Venepunkcija (punkcija vene) podklavične vene se pogosto uporablja za nujno dajanje zdravil v venski sistem (če so površinske vene slabo oblikovane), pa tudi za namen kateterizacije te vene, kadar je dolgotrajno intravensko dajanje zdravil zahtevano. Opisanih je bilo veliko točk, ki jih je mogoče uporabiti za venepunkcijo subklavijske vene, najpogosteje pa se uporabljajo točka, ki se nahaja med srednjo in medialno tretjino ključnice, 1,5-2 cm pod njo... Ta točka upošteva lokacijo podklavične vene glede na ključnico (vena se nahaja medialno od arterije, arterija pa običajno prečka ključnico na sredini ali medialno od sredine). Če želite najti to točko, se ključnica (od klavikularno-prsne kosti do klavikularno-akromialnega sklepa) razdeli na tri enake dele, nato se meja med notranjo in srednjo tretjino ključnice označi in se od nje umakne za 1,5-2 cm (debelejše tkivo, nižje). Po obdelavi mesta vboda z antiseptikom in ustvarjanju "limonine skorje" igelna palica povezan z brizgo, od spodaj navzgor in od zunaj navznoter... Natančneje, kot med iglo in ključno kostjo mora biti približno 45 °, glede na kožo pa približno 15-20 °. Ta smer igle upošteva smer vene in zmanjšuje verjetnost poškodb drugih komponent subklavijskega nevrovaskularnega snopa (subklavijska arterija in brahialni pleksus) in prebadanje vene skozi in skozi inercijo. Pri prebadanju vene se pojavi hematom, pri prebadanju podklavijske arterije pa se brizga napolni s škrlatno arterijsko krvjo. Če pride do tega zapleta, se punkcija ustavi, na mesto injiciranja se postavi težo in mraz, poskus pa se izvede z nasprotne strani. Igla mora biti obrnjena stran od površine kože, ki zagotavlja punkcijo vene, hkrati pa ohranja dovolj oster kot nagiba igle glede nanjo. Če rez igle usmerite na površino kože, bo igla opraskala sprednjo steno vene in je ne bo prebila. Globino vbrizgavanja določimo individualno glede na razdaljo od mesta injiciranja do zadnje površine ključnice... Če je igla vstavljena pregloboko in manjka vena, se lahko poškoduje parietalna plevra in pljuča. Če igla ni povezana z brizgo, se lahko pojavi pnevmotoraks. Vendar je glavni razlog zakaj iglo je treba povezati z brizgo, je v tem, da lahko skozi lumen igle zrak vstopi v podklavično veno (zračna embolija), saj lahko zaradi sesanja iz prsne votline v tej veni nastane negativen tlak. Zraven velikega kroga krvnega obtoka bo zračna embolija vstopila v srce, nato pa po majhnem krogu krvnega obtoka - v pljučne arterije, kar lahko privede do refleksnega srčnega zastoja. Prebadanje sprednje stene vene običajno spremlja značilen škripanje in občutek premagovanja upora (zaradi prebadanja vezivno tkivnih mostov, ki fiksirajo podklavično veno na zadnjo površino ključnice). Pojav temne venske krvi v brizgi potrjuje punkcijo podklavične vene. Če se venska kri ne pojavi v brizgi po tem, ko je igla vstavljena na zadostno globino, je treba bat brizge počasi povleči k sebi, saj lahko pride do negativnega pritiska v veni.
Kateterizacija Subklavijsko veno je najprimerneje izvesti s punkcijo s posebno iglo s pritrjenim katetrom. Po izvedbi punkcije s takšno iglo ostane le zagotoviti fiksiranje igle tako, da jo prišijemo na kožo za posebna "krila". Če takšnih igel ni, se lahko kateterizacija izvede vzdolž vodila. V ta namen se brizga odklopi od igle, vstavljene v podključno veno (lumen igle se pritisne s prstom, da se prepreči zračna embolija), skozi lumen igle pa se vstavi prevodnik - nit z zadostno togostjo s premerom, manjšim od premera igle. Po tem se igla odstrani in prevodnik ostane v veni. Nato se skozi vodilo vstavi kateter za vstop v podklavično veno, vodnik pa se odstrani skozi kateter. Zunanji del katetra je prišit na kožo ali pritrjen z lepilnim ometom.
Riž. 80. Punkcija subklavijske vene.
Če obstaja čas in pogoji za izvedbo venesekcije (odpiranje vene), potem je za pacienta veliko bolj varno kateterizirati subklavijsko veno skozi venesekcijo vene glave v deltoidno-prsnem žlebu.
21. Skupaj utemeljite dostop do subklavijskega nevrovaskularnega svežnja
Janelidze.
Najpogostejši dostopi do subklavijski nevrovaskularni snop so ločen dostop Janelidze in dostop Petrovsky v obliki črke T. Pacient leži na hrbtu, roko s strani intervencije je treba odstaviti in potegniti navzgor. Dostop Janelidze začnite vzdolž zgornjega roba ključnice, 2 cm navzven od klavikularno-prsnega sklepa, ga prenesite v prečni smeri do korakoidnega procesa lopatice, nato pa nadaljujte navzdol, vzporedno z deltoidno-prsnim utorom.
22. Določite dostop do subklavijskega nevrovaskularnega snopa
Petrovski.
Petrovsky dostop je sestavljen iz dveh delov: vodoravni del dostopa (10-12 cm) poteka vzdolž zgornjega roba ključnice, navpični del dostopa (5-6 cm) se spušča od sredine vodoravnega dela.
Riž. 75. Dostop do subklavijskega nevrovaskularnega svežnja: A.- obokani dostop Dzhanelidzeja; B.- Dostop Petrovskega v obliki črke T.
V obeh primerih je klavikula odžagana ali resecirana. Sestavine subklavijskega nevrovaskularnega snopa se nahajajo v naslednjem zaporedju (od spodaj navzgor, spredaj - zadaj, od znotraj navzven): 1) podklavična vena; 2) subklavijska arterija; 3) stranski snop brahialnega pleksusa.
23. Utemeljite dostop do aksilarnega nevrovaskularnega snopa
Pirogov.
Odmik aksilarni nevrovaskularni snop izvedeno ob upoštevanju projekcijske črte aksilarne arterije. Pacient leži na hrbtu, pod lopatico se postavi valjček, roka se ugrabi pod pravim kotom. Najbolj priljubljen je projekcijska linija Če las ni, jih lahko uporabite projekcijska linija Lisfranca (drži se med sprednjo in srednjo tretjino širine aksilarne jame) oz Langenbeck (izvedeno kot nadaljevanje medialnega utora biceps brachii mišice v aksilarno jamo). Da bi se izognili poškodbam aksilarne vene zarez mora biti narejen 1 cm pred projekcijsko črto... Sintopija komponent aksilarnega nevrovaskularnega snopa je opisana zgoraj (v poglavju "Topografska anatomija ramenskega obroča in rame").
24. Utemeljite dostop do brahialnega nevrovaskularnega snopa v zgornjem delu
tretjino rame.
Dostop do brahialni nevrovaskularni snop (v zgornji, srednji ali spodnji tretjini rame) se izvaja ob upoštevanju projekcijska linija, ki ga izvaja medialna brazda biceps brachii... Da ne poškodujete glavne vene in medialnega kožnega živca podlakti, ki se nahaja v tem utoru, zarezo izvedemo vzporedno s projekcijsko črto in se od nje odmaknemo 1 cm navzven(ob upoštevanju izbokline bicepsa - spredaj). V tem primeru bolnik leži na hrbtu, zgornji ud je odložen. V procesu dostopa se razkosa koža s podkožjem in elementi površinske fascije, vzdolž brazdaste sonde se odpre lastna fascija, ki tvori ohišje za biceps brachii mišico (sama mišica se nato premakne v stransko smer ), nato se secira zadnja stena ohišja biceps mišice, ki razkrije glavni žilni - živčni snop rame. V zgornji tretjini rame je navzven od brahialne arterije srednji živec, navznoter od nje - ulnarni živec. V srednji tretjini rame srednji živec prečka brahialno arterijo, ki se nahaja pred njo. V spodnji tretjini rame je srednji živec medialno do brahialne arterije.
Riž. 78. Določitev ravni ligacije aksilarne in brahialne arterije: 1. - subklavijska arterija; 2. - aksilarna arterija; 3. - brahialna arterija; 4. - ščitnično-vratni trup subklavijske arterije; 5. - supraskapularna arterija; 6. - podkapularna arterija; 7. - arterija, ki obdaja lopatico; 8. - arterijske anastomoze infraspinatus fossa škapularne regije; 9. - globoka ramena arterija; 10. - "kritično" območje, na katerem ne morete ligirati arterije.
Pri vezanju arterij je treba upoštevati značilnosti kolateralne oskrbe s krvjo. V infraspinatus fosi skapularne regije je dobro opredeljena anastomoza med arterijo, ovojnico lopatice (iz bazena aksilarne arterije), supraskapularno arterijo in globoko vejo prečne vratne arterije (iz subklavijske arterije) umivalnik). Arterija, ki obdaja lopatico, je veja subskapularne arterije, ki se razteza neposredno iz aksilarne arterije. Če je aksilarna arterija pod njo (distalno) podkapularne arterije, bo zgornji ud umrl zaradi pomanjkanja oskrbe s krvjo. Zato aksilarna arterija mora biti vezana zgoraj (proksimalno) na podkapularisno arterijo... V tem primeru bo kri iz subklavijske arterije skozi supraskapularno arterijo in globoko vejo prečne arterije vratu vstopila v arterijo, ovojno lopatico, iz nje (retrogradno) - v podkapularno arterijo, nato v aksilarno arterijo, do oskrbe s krvjo do proste zgornje okončine. Nadaljevanje aksilarne arterije je brahialna arterija, od katere se odmika globoka arterija rame. Veje globoke arterije rame, ki anastomozirajo s kolateralnimi in ponavljajočimi se arterijami, sodelujejo pri nastanku dobro opredeljene arterijske anastomoze v predelu komolca. Ko se brahialna arterija veže nad globoko arterijo ramena, se ta anastomoza ne aktivira in zgornji ud lahko umre zaradi pomanjkanja oskrbe s krvjo. Zato ligaturo na brahialni arteriji je treba namestiti 1 cm pod globoko arterijo rame od nje(tako da tromb, ki nastane nad ligaturo, ne prekriva lumena globoke arterije rame). V tem primeru bo kri po vejah globoke arterijske rame skozi anastomoze komolca padla na ramo in v spodnje predele proste zgornje okončine. Območje med podkapularisno arterijo (iz aksilarne arterije) in globoko ramensko arterijo (iz brahialne arterije) se imenuje "kritično", saj je na tem področju nemogoče ligacijo glavne arterije, sicer se na zgornjem delu razvijejo nekrotični procesi ud zaradi pomanjkanja oskrbe s krvjo.
25. Utemeljite dostop do brahialnega nevrovaskularnega snopa na sredini
tretjino rame.
26. Utemeljite dostop do brahialnega nevrovaskularnega snopa v spodnjem delu
tretjino rame.
27. Utemeljite dostop do radialnega živca v srednji tretjini rame.
Riž. 79. Dostop do radialnega živca na rami: 1. - deltoidna mišica; 2. - projekcijska linija dostopa do radialnega živca.
Dostop do radialni živec in globoka ramena arterija (v srednji tretjini rame) se izvaja vzdolž projekcijska črta, ki povezuje sredino zadnjega roba deltoidne mišice s točko, ki se nahaja med spodnjo in srednjo tretjino stranskega utora biceps brachii... Pacient leži na trebuhu z roko vstran. Razčlenitev po plasteh: koža s podkožjem in elementi površinske fascije, lastna fascija. Glave triceps brachii so na trd način odrezane.
28. Upravičite dostop do glavnega nevrovaskularnega snopa komolca.
20764 0
Ob subklavijski dostop v podklavijski regiji je mogoče uporabiti več točk: točke Aubaniak, Wilson in Giles. Točka Aubaniac se nahaja 1 cm pod ključnico vzdolž črte, ki deli notranjo in srednjo tretjino ključnice; Wilsonova točka 1 cm pod ključnico vzdolž srednje klavikularne črte; Giles point - 1 cm pod ključnico in 2 cm navzven od prsnice. Pri odraslih se točka Aubaniak najpogosteje uporablja za punkcijo.
Igla je usmerjena na zgornji rob sternoklavikularnega sklepa, tako da je injekcija med iglo in ključnico 45 °, v ravnino prsnega koša pa 25 °. Nenehno potegnite bat brizge, napolnjene z novokainom ali fiziološko raztopino, iglo počasi premikajte v izbrani smeri (ne da bi jo spreminjali!). Pojav krvi v brizgi kaže, da je konica igle vstopila v lumen posode. Če se v brizgi ne pojavi kri, vendar je igla vstopila v tkivo dovolj globoko, jo je treba počasi izvleči v nasprotni smeri (proti sebi) in še naprej ustvarjati vakuum v brizgi.
Zgodi se, da igla preide skozi obe steni in kri vstopi v lumen igle šele, ko jo odstranimo v nasprotni smeri. Po tem se brizga odklopi in skozi lumen igle se vstavi prevodnik. Če vodilo ne preide, je priporočljivo, da iglo zavrtite okoli svoje osi. Po našem mnenju je sprememba položaja igle v veni, kot priporoča V. D. Malyshev (1985), nesprejemljiva, saj nosi nevarnost rupture vene. Ne smemo dovoliti nasilnega napredovanja vodnika in njegovega povratnega izvlečenja. Slednje je povezano z nevarnostjo, da se prevodnik odreže in vnese v posodo. Po izvleku igle se po vodilu z nežnimi rotacijskimi gibi do želene globine vstavi polietilenski kateter. S pritrditvijo brizge na kateter se določi pravilen položaj: kri mora prosto teči v brizgo. Kateter je napolnjen z raztopino heparina - 1000 U na 5 ml izotonične raztopine NaCl.
Kanila katetra je zaprta s čepom, ki je prekrit s sterilnim robčkom. Nekateri zdravniki pritrdijo kateter na kožo s šivom. Mesto vboda je treba obdelati z briljantno zeleno barvo, bolje pa ga je pokriti z aerosolom "Lifuzol" .Kateter pritrdimo z baktericidnim lepilom na kožo.
Ob nadklavikularni dostop točka injiciranja je v kotu, ki ga tvorita stranska noga sternokleidomastoidne mišice in ključnica. Igla je usmerjena na spodnji rob sternoklavikularnega sklepa, njen naklon glede na kožo je 15 °. Preostale manipulacije se izvajajo v istem zaporedju kot pri subklavijskem dostopu.
Notranja vratna vena prebodeno le na desni, saj punkcija leve vratne vene nosi tveganje za poškodbo prsnega limfnega kanala. Pacient je nameščen na enak način kot pri punkciji subklavijske vene. Igla se injicira med noge sternokleidomastoidne mišice 1-1,5 cm nad sternokleidomastoidnim sklepom. Igla mora biti pod kotom s sagitalno ravnino 60 °, s površino kože pa 30-45 °.
Zunanja kateterizacija vratne vene nastane po kirurški izolaciji.
Za infuzijsko terapijo se uporabljajo sistemi za enkratno uporabo, pri katerih je velikost šobe oblikovana tako, da je volumen kapljice 0,05 ml. Zato bo 1 ml vseboval 20 kapljic. Za določitev hitrosti infundiranja raztopin v kapljicah / min je treba prostornino načrtovane infuzije razdeliti na trikratnik časa, v katerem naj bi infuzijo izvedli.
Topografija subklavijske vene:
Subklavična vena se začne od spodnje meje 1 rebra, se od zgoraj upogne okoli nje, odstopi navznoter, navzdol in rahlo naprej na mestu pritrditve na 1 rebro sprednje lestvice mišice in vstopi v prsno votlino. Za sternoklavikularno artikulacijo se povežejo z notranjo vratno veno in tvorijo brahiocefalno veno, ki tvori zgornjo veno cava v mediastinumu z istoimensko levo stranjo. Pred podključno veno je ključnica. Najvišja točka PT je anatomsko določena na ravni sredine ključnice na zgornji meji.
Bočno od sredine ključnice se vena nahaja spredaj in navzdol od podklavijske arterije. Medialno za veno so snopi sprednje lestvice, subklavijske arterije in nato kupola pleure, ki se dviga nad sternskim koncem klavikule. PT poteka pred freničnim živcem. Na levi strani prsni limfni kanal teče v brahiocefalno veno.
Tehnika podklavske venske punkcije:
Dostop do PV je lahko subklavijski in nadklavikularni. Prvi je najpogostejši (verjetno zaradi njegove zgodnejše izvedbe). Obstaja veliko točk za punkcijo podklavične vene, nekatere od njih (poimenovane po avtorjih) so prikazane na sl.
Široko se uporablja točka Abaniaka, ki se nahaja 1 cm pod ključnico vzdolž črte, ki deli notranjo in srednjo tretjino ključnice (v subklavijski jami). Igla za prebadanje PV mora biti usmerjena pod kotom 45 ° do ključnice v projekciji sternoklavikularnega stika med ključnico in 1. rebrom (vzdolž črte, ki povezuje prvi in drugi prst); ne sme se prebiti globlje.
Wilsonova točka se nahaja pod ključnico na srednji klavikularni črti. Smer vboda PV je med ključnico in 1. rebrom v projekciji zareze pasu. Gilesova točka je določena 2 cm navzven od prsnice in 1 cm pod ključnico. Udar igle mora biti za ključnikom v projekciji zgornjega roba sternoklavikularnega stika.
Pri nadklavikularnem dostopu se Ioffejeva točka določi v kotu, ki ga tvorita zunanji rob stranske glave sternokleidomastoidne mišice in zgornji rob ključnice. Igla je nameščena pod kotom 45 ° do sagitalne ravnine in 15 ° do čelne ravnine do globine običajno 1-1,5 cm.
Topografija podklavijske arterije:
Desna podklavična arterija se odmika od trupa ramenske glave, leva - neposredno od aortnega loka. Leva podklavična arterija je 2-2,5 cm daljša od desne. so trije deli: prvi - od kraja nastanka arterije do notranjega roba sprednje lestvice mišice, drugi - omejen z mejami medskalnega prostora in tretji - od zunanjega roba sprednje lestvice mišice do sredine ključnice, kjer sta P. in. prehaja v aksilarno a.
Prvi del subklavijske arterije se nahaja na kupoli plevre in je spredaj pokrit z anastomozo notranje vratne vene in na desni podklavijske vene ali začetnega dela brahiocefalne vene in prsnega kanala (levo ) Za arterijo je spodnje vratno simpatično vozlišče, ki v povezavi s prvim torakalnim vozliščem tvori zvezdnato vozlišče; znotraj od P. in. se nahaja skupna karotidna arterija. Desno P. in. zanka pokriva ponavljajoči se grlni živec - vejo vagusnega živca. Iz prvega dela P. in. odcepijo se naslednje veje: vretenčna arterija, notranja torakalna arterija in ščitnično-vratni trup.
Drugi del subklavijske arterije se nahaja neposredno na prvem rebru med sprednjo in srednjo lestvico mišic. V tem delu iz P. in. rebrno-vratni trup se odcepi in se razcepi na vrhunsko medrebrno arterijo in globoko arterijo vratu ter prečno arterijo vratu. Tretji del P. in. ki se nahajajo relativno površinsko in najbolj dostopni za kirurške posege. Pred arterijo je subklavijska vena. Snopi brahialnega pleksusa so zraven njega, spredaj in zadaj.
Kirurške taktike za poškodbe:
V primeru poškodbe in krvavitve je potrebno podvezno arterijo podvezati ali nanjo položiti šiv na eno od treh območij: nad, pod in za ključnico.
Položaj pacienta je na hrbtu, pod ramena je nameščen valj, glava se vrže nazaj in se obrne na stran, nasprotno od tiste, na kateri se izvaja operacija. Anestezija - splošna ali lokalna.
Dostop do arterije nad ključnico:
Pri vezanju arterij ali nanašanju žilnega šiva nanjo nad ključnico se naredi rez dolg 8-10 cm, 1 cm nad ključnico, ki sega do zunanjega roba sternokleidomastoidne mišice. Tkiva so razdeljena v plasteh. Prizadevati si je treba za manipulacije nad rebrom, da se izognemo poškodbam kupole pleure in prsnega kanala. Izpostavljeno arterijo izoliramo, pod njo položimo Deschampovo iglo, jo povežemo in razrežemo med dvema ligaturama. Sredinski del je treba zašiti in povezati z dvema ligaturama. Rana se zašije. distalno od trupa ščitnice, mk je glavno zavarovanje zgornje okončine.
Dostop do arterije pod ključno kostjo:
1. Pri oblačenju pod ključnico se naredi do 8 cm dolg zarez vzporedno s spodnjim robom ključnice in 1 cm nižje. Tkiva so razrezana v plasteh. Odkrito prodrejo v maščobno tkivo, dokler ne najdejo notranjega roba malega prsnega koša, pod katerim se nahaja arterija. S pomočjo Deschampove igle vnesemo močne ligature, jih zavežemo in skozi njih prerežemo arterijo.
2. Po Janilidzeju: obokan rez. od gr-cl se je štelo 2 cm višje do kljunastega procesa lopatice, nato pa navzdol vzdolž sulcus deltoideopectoralis. videl rezano gigli. ključnico, razmaknite robove. ko najdete PKA, izvedite potrebne manipulacije. in robove ključnice povežite z žičnim šivom ali pletilno iglo. Dostop Petrovsky T-arr
Punkcija subklavijske vene se izvede po obdelavi kirurškega polja z jodom in alkoholom. Anestezija pri odraslih - lokalna (0,25% raztopina novokaina ali trimekaina, 10 ml); pri otrocih, mlajših od 5 let - anestezija. Položaj pacienta na hrbtu, glavo je treba obrniti na stran nasproti punkcije, roke se nahajajo vzdolž telesa. Za otroke in osebe s hiperstenično postavo je pod lopatice nameščen valjček visok 5-10 cm.
Trenutno se za istočasno punkcijo podklavične vene in njeno kateterizacijo uporabljajo nad- in subklavijski pristopi. Najpogostejša in varnejša je subklavijski dostop v veno. Po lokalni anesteziji igla, prebodena na meji notranje in srednje tretjine ključnice, 1-1,5 cm pod njo, pod kotom 25-45 ° do ključnice in 20-30 ° do ravnine prsnega koša , je usmerjen pod ključnico zadaj in navznoter z orientacijo na zgornji rob prsno-klavikularnega sklepa (slika 3). V tej smeri mora biti notranji konec igle blizu kota, ki ga tvorijo notranje vratne in podklavične žile. Ko se igla premika med ključnico in rebrom I, se za anestezijo občasno injicira 1-2 ml novokaina. Pojav kapljice venske krvi v brizgi kaže na vbod stene subklavijske vene. Po tem se skozi lumen igle vstavi kateter (če njegov premer dopušča) ali najlonska elastična vodila s premerom približno 1 mm. Punkcijsko iglo odstranimo in skozi vodilo spustimo kateter v zgornjo votlo veno do globine 10-12 cm (tehnika Seldinger). Kateter je varno pritrjen z obližem ali šivom na kožo, da se prepreči premik med transportom.
Možno je izvesti in nadklavikularni dostop v subklavijsko veno. V tem primeru se točka vboda igle nahaja v kotu med zgornjim robom ključnice in nanjo pritrjeno zunanjo nogo sternokleidomastoida - sternokleidomastoidno - mišico. Med punkcijo (po prebadanju kože) je igla usmerjena pod kotom 40-45 ° glede na ključnico in 10-20 ° glede na sprednjo površino stranskega trikotnika vratu. Smer gibanja je v celotni subklavijski coni enaka in približno ustreza simetrali kota, ki ga tvorita ključna kost in sternokleidomastoidna mišica. Preostali koraki kateterizacije so enaki kot pri subklavijskem pristopu.
Relativne kontraindikacije za punkcijo in kateterizacijo podklavijske vene je treba upoštevati prisotnost vnetnega procesa na mestu punkcije in hude krvavitve. Incidenca zapletov zaradi punkcije subklavijske vene se giblje od 0,17 do 3%. Ti vključujejo punkcijo pleure s tvorbo pnevmohemotoraksa, punkcijo sapnika ali mediastinalnih organov, zračno embolijo, ločitev dela katetra ali vodila in selitev fragmenta v srčno votlino, punkcijo srčnih votlin, hemoperikardija in srca tamponada, prebadanje podklavijske arterije itd. Hkrati je kljub precejšnjemu številu zapletov vrednost te metode pri obnavljanju akutne izgube krvi nesporna.