Stran 1 od 4
Revmatoidni artritis - kronična sistemska vnetna bolezen vezivnega tkiva s progresivnimi lezijami pretežno perifernih (sinovialnih) sklepov tipa simetričnega progresivnega erozivno-destruktivnega poliartritisa.
Epidemiologija
Razširjenost revmatoidnega artritisa med odraslim prebivalstvom različnih podnebnih in geografskih območij je v povprečju 0,6 - 1,3%.
Letno pojavnost revmatoidnega artritisa v zadnjem desetletju ostal na ravni - 0,02%.
Revmatoidni artritis se s starostjo povečuje, ženske so pogosteje bolne, kot moški. Med osebami, mlajšimi od 35 let, je razširjenost revmatoidnega artritisa 0,38%, v starosti 55 let in več - 1,4%. Ugotovili so visoko incidenco revmatoidnega artritisa pri svojci bolniki prve stopnje odnosa (3,5%), zlasti pri ženskah (5,1%).
Med dejavniki, ki vplivajo na pojav revmatoidnega artritisa (dejavniki tveganja), so navedeni: ženski spol, star 45 let in več, dedna nagnjenost, prisotnost antigenov HLA, sočasne bolezni (okužba nazofarinksa, prirojene okvare mišično -skeletnega sistema) .
Etiologija
Revmatoidni artritis je bolezen neznane etiologije. Trenutno je bilo ugotovljenih več povzročiteljev bolezni, ki lahko trdijo, da so etiološki dejavnik pri revmatoidnem artritisu. Sem spadajo predvsem Epstein-Barr virus, retrovirusi (vključno s človeškim T-limfotropnim virusom tipa I), pa tudi rdečke, herpes, parvovirus B 19, citomegalovirus, mikoplazma itd.
Najbolj aktivno proučena vloga virusa Epstein-Barr, saj se pri 80% bolnikov z revmatoidnim artritisom odkrijejo povečani titri protiteles proti njemu. Kot močan poliklonski aktivator B-celic lahko ta virus inducira RF-sintezo; B-limfociti bolnikov z revmatoidnim artritisom so z njim bolj okuženi kot B-celice zdravih darovalcev. Med gpl 10 virusa in območjem beta verige molekul HLA-Dw4, HLA-Dwl4 in DRII razreda MHC je bila ugotovljena "antigenska mimikrija", katere prisotnost je povezana z nagnjenostjo k revmatoidnemu artritisu. Nekateri posamezniki, ki so nosilci ustreznih antigenov HLA, naj bi bili okuženi z virusom Epstein-Barr lahko privede do oslabljene tolerance do lastnih antigenov in razvoja revmatoidnega artritisa.
Drug "kandidat" za vlogo etiološkega dejavnika je Parvovirusi, ki vsebujejo DNA. Več bolnikov z zgodnjim revmatoidni artritis ki so imeli dokaze o akutni okužbi s parvovirusom B 19. Druge parvoviruse so našli v sinovialnih celicah pri revmatoidnem artritisu. Na splošno pa se artropatija, ki je nastala v ozadju okužbe s parvovirusom B 19 in drugimi parvovirusi, klinično razlikuje od revmatoidnega artritisa in se v večini primerov konča z okrevanjem, kar postavlja dvom o vlogi teh virusov pri začetku revmatoidnega artritisa .
O potencialni vlogi retrovirusi lahko dokazujejo eksperimentalni podatki o razvoju transgeneze pri miših za človeški T-limfotropni virus tipa I, artritisa, podobnega revmatoidnemu artritisu.
Vloga mikobakterije, ki pri laboratorijskih živalih izražajo stresne beljakovine z artritogeno aktivnostjo. Pri bolnikih z revmatoidnim artritisom so ugotovili povečanje titrov protiteles proti stresorjem beljakovin mikobakterij. Predpostavlja se, da je v večini primerov ekspresija stresnih beljakovin odraz "odziva akutne faze" na različne povzročitelje infekcij, vendar lahko pri nekaterih genetsko občutljivih posameznikih njihova ekspresija povzroči proliferacijo gama / theta verig T-limfocitov receptorji, ki navzkrižno reagirajo s sinovialnimi celicami in povzročijo razvoj revmatoidnega artritisa.
Razvoj revmatoidnega artritisa je povezan s prenosom HLA-DR4 in HLA-DR1... Razpravlja se o vlogi "genskega odmerka" ali obstoju tesno povezanih, vendar ne enakih alelov, povezanih s povečano dovzetnostjo za revmatoidni artritis. Ugotovljen je bil odmerek gena na resnost revmatoidnega artritisa. Ugotovil, da homozigotnost za nekatere alele HLA-DRpl so povezane z hujšimi manifestacijami revmatoidnega artritisa, vključno z vaskulitisom, Feltyjevim sindromom in poškodbami pljuč.
Patogeneza revmatoidnega artritisa
Sodobne predstave o patogenezi revmatoidnega artritisa temeljijo na več komplementarnih konceptih, ki upoštevajo:
1) udeležba T-limfocitov;
2) pomen monocitmakrofagnih celic, ki sintetizirajo citokine, ki delujejo protivnetno;
3) vloga avtonomnih neimunskih mehanizmov, ki določajo tumorju podobno rast sinovialnega tkiva, kar vodi do uničenja sklepnega hrustanca.
Celična imunost
Pomembno vlogo pri razvoju revmatoidnega artritisa igrajo T-limfociti CD4, kar dokazujejo naslednja dejstva:
- nenavadno veliko kopičenje aktiviranih (izražajočih antigenov razreda II RCH) celic CD4 + T v sinovialni tekočini v zgodnjih fazah revmatoidnega artritisa in prevlada teh celic v panusu;
- povečanje dovzetnosti za revmatoidni artritis pri nosilcih nekaterih alelov p1 lokusa razreda II MHC, ki izražajo skupno zaporedje aminokislin ustrezne molekule tega kompleksa, ki veže antigeni peptid;
- klinično izboljšanje, ki se razvije pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, okuženih z virusom HIV ali zdravljenih z metodami, ki odstranjujejo celice T (drenaža prsnega limfnega kanala, popolno rentgensko obsevanje, ciklosporin A itd.);
- sodelovanje T celic pri razvoju eksperimentalnega artritisa, podobnega revmatoidnemu artritisu: kolagen, adjuvans.
Humoralna imunost
Značilnost sinovialnega tkiva pri revmatoidnem artritisu je visoka vsebnost plazemskih celic. Analiza DNA, izolirane iz sinovialnega tkiva bolnikov z revmatoidnim artritisom, je dala podatke o oligoklonski ekspanziji in reorganizaciji nekaterih genov, ki kodirajo V-območje H- in L-verig imunoglobulinov. Analiza prepisov V-področij eo verig je omogočila odkrivanje prisotnosti somatskih mutacij, ki ustrezajo imunskemu odzivu, ki ga povzroča antigen. Pri seropozitivnem revmatoidnem artritisu ima pomemben del lokalno sintetiziranih protiteles RF aktivnost. Obstaja tudi navzkrižna reaktivnost RF, sintetizirana v sinovialnem tkivu z drugimi antigeni (proteini citoskeleta in bakterijske komponente). Razkrita je bila tudi lokalna sinteza protiteles proti kolagenu tipa II, ki je izražena pri bolnikih s HLA-DR4, medtem ko je v sinovialni tekočini opaziti povečanje koncentracije produktov razgradnje kolagena. Odziv proti kolagenom pri revmatoidnem artritisu se razvije kmalu po začetku bolezni, kar kaže na genetsko določitev imunskega odziva na kolagen tipa II, ki se sprošča med uničenjem hrustanca.
Vloga citokinov
Monociti in makrofagi igrajo pomembno vlogo pri razvoju revmatoidnega vnetja. Sinovialna tekočina in tkiva sklepov pri revmatoidnem artritisu vsebujejo prekomerno količino citokinov, predvsem makrofagnega izvora (IL-1, TNF-alfa, granulocitni makrofag CSF, IL-6) z minimalno vsebnostjo citokinov T-celic (IL -2, -3 in -4, interferonska gama). IL-1 in TNF-alfa lahko povečata izražanje adhezijskih molekul na vaskularnih endotelijskih membranah sinovialne membrane in njihovih levkocitnih ligandov, inducira sintezo kemotaktičnih faktorjev (IL-8 in faktor aktiviranja monocitov) ter spodbudi tudi proizvodnjo rastni faktor fibroblastov in vnetni mediatorji. IL-1-beta in TNF-alfa se aktivno sintetizirajo v sinovialni membrani predvsem s celicami serije monocitno-makrofagov. IL-1-beta in TNF-alfa sta močna induktorja sinteze IL-6, ki na hepatocite vpliva na prekomerno proizvodnjo proteinov akutne faze (C-reaktivni, amiloidni proteini, fibrinogen itd.). IL-6 skupaj z IL-1-beta sodeluje pri razvoju periartikularne osteoporoze. Sposobnost IL-6, da uravnava diferenciacijo B celic v plazemske celice, ima lahko patogenetski pomen, kar povzroča RF sintezo in hipergamaglobulinemijo.
Patogenetsko pomembna je sposobnost granulocitnega makrofaga CSF, da povzroči degranulacijo nevtrofilcev z močnim povečanjem procesov oksidacije lipidov in stimulacijo angiogeneze.
Pomembno vlogo pri patogenezi revmatoidnega artritisa imajo mastociti, ki s izločanjem histamina, IL-4 in -6 stimulirajo T- in B-limfocite, heparin, ki ga sintetizirajo mastocite, pa aktivira makrofage. Mastociti preko TNF-alfa in IL-1 pridejo v stik s sinoviociti, katerih proliferacijo pa spremlja sinteza PG E2. Hkrati pride do aktivacije encimskih sistemov, ki uničujejo hrustanec.
revmatoidni artritis Drugi mehanizem, ki sodeluje pri vnetju in uničenju hrustanca, je povečana žilna neoplazma (angiogeneza) v sinovialni membrani, ki je povezana z delovanjem proinflamatornih citokinov. Angiogeneza vodi do povečanega prodiranja vnetnih celic v sklepna tkiva in zagotavlja oskrbo s hranili, potrebnimi za normalno delovanje vnetnih in razmnožujočih se celic. Aktiviranje sistema komplementa v sinovialni tekočini je povezano s sproščanjem lizosomskih encimov iz nevtrofilcev, tvorbo kininov, aktivacijo fibrinolize in koagulacijsko kaskado.
Vloga imunskih mehanizmov
Po mnenju številnih avtorjev je sinovitis pri revmatoidnem artritisu podoben lokalizirani maligni neoplazmi, saj je masa novonastalih celic in vezivnega tkiva več kot 100 -krat večja od normalne sinovialne membrane. Revmatoidni pannus ima izrazito sposobnost vdora in uničenja hrustanca, vezi in subhondralne kosti. Sinoviociti bolnikov z revmatoidnim artritisom imajo fenotipske lastnosti transformiranih tumorskih celic. V sinovialni tekočini in tkivih so ugotovili povečanje ravni rastnih faktorjev, kot sta rastni faktor trombocitov in rastni faktor fibroblastov. Podobnost med revmatoidnim sinovitisom in lokalizirano maligno neoplazmo se kaže tudi na molekularni ravni. Tako IL-1 inducira transkripcijo gena prokolagenaze v fibroblastih in aktivira protoonkogen c-jun, ki je sestavni del, ki sodeluje pri povečanju transkripcije mRNA prokolagenaze.
Oblikovan je koncept, po katerem ima T-odvisen imunski odziv s sodelovanjem CD4 T-limfocitov in monocitov ali makrofagov, ki jih aktivira neznano etiološko sredstvo, vodilno vlogo v zgodnjih fazah revmatoidnega artritisa. V poznejših fazah bolezni začnejo prevladovati avtonomni, od T-celic neodvisni patološki procesi, ki so lahko povezani z medsebojnim delovanjem sinovialnih celic in komponent zunajceličnega matriksa.
T-limfociti, vnetni mediatorji pri nastajanju, vzdrževanju
Aktivnost, napredovanje bolezni. Razvrstitev in
Diagnostična merila. Značilnosti diagnoze ICD 10.
Diagnostika. Rentgenska in MRI diagnostika
Revmatoidni artritis je vnetna bolezen, za katero je značilna simetrična poškodba sklepov in vnetje notranjih organov.
Etiologija in patogeneza. Po sodobnih pojmih je poškodba vezivnega tkiva (predvsem sklepov) pri RA posledica razvoja imunopatoloških motenj (avtoagresija). Opazili so vlogo genetskih dejavnikov pri izvoru RA, kar dokazuje povečanje incidence RA pri sorodnikih bolnikov in pri monozigotnih dvojčkih, pa tudi pogostejše odkrivanje antigenov histokompatibilnosti lokusov D in DK pri bolnikih z RA v populaciji.
Razvoj imunopatoloških reakcij, sindrom imunokompleksne bolezni, trenutno velja za osnovo patogeneze RA. Predpostavlja se, da je razlog za to neurejena imunska reakcija, ki je posledica neravnovesja v delovanju T- in B-limfocitov, in sicer imunske pomanjkljivosti_ sistema T-limfocitov, kar vodi v nenadzorovano sintezo limfocitov B-protiteles, zlasti IgG. Posledično, ko je sinovialna membrana sklepa poškodovana zaradi etiološkega dejavnika, pride do lokalne imunske reakcije s tvorbo združenih (spremenjenih) IgG, ki imajo avtoreaktivnost, sposobnost vstopa v reakcijo protitelesa-antigen.
Plazemske celice sinovialne membrane in limfociti, ki zaznavajo spremenjeni IgG kot tuji antigen, proizvajajo protitelesa proti Fc' -fragmentu Ig - revmatoidnim faktorjem (RF) razredov IgG in IgM. Pri medsebojnem delovanju RF in Ig se tvorijo imunski kompleksi, ki posledično povzročijo številne verižne reakcije - aktiviranje koagulacijskega sistema, sproščanje limfokinov iz limfocitov, aktiviranje komponent komplimenta, ki lahko povzročijo kemotaksijo (dotok nevtrofilcev v sklepno votlino) in poškodbe celic. Fagocitoza IR z nevtrofilci in njihovo uničenje prispevata k sproščanju številnih protivnetnih snovi - vnetnih mediatorjev: proteolitičnih lizosomskih encimov, prostaglandinov, kininov, histamina in drugih, kar vodi v razvoj vnetja in nato uničenje v tkivih sklepov, žil in notranjih organov.
Patomorfologija. Patološki proces pri RA se razvije predvsem v sklepih in periartikularnih tkivih. Vnetni proces v sinovialni membrani sklepov postane kroničen in ga spremlja uničenje hrustanca s poznejšim razvojem vlaknaste in kostne ankiloze.
Za zgodnjo stopnjo vnetja je značilno povečanje prepustnosti žilnega tkiva, edemi, množica sinovialnega tkiva, otekanje sluznice, izliv fibrina in razvoj fibrinoidnih žarišč. Za naslednjo stopnjo je značilna proliferacija granulacijskega tkiva v subintimalnem sloju, bogatega s krvnimi žilami, limfoidnimi in plazemskimi celicami. Granulacijsko tkivo, ki raste z robov sinovialne membrane, se prikrade na hrustanec v obliki panusa. Hrustanec se uniči s tvorbo vzorcev, razpok in sekvestrorov, ki se potopijo v subhondralno kost. Do uničenja hrustanca pride tudi zaradi granulacijskega tkiva, ki raste iz subhondralne kosti. Hkratna rast kostnih žarkov s prehodom z enega konca sklepa na drugega vodi v nastanek fibro-kostne ankiloze, ki je značilna za zadnjo stopnjo skupnih sprememb RA.
Izven-sklepne lezije. Revmatoidni vozlički, značilni za RA, so omejena ali se združujejo žarišča fibrinoidne nekroze, obdana z velikimi histiociti s pironinofilno citoplazmo; včasih opazimo primesi večjedrnih velikanskih celic. Nadalje na obrobju vozlička so limfoidne in plazemske celice, fibroblasti, nevtrofilci. Okoli vozlička nastane vlaknasta kapsula, v kateri so vidne novonastale posode. V svežih vozličkih na območju nekroze se odkrijejo plazemski proteini, zlasti fibrin, celični detritus.
Nastanek vozlička se konča s sklerozo, ki jo pogosto spremlja odlaganje apna.
Pogostnost pojavljanja je 1% v splošni populaciji. Prevladujoča starost je 22-55 let. Prevladujoči spol je ženski (3: 1).
Simptomi
Pogosti znaki revmatoidnega artritisa:
Utrujenost
Rahlo zvišanje telesne temperature
Otekle bezgavke
· Hujšanje.
Poškodbe sklepov
Simetrija lezij sklepov je pomembna značilnost revmatoidnega artritisa (na primer prizadeti sta desni in levi komolčni sklep ali desni in levi kolenski sklep)
Jutranja togost sklepov, ki traja več kot 1 uro
· Revmatoidna roka: deformacije, kot so "boutonniere", "labodji vrat", "roke z lorgnette"
Revmatoidno stopalo: deformacija 1 prsta
Revmatoidni kolenski sklep: Bakerjeva cista, upogibne deformacije
Vratna hrbtenica: subluksacija atlantoaksialnega sklepa
· Krikoidni sklep: hrapavost glasu, oteženo požiranje.
Poškodbe periartikularnih tkiv
Tendosinovitis v predelu zapestja in roke (vnetje tetive, za katero je značilno otekanje, bolečina in izrazito škripanje med gibanjem). Burzitis, zlasti v komolčnem sklepu.
Poraz ligamentnega aparata z razvojem povečane gibljivosti in deformacij.
Poškodbe mišic: mišična atrofija, pogosteje zdravilo (steroidno, pa tudi ob jemanju penicilamina ali derivatov aminokinolina).
Sistemske manifestacije
Revmatoidni vozlički so goste podkožne tvorbe, običajno lokalizirane na območjih, ki so pogosto travmatizirana (na primer v olekranonu, na ekstenzorski površini podlakti). Zelo redko najdemo v notranjih organih (na primer v pljučih). Opaženo pri 20-50% bolnikov.
Anemija zaradi upočasnitve presnove železa v telesu zaradi okvarjenega delovanja jeter; zmanjšano število trombocitov
Feltyjev sindrom, ki vključuje zmanjšanje nevtrofilcev v krvi, povečano vranico,
Stillov sindrom:
Zvišana telesna temperatura 39 ° C in več za en ali več tednov;
· Bolečine v sklepih 2 tedna ali več;
Pegasti izpuščaj v barvi lososa, ki se pojavi med vročino.
Sjogrenov sindrom - suhost sluznice oči, ust.
Tudi pri revmatoidnem artritisu se lahko pojavijo znaki osteoporoze (to je redkost kostnega tkiva), lahko se pojavi amiloidoza.
Pogosto se pojavijo razjede na koži nog, vnetje arterij.
Diagnostika
Na splošno in biokemična analiza krvi:
Anemija,
Povečanje ESR,
· Povečanje vsebnosti C-reaktivnega proteina.
Zglobna tekočina je motna, z nizko viskoznostjo, število levkocitov in nevtrofilcev se poveča.
Revmatoidni faktor (protitelesa proti imunoglobulinom M) je pozitiven v 70–90% primerov.
Splošna analiza urina: beljakovine v urinu.
Povečanje kreatinina, sečnine v krvnem serumu (ocena delovanja ledvic, nujna stopnja pri izbiri in nadzoru zdravljenja).
Diagnostična merila Ameriškega revmatološkega združenja za revmatoidni artritis (1987). Imeti vsaj 4 od naslednjih:
Jutranja togost za več kot 1 uro;
· Artritis 3 ali več sklepov;
· Artritis sklepov rok;
Simetrični artritis;
· Revmatoidni vozlički;
· Pozitivni revmatoidni faktor;
· Rentgenske spremembe.
Zdravljenje
Terapija z zdravili vključuje uporabo treh skupin zdravil:
Nesteroidna protivnetna zdravila
Predstavniki nesteroidnih protivnetnih zdravil so
Meloksikam (movalis) na začetku zdravljenja z aktivnostjo vnetnega procesa je predpisan pri 15 mg / dan, nato pa preidejo na 7,5 mg / dan. kot podporno terapijo.
Osnovna zdravila
Glavna zdravila za osnovno zdravljenje revmatoidnega artritisa so:
metotreksat,
sulfasalazin,
D-penicilamin,
aminokinolinski pripravki,
ciklofosfamid,
REUMATOIDNI ARTRITISRA je avtoimunska revmatična bolezen neznane etiologije, za katero je značilen kronični erozivni artritis (sinovitis) in sistemske vnetne lezije notranjih organov.
Epidemiologija. RA je ena najpogostejših vnetnih bolezni sklepov; njegova pogostost v populaciji je 1-2%. Po podatkih Centralnega raziskovalnega inštituta za zdravstveno organizacijo in informatizacijo Ministrstva za zdravje Ruske federacije je bila razširjenost RA leta 2011 240,1: 100.000 odraslega prebivalstva. Bolezen pogosto spremlja razvoj zapletov, vključno s srčno -žilnimi zapleti, zmanjšana sposobnost za delo; 10-15 let po začetku bolezni se pri približno 90% bolnikov z RA diagnosticira invalidnost. Povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov je 5-20 let nižja od populacijske.
Etiologija ni nameščeno. Med drugim se obravnava vloga nalezljivega faktorja (streptokoki skupine B, mikoplazma, virus Epstein-Bar). Sledimo genetski nagnjenosti: v družinah bolnikov z RA se ta bolezen pojavi 2 -krat pogosteje kot v kontrolnih skupinah; pri bolnikih z RA so antigeni HLA DR4 in HLA Dw4 dvakrat pogostejši kot v populaciji; v prisotnosti antigena B18 in B35 se sistemske manifestacije bolezni razvijejo pogosteje. Dejavniki tveganja za razvoj in napredovanje RA vključujejo gripo, vneto grlo, podhladitev, izpostavljenost soncu, poškodbe sklepov, nosečnost, porod, menopavzo, duševne travme, kajenje.
Patogeneza. Temelji na razvoju imunopatoloških reakcij v sinovialni membrani sklepov. Kot odziv na poškodbo sinovije z nedoločenim povzročiteljem se sintetizirajo avtoprotitelesa na Fc fragment IgG (revmatoidni faktor - Rf) in ACCP. Komplement se aktivira, nastanejo imunski kompleksi, ki se pritrdijo na sinovialno membrano, na endotelij arterij, se razširijo s pretokom krvi, kar povzroči sistemsko lezijo z vpletenostjo pljuč, srca, ledvic, kože, živčnega sistema, itd. v patološkem procesu.
Klinične značilnosti
Bolečine v sklepih:
- intenzivno zjutraj, zvečer se intenzivnost zmanjša;
- se povečuje z gibanjem, zmanjšuje v mirovanju.
Jutranja togost:
- traja 30 - 60 minut ali več;
- se zmanjša po vadbi, hoji;
- proti večeru se zmanjša.
Lokalizacija lezije: v zgodnjem obdobju - metakarpofalangealni in medfalangealni proksimalni sklepi 2. in 3. prsta; manj pogosto so vpleteni metakarpalno-karpalni in metatarsofalangealni, koleno in zapestje; "Spoji izključitve" - distalni medfalangealni, I karpometakarpalni, I metatarsofalangealni.
Manifestacije artritisa: otekanje periartikularnih tkiv, lokalna hiperemija in hipertermija, bolečina, disfunkcija.
Laboratorijski in instrumentalni raziskovalni podatki:
- ESR, povečanje CRP;
- Rf najdemo pri 80% bolnikov;
-pri 86-95% bolnikov se odkrije ACCP, študija protiteles proti citrulinu lahko poveča zgodnjo diagnozo RA za 15-20%;
- slikanje z magnetno resonanco, radiografija, ultrazvočni pregled sklepov vam omogoča, da določite značilne spremembe - erozijo, osteoporozo, cistično razsvetljenje kostnega tkiva, zožitev sklepnih prostorov;
- študija sinovialne tekočine: motna, število celic v 1 μl doseže 5000-25000 (običajno do 200), število nevtrofilnih levkocitov - do 75% (običajno manj kot 20%); Najdejo se Rf in ragociti - nevtrofilci, oblikovani kot murvovo jagodičje, katerega citoplazma vsebuje vključke Rf (imunokompleksi IgM, VD;
- biopsija sinovialne membrane: histološki pregled ugotavlja hipertrofijo in povečanje števila resic, proliferacijo pokrovne sinovialne, pa tudi limfoidnih in plazemskih celic, odlaganje fibrina na površini sinovialne membrane, možna žarišča nekroze;
- odkrivanje HLA B27, B8, B35, DR3, DR4.
Diagnostična merila za RA(ACR, 1987)
1) jutranja otrplost sklepov za vsaj 1 uro, ki obstaja 6 tednov;
2) artritis treh ali več sklepov - otekanje periartikularnih mehkih tkiv ali prisotnost tekočine v sklepni votlini, ki jo določi zdravnik v najmanj treh sklepih;
3) artritis sklepov roke - otekanje vsaj ene skupine naslednjih sklepov: proksimalnih medfalangealnih, metakarpofalangealnih ali radiokarpalnih sklepov;
4) simetrični artritis - dvostranska lezija proksimalnih medfalangealnih, metakarpofalangealnih ali metatarsofalangealnih sklepov;
5) revmatoidni vozlički - podkožni vozlički, ki jih določi zdravnik, na ekstenzorski površini podlakti v bližini komolčnega sklepa ali na območju drugih sklepov;
6) prisotnost Rf v krvnem serumu, določena s katero koli metodo (pozitiven Rf);
7) Rentgenske spremembe - prisotnost sprememb, značilnih za RA v zapestnih in ročnih sklepih, vključno z erozijo ali cistami (odstranjevanje kamna iz kosti) v bližini prizadetih sklepov.
Diagnostično pravilo:
Diagnoza RA se postavi, če so izpolnjeni 4 od 7 meril,
medtem ko morajo biti merila 1-4 prisotna pri bolniku vsaj 6 tednov.
Merila za razvrščanje RA(ACR / EULAR, 2010)
Merila - Točke
A. Klinični znaki poškodb sklepov (oteklina in / ali občutljivost pri objektivnem pregledu)
1 velik sklep - 0 točk
2-10 velikih sklepov - 1 točka
1-3 majhni sklepi (veliki sklepi se ne štejejo) - 2 točki
4-10 majhnih sklepov (veliki sklepi se ne štejejo) - 4 točke
> 10 sklepov (vsaj 1 majhen sklep) - 5 točk.
B. Testi za RF in ADC (zahteva vsaj 1 test)
Negativno - 0 točk
Slabo pozitiven na RF ali ADCP (presega zgornjo mejo norme, vendar največ 3 -krat) - 2 točki
Zelo pozitivno za RF ali ADCP (več kot 3 -krat višje od zgornje meje norme) - 3 točke.
C. Indikatorji akutne faze (zahteva vsaj 1 test)
Normalne vrednosti ESR in CRP - 0 točk
Povečana raven ESR ali CRP - 1 točka.
D. Trajanje sinovitisa
< 6 нед - 0 баллов
> 6 tednov - 1 točka
Opomba. Veliki sklepi: ramena, komolec, kolk, koleno, gleženj. Majhni sklepi: metakarpofalangealni, proksimalni medfalangealni, II-V metatarsofalangealni, medfalangealni sklepi palcev, zapestni sklepi.
Ni upoštevano: temporomandibularna, akromioklavikularna, sternoklavikularna itd. (Lahko prizadene RA).
Izključitveni sklepi pri RA: distalni medfalangealni, I karpometakarpalni, I metatarsofalangealni.
Za postavitev diagnoze RA je potrebno vsaj 6 od 10 možnih točk v 4 položajih.
Razvrstitev RA sprejeto na seji plenuma Združenja revmatologov Rusije (RRA) 30. novembra 2007, je odražalo: glavno diagnozo, klinično stopnjo, aktivnost bolezni, glavne manifestacije, rentgensko stopnjo, resnost funkcionalnih motenj, prisotnost zapletov.
1) Glavna diagnoza je vzpostavljena v skladu z ICD X, v katerem ločimo seropozitivni (M 05) in seronegativni (M 06) RA glede na rezultate študije Rf.
Posebne oblike vključujejo Feltyjev sindrom - kombinacijo RA, hepatosplenomegalije, nevtropenije, v nekaterih primerih tudi anemije in trombocitopenije ter Stillovega sindroma, ki se pogosteje diagnosticira pri mladih, za katerega je značilen minimalni sklepni sindrom, zvišana telesna temperatura, kožne manifestacije, hepatosplenomegalija.
2) Klinična stopnja RA: zelo zgodnja faza - trajanje bolezni< 6 месяцев; ранняя стадия - 6 мес. - год; развернутая стадия - длительность >1 leto s tipičnimi simptomi RA; pozna stopnja-trajanje bolezni je 2 leti ali več + hudo uničenje majhnih (stopnje rentgenskih žarkov III-IV) in velikih sklepov, prisotnost zapletov.
V zadnjih letih je bilo ugotovljeno, da največji porast rentgenskih sprememb v sklepih opazimo v zgodnjih fazah RA, kar je povezano s slabo prognozo. Uporaba osnovne terapije v zgodnji fazi RA omogoča spreminjanje poteka bolezni, zato je treba zdravljenje RA začeti v prvih 3 mesecih od začetka bolezni.
3) Aktivnost bolezni - je osnova za oceno učinkovitosti zdravljenja. Priporoča se uporaba integralnega kazalnika aktivnosti RA - indeksa DAS28 (Disease Activiti Score) kot osnovne metode razvrščanja aktivnosti na podlagi študije 28 sklepov:
proksimalno medfalangealno, metakarpofalangealno, zapestje, komolec, ramo, koleno.
kjer je CHS število bolečih sklepov, NPV število otečenih sklepov, ln je naravni logaritem, ESR je hitrost sedimentacije eritrocitov po Westergrenovi metodi (glej), OOSZ je celotna ocena bolnikovega zdravja v mm na 100-milimetrsko vizualno analogno lestvico (VASH-100), na kateri pacient označi točko, ki ustreza jakosti bolečine in splošnemu stanju. Leva skrajna točka lestvice ustreza odgovoru "Ne", skrajna desna točka odgovarja odgovoru "Zelo močno ali zelo slabo".
Za EPH bo moral bolnik narediti oznako na vizualni številčni lestvici.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Indeks DAS28 se izračuna z uporabo računalniškega programa.
Stopnjevanje aktivnosti RA na podlagi izračuna DAS28:
0 = remisija (DASM< 2,6)
1 = nizka (DAS28 2,6 - 3,2)
2 = srednji (DAS28 3,2 - 5,1)
3 = visoko (DAS28> 5,1).
Trenutno se v Rusiji in v tujini aktivno preučuje možnost uporabe manj zapletenih metod za kvantitativno oceno aktivnosti v klinični praksi.
Na Inštitutu za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti so na podlagi DAS28 razvili poenostavljeni indikator vnetne aktivnosti (PVA), ki se izračuna po formuli:
PVA = 10xChPS + OSZ + ESR
Opomba: NPV je število otečenih sklepov (glede na študijo 28 sklepov), HSS je ocena bolnikovega zdravstvenega stanja po vizualni analogni lestvici 100 mm, na kateri 0 ustreza zelo dobremu in 100 mm - do zelo slabo zdravje; ESR - hitrost sedimentacije eritrocitov (po Pančenkovi metodi).
PVA> 140 je ocenjeno kot visoko, PVA od 60 do 140 - zmerno in PVA< 60 - низкая активность РА.
PVA< 10 соответствует стадии ремиссии, поскольку такая величина указывает на отсутствие явных признаков активного воспаления суставов (в данном случае ЧПС всегда будет равно нулю, СОЭ нормальная и самочувствие больного вполне удовлетворительное).
Stopnjo aktivnosti bolezni je mogoče določiti na različne načine, navesti pa je treba posebno metodo, na primer: aktivnost I stopnje (po DAS28) ali aktivnost II stopnje (po PVA) itd.
Merila za odpust(ACR):
1) jutranja togost manj kot 15 minut,
2) ni slabosti,
3) brez bolečin v sklepih,
4) brez bolečin v sklepih pri premikanju,
5) ni otekanja sklepov,
6) ESR manj kot 30 mm / uro pri ženskah in manj kot 20 mm / uro pri moških.
Klinična remisija: 5 od 6 znakov v 2 mesecih ali več.
4) Sistemske (ekstra-artikularne) manifestacije se razvijejo pri 20-30% bolnikov in v nekaterih primerih določajo resnost in prognozo bolezni. Revmatoidni vozlički se pogosteje pojavljajo pri osebah s hudo RA, visokim titrom RF. Histološko sliko predstavljajo žarišča fibrinoidne nekroze, obdana s histiociti, limfoidnimi in plazemskimi celicami. Revmatoidni vaskulitis je značilen za bolnike z visokim titrom revmatoidnega faktorja. S kožno obliko vaskulitisa lahko v bližini postelje nohtnih plošč najdete majhne rjave žarišča nekroze, ishemično razjedo na konicah prstov, razjede v spodnji tretjini noge. S generalizirano lezijo žilne postelje se razvije perikarditis, miokardna distrofija, insuficienca srčnih zaklopk, plevritis, pnevmonitis; prizadenejo črevesje, jetra, vranico, bezgavke.
Sjogrenov sindrom je kombinacija RA z lezijami eksokrinih žlez (slinastih, solznih) z njihovo sekrecijsko insuficienco.
5) Prisotnost ali odsotnost erozije je bistvena za preverjanje diagnoze. Razvoj erozivnega artritisa je eden najpomembnejših dejavnikov slabe prognoze in indikacija za izbiro bolj aktivnega režima zdravljenja. Radiografsko ločimo "erozivni" in "neerozivni" RA.
V skladu s klasifikacijo Steinbroker obstajajo 4 rentgenske stopnje.
I. stopnja: periartikularna osteoporoza, enojno cistično razsvetljenje kostnega tkiva, rahlo zoženje sklepnih prostorov v posameznih sklepih.
Faza II: periartikularna osteoporoza, več cist podobnih lumnov kostnega tkiva, zožitev sklepnih prostorov, enkratna erozija sklepnih površin (1-4), manjše kostne deformacije.
Faza III: periartikularna osteoporoza, več cističnih lumnov kostnega tkiva, zožitev sklepnih prostorov, večkratna erozija sklepnih površin (5 ali več), več izrazitih deformacij kosti, subluksacije in dislokacije sklepov.
IV stopnja: periartikularna (pogosta) osteoporoza, več cističnih lumnov kostnega tkiva, zožitev sklepnih prostorov, večkratne erozije kosti in sklepnih površin, več izrazitih deformacij kosti, subluksacije in dislokacije sklepov, enojna ali večkratna kostna ankiloza, subhondralna osteoskleroza, osteofiti na sklepih.
6) Določanje protititruliranih protiteles, predvsem ACCP, je nov imunološki test za preverjanje diagnoze in oceno resnosti RA. ACCP velja za pokazatelj obstojnosti vnetja in pomemben prognostični dejavnik.
7) Ocena resnosti funkcionalnih motenj je potrebno za določitev prognoze in stopnje invalidnosti. Upoštevano (po merilih American College of Rheumatology - ACR):
a) sposobnost samooskrbe: oblačenje, prehranjevanje, skrb zase itd .;
b) sposobnost nepoklicnih dejavnosti: ukvarjanje s športom itd. ob upoštevanju spola in starosti;
c) sposobnost poklicne dejavnosti: delo, gospodinjstvo (za gospodinjske delavce).
Funkcionalni razredi
I - v celoti ohranjen a, b, c
II - shranjeno a, b, omejeno na
III - shranjeno a, omejeno b, c
IV - omejeno na a, b, c.
Opomba: a - samopostrežna dejavnost, b - nepoklicna dejavnost, c - poklicna dejavnost.
8) Prisotnost zapletov, ki določajo resnost bolnikovega stanja. Med možnimi zapleti RA je treba omeniti kardiovaskularno patologijo, predvsem pospešen razvoj ateroskleroze.
Primeri oblikovanja klinične diagnoze
Revmatoidni artritis, seropozitiven (M 05.8), napreden stadij, aktivnost 2 (DAS28 = 3,5), eroziven (rentgenska stopnja II), s sistemskimi manifestacijami (karditis, revmatoidni vozlički, glomerulonefritis), negativen ACCP, FCII.
Seronegativni revmatoidni artritis (M06.0), zgodnja faza, aktivnost 3 (DAS28 = 5.2), neerozivna (rentgenska stopnja I), pozitiven ACCP, FC I.
Seropozitivni revmatoidni artritis (M05.8), pozna stopnja, aktivnost 2 (DAS28 = 3.2), erozivna (rentgenska stopnja III), s sistemskimi manifestacijami (revmatoidni vozlički, digitalni arteritis), pozitiven ACCP, FC III. Zapleti - sindrom desnega karpalnega kanala, sekundarna amiloidoza z okvaro ledvic.
Splošna načela zdravljenja z zdravili za RA
- V primeru "zgodnjega" RA pravočasni predpis osnovne terapije (najpozneje 3 mesece od datuma diagnoze) zmanjša resnost kliničnih manifestacij, izboljša funkcionalno aktivnost in kakovost življenja bolnikov, upočasni napredovanje proces, zmanjša resnost OZhD in tveganje invalidnosti.
Bolnikom z ugotovljeno diagnozo RA so predpisane zdravilne spojine iz skupine DMARD, ki se z dobrim kliničnim učinkom lahko uporabljajo kot monoterapija. DMARD prve linije vključujejo metotreksat v odmerku 7,5-15 mg na teden; leflunomid (arava) v vzdrževalnem odmerku 10-20 mg / dan; sulfasalazin 500 mg 3 -krat na dan.
- "Zlati standard" farmakoterapije je kombinirana uporaba metotreksata in enega od GIBP v najzgodnejši fazi bolezni. GIBP-bistveno nova protivnetna zdravila ("bio-logika"), so umetno ustvarjena protitelesa.
Njihovo delovanje je namenjeno selektivni vezavi vnetnih mediatorjev (pro-vnetnih citokinov).
Citokine - mediatorje proteinske narave, proizvajajo različne celice - sinovialna membrana, T- in B -limfociti, makrofagi itd. Citokini lahko poškodujejo sklepna tkiva.
Do danes je znanih več kot 100 citokinov, vključno z interlevkini, interferoni. TNF-b je glavni citokin, ki določa razvoj sinovialnega vnetja in uničenje kosti pri artritisu.
Najpogosteje se uporablja infliksimab ("Remicade"), ki je monoklonsko protitelo proti TNF-b; adalimumab ("Humira") - edino zdravilo, ki je človeško rekombinantno monoklonsko protitelo proti TNF -b; etanercept ("Enbrel") - zavira biološko aktivnost TNF -b; abatacept ("Orencia")-zmanjšanje aktivacije T-limfocitov, kar vodi do zmanjšanja proliferacije in proizvodnje citokinov v človeških limfocitih (TNF-b, interferon-r in interlevkin-2); tocilizumab ("Actemra") - blokira molekulo interlevkina -6. Rituksimab ("Mabthera") je zdravilo proti celicam B, ki se uporablja, kadar zaviralci TNF-b niso učinkoviti ali če obstajajo kontraindikacije za njihovo imenovanje.
DMARD druge linije (peroralni pripravki zlata, azatioprin, ciklofosfamid, klorambucil, penicilamin) se redko uporabljajo zaradi visoke toksičnosti, slabe tolerance in nizke učinkovitosti.
Glukokortikosteroidi imajo imunosupresivni, protivnetni učinek. Vendar monoterapija s kortikosteroidi brez BPHT ne daje možnosti za učinkovit nadzor nad potekom bolezni. Glede na kombinirano zdravljenje z majhnimi odmerki (manj kot 7,5 mg / dan) glukokortikosteroidov v kombinaciji z metotreksatom so opazili znatno upočasnitev napredovanja erozivnega procesa v rokah in nogah.
Nesteroidna protivnetna zdravila pri zdravljenju RA imajo anestetični, protivnetni, antipiretični učinek, vendar malo vplivajo na dinamiko laboratorijskih parametrov vnetja. V večini primerov nesteroidna protivnetna zdravila ne morejo občutno spremeniti narave poteka bolezni. Z dobrim odzivom na zdravljenje z DMARD lahko zdravila iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil prekinimo.
Spremljanje odziva na terapijo vključuje oceno sklepnega stanja (število bolečih in otečenih sklepov itd.), Procesno aktivnost (DAS28), bolečino na vizualni analogni lestvici (VAS), stranske učinke zdravil.
Epidemiologija Revmatoidni artritis je zabeležen v vseh državah sveta in v vseh klimatogeografskih območjih s pogostostjo 0, 6 - 1, 3%. Hkrati ženske pogosteje zbolijo povsod kot moški. Posebno visoko pojavnost revmatoidnega artritisa so ugotovili pri sorodnikih prve stopnje - 3,5%. Največji odstotek revmatoidnega artritisa so opazili pri sorodnicah prve stopnje razmerja (5, 1%).
Opredelitev Revmatoidni artritis (RA) je kronična sistemska avtoimunska bolezen vezivnega tkiva s prevladujočo lezijo perifernih sklepov po vrsti erozivno-destruktivnega poliartritisa.
Etiologija bolezni ni znana. Predisponirajoči dejavniki (pri genetsko nagnjenih posameznikih, povezani s spektrom antigenov histokompatibilnosti HLA): - ženski spol (ženske trpijo za RA 3 -krat pogosteje kot moški) - podhladitev - virusne okužbe dihal - nosečnost - stres
Patogeneza Patogeneza RA temelji na kršitvi imunskega odziva z neravnovesjem imunokompetentnih celic in kršitvijo njihove funkcionalne aktivnosti Tvorba protiteles proti lastnim imunoglobulinom - revmatoidnim faktorjem (RF) razredov Ig s plazemskimi celicami sinovialne membrane . G in Ig. M Tvorba imunskih kompleksov, ki sprožijo kaskado imunsko-vnetnih reakcij v sklepih in notranjih organih
Patogeneza Seropozitivni RA - RF najdemo v periferni krvi in sinovialni tekočini. Seronegativni RA - RF najdemo le v sinovialni tekočini.
Klinična predstavitev Glavne klinične oblike revmatoidnega artritisa RA s poškodbo enega sklepa (monoartritis) RA s poškodbo dveh ali treh sklepov (oligoartritis) RA s poškodbo številnih sklepov (poliartritis) BREZ ZNAKOV SISTEMA - najbolj tipična klinična varianta, ki se pojavi pri 80% bolnikov
Klinična predstavitev Glavne klinične oblike revmatoidnega artritisa RA s sistemskimi manifestacijami je zelo aktivna, generalizirana oblika, ki se pojavi v 12-13% vseh primerov RA, za katero je značilna poškodba notranjih organov - seroznih membran, ledvic, srca, pljuč, oči , jetra. Sistemske manifestacije kažejo na neugoden potek procesa, njegovo visoko aktivnost.
Klinična slika I. Sklepni sindrom 1. subakutni ali postopni začetek 2. jutranja togost za več kot 1 uro (simptom "tesnih rokavic" in simptom "steznika", ki pogosto otežuje samostojne gibe) 3. poliartritis, simetrija in vztrajnost sprememb v sklepih
Klinična slika 1. 2. 3. Pogosteje sta prizadeta drugi in tretji metakarpofalangealni in proksimalni medfalangealni sklep, pozneje je prizadeta lezija zapestja, kolena, komolca, gležnjev, prizadeti so ramenski, kolčni in hrbtenični sklepi. manj pogosto in pozneje. Nekateri sklepi ostanejo nespremenjeni - izključeni sklepi (prvi metakarpofalangealni sklep palca, proksimalni medfalangealni sklep malega prsta - zgodnja vpletenost izključuje diagnozo RA)
Klinična slika 6. eksudativne spremembe: vnetni edem periartikularnih tkiv, sklepi so vroči na dotik, gibanje v njih je omejeno
Klinična predstavitev Deformacija prstov v obliki "labodjega vratu" - fleksiona kontraktura v metakarpofalangealnih sklepih v kombinaciji s hiperekstenzijo v proksimalnih medfalangealnih sklepih in upogibanjem nohtnih falang (slika C). Boutonnierova deformacija - upogibanje v metakarpofalangealnih sklepih in hiperekstenzija distalnih medfalangealnih sklepov (slika B).
Klinična slika II. Atrofija progastih mišic, trofične spremembe na koži roke, na zadnji strani dlani je koža suha, redčena, na dlaneh svetlo rožnate barve, s cianotičnim odtenkom - »revmatoidna dlan« → nepremičnost → trajna invalidnost
Klinična slika III. Revmatoidni vozlički so neboleče, okrogle, goste tvorbe velikosti od 2-3 mm do 2-3 cm v premeru (pogosteje v predelu komolca ali majhnih sklepov rok). Vozlički so običajno simetrični, včasih pa so lahko enostranski. Nikoli se ne vnamejo ali gnojijo. Pogosteje najdemo pri 2-3, redko je lahko večkratnih. Število in velikost se z zdravljenjem zmanjšujeta. V obdobju remisije izginejo. Zgodnji pojav je neugoden prognostični znak, ki kaže na visoko aktivnost procesa. Pogosteje najdemo pri seropozitivni RA.
Klinična slika IV. Poškodbe srca niso pogoste, v obliki miokardne distrofije, karditisa. Bolniki se pritožujejo nad rahlo zasoplostjo, palpitacijami, občasnimi zbadajočimi bolečinami v predelu srca, opaženimi (vztrajna tahikardija, motnje ritma, prevodnost). Srčne napake in srčno popuščanje so redki. O "revmatoidni" naravi simptomov priča njihov razvoj v obdobju poslabšanja RA in izboljšanje, ko se proces umiri. V. Amiloidozo opazimo pri bolnikih z dolgim, hitro progresivnim potekom bolezni, v povprečju po 3, 5 letih. Vi. Poškodba ledvic se razvije po 3-5 letih in ima tri vrste manifestacij: (amiloidoza ledvic, žariščni nefritis in pielonefritis).
Klinična predstavitev Nefritis (membranski in membranoproliferativni) najdemo pri mladih bolnikih s kratko anamnezo RA, z visoko aktivnostjo in hitrim napredovanjem bolezni, pogosto s simptomi psevdoseptičnega sindroma in prisotnostjo drugih visceritov. Poškodbe ledvic so slab prognostični znak, kažejo na neugoden potek bolezni in bistveno omejujejo možnosti zdravljenja.
Klinična slika Za žariščni nefritis so značilni: mikrohematurija, rahla proteinurija brez hipertenzije in edem 3. pojavi se med poslabšanjem artritisa 4. običajno se ledvična odpoved ne razvije 5. v redkih primerih lahko opazimo razpršen glomerulonefritis z izidom nefroskleroze z razvoj odpovedi ledvic 1.2.
Klinična slika Amiloidozo opazimo pri bolnikih z dolgim, hitro progresivnim potekom bolezni, v povprečju 3,5 leta po začetku RA. 1. vztrajna in progresivna proteinurija. 2. lahko se razvije nefrotski sindrom (edem, masivna proteinurija, hipoproteinemija). 3. v teh primerih protivnetno zdravljenje nima učinka in odpoved ledvic se hitro razvije.
Klinična slika VII. Poškodbe pljuč (eksudativni plevritis, intersticijski alveolitis) VIII. Poškodbe oči (iritis, iridociklitis, episkleritis, skleritis) se pojavijo hkrati s poslabšanjem osnovne revmatoidne bolezni. Morfološki pregled odkrije nespecifične vnetne spremembe v očesnih tkivih. Obstajajo izolirana poročila o odkrivanju revmatoidnih granulomov v skleri bolnikov z RA.
Klinična slika IX. Revmatoidni vaskulitis je lahko asimptomatičen, pri hudi bolezni pa se kaže kot poškodba notranjih organov, kožni simptomi (polimorfni izpuščaj, včasih hemoragični), krvavitve iz nosu in maternice, možganski ali trebušni sindromi (hudi glavoboli, omotica, izguba spomina, peritonealni pojavi)
Klinična slika X. Poškodbe živčnega sistema (revmatoidna polinevropatija - organska lezija perifernih živcev, ki se kaže s hudimi bolečinami v okončinah, motoričnimi in senzoričnimi motnjami, splošno mišično oslabelostjo) XI. Poškodbe jeter pri 60–86% bolnikov s hudo RA (klinično le 25% bolnikov ima rahlo povečanje jeter). Znatno in stalno povečanje jeter, pa tudi vranice, pogosteje opazimo pri Feltyjevem sindromu, Stillovi bolezni in amiloidozi. Jetra so običajno neboleča. Mehanizmi poškodb jeter pri RA niso bili raziskani. Poleg vpliva glavnega patološkega procesa se domneva, da ti bolniki intenzivno uporabljajo različna zdravila.
Klinična slika XII. Poškodbe prebavil (znaki hipoacidnega gastritisa: zmanjšan apetit, teža v epigastrični regiji, napenjanje. Dolgotrajna terapija z zdravili je pomembna tudi pri mehanizmih pojava teh pojavov. Pri uporabi GCS in nesteroidnih protivnetnih zdravil, bolečine v želodcu, lahko se pojavijo razjede na želodcu in dvanajstniku. XIII. Endokrini sistem je malo raziskan (večina avtorjev ugotavlja zmanjšanje delovanja ščitnice).
Klinična slika XIV. Bezgavke 1. 2. 3. Limfadenopatija - 25 -30%, pogosteje s hudim potekom, ki jo spremlja hujšanje, visceritis. Po velikosti od graha do oreha so gosti, neboleči, mobilni, otipljivi v submandibularnem predelu, na vratu, v pazduhi, v dimljah. Prisotnost limfadenopatije kaže na aktivni revmatoidni proces. Ko pride do remisije, se zmanjša ali izgine. Lahko se kombinira s povečano vranico, anemijo, levkopenijo, trombocitopenijo.
Klinična slika Revmatoidni artritis s psevdoseptičnim sindromom je najhujša varianta kliničnega poteka bolezni ("maligna"). pri mladih je začetek akutnega sklepnega sindroma izrazito izražen v obliki poliartritisa s hitrim vpletanjem sklepnega hrustanca in kosti v proces s hitro disfunkcijo sklepa
Klinična slika visoka vročina hektičnega tipa z mrzlico in hudim znojem hujšanje anemija visceritis (povečanje jeter, vranica z limfadenopatijo) multipli vaskulitis (znaki kožnega vaskulitisa se hitro pojavijo v obliki izpuščaja, krvavitve že v prvem letu bolezni) manj pogosto se z napredovanjem bolezni razvije revmatoidni karditis ali poškodba pljuč, pri kateri ledvice in oči napredujejo hitro
Klinična slika 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Feltyjev sindrom (opisan leta 1924) se razvije v starosti 40-60 let, začenši z zvišano telesno temperaturo, bolečino in otekanjem sklepov. Poliartritis (sklepni sindrom, značilen za RA), splenomegalija, limfadenopatija. V nekaterih primerih hepatomegalija, pigmentacija izpostavljenih delov telesa, revmatoidni vozlički, polinevropatija. Slabost, izguba teže, mišična atrofija. Levkopenija, nevtropenija, anemija, trombocitopenija. Celice RF, ANA, LE
Klinična slika Stillov sindrom (opisan leta 1987) se pojavi pri 10-15% bolnikov z JRA v fazi poslabšanja in remisije; akutni začetek poliartritisa s poškodbo velikih in majhnih sklepov in hrbtenice, izrazit eksudativni pojav, ki mu sledi razvoj deformacije, poškodbe oči, redko poškodbe notranjih organov (perikarditis, žad, poliserozit itd.)
Klinična slika zvišana telesna temperatura polimorfni izpuščaji na obrazu, trupu in okončinah hiter pojav limfadenopatije (bezgavke so goste, neboleče, mobilne) povečanje vranice v nekaterih primerih, bolezen pridobi stalno ponavljajoč se potek z ostro izgubo teže in zapoznelim razvojem otrok
Diagnoza na rentgenskem posnetku sklepov - osteoporoza, nekaj zožitve sklepnega prostora, ciste (pri 70% bolnikov se ne pojavita erozija kosti in ankiloza), povečanje ESR, anemija, levkopenija z napredovanjem procesa lahko konča z nekaj smrtmi
Diagnostika Potek RA Hitro progresivno (znatno povečanje deformacije, vpletenost več kot 3 novih sklepov, povečanje rentgenskega stadija za 2 stopnji in poslabšanje njihove funkcije za 50%) Počasi progresivno (rahlo povečanje deformacije, vpletenost 2-3 novih sklepov, povečanje rentgenskega stadija za eno stopnjo in rahlo poslabšanje njihove funkcije) Brez opaznega napredovanja (brez klinične dinamike v 2-3 letih)
Diagnostika Merila za revmatoidni artritis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. artritis 3 ali več sklepov, več kot 6 tednov artritis sklepov roke simetrični artritis jutranja togost najmanj 1 ura revmatoidni vozlički pozitiven RF v rentgenskem serumu - znaki, značilni za revmatoidni artritis, 4 od 7 zadostujejo za diagnozo
Diagnostika Biokemični krvni test: C-reaktivni protein Hipoalbuminemija γ in α 2-globulini krožečih imunskih kompleksov Odkrivanje revmatoidnih faktorjev (označevalec avtoimunskih motenj) (85%) Glikoproteini fibrinogenske ANA (30%) v hudih celicah LE (5- 10%) s hudim potekom
Diagnostika 1. 2. 3. 4. 5. Pregled sinovialne tekočine Zmanjšanje viskoznosti sinovialne tekočine Mucinov strdek se razrahlja Število levkocitov se močno poveča Sinovialna tekočina je bogata z beljakovinami Citoplazma levkocitov lahko vsebuje okrogle zelenkaste vključke - vakuole, podobno grozdju (rogociti)
Diagnostika Biopsija sinovialne membrane Hipertrofija resic s povečanjem njihovega števila in volumna, proliferacijo pokrovnih sinovialnih celic, proliferacijo limfoidnih in plazemskih celic s tvorbo infiltratov v bližini žil. Odlaganje fibrina na površini sinovije ali v intersticijskem tkivu, vaskularna dilatacija, edem. Lahko nastanejo žarišča nekroze z erozijami na površini sinovije.
Diagnostika Rentgenski pregled sklepov I rentgenska stopnja: periartikularna osteoporoza II rentgenska stopnja: I + zožitev sklepnega prostora Posamezni uri tretje stopnje rentgenskega slikanja: I + zoženje sklepnega prostora + večkratni odmiki IV X -žarki: I + III + prisotnost kostne ankiloze
Diagnostika Stopnja aktivnosti revmatoidnega artritisa (klinični in laboratorijski podatki) I stopnja aktivnosti: jutranja togost približno 1 uro, zmerna hipergamaglobulinemija (do 12%), minimalni titri C-reaktivnega proteina II stopnja aktivnosti: jutranja togost pred opoldne, zmerna hipertermija, hipergamaglobulinemija (12-15%), povečana ESR (20-40 mm / h), zmerno povečanje titra C -reaktivnega proteina
Diagnostika Stopnja aktivnosti revmatoidnega artritisa (klinični in laboratorijski podatki) III stopnja aktivnosti: jutranja togost čez dan, hipertermija periartikularnih tkiv prizadetih sklepov, hipergamaglobulinemija (15%), povečana ESR (40 mm / h), visoko povečanje titra C-reaktivnega proteina
Zdravljenje 1. Etiotropna terapija ne obstaja 2. Protivnetna terapija: NSAID (zavirajo aktivnost encima ciklooksigenaze): neselektivni zaviralci COX (diklofenak, ibuprofen, indometacin), selektivni zaviralci COX-2 (nimesulid, meloksikam)
Zdravljenje Selektivni zaviralci COX-2 so zelo učinkoviti, varnejši in manj verjetno imajo gastrointestinalne zaplete. Uporabljajo se dolgo (skoraj stalno). Pomanjkanje učinka v 7-10 dneh kaže na spremembo zdravila.
Zdravljenje Neželeni učinki: strupeni učinki na prebavila lahko zvišajo krvni tlak lahko zadržijo vodo in natrijevo levkopenijo, agranulocitozo
Zdravljenje Glukokortikosteroidi (prednizolon) q se uporabljajo za RA z visoko stopnjo aktivnosti in prisotnostjo visceritov, kadar so druge metode zdravljenja neučinkovite q imajo hiter desenzibilizirajoč, protivnetni, antiproliferativni učinek in zavirajo tudi proizvodnjo protiteles q uporablja se, kadar so nesteroidna protivnetna zdravila kontraindicirana q povečuje tveganje za osteoporozo in zlome kosti
Zdravljenje Kontraindikacije za uporabo GCS: peptična ulkusna bolezen diabetes mellitus duševna bolezen hipertenzija II in III stopnje, tromboembolija, odpoved krvnega obtoka II in III stopnje aktivna tuberkuloza huda osteoporoza angina miokardni infarkt tromboflebitis
Zdravljenje Osnovno protivnetno zdravljenje (zavira vnetje in / ali patološko aktivacijo imunskega sistema) Indikacije za imenovanje osnovnih zdravil so: 1. zanesljiv RA 2. pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil 3 mesece, artralgija, jutranja togost, ESR ali C -reaktivne beljakovine in / ali znaki erozivnega artritisa
Zdravljenje Osnovna terapija zmanjša potrebo po nesteroidnih protivnetnih zdravilih in glukokortikoidih zmanjša verjetnost neželenih učinkov izboljša dolgoročno prognozo terapevtski učinek nastopi najpozneje 2-3 mesece od začetka zdravljenja
Zdravljenje Osnovna terapija 1. Kinolinska zdravila (klorokin, hidroksiklorokin, delagil, plakenil) se uporabljajo pri začetni sklepni obliki bolezni in minimalni aktivnosti 2. Sulfanilamidna zdravila (sulfasalazin) v začetnih fazah RA, v odsotnosti sistemskih manifestacij bolezni
Zdravljenje Osnovna terapija 3. Citostatiki (metotreksat, azatioprin) so predpisani za zmerno in visoko aktivnost RA s sistemskimi manifestacijami in hitrim progresivnim potekom. zavirajo nastanek, razvoj in delovanje imunokompetentnih celic ter imajo izrazit antiproliferativni učinek, terapevtski učinek običajno nastopi po 2-3 tednih, vendar ni obstojen, zaradi česar je treba vzdrževati vzdrževalne odmerke zdravil do do 1 leta.
Zdravljenje Z napredovanjem RA ali stranskimi učinki osnovne terapije se uporabljajo biološki modifikatorji imunskega odziva - Infleximab (selektivni učinek na najpomembnejše člene imunopatogeneze RA); stranski učinki se dobro prenašajo
Zdravljenje Zlati pripravki (krizanol, auranofil) blokirajo funkcionalno aktivnost makrofagov in preprečujejo napredovanje imunskega vnetja - uporabljajo se le redko (zapleti so pogosti). D-penicilamin zavira delovanje T-pomočnikov in proizvodnjo RF. Neželeni učinki: levkopenija, trombocitopenija, anemija, kožni izpuščaji, zvišana telesna temperatura, okvara okusa, prebavne motnje. Kontraindikacije: proteinurija, hematurija, trombocitopenija, levkopenija, nosečnost, intoleranca za zdravila. Redko se uporabljajo (zapleti so pogosti).
Zdravljenje Intra-artikularno dajanje protivnetnih zdravil (hidrokortizon, ciklofosfamid)-za zatiranje aktivnosti lokalnega vnetnega procesa. Lokalna uporaba fizikalnih dejavnikov (ultravijolični žarki, rentgenski žarki, splošni vodikov sulfid in radonske kopeli) Zdravstveno zdravljenje vsako leto zunaj faze poslabšanja Dispanzerno opazovanje pri revmatologu
Napoved bolezni zmanjšuje pričakovano življenjsko dobo za 5-10 let, vodi do invalidnosti; slaba prognoza za življenje v prisotnosti kronične odpovedi ledvic, odpovedi dihanja, zapletov osnovne terapije (agranulocitoza)
Napoved Funkcionalna sposobnost bolnika A. Ohranjena B. Motena 1. ohranjena poklicna sposobnost 2. izgubljena poklicna sposobnost 3. izgubljena sposobnost samopostrežbe