Rane. Primarno kirurško zdravljenje. Drenaža ran.
Rane. Razvrstitev ran.
Rana
Glavni znaki rane
krvavitev;
Funkcionalna okvara.
Elementi katere koli rane so:
Dno rane.
Rane so razvrščene iz različnih razlogov.
Vbodne rane
Rezalne rane
Razrezane rane
Skalpirane rane patchwork.
Ugrizne rane
Zastrupljene rane
Strelne rane -
- območje ranega kanala
- podplutbo
cona sekundarne nekroze;
3. Z okužbo
Potek procesa rane
Med celjenjem ran pride do resorpcije odmrlih celic, krvi, limfe in zaradi vnetne reakcije poteka proces čiščenja rane. Stene rane tesno druga ob drugi so zlepljene (primarno lepljenje). Skupaj s temi procesi v rani se množijo celice vezivnega tkiva, ki so podvržene številnim transformacijam in se spremenijo v vlaknasto vezivno tkivo – brazgotino. Na obeh straneh rane so nasprotni procesi neoplazme krvnih žil, ki zrastejo v fibrinski strdek, ki zlepi stene rane. Hkrati z nastankom brazgotine in krvnih žil se razmnožuje epitelij, katerega celice rastejo na obeh straneh rane in postopoma prekrivajo brazgotino s tanko plastjo povrhnjice; v prihodnosti se celotna plast epitelija popolnoma obnovi.
Znaki gnojenja ran ustrezajo klasičnim znakom vnetja kot biološkemu odzivu telesa na tujek: dolor (bolečina);
kalorij (temperatura);
tumor (oteklina, edem);
rubber (pordelost);
functio lesae (disfunkcija);
VNETJE
Za stopnjo je značilna prisotnost vseh znakov procesa gnojne rane. V gnojni rani so ostanki lastnega nesposobnega in mrtvega tkiva, tuji predmeti, umazanija, kopičenje gnoja v votlinah in gubah. Viabilna tkiva so edematozna. Obstaja aktivna absorpcija vsega tega in mikrobnih toksinov iz rane, kar povzroča pojave splošne zastrupitve: zvišanje telesne temperature, šibkost, glavobol, pomanjkanje apetita itd.
Cilji etapne terapije: drenaža rane za odstranitev gnoja, nekrotičnega tkiva in toksinov; boj proti okužbi. Drenaža ran je lahko aktivna (z uporabo naprav za aspiracijo) in pasivna (drenažne cevi, gumijasti trakovi, gazni robčki in turunde, navlažene z vodno-solnimi raztopinami antiseptikov.
Hipertonične raztopine:
Najpogosteje kirurgi uporabljajo 10-odstotno raztopino natrijevega klorida (tako imenovana hipertonična raztopina). Poleg njega obstajajo še druge hipertonične raztopine: 3-5% raztopina borove kisline, 20% raztopina sladkorja, 30% raztopina sečnine itd. Hipertonične raztopine so zasnovane tako, da zagotavljajo odtok izcedka iz rane. Vendar je bilo ugotovljeno, da njihova osmotska aktivnost ne traja več kot 4-8 ur, nato pa se razredčijo z izločki ran in odtok se ustavi. Zato v zadnjem času kirurgi zavračajo uporabo hipertonične raztopine.
V kirurgiji se uporabljajo različna mazila na maščobni in vazelinski osnovi; Mazilo Vishnevsky, emulzija sintomicina, mazila z a / b - tetraciklin, neomicin itd. Toda takšna mazila so hidrofobna, torej ne absorbirajo vlage. Posledično tamponi s temi mazili ne zagotavljajo odtoka izločkov ran, postanejo le zamašek. Hkrati se antibiotiki, ki so prisotni v mazilih, ne sproščajo iz sestavkov mazil in nimajo zadostnega protimikrobnega učinka.
Patogenetsko utemeljena uporaba novih hidrofilnih vodotopnih mazil - Levosin, Levomikol, mafenid acetat, oflokain. Takšna mazila vsebujejo antibiotike, ki se iz sestave mazil zlahka prenesejo na rano. Osmotska aktivnost teh mazil presega učinek hipertonične raztopine za 10-15-krat in traja 20-24 ur, zato je ena obloga na dan dovolj za učinkovit učinek na rano.
Encimska terapija (encimska terapija):
Za hitro odstranitev odmrlega tkiva se uporabljajo nekrolitična zdravila. Široko se uporabljajo proteolitični encimi - tripsin, kimopsin, kimotripsin, terilitin. Ta zdravila povzročajo lizo nekrotiziranega tkiva in pospešujejo celjenje ran. Vendar imajo ti encimi tudi slabosti: v rani encimi ohranijo svojo aktivnost največ 4-6 ur. Zato je treba za učinkovito zdravljenje gnojnih ran zamenjati obloge 4-5 krat na dan, kar je skoraj nemogoče. Tako pomanjkanje encimov je mogoče odpraviti tako, da jih vključimo v mazila. Torej, mazilo Iruksol (Jugoslavija) vsebuje encim pentidazo in antiseptik kloramfenikol. Trajanje delovanja encimov lahko podaljšamo z imobilizacijo v oblogah. Torej, tripsin, imobiliziran na prtičkih, deluje 24-48 ur. Zato en preliv na dan v celoti zagotavlja terapevtski učinek.
Uporaba antiseptičnih raztopin.
Široko se uporabljajo raztopine furacilina, vodikovega peroksida, borove kisline itd.. Ugotovljeno je, da ti antiseptiki nimajo zadostnega antibakterijskega delovanja proti najpogostejšim povzročiteljem kirurških okužb.
Med novimi antiseptiki je treba omeniti: jodopiron, pripravek, ki vsebuje jod, se uporablja za zdravljenje rok kirurgov (0,1 %) in za zdravljenje ran (0,5-1 %); dioksidin 0,1-1%, raztopina natrijevega hipoklorita.
Fizikalno zdravljenje.
V prvi fazi procesa rane se uporablja kvarcizacija ran, ultrazvočna kavitacija gnojnih votlin, UHF, hiperbarična oksigenacija.
Laserska aplikacija.
V fazi vnetja procesa rane se uporablja visokoenergetski ali kirurški laser. Z zmerno defokusiranim žarkom kirurškega laserja se izhlapijo gnoj in nekrotična tkiva, s čimer se doseže popolna sterilnost ran, kar v nekaterih primerih omogoča nalaganje primarnega šiva na rano.
GRANULACIJA
Za stopnjo je značilno popolno čiščenje rane in izvedba votline rane z granulacijami (tkivo svetlo rožnate barve z zrnato strukturo). Najprej opravi dno rane, nato pa zapolni celotno votlino rane. V tej fazi je treba njegovo rast ustaviti.
Odrski cilji: protivnetno zdravljenje, zaščita granulacij pred poškodbami, stimulacija regeneracije
Na te naloge odgovarjajo:
a) mazila: metiluracilna, troksevazinska - za spodbujanje regeneracije; mazila na osnovi maščob - za zaščito granulacij pred poškodbami; vodotopna mazila - protivnetni učinek in zaščita ran pred sekundarno okužbo.
b) zeliščni pripravki - sok aloe, olje rakitovca in šipka, Kalanchoe.
c) uporaba laserja - v tej fazi procesa rane se uporabljajo nizkoenergijski (terapevtski) laserji s stimulativnim učinkom.
EPITELIZACIJA
Faza nastopi po zaključku dna rane in njene votline z granulacijskim tkivom. Cilji faze: pospešiti proces epitelizacije in brazgotinjenja ran. V ta namen se uporabljajo olje rakitovca in šipka, aerosoli, troksevazin-žele, nizkoenergijsko lasersko obsevanje. V tej fazi ni priporočljivo uporabljati mazil, ki spodbujajo rast granulacij. Nasprotno, priporočljivo je preiti nazaj na vodno-solne antiseptike. Koristno je pustiti, da se obloga posuši na površini rane. V prihodnje je ne smemo odtrgati, temveč le odrezati po robovih, saj se zaradi epitelizacije rane odlepi. Od zgoraj je priporočljivo, da tak povoj navlažite z jodonatom ali drugim antiseptikom. Na ta način se doseže celjenje manjše rane pod krasto z zelo dobrim kozmetičnim učinkom. V tem primeru se brazgotina ne oblikuje.
Pri obsežnih kožnih napakah, dolgotrajno neceljenih ranah in razjedah v 2. in 3. fazi procesa ran, t.j. po čiščenju ran iz gnoja in pojavu granulacij se lahko izvede dermoplastika:
a) umetno usnje
b) razcepljena pomaknjena loputa
c) sprehajalno steblo po Filatovu
d) avtodermoplastika z loputo celotne debeline
e) prosta avtodermoplastika s tankoslojnim zavihkom po Thirshu
Na vseh stopnjah zdravljenja gnojnih ran se je treba spomniti stanja imunosti in potrebe po spodbujanju pri bolnikih te kategorije.
Prva in glavna faza pri zdravljenju ran v zdravstveni ustanovi je primarna kirurška debridman.
Primarno kirurško zdravljenje ran (PCO). Glavna stvar pri zdravljenju ran je njihova primarna kirurška obdelava. Njegov namen je odstraniti nesposobno tkivo, mikrofloro v njih in s tem preprečiti razvoj okužbe rane.
Primarna kirurška debridacija ran:
Običajno se izvaja v lokalni anesteziji. Obdobja:
1. Pregled rane, stranišče kožnih robov, njihovo zdravljenje z etiseptikom (tinktura joda 5%, ne pride v rano);
2. Revizija rane, ekscizija vseh nesposobnih tkiv, odstranitev tujkov, majhnih kostnih fragmentov, seciranje rane, če je potrebno, za odpravo žepov;
3. Končna zaustavitev krvavitve;
3. drenaža rane, po indikacijah;
4. Primarni šiv rane (po indikacijah);
Razlikovati med zgodnjim primarnim kirurškim zdravljenjem, ki se izvaja prvi dan po poškodbi, odloženim - drugi dan in pozno - 48 ur po poškodbi. Prej ko se izvede primarno kirurško zdravljenje, večja je verjetnost, da se prepreči razvoj infekcijskih zapletov v rani.
Med veliko domovinsko vojno 30% ran ni bilo kirurško zdravljenih: majhne površinske rane, skozi rane z majhnimi vhodnimi in izstopnimi odprtinami brez znakov poškodb vitalnih organov, krvnih žil, večkratne slepe rane.
Primarni kirurški debridman mora biti takojšen in radikalen, to pomeni, da mora biti izveden v eni fazi in pri tem popolnoma odstraniti nesposobna tkiva. Najprej operirajo ranjence z naloženim hemostatskim podvezjem in obsežnimi šrapneli, z onesnaženostjo ran, pri katerih obstaja velika nevarnost anaerobne okužbe.
Primarni kirurški debridman sestoji iz izrezovanja robov, sten in dna le-teh znotraj zdravih tkiv z obnovo anatomskih razmerij.
Začetno kirurško zdravljenje se začne z rezom rane. Z mejnim rezom širine 0,5 - 1 cm izrežemo kožo in podkožje okoli rane in kožni rez podaljšamo vzdolž osi okončine vzdolž nevrovaskularnega snopa do dolžine, ki zadostuje za pregled vseh slepih žepkov rane in odrezati nesposobna tkiva. Nadalje vzdolž kožnega reza se razrežejo fascija in aponeuroza. To omogoča dober pregled rane in zmanjša stiskanje mišic zaradi njihovega edema, kar je še posebej pomembno pri strelnih ranah.
Po prerezu rane odstranimo ostanke oblačil, krvne strdke, prosto ležeče tujke in pričnemo z izrezovanjem zdrobljenih in kontaminiranih tkiv.
Mišice so izrezane v zdravih tkivih. Mišice, ki niso sposobne preživetja, so temno rdeče, motne, ob rezanju ne krvavijo in se ob dotiku s pinceto ne krčijo.
Med zdravljenjem ran je treba ohraniti nedotaknjene velike žile, živce, kite, kontaminirana tkiva pa previdno odstraniti z njihove površine. (Majhne kostne delce, ki prosto ležijo v rani, odstranimo, ostre, brez pokostnice, konce kostnih fragmentov, ki štrlijo v rano, ugriznemo s kleščami. Če ugotovimo poškodbe žil, živcev, kit, se njihova celovitost obnovljena.nesposobna tkiva in tujki se popolnoma odstranijo, rana se zašije (primarni šiv).
Pozni kirurški debridman izvaja se po enakih pravilih kot zgodnji, vendar z znaki gnojnega vnetja, se zvodi na odstranjevanje tujkov, čiščenje rane pred umazanijo, odstranjevanje nekrotičnega tkiva, odpiranje puščanj, žepov, hematomov, abscesov za zagotavljanje dobrega stanja. za odtok izcedka iz rane.
Izrezovanje tkiv se praviloma ne izvaja zaradi nevarnosti generalizacije okužbe.
Končna faza primarnega kirurškega zdravljenja ran je primarni šiv, ki obnavlja anatomsko kontinuiteto tkiv. Njegov namen je preprečiti sekundarno okužbo rane in ustvariti pogoje za celjenje ran s primarnim namenom.
Primarni šiv se nanese na rano v 24 urah po poškodbi. Primarni šiv se praviloma konča tudi s kirurškimi posegi med aseptičnimi operacijami. Pod določenimi pogoji se gnojne rane zaprejo s primarnim šivom po odpiranju podkožnih abscesov, flegmoni in eksciziji nekrotičnih tkiv, kar v pooperativnem obdobju zagotavlja dobre pogoje za drenažo in dolgotrajno pranje ran z raztopinami antiseptikov in proteolitičnih encimov.
Primarni odloženi šiv se naloži v 5 - 7 dneh po primarni kirurški obdelavi ran pred pojavom granulacij, pod pogojem, da ni prišlo do gnojenja rane. Odložene šive lahko namestimo v obliki začasnih šivov: operacijo zaključimo tako, da zašijemo robove rane in jih po nekaj dneh zategnemo, če se rana ni zagnojila.
Pri ranah, zašitih s primarnim šivom, je vnetni proces slabo izražen in celjenje poteka s primarno namero.
Med veliko domovinsko vojno primarna kirurška obdelava ran zaradi nevarnosti okužbe ni bila izvedena v celoti - brez nalaganja primarnega šiva; uporabljeni primarno zakasnjeni, začasni šivi. Ko se je akutno vnetje umirilo in so se pojavile granulacije, smo naložili sekundarni šiv. Široka uporaba primarnega šiva v mirnem času, tudi pri poznejšem zdravljenju ran (12-24 ur), je možna zaradi ciljne antibiotične terapije in sistematičnega opazovanja bolnika. Ob prvih znakih okužbe v rani je treba šive delno ali v celoti odstraniti. Izkušnje druge svetovne vojne in kasnejših lokalnih vojn so pokazale nesmiselnost uporabe primarnega šiva za strelne rane, ne le zaradi posebnosti slednjih, temveč tudi zaradi pomanjkanja možnosti sistematičnega opazovanja ranjencev v vojski. terenskih razmerah in v fazah medicinske evakuacije.
Končna faza primarnega kirurškega zdravljenja ran, ki se za nekaj časa odloži, je sekundarni šiv. Nanesemo ga na granulirajočo rano v pogojih, ko je minila nevarnost gnojenja rane. Pogoji uporabe sekundarnega šiva so od nekaj dni do več mesecev. Uporablja se za pospeševanje celjenja ran.
Zgodnji sekundarni šiv se nanese na granulirajoče rane v 8 do 15 dneh. Robovi rane so običajno mobilni, niso izrezani.
Pozni sekundarni šiv naložimo pozneje (po 2 tednih), ko se pojavijo cicatrične spremembe na robovih in stenah rane. Konvergenca robov, sten in dna rane je v takih primerih nemogoča, zato se robovi mobilizirajo in brazgotinsko tkivo izrezuje. V primerih, ko gre za večjo kožno napako, se opravi presaditev kože.
Indikacije za uporabo sekundarnega šiva so: normalizacija telesne temperature, sestave krvi, zadovoljivo splošno stanje bolnika, s strani rane pa izginotje edema in hiperemije kože okoli nje, popolno čiščenje gnoja. in nekrotičnih tkiv, prisotnost zdravih, svetlih, sočnih granulacij.
Uporabljajo se različne vrste šivov, a ne glede na vrsto šiva je treba upoštevati osnovna načela: v rani ne sme biti zaprtih votlin, žepov, prilagoditev robov in sten rane mora biti čim boljša. Šivi morajo biti odstranljivi, ligature pa ne smejo ostati v zašiti rani, ne le iz nevpojnega materiala, temveč tudi iz vpojnega materiala, saj lahko prisotnost tujkov v prihodnosti ustvari pogoje za supuracijo rane. Z zgodnjimi sekundarnimi šivi je treba ohraniti granulacijsko tkivo, kar poenostavi kirurško tehniko in ohrani barierno funkcijo granulacijskega tkiva, ki preprečuje širjenje okužbe na okoliška tkiva.
Celjenje ran, zašitih s sekundarnim šivom in zaceljenih brez gnojenja, običajno imenujemo celjenje po vrsti primarne napetosti, v nasprotju s pravo primarno napetostjo, saj čeprav se rana celi z linearno brazgotino, v njej potekajo procesi nastajanja brazgotinskega tkiva skozi zorenje granulacij.
Drenaža ran
Pri ustvarjanju ugodnih pogojev za potek procesa rane ima pomembno vlogo drenaža rane. Ne izvaja se vedno, indikacije za ta poseg določi kirurg. Po sodobnih konceptih mora drenaža ran, odvisno od vrste, zagotavljati:
Odstranitev odvečne krvi (vsebine rane) iz rane in s tem preprečevanje okužbe rane (kakršne koli vadbene vile);
Tesen stik s površinami rane, ki pomaga ustaviti krvavitev iz majhnih žil (vakuumska drenaža prostorov pod loputami);
Aktivno čiščenje rane (pri njeni drenaži s stalnim pooperativnim namakanjem).
Obstajata dve glavni vrsta drenaže: aktivni in pasivni (slika 1).
Vrste drenaže ran in njihove značilnosti
riž. levo. Vrste drenaže ran in njihove značilnosti
Pasivna drenaža
Vključuje odstranitev vsebine rane neposredno skozi linijo kožnih šivov in je sposoben zagotoviti drenažo le površinskih delov rane. To zagotavlja predvsem nalaganje nodularnega kožnega šiva z razmeroma širokimi in netesnimi intervali med šivi. Preko njih so nameščene drenaže, ki se lahko uporabljajo kot deli drenažnih cevi in drugega razpoložljivega materiala. S potiskanjem robov rane narazen drenaže izboljšajo odtok vsebine rane. Povsem razumljivo je, da je taka drenaža najbolj učinkovita pri nameščanju odtokov ob upoštevanju delovanja gravitacije.
Na splošno je pasivna drenaža ran preprosta, slaba stran pa je njena nizka učinkovitost. Odvodnjavanje s kosom gume za rokavice na fotografiji levo. Očitno je, da pasivni dreni ne morejo zagotoviti drenaže ran s kompleksno obliko, zato se lahko uporabljajo predvsem za površinske rane, ki se nahajajo na tistih območjih, kjer je mogoče zmanjšati zahteve za kakovost kožnega šiva.
Aktivna drenaža
Je glavna vrsta drenaže ran kompleksne oblike in vključuje po eni strani tesnjenje kožne rane, na drugi strani pa prisotnost posebnih drenažnih naprav in instrumentov za izvedbo drenažnih cevi (slika 2). .
Standardne naprave za aktivno drenažo ran s kompletom vodil za prehod drenažnih cevi skozi tkiva.
Slika 2. Standardne naprave za aktivno drenažo ran s kompletom vodil za prehod drenažnih cevi skozi tkiva.
Pomembna razlika metode aktivne drenaže ran je njena visoka učinkovitost, pa tudi možnost talne drenaže ran. V tem primeru lahko kirurg uporabi najbolj natančen kožni šiv, katerega kakovost se v celoti ohrani, ko se drenažne cevi odstranijo s strani rane. Priporočljivo je izbrati mesta, kjer drenažne cevi izstopajo v "skritih" predelih, kjer dodatne pikčaste brazgotine ne škodujejo estetskim lastnostim (lasišče, pazduha, sramni predel itd.).
Aktivne drenaže običajno odstranimo 1-2 dni po operaciji, ko količina dnevnega izcedka rane (skozi ločeno cevko) ne presega 30-40 ml.
Največji drenažni učinek dosežemo s cevmi iz nemočljivega materiala (na primer iz silikonske gume). Lumen PVC cevi se lahko hitro zamaši zaradi nastanka krvnih strdkov. Zanesljivost takšne cevi je mogoče povečati s predhodnim (pred namestitvijo v rano) izpiranjem z raztopino, ki vsebuje heparin.
Odvodnjavanje panaritija: a) drenažna cev; b) uvedbo cevke v rano; c) pranje; d) odstranitev cevi.
Neuspeh drenaže ali njegova neučinkovitost lahko privede do kopičenja znatne količine vsebine rane v rani. Nadaljnji potek procesa rane je odvisen od številnih dejavnikov in lahko privede do razvoja gnojenja. Toda tudi brez razvoja gnojnih zapletov se proces rane ob prisotnosti hematoma bistveno spremeni: vse faze nastanka brazgotine se podaljšajo zaradi daljšega procesa organiziranja hematoma znotraj rane. Zelo neugodna okoliščina je dolgotrajno (več tednov ali celo mesecev) povečanje volumna tkiv na območju hematoma. Obseg brazgotinjenja tkiva se poveča in kakovost kožne brazgotine se lahko poslabša.
Dejavniki, ki prispevajo k celjenju ran:
Splošno stanje telesa;
Prehransko stanje telesa;
starost;
Hormonsko ozadje;
Razvoj okužbe rane;
stanje oskrbe s kisikom;
dehidracija;
Imunski status.
Vrste celjenja ran:
Zdravljenje primarni namen- zlitje robov rane brez vidnih cicatričnih sprememb;
Zdravljenje sekundarna napetost- celjenje z gnojenjem;
- celjenje pod krasto - pod nastalo skorjo, ki je ne smemo predčasno odstraniti, kar dodatno poškoduje rano.
Faze obloge ran:
1. Odstranitev starega povoja;
2. Pregled rane in okolice;
3. Toalet kože, ki obdaja rano;
4. Toalet rane;
5. Manipulacija rane in njena priprava za nalaganje novega povoja;
6. Namestitev novega povoja;
7. Fiksacija povoja (glejte poglavje Desmurgija)
Rane. Razvrstitev ran.
Rana(vulnus) - mehanske poškodbe tkiv ali organov, ki jih spremlja kršitev celovitosti njihovih oblog ali sluznic. Kršitev celovitosti pokrivnih tkiv (kože, sluznice) loči rane od drugih vrst poškodb (kontuzija, ruptura, raztezanje). Na primer, ruptura pljučnega tkiva, ki je nastala zaradi tope poškodbe prsnega koša, se šteje za rupturo, v primeru poškodbe z nožem pa za pljučno rano, ker pride do kršitve celovitosti kože.
Treba je razlikovati med pojmoma "rana" in "poškodba". V bistvu je rana končna posledica poškodbe tkiva. Koncept poškodbe (vulneratio) razumemo kot sam proces poškodbe, celoten kompleksen in večplasten sklop patoloških sprememb, ki neizogibno nastanejo med interakcijo tkiv in ranilnega izstrelka tako na območju poškodbe kot po telesu. Vendar se v vsakdanji praksi izraza rana in poškodba pogosto uporabljata zamenljivo in se pogosto uporabljata zamenljivo.
Glavni znaki rane
Glavni klasični znaki ran so:
krvavitev;
Kršitev celovitosti tkiva;
Funkcionalna okvara.
Resnost vsakega znaka je odvisna od narave poškodbe, volumna poškodovanih tkiv, posebnosti inervacije in oskrbe s krvjo območja kanala rane, možnosti poškodbe vitalnih organov.
Elementi katere koli rane so:
Votlina rane (ranski kanal);
Dno rane.
Votlina rane (cavum vulnerale) je prostor, omejen s stenami in dnom rane. Če globina votline rane znatno presega njene prečne dimenzije, se imenuje kanal za rana (canalis vulneralis).
Rane so razvrščene iz različnih razlogov.
1. Po naravi poškodbe tkiva:
Vbodne rane nanese se s piercing orožjem (bajonet, igla itd.). Njihova anatomska značilnost je velika globina z malo poškodbe kože. Pri teh ranah vedno obstaja nevarnost poškodb vitalnih struktur, ki se nahajajo globoko v tkivih, v votlinah (žile, živci, votli in parenhimski organi). Videz in predstavitev vbodnih ran Ne zagotavlja vedno zadostnih podatkov za diagnozo. Torej je pri vbodni rani trebuha možno poškodovati črevo ali jetra, vendar izcedka črevesne vsebine ali krvi iz rane običajno ni mogoče zaznati. Pri vbodni rani se lahko na območju z velikim naborom mišic poškoduje velika arterija, lahko pa tudi izostane zunanja krvavitev zaradi krčenja mišic in premikanja kanala rane. S kasnejšim razvojem lažne anevrizme nastane intersticijski hematom.
Vbodne rane so nevarne, ker se zaradi majhnega števila simptomov opazijo poškodbe globoko ležečih tkiv in organov, zato je potreben še posebej natančen pregled bolnikovih ran, saj se mikroorganizmi vnašajo v globino ran. tkiva z orožjem za rane in izcedek iz rane, ki ne najde izhoda, služi kot dobro gojišče zanje, kar ustvarja posebno ugodne pogoje za razvoj gnojnih zapletov.
Rezalne rane nanesemo z ostrim predmetom. Zanje je značilno majhno število uničenih celic; okoliške črke niso poškodovane. Zevajoče rane omogoča pregled poškodovanega tkiva in ustvarja dobre pogoje za odtok izcedka. Pri rezanih ranah so najugodnejši pogoji za celjenje, zato jih pri zdravljenju svežih ran ponavadi spremenijo v odrezane rane.
Razrezane rane
nanese se s težkim ostrim predmetom (dama, sekiro itd.). Za takšne rane so značilne globoke poškodbe tkiva, široko razjedenje, modrice in pretres okoliških tkiv, kar zmanjšuje njihovo odpornost in regenerativne sposobnosti.
Modrice in raztrgane rane (zlomljene) so posledica izpostavljenosti topim predmetom. Zanje je značilno veliko število zdrobljenih, podplutb, s krvjo prepojenih tkiv z oslabljeno vitalnostjo. Podplutbe krvnih žil so pogosto romb. Pri podplutbah se ustvarijo ugodni pogoji za razvoj okužbe.
Skalpirane rane tangenta na površino telesa rane, ki je bila povzročena z ostrim rezalnim predmetom. Če hkrati loputa ostane na nogi, se taka rana imenuje patchwork.
Ugrizne rane zanje niso značilne toliko obsežne in globoke poškodbe kot huda okužba z virulentno floro človeških ali živalskih ust. Potek teh ran je pogosteje kot pri drugih zapleten zaradi razvoja akutne okužbe. Ugrizne rane se lahko okužijo z virusom stekline.
Zastrupljene rane- to so rane, ki dobijo strup (pri ugrizu kače, škorpijona, prodiranju strupenih snovi) itd.
Strelne rane -
posebno med ranami. Od vseh ostalih se razlikujejo po naravi orožja za rane (krogla, drobec); zapletenost anatomskih značilnosti; posebnost poškodbe tkiva z območji popolnega uničenja, nekroze in molekularnega pretresa; visoka stopnja okužbe; različne značilnosti (skozi, slepi, tangentni itd.).
Razlikujem naslednje elemente strelne rane:
- območje ranega kanala- območje neposrednega udarca travmatskega izstrelka;
- podplutbo- območje primarne travmatične nekroze;
- cona molekularnega šoka- območje sekundarne nekroze;
Poseben pristop pri zdravljenju takšnih ran, poleg tega pa zelo drugačen v miru in vojnem času, na stopnjah medicinske evakuacije.
2. Zaradi poškodbe rane delimo na operativne (namerne) in naključne.
3. Z okužbo izločajo rane aseptične, sveže okužene in gnojne.
Gnojna rana (opeklina) z območji nekroze
4. V zvezi s telesnimi votlinami(votline lobanje, prsnega koša, trebuha, sklepov itd.) ločimo prodorne in neprodirajoče rane. Prodorne rane predstavljajo veliko nevarnost zaradi možnosti poškodbe ali vpletenosti v vnetni proces membran, votlin in organov, ki se nahajajo v njih.
5. Dodeli preproste in zapletene rane, pri kateri pride do kakršne koli dodatne poškodbe tkiva (zastrupitev, opekline) ali kombinacije poškodb mehkih tkiv s poškodbami kosti, votlih organov ipd.
Potek procesa rane
Razvoj sprememb v rani je določen s procesi, ki se pojavljajo v njej, in splošno reakcijo telesa. V vsaki rani so odmirajoča tkiva, krvavitev in limfni izliv. Poleg tega določena količina mikrobov zaide v rane, tudi če so čiste, operacijske sobe.
Kazalo predmeta "Kirurško zdravljenje ran.":1. Celjenje ran s primarnim namenom. Sekundarno namerno celjenje ran. Celjenje pod krasto.
2. PHO. Kirurško zdravljenje rane. Primarna kirurška obdelava rane. Sekundarni kirurški debridman rane.
3. Žilni šiv. Carrel šiv. Carrelov žilni šiv, ki ga je modificirala Morozova. Faze žilnega šiva.
4. Operacije na venah okončin. Venepunkcija. Punkcija vene. Venesection. Odpiranje vene. Tehnika venepunkcije, venesekcija.
5. Šiv kite. Indikacije za šivanje tetive. Tehnika šivanja tetiv.
6. Šiv živca. Indikacije za šivanje živcev. Namen šivanja živca. Tehnika šivanja na živcu.
PHO. Kirurško zdravljenje rane. Primarna kirurška obdelava rane. Sekundarni kirurški debridman rane.
Spodaj primarno kirurško zdravljenje strelne in travmatične rane razumemo kot kirurški poseg, ki je sestavljen iz izrezovanja njegovih robov, sten in dna z odstranitvijo vseh poškodovanih, kontaminiranih in s krvjo prepojenih tkiv ter tujkov.
Namen debridmana rane- preprečevanje okužbe rane in akutnega gnojenja ran ter posledično hitrega in popolnega celjenja ran.
Primarni kirurški debridman izvajajo v prvih urah po poškodbi. Tudi pri posrednih znakih nekroze (zmečkanje, kontaminacija, izolacija poškodovanih tkiv) se poškodovana tkiva izrežejo.
Kirurški debridman v prvih dneh po poškodbi, z neposrednimi znaki nekroze (razpad, razpad nekrotičnih tkiv) in gnojenje rane, se imenuje sekundarna.
Izrezovanje robov rane med primarnim kirurškim zdravljenjem.Za dober dostop, koža robovi rane izrezana z dvema polovalnim zarezoma znotraj zdravih tkiv, ob upoštevanju topografije velikih anatomskih formacij v tem predelu in smeri kožnih gub (slika 2.29).
Ko je koža izrezana njena zdrobljena, zdrobljena, stanjšana in močno cianotična področja je treba odstraniti. Cianoza ali močno zardevanje kože običajno kaže na njeno kasnejšo nekrozo. Merilo za sposobnost preživetja kožnih robov rane je obilna kapilarna krvavitev, ki se zlahka odkrije pri rezu.
Močne mišice sijoča, rožnata, močno krvavi, pri rezanju se skrči. Odmrla mišica je pogosto obrabljena, cianotična, pri rezanju ne krvavi in ima pogosto značilen "kuhan" videz.
Te znaki z nekaj izkušnjami skoraj vedno omogočajo pravilno določitev meje med živim in mrtvim ter dovolj popolno izrezovanje neživih tkiv.
Pri kombiniranih ranah, ko so poškodovane velike žile, živci, kosti, primarni kirurški debridman izdelane v določenem zaporedju.
Po izrezu nesposobna tkiva ustavijo krvavitev: majhne žile se zavežejo, velike žile začasno zajamejo s sponkami.
Če so velike žile poškodovane, se vene vežejo in na arterije nanesejo žilni šiv.
Primarni živčni šiv v rani uporabite, če je mogoče ustvariti ležišče nepoškodovanih tkiv za živec.
Kostna rana pri odprtih zlomih katere koli etiologije je treba zdraviti tako radikalno kot rano mehkega tkiva. Celotno območje zlomljene kosti brez pokostnice je treba resecirati znotraj zdravih tkiv (običajno 2-3 cm stran od črte zloma v obe smeri)
Po začetni kirurški debridaciji ranešivan plast za plastjo, se ud imobilizira za obdobja, ki so potrebna za konsolidacijo kosti, regeneracijo živcev ali močno oprijem tetiv. V dvomljivih primerih se rana ne zašije tesno, robovi rane pa se le zategnejo z ligaturami. Po 4-5 dneh ob ugodnem poteku procesa rane lahko šive zategnemo, v primeru zapletov se rana zaceli s sekundarno namero. V vogalih rane po potrebi pustimo drenaže z uporabo aktivne drenaže - vnos antiseptičnih raztopin skozi drenažno cev in odsesavanje tekočine skupaj z gnojnim eksudatom.
:
- Načrtovano: primarno zapiranje rane v 6-8 urah.
- Kontraindikacije: močno kontaminirane rane, ugrizne rane, ki jih povzročijo ljudje ali živali, vbodne in strelne rane, kemične in termične opekline.
- Alternativa: zdravljenje s sekundarno namero.
b) Priprava na primarno kirurško zdravljenje rane... Preoperativni pregled: ocena periferne motorične funkcije, občutljivosti in krvnega obtoka, odvisno od situacije.
Rentgenska slika mehkih tkiv, če obstaja sum na tujek. Test imunizacije proti tetanusu. Po potrebi obrijte območje operacije (vendar ne v predelu obrvi).
v) Posebna tveganja, pacientovo informirano soglasje... V primeru dehiscence rane obvestite bolnika o potrebi po natančnem opazovanju.
G) Anestezija... Pri otrocih je možna lokalna anestezija, splošna anestezija.
e) Položaj bolnika... Odvisno od lokacije rane.
e) Dostop... Določa rana; pri morebitnem povečanju rane je treba upoštevati smer napetostnih linij kože.
Izogibajte se pravokotnim presečiščam gibalnih osi sklepov.
g) PHO faze rane:
- Čiščenje rane
- Lokalna anestezija
- Ekscizija in debridman rane
- Primarno zapiranje rane
h) Anatomske značilnosti, resna tveganja, kirurške tehnike:
Vedno opravite temeljit pregled rane: tujek? Razmislite o možnosti izvajanja rentgenskega pregleda med operacijo.
Če želite izključiti poškodbe kit, krvnih žil in živcev, prosite bolnika, naj premakne okončino.
Vsa nesposobna tkiva je treba previdno odstraniti. Pri zdravljenju ran na rokah in obrazu je potrebna posebna previdnost.
V potencialno ali navidezno kontaminirane rane uvedite (mini) aktivno drenažo ali Penroseovo drenažo ali celo odprto zdravljenje ran.
in) Ukrepi za posebne zaplete... Takojšnja in temeljita revizija rane ter odprta obdelava rane v primeru okužbe rane, ki se razvije po začetnem zaprtju rane.
do) Pooperativni ukrepi:
- Zdravstvena oskrba: dren odstranimo 2. dan po operaciji.
- Aktivacija: zgodnja aktivacija je običajno možna.
- Fizioterapija: potrebna v nekaterih primerih.
- Obdobje nezmožnosti za delo: odvisno od stopnje poškodbe.
l) Operativna tehnika primarnega kirurškega zdravljenja rane:
- Čiščenje rane
- Lokalna anestezija
- Ekscizija in debridman rane
- Primarno zapiranje rane
1. Čiščenje rane... Kirurška debridementacija je najpogostejša operacija v kirurški praksi. Lahko je precej zapleteno. Vendar pa zdravljenje vseh vrst ran temelji na istih principih – doseganje maksimalne varnosti in kozmetičnih rezultatov z minimalno dodatno travmo.
Splošna pravila za kakršno koli zdravljenje ran vključujejo preprečevanje okužbe in prepoznavanje globljih in subtilnejših poškodb pomembnih struktur. Zaradi teh razlogov mora zdravljenje ran vedno spremljati temeljito čiščenje in revizija. Operacija se vedno začne s temeljito dezinfekcijo rane in njenih robov.
2. Lokalna anestezija... Po popolni dezinfekciji območja rane se izvede infiltracijska anestezija z 1 % lokalnega anestetika izven robov rane z najmanjšim možnim številom injekcij. Za rane falang prstov se priporoča obročast blok.
3. Ekscizija in debridman rane... Neživo tkivo z robov rane je treba izrezati. Za rane na obrazu in prstih, pa tudi za čiste rane ni potrebna obsežna ekscizija robov.
4. Primarno zapiranje rane... Po izrezu rane se opravi temeljita hemostaza rane. Nato se rana zapre z globokimi ločenimi šivi. Če se tvorbi votline ni mogoče izogniti, je priporočljiva drenaža 48 ur. Operacija se konča z večkratno dezinfekcijo kože in namestitvijo povoja.
Vsaka oseba se občasno sooča s tako neprijetnim problemom, kot so rane. Lahko so plitke in globoke, v vsakem primeru rane zahtevajo pravočasno zdravljenje in kompetentno zdravljenje, sicer obstaja nevarnost resnih in celo življenjsko nevarnih zapletov.
Včasih pride do situacije, ko v rano pride zemlja, kemikalije, tuji predmeti, takšne situacije zahtevajo posebne ukrepe, zato se mora vsaka oseba seznaniti s pravili prve pomoči pri poškodbah. Poleg tega je dokazano, da se rane, ki se zdravijo v prvi uri, celijo veliko hitreje kot tiste, ki so bile obdelane kasneje.
Rana je mehanska poškodba, pri kateri je porušena celovitost kože, podkožja in sluznice. Koža v človeškem telesu opravlja zaščitno funkcijo, ne dopušča, da bi patogene bakterije, umazanija, škodljive snovi vstopile v notranjost, in ko je kršena njena celovitost, se odpre dostop škodljivih snovi in mikrobov do rane.
Rana lahko izzove različne zaplete, ki se lahko pojavijo takoj po poškodbi ali čez nekaj časa, še posebej, če ni bila opravljena začetna kirurška obdelava rane:
- Okužba. Ta zaplet se pojavlja precej pogosto, njegov vzrok je razmnoževanje patogene mikroflore. Prisotnost tujega predmeta, poškodbe živcev, kosti, nekroza tkiva, kopičenje krvi spodbujajo gnojenje rane. Najpogosteje je okužba povezana z nepravilno ali nepravočasno obdelavo.
- Hematomi. Če se krvavitev ne ustavi pravočasno, lahko v rani nastane hematom. To stanje je nevarno, saj znatno poveča tveganje za okužbo, saj so krvni strdki ugodno okolje za bakterije. Poleg tega lahko hematom moti krvni obtok na prizadetem območju, kar povzroči nekrozo tkiva.
- Travmatski šok. Pri hudih poškodbah se lahko pojavijo hude bolečine in velika izguba krvi, če človeku v tem trenutku ne pomaga, lahko celo umre.
- Povečava. Če rana postane kronična in se dolgo ne zaceli, obstaja velika verjetnost, da se bodo nekega dne celice začele spreminjati in spreminjati v rakasti tumor.
Če okužbe v rani ne začnete zdraviti pravočasno, je tveganje za resne zaplete veliko. Vsaka, tudi najmanjša, suppuration je patologija, ki lahko povzroči sepso, flegmon, gangreno. Takšna stanja so huda, zahtevajo dolgo in nujno zdravljenje in so lahko usodna.
Prva pomoč
Vsaka rana, majhna ali velika, zahteva nujno zdravljenje, da se ustavi krvavitev. Če je poškodba manjša, je dovolj, da ponesrečencu zagotovimo prvo pomoč in redno menjamo obloge, če pa je rana velika in močno krvavi, je treba nujno iti v bolnišnico.
Pri izvajanju PHO rane je treba upoštevati številna osnovna pravila:
- Preden se lotite zdravstvene oskrbe, si dobro umijte roke, po možnosti nosite sterilne rokavice ali kožo obdelajte z antiseptikom.
- Če so v majhni rani majhni tuji predmeti, jih je mogoče odstraniti s pinceto, ki jo je priporočljivo sprati z vodo, nato pa z antiseptikom. Če je predmet globok, če je nož ali nekaj velikega, potem predmeta ne smete odstraniti sami, morate poklicati rešilca.
- Izpirate lahko samo s čisto kuhano vodo in antiseptično raztopino, vanjo ne morete vliti joda in briljantne zelene.
- Če želite nanesti povoj, morate uporabiti samo sterilni povoj, če morate rano pokriti pred prihodom zdravnika, lahko uporabite čisto plenico ali robec.
- Pred previjanjem rane morate nanjo pritrditi prtiček, navlažen z antiseptikom, sicer se bo povoj posušil.
- Odrgnine se ne smejo povijati, na zraku se hitreje celijo.
Postopek prve pomoči:
- Majhne ureznine in odrgnine je treba sprati s prekuhano toplo ali tekočo vodo, globokih ran ne umivajte z vodo.
- Če želite ustaviti krvavitev, lahko na prizadeto območje položite mraz.
- Naslednji korak je izpiranje rane z antiseptično raztopino, na primer vodikovim peroksidom ali kroheksidinom. Peroksid je bolj primeren za primarno zdravljenje, saj se peni in iz rane potiska delce umazanije. Za sekundarno obdelavo je bolje uporabiti klorheksidin, saj ne poškoduje tkiva.
- Zelenka zdravite robove rane.
- Na zadnji stopnji se nanese povoj, ki ga je treba redno menjati.
Zdravljenje globokih ran
Zelo pomembno je vedeti, kako pravilno zdraviti rano, če je globoka. Hude poškodbe lahko povzročijo bolečinski šok, hudo krvavitev in celo smrt. Zaradi tega je treba nemudoma zagotoviti pomoč. Poleg tega, če je rana globoka, je treba žrtev čim prej odpeljati v bolnišnico. Pravila za zagotavljanje prve pomoči pri globokih ranah so naslednja.
Glavni cilj je ustaviti izgubo krvi. Če v rani ostane večji tujek, na primer nož, ga pred prihodom zdravnikov ni treba odstraniti, saj zavira krvavitev. Poleg tega se lahko v primeru nepravilne odstranitve predmeta poškodujejo notranji organi in izzove smrt žrtve.
Če v rani ni tujih predmetov, jo je treba pritisniti skozi čisto, po možnosti sterilno krpo ali gazo. Žrtev lahko to stori sama. Pred prihodom zdravnikov morate pritisniti na rano, ne da bi jo izpustili.
Za zaustavitev močne krvavitve iz okončine je treba nad rano namestiti podvezo. Ne sme biti zelo tesen, poleg tega je treba to narediti pravilno. Podvezek se nanese na oblačila in hitro ter se počasi odstrani. Podvezo lahko držite eno uro, nato pa jo je treba 10 minut popustiti in nekoliko višje zaviti. Zelo pomembno je, da si na bolnikovih oblačilih ali telesu zabeležite, kdaj je bil podvezek naložen, da ga pravočasno odstranite, sicer obstaja nevarnost izzove nekroze tkiva. Podvezek ni potreben, če je krvavitev blaga in jo je mogoče ustaviti s tlačnim povojem.
Pozorni morate biti na to, ali obstajajo simptomi bolečinskega šoka. Če oseba paniči, kriči, naredi nenadne gibe, potem je to morda znak travmatskega šoka. V tem primeru lahko žrtev po nekaj minutah izgubi zavest. Že v prvih minutah je treba osebo položiti, rahlo dvigniti noge in zagotoviti tišino, ga pokriti, dati toplo vodo ali čaj, če ustna votlina ni poškodovana. Bolniku je treba čim prej injicirati protibolečinske tablete, da bi lajšali bolečino, v nobenem primeru pa ne smemo iti nikamor, vstati.
Če je žrtev nezavestna, mu ne dajajte tablet, vode in ne dajajte nobenih predmetov v usta. To lahko povzroči zadušitev in smrt.
Zdravila
Zelo pomembno je vedeti, kako zdraviti rano, v te namene se vedno uporabljajo antiseptiki - to so posebna razkužila, ki preprečujejo in ustavijo gnilobe v tkivih telesa. Antibiotiki se ne priporočajo za zdravljenje ran, saj ubijajo le bakterije, v rani pa lahko pride do glivične ali mešane okužbe.
Zelo pomembna je pravilna uporaba antiseptikov, saj ne prispevajo k hitremu celjenju rane, ampak jo le razkužijo. Če se takšna zdravila uporabljajo nepravilno in nenadzorovano, se bo rana zelo dolgo celila.
Oglejmo si nekaj najbolj priljubljenih antiseptikov.
Vodikov peroksid... To sredstvo se uporablja za primarno zdravljenje ran in za zdravljenje gnojenja, pomembno je omeniti, da je za te namene primerna le 3% raztopina, velika koncentracija lahko izzove opekline. Peroksida ne smete uporabljati, če se je pojavila brazgotina, saj jo bo začela razjedati in proces celjenja se bo upočasnil. Globoke rane peroksida ne zdravimo, ni ga mogoče mešati s kislino, alkalijami in penicilinom.
klorheksidin... Ta snov se uporablja tako za primarno zdravljenje kot za zdravljenje gnojenja. Najbolje je, da rano sperete s peroksidom, preden uporabite klorheksidin, da s peno odstranite prah in delce umazanije.
Etanol... Najbolj dostopen in znan antiseptik, ni ga mogoče uporabiti na sluznicah, ampak ga je treba nanesti na robove rane. Za dezinfekcijo morate uporabiti alkohol od 40% do 70%. Omeniti velja, da pri velikih ranah alkohola ni mogoče uporabiti, saj povzroča hude bolečine, kar lahko povzroči bolečinski šok.
Raztopina kalijevega permanganata... Narediti ga je treba šibko, rahlo rožnato. S kalijevim permanganatom se izvaja primarna obdelava in izpiranje gnoja.
Raztopina furacilina... Pripravite ga lahko sami v razmerju 1 tableta na 100 ml vode, bolje je, da tableto pred tem zdrobite v prah. Orodje lahko uporabite za pranje sluznice in kože, za zdravljenje gnojenja.
Zelenka in jod namažite samo robove rane. Joda ne morete uporabljati, če ste alergični nanj ali če imate težave s ščitnico. Če te raztopine nanesemo na rano ali sveže brazgotine, se bo poškodba zacelila dlje, saj bo snov povzročila opekline tkiva.
Klorheksidin, peroksid, furacilin in kalijev permanganat lahko uporabite za omočenje preveznega prtička, da se povoj ne prilepi na rano.
PHO rane pri otrocih
Posebno pozornost bi rad namenil PHO ranam pri otrocih. Dojenčki se burno odzovejo na vsako bolečino, tudi na majhno odrgnino, zato je treba otroka najprej sedeti ali položiti in ga pomiriti. Če je rana majhna in je krvavitev šibka, jo speremo s peroksidom ali obdelamo s klorheksidinom, po robovih namažemo z briljantno zeleno in prekrijemo z lepilnim ometom.
V procesu zagotavljanja prve pomoči ne smete paničariti, otroku morate pokazati, da se ni zgodilo nič strašnega, in poskusite celoten postopek prevesti v igro. Če je rana velika, v njej so tujki, je treba čim prej poklicati rešilca. Iz rane ne odstranjujte ničesar, še posebej z umazanimi rokami, zelo je nevarno.
Otroka je treba čim bolj imobilizirati, ne dovoliti mu, da se dotakne rane. V primeru močne krvavitve, ko kri bruha z vodnjakom, je treba namestiti podvezo. Zelo pomembno je, da otroka čim prej odpeljete v bolnišnico in preprečite veliko izgubo krvi.
Video: PHO - primarni kirurški debridman
Osnova zdravljenja ran je njihova kirurška obdelava. Glede na čas kirurškega zdravljenja je lahko zgodnje (v prvih 24 urah po poškodbi), zapoznelo (24-48 ur) in pozno (več kot 48 ur).
Glede na indikacije ločimo primarno (izvajamo pri neposrednih in neposrednih posledicah poškodbe) in sekundarno kirurško zdravljenje (izvajamo pri zapletih, običajno infekcijskih, ki so posredna posledica poškodbe).
Primarno kirurško zdravljenje (PHO).
Za njegovo pravilno izvedbo je potrebna popolna anestezija (regionalna anestezija ali anestezija; le pri zdravljenju majhnih površinskih ran je dovoljena uporaba lokalne anestezije) in sodelovanje vsaj dveh zdravnikov (kirurg in asistent) pri operaciji. .
Glavne naloge PHO so:
Disekcija rane in odpiranje vseh njenih slepih votlin z ustvarjanjem možnosti vizualne revizije vseh delov rane in dobrega dostopa do njih ter zagotavljanje popolnega prezračevanja;
Odstranitev vseh nesposobnih tkiv, prosto ležečih kostnih fragmentov in tujkov ter medmišičnih, intersticijskih in subfascialnih hematomov;
Popolna hemostaza;
Ustvarjanje optimalnih pogojev za drenažo vseh odsekov kanala rane.
Operacija PHO ran je razdeljena na 3 zaporedno izvedene faze: disekcija tkiv, njihova ekscizija in rekonstrukcija.
1. Disekcija tkiva... Praviloma se rez opravi skozi steno rane.
Rez se izvede vzdolž mišičnih vlaken ob upoštevanju topografije nevrovaskularnih formacij. Če je na segmentu več ran, ki se nahajajo blizu drug drugemu, jih je mogoče povezati z enim rezom. Začnite z seciranjem kože in podkožja, tako da lahko dobro pregledate vse slepe žepe rane. Fascija je pogosteje razrezana v obliki črke Z. Takšna disekcija fascije omogoča ne le dobro revizijo spodnjih odsekov, ampak tudi zagotavlja potrebno dekompresijo mišic, da se prepreči njihovo stiskanje s povečanjem edema. Krvavitev, ki se pojavi vzdolž rezov, ustavimo z namestitvijo hemostatskih sponk. V globini rane se odprejo vsi slepi žepi. Rano obilno speremo z antiseptičnimi raztopinami, nato pa jo evakuiramo (vsebino votline rane odstranimo z električnim sesalnikom).
P. Izrezovanje tkiv. Kožo običajno izrežemo zmerno, dokler se na zarezi ne pojavi značilna belkasta barva in kapilarna krvavitev. Izjema je območje obraza in dlani, ko so izrezana le očitno nesposobna področja kože. Pri zdravljenju nekotaminiranih rezanih ran z gladkimi, nezatesnjenimi robovi je v nekaterih primerih dovoljeno zavrniti izrezovanje kože, če ni dvoma o sposobnosti preživetja njenih robov.
Podkožno maščobno tkivo je izrezano na široko, ne samo znotraj vidne kontaminacije, temveč tudi na območjih krvavitev in odcepitev. To je posledica dejstva, da je podkožno maščobno tkivo najmanj odporno na hipoksijo, v primeru poškodbe pa je zelo nagnjeno k nekrotizaciji.
Ohlapna, kontaminirana področja fascije so prav tako predmet ekonomične ekscizije.
Kirurško zdravljenje mišic je ena od ključnih faz operacije.
Najprej se odstranijo krvni strdki, majhni tujki, ki se nahajajo na površini in v debelini mišic. Nato rano dodatno speremo z antiseptičnimi raztopinami. Izrezovanje mišic je potrebno v mejah zdravih tkiv, do pojava fibrilarnega trzanja, pojava njihove normalne barve in sijaja ter kapilarne krvavitve. Nesposobna mišica izgubi značilen lesk, njena barva se spremeni v temno rjavo; ne krvavi, se ne skrči kot odgovor na draženje. V večini primerov, zlasti pri podplutbah in strelnih ranah, je v precejšnjem obsegu prepojena mišica s krvjo. Po potrebi se izvaja skrbna hemostaza.
Robovi poškodovanih kit so zmerno izrezani v mejah vidne kontaminacije in obrobne ločitve vlaken.
III. Rekonstrukcija rane... V primeru poškodb velikih žil se opravi žilni šiv ali operacija obvoda.
V odsotnosti okvare se poškodovana živčna debla zašivajo od konca do konca za perineurium.
Poškodovane kite, zlasti v distalnih delih podlakti in spodnjega dela noge, je treba zašiti, saj bodo v nasprotnem primeru njihovi konci pozneje daleč odmaknjeni drug od drugega in jih ne bo več mogoče obnoviti. V prisotnosti okvar lahko osrednje konce kit zašijemo v preostale kite drugih mišic.
Mišice so zašite, s čimer se povrne njihova anatomska celovitost. Vendar pa se pri zdrobljenih in strelnih ranah PCO, ko ni absolutnega zaupanja v uporabnost opravljenega zdravljenja in je sposobnost preživetja mišic vprašljiva, nanje nanesejo le redke šive, da se prekrijejo kostni fragmenti, izpostavljene žile in živci. .
Operacijo zaključimo z infiltracijo tkiv okoli zdravljene rane z raztopinami antibiotikov in namestitvijo drenaž.
Drenaža je nujna pri izvajanju začetnega kirurškega debridmana katere koli rane.
Za drenažo se uporabljajo eno- in dvolumenske cevi s premerom od 5 do 10 mm z več perforacijami na koncu. Odtoki se odvajajo skozi ločeno izdelane protiodprtine. Skozi drenaže v rano vnesemo raztopine antibiotikov ali (kar je bolje) antiseptikov.