Diagnóza zápalu pľúc je nevyhnutná na včasné zistenie zápalu pľúc a liečbu tohto hrozného ochorenia. Diagnostika tiež pomáha overiť presnosť diagnózy, ktorú urobil lekár, identifikovať príčiny ochorenia a určiť závažnosť zápalu.
Pojem diagnostika
Diagnostika pneumónie zahŕňa diferenciálnu (vymedzujúcu) diagnostiku s inou patológiou pľúc, vizuálne vyšetrenie pacienta, počúvanie (auskultácia), poklepanie (perkusie), rádiografiu, laboratórnu a radiačnú diagnostiku, počítačovú tomografiu, spirografiu.
Lekár najskôr odoberie anamnézu (anamnézu začiatku ochorenia a jeho priebeh), kde zaznamená údaje o nedávnych prechladnutiach, sprievodných chronických ochoreniach, vyšetrí kožu, hrudník a medzirebrové priestory, zhodnotí celkový stav pacienta a predpíše množstvo testov.
Dobrý špecialista dokáže diagnostikovať zápal pľúc na základe údajov o vyšetrení a počúvaní dýchacích orgánov, ale používa potvrdzujúce metódy na predpisovanie jasného liečebného režimu choroby.
Počúvanie pľúc
Auskultácia pri pneumónii je založená na počúvaní dýchacích orgánov pomocou fonendoskopov a stetoskopov.
Je možné pochopiť, že pacient má zápal pľúc počas auskultácie podľa nasledujúcich príznakov:
- Je počuť jemné prebublávanie vlhkého rachotu.
- Bronchiálne dýchanie (bronchofónia) a oslabenie a skrátenie pľúcneho zvuku sú zreteľne počuteľné.
- Inspiračný krepitus pneumónie je počuteľný - jeho jasný znak (špecifický zvuk v okamihu výdychu).
Neprítomnosť sipotu v pľúcach naznačuje, že neexistuje zápal pľúc.
Počúvanie pľúc by sa malo vykonávať správne:
- Hrudník a chrbát pacienta sú odkryté, aby bielizeň nezasahovala do diferenciácie zvukov zbytočným hlukom.
- Ak majú muži veľa vlasov, potom ich nenavlhčia studenou vodou alebo mastným krémom, aby trenie stetoskopu na vlasoch nezasahovalo do ucha.
- Počúvanie by malo byť v tichu a pri izbovej teplote, pretože kontrakcia svalov v dôsledku okolitého chladu môže simulovať iné zvuky.
- Rúrka by mala tesne a bezbolestne priliehať k pokožke pacienta s fixáciou prsta, aby nevytvárala zbytočný hluk.
- Auskultácia musí nevyhnutne porovnávať symetrické časti dýchacích orgánov.
- Počúvanie začína v hornej časti pľúc a dole v bočných a zadných častiach.
Perkusia (ťukanie) je fyzikálna metóda založená na špeciálnom poklepávaní na okraje pľúc údermi prstov, pričom lekár vyhodnocuje výsledné zvuky.
Táto metóda vám umožňuje určiť patológiu pľúc a pleurálnej dutiny porovnaním perkusného zvuku v rovnakých oblastiach a určiť veľkosť a tvar orgánu. Metóda je založená na znalostiach o povahe vznikajúcich zvukov, ktoré bežne existujú.
Príklad: na začiatku a na konci lobárnej pneumónie je počuť tupý bubienkový zvuk.
Správne poklepanie spočíva v aplikácii dvoch hluchých úderov prstami v krátkych časových intervaloch na hrudník, aby sa zistila poloha pľúcneho poľa a ich vzdušnosť. Pri zápale pľúc sú husté (najmä pri krupóznom zápale pľúc).
Perkusie na zápal pľúc sa považujú za najlepšiu metódu diagnostiky u detí všetkých vekových skupín.
röntgen
Toto je hlavná a najinformatívnejšia metóda diagnostiky pneumónie, založená na použití špeciálnych lúčov. Röntgen vám umožňuje sledovať dýchacie orgány počas terapie s hodnotením jej účinnosti.
Rádiografia sa vykonáva v troch projekciách: priamej, bočnej (vpravo alebo vľavo) a v jednej zo šikmých. Fotografia musí byť jasná. Zmeny v röntgenových snímkach počas zápalu sa vyskytujú do tretieho dňa choroby. Skorý röntgen ukazuje vylepšený pľúcny vzor, ktorý sa stáva pri iných ochoreniach.
RTG odhaľuje zväčšené lymfatické uzliny mediastína, charakterizuje tiene, ktoré sa objavili, ukazuje, ako sa pri zápale deformoval koreň bronchu, zisťuje bazálnu infiltráciu, samotné ohnisko zápalu RTG sa opakuje mesiac po terapii s posúdenie jeho účinnosti.
Röntgenová diagnostika pneumónie ukazuje nasledovné:
- fokálne, lobárne alebo segmentové zatemnenie;
- deformácia vzoru pľúcneho tkaniva;
- posilnenie koreňa pľúc a lymfadenitída;
- zápalové procesy v pohrudnici;
- viditeľný exsudát.
Na obrázkoch sú ohniská zápalu reprezentované stmavnutím tkanív rôznej hustoty a prevalencie. Existuje zatemnenie ohniska, viacsegmentové zatemnenie, medzisúčet a celkové.
Obmedzený infiltrát nepresahuje segmentové oddelenie. Medzisúčet ohniska sa zistí, keď je zapálený jeden alebo dva laloky pľúc. Takéto znaky sú charakteristické pre zápal laloku a komplikácie.
Ak do 7 dní infiltrát na röntgenovom filme nezmizne, znamená to vírusovú pneumóniu.
Vzor sa objavuje v dôsledku zvýšeného zásobovania krvou a zníženej kapacity pľúc. Röntgenový snímok vyzerá ako mriežka, ale iba v mieste ohniska. Keď vzdušnosť stúpa, polia pľúc na obrázku sú priehľadné.
Röntgenový snímok zápalu pľúc počas zotavovania sa vyznačuje tým, že:
- intenzita stmievania sa znižuje;
- veľkosť tieňa sa znižuje;
- koreň pľúc sa rozširuje;
- pľúcny vzor je obohatený (na celom povrchu pľúc sa objavuje veľa malých prvkov).
Rozšírený koreň môže byť potom niekoľko mesiacov za sebou, kým sa pľúcne tkanivo úplne neobnoví.
Laboratórna diagnostika
Laboratórna diagnostika pneumónie spočíva v rôznych štúdiách krvi, spúta, výplachu priedušiek, pleurálnej tekutiny, moču, použitia imunologických testov na koži na zistenie alergénov na antibakteriálne lieky atď.
Metódy laboratórnej diagnostiky pneumónie:
- Klinické krvné testy ukazujú známky pneumónie vo forme strednej alebo zvýšenej leukocytózy, zrýchlenej ESR, posunu nárastu neutrofilného vzorca doľava, s patologickou zrnitosťou.
- Biochémia krvi je štúdium C-reaktívneho proteínu pri pneumónii (v rozpore s metabolizmom bielkovín), hladine glykémie, raste globulínov, nízkej sérovej aktivite, pečeňových enzýmoch (ALT, AST) atď. Predpisuje sa pri určovaní patologických procesov, sprievodných ochorení. ktoré sťažujú liečbu zápalu pľúc.
- Mikrobiológia vzoriek krvi sa využíva pri kultivácii mikróbov na živných pôdach u pacientov, ktorí vyžadujú hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti.
- Krvná sérológia sa využíva pri diagnostike vírusov ako sú mykoplazmy, chlamýdie, legionely. Priraďte, keď existuje podozrenie na SARS.
- Imunologický indikátor charakterizuje mierny pokles T - lymfocytov a zvýšenie ich aktivity (Ig G) a zníženie (Ig A) (s mykoplazmatickou pneumóniou).
- Zrážanlivosť krvi sa určuje testami, ktoré odrážajú proces v pľúcnom tkanive, aby sa zabránilo krvácaniu, trombóze a arteriálnej embólii.
- Vyšetruje sa spútum a bronchiálna laváž: bakterioskopia Gramovo zafarbených náterov, laboratórne vyšetrenie kultúr, zisťuje sa citlivosť na antibakteriálne lieky. Mikrobiológia sa robí vtedy, keď sa účinok antibiotickej liečby nedostaví počas prvých siedmich dní po diagnóze.
- Štúdie spúta vám umožňujú zistiť povahu patologického procesu. Počet a farba naznačujú hnisavé procesy v pľúcach a prítomnosť komplikácií. Pri zápale pľúc je hlien hlienovitý, hnisavý, s prímesou krvi - hrdzavý. Konzistencia je viskózna alebo lepkavá (s krupóznym zápalom), tekutá (s nástupom pľúcneho edému). Zápach - pri zápale pľúc je bez zápachu. Ak je prítomný zápach, existujú komplikácie vo forme abscesov, gangrény. Pozrite sa na zloženie a zrazeniny. V spúte sú vždy biele krvinky.
- Preskúmajte spúta na prítomnosť húb a iných mikroorganizmov - vykonajte kultúry spúta a identifikujte ich, ako aj identifikujte ich citlivosť na antibiotiká
- Pleurálna punkcia sa používa, keď je potrebné odstrániť tekutinu alebo vzduch z pleurálnej dutiny, ako aj zaviesť terapeutické činidlá do pohrudnice na zápal pohrudnice, ktorý vznikol ako komplikácia pneumónie. Pleurálna tekutina sa vyšetruje cytologicky, hodnotí sa fyzikálne, chemicky, mikroskopicky v natívnych a farbených preparátoch.
- Stanovenie arteriálnych krvných plynov sa používa u pacientov s príznakmi respiračného zlyhania.
- Pri zistení legionelly sa predpisuje všeobecný rozbor moču a dodatočná expresná metóda, kvôli ktorej pacienti často zomierajú.
- Bakteriológia krvi sa robí v prítomnosti patologického procesu. Pomáha opraviť liečbu v nemocničnom prostredí.
Radiačná diagnostika
Radiačná diagnostika zápalu pľúc má veľký význam pri správnej diagnostike a určení ohniska zápalu a pozostáva z množstva metód, ktoré využívajú pôsobenie lúčov.
Metódy radiačnej diagnostiky pneumónie zahŕňajú:
- Jednoduché röntgenové vyšetrenie dýchacích orgánov s dvoma projekciami. Moderné technológie vystavenia röntgenovému žiareniu sú významné a neškodné.
- Počítačová tomografia (CT) pľúc. Táto metóda vám umožňuje detailne zobraziť snímky ohniskov, ktoré sú v hĺbke a určiť zmeny.
- Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) vám umožňuje posúdiť stav pohrudnice a jej dutiny s exsudátom a zápalom. Na objasnenie celej charakteristiky pľúcnych procesov je predpísaný ultrazvuk.
Radiačná diagnostika je potrebná na stanovenie veľkosti pľúcnych zmien a postupnosti vyvíjajúceho sa zápalového procesu v pľúcnych lalokoch.
Tehotným ženám radiačná diagnostika nepredpisuje!
CT vyšetrenie pľúc
Tomogram pľúcneho tkaniva je predpísaný, keď má pacient podozrenie na zápal v koreni, aby sa dôkladne vyšetrilo pľúcne tkanivo so zápalom pľúc. CT odhalí zmeny nielen v parenchýme pod rôznymi uhlami, ale aj v mediastíne. Počítač prevedie kontrastnú štúdiu na prierezový obraz, ktorý sa rekonštruuje na obrazovke monitora, diapozitívom filme v niekoľkých režimoch.
CT pre zápal pľúc vám umožňuje získať vrstvený obraz s úrovňou koreňov pľúc. Tu lúč pulzného röntgenového žiarenia prechádza vrstvou pľúcneho tkaniva.
Pľúcna tomografia sa vykonáva pri nízkej intenzite röntgenového obrazu pľúc, kedy je potrebné rozlíšiť niekoľko typov patológií dýchacích orgánov s podrobným zaostrením danej vrstvy, ktorá je voči rtg nehybná. lúč filmu počas celej doby zákroku.
CT prispieva k rozpoznaniu fokálnych zmien a rozpadu pľúcneho tkaniva a má tieto výhody: vyššia citlivosť (ako RTG), bezpečnosť, bezbolestnosť, účinnosť a vysoká presnosť (až 94 %), umožňuje predchádzať komplikáciám. Ale skoré štádiá zápalu pľúc znižujú jeho presnosť. CT prístroje dokážu výrazne znížiť radiačnú dávku zákroku.
Spirografia je záznam registračných zmien pľúcnych objemov grafickou metódou pri pohyboch pri dýchaní na získanie indikátora, ktorý popisuje pľúcnu ventiláciu pomocou špeciálnych prístrojov – spirografov.
Táto metóda popisuje vzdušnosť objemov a kapacity (charakteristiku elasticity a natiahnutia dýchacích orgánov), ako aj dynamiku indikátora na určenie množstva vzduchu prechádzajúceho pľúcnym tkanivom počas inhalácie a výdychu za akceptovanú časovú jednotku. . Indikátory sú určené režimom pokojného dýchania a nútenými dýchacími manévrami na detekciu bronchiálno-pľúcnej obštrukcie.
Spirografia na pneumóniu je indikovaná v týchto prípadoch:
- Keď je potrebné určiť typ a stupeň pľúcnej insuficiencie a pri počiatočných príznakoch.
- Keď potrebujete monitorovaciu analýzu všetkých ukazovateľov ventilačnej kapacity dýchacieho systému a určenie stupňa rýchlosti ochorenia.
- Za účelom vykonania delimitujúcej diagnózy pľúcneho a srdcového zlyhania.
Údaje zo spirografie sú vykreslené ako krivka: najprv s tichým dýchaním - potom s hlbokým dýchaním - potom manévre s najhlbším nádychom a potom s rýchlym a dlhým (6 s) výdychom s určením nútenej vitálnej kapacity (FVC). Potom sa zaznamená maximálna ventilácia pľúc počas 1 minúty. Existujú všeobecne akceptované normy pre objem FVC. Určujú odchýlky a merajú priechodnosť priedušnice a priedušiek pri zápale pľúc.
Ak chcete rozpoznať zápal pľúc pomocou všetkých diagnostických metód, musíte sa poradiť s lekárom včas, pretože medicína má veľa prostriedkov na diagnostiku zápalu pľúc, aby sa zabránilo vzniku hrozivých komplikácií.
1. Kompletný krvný obraz pri bakteriálnej pneumónii odhalí neutrofilnú leukocytózu s posunom leukocytového vzorca doľava, zvýšenie ESR. Stupeň týchto zmien určuje závažnosť procesu.
Pri lobárnej (krupóznej) pneumónii dosahuje leukocytóza 20 - 30 Yu 9 / l s posunom leukoformule doľava do mladých foriem. Odhalí sa výrazná toxická granularita neutrofilov (MM), v závažných prípadoch - eozinopénia.
Pri fokálnej pneumónii dosahuje leukocytóza krvi 10 -12 10 9 /l s posunom leukoformule doľava až do 10 - 15% bodných foriem, zaznamenáva sa mierna toxická granularita neutrofilov (++).
Pre vírusovú a chlamýdiovú pneumóniu je charakteristická leukopénia (4 Yu 9 /l) s miernym zvýšením ESR. Pri mykoplazmatickej pneumónii je normálny obsah leukocytov alebo mierna leukocytóza sprevádzaná výrazným zvýšením ESR.
Výskyt leukopénie u pacientov s bakteriálnou pneumóniou je nepriaznivým znakom, pretože naznačuje toxickú inhibíciu leukopoézy a naznačuje zníženie imunity a celkovej odolnosti tela.
2. Biochemický krvný test odhaľuje zvýšenie obsahu bielkovín akútnej fázy zápalu (a 2 - globulíny, fibrinogén, ceruloplazmín,
výskyt C-reaktívneho proteínu) a glykoproteíny (kyseliny sialové, seromukoid). Pri ťažkej pneumónii sa určujú príznaky hyperkoagulácie krvi - hladina fibrinogénu sa zvyšuje 2-3 krát.
S vyriešením zápalového procesu sa zvyšuje fibrinolytická aktivita krvi.
Pri dlhotrvajúcom priebehu pneumónie sa zvyšuje obsah y-globulínov.
3. Analýza spúta. Lobárna (krupózna) pneumónia v štádiu červenej hepatizácie je charakterizovaná "hrdzavým" spútom alebo spútom s pruhmi krvi, v štádiu šedej hepatizácie - hnisavé spúta, v štádiu rozlíšenia - hlienovopurulentné a potom hlienovité. Počiatočná fáza ohniskovej pneumónie je charakterizovaná slabým hlienovým spútom. V štádiu aktívneho zápalového procesu sa spúta stáva mukopurulentným alebo hnisavým a má žltkastý alebo zelenkastý odtieň.
Mikroskopia spúta môže detekovať veľké množstvo neutrofilov (s bakteriálnou pneumóniou), erytrocytov (s krupóznou, Friedlanderovou, chrípkovou pneumóniou), alveolárnych makrofágov. Vzhľad elastických vlákien v spúte naznačuje deštrukciu pľúcneho tkaniva a tvorbu pľúcneho abscesu.
Mikrobiologické vyšetrenie spúta sa vykonáva na určenie typu bakteriálneho patogénu a jeho citlivosti na antibiotiká. Treba poznamenať, že v klinickej praxi v nemocnici je možné identifikovať pôvodcu pneumónie nie častejšie ako v 60-70% prípadov av ambulantných podmienkach - iba v 10%. Informačný obsah mikrobiologickej metódy sa zvyšuje pri vyšetrení tekutiny získanej pomocou bronchoalveolárnej laváže s fibrobronchoskopiou (FBS). Atypické patogény sa v spúte nezistia.
4. Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov je najinformatívnejšia diagnostická metóda, ktorá umožňuje
stanoviť prítomnosť a prevalenciu pneumónie. Spravidla sa používa veľkorámová fluorografia a rádiografia pľúc v troch projekciách (frontálna a laterálna).
Pri lobárnej (krupóznej) pneumónii sa v laloku alebo segmente určuje intenzívne homogénne stmavnutie pľúcneho tkaniva. Na strane lézie je zaznamenaná expanzia pľúcneho koreňa, ktorý stráca svoju štruktúru (obr. 4, 5, 6). Pri nekomplikovanom priebehu pneumokokovej pneumónie sa infiltrácia upraví do 2-3 týždňov.
Lobárna lézia (zvyčajne horný lalok) je tiež charakteristická pre Friedlanderovu pneumóniu a segmentová - pre stafylokoky. Posledné dva varianty pneumónie sú charakterizované rýchlym vývojom viacerých ložísk deštrukcie pľúcneho tkaniva (tvorba abscesu).
Pri fokálnej pneumónii sa v dolných lalokoch pľúc častejšie zisťujú ložiská infiltrácie rôznej veľkosti a intenzity (obr. 7.8). Existuje mierna expanzia koreňa pľúc. Niekedy sa ohniská infiltrácie spájajú (fokálna konfluentná pneumónia), pričom zaberajú segment alebo lalok pľúc. Pri adekvátnej liečbe fokálna pneumónia ustúpi za 10 až 14 dní.
Pre "atypickú" pneumóniu je charakteristický nárast pľúcneho vzoru v dôsledku intersticiálnej zložky.
5. Spirografia odráža stav funkcie vonkajšieho dýchania pacientov. Schematické znázornenie normálneho spirogramu je znázornené na obr. deväť.
Hlavné objemy pľúc:
DO - dychový objem,
VC - vitálna kapacita pľúc,
FVC - nútená vitálna kapacita pľúc,
FEV1 - objem vynúteného výdychu za 1 sekundu,
MVL - maximálna ventilácia pľúc.
Pri lobárnej alebo segmentálnej pneumónii spirografia odhaľuje porušenie funkcie vonkajšieho dýchania podľa reštrikčného typu, čo sa prejavuje znížením parametrov minútového respiračného objemu (MOD), VC a MVL.
Pri fokálnej pneumónii, ktorá sa vyvinula na pozadí chronickej obštrukčnej bronchitídy, môže dôjsť k porušeniu funkcie vonkajšieho dýchania podľa obštrukčného typu, čo dokazuje pokles FEV1 a vzoriek Tiffno(FEV1/FVC). V týchto prípadoch sa častejšie zisťujú porušenia funkcie vonkajšieho dýchania podľa zmiešaného typu.
6. Sérologické štúdie vykonaná na identifikáciu mykoplazmy, rickettsie, legionely, ornitózy a vírusovej pneumónie. Stanoví sa titer špecifických protilátok proti údajnému patogénu v krvnom sére pacienta (ELISA). Významné zvýšenie titra je 4-krát alebo viac. Metóda polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) určuje DNA vírusov, mykoplazmov, chlamýdií atď.
Pri ťažkej alebo atypickej pneumónii je potrebné použiť komplexnejšie vyšetrovacie metódy, ako je bronchoskopia, počítačová tomografia pľúc, vyšetrenie pleurálnej tekutiny, ultrazvuk hrudníka a brušnej dutiny.
Podľa indikácií sa uskutočňujú konzultácie s ftiziatrom a onkológom na vylúčenie tuberkulózy a novotvarov pľúc.
"Zlatý" diagnostický štandard včasná diagnostika pneumónie už v ambulantnom štádiu zahŕňa nasledujúce príznaky (A.G. Chuchuchalin, 2000):
1. Akútny nástup ochorenia s horúčkou a intoxikáciou.
2. Vzhľad suchého kašľa alebo so spútom, bolesť na hrudníku.
3. Tlmenie perkusného zvuku, objavenie sa auskultačných príznakov pneumónie (krepitus, jemné bublajúce vlhké chrapoty).
4. Leukocytóza alebo menej často leukopénia s posunom doľava.
5. Detekcia infiltrátu v pľúcach počas röntgenového vyšetrenia.
Pokiaľ ide o závažnosť, všetky pneumónie sú podmienene rozdelené do troch skupín:
1 . Zápal pľúc s ľahkým priebehom nevyžadujúcim hospitalizáciu pacientov, ktorý je možné liečiť ambulantne pod dohľadom lekára alebo v dennom stacionári v poliklinike.
2. Pneumónia je stredne závažná a vyžaduje hospitalizáciu pacientov v nemocnici. Táto skupina zahŕňa zápal pľúc, ktorý má závažné klinické príznaky alebo sa vyskytuje na pozadí chronických ochorení vnútorných orgánov.
Priame indikácie na hospitalizáciu pacientov s pneumóniou sú: vek nad 70 rokov, sprievodné bronchoobštrukčné ochorenia, chronické ochorenia vnútorných orgánov, diabetes mellitus, pleurálna bolesť, poruchy vedomia, tachykardia (srdcová frekvencia viac ako 125/1 min), ťažká krátkosť dychu (viac ako 30 dychov za 1 min), cyanóza, arteriálna hypotenzia (90/60 mm Hg a menej), neschopnosť poskytnúť účinnú ambulantnú starostlivosť alebo neúčinok liečby do troch dní, objavenie sa komplikácie choroby, ako je exsudatívna pleuréza, tvorba abscesov.
3. Zápal pľúc s ťažkým priebehom, vyžadujúci hospitalizáciu pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti a resuscitáciu. Letalita pacientov dosahuje 40 - 50%.
Indikácie pre intenzívnu starostlivosť o pacientov s pneumóniou sú: akútne respiračné zlyhanie (hypoxémia, potreba mechanickej ventilácie), nestabilná hemodynamika (šok, potreba vazopresorov viac ako 4 hodiny, diuréza menej ako 20 ml/hod), akútne zlyhanie obličiek vyžadujúce hemodialýzu , DIC syndróm, meningitída, kóma.
Diferenciálna diagnostika pneumónie konalo sa:
1. S infiltratívnou tuberkulózou pľúc, ktorý sa vyznačuje postupným nástupom, absenciou ťažkej horúčky a intoxikácie, nedostatkom fyzikálnych nálezov, nedostatočným efektom klasickej antibiotickej terapie, zlým sociálnym postavením pacienta (bezdomovec a pod.). V štádiu rozpadu tuberkulózneho infiltrátu sa objavuje hemoptýza alebo pľúcne krvácanie. Pri všeobecnom krvnom teste sa určuje neutrofilná leukocytóza s posunom
vľavo, lymfopénia a monocytóza. Rádiograficky sa zisťuje veľkofokálna nehomogénna infiltrácia pľúcneho tkaniva, zvyčajne v zle ventilovaných horných lalokoch, s „cestou“ ku koreňu (lymfangitída) a ložiskami výpadkov v segmentoch pľúc priľahlých k infiltrátu (obr. 10). , 11). V spúte počas vyšetrenia
Ryža. 12. Periférna rakovina pravých pľúc.
flotačná metóda dokáže odhaliť Kochove baktérie (BK). Diagnostike tuberkulózy pomáha pozitívny test Mantoux a zvýšený titer protilátok proti Mycobacterium tuberculosis (ELISA).
onkologické ochorenia (dlhodobé fajčenie, zhoršená dedičnosť, nepriaznivé environmentálne a profesionálne podmienky), skorý nástup suchého kašľa, zhoršenie v horizontálnej polohe pacienta, hemoptýza, bolesti na hrudníku, chudnutie. Na objasnenie diagnózy sa používa fibrobronchoskopia s biopsiou, vrstvená tomografia a počítačová tomografia pľúc.
S exsudatívnou pleurézou. V dolných častiach postihnutej strany hrudníka sa prejavuje oslabenie chvenia hlasu, bicie tuposť s horným okrajom pozdĺž Damuazo línie a absencia dýchacích zvukov. Röntgenovým vyšetrením sa zistí homogénne stmavnutie na strane lézie s charakteristickým horným šikmým okrajom (obr. 17). Orgány mediastína sú posunuté na zdravú stranu. Rozhodujúcu diagnostickú hodnotu majú výsledky pleurálnej punkcie.
4. So srdcovým infarktom s pľúcnou embóliou (PE) - hlavne malé a stredné vetvy. Charakteristický je náhly výskyt dýchavičnosti a suchého kašľa s ostrou bolesťou na hrudníku a po 2-3 dňoch - zvýšenie telesnej teploty a výskyt hemoptýzy pri absencii príznakov intoxikácie. Fyzických údajov je málo. Zisťujú sa klinické a EKG príznaky akútneho preťaženia pravého srdca (P-pulmonale, inverzia T vlny v pravých hrudných zvodoch, blokáda pravého zväzku Hisovho zväzku). Dôležitú diagnostickú úlohu zohráva röntgenový obraz hrudných orgánov - vydutie pľúcneho kužeľa a regionálne vymiznutie pľúcneho vzoru, po ktorom nasleduje stmavnutie pľúcneho tkaniva v tvare trojuholníka s vrcholom smerujúcim smerom ku koreňu pľúc. Všeobecný krvný test je nešpecifický. Identifikácia rizikových faktorov pľúcnej embólie pomáha stanoviť diagnózu: periférna flebotrombóza, predĺžená imobilizácia, chirurgické zákroky v brušnej dutine, zlomeniny kostí, intravenózne užívanie drog atď.
Komplikácie pneumónie (pľúcne a mimopľúcne):
1. Respiračné zlyhanie I - III stupňa.
2. Syndróm akútnej respiračnej tiesne je nekardiogénny pľúcny edém spojený so zvýšením permeability alveolo-kapilárnej membrány pod vplyvom toxínov z infekčných mikroorganizmov a endogénnych mediátorov zápalu.
3. Parapneumonický pleurálny výpotok, zriedkavo pleurálny empyém.
4. Absces pľúc.
5. bronchospastický syndróm.
6. Infekčno-toxický šok (ITS) s príznakmi akútneho vaskulárneho, srdcového a renálneho zlyhania, s rozvojom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ulceráciou sliznice tráviaceho traktu a gastrointestinálnym krvácaním.
7. Sepsa.
8. Infekčno-alergická myokarditída.
9. toxická psychóza.
10 . Infekčne-toxická oblička.
Je tiež možné vyvinúť toxickú hepatitídu, infekčnú endokarditídu, perikarditídu, meningitídu alebo meningoencefalitídu.
Dátum pridania: 2015-09-18 | Zobrazenia: 1778 | porušenie autorských práv
| | | | | | | 8 | | |
1. V krvnom teste na akútny zápal pľúc je
1. leukocytóza,
2. zrýchlené ESR
3. agranulocytóza
4. leukopénia
5. erytrocytóza
2. Kritériom na zastavenie antibiotickej liečby pri akútnej pneumónii je:
a) normalizácia teploty
b) obdobie 3-4 dní po normalizácii teploty
c) obdobie 8-10 dní po normalizácii teploty
d) resorpcia pľúcnej infiltrácie
e) normalizácia parametrov periférnej krvi
3. Crepitus je počuť, keď:
a) bronchitída
b) bronchiálna astma
c) krupózna pneumónia
d) suchá pleuristika
e) exsudatívna pleuréza
4. Hlavný pôvodca krupóznej pneumónie
a) gonokok
b) pneumokoka
c) streptokok
d) Staphylococcus aureus
e) Kochov prútik
5. Najinformatívnejšia metóda diagnostiky pneumónie
a) analýza spúta
b) krvný test
c) RTG hrudníka
d) pleurálna punkcia
e) fluorografia
6. Komplikácia fokálnej pneumónie
a) pľúcny absces
b) bronchitída
c) tuberkulóza
d) rakovina pľúc
e) toxické poškodenie bodov
7. Komplikácia krupóznej pneumónie
a) bronchiálna astma
b) bronchitída
c) zápal pohrudnice
d) rakovina pľúc
e) gangréna pľúc
8. Prijatý 32-ročný pacient so sťažnosťami na kašeľ s hrdzavým spútom, bolesťami na pravej strane, zhoršenými kašľom, zimnicou, horúčkou do 39 0 , dýchavičnosťou. Po ochladení akútne choré. Pri prijatí bol pacient vo vážnom stave. S perkusiou pod uhlom lopatky - tuposť bicieho zvuku, oslabené dýchanie, krepitus na tom istom mieste. Aký je stav pacienta?
a) lobárna pneumónia
b) bronchopneumónia
d) tuberkulóza
e) akútna bronchitída
9. 25-ročný pacient sa po prijatí do nemocnice sťažuje na kašeľ, ostrú bolesť v dutine brušnej vpravo, nevoľnosť, zvracanie. Objektívne: teplota 39,7 0 C, horúčkovité rumenec na lícach. Hrudník vpravo zaostáva v dýchaní. Pri poklepe - skrátenie poklepového zvuku vpravo, pod uhlom lopatky, je tam oslabené dýchanie, ozýva sa krepitus. Pri hlbokom palpácii epigastrickej oblasti sa bolesť nezvyšuje, nedochádza k napätiu svalov prednej brušnej steny a nie sú žiadne príznaky podráždenia pobrušnice. Kompletný krvný obraz: leukocytóza, zvýšená ESR. Aký je stav pacienta?
a) zápal pľúc v dolnom laloku
b) akútne brucho
d) tuberkulóza
e) akútna bronchitída
10. 24-ročný pacient sa narodil so sťažnosťami na vysokú horúčku, bolesť na pravej strane spojenú s dýchaním, suchý kašeľ a bolesť hlavy. akútne som ochorel. Večer, keď som prišiel z práce, som sa cítil zdravý. Po večeri cítila zimomriavky, slabosť. Bolesti na pravej strane, pre bolesti nemôže zhlboka dýchať. Objektívne: stav pacienta je vážny. Rukou si drží pravú stranu, stoná od bolesti. Tvár je hyperemická, rumenec na pravom líci. Na perách je herpes. Na poklep, tuposť pľúcneho zvuku vpravo od uhla lopatky, oslabené dýchanie na tom istom mieste, je počuť krepitus. Vo všeobecnej analýze krvnej leukocytózy.
Aký je stav pacienta?
a) lobárna pneumónia
c) akútna bronchitída
d) pľúcna tuberkulóza
e) fokálny zápal pľúc
11. Krupózna pneumónia je
a) zápal jedného segmentu pľúc
b) zápal pľúcneho laloku
c) zápal priedušiek
d) proliferácia spojivového tkaniva
e) zápal lymfatických uzlín mediastína
12. Charakteristický je akútny začiatok, vysoká horúčka, bolesť na hrudníku pri kašli, herpes na perách
a) krupózna pneumónia
b) fokálny zápal pľúc
c) pneumoskleróza
d) bronchiálna astma
e) tuberkulóza
13. "Hrdzavý charakter" spúta sa pozoruje, keď
a) bronchiálna astma
b) akútna bronchitída
c) fokálny zápal pľúc
d) lobárna pneumónia
e) suchá pleuristika
14. Pri zápale pľúc sa predpisujú všetky uvedené lieky okrem:
a) antibiotiká
b) expektoranciá
c) bronchospazmolytikum
d) antipyretikum
e) narkotikum
15. Krupózna pneumónia je
1. zápal pľúcneho laloka
2. zápal pľúcneho lalôčika
3. tvorba hnisavej dutiny v pľúcnom tkanive
4. nekróza pľúc
5. pneumotorax
Charakteristické znaky krupóznej pneumónie
A. intoxikácia, kašeľ, bolesť na hrudníku, kachexia
B. kašeľ, dýchavičnosť, pľúcne krvácanie
C. hemoptýza, kašeľ, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť
D. dýchavičnosť, výtok hnisavého spúta ráno
odpovede:
16. Etiopatogenéza respiračného zlyhania pri pneumónii:
a) porušenie difúzie plynov
b) pľúcna hypertenzia
c) hypertrofia pravej polovice srdca
d) zníženie kontraktility myokardu
e) exsikóza
17. Hlavný pôvodca zápalu pľúc
b) mykobaktérie
c) pneumokok
d) Escherichia coli
e) Escherichia
18. Zápal celého pľúcneho laloku sa pozoruje pri
a) akútna bronchitída
b) bronchiálna astma
c) zápal pľúc
d) suchá pleuristika
e) exsudatívna pleuréza
19. Najinformatívnejšia metóda diagnostiky pneumónie
a) krvný test
b) analýza spúta
c) pleurálna punkcia
d) RTG hrudníka
e) fluorografia
20. Etiotropická liečba pneumónie je použitie
a) bronchodilatanciá
b) expektoranciá
c) antibiotiká
d) antipyretikum
e) spazmolytiká
21. Komplikácia zápalu pľúc -
a) pľúcne krvácanie
b) horúčka
c) bolesť na hrudníku
d) akútne respiračné zlyhanie
e) akútne srdcové zlyhanie
22. Hlavné príznaky zápalu pľúc:
a) slabosť, bolesť hlavy, sklovité spútum
b) bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, horúčka
c) dlhotrvajúci subfebrilný stav, únava
d) edém, zvýšený krvný tlak, porucha rytmu
e) porucha rytmu, dlhotrvajúci subfebrilný stav
23. Najčastejšou príčinou chronického cor pulmonale je
a) rakovina pľúc
b) deformácia hrudníka
c) primárna pľúcna hypertenzia
d) obštrukčná choroba pľúc
e) opakovaná embólia vetiev pľúcnej tepny
24.Pneumónia je
1.zápal parenchýmu pľúc
2. zápal pleurálnych listov
3.zápal sliznice priedušiek
4. hromadenie vzduchu v pleurálnej dutine
5. hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine
Etiopatogenéza respiračného zlyhania pri pneumónii
A. porušenie difúzie plynov
B. pľúcna hypertenzia
C. hypertrofia pravej polovice srdca
D. zníženie kontraktility myokardu
D.exikóza
odpovede:
25. Po akútnom zápale pľúc sa vykonáva dispenzárne pozorovanie pre
4. Pneumónia: laboratórna a inštrumentálna diagnostika.
Zápal pľúc- akútna infekčná lézia dolných dýchacích ciest potvrdená RTG, dominantná v obraze ochorenia a nesúvisiaca s inými známymi príčinami.
Laboratórna diagnostika:
Kompletný krvný obraz: leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, zrýchlená ESR.
Biochemický krvný test: zvýšenie množstva alfa-2 a gama globulínov, seromukoid, kyseliny sialové, fibrinogén, C-reaktívny proteín.
Analýza spúta - veľké množstvo leukocytov, alveolárny epitel, môže byť malý počet červených krviniek.
Bakteriologické vyšetrenie spúta (alebo výplachov priedušiek) pred predpísaním antibiotík pomáha odhaliť patogén a určiť jeho citlivosť na antibiotiká;
Bakterioskopia (mikroskopia náterov zo spúta zafarbeného Gramom) - identifikácia gramnegatívnych alebo grampozitívnych mikroorganizmov (dôležité zvážiť pri výbere antibiotík v čase hospitalizácie);
Pri diagnostike vírusovej a vírusovo-bakteriálnej pneumónie sú dôležité virologické a sérologické štúdie.
Inštrumentálna diagnostika:
Röntgenové štúdie, CT vyšetrenie pľúc - infiltrácia pľúcneho tkaniva, pleurálna reakcia.
Ak je to potrebné, diferenciálna diagnostika pneumónie s tuberkulózou a rakovinou pľúc sa vykonáva bronchoskopiou, ako aj pleuroskopiou;
Ultrazvuk - diagnostika výpotku v pleurálnej dutine;
Ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania - posúdenie stavu priechodnosti priedušiek.
Lístok na skúšku číslo 6
Hypertenzné krízy: klinika, diagnostika, pohotovostná starostlivosť
Cor pulmonale: etiológia, patogenéza, klinika, diagnostika, liečba.
Vzorové odpovede:
Hypertenzné krízy: ambulancia, diagnostika, pohotovostná starostlivosť.
Hypertenzná kríza je akútne, výrazné zvýšenie krvného tlaku (BP), sprevádzané klinickými symptómami, vyžadujúce okamžité kontrolované zníženie, aby sa zabránilo poškodeniu cieľových orgánov alebo aby sa obmedzilo.
Vo väčšine prípadov sa hypertenzná kríza rozvinie, keď je systolický krvný tlak > 180 mm Hg. čl. a/alebo diastolický krvný tlak > 120 mm Hg. Art., Je však možné vyvinúť krízu a s menej výrazným zvýšením krvného tlaku.
Akútne výrazné zvýšenie krvného tlaku sprevádzané závažnými klinickými prejavmi v mozgu (encefalopatia), srdci (angína pectoris, arytmie, zlyhanie ľavej komory) a obličkách (proteinúria, hematúria, azotémia).
Poliklinika.
Hypertenzné krízy sa delia na dve veľké skupiny – komplikované (život ohrozujúce) a nekomplikované (život neohrozujúce).
Komplikovaná hypertenzná kríza je sprevádzaná život ohrozujúcimi komplikáciami, vznikom alebo zhoršením poškodenia cieľových orgánov a vyžaduje si od prvých minút niekoľkominútový až hodinový pokles krvného tlaku pomocou parenterálne podávaných liekov.
Hypertenzná kríza sa považuje za komplikovanú v nasledujúcich prípadoch:
Akútna hypertenzná encefalopatia;
Mŕtvica;
Akútny koronárny syndróm;
Akútne zlyhanie ľavej komory;
Disekujúca aneuryzma aorty;
Kríza s feochromocytómom;
Preeklampsia v tehotenstve;
Ťažká arteriálna hypertenzia spojená so subarachnoidálnym krvácaním alebo poranením mozgu;
Arteriálna hypertenzia u pooperačných pacientov as hrozbou krvácania;
Kríza na pozadí užívania amfetamínov, kokaínu atď.
2. Nekomplikovaná hypertenzná kríza napriek závažným klinickým symptómom nie je sprevádzaná akútnou klinicky významnou dysfunkciou cieľových orgánov.
Liečba.
Všetci pacienti s hypertenznou krízou vyžadujú rýchly pokles krvného tlaku, avšak rýchlosť jeho poklesu je určená špecifickou klinickou situáciou.
Komplikovaná hypertenzná kríza- Hospitalizácia je potrebná čo najskôr. Krvný tlak by sa mal v prvých 1-2 hodinách znížiť najviac o 25% Najrýchlejší pokles tlaku krvi je potrebný pri disekujúcej aneuryzme aorty a ťažkom akútnom zlyhaní ľavej komory (pľúcny edém) - o 25% pôvodného v r. 5-10 minút, optimálny čas na dosiahnutie cieľovej hladiny systolického krvného tlaku 100-110 mm Hg. čl. nie je viac ako 20 minút.
Pacienti s mozgovou príhodou, hypertenznou encefalopatiou vyžadujú špeciálny prístup, pretože nadmerné a / alebo rýchle zníženie krvného tlaku vedie k zvýšeniu cerebrálnej ischémie. V akútnom období cievnej mozgovej príhody sa o otázke potreby zníženia krvného tlaku a jeho optimálnej hodnoty rozhoduje spoločne s neurológom individuálne pre každého pacienta.
Pre terapiu komplikovaná hypertenzná kríza použiť:
1) Vazodilatátory:
Enalaprilát: IV bolus počas 5 minút v dávke 0,625 – 1,25 mg. Nástup účinku je po 15 minútach, maximálny účinok je po 30 minútach, dĺžka účinku je 6 hodín. Zavedenie enalaprilátu je vhodnejšie pri AKS (v kombinácii s nitrátmi), pľúcnom edéme, cievnej mozgovej príhode (má minimálny vplyv na prietok krvi mozgom);
Nitroglycerín: 10 mg na 100 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného (alebo perlinganit 10 mg, izoket 10 mg na 150 – 200 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného) intravenózne. Uprednostňuje sa pri AKS a akútnom zlyhaní ľavej komory;
Nitroprusid sodný: roztok sa pripravuje ex tempore, rýchlosť podávania je 1-4 mg / kg / min, v závislosti od úrovne udržiavaného krvného tlaku. Je to liek voľby pri hypertenznej encefalopatii, ale treba mať na pamäti, že môže zvýšiť intrakraniálny tlak.
Metoprolol je možné použiť pri AKS, ktorá sa vyvinula na pozadí krízy: iv 5 mg (5 ml) lieku, úvod môžete opakovať s 2-minútovým intervalom, maximálna dávka je 15 mg (15 ml) .
Esmolol je selektívny β1-adrenergný blokátor ultrakrátkeho účinku: počiatočná dávka je 250-500 mcg/kg bolus počas 1-3 minút, je možné opakované podanie bolusu. Je možné podávať vo forme infúzie 50-100 mcg / kg / min, kým sa nedosiahne účinok. Akcia začína o 60 sekúnd. Doba pôsobenia - 20 minút. Liek voľby pri AKS, tachyarytmiách, cerebrálnych komplikáciách, disekujúcej aneuryzme aorty.
Antiadrenergné látky:
Urapidil (Ebrantil) - centrálny α 1 -blokátor,
so slabým β-blokujúcim účinkom: podáva sa intravenózne prúdom alebo dlhodobou infúziou. Intravenózny bolus: 10-50 mg liečiva sa pomaly injikuje pod kontrolou krvného tlaku, ktorý sa očakáva pokles do 5 minút po podaní. V závislosti od účinku je možné opakované podávanie lieku.
Intravenózne kvapkanie alebo kontinuálna infúzia sa vykonáva pomocou perfúznej pumpy. Udržiavacia dávka: v priemere 9 mg/h, t.j. 250 mg liečiva (10 ampuliek po 5 ml alebo 5 ampuliek po 10 ml) v 500 ml infúzneho roztoku (1 mg = 44 kvapiek ~ 2,2 ml). Odporúčaná maximálna počiatočná rýchlosť: 2 mg/min. Rýchlosť podávania kvapiek závisí od krvného tlaku pacienta.
Proxodolol (Albetor) - β 1-2, α 1 -blokátor: podáva sa intravenózne prúdom alebo infúziou.
In / in jet - 10-20 mg (1-2 ml 1% roztoku (10 mg / ml) po dobu 1 minúty. V prípade potreby opakujte úvod s intervalom 5 minút, kým sa nedostaví účinok. Maximálna dávka je 50 – 100 mg (5 – 10 ml 1 % roztoku (10 mg/ml).
IV kvapkanie - 50 mg (5 ml 1% roztoku (10 mg/ml) v 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy rýchlosťou 0,5 mg/min (2 ml infúzneho roztoku), kým dostane pozitívnu odpoveď.
4). Diuretiká:
Furosemid: 40 - 80 mg IV. Používa sa ako súčasť komplexu terapeutických opatrení pri akútnom zlyhaní ľavej komory.
päť). Iné lieky:
Antipsychotiká (droperidol): 0,25% roztok 1-2 ml IV pomaly v 20 ml 5% roztoku glukózy;
Ganglioblokátory (pentamín): 5% roztok 0,3-1 ml IV pomaly v 20 ml 5% roztoku glukózy.
B. Nekomplikovaná hypertenzná kríza
Liečba nekomplikovanej hypertenznej krízy je možná ambulantne s použitím intravenóznych aj perorálnych alebo sublingválnych antihypertenzív (v závislosti od závažnosti zvýšenia krvného tlaku a klinických príznakov). Liečba sa má začať okamžite, rýchlosť poklesu krvného tlaku by nemala presiahnuť 25 % počas prvých 2 hodín, po čom by malo nasledovať dosiahnutie cieľového krvného tlaku v priebehu niekoľkých hodín (nie viac ako 24-48 hodín) od začiatku liečby.
1) Captopril: 12,5 - 25 mg sublingválne alebo perorálne. Opätovné prijatie je možné po 90-120 minútach.
2) β-blokátory: propranolol 5-20 mg sublingválne alebo metoprolol 25-50 mg sublingválne. Lieky voľby pre mladých pacientov s hypersympatikotóniou, krízou spojenou s alkoholom, u pacientov so sprievodným ochorením koronárnych artérií.
3) Klonidín: 0,01 % - 0,5 (1,0) ml v 10 - 20 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného, podaný intravenózne počas 5 - 7 minút alebo - 0,75 (1,5) ml i/m; vnútri 0,1 - 0,2 mg, po čom nasleduje 0,05 - 0,1 mg každé 4 hodiny. Maximálna celková dávka je 0,7 mg.
Anafylaktický šok: klinika, pohotovostná starostlivosť.
Anafylaktický šok - akútne sa rozvíjajúci, život ohrozujúci proces, ktorý sa vyskytuje ako výrazný prejav anafylaxie a je charakterizovaný závažnými poruchami činnosti centrálneho nervového systému, krvného obehu, dýchania a metabolizmu.
Poliklinika
Šok sa prejavuje pocitom strachu, úzkosťou, závratmi, hučaním v ušiach, pocitom horúčavy, dýchavičnosťou, tlakom na hrudníku, nevoľnosťou, zvracaním. Možno vzhľad žihľavky, opuch mäkkých tkanív. Akútna cievna nedostatočnosť sa prejavuje lepkavým studeným potom, ostrou bledosťou viditeľných slizníc a kože, nitkovitým pulzom a prudkým poklesom krvného tlaku. Vedomie je deprimované, dýchanie je narušené. Ďalšie zhoršenie klinického obrazu je charakteristické pre rozvoj kómy v dôsledku cerebrálnej hypoxie.
Urgentná starostlivosť:
1. Prestaňte zavádzať alergén.
2. Zabezpečte priechodnosť dýchacích ciest; pri nemožnosti intubácie priedušnice - konikotómia.
3. Dajte nohám zvýšenú polohu.
4. Inhalácia 100% kyslíka (nie viac ako 30 minút); poskytnúť prístup do žily.
5. Intravenózne si podajte adrenalín – 0,1 % 0,3 – 0,5 ml v 20 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy (v prípade potreby zopakujte).
6. Začnite intravenóznu injekciu tekutiny (polyglucín, reopoliglyukín, 0,9% roztok chloridu sodného, 5% roztok glukózy).
7. Ak sa edém rozšíri do hrtana, vstreknite adrenalín endotracheálne 2-3 ml v 20 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného.
8. Zaveďte glukokortikoidné hormóny intravenózne (prednizolón 90-150 mg alebo hydrokortizón hemisukcinát 300-600 mg (v kvapkadle alebo tryske) - ak sú neúčinné - opakujte.
9. Intravenózne vstreknite 2 ml 1% roztoku dimedrolu alebo 1-2 ml roztoku suprastínu intramuskulárne.
10. Pomaly intravenózne vstreknite 10 ml 2,4 % roztoku aminofylínu.
11. S brochospazmom - Salbutamol 2,5 mg alebo Berodual 1 ml inhalácia cez rozprašovač.
12. Po stabilizácii stavu - prevoz do nemocnice.
Renálna amyloidóza: etiopatogenéza, klinika, diagnostika, liečba.
Amyloidóza je systémové ochorenie charakterizované extracelulárnym ukladaním špecifického eozinofilného proteínu rôzneho pôvodu. Vo všeobecnosti je výskyt renálnej amyloidózy 75 % všetkých prípadov amyloidózy. Okrem toho má zlyhanie obličiek medzi príčinami smrti takýchto pacientov prednosť a nepodlieha ani zlyhaniu srdca.
Otázka, pri ktorých chorobách vzniká amyloidóza, nie je úplne objasnená, hoci tuberkulóza sa stále primárne nazýva reumatoidná artritída. Treba mať na pamäti, že pretrváva možnosť amyloidózy pri chronických hnisavostiach - osteomyelitíde, bronchiektáziách, iných chronických pľúcnych hnisavách, syfilise, ako aj lymfogranulomatóze, nádoroch parenchýmu obličiek, pľúc, UC, Crohnovej a Whippleovej chorobe, zdĺhavé septická endokarditída a iné, zriedkavejšie ochorenia (napríklad medulárny karcinóm štítnej žľazy) V poslednej dobe sa čoraz viac pozornosti venuje vzniku amyloidózy v starobe (najmä u ľudí nad 70-80 rokov).
Štúdium biochemických vlastností proteínu v 70-80 rokoch umožnilo zistiť, že je heterogénneho pôvodu a je derivátom normálnych a patologických sérových proteínov a pozostáva z ich polypeptidových fragmentov. Takýmito amyloidnými prekurzormi môžu byť: prealbumín, ľahké reťazce imunoglobulínov, niektoré hormóny žliaz s vnútornou sekréciou atď.
Patogenéza.
Doteraz neexistuje jednotná koncepcia jej patogenézy pre všetky formy amyloidózy. V súčasnosti sa diskutuje o štyroch hlavných teóriách patogenézy amyloidózy.
Podľa teórie lokálnej bunkovej genézy možno pri tvorbe amyloidu rozlíšiť dve fázy: preamyloid a vlastný amyloid. V preamyloidnej fáze sa pozoruje plazmocytárna infiltrácia a proliferácia v systéme fagocytujúcich makrofágov.
Teória dysproteinózy (alebo organoproteinózy) považuje amyloid za produkt zvráteného metabolizmu bielkovín. Z hľadiska tejto teórie je hlavným článkom v patogenéze amyloidózy dysproteinémia s akumuláciou hrubých proteínových frakcií a abnormálnych proteínov - paraproteínov v plazme.
Podľa mutačnej teórie sa rôzne varianty amyloidózy vyvíjajú v dôsledku mutačnej tvorby špeciálneho plánu amyloidoblastov.
Imunitná teória amyloidózy; obzvlášť dôležitú úlohu zohrávajú poruchy imunity v amyloidnom štádiu - inhibícia funkcie bunkovej imunity, fagocytóza.
Poliklinika.
Sekundárna amyloidóza je ochorenie, ktoré sa vyskytuje najmä u ľudí starších ako 40 rokov. Existuje vysoké percento poškodenia obličiek. 60 % pacientov má masívnu proteinúriu; nefrotický syndróm sa vyskytuje pomerne skoro; u polovice pacientov už v prvých 3 rokoch. Môžeme hovoriť o určitej fáze procesu:
Štátna hygienická a epidemiologická regulácia
Ruská federácia
MIKROBIOLOGICKÉ FAKTORY
Laboratórna diagnostika
komunitná pneumónia
Smernice
MUK 4.2.3115-13
Oficiálne vydanie
4.2. KONTROLNÉ METÓDY. BIOLOGICKÉ A
MIKROBIOLOGICKÉ FAKTORY
Laboratórna diagnostika komunitnej pneumónie
|
Smernice |
1 oblasť použitia
1.1. Tieto usmernenia zdôvodňujú a definujú metodologické základy a algoritmy pre laboratórnu diagnostiku pneumónie pri vykonávaní epidemiologického dozoru vo vzťahu k pneumónii získanej v komunite.
1.2. Pokyny sú určené pre odborníkov orgánov a inštitúcií Federálnej služby pre dohľad nad ochranou práv spotrebiteľov a blahobytom ľudí a môžu ich použiť aj odborníci z lekárskych organizácií a iných zainteresovaných organizácií.
1.3. Metodické usmernenia sú povinné pri vykonávaní epidemiologického dozoru v súvislosti s komunitnou pneumóniou, pri priebehu protiepidemických opatrení a pri epidemiologickom zisťovaní možných epidémií komunitnej pneumónie.
2. Termíny a skratky
WHO - Svetová zdravotnícka organizácia.
CAP - komunitná pneumónia.
LPO je medicínska a preventívna organizácia.
ICD-10 - medzinárodná klasifikácia chorôb.
SARS je akútna respiračná vírusová infekcia.
PCR - polymerázová reťazová reakcia.
PCR-RT - polymerázová reťazová reakcia v reálnom čase.
RIF - imunofluorescenčná reakcia.
ELISA - enzýmová imunoanalýza.
ICA - imunochromatografická analýza.
ABT - antibakteriálna terapia.
JIS – jednotka resuscitácie a intenzívnej starostlivosti.
BAL - bronchoalveolárna laváž.
3. Všeobecné informácie o komunitnej pneumónii
Pneumónia je skupina akútnych infekčných ochorení rôznej etiológie, patogenézy, morfologických charakteristík, charakterizovaných fokálnymi léziami dýchacích úsekov pľúc s povinnou prítomnosťou intraalveolárnej exsudácie. V Medzinárodnej klasifikácii chorôb, úrazov a príčin smrti 10. revízie (MKCH-10, 1992) je pneumónia jasne oddelená od ostatných ložiskových zápalových ochorení pľúc neinfekčného pôvodu. Moderná klasifikácia pneumónie zohľadňuje predovšetkým epidemiologické podmienky pre rozvoj ochorenia, znaky infekcie pľúcneho tkaniva a stav imunologickej reaktivity tela pacienta. Podľa charakteru akvizície sa rozlišuje komunitná pneumónia (CAP) a nozokomiálna (nozokomiálna) pneumónia. V poslednom čase sa okrem pojmu „nozokomiálna pneumónia“ používa aj širší pojem – „pneumónia spojená s poskytovaním lekárskej starostlivosti“ ( pneumónia spojená so zdravotnou starostlivosťou). Okrem nozokomiálnej pneumónie do tejto kategórie patria zápaly pľúc u ľudí v domovoch dôchodcov alebo iných zariadeniach dlhodobej starostlivosti. Je potrebné zdôrazniť, že takéto rozdelenie nie je v žiadnom prípade spojené so závažnosťou priebehu ochorenia, hlavným kritériom na rozlíšenie sú epidemiologické podmienky a prostredie, v ktorom sa pneumónia vyvinula. Zvyčajne sa však líšia od CAP z hľadiska etiologickej štruktúry patogénov a profilu rezistencie na antibiotiká.
CAP treba chápať ako akútne ochorenie, ktoré sa vyskytlo v komunitnom prostredí – teda mimo nemocnice alebo neskôr ako 4 týždne po prepustení z nej, alebo diagnostikované v prvých 48 hodinách od momentu hospitalizácie, alebo sa vyvinulo u pacienta, ktorý nebol v domovoch dôchodcov/oddielov dlhodobej starostlivosti na pozorovaní 14 a viac dní, - sprevádzaný príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest (horúčka, kašeľ, tvorba spúta, prípadne hnisavý, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť) a rádiologickými príznakmi „ čerstvé“ fokálne infiltratívne zmeny v pľúcach pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy.
Moderná klasifikácia CAP, berúc do úvahy stav imunologickej reaktivity tela pacienta, nám umožňuje rozlíšiť 2 hlavné skupiny, čo naznačuje rozdiely v etiologickej štruktúre pneumónie:
Typická CAP (u pacientov bez závažných porúch imunity);
CAP u pacientov so závažnými poruchami imunity (syndróm získanej imunodeficiencie; iné ochorenia alebo patologické stavy).
4. Moderné predstavy o etiologickej štruktúre komunitne získanej pneumónie
Absolútny význam etiologickej úlohy toho či onoho pôvodcu CAP možno určiť len vo vzťahu ku konkrétnemu regiónu, ohnisku epidémie alebo epidemiologickej situácii. Širšie zovšeobecnenia umožňujú identifikovať hlavný trend, ktorý určuje význam tohto patogénu v ľudskej infekčnej patológii na základe primeranej úrovne štandardizácie a frekvencie používania laboratórnych diagnostických metód, ako aj približného pomeru EP spôsobených hlavnou príčinou pôvodca zápalu pľúc - pneumokoka a iných patogénov.
Podľa domácich a zahraničných výskumníkov S. pneumoniae je dominantným etiologickým agens zápalu pľúc, ktorý spôsobuje 30 až 80 % EP u ľudí všetkých vekových skupín (Pokrovsky V.I. et al., 1995; Zubkov M.N., 2002, Cuhna V.A., 2003, Chuchalin A.G., 2006).
Na pozadí nárastu kontingentov s ťažkými poruchami imunity (infekcia HIV, vrodená imunodeficiencia, onkohematologické ochorenia a pod.) sa v posledných rokoch zvyšuje etiologický význam takých oportúnnych patogénov CAP, ako sú napr. Pneumocystis juroveci, cytomegalovírus. Vzhľadom na vysokú úroveň prenosu týchto patogénov by sa diagnostika zodpovedajúcej nosológie mala vykonávať iba v rizikových skupinách pomocou moderných laboratórnych výskumných algoritmov.
Pojem „vírusová pneumónia“ sa zatiaľ v diagnostike CAP veľmi nepoužíva, avšak ICD-10 rozlišuje pneumóniu spôsobenú chrípkovými vírusmi, parainfluenzou, adenovírusmi a inými zo skupiny patogénov infekcií dýchacích ciest. Vírusová a bakteriálna etiológia CAP je zároveň všeobecne známa a opísaná na pozadí epidémií chrípky a akútnych respiračných infekcií. Národný štandard pre špecializovanú lekársku starostlivosť pre ťažký zápal pľúc s komplikáciami zahŕňa ako nozologické jednotky J10.0 „Chrípka s pneumóniou“ (identifikovaný vírus chrípky) a J11.0 „Chrípka s pneumóniou“ (vírus chrípky nezistený).
Vírusové infekcie dýchacích ciest sú závažnejšie u detí do 5 rokov a starších ľudí (nad 65 rokov), čo sa prejavuje vo vysokej miere hospitalizácií pre zápal pľúc a úmrtnosti ľudí v tomto veku. V týchto vekových skupinách sa častejšie zaznamenávajú vírusové a vírusovo-bakteriálne pneumónie.
Počas epidémií chrípky sa riziko vzniku pneumónie môže zvýšiť u tých vekových skupín, v ktorých je hladina anamnestických protilátok proti antigénnemu variantu vírusu chrípky cirkulujúceho v konkrétnej epidemickej sezóne nižšia ako protektívna, ako sa pozorovalo napr. prípad pandemickej chrípky A / H1N1pdm2009 pre osoby od 30 do 60 rokov. Do rizikových skupín pre vznik pneumónie s chrípkou treba zaradiť aj ľudí trpiacich chronickými ochoreniami srdcovo-cievneho systému, metabolickými poruchami (obezita, diabetes mellitus), chronickými ochoreniami bronchopulmonálneho systému a tehotné ženy.
Etiologická štruktúra CAP u detí sa výrazne líši od etiológie CAP u dospelých a mení sa v závislosti od veku dieťaťa a závažnosti ochorenia, čo by sa malo brať do úvahy pri algoritme diagnostiky pneumónie u detí. Rizikovou skupinou pre ťažký zápal pľúc sú deti mladšie ako 5 rokov, často choré deti a najmä tie, ktoré sa narodili v 24. – 28. týždni tehotenstva.
Bakteriálnych pôvodcov zápalu pľúc sa vyskytuje u 2 – 50 % detí, častejšie u hospitalizovaných detí, v porovnaní s deťmi, ktoré sú ambulantne liečené. Najčastejšími bakteriálnymi patogénmi komunitnej pneumónie u detí starších ako jeden rok sú S. pneumoniae, menej často izolované H. influenzae typ b, S. pneumoniae je príčinou jednej tretiny rádiologicky potvrdených pneumónií u detí mladších ako 2 roky. V prípadoch ťažkej pneumónie vyžadujúcej intenzívnu starostlivosť, infekcia spôsobená streptokokmi skupiny A resp S. aureus, ktoré sa nachádzajú v 3-7% prípadov. Moraxella catarrhalis zistilo sa od 1,5 do 3,0 % prípadov pneumónie u detí. Zmiešaná vírusovo-bakteriálna pneumónia je u detí diagnostikovaná podľa rôznych údajov v 8,2 - 33,0% prípadov a pri zohľadnení všetkých zmiešaných: bakteriálnych alebo vírusovo-bakteriálnych pneumónií u detí sa ich frekvencia pohybuje od 8 do 40%. Medzi pneumokokovými pneumóniami u detí je v 62% prípadov zaznamenaná kombinácia s vírusovými infekciami.
Pri CAP u detí je potrebné vziať do úvahy možnosť zmiešanej bakteriálno-vírusovej infekcie, etiologický význam známych a nedávno objavených respiračných vírusov: respiračných syncyciálnych, metapneumovírusov, bokavírusov a rinovírusov. Rôzne vírusové patogény respiračných infekcií sa nachádzajú v 30 - 67 % prípadov pneumónie u detí a ich podiel je vyšší u malých detí (až 80 % prípadov od 3 mesiacov do 2 rokov), u detí sú oveľa menej časté. starší ako 10 rokov. M. pneumoniae A C. pneumoniae spôsobujú prevažne zápal pľúc u detí školského veku a nie sú typické pre deti vo veku od 1 do 5 rokov. Tieto patogény sa častejšie detegujú počas epidemického nárastu výskytu v ohniskách infekcie.
V endemických oblastiach a podľa epidemiologických ukazovateľov je pri etiologickej diagnostike CAP potrebné brať do úvahy možnosť zoonotických infekcií, ktoré sú charakterizované zápalovými procesmi v pľúcach (Q horúčka, psitakóza, tularémia a pod.). Dôležitým prvkom vyšetrenia pacientov s CAP je vylúčenie etiologickej úlohy pôvodcu tuberkulózy a iných mykobaktérií.
5. Logistická podpora laboratórneho výskumu
1. Laminárny box 2. triedy biologickej bezpečnosti.
2. Binokulárny mikroskop s iluminátorom, sadou objektívov a okulárov.
3. Elektrické termostaty na pestovanie baktérií, ktoré udržiavajú teplotu v komore v rozmedzí (37 ± 1) °C.
4. CO 2 -inkubátor, ktorý udržuje teplotu v komore v rozmedzí (37 ± 1) °C, obsah CO 2 na úrovni 3 - 7% alebo anaerostat.
5. Destilátor.
6. Elektrický autokláv.
7. Chladnička udržiavajúca teplotu 4 - 6 °C na skladovanie kultúr, biologických substrátov a činidiel.
8. Duchové lampy a plynové horáky.
9. Počítadlá kolónií automatické a poloautomatické na počítanie kolónií.
10. Jednorazové sterilné nádoby na odber a prepravu spúta, pleurálnej tekutiny, tracheálneho aspirátu, BAL so stabilnou základňou, vyrobené z priehľadného materiálu (najlepšie z plastu, aby sa zabránilo rozbitiu, uľahčila sa dezinfekcia a likvidácia nádoby); veko by malo hermeticky uzatvárať nádoby a malo by sa dať ľahko otvárať; nádoba by nemala obsahovať chemikálie, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú životaschopnosť baktérií prítomných v spúte.
11. Sada činidiel na Gramovo farbenie mikropreparátov.
12. Kultúrne médiá S. pneumoniae(napr. krvný agar, CNA agar).
13. Živné pôdy na kultiváciu baktérií rodu Haemophilus(napr. čokoládový agar), gramnegatívne baktérie a S. aureus(Endo agar, MacConkey, žĺtkovo-soľný agar).
14. Bakteriologické misky (Petri) na pestovanie mikrobiologických kultúr.
15. Sklíčka a krycie sklíčka štandardných veľkostí pre mikropreparáty.
16. Stojany a podnosy na skúmavky a nádoby, preprava Petriho misiek, kyviet a koľajnicové stojany na fixáciu a farbenie šmúh.
17. Bakteriologické slučky.
18. Dávkovače s premenlivým objemom, poloautomatické.
19. Sterilné špičky pre pipety s premenlivým objemom.
20. Drygalského špachtle sú sterilné.
21. Odmerané laboratórne sklo.
22. Plastové pasteurove pipety na štandardizáciu objemu a prenos kvapalín.
23. McFarlandov štandard alebo prístroj na stanovenie koncentrácie bakteriálnych buniek.
24. Disky s antibiotikami (optochín, oxacilín, cefoxitín atď.).
25. Vrátane analyzátora enzýmovej imunoanalýzy.
26. Vrátane fluorescenčného mikroskopu.
27. Vybavenie laboratória PCR vybaveného v súlade s MU 1.3.2569-09
28. Diagnostické súpravy činidiel (testovacie systémy) na detekciu antigénov a DNA/RNA patogénov pneumónie, ako aj špecifických protilátok proti patogénom pneumónie, schválené na použitie v Ruskej federácii predpísaným spôsobom.
6. Diagnóza pneumónie získanej v komunite
6.1. Diagnóza pneumokokovej pneumónie
Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) je najčastejším bakteriálnym pôvodcom CAP. Pneumokokové pneumónie sú registrované u pacientov v akomkoľvek veku, vyskytujú sa v ambulantnej praxi aj v nemocnici (aj medzi hospitalizovanými na JIS). V zimnom období sa pozoruje zvýšenie výskytu pneumokokovej etiológie CAP na severnej pologuli; pneumokoková pneumónia je častejšie zaznamenaná u pacientov so sprievodnými chronickými ochoreniami - chronická obštrukčná choroba pľúc, diabetes mellitus, alkoholizmus, asplénia, imunodeficiencia, často sa vyskytuje pri bakteriémii (až 25 - 30%).
Pneumokoková CAP má zvyčajne akútny začiatok, vysokú horúčku a bolesť na hrudníku. Avšak klinické, laboratórne a rádiologické prejavy CAP spôsobené S. pneumoniae, nie sú dostatočne špecifické a nemožno ich považovať za adekvátny prediktor etiológie ochorenia.
Na diagnostiku pneumokokovej CAP sa najčastejšie využívajú kultivačné metódy. Klinickým materiálom pre štúdiu je spútum, venózna krv, menej často - invazívne respiračné vzorky (BAL, materiál získaný počas bronchoskopie, biopsia chránenej kefky atď.) A pleurálna tekutina.
Pri vyšetrovaní spúta by sa mala venovať osobitná pozornosť potrebe posúdiť kvalitu dodanej vzorky. Analýza musí začať prípravou náteru, pretože výsledky mikroskopie ovplyvňujú nielen posúdenie vhodnosti materiálu, ale aj ďalšie smerovanie bakteriologického výskumu. Kritériom vhodnosti spúta na bakteriologické vyšetrenie je prítomnosť viac ako 25 segmentovaných leukocytov a nie viac ako 10 epitelových buniek na jedno zorné pole pri prezeraní aspoň 20 zorných polí Gramovo zafarbeného náteru (pri 100-násobnom zväčšení) . Mikroskopia Gramovo zafarbeného náteru (pri 1000-násobnom zväčšení pomocou imerznej šošovky) odhalí grampozitívne koky (zvyčajne kopijovité diplokoky) s priemerom 0,5 – 1,25 µm, bez spór a bičíkov; väčšina má polysacharidovú kapsulu.
Štúdium pleurálnej tekutiny zahŕňa bakterioskopiu Gramovo zafarbeného náteru, po ktorej nasleduje kultúrna štúdia. Vykonáva sa za prítomnosti pleurálneho výpotku a podmienok bezpečnej punkcie (vizualizácia na laterograme voľne vytlačiteľnej tekutiny s hrúbkou vrstvy > 1,0 cm). U imunokompromitovaných pacientov sa odporúča kultivácia invazívnych respiračných vzoriek pri CAP, táto metóda môže byť použitá vo vybraných prípadoch s ťažkou CAP, ako aj neúčinnou iniciálnou antibiotickou terapiou (ABT).
Klinicky významné pri akútnom zápalovom procese sú mikroorganizmy izolované z BAL v množstve ≥ 10 4 CFU / ml, z biopsie získanej pomocou chránených kefiek - ≥ 10 3 CFU / ml, spútum - ≥ 10 5 CFU / ml.
Na zvýraznenie S. pneumoniae z klinického materiálu je potrebné použiť živné pôdy obohatené o defibrinovanú krv zvierat (ovce, kone alebo kozy) v koncentrácii 5 %. O niečo horšie výsledky sa dosahujú pri použití defibrinovanej ľudskej krvi. Vzhľadom na nedostatok defibrinovanej krvi v praktických laboratóriách a jej krátku trvanlivosť je potrebné pripomenúť, že na izoláciu pneumokokov možno použiť komerčne pripravený čokoládový agar, ktorý sa súbežne používa aj na izoláciu hemofílie. Ďalšia podmienka pestovania S. pneumoniae- inkubácia v atmosfére s obsahom CO 2 zvýšeným na 3 - 7 %, keďže ide o fakultatívny anaerób. Pravdepodobnosť výberu S. pneumoniae z respiračných vzoriek sa zvyšuje pri použití selektívnych médií obsahujúcich aditíva, ktoré inhibujú rast saprofytických a gramnegatívnych mikroorganizmov (kolistín, kyselina nalidixová, gentamicín).
Kľúčovým testom na odlíšenie pneumokokov od iných α-hemolytických streptokokov je optochínová senzitivita (test je založený na schopnosti optochínu selektívne potlačiť rast pneumokoka na rozdiel od iných viridujúcich streptokokov). Avšak medzi S. pneumoniae rastie počet kmeňov rezistentných na optochín, čo si vyžaduje použitie alternatívnych metód identifikácie patogénu (lýza v prítomnosti žlčových solí, Neufeldov test, aglutinácia s diagnostickými pneumokokovými sérami).
Informatívnosť kultúrneho štúdia vzoriek z dýchacích ciest a krvi do značnej miery závisí od dodržiavania všeobecne uznávaných pravidiel pre ich odber, skladovanie a prepravu (pozri prílohu). Okrem toho pravdepodobnosť nájdenia St. pneumoniae významne klesá pri prijímaní klinických vzoriek na pozadí systémovej ABT. Pre krvnú kultiváciu je výhodné použiť komerčné kultivačné liekovky.
Z nekultúrnych metód diagnostiky pneumokokovej pneumónie je v posledných rokoch najpoužívanejší imunochromatografický test, ktorý zahŕňa detekciu polysacharidového antigénu pneumokokových buniek v moči. Jeho hlavnou výhodou je možnosť použitia „pri lôžku“ vďaka jednoduchosti implementácie a rýchlym výsledkom. Pneumokokový rýchly test demonštruje prijateľnú senzitivitu (50 – 80 %) a pomerne vysokú špecificitu (> 90 %) pre CAP u dospelých v porovnaní s tradičnými metódami. Medzi nevýhody testu patrí možnosť falošne pozitívnych výsledkov u nosičov pneumokokov (test sa neodporúča u detí mladších ako 6 rokov) a u jedincov s nedávnou CAP.
Metódy identifikácie St. pneumoniae v klinickom materiáli pomocou PCR. Ako ciele pre amplifikáciu slúžia autolyzínové gény ( lytA), pneumokokový povrchový antigén ( psaA) a pneumolyzín ( vrstva) a ďalšie cieľové gény. Tieto metódy sa však v klinickej praxi veľmi nepoužívajú a je potrebné objasniť ich miesto v etiologickej diagnostike CAP.
6.2. Diagnóza iných bakteriálnych pneumónií
Významným klinicky významným bakteriálnym pôvodcom CAP je haemophilus influenzae (H. influenzae). Pneumónia získaná v komunite je zvyčajne spôsobená netypovateľnými kmeňmi H. influenzae. Podľa viacerých štúdií H. influenzaečastejšie u pacientov so súbežnou CHOCHP a aktívnych fajčiarov, výskyt infekcie týmto patogénom je vyšší u pacientov s nezávažnou CAP.
Zástupcovia rodiny Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli atď.) a Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) sa detegujú u menej ako 5 % pacientov s CAP a sú klasifikované ako zriedkavé patogény. Význam týchto mikroorganizmov sa však môže zvýšiť u pacientov s ťažkou CAP a infekcia niekoľkonásobne zvyšuje pravdepodobnosť zlej prognózy.
Ako ukazujú epidemiologické štúdie, výskyt enterobaktérií je vyšší u pacientov s chronickými sprievodnými ochoreniami, u osôb zneužívajúcich alkohol, s aspiráciou, v prípade nedávnej hospitalizácie a predchádzajúcej antibiotickej liečby. Ďalšie rizikové faktory pre infekciu P. aeruginosa sú chronické bronchopulmonálne ochorenia (ťažká CHOCHP, bronchiektázie), dlhodobé užívanie systémových steroidov, cytostatík.
Ďalší bakteriálny patogén Staphylococcus aureus (S. aureus) - je medzi ambulantnými pacientmi s CAP zriedkavý, zároveň u ľudí s ťažkým priebehom ochorenia môže jeho podiel vzrásť až na 10 % a viac. k infekcii S. aureus Predisponujú mnohé faktory - staroba, život v domovoch dôchodcov, drogová závislosť, zneužívanie alkoholu. Je známe, že relevantnosť S. aureus ako pôvodcu VP výrazne stúpa počas epidémií chrípky.
Neexistujú žiadne špecifické klinické, laboratórne alebo rádiologické príznaky typické pre CAP spôsobené týmito patogénmi a odlišujúce ju od pneumónie inej etiológie. V niektorých prípadoch, hlavne u ľudí s imunosupresiou alebo zneužívaním alkoholu, K. pneumoniae môže spôsobiť lobárnu pneumóniu s lokalizáciou lézie v hornom laloku pľúc, rýchlou progresiou symptómov ochorenia a vysokou mortalitou.
Pre etiologickú diagnostiku CAP spôsobenej týmito patogénmi má primárny význam kultúrna metóda výskumu. H. influenzae, podobne ako pneumokok, patrí do kategórie „rozmarných“ mikroorganizmov, vyžadujúcich na kultiváciu prítomnosť faktorov X, V a 5-7 % CO 2 v živných pôdach v inkubačnej atmosfére. Na zvýraznenie H. influenzae z klinického materiálu sa na izoláciu baktérií rodu zvyčajne používa čokoládový agar alebo selektívny agar Haemophilus. Výsev klinického materiálu s cieľom identifikovať členov rodiny Enterobacteriaceae A P. aeruginosa vykonávané na selektívnych médiách na izoláciu gramnegatívnych baktérií (Endo agar, McConkey atď.), S. aureus- na žĺtkovo-soľnom agare, manitol-soľnom agare atď.
Klinické vzorky môžu zahŕňať spútum, venóznu krv, invazívne respiračné vzorky a pleurálnu tekutinu. Pri štúdiu spúta, ako aj pri detekcii pneumokokov je dôležité vyhodnotiť kvalitu odobratej vzorky. Štúdia pleurálnej tekutiny sa vykonáva v prítomnosti pleurálneho výpotku a podmienok pre bezpečnú pleurálnu punkciu, invazívne respiračné vzorky - len pre určité indikácie.
Treba poznamenať, že netypizovateľné kmene H. influenzae A S. aureus sú súčasťou normálnej mikroflóry horných dýchacích ciest (URT) a frekvencia asymptomatického nosičstva môže byť dosť vysoká. S vekom, v prítomnosti chronických komorbidít, ako aj nedávnej systémovej antibiotickej terapie, sa zvyšuje frekvencia kolonizácie ústnej dutiny a horných dýchacích ciest enterobaktériami. Túto skutočnosť je potrebné vziať do úvahy pri klinickej interpretácii výsledkov bakteriologického vyšetrenia vzoriek dýchacích ciest, najmä spúta.
Informatívnosť kultúrneho štúdia vzoriek dýchacích ciest a krvi do značnej miery závisí od dodržiavania všeobecne uznávaných pravidiel pre ich odber, skladovanie a prepravu. Identifikácia je založená na stanovení nutričných požiadaviek patogénov a na výsledkoch biochemických testov. Na identifikáciu všetkých týchto mikroorganizmov boli vyvinuté komerčné biochemické panely a reagenčné súpravy, možno použiť automatizované mikrobiologické analyzátory, ktoré znižujú prácnosť kultúrnych štúdií.
Ak máte podozrenie na EP spôsobené S. aureus, je dôležité nielen izolovať a identifikovať patogén, ale aj určiť jeho citlivosť na oxacilín. Napriek nedostatku zdokumentovaných dôkazov o detekcii rezistencie na meticilín S. aureus u pacientov s CAP v Ruskej federácii je riziko ich výskytu a šírenia celkom reálne. Z fenotypových metód zisťovania rezistencie na meticilín je najčastejšie využívané testovanie diskovou difúznou metódou s diskom s obsahom 30 μg cefoxitínu alebo 1 mg oxacilínu alebo skríning na Mueller-Hintonovom agare s prídavkom 4 % NaCl a oxacilínu. v koncentrácii 6 mg/l. Na potvrdenie infekcie rezistentným na meticilín S. aureus boli vyvinuté komerčné testovacie systémy založené na detekcii génu v klinickom materiáli mecA PCR metóda.
6.3. Diagnóza pneumónie spôsobenej Mycoplasma pneumoniae
Pôvodcom respiračnej mykoplazmózy je Mycoplasma pneumoniae- zástupca triedy Mollicutes, ktorý združuje bezstenné baktérie schopné autonómnej existencie, pričom z hľadiska úrovne štrukturálnej organizácie zaujíma medzi baktériami a vírusmi medziľahlú pozíciu.
Respiračná mykoplazmóza je bežné antropogénne ochorenie. Charakteristickým znakom respiračnej mykoplazmózy je frekvencia epidémií v intervaloch, podľa rôznych zdrojov, v rozmedzí od 3 do 7 rokov. Šíreniu nákazy napomáha frekvencia a trvanie kontaktov osôb zdržiavajúcich sa v uzavretých a polouzavretých skupinách (vojenský personál, internáty), najmä pri ich vytváraní.
V 3-10% prípadov mykoplazmatickej infekcie je pneumónia diagnostikovaná rádiologicky. S spôsobený zápalom pľúc M. pneumoniae, iné bakteriálne alebo vírusové patogény sa väčšinou nezistia, no v ojedinelých prípadoch sa aj izoluje S. pneumoniae. V 1-5% prípadov respiračnej mykoplazmózy je potrebná hospitalizácia.
Mykoplazmová pneumónia je sprevádzaná častým bolestivým a dlhotrvajúcim kašľom so slabým viskóznym spútom, ktorý je zle evakuovaný, sú zaznamenané bolesti na hrudníku, môže sa vyvinúť bronchiálna obštrukcia. Intoxikácia sa prejavuje neostro. Fyzické zmeny v pľúcach chýbajú alebo sú mierne. Rádiologický obraz je veľmi variabilný. Vo väčšine prípadov sa zisťujú intersticiálne lézie, u niektorých pacientov pneumónia prebieha ako fokálna alebo segmentálna, niekedy sú zmiešané zápalové zmeny. Fenomény pľúcnej insuficiencie nie sú charakteristické pre mykoplazmatickú pneumóniu. Mykoplazmatická pneumónia má väčšinou priaznivý priebeh, v ojedinelých prípadoch je priebeh veľmi ťažký.
Diagnóza mykoplazmatickej pneumónie iba na základe klinických alebo rádiologických údajov nie je možná, pretože nemá patognomické znaky. Hlavná úloha pri potvrdení mykoplazmatickej etiológie pneumónie je daná laboratórnej etiologickej diagnostike. Na etiologickú diagnostiku mykoplazmatickej pneumónie sa používajú:
detekcia DNA M. pneumoniae polymerázová reťazová reakcia (PCR), hlavná metóda na priamu detekciu DNA M. pneumoniae je v súčasnosti štandardná polymerázová reťazová reakcia (PCR) s detekciou elektroforetickou separáciou DNA, avšak PCR s detekciou v reálnom čase (RT-PCR) má najvyššiu špecifickosť a citlivosť;
Detekcia mykoplazmatického antigénu v priamej imunofluorescenčnej reakcii (RIF);
Sérologické štúdie na detekciu špecifických protilátok triedy IgM a IgG proti M. pneumoniae v krvnom sére pomocou enzýmovej imunoanalýzy (ELISA).
Mycoplasma pneumoniae označuje ťažko kultivovateľné mikroorganizmy; proces izolácie trvá 3 až 5 týždňov, preto kultivačná metóda nemôže byť odporúčaná pre použitie v diagnostických laboratóriách.
Na účely rýchlej etiologickej diagnostiky pneumónie sa odporúča použiť PCR pri štúdiu biologického materiálu získaného z dolných dýchacích ciest (spútum s hlbokým kašľom, aspiráty z priedušnice, spútum získané v dôsledku indukcie inhaláciou hypertonických roztok chloridu sodného, tekutina z bronchoalveolárnej laváže (BAL) získaná pomocou bronchoskopie z optických vlákien).
Po prijatí pozitívneho výsledku PCR v štúdii biologického materiálu získaného z dolných dýchacích ciest sa etiológia pneumónie považuje za preukázanú. Ak nie je možné získať biologický materiál z dolných dýchacích ciest na PCR, je prijateľné použiť výtery z horných dýchacích ciest (kombinovaný výter z nosohltanu a zadnej steny hltana) a ak sa získa pozitívny výsledok, etiológia pneumónia by sa mala považovať za pravdepodobne preukázanú. Získanie negatívneho výsledku PCR pri štúdiu náterov z horných dýchacích ciest však nemôže naznačovať neprítomnosť mykoplazmovej infekcie. V tomto prípade sa odporúča sérologická diagnostika, berúc do úvahy súhrn výsledkov na detekciu špecifických protilátok triedy IgM a IgG v párových sérach testovaných súčasne.
Na účely retrospektívnej diagnostiky, keď je pacient už v štádiu rekonvalescencie, je potrebné použiť sérologické štúdie.
Primárna imunitná odpoveď je charakterizovaná syntézou IgM protilátok 1–3 týždne po infekcii, ktorých detekcia indikuje akútnu fázu infekcie. Imunoglobulíny triedy G sa objavia do konca 3-4 týždňov. Diagnóza mykoplazmatickej respiračnej infekcie je potvrdená 4-násobnou sérokonverziou špecifických protilátok v párových krvných sérach.
Priama detekcia antigénov M. pneumoniae v rôznych biosubstrátoch (výtery z nosohltanu, výplachová tekutina, bioptické vzorky) získaných od pacientov s respiračnou patológiou, doteraz sa v samostatných diagnostických laboratóriách vykonávajú pomocou RIF. Táto metóda v kombinácii s detekciou špecifických protilátok proti mykoplazme v ELISA umožňuje potvrdiť ochorenie spôsobené Mycoplasma pneumoniae. Treba mať na pamäti, že humorálne protilátky pretrvávajú niekoľko rokov.
Pre spoľahlivú a konečnú etiologickú diagnostiku mykoplazmatickej pneumónie, berúc do úvahy možnosť perzistencie tohto patogénu v ľudskom tele bez výrazných klinických prejavov, sa odporúča dodatočné potvrdenie stanovenej diagnózy ktoroukoľvek z vyššie uvedených metód.
6.4. Diagnóza pneumónie spôsobenej Chlamydophila pneumoniae
C. pneumoniae spôsobuje zápal pľúc rôznej závažnosti, dlhotrvajúcu bronchitídu, faryngitídu, sinusitídu. zápal pľúc spôsobený C. pneumoniae má zvyčajne priaznivý priebeh, v ojedinelých prípadoch je priebeh veľmi ťažký.
Zmiešaná infekcia, napríklad kombinácia s pneumokokom alebo prítomnosť závažných komorbidít, najmä u starších ľudí, komplikuje priebeh ochorenia a zvyšuje riziko úmrtia. Často je infekcia asymptomatická.
Ohrozené sú všetky vekové kategórie, no výskyt chlamýdiovej pneumónie je vyšší u detí v školskom veku. Výskyt u mužov je vyšší ako u žien. Epidémie sa vyskytujú každých 4 až 10 rokov. Popísané sú epidemiologické ohniská v izolovaných a poloizolovaných skupinách, prípady intrafamiliárneho prenosu chlamýdiovej infekcie.
Žiadna zo súčasne známych metód diagnostiky chlamýdiovej pneumónie neposkytuje 100% spoľahlivosť detekcie patogénu, čo si vyžaduje kombináciu aspoň dvoch metód.
Mikrobiologická izolácia C. pneumoniae má obmedzené použitie vzhľadom na to, že ide o dlhý a namáhavý proces, ktorý sa vyznačuje nízkou citlivosťou a je dostupný len pre špecializované laboratóriá. Ak sa však izoluje životaschopný patogén, diagnóza môže byť stanovená s najväčšou istotou bez potreby potvrdzujúcich testov. Kultúrna izolácia naznačuje aktívny infekčný proces, pretože pri pretrvávajúcej infekcii patogén prechádza do nekultivovaného stavu.
Najšpecifickejšou a najcitlivejšou metódou na detekciu patogénu je diagnostika PCR. Vysokú citlivosť a absenciu falošne pozitívnych výsledkov je možné zabezpečiť použitím iba licencovaných súprav na efektívnu extrakciu DNA z klinického materiálu a súprav modernej generácie PCR založených na real-time PCR (RT-PCR). Metóda neumožňuje rozlíšiť akútnu a chronickú infekciu.
Na účely rýchlej etiologickej diagnostiky pneumónie sa odporúča použiť PCR pri štúdiu biologického materiálu získaného z dolných dýchacích ciest (spútum s hlbokým kašľom, aspiráty z priedušnice, spútum získané v dôsledku indukcie inhaláciou hypertonických roztok chloridu sodného, tekutina z bronchoalveolárnej laváže (BAL) získaná pomocou bronchoskopie z optických vlákien). Sérologické testy sa používajú na retrospektívnu diagnostiku a retrospektívnu analýzu charakteru epidémie.
Po prijatí pozitívneho výsledku PCR v štúdii biologického materiálu získaného z dolných dýchacích ciest sa etiológia pneumónie považuje za preukázanú. Avšak pri zápale pľúc spôsobených Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae kašeľ je často neproduktívny, v takýchto prípadoch sa odporúča pri PCR použiť výtery z horných dýchacích ciest (kombinovaný výter z nosohltanu a zadného hltana) a pri pozitívnom výsledku treba zvážiť pravdepodobne etiológiu zápalu pľúc založená.
Po prijatí negatívneho výsledku PCR v štúdii sterov z horných dýchacích ciest v prípade podozrenia na infekciu spôsobenú C. pneumoniae na základe epidemiologických alebo klinických údajov sa odporúča sérologická diagnostika s prihliadnutím na súhrn výsledkov na zistenie špecifických protilátok triedy IgM a IgG v párových sérach testovaných súčasne.
Na účely retrospektívnej diagnostiky, keď je pacient v štádiu rekonvalescencie, je potrebné použiť sérologické štúdie.
V súčasnosti na detekciu špecifických IgM a IgG protilátok proti C. pneumoniae použiť metódu enzýmovej imunoanalýzy (ELISA) alebo imunofluorescenčnej reakcie (RIF). Sérologické kritériá pre akút C. pneumoniae- infekcie: 4-násobné zvýšenie titrov protilátok IgG v párových sérach alebo jednorazová detekcia protilátok IgM v titri ≥ 1:16.
Pre spoľahlivú a konečnú etiologickú diagnostiku chlamýdiovej pneumónie, berúc do úvahy možnosť perzistencie tohto patogénu v ľudskom tele bez výrazných klinických prejavov, sa odporúča dodatočné potvrdenie stanovenej diagnózy niektorou z vyššie uvedených metód.
6.5. Diagnóza pneumónie spôsobenej legionelovou pneumóniou
Vzhľadom na podobnosť klinických prejavov a symptómov legionely a pneumokokovej pneumónie má pre voľbu taktiky etiotropnej terapie pacientov rozhodujúci význam rýchla a efektívna laboratórna diagnostika. V roku 1999 WHO a v roku 2002 Európska pracovná skupina pre legionelózu prijali štandardy ako diagnostické kritériá, podľa ktorých sa diagnóza legionelózy v prípade akútnej infekcie dolných dýchacích ciest (klinicky a rádiograficky potvrdená) považuje za stanovenú:
1) pri izolácii kultúry legionely z oddeleného dýchacieho traktu alebo pľúcneho tkaniva;
2) so 4-násobným alebo viacnásobným zvýšením titra špecifických protilátok proti Legionella pneumophila séroskupina 1 v nepriamej imunofluorescenčnej reakcii;
3) pri stanovení rozpustného antigénu Legionella pneumophila séroskupiny 1 v moči enzýmovou imunoanalýzou (ELISA) alebo imunochromatografickou metódou (IHA).
Pri absencii krvného séra odobratého v počiatočných štádiách ochorenia je detekcia výrazne vysokej hladiny protilátok proti Legionella pneumophila séroskupina 1 (1:128 a vyššie) v jedinom sére pomocou nepriamej imunofluorescencie nám umožňuje zvážiť pravdepodobne stanovenú diagnózu legionelózy. Podobne sa interpretujú výsledky získané na základe detekcie patogénu alebo jeho DNA v respiračnom sekréte alebo pľúcnom tkanive pomocou priamej imunofluorescencie alebo PCR.
Odseky 2 a 3 štandardov laboratórnej diagnostiky sa v súčasnosti vzťahujú len na protilátky a antigén určený pre Legionella pneumophila séroskupina 1. Pre ostatné séroskupiny Legionella pneumophila výsledky získané stanovením protilátok alebo detekciou antigénu v moči umožňujú len predpokladanú diagnózu. Izolácia kultúry patogénu zostáva jedinou metódou noriem, ktorá stanovuje konečnú diagnózu v prípade infekcie spôsobenej inými séroskupinami. Legionella pneumophila alebo typy Legionella spp.. Zároveň je potrebné poznamenať, že viac ako 80 % sporadických a skupinových prípadov legionelózy je spôsobených kmeňmi Legionella pneumophila séroskupina 1 a pri epidémiách komunitnej pneumónie, etiologický význam kmeňov L. pneumophila séroskupina 1 bola potvrdená v 96 % prípadov.
Hlavnou štandardnou metódou, ktorá v súčasnosti umožňuje včasnú diagnostiku a sledovanie legionelovej infekcie, je stanovenie legionelového antigénu v moči imunochromatografickou alebo enzýmovou imunoanalýzou. Metóda umožňuje definitívne potvrdiť diagnózu v priebehu 1-2 hodín.Nadradenosť tejto metódy oproti iným metódam zahrnutým v štandarde spočíva predovšetkým v načasovaní štúdie a dostupnosti klinického materiálu.
Bakteriologická metóda trvá najmenej 4-5 dní a na získanie bronchoskopického a bioptického materiálu sú potrebné invazívne postupy, pretože nie vždy je možné izolovať patogén zo spúta, najmä po začatí etiotropnej liečby. Identifikácia diagnostického zvýšenia titrov protilátok pri reakcii nepriamej imunofluorescencie je možná až v 3. týždni ochorenia, keď sa uskutoční antibiotická terapia a výsledok ochorenia je zvyčajne jasný. Potreba študovať párové séra určuje retrospektívnu povahu diagnózy legionelózy touto metódou.
Metódu PCR možno odporučiť predovšetkým na štúdium BAL alebo biopsiu pri podozrení na legionelovú pneumóniu u imunokompromitovaných pacientov. Ak je v tejto kategórii pacientov infekcia spôsobená kmeňmi L. pneumophila ktoré nepatria do séroskupiny 1, potom táto metóda ako jediná umožňuje rýchle stanovenie diagnózy.
6.6. Diagnóza pneumónie spôsobenej Pneumocystis jiroveci
Pneumocystóza sa spravidla vyskytuje vo forme akútnych respiračných ochorení, exacerbácií chronických bronchopulmonálnych ochorení, obštrukčnej bronchitídy, laryngitídy a tiež ako pneumónia s poruchami výmeny plynov (intersticiálna pneumónia).
Typický rádiologický obraz pri pneumocystovej pneumónii predstavuje obojstranná hilová intersticiálna infiltrácia pľúcneho tkaniva so stúpajúcou intenzitou a veľkým poškodením priamo úmerným progresii ochorenia. Menej časté sú jednoduché a viacnásobné plomby pľúcneho tkaniva, infiltráty horných lalokov a pneumotorax. Pleuréza a zväčšené vnútrohrudné lymfatické uzliny sú zriedkavé. Pri absencii patológie na röntgenových snímkach môže CT s vysokým rozlíšením odhaliť zmeny zábrusu alebo bunkovú deformáciu pľúcneho vzoru.
U dospelých sa pneumónia spôsobená pneumóniou zvyčajne vyvíja na pozadí sekundárnej imunodeficiencie. Inkubačná doba je krátka – od 2 do 5 dní, nástup je akútny. Pneumocystová pneumónia sa môže vyvinúť u pacientov, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu (kortikosteroidy). Pri lekárskej imunosupresii sa toto ochorenie prejavuje na pozadí zníženia dávky kortikosteroidov. Prodromálne obdobie zvyčajne trvá 1 až 2 týždne; u pacientov s AIDS - 10 dní.
Pneumocystová pneumónia pri AIDS je zvyčajne charakterizovaná pomalým chronickým procesom. Spočiatku nie sú zistené auskultačné symptómy. Respiračné zlyhanie spojené s prudkým porušením pľúcnej ventilácie a výmeny plynov vedie k smrteľnému výsledku. Možné sú aj abscesy, spontánny pneumotorax a exsudatívna pleuristika.
Pneumocystóza sa u detí zvyčajne rozvíja v 4. - 6. mesiaci života, keď sa imunitný systém novorodenca ešte úplne nevyformuje. Najviac náchylní na túto chorobu sú predčasne narodené, choré s rachitídou, s podvýživou a léziami centrálneho nervového systému.
U malých detí prebieha pneumocystóza ako klasická intersticiálna pneumónia s jasnými štádiami patologických procesov.
Na základe morfologických zmien v zjavnom priebehu ochorenia sa rozlišujú tri štádiá postihnutých pľúc:
Edém (7 - 10 dní);
Atelektóza (do 4 týždňov);
Emfyzematózna (jej trvanie je variabilné).
rizikových skupín pre infekciu Pneumocystis jiroveci sú:
Predčasne narodené deti, oslabení novorodenci a malé deti s hypogamaglobulinémiou, podvýživou a krivicou;
Pacienti s leukémiou, pacienti s rakovinou, príjemcovia orgánov, ktorí dostávajú imunosupresíva;
Pacienti s tuberkulózou, cytomegáliou a inými infekciami;
HIV-infikované.
Najuniverzálnejšia na detekciu cýst, trofozoitov a sporozoitov je metóda Romanovského-Giemsa. Vitálne farbenie neutrálnou červenou tiež umožňuje identifikovať patogén v aktívnej fáze.
Všetky vyššie uvedené metódy farbenia vyžadujú na presnú identifikáciu vysokokvalifikovaného výskumníka. Pneumocystis jiroveci; navyše tieto metódy slúžia len na indikáciu a sú zamerané na bežné hubové polysacharidy obalu cysty.
Imunofluorescenčná metóda (IF) na detekciu cýst a trofozoitov pomocou monoklonálnych alebo polyklonálnych protilátok v lavážnej tekutine má vyššiu špecificitu a citlivosť ako histochemické farbenie preparátov.
Významnú úlohu v diagnostike pneumocystózy zohráva aj imunologická metóda, ktorá zisťuje špecifické protilátky triedy IgG a IgM (ELISA), a to najmä pri diagnostike nemožnosti odobrať pacientovi výplachovú tekutinu alebo spútum. Protilátky triedy G sa u zdravej populácie zisťujú pomerne často (60 - 80 %). Preto by štúdium protilátok malo prebiehať v dynamike s povinnou titráciou séra. Detekcia 4-násobného zvýšenia IgG a/alebo detekcia IgM protilátok proti Pneumocystis jiroveci hovorí o akútnom infekčnom procese spôsobenom týmto patogénom.
Polymerázová reťazová reakcia (PCR) je jednou z vysoko citlivých diagnostických metód, ktorá umožňuje odhaliť jednotlivé bunky alebo fragmenty DNA patogénu Pneumocystis jiroveci v spúte alebo bronchoalveolárnej laváže.
6.7. Diagnóza vírusovej a vírusovo-bakteriálnej pneumónie
Vírusová alebo vírusovo-bakteriálna etiológia pneumónie u dospelých môže byť podozrivá počas nárastu výskytu chrípky a SARS, ako aj vtedy, keď sa skupinové prípady ochorenia vyskytnú do mesiaca po vytvorení uzavretých a polouzavretých tímov. Riziková skupina pre závažný priebeh vírusovej pneumónie zahŕňa ľudí trpiacich srdcovým zlyhaním a chronickými ochoreniami bronchopulmonálneho systému. Sprievodnou patológiou pri ťažkej chrípke sú aj obezita, cukrovka, tehotenstvo, najmä v treťom trimestri.
Hlavnými pôvodcami vírusovej a vírusovo-bakteriálnej pneumónie u imunokompetentných dospelých sú vírusy chrípky A a B, adenovírusy, PC-vírus, vírusy parainfluenzy; metapneumovírus sa nachádza menej často. U dospelých pacientov s chrípkou sa komplikácie vyvinú v 10-15% prípadov a 80% z nich sú zápaly pľúc.
U detí s CAP je dôležitá diagnostika vírusových infekcií, v etiologickej štruktúre, v ktorej zohrávajú významnú úlohu vírusové infekcie.
Moderné metódy etiologickej diagnostiky akútnych vírusových infekcií dýchacích ciest sú primárne založené na: detekcii patogénov RNA/DNA metódami amplifikácie nukleových kyselín, najmä pomocou najpoužívanejšej PCR; o detekcii antigénov imunochromatografiou (IHA), enzýmovou imunoanalýzou (ELISA), imunofluorescenciou (RIF). Zostávajú dôležité hlavne pre metódy retrospektívnej diagnostiky na detekciu špecifických protilátok v krvnom sére (reakcia fixácie komplementu (RCC), neutralizačná reakcia (PH), inhibičná reakcia hemaglutinácie (RTGA), nepriama hemaglutinačná reakcia (RIHA), enzýmová imunoanalýza (ELISA) ). Kultivácia je možná pre vírusy chrípky A a B, respiračný syncyciálny vírus, vírusy parainfluenzy typu 1-3, ľudský metapneumovírus a adenovírusy.
Kultúrne štúdie sú prácne a časovo náročné, v rutinnej praxi sa využívajú len na monitorovanie chrípky, pričom prvotná detekcia pozitívnych vzoriek sa vykonáva v PCR, následne sa vykonáva izolácia v kultúre.
Imunofluorescenčné reakcie dokážu detegovať antigény vírusov chrípky, respiračného syncyciálneho vírusu, vírusov parainfluenzy 1-3 a adenovírusov. Materiál na výskum pomocou imunofluorescencie sa musí odobrať najneskôr do troch dní od začiatku infekcie dýchacích ciest (v akútnej fáze ochorenia, pretože metóda je najúčinnejšia, keď je intracelulárny obsah vírusových antigénov najvyšší), čo metóda neinformatívna pre etiologickú diagnostiku pneumónie. Okrem toho je metóda subjektívna pri interpretácii výsledkov analýzy.
Sérologické testy zisťujú protilátky proti respiračnému syncyciálnemu vírusu (PH, RSK, RNGA, ELISA), vírusom parainfluenzy 1-4 (RTGA, RSK, ELISA), adenovírusom (ELISA), rinovírusom (RSK); výskum je zvyčajne retrospektívny. V porovnaní s CSC je ELISA citlivejšia. Pri interpretácii sa hodnotí zmena titra špecifických protilátok v čase v párových sérach (získaných s odstupom 2 týždňov) a ich výsledky do značnej miery závisia od stavu imunitného systému pacienta.
Uznávaným dôkazom primárnej vírusovej pneumónie (alebo zmiešanej vírusovo-bakteriálnej pneumónie) podľa medzinárodných kritérií (ESCMID 2011, BTS, 2009 - 2011) je detekcia nukleových kyselín vírusu chrípky alebo iného respiračného vírusu pomocou PCR. Častejšie sa na diagnostiku využívajú výtery z nosohltana a zo zadnej steny hltana, pričom najväčšiu citlivosť vzhľadom na vyšší obsah vírusov v testovanej vzorke možno dosiahnuť kombináciou sterov z oboch lokusov. Na tento účel sa pacientovi odoberajú tampóny dvoma rôznymi sondami zo sliznice dolného nosového priechodu a následne zo zadnej steny orofaryngu, pričom tampóny z oboch sond sa po odbere postupne odlomia do jednej skúmavky. šmuhy.
V prípade vírusov chrípky, ktoré sa replikujú v pľúcnom tkanive (A/H5N1, A/H1N1pdm2009) v druhom týždni zápalu pľúc, však už môže byť koncentrácia vírusu vo výteroch nedostatočná na jeho detekciu, najmä pri nedostatočnom odbere materiálu. Okrem toho, na súčasnú detekciu vírusových aj bakteriálnych agensov, je vhodné použiť materiál z dolných dýchacích ciest (spútum z hlbokého kašľa, spúta získaný v dôsledku indukcie inhaláciou hypertonického roztoku chloridu sodného, aspiráty z priedušnice , tekutina z bronchoalveolárneho výplachu (BAL) získaná bronchoskopiou z optických vlákien).
Identifikovať najvýznamnejšie patogény akútnych respiračných vírusových infekcií: vírusy chrípky A a B, PC-vírus, metapneumovírus, vírusy parainfluenzy 1-4, koronavírusy (229E, OS43, NL63, HKUI), rinovírusy, adenovírusy (B, C, E ), Bocavirus PCR súpravy sú dostupné vo formátoch s elektroforetickou detekciou, fluorescenčnou detekciou koncového bodu a detekciou akumulácie amplifikačných produktov v reálnom čase (RT-PCR). Maximálnu úroveň špecifickosti a senzitivity dosahujú testy založené na real-time PCR, výhodu majú testy so súčasnou detekciou viacerých patogénov. Použitie špecifických konzervatívnych oblastí vírusového genómu ako cieľov vedie k vysokej diagnostickej senzitivite a špecificite PCR, ktorá sa blíži k 100 % v porovnaní s kultivačnými štúdiami. Pri diagnostike chrípky je možné určiť podtyp vírusov chrípky typu A, vrátane vysokopatogénneho vírusu vtáčej chrípky A/H5N1 a nového pandemického variantu A/H1N1pdm2009, takzvaného vírusu prasacej chrípky.
Polymerázová reťazová reakcia vo formáte elektroforetickej detekcie si vyžaduje špeciálne opatrenia na zabránenie kontaminácii (falošne pozitívne výsledky), dosiahnuté vykonaním špeciálnych opatrení a dodržiavaním osobitných pravidiel pre organizáciu laboratória v súlade s MU 1.3.2569-09 „Organizácia práce laboratóriá využívajúce metódy amplifikácie nukleových kyselín pri práci s materiálom obsahujúcim mikroorganizmy I - IV skupín patogenity.
Etiológia „zápalu pľúc spôsobená vírusom chrípky“ by sa mala považovať za preukázanú, ak sa RNA vírusu chrípky (alebo v kombinácii s inými vírusmi) deteguje pomocou PCR v materiáli dolných dýchacích ciest s negatívnym výsledkom bakteriologického krvného testu (alebo pri absencii DNA bakteriálnych patogénov pneumónie v krvi podľa výsledkov PCR, alebo pri zistení nevýznamných koncentrácií DNA v materiáli dolných dýchacích ciest pri kvantitatívnej PCR). Ak nie je možné získať materiál z dolných dýchacích ciest, chrípkovú etiológiu pneumónie možno s najväčšou pravdepodobnosťou dokázať, ak sa vo výteroch z nosohltanu a orofaryngu zistí RNA vírusu chrípky.
Etiológia pneumónie spôsobenej inými respiračnými vírusmi sa považuje za preukázanú, ak sa pomocou PCR RNA/DNA v materiáli dolných dýchacích ciest deteguje jeden respiračný vírus (alebo niekoľko vírusov súčasne) s negatívnym výsledkom bakteriologického krvného testu (alebo v neprítomnosť DNA bakteriálnych patogénov pneumónie v krvi podľa výsledkov PCR, alebo pri zistení nevýznamných koncentrácií DNA v materiáli dolných dýchacích ciest pri kvantitatívnej PCR).
Vírusová etiológia pneumónie sa považuje za pravdepodobne preukázanú, ak PCR deteguje jeden respiračný vírus (alebo niekoľko vírusov súčasne) vo výteroch z nosohltanu a orofaryngu s negatívnym výsledkom bakteriologického krvného testu (alebo pri absencii DNA bakteriálnych patogénov pneumónie v krv podľa výsledkov PCR, alebo ak sa v materiáli dolných dýchacích ciest pri kvantitatívnej PCR zistia nevýznamné koncentrácie DNA, a tiež ak neboli vykonané bakteriologické štúdie.
Vírusová etiológia pneumónie sa považuje za pravdepodobne preukázanú, ak RIF deteguje antigény jedného respiračného vírusu (alebo viacerých vírusov súčasne) s negatívnym výsledkom bakteriologického krvného testu (alebo pri absencii DNA bakteriálnych patogénov pneumónie v krv podľa výsledkov PCR alebo ak sa pri kvantitatívnej PCR zistia nevýznamné koncentrácie DNA v materiáli dolných dýchacích ciest), ako aj ak neboli vykonané bakteriologické štúdie.
Vírusovo-bakteriálna etiológia pneumónie sa považuje za preukázanú v prípade detekcie RNA/DNA jedného vírusu (alebo viacerých vírusov súčasne) v materiáli dolných dýchacích ciest pomocou PCR s pozitívnym bakteriologickým krvným testom (príp. významné koncentrácie DNA v krvi alebo v materiáli dolných dýchacích ciest pri kvantitatívnej PCR).
Vírusovo-bakteriálna etiológia pneumónie sa považuje za pravdepodobne preukázanú v prípade detekcie antigénov jedného respiračného vírusu (alebo viacerých vírusov súčasne) pomocou RIF alebo ICA s pozitívnym výsledkom bakteriologického krvného testu (alebo detekciou významných koncentrácie DNA v krvi alebo v materiáli dolných dýchacích ciest pri kvantitatívnej PCR).
Výsledky sérologických štúdií umožňujú posúdiť prítomnosť alebo neprítomnosť vírusovej infekcie, proti ktorej sa vyvinul zápal pľúc.
6.8. Diferenciálna diagnostika zoonotických chorôb, ktoré spôsobujú poškodenie pľúc a tuberkulózu
Diferenciálna diagnostika zoonóz, ktoré spôsobujú poškodenie pľúc (ornitóza, Q horúčka, tularémia atď.) sa vykonáva podľa epidemiologických ukazovateľov a v regiónoch endemických pre tieto patogény v súlade s hygienickými predpismi „Prevencia ornitózy“, „Prevencia Q horúčky“ "Prevencia tularémie". Diferenciálna diagnostika s tuberkulózou je tiež dôležitou a nevyhnutnou súčasťou vyšetrenia pacientov s ťažkým zápalom pľúc.
7. Algoritmus na diagnostiku pneumónie získanej v komunite
Algoritmus laboratórnej diagnostiky typickej CAP (u pacientov bez závažných porúch imunity) je odlišný pre ťažkú a nezávažnú pneumóniu, pre pacientov so závažnými poruchami imunity a deti. Včasná etiologická diagnostika CAP je dôležitá najmä pri ťažkej pneumónii u pacientov hospitalizovaných na JIS.
Pri ťažkej pneumónii je potrebné najskôr vykonať bakteriologickú štúdiu na pneumokoky a iné bakteriálne etiologické agens, berúc do úvahy spektrum ich citlivosti na antibiotiká, a tiež vylúčiť legionelovú etiológiu pomocou rýchleho testu na stanovenie legionelového antigénu v moči pacientov. Počas nárastu výskytu chrípky a SARS je pravdepodobnosť ťažkého zápalu pľúc vírusového alebo vírusovo-bakteriálneho charakteru pomerne vysoká. V tomto prípade by mal algoritmus diagnostiky ťažkej pneumónie brať do úvahy možnosť bakteriálnej, vírusovej alebo vírusovo-bakteriálnej etiológie. Podcenenie v štádiu laboratórnej diagnostiky ktoréhokoľvek z vyššie uvedených etiologických variantov ťažkej pneumónie u pacientov na JIS môže viesť k smrti. Úmrtnosť pri ťažkej EP môže byť 25 – 50 %.
Pojem „nezávažný zápal pľúc“ sa používa pre zápaly pľúc, ktoré sa liečia ambulantne alebo ústavne, ale nevyžadujú hospitalizáciu na JIS. Pri absencii adekvátnej včasnej terapie môže mierna pneumónia viesť k závažným komplikáciám a chronickým ochoreniam bronchopulmonálneho systému. Úmrtnosť sa v tomto prípade môže pohybovať od 1 do 10%. Spolu s bakteriologickou štúdiou na pneumokoky a iné bakteriálne etiologické agens, berúc do úvahy spektrum ich citlivosti na antibiotiká, by diagnostika nezávažných pneumónií mala brať do úvahy možnosť mykoplazmatickej alebo chlamýdiovej etiológie. Pri vzostupe výskytu chrípky a SARS je vysoká pravdepodobnosť nezávažného vírusového zápalu pľúc, ako aj zmiešanej infekcie spomínaných vírusov baktériami, chlamýdiami či mykoplazmami.
Vyžaduje si rozšírenú analýzu etiologickej štruktúry CAP u pacientov so závažnými poruchami imunity (syndróm získanej imunodeficiencie, iné ochorenia alebo patologické stavy). Okrem bakteriologického vyšetrenia na pneumokoky, iné bakteriálne etiologické agens, s prihliadnutím na spektrum ich citlivosti na antibiotiká, a legionely je u tejto skupiny pacientov vysoká pravdepodobnosť vzniku pneumónie spôsobenej „oportúnnymi etiologickými agens“, predovšetkým Pneumocystis jiroveci, ako aj cytomegalovírus, huby, herpes vírus. Diferenciálna diagnostika s tuberkulózou a inými mykobakteriózami je tiež dôležitou a nevyhnutnou súčasťou vyšetrenia pacientov s CAP, ktorí majú ťažké poruchy imunity. Na vylúčenie legionelovej etiológie pneumónie u imunokompromitovaných pacientov sa vykonáva bronchoalveolárna laváž alebo biopsia bakteriologickou metódou, prípadne PCR. L. pneumophila séroskupín 2 - 15 a Legionella spp..
Pri CAP u detí sa najvýraznejšie prejavuje polyetiológia, ktorá sa musí brať do úvahy v procese laboratórnej diagnostiky. Spolu s bakteriologickou štúdiou na pneumokoky a iné bakteriálne etiologické agens, berúc do úvahy spektrum ich citlivosti na antibiotiká, by diagnostika pneumónie u detí mala brať do úvahy široké spektrum respiračných vírusov, a to nielen počas epidemického zvýšenia incidencie chrípky a SARS (vírusy chrípky, RS vírus, metapneumovírus, parainfluenza vírusy, adenovírusy, koronavírusy, bokavírus, rinovírusy), ako aj etiologickú úlohu mykoplaziem a chlamýdií. Pri CAP u detí je vysoká pravdepodobnosť zmiešanej bakteriálno-vírusovej infekcie, vrátane zmiešanej infekcie chlamýdiami a mykoplazmami.
8. Kontrola kvality laboratórneho výskumu
Povinnou súčasťou modernej laboratórnej diagnostiky je systém kvality laboratórnych testov a zabezpečenie jeho fungovania. Systém kvality zahŕňa vnútornú kontrolu v etapách laboratórneho výskumu a externú kontrolu.
Vnútorná kontrola kvality mikrobiologických štúdií je súbor opatrení a postupov vykonávaných laboratóriom zameraných na predchádzanie nepriaznivým vplyvom faktorov, ktoré vznikajú v procese prípravy, vykonávania a vyhodnocovania výsledkov rozboru, ktorý môže ovplyvniť spoľahlivosť výsledku.
Interná kontrola kvality zahŕňa:
1. Kontrola dodržiavania požiadaviek na podmienky rozboru: (laboratórne priestory, ovzdušie, teplotné režimy inkubácie a skladovania, dezinfekčné a sterilizačné režimy a pod.).
2. Vykonanie postupu na udržiavanie referenčných bakteriálnych kultúr.
3. Kontrola kvality živných médií.
4. Kontrola kvality testovacích systémov a činidiel.
5. Kontrola kvality destilovanej vody.
Štruktúra organizácie vnútornej kontroly kvality, frekvencia a frekvencia vykonávaných postupov sú stanovené systémom manažérstva kvality platným v laboratóriu v súlade s GOST ISO / IEC 17025 a GOST R ISO 15189.
Dokumentácia výsledkov vykonaných kontrolných postupov sa vykonáva v súlade s formulármi schválenými súčasným systémom manažérstva kvality. Registráciu a uchovávanie výsledkov kontroly je možné vykonávať na elektronických médiách.
Povinnou súčasťou vnútornej kontroly kvality je periodická, najmenej však 1-krát ročne, analýza výsledkov vykonaných kontrolných postupov, s prihliadnutím na to, že sa upravuje príručka kvality skúšobného laboratória.
Zabezpečenie internej kontroly kvality molekulárno-genetických (PCR) štúdií sa dodatočne vykonáva v súlade s MU 1.3.2569-09 „Organizácia práce laboratórií využívajúcich metódy amplifikácie nukleových kyselín pri práci s materiálom obsahujúcim mikroorganizmy I-IV skupín patogenity“.
Externá kontrola kvality sa vykonáva v súlade s požiadavkami GOST ISO / IEC 17025 a GOST R ISO 15189 formou účasti na medzilaboratórnych porovnávacích skúškach (IKT) a/alebo programoch skúšok spôsobilosti pre ukazovatele a v intervaloch v súlade so stanovenými normami. požiadavky a potreby laboratórií.
9. Bezpečnostné požiadavky
Štúdie biologického (klinického) materiálu sa vykonávajú v súlade s platnými regulačnými právnymi a metodickými dokumentmi týkajúcimi sa práce s mikroorganizmami skupín patogenity III-IV a I-II v závislosti od typu údajného patogénu.
Dodatok
Na zistenie etiologického agens (agens) infekcie dolných dýchacích ciest pri podozrení na CAP sa vyšetruje spútum pri hlbokom kašli, spútum získané indukciou inhaláciou sterilného 5% roztoku chloridu sodného cez rozprašovač, spútum získané aspiráciou z priedušnice pomocou chirurgického vákua alebo elektrického odsávania, bronchoalveolárnou lavážou (BAL) získanou fibrobronchoskopiou a krvou a pleurálnou tekutinou.
Ak pri štúdiu respiračných vírusov, mykoplazmy a chlamýdií nie je možné získať materiál z dolných dýchacích ciest, je prípustné použiť nátery z horných dýchacích ciest (z dolného nosového priechodu a zo zadnej steny hltana), ktoré sú odobraté pacientovi čo najskôr od začiatku príznakov akútnych respiračných infekcií v jednej skúmavke a testované ako jedna vzorka.
U hospitalizovaných pacientov by sa materiál na výskum mal zbierať čo najskôr po prijatí (najneskôr na druhý deň), pretože neskôr nie je vylúčená možnosť superinfekcie prostredníctvom kontaktu s inými pacientmi. Odber biologického materiálu na bakteriologické vyšetrenie by sa mal vykonať pred vymenovaním antibiotík.
V prípade smrti sa skúma posmrtný (pitevný) materiál.
Pravidlá na získanie voľne oddeleného spúta pre bakteriologické a PCR štúdie
Na zber spúta by sa mali používať sterilné, hermeticky uzavreté plastové nádoby. Pred odberom spúta požiadajte pacienta, aby si dôkladne vypláchol ústa prevarenou vodou. Odber spúta sa vykonáva nalačno alebo nie skôr ako 2 hodiny po jedle.
Pacient je požiadaný, aby sa niekoľkokrát zhlboka nadýchol, zadržal dych na niekoľko sekúnd a potom silou vydýchol, čo prispieva k objaveniu sa produktívneho kašľa a k odstraňovaniu spúta z horných dýchacích ciest. Potom je pacient požiadaný, aby sa dobre vykašľal a zhromaždil výtok z dolných dýchacích ciest (nie sliny!) do sterilnej nádoby. Objem vzorky spúta by mal byť aspoň 3 ml pre dospelých a asi 1 ml pre deti.
Uchovávajte v chladničke pri teplote 4-8°C. Doba skladovania spúta pri izbovej teplote by nemala presiahnuť 2 hodiny.
Pre PCR štúdie vzorka spúta sa môže skladovať 1 deň pri teplote 2 až 8 ° C, dlhší čas - pri teplote nie vyššej ako - 16 ° C.
Pravidlá pre získanie venóznej krvi na bakteriologické vyšetrenie
Na odber krvi na účely bakteriologického vyšetrenia sa používajú komerčné hermeticky uzavreté sklenené liekovky alebo liekovky vyrobené z nárazuvzdorného autoklávovateľného plastu dvoch typov (obsahujúce živné médium na izoláciu aeróbov a anaeróbov). Krv sa odoberá injekčnou striekačkou, krv sa asepticky prenesie do liekovky s transportným médiom priamo cez gumenú zátku.
Dve vzorky venóznej krvi sa odoberajú v 20 až 30-minútových intervaloch z rôznych periférnych žíl, ako je ľavá a pravá lakťová žila. Jedna vzorka sa umiestni do fľaštičky na aeróbnu izoláciu, druhá na anaeróbnu izoláciu. Objem krvi pri každej venepunkcii by mal byť aspoň 10 ml pre dospelých a 3 ml pre deti.
Bezprostredne pred venepunkciou sa koža v mieste vpichu dezinfikuje krúživými pohybmi od stredu k periférii dvakrát 70% roztokom alkoholu alebo 1-2% roztokom jódu. Je potrebné počkať, kým dezinfekčný prostriedok úplne nevyschne, a manipuláciu vykonať bez toho, aby ste sa dotkli miesta ošetrenia pokožky.
Po venepunkcii je potrebné odstrániť zvyšný jód z povrchu kože, aby sa predišlo popáleninám.
Do odvozu z účel bakteriologického výskumu vzorka spolu so smerom sa skladuje pri izbovej teplote (nie viac ako 2 hodiny) alebo v termostate.
Pravidlá pre získanie venóznej krvi pre štúdie PCR
Odber krvi sa má robiť nalačno alebo 3 hodiny po jedle z loketnej žily v sede. Odber krvi sa vykonáva v skúmavkách s antikoagulantom (EDTA).
Bezprostredne pred venepunkciou sa koža v mieste vpichu dezinfikuje krúživými pohybmi od stredu k periférii dvakrát 70% roztokom alkoholu alebo 1-2% roztokom jódu. Je potrebné počkať, kým dezinfekčný prostriedok úplne nevyschne, a manipuláciu vykonať bez toho, aby ste sa dotkli miesta ošetrenia pokožky. Po venepunkcii je potrebné odstrániť zvyšný jód z povrchu kože, aby sa predišlo popáleninám.
Po odbere krvi treba skúmavku niekoľkokrát jemne prevrátiť hore dnom, aby sa krv v skúmavke poriadne premiešala. Umiestnite skúmavku na statív.
Až do transportu do laboratória na účely výskumu PCR vzorka spolu s odporúčaním sa uchováva pri teplote 20 - 25 °C počas 6 hodín od prijatia materiálu - na kvantitatívne stanovenie nukleových kyselín a na 12 hodín - na kvalitatívne stanovenie nukleových kyselín; pri teplote 2 - 8 °C - nie viac ako jeden deň na kvalitatívne a kvantitatívne stanovenie DNA / RNA infekčných predmetov. Zmrazovanie vzoriek plnej krvi nie je prijateľné.
Pravidlá pre získanie pleurálnej tekutiny pre bakteriologické a PCR štúdie
Materiál odoberte do jednorazových, pevne zaskrutkovaných skúmaviek s objemom 10 - 15 ml.
Pred manipuláciou sa koža dezinfikuje 70% etylalkoholom, potom 1-2% roztokom jódu, prebytočný jód sa odstráni gázou navlhčenou 70% alkoholom, aby sa zabránilo popáleniu pokožky pacienta. Potom sa vykoná perkutánna aspirácia, aby sa získala vzorka pleurálnej tekutiny pri dôslednom dodržiavaní pravidiel asepsie. Objem vzorky musí byť aspoň 5 ml. Zo striekačky sa odstránia všetky vzduchové bubliny, potom sa vzorka okamžite prenesie do sterilnej plastovej nádoby. Nádoba je tesne uzavretá vekom.
Až do okamihu prepravy, vzorka spolu so smerom na bakteriologické vyšetrenie uchovávajte v chladničke pri teplote 4 - 8°C. Doba uchovávania pleurálnej tekutiny pri izbovej teplote by nemala presiahnuť 2 hodiny.
Pre PCR štúdie vzorku je možné skladovať 1 deň pri teplote od 2 do 8 °C, dlhšiu dobu - pri teplote nie vyššej ako -16 °C.
Bronchoskopia sa vykonáva v podmienkach oxygenoterapie (inhalácia kyslíka cez nosové katétre, s použitím Venturiho masky alebo masky so zásobníkom). Ak nie je možné dosiahnuť dostatočné okysličenie krvi, vykoná sa bronchoskopia pri neinvazívnej ventilácii. U mechanicky ventilovaných pacientov sa výkon vykonáva v celkovej anestézii v podmienkach myopégie cez respirátorový adaptér vybavený bronchoskopickým ventilom. Bronchoalveolárna laváž sa vykonáva podľa prijatých pravidiel. Fibrobronchoskop sa zanesie do priedušky, kým sa nezasekne, a potom sa pomocou jednorazových injekčných striekačiek vstrekne 0,9% roztok chloridu sodného zahriaty na 37 ° C 8 porcií po 20 ml (150 - 160 ml). Aby sa zabránilo kolapsu alveol, odsávanie sa vykonáva pri 50 - 80 mm Hg. čl. Tento postup umožňuje získať potrebný počet alveolárnych makrofágov, v ktorých sa množí pôvodca CAP.
V živote pľúcne tkanivo získaná transbronchiálnou biopsiou pomocou bronchoskopu, ktorý umožňuje identifikovať pneumocysty v 66 - 98 %, avšak tento spôsob odberu materiálu nie je indikovaný u všetkých pacientov. Získanie materiálu na výskum je možné aj otvorenou pľúcnou biopsiou alebo pomocou perkutánnej vnútrohrudnej aspirácie pľúcnou ihlou u pacientov, u ktorých je transbronchiálna biopsia v progresívnom priebehu ochorenia kontraindikovaná. Metóda otvorenej pľúcnej biopsie dáva najlepšie (100%) výsledky a výsledok sa prirovnáva k chirurgickému zákroku, pričom je úplne vylúčené získanie dostatočne veľkého množstva materiálu na výskum a falošne negatívny výsledok.
V súčasnosti kliniky začali aktívne vyšetrovať bronchoalveolárna laváž na detekciu cýst a trofozoitov.
Posmrtný materiál odobraté počas prvého dňa po smrti pacienta sa pripravia stery, odtlačky pľúc alebo stery zo speneného obsahu alveol.
Pravidlá pre získanie tracheálneho aspirátu na výskum PCR
Manipulácia sa vykonáva nalačno po vyčistení zubov a opláchnutí úst vodou. Pacient je požiadaný, aby sa niekoľkokrát zhlboka nadýchol, zadržal dych na niekoľko sekúnd a potom silne vydýchol. To prispieva k vzniku produktívneho kašľa a k čisteniu horných dýchacích ciest od spúta. Po pripojení odsávača hlienu cez hadicový adaptér na odsávanie bol do hltana cez ústnu dutinu zavedený katéter na odber tracheálneho aspirátu. V dôsledku podráždenia sliznice v oblasti hlasiviek sa vyvolá kašľací reflex a tracheálny obsah sa odsaje cez sterilný katéter (6. alebo 7. veľkosť). Objem tracheálneho aspirátu by mal byť aspoň 3-5 ml.
Pravidlá na získanie indukovaného spúta pre bakteriologické a PCR štúdie
Pred zákrokom pacienti dostávajú salbutamol (deti - 200 mcg) prostredníctvom inhalátora s odmeranou dávkou, aby sa zabránilo bronchospazmu. Potom sa počas 15 minút privádza kyslík cez prúdový nebulizér (aerosólový prístroj) rýchlosťou 5 l/min. s 5 ml 5 % sterilného roztoku NaCl. Potom sa vykoná poklepanie na prednú a zadnú stenu hrudníka, aby sa stimuloval výtok spúta.
Potom je pacient požiadaný, aby sa dobre vykašľal a zhromaždil výtok z dolných dýchacích ciest (nie sliny!) do sterilnej nádoby. Objem vzorky spúta by mal byť aspoň 3 ml pre dospelých a asi 1 ml pre deti.
Ak spútum nie je vykašľané, odporúča sa skombinovať výkon s následnou tracheálnou aspiráciou na odsatie obsahu trachey štandardným odsávaním sterilným katétrom veľkosti 6 alebo 7.
Až do okamihu prepravy, vzorka spolu so smerom na bakteriologické vyšetrenie uchovávajte v chladničke pri teplote 4 - 8°C. Doba skladovania spúta pri izbovej teplote by nemala presiahnuť 2 hodiny.
Pre PCR štúdie skladovanie je povolené 1 deň pri teplote 2 až 8 ° C, dlhšie - pri teplote nie vyššej ako -16 ° C.
Pravidlá pre získanie náterov z horných dýchacích ciest pre štúdie PCR
Materiál sa odoberá po vypláchnutí úst prevarenou vodou pri izbovej teplote. Ak je nosová dutina naplnená hlienom, odporúča sa pred zákrokom vyfúkať nos. Do 6 hodín pred zákrokom nemôžete používať lieky, ktoré zavlažujú nosohltan alebo orofarynx a lieky na resorpciu v ústach.
Výtery sa pacientovi odoberajú dvoma rôznymi sondami, najskôr zo sliznice dolného nosového priechodu a potom z orofaryngu, pričom konce sond s tampónmi sa po odbere náterov postupne umiestnia do jednej skúmavky s objemom 1,5 - 2,0 ml s 0,5 ml transportného média.
Nátery zo sliznice nosohltanu u detí vezmite suchý sterilný tampón z nosohltanu na plastovom aplikátore. Sonda sa zasunie miernym pohybom pozdĺž vonkajšej steny nosa do hĺbky 2-3 cm k dolnej lasturke, mierne sa spustí, zasunie sa do dolného nosového priechodu pod dolnú nosovú mušľu, vykoná sa rotačný pohyb a vyberie sa pozdĺž vonkajšej steny nosa. Celková hĺbka zavedenia sondy by mala byť približne polovica vzdialenosti od nosnej dierky po ušný otvor (3 - 4 cm pre deti a 5 - 6 cm pre dospelých). Po odobratí materiálu sa koniec sondy s tampónom spustí do sterilnej jednorazovej skúmavky s transportným médiom až po prasknutie, pričom sa ohybná časť sondy zvinie, potom sa vrchná časť skúmavky prekryje viečko, rukoväť sondy sa spustí dole, čím sa dosiahne úplné odlomenie hornej časti sondy. Rúrka je hermeticky uzavretá.
Výtery z nosohltanu u dospelých prípustné je odoberať ho aj suchou sterilnou polystyrénovou sondou s viskózovým tampónom. Sonda sa zasunie miernym pohybom pozdĺž vonkajšej steny nosa do hĺbky 2-3 cm k dolnej lasturke, mierne sa spustí, zasunie sa do dolného nosového priechodu pod dolnú nosovú mušľu, vykoná sa rotačný pohyb a vyberie sa pozdĺž vonkajšej steny nosa. Celková hĺbka zavedenia sondy by mala byť približne polovica vzdialenosti od nosnej dierky po ušný otvor (5 cm pre dospelých). Po odbere materiálu sa koniec sondy s tampónom spustí do hĺbky 1 cm do sterilnej jednorazovej skúmavky s transportným médiom a odlomí sa za uzáver skúmavky. Rúrka je hermeticky uzavretá.
Výtery z orofaryngu vezmite suchú sterilnú polystyrénovú sondu s viskózovým tampónom rotačnými pohybmi z povrchu mandlí, palatinových oblúkov a zadnej steny orofaryngu, pričom jemne zatlačte na pacientov jazyk špachtľou. Po odbere materiálu sa pracovná časť sondy s tampónom vloží do sterilnej jednorazovej skúmavky s transportným médiom a sondou s tampónom z nosohltanu. Koniec sondy s tampónom (1 cm) sa odlomí, pričom viečko skúmavky pridržíte tak, aby bolo možné skúmavku tesne uzavrieť. Je povolené skladovať tri dni pri teplote 2 - 8 ° C, dlhší čas - pri teplote nie vyššej ako -16 ° C.
Pravidlá získavania materiálu na sérologickú diagnostiku
(Detekcia špecifických protilátok)
Sérologické vyšetrenie (stanovenie protilátok) si vyžaduje dve vzorky krvného séra, 1. vzorka sa odoberá v deň prvotnej diagnózy, 2. vzorka - 2-3 týždne po prvej. Krv sa odoberá zo žily v objeme 3-4 ml, alebo z tretej falangy prostredníka v objeme 0,5-1,0 ml do jednorazovej plastovej skúmavky bez antikoagulancia. Vzorky krvi sa nechajú pri izbovej teplote 30 minút alebo sa umiestnia do termostatu pri 37 °C na 15 minút. Po centrifugácii (10 minút pri 3000 ot./min.) sa sérum prenesie do sterilných skúmaviek s použitím samostatnej špičky s aerosólovou bariérou pre každú vzorku. Čas použiteľnosti celej krvi - nie viac ako 6 hodín, zmrazenie je neprijateľné. Čas použiteľnosti krvného séra pri izbovej teplote - 6 hodín, pri teplote 2 - 8 ° C - 5 dní, dlhší čas - pri teplote nie vyššej ako -16 ° C (viacnásobné zmrazenie / rozmrazenie je neprijateľné) .
Pravidlá získavania pitevného materiálu na výskum PCR
Posmrtný materiál sa odoberá počas prvého dňa po smrti pacienta sterilným individuálnym nástrojom (individuálne pre každý orgán) z oblasti poškodeného tkaniva s objemom 1-3 cm 3, umiestneným v jednorazovom sterilnom plastové nádoby s hermeticky priskrutkovaným vekom, zmrazené a skladované pri teplote neprevyšujúcej -16 °C.
Pravidlá pre získavanie a transport moču na stanovenie antigénu legionely alebo pneumokoka
Vzorky moču na výskum s objemom 5–10 ml sa umiestnia do štandardných plastových nádob a pred nastavením reakcie sa uchovávajú pri izbovej teplote (15–30 °C) maximálne 24 hodín po odbere vzoriek. V prípade potreby je možné vzorky skladovať pri teplote 2-8°C až 14 dní alebo pri teplote -20°C dlhšiu dobu na počiatočné alebo opätovné vyšetrenie. Kyselina boritá sa môže použiť ako konzervačný prostriedok. Pred nastavením reakcie sa vychladené alebo zmrazené vzorky moču po dosiahnutí izbovej teploty skúmajú na prítomnosť antigénu.
Požiadavky na označovanie materiálov pre laboratórne testovanie
Na štítku skúmaviek (nádobiek) s materiálom je uvedené: priezvisko a meno skúmanej osoby, dátum odberu materiálu, druh materiálu.
V sprievodnom dokumente (odkaz) k materiálu zozbieranému na výskum v laboratóriu je potrebné uviesť:
Názov inštitúcie, ktorá posiela materiál na výskum, a telefónne číslo;
Priezvisko a meno vyšetrovaného pacienta;
Vek;
Dátum choroby alebo kontaktu s pacientom;
Navrhovaná diagnóza, závažnosť ochorenia alebo dôvod vyšetrenia;
Závažnosť ochorenia;
Údaje o očkovaní proti chrípke v aktuálnej epidemickej sezóne (očkovaní / neočkovaní / nedostupní);
Dátum a podpis lekára.
Doprava materiálu vyrobené v termonádobách pri odporúčanej skladovacej teplote. Vzorky od každého pacienta sú navyše zabalené v samostatnom uzavretom vrecku so savým materiálom.
Spracovanie biologického materiálu pred laboratórnym testovaním
V laboratóriu je potrebné pred začatím PCR štúdií biologického materiálu viskóznej konzistencie (spútum, aspiráty z priedušnice) ho predbežne upraviť, aby sa znížila viskozita, napríklad použitím lieku ako je Mucolysin, podľa návodu. Pitevný materiál sa podrobí homogenizácii, po ktorej nasleduje príprava 20 % suspenzie s použitím tlmivého roztoku (fyziologický roztok chloridu sodného alebo fosfátový tlmivý roztok).
Bibliografia
1. Komunitná pneumónia u dospelých: praktické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a prevenciu: Príručka pre lekárov / A.G. Chuchalin, A.I. Sinopalnikov a kol. M., 2010. 106 s.
2. Pneumónia /A.G. Chuchalin, A.I. Sinopalnikov, L.S. Strachunsky. M., 2006.
3. Štandard pre špecializovanú lekársku starostlivosť pre ťažký zápal pľúc s komplikáciami: Príloha k príkazu Ministerstva zdravotníctva Ruska z 29. januára 2013 č. 741n.
4. Kozlov R.S. Pneumokoky: poučenie z minulosti – pohľad do budúcnosti. Smolensk, 2010.
5. SP 3.1.2.2626-10 „Prevencia legionelózy“.
6. SP 3.1.7.2811-10 "Prevencia koxielózy (Q horúčka)".
7. SP 3.1.7.2642-10 "Prevencia tularémie".
8. SP 3.1.7.2815-10 "Prevencia ornitózy".
10. MU 3.1.2.3047-13 "Epidemiologický dohľad nad komunitnou pneumóniou".
11. MU 4.2.2039-05 "Technológia na zber a prepravu biomateriálov do mikrobiologických laboratórií" (schválené hlavným štátnym sanitárom Ruskej federácie dňa 23.12.2005).
12. Usmernenie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 99/168 "Organizácia zisťovania pacientov s tuberkulózou pomocou radiačných, klinických a mikrobiologických metód." 2000.
13. MU 1.3.2569-09 "Organizácia práce laboratórií využívajúcich metódy amplifikácie nukleových kyselín pri práci s materiálom obsahujúcim mikroorganizmy I-IV skupín patogenity."
14. MU 2.1.4.1057-01 "Organizácia vnútornej kontroly kvality sanitárnych a mikrobiologických štúdií vôd".
15. MP č. 01/14633-8-34 „Detekcia antigénu baktérií Legionella pneumophila séroskupiny 1 v klinickom materiáli imunochromatografickou metódou“ (schválené hlavným štátnym sanitárom Ruskej federácie 9. decembra 2008).
16. MUK 4.2.1890-04 "Stanovenie citlivosti mikroorganizmov na antibakteriálne liečivá" (schválené hlavným štátnym sanitárom Ruskej federácie dňa 4.03.2004).