú ako príklad najtypickejší prípad odrážajúci typické reakcie pacienta s hlbokým stupňom depresie na kognitívnu terapiu. Kúra si vyžiadala 22 sedení, celý priebeh terapie trval 14 týždňov (2x týždenne 8 týždňov, 1x týždenne 6 týždňov).

Pacientka X., 36 rokov, žena v domácnosti, má dvoch synov (14 a 9 rokov) a dcéru (7 rokov). Je vydatá 15 rokov. Môj manžel má 37 rokov a pracuje ako obchodný manažér v automobilovej spoločnosti. Pacient ho opísal ako „spoľahlivého“ a „milujúceho“ človeka. Sama sa nazýva „neentita“, verí, že „nevznikla z nej ani dobrá matka, ani normálna manželka“. Pacientke sa zdá, že svojho manžela a deti nemiluje a je pre nich „príťažou“; priznala, že opakovane mala samovražedné myšlienky.

Terapia začala zdôvodnením kognitívneho prístupu a diskusiou o reakciách pacienta na prezentovaný model. Aby sa pacient zoznámil so všeobecnými pojmami, bol požiadaný, aby si prečítal brožúru „Ako poraziť depresiu“. Potom sa terapia zamerala na existujúce symptómy depresie, najskôr na poruchy správania a motivácie. Keď došlo k významným zmenám v správaní a motivácii pacienta, terapeut zameral svoje úsilie na zmenu obsahu a vzorcov myslenia.

Prvá relácia. Pacientka prišla na prvé sedenie s pocitom, že je „na pokraji zrútenia“. Znepokojovala ju najmä skutočnosť, že stratila bývalú lásku k manželovi a deťom. Mala myšlienky na samovraždu, no po prečítaní brožúry „Ako poraziť depresiu“, ktorá podľa pacientky opisovala „len jej prípad“, našla určitú nádej. Pacientka sa karhala za „sebectvo“ a „detské správanie“, bála sa, že sa jej manžel od nej odvráti, keďže neprináša žiaden úžitok, robí len „nezmysly“ v domácnosti. Počas relácie priznala, že neustála sebakritika negatívne ovplyvňuje jej pohodu, poznamenala však: "Pravda je vždy nepríjemná." Terapeut pacientke vysvetlil, že prežíva depresiu a jej negatívne reakcie môžu byť jedným z prejavov choroby.

Druhá relácia. Pacientka so slzami v očiach vyhlásila, že jej manželstvo „určite skončí rozvodom“. Povedala terapeutovi, ako ju jedného dňa jej manžel, ktorý si všimol pozitívne zmeny v jej nálade, pozval do kina. Odmietla s tým, že si „nezaslúžila zábavu“ a potom tiež obvinila svojho manžela z „premrhania“. Pacientka sa čudovala, prečo jej manžel „necítil“, ako veľmi ju on a deti dráždia. Verila, že jeho „necitlivosť“ svedčí o jej ľahostajnosti („A ja ho za to neobviňujem“), a preto dospela k záveru, že rozvod je nevyhnutný. Terapeutka upozornila pacientku na jej selektívnu nevšímavosť k faktom (najmä k tomu, že ju pozvala do kina), čím vyvrátila jej závery. Zdá sa, že táto poznámka urobila na pacienta určitý dojem.

Tretie sedenie. Pacientka podľa záznamov v denníku venovala dopoludňajšie hodiny domácim prácam a poobede buď pozerala telenovely, alebo plakala. Napomínala sa a opakovala, že je „nanič“, že nerobí „nič užitočné“. Pacientka sa sťažovala, že ju deti neposlúchajú, že sa musí namáhať, aby svojho najstaršieho syna ráno dostala z postele. Bolo zrejmé, že posledný problém bol spôsobený neochotou pacientky preniesť naňho aspoň časť zodpovednosti za svoje správanie. Po diskusii s terapeutom pacientka súhlasila s tým, že by sa mala vzdať zvyku ráno budiť svojho syna. Bolo rozhodnuté, že mu povie o zavedení „nového pravidla“ – odteraz si každý z ich rodiny bude sám určovať, kedy vstáva.

Medzi ďalšie problémy patril nedostatok psychickej intimity s manželom a neschopnosť dokončiť prácu. Keďže pacient, súdiac podľa záznamov v denníku, zostal počas dňa dostatočne aktívny, čo naznačovalo celkom prijateľnú úroveň motivácie, terapeutické úsilie bolo zamerané na zmenu kognitívnych vzorcov.

Štvrté zasadnutie. Pacientka počas 3 dní opisovala 12 nepríjemných situácií, kedy prežívala melanchóliu, hnev či pocit viny. Vo väčšine prípadov išlo o jej strety s deťmi, po ktorých mala myšlienky, že je „zbytočná“ matka. Trestala ich za akýkoľvek žart, snažila sa tak zabrániť kritike zo strany manžela, príbuzných či známych, no na druhej strane venovala veľa času a úsilia uspokojovaniu potrieb a požiadaviek detí. Jej myšlienky sa točili okolo toho, čo „potrebuje“ urobiť okolo domu. Snažila sa byť aktívna, chcela potešiť svojho manžela, hoci verila, že si jeho láskavý prístup „nezaslúžila“. Terapeutka dokázala otriasť sebakritickým postojom pacientky a povedala, že by sa nemala obviňovať z neschopnosti, ale diverzifikovať svoj arzenál výchovných opatrení. Pacientka bola k tomuto návrhu skeptická, ale po diskusii prejavila určitý záujem.

Piate sedenie. Všetky myšlienky pacientky sa točili okolo toho, že si neplní „manželské povinnosti“ – od upratovania domu až po pohlavný styk s manželom. Pacientka bola presvedčená, že manžel ju určite opustí, ak sa „nevyrovná“ so svojimi depresiami. Terapeutka vysvetlila, že okamžitá „odveta“ je nemožná, že iba dôkladné preskúmanie vlastného myslenia a starostlivá introspekcia jej pomôže prekonať depresiu. Je zvláštne, že pacientovi táto poznámka terapeuta jasne uľavila. V hĺbke duše „vedela“, že sa znovuzrodiť nedá zo dňa na deň, no aby uspokojila manželove očakávania, kládla na seba zvýšené nároky. Počas sedenia sa pacientka sťažovala na poruchy spánku (vecer sa jej ťažko zaspávalo). Tieto porušenia boli zrejme výsledkom toho, že sa pacientka neustále nadávala za nedostatok sexuálnej túžby a „stratu lásky“ k manželovi.

Šieste, siedme a ôsme zasadnutie. Počas týchto troch sedení sa terapeutka snažila zistiť, aké požiadavky na seba pacientka kladie. Na predchádzajúcich sedeniach pacientka dokázala pochopiť, že jej sebabičovanie a pocity beznádeje sú priamo spôsobené neustálym porovnávaním sa s ideálnym obrazom matky, manželky alebo človeka. Pacientka si v duchu prešla všetky chyby, ktorých sa kedysi dopustila, pričom ignorovala svoje úspechy. Táto extrémna selektivita sa prejavila aj v spôsobe, akým vnímala a interpretovala správanie svojho manžela. Terapeutka sa rozprávala s manželom a zistila, že sa manželke opakovane snažil prejaviť lásku a náklonnosť, no len ju rozplakal a previnil sa. Po prediskutovaní konkrétnych faktov pacientka začala chápať, že jej negatívne predstavy neodrážajú, ale skresľujú realitu, a preto podliehajú prehodnoteniu.

Terapeut si vyžadovalo veľké úsilie, aby pacienta posunul k viac či menej realistickým cieľom. Pacientka bola naklonená operovať s globálnymi kategóriami a svoju úlohu videla v tom, aby sa stala „dobrou matkou“, „dobrou manželkou“ bez toho, aby špecifikovala, aký význam dáva týmto pojmom. Keď ju terapeutka priviedla k potrebe zmeniť svoje správanie, najmä jej odporučila, aby povedala manželovi o svojich túžbach, napríklad o túžbe preniesť časť domácich povinností na neho, jej prvá reakcia bola: „Môžem nie." V priebehu hier na hranie rolí však s prekvapením zistila, že môže zmeniť svoje správanie. Spočiatku prežívala rozkoš, no neskôr podľa očakávania začala svoje úspechy devalvovať („Len si pomysli! Čo je na tom také zvláštne?“). Keď sa jej to opäť podarilo, začala premýšľať o ďalších „neriešiteľných“ problémoch.

Terapeut upozornil pacientku na tento kognitívny postoj „bez výhry“ a veľa času strávil diskusiou o porazeneckej povahe jej myslenia.

Pacientka si uvedomila najmä to, že sa najprv ostro kritizuje za neschopnosť, a potom, keď v niečom dosiahne úspech, začne sa nadávať, že predtým nepreukázala náležitú starostlivosť. Uvedomenie si kognitívnych chýb viedlo k zníženiu symptómov depresie. Blízki sa vyjadrili, že sa stala asertívnejšou a sebavedomejšou a toto pozorovanie posilnilo jej úsilie. Odvrátenou stranou mince bolo, že pacientka začala pociťovať úzkosť, keď jej manžel pozitívne hodnotil zmeny, ktoré sa u nej odohrávali a ktoré sa v tomto štádiu terapie nezmenšovali.

Kontrolné sedenia: 1, 2, 3 mesiace. Počas kontrolného obdobia pacient nevykazoval žiadne známky depresie. Sama spokojne poznamenala, že sa stala sebavedomejšou. Spolu s manželom navštevovala rodičovské kurzy. Mala problémy pri jednaní s blízkymi (manžel, deti, rodičia), najmä keď začali klásť nadmerné požiadavky. Z času na čas sa dali pocítiť staré myšlienkové vzorce, ale pacient sa naučil, že starostlivé prehodnotenie situácie pomohlo odolať automatickým myšlienkam.