koloproktolog, kirurg-onkolog, dr.
Kaj je kolorektalni rak
"Kolorektalni rak" je skupni izraz za rak (tumor) različnih delov debelega črevesa in danke. Med številnimi onkološkimi boleznimi je ta patologija še vedno najmanj osvetljena in najbolj zakrita z miti in strahovi pacientov, kljub temu pa sodobne možnosti zgodnje diagnoze dajejo razlog za obravnavo CRC za ~ 95% raka, ki ga je mogoče preprečiti.
Statistika razvitih držav sveta kaže na stalno naraščanje na novo diagnosticiranih primerov raka debelega črevesa in danke v primerjavi z malignimi tumorji katere koli druge lokalizacije, razen pljučnega raka. Na svetovni ravni je incidenca neenakomerna, najvišja stopnja pojavnosti je v Avstraliji in na Novi Zelandiji, v Evropi in Severni Ameriki, najnižja pa v Afriki ter Srednji in Južni Aziji. Takšne geografske razlike očitno določa stopnja vpliva dejavnikov tveganja za CRC - prehranske značilnosti, slabe navade, okoljski dejavniki v ozadju genetsko določene dovzetnosti za razvoj te vrste raka.
V Rusiji kolorektalni rak zaseda eno vodilnih mest. Med moškimi z malignimi novotvorbami je CRC na tretjem mestu po raku pljuč in želodca, pri ženskah pa po raku dojke in kožnem raku. Zaskrbljujoče dejstvo je visoka stopnja umrljivosti v prvem letu življenja po postavitvi diagnoze, saj je ob prvem obisku bolnika več kot 70% bolnikov z rakom debelega črevesa in več kot 60% bolnikov že napredovale oblike raka (stopnja III-IV) z rakom na danki, medtem ko približno 40% bolnikov opravi kirurško zdravljenje.
V Združenih državah je letno približno 140.000 novih primerov bolezni in približno 50.000 smrti zaradi kolorektalnega raka. Presenetljivo je, da v ZDA počasi, a nenehno pada trend pojavnosti kolorektalnega raka, stopnja preživetja kolorektalnega raka pa je med najvišjimi na svetu. Poročevalni podatki ameriškega nacionalnega inštituta za raka kažejo, da je 61% bolnikov s to diagnozo prestalo petletno stopnjo preživetja.
V Združenih državah Amerike in številnih drugih zahodnih državah so bili doseženi izboljšani rezultati, zlasti s pravočasnim odkrivanjem in odstranjevanjem polipov debelega črevesa, zgodnjo diagnozo kolorektalnega raka in učinkovitejšim zdravljenjem. Na žalost se v številnih državah z omejenimi viri in različno zdravstveno infrastrukturo, zlasti v Srednji in Južni Ameriki ter Vzhodni Evropi, smrtnost zaradi raka debelega črevesa in danke še naprej povečuje.
Dejavniki tveganja za kolorektalni rak
Kolorektalni rak se najpogosteje razvije kot degeneracija adenomatoznih (žlezastih) polipov.
Kljub dejstvu, da dedna nagnjenost znatno poveča tveganje za razvoj CRC, je večina primerov (z drugimi besedami, nepredvidljivih, epizodnih) in ne družinskih: približno 80-95% primerov je občasnih v primerjavi s 5-20% z dednim vzrokom. Toda od vseh drugih rakov pri ljudeh ima CRC največjo povezavo z družinsko obolevnostjo. Študije molekularnih mehanizmov kolorektalnega raka so odkrile številne genetske motnje, od katerih jih je večina podedovanih na avtosomno prevladujoč način in znatno poveča tveganje za nastanek raka. Družinska adenomatozna polipoza in Lynchov sindrom (dedni nepolipozni kolorektalni rak) sta najpogostejša družinska raka z znanimi genetskimi napakami, ki skupaj predstavljata le približno 5% kolorektalnih rakov.
Od drugih najbolj znanih predisponirajočih dejavnikov velja omeniti vnetne črevesne bolezni (ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen) - tveganje za nastanek raka se s trajanjem teh bolezni povečuje. Skupna incidenca kolorektalnega raka se začne povečevati približno 8–10 let po začetku vnetne črevesne bolezni in po 30 letih naraste na 15–20%. Glavni dejavniki tveganja so trajanje bolezni, razširjenost lezije, mlada starost in prisotnost zapletov.
Starost je pomemben dejavnik tveganja: kolorektalni rak je redek do 40. leta starosti, vendar se pojavnost kolorektalnega raka povečuje v vsakem naslednjem desetletju in doseže največ pri 60-75 letih.
Obstajajo dejavniki, ki povečujejo tveganje za nastanek kolorektalnega raka. Ugotovljeno je bilo, da populacije ljudi, pri katerih je incidenca raka debelega črevesa in danke visoka, uživajo hrano z malo vlakninami, hkrati pa z živalskimi beljakovinami, maščobami in rafiniranimi ogljikovimi hidrati. Debelost poveča tveganje za nastanek kolorektalnega raka za približno 1,5 -krat in v večji meri pri moških. Prekomerno uživanje alkohola in kajenje sta tudi med dejavniki, ki povečujejo sporadično pojavnost polipoze debelega črevesa in kolorektalnega raka ter znatno povečajo tveganje za nastanek raka pri bolnikih z dednimi boleznimi debelega črevesa (npr. Sindromom).
Kaj je pregled raka debelega črevesa in danke?
Gre za metode aktivnega odkrivanja oseb z dejavniki tveganja za razvoj CRC ali z asimptomatsko CRC, ki temeljijo na uporabi posebnih diagnostičnih metod. Presejalni testi za kolorektalni rak pomagajo znatno zmanjšati verjetnost njegovega razvoja, saj lahko odkrijejo predrakavo črevesno bolezen ali raka v zgodnji fazi in zagotovijo pravočasno zdravljenje.
Najprej je treba pregledati ljudi, ki imajo rak debelega črevesa ali danke, adenome in vnetne črevesne bolezni med sorodniki iz prve vrste (otroci, starši, bratje in sestre). Prisotnost takšne diagnoze pri sorodniku poveča tveganje za približno 2 -krat v primerjavi s splošno populacijo.
Priporočila številnih znanstvenih skupnosti za preučevanje raka debelega črevesa in danke (American College of Gastroenterology, Multisociety Task Force on Colorektal Cancer from the American Cancer Society, American College of Radiology) dajejo smernice o času prve kolonoskopije pri naslednjih bolnikih:
zgodaj, pred 40. letom, pri bolnikih z ožjimi družinskimi člani s črevesnim adenomom, diagnosticiranim pred 60. letom;
10-15 let prej, kot je bil ugotovljen "najmlajši" CRC v družini, in / ali je bila ta diagnoza postavljena pri starosti 60 let ali mlajše.
Čas presejalnih študij se lahko spremeni, če ima bolnik dodatne dejavnike tveganja za CRC: izpostavljenost sevanju trebušne votline v zgodnji starosti zaradi raka, diagnoza akromegalije (pri kateri se lahko razvije adenomatoza debelega črevesa), presaditev ledvic (kot razlog za dolgotrajno imunosupresivno zdravljenje).
Simptomi kolorektalnega raka
Tumorji debelega črevesa in danke rastejo počasi in traja dolgo, preden se pojavijo prvi znaki. Simptomi so odvisni od lokacije tumorja, njegove vrste, obsega in zapletov. Posebnost kolorektalnega raka je, da se "razkrije" precej pozno. Z drugimi besedami, tak tumor pacient ni viden in neopazen; šele ko zraste do znatne velikosti in preraste v sosednje organe in / ali daje metastaze, pacient začne čutiti nelagodje, bolečino, opaziti kri in sluz v blatu.
Desni del debelega črevesa ima velik premer, tanko steno in njegova vsebina je tekoča, zato se blokada črevesnega lumena (obstrukcija) razvije zadnja. Najpogosteje so bolniki zaskrbljeni zaradi nelagodja v prebavilih, ki ga povzročajo motnje v delovanju sosednjih organov - želodca, žolčnika, jeter, trebušne slinavke. Krvavitve iz tumorja so običajno skrite, edina pritožba pa sta lahko utrujenost in jutranja šibkost zaradi anemije. Tumorji včasih postanejo dovolj veliki, da jih lahko občutimo skozi trebušno steno, preden se pojavijo drugi znaki.
Levi del debelega črevesa ima manjši lumen, iztrebki v njem so poltrdne konsistence, tumor pa se nagiba k temu, da zoži črevesni lumen v krogu, kar povzroči črevesno obstrukcijo. Stagnacija črevesne vsebine aktivira procese gnitja in fermentacije, ki jih spremlja napihnjenost črevesja, šumenje v trebuhu. Zaprtje umakne obilno, ohlapno, žaljivo blato. Pacient je zaskrbljen zaradi kolike v trebuhu. Blato se lahko pomeša s krvjo: krvavitev pri raku debelega črevesa je najpogosteje povezana z razpadom ali razjedo tumorja. Nekateri bolniki imajo simptome perforacije črevesja z razvojem peritonitisa.
Pri raku danke je glavni simptom krvavitev med gibanjem črevesja. Kadarkoli pride do krvavitve ali krvavitve iz anusa, tudi v prisotnosti hudih hemoroidov ali divertikularne bolezni, je treba izključiti sočasni rak. Lahko je prisotna želja po iztrebljanju in občutek nepopolnega gibanja črevesja. Bolečina se pojavi, ko je prizadeto tkivo, ki obdaja danko.
V nekaterih primerih lahko bolniki že pred nastopom črevesnih simptomov pokažejo znake metastatskih lezij - širjenje tumorja na druge organe, na primer povečana jetra, ascites (kopičenje tekočine v trebušni votlini), povečanje nadklavikularne bezgavke.
Kršitev splošnega stanja bolnikov je mogoče opaziti v zgodnjih fazah in se kaže z znaki anemije brez vidnih krvavitev, splošno slabo počutje, šibkostjo in včasih zvišanjem telesne temperature. Ti simptomi so pogosti pri številnih boleznih, vendar je njihov videz razlog za takojšen obisk splošnega zdravnika.
Obstaja veliko "mask" za kolorektalni rak, zato se za nasvet posvetujte s svojim zdravnikom:
s povečano utrujenostjo, zasoplostjo, bledico, ki ni značilna za pacienta, če jih prej ni bilo;
s podaljšanim zaprtjem ali drisko;
s pogostimi / trajnimi bolečinami v trebuhu;
če je po blatu vidna kri v blatu;
v prisotnosti okultne krvi pri analizi blata.
V primeru akutne bolečine v trebuhu, z napihnjenostjo ali asimetrijo trebuha, v odsotnosti blata in izpusta plina pokličite rešilca ali nujno poiščite zdravniško pomoč.
Pregled in diagnoza CRC
Ob prisotnosti zgoraj opisanih pritožb in pri bolnikih iz skupine z visokim tveganjem za kolorektalni rak se opravi pregled. Najbolj informativna in splošno sprejeta metoda zgodnje diagnoze je kolonoskopija - endoskopski (intraluminalni) pregled sluznice danke, debelega črevesa in dela tankega črevesa (približno 2 m). Vsa patološko spremenjena tkiva in polipi bodo med kolonoskopijo popolnoma odstranjeni ali pa jim bodo odvzeli koščke in jih poslali na histološki pregled. Če je masa razširjena ali je ni mogoče varno odstraniti s kolonoskopijo, bo zdravnik razmislil o operaciji.
Ko se odkrije rak, morajo bolniki opraviti računalniško tomografijo trebuha in prsnega koša, da odkrijejo metastatske lezije, ter laboratorijske preiskave za oceno resnosti anemije.
Pri 70% bolnikov s kolorektalnim rakom se poveča raven serumskega raka-embrionalnega antigena (CEA) in tumorskega markerja CA19,9. Nadaljnje spremljanje CEA in CA19.9 je lahko koristno za zgodnjo diagnozo ponovitve tumorja. Po indikacijah se preiskujejo tudi drugi označevalci kolorektalnega raka.
Kolonoskopija je glavni presejalni test pri bolnikih z zmernim tveganjem, starejšimi od 50 let. Ob prisotnosti polipov ali druge patologije v debelem črevesu in danki se lahko pogostnost pregledov poveča na letno ali vsakih 3-10 let. Pri oceni stopnje tveganja za nastanek kolorektalnega raka pri bolnikih s črevesno boleznijo se zdravnik odloči o pogostosti raziskav posebej za vsakega bolnika.
Le tako aktiven položaj zdravnikov glede zgodnje diagnoze polipov in preprečevanja tumorjev debelega črevesa in danke je privedel do upočasnitve rasti incidence incidence raka debelega črevesa in danke v Združenih državah.
Zdravljenje kolorektalnega raka
Kirurško zdravljenje kolorektalnega raka se lahko izvede pri 70-95% bolnikov brez znakov metastatske bolezni. Kirurško zdravljenje obsega odstranitev segmenta črevesja s tumorjem z lokalnim limfnim aparatom, čemur sledi povezovanje koncev črevesja (ustvarjanje anastomoze), da se ohrani naravna sposobnost praznjenja črevesja. Pri raku danke je volumen odvisen od tega, kako daleč od anusa je tumor. Če je treba v celoti odstraniti danko, se oblikuje trajna kolostomija (kirurško ustvarjena luknja v sprednji trebušni steni za odvajanje črevesja), skozi katero se bo vsebina črevesja izpraznila v kolostomsko vrečko. Ob upoštevanju sodobnega napredka medicine in pripomočkov za nego kolostomije so negativne posledice te operacije čim manjše.
Ob prisotnosti jetrnih metastaz pri bolnikih, ki niso izčrpani, se kot nadaljnja metoda kirurškega zdravljenja priporoča odstranitev omejenega števila metastaz. Ta operacija se izvede, če je bil primarni tumor popolnoma odstranjen, metastaze v jetrih so v enem režnju jeter in ni ekstrahepatičnih metastaz. Stopnja preživetja po operaciji 5 let je 6-25%.
POMEMBNO !!!
Učinkovitost zdravljenja raka debelega črevesa in danke je odvisna od tega, na kateri stopnji bolezni se je bolnik posvetoval z zdravnikom. Le zgodnja diagnoza kolorektalnega raka lahko poveča uporabo celotnega spektra sodobnih metod zdravljenja in doseže zadovoljive rezultate.
Pozorni odnos do svojega telesa in pravočasen dostop do kvalificirane zdravstvene oskrbe povečajo možnosti za nadaljevanje aktivnega življenja tudi s tako resnim rakom.
2540 0
Ni dovolj dokazov za ali proti pregledu okultne krvi v blatu ali sigmoidoskopiji kot učinkovitem presejalnem testu za rak danke pri asimptomatskih bolnikih. Prav tako ni razloga za prekinitev te oblike pregleda, če se že izvaja, ali za zavrnitev pri bolnikih, ki vztrajajo pri tem testu. Zdravnik svetuje, da se posameznikom, starim 50 let in več, opravijo pregledi z znanimi dejavniki tveganja za rak danke.Resnost trpljenja
Rak danke- drugi najpogostejši vzrok smrti v Združenih državah Amerike, na drugem mestu je vzrok smrti - 150 tisoč novih primerov na leto in 61 tisoč smrti na leto. Klinično diagnosticirani raki v povprečju vzamejo 6-7 let življenja svojih žrtev. Ocenjeno 10-letno preživetje opazimo pri 74% bolnikov z lokaliziranimi lezijami, 34% bolnikov z lokalnimi metastazami in le 5% tistih z obsežnimi metastazami.Rak danke je poleg visoke stopnje umrljivosti še vedno zelo resna bolezen; resekcije, kolonoskopija, kemoterapija in obsevanje so povezane z ogromnimi neprijetnostmi za pacienta in spremembami njegovih življenjskih navad. Glavni dejavniki tveganja za rak danke so družinska anamneza raka na danki, sindrom raka polipa v družini, bolezni endometrija, jajčnikov in dojk; zgodovina kroničnega ulceroznega kolitisa, adenomatoznih polipov ali predhodnega raka na danki.
Učinkovitost presejalnih testov
Glavni presejalni test za rak danke pri asimptomatskih bolnikih je ročni proktološki pregled, odkrivanje okultne krvi v blatu in sigmoidoskopija. Digitalni rektalni pregled se omejeno uporablja kot presejalni test za rak danke. Dolžina prsta je le 7-8 cm, torej ne doseže vedno rektalne sluznice, ki je dolga 11 cm. Menijo, da je mogoče ročno otipati le 10% rektalnih rakov.Druga možnost pregleda- To je definicija okultne krvi v blatu. Pozitivna reakcija na škatlo, namočeno v guaiac, najpogostejšo obliko takega testa, lahko signalizira prisotnost krvavitve iz predrakavih adenomov in raka na danki v zgodnji fazi. Test guaiac lahko daje tudi lažno pozitivne rezultate: vnos hrane, ki vsebuje železovo peroksidazo, dražilna sredstva v želodcu, kot so salicilati in druga protivnetna sredstva, lahko daje tudi lažno pozitivne rezultate pri neoplaziji.
Gastrointestinalne krvavitve lahko nastanejo iz drugih razlogov in ne le v povezavi z adenomi danke in debelega črevesa ali rakom, na primer hemoroidi, vnetjem divertikuluma, razjedo dvanajstnika. Posledično je pri izvajanju testa okultne krvi v blatu pri asimptomatskih posameznikih večina pozitivnih rezultatov za neoplazijo dejansko lažno pozitivni.
Če se test okultne krvi v blatu opravi pri skupinah asimptomatskih bolnikov, starejših od 50 let, je pozitivna napovedna vrednost za karcinome le 5-10%, za adenome pa 30%. Ta velik delež lažno pozitivnih rezultatov meče senco na celoten postopek zaradi nevšečnosti, stroškov in začasnih zapletov, povezanih z naknadnimi diagnostičnimi testi, kot sta dajanje klistirnega barija in kolonoskopija.
Pregledi okultne krvi v blatu lahko tudi zamudijo primere, zlasti majhne adenome in maligne bolezni v danki, ki ne krvavijo ali krvavijo le občasno. Za trajen pozitiven rezultat na škatli, namočeni v guaiac, bi morala biti dnevna izguba krvi približno 20 ml. Drugi primeri lažno negativnih rezultatov vključujejo razpršeno porazdelitev krvi v blatu, antioksidante, kot je askorbinska kislina, ki preprečujejo pravilen odziv reagentov, in zapoznelo analizo vzorcev blata.
Občutljivost shranjenih diapozitivov je mogoče izboljšati z njihovo dehidracijo, vendar se s tem poveča tudi število lažno pozitivnih rezultatov. Natančna občutljivost testa okultne krvi v blatu pri asimptomatskih posameznikih ni znana; podatki, ki so na voljo v posameznih delih 50-92%, temeljijo na študiji oseb z znanimi malignimi boleznimi danke in jih ni mogoče uporabiti za celotno populacijo.
Občutljivost pri asimptomatskih posameznikih je v nekaterih študijah (ki niso bile metodološko izdelane tako, da bi lahko pravilno določile občutljivost) določena od 20-25% do 75% glede na predhodne podatke iz dela, ki se trenutno izvaja.
Kot najbolj občutljiv in specifičen test za določanje skrite krvi v blatu se predlaga uporaba "Chemoquant"- test za količinsko določanje hemoglobina v blatu, ki ga ponuja podjetje "Smith Kline Diagnostics, Sunnyvale". Ne zagotavlja le količinskih informacij, ampak je tudi manj dovzeten za prisotnost peroksidaze v hrani, pogoje shranjevanja vzorcev, hidracijo, askorbinsko kislino in krvavitve v zgornjem delu prebavil.
Vendar pa lahko preobčutljivost na kri povzroči zmanjšanje specifičnosti za odkrivanje neoplazije. Poleg tega je test bistveno dražji od običajnih škatel z gvajakom. Ker nedvoumna merila za določitev optimalnega testa še niso razvita, lahko rečemo, da test "kemokvant" ni primeren za široko uporabo v kliniki.
Tretji način za odkrivanje kolorektalnega raka je sigmoidoskopija... Presejanje s sigmoidoskopijo pri asimptomatskih bolnikih lahko odkrije 1-4 primere raka na 1000 pregledov. Občutljivost in diagnostični rezultat te oblike presejanja sta zelo odvisna od vrste uporabljenega instrumenta, pa naj gre za togi sigmoidoskop (25 cm) ali kratek (35 cm) fleksibilen sigmoidoskop z optičnimi vlakni ali dolg ( 60 ali 65 cm) prilagodljiv sigmoidoskop z optičnimi vlakni.
Ker se le 30% rektalnih rakov pojavi v 20 distalnih centimetrih debelega črevesa in le 50-60% v sigmoidnem debelem črevesu ali distalno od njega, dolžina sigmoidoskopa neposredno vpliva na odkrivanje raka. Tog sigmoidoskop s povprečno dolžino vstavitve približno 20 cm omogoča pregled le področij, ki ležijo tik nad stičiščem sigmoidnega kolona z danko, torej omogoča odkrivanje le 25-30% rektalnih rakov. Hkrati fleksibilen 35 cm sigmoidoskop omogoča ogled 50-75% sigmoidnega črevesa.
Daljši instrumenti, dolgi 60 ali 65 cm, lahko dosežejo proksimalni konec sigmoidnega debelega črevesa pri 80% vseh preiskav in tako odkrijejo 50-60% vseh rektalnih rakov. V zadnjem času je bila preizkušena možnost vstavitve fleksibilnega sigmoidoskopa dolžine 105 cm pod pogoji družinskega zdravnika, vendar še ni jasno, ali bo povečana dolžina občutno povečala število predrakavih ali malignih lezij.
Sigmoidoskopija lahko daje tudi "Lažno pozitivni" rezultati, najprej pri odkrivanju polipov, ki običajno v času življenja bolnika ne postanejo maligni. Obdukcijski podatki so pokazali, da je 10-33% starejših ljudi imelo polipe v danki v času smrti, le 2-3% pa je imelo rak na danki. Odvisno od vrste adenomatoznega polipa 5-40% postane malignih in ta proces traja v povprečju 10-15 let.
Tako je mogoče sklepati, da bo večina asimptomatskih bolnikov, pri katerih so med rutinsko sigmoidoskopijo našli rektalne polipe, ostala s polipi, ki se v življenju ne bodo razvili v maligne tumorje. Za take posameznike se zdi, da profilaktični ukrepi, ki običajno sledijo odkrivanju polipa (npr. Biopsija, polipektomija, pogosta kolonoskopija - postopki so dragi, za pacienta neprijetni in potencialno nevarni), nimajo očitnega kliničnega učinka.
Učinkovitost zgodnjega odkrivanja
Zdi se, da posamezniki z rakom danke v zgodnji fazi živijo dlje kot tisti z napredovalo boleznijo. 10-letni čas preživetja je 74% pri posameznikih z lokaliziranimi lezijami (Dukes A ali B), 36% pri rakih z lokalnimi metastazami (Dukes C) in 5% pri obsežnih metastazah (Dukes D).Hkrati je malo podatkov o tem, koliko trajanje spremljanja in spremljanja v pogojih danega izida vpliva na te indikacije, pa tudi o tem, ali imajo asimptomatski posamezniki, pri katerih je bila bolezen odkrita pri presejanju, nižja stopnja umrljivosti kot v tistih primerih, ko se je bolezen že pokazala v simptomih.
V ZDA potekajo dve nadaljnji študiji in tri dodatne študije v Evropi, ki naj bi zagotovile potrebne informacije predvsem o prikriti krvi v blatu. Končni rezultati pa bodo znani šele čez nekaj let.
Pogosto se sklicujejo na randomizirane večfazne presejalne študije, ki kažejo, da lahko presejanje s sigmoidoskopom zmanjša smrtnost zaradi kolorektalnega raka. Tisti, ki so sodelovali v tej študiji, so bili prepričani, da enkrat letno opravijo multidisciplinarni izpit; ljudi v kontrolni skupini niso spodbujali, naj storijo kaj takega.
Med številnimi preventivnimi ukrepi v tem večdimenzionalnem pregledu so bili posamezniki, stari 40 let in več, pozvani, da opravijo pregled s togim sigmoidoskopom. Po 16 letih spremljanja so raziskovalci ugotovili, da se je v študijski skupini smrtnost zaradi raka danke znatno zmanjšala, incidenca malignih lezij distalnega črevesa se je prepolovila, število lokaliziranih tumorjev se je povečalo in število smrti se je zmanjšalo.
Avtorji so svetovali, da si te rezultate razlagamo previdno, saj študija ni želela posebej ugotoviti učinka sigmoidoskopije, ampak je preprosto izvedla večdimenzionalni zdravstveni pregled. Poleg tega se je nedavno ponovno pojavilo vprašanje vloge sigmoidoskopije, ko je analiza podatkov pokazala zelo majhne razlike med študijsko in kontrolno skupino, od katerih je bila ena pregledana s sigmoidoskopijo in kjer so bile ugotovljene stopnje odkrivanja in odstranjevanja polipov.
V prid sigmoidoskopiji so navedeni tudi rezultati dveh velikih presejalnih programov. Obe študiji sta pokazali, da so posamezniki, ki so bili občasno pregledani s togim sigmoidoskopom, pokazali manjše napredovanje bolezni in boljše preživetje kot posamezniki z rakom na danki, kar je značilno za splošno populacijo. V enem programu je bilo opravljenih 21.150 primarnih pregledov in 92.650 nadaljnjih sigmoidoskopij, incidenca raka na danki je bila 85%, v celotni populaciji v tej državi pa 65,66.
Vendar pa udeleženci teh študij niso bili izbrani naključno in na začetku niso bili primerljivi s povprečjem prebivalstva glede na tveganje za nastanek raka na danki. Ker nobena od teh študij ni imela kontrolnih skupin, je težko z gotovostjo sklepati, da je treba ugoden klinični izid, opažen v tej študiji, pripisati sigmoidoskopskemu presejanju in ne metodološkim vidikom presejalnega programa ali sestavi njegovih udeležencev. V nedavno objavljenih prispevkih so bili izraženi drugi pomisleki, ki kritizirajo metodologijo omenjenih študij.
Pomemben dejavnik pri ocenjevanju učinkovitosti sigmoidoskopskega presejanja je potencialno jatrogeno tveganje ki je del tega postopka. Zapleti sigmoidoskopije so pri asimptomatskih bolnikih redki, vendar so lahko resni. Pri uporabi togega sigmoidoskopa je v enem primeru na 5-7 tisoč perforacij. Čeprav je podatkov o fleksibilni sigmoidoskopiji manj, so zapleti tako redki kot pri togi sigmoidoskopiji ali celo manj pogosti.
Tudi če ima presejalni učinek učinek na zmanjšanje umrljivosti zaradi raka na danki, je malo podatkov o tem, kakšna je optimalna starost, kdaj začeti pregled ali kako pogosto ga je treba izvajati. Teoretično bi se morale koristi povečati od 50. leta, saj se je incidenca raka na danki vsakih sedem let podvojila.
Ker ni bilo neposrednih informacij o razpoložljivem delu, so poskušali oceniti učinkovitost različnih preglednih postopkov z uporabo matematičnih modelov; Ena taka študija je pokazala, da 10-letna zamuda pri začetku pregleda (tj. Pri 50, ne pri 40) za posameznike z družinsko anamnezo raka na danki povzroči 5-10% zmanjšanje učinkovitosti.
Ista študija ocenjuje, da bo podaljšanje presejalnega intervala na 3–5 let namesto letno ohranilo 70–90% stopnjo odkrivanja raka pri posameznikih z družinsko anamnezo raka na danki. Druga modelna študija je pokazala, da je bilo 95% polipoidnih lezij s premerom več kot 13 mm odkritih v presledkih dveh do treh let.
Ameriško združenje za boj proti raku priporoča letne digitalne proktološke preglede za vse odrasle, starejše od 40 let, in za skrito kri v blatu, starejše od 50 let; od 50. leta starosti je priporočljivo opraviti tudi sigmoidoskopijo vsakih 3-5 let. Podobne smernice so objavili Nacionalni inštitut za raka, Ameriško gastroenterološko združenje, Ameriško društvo za endoskopijo prebavil in druge skupine.Kanadski odbor ne omenja sigmoidoskopije, vendar priporoča letne preiskave prikrite krvi v blatu za posameznike z visokim tveganjem, starejše od 45 let. Drugi strokovnjaki za množične redne zdravstvene preglede nasprotujejo rutinski sigmoidoskopiji, vendar dajejo prednost pregledu okultne krvi v blatu vsaki dve leti v starosti 40-50 let, nato pa letno.
Diskusija
Pomemben dejavnik, ki omejuje učinkovitost presejanja raka danke, je potreba po vzdržanju preskusnih pogojev bolnika in zdravnika. Bolniki iz različnih razlogov morda ne bodo opravili testa okultne krvi v blatu, vendar jim je to lažje kot sigmoidoskopija. Čeprav je bil z uvedbo fleksibilnega optičnega instrumenta ta postopek prijaznejši do bolnika, postopek ostaja neprijeten, neprijeten in drag, zato se mnogi bolniki temu preskusu izogibajo.V nedavni študiji, ki je vključevala bolnike, starejše od 50 let, je bilo ugotovljeno, da je le 13% ljudi izrazilo željo po sigmoidoskopiji, potem ko so bili obveščeni, da bo treba test ponoviti vsakih 3-5 let. Med razlogi, zakaj so bolniki testi zavrnili, so bili najpogosteje omenjeni stroški (31%), nelagodje (12%), strahovi (9%).
V eni študiji, kjer je bila sigmoidoskopija ponovno priporočena, se je s postopkom strinjalo le 31%, medtem ko je bila v teh letih sigmoidoskopija značilna za ta test. Le 6-12% se je strinjalo s postopkom. Zdravniki tudi neradi izvajajo ta postopek pri asimptomatskih bolnikih.
Pokazalo se je, da bi moral tipični družinski zdravnik s 3000 aktivnimi bolniki (tretjina od njih nad 50 let) opraviti do pet sigmoidoskopij dnevno kot začetni pregled in dvakrat za nadaljnje testiranje. Poleg tega pregledi, ki uporabljajo učinkovitejši dolgi (60 ali 65 cm) fleksibilni sigmoidoskop, trajajo dlje in zahtevajo več spretnosti kot krajši instrument.
Drugi omejujoč dejavnik je cena.Čeprav stroški presejanja v primerjavi z ekonomskimi koristmi učinkovite metode za odkrivanje raka na danki izven področja uporabe tega poglavja, je treba opozoriti, da so stroški, povezani z množičnimi testi okultne krvi v blatu in sigmoidoskopijo, veliki. Samo pregled s prilagodljivim sigmoidoskopom stane med 100 in 200 USD.
Program rutinske uporabe sigmoidoskopije in testa okultne krvi v blatu za vse prebivalce Združenih držav, starejše od 50 let (več kot 62 milijonov), bi državo stal samo za več kot milijardo dolarjev neposrednih stroškov. Obstajajo tudi druge ocene, da bi sam kemokultni test (Smith Cline Diagnostics, Sunnyvale, Kalifornija) letno stal med 500 in 1 milijardo dolarjev.
Izvajanje presejalnih testov pri velikem delu ameriškega prebivalstva bi bilo upravičeno, če bi s presejanjem preprečili obolevnost in umrljivost zaradi raka na danki, vendar za to ni prepričljivih dokazov. Če povzamemo argumente za in proti presejanju asimptomatskih bolnikov za rak na danki, ni mogoče trditi, da takšen pregled bistveno zmanjšuje smrtnost zaradi te bolezni, zato je treba počakati do zaključka tekočih kliničnih preskušanj.
Ker ni prepričljivih dokazov, se zdi razširjeno pregledovanje asimptomatskih bolnikov zaradi polipov ali raka na danki prezgodaj. Upoštevati je treba tehnične težave, s katerimi bi se soočale pri izvajanju testa okultne krvi blata in sigmoidoskopiji pri velikem številu prebivalcev Združenih držav, ter aktivno zavrnitev testa ter stroške pregleda in spremljanja.
Končno ne moremo zanemariti možnih nezaželenih posledic množičnega testiranja, zlasti lažno pozitivnih rezultatov, zaradi katerih je treba test dopolniti z dragimi in nevarnimi diagnostičnimi postopki. Pregled posameznikov, pri katerih obstaja tveganje za nastanek raka na danki, je lahko klinično upravičen, vendar tudi ni neposrednih dokazov o ugodnem učinku.
Klinični poseg
Trenutno ni dovolj dokazov, ki bi podpirali ali nasprotovali pregledu okultne krvi blata ali sigmoidoskopiji kot učinkovitemu presejalnemu testu za rak danke pri asimptomatskih bolnikih. Hkrati ni nobenega prepričljivega razloga za prekinitev te oblike pregleda, če se že izvaja, ali za zavrnitev osebe, ki bi želela opraviti test.S kliničnega vidika je priporočljivo, da se takšen pregled ponudi osebam, starejšim od 50 let, ki imajo bližnje sorodnike z rakom na danki ali so že imeli rak endometrija, jajčnikov, dojk, predhodno vnetno črevesno bolezen, adenomatozne polipe, in raka na danki v svoji zgodovini.
Te bolnike je treba obvestiti o trenutnih stališčih zdravnikov o koristih in tveganjih skrite krvi v blatu in sigmoidoskopiji ter o pomanjkanju gotovosti v tej zadevi. Pri pregledu okultne krvi v blatu je treba upoštevati priporočila glede prehrane, zbiranja vzorcev in shranjevanja. Sigmoidoskopijo morajo opraviti izkušeni zdravniki.
Pri izbiri ustreznega instrumenta bi morali voditi izkušnje raziskovalca in udobje pacienta. Optimalni intervali za izvajanje presejalnih testov za raka na danki niso znani in so prepuščeni presoji zdravnika. Periodična kolonoskopija se priporoča vsem posameznikom z družinsko anamnezo polipoze coli ali sindroma raka.
G. I. Gaev, I. V. Levandovsky, A. I. Spirina
Namestnik glavnega zdravnika
o medicinskem delu N.I. Saevich-častnik
Endroskopist A. A. Sirotkina
Glava endoskopski oddelek
Stakhievich V.A.
Tumorske bolezni debelo črevo so resen zdravstveni in socialni problem. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije vsako leto na svetu odkrijejo več kot 500 tisoč novih primerov raka debelega črevesa in danke. V državah Vzhodne Evrope in Belorusije je tveganje za nastanek te bolezni blizu 5%, to pomeni, da lahko eden od 20 ljudi razvije tumor.
Trenutno so maligni tumorji danke in debelega črevesa najpogostejši vzrok smrti pri bolnikih z rakom, ki vztrajno zasedajo 2-3 mesta v strukturi umrljivosti (po svetovni statistiki). Hkrati se incidenca vsako leto povečuje. In Belorusija ni izjema! V zadnjih 25 letih je pri nas opaziti povečanje pojavnosti raka. Če je leta 1990 število na novo registriranih bolezni znašalo 26,2 tisoč primerov, potem jih je bilo leta 2014 že 46 tisoč. Skupno je bilo leta 2015 v ambulanti registriranih več kot 271 tisoč bolnikov z rakom - skoraj vsak 37. prebivalec države! Poleg tega je v letu 2014 29,8% primerov državljanov delovno sposobnih. Več kot 17 tisoč Belorusov je lani umrlo zaradi novotvorb. Najpogosteje so bili to bolniki, pri katerih je bil diagnosticiran pljučni rak (16,7%) in kolorektalni rak (12,7%).
Poleg zdravljenja bolnikov je glavna naloga javnega zdravja tudi prepoznavanje bolezni v zgodnji fazi. Številne študije v največjih medicinskih centrih v ZDA, na Japonskem, v zahodni Evropi, katerih cilj je izboljšati kakovost diagnoze in zdravljenja kolorektalnega raka, so pripeljale do naslednjega temeljnega zaključka: prej ko je bolezen odkrita, boljši je rezultat .
Svetovna statistika petletnega preživetja, odvisno od stopnje bolezni kot sledi :
Rak prve stopnje - petletno preživetje približno 93%.
Rak 2. stopnje - petletno preživetje približno 75%
Rak 3. stopnje - petletno preživetje približno 55%
Rak 4. stopnje - petletno preživetje približno 13%
V še večji meri izboljšanje rezultatov olajša identifikacija tako imenovanih predrakavih bolezni, med katerimi so glavni polipi (benigni tumorji) debelega črevesa.
V tem primeru zdravniki dobijo možnost dela "pred krivuljo" in tumor se sploh ne razvije! V ta namen so po vsem svetu razvili posebne programe za odkrivanje (presejanje) predrakavih bolezni in zgodnjih oblik raka pri skupinah bolnikov s povečanim tveganjem.
Na Japonskem so uvedli prve programe presejanja raka debelega črevesa in danke. Danes je ta država priznani svetovni vodja na področju zgodnjega odkrivanja raka in petletnega preživetja. Dosežejo 90%. V Nemčiji, Avstriji in Švici je po podobnih programih petletno preživetje do 60%.
Zdaj se takšen program začenja izvajati v Belorusiji. Osnova je bil program "Zdravje ljudi", razvit v imenu predsednika. Vključuje odkrivanje raka v zgodnji fazi. V naslednjih 5 letih naj bi pregledali približno tretjino prebivalstva države. Osnutek glavnih priporočil za presejalno kolonoskopijo v Republiki Belorusiji je bil pripravljen na podlagi priporočil Evropskega združenja za endoskopijo prebavil (ESGE).
Kaj pomeni presejalni program?
Presejanje je prva stopnja izbire preventivnega pregleda praktično zdrave populacije za ugotavljanje oseb z latentnimi boleznimi ali jasnimi predpogoji za njihov razvoj v bližnji prihodnosti. Presejanje raka debelega črevesa in danke je program, zasnovan za odkrivanje predrakavih lezij in zgodnjih faz raka debelega črevesa, kadar ni dokazov o bolezni. Preprosto povedano, ta program je bil ustvarjen za preprečevanje pojava onkopatologije v črevesju, pa tudi za povečanje stopnje preživetja in izboljšanje kakovosti življenja pri bolnikih z onkopatologijo.
Program predvideva več vrst presejalnih testov, pregledov in drugih postopkov, med katerimi je predvsem endoskopski pregled debelega črevesa - video kolonoskopija. Zdravstveni centri Republike Belorusije, na podlagi katerih se bo začel izvajati program presejanja raka debelega črevesa, so opremljeni s sodobnimi napravami s funkcijami visoke ločljivosti (HD), povečavo in pregledom v ozkem barvnem območju (digitalna kromoskopija), kar bistveno izboljša kakovost študija. Kolonoskopija, ki se izvaja v okviru presejanja, se izvaja z anestetičnim pripomočkom, ki pacientu pomaga pri lažjem prenosu študije in vključuje ne le diagnostični pregled, temveč tudi hkratno izvedbo nizko travmatičnih operacij za odstranitev benignih novotvorb, ki lahko preoblikovati v raka.
Kdo izpolnjuje pogoje za ta program oz pogoji, pod katerimi morate biti pregledani:
Po mnenju strokovnjakov Mednarodne zveze za preprečevanje raka prebavnega trakta in Svetovnega gastroenterološkega društva (WEO) se tveganje za nastanek kolorektalnega raka povečuje s starostjo in družinsko anamnezo. Rak debelega črevesa pri ljudeh, mlajših od 50 let, je precej redek, vendar se po tem mejniku njegova pogostost dramatično poveča. Osebe, starejše od 50 let, v odsotnosti družinske anamneze (maligne in benigne novotvorbe debelega črevesa pri sorodnikih) tvorijo skupino tako imenovanega povprečnega tveganja. Prisotnost obremenjene družinske anamneze (maligni tumorji pri bližnjih sorodnikih, družinska polipoza, dedni nepolipozni kolorektalni rak) bolnika samodejno uvrsti v visoko rizično skupino. Bolniki z zapleteno osebno anamnezo imajo v preteklosti tudi veliko tveganje za nastanek kolorektalnega raka - odkrivanje benignih novotvorb v prebavilih (ne le debelega črevesa, ampak tudi požiralnika ali želodca). Predrakave patologije bi morale vključevati tudi Crohnovo bolezen in ulcerozni kolitis. Prisotnost teh bolezni pri samem bolniku in pri ožjih sorodnikih je lahko tudi osnova za presejalno kolonoskopijo.
Alarmne manifestacije vključujejo: sledi krvi v blatu ali pozitiven test okultne krvi v blatu (test FIT), anemijo zaradi pomanjkanja železa. Prav tako morate biti pozorni na ponavljajoče se bolečine v trebuhu in zaprtje brez znakov krvavitve.
Kako pogosto je treba opraviti presejalne preglede?
Pogostost presejalnih pregledov je neposredno odvisna od rezultatov primarne študije:
1. Pregled debelega črevesa je bil v celoti opravljen v pogojih ustrezne priprave in niso bile odkrite nobene patološke spremembe - tako imenovani "negativni" rezultat primarne presejalne kolonoskopije. Interval do naslednjega endoskopskega pregleda je lahko do 10 let.
2. Med začetnim presejanjem so bili odkriti polipi, odvzeti za histološki pregled in odstranjeni. Naslednjo študijo je priporočljivo izvesti v 1-3 letih. To bo v veliki meri odvisno od velikosti, števila in morfološke strukture opredeljenih formacij. Torej pri hiperplastičnih polipih bo ta interval čim daljši, pri žleznih polipih (adenomih) pa ne več kot eno leto.
3. Prisotnost polipov med ponovljenimi pregledi kaže na veliko tveganje za razvoj malignega procesa. Po študijah, ki so bile izvedene v Združenih državah in na Japonskem, je za 6-10 višja kot pri bolnikih s primarno negativno kolonoskopijo. Ponovni pregledi so prikazani letno
4. Ne glede na rezultate primarne kolonoskopije se pojavijo zaprtje, bolečine vzdolž črevesja ali sledi krvi v blatu - indicirana je druga kolonoskopija
Kontraindikacije za presejalno kolonoskopijo ali stanja, pri katerih niste vključeni v presejalno skupino.
Kot smo že omenili, je presejalni program namenjen odkrivanju predrakavih bolezni pri praktično zdravih ljudeh. Ne velja za osebe z že ugotovljeno boleznijo prebavil.
Merila za izključitev iz presejalnega programa vključujejo:
- simptomi bolezni spodnjega prebavnega trakta, vključno z: več kot eno epizodo krvavitve v blatu v zadnjih 6 mesecih, potrjeno anemijo zaradi pomanjkanja železa, znatno izgubo teže brez upravičenega razloga v zadnjih 6 mesecih;
- anamneza resekcije debelega črevesa;
- Rentgen (irrigoskopija ali virtualna kolonoskopija v zadnjih 5 letih) in endoskopske metode pregleda debelega črevesa (sigmoidoskopija v zadnjih 5 letih, kolonoskopija v zadnjih 10 letih) in izvidi okultne krvi v blatu (v zadnjih 12 mesecih);
- nosečnost;
- nenadzorovana kršitev hemokoagulacije;
- prisotnost alergij ali intolerance na zdravila za anestezijo;
- prisotnost hudih sočasnih bolezni, pri katerih tveganje za kolonoskopijo presega njegovo diagnostično vrednost (hude sočasne bolezni pomenijo bolezni, za katere obstaja velika verjetnost, da bodo v naslednjih 10 letih povzročile smrt, na primer razširjena maligna neoplazma, miokardni infarkt s kongestivnim srčnim popuščanjem, diabetes mellitus z vaskularnimi zapleti, alkoholizem, cerebrovaskularne bolezni, kronična obstruktivna pljučna bolezen z odpovedjo dihanja, ciroza jeter itd.).
Če zaradi zgoraj navedenih ali drugih razlogov niste vključeni v presejalno skupino, vam lahko predpišejo kolonoskopijo, ki jo opravite v diagnostične namene, če obstajajo medicinske indikacije.
Kako se pripraviti na presejalno kolonoskopijo
Za zagotovitev kakovosti pregleda je pomembna ustrezna priprava debelega črevesa. Sodobni endoskopi lahko "vidijo" veliko boljše in boljše od svojih predhodnikov, a tudi postavljajo strožje zahteve glede kakovosti priprave, saj lahko preostala črevesna vsebina skrije spremembe, ki predstavljajo takojšnjo nevarnost za pacienta. Za ponazoritev bomo navedli le en primer. Japonski znanstveniki so pokazali, da se lahko rak razvije v polipih debelega črevesa s premerom do 5 mm - strukture velikosti celice v študentskem zvezku. V iskanju takšnih formacij zdravnik pregleda približno 3 metre debelega črevesa, pri čemer je pozoren na vsako gubo in neravnine. Če se med pregledom na nekaterih območjih pritrdijo ostanki blata, je nemogoče najti tako majhno tvorbo. Zato je eden vodilnih endoskopistov na svetu, profesor Shin-ei-Kudo, opozoril, da "priprava črevesja na kolonoskopijo igra ključno vlogo pri pregledu debelega črevesa, skupaj z vstavitvijo in pregledom endoskopa."
Kakovost priprave ni odvisna le od vsebine informacij in trajanja študije, ampak tudi od njene prenašanja in, kar je izredno pomembno, od pripravljenosti pacienta, da v prihodnosti opravi drugo kolonoskopijo. Sodobna priprava ni omejena le na čiščenje debelega črevesa, ampak vključuje tudi psihološko in fizično pripravo pacienta.
Kolonoskopija je vsekakor ena čustveno neprijetnih, "neprijetnih" študij. To psihološko oviro je treba premagati, saj lahko togost, negativen odnos pacienta do študije vpliva na njeno toleranco (ste stisnjeni - črevo je vpeto), povzroči povečan pritisk, palpitacije in celo poslabšanje spomina!
Pravilno čiščenje črevesja je predpogoj za uspešen poseg.
Če želite to narediti, morate izpolniti dve zahtevi:
- Skladnost z dieto brez žlindre 2-3 dni pred študijo. Izključena je vsa zelenjava in sadje, stročnice, meso, mesni izdelki in perutnina, maščobni mlečni izdelki. Dovoljeno: beli riž, čiste juhe z nizko vsebnostjo maščob, ribe z nizko vsebnostjo maščob, mlečni izdelki, čaji, med.
- Čiščenje črevesja s posebnimi pripravki.
V zadnjem času je bil skoraj v celoti izveden prehod na posebne vodotopne pripravke za pripravo na kolonoskopijo. Njihova glavna razlika od drugih odvajal je, da raztopina za pranje prehaja skozi črevesje, ne da bi se absorbirala in se pri tem ne bi spremenila. Vsak učinek (razen čistilnega učinka) na bolnikovo telo je izključen. Ker se raztopina jemlje peroralno, se celoten prebavni trakt očisti od zgoraj navzdol. Čas takojšnje priprave se skrajša na 18-20 ur. Za dosego učinka morate popiti do štiri litre raztopine. Shema priprave (eno- ali dvostopenjska) je odvisna od določenega časa kolonoskopije. V primeru kontraindikacij se uporablja tradicionalna priprava črevesja s klistirji.
Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se na svetu vsako leto registrira več kot 600 tisoč novih primerov raka debelega črevesa, pri čemer se je največja incidenca povečala v razvitih državah z visokim življenjskim standardom: ZDA, Kanadi, evropskih državah in Rusiji. Oncoepidemiologi nedvoumno razlagajo razloge: začnemo živeti bolje - manj se gibljemo, jemo bolj okusno in škodljivo.
Pri nas je življenjski standard žal precej skromnejši kot v tradicionalno neljubljenih državah »razpadajočega zahoda«, morda je delno tudi zato statistika nekoliko boljša, vendar je dovolj razlogov, da se oglasi alarm. V zadnjem desetletju se je razširjenost raka črevesja v Rusiji povečala za več kot 1,5 -krat in še naprej narašča. Poleg tega je v zadnjih letih rak debelega črevesa v strukturi pojavnosti raka dosledno na tretjem mestu, povprečna stopnja je približno 13,1 na 100 tisoč prebivalcev, kar se znatno razlikuje po regijah Ruske federacije, medtem ko Sankt Peterburg in Leningradska regija veljajo za eno najbolj prikrajšanih regij.
Mnogi bolniki diagnozo "rak" dojemajo kot smrtno kazen, čeprav na sedanji stopnji razvoja medicine to sploh ne drži. Toda glede na statistiko preživetja bolnikov z rakom debelega črevesa v Rusiji obstajajo razlogi za takšne strahove: več kot 30% bolnikov z na novo diagnosticiranim kolorektalnim rakom umre v prvem letu po diagnozi.
To je, kljub dejstvu, da naše stanje z obolevnostjo še zdaleč ni najslabše, glede na rezultate zdravljenja zaostajamo za razvitimi evropskimi državami. Bolniki takšno statistiko jemljejo dobesedno: "to pomeni, da se naši zdravniki slabše zdravijo", kar je za predstavnike zdravniške skupnosti zelo žaljivo, saj spet ni tako.
Ko je kolorektalni rak odkrit na stopnji I, je stopnja preživetja po zdravljenju približno 94-95%, na stopnji II - približno 80%. Potem pa je že pomemben "neuspeh": na začetku zdravljenja na stopnji III je stopnja preživetja manj kot 67%, na stopnji IV - manj kot 11%. Ti statistični podatki za države se gibljejo v zelo majhnih mejah in domača medicina v tem pogledu ni nič slabša od evropske. Toda stopnja odkrivanja kolorektalnega raka pri nas v zgodnjih fazah je manjša od 30%, po tem kazalniku močno zaostajamo za zahodnimi državami, kljub temu, da so se v zadnjih letih razmere nekoliko izboljšale. In to je glavni dejavnik, ki določa nezadovoljive rezultate zdravljenja.
Ali je mogoče sam sumiti na rak debelega črevesa
Zakaj je stanje z diagnozo raka debelega črevesa v zgodnjih fazah tako depresivno? Odgovor na to vprašanje je preprost: ker se v tem obdobju bolezen praktično nikakor ne manifestira.
Najzgodnejši znaki raka na danki so najpogosteje krvavitve med gibanjem črevesja različne jakosti, prisotnost sluzi v blatu, občutek tujka v anusu, motnje iztrebljanja (od lažne nagnjenosti do težkega gibanja črevesja). Toda tudi ti prvi simptomi so pokazatelj dolgotrajnega onkološkega procesa. Čeprav najpogosteje ne opozarjajo bolnikov, so simptomi dolgo časa razloženi s hemoroidi in se jim ne mudi k zdravniku.
Rak debelega črevesa ima še manj manifestacij. Njeni najzgodnejši znaki so motnje blata, najpogosteje se driska izmenjuje z zaprtjem, ta simptom pa je tudi pokazatelj, da se onkološki proces že dolgo razvija.
Glede na tako skromne simptome je edino upanje za onkologe, da izboljšajo stanje z zgodnjim odkrivanjem kolorektalnega raka, program aktivnega preventivnega pregleda.
Prednosti in slabosti fibrokolonoskopije
"Zlati standard" za diagnosticiranje tumorjev debelega črevesa je fibrokolonoskopija (FCC), njena zanesljivost je skoraj 100% (obstaja možnost zdravniške napake, vendar je minimalna). Tehnika vam omogoča, da takoj odkrijete biopsijo, ko odkrijete črevesne neoplazme, kar ni mogoče pri nobeni drugi metodi pregleda. Tudi v odsotnosti pritožb onkologi priporočajo, da se FCC opravi vsakih 5 let po 50 letih. In ob upoštevanju dejstva, da se je črevesni rak v zadnjih desetletjih opazno "pomladil", se na zadnjih onkoloških kongresih predlaga znižanje starosti začetka preventivnega pregleda na 40 let.
Z najvišjo zanesljivostjo in na splošno zadostno razpoložljivostjo fibrokolonoskopije pri nas ima dve pomembni pomanjkljivosti. Prvič, metoda vključuje uporabo visokotehnološke opreme in usposabljanje izkušenih strokovnjakov, ki lahko delajo z njo, zaradi česar je njena uporaba kot primarna metoda za zgodnje odkrivanje kolorektalnega raka zelo draga za državo. Drugič, postopek je invaziven, to pomeni, da ga spremljajo zelo neprijetni občutki za pacienta. Tretjič, zahteva dolgo in tudi ne zelo prijetno pripravo črevesja. Zato se ljudje temu izogibajo tudi v državah, kjer je kolonoskopija brezplačna in cenovno dostopna.
Zato sodobna medicina ponuja možnosti za dvostopenjski pregled: na prvi stopnji se izvede laboratorijska diagnostika (presejanje), ki omogoča zožitev indikacij za FCC, ki se izvaja v drugi fazi.
Pregled v laboratoriju in doma
Že dolgo preden se pojavijo prvi simptomi raka debelega črevesa, tumor, tudi zelo majhen, začne rahlo krvaveti. Možnosti, da bi sami opazili te krvavitve, so majhne (le če gre za zelo nizko ležeči rektalni tumor). Toda prav na tem temelji najbolj priljubljena laboratorijska metoda za zgodnjo diagnozo črevesnih tumorjev in polipov - analiza iztrebkov za prikrito kri.
Prva generacija laboratorijskih testov za prikrito kri - tako imenovani biokemični testi (test guaiac, Gregersonova reakcija). Pokažejo pozitiven rezultat, če je v blatu, tako človeškega kot živalskega izvora, hemoglobin - lahko vstopi v naš prebavni trakt s porabljenim mesom. S tem v mislih mora bolnik pred oddajo gradiva za raziskave več dni upoštevati strogo dieto (na kar zdravniki pogosto pozabijo opozoriti bolnike). Kazalniki občutljivosti in specifičnosti tega testa so takšni, da dobimo veliko lažno pozitivnih in lažno negativnih rezultatov. Čeprav se biokemijske metode uporabljajo že vrsto let, se o izvedljivosti in učinkovitosti njihove uporabe kot presejalnih za kolorektalni rak še vedno razpravlja. Vsaj ni dvoma, da je treba iskati druge možnosti pregleda.
Predlagana je bila takšna možnost - druga generacija testov okultne krvi, tako imenovani imunokemični testi (FIT). Za razliko od biokemičnih testov imunokemični testi omogočajo odkrivanje molekul človeškega hemoglobina in njihovih sestavin v blatu, zato pred testiranjem ne zahtevajo upoštevanja posebne prehrane. Zanesljivost takšnih testov je veliko večja: glede na izvedene študije se njihova občutljivost giblje od 60 do 95% (občutljivost kaže, da bo od 100 ljudi z obstoječo patologijo debelega črevesa 60-95 imelo pozitiven test, preostali pa bodo imajo ta test lažno negativen), specifičnost je približno 70-87% (ta kazalnik nakazuje, da bo 70-87 od 100 zdravih ljudi imelo resnično negativen test, preostali pa bodo lažno pozitivni, kar bo zahtevalo nadaljnji pregled) . To so seveda predhodni podatki (kot je razvidno iz širokega razpona rezultatov), saj imajo testi različnih proizvajalcev svoje značilnosti, študije o njihovi učinkovitosti pa trajajo več kot ducat let, saj se izvajajo na zelo velikih skupine bolnikov. Toda za medicino, za katero je znano, da je nenatančna znanost, to ni slab rezultat. Leta 2015 je več proizvajalcev na našem trgu naenkrat uvedlo imunokemijske teste za samodiagnozo doma, kar bo potencialno dodatno poenostavilo presejanje raka debelega črevesa.
V okviru tedna preprečevanja raka je bil 19. novembra 2015 od 14.00 do 17.00 na ulici Malaya Sadovaya organiziran "Dan zdravega črevesja". Zdravniki Sankt Peterburškega znanstveno -praktičnega centra za koloproktologijo (Mestna bolnišnica št. 9) bodo spregovorili o metodah preprečevanja in možnostih zgodnje diagnoze raka črevesja.
Obstajajo še druge različice laboratorijskih preiskav, ki bodo morda čez nekaj časa nadomestile imunokemijsko analizo za prikrito kri. Na primer tako imenovani testi DNK: količinska opredelitev DNK v oluščenih kolonocitih. Najbolj znan član te družine je ColonGuard, ki je že dosegel klinično prakso v ZDA. Po obsežni študiji, ki je bila že zaključena na 10.000 prostovoljcih, je bil pri bolnikih s kolorektalnim rakom, odkritim na FCC, DNK test pozitiven v 92% primerov. Obstaja le ena pomanjkljivost te vrste laboratorijske diagnostike - previsoki stroški. Ta test v Rusiji ni bil registriran in v bližnji prihodnosti verjetno ne bo vstopil v razširjeno klinično prakso.
Enotnega standarda za presejanje kolorektalnega raka pri nas še ni. Zato bom poskušal dati nekaj nasvetov tistim, ki se odločijo skrbeti za svoje zdravje.
Nasvet koloproktologa
Najbolj zanesljiva diagnostična možnost tumorjev debelega črevesa, vključno z zgodnjo, je fibrokolonoskopija. Do danes ni nobenih metod, ki bi mu bile enake po zanesljivosti in se ne pričakuje. Obstaja možnost, da se poseg opravi pod anestezijo, čeprav je precej drag, sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja takšne priložnosti ne ponuja. Starostno priporočilo - od 40.
Če želite najti razumen kompromis med svojim duševnim mirom in stopnjo nelagodja pri pregledu, priporočam, da opravite test okultne krvi v blatu. Najbolj zanesljiva različica takega pregleda je imunokemijski test. Če se izkaže za pozitivno, morate opraviti FCC. V mnogih zahodnih državah se takšno presejanje uporablja že dolgo in prinaša dobre rezultate. Edino opozorilo je, da je pri izbiri te metode presejanja priporočljivo pogosto (v idealnem primeru letno) opravljati preiskavo okultne krvi.
V več okrožjih Sankt Peterburga se v pilotnih projektih začenja z uvajanjem imunokemičnih testov za okultno kri v blatu v program profilaktičnega zdravniškega pregleda, tako da obstaja možnost brezplačnega pregleda. Če vaše prebivališče ali starostna skupina ni primerna za testni program FIT, lahko to storite sami v številnih laboratorijih v mestu ali doma.
Anatolij Nedozimovanny, kirurg-koloproktolog Mestnega centra za proktologijo (Mestna bolnišnica št. 9), izredni profesor Oddelka za kirurške bolezni s tečajem koloproktologije v St. I.P. Pavlova.
Dr. Peter
Menijo, da se črevesna biopsija kot najbolj natančna metoda za diagnosticiranje stanj sluznice in tkiva lahko uporabi kot presejalni pregled za rak debelega črevesa. Toda črevesna biopsija je težko in težko opraviti presejalni test.
Presejanje raka debelega črevesa je lahko pomemben del rutinske zdravstvene oskrbe. Če vam zdravnik priporoča, da opravite presejalni test za rak debelega črevesa, lahko poleg biopsije debelega črevesa izbirate med testi, ki so na voljo.
Če se težko odločite, ne pozabite, da je vsako nelagodje ali zadrega pri pregledu raka debelega črevesa začasno in zgodnje odkrivanje težav vam lahko reši življenje.
Presejalni testi se uporabljajo le, če ni pritožb ali črevesnih simptomov. Če so prisotni znaki in simptomi, kot so bolečine v trebuhu, spremembe črevesnih navad in nagnjenosti, krvavitev, zaprtje ali driska, so za reševanje teh težav potrebne druge raziskave.
Kakšna priprava je potrebna?
Priprave na presejalne preglede raka debelega črevesa so lahko težke in neprijetne, vendar morajo biti testi in študije učinkoviti.
Priprava lahko v različni meri vključuje izogibanje trdni hrani dan pred študijo, prilagoditev običajnega vnosa zdravil, uporabo odvajal ali klistir za čiščenje debelega črevesa.
Kateri test je primeren?
Poleg priprave na študijo je treba upoštevati: kako dolgo bo test trajal, kako pogosto ga je treba ponoviti, potrebo po sedaciji, kakšno pomoč je potrebna po preskusu, potrebo po nadaljevanju testi za zavrnitev lažno pozitivnega zaključka ali biopsija črevesja.
Bolj poglobljena (invazivna) raziskava raka debelega črevesa, ki je bolj specifična in občutljiva, večja je verjetnost, da se odkrije nenamerni rak ali polipi. Nasprotno pa lahko poglobljen (invaziven) pregled povzroči tudi večje nelagodje ali težave pri pripravi na test ali večje tveganje resnih zapletov ali oboje.
Kar zadeva stroške in zavarovanje?
Ugotovite, koliko stane vsak presejalni test za raka debelega črevesa in katere raziskave pokriva zavarovalnica. Ocenite možnost plačila dodatnih stroškov iz svojega žepa, če je potrebno. Včasih zavarovalnice v program pregleda ne vključijo biopsije črevesja in kasnejše histološke preiskave. To je lahko strošek, če med biopsijo črevesja vzamete več vzorcev (navsezadnje je debelo črevo dolgo 1,5 - 2 metra).
Kakšna je stopnja tveganja?
Tveganje za nastanek raka debelega črevesa lahko vpliva na izbiro presejalnih testov. Če obstaja večje tveganje za nastanek raka debelega črevesa, vam bo zdravnik morda priporočil pogostejše presejalne teste za kolonoskopijo raka debelega črevesa z obvezno biopsijo črevesja.