Osteoartritis (OA) je najpogostejša oblika artritisa in eden glavnih vzrokov invalidnosti. Najpogostejša lokalizacija OA so kolenski sklepi, pri katerih obstaja velika pojavnost bolečin, zato je ta oblika OA dober model za razvoj priporočil za zdravljenje bolezni. V zadnjih desetih letih je bilo predlaganih veliko priporočil, tudi mednarodnih, ki so jih oblikovala društva zdravnikov različnih specialnosti v različnih državah. OA ali osteoartritis trenutno ne velja za eno samo bolezen, temveč kot sindrom, ki združuje različne fenotipske podvrste bolezni, na primer presnovne, starostne, genetske, travmatične itd. In čeprav so vzroki za takšna stanja različni, je razvoj bolezni v vseh primerih posledica celičnih stres in degradacija zunajceličnega matriksa, ki se pojavita med makro- ali mikropoškodbami, hkrati pa se aktivirajo nenormalni prilagoditveni odzivi popravljanja, vključno s pro-vnetnimi potmi imunskega sistema, preoblikovanjem kosti in tvorbo osteofitov.
Kljub velikemu številu priporočil za zdravljenje OA je vodenje primerov še vedno zapleteno vprašanje, saj priporočila pogosto vsebujejo nasprotujoče si podatke. Možna razlaga za to je raznolikost oblik OA, zato je v vseh metaanalizah in pregledih, na podlagi katerih nastajajo priporočila za zdravljenje OA, navedena visoka heterogenost populacije bolnikov, vključenih v študije, kar samo po sebi lahko vpliva na učinkovitost nekaterih zdravil za zdravljenje OA (1).
V najnovejših priporočilih Mednarodnega združenja za preučevanje osteoartritisa (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) iz leta 2014 je bil poskušen ločiti nekatere oblike OA ob upoštevanju lokalizacije lezije in prisotnosti komorbidnosti (slika 2) in na podlagi te delitve je bil predlagan diferenciran pristop k zdravljenju. (slika 3). Vendar ta priporočila puščajo številna vprašanja nerešena, na primer v primeru generaliziranega procesa in komorbidnosti je priporočljivo intraartikularno (i / c) dajanje hormonov: pri katerih sklepih - ni jasno, kajti postopek je generaliziran in če ima bolnik sočasno sladkorno bolezen tipa 2? Ali imenovanje selektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) za zaplete s kardiovaskularnim sistemom itd. Kar zadeva terapevtska sredstva iz skupine simptomatskih zapoznelih zdravil, so priporočila še bolj nejasna. Glukozamin in hondroitin sulfat se ne priporočata za upočasnitev zoženja sklepnega prostora, čeprav obstajajo dvojno slepe, s placebom nadzorovane dolgoročne študije, ki so pokazale njihov možen strukturno spreminjajoči učinek. Simptomatski učinek teh zdravil je ocenjen kot negotov, čeprav je velikost analgetičnega učinka za hondroitin sulfat od 0,13 do 0,75, za glukozamin - od 0,17 do 0,45. Pri drugih zdravilih iz te skupine so tudi priporočila nejasna.
.gif)
.gif)
Julija 2014 je bil v prakso predlagan algoritem za upravljanje bolnikov z OA kolenskih sklepov, ki dosledno odraža osnovna načela zdravljenja OA, ki ga je ustanovil odbor, ki ga sestavljajo kliniki in znanstveniki iz različnih držav, Evropsko združenje za klinične in ekonomske vidike osteoporoze in osteoartritisa (European Society for Clinical and Economic Vidiki osteoporoze in osteoartritisa, ESCEO) in ob upoštevanju ne le učinkovitosti, temveč tudi varnosti ukrepov zdravljenja.
Kot pri vseh obstoječih smernicah je tudi tukaj poudarjena potreba po kombinaciji nefarmakološkega in farmakološkega zdravljenja OA. Metode brez zdravil morajo nujno vključevati izobraževalne programe, ki bolniku zagotavljajo znanje o naravi bolezni in različnih metodah zdravljenja. Ti programi morajo vsebovati informacije o spremembah življenjskega sloga: izguba odvečne teže, načini zaščite ali lajšanja sklepov. V resnici je pacienta izjemno težko prepričati, naj upošteva takšna priporočila, vendar je treba jasno povedati, da takšni ukrepi vsaj ne bodo povzročali povečane bolečine ali poslabšali napredovanja bolezni. Znano je, da rahlo (do 5%) izguba teže s prekomerno telesno težo v večji meri izboljša delovanje sklepov, vendar ne zmanjša resnosti bolečine. Na podlagi najnovejše kvalitativne študije je odbor zaključil, da le 10-odstotno zmanjšanje teže od začetne teže povzroči znatno zmanjšanje simptomov OA, poleg tega pa takšna izguba teže izboljša kakovost in debelino hrustanca medialne stegnenice. Izobraževalni programi za bolnike naj vsebujejo informacije o telesni aktivnosti in fizikalni terapiji, saj te metode (posamezne, skupinske, domače naloge) blagodejno vplivajo na bolečino in delovanje kolenskih sklepov. Prepričljivi podatki so pridobljeni z vodnimi fizioterapevtskimi vajami, vajami za moč spodnjih okončin, treningom kvadricepsa in aerobnimi vajami, kot je hoja. Čeprav ni jasnih dokazov o učinku teh metod na napredovanje OA, bi morali biti po mnenju strokovnjakov takšni programi, ki bi bili bolj mešani, obvezni za vse bolnike.
Hkrati uporaba samo metod brez zdravil po diagnozi ponavadi ni dovolj za lajšanje bolečin in izboljšanje funkcionalnega stanja, zato je treba dodati farmakološke metode zdravljenja OA.
.gif)
Če bolnik občuti bolečine v sklepih (slika 4), se zdravila predpišejo sočasno z metodami brez zdravil, bodisi v obliki monoterapije bodisi v primeru nezadostne učinkovitosti kombinacije zdravil, da hitreje dosežejo zadovoljiv klinični učinek (1. korak). Priporočila prvič utemeljujejo sodelovanje fizioterapevta v postopku zdravljenja, ki oceni funkcionalno stanje bolnika, pri čemer posebno pozornost nameni odstopanjem osi sklepa, saj sta varus in hallux valgus prepoznana dejavnika tveganja ne le za razvoj, temveč tudi za napredovanje OA. Uporaba pogačice in vložkov izboljša biomehaniko sklepa in posledično zmanjša bolečine v sklepih, izboljša njihovo delovanje, njihova dolgotrajna uporaba pa celo upočasni napredovanje procesa. Sodelovanje fizioterapevta v postopku zdravljenja ne sme biti omejeno le na prvo stopnjo, saj lahko druge terapije predpišemo vzporedno z zdravljenjem z zdravili, da dodatno zmanjšamo bolečino.
Eden glavnih ciljev zdravljenja je zmanjšanje simptomov bolezni. Skoraj vsako priporočilo za blage bolečine v sklepih priporoča paracetamol v dnevnem odmerku največ 3,0 g zaradi predpostavke, da je varnejši od drugih analgetikov, kljub temu da povzroča rahlo zmanjšanje bolečine. Toda v zadnjem času je bila varnost takega zdravljenja pod vprašajem, saj so se kopičili podatki o pogostih neželenih učinkih iz prebavil (GIT), povišani ravni jetrnih encimov, v ZDA pa paracetamol kot najpogostejši vzrok za poškodbe jeter zaradi zdravil. Varneje bi bilo uporabljati simptomatska počasi delujoča zdravila za osteoartritis (SYSADOA) kot osnovno terapijo s kratkimi tečaji paracetamola za hitro lajšanje bolečin. Najnovejši Cochraneov pregled je pokazal, da glukozamin (vsa ocenjena zdravila) zmanjšuje bolečino pri OA, vendar je bila študija velika heterogenost, ki bi lahko vplivala na rezultate, zlasti ker analiza podskupin ni pokazala prednosti glukozamina pred placebom glede učinka na bolečino. Hkrati so 3 študije, ki so trajale od 6 mesecev do 3 let pri bolnikih z OA z blago do zmerno bolečino brez heterogenosti, izvedene v Evropi, z uporabo kristaliziranega glukozamin sulfata, pokazale prednost pred placebom glede učinka na bolečino (velikost učinka - 0,27 (95 % IZ: 0,12-0,43) in delovanje sklepov (0,33 (95% IZ: 0,17-0,48), z drugimi besedami, velikost učinka je bila enaka kot pri kratkih tečajih nesteroidnih protivnetnih zdravil. , dolgotrajno zdravljenje z glukozamin sulfatom upočasni napredovanje OA.
Hondroitin sulfat ima tudi sposobnost upočasniti napredovanje OA, poleg tega pa ima to zdravilo precej izrazit učinek na bolečino, in čeprav mnenja različnih raziskovalcev niso vedno enotna, velikost analgetičnega učinka po nekaterih podatkih doseže 0,75. Nedavno objavljena študija je pokazala učinkovitost hondroitin sulfata pri zmanjševanju strukturnih sprememb v sklepih s sočasnimi simptomatskimi in klinično pomembnimi učinki, kar je bilo potrjeno drugje. Poleg že ugotovljene učinkovitosti so ta zdravila zelo varna, pojavnost ADR pri zdravljenju teh zdravil se ni razlikovala od placeba, kar povečuje tudi njihovo vlogo kot osnovne terapije za OA. Zaradi hipoteze o aditivnem učinku se glukozamin in hondroitin sulfat pogosto uporabljata v kombinaciji. Tako so v študiji, izvedeni v Ameriki, ugotovili, da je kombinacija glukozaminijevega klorida in hondroitin sulfata glede na analgetični učinek boljša od placeba pri bolnikih z zmerno do hudo bolečino. Zdaj se je izkazalo, da je ta kombinacija enako učinkovita s celekoksibom po 6 mesecih zdravljenja pri bolnikih z OA kolena z zmerno do hudo bolečino v sklepih. Zanimiva je nedavno objavljena dvoletna študija iz Avstralije, ki je pokazala strukturno spreminjajoči učinek te kombinacije pri OA kolena. Strukturno spreminjajoči učinek kombinacije hondroitin sulfata in glukozaminijevega klorida so potrdili tudi znanstveniki iz Kanade, ko je bila ne glede na uporabo analgetikov ali nesteroidnih protivnetnih zdravil po 24 mesecih manjša izguba volumna hrustanca v primerjavi z bolniki, ki te kombinacije niso jemali. Učinkovitost in varnost kombinirane terapije hondroitin sulfata in glukozaminijevega klorida (Teraflex) so potrdili tudi rezultati študije, opravljene na Raziskovalnem inštitutu za radiologijo Ruske akademije medicinskih znanosti pri 50 ambulantnih bolnikih z OA kolenskih sklepov. Poleg tega je bilo na podlagi enoletnega opazovanja 100 bolnikov z gonartrozo dokazano, da je intermitentno zdravljenje z zdravilom Teraflex (zdravljenje - 3 mesece, 3 mesece - premor, 3 mesece zdravljenja) enako učinkovito pri neprekinjenem dajanju zdravila 9 mesecev glede na njegov učinek na bolečino in delovanje sklepov.
Študije o preučevanju tako imenovanih zdravil z zapoznelim delovanjem (SYSADOA) se praviloma izvajajo s sočasno analgetično terapijo: bodisi paracetamolom bodisi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, katerih zmanjšanje odmerka posredno določa analgetično in protivnetno učinkovitost preiskovanih zdravil. Zdravila SYSADOA običajno začnejo delovati od 4-8 do 12 tednov, zato je za lajšanje bolečin potrebno lajšanje bolečin.
Jemanje analgetikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil s povečano bolečino v povezavi z drugimi zdravili, ki jih bolnik jemlje za sočasno bolezen, vodi, kot je opaženo pri dolgotrajnem zdravljenju številnih kroničnih bolezni, do zmanjšanja zavezanosti zdravljenju. Znano je, da se skladnost lahko izboljša bodisi s spremembo režima zdravljenja, na primer z zmanjšanjem pogostosti uživanja drog bodisi s kombiniranjem različnih zdravil v eni tableti. Odprta trimesečna randomizirana primerjalna študija učinkovitosti in varnosti zdravila Teraflex Advance, ki vsebuje glukozamin, hondroitin sulfat in ibuprofen, v primerjavi s Teraflexom in ibuprofenom pri 60 bolnikih z OA kolena je pokazala, da je zdravilo Teraflex Advance z dobro toleranco hitrejše od z zdravilom Teraflex zmanjšuje bolečino, otrdelost in izboljšuje delovanje sklepov in ga je mogoče priporočiti za OA v prvih treh tednih zdravljenja, nato pa ga nadomestite s Teraflexom.
Dokazi za druga počasi delujoča zdravila so redkejši. Kljub temu se pojavijo zdravila drugih skupin, ki trdijo, da imajo vlogo strukturno modificirajočih sredstev. Na primer, stroncijev ranelat, ki deluje na subhondralno kost in hrustanec, s čimer pozitivno vpliva na napredovanje OA. Nedavna visokokakovostna, 3-letna, s placebom nadzorovana študija je pokazala, da stroncijev ranelat upočasni radiografsko napredovanje OA skupaj z izboljšanjem simptomov. V tej študiji so zdravilo dobro prenašali, vendar je Evropska agencija za zdravila (EMA) nedavno omejila uporabo tega zdravila in priporočila njegovo uporabo le pri hudi osteoporozi zaradi možnega povečanja srčno-žilnega tveganja, zato njegovo mesto pri zdravljenju OA v prihodnost bo treba ponovno oceniti.
Če po predpisanem osnovnem zdravljenju bolnik še vedno občuti bolečino, lahko hkrati z drugimi zdravili dodamo lokalna sredstva. Učinkovitost lokalnih zdravil je bila dokazana v številnih študijah. Randomizirane študije so potrdile podobno učinkovitost lokalnih in peroralnih nesteroidnih protivnetnih zdravil. Lokalna nesteroidna protivnetna zdravila imajo boljšo varnost prebavil, vendar pogosteje povzročajo kožni neželeni učinek, vendar pa je trajanje študij o učinkovitosti topikalnih zdravil praviloma v povprečju le 12 tednov, dolgoročnih študij, ki bi presodile dolgoročni učinek, pa ni.
Člani odbora priporočajo, da če simptomatski učinek ni zadovoljiv, nadaljujte z naslednjim korakom 2. In tu glavno vlogo tradicionalno igrajo nesteroidna protivnetna zdravila. Znano je, da imajo selektivni in neselektivni NSAID prednost pred paracetamolom pri njihovem učinku na simptome bolezni, velikost učinka na bolečino pa je do 0,29 (0,22-0,35), torej 2-krat večja od učinka paracetamola ... Dejansko imajo bolniki raje nesteroidna protivnetna zdravila. Čeprav primerjava nesteroidnih protivnetnih zdravil in glukozamin sulfata ni pokazala razlike v njihovi učinkovitosti glede bolečine in delovanja sklepov, so se člani odbora strinjali, da je treba nesteroidna protivnetna zdravila priporočiti bolnikom s hudo bolečino, zlasti kadar zdravilo SYSADOA ne zagotavlja želenega učinka. Po drugi strani pa pri uporabi zdravila SYSADOA kot izhodiščne terapije zmanjšajo potrebo po nesteroidnih protivnetnih zdravilih. Nedavni sistematični pregledi niso odkrili razlik v učinkovitosti neselektivnih, selektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil, zato je izbira nesteroidnih protivnetnih zdravil odvisna od varnostnega profila zdravila, bolnikovega spremljanja bolezni in njegovega stanja. Selektivni nesteroidni protivnetni zdravili za COX-2 so povezani s nižjo pogostnostjo ulcerogenih učinkov s kratkimi načini uporabe, vendar ni jasno, kako je z njihovo dolgotrajno uporabo, zlasti celekoksibom in etorikoksibom. Dejansko obstajajo nedavni dokazi, da koksibi znatno povečajo tveganje za neželene učinke zgornjih prebavil v primerjavi s placebom, čeprav je tveganje manjše kot pri neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravilih. Po eni strani je za predpisovanje neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil potrebna sočasna uporaba zaviralcev protonske črpalke (PPI), po drugi strani pa ob upoštevanju zgoraj navedenega in podatkov o stroškovni učinkovitosti člani odbora menijo, da bi morali zdravniki tudi pri bolnikih z običajnim tveganjem za prebavne zaplete upoštevati možnost predpisovanja IPČ in v kombinaciji s selektivnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Pri bolnikih z velikim tveganjem za prebavne neželene učinke se je treba izogibati neselektivnim nesteroidnim protivnetnim zdravilom, selektivna nesteroidna protivnetna zdravila pa je treba kombinirati z IPČ. S kombinirano uporabo aspirina s standardnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili se poveča tudi tveganje za neželene učinke iz prebavil, v tem primeru selektivni nesteroidni protivnetni zdravili delno izboljšajo toleranco iz prebavil, njihova kombinacija z IPČ pa dodatno zmanjša tveganje za takšne zaplete.
Tako standardni kot selektivni nesteroidni protivnetni zdravili povečajo tveganje za resne zaplete srca in ožilja, le Naproxen je povezan z manjšim tveganjem za trombotične zaplete srca in ožilja. Nedavna metaanaliza 638 randomiziranih preskušanj je pokazala, da koksibi, diklofenak in ibuprofen (v velikih odmerkih) povečajo vaskularne koronarne zaplete, ne pa tudi naproksena, zato odbor priporoča, da se izogibamo koksibom, diklofenaku in visokim odmerkom ibuprofena pri bolnikih s povečanim kardiovaskularnim tveganjem. Podatki prejšnje metaanalize so pokazali, da so med najpogosteje uporabljanimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili naproksen in ibuprofen z majhnimi odmerki najmanj povečali tveganje za srčno-žilne dogodke. Poleg tega je treba vedeti, da se ibuprofena ne sme predpisovati skupaj z aspirinom zaradi njihove farmakodinamične interakcije. Upoštevati je treba, da lahko nesteroidna protivnetna zdravila povečajo krvni tlak, poslabšajo potek srčnega popuščanja in povzročijo ledvično disfunkcijo. NSAID se ne sme predpisovati bolnikom s kronično ledvično boleznijo z zmanjšanim očistkom kreatinina< 30 мл/мин.
Ob kontraindikacijah za nesteroidna protivnetna zdravila in nenehno bolečino je treba razmisliti o uporabi intravenskega zdravljenja. Mnenje o pripravkih s hialuronsko kislino je kontroverzno, vendar obstajajo dokazi o pozitivnem učinku teh zdravil na OA kolenskih sklepov. Najnovejša metaanaliza kaže majhno velikost učinka 0,34 (0,22-0,46), vendar je zelo pomembno, da pozitiven učinek traja 6 mesecev. Upoštevati je treba tudi, da je intravensko dajanje pripravkov hialuronske kisline na splošno varno, čeprav so poročali o redkem razvoju psevdoartritisa, zlasti pri uporabi zdravil z visoko molekulsko maso. Poleg tega dajanje hialuronata zagotavlja dolgoročno lajšanje bolečin v primerjavi z dajanjem steroidov in lahko odloži potrebo po artroplastiki. Nedavna študija je pokazala, da je hialuronska kislina po analgetičnem učinku podobna nesteroidnim protivnetnim zdravilom, zato je lahko dobra alternativa pri starejših bolnikih ali bolnikih z velikim tveganjem za zaplete NSAID.
Steroidi se lahko uporabljajo ob prisotnosti skupnega izliva, čeprav je to priporočilo bolj teoretično. Steroidi so učinkovitejši od hialuronatov, vendar le v prvem tednu po dajanju, trajanje takega učinka pa je kratko in znaša od 1 do 3 tedne.
Nedavni farmakološki poskusi (3. korak) se izvajajo pri bolnikih, ki kandidirajo za artroplastiko. Odbor priporoča, da se predpiše zdravilo Tramadol, vendar je učinek majhen in neželeni učinki so pogosti. Pri dolgotrajni kronični bolečini se pojavi centralna preobčutljivost, v tem primeru lahko uporabimo antidepresive. Rezultati 2 randomiziranih s placebom nadzorovanih preskušanj so pokazali dober učinek duloksetina v 13 tednih uporabe, vendar so bili opaženi pogosti neželeni učinki, vključno s slabostjo, suhimi ustnicami itd. Za predpisovanje teh zdravil je treba bolnika pregledati, da se odkrijejo znaki centralne preobčutljivosti, v teh primerih pa je to potrebno. duloksetin predpisujte bolnikom z neustreznim odzivom na nesteroidna protivnetna zdravila.
Če se bolečinski sindrom ne odziva na terapevtske posege, če se kakovost življenja bistveno poslabša, je potrebno kirurško zdravljenje.
Tako predlagani algoritem za zdravljenje bolnikov z OA v kolenu povzema vse nemedicinske in farmakološke metode, ki se uporabljajo pri zdravljenju OA, in temelji na razpoložljivih dokazih o učinkovitosti različnih metod. Algoritem ne utemeljuje le multimodalnega pristopa k vodenju pacientov, temveč ponuja tudi zaporedno shemo za vključitev različnih metod, kar je priporočilo za izvajalce različnih specialnosti, ki se ukvarjajo z bolniki z OA.
Literatura
- Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoartritis: posodobitev, pomembna za klinično prakso // Lancet. 2011; 377: 2115-2126.
- Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E.Vpliv opredelitve osteoartritisa na razširjenost in ocene incidence: sistematični pregled // Osteoartritis Hrustanec. 2011; 19: 1270-1285.
- Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P.Hitrost upadanja širine sklepnega prostora pri bolnikih z osteoartritisom kolena: sistematični pregled in metaanaliza randomiziranih s placebom nadzorovanih preskušanj hondroitin sulfata // Curr Med Res Opin. 2008; 24: 3029-3035.
- Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M. L.et al. Priporočilo algoritma za zdravljenje osteoartritisa kolena v Evropi in na mednarodni ravni: Poročilo delovne skupine Evropskega združenja za klinične in ekonomske vidike osteoporoze in osteoartritisa (ESCEO) // Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2014: 2-11.
- Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Učinki intenzivne prehrane in gibanja na obremenitve kolenskih sklepov, vnetja in klinične izide pri odraslih s prekomerno telesno težo in debelostjo z osteoartritisom kolena: randomizirano klinično preskušanje IDEA // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
- Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. Izguba teže pri debelih ljudeh vpliva na strukturo na medialni, ne pa tudi na bočni sklepni hrustanec kolena // Ann Rheum Dis. 2012; 71: 26-32.
- McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M.et al. Smernice OARSI za nekirurško zdravljenje osteoartritisa kolena // Osteoartritis Cartilage. 2014; 22: 363-388.
- Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. Priporočila EULAR za nefarmakološko zdravljenje jedra osteoartritisa kolka in kolena // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1125-1135.
- Segal N. A. Privezovanje in ortoze: pregled učinkovitosti in mehanskih učinkov za tibiofemoralni osteoartritis // PM R. 2012; 4 (priloga 5): S89-96.
- Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V.et al. Terapija z glukozaminom za zdravljenje osteoartritisa // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
- Reginster J. Y. Učinkovitost glukozamin sulfata pri osteoartritisu: finančni in nefinančni konflikt interesov // Arthritis Rheum. 2007; 56: 2105-2110.
- Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L.Kratkoročna učinkovitost farmakoterapevtskih posegov pri osteoartritični bolečini v kolenu: metaanaliza randomiziranih s placebom nadzorovanih preskušanj // Eur J Pain. 2007; 11: 125-138.
- Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Uporaba glukozamin sulfata in zakasnitev napredovanja osteoartritisa kolena: 3-letna, randomizirana, s placebom nadzorovana, dvojno slepa študija // Arch Intern Med. 2002; 162: 2113-2123.
- Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F.et al. Hondroitin sulfat zmanjšuje izgubo volumna hrustanca in lezije kostnega mozga pri bolnikih z artrozo kolena, začenši že 6 mesecev po začetku zdravljenja: randomizirana, dvojno slepa, s placebom nadzorovana pilotna študija z uporabo MRI // Ann Rheum Dis. 2011; 70: 982-989.
- Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Dolgoročni učinki hondroitinov 4 in 6 sulfata na artrozo kolena: študija o preprečevanju napredovanja osteoartritisa, dveletno, randomizirano, dvojno slepo, s placebom nadzorovano preskušanje // Arthritis Rheum. 2009; 60: 524-533.
- Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Enakovrednost enkratnega odmerka (1200 mg) v primerjavi s trikratnim dnevnim odmerkom (400 mg) hondroitin 4 in 6 sulfata pri bolnikih z osteoartritisom kolena. Rezultati randomizirane dvojno slepe s placebom nadzorovane študije // Osteoartritis Hrustanec. 2013; 21: 22-27.
- Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M.et al. Glukozamin, hondroitin sulfat in oba v kombinaciji za boleč artrozo kolena // N Engl J Med. 2006; 354: 795-808.
- Hochbergy M. C.et al. Študija multicentrične intervencije na osteoartritis s sistemom Sysadoa (MOVES). Upravni odbor MOVES // Osteoartritis in hrustanec. 2014; 22: S7-S56.
- Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glukozamin in hondroitin za klinično preskušanje, kontrolirano s kolenom, ki ocenjuje osteoartritis: dvojno slepi randomizirani enojni in kombinirani režimi // Ann Rheum Dis. 2014; 0: 1-8. doi: 10.1136 / annrheumdis-2013-203954.
- Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M.et al. Podatki iz kohorte pobude za osteoartritis, objavljeni v spletu, prvi 13. decembra 2013.
- Alekseeva L.I., Kashevarova N.G., Sharapova E.P., Zaitseva E.M., Severinova M.V. Primerjava trajnega in občasnega zdravljenja bolnikov z osteoartritisom kolenskih sklepov s kombiniranim zdravilom "Teraflex" // Znanstvena in praktična revmatologija. 2008; Št. 3, str. 68-72.
- Šarapova E.P., Alekseeva L.I.Kombinirana simptomatska počasna zdravila pri zdravljenju osteoartritisa // BC. 2009.17, št. 3, str. 160-165.
- Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X.et al. Učinkovitost in varnost stroncijevega ranelata pri zdravljenju artroze kolena: rezultati dvojno slepega, randomiziranega s placebom nadzorovanega preskušanja // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 179-186.
- Sodelovanje koksiba in tradicionalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil (CNT): Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. Vplivi žil in prebavil na prebavila nesteroidnih protivnetnih zdravil: metaanalize podatkov posameznih udeležencev iz randomiziranih preskušanj // Lancet. 2013; 382: 769-779.
- McGettigan P., Henry D. Kardiovaskularno tveganje pri nesteroidnih protivnetnih zdravilih: sistematični pregled populacijskih nadzorovanih opazovalnih študij // PLoS Med. 2011; Zv. 8, Je. 9: e1001098.
- Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Terapevtska pot po intraartikularni injekciji hialuronske kisline pri osteoartritisu kolena - metaanaliza // Osteoartritis Hrustanec. 2011; 19: 611-619.
- Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Relativna učinkovitost hialuronske kisline v primerjavi z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili za osteoartritis kolena: sistematični pregled in metaanaliza // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43: 593-599.
- Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Terapevtska pot hialuronske kisline proti kortikosteroidom pri zdravljenju artroze kolena: sistematični pregled in metaanaliza // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704-1711.
- Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P.Odzivnost lestvice s prekinitvami in stalnimi boleznimi za osteoartritis (ICOAP) v preskušanju duloksetina za zdravljenje osteoartritisa v kolenu // Osteoartritis Hrustanec. 2013; 21: 691-694.
L. I. Alekseeva,doktor medicinskih znanosti, profesor
Za navedbo:V. V. Badokin Evropske smernice (ESCEO) 2014 za zdravljenje bolnikov z osteoartritisom // BC. 2014. št. 30. S. 2149
Osteoartritis (OA) je kronična progresivna bolezen sinovialnih sklepov s poškodbami predvsem hialinega hrustanca in subhondralne kosti, ki je posledica kompleksnega kompleksa biomehanskih, biokemičnih in / ali genetskih dejavnikov. OA vključuje obremenitev (kolenskih in kolčnih) sklepov v orbiti patološkega procesa, kar znatno poslabša kakovost življenja bolnikov, kar vodi do invalidnosti. Po najnovejših epidemioloških študijah je razširjenost simptomatskega OA (osteoartritis) kolenskega sklepa v populaciji približno 10%, kolčnega sklepa - 5-7%. V bližnji prihodnosti bo razširjenost te bolezni nenehno naraščala, kar je povezano s povečanjem pričakovane življenjske dobe prebivalstva in z odstotkom debelih ljudi, starih 60 let in več.
OA je resen socialno-ekonomski problem in je eden glavnih vzrokov za trajno invalidnost. Po podatkih EULAR (2003) je tveganje za invalidnost zaradi OA kolena enako tveganju, povezanemu s srčnimi boleznimi, OA je četrti vodilni vzrok invalidnosti pri ženskah in osmi pri moških. Dolgoročno prognozo te bolezni pri določenih bolnikih je težko določiti glede na resnost posameznih kliničnih simptomov v dinamiki bolezni in napredovanje radiografskih (strukturnih) sprememb z naraščajočo kršitvijo kakovosti življenja. Zdravljenje te bolezni povzroča znatne materialne stroške, kar je povezano z naravo bolezni, stalno terapijo več mesecev in let, stroški hospitalizacij in kirurškega zdravljenja.
Diagnoza OA temelji na kombinaciji kliničnih simptomov in rentgenskih izsledkov sklepov. Spremembe na radiografiji se zaznajo pri vsakem drugem posamezniku brez kliničnih simptomov osteoporoze. Najpogosteje uporabljena diagnostična merila za prepoznavanje te bolezni je Ameriška šola za revmatologijo (ACR).
Individualizirano zdravljenje OA je v veliki meri posledica fenotipa ali heterogenosti. Naslednje fenotipe te bolezni lahko ločimo po:
... patogeneza (primarna (idiopatska), sekundarna);
... lokalizacija (gonartroza, koksartroza, OA sklepov rok, poliosteoartritis);
... narava napredovanja;
... glavni vzrok sindroma bolečine;
... prisotnost, resnost in lokalizacija vnetja (sinovitis, periarteritis);
... komorbidnost;
... prisotnost in resnost funkcionalne okvare in njen glavni vzrok.
Ista farmakološka sredstva vplivajo na manifestacije in nadaljnji potek OA na različne načine, odvisno od njegovega fenotipa. Tako glukozamin sulfat aktivno zavira simptome gonartroze in zmanjšuje hitrost njenega napredovanja, tako rekoč brez vpliva na isti proces v kolčnih sklepih, medtem ko hondroitin sulfat kaže svojo terapevtsko aktivnost glede na vse večje lokalizacije primarne idiopatske OA, in sicer OA kolena in kolka. sklepov, pa tudi OA sklepov roke. Prav tako lahko pomen heterogenosti zasledimo pri analizi naravnega poteka OA. Pri mnogih bolnikih ostane enaka rentgenska slika dolga leta brez nagnjenja k napredovanju, medtem ko je pri drugih opazna negativna dinamika z razvojem hude funkcionalne okvare v 1 letu.
Učinek heterogenosti OA na naravni potek te bolezni dokumentirajo rezultati študije kohorte CHESC. V tem 5-letnem opazovanju je bila izvedena celovita ocena najmanjše širine sklepnega prostora, kota deformacije varusa, prisotnosti in velikosti osteofitov, gostote kosti, resnosti bolečine in funkcije mišično-skeletnega sistema. Na podlagi študije je bilo ugotovljenih 5 variant napredovanja OA - od izrazitega napredovanja do njegove odsotnosti v celotnem petletnem opazovalnem obdobju. Ti podatki kažejo, da je treba pri izbiri racionalne terapije za OA upoštevati različne dejavnike in da še vedno ni idealnega zdravila, ki bi imelo pomemben učinek pri vseh bolnikih s to boleznijo.
Predlagano je bilo veliko mednarodnih in nacionalnih priporočil za zdravljenje OA. Najbolj zanimiva so priporočila Evropskega združenja za klinične in ekonomske vidike osteoporoze in osteoartritisa (ESCEO), predlagana leta 2014. Ta priporočila so prva izkušnja pri izdelavi podrobnega algoritma, ki zdravnikom različnih specialnosti omogoča navigacijo po številnih metodah zdravljenja OA in izbiro ustrezne terapije na različnih stopnjah razvoja te bolezni. Prejšnja priporočila niso vedno, včasih namerno, upoštevala posameznih terapevtskih možnosti. Na primer, po podatkih o izvedljivosti izobraževalnih programov, hujšanju in aerobni vadbi ter uporabi paracetamola in nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) so takoj prešli na priporočila za kirurško zdravljenje OA in niso upoštevali možnosti zdravljenja s strukturnimi analogi hrustanca.
V nekaterih priporočilih je ena ali druga možnost ocenjena kot "dokončna" ali pogojna, kar ustreza šibkemu terapevtskemu učinku, in "negotova", kar pomeni, da učinkovitost uporabljene metode ni dokazana. Slednje vključuje vsa simptomatska počasi delujoča zdravila. Avtorji priporočil, ki jih je predstavil ACR, priznavajo, da je do zdaj večina priporočil še vedno spornih. Zanimivo je, da je v mnogih delih kritično ocenjena učinkovitost ne le farmakoloških pripravkov, temveč tudi nefarmakoloških. Torej, akupunktura, ultrazvočna in laserska terapija, uporaba magnetnih zapestnic, masaža, kognitivno-vedenjska terapija niso priporočljivi za uporabo. Treba je opozoriti, da je zdravniku v resnični klinični praksi zelo težko krmariti po takšnih priporočilih; zaradi tega lahko trpi racionalna terapija v vsakem posameznem primeru.
Ad hoc raziskovalna skupina ESCEO vključuje 13 mednarodnih strokovnjakov (revmatologi, klinični epidemiologi in strokovnjaki za klinične raziskave). Na prvi stopnji je bil razvit algoritem za OA terapijo, ki so ga nadalje izpopolnili še 3 svetovalci. Predlagani algoritem povzema dokaze za vsa zdravljenja te bolezni, pri čemer delovna skupina meni, da je več študij ustvarilo močno bazo dokazov.
Kot je znano, so bila že prej predlagana praktična priporočila za to bolezen na podlagi dokazov o terapevtskih možnostih. V prispevku je predstavljen terapevtski algoritem, ki bo zdravniku pomagal pri navigaciji pri določanju ustrezne terapije v vsakem posameznem primeru in temelji na rezultatih številnih mednarodnih in evropskih študij. Kolenski sklep je v smernicah ESCEO prikazan kot model OA.
Razviti algoritem poleg splošnih načel vodenja bolnikov z OA - programi usposabljanja, izguba teže ob prisotnosti debelosti, programi aerobnih vadb - predvideva 4 multimodalne korake.
Korak 1 utemeljuje uporabo paracetamola kot začetnega farmakološkega zdravila, hkrati pa poudarja možnost razvoja številnih neželenih učinkov (AE), od alergijskih reakcij, včasih hudih, na primer do vrste nekrotizirajoče epidermolize, ki se konča s toksično poškodbo ledvic in jeter z akutno atrofijo. Kljub temu pa paracetamol velja za nujni analgetik, ki ga je treba predpisati skupaj s primarnim zdravljenjem s simptomatskimi počasi delujočimi zdravili za OA (SYSADOA), kot sta glukozamin sulfat ali hondroitin sulfat, ki morata biti farmacevtske kakovosti in ga mora izdati zdravniški recept. Ti dve soli: glukozamin sulfat (v Rusiji se v glavnem uporablja zdravilo Rottapharm) in hondroitin sulfat (v Rusiji je glavno zdravilo te molekule STRUCTUM (Pierre Fabre, Francija)) sta prejeli odobritev medicinske skupnosti mnogih držav. So edina zdravila SYSADOA, ki jih raziskovalna skupina priporoča na podlagi trdnih kliničnih dokazov, vključno z varnostjo in dokazano učinkovitostjo, zlasti pri bolnikih z zgodnjo boleznijo. Zunanja nesteroidna protivnetna zdravila se lahko uporabljajo za dodatno analgezijo glede na njihov kratkotrajni simptomatski učinek, podoben učinku peroralnih oblik, ter dobro lokalno in sistemsko varnost. Poleg tega je priporočljivo predpisati zdravljenje brez zdravil zunaj glavnega programa in ga dodati v katerem koli obdobju uporabe algoritma.
Korak 2 vključuje imenovanje peroralnih selektivnih ali neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki zavirajo ciklooksigenazo-2 (COX-2) pri bolnikih s hudimi kliničnimi manifestacijami, in sicer s sindromom bolečine ali simptomi trajnega vnetja v sklepnih tkivih. Izbira nesteroidnih protivnetnih zdravil temelji na prisotnosti komorbidnih stanj. Bolnikom z odpornostjo na predhodno zdravljenje je predpisana intraartikularna uporaba podaljšanih glukokortikoidov in pripravkov hialuronske kisline. Treba je opozoriti, da ima uporaba peroralnih nesteroidnih protivnetnih zdravil na tej stopnji osrednjo vlogo. Čeprav ni jasne razlike v učinkovitosti peroralnih in lokalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil, pa tudi SYSADOA-jev, raziskovalna skupina verjame, da bi lahko imeli prve prednost pri hujših bolnikih. Po drugi strani se lahko peroralna nesteroidna protivnetna zdravila uporabljajo kratkotrajno, občasno ali dolgoročno, vendar je pomembno spremljanje njihove tolerance. Takšni previdnostni ukrepi vodijo do različnih načel za izbiro neselektivnih ali COX-2 selektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil, odvisno od sočasnih bolezni prebavil, kardiovaskularnega sistema ali ledvic.
Intra-sklepno dajanje zdravil zahteva razumne indikacije. Tako hialuronsko kislino kot glukokortikoide so v veliki meri preučevali pri bolnikih, pri katerih je bila analgetična ali protivnetna terapija neučinkovita. Obe vrsti terapije se razlikujeta po hitrosti razvoja učinka, ki je bolj izrazit pri intraartikularnih glukokortikoidih, vendar je krajši kot pri hialuronski kislini, katere učinek je manj izrazit, vendar traja do 6 mesecev. po 1-3 tednih zdravljenja.
Korak 3 je sestavljen iz predkirurškega zdravljenja in vključuje uporabo šibkih peroralnih opioidov ali antidepresivov, ki so se delno izkazali za učinkovite pri bolnikih, ki se ne odzivajo. Upoštevati je treba, da ta zdravila povzročajo neželene učinke in njihova dolgotrajna uporaba lahko povzroči resne zaplete.
Nazadnje, 4. korak - kirurško zdravljenje, ki ga v glavnem predstavljajo celotna endoprostetika, pa tudi uporaba klasičnih opioidov kot edina alternativa bolnikom, pri katerih je operacija kontraindicirana.
Priporočila ESCEO
... Predlagani algoritem povzema dokaze za vse vrste zdravljenja, hkrati pa upošteva večino obstoječih mednarodnih in nacionalnih priporočil o zdravljenju.
... Algoritem je prvi poskus predstavitve priporočil za celovito kombinirano zdravljenje OA.
... Predlagani algoritem temelji na multimodalnem (postopnem) pristopu k terapiji.
KORAK 1
... Prvo zdravilo mora biti paracetamol. Glede na njegovo omejeno učinkovitost in možne neželene učinke je treba paracetamol predpisati v ozadju glavnega zdravljenja s počasi delujočimi simptomatskimi zdravili: glukozamin sulfatom ali hondroitin sulfatom, ki morata biti farmacevtske kakovosti.
... Glukozamin sulfat in hondroitin sulfat sta edina zdravila SYSADOA, priporočena za dolgotrajno zdravljenje z OA. Ta sklep so pripravili strokovnjaki ESCEO na podlagi trdnih kliničnih dokazov o učinkovitosti predlaganih zdravil, zlasti v zgodnji fazi bolezni, njihovi dobri toleranci in visoki ravni varnosti.
... Za učinkovitejšo analgezijo lahko dodatno predpišemo zunanja nesteroidna protivnetna zdravila ob upoštevanju njihovega kratkotrajnega simptomatskega učinka.
... Metode terapije brez zdravil so možne v kateri koli fazi 1. koraka (trening, izguba teže pri bolnikih s prekomerno telesno težo, ustvarjanje ustreznega programa vadbe).
2. KORAK
... Predpisovanje oralnih nesteroidnih protivnetnih zdravil ima osrednjo vlogo.
... Peroralnih nesteroidnih protivnetnih zdravil se ne sme uporabljati dlje časa, lahko pa se uporabljajo v ponavljajočih se tečajih.
... Pri izbiri nesteroidnih protivnetnih zdravil je treba upoštevati komorbidnost (bolezni prebavil, kardiovaskularnega sistema ali ledvic).
... Možno je dajati kristalno podaljšane glukokortikoide in pripravke hialuronske kisline.
3. KORAK
... Bolnikom z napredovalim OA in sindromom hude bolečine svetujemo uporabo šibkih peroralnih opioidov ali antidepresivov. Učinkovitost teh zdravil je bila dokazana pri posameznikih, odpornih na predhodno zdravljenje.
... Potrebno je nenehno spremljanje možnih neželenih učinkov te skupine zdravil, ki lahko povzročijo resne zaplete, pogosto bo treba prekiniti zdravljenje.
4. KORAK
... Kirurško zdravljenje (endoprostetika).
... Uporaba klasičnih opioidov kot alternativa bolnikom, pri katerih je operacija kontraindicirana.
Pomembno je omeniti, da je razviti algoritem prvi poskus predstavitve priporočil za kompleksno kombinirano zdravljenje OA. Raziskovalna skupina ESCEO meni, da je treba tukaj predstavljeni multimodalni program uporabljati za vse bolnike. Ko bolnik nadaljuje z 2. korakom in s tem tudi s terapijo s peroralnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, se mora glavno zdravljenje v 1. koraku nadaljevati, saj še vedno vpliva na potek bolezni in lahko zmanjša potrebo po nesteroidnih protivnetnih zdravilih. Prav tako odločitev o dajanju hialuronske kisline in glukokortikoidov znotraj sklepov z vztrajajočimi simptomi ne bi smela samodejno privesti do odpovedi prejšnjega zdravljenja. Stvari se zapletejo, ko gre bolnik v 3. korak zaradi nezadostnega nadzora nad obstoječimi simptomi, medtem ko je mogoče glavne dejavnosti iz 1. in 2. koraka podaljšati, saj je možen zakasnjen pozitiven učinek.
V teh smernicah ESCEO so upoštevana vsa glavna sodobna zdravljenja OA, ki so vključena v algoritem z ustreznimi komentarji. Nekatere skupine zdravil, vključno z bisfosfonati, v algoritmu niso predstavljene, saj tretja faza kliničnih preskušanj z risedronsko kislino za nadzor simptomov in napredovanje strukturnih sprememb v sklepih še ni zaključena in kljub ugodnim predhodnim rezultatom še ni mogoče sklepati o njihovi terapevtski aktivnosti. ... Mišični relaksanti tudi niso bili vključeni v algoritem zaradi pomanjkanja ustreznih študij pri OA.
Med znanstvenimi skupnostmi o revmatologiji je ESCEO edina skupnost, ki preučuje težave, povezane z osteoporozo in osteoartritisom, na podlagi številnih bioloških odnosov med kostmi in sklepi. Raziskovalna skupina, ki zastopa ta algoritem, ima dobre praktične izkušnje s preučevanjem problemov OA in farmakoekonomije revmatskih bolezni. Predlagani terapevtski algoritem je osnova za prihodnja priporočila za zdravljenje OA.
V vsakem posameznem primeru izbiro racionalne terapije za OA določajo različni kazalniki, zlasti primerjalna učinkovitost in varnost posegov, napovedovalci odziva na terapijo, stopnja napredovanja rentgenskih žarkov, parametri, ki vplivajo na prognozo, psihološki dejavniki, mehanizmi bolečine, socializacija, razmerje med tveganjem in koristjo ter dostopnost. drog.
Literatura
1. Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M. et al. Priporočila EULAR 2003: na dokazih temelječ pristop k zdravljenju osteoartritisa kolena: poročilo projektne skupine Stalnega odbora za mednarodne klinične študije, vključno s terapevtskimi preskusi (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. letn. 62. P. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoartroza: epidemiologija // Best Pract Res Clin. 2006. Letn. 20 (1). R. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Osteoartritis: posodobitev, pomembna za klinično prakso // Lancet. 2011. Letn. 377 (9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. PREVERITE (kohortno kolčno in kohortno koleno): podobnosti in razlike z osteoartritisom Inivaties // Ann Rheum Dis. 2009. Letn. 68. str. 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. Priporočilo algoritma za zdravljenje osteoartritisa kolena v Evropi in na mednarodni ravni: Poročilo delovne skupine Evropskega združenja za klinične in ekonomske vidike osteoporoze in osteoartritisa (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Letn. 44 (3). R. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., april K.T. et al. Priporočila Ameriškega koledža za revmatologijo 2012 za uporabo nefarmakoloških in farmakoloških terapij pri osteoartritisu roke, kolka in kolena // Arthritis Care (Haboken). 2012. Letn. 64 (4). R. 465-474.
7. Osteoartritis Hrustanec. 2014; doi: 10.1016 / j.joca.2014.01.003.
OA je ena najpogostejših bolezni. Njegova razširjenost doseže 20% svetovnega prebivalstva, radiološki znaki bolezni pa so zaznani pri vsaj 50% prebivalstva, starejšega od 65 let. Pogostnost OA narašča s starostjo; v starejši starostni skupini (75–90 let) OA diagnosticirajo pri približno 85% prebivalstva. Poleg tega je OA eden najpogostejših vzrokov invalidnosti pri pacientih.
OA je razdeljen na primarne, tako imenovane idiopatske in sekundarne, ki izhajajo iz številnih razlogov (travme, presnovne bolezni itd.).
Bolezen se razvije v določenih skupinah sklepov. Najpogostejša in značilna lokalizacija primarne artroze so kolenski sklepi, distalni in proksimalni medfalangealni sklepi rok, hrbtenice, majhni sklepi stopal in kolčni sklepi.
Glavna klinična manifestacija OA je bolečina, sprva mehanične narave, tj. se pojavi pri gibanju in prehaja v mirovanju, toda z napredovanjem bolezni se lahko ritem bolečine spremeni (na primer, ko se pojavi sekundarni sinovitis).
Jutranja togost običajno nastopi pozno. Sprva je diskreten in se pojavi predvsem po obdobjih nepremičnosti sklepov - "fenomen gela". Togost traja kratko obdobje (manj kot 30 minut) v nasprotju z vnetnim artritisom.
Funkcionalna okvara sklepov je precej spremenljiva in je odvisna od resnosti bolečine in okorelosti, prisotnosti ali odsotnosti izliva.
Krepitus se pojavi z aktivnimi gibi v sklepu, poškodbami periartikularnih tkiv (tendinitis, burzitis), atrofijo periartikularnih mišic. Deformacije okončin se razvijajo postopoma.
OA se diagnosticira na podlagi klasifikacijskih diagnostičnih meril, ki so jih razvili Altman R. et al (Tabela 1).
Rentgenski pregled razkrije zožitev sklepnih prostorov, osteosklerozo, obrobne osteofite. Za določitev radiološke stopnje gonarthroze se uporablja klasifikacija I. Kellgrena in I. Lawrensa (1957).
Faza 0. Sprememb ni.
I. stopnja Dvomljivi rentgenski znaki.
Faza II. Minimalne spremembe (rahlo zoženje sklepnega prostora, posamezni osteofiti).
Faza III. Zmerne manifestacije (zmerno zoženje sklepnega prostora, več osteofitov).
Faza IV. Izrazite spremembe (sklepni prostor skoraj ni zasleden, bruto osteofiti).
Glavni cilji zdravljenja OA so:
- upočasnitev napredovanja bolezni;
- lajšanje bolečin;
- izboljšanje funkcionalnega stanja sklepov;
- izboljšanje kakovosti življenja, ki jo dosežemo z ne-drogami, zdravili in kirurškimi metodami.
Trenutno so razvite evropske in ameriške smernice za zdravljenje bolnikov z OA kolenskih in kolčnih sklepov, podobne smernice pa nastajajo tudi za OA sklepov rok.
Pri izbiri terapije za OA je treba upoštevati prisotnost dejavnikov tveganja za bolezen (debelost, stopnja telesne aktivnosti, displazija in hipermobilnost sklepov, šibkost mišice kvadricepsa stegnenice), njeno lokalizacijo, intenzivnost bolečine, prisotnost vnetja v sklepih in stopnjo disfunkcije.
Začetna stopnja zdravljenja OA je zdravljenje brez zdravil (slika 1).
Usposabljanje vključuje uporabo izobraževalnih programov za paciente, ki sebe in njihove družine učijo veščin vsakodnevnega usposabljanja. Uporaba takšnih programov lahko izboljša učinek terapije z zdravili.
Telovadba z vadbo. Vadba z OA pomaga zmanjšati bolečino in ohraniti funkcionalno aktivnost sklepov. Začeti bi morali z izometričnimi vajami in postopoma napredovati do vaj za odpor. Priporočljivo je omejiti statične obremenitve, tek in hojo po stopnicah ter se izogibati klečečim položajem in počepom.
Izguba teže je priporočljiva za bolnike z indeksom telesne mase več kot 25 kg / m2. Pri OA kolena lahko korekcija teže zmanjša intenzivnost bolečine in izboljša delovanje sklepov.
Ortopedska korekcija lahko zmanjša stres na sklepih in intenzivnost sindroma bolečine. Uporaba kolenskih blazinic, ortopedskih vložkov s stranskim robom stopala, dvignjenim za 5–10 ° v predelu pete, zmanjša obremenitev medialnih delov kolenskega sklepa. Za mehansko razkladanje t / kolčnih in kolenskih sklepov je priporočljiva hoja s palico (držati jo je treba v roki nasproti prizadetega sklepa).
Fizioterapija. Da bi zmanjšali bolečino pri OA, je mogoče uporabiti termične postopke ali lokalno toploto, izmenično magnetno polje nizke frekvence in transkutano elektronevrostimulacijo.
Zdravljenje z zdravili (slika 2) je izbrano posebej za vsakega bolnika z OA. Uporabljajo se simptomatska zdravila, ki lahko zmanjšajo bolečino, oteklino, okorelost in izboljšajo delovanje sklepov (analgetiki in nesteroidna protivnetna zdravila - NSAID) in zdravila, ki spreminjajo strukturo bolezni.
Paracetamol je indiciran za zmerne bolečine v sklepih brez znakov vnetja. Uporabo tega zdravila v večjih odmerkih lahko spremlja razvoj zapletov iz prebavil (GIT).
Številne študije različnih nesteroidnih protivnetnih zdravil so ugotovile, da so učinkovitejša od placeba in jih novejša zdravila bolje prenašajo. In ker ni jasnih dokazov o premoči enega nesteroidnega protivnetnega zdravila nad drugim, se dejansko ocenijo razlike v varnosti zdravil. Eden najbolj učinkovitih in varnih nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki ima izrazit analgetični učinek, je aceklofenak (Aertal). Nedavne študije aktivnosti aceklofenaka pri zatiranju ciklooksigenaze (COX) so pokazale, da Aertal zavira oba izoencima COX - COX-1 in COX-2, vendar v večji meri - COX-2; njegove lastnosti so blizu selektivnim zaviralcem COX-2. Aertal šibko zavira prostaglandine v želodcu, kar spremlja manj neželenih učinkov in boljša toleranca v primerjavi s "tradicionalnimi" nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Poleg tega Aertal zavira aktivnost vnetnih citokinov (interlevkin-1b), kar dodatno zagotavlja visoko učinkovitost zdravila.
Glavni zapleti pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil so patologija prebavil (relativno tveganje za njegov pojav je odvisno od odmerka) in kardiovaskularni sistem. Nekateri nesteroidni protivnetni zdravili (indometacin) negativno vplivajo na presnovo sklepnega hrustanca. Selektivni zaviralci COX-2 imajo najmanjše tveganje za nastanek krvavitev iz prebavil. Predpisati jih je treba ob prisotnosti dejavnikov tveganja za razvoj neželenih dogodkov: starost nad 65 let, peptična ulkusna bolezen ali krvavitve iz prebavil, sočasna uporaba kortikosteroidov ali antikoagulantov, prisotnost hudih sočasnih bolezni. Ob prisotnosti dejavnikov tveganja za razvoj zapletov iz kardiovaskularnega sistema se dodajo majhni odmerki acetilsalicilne kisline.
Opioidna zdravila se uporabljajo za kratek čas za lajšanje močne bolečine, pod pogojem, da paracetamol ali nesteroidna protivnetna zdravila niso učinkoviti in da optimalnih odmerkov teh zdravil ni mogoče predpisati.
Uporaba GCS za intraartikularno dajanje je indicirana samo za sinovitis kolenskega sklepa. Na leto ni dovoljeno več kot 2-3 injekcije.
Hondroitin sulfat in glukozamin sulfat zmanjšata bolečine v sklepih in imata verjetno strukturno modificirajoč učinek na OA. Ta zdravila imajo dolg (do nekaj mesecev) učinek (slika 3). Vprašanje trajanja in pogostosti predpisovanja teh zdravil se še naprej razpravlja.
Derivati \u200b\u200bhialuronata služijo za nadomeščanje sinovialne tekočine, lajšanje bolečin in izboljšanje delovanja sklepov. Učinek traja do 8 mesecev. Zdravljenje se dobro prenaša; zelo redko se lahko pri njihovem dajanju bolečine v sklepih povečajo kot psevdotični napad.
Arthroplasty je indicirana za bolnike z OA s hudim bolečinskim sindromom, ki se ne odziva na konzervativno zdravljenje ob hudi disfunkciji sklepov, kljub temu pred razvojem pomembnih deformacij, nestabilnosti sklepov, kontraktur in mišične atrofije. Učinek po artroplastiki traja približno 10 let, pogostnost nalezljivih zapletov in ponovnih operacij je 0,2–2,0% letno. Potreba po ponavljajočih se operacijah se poveča pri osebah s prekomerno telesno težo (slika 4).
Izpiranje kolenskih sklepov, opravljeno med artroskopijo, ima analgetični učinek, ki v povprečju traja približno tri mesece. Najboljše rezultate dobimo s kristali detritusa ali kalcijevega pirofosfata v sinovialni tekočini.
Osteotomija je nova vrsta kirurškega zdravljenja OA. Njegovo mesto pri zdravljenju OA se še naprej izboljšuje.
Literatura
1. Altman R. et al. Merila American College of Revatology za razvrstitev in poročanje o artrozi kolka. Arthrptps Rheum 199; 34: 505-14
2. Pendleton A. et al. Priporočila EULAR za zdravljenje osteoartritisa kolena: poročilo delovne skupine Stalnega odbora za ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000; 59: 936–44
3. Superio-Cabuslay E. et al. Izobraževalni posegi bolnikov pri osteoartritisu in revmatoidnem artritisu: metaanalitična primerjava z nesteroidnim protivnetnim zdravljenjem. Arthritis Care Res 1996; 9: 292-301
4. Fransen M. in sod. Terapevtska vadba za ljudi z osteoartritisom kolka ali kolena. Sistematični pregled. J Rheumatol 2002; 29 (8): 1737–45
5. Keating EM. et al. Uporaba stranskih klinov pete in podplatov pri zdravljenju medialnega artroze kolena. Orthop Rev 1993; 22: 921–4
6. Manninen P. et al. Fizična obremenitev in tveganje za hudo artrozo kolena. Scand J Work Environment Health 2002; 28: 25–32
7. Williams HL. et al. Primerjava naproksena in acetaminophena v dvoletni študiji zdravljenja osteoartritisa kolena. Prav tam 1993; 36: 1196-1206
8. Watson MC. et al. Nesaspirinska, nesteroidna protivnetna zdravila za zdravljenje artroze kolena. Cochraneova knjižnica 2002; Je 3. Oxford: Posodobitev programske opreme. Datum iskanja 1996
9. Langman MJ. Nesteroidna protivnetna zdravila in peptični ulkus. Hepatogastroenterologija 199; 39 (1): 37-9
10. Huskisson EC. et al. Učinki protivnetnih zdravil na napredovanje osteoartritisa kolena. J Rheumatol 1995; 22: 1941–46
11. Schinitzer TJ. et al. Tramadol omogoča zmanjšanje odmerka naproksena pri bolnikih z osteoartritisom, ki se odziva na naproksen. Arthritis Rheum 1999; 42: 1370–77
12. Towheed TE. et al. Terapija z glukozaminom za zdravljenje osteoartritisa. Cochraneova knjižnica 2002; Je 4. Oxford: Posodobitev programske opreme. Datum iskanja 1999
13. McAlindon TE. et al. Glukozamin in hondroitin za zdravljenje osteoartritisa: sistematična ocena kakovosti in metaanaliza. JAMA 2000; 283 (11): 1469–75
14. Kirwan JRR. Intraartikularna terapija pri artrozi. Baillieres Clin Rheumatol 1997; 11: 769–94
15. Brandt KD. et al. Intraartikularna injekcija hialuronana kot zdravljenje osteoartritisa kolena: kaj so dokazi? Arthritis Rheum 2000; 43: 1192–1203
16. Soderman P. et al. Rezultat po totalni artroplastiki kolka. Del I. acta Orthop Scand 2000; 71: 354-59