Režim zdravljenja glomerulonefritisa - klinične smernice. Klinične smernice za splošne zdravnike glomerulonefritisa: diagnoza, zdravljenje, preprečevanje Klinične smernice za kronični glomerulonefritis

Združenje splošnih zdravnikov (družinskih zdravnikov) Ruske federacije

ZA ZDRAVNIKE SPLOŠNE PRAKSE

Glomerulonefritis: DIAGNOSTIKA, ZDRAVLJENJE, PREPREČEVANJE

1. Opredelitev, ICD, epidemiologija, dejavniki tveganja in skupine, presejanje.

2. Razvrstitev.

3. Načela in algoritem klinične, laboratorijske in instrumentalne diagnostike bolezni pri odraslih, otrocih, starejših, nosečnicah in drugih skupinah bolnikov v ambulanti. Diferencialna diagnoza (seznam nozoloških oblik).

4. Merila za zgodnjo diagnozo.

5. Zapleti bolezni.

6. Splošna načela ambulantne terapije.

7. Zdravljenje glede na resnost, značilnosti poteka bolezni in naravo kombinirane patologije.

8. Zdravljenje pri določenih kategorijah bolnikov: odrasli, otroci, starejši ljudje, nosečnice.

9. Vodenje bolnikov po zdravljenju v bolnišnici.

10. Indikacije za posvetovanje s specialisti.

11. Indikacije za hospitalizacijo bolnika.

12. Preprečevanje. Izobraževanje pacientov.

13. Napoved.

14. Postopek izvajanja zdravstvene in diagnostične oskrbe v ambulanti: diagram poteka, organizacija poti pacientov, spremljanje, interakcija z organi socialne varnosti.

15. Seznam literature.
Seznam okrajšav:

AH - arterijska hipertenzija

AT - protitelesa

RPGN - hitro progresivni glomerulonefritis

GN - glomerulonefritis

OHN - akutni glomerulonefritis

AKI - akutna ledvična poškodba

NSAID - nesteroidna protivnetna zdravila

SSTC - sistemske bolezni vezivnega tkiva

GFR - hitrost glomerularne filtracije

CKD - ​​kronična ledvična bolezen

CGN - kronični glomerulonefritis

Glomerulonefritis (GN)

1. Opredelitev.

Glomerulonefritis, natančneje glomerulonefritis, je skupinski pojem, ki vključuje bolezni ledvičnih glomerulov z imunskim mehanizmom poškodbe, za katere so značilni: pri akutnem glomerulonefritisu (OHN), nefritičnem sindromu, ki se prvič razvije po streptokokni ali drugi okužbi z izidom pri okrevanju; s subakutnim / hitro napredujočim GN (RPGN) - nefrotskim ali nefrotsko-nefritičnim sindromom s hitro progresivnim poslabšanjem ledvične funkcije; pri kronični GN (CGN) - počasi progresiven potek s postopnim razvojem kronične odpovedi ledvic.

2. Kode za ICD-10:

N00 Akutni nefritični sindrom. N03 Kronični nefritični sindrom.

Pri izvajanju biopsije se uporabljajo morfološka merila za razvrščanje CGN:

N03.0 Manjše glomerularne motnje;

N03.1 Fokalne in segmentne glomerularne lezije;

N03.2 Difuzni membranski glomerulonefritis; ...

N03.3 Difuzni mezangialni proliferativni glomerulonefritis;

N03.4 Difuzni endokapilarni proliferativni glomerulonefritis;

N03.5 Difuzni mezangiokapilarni glomerulonefritis;

N03.6 Bolezen goste usedline;

N03.7 Difuzni srpasti glomerulonefritis;

N03.8 Druge spremembe;

N03 .9 Nedoločena sprememba.
3. Epidemiologija.

Incidenca OGN pri odraslih - 1-2 bolezni na 1000 primerov CGN. AHN se pogosteje pojavlja pri otrocih, starih 3–7 let (pri 5–10 % otrok z epidemijskim faringitisom in pri 25 % z okužbami kože) in manj pogosto pri odraslih, starih 20–40 let. Moški zbolijo 2-3 krat pogosteje kot ženske. Možni so sporadični ali epidemijski primeri nefritisa. Ni rasnih ali etničnih razlik. Večja pojavnost v socioekonomskih skupinah z nezadostno higiensko skladnostjo. Incidenca CGN- 13-50 primerov na 10.000 prebivalcev. CGN pogosteje opazimo pri moških. CGN se lahko razvije v kateri koli starosti, najpogosteje pa pri otrocih, starih 3–7 let, in odraslih, starih 20–40 let. Smrtnost pri HN je možna zaradi zapletov hipertenzije, nefrotskega sindroma: možganske kapi: akutne odpovedi ledvic, hipovolemičnega šoka, venske tromboze. Umrljivost pri CGN na stopnjah III-V kronične ledvične bolezni (CKD) je posledica bolezni srca in ožilja.

Dejavniki tveganja: streptokokni faringitis, streptoderma, infektivni endokarditis, sepsa, pnevmokokna pljučnica, tifus, meningokokna okužba, virusni hepatitis B, infekcijska mononukleoza, mumps, norice, okužbe, ki jih povzročajo virusi Coxsackie itd.). Ogrožene skupine: osebe, ki ne upoštevajo higienskih pravil, z nizkim socialnim statusom, ki trpijo za streptokoknimi okužbami. Pregled spolnega nasilja ni izvedeno .

4. Razvrstitev.

Klinična klasifikacija spolnega nasilja

(E.M. Tareev, 1958; 1972; I.E. Tareeva, 1988).

S tokom: 1. Akutno spolno nasilje. 2. Subakutna (hitro napredujoča). GN.

3. Kronično spolno nasilje.

Avtor etiologijo : a) poststreptokokne, b) postinfekcijske.

Epidemiologija : a) epidemija; b) občasno.

Glede na klinične oblike. Latentna oblika(spremembe le v urinu; periferni edem ni, krvni tlak ni povišan) - do 50% primerov kronične GN. Hematurna oblika- Bergerjeva bolezen, IgA-nefritis (ponavljajoča se hematurija, edem in hipertenzija pri 30-50% bolnikov) - 20-30% primerov kronične GN. Hipertenzivna oblika(spremembe v urinu, hipertenzija) - 20-30% primerov. Nefrotična oblika(nefrotski sindrom - masivna proteinurija, hipoalbuminurija, edem, hiperlipidemija; ni hipertenzije) - 10 % primerov kronične GN. Z mešana oblika(nefrotski sindrom v kombinaciji s hipertenzijo in / ali hematurijo in / ali azotemijo) - 5% primerov kronične GN.

Faze.Poslabšanje(aktivna faza, recidiv) - pojav nefritičnega ali nefrotskega sindroma. Remisija(neaktivna faza) - izboljšanje ali normalizacija zunajledvičnih manifestacij (edem, hipertenzija), ledvično delovanje in spremembe v urinu.

Po patogenezi.Primarni GN (idiopatski). Sekundarni GN povezana s splošno ali sistemsko boleznijo, se ugotovi, ko se ugotovi vzročna bolezen (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis, Schonlein-Henochova bolezen, bakterijski endokarditis in drugo).

BPGN

Razlikovati med idiopatskim RPGN in sindromom RPGN, ki se razvije med poslabšanjem CGN - "kot RPGN". Diferencialna diagnoza med temi možnostmi je možna na podlagi podatkov biopsije.

Morfološka klasifikacija GN

1. Difuzni proliferativni GN. 2.GN s "polmeseci" (subakutni, hitro napredujoči). 3. Mesangioproliferativni GN. 4. Membranski GN. 5. Membranoproliferativni ali mezangiokapilarni GN. 6.GN z minimalnimi spremembami ali lipidno nefrozo. 7. Žariščna segmentna glomeruloskleroza. 8. Fibroplastični GN.

Difuzni proliferativni GN ustreza akutnemu glomerulonefritisu, GN s "polmeseci" - hitro progresivni GN, druge morfološke oblike - kronični GN. V odsotnosti bolezni, ki bi lahko povzročile razvoj spolnega nasilja, se postavi diagnoza primarnega spolnega nasilja.
4. Načela in algoritem ambulantne diagnostike.
Za diagnozo GN je absolutno potrebna biopsija ledvice - omogoča določitev morfološkega tipa (varianta) GN, izjema je le steroidno občutljiv NS pri otrocih, ko je diagnoza klinično ugotovljena, biopsija pri takih bolnikih ostane v rezerva v primeru atipične NS (GN KDIGO, 2012).

V ambulantni fazi je treba posumiti na spolno nasilje in bolnika napotiti na nefrološki oddelek za biopsijo in dokončno diagnozo spolnega nasilja. Vendar pa se v odsotnosti ali omejeni razpoložljivosti biopsije diagnoza GN vzpostavi klinično.

Diagnostika spolnega nasilja v ambulantni fazi

Pritožbe glavobol, temen urin, otekanje ali otekanje nog, obraza ali vek. Lahko se pojavijo pritožbe zaradi slabosti, bruhanja, glavobola.

OGN je treba posumiti, ko se nefritični sindrom C pojavi prvič - pojav triade simptomov 1-3 tedne po streptokokni ali drugi okužbi: hematurija s proteinurijo, hipertenzija in edem. Ob poznem obisku zdravnika (po tednu dni od začetka in kasneje) je mogoče zaznati spremembe le v urinu brez edema in hipertenzije C. Izolirana hematurija s postinfekcijskim nefritisom se odpravi v 6 mesecih.

Ob HGN pride na dan eden od kliničnih laboratorijskih sindromov (urinski, hematurični, hipertenzivni, nefrotični, mešani). Z poslabšanjem pojavi ali poveča otekanje vek/spodnjih okončin, zmanjšano izločanje urina, potemnitev urina, zvišan krvni tlak, glavobol; pri latentnem CGN morda ni kliničnih manifestacij bolezni. V remisijo klinične manifestacije in pritožbe so lahko odsotne. Za IgA žad kot za OGN, je značilna hematurija, vendar je za IgA nefropatijo bolj značilna obstojna mikrohematurija. Pri IgA nefritisu je inkubacijska doba pogosto kratka - manj kot 5 dni.

Pri CGN se v nasprotju z AHN odkrije hipertrofija levega prekata; angioretinopatija II-III stopnje; znaki CKD. Za BPGN za katerega je značilen akutni začetek z nefritičnimi, nefrotskimi ali mešanimi sindromi, progresivni potek s pojavom znakov odpovedi ledvic v prvih mesecih bolezni. Klinične manifestacije bolezni se nenehno povečujejo; pridružitvena azotemija, oligoanurija, anemija, nokturija, rezistentna arterijska hipertenzija, srčno popuščanje. Napredovanje do končne odpovedi ledvic je možno v 6-12 mesecih, z učinkovitostjo zdravljenja je možno izboljšanje prognoze.

Zgodovina in fizični pregled

Zgodovina možne indikacije za preneseno streptokokno (faringitis) ali drugo okužbo 1-3 tedne pred poslabšanjem. Vzrok spolnega nasilja lahko hemoragični vaskulitis, kronični virusni hepatitis B in C, Crohnova bolezen, Sjogrenov sindrom, ankilozirajoči spondiloartritis, karcinomi, ne-Hodgkinov limfom, levkemija, SLE, sifilis, filariaza, malarija, pripravki za ščitnico in pecivo. rifampicin); krioglobulinemija, interferon-alfa, Fabryjeva bolezen, limfoproliferativna patologija; srpastocelična anemija, zavrnitev ledvičnega presadka, kirurška ekscizija dela ledvičnega parenhima, vezikoureteralni refluks, uporaba heroina, disgeneza nefrona, okužba s HIV. Hkrati je spolno nasilje lahko idiopatsko. Z anamnezo kroničnega hepatitisa Zaznamo lahko simptome/sindrome CGN (edem, hematurija, hipertenzija).

Zdravniški pregled vam omogoča odkrivanje kliničnih simptomov nefritičnega sindroma: urin barve "kave", "čaja" ali "mesne kapljice"; otekanje obraza, vek, nog; zvišan krvni tlak, simptomi srčnega popuščanja levega prekata. CGN se pogosto odkrije po naključju s spremembami v analizi urina. Pri nekaterih bolnikih se CGN prvič odkrije v poznih fazah CKD. Telesna temperatura je običajno normalna, Pasternatskyjev simptom je negativen. Pri sekundarnem GN je mogoče odkriti simptome bolezni, ki je povzročila CGN. Pri kroničnem hepatitisu, ki je bil prvič diagnosticiran v fazi kronične ledvične odpovedi, se odkrijejo simptomi uremičnega sindroma: suha bleda koža z rumenkastim odtenkom, praskanje, ortopedska hipertrofija levega prekata.

Laboratorijske in instrumentalne raziskave. Omogoča potrditev diagnoze GN C

Z OHN in poslabšanje HCG v UAC zmerno povečanje ESR, ki je lahko pomembno pri sekundarni GN. Anemijo odkrijemo s hidremijo, avtoimunsko boleznijo ali kronično ledvično boleznijo III-V stopnje.

Biokemični krvni test: pri poststreptokoknem OHN se titer antistreptokoknih protiteles (antistreptolizin-O, antistreptokinaza, antihialuronidaza) poveča, pri CGN le redko naraste. V primarnem se včasih odkrije hipokomplementemija C3-komponente, v manjši meri C4 in skupnega krioglobulina, nenehno z lupusom in krioglobulinemičnim nefritisom. Povečanje titra IgA pri Bergerjevi bolezni, Ig G - pri sekundarni HN pri SSTD. Povečane koncentracije C-reaktivnega proteina, sialične kisline, fibrinogena; zmanjšane - skupne beljakovine, albumin, zlasti - z nefrotskim sindromom. V proteinogramu hiper-α1- in α2-globulinemija; z nefrotskim sindromom - hipo-γ-globulinemija; s sekundarno HN, ki jo povzročajo sistemske bolezni vezivnega tkiva - hiper-γ-globulinemija. Zmanjšana GFR, povečana koncentracija kreatinina in/ali sečnine v plazmi - z AKI ali CKD.

Pri sekundarnem HN se odkrijejo spremembe v krvi, specifične za primarno bolezen: z lupusnim nefritisom - antinuklearna protitelesa, zmerno povečanje titra protiteles proti DNK, LE celicam, antifosfolipidnim protitelesom. Pri kroničnem hepatitisu C, povezanem z virusnim hepatitisom C, B - pozitivni HBV, HCV, krioglobulinemija; pri membransko proliferativnem in krioglobulinemičnem HN se poveča raven mešanih krioglobulinov. Pri Goodpasturejevem sindromu se odkrijejo protitelesa proti bazalni membrani glomerul.

V urinu med poslabšanjem: povečana osmotska gostota, zmanjšan dnevni volumen; v sedimentu spremenjeni eritrociti od enojnih do pokrivanja celotnega vidnega polja; levkociti - v manjšem številu, vendar lahko prevladujejo nad eritrociti z lupusnim nefritisom, nefrotskim sindromom, medtem ko jih predstavljajo predvsem limfociti; cilindri; proteinurija od minimalne do 1-3 g / dan; pri nefrotskem sindromu se razvije proteinurija več kot 3 g / dan. Setev iz tonzil, kri včasih omogoča pojasnitev etiologije OHN. Z

Posebne študije. Biopsija ledvice je zlati standard za diagnozo kroničnega hepatitisa. Indikacije za nefrobiopsijo: pojasnitev morfološke oblike GN, aktivnost, diferencialna diagnoza. Izvaja se ultrazvok ledvic, do izključiti žariščno ledvično bolezen, obstrukcijo sečil: pri GN so ledvice simetrične, konture gladke, velikost ni spremenjena ali zmanjšana (pri CKD), ehogenost je povečana. EKG: znaki hipertrofije levega prekata pri CGN s hipertenzijo.

Zgodnja diagnoza. Možno je z dinamičnim opazovanjem bolnikov po akutni okužbi in bolezni v 2-3 tednih. Pojav nefritičnega sindroma (hipertenzija, edem, hematurija) kaže na razvoj GN ali njegovo poslabšanje.

5. Diferencialna diagnoza.

Pielonefritis: Zanj je značilna anamneza epizod okužb sečil, zvišana telesna temperatura, bolečine v hrbtu, disurija; v urinu - levkociturija, bakteriurija, hipostenurija, ultrazvok ledvic - možna je deformacija in širjenje medeničnega sistema medenice, asimetrija in deformacija obrisov ledvic; ekskretorna urografija - deformacija pyelocaliceal sistema in asimetrija ledvične funkcije, radioizotopna renografija - možne kršitve urodinamike.

Nefropatija nosečnosti: značilna je triada - edem, proteinurija, arterijska hipertenzija; ni zgodovine kronične GN, razvoja v drugem ali tretjem trimesečju nosečnosti.

Tubulo-intersticijski nefritis: zvišana telesna temperatura, hipostenurija, levkociturija, bolečine v hrbtu, povečan ESR.

Alkoholna poškodba ledvic: anamneza, hematurija, hipostenurija, bolečine v hrbtu.

Amiloidoza: kronične gnojne bolezni v anamnezi, revmatoidni artritis, helmintoze; sistemske lezije, proteinurija, pogosto odsotnost eritrociturije.

Diabetična nefropatija: diabetes mellitus, postopno povečanje proteinurije, pogosto odsotnost hematurije.

Poškodbe ledvic pri difuznih boleznih vezivnega tkiva: znaki sistemske bolezni - zvišana telesna temperatura, karditis, artritis, pulmonitis, hepatolienalni sindrom itd.; visoka ESR, hipergamaglobulinemija, pozitivni serološki testi. Lupusni nefritis: prevladuje ženski spol; odkrijejo se znaki sistemske bolezni: artralgija, artritis, zvišana telesna temperatura, metuljasti eritem obraza, karditis, hepatolienalni sindrom, poškodba pljuč, Raynaudov sindrom, alopecija, psihoza; značilne so laboratorijske spremembe: levkopenija, trombocitopenija, anemija, lupusne celice (LE-celice), lupusni antikoagulant, visoka ESR; razvoj nefritisa nekaj let po pojavu SLE; specifične morfološke spremembe: fibrinoidna nekroza kapilarnih zank, karioreksija in kariopiknoza, hematoksilinska telesa, hialinski trombi, »žične zanke«. Nodozni periarteritis: prevladuje moški spol; odkrijejo se znaki sistemske bolezni: zvišana telesna temperatura, mialgija, artralgija, izguba telesne mase, huda hipertenzija, kožne manifestacije, asimetrični polinevritis, abdominalni sindrom, miokarditis, koronariitis z angino pektoris in miokardnim infarktom, bronhialna astma; značilne laboratorijske spremembe: levkocitoza, včasih eozinofilija, visoka ESR; specifične spremembe biopsijskega vzorca mišično-kožnega zavihka; biopsija ledvice ni indicirana. Wegenerjeva granulomatoza: znaki sistemske bolezni: poškodbe oči, zgornjih dihal, pljuč z infiltrati in uničenjem; značilne laboratorijske spremembe: levkopenija, anemija, visoka ESR, antinevtrofilna protitelesa; specifične spremembe v vzorcu biopsije sluznice nazofarinksa, pljuč, ledvic. Goodpasture sindrom: znaki sistemske bolezni: zvišana telesna temperatura, hemoptiza ali pljučna krvavitev, infiltrati v pljučih, izguba telesne mase; po hemoptizi pride do poškodbe ledvic, odpoved ledvic hitro napreduje z oligurijo in anurijo; anemija, povečana ESR, serološki pregled - prisotnost protiteles proti bazalni membrani ledvičnih glomerulov. Hemoragični vaskulitis: znaki konsistence (hemoragična purpura na koži in sluznicah, artritis, abdominalni sindrom), povečan ESR.

Urolitiazna bolezen: odkrivanje kamenca, ledvične kolike v anamnezi, odkrivanje znakov obstrukcije in hematurije brez proteinurije.

Tumor ledvic in sečil: žariščna tvorba v sečilih, asimetrija ledvične funkcije, podatki biopsije.

Primarni antifosfolipidni sindrom: Livedo, spontani splavi, protitelesa proti fosfolipidom.

Preobčutljivi vaskulitis: prisotnost dveh od naslednjih meril - otipljiva purpura, bolečine v trebuhu, krvavitve v prebavilih, hematurija, starost ne starejša od 20 let.

Dedni žad (Alportov sindrom); bolezen tankih membran: anamneza, pregled urina pri družinskih članih - masivna hematurija je značilna za IgA nefritis in dedni nefritis in je redka pri bolezni tankih membran. Dedni nefritis je povezan z odpovedjo ledvic v družini, gluhostjo in kromosomsko dominantnim dedovanjem. Družinska anamneza hematurije se pojavi tudi pri bolezni tankih membran, v posameznih primerih z IgA nefritisom. Bolnik z epizodami velike hematurije in negativno družinsko anamnezo ima najverjetneje IgA nefritis. Pri vztrajni mikrohematuriji pri bolniku in hematuriji pri družinskih članih brez ledvične odpovedi je najverjetnejša bolezen tankih membran. Bolnik z družinsko anamnezo ledvične odpovedi in gluhosti ima dedni nefritis. Biopsija kože je metoda za identifikacijo x-povezanega dednega nefritisa. Končno diagnozo je mogoče postaviti šele po nefrobiopsiji. Glede na majhno verjetnost napredovanja v končno stopnjo CRF z izolirano hematurijo zadostujejo urin, delovanje ledvic in proteinurija za postavitev diagnoze.
6. Zapleti bolezni.

Hipertenzivna kriza, eklampsija, akutna odpoved levega prekata ali ARF (z visoko aktivnostjo GN), hipovolemična nefrotična kriza, sočasne okužbe, redko - možganska kap, žilni zapleti (tromboza, srčni napadi, možganski edem).
7. Splošna načela ambulantne terapije.

V ambulantni fazi je pomembno sumiti na aktivno spolno nasilje in bolnika napotiti na bolnišnično zdravljenje na terapevtski ali nefrološki oddelek. V prisotnosti ali nevarnosti zapletov se hospitalizacija izvaja po nujnih indikacijah, v drugih primerih - načrtovano. Pred hospitalizacijo pacient dobi priporočila glede prehrane, režima in posvetovanja z ozkimi specialisti. Pri akutni okužbi je predpisana protimikrobna terapija.
Vodenje bolnikov po bolnišničnem zdravljenju.

Nadzor nad ravnotežjem tekočine, spoštovanje režima in prehrane, merjenje krvnega tlaka; jemanje zdravil, ki jih predpiše zdravnik.Fitoterapija se ne uporablja, za kratek čas je mogoče jemati odvar divje vrtnice, aronije. Izključitev hipotermije, stresa, fizične preobremenitve. Skladnost z režimom in prehrano, opustitev kajenja, samokontrola krvnega tlaka.

Prehrana, omejitev soli C za edeme in hipertenzijo, odvisno od količine. Omejevanje beljakovin nekoliko upočasni napredovanje nefropatij A. Izključite pekoče začimbe, mesne, ribje in zelenjavne juhe, omake, močno kavo in čaj, konzervirano hrano. Prepoved uporabe alkohola, tobaka C.

Pri ženskah v rodni dobi z spolno nasiljem je treba nosečnost načrtovati v obdobju remisije spolnega nasilja, pri čemer je treba upoštevati delovanje ledvic in hipertenzijo ter predvideti potek nosečnosti in spolno nasilje. Poslabšanje GN med nosečnostjo se praviloma ne pojavi zaradi fizioloških značilnosti - visoke ravni glukokortikoidov. Nosečnost je običajno dobro izpeljana z IgA nefropatijo. Ženske z GFR pod 70 ml/min, nenadzorovano hipertenzijo ali hudimi vaskularnimi in tubulointersticijskimi vzorci ledvične biopsije so ogrožene zaradi zmanjšane ledvične funkcije.
8. Indikacije za posvetovanje s specialisti

Posvetovanje s specialisti pomaga pri postavitvi diagnoze C. Če obstaja sum na žariščno okužbo, se lahko po potrebi posvetuje s pacientom. otorinolaringolog, ginekolog, dermatolog. Za identifikacijo angiopatije in oceno njenega trajanja (za diferencialno diagnozo OHN in CGN) je prikazan posvet oftalmolog Posvetovanje specialist za nalezljive bolezni opraviti, če obstaja sum na virusni hepatitis ali okužbo s HIV. Če obstajajo znaki sistemske bolezni (lahko se pojavi z AHN C) posvet diagnozo bo razjasnil revmatolog in se odločijo za zdravljenje perikumske bolezni. Z visoko klinično in laboratorijsko aktivnostjo vnetja, febrilne vročine, srčnih šumov je indiciran posvet kardiolog.

9. Indikacije za hospitalizacijo.

Aktivna ali na novo diagnosticirana GN (AHN, CGN, RPGN) ali sum na GN sta indikacija za hospitalizacijo C. Indikacije za hospitalizacijo so tudi potreba po razjasnitvi diagnoze (z razmeroma hitrim upadom ledvične funkcije, izoliranim urinskim simptomom ali diferencialno diagnozo). ), za biopsijo za pojasnitev morfološke diagnoze in oceno aktivnosti GN), strokovno oceno ter imunosupresivno terapijo in začetek aktivnega zdravljenja.

10. Preprečevanje.

Raziskave o vplivu primarna preventiva recidivi GN, dolgoročna prognoza, preživetje ledvic je nezadostno. Primarna preventiva ni izvedeno. Vendar pa antibakterijsko zdravljenje bolnikov s faringitisom in kontaktnimi (1), ki se začne v prvih 36 urah, omogoča doseganje negativnih rezultatov bakterijske kulture in lahko prepreči (vendar ne nujno) razvoj nefritisa D. raven dokazov: 1)

Sekundarna preventiva. Zdravljenje s prednizonom, včasih v kombinaciji s ciklofosfamidom, zmanjša verjetnost ponovitve nefrotskega sindroma pri IHA-nefritisu. Steroidi za intravensko IGA nefropatijo dolgo časa (do 4 mesece) izboljšajo število remisije nefritičnega sindroma. Kombinirano zdravljenje prednizolona s ciklofosfamidom HMI zmanjša pojavnost ponovitev bolezni v primerjavi z monoterapijo s prednizolonom.

Pri nekaterih oblikah glomerulonefritisa, zlasti pri idiopatskem membranskem, je bila preventivna vloga alkilirajočih zdravil (klorambucil ali ciklofosfamid) v nasprotju z glukokortikoidi pri zmanjševanju proteinurije in zmanjšanju tveganja za ponovitev v naslednjih 24-36 mesecih po zdravljenju. dokazano. Prednizolon, ki se uporablja dolgo časa (3 mesece ali več) pri prvi epizodi nefrotskega sindroma pri otrocih, preprečuje tveganje ponovitve v 12-24 mesecih, 8-tedenski tečaji ciklofosfamida ali klorambucila in podaljšani tečaji ciklosporina in levamisol zmanjša tveganje za recidiv pri otrocih s steroidno občutljivim nefrotskim sindromom v primerjavi z monoterapijo z glukokortikoidi.

Izobraževanje pacientov. Nadzor nad ravnovesjem tekočin, spoštovanje režima in prehrane, merjenje krvnega tlaka; jemanje zdravil, ki jih predpiše zdravnik.Fitoterapija se ne uporablja, za kratek čas je mogoče jemati odvar divje vrtnice, aronije. Izključitev hipotermije, stresa, fizične preobremenitve. Skladnost z režimom in prehrano, opustitev kajenja, samokontrola krvnega tlaka. Bolnika je treba obvestiti o potrebi po nadzoru ravni GFR in kreatinina v krvi, o izključitvi potencialno nefrotoksičnih zdravil, rentgenskih kontrastnih sredstev.
11. Zdravljenje v bolnišnici

(odvisno od resnosti, značilnosti poteka bolezni in narave kombinirane patologije).

Namen zdravljenja. Ob OGN: doseganje okrevanja, odprava zapletov. Ob HGN: indukcija remisije, upočasnitev napredovanja, preprečevanje in odpravljanje zapletov. Ob BPGN- zmanjšanje aktivnosti bolezni in stopnje napredovanja do končne odpovedi ledvic.

Zdravljenje brez zdravil. Pri aktivnem GN je način polposteljni ali posteljni, dokler edem ne izgine in se krvni tlak normalizira (1-3 tedne), čemur sledi razširitev režima. Dolgotrajen počitek v postelji ne izboljša napovedi prehrane GN: z edemom - omejitev kuhinjske soli (do 4-6 g / dan), tekočina z masivnim edemom in nefrotskim sindromom (volumen prejete tekočine se izračuna ob upoštevanju izločanja urina za prejšnji dan + 300 ml), beljakovine do 0,5-1 g / kg / dan. Pri remisiji GN je omejitev soli in beljakovin manj resna. Omejitev beljakovin nekoliko upočasni napredovanje nefropatij, čeprav se stopnja učinka nekoliko zmanjša z napredovanjem kronične GN. Izključimo pekoče začimbe, mesne, ribje in zelenjavne juhe, omake, močno kavo in čaj ter konzervirano hrano. Prepoved uporabe alkohola, tobaka. Fizioterapevtsko zdravljenje GN ni indicirano.

Pri zdravilu MGN odvzem zdravila včasih vodi do spontane remisije: po ukinitvi penicilamina in zlata - v obdobju od 1-12 mesecev do 2-3 let, po ukinitvi nesteroidnih protivnetnih zdravil - do 1-36 tednov. Pri bolnikih s sočasnim diabetesom mellitusom je indicirana zamenjava prašičjega insulina s humanim insulinom.

Razvijalec: Raziskovalni inštitut za nefrologijo Prve sv. akad. I.P. Pavlova (2013)

Smirnov A.V. - Doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog Dobronravov V.A. - Doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog Sipovsky V.G. - višji raziskovalec, patomorfolog Trofimenko I.I. - kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor, nefrolog

I. A. Pirozhkov - mlajši raziskovalec, patomorfolog, specialist za imunomorfologijo Kayukov I.G. - Doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog, klinični fiziolog K.I. Lebedev - mladi raziskovalec, patolog, imunomorfolog

S strani

S strani

Nadalje

bolniki

smer

Uporaba

Stopnja 1 "Strokovnjaki

Ogromno

Ogromno

večino

večina

morda je

bolniki,

svojih pacientov

sprejet kot

ujet v

bo zdravnik

standardno

podobna situacija,

dejanja

raje bi

slediti

medicinski

slediti

točno to

osebje v

večina

in le majhen

klinični

nekatere so bile zavrnjene

situacije

bi na ta način

2. stopnja

Večina

Za drugačne

"Strokovnjaki verjamejo"

bolniki,

bolniki

verjetno,

ujet v

bo zahteval

všeč

dvigni

razprave s

situacije, izražene

različno

sodelovanje vseh

bi bilo za

opcije

zanima

slediti

stranke v teku

primeren

jih kot

način, pa vendar

točno njim.

klinični

pomemben del

standardno

bi to pot zavrnila

potrpežljiv

je potrebno

pomoč pri izbiri

in sprejemanje

rešitev, ki

dopisovati

vrednote in

preference

ta bolnik

"Nediferencirano

Ta raven se uporablja v primerih, ko je osnova

raven"

strokovnjak ali kadar obravnavana tema ne dopušča

"Ni ocenjeno" - NG

ustrezno uporabo uporabljenega sistema dokazov

v klinični praksi.

Značilnost

Pomen / Opis

predvidljivost

Strokovnjaki so pri izvajanju popolnoma prepričani

točno ustreza pričakovanemu.

zmerno

Strokovnjaki pri tem pričakujejo

je blizu pričakovanega, vendar je možnost

da se bo bistveno razlikoval od njega.

Napovedani učinek se lahko bistveno razlikuje

od resničnega.

Zelo nizko

Napovedovanje učinkov je izjemno nezanesljivo in zelo pogosto

bo drugačen od resničnega.

Opomba: * sestavljeno v skladu s kliničnimi smernicami

Oddelek 1. Določanje membranoproliferativnega glomerulonefritisa.

izraz ("morfološki sindrom"), ki združuje skupino glomerulopatij, ki imajo podobno

morfološka slika s svetlobno mikroskopijo biopsij, vendar se razlikujejo po etiologiji,

patogeneza, imunohistokemične in ultrastrukturne (elektronska mikroskopija) spremembe

ledvični parenhim (NG).

Komentar Trenutno je bil dosežen pomemben napredek pri razumevanju etiologije in

predvsem patogeneza MBPGN, ki nam omogoča, da to morfološko obliko obravnavamo kot zelo heterogeno skupino bolezni.

Ohranjene so dosedanje zamisli o klinični delitvi MBPGN na idiopatsko (z neznano etiologijo) in sekundarne oblike, pri čemer so slednje prevladujoče. V zvezi s tem je treba zgodovinske podatke o razširjenosti MBPGN v populaciji jemati previdno.

Po podatkih velikih morfoloških registrov v Zahodni Evropi se razširjenost MBPGN giblje od 4,6 % do 11,3 %, v ZDA pa ne presega

1,2 %, kar predstavlja približno 1-6 ljudi na 1 milijon prebivalstva. Nasprotno, v državah vzhodne Evrope, Afrike in Azije po nekaterih podatkih razširjenost MBPGN doseže 30 %, kar je povezano z večjo razširjenostjo okužb, predvsem virusnih hepatitisov B in C. 20 let jasno trend padanja razširjenosti MBPGN v večini regij

svetu pa ostaja MBPGN 3. in 4. po vrsti vzrok za končno odpoved ledvic (ESRD) med vsemi drugimi oblikami primarnega glomerulonefritisa.

Sinonimi izraza membranoproliferativni glomerulonefritis so mezangiokapilarni glomerulonefritis, v domači literaturi pa membranoproliferativni glomerulonefritis. Prednostni izraz je treba obravnavati kot membranoproliferativni glomerulonefritis.

Razdelek 2. Klinična predstavitev MBPGN

Komentar:

Kljub patogenetski in morfološki heterogenosti MBPGN je klinična slika na strani ledvic enaka. Polovica bolnikov ima v anamnezi znake nedavne (do enega tedna) okužbe zgornjih dihal. V nekaterih primerih se odkrije klinični pojav - velika hematurija sinfaringitisa, ki zahteva diferencialno diagnozo z IgA nefropatijo. Med kliničnimi simptomi prevladujejo: arterijska hipertenzija, ki je v začetku bolj izrazita,

kot pri 30 % bolnikov, vendar se sčasoma razvije pri skoraj vseh bolnikih,

včasih pridobi maligni potek; makro- in mikrohematurija

(skoraj 100%); visoka proteinurija (nefrotična); progresivno zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije (GFR). Vodilni klinični sindrom na začetku bolezni v 20 - 30 % primerov predstavlja akutni ali hitro progresivni nefrotski sindrom (ONS, BNS). V prvem primeru je potrebna diferencialna diagnoza z akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom, še posebej, ker je v 20-40% primerov MBPGN visok titer ASL-O, v drugem primeru se diferencialna diagnoza izvaja z anti-GBM - nefritis, ANCA-

povezani vaskulitis in trombotične mikroangiopatije. Pri 40 - 70% bolnikov se že od samega začetka razvije nefrotski sindrom (če ne obstaja, se pri večini bolnikov pojavi kasneje, v 10 - 20% primerov

Opažena je ponavljajoča se velika hematurija (pogosteje sinfaringitis).

Vendar pa je pri 20 - 30% bolnikov mogoče registrirati (praviloma po naključju)

le spremembe v splošni analizi urina v obliki kombinacije proteinurije z mikrohematurijo in cilindrurije (izolirani urinski sindrom). Pri vseh bolnikih z ONS, LPS in v 50 % primerov z drugimi variantami klinične slike se zmanjša GFR (z LPS - progresivna) in

razkriva večbazne motnje tubularnih funkcij (zmanjšana koncentracija ledvic, aminoacidurija, glukozurija,

hiperkalemija itd.). Glede na klinično sliko ledvične okvare je nemogoče predvideti vrsto MBPGN ali natančno govoriti o njenem vzroku. Pogosteje (do

80 % vseh primerov) z diagnozo imunoglobulin-pozitivnega MBPGN tipa I,

s katerimi so bolni ljudje vseh starosti in spola. Imunoglobulin-pozitiven MBPGN tipa III se odkrije manj pogosto (5-10%). Trenutno med nefrologi obstaja soglasje glede idiopatskega,

imunoglobulinsko pozitiven MBPGN tipa I (redkeje tip III), katerega diagnozo je mogoče postaviti šele po izključitvi sekundarnih vzrokov (tabela 3). V

klinična slika C3 negativne glomerulopatije, praviloma v začetku prevladujejo klinični in laboratorijski simptomi osnovne bolezni (tabela 4) v

v kombinaciji z akutno okvaro ledvic, najpogosteje v obliki BPS. Šele po akutnem obdobju se pridruži visoka proteinurija,

nastane mikrohematurija ali nefrotski sindrom. Klinična diagnoza bolezni zgoščenih depozitov (PDD) je olajšana, če se poleg ledvičnih sindromov odkrijejo povezana stanja, kot sta pridobljena delna lipodistrofija in/ali makularna distrofija mrežnice (glej spodaj).

diferencialna diagnoza MBPGN

Priporočilo 3.1. Za diagnosticiranje MBPGN v skladu s svetovnimi standardi je potrebno kombinirati več metod morfološkega pregleda intravitalnih biopsij ledvičnega tkiva, in sicer: svetlobno mikroskopijo, imunomorfologijo, ultrastrukturno analizo (transmisijska elektronska mikroskopija) (NG).

Massonovo trikromno obarvanje, PAS reakcija, Kongo-usta, obarvanje z elastičnimi vlakni in fibrinom (AFOG) (1A).

Priporočilo 3.3. Za imunomorfološke študije je treba za identifikacijo diagnostično pomembnih epitopov uporabiti naslednja protitelesa: IgA, M, G, lahke verige lambda, kapa in fibrinogen, frakcije komplementa C3, C1g, C2 in C4 (2B).

razlikovati je treba med membranoproliferativnim glomerulonefritisom tipa I, boleznijo gostih usedlin in membranoproliferativnim glomerulonefritisom tipa III (1A).

pozitiven MBPGN tipa I ali III, imunoglobulin negativen, C3-pozitiven MBPGN I ali III

vrste in bolezni gostih usedlin, imunoglobulin- in C3-negativni MBPGN (1A).

Priporočilo 3.7. Pri izvajanju imunomorfološke študije je treba upoštevati intenzivnost odlaganja reakcijskega produkta na imunoglobuline A, M, G v strukturah glomerulov ≥2 + kot diagnostično pomembno, tako s fluorescenco kot s svetlobno-optično (v prenesenem svetlobna) mikroskopija (imunoglobulin-pozitivna varianta MBPGN). Druge različice intenzivnosti odlaganja reakcijskega produkta za imunoglobuline (manj kot 2+) je treba obravnavati kot negativne (imunoglobulin-negativna varianta MBPGN) (2B).

Priporočilo 3.8. Pri izvajanju imunomorfološke študije je treba upoštevati intenzivnost odlaganja reakcijskega produkta na frakcijo komplementa C3 v strukturah glomerulov ≥2 + kot diagnostično pomembno, tako s fluorescentno kot svetlobno-optično (v

prepuščena svetloba) mikroskopija (C3-pozitivna varianta MBPGN). Druge različice intenzivnosti odlaganja reakcijskega produkta za imunoglobuline (manj kot 2+) je treba obravnavati kot negativne (C3-negativna varianta MBPGN) (2B).

(elektronska mikroskopija) je treba morfološko diagnozo oblikovati na podlagi podatkov svetlobne mikroskopije in imunomorfologije (2B).

imunoglobulin- in C3-pozitiven MBPGN;

C3 glomerulopatija;

imunoglobulin- inС3-negativna MBPGN.

pozitiven MBPGN, vključno z 2 oblikama MBPGN, ki ju lahko z nadaljnjo ultrastrukturno analizo določimo kot: imunoglobulin-negativna, C3-pozitivna MBPGN I ali III

vrsta ali bolezen gostih usedlin (1A).

Klinične smernice za glomerulonefritis so opredeljene kot določene določbe, ki so zasnovane tako, da zdravniku in bolniku pomagajo pri ravnanju racionalne taktike pri zdravljenju določene patologije. Razvijajo se na podlagi znanstvenih dosežkov ne le pri nas, ampak tudi tujih praks. Priporočila se letno pregledujejo in dopolnjujejo.

Na podlagi rezultatov izvajanja kliničnih priporočil lečeči zdravnik spremlja taktiko vodenja pacienta. Prej so bile svetovalne narave, od leta 2017 pa so jih uvedli v obvezno izvajanje lečečega zdravnika. Hkrati se upoštevajo značilnosti vsakega bolnika. Zdravnik mora biti zelo premišljen glede zdravljenja vsakega bolnika, pri čemer upošteva določene standarde.

Glomerulonefritis se nanaša na skupino bolezni ledvic, ko ledvični parenhim neposredno trpi zaradi enega ali drugega razloga. To so vnetne spremembe v ledvični meduli s proliferacijo vezivnega tkiva.

Variante poteka glomerulonefritisa

Glede na različice razvoja se razlikujejo akutne in kronične. Glomerulonefritis v splošni praksi je precej pogost. Primarni glomerulonefritis je večinoma zabeležen pri otrocih, mlajših od 15 let, in odraslih, mlajših od 30 let. Kronična oblika je značilna za starejšo starostno skupino.

Glomerulonefritis se lahko razvije med nosečnostjo s pogostnostjo do 0,2%. Večinoma so prizadeti glomeruli. Prizadeta so tudi tubuli in intersticijsko tkivo. Glomerulonefritis med nosečnostjo je zelo resno stanje. ki zahtevajo takojšnje zdravljenje. Bolezen ogroža življenje otroka in matere. V spodnjem toku je to lahko latentno stanje. Obstajajo klinične smernice za zdravljenje nosečnic z glomerulonefritisom.

Vzroki bolezni

Glavni povzročitelj, pri katerem se pojavi glomerulonefritis, je hemolitični streptokok skupine A. Glomerulonefritis se lahko razvije po erizipelah, škrlatinki, tonzilitisu, piodermi. Povzročitelji so lahko virusi, bakterije. Glavni razlog za razvoj bolezni je sprožitev imunoloških mehanizmov, ki imajo tropizem za ledvični parenhim. To povzroča kronično ledvično bolezen.

Provokacijska sredstva - hipotermija, virusne okužbe.

Simptomi glomerulonefritisa med nosečnostjo

Simptomi med nosečnostjo so lahko prikriti. Z razvojem glomerulonefritisa pri nosečnicah v začetni fazi se lahko pojavijo le spremembe v urinu. To je videz rdečih krvnih celic, beljakovin. Težava pri diagnozi pri nosečnicah je, da se lahko med nosečnostjo pojavijo spremembe. Ledvične motnje so posledica stresa na telesu, stiskanja ledvic.

Oslabljeno delovanje ledvic vodi v edeme, zvišan krvni tlak, vse do eklampsije. Družinske zdravnike lahko zamenjamo s preeklampsijo.

Klinične manifestacije

Kronični glomerulonefritis, klinika. V tem primeru lahko pride do minimalnih manifestacij v obliki mikrohematurije - sledi krvi v urinu.

V nefrotični obliki se klinična slika bolezni kaže:

  • Zmanjšanje količine izločenega urina, edemi na nogah in obrazu, zvišanje številk krvnega tlaka.
  • V urinu najdemo beljakovine, makro- in mikrohematurijo, cilindrurijo, levkociturijo.
  • Povečata se raven sečnine in kreatinina v krvi.

Diagnostične metode

Za potrditev diagnoze glomerulonefritisa morate opraviti temeljit pregled bolnika. Diagnosticiranje bolezni ni tako enostavno, kot se zdi. Za potrditev diagnoze se opravi morfološki pregled ledvičnega parenhima. Za to se opravi biopsija ledvic in biopsijski pregled. Biopsija je obvezna:

  • Podaljšani urinarni sindrom
  • Hude manifestacije nefrotskega sindroma
  • Hitro napredovanje simptomov, ki povzroči odpoved ledvic
  • Pregled krvi in ​​urina, zlasti povečanje titra ASLO in CRP.
  • Diferencialna diagnoza z nefropatijami, membranoproliferativnim glomerulonefritisom in sekundarnim glomerulonefritisom v ozadju sistemskih bolezni.

Zdravljenje

Zdravljenje glomerulonefritisa je precej dolg in zapleten proces. Kompleksno zdravljenje. Velik pomen pripisujemo prehrani z izključitvijo začinjene hrane, omejevanjem soli in ekstraktivov. Uporablja se rastlinsko-mlečna prehrana.

Etiotropna terapija. To je sanacija žarišča streptokokne okužbe. Za to se uporablja antibakterijska terapija, ob upoštevanju občutljivosti flore. To so makrolidi in penicilinski antibiotiki zadnje generacije.

Patogenetsko zdravljenje. Z resnostjo imunskega odziva in preprečevanjem proliferacije vezivnega tkiva se uporabljajo hormoni in zdravila proti raku - citostatiki. To so že zdravila izbire, ki se predpisujejo šele, ko je proces izražen. Pri blažjih oblikah je uporaba zaradi resnih stranskih učinkov nesprejemljiva.

Simptomatsko zdravljenje. Pri hudi hipertenziji so predpisana antihipertenzivna zdravila. Za razvoj edematoznega sindroma je potrebna uporaba diuretikov. Pri kronični ledvični odpovedi se diuretiki uporabljajo za lajšanje edema in odpovedi dihanja.

Po obrazcih:

  • Difuzni nefritični sindrom - antitrombocitna zdravila, antihipertenzivi, diuretiki;
  • Difuzni nefrotski sindrom - zahteva kompleksno zdravljenje z uporabo hormonov in citostatikov.

Merilo za učinkovitost zdravljenja je odsotnost edema, znižanje krvnega tlaka ter normalizacija parametrov urina in krvi.

Možni zapleti

Možni zapleti glomerulonefritisa so:

  • Razvoj kronične ledvične odpovedi;
  • Dihalna in srčno-žilna odpoved;
  • Slab prognostični znak - vztrajna arterijska hipertenzija;
  • Starejša starost;
  • Hitro napredovanje simptomov - povečanje edema, huda proteinurija, hematurija.

Velikost: px

Začnite prikazovati s strani:

Prepis

1 1 Klinične smernice za diagnostiko, zdravljenje in prognozo membranoproliferativnega glomerulonefritisa Razvijalec: Raziskovalni inštitut za nefrologijo Prve sv. akad. I.P. Pavlova (2013) Avtorji: Smirnov A.V. Doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog Dobronravov V.A. Doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog Sipovsky V.G. višji raziskovalec, patomorfolog Trofimenko I.I. dr., izredni profesor, nefrolog Pirozhkov I.A. mlajši raziskovalec, patomorfolog, specialist imunomorfologije Kayukov I.G. Doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog, klinični fiziolog K.I. Lebedev mladi raziskovalec, patolog, imunomorfolog

2 2 Metodologija za ocenjevanje jakosti priporočil in stopnje njihove predvidljivosti uporabljena pri pripravi teh kliničnih smernic * Glede na moč priporočil so razdeljena v tri kategorije v padajočem vrstnem redu: stopnja 1 (strokovnjaki priporočajo); stopnja 2 (strokovnjaki predlagajo); "Nediferencirana raven" (tabela 1). Napovedna moč priporočil je razdeljena na 4 ravni (tabela 2). Tabela 1. Ocena moči priporočil 1. stopnja "strokovnjaki priporočajo" 2. stopnja "strokovnjaki menijo" "nediferencirana raven" ni ocenjena - NG bi to pot zavrnila Večina bolnikov, ki se znajdejo v podobni situaciji, bi se odločila za sledenje priporočeno pot, vendar bi pomemben del to pot zavrnil. Na strani zdravnika Veliki večini njegovih pacientov bo zdravnik priporočil, naj sledijo tej poti. Za različne bolnike je treba izbrati različne možnosti priporočil, ki jim ustrezajo. Vsak bolnik potrebuje pomoč pri izbiri in sprejemanju odločitve, ki bo v skladu z bolnikovimi vrednotami in preferencami.kot klinični standard Ta raven se uporablja, kadar priporočilo temelji na zdravem razumu raziskovalca in ko obravnavana tema ne omogoča ustrezne uporabe sistema dokazov, ki se uporablja v klinični praksi.

3 3 Tabela 2 Napovedne ravni priporočil Stopnja Značilnost Pomen/opis stopnje predvidljivosti A Visoka Strokovnjaki so popolnoma prepričani, da bo ob uveljavitvi tega priporočila opazovani učinek skoraj popolnoma sovpadal s pričakovanim. B Zmerno Strokovnjaki pričakujejo, da bo ob uveljavitvi tega priporočila opaženi učinek verjetno blizu pričakovanega, vendar je možno, da se bo od njega bistveno razlikoval. C Nizka Napovedani učinek se lahko bistveno razlikuje od dejanskega. E Zelo nizka Napoved učinka je izjemno nezanesljiva in se bo zelo pogosto razlikovala od dejanskega. Opomba: * sestavljeno v skladu s kliničnimi smernicami KDIGO. Oddelek 1. Določanje membranoproliferativnega glomerulonefritisa. Terminologija. Priporočilo 1.1. Membranoproliferativni glomerulonefritis (MBPGN) je generični izraz (»morfološki sindrom«), ki združuje skupino glomerulopatij, ki imajo na svetlobni mikroskopiji biopsijskih vzorcev podobno morfološko sliko, vendar se razlikujejo po etiologiji, patogenezi, imunohistokemičnih in ultraskopistrukturnih spremembah ( ledvična parenteralna kemija (NG). Komentar Trenutno je bil dosežen pomemben napredek pri razumevanju etiologije in predvsem patogeneze MBPGN, kar nam omogoča, da to morfološko obliko obravnavamo kot zelo heterogeno skupino bolezni. Ohranjene so dosedanje zamisli o klinični delitvi MBPGN na idiopatsko (z neznano etiologijo) in sekundarne oblike, pri čemer so slednje prevladujoče. V zvezi s tem je treba zgodovinske podatke o razširjenosti MBPGN v populaciji jemati previdno. Po podatkih velikih morfoloških registrov v Zahodni Evropi se razširjenost MBPGN giblje od 4,6 % do 11,3 %, v ZDA pa ne presega 1,2 %, kar predstavlja približno 1 6 ljudi na 1 milijon prebivalcev. Nasprotno, v državah vzhodne Evrope, Afrike in Azije razširjenost MBPGN po nekaterih podatkih dosega 30 %, kar je povezano z večjo razširjenostjo okužb, predvsem virusnih hepatitisov B in C. Trend upadanja prevalence MBPGN v večini regij

4 4 v svetu pa MBPGN ostaja 3. in 4. vzrok za končno ledvično odpoved (ESRD) med vsemi drugimi oblikami primarnega glomerulonefritisa. Sinonimi za izraz membranoproliferativni glomerulonefritis sta mezangiokapilarni glomerulonefritis, v domači literaturi pa membranoproliferativni glomerulonefritis. Prednostni izraz je treba obravnavati kot membranoproliferativni glomerulonefritis. Razdelek 2. Klinična predstavitev priporočila MBPGN 2.1. Klinična slika MBPGN (ledvični sindromi) je enaka pri idiopatski (z neznano etiologijo) in sekundarnih različicah bolezni (1B). Priporočilo 2.2. Glede na naravo klinične slike je nemogoče predvideti morfološki tip MBPGN (1B). Priporočilo 2.3. Klinična diferencialna diagnoza MBPGN mora sprva temeljiti na popolni in zanesljivi izključitvi vseh možnih sekundarnih vzrokov (tabel 3, 4) (NG). Komentar: Kljub patogenetski in morfološki heterogenosti MBPGN je klinična slika na strani ledvic enaka. Polovica bolnikov ima v anamnezi znake nedavne (do enega tedna) okužbe zgornjih dihal. V številnih primerih se odkrije klinični pojav makrohematurije sinfaringitisa, zaradi česar je potrebna diferencialna diagnoza z IgA nefropatijo. Med kliničnimi simptomi prevladujejo: arterijska hipertenzija, ki je v začetku opažena pri več kot 30% bolnikov, vendar se sčasoma razvije pri skoraj vseh bolnikih, včasih pridobi maligni potek; makro- in mikrohematurija (skoraj 100%); visoka proteinurija (nefrotična); progresivno zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije (GFR). Vodilni klinični sindrom na začetku bolezni v 20-30 % primerov predstavlja akutni ali hitro progresivni nefrotski sindrom (ONS, BNS). V prvem primeru je potrebna diferencialna diagnoza z akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom, še posebej, ker je v 20-40% primerov MBPGN visok titer ASL-O, v drugem primeru se diferencialna diagnoza izvaja z nefritis proti GBM, vaskulitis, povezan z ANCA, in trombotične mikroangiopatije. Pri 40 70% bolnikov se od samega začetka razvije nefrotski sindrom (če ne obstaja, se pri večini bolnikov pojavi kasneje, v 10-20% primerov

5 5 se pojavlja ponavljajoča se makrohematurija (pogosteje sinfaringitis). Vendar pa je pri 20-30% bolnikov mogoče registrirati (praviloma po naključju) le spremembe v splošni analizi urina v obliki kombinacije proteinurije z mikrohematurijo in cilindrurijo (izolirani urinski sindrom). Pri vseh bolnikih z ONS, LPS in v 50 % primerov z drugimi variantami klinične slike se opazi znižanje GFR (progresivno v LPS) in večbazne motnje tubularnih funkcij (zmanjšana koncentracija ledvic, aminoacidurija, glukozurija). hiperkaliemija itd.). Glede na klinično sliko ledvične okvare je nemogoče predvideti vrsto MBPGN ali natančno govoriti o njenem vzroku. Pogosteje (do 80% vseh primerov) se diagnosticira imunoglobulin-pozitiven MBPGN tipa I, ki prizadene ljudi vseh starosti in spola. Imunoglobulin-pozitiven MBPGN tipa III se odkrije manj pogosto (5-10%). Trenutno med nefrologi obstaja soglasje glede idiopatskega, imunoglobulinsko pozitivnega MBPGN tipa I (redkeje tipa III), katerega diagnozo je mogoče postaviti šele po izključitvi sekundarnih vzrokov (tabela 3). V klinični sliki C 3 -negativne glomerulopatije praviloma na začetku prevladujejo klinični in laboratorijski simptomi osnovne bolezni (tabela 4) v kombinaciji z akutno okvaro ledvic, največkrat v obliki LPS. Šele po akutnem obdobju se oblikuje visoka proteinurija, mikrohematurija ali nefrotski sindrom. Klinična diagnoza bolezni zgoščenih depozitov (PDD) je olajšana, če se poleg ledvičnih sindromov odkrijejo povezana stanja, kot sta pridobljena delna lipodistrofija in/ali makularna distrofija mrežnice (glej spodaj). Razdelek 3. Morfološka in imunomorfološka diferencialna diagnoza MBPGN Priporočilo 3.1. Za diagnosticiranje MBPGN v skladu s svetovnimi standardi je potrebno kombinirati več metod morfološkega pregleda intravitalnih biopsij ledvičnega tkiva, in sicer: svetlobno mikroskopijo, imunomorfologijo, ultrastrukturno analizo (transmisijska elektronska mikroskopija) (NG). Priporočilo 3.2. Za izvedbo svetlobno-optične študije vzorcev nefrobiopsije je treba na parafinskih odsekih opraviti naslednje madeže: hematoksilin in eozin, Massonovo trikromno obarvanje, PAS-reakcija, Kongo-usta, obarvanje elastičnih vlaken in fibrina (AFOG) (1A) ).

6 6 Priporočilo 3.3. Za imunomorfološke študije je treba za identifikacijo diagnostično pomembnih epitopov uporabiti naslednja protitelesa: IgA, M, G, lahke verige lambda, kapa in fibrinogen, frakcije komplementa C3, C1g, C 2 in C 4 (2B). Priporočilo 3.4. Na podlagi podatkov ultrastrukturne analize (elektronske mikroskopije) je treba razlikovati: membranski proliferativni glomerulonefritis tipa I, bolezen gostih depozitov in membranski proliferativni glomerulonefritis tipa III (1A). Priporočilo 3.5. Morfološko diferencialno diagnozo MBPGN izvajamo na podlagi imunomorfologije in podatkov elektronske mikroskopije (1A). Priporočilo 3.6. Rezultat morfološke diferencialne diagnoze mora biti ugotovitev naslednjih patogenetskih variant MBPGN: imunoglobulin-pozitivna, C3-pozitivna MBPGN tipa I ali III, imunoglobulin-negativna, C3-pozitivna MBPGN tipa I ali III in bolezen gostih depozitov, imunoglobulin- in C3-negativni MBPGN (1A). Priporočilo 3.7. Pri izvajanju imunomorfološke študije je treba upoštevati intenzivnost odlaganja reakcijskega produkta na imunoglobuline A, M, G v strukturah glomerulov 2+ kot diagnostično pomembno, tako s fluorescenco kot s svetlobno-optično (v prepuščeni svetlobi). ) mikroskopija (imunoglobulin-pozitivna varianta MBPGN). Druge različice intenzivnosti odlaganja reakcijskega produkta za imunoglobuline (manj kot 2+) je treba obravnavati kot negativne (imunoglobulin-negativna varianta MBPGN) (2B). Priporočilo 3.8. Pri izvajanju imunomorfološke študije je treba upoštevati intenzivnost odlaganja reakcijskega produkta na frakcijo komplementa C3 v strukturah glomerulov 2+ kot diagnostično pomembno tako pri fluorescenčni kot pri svetlobno-optični (v prepuščeni svetlobi) mikroskopiji ( C3-pozitivna varianta MBPGN). Druge različice intenzivnosti odlaganja reakcijskega produkta za imunoglobuline (manj kot 2+) je treba obravnavati kot negativne (C3-negativna varianta MBPGN) (2B). Priporočilo 3.9. Če ni možnosti ultrastrukturne analize (elektronska mikroskopija), je treba morfološko diagnozo oblikovati na podlagi podatkov svetlobne mikroskopije in imunomorfologije (2B). Priporočilo Glede na podatke svetlobne mikroskopije in imunomorfologije je treba razlikovati tri različice MBPGN (2B): imunoglobulin- in C3-pozitiven MBPGN; C3 glomerulopatija; imunoglobulin- in C3-negativni MBPGN. Priporočilo Izraz C3-glomerulopatija pomeni imunoglobulinsko negativno in C3-pozitivno MBPGN, vključno z 2 oblikama MBPGN, ki ju lahko z nadaljnjo ultrastrukturno analizo opredelimo kot: imunoglobulin-negativna, C3-pozitivna MBPGN tipa I ali III ali gosto usedlino bolezen (1A). Komentar. Glavne morfološke znake pri svetlobni mikroskopiji predstavljajo proliferacija celic in glavne snovi mezangija ter zadebelitev sten kapilar (kletne membrane), ki se pogosto psevdo razcepijo s tvorbo dvokrožnih bazalnih membran.

7 7 (fenomen "tramvajske proge"). Mehanizem nastanka druge bazalne membrane je povezan z interpozicijo (prodiranjem) procesov mezangiocitov v subendotelijski prostor, kjer ti v sodelovanju z endotelijskimi celicami tvorijo novo bazično snov druge intrakapilarne membrane, ki se nahaja znotraj. Poleg proliferacije rezidenčnih celic je opažena infiltracija glomerulov z nevtrofilci in makrofagi (eksudativna komponenta vnetnega odziva). Pomembno je omeniti, da se resnost proliferativnih in eksudativnih sprememb lahko razlikuje od primera do primera. Torej, v nekaterih opazovanjih so te spremembe lahko žariščne (tj. nekateri glomeruli lahko ostanejo nedotaknjeni). Menijo, da v tem primeru lahko govorimo o začetku bolezni. V drugih najpogosteje opaženih opazovanjih so morfološke spremembe razpršene. Opisani so tudi primeri regresije difuznih sprememb v žariščne, na primer, ko je odpravljen sekundarni vzrok glomerulopatije. V 10 % vseh primerov MBPGN je lahko polmeseca zabeležena v več kot 50 % glomerulov, kar odraža resnost aktivnosti proliferativno-eksudativne reakcije. Praviloma je v tem primeru klinično opažen hitro napredujoči nefritični sindrom (RPNS). Izrazite proliferativne spremembe v mezangiju zelo pogosto vodijo do delitve glomerularnih kapilarnih zank na ločene snope (lobule), ki dajejo glomeruli lobularno strukturo. Prej so bile takšne spremembe razvrščene kot posebna oblika lobularnega MBPGN. Danes se glomerularna lobulacija šteje za eno od različic poteka patološkega procesa, ki odraža resnost proliferativne reakcije in je morda povezana s trajanjem poteka MBPGN. Z nadaljnjim napredovanjem se hipercelične cone mezangija nadomestijo z matriksom in razvije se glomerularna skleroza. V tej fazi lahko patomorfološke spremembe posnemajo nodularno diabetično glomerulosklerozo. Spremembe krvnih žil odražajo trajanje in resnost poteka arterijske hipertenzije. Morfološke spremembe v tubularnih in intersticijskih celicah so običajno izrazito izrazite, praviloma ne korelirajo z glomerularnimi lezijami, ampak so klinično povezane z ledvično disfunkcijo. Podrobnejša značilnost morfoloških sprememb v MBPGN je možna le z ultrastrukturno analizo, ki

8 8 omogoča razlikovanje treh vrst MBPGN. Pri MBPGN tipa I elektronska mikroskopija razkrije subendotelijske in mezangialne usedline. Pri MBPGN tipa II so opažene intramembranske elektronsko goste usedline, ki lahko dajejo membrani videz "klobasnega snopa", prisotne so tudi mezangialne usedline. Pri MBPGN tipa III so poleg subendotelijskih zabeležene tudi subepitelijske (subpodocitne) usedline (podtip Burkholder a), v nekaterih primerih se na bazalni membrani tvorijo izrastki v bližini subepitelijskih usedlin (morfološka slika spominja na membransko nefropatijo), v kombinaciji s prisotnostjo intramembranoznega tipa MBH (kot pri IIH) Slednji dajejo lamini densa neenakomeren videz (podtipa Strife a in Anders a). Poudarjamo, da pri svetlobni mikroskopiji ni tipičnih morfoloških znakov, ki bi omogočili napovedovanje diagnoze enega od treh tipov MBPGN v elektronski mikroskopiji. Poleg tega pri BPD le v 25 % primerov svetlobna mikroskopija razkrije tipične znake MBPGN (opisano zgoraj); v 44% diagnosticira mezangialno-proliferativni glomerulonefritis, v 17% glomerulonefritis s polmesecem, v 11% - akutni eksudativno-proliferativni glomerulonefritis, v 3% primerov pa morfoloških znakov ni mogoče razvrstiti. Mnogi raziskovalci tudi ugotavljajo, da je v elektronski mikroskopiji veliko prehodnih tipov, kar pomeni, da tudi ultrastrukturna analiza ne zagotavlja dokončne diagnoze. Zato je sodobna klasifikacija MBPGN temeljila na informacijah o imunopatogenezi, o čemer je mogoče soditi iz podatkov imunomorfologije (imunohistokemije) odsekov vzorcev biopsije ledvic. Na podlagi analize depozitov (depozitov) v vzorcu biopsije ledvic imunoglobulinov in frakcij komplementa izoliramo imunoglobulin-pozitiven in imunoglobulin-negativni MBPGN (slika 1). Prisotnost imunoglobulinov in frakcije C3-komplementa kaže na imunokompleksno varianto MBPGN, za katero je značilna aktivacija sistema komplementa po klasični poti. Posledično se poleg globulinov in C 3 -frakcije komplementa v vzorcu ledvične biopsije odkrijejo frakcije komplementa C1 q, C 2, C 4, značilne za klasično pot aktivacije komplementa. Z imunoglobulinsko negativnim MBPGN, ki razkriva pozitivno reakcijo na frakcijo C3-komplementa v odsotnosti frakcij

9 9 C1 q, C 2, C 4 bodo pokazali aktivacijo komplementa z alternativno potjo. Že na podlagi teh podatkov je mogoče oblikovati predhodno diagnozo C3-pozitivne glomerulopatije ali C3-glomerulopatije, ki jo nato z elektronsko mikroskopijo določimo kot C3-MBPGN tipa I ali III ali bolezen gostih usedlin (sl. . 1).

10 10 Glede na to, da pri BPD svetlobno-optična morfološka slika morda ne vključuje znakov, značilnih za MBPGN (glej zgoraj), je diagnoza C3 glomerulopatije dovoljena, vendar še enkrat poudarjamo, da ne sme biti depozitov imunoglobulinov, C1g. in C4 frakcije komplementa, intenzivnost odlaganja reakcijskega produkta na frakcijo komplementa C3 pa mora biti najmanj 2+. Odsotnost imunoglobulinov v imunomorfološki študiji in negativna reakcija na C3-frakcijo komplementa (manj kot 2+) bosta omogočila diagnosticiranje C3-negativne glomerulopatije. Razdelek 4. Klinično-patogenetska in laboratorijska diagnostika MBPGN Priporočilo 4.1. Izraz idiopatski MBPGN naj bi pomenil imunoglobulinsko in C3-komplement-pozitivno varianto MBPGN tipa I ali III neznane etiologije (1A). Priporočilo 4.2. Imunoglobulin-negativna, C3-pozitivna MBPGN tipa I ali III in bolezen gostih depozitov sta posledica dednih ali pridobljenih motenj v sistemu alternativne poti aktivacije komplementa (1A). Priporočilo 4.3. Klinična in patološka diagnostika različnih variant MBPGN mora vključevati določanje skupne ravni serumskega komplementa (CH 50), pa tudi njegovih frakcij v krvnem serumu: C3 in C4 (1A). Priporočilo 4.4. Normalna raven frakcije komplementa C4 kaže na alternativno pot za aktivacijo komplementa (imunoglobulin-negativen, C3-pozitiven MBPGN), medtem ko zmanjšanje njegove koncentracije kaže na klasično pot aktivacije komplementa (imunoglobulin-pozitiven, C3-pozitiven MBPGN). V obeh primerih se zmanjša skupna raven serumskega komplementa (CH 50) in njegova frakcija C3 (1A). Priporočilo 4.5. Za popolnejšo presojo o patogenezi imunoglobulin-negativnega, C3-pozitivnega MBPGN tipa I ali III in bolezni gostih usedlin je treba določiti titer C3-nefritičnega faktorja v krvnem serumu, raziskati raven regulatornih proteinov alternativne poti aktivacije komplementa: faktorji H, I, B, properdin (1A). Priporočilo 4.6. Imunoglobulin- in C3-negativni MBPGN je treba obravnavati kot reparativno fazo vnetnega procesa, ki ga povzroča primarna poškodba endotelijskih celic (tabela 4) (2B). Priporočilo 4.7. Pri imunoglobulinu in C3-negativni MBPGN se koncentracija celotne ravni komplementa v krvnem serumu (CH 50) in njegovih frakcij (C3, C4) ne spremeni (1A). Komentar Imunoglobulin in komplementarna pozitivna različica MBPGN tipov I in III (sl. 1), je praviloma sekundarne narave in je povezana s kronično antigenemijo, cirkulacijo avtoimunskih kompleksov v krvi ali z odlaganjem monoklonskih imunoglobulinov v glomerulih. V razmeroma redkih primerih, ko ni mogoče ugotoviti vzroka kronične antigenemije, potrditi

11 11 prisotnost diskrazije plazemskih celic ali avtoimunskega procesa, je dovoljena diagnostika idiopatske oblike MBPGN tipa I ali III. Kronično antigenemijo običajno povzročajo topidne virusne, bakterijske, protozojske in druge okužbe (tabela 3). Patogeneza imunoglobulinsko pozitivnega MBPGN tipa I in III ima skupne značilnosti. Imunski kompleksi, ki nastanejo v krvnem obtoku ali in situ zaradi kronične antigenemije (okužbe) ali krožeči imunski kompleksi med avtoimunskimi procesi (SLE, Sjögrenov sindrom, mešana krioglobulinemija itd.), ali imunski kompleksi, ki nastanejo med paraproteinemijo (monoklonopatija, gam). bolezni) se odlagajo v glomerulih mezangialno (za velike velikosti), subendotelno (za srednje velikosti) ali subepitelno (za majhne velikosti). Tabela 3. Sekundarni vzroki imunoglobulinov in C3-pozitivnih MBPGN A. Okužbe virusni hepatitis B, C virus humane imunske pomanjkljivosti bakterijski infekcijski endokarditis absces septikemija okužen ventrikuloatrialni in ventrikuloperitonealni šanti protozojska malarijama malarija šistozolamija B. bolezni limfom limfocitna levkemija MGUS * mielom makroglobulinemija Waldenstrom G. tvorba C3-konvertaze klasične poti (C4bC2a), ki razdeli C3-frakcijo na podfrakcije C3a in C3b, čemur sledi tvorba klasične poti C5-konvertaze aktivacija komplementa (C4bC2aC3b) ... C5-konvertaza, ki deluje na frakcijo komplementa C5, vodi do tvorbe podfrakcij C5a in C5b, slednje

12 12 na koncu vodi do tvorbe kompleksa, ki napada membrano (MAC) (C5b-9). Podfrakciji komplementa C3a in C5a, ki delujeta kemotaktično, povzročita dotok makrofagov in nevtrofilcev iz krožeče krvi na mesto imunskih kompleksov, ki zaradi provnetnih citokinov in proteolitičnih encimov povzročita nastanek eksudativno-vnetne reakcije. v glomerulu. Rezidenčne celice glomerula (endoteliociti, mezangiociti) se kot odziv na poškodbe s pro-vnetnimi citokini in citopatskim učinkom MAC (C5b-9) odzovejo s proliferacijo, sintezo osnovne snovi (bazne membrane, mezangialni matriks) in proizvodnjo rastnih faktorjev (transformacijski rastni faktor β1, rast trombocitnega faktorja). Končno se oblikujejo morfološki znaki v obliki podvojitve bazalnih membran, proliferacije mezangiocitov in mezangialnega matriksa z glomerularno lobulizacijo ter tvorbe con skleroze (glomeruli in tubulointersticiji). Upoštevajte, da ima lahko sekundarni MBPGN pri okužbi s HCV (virus hepatitisa C - virus hepatitisa C) dvojno patogenezo. V nekaterih primerih je lahko povezana s tvorbo imunskih kompleksov proti antigenom virusa hepatitisa C, ki se sprva odlagajo v glomerulu (tj. nastane in situ), v drugih primerih govorimo o krožečih imunskih kompleksih mešanih krioglobulinov. (krioglobulinemija tipa II). Mešani krioglobulini (tip II) pri okužbi s HCV so imunski kompleksi, ki nastajajo na mrazu, sestavljeni iz IgMκ-revmatoidnega faktorja, poliklonskega IgG in RNA virusa hepatitisa C. Glavni vzrok za nastanek krioglobulina je tvorba klona B-celic. v telesu (jetra, bezgavke) pod vplivom virusa hepatitisa C, ki sintetizira monoklonski IgMκ (revmatoidni faktor). Prisotnost mešane krioglobulinemije, povezane z okužbo s HCV, nekateri avtorji obravnavajo kot subklinično obliko limfoma. Transplantacijska glomerulopatija zavzema posebno mesto med imunoglobulinsko pozitivnimi različicami MBPGN. Dolgo časa so se patomorfološke spremembe v presajeni ledvici obravnavale z vidika mehanizmov kronične zavrnitve presadka (kronične transplantacijske nefropatije). Trenutno so zbrani znanstveni podatki, ki omogočajo razlikovanje transplantacijske glomerulopatije v samostojno klinično in morfološko nozološko enoto z imunsko patogenezo. Presaditvena glomerulopatija predstavlja

13 13 predstavlja začetno poškodbo endotelijskih celic z avtoprotitelesi proti antigenom razreda HLA-II, ki so prisotna na zunanji celični membrani endotelijskih celic. V akutni fazi se razvije tako imenovani glomerulitis, za katerega so značilne poškodbe glomerularnih kapilar, mononuklearnih celic in nevtrofilcev, ki migrirajo iz krožeče krvi. Akutno, eksudativno reakcijo v glomerulu (glomerulitis) nadomesti reparativna faza, v kateri pride do proliferacije in ekspanzije mezangialnega matriksa, razvije se podvajanje bazalnih membran in morfološka slika pod svetlobno mikroskopijo postane podobna imunoglobulinsko pozitivnemu MBPGN. Z imunofluorescenco se zabeleži odlaganje frakcije komplementa C4d vzdolž kapilarnih zank glomerula, produkta aktivacije komplementa po klasični poti, vendar tudi odsotnost depozitov C4d ne bo v nasprotju z diagnozo transplantacijske glomerulopatije. Etiologijo imunoglobulinsko negativnega, C3-pozitivnega glomerulonefritisa, imenovanega C3 glomerulopatija, razlagamo z disregulacijo alternativne poti aktivacije komplementa in motnjo v terminalni fazi tvorbe MAC (C5b-9). Kršitev normalne fiziologije alternativne poti aktivacije komplementa je lahko posledica mutacije v genih različnih dejavnikov sistema komplementa ali pa je pridobljena v naravi. V slednjem primeru se v telesu tvorijo avtoprotitelesa proti regulativnim faktorjem aktivacije komplementa po alternativni poti. Kemična struktura depozitov pri glomerulopatiji C3 ni dokončno ugotovljena, vendar je bilo ugotovljeno, da so sestavljeni iz glikozoaminoglikanov z vključki C3b frakcije komplementa, njegovih razgradnih produktov (ic3b, C3dg, C3c) in komponent MAC (C5b- 9). Za razliko od klasične poti aktivacije komplementa, ko reakcije kaskadne vrste sprožijo imunski kompleksi, je za alternativno pot običajno značilna stalna, vztrajna nizka aktivnost, ki sestoji iz tvorbe majhnih količin frakcije C3b zaradi spontane hidrolize tioetrsko vez proteina C3. Frakcija komplementa C3b, ki nastane v majhnih količinah, se nato veže na membrane različnih celic, vključno z membranami patogenih mikroorganizmov, kar je fiziološki pomen te reakcije. Da bi preprečili prehod te spontane aktivnosti v nenadzorovano reakcijo (kaskado), ima telo cel sistem regulatornih dejavnikov (beljakovine), ki delujejo na različnih ravneh.

14 14 kaskadna reakcija, zlasti s tvorbo C3- in C5-konvertaz. Faktor "H" (CFH) spodbuja razgradnjo spontano nastale C3-konvertaze alternativne poti (C3bBb) in skupaj s faktorjem "I" (CFH) (za katerega je CFH kofaktor) vodi do inaktivacije subfrakcije C3b. Skupina beljakovin (od 1 do 5), podobnih faktorju "H" (CFHR 1-5 complement factor H sorodne proteine), je prav tako vključena v uravnavanje sistema aktivacije komplementa z alternativno potjo v obtočni krvi (regulatorji "tekoča faza"). Njihova funkcija ni popolnoma razumljena. Menijo, da CFHR1 zavira delovanje MAC, mehanizem delovanja CFHR5 pa je podoben regulatorni aktivnosti faktorja "H". Razlog za nastanek C3-pozitivnega MBPGN, vključno z BPD, so lahko mutacije v genu faktorja "H". Monogena mutacija CFHR5, podedovana na avtosomno dominanten način, je vzrok za endemično ciprsko nefropatijo, ki je C3-pozitivna MBPGN tipa I ali III. Opozoriti je treba, da imata faktorja "H" in CFHR5, ki delujeta v krvni plazmi, tudi tropizem za zunajcelične membrane, kjer ohranita svojo inaktivacijsko aktivnost glede na membransko vezano subfrakcijo C3b komplementa. To dejstvo nakazuje več okoliščin, ki so pomembne za razumevanje patogeneze C3-pozitivne glomerulopatije. Znano je, da je lahko patogeneza atipičnega hemolitično uremičnega sindroma (agus) povezana tudi z genetskimi mutacijami regulatornega faktorja "H". Vendar pa se pri tej bolezni disregulacija alternativne poti aktivacije komplementa pojavlja predvsem na površini celičnih membran endoteliocitov, ne da bi vplivala na sistem aktivacije komplementa v obtočni krvi. Čeprav je v redkih primerih možna začetna tvorba C3-pozitivne glomerulopatije z a-husom, je najbolj tipičen scenarij patološkega procesa v njej začetna poškodba endotelijskih celic s tvorbo mikrotromboze kapilar glomerulov in šele čez nekaj časa, ko se aktivirajo reparativni (proliferativni) procesi, kot je odziv rezidenčnih celic glomerula na poškodbo endotelija, se začne oblikovati morfološka slika MBPGN (C3-negativna in brez depozitov elektronsko gostih depozitov). CFHR5 ima afiniteto za glikozaminoglikane, zato, ko je gen tega faktorja mutiran (ciprska nefropatija), pride do primarne aktivacije alternativne poti komplementa na bazalni membrani glomerul. Posledično je C3-pozitiven MBPGN s subendotelnim in/ali

15 15 subepitelnih elektronov gostih depozitov (tip I ali III). Zaviralni učinek faktorjev "H" in CFHR5 proti C3b na površini glomerularne bazalne membrane tvori fiziološko "zaščito" ledvic pred imunokompleksnim glomerulonefritisom in pojasnjuje tiste redke primere imunoglobulinsko pozitivnega MBPGN (tj. imunokompleksa), pri katerih genske mutacije se odkrijejo faktor "H". V literaturi so opisane tudi mutacije v genih glavnih proteinov sistema komplementa. Tako sta pri heterozigotni mutaciji proteina C3 v krvni plazmi prisotna tako mutantni protein C3 kot naravni alel, ki ga sintetizira genom, ki ni vključen v mutacijo. Kot posledica spontane hidrolize mutantnega proteina C3 nastane C3 konvertaza, ki je odporna na delovanje faktorja "H", ki cepi protein C3, ki ga sintetizira normalni gen, zaradi česar so produkti razgradnje C3 frakcije komplementa nastanejo v presežku, kar sproži kaskadno reakcijo aktivacije komplementa po alternativni poti. Podoben mehanizem je lahko podlaga za glomerularni odziv v obliki tvorbe BPD. V patogenezi C3-pozitivne glomerulopatije lahko igra pomembno vlogo tudi genetski polimorfizem dejavnikov sistema komplementa, ki vodi do spremembe strukture beljakovin in do kršitve njihove funkcije. Poudariti je treba, da ima sistem komplementa večstopenjski sistem regulacije, zato se vsaka genetska mutacija ali genski polimorfizem klinično ne uresniči. V večini primerov je za nastanek gensko programiranega fenotipa potrebno kombinirano delovanje okoljskih dejavnikov. Ti provokacijski dejavniki bi morali najprej vključevati okužbe in morda druge razloge (življenjski slog, prehrana, kronična zastrupitev, sočasne bolezni itd.). To je mogoče potrditi s primeri makrohematurije sinfaringitisa pri MBPGN, ki jih zdravnik dobro pozna. Vzrok za pridobljene motnje v regulacijskem sistemu alternativne poti aktivacije komplementa je tvorba v telesu avtoprotiteles proti regulativnim proteinom (faktorji H, B itd.) ali proti glavnim frakcijam komplementa. Najbolj znan in raziskan je C3-nefritični faktor (C3NeF), ki je avtoprotitelo (IgG) proti C3-konvertazi (C3bBb) alternativne poti za aktivacijo komplementa. Vezava avtoprotitelesa na C3-konvertazo ga naredi bolj odpornega na delovanje

16 16 regulatornih proteinov (CFH, faktor I, CFHR 1-5), kar podaljšuje čas njegovega obtoka v krvi. Rezultat neregulirane aktivnosti C3-konvertaze je aktivacija komplementa s postopnim izčrpavanjem bazena C3-frakcije in zmanjšanjem njegove koncentracije v krvni plazmi. C3NeF najdemo pri 86 % bolnikov z BPD in pri 49 % bolnikov s C3-pozitivnim glomerulonefritisom, vendar vsi bolniki tega ne združujejo z zmanjšanjem frakcije C3-komplementa, kar kaže na obstoj drugih regulatornih mehanizmov v telesu, ki preprečiti C3NeF. Disregulacija alternativne poti aktivacije komplementa pri BPD je povezana z dvema stanji, ki sta pogosto povezana s to boleznijo. Prvo predstavlja pridobljena delna lipodistrofija, za katero je klinično značilna postopna (v več letih) simetrična izguba podkožne maščobe v "cefalokaudalni" smeri, začenši od obraza, vratu, rok, prsnega koša. V zadnji fazi je lahko prizadeto podkožno maščobno tkivo spodnjih okončin. Menijo, da C3NeF povzroči aktivacijo komplementa na celični površini adipocitov, kar vodi v njihovo smrt z apoptozo. Za drugo stanje je značilna tvorba belkasto rumenih "druz" (plakov) v pigmentni membrani mrežnice. Vizualna slika fundusa in klinični potek sta podobna starostni makularni degeneraciji mrežnice. Menijo, da je vodilni patogenetski mehanizem tega procesa kršitev lokalne regulativne aktivnosti faktorja "H". Elektronska mikroskopija obdukcijskega materiala (mrežnice) razkrije elektronsko gosto usedline vzdolž bazalnih membran kapilar mrežnice. Zaradi horoidalne neovaskularizacije, ki se sčasoma razvije, pride do postopne izgube vida. Razlog za to, da se v enem primeru C3-pozitivne glomerulopatije oblikuje morfološka slika MBPGN tipa I ali III, v drugem primeru BPD, ostaja nejasen. Očitno so pomembni heterogenost genetskih mutacij, začetna lokalizacija procesa in stopnja aktivacije sistema komplementa. Aktivacija alternativne poti komplementa, kot je navedeno zgoraj, je lahko vključena tudi v primerih primarnega imunokompleksnega mehanizma poškodbe, še posebej, če glavni patološki proces spremlja genetski polimorfizem genov regulatornih proteinov (CFH, CFI). Z monoklonskimi gamopatijami, s

17 17 od katerih običajno nastane imunoglobulin pozitiven MBPGN (za katerega je značilna klasična pot aktivacije komplementa), je bila pred kratkim odkrita drugačna pot patogeneze. Izkazalo se je, da lahko monoklonski imunoglobulin deluje kot protitelo proti faktorju H in drugim regulatornim proteinom, kar vodi do disregulacije alternativne poti komplementa in do nastanka C3-pozitivne glomerulopatije. Etiologija imunoglobulin- in C3-negativnega MBPGN je primarna lezija endoteliocitov (trombotična mikroangiopatija, sindrom maligne hipertenzije itd.), ki ji sledi reparativna faza v obliki proliferativnih sprememb v glomerulu, ki jo svetloba optično identificira kot MBPGN. Elektronska mikroskopija v teh primerih ne odkrije elektronsko gostih usedlin, zato ni mogoče ugotoviti vrste MBPGN (slika 1, tabela 4). Tabela 4 Vzroki za imunoglobulin in C3-komplement negativen MBPGN trombotična trombocitopenična purpura atipični HUS povezan z okvarami v sistemu regulacije komplementa antifosfolipidni sindrom zdravilo trombotične mikroangiopatije nefropatija po presaditvi celic kostnega mozga morglo-negat presaditev celic kostnega mozga neflo-negatnega sevanja hiper-1 pri večini bolezni, navedenih v tabeli. 4, se v akutni fazi zmanjša na poškodbe endotelijskih celic, kar se kaže z njihovim otekanjem, razvije se mezangioliza, v kapilarah glomerulov nastanejo fibrinski trombi. Akutno fazo poškodbe nadomesti reparativna faza, za katero je značilen odziv rezidenčnih celic glomerula. Pride do povečanja mezangialnega matriksa in proliferacije mezangialnih celic, obstajajo dvokrožne bazalne membrane kapilar, t.j. se oblikuje morfološka slika MBPGN.

18 18 V redkih primerih genetske nenormalnosti pomanjkanja α-1-antitripsina se v jetrih sintetizira mutantni protein Z, ki s krožečo krvjo pride v glomerule, polimirizira in se deponira subendotelno. Depoziti Z-proteina so vzrok za odziv rezidenčnih celic glomerula, kar v končni fazi vodi do oblikovanja morfološke slike MBPGN na svetlobni mikroskopiji. Diagnozo lahko razjasnimo z imunofluorescenco z uporabo specifičnih antiserumov proti Z-proteinu. Oddelek 5. Zdravljenje idiopatskega MBPGN Priporočilo 5.1. Pri odločanju o naravi patogenetske terapije idiopatskega MBPGN je treba upoštevati vodilni klinični sindrom in podatke morfološke študije vzorcev biopsije ledvic (NG). Priporočilo 5.2. Imunosupresivno zdravljenje idiopatskega MBPGN je indicirano le v primerih z nefrotskim sindromom, s počasi progresivnim, a vztrajnim upadanjem ledvične funkcije kljub nefroprotektivni terapiji, ali s hitro napredujočim nefritičnim sindromom (2D). Priporočilo 5.3. Najbolj optimalen režim imunosupresivnega zdravljenja za idipatični MBPGN pri nefrotskem sindromu ali s počasnim progresivnim upadanjem ledvične funkcije je uporaba ciklofosfamida (2-2,5 mg/kg/dan) ali mofetilmikofenolata (1,5-2 g/dan) v kombinaciji. s prednizolonom (40 mg / dan) po izmenični shemi. Trajanje terapije mora biti najmanj 6 mesecev (2D). Priporočilo 5.4. Pri idiopatskem MBPGN s hitro napredujočim nefritičnim sindromom je prikazana plazmafereza (3 litre plazme na sejo 3-krat na teden), pulzno zdravljenje z metilprednizolonom (0,5-1,0 g / dan 3 dni) in nato podporna imunosupresivna terapija po shemi ( glej priporočilo 5.3) (2D). Komentar Trenutno ni enotnega stališča glede taktike zdravljenja imunoglobulinsko pozitivne idiopatske MBPGN. Pri odločanju o naravi patogenetske terapije idiopatskega MBPGN je treba upoštevati klinično varianto poteka bolezni (glavni klinični sindrom) in podatke morfološke študije ledvičnih biopsij. Če v klinični sliki prevladuje izolirani urinski sindrom (IMS) ali sindrom ponavljajoče se makrohematurije, so omejeni na renoprotektivno terapijo (zaviralci ACE, antagonisti AT 1, statini, prehrana) in si prizadevajo za popolno normalizacijo krvnega tlaka (ne več kot 130). /80 mm Hg). Če ima bolnik subnefrotsko proteinurijo (manj kot 3,5 g / dan) in zmanjšano delovanje ledvic na raven CKD 3-4 žlice. , medtem ko morfološki pregled

19 19 se odkrije izrazita tubulo-intersticijska skleroza, nato se lahko dodatno predpiše aspirin (975 mg / dan) in dipiridamol (325 mg / dan) (ni dokazov o učinkovitosti takšne terapije). V primerih nefrotskega sindroma in progresivnega poslabšanja ledvične funkcije se uporablja kombinacija ciklofosfamida (2-2,5 mg/kg na dan) ali mofetilmikofenolata (1,5-2 g/dan) v kombinaciji z majhnimi odmerki prednizolona (40 mg/dan). dan) bolje na izmenični shemi 6 mesecev (priporočilo KDIGO). V primeru LPS s prisotnostjo polmesecev v več kot 50 % glomerulov se priporoča plazmafereza, pulzno zdravljenje z metilprednizolonom, ki mu sledi peroralno dajanje ciklofosfamida v kombinaciji s prednizolonom (glejte zgornjo shemo). Poudarjamo, da se pri vseh kliničnih variantah poteka MBPGN vedno izvajajo ukrepi za renoprotekcijo. Oddelek 6. Zdravljenje sekundarne MBPGN Priporočilo 6.1. Pri sekundarnih oblikah MBPGN je glavna smer zdravljenja zdravljenje osnovne bolezni (tabel 3, 4) (1A). Priporočilo 6.2. Uporaba imunosupresije pri sekundarnih oblikah MBPGN je dovoljena le v primerih s hitro napredujočim nefritičnim sindromom (2B). Komentar. V primeru imunoglobulinsko pozitivnega MBPGN je treba najprej ugotoviti ali izključiti sekundarni vzrok bolezni (tabel 3, 4). Pri sekundarnih oblikah MBPGN je glavni pogoj zdravljenje osnovne bolezni. To še posebej velja za okužbe. S HCV, povezanim z MBPGN s CKD 1 in 2 žlici. ne glede na patogenezo (nekrioglobulinemične ali krioglobulinemične variante) je prva linija terapije uporaba pegiliranega interferona alfa in ribavirina v običajnih odmerkih, ob upoštevanju genotipa virusa. S CKD 3, 4 in 5 žlic. (ne glede na dializno terapijo) se priporoča: pegilirani interferon alfa 2a: 135 mcg subkutano enkrat na teden ali interferon alfa 2b: 1 mcg/kg subkutano enkrat na teden. V skladu z najnovejšimi smernicami KDIGO je treba ribavirin pri GFR uporabljati previdno< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 limfocitov, ki proizvajajo krioglobuline (375 mg / m 2 enkrat na teden 4 tedne). Tabela 5. Zdravljenje okužbe z virusnim hepatitisom C v skladu s stopnjami CKD (KDIGO) Stadij CKD Interferon a Ribavirin b 1 in 2 Pegilirani IFNα-2a: 180 μg s/c tedensko Pegilirani IFN-α -2b: 1,5 mcg/ kg s/c tedensko mg/dan razdeljeno na dva odmerka 3 in 4 Pegilirani IFNα-2a: 135 mcg sc tedensko Pegilirani IFNα -2b: 1 mcg/kg sc tedensko * 5 Pegilirani IFNα -2a: 135 mcg sc tedensko IFNα -2b : 1 μg / kg s / c tedensko * rskf izračunana hitrost glomerularne filtracije, IFN - interferon; n/a subkutano. a Bolniki z genotipom 1 in 4 morajo prejeti zdravljenje z IFN v 48 tednih, če je zgodnji virusni/virološki odziv dosežen v 12 tednih (zmanjšanje virusnega titra> 2 log). Genotipa 2 in 3 je treba zdraviti 24 tednov b Bolniki z genotipom 2 in 3 morajo prejemati 800 mg / dan v stopnjah 1 in 2 CKD. Okuženi bolniki z genotipom 1 in 4 morajo prejemati mg / dan v stopnjah 1 in 2 - 5 kronične bolezni, če so stranski učinki minimalni in jih je mogoče popraviti. Z očistkom (kreatinin)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 domači dejavniki). Če so vzrok C3-pozitivne glomerulopatije avtoprotitelesa proti C3-konvertazi (C3NeF), regulatorni faktorji H, I itd., je priporočljivo začeti zdravljenje s plazmaferezo (v načinu izmenjave plazme in z uporabo nadomestne raztopine v obliki donorska plazma in albumin). Nadalje so praviloma indicirani glukokortikoidi ali rituksimab (blokirajo nastajanje avtoprotiteles). Nedavno so se pojavile študije o visoki učinkovitosti ekulizumaba pri genetskih različicah C3-pozitivne glomerulopatije, ki je monoklonsko protitelo proti frakciji C5-komplementa (blokira tvorbo MAC). Kot veste, je bil ekulizumab prvotno predlagan za zdravljenje paroksizmalne nočne hemoglobinurije in atipične HUS. Pri drugih patogenetskih različicah C3-negativne glomerulopatije je taktika zdravljenja odvisna in je odvisna od osnovne bolezni. Oddelek 7. Napoved MBPGN Priporočilo 7.1. Pri določanju prognoze MBPGN je treba upoštevati klinične, laboratorijske in morfološke dejavnike (tabela 6) (2C). Komentar Težko je natančno določiti prognozo razvoja MBPGN, saj so se v zadnjih letih spremenile predstave o patogenezi bolezni, kar onemogoča uporabo "zgodovinskega nadzora". Zdi se, da je 10-letna stopnja preživetja ledvic za imunoglobulinsko pozitiven MBPGN 50-60 % in je odvisna od številnih dejavnikov (tabela 6), od katerih je glavni tvorba polmesecev v več kot 50 % glomerulov. Pri glomerulopatiji C3 je 10-letna stopnja preživetja ledvic 30-50% (z genetskimi različicami je nižja). Pogostnost ponavljajočega se glomerulonefritisa v presadku z imunoglobulinsko pozitivnim MBPGN se giblje od 18-50 % (HLA haplotip B8DR3 je napovedno neugoden napovedovalec). Preživetje presadka se lahko izboljša z dodajanjem ciklofosfamida imunosupresivnemu zdravljenju. Pri BPD se pogostost ponavljajočega se glomerulonefritisa giblje od 67 do 100%. Če je vzrok BPD mutacija gena faktorja H, sta indicirana plazmafereza in infuzija sveže zamrznjene plazme pred in po presaditvi ledvice.

22 22 Tab. 6. Prediktorji slabe prognoze v zvezi s preživetjem ledvic pri imunoglobulinsko pozitivni MBPGN Klinični moški spol nefrotski sindrom arterijska hipertenzija makrohematurija odsotnost spontane ali z zdravili povzročene klinične remisije med potekom bolezni Laboratorijsko nizka raven Hb zvišanje/ali znižanje kreatinina pri GFR ob nastopu bolezni bazalne difuzne morfološke membrane v primerjavi s fokalno-segmentno polmesecem v več kot 20% glomerulov izrazita mezangialna proliferacija (lobularna varianta) mezangialne depozite in skleroza izrazite tubulo-intersticijske spremembe Literatura 1, Dobronravov VA. Dunaeva NV Poškodbe ledvic in kronični virusni hepatitis C // Nefrologija; v. 12, 4, z Laura Sh., Fremu-Bachi V. Atipični hemolitično uremični sindrom // Nefrologija; t. 16, 2, s Ferry S. Mešana krioglobulinemija // Nefrologija; v. 14, 1, z Appel G.B. Membranoproliferativni glomerulonefritis - mehanizmi in zdravljenje // Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. C3 glomerulopatija: kaj je v imenu? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Patogeneza glomerulopatij C3 in preklasifikacija MPGN // Nat. Rev. Nefrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Eculisumab za bolezen zgoščenih depozitov in glomerulonefritis C3 // Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Smernice klinične prakse za glomerulonefritis // Kidney Int. Suppl. 2012; 2 (2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Idiopatski membranskoproliferativni glomerulonefritis: ali obstaja? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27 (12): Fregonese L., Stolk J. Dedno pomanjkanje alfa-1-antitripsina in njegova klinična posledica // Orphanet J. Redke bolezni. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. K delovni definiciji glomerulopatije C3 z imunofluorescenco // Kidney Int 2013; 25. september 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatitis C in ledvična bolezen: epidemiologija, diagnostika, patogeneza in terapija // Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Komplement in glomerularna bolezen: nova spoznanja // Curr Opin. Nephrol Hypertens. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. et al. C3 glomerulopatija: soglasno poročilo // Kidney Int 2013, 30. oktober 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferativni glomerulonefritis nov pogled na staro entiteto // N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. et al. Nastale in genetske nenormalnosti komplementa igrajo ključno vlogo pri bolezni gostih depozitov in drugih glomerulopatijah C3 // Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Bolezen gostih depozitov // Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Izbira transplantacijske glomerulopatije iz CAN: dokazi iz klinično-patološke ocene // BMC Nephrology 2012; 13: 128


Sankt Peterburg 18. aprila 2017 E.V. Zakharova 2. poglavje: osnovna načela zdravljenja glomerularnih bolezni Biopsija ledvic Biopsija ledvic je nujno potrebna za diagnozo Omogoča vam določitev

Endotelna disfunkcija pri glomerulonefritisu 2. poglavje LEZIJA LEVIČNE STRUKTURE PRI MESANGIALNEM GLOMERULONEFRITISU Mesangioproliferativni GN (MPGN) je najpogostejša morfološka oblika kronične

Zdravljenje krioglobulinemičnega vaskulitisa, povezanega s HCV - rituksimab ali protivirusna zdravila? Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. Prva moskovska državna medicinska univerzitetna klinika Sechenov

PLAZMAFEREZA PRI ZDRAVLJENJU INTERSTICIALNIH PLJUČNIH BOLEZNI V. A. Voinov, M. M. Ilkovich, K. S. Karchevsky, O. V. Isaulov, L. N. Novikova, O. P. Baranova, O. E. Baklanova Raziskovalni inštitut za pulmologijo, St. I.P. Pavlova

Goodpastureov sindrom, laboratorijski diagnostični algoritmi. Obletnica XX foruma "Nacionalni dnevi laboratorijske medicine Rusije - 2016" Moskva, 14.-16. september 2016 Moruga R. А., dr.med. Kazakov S.P. Sindrom

Pripis k programu dela discipline (modula) »PRIMARNE BOLEZNI LEDVIČKE« 1. Namen in cilji discipline (modula). Namen modula: Obvladovanje diagnostičnih metod in načel zdravljenja primarnega

Avtoimunski hepatitis progresivno hepatocelularno vnetje neznane etiologije, za katerega je značilna prisotnost periportalnega hepatitisa, hipergamaglobulinemija s hepato povezanimi serumskimi avtoprotitelesi

IN Leonchik KRIOGLOBULINEMIJA KOT EKTRAHEPATIČNA MANIFESTACIJA KRONIČNEGA VIRUSNEGA HEPATITISA C Znanstveni svetovalec, doc. medu. znanosti, izr. S.P. Lukashik Oddelek za nalezljive bolezni, beloruska država

Izkušnje z anti-β-celično terapijo za membransko nefropatijo Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. Oddelek za nefrologijo, FDPO MGMSU A.I. Evdokimova Sankt Peterburg, 2016 Membranous

Laboratorijska diagnostika revmatoloških in sistemskih bolezni Z bližanjem pomladi se revmatološke bolezni pri mnogih poslabšajo. Vsako leto se zaradi tega na zdravnike obrne približno 12,5 ljudi.

ODDELEK ZA ZDRAVSTVO MESTA MOSKVA Klinični algoritem za diagnozo in zdravljenje kronične srčne bolezni Materiali za usposabljanje zdravnikov primarne zdravstvene oskrbe 20160919_Klinični algoritem za kronično bolezen ledvic v2.indd 1 16.11.2016 12:47 Predlagano

GLOMERULONEFRITIS Definicija. Genetsko pogojene imunsko pogojene ledvične bolezni s primarno poškodbo glomerularnega aparata in posledično vpletenostjo vseh struktur v patološki proces

BOLEZNI LEDVIC (1. DEL). PRIMARNE GLOMERULOPATIJE (akutni postinfekcijski glomerulonefritis, hitro progresivni glomerulonefritis, membranoproliferativni glomerulonefritis, mezenhiprolonefritis

Projekt delovne skupine RUSSCO za vzdrževalno terapijo: individualizacija vzdrževalne terapije (korekcija anemije, nevtropenije in predpisovanje osteomodifikatorjev) PRAKTIČNA PRIPOROČILA ZA ZDRAVLJENJE

Stran 1 od 4 Izpitna vprašanja iz smeri R009 "Nefrologija, vključno z otroki" 1. Struktura ledvičnega tkiva je normalna. Strukturna in funkcionalna enota ledvice. Napake v razvoju in oblikovanju

A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Sh. Rumjancev, I.G. Kayukov AKUTNA POŠKODBA Ledvic Medicinska informacijska agencija Moskva 2015 UDK 616.61-036.11 BBK 56.9 C50 C50 Smirnov A.V. Akutna poškodba ledvic

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRilo prvega namestnika ministra D.L. Pinevich 22.03.2013 Registracija 233-1212 ALGORITAM ZA ODKRIVANJE IN VODENJE BOLNIKOV S KRONIČNO LEDVIČNO BOLEZNJO

Predstavitev Wegenerjeve granulomatoze >>> Prikaz Wegenerjeve granulomatoze Predstavitev Wegenerjeve granulomatoze Enostransko odkrivanje senc majhnih vozličkov lahko pogosto napačno razlagamo kot pljučni rak.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRilo prvega namestnika ministra D.L. Pinevich 16.02.2012 Registracija 133-1211 NAČIN ZDRAVLJENJA VNETNEGA SINDROMA OBNOVE IMUNITET

Lupusni nefritis Lupusni nefritis (LN) je poškodba ledvic, povezana s sistemskim eritematoznim lupusom (SLE). VL - najhujši visceritis pri SLE, ki pogosto določa prognozo bolezni, se pojavi pri 50-70% bolnikov,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Ekipa avtorjev, 2017 Spremembe v sistemu komplementa pri membranoproliferativnem glomerulonefritisu V.A. Yurova 1, L.A. BOBROVA 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTCHAEVA

Analiza obrazca statističnega poročanja 61 "Podatki o kontingentih bolnikov, okuženih s HIV" v zveznem okrožju Volga za leto 2014 Na podlagi podatkov letnega statističnega obrazca 61 "Informacije o kontingentih bolnikov, okuženih s HIV"

Anemični sindrom pri hemoblastozi A.V. Kolganov 2006. Anemični sindrom pri hemoblastozah. Anemični sindrom pri hemoblastozi je naraven pojav in manifestacija osnovne bolezni.

KLINIČNE IN MORFOLOŠKE ZNAČILNOSTI MULTIPLEGA MIELOMA (Študija MIELOFIBROZE) V PRVENCU IN PONAVLJAJUJUĆI SE BOLEZNI GBUZ NSO "Državna regionalna klinična bolnišnica Novosibirsk", Regionalni raziskovalni inštitut

1.2.4. Imunofenotipska diagnoza kroničnih limfoproliferativnih bolezni. Kronične limfoproliferativne bolezni (CLPD) združujejo celo skupino biološko različnih tumorjev, možnost

Lupusni nefritis. Sodobna klasifikacija in pristopi k zdravljenju S.N. Mammaev Oddelek za bolnišnično terapijo 1 Državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko strokovno izobraževanje "Dagestanska državna medicinska akademija Ministrstva za zdravje Ruske federacije" MAKHACHKALA 2014 Sistemsko

1. Namen študija discipline je: Namen študija discipline »Bolezni, povezane z motnjami v imunskem sistemu v praksi ambulantnega zdravnika« je študij splošnih vzorcev.

Individualna izbira zdravila za zdravljenje hipertenzije pri bolnikih z ledvično boleznijo Davydova Irina Vladimirovna, izredna profesorica Oddelka za kardiologijo, Nacionalna medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje P.L. Shupik Razmerje arterijske hipertenzije in patologije

Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah Dodatek 8 k Dopolnilni tarifni pogodbi z dne 27.11.2018. Dodatek 6 k tarifni pogodbi z dne 01.09.2018

Dodatek 7 k dodatni tarifni pogodbi z dne 24.05.2018. k Tarifni pogodbi z dne 09.01.2018 71 Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah n.

FGBOU V RNIMU jim. N.I. Pirogov Oddelek za fakultetno terapijo. A.I. Nesterova vodja. Oddelek: Doktor medicinskih znanosti, profesor N. Shostak "Redek primer nespecifičnega aortoarteritisa Takayasu, debitiral z glomerulonefritisom"

ZDRAVLJENJE KRONIČNEGA VIRUSNEGA HEPATITISA B Ob upoštevanju najnovejših praktičnih priporočil (smernic) Evropskega združenja za preučevanje jeter (EASL) in Ameriškega združenja za preučevanje jetrnih bolezni (AASLD),

Diagnostika HCV Denis Godlevsky Baku, december 2014 Vrste diagnostike Laboratorijska ekspresna diagnostika Teme Protitelesa / Nestrukturni proteini Polimerazna verižna reakcija (PCR) Genotipizacija Fibroskeniranje

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRilo prvega namestnika ministra R.A. Zasebno 10. 4. 2009 Registracija 195-1208 ALGORITAM ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE KRONIČNEGA VIRUSNEGA HEPATITISA

ZNAČILNOSTI POTEKA ANEMIČNEGA SINDROMA IN UČINKOVITOST ZDRAVLJENJA BOLNIKOV S KRONIČNO LEDVIČNO ODPOVEDANJO Govornik: študentka skupine 09ll2 Ziboreva Kristina Andreevna Vodja: doktorica medicinskih znanosti, prof.

Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah Dodatek 6 1,1 št 1,2 1,3 1,4 1 Zapleti nosečnosti, poroda, poporodnega obdobja 0,83 1,0 4 990,1 7 485,1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Ponavljajoča vročina NLRP-12, različica 2016 1. KAJ JE ponavljajoča se vročina NALP-12 1.1 Kaj je to? Ponavljajoča se vročina

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRilo prvega namestnika ministra D.L. Pinevich 25.11.2016 Registracija 101-1116 NAČIN INDUKCIJE IMUNOSUPRESIJE Z UPORABO ALOGENIČNE MEZENHIMALNE

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Kaj je Blaujeva bolezen/juvenilna sarkoidoza, različica 2016 1. KAJ JE Blaujeva bolezen/juvenilna sarkoidoza 1.1 Kaj je to? Blauov sindrom je genetski

Patogeneza sprememb imunskega statusa pri CKD ali à la guerre comme à la guerre dr. Shurygina Anna-Polina december 2016 Glavne bojne enote Priredil A.K. Abbasova celična in molekularna imunologija

Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah Priloga 8 k Dopolnilni tarifni pogodbi z dne 20.07.2018. Dodatek 6 k Tarifni pogodbi z dne 09.0018

Northwestern State Medical University poim I.I. Mečnikova, Prva Sankt Peterburška državna medicinska univerza po imenu I.I. I.P. Pavlova Sistemski eritematozni lupus z antifosfolipidom

Dodatek 6 k tarifni pogodbi z dne 09.01.2018 116 Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah Koeficienti Koeficient Stroški primera zdravljenja, rub.

Zdravljenje trombotičnih mikroangiopatskih hemolitičnih anemij s terapevtsko izmenjavo plazme, kdaj deluje in kdaj ne Terapevtska izmenjava plazme pri zdravljenju bolnikov s trombotično mikroangiopatijo

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE RUJSKE FEDERACIJE Državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko strokovno izobraževanje „Saratovska državna medicinska univerza po V.I.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE N.F. Soroka, K.A. Chizh OCENA DEJAVNIKOV TVEGANJA TOKA LAVE JADE IN METODA UPOČASAVANJA NJEGOVEGA NAPREJANJA Navodila za uporabo Minsk 2011 1

Profesor kronične ledvične bolezni R.F. Khamitov Predstojnik oddelka za notranje bolezni 2 KSMU Algoritem za diagnozo CKD 2 Hitrost glomerularne filtracije (GFR) Očistek kreatinina (CCr) indikator, ki omogoča

Dodatek 35 k Tarifni pogodbi Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevni bolnišnici za zaključen primer zdravljenja bolezni, vključene v ustrezno klinično statistiko

Svetovalna skupina Ameriškega nefrološkega združenja (ASN) o AKI je objavila metaanalizo globalne incidence AKI. Analiza je vključevala 154 študij (n = 3.855.911) in pokazala, da

Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevni bolnišnici v skladu s stopnjo zdravstvene oskrbe Dodatek 11 k Tarifni pogodbi na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja regije Volgograd za leto 2018

Za vmesno spričevalo 1 semester 1. Nomenklatura in klasifikacija revmatskih bolezni. 2. Vloga infekcijskih dejavnikov pri razvoju kroničnega vnetja. 3. Osnovna terapija za revmatoidni artritis:

Nova diagnostična merila in zdravljenje avtoimunskega hepatitisa in njegovih različic D.T. Abdurakhmanov Oddelek za notranje, poklicne bolezni in pulmologijo NJIM. Incidenca AIH Sechenov Vir:

Akutni glomerulonefritis pri otrocih Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu

GBOU HPE "YUGMU" MINISTRSTVA ZA ZDRAVJE RUSKE FEDERACIJE KRONIČNI GLOMERULONEFRITIS IN NOSEČNOST Ilyicheva O.E. Opredelitev Glomerulonefritis je skupinski pojem, ki vključuje bolezni glomerulov ledvic z imunskim mehanizmom poškodb,

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE N.F. Soroka, A.K. Tushina, K.A. Chizh NAKID VERJETNOSTI SEKUNDARNE LEDVIČNE AMILOIDOZE PRI BOLNIKIH Z REVMATOIDNIM ARTRITISOM Navodila za uporabo

riž. 23. T-celična pripadnost glavnega dela patoloških limfocitov. Histogrami CD3/CD19 prikazujejo dogodke, ki so zaprti kot limfociti. Izrazita prevlada T-limfocitov s sumom

O.S. Levin POLYNEVROPATIJE Klinične smernice 3. izdaja, revidirana in posodobljena Medicinska informacijska agencija 2016 UDK 618.833 BBK 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polinevropatije: klinični vodnik

Zvezna državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko šolstvo "Smolenska državna medicinska univerza" Ministrstva za zdravje Ruske federacije (FSBEI HE SSMU

Ministrstvo za zdravje Republike Mordovije MAOUDPO Republike Mordovije "Mordovski republiški center za napredno usposabljanje zdravstvenih delavcev" Preprečevanje in diagnosticiranje okužbe s HIV

Dodatek 0 k Tarifni pogodbi na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja Volgogradske regije za 208 Seznam kliničnih in statističnih skupin bolezni v dnevni bolnišnici z navedbo relativnih in vodstvenih koeficientov

© E.M.Shilov, N.L. Kozlovskaya, Yu.V. Korotchaeva, 2015 UDC616.611-036.11-08

Razvijalec: Znanstveno društvo nefrologov Rusije, Združenje nefrologov Rusije

Delovna skupina:

Shilov E.M. Podpredsednik NONR, glavni nefrolog Ruske federacije, vodja. Oddelek za nefrologijo in

hemodializa IPO GBOU VPO Prvi MGMU jim. NJIM. Sechenov Ministrstva za zdravje Ruske federacije, dr. med. znanosti, profesor Kozlovskaya N.L. Profesor Oddelka za nefrologijo in hemodializo IPO, vodilni raziskovalec Oddelek za nefrologijo, Raziskovalni center

Prva Moskovska državna medicinska univerza Sechenov, dr. znanosti, profesor Korotchaeva Yu.V. višji raziskovalec Oddelek za nefrologijo, Nacionalni raziskovalni center, izredni profesor Oddelka za nefrologijo in hemodializo, Inštitut za podiplomsko izobraževanje, Prva moskovska državna medicinska univerza. I.M., Kand. medu. znanosti

KLINIČNE SMERNICE ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE HITRO PROGRESIJUjočega glomerulonefritisa (EKTRAKAPILARNA GLOMERULONEFRITISA S OBLIKOVANJEM POLMESECA)

Razvijalec: Znanstveno društvo nefrologov Rusije, Združenje nefrologov Rusije

Shilov E.M. Podpredsednik SSNR, glavni nefrolog Ruske federacije, vodja oddelka

FPPTP za nefrologijo in hemodializo Prve moskovske državne medicinske univerze. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, profesor Kozlovskaya N.L. profesor Oddelka za nefrologijo in hemodializo FPPTP, vodilni raziskovalec Oddelka za nefrologijo Znanstvenoraziskovalnega centra Prve moskovske državne medicinske univerze. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, prof. Korotchaeva Ju.V. višji raziskovalec Oddelka za nefrologijo Znanstvenoraziskovalnega centra Prve moskovske državne medicinske univerze. I. M. Sechenov, dr.med., dr

Okrajšave:

BP - krvni tlak AZA -azatioprin

ANCA - protitelesa proti citoplazmi nevtrofilcev ANCA-SV - ANCA povezan sistemski vaskulitis

ANCA-GN - ANCA povezan glomerulo-

AT - protitelesa

RPGN - hitro progresivni glomerulonefritis ARB - zaviralci angiotenzinskih receptorjev URT - zgornji dihalni trakt VIG - intravenski imunoglobulin HD - hemodializa

GPA - granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerjeva)

HA - glukokortikoidi

GN - glomerulonefritis

RRT - ledvična nadomestna terapija

i-ACE - zaviralci angiotenzinske konvertaze

encim

Ishemična srčna bolezen

MP - zdravila MMF - mofetilmikofenolat MPA - mikroskopski poliangiitis MPO - mieloperoksidaza MPA - mikofenolna kislina NS - nefrotski sindrom PR-3 - proteinaza-3 PF - plazmafereza

eGFR - ocenjena hitrost glomerularne filtracije

SLE - ultrazvok sistemskega eritematoznega lupusa - ultrazvočna preiskava UP - nodozni periarteritis CKD - ​​kronična ledvična bolezen CRF - kronična ledvična odpoved osrednjega živčnega sistema - centralni živčni sistem CF - ciklofosfamid EKG - elektrokardiogram EGPA - eozinofilna poniangomatoza z granulomatozo - Chergov sindrom)

S strani pacienta S strani zdravnika Nadaljnja smer uporabe

Stopnja 1 "Strokovnjaki priporočajo" Velika večina bolnikov v podobni situaciji bi raje sledila priporočeni poti in le majhen del jih bi to pot zavrnil. Veliki večini njihovih pacientov bo zdravnik priporočil, naj sledijo tej poti. priporočilo je mogoče sprejeti kot standard medicinskega osebja v večini kliničnih situacij

2. stopnja »Strokovnjaki menijo« Večina bolnikov v tej situaciji bi se zavzela za sledenje priporočeni poti, velik delež pa bi to pot zavrnil.Za različne bolnike je treba izbrati različna priporočila, ki jim ustrezajo. Vsak bolnik potrebuje pomoč pri izbiri in sprejemanju odločitev, ki so v skladu z bolnikovimi vrednotami in preferencami. Priporočila bodo verjetno zahtevala razpravo z vsemi zainteresiranimi stranmi, preden bodo sprejeta kot klinični standard

»Brez gradacije« (NG) Ta raven se uporablja, če priporočilo temelji na zdravi pameti strokovnega raziskovalca ali kadar tema, o kateri se razpravlja, ne omogoča ustrezne uporabe sistema dokazov, ki se uporablja v klinični praksi.

tabela 2

Ocena kakovosti baze dokazov (sestavljena v skladu s kliničnimi smernicami KEUO)

Kakovost dokazne baze Vrednost

A - visoko Strokovnjaki so prepričani, da je pričakovani učinek blizu izračunanega

B - povprečje Strokovnjaki menijo, da je pričakovani učinek blizu izračunanega učinka, vendar se lahko bistveno razlikuje

С - nizka Pričakovani učinek se lahko bistveno razlikuje od izračunanega učinka

О - zelo nizek Pričakovani učinek je zelo negotov in je lahko zelo daleč od izračunanega

2. Definicija, epidemiologija, etiologija (tabela 3)

Tabela 3

Opredelitev

Hitro progresivni glomerulonefritis (RPGN) je nujna nefrološka situacija, ki zahteva nujne diagnostične in terapevtske ukrepe. RPGN je klinično označen z akutnim nefritičnim sindromom s hitro napredujočo ledvično odpovedjo (podvojitev kreatinina v 3 mesecih), morfološko - s prisotnostjo v več kot 50% glomerulov ekstrakapilarnega celičnega ali fibroznega celičnega polmeseca.

Sinonimi izraza: subakutni spolno nasilni spol, maligni spolno nasilje; splošno sprejet morfološki izraz, ki se uporablja za označevanje RPGN, je ekstrakapilarni glomerulonefritis s polmesecem.

Epidemiologija

Pogostnost RPGN je 2-10% vseh oblik glomerulonefritisa, zabeleženih v specializiranih nefroloških bolnišnicah.

Etiologija

RPGN je lahko idiopatski ali se razvije v okviru sistemskih bolezni (ANCA-povezan vaskulitis, Goodpastureov sindrom, SLE).

3. Patogeneza (tabela 4)

Tabela 4

Polmeseci so posledica hude poškodbe glomerulov z razpokom kapilarnih sten in prodiranjem plazemskih beljakovin in vnetnih celic v prostor kapsule Shumlyansky-Bowman. Glavni vzrok te hude poškodbe je izpostavljenost ANCA, protitelesom proti BMC in imunskim kompleksom. Celično sestavo polmeseca predstavljajo predvsem proliferirajoče parietalne epitelijske celice in makrofagi. Razvoj polmesecev - obratni razvoj ali fibroza - je odvisen od stopnje kopičenja makrofagov v prostoru kapsule Shumlyansky-Bowman in njene strukturne celovitosti. Prevlado makrofagov v celični polmeseci spremlja ruptura kapsule, kasnejši vstop fibroblastov in miofibroblastov iz intersticija, sinteza matriksnih beljakovin s temi celicami - kolagena I in III tipa, fibronektina, kar vodi do ireverzibilna fibroza polmeseca. Pomembno vlogo pri uravnavanju procesov privlačnosti in kopičenja makrofagov v polmesecah imajo kemokini - monocitni kemoatraktantni protein-I (MCP-I) in makrofagni vnetni protein-1 (MIP-1). Visoka ekspresija teh kemokinov na mestih tvorbe polmesecev z visoko vsebnostjo makrofagov najdemo v RPGN z najtežjim potekom in slabo prognozo. Pomemben dejavnik, ki vodi do fibroze polmesecev, je fibrin, v katerega se transformira fibrinogen, ki zaradi nekroze kapilarnih zank glomerula vstopi v votlino kapsule.

4. Razvrstitev

Trenutno je bilo identificiranih pet imunopatogenetskih tipov RPGN, odvisno od prevladujočega mehanizma poškodbe, klinične slike in laboratorijskih parametrov (Glassock, 1997). Glavna imunopatološka merila, ki določata vsako vrsto RPGN, sta vrsta luminescence imunoreaktantov v vzorcu ledvične biopsije in prisotnost škodljivega faktorja (protitelesa proti BMC, imunski kompleksi, ANCA) v bolnikovem serumu (tabela 5).

Tabela 5

Značilnosti imunopatogenetskih tipov ECGN

Patogenetski tip EKGN seruma

IF mikroskopija ledvičnega tkiva (vrsta fluorescence) Komplement proti BMC (zmanjšanje ravni) ANCA

I linearna + - -

II zrnat - + -

IV linearni + - +

Tip I ("protitelo", "anti-BMK-nefritis"). Povzroča ga škodljiv učinek protiteles proti BMC. Zanj je značilna "linearna" luminiscenca protiteles v vzorcu ledvične biopsije in prisotnost cirkulirajočih protiteles proti BMC v krvnem serumu. Obstaja bodisi kot izolirana (idiopatska) ledvična bolezen ali kot bolezen s sočasno okvaro pljuč in ledvic (Goodpasture sindrom).

Tip II ("imunokompleks"). Povzročajo ga usedline imunskih kompleksov v različnih delih ledvičnih glomerulov (v mezangiju in steni kapilar). Pri ledvični biopsiji se odkrije predvsem "granularni" tip fluorescence, v serumu so odsotna protitelesa proti BMK in ANCA, pri mnogih bolnikih se lahko zmanjša raven komplementa. Najbolj značilen za RPGN, povezan z okužbami (poststreptokokni RPGN), krioglobulinemijo, sistemskim eritematoznim lupusom (SLE).

Tip III ("nizka imunost"). Poškodbo povzročajo celični imunski odzivi, vključno z nevtrofilci in monociti, ki jih aktivirajo antinevtrofilna citoplazmatska protitelesa (ANCA). Luminiscenca imunoglobulinov in komplementa v biopsiji je odsotna ali nepomembna (rai-tship, "nizko imunski" GN), v serumu odkrijemo ANCA, usmerjeno proti proteinazi-3 ali mieloperoksidazi. Ta vrsta ECGN je manifestacija vaskulitisa, povezanega z ANCA (MPA, GPA, Wegener).

Tip IV je kombinacija dveh patogenetskih tipov - protiteles (tip I) in ANCA povezanih ali nizko imunskih (tip III). Hkrati se v krvnem serumu določita tako protitelesa proti BMC kot ANCA, pri ledvični biopsiji pa zaznamo linearni sij protiteles proti BMC, kot pri klasičnem anti-BMC nefritisu. V tem primeru je možna tudi proliferacija mezangialnih celic, ki je pri klasičnem tipu protiteles ECGN ni.

Tip V (pravi "idiopatski"). Pri tej izjemno redki vrsti imunskih okvar ni mogoče zaznati niti v cirkulaciji (ni protiteles proti BMC in ANCA, raven komplementa je normalna), niti v biopsiji ledvic (sploh ni fluorescence imunoglobulina). Domneva se, da temelji na celičnem mehanizmu poškodb ledvičnega tkiva.

Med vsemi vrstami RPGN več kot polovica (55 %) spada na RPGN, ki je povezan z ANCA (tip III), dve drugi vrsti RPGN (I in II) sta porazdeljeni približno enako (20 in 25 %). Značilnosti glavnih vrst BPGN so predstavljene v tabeli. 6.

Na podlagi prisotnosti določenih seroloških označevalcev (in njihovih kombinacij) lahko domnevamo vrsto fluorescence v vzorcu ledvične biopsije in s tem mehanizem poškodbe – patogenetski tip RPGN, ki ga je pomembno upoštevati pri izbiri zdravljenja. program.

Tabela 6

Razvrstitev vrst BPGN

Tip RPGN Značilnost Klinične variante Pogostost, %

I Posredujejo protitelesa proti BMC: linearne usedline IgG pri imunohistološkem pregledu ledvičnega tkiva Goodpastureov sindrom Izolirana poškodba ledvic, povezana s protitelesi proti BMC 5

II Imunokompleks: zrnate usedline imunoglobulina v ledvičnih glomerulih Post-infekcijske poststreptokokne z visceralnimi abscesi Lupus-nefritis Hemoragični vaskulitis 1dA-nefropatija Mešana krioglobulinemija03 Membranoprofila 4GN03

III ANCA povezana: nizka imunska odpornost z odsotnostjo imunskih depozitov v imunološki študiji GPA MPA EGPA 50

IV Kombinacija tipov I in III - -

V ANCA-negativni ledvični vaskulitis: pomanjkanje imunskih depozitov Idiopatski 5-10

Priporočilo 1. V vseh primerih RPGN je treba čim prej opraviti biopsijo ledvice. Morfološki pregled ledvičnega tkiva je treba opraviti z obvezno uporabo fluorescenčne mikroskopije.

Komentar: ANCA-SV je najpogostejši vzrok RPGN. Prizadetost ledvic pri teh boleznih je dejavnik za slabo prognozo tako za ledvično kot za splošno preživetje. V zvezi s tem je biopsija ledvic izjemno pomembna ne le z diagnostičnega, ampak tudi s prognostičnega vidika.

5. Klinične manifestacije RPGN (tabela 7)

Tabela 7

Klinični sindrom RPGN vključuje dve komponenti:

1. sindrom akutnega nefritisa (sindrom akutnega nefritisa);

2. hitro napredujoča ledvična odpoved, ki po stopnji izgubljanja ledvične funkcije zavzema vmesni položaj med akutno ledvično odpovedjo in kronično odpovedjo ledvic, t.j. pomeni razvoj uremije v enem letu od trenutka prvih znakov bolezni.

Ta stopnja napredovanja ustreza podvojitvi ravni kreatinina v serumu na vsake 3 mesece bolezni. Vendar se pogosto usodna izguba funkcije zgodi v samo nekaj (1-2) tednih, kar ustreza kriterijem za ARF.

6. Načela diagnostike RPGN

RPGN se diagnosticira na podlagi ocene stopnje poslabšanja ledvične funkcije in sproščanja vodilnega nefrološkega sindroma (akutnega nefritičnega in/ali nefrotskega).

6.1. Laboratorijska diagnostika RPGN (tabela 8)

Tabela 8

Popolna krvna slika: normokromna anemija, možna nevtrofilna levkocitoza ali levkopenija, trombocitoza ali trombocitopenija, povečan ESR

Splošna analiza urina: proteinurija (od minimalne do velike), eritrociturija, običajno huda, prisotnost eritrocitov, levkociturija

Biokemični krvni test: povečana koncentracija kreatinina, sečne kisline, kalija, hipoproteina in hipoalbuminemija, dislipidemija v primerih nefrotskega sindroma

Znižana GFR (določena z očistkom kreatinina - Rebergov test in / ali računske metode SKR-EP1, MRYai; uporaba formule Cockcroft-Gault je nezaželena zaradi "precenjevanja" GFR za 20-30 ml

Imunološke študije: definicija

Imunoglobulini A, M in B

Dopolnjevanje

ANCA v krvnem serumu z posredno imunofluorescenco ali encimsko vezanim imunosorbentnim testom za določitev specifičnosti za PR-3 in MPO

Protitelesa proti BMK

6.2. Histološki pregled biopsije ledvic

Komentar: Biopsija ledvice je indicirana za vse bolnike z RPGN. Njegovo izvajanje je potrebno predvsem za oceno prognoze in izbiro optimalne metode zdravljenja: pravočasno uporabljen agresiven režim imunosupresivne terapije včasih omogoča obnovitev filtracijske funkcije ledvic tudi v primeru, ko je dosežena stopnja njenega poslabšanja. končna odpoved ledvic (ESRD). V zvezi s tem je treba pri RPGN opraviti biopsijo ledvic tudi pri hudi ledvični odpovedi, ki zahteva hemodializo (HD).

Za morfološke značilnosti različnih vrst RPGN glejte priporočila za anti-BMC GN, ANCA-GN in lupusni nefritis.

6.3. Diferencialna diagnoza

Pri odkrivanju sindroma RPGN je treba izključiti stanja, ki navzven spominjajo (posnemajo) RPGN, vendar imajo drugačno naravo in zato zahtevajo drugačen terapevtski pristop. Po svoji naravi so to tri skupine bolezni:

(1) nefritis - akutni postinfekcijski in akutni intersticijski, praviloma z ugodno prognozo, pri katerem se imunosupresivi uporabljajo le v nekaterih primerih;

(2) akutna tubularna nekroza z lastnimi vzorci poteka in zdravljenja;

(3) skupina žilnih bolezni ledvic, ki združuje poškodbe žil različnega kalibra in različne narave (tromboza in embolija velikih ledvičnih žil, sklerodermična nefropatija, trombotične mikroangiopatije različnega izvora). V večini primerov je ta stanja mogoče klinično izključiti (glejte preglednico 9).

Po drugi strani pa lahko prisotnost in značilnosti zunajledvičnih simptomov kažejo na bolezen, pri kateri se pogosto razvije RPGN (SLE, sistemski vaskulitis, reakcija na zdravila).

7. Zdravljenje RPGN

7.1. Splošna načela zdravljenja RPGN (ekstrakapilarni GN)

RPGN se pogosteje pojavlja kot manifestacija sistemske bolezni (SLE, sistemski vaskulitis, esencialna mešana krioglobulinemija itd.), redkeje kot idiopatska bolezen, vendar so načela zdravljenja splošna.

Nujna je - če je mogoče - nujna študija seruma na prisotnost protiteles proti BMK in ANCA; za pravočasno diagnozo (odkrivanje EKGN in vrste luminiscence protiteles - linearna, granularna, "nizka imunska") je potrebna biopsija ledvice, oceno prognoze in izbiro taktike zdravljenja.

Priporočilo 1. Da bi preprečili nepopravljivo katastrofalno izgubo ledvične funkcije, je treba začeti nujno in takoj po postavitvi klinične diagnoze RPGN (akutni nefritični sindrom v kombinaciji s hitro napredujočo odpovedjo ledvic z normalno velikostjo ledvic in izključitvijo drugih vzrokov za ARF) . (1B)

Komentarji: nekajdnevno odlašanje z zdravljenjem lahko poslabša učinkovitost zdravljenja, saj je ob razvoju anurije zdravljenje skoraj vedno neuspešno. To je edina oblika GN, pri kateri je tveganje za nastanek stranskih učinkov imunosupresivne terapije neprimerljivo z možnostjo neugodne prognoze pri naravnem poteku bolezni in nepravočasnem začetku zdravljenja.

Tabela 9

Diferencialna diagnoza RPGN

Države, ki reproducirajo značilne značilnosti BPGN

Antifosfolipinski sindrom (APS-nefropatija) Prisotnost serumskih protiteles proti kardiolipinu razredov 1dM in!Dv in/ali protiteles proti B2-glikoproteinu-dy1, lupusnemu antikoagulantu. Povečana plazemska koncentracija d-dimera, produktov razgradnje fibrina. Odsotnost ali nepomembne spremembe v analizi urina (običajno proteinurija v sledovih, slab sediment) z izrazitim zmanjšanjem GFR. Klinične manifestacije arterijskih (akutni koronarni sindrom/akutni miokardni infarkt, akutna cerebrovaskularna nesreča) in venskih (globoka venska tromboza nog, pljučna embolija, tromboza ledvičnih žil) žil, livedo mreža

Hemolitično uremični sindrom Povezan z infekcijsko drisko (s tipičnim hemolitično uremičnim sindromom). Identifikacija sprožilcev aktivacije komplementa (virusne in bakterijske okužbe, travma, nosečnost, zdravila). Huda anemija z znaki mikroangiopatske hemolize (povišane ravni LDH, znižan haptoglobin, shizocitoza), trombocitopenija

Sklerodermična nefropatija Kožni in organski znaki sistemske skleroderme. Izrazito in nenadzorovano zvišanje krvnega tlaka. Ni sprememb v urinskih preiskavah

Akutna tubularna nekroza, povezana z jemanjem zdravila (zlasti nesteroidnih protivnetnih zdravil, nenarkotičnih analgetikov, antibiotikov). Makrohematurija (morda odvajanje krvnih strdkov). Hiter razvoj oligurije

Akutni tubulointersticijski nefritis Običajno jasen vzrok (uživanje zdravil, sarkoidoza). Zmanjšana relativna gostota urina v odsotnosti hude proteinurije

Holesterolska embolija intrarenalnih arterij in arteriol * Povezava z endovaskularnim posegom, trombolizo, topo travmo trebuha. Izrazito zvišanje krvnega tlaka. Znaki odziva akutne faze (zvišana telesna temperatura, izguba apetita, telesna teža, artralgija, povečana ESR, koncentracija C-reaktivnega proteina v serumu). Hipereozinofilija, eozinofilurija. Livedo mreža s trofičnimi razjedami (pogosteje na koži spodnjih okončin). Sistemski znaki holesterolne embolije (nenadna enostranska slepota, akutni pankreatitis, črevesna gangrena)

* V redkih primerih vodi do razvoja RPGN, vključno z ANCA.

Priporočilo 1. 1. Zdravljenje RPGN je treba začeti še pred prejemom rezultatov diagnostičnih študij (seroloških, morfoloških) s pulzno terapijo z metilprednizolonom v odmerku do 1000 mg 1-3 dni. (1A)

Komentarji:

Ta taktika je popolnoma upravičena, tudi če ni mogoče izvesti biopsije ledvic pri bolnikih, katerih resnost stanja preprečuje ta postopek. Takoj po potrditvi diagnoze RPGN je treba glukokortikoidom dodati alkilirajoča zdravila [ultra-visoke odmerke ciklofosfamida (CP)], zlasti pri bolnikih z vaskulitisom (lokalnim ledvičnim ali sistemskim) in krožečim ANCA in lupusnim nefritisom. Intenzivna plazmafereza (PF) je priporočljiva v kombinaciji z imunosupresivi v primerih:

a) anti-BMK-nefritis, pod pogojem, da se zdravljenje začne, preden se pojavi potreba po hemodializi;

b) pri bolnikih z ne-anti-BMC EKGN, ki imajo znake ledvične odpovedi, ki zahtevajo zdravljenje s hemodializo v času diagnoze (TFR več kot 500 μmol/L) v odsotnosti znakov ireverzibilne okvare ledvic po podatkih nefrobiopsije (več kot 50 % celičnih ali fibrocelularnih polmesecev).

Začetna terapija za RPGN je odvisna od njegove imunopatogenetske vrste in potrebe po dializi od trenutka diagnoze (tabela 10).

Tabela 10

Začetna terapija za RPGN (EKGN) glede na patogenetsko vrsto

Vrsta serološka terapija / zahteva HD

I Anti-BMC-bolezen (a-BMK +) (ANCA -) HA (0,5-1 mg/kg peroralno ± pulzna terapija v odmerku do 1000 mg 1-3 dni) PF (intenzivno) Konzervativno zdravljenje

II bolezen IR (a-BMK -), (ANCA -) HA (notranji ali "pulzi") ± citostatiki (CF) - znotraj (2 mg / kg / dan) ali intravensko (15 mg / kg, vendar ne > 1 G )

III "Nizko imunski" (a-BMK -) (ANCA +) HA (notranji ali "impulzi") CF GS (notranji ali "impulzi") CF. Intenzivna izmenjava plazme - vsak dan 14 dni z nadomestnim volumnom 50 ml / kg / dan

IV Kombinirano (a-BMK +) (ANCA +) Kot pri tipu I Kot pri tipu I

V "Idiopatski" (a-BMC -) (ANCA -) Kot pri tipu III Kot pri tipu III

7.2.1. Anti-BMC nefritis (Glassock tip I, 1997), vključno z Goodpasturejevim sindromom.

diagnozo 100-odstotnih polmesecev glede na ustrezno nefrobiopsijo in brez pljučne krvavitve), je treba začeti imunosupresijo s ciklofosfamidom, kortikosteroidi in plazmaferezo. (1B)

Komentar:

Pri ravni kreatinina v krvi manj kot 600 μmol / L sta predpisana peroralni prednizon v odmerku 1 mg / kg / dan in ciklofosfamid v odmerku 2-3 mg / kg / dan. Ko dosežemo stabilen klinični učinek, se odmerek prednizolona v naslednjih 12 tednih postopoma zmanjšuje, ciklofosfamid pa se po 10 tednih zdravljenja popolnoma ukine. Terapija z imunosupresivnimi zdravili se kombinira z intenzivno plazmaferezo, ki se izvaja vsak dan. Če obstaja tveganje za nastanek pljučne krvavitve, se del odstranjenega volumna plazme nadomesti s sveže zamrznjeno plazmo. Stabilen učinek se doseže po 10-14 sejah plazmafereze. Ta način zdravljenja omogoča izboljšanje delovanja ledvic pri skoraj 80% bolnikov, zmanjšanje azotemije pa se začne v nekaj dneh po začetku plazmafereze.

Z vsebnostjo kreatinina v krvi več kot 600 μmol / L je agresivno zdravljenje neučinkovito, izboljšanje delovanja ledvic pa je možno le pri majhnem številu bolnikov z nedavno anamnezo bolezni, hitrim napredovanjem (v 1-2 tednih) in prisotnost potencialno reverzibilnih sprememb v biopsiji ledvic. V teh situacijah se glavna terapija izvaja v kombinaciji s hemodializo.

7.2.2. Imunokompleksni RPGN (tip II po Glassocku, 1997).

Priporočilo 6. Pri hitro napredujočem lupusu GN (tip IV) je priporočljivo intravensko predpisati ciklofosfamid (CF) (1B) v odmerku 500 mg vsaka 2 tedna 3 mesece (skupni odmerek 3 g) ali pripravke mikofenolne kisline (IFC). ) (mofetilmikofenolat [MMF ] (1B) v ciljnem odmerku 3 g/dan 6 mesecev ali natrijev mikofenolat v enakovrednem odmerku) v kombinaciji z GCS v obliki intravenskih "impulzov" metilprednizolona v odmerku 500 -750 mg za 3 zaporedne

dni, nato pa peroralni prednizolon 1,0-0,5 mg / kg / dan 4 tedne s postopnim zmanjševanjem na<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).


© 2021 toreents.ru Gliva. Rdečica in rdeče lise. Akne in mozolji. Strije. Brazgotine.