Revizija endoprotetike. Revizija artroplastike kolena

Polni naslov:

Revizija artroplastike kolka

Slobodskoy A.B., Badak I.S., Voronin I.V., Dunaev A.G., Bystryakov P.A. GUZ Saratovska regionalna klinična bolnišnica (direktor bolnišnice - Tyapkin I.A.)

Številne publikacije v zadnjih letih prepričljivo dokazujejo dejstvo, da je danes endoprotetika najučinkovitejša metoda pri zdravljenju hudih poškodb in bolezni kolčnega sklepa (1, 4, 5, 7, 8, 9, 11). Število primarnih endoprotetikov se iz leta v leto nenehno povečuje. To je posledica povečanja incidence kolčnega sklepa in števila poškodb, ki vodijo do artroplastike (3, 6, 12, 14, 17). Sorazmerno s številom prvotno nameščenih endoprotez narašča tudi število revizijskih endoprotez, kar je posledica številnih razlogov. Med številnimi merili za oceno kakovosti določenega vsadka, kirurške tehnike je revizijska artroplastika najbolj natančna in večfaktorska ocena katere koli primarne artroplastike. Prav ta operacija in čas njene izvedbe so dokaj objektivno ovrednoteni kakovost primarne konstrukcije, "pričakovana življenjska doba endoproteze", možne napake primarne kirurgije, pravilnost ocene primarne diagnoze in spremljajoče patologije bolnika ter številna druga merila (3, 6, 7 , 10, 13, 15, 16).

Namen študije.

Analizirati rezultate revizijske artroplastike kolka v obdobju od 1 do 6 let po operaciji, ugotoviti značilnosti kirurškega zdravljenja po različnih vrstah primarnih operacij v različnih anatomskih situacijah.

Materiali in metode.

V obdobju od leta 1996 do danes je bilo pod našim nadzorom 1226 bolnikov, ki so opravili 1363 primarnih operacij artroplastike kolka. 137 bolnikov so operirali z dveh strani. Moški so bili zdravljeni 511, ženske 715. Starost bolnikov je bila od 18 do 94 let. Od tega jih je 18 mlajših od 25 let; od 26 do 40 let - 158; od 41 do 60 let 472; in starejših od 60 let 578 bolnikov. Kot vsadki za primarno endoprotetiko kolčnega sklepa je bila v 696 primerih uporabljena endoproteza ESI (Rusija), Zimmer (ZDA) v 545, De Pue (ZDA) - 98, Seraver (Francija) - 18, Mathis (Švica) - 6. Fiksacija brez cementa komponente endoproteze so bile uporabljene v 582 operacijah, hibridne v 499 in v celoti cementirane v 282 primerih. V istem obdobju smo pri 106 bolnikih opravili 111 revizijskih operacij artroplastike kolka. V 5 primerih je bila revizija izvedena z dveh strani. Razmerje med primarno in revizijsko operacijo artroplastike je bilo 1:12. Moški 49, ženske 57. Starost bolnikov je od 42 do 81 let. Čas med primarnimi in revizijskimi operacijami je bil od 2 mesecev. do 17 let. Indikacije za revizijsko artroplastiko in število opravljenih operacij so predstavljeni v tabeli. 1.

Tab. 1.
Razlogi za revizijo endoproteze kolčnega sklepa *

№	Primarna kirurgija	Število operacij	% celotnega števila revizij
1	Nestabilnost endoprotez Sivash *, - vklj. z zlomljeno nogo	63 12	56,8
2	Nestabilnost endoprotez ESI, popolna nestabilnost	8 5 2 1	7,2
3	Nestabilnost Zimmerjevih endoprotez, vklj. acetabularna komponenta, vklj. stegnenica, popolna nestabilnost	7 4 2 1	6,3
4	Nestabilnost altimedovih endoprotez *, vklj. acetabularna komponenta, vklj. stegnenica, popolna nestabilnost	5 3 - 2	4,5
5	Nestabilnost biometoloških endoprotez *, vklj. acetabularna komponenta, vklj. stegnenica, popolna nestabilnost	2 2 - -	1,8
6	Nestabilnost endoprotez De Pugh *, vklj. acetabularna komponenta, vklj. stegnenica, popolna nestabilnost	3 2 - 1	2,7
7	Nestabilnost endoprotez neznanih proizvajalcev, vklj. domače *	12	10,8
8	Nepravilna začetna namestitev komponent endoproteze, ki je povzročila izpahe in poslabšala biomehaniko hoje	11	9,9
	SKUPAJ	111	100

* označene operacije, pri katerih so v drugih zdravstvenih ustanovah opravili primarno artroplastiko.

Iz analize tabele. 1 kaže, da je bilo največ popravkov kolčnega sklepa opravljeno po primarni artroplastiki po Sivashu (56,8% operacij). 10,8% kirurških posegov je bilo opravljenih zaradi odpovedi endoprotez neznanih proizvajalcev in pogosto "domačih", nelicenciranih konstrukcij. V 9,9% je bil razlog za revizijo nepravilna namestitev komponent endoproteze med primarno operacijo, kar se je kazalo s sindromom bolečine, okvarjeno biomehaniko hoje in ponavljajočimi se izpahi glave endoproteze **.

Povprečni pogoji revizijske artroplastike po primarni artroplastiki kolka, pa tudi minimalni in maksimalni pogoji "življenja endoprotez" so predstavljeni v tabeli. 2.

Tab. 2.
Čas revizije endoproteze kolčnega sklepa

** to delo ne obravnava primerov revizij endoproteze, povezanih z gnojnimi zapleti

Iz analize tabele. 2 kaže, da so povprečni pogoji revizijskih operacij, pa tudi minimalni in maksimalni pogoji "življenjske dobe endoproteze" pri primarni artroplastiki s sodobnimi vsadki ESI, Zimmer, Biomet, De Pugh precej dolgi in znašajo od 11,3 do 12,7 leta. Ti izrazi so veliko nižji pri uporabi endoprotez Sivash (3,7 ± 2,9) in Altimed (1,5 ± 0,8) pri primarnih operacijah. Samoizdelani modeli neznanih proizvajalcev so privedli do sprememb v roku enega leta ali prej.

Značilnosti revizijskih posegov za različne primarne artroplastike.

Revizija po primarni artroplastiki po Sivashu.

Pri revizijski operaciji smo uporabili stari pristop ali antero-eksterni Hardingov pristop, odvisno od stanja mehkih tkiv in resnosti brazgotinskega procesa. Po pregledu trohanterične regije je bilo ugotovljeno, da je v več kot polovici primerov prišlo do selitve moznika. Večji trohanter je bil nameščen le v 8 primerih (12,7% celotnega števila revizij endoprotez Sivash) in je bil zlit s stegnenico. V vseh drugih primerih je prosto ležal na zunanji površini v predelu gluteus medius mišice, pri čemer je imel povezavo s stegnenico le prek cicatricialnega adhezivnega tkiva (slika 1). Glede na specifično anatomsko situacijo je bil večji trohanter bodisi sintetiziran do revizijskega stebla bodisi odstranjen. Priporočljivo je, da ključa endoproteze ne odstranite takoj, saj olajša odstranitev stebla endoproteze.

Odstranitev enodelne proteze Sivash, ki je v enem kosu, se je začela s skodelico. Značilno je bilo, da je bila skodelica sklepa v skoraj vseh primerih poraščena z močnimi osteofiti in cicatricialnim lepilnim tkivom in je bila precej težko izstopati. Po odstranitvi slednjega pa je bil prosto odstranjen iz acetabuluma. Na posodi praktično nismo opazili znakov osteointegracije. Nasprotno, v večini primerov je bila acetabularna komponenta prekrita z membranami vezivnega tkiva, granulacijo in brazgotinami, kar je dokaz njene nestabilnosti (slika 2). Tako smo med revizijsko operacijo opazili, da je bila skodelica endoproteze Sivash tako rekoč v kostno-cicatricialni membrani, ki ni zagotavljala njene toge fiksacije. Osteointegracija s stenami acetabuluma je bila minimalna ali pa je sploh ni bilo. Noga sklepa Sivash je bila zaradi svoje okrogle oblike in distalnega sistema za pritrditev odstranjena prosto, pogosto brez posebnih instrumentov. Tako kot acetabulum je bil tudi kanal kostnega mozga napolnjen z vlaknastimi, granulacijskimi in brazgotinami, ki so bila "plast" med krakom sklepa in notranjo površino kanala kostnega mozga. Na območju stebla endoproteze nismo opazili znakov osteointegracije. V 19 primerih (30,2% celotnega števila popravkov endoprotez Sivash) so opazili zlom protetične noge v območju "okna" (slika 3). V teh primerih je bil distalni fragment odstranjen z dodatnimi vzdolžnimi loputami v stegenski gredi.

Med odstranjevanjem endoprotez Sivash so pri 11 bolnikih na območju sklepnega vratu našli kopičenje tekočine (do 100-200 ml), dolgočasno sive barve, včasih z zelenkastim odtenkom, brez vonja. Za take bolnike smo se omejili le na odstranitev endoprotez in potek antibiotične terapije. V bakterioloških kulturah je bila tekočina v vseh primerih sterilna. Pri teh bolnikih smo endoprostetiko izvedli po 4 - 5 mesecih. po prvi operaciji.

Pri 52 bolnikih, ki so bili predhodno operirani po Sivashu (82,5% vseh operiranih s to tehniko), so med revizijskimi operacijami opazili stanjšanje in v različni meri okvare sten acetabuluma. Tako so kostne napake (po klasifikaciji W. Paproskyja) tipa 2 A opazili pri 9 bolnikih, 2 B - pri 29, 2 C - pri 11, 3 A - pri 3. Ti bolniki so opravili različne vrste plastičnih posegov na acetabulumu, proti protruziji Obroči Bursh-Schneider in Müller nosilni obroči.

Revizija po primarni endoprotetiki po Altimedu.

Med revizijo endoprotetike altimed endoprotez smo ugotovili naslednje značilnosti. V vseh primerih se je brez cementne navojne skodelice, potem ko jo je osvobodil brazgotin in odstranil podlogo, popolnoma svobodno zasukal, brez posebnega orodja. Polietilenski del acetabularne komponente endoproteze s titanovim prahom, zaradi katerega bi morala potekati fuzija s kostjo, je prosto ležal v acetabulumu, brez povezave s skodelico. Na območju same skodelice in polietilenskega dela s prevleko iz titana nismo opazili znakov osteointegracije. Steblo je bilo s posebnimi instrumenti odstranjeno brez posebnih težav, potem ko se je njegov bližnji del osvobodil osteofitov in brazgotinskih tkiv. Pri odstranjenih Altimedovih pecljih v nobenem primeru nismo opazili integriranega kostnega tkiva, tudi na območju poroznih vložkov v bližnjem delu. Po odstranitvi noge je bil kanal kostnega mozga votlina, napolnjena z brazgotinskim tkivom, po odstranitvi katerega je bilo izpostavljeno sklerozirano, stanjšano kost, ki ne krvavi. V treh primerih so bili po odstranitvi Altimedovih endoprotez v povezavi s kostnimi napakami v acetabulumu uporabljeni Mullerjevi nosilni obroči. Nekatere publikacije vsebujejo podatke o zlomih nog Altimeda po primarni operaciji (2).

Za operacijo je 92 bolnikov uporabljalo cement in revizijo brez cementa, ki izhaja iz ESI (Rusija), v 19 primerih pa revizijsko steblo Wagner SL iz Zimmer (ZDA). Revizijske noge ESI so tetraedrske, s sistemom proksimalne fiksacije. Oblika noge omogoča tesno zapolnitev medularnega kanala, kompenzacijo okvar proksimalne stegnenice in po potrebi podaljšanje noge. Tehnološke luknje v metaepifiznem predelu endoproteze omogočajo sintezo večjega trohanterja ali krepitev sklepa z uporabo miofascioplastike.

Rezultati raziskav in razprava.

Analizirani so bili podatki kliničnega in radiološkega pregleda 88 bolnikov, ki so bili v obdobju od 1 do 5 let na revizijski artroplastiki kolka. V analizirano skupino je bilo vključenih 50 žensk in 38 moških. Primarne operacije idiopatske koksartroze so bile opravljene pri 17 bolnikih, v povezavi z displastično koksartrozo pri 28 bolnikih, 19 bolnikov je bilo zdravljenih z aseptično nekrozo glave stegnenice, zlomi glave in vratu stegnenice - 14 ter s psevdartrozo in zlomi vratu stegnenice 10. Pri 59 operacijah primarne artroplastike kolka so bile uporabljene endosproteze Sivash, endoproteze ESI - 5, Zimmer - 6, Altimed - 4, De Pugh - 2, Biomet - 2, neznanih proizvajalcev - 10. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da so bili vsi odstranjeni med revizijami. Endosproteze Sivash so bile doma narejene iz neznanih razredov titana ali zlitin. Revizijske endoproteze ESI so vgradili 79 bolnikom, ZMR revizijske noge brez cementa iz Zimmerja 9.

Za oceno statistične zanesljivosti pridobljenih podatkov so uporabili metodološke pristope, ki temeljijo na oceni merila χ2, in izračunali verjetnost napake Fisherjevega testa, ki je bila bistveno manjša od navedene vrednosti.

Klinična ocena rezultati zdravljenja so bili izvedeni po Harrisovi ocenjevalni lestvici (tabela 3) za kolčni sklep (Harris W.H., 1969: Evalucijski sistem kolka).

Tab. 3.
Rezultati zdravljenja bolnikov po reviziji artroplastike kolka (po Harrisu)

Z analizo kliničnih rezultatov zdravljenja bolnikov, pri katerih je bila opravljena revizijska artroplastika kolka v obdobju od 1 do 5 let, je bilo ugotovljeno, da so bili odlični in dobri rezultati v zgornjih pogojih zabeleženi pri 75,0% bolnikov, zadovoljivi pa pri 18,2%. Pri 6 bolnikih so se pojavili nezadovoljivi rezultati. Od tega v štirih - v povezavi z razvojem globoke suppuration na področju endoproteze in v štirih v povezavi s sindromom stalne bolečine v pooperativnem obdobju.

Zapleti.

Pooperativni zapleti so vključevali gnojno-vnetne zaplete, pooperacijske izpahe glave endoproteze, periprotetične zlome, nevropatije in trombembolične zaplete (tabela 4).

Tab. 4.
Pooperativni zapleti po revizijski artroplastiki kolka

Pri analizi narave zapletov po revizijski artroplastiki lahko ugotovimo, da so najpogosteje - (4,5%) zapleti gnojne narave. V vseh primerih so se razvili v poznem pooperativnem obdobju (od 4 mesecev do 3 let po operaciji). Zdravljenje gnojnih zapletov je potekalo po znanih metodah in se je v 2 primerih končalo z odstranitvijo endoproteze. Izpahi glave endoproteze so bili opaženi pogosteje kot po primarni endoprotetiki - (4,5%). Od tega so se pri 3 bolnikih pojavili v prvih dneh pooperativnega obdobja, v enem primeru pa se je izpah zgodil po 6 mesecih. po operaciji zaradi kršitve bolnikovega motoričnega režima. Izpahi, ki so se zgodili v zgodnjem pooperativnem obdobju, so bili odpravljeni konzervativno, izpahi, ki so se zgodili 6 mesecev kasneje, pa z odprtimi sredstvi. Dva bolnika sta bila diagnosticirana z nevropatijami in blagimi oblikami bolezni pljučne arterije, ki so jih s konzervativnimi ukrepi ustavili in niso vplivali na izid zdravljenja. Po reviziji artroplastike 8 mesecev pozneje se je pri bolniku zgodil periprotetični zlom stegnenice. po operaciji in je povezana z dodatno travmo. V tem primeru je bila osteosinteza izvedena s ploščo, vijaki in serklažno žico. Sestavni deli endoproteze niso bili revidirani. Dodatna imobilizacija ni bila potrebna. Prelomnica se je utrdila v običajnem časovnem okviru.

Klinični primer 1.

Pacient F., star 68 let, je bil sprejet na ortopedski oddelek SarOKB 12. maja 2006. Diagnoza: stanje po totalni artroplastiki kolka po Sivashu na desni - 2003, na levi - 2004 približno 2 žlici. aseptična nekroza glavic stegnenice, sekundarna koksartroza 2 žlici. Nestabilnost endoprotez Sivash. Sindrom bolečine. 15. maja 2006 je bila opravljena operacija - totalna artroplastika levega kolčnega sklepa z endoprotezo s cementno ESI; 29. \u200b\u200bmaja 2006 je bila izvedena operacija - totalna artroplastika desnega kolčnega sklepa z ESI endoprotezo na osnovi cementa. Pooperativno obdobje je potekalo brez zapletov. Bolnik je postal bolj aktiven 2. dan po vsaki operaciji. Izpust 10. dan po dveh operacijah. V tem času je bil pacient že povsem prilagojen hoji na berglah, vključno s stopnicami. Kazalniki homeostaze v času odpusta so zadovoljivi. Bolnika so opazovali 4 leta (slika 4). Bolečine v kolčnih sklepih ne motijo, funkcija je zadovoljiva. Sprehodi brez dodatne podpore. Harrisov rezultat - 82 točk. Z rezultati operacije sem zadovoljen.

Klinični primer 2.

Pacient T., star 64 let, je bil sprejet na ortopedski oddelek SarOKB 10. aprila 2006. Diagnoza: stanje po popolni artroplastiki desnega kolčnega sklepa po Sivash (2004). za aseptično nekrozo glave desne stegnenice, sekundarno koksartrozo 2 žlici. Nestabilnost endoproteze Sivash, zlom noge, sindrom bolečine. 12. aprila 2006 je bila izvedena operacija - totalna revizijska artroplastika levega kolčnega sklepa z endoprotezo s cementno ESI. Pooperativno obdobje je potekalo brez zapletov. Bolnik je postal bolj aktiven 2. dan po operaciji. Izpust 12 dni po operaciji. V tem času je bil pacient prilagojen hoji na berglah, vključno s plezanjem po stopnicah. Kazalniki homeostaze v času odpusta so zadovoljivi. Čas opazovanja za pacienta je 4 leta (slika 5). Bolečina v operiranem sklepu ni moteča, funkcija je povsem zadovoljiva. Premika se s palico. Harrisov rezultat - 80 točk. Z rezultati operacije sem zadovoljen.

Klinični primer 3.

Pacient K., star 52 let, je bil sprejet na ortopedski oddelek SarOKB 15.09.2008 Diagnoza: stanje po totalni artroplastiki levega kolčnega sklepa z endoprotezo neznane zasnove (2004), popolna nestabilnost komponent endoproteze. Globoka suppuration v območju endoproteze (2005), odstranitev kovinske strukture. Okvara v proksimalni levi stegnenici, napaka v strehi in na dnu levega acetabuluma. Gnojni proces se 3 leta ni ponovil. 17. septembra 2008 je bila izvedena operacija - popolna revizijska artroplastika levega kolčnega sklepa z ESO endoprotezo na osnovi cementa z uporabo Muellerjevega nosilnega obroča. Pooperativno obdobje je potekalo brez zapletov. Izpust 10. dan po operaciji. V tem času je bil pacient prilagojen hoji na berglah, vključno s stopnicami. Kazalniki homeostaze v času odpusta so zadovoljivi. Čas opazovanja bolnika je 2 leti (slika 6). Bolečine v operiranem sklepu ne motijo, funkcija je povsem zadovoljiva. Premika se s palico. Harrisov rezultat - 77 točk. Z rezultati operacije sem zadovoljen.

Zaključki:

Revizijska artroplastika kolka je tako kot vsaka ponovna operacija veliko bolj zapletena in problematična kot primarna artroplastika. Kršitve normalnih topografskih in anatomskih razmerij v kolčnem sklepu, masivne cicatricialne adhezije, močni osteofiti, v ozadju primanjkljaja kostne mase v acetabulumu in proksimalni stegnenici, znatno otežijo načrtovanje in samo operacijo.
Revizijska artroplastika kolka je v vsakem primeru nestandardna in zelo individualna operacija. V pripravah na to je treba načrtovati različne možnosti za njegovo izvedbo, možen prehod z enega na drugega, uporabo različnih materialov in kovinskih konstrukcij, veliko tveganje za intraoperativne zaplete.
Uporaba sodobnih vsadkov in drugih dodatnih struktur za revizijo artroplastike kolka ter strogo individualna izbira slednje omogoča dolgotrajne dobre funkcionalne in anatomske rezultate.

Kirurški postopek zamenjave stare endoproteze z novim se imenuje revizijska artroplastika. Kot vsaka ponovna operacija je tudi veliko bolj zapletena in problematična kot primarna endoprotetika, zato od zdravnika zahteva visoko strokovnost in sodobno medicinsko opremo. Z uspešno zamenjavo protez in pravilno rehabilitacijo se naravno gibanje obnovi, vendar včasih z nekaterimi omejitvami.

Kaj je bistvo sekundarne endoprotetike?

Tako primarni kot tudi sekundarni poseg imajo isti cilj lajšanje bolečin in obnovo izgubljene motorične funkcije sklepa.

Postopek za nadomestitev obolelih sklepov pacientu ni na voljo, če je konzervativno zdravljenje neučinkovito. Protetika vam pomaga, da se izognete invalidnosti in se vrnete v normalno življenje. Med delno ali popolno zamenjavo dotrajanega sklepa se namesti proteza iz kovinskih in plastičnih komponent z življenjsko dobo od 10 do 20 let. Sčasoma pa se pojavijo težave, ki zahtevajo zamenjavo (revizijo) stare proteze z novo. V nekaterih primerih se nadomesti le del, v drugih pa je treba protezo v celoti zamenjati.

Indikacije za operacijo, odvisno od vzroka

Osnova	Vzročnost
Mehanska okvara endoproteze	Kršitev priporočil, prejetih med prvo operacijo
	Obraba elementov
	Zlom enega ali več elementov v protezi zaradi močnega udarca ali padca
Nestabilnost proteze	Naravna obraba elementov med delovanjem
Okužba	Vdor mikroorganizmov v endoprotezo ali bližnja tkiva
Zlom kosti, s katerim je pritrjena komponenta endoproteze	Paraprostetična poškodba kosti
Napačna začetna nastavitev	Napaka zdravnika ali izbira nekakovostnega vsadka

Značilnosti revizijske artroplastike

Usposabljanje

Pred operacijo mora bolnik opraviti biokemični krvni test.

Za uspeh revizijske kirurgije bolnik opravi temeljit fizični pregled, saj je za postopek zamenjave sklepa pomembno splošno zdravje. Bolniki s kroničnimi boleznimi potrebujejo odobritev zdravnika, ki nadzoruje bolezen. Pred operacijo so predpisani testi za ugotavljanje kontraindikacij in določitev dejavnikov tveganja:

Rentgenski test. Slike okoli mesta zamenjave sklepa kažejo na oslabelost ali premestitev protetičnih komponent.
CT ali MRI. Izvaja se za potrditev razlogov za endoprotetiko in za oceno stanja kosti.
Laboratorijske preiskave. Za določitev biokemijskih parametrov, oceno bolnikovega splošnega stanja in potrditev odsotnosti okužbe se opravi test krvi ali urina.

Faze delovanja

Revizija se izvaja v splošni, epiduralni ali regionalni anesteziji, ki je izbrana glede na bolnikovo stanje in zahtevnost operacije.
Rez je narejen po črti prvega reza, drugi rez pa je lahko daljši, da omogoči odstranitev starih komponent.
Zdravnik pregleda mehka tkiva v sklepu, da se prepriča, da niso okužena, in oceni tudi podrobnosti stare proteze, da ugotovi stopnjo obrabe.
Kirurg odstrani primarni vsadek zelo previdno in poskuša ohraniti čim več kosti. Če je bil v primarni operaciji uporabljen cement, se njegovi ostanki odstranijo. Odstranjevanje ostankov cementa je naporen postopek, ki povečuje zapletenost in trajanje postopka.
Po odstranitvi prve endoproteze kirurg oceni površine kosti za vsaditev nove. Včasih je izguba kosti okoli sklepa precej velika in zdravnik bo moral dodati nekaj podrobnosti, da bo nadomestil pomanjkanje kosti.
Zdravnik vstavi revizijske endoproteze, popravi in \u200b\u200bpreveri gibanje sklepa.
V periartikularni prostor se vstavi odtok za zbiranje tekočine.

Pooperativno obdobje

V pooperativnem obdobju je bolniku prikazano vdihavanje kisika.

Pacient ostane v bolnišnici več dni, da spremlja celjenje ran in vitalne znake - pulz, srčni utrip, krvni tlak itd. Po operaciji bolnika vdihnemo s kisikom z uporabo nosnih katetrov ali obrazne maske. Obvezno jemati protivnetna in analgetična zdravila, antibiotike. Za preprečevanje nastajanja krvnih strdkov na noge položimo protitrombotične povoje.

Naloga kirurga pri primarni artroplastiki kolčnih ali kolenskih sklepov je, da pacienta čim prej vrne v polno življenje. Z obnovitvijo anatomske oblike in fiziološke gibljivosti sklepa s pomočjo umetnih komponent skuša kirurg zagotoviti dolgo in zanesljivo storitev nameščene konstrukcije. Zelo pomembno je upoštevati vse zahteve glede operativne tehnike in sterilnosti, da se v prihodnosti ne bo treba ponavljati revizijske operacije. Zamenjava predhodno nameščene endoproteze je bolj zapleten, dolgotrajen in statistično manj uspešen postopek, ki ima svoja tveganja in odstotek zapletov. Na žalost se s povečanjem števila primarnih operacij implantacije na svetu povečuje tudi število zapletov, ki jih je treba popraviti. Med ponavljajočimi se operacijami se kirurgi pogosto soočajo s težavo pooperacijske okvare (pomanjkanja) kostne mase, predvsem na področju acetabuluma medenice in sklepnega konca stegnenice.

Glavna indikacija za revizijsko operacijo je funkcionalna okvara nameščene proteze. Kot rezultat neustrezne fiksacije nameščenih komponent proteze na kostne strukture pride do "rahljanja" sklepa, ki mu ne omogoča popolnega gibanja. Kot posledica patološke gibljivosti notranjih elementov sklepa se sproži proces kroničnega uničenja njegovega kostnega dela in tvorba vlaknastega tkiva okoli endoproteze.

Vzroki za nestabilnost in rahljanje endoproteze, razen tehničnih napak med operacijo, so lahko:
a) aseptični ali nemakrobni, sterilni postopek (aseptično rahljanje), ki je posledica vnetne reakcije periartikularnih tkiv na mikroprah (ruševine), ki je posledica mehanskega trenja delov proteze med gibanjem;
b) septični ali mikrobni proces kot posledica kronične okužbe v predelu sklepa (septično rahljanje).

Aseptično rahljanje endoproteze

Umetni materiali endoproteze z visoko trdnostjo se kljub svoji trajnosti ne morejo samozdraviti, tako kot regeneracija tkiva živih organizmov. Sčasoma se drgne kontaktne površine komponent "razvijejo" in tvorijo mikro razpršeni prah. Mikrodust prodre v tkiva, ki obdajajo sklep, in povzroči reaktivno vnetje, uničenje in taljenje kostnih elementov sklepa, čemur sledi nadomestitev z vlaknastim tkivom.

Stopnja razvoja procesa po vrsti aseptičnega rahljanja je neposredno odvisna od stopnje mehanskih obremenitev sklepa, stopnje telesne aktivnosti osebe in materiala tornega para v nameščeni endoprotezi. Torni par sta dva kontaktna dela spoja, ki zagotavljata proces njegovega gibanja. Material tornega para, ki je najmanj odporen na mehanske obremenitve, je polietilen, ki ima visok koeficient obrabe. Vendar pa je sodobna tehnologija za izdelavo visoko zamreženega polietilena (močno zamreženega polietilena) bistveno izboljšala njegove trdnostne lastnosti. Najvišjo odpornost proti obrabi v tornem paru ima kermet.

Septično rahljanje endoproteze

Okužba kirurške rane in proteze je resen pooperativni zaplet. Zato so zahteve za režim sterilnosti med artroplastiko najvišje v ortopedski kirurgiji. Operativno osebje mora dosledno upoštevati načela preprečevanja gnojnih zapletov. Kljub vsem sprejetim previdnostnim ukrepom po podatkih svetovne statistike okužba predstavlja 1% do 5% zapletov pri artroplastiki. Nalezljive zaplete delimo na akutne in kronične.

Akutna okužba ali suppuration kirurške rane

Akutna okužba se praviloma razvije v površinskih mehkih tkivih kirurške rane brez prodiranja v globlje plasti in brez vpletenosti nameščene endoproteze v infekcijski proces. Njegov razvoj postane mogoč z oslabljeno imunostjo bolnika in neupoštevanjem ukrepov za preprečevanje okužb, kršitvijo sterilnosti in mikrobno kontaminacijo površine rane. Iz izcedka iz rane se praviloma seje zlati stafilokok (staphylococcus aureus). Po določitvi občutljivosti mikrobov na antibiotike je predpisan intravenski potek antibiotične terapije. Zdravljenje traja od nekaj dni do meseca.

Če je antibiotična terapija neučinkovita, se rana kirurško očisti, odstrani se nekrotično tkivo, medtem ko endoproteza ostane na mestu. Hkrati se izbere nov antibiotik ali kombinacija obeh. Če so taktike zdravljenja pravilno izbrane, se okužba popolnoma odpravi in \u200b\u200bendoproteza se ohrani. Če je zdravljenje neuspešno, lahko akutna okužba postane kronična.

Kronična okužba

Pojav znakov lokalne kronične okužbe na območju izvedene operacije je najhujši nalezljivi zaplet, ki nastane po endoprostetiki. Lahko se razvije kot samostojna primarna oblika bolezni ali kot posledica neučinkovitega zdravljenja akutne faze okužbe. Staphylococcus epidermidis (staphylococcus epidermidis) pogosteje kot drugi postane povzročitelj primarne oblike kronične okužbe. Kolonije stafilokokov rastejo na kovinskih sestavnih delih endoproteze in se s pomočjo molekul glikokaliksa zaščitijo pred uničenjem celic imunskega sistema in antibiotikov. Kot mikrobi z nizko stopnjo patogenosti stafilokoki, ki pridejo v kirurško rano, ne povzročajo izrazitega imunskega odziva in klasične slike suppuration. Zato se v zgodnjem pooperativnem obdobju kronična okužba ne daje sama in je ne diagnosticirajo. Nato se kaže v prisotnosti stalnih bolečin v območju sklepov. Sorazmerno hitro, od enega do dveh let po operaciji, okužba uniči kost okoli endoproteze. Trenutno simptomi nestabilnosti njegovih sestavnih delov napredujejo. Diagnozo določimo s pregledom pacienta, oceno njegovih pritožb, rentgenskimi žarki in laboratorijskimi preiskavami. Odkrita kronična okužba je neposreden pokazatelj revizije endoproteze. Za zanesljivo zdravljenje kronične okužbe se okužena endoproteza odstrani. Za to obstajata dve vrsti revizijskih operacij - enostopenjska in dvostopenjska zamenjava endoproteze.

Revizija v enem koraku

Pri tej vrsti operacije odstranimo okuženo endoprotezo, odstranimo okoliško nekrotično tkivo in kirurško očistimo rano. Namesto stare je nameščena nova, revizijska endoproteza. Ob upoštevanju mikrobiološke občutljivosti se izvaja dolg potek zdravljenja z antibiotiki do 6 tednov. Uporaba takšnih taktik daje uspešne rezultate s popolno odpravo kronične okužbe v 70% primerov.

Dvostopenjska revizija

Na prvi stopnji se okužena endoproteza odstrani, po čiščenju rane pa se na njeno mesto namesti začasni sklepni distančnik. Slednja je podobna primarni endoprotezi, vendar je zaprta v ovoj iz akrilnega cementa z visoko koncentracijo antibiotika. Cement omogoča zapolnitev vseh kostnih napak in ustvarja visoko lokalno koncentracijo antibiotika. To vam omogoča zmanjšanje odmerka pooperativnega intravenskega zdravljenja z antibiotiki. Uporaba sklepnega distančnika pomaga pacientu povrniti funkcijo hoje s polno obremenitvijo sklepa. Po 3-6 mesecih ali več se v odsotnosti kliničnih in laboratorijskih znakov okužbe izvede druga faza operacije - odstranitev distančnika in njegova nadomestitev z revizijsko endoprotezo. Pri uporabi dvostopenjske taktike revizije se stopnja uspešnosti poveča na 90% primerov.

V zadnjem času se aktivno povečujejo bolezni mišično-skeletnega sistema, zlasti velikih sklepov. Za učinkovito odpravo takšnih patologij se uporablja artroplastika. Najpogosteje opravljena zamenjava kolčnega sklepa. Praviloma je v prvih letih po operaciji pozitiven trend, vendar se sčasoma lahko pojavi poslabšanje. Najpogostejši razlog za to je aseptično rahljanje komponent. Sprva bolnik ne čuti nelagodja ali bolečine.

Ko začne proteza nihati, oseba čuti močno bolečino. V tem primeru je treba revizijsko operacijo opraviti brez okvare.

Postopek postopka

Usposabljanje

Pred operacijo je treba diagnosticirati stopnjo uničenja umetnih komponent in bližnjih kostnih struktur.

Osnovni diagnostični testi:

radiografija;

Če je potrebno, se lahko za globoko suppuracijo predpiše bakteriološki in bakterioskopski pregled točk.

Revizija artroplastike kolka

Postopek izvedbe posega se praktično ne razlikuje od običajne artroplastike, vendar med revizijsko artroplastiko pride do izgube kostnega tkiva okoli predhodno nameščene proteze. Za ponovno pritrditev proteze lahko vzamemo kostne elemente, da jih namestimo namesto uničenega kostnega elementa. Če je bila začetna fiksacija vsadka izvedena s cementom, se tokrat popolnoma odstranijo vsi ostanki cementa.

Obdobje rehabilitacije

Obdobje rehabilitacije je odvisno od starosti, stanja pacienta in stopnje njegove aktivnosti. Redno je treba opraviti preventivne preglede.

Indikacije

Glavne indikacije za poseg so:

aseptično rahljanje endoproteze;
globoka suppuration;
ponavljajoče se izpahe;
uničenje in zlom vsadkov.

Kontraindikacije

Glavne kontraindikacije so:

resno stanje bolnika in nadaljnja nezmožnost samostojnih gibanj;
huda srčno-žilna in dihalna odpoved;
osteopenija;
motnje strjevanja krvi;
stanja imunske pomanjkljivosti;
maligni tumorji.

Zapleti

Možne posledice:

popuščanje stegnenične komponente;
intraoperativni zlomi stegnenice;
trombembolija;
okužba pooperativne rane;
krvavitev;
zlomi kosti okoli vsadka;
kronične bolečine;
stabilna okvara gibljivosti okončin.

Cene in klinike

Storitev zagotavlja usposobljeni travmatolog-ortoped v specializiranih klinikah v Moskvi.

Pritrditev endoprotez se lahko izvede s cementno, brezcementno in kombinirano metodo, katere izbiro določajo izkušnje operativnega zdravnika ter starost in življenjski slog pacienta.

Vgrajeni vsadki se med seboj razlikujejo:

posebnost strukture čaške (komponenta, ki nadomešča glenoidno votlino. Njegova struktura pomaga pravilno razporediti obremenitev, preprečuje rahljanje);
elementi s porozno površino (postopoma kost raste v protezo, zaradi česar je struktura dobro pritrjena).

Indikacije za revizijske postopke

Ponovna artroplastika je predpisana, če je diagnosticirano naslednje:

izpah in disfunkcija sklepa zaradi nepravilne namestitve proteze ali neupoštevanja priporočil glede pacientove telesne aktivnosti;
obraba tujega dela, povezana s prekomernimi preobremenitvami operiranega sklepa;
aseptično rahljanje neinfektivne narave;
periprotetska okužba (v tem primeru se postopek spreminjanja endoproteze izvaja v dveh fazah: stari vsadek se odstrani, sosednje tkivo se popolnoma očisti, nato se vstavi nadomestni element);
zlom proteze;
alergijska reakcija, katere vzrok je lahko sestava umetnega sklepa.

Endoproteze v kolčnem sklepu je nemogoče revidirati ob prisotnosti naslednjih napak in kontraindikacij:

okužba naprave;
uničenje in huda deformacija okoliškega kostnega tkiva;
vnetni proces v sklepu (ali ob prisotnosti poškodbe);
srčno popuščanje (kronično, dekompenzirano, akutno);
patologija dihalnega sistema;
motnje v delovanju jeter in ledvic;
nalezljive bolezni različne narave;
paraliza (pareza na strani, kjer je predvidena namestitev endoproteze);
osteoporoza (v hudi obliki);
vaskularna patologija v nogah;
debelost (3-4 stopinje).

Izpahi v umetnem sklepu

Bolezen se pojavlja pri ljudeh, ki imajo nepravilno razporeditev delov tujerodnega sklepa. Vpliva na bolnike, ki se po poškodbi ali operaciji spodnjih okončin ne držijo motoričnega režima.

Bolezen lahko preprečite, če odstranite provokativni dejavnik in redno upoštevate vsa priporočila zdravnika.

Obraba materialov

Ko se komponente sklepa podrgnejo, nastanejo ločeni delci materiala, ki prispevajo k neprimernosti proteze.

Nestabilnost endoproteze

Aseptična nestabilnost (odpoved) kolenskega sklepa je okvara komponent vsadka, pri kateri pride do sprememb v presnovnih procesih v kosteh, ki se nahajajo okoli.

To vodi do nepravilnega delovanja kolčnega sklepa. Pod vplivom majhnih delcev pride do postopnega popuščanja same proteze.

Disfunkcijo lahko diagnosticiramo po:

bolečina (bolečina), ki izhaja iz gibanja (in v mirovanju);
šibkost v nogah;
nezmožnost popolne podpore okončine.

rentgenski pregled prizadetega območja;
dvoenergijska denzitometrija po programu endoproteze z oceno kostne gostote v 7 Gruenovih conah;
analiza kazalnikov presnovnih procesov v kosteh.

Okužba endoproteze

Lahko se pojavi med postopkom umetne namestitve sklepov.

Obstajajo vrste okužb:

akutna pooperativna (razvije se v prvem mesecu po kirurški manipulaciji);
pozno kronično (opaženo v intervalu do enega leta);
akutni hematogeni (pojavi se po 12 mesecih).

Zdravljenje patologije pomeni popolno čiščenje in razkuževanje endoproteze ter tkiv okoli nje.

Znaki okužbe (ocenjeni kolektivno):

omejena oteklina;
bolečina (lokalna);
zvišana telesna temperatura (lokalna);
povečan srčni utrip;
hitro dihanje;
prekomerna (ali zmanjšana) vsebnost levkocitov (nad 12 × 10, pod 4 × 10).

Zlom kosti na mestu fiksacije

Zlomi periprotetike so posledica travme. Ta problem se reši z obnovitvijo (v ta namen se izvaja osteosinteza) že nameščene naprave ali njeno popolno zamenjavo. V primeru kompleksne poškodbe se rekonstruira kost z uporabo dodatnih mehanizmov in naprav (posebne plošče).

Napačna začetna nastavitev

Zaradi nepravilne namestitve umetnega sklepa obstajajo:

bolečinski sindrom;
dislokacije;
omejena motorična funkcija;
razlika v dolžini okončin.

Netočnost začetne protetike je posledica pomanjkanja strokovnosti ali napake kirurga, ki je opravil operacijo, izzove pa jo tudi pacientova prekomerna teža.

Sprva je slaba namestitev stegnenične endoproteze razlog za drugi kirurški poseg za ponovno namestitev tujega vsadka.

Zlom ali uničenje elementov endoproteze

Pojavi se zaradi fizičnih poškodb, nepravilne začetne namestitve ali zaradi staranja in obrabe komponent endoproteze zaradi njene dolgotrajne uporabe, pa tudi slabe kakovosti vhodne snovi.

Težavo reši ponovna uporaba in zamenjava okvarjenega predmeta.

Alergijske reakcije na endoprotezo

Pri izbiri umetnega sklepa je treba oceniti njegovo sposobnost povzročanja alergij. Alergijske reakcije povzročajo komponente, ki tvorijo protetični material. To so:

Nevtralne spojine so keramika, polietilen z visoko molekulsko maso. Veliko se uporabljajo pri izvajanju manipulacij za namestitev primarne proteze in endoprotetike. Če se pojavi alergija, je treba odstraniti staro endoprotezo in namestiti novo.

Priprave na operacijo

Obdobje priprave na kirurški poseg vključuje pripravo podrobnega akcijskega načrta lečečega kirurga ob upoštevanju dejavnikov tveganja, kontraindikacij, nepredvidenih situacij (potreba po transfuziji krvi itd.).

Pripravljalna faza vključuje tudi celovito obveščanje pacienta o bistvu prihajajočega postopka, pogojih za njegovo izvedbo itd.

Značilnosti operacije

Glavne razlike pri ponovni protetiki so:

odvzem pacientovega kostnega tkiva in njegovo namestitev na mesto za pritrditev proteze (to prispeva k zanesljivosti njene fiksacije);
temeljito čiščenje fragmenta sklepa pod protezo pred tujki (fragmenti cementa ali kosti);
namestitev drenaže, da se zagotovi popoln odtok vsebine iz rane;
šivanje (večplastno);
nalaganje aseptičnega preliva.

Možni zapleti

Pri izvajanju endoprotetike ni izključena možnost škodljivih posledic:

pridobivanje okužbe na površini kože (vnetje, ki ga spremljajo bolečina, pordelost, edem); v primeru njegovih manifestacij se sprejmejo ukrepi za dodatno razkuževanje, zamenjavo proteze in predpišejo ustrezna zdravila;
strukturni premik;
oslabitev mišičnega aparata (vodi do oslabelosti okončin, razlik v njihovem razvoju, razlik v velikosti).

Pooperativno obdobje

Po operaciji je treba izvesti naslednje korake (bolniku bodo pomagali pri okrevanju):

oskrbite bolnika s kisikom (z uporabo maske);
redno vbrizgavajte protivnetna zdravila, sredstva za lajšanje bolečin, antibiotike;
delajte posebne dihalne vaje;
spremljati vitalne znake;
v obdobju rehabilitacije morate redno obiskovati kirurga na pregledih, upoštevati priporočila glede razporeditve motornih obremenitev;
izvajajte sklop gibov, ki jih je razvil zdravnik, predvidene s fizioterapevtskimi vajami (dvakrat na dan).

Stroški postopka in kvote za obvezno zdravstveno zavarovanje

Stroški endoprotetike so precej visoki in presegajo stroške primarne protetike.

trajanje bolnišničnega zdravljenja;
zapletenost ponovne operacije;
z uporabo dragih naprav (iz visokokakovostnih in visokotehnoloških materialov);
uporaba anestezije;
pooperativno opazovanje in oskrba.

Primarno poškodbo proteze je mogoče preprečiti, če:

izogibajte se udarcem in zlomom implantiranih sklepov;
pravilno razporediti telesno aktivnost;
izvajati terapevtske gimnastične vaje;
izberite zdravnika z bogatimi izkušnjami;
uporabite vsadke iz visokokakovostnih materialov zaupanja vrednih proizvajalcev;
upoštevajte priporočila za prehod rehabilitacijskega obdobja;
izogibajte se preobremenitvi umetnih komponent;
omogočite sklepom potreben dober počitek.

Zamenjavo proteze v moskovskem "NMHC poimenovani po Pirogovu" lahko opravite brezplačno (brez rehabilitacije).

Revizija endoprostetike kolčnega sklepa v moskovskih klinikah bo stala od 300 do 400 tisoč ruskih rubljev.

Revizija artroplastike kolka

Namen študije.

Materiali in metode.

Razlogi za revizijo endoproteze kolčnega sklepa *

Vklj. z zlomljeno nogo

vklj. stegnenica,

vklj. acetabularna komponenta,

vklj. stegnenica,

vklj. acetabularna komponenta,

vklj. stegnenica,

vklj. acetabularna komponenta,

vklj. stegnenica,

vklj. acetabularna komponenta,

vklj. stegnenica,

* označene operacije, pri katerih so v drugih zdravstvenih ustanovah opravili primarno artroplastiko.

Povprečni pogoji revizijske artroplastike po primarni artroplastiki kolka, pa tudi minimalni in maksimalni pogoji "življenja endoprotez" so predstavljeni v tabeli. 2.

Čas revizije endoproteze kolčnega sklepa

** to delo ne obravnava primerov revizij endoproteze, povezanih z gnojnimi zapleti

Značilnosti revizijskih posegov za različne primarne artroplastike.

Revizija po primarni artroplastiki po Sivashu.

Odstranitev enodelne proteze Sivash, ki je v enem kosu, se je začela s skodelico. Značilno je bilo, da je bila skodelica sklepa v skoraj vseh primerih poraščena z močnimi osteofiti in cicatricialnim lepilnim tkivom in je bila precej težko izstopati. Po odstranitvi slednjega pa je bil prosto odstranjen iz acetabuluma. Na posodi praktično nismo opazili znakov osteointegracije. Nasprotno, v večini primerov je bila acetabularna komponenta prekrita z membranami vezivnega tkiva, granulacijami in brazgotinami, kar je dokaz njene nestabilnosti (slika 2). Tako smo med revizijsko operacijo opazili, da je bila skodelica endoproteze Sivash tako rekoč v kostno-cicatricialni membrani, ki ni zagotavljala njene toge fiksacije. Oseointegracija s stenami acetabuluma je bila minimalna ali pa je sploh ni bilo. Noga sklepa Sivash je bila zaradi svoje okrogle oblike in distalnega sistema za pritrditev odstranjena prosto, pogosto brez posebnih instrumentov. Kanal kostnega mozga je bil poleg acetabuluma napolnjen tudi s vlaknastim, granulacijskim in brazgotinskim tkivom, ki je predstavljalo "plast" med krakom sklepa in notranjo površino kanala kostnega mozga. Na območju stebla endoproteze nismo opazili znakov osteointegracije. V 19 primerih (30,2% celotnega števila popravkov endoprotez Sivash) so opazili zlom protetične noge na območju "okna" (slika 3). V teh primerih je bil distalni fragment odstranjen z dodatnimi vzdolžnimi loputami v stegenski gredi.

Revizija po primarni endoprotetiki po Altimedu.

Rezultati raziskav in razprava.

Klinična ocena rezultatov zdravljenja je bila izvedena po Harrisovi ocenjevalni lestvici (tabela 3) za kolčni sklep (Harris W.H., 1969: Evalution System of the Hip).

Rezultati zdravljenja bolnikov po reviziji artroplastike kolka (po Harrisu)

Revizijska artroplastika stegnenične komponente endoproteze

Cilj revizijske artroplastike je ustvariti trdno strukturo sklepa, vključno z dobro fiksacijo stebla, stabilnim sklepom in obnovo kostne osnove stegnenice. Vendar pa je veliko dejavnikov, ki otežujejo doseganje dodeljenih nalog. Med njimi so najpomembnejši naslednji: velika okvara v kostnem tkivu, nestabilnost sklepov, okužba, zlom stegnenice (kot posledica masivne osteolize), pomanjkanje fuzije večjega trohanterja. Pri zamenjavi stegnenične komponente se lahko kirurg sooči s težavo odstranjevanja ostankov vsadka in cementa, zloma stegnenice, perforacije kortikalne stene, pomanjkanja trdne pritrditve vsadka itd.

Tip I - nepoškodovano mokasto kostno tkivo proksimalne stegnenice brez redčenja sten in pomanjkanja kosti, nepoškodovana kortikalna cev.
Tip II - pomanjkanje mokastega kostnega tkiva proksimalne stegnenice z ohranjeno kortikalno cevko. Možni so prisotnost majhnih napak v metafizi in stanjšanje kortikalne stene stegnenične gredi. Vendar pa je metafizni del sposoben zagotoviti dobro fiksacijo in vraščanje kostnega tkiva v porozni pokrov stebla endoproteze.
Tip III - pomanjkanje mokastega kostnega tkiva proksimalne stegnenice in kršitev integritete kortikalne cevi. Stabilna fiksacija endoproteze je nemogoča zaradi napak v kostnem tkivu metafize in perforacije diafizne stegnenice. W.G. Paprosky to vrsto stegnenične napake razdeli na dve podskupini, odvisno od stanja kortikalnega kostnega tkiva v predelu prevlade: podtip A - ohranjeno je najmanj 4 cm diafizne cevi in \u200b\u200bv tej dolžini je možna fiksacija stebla proteze, podtip B - obseg ohranjenega kostnega tkiva v predelu prevlade manj kot 4 cm, je mogoče vsadek pritrditi samo v distalni stegnenici.
Tip IV - odsotnost sluzničnega in kortikalnega kostnega tkiva proksimalne stegnenice z nastankom segmentne okvare.

Dostop do kolčnega sklepa.

Radiografije levega kolčnega sklepa bolnika L. z zlomom stebla endoproteze, osteoliza proksimalne stegnenice: a - pred operacijo; b - nameščeno je bilo dolgo revizijsko steblo endoproteze, kostno presaditev napak z mokoznim kostnim tkivom, osteotomska linija in stanjšane stene proksimalne stegnenice so bile ojačane s kortikalnimi alografti; c - 4 leta po operaciji: stabilna fiksacija endoproteze, prestrukturiranje kostnih presadkov.

Stabilna fiksacija stebla endoproteze.

Radiografije levega kolčnega sklepa bolnika Sh., Starega 65 let, z zlomom stebla endoproteze, osteoliza proksimalne stegnenice: a - pred operacijo; b - območje kolčnega sklepa po odstranitvi endoproteze: izrazita deformacija kolka, večji trohanter zlit z ugrabitvijo in vrtenjem; c - nameščena je bila hibridna endoproteza z osteoplastično obnovo kontinuitete kortikalne stene.

Revizijska artroplastika z uporabo brez cementnega stebla

Bolnik B., 83 let, z nestabilnostjo desnega kolčnega sklepa in zlomom stebla endoproteze, distrofičnimi spremembami v acetabulumu: a - RTG pred operacijo; b - po revizijski artroplastiki s podaljšano osteotomijo stegnenice in namestitvijo modularne endoproteze ZMR (Zimmer).

Radiografije desnega kolčnega sklepa bolnika B., 69 let: a - nestabilnost endoproteze desnega kolčnega sklepa; b, c, d - nameščeni so bili acetabularni in stegnenični sestavni deli brez cementne fiksacije, proksimalna stegnenica je bila ojačana s kortikalnimi alotransplantati; e, f - rezultat po 5 letih.

Radiografije desnega kolčnega sklepa bolnika G., 67 let: a, b - perforacija sprednje stene stegnenice med namestitvijo revizijske noge (dolžina 200 mm); c - mesto izhoda noge je okrepljeno s kortikalnim alograftom.

Ponovna zamenjava umetnega sklepa: kako hitro bo potreben?

Revizijska artroplastika je operacija zamenjave dotrajane ali poškodovane endoproteze. Ker je namestitev vsadkov v mnogih primerih zdaj indicirana in se v zadnjih letih ta postopek izvaja precej pogosto, postaja povpraševanje tudi po zamenjavi naprav.

Dve tehniki operacije, na levi je popoln vsadek, je trpežen. Na desni je površinska protetika, po kateri je v 60% primerov potrebna revizijska operacija v 5 letih.

Včasih je takšna operacija zavrnjena. To se zgodi, ko je naprava okužena; če je uničeno sosednje kostno tkivo sklepa ali je splošno bolnikovo stanje ocenjeno kot hudo. V teh primerih se stara proteza odstrani, nova pa ne namesti. Treba je opozoriti, da je gibanje možno tudi po tem.

Pacient v ozadju svojih fotografij po težki operaciji.

Indikacije za ponovno artroplastiko

Revizijsko protetiko je mogoče predpisati iz več razlogov, na primer:

Z izpahom umetnega sklepa. To se najpogosteje zgodi z napačnim položajem komponent naprave, pa tudi z zavestnim ali neprostovoljnim (po možganski kapi) neupoštevanjem priporočil glede motoričnega režima. Pravilna namestitev vsadka in priprava na uporabo pomagata preprečiti ponavljajoče se izpahe.

Obraba polietilenske acetabularne obloge. Upoštevajte, da glava ni centrirana, ampak pomaknjena navzgor.

Tu je prikazano, kako je bil vsadek nameščen z ojačano ploščadjo.

Puščice označujejo območja okužbe.

Zlom vsadka je zelo redek.

Da se to ne bi zgodilo, je pomembno upoštevati preprosta previdnostna pravila. Navsezadnje je zdravljenje zloma na mestu pritrditve naprave praviloma daljše in bolj zapleteno kot zdravljenje preprostega zloma kosti. Enako velja za težave s kolenskim sklepom.

V primeru napačne začetne namestitve. To se lahko zgodi kot posledica napake kirurga (žal se to zgodi; včasih je razlog v prekomerni teži bolnika) ali zaradi izbire nekakovostnega vsadka.
V primeru zloma endoproteze ali njenih elementov. To je redko in je predvsem posledica trajanja uporabe (imenovane "utrujenost") ali nepravilne začetne postavitve, manj pogosto zaradi poškodbe.

Redko je tudi razpokanje keramike.

Izbira kakovostne proteze zaupanja vrednega proizvajalca minimalizira tveganje za zlom!

V primeru alergijske reakcije na materiale, iz katerih je izdelana endoproteza. V takšni situaciji ga lahko nadomestimo s popolnoma nealergenim.

Proteza pacienta, ki vodi preveč aktiven življenjski slog.

Če je med primarno artroplastiko kolka kirurg opozorjen na obstoječe alergijske reakcije, potem to lahko odpravi potrebo po reviziji artroplastike.

Revizijska naprava za endoprotezo

Pri ponovnih operacijah lahko kirurgi uporabljajo različne vrste naprav: cementirane in brez cementne. Možno je kombinirati dve vrsti pritrdilnih elementov; vse je odvisno od pacientovega načina življenja, njegove starosti in izkušenj kirurga.

Revizijski vsadki so veliki.

Revizijske endoproteze se včasih razlikujejo:

Skodelica je lahko posebna - komponenta, ki nadomešča glenoidno votlino. Njegova glavna razlika je v posebni zasnovi, ki pomaga enakomerno porazdeliti težo po široki površini in s tem zmanjša verjetnost rahljanja.
Ko so kosti uničene in preveč razvite, se uporabljajo nestandardni elementi. Njihova značilnost je porozna površina; omogoča, da kostno tkivo zraste v protezo. To močno okrepi zadrževanje.

Priprave na operacijo

Prva faza pripravljalnih dejavnosti je priprava načrta. Sestavi ga kirurg na podlagi vseh zbranih podatkov o bolniku in rezultatov različnih študij. Nujno se ocenijo kontraindikacije in dejavniki tveganja, tudi če jih ob prvi namestitvi ni bilo! Včasih operacija zahteva transfuzijo krvi. Do danes je optimalen in najvarnejši pristop zgodnja priprava pacientove lastne krvi.

Pri nalezljivem toku je zdravljenje vedno zapleteno.

Značilnosti revizijske operacije

Tehnika ponovne protetike ima veliko razlik od primarnega postopka; glavni so:

Potreba po spravilu lastnega kostnega tkiva z naknadno namestitvijo v pritrdilno točko naprave. To je posledica dejstva, da se s sekundarnim posegom uniči del sosednjih kosti in zanesljiva in močna fiksacija postane nemogoča.
Predhodno čiščenje mesta namestitve pred ostanki cementa (če je bila prvotna pritrditev izvedena z njegovo pomočjo) in drugimi tujki.
Namestitev drenaže za odtok vsebine rane, čemur sledi šivanje po plasteh in nalaganje aseptičnega povoja.

Pooperativno obdobje

Takoj po operaciji bolnika natančno spremljajo. V tem primeru se upoštevajo nekateri ukrepi:

kisik se dovaja skozi nos ali masko za obraz;
spremljajo se vitalni znaki;
iskanje pacienta v vodoravnem položaju (na hrbtu) z distančnikom med nogami (pomaga preprečiti izpahe) in v antitrombotičnih nogavicah (zdravila se še vedno uporabljajo za preprečevanje nastanka krvnih strdkov);
izvajanje potrebnih injekcij: lajšanje bolečin, protivnetno zdravljenje in antibiotiki;
izvajanje dihalnih vaj za preprečevanje zapletov.

Rehabilitacijski ukrepi

Program rehabilitacije izbere kirurg individualno, odvisno od zahtevnosti operacije, bolnikovega stanja po njej in rezultatov rentgenskega pregleda. Revizijski poseg je bolj travmatičen kot začetni poseg, zato je pomembno, da smo pripravljeni na dolgotrajno okrevanje. Čas, ko bo možno priti iz bergel, določi zdravnik, včasih pa doseže leto!

Prometna varnost je v 99% skladna z načeli po začetnem obratovanju.

Po večkratni protetiki človek potrebuje preventivne preglede in diagnostiko, zato mora nekaj časa redno obiskovati ortopedskega kirurga. Če je bila opravljena dvostranska zamenjava kolka, se invalidnost lahko izda v primeru hudih posledic in nezmožnosti popolne telesne aktivnosti.

Stroški revizije artroplastike

Običajno stroški ponovne operacije presežejo stroške začetne namestitve vsadka. Razlogov je več:

daljše bivanje v bolnišnici;
daljše in bolj zapleteno delovanje;
visoka cena naprav.

Cena posebnih revizijskih endoprotez je lahko dvakrat višja od cene običajnih (včasih tudi več).

Operacija se včasih izvaja brezplačno. Na primer v Moskvi v "NMHTs im. Pirogov "zamenjavo kolčnega sklepa lahko izvedemo po kvoti, vendar rehabilitacije v tem primeru ni mogoče dobiti. Če potrebujete celoten spekter storitev, vključno s pooperativnim okrevanjem, si oglejte ponudbo za endoprostetiko na Češkem.

Dodaj komentar Prekliči odgovor

Igor:

22. 1. 2018 ob 8:37

Zdravo! Ja, zamenjal sem kolk, a pol leta po zamenjavi je začel izletavati! V kliniki, kjer je bila opravljena nadomestna operacija, se revizijske operacije ne izvajajo! Zanimajo me informacije, kje se izvajajo takšne operacije in kaj je za to potrebno

Artusmed - svetovalec:

29. 1. 2018 ob 18.29

Zdravimo na Češkem, če se želite posvetovati o svojem primeru, nam pošljite slike.

Olga:

8. 10. 2017 ob 13.47

živjo, moj vložek v endoprotezo je dotrajan. Vas zanima, kako bo izvedena revizijska operacija? zamenjati samo dotrajani del? ali celotno protezo? in koliko bo to stalo? Sama proteza je bila nameščena šele pred letom in pol, za odgovor bom zelo hvaležen. nenavadno je, da je šest mesecev po namestitvi proteze sklep začel močno škripati in pokati! Preprosto nisem razumel, kaj se je zgodilo! in šele kasneje, ko so me slikali, so mi razložili, da je vlomek počil. naredil operacijo v Moskvi, nekaj trenja kovine. hvala

Artusmed - svetovalec:

9.9.2017 ob 12:00

Na vaše vprašanje je težko odgovoriti na podlagi vsebine komentarja. Podrobno je treba analizirati situacijo, ko se vidimo osebno.

Ekatkrina:

16. 6. 2017 ob 10.47

Dober večer. Oče je imel revizijo kolka. Zglob je 10. Danes je temperatura 38,3 ali je to normalno? Sama sem zdravnica, resnična kardiologinja. Očitno to želijo hitreje izpisati in potem se bom ukvarjal s tem, zato si sam določim strategijo, jasno je, da je vse odvisno od situacije .... Mogoče pa obstaja še kakšna nakopičena izkušnja. Hvala vam!

Artusmed - skrbnik:

21. 6. 2017 ob 8.44

Dober dan, Ekaterina! Čas po operaciji ni povsem jasen, v enem tednu ali dveh ali treh je temperatura "razmeroma" normalna. Brez obiska pacienta je nemogoče nedvoumno reči, ali je slabo ali ne. Poiščite ustrezen odziv zdravnikov in v nobenem primeru ne zdravite očeta sami.

Victor:

16. 6. 2017 ob 9:24

Potrebujete revizijsko zamenjavo desnega kolka. Pacientova starost je 62 let. Ne vemo, katere znamke je vreden sklep.

Zapleti po artroplastiki kolka: Paraprostetična okužba

Glede na vrsto okužbe so avtorji priporočili določeno strategijo zdravljenja. Torej se pri okužbi tipa I revizija z nekrektomijo, zamenjava polietilenskega vložka in ohranitev preostalih komponent endoproteze šteje za upravičeno. Avtorji menijo, da je pri okužbi tipa II med revizijo z obvezno nekrektomijo potrebna odstranitev endoproteze, medtem ko jo lahko pri bolnikih s para-endoprotetično okužbo tipa III poskusimo rešiti. Pri diagnosticiranju pozitivne intraoperativne kulture pa je zdravljenje lahko konzervativno: supresivno parenteralno antibiotično zdravljenje šest tednov.

Značilnosti patogeneze paraendoprotetične okužbe

Diagnostika paraendoprotetske okužbe

Merila SSI za površino

Ni registriran kot absces abscesa šivov (minimalno vnetje ali izcedek, omejeno na mesta prodiranja šiva).

Okužba, ki vključuje globoke in površinske rezove, je poročana kot SSI globokega reza.

Diagnoza: okužba s paraendoprostetikom tipa III; fistula v spodnji tretjini stegna je pooperativna brazgotina dobro uveljavljena, brez znakov vnetja.

Ultrazvok desnega kolčnega sklepa, bolnik B., star 81 let.

Diagnoza: okužba s paraendoprostetikom tipa II. Ultrazvočni znaki zmernega izliva v projekciji vratu desnega kolčnega sklepa, omejeni s psevdokapsulo, V do 23 cm 3

Aortografija bolnika 3., 79 let.

Diagnoza: okužba s paraendoprostetikom tipa III; nestabilnost, ločitev komponent celotne endoproteze levega kolčnega sklepa, okvara na dnu acetabuluma, migracija acetabularne komponente endoproteze v medenično votlino.

I - revizija z ohranitvijo endoproteze;
II - z enostopenjsko, dvostopenjsko ali tristopenjsko re-endoprotetiko.
III - drugi postopki: revizija z odstranitvijo endoproteze in resekcijsko artroplastiko; z odstranitvijo endoproteze in uporabo VCT; odstranitev endoproteze in nesvobodne mišično-skeletne ali mišične plastike.
IV - disartikulacija.

Metoda revizije umetnega kolčnega sklepa

zamenjava polietilenske obloge, glave endoproteze.

Parenteralno antibiotično zdravljenje: 3-tedenski tečaj (stacionarno).

pomanjkanje zgodnjega radikalnega kompleksnega zdravljenja suppurating pooperativnih hematomov;
zavrnitev izpaha endoproteze med revizijo;
zavrnitev zamenjave polietilenskih oblog (zamenjava glave endoproteze);
revizija z neznanim mikrobnim sredstvom;
ohranitev endoproteze z razširjenim gnojnim procesom v tkivih;
poskus ohranitve endoproteze med ponovno revizijo v primeru ponovitve nalezljivega procesa;
zavrnitev izvajanja supresivne antibiotične terapije v pooperativnem obdobju.

Čeprav je bilo v zadnjih letih nekaj uspeha pri zdravljenju bolnikov s paraendoprotetično okužbo s kirurškim zdravljenjem brez odstranitve endoproteze, se na splošno strinjajo, da je ta metoda neučinkovita, zlasti pri zdravljenju bolnikov s paraendoprotetično okužbo tipa III, in vodi do ugodnega izida le pod določenimi pogoji.

pomanjkanje splošnih manifestacij zastrupitve; omejene lokalne manifestacije okužbe;
zadostna količina zdravega kostnega tkiva;
ugotovljena etiološka diagnoza; zelo občutljiva grampozitivna mikrobna flora;
možnost izvajanja supresivne protimikrobne terapije;
stabilnost in nestabilnost komponent endoproteze.

distančniki za bloke, v celoti izdelani iz ALBC, v glavnem služijo za zapolnitev mrtvih prostorov v acetabulumu;
medularni distančniki, ki so monolitna palica ALBC, vstavljena v medularni kanal stegnenice;
zglobni distančniki (PROSTALAC), ki natančno sledijo obliki komponent endoproteze, so izdelani iz ALBC.

razširjena poškodba okoliških tkiv, ne glede na stabilnost komponent endoproteze;
neuspeh predhodno poskusa vzdrževanja stabilne endoproteze;
stabilna endoproteza v prisotnosti gram-negativne ali večkratno odporne mikrobne flore;
možnost izvajanja supresivne protimikrobne terapije.

Terapevtska taktika med dvostopenjsko ponovno artroplastiko

skrbno kirurško zdravljenje rane;
odstranitev vseh komponent endoproteze, cementa;
namestitev zgibnega distančnika z
ALBC;
parenteralno antibiotično zdravljenje (tritedenski tečaj).

Klinični primer dvostopenjske ponovne artroplastike z uporabo kombiniranega distančnika medularnega bloka.