Regulácia celkového stavu krvi (RASK)
Koagulačný systém krvi.
Je to biologický systém, ktorý udržuje tekutý stav krvi a zabraňuje strate krvi tvorbou krvnej zrazeniny alebo trombu.
Existujú 2 štádiá zrážania krvi:
Vaskulárno-doštičková hemostáza - vazokonstrikcia, zníženie uvoľňovania anti-ležiacich faktorov endotelom a adhézia a agregácia krvných doštičiek v danej oblasti ako dôsledok tvorby doštičkového trombu (alebo bieleho trombu)
· Koagulácia – tu sa podieľajú faktory krvných doštičiek, erytrocytov a plazmy.
Krvné faktory plazmy.
Klasifikované 1954 Kollerom. Opísal XIII faktorov, neskôr sa pridali ďalšie 2 faktory. Všetky plazmatické faktory koagulačného systému okrem IV sú bielkoviny, najčastejšie globulíny a najčastejšie glykoproteíny. Sú syntetizované v neaktívnom stave. Tieto faktory sú aktivované rôznymi mechanizmami:
- čiastočnou proteolýzou
- interakciou s kofaktormi
- interakciou s fosfolipidmi bunkových membrán a iónmi Ca → konformačné preskupenia.
Väčšina proteínových faktorov sú proteolytické enzýmy v aktívnej forme proteázy príklady obsahujúce serín v aktívnom centre: II, VII, IX, X. Všetky krvné koagulačné faktory sú syntetizované v pečeň, pre tieto faktory (2,7,9,10) je potrebné vitamín K.
Všetky plazmatické faktory majú okrem rímskej číslice triviálny názov pre priezviská najčastejšie pacientov, u ktorých bol zistený deficit týchto faktorov.
I. Fibrinogén – proteín
II. Protrombín je enzým (proteolytický). Na jeho syntézu je potrebný vitamín K.
III. Tkanivový tromboplastínový odrezok plazmatických membrán má veľkú molekulovú hmotnosť, je bohatý na lipoproteínové proteíny, obsahuje NK
IV. Jonáš Sa
V. Proacceverin - kofaktor, proteín
Vi. Akciverin (V aktívny) -
Vii. Prokonvertín - v aktívnej forme je to enzým, syntéza vyžaduje vitamín K
VIII. Antihemofilný globulín A (AGGA, Willenbrandov faktor) - kofaktor
IX. Antihemofilný globulín B (vianočný faktor) - enzým, syntéza vyžaduje Vit K (v aktívnej forme proteázy)
X. Prower-Stewart faktor - enzým v aktívnej forme, syntéza vyžaduje vit K (serínová proteáza v aktívnej forme)
XI. Rosenthalov faktor – enzým v aktívnej forme
XII. Hagemanov faktor - enzým, glykoproteín
XIII. Faktor stabilizujúci fibrín enzým transamidináza
XIV. Prekalikrein (F. Lettcher)
XV. Kininogén (Fitzgerald F.)
Schéma koagulácie krvi.
Vo všetkých schémach sa rozlišujú tri hlavné štádiá hemokogulácie:
1. Tvorba krvného tromboplastínu a tkanivového tromboplastínu
2. Tvorba trombínu
3. Tvorba fibrínovej zrazeniny
Existujú 2 mechanizmy hemokogulácie: vnútorný koagulačný mechanizmus tzv, pretože zahŕňa faktory umiestnené vo vnútri cievneho riečiska a vonkajší mechanizmus zrážania krvi okrem intravaskulárnych faktorov sa na ňom podieľajú aj vonkajšie faktory.
Vnútorný mechanizmus zrážania krvi (kontakt)
Začína pri poškodení cievneho endotelu, napríklad pri ateroskleróze, po vysokých dávkach katecholamínov. V tomto prípade je v poškodenej oblasti mierne otvorená subendoteliálna vrstva, v ktorej je prítomný kolagén a fosfolipidy. K tejto časti sa pripája 12. faktor (spúšťací faktor). Pri interakcii so zmeneným endotelom prechádza konformačnými štrukturálnymi zmenami a stáva sa veľmi silným aktívnym proteolytickým enzýmom. Tento faktor aktivuje:
- systém zrážania krvi
- aktivuje antikoagulačný systém
- aktivuje agregáciu krvných doštičiek
- aktivuje kinínový systém
Kontaktný faktor 12 sa zmení na aktívny faktor 12 → aktivuje prekalikreín (14) → aktivuje kininogén (15) → zvýši aktivitu faktora 12.
12a → aktivuje 11 → 11 aktívny → aktivuje 9 → 9a (f. Vianoce) → interaguje s faktorom 8 a iónmi Ca → (9a + 8 + Ca) → aktivuje 10 (za účasti trombocytového faktora P 3) → 10a + 5 + Ca →
P 3 - fragment membrán krvných doštičiek obsahuje lipoproteíny a je bohatý na fosfolipidy (10a + 5 + Ca + P 3 - krvný tromboplastín TPK)
TPK naštartuje 2. štádium → aktivuje prechod 2 → 2а → aktívny trombín maskuje 3. štádium.
Štádium tvorby nerozpustného trombínu. 1 (pod vplyvom ATK) → na monomér fibrínu → polymér fibrínu.
Fibrinogén – proteín sa skladá zo 6 PPT, zahŕňa 3 domény a vyčnievajúce peptidy. Pôsobením trombínu sa štiepia peptidy A a B, vytvárajú sa agregačné miesta a fibrínové vlákna sa najskôr spájajú do lineárnych reťazcov a následne vznikajú medzireťazcové kovalentné priečne väzby (na vzniku ktorých sa podieľa faktor 13, ktorý je aktivovaný trombínom ) medzi GLU a LIZ.
Fibrínová zrazenina podlieha kompresii (retrakcii) v dôsledku energie ATP a faktora P 8 - retraktoenzýmu.
Mechanizmus koagulácie má kaskádový charakter, t.j. zosilnené z predchádzajúcej fázy v tejto schéme sú aj spätné väzby. 2а → aktivuje faktor 13, faktor 5, P3 a faktor 8.
Vonkajší mechanizmus zrážania krvi (prokoagulácia)
Zapne sa v prípade poranenia, prasknutia cievy a kontaktu plazmy s tkanivami. Faktor 3 interaguje s krvnou plazmou → aktivuje 7 → 7a → (TF + 7a + Ca) - tkanivový tromboplastín.
2. fáza TPT aktivuje 10 → (10a + 5 + Ca) → aktivuje 2 → 2a → fibrinogén → fibrín. Čas koagulácie je 10-12 sekúnd.
Dôležitým vitamínom pri zrážaní krvi je vitamín K (naftachinón, antihemoragický) Denná potreba je 10-20 mcg, je potrebná na syntézu 2,7,9,10 faktorov. V týchto faktoroch sa tvorí kyselina γ-karboxy-glutámová.
Antikoagulačný krvný systém.
Vyrovnáva koagulačnú aktivitu t.j.
Antikoagulanciá sú antikoagulanciá:
Antitromboplasty- antikoagulanciá, ktoré zabraňujú tvorbe tromboplastínu. Tieto ATP zahŕňajú mnohé proteíny, fosfolipidy:
Trombínový komponent antikoagulačného systému- aktívny trombín spúšťa antikoagulačný kaskádový mezchanizmus. Trombín interaguje so špeciálnym proteínom vaskulárneho endotelu trombomodulín+ Ca → tento komplex vedie k vytvoreniu aktívnej proteázy (proteínu C) → interaguje s kofaktorovým proteínom S + Ca → tento komplex ničí 5 a 8 faktorov.
Existujú antikoagulanciá na trombín antitrombínu ktoré deaktivujú tombin: Antitrombín 3- glykoproteín, syntetizovaný v pečeni, endoteli, aktivovaný heparínom, ničí faktor 2a → menej koagulačného systému.
Fibrinolytický systém ak sa zrazenina stále tvorí, môže dôjsť k jej rozštiepeniu fibrinolýza za účasti fibrinolytického systému. Hlavnou zložkou FLS je enzým plazmín(fibrinolyzín) je veľmi aktívny proteolytický enzým schopný rozpúšťať fibrínovú zrazeninu. Syntetizovaný z neaktívneho prekurzora plazminogén aktivátory dvoch typov sa podieľajú na prechode GHG na P:
1. Priame:
Tkanivové aktivátory plazninogénu (TAP) sa syntetizujú v endoteli, najmä v placente a maternici
trypsín
Kalikrein
12 faktor
Urokináza
2. Proaktivátory, ktoré sa menia na aktivátory.
Antikoagulačný systém vyrovnáva činnosť koagulačného systému.
Zahŕňa zložky, ktoré pôsobia proti faktorom zrážania krvi v každom štádiu hemokoagulácie.
Faktory antikoagulačného systému sa nazývajú antikoagulanciá.
Antitromboplastíny sú antikoagulanciá, ktoré zabraňujú tvorbe tromboplastínu. Patria sem proteíny, fosfolipidy:
inhibítory serínových proteáz (serpínov) - glykoproteíny, syntetizované v pečeni, vaskulárnom endoteli a blokových faktoroch II, YII, IX X
2-makro - globulín - má antiproteázovú aktivitu, blokuje proteolytické enzýmy systému zrážania krvi.
antikonvertín - inhibuje faktor YII
špecifické antifaktory k faktorom XI, XII
Trombínová zložka antikoagulačného systému – aktívny trombín spúšťa antikoagulačný kaskádový mechanizmus. Trombín interaguje so špeciálnym vaskulárnym endotelovým proteínom trombomodulínom za vzniku komplexu: trombomodulín, Ca2 +, IIa. Tento komplex aktivuje proteázu označovanú ako proteín "C". Proteín „C“ interaguje s kofaktorom – proteínom „S“ a iónmi vápnika. Komplex, ktorý zahŕňa proteín "C", proteín "S", Ca2 + ničí faktory zrážania krvi Y a YIII.
Antitrombíny inaktivujú trombín. Najaktívnejší je antitrombín 3, glykoproteín syntetizovaný v pečeni a endoteli. Antitrombín 3 je aktivovaný heparínom, ničí trombín a znižuje aktivitu koagulačného systému.
Fibrinolytický systém štiepi (fibrinolýza) vytvorenú krvnú zrazeninu. Hlavnou zložkou fibrinolytického systému je enzým plazmín (fibrinolyzín). Je to veľmi aktívny proteolytický enzým schopný rozpúšťať fibrínovú zrazeninu. Plazmín sa syntetizuje z neaktívneho prekurzora plazminogénu. Na prechode plazminogénu na plazmín sa podieľajú aktivátory dvoch typov:
- 1.priame aktivátory, medzi ktoré patria: tkanivové aktivátory plazminogénu (TAP), syntetizované v endoteli (aktívne najmä v placente, maternici), ripsín, kalikreín, faktor XIIa urokináza.
- 2.proaktivátory, ktoré sa pôsobením enzýmov streptokinázy a lyzokinázy premieňajú na aktivátory
Pre fibrinolytický systém existuje antifibrinolytický systém.
Charakteristiky systému hemostázy pre deti
V čase narodenia dieťaťa sú v krvi prítomné všetky faktory koagulačného a antikoagulačného systému.
Koncentrácia niektorých z nich (I, Y, YIII, XIII) sa rovná koncentrácii dospelých jedincov. Niektoré faktory (II, YII, IX, X) sú obsiahnuté v nižšej koncentrácii. Koncentrácia plazmínu je 1/3 hladiny u dospelých.
Poruchy hemostázy
Poruchy zrážania krvi sa pozorujú pri trombocytopénii, trombocytofílii, trombocytopénii. Môžu sa vyvinúť trombotické stavy, pri ktorých dominuje činnosť koagulačného systému. Pri hemoragických stavoch prevláda činnosť krvného antikoagulačného systému. Je možná dedičná hemofília: hemofília A (defekt faktora YIII), hemofília B (defekt faktora IX), hemofília C (defekt faktora XI).
Koagulácia krvi (genmostáza): koagulačné a antikoagulačné systémy
Termín hemostáza označuje kaskádu reakcií, ktoré zastavujú krvácanie v prípadoch poškodenia tkaniva a cievnej steny. V tele zdravého človeka je krv schopná vykonávať svoje mnohé životne dôležité funkcie za predpokladu, že zostane tekutá a nepretržite cirkuluje. Kvapalný stav krvi je udržiavaný v dôsledku rovnováhy systémov koagulácie, antikoagulácie a fibrinolýzy. Za normálnych okolností majú krvinky a endotel cievnej steny negatívny povrchový náboj a vzájomne neinteragujú. Nepretržitý pohyb krvi zabraňuje faktorom zrážanlivosti dosiahnuť kritické zvýšenie koncentrácie a tvorbe krvných zrazenín v oblastiach cievneho systému vzdialených od miesta poranenia. Mikroagregáty krviniek a mikrozrazeniny vytvorené v cievnom riečisku sú zničené enzýmami systému fibrinolýzy. Intravaskulárnej zrážanlivosti krvi bráni aj vaskulárny endotel, ktorý bráni aktivácii faktora XII - (F. Hagemann) a agregácii krvných doštičiek. Na povrchu endotelu cievnej steny je vrstva rozpustného fibrínu, ktorý adsorbuje koagulačné faktory.
Intravaskulárna krvná koagulácia je brzdená vaskulárnym endotelom, ktorý bráni aktivácii Hagemannovho faktora a agregácii krvných doštičiek. Endotel cievnej steny obsahuje vrstvu rozpustného fibrínu, ktorý adsorbuje koagulačné faktory. Korpuskulárne elementy krvi a endotelu majú povrchové negatívne náboje, čo je proti ich interakcii. Emocionálny bolestivý stres, intravaskulárna deštrukcia krvných teliesok, deštrukcia cievneho endotelu a rozsiahlejšie poškodenie ciev a tkanív aktivujú proces zrážania krvi.
Vlastný proces zrážania krvi (zrážanie s tvorbou červenej krvnej zrazeniny) prebieha v 3 fázach:
1. Tvorba protrombinázy (tromboplastínu).
2. Tvorba trombínu.
3. Tvorba fibrínu.
Predfáza zahŕňa vaskulárno-doštičkovú hemostázu, post-fáza zahŕňa dva paralelné procesy: retrakciu a fibrinolýzu (lýzu) zrazeniny. Cievno-doštičková reakcia na poškodenie prvej zabezpečuje zastavenie krvácania z mikrocievy (primárna vaskulárno-doštičková hemostáza), vznik a konsolidáciu trombu (sekundárna koagulačná hemostáza).
Vaskulárna hemostáza krvných doštičiek zahŕňa sekvenčné procesy:
1. Spazmus poškodených ciev.
2. Adhézia (prilepenie) krvných doštičiek na miesto poranenia.
3. Reverzibilná agregácia (zhlukovanie) krvných doštičiek.
4. Ireverzibilná agregácia krvných doštičiek - "viskózna metamorfóza krvných doštičiek".
5. Retrakcia trombocytovej zrazeniny.
Primárna (vaskulárno-doštičková) hemostáza začína vazokonstrikciou a končí ich mechanickým zablokovaním agregátmi krvných doštičiek po 1-3 minútach. Po poškodení cievy vonkajším deštruktívnym faktorom dochádza k primárnemu cievnemu spazmu. Preto sa v prvých sekundách často pozoruje blanšírovanie tkaniva a absencia krvácania. Primárny spazmus je spôsobený kontrakciou buniek hladkého svalstva cievnej steny 1) pod vplyvom norepinefrínu uvoľneného z zakončení sympatického nervu inervujúceho cievu a 2) ako reakcia na mechanický účinok traumatického faktora. Zosilňujú ho katolamíny cirkulujúce v krvi, ktorých zvýšenie koncentrácie je spojené s emočným a bolestivým stresom, ktorý sprevádza každé zranenie. Sekundárny spazmus je spojený s aktiváciou krvných doštičiek, deštrukcia granúl krvných doštičiek je sprevádzaná uvoľňovaním vazokonstrikčných látok serotonínu, adrenalínu, tromboxánu A2. Sťahovaním steny cievy sa zmenšuje jej lúmen, čím sa znižuje objem straty krvi a krvný tlak. Zníženie krvného tlaku znižuje možnosť vymytia zátky krvných doštičiek.
Poškodenie cievy vytvára podmienky pre kontakt krvných doštičiek so subendotelom, kolagénom, spojivovým tkanivom. Proteín plazmy a krvných doštičiek – von Willebrantov faktor (FW) má aktívne centrá, ktoré sa viažu na aktivované krvné doštičky a kolagénové receptory. Krvné doštičky sa teda viažu na seba a na miesto poškodenia cievnej steny – prebieha proces adhézie.
V procese adhézie sa doštička stáva tenšou, objavujú sa procesy podobné chrbtici. Proces adhézie (lepenia) krvných doštičiek na miesto poranenia je sprevádzaný tvorbou ich agregátov. Agregačnými faktormi sú ADP, adrenalín. fibrinogén, komplex proteínov a polypeptidov nazývaných integríny. Na začiatku je agregácia reverzibilná, to znamená, že krvné doštičky môžu opustiť agregáty. Ireverzibilná agregácia krvných doštičiek nastáva pod vplyvom trombínu, ktorý vzniká pôsobením tkanivového tromboplastínu. Trombín spôsobuje fosforyláciu intracelulárnych proteínov v krvných doštičkách a uvoľňovanie iónov vápnika. V dôsledku aktivácie fosfolipázy A2 je katalyzovaná tvorba kyseliny arachidónovej. Pod vplyvom cyklooxygenázy sa tvoria prostaglandíny G2 a H2 a tromboxán A2. Tieto zlúčeniny iniciujú ireverzibilnú agregáciu, zvyšujú rozklad krvných doštičiek a uvoľňovanie biologicky aktívnych látok. Stupeň vaskulárnej kontrakcie sa zvyšuje, membránové fosfolipoproteíny aktivujú zrážanie krvi. Z kolabujúcich krvných doštičiek sa uvoľňujú tromboplastín, ióny vápnika, vzniká trombín, fibrínové vlákna, vzniká trombocytová zrazenina, v ktorej sa zadržiavajú krvinky. Pod vplyvom kontraktilného proteínu krvných doštičiek - trombostenínu, dochádza k stiahnutiu (kontrakcii) zrazeniny, krvné doštičky sa k sebe priblížia, zátka krvných doštičiek sa stáva hustejšou. Dôležitým regulátorom adhézie a agregácie krvných doštičiek je pomer koncentrácie prostaglandínu I2 (prostacyklínu) a tromboxánu A2 v krvi. Za normálnych okolností prevažuje účinok prostacyklínu nad tromboxánovým efektorom a interakcia krvných doštičiek neprebieha v cievnom riečisku. V mieste poškodenia cievnej steny sa syntetizuje prostacyklín, čo vedie k vytvoreniu zátky krvných doštičiek.
Pri sekundárnej hemostáze fibrínové koagulačné procesy zabezpečujú tesné upchatie poškodených ciev trombom s červenou krvnou zrazeninou, ktorá obsahuje nielen krvné doštičky, ale aj ďalšie bunky a bielkoviny krvnej plazmy. Koagulačná hemostáza zastavuje krvácanie v dôsledku tvorby fibrínových trombov.
Za fyziologických podmienok je v ňom väčšina faktorov zrážanlivosti krvi obsiahnutá v neaktívnom stave vo forme inaktívnych foriem enzýmov (s výnimkou faktora IV – iónov vápnika). Faktory plazmy sú označené rímskymi číslicami I-XIII.
Na koagulačnej hemostáze sa podieľajú plazmatické a bunkové faktory.
Faktory zrážania plazmy:
I. Fibrinogén. Globulárny proteín sa syntetizuje v pečeni. Pod vplyvom trombínu sa mení na fibrín. Agreguje krvné doštičky. Vytvára fibrilárnu sieť krvnej zrazeniny. Stimuluje regeneráciu tkaniva.
II. protrombín. Glykoproteín. Pod vplyvom protrombinázy sa mení na trombín, ktorý má proteolytickú aktivitu proti fibrinogénu.
III. romboplastín. Pozostáva z proteínu apoproteínu III a fosfolipidov. Je súčasťou membrán krvných buniek a tkanív. Je to matrica, na ktorej prebiehajú reakcie tvorby protrombinázy.
IV. Ióny Ca2+. Podieľa sa na tvorbe komplexov, ktoré sú súčasťou protrombinázy. Stimulujú stiahnutie zrazeniny, agregáciu krvných doštičiek, viažu heparín, inhibujú fibrinolýzu.
V. Akceptor. Proteín potrebný na tvorbu trombínu. Viaže Xa-faktor na trombín.
Vi. Vylúčené.
Vii. Proconvertin. Glykoproteín. Potrebné na tvorbu protrombinázy.
VIII. Antihemofilný globulín A (ATG) tvorí komplexnú molekulu s von Willebrantovým faktorom. Je nevyhnutný pre interakciu Ixa s X. Pri jeho absencii vzniká hemofília A.
FW. Je tvorený vaskulárnym endotelom a je nevyhnutný pre adhéziu krvných doštičiek a stabilizáciu faktora VIII.
IX. Vianočný faktor. Antihemofilný globulín B. Glykoproteín. Aktivuje faktor X. Pri jeho absencii vzniká hemofília B.
H. Stewartov faktor. Prower. Glykoproteín. Xa je protrombináza. Aktivujú ho faktory VIIa a IXa. Premieňa protrombín na trombín.
XI. Plazmatický prekurzor tromboplastínu. Glykoproteín. Aktivuje sa faktorom XIIa, kaplikreínom, kininogénom s vysokou molekulovou hmotnosťou (HMC).
XII. Hagemanov faktor. Proteín. Tvorí ho endotel, leukocyty, makrofágy. Aktivuje sa pri kontakte s cudzím povrchom, adrenalínom, kaplikreínom. Spúšťa proces tvorby protrombinázy, aktivuje fibrinolýzu, aktivuje faktor XI.
XIII. Faktor stabilizujúci fibrín (FSF), fibrináza. Je syntetizovaný fibroblastmi, megakaryocytmi. Stabilizuje fibrín, aktivuje regeneráciu.
Fletcherov faktor. Aktivuje faktor XII, plazminogén.
Fitzgeraldov faktor, kininogén s vysokou molekulovou hmotnosťou. Tvorí sa v tkanivách, aktivuje sa kaplikreínom. Aktivuje faktory XII, XI, fibrinolýzu.
Krvná doštička, koagulačné faktory krvných doštičiek
3. Tromboplastín trombocytov alebo tromboplastický faktor. Je to fosfolipid membrán a granúl, ktorý sa uvoľňuje po deštrukcii platničiek.
4. Antiheparínový faktor - viaže heparín a tým urýchľuje proces zrážania krvi.
5. Faktor zrážanlivosti alebo fibrinogén určuje adhéziu (lepivosť) a agregáciu (zhlukovanie) krvných doštičiek.
6. Trombostenín – zabezpečuje zhrubnutie a zmenšenie krvnej zrazeniny. Pozostáva z podjednotiek A a M, podobne ako aktín a myozín. Ako ATPáza je trombostenín redukovaný energiou uvoľnenou pri rozklade ATP.
10. Vazokonstriktor - serotonín. Spôsobuje vazokonstrikciu a zníženie straty krvi.
11. Agregačný faktor - ADP.
Erytrocyty obsahujú faktory podobné doštičkovým: tromboplastín, ADP, fibrináza.. Deštrukcia erytrocytov prispieva k tvorbe trombocytových zátok a fibrínových zrazenín. Hromadná deštrukcia erytrocytov (s transfúziou nekompatibilnej krvnej skupiny alebo Rh faktora) predstavuje veľké nebezpečenstvo kvôli možnosti intravaskulárnej koagulácie krvi.
Monocyty a makrofágy syntetizujú faktory II, VII, IX, X koagulačného systému a apoproteín III, ktorý je súčasťou tromboplastínu. Preto pri infekčných a rozsiahlych zápalových procesoch je možné spustiť intravaskulárnu zrážanlivosť krvi (DIC - syndróm), ktorá môže viesť až k smrti pacienta.
Spomedzi tkanivových faktorov má najvýznamnejšiu úlohu tkanivový tromboplastín (ph III). Sú bohaté na mozgové tkanivo, placentu, pľúca, prostatu, endotel. Preto deštrukcia tkaniva môže tiež viesť k rozvoju DIC.
Schéma sekvenčnej aktivácie koagulačných faktorov
Na začiatku tejto reakcie v krvi, v oblasti poškodenej cievy, sa tvorí aktívna protrombináza, ktorá premieňa neaktívny protrombín na trombín - aktívny proteolytický enzým, ktorý štiepi 4 peptid-monoméry z molekuly fibrinogénu. Každý z monomérov má 4 voľné väzby. Spojením medzi sebou, zo strany na stranu, zo strany na stranu vytvoria v priebehu niekoľkých sekúnd fibrínové vlákna. Pod vplyvom aktívneho faktora stabilizujúceho fibrín (faktor XIII - aktivovaný trombínom v prítomnosti iónov vápnika) sa vo fibríne vytvárajú ďalšie disulfidové väzby a fibrínová sieť sa stáva nerozpustnou. V tejto sieti sa zadržiavajú krvné doštičky, leukocyty, erytrocyty a plazmatické proteíny, ktoré tvoria fibrínový trombus. Neenzymatické proteíny – urýchľovače (faktory V a VII) urýchľujú priebeh procesu tvorby trombu o niekoľko rádov.
Proces tvorby protrombinázy je najdlhší a obmedzuje celý proces zrážania krvi. Existujú dva spôsoby tvorby protrombinázy: vonkajšia, aktivovaná pri poškodení cievnej steny a okolitých tkanív, a vnútorná, keď krv prichádza do kontaktu so subendotelom, zložkami spojivového tkaniva cievnej steny, alebo keď sú poškodené samotné krvinky. . Počas vonkajšej dráhy sa z membrán buniek poškodeného tkaniva do plazmy uvoľňuje komplex fosfolipidov (tkanivový tromboplastín alebo faktor III), ktorý spolu s faktorom VII pôsobí ako proteolytický enzým na faktor X.
Vnútorný mechanizmus sa spustí, keď sa objavia zničené a poškodené krvinky alebo keď sa faktor XII dostane do kontaktu so subendotelom.
Prvým krokom pri aktivácii vnútorného systému je, že faktor XII prichádza do kontaktu s „cudzím“ povrchom. Na aktivácii a pôsobení faktora XII sa podieľa aj vysokomolekulárny kininogén, trombín alebo trypsín.
Nasleduje aktivácia faktorov XI a IX. Po vytvorení faktora 1Xa vzniká komplex: „faktor 1Xa + faktor VIII (antihemofilný globulín A) + doštičkový faktor 3 + ióny vápnika“. Tento komplex aktivuje faktor X.
Faktor Xa tvorí nový komplex s faktorom V a doštičkovým faktorom 3, nazývaným protrombináza, ktorý v prítomnosti Ca++ iónov premieňa protrombín na trombín. Aktivácia protrombokinázy vonkajšou cestou trvá asi 15 sekúnd, vnútornou - 2 - 10 minút.
Antikoagulačný systém
Udržiavanie tekutého stavu krvi zabezpečujú prírodné antikoagulanciá a fibrinolýza (rozpúšťanie zrazeniny). Prírodné antikoagulanciá sú klasifikované ako primárne a sekundárne. Primárne sú neustále prítomné v krvi, sekundárne vznikajú v procese štiepenia koagulačných faktorov a pri rozpúšťaní fibrínovej zrazeniny.
Primárne sú rozdelené do 3 skupín:
Fyziologické antikoagulanciá udržujú krv v tekutom stave a obmedzujú proces tvorby trombu. Antitrombín III predstavuje 75 % celkovej antikoagulačnej aktivity plazmy. Je hlavným plazmatickým kofaktorom heparínu, inhibuje aktivitu trombínu, faktorov Xa, 1Xa, VIIa, XIIa. Heparín je sulfátovaný polysacharid. Vytvára komplex s antitrombínom III, premieňa ho na okamžitý antikoagulant a zvyšuje jeho účinky aktiváciou neenzymatickej fibrinolýzy.
Endotelové bunky neporušenej cievnej steny zabraňujú adhézii krvných doštičiek k nej. Proti tomu pôsobia aj zlúčeniny podobné heparínu vylučované žírnymi bunkami spojivového tkaniva, ako aj prostacyklín syntetizovaný bunkami endotelu a hladkého svalstva cievy, aktivácia proteínu "C" na vaskulárnom endoteli. Zlúčeniny podobné heparínu a krvný heparín zvyšujú antikoagulačnú aktivitu antitrombínu III. Trombomodulín – trombínový receptor na vaskulárnom endoteli, v interakcii s trombínom aktivuje proteín „C“, ktorý má schopnosť uvoľňovať tkanivový aktivátor plazminogénu zo steny cievy.
Sekundárne antikoagulanciá zahŕňajú faktory podieľajúce sa na koagulácii - produkty degradácie fibrinogénu a fibrínu, ktoré majú schopnosť zabrániť agregácii a koagulácii a stimulujú fibrinolýzu. Intravaskulárna koagulácia a šírenie trombózy sú teda obmedzené.
V klinike sa heparín, protamín sulfát, kyselina epsilon aminokaprónová používajú na procesy regulácie koagulačného systému, antikoagulácie a fibrinolýzy.
Pri odbere krvi na rozbor, aby sa zabránilo jej zrážaniu v skúmavke, sa používa heparín, zlúčeniny viažuce vápenaté ióny sú soli K alebo Na s kyselinou citrónovou a šťaveľovou, prípadne EDTA (kyselina etyléndiamíntetraoctová).
Koagulačná hemostáza, jej fázy. Antikoagulačné a fibrinolytické systémy, ich úloha pri udržiavaní tekutého stavu krvi.
Homeostáza koagulácie... Ide o: poškodenú cievnu stenu, krvné doštičky a plazmatické koagulačné faktory.
Faktory plazmy:
I - fibrinogén
II - protrombín
III - tkanivový tromboplastín
IV - katióny vápnika
V a VI - proacylerín a acylerín
VII - konvertovanie
VIII - antihemofilný faktor A
IX - antihemofilný faktor B
X - Stuartov-Browerov faktor
XI - antihemofilný faktor C
XII - Hagemanov faktor
XIII - faktor stabilizujúci fibrín
1) Tvorba aktívnej protrombinázy (vonkajšej alebo vnútornej)
2) Pod vplyvom protrombinázy sa protrombín mení na trombín.
3) Trombín podporuje premenu fibinogénu na fibrín. Po prvé, je to rozpustný fibrín (monomér fibrínu), ktorý sa vplyvom faktora 13 premieňa na polymér.
Vonkajšia cesta tvorby protrombinázy:
Začína faktorom III z poškodenej cievnej steny.
3 + 7 → 10 → (10a + 5 + Ca + tph3) aktívna protrombináza
Vnútorná cesta:
Začína sa plazmatickým faktorom 7, ktorý je vždy prítomný v krvi. 12. sa aktivuje pri kontakte s kolagénom a okamžite priľne k miestu poranenia. 7a sa nedostane do obehu: inak by do 5 minút nastala úplná intravaskulárna koagulácia krvi.
Kolagén → 7 → 7a → 11 → (11a + kininogén + kalekreín) → 9 → (9a + 8 + Ca + tf3) antihemofilný komplex → 10 → (10a + 5 + Ca + tf3) aktívna protrombináza
Antikoagulačný systém krvi.
Fyziologické antikoagulanciá udržujú krv v tekutom stave a obmedzujú proces tvorby trombu. Patria sem antitrombín III, heparín, proteíny C a S, alfa-2-makroglobulín, vlákna fibrínu. Antitrombín III je alfa2-globulín a predstavuje 75 % celkovej antikoagulačnej aktivity v plazme. Je hlavným plazmatickým kofaktorom heparínu, inhibuje aktivitu trombínu, faktorov Xa, IXa, VII, HPa. Jeho koncentrácia v plazme dosahuje 240 μg / ml. Heparín, sulfátovaný polysacharid, premieňa antitrombín III na okamžitý antikoagulant, čím zvyšuje jeho účinky 1000-krát.
Proteíny C a S- sa syntetizujú v pečeni. Ich syntézou sa aktivuje vitamín K. Proteín C uvoľňuje zo steny cievy aktivátor plazminogénu, inaktivuje aktivované faktory VIII a V. Proteín S znižuje schopnosť trombínu aktivovať faktory VIII a V. Fibrínové vlákna majú antitrombínový účinok, pretože adsorbujú až 80 -85 % krvného trombínu. V dôsledku toho sa trombín koncentruje v tvoriacej sa zrazenine a nešíri sa krvným obehom.
Regulácia agregácie krvných doštičiek cievnou stenou. Adhéziu krvných doštičiek na intaktnú cievnu stenu bránia: endotelové bunky; zlúčeniny podobné heparínu vylučované žírnymi bunkami spojivového tkaniva; syntetizované bunkami endotelu a hladkého svalstva ciev - prostacyklín I2, oxid dusnatý (NO), trombomodulín, tkanivový aktivátor plazminogénu a ektoenzýmy (ADPáza), inhibítor tkanivového faktora (inhibítor vonkajšej dráhy zrážania krvi).
Prostacyklín I2 je silný inhibítor agregácie krvných doštičiek, tvorí sa vo venóznych a arteriálnych endoteliálnych bunkách z kyseliny arachidónovej. Medzi antiagregačnou schopnosťou prostacyklínu a proagregačnou látkou tromboxánom A2 trombocytov za normálnych podmienok existuje dynamická rovnováha, ktorá reguluje agregáciu trombocytov. Pri prevahe účinku prostacyklínu nad tromboxánom A2 nedochádza k agregácii tomocytov. Naopak, znížená alebo stratená produkcia prostacyklínu endotelom môže byť jednou z príčin agregácie krvných doštičiek na stene cievy a tvorby trombu. Syntéza prostacyklínov v endoteli je posilnená stresom pod vplyvom trombínu.
Trombomodulín, trombínový receptor na vaskulárnom endoteli, interaguje s trombínom a aktivuje proteín C, ktorý má schopnosť uvoľňovať aktivátor tkanivového plazminogénu z cievnej steny. Nedostatok proteínu C zvyšuje zrážanlivosť krvi.
NO sa tvorí v endotelových bunkách a inhibuje adhéziu a zhromažďovanie krvných doštičiek. Jeho účinok sa zvyšuje interakciou s jednoduchým cyklínom. Aterosklerotické poškodenie ciev, hypercholesterolémia, znižujú schopnosť endotelu produkovať oxid dusnatý, čím sa zvyšuje riziko tvorby trombu.
Systém fibrinolýzy- antipód systému zrážania krvi. Zabezpečuje rozpustenie fibrínových vlákien, v dôsledku čoho sa v cievach obnoví normálny prietok krvi. Má štruktúru podobnú systému zrážania krvi:
-komponenty systému fibrinolýzy, lokalizované v periférnej krvi;
- orgány produkujúce a využívajúce zložky systému fibrinolýzy;
- orgány, ktoré ničia zložky systému fibrinolýzy;
-regulačné mechanizmy.
Systém fibrinolýzy má za normálnych okolností striktne lokálny účinok, keďže jeho zložky sa pôsobením fibrinolýzy adsorbujú na fibrínové vlákna, filamenty sa rozpúšťajú, v procese hydrolýzy vznikajú látky rozpustné v plazme - produkty degradácie fibrínu (FDP) - sú vykonávať funkciu sekundárnych antikoagulancií, a potom sa vylučuje z tela.
Hodnota systému fibrinolýzy.
1. Rozpúšťa fibrínové vlákna, čím zabezpečuje vaskulárnu rekanalizáciu.
2. Udržuje krvnú tekutinu
Zložky systému fibrinolýzy:
-plazmín (fibrinolyzín);
- aktivátory fibrinolýzy;
- inhibítory fibrinolýzy.
Plazmín – Vyrába sa v neaktívnom stave ako plazminogén. Svojou povahou je to proteín globulínovej frakcie, produkovaný v pečeni. V cievnej stene je ho veľa. V granulocytoch, endofiloch, pľúcach, maternici, prostate a štítnej žľaze.
V aktívnom stave sa plazmín adsorbuje na fibrínové vlákna a pôsobí ako proteolytický enzým. Plazmín môže vo veľkých množstvách tiež mutovať fibrinogén, čím sa vytvára fibrín a produkty degradácie fibrinogénu (PDPF), ktoré sú tiež sekundárnymi antikoagulanciami. So zvýšením množstva plazmínu sa množstvo fibrinogénu znižuje, dochádza k hypo- alebo afibrinolytickému krvácaniu.
Aktivátory fibrinolýzy – premieňajú plazminogén na plazmín. Delia sa na plazmu a tkanivo:
Plazmatické aktivátory zahŕňajú 3 skupiny látok: rôzne fosfatázy krvnej plazmy - sú v aktívnom stave - sú to aktívne (priame) aktivátory (fyziologické). Okrem toho trypsín: produkovaný v pankrease, vstupuje do dvanástnika, kde sa vstrebáva do krvi. Normálne sa trypsín nachádza v krvi vo forme stôp. Pri poškodení pankreasu sa koncentrácia trypsínu v krvi prudko zvyšuje. Úplne rozkladá plazminogén, čo vedie k prudkému zníženiu fibrinolytickej aktivity.
Urokinázová aktivita - je produkovaná v juxtaglomerulárnom aparáte obličiek. Vyskytuje sa v moči, takže moč môže mať slabú fibrinolytickú aktivitu.
Bakteriálne aktivátory - strepto- a stafylokinázy.
Nepriame aktivátory - v plazme sú v neaktívnom stave, na ich aktiváciu sú potrebné lyzokinázové proteíny: tkanivové mukokinázy - aktivujú sa pri poranení tkaniva; plazmatické lyzokinázy sú najdôležitejším faktorom XII zrážania krvi.
Tkanivové aktivátory – nachádzajú sa v tkanivách.
Ich vlastnosti:
- úzko súvisia s bunkovou štruktúrou a uvoľňujú sa len pri poškodení tkaniva;
-vždy v aktívnom stave;
- silné, ale obmedzené pôsobenie.
Inhibítory sa delia na:
-inhibítory, ktoré zabraňujú premene plazminogénu na plazmín;
- zabránenie účinku aktívneho plazmínu.
Teraz existujú umelé inhibítory, ktoré sa používajú na boj proti krvácaniu: kyselina E-aminokaprónová, contrikal, trasilol.
Fázy enzymatickej fibrinolýzy:
Fáza I: aktivácia neaktívnych aktivátorov. Pri poškodení tkaniva sa uvoľňujú tkanivové lyzokinázy, pri kontakte s poškodenými cievami sa aktivujú plazmatické lyzokinázy (plazmatický faktor XII), teda aktivujú sa aktivátory.
Fáza II: aktivácia plazmiogénu. Pôsobením aktivátorov sa z plazminogénu odštiepi inhibičná skupina a stane sa aktívnou.
Fáza III: Plazmín štiepi fibrínové vlákna na PDF. Ak sú zahrnuté už aktívne aktivátory (priame), fibrinolýza prebieha v 2 fázach.
Koncept enzymatickej fibrinolýzy
Proces neenzymatickej fibrinolýzy prebieha bez plazmínu. Účinnou zložkou je komplex heparínu C. Tento proces riadia tieto látky:
-trombogénne proteíny - fibrinogén, plazmatický faktor XIII, trombín;
-makroergi - ADP poškodených krvných doštičiek;
-zložky fibrinolytického systému: plazmín, plazminogén, aktivátory a --- inhibítory fibrinolýzy;
- hormóny: adrenalín, inzulín, tyroxín.
Podstata: heparínové komplexy pôsobia na nestabilné fibrínové vlákna (fibrín S): po pôsobení fibrín stabilizujúceho faktora heparínové komplexy (na fibrín J) nepôsobia. Pri tomto type fibrinolýzy nedochádza k hydrolýze fibrínových filamentov, ale k informačnej zmene v molekule (fibrín S z fibrilárnej formy prechádza do tobulárnej formy)
Vzájomný vzťah systému zrážania krvi a systému fibrinolýzy
Za normálnych podmienok dochádza k interakcii systému zrážania krvi a systému fibrinolýzy týmto spôsobom: v cievach neustále dochádza k mikrokoagulácii, ktorá je spôsobená neustálou deštrukciou starých krvných doštičiek a uvoľňovaním doštičkových faktorov z nich do krvi. V dôsledku toho vzniká fibrín, ktorý sa zastaví pri tvorbe fibrínu S, ktorý vystiela steny ciev tenkým filmom. Normalizácia prietoku krvi a zlepšenie jej skutočných vlastností.
Systém fibrinolýzy reguluje hrúbku tohto filmu, od ktorej závisí priepustnosť cievnej steny. Keď sa aktivuje koagulačný systém, aktivuje sa aj systém fibrinolýzy.
36 36. Analýza cyklu srdcovej činnosti. Hlavné ukazovatele srdca.
Srdcový cyklus pozostáva zo systoly a diastoly. Systola zahŕňa štyri fázy - fázu asynchrónneho a fázu izometrickej kontrakcie, ktoré tvoria periódu stresu, fázu maxima a fázu zníženého vypudenia, ktoré tvoria periódu vypudenia.
Diastola sa delí na dve obdobia – obdobie relaxácie a obdobie naplnenia. Relaxačná perióda zahŕňa protodiastolický interval a izometrickú relaxačnú fázu, kým plniaca perióda zahŕňa fázu rýchleho plnenia, fázu pomalého plnenia a predsieňovú systolu.
Systola komôr je obdobie kontrakcie komôr, ktoré umožňuje vytláčanie krvi do arteriálneho riečiska.
Pri kontrakcii komôr možno rozlíšiť niekoľko období a fáz:
Obdobie napätia je charakterizované začiatkom kontrakcie svalovej hmoty komôr bez zmeny objemu krvi v nich.
Asynchrónna kontrakcia je začiatok excitácie komorového myokardu, keď sú zapojené iba jednotlivé vlákna. Zmena komorového tlaku je dostatočná na uzavretie atrioventrikulárnych chlopní na konci tejto fázy.
Izovolumetrická kontrakcia - je zapojený takmer celý myokard komôr, ale objem krvi v nich sa nemení, pretože výtokové (semilunárne - aortálne a pľúcne) chlopne sú uzavreté. Pojem izometrická kontrakcia nie je úplne presný, keďže v tomto čase dochádza k zmene tvaru (remodelácii) komôr, napätia akordov.
Obdobie vypudzovania je charakterizované vypudzovaním krvi z komôr.
Rýchle vypudenie - obdobie od okamihu otvorenia semilunárnych chlopní až po dosiahnutie systolického tlaku v komorovej dutine - počas tohto obdobia sa vylúči maximálne množstvo krvi.
Pomalé vypudzovanie je obdobie, kedy tlak v komorovej dutine začína klesať, ale diastolický tlak je stále väčší. V tomto čase sa krv z komôr naďalej pohybuje pôsobením kinetickej energie, ktorá jej bola odovzdaná, až kým sa tlak v dutine komôr a výtokových ciev nevyrovná.
V stave pokoja sa srdcová komora dospelého človeka pri každej systole vysunie zo 60 ml krvi (úderový objem, SOC). Srdcový cyklus trvá do 1 s, resp. srdce vykoná 60 úderov za minútu (srdcová frekvencia, srdcová frekvencia). Je ľahké vypočítať, že aj v pokoji srdce vydestiluje 4 litre krvi za minútu (minútový objem prietoku krvi, IOC). Pri maximálnej záťaži môže úderový objem srdca trénovaného človeka presiahnuť 200 ml, pulz môže presiahnuť 200 úderov za minútu a krvný obeh môže dosiahnuť 40 litrov za minútu.
Diastola je časové obdobie, počas ktorého sa srdce uvoľní, aby prijalo krv. Vo všeobecnosti je charakterizovaný poklesom tlaku v dutine komôr, uzavretím semilunárnych chlopní a otvorením atrioventrikulárnych chlopní s postupovaním krvi do komôr.
Komorová diastola
Protodiastola - obdobie nástupu relaxácie myokardu s poklesom tlaku nižším ako vo výtokových cievach, čo vedie k uzavretiu semilunárnych chlopní.
Izvolumetrická relaxácia – podobná fáze izovolumetrickej kontrakcie, ale presne naopak. Svalové vlákna sú predĺžené, ale bez zmeny objemu komorovej dutiny. Fáza končí otvorením atrioventrikulárnych (mitrálnych a trikuspidálnych) chlopní.
Obdobie plnenia
Rýchle plnenie - komory v uvoľnenom stave rýchlo získajú svoj tvar, čím sa výrazne zníži tlak v ich dutine a saje krv z predsiení.
Pomalé plnenie - komory takmer úplne obnovili svoj tvar, krv už prúdi v dôsledku tlakového gradientu v dutej žile, kde je o 2-3 mm Hg vyššia. čl.
Systola predsiení
Je to posledná fáza diastoly. Pri normálnej srdcovej frekvencii je príspevok predsieňovej kontrakcie malý (asi 8 %), keďže počas pomerne dlhej diastoly už krv stihne naplniť komory. So zvyšujúcou sa frekvenciou kontrakcií sa však trvanie diastoly vo všeobecnosti znižuje a príspevok predsieňovej systoly k plneniu komôr sa stáva veľmi významným.
Hlavné ukazovatele práce srdca
HR 80 - tachykardia ↓ 60 - bradykardia
SOC - objem krvi vytlačenej z komory za 1 systolu (60-70 ml je normálne pre obe komory)
MOK-SOK * Tepová frekvencia 4,5-5L v norme. Fyzickou aktivitou sa zvyšuje až na 25-30 litrov.
37 Chlopňový aparát srdca. Analýza stavu ventilov. Tóny.
V srdci sa rozlišujú dva typy chlopní - atrioventrikulárne (atrioventrikulárne) a semilunárne. Atrioventrikulárne chlopne sú umiestnené medzi predsieňami a príslušnými komorami. Ľavá predsieň je oddelená od ľavej komory dvojcípou chlopňou. Na hranici medzi pravou predsieňou a pravou komorou sa nachádza trikuspidálna chlopňa. Okraje chlopní sú spojené s papilárnymi svalmi komôr tenkými a silnými vláknami šľachy, ktoré sa prehýbajú do ich dutiny. Polmesačné chlopne oddeľujú aortu od ľavej komory a kmeň pľúcnice od pravej komory. Každá semilunárna chlopňa pozostáva z troch cípov (vreciek), v strede ktorých sú zhrubnutia - uzliny. Tieto uzliny, priľahlé k sebe, poskytujú úplné utesnenie, keď sú semilunárne chlopne zatvorené. Hodnota ventilového aparátu v pohybe krvi cez komory srdca. Počas predsieňovej diastoly sú atrioventrikulárne chlopne otvorené a krv prichádzajúca z príslušných ciev vypĺňa nielen ich dutiny, ale aj komory. Počas predsieňovej systoly sú komory úplne naplnené krvou. Zároveň je vylúčený spätný pohyb krvi do dutých a pľúcnych žíl. Je to spôsobené tým, že v prvom rade sa sťahuje svalovina predsiení, ktorá tvorí ústie žíl. Keď sú komorové dutiny naplnené krvou, hroty atrioventrikulárnych chlopní sa tesne uzavrú a oddelia predsieňovú dutinu od komôr. V dôsledku kontrakcie papilárnych svalov komôr v čase ich systoly sa vlákna šľachy hrbolčekov atrioventrikulárnych chlopní napínajú a bránia im v otáčaní smerom k predsieňam. Na konci systoly komôr sa tlak v nich stáva väčším ako tlak v aorte a pľúcnom kmeni. To uľahčuje otvorenie semilunárnych chlopní a krv z komôr vstupuje do zodpovedajúcich ciev. Počas diastoly komôr v nich prudko klesá tlak, čo vytvára podmienky pre spätný pohyb krvi smerom ku komorám. V tomto prípade krv naplní vrecká semilunárnych chlopní a spôsobí ich uzavretie. Tóny srdca sú zvuky, ktoré sa vyskytujú v tlčúcom srdci. Existujú dva tóny: I-systolický a II-diastolický. Systolický tón. Na vzniku tohto tónu sa podieľajú hlavne atrioventrikulárne chlopne. Počas komorovej systoly, atrioventrikulárne chlopne
zatvoria a vibrácie ich chlopní a k nim pripojených vlákien šľachy spôsobujú I tón. Okrem toho sa na vzniku tónu I podieľajú zvukové javy, ktoré vznikajú pri kontrakcii svalov komôr. Podľa jeho zvukovej charakteristiky je tón I dlhý a nízky. Diastolický tonus nastáva na začiatku komorovej diastoly počas protodiastolickej fázy, keď sa semilunárne chlopne uzatvárajú. V tomto prípade je kmitanie chlopňových chlopní zdrojom zvukových javov. Podľa zvukovej charakteristiky II je tón krátky a vysoký
38.Automatizácia- Toto je schopnosť srdca kontrahovať sa pod vplyvom impulzov, ktoré vznikajú samo v sebe. Zistilo sa, že nervové impulzy môžu byť generované v bunkách atypického myokardu. U zdravého človeka sa to vyskytuje v oblasti sinoatriálneho uzla, pretože tieto bunky sa líšia od iných štruktúr v štruktúre a vlastnostiach. Sú vretenovité, usporiadané do skupín a obklopené spoločnou bazálnou membránou. Tieto bunky sa nazývajú kardiostimulátory prvého rádu alebo kardiostimulátory. V nich prebiehajú metabolické procesy vysokou rýchlosťou, takže metabolity nemajú čas na uskutočnenie a hromadia sa v medzibunkovej tekutine. Charakteristickými vlastnosťami sú tiež nízka hodnota membránového potenciálu a vysoká permeabilita pre ióny Na a Ca. Zaznamenáva sa skôr nízka aktivita sodíkovo-draslíkovej pumpy, čo je spôsobené rozdielom v koncentrácii Na a K.
Automatizácia nastáva vo fáze diastoly a prejavuje sa pohybom iónov Na do bunky. V tomto prípade hodnota membránového potenciálu klesá a smeruje ku kritickej úrovni depolarizácie - dochádza k pomalej spontánnej diastolickej depolarizácii sprevádzanej poklesom náboja membrány. Vo fáze rýchlej depolarizácie sa otvoria kanály pre ióny Na a Ca a začnú sa pohybovať do bunky. V dôsledku toho sa náboj membrány zníži na nulu a obráti sa, pričom dosiahne + 20–30 mV. Pohyb Na nastáva, kým sa nedosiahne elektrochemická rovnováha pre ióny Na, potom začne fáza plató. Vo fáze plateau ióny Ca naďalej vstupujú do bunky. V tomto čase nie je srdcové tkanivo dráždivé. Po dosiahnutí elektrochemickej rovnováhy pre ióny Ca končí fáza plató a začína obdobie repolarizácie - návrat náboja membrány na pôvodnú úroveň.
Akčný potenciál sinoatriálneho uzla je charakterizovaný menšou amplitúdou a je ± 70–90 mV a normálny potenciál sa rovná ± 120–130 mV.
Normálne vznikajú potenciály v sinoatriálnom uzle v dôsledku prítomnosti buniek – kardiostimulátorov prvého rádu. Ale iné časti srdca sú za určitých podmienok tiež schopné generovať nervový impulz. Stáva sa to, keď je sinoatriálny uzol vypnutý a keď je zapnuté dodatočné podráždenie.
Keď je sinoatriálny uzol vypnutý z práce, tvorba nervových impulzov sa pozoruje s frekvenciou 50-60 krát za minútu v atrioventrikulárnom uzle - kardiostimulátore druhého rádu. V prípade porušenia v atrioventrikulárnom uzle s dodatočným podráždením dochádza k excitácii v bunkách Hisovho zväzku s frekvenciou 30-40 krát za minútu - kardiostimulátor tretieho rádu. Gradient automatizácie je zníženie schopnosti automatizovať so vzdialenosťou od sinoatriálneho uzla, teda od miesta okamžitej generalizácie impulzov.
39. Hetero- a homeometrická regulácia srdca, ich mechanizmy a podmienky realizácie.
Heterometrické- vykonáva sa v reakcii na zmenu dĺžky vlákien myokardu. Inotropné účinky na srdce v dôsledku Frankovho-Starlingovho efektu sa môžu prejaviť pri rôznych fyziologických stavoch. Zohrávajú vedúcu úlohu pri zvyšovaní srdcovej činnosti pri zvýšenej svalovej práci, kedy kontrakcie kostrových svalov spôsobujú periodické stláčanie žíl končatín, čo vedie k zvýšeniu venózneho prítoku v dôsledku mobilizácie zásob krvi v nich uloženej. Negatívne inotropné vplyvy podľa uvedeného mechanizmu sa významne podieľajú na zmenách krvného obehu pri prechode do vzpriamenej polohy (ortostatický test). Tieto mechanizmy majú veľký význam pre koordináciu zmien srdcového výdaja a prietoku krvi žilami malého kruhu, čím sa predchádza riziku vzniku pľúcneho edému. Heterometrická regulácia srdca môže kompenzovať obehovú nedostatočnosť v jeho defektoch.
Homeometrické- sa uskutočňuje s ich kontrakciami v izometrickom režime. Termín "homeometrická regulácia" označuje myogénne mechanizmy, pri ktorých realizácii nezáleží na stupni koncového diastolického naťahovania myokardiálnych vlákien. Spomedzi nich je najdôležitejšia závislosť sily kontrakcie srdca od tlaku v aorte (Anrepov efekt). Tento účinok spočíva v tom, že zvýšenie tlaku v aorte spočiatku spôsobí zníženie systolického objemu srdca a zvýšenie reziduálneho koncového diastolického objemu krvi, po ktorom nasleduje zvýšenie sily kontrakcií srdca a srdca. výstup sa stabilizuje na novej úrovni sily kontrakcie.
* Frank-Starlingov zákon: „Sila kontrakcie srdcových komôr, meraná akoukoľvek metódou, je funkciou dĺžky svalových vlákien pred kontrakciou“
40. Vplyv blúdivých a sympatických nervov a ich mediátorov na srdce.
Vagus aj sympatický nerv majú 5 vplyvov na srdce:
chronotropné (zmena srdcovej frekvencie);
inotropné (zmena sily srdcových kontrakcií);
batmotropný (ovplyvňuje excitabilitu myokardu);
dromotropný (ovplyvňuje vodivosť);
tonotropné (ovplyvňujú tón myokardu);
To znamená, že ovplyvňujú intenzitu metabolických procesov.
Parasympatický nervový systém – všetkých 5 negatívnych javov; sympatický nervový systém – všetkých 5 javov je pozitívnych.
Vplyv parasympatických nervov.
Negatívny účinok n.vagus je spôsobený tým, že jeho mediátor acetylcholín interaguje s M-cholinergnými receptormi.
Negatívny chronotropný účinok je spôsobený interakciou medzi acetylcholínom a M-cholinergnými receptormi sinoartiálneho uzla. v dôsledku toho sa draslíkové kanály otvárajú (zvyšuje sa priepustnosť pre K +), v dôsledku toho sa znižuje rýchlosť pomalej diastolickej spontánnej polarizácie, v dôsledku čoho sa znižuje počet kontrakcií za minútu (v dôsledku predĺženia trvania účinku potenciál).
Negatívny inotropný účinok - acetylcholín interaguje s M-cholinergnými receptormi kardiomyocytov. Výsledkom je inhibícia aktivity adenylátcyklázy a aktivácia guanylátcyklázovej dráhy. Obmedzenie dráhy adenylátcyklázy znižuje oxidačnú fosforyláciu, znižuje sa počet vysokoenergetických zlúčenín a v dôsledku toho sa znižuje sila srdcových kontrakcií.
Negatívny batmotropný účinok - acetylcholín tiež interaguje s M-cholinergnými receptormi všetkých formácií srdca. V dôsledku toho sa zvyšuje permeabilita bunkovej membrány myokardiocytov pre K +. Zvyšuje sa veľkosť membránového potenciálu (hyperpolarizácia). Rozdiel medzi membránovým potenciálom a E kritickým sa zvyšuje a tento rozdiel je indikátorom stimulačného prahu. Zvyšuje sa prah podráždenia - znižuje sa excitabilita.
Negatívny dromotoropický vplyv - keďže excitabilita klesá, potom sa malé kruhové prúdy šíria pomalšie, preto sa rýchlosť vedenia excitácie znižuje.
Negatívny tonotropný účinok - pri pôsobení n.vagus sa neaktivujú metabolické procesy.
Vplyv sympatických nervov.
Mediátor norepinefrín interaguje s beta 1-adrenergnými receptormi sinoatriálneho uzla. V dôsledku toho sa Ca2 + kanály otvárajú - zvyšuje sa priepustnosť pre K + a Ca2 +. V dôsledku toho sa zvyšuje rýchlosť spontánnej diastolickej depolarizácie kriedou. Trvanie akčného potenciálu sa znižuje, respektíve zvyšuje sa srdcová frekvencia - pozitívny chronotropný účinok.
Pozitívny inotropný účinok - norepinefrín interaguje s beta1-receptormi kardiocytov. Účinky:
aktivuje sa enzým adenylátcykláza, t.j. S tvorbou sa stimuluje oxidatívna fosforylácia v bunke, zvyšuje sa syntéza ATP - zvyšuje sa sila kontrakcií.
zvýšená priepustnosť pre Ca2 +, ktorý sa podieľa na svalových kontrakciách, pričom zabezpečuje tvorbu aktomyozínových mostíkov.
vplyvom Ca2 + sa zvyšuje aktivita proteínu kalmodulínu, ktorý má afinitu k troponínu, ktorý zvyšuje silu kontrakcií.
Aktivujú sa Ca2+-dependentné proteínkinázy.
vplyvom norepinefrínu ATP-ázová aktivita myozínu (enzým ATP-áza). Je to najdôležitejší enzým pre sympatický nervový systém.
Pozitívny batmotropný účinok: norepinefrín interaguje s beta 1-adrenergnými receptormi všetkých buniek, zvyšuje permeabilitu pre Na + a Ca2 + (tieto ióny vstupujú do bunky), t.j. dochádza k depolarizácii bunkovej membrány. Membránový potenciál sa blíži ku kritickej E (kritickej úrovni depolarizácie). Tým sa znižuje prah podráždenia a zvyšuje sa excitabilita bunky.
Pozitívny dromotropný účinok - spôsobený zvýšenou excitabilitou.
Pozitívny tonotropný účinok - spojený s adaptívnou trofickou funkciou sympatického nervového systému.
Pre parasympatický nervový systém je najdôležitejší negatívny chronotropný účinok a pre sympatický nervový systém pozitívne inotropný a tonotropný účinok.
41. Reflexná regulácia srdca. Reflexogénne intrakardiálne a cievne zóny a ich význam v regulácii srdca.
Pri podráždení rôznych receptorov dochádza k reflexným zmenám v práci srdca. Osobitný význam pri regulácii srdca majú receptory umiestnené v niektorých častiach cievneho systému. Tieto receptory sú excitované pri zmene krvného tlaku v cievach alebo pri vystavení humorálnym (chemickým) stimulom. Oblasti, kde sú takéto receptory sústredené, sa nazývajú vaskulárne reflexogénne zóny. Najvýznamnejšiu úlohu zohrávajú reflexogénne zóny nachádzajúce sa v oblúku aorty a v oblasti rozvetvenia krčnej tepny. Tu sú zakončenia dostredivých nervov, ktorých podráždenie reflexne spôsobuje zníženie srdcovej frekvencie. Tieto nervové zakončenia sú baroreceptory. Ich prirodzeným stimulom je napínanie cievnej steny so zvyšujúcim sa tlakom v tých cievach, kde sa nachádzajú. Tok aferentných nervových impulzov z týchto receptorov zvyšuje tonus jadier vagusových nervov, čo vedie k spomaleniu srdcovej frekvencie. Čím vyšší je krvný tlak v cievnej reflexogénnej zóne, tým častejšie sa objavujú aferentné impulzy.
Reflexné zmeny srdcovej činnosti môžu byť spôsobené podráždením receptorov a iných krvných ciev. Napríklad, keď tlak v pľúcnej tepne stúpa, práca srdca sa spomalí. Je možné zmeniť srdcovú aktivitu podráždením receptorov ciev mnohých vnútorných orgánov.
Receptory sa našli aj v srdci: endokard, myokard a epikardium; ich podráždenie reflexne mení prácu srdca a tonus ciev.
V pravej predsieni a v ústiach dutej žily sú mechanoreceptory, ktoré reagujú na natiahnutie (so zvýšením tlaku v predsieňovej dutine alebo v dutej žile). Voleje aferentných impulzov z týchto receptorov prechádzajú pozdĺž dostredivých vlákien blúdivých nervov do skupiny neurónov v retikulárnej formácii mozgového kmeňa, nazývanej "kardiovaskulárne centrum". Aferentná stimulácia týchto neurónov vedie k aktivácii neurónov v sympatickom oddelení autonómneho nervového systému a spôsobuje reflexné zvýšenie srdcovej frekvencie. Impulzy smerujúce do centrálneho nervového systému z predsieňových mechanoreceptorov ovplyvňujú aj prácu iných orgánov.
Goltz opísal klasický príklad vagového reflexu v 60. rokoch minulého storočia: ľahké poklepanie na žalúdok a črevá žaby spôsobí zastavenie alebo spomalenie srdcových kontrakcií (obr. 7.16). Zastavenie srdca pri náraze na prednú brušnú stenu bolo pozorované aj u ľudí. Dostredivé dráhy tohto reflexu idú zo žalúdka a čriev pozdĺž splanchnického nervu do miechy a dosahujú jadrá vagusových nervov v predĺženej mieche. Odtiaľ začínajú odstredivé dráhy, tvorené vetvami blúdivých nervov, smerujúce do srdca. Medzi vagové reflexy patrí aj Ashnerov oko-srdcový reflex (pokles srdcovej frekvencie o 10-20 za minútu pri tlaku na očné buľvy).
Reflexné zrýchlenie a zintenzívnenie srdcovej činnosti sa pozoruje pri bolestivých podráždeniach a emocionálnych stavoch: hnev, hnev, radosť, ako aj svalová práca. Zmeny srdcovej aktivity sú v tomto prípade spôsobené impulzmi prichádzajúcimi do srdca cez sympatické nervy, ako aj oslabením tonusu jadier vagusových nervov.
42. Lineárna a objemová rýchlosť prietoku krvi v rôznych častiach krvného obehu v závislosti od prierezu krvného obehu a priemeru. Čas krvného cyklu. Objemová rýchlosť prietoku krvi (VOB) je množstvo krvi, ktoré prejde prierezom cievy za jednotku času. Závisí to od rozdielu tlaku na začiatku a na konci cievy a odporu prietoku krvi. Objemový prietok krvi v srdcovo-cievnom systéme je 4-6 l/min., je distribuovaný do oblastí a orgánov v závislosti od intenzity ich metabolizmu v stave funkčného pokoja a počas aktivity (pri aktívnom stave tkanív, prietoku krvi v nich sa môže zvýšiť 2-20 krát). Na 100 g tkaniva je objem prietoku krvi v pokoji 55 v mozgu, 80 v srdci, 85 v pečeni, 400 v obličkách a 3 ml / min v kostrových svaloch. V cievach sa rozlišuje objemová a lineárna rýchlosť prietoku krvi. Objemová rýchlosť prietoku krvi je množstvo krvi, ktoré pretečie cez prierez cievy za jednotku času. Objemová rýchlosť prietoku krvi cievou je priamo úmerná tlaku krvi v nej a je nepriamo úmerná odporu prietoku krvi v tejto cieve. Lineárna rýchlosť prietoku krvi (VLIN.) Je vzdialenosť, ktorú prejde častica krvi za jednotku času. Závisí to od celkovej plochy prierezu všetkých ciev, ktoré tvoria časť cievneho lôžka. V obehovom systéme je aorta najužšou časťou. Tu je najväčšia lineárna rýchlosť prietoku krvi 0,5-0,6 m/s. V tepnách stredného a malého kalibru klesá na 0,2-0,4 m / s. Celkový lúmen kapilárneho riečiska je 500-600-krát väčší ako lúmen aorty. Preto sa rýchlosť prietoku krvi v kapilárach zníži na 0,5 mm / s. Spomalenie prietoku krvi v kapilárach má veľký fyziologický význam, pretože v nich prebieha transkapilárna výmena. Vo veľkých žilách sa lineárna rýchlosť prietoku krvi opäť zvyšuje na 0,1-0,2 m / s. Úplná cirkulácia krvného obehu sa považuje za integrálny ukazovateľ - čas, počas ktorého častica v krvi prechádza cez malé a veľké kruhy krvného obehu, sa rovná 25-30 sekundám.
43 Vlastnosti prietoku krvi cez žily. Depot krvi. Úloha venózneho návratu pri regulácii srdcového výdaja.
Po mnoho rokov boli žily považované len za cestu krvi k srdcu, ale ako sa ukázalo, vykonávajú aj iné špeciálne funkcie potrebné pre normálny krvný obeh. Zvlášť dôležitá je ich schopnosť sťahovať sa a rozširovať. To umožňuje žilovým cievam ukladať viac alebo menej krvi v závislosti od hemodynamických potrieb. Periférne žily uľahčujú pohyb krvi k srdcu cez takzvanú venóznu pumpu a podieľajú sa tak na regulácii srdcového výdaja. Aby sme porozumeli rôznym funkciám žíl, je najprv potrebné pochopiť žilový tlak a faktory, ktoré ho určujú. Z žíl systémového obehu krv vstupuje do pravej predsiene. Tlak v pravej predsieni sa nazýva centrálny venózny tlak. Depot krvi. Niektoré časti cievneho systému sú také priestranné a priestranné, že majú dokonca špeciálny názov - krvný depot. Ide o také orgány a cievne oblasti ako: slezina, ktorá môže prudko zmenšiť veľkosť a uvoľniť až 100 ml krvi do cievneho systému; pečeň, ktorej dutiny môžu vypúšťať stovky mililitrov krvi; veľké intraabdominálne žily, ktorých príspevok k celkovému prietoku krvi môže byť 300 ml krvi; subkutánny venózny plexus, ktorý je tiež schopný pridať stovky mililitrov krvi do celkového krvného obehu. Srdce a pľúca, hoci nie sú súčasťou venózneho kapacitného systému, by sa tiež mali považovať za zásobáreň krvi. Srdce, napríklad, pod vplyvom sympatickej stimulácie prudko zmenšuje veľkosť a vrhá ďalších 50 - 100 ml krvi do celkového krvného obehu. Príspevok pľúc k udržaniu objemu cirkulujúcej krvi dosahuje 100-200 ml ako odpoveď na pokles tlaku v pľúcnom cievnom systéme. Venózny návrat krvi do srdca pozostáva z objemového prietoku krvi početnými cievnymi oblasťami rôznych periférnych orgánov a tkanív. Z toho vyplýva, že regulácia srdcového výdaja je výsledkom regulácie lokálneho prekrvenia orgánov a tkanív lokálnymi mechanizmov. Keď tlak v pravej predsieni klesne pod nulu, t.j. pod atmosférou sa zastaví ďalší nárast venózneho návratu. V čase, keď tlak v pravej predsieni klesne na -2 mm Hg. Art., začína plató na krivke venózneho návratu. Venózny návrat zostáva na tejto konštantnej úrovni, aj keď tlak v pravej predsieni klesne na -20 mm Hg. čl. a nižšie (do -50 mm Hg. Art.). Je to spôsobené kolapsom (kolapsom) žíl, keď sa presúvajú z brušnej dutiny do hrudníka. Podtlak v pravej predsieni, ktorý nasáva krv prúdiacu žilami, spôsobuje zlepenie stien žíl v miestach, kde vstupujú do hrudnej dutiny. To zabraňuje zvýšeniu prietoku krvi z periférnych žíl smerom k srdcu. Preto ani veľmi negatívny tlak v pravej predsieni nemôže výrazne zvýšiť venózny návrat krvi do srdca v porovnaní s hodnotou, ktorá zodpovedá normálnemu predsieňovému tlaku 0 mm Hg. čl.
44 Mikrocirkulačný systém. Faktory ovplyvňujúce kapilárny prietok krvi. Metabolické mechanizmy cez stenu kapilár. Mikrovaskulatúra zahŕňa cievy: rozdeľovače kapilárneho krvného prietoku (terminálne arterioly, metatererioly, arteriovenulárne anastomózy, prekapilárne zvierače) a výmenné cievy (kapiláry a postkapilárne venuly). V mieste, kde kapiláry opúšťajú metaterioly, sa nachádzajú jednotlivé bunky hladkého svalstva, ktoré dostali funkčný názov „predkapilárne zvierače“. Steny kapilár neobsahujú prvky hladkého svalstva. V kapilárach sú najpriaznivejšie podmienky pre výmenu medzi krvou a tkanivovým mokom: vysoká priepustnosť steny kapilár pre vodu a látky rozpustené v plazme; veľká výmenná plocha kapilár; hydrostatický tlak, ktorý podporuje filtráciu v artériách a reabsorpciu na venóznych koncoch kapiláry; pomalá lineárna rýchlosť prietoku krvi, poskytujúca až
Normálny stav krvi v krvnom obehu je zabezpečený činnosťou troch systémov:
1) koagulácia;
2) antikoagulant;
3) fibrinolytikum.
Procesy koagulácie (koagulácia), antikoagulácia (antikoagulácia) a fibrinolýza (rozpúšťanie vytvorených krvných zrazenín) sú v stave dynamickej rovnováhy. Porušenie existujúcej rovnováhy môže spôsobiť patologickú tvorbu trombu alebo naopak krvácanie.
Poruchy hemostázy - normálneho fungovania týchto systémov - sa pozorujú pri mnohých ochoreniach vnútorných orgánov: ischemická choroba srdca, reumatizmus, diabetes mellitus, ochorenia pečene, zhubné nádory, akútne a chronické ochorenia pľúc atď. Mnohé vrodené a získané ochorenia krvi sú sprevádzané zvýšeným krvácaním. Obrovskou komplikáciou vystavenia sa množstvu extrémnych faktorov na tele je syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie).
Zrážanie krvi je životne dôležitá fyziologická adaptácia zameraná na udržanie krvi v cievnom riečisku. Tvorba zrazeniny (trombu) v rozpore s integritou cievy by sa mala považovať za ochrannú reakciu zameranú na ochranu tela pred stratou krvi.
Mechanizmus vzniku hemostatického trombu a patologického trombu, ktorý upcháva mozgovú cievu alebo cievu, ktorá vyživuje srdcovú svalovinu, má veľa spoločného. Správne je tvrdenie známeho domáceho hematológa VP Baludu: „Vznik hemostatického trombu v cievach prestrihnutej pupočnej šnúry je prvou ochrannou reakciou organizmu novorodenca. Patologická trombóza je častou priamou príčinou smrti pacienta s množstvom chorôb.
Trombóza koronárnych (vyživujúcich srdcový sval) a mozgových ciev v dôsledku zvýšenej aktivity koagulačného systému je jednou z hlavných príčin úmrtí v Európe a Spojených štátoch.
Proces zrážania krvi- tvorba trombu - mimoriadne ťažké.
Podstata trombózy (gr. trombov- zrazenina, zrazená krv) je nevratná denaturácia proteínu fibrinogénu a krvných buniek. Na tvorbe trombu sa podieľa široká škála látok nachádzajúcich sa v krvných doštičkách, krvnej plazme a cievnej stene.
Celý proces koagulácie si možno predstaviť ako reťazec vzájomne súvisiacich reakcií, z ktorých každá spočíva v aktivácii látok potrebných pre ďalší stupeň.
Rozlišuje sa plazmatická a vaskulárno-doštičková hemostáza. V druhom prípade sú krvné doštičky najaktívnejšie zapojené.
Krvné doštičky – doštičky – malé, nejadrové, nepravidelne zaoblené krvinky. Ich priemer je 1-4 mikróny a ich hrúbka je 0,5-0,75 mikrónov. Vznikajú v kostnej dreni odštiepením častí substancie obrovských buniek – megakaryocytov. Krvné doštičky cirkulujú v krvi 5-11 dní a potom sú zničené v pečeni, pľúcach a slezine.
Platne sa líšia tvarom, stupňom zrelosti; 1 μl krvi ich obsahuje 200-400 tisíc.
Krvné doštičky obsahujú biologicky aktívne látky (najmä histamín a serotonín), enzýmy. V krvných doštičkách sa nachádza 11 faktorov zrážania krvi.
3.1. Krvná doštičková hemostáza
Vyznačuje sa množstvom po sebe nasledujúcich fáz. Poškodenie cievnej steny, obnaženie jej vnútorných štruktúr prispieva k adhézii a zhlukovaniu krvných doštičiek (adhézia je vlastnosť krvných doštičiek priľnúť k poškodenému vnútornému povrchu cievy; agregácia je vlastnosť krvných doštičiek, pri poškodení cievy, meniť tvar, napučiavať, spájať do agregátov). Počas tejto fázy sa uvoľňujú biologicky aktívne látky, ktoré spôsobujú zúženie cievy, zmenšenie veľkosti lézie a zvýšenie adhézie a agregácie krvných doštičiek. Vytvorený primárny voľný trombus trombus (trombocytová "hemostatická zátka") - Obr. 2.
POŠKODENIE VNÚTORNÉHO POVRCHU NÁDOBY
PRILEPENIE DOSKY
AKTIVÁCIA TANIERE
PLATNE AGREGÁCIA
PRIMÁRNA DOSKA TROMBUS
Ryža. 2. Schéma trombocytárnej hemostázy
3.2. Plazmatická hemostáza
Plazmatická hemostáza je kaskáda sekvenčných transformácií prebiehajúcich v krvnej plazme za účasti 13 koagulačných faktorov (tabuľka 3). Koagulačné faktory podľa medzinárodnej klasifikácie sú označené rímskymi číslicami.
Väčšina faktorov zrážania krvi sú bielkovinové látky tvorené v pečeni. Ich nedostatok môže súvisieť s poruchou funkcie pečene.
Hlavné fázy procesu:
- 1) tvorba tromboplastínu;
2) tvorba trombínu;
3) tvorba fibrínu.
Prvá fáza- tvorba a uvoľňovanie tromboplastínu (trombokinázy) - veľmi aktívneho enzýmu.
Rozlišujte medzi tkanivovým (vonkajším) tromboplastínom, uvoľneným z buniek poškodenej cievy a tkanív, a krvou (vnútornou), uvoľnenou pri deštrukcii krvných doštičiek.
Druhá fáza- tvorba trombínu. Ten je tvorený interakciou protrombínu a tromboplastínu s povinnou účasťou iónov vápnika a ďalších faktorov koagulačného systému.
Trombín, ktorý rozkladá fibrinogén, ho premieňa na nerozpustný proteín nazývaný fibrín. Tak to je tretia fáza zrážanie krvi.
Precipitujúce fibrínové vlákna tvoria hustú sieť, v ktorej sú „zapletené“ krvinky, predovšetkým erytrocyty.
Zrazenina sa zmení na červenú. Trombín okrem toho aktivuje faktor zrážania krvi XIII (stabilizujúci fibrín), ktorý viaže fibrínové vlákna a posilňuje trombus.
3.3. Antikoagulačný systém
Zahŕňa tieto hlavné komponenty:
Prostacyklín (inhibuje adhéziu a agregáciu krvných doštičiek);
Antitrombín III (aktivuje trombín a iné faktory zrážania krvi);
Heparín (bráni tvorbe tromboplastínu v krvi, inhibuje premenu fibrinogénu na fibrín).
3.4. Fibrinolytický systém
Tento systém rozkladá fibrín. Jeho hlavnou zložkou je plazmín (fibrinolyzín), ktorý vzniká z plazminogénu pôsobením tkanivového aktivátora plazminogénu (TAP).
Plazmín rozkladá fibrín na samostatné fragmenty - produkty degradácie fibrínu (FDP).
Následne trombus, ktorý zastavil krvácanie, podstúpi retrakciu (stlačenie) a lýzu (rozpustenie).
Patologická tvorba trombu v cievach mozgu, koronárnych artériách často vedie k mŕtvici, infarktu myokardu.
Trombóza žíl dolných končatín môže byť komplikovaná oddelením trombu a jeho zavedením prietokom krvi do cievneho systému pľúc - pľúcna embólia (PE).
Na rozpoznanie porúch v systéme zrážania krvi existujú rôzne laboratórne metódy výskumu.
Tabuľka 3
Faktory zrážanlivosti (plazma)
Názov faktora |
Vlastnosti a funkcie |
|
fibrinogén |
Proteín. Pod vplyvom trombínu sa mení na fibrín |
|
protrombín |
Proteín. Syntetizovaný v pečeni za účasti vitamínu K |
|
Tromboplastín (trombokináza) |
Proteolytický enzým. Premieňa protrombín na trombín |
|
Ióny vápnika |
Zosilňuje väčšinu faktorov zrážanlivosti krvi |
|
Proaccelerin |
||
Accelerin |
Zvyšuje premenu protrombínu na trombín |
|
Proconvertin |
Syntetizovaný v pečeni za účasti vitamínu K. Aktivuje tkanivový tromboplastín |
|
Antihemofilný globulín A |
||
Vianočný faktor |
Podieľa sa na tvorbe tkanivového tromboplastínu |
|
Stuartov-Prauerov faktor (trombotropín) |
Podieľa sa na tvorbe trombínu, krvi a tkanivového tromboplastínu |
|
Plazmatický prekurzor tromboplastínu |
Podieľa sa na tvorbe plazmatického tromboplastínu |
|
Hagemanov faktor (kontaktný faktor) |
Začína a lokalizuje tvorbu trombu |
|
Faktor stabilizujúci fibrín |
Premieňa nestabilný fibrín na stabilný |
Existujú rôzne laboratórne výskumné metódy na rozpoznanie porúch v systéme zrážania krvi.
3.5. Štúdie charakterizujúce systém zrážania krvi
3.5.1. Štúdie charakterizujúce vaskulárno-doštičkovú fázu hemostázy
Počas vaskulárno-doštičkovej fázy hemostázy (pozri vyššie) sa vytvorí doštičková hemostatická zátka. Určenie času (trvania) krvácania vám umožňuje získať všeobecnú predstavu o tomto procese.
Najčastejšie sa čas krvácania zisťuje prepichnutím ušného lalôčika vertikutátorom (laboratórny prístroj na odber krvi) do hĺbky 3,5 mm. Pomocou filtračného papiera každých 20-30 sekúnd odstráňte kvapky krvi vyčnievajúce po punkcii. U zdravých ľudí sa výskyt nových kvapiek končí 2-4 minúty po injekcii. Toto je čas (trvanie) krvácania.
Predĺženie času krvácania je spojené najmä s poklesom počtu krvných doštičiek alebo s ich funkčnou menejcennosťou, so zmenou priepustnosti cievnej steny. Tento typ poruchy sa pozoruje pri niektorých krvných ochoreniach - dedičné a získané trombocytopénie a trombocytopatie (ochorenia, pri ktorých je znížený počet krvných doštičiek alebo sú narušené ich vlastnosti). Niektoré lieky (kyselina acetylsalicylová, heparín, streptokináza) môžu tiež predĺžiť trvanie krvácania.
Stanovenie absolútneho počtu krvných doštičiek v jednotke objemu krvi sa vykonáva počítaním buniek pod mikroskopom pomocou špeciálneho zariadenia - Goryaevovej kamery. Normálny obsah krvných doštičiek v periférnej krvi je 200-400 x 109/l.
Pokles počtu krvných doštičiek - trombocytopénia - sa pozoruje pri mnohých krvných ochoreniach (trombocytopenická purpura, anémia spojená s nedostatkom vitamínu B 12, akútna a chronická leukémia), ako aj pri cirhóze pečene, malígnych novotvaroch, ochoreniach štítnej žľazy a dlhotrvajúcej termín zápalové procesy.
Množstvo vírusových infekcií (osýpky, rubeola, ovčie kiahne, chrípka) môže spôsobiť dočasné zníženie počtu krvných doštičiek.
Trombocytopénia sa môže vyvinúť pri užívaní množstva liekov: chloramfenikol, sulfónamidy, kyselina acetylsalicylová, antineoplastické lieky. Dlhodobé užívanie týchto liekov by sa malo vykonávať pod kontrolou počtu krvných doštičiek v krvi. U žien v predmenštruačnom období bol zaznamenaný mierny pokles počtu krvných doštičiek.
Niektoré ochorenia môžu byť sprevádzané zvýšením počtu krvných doštičiek v periférnej krvi - trombocytóza.
Patria sem lymfogranulomatóza, zhubné nádory, najmä rakovina žalúdka, rakovina obličiek, niektoré leukémie, stavy po masívnej strate krvi, odstránenie sleziny.
Ako je uvedené vyššie, adhézia a agregácia krvných doštičiek sú najdôležitejšími štádiami tvorby primárnej hemostatickej zátky. V laboratóriu určte index priľnavosti(adhézia) krvných doštičiek, normálne rovná 20-50 %, a agregácia krvných doštičiek - spontánna a indukovaná.
U zdravých ľudí spontánna agregácia chýba alebo je nevýznamná. Spontánna agregácia je zvýšená pri ateroskleróze, trombóze, predtrombotických stavoch, infarkte myokardu, poruchách metabolizmu tukov, diabetes mellitus.
Štúdium indukovanej agregácie krvných doštičiek môže byť použité na jemnejšiu diferenciáciu mnohých krvných ochorení.
Kyselina acetylsalicylová, penicilín, indometacín, delagil, diuretiká (najmä furosemid vo veľkých dávkach) pomáhajú znižovať agregáciu krvných doštičiek, čo je potrebné vziať do úvahy pri liečbe týmito liekmi.
Keď sa krv zrazí, vytvorí zrazeninu, ktorá sa stiahne a vylučuje sérum. Zatiahnutie krvnej zrazeniny sa posudzuje podľa množstva uvoľneného séra. Stupeň stiahnutia(stlačenie) zrazeniny je vyjadrené indexom stiahnutia, normálne rovným 0,3-0,5.
Pokles indexu retrakcie sa pozoruje so znížením počtu krvných doštičiek a ich funkčnou poruchou.
Vlastnosti stien najmenších ciev (kapilár) sa kontrolujú špeciálnymi testami. Na posúdenie odolnosti (stability) kapilár sa používa test manžety Rumpel-Leede-Konchalovsky a jeho zjednodušené verzie - test turniketu, príznak štipky.
Na vykonanie testu sa manžeta tlakomeru umiestni na rameno pacienta. Počas 10 minút sa tlak v manžete udržiava na 10-15 mm Hg. vyšší ako minimálny krvný tlak subjektu. Výskyt malých bodkovaných krvácaní (petechií) sa považuje za pozitívny výsledok testu.
Pozitívny test Rumpel-Leede-Konchalovského poukazuje na zvýšenú krehkosť kapilár a pozoruje sa pri vaskulitíde (zápalové cievne ochorenia), sepse (otrava krvi), reumatizme, infekčnej endokarditíde, šarlach, týfuse, nedostatku vitamínu C (skorbut).
Na rameno pacienta môže byť umiestnený turniket (príznak turniketu). Príznakom štípnutia je výskyt petechií alebo modrín na koži podkľúčovej oblasti po zovretí. Negatívnou stránkou týchto testov je subjektivita stanovenia stupňa stlačenia kože škrtidlom alebo prstami výskumníka.
3.5.2. Štúdie charakterizujúce plazmatickú fázu hemostázy
Štúdium čas zrážania krv charakterizuje funkčný stav koagulácie ako celku. Aktiváciou faktora XII (pozri tabuľku 3) sa spustí kaskáda proenzým - enzýmových premien a každý enzým aktivuje ďalší, až kým sa nedosiahne konečný cieľ - tvorba fibrínu.
Bolo popísaných viac ako 30 metód na určenie doby zrážania krvi, takže rýchlosti zrážania sa pohybujú od 2 do 30 minút. Ako jednotné metódy sa používajú dve metódy: metóda Sukharev (norma je od 2 do 5 minút), metóda Lee-White (norma je od 5 do 10 minút).
Zrážanlivosť krvi klesá pri rade ochorení pečene, aplastickej anémii – anémii spojenej s útlmom krvotvornej funkcie kostnej drene.
Pri hemofílii sa pozoruje prudké zníženie zrážanlivosti krvi - čas zrážania krvi sa môže zvýšiť až na 60-90 minút.
Hemofília- vrodené ochorenie spojené s absenciou VIII alebo IX faktorov zrážania krvi (hemofília A alebo hemofília B). Ochorenie je charakterizované zvýšeným krvácaním. Najmenšia rana môže pacienta stáť život. Ženy sú nositeľmi génu choroby a chorí sú iba muži. Hemofília sa ukázala ako familiárna choroba kráľovských domov Európy (vrátane Ruska). Zo 69 synov, vnúčat a pravnúčat anglickej kráľovnej Viktórie 10 trpelo hemofíliou.
Čas zrážania krvi sa zvyšuje pri použití antikoagulancií (antikoagulancií), najmä heparínu. Test sa používa spolu so stanovením aPTT (pozri nižšie) ako rýchla metóda na liečbu heparínom. Je povolené predĺžiť čas zrážania krvi o 1,5-2 krát.
Zníženie času zrážania krvi naznačuje hyperkoaguláciu a možno ho pozorovať po masívnom krvácaní, v pooperačnom, popôrodnom období. Antikoncepčné prostriedky (infectiousdin, bisecurin, ricidon, atď.) podporujú koagulačné procesy, čo sa prejavuje zrýchlením zrážania krvi.
Čas rekalcifikácie plazmy- Toto je čas potrebný na vytvorenie fibrínovej zrazeniny v plazme. Stanovenie sa uskutočňuje v plazme stabilizovanej roztokom citrátu sodného. Prídavok chloridu vápenatého do plazmy obnovuje jej koagulačnú (koagulačnú) schopnosť. Doba rekalcifikácie plazmy charakterizuje proces zrážania ako celok a u zdravého človeka sa pohybuje od 60 do 120 sek. Zmeny v čase rekalcifikácie plazmy sa pozorujú v rovnakých klinických podmienkach ako zmeny v čase zrážania krvi.
Tolerancia (rezistencia) plazmy na heparín, charakterizujúci stav koagulačného systému ako celku, je zároveň nepriamym ukazovateľom obsahu trombínu. Štúdia spočíva v stanovení času tvorby fibrínovej zrazeniny v plazme, ku ktorej sa pridá heparín a roztok chloridu vápenatého. U zdravého človeka je tento čas 7-15 minút. Ak dôjde k tvorbe zrazeniny po dobu dlhšiu ako 15 minút, potom sa hovorí o zníženej plazmatickej tolerancii (rezistencii) na heparín.
Zníženie plazmatickej tolerancie na heparín môže závisieť od nedostatku faktorov V, VIII, X, XI, XII (pozri tabuľku 3) a pozoruje sa pri ochoreniach pečene (hepatitída, cirhóza), ako aj pri užívaní antikoagulancií (heparín fenylín, warfarín).
Tvorba zrazeniny v kratšom čase (menej ako 7 minút) naznačuje zvýšenú plazmatickú toleranciu heparínu a je zaznamenaná so sklonom k hyperkoagulabilita(zvýšená zrážanlivosť krvi).
Stav hyperkoagulability sa pozoruje pri srdcovom zlyhaní, predtrombotických stavoch, v posledných mesiacoch tehotenstva, v pooperačnom období, pri malígnych novotvaroch.
Aktivovaný parciálny (parciálny) tromboplastínový čas (APTT alebo APTT) je citlivá metóda na detekciu plazmatických defektov pri tvorbe tromboplastínu (pozri tabuľku 3). APTT je čas potrebný na vytvorenie fibrínovej zrazeniny v plazme chudobnej na krvné doštičky. Použitie plazmy bez krvných doštičiek vylučuje vplyv krvných doštičiek.
Rozsah fluktuácií APTT u zdravého dospelého človeka je 38-55 sekúnd.
Predĺženie APTT naznačuje hypokoaguláciu - zníženie koagulačných vlastností krvi. Najčastejšie závisí od nedostatku faktorov I, V, VIII, IX, XI, XII zrážanlivosti krvi pri vrodených koagulopatiách. Koagulopatie sú ochorenia a stavy spojené s poruchou zrážanlivosti krvi.
Použitie tohto testu na kontrolu stavu koagulačného systému počas liečby heparínom je založené na vlastnosti aPTT predlžovať sa pri nadbytku heparínu v krvi. Pri intravenóznom kvapkaní heparínu sa rýchlosť infúzie volí tak, aby sa APTT udržala na úrovni 1,5-2,5-krát vyššej ako počiatočná.
Pri subkutánnom podaní heparínu sa jeho dávka vyberá aj s prihliadnutím na APTT, ktorý sa stanovuje 1 hodinu pred ďalším podaním heparínu. A ak sa ukáže, že APTT je viac ako 2,5-krát dlhší ako počiatočný, potom sa dávka lieku zníži alebo sa interval medzi injekciami zvýši.
Treba mať na pamäti, že APTT podlieha značným denným výkyvom. Maximálne hodnoty APTT sa pozorujú v skorých ranných hodinách, minimálne - ku koncu dňa.
Protrombínový čas- čas vytvorenia fibrínovej zrazeniny v plazme, keď sa k nej pridá chlorid vápenatý a tkanivovo štandardizovaný tromboplastín. Protrombínový čas charakterizuje aktivitu takzvaného protrombínového komplexu (faktory V, VII, X a samotný protrombín – faktor II). Výsledok štúdie je vyjadrený v sekundách (protrombínový čas), čo je normálne 11-15 sekúnd. Počítajte častejšie protrombínový index porovnanie protrombínového času zdravého človeka (štandardná séria tromboplastínu) s protrombínovým časom subjektu.
Normálne je rozsah kolísania protrombínového indexu 93-107% alebo v jednotkách SI - 0,93-1,07.
Zníženie protrombínového indexu naznačuje zníženie koagulačných vlastností krvi.
Vzhľadom na to, že k syntéze faktorov protrombínového komplexu dochádza v pečeňových bunkách, pri ochoreniach pečeňových buniek sa ich počet znižuje a protrombínový index môže do určitej miery slúžiť ako indikátor funkčného stavu pečene.
Na tvorbu faktorov protrombínového komplexu je potrebný vitamín K. Pri jeho nedostatku, zhoršenej absorpcii vitamínu v čreve s enterokolitídou, dysbiózou sa môže znížiť aj protrombínový index.
Antagonisty vitamínu K sú nepriame antikoagulanciá (fenylín, synkumar, warfarín). Terapia týmito liekmi sa má monitorovať vyšetrením protrombínového času alebo protrombínového indexu.
Veľké dávky kyseliny acetylsalicylovej, diuretík, ako je hypotiazid, spôsobujú zníženie protrombínového indexu, čo je potrebné vziať do úvahy pri súčasnom použití týchto liekov s fenylínom, synkumarom.
Zvýšenie protrombínového indexu naznačuje zvýšenie koagulačných vlastností krvi a pozoruje sa v pretrombotickom stave, v posledných mesiacoch tehotenstva, ako aj pri užívaní antikoncepčných liekov, ako je infekčný difúzor, biseurín.
Normálna hodnota protrombínového času závisí od tkanivových tromboplastínov použitých na štúdiu. Štandardnejší test je medzinárodný normalizačný vzťah (MHO)... Vo väčšine prípadov pri liečbe nepriamymi antikoagulanciami (antikoagulanciami) stačí dosiahnuť zvýšenie MHO v rozmedzí od 2 do 3, čo zodpovedá predĺženiu protrombínového času 1,3-1,5-násobne oproti východiskovej hodnote (resp. v dôsledku toho zníženie protrombínového indexu).
Koncentrácia fibrinogénu... Fibrinogén (plazmatický faktor I) je syntetizovaný predovšetkým pečeňovými bunkami. V krvi je v rozpustenom stave a vplyvom trombínu sa mení na nerozpustný fibrín. Normálne je koncentrácia fibrinogénu v krvi stanovená jednotnou Rutbergovou metódou 2-4 g / l (200-400 mg%).
Zvýšenie koncentrácie fibrinogénu naznačuje hyperkoagulabilitu (zvýšenú zrážanlivosť krvi) a pozoruje sa pri infarkte myokardu, predtrombotických stavoch, pri popáleninách, v posledných mesiacoch tehotenstva, po pôrode a chirurgických zákrokoch.
Zaznamenalo sa zvýšenie koncentrácie fibrinogénu pri zápalových procesoch (najmä pri zápaloch pľúc), malígnych novotvaroch (rakovina pľúc).
Závažné ochorenia pečene so závažným porušením jej funkcie sú sprevádzané hypofibrinogenémiou - znížením koncentrácie fibrinogénu v krvi.
3.5.3. Vyšetrenie fibrinolytického spojenia hemostázy
Fibrinolytická aktivita... Po vytvorení, zhrubnutí a zmrštení fibrínovej zrazeniny (trombu) sa začína zložitý enzymatický proces, ktorý vedie k jej rozpusteniu. Tento proces (fibrinolýza) sa vyskytuje pod vplyvom plazmínu, ktorý je v krvi vo forme neaktívnej formy - plazminogénu. Prechod plazminogénu na plazmín stimulujú aktivátory plazmatického, tkanivového a bakteriálneho pôvodu. Tkanivové aktivátory sa tvoria v tkanive prostaty, pľúc, maternice, placenty, pečene.
Aktivita fibrinolýzy sa posudzuje podľa rýchlosti rozpúšťania fibrínovej zrazeniny. Prirodzená lýza, stanovená metódou Kotovschikova, sa rovná 12-16% zrazeniny; stanovená zložitejšou metódou lýzy euglobulínovej zrazeniny - 3-5 hodín.
Ak je rozpúšťanie zrazeniny zrýchlené, naznačuje to sklon ku krvácaniu, ak je predĺžené, naznačuje to predtrombotický stav.
Zvýšenie fibrinolytickej aktivity sa pozoruje pri poškodení orgánov bohatých na aktivátory plazminogénu (pľúca, prostata, maternica) a počas chirurgických zákrokov na týchto orgánoch.
Zníženie fibrinolytickej aktivity sa pozoruje pri infarkte myokardu, malígnych nádoroch, najmä pri rakovine žalúdka.