- kronična polietiološka patologija, ki se nadaljuje z nastankom ulceroznih lezij v želodcu, nagnjenostjo k napredovanju in nastanku zapletov. Glavni klinični znaki peptične ulkusne bolezni so bolečine v želodcu in dispeptični simptomi. Diagnostični standard je endoskopski pregled z biopsijo patoloških območij, rentgenska slika želodca, odkrivanje H. pylori. Kompleksno zdravljenje: prehrana in fizioterapija, izkoreninjenje okužbe s Helicobacter pylori, kirurška korekcija zapletov bolezni.
Splošne informacije
Peptični ulkus (PUD) je ciklično ponavljajoča se kronična bolezen, za katero je značilna razjeda želodčne stene. PUD je najpogostejša patologija prebavil: po različnih virih v svetu ta bolezen prizadene od 5 do 15% prebivalstva, med prebivalci mest pa se patologija pojavlja petkrat pogosteje. Mnogi strokovnjaki s področja gastroenterologije združujejo pojma razjede želodca in dvanajstnika, kar ni povsem pravilno - razjeda v dvanajstniku se diagnosticira 10-15 krat pogosteje kot razjede na želodcu. Kljub temu peptična razjeda zahteva skrbno preučevanje in razvoj sodobnih metod diagnosticiranja in zdravljenja, saj lahko ta bolezen privede do razvoja smrtonosnih zapletov.
Približno 80% primerov primarnega odkrivanja razjed na želodcu se pojavi v delovni dobi (do 40 let). Pri otrocih in mladostnikih se razjeda na želodcu redko diagnosticira. Med odraslim prebivalstvom prevladujejo moški (ženske trpijo zaradi peptične razjede 3-10 krat manj pogosto); vendar se v starosti spolne razlike v incidenci umirijo. Pri ženskah je bolezen blažja, v večini primerov asimptomatska, redko zapletena s krvavitvami in perforacijo.
Peptična ulkusna bolezen je na drugem mestu med vzroki invalidnosti prebivalstva (po srčno -žilnih boleznih). Kljub dolgemu obdobju preučevanja te nosologije (več kot stoletje) še niso našli terapevtskih metod vpliva, ki bi lahko ustavile napredovanje bolezni in popolnoma ozdravile pacienta. Pojavnost peptične razjede po vsem svetu nenehno narašča, kar zahteva pozornost terapevtov, gastroenterologov in kirurgov.
Razvrstitev
Doslej se znanstveniki in zdravniki po vsem svetu niso mogli dogovoriti o razvrstitvi razjed na želodcu. Domači strokovnjaki to patologijo sistematizirajo po naslednjih značilnostih:
- vzročni dejavnik- povezane ali niso povezane s peptično razjedo H. pylori, simptomatskimi razjedami;
- lokalizacija- razjeda kardije, antruma ali telesa želodca, pilorus; velika ali majhna ukrivljenost, sprednja, zadnja stena želodca;
- število napak- enojna razjeda ali večkratna razjeda;
- velikost napake- majhna razjeda (do 5 mm), srednja (do 20 mm), velika (do 30 mm), velikanska (več kot 30 mm);
- stopnjo bolezni- poslabšanje, remisija, brazgotinjenje (rdeča ali bela brazgotina), cicatricialna deformacija želodca;
- potek bolezni- akutna (prvič je bila ugotovljena diagnoza želodčne razjede), kronična (opažamo občasna poslabšanja in remisije);
- zapletov- želodčna krvavitev, perforirana želodčna razjeda, penetracija, cicatricialna in ulcerozna stenoza želodca.
Vzroki in patogeneza želodčne razjede
Glavni etiološki dejavnik pri nastanku želodčne razjede je okužba s H. pylori - več kot 80% bolnikov ima pozitivne teste na okužbo s H. pylori. Pri 40% bolnikov z razjedo na želodcu, okuženih z bakterijo Helicobacter, anamnestični podatki kažejo na družinsko nagnjenost k tej bolezni. Drugi najpomembnejši razlog za nastanek želodčne razjede je uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil. Redkejši etiološki dejavniki te patologije so Zollinger-Ellison-ov sindrom, okužba s HIV, bolezni vezivnega tkiva, ciroza jeter, bolezni srca in pljuč, poškodbe ledvic, izpostavljenost stresnim dejavnikom, ki vodijo v nastanek simptomatskih razjed.
Za nastanek želodčne razjede je pomembno neravnovesje med zaščitnimi mehanizmi sluznice in vplivom agresivnih endogenih dejavnikov (koncentrirana klorovodikova kislina, pepsin, žolčne kisline) v ozadju motnje evakuacijske funkcije prebavil. trakt (hipodinamija želodca, duodeno-želodčni refluks itd.) ... Zatiranje zaščite in upočasnitev okrevanja sluznice je možno v ozadju atrofičnega gastritisa s kroničnim potekom okužbe s Helicobacter pylori, ishemijo želodčnega tkiva v ozadju kolagenoz, dolgotrajno uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil (sinteza prostaglandini se upočasnijo, kar vodi do zmanjšanja proizvodnje sluzi).
Morfološka slika razjede želodca je podvržena številnim spremembam. Primarni substrat za nastanek razjed je erozija - površinska poškodba epitelija želodca, ki nastane v ozadju nekroze sluznice. Erozije se običajno odkrijejo na manjši ukrivljenosti in v pilorični regiji želodca, te pomanjkljivosti so redko izolirane. Velikost erozije se lahko giblje od 2 milimetrov do nekaj centimetrov. Vizualno je erozija sluznica, ki se po videzu ne razlikuje od okoliških tkiv, katerih dno je prekrito s fibrinom. Popolna epitelizacija erozije z ugodnim potekom erozivnega gastritisa se pojavi v 3 dneh brez nastanka brazgotinskega tkiva. Z neugodnim izidom se erozija spremeni v akutno razjedo na želodcu.
Akutna razjeda nastane, ko se patološki proces razširi globoko v sluznico (dalje od njene mišične plošče). Razjede so običajno enojne, imajo zaobljeno obliko in so videti kot piramida na rezu. Po videzu se robovi razjede prav tako ne razlikujejo od okoliških tkiv, dno je prekrito s fibrinskimi plastmi. Črna obarvanost dna razjede je možna, če je posoda poškodovana in nastane hematin (kemikalija, ki nastane med oksidacijo hemoglobina iz uničenih rdečih krvnih celic). Ugoden izid akutne razjede je brazgotinjenje v dveh tednih, neugoden izid je zaznamovan s prehodom procesa v kronično obliko.
Napredovanje in intenziviranje vnetnih procesov na območju razjede vodi do povečane tvorbe brazgotinskega tkiva. Zaradi tega dno in robovi kronične razjede postanejo gosti, se po barvi razlikujejo od okoliških zdravih tkiv. Kronična razjeda med poslabšanjem narašča in se poglablja, med remisijo pa se zmanjšuje.
Simptomi želodčne razjede
Za klinični potek želodčne razjede so značilna obdobja remisije in poslabšanja. Za poslabšanje razjede je značilen pojav in rast bolečine v epigastrični regiji in pod ksifoidnim procesom prsnice. Z razjedo telesa želodca je bolečina lokalizirana levo od osrednje črte telesa; v prisotnosti razjede piloričnega odseka - na desni. Možno je obsevanje bolečine v levi polovici prsnega koša, lopatico, spodnji del hrbta, hrbtenico. Za razjedo v želodcu je značilen pojav sindroma bolečine takoj po obroku s povečanjem intenzivnosti v 30-60 minutah po obroku; pilorusna razjeda lahko privede do razvoja nočnih, lačnih in poznih bolečin (3-4 ure po jedi). Sindrom bolečine se ustavi z nanašanjem grelne blazinice na želodec, jemanjem antacidov, antispazmodikov, zaviralcev protonske črpalke, blokatorjev H2-histaminskih receptorjev.
Za YBZH so poleg bolečine značilne tudi sluznice jezika, slab zadah, dispeptični simptomi - slabost, bruhanje, zgaga, povečano napenjanje, nestabilnost blata. Bruhanje se pojavlja predvsem na višini bolečine v želodcu in prinaša olajšanje. Nekateri bolniki ponavadi povzročijo bruhanje, da izboljšajo svoje stanje, kar vodi v napredovanje bolezni in pojav zapletov.
Atipične oblike želodčne razjede se lahko kažejo z bolečino v desni iliakalni regiji (apendikularni tip), v predelu srca (srčni tip), spodnjem delu hrbta (radikulitisna bolečina). V izjemnih primerih je lahko bolečinski sindrom pri peptični razjedi v celoti odsoten, takrat je prvi znak bolezni krvavitev, perforacija ali cicatricialna stenoza želodca, zaradi katere pacient poišče zdravniško pomoč.
Diagnostika
Zlati standard za diagnozo želodčne razjede je ezofagogastroduodenoskopija. EGDS omogoča vizualizacijo ulkusne napake pri 95% bolnikov in določi stopnjo bolezni (akutna ali kronična razjeda). Endoskopski pregled omogoča pravočasno prepoznavanje zapletov želodčne razjede (krvavitev, cicatricialna stenoza), izvedbo endoskopske biopsije, kirurške hemostaze.
Zdravljenje želodčne razjede
Glavni cilji zdravljenja peptične razjede vključujejo sanacijo razjede, preprečevanje zapletov bolezni in doseganje dolgotrajne remisije. Zdravljenje želodčne razjede vključuje učinke brez zdravil in zdravil, kirurške metode. Zdravljenje peptične razjede brez zdravil vključuje spoštovanje prehrane, imenovanje fizioterapevtskih postopkov (toplota, parafinska terapija, ozokerit, elektroforeza in izpostavljenost mikrovalovni pečici), priporočljivo je tudi, da se izognete stresu in vodite zdrav način življenja.
Zdravljenje z zdravili mora biti celovito, da vpliva na vse povezave v patogenezi peptične razjede. Terapija s Helicobacter pylori zahteva imenovanje več zdravil za izkoreninjenje H. pylori, saj je uporaba monokrogov pokazala svojo neučinkovitost. Zdravnik individualno izbere kombinacijo naslednjih zdravil: zaviralce protonske črpalke, antibiotike (klaritromicin, metronidazol, amoksicilin, tetraciklin, furazolidon, levofloksacin itd.), Bizmutove pripravke.
S pravočasnim zdravljenjem za zdravniško pomoč in popolno shemo zdravljenja proti Helicobacter pylori je tveganje za zaplete želodčne razjede zmanjšano na minimum. Nujno kirurško zdravljenje razjede (hemostaza s prerezovanjem ali šivanjem krvaveče žile, šivanje razjede) je običajno potrebno le za bolnike s zapletenim potekom patologije: perforacijo ali penetracijo razjede, krvavitev iz razjede, malignost, nastanek cicatricialnih sprememb v želodcu. Pri starejših bolnikih z anamnezo znakov zapletov peptične razjede v preteklosti strokovnjaki priporočajo skrajšanje trajanja konzervativnega zdravljenja na enega do enega meseca in pol.
Absolutne indikacije za kirurški poseg: perforacija in malignost razjede, velika krvavitev, rutinske spremembe v želodcu z okvarjenim delovanjem, razjeda na gastroenteroanastomozi. Pogojno absolutni znaki vključujejo penetracijo razjede, velikanske kalozne razjede, ponavljajoče se želodčne krvavitve v ozadju stalne konzervativne terapije in odsotnost sanacije razjed po šivanju. Relativna indikacija je odsotnost jasnega učinka zdravljenja z zdravili 2-3 leta.
Kirurgi že desetletja razpravljajo o učinkovitosti in varnosti različnih vrst operacij za razjedo na želodcu. Do danes so resekcija želodca, gastroenterostomija in različne vrste vagotomije priznane kot najučinkovitejše. Odstranitev in šivanje razjed na želodcu se uporablja le v skrajnih primerih.
Napoved in preprečevanje
Napoved za razjedo na želodcu je v veliki meri odvisna od pravočasnosti poiskati zdravniško pomoč in učinkovitosti zdravljenja proti Helicobacter pylori. PUD je zapleten zaradi želodčne krvavitve pri vsakem petem bolniku, od 5 do 15% bolnikov doživi perforacijo ali penetracijo razjede, pri 2% se razvije cicatricialna stenoza želodca. Pri otrocih je incidenca zapletov želodčne razjede nižja - največ 4%. Verjetnost razvoja raka na želodcu pri bolnikih s peptično razjedo je 3-6-krat večja kot pri ljudeh brez te patologije.
Primarno preprečevanje želodčne razjede vključuje preprečevanje okužbe z okužbo s Helicobacter pylori, odpravo dejavnikov tveganja za razvoj te patologije (kajenje, utesnjeni življenjski pogoji, nizek življenjski standard). Sekundarno preprečevanje je namenjeno preprečevanju ponovitve bolezni in vključuje spoštovanje prehrane, odpravo stresa, imenovanje tablet proti Helicobacterju, ko se pojavijo prvi simptomi peptične razjede. Bolniki z želodčno razjedo potrebujejo vseživljenjsko opazovanje, endoskopski pregled z obveznimi preiskavami na H. pylori enkrat na šest mesecev.
Razjeda >> Sodobni koncepti etiologije in patogeneze razjede želodca in dvanajstnika
Peptični ulkus Je kronična bolezen želodca in dvanajstnika, za katero je značilno nastanek okvare tkiva v stenah teh organov. Za peptično ulkusno bolezen je značilen dolgotrajen potek s sezonskimi poslabšanji.
Epidemiologija
Peptična ulkusna bolezen je ena najpogostejših bolezni prebavil. Po sodobnih raziskovalnih podatkih za to boleznijo trpi do 10% prebivalcev Evrope, ZDA in Rusije.
Razjeda dvanajstnika se pojavi 4 -krat pogosteje kot razjeda na želodcu. Opažena je razširjenost te bolezni pri moških. Na primer, razmerje moški / ženska v primeru razjede dvanajstnika je 7/1, medtem ko je v primeru želodčne razjede incidenca med spoloma skoraj enaka.
Etiologija in patogeneza peptične razjede
Patogeneza želodčne razjede
Do nedavnega je veljalo, da ima glavno vlogo v patogenezi razjede želodca in razjede dvanajstnika povečano izločanje klorovodikove kisline iz želodčne sluznice. Hkrati znanstveniki niso mogli pojasniti dejstva, da se je v nekaterih primerih razjeda razvila v ozadju zmanjšanega izločanja kisline. Dejavniki, ki povzročajo patološko povečanje izločanja klorovodikove kisline, so bili kronični stres, podhranjenost, psihološka preobremenitev, zloraba tobaka in alkohola itd. Veljalo je, da vsi ti dejavniki negativno vplivajo na hipotalamusne centre, ki uravnavajo ritme izločanja želodca, kar posledično vodi do povečanja klorovodikove kisline in pepsina, ki uničujeta stene želodca in dvanajstnika.
Vendar je bilo leta 1984 objavljeno poročilo o odkritju posebne vrste bakterij, ki naseljujejo sluznico želodca in dvanajstnika pri bolnikih s peptično razjedo. Avtorja članka, avstralska znanstvenika Barry Marshall in Robin Warren, sta leta 2005 prejela Nobelovo nagrado za odkritje bakterije Helicobacter pylori in njene vloge pri patogenezi peptične ulkusne bolezni. Trenutno okužba s H. pylori velja za glavni etiopatogenetski dejavnik ne le peptične ulkusne bolezni, ampak tudi kroničnega gastritisa (tip B). Leta 1994 so strokovnjaki Svetovne zdravstvene organizacije H. pylori imenovali rakotvorno zdravilo številka 1 za razvoj raka na želodcu.
Izkazalo se je, da je ta vrsta bakterij prilagojena za preživetje v razmerah nizke kislosti v želodcu. S povečanim sproščanjem klorovodikove kisline v želodcu lahko H. Pylori kolonizira le antralne (predparanoidne) dele želodca in žarišča želodčne metaplazije epitelija v dvanajstniku; z nizkim izločanjem klorovodikove kisline lahko mikrob naseli kateri koli del želodčne sluznice. Mikrob se razmnožuje predvsem v celicah želodčne sluznice, ki tvorijo sluz. Hkrati je izločanje sluzi s strani teh celic moteno in je zato poškodovana ena od pomembnih zaščitnih pregrad sluznice (sluznica vsebuje bikarbonate, ki nevtralizirajo klorovodikovo kislino). Tudi lokalna vnetna reakcija (odziv na prodor H. pylori v sluznico) spodbuja sproščanje klorovodikove kisline. Možno je, da imajo določeno vlogo v patogenezi peptične ulkusne bolezni kršitev krvnega obtoka v submukozi, pa tudi avtoimunske reakcije, ki jih povzroči okužba s H. pylori.
Patogeneza razjede dvanajstnika
Trajna okužba s H. pylori
Predpostavlja se, da lahko H. pylori v določeni meri prispeva k napredovanju ateroskleroze in z njo povezanih bolezni (koronarna bolezen srca, možganska kap), prav tako pa povečuje tveganje za funkcionalne bolezni krvnih žil (Raynaudov sindrom).
Razmerje med okužbo s H. pylori in uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil v patogenezi želodčne razjede
Kot veste, lahko v nekaterih primerih nastanek razjede na želodcu ali dvanajstniku povzroči dolgotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil-nesteroidnih protivnetnih zdravil (aspirin, indometacin itd.). Ta zdravila zavirajo sproščanje biološko aktivnih snovi (prostaglandinov), ki ščitijo želodčno sluznico pred učinki klorovodikove kisline. Razjede na želodcu in dvanajstniku se pojavijo pri 20-25% bolnikov, ki dolgo časa jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila, in erozija pri približno 50% bolnikov. Postavlja se vprašanje o razmerju med dolgotrajno uporabo razmerja med dolgotrajno uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil in okužbo s Helicobacter pylori v patogenezi peptične ulkusne bolezni. Podatki iz nedavnih študij na tem področju kažejo, da sta okužba s H. pylori in dolgotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil medsebojno potencirajoča dejavnika, to pomeni, da dolgotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil poveča tveganje za razvoj peptične ulkusne bolezni pri ljudeh okužen s H. pylori in obratno.
Splošna shema razvoja peptične razjede
Na splošno je treba patogenezo peptične ulkusne bolezni obravnavati kot dinamičen proces, pri katerem ima glavno vlogo neravnovesje med zaščitnimi dejavniki in dejavniki agresije sluznice želodca in dvanajstnika v korist slednji. Kot je navedeno zgoraj, je Helicobacter pyloriosis glavni dejavnik, ki povzroča razjede. Ugotovljeno je bilo, da H. pylori nima le neposrednega uničujočega učinka na želodčno sluznico s kolonizacijo celic, spodbuja prekomerno proizvodnjo klorovodikove kisline in nastaja avtoimunsko vnetje, ampak tudi zmanjšuje delovanje obrambnih sistemov sluznice: zmanjšuje nastajanje sluzi, ki vsebuje bikarbonate, moti procese mikrocirkulacije v sluznici.
Vendar pa patogeneza peptične ulkusne bolezni ni omejena samo na okužbo s Helicobacter pylori. Obstajajo številni notranji in zunanji dejavniki, ki povzročajo nastanek peptične ulkusne bolezni. Prisotnost takšnih dejavnikov v nekaterih primerih določa dovzetnost organizma za H. pylori, saj v vseh primerih prenos te okužbe ne povzroči razvoja razjede.
Predisponirajoči dejavniki vključujejo: neuravnoteženo prehrano, uživanje zelo vroče ali zelo hladne hrane, alkoholizem, kajenje, kronične bolezni notranjih organov (holecistitis, pankreatitis, hepatitis), kronični stres. Vloga kroničnega stresa v patogenezi peptične ulkusne bolezni je bila prej precenjena, vendar bi bilo napačno popolnoma izključiti ta dejavnik iz patogeneze peptične ulkusne bolezni. Številni poskusi na živalih in klinična opazovanja dokazujejo, da lahko kronični stres povzroči želodčne razjede. Kot veste, kronični stres povzroča prekomerno aktivacijo hipotalamično-hipofiznega sistema s povečanim izločanjem kortikotropina in glukokortikoidnih hormonov, ki pa delujejo na želodčno sluznico kot nesteroidna protivnetna zdravila. Tudi v stresnih situacijah je motena avtonomna regulacija delovanja notranjih organov, zlasti povečanje tonusa vagusnega živca, ki spodbuja proizvodnjo klorovodikove kisline v želodcu.
Bibliografija:
- Minushkin O.N. Peptični ulkus (učbenik za zdravnike). M. 1995. Ivashkin V.T. Izbrana predavanja iz gastroenterologije. M. MEDpress; 2001. Uredniki J. M. Pajares et al. Helicobacter pylori in gastroduodenalna patologija, Springer, 1993
III. Del Peptični ulkus (nadaljevanje)
V.F. Privorotsky, N.E. Luppova
Peptični ulkusže dolgo velja za multifaktorsko bolezen s poligenskim tipom dedovanja. Ta stavek se običajno uporablja za prikrivanje pomanjkanja znanja o določeni težavi. Za peptično razjedo to morda velja v manjši meri, saj je v dolgi zgodovini preučevanja te bolezni nastalo veliko hipotez o pojavu peptične razjede, potrjenih z resnimi študijami (kortiko-visceralna, vnetna, nevroendokrina , nalezljive itd.). Vendar nobeden od njih ni postal prevladujoč.
Sodobna znanost ima podatke o številnih genetskih označevalcih peptične ulkusne bolezni, med katerimi so najpomembnejši:
3) pomanjkanje fukoglikoproteinov v želodčni sluzi;
4) visoka vsebnost pepsinogena 1 v krvi;
6) hiperplazija G-celic antruma želodca s hiperprodukcijo gastrina;
2. Eksogeni dejavniki. Običajno je treba vključiti situacije v ozadju, ki pogosto spremljajo otrokovo življenje: nevro-čustveni stres, kršitev dnevne rutine in prehrane, hude napake pri prehrani, uporaba rafiniranih živil, ki nimajo zadostne količine pufra, suha hrana, hitro hrana itd.
3. Endogeni dejavniki. Največji pomen ima nevrorefleksni učinek na želodec in dvanajstnik iz drugih prizadetih organov prebavil (jetra, žolčnik, trebušna slinavka, črevesje), pa tudi na srčno-žilni, urinarni, endokrini sistem. Posledica tega so patološki viscero-visceralni refleksi, ki motijo regulacijo gastroduodenalne cone, povzročijo diskoordinacijo sekretornih in motoričnih funkcij želodca in dvanajstnika.
Na splošno koncept prevladujoče vloge HP pri nastanku peptične ulkusne bolezni ni videti tako nedvoumen s stališča pediatra. Neposredno ekstrapolacijo najboljših praks "odrasle" gastroenterologije na "otroško" v ozadju neke shematizacije pristopov k diagnostiki in zlasti zdravljenju skoraj ne bi smeli pozdraviti. Poleg tega je v delih zadnjih let čedalje več protislovij glede vloge HP pri razjedah, učinka doseženega izkoreninjenja na pogostost ponovitve peptične ulkusne bolezni, taktike zdravljenja itd.
Treba je opozoriti, da obstaja stališče o saprofitski vlogi HP, ki blokira samo idejo o potrebi po zdravljenju proti Helicobacter pylori.
Znano je, da genom HP vsebuje približno 1600 genov. Obstajajo številni geni, katerih produkti - beljakovine CagA, VacA, IceA, BabA - veljajo za patogene. Njihova prisotnost igra vlogo pri opredelitvi virulentnosti seva. Zato ima trenutno obstoječih več kot 40 sevov HP različne stopnje virulence in najpogosteje ni znano, kateri sev je določen pri otroku.
Na naravo in resnost vnetnih sprememb v gastroduodenalni coni ne vpliva toliko dejstvo okužbe s HP, kot naslednje komponente:
1) narava seva;
2) naravo imunskega odziva makroorganizma;
5) genetska nagnjenost (Kornienko E.A. et al. 2003).
III. Del Peptična ulkusna bolezen. Etiologija, patogeneza
Etiologija
1) dedni ustavni dejavnik;
2) eksogeni dejavniki;
3) endogeni dejavniki.
Poglejmo te skupine razlogov ločeno.
1. Dedna nagnjenost je eden najpomembnejših razlogov za razvoj peptične ulkusne bolezni. Po različnih virih ima od 20% do 70% otrok z razjedo dvanajstnika starše ali bližnje sorodnike, ki trpijo za isto boleznijo. Na žalost še zdaleč ni mogoče identificirati vodilnega mehanizma za izvajanje ulcerozne diateze.
1) pripada krvni skupini 0 (I) in spremljajoča hiperplazija parietalnih celic;
2) tako imenovani nesekrecijski status (nezmožnost izločanja antigenov sistema AVN s slino in želodčnim sokom, ki so odgovorni za proizvodnjo glikoproteinov želodčne sluznice);
5) visoke ravni acetilholina in holinesteraze v krvnem serumu;
7) odkrivanje antigenov sistema HLA - B5, B15, B35 itd.
Dedna nagnjenost se pogosteje uresničuje na očetovi strani (Volkov AI 1999), vendar obstajajo dokazi, da so nekatere oblike peptične ulkusne bolezni, zlasti varianta z visoko vsebnostjo pepsinogena 1 v krvnem serumu, povezane z X kromosom in se prenaša z materine strani (Novik A.V. 1992).
HP trenutno velja za enega najpomembnejših endogenih (nalezljivih) dejavnikov. Po navedbah S.V. Belmer (1999), ga najdemo v 87%, po podatkih E.A. Kornienko (1999) - pri 99,8% otrok s peptično razjedo. Hkrati so rezultati multicentričnih študij, izvedenih v zadnjih letih v različnih državah po svetu, pokazali, da delež peptične ulkusne bolezni, povezane s HP pri odraslih bolnikih, predstavlja 56% razjed dvanajstnika in 38% razjed želodca ( Cloud K. et al. 1999) ... Študije, izvedene pri nas, kažejo tudi na povečanje HP -negativnih variant peptične ulkusne bolezni pri odraslih - do 30% po podatkih Yu.P. Uspenski (2000).
3) stopnja kontaminacije sluznice z bakterijami;
4) trajanje okužbe;
Kljub temu je treba priznati, da večina avtorjev, ki izvajajo raziskave na tem področju, meni, da je HP pomembna sestavina etiologije in patogeneze peptične ulkusne bolezni in da trenutno predvidevajo potrebo po zdravljenju z namenom njenega uničenja (izkoreninjenja).
Vprašanje 2. Razjeda na želodcu in 12 p.to. Etiologija. Patogeneza. Klinika. Diagnostika. Zdravljenje.
Lokalizacija: kronična razjeda dvanajstnika je pri 94% bolnikov lokalizirana v črevesni žarnici (bulbozna razjeda). Hkrati sta lahko dve razjedi - na sprednji in zadnji steni ("poljubljajoče se razjede"). Redko se pod čebulico razvijejo razjede (ekstrabulozne razjede). Premer razjede običajno ne presega 1,5 cm. V sluznici želodca se odkrijejo simptomi hipertrofičnega gastritisa, v sluznici dvanajstnika pa - različne stopnje kroničnega duodenitisa (površinski, razpršeni, atrofični). Razjeda pogosteje prodira v glavo trebušne slinavke, v jetrno -duodenalno vez. Brazgotinjenje razjede povzroči deformacijo žarnice, nastanek divertikuluma podobnih izrastkov njenih sten in zožitev lumena.
Zapleti: perforacija razjede (10%), krvavitev (20%), stenoza (7-11%), degeneracija razjede v rak (0,3%) Patogeneza: številni dejavniki igrajo vlogo pri razvoju razjede dvanajstnika, vendar vodilno vlogo igra fiziološka raztopina kislina. Pri bolnikih se hipersekrecija s povečano kislostjo žolčnega soka, gastroduodenalna motnja gibanja kaže s pospešeno evakuacijo iz želodca, to poveča kislost v 12 lumnih črevesja, dolgotrajno zakisljevanje vsebine žarnice vodi v razjedo. zmanjšanje odpornosti sluznice dvanajstnika dvanajstnika na agresivne učinke želodčnega soka je lahko povezano z duodenitisom, psihosomatskimi dejavniki. Obstaja povezava med boleznijo razjede dvanajstnika in boleznimi jeter. Povečanje incidence pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom opazimo razjedo dvanajstnika. To razmerje je deloma mogoče pripisati zmanjšanju puferske zmogljivosti vsebine dvanajstnika, ki je posledica zmanjšanja koncentracije bikarbonata v soku trebušne slinavke. Pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom in razjedo dvanajstnika ni povečanja izločanja klorovodikove kisline Klinična slika in diagnoza: razjeda dvanajstnika se praviloma začne pri mladih in srednjih letih. Večinoma zbolijo moški. Vodilni simptom razjede dvanajstnika je bolečina v epigastrični regiji. Analiza anamnestičnih značilnosti sindroma bolečine nam omogoča, da naredimo dokaj razumno domnevo o prisotnosti razjede dvanajstnika. Zanj je značilna periodičnost poteka bolezni s sezonskimi poslabšanji (v spomladansko-jesenskih obdobjih), dnevni ritem bolečine, povezanost bolečine z vnosom hrane.Polci z razjedo dvanajstnika se pojavijo pozno-1,5-3 ure po bolečine pri prehranjevanju, noči in lakoti. Pojav stalne (vnetne) bolečine z lokalizacijo v desni polovici epigastrične regije, ki seva v ledveno območje, pod desno lopatico, v desni ramenski obroč. Na hrbtu je znak prodiranja razjed v trebušno slinavko, v hepato-duodenalni ligament. Bruhanje ima kisel okus, pri hipersekreciji želodčnega soka opazimo veliko želodčne vsebine brez primesi hrane. Prisotnost nečistoč v bruhanju je znak upočasnitve evakuacije iz želodca, jezik je prekrit z belim cvetom. Pri palpaciji trebuha se ugotovi bolečina in napetost miši v desnem zgornjem kvadrantu, na istem območju se odkrije območje udarne bolečine. Prva posebna raziskovalna metoda, ki se uporablja za diagnosticiranje razjed dvanajstnika, je rentgenska. Neposredni rentgenski znaki razjede: "reliefna niša" Ezofagogastroduodenoskopija je najbolj informativna raziskovalna metoda, ki omogoča diagnosticiranje razjede dvanajstnika in s tem povezanih lezij požiralnika in želodca. Endoskopski pregled se uporablja za dinamično spremljanje procesa celjenja razjede. Zdravljenje- konzervativno - za zdravljenje prehrane, antatsidov, pomirjeval, ki zavirajo nastajanje kisline. Kirurško zdravljenje - pogosta poslabšanja, večkratne razjede, pomanjkanje konzervativnega polaganja. ponavljajoča se krvavitev. Brezumne razjede, ki slabo prodrejo, operacija takoj, brez čakanja na zaplete. Kirurško zdravljenje je namenjeno zmanjšanju proizvodnje klorovodikove kisline. To dosežemo z obsežno distalno gastrektomijo z uporabo vagotomije. Po resekciji se gastrointestinalni trakt gastro-dudenoanastomoze obnovi po Billrothovi metodi 1. Vrste vagotomije: steblo vagotomija, selektivna želodčna, proksimalna selektivna, piloroplastika po Heinecke-Mikulichu. Piloroplastika po Feneiju, gastroduodenostomija po krastači, gastrojejunostomija.
Razjeda na želodcu Lokalizacija. Po Johnsonovi klasifikaciji obstajajo tri vrste razjed želodca (slika 111): Tip I - mediogastrična razjeda se nahaja v telesu želodca; II tip - kombinirana peptična razjeda želodca in dvanajstnika; III tip - prepilorične razjede in razjede piloričnega kanala.
Kislost želodčne vsebine je povezana z lokalizacijo razjede v želodcu. Dlje navzgor od pilorusa je razjeda, manjša je kislost želodčnega soka.
Mediogastrična razjeda se pojavi 4 -krat manj pogosto kot razjeda dvanajstnika, predvsem pri ljudeh, starejših od 40 let. Predstavlja 57% vseh razjed na želodcu.
Patogeneza. Etiološki trenutki so duodeno-želodčni refluks, zastoj v antrumu, poškodba sluznice. Včasih so pomembni dejavniki, kot so groba hrana, alkohol, kajenje.
Pri razvoju mediogastrične razjede je predvsem oslabitev zaščitnih mehanizmov želodčne sluznice pred delovanjem kislinsko-peptičnega faktorja. Pred pojavom mediogastrične razjede večinoma nastopi kompleks simptomov, ki je značilen za normohipersekrecijski kronični gastritis. Značilnost kroničnega gastritisa je antrokardialno širjenje procesa, za katerega je značilna pilorizacija želodčnih (glavnih) žlez.
Duodenogastrični refluks je eden od vzrokov za kronični antralni gastritis in želodčne razjede.
Mehanizem razvoja duodenogastričnih refleksov je povezan z moteno antroduodenalno gibljivostjo. Dolgotrajen stik žolča in trebušne slinavke s sluznico želodca vodi do razvoja plinov / Griticnih sprememb v sluznici s črevesno metaplazijo epitelija. Žolč sprošča gastrin in histamin iz sluznice, ki spodbujata izločanje klorovodikove kisline in pepsina.
Škodljiv učinek žolča na želodčno sluznico je posledica dejstva, da žolč izpere sluz s površine sluznice, kar povzroči citolizo epitelijskih celic. Zaradi znižanja pH in delovanja histamina se poveča prepustnost kapilar, v sluznici se pojavijo edemi in krvavitve, zaradi česar je bolj dovzetna za delovanje ulcerogenih dejavnikov v želodčni votlini.
Razlog za zmanjšanje odpornosti sluznice in njene regenerativne sposobnosti je lahko oslabljen krvni obtok. kislinsko -peptična izpostavljenost - * - razjeda.
Posebnost patogeneze mediogastričnih ulkusov, v nasprotju s patogenezo razjed dvanajstnika, je v tem, da je pri želodčnih razjedah kislost pogosto nižja od normalne in bistveno nižja kot pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku. Klinika, diagnostika ... mediogastrična razjeda se pogosteje pojavi pri ljudeh, starejših od 40 let. Glavni simptom bolezni je zgodnja bolečina v epigastrični regiji. Bolečina se pojavi takoj po jedi ali po 15-45 minutah. Bližje kot je razjeda kardiji, krajši čas po obroku se pojavi bolečina. Trajanje bolečine 1 -1 ’/ 2 h - Bolečina preneha po evakuaciji hrane iz želodca. Bolečina se pojavi glede na vrsto in količino zaužite hrane. Najprej se bolečina pojavi po napakah v prehrani, nato po težkem obroku in nazadnje po vsakem obroku.Intenzivnost bolečine je različna, Boleče, pritiskajoče, kot pri gastritisu, ali precej intenzivne, zaradi česar je bolnik prisiljen vzemite upognjen položaj, z roko pritisnite trebušno steno.Zgaga, kislo riganje se pogosto pojavi. Občasno se na vrhuncu bolečine pojavi bruhanje. Bruhanje vsebuje primesi nedavno zaužite hrane. Po bruhanju bolečina izgine. Bolniki za lajšanje bolečin umetno povzročijo bruhanje.Palpacija trebuha razkrije razpršeno bolečino v epigastrični regiji, udarno območje bolečine levo od srednje črte in s srčnimi razjedami - pri ksifoidnem procesu. Rentgenski pregled. Neposreden radiološki znak razjede je "niša" na ozadju želodčne stene v obliki kraterja, napolnjenega z barijem. Endoskopski pregled z biopsijo je odločilnega pomena pri diagnozi kronične razjede želodca. Histološki pregled vzorca biopsije da natančno diagnozo v 95%, citološki pregled v 70% primerov. Poslabšanja bolezni z razjedami na želodcu običajno nimajo sezonske povezave, obdobja remisije so kratka Zdravljenje: vztrajno zdravljenje razjed na želodcu s konzervativnimi ukrepi je precej redko. Ponovitev bolezni in različni zapleti se pojavijo pri 75-80% bolnikov.Kirurško zdravljenje je indicirano za bolnike: a) z benigno razjedo, ki se ne brazgotini, kljub kompleksnemu konzervativnemu zdravljenju 8 tednov; b) starost z zmanjšano sekrecijsko funkcijo želodca, zlasti ob prisotnosti recidivov in zapletov v anamnezi; c) s kronično ponavljajočo se razjedo v antrumu želodca; d) če obstaja sum na razjedo zaradi malignosti, je izbira metode operacije odvisna od posebnosti te lokalizacije razjede (atrofične spremembe na sluznici, normalna ali celo zmanjšana proizvodnja klorovodikove kisline, možnost rakave transformacije ). Distalna resekcija polovice želodca z odstranitvijo aigralnega dela in izrezom razjede z gastroduodenoanastomozo po Billroth-1 (sl. 113) je najpogostejše zdravilo za kombinirano razjedo želodca in dvanajstnika. Najpogosteje se najprej pojavi razjeda dvanajstnika in po nekaj letih želodčna razjeda.Patogeneza: teorija antralne staze. Najprej je peptična razjeda dvanajstnika, razjeda pri. brazgotinjenje povzroči zožitev dvanajstnika. V zvezi s tem je motena evakuacija iz želodca. Dolgotrajno zastajanje hrane v antrumu, povečanje njene peristaltike prispevajo k sproščanju gastrina in povečanju izločanja klorovodikove kisline. Puferske lastnosti hrane se izčrpajo in vsebina želodca postane kisla. Obstaja poškodba sluznice kislinsko -peptičnega faktorja in razjede, Klinični potek: dve obdobji - v prvem obdobju se pojavijo znaki razjede dvanajstnika, nato pa se, ko pride do razjede na želodcu, spremeni simptomatologija. Sindrom bolečine je izrazit, traja dlje časa, obdobje poslabšanja se podaljša, razjede se počasi brazgotinijo, ni periodičnosti in sezonskosti poslabšanj, pogosto se pojavijo zapleti (pri 60% bolnikov).
Če se je do preiskave razjeda dvanajstnika zacelila in je le razjeda na želodcu, palpacija trebuha povzroči bolečino v epigastriju. območja, ki so najbolj izrazita levo od srednje črte trebuha. Razpršena bolečina pri palpaciji epigastrične regije se pojavi s poslabšanjem razjed obeh lokalizacij, torej v dvanajstniku in v želodcu. Težave pri rentgenski diagnozi so posledica nezmožnosti izključitve primarne ulcerozne oblike raka želodca, ki se razvije v obliki razjede s kliničnimi simptomi neptične razjede.učinkoviteje: odkrijejo se ploske okvare sluznice, lahko se opravi biopsija za citološko in histološko preiskavo biopsijskih vzorcev. Vendar pri duodenalni stenozi ni vedno mogoče pregledati dvanajstnika.
Diferencialna diagnoza ica: v primeru kombiniranih razjed se izvaja z Zollinger-Ellisonovim sindromom Zdravljenje: Uporablja se resekcija želodca z odstranitvijo razjed obeh lokalizacij.
Po sodobnih konceptih se peptična ulkusna bolezen razvije zaradi neskladja med škodljivim učinkom želodčnega soka in odpornostjo želodčne sluznice in razjede dvanajstnika na ta škodljiv učinek. Zato razjeda temelji na eni strani na povečanju kislinsko-peptične agresije in na drugi oslabitvi odpornosti sluznice zaradi pomanjkanja dejavnikov, ki jo ščitijo pred prebavo želodčnega soka. Zato je dobro znano stališče "brez kisline ni razjede" - razlagati nekoliko širše - "brez agresije ni razjede", kar pomeni, da se škodljivi učinek želodčnega soka povečuje ne le s povečanjem njegove kislosti in prebavne moči, pa tudi z zmanjšanjem aktivnosti zaščitnih faktorjev ...
Glavno vprašanje patogeneze razjede je razjasnitev načinov za premik ravnovesja med dejavniki, ki določajo škodljivo sposobnost želodca, in zaščitnimi lastnostmi sluznice v smeri jasne funkcionalne prevlade prve, ki ustvarja pogoje za razjede .
Mnogi raziskovalci so poskušali odgovoriti na to vprašanje v številnih posploševalnih teorijah ulcerogeneze, ki trenutno predstavljajo le zgodovinsko in spoznavno vrednost. Tako je bila v mehanski teoriji Ashoffa glavna pozornost namenjena verjetni poškodbi želodčne sluznice s hrano.
Po vnetni teoriji ima vodilno vlogo pri nastanku peptične ulkusne bolezni vnetje sluznice, ki mu sledi nekroza tkiva in nastanek razjede na tem mestu. Vendar ostaja nejasno, kako nastanejo razjede pri ljudeh, ki v anamnezi niso imeli gastritisa, in zakaj se peptična ulkusna bolezen pojavi le pri majhnem deležu bolnikov z gastritisom?
Virchowova vaskularna teorija kaže, da bi morala biti pred razjedo kršitev oskrbe s krvjo v stenah želodca ali dvanajstnika 12. Pod določenimi pogoji ima žilni dejavnik bistveno vlogo pri nastanku razjed.
V mnogih pogledih je peptična teorija, ki jo je razvil Quincke, še danes aktualna. Njegovo bistvo je v tem, da je za nastanek razjed na želodcu odločilnega pomena povečanje kislosti in prebavne moči želodčnega soka. Vendar pa obstajata dva ugovora absolutnemu sprejetju te teorije: 1) pri številnih bolnikih je kislost normalna ali celo zmanjšana in 2) pri velikem številu ljudi, kljub močno povečani kislosti in prebavni moči želodčni sok, razjeda se ne razvije.
Kortiko-visceralna teorija, ki jo je razvil K.M. Bykov in I. T. Kurtsin. Po tej teoriji je razvoj peptične ulkusne bolezni predstavljen kot organska manifestacija kortikalne nevroze, ki nastane kot posledica preobremenitve in motnje dinamičnega ravnovesja glavnih živčnih procesov - vzbujanja in zaviranja, z razvojem žarišča patološko prevladujoče v strukturah, ki so neposredno vključene v regulacijo želodčne sekretorne aktivnosti.
Vsaka od zgornjih teorij daje določen prispevek k razumevanju splošnih patogenetskih poti ulceracije, ne da bi bila vendarle izčrpna, torej zajema vse trenutno znane mehanizme ulcerogeneze.
Ker je peptična ulkusna bolezen predvsem poškodba sluznice, je razvoj okvare sluznice želodca ali dvanajstnika posledica neravnovesja med agresivnimi dejavniki in zaščitnimi dejavniki, ki preprečujejo izvajanje tega patogenega delovanja. Kršitev dinamičnega ravnovesja med temi dejavniki predstavlja zadnjo stopnjo patogeneze ulkusa, njihove spremembe pa so lokalni mehanizmi razvoja peptične ulkusne bolezni.
Zaščitni faktorji so:
1. Odpornost sluznice na agresivne dejavnike.
Vključuje zaščitno sluznico in aktivno regeneracijo površinskega epitelija.
Zaščitna sluzna pregrada ima dve komponenti: plast vidne netopne sluzi ("prva obrambna črta") in plast epitelijskih celic sluznice ("druga obrambna črta").
Glavna naloga te plasti je ustvariti zaščitno pregrado pred prodiranjem vodikovih ionov in pepsinogena globoko v sluznico želodca in dvanajstnika.
Pod plastjo zaščitnega gela so bikarbonati, ki jih izločajo epitelne celice želodčne sluznice. Ti bikarbonati prav tako preprečujejo prodiranje ionov H + v želodčno sluznico.
Pod plastjo sluzi je plast površinskega epitelija; ti dve plasti sta med seboj tesno povezani s koloidnimi prameni.
Sluzno -bikarbonatna pregrada (t.j. plast sluzi in bikarbonati, ki se nahajajo pod njo) je glavna sestavina citoprotekcije - to je zaščita epitelija sluznice. Izločanje bikarbonatov poteka vzporedno z izločanjem HCL: več kot proizvede HCL (in s tem vodikovih ionov H +), več bikarbonatov proizvedejo celice sluznice. Proizvodnjo tako HCL (H +) kot bikarbonatov uravnava vagusni živec, medtem ko se vpliv vagusnega živca na proizvodnjo HCL uresničuje s holinergičnimi receptorji M 2, regulacija proizvodnje bikarbonata pa skozi holinergične receptorje M 1.
Pri PUD je motena zaščitna sluznica-bikarbonatna pregrada: zmanjša se celotna proizvodnja sluzi, spremeni se njena kvalitativna sestava (zmanjša se vsebnost fukoglikoproteinov v sluzi) in zmanjša se izločanje bikarbonatov. Te spremembe prispevajo k prodiranju H + v želodčno sluznico, kar spremlja kršitev aktivne regeneracije površinskega epitelija sluznice. Kršitev regeneracije površinskega epitelija sluznice povzroča nagnjenost k razjedam in je zato pomemben patogenetski dejavnik razjede.
Zaščitni dejavniki, ki določajo odpornost sluznice želodca in dvanajstnika, vključujejo njeno sposobnost aktivne regeneracije. V fizioloških pogojih se žlezni aparat želodca popolnoma obnovi približno vsakih pet dni. Torej, če ima sluznica sposobnost aktivne regeneracije in se agresivne lastnosti želodčnega soka ne povečajo, potem tudi obsežne akutne poškodbe sluznice ne povzročajo razjed.
Eden od zaščitnih dejavnikov, ki preprečujejo poškodbe sluznice, je antroduodenalna inhibicija izločanja kisline, ki jo opazimo, ko intraantralni in intraduodenalni pH pade na 2,0 - 2,5. Ta učinek se uresniči zaradi živčnih in humoralnih mehanizmov, katerih sprememba pri bolnikih s peptično razjedo lahko privede do zaviranja proizvodnje kisline pri bistveno nižjih vrednostih pH kot pri zdravih ljudeh.
Optimalna oskrba s krvjo je predpogoj za normalno regeneracijo epitelija, normalno stanje zaščitne sluznice in odpornost želodčne sluznice in dvanajstnika. S poslabšanjem oskrbe s krvjo se pojavi ishemija sluznice in agresivni dejavniki zlahka uresničijo svoj ulcerogeni učinek.
3... Normalna vsebnost prostaglandinov v steni sluznice.
Menijo, da prostaglandini (E 2) zagotavljajo zanesljivo stabilnost gastroduodenalne sluznice zaradi svoje sposobnosti, da zavirajo proizvodnjo HCL, spodbujajo nastanek sluzi in proizvodnjo alkalne komponente želodčnega soka, povečajo pretok krvi v sluznici membrano in njeno regeneracijsko moč. Prostaglandine lahko izločajo glavne, pomožne in parietalne celice.
4. Imunska zaščita.
Pri bolnikih s peptično razjedo je pomanjkanje sekretornega IgA, ki opravlja zaščitno funkcijo pred sluznico, pa tudi znaki stanja sekundarne imunske pomanjkljivosti, kar se izraža v izraziti depresiji lokalne humoralne imunosti (zmanjšanje IgG in IgA v slini), neravnovesje splošne humoralne povezave imunosti (povečanje IgG v serumu), pa tudi zmanjšanje nespecifične odpornosti organizma (zmanjšanje fagocitne funkcije nevtrofilcev).
Posebni podatki o vsebnosti T in B-limfocitov, imunoglobulinov so praviloma protislovni. Zato vprašanje vloge imunskih motenj v patogenezi razjede ni dokončno razrešeno.
Dejavniki agresije vključujejo:
1. Krepitev učinka kislinsko-peptičnega faktorja povezana s povečanjem mase sekretornih celic in povečanjem proizvodnje klorovodikove kisline in pepsina.
2. Kršitev motorično-evakuacijske funkcije želodca in dvanajstnika(zamuda ali pospešitev evakuacije kisle vsebine iz želodca, duodenogastrični refluks).
Oslabitev gibljivosti želodca vodi v zastoj njegove vsebine, raztezanje antruma in hiperprodukcijo gastrina. To vodi v želodčno hipersekrecijo, posledično se ustvarijo predpogoji za pojav razjed.
S pospeševanjem motorično-evakuacijske funkcije želodca se ustvarijo pogoji za intenziven pretok kisle želodčne vsebine v dvanajstnik in njen daljši stik s črevesno sluznico. Hkrati ob prisotnosti nezadostne alkalizacijske sposobnosti vsebine dvanajstnika nastanejo pogoji za delovanje agresivnih dejavnikov želodčnega soka s poznejšo možno tvorbo razjede dvanajstnika.
Po drugi strani pa oslabljeno motorično funkcijo dvanajstnika z razvojem duodenogastričnega refluksa (DGR) spremlja metanje vsebine dvanajstnika v želodec. Ta vsebina agresivno vpliva na želodčno sluznico. Mešanica žolča s sokom trebušne slinavke vodi v nastanek lizolecitina, ki strupeno vpliva na celice želodčne sluznice in jo poškoduje. Žolč sam neposredno škodljivo vpliva tudi na sluznico. Pod vplivom duodenalne vsebine trpi zaščitna pregrada, povečuje se obratna difuzija ionov H +, kar vodi v nastanek razjede.
3. Trenutno je povzročitelj okužbe - Helicobacter pylori ( H. pylori). Leta 1983 sta avstralska raziskovalca B. Marshall in J. Warren opisala novo bakterijo Helicobacter (Campylobacter) pylori, izolirano iz sluznice piloričnega želodca bolnikov s kroničnim gastritisom. Nato so pri bolnikih z razjedo odkrili H. pylori. Prej je veljalo, da je v želodcu zaradi baktericidnih lastnosti kislega želodčnega soka dolgotrajna obstojnost bakterij nemogoča. Izkazalo se je, da temu ni tako: zaradi majhnosti genoma in edinstvene sposobnosti spreminjanja (mutacije) so se lahko HP prilagodili močno kislemu okolju želodca in zasedli prosto "ekološko" nišo.
Najljubši kraj za kolonizacijo HP je antralni odsek želodčne sluznice, kjer so za to optimalni pogoji (višja raven pH), kasneje pa je možna njihova širitev v antrokardialni smeri (z zmanjšanjem proizvodnje H + ionov za fundusne žleze želodca). HP ne more kolonizirati niti stebrastega epitelija črevesja niti stratificiranega ploščatega epitelija požiralnika.
Večina okuženih s HP (več kot 70%) ostaja zdravih nosilcev bakterij vse življenje brez razvoja kakršnih koli patoloških procesov. Mnogi avtorji izražajo utemeljeno sodbo, da so HP komenzali ("spremljevalci"), ki so sestavni del človeške normobiocenoze, pridobitev virulentnih (citotoksičnih) lastnosti pri nekaterih sevih HP pa je posledica mutacij, ki jih povzročajo spremembe ekologija zunanjega okolja, uporaba antibakterijskih sredstev in številni stresi. Posledično je pojav virulentnih sevov HP jatrogenega izvora.
Hkrati epidemiološki podatki, pridobljeni v različnih državah, kažejo, da je skoraj 100% razjed, lokaliziranih v dvanajstniku, in več kot 80% razjed na želodcu povezanih z obstojnostjo Helicobacter pylori. Ta mikroorganizem je dobro prilagojen neugodnemu okolju v želodcu in lahko izloča snovi, ki so za želodec patogene.
Bakterije se lahko pritrdijo na membrane želodčnih epitelijskih celic zaradi prisotnosti specifičnih adhezinov, na katere se makroorganizem odzove z vnetnim odzivom. Celični substrat imunskega vnetja so mononuklearne celice-viri proizvodnje pro-vnetnih citokinov (interlevkin 1β in 8, γ-interferon in faktor nekroze tumorja-α itd.). Levkociti se preselijo v žarišče vnetja iz krvnih žil, ki proizvajajo reaktivne kisikove vrste, ki poškodujejo želodčni epitelij. Vnetna spremenjena sluznica postane bolj občutljiva na učinke kislinsko-peptičnega faktorja.
H. pylori sam vsebuje adaptacijske encime (ureaza, katalaza, superoksid dismutaza), ki mu omogočajo preživetje v kislem okolju želodca. Ureaza, ki jo sprošča mikrob, povzroči pretvorbo sečnine v ogljikov dioksid (CO 2) in amoniak (NH 3), ki lokalno nevtralizira pH. Sproščanje katalaze in superoksid dismutaze omogoča, da H. pylori zavira celični imunski odziv makroorganizma, predvsem za obrambo pred levkociti. Ti encimi katalizirajo reakcijo in nevtralizirajo baktericidne proste radikale kisika, ki jih nevtrofilci sproščajo kot odgovor na okužbo.
Proizvodnja toksinov je pomemben mehanizem za patogene učinke H. pylori. V zadnjih letih so izolirali seve H. pylori, ki imajo gene, ki izražajo protein, povezan s citotoksinom - CagA (fenotip cagA Ia), vakuoliziranje citotoksina - VacA (fenotip vacA Ib), ali oba proteina hkrati (fenotip I), ki sta odgovorna za razvoj hudega gastritisa. limfomi (MALTomas) želodca in so dejavniki tveganja za raka na želodcu. Patogeni sevi vključujejo tudi seve H. pylori, ki proizvajajo beljakovine IceA in BadA. Ugotovljen je bil multigeni lokus, imenovan "otok patogenosti" - cag PAI (otok patogenosti cag), ki določa virulenco H. pylori. Citotoksična aktivnost je večja pri tistih mikroorganizmih, ki jih dobimo pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku.
Vloga H. pylori pri razvoju razjed je dvojna: po eni strani H. pylori med svojim življenjem, ki iz sečnine tvori amoniak, nenehno alkalizira želodec, kar vodi v hipersekrecijo gastrina, konstantno stimulacija parietalnih celic in hiperprodukcija HCl, kar je lahko predpogoj za razvoj peptične razjede. Hkrati se zmanjša število D-celic, ki proizvajajo somatostatin, ki zavira nastajanje kisline v želodcu, celovitost sluznice-bikarbonatne pregrade in epitelne obloge želodca je motena s tvorbo parietalnih krvnih strdkov v mikrožil želodčne sluznice, mikrocirkulacija pa se poslabša do pojava žariščnih mikroinfarktov. Zaradi teh patoloških procesov, ki jih povzroča delovanje virulentnih sevov HP, se povečajo agresivne lastnosti želodčnega soka in zmanjša zaščitna moč želodčne sluznice.
Poleg tega se pod vplivom HP zmanjša število celic, ki izražajo interlevkin - 4, ki deluje kot protivnetni citokin in zavira sintezo IL - 1, faktorja tumorske nekroze - alfa. Hkrati antigeni HP aktivirajo makrofage lamina propria sluznice želodca, slednji pa spodbujajo nastanek vnetnih citokinov, kot so IL-1, faktor nekroze tumorja alfa in IL-8. okužbe s HP v želodčno sluznico spremeni imunski odziv telesa, ki postane vnetni, nastali vnetni citokini pa povečajo proizvodnjo gastrina in histamina, medtem ko se kislost želodčnega soka močno poveča in ustvarijo se pogoji za nastanek razjed.
Tako je osnova patogeneze razjede kršitev dinamičnega ravnovesja med dejavniki agresije in zaščito sluznice ali dvanajstnika. Na splošno je vloga teh dejavnikov prikazana na spodnji sliki.
Riž. Glavni patogenetski mehanizmi ulceracije.
Osrednji člen regulacije je hipotalamus, ki v glavnem preko parasimpatičnega živčnega sistema vpliva na kislinsko -peptični faktor, preko simpatičnega pa na trofične (zaščitne) procese. Poleg tega hipotalamus nadzoruje delo hormonov prebavil, ki imajo v svoji sestavi celice, ki proizvajajo ustrezne hormone.
Regulatorna vloga hormonov v prebavilih je raznolika in večplastna. Hormoni, kot so gastrin, bombesin in histamin, povečajo izločanje klorovodikove kisline v želodcu. Hkrati gastrin ne le povečuje agresivne lastnosti želodčnega soka, ampak tudi pozitivno vpliva na trofiko sluznice, t.j. poveča zaščitne faktorje. Somatostatin zavira izločanje želodca z blokiranjem izločanja gastrina s celicami G. Secretin kot odgovor na zakisljevanje dvanajstnika poveča količino proizvodnje bikarbonata v trebušni slinavki in poveča pH v črevesnem lumnu. Prekomerna proizvodnja gastrina ali histamina lahko privede do gastroduodenalnih razjed (Zollinger-Ellisonov sindrom, mastocitoza).
Tako je peptična ulkusna bolezen večfaktorska bolezen in njena patogeneza vključuje genetske značilnosti makroorganizma, okoljske dejavnike ter okužbo želodčne sluznice s HP. Diagram splošne patogeneze peptične ulkusne bolezni je prikazan na sliki 6.