Klinični standardi za zdravljenje glavkoma odprtega zakotja. Zvezne klinične smernice za diagnozo in zdravljenje primarnega glavkoma odprtega zakotja

RCHD (Republikanski center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2017

Glavkom, neopredeljen (H40.9), drugi glavkom (H40.8), primarni glavkom zaprtega zakotja (H40.2), primarni glavkom odprtega zakotja (H40.1)

Oftalmologija

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 15. septembra 2017
Protokol št. 27

glavkom- skupina bolezni, za katero je značilno stalno ali periodično zvišanje intraokularnega tlaka (IOP), ki ga povzroča kršitev odtoka vodne tekočine iz očesa, čemur sledi razvoj specifičnih okvar vidnega polja in atrofija (z izkopavanjem) optike živec.

UVODNI DEL

Koda (i) ICD-10:

Datum razvoja/revizije protokola: 2013 (revizija 2017)

Okrajšave, uporabljene v protokolu:

IOP	-	intraokularni tlak
Disk optičnega živca	-	optični disk
Zug	-	glavkom z zaprtim zakotjem
OUG	-	glavkom odprtega zakotja
Organizirana kriminalna združba	-	akutni napad glavkoma
HDPE	-	glavkom s psevdonormalnim (nizkim) očesnim tlakom
CPC	-	kot sprednje komore
IUU	-	nevroretinalni pas
razvojnih ciljev tisočletja	-	osrednja debelina roženice
CAC	-	centralna retinalna arterija
WCCA	-	zadnje kratke ciliarne arterije

Uporabniki protokola Splošni zdravniki, oftalmologi.

Lestvica ravni dokazov:

A	Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali velika RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
V	Visokokakovostni (++) sistematični pregled kohortnih študij ali študij primerov-kontrol ali visokokakovostnih (++) kohort ali študij primerov-kontrol z zelo majhnim tveganjem za pristranskost ali RCT z majhnim (+) tveganjem pristranskosti, ki se lahko posploši na ustrezna populacija...
Z	Kohortna študija ali študija primer-kontrola ali kontrolirana študija brez randomizacije z majhnim tveganjem pristranskosti (+). Rezultate katerih je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razširiti na ustrezno populacijo.
D	Opis serije primerov ali nenadzorovana raziskava ali strokovno mnenje.

Razvrstitev

Glavkom je razvrščen po izvoru, starosti bolnika, mehanizmu zvišanja očesnega tlaka, ravni IOP, stopnji sprememb vidnega polja, poškodbi glave vidnega živca in vrsti pretoka (Nesterov A.P., 2008)

1. Izvor:
Primarni
· Sekundarni, v kombinaciji z napakami v razvoju očesa in drugih struktur telesa.

2. Glede na starost bolnika:
Prirojena
Infantilno
Mladoletni
Glaukom pri odraslih

3. Po mehanizmu povečanja IOP:
Odprt kot,
Zaprt kot

4. Po ravni IOP:
Z normalnim,
Zmerno povečana
· Visok IOP.

5. Glede na stopnjo spremembe vidnih polj in poškodbe glave vidnega živca:
Začetna
Razvito
Oddaljeno
· Terminal.

6. Nižje (dinamika vidnih funkcij):
Stabilizirano
· Nestabiliziran.

Razvrstitev primarnega glavkoma po obliki:
Zaprt kot
Odprt kot
Mešano
Dodatna klasifikacija primarnega glavkoma:
Zaprt kot:
Z pupilarnim blokom;
plazenje;
· Z ravno šarenico;
Z blokom steklaste leče (maligni).
Odprt kot:
· Enostavno;
· Pseudoexfoliative;
· Pigmentirano.

7. Ločeno izstopajo naslednje:
· akutni napad glavkoma;
· Sum na glavkom (diagnoza ni klinična, izpostavljena je v času preiskave za glavkom).

Diagnostika

DIAGNOSTIČNE METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI

Diagnostična merila

Pritožbe in anamneza:
· z glavkomom z zaprtim zakotjem: bolečina v očesu, lahko pride do obsevanja bolečine v ustrezni del glave, meglenja, zmanjšanja ostrine vida, zožitve vidnega polja.
· z akutnim napadom glavkoma, značilnimi pritožbami: bolečina v očesu, ki seva v istoimensko polovico glave (čelo, tempelj), slabost, bruhanje, palpitacije, krči v trebuhu, zmanjšana ostrina vida, meglenje, mavrični krogi pred svetlobnim virom.
· z glavkomom odprtega zakotja: zmanjšana ostrina vida, zožitev vidnih polj, nelagodje v očesu. Potek je pogosto asimptomatski. Poslabšana dedna anamneza glavkoma.
Fizični pregledi:
Raven krvnega tlaka je pomembna:
Pri diagnosticiranju glavkoma z normalnim IOP je značilna arterijska hipotenzija
Pri pregledu bolnikov z akutnim napadom glavkoma

Laboratorijske raziskave:št.

Instrumentalne raziskovalne metode:
Vizometrija:
· Možno zmanjšanje ostrine vida.
· biomikroskopija

Oprimarni glavkom odprtega zakotja:
Značilna je prisotnost distrofičnih sprememb v sprednjem segmentu očesa - atrofija pigmentne meje vzdolž roba zenice, distrofija šarenice, njihova izrazita asimetrija v dveh očesih;
Pri psevdoeksfoliativnem glavkomu lahko pride do odlaganja psevdoeksfoliacije vzdolž roba zenice in sprednje površine leče, fakodoneze;
S pigmentnim glavkomom - značilna globoka sprednja komora, žariščna atrofija pigmentne plasti šarenice. Depigmentirane cone zaznamo med transiluminacijo šarenice v obliki radialnih črt na njenem obodu in v srednjih delih. Znaki prolapsa korenine šarenice - umik periferne šarenice zadaj. Krukenbergovo vreteno - odlaganje pigmenta na endoteliju roženice v obliki navpičnega vretena;
Pri terminalnem primarnem glavkomu odprtega zakotja so lahko na novo oblikovane žile šarenice;
Pri dolgotrajnem zdravljenju z analogi prostaglandinov se lahko poveča pigmentacija šarenice;
· Simptom kobre – ampulasto razširitev sprednjih ciliarnih arterij pred vstopom v beločnico – kaže na vztrajno zvišanje IOP.
Primarni glavkom z zaprtim zakotjem:
· Lahko je plitva sprednja komora;
Pri terminalnem primarnem glavkomu z zaprtim zakotjem so lahko na novo oblikovane žile šarenice
Pri dolgotrajnem zdravljenju z analogi prostaglandinov se lahko poveča pigmentacija šarenice
Simptom kobre - ampulasto razširitev sprednjih ciliarnih arterij pred vhodom v beločnico - kaže na vztrajno povečanje IOP
· Pri akutnem napadu glavkoma - edem roženice, "bombardiranje" šarenice pri glavkomu z blokom zenice, sprednja komora je majhna, do režasta, zenica je razširjena, reakcija na svetlobo je zmanjšana ali odsotna. "Kongestivna" injekcija zrkla - razširjene, polnokrvne sprednje ciliarne in episkleralne vene.
Opomba! Pri biomikroskopiji se izvede posredna ocena širine kota sprednje komore po Van Herickovi metodi.

Tonometry:
Povečanje IOP nad tolerantno raven ali asimetrija IOP v dveh očesih nad 3 mm Hg. Umetnost .; dnevna tonometrija opraviti v 3 dneh ali diskretno, potrebne so vsaj 3 jutranje in 3 večerne meritve IOP. Dnevna nihanja IOP običajno ne presegajo 3 mm Hg.

perimetrija:
· Zoženje vidnega polja ugotavljamo s pomočjo kinetične perimetrije, spremembe v osrednjem vidnem polju se kažejo v obliki prisotnosti specifičnega goveda v Bjerrumovi coni, širjenja slepe pege in sprememb perimetričnih indeksov.
· zožitev vidnega polja, spremembe v osrednjem vidnem polju, prisotnost specifičnega goveda v coni Bjerrum, razširitev slepe pege; zožitev vidnega polja se pojavlja predvsem z nosne strani (v zgornjem nosnem sektorju), za kasnejše faze je značilno koncentrično zoženje vidnega polja. Pri napredovalem stadiju bolezni je vidno polje zoženo za vsaj 5 stopinj od notranjega, pri daljnosežnem vidnem polju vsaj na enem poldnevniku je zoženo in ne presega 15 stopinj od fiksacijske točke. Upoštevati je treba perimetrične indekse - MD in PSD. MD - povprečna deviacija ali povprečna napaka, indikator popolne izgube vidnega polja. Nižji kot je kazalnik, bolj izrazita je negativna dinamika. PSD - standardna deviacija predloge (spremenljivost napak) - ob upoštevanju možnega razpršenosti kazalnikov vidnosti vzorca (oznake), odvisno od starosti, loma, prosojnosti medija. Odraža resnost žariščnih lezij vidnega polja.
· MD> -2 dB - norma;
· MD = -2 - -6 dB - začetni glavkom;
· MD = -6 - -12 dB - napredovali glavkom;
MD< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - indikator nepravilnosti oblike hriba pogleda.
PSD< 2 − норма.

Gonioskopija:
· Različne stopnje odpiranja kota sprednje komore se ocenjujejo po shemi Van Beuningen (0-IV stopnja odpiranja), ugotavljajo prisotnost goniozinehije, intenzivnost pigmentacije trabekul (po klasifikaciji A.P. Nesterova).

oftalmoskopija:
Z oftalmoskopijo se opravi kvalitativna in kvantitativna ocena optičnega diska.
Kvalitativna ocena diska optičnega živca:
· Širitev in poglabljanje izkopa optičnega diska;
• izpostavljenost in premik žilnega snopa na nosno stran;
· Razbarvanje in asimetrija glave vidnega živca na dveh očeh;
· obris NRP, njegova odsotnost ali težnja njegovega preboja do roba;
· Peripapilarna atrofija žilnice v beta coni;
· Difuzna vazokonstrikcija mrežnice;
Pri glavkomu PND so lahko v 7 % primerov črtaste krvavitve v plasti mrežničnih živčnih vlaken vzdolž roba optičnega diska;
Pri akutnem napadu ZUG je lahko optični disk edematozen, žile so polnokrvne, majhne krvavitve v tkivu diska.
Kvantitativna ocena diska optičnega živca:
Velikost (območje) diska optičnega živca;
· Razmerje med izkopom in diskom (E / D);
· Razmerje med RUP in diskom.

Morfometrična analiza glave vidnega živca: znaki glavkomatozne optične nevropatije na podlagi posodobljene kvantitativne ocene diska vidnega živca.

Tabela indikativnih korektivnih kazalnikov za razlago razmerja med razvojnimi cilji tisočletja in stopnjo oftalmotonusa

CTG, μm	Korektivni indikator, mm Hg Umetnost.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

Indikacije za posvet s specialistom:
Ob prisotnosti sočasne patologije je potrebno mnenje specialista o odsotnosti kontraindikacij za kirurško zdravljenje.
Posvet z otorinolaringologom - za odsotnost kroničnega žarišča okužbe
· Posvet z zobozdravnikom - zaradi odsotnosti kroničnih žarišč okužbe.
Posvet z nevropatologom - zaradi odsotnosti akutnih žilnih motenj centralnega živčnega sistema ali njihovih posledic, ki so kontraindikacija za kirurško zdravljenje
Posvetovanje z endokrinologom - ob prisotnosti sladkorne bolezni za kompenzacijo in stabilnost glikemične ravni

Diagnostični algoritem(glej priloge 1,2,3)

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih raziskav

Diagnoza	Utemeljitev diferencialne diagnoze	Ankete	Merila za izključitev diagnoze
Akutni iridociklitis (diferencialna diagnoza z akutnim napadom glavkoma)	Bolečine v očeh, povečan oftalmotonus	anketa	- lokalna, nesevajoča bolečina pri iridociklitisu, močna, ki seva v ustrezno polovico glave pri akutnem napadu glavkoma, - mavrica krogi pri pogled na vir svetlobe z OPG
		Biomikroskopija	- perikornealna injekcija z iridociklitisom, kongestivna - z OPG, - prisotnost precipitatov na endoteliju roženice, hipopion, hifema pri iridociklitisu, odsotnost teh znakov pri OPG - zožitev zenice pri iridociklitisu, dilatacija pri OPG
		vizometrija	Normalno ali rahlo zmanjšano, brez mavričnih krogov z iridociklitisom. Zmanjšana ostrina vida z OPG

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Pripravki (aktivne sestavine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Aflibercept
acetazolamid (acetazolamid)
Betaksolol (Betaksolol)
brimonidin
brinzolamid
bromfenak (bromfenak)
Natrijev hialuronat
Deksametazon
Diklofenak (diklofenak)
dorzolamid
Latanoprost
Levofloksacin
moksifloksacin (moksifloksacin)
Nepafenac
Oksibuprokain
Ofloksacin
Pilokarpin
Proksimetakain
Ranibizumab
Tafluprost
timolol (timolol)
tobramicin (tobramicin)
Travoprost
Tropikamid (Tropikamid)
fenilefrin
Ciprofloksacin (Ciprofloksacin)

Zdravljenje (ambulanta)

TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA AMBULATORNI RAVNI:
Načela zdravljenja:
· Zmanjšanje IOP (doseganje "ciljnega pritiska");
· Izboljšanje očesnega krvnega pretoka.

Glavna smer zdravljenja glavkoma je antihipertenzivna terapija, ki je namenjena znižanju IOP, da se prepreči nadaljnje nepopravljivo napredovanje okvare vida.
Zdravljenje se začne z monoterapijo z zdravilom prve izbire, če je neučinkovito, nestrpno ali kontraindicirano, začeti z uporabo drugega zdravila ali preiti na kombinirano zdravljenje.
Zdravila prve izbire vključujejo neselektivne zaviralce beta in analoge prostaglandinov. Če so zdravila prve izbire neučinkovita, se v kombinacijo vključijo zdravila druge izbire: mimetiki M-holina, zaviralci karboanhidraze ali alfa-agonisti. Ustreznost doseženega hipotenzivnega učinka se redno preverja z dinamiko vidnih funkcij in stanjem glave vidnega živca. Če je lokalna antihipertenzivna terapija neučinkovita, preidejo na laserske metode zniževanja očesnega tlaka ali kirurško zdravljenje, odvisno od razpoložljivosti indikacij.

Zdravljenje brez zdravil:
· Splošni način;
· Tabela številka 15.

Zdravljenje z zdravili: Zdravljenje z zdravili na ambulantni ravni vključuje zdravila za lokalno antihipertenzivno terapijo, pa tudi zdravila za farmakološko spremljanje kirurškega zdravljenja (protivnetna, antibakterijska, zaviralci karboanhidraze, antiseptiki, antimetaboliti).

Skupina drog		Način uporabe	Raven dokazov
beta blokatorji neselektivni	Timololamaleat kapljice za oko		A
Analogi prostaglandina	Latanoprost kapljice za oko		A
	Travoprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	A
	Tafluprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	A
Glukokortikoidi za lokalno in sistemsko uporabo v oftalmologiji	deksametazon *	instilacija v konjunktivno votlino 2 kapljici 6-krat na dan po operaciji in nato v padajočem vzorcu	V
Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo pri Oftalmologija	Levofloksacin kapljice za oko		V
M-antiholinergik	Tropikamid kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino, 1 kapljica	Z
Glukokortikoidi za sistemsko uporabo	Deksametazon	Subkonjunktivalni Parabulbar	V
Lokalni anestetik	Proksimetakain kapljice za oko		V
Zaviralci karboanhidraze	acetazolamid	V notranjosti 1-2 kapsuli na dan	V

Skupina drog	Mednarodno nelastniško ime zdravila	Način uporabe	Raven dokazov
	betaksolol	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
Zaviralci karboanhidraze	dorzolamid	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
Zaviralci karboanhidraze	brinzolamid	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
Alfa adrenergični agonist (alfa agonisti)	brimonidin	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
M-holinomimetik	Pilokarpin	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
beta blokatorji	Timololamaleat + travoprost *	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	V
-	Timololamaleat + latanoprost *	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	V
-	Timololamaleat + tafluprost *	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + zaviralci karboanhidraze	Timololamaleat + brinzolamid	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + zaviralci karboanhidraze	Timololamaleat + dorzolamid *	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
zaščitni film za solze	natrijev hialuronat*	Vkapajte v konjunktivno votlino 2 kapljici 4-krat na dan	Z
	Bromfenac kapljice za oko	Instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 2-krat na dan 14 dni	Z
	Kapljice za oko moksifloksacin	Instilacija v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni	V
Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji	Ofloksacin kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan trajanje uporabe odvisno od resnosti stanja	V
	Proksimetakain kapljice za oko		V

* uporaba zdravila po registraciji v Republiki Kazahstan

Kirurški poseg:
Pri primarnem glavkomu z neučinkovitostjo lokalne antihipertenzivne terapije je predlagan laserski poseg:
· Laserska trabekuloplastika;
· Laserska gonioplastika;
· Laserska iridotomija;
· Ciklofotokoagulacija.
Pri primarnem glavkomu z neučinkovitostjo lokalnega antihipertenzivnega zdravljenja, z neučinkovitostjo lokalne antihipertenzivne terapije in laserskega posega je predlagano kirurško zdravljenje:

· Trabekulektomija.

Nadaljnje upravljanje:
Ambulantno spremljanje po laserskem posegu:
· Prvi mesec - biomikroskopija enkrat na teden;
· Prve 3 mesece - tonometrija enkrat na mesec.
Preventivni ukrepi:
· Zdrav način življenja.
Ambulantni nadzor oftalmologa v kraju stalnega prebivališča:
· Pregled pri oftalmologu najmanj 1-krat na 3 mesece;
· Kontrola IOP enkrat mesečno;
· Gonioskopija - enkrat letno;

· Oftalmoskopija 2-krat letno;

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
· Kompenzacija očesnega tlaka - kontrolna tonometrija;
· Stabilizacija vidnega polja - kontrolna perimetrija;
Stabilizacija izkopa glavkoma optičnega diska - kontrolna oftalmoskopija in tomografija vidnega živca.

Zdravljenje (bolnišnica)

TAKTIKA ZDRAVLJENJA:
· Dnevna bolnišnica: lasersko in kirurško zdravljenje;
· Bolnišnica 24 ur na dan: kirurško + kirurško zdravljenje po HTMU.

Kartica za opazovanje bolnika, usmerjanje pacientov: ne

Zdravljenje brez zdravil
· Splošni način;
· Tabela številka 15.

Zdravljenje z zdravili: bolnišnično zdravljenje vključuje zdravila za lokalno antihipertenzivno terapijo, pa tudi zdravila za farmakološko podporo laserskega in kirurškega zdravljenja (protivnetna, antibakterijska, zaviralci karboanhidraze, antiseptiki, antimetaboliti).

Seznam esencialnih zdravil(s 100-odstotno možnostjo uporabe):

Skupina drog	Mednarodno nelastniško ime zdravila	Način uporabe	Raven dokazov
beta blokatorji neselektivni	Timololamaleat kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino, 2 kapljici 2-krat na dan	A
Analogi prostaglandina	Latanoprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	A
	Travoprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	A
	Tafluprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	A
Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji	Kapljice za oko moksifloksacin	vkapanje v konjunktivno vrečko, 2 kapljici 3-krat na dan, zdravljenje nadaljujte 2-3 dni če se stanje po okužbi izboljša; če v 5 dneh ni izboljšanja. odrasli: 2 kapljici 3-krat na dan, zdravljenje nadaljujte 2-3 dni če se stanje po okužbi izboljša; če ne izboljšave v 5 dneh uporablja se za preprečevanje okužbe kirurške rane, 2 kapljici 5-krat na dan po operaciji 14 dni	A
Lokalni glukokortikoidi v oftalmologiji	Deksametazon kapljice za oko	instilacija v konjunktivno votlino 2 kapljici 6-krat na dan po operaciji in nato v padajočem vzorcu	V
M-antiholinergik	Tropikamid kapljice za oko	instilacija v konjunktivno votlino	Z
Glukokortikoidi za sistemsko in lokalno uporabo	Deksametazon	Subkonjunktivalni Parabulbar	V
Lokalni anestetik	Proksimetakain kapljice za oko	Instilacija v konjunktivno votlino neposredno pred operacijo in med operacijo	V
Zaviralci karboanhidraze	acetazolamid	V notranjosti 1 tableta	V
Lokalni anestetik	oksibuprokain + prometakain kapljice za oko	Instilacija v konjunktivno vrečko neposredno pred in med operacijo	A
Nesteroidna protivnetna zdravila	nepafenak + bromfenak + natrijev diklofenak	Instilacija v konjunktivno vrečko, 2 kapljici 1-2 krat na dan 14 dni	Z

Seznam komplementarnih zdravil(manj kot 100 % možnost uporabe):

Skupina drog	Mednarodno nelastniško ime zdravila	Način uporabe	Raven dokazov
selektivni zaviralci beta	Betaksolol kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
Zaviralci karboanhidraze	Dorzolamid kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
Zaviralci karboanhidraze	Brinzolamid kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
Alfa adrenergični agonist (alfa agonisti)	Brimonidin kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
M-holinomimetik	Pilokarpin kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + analogi prostaglandina	Timololamaleat + travoprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + analogi prostaglandina	Timololamaleat + latanoprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + analogi prostaglandina	Timololamaleat + tafluprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + zaviralci karboanhidraze	Timololamaleat + brinzolamid	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + zaviralci karboanhidraze	Timololamaleat + dorzolamid kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + M-holinomimetiki	Timololamaleat + Pilokarpin kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
zaščitni film za solze	Natriagyaluronat * kapljice za oko	Instilacija v konjunktivno votlino, 2 kapljici 3-5 krat na dan 14-30 dni	V
Nesteroidno protivnetno zdravilo za lokalno uporabo v oftalmologiji	Bromfenac kapljice za oko	Instilacija v konjunktivno votlino 2 kapljici 3-4 krat na dan 14 dni	Z
Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji	Kapljice za oko moksifloksacin		V
Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji	Ofloksacin solze	Vkapanje v konjunktivno votlino, 2 kapljici 5-krat na dan, 14 dni	V
lokalno oftalmološko sredstvo	Proksimetakain kapljice za oko	Vkapanje v konjunktivno votlino	V
Zaviralci angiogeneze	Aflibercept solze	Intravitralna ali intrakameralna uporaba 2 mg se daje 1-2 dni pred kirurškim zdravljenjem glavkoma.	A
Zaviralci angiogeneze	Ranibizumab	Intravitralna ali intrakameralna uporaba	A
Alfa adrenomimetiki	fenilefrin	Subkonjunktivalni uvod Pustiti ga je treba za zdravljenje pooperativnih zapletov - sindroma majhne sprednje komore ali ciliohoroidnega odmika	Z
	Levofloksacin kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni	A
Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo z dodatkom bakterijske okužbe	Ciprofloksacin kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan trajanje uporabe odvisno od resnosti stanja	A
Protimikrobno zdravilo iz skupine aminoglikozidov za lokalno uporabo, z dodatkom bakterijske okužbe	Tobramicin kapljice za oko	Vkapanje v konjunktivno vrečko, 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni	A

Nadaljnje upravljanje
Opomba! Antibakterijska in protivnetna terapija za preprečevanje pooperativnih vnetnih zapletov. Za preprečevanje prekomernega brazgotinjenja v predelu novonastalih iztočnih poti je uporaba kortikosteroidnih zdravil (deksametazon 2 mg 0,5 ml) in antimetabolitov v obliki subkonjunktivnih injekcij.
· V 1 mesecu po operaciji vkapanje protivnetnih in antibakterijskih zdravil;
· Kontrola očesnega tlaka enkrat mesečno;
· Perimetrični nadzor 2-krat letno;
· Oftalmoskopija 2-krat letno.

KAZALNIKI UČINKOVITOSTI ZDRAVLJENJA IN VARNOSTI DIAGNOSTIČNIH IN ZDRAVLJENIH NAČIN
· Odsotnost pooperativnih zapletov;
· Kompenzacija očesnega tlaka.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO Z NAVODOM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo v bolnišnici s 24 urnim bivanjem (regionalne očesne bolnišnice, očesni oddelki multidisciplinarnih mestnih ali regionalnih bolnišnic):
· Pomanjkanje kompenzacije očesnega tlaka za kirurško zdravljenje.

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
· Akutni napad glavkoma.

Informacije

Viri in literatura

Zapisniki sestankov Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2017
1. 1) Smernice za diagnosticiranje in zdravljenje glavkoma v Republiki Belorusiji, Minsk, 2012. 2) Nacionalni vodnik po glavkomu (potovalni vodnik) za ambulantne bolnike. Izdaja 1. Uredili Yegorov E.A., Astahov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Oftalmoskopske značilnosti sprememb glave vidnega živca in plasti živčnih vlaken pri glavkomu (priročnik za zdravnike). A. V. Kuroedov, V. V. Gorodnichy, V. Yu. Ogorodnikova, N. M. Solnov, Z. P. Kushim, A. S. Aleksandrov, K. V. Kuznecov, A. Yu. Makarova. Moskva, 2011.4) Terminologija in smernice za glavkom. European Glaucoma Society, 4. izdaja, 2014.5) Učinki fakoemulzifikacije na intraokularni tlak in lokalno uporabo zdravil pri bolnikih z glavkomom: sistematični pregled in metaanaliza 3-letnih podatkov Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos-Mehta M, , Hutnik CML. J Glavkom. junij 2017, 26 (6): 511-522. 6) Povzetek natančnosti diagnostičnega testiranja glavkoma: metaanaliza, ki temelji na dokazih. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge WJ Clin Med Res. Septembra 2016, 8 (9): 641-9. doi: 10,14740 / jocmr2643w. Epub 2016, 30. julij. Erratum v: J Clin Med Res. marec 2017, 9 (3): 231. 7) Dolgoročna ocena analogov prostaglandina in fiksnih kombinacij timolola v primerjavi z monoterapijo s analogi prostaglandina Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 18. maj 9 (5): 750-6. 8) Selektivna laserska trabekuloplastika v primerjavi z medicinskim zdravljenjem za začetno zdravljenje glavkoma odprtega zakotja ali očesne hipertenzije Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 16. december 2015; 15. december 2015 9) Slikanje glave optičnega živca in plasti vlaken za diagnosticiranje glavkoma M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30. november 2015 (11). 10) Učinkovitost in varnost možnosti kirurškega zdravljenja za primarni glavkom z zaprtim zakotjem: metaanaliza randomiziranih kontroliranih preskušanj Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health. .. november 2015, 18. (7): A415-6. 11) Primerjalna učinkovitost zdravil prve izbire za primarni glavkom odprtega zakotja: sistematični pregled in mrežna metaanaliza Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmologija ... Jan 2016 123 (1): 129-40. 12) Kombinirano zdravljenje primarnega glavkoma odprtega zakotja in očesne hipertenzije: mrežna metaanaliza M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. november 2014, 2014 (11). 13) Sistematični pregled in metaanaliza o učinkovitosti selektivne laserske trabekuloplastike pri glavkomu z odprtim zakotjem Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS SurvOphthalmol. Jan-feb 2015, 60 (1): 36-50. 14) Nevroprotekcija za zdravljenje glavkoma pri odraslih Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 28. februar; (2) 15) Učinki na zniževanje intraokularnega tlaka pogosto uporabljenih zdravil s fiksno kombinacijo s timololom: sistematični pregled in metaanaliza Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL. PLoS One. 2012; 7 (9). 16) 5-fluorouracil pri začetni trabekulektomiji. Prospektivna, randomizirana, multicentrična študija. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologija. junij 1994; 101. 17) Trabekulektomija z intraoperativnim mitomicinom C v primerjavi s 5-fluorouracilom. Prospektivno randomizirano klinično preskušanje. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmologija. december 2000, 107 (12): 2305-9. 18) Učinki bevacizumaba pri povečanju trabekulektomije za glavkom: sistematičen pregled in metaanaliza randomiziranih kontroliranih preskušanj. Liu X, Du L, Li N. Medicina (Baltimore). april 2016, 95 (15). 19) Sredstva proti VEGF z ali brez antimetabolitov pri trabekulektomiji za glavkom: metaanaliza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 11. februar 2014, 9 (2).

Informacije

ORGANIZACIJSKI VIDIKI PROTOKOLA

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - doktorica medicinskih znanosti, namestnica predsednika upravnega odbora JSC Kazahstanskega raziskovalnega inštituta za očesne bolezni;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - zdravnik najvišje kategorije Republikanskega diagnostičnega centra JSC;
3) Tashtitova Lyaylya Bolatovna - zdravnica prve kategorije, vodja oddelka za organizacijo oftalmološke službe JSC Kazahstanskega raziskovalnega inštituta za očesne bolezni;
4) Sangilbaeva Zhamilya Ospanovna - zdravnica druge kategorije, zdravnica-rezident dnevne bolnišnice JSC Kazahstanskega raziskovalnega inštituta za očesne bolezni;
5) Saptaeva Madina Sanatovna - zdravnica oddelka za funkcionalno diagnostiko JSC Kazahstanskega raziskovalnega inštituta za očesne bolezni;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - dr. M. Ospanova "- klinični farmakolog.

Izjava o pomanjkanju navzkrižja interesov: ne

Recenzenti:
Utelbaeva Zauresh Tursunovna - doktorica medicinskih znanosti, Oddelek za oftalmologijo republiškega državnega podjetja na REM "Kazahstanska nacionalna medicinska univerza poimenovana po KazNMU poim. SD Asfendijarov".

Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola 5 let po njegovi objavi in od dneva začetka veljavnosti ali če obstajajo nove metode z določeno stopnjo dokazov.

Priloga 1
DIAGNOSTIČNI ALGORITEM IN ZDRAVLJENJE V NUJNI STADJI(sheme)

Dodatek 2

Dodatek 3
Diagnostični algoritem za pregled bolnikov z glavkomom(starejši od 40 let ali starejši od 35 let z dedno predispozicijo)

Priložene datoteke

Pozor!

Samozdravljenje lahko povzroči nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstvenega delavca, če imate kakršna koli zdravstvena stanja ali simptome, ki vas motijo.
O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Le zdravnik lahko predpiše potrebno zdravilo in njegov odmerek, ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik za terapevta" so izključno informacijski in referenčni viri. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniških receptov.
Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.

Kratek opis

Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 15. septembra 2017
Protokol št. 27

UVODNI DEL

Koda (i) ICD-10:

Datum razvoja/revizije protokola: 2013 (revizija 2017)

Okrajšave, uporabljene v protokolu:

IOP	–	intraokularni tlak
Disk optičnega živca	–	optični disk
Zug	–	glavkom z zaprtim zakotjem
OUG	–	glavkom odprtega zakotja
Organizirana kriminalna združba	–	akutni napad glavkoma
HDPE	–	glavkom s psevdonormalnim (nizkim) očesnim tlakom
CPC	–	kot sprednje komore
IUU	–	nevroretinalni pas
razvojnih ciljev tisočletja	–	osrednja debelina roženice
CAC	–	centralna retinalna arterija
WCCA	–	zadnje kratke ciliarne arterije

Uporabniki protokola Splošni zdravniki, oftalmologi.

Kategorija pacienta: odraslih.

Lestvica ravni dokazov:

A	Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali velika RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
V	Visokokakovostni (++) sistematični pregled kohortnih študij ali študij primerov-kontrol ali visokokakovostnih (++) kohort ali študij primerov-kontrol z zelo majhnim tveganjem za pristranskost ali RCT z majhnim (+) tveganjem pristranskosti, ki se lahko posploši na ustrezna populacija...
Z	Kohortna študija ali študija primer-kontrola ali kontrolirana študija brez randomizacije z majhnim tveganjem pristranskosti (+). Rezultate katerih je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razširiti na ustrezno populacijo.
D	Opis serije primerov ali nenadzorovana raziskava ali strokovno mnenje.

Razvrstitev

1. Izvor:
Primarni
· Sekundarni, v kombinaciji z napakami v razvoju očesa in drugih struktur telesa.

2. Glede na starost bolnika:
Prirojena
Infantilno
Mladoletni
Glaukom pri odraslih

3. Po mehanizmu povečanja IOP:
Odprt kot,
Zaprt kot

4. Po ravni IOP:
Z normalnim,
Zmerno povečana
· Visok IOP.

5. Glede na stopnjo spremembe vidnih polj in poškodbe glave vidnega živca:
Začetna
Razvito
Oddaljeno
· Terminal.

6. Nižje (dinamika vidnih funkcij):
Stabilizirano
· Nestabiliziran.

Razvrstitev primarnega glavkoma po obliki:
Zaprt kot
Odprt kot
Mešano
Dodatna klasifikacija primarnega glavkoma:
Zaprt kot:
Z pupilarnim blokom;
plazenje;
· Z ravno šarenico;
Z blokom steklaste leče (maligni).
Odprt kot:
· Enostavno;
· Pseudoexfoliative;
· Pigmentirano.

7. Ločeno izstopajo naslednje:
· akutni napad glavkoma;
· Sum na glavkom (diagnoza ni klinična, izpostavljena je v času preiskave za glavkom).

Diagnostika

DIAGNOSTIČNE METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI

Diagnostična merila

Morfometrična analiza glave vidnega živca: znaki glavkomatozne optične nevropatije na podlagi posodobljene kvantitativne ocene diska vidnega živca.

Pahimetrija vam omogoča pravilnejšo oceno podatkov tonometrije očesa. Podatke tonometrije na očeh z roženico z osrednjo debelino več kot 570 mikronov je treba popraviti navzdol. Bolniki s CTG manj kot 520 μm potrebujejo korekcijo tonometričnih parametrov navzgor.

Tabela indikativnih korektivnih kazalnikov za razlago razmerja med razvojnimi cilji tisočletja in stopnjo oftalmotonusa

CTG, μm	Korektivni indikator, mm Hg Umetnost.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· ehobiometrija omogoča oceno stanja notranjih struktur očesa z motnostjo lomnih medijev (topologija, velikost, gostota lupin, leča, steklovino itd.);
· ultrazvočna biomikroskopija zagotavlja podrobno vizualizacijo odmeva, kvalitativno in kvantitativno oceno prostorskih razmerij strukturnih elementov prednjega segmenta očesa (roženice, sprednje in zadnje očesne komore, ciliarnega telesa, šarenice in leče) ter kirurško oblikovanih iztočni trakti po antiglavkomatoznih operacijah;
· OST sprednjega segmenta vam omogoča, da z največjo natančnostjo izmerite debelino roženice vzdolž celotne dolžine, globino sprednje očesne komore, pa tudi določite profil kota sprednje komore in izmerite njeno širino. Oceniti velikost odprtine kota sprednje komore in delovanje drenažnih sistemov pri bolnikih z glavkomom.
· ultrazvočni doppler vam omogoča, da ocenite kvalitativne in kvantitativne kazalnike pretoka krvi v CAC in CACA. Pri glavkomu pride do zmanjšanja hitrosti pretoka krvi v teh žilah.

Indikacije za posvet s specialistom:
Ob prisotnosti sočasne patologije je potrebno mnenje specialista o odsotnosti kontraindikacij za kirurško zdravljenje.
Posvet z otorinolaringologom - za odsotnost kroničnega žarišča okužbe
· Posvet z zobozdravnikom - zaradi odsotnosti kroničnih žarišč okužbe.
Posvet z nevropatologom - zaradi odsotnosti akutnih žilnih motenj centralnega živčnega sistema ali njihovih posledic, ki so kontraindikacija za kirurško zdravljenje
Posvetovanje z endokrinologom - ob prisotnosti sladkorne bolezni za kompenzacijo in stabilnost glikemične ravni

Diagnostični algoritem(glej priloge 1,2,3)

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih raziskav

Diagnoza	Utemeljitev diferencialne diagnoze	Ankete	Merila za izključitev diagnoze
Akutni iridociklitis (diferencialna diagnoza z akutnim napadom glavkoma)	Bolečine v očeh, povečan oftalmotonus	anketa	- lokalna, nesevajoča bolečina pri iridociklitisu, močna, ki seva v ustrezno polovico glave pri akutnem napadu glavkoma, - mavrica krogi pri pogled na vir svetlobe z OPG
		Biomikroskopija	- perikornealna injekcija z iridociklitisom, kongestivna - z OPG, - prisotnost precipitatov na endoteliju roženice, hipopion, hifema pri iridociklitisu, odsotnost teh znakov pri OPG - zožitev zenice pri iridociklitisu, dilatacija pri OPG
		vizometrija	Normalno ali rahlo zmanjšano, brez mavričnih krogov z iridociklitisom. Zmanjšana ostrina vida z OPG

Zdravljenje (ambulanta)

TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA AMBULATORNI RAVNI:
Načela zdravljenja:
· Zmanjšanje IOP (doseganje "ciljnega pritiska");
· Izboljšanje očesnega krvnega pretoka.

Glavna smer zdravljenja glavkoma je antihipertenzivna terapija, ki je namenjena znižanju IOP, da se prepreči nadaljnje nepopravljivo napredovanje okvare vida.
Zdravljenje se začne z monoterapijo z zdravilom prve izbire, če je neučinkovito, nestrpno ali kontraindicirano, začeti z uporabo drugega zdravila ali preiti na kombinirano zdravljenje.
Zdravila prve izbire vključujejo neselektivne zaviralce beta in analoge prostaglandinov. Če so zdravila prve izbire neučinkovita, se v kombinacijo vključijo zdravila druge izbire: mimetiki M-holina, zaviralci karboanhidraze ali alfa-agonisti. Ustreznost doseženega hipotenzivnega učinka se redno preverja z dinamiko vidnih funkcij in stanjem glave vidnega živca. Če je lokalna antihipertenzivna terapija neučinkovita, preidejo na laserske metode zniževanja očesnega tlaka ali kirurško zdravljenje, odvisno od razpoložljivosti indikacij.

Zdravljenje brez zdravil:
· Splošni način;
· Tabela številka 15.

Zdravljenje z zdravili: Zdravljenje z zdravili na ambulantni ravni vključuje zdravila za lokalno antihipertenzivno terapijo, pa tudi zdravila za farmakološko spremljanje kirurškega zdravljenja (protivnetna, antibakterijska, zaviralci karboanhidraze, antiseptiki, antimetaboliti).

Skupina drog		Način uporabe	Raven dokazov
beta blokatorji neselektivni	Timololamaleat kapljice za oko		A
Analogi prostaglandina	Latanoprost kapljice za oko		A
	Travoprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	A
	Tafluprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	A
Glukokortikoidi za lokalno in sistemsko uporabo v oftalmologiji	deksametazon *	instilacija v konjunktivno votlino 2 kapljici 6-krat na dan po operaciji in nato v padajočem vzorcu	V
Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo pri oftalmologija	Levofloksacin kapljice za oko		V
M-antiholinergik	Tropikamid kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino, 1 kapljica	Z
Glukokortikoidi za sistemsko uporabo	Deksametazon	Subkonjunktivalni Parabulbar	V
	Proksimetakain kapljice za oko		V
Zaviralci karboanhidraze	acetazolamid	V notranjosti 1-2 kapsuli na dan	V

Skupina drog	Mednarodno nelastniško ime zdravila	Način uporabe	Raven dokazov
	betaksolol	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
Zaviralci karboanhidraze	dorzolamid	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
Zaviralci karboanhidraze	brinzolamid	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
Alfa adrenergični agonist (alfa agonisti)	brimonidin	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
M-holinomimetik	Pilokarpin	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
beta blokatorji	Timololamaleat + travoprost *	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	V
–	Timololamaleat + latanoprost *	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	V
–	Timololamaleat + tafluprost *	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + zaviralci karboanhidraze	Timololamaleat + brinzolamid	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + zaviralci karboanhidraze	Timololamaleat + dorzolamid *	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
zaščitni film za solze	natrijev hialuronat*	Vkapajte v konjunktivno votlino 2 kapljici 4-krat na dan	Z
	Bromfenac kapljice za oko	Instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 2-krat na dan 14 dni	Z
	Kapljice za oko moksifloksacin	Instilacija v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni	V
Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji	Ofloksacin kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan trajanje uporabe odvisno od resnosti stanja	V
	Proksimetakain kapljice za oko		V

* uporaba zdravila po registraciji v Republiki Kazahstan

Kirurški poseg:
Pri primarnem glavkomu z neučinkovitostjo lokalne antihipertenzivne terapije je predlagan laserski poseg:
· Laserska trabekuloplastika;
· Laserska gonioplastika;
· Laserska iridotomija;
· Ciklofotokoagulacija.
Pri primarnem glavkomu z neučinkovitostjo lokalnega antihipertenzivnega zdravljenja, z neučinkovitostjo lokalne antihipertenzivne terapije in laserskega posega je predlagano kirurško zdravljenje:

· Trabekulektomija.

Nadaljnje upravljanje:
Ambulantno spremljanje po laserskem posegu:
· Prvi mesec - biomikroskopija enkrat na teden;
· Prve 3 mesece - tonometrija enkrat na mesec.
Preventivni ukrepi:
· Zdrav način življenja.
Ambulantni nadzor oftalmologa v kraju stalnega prebivališča:
· Pregled pri oftalmologu najmanj 1-krat na 3 mesece;
· Kontrola IOP enkrat mesečno;
· Gonioskopija - enkrat letno;

· Oftalmoskopija 2-krat letno;

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
· Kompenzacija očesnega tlaka - kontrolna tonometrija;
· Stabilizacija vidnega polja - kontrolna perimetrija;
Stabilizacija izkopa glavkoma optičnega diska - kontrolna oftalmoskopija in tomografija vidnega živca.

Zdravljenje (bolnišnica)

TAKTIKA ZDRAVLJENJA:
· Dnevna bolnišnica: lasersko in kirurško zdravljenje;
· Bolnišnica 24 ur na dan: kirurško + kirurško zdravljenje po HTMU.

Kartica za opazovanje bolnika, usmerjanje pacientov: ne

Zdravljenje brez zdravil
· Splošni način;
· Tabela številka 15.

Skupina drog	Mednarodno nelastniško ime zdravila	Način uporabe	Raven dokazov
beta blokatorji neselektivni	Timololamaleat kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino, 2 kapljici 2-krat na dan	A
Analogi prostaglandina	Latanoprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	A
	Travoprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	A
	Tafluprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	A
Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji	Kapljice za oko moksifloksacin	vkapanje v konjunktivno vrečko, 2 kapljici 3-krat na dan, zdravljenje nadaljujte 2-3 dni če se stanje po okužbi izboljša; če v 5 dneh ni izboljšanja. odrasli: 2 kapljici 3-krat na dan, zdravljenje nadaljujte 2-3 dni če se stanje po okužbi izboljša; če ne izboljšave v 5 dneh uporablja se za preprečevanje okužbe kirurške rane, 2 kapljici 5-krat na dan po operaciji 14 dni	A
Lokalni glukokortikoidi v oftalmologiji	Deksametazon kapljice za oko	instilacija v konjunktivno votlino 2 kapljici 6-krat na dan po operaciji in nato v padajočem vzorcu	V
M-antiholinergik	Tropikamid kapljice za oko	instilacija v konjunktivno votlino	Z
Glukokortikoidi za sistemsko in lokalno uporabo	Deksametazon	Subkonjunktivalni Parabulbar	V
Lokalni anestetik	Proksimetakain kapljice za oko	Instilacija v konjunktivno votlino neposredno pred operacijo in med operacijo	V
Zaviralci karboanhidraze	acetazolamid	V notranjosti 1 tableta	V
Lokalni anestetik	oksibuprokain + prometakain kapljice za oko	Instilacija v konjunktivno vrečko neposredno pred in med operacijo	A
Nesteroidna protivnetna zdravila	nepafenak + bromfenak + natrijev diklofenak	Instilacija v konjunktivno vrečko, 2 kapljici 1-2 krat na dan 14 dni	Z

Seznam komplementarnih zdravil(manj kot 100 % možnost uporabe):

Skupina drog	Mednarodno nelastniško ime zdravila	Način uporabe	Raven dokazov
selektivni zaviralci beta	Betaksolol kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
Zaviralci karboanhidraze	Dorzolamid kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
Zaviralci karboanhidraze	Brinzolamid kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
Alfa adrenergični agonist (alfa agonisti)	Brimonidin kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
M-holinomimetik	Pilokarpin kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + analogi prostaglandina	Timololamaleat + travoprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + analogi prostaglandina	Timololamaleat + latanoprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + analogi prostaglandina	Timololamaleat + tafluprost kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + zaviralci karboanhidraze	Timololamaleat + brinzolamid	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + zaviralci karboanhidraze	Timololamaleat + dorzolamid kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
beta blokatorji neselektivni + M-holinomimetiki	Timololamaleat + Pilokarpin kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan	V
zaščitni film za solze	Natriagyaluronat * kapljice za oko	Instilacija v konjunktivno votlino, 2 kapljici 3-5 krat na dan 14-30 dni	V
Nesteroidno protivnetno zdravilo za lokalno uporabo v oftalmologiji	Bromfenac kapljice za oko	Instilacija v konjunktivno votlino 2 kapljici 3-4 krat na dan 14 dni	Z
Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji	Kapljice za oko moksifloksacin		V
Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji	Ofloksacin solze	Vkapanje v konjunktivno votlino, 2 kapljici 5-krat na dan, 14 dni	V
lokalno oftalmološko sredstvo	Proksimetakain kapljice za oko	Vkapanje v konjunktivno votlino	V
Zaviralci angiogeneze	Aflibercept solze	2 mg se daje 1-2 dni pred kirurškim zdravljenjem glavkoma.	A
Zaviralci angiogeneze	Ranibizumab	Intravitralna ali intrakameralna uporaba	A
Alfa adrenomimetiki	fenilefrin	Subkonjunktivalni uvod Pustiti ga je treba za zdravljenje pooperativnih zapletov - sindroma majhne sprednje komore ali ciliohoroidnega odmika	Z
	Levofloksacin kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni	A
Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo z dodatkom bakterijske okužbe	Ciprofloksacin kapljice za oko	vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan trajanje uporabe odvisno od resnosti stanja	A
Protimikrobno zdravilo iz skupine aminoglikozidov za lokalno uporabo, z dodatkom bakterijske okužbe	Tobramicin kapljice za oko	Vkapanje v konjunktivno vrečko, 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni	A

Kirurški poseg:
Pri primarnem glavkomu odprtega zakotja z neučinkovitostjo lokalne antihipertenzivne terapije se domneva:
Laserska trabekuloplastika:
Laserska gonioplastika:
· Laserska iridotomija;
· Ciklofotokoagulacija;
· Neprodirajoča globoka sklerektomija;
· Mikroinvazivna kirurgija glavkoma;
Trabekulektomija;
· Trabekulektomija + implantacija glavkomatoznih drenaž.

Nadaljnje upravljanje
Opomba! Antibakterijska in protivnetna terapija za preprečevanje pooperativnih vnetnih zapletov. Za preprečevanje prekomernega brazgotinjenja v predelu novonastalih iztočnih poti je uporaba kortikosteroidnih zdravil (deksametazon 2 mg 0,5 ml) in antimetabolitov v obliki subkonjunktivnih injekcij.
· V 1 mesecu po operaciji vkapanje protivnetnih in antibakterijskih zdravil;
· Kontrola očesnega tlaka enkrat mesečno;
· Perimetrični nadzor 2-krat letno;
· Oftalmoskopija 2-krat letno.

KAZALNIKI UČINKOVITOSTI ZDRAVLJENJA IN VARNOSTI DIAGNOSTIČNIH IN ZDRAVLJENIH NAČIN
· Odsotnost pooperativnih zapletov;
· Kompenzacija očesnega tlaka.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO Z NAVODOM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
· Akutni napad glavkoma.

Informacije

Viri in literatura

Zapisniki sestankov Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2017
1. 1) Smernice za diagnosticiranje in zdravljenje glavkoma v Republiki Belorusiji, Minsk, 2012. 2) Nacionalni vodnik po glavkomu (potovalni vodnik) za ambulantne bolnike. Izdaja 1. Uredili Yegorov E.A., Astahov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Oftalmoskopske značilnosti sprememb glave vidnega živca in plasti živčnih vlaken pri glavkomu (priročnik za zdravnike). A. V. Kuroedov, V. V. Gorodnichy, V. Yu. Ogorodnikova, N. M. Solnov, Z. P. Kushim, A. S. Aleksandrov, K. V. Kuznecov, A. Yu. Makarova. Moskva, 2011.4) Terminologija in smernice za glavkom. European Glaucoma Society, 4. izdaja, 2014.5) Učinki fakoemulzifikacije na intraokularni tlak in lokalno uporabo zdravil pri bolnikih z glavkomom: sistematični pregled in metaanaliza 3-letnih podatkov Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos-Mehta M, , Hutnik CML. J Glavkom. junij 2017, 26 (6): 511-522. 6) Povzetek natančnosti diagnostičnega testiranja glavkoma: metaanaliza, ki temelji na dokazih. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge WJ Clin Med Res. Septembra 2016, 8 (9): 641-9. doi: 10,14740 / jocmr2643w. Epub 2016, 30. julij. Erratum v: J Clin Med Res. marec 2017, 9 (3): 231. 7) Dolgoročna ocena analogov prostaglandina in fiksnih kombinacij timolola v primerjavi z monoterapijo s analogi prostaglandina Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 18. maj 9 (5): 750-6. 8) Selektivna laserska trabekuloplastika v primerjavi z medicinskim zdravljenjem za začetno zdravljenje glavkoma odprtega zakotja ali očesne hipertenzije Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 16. december 2015; 15. december 2015 9) Slikanje glave optičnega živca in plasti vlaken za diagnosticiranje glavkoma M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30. november 2015 (11). 10) Učinkovitost in varnost možnosti kirurškega zdravljenja za primarni glavkom z zaprtim zakotjem: metaanaliza randomiziranih kontroliranih preskušanj Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health. .. november 2015, 18. (7): A415-6. 11) Primerjalna učinkovitost zdravil prve izbire za primarni glavkom odprtega zakotja: sistematični pregled in mrežna metaanaliza Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmologija ... Jan 2016 123 (1): 129-40. 12) Kombinirano zdravljenje primarnega glavkoma odprtega zakotja in očesne hipertenzije: mrežna metaanaliza M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. november 2014, 2014 (11). 13) Sistematični pregled in metaanaliza o učinkovitosti selektivne laserske trabekuloplastike pri glavkomu z odprtim zakotjem Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS SurvOphthalmol. Jan-feb 2015, 60 (1): 36-50. 14) Nevroprotekcija za zdravljenje glavkoma pri odraslih Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 28. februar; (2) 15) Učinki na zniževanje intraokularnega tlaka pogosto uporabljenih zdravil s fiksno kombinacijo s timololom: sistematični pregled in metaanaliza Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL. PLoS One. 2012; 7 (9). 16) 5-fluorouracil pri začetni trabekulektomiji. Prospektivna, randomizirana, multicentrična študija. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologija. junij 1994; 101. 17) Trabekulektomija z intraoperativnim mitomicinom C v primerjavi s 5-fluorouracilom. Prospektivno randomizirano klinično preskušanje. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmologija. december 2000, 107 (12): 2305-9. 18) Učinki bevacizumaba pri povečanju trabekulektomije za glavkom: sistematičen pregled in metaanaliza randomiziranih kontroliranih preskušanj. Liu X, Du L, Li N. Medicina (Baltimore). april 2016, 95 (15). 19) Sredstva proti VEGF z ali brez antimetabolitov pri trabekulektomiji za glavkom: metaanaliza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 11. februar 2014, 9 (2).

Informacije

ORGANIZACIJSKI VIDIKI PROTOKOLA

Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola 5 let po njegovi objavi in od dneva začetka veljavnosti ali če obstajajo nove metode z določeno stopnjo dokazov.

Priloga 1
DIAGNOSTIČNI ALGORITEM IN ZDRAVLJENJE V NUJNI STADJI(sheme)

Dodatek 2

Dodatek 3
Diagnostični algoritem za pregled bolnikov z glavkomom(starejši od 40 let ali starejši od 35 let z dedno predispozicijo)

Medregionalna javna organizacija

"Zveza oftalmologov"

DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE

PRIMARNI GLAVKOM ODPRTEGA KOTA

Uvod ………………………………………………………………………………… 3
Metodologija ……………………………………………………………………………………………… 3
Razvrstitev glavkoma ………………………………………………………………………………… 3
Dejavniki tveganja za razvoj glavkoma ……………………………………………… .6
Diagnostika in dinamični nadzor glavkoma …………… ..… .. ..7
Zdravljenje glavkoma z zdravili …………………. …… .. ……… ..21
Lasersko zdravljenje glavkoma ……………………………………… .. …… .26
Kirurško zdravljenje glavkoma ……………………………………………………… .27
Algoritem dinamičnega opazovanja ……… ………………………………… 28
Dispanzerski nadzor …………………………………………… ..31

UVOD

Glaukom je skupina kroničnih očesnih bolezni, za katere je značilna kršitev hidrodinamike očesa s povečanjem IOP in razvojem glavkomatozne optične nevropatije (GON) in ustreznimi nepopravljivimi spremembami v vidnem živcu in vidnem polju.

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se število bolnikov z glavkomom na svetu giblje od 60,5 do 105 milijonov ljudi, medtem ko naj bi se število primerov v naslednjih 10 letih povečalo za dodatnih 10 milijonov.

V Rusiji je bilo ugotovljenih približno 1 milijon bolnikov z glavkomom, vendar se domneva, da je pravo število primerov dvakrat večje.

Progresivna glavkomatozna nevrooptikopatija vodi v invalidnost in invalidnost v 15-20% v strukturi oftalmopatologije.

Kljub raznolikosti medicinskih, laserskih in kirurških metod zdravljenja glavkoma je zgodnje odkrivanje bolezni priznano kot najučinkovitejše, saj pravočasno zdravljenje in ustrezen nadzor poteka glavkomskega procesa prispevata k njegovi stabilizaciji ob ohranjanju vidnih funkcij.
2. METODOLOGIJA

Metode, uporabljene za zbiranje/izbor dokazov: iskanje v elektronskih bazah podatkov; analiza sodobnih znanstvenih dosežkov o problemu glavkoma v Rusiji in tujini, posploševanje praktičnih izkušenj ruskih in tujih kolegov.

Te smernice so bile strokovno pregledane v osnutkih različic in zaprošene za komentiranje, v kolikšni meri je razlaga dokazov, na katerih temeljijo smernice, razumljiva. Analizirane so bile tudi pripombe praktičnih oftalmologov.

Strokovne pripombe so skrbno organizirali in obravnavali predsednik in člani delovne skupine. Vsaka točka je bila obravnavana in nastale spremembe so bile zabeležene v priporočilih.

Svetovanje in strokovna presoja

Osnutek priporočil je bil v predhodni različici predstavljen na specializirani komisiji v okviru VI ruskega nacionalnega oftalmološkega foruma (oktober 2013). Prav tako je bil osnutek priporočil objavljen na spletni strani Medregionalne javne organizacije Združenja oftalmologov, tako da je pri razpravi in izboljšanju priporočil lahko sodeloval širok krog deležnikov.

3. KLASIFIKACIJA GLAVKOMA

Glaukom spremlja triada značilnosti (Nacionalne smernice za glavkom, 2011):

Periodično ali stalno zvišanje ravni očesnega tlaka (IOP);

Atrofija vidnega živca (z izkopavanjem);

Značilne spremembe v vidnem polju.

Glaukom se razlikuje po izvoru:

- primarni, pri katerih se pojavljajo patološki procesi v CPC, drenažnem sistemu očesa in v glavi optičnega živca (optični živčni disk) in predstavljajo zaporedne patogenetske stopnje v razvoju glavkoma;

- sekundarno, ki je stranska in neobvezna posledica vrste drugih bolezni. Vzrok so lahko tako intra- in ekstraokularne motnje.

Tabela 1

Klasifikacija primarnega glavkoma (Nesterova-Bunina, 1977)

Za primerno se šteje tudi diagnoza suma na glavkom.

tabela 2

Shema klasifikacije ravni IOP pri glavkomu

Tabela 3

Shema razvrstitve glavkoma glede na potek bolezni

Glede na mehanizem zvišanja ravni IOP ločimo glavkom:

O odprt kot - napredovanje patološke triade ob prisotnosti odprtega kota sprednje komore (CPC);

- zaprt kot - glavna patogenetska povezava je notranji blok drenažnega sistema očesa, to je blokada CPC s korenom šarenice.

Pri nas se široko uporablja klasifikacija glavkoma, ki upošteva obliko in stadij bolezni, stanje ravni IOP in dinamiko vidnih funkcij. (Tabela 1-4).
Tabela 4

Shema klasifikacije stopenj glavkoma

Obdobja	Znaki
	vidnem polju	optični disk
jaz začetni	meje vidnega polja so normalne, vendar so majhne spremembe (skotomi) v paracentralnih predelih	izkop glave vidnega živca je razširjen, vendar ne doseže njenega roba
II razviti	izrazite spremembe vidnega polja v paracentralni regiji v kombinaciji z zožitvijo za več kot 10 ° v zgornjem in / ali v spodnjem nosnem segmentu	izkop glave vidnega živca je razširjen, na nekaterih delih lahko doseže svoj rob, ima obrobni značaj
III oddaljeni	meja vidnega polja je koncentrično zožena in je v enem ali več segmentih manj kot 15 ° od fiksacijske točke	robni subtotalni izkop glave vidnega živca je razširjen, doseže njegov rob
IV terminal	popolna izguba ostrine in vidnega polja ali ohranitev zaznave svetlobe z napačno projekcijo. Včasih je v časovnem sektorju majhen otok vidnega polja	popolno izkopavanje

Opomba: delitev neprekinjenega glavkomatoznega procesa na 4 stopnje je pogojna. V diagnozi so stopnje označene z rimskimi številkami: od I - začetne do IV - terminala. Pri tem se upošteva stanje vidnega polja in glave vidnega živca.

Obstoječa klasifikacija je razširjena z sortami primarnega glavkoma in približno oceno mesta odpornosti na odtok vodne tekočine iz očesa. (Tabela 5).

Tabela 5

Dodatni znaki razvrstitve primarnega glavkoma

Oblika	Raznolikost	Mesto glavnega dela iztočnega upora
Odprt kot	Primarni Z normalnim IOP	Trabekularna cona Intraskleralna cona (vključno z propadom Schlemmovega kanala)
Odprt kot	Psevdoeksfoliativna Pigment
Zaprt kot	Z zeničnim blokom Cirkadiana tonometrija -Študija IOP v skladu s kronobiološkimi ritmi, 9-11-16 krat v 4-5 dneh (Tabela 7). Za nadzor IOP je priporočljiva uporaba tonometra Maklakov (standard tonometrije v Ruski federaciji), aplanacijskega tonometra Goldman (standard tonometrije na svetu) ali različnih vrst brezkontaktnih tonometrov. Številne metode tonometrije so povezane z možnimi napakami metode (vključno s tistimi, ki so povezane s spremembami na površini roženice), ki ne omogočajo vedno objektivne ocene pridobljenih podatkov. Če dobimo nasprotujoče si kazalnike, je priporočljivo ponovno preveriti IOP s tonometrom Maklakov. Za celovito oceno oftalmotonusa je treba razlikovati med: statistična norma ravni IOP; koncept tolerantne ravni IOP; ciljni tlak. Statistična norma pravi IOP (P 0) je 10 do 21 mm Hg, tonometrični IOP (Pt) je 12 do 25 mm Hg.

"ZVEZNA KLINIČNA PRIPOROČILA DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA GLAVKOMA ODPRTOKOTNEGA KOLA Vsebina 1. Uvod ... 3 2. Metodologija..3 3. Klasifikacija glavkoma..3 4. Dejavniki ..."

Medregionalna javna organizacija

"Zveza oftalmologov"

PRIMARNI GLAVKOM ODPRTEGA KOTA

1. Uvod ………………………………………………………………………………… 3

2. Metodologija ……………………………………………………………………………………………… 3

3. Razvrstitev glavkoma …………………………. …………………… ... 3

4. Dejavniki tveganja za razvoj glavkoma ……………………………………………… .6

5. Diagnostika glavkoma in dinamična kontrola …………… ..… .... 7

6. Zdravljenje glavkoma z zdravili …………………. …… .. ……… ..21

7. Lasersko zdravljenje glavkoma ……………………………………… .. …… .26

8. Kirurško zdravljenje glavkoma ………………………………………………… .27 Algoritem dinamičnega opazovanja ……… …………………………… 28 9.

10. Dispanzerski nadzor …………………………………………… ..31

1. UVOD Glavkom je skupina kroničnih očesnih bolezni, za katere je značilna motena hidrodinamika očesa s povišanjem IOP in razvojem glavkomatozne optične nevropatije (GON) ter pripadajočimi ireverzibilnimi spremembami v vidnem živcu in vidnem polju.

V Rusiji je bilo ugotovljenih približno 1 milijon bolnikov z glavkomom, vendar se domneva, da je pravo število primerov dvakrat večje.

Progresivna glavkomatozna nevrooptikopatija vodi v invalidnost in invalidnost v 15-20% v strukturi oftalmopatologije.

2. METODOLOGIJA Metode, uporabljene za zbiranje/izbor dokazov: iskanje v elektronskih bazah podatkov; analiza sodobnih znanstvenih dosežkov o problemu glavkoma v Rusiji in tujini, posploševanje praktičnih izkušenj ruskih in tujih kolegov.

Te smernice so bile strokovno pregledane v osnutkih različic in zaprošene za komentiranje, v kolikšni meri je razlaga dokazov, na katerih temeljijo smernice, razumljiva.

Analizirane so bile tudi pripombe praktičnih oftalmologov.

Strokovne pripombe so skrbno organizirali in obravnavali predsednik in člani delovne skupine. Vsaka točka je bila obravnavana in nastale spremembe so bile zabeležene v priporočilih.

Posvetovanja in strokovni pregled Osnutek priporočil je bil v predhodni različici predstavljen v razpravo na specializirani komisiji, ki je potekala v okviru VI ruskega nacionalnega oftalmološkega foruma (oktober 2013). Osnutek priporočil je bil objavljen tudi na spletni strani Medregionalne javne organizacije Združenja zdravnikov oftalmologov, tako da je lahko širok krog zainteresiranih sodeloval pri razpravi in izboljšanju priporočil.

3. KLASIFIKACIJA GLAVKOMA

Glaukom spremlja triada značilnosti (Nacionalne smernice za glavkom, 2011):

Periodično ali stalno zvišanje ravni očesnega tlaka (IOP);

Atrofija vidnega živca (z izkopavanjem);

Značilne spremembe v vidnem polju.

Glaukom se razlikuje po izvoru:

Primarni, pri katerem se patološki procesi pojavljajo v CPC, drenažnem sistemu očesa in v glavi optičnega živca (optični živčni disk) in predstavljajo zaporedne patogenetske stopnje v razvoju glavkoma;

Sekundarna, ki je stranska in neobvezna posledica številnih drugih bolezni. Vzrok so lahko tako intra- in ekstraokularne motnje.

- & nbsp– & nbsp–

Glede na mehanizem zvišanja ravni IOP ločimo glavkom:

Odprti kot - napredovanje patološke triade ob prisotnosti odprtega kota sprednje komore (CPC);

Zaprt kot - glavna patogenetska povezava, katere glavna patogenetska povezava je notranji blok drenažnega sistema očesa, to je blokada UPC s korenom šarenice.

Pri nas je zelo razširjena klasifikacija glavkoma, ki upošteva obliko in stadij bolezni, stanje nivoja IOP in dinamiko vidnih funkcij (preglednice 1-4).

- & nbsp– & nbsp–

Obstoječa klasifikacija je razširjena z sortami primarnega glavkoma in približno oceno mesta odpornosti na odtok vodne tekočine iz očesa (tab.

- & nbsp– & nbsp–

4. DEJAVNIKI TVEGANJA ZA RAZVOJ GLAVKOMA

Intraokularni tlak

Povečanje IOP nad individualno tolerantnim;

Nihanja IOP so večja od fizioloških (3 mm Hg);

Starostna skupina nad 40 let;

Najpogostejši začetek je med 40. in 50. letom starosti;

Število ljudi z IOP nad 21 mm Hg. s starostjo se znatno poveča

Progresivna starostna izguba živčnih vlaken.

dednost:

Genetska predispozicija.

Ženske pogosteje zbolijo za glavkomom z zaprtim zakotjem;

Pri ženskah je disk optičnega živca bolj občutljiv na zvišanje IOP;

Pigmentni glavkom je pogostejši pri moških.

rasno:

ljudje afriškega porekla imajo višji IOP in nižjo toleranco živcev;

Pri Evropejcih je pogostejši psevdoeksfoliativni glavkom;

Glaukom z zaprtim zakotjem je pogostejši pri Azijcih.

Refraktivne napake:

S hiperopijo - tveganje za razvoj glavkoma z zaprtim zakotjem;

Pri miopiji pogosteje opazimo pigmentni glavkom;

Pri kratkovidnosti se optična nevropatija razvije hitreje.

motnje cirkulacije:

Arterijska hipertenzija, zlasti nenadzorovana;

Arterijska hipotenzija;

Zgodovina ortostatskega kolapsa;

Nočna hipotenzija;

Vasospastični sindrom.

5. DIAGNOSTIKA GLAVKOMA IN DINAMIČNA KONTROLA

Diagnoza in spremljanje glavkoma Zgodnja diagnoza glavkoma predstavlja težave zaradi odsotnosti kakršnih koli značilnih simptomov, zamegljenosti in podaljšanega časa stanja »zdravstvene bolezni« ter možnosti prehoda iz norme (mejno stanje) v bolezen za neomejeno dolgo.

Zgodnja diagnoza je namenjena odkrivanju minimalnih manifestacij atrofičnih procesov v optičnem disku, plasti mrežničnih živčnih vlaken in odkrivanju tipičnih napak v vidnem polju. Zgodnja diagnoza mora temeljiti na izčrpni analizi podatkov ob upoštevanju asimetrične narave kliničnih in morfofunkcionalnih značilnosti parnih oči ter dejavnikov tveganja za razvoj bolezni (tabela 6).

Tabela 6 Diagnostični kompleti za ambulante, bolnišnice, ordinacije in centre za glavkom Standardni diagnostični Razširjeni diagnostični komplet za komplet za bolnišnične zdravnike, glavkomske ordinacije in centre (poleg standardnega kompleta) poliklinične enote

- & nbsp– & nbsp–

Značilna je odsotnost pritožb pri bolnikih s primarnim glavkomom odprtega zakotja.

V redkih primerih se razkrije:

Zamegljen vid;

Videz mavričnih krogov;

Oslabitev akomodacije, pogosta menjava očal v očalih za prezbiopijo;

miopizacija;

občutek napetosti v očeh;

bolečine v obrvi in glavobol.

Študija nivoja očesnega tlaka in hidrodinamike očesa Osnovne definicije Pri analizi tonometrijskih podatkov se upoštevajo absolutne vrednosti IOP, dnevna nihanja in razlika v oftalmotonusu med očmi. Dnevna nihanja ravni IOP, pa tudi njegova asimetrija med parnimi očmi pri zdravih posameznikih, so običajno znotraj 2-3 mm Hg. in le v redkih primerih dosežejo 4-6 mm Hg. Višja kot je začetna povprečna raven IOP, večja so lahko dnevna nihanja oftalmotonusa.

RT - indikatorji tonometrije pri merjenju IOP s kontaktnim tonometrom Maklakov, pogosteje z obremenitvijo, ki tehta 10 g.

Р0 - resnični IOP - tonometrijski kazalniki pri merjenju IOP z uporabo najsodobnejših metod (Goldmanova tonometrija, pnevmotonometrija itd.).

Sheme tonometrije Dvourna tonometrija - fiksacija dnevnega profila oftalmotonusa po 2 urah.

Dnevno - merjenje IOP v jutranjih in večernih urah z 12-urnim intervalom (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) več dni. V tem primeru se raven IOP meri zjutraj in zvečer pred vkapanjem antihipertenzivnih zdravil, da se določi raven tlaka na koncu delovanja kapljic. Če obstaja sum na glavkom, se dnevno tonometrija izvaja brez uporabe antiglavkomskih antihipertenzivov. Skupno število meritev mora biti praviloma vsaj 3 zjutraj in 3 zvečer.

Izvajajo se lahko diskretno, s premorom za teden ali 10 dni.

Cirkadiana tonometrija je študija IOP v skladu s kronobiološkimi ritmi, 9-11-16-krat v 4-5 dneh (tabela 7).

Za nadzor IOP je priporočljiva uporaba tonometra Maklakov (standard tonometrije v Ruski federaciji), aplanacijskega tonometra Goldman (standard tonometrije na svetu) ali različnih vrst brezkontaktnih tonometrov. Številne metode tonometrije so povezane z možnimi napakami metode (vključno s tistimi, ki so povezane s spremembami na površini roženice), ki ne omogočajo vedno objektivne ocene pridobljenih podatkov. Če dobimo nasprotujoče si kazalnike, je priporočljivo ponovno preveriti IOP s tonometrom Maklakov.

Za celovito oceno oftalmotonusa je treba razlikovati med:

Statistična norma ravni IOP;

Koncept tolerantne ravni IOP;

Ciljni tlak.

Statistična norma resnične ravni IOP (P0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrična raven IOP (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.

Območja ravni IOP pri zdravi populaciji:

Nizka stopnja 15-18 mm Hg - se pojavlja v 21,3 %;

Povprečna stopnja je 19-22 mm Hg. - 72,2 %;

Visoka stopnja 23 mm Hg. - 6,5 %.

- & nbsp– & nbsp–

Tolerantna raven IOP (Vodovozov A.M., 1975) je raven oftalmotonusa, ki nima škodljivega učinka na notranje strukture zrkla.

Tolerantni tlak ne ustreza povprečni vrednosti oftalmotonusa, temveč zgornji meji njegove individualne norme. Tako tolerantni tlak označuje odpornost optičnega živca na maksimalno dolgoročno varno raven IOP. Stopnjo tolerance IOP določimo s posebnimi funkcionalnimi testi.

Izraz ciljni tlak (target pressure) se je v prakso uvedel šele pred kratkim. Ciljni tlak se določi empirično, ob upoštevanju vseh dejavnikov tveganja, ki so prisotni pri posameznem bolniku, in tako kot tolerantna raven oftalmotonusa ne bi smel škodljivo vplivati na zrklo.

»Ciljni tlak« je vedno pod toleranco, njegova identifikacija in nadzor pa sta rezultat podrobnega pregleda posameznega bolnika.

Za določitev ciljnega tlaka je treba upoštevati dejavnike tveganja, ki vplivajo na tolerančni tlak: starost bolnika, krvni tlak v brahialni arteriji, stadij glavkoma, anteroposteriorno velikost zrkla in centralno debelino roženice. Pomembno je upoštevati kazalnike perfuzijskega tlaka očesa. Za ustrezen očesni pretok krvi mora biti razlika med diastoličnim krvnim tlakom in IOP vsaj 50 mm Hg. V vsakdanji praksi je sprejeto, da mora biti za dosego ciljnega tlaka na stopnjah I-II glavkoma stopnja zmanjšanja IOP približno 20-30% začetne vrednosti, na stopnji III - 40% (tabela 8).

- & nbsp– & nbsp–

Dodatne informacije o hidrodinamiki očesa je mogoče pridobiti med tonografskimi študijami, pri čemer so najpomembnejši:

Podatki o ravni IOP (norma P0 - od 10 do 21 mm Hg);

Koeficient enostavnosti iztoka (norma C = 0,15-0,6 mm3 / min · mm Hg; za bolnike, starejše od 50 let - več kot 0,13);

Minutni volumen vodne tekočine (norma F = 2,0-4,5 mm3 / min);

Beckerjev koeficient (norma KB100).

Pregled debeline roženice omogoča pravilnejšo interpretacijo očesnih tonometrijskih podatkov. Pri zdravih očeh debelina roženice zelo variira, pogosteje 521-560 mikronov, povprečna vrednost je 555 mikronov. dobljeni podatki).Tonometrična raven IOP (Pt) je 26–28 mm Hg. pred takimi očmi se v mnogih primerih lahko šteje za različico norme. Bolniki s CTG manj kot 520 μm morajo popraviti tonometrične parametre navzgor (dejanski IOP je višji od dobljenih podatkov, enako lahko pripišemo bolnikom z miopijo nad 6 D).

Bolniki z ugotovljenimi dejavniki tveganja potrebujejo preglede vsaj enkrat na 3 mesece.

Biomikroskopske študije

Konjunktiva V primeru suma na primarni glavkom odprtega zakotja, v začetni in napredovali fazi s kompenziranim in subkompenziranim IOP, stanje veznice najpogosteje ni spremenjeno. Z daljnosežnim stadijem ali ob vztrajnem povečanju oftalmotonusa je mogoče izvesti diferencialno diagnozo stagnirajoče injekcije, značilne za vztrajno povečanje oftalmotonusa pri glavkomu, s ciliarjem, ki se pojavi pri vnetju roženice in žilnice (z prevladuje ciliarna in mešana injekcija, perikornealna lokalizacija in modrikast odtenek hiperemije).

Pri razvitih in daljnosežnih fazah POAG je možna lijakasta ekspanzija in zavitost sprednjih ciliarnih arterij neposredno pred mestom perforacije sklere (simptom Remizov-Armeev ali simptom kobre). Izrazito injiciranje sprednjih ciliarnih arterij z razvojem naknadne kompenzacijske hiperemije celotnega žilnega bazena bulbarne konjunktive je značilno za močno povečanje oftalmotonusa (akutni / subakutni napad glavkoma).

Za glavkom je značilna tvorba majhnih žilnih vej, ki obdajajo limbus in rastejo v avaskularno cono.

Ob prisotnosti filtracijskih blazin (po operaciji) je treba biti pozoren na njihovo širino, višino, debelino stene, stopnjo vaskularizacije in cistične spremembe.

Roženica Pri sumu na primarni glavkom odprtega zakotja ter v začetnih in napredovalih fazah s kompenziranim in subkompenziranim IOP stanje roženice najpogosteje ni spremenjeno.

Patološke spremembe endotelija roženice, navedene spodaj, so lahko znaki različnih, vključno s sekundarnimi, oblikami glavkoma:

- Krukenbergovo vreteno (akumulacija pigmenta iz šarenice v obliki navpičnega stolpca na endoteliju roženice, predvsem v njenem osrednjem delu) se pojavi pri sindromu pigmentne disperzije in pigmentnem glavkomu;

- usedline psevdoeksfoliacije (proteinskih kompleksov) pri psevdoeksfoliativnem sindromu in psevdoeksfoliativnem glavkomu najdemo na endoteliju roženice, pa tudi na kapsuli in v ligamentnem aparatu leče, v predelu zečničnega roba šarenice kota sprednje komore.

- Površinska epiteliopatija je lahko manifestacija sindroma suhega očesa, ki se s starostjo razvije v 30-91 % (pri moških v 45,7 %, pri ženskah v 56,9 %), narašča s starostjo, številom uporabljenih zdravil, trajanjem POAG ...

Sprednji prekat Običajno je globina sprednjega prekata v predelu zenice 2,75–3,5 mm. Glede na globino so: globoka komora (s psevdofakijo, visoko kratkovidnostjo), srednje globoka in plitva ali režasta z glavkomom zaprtega zakotja;

morda manjka tudi sprednja kamera.

Bodite pozorni na enakomernost njegove globine. Globoka komora v središču in plitva vzdolž periferije je lahko znak blokade zenice zaradi zadnje sinehije. Prav tako je treba narediti primerjalno oceno globine kamere na obeh očesih.

Posredno oceno širine kota sprednje komore se izvede po Van Herickovi metodi:

za špranjsko svetilko ozka svetlobna reža osvetljuje obrobje roženice pod kotom 60 ° čim bližje limbusu. Študija se praviloma začne z osvetlitvijo neprozornega območja limbusa, pri čemer se svetlobna reža gladko prenese na roženico, dokler se na obodu šarenice ne pojavi svetlobni trak. Vizualizirani so svetlobni trak optičnega dela roženice, svetlobni trak na površini šarenice in razdalja od notranje površine roženice do šarenice.

Širina kota sprednje komore je ocenjena z razmerjem med debelino optičnega odseka roženice (OCP) in razdaljo od roženice do šarenice (PPP). Ta test omogoča posredno oceno CPC in ne more služiti kot alternativa gonioskopiji (tabela 9).

- & nbsp– & nbsp–

Šarenica Pregled se opravi, preden se zenica razširi. Bodite pozorni na heterokromijo, atrofijo strome in meje zenice šarenice, transiluminacijske napake, sektorsko atrofijo, pigmentne neoplazme in usedline psevdoeksfoliacije, prisotnost mreže majhnih novonastalih žil na površini šarenice ali ob robu šarenice. zenica, prisotnost bazalnega koloboma, sledi laserske iridektomije.

Stopnja pigmentacije Značilna kopičenja pigmenta, razpršenega po površini šarenice pri glavkomu, ležijo v globinah kript šarenice, zlasti bližje njeni korenini. Pri sindromu pigmentne disperzije se te spremembe pojavijo v zgodnejši starosti. Stopnja uničenja pigmentne meje zeničnega roba šarenice in razprševanje pigmenta po površini šarenice lahko služita kot posredna ocena trajanja in stopnje povečanja oftalmotona. Znake atrofije strome šarenice običajno ugotovimo šele v naprednejših fazah bolezni.

Naloge psevdoeksfoliacije vzdolž zeničnega roba šarenice in na sprednji lečni kapsuli kažejo na prisotnost psevdoeksfoliativnega sindroma ali psevdoeksfoliativnega glavkoma. Spremembe oblike zenice so možne pri sekundarnem glavkomu, pa tudi po akutnem napadu glavkoma (ob prisotnosti sektorske atrofije šarenice).

Pri pregledu zenice je treba upoštevati, da se lahko njena velikost spremeni pod vplivom lokalne terapije. Torej, mioza zdravil kaže na uporabo miotikov.

Biomikroskopija leče je najbolj informativna pri stanju midriaze.

Poleg prosojnosti, velikosti in oblike so opaženi usedline psevdoluščenja, kopičenja pigmenta, fakodonoza, subluksacija in dislokacija leče.

Gonioskopija Razlikujejo se naslednje identifikacijske cone CPC

1. Schwalbejev sprednji mejni obroč, krožni obroč, je končna točka Descemetove ovojnice in ustreza regiji limbusa; se od sosednjega tkiva roženice razlikuje po beli barvi in manj prosojnosti.

2. Zarežite ozko brazdo, ki je meja med sprednjim mejnim obročem Schwalbeja in naslednjo cono trabekul roženice.

3. Corneoscleral trabecula - prosojna trikotna prizmatična črta različnih barv, večinoma bledo siva, rumenkasta do bela. Stopnja motnosti trabekule se lahko razlikuje glede na starost ali stanje oči.

4. Schlemmov kanal (skleralni sinus) je videti kot siva senca, ki leži približno na sredini trabekule, in bolj izstopa z ozko režo. Ko kri pronica v CC, sveti rdeče. Ta pojav je možen, ko se tlak v episkleralnih venah dvigne nad raven oftalmotonusa, pogosteje - ko episkleralne vene stisne haptični del gonioskopa. Opazimo ga tudi pri hipotenziji očesa in pri patološkem povečanju tlaka v episkleralnih venah (karotidno-kavernozna anastomoza, Sturge-Weberjev sindrom).

5. Scleral spur ali zadnji mejni obroč Schwalbe ima obliko svetlo belega traku, služi kot pritrdilna točka na beločnico ciliarnega telesa in omejuje Schwalbejev kanal od zadaj; Navedeno območje je dobilo ime skleralna ostroga zaradi dejstva, da je na histoloških odsekih beločnica na tem območju resnično videti kot trikotnik, ki po obliki spominja na ostrogo.

6. Trak (trak) ciliarnega telesa je sivo rjav, rahlo sijoč. S starostjo, pa tudi z glavkomom, postane dolgočasno siv, drobljiv in ožji.

Poleg tega je na njej mogoče opaziti tudi patološke usedline v obliki pigmenta in luščenja.

7. Obrobje korenine šarenice. Na korenu šarenice se oblikujejo dve ali tri krožne gube. Zadnja guba (Fuchs sulcus) je obrobni del korenine šarenice. Običajno so krožne gube bolj ali manj izrazite, včasih so lahko odsotne. V normalnih pogojih ima obrobje korenine šarenice drugačen položaj glede na steno roženice: lahko se nahaja neposredno in nasproti izbokline ter nasproti SC in nasproti prednjega mejnega obroča Schwalbeja.

Pri nekaterih posameznikih lahko opazimo tanka vlakna česnatega ligamenta, ki potekajo čez črte ciliarnega telesa. Sestavljen je iz vlaken šarenice, ki segajo od njene korenine do trabekule, približno v območju skleralnega izrastka, in dosežejo območje SC.

Če česasti ligament ni patološki znak, potem pri primarnem in sekundarnem glavkomu opazimo nastanek goniosinehij ali sprednjih sinehij na območju UPC in je lahko povezan z vnetnimi procesi. Opazimo lahko oprijem korenine šarenice s trakom ciliarnega telesa, skleralno ostrogo, trabekulo, Schwalbejevim obročem in roženico. Glede na to se goniosynechiae delijo na ciliarne, trabekularne in roženice. Goniosynechiae so v primerjavi z glavnikastim ligamentom običajno gostejše, širše in lahko delno pokrivajo iridokornealni kot.

Oblike kota sprednje komore. Širina UPC je določena z razdaljo med korenino šarenice in sprednjim mejnim obročem Schwalbe (vhod v kotni zaliv), pa tudi z relativnim položajem korenine šarenice in stene roženice.

Pri določanju oblike UPC je treba uporabiti ozko režo, pri čemer poskušamo dobiti optični rez tkiv, ki tvorijo kot. V tem primeru je mogoče opazovati, kako pride do bifurkacije vpadnega svetlobnega snopa v območju zareze s tvorbo tako imenovane vilice. Oblika kota je določena s stopnjo zaprtja z šarenico prepoznavnih con vogala in s stopnjo razdalje med korenom šarenice in vilicami.

Priporočljivo je uporabiti zadnji znak v primerih, ko so identifikacijske cone nerazločno izražene, zasenčene. Opozoriti je treba, da je pravilna ocena širine CPC med gonioskopijo možna le, če pacient gleda naravnost predse, gonioskop pa se nahaja v središču roženice. S spreminjanjem položaja očesa ali nagiba gonioskopa je možno videti vsa identifikacijska območja tudi pod ozkim kotom.

Za oceno stopnje širine CPC v domači oftalmologiji je postala razširjena shema Van Beuningen (tabela 10).

Tabela 10 Razvrstitev CPC po Van Beuningenovi širini gradacije CPC, Dostopnost kotnih con za pregled CPC st.

Široko Vidne so vse cone, koren šarenice se nahaja na najbolj zadnjih mejah ciliarnega telesa Srednja korenina šarenice na ravni srednjega ali sprednjega 20–45 delov ciliarnega telesa Ozko Ciliarno telo in včasih beločnica ni vidna, koren šarenice je v višini sprednjih odsekov beločnice, pregled Schwalbejev kanal je zamašen v obliki reže 5–10 Koren šarenice je projiciran v ravni prednjega del trabekule, Schlemmov kanal ni dostopen za pregled Zaprto Koren šarenice meji na Schwalbejev mejni obroč ali roženico Širok ali odprt kot v obliki utora ali topoga kljuna - vidna so vsa zgornja identifikacijska cona. Trak ciliarnega telesa je običajno širok. Širok CPC je pogostejši pri kratkovidnosti in afakiji.

Kot srednje širine v obliki tupega ali ostrega kljuna - zgornje tvorbe so vidne brez sprednjega dela ciliarnega telesa, katerega trak je skoraj v celoti prekrit s korenino šarenice. Večina trabekularne cone je odprta. Kot srednje širine je veliko pogostejši od drugih oblik.

Ozek vogal. V prisotnosti ozkega kota so identifikacijske cone vidne le do skleralne izbokline. Trak ciliarnega telesa in beločnica sta prekrita s korenino šarenice. Včasih je delno prekrita tudi cona korneoskleralne trabekule. Ozek kot je najpogosteje viden pri bolnikih s hipermetropno refrakcijo.

Zaprt kotiček. Za zaprt vogal je značilno, da šarenica pokriva vse svoje cone in meji na sprednji mejni obroč Schwalbe. V tem primeru se koren šarenice dotakne mesta bifurkacije svetlobnega snopa - vilice, slednja pa se tako rekoč naslanja na tkivo šarenice. Zaprta oblika kota je patološka in se pojavi pri akutnem napadu glavkoma, v primeru blokade vogalnih con s tumorjem šarenice itd. Pogosto se je treba pri pregledu ozkega ali zaprtega CPC odločiti. ali je njena blokada funkcionalna ali organska.

Pomembna diagnostična značilnost je stopnja pigmentacije Schlemmovega kanala in trabekule, ki se razvije kot posledica sedimentacije pigmentnih zrnc, ki vstopajo v tekočino iz pigmentnega epitelija šarenice in ciliarnega telesa.

Intenzivnost pigmentacije se s starostjo povečuje in je bolj izrazita pri osebah z gosto pigmentirano šarenico. Odlaganje pigmenta je pogosto segmentne narave s prevladujočo lokalizacijo v spodnjem sektorju.

Ko se pigment nabira v samem Schlemmovem kanalu, govorimo o endogeni ali notranji naravi pigmentacije. V tem primeru je pigment vizualiziran kot enoten svetlo rjav trak, ki se nahaja znotraj kanala. Ko se pigment odloži na sam trabekulum iz sprednje komore (eksogena ali zunanja pigmentacija), opazimo rahlo štrlečo temno rjavo ali črno pigmentno verigo (linija Sampoalesi). Ko sta obe vrsti pigmentacije združeni, govorimo o njeni mešani naravi.

A.P. Nesterov predlaga oceno stopnje pigmentacije trabekularnega aparata v točkah od 0 do 4 (tabela 11).

Tabela 11 Značilnosti trabekularne pigmentacije Gradacija (točke) Značilnost Odsotnost pigmenta v trabekuli Šibka pigmentacija v zadnjem delu trabekule Intenzivna pigmentacija v zadnjem delu trabekule Intenzivna pigmentacija v celotni trabekularni coni Intenzivna pigmentacija vseh struktur prednjega dela stene CPC Pri zdravih očeh se pigmentacija pogosto pojavi v srednji in starejši starosti, njena resnost po dani lestvici pa je ocenjena na 1–2 točki.

Običajno lahko v CPC občasno najdemo krvne žile, ki jih je treba ločiti od novonastalih žil, ki so vedno znak patologije.

Gonioskopski test s kompresijo korenin (Forbesov test) vam omogoča, da se odločite, v kolikšni meri je koren šarenice fiksiran na filtrirno cono in v kolikšni meri se lahko ponovno postavi. Forbesov test se lahko izvede kot del običajne gonioskopije z uporabo gonioskopa brez haptičnega dela. Če sinehije niso močno izražene, potem se, ko se koren šarenice premakne nazaj, odpre večina filtrirne cone; če so sinehije obsežne, potem je izpad korenine nepomemben ali odsoten.

Ultrazvočne preiskave Ultrazvočne preiskave (UZ) očesa (A-, B-skeniranje) omogočajo oceno stanja notranjih struktur očesa (topologija, velikost, gostota membran, steklovino, leča itd.), kar je še posebej pomembno. pomembno za neprozorne lomne medije.

Metoda ultrazvočne biomikroskopije (UBM) omogoča podrobno eho slikanje, kvalitativno in kvantitativno oceno prostorskih razmerij strukturnih elementov sprednjega očesnega segmenta (roženice, sprednje in zadnje očesne komore, ciliarnega telesa, šarenice, leče), kot tudi kirurško oblikovane iztočne poti po operacijah proti glavkomu.

Pregled fundusa Najbolj optimalna metoda za ugotavljanje sprememb v strukturi diska vidnega živca in RNFL je stereoskopija:

Oftalmoskopija z indirektno špranjsko svetilko z lečami 60, 78 ali 90 D;

Direktna oftalmoskopija s špranjsko svetilko skozi osrednji del Goldmannove ali Van Beuningenove leče.

Pred preiskavo je za povečanje učinkovitosti preiskave potrebno razširiti zenice s kratkodelujočimi midriatiki (tropikamid, ciklopentolat, fenilefrin). Kontraindikacija za midriazo je zaprt vogal sprednje komore, akutni napad glavkoma ali predhodni napad v parnem očesu. V takih primerih je možna midriaza po laserski iridektomiji ali med uporabo sistemskih diuretikov.

Pri pregledu diska vidnega živca s sumom na glavkom in POAG je treba opraviti kvantitativno in kvalitativno oceno parametrov.

Kvantitativna ocena diska optičnega živca:

velikost glave optičnega živca;

razmerje izkopa in diska (E / D);

razmerje med RUP in diskom.

Kvalitativna ocena diska optičnega živca:

oblika, višina, barva nevroretinalnega pasu (NRP), njegova odsotnost (obrobni izkop) ali nagnjenost k redčenju;

razbarvanje atrofičnih območij optičnega diska;

krvavitve na površini optičnega diska;

premik in izpostavljenost žilnega snopa;

značilnosti peripapilarne atrofije;

plast retinalnih živčnih vlaken (RNFL).

Kvantitativna ocena optičnega diska Ena sama študija optičnega diska običajno ne omogoča končnih zaključkov o prisotnosti ali odsotnosti glavkomatoznih sprememb zaradi velike variabilnosti njegove strukture in starostnih značilnosti.

Velikost glave optičnega živca. Povprečne dimenzije diska optičnega živca so v razponu od 1,9 do 2,8 mm2. Majhne velikosti optičnega diska vključujejo diske s površino manj kot 1,5 mm2, srednje - od 1,51 do 2,5 mm2 in velike 2,51 mm2.

Pri kratkovidnosti se lahko rahlo (za 1,2 ± 0,15 %) poveča za vsako dioptrijo ametropije. Več kot je diskov optičnega živca, več je E / D in RUP. Velik izkop v velikem optičnem disku je lahko fiziološki, medtem ko lahko majhen izkop z zelo majhnim optičnim diskom kaže na poškodbo vidnega živca zaradi glavkoma. V tem primeru oftalmoskopska diagnostika predstavlja posebne težave.

Razmerje E/D. Običajno ima fiziološki izkop optičnega diska vodoravno ovalno obliko: horizontalni premer je približno 8 % daljši od navpičnega.

Povečano fiziološko izkopavanje z veliko velikostjo diska je pogosto zaobljeno. Normalno izkopavanje obeh očes je simetrično. Poleg tega je v 96% primerov razmerje E / D znotraj 0,2 DD. Za glavkom so značilne atrofične spremembe optičnega diska, ki se kažejo v razbarvanju (bledenju) atrofičnih predelov diska, v razširitvi in deformaciji njegovega izkopa. V začetni fazi glavkoma ni jasnih razlik med fiziološkim in glavkomatoznim izkopavanjem. Vendar je treba upoštevati, da je treba velikost E / D od 0,0 do 0,3 pripisati normalnim velikostim, od 0,4 do 0,6 - skupini relativnega povečanja v starostnih spremembah za ljudi, starejše od 50 let in več. kot 0, 6 - v skupino povečanega tveganja za razvoj glavkomatozne atrofije.

Podaljšanje izkopa pri glavkomu se običajno pojavi v vseh smereh, najpogosteje pa v navpični smeri zaradi redčenja IU v zgornjem in spodnjem sektorju optičnega diska, kar je povezano z značilnostmi rešetkaste plošče.

Običajno je globina izkopa odvisna od površine izkopa in posredno od velikosti diska. Pri glavkomu je globina izkopa odvisna od stopnje IOP in vrste glavkoma. Najgloblje izkopine opazimo pri očeh z visokim IOP.

V očeh s POAG v kombinaciji z visoko kratkovidnostjo in pri starostni (senilni) obliki POAG najdemo plitke široke izkope. Na dnu globokega izkopa lahko vidite sivkaste pike - luknje v rešetkasti plošči beločnice. Običajno so globoki izkopi redki, rešetkasta plošča pa je vidna le v njenem osrednjem delu. Na glavkomatozno naravo izkopa kaže izpostavljenost rešetkaste plošče v zgornjem in spodnjem območju izkopa. Pri pregledu bolnika s povišanim IOP se je treba držati načela: večji kot je izkop, večja je verjetnost, da gre za glavkomozo.

Kvalitativna ocena diska optičnega živca Sl. 1. Ocena diska vidnega živca po pravilu I.S.N.T.

riž. 2. Skice diska vidnega živca za dinamično opazovanje Oblika nevroretinalnega pasu (NRP). Za oceno stanja IUU je treba vedeti o normalni širini nevroretinalnega pasu po segmentih.

Po mednarodnem pravilu I.S.N.T. (slika 1), ki vam omogoča določitev relativne velikosti pasu na različnih območjih, ki obkrožajo disk, najširša cona diska vidnega živca je spodnja, nato sledite v padajočem vrstnem redu - zgornji, nosni in časovni (spodnji) (Spodnji) zgornji (Superior) nosni (nosni) temporalni (temporalni), pravilo ISNT). Odstopanje od tega pravila ("poševni" izstop in refrakcijska napaka od -6,0 do + 6,0 dioptrije) pomeni nadaljnji pregled in ne kaže nujno na prisotnost glavkoma.

Z razvojem POAG se širina nevroretinalnega pasu postopoma zmanjšuje, ki je lahko enakomerna po celotnem obodu, lokalno obrobna ali kombinirana. Za dokumentiranje stanja optičnega diska je priročno uporabiti shematske risbe - oftalmoskopija s skico (slika 2).

Barva pasu. Za glavkom so značilne atrofične spremembe na optičnem disku.

Klinično se kažejo v razbarvanju (bledenju) območij IUP, pogosteje v temporalni coni. V začetni fazi glavkoma ni jasnih razlik med fiziološkim in glavkomatoznim izkopavanjem. Blanširanje celotnega nevroretinalnega pasu je lahko nevrološka manifestacija bolezni.

Plast retinalnih živčnih vlaken (RNFL) je bolj vidna pri uporabi brezrdečih ali modrih filtrov. Pri zdravih očeh so žile mrežnice potopljene v RNFL. Debelejši (bolj zdrav) RNFL, svetlejša je barva ozadja fundusa.

S starostjo je RNFL manj viden, zato ga ni mogoče opaziti pri vseh bolnikih. V nekaterih primerih je stanje RNFL mogoče določiti z jasnostjo kontur žil, izstopanjem žil mrežnice - stene krvnih žil so videti zelo razločne na ozadju mat mrežnice, kar kaže na redčenje mrežnice. RNFL. Lokalne okvare je mogoče prepoznati po temnih lokastih črtah, ki se začnejo na glavi optičnega živca, širše so od žil mrežnice. Enakomerno redčenje RNFL izgleda kot zmanjšanje svetlosti / gostote proge, fundus postane temnejši, pride do izgube zlaganja in žile še bolj štrlijo. Ker so pri zdravih ljudeh iste starostne skupine takšne spremembe redke, to praviloma kaže na patologijo.

Peripapilarna atrofija je redčenje / uničenje horioretinalnega tkiva okoli glave vidnega živca. Pri glavkomu je razširjenost peripapilarne atrofije večja, zlasti na nosni strani peripapilarnega prostora. Najobsežnejše območje atrofije ustreza mestu največjega redčenja diska.

Atrofije ne smemo šteti za diagnostični znak, saj je lahko prisotna v normi, kljub temu pa lahko obsežna ali okoliška atrofija celotnega diska, ki ne ustreza pričakovani starosti ali stopnji kratkovidnosti, priča v prid patologiji.

Beta cona (območje atrofije, ki se nahaja bližje optičnemu disku) in njena dinamika imata velik klinični in prognostični pomen pri POAG. Krvavitve najdemo pri bolnikih z glavkomom s pogostnostjo do 0-40 % primerov.

Prisotnost krvavitev je znak ishemije in reperfuzijske poškodbe, kar pomeni neugoden potek patološkega procesa. Pogosteje pri glavkomu z normalnim tlakom. Pomembno je, da si opozorimo na lokacijo krvavitev in ob nadaljnjih pregledih preverimo, ali so izginile. Prisotnost krvavitev na glavi optičnega živca lahko kaže na napredovanje glavkoma. Krvavitve so nedosledne, vztrajajo 2-35 tednov (v povprečju izzvenijo po 10,5 tednih) in so lahko odsotne pri večini preiskav.

Ne smemo pozabiti, da večina zgoraj navedenih simptomov sama po sebi ni dovolj za pravilno diagnozo. Pravilno odločitev je mogoče dati le s celovito oceno stanja optičnega diska in peripapilarne mrežnice. Za dokumentiranje stanja diska optičnega živca in RNFL je priročno uporabiti barvne fotografije, v odsotnosti kamere fundusa pa lahko uporabite shematske risbe (oftalmoskopija s skico).

Poleg kliničnih metod pregleda diska vidnega živca in RNFL se danes vse pogosteje uporabljajo metode, ki omogočajo kvalitativno in kvantitativno oceno njegove morfometrijske strukture.

Tej vključujejo:

Konfokalna laserska skenirna oftalmoskopija (Heidelbergova retinotomografija, HRT);

laserska polarimetrija kompenzacije roženice (GDx VCC);

Optična koherentna tomografija (OCT).

Heidelbergova retinotomografija je tehnologija slikanja z visoko ločljivostjo, realistična slika, ki uporablja posebej usmerjen laserski žarek za skeniranje tkiva. Retinotomografi so opremljeni z računalniškimi programi, ki olajšajo pridobivanje slik, oblikovanje in shranjevanje baze podatkov, obnovitev in kvantitativno analizo. Prednost HRT je zmožnost dinamičnega sledenja degenerativnim spremembam optičnega diska in natančnega pozicioniranja okvar, kar potrjujejo podatki vektorske analize in analize topografskih sprememb.

Laserska polarimetrija izvaja kvalitativno in kvantitativno oceno stanja glavkomatozne nevropatije, volumna PPA, debeline RNFL v območju optičnega diska v dinamiki.

Optična koherentna tomografija je tehnologija, ki se uporablja za preučevanje intravitalne morfologije sprednjega in zadnjega segmenta očesa. Omogoča vam, da prepoznate, zabeležite in količinsko opredelite stanje mrežnice, vidnega živca, pa tudi izmerite debelino in določite stanje plasti roženice, raziščete stanje šarenice in CPC pri bolnikih z glavkomom.

Poudariti je treba, da podatkov, pridobljenih s temi napravami, ne smemo razlagati kot dokončno diagnozo. Diagnozo je treba postaviti ob upoštevanju vseh kliničnih podatkov, kot so stanje diska, vidno polje, IOP, starost in družinska anamneza. Toda hkrati je potrjeno poslabšanje optičnega diska pomemben prognostični znak napredovanja glavkoma.

Pregled vidnega polja Vidno polje je območje prostora, ki ga oko zazna, ko je pogled miren. Perimetrija je metoda preučevanja vidnega polja z uporabo gibljivih (kinetična perimetrija) ali stacionarnih dražljajev (statična perimetrija).

Kinetična perimetrija Njen glavni namen je preučevanje perifernih meja vidnega polja, do neke mere pa je mogoče prepoznati tudi velika območja popolne ali delne izgube fotosenzitivnosti (absolutne in relativne pri govedu), zlasti določitev meje slepe pege. Študija se izvaja zaporedno v več, pogosteje - na 8 meridianih, z gladkim premikanjem testnega predmeta vzdolž površine oboda od obrobja do središča do trenutka, ko ga subjekt opazi (ali od središča do obrobja). do trenutka, ko ga subjekt preneha videti, kar pa velja za manj natančno).

Trenutno je pri bolnikih z glavkomom kinetična perimetrija omejenega pomena, saj zagotavlja predvsem nadzor stanja meja vidnega polja. To je dovolj za postavitev diagnoze in spremljanje bolnikov v napredovali in napredovali fazi POAG. Če obstaja sum na glavkom in v začetni fazi bolezni, metoda nima diagnostične vrednosti in je bistveno slabša od statične perimetrije, ki je bolj informativna.

Statična perimetrija Metoda kvantitativne statične perimetrije je določanje svetlobne občutljivosti v različnih delih vidnega polja z uporabo stacionarnih objektov spremenljive svetlosti. Raziskava se izvaja s pomočjo računalniških naprav, ki zagotavljajo, da raziskava poteka v polavtomatskem načinu; To spremembo metode so poimenovali računalniška ali statična avtomatska perimetrija (SAP).

Pri glavkomu se standardno uporabljajo presejalni in pragovni programi za pregled osrednjega področja vidnega polja (podobno kot 30-2 ali 24-2 na Humphreyevem obodu ali programu 32 ali G1 na obodu Octopus).

Vrednotenje rezultatov Diagrami z narisanimi številkami prikazujejo kvantitativne kazalnike fotosenzitivnosti in njihovo odstopanje od starostne norme: manjša kot je verjetnost odstopanja, intenzivnejša je senčenje ustreznega simbola. Izpisi poleg shem vsebujejo tudi številne zbirne indikatorje (indekse), ki dajejo splošno kvantitativno karakteristiko stanja osrednjega vidnega polja.

1. MD – srednja deviacija – odraža povprečno zmanjšanje fotosenzitivnosti.

2. PSD - standardna deviacija vzorca / LV - varianca izgube - označuje resnost lokalnih okvar.

3. SF – kratkotrajna nihanja (kratkoročna nihanja, samo Humphrey) – označuje stabilnost (ponovljivost) meritev svetlobne občutljivosti na točkah, ki so bile med študijo dvakrat preverjene. SF7,0 dB velja za znak nezanesljivosti dobljenih rezultatov.

4. CPSD - popravljen PSD / CLV - popravljen LV - popravljen za velikost kratkoročnih nihanj PSD / LV vrednosti statične avtomatske perimetrije.

Ko glavkom napreduje, se na območju, ki se nahaja 10–20 ° od pritrdilne točke (tako imenovana Bjerrumova cona), odkrijejo značilne napake v obliki žariščnega ali lokastega goveda, ki se lahko združi s slepo pego.

Nekoliko redkeje pride do izolirane ekspanzije slepe pege ali majhnih skotomov znotraj 10 ° od pritrdilne točke. Opazimo lahko tako imenovani nosni korak, ki se kaže v obliki skotoma v zgornjih nosnih (redkeje - spodnjih nosnih) delih osrednjega vidnega polja, ki je strogo omejen z vodoravnim meridianom.

Podobno horizontalno mejo pogosto opazimo pri obokanih govedih v coni Bjerrum.

Standardna avtomatska kratkovalovna (modro-rumeno) perimetrija (SACP) - se od običajne perimetrije razlikuje le po uporabi rumene barve ozadja in modrih dražljajev, vendar vam to omogoča, da izolirate in ločeno ocenite funkcijo tako imenovanih modrih stožcev. , kot tudi vidne poti. SAKP omogoča najzgodnejše odkrivanje sprememb vidnega polja pri glavkomu, vendar je metoda zelo občutljiva pri refrakcijski patologiji, motnosti optičnega medija očesa in ima zato nekoliko nižjo specifičnost.

Tehnologija perimetrije podvojitve frekvenc (FDT) temelji na optični iluziji, da črno-bela rešetka, ki spremeni barvo črnih črt v belo in belo v črno na določeni frekvenci, ustvari iluzijo dvakrat toliko črt ...

Uporabljajo se strategije nadpraga in praga. Študija nad pragom traja le 35 s, študija praga pa 3,5–4 minute. Hitrost študije, pa tudi šibka odvisnost od defokusiranja in velikosti zenice, omogočata uporabo metode in naprave za presejalne študije za glavkom. Pokazali so se visoko občutljivost in specifičnost metode pri diagnostiki glavkoma, dobro skladnost dobljenih rezultatov s podatki običajne statične perimetrije.

Dovolj utemeljena presoja o naravi sprememb v vidnem polju zagotavlja primerjavo vsaj treh, najbolje pa 5-6 zaporednih meritev, ob upoštevanju subjektivnosti študije, vključno z »učnim učinkom«. Za zagotovitev možnosti primerjave je treba vse študije izvajati strogo po istem programu, po možnosti na istem aparatu. Ponovne preglede je priporočljivo opraviti 2-krat letno, v primeru na novo diagnosticiranega glavkoma (ali izbora terapije) pa je priporočljivo opraviti preiskave v prvih dveh letih opazovanja po 2-3 mesecih.

6. MEDICINSKO ZDRAVLJENJE GLAVKOMA

Predpogoj za uspešno zdravljenje glavkoma je zmanjšanje oftalmotonusa in njegova dolgotrajna stabilizacija na ciljni ravni tlaka. IOP se lahko zmanjša z zdravili, laserjem in operacijo. V veliki večini primerov se zdravljenje začne z lokalno uporabo antihipertenzivov (preglednica 12). Vendar pa mora kompleksna terapija za glavkom vključevati dve področji:

Normalizacija posameznega IOP;

Nevroprotektivna terapija za izboljšanje očesnega pretoka krvi.

Poleg tega je glede na prisotnost sočasnega sindroma suhega očesa pri bolnikih z glavkomom, ki že dolgo prejemajo lokalno instilacijo, indicirano predpisovanje nadomestnega zdravljenja solz.

Splošna načela za izbiro lokalne antihipertenzivne terapije

1. Pred zdravljenjem določite pričakovani ciljni tlak ob upoštevanju vseh dejavnikov tveganja, ki so prisotni pri tem posameznem bolniku.

2. Pri izbiri zdravila je treba oceniti učinek predpisanega antihipertenzivnega režima na vsako oko bolnika posebej.

3. Zdravljenje se začne z monoterapijo z zdravilom prve izbire. Če je neučinkovito ali ga bolnik slabo prenaša, ga nadomestijo z drugim zdravilom iz druge farmakološke skupine ali pa preidejo na kombinirano zdravljenje.

4. Pri izvajanju kombinirane terapije ne smete uporabljati več kot dveh zdravil hkrati; zaželeno je uporabljati zdravila v obliki fiksnih kombinacij.

5. Pri izvajanju kombiniranega zdravljenja ne smete uporabljati zdravil, ki spadajo v isto farmakološko skupino (npr. ne morete kombinirati dveh različnih

blokator adrenergičnih receptorjev ali dva različna prostaglandina).

6. Ustreznost doseženega hipotenzivnega učinka se redno preverja s pregledom stanja diska vidnega živca in vidnih funkcij.

7. Pri ocenjevanju izpostavljenosti drogam je treba upoštevati naslednje:

Vrsta vpliva na hidrodinamiko očesa;

Stopnja možnega znižanja ravni IOP;

Prisotnost kontraindikacij za uporabo;

prenosljivost;

Zahtevana pogostost uporabe.

Zadnja dva dejavnika lahko bistveno poslabšata kakovost življenja bolnikov in na koncu pripeljeta do neupoštevanja priporočenega režima zdravljenja, kar zmanjša učinkovitost terapije.

8. Pri izbiri zdravila je potrebno sistematično primerjati dobljeni tonometrični tlak (Pt) s ciljnim tlakom. Raven IOP ne sme biti višja od ciljnega tlaka.

9. Zdravljenje poteka skozi celotno življenje bolnika. Pri izvajanju terapije z zdravili, da bi izključili razvoj tahifilaksije, je priporočljivo izvesti načrtovano zamenjavo zdravil. V ta namen 2-3 krat na leto 1-2 meseca. spremembo terapije, poleg terapije s prostaglandini in zaviralci karboanhidraze. Zamenjava je treba opraviti za zdravila, ki spadajo v drugo farmakološko skupino.

- & nbsp– & nbsp–

Zahteve za optimalno zdravilo za zdravljenje glavkoma

1. Učinkovito zmanjšanje ravni IOP.

2. Vzdrževanje ravni IOP z majhnimi nihanji njegovih vrednosti čez dan.

3. Ohranjanje hipotenzivnega učinka za dolgo časa (tabela 13).

4. Minimalni neželeni učinki.

5. Priročen in preprost režim odmerjanja.

- & nbsp– & nbsp–

Kombinirana zdravila Da bi povečali učinkovitost zdravljenja glavkoma z zdravili in izboljšali kakovost življenja bolnikov, so bila razvita številna zdravila s fiksno kombinacijo, ki vsebujejo snovi, ki imajo drugačen mehanizem hipotenzivnega delovanja in imajo v kombinaciji dodaten učinek.

Glavne določbe kombinirane terapije V arzenalu zdravil za lokalno terapijo obstajajo kombinirane oblike, ki vključujejo dve antihipertenzivi iz različnih skupin. Ker imajo različne mehanizme regulacije oftalmotonusa, zagotavljajo povečanje hipotenzivnega učinka drug drugega in so indicirani za bolnike, ki nimajo stabilne normalizacije IOP pri monoterapiji.

1. Uporaba lokalnih antihipertenzivov je možna v kombinaciji med seboj, pa tudi v kombinaciji z laserskimi in kirurškimi metodami zdravljenja.

2. Zdravljenje se začne z monoterapijo z zdravili prve izbire. Če je neučinkovito ali ga bolnik slabo prenaša, se to zdravilo nadomesti z drugim zdravilom iz druge farmakološke skupine. Če prvo izbrano zdravilo bolnik dobro prenaša in deluje kot celota učinkovito, vendar še vedno ni dovolj za dosego ciljnega tlaka in je raven oftalmotonusa predmet revizije, potem preidejo na kombinirano zdravljenje.

- & nbsp– & nbsp–

* po podatkih objave.

3. Pri izvajanju kombinirane terapije ne smete uporabljati več kot dveh zdravil hkrati; zaželeno je uporabljati zdravila v obliki fiksnih kombinacij.

4. Pri izvajanju kombiniranega zdravljenja ne smete uporabljati zdravil, ki spadajo v isto farmakološko skupino.

5. Učinek kombinirane antihipertenzivne terapije ocenjujemo po stopnji znižanja IOP.

Najučinkovitejša kombinacija prostaglandinov z neselektivnimi β-blokatorji je nekoliko slabša od kombinacije z zaviralci karboanhidraze ali β-agonisti.

Tabela 14 prikazuje najpogosteje uporabljena kombinirana zdravila in njihovo približno hipotenzivno učinkovitost.

Nevroprotektivna terapija glavkomatozne optične nevropatije Nevroprotekcija vključuje zaščito mrežnice in vlaken vidnega živca pred škodljivimi učinki različnih dejavnikov, predvsem pred ishemijo.

Nevroprotektivna terapija je namenjena odpravljanju presnovnih motenj, ki nastanejo pri glavkomu v glavi vidnega živca, izboljšanju lokalne mikrocirkulacije in trofizma tkiva ter normalizaciji reoloških lastnosti krvi.

Trenutno je običajno ločiti dve skupini nevroprotektivnih zdravil.

- neposredno in posredno delovanje.

Neposredna nevroprotektivna sredstva neposredno ščitijo nevrone mrežnice in optična živčna vlakna z blokiranjem neposrednih dejavnikov poškodbe celic, ki povzročajo povečanje koncentracije produktov lipidne peroksidacije (LPO) in prostih radikalov, ionov Ca ++.

Nevroprotektorji posrednega delovanja, ki posredno vplivajo na različne patofiziološke motnje (zmanjšanje perfuzijskega tlaka, ateroskleroza, spremembe reoloških lastnosti krvi, angiospazem) in povečujejo odpornost različnih funkcionalnih sistemov na znižanje perfuzijskega tlaka v žilah očesa in hipoksijo. izvajajo zaščitni učinek. Podoben učinek imajo zdravila, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo, reološke lastnosti krvi, znižujejo raven holesterola v krvi, nootropna zdravila.

Nevroprotektivno terapijo je treba vedno izvajati z aktivnim antihipertenzivnim zdravljenjem (zdravila, laser ali kirurški poseg), da se doseže ciljni tlak.

Zdravila z neposrednim delovanjem Cortexin je kompleks peptidov, izoliranih iz možganske skorje goveda in prašičev. Korteksin ima tropski učinek na možgansko skorjo in uravnava presnovo nevrotransmiterjev in lipidno peroksidacijo (LPO) v možganski skorji, optičnem živcu in nevronih mrežnice.

Retinalamin - je kompleks peptidov, izoliranih iz mrežnice goveda. Nanaša se na citomedine, ki vplivajo na celično in humoralno imunost, stanje homeostaze, LPO in druge zaščitne reakcije telesa, ne glede na to, iz katerih organov in tkiv so bili pridobljeni.

Pentahydroxyethylnaphthoquinone (histochrome) - se nanaša na zdravila, ki lahko nevtralizirajo železove ione, ki se kopičijo v ishemični coni. V prisotnosti železovih in bakrovih ionov nastane eden od aktivatorjev LPO - hidroksilni radikal (HO–) (Haber – Weissova reakcija). Histohrom, ki deluje kot prestrezalec prostih radikalov, izboljša energetski metabolizem v tkivih in reološke lastnosti krvi v ozadju ishemije.

Etilmetilhidroksipiridin (Mexidol) - spada v skupino sintetičnih fenolnih spojin, ki so sinergisti askorbinske kisline in tvorijo puferski redoks sistem. Pozitivno vpliva na procese proizvodnje energije v celici, aktivira znotrajcelično sintezo beljakovin in nukleinskih kislin. Z aktiviranjem encimskih procesov Krebsovega cikla zdravilo spodbuja izrabo glukoze in poveča tvorbo ATP. Mexidol izboljša pretok krvi v ishemični coni, omejuje območje ishemične poškodbe in spodbuja reparativni proces. Stabilizira membrane krvnih celic in pomaga izboljšati reološke lastnosti krvi.

Metitilpiridinol (emoksipin) - se nanaša na analoge vitamina B6. Tako kot vitamin B6 imajo njegovi analogi antioksidativni učinek, so učinkoviti zaviralci hidroksilnih radikalov, fosfodiesteraze, neodvisne od kalcija, zaradi česar se koncentracija cAMP v tkivih poveča, kar vodi do zaviranja glikolitičnih procesov. Zmanjšujejo tudi agregacijo trombocitov, imajo fibrinolitično aktivnost, stabilizirajo membrano eritrocitov, pozitivno vplivajo na mikrocirkulacijo in vplivajo na tonus žilne stene.

Indirektno delujoča zdravila, ki se uporabljajo za nevroprotektivno zdravljenje v splošni praksi, se priporočajo za nevroprotektivno zdravljenje POAG na podlagi omejenih kliničnih študij, opravljenih v Ruski federaciji.

Najpogosteje uporabljena zdravila za nevroprotektivno zdravljenje glavkoma so derivati gama-aminobutirične kisline (GABA). Uporablja se pikamilon, ki je nikotinski ester gama-aminomaslene kisline, zato ima lastnosti tako GABA kot nikotinske kisline. Picamilon ima nootropni (izboljšanje metabolizma in delovanja možganov) in kratkotrajen vazodilatacijski učinek.

Za zdravljenje lezij vidnega živca različnih etiologij, vključno z glavkomatozno optično nevropatijo, se uporablja sintetični analog fragmenta kortikotropina, zdravilo Semax. Zdravilo izboljšuje energetske procese in povečuje prilagodljive sposobnosti, povečuje odpornost na poškodbe in hipoksijo živčnega tkiva, vključno z možgani. Pri vkapanju v nos se zdravilo dobro absorbira v žile sluznice. Približno 60–70 % danega odmerka vstopi v sistemski krvni obtok.

Pripravki Ginkgo biloba podpirajo arterijski in venski tonus tako, da spodbujajo sproščanje kateholaminov in zavirajo njihovo aktivacijo, povečajo sintezo prostaciklina in sproščujočega endotelnega faktorja, zmanjšajo viskoznost krvi in izboljšajo mikrocirkulacijo. Izboljšujejo reološke lastnosti krvi, zmanjšujejo agregacijo trombocitov, spreminjajo tudi viskoznost krvi, normalizirajo presnovo živčnega tkiva v ishemičnih in degenerativnih stanjih, inaktivirajo proste radikale in preprečujejo poškodbe celičnih membran.

7. LASERSKO ZDRAVLJENJE GLAVKOMA

Splošne indikacije za lasersko zdravljenje:

Nezmožnost skladnosti s terapijo z zdravili;

Neučinkovitost zdravljenja z zdravili;

Prisotnost kontraindikacij za kirurški poseg;

Osnovni sistem obstoječih tehnik laserske kirurgije, indikacije in kontraindikacije za njihovo uporabo, predstavljen v nadaljevanju, bo močno olajšal izbiro optimalne taktike za vodenje bolnikov z glavkomom.

Prednosti laserskih posegov:

Nizka invazivnost postopka;

Odsotnost resnih intra- in pooperativnih zapletov;

Možnost zdravljenja na ambulantni osnovi;

Možnost ponavljajočih se laserskih posegov z zmanjšanjem hipotenzivnega učinka v dolgotrajnem pooperativnem obdobju.

Laserski posegi so razdeljeni na:

Laserska trabekuloplastika;

laserska iridektomija;

Laserska descemetogoniopunkcija itd.

2) zmanjšanje proizvodnje intraokularne tekočine -

Laserska transskleralna ciklofotokoagulacija (kontaktna in brezkontaktna).

Laserska trabekuloplastika (LTP), selektivna laserska trabekuloplastika (SLT) Mehanizem terapevtskega delovanja laserske trabekuloplastike (LTP) – brazgotinjenje po laserskih opeklinah vodi v napetost in premik trabekule navznoter. Zaradi tega se doseže odprava bloka Schlemmovega kanala, pa tudi izboljšanje filtracije vlage skozi trabekulo zaradi raztezanja tkiva med brazgotinami in povečanja lumna med vlakni trabekule.

Pri selektivni trabekuloplastiki je učinek na trabekulo bistveno šibkejši, hipotenzivni učinek pa dosežemo z drugimi mehanizmi: selektivno fototermolizo z obliteracijo samo z melaninom obremenjenih makrofagov trabekulatnega območja (selektivnost). Velik premer točke, ultra-kratek razpok, nizka energija, brez toplotnih poškodb trabekularnega tkiva. Možnost večkratnega izvajanja postopka ostaja.

Laserska trabekuloplastika je v primeru napredovale faze glavkoma neučinkovita, saj bo tudi s pravilnim posegom dodatna raven zmanjšanja IOP zanemarljiva. Poleg tega je LTP kontraindiciran pri visokih vrednostih IOP zaradi možnosti izrazitega reaktivnega sindroma, ki poslabša oftalmično hipertenzijo.

Laserska iridektomija Mehanizem terapevtskega delovanja je tvorba skoznje luknje zadostnega premera za odpravo blokade zenice. Perforacija se šteje za popolno, če se vizualizira pretok tekočine, pomešane s pigmentom, v sprednjo komoro. V tem primeru se šarenica običajno premakne nazaj in poglobi obrobje sprednje komore.

Laserska descemetogoniopunkcija (LDHP) Mehanizem terapevtskega delovanja je tvorba mikrofistule v kirurško stanjšani zadnji robni plošči - trabekulodescemetni membrani.

Intervencija se izvaja na območju predhodno opravljene nepenetrantne globoke sklerektomije (NHD), oziroma projekcije pooperativne intraskleralne votline pred trabekulo in sprednjega mejnega obroča Schwalbe.

Laserska transskleralna ciklokoagulacija (LTCK) Mehanizem terapevtskega delovanja je zatiranje proizvodnje intraokularne tekočine.

V odsotnosti nadomestila za glavkomatozni proces v ozadju laserskih posegov se sprejme odločitev o kirurškem zdravljenju.

8. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE GLAVKOMA

- & nbsp– & nbsp–

Indikacije za kirurško zdravljenje:

Neučinkovitost drugih načinov zdravljenja

Nezmožnost izvajanja drugih metod zdravljenja (vključno z neupoštevanjem zdravniških priporočil, hudimi stranskimi učinki) ali nedostopnostjo ustrezne terapije z zdravili;

Nezmožnost izvajanja ustreznega zdravniškega nadzora nad potekom glavkomatoznega procesa in skladnostjo bolnikov;

Prisotnost visoke ravni IOP, ki je ni mogoče normalizirati z nobeno drugo metodo zdravljenja, razen s kirurškim posegom.

Zahteve za sodoben AGO:

Visok hipotenzivni učinek;

minimalno tveganje zapletov;

Stabilizacija glavkomatoznega procesa;

Izboljšanje kakovosti življenja bolnika.

Kljub očitnemu napredku pri zdravljenju glavkoma z zdravili in laserjem je kirurška metoda najučinkovitejši način za normalizacijo ravni IOP in ohranjanje vidnih funkcij.

Običajno lahko vse kirurške posege razdelimo na več vrst:

Penetracijska (trabekulektomija in njene modifikacije) in nepenetracijska (sinusotomija z diatermotrabekulospazo, nepenetracijska globoka sklerektomija), ki ustvarjata nove ali stimulirata obstoječe iztočne poti;

Ciklodestruktivno, prispeva k zaviranju IHF (ciklokriodestrukcija, ciklodiatermija, laserski kontakt in brezkontaktna ciklokoagulacija).

Uporaba vsadkov (drenov, ventilov) različnih modifikacij lahko podaljša hipotenzivni učinek operacije in vzpostavi relativno nadzorovano raven IOP, kar upočasni napredovanje GON.

Antiglavkomatozne drenaže glede na material delimo na avto-, alo in eksplantne drenaže.

Avtodrenaže - lopute avtosklere za razširitev kota sprednje komore in supraciliarnega prostora. Njihove slabosti so hitro brazgotinjenje in postopna blokada iztočnega trakta, ki nastane ob operaciji.

Alodrenaže so biomateriali iz tkiv darovalca. Najpogostejši domači dreni so kolagenski dreni, pa tudi gobasti alogeni biomaterial, ustvarjen s tehnologijo Alloplant.

Eksplantna drenaža - sintetična, izdelana iz polimernih materialov. Najpogostejši in pogosto uporabljeni so hidrogelni in silikonski odtoki. Po mnenju večine raziskovalcev je glavni razlog za ponovitev zvišanja ravni IOP pri uporabi silikonskih drenaž tvorba kapsule vezivnega tkiva okoli zunanjega konca drena.

Drenažni sistemi Ahmed, Molteno in drugi se običajno uporabljajo pri bolnikih, pri katerih je trabekulektomija najverjetneje neučinkovita, pa tudi v primerih tehničnih težav pri izvajanju fistulizirajočih posegov. Gre za bolnike s prekomerno brazgotinjenjem veznice zaradi predhodnih operacij, hudo patologijo veznice, aktivno neovaskularizacijo, afakijo.Drenažna operacija lahko podaljša hipotenzivni učinek operacij in vzpostavi relativno nadzorovano raven IOP, kar upočasni napredovanje GON.

8. ALGORITEM DIAGNOSTIKE IN DINAMIČNEGA NADZORA

- & nbsp– & nbsp–

Pogostost pregledov pri oftalmologu Pogostost ponavljajočih se indikacij za napotitev Pri na novo diagnosticiranih preiskavah v glavkomski sobi se lahko pojavi glavkom (oz. izbor je individualen in je odvisen od tega, ali je treba posamezno terapijo razviti) in prisotnost oziroma opazovanje po 2- 3 mesece.

priložnosti.

odsotnost dejavnikov tveganja Ponavljajoče se študije razvoja glavkoma. Bolniki, pri katerih sumimo, da imajo stabilizirane simptome in glavkom z uveljavljenim potekom bistvenih dejavnikov tveganja za glavkom, je priporočljivo opraviti 2 hipertenzije z nizkimi pregledi več kot enkrat letno.

stabilen pretok - enkrat letno. Bolniki z ugotovljenimi dejavniki tveganja potrebujejo preglede vsaj enkrat na 3 mesece.

O potrebi po predpisovanju zdravljenja se odloči posamezno, ob upoštevanju dejavnikov tveganja.

- & nbsp– & nbsp–

9. DISPANZERSKI NADZOR BOLNIKOV Z GLAVKOMOM

Dispanzersko opazovanje je ključ do dolgotrajne stabilizacije glavkomatoznega procesa in ohranjanja vidnih funkcij.

Med kontrolnim pregledom diagnostični minimum vključuje vizometrijo, tonometrijo, biomikroskopijo, oftalmoskopijo s fiksacijo ugotovljenih sprememb, po potrebi perimetrijo (po možnosti statična) in gonioskopijo.

Spremljanje s stabiliziranim potekom glavkoma je treba izvajati vsaj enkrat na 3 mesece. (s kompleksom preiskav), perimetrija in gonioskopija se izvajajo 2-krat na leto.

Negativna dinamika, ugotovljena pri preučevanju vidnih polj ali oftalmoskopski oceni glave vidnega živca ali peripapilarne regije, dekompenzacije ali subkompenzacije oftalmotonusa, zahtevajo revizijo taktike vodenja bolnika z glavkomom, predvsem korekcijo antihipertenzivne terapije za dosego ciljnega tlaka. . Bolniki z nestabiliziranim potekom glavkoma potrebujejo individualno spremljanje, odvisno od značilnosti poteka procesa glavkoma, spremljajoče patologije in uporabljenih zdravil.

0504411 TschNSH Meditech katalog medicinske opreme podjetja Leto ustanovitve: 1998 Ekskluzivni zastopnik MEDITECH KFT, "NOVOSIBIRSK MEDICAL COLLEGE" DELOVNI ZVEZEK za samostojno delo specialistov ... "RAZISKOVALNA UNIVERZA" (NIU "BelGU) DELOVNI PROGRAM" PROGRAM Psihologija ... "Univerza poimenovana po akademiku I.P. Pavlova "Ministrstva za zdravje Ruske federacije ..."

»Bolezni zaradi sonca. Popolna pripravljenost na sonce! Vsi se radi sončimo in sončimo. Še posebej med poletnimi počitnicami. Toda vsi ne vedo, kakšne nevarnosti lahko predstavljajo sončni žarki za naše zdravje. Bodeča vročina Bodeča vročina se lahko pojavi ne le pri majhnih otrocih. Kdaj..."

"462 DERMATOVENEROLOGIJA SKY SI, Slesarenko NA Klinika, imunopatogeneza in te12. Khamaganova IV. Advantan (metilprednizolon lichen planus rapia. Russian Medical Journal aceponate) v kompleksnem zdravljenju lichen planusa. Vestnik gotovina 1998; (6): 348-350). dermatologija in venerologija 2004; (3): 31–33. Russi ..."

"Ministrstvo za šolstvo Republike Belorusije Izobraževalna ustanova BELORUSIJA DRŽAVNA UNIVERZA ZA INFORMATIKO IN RADIJSKO ELEKTRONIKO Oddelek za elektronsko tehniko in tehnologijo LABORATORIJSKA PRAKSA za predmet" AVTOMATIZIRANI SISTEMI ... "Univerza" Ministrstvo za zdravje Rusije O.E. Bar ... "Državna medicinska univerza za mehko tkivo okončin. akad. I.P. Pavlova V ... "
Gradivo na tem mestu je objavljeno v pregled, vse pravice pripadajo njihovim avtorjem.
Če se ne strinjate, da je vaše gradivo objavljeno na tem spletnem mestu, nam pišite, izbrisali ga bomo v 1-2 delovnih dneh.