Povzetek disertacijev medicini na temo Zdravljenje zlomov notranjega epikondila in eminenca nadlahtnice pri otrocih
Ministrstvo za zdravje in medicinsko industrijo Ruske federacije
RUSKI RED DELA RDEČE PAPIR ZNANSTVENO-RAZISKOVALNI INŠTITUT ZA TRAVMATOLOGIJO IN ORTOPEDIJO po R. R. VREDENU
Kot rokopis TURKOVSKY Vladimir Borisovič UDK 616.717.4-001.5-08(04)
ZDRAVLJENJE ZLOMOV NOTRANJEGA EPATSILUMA IN KAPITAKE NADLADNIČNE KOSTI PRI OTROKAH
14.00.22 - travmatologija in ortopedija
disertacije za diplomo kandidata medicinskih znanosti
Sankt Peterburg 1994
Delo je bilo opravljeno na Saratovski državni medicinski univerzi.
Znanstveni svetovalec - doktor medicinskih znanosti, profesor V. F. Goryainov.
Znanstveni svetovalec - kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor I. I. Ladenov.
Uradni nasprotniki:
Doktor medicinskih znanosti N. A. Ovsyankin,
Doktor medicinskih znanosti, profesor E. V. Ulrich,
Vodilna ustanova je Sanktpeterburška vojaška medicinska akademija.
Zagovor disertacije bo dne "_"_1994.
ob _uri na seji disertacijskega sveta
D. 084.20.01 na Ruskem raziskovalnem inštitutu za travmatologijo in ortopedijo. R. R. Vreden (197046, Sankt Peterburg, Aleksandrov park, 5).
Disertacijo najdete v znanstveni knjižnici inštituta.
Znanstveni sekretar disertacijskega sveta
Doktor medicinskih znanosti E. G. GRYAZNUKHIN
Nujnost problema. Intra- in periartikularni zlomi distalnega konca nadlahtnice pri otrocih predstavljajo 79,5-89% vseh zlomov kosti, ki tvorijo komolčni sklep (Bairov G. A., Gorely V. V., 1975; Bityugov I. A. et al., 1986; Magaramov MA, 1990). So raznoliki, razlikujejo se po zapletenosti diagnoze in poteka, pa tudi po pogostih sočasnih zapletih (Rutsky A.V., 1975).
S splošno sprejetimi metodami zdravljenja zlomov te lokalizacije se dolgotrajno opazijo kontrakture komolčnega sklepa - v 30,2-82% primerov (Ter-Egiazarov G. M., 1971; Volynskaya L. B., Yuvonpna L. M., 1974. Znamensky A. S., 1982); deformirajoča artroza - pri 23,3% (Knysh I.T., 1967; Ovsyankin N.A., 1984); neizraščanje - v 4,5 - 81,8% (Plakseychuk Yu. A., 1972 Borisevpch K. N., 1974), osspfmkaty paraartikularnih mehkih tkiv - v 5,1% (Ovsyankin N. A., 1984; Magaramov M. A., 1999 M. A.).
Po besedah A. M. Shamsneva (1973) in G. A. Ilizarova (1985) po intraartikularnih zlomih distalnega konca nadlahtnice v otroštvu pride do zmanjšanja delovne sposobnosti in invalidnosti v 20% primerov.
Nezadovoljivi rezultati pri obravnavi tega kontingenta žrtev so posledica močno diferencirane anatomske strukture, kompleksnosti biomehanike (■ Ritler G., Waldo HI., 1974), posebne ranljivosti otroškega komolčnega sklepa kot odziva na poškodbo in imobilizacijo. , težave pri repoziciji in fiksiranju majhnih kostnih fragmentov (Mihovich M. S., 1983; Vitiugov I. A., 1986;).
Zlomi v tem predelu zahtevajo posebno skrbno repozicijo fragmentov, saj se leve deformacije, za razliko od zlomov drugih kosti, s starostjo ne kompenzirajo, ampak se nagibajo k povečanju (Bairov G. A., 1962; Magerl F., 1974; Welz K., 1984) .
Kršitev stabilnosti v obdobju fiksacije je glavni vzrok za sekundarne premike kostnih fragmentov - v 8,7-64,3% primerov (Sidorenko A.S., 1965; Lukanyuk S.P., 1969; Znamensky A.S., 1970, 1984). Zato večina avtorjev (Belousov V. D., Tsurkan A. M., 1974; Moroz P. F., 1976; Gassan 10. P., et al. 1977; Ter-Egiazarov G. I. et al., 1988; Emmanonilidis Th 1982) raje raje uporablja surgične metode. uporabljeni fiksatorji - čepi, vijaki, AO vijaki, ozke plošče, Kirschnerjeve žice - ne zagotavljajo stabilne osteosinteze (Kovalishin IV, 1977; Kolontai Yu. 10., Sergach V. Ya 1978) in potrebe po dodatni zunanji fiksaciji okončine z mavčno opornico izključuje možnost zgodnje funkcionalne terapije (Gritsun VP, Shavarnn BV, 1978; Sysa NF 1985; Mnkhovnch MS, 1987);
Kompleks optimalnih pogojev, potrebnih za fuzijo večine zlomov in obnovo funkcije poškodovanega uda v najkrajšem možnem času, vključuje: popolno primerjavo fragmentov, njihovo stabilno fiksacijo in možnost zgodnjih aktivnih gibov v poškodovanem sklepu (Volynskaya J1. B., 1975; Plakseychuk 10. A., 1972; Schamvecker F., Renne I., Banerle E "1975).
Te zahteve izpolnjujejo metode perkutane osteosinteze z napravami različnih modelov Ilizarov GA, Averkiev VA, Znamensky GB in drugi, vendar je pri večini zlomov komolčnega sklepa odprava premika majhnih distalnih fragmentov s pomočjo stiskanja. - naprave za odvračanje pozornosti praviloma niso možne. Velikost in neprijetnost za paciente obstoječih struktur omejuje njihovo uporabo pri otrocih.
Navedeno določa pomembnost problema zdravljenja zlomov notranjega epikondila in dviga glave nadlahtnice pri otrocih ter spodbuja iskanje bolj racionalnih metod zdravljenja teh poškodb.
Namen in cilji študije. Namen te študije je bil razviti racionalen nabor terapevtskih ukrepov za zlome notranjega epikondila i glave nadlahtnice pri otrocih, ki bi zagotovili doseganje največjega števila ugodnih izidov v najkrajšem času zdravljenja bolnikov.
Za rešitev tega problema so bile zastavljene naslednje raziskovalne naloge:
1. Razviti racionalne načine repozicioniranja in fiksiranja zlomov notranjega epikondila in kapitatne eminence nadlahtnice.
2. Razviti metodologijo za izvajanje zgodnje funkcionalne terapije v pogojih stabilne osteosinteze.
3. Preučiti možnost uporabe potujočega impulznega magnetnega polja v kompleksni terapiji.
4. Določite indikacije za uporabo v kliniki predlaganih in preizkušenih metod za zdravljenje zlomov notranjega epikondila in kapitatne eminence nadlahtnice.
5. Izvedite primerjalno oceno učinkovitosti različnih metod zdravljenja zlomov notranjega epikondila in glave nadlahtnice pri otrocih, da preučite njihove takojšnje, takojšnje in dolgoročne rezultate.
Znanstvena novost. Za zdravljenje zlomov notranjega epikondila in kapitatne eminence nadlahtnice je bila razvita kompleksna tehnika, ki zagotavlja optimalne pogoje za potek reparativnih regeneracijskih procesov in skrajša obdobje rehabilitacije. V delu so uporabljene nove metode zdravljenja, ki jih predlaga avtor, in sicer: metoda transfokalne kompresijske osteosinteze z uporabo kompresijske naprave avtorice, metoda zaprte repozicije zloma notranjega epikondila, metoda zgodnje funkcionalne terapije v pogojih. stabilne osteosinteze. Prvič je kompleks zdravljenja vključeval metodo izpostavljenosti potujočemu impulznemu magnetnemu polju. Na podlagi uporabljenih raziskovalnih metod so bile določene jasne indikacije za uporabo razvitih metod zdravljenja.
Praktična vrednost dela. Na podlagi opravljenih študij so bile določene indikacije za uporabo v kliniki predlaganih in preizkušenih metod za zdravljenje zlomov notranjega epikondila in kapitatne eminence nadlahtnice.
Učinkovitost in smotrnost uporabe predlaganega kompleksnega sistema za zdravljenje zlomov notranjega epikondila in eminenca nadlahtnice je bila dokazana.
kosti pri otrocih, kar prispeva k zgodnejši in popolni obnovi izgubljene funkcije poškodovanega sklepa. Skupno obdobje zdravljenja bolnika v primerjavi s tradicionalnimi metodami zdravljenja se je zmanjšalo za 2-3 krat.
Rezultati študije so bili izvedeni na kliniki za pediatrično kirurgijo SSMU (Saratov) na Saratovskem raziskovalnem inštitutu za travmatologijo, travmatološke in ortopedske oddelke regije. ""
Predlagane naprave in metode za osteosintezo zlomov notranjega epikondila in glavice nadlahtnice ter razvito kompleksno metodo za zdravljenje teh poškodb je mogoče priporočiti za izvajanje v travmatoloških in ortopedskih oddelkih NIITO in bolnišnicah.
Odobritev dela. Raziskovalno gradivo in glavne določbe so razpravljali na znanstvenih srečanjih Saratovskega društva travmatologov in ortopedov (1987, 1988), znanstvenih in praktičnih konferencah mladih znanstvenikov Saratovskega NIITO (1987-1989), Vseslovenske znanstvene in praktične konference. "Medncipe - rehabilitacija za kronične bolezni otrok in otrok - invalidov" (Saratov,. 1991).
Struktura in obseg dela. Disertacija je predstavljena na 141 straneh tipkanega besedila in je sestavljena iz uvoda, pregleda literature, 4 poglavij lastne raziskave, zaključka, zaključkov, seznama uporabljene literature, vključno s 138 deli domačih in 34 tujih avtorjev, ilustriranih z 31 slikami, vsebuje 11 tabel.
GLAVNE DOLOČBE ZA OBRAMBO
1. Nova metoda zaprte repozicije zlomov notranjega epikondila humerusa vam omogoča, da popolnoma opustite odprto primerjavo fragmentov v svežem; poškodbe.
2. Predlagana tehnika osteosinteze zlomov, notranjega epikondila in eminenca nadlahtnice z uporabo razvite naprave zagotavlja stabilno fiksacijo zlomnih fragmentov brez omejevanja delovanja komolčnega sklepa.
3. Celovit sistem zgodnje rehabilitacijske obravnave otrok s temi poškodbami prispeva k zgodnejši in popolni obnovi izgubljene funkcije poškodovanega sklepa, kar je omogočilo skrajšanje celotnega časa zdravljenja za 2-krat.
Osnova tega dela so bili rezultati študije in zdravljenja 342 otrok z zlomi notranjega epikondila-Silk in eminenca nadlahtnice, ki so bili od leta 1976 do 1991 na pediatrični kirurški kliniki Saratovskega medicinskega inštituta. Glavno starostno skupino (88,2 %) so sestavljali otroci od 3 do 12 let (tabela 1).
Tabela 1
Starost opazovanih bolnikov
Lokacija zloma Starost v letih Skupaj
1-2 | 3-4 1 5-6 7-8 | 9-10 11 - 12 13-14
Zlom medialnega epikondila ~ 1 * 5 25 59 48 28 163
Zlom eminenca glave 14 39 52 43 25 С - 179
Skupaj 14 39 57 68 84 54 26 342
% 4 11,0 16,6 20 24,6 1 15,8 | 7,8 100
Pogoji sprejema bolnikov v ambulanto so bili zelo različni (tabela 2).
tabela 2
Pogoji sprejema bolnikov v kliniko
Lokalizacija zloma Čas sprejema, dni Skupaj
1 2-3 | 4-7 pred 21 po 21
Zlom medialnega epikondila 74 50 | 25 7 7 103
Zlom eminenca glave 93 38 31 8 9 179
Skupaj (167 88 56 15 1С 342
% 48,8 25,7 10,4 4,4 4,7 100
Le 48,8 % vseh bolnikov je bilo sprejetih prvi dan po poškodbi. Ostali so bili kasneje hospitalizirani, kar je nedvomno vplivalo na rezultate zdravljenja. Razlogi za pozni sprejem bolnikov na kliniko so bile napake pri diagnozi, katerih pojav je povezan z nezadostnim poznavanjem anatomskih in fizioloških značilnosti rastočega organizma, radiološke slike komolčnega sklepa pri otrocih, prevlado simptomov. sočasne travme (izpah v komolčnem sklepu) in neustrezne uporabe rentgenskih raziskovalnih metod.
Izolirani zlomi notranjega epikondila in dviga glave so se pojavili pri 266 bolnikih (77,8 %), 76 (22,2 %) jih je imelo spremljajoče poškodbe, ki so predstavljene v tabeli. 3.
Tabela 3
Sočasne poškodbe pri bolnikih z zlomi medialne supramentalne in kapitatne eminence nadlahtnice
Vrsta poškodbe
Dislokacija kosti podlakti 3-3 9 47
Zlom bloka 3 - 3
Epifiz glave polmera 4 - 4
Zlom olekranona 2 2 4
Zlomljene kosti podlakti - 4 4
škoda n-radialis - 4 4
» in - ulnaris 7 - 7
» n- medialis - 3 3
Skupaj 54 22 76
Od 342 bolnikov so tradicionalne metode zdravljenja uporabili v 107 primerih (31,3 %), 235 otrok (68,7 %) je bilo zdravljenih po naši predlagani metodi.
Bolniki so bili podvrženi celovitemu pregledu s kliničnimi, radiološkimi, nevrološkimi, elektrofiziološkimi in funkcionalnimi raziskovalnimi metodami.
Učinkovitost zdravljenja smo ocenili s splošnimi kliničnimi kazalniki, med katerimi smo kot glavne šteli anatomske rezultate in čas okrevanja funkcije poškodovanega sklepa.
Za objektivno oceno učinkovitosti predlagane metode zdravljenja smo preučevali funkcionalno stanje živčno-mišičnega aparata pri otrocih s poškodbami komolčnega sklepa. V ta namen smo uporabili elektromiografski (EMG) pregled mišic zgornjih okončin, ki smo ga opravili v mirovanju, s statično obremenitvijo in s prostovoljnimi mišičnimi kontrakcijami v izometričnem načinu. Elektronska registracija
Fizična aktivnost mišic je bila izvedena z uporabo dvokanalnega elektromiografa "Medicor" (VNR).
Pri zdravljenju zlomov notranjega epikondila in kapitatne eminence nadlahtnice pri otrocih je treba zagotoviti tri glavne pogoje: a) natančno primerjavo zlomnih fragmentov z obnovo kongruence sklepne površine; b) stabilna fiksacija fragmentov za celotno obdobje fuzije in c) možnost zgodnje funkcionalne terapije. V ta namen smo razvili temeljno nov nabor terapevtskih ukrepov, ki zagotavljajo doseganje največjega števila ugodnih rezultatov v najkrajšem možnem času zdravljenja. Ob upoštevanju treh glavnih stanj teh poškodb smo uporabili transfokalno kompresijsko osteosintezo, ki se izvaja s pomočjo aparatov, ki jih ponujamo. Za njegovo uspešno izvedbo je potrebno predhodno izvesti repozicijo fragmentov z doseganjem popolne prilagoditve zlomnih površin, saj zasnova naprave ne predvideva možnosti popravljanja položaja fragmentov med njihovo fiksacijo.
Indikacije za zaprto repozicijo, transfokalno kompresijsko osteosintezo so bile:
A. Vsi sveži (do 7 dni od trenutka poškodbe) zlomi notranjega epikondila, ne glede na stopnjo premika.
B. Zlomi višine glave brez odmika fragmentov.
Razvita metoda zaprte repozicije nam je omogočila, da popolnoma opustimo odprto primerjavo fragmentov pri svežih zlomih notranjega epikondila.
Repozicija je bila izvedena v splošni anesteziji (apiarat-maska anestezija s halotanom po predhodni premedikaciji z 1 % raztopino promedola in 0,1 % raztopino atropina v starostnem odmerku) z asepso, v treh fazah.
1. faza: Asistent fiksira pacientovo ramo, prodre v podlaket, vodi in upogne pod kotom 140-160 stopinj. Rekonstrukcijski kirurg po palpiranju pomaknjenega epikondila ga drži med kazalcem in palcem ene roke, z drugo roko perkutano vstavi Kirschnerjevo žico, dokler se ne ustavi pri epikondilu. Nato s pomočjo svedra1 zatič zapeljemo skozi središče premaknjenega epikondila pravokotno na ravnino zloma.
2. stopnja: kirurg s tem zatičem kot vzvodom premakne notranji epikondil na "materino posteljo", medtem ko premakne prst druge roke, ki je tam nameščen, kar nadzoruje natančnost repozicije (ob dosegu gladkega prehoda humeralne kosti). grebena do epikondila).
Hkrati smo ugotovili, da se rotacijski premik odpravi z normalizacijo vleka mišic, pritrjenih na suprakondil. To je mogoče zaradi njegove proste lokacije na naperi (pred pritrditvijo), ki deluje kot vrtilna os. Potreben pogoj za to je prehod popravljalnega zatiča skozi sredino ali zgornji rob fragmenta.
Faza 3: Epikondil je fiksiran z isto iglo, ki jo skozi nadlahtnico prepeljemo strogo v čelni ravnini od znotraj navzven, od spodaj navzgor pod kotom 130-145 stopinj na os kosti, tako da igla pride čim bližje nasprotnemu grebenu humerusa. Objektivna kontrola natančnosti repozicije se izvaja z radiografijo v dveh standardnih položajih.
Med hrbtenjačo in repozicijo pomočnik nadzoruje gibe petega prsta poškodovanega uda pacienta, da bi pravočasno preprečil travmatsko poškodbo ulnarnega živca.
Pri zdravljenju tovrstnih zlomov je uspeh v veliki meri odvisen od natančnosti repozicije, ki je nepogrešljiv pogoj za njeno minimalno travmo. V zvezi s tem je treba dati prednost zaprti repoziciji, katere novo metodo smo razvili pri nas (racionalni predlog št. 1715). Večini bolnikov je dovolil zavrnitev odprte t repozicije.
Pri 94 bolnikih (93,1 % celotnega števila) z zlomi notranjega podkondila je bila osteosinteza izvedena po zaprti repoziciji, če je bila nemogoča pa odprta repozicija, indikacije za katere menimo:
A. Zlomi eminenca glave s premikom drobcev.
B. Kronični zlomi notranjega podkondila in eminenca glave.
Pri zlomih glavice imamo raje odprto repozicijo, saj zlom glavice nadlahtnice s premikom fragmenta vedno spremljajo rupture mišično-aponevrotičnih tvorb in pokostnice vzdolž zunanje površine kondila rame, ki je vzrok za motnje krvnega obtoka fragmenta in v nekaterih primerih okostenitev subperiostalnega hematoma. V zvezi s tem je treba izvesti odprto repozicijo, ki omogoča najbolj natančno primerjavo fragmentov, odstranjevanje krvnih strdkov iz sklepne votline, preprečevanje premika periosta in obnavljanje celovitosti mišičnih aponevrotičnih formacij.
Od struktur, ki smo jih predlagali za osteosintezo teh poškodb, smo najboljše rezultate dosegli z napravo, ki vsebuje: napero s potisno blazinico, protipotisno pušo, katere en konec je prirezan, drugi pa na zunanji površini ima navoj (naklon navoja 0,5 mm) in šesterokotno glavo na ključ, stiskalno matico s ploščo na ključ, kroglastim koncem in luknjo v naperi. Zunanji premer tulca je 3 mm, notranji se natančno ujema s premerom napere. Dolžina rokava se giblje od 20 do 50 mm in se izbere individualno. Teža naprave je 2-4 g, izdelana je iz titana, kar omogoča uporabo katere koli znane metode sterilizacije (racionalni predlog št. 2065).
Struktura se uporablja na naslednji način.
Dodatek za anestezijo je strogo individualen (splošna anestezija). Glede na indikacije se izvede zaprta ali odprta repozicija in fiksacija fragmenta z zatičem s potisno ploščadjo, ki se skozi nadlahtnico spušča strogo v čelni ravnini s strani manjšega fragmenta, odvisno od indikacij, tj. da zatič pride čim bližje grebenu nadlahtnice. Za nadzor natančnosti repozicije se radiografija izvaja v dveh standardnih položajih.
Distalni del napere s strani potisne blazinice odgriznemo z rezalniki žice. Nato zatič zajame spona in ga med vstavitvijo potegne navzgor, dokler se potisna blazinica ne potopi v mehka tkiva, dokler se ne ustavi ob kosti. Nato se na zatič natakne kompresijska naprava, ki se zaradi poševnega konca protipotisnega tulca zlahka pomakne do kosti in se s slednjo tesno prilega, kar preprečuje, da bi senica upognila v območju svojega prehod iz kosti e
protizdrsna puša. Konec napere je upognjen nad sferični del tlačne matice. Z odvijanjem matice se izvede potrebno stiskanje drobcev, dokler se ne ustavi sledenje črte zloma na kontrolnih rentgenskih posnetkih. Navidezno nepopolno stiskanje potisne blazinice ob fragment (med fiksiranjem zloma vzpetine glave) je posledica neskladja med radiološko in resnično velikostjo fragmenta zaradi nepopolno okostenelega hrustanca.
Na izstopnem mestu kompresijske naprave se nanese povoj, navlažen z antiseptikom. Nadzor nad stanjem mehkih tkiv okoli naprave in stranišče kože se izvaja enkrat na 3 dni. Dodatna kompresija za zagotovitev potrebne stabilnosti fiksacije se izvaja vsakih 5 dni za 1 mm zaradi neizogibne aseptične nekroze tkiv okoli potisnega območja. Čas fiksacije z napravo je bil 2-3 tedne.
Najtežja naloga pri zdravljenju zlomov notranjega epikondila in glavice nadlahtnice je obnovitev funkcije komolčnega sklepa, saj je treba hkrati zagotoviti dva nasprotna pogoja: počitek v območju regeneracije in obremenitev na poškodovanega uda.
Tem zahtevam ustreza kompleksna tehnika, ki smo jo razvili za zdravljenje teh poškodb. Aktivna obnovitvena funkcionalna terapija postane možna zaradi stabilne fiksacije fragmentov s predlagano zasnovo. Vključuje naslednje glavne korake.
A) fizioterapija. Prvič smo uporabili vpliv potujočega impulznega magnetnega polja na prelomno območje, ki ima največje število biotropnih parametrov. Seanse magnetne terapije smo izvajali s posebej izdelano napravo BIMP-1 (racionalni predlog št. 1272) od prvega dne po operaciji 10-15 minut z napetostjo 100 oerstedov. Skupno število postopkov je 10. Seje magnetne terapije so prispevale k doseganju dobrega analgetičnega, anti-edematoznega in protivnetnega učinka, pospeševanju reparativne regeneracije kostnega tkiva in posledično k zgodnejšemu okrevanju aktivnih gibov v poškodovanem udu.
B) Terapevtska vadba. Predlagana metoda rehabilitacijskega zdravljenja vključuje 3 stopnje.
Faza 1 - od 2 dni po operaciji - traja 3-4 dni, rešuje težave pri izboljšanju lokalne in splošne prekrvavitve, zmanjšanju edema tkiva in spodbujanju regenerativnih procesov. Vaje izvajamo iz lahkih položajev, s podporo zdrave roke.
2. faza - od 4-5 dni po operaciji do prenehanja fiksacije. To je obdobje aktivnega razvoja poškodovanega sklepa. Naloge: povečanje obsega gibov v komolčnem sklepu, ohranjanje gibljivosti v drugih sklepih poškodovanega uda, preprečevanje atrofije mišic. Razvili smo vaje za poškodovan sklep (po vseh oseh in ravninah), vsakodnevne vaje, v sproščanju, do konca etape z utežmi, na simulatorjih.
Faza 3 - v kliniki ali doma. Naloge te faze so odprava preostalih pojavov okvarjenih funkcij. poškodovan organ. Predlagane posebne vaje za sklep v vseh možnih smereh gibanja.
Poleg omenjenih so bile uporabljene tudi druge tradicionalne metode restavrativnega zdravljenja.
Takšen celostni pristop pri zlomih notranjega epikondila in glavice nadlahtnice pri otrocih ustvarja optimalne pogoje za združitev zloma, popolno samooskrbo otroka od prvih dni po osteosintezi, znatno skrajšanje trajanja zdravljenja. in doseganje največjega števila pozitivnih rezultatov.
Za oceno učinkovitosti zdravljenja pri otrocih z zlomom notranjega epikondila in glavice nadlahtnice smo izvedli primerjalno analizo časa okrevanja poškodovanega sklepa, dolgoročnih anatomskih in funkcionalnih izidov, odvisno od uporabljenih metod zdravljenja. .
V ta namen so bili vsi bolniki razdeljeni v tri skupine:
1. skupina - 107 bolnikov, ki so uporabljali konvencionalne metode zdravljenja.
2. skupina - 182 otrok, ki so uporabljali metode, ki smo jih razvili.
skupina 3 - 53 bolnikov, zdravljenih po naši predlagani metodi v kombinaciji z izpostavljenostjo potujočemu pulzirajočemu magnetnemu polju.
Analiza opazovanj je pokazala, da je pri zdravljenju zlomov notranjega epikondila s konvencionalnimi metodami imobilizacija poškodovanega uda trajala v povprečju 3 tedne. Po odstranitvi mavčne opornice je prišlo do ostre omejitve gibov v komolčnem sklepu. Povprečno trajanje pacientovega bivanja v bolnišnici je bilo 27,4 dneva, povprečni obseg gibljivosti v sklepu na dan odpusta je bil 68,1 stopinje, popolno okrevanje poškodovanega sklepa pa je bilo opaženo v 2 do 2,5 mesecih le pri 54,3 % bolnikov.
Uporaba našega predlaganega sistema za zdravljenje teh poškodb je omogočila skrajšanje časa zdravljenja za več kot 2-krat.
Obdobje imobilizacije poškodovanega uda z mavčno opornico pri zlomih glavičaste eminence nadlahtnice je bilo 3-3,5 tedna. Popolno okrevanje delovanja komolčnega sklepa je bilo ugotovljeno po 2,5-3 mesecih le pri 67,C% bolnikov.
Pri zdravljenju po metodi, ki smo jo razvili, je pri vseh bolnikih prišlo do popolne obnovitve delovanja sklepov v 1 do 1,5 meseca.
Tako je primerjalna analiza dinamike obnavljanja funkcije komolčnega sklepa pri zlomih notranjega epikondila in eminenca glave, odvisno od uporabljenih metod zdravljenja, pokazala prednosti celostnega pristopa k tej težavi (tabela 4).
Najboljše takojšnje rezultate smo dosegli pri 3. skupini bolnikov, ki so prejeli celoten kompleks zdravljenja, ki vključuje: transfokalno kompresijsko osteosintezo, zgodnjo funkcionalno terapijo in izpostavljenost predelu zloma s potujočim impulznim magnetnim poljem.
Izvedene študije so pokazale, da je pri vseh bolnikih za EMG strukturo mišic značilno zmanjšanje pogostosti ponavljanja električnih potencialov, sprememba njihove polifazičnosti. Dinamično opazovanje (kontrola po 2 tednih in mesecu po operaciji) je pokazalo, da so se spremembe v strukturi EMG mišic postopoma normalizirale. Vendar pa je pri bolnikih, ki so bili v pooperativnem obdobju izpostavljeni potujočemu pulzirajočemu magnetnemu polju, do korekcije parametrov EMG prišlo prej.
Pri kroničnih zlomih notranjega epikondila pri 6 bolnikih 1. skupine je bila izvedena odprta repozicija s fiksacijo epikondila v 2 primerih s svilenimi šivi in pri
Tabela 4
Povprečni čas okrevanja funkcije komolčnega sklepa, odvisno od splošno sprejetih in razvitih metod zdravljenja svežih zlomov notranjega epikondila in eminenca glave
pri bolnikih skupin 1-3
Lokalizacija zloma " Povprečen posteljni dan po skupinah Obseg gibov v sklepu na dan, izpusti v stopinjah po skupinah Povprečni čas okrevanja za funkcijo poškodovanega sklepa, meseci po skupinah
1 | 2 | 3 | p 1 | 2 | 3 1 r 1 | 2 3
Zlom notranjega epikondila 27,4=8,7 21,8-1,2 20,9-0,8<0,001 68,1*17,8 122,5*10,3 136*8,7 <0,05 2-2,5 1-1,5 0,75-0,85
Zlom vzvišenosti glave 29,4 ± 13,4 ^2,4*1,8 20,2-2<0,001 72,8=48,7 121,9*9,1 132,5*7,3 <0,05 2,5-3 1-1,5 0,75-0,85-
4-vijak. Imobilizacija poškodovanega uda z mavčno opornico je trajala 3-3,5 tedna. Povprečni posteljni dan v tej skupini je bil 32 dni, obseg gibov v sklepu na dan odvajanja je bil 60 stopinj. Popolnoma funkcija sklepa je bila obnovljena po 3,5 mesecih le pri enem bolniku.
Pri podobnih 7 bolnikih, ki so jim po predhodni odprti repoziciji opravili transfokalno kompresijsko osteospintezo, se je posteljni dan zmanjšal v povprečju za 10 dni, skupno trajanje zdravljenja pa se je prepolovilo. Pri vseh bolnikih je prišlo do popolne obnovitve delovanja sklepov v 2 mesecih.
Pri kroničnih zlomih eminenca glave pri 4 bolnikih 1. skupine je imobilizacija okončine po odprti repoziciji trajala 3-4 tedne. V pooperativnem obdobju se je pri 2 bolnikih pojavila aseptična nekroza dviga glave. Pri enem bolniku ni bilo mogoče v celoti obnoviti funkcije sklepa.
Uporaba transfokalne kompresijske osteosinteze pri 24 bolnikih s kroničnimi zlomi glave je znatno skrajšala čas zdravljenja in izboljšala rezultate (tabela 5).
Dolgoročne rezultate zdravljenja so spremljali pri 183 bolnikih (77,8 %). Odlične in dobre anatomske in funkcionalne rezultate pri svežih zlomih notranjega suprakondila in eminenca glave pri bolnikih 2-3 skupin smo dosegli v 98,7 % primerov (v skupini 1 bolnikov - 54,3 %), zadovoljive - 1,3 % (v skupini 1 - 31,2 %), slabih izidov ni bilo (v skupini 1 - 14,5 %).
Pri kroničnih zlomih so bili odlični in dobri rezultati doseženi v 90,7 % primerov (v skupini 1 bolnikov - 20 %), zadovoljivi - 9,3 % (v skupini 1 - 35 %). Tudi pri tej skupini bolnikov (45 % v skupini 1) niso opazili slabih rezultatov.
Tako so klinični in radiološki rezultati zdravljenja ter primerjalna analiza objektivnih kazalcev delovanja poškodovanega sklepa pri bolnikih, odvisno od uporabljenih metod zdravljenja, pokazali, da je transfokalna kompresijska osteosinteza, ki zagotavlja stabilno fiksacijo fragmentov za celotno obdobje fuzije brez omejevanja gibov v sklepu prispeva k znatnemu izboljšanju rezultatov zdravljenja in skrajšanju obdobja rehabilitacije bolnikov.
Tabela 5
Povprečni čas okrevanja funkcije komolčnega sklepa, odvisno od splošno sprejetih in razvitih metod zdravljenja kroničnih zlomov notranjega epikondila in eminenca glave
pri bolnikih skupin 1-3
Lokalizacija zloma! Povprečen posteljni dan po skupinah Obseg gibov v sklepu na dan odvajanja v stopinjah po skupinah Povprečni čas okrevanja poškodovane sklepne funkcije, mee. po gr.
1 2-1-3 p 1 | 2 3 | R 1 | 2 3
Zlom notranjega epikondila 32-4,9 22,6±1,5 22-1,1<0,001 60±12,4 120,7-14,8 123,5*11,1 <0,05 3-3,5 1 1,5-2 1 - 1,5 . 1
Zlom eminenca glave 33,7*15 23,5*2 20,9*1,9<0,001 65,8*18,4 117,8*12,2 119,6*11,8 <0,05 1 3-4 1,5-2 . . 1 1-1,5
Na splošno je to omogočilo doseganje ugodnih rezultatov zdravljenja pri 95 % bolnikov s svežimi in starimi zlomi notranjega, epikondila in eminenca glave.
; ramenska kost.
1. Analiza lastnih izkušenj in literaturnih podatkov je pokazala, da so »splošno sprejete metode zdravljenja zlomov notranjega epikondila in kapitatne egzaltacije nadlahtnice
■1 kosti pri otrocih dajejo nezadostne, dobre rezultate in pogosto ne zagotavljajo popolne obnovitve funkcije poškodovanega sklepa.
2. Tehnika transfokalne kompresijske osteosinteze za zlome notranjega epikondila in kapitatne eminence nadlahtnice, razvita in uvedena v klinično prakso, omogoča natančno primerjavo kostnih "X" fragmentov, zagotavlja njihovo stabilno fiksacijo za celotno obdobje "" "-union,;." prispeva k primarni
■ celjenje zloma in obnovitev izgubljene funkcije poškodovanega sklepa v najkrajšem možnem času (1-1,5 meseca). .
/.lezijska cona "zmanjša obdobje rehabilitacije za bolnike (do 1: -1,; 5 mbsyatsev);: , . .
4. Uporaba pri kompleksnem zdravljenju izpostavljenosti območja zloma s tekočim impulznim magnetnim poljem ima dober analgetik in "protivnetno"
Nov učinek, izboljša prekrvavitev in prispeva k hitremu popuščanju edema, pospešuje proces utrjevanja. Zaradi tega zagotavlja možnost zgodnejšega in aktivnega razvoja sklepa, z večjim obsegom gibov, kar pripomore k zmanjšanju časa okrevanja funkcije komolčnega sklepa in bivanja bolnika v bolnišnici.
5. Analiza., klinična in radiološka. rezultati so pokazali visoko učinkovitost razvite metode zdravljenja
Sveži in: stari zlomi notranjega epikondila in glavičaste eminence nadlahtnice pri »Otroci (95 % ugodnih rezultatov), kar nam omogoča, da ga priporočamo za široko uporabo v zdravstveni praksi.
1. Glede na težave pri diagnosticiranju zlomov notranjega epikondila in eminenca glave, zlasti pri otrocih mlajše starostne skupine, je treba opraviti radiografijo simetričnih položajev zdrave okončine ter rentgensko kontrolo po odstranitvi izpaha v komolčni sklep.
2. Indikacije za izvedbo osteosinteze s kompresijsko napravo so vsi nedavni in stari zlomi notranjega epikondila in eminenca glave, ne glede na starost otroka, stopnjo pomika fragmentov in trajanje poškodbe.
3. Razvita tehnika zaprte repozicije je indicirana za sveže (do 7 dni od trenutka poškodbe) zlome notranjega epikondila, ne glede na stopnjo premika fragmenta. Repozicijo izvedemo tako, da zatič s potisnim blazinico prestavimo skozi središče premaknjenega epikondila, nato pa z uporabo zatiča kot vzvoda epikondil premaknemo na "materino posteljo" in ga pritrdimo z istim zatičem, ki je speljan skozi humerus.
4. Pri zlomih glavice s premikom je indicirana odprta repozicija, ki omogoča natančno prilagoditev zlomnih ploskev, ponovno vzpostavi skladnost sklepne površine, celovitost mišičnih aponevrotičnih tvorb ter prepreči odmik in premik loma. periosteum.
5. Magnetoterapijo je treba izvajati od prvega dne po osteosintezi. Pri uporabi naprave BIMP-1 je trajanje seje 10-15 minut, število postopkov je 10-15. Če je treba izvesti magntoforezo antibiotika, antiseptika ali analgetika, se lahko sevalec nanese na prizadeto območje s plastjo robčkov, navlaženih z zdravilom.
1. Turkovsky V. B., Antipov D. I. Izkušnje pri uporabi kompresijske osteosinteze pri zdravljenju zlomov eminenca glave in notranjega epikondila pri otrocih // Urgentna kirurgija otrok. - Saratov, 1987. S. 104.
1 Veshutkin V.D. 21 Zvezna državna proračunska ustanova "Raziskovalni inštitut za travmatologijo in ortopedijo Nižni Novgorod" Ministrstva za zdravje Ruske federacije
2 Državna tehnična univerza Nižni Novgorod R.E. Aleksejeva
Z metodo matematičnega modeliranja je bila izvedena primerjalna analiza stabilnosti notranje fiksacije fragmentov pri zlomih glavice nadlahtnice. Izračuni trdnosti distalnega nadlahtnice z zlomom eminenca glavice in primerjalna analiza trdnosti spoja kostnih fragmentov so bili izvedeni z različnimi metodami osteosinteze eminenca glave (osteosinteza s kompresijskim vijakom). , osteosinteza z dvema prekrižanima Kirschnerjevima žicama, osteosinteza z vzporednimi Kirschnerjevimi žicami z zatezno zanko). Primerjalna analiza matematičnega modeliranja obravnavanih metod osteosinteze je pokazala, da je najmanj stabilna povezava kostnih fragmentov s kompresijskim vijakom, najbolj stabilna pa povezava kostnih fragmentov z vzporednimi žicami z zatezno zanko. V primeru zloma glavičaste eminence nadlahtnice je osteosinteza kostnih fragmentov z vzporednimi žicami z zatezno zanko iz obravnavanih metod najbolj stabilna. Dobljeni rezultati so potrdili prednosti predlagane metode notranje fiksacije.
eminence nadlahtnice
osteosinteza
matematično modeliranje
1. Zhabin G.I., Shakhizi F., Fedyunina S.Yu. Zdrobljeni zlomi kondila rame pri odraslih (razvrstitev in indikacije za izbiro fiksatorja) // Travmatologija in ortopedija Rusije. - 2003. - Št. 1. S. 38–41.
2. Zatsiorsky V.M., Aruin A.S., Seluyanov V.N. Biomehanika človeškega lokomotornega sistema. - M .: Telesna kultura in šport, 1981. - 142 str.
3. Kazarezov M.V., Bauer N.V., Koroleva A.M. Travmatologija, ortopedija in rekonstruktivna kirurgija. - Novosibirsk, 2004. - S. 132-137.
4. Matelenok E.M., Mihajlov S.R. Metoda stresne osteosinteze zlomov distalnega konca humerusa // Ortopedija, travmatologija in protetika. - 2000. - Št. 1. - Str. 45–48.
5. Kirurško zdravljenje poškodb glave kondila humerusa (pregled literature) / A.V. Bogdanov [et al.] // Travmatologija in ortopedija Rusije. - 2006. - Št. 3 (41). – str. 82–87.
6. Biomehanska primerjava interfragmentarne kompresije pri prečnih zlomih olekranona / J. Wilson // J. Bone Joint Surg. - 2011. - letnik. 93. - B, št. 2. - Str. 245-250.
7. Ciklična obremenitev konstruktov za fiksiranje zloma olekranona / D.T. Hutchinson // J. Bone Joint Surg. - 2003. - letnik. 85-A. – Str. 831–837.
8. Ertl J.P. Zlom kapitela // eMedicine. - 2004. - Str. 8.
9. Haberkorn-Butendeich E. Die Kraft des Musculus triceps brachii: diss. Saarbrucken. - 1973. - Str. 120.
10. Prečni zlomi olekranona: biomehanska primerjava treh tehnik fiksacije / H. Sadri // Arch. Ortop. Trauma Surg. - 2011. - letnik. 131, št. 1. - str. 131-138.
O zagotavljanju stabilne fiksacije pri zlomih glavice nadlahtnice se še vedno razpravlja. Distalni fragment eminenca glave je praviloma majhen, heterogen, zato je med kirurškim posegom težko zagotoviti stabilno fiksacijo fragmentov.
Pri kirurškem zdravljenju zlomov glavice nadlahtnice se aktivno uporabljajo Kirschnerjeve žice, kortikalni vijaki in kanulirani vijaki. Te vrste osteosinteze se uporabljajo predvsem za sveže zlome. Pri kroničnih in nepravilno zraščenih zlomih so pogosto omejeni na odstranitev fragmenta.
Pri osteosintezi je zaradi majhne velikosti fragmenta in njegove intraartikularne lokacije v mnogih primerih, zlasti pri kroničnih poškodbah, potrebna dolgotrajna imobilizacija, ki podaljša čas zdravljenja in poslabša funkcionalni rezultat.
Eksperimentalno delo na problemu stabilnosti osteosinteze pri zlomih komolčnega sklepa se nanaša predvsem na zlome olekranona. V domači in tuji literaturi nismo zasledili publikacij, ki bi preučevale stabilnost notranje fiksacije pri zlomih glavice nadlahtnice.
Namen dela je z matematičnim modeliranjem oceniti stabilnost različnih metod notranje fiksacije pri zlomih glavice nadlahtnice.
Materiali in metode raziskovanja
Za primerjalno analizo stabilnosti metod osteosinteze pri zlomih glavice nadlahtnice je bila uporabljena metoda matematičnega modeliranja, ki je vključevala analitično metodo in metodo končnih elementov.
Rezultati raziskav in razprava
Na podlagi analize del različnih avtorjev je bil na podlagi vseh podatkov razvit biomehanski model komolčnega sklepa (slika 1), ki je omogočil določitev reaktivnih sil, ki delujejo na sklep iz nepoškodovane kosti v klinično najpomembnejši položaj sklepnih koncev.
Reaktivne sile, ki delujejo na kost s strani sklepa kot Rx in Ry v izbranem koordinatnem sistemu x0y. Za določitev velikosti reakcij in zunanje sile P so bili uporabljeni znani začetni podatki: F1, F2, F3 - mišični napor (F1 = 3,3 kgf = 32,4 N; F2 = 13,3 kgf = 130,5 N; F3 = 11, 25 kgf = 110,4 N); α1, α3 - koti naklona sil glede na os y (α1 = 19°; α3 = 68°); a1, a2, a3 - razdalje od izhodišča koordinat do točk delovanja sil (a1 = 222 mm; a2 = 48 mm; a3 = 35 mm); ar je razdalja do zunanje sile P (ar = 169 mm); r - polmer spoja (r = 10 mm). Iz dobljenih izrazov so bile ugotovljene številčne vrednosti sil: zunanja obremenitev P = 61,3 H; reaktivna sila Ry s strani spoja v smeri y: Ry = 182,0 N.
riž. 1. Shema aktivnih prizadevanj
Skupno silo na spoj R smo določili iz geometrijske vsote (slika 2) po formuli
Ker je smer nastale reakcije določena s kotom β (slika 2), smo jo določili skozi tangento.
riž. 2. Reaktivne sile, ki delujejo na sklep
Izračuni trdnosti distalnega nadlahtnice z zlomom eminenca glavice in primerjalna analiza trdnosti spoja kostnih fragmentov so bili izvedeni z različnimi metodami osteosinteze eminenca glave (osteosinteza s kompresijskim vijakom). , osteosinteza z dvema prekrižanima Kirschnerjevima žicama, osteosinteza z vzporednimi Kirschnerjevimi žicami z zatezno zanko).
Pri metodi notranje fiksacije, ko je bil kot kovinski fiksator uporabljen kompresijski vijak (slika 3), lahko pride do nestabilnosti fiksacije, ko se drobci premaknejo, pa tudi, če je sila trenja manjša od navpične reakcije in če kost se uniči v območju navoja vijaka ali pod glavo vijaka.
riž. 3. Sile, ki delujejo na zlomljen del, ko je povezan z izravnalnim vijakom (levo) in sile, ki delujejo na zlomljen del v ravnini x0y po zategovanju vijaka (desno)
Pri modeliranju metode notranje fiksacije kostnih fragmentov z dvema prečkanima žicama smo uporabili shemo delujočih sil, prikazano na sl. pet.
riž. Slika 4. Sile, ki delujejo na fragmente med fiksiranjem z dvema prekrižanima naperama (levo) in diagram delujočih sil med fiksiranjem z dvema prekrižanima naperama (desno)
Skozi vsako napero so potegnjene navpične ravnine. Ravnina a-a vključuje naper 1 s točko presečišča kontaktne površine B1 in ravnino b-b - naper 2 s točko presečišča kontaktne površine D1. Upoštevali smo sile, ki delujejo v navpični ravnini b-b, silo trenja napere na kost R2 = Rtr = 67,9 N. Kot rezultat smo dobili:
Pri modeliranju notranje fiksacije z zatiči z zatezno zanko smo uporabili shemo delujočih sil na fragment, prikazano na sl. 5, kjer je F mišična moč; R1, R2 - napori trenja igle o kosti, ko jo odstranimo iz kosti; R0 - reaktivna sila v kontaktnem območju končne površine poškodbe; Ftr - sila trenja, ki nastane zaradi napetosti žice zanke (ki se kaže pod delovanjem sile F; Fz1 - sila začetnega zategovanja žice zanke pri pletilni igli 1; Fz2 - sila začetnega zategovanja žica zanke pri pletilni igli 2. na sliki 6.
riž. 5. Sile, ki delujejo na zlomljeni del, ko so povezane s štirimi vzporednimi pletilnimi iglami
riž. 6. Shema delovanja sil pri začetnem zategovanju zanke v povezavi z vzporednimi pletilnimi iglami; Fz1 - sila zategovanja žice na napero 1; Fz2 - sila zategovanja žice na napere 2
Številčni izračun po formuli
kjer je predpostavljeno σm = 240 MPa; R1 = R2 = R = 67,9 N; dn = 0,8 mm daje vrednosti:
Zaključek
Primerjalna analiza matematičnega modeliranja obravnavanih metod osteosinteze je pokazala, da je najmanj stabilna povezava kostnih fragmentov s kompresijskim vijakom, najbolj stabilna pa povezava kostnih fragmentov z vzporednimi žicami z zatezno zanko. Pri tej metodi so največje sile potrebne za prekinitev celovitosti povezave (F = 101,85 N), najmanjše pa v primeru povezave s kompresijskim vijakom (F = 27,8 N). Zato je v primeru zloma glavičaste eminence nadlahtnice najbolj stabilna osteosinteza kostnih fragmentov z vzporedno vpeljanimi žicami z zatezno zanko iz obravnavanih metod.
Ocenjevalci:
Aleinikov A.V., doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja regionalnega centra za travmo Nižnji Novgorod, N.A. Semaško, Nižni Novgorod;
Ezhov I.Yu., doktor medicinskih znanosti, vodja oddelka za travmatologijo in ortopedijo, Klinična bolnišnica št. 4 Zvezne državne proračunske ustanove "POMC FMBA Rusije", izredni profesor Oddelka za kirurgijo, Nižni Novgorod State Medical Akademija Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Nižni Novgorod.
Delo je v uredništvo prejelo 15. avgusta 2013.
Bibliografska povezava
Korolev S.B., Nosov O.B., Klenin A.A., Veshutkin V.D. PRIMERJAVA STABILNOSTI RAZLIČNIH METODO OSTEOSINTEZE PRI ZLOMIH KAPITALNE EVOLUCIJE NADLEŽNE KOŽE PO METODI MATEMATIČNEGA MODELIRANJA // Fundamentalne raziskave. - 2013. - Št. 9-3. – str. 375-379;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32357 (datum dostopa: 01.02.2020). Predstavljamo vam revije, ki jih izdaja založba "Academy of Natural History"
Zlom eminenca nadlahtnice pri otrocih je intraartikularna in se najpogosteje pojavlja v starosti od 4 do 10 let. Zlom je običajno povezan s posrednim mehanizmom poškodbe, ko otrok pade na iztegnjeno roko in se glavna udarna sila prenese na komolčni sklep vzdolž vzdolžne osi polmera. Glava te kosti se naslanja na glavonožje, od zunaj odlomi del distalne metaepifize nadlahtnice in kostni odlomek se premakne. Če prelomna ravnina poteka skozi rastno cono, potem govorimo o epifiziolizi kapitatne eminence nadlahtnice, vendar je »čista« epifizioliza redka, pogosteje pa se epifiza z delom metafize odtrga, medtem ko je ravnina zloma poteka v poševni smeri skozi distalno metaepifizo humerusa.
Zlom glavičaste eminence nadlahtnice je vedno intraartikularna in jo spremljajo natrganje ali ruptura sklepne kapsule in krvavitev v sklep. Premik kostnega fragmenta je odvisen od sile udarca in se praviloma pojavi navzven in navzdol (manj pogosto navzgor), pogosto pa opazimo tudi rotacijo višine glave od 60 do 180 °. V slednjem primeru je kostni delček s svojo hrustančno površino obrnjen proti ravnini zloma nadlahtnice. Tako izrazita rotacija kostnega fragmenta je odvisna tako od sile udarca kot od vleka, pritrjenega na zunanji epikondil humerusa velike skupine ekstenzorskih mišic.
Klinična slika zloma glavice nadlahtnice
Z rahlim premikom kostnega fragmenta se določi travmatična oteklina vzdolž stranske strani komolčnega sklepa, modrice in občutna bolečina pri palpaciji. Poškodovana roka visi vzdolž telesa, otrok pa jo običajno podpira z zdravo roko. Pri zlomih s pomembnim premikom so vsi ti simptomi bolj izraziti, poleg tega pa lahko pride do povečanja zunanjega odklona osi podlakti. Gibanje v prstih roke je možno, vendar boleče.
Inervacija in periferna cirkulacija sta redko prizadeta, vendar je potreben nadzor pulza, občutljivosti in motorične funkcije prstov. Pri zlomih s premikom kostnih fragmentov je mogoče določiti krepitus, vendar se je treba tej manipulaciji izogibati, saj lahko povzroči trpljenje bolnika.
Rentgenski pregled kosti, ki tvorijo komolčni sklep, izveden v dveh projekcijah, pomaga ne le razjasniti stopnjo in vrsto premika fragmentov, temveč tudi rešiti vprašanje taktike zdravljenja.
Zdravljenje zloma glave nadlahtnice
Pri zlomih glavičaste eminence nadlahtnice brez pomika v ambulanti namestimo mavčno opornico od glav metakarpalnih kosti do zgornje tretjine rame v povprečnem fiziološkem položaju za obdobje od 10 do 14 dni. (odvisno od starosti). Po prenehanju imobilizacije se pričnejo s fizioterapevtskimi vajami in fizioterapevtskimi postopki, dokler se funkcija sklepa ne povrne.
Pri zlomih glavičaste eminence nadlahtnice (epifizioliza in osteoepifizeoliza) z rahlim pomikom in rahlo rotacijo kostnega fragmenta ambulantno v lokalni anesteziji se lahko poskusi konzervativno zmanjšati. Med repozicijo (za odpiranje sklepnega prostora) dobi komolčni sklep varusni položaj, po katerem se pritisk na kostni fragment od spodaj navzgor in od zunaj navznoter zmanjša. V primeru dobre prilagoditve roko fiksiramo z mavčno opornico za 14-21 dni.
Pri zdravljenju zlomov glavice nadlahtnice pri otrocih je treba v vseh primerih doseči dobro ujemanje kostnih fragmentov; sicer dolgoročno opazimo odmik osi podlakti navzven zaradi zastoja rasti zunanjega dela kondila nadlahtnice, neenotnih zlomov (psevdoartroze) eminenca glavice, kontraktur komolčnega sklepa, ki zahtevajo dolgotrajno rehabilitacijo, v nekaterih primerih pa tudi kirurški poseg.
Glede na zgoraj navedeno, če repozicija ne uspe, preostali premik pa grozi s trajno deformacijo in kontrakturo, je potreben kirurški poseg. Odprta repozicija je indicirana tudi, ko je kostni fragment premaknjen in zasukan za več kot 60°, saj je poskus repozicije v takih primerih skoraj vedno neuspešen; poleg tega se med nepotrebnimi manipulacijami poslabša obstoječa poškodba ligamentno-kapsularnega aparata in sosednjih mišic, prekomerno se poškodujejo epifiza in sklepne površine kosti, ki tvorijo komolčni sklep. Zato je priporočljivo zdraviti otroke z zlomi glavice nadlahtnice s kakršnim koli premikom kostnih fragmentov v bolnišnici, saj se je pogosto treba zateči k kirurškemu posegu za fiksiranje kostnih fragmentov. Po koncu zdravljenja je treba otroke s to patologijo 11/2-2 leti na dispanzerju.
. zlomi
kondili
brahialni
kosti
transkondilarni
zlom
in
epifizeoliza
nižje
epifiza
brahialni
kosti
Transkondilarni (ekstenzorski in fleksijski) zlom se nanaša na intraartikularni. on se zgodi, ko padeš na komolec upognjena pod ostrim kotom.
Ravnina zloma ima prečno smer in poteka neposredno nad epifizo humerusa ali skozi njo. Če prelomna črta poteka skozi epifizno črto, ima značaj epifiziolize. Spodnja epifiza je premaknjena in zasukana spredaj vzdolž epifizne črte. Stopnja premika je lahko različna, pogosto majhna. Ta zlom se pojavi skoraj izključno v otroštvu in adolescenci (G. M. Ter-Egiazarov, 1975).
Simptomi in prepoznavanje
. V predelu komolčnega sklepa je oteklina, znotraj in blizu sklepa pa krvavitev. Aktivni gibi v komolčnem sklepu so omejeni in boleči, pasivni gibi boleči, izteg omejen. Simptomi so neznačilni, zato je transkondilarni zlom rame zlahka zamenjati z zvinom ligamentnega aparata. V večini primerov transkondilarni zlom prepoznamo le z radiografijo, vendar se tudi tu pojavijo težave, ko pride do rahlega premika spodnje epifize. Opozoriti je treba, da je pri otrocih spodnja epifiza nadlahtnice običajno nekoliko (za 10-20 °) nagnjena naprej glede na vzdolžno os ramenskega gredi. Kot nagiba naprej je individualen, vendar ga nikoli ne doseže
25°. Za pojasnitev diagnoze je treba primerjati rentgenske posnetke v stranski projekciji poškodovane roke in zdrave roke. Izdelane morajo biti v enakih in strogih projekcijah. Identifikacija premika spodnje epifizeolize je velikega praktičnega pomena, saj fuzija v premaknjenem položaju vodi do omejitve fleksije, ki je neposredno odvisna od stopnje povečanja nagibnega kota epifize.
Zdravljenje. Zmanjšanje pri otrocih se izvaja pod anestezijo. Kirurg položi eno dlan na iztegovalno površino spodnjega ramena, drugo pa ustvari pritisk nazaj na spodnjo epifizo rame iz njene upogibne površine.
Podlaket naj bo v iztegnjenem položaju. Po redukciji se otrokova roka, iztegnjena v komolčnem sklepu, fiksira z mavčno opornico za 8-
10 dni. Nato nadaljujte s postopnimi gibi v komolčnem sklepu. Zdravljenje lahko izvajamo tudi s stalnim skeletnim vlekom na zgornjem delu ulne 5-10 dni. Nato odstranimo vleko in naložimo opornico s podlahtjo, upognjeno pod pravim kotom v komolčnem sklepu 5-7 dni (N. G. Damier, 1960).
Pri odraslih se transkondilarni zlomi zdravijo na enak način kot suprakondilarni zlomi.
Interkondilarni
zlomi
brahialni
kosti
Ta vrsta zloma humerusa se nanaša na intraartikularno. Zlomi v obliki črke T in Y nastanejo pri neposrednem udarcu na komolec z veliko silo, na primer pri padcu na komolec z velike višine itd. S tem mehanizmom olekranon razcepi blok od spodaj in se uvede med kondile rame. Hkrati pride do zloma suprakondilarne fleksije. Spodnji konec diafize rame vgrajena med razcepljene kondile, jih potisne narazen in nastanejo t.i
Zlomi kondilov rame v obliki črke T in Y. S tem mehanizmom včasih pride do fragmentacije kondilov rame in pogosto se olekranon ali zlom kondilov kombinira z izpahom in zlomom podlakti. Ti zlomi so lahko
upogibne in ekstenzorske vrste. Pri otrocih so zlomi v obliki črke T in Y manj pogosti kot pri odraslih. Zlom obeh kondilov rame lahko spremlja poškodba krvnih žil, živcev in kože.
Simptomi in prepoznavanje. Ko sta oba kondila zlomljena, pride do znatne otekline in krvavitve okoli in znotraj sklepa. Spodnji del ramena je močno povečan v volumnu, predvsem v prečni smeri. Palpacija komolčnega sklepa v predelu kostnih izrastkov je zelo boleča. Aktivni gibi v sklepu so nemogoči, pri pasivnih pa opazimo močne bolečine, škrtanje kosti in nenormalno gibljivost v anteroposteriorni in stranski smeri. Brez rentgenskih posnetkov, narejenih v dveh projekcijah, je nemogoče imeti natančno predstavo o naravi zloma.
Pomembno je pravočasno diagnosticirati poškodbe krvnih žil in živcev.
Zdravljenje. Pri zlomih brez premika pri odraslih se nanese mavčni povoj od zgornje tretjine rame do dna prstov. Komolčni sklep je pritrjen pod kotom 90-
100°, podlaket pa je v srednjem položaju med pronacijo in supinacijo. Mavčni povoj se uporablja 2-3 tedne. Obdelava se lahko izvaja z naperami s potisnimi blazinicami, zaprtimi v loku, ali z Volkov-
Oganesyan. Pri otrocih roko pritrdimo v enak položaj z mavčno opornico in obesimo na šal. Longueta se odstrani po 6-10 dneh. Od prvih dni so predpisani aktivni gibi v ramenskem sklepu in prstih. Po odstranitvi opornice se funkcija komolčnega sklepa dobro povrne; odrasli imajo včasih rahlo omejevanje gibanja 5-8 tednov. Delovna sposobnost bolnikov se povrne po 4-6 tednih.
Za izid zdravljenja zlomov kondilov rame v obliki črke T in Y s premikom fragmentov je izredno pomembna dobra repozicija fragmentov. Pri odraslih se doseže s skeletnim vlekom za olekranonom, ki se izvaja na abdukcijski opornici ali s pomočjo balkanskega okvirja, ko je bolnik v postelji.
Ko se odpravi premik fragmentov po dolžini, se isti dan ali naslednji združijo razpršeni kondili nadlahtnice tako, da jih stisnemo med dlanmi in nanesemo mavčno opornico v obliki črke U vzdolž zunanje in notranje površine. ramo. Na podlagi rentgenskega posnetka se prepričajte, da so drobci v pravilnem položaju. Trakcijo prekinemo 18.-21. dan in začnemo dozirano, postopoma povečujemo obseg gibov v komolčnem sklepu, sprva z uporabo odstranljive opornice. Zdravljenje se lahko izvaja tudi z Volkov-Oganesyan artikuliranim kompresijsko-distrakcijskim aparatom. Hkrati je mogoče zgodaj začeti z gibi v komolčnem sklepu.
Pri otrocih, običajno pod anestezijo, se izvede enostopenjska repozicija, ki ji sledi fiksacija z mavčno opornico. Roka je obešena na šal.
Imobilizacija komolčnega sklepa se izvaja pod kotom 100°. Gibanje v komolčnem sklepu se začne pri otrocih z zlomi s premikom po 10 dneh.
Če repozicija ne uspe, je prikazana skeletna vleka za zgornji del ulnarne hrbtenice s stiskanjem kondilov 2-3 tedne pri odraslih in 7-10 dni pri otrocih.
V nekaterih primerih, če se drobci zmanjšajo, je mogoče izdelati zaprta transosalna fiksacija z zatiči; nato odstranimo vleko in namestimo mavčno opornico.
Masaža, pa tudi nasilni in prisilni gibi v komolčnem sklepu so kontraindicirani, saj prispevajo k nastanku okostenelnega miozitisa in prekomernega kalusa. Tudi pri dobrem stanju drobcev v primerih intraartikularnih zlomov pogosto pride do omejitve gibov v komolčnem sklepu, zlasti pri odraslih.
Operativno zdravljenje. Dokazano je, če redukcija fragmentov po opisani metodi ne uspe ali se pojavijo simptomi motenj inervacije in krvnega obtoka okončine. Operacija se izvaja pod anestezijo. Rez je narejen vzdolžno
sredina ekstenzorne površine rame v spodnji tretjini. Da bi se izognili poškodbam ulnarnega živca, ga je bolje predhodno izolirati in vzeti na držalo iz tankega gumijastega traku. Kondilov ne smemo ločiti od nanje pritrjenih mišic in vezi, sicer bo motena njihova oskrba s krvjo in pride do nekroze kondila. Za povezovanje drobcev je bolje uporabiti tanke igle s konci, ki so izvlečeni nad kožo (tako da jih je mogoče zlahka odstraniti) ali pustiti pod kožo (slika 59). Uporabite lahko tudi 12 tankih žebljev ali vijakov ustrezne dolžine ali kostne zatiče. Pri otrocih, v tistih redkih primerih, ko je treba operirati, se drobci dobro držijo z debelimi katgutnimi nitmi, spenjanimi skozi luknje, izvrtane ali narejene s šilom v kosti. Na ramo in podlaket, upognjeno pod kotom 100 °, se vzdolž ekstenzorske površine nanese mavčna opornica, roka pa obesi na šal. Zatiči se odstranijo po 3 tednih. Gibanje v komolčnem sklepu pri odraslih se začne po 3 tednih, pri otrocih - po 10 dneh.
Z nepravilno spojenimi zlomi, ostrim omejevanjem gibov, ankilozo komolčnega sklepa, zlasti v funkcionalno neugodnem položaju, se artroplastika izvaja pri odraslih. Pri otrocih resekcija komolčnega sklepa in artroplastika nista indicirani zaradi možnega zaostajanja uda. Operacijo je treba odložiti do odraslosti. V starejši in senilni dobi z intrasklepnimi zlomi so omejeni na vzpostavitev uda v funkcionalno ugodnem položaju in funkcionalno zdravljenje.
zlom
na prostem
kondil
brahialni
kosti
Zlom lateralnega kondila ni redek, zlasti pri otrocih, mlajših od 15 let.
Zlom nastane kot posledica padca na komolec ali roko iztegnjenega in ugrabljenega uda. Glava polmera, ki se naslanja na glavonožje rame, odcepi celoten zunanji kondil, epifizo in majhen kos sosednjega dela bloka.
Zgibna površina eminenca glave ostane nedotaknjena.
Ravnina zloma ima smer od spodaj in znotraj navzven in navzgor in vedno prodre v sklep.
Skupaj z zlomi brez premika opazimo zlome z rahlim premikom kondila navzven in navzgor. Hujša oblika je zlom, pri katerem se odcepljeni kondil premakne navzven in navzgor, zdrsne iz sklepa in se obrne v vodoravni in navpični ravnini (za 90-180 °) z notranjo površino navzven. Rahel bočni premik brez rotacije fragmenta ne preprečuje fuzije in ohranjanja polne funkcije. Ko se fragment zavrti, pride do fibrozne fuzije. Pogosto je cubitus valgus, ki mu sledi prizadetost ulnarnega živca.
Simptomi in prepoznavanje. Zlom lateralnega kondila rame brez premika je težko prepoznati. V predelu komolčnega sklepa je krvavitev in oteklina.
Zunanji epikondil, ko je kondil pomaknjen navzgor, je višji od notranjega.
Razdalja med zunanjim epikondilom in olekranonom je večja kot med njim in notranjim epikondilom (običajno je enaka). Pritisk na stranski kondil povzroči bolečino. Včasih je mogoče občutiti premaknjen fragment in določiti krčenje kosti. Fleksija in ekstenzija v komolčnem sklepu je ohranjena, vendar je rotacija podlakti močno boleča. Pri zlomu zunanjega kondila s premikom, fiziološki valgusni položaj komolca, še posebej izrazit pri otrocih in ženskah
(10-12°), poveča. Podlaket je v ugrabljenem položaju in se lahko na silo primakne. Za prepoznavanje zloma so velikega pomena rentgenski posnetki, posneti v dveh projekcijah; brez njih je težko postaviti natančno diagnozo.
Včasih so pri otrocih težave pri dešifriranju rentgenskih posnetkov. Vzrok
je v tem, da čeprav je jedro okostenitve zunanjega kondila vidno v 2. letu življenja, pa prelomna črta poteka skozi hrustančni odsek, kar na sliki ni zaznano.
Zdravljenje. Zlome zunanjega kondila brez pomika zdravimo z mavcem, pri otrocih pa z opornico, ki se namesti na ramo, podlaket in roko. Komolčni sklep je pritrjen pod kotom 90-100°.
riž. 59. Transkondilarni večkominutni zlom z velikim premikom fragmentov pred in po osteosintezi z zatiči.
Če pride do premika fragmenta navzven z rahlim zasukom zlomljenega kondila, se redukcija izvede v lokalni ali splošni anesteziji. pomočnik
položi roko na notranjo površino pacientovega komolca, z drugo roko prime za zapestni sklep, se raztegne po dolžini in približa podlaket. Na ta način se ustvari rahel varusni položaj komolca in razširi se prostor v zunanji polovici komolčnega sklepa. Kirurg položi oba palca na fragment, ga potisne navzgor in v notranjost na svoje mesto. Nato položi roke tudi na sprednjo in zadnjo ploskev kondilov rame, nato na stranske površine in jih stisne. Kos se postopoma upogne pod pravim kotom; nato kirurg ponovno stisne kondile in na ramo, podlaket in roko naloži mavec. Komolec je fiksiran pod kotom 100°, podlaket pa je v vmesnem položaju med pronacijo in supinacijo. Če kontrolni rentgenski posnetek pokaže, da fragmenta ni bilo mogoče nastaviti, je indicirana operativna redukcija. Če je repozicija uspešna, pri odraslih odstranimo mavčno opornico po 3-4 tednih, mavčno opornico pa pri otrocih po 2 tednih. V nekaterih primerih kljub dobremu zmanjšanju fragmentov in pravočasnim premikom v komolčnem sklepu ostaja v njem različna stopnja omejevanja upogibanja in ekstenzije.
Da bi lahko zgodaj začeli z gibi v komolčnem sklepu, je priporočljiva uporaba zaprte osteosinteze z zatiči s potisnimi blazinicami, zaprtimi v loku, ali z Volkov-Oganesyan artikuliranim kompresijsko-distrakcijskim aparatom.
Operativna redukcija se izvaja v intraossealni in lokalni anesteziji ali anesteziji. Rez je narejen vzdolž zunanje-zadnje površine kondila rame (upoštevati je treba, da se radialni živec nahaja bolj spredaj). Odstranijo se krvni strdki in mehka tkiva, ki so prodrla v posteljo fragmentov.
Da bi se izognili avaskularni aseptični nekrozi, je treba poskušati ne poškodovati ali ločiti fragmenta od mehkih tkiv, s katerimi je povezan, saj se oskrba fragmenta s krvjo izvaja skozi njih.
V večini primerov se delček z neupognjenim položajem komolca zlahka zmanjša in, če je komolec nato upognjen, ostane na mestu. Odlomek lahko fiksiramo tudi tako, da s katgutnim šivom napeljemo skozi mehka tkiva ali skozi luknje, izvrtane s svedrom ali šilom v fragmentu in nadlahtnici. Pri odraslih je mogoče fragmente pritrditi s kostnim zatičem, zatičem, tankim kovinskim žebljem ali vijakom. Po tem se rano tesno zašije in na ramo in podlaket nanese mavec, upognjen v komolčnem sklepu. Podlaket dobi položaj med pronacijo in supinacijo. Pri odraslih se mavčni povoj odstrani po 3-4 tednih, pri otrocih pa po 2 tednih. Nadaljnje zdravljenje je enako kot pri zlomih brez premika ali po ročni redukciji.
Številni avtorji (A. L. Polenov, 1927; N. V. Schwartz, 1937; N. G. Damier, 1960, itd.) so opazili dobre rezultate po odstranitvi zunanjega kondila pri kroničnih zlomih z omejenim gibanjem. Kljub temu se je treba, če je mogoče, izogibati odstranitvi zunanjega kondila rame, ne le v svežih, ampak tudi v kroničnih primerih, in si prizadevati za nastavitev fragmenta. Z nereduciranim dislociranim zunanjim kondilom, pa tudi po njegovi odstranitvi, se razvije valgusni komolec. To lahko povzroči kasnejši razvoj (včasih mnogo let pozneje) nevritisa, pareze ali paralize ulnarnega živca zaradi preobremenjenosti, nenehne travme in celo njegovega posega. V primerih, ko se pojavijo simptomi sekundarne lezije ulnarnega živca, lahko obstajajo znaki za njegovo premikanje iz zadnjega utora epikondila, pred njim med mišicami upogibalke.
Zlom _internal_condyle_of_humerus_bone">Zlom
notranji
kondil
brahialni
kosti
Zlom notranjega kondila humerusa je zelo redek. Mehanizem tega zloma je povezan s padcem in podplutbo komolca. Delujoča sila \1 se prenaša skozi
olekranon do kondila; v tem primeru se najprej zlomi olekranon in ne notranji kondil rame. Zlom se lahko pojavi tudi kot posledica udarca v notranjo površino komolca. Pri otrocih se zlom notranjega kondila redko pojavi, ker ramenski blok ostane hrustančni do starosti 10-12 let in ima zato veliko elastičnost, ki se upira delujoči sili pri padcu na komolec.
Simptomi in prepoznavanje. Prisotne so krvavitve, oteklina v predelu komolčnega sklepa, bolečina pri pritisku na notranji kondil, krepitus in drugi običajni simptomi, ki so bili omenjeni pri opisu zlomov zunanjih kondilov, vendar jih določimo od znotraj. Podlaket se lahko aducira v komolčnem sklepu, česar pri drugih zlomih kondilov rame ni mogoče izvesti.
Zdravljenje. Zlome notranjega kondila pri odraslih zdravimo s skeletnim vlekom za zgornji del olekranona na abdukcijski opornici 10-12 dni, kasneje pa s snemljivo opornico in gibi v komolčnem sklepu. Za ta namen lahko uporabite igle za pletenje s potisnimi blazinicami, kot tudi Volkov-Oganesyan artikulirani kompresijsko-distrakcijski aparat.
zlom
glavo
nadmorska višina
brahialni
kosti
Poškodba glave nadlahtnice je lahko izolirana ali kombinirana z zlomom glave radiusa in drugimi intraartikularnimi zlomi. Mehanizem izoliranega zloma je povezan s padcem na iztegnjeno roko.
Glava radiusa, ki se pomika navzgor in naprej, poškoduje sklepno površino eminenca glave, ki se sklepa z njo. Poškodba je lahko omejena na depresijo hrustanca na omejenem območju sklepne površine ali ločitev majhne hrustančne plošče ali kostnega fragmenta, prekritega s hrustancem. V nekaterih primerih pride do preloma pomembnega dela eminenca glave in sosednjega sklepnega bloka. Odlomek je premaknjen spredaj in navzgor.
Simptomi in prepoznavanje. Pri izolirani poškodbi s tvorbo majhnega kostnega in hrustančnega fragmenta in zlomom pomembnega dela glavice se bolečina in hematom lokalizirata v predelu lateralnega kondila. V predelu komolca lahko včasih otipamo večji delček, ki se je premaknil naprej in navzgor. Gibanje v komolčnem sklepu je omejeno in boleče. Za prepoznavanje so odločilnega pomena rentgenski posnetki, narejeni v anteroposteriorni in stranski projekciji. V nekaterih primerih lahko na rentgenskem posnetku po vnosu zraka v komolčni sklep zaznamo majhne proste delce, pogosto v obliki elipse. Napaka zunanjega dela višine glave, če je drobec majhen, včasih na rentgenskem posnetku ni zaznana. Poškodbe sklepnega hrustanca pogosteje opazimo v kombinaciji z zlomom radialne glave.
To kombinacijo najdemo predvsem med operacijami pri zlomih glave polmera. Če se majhna plošča ali kostno-hrustančni delček loči od glavice, potem lahko med upogibanjem in rotacijo podlakti pride do kršitve prostega fragmenta med sklepno površino glave radiusa in eminenca glave, kar preprečuje gibanje. , glede na vrsto kršitve sklepne mišice. To olajša prepoznavanje škode kapitanske eminence.
Če ugotovimo dejstvo padca na iztegnjeno roko in opazimo bolečino med upogibanjem in rotacijo podlakti, rentgenski posnetek pa izključuje zlom, lahko sumimo na izolirano poškodbo hrustanca glave ramena.
Izolirane poškodbe hrustanca v zgodnjih fazah po poškodbi praviloma niso prepoznane. Samo dolgotrajna bolečina, blokada komolčnega sklepa, omejitev gibanja,
bolečina pri iztegovanju in vrtenju podlakti, posledica padca na iztegnjeno roko, in končno, rentgenski posnetek, narejen nekaj časa po poškodbi, kaže na razvoj disecirajočega osteohondritisa v predelu sklepne površine eminenca glave in kaže, da je avaskularna nekroza posledica kontuzije hrustanca.