Nacionalno priporočilo za spontani neonatalni pnevmotoraks. Zaprte in odprte poškodbe prsnega koša

Drugi spontani pnevmotoraks (J93.1)

Torakalna kirurgija, kirurgija

splošne informacije

Kratek opis

Opredelitev:

Spontani pnevmotoraks (SP) je sindrom, za katerega je značilno kopičenje zraka v plevralni votlini, ki ni povezan s poškodbo pljuč in medicinskimi manipulacijami.

Koda ICD 10: J93.1

Preprečevanje:
Indukcija plevrodeze, to je tvorba adhezij v plevralni votlini, zmanjša tveganje za ponovitev pnevmotoraksa. [A].
Prenehanje kajenja zmanjša tako tveganje za pnevmotoraks kot njegovo ponovitev. [ C].

Prikazovanje:
Presejalni pregled se ne uporablja za primarni pnevmotoraks.
Za sekundarno je namenjen prepoznavanju bolezni, ki izzovejo razvoj spontanega pnevmotoraksa.

Razvrstitev


Klasifikacije

Tabela 1. Razvrstitev spontanega pnevmotoraksa

Po etiologiji:
1. Primarni je pnevmotoraks, ki se pojavi brez očitnega vzroka pri prej zdravih posameznikih. Vzrok je primarni bulozni emfizem
Povzroča primarni difuzni emfizem
Vzrok je ruptura plevralne komisure
2. Sekundarni- pnevmotoraks, ki se pojavi v ozadju obstoječe progresivne pljučne patologije. Povzročena zaradi bolezni dihalnih poti (glej tabelo 2)
Povzročena zaradi intersticijske pljučne bolezni (glejte tabelo 2)
Povzročena zaradi sistemske bolezni (glejte tabelo 2)
Katamenialni (ponavljajoči se SP, povezani z menstruacijo in se pojavijo v enem dnevu pred njihovim nastopom ali v naslednjih 72 urah)
Z ARDS pri bolnikih na mehanski ventilaciji
Glede na množico izobrazbe: Prva epizoda
recidiv
Po mehanizmu: Zaprto
Ventil
Glede na stopnjo kolapsa pljuč: Apikalna (do 1/6 volumna - zračni trak, ki se nahaja v kupoli plevralne votline nad ključnico)
Majhna (do 1/3 volumna - zračni trak ne več kot 2 cm parakostalno)
Srednje (do ½ volumna - zračni trak 2-4 cm parakostalno)
Velik (več kot ½ volumna - zračni trak več kot 4 cm parakostalno)
Skupaj (pljuča so popolnoma kolabirana)
Omejeno (z adhezivnim procesom v plevralni votlini)
ob strani: Enostranski (desničar, levičar)
Dvostranski
Pnevmotoraks enega pljuča
Za zaplete: Nekomplicirano
napeto
Odpoved dihanja
Emfizem mehkih tkiv
Pnevmomediastinum
Hemopnevmotoraks
Hidropnevmotoraks
Piopnevmotoraks
Togo

Tabela 2. Najpogostejši vzroki sekundarnega pnevmotoraksa

Opomba: Nabiranja zraka v plevralni votlini zaradi rupture votlin uničenja pljučnega tkiva (pri tuberkulozi, abscesni pljučnici in votlini obliki pljučnega raka) ne smemo pripisati sekundarnemu pnevmotoraksu, saj se v teh primerih razvije akutni plevralni empiem.

Diagnostika


diagnostika:

Diagnoza SP temelji na kliničnih manifestacijah bolezni, podatkih objektivnega in rentgenskega pregleda.

V klinični sliki glavno mesto zasedajo: bolečine v prsnem košu na strani pnevmotoraksa, ki pogosto sevajo v ramo, zasoplost, suh kašelj.

Redke pritožbe - običajno se pojavijo v zapletenih oblikah skupnega podjetja. S pnevmomediastinumom in podkožnim emfizemom se pojavijo spremembe v tembru glasu, težave pri požiranju, povečanje velikosti vratu, prsnega koša. Pri hemopnevmotoraksu pridejo v ospredje manifestacije akutne izgube krvi: šibkost, omotica, ortostatski kolaps. Za tenzijski pnevmotoraks so značilne palpitacije, občutek motenj v delu srca (aritmija). Pozni zapleti pnevmotoraksa (plevritis, empiem) vodijo do pojava simptomov zastrupitve in zvišane telesne temperature pri bolniku.

Pri sekundarnem SP, tudi če je majhen po volumnu, je v nasprotju s primarnim SP izrazitejša klinična simptomatologija. [D].

Z objektivnim pregledom se ugotovi zamuda pri dihanju polovice prsnega koša, včasih širjenje medrebrnih prostorov, bobnični ton med tolkanjem, oslabitev dihanja in oslabitev glasnega trepetanja na strani pnevmotoraksa.

Pri tenzijskem pnevmotoraksu so klinične manifestacije bolj izrazite [D].

Obvezna je rentgenska slika v neposredni in stranski projekciji na vdih, ki zadoščata za diagnozo pnevmotoraksa. [A]. V dvomljivih primerih je potrebno opraviti dodatno rentgensko slikanje ob izdihu v neposredni projekciji.

Glavni radiološki simptomi SP so:

  • odsotnost pljučnega vzorca v perifernih delih ustreznega hemitoraksa;
  • vizualizacija začrtanega roba strnjenega pljuča;
Z izrazitim kolapsom pljuč se lahko odkrijejo dodatni radiografski simptomi:
  • senca zlomljenega pljuča;
  • simptom globokih brazd (pri ležečih bolnikih);
  • mediastinalni premik;
  • sprememba položaja diafragme.

Pri ocenjevanju rentgenskih posnetkov se je treba zavedati možnosti omejenega pnevmotoraksa, ki ima praviloma apikalno, paramediastinalno ali suprafrenično lokalizacijo. V teh primerih je treba narediti inspiratorno in ekspiratorno radiografijo, katerih primerjava daje popolne informacije o prisotnosti omejenega pnevmotoraksa.
Pomembna naloga rentgenskega pregleda je ocena stanja pljučnega parenhima, tako prizadetega kot nasprotnega pljuča.

Pri ocenjevanju rentgenskih posnetkov je treba pnevmotoraks razlikovati od velikanskih bul, destruktivnih procesov v pljučih, dislokacije votlih organov iz trebušne votline v plevralno votlino.

Pred drenažo plevralne votline je treba opraviti rentgensko slikanje v 2 projekcijah ali polipozicijsko fluoroskopijo za določitev optimalne drenažne točke [D].

Spiralna računalniška tomografija (SCT) prsnega koša ima pomembno vlogo pri ugotavljanju vzrokov pnevmotoraksa in diferencialni diagnozi SP z drugimi patologijami. SCT je treba izvesti po drenaži plevralne votline in največji možni ekspanziji pljuč. SCT ocenjuje naslednje znake: prisotnost ali odsotnost sprememb v pljučnem parenhimu, kot so infiltracija, diseminirani proces, intersticijske spremembe; enostranske ali dvostranske bulozne spremembe; difuzni emfizem.
Kazalniki laboratorijskih preiskav v primerih nezapletenega spontanega pnevmotoraksa se praviloma ne spremenijo.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje


Zdravljenje:
Vse bolnike s pnevmotoraksom je treba nujno hospitalizirati v torakalnih kirurških bolnišnicah, če ni mogoče, pa v urgentnih kirurških bolnišnicah.

Cilji zdravljenja spontanega pnevmotoraksa:

  • razširitev pljuč;
  • zaustavitev pretoka zraka v plevralno votlino;
  • preprečevanje ponovitve bolezni;

Temeljne točke za določitev kirurške taktike pnevmotoraksa so: prisotnost respiratornih in še v večji meri hemodinamskih motenj, pogostost nastanka, stopnja kolapsa pljuč in etiologija pnevmotoraksa. V vseh primerih je treba pred operacijo razjasniti naravo sprememb pljučnega parenhima z vsemi možnimi metodami, najbolje - SCT.
Nujna kirurška oskrba pri spontanem pnevmotoraksu mora biti usmerjena predvsem v dekompresijo plevralne votline in preprečevanje motenj dihanja in krvnega obtoka in šele nato v radikalno operacijo.
Tenzijski pnevmotoraks se pojavi, ko okvara pljuč deluje kot ventil, medtem ko zvišanje intraplevralnega tlaka vodi do popolnega kolapsa pljuč, progresivnega zmanjšanja alveolarne ventilacije na prizadeti strani in nato na zdravi strani do izrazitega ranžiranja pljuč. pretoka krvi, pa tudi do premika mediastinuma na zdravo stran, kar vodi do zmanjšanja udarnega volumna krvnega obtoka do ekstraperikardne tamponade srca.

Metode zdravljenja spontanega pnevmotoraksa:

  • konzervativno - dinamično opazovanje;
  • plevralna punkcija;
  • drenaža plevralne votline;
  • kemična pleurodeza s plevralno drenažo;
  • kirurški poseg.

1. Dinamično opazovanje
Konzervativno zdravljenje vključuje klinično in radiografsko spremljanje v kombinaciji s terapevtskim režimom, anestezijo, kisikovo terapijo in, če je indicirano, profilaktično antibiotično terapijo.
Opazovanje kot izbirna metoda je priporočljivo za majhne neintenzivne primarne SP, ki se pojavijo brez odpovedi dihanja. [ B].
Pri majhnem apikalnem ali omejenem pnevmotoraksu tveganje za plevralno punkcijo presega njegovo terapevtsko vrednost. [ D]. Zrak iz plevralne votline se resorbira s hitrostjo približno 1,25 % volumna hemitoraksa v 24 urah, vdihavanje kisika pa poveča hitrost resorpcije zraka iz plevralne votline za 4-krat.

2. Plevralna punkcija
Indiciran je za bolnike, mlajše od 50 let, s prvo epizodo spontanega pnevmotoraksa z volumnom 15-30 % brez hude dispneje. Punkcija se izvaja z iglo ali po možnosti s tankim stiletom. Tipično mesto punkcije je II medrebrni prostor vzdolž srednje ključnice ali medrebrni prostor III-IV vzdolž srednje aksilarne črte, vendar je treba točko vboda določiti šele po polipozicijski rentgenski študiji, ki vam omogoča razjasniti lokalizacijo adhezij in največje akumulacije zraka. Pomembno si je zapomniti, da če je prva punkcija neučinkovita, so ponovni poskusi aspiracije uspešni v največ tretjini primerov. [B].
Če se pljuča po plevralni punkciji ne razširijo, se priporoča drenaža plevralne votline. [A].

3. Drenaža plevralne votline
Za neučinkovitost plevralne punkcije je indicirana drenaža plevralne votline; z velikim SP, s sekundarnim SP, pri bolnikih z odpovedjo dihanja in pri bolnikih, starejših od 50 let [B].
Na mestu, izbranem na podlagi rezultatov rentgenskega pregleda, je treba namestiti drenažo. V odsotnosti adhezivnega procesa se izvede drenaža v 3. - 4. medrebrnem prostoru vzdolž srednje aksilarne črte ali v 2. medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte.
Najpogostejši načini drenaže plevralne votline pri pnevmotoraksu sta stilet in trokar. Možna je tudi namestitev drenaže vzdolž vodnika (Seldingerjeva metoda) ali z uporabo objemke. Postopek drenaže plevralne votline se izvaja v aseptičnih pogojih v garderobi ali operacijski sobi.
Drenaža se uvede do globine 2-3 cm od zadnje luknje (pregloboka vstavitev cevi ne bo omogočila ustreznega delovanja, lokacija lukenj v mehkih tkivih pa lahko privede do razvoja tkivnega emfizema) in varno fiksiran s kožnimi šivi. Takoj po drenaži drenažo spustimo na dno kozarca z antiseptično raztopino (Bulau drenaža) in jo nato povežemo s pleuroaspiratorjem. Plevralno votlino izvajamo na aktivni aspiraciji z individualno izbiro redčenja, dokler se izpust zraka ne ustavi. Upoštevati je treba, da se pri dolgotrajnem kolapsu pljuč pred hospitalizacijo poveča tveganje za razvoj reperfuzijskega pljučnega edema po njegovi ekspanziji. [D].

Diagnostična torakoskopija (DT), ki se izvaja med postopkom drenaže.
Če ni mogoče nujno izvesti SCT, je priporočljivo opraviti diagnostično torakoskopijo med drenažo, da ugotovimo vzrok pnevmotoraksa in določimo nadaljnjo taktiko. Upoštevati je treba, da DT ne zagotavlja popolne možnosti za odkrivanje intrapulmonalnih sprememb.
Operacija se izvaja v lokalni anesteziji na strani pnevmotoraksa, pri čemer bolnik leži na zdravem boku. Mesto za namestitev torakoporta se izbere glede na rezultate rentgenskega pregleda. Pri bolnikih s popolnim kolapsom pljuč se torakoport namesti v 4. ali 5. medrebrni prostor vzdolž srednje aksilarne črte.
Zaporedoma se pregleduje plevralna votlina (prisotnost eksudata, krvi, adhezij), pljuča (mehurčki, bule, fibroza, infiltrativne, žariščne spremembe), pri ženskah se vidi diafragma (brazgotine, skozi defekte, starostne pege) . Makroskopske spremembe v pljučnem parenhimu in plevralni votlini, ugotovljene med DT, je priporočljivo oceniti po klasifikaciji Vanderschuren R. (1981) in Boutin C. (1991).

Razvrstitev morfoloških tipov, odkritih v plevralni votlini in pljučnem parenhimu pri bolnikih s spontanim pnevmotoraksom
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tip I - brez vidne patologije.
Tip II - prisotnost plevralnih adhezij v odsotnosti sprememb v pljučnem parenhimu.
Tip III - majhne subplevralne bule s premerom manj kot 2 cm.
Tip IV - velike bule, premera več kot 2 cm.

Operacija se konča z drenažo plevralne votline. Plevralno votlino ohranjamo na aktivni aspiraciji, dokler se izpust zraka ne ustavi. Aktivna aspiracija z vakuumom 10-20 cm vodnega stolpca velja za optimalno. [ B]. Vendar pa je najbolj koristna aspiracija z minimalnim vakuumom, pri katerem se pljuča popolnoma izravnajo. Metoda za izbiro optimalne redčenja je naslednja: pod nadzorom fluoroskopije zmanjšamo redčenje na raven, ko pljuča začnejo propadati, nato povečamo redčenje za 3–5 cm vode. Umetnost. Po popolni ekspanziji pljuč, odsotnosti izpusta zraka 24 ur in vnosu tekočine manj kot 100-150 ml se drenaža odstrani. Za odstranitev drena ni natančnega časa, aspiracijo je treba izvajati, dokler se pljuča popolnoma ne razširijo. Rentgenski nadzor razširitve pljuč se izvaja vsak dan. Ko za 12 ur preneha pretok zraka iz plevralne votline, se drenaža blokira za 24 ur, nato pa se naredi rentgen. Če pljuča ostanejo razširjena, se dren odstrani. Naslednji dan po odstranitvi drena je treba opraviti kontrolno rentgensko slikanje prsnega koša, ki potrdi odpravo pnevmotoraksa.
Če se v ozadju drenaže pljuča ne izravnajo in se pretok zraka skozi drenažo nadaljuje več kot 3 dni, je indicirano nujno kirurško zdravljenje.

4. Kemična pleurodeza
Kemična plevrodeza je postopek, pri katerem se v plevralno votlino vnesejo snovi, ki vodijo do aseptičnega vnetja in tvorbe adhezij med visceralno in parietalno plevro, kar vodi do obliteracije plevralne votline.
Kemična pleurodeza se uporablja, kadar je iz nekega razloga nemogoče izvesti radikalno operacijo. [B].
Najmočnejše sklerozirajoče sredstvo je smukec, njegov vnos v plevralno votlino le redko spremlja razvoj sindroma dihalne stiske in plevralni empiem. [ A] . 35-letna študija o kemično čistem smukecu brez azbesta dokazuje njegovo nekancerogenost [ A]. Metoda plevrodeze s smukcem je precej naporna in zahteva, da pred drenažo plevralne votline razpršite 3-5 gramov smukeca s posebnim razpršilcem, vstavljenim skozi trokar.
Pomembno si je zapomniti, da smukec ne povzroča adhezivnega procesa, temveč granulomatozno vnetje, zaradi katerega se parenhim plaščne cone pljuč zraste skupaj z globokimi plastmi prsne stene, kar povzroča izjemne težave pri kasnejšem kirurškem posegu. intervencija. Zato je treba indikacije za plevrodezo s smukcem strogo omejiti le na tiste primere (starost, hude sočasne bolezni), ko je verjetnost, da bo v prihodnosti potrebna operacija v obliterirani plevralni votlini, minimalna.
Naslednja najučinkovitejša zdravila za pleurodezo so antibiotiki tetraciklinske skupine (doksiciklin) in bleomicin. Doksiciklin je treba dajati v odmerku 20-40 mg/kg, če je potrebno, lahko postopek ponovimo naslednji dan. Bleomicin se daje v odmerku 100 mg prvi dan in, če je potrebno, se pleurodeza ponovi pri 200 mg bleomicina v naslednjih dneh. Zaradi resnosti sindroma bolečine med plevrodezo s tetraciklinom in bleomicinom je treba ta zdravila razredčiti v 2% lidokaina in obvezno opraviti premedikacijo z narkotičnimi analgetiki. [Z]. Po drenaži se zdravilo aplicira skozi drenažo, ki jo stisnemo 1-2 uri, ali pa se ob stalnem sproščanju zraka izvaja pasivna aspiracija po Bulau. V tem času mora bolnik nenehno spreminjati položaj telesa, da enakomerno porazdeli raztopino po celotni površini pleure.
Pri nerazširjenih pljučih je kemična plevrodeza skozi plevralno drenažo neučinkovita, saj se plevralni listi ne dotikajo in ne tvorijo adhezij. Poleg tega se v tej situaciji poveča tveganje za razvoj plevralnega empiema.
Kljub dejstvu, da se v klinični praksi uporabljajo druge snovi: raztopina natrijevega bikarbonata, povidon-jod, etilni alkohol, 40% raztopina glukoze itd., Ne smemo pozabiti, da ni dokazov o učinkovitosti teh zdravil.

5. Uporaba endobronhialnih zaklopk in obturatorjev
Ob nadaljnjem uhajanju zraka in nezmožnosti razširitve pljuč je ena od metod bronhoskopija z vgradnjo endobronhialne zaklopke ali obturatorja. Ventil se namesti za 10-14 dni tako s togim bronhoskopom pod anestezijo kot s fibrobronhoskopom v lokalni anesteziji.
Zaklopka ali obturator v večini primerov omogoča tesnjenje okvare in vodi do širjenja pljuč.

6. Kirurško zdravljenje

Indikacije in kontraindikacije
Indikacije za nujne in nujne operacije:
1. hemopnevmotoraks;
2. napetostni pnevmotoraks z neučinkovito drenažo.
3. nadaljevanje sproščanja zraka, ko je nemogoče razširiti pljuča
4. nadaljevanje odzračevanja več kot 72 ur z iztegnjenimi pljuči

Indikacije za načrtovano kirurško zdravljenje:
1. ponavljajoči se, vključno s kontralateralnim pnevmotoraksom;
2. dvostranski pnevmotoraks;
3. prva epizoda pnevmotoraksa, ko se odkrijejo bule ali adhezije (II-IV tip sprememb po Vanderschurenu R. in Boutinu C.);
4. od endometrioze odvisen pnevmotoraks;
5. sum na sekundarni pnevmotoraks. Operacija je terapevtske in diagnostične narave;
6. poklicne in socialne indikacije - bolniki, katerih delo ali hobi je povezan s spremembo tlaka v dihalnih poteh (piloti, padalci, potapljači in glasbeniki, ki igrajo na pihala).
7. tog pnevmotoraks

Osnovna načela kirurškega zdravljenja spontanega pnevmotoraksa
Kirurška taktika za spontani pnevmotoraks je naslednja. Po fizikalnem in polipozicijskem rentgenskem pregledu, ki omogoča oceno stopnje kolapsa pljuč, prisotnosti adhezij, tekočine, mediastinalnega premika, je treba opraviti punkcijo ali drenažo plevralne votline.
Prva epizoda pnevmotoraksa možen je poskus konzervativnega zdravljenja - punkcija ali drenaža plevralne votline. Če je zdravljenje učinkovito, je treba opraviti SCT, če pa odkrijemo bule, emfizem in intersticijsko pljučno bolezen, pa priporočamo elektivno operacijo. Če v pljučnem parenhimu ni sprememb, ki bi bile podvržene kirurškemu zdravljenju, lahko konzervativno zdravljenje omejimo, pri čemer priporočamo, da se bolnik enkrat letno drži režima telesne dejavnosti in nadzora SCT. Če drenaža ni povzročila razširitve pljuč in se pretok zraka skozi drenaže vzdržuje 72 ur, je indicirana nujna operacija.

S ponovitvijo pnevmotoraksa Operacija je indicirana, vendar je vedno bolje, da najprej izvedemo drenažo plevralne votline, dosežemo razširitev pljuč, nato opravimo SCT, ocenimo stanje pljučnega tkiva, pri čemer je treba posebno pozornost nameniti znakom razpršenega emfizema, intersticijskih bolezni KOPB in pljučnega tkiva. procesi uničenja; in izvedite operacijo po načrtih. Najprimernejši pristop je torakoskopski. Izjema so redki primeri zapletenega pnevmotoraksa (nadaljevanje obsežne intraplevralne krvavitve, fiksni kolaps pljuč), intoleranca za enopljučno ventilacijo.
Kirurške tehnike pri kirurškem zdravljenju pnevmotoraksa lahko razdelimo na tri stopnje:
revizija,
operacija na spremenjenem delu pljuč,
obliteracija plevralne votline.

Revizijska tehnika za spontani pnevmotoraks
Torakoskopska revizija omogoča ne le vizualizacijo sprememb v pljučnem tkivu, značilnih za določeno bolezen, temveč tudi, če je potrebno, pridobitev biopsijskega materiala za morfološko preverjanje diagnoze. Za oceno resnosti emfizematoznih sprememb v parenhima je najbolj priporočljiva uporaba klasifikacije R.Vanderschuren. Natančna ocena resnosti emfizematoznih sprememb omogoča napovedovanje tveganja ponovitve pnevmotoraksa in sprejemanje informirane odločitve o vrsti operacije, katere cilj je obliteracija plevralne votline.
Uspeh operacije je v največji meri odvisen od tega, ali je bilo mogoče najti in odpraviti vir dovoda zraka. Pogosto uveljavljeno mnenje, da je med torakotomijo lažje odkriti vir dovoda zraka, drži le delno. Glede na številne študije v 6-8% primerov spontanega pnevmotoraksa ni mogoče odkriti vira dovoda zraka.
Praviloma so ti primeri povezani z vstopom zraka skozi mikropore neraztrgane bule ali pa se pojavijo, ko se odtrga tanka plevralna komisura.
Za odkrivanje vira dovoda zraka je priporočljiva naslednja metoda. V plevralno votlino vlijemo 250-300 ml sterilne raztopine. Kirurg z endoskopskim retraktorjem izmenično pritiska na vsa sumljiva področja in jih potopi v tekočino. Anesteziolog poveže odprti bronhialni kanal endotrahealne cevi z vrečko Ambu in na ukaz kirurga malo vdihne. Praviloma je s temeljito zaporedno revizijo pljuč mogoče odkriti vir dovoda zraka. Takoj, ko zagledate verigo mehurčkov, ki se dvigajo s površine pljuč, previdno manipulirajte z retraktorjem, obrnite pljuča tako, da je vir zraka čim bližje površini sterilne raztopine. Ne da bi odstranili pljuča izpod tekočine, je treba njegovo napako zajeti z atravmatsko sponko in se prepričati, da se je dotok zraka ustavil. Po tem se plevralna votlina drenira in defekt zašije ali pa se pljuča resektira. Če kljub temeljiti reviziji ni bilo mogoče najti vira dovoda zraka, je treba ne le odstraniti obstoječe nedotaknjene mehurčke in mehurčke, ampak tudi nujno ustvariti pogoje za obliteracijo plevralne votline - opraviti plevrodezo ali endoskopsko parietalna pleurektomija.

Pljučna faza operacije
Operacija izbire je resekcija spremenjenega območja pljuč (obrobno, klinasto), ki se izvaja z endoskopskimi spenjalniki, ki zagotavljajo nastanek zanesljivega tesnjenega mehanskega šiva.
V nekaterih primerih je možno izvesti naslednje posege:
1. Elektrokoagulacija mehurčkov
2. Odpiranje in šivanje bul
3. Bull plication brez odpiranja
4. Anatomska resekcija pljuč

Z mehurčki lahko izvedemo elektrokoagulacijo, zašijemo pljučno okvaro ali izvedemo resekcijo pljuč znotraj zdravega tkiva. Elektrokoagulacija mehurčkov je najpreprostejša in ob skrbnem upoštevanju tehnike zanesljiva operacija. Pred koagulacijo površine mehurčka je treba njegovo podlago skrbno koagulirati. Po koagulaciji spodnjega pljučnega tkiva se začne koagulacija samega mehurčka, pri čemer si je treba prizadevati, da je stena mehurčka "zavarjena" na spodnje pljučno tkivo, pri čemer se za to uporablja način brezkontaktne koagulacije. Ligacijo z Raederjevo zanko, ki jo spodbujajo številni avtorji, je treba šteti za tvegano, saj lahko ligatura zdrsne pri ponovni ekspanziji pljuč. Šivanje z EndoStitch ali ročnim endoskopskim šivanjem je veliko bolj zanesljivo. Šiv je treba namestiti 0,5 cm pod osnovo mehurčka in pljučno tkivo zavezati na obeh straneh, nato pa mehurček koaguliramo ali odrežemo.
Pri bulah je treba opraviti endoskopsko šivanje spodnjega parenhima ali resekcijo pljuč z endostaplerjem. Bull koagulacije se ne sme uporabljati. Če se ena bula razpoči za največ 3 cm, lahko pljučno tkivo, ki podpira bulo, zašijemo z ročnim šivom ali z aparatom EndoStitch. Ob prisotnosti več bul ali mehurčkov, ki so lokalizirani v enem režnju pljuč, v primeru rupture posamezne velikanske bule je treba opraviti atipično resekcijo pljuč znotraj zdravega tkiva z endoskopskim spenjalnikom. Pogosteje pri bulah je treba opraviti obrobno resekcijo, manj pogosto - klinasto. Pri klinasti resekciji 1. in 2. segmenta je treba čim bolj mobilizirati interlobarni sulkus in izvesti resekcijo z zaporednim nanašanjem spenjalnika od korenine do obrobja pljuč vzdolž meje zdravih tkiv.
Indikacije za endoskopsko lobektomijo pri SP so izredno omejene in jo je treba izvesti pri cistični hipoplaziji pljučnega režnja. Ta operacija je tehnično veliko težja in jo lahko priporočajo le kirurgi z bogatimi izkušnjami s torakoskopsko kirurgijo. Da bi olajšali endoskopsko lobektomijo, lahko pred obdelavo elementov korenine režnja odpremo ciste z endoskopskimi škarjami s koagulacijo. Po odprtju cist se delež zmanjša, kar zagotavlja optimalne pogoje za manipulacije na korenu pljuč. Endoskopsko izolacijo lobarne arterije in vene, tako kot pri tradicionalni kirurgiji, je treba izvesti v skladu z "zlatim pravilom overholda", pri čemer je treba najprej zdraviti vidno sprednjo, nato stransko in šele nato zadnjo steno žile. Izbrane lobarne žile je lažje utripati z napravo EndoGIA II Universal ali Echelon Flex z belo kaseto. Hkrati pa ga je tehnično lažje spraviti pod plovilo "na glavo", t.j. ne kaseta, ampak tanjši dvojnik naprave navzdol. Bronh je treba zašiti in prečkati s spenjalnikom z modro ali zeleno kaseto. Ekstrakcija iz plevralne votline pljučnega režnja s cistično hipoplazijo praviloma ne povzroča težav in se lahko izvede s podaljšano injekcijo trokarja.
Endoskopska anatomska resekcija pljuč je tehnično zapletena in zahteva veliko količino dragega potrošnega materiala. Video-asistentna lobektomija z mini dostopom je brez teh pomanjkljivosti, potek pooperativnega obdobja pa se ne razlikuje od endoskopske lobektomije.
Tehniko video asistirane lobektomije je podrobno razvil in v klinično prakso uvedel T.J. Kirby. Metodologija je naslednja. Optični sistem se uvede v medrebrni prostor 7-8 vzdolž sprednje aksilarne črte in opravi se temeljita vizualna revizija pljuč. Naslednji torakoport je nameščen v 8.-9. medrebrnem prostoru vzdolž zadnje aksilarne črte. Reženj je izoliran od adhezij in pljučni ligament je uničen. Nato se določi medrebrni prostor, ki je najbolj primeren za manipulacije na korenu režnja, in vzdolž njega izvedemo mini-torakotomijo dolžine 4-5 cm, skozi katero potekajo standardni kirurški instrumenti - škarje, pljučna objemka in disektorji. . Prečkanje plovil se izvaja z napravo UDO-38, z obvezno dodatno obvezo osrednjega panja plovila. Bronh se skrbno izolira od okoliškega tkiva in bezgavk, nato ga zašijemo z aparatom UDO-38 in prekrižamo.
Posebne tehnične težave predstavlja pnevmotoraks, ki ga povzroča difuzni emfizem pljuč. Poskusi preprostega šivanja razpoke emfizematoznega pljučnega tkiva so praviloma zaman, saj vsak šiv postane nov in zelo močan vir dovoda zraka. V zvezi s tem je treba dati prednost sodobnim spenjalnikom, ki uporabljajo kasete s tesnili - ali za šivanje tesnil.
Kot tesnilo se lahko uporabijo tako sintetični materiali, na primer Gore-Tex, kot prosti zavihki bioloških tkiv, na primer plevralni zavihek. Dobre rezultate dosežemo z utrjevanjem šiva z nanosom plošče Tahocomb ali lepila BioGlue.

Obliteracija plevralne votline
V "Priporočilih britanskega združenja torakalnih kirurgov", 2010. [ A] povzel rezultate del 1. in 2. stopnje dokazov, na podlagi katerih je bilo sklenjeno, da je resekcija pljuč v kombinaciji s pleurektomijo tehnika, ki zagotavlja najnižji odstotek recidivov (~ 1 %). Torakoskopska resekcija in pleurektomija je po stopnji ponovitve primerljiva z odprto operacijo, vendar je bolj zaželena glede na sindrom bolečine, trajanje rehabilitacije in hospitalizacije, obnovo dihalne funkcije.

Metode obliteracije plevralne votline
Kemična pleurodeza med torakoskopijo se izvaja z nanosom sklerozirnega sredstva - smukeca, raztopine tetraciklina ali bleomicina - na parietalno plevro. Prednosti pleurodeze pod nadzorom torakoskopa so zmožnost obdelave celotne površine pleure s sklerozirajočim sredstvom in nebolečnost postopka.
Mehansko plevrodezo lahko izvajamo s posebnimi torakoskopskimi instrumenti za abrazijo pleure ali, v enostavnejši in učinkovitejši različici, s koščki sterilizirane kovinske gobice, ki se uporablja v vsakdanjem življenju za pomivanje posode. Mehanska pleurodeza, ki se izvaja z brisanjem pleure s tupferji, je neučinkovita zaradi njihovega hitrega vlaženja in je ni mogoče priporočiti za uporabo.
Dobre rezultate dajejo tudi fizikalne metode plevrodeze, so preproste in zelo zanesljive. Med njimi je treba omeniti zdravljenje parietalne pleure z elektrokoagulacijo - v tem primeru je bolj priporočljivo uporabiti koagulacijo skozi kroglico gaze, navlaženo s fiziološko raztopino; Za to metodo pleurodeze je značilno večje območje vpliva na pleuro z manjšo globino prodiranja toka. Najbolj priročna in učinkovita metoda fizične plevrodeze je uničenje parietalne pleure z uporabo argon-plazemskega koagulatorja ali ultrazvočnega generatorja.
Radikalna operacija obliteracije plevralne votline je endoskopska pleurektomija. To operacijo je treba izvesti po naslednji metodi. S pomočjo dolge igle subplevralno injiciramo fiziološko raztopino v medrebrne prostore od vrha pljuč do nivoja zadnjega sinusa. Vzdolž hrbtenice na ravni kostovertebralnih sklepov se z elektrokirurškim kavljem secira parietalna plevra po celotni dolžini. Nato se plevra razcepi vzdolž najnižjega medrebrnega prostora na ravni zadnjega diafragmatičnega sinusa. Kot plevralne lopute primemo s sponko, plevralno loputo odlepimo s stene prsnega koša. Tako odluščeno pleuro odrežemo s škarjami in odstranimo skozi torakoport. Hemostaza se izvaja s kroglično elektrodo. Predhodna hidravlična priprava pleure olajša operacijo in jo naredi varnejšo.

Značilnosti kirurške taktike pnevmotoraksa pri bolnikih z ekstragenitalno endometriozo
Pri ženskah s SP je lahko vzrok bolezni ekstragenitalna endometrioza, ki vključuje endometrijske vsadke na diafragmi, parietalni in visceralni plevri, pa tudi v pljučnem tkivu. Če se med operacijo odkrije poškodba diafragme (fenestracija in/ali implantacija endometrija), je priporočljivo uporabiti resekcijo njenega tetivnega dela ali šivanje defektov, plikovanje diafragme ali plastiko s sintetično polipropilensko mrežico, dopolnjeno z reberno pleurektomija. Večina avtorjev [ B] menijo, da je treba opraviti hormonsko terapijo (danazol ali gonadotropin-sproščujoči hormon), katere namen je zatiranje menstrualne funkcije in preprečevanje ponovitve pnevmotoraksa po operaciji.

Pooperativno zdravljenje nezapletenega poteka
1. Plevralna votlina se drenira z dvema drenama s premerom 6-8 mm. V zgodnjem pooperativnem obdobju je prikazana aktivna aspiracija zraka iz plevralne votline z vakuumom 20-40 cm vode. Umetnost.
2. Za nadzor širitve pljuč se rentgenski pregled izvaja v dinamiki.
3. Merila za možnost odstranitve plevralne drenaže so: popolna ekspanzija pljuč po rentgenskem pregledu, odsotnost zraka in eksudata skozi drenažo v 24 urah.
4. Odpust z nezapletenim postoperativnim obdobjem je možen en dan po odstranitvi plevralne drenaže, z obvezno rentgensko kontrolo pred odpustom.

Taktika pregleda in zdravljenja bolnikov s SP glede na kategorijo zdravstvene ustanove.

1. Organizacija zdravstvene in diagnostične oskrbe v predbolnišnični fazi:
1. Vsaka bolečina v prsnem košu zahteva ciljno izključitev spontanega pnevmotoraksa z radiografijo prsne votline v dveh projekcijah, če ta študija ni mogoča, je treba bolnika nemudoma napotiti v kirurško bolnišnico.
2. V primeru tenzijskega pnevmotoraksa je indicirana dekompresija plevralne votline s punkcijo ali drenažo na strani pnevmotoraksa v II medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne linije.

2. Diagnostična in terapevtska taktika v nespecializirani kirurški bolnišnici.
Naloga diagnostične faze v kirurški bolnišnici je razjasniti diagnozo in določiti nadaljnjo taktiko zdravljenja. Posebno pozornost je treba nameniti identifikaciji bolnikov z zapletenimi oblikami spontanega pnevmotoraksa.

1. Laboratorijske raziskave:
splošna analiza krvi in ​​urina, krvna skupina in Rh faktor.
2. Raziskave strojne opreme:
- obvezna je rentgenska slika prsnega koša v dveh projekcijah (direktna in stranska projekcija s strani domnevnega pnevmotoraksa);
- EKG.
3. Ugotovljena diagnoza spontanega pnevmotoraksa je indikacija za drenažo.
4. Priporočljivo je aktivno aspiracijo zraka iz plevralne votline z vakuumom 20-40 cm vode. Umetnost.
5. Zapleten spontani pnevmotoraks (z znaki nenehne intraplevralne krvavitve, napetostni pnevmotoraks ob ozadju drenirane plevralne votline) je indikacija za nujno operacijo prek torakotomskega dostopa. Po odpravi zapletov je obliteracija plevralne votline obvezna.

7. Nezmožnost izvajanja SCT ali diagnostične torakoskopije, ponavljajoči se pnevmotoraks, odkrivanje sekundarnih sprememb v pljučnem tkivu, nadaljnje uhajanje zraka in/ali nerazširitev pljuč 3-4 dni, pa tudi prisotnost poznih zapletov (plevralni empiem, vztrajni kolaps pljuč) so indikacije za posvet s torakalnim kirurgom, napotitev ali premestitev bolnika v specializirano bolnišnico.
8. Opravljanje protirelapsne operacije pri bolnikih z nezapletenim spontanim pnevmotoraksom v nespecializirani kirurški bolnišnici ni priporočljivo.

3. Diagnostična in terapevtska taktika v specializirani (prsni) bolnišnici.

1. Laboratorijske raziskave.
- splošna analiza krvi in ​​urina, biokemični krvni test (skupne beljakovine, krvni sladkor, protrombin), krvna skupina in Rh faktor.
2. Raziskave strojne opreme:
- obvezna izvedba SCT, če je nemogoča - rentgen prsnega koša v dveh projekcijah (direktna in stranska projekcija s strani domnevnega pnevmotoraksa) ali polipozicijska fluoroskopija;
- EKG.
3. Če je bolnik s spontanim pnevmotoraksom premeščen iz druge zdravstvene ustanove z že drenirano plevralno votlino, je treba oceniti ustreznost drenažne funkcije. V primeru neustreznega delovanja plevralne drenaže je priporočljivo opraviti diagnostično torakoskopijo in ponovno drenirati plevralno votlino. Ob ustreznem delovanju drenaže redrenacija ni potrebna, odločitev o potrebi po operaciji proti recidivu pa se sprejme na podlagi podatkov pregleda.
4. Plevralna votlina je drenirana, priporočljiva pa je aktivna aspiracija zraka iz plevralne votline z vakuumom v območju 20-40 cm vode. Umetnost.
5. Zapleten spontani pnevmotoraks (z znaki stalne intraplevralne krvavitve, napetostni pnevmotoraks ob ozadju drenirane plevralne votline) je indikacija za nujno operacijo. Po odpravi zapletov je obvezna indukcija pleurodeze.
6. Merila za odstranitev plevralne drenaže so: popolna ekspanzija pljuč po rentgenski preiskavi, brez dovoda zraka skozi drenažo 24 ur in brez izpusta skozi plevralno drenažo.

Napake in težave pri zdravljenju SP:

Napake in težave pri odvajanju:
1. Drenažna cev je vstavljena globoko v plevralno votlino, je upognjena, zato ne more evakuirati nakopičenega zraka in zravnati pljuča.
2. Nezanesljiva fiksacija drenaže, medtem ko delno ali v celoti zapusti plevralno votlino.
3. V ozadju aktivne aspiracije vztraja ogromen izpust zraka in poveča se dihalna odpoved. Kirurški poseg je indiciran.

Vodenje oddaljenega pooperativnega obdobja:
Po odpustu iz bolnišnice naj se bolnik 4 tedne izogiba telesni aktivnosti.
V 1. mesecu je treba bolniku svetovati, naj se izogiba spremembam zračnega tlaka (skakanje s padalom, potapljanje, potovanje z letalom).
Bolniku je treba svetovati, naj preneha kaditi.
Prikazano je opazovanje pulmologa, študija funkcije zunanjega dihanja po 3 mesecih.

Napoved:
Smrtnost zaradi pnevmotoraksa je nizka, pogosteje jo opazimo pri sekundarnem pnevmotoraksu. Pri bolnikih, okuženih s HIV, je bolnišnična umrljivost pri razvoju pnevmotoraksa 25-odstotna. Smrtnost pri bolnikih s cistično fibrozo z enostranskim pnevmotoraksom je 4%, z dvostranskim pnevmotoraksom - 25%. Pri bolnikih s KOPB z razvojem pnevmotoraksa se tveganje smrti poveča za 3,5-krat in znaša 5%.

zaključek:
Tako je kirurško zdravljenje spontanega pnevmotoraksa kompleksen in večplasten problem. Izkušeni kirurgi pogosto imenujejo spontani pnevmotoraks "prsni apendicitis", kar pomeni, da je to najpreprostejša operacija pri pljučnih boleznih. Ta definicija je dvojno resnična – tako kot je lahko odstranitev slepiča tako najenostavnejša kot ena najtežjih operacij v abdominalni kirurgiji, lahko tudi banalen pnevmotoraks med navidez enostavnim posegom povzroči nepremostljive težave.
Opisana kirurška taktika, ki temelji na analizi rezultatov številnih vodilnih klinik za torakalno kirurgijo in velikih kolektivnih izkušnjah pri izvajanju operacij tako v zelo preprostih kot zelo zapletenih primerih pnevmotoraksa, omogoča enostavno in zanesljivo torakoskopsko kirurgijo, znatno zmanjša število zapletov in recidivov.

Informacije

Viri in literatura

  1. Klinična priporočila Ruskega društva kirurgov
    1. 1. Bisenkov L.N. Torakalna kirurgija. Vodnik za zdravnike. - Sankt Peterburg: ELBI-SPb, 2004. - 927 str. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nova metoda nekirurške plevrodeze pri bolnikih s spontanim pnevmotoraksom // Vestn.hir. - 1990. - Št. 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskopija pri zdravljenju buloznega emfizema, zapletenega s pnevmotoraksom. žilna kirurgija. - 1996. - Št. 5. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontani pnevmotoraks - analiza 1489 primerov // Vetn. Kirurgija jih. I. I. Grekova. - 2013. - Letnik 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov in O. V. Pikin, Russ. Torakoskopska kirurgija. "Hiša knjige", Moskva, 2012.- 351 str. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontani pnevmotoraks - etiopatogeneza, patomorfologija (pregled literature) // Ural. med. revijo - 2008. - Št. 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. pulmologija. Državno vodstvo. Kratka izdaja. GEOTAR-Mediji. 2013. 800. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Izbira taktike zdravljenja in možnost napovedovanja recidivov pri bolnikih s prvo epizodo spontanega pnevmotoraksa // Medicina XXI stoletje - 2005. - št. 1. - str.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pnevmotoraks: primerjava enostavne drenaže, pleurodeze s smukcem in tetraciklinske plevrodeze // Thorax.- 1989.- letn. 44.- Št. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Obvladovanje spontanega pnevmotoraksa: soglasna izjava American College of Chest Physicians Delphi // Chest. - 2001. - letnik. 119. - Št. 2. - str. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 str. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- letn. 65, avgust dop. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Primerjava dveh metod za ocenjevanje velikosti pnevmotoraksa po rentgenskih žarkih prsnega koša // Respir. med. - 2006. - letnik. 100. - P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis vs pleurektomija v primeru primarnega spontanega pnevmotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- letn. 20, št. 3.- str. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za unilateralni spontani pnevmotoraks, s posebnimi referencami na operativno indikacijo, ki se upoštevajo iz njene kontralateralne stopnje pojavljanja // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- št. 3.- P.277-282 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Obvladovanje spontanega pnevmotoraksa: smernica za plevralne bolezni British Thoracic Society 2010 // Thorax. - 2010. - letnik. 65.- Dop. 2. – str. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentalni pljučni edem po ponovni ekspanziji pnevmotoraksa // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Zv. 108. – Str. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ročna aspiracija v primerjavi z drenažo prsnega koša v prvih epizodah primarnega spontanega pnevmotoraksa: multicentrična, prospektivna, randomizirana pilotna študija // Am. J. Respir. krit. skrbeti. med. - 2002. - letnik. 165. - Št. 9. - str. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pnevmotoraks // Evropska respiratorna monografija. - 2002. - letnik. 07. - Št. 22. - str. 279-296. 21. Pearson F.G. Torakalna kirurgija. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M.F.J., López-Rodó L.M. et al. Smernice za diagnostiko in zdravljenje spontanega pnevmotoraksa / Špansko združenje za pulmologijo in torakalno kirurgijo // Arch. bronhoneumol. - 2008. - letnik. 44. - Št. 8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontani pnevmotoraks // N. Engl. J. Med. - 2000. - Zv. 342. - Št. 12. - str. 868-874. 24. Shields T.W. Splošna torakalna kirurgija. -New York: [email protected], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Učinek torakoskopske pleurodeze pri primarnem spontanem pnevmotoraksu: apikalna parietalna pleurektomija proti plevralni abraziji // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- letn. 45, št. 5.- P. 316-319.

Informacije


Delovna skupina za pripravo besedila kliničnih smernic:

prof. K.G. Zhestkov, izredni profesor B.G. Barsky (Oddelek za torakalno kirurgijo Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje, Moskva), dr. M.A.Atyukov (Center za intenzivno pulmologijo in torakalno kirurgijo, Sankt Peterburg Državna zdravstvena ustanova "GMPB št. 2", Sankt Peterburg).

Sestava komisije strokovnjakov: prof. A. L. Akopov (Sankt Peterburg), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. V.D. Parshin (Moskva), dopisni član. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskva), prof. P.K.Yablonsky (Sankt Peterburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, ZDA), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Francija), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španija)

Priložene datoteke

Pozor!

  • S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
  • Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstveno ustanovo, če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo.
  • O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegov odmerek, ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
  • Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informativni in referenčni viri. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
  • Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.

Pnevmotoraks se imenuje prodiranje zraka v plevralno votlino, ki povzroči delni (nepopolni) ali absolutni kolaps pljuč, katerega tesnost je porušena. Patologija je eno- ali dvostranska, travmatske etiologije ali se pojavlja spontano. Vzroki bolezni so različni.Pri čistem pnevmotoraksu se nabira le zrak. Če je krvni eksudat, se razvije posebna oblika patološkega stanja, imenovana hemopnevmotoraks. Ob prisotnosti gnoja se pojavi stanje piopnevmotoraksa. Za diagnozo je najbolj informativna metoda rentgenska slika, ki bo jasno pokazala spremembe. Zdravljenje je potrebno takoj. Pravočasna oskrba primarne zdravstvene oskrbe zmanjša tveganje smrti.

Vzročni dejavniki bolezni

Glede na vzroke pnevmotoraksa, vrsto poškodbe in potek bolezni je običajno, da se bolezen razdeli na več vrst.

Najpogostejša razvrstitev:

  • Zaprt pnevmotoraks - plevralna votlina ne komunicira z zunanjim okoljem, količina zraka, ki je prodrla v notranjost, je stabilna, ni odvisna od dihalnih dejanj
  • Odprti pnevmotoraks - obstaja povezava med votlino in okoliškim prostorom, zaradi česar zrak "hodi" (v / ven)
  • Valvularni pnevmotoraks - postopoma se povečuje prostornina plinov, saj se v trenutku izdiha povezava visceralne votline z zunanjim okoljem zmanjša zaradi premika bližnjih tkiv, nastane nekakšen ventil, ki zapre okvaro in preprečuje evakuacijo zraka navzven
  • Spontani (nenadni, spontani) pnevmotoraks je posledica nepričakovanega kopičenja plinov v visceralni plevri, ki ni povezana s travmo ali medicinsko manipulacijo.
  • Napetostni pnevmotoraks je podoben zaprtemu pnevmotoraksu, od katerega se razlikuje po višjem indikatorju tlaka plinov v plevralni vrečki, ki se izraža v premikanju anatomskih struktur mediastinuma.

Obstajata dve glavni vrsti valvularnega pnevmotoraksa, odvisno od lokacije zaklopke. Razvrstitev se nanaša na notranji pnevmotoraks (zaklopka se nahaja v samih pljučih, plevra komunicira z zunanjim okoljem preko bronhialnih vej) in zunanji valvularni pnevmotoraks (zaklopka je v rani).

Spontano te vrste patologije prenehajo delovati, ko na vrhuncu vdiha v plevralni votlini pritisk doseže pritisk okolja. Hkrati lahko znotraj pleure tak tlak na izstopu preseže atmosferski tlak - pojavi se napetostni pnevmotoraks, ki velja za posledico ventila.

Naslednje patologije prispevajo k razvoju spontanega (nepričakovanega) pnevmotoraksa - vzroki:

  • Bulozna lezija pljučnega tkiva
  • obstrukcija pljuč, cistična fibroza, astma
  • Tuberkuloza, pnevmocistisno vnetje dihalnih organov (pljučnica)
  • Tuberozna skleroza
  • Pljučna fibroza
  • Wegenerjeva granulomatoza, sarkoidoza
  • Revmatoidni artritis, spondilitis
  • Onkologija prsnega koša
  • Endometrioza prsnega koša
  • Sistemska skleroza.

Spontani (nenadni) pnevmotoraks se pogosteje pojavlja v ozadju prekomernega napenjanja, prekomerne telesne aktivnosti. Obstaja močan skok intrapulmonalnega tlaka, kar ustvarja ugodne pogoje za razvoj bolezni. Spontani primarni pnevmotoraks se pojavi pri kategoriji bolnikov, ki predhodno niso zabeležili pljučnih patologij. Visoki, suhi ljudje v mladosti so bolj dovzetni za bolezen. Patološki proces pljuč je posledica aktivnega kajenja, dedne nagnjenosti. Patologija se razvije bodisi v mirnem stanju bodisi med fizično preobremenitvijo. Verjetni vzroki za to težavo so višinski leti, skoki v vodo.

Spontani sekundarni pnevmotoraks opazimo pri bolnikih s pljučnimi patologijami. Pojavi se pri okužbi s Pneumocystis jiroveci, okvarami pljučnega parenhima. Pogosteje se diagnosticira pri starejših ljudeh.

Druga vrsta patologije je travmatični pnevmotoraks. Pred njim so zaprte poškodbe prsne votline (poškodba pljuč zaradi travme, uničenje pljučnega tkiva s kostnimi delci reber), prodorne rane. Takšna rana je lahko strelna, vbodna ali rez.

Vzroki za jatrogeni pnevmotoraks, ki je posledica različnih diagnostičnih in terapevtskih posegov na pljučih, so naslednji:

  • Punkcija plevralne votline
  • Namestitev venskih katetrov
  • Endoskopija, biopsija plevralnega tkiva skozi bronhije
  • Poškodba, nastala med pljučno ventilacijo.

Pred tem je bila uporabljena posebna metoda zdravljenja kavernozne pljučne tuberkuloze - "terapevtski" pnevmotoraks. Hkrati je bil pod pleuro namerno uveden zrak, tako da so pljuča kolabirala.

Simptomatska slika

Resnost znakov je neposredno odvisna od stopnje pljučnega kolapsa, stiskanja anatomskih struktur mediastinuma, resnosti pljučnega kolapsa in kompenzacijske sposobnosti telesa. Žrtev lahko moti rahla kratka sapa med hitrim tekom ali hojo.

Če je količina nakopičenih plinov v pljučnem prostoru velika, se bolezen kaže s hudo bolečino v prsnem košu, resno odpovedjo dihanja in srčnim popuščanjem.

V standardni obliki je bolezen razvrščena kot nujno kritično stanje, ki zahteva takojšnjo zdravniško korekcijo.
Klasični znaki pnevmotoraksa:


Če se je razvila odprta oblika bolezni, pride do prehajanja zraka in sproščanja penaste snovi skozi površino rane, ki se nahaja na prsnem košu. Pri majhni količini prostih plinastih snovi lahko opazimo latentne, počasne simptome, medtem ko sindrom bolečine ni intenziven. Travmatični pnevmotoraks se ponavadi manifestira kot širjenje zraka v prostor med mišicami in pod kožo, zato obstajajo simptomi podkožnega emfizema - "krčkanje", določeno s palpacijo, povečanje velikosti mehkih tkiv. Za tenzijski pnevmotoraks je značilno otekanje prsnega koša.

Diagnoza bolezni

Za potrditev / izključitev patologije je najbolj informativna metoda rentgenska slika prsnega koša. Slika pomaga zaznati odsotnost pljučnega tkiva v prostoru med strnjenim celim organom, njegovim režnjem in parietalno pleuro. Postopek se izvaja v trenutku vdiha, najbolje z navpičnim položajem pacientovega telesa.

Za volumetrični pnevmotoraks je značilna taka sprememba na rentgenskem posnetku, kot je premik organov, ki se nahajajo v mediastinalni regiji, sapniku. Velikost pnevmotoraksa se meri z odstotkom volumna dela prsnega koša, ki je napolnjen z zrakom. Ta indikator pomaga tudi pri oceni rentgenske slike.

Podatke, ki jih daje rentgenski posnetek, potrdi torakoskopija.

Za odkrivanje sindroma pljučne kompresije se opravi punkcija plevralne votline. Pri pnevmotoraksu se plini sproščajo pod pritiskom. V primerih, ko je fistula v pljučih zatesnjena, se zrak težko evakuira, pljuča se lahko izravnajo. Hemopnevmotoraks in hemotoraks kažeta simptome, podobne negnojnemu vnetju pleure.

Rentgen pomaga pri diferenciaciji lezij. Plevralna punkcija vključuje nadaljnjo študijo pridobljenih vzorcev tekočine v laboratoriju.

Pri postavitvi primarne diagnoze se upoštevajo bolnikove pritožbe in dejstva:

  • Pregled (očitni simptomi - cianoza, bledenje dermisa in sluznic itd.)
  • Tolkala ali "tapkanje" (sliši se zvok škatle, nizek, glasen)
  • Auskultacija ali "poslušanje" (slabost dihanja na strani poškodbe, v hudih situacijah opazimo učinek "tihih" pljuč).

Laboratorijske raziskave pri pnevmotoraksih nimajo informativne, avtonomne vrednosti. Izvaja se za oceno kasnejših zapletov, splošnega stanja telesa.

Terapevtski ukrepi

Zapečaten povoj

Za spontani pnevmotoraks je potrebno nujno predzdravstveno zdravljenje, saj je vsaka zamuda polna nevarnih posledic, celo smrti. Prvo pomoč pri pnevmotoraksu lahko zagotovi tudi oseba brez medicinske izobrazbe. potrebno:

  • Poskusite pomiriti žrtev
  • Oskrbite prostor s kisikom
  • Takoj pokličite rešilca
  • Nanesite nepredušni povoj (uporabite čisti polietilen, celofan, vato, gazo) - če obstaja prostor za odprt pnevmotoraks.

Pravočasna pomoč bolniku reši življenje.

Torakalni kirurgi so usposobljeni za zdravljenje pnevmotoraksa, indicirana je nujna hospitalizacija.

Pred rentgenskim slikanjem je treba opraviti oksigenacijo. To bo pomagalo pospešiti reabsorpcijo plevralnega zraka in lajšati simptome.

Zdravljenje je odvisno od vrste bolezni (pomaga določiti rentgensko slikanje). Pričakovano konzervativno zdravljenje je dovoljeno z minimalnimi, strogo omejenimi pnevmotoraksi: žrtvi je zagotovljen popoln počitek, anesteziran.

Rentgen prikazuje kopičenje prozornega plina. Plevralna votlina se drenira z enostavno aspiracijo z znatnimi akumulacijami zraka. Postopek vključuje naslednji algoritem:

  • Zagotavljanje anestezije
  • Dajte bolniku sedeči položaj
  • Izbira mesta za drenažo (praviloma je to 2. medrebrni prostor spredaj ali območje, pod katerim se pričakuje prisotnost največjih kopičenja plina)
  • Vnos posebne igle majhnega kalibra na izbrano točko s poplastno impregnacijo tkiv z raztopino novokaina 0,5 v količini 20 ml
  • Kožni rez
  • Uvedba trokarja, sestavljenega iz koničaste palice in cevi v plevralno votlino
  • Vgradnja drenažnega sistema in priključitev testa Bobrov.

Sprva je dovoljena sproščena aspiracija, če je neučinkovita, je treba izvesti aktivno aspiracijo. V ta namen je nameščen mehanizem pritrjen na vakuumski aspirator.

Travmatski pnevmotoraks in njegovi simptomi se odpravijo s takojšnjo operacijo v splošni anesteziji. Zdravljenje vključuje naslednji algoritem ukrepov:

  • Šivanje obstoječe okvare tkiva
  • Nujno zdravljenje pljučne krvavitve
  • Postopno zapiranje rane
  • Drenaža plevralne votline.

Z nenadnim ponavljajočim se pnevmotoraksom je treba opraviti torakoskopijo - da bi ugotovili vzročni dejavnik patologije. V prsnem košu se naredi punkcija, skozi katero se pregleda votlina. Prisotnost bul je indikacija za endoskopsko operacijo. Kirurško izvajanje je indicirano v primerih, ko po opravljenem konzervativnem zdravljenju ni dosežen želeni rezultat.

Je pomembno

V primerih bolezni igra pomembno vlogo pravočasno zagotavljanje kakovostne oskrbe - tako v predzdravstveni fazi kot v bolnišnici. To bo določilo izid bolezni, nadaljnje zdravljenje in verjetnost zapletov, ki jih lahko povzroči zaprti pnevmotoraks ali druge njegove sorte:

  • Eksudativni plevritis
  • empiem
  • Rigidnost pljuč
  • Anemija itd.

Ljudje, ki imajo v preteklosti valvularni pnevmotoraks, njegove druge vrste in operacijo za to, naj se vsaj dva tedna izogibajo padalstvu, potapljanju, letalskim potovanjem - da preprečijo ponovitev.

Čeprav ni posebnih metod preprečevanja pnevmotoraksa, pravočasno zdravljenje različnih pljučnih patologij in opustitev kajenja znatno zmanjšata verjetnost njegovega razvoja. Priporočljivo je pogosteje biti na prostem, izvajati dihalne vaje.

RCHD (Republikanski center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2016

Odprta rana prsnega koša (S21), Zlom rebra (RIB), Površinska poškodba prsnega koša (S20), Poškodba srca s krvavitvijo v srčno vrečko [hemoperikard] (S26.0), Traumatski pnevmotoraks (S27. 0)

urgentna medicina

splošne informacije

Kratek opis


Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan
z dne 23. junija 2016
Protokol #5

poškodba prsnega koša- izolirana ali kompleksna poškodba celovitosti kože, kostnega skeleta, notranjih organov prsnega koša.

Odprta rana na prsnem košu- poškodbe, ki jih spremlja kršitev celovitosti kože in tkivnih struktur prsne stene.

Zlomi prsnice kršitev integritete kot posledica neposrednega mehanizma poškodbe. Lahko jih kombiniramo z zlomi srednjih delov reber. Poškodba prsnice je lahko kombinirana s krvavitvijo v sprednjem mediastinumu in poškodbo srca.

Zlomi reber- kršitev celovitosti kosti ali hrustančnega dela enega ali več reber.

Poškodba srca- zaprta ali odprta poškodba miokarda z akutno hemodinamsko motnjo.

Kopičenje krvi v perikardni vrečki kot posledica odprte ali zaprte poškodbe koronarnih žil in / ali stene miokarda.

Pnevmotoraks- kopičenje zraka v plevralni votlini kot posledica prodorne poškodbe prsnega koša ali poškodbe pljuč.

Hemotoraks- kopičenje krvi v plevralni votlini zaradi krvavitve iz žil pljuč, mediastinuma, srca ali stene prsnega koša. Sveža kri v plevralni votlini se koagulira, nato pa se zaradi fibrinolize ponovno utekočini. V nekaterih primerih ne pride do utekočinjanja - pride do strjenega hemotoraksa, ki je nevaren pri poznejšem razvoju plevralnega empiema.

Kode ICD-10

Datum razvoja/revizije protokola: 2007 / 2016

Uporabniki protokola: zdravniki vseh specialnosti, paramedicinsko osebje.

Lestvica ravni dokazov:

A Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali veliki RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
V Visokokakovostni (++) sistematični pregled kohortnih študij ali študij primerov-kontrol ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij primerov-kontrol z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z majhnim (+) tveganjem pristranskosti, katere rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
Z Kohorta ali primer-kontrola ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+).
Rezultate katerih je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno posplošiti na ustrezno populacijo.
D Opis serije primerov ali nenadzorovane študije ali strokovnega mnenja.

Razvrstitev


Razvrstitev poškodb prsnega koša(po Komarov B.D., 2002):
Enostranski
dvostranski.

Razvrstitev poškodb prsnega koša:
zaprte poškodbe prsnega koša.
Odprte (ranene) poškodbe prsnega koša.

Travmatske poškodbe prsnega koša so razdeljene na:
izolirane poškodbe prsnega koša in njegovih organov;
večkratne poškodbe prsnega koša in njegovih organov;
Kombinirane poškodbe prsnega koša in njegovih organov.

Poškodbe prsnega koša so razdeljene na:

Penetrne rane prsnega koša so:
vbod:
· slepi, skozi;

enojni, večkratni

strelno orožje:
· slepi, skozi;
enostranski, dvostranski;
enojni, večkratni
S pnevmotoraksom, s hemotoraksom, s hemopnevmotoraksom.

Koncept zaprte (tope) travme prsnega koša vključuje:
zlomi reber;
poškodba pljuč s tvorbo napetostnega pnevmotoraksa in hemotoraksa;
kontuzija pljuč;
mediastinalni emfizem;
kontuzija srca.

Odprta rana na prsnem košu

Poškodbe prsnega koša so razdeljene na:
prodoren - s poškodbo parietalne pleure;
neprodirajoče - brez poškodb parietalne pleure.

Prodorne rane prsnega koša:
vbod:
slep, skozi;
enojni, večkratni;

strelno orožje:
slep, skozi;
enostranski, dvostranski;
enojni, večkratni;
s pnevmotoraksom, s hemotoraksom, s hemopnevmotoraksom;

Zlom prsnice:
zaprto:
brez zamika;

Odprto:
brez zamika;
s premikom (anteroposteriorni premik fragmentov po širini in prekrivanje po dolžini).

Glede na lokacijo zlomov oz. vrste "rebrnih ventilov":
sprednji dvostranski plavajoči zlomi (rebra se zlomijo na obeh straneh prsnice in se izgubi povezava sprednjega prsnega koša s hrbtenico);
anterolateralni plavajoči zlomi (vsako rebro se zlomi na dveh ali več mestih na eni strani v sprednjem in stranskem delu);
posterolateralni plavajoči zlomi (dvojni enostranski zlom zadnjih reber);
zadnji dvostranski lebdeči zlomi (zlom zadnjih reber se pojavi na obeh straneh hrbtenice).

pnevmotoraks:
Pri omejenem pnevmotoraksu se pljuča sesedejo za manj kot 1/3;
S povprečnim pnevmotoraksom - od 1/3 do ½ volumna pljuč;
Pri popolnem pnevmotoraksu pljuča zavzemajo manj kot polovico normalnega volumna ali pa so popolnoma kolabirana.

zaprti pnevmotoraks. Plevralna votlina ne komunicira z zunanjim okoljem in količina zraka, ki je vanjo vstopila zaradi poškodbe, se med ekskurzijo prsnega koša ne spremeni.

Odprti pnevmotoraks. Obstaja prosta povezava plevralne votline z zunanjim okoljem. Med vdihom zrak v dodatni količini vstopi v plevralno votlino, med izdihom pa izstopi v enaki količini. Pri odprtem pnevmotoraksu v plevralni votlini ni kopičenja zraka. Obstaja učinek paradoksnega dihanja - pri vdihu se pljuča na strani rane zrušijo in se med izdihom izravnajo. Obstaja učinek nihalnega gibanja zraka: pri vdihu zrak iz pljuč na strani poškodbe vstopi v zdrava pljuča, med izdihom pa zrak iz zdravih pljuč v poškodovana. Sprememba intraplevralnega tlaka povzroči mediastinalno flotacijo.

Valvularni pnevmotoraks.

Zunanji: med izdihom se komunikacija plevralne votline z zunanjim okoljem zmanjša ali popolnoma ustavi zaradi premikanja tkiv prsne stene (»pokrivanje zaklopke«). Z vsakim vdihom v plevralno votlino vstopi več zraka, kot se ga izloči med izdihom. V plevralni votlini se količina zraka nenehno povečuje. Z vsakim vdihom se pljuča sesede in mediastinum se premakne na nasprotno stran. Na koncu se pljuča zdrave strani stisnejo. Povečanje intraplevralnega tlaka vodi do sproščanja zraka v mehka tkiva s tvorbo podkožnega emfizema.

Notranjost: ventil se nahaja v pljučnem tkivu, plevralna votlina komunicira z zunanjim okoljem skozi bronhialno drevo. Z vsakim vdihom zrak vstopi v plevralno votlino skozi poškodovano pljučno tkivo, med izdihom pa se v celoti ali delno zadrži v plevralni votlini (»pokriva zaklopko«). Mehanizem kopičenja zraka in posledice so podobni tistim pri zunanjem valvularnem pnevmotoraksu. Postopoma intraplevralni tlak naraste toliko, da daleč presega tlak atmosferskega zraka - razvije se napetostni pnevmotoraks.

Hemotoraks

Majhen hemotoraks- količina prelite krvi ne presega 500 ml. Stanje žrtev je relativno zadovoljivo. Lahko se pojavi bledica, rahla zasoplost, bolečina v prsnem košu in rahel kašelj.

Srednji hemotoraks- Plevralna votlina vsebuje od 500 do 1000 ml krvi. Stanje poškodovanca je srednje težko. Povečana bledica, kratka sapa, bolečine v prsih in kašelj. Pri tolkanju nad pljuči se tupost določi vzdolž linije Demoiseau (s hemopnevmotoraksom - vodoravna raven), ki doseže spodnji kot lopatice. Avskultacija nad otopelostjo razkrije oslabitev ali odsotnost dihanja. Najmanjša telesna aktivnost poslabša dihalno odpoved.

Velik (popoln) hemotoraks- v plevralno votlino priteče več kot 1000 ml krvi. Resnost stanja ne določa le kršitev zunanjega dihanja, temveč tudi akutna izguba krvi. Stanje je hudo ali izjemno hudo. Opažene so huda bledica, cianoza kože, kratka sapa, tahikardija in znižanje krvnega tlaka. Bolniki zavzamejo polsedeči položaj. Skrbijo vas pomanjkanje zraka, bolečine v prsih, kašelj. Tolkala in auskultacija razkrijeta kopičenje tekočine nad sredino lopatice.

Diagnostika (ambulanta)


DIAGNOSTIKA NA AMBULANTNI RAVNI**

poškodba prsnega koša. Diagnostična merila:
Prisotnost kožne rane v projekciji in zunaj projekcije prsnega koša;
bledica in / ali cianoza kože;
bolečine, zlasti s sočasnimi poškodbami reber in prsnice;



znaki odprtega pnevmotoraksa;

podkožni emfizem;
mediastinalni emfizem;
Naraščajoči simptomi respiratorne in srčno-žilne insuficience.

fizični znaki pnevmotoraks in hemotoraks z mediastinalnim premikom na zdravo stran.

Zlom rebra (reber), prsnice.Diagnostična merila:
bolečina na mestu zloma, ki se poslabša zaradi prisilnih gibov prsnega koša;
občutek zadušitve;
bolečine v prsnem košu;
Vztrajna arterijska hipotenzija s sočasno poškodbo srca.

Zlom rebra. Diagnostična merila:
lokalna bolečina, ki se poslabša zaradi dihanja in prisilnega premikanja prsnega koša (kašelj, kihanje itd.);
omejitev dihalnih izletov na strani lezije;
deformacija obrisov prsnega koša;
paradoksalno dihanje "kostalnega ventila";
lokalna bolečina pri palpaciji;
Povečana bolečina v območju zloma s protiobremenitvijo na nepoškodovanih delih prsnega koša (anteroposteriorna ali latero-lateralna kompresija);
Krepitus kosti, ugotovljen s palpacijo in / ali auskultacijo nad mestom zloma med dihanjem;
tolkalno določanje prisotnosti zraka in / ali krvi v plevralni votlini;
auskultatorno odkrivanje pljučne funkcije na strani lezije;
podkožni emfizem;
mediastinalni emfizem;
tahipneja, plitvo dihanje;
tahikardija in znižanje krvnega tlaka;
bledica in/ali cianoza kože.

Poškodba srca

Poškodba srca s krvavitvijo v srčno vrečko (hemoperikard). Diagnostična merila:
Prisotnost rane v projekciji srca ali parakardialne cone na sprednji, stranski in zadnji površini prsnega koša.
kratkotrajna ali dolgotrajna izguba zavesti (omedlevica, zmedenost) od trenutka poškodbe.
občutek strahu pred smrtjo in hrepenenja.
Težko dihanje različne resnosti.
tahipneja (hitrost dihanja do 30-40 v 1 minuti).
palpacija * - oslabljen ali odsoten srčni impulz.
perkusija* - razširitev meja srca.
auskultatorni * - pridušeni ali nezaznavni srčni toni.
patološki hrup - "hrup mlinskega kolesa", "šumenje" itd.
tahikardija.
nizek krvni tlak.
EKG znaki: zmanjšana napetost zob, skladen premik ST intervala navzgor ali navzdol, glajenje ali inverzija vala T; ko so koronarne arterije poškodovane - spremembe, značilne za akutni miokardni infarkt; kršitve intraventrikularne prevodnosti - globok val Q, nazobčanost in širjenje kompleksa QRS; če so poti poškodovane - znaki blokade.

* prisotnost podkožnega emfizema, prisotnost krvi v perikardu in mediastinumu, pnevmotoraks lahko prikrijejo te fizične znake.

Za tamponado perikardne votline so značilni:
Beckova triada: padec krvnega tlaka, zvišanje CVP, gluhost srčnih tonov;
Otekanje in napetost vratnih ven v kombinaciji s hipotenzijo;
Paradoksalen pulz (pogosto je pulz majhen in aritmičen);
Razširitev meja srčne otopelosti v premeru;
sistolični krvni tlak je običajno manjši od 70 mm Hg. Umetnost.;
znižanje sistoličnega krvnega tlaka med vdihom za 20 mm Hg ali več. Umetnost. 4;
diastolični tlak je izjemno nizek ali ni zaznan;
EKG znaki: upad vala R, inverzija vala T, znaki elektromehanske disociacije.

Druge poškodbe srca.Diagnostična merila:
informacije o okoliščinah zaprte poškodbe (prometna nesreča, padec z velike višine, stiskanje prsnega koša);
Vztrajna arterijska hipotenzija;
Izguba zavesti zaradi hipoksije možganov;
občutek srčnega utripa, tahikardija;
kratka sapa različne resnosti;
stalna bolečina v predelu srca, ki ni povezana z dihanjem;
bolečina v prsnem košu, ki seva v levo roko;
sistolični šum na vrhu;
hrup perikarda zaradi trenja zaradi razvoja hemoperikarda;
Odpoved levega prekata.

Poškodba drugih in neopredeljenih organov prsne votline.Diagnostična merila:
Prisotnost okvare na koži, "sesanje" ali zevajoče rane na prsnem košu;
bledica ali cianoza kože;
lokalna bolečina, zlasti s sočasnimi poškodbami reber in prsnice;
kratka sapa in kratka sapa;
omejevanje dihalnih gibov;
hemoptiza različne intenzivnosti in trajanja;
znaki odprtega pnevmotoraksa: kratka sapa, cianoza, tahikardija, tesnoba in občutek strahu pred smrtjo;
Pojavi hipovolemičnega šoka v primeru poškodb intratorakalnih organov in krvnih žil;
podkožni emfizem;
mediastinalni emfizem;
Naraščanje pojavov respiratorne in srčno-žilne insuficience (tahipneja, tahikardija, znižanje krvnega tlaka);
Fizikalni znaki pnevmotoraksa, vključno z valvularnim, in hemotoraksa s premikom mediastinuma na zdravo stran.

Diagnostični algoritem

Poškodba prsnega koša:

palpacija tkiv na območju rane v dinamiki za ugotavljanje prisotnosti emfizema in hitrosti njegove rasti;

auskultacija za odkrivanje pljučne funkcije na strani lezije;
Merjenje krvnega tlaka in izračun srčnega utripa.
izračun NPV.

Zlom rebra (reber), prsnice:
Pri pregledu se odkrijejo modrice v predelu poškodbe in nad jugularno zarezo (retrosternalni hematom);
palpacijo določa lokalna bolečina na mestu zloma in stopničasta deformacija, ko so fragmenti premaknjeni;
Za izključitev srčne poškodbe je potrebna EKG študija.

Zlom rebra:
Pregled prsnega koša za odkrivanje deformacije in sodelovanja prsnega koša pri dihanju;
Palpacija reber za odkrivanje lokalne občutljivosti, deformacije, krepitisa, nenormalne gibljivosti in prisotnosti "rebrne zaklopke";
palpacija tkiv na območju poškodbe v dinamiki, da se ugotovi prisotnost emfizema in hitrost njegove rasti;
Tolkanje prsnega koša za ugotavljanje prisotnosti pnevmotoraksa in / ali hemotoraksa;
auskultacija za odkrivanje pljučne funkcije na strani lezije;

izračun NPV;
določitev stopnje zavesti.

Poškodba srca:
Poškodba srca s krvavitvijo v srčno vrečko (hemoperikard).
vizualna revizija rane in določitev poti kanala rane;



merjenje krvnega tlaka in izračun srčnega utripa;
izračun NPV;


določitev stopnje zavesti.

Druge poškodbe srca:
pregled prsnega koša za znake zaprte poškodbe prsnega koša;
tolkalno določanje meja srčne tuposti;
Tolkanje prsnega koša za ugotavljanje prisotnosti sočasnega pnevmotoraksa in / ali hemotoraksa;
auskultacija za odkrivanje disfunkcije srca in pljuč na strani lezije;
merjenje krvnega tlaka in izračun srčnega utripa;
izračun NPV;
vizualno odkrivanje znakov visokega CVP (otekle površinske jugularne vene, zabuhlost obraza);
Določanje ravni CVP po kateterizaciji glavnih ven;
določitev stopnje zavesti.


vizualna revizija rane in določitev poti kanala rane;
tolkalno določanje meja srčne tuposti;
Tolkanje prsnega koša za ugotavljanje prisotnosti sočasnega pnevmotoraksa in / ali hemotoraksa;
auskultacija za odkrivanje disfunkcije srca in pljuč na strani lezije;
merjenje krvnega tlaka in izračun srčnega utripa;
izračun NPV;
vizualno odkrivanje znakov visokega CVP (otekle površinske jugularne vene, zabuhlost obraza);
Določanje ravni CVP po kateterizaciji glavnih ven;
določitev stopnje zavesti.

Diagnostika (bolnišnica)


Diagnostična merila na ravni bolnišnice**:

Diagnostični algoritem: glej ambulantno raven.

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:

Laboratorijske raziskave:
UAC;
· KOS;
biokemični kazalniki;
Določanje plinske sestave arterijske krvi.

Instrumentalne raziskave:
EKG;
Rentgenski pregled organov prsnega koša.

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:
Ultrazvok prsnih organov;
· CT;
MRI.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Zdravila (aktivne snovi), ki se uporabljajo pri zdravljenju
Skupine zdravil glede na ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulantno)

AMBULANTNO ZDRAVLJENJE**

Politika zdravljenja**

poškodba prsnega koša
Namestitev aseptičnega zaščitnega povoja;
Namestitev tesnilnega povoja v prisotnosti odprtega pnevmotoraksa;
Pokrivanje rane s sterilno brisačo v primeru velike okvare prsne stene, čemur sledi fiksacija s krožnim povojem;
Drenaža plevralne votline v 2.-3. medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne linije z uvedbo 3-4 igel Dufo ali trokarja ob prisotnosti valvularnega napetostnega pnevmotoraksa; na prosti konec igle ali cevi je pritrjen gumijasti ventil;
Drenaža plevralne votline v 7-8 medrebrnem prostoru vzdolž zadnje aksilarne črte v prisotnosti velikega hemotoraksa;
Intravensko dajanje kristaloidnih in koloidnih raztopin za dopolnitev BCC: če krvni tlak ni določen, mora biti hitrost infundiranja 300-500 ml / min; v primeru šoka I-II stopnje se intravensko injicira do 800-1000 ml poliionskih raztopin; z izrazitejšimi motnjami krvnega obtoka je treba dodati brizgalno intravensko injekcijo dekstranov ali hidroksietil škroba v odmerku 5-10 ml / kg, dokler se krvni tlak ne stabilizira na ravni 90-100 mm Hg. Umetnost.;
pri nizkih hemodinamskih parametrih kljub rehidraciji - uvedba vazopresorskih in glukokortikoidnih zdravil za pridobitev časa in preprečevanje srčnega zastoja na poti v bolnišnico: dopamin 200 mg v 400 ml raztopine, ki nadomešča plazmo, intravensko v hitrih kapljicah, prednizolon navzgor do 300 mg intravensko v;
uvedba pomirjeval v primeru psihomotorične agitacije;
Anestezija za zatiranje reakcije bolečine in izboljšanje izkašljevanja sputuma: 2 ml 0,005 % raztopine fentanila z 1 ml 0,1 % raztopine atropina;
Z razvojem akutne respiratorne odpovedi - vdihavanje kisika;
Z naraščajočim mediastinalnim emfizemom - drenaža sprednjega mediastinuma;
Za boj proti šoku in respiratornim motnjam se na strani lezije izvede vagosimpatična blokada po Vishnevskem;
intubacija sapnika in mehansko prezračevanje s poslabšanjem akutne respiratorne odpovedi;
· v primeru prenehanja učinkovitega krvnega obtoka - ukrepi oživljanja;
Prevoz žrtev se izvaja v vodoravnem položaju z dvignjenim koncem glave za 30 ° ali v pol sedečem položaju.






0,25% raztopina novokaina, ne več kot 500 ml 0,25% raztopine in 150 ml 0,5% raztopine [B].


dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 mcg / kg na minuto, postopoma se lahko poveča s 5 na 10 mcg / kg / min do optimalnega odmerka 50 mcg / kg / min [A];

št.

Zlomljeno rebro, prsnica

Zlom prsnice:
Injiciranje 1% raztopine prokaina v mesto zloma;
Dvostranska vagosimpatična blokada po Vishnevskem pri akutni respiratorni odpovedi;
kisikova terapija;
V primeru nerešene bolečine uvedba narkotičnih analgetikov;
S psihomotorično vznemirjenostjo, uvedbo pomirjeval;
Pri vztrajni hipotenziji zaradi kontuzije srca, uporaba kristaloidnih, koloidnih in vazopresornih zdravil;
· ko se ustavi učinkovit krvni obtok, se izvajajo ukrepi oživljanja;
Prevoz žrtve v travmatološko bolnišnico v vodoravnem položaju z dvignjenim koncem glave za 30°.

Seznam esencialnih zdravil:
Prokain 1% in 0,25% raztopina (B) ne več kot 500 ml 0,25% raztopine in 150 ml 0,5% raztopine;
0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot intravenska neprekinjena kapljična infuzija s hitrostjo injiciranja 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
dekstran-60 90-minutni (hitri) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (in / in) curek;
50 mg IV infuzija v prvih 30 minutah, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler ne dosežemo največjega odmerka 100 mg.

diazepam 0,2 mg/kg. Običajni odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerek [A];
Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg/kg telesne mase, oslabelim bolnikom - 50-70 mg/kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];

fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· Ibuprofen je predpisan v začetnem odmerku 200 mg 3-krat na dan [B].

Seznam dodatnih zdravil:št.

zlom rebra


Lokalna blokada območja zloma in paravertebralna blokada z 1% raztopino prokaina.
· Z večkratnimi zlomi reber - dodatno prevajanje cervikalne vagosimpatične blokade po Vishnevskem na strani lezije.
· S sprednjim "rebrnim ventilom", ki postavlja breme (vrečo peska) na plavajoči segment.

Dodatno z zunanjim valvularnim in nujno z notranjim valvularnim pnevmotoraksom - drenaža plevralne votline v 2-3 medrebrnih prostorih vzdolž srednjeklavikularne črte z uvedbo 3-4 igel Dufo ali trokarja; na prosti konec igle ali cevi je pritrjen gumijasti ventil.

· Anestezija - 2 ml 0,005 % raztopine fentanila z 1 ml 0,1 % raztopine atropina.
Intravensko dajanje kristaloidnih in koloidnih raztopin za dopolnitev BCC: če krvni tlak ni določen, mora biti hitrost infundiranja 300-500 ml / min; v primeru šoka I-II stopnje se intravensko injicira do 800-1000 ml poliionskih raztopin; z izrazitejšimi motnjami krvnega obtoka je treba dodati brizgalno intravensko injekcijo dekstranov ali hidroksietil škroba v odmerku 5-10 ml / kg, dokler se krvni tlak ne stabilizira na ravni 90-100 mm Hg. Umetnost.
V primeru nizkih hemodinamskih parametrov kljub rehidraciji - uvedba vazopresorskih in glukokortikoidnih zdravil, da bi pridobili čas in preprečili srčni zastoj na poti v bolnišnico: dopamin 200 mg v 400 ml raztopine, ki nadomešča plazmo, intravensko v hitrih kapljicah, prednizon do 300 mg intravensko v.



Intubacija sapnika in mehanska ventilacija v primeru apneje, motenj dihalnega ritma, dekompenzirane akutne respiratorne odpovedi (RR manj kot 12 ali več kot 30), travmatskega šoka 3. stopnje.

Transportna imobilizacija (po indikacijah).
· Prevoz žrtev se izvaja v vodoravnem položaju z dvignjeno glavo za 30 °.

Seznam esencialnih zdravil:

0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot intravenska neprekinjena kapljična infuzija s hitrostjo injiciranja 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
dekstran-60 90-minutni (hitri) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (in / in) curek;
50 mg IV infuzija v prvih 30 minutah, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler ne dosežemo največjega odmerka 100 mg.
· 0,25 % raztopina novokaina ne več kot 500 ml 0,25 % raztopine in 150 ml 0,5 % raztopine [B].
diazepam 0,2 mg/kg. Običajni odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerek [A];
Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg/kg telesne mase, oslabelim bolnikom - 50-70 mg/kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];
dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 mcg / kg na minuto, postopoma se lahko poveča s 5 na 10 mcg / kg / min do optimalnega odmerka 50 mcg / kg / min [A];
fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· Ibuprofen je predpisan v začetnem odmerku 200 mg 3-krat na dan [B].

Seznam dodatnih zdravil:št.

Poškodba srca

Poškodba srca s krvavitvijo v srčno vrečko [hemoperikard]
V nezavestnem stanju žrtve - obnovitev prehodnosti dihalnih poti (trojni vnos Safarja, zračni kanal).
· S tamponado perikarda - perikardialna punkcija po Larreyu in evakuacija tekoče krvi iz perikardne votline; dovoljena je drenaža perikardne votline s subklavijskim katetrom.
Infuzija kristaloidnih in koloidnih raztopin: če krvni tlak ni določen, mora biti hitrost infundiranja 300-500 ml / min .; v primeru šoka I-II stopnje se intravensko injicira do 800-1000 ml poliionskih raztopin; z izrazitejšimi motnjami krvnega obtoka je treba dodati brizgalno intravensko injekcijo dekstranov ali hidroksietil škroba v odmerku 5-10 ml / kg, dokler se krvni tlak ne stabilizira na ravni 90-100 mm Hg. Umetnost.
· Anestezija.
· S psihomotorično vznemirjenostjo - pomirjevala.
Terapija s kisikom.
Pri hudi hipoksiji - intubacija sapnika, mehansko prezračevanje.
· Če je v srcu poškodovan predmet (hladno orožje), se slednji odstrani *.
· Ko se ustavi učinkovit krvni obtok, ukrepi oživljanja**.
· Prevoz žrtve v vodoravnem položaju z dvignjeno glavo za 30°.

* Sedanje priporočilo, da se med transportom pušča robno orožje v srčni votlini, ima resne in včasih usodne slabosti:
tujek v srcu ne igra vloge tampona; nevarnost izgube krvi ob odstranitvi rezilnega orožja je močno pretirana, saj srce med sistolo samo "zapre" kanal za rano, ker tri mišične plasti miokarda se skrčijo v nasprotnih smereh;
· neodstranjeno orožje predstavlja resnično tveganje za poškodbe koronarnih žil in poti z vsakim krčenjem srca;
V primeru srčnega zastoja neodstranjeno robno orožje bistveno oteži oživljanje.

Edina kontraindikacija za odstranjevanje rezilnega orožja iz srca je oblika udarnega konca (kot je "ribji trnek" ali "harpuna"), katerega poškodbe so izjemno redke.

** V primeru tamponade perikarda sta pred oživljanjem potrebna perikardialna punkcija po Larreyu in evakuacija tekoče krvi.

Seznam esencialnih zdravil:
0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot intravenska neprekinjena kapljična infuzija s hitrostjo injiciranja 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
dekstran-60 90-minutni (hitri) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (in / in) curek;
50 mg IV infuzija v prvih 30 minutah, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler ne dosežemo največjega odmerka 100 mg.
· 0,25 % raztopina novokaina ne več kot 500 ml 0,25 % raztopine in 150 ml 0,5 % raztopine [B].
diazepam 0,2 mg/kg. Običajni odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerek [A];
Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg/kg telesne mase, oslabelim bolnikom - 50-70 mg/kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];
dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 mcg / kg na minuto, postopoma se lahko poveča s 5 na 10 mcg / kg / min do optimalnega odmerka 50 mcg / kg / min [A];
fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· Ibuprofen je predpisan v začetnem odmerku 200 mg 3-krat na dan [B].

Seznam dodatnih zdravil:št.

Druge poškodbe srca
· v nezavestnem stanju žrtve - obnovitev prehodnosti dihalnih poti (trojni vnos Safarja, zračni kanal);
Infuzija kristaloidnih in koloidnih raztopin;
· s tamponado perikarda - perikardialna punkcija po Larreyu in evakuacija tekoče krvi iz perikardne votline;
anestezija z narkotičnimi analgetiki;
S psihomotorično agitacijo - pomirjevala;
kisikova terapija;
V primeru hude hipoksije - intubacija sapnika, mehansko prezračevanje;
obnova hemodinamike;
v primeru učinkovitega zaustavitve krvnega obtoka - ukrepi oživljanja;
Prevoz žrtve v vodoravnem položaju z dvignjenim koncem glave za 30°.

Seznam esencialnih zdravil:
0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot intravenska neprekinjena kapljična infuzija s hitrostjo injiciranja 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
dekstran-60 90-minutni (hitri) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (in / in) curek;
50 mg IV infuzija v prvih 30 minutah, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler ne dosežemo največjega odmerka 100 mg.
· 0,25 % raztopina novokaina ne več kot 500 ml 0,25 % raztopine in 150 ml 0,5 % raztopine [B].
diazepam 0,2 mg/kg. Običajni odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerek [A];
Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg/kg telesne mase, oslabelim bolnikom - 50-70 mg/kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];
dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 mcg / kg na minuto, postopoma se lahko poveča s 5 na 10 mcg / kg / min do optimalnega odmerka 50 mcg / kg / min [A];
fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· Ibuprofen je predpisan v začetnem odmerku 200 mg 3-krat na dan [B].

Seznam dodatnih zdravil:št.

Poškodba drugih in neopredeljenih organov prsne votline

Taktike prve pomoči:
· Preprečevanje ali odprava asfiksije - čiščenje ust in nosu pred krvnimi strdki, tujimi delci.
Namestitev aseptičnega zaščitnega povoja v prisotnosti rane na prsnem košu.
Namestitev tesnilnega povoja v prisotnosti odprtega pnevmotoraksa ali zunanjega valvularnega pnevmotoraksa.
Pokrivanje rane s sterilno brisačo, na katero se nanese polietilenska rjuha, v primeru velike okvare prsne stene, nato pa fiksacija s krožnim povojem.
· Dodatno z zunanjim valvularnim in nujno z notranjim valvularnim pnevmotoraksom - drenaža plevralne votline v 2-3 medrebrnih prostorih vzdolž srednjeklavikularne linije z uvedbo 3-4 igel tipa Dufo ali trokarja; na prosti konec igle ali cevi je pritrjen gumijasti ventil.
· Drenaža plevralne votline v 7-8 medrebrnem prostoru vzdolž zadnje aksilarne črte ob prisotnosti velikega hemotoraksa.
Intravensko dajanje kristaloidnih in koloidnih raztopin za dopolnitev BCC: če krvni tlak ni določen, mora biti hitrost infuzije 300-500 ml / min .; v primeru šoka I-II stopnje se intravensko injicira do 800-1000 ml poliionskih raztopin; z izrazitejšimi motnjami krvnega obtoka je treba dodati brizgalno intravensko injekcijo dekstranov ali hidroksietil škroba v odmerku 5-10 ml / kg, dokler se krvni tlak ne stabilizira na ravni 90-100 mm Hg. Umetnost.
· Z nizkimi hemodinamskimi parametri kljub rehidraciji – uvedba vazopresornih zdravil, da bi pridobili čas in preprečili srčni zastoj na poti v bolnišnico.
Uvedba pomirjeval v primeru psihomotorične agitacije.
· Anestezija za zatiranje bolečinske reakcije in izboljšanje izkašljevanja sputuma: 2 ml 0,005 % raztopine fentanila z 1 ml 0,1 % raztopine atropina.
Pri razvoju akutne respiratorne odpovedi vdihavanje kisika skozi masko.
· Z naraščajočim mediastinalnim emfizemom - drenažo sprednjega mediastinuma.
Za boj proti šoku in respiratornim motnjam se na strani lezije izvede vagosimpatična blokada po Vishnevskyju.
Intubacija sapnika in mehanska ventilacija z poslabšanjem akutne respiratorne odpovedi.
· V primeru prenehanja učinkovitega krvnega obtoka - ukrepi oživljanja.
· Prevoz žrtev se izvaja v vodoravnem položaju z dvignjeno glavo za 30 ° ali v pol sedečem položaju.

Seznam esencialnih zdravil:
1% in 0,25% raztopina prokaina (B) ne več kot 500 ml 0,25% raztopine in 150 ml 0,5% raztopine;
0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot intravenska neprekinjena kapljična infuzija s hitrostjo injiciranja 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
dekstran-60 90-minutni (hitri) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (in / in) curek;
50 mg IV infuzija v prvih 30 minutah, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler ne dosežemo največjega odmerka 100 mg.
0,25% raztopina novokaina ne več kot 500 ml 0,25% raztopine in 150 ml 0,5% raztopine [B];
diazepam 0,2 mg/kg. Običajni odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerek [A];
Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg/kg telesne mase, oslabelim bolnikom - 50-70 mg/kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];
dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 mcg / kg na minuto, postopoma se lahko poveča s 5 na 10 mcg / kg / min do optimalnega odmerka 50 mcg / kg / min [A];
fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
enkratni atropin - 0,001 g, dnevni - 0,003 g [B].

Obvezno stalno spremljanje hemodinamskih parametrov!
Seznam dodatnih zdravil:
poliglucin 400,0 ml, 90-minutni (hitri) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov[A];
· * Natrijev klorid, kalijev klorid, natrijev hidroklorid 400,0 ml, povprečni odmerek 1000 ml na dan kot intravenska neprekinjena kapljična infuzija s hitrostjo injiciranja 540 ml/uro (do 180 kapljic/minuto) [B];
* Dekstroza 5% - 400,0 ml, subkutano (do 500 ml), intravensko kapalno s hitrostjo 7 ml / min (150 kapljic / min), največji dnevni odmerek je 2000 ml. [V]


posvetovanje s kirurgom, da se določi nadaljnja taktika zdravljenja (kirurško ali konzervativno);
posvetovanje s travmatologom za določitev nadaljnjih taktik zdravljenja (kirurško ali konzervativno);
posvet z anesteziologom-reanimatorjem za oceno resnosti stanja, določitev anestetičnega tveganja, predoperativno pripravo.


stabilizacija bolnikovega stanja.

Zdravljenje (bolnišnica)


DIAGNOSTIKA NA STANIČNI RAVNI**

Taktike zdravljenja **: glej ambulantno raven.

Kirurški poseg:če obstajajo indikacije po obstoječih protokolih kirurških posegov.

Drugi načini zdravljenja: ne obstaja.

Indikacije za nasvet strokovnjaka: glej ambulantno raven.

Indikacije za premestitev v enoto za intenzivno nego in oživljanje:
v primeru kršitve vitalnih funkcij je treba bolnika nemudoma hospitalizirati v enoti za intenzivno nego.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja: glej ambulantno raven.

Hospitalizacija


Indikacije za načrtovano hospitalizacijo: št

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
Žrtve z odprto, kombinirano in zaprto izolirano poškodbo prsnega koša, ki jo spremljajo motnje dihanja in cirkulacije, so predmet nujne hospitalizacije v bolnišnici;
Žrtve s poškodbami prsnega koša je treba prevažati na nosilih, v napol sedečem položaju;
Med prevozom je treba nenehno spremljati frekvenco in globino dihanja, stanje pulza in vrednost krvnega tlaka.

Informacije

Viri in literatura

  1. Zapisniki sej Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev MZS RK, 2016
    1. 1) Baksanov H.D. Taktika zdravljenja kombinirane kraniocerebralne in skeletne travme / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev et al. P.20-23 2) Sokolov V.A. Večkratne in kombinirane poškodbe / V. A. Sokolov / / Medicina.-2006. P.29-33 3) Sokolov V.A. Poškodbe v cestnem prometu /V.A.Sokolov//Medicina.-2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Polytrauma/L.N.Anikin//Medicine.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Bolnišnična umrljivost pri politravmi in glavne smeri njenega zmanjšanja / V.V. Agadzhanyan, S.A. Kravcov, A.V. Shatalin in drugi / / Politravma, št. 1.-2015. S.6-15

Informacije


Okrajšave, uporabljene v protokolu:

ICD - Mednarodna klasifikacija bolezni
srčni utrip - Srčni utrip
PEKLEN - Arterijski tlak
SpO2 - Raven nasičenosti s kisikom v krvi
CPR - Kardiopulmonalno oživljanje
CT - Pregled z računalniško tomografijo
MRI - Slikanje z magnetno resonanco
IVL - Umetno prezračevanje pljuč
KOS - Kislinsko-bazično stanje
EKG - elektrokardiografija
PaCO 2 - Parcialni tlak ogljikovega dioksida v arterijski krvi
PaO 2 - parcialni tlak kisika v arterijski krvi

Seznam razvijalcev protokola:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - kandidatka medicinskih znanosti JSC "Astana Medical University", profesorica oddelka za urgentno medicino in anesteziologijo, reanimacijo, članica Mednarodnega združenja znanstvenikov, učiteljev in specialistov, članica Zveze anesteziologov-reanimistov Republike Kazahstan.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, RSE na REM "Marat Ospanov West Kazakhstan State Medical University", vodja oddelka za nujno medicinsko pomoč, anesteziologijo in reanimacijo z nevrokirurgijo, predsednik podružnice Zveze anesteziologov -Reanimatorji Republike Kazahstan v regiji Aktobe
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - kandidatka medicinskih znanosti, RSE na REM "Karaganda State Medical University", vodja oddelka za nujno in nujno medicinsko pomoč št. 1, izredna profesorica, članica "Zveze neodvisnih strokovnjakov".
4) Kokoshko Aleksej Ivanovič - kandidat medicinskih znanosti, JSC "Astana Medical University", izredni profesor Oddelka za nujno medicinsko pomoč in anesteziologijo, reanimacijo, član Mednarodnega združenja znanstvenikov, učiteljev in specialistov, član Zveze anesteziologov -Reanimatorji Republike Kazahstan.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich - RSE na REM "Republikanski center za letalsko reševalno vozilo" namestnik direktorja za strateški razvoj.
6) Zgrabi Alexander Vasilyevich - državno podjetje na zdravstvenem oddelku REM "Mestna otroška bolnišnica št. 1" mesta Astana, vodja enote za oživljanje in intenzivno nego, član Zveze anesteziologov-reanimatorjev Republike Kazahstan.
7) Sartaev Boris Valerievič - RSE na REM "Republikanski center za letalsko reševalno vozilo", zdravnik mobilne brigade letalskih reševalnih vozil.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - kandidatka medicinskih znanosti JSC "Astana Medical University", vodja oddelka za splošno in klinično farmakologijo.

Navzkrižje interesov: manjka.

Seznam recenzentov: Sagimbaev Askar Alimzhanovich - doktor medicinskih znanosti, profesor JSC "Nacionalni center za nevrokirurgijo", vodja oddelka za upravljanje kakovosti in varnost pacientov Oddelka za nadzor kakovosti.

Pogoji za revizijo protokola: revizija protokola 3 leta po njegovi objavi in ​​od dneva začetka veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod s stopnjo dokazov.


Priložene datoteke

Pozor!

  • S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
  • Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstveno ustanovo, če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo.
  • O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegov odmerek, ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
  • Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informativni in referenčni viri. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
  • Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.

■ Z VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg opazili pri 15 % bolnikov.

■ Spremembe EKG se običajno odkrijejo le pri tenzijskem pnevmotoraksu: odstopanje električne osi srca v desno ali levo, odvisno od lokacije pnevmotoraksa, znižanje napetosti, sploščenje in inverzija valov T v odvodih. V1-V3.

Rentgen prsnega koša

Za potrditev diagnoze je potrebno opraviti rentgensko slikanje prsnega koša (optimalna projekcija je anteroposteriorna, z bolnikom v navpičnem položaju).

Rentgenski znak pnevmotoraksa - vizualizacija tanke črte visceralne pleure (manj kot 1 mm), ločene od prsnega koša (slika 1).

Pnevmotoraks

sl. 1. Sekundarni spontani pnevmotoraks na desni pri bolniku s pnevmocistisno pljučnico.

■ Pogosta ugotovitev pri pnevmotoraksu je premik mediastinalne sence v nasprotni smeri. Ker mediastinum ni fiksna struktura, lahko že majhen pnevmotoraks povzroči premik srca, sapnika in drugih elementov mediastinuma, zato kontralateralni mediastinalni premik ni niti znak resnosti pnevmotoraksa niti znak tenzijski pnevmotoraks.

■ Približno 10-20 % pnevmotoraksa spremlja pojav majhnega plevralnega izliva (znotraj sinusa), v odsotnosti ekspanzije pnevmotoraksa pa se lahko količina tekočine poveča.

■ Če po anteroposteriornem rentgenskem posnetku ni znakov pnevmotoraksa, vendar ob prisotnosti kliničnih dokazov v prid pnevmotoraksa, so rentgenski posnetki indicirani v bočnem položaju ali bočnem položaju na strani ( decubitus lateralis), ki omogoča potrditev diagnoze v dodatnih 14 % primerov.

■ Nekatere smernice priporočajo, da se v težkih primerih rentgensko slikanje opravi ne le na višini vdiha, ampak tudi na koncu izdiha. Vendar, kot so pokazale nedavne študije, slikanje z izdihom nima nobene prednosti pred običajnim inspiratornim slikanjem. Poleg tega lahko močan izdih bistveno poslabša stanje bolnika s pnevmotoraksom in celo povzroči asfiksijo, zlasti z napetostjo in dvostranskim pnevmotoraksom. TorejRentgensko slikanje na višini izdiha ni priporočljivo za diagnozo pnevmotoraksa.

Rentgenski znak pnevmotoraksa pri bolniku v vodoravnem položaju (pogosteje z mehansko ventilacijo) - znak globoke brazde (globok sulkusni vzdih) - poglabljanjekostofreničnikota, kar je še posebej opazno v primerjavi z nasprotno stranjo (slika 2).

■ Za diagnozo majhnih pnevmotoraksov je CT bolj zanesljiva metoda kot radiografija. Občutljivost CT pri odkrivanju pnevmotoraksa po transtorakalni biopsiji pljuč je 1,6-krat večja.

■ Za diferencialno diagnozo velikih emfizematoznih bul in pnevmotoraksa je najbolj občutljiva metoda CT Z .

■ CT je indiciran za ugotavljanje vzroka sekundarnega spontanega pnevmotoraksa (bulozni emfizem, ciste, ILD itd.) D.

Določitev velikosti pnevmotoraksa

Velikost pnevmotoraksa je eden najpomembnejših parametrov, ki določajo izbiro taktike zdravljenja. Najširši

Pnevmotoraks

sl. 2. Pnevmotoraks pri bolniku med mehansko ventilacijo: znak globoke brazde (globok sulkusni vzdih), bele puščice.

Pnevmotoraks

znanje smo pridobili s formulo Light, ki temelji na stališču, da sta prostornina pljuč in prostornina hemitoraksa sorazmerna z velikostjo njunih premerov, dvignjenih na tretjo potenco. Velikost pnevmotoraksa po formuli Light se izračuna na naslednji način:

Volumen pnevmotoraksa (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

kjer je DL premer pljuč, DH je premer hemitoraksa na rentgenskem posnetku prsnega koša (slika 3).

Pri bolnikih s PSP je korelacija med izračunanimi podatki in volumnom zraka, pridobljenega s preprosto aspiracijo, r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

sl. 3. Opredelitev časa

sl. 4. Primer izračuna volumna pnevmotoraksa

meritev pnevmotoraksa.

po formuli Svetlobe.

Nekateri spravni dokumenti ponujajo še več

preprost pristop k določanju volumna pnevmotoraksa; na primer v

Vodnik British Thoracic Society pneumothorax subdivided-

Xia na majhnem in velikem z razdaljo med pljuči in prsnim košem

zid< 2 см и >2 cm oz.

Ponavljajoči se pnevmotoraks

■ Relapsi, tj. razvoj ponavljajočih se pnevmotoraksov po

preneseni primarni pnevmotoraks so eden od pomembnih

vidike vodenja bolnikov. Relapsov običajno ni

leže potek travmatičnih in jatrogenih pnevmotoraksov.

Glede na analizo literaturnih podatkov je pogostost recidivov

1-10 let po prenosu PSP se giblje od 16 do

Pnevmotoraks

52 %, v povprečju 30 %. Glavno število recidivov se pojavi v prvih 0,5-2 letih po 1. epizodi pnevmotoraksa.

■ Po ponovitvi pnevmotoraksa se verjetnost kasnejših recidivov postopoma povečuje: 62 % po 2. epizodi in 83 % po 3. pnevmotoraksu.

■ V eni največjih študij, ki je vključevala 229 bolnikov z RCA, je bila stopnja ponovitve 43 %.

■ Glavni dejavniki tveganja za ponovitev pri bolnikih s spontanim pnevmotoraksom (tako PSP kot SSP) so prisotnost pljučne fibroze, starost nad 60 let, visoka rast in nizek prehranski status bolnikov. Prisotnost subplevralnih bul ni dejavnik tveganja za ponovitev.

Diferencialna diagnoza

■ Pljučnica ■ Pljučna embolija

■ Virusni plevritis ■ Akutni perikarditis

■ Akutni koronarni sindrom ■ Zlom rebra

■ Cilji zdravljenja: razrešitev pnevmotoraksa, preprečevanje ponavljajočih se pnevmotoraksov (relapsov).

■ Indikacije za hospitalizacijo. Hospitalizacija je indicirana za vse bolnike s pnevmotoraksom.

■ Taktike zdravljenja. Trenutno obstajata dva soglasna dokumenta o diagnostiki in zdravljenju bolnikov s spontanim pnevmotoraksom - vodnik British Thoracic Society (2003) in vodnik American College of Chest Physicians (2001). Kljub nekaterim razlikam v pristopih k taktiki vodenja bolnikov te smernice predlagajo podobne faze pri zdravljenju bolnikov: opazovanje in kisikova terapija enostavna aspiracija namestitev drenažne cevi kemično pljuvanje

rodez kirurško zdravljenje.

Opazovanje in kisikova terapija

■ Omejite se na opazovanje (tj. brez izvajanja postopka

Pnevmotoraks

PSP majhne prostornine (manj kot 15 % ali z razdaljo med

mitorax v 24 urah. Tako za popolno

du pljuč in stene prsnega koša manj kot 2 cm, pri bolnikih brez izraza

dispneja), z VSP (z razdaljo med pljuči in

prsna stena manj kot 1 cm ali z izoliranim vrhom

nom pnevmotoraksu, pri bolnikih brez hude dispneje) C . Sco-

rast ločljivosti pnevmotoraksa je 1,25% volumna

Rešitev 15% pnevmotoraksa bo trajala približno 8–12 dni.

■ Vsem bolnikom, tudi z normalno plinsko sestavo arterijske krvi, je prikazano, da dajejo kisik (10 l/min skozi masko, pozitiven učinek pa opazimo tudi pri dajanju kisika skozi kanile), saj lahko kisikova terapija pospeši razrešitev pnevmotoraks v 4-6 krat C. Dajanje kisika je absolutno indicirano za bolnike s hipoksemijo, ki se lahko pojavi pri tenzijskem pnevmotoraksu tudi pri bolnikih brez osnovne pljučne patologije. Pri bolnikih s KOPB in drugimi kroničnimi pljučnimi boleznimi je pri predpisovanju kisika potrebno nadzorovati krvne pline, saj je možno povečanje hiperkapnije.

■ V primeru hude bolečine, analgetiki, vključno z narkotiki; v odsotnosti nadzora bolečine z narkotičnimi analgetiki se lahko izvede epiduralna ali interkostalna blokada.

Preprosta aspiracija

■ Enostavna aspiracija (plevralne punkcije z aspi-

walkie-talkie) so prikazani bolnikom s PSP z volumnom več kot 15%; bolečina-

ny z VSP (z razdaljo med pljuči in steno prsnega koša

manj kot 2 cm, brez hude dispneje, mlajši od 50 let) B.

■ Preprosta aspiracija se opravi z iglo ali po možnosti

bolje rečeno katetri, ki se vstavijo v 2. medrebrni prostor na sredini

neklavikularna linija; aspiracija se izvaja z uporabo velike

th brizga (50 ml); po zaključku evakuacije zračnega igluja

po aspiraciji pustite kateter na mestu 4 ure.

■ Če prvi poskus aspiracije ne uspe (pritožbe ostanejo

bolnik) in evakuacija manj kot 2,5 l ponavljajočih se poskusov aspiracije

so lahko uspešne v tretjini primerov B.

■ Če po aspiraciji 4 litrov zraka ni povečanja

odpornost v sistemu, potem verjetno obstaja vztrajna

težnja patološkega sporočila, je tak bolnik prikazan

namestitev odtočne cevi.

Pnevmotoraks

po 7 dneh - 93 in 85%, in število recidivov med letom -

■ Preprosta aspiracija povzroči razširitev pljuč v 59–83%

s PSP in v 33-67% - z VSP. Po enem od zadnjih

od njih randomizirana preskušanja, ki so vključevala bolnike z

prvič PSP, takojšen uspeh preproste aspiracije

in drenaža plevralne votline sta bila 59 in 64 %

26 in 27 %. Kljub podobni učinkovitosti obeh metod pa je imela enostavna aspiracija pomembne prednosti: poseg je manj boleč in se lahko izvaja na nespecializiranih oddelkih (sprejem, terapevtski oddelek itd.).

Drenaža plevralne votline

■ Odvodnjavanje plevralne votline z drenažno cevko

ki je indiciran: v primeru neuspeha preproste aspiracije pri bolnikih s PSP;

s ponovitvijo PSP; z VSP (z razdaljo med pljuči in

prsna stena več kot 2 cm, pri bolnikih z dispnejo in starejših

50 let) B.

■ Izbira prave velikosti odtočne cevi je zelo pomembna.

vrednost (premer cevi in ​​v manjši meri njena dolžina

določite hitrost pretoka skozi cev). Bolniki s PSP ponovno

Priporočljiva je namestitev cevi majhnega premera 10–14 FС

(1 francoski - F = 1/3 mm). Stabilni bolniki s SVD, ki

cevi s premerom 16–22 F. Bolniki s pnevmotoraksom, ki so se razvili

pri mehanskem prezračevanju, ki imajo zelo veliko tveganje za nastanek

bronhoplevralna fistula ali nastanek napetosti

(28–36 F). Bolniki s travmatskim pnevmotoraksom (zaradi

cevi velikega premera (28–36 F).

■ Vstavitev drenažne cevi je bolj boleč postopek

v primerjavi s plevralnimi punkcijamiC in je povezan (zelo redko

ko!) z zapleti, kot so prodiranje v pljuča, srce,

želodec, velike žile, okužbe plevralne votline.

Med montažo odtočne cevi je treba izvesti

intraplevralno dajanje lokalnih anestetikov (1% lidokain

20–25 ml) B.

■ Drenaža plevralne votline vodi v razširitev pljuč

■ Uporaba sesanja (vir podtlaka) ni

obvezno pri izvajanju drenaže plevralnega traku-

Pnevmotoraks

ty. Trenutno je najbolj sprejeta tehnika pritrditev

do - 20 cm vodnega stolpca B.

odtočna cev do "vodne zapore" (podatki o pred-

lastnost Heimlichovega ventila pred "vodno zaporo" ni C).

tok »puščanja« traja več kot 48 ur po namestitvi drenaže

cev B. Optimalna raven tlaka je od -10

■ Zgodnja uporaba odsesavanja po vstavitvi drenažne cevi (zlasti pri bolnikih s PSP, ki se je pojavila pred nekaj dnevi) lahko privede do razvoja ponovne ekspanzije ( ex vacuo) pljučni edem. Klinično se ponovni ekspanzijski pljučni edem kaže s kašljem in povečano težko sapo ali pojavom zastojev v prsnem košu po vstavitvi drenažne cevi. Na rentgenskem posnetku prsnega koša je mogoče opaziti znake edema ne le v prizadetih pljučih, ampak tudi na nasprotni strani. Prevalenca ponovnega ekspanzijskega pljučnega edema pri uporabi sesanja lahko doseže 14%, tveganje pa je veliko večje z razvojem pnevmotoraksa za več kot 3 dni, popolnim propadom pljuč in mladimi bolniki (manj kot 30 let).

■ Ko zračni mehurčki uhajajo, je vpenjanje (vpenjanje) drenažne cevi nesprejemljivo, saj lahko takšno dejanje povzroči razvoj napetostnega pnevmotoraksa. Z . Ni soglasja o potrebi vpenjanja cevi, ko zrak preneha teči. Nasprotniki metode se bojijo razvoja ponavljajočega se pljučnega kolapsa, privrženci pa govorijo o možnosti odkrivanja majhnega "puščanja" zraka, ki ga "zračna ključavnica" ne dopušča.

■ Drenažno cev odstranimo 24 ur po prenehanju odvajanja zraka skozi njo, če se (po rentgenskem posnetku prsnega koša) razširi pljuča.

Kemična pleurodeza

■ Ena od vodilnih nalog pri zdravljenju pnevmotoraksa je preprečevanje

rotacija ponavljajočih se pnevmotoraksov (relapsov), vendar ne

aspiracija jate, niti drenaža plevralne votline ne pomagata

lahko zmanjša število recidivov.

■ Kemična pleurodeza je poseg, pri katerem

v plevralno votlino injiciramo snovi, ki vodijo do aseptike

pri katerih pride do vnetja in oprijema visceralnih in parietalnih listov-

plevro, kar vodi do obliteracije plevralne votline.

■ Kemična plevrodeza je indicirana: za bolnike s prvim in naslednjimi

mi ESP in bolniki z drugim in naslednjimi PSP, kot

Pnevmotoraks

intraplevralna anestezija - ne manj kot 25 ml 1% raztopine

pomaga preprečiti ponovitev pnevmotoraksa.

■ Kemična pleurodeza se običajno izvaja z vstavitvijo skozi

doksiciklinska drenažna cev (500 mg v 50 ml fiziološke

nekaj raztopine) ali suspenzijo smukeca (5 g v 50 ml fiziološkega

rešitev). Pred posegom je treba izvesti ustrezen

ra lidokainS. Po vnosu sklerozirajočega sredstva se drenažna cev zapre za 1 uro.

Število recidivov po uvedbi tetraciklina je 9-25%, po uvedbi smukeca pa 8%. Določeno skrb povzročajo zapleti, ki se lahko pojavijo pri vnosu smukeca v plevralno votlino - sindrom akutne respiratorne stiske (ARDS), empiem, akutna respiratorna odpoved. Razvoj ARDS je lahko povezan z visokim odmerkom smukeca (več kot 5 g), pa tudi z velikostjo delcev smukeca (manjši delci se absorbirajo s kasnejšim razvojem sistemske vnetne reakcije); značilno je, da so bili primeri ARDS po uvedbi smukeca zabeleženi predvsem v ZDA, kjer je velikost delcev naravnega smukeca precej manjša kot v Evropi.

Kirurško zdravljenje pnevmotoraksa

Naloge kirurškega zdravljenja pnevmotoraksa: resekcija bul

in subplevralni vezikli (mehurčki), šivanje pljučnih okvar

tkiva, pleurodeza.

Indikacije za kirurški poseg:

pomanjkanje širjenja pljuč po drenaži

vaniya v 5-7 dneh;

dvostranski spontani pnevmotoraks;

kontralateralni pnevmotoraks;

spontani hemopnevmotoraks;

ponovitev pnevmotoraksa po kemičnem plevritisu

pnevmotoraks pri ljudeh določenih poklicev (povezan z

letenje, potapljanje).

Vse kirurške posege lahko pogojno razdelimo na dva

vrsta: videotorakoskopija (DDV) in odprta do-

rakotomija. V mnogih centrih je BAT glavni kirurški poseg

metoda zdravljenja pnevmotoraksa, ki je povezana s koristmi

metoda (v primerjavi z odprto torakotomijo): skrajšanje časa

krajši čas delovanja in drenaže, zmanjšanje števila po-

zmanjšati operativne zaplete in potrebo po analgetikih

Pnevmotoraks

zmanjšanje časa hospitalizacije bolnikov B , manj izrazito

čas drenaže plevralne votline (tabela 2).

motnje izmenjave plinov. Število ponovitev pnevmotoraksa po

DDV znaša 4 %, kar je primerljivo s številom ponovitev po običajnem

noah torakotomija - 1,5%. Na splošno je učinkovitost pleurodeze,

izvedenih med kirurškimi posegi, superior

določa učinkovitost kemične plevrodeze, ki se izvaja med

Tabela 2. Učinkovitost terapije proti relapsu

Nujni dogodki

Pri tenzijskem pnevmotoraksu, takojšnja trakocenteza(z iglo ali kanilo za venepunkcijo, ki ni krajša od 4,5 cm, v 2. medrebrnem prostoru v srednji klavikularni liniji), tudi če z radiografijo C ni mogoče potrditi diagnoze.

Izobraževanje pacientov

■ Po odpustu iz bolnišnice se mora bolnik izogibati telesni aktivnosti za 2-4 tedne in letalski prevoz v 2-4 tednih.

■ Bolniku je treba svetovati, naj se izogiba spremembam zračnega tlaka (skakanje s padalom, potapljanje).

■ Bolniku je treba svetovati, naj preneha kaditi.

Indikacije za nasvet strokovnjaka

■ Če obstajajo težave pri interpretaciji rentgenskih podatkov prsnega koša, je indicirano posvetovanje s specialistom za rentgenske metode raziskav.

■ Potreben je posvet pulmologa (ali specialista intenzivne nege) in torakalnega kirurga: pri izvajanju invazivnih posegov (namestitev drenažne cevi), določanju indikacij za pleurodezo, dodatnih ukrepih (torakoskopija itd.).

Nadaljnje upravljanje

■ Po razrešitvi pnevmotoraksa je priporočljiva rentgenska slika prsnega koša.

■ Posvet s pulmologom preko 7-10 dni po odpustu iz bolnišnice.


© 2022 toreents.ru Gliva. Rdečica in rdeče lise. Akne in mozolji. Strije. Brazgotine.