Metodologija in tehnika uprizoritve: Kochov test s subkutanim dajanjem tuberkulina se v ftiziatričnih bolnišnicah uporablja za diferencialno diagnozo tuberkuloze in ugotavljanje stopnje aktivnosti tuberkuloznega procesa. Za izbiro odmerka tuberkulina se prag občutljivosti nanj predhodno določi s titracijo z zaporednim povečevanjem odmerka. Tuberkulin se injicira subkutano v zgornjo tretjino rame, včasih v predel kota lopatice. Odmerek tuberkulina pri otrocih je običajno 10-20 CU, pri odraslih - 20-50 CU. Kochov test je treba izvajati previdno, saj lahko izzove napredovanje tuberkuloznega procesa.
Ocena vzorca: Kochov test se oceni po 48-72 urah in se šteje za pozitivnega, če se pojavijo znaki splošnega in žariščnega odziva telesa. Za splošno reakcijo je značilno slabo počutje, zvišanje telesne temperature, sprememba hemograma in beljakovinske sestave krvi. Fokalna reakcija pri pljučni tuberkulozi se izraža v pojavu ali intenziviranju piskanja, povečanju infiltracije okoli žarišč, možnem odkrivanju MBT v sputumu. Pri tuberkulozi ledvic opazimo leikociturijo in MT v urinu, pri tuberkulozi oči - povečanje območja vnetja. Lokalna reakcija med Kochovim testom pri bolniku s tuberkulozo se običajno kaže z infiltracijo s premerom 10-20 mm. V primerjavi s splošnimi in žariščnimi reakcijami ima manjšo diagnostično vrednost.
25. Sodobna klinična klasifikacija tuberkuloze. Zgodovina njegovega nastanka in načela gradnje.
Razvrstitev, ki ni svetovno priznana, vendar jo uporabljamo: A Glavne klinične oblike:
1. skupina: TBK. zastrupitev pri otrocih in mladostnikih - nemogoče je najti natančno lokalizacijo TBK. proces. 2. skupina: respiratorna tuberkuloza: primarna TB.- TBK kompleks. znotraj prsnega koša l / u Diseminirana TBK. pljuča: žariščni TBK. pljuča
Infiltrativni TBK. pljuča Tuberkulom in pljuča kavernozni TBK. pljuča Vlaknasto-kavernozna +
th tbk. pljuča 1 Cirotična TBK. pljuča
TBK. plevritis (vključno z empiemom) Tbk URT .. sapnik, bronhi Skupina 3: tbk. drugih organov in sistemov. B. Značilnosti TBK. proces. Vključuje:
Lokalizacija in dolžina, to je v pljučih po režnjah in segmentih, v drugih organih pa po lokalizaciji lezije; - faza: a) infiltracija, razpad. kontaminacija, b) diseminacija, utrjevanje, brazgotina, absces.
okrevanje;
Izločanje bakterij: BK +. BK-.
B. Zapleti: zgodnji in pozni. Trenutno prevladujejo pozni.
D. Preostale spremembe po prenesenem TBK. dihalni organi:
a) fibroza,
b) žarišča iztrebkov v drugih organih.
c) cicatricialne spremembe
Vse to vodi v povečano tveganje za kasnejši razvoj tbc. ali dodajanje novih bolezni
(oteklina itd.)
26. Zgodnja in kronična tuberkulozna zastrupitev pri otrocih in mladostnikih. Patogeneza, patomorfologija, klinika, diagnostika, zdravljenje, preventiva.
Tuberkulozna zastrupitev je zgodnja klinična oblika PTB brez jasne lokalizacije specifičnih sprememb z mikropoliadenopatijo. visoka občutljivost na tuberkulin in različne funkcionalne motnje; se pojavi pri relativno manjših imunskih motnjah.
Pathogak.^: Prva okužba z MBT z odpovedjo človeškega IS, delovanjem številnih dejavnikov tveganja in visoko virulenco povzročitelja povzroči nastanek primarne tuberkuloze, v tem primeru pljuč, pljuč in redkeje drugih prizadeti so organi: prodiranje MBT spodbuja tvorbo različnih biološko aktivnih snovi v celicah IS. ki povzročajo zastrupitev z-m; toksemija in prehodna bakteriemija povečata preobčutljivost tkiva na MBT in njihove presnovne produkte, kar poveča nagnjenost k paraalergijskim reakcijam.
Patomorfologija: lezija v / g l.u. v obliki posameznih tuberkulomov s kazeozo v središču in hiperplazijo limfoidnega tkiva; lu povečana, mehkoelastična; klinično ni odkrita; čez čas l. zmanjšajo in postanejo gostejše, otrdene (MIKROPOLIADENOPATIJA), nastanejo mikrokalcifikacije.
Akutna tuberkulozna zastrupitev (do 8 mesecev) in kronična (> 8 mesecev); lahko nazaduje ali napreduje s tvorbo lokalnih oblik PTB.
Klinika: vodilni (včasih edini) s-m - zastrupitev, paraspecifične spremembe v perifernem l. (povečan, neboleč, gibljiv, mehkoelastičen, kubitalni in supraklavikularni lys), povečana jetra in vranica; pri kroničnem poteku l. postopoma se zmanjšujejo in zgostijo, kalcijeve soli se odlagajo v posamezne granulome (konsistenca kamenčkov)
diagnostika:
a) Mantouxov test: upogib in nadaljnja krepitev tuberkulinske občutljivosti + klinika - verifikacija
diagnoza tuberkulozne zastrupitve.
b) LHC-študija: za nezapleten potek har-na oligobacilarnega (luminescentna MiSq, je potrebna inokulacija)
c) Rentgenski pregled: rahlo razširitev sence pljučnega korena, zmanjšanje njegove strukture, povečanje bazalnega pljučnega vzorca
Tuberkulinska diagnostika - niz diagnostičnih testov za določitev specifične preobčutljivosti telesa na Mycobacterium tuberculosis z uporabo tuberkulina - avtoklaviranega filtrata kultur Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulin imenujemo nepopolni antigeni - hapteni, ki niso sposobni povzročiti bolezni ali razvoja imunosti nanjo, povzročajo pa specifičen odziv, povezan z alergijo zapoznelega tipa. Hkrati ima tuberkulin visoko specifičnost, saj deluje tudi v zelo velikih razredčenjih. Pojav specifične reakcije na tuberkulin je možen le, če je telo predhodno senzibilizirano z mikobakterijami kot posledica spontane okužbe ali cepljenja BCG.
Po svoji kemični sestavi je tuberkulin kompleksno zdravilo, ki vsebuje tuberkuloproteine, polisaharide, lipide, nukleinske kisline, stabilizatorje in antiseptike. Biološka aktivnost tuberkulina, ki jo zagotavlja tuberkuloprotein, se meri v tuberkulinskih enotah (TE) in standardizira glede na nacionalni standard. Nacionalni standard pa je treba primerjati z mednarodnim standardom. V mednarodni praksi se uporablja PPD-S (Seibert tuberkulin ali standardni tuberkulin).
Trenutno država proizvaja naslednje oblike PPD-L (domači prečiščeni tuberkulin Linnikova):
- prečiščen tekoči tuberkulinski alergen v standardni razredčini (prečiščen tuberkulin v standardni razredčini) je tuberkulin, pripravljen za uporabo za množično in individualno tuberkulinsko diagnostiko;
- prečiščen suhi tuberkulozni alergen za kožno, subkutano in intradermalno uporabo (prečiščen suhi tuberkulin) - praškasti pripravek (raztopljen v priloženem topilu), ki se uporablja za individualno tuberkulinsko diagnostiko in za tuberkulinsko terapijo samo v protituberkuloznih ustanovah.
Namen Mantouxovega testa
Če je človeško telo predhodno občutljivo na mikobakterije tuberkuloze (spontana okužba ali kot posledica cepljenja BCG), potem se kot odziv na uvedbo tuberkulina pojavi specifičen odziv, ki temelji na mehanizmu HNZ. Reakcija se začne razvijati 6-8 ur po uvedbi tuberkulina v obliki različnih stopenj vnetnega infiltrata, katerega celična osnova so limfociti, monociti, makrofagi, epiteloidne in velikanske celice. Sprožilni mehanizem HNZ je interakcija antigena (tuberkulina) z receptorji na površini efektorskih limfocitov, kar povzroči sproščanje mediatorjev celične imunosti, ki vključujejo makrofage v proces uničenja antigena. Nekatere celice odmrejo, pri čemer se sproščajo proteolitični encimi, ki škodljivo vplivajo na tkiva. Druge celice se kopičijo okoli lezij. Čas razvoja in morfologija reakcij pri kateri koli metodi uporabe tuberkulina se bistveno ne razlikujeta od tistih za intradermalno dajanje. Vrhunec reakcije HNZ je 48-72 ur, ko je njegova nespecifična komponenta minimalna, specifična pa doseže svoj maksimum.
Tuberkulinsko diagnostiko delimo na množično in individualno diagnostiko.
Namen množične tuberkulinske diagnostike je presejanje populacije na tuberkulozo. Naloge množične tuberkulinske diagnostike:
- identifikacija otrok in mladostnikov s tuberkulozo;
- prepoznavanje obrazov. vključeni v skupine tveganja za tuberkulozo za naknadno opazovanje pri ftiziatru (osebe, na novo okužene z mikobakterijo tuberkuloze z "upogibom" tuberkulinskih testov, s povečanjem tuberkulinskih testov, s hiperergičnimi tuberkulinskimi testi, s tuberkulinskim testom, dolgotrajno pri zmernih in visoke ravni) potrebne - za preventivno zdravljenje;
- izbor otrok in mladostnikov za revakcinacijo BCG;
- določitev epidemioloških kazalnikov za tuberkulozo (stopnja okuženosti prebivalstva, letno tveganje okužbe).
Za množično tuberkulinsko diagnostiko se uporablja samo Mantouxov test z 2 TU. z uporabo samo prečiščenega tuberkulina v standardni razredčini.
Za izbiro otrok in mladostnikov za revakcinacijo BCG, Mantouxov test z 2 TE. po koledarju preventivnih cepljenja se izvajajo v določenih starostnih skupinah pri 7 letih (ničeli in prvi razredi srednje šole) in pri 14 letih (osmi in deveti razredi). Revakcinacija se izvaja na predhodno neokuženih, klinično zdravih posameznikih z negativno reakcijo na Mantouxov test.
Za posamezne preiskave se uporablja individualna tuberkulinska diagnostika. Cilji individualne tuberkulinske diagnostike:
- diferencialna diagnoza po cepljenju in infekcijskih alergij (HRT);
- diagnostika in diferencialna diagnostika tuberkuloze in drugih bolezni;
- določitev "praga" individualne občutljivosti na tuberkulin;
- določitev aktivnosti tuberkuloznega procesa;
- ocena učinkovitosti zdravljenja.
Pri individualni tuberkulinski diagnostiki se uporabljajo različni tuberkulinski testi s kožnim, intradermalnim, subkutanim dajanjem tuberkulina. Za različne tuberkulinske teste uporabljamo tako prečiščen tuberkulin v standardni razredčini (prečiščen tuberkulinski alergen v standardni razredčini) kot suhi prečiščen tuberkulin (prečiščen suhi alergen tuberkuloze). Prečiščen tuberkulin v standardni razredčini se lahko uporablja v protituberkuloznih ustanovah, otroških klinikah, bolnišnicah za somatske in nalezljive bolezni. Suhi prečiščeni tuberkulin je dovoljen za uporabo samo v protituberkuloznih ustanovah (protituberkulozni dispanzer, tuberkulozna bolnišnica in sanatorij).
Raziskovalna tehnika in vrednotenje rezultatov
Pripravke tuberkulina PPD-L injiciramo v človeško telo s kožno, intrakutano in subkutano injekcijo. Način uporabe je odvisen od vrste tuberkulinskega testa.
Diplomirani kožni test Grinchara in Karpilovskega
GKP je kožni tuberkulinski test s 100%, 25%, 5% in 1% raztopino tuberkulina. Za pridobitev 100% raztopine tuberkulina 2 ampuli suhega prečiščenega tuberkulina PPD-L zaporedoma razredčimo v 1 ml topila in iz nastale 100% raztopine pripravimo naslednje raztopine tuberkulina. Za pridobitev 25% raztopine iz ampule s 100% raztopino se 1 ml vzame s sterilno brizgo in vlije v sterilno suho vialo. Z drugo sterilno brizgo dodajte 3 ml topila, steklenico dobro pretresite, dobite 4 ml 25% raztopine tuberkulina. Za pridobitev 5% raztopine tuberkulina iz viale s 25% raztopino se 1 ml vzame s sterilno brizgo in prenese v drugo sterilno suho vialo, nato dodamo 4 ml topila, pretresemo in 5 ml 5% raztopine. dobimo raztopino tuberkulina itd.
Tuberkulin različnih koncentracij (100%, 25%, 5%, 1%) nanesemo po kapljicah na suho kožo notranje površine podlakti, predhodno obdelano s 70% raztopino etilnega alkohola, s sterilnimi pipetami, tako da tuberkulin koncentracija se zmanjša od ulnarne gube v distalni smeri. Pod kapljico z 1% raztopino tuberkulina se kot kontrola nanese kapljica topila brez tuberkulina. Za vsako raztopino tuberkulina in za kontrolo se uporabljajo ločene označene pipete. Kožo podlakti potegnemo od spodaj z levo roko, nato pa s peresnikom za cepljenje v obliki praske dolžine 5 mm, potegnjene skozi vsako kapljico v vzdolžni smeri, kršimo celovitost površinskih plasti kože. os roke. Skarifikacija se izvaja najprej s kapljico topila, nato zaporedoma z 1%, 5%, 25% in 100% raztopino tuberkulina, pri čemer se tuberkulin 2-3 krat drgne z ravno stranjo perja po vsaki škarifikaciji, da zdravilo prodre v kožo. Podlaket pustimo odprto 5 minut, da se posuši. Za vsakega subjekta se uporablja ločen sterilni peresnik. Na mestu skarifikacije se pojavi bel greben, kar kaže na dovolj časa, da se tuberkulin absorbira. Po tem se ostanki tuberkulina odstranijo s sterilno vato.
GKP se ocenjuje po N.A. Šmelev po 48 urah Razlikujejo se naslednje reakcije na HKP:
- anergična reakcija - pomanjkanje odziva na vse raztopine tuberkulina;
- nespecifična reakcija - rahla pordelost na mestu nanosa 100% raztopine tuberkulina (izjemno redko);
- normergična reakcija - zmerna občutljivost na visoke koncentracije tuberkulina, brez reakcije na 1% in 5% raztopine tuberkulina:
- hiperergična reakcija - odzivi na vse koncentracije tuberkulina, z naraščanjem koncentracije tuberkulina se povečuje velikost infiltratov, možne so vezikularno-nekrotične spremembe, limfangitis, presejalni pregledi;
- izravnalna reakcija - približno enaka velikost infiltrata za vse koncentracije tuberkulina, visoke koncentracije tuberkulina ne povzročajo ustreznega odziva;
- paradoksalna reakcija - manjša intenzivnost reakcije na visoke koncentracije tuberkulina, bolj intenzivne reakcije na nizke koncentracije tuberkulina.
Izenačevalne in paradoksalne reakcije imenujemo tudi neprimerni odzivi na GKP. Včasih se neustrezni odzivi na HKP imenujejo hiperergične reakcije.
HKP ima diferencialno diagnostično vrednost pri razjasnitvi narave alergije na tuberkulin. Za HNZ po cepivu so značilni normalni in ustrezni odzivi, medtem ko je pri AI odziv na HCP lahko hiperergičen, izenačevalni ali paradoksalen. V zgodnjem obdobju primarne okužbe ("upogib"), ki nadaljuje s funkcionalnimi spremembami, opazimo paradoksalne, izravnalne reakcije.
Pri praktično zdravih otrocih, ki so imeli ugodno primarno okužbo s tuberkulozo. GKP je tudi standardiziran.
HKP je velikega pomena za diferencialno diagnozo tuberkuloze in drugih bolezni, za ugotavljanje aktivnosti tuberkuloznega procesa. Pri bolnikih z aktivno tuberkulozo so pogostejše hiperergične, izenačevalne in paradoksne reakcije. Hud potek tuberkuloze lahko spremljajo energične reakcije.
Zmanjšanje občutljivosti na tuberkulin po podatkih HKP (prehod iz hiperergičnih reakcij v normmergične, od nezadostnih do ustreznih, od energičnih do pozitivnih normmergičnih) pri bolnikih s tuberkulozo v ozadju antibakterijskega zdravljenja kaže na normalizacijo reaktivnosti in učinkovitosti telesa. terapije.
Intradermalni test z različnimi razredčili tuberkulina
Začetno raztopino tuberkulina pripravimo z mešanjem ampule suhega prečiščenega tuberkulina PPD-L (50 tisoč TEU) z ampulo topila, dobimo glavno razredčino tuberkulina - 50 tisoč TEU v 1 ml. Zdravilo je treba raztopiti v 1 minuti, dokler ni bistra in brezbarvna raztopina. Prvo razredčitev tuberkulina pripravimo tako, da v ampulo z osnovno razredčino dodamo 4 ml topila (dobimo 1000 TE v 0,1 ml raztopine). Drugo razredčino tuberkulina pripravimo tako, da 1 ml 1. razredčine dodamo 9 ml topila (dobimo 100 TE v 0,1 ml raztopine). Vse nadaljnje razredčitve tuberkulina (do 8.) se pripravijo na enak način. Tako razredčitve tuberkulina ustrezajo naslednjim odmerkom tuberkulina v 0,1 ml raztopine: 1. redčenje - 1000 TE, 2. - 100 TE, 3. - 10 TE, 4. - 1 TE. 5. - 0,1 TE, 6. - 0,01 TE. 7. - 0,001 TE 8. - 0,0001 TE.
Postavitev Mantouxovih testov z različnimi razredčili tuberkulina se izvaja na enak način. kot nastavitev z 2 TE. za vsako redčenje z ločeno brizgo in iglo. Na eni podlakti opravimo test z dvema razredčenjima tuberkulina na medsebojni razdalji 6-7 cm, hkrati pa lahko na drugo podlaket postavimo še tretji test z drugo razredčino tuberkulina. Ocenite vzorec po 72 urah:
- negativna reakcija - odsotnost papul in hiperemije, prisotnost le vbodne reakcije (0-1 mm);
- vprašljiva reakcija - papula manj kot 5 mm ali hiperemija katere koli velikosti;
- pozitivna reakcija - papula 5 mm ali več.
Titracija (določanje praga občutljivosti na tuberkulin) se zaključi, ko je dosežena pozitivna reakcija na najmanjšo razredčino tuberkulina. Pozitivne reakcije na visoke razredčine tuberkulina z odmerki 0,1 TB. 0,01 TE itd. kažejo na visoko stopnjo preobčutljivosti telesa in običajno spremljajo aktivno tuberkulozo. Negativna reakcija na 100 TU pri veliki večini bolnikov z verjetnostjo 97-98% omogoča zavrnitev diagnoze tuberkuloze ali izključitev nalezljive narave alergije.
Pri veliki večini bolnikov in okuženih oseb se pri kožnih in intradermalnih tuberkulinskih testih odkrije le lokalna reakcija na tuberkulin. V posameznih primerih se pri Mantouxovem testu z 2 TE opazijo splošne reakcije. Takšni bolniki so podvrženi temeljitemu kliničnemu in radiološkemu pregledu. Fokalne reakcije opazimo še manj pogosto.
Koch subkutani tuberkulinski test
Kochov subkutani tuberkulinski test je subkutana injekcija tuberkulina.
V otroški praksi se Kochov test pogosto začne z 20 TU. Za to se subkutano injicira 1 ml prečiščenega tuberkulina v standardni razredčini ali 0,2 ml 3. razredčine suhega prečiščenega tuberkulina, ne da bi upoštevali predhodno študijo praga občutljivosti na tuberkulin.
Številni avtorji priporočajo prvi odmerek 20 TU za Kochov test v primeru normalnega značaja Mantouxovega testa z 2 TU in negativne ali šibko pozitivne reakcije na 100 % raztopino tuberkulina s HKP. V primeru negativne reakcije na Kochov test z 20 TU se odmerek poveča na 50 TU. in nato do 100 TE. Pri otrocih s hiperergičnimi reakcijami na Mantouxov test z 2 TU se Kochov test začne z uvedbo 10 TU.
Kot odgovor na Kochov test se razvijejo lokalne, splošne in žariščne reakcije.
- Na mestu injiciranja tuberkulina se pojavi lokalna reakcija. Reakcija se šteje za pozitivno, če je velikost infiltrata 15-20 mm. Brez splošne in žariščne reakcije je neinformativna.
- Fokalna reakcija - spremembe po vnosu tuberkulina v žarišče tuberkuloznih lezij. Poleg kliničnih in radioloških znakov je priporočljivo pregledati izpljunek, vodo iz bronhialne lavaže pred in po dajanju tuberkulina. Pozitivna žariščna reakcija (povečanje kliničnih simptomov, povečanje perifokalnega vnetja pri rentgenskem pregledu, pojav izločanja bakterij) je pomembna tako pri diferencialni diagnozi tuberkuloze z drugimi boleznimi kot pri določanju aktivnosti tuberkuloznega procesa. .
- Splošna reakcija se kaže v poslabšanju stanja telesa kot celote (telesna temperatura, celična in biokemična sestava krvi).
- Temperaturna reakcija se šteje za pozitivno, če se telesna temperatura zviša za 0,5 ° C v primerjavi z največjo pred subkutano injekcijo tuberkulina (priporočljivo je, da se termometrija opravi po 3 urah 6-krat na dan 7 dni - 2 dni pred injiciranjem tuberkulina). test in 5 dni v ozadju testa). Pri veliki večini bolnikov opazimo zvišanje telesne temperature 2. dan, čeprav je možno poznejše zvišanje 4.-5.
- Po 30 minutah ali 1 uri po subkutanem dajanju tuberkulina opazimo zmanjšanje absolutnega števila eozinofilcev (test F.A.Mikhailova). Po 24-48 urah se ESR poveča za 5 mm / h, število vbodnih nevtrofilcev za 6% ali več, vsebnost limfocitov se zmanjša za 10% in trombocitov za 20% ali več (Bobrovov test).
- 24-48 ur po subkutanem dajanju tuberkulina se koeficient albumin-globulin zmanjša zaradi zmanjšanja vsebnosti albumina in povečanja α1-, α2- in γ-globulinov (protein-tuberkulinski test Rabukhin-Ioffe) . Ta test se šteje za pozitivnega, če se kazalniki spremenijo za vsaj 10 % od začetne ravni.
Alternativne metode
Poleg tuberkulinov, ki se uporabljajo in vivo, so bila ustvarjena zdravila, ki se uporabljajo in vitro, za izdelavo katerih se uporabljajo tuberkulini ali različni antigeni mikobakterij.
Za odkrivanje protiteles proti mikobakterijam tuberkuloze se izdela suhi antigenski diagnostik tuberkuloze eritrocitov - jagnječji eritrociti, senzibilizirani s fosfatidnim antigenom. Diagnosticum je zasnovan tako, da izvede posredno hemaglutinacijsko reakcijo (RNGA) za odkrivanje specifičnih protiteles proti antigenom Mycobacterium tuberculosis. Ta imunološki test se uporablja za ugotavljanje aktivnosti tuberkuloznega procesa in spremljanje zdravljenja. Za določitev protiteles proti mikobakteriji tuberkuloze v krvnem serumu bolnikov je namenjen tudi encimsko vezan imunosorbentni test - nabor sestavin za ELISA. uporablja se za laboratorijsko potrditev diagnoze tuberkuloze različnih lokalizacij, ocenjevanje učinkovitosti zdravljenja, odločanje o imenovanju specifične imunokorekcije. Občutljivost ELISA za tuberkulozo je nizka, je 50-70%, specifičnost je manjša od 90%, kar omejuje njeno uporabo in ne dovoljuje uporabe testnega sistema za presejanje okužbe s tuberkulozo.
Za odkrivanje mikobakterij se uporabljajo testni sistemi PCR.
, , , , , , , , , , , ,
Kontraindikacije za Mantouxov test
Kontraindikacije za Mantouxov test z 2 TE:
- kožne bolezni, akutne in kronične nalezljive in somatske bolezni (vključno z epilepsijo) med poslabšanjem;
- alergijska stanja, revmatizem v akutni in subakutni fazi, bronhialna astma, idiosinkrazija z izrazitimi kožnimi manifestacijami med poslabšanjem;
- karantena za okužbe otrok v otroških skupinah;
- interval manj kot 1 mesec po drugih profilaktičnih cepljenjih (DPT, cepljenje proti ošpicam itd.).
V teh primerih se Mantouxov test opravi 1 mesec po izginotju kliničnih simptomov ali takoj po odpravi karantene.
Za izvajanje kožnih in intradermalnih testov s tuberkulinom ni absolutnih kontraindikacij. Ni jih priporočljivo postavljati v obdobju poslabšanja kroničnih alergijskih bolezni, eksfoliativnega dermatitisa, pustularnih kožnih bolezni, v obdobju akutnih okužb dihal.
Subkutano dajanje tuberkulina je nezaželeno pri bolnikih z aktivnim revmatskim procesom, zlasti s srčnimi poškodbami, s poslabšanjem kroničnih bolezni prebavnega sistema.
, , , , , , , , [
Ugotovljena je bila odvisnost intenzivnosti Mantouxove reakcije od vrednosti znaka BCG po cepljenju. Večja kot je brazgotina po cepljenju, večja je občutljivost na tuberkulin.
28. Kochov test in Pirquetov test. Indikacije za uporabo.
Pirquetov test
Vzorec je dermalna aplikacija suhega prečiščenega tuberkulina. razredčimo do vsebnosti 100 000. TE v 1 ml. S kapljico te tuberkulinske raztopine, ki se nanese na kožo, se koža razrašča. Rezultat se oceni po 48 urah. Subkutani tuberkulinski test, ki ga je predlagal Koch, sestoji iz vnosa pod kožo pod spodnjim kotom lopatice 10 - 30 - 50 TE PPD-L. Rezultate Kochovega testa ocenjujemo z lokalnimi, splošnimi in žariščnimi reakcijami. Na mestu injiciranja tuberkulina se po 48-72 urah pojavi infiltrat s premerom 15-20 mm. Splošno rea-ya char-sya zvišanje temperature. slabo počutje telesa 6 - 12 ur po uvedbi tuberkulina in žariščno - poslabšanje cevi. spremembe (pojav ali poslabšanje kašlja, infiltracija okoli lezij v pljučih, povečane bezgavke s specifičnim limfadenitisom, bolečine in otekanje sklepov s specifičnim artritisom). Posebej občutljiv je test s podkožno injekcijo gomolja. s spec. poškodbe oči ... Indikacije. V primeru množične tuberkulinske diagnostike se opravi Mantouxov test z 2 TE vsem otrokom in mladostnikom, cepljenim z BCG, ne glede na predhodni rezultat enkrat letno. Otrok prejme prvi test Mantouxa pri starosti 12 mesecev. Za otroke, ki niso cepljeni z BCG, se Mantouxov test izvaja od 6 mesecev, 1-krat na šest mesecev, preden otrok prejme cepljenje BCG, nato pa po splošno sprejeti metodi 1-krat na leto. Mantouxov test se lahko uporabi tudi pri posamezniku. tuberkulinska diagnostika. Izvaja se v običajnih otroških poliklinikah, bolnišnicah za somatske in infekcijske bolezni za diferencialno diagnostiko tuberkuloze in drugih bolezni ob prisotnosti kroničnih bolezni s topidnim, valovitim potekom, z neučinkovitostjo tradicije. metode za polaganje. in prisotnost dodatnih. dejavniki tveganja za okužbo ali tuberkulozno bolezen (stik z bolnikom s tuberkulozo, pomanjkanje cepljenja proti tuberkulozi, socialni dejavniki tveganja ipd.). Poleg tega obstajajo skupine otrok in mladostnikov, ki so podvrženi Mantouxovemu testu 2-krat na leto v splošni zdravstveni mreži:
- bolan diabetes mellitus, razjeda na želodcu in dvanajstniku, bolezni krvi, sistemske bolezni. Ljudje, okuženi s HIV, ki prejemajo dolgotrajno hormonsko terapijo (več kot 1 mesec);
s kroničnimi nespecifičnimi boleznimi(pljučnica, bronhitis, tonzilitis), subfebrilno stanje nejasne etiologije;
ni cepljena proti tuberkulozi, ne glede na starost otroka;
otrok in mladostnikov iz socialnih. rizične skupine ki se nahajajo v ustanovah (zavetiščih, centrih, sprejemnih centrih), ki nimajo medu. dokumentacija (ob sprejemu v zavod, nato 2-krat letno 2 leti)
29. Vrste tuberkulinov. Tuberkulinske kožne reakcije. V sedanjosti. čas v državi
proizvajajo naslednje oblike PPD-L (domači prečiščeni tuberkulin Linnikova):
Čiščenje alergene tuberkuloze. tekočina po standardu. dilution (prečiščen tuberkulin v standard. dilution) je tuberkulin, pripravljen za uporabo, rabljen. za množico in posameznika. tuberkulinska diagnostika; alergena tuberkuloza čiščenje in suha koža,
subkutano in intradermalno. aplikacija (suho prečiščen tuberkulin) - praškasta priprava (raztapljanje v priloženem topilu), uporaba za individualno tuberkulinsko diagnostiko in za tuberkulinoterapijo samo v protituberkulinskih ustanovah. Če je človeško telo predhodno občutljivo na mbt tuberkulozo (spontana okužba. Ali kot posledica cepljenja z BCG), potem se kot odgovor na uvedbo tuberkulina pojavi specifičen odziv. rhea-i, ki temelji na mehanizmu HNZ. Rhea - začnem. Ko se je razvil. 6-8 ur po uvedbi tuberkulina v obliki razgradnje. resnost se bo vnela. infiltracija, celica. osnovna mačka. komp. limfociti, monociti, makrofagi, epiteloidne in velikanske celice. Sprožilni mehanizem HNZ je interakcija antigena (tuberkulina) z receptorji na površini efektorskih limfocitov, v res. kaj se dogaja. dodelitev mediatorske celice. imunost, ki vključuje makrofage v proces uničenja antigena. Nekatere celice umrejo, pri čemer se sprosti proteolit. encimi, ki zagotavljajo. škodljiv učinek na tkivo. dr. celice se kopičijo okoli lezij. Čas razvoja in morfologija rea-th pri kateri koli metodi aplikacije tuberkulina se ni bistveno razlikoval od tistih za intradermalno dajanje. Vrhunec reakcije HNZ je 48-72 ur, ko je njena nespecifična komponenta minimalna, specifična pa. doseže maksimum. Tuberkulinski testi... Za Mantoux vzorci uporabite posebne ponudbe. tuberkulin za enkratno uporabo. brizge s fino kratke igle in kratek poševni rez. površino srednje tretjine podlakti, predel kože obdelamo s 70% etilno raztopino. alkohol, posušeni izbrisani. vato, tuberkulin se injicira strogo intradermalno. Po pravilih. tehnika v podobi kože. papula v obliki "limonine lupine" s premerom najmanj 7-9 mm belkaste barve, kat. kmalu izgine. Odziv po 72 urah oceni zdravnik ali usposobljeni med. sestra. Hkrati proizvajalec, številka serije, rok uporabnosti tuberkulina, datum testa, vnos zdravila v desno ali levo podlaket, pa tudi rezultat testa (velikost infiltrata). ali papule v milimetrih, v odsotnosti infiltrata - velikost hiperemije). Pirquetov test. Vzorec je dermalna aplikacija suhega prečiščenega tuberkulina. razredčimo do vsebnosti 100 tisoč TE v 1 ml. S kapljico te tuberkulinske raztopine, ki se nanese na kožo, se koža razrašča. Rezultat se oceni po 48 urah. Diplomirani kožni test Grinchara in Karpilovskega. Kožo podlakti lev potegne od spodaj. roko, nato kršitev peresa črnih koz. izvede se celovitost površinskih plasti kože v obliki praske dolžine 5 mm. usmerjen skozi vsako kapljico. Vzdolžno ročne osi. Skarifikacija se izvaja najprej s kapljico raztopine, nato zaporedno. skozi 1%, 5%, 25% in 100% raztopine tuberkulina, po vsakem drgnite tuberkulin 2-3 krat z ravno stranjo injekcijskega peresnika. skarifikacija za prodiranje zdravila v kožo. Podlaket pustimo odprto 5 minut, da se posuši. Za vsakega pregledanega isp. Ločen sterilni peresnik Na mestu skarifikacije se pojavi bel greben, priča. približno dovolj časa za absorpcijo tuberkulina. Po tem se ostanki tuberkulina odstranijo s sterilno vato.
30. Imunološke metode pri diagnostiki tuberkuloze. Obstaja več univerz. pojavi, zdravila in imunološke preiskave, kat. so prvotno odkrili prav pri tuberkulozi ali v modelu imunskega odziva na mbt. Ti vključujejo BCG in tuberkulin, takšen pojav, kot je kožna HRT (tuberkulinski testi - reakcije Pirquet in Mantoux), reakcija na podkožno injekcijo preobčutljivosti tuberkulina. živali (Kochov fenomen). Nekaj prvih protiteles pri nalezljivih boleznih so našli tudi pri tuberkulozi. Seveda, globlje kot je razumevanje mehanizmov protituberkulozne imunosti in njihovega genetskega nadzora, širša je lahko uporaba imunoloških metod in zdravil, ki vplivajo na imunski sistem. problem v sedanjosti. čas se šteje za odkrivanje tuberkuloze v procesu množičnega presejanja prebivalstva. Vendar kljub številnim poročilom o "uspehih" (na omejenem materialu) ni ustrezne imunološke metode (ponovljive v "kakršnih koli rokah") in priprave za te namene. Imunološke metode, zlasti serolog. raziskave (definicija antigenov, protiteles) in tuberkulinski provokacijski testi se pogosto uporabljajo v klinu. praksa Na prvem mestu med imunol. študije, uporabljene za razl. diagnostiko, obstajajo serol. metode - določanje antigenov in protiteles v različnih okoljih telesa Specifičnost določanja protiteles proti mbt tuberkulozi je odvisna od antigenov, ki se uporabljajo v imunski analizi. Predlaganih je veliko število antigenov, med katerimi je prvi tuberkulinski PPD:
PPD in drugi kompleksni pripravki iz tekočine kulture; ultrazvočni razpad; ekstrakt tritona in drugi kompleksni pripravki celičnih sten;
5-antigen (Daniel); 60 antigen (Coccito); lipoarabinomanan; faktor vrvi (trehaloza-6,6-di-mikolat); fenolni in drugi glikolipidi; lipopolisaharidi; antigen, ki veže fibronektin; beljakovine (najpogosteje rekombinantne); 81,65,38,34,30,19,18,16,15,12 KDA in drugi.
V res. veliko. Raziskave ruskih in tujih znanstvenikov so bile opredeljene kot glavne. vzorci proizvodnje protiteles in učinkovitost serologa. diagnoza tuberkuloze: bolj kompleksen je antigen, večja je občutljivost. in spodaj je specifičnost testov. Spec. v različnih državah se razlikuje glede na okužbo. populacije M. tuberculosis in netuberkuloze mbt, od cepljenja BCG itd. Pri otrocih je informativna vrednost serodiagnostike nižja kot pri odraslih. Na primarni. tuberkuloza (pogosteje otroci) je definicija IgM bolj informativna. s sekundarnim - IgG. Pri posameznikih, okuženih s HIV, je informativnost serodiagnoze. pri določanju protiteles zmanjša. Učinkovitost je določena. protitelesa je odvisna od serije "klin. trenutki ": aktivnost procesa (prisotnost ali odsotnost" sproščanja" MBT, prisotnost razpadnih votlin, stopnja infiltracije), razširjenost procesa, traja. njen potek. Občutljivost encimskega imunosorbentnega testa (ELISA) je približno 70%. Nezadostna učinkovitost študije je povezana z njeno nizko specifičnostjo. Pred tem je bila obravnavana možnost uporabe serološkega presejanja pri skupinah z visokim tveganjem, zlasti pri ljudeh s posttuberkuloznimi spremembami v pljučih. Za povečanje specifičnosti ELISA se nadaljuje iskanje bolj specifičnih antigenov, vključno s tistimi, pridobljenimi z genskim inženiringom: ESAT-6 in drugi (glej zgoraj). Uporaba je strogo posebna. antigenov (38 kDa, ESAT) poveča specifičnost. vendar občutno zmanjša občutek. analiza. Poleg ELISA (eksperimentalni laboratorijski testni sistemi, na primer Pathozyme ELISA kit) so predlagani tudi imunokromatografski kompleti s pozno. filtracijo (Mycodot), kot tudi druge podobne teste (dot-analiza na membrani) z vizualno oceno rezultata raziskave. Pri izvajanju teh testov se analiza izvede v 10-30 minutah; ne potrebujejo posebnosti. opreme, zahtevajo vizualno oceno rezultatov, ki je povezana z znano subjektivnostjo. Te metode imajo približno enake značilnosti občutljivosti in specifičnosti (70% oziroma 90-93%) kot tradicionalni ELISA. Uporaba imunskih analiz ima določeno vrednost kot dodatno, upoštevano v kompleksu uporabljenih metod pri diferencialni diagnozi tuberkuloze, zlasti pri diagnostiki njenih zunajpljučnih oblik. Metoda ELISA je najučinkovitejša pri diagnozi tuberkuloznega meningitisa pri preučevanju cerebrospinalne tekočine. V tem primeru je občutljivost testa 80-85%, specifičnost pa 97-98%. Obstajajo informacije o učinkovitosti določanja protiteles proti tuberkulozi mbt v solzni tekočini pri diagnozi tuberkuloznega uveitisa.
31. Metode za odkrivanje ordinacije in njihova diagnostična vrednost. Bakterioskopska metoda vključuje neposredno bakterioskopijo brisov iz patološkega materiala, obarvanega po Ziehl-Nielsenu, bakterioskopijo s flotacijo, luminescenčno mikroskopijo, fazno kontrastno mikroskopijo (Petrenko V.I., 2006). Metoda barvanja Tsil- Nielsen vam omogoča, da določite MBT, ko 1 cm3 izpljunka vsebuje 5000-1000 MBT, pod pogojem, da si ogledate 300 vidnih polj. Z majhno količino MBT v sputumu je bakteriološka metoda neučinkovita. Metoda flotacije omogoča povečanje vsebnosti MBT zaradi tvorbe pene v suspenziji ogljikovodikov in MBT, pena se večkrat nanese na stekelce, po pritrditvi razmaza se obarvanje izvede po Ziehl-Nielsenu. Luminescenčna mikroskopija na podlagi uporabe posebnih barvil (rodamin, auramin), ki obarvajo MBT, v ultravijoličnih žarkih opazimo značilen sijaj. Metoda poveča možnost odkrivanja MBT za 10-15% v primerjavi z neposredno bakterioskopijo razmaza, kar vam omogoča ogled večjega števila vidnih polj. Faznokontrastna mikroskopija razkriva biološke spremembe v obliki pisarne. Poleg drugih, dodatne metode anketiranja vključujejo:
CT prsnih organov, vključno s kompleksno (CT, ultrazvočno (UZ)) diagnostiko parietalnih formacij prsne votline; citološka metoda za preučevanje celične sestave plevralne tekočine (za diferencialno diagnozo tuberkuloznega in karcinomatoznega plevritisa); FBS z biopsijo; imunološke metode preiskave (vključno s polimerazno verižno reakcijo (PCR) v realnem času (realnem času)); pospešene metode kulture za odkrivanje MBT z indikatorsko cevko BBL MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube).
Metoda PCR(v realnem času) večkrat poveča učinkovitost diagnostike oligo- in abacilarne tuberkuloze v primerjavi s fluorescenčno mikroskopijo in kulturo na gojiščih. Uporaba te metode omogoča izboljšanje diferenciacije tuberkuloze in onkoloških bolezni pljuč, vključno z diferencialno diagnozo okroglih formacij.
Zrušiti
Diagnoza tuberkuloze je glavni ukrep, ki postane ne le zagotovilo za uspešno zdravljenje, ampak tudi način za preprečevanje epidemije, saj lahko ena bolna oseba okuži celotno skupino. Zaradi tega je vredno redno izvajati diagnostiko v preventivne namene. Za to se v otroških ustanovah izvajajo tuberkulinski testi. Kaj je tuberkulinski test, kako informativen je in kakšne posledice lahko ima, je opisano v tem članku.
Kaj je tuberkulinski test?
Otroci redno opravljajo tuberkulinski test, ta pravica je zapisana na zakonodajni ravni. kaj je to? Takšen test, ki se izvaja v večini primerov, je podkožna injekcija tuberkulinskega pripravka naravnega ali sintetičnega izvora, odvisno od vrste testa. Običajno se zdravilo injicira pod kožo v predelu zapestja, lahko pa se injicira tudi na drugih mestih, na primer pri novorojenčkih.
Delovanje tega zdravila povzroči lokalno reakcijo na koži - najprej se pojavi rdečina in nastane edem, po enem dnevu se začne tvoriti papula. Po velikosti te papule zdravnik ugotovi, ali je subjekt bolan. Kakšne vrste reakcij so lahko?
- Pozitivno reakcijo opazimo, ko po 72 urah nastane velika papula. To nakazuje, da je v telesu patogen tuberkuloze. Pacienta pošljejo na obvezen pregled;
- Dvomljivo. Obstaja papula, vendar njena velikost ni zadostna za diagnosticiranje prisotnosti tuberkuloze. Morda se zdi, če je bilo ne tako dolgo nazaj uvedeno naravno cepivo proti tej bolezni. S tem rezultatom je bolnik najpogosteje napoten na pregled;
- Negativna reakcija je tista, pri kateri so kakršne koli spremembe na koži popolnoma odsotne. Govori o odsotnosti patološkega procesa. Lahko pa tudi reče, da bolnik ni cepljen proti bolezni ali pa cepivo "ni delovalo", torej ni bila oblikovana imuniteta.
Tako dešifriranje rezultatov raziskav ne povzroča večjih težav.
Sama se reakcija razvije, ker vbrizgano zdravilo povzroči reakcijo imunskega sistema in v prisotnosti povzročiteljev tuberkuloze bo imunski odziv močnejši, to pomeni, da se bo volumen papule povečal. Če pa v telesu ni patogena, potem imuniteta ni razvila ustreznih protiteles in se na noben način ne odzove na patogen, ki vstopi v krvni obtok kot del vzorca. Seveda tako majhna količina neaktivnega patogena ne more povzročiti okužbe.
Zgodovina pojava tuberkulina
Tuberkulinski testi se izvajajo s snovjo tuberkulin naravnega ali umetnega izvora. Kako je do tega prišlo? Tuberkulin je odkril isti znanstvenik, ki je odkril "Kochovo palico" - Robert Koch. Zgodilo se je leta 1890. Na samem začetku 20. stoletja je pediater Clemens Pirke iz Avstrije v medicino uvedel pojem alergije in utemeljil informacijsko vsebino tuberkulinskega testa. Predlagal je, da bi ga izvedli z metodo skarifikacije kože - to je bil prvi takšen test, vendar ni bil široko uporabljen zaradi neprimernosti uporabljene metode.
Kmalu, leta 1908, je Charles Mantoux po eni strani izboljšal, po drugi pa je le nekoliko spremenil Pirquetov test in predlagal intradermalno injiciranje raztopine tuberkulina. Ta diagnostična metoda je postala veliko bolj razširjena, saj je dokazala svojo največjo natančnost in učinkovitost. V tej nespremenjeni obliki se Mantouxov test do danes izvaja v vrtcih in šolah.
Do nedavnega so uporabljali naravni tuberkulin, ki vključuje odpadne produkte bakterij, ki povzročajo bolezen. Toda takšna sestava je zelo alergična, saj se na mestu injiciranja poleg imunske reakcije pojavi tudi alergijska reakcija, kar znatno zmanjša informacijsko vsebino vzorca, saj se rezultat lahko šteje za lažno pozitiven.
Zato se to zdravilo postopoma nadomesti s prečiščenim tuberkulinom (PPD). Takšen tuberkulin so odkrili že leta 1934, odobrila ga je Svetovna zdravstvena organizacija v petdesetih letih prejšnjega stoletja, vendar je postal razširjen relativno nedavno. Prednost novega zdravila ni le v večji specifičnosti in natančnosti vzorca z njim, temveč tudi v tem, da so uporabljena zdravila pridobljena bolj sterilna.
Vrste tuberkulinskih testov
Trenutno je Mantouxov test zelo razširjen, vendar poleg njega obstajajo alternativni načini dajanja zdravila in ocenjevanja rezultatov z reakcijo, saj so tudi simptomi različni. Poleg metode Mantoux se izvajata tudi metodi Koch in Pirquet. Ti pristopi imajo različne kontraindikacije in indikacije, značilnosti in so zato lahko zamenljivi v različnih pogojih.
Koch subkutani test
Indikacija za takšno študijo je potreba po pojasnitvi diagnoze tuberkuloze. Vzorec je zelo občutljiv, ima večjo natančnost kot Mantouxov test, a tudi dražji. Običajno se izvaja, ko Mantouxova reakcija ni dovolj informativna.
Zdravilo se daje subkutano. Razlika v odmerku in urniku vzorcev. Najprej se pod kožo injicira zdravilo v količini m10-120TE. Če rezultat ne sledi, se uvede do 50 ali 100 TE. Po takšni količini zdravila se odkrijejo tako splošne kot lokalne žariščne reakcije. Takšni testi se uporabljajo tudi v ginekologiji pri sumu na urogenitalno tuberkulozo.
Rezultat testa se dešifrira na naslednji način:
- Brez reakcije po injiciranju 100 TE zdravila - ni tuberkuloze;
- Splošna reakcija (zvišanje temperature, poslabšanje počutja, levkociti v krvi in ESR itd.) - prisotna je tuberkuloza;
- Fokalno reakcijo (opaženo v žarišču lezije) ugotovimo z radiografijo, preiskavo sputuma itd. - tuberkuloza je, čeprav ni splošne reakcije;
- Lokalna reakcija - papula v območju injiciranja s premerom 1,5-2 cm ni informativna, če ni drugih simptomov, torej če je papula, vendar ni simptomov, potem tuberkuloze ni.
To je dokaj informativen in učinkovit test, učinkovitejši od Mantouxovega testa. Toda to je bolj zapleteno, dražje, poleg tega pa ga lahko bolnik slabše prenaša.
Pirquetov kožni test
Po potrebi se izvaja za potrditev diagnoze tuberkuloze. Uporablja se precej redko, saj je manj informativen kot Mantouxova reakcija. Takšnega testiranja se ne sme izvajati ob prisotnosti bronhialne astme, alergijske reakcije, lokalne kožne reakcije, izpuščaja in poškodb kože na območju injiciranja, pri bronhitisu, akutnih okužbah dihal, akutnih respiratornih virusnih okužbah itd.
Takšen test se izvaja tako za otroke kot za odrasle in se izvaja po metodi skarifikacije, torej tako kot tradicionalni alergijski test, ki je. Mesto nanosa zdravila se razkuži s karbolno kislino, običajno se sredstvo nanese na podlakti. S pomočjo skarifikatorja se na koži naredijo majhni zarezi, nato pa se nanje nanese pripravek.
V 5-6 minutah se zdravilo absorbira v kožo, nato pa se njegovi ostanki sperejo s papirnato brisačo. Pacienta spremljamo 48 ur, med tem pa spremljamo reakcijo njegovega telesa na vzorec.
Posledično nastane več papul. Tako kot pri vseh drugih metodah se razlikujejo po velikosti.
- Papula do 3 mm pomeni, da je treba ponovno cepiti in nato ponoviti sam test;
- Papula s premerom 3-5 mm kaže na odsotnost tuberkuloze in normalno učinkovitost cepiva;
- Papula velikosti 4-10 mm kaže na možno okužbo ali stik z okuženo osebo;
- Na prisotnost bolezni kažejo papule 10-15 mm, razjede itd.
Ker nastane več papul, je možno, da se lahko zelo razlikujejo po velikosti. V tem primeru se ocenijo skupaj, odvisno od tega, na katerem območju, katere koncentracije je bila raztopina uporabljena.
Mantouxov test z 2TE PPD-L
Mantouxov tuberkulinski test je obvezen za vse otroke, mlajše od 15 let. Ti dogodki so organizirani na podlagi šol in vrtcev. Njegov namen je diagnostični in profilaktični. Prednosti so v tem, da je čim bolj preprost, hiter, poceni, pa tudi bolniki ga dobro prenašajo (zato ga je mogoče dati na tok). Med pomanjkljivostmi je precej nizka (v primerjavi z drugimi metodami) informativna vsebina, poleg tega pa jo otrok precej težko obvlada.
Takšnega testa ni mogoče izvesti z ARVI, akutnimi okužbami dihal, vnetnimi in infekcijskimi procesi v telesu. Dešifriranje rezultatov se pojavi tudi z oceno velikosti oblikovane papule. Toda zaradi alergijske reakcije lahko tak test pogosto da lažno pozitiven rezultat.
Izhod
Tuberkulinska reakcija je glavni način za ugibanje ali zanesljivo ugotovitev, ali je oseba okužena s tuberkulozo. Takšna pravočasna diagnoza v zgodnji fazi ni le zagotovilo uspešnega zdravljenja, ampak tudi preprečuje širjenje patologije. Zato se obvezni Mantouxov test izvaja za vse otroke, od bolnišnice do 15. leta starosti, saj so prav otroci najbolj ranljivi za to bolezen. Vendar pa lahko tudi odrasla oseba opravi ta test po želji - ocena njegove reakcije bo temeljila na istih načelih.
Začetno raztopino tuberkulina pripravimo z mešanjem ampule suhega prečiščenega tuberkulina PPD-L (50.000 TE) z ampulo topila,
dobimo glavno razredčino tuberkulina - 50.000 TEU v 1 ml. Zdravilo se mora raztopiti v 1 minuti, biti prozorno in brezbarvno.
Prvo razredčitev tuberkulina pripravimo tako, da v ampulo z bazično razredčino dodamo 4 ml topila - karbonske raztopine natrijevega klorida. Dobimo 1000 TE v 0,1 ml raztopine. Drugo razredčino tuberkulina pripravimo tako, da k 1 ml prve razredčine dodamo 9 ml topila, pri čemer dobimo 100 TE v 0,1 ml raztopine.
Vse nadaljnje razredčitve tuberkulina (do 8.) pripravimo na enak način, tako da 1 ml prejšnje razredčitve dodamo 9 ml topila. Tako razredčine tuberkulina ustrezajo naslednjim odmerkom tuberkulina v 0,1 ml raztopine: prva razredčitev - 1000 TE, 2. - 100 TE, 3. - 10 TE, 4. - 1 TE, 5. - 0,1 TE, 6. - 0,01 TE, 7. - 0,001 TE, 8. - 0,0001 TE.
Mantouxovi testi z različnimi razredčili tuberkulina se izvajajo na enak način kot test z 2 TU. Za vsakega subjekta in za vsako razredčitev se uporablja ločena brizga in igla. Na eni podlakti se postavi Mantouxov test z dvema razredčenjima tuberkulina na razdalji 6-7 cm drug od drugega. Hkrati lahko na drugo podlaket položite tretjino z drugo razredčino tuberkulina.
Vrednotenje rezultatov vzorcev z različnimi razredčili tuberkulina. Vzorec ocenite po 72 urah.Reakcija se šteje za negativno, če ni papul in hiperemije, prisotnost samo vbodne reakcije (0-1 mm). Dvomljiva reakcija - papula manj kot 5 mm ali rdečina katere koli velikosti. Pozitivna reakcija je papula 5 mm ali več.
Titracija (določanje praga občutljivosti na tuberkulin) se zaključi, ko je dosežena pozitivna reakcija na najmanjšo razredčino tuberkulina.
Pozitivne reakcije na visoke razredčine tuberkulina z odmerki 0,1 TE; 0,01 TE itd. kažejo na visoko stopnjo preobčutljivosti telesa in običajno spremljajo aktivno tuberkulozo.
Tako je pozitivna reakcija na 5. ali več razredčitev tuberkulina pomembna pri diferencialni diagnozi tuberkuloze z drugimi boleznimi, pa tudi pri določanju aktivnosti tuberkuloznega procesa. V tem primeru je treba upoštevati celoto rezultatov vseh tuberkulinskih testov (Mantouxovi testi z 2 TE, GKP, Mantouxovi testi z različnimi razredčili tuberkulina).
Na primer, kombinacija pozitivne reakcije na 2 TU z normalnim HKP in 6. pragom redčenja izključuje naravo alergije po cepljenju in kaže na aktivnost okužbe s tuberkulozo. Kombinacija pozitivne reakcije na 2 TU s hiperergično HKP in s 4. pragom razredčitve tuberkulina kaže tudi na infekcijsko alergijo.
Prisotnost pri otroku etiološko nejasnih funkcionalnih motenj, kliničnih in radioloških sprememb, značilnih za tuberkulozo, v kombinaciji z negativnim odzivom na Mantouxov test z 2 TE in 5. pragom razredčitve tuberkulina kaže tudi na tuberkulozno naravo bolezni in kaže na aktivnost procesa.
V nekaterih primerih je treba titracijo spraviti na visoke odmerke tuberkulina - 10 in 100 TE (3. oziroma 2. razredčitev). Negativna reakcija na 100 TU pri veliki večini bolnikov z verjetnostjo 97-98% omogoča zavrnitev diagnoze tuberkuloze ali izključitev nalezljive narave alergije.
Številni avtorji opisujejo le posamezne primere, ko je tuberkuloza, potrjena histološko ali bakteriološko, potekala v ozadju negativnih reakcij na 100 TU. Pri nekaterih indiciranih bolnikih tega ni bilo mogoče razložiti z resnostjo stanja, anergija je vztrajala tudi po kliničnem zdravljenju.
Po naših podatkih (2003) so pri otrocih in mladostnikih z aktivno tuberkulozo v 76,3 % primerov odkrili mejne reakcije na 5-7 razredčitev tuberkulina.
Pri veliki večini bolnikov in okuženih oseb se pri kožnih in intradermalnih tuberkulinskih testih odkrije le lokalna reakcija na tuberkulin. V posameznih primerih so pri Mantouxovem testu z 2 TE opažene splošne reakcije. Takšni bolniki so podvrženi temeljitemu kliničnemu in radiološkemu pregledu. Fokalne reakcije so še manj pogoste.
Koch subkutani tuberkulinski test je subkutana injekcija tuberkulina.
Kochova testna metoda. Glede odmerka za Kochov test ni soglasja. V otroški praksi se Kochov test pogosto začne z 20 TU. Za to se subkutano injicira 1 ml prečiščenega tuberkulina v standardni razredčini ali 0,2 ml tretje razredčine suhega prečiščenega tuberkulina, ne da bi upoštevali predhodno študijo praga občutljivosti na tuberkulin.
Nekateri avtorji priporočajo prvi odmerek 20 TU za Kochov test, če je Mantouxov test z 2 TU normalen in obstaja negativna ali šibko pozitivna reakcija na 100 % tuberkulinski HKP. V primeru negativne reakcije na Kochov test z 20 TU se odmerek poveča na 50 TU in nato na 100 TU. Pri otrocih s hiperergičnimi reakcijami na Mantouxov test z 2 TU se Kochov test začne z uvedbo 10 TU.
Priporočljivo je, da se predhodno določi prag občutljivosti na tuberkulin z uporabo Mantouxovih testov z različnimi razredčitvami tuberkulina; glede na prag občutljivosti uporabite za Kochov test nadpražne, mejne in podpražne odmerke tuberkulina. Za diferencialno diagnostične namene je treba uporabiti nadpražne odmerke, na primer pri 4. pragu razredčitve tuberkulina subkutano injiciramo 20-50 TE (0,2-0,5 ml 3. razredčine tuberkulina). Za določitev aktivnosti majhnih oblik tuberkuloze se uporabljajo mejne odmerke, t.j. subkutani odmerek tuberkulina se injicira 2-4 krat večji od tistega, ki je bil ugotovljen pri določanju intradermalnega titra. Za presojo dinamike funkcionalnih sprememb med zdravljenjem se uporabljajo podpražni odmerki tuberkulina - 0,2-0,4 ml tuberkulina se injicira subkutano v razredčitvi, ki je 10-krat manjša od praga.
Ocena rezultatov Kochovega testa. Kot odgovor na Kochov test se razvijejo reakcije - lokalne, splošne in žariščne. Na mestu injiciranja tuberkulina se razvije lokalna reakcija. Reakcija se šteje za pozitivno, če je velikost infiltrata 15-20 mm. Brez splošne in žariščne reakcije je neinformativna.
Fokalna reakcija je sprememba po vnosu tuberkulina v žarišče tuberkuloznih lezij. Poleg kliničnih in radioloških znakov je priporočljivo pregledati izpljunek, vodo iz bronhialne lavaže pred in po dajanju tuberkulina. Pozitivna žariščna reakcija (povečanje kliničnih simptomov, povečanje perifokalnega vnetja med rentgenskim pregledom, pojav izločanja bakterij) je pomembna tako pri diferencialni diagnozi tuberkuloze z drugimi boleznimi kot pri določanju aktivnosti tuberkuloznega procesa. .
Splošna reakcija se kaže v splošnem poslabšanju stanja telesa. Temperaturna reakcija se šteje za pozitivno, če se telesna temperatura dvigne za 0,5 °C v primerjavi z najvišjo pred subkutano injekcijo tuberkulina (priporočljiva je termometrija
figurativno izvajamo po 3 ure 6-krat na dan 7 dni: 2 dni pred testom in 5 dni v ozadju testa), pri veliki večini bolnikov opazimo zvišanje temperature 2. dan, čeprav kasnejše povečanje je možno - na 4-5 dni ...
Pri izvajanju Kochovega testa je priporočljivo določiti različne druge teste: indikatorje hemograma, proteinograme, serumske imunoglobuline itd.
Po 30 minutah ali 1 uri po subkutani injekciji tuberkulina se absolutno število eozinofilcev zmanjša (test F.A.Mikhailova), po 24-48 urah se ESR poveča za 5 mm / h, število vbodnih nevtrofilcev za 6% ali več, vsebnost limfocitov se zmanjša za 10% in trombocitov - za 20% ali več (test N.N. Bobrova).
24-48 ur po subkutanem dajanju tuberkulina se koeficient albumin-globulin zmanjša zaradi zmanjšanja vsebnosti albumina in povečanja α1-, α2- in 7-globulinov (protein-tuberkulinski test AE Rabukhin in RA Ioffe) . Ta test se šteje za pozitivnega, če se kazalniki spremenijo za vsaj 10 % od začetne ravni.
Informativna vrednost posameznih kazalnikov vsebnosti sialičnih kislin, C-reaktivnega proteina, lipoproteinov, hialuronidaze, haptoglobin laktat dehidrogenaze v ozadju subkutanega dajanja tuberkulina je majhna, vendar v kombinaciji povečajo diagnostične zmožnosti določanja aktivnosti tuberkulozni proces in njegova diferenciacija od nespecifičnih bolezni.
Po objavljenih podatkih so med tuberkulinski provokativnimi testi, ki omogočajo odkrivanje latentne aktivnosti tuberkuloze, zelo informativne celične in humoralne reakcije, kot so RTBL, RTML, indikatorji poškodb nevtrofilcev, tvorba rozete.
Študija občutljivosti na tuberkulin pri otrocih in mladostnikih z aktivnimi oblikami tuberkuloze ter pri otrocih in mladostnikih, okuženih z MBT, glede na množično in individualno tuberkulinsko diagnostiko v kombinaciji s kliničnimi in radiološkimi podatki, je omogočila predlaganje algoritma za spremljanje. otroci in mladostniki, odvisno od narave občutljivosti na tuberkulin, od prisotnosti dejavnikov tveganja za tuberkulozo (shema 2).
Shema 2. Algoritem faz opazovanja otrok in mladostnikov z različno občutljivostjo na tuberkulin
Opomba:
*** Indikacije za posvet s ftiziatrom.
Poleg uporabljenih tuberkulinov in vivo, uporabljajo se tudi zdravila in vitro, za izdelavo katerih se uporabljajo tuberkulini ali različni antigeni mikobakterij.
Za odkrivanje protiteles se izda urad diagnosticum eritrocitni tuberkulozni antigeni suhi- jagnječji eritrociti, senzibilizirani z MBT fosfatidnim antigenom. Zdravilo je porozna masa ali rdečkasto rjav prah. Diagnosticum je zasnovan za izvajanje testa posredne hemaglutinacije (RNGA) za odkrivanje specifičnih protiteles proti antigenom MBT. Ta imunološki test se uporablja za ugotavljanje aktivnosti tuberkuloznega procesa in spremljanje učinkovitosti zdravljenja. Za določanje protiteles proti MBT v krvnem serumu bolnikov je namenjen tudi encimsko vezan imunosorbentni sistem - nabor sestavin za encimski imunski test (ELISA) na trdnem nosilcu, na katerem so tuberkulin ali antigeni iz mikobakterij. so fiksni. ELISA se uporablja za laboratorijsko potrditev diagnoze tuberkuloze različnih lokalizacij, oceno učinkovitosti zdravljenja in odločitev o imenovanju specifične imunokorekcije. Občutljivost encimskega imunosorbentnega testa za tuberkulozo je nizka, je 50-70%, specifičnost je manjša od 90%, kar omejuje njegovo uporabo in ne dovoljuje uporabe testnega sistema za presejanje okužbe s tuberkulozo.
Diaskintest (DST).
Uporablja se rekombinantni protein z dvema antigenoma (Esat-6, Fp-10), ki je specifičen za aktivno virulentno MBT, v cepilnih sevih BCG in BCG-M ter pri neaktivnih MBT ga ni.
DST ne povzroča preobčutljivosti telesa, ni strupen, zanj je značilna specifična kožna reakcija - HNZ, izvaja se na enak način kot Mantouxov test.
Oblika sproščanja: viale po 3 ml, 30 odmerkov po 0,2 μg.
Indikacije:
1.Diagnoza tuberkuloze;
2. Diferencialna diagnoza tuberkuloze z drugimi boleznimi;
3. Ugotavljanje aktivnosti tuberkuloznega procesa;
4. Diferencialna diagnoza pocepilnih in poinfekcijskih alergij.
Negativno vzorec se upošteva, če ni reakcije na vnos. Razlogi za negativno reakcijo DST:
1. Neaktivna tuberkuloza;
2. Odsotnost okužbe s tuberkulozo;
3.Netuberkulozna mikobakterija;
4.Postvakcinalna alergija na tuberkulin;
5. Imunopatološke bolezni: HIV, huda tuberkuloza itd .;
6. Zgodnje faze aktivne tuberkuloze;
7. Stanja imunske pomanjkljivosti.
To pomeni, da je lahko negativna reakcija DST z:
Brez tuberkuloze;
Pasivna energija;
Alergija na tuberkulin po cepljenju.
Dvomljiva reakcija se šteje, če je hiperemija. Vprašljiva reakcija pomeni:
Visoko tveganje za aktivno tuberkulozo;
Potreba po nadaljnjih raziskavah.
Slabo pozitiven do 5 mm;
Zmerno 5-9 mm;
Izrazito 10-14 mm;
Izraženo 15 mm ali več.
Pozitivna reakcija DST je lahko z:
aktivna tuberkuloza;
Primarna okužba.
Pozitivna reakcija kaže:
Visoko tveganje za aktivno tuberkulozo
Če so spremembe v bezgavkah in v pljučih, je to znak aktivne tuberkuloze.
Močno pozitivna reakcija- pojav vezikulo-nekrotičnih reakcij ali limfadenitisa.
Indikacije za opazovanje in preventivno zdravljenje:
1.Glede na Mantouxov test se pošljejo k ftiziatru, dajo v evidenco, opravijo DST;
2. Profilaktično zdravljenje je predpisano v primeru dvomljive ali pozitivne reakcije DST.
DST je relativna raziskovalna metoda, le 80-90% otrok z aktivno tuberkulozo daje pozitivno reakcijo DST.
Zaključek.
Tako je trenutno množična tuberkulinska diagnostika še vedno edina metoda, ki omogoča pregled celotne otroške populacije na tuberkulozo precej preprosto in v kratkem času. Toda zaradi objektivnih težav (pogosto nanos IA na PVA, vpliv različnih dejavnikov na rezultate Mantouxovega testa, zmanjšanje intenzivnosti tuberkulinskih reakcij tako pri okuženih z MBT kot pri bolnikih s tuberkulozo v zadnjih letih) je učinkovitost množične tuberkulinske diagnostike se izkaže za nezadostno. Po podatkih različnih avtorjev od 36 do 79% primerov tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih odkrijemo s tuberkulinsko diagnostiko.
Pojav tako nove metode za diagnosticiranje tuberkuloze, kot je DST, dopolnjuje tuberkulinsko diagnostiko, vendar je ne more popolnoma nadomestiti.
Literatura:
1. Tuberkuloza pri otrocih in mladostnikih / Ed. V.A. Aksenova. - 2007 .-- 272 str.
2. Predavanja iz ftiziologije;
3. O. I. Korol, M. E. Lozovskaya, F. P. Pak "Ftiziatrija. Referenca "