endometrioza- to je patološki proces širjenja endometrija (notranja plast stene maternice) izven njegove normalne lokacije. Endometrij se lahko razširi na vse organe in tkiva, na primer vraste v steno maternice, jajcevode, črevesje, jajčnike, mehur, oči. Najpogosteje je endometrioza lokalizirana v medeničnih organih.
Endometrij obdaja notranjo površino maternice in med menstruacijo se njena funkcionalna plast lušči, kar spremlja menstrualna krvavitev. Pri endometriozi pa lahko kri in endometrij prehajata skozi jajcevode v trebušno votlino, kjer se endometrij pritrdi na organe in začne delovati kot v maternični votlini.
Vzroki za razvoj endometrioze še vedno niso popolnoma razumljeni. Toda najbolj znani razlogi so naslednji:
Menstruacija- endometrioza se običajno pojavi pri mladih ženskah v rodni dobi, najpogosteje v starosti od 30 do 50 let. Endometrioza se začne razvijati med menstruacijo. Na tej točki kri z endometrijom vstopi v trebušno votlino, nato pa se endometrij pritrdi na organe in tkiva v trebušni votlini;
metaplazija endometrija(preoblikovanje enega tkiva v drugo). Obstaja tudi mnenje, da se endometrij, ko pride iz maternice v trebušno votlino, lahko spremeni v drugo tkivo. Čeprav glede te teorije še vedno ni soglasja, tudi ni jasno, kako pride do te regeneracije tkiva.
Hormonske motnje- Skoraj vsi bolniki z endometriozo začnejo spreminjati hormonsko ozadje. Spreminja se namreč razmerje steroidnih hormonov (povečata se folikle stimulirajoči hormon in luteinizirajoči hormon. Hkrati se začne zniževati raven hormona progesterona, poveča se prolaktin in moti se androgena funkcija skorje nadledvične žleze;
Genetika- v nekaterih primerih ima endometrioza "družinski" značaj, torej v eni družini vse ženske trpijo za to boleznijo. Znanstveniki so že uspeli identificirati te genetske markerje, ki so odgovorni za nagnjenost k endometriozi.
Zmanjšana imuniteta- če je imunski sistem normalen, potem celice endometrija ne bodo mogle preživeti zunaj maternične votline. Imuniteta, vključno z zaščitnimi funkcijami telesa, uniči endometrijske celice, ki so padle izven maternice, in jim prepreči implantacijo in razvoj.
Nekateri dejavniki, ki izzovejo njegov videz, lahko povzročijo endometriozo:
- pomanjkanje železa v telesu;
- splavi;
- slaba ekologija;
- debelost;
- operacije na medeničnih organih (cauterizacija erozije materničnega vratu, carski rez);
- nošenje intrauterine naprave;
- vnetne bolezni ženskih spolnih organov;
- disfunkcija jeter itd.
Ogrožene skupine:
- starost od 30 do 40 let;
- ženske, ki niso imele otrok;
- s podaljšano menstruacijo - več kot 7 dni ali cikel krajši od 28 dni;
- zgodnji začetek menstruacije - do 12 let;
- če trpijo najbližji sorodniki (mati ali sestra); endometrioza.
Večina žensk doživi izboljšanje med menopavzo ali nosečnostjo. Simptomi endometrioze lahko preprosto izginejo. Približno tretjina žensk z endometriozo nizke stopnje poroča, da so njihovi simptomi izginili sami, brez zdravniškega posega.
Oblike endometrioze
Obstaja več oblik endometrioze, ki se razlikujejo po lokaciji endometrija:
- genitalija
- ekstragenitalni
- mešana oblika endometrioze: kombinacija genitalne in ekstragenitalne oblike endometrioze
Najpogostejša je genitalna oblika endometrioze.
Simptomi
Manifestacija endometrioze je odvisna od njene oblike in stopnje, pa tudi od sočasnih bolezni. Glavni simptomi endometrioze so hude bolečine v spodnjem delu trebuha pokajoče narave, napenjanje pred nastopom in prvi dan menstruacije, bolečine med spolnim odnosom. V nekaterih primerih so lahko njegovi simptomi odsotni, zlasti v začetni fazi.
Toda kljub temu obstajajo značilne klinične manifestacije te bolezni:
- bolečine v spodnjem delu trebuha in ledvenem delu različne intenzivnosti
- povečana bolečina med menstruacijo, spolnim odnosom
- bolečina, ki seva v danko
- menstrualne motnje (pojav rjavega izcedka 1-3 dni in v 1-7 dneh po menstruaciji
- povečanje številčnosti menstruacije in njenega trajanja
- pojav medmenstrualne krvavitve
- neplodnost
- simptomi zastrupitve (slabost, bruhanje, šibkost, zvišana telesna temperatura, mrzlica, povečane bele krvne celice in ESR v krvi)
Diagnostika
Za natančno diagnozo je treba opraviti pregled, ki bo vključeval naslednje diagnostične metode:
- Ultrazvok medeničnih organov
- Histerosalpingografija (z uporabo kontrastnega sredstva)
- Histeroskopija
- Laparoskopija
- Krvni test za CA-125 (označevalec endometrioze)
Potreben sklop študij določi ginekolog. Pogosto za postavitev diagnoze endometrioze zadostujeta pregled na stolu in ultrazvok, v drugih primerih pa lahko pomaga le laparoskopija.
Zdravljenje endometrioze
Zdravljenje endometrioze je lahko konzervativna, operativna in kombinirana (oboje).
Konzervativno zdravljenje endometrioze
Konzervativno zdravljenje temelji na dolgotrajni hormonski terapiji. Običajno so za zdravljenje te bolezni predpisana:
- COC - enofazni kombinirani peroralni kontraceptivi (Zhanin, Logest, Diane-35, Regulon), neprekinjeno 6-9 mesecev.
- derivati norsteroidov - LNG (levonorgestrel). Zelo pogosto se uporablja hormonska intrauterina naprava Mirena, ki je nameščena 5 let.
- Podaljšano MPA (Depo-Provera), zdravilo se daje intramuskularno 1-krat v 2-3 mesecih, celoten potek zdravljenja je 6-9 mesecev.
- Androgeni derivati: (danazol, gestrinon), 3-6 mesecev.
- aGnRH - agonisti hormona, ki sprošča gonadotropin (Zoladex, Buserelin) do 6 mesecev.
Skupaj s hormonsko terapijo se pogosto predpisujejo protivnetna zdravila, antispazmodiki, pomirjevala, encimski pripravki in vitaminska terapija.
Kirurško zdravljenje endometrioze
V primerih, ko hormonska terapija ni učinkovita in pri določenih oblikah te bolezni, je indicirano strogo kirurško zdravljenje:
- ob prisotnosti endometrioidne ciste jajčnikov in zapletov, ki vodijo do medeničnega peritonitisa;
- z retrocervikalno endometriozo;
- s kombinacijo adenomioze, fibroidov in maternične krvavitve;
- z neučinkovitostjo konzervativne terapije;
- z onkološko budnostjo - verjeten tumor jajčnikov;
- kršitev delovanja sosednjih organov.
Za kirurško zdravljenje endometrioze se najpogosteje uporablja laparoskopska metoda, v redkih primerih se izvede laparotomija (disekcija trebušne stene).
Med laparoskopijo se izvaja elektrokoagulacija ali kauterizacija/odstranitev endometrioze z laserjem. Toda praviloma je kirurško zdravljenje endometrioze vedno kombinirano s konzervativnim. Običajno je predpisan potek hormonske terapije za 3-6 mesecev, nato pa se izvede laparoskopija. Tudi zdravljenje je možno v obratnem vrstnem redu - najprej operacija, nato pa potek hormonov.
Po uspešnem zdravljenju endometrioze je mogoče obnoviti reproduktivno funkcijo ženske, bolečina med menstruacijo izgine.
V naslednjem obdobju je potrebno stalno spremljanje ginekologa - 1-krat na 3 mesece
» Stiki
Kje se zdravi endometrioza?
Švicarska ginekološka klinika v Moskvi
Endometriosis.ru - spletno mesto
Ustvarili so ga vodilni svetovni kirurgi v tradiciji zahodnoevropske medicine. Specialisti klinike sodelujejo z vodilnimi zdravniki iz Francije, Švice in Nemčije.
V švicarski kliniki v Moskvi delajo visokokvalificirani zdravniki. Strokovnjaki klinike razvijejo približno sto vrst operacij. Nekatere vrste kirurškega ginekološkega zdravljenja v državi se izvajajo samo v tej ambulanti. Poleg tega je osebje klinike prvič v Rusiji opravilo številne operacije.
Klinika zagotavlja visoko kakovost, strogo upoštevanje medicinskih tehnologij, skladnost z rusko in evropsko zakonodajo na področju zdravja bolnikov. Vsako leto se pri nas izvede okoli 1500 edinstvenih kirurških posegov na najvišji ravni, za katere se metodologija izbere individualno za vsakega pacienta.
Švicarska klinika v Moskvi nudi zdravniško svetovanje, kirurško in konzervativno zdravljenje različnih ginekoloških bolezni.
- maternični fibroidi in multipla miomatoza
- zunanja endometrioza - poškodba organov trebušne votline in male medenice, peritoneja
- notranja endometrioza telesa maternice (adenomioza)
- pisarniška histeroskopija, kirurška histeroskopija in histeroresektoskopija.
- bolezni materničnega vratu (levkoplakija, displazija, ciste itd.)
- intrauterina patologija (polipi in hiperplazija endometrija, submukozni fibroidi, intrauterini septum, sinehije itd.)
- bolezni jajčnikov (ciste, policistični tumorji)
- ženska neplodnost (adhezije, skleropolikistoza itd.)
- patologija jajcevodov (adhezije, hidrosalpinks, zunajmaternična nosečnost itd.)
- onkološke bolezni v ginekologiji (rak na telesu maternice in jajčnikov)
- opustitev in prolaps notranjih spolnih organov
- kirurško zdravljenje stresne urinske inkontinence
- intimna plastika
Švicarska ginekološka klinika v Moskvi nudi svojim pacientom vse diagnostične možnosti, kot so video kolposkopija, histeroskopija, diagnostična mini laparoskopija, ultrazvok, biopsija, ki ji sledi citološka in histološka preiskava, laboratorijske preiskave.
Zahvaljujoč najnovejšim tehnologijam se tukaj izvaja učinkovito kompleksno zdravljenje ginekoloških bolezni, ki poskuša čim bolj zagotoviti minimalno travmo in ohranitev organov med operacijami. Na primer, pri odstranjevanju ciste največje velikosti si zdravniki klinike prizadevajo ohraniti zdravo tkivo jajčnikov, pri zdravljenju endometrioze se največ dela za ohranitev reproduktivne funkcije ženske, pri odstranjevanju fibroidov pa je boj za ohranitev maternica.
Izkušena ginekologinja z več kot 20 letnimi zdravstvenimi izkušnjami. Dobitnik mednarodnih nagrad. Svojo doktorsko disertacijo je posvetila proučevanju nastajanja jajčničnega ciklusa. Zdravniški arzenal vključuje širok nabor diagnostičnih in terapevtskih postopkov z uporabo sodobne opreme.
Zdravnik najvišje kvalifikacijske kategorije. Kandidat medicinskih znanosti.
Izobraževanje: podiplomski študij (1999), rezidenca (1996), Uralska državna medicinska akademija za dodatno izobraževanje; Državni medicinski inštitut Čeljabinsk, specialnost - splošna medicina (1993).
Kandidatska disertacija na temo Značilnosti oblikovanja cikla jajčnikov pri deklicah v velikem industrijskem mestu.
Osvežitveni tečaji: Ultrazvočna diagnostika (2009); Prenatalna diagnoza, presejalni pregled ploda za malformacije; Patologija materničnega vratu (2010); ginekološka endokrinologija; Mamologija (2011); disfunkcija jajčnikov, menstrualne nepravilnosti; Pregledovanje in zdravljenje mladostnic z menstrualnimi motnjami (2012).
Osvežitveni tečaji v tujini: Ultrazvočna diagnostika, operativna ginekologija na podlagi Münchenskega diagnostičnega centra (2012).
Dobitnik mednarodne nagrade Profession-life, v nominaciji Za zvestobo poklicu (2010).
član: Rusko združenje porodničarjev in ginekologov; Združenje zdravnikov za ultrazvočno diagnostiko; Društvo porodničarjev in ginekologov za perinatalno diagnostiko; Združenje za patologijo materničnega vratu.
Stalni udeleženec letnih konferenc: Mati in otrok; spontani splav; Ambulantna oskrba v porodništvu in ginekologiji.
Avtor več kot 15 člankov v znanstvenih medicinskih revijah.
Zdravniške izkušnje- 20 let.
Ocene
Odličen zdravnik! Zelo pozoren in posluša bolnika. Celoten termin je bil dokaj udoben in razumljiv: zdravnik je razložil, kaj in zakaj so potrebni vsi testi in pregledi. Edina želja: ko ponujate teste, morate znesek povedati vnaprej. Kaj me je usmerilo
po telefonu in nato v pogovoru s samim zdravnikom je bilo daleč od tega, kar sem posledično plačal. Jasno je, da vsi testi stanejo, še posebej, ker jih klinika ne opravlja sama, ampak jih odpelje v znane laboratorije po vsej Moskvi. Toda pacient mora imeti vnaprejšnje informacije in razumevanje, na kaj je pripravljen.
endometrioza- to je patološki proces, pri katerem se zunaj maternične votline pojavi benigna rast tkiva po lastnostih, podobnih endometriju (maternični sluznici). Pogostnost endometrioze pri ginekoloških bolnicah v rodni dobi se giblje od 7 do 50%.
Značilnosti endometrioze so sposobnost infiltrativne rasti, odsotnost kapsule okoli žarišča in možnost metastaz. Endometrioza je razdeljena na genitalno (to je povezana z medeničnimi organi) in ekstragenitalno (lahko kjer koli - pogosteje v popku, na črevesju, peritoneju).
Klinika endometrioze je raznolika in je odvisna od njene lokalizacije.
Pogosteje v starosti od 25 do 45 let. Endometrioidne ciste so običajno do 30-35 let. Adenomioza (endometrioza v maternici) do 45 let.
Pogosto povezana z materničnimi fibroidi.
Pri nekaterih bolnikih je endometrioza asimptomatska, predvsem v začetnih fazah. Z napredovanjem procesa se pojavijo simptomi.
Simptomi endometrioze
- bolečine različne intenzivnosti, ki so ciklične narave;
- kršitev menstrualnega cikla (obilna menstruacija, sprememba trajanja cikla);
- temen krvav izcedek, ki se pojavi nekaj dni pred menstruacijo in nekaj dni po njej;
- bolečina med spolnim odnosom;
- pogosto se pojavi razdražljivost, jok, glavobol (astenonevrotični sindrom);
- Eden od nevarnih simptomov endometrioze je neplodnost. Njegova pogostost je v povprečju 46-50%.
Vzroki za adenomiozo
- stres;
- solariji, sončne kopeli;
- blatne kopeli v prevelikih količinah;
- splavi, mehanske poškodbe;
- vnetni procesi genitalij.
Diagnoza adenomioze
- zbiranje anamneze in pregled pri ginekologu;
- Ultrazvok medenice, če je potrebno, MRI;
- kolposkopija materničnega vratu (pregled z mikroskopom);
- kri za tumorski marker CA-125;
- po potrebi dodatni pregled želodca in črevesja.
Obstajata 2 zdravili za endometriozo:
- operacija;
- hormonsko zdravljenje.
Hormonsko zdravljenje je izbrano ob upoštevanju posameznih značilnosti bolnika, če ni indikacij za kirurško zdravljenje in v pooperativnem obdobju, da se prepreči ponovitev ali napredovanje procesa.
Kirurško zdravljenje vključuje odstranitev cist na jajčnikih ali žarišč endometrioze, kar daje možnost zanositve.
Endometrioza je dishormonska imunsko odvisna in genetsko pogojena bolezen, za katero je značilna prisotnost ektopičnega endometrija z znaki celične aktivnosti in njegove rasti. Delež endometrioze v ginekološki patologiji pri ženskah v rodni dobi narašča. Visoka cena in nezadostna učinkovitost zdravljenja, visoka incidenca med ženskami v rodni dobi, hudo fizično in psiho-čustveno trpljenje določajo nujnost problema. endometrioza.
KODA ICD-10
N80 Endometrioza.
N80.0 Endometrioza maternice.
N80.1 Endometrioza jajčnikov
N80.2 Endometrioza jajcevodov
N80.3 Endometrioza medeničnega peritoneja.
N80.4 Endometrioza rektovaginalnega septuma in vagine.
N80.5 Črevesna endometrioza.
N80.6 Endometrioza kožne brazgotine.
N80.8 Druga endometrioza
N80.9 Endometrioza, nedoločena.
EPIDEMIOLOGIJA ENDOMETRIOZE
Endometrioza se pojavi v kateri koli starosti. endometrioza trpi do 10 % žensk. V strukturi sindroma vztrajne bolečine v medenici je endometrioza eno prvih mest (80% bolnikov), med bolniki z endometriozo neplodnosti najdemo v 30%. Genitalno endometriozo najpogosteje opazimo pri 6–8% bolnikov ekstragenitalne oblike endometrioze. Podatki o laparoskopiji pri večrodnih bolnikih, ki so bili podvrženi DHS, kažejo na odsotnost ali vsaj zelo nizko incidenco zunanja endometrioza v tej skupini žensk.
PREPREČEVANJE ENDOMETRIOZE
Ukrepi preprečevanje endometrioze ni v celoti razvit. Razpravljamo o vlogi uresničene reproduktivne funkcije, preprečevanju in pravočasnem zdravljenju menstrualnih motenj pri mladostnikih, vendar je podatkov, ki jih pridobiva z dokazi podprte medicine, zelo malo. Tveganje za endometriozo se zmanjša po transekciji jajcevodov za DHS, verjetno zaradi odsotnosti menstrualnega refluksa krvi. Zmanjšanje pogostnosti maternične endometrioze je mogoče doseči s preprečevanjem instrumentalnih splavov, zmanjšanjem pogostosti diagnostične kiretaže, HSG in drugih invazivnih intrauterinih manipulacij.
PRESJEJANJE
Presejanje ni bilo razvito. Nekateri avtorji menijo, da je treba poglobljen pregled opraviti pri vseh ženskah, ki so se dolgo in zaman zdravile zaradi OVZPM, ki trpijo zaradi vztrajnih bolečin v medeničnem sindromu, neplodnosti, ponavljajočih se cist jajčnikov, dismenoreje. Lahko preverite raven tumorskih markerjev, zlasti CA125, vendar je njegovo povečanje nespecifično.
KLASIFIKACIJA ENDOMETRIOZE
Tradicionalno genitalna endometrioza razdeljen na zunanje, ki se nahajajo zunaj maternice, in v maternici - notranje.
Endometrioza jajčnikov, jajcevodov, medeničnega peritoneja, rektovaginalnega septuma in vagine je razvrščena kot zunanja, endometrioza maternice (adenomioza) pa kot notranja. Ekstragenitalna endometrioza topografsko ni povezana z genitalnimi organi in lahko prizadene vse organe in tkiva, vendar so dokazi o nekaterih opisih ekstragenitalne endometrioze trenutno sporni. Uvedba endokirurških metod diagnostike in zdravljenja je omogočila identifikacijo tako imenovanih majhnih oblik zunanje genitalne endometrioze, ko premer žarišča ne presega 5 mm, vendar se lahko pojavijo cicatrične spremembe v peritoneju. Povezave resnosti procesa s klinično sliko niso opažene.
Glede na lokalizacijo endometrioidnih heterotopij obstajajo:
- genitalna endometrioza;
- ekstragenitalna endometrioza.
Trenutno se uporablja naslednja klasifikacija adenomioze (notranja endometrioza) difuzne oblike (V.I. Kulakov, L.V. Adamyan, 1998):
- stopnja I - patološki proces je omejen na sluznico telesa maternice;
- faza II - prehod patološkega procesa v mišične plasti;
- III faza - širjenje patološkega procesa po celotni debelini mišične stene maternice do njenega seroznega pokrova;
- stopnja IV - vpletenost v patološki proces, poleg maternice, parietalni peritonej male medenice in sosednjih organov.
Pomembno je izolirati nodularno obliko adenomioze, ko endometrioidno tkivo raste znotraj maternice v obliki vozlišča, ki spominja na MM.
Razvrstitev endometrioidnih cist jajčnikov:
- stopnja I - majhne točkovne endometrioidne formacije na površini jajčnikov, peritonej rektnega prostora brez tvorbe cističnih votlin;
- stopnja II - endometrioidna cista enega od jajčnikov, ki ne presega 5-6 cm, z majhnimi endometrioidnimi vključki na medeničnem peritoneju. Nepomembni adhezivni proces na območju materničnih dodatkov brez vpletenosti črevesja;
- III stopnja - endometrioidne ciste obeh jajčnikov. Endometrioidne heterotopije majhnih velikosti na seroznem pokrovu maternice, jajcevodih in na parietalnem peritoneju male medenice. Izrazit adhezivni proces na območju materničnih dodatkov z delno prizadetostjo črevesja;
- IV faza - dvostranske endometrioidne ciste jajčnikov velikih velikosti (več kot 6 cm) s prehodom patološkega procesa na sosednje organe: mehur, danko in sigmoidno črevo. Razširjen postopek lepljenja.
Velike endometrioidne ciste praviloma ne spremljajo adhezije.
Razvrstitev endometrioze retrocervikalne lokalizacije:
- stopnja I - lokacija endometriotičnih lezij v rektovaginalnem tkivu;
- stopnja II - kalitev endometrioidnega tkiva v materničnem vratu in steni vagine s tvorbo majhnih cist;
- stopnja III - širjenje patološkega procesa na sakro-maternične ligamente in serozni pokrov rektuma;
- stopnja IV - vpletenost v patološki proces sluznice rektuma, širjenje procesa na peritonej rektnega prostora s tvorbo adhezivnega procesa na območju dodatkov maternice.
Klasifikacija ameriškega združenja za plodnost
Ocena poškodb trebušne votline, jajčnikov, obliteracije retrouterinega prostora, adhezij v predelu jajčnikov se izvede v točkah, ki se nato povzamejo (tabela 24-5).
Tabela 24-5. Ocena endometrioze lezij medeničnih organov
| endometrioza | < 1 см | 1-3 cm | > 3 cm | ||
| Peritoneum | Površina | 1 | 2 | 4 | |
| Globoko | 2 | 4 | 6 | ||
| jajčnikov | Prav | Površina | 1 | 2 | 4 |
| Globoko | 4 | 16 | 20 | ||
| levo | Površina | 1 | 2 | 4 | |
| Globoko | 4 | 16 | 20 | ||
| Obliteracija retrouterinega prostora | Delno | Dokončano | |||
| 4 | 40 | ||||
| konice | <1/3 запаяно | 1/3–2/3 spajkane | >2/3 spajkane | ||
| jajčnikov | Prav | nežno | 1 | 2 | 4 |
| Gosto | 4 | 8 | 16 | ||
| levo | nežno | 1 | 2 | 4 | |
| Gosto | 4 | 8 | 16 | ||
| Cevi | Prav | nežno | 1 | 2 | 4 |
| Gosto | 4 | 8 | 16 | ||
| levo | nežno | 1 | 2 | 4 | |
| Gosto | 4 | 8 | 16 | ||
Rezultat v točkah:
- I. stopnja - 1–5 točk;
- II stopnja - 6–15 točk;
- III stopnja - 16–40 točk;
- IV stopnja - več kot 40 točk.
ETIOLOGIJA (VZROKI) ENDOMETRIOZE
Etiologija ni dokončno ugotovljena in ostaja predmet razprave.
Dejavniki tveganja:
- nerealizirana reproduktivna funkcija, "odložena prva nosečnost";
- menstrualna disfunkcija pri mladostnikih;
- genetski in družinski dejavniki.
PATOGENEZA ENDOMETRIOZE
V klasični medicinski literaturi se obravnavajo naslednje teorije o pojavu endometrioze:
- embrionalni, ki pojasnjuje razvoj endometrioze iz heterotopij paramezonefričnih kanalov, ki so nastali embrionalno;
- implantacija, ki vključuje refluks menstrualne krvi in delcev endometrija v trebušno votlino;
- metaplastično, kar omogoča metaplazijo peritonealnega mezotelija;
- dishormonalno;
- imunsko neravnovesje.
Menijo, da mehanizmi vstopa endometrija v trebušno votlino niso kritični, saj se menstrualni refluks krvi po različnih virih pojavlja pri 15–20% zdravih žensk. Dokazana je prisotnost imunosupresije zaradi zaviranja aktivnosti naravnih celic ubijalk in močnega povečanja koncentracije vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja in metaloproteinaz, ki uničujejo zunajcelični matriks pri endometrioidnih heterotopijah. V žariščih endometrioze se apoptoza zavira in opazimo povečano koncentracijo aromataze, kar poveča pretvorbo predhodnikov v estradiol. Morda se vsi ti mehanizmi uresničijo v ozadju genetske predispozicije.
Vzrok neplodnosti pri endometriozi je lahko sindrom luteinizacije neovuliranega folikla, fagocitoza sperme s peritonealnimi makrofagi, luteoliza. Vzrok za neplodnost pri endometriozi ni dokončno ugotovljen.
KLINIČNA SLIKA (SIMPTOMI) ENDOMETRIOZE
Klinična slika ima temeljne razlike pri različnih oblikah endometrioze. Pri bolnicah z endometriozo medeničnega peritoneja, jajčnikov, jajcevodov, rektovaginalnega septuma je vodilni simptom vztrajne bolečine v medenici, ko se pod vplivom pogosto nerazumno izvedene protivnetne in antibakterijske terapije ne spremenijo, se med spolnim odnosom in med seksom poslabšajo. menstruacija, zaradi česar ženska pogosto ne more delati. Bolečina med spolnim odnosom pogosto povzroči, da se bolnik izogiba spolni aktivnosti. Nekateri bolniki lahko doživijo disurične pojave, vendar med laparoskopijo najdemo endometriozo peritoneja medenice, ne pa tudi mehurja.
Radikalna ekscizija žarišč endometrioze vodi do ozdravitve. Endometrioza rektovaginalnega septuma lahko vdre v zadnjo steno vagine in se pri pregledu spekuluma vizualizira kot cianotične lezije, ki zahtevajo diferencialno diagnozo od horiokarcinoma.
Neplodnost velja za tipičen simptom endometrioze. Pomembno je, da pri majhnih oblikah morda ni nobenih drugih znakov ali kliničnih simptomov. Endometrioza maternice se kaže predvsem kot menstrualne nepravilnosti, ki pogosto povzročijo hudo anemizacijo pacientke zaradi hiperpolimenoreje. Pri 40% se odkrijejo hiperplastični procesi endometrija. Možna medmenstrualna krvavitev. Kontaktna krvavitev je značilna za endometriozo materničnega vratu.
Ekstragenitalne oblike se lahko kažejo s hemoptizo, adhezivno boleznijo trebušne votline, izcedkom krvi iz popka, mehurja in danke, zlasti v perimenstrualnem obdobju.
DIAGNOSTIKA ENDOMETRIOZE
ANAMNEZA
Pri proučevanju družinske anamneze pri bolnicah s tumorji jajčnikov je treba posebno pozornost posvetiti prisotnosti endometrioze pri sorodnikih. Pri sami pacientki je treba spolno anamnezo še posebej skrbno zbrati. Posebna pozornost je namenjena dolgotrajnemu neuspešnemu zdravljenju »vnetja«.
LABORATORIJSKE RAZISKAVE
Posebna laboratorijska diagnostika ni bila razvita.
INSTRUMENTALNE ŠTUDIJE
RADIOLOŠKE METODE
Metoda histerografije ni izgubila pomena pri diagnozi adenomioze. Študija se izvaja na 5-7 dan menstrualnega ciklusa z vodotopnim kontrastom. Za rentgensko sliko je značilna prisotnost konturnih senc.
CT zagotavlja določene informacije pri določanju meja lezije. Po sodobnih pojmih je lahko MRI pri endometriozi v veliko pomoč pri diagnozi.
Ultrazvok se pogosto uporablja za diagnozo. Razvita so bila jasna merila za endometrioidne ciste jajčnikov. Zanje je značilna gosta kapsula, velika do 10-12 cm, hiperehoična vsebina v obliki fine suspenzije. Pri endometriozi maternice se odkrijejo področja povečane ehogenosti v miometriju, neenakomernosti in nazobčanosti meja mio in endometrija, zaobljeni anehogeni vključki s premerom do 5 mm, z nodularnimi oblikami - tekočimi votlinami do 30 mm v premeru. .
ENDOSKOPSKE METODE
Kolposkopija lahko natančno diagnosticira endometriozo materničnega vratu.
S pomočjo histeroskopije se natančno identificirajo endometrioidni prehodi, grobi relief sten v obliki grebenov in kript.
V tem primeru je priporočljivo uporabiti histeroskopsko klasifikacijo razširjenosti endometrioze, ki so jo predlagali V.G. Breusenko et al. (1997):
- I. stopnja: relief sten se ne spremeni, endometrioidni prehodi so določeni v obliki "oči" temno modre barve ali odprte krvavitve. Stena maternice med kiretažo normalne gostote.
- Faza II: relief sten maternice je neenakomeren, ima obliko vzdolžnih ali prečnih grebenov ali ohlapnega mišičnega tkiva, vidni so endometrioidni prehodi. Stene maternice so toge, maternična votlina je slabo raztegljiva. Pri strganju so stene maternice gostejše kot običajno.
- Faza III: na notranji površini maternice se določijo izbokline različnih velikosti brez jasnih kontur. Na površini teh izboklin so včasih vidni odprti ali zaprti endometriotični prehodi. Pri strganju se čuti neenakomerna površina stene, rebra. Stene maternice so goste, sliši se značilno škripanje.
Laparoskopija se je v mnogih pogledih že dolgo spremenila iz diagnostične metode v kirurški pristop, vendar je pogosto končno diagnozo peritonealne endometrioze mogoče ugotoviti šele med operacijo, ki določa taktiko.
Končno diagnozo zunanje endometrioze postavimo med laparoskopijo, ki je praviloma tako diagnostična kot terapevtska, t.j. pridobi značaj operativnega dostopa.
Pri endometriozi gastrointestinalnega trakta je težko preceniti pomen gastro in kolonoskopije.
DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA ENDOMETRIOZE
Diferencialna diagnoza se izvaja pri bolnikih z endometrioidnimi cistami s tumorji jajčnikov. Osnova za postavitev diagnoze je anamneza, podatki ultrazvoka. Vendar pa je pri bolnicah z endometriozo jajčnikov lahko stalna bolečina odsotna, pri tumorjih jajčnikov pa se lahko pojavijo bolečine v trebuhu brez jasne lokalizacije.
Ravni CA125 so lahko povišane ne le pri tumorjih jajčnikov, ampak tudi pri endometriozi. V zvezi s tem povišane, zlasti mejne (35–100 U/ml) vrednosti tega označevalca ne morejo pričati v prid določeni diagnozi. Tudi drugi markerji so nespecifični. Končna diagnoza se postavi med operacijo. Rektovaginalna endometrioza lahko zahteva diferencialno diagnozo metastaz horiokarcinoma v posteriornem vaginalnem forniksu, ki so lahko tudi modrikaste. Pri diagnozi pomagajo podatki anamneze, določanje ravni hCG, dvomljivi in verjetni znaki nosečnosti.
Tuboovarijalno vnetno tvorbo (absces) je pogosto težko razlikovati, saj je značilno klinično sliko vnetja mogoče izbrisati, na primer s klamidijsko etiologijo vnetja, velikost in konsistenca tvorbe pa lahko spominjata na benigne tumorje in endometrioidne ciste.
Ne smemo pozabiti, da se tvorbe jajčnikov, ki ne regresirajo v 6–8 tednih, štejejo za absolutno indikacijo za kirurško zdravljenje in morfologi pogosto postavijo končno diagnozo.
Pri endometriozi maternice je potrebna diferencialna diagnoza z MM in hiperplastičnimi procesi endometrija.
Prisotnost krvavitve se šteje za indikacijo za histeroskopijo, ki omogoča postavitev diagnoze. Rektovaginalne lezije in endometrioza materničnih sakralnih vezi v obliki konic zahtevajo obvezno izključitev malignih tumorjev gastrointestinalnega trakta, zato pravilo o obveznem pregledu pred operacijo velja tako za te oblike endometrioze kot za tumorje jajčnikov.
INDIKACIJE ZA POSVETOVANJE PRI DRUGIH SPECIALISTI ZA ENDOMETRIOZO
Za kalitev sosednjih organov je potrebno posvetovanje z drugimi strokovnjaki.
PRIMER FORMULACIJE DIAGNOZE ZA ENDOMETRIOZO
Endometrioza maternice. menometroragija.
ZDRAVLJENJE ENDOMETRIOZE
CILJI ZDRAVLJENJA
V reproduktivnem obdobju je cilj zdravljenja obnovitev reproduktivne funkcije, v pred- in postmenopavzi radikalna odstranitev patološkega tkiva, izboljšanje kakovosti življenja.
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO
Endometrioza medeničnega peritoneja, jajčnikov, cevk, rektovaginalno. Neplodnost. Adenomioza v prisotnosti menometroragije za histeroskopijo ali kirurško zdravljenje.
ZDRAVLJENJE ENDOMETRIOZE BEZ ZDRAVILA
S stališča medicine, ki temelji na dokazih, zdravljenje endometrioze brez zdravil pred operacijo ni priporočljivo.
MEDICINSKO ZDRAVLJENJE ENDOMETRIOZE
S stališča medicine, ki temelji na dokazih, protivnetna, hormonska, encimska terapija za endometriozo ne vpliva bistveno na rezultate zdravljenja. Zdravljenje zunanje endometrioze v prvi fazi je operativno le z laparoskopskim dostopom.
Endometrioza maternice 1-2 stopnje zdravljenja praviloma ne zahteva. Imenovanje monofaznih COC je sprejemljivo. Uporabite lahko tudi IUD, ki vsebujejo hormone. Pri hudih anemičnih krvavitvah v 3-4 stopnji je indicirano kirurško zdravljenje.
Antigonadotropini: danazol in gestrinon se uporabljata v pooperativnem obdobju pri bolnicah z zunanjo endometriozo za preprečevanje ponovitve vsaj 6 mesecev. Za isti namen so predpisani agonisti GnRH. Vendar pa odsotnost pooperativnega zdravljenja ne poslabša reproduktivnih rezultatov, zato z vidika medicine, ki temelji na dokazih, v primeru neplodnosti takšnega zdravljenja ni mogoče izvesti.
Vsa ta zdravila se lahko uporabljajo tudi kot začasni ukrep za adenomiozo za zdravljenje anemične krvavitve. Učinek je začasen. Po prekinitvi zdravljenja se simptomi vrnejo.
Sintetični progestini in gestageni po sodobnih konceptih lahko stimulirajo žarišča endometrioze, poleg tega se obravnava njihov promotorski učinek v smislu razvoja raka dojke. Njihova uporaba je neuporabna.
Zaviralec aromataze anastrozol se preučuje. Pri uporabi mifepristona niso bili doseženi prepričljivi rezultati o njegovi učinkovitosti. Trenutno je na dokazih podprtih študij o uporabi antagonistov GnRH malo, prepričljivih podatkov v prid njihovi uporabi pa še niso pridobili.
Zdravljenje endometrioze z zdravili je predstavljeno v tabeli 24-6.
Tabela 24-6. Medicinska terapija za endometriozo
| Droga | Mehanizem delovanja | Odmerki in režim | Stranski učinki |
| Agonisti hormona, ki sprošča gonadotropin, dolgotrajne depo oblike | Blokada gonadotropnega izločanja hipofize, "medicinska gonadektomija" | Injekcije 1-krat v 28 dneh, 4-6-krat | Vegetovaskularni simptomi, značilni za menopavzni sindrom, zmanjšana BMD |
| Antigonadotropini: danazol, gestrinon | Blokada gonadotropinov, atrofične spremembe v endometriju | Danazol: 600–800 mg na dan 6 mesecev Gestrinon: 2,5 mg dvakrat na teden 6 mesecev | Androgen-odvisna dermatopatija, hiperlipidemija, hipertenzija, povečanje telesne mase |
| Analogi progesterona: didrogesteron | Zaviranje proliferacije, decidualizacija | 10–20 mg na dan od 5. do 25. dneva menstrualnega ciklusa ali neprekinjeno 6 mesecev | Ni najdeno |
| Sintetični gestageni: noretisteron | Zaviranje proliferacije, decidualizacije in atrofije endometrija | 5 mg na dan 6 mesecev | Povečanje telesne mase, hiperlipidemija, zastajanje tekočine |
| Kombinirana monofazna, estrogen-progestinska zdravila | Zaviranje proliferacije endometrija in ovulacijski vrh gonadotropinov | Neprekinjena uporaba 6-9 mesecev | Hiperkoagulacija, zastajanje tekočine |
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE ENDOMETRIOZE
Po sodobnih konceptih je kakršno koli hormonsko, protivnetno, encimsko zdravljenje zunanje endometrioze neučinkovito. Prvi korak pri zdravljenju mora biti operacija za natančno določitev diagnoze, obsega širjenja in možnosti za razmnoževanje. Namen te faze v rodni dobi je maksimirati odstranitev endometriotskih vsadkov in obnoviti reproduktivno funkcijo. Običajno se odstranijo endometrioidne ciste, izreže se rektovaginalni infiltrat in izreže prizadeti peritoneum. Poudariti je treba, da radikalna ekscizija zagotavlja boljše dolgoročne rezultate v primerjavi s koagulacijo, ne glede na vrsto energije (laserska, električna itd.).
Pri izrezovanju endometrioidnih cist v rodni dobi je posebna pozornost namenjena izredno skrbnemu ravnanju s tako imenovano kapsulo, saj gre v resnici za kortikalno plast jajčnika, ki obdaja endometriom. Folikularna rezerva po operaciji bo med drugim odvisna od volumna koagulacije tega tkiva, zato je priporočljivo uporabljati najbolj varčne tehnike: izogibajte se monopolarni koagulaciji, aktivno namakajte tkivo z ohlajeno tekočino, vse ekscizije izvajajte samo v oster način, skrbno prepoznavanje zdravega tkiva s povečanjem približevanja optike na udarno območje. Vendar pa strokovnjaki IVF trdijo, da se funkcionalne rezerve jajčnikov po takih operacijah zmanjšajo. V predmenopavzi in postmenopavzi je zaželeno radikalno zdravljenje: panhisterektomija; Subtotalna histerektomija za maternično endometriozo se ne izvaja.
Morebitne intraoperativne težave je treba pravočasno odpraviti s sodelovanjem ustreznih strokovnjakov. Vendar pa mora operativni ginekolog imeti minimalne potrebne veščine za odpravo nastajajočih težav. Rektovaginalna endometrioza pogosto zahteva izrezovanje heterotopij iz sprednje stene rektuma, kar običajno opravi ginekolog samostojno. Če niste prepričani v svoje sposobnosti, potrebujete pomoč kirurga, ki je dobro seznanjen s tehniko ne le laparoskopije, temveč tudi različnih vrst endošivov.
PRIBLIŽNI POGOJI INVALIDNOSTI ZA ENDOMETRIOZO
Po konzervativnih operacijah z laparoskopskim dostopom obdobje rehabilitacije ne presega 2 tednov, po radikalnih operacijah - 6-8 tednov. Spolna aktivnost je možna po operacijah na dodatkih maternice od 7. dneva pooperativnega obdobja, aerobna telesna aktivnost - od 5. do 7. dne, po radikalnih operacijah je spolna in telesna aktivnost dovoljena 6-8 tednov po operaciji.
INFORMACIJE ZA BOLNICO Z ENDOMETRIOZO
Vsaka ženska, ki se je dolgo časa in neuspešno zdravila zaradi "vnetja", potrebuje visokokvalificiran posvet za izključitev endometrioze. Vse informacije o povečanju jajčnikov zahtevajo takojšen posvet z ginekologom.
PROGNOZA ZA ENDOMETRIOZO
Napoved je na splošno ugodna, vendar je pri napredovalih oblikah lahko težava obnovitev plodnosti. Radikalno kirurško zdravljenje v pred- in postmenopavzi zagotavlja sprejemljivo kakovost življenja.