Farmakoterapija revmatoidnega artritisa z vidika medicine, ki temelji na dokazih: nova priporočila. Farmakoterapija Kateri so glavni cilji predpisovanja kombinirane farmakoterapije

Patološke spremembe v kostno-zglobnem aparatu so se pojavile že pri naših daljnih prednikih. In sodobna medicina prinaša razočaranja: več kot polovica prebivalstva naše države (starejše od 65 let) trpi zaradi bolezni sklepov; ena od njih - artroza - ne prizadene le 3% starejših ljudi, ostali se soočajo z njenimi manifestacijami. Revmatoidni poliartritis po 5 letih od začetka razvoja vodi do invalidnosti. Glavni razlog za ta pojav je pomanjkanje ustreznega zdravljenja, zato je bil razvit mednarodni protokol za zdravljenje kroničnih bolezni sklepov.

Bolečina kot stalni spremljevalec življenja

Za skoraj vsako osebo z diagnozo poliartritisa bolečina postane stalni spremljevalec življenja. Najpogosteje je bolečina povezana z razvojem vnetja notranje plasti sklepne vrečke, ki pokriva površino vseh elementov, ki tvorijo sklep (vključno s kitami), razen hrustanca. Glavne funkcije te plasti so prehrana hrustanca, oblazinjenje in zaščita sklepne votline pred prodiranjem okužbe vanjo.

Raziskave kažejo žalostno sliko:

pri 1/5 vseh bolnikov s poliartritisom stalna bolečina v intenzivnosti presega povprečni prag;
intenzivnost bolečine vpliva na pričakovano življenjsko dobo starejših ljudi bolj kot na tveganje za razvoj življenjsko nevarnih stanj.

Akutna bolečina povzroči razvoj funkcionalne inferiornosti sklepa že v zgodnjih fazah bolezni. Človeka pahne v stanje nenehnega čustvenega stresa, tesnobe in celo depresije, kar posledično vodi do srčno-žilnih motenj. Zato je odprava sindroma bolečine prednostna naloga pri zdravljenju poliartritisa katerega koli izvora.

Uradni standardi farmakoterapije

Prvi problem, h kateremu so usmerjeni členi v verigi pravilno izbrane terapije, je odpravljanje bolečine. V tradicionalni farmakološki praksi se v ta namen uporabljajo analgetiki in nesteroidna protivnetna zdravila.

Prva povezava: protivnetna terapija

Vnetje sklepa se pojavi s sproščanjem specifičnih beljakovin (vnetnih mediatorjev), ki povzročijo razpad sklepnih tkiv in pojav pogostih simptomov: zvišana telesna temperatura, utrujenost, šibkost. Nesteroidna protivnetna zdravila zavirajo sintezo teh beljakovin in izboljšajo splošno počutje. Običajno so predpisana naslednja zdravila:

diklofenak;
indometacin;
piroksikam;
ibuprofen.

Toda predstavniki te skupine zdravil imajo veliko stranskih učinkov, ki povzročajo razvoj sekundarnih patologij v ozadju glavnega zdravljenja. Tako so bile ugotovljene naslednje vrste negativnih učinkov teh zdravil na bolnikovo telo:

poškodbe gastrointestinalnega trakta, sposobnost izzove nastajanja erozije in krvavitev;
poškodba ledvičnega tkiva, ki povzroča razvoj intersticijskega nefritisa;
izrazit negativni učinek na celice in delovanje jeter;
nevarnost uporabe pri bolnikih s sočasnimi pljučnimi boleznimi zaradi sposobnosti, da izzovejo napade bronhospazma;
upočasnitev procesov obnove hrustančne plasti sklepa;
zvišanje krvnega tlaka.

Ti neželeni učinki bistveno zmanjšajo kakovost življenja bolnikov s poliartritisom. Zato so farmakologi svoja prizadevanja usmerili v ustvarjanje nove generacije protivnetnih zdravil in dosegli dobre rezultate.

Zdravila nove generacije (tako imenovani selektivni zaviralci COX2) lahko zavirajo sintezo beljakovin, ki povzročajo vnetja ne le v sklepih, ampak tudi v drugih organih in tkivih, zlasti v krvnih žilah. Hkrati imajo pred svojimi predhodniki številne prednosti:

veliko manj verjetno, da povzroči razvoj sekundarne patologije na strani prebavnega sistema;
nimajo negativnega vpliva na sintezo novih celic hrustančnega tkiva sklepa;
ne uniči ledvičnega tkiva;
zavirajo nastanek celic, ki uničujejo kostno tkivo, zato so še posebej učinkovite pri sočasni osteoporozi;
se lahko uporabljajo pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, saj ne vplivajo bistveno na zvišanje številk krvnega tlaka;
se lahko dlje časa uporablja kot glavno farmacevtsko sredstvo pri bolnikih z deformirajočim osteoartritisom z izrazitim sindromom vztrajne bolečine.

Vendar pa mnogi zdravniki trmasto še naprej zdravijo poliartritis z zdravili iz druge skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil, pri čemer se držijo zastarelih standardov zdravljenja. Poleg tega obstajajo neutemeljene domneve o negativnem učinku selektivnih zaviralcev COX 2 na stanje srčno-žilnega sistema in njihovo sposobnost, da povzročijo motnje delovanja jeter. Nedavne raziskave dokazujejo nedoslednost takšnih trditev.

Glavni predstavniki te skupine zdravil:

nimesulid;
meloksikam;
celebrex (celekoksib);
rofekoksib;
etodolac;
cimikoksib in drugi koksibi;
lornoksikam.

Vendar pa je pri jemanju še tako učinkovitega od teh zdravil treba najti optimalen odmerek, saj majhne količine vodijo do nezadostnega učinka, preveliki odmerki pa so strupeni. Nimesulid (nise) je najbolj učinkovit pri dnevnem odmerku 200 mg; Meloksikam - 15 mg, Celebrex - 100-400, povprečno 200 mg.

Druga povezava: analgetiki

Evropski in domači revmatologi se držijo stališča, da mora biti glavno zdravilo za zdravljenje poliartritisa anestetik, potek jemanja nesteroidnih protivnetnih zdravil pa naj bo mimo in čim krajši. Toda ob upoštevanju dejstva, da je poliartritis dolgotrajna bolezen, ki jo spremlja nenehno vnetje sklepnih elementov, mnogi strokovnjaki še vedno postavljajo nesteroidna protivnetna zdravila na prvo mesto.

Najbolj znana zdravila, ki se uporabljajo med analgetiki, so katadolon, reopyrin in butadion. Slednje zdravilo je na voljo tudi v obliki mazila, kar omogoča lokalno uporabo v leziji.

Tretja povezava: hondroprotektorji

Hondroprotektorji so počasi delujoča zdravila, ki vam omogočajo nadzor nad procesi, ki se pojavijo znotraj sklepa s poliartritisom. Temeljijo na eni od dveh glavnih sestavin hrustanca: glukozaminu in hondroitinu. Obstajajo zdravila, ki vključujejo obe komponenti.

V učinkih jemanja ene od zgornjih sestavin ni bistvene razlike, saj so v telesu tesno povezane: glukozamin spodbuja proizvodnjo hondroitina, hondroitin pa, ko se razgradi, tvori glukozamin. Obe orodji ne moreta le upočasniti razpadanja hrustančnih plasti sklepa, temveč jih tudi delno obnoviti. Poleg tega je bilo dokazano, da imajo ta zdravila analgetične in protivnetne učinke. Protivnetne lastnosti hondroitina nam omogočajo, da ga obravnavamo kot obetavno zdravilo za zdravljenje bolezni, ki niso povezane z mišično-skeletnim sistemom.

Glavna zdravila te skupine:

teraflex (kompleksna priprava);
hondroitin sulfat;
dona (monopreparat na osnovi glukozamina);
artra.

Vse jih je treba jemati dlje časa, saj se prvi učinek pojavi šele po enem mesecu od začetka jemanja.

Četrta povezava: mišični relaksanti

Ta zdravila odpravljajo refleksne mišične krče kot enega od dejavnikov, ki izzovejo razvoj bolečine. Povečajo terapevtsko aktivnost nesteroidnih protivnetnih zdravil za približno 1/4.

Uporaba mišičnih relaksantov pomaga doseči naslednji učinek:

zmanjšati sindrom bolečine;
preprečiti nastanek kontraktur;
izboljšati delovanje mišično-skeletnega sistema.

Večinoma se uporabljajo relaksanti osrednjega tipa delovanja: sirdalud, midokalm, baklofen, tranxen, diazepam. Vsi imajo širok spekter stranskih učinkov: povzročajo zaspanost, mišično oslabelost, suha usta, znižanje krvnega tlaka. Sirdalud in midokalm veljata za najblažja pripravka.

Ljudska zdravila kot dodatek k glavnemu zdravljenju

Tradicionalna medicina ponuja široko paleto zdravil za zdravljenje poliartritisa. Najučinkovitejša med njimi so sredstva api- in fitoterapije.

Pri bolnikih s poliartritisom je priljubljeno zdravljenje z obkladki ali drgnjenjem z različnimi alkoholnimi tinkturami. To je res dober način za lajšanje bolečin in nekoliko zmanjšanje vnetja, vendar je treba spomniti, da tradicionalna medicina še vedno ne more ponuditi učinkovitega patogenetskega zdravljenja poliartritisa. Zato se njegove metode lahko uporabljajo le v povezavi s tradicionalnim režimom zdravljenja.

Ne smemo pozabiti, da tradicionalna medicina pogosto uporablja izdelke na osnovi rastlinskih materialov. In sodobni okoljski pogoji povzročajo globoke dvome o kakovosti in varnosti aktivnih komponent.

Pred zdravljenjem bolezni se obvezno posvetujte z zdravnikom. To bo pomagalo upoštevati individualno toleranco, potrditi diagnozo, zagotoviti pravilno zdravljenje in izključiti negativne interakcije z zdravili. Če uporabljate recepte brez posvetovanja z zdravnikom, potem je to v celoti na lastno odgovornost. Vse informacije na spletnem mestu so predstavljene v informativne namene in niso medicinska pomoč. Za aplikacijo ste odgovorni izključno vi.

besedilna_polja

puščica_navzgor

Število uporabljenih zdravil mora biti omejeno na najmanjšo potrebno, nezaželeno je, da se hkrati predpiše več kot tri zdravila na ambulantni osnovi.
Pri kombiniranju sinergijskih zdravil se odmerek vsakega od njih zmanjša za 1,5-2 krat.
Zaželeno je čim bolj poenostaviti režim jemanja zdravil in dati prednost dolgodelujočim zdravilom.
Če je potrebno dolgotrajno zdravljenje, je treba upoštevati razmerje med stroškovno učinkovitostjo zdravil in finančnimi zmožnostmi bolnika.
Pacienta je treba seznaniti s cilji in trajanjem zdravljenja, pričakovanimi rezultati, principom delovanja predpisanih zdravil, opozoriti na morebitne stranske učinke in njihovo prepoznavo. interakcija mamil z alkoholom, vpliv na vožnjo itd. Treba je podrobno razpravljati (in zapisati!) o načinu jemanja zdravil, navesti čas in način jemanja zdravila, ravnanja bolnika v primeru prisilnega ali nenamernega izpuščenega odmerka.
Prizadevati si je treba za zagotovitev želenega terapevtskega učinka z najmanjšim učinkovitim odmerkom zdravila.
Taktika odmerjanja (postopno povečanje odmerka, šok s prehodom na vzdrževalne odmerke, stabilen vzdrževalni odmerek, postopno zmanjšanje odmerka itd.) je odvisna od posebnosti uporabljenega zdravila in klinične situacije.
Pri prilagajanju odmerka ga ni priporočljivo povečati za več kot 50 % prvotnega.
Ustrezna ocena rezultatov prilagoditve odmerka je možna ne prej kot po 4 razpolovnih časih zdravila, pod pogojem, da se zdravilo redno jemlje (treba je tudi prilagoditi čas razvoja farmakološkega učinka).
Ukinitev nekaterih zdravil je treba izvajati postopoma (kortikosteroidi, zaviralci beta, clonlip, zaviralci H2). Na to je treba bolnika opozoriti.
Pri bolniku je treba oblikovati visoko spoštovanje predpisanega zdravljenja.
Če ni pričakovanega učinka, je treba analizirati možne vzroke.

Razlogi za neučinkovitost zdravljenja z zdravili

besedilna_polja

puščica_navzgor

Napačna diagnoza.
Neustrezna izbira zdravil.
Neracionalen ali težko izvedljiv režim zdravljenja (prepogosta uporaba, veliko število zdravil, neprijetne dozirne oblike, visoki stroški zdravljenja itd.).
Neželene interakcije z zdravili; neracionalna kombinacija ali antagonizem z drugimi zdravili, ki se hkrati uporabljajo za druge namene.
Nezadostni odmerki zdravil.
Negativni vpliv sočasne patologije.
Pojavi, ki se razvijejo pri dolgotrajni uporabi drog: razvoj tolerance (učinek pobega), izrazit pojav "poteka", sindrom "odtegnitve" itd.
Nizka navezanost bolnika na zdravljenje (neredno jemanje zdravil, prezgodnja prekinitev zdravljenja, zavrnitev, demenca in duševne motnje, poslabšanje do simulacije).

Načini za povečanje bolnikovega spoštovanja predpisanega zdravljenja

besedilna_polja

puščica_navzgor

Eden najpomembnejših razlogov za neučinkovitost oziroma nezadostno učinkovitost zdravljenja z zdravili pri različnih kroničnih boleznih je nizka privrženost bolnika k tekočemu zdravljenju.

Načini za izboljšanje stanja.

Ugotovite odnos bolnika do zdravljenja.
Postavite jasen cilj in perspektivo za zdravljenje.
Če je potrebno dolgotrajno ali vseživljenjsko zdravljenje, pacientu sporočite pomen dolgotrajne terapije, njeno varnost in koristi.
Pacientu (ali svojcem) podrobno razložite režim zdravljenja, ga zapišite na papir.
Obvestiti bolnika o njegovi bolezni, vključiti bolnika in njegove svojce v proces zdravljenja.
Pacienta navadite na vsakodnevno analizo njegovega stanja, merjenje krvnega tlaka, peak flowmetry, nadzor sladkorja v krvi in urinu itd.
Vnesite zdravila v vašo dnevno rutino (časite si jih za higienske postopke, uživanje hrane itd.).
Spodbujajte spremembe življenjskega sloga, potrebne za uspešno zdravljenje (kajenje, alkohol, hujšanje itd.).
Ohranite stik z bolniki, načrtujte jasen urnik rednih obiskov.
Naj bo zdravljenje čim bolj preprosto in poceni.
Zavedajte se možnih stranskih učinkov zdravljenja, jih poskušajte preprečiti, zmanjšati ali ublažiti.
Podprite pacientovo željo, da doseže cilj zdravljenja. Poiščite moč, da ustavite neuspešno zdravljenje in poiščite pravi pristop.

Angina pektoris je najpogostejša manifestacija koronarne bolezni srca (KBS) pri nas. Po statističnih podatkih za leto 2003 je bila angina pektoris odkrita pri 2.720.000 prebivalcih Ukrajine, kar je 37 % vseh primerov diagnoze koronarne srčne bolezni (7.272.619) in 40 % vseh primerov na novo diagnosticirane koronarne bolezni srca (258.337).

N.N. Bezyuk, dr., Oddelek za fakultetno terapijo št. 1, Nacionalna medicinska univerza. A.A. Bogomolets, Kijev

Kako pomemben je problem angine pektoris?

To je v skladu s podatki iz Združenega kraljestva, kjer je analiza 295.584 primerov na novo diagnosticirane koronarne arterije pokazala, da je bila angina najpogostejša prva manifestacija CAD pri 46 %, MI pri 27 %, nenadna smrt pri 14 % in nestabilna angina pri . 13 % (Sutcliffe S. et al., 2003). Hkrati je povprečna incidenca angine pektoris na leto 213 na 100.000 ljudi, starejših od 30 let (Elveback L. et al., 1986).

Prevalenca angine pektoris v Ukrajini se je v primerjavi z letom 1999 povečala za 64 % in je približno 2-krat večja (5,7 % prebivalstva) kot v Združenih državah (3,8 % prebivalstva). Hkrati je umrljivost zaradi koronarne arterijske bolezni v strukturi vseh vzrokov smrti v Ukrajini tudi 2-krat višja od povprečnih evropskih kazalnikov in statistike ZDA (41%, 22% oziroma 20%; British Heart Foundation. European Statistika srčno-žilnih bolezni 2000).

Posledice angine pektoris. Pojav angine ne vodi le v poslabšanje kakovosti življenja (zmanjšanje tolerance fizičnega in psiho-čustvenega stresa), ampak tudi poveča tveganje za nestabilno angino pektoris in razvoj miokardnega infarkta za 3-krat, kar vodi do povečanja tveganja smrti. V prvem letu po pojavu angine pektoris se pri 10 % bolnikov razvije MI ali umrejo, še 20 % potrebuje revaskularizacijo (Gandhi M. et al., 1995). Po različnih virih je angina pred 20 do 50 % vseh primerov MI (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).

Angina pektoris niso le neposredni stroški ambulantnih in bolnišničnih pregledov, stroški zdravljenja, temveč tudi posredni stroški, povezani z začasno in trajno invalidnostjo bolnika, ki predstavljajo veliko breme za družbo, zdravstvo, bolnike in njihove družine. Na primer, v Združenem kraljestvu je bilo leta 2000 za 635.000 bolnikov z angino pektoris 2,35 milijona obiskov pri zdravniku, 16 milijonov receptov, 149.000 hospitalizacij, 117.000 angiografij, 21.400 CABG in 1PTCABG, 17,700 2002, 4, 720).

Če angina pektoris ne bo diagnosticirana pravočasno, bo to povzročilo, da bolnik ne bo prejel ustreznega zdravljenja, ki bi lahko izboljšalo kakovost in trajanje njegovega življenja. Posledica bo napredovanje simptomov in razvoj zapletov (MI ali smrt) pri osebah z visokim tveganjem. KVČB je vzrok smrti približno vsakega drugega prebivalca naše države.

Težave farmakološkega zdravljenja angine pektoris. Ločimo naslednje tradicionalne in med seboj povezane težave angine pektoris: slaba diagnostika in neustrezno zdravljenje. Slaba diagnoza lahko privede do označevanja "angine pektoris" in posledično do imenovanja nepotrebnega zdravljenja, povečanja stopnje nevrotičnosti, nepotrebnih dodatnih pregledov in hospitalizacij ter tudi do pomanjkanja učinka zdravljenja.

Specifični problemi pri farmakološkem zdravljenju angine pektoris so naslednji.

Zdravljenje sindroma atipične bolečine kot klasične angine pektoris (diagnoza ni potrjena).
Nezadostno zdravljenje:
- nizki odmerki antianginalnih zdravil;
- pomanjkanje nadzora nad srčnim utripom med zdravljenjem z β-blokatorji.
Polifarmacija (veliko nepotrebnih zdravil).
Dejavniki tveganja niso identificirani ali popravljeni.

Cilj zdravljenja stabilne angine pektoris. Ko se lotimo zdravljenja bolnikov s stabilno angino pektoris, mora biti jasno, da sta za zdravljenje bolnikov s to diagnozo le dva cilja. Prva je preprečevanje miokardnega infarkta in smrti ter s tem podaljšanje življenja. Drugi je zmanjšanje simptomov angine pektoris, kar vodi v izboljšanje kakovosti življenja. Seveda je prednostna naloga zdravljenje, ki je namenjeno podaljšanju življenja. Kadar obstajata dve različni zdravljenji (zdravili), ki sta enako učinkoviti pri lajšanju simptomov angine pektoris, je prednostno zdravljenje, ki podaljšuje življenje.

Izboljšanje kakovosti življenja in prognoze bolezni vključuje po eni strani natančno diagnozo stabilne angine pektoris, po drugi strani pa določitev stopnje tveganja za zaplete. Od tega je odvisna izbira pravega zdravljenja, saj se razlikuje glede na cilj.

Pomemben pogoj za učinkovito zdravljenje je tudi dobro poznavanje bistva svoje bolezni in razumevanje pomena zdravljenja. Pri večini bolnikov mora biti cilj zdravljenja popolna ali skoraj popolna odprava anginozne bolečine in vrnitev v normalno življenje in funkcionalne sposobnosti, ki ustrezajo angini pektoris I funkcionalnega razreda. 82 % bolnikov s stabilno angino pri naporu omejuje dnevne aktivnosti, da bi se izognili napadom angine, in si prizadevajo za podaljšanje časa spanja in počitka. (Chestnut L. G. et al., Measuring Heart Patients’ Willingness to Pay for Changes in Angina Symptoms: Some Methodological Implications // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).

Vendar pa pri starejšem bolniku s hudo angino pektoris in številnimi komorbidnostmi lahko zmanjšanje simptomov zadostuje, da se omogoči le omejena vadba.

Včasih je tako subjektiven kazalnik, kot je kakovost življenja, precej težko oceniti in pogosto pride do neskladja med mnenjem zdravnika in pacienta. Zdravnik lahko verjame, da predpisano zdravljenje obvladuje napade angine, bolnik pa meni drugače. V študiji v Združenem kraljestvu s 5.125 bolniki z angino pektoris je polovica bolnikov imela dva ali več napadov angine na teden, vendar je 62 % bolnikov opisalo svoje zdravstveno stanje kot »slabo« ali »slabo« (Pepine CJ et al. Characteristics of a Contemporary Population z angino pectioris // American Journal of Cardiology, 1994, letnik 74. 226-231).

Kakšna so trenutna priporočila za zdravljenje stabilne angine? Za zdravljenje stabilne angine bi morali uporabiti smernice Evropskega kardiološkega združenja (ESC, 1997), njihovo novejšo različico, American Heart Association (ACC/ANA, 2002) in najnovejšo, American College of Physicians (ACP). , 2004). Spomladi 2005 so bila objavljena nova priporočila za zdravljenje stabilne angine pektoris Evropskega kardiološkega združenja, saj je jasno, da so sedanja priporočila ESC že bistveno zastarela.

Zdravljenje angine pektoris za preprečevanje MI in smrti

Antitrombocitna zdravila. Vse večji pomen antitrombotičnih zdravil je pripeljal do objave ločeno razvitih smernic Evropskega kardiološkega združenja za njihovo uporabo (Patrono C. et al., 2004). Zdravila tega razreda je treba rutinsko in dolgotrajno predpisovati vsem bolnikom z diagnozo koronarne arterijske bolezni, tudi če ni simptomov angine pektoris. V skladu s temi priporočili sta zdravili izbire aspirin v odmerku 75-150 mg na dan in klopidogrel 75 mg na dan.

Klopidogrel, edino zdravilo proti trombocitom, za katerega se je izkazalo, da je boljše od aspirina pri preprečevanju miokardnega infarkta, možganske kapi in žilne smrti, postaja vse pomembnejši. Kombinacija aspirina in klopidogrela vodi do še večjega povečanja učinkovitosti zdravljenja. To je potrebno v primeru, ko je bolnik že utrpel kakršen koli zaplet aterotromboze - akutni koronarni sindrom ali možgansko kap, pa tudi po koronarni angioplastiki. Dipiridamola se ne sme več uporabljati pri bolezni koronarnih arterij, samostojno ali v kombinaciji, saj lahko povzroči miokardno ishemijo (Patrono C. et al., 2004).

β-blokatorji. Indicirano za dolgotrajno uporabo pri vseh bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo v odsotnosti kontraindikacij, saj dokazano izboljšuje preživetje, pogostnost ponavljajočih se MI in simptome ishemije. Diabetes mellitus ni več kontraindikacija za predpisovanje β-blokatorjev - njihova učinkovitost pri teh bolnikih je še večja. V priporočilih Evropskega kardiološkega združenja se β-blokatorji priporočajo kot začetno zdravljenje ob odsotnosti kontraindikacij, zlasti pri bolnikih, ki so imeli MI, saj dokazano zmanjšujejo umrljivost (Swedberg K. et al., 2004) .

V prisotnosti bradikardije, disfunkcije sinusnega vozla ali AV bloka lahko β-blokatorji povzročijo simptomatsko bradikardijo ali višjo stopnjo blokade. Poleg tega so β-blokatorji kontraindicirani pri bolnikih z bronhialno astmo. Pri bolnikih z obstruktivno pljučno boleznijo, inzulinsko odvisno sladkorno boleznijo in hudo žilno boleznijo spodnjih okončin je treba zdravljenje začeti z zelo majhnimi odmerki.

Višji kot je srčni utrip bolnika v mirovanju, večja je učinkovitost β-blokatorjev. Zmanjšanje srčnega utripa med zdravljenjem lahko doseže 55 na minuto, če ga dobro prenašamo in ni simptomatske hipotenzije. Prednost imajo zdravila brez intrinzične simpatikomimetične aktivnosti. Osnovno načelo uporabe β-adrenergičnih blokatorjev je njihovo predpisovanje v odmerkih, ki zagotavljajo izrazit učinek blokade β-adrenergičnih receptorjev. Da bi to naredili, je treba doseči zmanjšanje srčnega utripa v mirovanju na 55-60 na minuto, kar v resnični klinični praksi ni vedno doseženo in ga spremlja nezadostno izrazit učinek.

Zdravila za zniževanje lipidov. Statine je treba predpisati vsem bolnikom s koronarno arterijsko boleznijo. Ostaja vprašanje, kakšna bi morala biti ciljna raven zmanjšanja LDL? Doslej je bila ta raven manj kot 100 mg/dl.

Vendar pa je leta 2004 prišlo do revolucionarnih sprememb na področju terapije za zniževanje lipidov. Na podlagi rezultatov najnovejših študij HPS in PROVE IT, v posebej objavljeni prilogi k splošno sprejetim priporočilom NCEP ATP III pri rizični skupini bolnikov (sladkorna bolezen, presnovni sindrom, kadilci, ki so imeli akutni koronarni sindrom) , se priporoča nova ciljna raven zniževanja ravni LDL pod 70 mg /dl (Grundy S. et al., 2004).

Trenutno imajo vsi statini, ki so nam na voljo, randomizirana preskušanja s "trdimi končnimi točkami" in se lahko uporabljajo pri bolnikih z angino pektoris. Simvastatin, pravastatin in atorvastatin imajo največjo bazo dokazov o učinkovitosti in varnosti zdravljenja.

Zaviralci ACE. V nedavno objavljenem strokovnem konsenzu Evropskega kardiološkega združenja o uporabi zaviralcev ACE pri KVB (2004) je navedeno, da je uporaba te skupine zdravil obvezna pri disfunkciji levega prekata in/ali srčnem popuščanju. Pri bolezni koronarnih arterij brez srčnega popuščanja in disfunkcije levega prekata je bila učinkovitost pri zmanjševanju umrljivosti dokazana le za tkivna zaviralca ACE ramipril in perindopril. Samo za ta zdravila so bili teoretično ozadje in podatki iz eksperimentalnih študij potrjeni v velikih randomiziranih kontroliranih preskušanjih HOPE in EUROPA. Rezultati študij so tako prepričljivi, da je bila na njihovi podlagi dodana nova indikacija za zaviralce ACE – sekundarna preventiva srčno-žilnih bolezni brez srčnega popuščanja ali disfunkcije levega prekata (ESC, 2004). Oktobra 2004 je American College of Physicians (ACP) na podlagi teh študij priporočil uporabo zaviralcev ACE za vse bolnike s stabilno angino pektoris, asimptomatskim sumom ali ugotovljeno boleznijo koronarnih arterij.

Stopnja zmanjšanja tveganja smrti pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo je odvisna od števila uporabljenih razredov zdravil. Tveganje smrti je najmanjše, če se sočasno uporabljajo vse štiri skupine zdravil. S tako kompleksnim zdravljenjem je trenutno dosežena največja možna stopnja zmanjšanja tveganja za nastanek zapletov in smrti koronarnih arterij.

Zdravljenje angine pektoris z zdravili, namenjeno odpravi simptomov. Pri zdravljenju angine pektoris se uporabljajo tri skupine antianginoznih zdravil: β-blokatorji, dolgodelujoči antagonisti Ca in nitrati, dolgodelujoči in kratkodelujoči (za zaustavitev napada angine). Vse te skupine zdravil so se izkazale za učinkovitost pri zmanjševanju incidence angine pektoris, tako v monoterapiji kot v kombiniranem zdravljenju. Izbira zdravila pa ostaja težka naloga, saj noben razred ni pokazal svoje prepričljive superiornosti nad drugim, medtem ko je odziv posameznega bolnika lahko različen.

Zdravila vsakega od teh razredov zmanjšajo pred- in naknadno obremenitev srca in lahko izboljšajo koronarni pretok krvi, kar odpravlja neravnovesje med dostavo in potrebo miokarda po kisiku. Čeprav je monoterapija v nekaterih primerih lahko učinkovita, večina bolnikov potrebuje uporabo dveh ali več antianginalnih zdravil za odpravo simptomov.

Nitrati. Nitrati ne potrebujejo posebnih priporočil in so dobro raziskani. V skladu s posodobitvijo smernic ACC/AHA 2002 za zdravljenje bolnikov s kronično stabilno angino pektoris. Zdravljenje stabilne angine pektoris. Priporočila delovne skupine Evropskega kardiološkega združenja, 1997 ) podaljšani nitrati spadajo v zdravila razreda I.

Čeprav nitrati ne zmanjšajo obolevnosti in umrljivosti pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, so zelo učinkoviti tako pri zaustavitvi napada angine (nitroglicerin sublingvalno ali v obliki pršila) kot tudi pri preprečevanju. Če se v zadnjem času o njih malo govori in piše, to ne pomeni, da se ta zdravila redko uporabljajo v klinični praksi - pogostost njihove uporabe pri preprečevanju angine pektoris v različnih randomiziranih in epidemioloških študijah se giblje od 40 do 60%. Pogostnost dolgotrajne uporabe nitratov v študiji EUROPA (2003) pri 12.218 bolnikih je bila 42,8 %, v Euro Heart Survey ACS (2002) od 10.484 bolnikov je 64,8 % redno jemalo nitrate po miokardnem infarktu.

Glavni problemi pri profilaktični uporabi nitratov pri angini pektoris so: izbira zdravila, razvoj tolerance in pojav glavobola. Pri dolgotrajnem zdravljenju angine pektoris se običajno uporabljajo mononitrati. Ta zdravila so aktivni presnovki izosorbid dinitrata, vendar se za razliko od njega veliko bolje absorbirajo, če jih jemljemo peroralno, ne podležejo biotransformaciji v jetrih in imajo 100-odstotno biološko uporabnost, kar zagotavlja predvidljivo koncentracijo izosorbid mononitrata v krvni plazmi in predvidljivo terapevtski učinek, saj niso potrebne spremembe v odmerkih za motnje delovanja jeter. Trenutno so priporočeni odmerki 40 mg in 60 mg, pri retardiranih oblikah mononitratov je mogoče odmerek povečati na 240 mg. Za dosego učinka je izjemno pomembna uporaba nitratov v učinkovitih odmerkih, pri retardirani obliki mononitrata je klinično učinkovit odmerek 40 mg na dan ob enkratni uporabi. Enkratni odmerki mononitratov so učinkovitejši, zagotavljajo zadostno obdobje brez zdravil, da preprečijo nastanek tolerance, in bistveno manj verjetno povzročajo glavobole (SONDA, 1995).

Kako pomembno je to, kaže nedavna študija COMPASS (2004), v kateri je bilo zdravljenje z mononitratom v odmerku 60 mg na dan bistveno učinkovitejše in ga bolniki bolje prenašajo kot uporaba nitratov 2-krat na dan. V zvezi s temi podatki se zdi predpisovanje nitratov 3-krat na dan dvomljivo.

Druga zdravila tega razreda se v praktični medicini ne uporabljajo zaradi popolne neučinkovitosti (pripravki depo-nitroglicerina) ali zaradi nizke učinkovitosti (izosorbid dinitrat). Nenehna uporaba transdermalnih zdravil je omejena zaradi razvoja tolerance na njihove hemodinamične in antianginalne učinke.

Ca antagonisti. Vrednost tega razreda antianginalnih zdravil se zmanjša. Sprva je bila previdnost v zvezi z njimi pri zdravljenju koronarne bolezni povezana z uporabo kratkodelujočih zdravil v obliki monoterapije, saj povečujejo pojavnost koronarnih zapletov in umrljivost.

Kljub uporabi podaljšanih oblik, velikemu številu študij in metaanaliz ostaja stališče glede antagonistov Ca nespremenjeno – to so zdravila drugega ali tretjega načrta pri zdravljenju bolnikov z angino pektoris, ki se ne odzivajo na zdravljenje z β- blokatorji in nitrati, tretji ali četrti načrt - pri zdravljenju Hipertenzija, ki se ne odziva na diuretike, β-blokatorje, zaviralce ACE ali blokatorje angiotenzinskih receptorjev (Psaty B., Furberg C. 2004).

Avtorji tega komentarja tudi ugotavljajo, da če se dokaže, da so dolgodelujoči dihidropiridini tako varni kot placebo, ni podatkov, ki bi nam omogočili, da bi trdili, koliko so učinkovitejši od placeba pri zmanjševanju incidence zapletov in smrti, saj ne dodajajo ničesar k zdravljenju bolnikov s stabilno angino pektoris, ki že prejemajo standardno terapijo z β-blokatorji, aspirinom, nitrati in statini (ACTION, 2004).

Zato je trenutno mesto nedihidropiridinskih antagonistov Ca pri zdravljenju angine pektoris zamenjava β-blokatorjev ob prisotnosti kontraindikacij za njihovo imenovanje ali pojava neželenih učinkov med njihovo uporabo, dihidropiridin - drugo zdravilo v primer neučinkovitosti monoterapije z β-blokatorji.

Druga zdravila. Metabolična zdravila niso zdravila prvega razreda. Po priporočilih Evropskega kardiološkega združenja jim je dodeljena podporna vloga pri zdravljenju angine pektoris, saj so dodana glavnim antianginalnim zdravilom.

Dolgotrajno spremljanje bolnikov z angino pektoris. IHD je kronična neozdravljiva bolezen, ki zahteva stalno spremljanje. Od kakovosti tega nadzora je odvisna usoda bolnika. V skladu s priporočili ACC/ANA je treba bolnika v prvem letu po diagnozi angine pektoris pregledati vsakih 4-6 mesecev. Nato je treba preglede opraviti enkrat letno, ko je bolnikovo stanje stabilno ali nujno, če se simptomi angine pektoris poslabšajo ali se pojavijo znaki druge patologije.

Na vsakem srečanju mora bolnik z angino dobiti odgovor na naslednjih 5 vprašanj.

Ali se je telesna aktivnost od zadnjega obiska zmanjšala?
Ali se je angina povečala v pogostnosti ali resnosti? Če se to zgodi ali če je bolnik zmanjšal telesno aktivnost, da ne bi izzval angine pektoris, mora biti zdravljenje v skladu z načeli za obvladovanje nestabilne angine.
Kako bolnik prenaša zdravljenje?
Ali obstaja napredek pri odpravljanju dejavnikov tveganja (zlasti hipertenzije, sladkorne bolezni in hiperlipidemije)?
Ali se je pri bolniku v preteklem obdobju pojavila nova bolezen in ali komorbidnost vpliva na angino pektoris?

Katere preiskave je treba opraviti pri spremljanju bolnika z angino pektoris?

Ponovite EKG pri uporabi zdravil, ki lahko vplivajo na prevodnost, ko se spremeni narava sindroma bolečine, palpitacije ali prekinitve delovanja srca.
Rentgen pri bolniku s pojavom klinike za srčno popuščanje ali njeno poslabšanje.
Ehokardiografija z določitvijo EF in segmentne kontraktilnosti v primeru klinike srčnega popuščanja ali njegovega poslabšanja.
EKG - obremenitveno testiranje pri bolnikih s spremenjenim sindromom bolečine v odsotnosti EKG nenormalnosti (WPW sindrom, depresija ST več kot 1 mm v mirovanju ali popolna blokada LBBB).
Ob prisotnosti EKG anomalij, navedenih v odstavku 4, testiranje radionuklidov. Z anamnezo revaskularizacije, pa tudi z vprašljivimi podatki EKG testiranja.
Koronarna angiografija pri bolnikih z angino FC 3 kljub maksimalni terapiji z zdravili.

Farmakoterapija je hitro razvijajoče se področje klinične medicine. Strokovnjaki na področju sodobne farmakoterapije razvijajo znanstveni sistem za uporabo zdravil. Farmakoterapija je uvrščena med sintetično disciplino, temelji predvsem na sodobnih metodah klinične diagnostike, metodologiji medicine, ki temelji na dokazih, in klinični farmakologiji.

10.1. VRSTE FARMAKOTERAPIJE

Obstaja več vrst farmakoterapije:

Etiotropna (namenjena odpravljanju vzroka bolezni);

Patogenetski (vpliva na razvoj bolezni);

Nadomestna (injicirana zdravila kompenzirajo vitalne substrate, katerih sinteza v telesu je otežena ali odsotna);

Simptomatsko (blokira posamezne sindrome ali simptome, ki poslabšajo življenje bolnika);

Splošna krepitev (namenjena obnavljanju pokvarjenih povezav prilagoditvenega sistema telesa);

Preventivno (namenjeno preprečevanju razvoja akutnega procesa ali podaljšanju remisije).

Če je bil razvoj bolezni akuten, se izvaja etiološka ali patogenetska farmakoterapija. Pri poslabšanju kroničnih bolezni je izbira farmakoterapije odvisna od resnosti in lokalizacije procesa, starosti in spola, stanja kompenzacijskih sistemov in v večini primerov vključuje vse vrste farmakoterapije.

Vse vrste zdravljenja lahko uporabljajo tehnologije zdravil, ki jih predstavlja klinična farmakologija z različnih stališč.

Uspeh farmakoterapije v zadnjem desetletju je tesno povezan z razvojem principov in tehnologij »medicine, ki temelji na dokazih«, na podlagi katerih je urejena farmakoterapija, ki temelji na dokazih. Rezultati teh študij prispevajo k uvedbi v klinično prakso novih tehnologij za upočasnitev razvoja bolezni in odložitev hudih in usodnih zapletov (β-blokatorji in spironolakton pri zdravljenju CHF, uporaba inhalacijskih

glukokortikoidi pri bronhialni astmi, zaviralci ACE pri diabetes mellitusu itd.). Razširile so se indikacije za dolgotrajno in celo vseživljenjsko uporabo zdravil, ki jih upravičuje medicina, ki temelji na dokazih.

Povezava med klinično farmakologijo in farmakoterapijo je tako tesna, da je včasih težko potegniti mejo med njima, saj temeljita na splošnih načelih, zastavljenih skupnih ciljih in ciljih – izvajati učinkovito, kompetentno, varno, racionalno, individualizirano in ekonomično zdravljenje. . Specialist s področja farmakoterapije določi strategijo in oblikuje cilj zdravljenja, na področju klinične farmakologije pa - zagotovi taktiko in tehnologijo za dosego tega cilja.

10.2. CILJI IN CILJI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE

Glavni elementi taktike in tehnologije racionalne farmakoterapije pri posameznem bolniku vključujejo rešitev naslednjih nalog:

Določitev indikacij za farmakoterapijo;

Izbira zdravil ali kombinacij zdravil;

Izbira poti in načinov dajanja, dozirnih oblik;

Določanje posameznega odmerka in režima odmerjanja zdravil;

Popravek režima odmerjanja zdravil med farmakoterapijo;

Izbira meril, metod, sredstev in časovnega okvira farmakoterapevtske kontrole;

Utemeljitev časa in trajanja farmakoterapije;

Določitev indikacij in tehnologije odvzema zdravila. Prvo vprašanje, ki se pojavi pri predpisovanju zdravljenja, je

potreba po uporabi zdravil pri določenem bolniku. Po ugotovitvi takšne potrebe je predpisovanje zdravil možno, če je verjetnost terapevtskega učinka večja od verjetnosti neželenih posledic, povezanih z njegovo uporabo.

Načelo racionalnosti je osnova za izgradnjo taktike farmakoterapije v določeni klinični situaciji, katere analiza omogoča utemeljitev izbire najustreznejših zdravil, dozirnih oblik, odmerkov in načinov dajanja zdravila ter pričakovanega trajanja zdravljenja. farmakoterapija. Trajanje farmakoterapije se določi ob upoštevanju ne le pričakovane dinamike bolezni, temveč tudi pričakovane dinamike farmakološkega učinka in možnosti nastanka različnih vrst odvisnosti od zdravil.

Farmakoterapija ni indicirana, če bolezen za bolnika ni boleča in predvideni izid bolezni ni odvisen od uporabe zdravil, pa tudi kadar so nemedikamentozna zdravljenja uspešnejša, varna, imajo prednosti ali so neizogibna ( na primer potreba po nujni operaciji).

Cilji in cilji farmakoterapije so v veliki meri določeni z vrsto farmakoterapije in so lahko različni. Na primer, cilj in naloga farmakoterapije pri simptomatskem zdravljenju v akutni situaciji sta običajno enaka – lajšanje bolečih simptomov, občutkov, duševnega nelagodja, lajšanje bolečin, znižanje zvišane telesne temperature itd. Pri patogenetski terapiji je odvisno od narave poteka bolezni. bolezni (akutna ali kronična), se lahko naloge farmakoterapije bistveno razlikujejo in določajo različne tehnologije uporabe zdravil.

Torej, pri hipertenzivni krizi je treba rešiti nalogo hitrega odpravljanja simptomov hipertenzivne krize, zmanjšanja tveganja za posledice in zaplete padca krvnega tlaka na zahtevano raven. V tej situaciji se v tehnologiji farmakološkega testa uporabljajo zdravila ali kombinacija zdravil. Pri dolgotrajni visoki in vztrajni arterijski hipertenziji se krvni tlak postopoma zniža. Patogenetska terapija v tem primeru rešuje tako neposredne cilje (odprava simptomov bolezni) kot tudi strateški cilj – podaljšanje življenja, zagotavljanje kakovosti življenja, zmanjšanje tveganja za nastanek zapletov arterijske hipertenzije (možganska kap, miokardni infarkt). Pri patogenetski terapiji se uporabljajo različne tehnologije za zagotavljanje individualizirane farmakoterapije.

10.3. FAZE RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE

Naloge farmakoterapije se rešujejo po fazah.

Diagnoza in določitev resnosti bolnikovega stanja.

Ocena funkcionalnega stanja organov in sistemov, vključenih v farmakokinetične in farmakodinamične procese

Izbira vrste farmakoterapije za tega bolnika.

Izbira skupine LAN. Izvaja se glede na vodilno ali glavno bolezen (sindrom), cilji in cilji zdravljenja posameznega bolnika so oblikovani na podlagi nozologije ali sindromov, resnosti poteka in resnosti bolezni, poznavanja splošnih načel. zdravljenja te patologije, možnih zapletov, predhodne terapije z zdravili in brez zdravil. Sprejeto med

Pozornost na prognozo bolezni, značilnosti manifestacije bolezni pri določenem bolniku. Izbira zdravil glede na posamezne značilnosti farmakokinetike in farmakodinamike ob upoštevanju naslednjih načel:

Potrebno je poznati biotransformacijske encime in prenašalce, ki sodelujejo v farmakokinetičnih procesih

Treba je poznati podatke o vplivu zdravil na biotransformacijske encime in prenašalce (indukcija/inhibicija);

Če je bolnik jemal zdravila, ki so induktorji/zaviralci biotransformacijskih encimov in prenašalcev, je treba oceniti njihovo delovanje;

Če se v populaciji, ki ji bolnik pripada, polimorfizem genov, ki kodirajo biotransformacijske encime in transporterje, pojavlja v več kot 5 %, potem je potrebno farmakogenetsko testiranje.

Zdravnik mora na začetku zdravljenja predvideti strateški rezultat, določiti zahtevano stopnjo obnove funkcionalnih motenj v različnih fazah zdravljenja: odmik iz akutnega stanja, stabilizacija stanja itd. Z drugimi besedami, zdravnik mora določiti obseg želeni učinek. Na primer, pri hipertenzivni krizi pri bolniku s prvim zvišanjem krvnega tlaka je želeni učinek normalizacija krvnega tlaka v 30-60 minutah. Pri hipertenzivni krizi pri bolniku s stabilno arterijsko hipertenzijo je obseg želenega učinka znižanje krvnega tlaka na številke, na katere je bolnik prilagojen, saj lahko močno znižanje krvnega tlaka pri takem bolniku povzroči zaplete ( ishemična možganska kap). Za odstranitev bolnika iz akutnega pljučnega edema je pri uporabi diuretikov potrebno doseči diurezo približno 1 liter na uro. Pri zdravljenju subakutnih in kroničnih bolezni je lahko želeni rezultat v različnih fazah zdravljenja različen.

Težje je konkretizirati in izbrati kontrolne parametre med terapijo s presnovnimi zdravili. V teh primerih lahko vrednotenje delovanja zdravil poteka posredno z uporabo medicine, ki temelji na dokazih, ali tehnik metaanalize. Da bi dokazali učinkovitost trimetazidina pri zdravljenju koronarne bolezni srca, je bilo treba izvesti multicentrično prospektivno študijo in oceniti izvedljivost uporabe tega zdravila (zmanjšanje incidence zapletov koronarne bolezni srca v študijski skupini v primerjavi s kontrolno skupino). skupina).

Oblikovani na 1., 2. in 3. stopnji so cilji in cilji zdravljenja v veliki meri odvisni od psiholoških značilnosti pacienta, stopnje njegovega zaupanja v zdravnika, njegove zavezanosti zdravljenju. Na podlagi značilnosti poteka bolezni (sindroma) se določi tudi stopnja disfunkcije pri bolniku, glavne patofiziološke povezave v razvoju bolezni, domnevni cilji in mehanizmi delovanja zdravil. Z drugimi besedami, razlikujejo spekter farmakodinamičnih učinkov zdravil, potrebnih za bolnika. Določijo se želene (ali potrebne) farmakokinetične lastnosti zdravila in zahtevana dozirna oblika. Tako dobimo model optimalnega zdravila za posameznega bolnika.

Na 4. stopnji zdravnik izbere farmakološko skupino ali skupine zdravil, ki imajo potreben nabor (spekter) farmakodinamičnih učinkov. Na 5. stopnji se zdravila znotraj skupine izberejo ob upoštevanju podatkov o farmakokinetiki in farmakodinamiki. Tudi na 5. stopnji se določijo odmerki izbranega zdravila, pogostost dajanja in metode za spremljanje učinkovitosti in varnosti glede na posameznega bolnika. Izbrani LS naj ustreza (ali se približuje) optimalnemu LS.

10.4. FARMAKOLOŠKA ZGODOVINA

Na 2. in 3. stopnji farmakoterapije je za odločanje bistvena skrbno in namensko zbrana farmakološka anamneza. Njeno vrednost pri izbiri zdravil lahko primerjamo z vrednostjo zgodovine bolezni za diagnozo. Te informacije omogočajo, da se izognemo napakam v prisotnosti intolerance na zdravila (alergijske, toksične reakcije), da dobimo predstavo o učinkovitosti ali pomanjkanju učinka predhodno uporabljenih zdravil. V nekaterih primerih je mogoče ugotoviti vzrok nizke učinkovitosti ali stranskih učinkov uporabljenih zdravil - nizek odmerek, kršitev pravil za jemanje zdravil itd.

V enem kliničnem opazovanju so bili neželeni učinki zdravila (navzea, bruhanje, omotica, tesnoba), ko je bolnik dolgotrajno uporabljal pripravek teofilina v odmerku 300 mg, posledica dejstva, da je bolnik tablet, ki ni mogel pogoltniti, skrbno žvečil in jih sprati z vodo. To je spremenilo kinetiko podaljšane oblike zdravila, povzročilo visoko najvišjo koncentracijo zdravil v krvnem serumu in razvoj neželenih učinkov zdravila, značilnih za teofilin. Imeti od bolnika

kakršne koli informacije, tega zdravila ni treba zavrniti. Uporabljati ga je treba v manjšem odmerku in v drugačni dozirni obliki.

Podatki, pridobljeni med zbiranjem farmakološke anamneze, lahko pomembno vplivajo na izbiro primarnega zdravila ali njegovega začetnega odmerka, spremenijo taktiko zdravljenja z zdravili. Na primer, zgodovina neuspešnega odziva na enalapril 5 mg pri hipertenziji pri bolniku s sladkorno boleznijo tipa II lahko pripiše pomanjkanje odziva nizkemu odmerku zdravila. Navedba v anamnezi izginotja diuretičnega učinka pri bolniku s CHF ob dolgotrajni uporabi furosemida bo spremenila taktiko zdravljenja in določila indikacije za kombinirano zdravljenje: dodatek spironolaktona, drugih diuretikov, ki varčujejo s kalijem ali pripravkov kalija (odvisno od o vzrokih tolerance na furosemid). Pomanjkanje učinka zdravljenja z inhalacijskimi glukokortikoidnimi hormoni pri bolniku z bronhialno astmo je lahko dejansko posledica kršitve tehnike inhalacije.

10.5. IZBIRA ZDRAVILA IN DOZIRNEGA REŽIMA

V zadnjih letih se zdravljenje pogosto začne z nadzorovanimi zdravili. Predpisana zdravila prve izbire za številne pogoste bolezni so dobro znana. Zdravila prve izbire so vključena na državni seznam esencialnih zdravil, navedena v obrazcu zdravstvene ustanove in ponujena v odobrenih standardnih režimih zdravljenja za obravnavano kategorijo bolnikov.

Če se določeno optimalno zdravilo po svojih farmakodinamičnih učinkih in farmakokinetičnih parametrih približa reguliranemu zdravilu, potem lahko slednje postane zdravilo prve izbire.

3. faza farmakoterapije je precej zapletena in obstajajo različne možnosti za reševanje njenih težav. Torej, ko je pri uporabi reguliranega zdravila indicirana anamneza intolerance ali znatno pomanjkanje učinka, se izbere drugo zdravilo, ki ustreza optimalnemu zdravilu. Lahko se izkaže tudi za zakonsko predpisano zdravilo ali pa bo v določeni klinični situaciji morda treba sprejeti nestandardno odločitev glede predpisovanja zdravil.

Po izbiri zdravila je treba pojasniti informacije o začetku, obdobju največjega delovanja, farmakodinamičnih učinkih, tako glavnih kot neželenih, nujno je povezovanje tveganja za nastanek neželenih učinkov zdravil s sočasnimi boleznimi in sindromi pri določenem zdravilu. bolnik in včasih, ko prizna svojo napako, že na tej stopnji zavrne uporabo takšnih zdravil. Na primer, če obstajajo vse indikacije za uporabo nitratov pri bolniku, je treba njihovo uporabo zavrniti pri bolniku z glavkomom ali če ima bolnik intrakranialno hipertenzijo.

Ob upoštevanju namena in glede na trajanje delovanja danega zdravila se določi enkratni dnevni in včasih tečajni odmerek.

Pri določanju enkratnega odmerka je merilo za njegovo ustreznost zahtevani terapevtski učinek v pričakovanem trajanju zdravila po enkratni uporabi.

Zdravljenje se začne z reguliranim povprečnim odmerkom, ki zagotavlja terapevtsko koncentracijo zdravila v telesu z izbranim načinom dajanja, in priporočenim režimom odmerjanja zdravila. Posamezni odmerek je opredeljen kot odstopanje od povprečnega odmerka, potrebnega za posamezen primer. Potreba po zmanjšanju odmerka se pojavi zaradi starostnih značilnosti, kršitve sistemov izločanja zdravil, kršitve homeostaze, povečane občutljivosti ali omejitve števila receptorjev v organih, tarčah (na primer za srčne glikozide pri miokarditisu), v primeru preobčutljivosti bolnika na to zdravilo obstaja tveganje za pojav navzkrižnih alergijskih reakcij.

Višji odmerki so potrebni, ko je biološka uporabnost zdravila zmanjšana, pacientova nizka občutljivost nanj, pa tudi pri uporabi zdravil s konkurenčnimi lastnostmi in zdravil, ki pospešujejo presnovo ali izločanje tega zdravila.

Posamezni odmerek zdravila se lahko bistveno razlikuje od povprečnega odmerka, navedenega v referenčnih knjigah in smernicah. V procesu uporabe zdravil se odmerek prilagaja glede na opaženi učinek, lahko ga spreminjamo glede na bolnikovo stanje in celotno količino farmakoterapije.

Odmerki zdravil z zmožnostjo materialne in funkcionalne kumulacije so lahko različni na začetku zdravljenja (začetni odmerek, polnilni odmerek) in skozi celotno zdravljenje (vzdrževalni odmerek). Za taka zdravila se razvijajo začetne sheme odmerjanja, ki predvidevajo različno stopnjo nastopa učinka, odvisno od stopnje nasičenosti (srčni glikozidi itd.).

Po potrebi se lahko individualni odmerek zdravila spremeni ob upoštevanju značilnosti poteka osnovne ali sočasne bolezni, farmakološke anamneze, stopnje disfunkcije, predvidenih posameznih značilnosti farmakokinetike.

V skladu s kronofarmakologijo je mogoče razviti individualni režim odmerjanja zdravil, kar poveča učinkovitost in varnost farmakoterapije. Kronofarmakološka tehnologija je preventivna kronoterapija, ki upošteva čas nastanka največjega odstopanja določene funkcije od norme in farmakokinetike zdravil. Na primer, dajanje enalaprila bolniku z arterijsko hipertenzijo 3-4 ure pred največjim zvišanjem krvnega tlaka (akrofazni krvni tlak) bo povečalo učinkovitost antihipertenzivne terapije. Kronofarmakološki pristop, ki upošteva biološke ritme, je osnova za dajanje celotnega dnevnega odmerka sistemskih glukokortikoidov zjutraj, da se zmanjša tveganje za sekundarno insuficienco nadledvične žleze.

10.6. FARMAKOLOŠKI TEST

Oceno bolnikovega individualnega odziva na prvo uporabo zdravila imenujemo test drog ali farmakološki test. Akutni farmakološki test (test) je pomembna tehnološka tehnika, ki se uporablja v farmakoterapiji za individualizacijo zdravljenja. Njegovo izvajanje omogoča ugotoviti stopnjo in reverzibilnost funkcionalnih motenj, prenašanje izbranega zdravila, pa tudi napovedati klinično učinkovitost številnih zdravil in določiti njihov individualni režim odmerjanja, še posebej, če obstaja popolna korelacija med prvim učinkom tega zdravila. zdravilo in njegov kasnejši učinek.

Test vključuje dinamično spremljanje skupine indikatorjev, ki odražajo funkcionalno stanje sistema, na katerega vpliva izbrano zdravilo. V klasični različici se študija izvaja v mirovanju pred obroki, po možnosti med fizičnim ali drugim naporom, čemur sledi ponovitev po zaužitju zdravila. Trajanje študije je odvisno od farmakodinamičnih, farmakokinetičnih lastnosti zdravila, pa tudi od bolnikovega stanja.

Diagnostični testi zdravil se že dolgo uporabljajo v klinični medicini za razjasnitev mehanizma in stopnje disfunkcije organov ali sistemov, ki jih preučujemo. Na primer, vzorec z nitroglicerinom se pogosto uporablja pri reovazografskih študijah.

vaniya, stresni test s kalijem - za oceno presnovnih motenj v miokardu.

V sodobni funkcionalni diagnostiki se pogosto uporabljajo farmakološki testi:

Stresna ehokardiografija z dobutaminom (uporablja se za potrditev diagnoze koronarne arterijske bolezni, kot tudi za identifikacijo sposobnega miokarda pri bolnikih s CHF);

Ehokardiografija z nitroglicerinskim testom (lahko zagotovi informacije o reverzibilnosti restriktivne diastolične disfunkcije levega prekata);

EKG z atropinskim testom (uporablja se za razlikovanje med bradikardijo, povezano z vplivom vagusnega živca, in bradikardijo zaradi organske poškodbe miokarda);

Študija funkcije zunanjega dihanja z vzorcem β2-agonistov (uporablja se za odkrivanje reverzibilne bronhialne obstrukcije).

Farmakološki test se izvaja z zdravili, ki imajo učinek »prvi odmerek« ali jasno razmerje med koncentracijo in farmakološkim učinkom. Ta tehnologija je neprimerna in se ne izvaja pri uporabi kemoterapevtskih zdravil (zdravil) z dolgim latentnim obdobjem farmakološkega delovanja.

Struktura farmakološkega testa vključuje namensko začasno kontrolo napovedanih farmakodinamičnih učinkov zdravil, tako neposrednih kot neželenih učinkov zdravil, z uporabo razpoložljivih kontrolnih metod. Uporaba zdravil v akutni klinični situaciji je pravzaprav farmakološki test: zdravnik oceni učinkovitost in varnost zdravil. Na primer, intravensko dajanje furosemida skupaj z nadzorom diureze zahteva dinamično spremljanje krvnega tlaka zaradi nevarnosti njegovega prekomernega znižanja, zlasti v primeru pridobivanja velike količine urina v kratkem času. Pogostost merjenja krvnega tlaka je določena na podlagi začetnih številk krvnega tlaka, farmakološke anamneze in je odvisna od izkušenj zdravnika. Farmakološki test z β2-agonisti pri bolniku z bronhialno astmo lahko reši diagnostične težave, saj odkrivanje hiperreaktivnosti ali ireverzibilnosti obstrukcije vpliva na taktiko nadaljnje farmakoterapije - dodajanje protivnetnih zdravil ali povečanje njihovega odmerka.

Rezultati farmakološkega testa pomagajo določiti učinkovit in varen začetni odmerek zdravila. Izbira kontrolnih metod pri izvajanju farmakološkega testa mora ustrezati

izpolnjevati cilje študije, izbrane metode pa imeti potrebno resolucijo.

Primerjalna vrednost metod objektivnega nadzora farmakoterapije je odvisna od specifičnosti z njihovo pomočjo odkritih sprememb za učinek danega zdravila. Metode, ki omogočajo kvantitativno karakterizacijo nadzorovanih sprememb, imajo prednosti, vendar le, če niso nič manj specifične.

10.7. TITRACIJA ODMERKA

Izbira režima odmerjanja zdravila je lahko standardna, ki jo priporočajo ustvarjalci zdravila. Na režim odmerjanja zdravila lahko vplivajo značilnosti poteka bolezni. Popravek režima odmerjanja se lahko izvede glede na rezultate farmakološkega testa ob upoštevanju individualnega odziva na zdravilo.

Med zdravljenjem se lahko odmerek zdravila spremeni glede na dinamiko patološkega procesa pod vplivom farmakoterapije. V zadnjih letih se uporablja tehnologija titracije oziroma titracije odmerka - počasno, postopno povečevanje posameznega odmerka zdravila, ki ga bolnik prenaša, s strogim objektivnim nadzorom predvidenih neželenih učinkov in neposrednimi farmakodinamičnimi učinki (npr. izbira odmerka β-blokatorja). v CHF).

10.8. NADZOR UČINKOVITOSTI IN VARNOSTI

PRI IZVAJANJU FARMAKOTERAPIJE

Pri izvajanju dolgotrajne ali trajne farmakoterapije spremljamo zdravljenje po individualnem programu, oblikovanem za zagotavljanje učinkovite in varne individualizirane farmakoterapije.

Za reševanje težav tečaja farmakoterapije morate vedeti:

Merila, ki označujejo stabilizacijo stanja pri tem bolniku;

Dinamika parametrov, ki odražajo učinkovitost in varnost delovanja izbranega zdravila;

Časovno obdobje, po katerem je treba opazovati začetne spremembe nadzorovanih parametrov;

Pričakovani čas začetka največjega terapevtskega učinka;

Čas začetka stabilizacije kliničnih kazalcev;

Merila za zmanjšanje odmerka ali ukinitev zdravila zaradi doseženega kliničnega učinka;

Indikatorji, katerih sprememba lahko kaže na pobeg učinka terapije;

Čas in dejavniki tveganja za možne manifestacije neželenih učinkov zdravila;

Dinamika parametrov, ki odražajo pojav neželenih učinkov zdravil.

Odgovori na zastavljena vprašanja sestavljajo program spremljanja bolnikove farmakoterapije. Program naj vsebuje obvezne in neobvezne raziskovalne metode, določi njihovo pogostost, zaporedje in algoritem uporabe. V nekaterih primerih postane pomanjkanje potrebne metode nadzora kontraindikacija za uporabo zdravil, na primer uporaba antiaritmičnih zdravil v odsotnosti metod spremljanja EKG za kompleksne aritmije.

Treba je opustiti uporabo zdravil, pri katerih obstaja veliko tveganje za nastanek hudih neželenih učinkov pri bolnikih, ki kršijo režim jemanja zdravil, trpijo zaradi izgube spomina, če je nemogoče nadzorovati vnos zdravil, če zdravnik ni prepričani, da bo bolnik pri uporabi upošteval priporočila

Pri izvajanju terapije z zdravili za bolnike s kroničnimi boleznimi, tudi če bolnik prejema le preventivno terapijo in je v remisiji, se pregled opravi vsaj enkrat na 3 mesece.

Posebno pozornost je treba nameniti režimu odmerjanja med dolgotrajnim zdravljenjem z zdravili z nizko terapevtsko širino. V takih primerih se lahko le s spremljanjem zdravil izognemo hudim neželenim učinkom.

Zaradi velikega pomena parakliničnih metod preiskave pri nadzoru tekoče farmakoterapije in potrebe po njihovi uporabi bi moral biti zdravniški nadzor primarni.

Kot klinična merila se lahko izbere dinamika subjektivnih občutkov bolnika (na primer bolečina, srbenje, žeja, kakovost spanja, občutek kratke sape ali zadušitve, povečana toleranca na vadbo) in dinamika objektivnih znakov bolezni. . Objektivna merila so zelo pomembna, njihovo iskanje pa je zaželeno v vseh primerih, tudi pri uporabi zdravil, katerih učinek se ocenjuje predvsem subjektivno (na primer analgetiki, antidepresivi). Treba je opozoriti, da lahko izginotje katerega koli simptoma bolezni spremlja razširitev obsega

funkcionalnost pacienta. To je mogoče odkriti z določenimi objektivnimi testi (npr. povečan obseg gibljivosti prizadetega sklepa po jemanju analgetika, spremembe v vedenju in intelektualni zmogljivosti po uporabi antidepresivov).

Merila za učinkovitost ali neželeno delovanje zdravil - spremembe v bolnikovem stanju, ki so posledica uporabe tega zdravila. Na primer, prepričljiv pokazatelj antikoagulantnega učinka heparina je podaljšanje časa strjevanja krvi. Nemogoče je prezreti mnenje bolnika o delovanju zdravil. Pri nekaterih sindromih je lahko vodilni pri ocenjevanju učinkovitosti zdravila (na primer sindrom bolečine in njegovo lajšanje).

10.9. SPREJEM PACIENTA NA ZDRAVLJENJE

Pacientova privrženost zdravljenju ali skladnost (iz angleške besede skladnost), vključuje zavestno sodelovanje bolnika pri izbiri zdravil in samonadzor farmakoterapije. Glavni dejavniki, ki negativno vplivajo na bolnikovo upoštevanje zdravljenja, vključujejo:

Pomanjkanje zaupanja ali nezaupanje v zdravnika;

Bolniki ne razumejo resničnega zdravstvenega stanja in potrebe po zdravljenju z zdravili;

Neupoštevanje navodil za uporabo zdravil, ki jih prejme od zdravnika, zaradi nizke stopnje izobrazbe bolnika, izgube spomina, kognitivnih funkcij pri starejših in pri duševnih motnjah;

Kompleksna shema jemanja drog;

Veliko število sočasno predpisanih zdravil, tudi kadar jih predpisujejo zdravniki različnih specialnosti;

Izboljšanje dobrega počutja (pacient lahko predčasno preneha z zdravljenjem ali spremeni režim uporabe zdravil);

Razvoj neželenih reakcij na zdravila;

Izkrivljene, negativne informacije o zdravilih, prejetih v lekarni, od sorodnikov ali prijateljev;

Stroški zdravila in finančno stanje bolnika. Nezadovoljivo spoštovanje pacienta pri imenovanju zdravil

(na primer nepooblaščen odvzem zdravil) lahko povzroči neželene reakcije na zdravila, vse do hudih, življenjsko nevarnih zapletov. Nevarna in nepooblaščena sprememba režima odmerjanja

zdravil, kot tudi samovključitev v režim zdravljenja z drugimi zdravili.

Bolnikovo upoštevanje zdravljenja je mogoče izboljšati z razjasnitvijo naslednjih točk:

Jasno navedite ime zdravila;

Jasno razložite namen jemanja drog;

Navedite predvideni čas pričakovanega učinka;

Dajte navodila v primeru zamude vnosa zdravila;

Določite trajanje zdravljenja;

Pojasni, kako odkriti neželene učinke zdravila;

Pojasnite, kako zdravilo vpliva na bolnikovo življenje (na primer vožnja avtomobila);

Navedite možno medsebojno delovanje zdravil z alkoholom, hrano, kajenjem.

Starejšim ljudem in bolnikom z zmanjšanim spominom je treba dati pisna navodila za celoten režim farmakoterapije. Isti kategoriji bolnikov lahko priporočamo, da vnaprej položijo zdravila v posode (kozarce, škatle, papirnate ali plastične vrečke), z navedbo časa sprejema.

Obetavna smer za povečanje privrženosti bolnikov k zdravljenju je razvoj sistemov izobraževalnih programov za bolnike (ustvarjanje šol za bolnike z bronhialno astmo, sladkorno boleznijo, peptično razjedo in drugimi boleznimi). Bolnike je treba v okviru izobraževalnih programov usposobiti za metode samokontrole, vključno z uporabo individualnih kontrolnih naprav (merilci vršnega pretoka, glukometri, krvni tlak, naprave za uravnavanje srčnega utripa ipd.), samokorekcijo zdravljenja in pravočasen dostop do zdravnika. Analiza dnevnika kontrole bolnikovega zdravljenja prispeva k izboljšanju kakovosti individualizirane terapije.

10.10. LASTNOSTI FARMAKOTERAPIJE URGENTNIH STANJEV

Zdravnik ima velike težave pri izvajanju farmakoterapije v nujnih situacijah, ko ima bolnik izčrpanost funkcionalnih sistemov in se lahko pojavijo paradoksalne reakcije na dajana zdravila, kar poveča tveganje za nastanek NDL. V takšni situaciji farmakoterapija od zdravnika zahteva poglobljeno medicinsko znanje, učinkovitost pri izbiri in uporabi ustreznih odmerkov zdravil.

V takšni situaciji je izjemno težko napovedati individualno izbiro in naravo odmerjanja zdravila, saj je odvisno od specifičnih kliničnih situacij in dinamike glavnih funkcionalnih indikacij. Hkrati so določene zahteve glede farmakokinetičnih lastnosti zdravil in oblike sproščanja zahtevanega zdravila. Izbrano zdravilo mora imeti farmakokinetične lastnosti in dozirno obliko, ki omogoča dober nadzor farmakoloških učinkov. To bi moralo biti vodotopno zdravilo s kratkim razpolovnim časom v obliki ampul.

Na primer, cilj farmakoterapije za akutni pljučni edem je nujno odpraviti preobremenitev levega prekata. Hkrati se lahko glede na resnost bolnikovega stanja, patofiziologijo razvoja bolezni, stanje centralne in periferne hemodinamike izberejo zdravila z različnimi farmakodinamičnimi učinki - zdravila s pozitivnim inotropnim učinkom ali vazodilatatorji, ki lajšanje preobremenitve (nitrati, enalapril), antiaritmična zdravila ali diuretiki, zmanjšanje volumna krvi v obtoku, pa tudi kombinacije teh zdravil.

10.11. LASTNOSTI DOLGOTRAJNE FARMAKOTERAPIJE

Pri izvajanju dolgotrajne farmakoterapije je potrebna stalna pozornost zdravnika, saj je sprememba bolnikovega stanja lahko povezana tako z naravo poteka bolezni kot s trenutno farmakoterapijo.

Razmislimo o več situacijah, ki so se pojavile med njegovim izvajanjem.

Povečanje koncentracije zdravila ali njegovih aktivnih presnovkov nad terapevtsko raven zaradi posameznih značilnosti kinetike zdravila pri bolniku. To lahko privede do razvoja prevelikega neposrednega farmakološkega učinka in poveča tveganje za neželene učinke zdravila.

Obnova motenj v povezavi regulacije različnih funkcij telesa, krepitev kompenzacijskih reakcij, lahko poveča farmakološki učinek pri enaki koncentraciji zdravil. V obeh primerih je treba odmerek zdravila zmanjšati, v nekaterih primerih pa je treba zdravilo preklicati.

Bolj zapletena situacija je opažena z zmanjšanjem klinične učinkovitosti zdravila, ki ga opazimo ne le pri nizkih, temveč tudi pri visokih koncentracijah zdravil, ko se občutljivost in število receptorjev zmanjšata, se regulacijski sistem na celični ravni zmanjša. moteno (β-stimulansi pri bronhialni astmi, srčni

glikozidi itd.). V večini primerov je vzrok za ubežni učinek mogoče razlikovati le z določitvijo ravnotežne koncentracije zdravil v krvni plazmi. Če se koncentracija zdravila zmanjša, kar je lahko posledica spremembe kinetičnih parametrov pri bolniku, se odmerek poveča. Če koncentracija zdravil v krvni plazmi ostane na terapevtski ravni, je treba uporabljeno zdravilo zamenjati z drugim z drugačnim mehanizmom delovanja.

Pri nekaterih boleznih, pa tudi pri prirojenih in pridobljenih patoloških stanjih je potrebna vzdrževalna farmakoterapija dolgo časa, včasih celo življenje. To se zgodi v naslednjih primerih:

Kadar se zdravila uporabljajo kot sredstvo za nadomestno zdravljenje (na primer insulin pri sladkorni bolezni tipa 1);

Pri oblikovanju različice poteka bolezni z odvisnostjo od zdravil in nevarnostjo smrti zaradi odvzema zdravila (na primer glukokortikoidi pri hormonsko odvisni bronhialni astmi);

Pri korekciji stabilnih funkcionalnih motenj, ki pomembno vplivajo na prilagajanje bolnika okolju in na prognozo bolezni (na primer vseživljenjska uporaba zaviralcev ACE, β-blokatorjev pri bolnikih s CHF).

V 4. stopnji se potekajoča farmakoterapija korigira, če ni dovolj učinkovita ali se pojavijo novi zapleti bolezni.

V tem primeru je treba spremeniti pristop k izbiri zdravil oziroma se odločiti o primernosti uporabe kombinacije zdravil. Za številna zdravila je treba biti sposoben predvideti in zaznati zmanjšanje učinka, saj se uporabljajo kot posledica tahifilaksije, pospešene presnove zaradi indukcije jetrnih encimov, tvorbe protiteles proti zdravilu in iz drugih razlogov. V procesu spremljanja so možne različne rešitve:

Kratkotrajna prekinitev uporabe zdravila (nitrati pri bolnikih z angino pektoris);

Povečanje odmerka zdravila (klonidin);

Zamenjava zdravila z novim;

Prehod na kombinirano zdravljenje.

Potreba po korekciji farmakoterapije se lahko pojavi, ko se klinično stanje stabilizira. V tem primeru je treba zdravilo preklicati ali preiti na vzdrževalno terapijo. Hkrati je treba upoštevati, da je za nekatera zdravila potrebno postopno zmanjšanje odmerka, med njimi so: amfetamin, antidepresivi, anti-

cestna zdravila, številna zdravila, ki se uporabljajo pri boleznih srčno-žilnega sistema (klonidin, metildopa, β-blokatorji, počasni zaviralci kalcijevih kanalčkov), sistemski glukokortikoidi ob njihovi dolgotrajni uporabi, opiati itd.

10.12. NAPAKE PRI OCENJEVANJU DEJAVANJA

ZDRAVILO

Napake pri ocenjevanju učinka zdravila so najpogosteje povezane z nezadostnim upoštevanjem dejstva, da ugotavljanje sprememb, ki jih pričakujemo od njegovega delovanja, samo po sebi ne dokazuje vzročne zveze sprememb s farmakološkim učinkom tega zdravila. Dinamiko opazovane lastnosti lahko določimo tudi iz razlogov, kot so:

Psihoterapevtski učinek podoben placebo učinku;

Sosednji učinek drugega zdravila, ki se uporablja sočasno (na primer izginotje ventrikularnih ekstrasistol pod delovanjem antianginalnega zdravila in ne antiaritmičnega zdravila, ki se uporablja hkrati);

Obnova okvarjene funkcije, ki ni povezana z zdravljenjem - regresija patološkega procesa, remisija bolezni, prenehanje izpostavljenosti patogenim dejavnikom in nastanek pogojev za vključitev kompenzacijskih mehanizmov.

Pravilna ocena razmerja med znaki izboljšanja bolnikovega stanja z delovanjem zdravil vam omogoča, da pravočasno prekličete nepotrebna zdravila z zadostno povezanostjo učinka ali jih nadomestite z učinkovitejšimi.

10.13. ODVEDEK ZDRAVIL

Utemeljitev preklica in preklica zdravil je zadnja faza farmakoterapije. Nadaljevanje farmakoterapije po ozdravitvi bolezni je kontraindicirano. V procesu kompleksne farmakoterapije je potreba po preklicu določenega zdravila ali njihove kombinacije utemeljena z doseganjem cilja farmakoterapije, ki je običajno povezan bodisi z zaključkom patološkega procesa (za etiotropna in patogenetska zdravila) ali z obnovo ali kompenzacijo katere koli funkcije, katere kršitev je določila indikacije za predpisovanje tega zdravila. Poleg tega je lahko utemeljitev za odpravo zdravil med zdravljenjem:

Zmanjšanje ali izginotje terapevtskega učinka zaradi posebnosti farmakološkega delovanja zdravila

ali nastanek med potekom bolezni nepopravljivih sprememb v ciljnih organih;

Prevlada na kateri koli stopnji kontraindikacij nad indikacijami za zdravila zaradi dinamike patološkega procesa ali zaradi podaljšanja časa tveganja nevarnih posledic uporabe zdravila, poseben primer takšne utemeljitve za odpoved je dokončanje tečaja za zdravila z reguliranim tečajnim odmerkom ali trajanjem uporabe;

Manifestacija toksičnih ali stranskih učinkov zdravil, ki izključujejo možnost zamenjave zdravila (zastrupitev z digitali z uporabo srčnih glikozidov).

Preklic zdravil je kontraindiciran, če je to edino sredstvo za vzdrževanje vitalnih funkcij - dihanja, krvnega obtoka, presnove. Kontraindikacija za ukinitev zdravila je lahko tudi dekompenzacija funkcij, ki zagotavljajo prilagajanje bolnika okolju, kar se pričakuje v zvezi z njegovo ukinitvijo.

Z indikacijami za odvzem in odsotnostjo kontraindikacij zanj zdravnik določi potrebno stopnjo odvzema ob upoštevanju sprememb v telesu, ki jih povzroča zdravilo. V največji meri to velja za zdravila, ki delujejo na ravni regulativnega sistema s povratnimi strukturami, predvsem za hormone in sredstva mediatorskega delovanja. Na primer, nenadna ukinitev klonidina pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo je lahko vzrok za hude hipertenzivne krize.

Možne so naslednje možnosti za preklic zdravil:

Prekinitev dajanja zdravil, kar je možno pri veliki večini zdravil v primeru njihove kratkotrajne uporabe;

Preklic s postopnim zmanjševanjem dnevnega odmerka v času, ki je potreben za regresijo funkcionalnih sprememb (na primer povečana občutljivost adrenoreceptorjev zaradi uporabe simpatikolitikov) ali za ponovno vzpostavitev potlačene funkcije zdravila;

Preklic pod krinko drugega zdravila, ki preprečuje razvoj neželenih posledic odtegnitve (na primer ukinitev klonidina z dodatkom β-blokatorjev ali drugih antihipertenzivnih zdravil).

Vsaka od naštetih možnosti je izbrana ob upoštevanju napovedi odtegnitvenega sindroma na podlagi specifičnih podatkov o farmakodinamiki zdravila in funkcionalnem stanju sistemov, ki sodelujejo pri manifestacijah farmakološkega učinka.

10.14. KOMBINIRANA UPORABA

ZDRAVILA

Količina potrebne farmakoterapije določa indikacije za kompleksno farmakoterapijo, tj. na uporabo drog za različne namene.

Indikacija za kompleksno farmakoterapijo je lahko prisotnost dveh ali več različnih patoloških procesov pri bolniku zaradi zapletov ali sočasnih bolezni, od katerih vsak zahteva zdravljenje z zdravili, ali značilnosti poteka bolezni, ki zahtevajo sočasno etiotropno in patogenetsko ali simptomatsko farmakoterapijo. .

Cilji kombinacij zdravil so povečati terapevtski učinek (z nezadostno učinkovitostjo enega zdravila), zmanjšati odmerek strupenega ali nezaželenega zdravila ter nevtralizirati neželeni učinek glavnega zdravila.

Izbira kombinacije zdravil je eden najtežjih elementov farmakoterapije. Kombinirana uporaba zdravil se izvaja v skladu s splošnimi načeli farmakoterapije z uporabo istih tehnologij za uporabo zdravil, ki so bile obravnavane zgoraj. Trenutno je kompetentna kombinirana farmakoterapija nemogoča brez upoštevanja dosežkov klinične farmakologije pri preučevanju mehanizmov medsebojnega delovanja zdravil.

Individualno kombinirano zdravljenje je nemogoče brez upoštevanja posebnosti patogeneze bolezni in njenih manifestacij pri posameznem bolniku, ocene stopnje funkcionalnih motenj, prisotnosti sočasnih bolezni, narave poteka bolezni, nujnosti zdravljenja. stanje, značilnosti pacientove osebnosti, pa tudi združljivost zdravil, če je potrebno, njihove kombinacije in druge podatke tako o zdravilih kot o bolniku.

Zvezne smernice za uporabo zdravil

Publikacija vsebuje priporočila, ki temeljijo na podatkih medicine, podprte z dokazi o uporabi zdravil pri zdravljenju najpogostejših bolezni, ter osnovne podatke o domačih in tujih zdravilih (trgovska imena, indikacije in kontraindikacije, stranski učinki, dozirne oblike ipd. .).

Namenjen je širokemu krogu zdravnikov, farmacevtskih delavcev, študentov medicine.

Uradni viri informacij o zdravilih (MP), v katerem je registrirana celotna informacijska baza, so: farmakopejski članek, klinični farmakološki članek (tipični klinični farmakološki izdelek zdravila in klinični farmakološki izdelek zdravila), potni list za zdravilo, Državni register zdravil Ruske federacije. zveze. Vir informacij o zdravilih so navodila za uporabo zdravila, Seznam esencialnih zdravil (splošno in na glavnih področjih: pediatrija, kardiologija itd.), Zvezne smernice za uporabo zdravil (formularni sistem) tudi kot znanstveni članki, referenčne knjige, učbeniki, internet,

načela racionalne farmakoterapije

Farmakoterapija - veja farmakologije, ki proučuje terapijo bolnika z zdravili.

Za racionalno izbiro zdravil obstajajo štirje kriteriji, ki jih je razvila Svetovna zdravstvena organizacija (WHO), po katerih se ocenjujejo tako celotne farmakološke skupine kot posamezna zdravila:

· Učinkovitost

· Varnost

· Sprejemljivost

· Cena

1. Število uporabljenih zdravil mora biti omejeno na najmanjšo potrebno, nezaželeno je predpisovanje več kot treh zdravil hkrati na ambulantni osnovi.

2. Pri kombiniranju sinergijskih zdravil se odmerek vsakega od njih zmanjša za 1,52-krat.

3. Zaželeno je čim bolj poenostaviti režim zdravljenja in dati prednost dolgodelujočim zdravilom.

4. Če je potrebno dolgotrajno zdravljenje, je treba upoštevati razmerje med stroškovno učinkovitostjo zdravil in finančnimi zmožnostmi bolnika.

5. Pacienta je treba seznaniti s cilji in trajanjem zdravljenja, pričakovanimi rezultati, principom delovanja predpisanih zdravil, opozoriti na morebitne stranske učinke in njihovo prepoznavo. interakcija mamil z alkoholom, vpliv na vožnjo itd. Treba je podrobno razpravljati (in zapisati!) o načinu jemanja zdravil, navesti čas in način jemanja zdravila, ravnanja bolnika v primeru prisilnega ali nenamernega izpuščenega odmerka.

6. Prizadevati si je treba za zagotovitev želenega terapevtskega učinka z najmanjšim učinkovitim odmerkom zdravila.

7. Taktika odmerjanja (postopno povečevanje odmerka, šok s prehodom na vzdrževalne odmerke, stabilen vzdrževalni odmerek, postopno zmanjšanje odmerka itd.) je odvisna od posebnosti uporabljenega zdravila in klinične situacije.

9. Ustrezna ocena rezultatov prilagoditve odmerka je možna ne prej kot po 4 razpolovnih časih zdravila, pod pogojem, da ga jemljemo redno (treba je tudi prilagoditi čas razvoja farmakološkega učinka ).

10. Odpoved nekaterih zdravil je treba izvajati postopoma (kortikosteroidi, zaviralci beta, clonlip, zaviralci H2). Na to je treba bolnika opozoriti.

11. Pri bolniku je treba oblikovati visoko spoštovanje predpisanega zdravljenja.

12. V odsotnosti pričakovanega učinka je treba analizirati možne vzroke.

Zvezni zakon "O obtoku zdravil" z dne 12. aprila 2010 N 61-FZ (trenutna različica, 2016)

1. Ta zvezni zakon ureja razmerja, ki nastanejo v zvezi s prometom - razvojem, predkliničnimi študijami, kliničnimi študijami, pregledom, državno registracijo, standardizacijo in nadzorom kakovosti, proizvodnjo, proizvodnjo, skladiščenje, prevoz, uvoz na ozemlje Ruske federacije, izvoz iz ozemlje Ruske federacije, oglaševanje, izdajanje, prodaja, prenos, uporaba, uničenje zdravil.

Metode za visoko natančno dostavo zdravil v telo. Nanodelci, ki se uporabljajo za dostavo terapevtskih molekul (fulereni, dendrimeri, nanocevke, liposomi, nanoklasteri).

Nanotehnologija je področje znanstvenega znanja, ki je namenjeno reševanju tehnoloških problemov, povezanih z manipulacijo snovi (atomi in molekule) v območju od 1 do 100 nanometrov. Ko se velikost preučevanega predmeta zmanjša na lestvice 100 nm ali manj, se klasične fizikalne zakone interakcije med atomi in molekulami nadomestijo s kvantnimi, na primer tunelskimi prehodi in površinsko plazemsko resonanco (SPR). Sistem z dimenzijami nanometrskega območja je mogoče opisati s stališča termodinamike nelinearnih procesov. Celoten učinek nanotehnologije v farmakologiji je bistveno nov pristop, ki je sestavljen iz naslednjih komponent:

1. zdravila se uporabljajo v odmerkih, ki so bistveno manjši od znanih farmakopejskih odmerkov;

2. zdravilo je pakirano ali vezano na nanostrukturno membrano in v tej obliki doseže ciljni organ;

3. presnovna transformacija zdravila se upočasni in ima daljši in močnejši učinek na bolnikovo telo;

4. do razgradnje nanostrukture ne pride takoj, ampak v določenem času, njen učinek pa je kumulativen;

5. Nanostruktura sama ima biološko aktivnost, saj velikost in naboj nanostrukture (liposomi, fulereni in drugi) vplivata na energijo vezi in interakcijo s celičnimi in molekularnimi strukturami;

6. Farmakokinetični parametri za vsako specifično zdravilo, pakirano v nanostrukture, se močno razlikujejo.

Ciljni sistemi za dostavo zdravil (DDS) – liposom, opremljen z "molekularnim kompasom" (protitelesa, ki pomagajo najti prizadeti organ), odražajo nanotehnološke pristope. Dostava zdravil z uporabo monoklonskih protiteles za ciljno dajanje zdravil lahko znatno izboljša kakovost življenja bolnikov z zmanjšanjem stranskih učinkov, pa tudi poveča selektivnost in s tem učinkovitost zdravljenja. Nanotehnologije omogočajo izvajanje mikroskopsko natančnih operacij za uničenje patoloških žarišč. Za to se v telo vnesejo kovinski nanodelci z zdravili in protitelesi, pritrjenimi na njih. Nanostrukture, ki delujejo kot »molekularni kompas«, s pomočjo specifičnih protiteles natančno prepoznajo tarče za vpliv na patološko spremenjene celice, se nanje pritrdijo zaradi reakcije antigen-protitelo in jih s pomočjo transportiranega zdravila (antiblastomskih antibiotikov) uničijo. Nanonevrofarmakologija vključuje uporabo zdravil v novih dozirnih oblikah - nevrotropnih nanostrukturah, ki imajo lastnosti, da popravljajo delovanje centralnega živčnega sistema (liposomi, fulereni, dendrimeri, nanoklasteri, nanocevke in drugi). Razvita je bila tehnika za biokemično sintezo kovinskih nanodelcev (Ag, Au, Cu, Zn, Co, Ni in drugi). Standardizirani nanodelci (15 nm) dolgo časa ohranjajo stabilnost na zraku in se lahko uporabljajo v micelarnih in vodnih raztopinah. Hkrati pridobijo visoke protimikrobne, katalitične in druge uporabne lastnosti.