Mukopolisaharidoza I (sinonimi: Hurlerjevi, Hurler-Scheiejevi sindromi in najblažji potek bolezni ter med ostalimi kliničnimi fenotipi redki - Scheie) je vseetnična bolezen s povprečno incidenco v populaciji 1 na 90.000-100.000 živorojenih otrok. Mukopolisaharidoza (MPS) I - H/S ali Hurler-Scheiejev sindrom je klinična različica redke dedne bolezni, ki spada v skupino lizosomskih akumulacijskih bolezni. Zavzema vmesni položaj med sindromoma Hurler in Scheye in se prenaša na avtosomno recesiven način. Zanj so značilne počasneje napredujoče motnje notranjih organov, skeletnega sistema z zmernim zmanjšanjem inteligence ali celo njeno odsotnostjo. Večina bolnikov preživi tretje desetletje življenja. Njegovo etiologijo in patogenezo povzročajo mutacije v strukturnem genu encima alfa-L-iduronidaze, ki sodeluje pri katabolizmu dveh glikozaminoglikanov (GAG) - dermatan sulfata in heparan sulfata, ki se kopičita v lizosomih skoraj vseh organov in tkiva bolnikov.
Bolniki s Hurler-Scheiejevim sindromom imajo precej "svetle" fenotipske značilnosti. Značilne so obrazne spremembe tipa "gargoilizma", ki se pojavijo do konca prvega leta življenja: velika glava, štrleči čelni tuberkuli, široke ličnice, ugreznjen nos, kratki nosni prehodi z nosnicami, obrnjenimi navzven, napol odprta usta, velik jezik, debele ustnice. Bolniki praviloma razvijejo okorelost sklepov. Zlasti zaradi kontraktur medfalangealnih sklepov in skrajšanja falangov pogosto nastanejo deformacije rok. Vretenca so razširjena v premeru, njihova višina je zmanjšana. Na območjih, kjer se oblikuje kifoza ali kifoskolioza, je bila ugotovljena nerazvitost prečnih procesov vretenc ali njihova "jezikasta" deformacija. S sindromom Gurler-Scheie intelekt bolnikov sprva praktično ne trpi ali opazimo blago kognitivno motnjo. Vendar pa psihomotorični razvoj poteka z opaznim starostnim zamikom in doseže največji razvoj v starosti 2-4 let, nato pa se ustavi in preide (skupaj z motoričnim razvojem) v fazo regresije, pogosto doseže popolno demenco. Za ta sindrom je značilen tudi kronični rinitis, otitis, sinusitis.
Poudariti je treba, da se pri vseh bolnikih pojavi motnost roženice, ki se lahko v nekaterih primerih kombinira z glavkomom odprtega zakotja ali z delno atrofijo optičnih diskov (kot posledica progresivnega hidrocefalusa). Nekateri bolniki imajo zmanjšano ostrino vida zaradi retinitis pigmentosa in nočne slepote zaradi disfunkcije mrežnične paličice. Vsem bolnikom z MPS je prikazano letno merjenje očesnega tlaka za pravočasno odkrivanje glavkoma. V redkih primerih se zaradi močne zamegljenosti roženice odloči o njeni presaditvi.
Diagnozo postavimo na podlagi rezultatov DNK diagnostike. To določa mutacijo gena Q70X, ki je najpogostejša (diagnosticirana v 57% primerov) v ruski populaciji bolnikov s tem sindromom. Za potrditev bolezni je biokemična diagnoza MPS sestavljena iz določanja ravni izločanja glikozaminoglikanov in njihovih frakcij z urinom ter merjenja aktivnosti lizosomske α-L-iduronidaze v levkocitih periferne krvi ali kulturi kožnih fibroblastov. Do danes obstajata dve učinkoviti metodi za zdravljenje sindroma: presaditev hematopoetskih matičnih celic in encimsko nadomestno zdravljenje (ERT). Presaditev kostnega mozga lahko drastično spremeni potek bolezni in izboljša njeno prognozo, vendar ima ta poseg veliko zapletov in se izvaja v zgodnjih fazah bolezni, predvsem pred 1,5 letom. Zdaj je bilo ustvarjeno zdravilo Aldurazyme za FNM mukopolisaharidoze I, ki je indicirano za korekcijo predvsem "blagih" oblik MPS I (zlasti pri sindromu Hurler-Scheie in Scheye). Daje se tedensko, intravensko, kapalno, počasi, v odmerku 100 enot / kg. Za zdravljenje otrok s hudimi nevrološkimi zapleti je manj učinkovit, ker encim ne prodre skozi krvno-možgansko pregrado.
Preventivna prenatalna diagnoza je mogoča z merjenjem aktivnosti encima α-L-iduronidaze v biopsiji horionskih resic v 9-11 tednih nosečnosti in / ali določanjem spektra GAG v amnijski tekočini v 20-22 tednih nosečnosti. . Vedno večji pomen se pripisuje DNK diagnozi mukopolisaharidoze.
Imeli smo priložnost opazovati dečka S., rojenega leta 2012, s Hurler-Scheie sindromom, ki je bil ob zadnjem pregledu star 3 leta 7 mesecev. Pri starosti 1 leta in 2 mesecev so se starši prvič obrnili na otroško polikliniko inštituta s pritožbo glede periodičnega odstopanja dečkovega levega očesa navzven.
Iz anamneze: otrok iz prve nosečnosti, ki se je zgodil v ozadju fetoplacentalne insuficience. Porod s carskim rezom v 39. tednu zaradi zadnične predstavitev ploda in zgodnjega odvajanja plodovnice. Telesna teža otroka ob rojstvu je 2740 gramov, višina 52 cm, po Apgarjevi lestvici 7/8 točk. V porodnišnici smo izvajali fototerapijo konjugativne zlatenice. 18. dan je bil otrok odpuščen iz bolnišnice pod nadzorom nevrologa v kraju stalnega prebivališča z diagnozo hipoksične poškodbe centralnega živčnega sistema 2. stopnje, sindroma nevrorefleksne hiperekscitabilnosti, displazije kolkov in hipertenzivnega sindroma. Od rojstva je njegova mati opazila prisotnost dvostranske dimeljske kile, za katero je bilo kirurško zdravljenje opravljeno pri starosti 1 leta. V starosti 6 mesecev se je pri otroku pojavil petehialni izpuščaj, za razjasnitev njegove etiologije je bil predpisan splošni krvni test, ki je pokazal nizko vsebnost hemoglobina in trombocitov. V zvezi s tem je bil otrok hospitaliziran na oddelku za hematologijo z diagnozo imunske trombocitopenične purpure, akutnega poteka aktivne faze, anemije pomanjkanja.
Poleg tega je mati pri 6 mesecih pri sinu opazila deformacijo hrbtenice, zato ga je pri 9 mesecih med hospitalizacijo v Republiški otroški klinični bolnišnici pregledal ortoped. Glede na rentgensko slikanje torakolumbalne regije so bile ugotovljene prirojene anomalije hrbtenice - kifoza s spremembo oblike XII torakalnih in L1-L2 vretenc, sistemska displazija vezivnega tkiva. Od prvega leta otrokovega življenja so starši opazili, da ima hrupno in težko nosno dihanje, zaradi česar ga je opazoval otolaringolog z diagnozo kroničnega rinitisa. Leta 2015 je bil otroku pod endoskopsko kontrolo opravljena adenotomija in herniotomija zaradi recidiva obojestranske dimeljske in popkovne kile. Prav tako je bila v zvezi z otrokovo anksioznostjo in občasnim bruhanjem leta 2015 opravljena računalniška tomografija možganov, ki je razkrila posledice hipoksične okvare centralnega živčnega sistema, zmeren hidrocefalus, subatrofijo medule in cisto kiazme. supraselarna regija na levi (brez potrebe po nevrokirurškem zdravljenju).
Številne sočasne patologije v kombinaciji s postopnim oblikovanjem grotesknih potez obraza so bile osnova za genetski pregled in zdravljenje otroka pri 11 mesecih na Moskovskem raziskovalnem inštitutu za pediatrijo in otroško kirurgijo, nato pa na oddelku za psihonevrologijo Univerze v Ljubljani. Zvezna državna proračunska ustanova "NTsZD" Ministrstva za zdravje Ruske federacije. Glede na zaključek je bila postavljena diagnoza: mukopolisaharidoza tipa I, mutacija Q70X v heterozigotnem stanju, Hurler-Scheiejev sindrom. Pri preiskavi so ugotovili še hepatosplenomegalijo, disfunkcijo žolčevodov, osteoporozo, anomalije hrbtenice in levostransko nefroptozo. Po posvetu je bilo odločeno, da začnemo ERT z zdravilom Aldurazyme.
Ob pregledu otroka v UV raziskovalnem inštitutu GB je bilo ugotovljeno naslednje. Ostrina vida - sledenje igračkam, očesni tlak obeh očes - palpacija v mejah normale. Ob pregledu: obe očesi mirni, levo oko deviirano navzven za 10° po Hirshbergu. Ko je desno oko zaprto, se opazi prilagoditveno gibanje levega očesa. Biomikroskopija: roženica je nekoliko zadebeljena, v osrednjem delu je neintenzivna motnost (ki je bolj izrazita levo) njenih pretežno sprednjih plasti, kar je omogočilo pregled podrobnosti fundusa le po periferiji in diagnosticirati dilatacijo retinalne vene. Postavljena je bila začasna diagnoza - motnost roženice obeh očes, angiopatija mrežnice, divergentni sočasni strabizem levega očesa, MPS tipa I, Hurler-Scheiejev sindrom.
Po 2,5 letih je bil otrok ponovno pregledan v otroški polikliniki inštituta v zvezi s pritožbami staršev o pomanjkanju fiksacije pogleda. Ostrina vida je zmanjšana - igrače gleda z razdalje približno 4 metre, očesni tlak se s palpacijo poveča za 1+. Obe očesi sta mirni, palpebralne fisure so simetrične. Gibanje zrkla ni bistveno omejeno. Nistagmus je odsoten. Konvergenca je zmanjšana. Pri biomikroskopiji se določi neintenzivna, a skoraj difuzna motnost roženice obeh očes s pojavi manjše epiteliopatije. Zenice so zaobljene (OD=OS), reakcija na svetlobo je ohranjena. Podrobnosti fundusa niso oftalmoskopirane. Glede na razvoj glavkoma odprtega zakotja je bila priporočljiva lokalna antihipertenzivna terapija v obliki neprekinjenega vkapavanja kapljic za oko Trusopt 2-krat na dan in letnih kontrolnih pregledov 2-3 krat na leto.
Skupni pregled pri pediatru je pokazal, da ima deček hirzutizem (na koži hrbta), nesorazmerno nizko rast, makrocefalijo (obseg glave - 52,2 cm), grobe poteze obraza s štrlečimi čelnimi izboklinami, nos z ugreznjenim nosom in napol odprta usta (slika), kifoskolioza, okorelost sklepov (omejen obseg pasivnih gibov), izguba sluha, mongoloidne lise na koži hrbta in zadnjice, kratek vrat. Po mnenju mame so spretnosti urejenosti delno oblikovane - čez dan nadzoruje uriniranje in defekacijo, ponoči pa ga je treba zbuditi. Opažena je bila zamuda v psihogovornem razvoju. Razumevanje govora, ki je sestavljen iz posameznih besed in zlogov, v mejah le znanih vsakdanjih pojmov. Samopostrežne veščine so oblikovane zelo slabo.
Na koncu je treba opozoriti, da zgodnje in ponavljajoče se ERT z aldurazimom pri otroku (v letih 2013, 2014 in 2015), ki ga je dobro prenašal, ter ponavljajoče vaskularno in nevrotrofično zdravljenje v kraju stalnega prebivališča ni prispevalo le k stabilizaciji. , temveč tudi do kliničnega izboljšanja dečkovega stanja. Slednje je bilo zmanjšanje velikosti jeter in vranice ter možnost samooskrbe.
zaključki
Izrazit klinični polimorfizem in redka pojavnost povzročata določene težave pri zgodnjem prepoznavanju Hurler-Scheiejevega sindroma. Pomembna je pozornost pediatrov, vklj. in oftalmologi, v zvezi z dednimi boleznimi na splošno in še posebej z mukopolisaharidozo. Pravočasna diagnoza je potrebna za napotitev takšnih otrok k specialistom interdisciplinarnega centra, ki imajo izkušnje s specifičnim zdravljenjem, ki je najbolj učinkovito v zgodnji fazi bolezni - pred razvojem nepopravljivih sprememb. Medicinsko genetsko svetovanje družinam bo bistveno zmanjšalo število novih primerov te hude dedne bolezni.
Takšne bolezni skeletnega sistema, kot sta na primer hondrodistrofija in gargojlizem, so precej redke, informacije o njih pa še vedno niso dovolj. V tem članku bomo poskušali osvetliti vzroke, diagnozo in zdravljenje teh resnih obolenj.
Splošne informacije o hondrodistrofiji
Ta bolezen prizadene predvsem lobanjsko bazo, pa tudi spodnje in zgornje okončine. Je sistemske in prirojene narave, spreminja okostje in mu preprečuje, da bi se v celoti razvilo že v embrionalni fazi. Napaka se začne razvijati v materinem trebuhu (3-4 tedni nosečnosti). Telo bolnika ima normalno velikost, okončine pa so skrajšane.
Vzroki
Večina zdravnikov se strinja, da je bolezen dedna. Nepravilno okostenevanje povzroči moteno rast kosti. Prizadete so epifize dolgih kosti cevaste oblike. Zanimivo dejstvo: kosti rastejo v debelino kot običajno. Pri rentgenskem pregledu boste zlahka opazili, da so kosti videti nekoliko zadebeljene. To je videz, samo kratki so.
Klinična slika in diagnoza
Značilni znaki bolezni so skrajšanje kolka in ramena. Pri otrocih se prave težave z deformacijo začnejo, ko se naučijo hoditi.
Drugi znaki:
Če se bolezen odkrije v zgodnji fazi zorenja ploda, zdravniki priporočajo carski rez.
Zdravljenje
Hondrodistrofije je nemogoče pozdraviti, ker ni učinkovite terapije. Endokrinoloških zdravil, ki normalizirajo rast kosti v otrokovem telesu, ni.
Bolnikovo trpljenje lajša ortopedska terapija, ki temelji na preprečevanju deformacij s korektivnimi operacijami in uporabo posebej zasnovanih zdravil. Podaljšanje okončin s kirurškim posegom ne reši problema, saj slika bolezni ostane nespremenjena. Poleg tega je operacija izjemno boleča.
Hurlerjev sindrom
Ta patologija je znana tudi kot "gargojlizem" in je posledica kršitve presnove mukopolisaharidov in lipidov. Bolezen je precej redka in je dedna. V organih (vezivno tkivo) se kopičita heparan sulfat in dermatan sulfat. Začnejo se resne presnovne motnje. Mukopolisaharidi so koncentrirani v mrežnici, možganih, perifernih živcih, vranici, jetrih in drugih organih.
Klinična slika
Bolniki so pogosto otroci. So nizke rasti, imajo strmo čelo, povečano lobanjo, ugreznjen nosni koren, velik jezik, debele ustnice, posebno obrazno mimiko, omejeno gibljivost, kratek vrat in vrsto drugih zunanjih značilnosti. Pacientova roka na daljavo spominja na trizob. Trebuh in zadnjica sta izbočena.
V organih opazimo naslednje spremembe:
- hepatosplenomegalija;
- difuzno zamegljenost roženice;
- popkovna kila;
- gluhost;
- hipertrihoza.
Poleg tega sledi:
- hripav glas;
- demenca;
- zobni karies;
- trdi in suhi lasje;
- težave z nohti.
V veliki večini primerov pride do srčnega popuščanja. Spreminjajo se endokard in miokard, zaklopke, arterije. Velikost srca je nenormalno povečana.
Diagnostika
- prenatalna diagnoza. Izvede se encimska analiza celic amnijske tekočine. Po rojstvu otroka diagnostične težave ne nastanejo. V bolnikovem urinu najdemo patološke mukopolisaharide.
- Rentgenski pregled. Spremembe so vidne takoj: lobanja je povečana, lobanjski šivi se predčasno zaprejo, lahko pride do hidrocefalusa. Zanj je značilna dolihocefalija. Izrazita deformacija čeljusti. Ledvena vretenca so poškodovana.
- Laboratorijske raziskave. Biokemični krvni test ne daje vedno želenega rezultata.
- Diferencialna diagnoza. Praktično ni potrebno. Bolniki, ki trpijo za gargojizmom, se močno razlikujejo po zunanjih znakih.
Zdravljenje
Metode zdravljenja so zelo specifične:
- kirurška korekcija glavkoma;
- presaditev izvornih celic;
- korekcija srčnega popuščanja.
Pri arterijski hipertenziji so predpisani vazodilatatorji. Z diagnozo "valvularne disfunkcije" (huda oblika) se priporoča protetika. Ko je valvularna lezija fiksirana, se prepreči infektivni endokarditis. Uporabljajo se tudi hormonski pripravki (ščitnični hormoni, ACTH). Simptomatsko zdravljenje vključuje jemanje encimov, vaskularnih zdravil, hepatoprotektorjev in vitaminov.
Sindromi Gurler, Gurler-Sheye in Sheye je ena bolezen, znana kot mukopolisaharidoza I (MPS I), imenovana tudi MPS I H, MPS I H/S oziroma MPS I S. Gurlerjev sindrom je ena najhujših oblik in je poimenovan po Gertrude Gurler, ki je leta 1919 opisala dečka in deklico s tem stanjem. Leta 1962 je dr. Scheie, oftalmolog, opazoval bolnika z motnostjo roženice in zelo blago obliko sindroma. Bolezen, ki jo je opisal, se je imenovala Scheyejev sindrom. Scheyejev sindrom je veljal za drugačno obliko mukopolisaharidoze (MPS) in se razlikuje od Hurlerjevega sindroma. Biokemične spremembe pri MPS I so pojasnili leta 1971 in ugotovili, da imata Schiejev sindrom in Hurlerjev sindrom enak vzrok – zmanjšanje aktivnosti encima alfa-L-iduronidaze. Kasneje je bilo opisanih več primerov z vmesnimi oblikami bolezni. Niso bili niti hudi niti blagi in so bili razvrščeni kot Hurler-Scheiejev sindrom. Zdaj je postalo znano, da je MPS I zelo raznolik v svojih kliničnih manifestacijah, kljub dejstvu, da imajo mutacije v istem genu.
Hurlerjev sindrom (mukompolisaharidoza I H - Hurler), se pojavlja s populacijsko pogostnostjo 1:40.000 - 1:100.000
Scheiejev sindrom (mukopolisaharidoza I S - Scheie), se pojavlja s populacijsko pogostnostjo 1:40.000 - 1:100.000
Hurler-Scheiejev sindrom (mukopolisaharidoza I H / S - Hurler-Scheie), se pojavlja s populacijsko pogostnostjo 1: 100.000
Kodiranje ICD-10— E76.0
MANIFESTACIJE MPS I
Višina
Pri MPS I običajno pride do pomembnega zastoja v rasti. Dojenčki s Hurlerjevim sindromom se pogosto rodijo precej veliki in v prvem letu rastejo hitreje kot običajno. Njihova rast se upočasni proti koncu 1. leta in običajno preneha pri starosti 3 let. Zrastejo do 120 cm Višina s sindromom Hurler-Scheye običajno ni višja od 152 cm Bolniki s sindromom Scheye imajo običajno normalno višino.
Inteligenca
Pri Hurlerjevem sindromu se GAG kopičijo v celicah živčnega sistema, kar povzroči upočasnitev njihovega razvoja v starosti 1-3 let in progresivno izgubo pridobljenih veščin v prihodnosti. Stopnja nevrološke in intelektualne okvare je odvisna od resnosti bolezni: nekateri otroci lahko spregovorijo le nekaj besed, drugi pa dobro govorijo in malo berejo. Obožujejo otroške pesmice, pesmice in preproste uganke. Pomembno je, da otrokom pomagamo pridobiti čim več spretnosti in znanja, preden bolezen napreduje. Tudi ko otroci začnejo izgubljati pridobljene veščine, še vedno razumejo in uživajo življenje.
Bolniki s Hurlerjevim sindromom imajo številne zdravstvene težave, ki močno ovirajo njihovo učenje, kot so kronično vnetje srednjega ušesa, zmanjšan vid, izguba sluha, okorelost sklepov, hidrocefalus in težave z dihanjem. Ustrezna obravnava teh težav lahko zelo pomaga pri izobraževanju teh otrok.
Pri Hurler-Scheiejevem sindromu je stopnja intelektualnega razvoja normalna, vendar imajo nekateri rahle učne težave. Poleg tega lahko druge zdravstvene težave motijo učenje in komunikacijo. Bolniki s Scheyejevim sindromom imajo normalno raven intelektualnega razvoja, vendar obstajajo dokazi o prisotnosti psiholoških motenj. Eden od pacientov dr. Scheyeja je imel zelo visoko stopnjo inteligence.
Videz
V prvem letu življenja se oblika lobanje pri otroku močno spremeni. Lobanja dojenčkov je mehka in posamezne kosti lobanje so ločene s tankimi vlaknastimi tkivi, imenovanimi šivi. Pred čelom in zadaj blizu vrha glave sta sprednja in zadnja fontanela, mehka mesta v lobanji, ki se v prvih letih zaprejo. Pri Hurlerjevem sindromu se šiv vzdolž vrha glave zraste prej, kot bi moral, zato se lobanja vleče naprej in nazaj, postane podolgovata in čelni tuberkuli začnejo štrleti. Pogosto je na čelu vidna izboklina, kjer se je lobanja prezgodaj zaprla.
Med drugimi zunanjimi značilnostmi je opaziti tudi širok nos z ravnim nosnim mostom in širokimi nosnicami. Očesne vdolbine so plitve, zato oči rahlo štrlijo naprej. Jezik je povečan in lahko štrli iz ust. Zelo pogosto otroci dobijo napačno diagnozo hipotiroidizem prav zaradi spremenjenega videza. Lasje pri bolnikih z MPS so običajno zelo grobi in gosti, včasih je povečana poraščenost na hrbtu in rokah.
Videz ljudi s Scheyejevim sindromom je zelo različen. Odrasli so običajno čokati, njihovo telo je krajše od okončin, vrat je nekoliko skrajšan. Bolniki s Scheyejevim sindromom praktično nimajo zunanjih značilnosti.
Skeletni sistem
Na strani osteoartikularnega sistema pri MPS I se odkrijejo številni simptomi. Pri vseh bolnikih se razvije otrdelost vseh skupin sklepov, kot posledica kontraktur medfalangealnih sklepov in skrajšanja falang, nastanejo deformacije rok po tipu "krempljeve šape". Kolčni sklepi so oblikovani nepravilno, glave stegnenic so majhne, sploščene. Nekateri dojenčki z MPS imam subluksacijo kolka. To težavo je treba odpraviti takoj po rojstvu, saj se kasneje z njo težko spopademo.
Mnogi bolniki z MPS I imajo moteno hojo, stojijo in hodijo s pokrčenimi koleni in kolki. Včasih je mogoče opaziti ukrivljenost nog v obliki črke X, ki običajno ne zahteva zdravljenja. Stopala so široka in neprožna, prsti so stisnjeni in zviti. Iliakalne kosti pridobijo "trikotno" deformacijo.
Rentgenske spremembe, opažene pri Hurlerjevem sindromu, so opisane kot multipla disostoza. Ključnice so skrajšane, odebeljene. Rebra so opisana kot "vesla podobna". Falange rok in stopal so skrajšane in imajo trapezoidno obliko. Nastanejo kifoza, kifoskolioza. Kosti hrbtenice so običajno poravnane v liniji od vratu do zadnjice. Pri Hurlerjevem in Hurler-Scheiejevem sindromu je lahko hrbtenica slabo oblikovana, njena vretenca ne morejo stabilno medsebojno delovati. Eno ali dve vretenci na sredini hrbta sta včasih manjši od ostalih in rahlo premaknjeni. Takšen premik vretenc je lahko vzrok za razvoj ukrivljenosti hrbtenice (kifoza ali grba). Vendar pa je običajno z boleznijo ukrivljenost hrbtenice precej blaga in ne potrebuje zdravljenja.
Kosti, ki stabilizirajo povezave med glavo in vratom, so pri MPS slabo oblikovane, zaradi česar je vrat nestabilen. V nekaterih primerih je indicirana operacija za povezovanje vseh kosti med seboj. Če se pojavi huda bolečina ali šibkost ali tresenje nog, je treba opraviti pregled vratu (MRI in RTG v pokrčenem in iztegnjenem položaju), da ocenimo stanje vratnih vretenc in hrbtenjače.
centralni živčni sistem
Progresivne duševne motnje so značilne za Hurlerjev sindrom, medtem ko pri blagih oblikah MPS I (sindroma Gurler-Scheie in Scheie) intelekt bolnikov praktično ne trpi ali opazimo blago kognitivno motnjo. Psihomotorični razvoj pri Hurlerjevem sindromu poteka z opaznim starostnim zamikom in doseže največji razvoj na ravni 2-4 let, nato pa se ustavi in preide (skupaj z motoričnim razvojem) v stopnjo regresije in doseže popolno demenco. Vendar pa sistematične študije, namenjene razvoju kognitivnih funkcij, prispevajo k daljšemu ohranjanju inteligence.
Vedenjske motnje: Kognitivna regresija skupaj s hudo izgubo sluha, pomanjkanjem spanja pomembno vpliva na otrokovo vedenje. Ko se kognitivni primanjkljaji povečujejo, se hiperaktivnosti in agresivnosti pridružijo avtistične lastnosti.
Terapija z zdravili, namenjena nadzoru destruktivnega vedenja, je pogosto neučinkovita. Progresivni komunicirajoči hidrocefalus je najpogostejši simptom Hurlerjevega sindroma in je redek pri blagih oblikah MPS tipa I (Hurler-Scheyejev in Scheyejev sindrom).
Pri kompresiji hrbtenjače zaradi zgostitve njenih membran opazimo naslednje: motnje hoje, mišično oslabelost, nerodnost z nedotaknjenimi motoričnimi sposobnostmi in disfunkcijo mehurja. Pri hudi bolezni so pogosto opaženi napadi, kar zahteva oceno nevrološkega statusa. Pri bolnikih z blagimi kliničnimi znaki so krči veliko manj pogosti. Napredovanje bolezni se običajno dobro odziva na monoterapijo z antikonvulzivi.
Sindrom karpalnega kanala je pogosta kompresijska nevropatija pri bolnikih, starih od 5 do 10 let, in odraslih. Ljudje z MPS I včasih občutijo bolečino in izgubo občutka v konicah prstov zaradi sindroma karpalnega kanala. Zapestje je sestavljeno iz osmih majhnih kosti, ki so povezane z vlaknastimi vezmi, imenovanimi ligamenti. Živci potekajo skozi zapestje med karpalnimi kostmi in vezmi. Zadebelitev ligamentov pritiska na živce. Ta poškodba živca povzroči distrofijo mišic na dnu palca. V tem primeru ima bolnik težave z prijemom predmetov.
Če se otrok pritožuje zaradi bolečine in otrplosti prstov, zlasti ponoči, je treba opraviti študijo, imenovano študija živčnega prevoda. Takšna študija lahko pokaže, ali je karpalni kanal vzrok za te simptome. Če ima otrok kakršno koli šibkost roke ali zmanjšanje mišične mase na dnu palca, je potreben pregled pri nevrologu.
Če se ne zdravi, lahko povzroči ireverzibilno kontrakturo distalnih interfalangealnih sklepov, pa tudi okvaro ali izgubo občutka v prvih treh prstih in parezo mišic tenarja. Na žalost bolniki redko poročajo o bolečini, dokler ne pride do izgube funkcije.
Možgani in hrbtenjača
Nevrološke in intelektualne motnje pri Hurlerjevem sindromu so povezane s kopičenjem GAG v možganskih nevronih. Pri sindromih Scheye in Gurler-Scheie se to ne zgodi. Ne smemo pa pozabiti, da lahko druge motnje sekundarno vplivajo na delovanje možganov - zmanjšana raven kisika, motnje spanja zaradi apneje, povečan pritisk tekočine v in okoli možganov (možganski hidrocefalus), motnje sluha in vida.
Možgani in hrbtenjača so zaščiteni pred šokom s cerebrospinalno tekočino, ki kroži okoli njih. Pri ljudeh z MPS I je lahko ovirano kroženje cerebrospinalne tekočine. Ta blokada (odprti hidrocefalus) povzroči zvišanje intrakranialnega tlaka, kar lahko povzroči glavobole in zaostanek v razvoju. Če obstaja sum na hidrocefalus, je treba opraviti CT ali MRI. Če je diagnoza potrjena, se hidrocefalus zdravi z vstavitvijo tanke cevke (šanta), ki črpa tekočino iz glave v trebušno votlino. Šant ima na pritisk občutljiv ventil, ki omogoča izčrpavanje cerebrospinalne tekočine, ko tlak okoli možganov postane previsok.
organi vida
Tu opisane motnje vida so skupne vsem oblikam MPS I. Roženica lahko postane motna zaradi kopičenja GAG, ki uničuje plasti roženice. Če je zamegljenost roženice huda, se lahko vid poslabša, zlasti pri šibki svetlobi. Nekateri bolniki ne prenesejo močne svetlobe, ker se zaradi motnosti svetloba nepravilno lomi. V tem primeru lahko pomaga nošenje kape s šiltom in sončnih očal. Veliko bolnikov z MPS I opravi presaditev roženice, kar ima za posledico izboljšan vid.
Odlaganje mukopolisaharidov v mrežnici lahko povzroči izgubo perifernega vida in niktalopijo ali nočno slepoto. Otrok morda noče hoditi v temi ali se ponoči zbuja in ga je strah. V spalnici in na hodniku je priporočljivo pustiti prižgano nočno lučko. Včasih se težave z vidom lahko pojavijo zaradi sprememb na mrežnici ali glavkoma, torej povišanega očesnega tlaka, ki ga je treba kontrolirati ob rednih očesnih pregledih. Pogosto je težko ugotoviti, katere težave so glavni vzrok za okvaro vida. Oftalmolog bo s pomočjo posebnih pregledov pomagal ugotoviti, ali je poslabšanje vida posledica prehajanja svetlobe (roženice) ali reakcije očesa na svetlobo (bolezni mrežnice ali vidnega živca).
Sluh
Določena stopnja gluhosti je pogosta pri vseh vrstah mukopolisaharidoz. Lahko gre za prevodno naglušnost, naglušnost, povezano s poškodbo slušnega živca (senzorična naglušnost) ali kombinacijo obeh vrst naglušnosti. Nagluhost poslabšajo pogosta vnetja ušes. Preizkuse sluha (avdiometrijo) je treba izvajati redno, da lahko takoj začnemo z zdravljenjem in povečamo sposobnost učenja in komunikacije. Tako senzorinevralno kot prevodno izgubo sluha je v večini primerov mogoče nadomestiti z izbiro slušnih aparatov.
Srčno-žilni sistem
Značilen z zadebelitvijo zaklopk, zoženjem arterij, povečano togostjo miokarda, kardiomiopatijo, arterijsko hipertenzijo. S starostjo se lahko razvije srčno popuščanje.
Skoraj vsi bolniki z MPS imam patologijo kardiovaskularnega sistema, za katero je značilno odebelitev miokarda, zmanjšanje kontraktilnosti srčne mišice, spremembe v valvularnem aparatu, odebelitev kuspisov in akordov zaklopk, kar vodi v nastanek srčnih napak. Valvularna bolezen srca lahko napreduje več let brez vidnih kliničnih manifestacij. Če se bolnikovo stanje poslabša, je potrebna operacija za zamenjavo poškodovanih zaklopk. Ker so težave s srcem pri bolnikih z MPS I pogoste, bi morali vsako leto opraviti ehokardiogram, da bi preprečili morebitne zaplete.
Pri hudi obliki sindroma se lahko zaradi kopičenja GAG razvije poškodba srčne mišice - kardiomiopatija. Srce se lahko preobremeni tudi zaradi črpanja krvi skozi spremenjena pljuča, nenormalnega povečanja desne strani srca ali srčnega popuščanja desne strani. Nekateri bolniki imajo visok krvni tlak.
Usnje
Pri MPS I je koža debela in trda, kar otežuje odvzem krvi in uporabo intravenskih katetrov. Nekateri imajo dlake na obrazu in hrbtu. Pogosti so obilno znojenje in mrzle roke in noge, ki so verjetno posledica motenj srčno-žilnega sistema ali mehanizmov za uravnavanje telesne temperature. Ko se pojavijo ti simptomi, je potreben pregled pri kardiologu.
Težave z nosom, grlom, prsmi in ušesi
Mnogi bolniki z MPS I občutijo hrupno dihanje zaradi otekanja in zadebelitve sluznice zgornjih dihalnih poti ter skrajšanja sapnika. Otroci pogosto trpijo zaradi kronične rinoreje (izcedek iz nosu) zaradi anatomskih značilnosti strukture nosnih poti (imajo krajše zadnje nosne poti) in hipertrofije sluznice.
Mandlji in adenoidi so pogosto povečani in lahko delno blokirajo dihalne poti. Vrat je običajno kratek, kar prispeva k razvoju težav z dihanjem. Sapnik je pogosto zožen zaradi nabiranja sluzi, pogosto bolj prožen in mehak zaradi malformacije hrustančnih obročev v sapniku. Oblika prsnega koša pri bolnikih z MPS I je nepravilna, povezava med rebri in prsnico ni tako elastična, zato je prsni koš trd in se ne more prosto gibati, kar posledično onemogoča, da pljuča sprejmejo veliko količino zraka. To povzroča ponavljajoče se bronhitise in pljučnico.
Mnogi bolniki imajo hrupno dihanje, tudi če ni okužbe. Ponoči imajo lahko nemiren spanec in smrčanje. Občasno se lahko pri bolniku pojavijo krajša obdobja apneje v spanju, takšni 10- do 15-sekundni premori sicer niso zelo nevarni, a starše prestrašijo, saj menijo, da otrok umira. Če starši opazijo znatno kršitev ritma dihanja, zadušitev pri otroku, se morajo posvetovati s specialistom, ki bo ocenil otrokovo stanje. V nekaterih primerih apnejo med spanjem zdravimo z odstranitvijo mandljev in adenoidov, prezračevanjem dihalnih poti z neprekinjenim ali dvonivojskim pozitivnim tlakom ali izvedbo traheostomije (operacija rezanja sprednje stene sapnika, ki ji sledi uvedba kanile v njen lumen ali nastanek trajne luknje – traheostoma).
Številne družine se poskušajo izogniti traheostomiji, saj je to invaziven poseg, ki moti otrokove normalne aktivnosti. Pravzaprav mnogi zdravniki verjamejo, da morajo bolniki z MPS I imeti traheostomijo prej kot običajno. Takšni bolniki se počutijo veliko bolje po izboljšanem dihanju med spanjem.
Gastrointestinalni sistem
Hepatosplenomegalija pri Hurlerjevem in Hurler-Scheiejevem sindromu (povečana jetra in vranica zaradi kopičenja mukopolisaharidov)). Pri Scheyejevem sindromu se lahko povečajo tudi jetra. Povečanje jeter običajno ne poslabša njihovega delovanja, lahko pa vpliva na toleranco za določeno hrano, prispeva pa lahko tudi k poslabšanju delovanja dihal.
Pri MPS I je trebuh povečan zaradi specifične drže, mišične oslabelosti ter povečanih jeter in vranice. Značilne so okvare sprednje trebušne stene v obliki kombiniranih ali izoliranih kil (popkovna, dimeljska, dimeljsko-skrotalna in ventralna). Dimeljsko kilo je treba operirati, včasih pa se po operaciji ponovi. Popkovne kile običajno ne operiramo, poseg izvajamo le v primerih, ko je črevesna zanka prizadeta ali kila postane zelo velika.
Bolniki z MPS I imajo pogosto nestabilno blato. Pri oblikah Gurler-Sheye in Sheye se pogosto pojavljajo bolečine v trebuhu. Driska lahko s starostjo izgine, lahko pa se ponovno pojavi med jemanjem antibiotikov. Kronično zaprtje se razvije s starostjo, ko otrok z MPS I postane manj aktiven in njegove mišice oslabijo.
Gurlerjev sindrom (mukopolisaharidoza tipa I, MPS-I, napačno imenovano - Hurlerjev sindrom) je huda dedna presnovna bolezen.
Hurlerjev sindrom spada v skupino bolezni, imenovanih bolezni skladiščenja. Pri takih boleznih je zaradi genetske okvare motena sinteza katerega koli encima, potrebnega za normalno presnovo. Telo kopiči presnovne produkte, ki bi jih ta encim običajno moral uničiti. Njihov presežek povzroči okvaro enega ali več organskih sistemov, ki se sčasoma poglobi.
V primeru Hurlerjevega sindroma govorimo o pomanjkanju alfa-L-iduronidaza- encim, potreben za razgradnjo posebnih snovi vezivnega tkiva - mukopolisaharidi. Njihov presežek se odlaga v celicah, kar postopoma vodi do poškodb različnih organov, med drugim možganov, dihal, oči, srca, jeter, vranice, kosti in sklepov. Dlje ko se kopičijo te snovi, hujše je bolnikovo stanje in brez zdravljenja nastopi smrt do starosti 10-12 let.
Hurlerjev sindrom je posledica okvare gena alfa-L-iduronidaze. Obstajajo tudi druge mutacije istega gena, pri katerih se raven encima ne zmanjša toliko. Zato ločimo različne različice mukopolisaharidoze tipa I. Najtežja različica je Hurlerjev sindrom, najmanj hudi primeri so združeni pod imenom Scheyejev sindrom, in z boleznijo srednje resnosti, o kateri govorijo Hurler-Scheiejev sindrom. V našem slovarju govorimo predvsem o Hurlerjevem sindromu, saj je ta različica pogostejša in hujša.
V skupino mukopolisaharidoz spadajo tudi druge bolezni. Razlikujejo se po naravi genetske okvare, kliničnih manifestacijah in možnostih zdravljenja.
Pogostost pojavljanja, dejavniki tveganja
Hurlerjev sindrom je redka bolezen, ki se pojavi v približno 1 primeru na 100.000 živorojenih otrok.
Mukopolisaharidoza tipa I se deduje avtosomno recesivno. To pomeni, da se lahko bolan otrok rodi le, če sta oba starša nosilca bolezni, ki imata eno kopijo normalnega gena in eno kopijo »pokvarjenega« gena (takšni nosilci so klinično zdravi). Potem bo otrok s 25-odstotno verjetnostjo prejel natanko "pokvarjen" gen od obeh staršev in v tem primeru pride do bolezni. Fantje in dekleta zbolijo enako pogosto.
Če je družina že imela primer rojstva otrok s Hurlerjevim sindromom, je pred rojstvom vseh naslednjih otrok priporočljivo posvetovanje z genetikom.
Znaki in simptomi
Otroci s Hurlerjevim sindromom so ob rojstvu običajno normalne teže in višine, lahko so videti zdravi in se v prvih mesecih življenja normalno razvijajo. Toda že v starosti do enega leta se praviloma pojavijo prvi specifični znaki bolezni. Zaradi vpliva bolezni na dihala se pojavljajo pogoste okužbe dihal. Otroci začnejo dobivati videz, značilen za Hurlerjev sindrom: povečana glava nenavadne oblike, grobe poteze obraza, veliki čelni izrastki, ugreznjen nos, širok nos, debele ustnice, razprta usta, povečan jezik, kratek vrat, nizka rast. Prsti so kratki in slabo upognjeni, gibljivost je omejena tudi v drugih sklepih, zato otroci začnejo hoditi pozneje kot vrstniki in na pol pokrčenih nogah. Pogosto se bolnikom diagnosticira displazija kolkov. Prsni koš je deformiran. Trebuh se poveča zaradi velike velikosti jeter in vranice. Obstajajo spremembe v očeh (vključno z motnostjo roženice), vid in sluh se poslabšata. Na strani srčno-žilnega sistema je pogosta bolezen srčnih zaklopk.
Značilna lastnost bolnikov s Hurlerjevim sindromom je zaostanek v intelektualnem razvoju. Sprva se ta razvoj pojavi glede na starost, vendar se do 1-1,5 leta upočasni, do 2-4 let pa se postopoma ustavi. Potem pride do regresije, torej do izgube že pridobljenih veščin.
Diagnostika
Običajno je na Hurlerjev sindrom mogoče posumiti precej zgodaj na podlagi celotnega simptoma in zunanjih znakov, ki se razvijejo pri bolniku.
Za potrditev diagnoze se določi raven alfa-L-iduronidaze v krvnih celicah (encimska diagnostika) in biokemijska analiza urina. Pri Hurlerjevem sindromu se raven encima močno zmanjša, v urinu pa najdemo znatno povečano količino mukopolisaharidov. Možna je tudi genetska analiza; v tem primeru se ne potrdi le prisotnost bolezni, ampak se določi tudi specifična genetska napaka.
Uporabljajo se tudi dodatne preiskave: rentgenski pregled okostja (pri katerem se odkrijejo značilne kostne spremembe), ehokardiografija (za odkrivanje sprememb na srcu), mikroskopski pregled celic za odkrivanje »depozitov« mukopolisaharidov itd.
Družinam, ki so že imele otroke s Hurlerjevim sindromom, se lahko ponudi prenatalna diagnoza v naslednjih nosečnostih.
Zdravljenje
Pred nekaj desetletji je veljalo, da sta s Hurlerjevim sindromom popolna invalidnost in smrt pred 10. letom starosti neizogibni. Vendar pa je zdaj priznano, da alogenska presaditev kostnega mozga ali popkovnične krvi od zdravega kompatibilnega darovalca ponuja priložnost za znatno podaljšanje in izboljšanje kakovosti življenja. Dejstvo je, da se s takšno presaditvijo vse vrste krvnih celic pacienta nadomestijo s potomci vnesenih donorskih celic. In donorske celice, za razliko od pacientovih lastnih celic, nimajo genetske okvare in so sposobne sintetizirati želeni encim. Ko se vzpostavi sinteza encima, se kopičenje škodljivih presnovnih produktov ustavi.
Zelo pomembno je, da presaditev opravimo pred razvojem opaznih nevroloških motenj. Navsezadnje vam ta postopek omogoča le zaustavitev nadaljnjega napredovanja bolezni, ne pa tudi "preklic" že storjene škode. Zato je z vidika nadaljnjega razvoja otroka zelo zaželeno, da se presaditev izvede pred dvema ali tremi leti. Poleg tega je presaditev povezana z možnostjo življenjsko nevarnih zapletov, bolniki z že razvito hudo okvaro notranjih organov pa so manj verjetni. Tako kot pri alogenskih presaditvah za druge bolezni je nevarnost zavrnitve presadka, reakcije presadka proti gostitelju itd.
Če je uspešna, presaditev prepreči razvoj hude kardiopulmonalne insuficience, podaljša trajanje in kakovost življenja bolnikov. Nevrološke motnje prenehajo napredovati, intelektualne funkcije se stabilizirajo ali izboljšajo. Vendar pa je tudi po presaditvi pogosto potrebna dodatna korekcija težav, povezanih predvsem z mišično-skeletnim sistemom (pri bolnikih še vedno obstajajo deformacije kosti in sklepov) in patologijami vida.
Za bolnike s Hurlerjevim sindromom je bil prav tako razvit nadomestno zdravljenje. Zdravilo Aldurazyme nadomešča manjkajoči encim in izboljšuje stanje različnih organov, tudi dihal, kosti in sklepov. Vendar pa intravensko dajanje aldurazima ne ustavi poškodb centralnega živčnega sistema, saj to zdravilo ne prodre v možgane iz krvi (obstaja krvno-možganska pregrada preprečevanje takšnega prodora). Aldurazyme se lahko uporablja tako v primerih, ko presaditev ni priporočljiva ali nemogoča, kot tudi pred presaditvijo za izboljšanje bolnikovega stanja in upočasnitev napredovanja bolezni. Razvijajo se druge, vendar eksperimentalne možnosti zdravljenja.
Če presaditev in nadomestno zdravljenje iz kakršnegakoli razloga nista možna, ostane le paliativno zdravljenje.
Napoved
Brez zdravljenja bolniki s Hurlerjevim sindromom doživljajo progresivno telesno in duševno degradacijo in praviloma smrt pred 10. letom starosti. Pri Hurler-Scheiejevem sindromu se simptomi bolezni začnejo pojavljati pozneje in v blažji obliki, pričakovana življenjska doba pa lahko preseže 20 let. Pri Scheyejevem sindromu bolniki preživijo do odrasle dobe, lahko imajo normalno inteligenco, a še vedno zdravstvene težave – kot so otrdeli sklepi, okvare vida in sluha ter srčne okvare.
Upanja družin, kjer so bolniki s Hurlerjevim sindromom, so povezana z alogensko presaditvijo kostnega mozga ali popkovnične krvi. Če je presaditev izvedena pravočasno, se v večini primerov konča uspešno. V različnih državah obstajajo primeri bolnikov, ki 10 ali več let po presaditvi živijo dokaj polno življenje, vključno s samopostrežbo doma, učenjem in komunikacijo z vrstniki.
Ena redkih dednih genetskih bolezni, ki vztrajno napreduje in zgodaj povzroči hudo invalidnost, je Hurlerjev sindrom. Zanj je značilna presnovna motnja, zaradi katere se presnovni produkti nenehno kopičijo v bolnikovem telesu. Uničujejo živčni sistem, notranje organe in okostje. Te poškodbe so nepopravljive, zato je bil prej Hurlerjev sindrom neozdravljiv, bolniki so umrli, komaj dopolnili 10 let.
Toda s sodobnimi možnostmi medicine in pravočasnim zdravljenjem je mogoče odpraviti patologijo presnovnih procesov in bolnika vrniti v normalno življenje. Res je, da deformacije okostja, ki so se že pojavile, in bolezni notranjih organov ostajajo, zato takšni bolniki najpogosteje še vedno ostanejo invalidi in imajo značilne anomalije videza.
Značilnosti bolezni
Hurlerjev sindrom je vrsta mukopolisaharidoze, genetske bolezni, povezane z oslabljeno proizvodnjo nekaterih lizosomskih encimov. Alfa-L-iduronidaza se ne proizvaja pri bolnikih od rojstva. Ta encim je odgovoren za razgradnjo določenih skupin maščob in ogljikovih hidratov v enostavnejše molekule. Posledično se v krvi in celicah kopičijo mukopolisaharidi, ki jih v zdravem telesu ta encim uniči.
To povzroča motnje v delovanju različnih organov, nepravilen razvoj tkiv. Nerazcepljeni mukopolisaharidi se odlagajo v možganskih ovojnicah, notranjih organih, živčnih celicah, hrustancu in roženici očesa. Zaradi tega trpijo živčni sistem, srce, možgani, dihala, oči, jetra, kosti in sklepi. Ob rojstvu so otroci s Hurlerjevim sindromom videti normalni, simptomi patologije se začnejo pojavljati proti koncu prvega leta življenja. Postopoma se kopičijo mukopolisaharidi, motnje napredujejo in brez zdravljenja bolezen povzroči smrt bolnika za 10 let.
Vzroki
Mukopolisaharidoza velja za eno najresnejših dednih bolezni, Hurlerjev sindrom se od svojih sort razlikuje po najhujšem poteku. Bolezen nastane zaradi genetske mutacije, ki se pojavi na kromosomu 4. Vrsta dedovanja je avtosomno recesivna. To pomeni, da bo otrok zbolel le, če sta oba starša nosilca nenormalnega gena. Poleg tega morda nimajo znakov bolezni. Toda z verjetnostjo 25% bo otrok prejel točno okvarjen gen. Bolezen je zelo redka, pojavi se v 1 primeru od 100 tisoč novorojenčkov. Z enako pogostostjo se patologija pojavlja pri dečkih in deklicah.
Ta bolezen je dedna, zato se prvi znaki pojavijo takoj po rojstvu.
simptomi
Manifestacije bolezni se razlikujejo glede na resnost njenega poteka. Obstajajo tri stopnje mukopolisaharidoze tipa 1. Pri vsaki različici so lahko simptomi bolj ali manj izraziti, omejeni le na deformacije kosti ali pa vplivajo na delovanje notranjih organov in živčnega sistema. Poleg tega vse te patologije napredujejo vsako leto bolnikovega življenja.
Najhujši, za katerega je značilno hitro napredovanje in nepopravljive deformacije, je sam Hurlerjev sindrom. Vsi znaki se začnejo pojavljati že v zgodnjem otroštvu in so zelo izraziti. Značilna razlika od drugih sort je močna duševna zaostalost in očitne nepravilnosti v videzu. Smrt običajno nastopi pred 10. letom zaradi resnih motenj notranjih organov.
Najlažja oblika mukopolisaharidoze tipa 1 se imenuje Scheyejev sindrom, poimenovan po zdravniku, ki je prvi opisal patologijo. Bolniki lahko vodijo normalno življenje, ohranijo inteligenco. Vendar pa opazimo patologije sklepov, kardiovaskularni sistem, okvare vida in sluha ter značilno spremembo videza.
Vmesno mesto zaseda Hurler-Scheiejev sindrom. Združuje značilnosti obeh vrst bolezni. Za patologijo je značilna normalna inteligenca, vendar večkratne deformacije v skeletnem sistemu.
Pri bolnikih po 2-3 letih se lahko bolezen odkrije z značilnimi zunanjimi znaki.
Videz bolnikov
Prvi simptom bolezni je obrazni dismorfizem. To grobljenje lastnosti po vrsti gargoilizma se začne že pri 3-6 mesecih in sčasoma le napreduje. Zato lahko pri najhujših oblikah bolezni diagnozo postavimo po fotografiji bolnika. Še posebej jasno so vse anomalije videza vidne do 3 let. To so predvsem povečana lobanja z močno izraženimi šivi in čelnimi tuberkulami, kratek vrat, nizka rast, deformacije kosti različne resnosti.
Obrazne poteze otroka imajo tudi značilne lastnosti. Z letom postajajo vse bolj grobi. Nosni most je spuščen in širok, nosnice so razprte, konica nosu pa je nenaravno povečana. Oči so široko postavljene in so zaradi majhnih očesnih votlin videti rahlo štrleče. Ustnice so polne, jezik je tako velik, da se ne prilega v usta. Zato so pacientova usta stalno v napol odprtem položaju. Zobje se razvijajo nepravilno, rastejo nepravilno in hitro nastanejo kariesi.
Skeletne deformacije
Pri tej bolezni se skoraj vedno pojavijo deformacije otrokovega okostja. Najprej se to vidi v spremembi oblike prsnega koša. Rebra se razširijo in postane sodčasta. Do približno enega leta se pri vseh otrocih s Hurlerjevim sindromom pojavi displazija sklepov in blage nenormalnosti kosti. Hrbtenica je pogosto ukrivljena, pojavi se kifoza, najpogosteje v ledvenem ali prsnem delu. Vretenca štrlijo in pridobijo značaj "ribe". Medenica je nerazvita, zaradi majhnosti glavic stegnenic pride do displazije kolkov.
Pogosto bolniki razvijejo sindrom karpalnega kanala ali anomalije v razvoju roke tipa "krempljasta šapa". Prsti so precej kratki in se slabo upognejo. Patologije majhnih in velikih sklepov se kažejo v njihovi okorelosti, pogostih bolečinah že v zgodnjem otroštvu. Lahko se opazi valgusna deformacija stopal. Bolniki imajo nizko rast, skrajšan vrat. Zaradi napačne postave lahko hodijo le po prstih in celo na pol upognjenih nogah. Poleg tega imajo bolniki mišično hipotenzijo in motorično inhibicijo, ki se s starostjo le povečuje.
Resne deformacije okostja, zaostanek v duševnem in telesnem razvoju pogosto vodijo v invalidnost
Notranji organi
Pomanjkanje encima, ki je odgovoren za ločevanje nekaterih ogljikovih hidratov, se odraža predvsem v stanju jeter in vranice. Pri bolnikih že v zgodnjem otroštvu so ti organi močno povečani, zato se trebuh zdi nenaravno velik. Z napredovanjem bolezni se lahko razvije ciroza jeter. Tudi srčno-žilni sistem trpi. Najpogosteje gre za patologijo aortnih ventilov, zato opazimo srčne šume. Lahko se razvije tudi hipertenzija, zoženje koronarnih žil ali celo srčni infarkt.
Zaradi zmanjšane imunosti so ti otroci pogosto dovzetni za nalezljive bolezni. V glavnem trpijo dihalni organi, pogosto se razvije dihalna odpoved, ponoči se lahko pojavi apneja. Značilen simptom bolezni je lahko tudi hrupno dihanje bolnika.
Živčni sistem
V drugem letu bolnikovega življenja postanejo opazne motnje intelektualnega razvoja. Do približno enega leta se otrok normalno razvija, potem pa začne zaostajati za vrstniki in lahko izgubi že pridobljene veščine. Kršitve se kažejo tudi v razvoju govora. To ni povezano samo z duševno zaostalostjo, temveč tudi s patologijami govornega aparata, pa tudi s progresivno gluhostjo.
Druge patologije
Eden od prvih simptomov patologije je pojav dimeljske in popkovne kile pri otroku. Pogosto kopičenje mukopolisaharidov v krvi povzroči motnost roženice ali razvoj glavkoma. Začne se lahko že v prvem letu življenja in hitro napreduje ter vodi v slepoto. Tudi organ sluha trpi - mnogi bolniki razvijejo progresivno senzorinevralno izgubo sluha, pogosto se pojavi otitis. Pri bolnikih s Hurlerjevim sindromom se spremeni struktura nohtov, lasje postanejo togi, koža postane debela in hrapava.
Otroci s Hurlerjevim sindromom pogosto razvijejo motnost roženice ali celo glavkom.
Diagnostika
Bolezen je dedna, zato je nemogoče preprečiti. Vendar pa je mogoče opraviti genetsko analizo amnijske tekočine med razvojem ploda. To se naredi, če so imeli starši primere bolezni v družini. Če se po rojstvu sumi na Hurlerjev sindrom, se izvedejo naslednje študije:
- krvne preiskave določajo raven L-iduronidaze;
- v vzorcih urina najdemo povečano raven mukopolisaharidov;
- včasih se opravi genetski krvni test;
- v starejši starosti je predpisana radiografija za določitev stopnje deformacij skeleta;
- Ehokardiografija bo pomagala prepoznati motnje srčno-žilnega sistema.
S pravočasno diagnozo bolezni je mogoče upočasniti resne deformacije skeleta in motnje v delovanju notranjih organov.
Zdravljenje
Pri blagi obliki patologije se simptomi običajno pojavijo šele v adolescenci. Hkrati bolezen ni tako težka, zato jo je mogoče zdraviti konzervativno. Pacienta opazujejo številni zdravniki, ki izvajajo simptomatsko terapijo. Ortoped zdravi skeletne deformacije, odstranjuje kile in popravlja sklepne patologije. Pediater ustavi manifestacije virusnih okužb, spremlja stanje srčno-žilnega sistema.
Toda pri hudem Hurlerjevem sindromu je najpogosteje glavna metoda zdravljenja presaditev kostnega mozga ali popkovnične krvi od zdravega združljivega darovalca. V tem primeru se bolnikove krvne celice nadomestijo z zdravimi, ki nimajo genetske okvare. Zato se pomanjkanje encima ne zazna več. Kopičenje škodljivih presnovnih produktov se ustavi, vendar že pridobljene škode ni mogoče obnoviti. Zato je zelo pomembno, da se operacija izvede čim prej. Običajno se presaditev opravi v drugem letu življenja.
Z uspešno operacijo se bolnikova pričakovana življenjska doba in njena kakovost bistveno povečata. Nevrološke motnje in duševna zaostalost so odpravljene, vendar pogosto ostajajo deformacije kosti in motnje vida.
Če presaditev ni mogoča, se bolnikovo stanje lahko izboljša s pomočjo intravenskega dajanja posebnih zdravil.
Zdravila lahko pomagajo tudi pri blagih boleznih. Uporabljajo se zdravila, ki nadomestijo želeni encim. Aldurasim velja za najučinkovitejšega. Daje se intravensko in tako zdravljenje izboljša stanje vseh organov in sistemov, razen možganov. To je posledica prisotnosti krvno-možganske pregrade, ki ne dovoljuje, da bi to zdravilo prešlo. Aldurazyme se pogosto uporablja tudi pri hudi bolezni pred presaditvijo kostnega mozga za izboljšanje bolnikovega stanja.
Pri konzervativnem zdravljenju bolnika s Hurlerjevim sindromom se uporabljajo glukokortikosteroidi, na primer prednizolon, pa tudi kortikotropin, tiroidin, dekstran, vitamin A v velikih količinah in srčna zdravila. Če presaditev kostnega mozga ni mogoča, se lahko opravi transfuzija krvne plazme. Prikazano je tudi fizioterapevtsko zdravljenje, ki izboljša bolnikovo stanje. Učinkovita elektroforeza z "Lidazo" na sklepih, magnetoterapija, parafin, lasersko zdravljenje, masaža, fizioterapevtske vaje.
To hudo dedno bolezen lahko ozdravimo le z razvojem medicine. Toda za to je pomembno, da diagnozo postavimo čim prej, starši pa morajo upoštevati vsa navodila zdravnika. Če pokažejo potrpežljivost in vztrajnost, se lahko otrok bolj ali manj normalno razvija, komunicira z vrstniki in skrbi zase.