Digitalne razjede pri sklerodermiji. Razjede na želodcu in dvanajstniku

RCHRH (Republiški center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2013

Progresivna sistemska skleroza (M34.0)

Revmatologija

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno

zapisnik seje strokovne komisije

o razvoju zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan

Opredelitev: Sistemska skleroderma (SSc) je avtoimunska bolezen vezivnega tkiva, katere glavni klinični znaki so posledica razširjenih motenj mikrocirkulacije, fibroze kože in notranjih organov.

Koda protokola:

Kode ICD-10:
M 34,0 Progresivna sistemska skleroza
M 34.1 CREST sindrom
M 34.2 Sistemska skleroza, ki jo povzročajo zdravila in kemične spojine
M 34.8 Druge oblike sistemske skleroze
J 99.1 z vpletenostjo pljuč
G 73.7 z miopatijo
M 34.9 Sistemska skleroza, nedoločena
M 35.0 Suhi sindrom (Sjogren)
M 35.1 Drugi navzkrižni sindromi

Kratice, uporabljene v protokolu:
AT protitelesa
GC-glukokortikosteroidi
Gastrointestinalni trakt - prebavni trakt
ILD - Intersticijska pljučna bolezen
CT - računalniška tomografija
ICD - mednarodna klasifikacija bolezni
NSAID-nesteroidna protivnetna zdravila
KLA - popolna krvna slika
OAM - splošna analiza urina
RNA - ribonukleinska kislina
SSS - sistemska skleroderma
CREST-kalcinoza, Raynaudov sindrom, distilnost požiralnika, sklerodaktilija, telangiektazija.
ESR - hitrost sedimentacije eritrocitov
SLE - sistemski eritematozni lupus
Doppler ultrazvok ultrazvok
FGDS - fibrogastroduodenoskopija
EMG - elektromiografija

Datum razvoja protokola: leto 2012

Uporabniki protokola: zdravniki revmatologi, terapevti, splošni zdravniki.

Navedba odsotnosti navzkrižja interesov.

Razvrstitev

Klinična klasifikacija (najpogostejši pristopi, na primer: po etiologiji, po stopnjah itd.).

Klinične oblike
- Razpršena oblika. Splošne kožne lezije okončin, obraza in trupa med letom; Raynaudov sindrom se pojavi hkrati s kožnimi lezijami ali po njih. Zgodnji razvoj visceralne patologije (intersticijska poškodba pljuč, prebavila, miokard, poškodba ledvic). Znatno zmanjšanje kapilar nohtne postelje s tvorbo žilnih območij (glede na kapilaroskopijo nohtne postelje). Identifikacija protiteles proti topoizomerazi-1 (Scl-70).
- Omejena oblika. Dolgo obdobje izoliranega Raynaudovega pojava. Kožna lezija je omejena na obraz in roke / noge. Pozen razvoj pljučne hipertenzije, poškodbe prebavil, telangiektazija, kalcifikacija (sindrom CREST). Odkrivanje anticentromeričnih protiteles. Razširitev kapilar nohtne postelje brez izrazitih avaskularnih območij.
- Sklerodermija brez skleroderme. Za sklerodermijo brez skleroderme (sklerodermasineskleroderma) je značilno: brez odebelitve kože, Raynaudov fenomen, znaki pljučne fibroze, akutna skleroderma ledvic, poškodbe srca in prebavil, odkrivanje protiteles proti jedru (Scl-70, ACA, nukleolarno).
- križne oblike. Za sindrome prekrivanja je značilna kombinacija kliničnih znakov SJS in ene ali več sistemskih bolezni vezivnega tkiva.
- Juvenilna skleroderma. Začetek bolezni pred 16. letom starosti. Kožne lezije so pogosto tipa žariščne ali linearne (hemiformne) sklerodermije. Nagnjenost k oblikovanju kontraktur. Možne so anomalije razvoja okončin. Zmerna visceralna patologija (odkrije se predvsem z instrumentalnim pregledom).
- Preskleroderma. Razlikuje se tudi tako imenovana preskleroderma, ki vključuje bolnike z izoliranim Raynaudovim pojavom v kombinaciji s kapilaroskopskimi spremembami ali imunološkimi motnjami, značilnimi za SJS.
Možnosti pretoka

1. Za akutni, hitro progresivni potek je značilen razvoj generalizirane fibroze kože (razpršena oblika) in notranjih organov (srce, pljuča, ledvice) v prvih 2 letih od začetka bolezni; prej se je pogosto končalo s smrtjo; sodobna ustrezna terapija je izboljšala prognozo te kategorije bolnikov.
2. Pri subakutnem, zmerno progresivnem poteku klinično in laboratorijsko prevladujejo znaki imunskega vnetja (gost kožni edem, artritis, miozitis), sindromi prekrivanja niso redki.
3. Za kronični, počasi progresivni potek je značilna prevlada žilne patologije: na začetku bolezni - dolgotrajni Raynaudov sindrom s postopnim razvojem zmernih kožnih sprememb (omejena oblika), povečanje vaskularnih ishemičnih motenj, visceralna patologija ( poškodbe prebavil, pljučna hipertenzija). Prognostične razlike v variantah poteka ponazarjajo 5- in 10-letno preživetje, ki je v akutnem poteku 4 in 0%, v subakutnem 75 in 61%, v kroničnem pa 88 oziroma 84%. Trenutno se je s prejšnjo diagnostiko in sodobno terapijo napoved bolnikov s SJS izboljšala, vendar razlike v nastopu, glavnih kliničnih pojavih in razvoju ostajajo.

STS stopnje:
- začetno, ko se odkrijejo 1-3 lokalizacije bolezni.
- stopnja posploševanja, ki odraža sistemsko, polisindromno naravo procesa.
- pozno (terminalno), ko je že odpoved enega ali več organov (srce, pljuča, ledvice).
Pri postavljanju diagnoze, določanju prognoze in izbiri ustrezne terapije je priporočljivo uporabiti vse 3 parametre klasifikacije SJS.

Diagnostika

Diagnostična merila:
Za preverjanje diagnoze SJS se uporabljajo merila Ameriškega revmatološkega združenja.
A. "Velik" kriterij. Proksimalna skleroderma: Simetrično odebelitev, utrjevanje in utrjevanje kože prstov in proksimalno od metakarpofalangealnih in metatarsofalangealnih sklepov. Spremembe lahko vplivajo na obraz, vrat, trup (prsni koš in trebuh).
B. "Majhna" merila.
1. Sklerodaktilija: zgoraj navedene kožne spremembe, omejene na prste.
2. Digitalne brazgotine - področja, kjer se koža umakne na dosegu roke
ali izguba materiala iz blazinic prstov.
3. Dvostranska bazalna pljučna fibroza: dvostranske retikularne ali linearno-nodularne sence, najbolj izrazite v bazalnih predelih pljuč s standardnim rentgenskim pregledom; lahko pride do manifestacij tipa "celična pljuča". Te spremembe ne smejo biti povezane s primarno poškodbo pljuč.
Merila omogočajo izključitev bolnikov z lokalnimi oblikami skleroderme, eozinofilnega fasciitisa in različnih vrst psevdosklerodermije. Bolnik mora imeti glavno merilo ali vsaj 2 manjša merila. Občutljivost - 97%, specifičnost - 98%. Ta merila so primerna za prepoznavanje značilnega in dovolj izrazitega SJS, vendar ne zajemajo vseh kliničnih oblik bolezni, vključno z zgodnjim omejenim, navzkrižnim in visceralnim SJS.

Pritožbe:šibkost, utrujenost, izguba telesne mase, subfebrilna vročina itd. opazimo na začetku bolezni (predvsem pri bolnikih z razpršeno obliko) in predstavljajo diagnostične težave pred pojavom značilnih kožnih in visceralnih znakov SJS.

Zdravniški pregled:
Ustavni simptomi - šibkost, utrujenost, izguba telesne mase, subfebrilna vročina itd. So opaženi na začetku bolezni (predvsem pri bolnikih z razpršeno obliko) in predstavljajo diagnostične težave pred pojavom značilnih kožnih in visceralnih znakov SJS.
Vaskularna lezija:
- Raynaudov fenomen - simetrični paroksizmalni krč digitalnih arterij, kožnih arteriol in arteriovenskih šantov, ki jih povzroči hladen ali čustveni stres, za katerega je značilno zaporedno razbarvanje kože prstov (beljenje, cianoza, pordelost). Vaszospazem pogosto spremlja odrevenelost prstov in bolečine. Pri mnogih bolnikih s SJS se Raynaudovi napadi podaljšajo zaradi strukturnih sprememb v žilah in trajno zmanjšanega pretoka krvi.
- Telangiektazije - razširjene kapilare in venule z značilno lokalizacijo na prstih, dlaneh in obrazu, vključno z ustnicami, so pozni simptom bolezni.
- kožne lezije:
Utrjevanje kože (skleroderma) se vedno začne s prsti (sklerodaktilija). Resnost zategovanja kože ocenimo s palpacijo po 4 -točkovnem sistemu: 0 - brez zategovanja; 1 - rahlo stiskanje; 2 - zmerno stiskanje; 3 - izrazito zbijanje (nemogoče zložiti). Za objektiviziranje kožnih lezij se določi kožni rezultat, ki predstavlja vsoto točk za resnost zategovanja kože v 17 anatomskih regijah: na obrazu, prsnem košu, trebuhu in na simetričnih delih okončin - prstih, rokah, podlaktih, ramena, boki, noge in stopala. Pri SS opazimo uprizoritev kožnih lezij: edem, utrjevanje, atrofija.
Resnost zategovanja kože se pri posameznih bolnikih razlikuje in doseže največ v prvih 3-4 letih bolezni. Kožni rezultat je povezan z visceralno patologijo in je eden od napovedovalcev neugodnega izida SJS.
· Simptom "vrečka" - zmanjšanje ustne odprtine, redčenje rdeče obrobe ustnic, okoli katere nastanejo radialne gube.
· Digitalni ulkusi - značilna lastnost SS (vključena v klasifikacijska merila), se razvije na distalnih falangah prstov; Lahko so ostro boleče, se razlikujejo po neumnosti glede na zdravljenje in ponavljajočem se poteku.
· Ulcerozne kožne lezije opazimo tudi na območjih, izpostavljenih mehanskim obremenitvam - nad komolčnimi in kolenskimi sklepi, v predelu gležnjev in pete.
· Suha gangrena - nekroza kože in podkožnih mehkih tkiv se začne v distalnih falangah prstov in se lahko razširi na srednje falange, čemur sledi razmejitev in samoamputacija.
· Hiperpigmentacija - omejena ali razpršena, z območji hipo- ali depigmentacije ("sol in poper").
- Digitalne brazgotine - točkovna področja atrofije kože distalnih falang prstov ("ugriz podgane").
- Zaradi atrofije lasnih mešičkov, znojnih in lojnih žlez koža na mestih zbijanja postane suha in hrapava, lasje izginejo.
- Kalcifikacije - majhne podkožne usedline kalcijevih soli, ki se običajno pojavijo na prstih rok in na območjih, ki so pogosto poškodovana. Kalcifikacije se lahko odprejo s sproščanjem strjene mase.
- Poškodbe sluznice, značilen znak SJS je odebelitev in skrajšanje frenuma jezika.
Poškodbe sklepov in kosti
- Poliartralgija in jutranja togost sta pogosti manifestaciji SJS, zlasti v zgodnjih fazah bolezni.
- Artritis je občasen za SJS, hkrati pa se pri 20% bolnikov odkrije erozivna artropatija.
- Akrosteoliza - resorpcija končnih odsekov distalnih falang rok zaradi dolgotrajne ishemije, ki se kaže s skrajšanjem in deformacijo prstov. - V nekaterih primerih opazimo resorpcijo distalnega polmera in procesov spodnje čeljusti.
- simptom trenja kite - krepitus, določen s palpacijo pri bolnikih z razpršenim SJS z aktivnimi gibi upogibanja in iztegovanja prstov in rok; je napovedovalec kasnejših razpršenih kožnih lezij.
- upogibne kontrakture, predvsem sklepov rok, so posledica lokalnega odebelitve kože z vključitvijo tetiv in njihovih membran. - Pogostejši so pri bolnikih z razpršenim SJS, pri katerih je mogoče zaznati kontrakture in velike sklepe okončin. Krepitev kontraktur je povezana z aktivnostjo in progresivnim potekom bolezni.
Poškodbe mišic:
- Vpletenost mišic se kaže v dveh različnih oblikah miopatije:
Nevnetna, neprogresivna vlaknasta miopatija je pogostejša oblika mišične poškodbe pri SJS, za katero je značilna rahla šibkost proksimalnih mišičnih skupin in minimalno zvišanje ravni CPK.
Vnetna miopatija se kaže z mialgijami, šibkostjo proksimalnih mišic, znatnim (2 ali večkratnim) povečanjem CPK, vnetnimi spremembami na EMG in biopsijami.
- Pri razpršeni obliki SS se lahko razvije atrofija mišic, povezana z okvarjeno gibljivostjo in kontrakturami.
Poraz prebavil:
- Hipotenzija požiralnika je najpogostejša oblika poškodbe požiralnika in prebavnega trakta kot celote; ki se kaže z disfagijo, občutkom kome za prsnico po jedi, vztrajno zgago, poslabšano v vodoravnem položaju.
- striktura - zožitev lumena spodnje tretjine požiralnika, zaradi česar je nemogoče vzeti trdno hrano. Oblikovanje striktur vodi do znatnega zmanjšanja resnosti zgage.
- Erozije in razjede požiralnika se pojavijo kot posledica gastroezofagealnega refluksa, ki ga spremlja huda zgaga in bolečine v prsih.
- Hipotenzija želodca - bolečina v epigastriju in hiter občutek sitosti zaradi kršitve evakuacije želodčne vsebine.
- želodčna krvavitev je redek, a resen zaplet, ki se lahko pojavi pri več teleangiektazijah želodčne sluznice.
- sindrom malabsorpcije - kaže se z napenjanjem, steatorrejo, izmeničnim zaprtjem in drisko, izgubo teže.
- Črevesna psevdoobstrukcija je redek zaplet, ki se kaže s simptomi paralitikela.
- Poraz debelega črevesa vodi v zaprtje (manj kot 2 spontana gibanja črevesja na teden) in fekalno inkontinenco; se pojavlja z enako pogostostjo kot požiralna hipotenzija.
Poškodbe pljuč:
Vpliv pljuč opazimo pri 70% bolnikov s SJS in je po pogostnosti šele po vpletenosti požiralnika. Glavni klinični in morfološki tipi poškodb pljuč pri SS sta intersticijska pljučna bolezen (pljučna fibroza) in pljučna hipertenzija.
- Intersticijska pljučna bolezen (ILB) se razvije predvsem v prvih 5 letih bolezni in je bolj izrazita pri razpršeni obliki SJS. Klinične manifestacije ILD so nespecifične in vključujejo zasoplost, suh kašelj in šibkost. Dvostranski bazalni krepitus, ki ga pogosto opisujejo kot "celofansko pokanje", je značilen auskultacijski znak ILD. Dejavniki tveganja za ILD so: razpršen SJS, zmanjšanje prisilne vitalne zmogljivosti pljuč na začetku bolezni in prisotnost Scl-70 AT. Na napredovanje pljučne fibroze kaže zmanjšanje vsiljene vitalne zmogljivosti pljuč in difuzijske zmogljivosti CO v zadnjih 6-12 mesecih; širjenje sprememb v tipu matiranega stekla in sliki pljuč "satja" na HRCT; povečanje števila nevtrofilcev in / ali eozinofilcev v izpiralni tekočini. Klinični ekvivalent progresivne ILD je povečana dispneja.
Pljučna hipertenzija je opredeljena kot povečanje tlaka v pljučni arteriji nad 25 mm Hg v mirovanju ali 30 mm Hg med vadbo. Pljučna hipertenzija je lahko primarna (izolirana) - zaradi žilne okvare ali sekundarna - kot posledica poškodbe intersticijskega tkiva pljuč, se razvije v povprečju pri 10% bolnikov, predvsem v poznih fazah bolezni in z omejenim oblika SS. Glavni klinični znak pljučne hipertenzije, tako kot pri IPL, je dispneja, ki v nekaj mesecih hitro napreduje. Auskultacijski znak pljučne hipertenzije je naglas in bifurkacija drugega tona na pljučni arteriji in trikuspidalni zaklopki, še posebej izrazita na višini vdiha. Napovedovalec pljučne hipertenzije je izolirano zmanjšanje difuzijske sposobnosti CO (<60% от должной величины).
Poškodbe srca:
Simptomi okvare srca so občutek nelagodja ali dolgotrajna dolgočasna bolečina v predkordialni regiji, palpitacije in aritmije, težko dihanje v mirovanju ali med naporom. Bolečine v prsih lahko povzročijo tudi poškodbe požiralnika ali mišic prsne stene. V mnogih primerih je poškodba srca pri SS asimptomatska in se odkrije med instrumentalnim pregledom.
Ventrikularna miokardna fibroza je značilen patomorfološki znak sklerodermične bolezni srca, je vzrok sistolične in diastolične disfunkcije levega prekata z zmanjšanjem iztisne frakcije.
Aritmije in motnje srčne prevodnosti se odkrijejo pri 70% bolnikov in so zelo različne. Pogoste motnje ritma so supraventrikularna tahikardija, politopična in skupinska ekstrasistola. Resnost aritmij je v korelaciji z resnostjo poškodbe srca in znatno poslabša prognozo, zlasti pri bolnikih s hkratnim vpletom skeletnih mišic, in lahko povzroči nenadno smrt. Kršitve srčne prevodnosti se kažejo predvsem s podaljšanjem intervala P-Q, okvarami v ventrikularni prevodnosti in blokado sprednje leve veje snopa. Znake miokarditisa opazimo skoraj izključno pri bolnikih s simptomi polimiozitisa; miokarditis je povezan s slabim preživetjem bolnikov. Poraz perikarda v obliki adhezivnega in redkeje eksudativnega perikarditisa s posebno študijo odkrijemo pri 70-80% bolnikov in je pogosteje asimptomatičen. V redkih primerih pride do znatnega perikardialnega izliva, ki lahko povzroči tamponado srca. Srčno popuščanje se redko razvije, v primerih pojava pa je značilno neodpornost na terapijo in slaba prognoza.
Srčne spremembe se lahko razvijejo sekundarno zaradi pljučne patologije (pljučna hipertenzija) ali ledvic (sklerodermična ledvična kriza).
Poškodbe ledvic:
V kliničnih študijah v povprečju 50% bolnikov odkrije določene znake ledvične disfunkcije: proteinurijo, hematurijo, rahlo zvišanje ravni kreatinina v krvi, arterijsko hipertenzijo. Upoštevati je treba, da lahko te spremembe povzročijo drugi razlogi, na primer srčno popuščanje, pljučna hipertenzija, nefrotoksični učinek zdravil itd.
- Huda okvara ledvic - sklerodermična ledvična kriza, se razvije pri 5-10% bolnikov, predvsem pri bolnikih z razpršenim SJS. Značilne manifestacije ledvične krize skleroderme so: akutna in hitro progresivna odpoved ledvic, običajno v odsotnosti predhodne ledvične bolezni; maligna arterijska hipertenzija, povezana z visoko koncentracijo renina; normalna usedlina v urinu ali manjše spremembe (mikroskopska hematurija in proteinurija). Proteinurijo lahko odkrijemo že dolgo pred razvojem ledvične krize in se z razvojem tega zapleta še poslabša, vendar običajno ni pomembna.
- Spremembe, povezane z ledvično žilno okvaro in arterijsko hipertenzijo, vključno z mikroangiopatsko (neimunsko) hemolitično anemijo, trombocitopenijo, hipertenzivno encefalopatijo in retinopatijo.
Značilnost ledvične krize skleroderme je nenaden začetek brez predhodnih znakov predhodnika. Pri približno 10% bolnikov ni opaziti zvišanja krvnega tlaka - tako imenovane normotenzivne sklerodermične ledvične krize. Brez zdravljenja (običajno v 1-2 mesecih) se razvije končna odpoved ledvic. Dejavniki tveganja za ledvično krizo skleroderme so difuzna oblika, vnos visokih odmerkov HA (več kot 15 mg / dan), AT do RNA polimeraze III.
Poškodbe živčnega sistema: Polinevritični sindrom, ki je lahko povezan z Raynaudovim pojavom ali primarno okvaro perifernega živca. Trigeminalna senzorična nevropatija je opažena pri 10% bolnikov in se kaže z enostransko ali dvostransko odrevenelostjo obraza, včasih v kombinaciji z bolečino ali parestezijami. Pri bolnikih z razpršenim SJS se pogosto razvije sindrom karpalnega kanala. Druge manifestacije SJS vključujejo Sjogrenov sindrom (20%), poškodbe ščitnice (Hashimotov tiroiditis, de Quervainov tiroiditis), kar vodi v razvoj hipotiroidizma; primarna biliarna ciroza pri bolnikih z omejeno obliko SJS.

Laboratorijske raziskave:

- Splošna analiza krvi: hipokromna anemija, zmerno povečanje ESR (pri približno polovici bolnikov), zmanjšanje hematokrita; povečana ESR ni povezana s klinično aktivnostjo SJS in je lahko povezana z latentno okužbo (običajno bronhopulmonalno).
- Splošna analiza urina: hipostenurija, mikrohematurija, proteinurija, cilindrurija, levkociturija. Resnost urinskega sindroma je odvisna od klinične oblike poškodbe ledvic.
- Kemija krvi: brez značilnih sprememb.
- IMUNOLOŠKE ŠTUDIJE... ANF ​​se odkrije pri 95% bolnikov s SJS, običajno v zmernem titru. Pomembna je opredelitev tako imenovanih skleroderma specifičnih avtoprotiteles.
-ATScl-70 ali AT k topoizomer-ze-1 se pogosteje zazna v razpršeni kot v omejeni obliki SS. Prisotnost AT v kombinaciji s prenosom - - - HLA -DR3 / DRw52 17 -krat poveča tveganje za nastanek pljučne fibroze pri SJS. Titr AT je povezan s razširjenostjo kožnih lezij in aktivnostjo bolezni. Odkrivanje ATScl-70 pri bolnikih z izoliranim Raynaudovim pojavom je povezano z kasnejšim razvojem klinike SJS.
- Anticentromerični AT (ACA) najdemo pri 20% bolnikov s SJS, predvsem v omejeni obliki. Odkrijejo jih tudi pri 12% bolnikov s primarno biliarno cirozo (polovica jih ima znake SJS), zelo redko pri kroničnem aktivnem hepatitisu in primarni pljučni hipertenziji. - ACA veljajo za marker razvoja STS pri izoliranem Raynaudovem fenomenu.
- AT do RNA polimeraze III odkrijemo pri 20-25% bolnikov, predvsem z razpršeno obliko in okvaro ledvic, so povezani s slabo prognozo.
Poleg naštetih avtoprotiteles se pri SS odkrijejo tudi drugi antinuklearni AT z nižjo frekvenco, med drugim:
-AT do Pm-Scl se odkrijejo pri približno 3-5% bolnikov s SJS v kombinaciji s polimiozitisom (SJS-polimiozitis navzkrižni sindrom);
- AT do IZ-RNP se odkrijejo pri 7% bolnikov in so povezane z razpršeno obliko bolezni, primarno pljučno hipertenzijo, poškodbami skeletnih mišic in zgodnjim začetkom bolezni;
-AT do U1 -RNP se v povprečju odkrijejo pri 6% bolnikov s SJS, povezani so s križnim sindromom SJS -SLE, artritisom, izolirano pljučno hipertenzijo in zgodnjim začetkom bolezni.
RF najdemo pri 45% bolnikov, predvsem v kombinaciji s Sjogrenovim sindromom.

Instrumentalne raziskave
Kapilaroskopija nohtne postelje razkriva spremembe, značilne za SS (širjenje in zmanjšanje kapilar) v zgodnji fazi bolezni, ima visoko občutljivost in specifičnost.
Ker je za SJS značilna poškodba številnih visceralnih sistemov, ki so lahko asimptomatski (zlasti v zgodnji fazi bolezni), je za njihovo pravočasno odkrivanje in oceno stopnje poškodbe potrebno izvesti ustrezne instrumentalne študije, naravo in pogostost, ki jo določajo klinična oblika, potek bolezni in potreba po spremljanju učinkovitosti terapije (tabela 1).
Tabela 1. Posebne študije notranjih organov pri sistemski sklerodermiji.

Organ v preiskavi	Vrsta poraza	Diagnostična
Požiralnik	Hipotenzija	Manometrija
	Refluksni ezofagitis	Endoskopija / pH meter
	Strogost	Rentgen / endoskopija
Želodec	Pareza	Scintigrafija
	Razjeda, ki jo povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila	Endoskopija
Tanko črevo	Hipotenzija	Rentgenska študija kontrasta
	Prekomerna rast mikroflore	Preskus dihalnega vodika
	Psevdoobstrukcija, razjeda, ki jo povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila, pnevmatoza	Navadna radiografija
Debelo črevo	Hipotenzija, psevdodivertikula	Barijev klistir
	Psevdo obstrukcija	Navadna radiografija
Anorektalni oddelek	Lezija sfinktra	Manometrija
Pljuča	Intersticijska fibroza	Rentgenska slika, računalniška tomografija z visoko ločljivostjo, funkcija dihanja, bronhoalveolarno drsenje, scintigrafija, torakoskopska biopsija pljuč
	Pljučna hipertenzija	Doppler-ECHO-KG, EKG, radiografija
Srce	Aritmije	Holetr-EKG nadzor
	Fokalna miokardna fibroza	EKG, ECHO-KG, scintigrafija
	Disfunkcija miokarda	Doppler-ECHO-KG
	Perikaditis	Echo-KG, radiografija
Ledvica	Ledvična kriza skleroderma	Spremljanje krvnega tlaka, kreatinina, renine v krvi, CBC (hemoglobin, šistociti, trombociti), oftalmoskopija, biopsija ledvic

Indikacije za posvet s specialistom
- Če obstajajo znaki okvare ledvic, je treba bolnika napotiti k nefrologu za biopsijo ledvic.
- Posvet z nevropatologom je indiciran v primeru razvoja nevroloških simptomov za razjasnitev narave in stopnje okvare živčnega sistema ter izbiro simptomatske terapije.
Bolniki z motnjami vida potrebujejo posvet oftalmologa, da pojasnijo nastanek teh motenj (patologija žil mrežnice v SJS, manifestacije stranskih učinkov HA ali Sjogrenov sindrom).Seznam diagnostičnih ukrepov:
A) Glavno:

1. Biokemični krvni test (kreatinin, K +, Na +, ALT, AST, skupni in neposredni bilirubin, lipidni spekter, glukoza)

B) Dodatno:

1. Koagulogram
2. Dnevna proteinurija
3. ECHO-KG
4. Doppler ultrazvok žil zgornjih in spodnjih okončin, ledvičnih žil
5. Ultrazvok OBP, ledvic
6. EGD, pH-metrija, ezofagealna manometrija
7. Rentgenski pregled požiralnika, želodca, dvanajstnika s kontrastom z barijevo suspenzijo
8. CT pljuč
9. Spirografija
10. Biopsija mišično -kožne lopute, ledvic

Posvet z nevrologom, nefrologom, oftalmologom, ginekologom.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza:
Diferencialna diagnoza SJS se izvaja z drugimi boleznimi iz skupine sklerodermij, pri večini katerih ni Raynaudovega pojava in poškodb notranjih organov.
· Difuzni eozinofilni fasciitis - induracija kože se začne s podlakti in / ali spodnjimi nogami z možnim širjenjem na proksimalne okončine in trup; prsti in obraz ostanejo nedotaknjeni. Zanj so značilne kožne lezije, podobne pomarančni lupini, upogibne kontrakture, eozinofilija, hipergamaglobulinemija in povečana ESR. V približno 1/3 primerov obstaja povezava s prejšnjimi pretiranimi fizičnimi napori ali poškodbami. Možen je razvoj aplastične anemije.
· Sclerodroma Buschke - izrazit v trajanju v obrazu, vratu, ramenskem obroču. Pogosta povezava s predhodno okužbo zgornjih dihal.
· Omejena skleroderma - žariščna (plak) in linearna ("sabljast udar", hemiform) poškodba kože in spodnjih tkiv.
· Multifokalna fibroza. Glavne lokalizacije: retroperitonealna, intraperitonealna in mediastinalna fibroza; manj pogosto - žarišča fibroze v pljučih, orbita (psevdotumor očesne votline), ščitnica (Riedelov tiroiditis) itd. Dupuytrenove kontrakture in keloidi se nanašajo tudi na majhne oblike. Pogosto je kombinacija 2-3 in več lokalizacij procesa.
· S tumorjem povezana (paraneoplastična) skleroderma je varianta paraneoplastičnega sindroma, ki se kaže s prevladujočim razvojem fibroze v periartikularnih tkivih, kontrakturami ali s tipom torpida za terapijo SJS s prevlado perifernih simptomov.
· Pseudoskleroderma - kožne spremembe, opažene pri prirojenih ali pridobljenih presnovnih motnjah: porfirija, fenilketonurija, amiloidoza, Wernerjev sindrom, Rothmundov sindrom; diabetična psevdoskleroderma; skleromiksedem itd.
Wernerjev sindrom (odrasla progerija, okvara gena lamina) se kaže s sklerodermi podobnimi spremembami na koži (zlasti okončinah) in skeletnih mišicah, razvojem katarakte, hipogenitalizmom, prezgodnjo arteriosklerozo, insuficienco otoka, povečanim tveganjem za osteosarkom; pogosteje opazimo pri moških, starih 20-30 let. Rothmund-Thomsonov sindrom (atrofična poikiloderma). Klinično: poikiloderma obraza in okončin, dvostranska katarakta, distrofija las (nohti in zobje), hipogonadizem, motnje endohondralne okostenelosti, arterioskleroza in pritlikavost, hiperpigmentacija kože, telangiektazija, atrofična dermatoza, anemija, povečano tveganje za osteogenezo. . Sinonimi: katarakta, Rothmundova distrofija.
... Raynaudov fenomen je eden glavnih simptomov, ki določajo potrebo po diferencialni diagnozi SJS z drugimi sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva: mešana bolezen vezivnega tkiva, antisintetski sindrom v okviru poli / dermatomiozitisa.

Zdravljenje v tujini

Na zdravljenju v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Cilji zdravljenja:
- preprečevanje in zdravljenje vaskularnih zapletov
- zatiranje napredovanja fibroze
- preprečevanje in zdravljenje lezij notranjih organov.
Taktika zdravljenja:
... Zgodnja diagnoza in ustrezna terapija v veliki meri določata učinkovitost zdravljenja in prognozo, zlasti pri hitro napredujoči razpršeni SJS. Zdravljenje mora biti čim bolj individualno, odvisno od kliničnih manifestacij in aktivnosti bolezni.

Zdravljenje brez zdravil:
Izogibajte se psiho-čustvenemu stresu, dolgotrajni izpostavljenosti mrazu in vibracijam, zmanjšajte izpostavljenost soncu. Za zmanjšanje pogostosti in intenzivnosti napadov vazospazma priporočamo, da namesto rokavic nosite topla oblačila, vključno s toplim spodnjim perilom, klobuki, volnenimi nogavicami in palčniki. V isti namen bolniku priporočite, naj preneha kaditi, zavrne uživanje kave in pijač, ki vsebujejo kofein, naj se izogiba jemanju simpatomimetikov (efedrin, amfetamin, ergotamin), zaviralcev β.

Zdravljenje z zdravili:
Glavna področja zdravljenja z zdravili so vaskularna, protivnetna in antifibrotična terapija ter zdravljenje visceralnih manifestacij SJS.
1. Vaskularna terapija je namenjena predvsem zdravljenju Raynaudovega fenomena. Poleg tega se s SSD uporabljajo naslednja zdravila:
Sildenafil je zaviralec fosfodiesteraze v odmerku 50 mg na dan spodbuja celjenje digitalnih razjed pri bolnikih s SJS, pri katerih učinek zaviralcev kalcijevih kanalčkov ni bil opažen.
Bosentan, neselektivni antagonist receptorjev za endotelin-1, se uporablja za zdravljenje pljučne hipertenzije; pri odmerku 125 mg / dan za 2 -krat zmanjša verjetnost novih digitalnih ulkusov.
2. Protivnetna in citotoksična zdravila se uporabljajo v zgodnji (vnetni) fazi SS in hitro napredujočem poteku bolezni:
· Nesteroidna protivnetna zdravila v standardnih terapevtskih odmerkih so indicirana za zdravljenje mišično -skeletnih manifestacij SJS, vztrajne subfebrilne vročine (visoka vročina je redka za SJS).
· Glukokortikoidi so indicirani za progresivne razpršene kožne lezije in jasne klinične znake vnetne aktivnosti (miozitis, alveolitis, serositis, refraktorni artritis, tendosinovitis) v majhnih (največ 15-20 mg / dan) odmerkih. Jemanje večjih odmerkov poveča tveganje za razvoj normotenzivne sklerodermične ledvične krize.
· Ciklofosfamid v kombinaciji z HA se uporablja za zdravljenje IPL (glej spodaj Poškodbe pljuč).
· Metotreksat lahko zmanjša pojavnost in resnost utrjevanja kože, vendar ne vpliva na visceralno patologijo. Indikacija za metotreksat je kombinacija SS z RA ali polimiozitisom.
Ciklosporin pozitivno vpliva na dinamiko kožnih sprememb, vendar nefrotoksičnost in velika verjetnost razvoja akutne ledvične krize med zdravljenjem resno omejujeta uporabo zdravila za SJS

1. Antifibrotična terapija je indicirana v zgodnji fazi (v prvih 5 letih bolezni) ali s povečanjem resnosti in razširjenosti zategovanja kože pri bolnikih z razpršeno sistemsko sklerodermo. D-penicilamin je glavno zdravilo, ki zavira razvoj fibroze. Učinkovit odmerek zdravila je 250-500 mg / dan.

OBRAVNAVA VISCERALNIH MANIFESTACIJ SSS
1. Poškodbe požiralnika in želodca. Zdravljenje je namenjeno zmanjšanju manifestacij, povezanih z gastroezofagealnim refluksom in motnjami peristaltike. V ta namen se bolnikom priporočajo pogosti delni obroki, ne hodijo spat 3 ure po jedi, spijo na postelji z dvignjenim glavo, opustijo kajenje in alkohol.
2. Upoštevati je treba, da lahko zaviralci kalcijevih kanalčkov povečajo manifestacije refluksnega ezofagitisa. Terapija z zdravili vključuje imenovanje antisekretornih zdravil in prokinetikov.
Omeprazol, zaviralec protonske črpalke, je najučinkovitejše antisekretorno zdravilo za zdravljenje gastrointestinalnega refluksa.
V večini primerov enkratni odmerek 20 mg lajša manifestacije ezofagitisa čez dan, po potrebi se odmerek zdravila dvigne na 40 mg na dan.
Famotidin - zaviralec receptorjev histamina H2, zmanjšuje manifestacije gastroezofagealnega refluksa
Ranitidin - blokator histaminskih receptorjev H2, zmanjšuje manifestacije gastroezofagealnega refluksa, vendar je po učinkovitosti slabši od zaviralcev protonske črpalke.
Metoklopramid je prokinetik; dolgotrajna uporaba metoklopramida je nesprejemljiva, saj je možen razvoj nevroloških motenj (parkinsonizma) zaradi izpostavljenosti dopaminergičnim strukturam možganov.
Eritromicin ima tudi prokinetični učinek, katerega uporaba v odmerku 100-150 mg 2-krat na dan ali azitromicin 400 mg 1-krat na dan 4 tedne zmanjšuje slabost, bruhanje in napade bolečine v epigastrični regiji. Kombinacija prokinetikov in antisekretornih zdravil izboljša stanje bolnikov z refluksnim ezofagitisom.
Huda striktura požiralnika je indikacija za endoskopsko širjenje. V primeru kršitve evakuacijske funkcije želodca je priporočljivo jemati poltekočo hrano.
2. Poškodbe črevesja. Motnje črevesne gibljivosti prispevajo k prekomerni rasti mikroflore in razvoju sindroma malabsorpcije, za zdravljenje katerega se uporabljajo naslednja antibakterijska zdravila: tetraciklin - 250 mg na dan, amoksicilin + klavulanska kislina 500 mg na dan, ciprofloksacin 250 mg na dan , cefalosporini. Antibiotike je treba zamenjati, da se prepreči razvoj odpornosti na mikrofloro. Trajanje jemanja antibiotikov je odvisno od resnosti driske in steatoreje (običajno 7-10 dni na mesec). Če se med jemanjem antibiotikov pojavi driska, je za zatiranje anaerobne flore dodatno predpisan metronidazol (7-10 dni). Imenovanje prokinetikov (metoklopramid) ni primerno, saj nimajo pričakovanega učinka. Izboljšanje peristaltike pri črevesni psevdoobstrukciji opazimo z uporabo dolgotrajnega analoga somatostatina-oktreotida 50 mg na dan subkutano.
3. Poškodbe pljuč.
· Intersticijska pljučna bolezen. Najučinkovitejša kombinirana terapija sta HA in ciklofosfamid. Učinkovitost D-penicilamina ni dokazana. Prednizolon je predpisan v odmerku 20-30 mg na dan 1 mesec s postopnim zmanjšanjem na vzdrževalni odmerek 10-15 mg na dan; visokim tveganjem za razvoj sklerodermične ledvične krize se je treba izogibati visokim odmerkom GC. Ciklofosfamid je predpisan intravensko v odmerkih 500 mg / m2 - 750 mg / m2 na mesec ali peroralno v odmerkih 1 mg / kg / dan - 2 mg / kg / dan, odvisno od učinkovitosti in prenašanja zdravila. Šteje se, da je intravensko dajanje manjše, saj je verjetnost neželenih učinkov (vključno s hemoragičnim cistitisom) manjša kot pri peroralni uporabi. Pulzna terapija s ciklofosfamidom se pri tem odmerku nadaljuje vsaj 6 mesecev (brez stranskih učinkov). S pozitivno dinamiko pljučnih funkcionalnih testov in rentgenskimi spremembami se interval med pulzno terapijo s ciklofosfamidom poveča na 2 meseca, če pa pozitivna dinamika traja, pa do 3 mesece. Pulzno terapijo s ciklofosfamidom je treba izvajati vsaj 2 leti. Učinkovitost terapije dokazuje stabilizacija prisilne vitalne zmogljivosti pljuč, saj je izboljšanje funkcije zunanjega dihanja na stopnji mrežastih sprememb v pljučih malo verjetno.
· MMF se lahko predpiše bolnikom s SJS z IPL v primeru intolerance ali neučinkovitosti (vključno s sekundarno) CP v kombinaciji z GC. MMF je predpisan v odmerku 1000 mg / dan. (v dveh korakih), povečanje na 2000 mg / dan. (v dveh korakih) v primeru dobre prenosljivosti. Tečaj denarnega sklada mora trajati najmanj 6 mesecev.
· V primeru neučinkovitosti terapije z zdravili in progresivne odpovedi dihanja je indicirana presaditev enega pljuča (učinkovitost je primerljiva s presaditvijo obeh pljuč).
... Pljučna hipertenzija. Zdravljenje pljučne hipertenzije je treba začeti čim prej (v fazi latencije) zaradi visoke stopnje umrljivosti bolnikov (3-letno preživetje manj kot 50%). Za zdravljenje pljučne hipertenzije se uporabljajo vazodilatatorji (zaviralci kalcijevih kanalčkov, sintetični analogi prostaciklina ali antagonisti receptorjev endotelina) in antikoagulanti.
- Nifedipin. Pred imenovanjem dolgotrajne terapije pljučne hipertenzije z nifedipinom je treba opraviti kateterizacijo desnega prekata s testnim vzorcem (merjenje tlaka v pljučni arteriji pred in po enkratnem odmerku nifedipina), saj nifedipin povzroča znižanje tlaka v pljučni arteriji le pri 25% bolnikov in pri drugih bolnikih ne vpliva na žile pljučne odpornosti. Zaviralci kalcijevih kanalov nimajo vpliva na preživetje bolnikov.
- Varfarin. Dolgotrajna uporaba zdravila izboljša stopnjo preživetja bolnikov s primarno pljučno hipertenzijo. Dnevni odmerek je določen z vrednostjo MHO, ki mora biti znotraj 2-Z.
- Iloprost in epoprostenol - sintetična analoga prostaciklina, ki se uporabljata za infuzijsko terapijo, učinkovito zmanjšata tlak v pljučni arteriji. Razviti so bili tudi prostaciklinski pripravki za subkutano in inhalacijsko dajanje.
- Poškodbe ledvic. Ustrezen nadzor krvnega tlaka je osrednjega pomena pri zdravljenju ledvične krize skleroderme. Agresivno zdravljenje arterijske hipertenzije lahko s pravočasnim začetkom zdravljenja stabilizira ali celo izboljša delovanje ledvic, preden se razvijejo nepopravljive spremembe v ledvičnih žilah. Izbrana zdravila so zaviralci angiotenzinske konvertaze (lizinopril, kaptopril, enalapril itd.). Odmerek zdravil je izbran tako, da vzdržuje diastolični tlak na ravni 85-90 mm Hg. Zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE) lahko izboljšajo tudi izid normotenzivne sklerodermične ledvične krize. Priporočljivo je, da se zdravljenje začne s kaptoprilom, ki se imenuje 6,25-12,5 mg vsakih 8 ur in postopoma poveča odmerek do največjega (50 mg 3-krat na dan). Na začetku zdravljenja bi moralo vsakodnevno povečanje odmerka zaviralcev ACE znižati sistolični krvni tlak za 10-20 mm Hg, saj lahko prehitro znižanje krvnega tlaka (pa tudi hipovolemija) povzroči neželeno znižanje pri ledvični perfuziji (poslabšanje ishemije). S stabilizacijo krvnega tlaka lahko preidete na jemanje zaviralcev ACE za daljše obdobje. Uporaba kaptoprila se ne ustavi, tudi če se delovanje ledvic še naprej slabša. Če se v ozadju največjega odmerka kaptoprila krvni tlak ne normalizira v 72 urah, se dodajo zaviralci kalcijevih kanalčkov, nitrati (zlasti s pojavom zastojev v pljučih) ali druga vazodilatacijska sredstva. Ob ohranjanju oligurične stopnje akutne odpovedi ledvic se obravnava vprašanje hemodialize. Okrevanje ali izboljšanje delovanja ledvic po SPS se pojavi počasi, več kot 2 leti. Če po tem obdobju še vedno obstaja potreba po hemodializi, se je treba vprašati
- presaditev ledvic.
· Poškodbe srca. Perikarditis, aritmija, miokarditis, miokardna fibroza so lahko manifestacije primarne sklerodermične bolezni srca (t.j. lezije, ki niso posledica sistemske ali pljučne hipertenzije). Zdravljenje perikarditisa poteka v klinično izraženih oblikah in vključuje uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil in GC (15 - 30 mg / dan). Če pride do znatnega izliva, se opravi perikardiocenteza ali perikardiotomija. Miokarditis običajno opazimo pri bolnikih z vnetnimi lezijami skeletnih mišic; Zdravljenje z HA pogosto povzroči povečanje iztisne frakcije levega prekata. Motnje ritma običajno ne zahtevajo zdravljenja. Pri hudih aritmijah (skupinski in politopski ekstrasistoli, ventrikularna tahikardija itd.) Je zdravilo izbire amiodaron. Sprejem (zaviralci β lahko povečajo manifestacije Raynaudovega pojava.
· SJS in nosečnost. Večina bolnic s SJS ima v preteklosti eno ali več nosečnosti in porodov. Omejena oblika in kronični potek SJS nista kontraindikacija za nosečnost. Med nosečnostjo pa se lahko razvije patologija organov, kar zahteva redne preglede. Kontraindikacije za nosečnost: razpršen SJS, izrazite disfunkcije notranjih organov (srce, pljuča in ledvice). V primerih odkrivanja SJS med nosečnostjo je potrebno skrbno spremljanje delovanja ledvic in srca.
Seznam osnovnih zdravil:
Nesteroidna protivnetna zdravila
Glukokortikoidi

1. Prednizolon, 5 mg, tab
2. Metilprednizolon 4 mg, 16 mg, tab.
3. Metilprednizolon 250 mg, 500 mg, viala.
4. Prednizolon, 30 mg, amp

Osnovna antifibrotična zdravila

1. D-penicilamin (kuprenil) 250 mg, tab.

Imunosupresivna zdravila

1. Ciklosporin 25 mg, 100 mg, kaps
2. 50 mg ciklofosfamida, dražeja
3. Ciklofosfamid 200 mg, viala
4. Metotreksat 2,5 mg, tabela

Seznam dodatnih zdravil:
Vaskularna terapija:

1. Pentoksifilin 2%, 5 ml, amp
2. Vasaprostan 20 mg / 5 ml

Antikoagulanti:

1. Heparin 5000 ie, viala
2. 0,4 ml brizga Clexane
3. Fraxiparine 0,3 ml, 0,4 ml, brizga
4. Varfarin

Gastroprotektorji(omeprazol)
Prokinetika(domperidon, metoklopramid)
Antihipertenzivna zdravila(nifedipin, amlodipin, enalapril)
Antibakterijska sredstva (makrolidi, cefalosporini, kombinirani a / b)

Upravljanje primerov: Bolniki s SJS so podvrženi ambulantnemu opazovanju, da se oceni trenutna aktivnost bolezni, pravočasno odkrije patologija organov in po potrebi popravi terapija. Zdravniški pregled se opravi vsakih 3-6 mesecev, odvisno od poteka bolezni, prisotnosti in resnosti visceralnih lezij. Hkrati se izvajajo splošni in biokemični testi krvi in ​​urina. Ob ponavljajočih se obiskih pri zdravniku je treba opraviti aktivno zaslišanje bolnika, da se oceni dinamika Raynaudovega pojava, okrepi manifestacije refluksa požiralnika, zasoplost, srčne aritmije itd. bodimo pozorni na razširjenost in resnost zategovanja kože, bazalni pljučni krepitus, povišan krvni tlak, prisotnost digitalnih razjed in edemov. Priporoča se testiranje dihalnih funkcij in ehokardiografija. Pri bolnikih, ki jemljejo varfarin, je treba spremljati protrombinski indeks in MHO, pri zdravljenju s ciklofosfamidom pa je treba vsake 1-3 mesece pregledati splošne preiskave krvi in ​​urina.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja in varnosti diagnostičnih in zdravilnih metod, opisanih v protokolu: Zmanjšanje aktivnosti vnetnega procesa.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizacijo:
- Na novo diagnosticiran SJS, zlasti zgodnja stopnja difuzne oblike.
- Večkratne ponavljajoče se ulcerozne kožne lezije in gangrena prstov na rokah in nogah.
- progresivna poškodba pljuč (fibrozirajoči alveolitis, pljučna hipertenzija), srca (perikardni izliv), prebavil (bolečine v trebuhu, psevdo-ileus, sindrom malabsorpcije).
- Razvoj sklerodermične ledvične krize (maligna hipertenzija, povišan kreatinin v krvi).

Profilaksa

Preventivni ukrepi: Etiologija SJS ni znana, zato se primarno preprečevanje bolezni ne izvaja. Preventivni ukrepi se zmanjšajo na preprečevanje poslabšanja bolezni in razvoj stranskih učinkov zdravljenja z zdravili.

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisniki sestankov Strokovne komisije za razvoj zdravstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2013
   1. Seznam uporabljene literature: 1. Revmatične bolezni. Ed. J.H. Klippel, J.H. Stone, L.J. Cofford, P.H. Bela, 2012. 2. Revmatologija, ur. VKLOPLJENO. Šostak, 2012 3. Diagnostika in zdravljenje v revmatologiji. Problematičen pristop, Pyle K., Kennedy L. Prevedeno iz angleščine. / Ed. VKLOPLJENO. Šostak, 2011 4. Revmatologija: Klinične smernice / ur. Akad. RAMS E.L. Nasonov. - 2. izd., Rev. in dodaj. - M.: GEOTAR-Media, 2010.- 752 str. 5. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. Priporočila EULAR za obvladovanje revmatoidnega artritisa s sintetičnimi in biološkimi protirevmatičnimi zdravili, ki spreminjajo bolezni. AnnRheumDis 2010; 69: 964-75. 6. Razpršene bolezni vezivnega tkiva: vodnik za zdravnike / ur. prof. V IN. Mazurov. - SPb: SpetsLit, 2009. 192 s. 7. West S.J. - Skrivnosti revmatologije, 2008. 8. Revmatologija: nacionalne smernice / ur. E.L. Nasonova, V.A. Nasonova. - M.: GEOTAR -Media, 2008 - 720 9. Zvezne smernice za uporabo zdravil (formularni sistem). Številka VIII. Moskva, 2007. 10. Belousov Yu.B. - Racionalna farmakoterapija revmatičnih bolezni, 2005. 11. Diferencialna diagnoza notranjih bolezni: algoritemski pristop. P.M. Healy, E.J. Jacobson. Binom, Moskva, 2003. 12. Vaskulitis. Grinshtein Yu.I., Krasnojarsk: IPK "Platina", 2003., 224 str. 13. Sistemski eritematozni lupus - Donetsk: Regija KP, 2003 - 464 str. 14. Racionalna farmakoterapija revmatičnih bolezni. Vodnik za zdravnike. Uredil V.A. Nasonova, E. L. Nasonova. Litterra, Moskva, 2003. 15. Revmatične bolezni: nomenklatura, klasifikacija, standardi diagnoze in zdravljenja - V.N. Kovalenko, N.M. Krzneni plašč - K.: Katran group LLC, 2002. - 214 str. 16. Vaskulitis in vaskulopatija. E.L. Nasonov, A.A. Baranov, N.P. Shilkin. Zgornja Volga, Yaroslavl, 1999. 17. Redki in atipični sindromi in bolezni v kliniki za notranje bolezni - IM Gandzha, Yu. I. Decik, AP Peleschuk itd .; Ed. I. M. Gandzhi.- Kijev: Zdrav sem. 1983.- 544 str.

Informacije

Merila vrednotenja za spremljanje in revizijo učinkovitosti izvajanja protokola

Recenzent: Kushekbaeva A.E., kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica oddelka za revmatologijo AGIUV

Rezultati zunanjega pregleda: pozitivna ocena, priporočljiva za uporabo

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah
1. Togizbaev G.A. - doktor medicinskih znanosti, glavni samostojni revmatolog Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, vodja oddelka za revmatologijo, ASIUV
2. Seisenbaev A.Sh. - doktor medicinskih znanosti, profesor
3. Aubakirova B.A. - glavna samostojna revmatologinja v Astani
4. Sarsenbayuly M.S. - glavni samostojni revmatolog regije Vzhodni Kazahstan
5. Omarbekova Zh.E. - Glavni samostojni revmatolog, Semey
6. Nurgalieva S.M. - glavni samostojni revmatolog regije Zahodni Kazahstan
7. Kuanyshbaeva Z.T. - glavni samostojni revmatolog v regiji Pavlodar

Navedba pogojev za revizijo protokola: razpoložljivost novih metod diagnoze in zdravljenja, poslabšanje rezultatov zdravljenja, povezanih z uporabo tega protokola.

Priložene datoteke

Pozor!

• Samozdravljenje lahko povzroči nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
• Podatki, objavljeni na spletnem mestu MedElement in v mobilnih aplikacijah "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik terapevta" ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posvetovanja z zdravnikom. Če imate kakršne koli zdravstvene težave ali simptome, ki jih motijo, se obrnite na zdravstvenega delavca.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba pogovoriti s specialistom. Le zdravnik lahko predpiše potrebno zdravilo in njegov odmerek ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletno mesto in mobilne aplikacije MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik terapevta" so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa ne odgovarjajo za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega spletnega mesta.

Sistemska skleroderma ali progresivna sistemska skleroza spada v skupino avtoimunskih sistemskih vnetnih bolezni vezivnega tkiva. Zanj je značilen stopnjevan potek in velik polimorfizem kliničnih manifestacij, povezanih z značilnimi lezijami kože, nekaterih notranjih organov in mišično -skeletnega sistema.

Te lezije temeljijo na razširjeni kaskadni motnji mikrocirkulacije, vnetju in generalizirani fibrozi. Pričakovana življenjska doba pri sistemski sklerodermi je odvisna od narave poteka, stopnje in prevladujoče poškodbe organov in sistemov telesa.

Starostna obolevnost in preživetje bolnikov

V skladu s povprečnimi statističnimi podatki se primarna incidenca v enem letu na 1.000.000 prebivalcev giblje od 2,7 do 12 primerov, splošna razširjenost te patologije pa je od 30 do 450 primerov na leto na 1.000.000 prebivalcev. Razvoj bolezni je možen v različnih starostnih skupinah, tudi med mladimi (juvenilna skleroderma).

Vendar pa je njegov začetek najpogosteje opažen v starosti od 30 do 50 let, čeprav je podrobna študija začetnih znakov pogosto odkrita v zgodnejših letih. Bolezen prizadene ženske (po različnih virih) 3-7-krat pogosteje kot moške. Manjša razlika med spoloma je opažena v statistiki obolevnosti pri otrocih in pri odraslih, starejših od 45 let.

Retrospektivni podatki iz študij o stopnji preživetja bolnikov (koliko živijo), odvisno od različic poteka bolezni in njenega naravnega razvoja, kažejo naslednje razlike:

• pri akutnem, hitro napredujočem poteku s prevlado tkivne fibroze in začetnimi simptomi v obliki kožnih lezij pričakovana življenjska doba ne presega 5 let, medtem ko je stopnja preživetja le 4%;
• s subakutnim, zmerno progresivnim potekom prevladuje poraz imunskega sistema z začetnimi simptomi v obliki sklepnega sindroma; pričakovana življenjska doba je lahko do 15 let, stopnja preživetja v prvih 5 letih - 75%, 10 let - približno 61%, 15 let - v povprečju 50%;
• pri kroničnem, počasi progresivnem poteku prevladuje vaskularna patologija z začetnimi znaki v obliki Raynaudovega sindroma; stopnja preživetja v prvih 5 letih bolezni je v povprečju 93%, 10 let je približno 87%, 15 let pa 85%.

Etiologija in patogeneza bolezni

Razlogi za razvoj sistemske sklerodermije niso dobro razumljeni. Trenutno velja, da je multifaktorska bolezen, ki jo povzročajo:

1. Genetska nagnjenost, katere posamezni mehanizmi so že dešifrirani. Povezanost bolezni z nekaterimi antigeni tkivne združljivosti, razmerje kliničnih manifestacij s specifičnimi avtoprotitelesi itd. Prej so genetsko nagnjenost argumentirali zaradi prisotnosti primerov sistemske sklerodermije ali drugih, blizu nje, patologije ali imunskih motenj v družini. člani ali sorodniki.

2. Učinek virusov, med katerimi je upoštevan glavni učinek citomegalovirusa in retrovirusov. Pozornost je namenjena tudi preučevanju vloge aktivirane latentne (latentne) virusne okužbe, pojavu molekularne mimikrije itd. Slednje se kaže v proizvodnji humoralnih protiteles s strani imunskega sistema, ki uničuje antigene s tvorbo imunskih kompleksov. , pa tudi pri razmnoževanju celično strupenih T-limfocitov. Uničujejo celice telesa, ki vsebujejo viruse.

3. Vpliv eksogenih in endogenih dejavnikov tveganja. Poseben pomen pripisujemo:

• hipotermija in pogosta in dolgotrajna izpostavljenost sončni svetlobi;
• vibracije;
• industrijski silicijev prah;
• kemičnim sredstvom industrijskega in domačega izvora - hlapi predelave naftnih derivatov, PVC, pesticidi, organska topila;
• Nekatera živila, ki vsebujejo repično olje in dodatke L-triptofana
• vsadki in nekatera zdravila, na primer bleomicin (protitumorski antibiotik), cepiva;
• nevroendokrine motnje, pogosta stresna stanja, nagnjenost k vaskularnim spastičnim reakcijam.

Shematski prikaz zapletenega mehanizma razvoja bolezni

Značilnost sistemske skleroderme je prekomerna proizvodnja proteinov kolagena s fibroblasti. Običajno to prispeva k obnovi poškodovanega vezivnega tkiva in vodi do njegove zamenjave z brazgotino (skleroza, fibroza).

Pri avtoimunskih boleznih vezivnega tkiva se fiziološke spremembe v normalnih pogojih prekomerno povečajo in pridobijo patološke oblike. Zaradi te kršitve se normalno vezivno tkivo nadomesti z brazgotinskim tkivom, koža se utrdi in pride do sprememb v sklepih in organih. Splošna shema razvoja tega procesa je naslednja.

Virusi in dejavniki tveganja v ozadju genetske predispozicije vplivajo na:

1. Strukture vezivnega tkiva, kar vodi do okvare celičnih membran in povečane funkcije fibroblastov. Posledica tega je prekomerna proizvodnja kolagena, fibrokinetina (velikega glikoproteina zunajceličnega matriksa), proteoglikanov in glikozoaminoglikanov, ki so kompleksni proteini, ki vključujejo imunoglobuline (protitelesa), večino proteinskih hormonov, interferon itd.
2. Mikrocirkulacijska postelja, zaradi katere se poškoduje endotel (epitelij notranje stene krvnih žil). To pa vodi do proliferacije miofibroblastov (celic, ki so hkrati podobne fibroblastom in gladkim mišičnim celicam), odlaganja trombocitov v majhnih žilah in njihove adhezije (adhezije) na žilne stene, do odlaganja fibrinskih filamentov na notranja obloga majhnih žil, edem in motnja prepustnosti slednjih.
3. Imunski sistem telesa, ki vodi v neravnovesje T- in B-limfocitov, ki sodelujejo pri nastanku imunskega odziva, zaradi česar se delovanje prvih moti, drugi pa se aktivirajo.

Vsi ti dejavniki pa povzročajo nadaljnji razvoj naslednjih motenj:

• Prekomerno nastajanje kolagenskih vlaken, ki mu sledi progresivna generalizirana fibroza v dermisu, mišično -skeletnem sistemu in notranjih organih. Fibroza je zaraščanje vezivnega tkiva.
• Prekomerna proizvodnja beljakovin kolagena v stenah majhnih žil, odebelitev bazalnih membran v njih in žilna fibroza, povečano strjevanje krvi in ​​tromboza v majhnih žilah, zožitev njihovega lumena. Vse to vodi v poraz majhnih žil z razvojem žilnih krčev, kot je Raynaudov sindrom, in kršitvijo strukture in delovanja notranjih organov.
• Povečanje tvorbe citokinov (specifičnih peptidnih informacijskih molekul), imunskih kompleksov in avtoprotiteles, kar vodi tudi v vnetje notranje obloge majhnih žil (vaskulitis) in posledično tudi do poškodb notranjih organov.

Tako so glavni členi patogenetske verige:

• kršitev mehanizmov celične in humoralne vrste imunosti;
• poraz majhnih žil z uničenjem in disfunkcijo endotela žilne stene, z odebelitvijo njene notranje lupine in mikrotrombozo, z zožitvijo lumena kanala mikrocirkulacije krvi in ​​poslabšanjem same mikrocirkulacije;
• kršitev procesov tvorbe kolagenskih beljakovin s povečano tvorbo gladkih mišičnih vlaken in kolagena, kar se kaže s fibroznim prestrukturiranjem vezivnega tkiva organov in sistemov s kršitvijo njihove funkcije.

Razvrstitev sistemske skleroderme in kratek opis posameznih oblik

Pri oblikovanju diagnoze so znaki sistemske skleroderme določeni v skladu s takšnimi značilnostmi, kot so klinična oblika bolezni, varianta njenega poteka in stopnja razvoja patologije.

Obstajajo naslednje klinične oblike

Razpršeno

Razvija se nenadoma in po 3-6 mesecih se kaže z množico sindromov. V enem letu pride do obsežne, splošne lezije kože zgornjih in spodnjih okončin, obraza, trupa. Hkrati ali nekoliko kasneje se razvije Raynaudov sindrom. Poškodbe tkiv pljuč, ledvic, prebavil in srčne mišice se pojavijo zgodaj. Z video kapilaroskopijo nohtne postelje se ugotovi izrazita opustošenje (zmanjšanje) majhnih žil s tvorbo avaskularnih območij (avaskularnih con) nohtne postelje. V krvnih preiskavah se odkrijejo protitelesa proti encimu (topoizomeraza 1), ki vpliva na kontinuiteto molekule celične DNA.

Omejeno

Zanj so značilne manj pogoste indurativne spremembe kože, pozen in počasnejši razvoj patologije, dolgo obdobje prisotnosti le Raynaudovega sindroma, pozen razvoj hipertenzije v pljučni arteriji, omejene kožne lezije na obrazu, rokah in nogah, pozen razvoj kalcifikacije kože, telangiektazij in lezij prebavnega trakta ... Pri kapilaroskopiji se določijo razširjene majhne žile brez prisotnosti izrazitih avaskularnih con. Pri analizi venske krvi se odkrijejo specifična anticentromerična (antinuklearna) protitelesa proti različnim sestavinam celičnega jedra.

Križ

Značilnost te oblike je kombinacija simptomov sistemske sklerodermije s simptomi ene ali več drugih sistemskih patologij vezivnega tkiva - z revmatoidnim artritisom, s sistemskim eritematoznim lupusom, z dermatomiozitisom ali polimiozitisom itd.

Sklerodermija brez skleroderme

Ali pa visceralna oblika, ki poteka brez odebelitve kože, vendar z Raynaudovim sindromom in znaki poškodb notranjih organov - s pljučno fibrozo, razvojem akutne skleroderme ledvic, poškodbami srca, prebavnega trakta. V krvi se določijo avtoimunska protitelesa proti Scl-70 (jedrska topoizomeraza).

Juvenilna sistemska skleroderma

Začetek razvoja pred 16. letom je tipa linearne (pogosteje asimetrične) ali žariščne sklerodermije. Pri linearnih območjih kože s spremembami brazgotin (običajno na lasišču, zadnjem delu nosu, na čelu in obrazu, redkeje na spodnjih okončinah in prsih) so linearna. Pri tej obliki obstaja nagnjenost k nastanku kontraktur (omejevanje gibov v območju sklepov) in možnost anomalij pri razvoju okončin. Patološke spremembe v notranjih organih so precej nepomembne in se odkrijejo predvsem med instrumentalnimi študijami.

Inducirano

Njihov razvoj je časovno jasno povezan z vplivom okoljskih dejavnikov (kemični, mraz itd.). Zgoščevanje kože je zelo razširjeno, pogosto razpršene narave, včasih v kombinaciji z žilnimi lezijami.

Preskleroderma

Klinično se kaže kot izoliran Raynaudov sindrom v kombinaciji s kapilaroskopsko sliko in / ali imunološkimi spremembami, značilnimi za bolezni.

Variante sistemske skleroderme, odvisno od narave poteka in stopnje napredovanja

1. Akutna, hitro progresivna varianta - v prvih 2 letih od začetka bolezni se razvije generalizirana difuzna fibroza kože in notranjih organov, predvsem pljuč, srca in ledvic. Prej se je v večini primerov bolezen hitro končala s smrtjo. Z uporabo sodobne ustrezne terapije se je napoved nekoliko izboljšala.
2. Subakutna, zmerno progresivna. Glede na klinične simptome in laboratorijske podatke je zanj značilna prevlada znakov imunskega vnetnega procesa - gost kožni edem, miozitis, artritis. Prekrivajoči se sindromi niso redki.
3. Kronično, počasi progresivno. To varianto sistemske skleroderme odlikuje: prevlada žilnih lezij - dolgotrajna (več let) v zgodnjih fazah bolezni, obstoj Raynaudovega sindroma, ki ga spremlja počasen razvoj zmerno izraženih kožnih sprememb; postopno povečanje motenj, povezanih z ishemijo (podhranjenostjo) tkiv; postopni razvoj pljučne hipertenzije in lezije prebavnega trakta.

Faze bolezni

1. Začetno - prisotnost 1 do 3 lokalizacij bolezni.
2. Stopnja posploševanja, ki odraža sistemsko naravo lezij s polisindromno naravo manifestacij procesa.
3. Končna ali pozna, za katero je značilna okvara delovanja enega ali več organov - odpoved dihanja, srca ali ledvic.

Uporaba treh navedenih parametrov pri oblikovanju diagnoze bolezni omogoča orientacijo v zvezi s pripravo bolnikovega programa zdravljenja.

Glavni simptomi

Na podlagi mehanizma razvoja sistemske skleroderme in razširjenosti lezij je razumljivo veliko število in raznolikost simptomov te bolezni. Vendar glede na stopnjevan razvoj procesa obstajajo določene možnosti za diagnosticiranje patologije v zgodnjih fazah njenega razvoja, napovedovanje in vplivanje na pričakovano življenjsko dobo pacientov.

Diagnostika se izvaja ob upoštevanju glavnih značilnih začetnih in bolj oddaljenih znakov:

1. Poraz kože v obliki gostega edema.
2. Vaskularne motnje in Raynaudov sindrom.
3. Izguba mišično -skeletnega sistema.
4. Spremembe notranjih organov.

Pritožbe bolnikov v zgodnjih fazah

Bolniki opažajo splošno šibkost, hitro utrujenost, slabo počutje, pogosto povišano temperaturo, ki ne presega 38 °, zmanjšan apetit, telesno težo itd. Te manifestacije se pojavljajo predvsem pri razpršenih oblikah sistemske sklerodermije, niso specifične in ne omogočajo suma na nastanek patologije pred nastopom značilnih simptomov.

Koža in sluznice

Poškodba kože je eden glavnih diagnostičnih simptomov bolezni in se razvije pri večini bolnikov s sistemsko sklerodermo. Proces značilnih sprememb na koži, lokaliziran predvsem na področju obraza in rok, gre v svojem razvoju skozi stopnje:

• gost edem;
• indurativno;
• atrofična.

Privedejo do osiromašenja mimike ("hipomimija"). Obraz bolne osebe ima značilen videz, podoben "maski" - koža obraza je odebeljena, stisnjena in napeta, konica nosu se izostri, navpične gube in gube se pojavijo okoli ust, zbrane kot vrečka (simptom vrečke ), se premer ust v ustno votlino zmanjša. Sistemsko sklerodermo lahko kombiniramo s Sjogrenovim sindromom.

Spremembe v rokah so izražene v sklerodaktiliji, za katero je značilen tudi gost edem, fibroza in utrjevanje kože, kar vodi v občutek otrplosti, zlasti zjutraj, povečanje omejitve obsega gibanja, spremembo videz prstov v obliki "klobas".

Ti simptomi omogočajo natančno postavitev diagnoze že pri prvem površnem vizualnem pregledu bolnika.

Pri razpršeni obliki bolezni se edem, utrjevanje in atrofija kože raztezajo preko obraza in rok. Razširijo se na kožo trupa, spodnjih in zgornjih okončin. Skupaj s temi znaki pogosto opazimo kožna področja z omejeno ali razpršeno razširjeno zmanjšano pigmentacijo ali popolnoma depigmentirano, pa tudi žariščno ali razpršeno hiperpigmentacijo.

Pod kožo se kot kasnejša manifestacija oblikujejo kalcifikacije (kopičenje kalcijevih soli), ki lahko povzročijo sirasto nekrozo, uničenje tkiva in nastanek razjed s sproščanjem mase sirastega (v obliki drobtin) značaja.

Za vzpostavitev zgodnje diagnoze je pomembna 4-točkovna metoda "štetja kože", ki omogoča oceno tako zgodnjih manifestacij, kot je začetna stopnja zategovanja kože zaradi njenega edema. Metoda temelji na palpaciji kože v 17 odsekih - na obrazu, prsih, trebuhu in simetričnih področjih zgornjih in spodnjih okončin. Rezultati pregleda se vrednotijo ​​v točkah:

• odsotnost kakršnih koli sprememb - 0 točk;
• gostota kože je zanemarljiva, če je koža razmeroma svetla, vendar težja kot običajno, jo je mogoče zložiti - 1 točka;
• zmerna gostota, če se koža težko zloži - 2 točki;
• izrazita gostota, "podobna deski" - 3 točke.

Pri pregledu kožne biopsije se ugotovi intenzivna fibroza.

Ali lahko sistemska sklerodermija povzroči vztrajen izcedek iz nosu?

Sluznice so pogosto prizadete hkrati s kožo. To se kaže s subatrofičnim ali atrofičnim rinitisom, ki ga spremlja dolgotrajna suhost in zamašen nos, ki ga je težko popraviti, faringitis, stomatitis, povečana debelina, atrofija in skrajšanje frenuma jezika, kar je značilen znak vpletenosti sluznice membrane v postopku.

Vaskularna patologija

Pogosto v kombinaciji s kožnimi motnjami. Je zgodnja in pogosta manifestacija sistemske sklerodermije, ki odraža splošno (razširjeno) naravo bolezni. Najpogostejša značilnost vaskularne bolezni je Raynaudov sindrom. Gre za simetrične vaskularne spastične krize terminalnih arterij in arteriol, zaradi česar je moten pretok krvi v tkiva (ishemija).

Napade spremlja zaporedna dvo- ali trifazna sprememba barve (bledica - cianoza - pordelost) kože prstov na rokah, redkeje na prstih, s hkratnim pojavom bolečine, parestezije in odrevenelosti njim. Čeprav so glavna lokalizacija prsti, se ti simptomi običajno razširijo neposredno na celotno roko, stopala in včasih na konice nosu, jezika in brade ter povzročijo dizartrijo (motnjo artikulacije govora).

Zaradi dejstva, da se krči pojavljajo v posodah z že spremenjenimi stenami, so napadi dolgotrajni. Napadi Raynaudovega sindroma se lahko pojavijo spontano, vendar se pogosteje razvijejo pod vplivom prehlada ali psihogenega dejavnika.

Njihova resnost se ocenjuje v stopinjah ali točkah:

• I stopnja - prisotnost le sprememb v barvi kože brez subjektivnih občutkov in trofičnih sprememb.
• II stopnja - občutek bolečine, mravljinčenje ali odrevenelost prstov med napadom sindroma. Možna je prisotnost posameznih brazgotin na koži prstov.
• III stopnja - huda bolečina med napadom ali / in nezaceljene posamezne razjede.
• IV stopnja - več razjed ali območij gangrene.

Vaskularni krči in spremembe v njihovih stenah vodijo v podhranjenost tkiv in trofične motnje-razvoj, suhost in motenje kožnega reliefa, deformacijo nohtov, boleče, dolgotrajno neozdravljivo in ponavljajoče se razjede in gnojenje.

Trofične razjede se nahajajo predvsem na končnih falangah prstov ("digitalne razjede"), pa tudi na mestih z največjim mehanskim vplivom - v predelu komolčnih in kolenskih sklepov, pete in gležnjev. Na distalnih falangah prstov pogosto najdemo pikaste brazgotine (simptom "ugriza podgane"), ki nastanejo kot posledica atrofičnih procesov.

Konice prstov se zmanjšujejo, postanejo tanjše zaradi resorpcije kosti nohtnih falang (akrosteoliza). Poleg tega se lahko razvijeta kožna nekroza in gangrena, ki ji sledi samodejna amputacija v distalni in celo srednji falangi.

Pri kroničnem poteku procesa na obrazu, sprednji in zadnji površini prsnega koša, na okončinah, na sluznici ustnic, trdem nebu, v jeziku je pogosto mogoče najti telangiektazije, ki se pojavijo po več mesecih ali celo leta od začetka bolezni in so kot kalcifikacije pozne manifestacije sistemske skleroderme.

Mišično -skeletni sistem

Poškodbe sklepov in periartikularnih tkiv

Najpogostejša in včasih prva manifestacija sistemske sklerodermije so poškodbe sklepov, ki se kažejo z:

• simptom "trenja kite", ki je pogosto pred utrjevanjem kože; pojavi se kot posledica utrjevanja tkiva tetivnih ovojnic in samih kite in je opredeljen kot "škrtanje" pri palpaciji sklepov med aktivnimi gibi v njih;
• poliartralgija, manj pogosto poliartritis revmatoidnega tipa, vendar brez izrazitih destruktivnih sprememb v sklepih; hkrati pa erozivne spremembe na sklepnih površinah najdemo pri 20% bolnikov;
• otrplost sklepov, zlasti rok, predvsem po nočnem spanju;
• razvoj upogibne kontrakture v sklepih, predvsem zaradi sprememb v sinovialni membrani, periartikularnih ligamentih, tetivah in mišicah;
• osteoliza (resorpcija) kosti v predelu distalnih delov končnih falang prstov, ki se kaže z deformacijo in skrajšanjem slednjih, včasih pa tudi z osteolizo mandibularnih procesov in distalne tretjine radialnih kosti.

Začetek bolezni z artritisom je najbolj značilen za navzkrižno obliko sistemske sklerodermije in njen subakutni potek.

Vključevanje mišičnega tkiva

Izraža se kot ena od oblik miopatije (mišična distrofija):

• ne-progresivna vlaknasta miopatija ne-vnetne narave-najpogostejša oblika pri tej bolezni; ki se kaže z zmerno mišično oslabelostjo v mišičnih skupinah proksimalne lokacije in rahlim povečanjem ravni kreatin fosfokinaze v krvi (encim v mišičnem tkivu);
• vnetne, ki jih spremlja šibkost in bolečine v mišicah, zvišanje krvi 2 -krat ali več kreatin fosfokinaze, pa tudi vnetne spremembe v rezultatih študije mišične biopsije in v rezultatih elektromiografije.

Poleg tega razpršeno obliko bolezni spremlja razvoj mišične atrofije, ki jo povzročajo kontrakture in motnje gibljivosti sklepov.

Notranji organi

Gastrointestinalni trakt (GIT)

Sistemska skleroderma z lezijami prebavil se pojavi pri 70% bolnikov. Lahko je prizadet kateri koli del prebavnega trakta, vendar je v 70-85% to požiralnik (sklerodermični ezofagitis) in črevesje.

Požiralnik

Hipotenzija (zmanjšan tonus) požiralnika je najpogostejša oblika poškodbe ne le slednjega, ampak tudi celotnega prebavnega trakta. Njegova morfološka osnova je fibroza in razširjena atrofija gladkih mišic sten požiralnika. Značilni simptomi so težave pri požiranju, stalna zgaga, občutek grudice hrane za prsnico, poslabšan po jedi ali v vodoravnem položaju.

Pri izvajanju ezofagogastroskopije in rentgenskega pregleda se določijo zoženi spodnji deli požiralnika, zaradi česar je zelo težko jemati trdno in suho hrano, razširjeni zgornji (2/3) del, odsotnost peristaltičnih valov in odsotnost elastičnosti stene (togost), včasih je možna prisotnost kile požiralnika. odprtine za diafragmo. Zaradi nizkega tonusa spodnjega ezofagealnega sfinktra se kisla želodčna vsebina vrže v požiralnik (gastroezofagealni refluks) in v njem nastanejo erozije, razjede in ružaste zožitve, ki jih spremljajo neznosne zgage in hude bolečine v prsih.

Pri dolgotrajnem poteku gastroezofagealne refluksne bolezni pri nekaterih bolnikih se lahko požiralniški epitel sluznice nadomesti s celicami, ki so enake epiteliju sluznice želodca ali celo tankega črevesa (metaplazija), kar je nagnjenost k razvoju rak požiralnika.

Želodec in dvanajstnik

Hipotenzija želodca in dvanajstnika je vzrok za kršitev evakuacije živilske mase in njeno zadrževanje v želodcu. To povzroča občutek hitre sitosti med obroki, pogosto riganje, bolečino in občutek teže v epigastrični regiji, včasih želodčne krvavitve zaradi nastanka več teleangiektazij, erozij in razjed v sluznici.

Črevesne spremembe

Pojavljajo se veliko manj pogosto kot v požiralniku, z izjemo debelega črevesa, katerega pogostost je skoraj enaka. Vendar pa simptomatologija črevesne patologije v celotni kliniki sistemske sklerodermije pogosto postane vodilna. Najbolj značilni so:

• znaki duodenitisa, podobni peptični razjedi;
• s prevladujočim razvojem patologije v tankem črevesu je motena absorpcija, ki se kaže z napihnjenostjo, simptomi delne paralitične obstrukcije tankega črevesja (redko), sindrom malabsorpcije - pogosta driska z veliko količino maščobe v blatu (steatorreja), ki se izmenjuje z zaprtje in vodi do znatnega zmanjšanja telesne teže;
• s poškodbami debelega črevesa se pojavi vztrajna in pogosta zaprtost (manj kot 2 neodvisni deformaciji na teden), fekalna inkontinenca in možen je razvoj delne ponavljajoče se črevesne obstrukcije.

Dihalni sistem

Prizadeti so v več kot 70% primerov in so v zadnjih desetletjih postali vodilni vzrok smrti pri bolnikih s sistemsko sklerodermo. Poškodbe pljuč spremljajo ponavljajoča se perifokalna pljučnica, nastanek emfizema, subpleuralne ciste, abscesi, plevritis, pojav ponavljajočega se spontanega pnevmotoraksa, pljučnega raka, ki se pojavi 3-5 krat pogosteje kot v ustreznih starostnih skupinah brez sistemske sklerodermije, postopno (v 2-10 letih) razvoj pljučne odpovedi. Spremembe v pljučih se pojavijo v obliki dveh kliničnih in morfoloških različic:

1. Glede na intersticijski tip lezije (intersticijska pljučna bolezen), za katerega sta značilni pljučna fibroza in difuzna pnevmoskleroza, najbolj izrazita v spodnjih delih pljuč. Patološke spremembe se razvijejo že v prvih petih letih bolezni in so najbolj izrazite pri ljudeh z razpršeno obliko bolezni. Klinični simptomi sistemske skleroderme se ne razlikujejo po posebnostih - suh kašelj, pogosto krampanje, težko dihanje s težkim izdihom, utrujenost in prisotnost krepitantnega piskanja, ki spominja na "praskanje celofana" (z auskultacijo) pljuča.
   Pregled pokaže zmanjšanje vitalne zmogljivosti pljuč, okrepljen in deformiran pljučni vzorec v spodnjih odsekih (na rentgenskem pregledu), z računalniško tomografijo - neenakomerno zatemnitev pljučnega tkiva (simptom "zmrznjenega stekla") in sliko "celičnih pljuč" (v poznejših fazah).
2. Izolirana (primarna) pljučna hipertenzija, ki je posledica vaskularnih lezij pljuč, ali sekundarna (pri 10%), ki se razvije kot posledica intersticijske patologije v poznih fazah sistemske sklerodermije. Pljučna hipertenzija obeh vrst se pogosto razvije po 10 letih od začetka bolezni v 10-40%. Njegov glavni simptom je hitro napredujoča (več mesecev) kratka sapa. Glavni zapleti pljučne hipertenzije so cor pulmonale z odpovedjo desnega prekata, pa tudi tromboza pljučne arterije z običajno smrtnim izidom.

Srčne spremembe

Predstavljajo eno najbolj neugodnih in pogostih (16-90%) lokalizacij bolezni in so na prvem mestu med vzroki za nenadno smrt pri bolnikih s sistemsko sklerodermo. Spremembe so v:

• motnje prevodnosti in srčne aritmije (pri 70%), ki še poslabšajo prognozo bolezni;
• razvoj miokarditisa (v tem primeru je stopnja preživetja najnižja), zlasti pri ljudeh s polimiozitisom;
• poškodbe notranje srčne membrane (endokardija) z razvojem okvar ventilov, predvsem bikuspidalne zaklopke;
• razvoj adhezivnega ali (manj pogosto) eksudativnega perikarditisa, ki lahko povzroči tamponado srca;
• srčno popuščanje, ki se razvije zelo redko, vendar je značilno odpornost na uporabo korektivnih zdravil.

Glavni simptomi so težko dihanje pri manjših telesnih naporih ali v mirovanju, občutek nelagodja in dolgočasne dolgočasne bolečine v prsnici in levo od nje, palpitacije in srčni zastoj, občutek tresenja v srcu.

Poškodbe ledvic

Zaradi razpoložljivosti sodobnih učinkovitih zdravil je to relativno redko. Temeljijo na spremembah ledvičnih arteriol, ki so vzrok za omejeno nekrozo ledvičnega tkiva zaradi kršitve njegove ustrezne oskrbe s krvjo.

Najpogosteje se te spremembe pojavijo latentno, z manjšimi funkcionalnimi okvarami, ki jih določijo le preiskave urina in krvi. Manj pogosto se razvije glomerulonefritis ali latentna kronična nefropatija.

Izražene spremembe v obliki sklerodermične ledvične krize (akutna nefropatija) se razvijejo med 5-10% (predvsem z razpršeno obliko sistemske skleroderme). Zanj je značilen nenaden začetek in hitro progresivna ledvična arterijska hipertenzija, visoka raven beljakovin v urinu in odpoved ledvic. Le 23% bolnikov z akutno nefropatijo preživi več kot 5 let. Na splošno z okvaro ledvic več kot 15 let le 13% preživi, ​​medtem ko brez tega zapleta - približno 72%.

Najnovejše metode za diagnosticiranje sistemske skleroderme

Relativno novi laboratorijski testi vključujejo metode za določanje antinuklearnih protiteles (ANA):

• protitelesa proti topoizomerazi-1 (Scl-70), ki so ob prisotnosti izoliranega Raynaudovega sindroma predhodnica razvoja sistemske skleroderme (pogosteje razpršena);
• imunogenetski označevalci HLA-DR3 / DRw52; njihova prisotnost v kombinaciji s protitelesi proti Scl-70 povečuje tveganje za pljučno fibrozo za 17-krat;
• anticentromerična protitelesa - praviloma prisotna pri 20% bolnikov z omejeno obliko patologije; velja tudi za označevalec bolezni v prisotnosti izoliranega Raynaudovega sindroma;
• protitelesa proti RNA polimerazi III - pojavijo se pri 20-25%, predvsem v razpršeni obliki in poškodbah ledvic; povezani so s slabo prognozo.

Manj pogosto se ugotavlja prisotnost drugih avtoprotiteles, katerih pogostost pri bolezni je veliko manjša. Ti vključujejo protitelesa proti Pm -Scl (3-5%), U3 -RNP (7%), U1 -RNP (6%) in nekatera druga.

Klinične smernice za sistemsko sklerodermijo, ki jih je predlagalo Združenje revmatologov Rusije, vključujejo dodatne instrumentalne metode pregleda za pojasnitev narave in obsega lezij različnih organov:

• za prebavni trakt - ezofagogastroduodenoskopija, kontrastna radiografija, manometrija tlaka v požiralniku, endoskopska želodčna pH -metrija, biopsija metaplastičnega dela požiralnika;
• za dihalni sistem - bodyplethysmography, računalniška tomografija z visoko ločljivostjo, določitev zunanjega dihanja in difuzne zmogljivosti pljuč s spirometrijo in tehniko enega samega dihanja z zadrževanjem diha;
• za ugotavljanje pljučne hipertenzije in lezij srca - Dopplerjeva ehokardiografija, elektrokardiografija in kateterizacija desnega srca, holter -elektrokardiografsko spremljanje, radioizotopska scintigrafija;
• za kožo, mišice, sinovialno membrano sklepov in tkiv notranjih organov - študije biopsije;
• video kapilaroskopija širokega polja nohtne postelje, "število kože" (opisano zgoraj).

Diferencialna diagnoza

Diferencirano diagnozo sistemske sklerodermije izvajamo s takšnimi boleznimi in sindromi vezivnega tkiva, kot so sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis, revmatoidni artritis, Raynaudova bolezen, omejena skleroderma, Buschkejeva skleradema, psevdoskleroderma, multifokalna fibroza, skleroderma in tumorji skleroderme.

Diagnoza sistemske sklerodermije se opravi na podlagi kombinacije kliničnih simptomov (prednost ima), instrumentalnih in laboratorijskih metod. V ta namen je "Združenje revmatologov Rusije" priporočilo uporabo takšnih meril kot osnovnih in dodatnih znakov, ki omogočajo diferencialno diagnozo. Za vzpostavitev zanesljive diagnoze so dovolj le trije od naslednjih znakov ali eden od glavnih (sklerodermične kožne spremembe, značilne spremembe v prebavnem sistemu, osteoliza nohtnih falang) v kombinaciji s tremi ali več dodatnimi.

Glavne značilnosti so:

1. Sklerodermična narava kožnih lezij.
2. Raynaudov sindrom in digitalne razjede in / ali brazgotine.
3. Mišično-sklepne lezije z razvojem kontraktur.
4. Kalcifikacija kože.
5. Osteoliza.
6. Fibroza bazalnih delov pljuč.
7. Poraz gastrointestinalnega trakta sklerodermske narave.
8. Razvoj kardiokleroze velikih žarišč z motnjami prevodnosti in srčnega ritma.
9. Akutna nefropatija skleroderme.
10. Tipični rezultati videokapilaroskopije nohtne postelje.
11. Odkrivanje specifičnih protiteles proti jedru, kot so predvsem proti Scl-70, anticentromerična protitelesa in protitelesa proti RNA polimerazi III.

Dodatni znaki:

• Izguba telesne teže za več kot 10 kg.
• Motnje tkivne trofizme.
• Prisotnost poliserozita je praviloma lepilne (lepilne) oblike.
• Telangiektazija.
• Kronični potek nefropatije.
• Poliartralgija.
• Trigeminalna nevralgija (trigymenitis), polinevritis.
• Povečanje kazalnikov ESR je več kot 20 mm / uro.
• Povečana vsebnost gamaglobulinov v krvi presega 23%.
• Prisotnost antinuklearnega faktorja (ANF) ali avtoprotiteles proti DNK.
• Odkrivanje revmatoidnega faktorja.

Sistemsko zdravljenje sklerodermije

Zdravljenje bolezni je dolgotrajno, običajno vseživljenjsko. Izvesti ga je treba celovito, odvisno od oblike patologije, narave poteka in vključenosti določenih organov in sistemov v proces.

Učinkovitost terapije se znatno zmanjša v ozadju prisotnosti zgoraj navedenih dejavnikov tveganja, pa tudi prisotnosti takšnih izzivalnih dejavnikov, kot so nezdrava prehrana, kajenje (!), Uporaba alkoholnih in energijskih (!) Pijač, kave in močno kuhani čaj, fizični in nevropsihični stres, pomanjkanje počitka.

Ali se lahko sončim s sistemsko sklerodermo?

Ultravijolično sevanje je eden od precej visokih dejavnikov tveganja, ki lahko vodijo v poslabšanje poteka bolezni. Zato je bivanje na mestih, zaščitenih pred sončno svetlobo, zlasti v obdobjih povečane sončne aktivnosti, nezaželeno. Počitek na morju ni kontraindiciran, ampak le v jesenskih mesecih in pod pogojem, da ste v senci. Vedno uporabljajte tudi kreme z največjo zaščito pred UV žarki.

Funkcije napajanja

Še posebej pomembna je prehrana pri sistemski sklerodermiji, ki bi jo bilo treba ponovno uporabiti s kratkimi odmori med obroki v majhnih količinah, zlasti s poškodbami požiralnika. Priporočljivo je izključiti alergena živila in zaužiti živila z zadostno vsebnostjo beljakovin (mleko in mlečni izdelki, ne začinjeni siri, meso in ribe), mikro- in makrohranil, zlasti kalcijevih soli.

V primeru okvarjenega delovanja ledvic (nefropatija, odpoved ledvic) je treba uporabo beljakovin strogo odmeriti, v primeru poškodbe različnih delov prebavnega trakta pa upoštevati prehrano in predelavo hrane, ki ustreza kršitvam teh organov , ob upoštevanju posebnosti prehrane pri sklerodermiji.

Prav tako je zaželeno omejiti vnos ogljikovih hidratov, zlasti pri jemanju glukokortikosteroidnih zdravil, ter zadostno količino zelenjave, jagodičja in sadja z nizko vsebnostjo sladkorjev.

Načela zdravljenja in rehabilitacije drog

Glavni cilji terapije so:

• doseganje stopnje remisije ali največje možno zatiranje aktivnosti procesa;
• stabilizacija funkcionalnega stanja;
• preprečevanje zapletov, povezanih s spremembami krvnih žil in napredovanjem fibroze;
• preprečevanje poškodb notranjih organov ali odpravljanje obstoječih kršitev njihovega delovanja.

Še posebej aktivno zdravljenje bi moralo biti v prvih letih po odkritju bolezni, ko se intenzivno pojavljajo glavne in najpomembnejše spremembe v sistemih in organih telesa. V tem obdobju je še vedno mogoče zmanjšati resnost vnetnih procesov in zmanjšati posledice v obliki fibrotičnih sprememb. Še več, še vedno obstaja možnost vplivanja na že oblikovane vlaknaste spremembe v smislu njihovega delnega obratnega razvoja.

1. Kuprenil (D-penicilamin) v tabletah, ki ima protivnetni učinek, učinek na presnovne procese v vezivnem tkivu in izrazit antifibrotični učinek. Slednje se uresniči šele po vlogi za šest mesecev do enega leta. Kuprenil je zdravilo izbire za hitro napredovanje patologije, razpršen kožni indurativni proces in aktivno fibrozo. Predpisano je v postopnem povečevanju in nato zmanjševanju odmerkov. Vzdrževalne odmerke jemljemo 2 do 5 let. V povezavi z možnimi stranskimi učinki (toksični učinek na ledvice, okvarjeno delovanje črevesja, dermatitis, učinek na hematopoetske organe itd.), Ki jih opazimo pri približno 30% bolnikov, se zdravilo jemlje pod stalnim zdravniškim nadzorom.
2. Imunosupresivi: metotreksat, azatioprin, ciklofosfamid in drugi. Metotreksat ima učinkovit učinek na kožni sindrom, poškodbe mišic in sklepov, zlasti v zgodnji, vnetni fazi bolezni. Ciklofosfamid se uporablja za visoko aktivnost procesa, intersticijsko poškodbo pljuč z nastankom pljučne fibroze (absolutna indikacija za uporabo), prisotnost izrazitih imunoloških sprememb in v primerih, ko od predhodno uporabljenega zdravljenja ni opaznega učinka.
3. Encimska sredstva (lidaza in ronidaza) - razgrajujejo mukopolisaharide in zmanjšajo viskoznost hialuronske kisline. Predpisani so za kronični proces s podkožnimi ali intramuskularnimi injekcijami, pa tudi v obliki iontoforeze in aplikacij na področju indukcije ali kontrakture tkiva.
4. Glukokortikosteroidi (deksametazon, metipred, prednizolon, triamcinolon) so predpisani, ko je aktiven proces II ali III stopnje, pa tudi v primerih akutnega ali subakutnega poteka. Njihova uporaba se izvaja s stalnim spremljanjem delovanja ledvic.
5. Vaskularna zdravila - glavna so blokatorji kalcijevih tubulov (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), zaviralci angiotenzinske konvertaze (Captopril, Kapoten itd.), Predpisani že v začetnih fazah bolezni, prostanoidi (Iloprost, Vasaprostan) , antagonisti endokrinih receptorjev Bosentan), ki zmanjšujejo odpornost tako v sistemskih kot v pljučnih žilah.
6. Antiagregacijska sredstva (Curantil, Trental) in antikoagulanti (majhni odmerki acetilsalicilne kisline, fraksiparin).
7. Nesteroidna protivnetna zdravila (ibuprofen, nurofen, piroksikam, indometacin) in aminokinolin (plakenil).

Nova metoda je uporaba gensko spremenjenih bioloških proizvodov pri sistemski sklerodermiji. Trenutno se nadaljuje preučevanje njihove učinkovitosti in možnosti za uporabo pri hudih oblikah sistemske sklerodermije. Predstavljajo relativno novo smer v terapiji drugih sistemskih bolezni vezivnega tkiva.

Ta zdravila vključujejo Etarnecept in Inflixicamb, ki zavirajo avtoimunske reakcije, imunosupresor Rituximab, ki je monoklonska protitelesa proti receptorjem B-limfocitov (v kombinaciji z majhnimi odmerki glukokortikosteroidov), protitelesa proti transformacijskemu rastnemu faktorju beta-I, ki zavirajo sintezo imunosupresivov imunosupresivov. zunajcelični matriks, zaradi česar se zmanjša kožni sindrom in izboljša delovanje pljuč v razpršeni obliki sistemske skleroderme, gama in alfa interferonov.

Zdravljenje s tradicionalno medicino

V kompleks zdravljenja je zaželeno vključiti tradicionalno medicino. Vedno pa se je treba spomniti, da zdravljenje sistemske sklerodermije z ljudskimi zdravili nikoli ne sme biti edino ali pa se uporablja kot glavno. Lahko služi le kot manjši dodatek (!) Glavni terapiji, ki jo predpisujejo strokovnjaki.

V te namene se lahko uporabljajo rastlinska olja, pa tudi infuzije zdravilnih rastlin (šentjanževka, ognjič) v rastlinskem olju, ki jih je treba večkrat na dan mazati na prizadetih predelih kože, da se jih zmehča, izboljša prehrana in zmanjša resnost vnetnih procesov. Za sklepe, kožo in krvne žile je koristno, da se toplo kopate z infuzijami pelargonije, valovite rabarbare, borovih brstov ali iglic, brezovih listov, ovsene slame.

Protivnetne in imunosupresivne lastnosti imajo alkoholne tinkture ali infuzije (za peroralno dajanje) saponaria officinalis, sahalinske ajde, čaja iz korenin harpagophytuma, izvlečki preslice, pljučnice in dresnika iz zelišč. Infuzija naslednje mešanice rastlin ima protivnetne in vazodilatacijske učinke: smilje, šentjanževka, sladka deteljica, travniška geranija, travniška deteljica, rman, ptičji dresnik, listi mete, trpotec in origano, maline in brusnice, korenine regrata . Obstaja veliko drugih kombinacij zdravilnih rastlin v obliki pristojbin.

Masaža in vadba, fizioterapija

Sistem kompleksne terapije in rehabilitacije vključuje tudi (v odsotnosti aktivnosti ali zanemarljive aktivnosti procesa): masažo in sklop vaj za sistemsko sklerodermijo, ki izboljšajo delovanje dihanja in srca, uravnavanje žilnega tonusa, izboljšanje sklepov mobilnost itd .; tečaji fizioterapije - iontoforeza s protivnetnimi, vaskularnimi in encimskimi zdravili (Lidaza), termični postopki (parafin, ozokerit), aplikacije z dimetilsulfoksidom na najbolj prizadetih sklepih; zdraviliško zdravljenje (blatna terapija in balneoterapija).

Ali je nosečnost možna in ali obstaja možnost rojstva otroka?

Nosečnost spremljajo pomembne hormonske spremembe v telesu, kar je za žensko precej veliko tveganje v smislu poslabšanja poteka bolezni, pa tudi tveganje za plod in nerojenega otroka. Vendar je možno. Sistemska sklerodermija ni absolutna kontraindikacija za nosečnost in porod, tudi naravno. Še posebej velika verjetnost, da boste otroka nosili v začetnih fazah bolezni s subakutnim ali kroničnim potekom v odsotnosti procesne aktivnosti in izrazitih patoloških sprememb v notranjih organih, zlasti v ledvicah in srcu.

Vendar se je treba o načrtovanju nosečnosti nujno dogovoriti s specialistom, ki bo obiskal, da se razreši vprašanje možnosti preklica nekaterih zdravil in na splošno popravljanja zdravljenja z uporabo hormonskih, citostatičnih, žilnih, antiagregacijskih sredstev, zdravil, ki izboljšajo presnovo tkiv itd. obdobje nosečnosti je treba opazovati in pregledati vsaj enkrat na trimesečje, ne le pri porodničarju-ginekologu, ampak tudi pri revmatologu.

Da bi odpravili možnost podaljšanja nosečnosti, je treba žensko sprejeti v bolnišnico v prvem trimesečju, pozneje pa, če obstaja sum na okrepitev bolezni ali zaplete med potekom nosečnosti.

Izvajanje pravočasnega ustreznega zdravljenja, pravilna zaposlitev, spoštovanje pravil stalnega ambulantnega opazovanja s strani pacienta, odprava ali zmanjšanje provokativnih dejavnikov, vpliv dejavnikov tveganja lahko upočasni napredovanje bolezni, znatno zmanjša stopnjo agresivnosti njen potek, izboljšati napoved preživetja in izboljšati kakovost življenja.

Sistemska skleroderma (SSc) je avtoimunska bolezen vezivnega tkiva, katere glavne manifestacije so povezane z ishemijo in fibrozo organov in tkiv. Incidenca SJS je približno 20 ljudi na 1 milijon na leto. Med bolniki prevladujejo ženske (približno razmerje žensk in moških je 6: 1). Največja incidenca se pojavi v 4. do 6. desetletju življenja.

Etiologija bolezni ni znana. Menijo, da se SJS razvije pod vplivom nekaterih eksogenih dejavnikov pri ljudeh z določenimi genetskimi motnjami. Eksogeni dejavniki, ki lahko povzročijo razvoj SJS, vključujejo retroviruse (predvsem citomegaloviruse), silicijev dioksid in premogov prah, organska topila, vinil klorid in nekatera zdravila (bleomicin in številna druga zdravila, ki se uporabljajo za kemoterapijo). Patogeneza SJS je kombinacija številnih dejavnikov, med katerimi imajo ključno vlogo imunska aktivacija, poškodba vaskularnega endotela in povečanje sintezne funkcije fibroblastov. Resnost vsakega od teh dejavnikov patogeneze se pri posameznih bolnikih razlikuje.

Za sistemsko bolezen je značilna hkratna poškodba kože, krvnih žil, mišično -skeletnega sistema in notranjih organov, vključno s srcem, pljuči, ledvicami in prebavili. Ob nastopu SJS, pred pojavom specifičnih znakov bolezni, pogosto opazimo ustavne manifestacije: izgubo teže, nizko temperaturo, šibkost.

Značilen zgodnji znak SJS je Raynaudov sindrom (SR) - prehodne epizode vazospazma v koži distalnih okončin in digitalnih arterij pod vplivom mraza ali med čustvenim stresom. Klinično se CP kaže z jasno začrtanimi območji razbarvanja prstov. Na začetku napada vazospazma prsti rok dobijo bledo barvo, ki se v nekaj minutah spremeni v modrikasto-vijoličen odtenek. Po odpravi krča in obnovi krvnega obtoka nastopi reaktivna hiperemija in koža postane intenzivno rožnata. Pri nekaterih bolnikih napade vazospazma spremlja občutek zmrzovanja rok, odrevenelost ali parestezija. V fazi reaktivne hiperemije lahko bolniki čutijo bolečino v prstih rok. V zgodnjih fazah bolezni lahko te znake opazimo na distalni falangi enega ali več prstov na rokah. V prihodnosti se prizadeto območje razteza na vse prste rok in po možnosti na stopala, medtem ko palci običajno ostanejo nedotaknjeni. Vazospazmu so lahko izpostavljene tudi posode kože obraza in drugih področij. V teh primerih pride do značilnih sprememb v barvi konice nosu, ustnic in ušes, nad kolenskimi sklepi. Pri nekaterih bolnikih so v proces vključene tudi žile jezika, kar se kaže z dizartrijo med napadom vazospazma.

Intenzivnost CP niha tako pri različnih bolnikih kot pri istih ljudeh v različnih letnih časih (bolj intenzivno pozimi kot poleti). Trifazna sprememba barve kože (beljenje-modro-rdečina) ni zaznana v vseh primerih: pri nekaterih bolnikih opazimo dvofazno ali enofazno spremembo barve. Glede na število faz razbarvanja kože ločimo trifazne, dvofazne in enofazne CP.

Simptome CP, kot so občutek zmrzovanja okončin, odrevenelost in mravljinčenje, lahko opazimo pri periferni žilni bolezni, ki jo spremlja zmanjšanje pretoka krvi in ​​ishemija. Pri SR v nasprotju s periferno vaskularno boleznijo te simptome opazimo le med vazospazmom in popolnoma izginejo po obnovitvi začetnega pretoka krvi.

Najbolj specifičen znak SJS so kožne lezije v obliki odebelitve in utrditve, ki jih opazimo pri veliki večini bolnikov s SJS. Resnost in razširjenost utrjevanja kože se pri posameznih bolnikih razlikujeta, vendar se utrjevanje kože pri SS vedno začne s prsti rok, v prihodnosti pa se lahko razširi na proksimalne okončine in trup. Hkrati s prsti na rokah pogosto opazimo kožne lezije na obrazu, zaradi česar se nasolabialne in čelne gube zgladijo, rdeča obroba ustnic postane tanjša, okoli katere se pojavijo radialne gube, zmanjša se ustna odprtina (vrečka simptom). Pri dolgotrajnem opazovanju opazimo uprizoritev kožnih lezij: edem, utrjevanje, atrofija. Zgostitev kože ponavadi napreduje v prvih 3-5 letih bolezni. V poznejših fazah bolezni koža postane manj gosta in pečat ostane le na prstih rok.

Hiperpigmentacija, omejena ali razpršena, z območji hipo- ali depigmentacije ("sol in poper") je pogosto znak SJS. Značilen simptom so ishemične digitalne razjede (tako imenovane zaradi značilne lokalizacije na distalnih falangah rok), ki so lahko ostro boleče, za katero je značilna torpidnost med zdravljenjem in ponavljajoč se potek. Ulcerozne kožne lezije opazimo na drugih področjih, ki so izpostavljena mehanskim obremenitvam: nad komolčnimi in kolenskimi sklepi, v gležnjih in petah. Zaradi ishemičnih motenj se pojavijo digitalne brazgotine, točkovna področja kožne atrofije ("ugriz podgane"). Digitalne brazgotine se lahko pojavijo tudi po zaceljenju digitalnih razjed. Zaradi atrofije lasnih mešičkov, znojnih in lojnih žlez koža na mestih zbijanja postane suha in hrapava, izgubi lase. Telangiektazije z značilno lokalizacijo na prstih rok in obraza, vključno z ustnicami, so pozni simptom bolezni. Majhne podkožne kalcifikacije se običajno pojavijo v poznih fazah bolezni na območjih, ki so pogosto izpostavljena mikrotraumom. Kalcifikacije so običajno neboleče, lahko pa povzročijo lokalno vnetje in se odprejo s sproščanjem strjene mase.

Artralgije in jutranja togost sta pogosti manifestaciji SJS, zlasti v zgodnjih fazah bolezni, vendar se artritis pojavi pri manjšem številu bolnikov. Zaradi zbijanja kože prstov se razvijejo upogibne kontrakture majhnih sklepov rok in s široko razširjenostjo kože tudi velikih sklepov. Včasih je poliartritis lahko podoben poškodbi sklepov pri revmatoidnem artritisu (RA), vendar je za razliko od slednjega značilen prevlado vlaknatih periartikularnih sprememb. Tenosinovitis lahko povzroči sindrom karpalnega kanala in poseben simptom trenja tetiv distalnih podlakti, ki ga določa palpacija z aktivnimi gibi rok. Posledica ishemije je osteoliza nohtnih falang, ki se kaže s skrajšanjem in deformacijo prstov. V nekaterih primerih opazimo osteolizo distalnih radialnih in ulnokostnih kosti ter procese vej spodnje čeljusti.

Poškodba mišic lahko privede do razvoja kliničnih manifestacij vnetne miopatije (šibkost proksimalnih mišic, povečanje kreatin kinaze, značilne spremembe pri elektromiografiji in pri biopsijah mišic). Najpogostejša oblika mišične poškodbe pri SJS je ne-vnetna, neprogresivna vlaknasta miopatija.

Lezija prebavil (GIT) se razvije pri 90% bolnikov s SJS in se pri polovici klinično manifestira. Disfunkcija distalnega požiralnika - najpogostejša manifestacija poškodbe prebavil - opazimo pri 80-90% bolnikov in pogosto služi kot eden prvih simptomov bolezni. Vpletenost požiralnika se kaže z disfagijo, vztrajno zgago, ki se po jedi poslabša. Disfagija je lahko posledica hipotenzije in strikture požiralnika. Najbolj občutljiva metoda za odkrivanje požiralniške hipotenzije je manometrija. Pri SS se zmanjša amplituda peristaltičnih valov in tlak spodnjega požiralniškega sfinktra. Hipotenzija požiralnika se kaže s širjenjem lumena in povečanjem časa prehoda barijeve mase skozi požiralnik med rentgenskim pregledom. Kronični ezofagitis je pogosto zapleten zaradi erozivnih lezij sluznice požiralnika. Endoskopski pregled lahko odkrije Barrettovo metaplazijo. Upočasnitev evakuacije hrane iz želodca prav tako poslabša pojav refluksa, kar pogosto povzroči slabost in bruhanje. Poraz želodca in dvanajstnika se kaže z bolečinami v trebuhu, napenjanjem. Poraz tankega črevesa je pogosto asimptomatičen, vendar se z izrazitimi spremembami razvije sindrom malabsorpcije z drisko, napenjanjem in hujšanjem, pojavijo pa se tudi pojavi psevdoobstrukcije. Posledica poraza debelega črevesa je zaprtje in odpoved analnega sfinktra.

Vpliv pljuč se razvije pri več kot 70% bolnikov s SJS in se kaže v dveh kliničnih in morfoloških variantah: intersticijska pljučna fibroza in pljučna hipertenzija (primarna ali sekundarna). Pljučna fibroza se pri večini bolnikov razvije v zgodnjih fazah SJS in je običajno omejena na bazalne regije (bazalna pljučna fibroza). Pri nekaterih bolnikih je pljučna fibroza zelo razširjena, kar vodi do znatnega zmanjšanja volumna pljuč, razvoja hude dihalne odpovedi in fibrozirajočega alveolitisa. Tako pljučna fibroza kot pljučna hipertenzija se kažeta s progresivno težko dihanjem in vztrajnim, neproduktivnim kašljem. Računalniška tomografija z visoko ločljivostjo je zelo občutljiva metoda za odkrivanje pljučne fibroze. V zgodnji, eksudativni fazi pljučne fibroze se ugotovijo spremembe v tipu mletega stekla, v pozni vlaknasti fazi pa se zaznajo spremembe v mrežastem tipu. Rentgenski pregled ugotavlja spremembe v pljučnem vzorcu zaradi intersticijskih vlaknastih sprememb v bazalnem in parapleuralnem delu pljuč. Študija funkcije zunanjega dihanja kaže izolirano zmanjšanje prisilne vitalne zmogljivosti pljuč, torej omejevalno vrsto motenj, ki jo spremlja zmanjšanje difuzijske zmogljivosti pljuč zaradi odebelitve interalveolarnih pregrad . Značilen auskultacijski pojav pri pljučni fibrozi je krepitus, ki ga slišimo na vrhuncu navdiha in spominja na škripanje celofana.

Pljučna hipertenzija se pojavi pri približno 10% bolnikov in je lahko primarna ali sekundarna. Primarna pljučna hipertenzija se razvije v poznih fazah bolezni (po 10-15 letih) brez kliničnih in instrumentalnih znakov hude pljučne fibroze. Sekundarna pljučna hipertenzija je povezana s hudo pljučno fibrozo, pojavi se v zgodnjih letih bolezni in se po izvoru razlikuje od primarne. Edina pritožba bolnikov je zasoplost, katere resnost je povezana s stopnjo povečanja tlaka v pljučni arteriji. Hkrati je pri približno 1/3 bolnikov pljučna hipertenzija asimptomatska, zlasti v zgodnjih fazah. Ehokardiografija je presejalna metoda za odkrivanje pljučne hipertenzije. Zanesljiv način diagnosticiranja pljučne hipertenzije je kateterizacija desnega srca in merjenje tlaka v pljučni arteriji. Prisotnost pljučne hipertenzije dokazuje zmanjšanje difuzijske zmogljivosti pljuč z nespremenjeno prisilno vitalno zmogljivostjo pljuč, to je v odsotnosti omejevalnih motenj. EKG kaže znake preobremenitve desnega srca. Na rentgenskem slikanju prsnega koša je vidno povečanje pljučne arterije in oslabitev žilne komponente pljučnega vzorca. V redkih primerih plevritisa pri bolnikih s SJS pri dihanju opazimo bolečino, včasih se sliši šum plevralnega trenja. Trenutno je poškodba pljuč glavni vzrok smrti pri SJS.

Klinični znaki okvare srca v obliki disfunkcije levega prekata, motenj prevodnosti in ritma, adhezivnega ali eksudativnega perikarditisa v ciljni študiji so odkriti pri večini bolnikov. Približno 10% bolnikov na EKG ugotovi žariščno miokardno fibrozo, ki ni povezana s koronarno boleznijo in je posledica vazospazma majhnih žil (tako imenovani visceralni Raynaudov sindrom). EKG lahko pokaže tudi znake žariščne ishemije, ki so trajni in se pogosto pojavljajo brez kliničnih simptomov. Poškodbe srca se kažejo s pritožbami zaradi nelagodja ali dolgotrajne dolgočasne bolečine v predkordialni regiji, palpitacijami in aritmijami. Znake miokarditisa opazimo skoraj izključno pri bolnikih s simptomi polimiozitisa. Srčno popuščanje je redko, neodzivno na terapijo in slabo prognozo. Redke manifestacije bolezni srca vključujejo endokarditis s tvorbo srčnih napak. Poleg poškodbe pljuč v strukturi umrljivosti pri bolnikih s SJS zavzema pomembno mesto tudi poškodba srca.

Ledvična bolezen v obliki akutne skleroderme ledvic v evropski populaciji se pojavi pri 4-5% bolnikov. Značilne manifestacije skleroderme ledvice so nenaden razvoj in hitro napredovanje oligurične ledvične odpovedi, maligna hipertenzija z visoko koncentracijo renina, trombocitopenija in mikroangiopatska hemolitična anemija. Ta vrsta lezije se običajno razvije v prvih petih letih bolezni. Latentna nefropatija je pogostejša, kar se kaže z okvaro ledvične koncentracije, zmerno proteinurijo in zmanjšanjem ledvične funkcionalne rezerve. Pri morfološkem pregledu je poškodba ledvic odkrita pri več kot 80% bolnikov in je značilna predvsem zaradi sprememb v ledvičnih žilah. Pri približno 10% bolnikov se ledvična kriza razvije ob normalnem krvnem tlaku. V zadnjem času so bili opisani primeri normotenzivne nefropatije, povezane z antineutrofilnimi citoplazmatskimi protitelesi, ki jih povzroča D-penicilamin. Kljub nekaterim uspehom pri zdravljenju te bolezni ostaja akutna skleroderma ledvica potencialno usoden zaplet SJS, za katerega je značilna visoka smrtnost (do 50% v prvem letu).

Poškodbe živčnega sistema se pri bolnikih s SJS kažejo predvsem s polinevritičnim sindromom, ki je lahko povezan z Raynaudovim pojavom ali primarno lezijo perifernih živcev. Pri 10% bolnikov opazimo trigeminalno senzorično nevropatijo, ki se kaže v enostranski ali dvostranski odrevenelosti obraza, pogosto v kombinaciji z bolečino ali parestezijami. V redkih primerih pride do poškodbe obraza, glosofaringealnega ali slušnega živca. Sindrom karpalnega kanala se pogosto razvije, ko je koža podlakti močno utrjena.

Druge pogoste manifestacije SJS vključujejo Sjogrenov sindrom (20%) in poškodbe ščitnice (Hashimotov tiroiditis ali De Quervainov tiroiditis), kar vodi v hipotiroidizem.

Osnova za razvrstitev SJS je razširjenost kožnih lezij, ki je v korelaciji s potekom bolezni in naravo visceralne patologije.

Po tej klasifikaciji obstajata dve glavni klinični obliki SJS - omejena in razpršena. Za omejeno obliko so značilni naslednji znaki: Raynaudov sindrom že vrsto let pred pojavom drugih znakov bolezni; kožne lezije so omejene na obraz in distalne okončine; pozni razvoj pljučne hipertenzije z / brez intersticijske pljučne fibroze; visoka stopnja odkrivanja anticentromeričnih protiteles (pri 70-80% bolnikov); dilatacija kapilar brez pomembnih avaskularnih območij.

Razpršena oblika ima svoje značilnosti: razvoj kožnih sprememb v prvem letu po nastopu Raynaudovega sindroma; prizadetost kože vseh delov okončin in trupa; palpacijsko odkrivanje trenja kite; zgodnji razvoj intersticijske pljučne fibroze, lezij prebavil, ledvic in miokarda; širjenje in zmanjšanje kapilar; protitelesa proti topoizomerazi-1 (Scl-70) in RNK polimerazam.

Pri obeh oblikah pride do utrjevanja kože obraza. Običajno je v prvem letu bolezni mogoče določiti vrsto kožne lezije. Klinična opazovanja so pokazala, da potek bolezni, pogostost in resnost visceralnih lezij pri SJS korelirajo s razširjenostjo kožnih lezij.

Difuzne kožne lezije spremlja progresivni potek z zgodnjimi in pomembnimi poškodbami notranjih organov v prvih petih letih bolezni in izrazitimi ustavnimi manifestacijami. Nasprotno, za omejeno obliko SJS je značilno počasno napredovanje s poznim razvojem visceralnih lezij.

V nekaterih primerih z očitnimi znaki, značilnimi za SJS visceralnih lezij, ni odebelitve kože, torej opazimo tako imenovano sklerodermijo brez sklerodermije. Za to obliko bolezni so značilni: klinični znaki pljučne fibroze, poškodbe ledvic, srca in prebavil; brez kožnih lezij; možnost manifestacije Raynaudovega sindroma; možna detekcija antinuklearnih protiteles proti topoizomerazi-1 (Scl-70) in RNK polimerazam.

Nekateri avtorji razlikujejo presklerodermijo kot posebno klinično obliko, diagnosticirano na podlagi kapilaroskopskih sprememb, odkrivanja avtoprotiteles proti topoizomerazi-1, centromeričnih proteinov in RNA polimeraz pri bolnikih z izoliranim Raynaudovim sindromom.

Klinični znaki SS so možni v kombinaciji z znaki drugih avtoimunskih revmatičnih bolezni (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis, dermatomiozitis, vaskulitis).

Rutinski laboratorijski parametri niso zelo informativni in njihove spremembe so nespecifične za SJS. V približno polovici primerov opazimo povečanje ESR za več kot 20 mm / h. Z enako pogostostjo se pri SS odkrijejo znaki vnetne aktivnosti: povečanje vsebnosti fibrinogena in seromukoida; manj pogosto opazimo povečanje parametrov C-reaktivnega proteina.

Pri 10-20% bolnikov se odkrije anemija, ki je lahko posledica pomanjkanja železa in vitamina B12, poškodbe ledvic (mikroangiopatska hemolitična anemija) ali neposredno v kostni mozeg (hipoplastična anemija). Zelo pomembna je identifikacija avtoprotiteles, specifičnih za SJS.

Med številnimi instrumentalnimi raziskovalnimi metodami, ki se uporabljajo za zgodnjo in diferencialno diagnozo SJS, je težko preceniti vlogo kapilaroskopije nohtne postelje. Tipične strukturne spremembe v obliki razširitve in zmanjšanja kapilar zaznamo v začetnih fazah bolezni, pred razvojem glavnih kliničnih znakov, kar omogoča jasno razlikovanje SJS in številnih drugih sistemskih bolezni vezivnega tkiva. Raziskovalne metode z mikrocirkulacijo, kot so laserska dopplerjeva flowmetrija, pletizmografija in druge, so zaradi pomembne variabilnosti rezultatov drugotnega pomena pri diagnozi SJS.

Zdravljenje SJS

Terapijo vedno predpisujemo individualno, odvisno od klinične oblike in poteka bolezni, narave in stopnje ishemičnih in visceralnih lezij. Pred začetkom zdravljenja se mora bolnik prepričati o potrebi po dolgotrajni terapiji, doslednem upoštevanju priporočil in seznaniti se z možnimi stranskimi učinki uporabljenih zdravil. Glede na progresivni potek bolezni je v večini primerov pomembno opozoriti pacienta na potrebo po stalnem zdravniškem nadzoru in rednem pregledu za zgodnje odkrivanje znakov napredovanja bolezni in morebitno korekcijo terapije.

Terapija se izvaja z namenom: preprečevanja in zdravljenja vaskularnih zapletov; zatiranje napredovanja fibroze kože in notranjih organov; učinki na imunsko-vnetne mehanizme SJS; preprečevanje in zdravljenje lezij notranjih organov.

Bolniki morajo zmanjšati čas, ki ga preživijo na soncu, se izogibati dolgotrajni izpostavljenosti mrazu, lokalni izpostavljenosti vibracijam. Za zmanjšanje pogostosti in intenzivnosti napadov vazospazma je priporočljivo nositi topla oblačila, vključno s toplim spodnjim perilom, klobuki, volnenimi nogavicami in palčniki (namesto rokavic). V isti namen bolniku svetujemo, naj preneha kaditi, preneha piti kavo in pijače s kofeinom.

Glavna področja zdravljenja z zdravili so vaskularna, antifibrotična in imunosupresivna terapija. Vaskularna terapija se izvaja za zmanjšanje pogostosti in intenzivnosti epizod vazospazma (Raynaudov sindrom) in izboljšanje pretoka krvi ter vključuje uporabo vazodilatatorjev in zdravil, ki vplivajo na viskoznost krvi in ​​agregacijo trombocitov. Najučinkovitejši vazodilatatorji so zaviralci kalcijevih kanalov. Po kemijski zgradbi jih delimo v štiri glavne skupine: fenilalkilamine (verapamil, galopamil), dihidropiridine (nifedipin, amlodipin, nikardipin, izradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodipin itd.) (Druge) (dilotiazepin) dilotiazepin in drugi), benzotiazepin in drugi piperazin (cinarizin, flunarizin).

Med vsemi skupinami zaviralcev kalcijevih kanalov derivati ​​dihidropiridina kažejo največjo selektivnost glede na gladke mišične celice žil in s tem vazodilatacijski učinek. Izbrano zdravilo je nifedipin (calcigard retard, cordafen, cordipine, nifedex, nifecard), katerega učinkovit dnevni odmerek je 30-60 mg v treh ali štirih razdeljenih odmerkih. Nifedipin znatno zmanjša pogostost in intenzivnost ter v nekaterih primerih trajanje epizod vazospazma. Učinkovitost nifedipina je pri posameznih bolnikih različna in je pri sekundarnem Raynaudovem sindromu manj izrazita v primerjavi z bolniki s primarnim Raynaudovim sindromom. Približno 1/3 bolnikov, zdravljenih z nifedipinom, razvije neželene učinke, značilne za večino derivatov dihidropiridina, med katerimi so najpogostejši refleksna tahikardija, glavobol, omotica, zardevanje obraza in otekanje nog (predtibialni miksedem). Razvoj neželenih učinkov je povezan s sistemsko hipotenzijo in negativnim kronotropnim učinkom zdravila. V zadnjem času se vse pogosteje uporabljajo retardne oblike nifedipina (calcigard retard, cordipin retard), ki ustvarjajo relativno konstantno koncentracijo zdravila v krvi in ​​s tem zmanjšujejo nihanja krvnega tlaka in s tem povezane stranske učinke.

V primeru intolerance za nifedipin je mogoče predpisati druge derivate dihidropiridina. Amlodipin (amlovas, kalček, norvasc, normodipin) ima podaljšan učinek in je predpisan enkrat v odmerku 5-10 mg. Amlodipin znatno zmanjša pogostost in resnost vazospastičnih napadov ter nevtralizira spremembe digitalnega krvnega pretoka, povezane s postishemično reaktivno hiperemijo. Najpogostejši neželeni učinek amlodipina je edem gležnja, ki se pojavi pri približno 50% bolnikov. Isradipin (lomir) je predpisan v dnevnem odmerku 5 mg v dveh deljenih odmerkih. Ob nezadostnem učinku in dobri toleranci se dnevni odmerek lahko poveča na 10 mg. Najpogostejša zapleta zdravljenja z isradipinom sta glavobol in zardevanje obraza. Felodipin (auronal, bendil, felodil) v dnevnem odmerku 10-20 mg zmanjša pogostost in resnost vazospazma v stopnji, ki je primerljiva z učinkom nifedipina.

Diltiazem (altiazem PP, diazem, diltazem SR) v terapevtskem odmerku 180 mg / dan je manj učinkovit kot nifedipin, vendar ima boljšo toleranco. Diltiazem nima pomembnega vpliva na krvni tlak in utrip pri normalnih izhodiščih in zmanjšuje tahikardijo. Pri večjih odmerkih se lahko pojavi otekanje gležnja in glavobol. Verapamil nima vazodilatatornega učinka. Pri dolgotrajni uporabi zaviralcev kalcijevih kanalčkov je treba upoštevati možnost razvoja ognjevzdržnosti.

Ob prisotnosti kontraindikacij ali nestrpnosti do zaviralcev kalcijevih kanalčkov se uporabljajo vazoaktivna zdravila drugih skupin. Patogenetsko upravičeno je imenovanje zaviralcev α2 -adrenoreceptorjev (dihidroergotamin, doksazosin, nicergolin, prazosin, terazosin). Dobre rezultate so opazili pri zdravljenju s standardiziranim ekstraktom ginka bilobe (tanakan - 40 mg tablete 3 -krat na dan). V posebej hudih primerih (na primer pljučna hipertenzija, ledvična kriza, gangrena) se sintetični prostaglandin E1 (alprostadil) uporablja v odmerku 20-40 mcg intravensko 15-20 dni ali analogi prostaciklina (iloprost).

Učinkovitost zdravljenja žilnih manifestacij SJS se poveča z vključitvijo antiagregacijskih sredstev (acetilsalicilna kislina, ginko biloba, dipiridamol, pentoksifilin, tiklopidin) in po potrebi antikoagulantov (acenokumarol, varfarin, natrijev heparin, natrijev dalteparin, natrijev nadnokroparin. Kombinacija vazodilatatorjev in antiagregacijskih sredstev omogoča predpisovanje minimalnega učinkovitega odmerka vsakega od teh zdravil in s tem zmanjša pogostost neželenih učinkov. V ta namen se pentoksifilin najpogosteje uporablja v dnevnem odmerku 600-1200 mg. Pentoksifilin izboljša reološke lastnosti krvi z zmanjšanjem agregacije trombocitov in eritrocitov ter ima tudi vazodilatacijski učinek z blokiranjem fosfodiesteraze. V primeru večkratnih in torpidnih ulcerativnih lezij je indiciran kratek tečaj (10-15 dni) antikoagulantne terapije, po možnosti z nizko molekulsko maso heparina.

Pri difuznem SJS je predpisana antifibrotična terapija. D-penicilamin, glavno zdravilo, ki zavira razvoj fibroze, moti sintezo kolagena z razbijanjem navzkrižnih povezav med na novo sintetiziranimi molekulami tropokolagena. Penicilamin (artamin, kuprenil) vpliva na različne dele imunskega sistema (selektivno zaviranje aktivnosti in zaviranje sinteze interlevkina-2 s CD4 + T-limfociti), ima antiproliferativni učinek na fibroblaste. Učinkovit odmerek zdravila je 250-500 mg / dan. Penicilamin se jemlje izključno na prazen želodec. Prej uveljavljeni vnos velikih odmerkov zdravila (750-1000 mg / dan) ne poveča bistveno učinkovitosti terapije, vendar veliko pogosteje povzroča zaplete, zaradi katerih je treba zdravljenje prekiniti. Z razvojem neželenih učinkov (dispepsija, proteinurija, preobčutljivost, levkopenija, trombocitopenija, avtoimunske reakcije itd.) Je potrebno zmanjšanje odmerka ali odvzem zdravila. Razlog za odpravo penicilamina je proteinurija nad 2 g / dan. Zaradi velike pogostosti neželenih učinkov (do 25%), ki so pogosto odvisni od odmerka, je treba med zdravljenjem bolnike skrbno spremljati, opraviti preiskave krvi in ​​urina vsaka 2 tedna v prvih 6 mesecih zdravljenja, nato pa enkrat na mesec ...

Protivnetna (imunosupresivna) terapija... Nesteroidna protivnetna zdravila (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloksikam, nimesulid, piroksikam, celikoksib) v standardnih terapevtskih odmerkih so indicirana za zdravljenje mišično-sklepnih manifestacij SJS, obstojne subfebrilne vročine (visoka vročina je redka za SJS). Glukokortikoidi (betametazon, hidrokortizon, deksametazon, metilprednizolon, prednizolon, triamcinolon - največ 15-20 mg / dan) so predpisani z očitnimi kliničnimi znaki vnetne aktivnosti (miozitis, alveolitis, serositis, ognjevzdržni artritis, tenosinovitis) in v zgodnjih fazah ( edematozna) stopnja SSD, vendar ne vplivajo na napredovanje fibroze. Jemanje večjih odmerkov poveča tveganje za nastanek normotenzivne ledvične krize.

Simptomatsko zdravljenje... V primeru poškodbe požiralnika se priporočajo pogosti delni obroki. Za ustavitev disfagije pri kratkih tečajih so predpisani prokinetiki: domperidon, meklozin, ondansetron, metoklopramid; z refluksnim ezofagitisom - zaviralci protonske črpalke (omeprazol 20 mg / dan, lansoprazol 30 mg / dan, rabeprozol itd.). Dolgotrajna uporaba metoklopramida je nesprejemljiva, saj je povezana z razvojem nevroloških motenj (parkinsonizma), ki jih povzroča izpostavljenost dopaminergičnim strukturam možganov. Z razvojem kile požiralnika je indicirano kirurško zdravljenje.

V primeru poškodbe tankega črevesa se uporabljajo antibakterijska zdravila: eritromicin (sineritis, eritromicin, erifluid), ciprofloksacin (kvintor, sifloks, ciprovin, cipromed, ciprofloksacin), amoksicilin (ranoksil, flemoksin solutab, chicronidaol. Antibiotike je treba zamenjati vsake 4 tedne, da se izognete ognjevzdržnosti. V zgodnji fazi je predpisana prokinetika, z razvojem psevdoobstrukcije je priporočljiv sintetični analog somatostatinskega oktreotida (100-250 mg 3-krat na dan subkutano).

Pri intersticijski pljučni fibrozi so predpisani majhni odmerki prednizolona in ciklofosfamida. Učinkovitost penicilamina pri intersticijski pljučni fibrozi ni bila dokazana. Dober učinek je v večini primerov opažen pri intravenski pulzni terapiji s ciklofosfamidom v odmerku 1 g / m2 / mesec v kombinaciji s prednizolonom v odmerku 10-20 mg na dan. Učinkovitost terapije dokazuje stabilizacija prisilne vitalne zmogljivosti pljuč, saj je izboljšanje funkcije zunanjega dihanja na stopnji mrežastih sprememb v pljučih malo verjetno. Pulzna terapija s ciklofosfamidom se nadaljuje pri navedenem odmerku vsaj 6 mesecev (brez stranskih učinkov). S pozitivno dinamiko pljučnih funkcionalnih testov in rentgenskimi spremembami se interval med pulzno terapijo s ciklofosfamidom poveča na 2 meseca, če pa pozitivna dinamika traja, pa na 3 mesece. Pulzno terapijo s ciklofosfamidom je treba izvajati vsaj 2 leti. Uporaba teh zdravil ne le upočasni napredovanje pljučne fibroze, ampak tudi pozitivno vpliva na manifestacije pljučne hipertenzije.

Zdravljenje pljučne hipertenzije tradicionalno vključuje uporabo vazodilatatorjev (zaviralcev kalcijevih kanalčkov) in posrednih antikoagulantov (acenokumarol, varfarin) v terapevtskih odmerkih. Zaviralci kalcijevih kanalov (nifedipin) so indicirani le pri znižanju tlaka v pljučni arteriji, zabeleženem z uporabo kateterizacije desnega srca po enkratnem odmerku zdravila. Namerne študije so pokazale, da nifedipin zmanjša pritisk v pljučni arteriji le pri 25% bolnikov s SJS, zapletenim zaradi pljučne hipertenzije. Velik napredek je bil dosežen pri zdravljenju pljučne hipertenzije po uporabi epoprostenola (prostaciklina) in bosentana, neselektivnega zaviralca receptorjev za endotelin-1 tipa A in B.

Zdravljenje srčnega popuščanja poteka po splošno sprejetih shemah. Posebno pozornost je treba nameniti nedopustnosti prekomerne diureze, ki vodi v zmanjšanje učinkovite prostornine plazme in izzove ledvično krizo.

V primeru sklerodermične ledvične krize so izbrana zdravila zaviralci ACE kaptopril (kapoten, kaptopril) - v odmerku 12,5-50 mg 3 -krat na dan, enalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10- 40 mg / dan, ki ga je treba predpisati čim prej (po možnosti v prvih 3 dneh) od trenutka, ko se pojavijo prvi znaki okvare ledvic. Zaviralci kalcijevih kanalov so manj učinkoviti. V primeru napredovanja odpovedi ledvic je potrebna hemodializa. Poudariti je treba, da so plazmafereza, imenovanje glukokortikoidov in citotoksičnih zdravil kontraindicirana, saj ne vplivajo na napredovanje ledvične patologije, ampak lahko nasprotno prispevajo k poslabšanju procesa.

SJS in nosečnost... Večina bolnic s SJS ima v preteklosti eno ali več nosečnosti in porodov. Omejena oblika in kronični potek SJS nista kontraindikacija za nosečnost. Vendar pa je med nosečnostjo mogoče opaziti razvoj patologije organov, kar zahteva redno pregledovanje njihovega funkcionalnega stanja. Kontraindikacije za nosečnost s SJS so razpršena oblika bolezni, izrazite disfunkcije notranjih organov (srce, pljuča in ledvice). V primerih odkrivanja SJS med nosečnostjo je potrebno skrbno spremljanje delovanja ledvic in srca.

Napoved za SJS ostaja najbolj neugodna med sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva in je v veliki meri odvisna od klinične oblike in poteka bolezni. Glede na rezultate metaanalize 11 študij se 5-letna stopnja preživetja bolnikov s SJS giblje od 34 do 73% in v povprečju znaša 68%. Napovedovalci slabe prognoze so: razpršena oblika; starost začetka bolezni je starejša od 45 let; moški; pljučna fibroza, pljučna hipertenzija, aritmija in okvara ledvic v prvih 3 letih bolezni; anemija, visoka ESR, proteinurija na začetku bolezni.

Vsi bolniki s SJS so podvrženi ambulantnemu opazovanju, da se oceni trenutna aktivnost bolezni, pravočasno odkrije patologija organov in z indikacijami za korekcijo terapije. Zdravniški pregled se opravi vsakih 3-6 mesecev, odvisno od poteka bolezni, prisotnosti in resnosti visceralnih lezij. Hkrati se izvajajo splošni in biokemični testi krvi in ​​urina. Ob ponavljajočih se obiskih pri zdravniku je treba opraviti aktivno zaslišanje bolnika, da se oceni dinamika Raynaudovega sindroma, povečajo manifestacije refluksa požiralnika, zasoplost, srčne aritmije itd. bodite pozorni na razširjenost in resnost zategovanja kože, bazalni pljučni krepitus in zvišanje krvnega tlaka, prisotnost digitalnih razjed in edemov. Priporoča se študija delovanja zunanjega dihanja in ehokardiografija. Pri bolnikih, ki jemljejo varfarin, je treba spremljati protrombinski indeks in mednarodno normalizirano razmerje, pri zdravljenju s ciklofosfamidom pa je treba enkrat na 1-3 mesece pregledati splošne preiskave krvi in ​​urina.

R. T. Alekperov, Kandidat medicinskih znanosti
Državni inštitut za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti, Moskva

Pri nas je sprejet izraz "razjeda želodca in dvanajstnika dvanajstnika". Vendar se v adolescenci lokalizacija razjed v želodcu praktično ne pojavi, zato se uporablja izraz "razjeda dvanajstnika".

Razjeda dvanajstnika– To je kronična ponavljajoča se bolezen, za katero je značilno nastanek razjede v dvanajstniku zaradi motnje mehanizmov živčne in humoralne regulacije gastroduodenalnega sistema.

Etiologija... Obremenjena dednost je primarnega pomena, kar se uresniči z naslednjimi dejavniki:

§ antigeni histokompatibilnosti levkocitov, nekateri jih pogosto najdemo pri bolnikih;

§ krvna skupina 0 (I), Rh (+);

§ skupno število in reaktivnost parietalnih celic, ki določajo proizvodnjo klorovodikove kisline;

§ število in reaktivnost glavnih celic, ki proizvajajo pepsinogen;

§ število in reaktivnost pomožnih celic (sluz);

§ narava oskrbe krvi s sluznico;

§ prisotnost Helicobacter pylori - bakterije, ki podpira in lahko povzroči poslabšanje bolezni. Lokaliziran je v submukozni plasti prepilorične regije, prizadene sluznico, spremeni njen epitel in je odporen na klorovodikovo kislino. Njegovi toksini blokirajo zaviranje izločanja klorovodikove kisline.

V prisotnosti obremenjene dednosti razvoj bolezni olajšajo patogene vrste vzgoje - čustvena zavrnitev s strani staršev in odnos kot idol družine. Pogosto se razjeda dvanajstnika razvije v ozadju kroničnega duodenitisa.

Dejavniki, kot so nereden vnos hrane, ti. "Živčne izkušnje", odstopanja od zdravega načina življenja, neracionalna prehrana, kajenje, zloraba alkohola velja za kljubovalno poslabšanje bolezni.

Posledično nastane razjeda neravnovesje med dejavniki zaščite in dejavniki agresije.

Dejavniki agresije vključujejo: visoko produkcijo kisline, njeno kontinuiteto, tudi ponoči, visoko proteolitično aktivnost želodčnega soka, pospešeno praznjenje želodca, zmanjšano odpornost sluznice dvanajstnika.

Klinika.

Pritožbe pacientov:

§ Bolečina - dolg, traja ure, pogosto grize v naravi, njegova intenzivnost je individualna. Bolečine morda ni, potem je enakovredna zgaga, slabost... Bolečina izgine po tem, ko jeste in pijete toplo, zaužijete alkalije ali krvavite. Lokalizacija bolečine: pogosteje v epigastrij vzdolž srednje črte ali v t.i gastroduodenalna cona, včasih v desnem hipohondriju. Bolečine so ritmične, pojavijo se 1,5-2 ure po jedi, tj. na vrhuncu prebave ("pozno"), z dolgimi odmori med obroki (lačni, ponoči in na tešče). Poslabšanja se pogosto pojavljajo spomladi in jeseni. Narava bolečine se spreminja s sočasnimi lezijami drugih delov prebavnega sistema.

§ Dispeptične pritožbe– slabost in bruhanje zaradi hipertoničnosti vagusnega živca. Bruhanje lajša bolečine, lajša bolečine in se zlahka odpravi v obliki sindroma "običajnega bruhanja". Apetit se ohrani ali poveča.

Značilnosti razjed dvanajstnika pri mladostnikih.

Bolezen se pogosto začne v adolescenci. Klinične manifestacije bolezni pri otrocih netipično, v začetnem obdobju prevladuje astenični pritožbe. Poleg tega se mladostniki manj posvečajo svoji bolezni, redko so podvrženi rentgenskim in endoskopskim pregledom, kar prispeva k pozna diagnoza bolezni. Zanj je značilna hitra vključitev drugih prebavnih organov v patološki proces (žolčni trakt, trebušna slinavka, debelo črevo), pri dekletih pa je moteno delovanje jajčnikov in menstruacije.

Izpostavlja M.V. Lukasheva (1976) latentno in akutno obrazce.

Ob latentna oblika pojavi se zamegljen začetek, bolečina je aritmična, ni povezana z vnosom hrane; mučna slabost in obilno bruhanje se pojavita kadar koli v dnevu. Značilne so zgaga, kolcanje, bruhanje z zrakom in pretirano slinjenje. Apetit se zmanjša, prihaja do pomanjkanja telesne teže. Utrujenost, razdražljivost in razdražljivost so močno izražene.

Akutna oblika začetek bolezni se kaže po nevro-čustvenem stresu ali med nastajanjem menstrualnega cikla pri dekletih. Bolečine so ritmične, povezane z vnosom hrane, pogosto nočne s tipično lokalizacijo. Obstaja zgaga, bruhanje na vrhuncu bolečine, zaprtje.

Povečanje incidence sovpada s puberteto. Po nastopu pubertete je incidenca pri dečkih nekajkrat višja kot pri deklicah.

Diagnostika.

Identifikacija obremenjene dednosti.

Določitev vrste naglašenosti značaja (čustveno labilne in labilno-histerične), psiholoških značilnosti s težnjo popravljanja tesnobe.

Instrumentalne metode - fibrogastroduodenoskopija, ki razkrije spremembe v sluznici želodca in dvanajstnika.

Rentgen želodca in dvanajstnika se uporablja kot pomožna diagnostična metoda.

Zapleti. Krvavitev, perforacija, penetracija, stenoza.

Zdravljenje.

1. Počitek v postelji med poslabšanjem, pomaga zmanjšati tonus in gibljivost želodca, zmanjša bolečino in hitro celjenje razjede;

2. Ustvarjanje telesnega in duševnega miru;

3. Prehrana - tradicionalno je predpisana prehrana številka 1, v zadnjem času pa so jo opustili. Priporočen redni 4-5-kratni vnos hrane s toplotnim, mehanskim in kemičnim varčevanjem prebavil. Hrana je obogatena z beljakovinami, maščobami, vitamini in železom.

4. Stacionarno zdravljenje mladostnikov je obvezno, pri odraslih je možna shema občasnega bolnišničnega zdravljenja.

5. Psihoterapija.

6. Zdravljenje z zdravili vključuje najmanj zdravil, katerih cilj je zmanjšati agresivne lastnosti želodčnega soka, zatreti H. pylori, odpraviti motnje gibljivosti, odvečno proizvodnjo kislin in encimov, zaščititi sluznico, spodbuditi procese okrevanja:

§ Ne absorbirajoči se antacidi, ki nevtralizirajo HCl, imajo ovojni učinek (vsebujejo magnezijev trisilikat ali aluminijev hidroksid) - 1 žlica almagela. žlica 4 -krat na dan 1 uro po obroku; alfogel, anacid, gelusil, maalox.

§ antacidi v ovojnici - sukralfat, venter in andapsin, ulcogant. Ta zdravila ustvarjajo zaščitni film na sluznici in adsorbirajo pepsin, HCl in žolčne kisline.

§ Periferni M-antiholinergiki-gastrocepin (gastrozem) zavira izločanje HCl in proizvodnjo pepsinogena, upočasni evakuacijo iz želodca, je predpisan 50-75 mg peroralno 2-krat na dan.

§ Blokatorji H2 -receptorjev - zmanjšajo izločanje klorovodikove kisline in pepsinogena, povečajo izločanje sluzi, normalizirajo gibljivost želodca in dvanajstnika, kar pospeši celjenje razjed.

Na trgu je pet generacij zaviralcev H 2:

1. generacije - cimetidin (histodil) - se ne sme uporabljati;

2. generacija - ranitidin (ranisan, zantak), 4-5 krat močnejši od cimetidina, ne vpliva na jetra in spolne žleze;

Tretja generacija - famotidin (gastrostdin, kvamatel).Stranski učinki so zelo redki;

4. in 5. generacija - nizatidin in roksatidin.

§ Blokator protonske črpalke - omeprazol (los, omeprol, omez).

Blokira sintezo klorovodikove kisline.

§ Uničenje H. Pylorija - De-Nol (tribimol, ventrisol).

To zdravilo zavira H. pylori, ščiti sluznico na območju razjede, adsorbira pepsin in klorovodikovo kislino ter pospešuje celjenje razjede. Nanesite 1-2 tableti ali 1-2 čajni žlički 3-krat na dan 30 minut pred obroki, pa tudi ponoči.

Za isti namen se uporablja bismofalk.

Antibakterijsko zdravljenje se izvaja tudi:

v polsintetični penicilini - ampicilin, ampioks 0,5 g 4-krat na dan 10-14 dni. Bolj učinkovit amoksicilin in njegov bolj obstojen izpeljanka augmentin.

v Z zdravili iz serije eritromicina - klaritromicin.

Uporabljajo se kombinacije zdravil: metronidazol, De-Nol, tetraciklin ali amoksicilin; omeprazol, de-Nol, augmentin.

§ Popravki - dalargin, - spodbuja regeneracijo sluznice.

Med novo generacijo reparantov spadajo prostaglandini E 2 in I - enprostil, misoprostol, citotek, rioprostil.

Po poteku zdravljenja je potrebna sekundarna preventiva, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem za ponovitev in zaplete: trdi kadilci, z dolgo zgodovino razjed in hiperacidnim stanjem.

Kirurško zdravljenje je potrebno v primeru zapletov ali njihove grožnje. Nezapleteno razjedo zdravimo konzervativno.

Lokalno zdravljenje - laserska terapija, UVL, injekcija heparina ali lidaze.

Opazovanje v ambulanti predvideva redne preglede pri gastroenterologu, posvetovanje s kirurgom, zdravnika ORL po indikacijah, nadzor telesne teže, telesnega in spolnega razvoja, EGD vsaj enkrat letno.

Varčna prehrana 1 mesec po poslabšanju, nato brezplačna prehrana s 4-5-kratnim vnosom hrane. Alkohol in kajenje sta prepovedana. Sanacija žarišč okužbe. Zdravljenje proti recidivu.

Fizična vzgoja v special skupino najpozneje eno leto po koncu zdravljenja, torej s trajno remisijo.

Šolarji so izvzeti iz zaključnih izpitov.

Kronični ponavljajoči se aftozni stomatitis se nanaša na pogoste bolezni ustne sluznice in je značilen za razvoj bolečih ponavljajočih se enkratnih ali večkratnih razjed ustne sluznice. Bolezen je leta 1884 prvič opisal Miculicz Kummel, nato pa leta 1888 Ya.I. Trusevich.

Kronični ponavljajoči se aftozni stomatitis (HRAS):

HRAS, fibrinozna oblika. Tretji dan po začetku.

Etiologija kroničnega ponavljajočega se aftoznega stomatitisa

Bakterijska okužba(Α-hemolitični streptokok L-oblike Streptococcus Sangvis)

Ta mikroorganizem se vedno izloči iz elementov lezije pri bolnikih s tipičnimi aftoznimi lezijami. Njegov vnos v poskusne živali povzroči pojav lezijskih elementov. Povečana je občutljivost kože na vnos streptokoknega antigena.

Avtoimunska reakcija

Šteje se za manifestacijo avtoimunske reakcije ustnega epitelija. Vendar normalna raven protiteles proti jedru in komplementa ne dopušča obravnave HRAS kot avtoimunske bolezni, povezane s centralnimi imunskimi mehanizmi. Pri HRAS obstaja lokalni imunski odziv na antigensko spremenjeno ustno sluznico.

Predisponirajoči dejavniki:

Ulcerozni kolitis

Crohnova bolezen

Reiterjev sindrom

Ciklična nevtropenija

Megaloblastna anemija

Anemija zaradi pomanjkanja železa

T-imunska pomanjkljivost

Lokalne travme

Hormonske motnje

Psihogeni dejavniki

Alergijske reakcije

Patogeneza kroničnega ponavljajočega se aftoznega stomatitisa

L-oblika α-hemolitičnega streptokoka Streptococcus Sangvis okuži epitelij kanalov majhnih žlez slinavk, kar vodi v razvoj kroničnega vnetja. Ko se mikroorganizmi razmnožujejo, se nabere presežna količina antigenov in spodbudi humoralna povezava imunosti. V presežku antigena nastane kompleks antigen-protitelo, ki se obori na stenah krvnih žil, aktivira sistem komplementa, sistem strjevanja krvi, kar vodi v nastanek tromboze, ishemije in nekroze (Arthusova reakcija je imunokompleksna vrsta poškodbe, ki se pojavi pri presežku antigena, s tvorbo topnih imunskih kompleksov, ki se lahko razširijo s krvjo, kar vodi v pojav vaskulitisa in poškodbe različnih organov in sistemov).

Postopek je zapleten z dodajanjem avtoimunskih reakcij na antigene, ki se sproščajo zaradi nekroze tkiva. Nastala avtoprotitelesa se držijo epitelijskih celic bodičaste plasti in stimulirajo avtoimunokompleksne lezije.

Histologija fibrinozne oblike HRAS

Plitva razjeda, prekrita s fibrinoznim cvetom. Intenzivna infiltracija nevtrofilcev v plast sluznice pod cono površinske nekroze. Mononuklearne celice, predvsem limfociti, prevladujejo globlje. Na dnu lezije opazimo rast granulacijskega tkiva.

Majhne žleze slinavke s simptomi perialveolarne in peritubularne fibroze, kroničnega vnetja, razširitve kanalov žlez slinavk. (Pred akutnim vnetjem je kronično vnetje. Takšne spremembe v žlezah slinavko opazimo v odsotnosti razjed). Poškodba epitelija kanalov majhnih žlez slinavk.

Element poraza v HRAS je ali erozijo ali razjedo. Površinska erozija, ki je okvara epitelija zaobljene oblike, velikosti od 2 do 10 mm, prekrita s fibrinozno oblogo, obdana s svetlo rdečim robom hiperemije, se imenuje AFTA.

Razvrstitev po HRAS

Obstaja veliko klasifikacij HRAS. Obstajajo velike in majhne oblike HRAS; po resnosti - lahka, srednja in huda.

NJIM. Rabinovich (1998) opredeljuje naslednje oblike:

Fibrinozno

Nekrotično

Žleze

Deformiranje

Pomanjkljivost teh razvrstitev je izbira neodvisnih oblik, ki se med seboj klinično ne razlikujejo.

Fibrinozna oblika HRAS (Mikulichove afte);

Nekrotizirajoči periadenitis (Settonove afte) (ponavljajoče se brazgotinjenje globokih aft, deformirajoče se afte, plazeče afte);

Herpetiformni aftozni stomatitis;

Simptomi Behcetove bolezni.

Fibrinozna oblika HRAS

Pogosteje pri ženskah.

- 10-30 let.

Stopnja ponovitve- od 1-2 napadov na leto, do več ponovitev v enem mesecu, do stalnega tečaja.

Znanilci

Klinični tečaj- enojna ali večkratna razjeda (afte), močno boleča. Pred pojavom so lahko vozlički, vnetje majhnih žlez slinavk.

Količina elementov- od 1 do 100. V večini primerov 1-6 elementov.

Velikost- od 2-3 mm do 1 cm.

Lokalizacija- sluznica ustne votline, prekrita s slojevitim ploščatim ne-keratinizirajočim epitelijem.

Pretok- Ozdravitev se pojavi v 7-14 dneh. Do ozdravitve pride z nastankom mehke brazgotine ali brez vidnih brazgotin.

Afta Setton

Pogosteje pri ženskah.

Starost začetka primarnega napada- 10-30 let. Bolezen se lahko začne kot globoka razjeda, vendar je pogosteje pred njo fibrinozna oblika HRAC.

Stopnja ponovitve- stalno; ni obdobja, ko v ustih ni vsaj ene razjede.

Znanilci- pogosteje parestezija sluznice, včasih nizka telesna temperatura, lokalizirana limfadenopatija, edem sluznice, pogosteje jezik.

Klinični tečaj- valovit, dolg potek vodi do znatne deformacije sluznice.

Količina elementov- od 2 do 10, redko več. Za plazečo razjedo je značilno celjenje na enem polu, z rastjo na drugem.

Velikost- od 1 cm do poraza pomembnih površin sluznice.

Lokalizacija- sluznica, prekrita s slojevitim ploščatim ne-keratiniziranim epitelijem, pa se lahko z rastjo razjede razširi na območja s keratiniziranim epitelijem.

Pretok- do enega meseca in pol. Celjenje nastane z nastankom deformirajoče brazgotine.

Herpetiformna oblika HRAS

Pogosteje pri ženskah.

Starost začetka primarnega napada- 10-30 let.

Stopnja ponovitve- lezije so skoraj konstantne 1-3 leta z relativno kratkimi remisijami.

Klinični tečaj- več majhnih plitvih ulkusov (afte), ostro bolečih. Začne se kot majhne erozije (1-2 mm), ki se nato povečajo in združijo, da tvorijo obsežne erozivne površine.

Lokalizacija- elementi lezije se lahko nahajajo na katerem koli delu ustne votline.

Behcetova bolezen

Bolezen temelji na sistemska vaskularna bolezen - vaskulitis.

Glavni simptomi so:

Ponavljajoči se aftozni stomatitis;

Poškodba genitalij;

Poškodbe oči (fotofobija, iritis, konjunktivitis, hipopion)

Očesni očes je prizadet veliko pogosteje, kot je diagnosticiran.

Sekundarni simptomi

Kožne lezije (pioderma, pustularni izpuščaj, papularni izpuščaj, nodosum eritema, multiformni eksudativni eritem);

Arthalgia, monoartritis velikih sklepov;

Poškodbe centralnega živčnega sistema;

Poškodbe ledvic;

Poraz CCC.

Sekundarni simptomi ki so ključnega pomena za prognozo, pa so zaradi pomanjkanja specifičnosti za diagnozo drugotnega pomena

Laboratorijska diagnostika- hipergamaglobulinemija, povečana ESR, levkocitoza, eozinofilija.

Diferencialna diagnoza HRAS

Diferencialna diagnoza fibrinozne oblike HRAS

S travmatično erozijo(prisotnost travmatičnega dejavnika, nepravilni obrisi erozije, rahla bolečina);

S sekundarnim sifilisom(papule se nahajajo na vseh področjih CO, vključno s tistimi s keratinizirajočim epitelijem, neboleče, imajo infiltrirano podlago, pri strganju se plošča zlahka odstrani s tvorbo mesnato rdeče erozije, regionalnega skleradenitisa, patogene vedno najdemo v lezije, je serološka reakcija pozitivna).

S herpetičnim stomatitisom(spremlja ga gingivitis, lezija rdeče obrobe ustnic; prizadeta je predvsem sluznica, prekrita s keratinizirajočim se epitelijem, primarni element lezije je mehurček s herpetiformno razporeditvijo, ki se nagiba k združevanju s tvorbo policiklični obrisi)

Z multiformnim eritemom(polimorfizem izpuščajev, splošna zastrupitev)

Diferencialna diagnoza Settonove krme:

Z ulceroznim nekrotizirajočim stomatitisom Vincenta(razjede, podobne kraterjem, pokrite z obilnim nekrotičnim plakom, razjeda močno krvavi, na ozadju zastrupitve se pojavi smrdljiv vonj, v žarišču se določijo patogeni).

Z muko-sinehialnim buloznim dermatitisom Lorta-Jacob(primarni element je mehurček, sekundarni je erozija, infiltracije ni, pogosto pride do poškodb oči).

S travmatično razjedo

Z rakavo razjedo

S posebnimi razjedami

HRAS zdravljenje

Lokalno zdravljenje:

Odprava travmatičnih dejavnikov;

Izperite z raztopino tetraciklina (250 mg na 5 ml vode 4-krat na dan 5-7 dni);

Uporaba kortikosteroidov in antibiotikov;

Lajšanje bolečin glede na indikacije.

Z globokimi razjedami - uporaba proteolitičnih encimov.

Splošno zdravljenje:

Antibiotiki skozi usta

Tetraciklin

Rifampicin (2 kap. 2 r / s)

Tarivid (1 zavihek 2 p / s 20 dni)

Natrijev tiosulfat (10 ml 30% raztopine i.v. 1 r / d ali 1,5-3 g znotraj)

Prodigiosan (po shemi od 15 μg 1 -krat v 5 dneh, povečanje odmerka na 100 μg).

Pirogenal po shemi

Levamisol (50 mg × 3 r / s 2 zaporedna dneva v tednu ali 150 mg enkrat)

Delagil (1 zavihek 1 stran / dan)

Kolhicin (1 tabl × 2 r / d 2 meseca)

Aevit (1 ml 1 r / d i / m 20 dni)

Histaglobulin (2,0 ml sc enkrat na 3 dni)