Antibiotska terapija za sepso ima dve ravni:
1. empirična terapija. Predpisuje se po razjasnitvi nozološke diagnoze, dokler niso pridobljeni rezultati bakterioloških raziskav.
2. Po prejemu rezultatov bakterioloških raziskav lahko režim protibakterijske terapije spremenimo ob upoštevanju izolirane mikroflore in njene občutljivosti.
POMEMBNO - antibiotična terapija je predpisana šele po hemodinamski stabilizaciji, saj mikroorganizmi, ki jih uničijo antibiotiki, povečajo vnetno mediatozo.
Empirična terapija
Dokazano je, da zgodnja ustrezna empirična antibiotična terapija za sepso vodi do zmanjšanja smrtnosti in pogostost zapletov. Empirična izbira antibakterijskih zdravil je uporaba kombinacije antibiotikov s širokim spektrom delovanja ob upoštevanju seznama potencialnih patogenov s sumljivo občutljivostjo. Izbira empiričnega režima za zdravljenje sepse mora temeljiti na naslednjih merilih:
· Spekter domnevnih patogenov, odvisno od lokalizacije primarnega žarišča;
· Resnost okužbe, ocenjena po lestvici SOFA ali APACHE II. Huda sepsa, za katero je značilna prisotnost hude odpovedi več organov (MOF), ima višjo stopnjo smrtnosti, pogosteje vodi v razvoj terminalnega septičnega šoka. Rezultati antibiotične terapije za hudo sepso s hudo PON so bistveno slabši v primerjavi s sepso z elementi PON, zato je treba uporabo največjega režima antibiotične terapije pri bolnikih s hudo sepso izvesti v najzgodnejši fazi zdravljenja. Torej, faktor stroškovne učinkovitosti bi moral prevladovati nad faktorjem stroškov.
· Pogoji za sepso - pridobljeni v skupnosti ali bolnišnični;
· Stopnja odpornosti bolnišničnih patogenov po podatkih mikrobiološkega spremljanja. Priporočila za antibiotično zdravljenje bolnišnične sepse brez upoštevanja lokalne ravni odpornosti na antibiotike so pogojna.
V terapevtskih programih so antibakterijska zdravila razvrščena na dve ravni - sredstva 1. linije (optimalna) in alternativna zdravila.
Sredstva 1. vrstice - režimi antibiotične terapije, katerih uporaba s stališča dokazi podprte medicine in po mnenju strokovnjakov omogoča z največjo verjetnostjo doseganje kliničnega učinka. Hkrati je bilo upoštevano tudi načelo razumne zadostnosti, to je, če so bili možni kot sredstvo izbire antibiotiki z ožjim spektrom protimikrobnega delovanja.
Med alternativna zdravila spadajo zdravila, katerih učinkovitost je bila ugotovljena tudi pri tej patologiji, vendar jih je priporočljivo sekundarno zaradi različnih razlogov (stroški, toleranca, raven odpornosti) in so predpisana, kadar nedostopnost ali nestrpnost sredstev 1. vrsticain.
Sepsa z neznanim žariščem okužbe (tabela 6)
Racionalna izbira režima antibiotične terapije za sepso ne določa le lokalizacija vira (žarišča) okužbe, temveč tudi pogoji okužbe (pridobljeni v skupnosti ali bolnišnični).
| Pogoj nastopa | 1. vrstica pomeni | Alternativna zdravila |
| Sepsa, pridobljena v skupnosti 1 | Amoksicilin / klavulanat +/- aminoglikozid Ampicilin / sulbaktam +/- aminoglikozid Cefotaksim +/- metronidazol Ceftriakson +/- metronidazol Levofloksacin +/- metronidazol Moksifloksacin | Amoksicilin / klavulanat +/- aminoglikozid Ampicilin / sulbaktam +/- aminoglikozid Ciprofloksacin +/- metronidazol Ofloksacin +/- metronidazol Pefloksacin +/- metronidazol Levofloksacin +/- metronidazol Moksifloksacin |
| Bolnišnična sepsa, APACHE<15, без ПОН | Cefepime +/- metronidazol Cefoperazon / sulbaktam | Imipenem Meropenem Ceftazidim +/- metronidazol Ciprofloksacin +/- metronidazol |
| Bolnišnična sepsa, APACHE\u003e 15 in / ali PON 2 | Imipenem Meropenem | Cefepime +/- metronidazol Cefoperazon / sulfbaktam Ciprofloksacin +/- metronidazol |
| 1 Pri hudi sepsi s PON ali kritičnem bolnikovem stanju je največji klinični učinek pričakovan pri imenovanju karbapenema (imipenem, meropenem, ertapenem) ali cefepima z metronidazolom ali novimi fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin). | ||
| 2 Če je tveganje za MRSA veliko, je treba razmisliti o dodajanju vankomicina ali linezolida kateremu koli režimu | ||
| Z lokalizacijo primarnega žarišča v trebušni votlini in orofarinksu je treba predpostaviti sodelovanje anaerobnih mikroorganizmov v infekcijskem procesu. |
Če se domneva narava okužbe, pridobljena v skupnosti, potem so lahko izbrana zdravila cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson) ali fluorokinoloni nove generacije (levofloksacin, moksifloksacin), ki imajo večjo aktivnost proti gram pozitivnim bakterijam.
Dovoljeno je uporabljati cefalosporine druge generacije ali zaščitene aminopeniciline (amoksicilin / klavulanat, ampicilin / sulbaktam) v kombinaciji z aminoglikozidi (gentamicin, netilmicin). Čeprav je Gelfand že pred tremi leti v našem Volgogradu dejal, da se gentamicina ne sme več uporabljati!
Glede na veliko verjetnost okužb v trebuhu je treba cefalosporine in fluorokinolone kombinirati z metronidazolom.
Pri hudi sepsi, pridobljeni v skupnosti z večkratno odpovedjo organov in kritičnim stanjem bolnika (APACHE II več kot 15 točk), je najučinkovitejša uporaba karbapenemov (imipenem, meropenem, ertapenem) ali cefalosporin cefepim IV generacije v kombinaciji z metronidazolom ali fluorokinolonom najnovejše generacije (levofloksacin) ali moksifloksacinom.
Med terapijo bolnišnična sepsa predpostaviti je treba možnost sodelovanja v infekcijskem procesu multirezistentnih bolnišničnih sevov mikroorganizmov. Upoštevati je treba široko razširjenost meticilin odpornih stafilokokov, nekaterih enterobakterij - proizvajalcev beta-laktamaz z razširjenim spektrom (kar zmanjšuje učinkovitost cefalosporinov, aminoglikozidov, fluorokinolonov), Pseudomonas aeruginosa, odporna na gentamicin, zaščiten proti ciprofloksacinu, ciprofloksacin.
Trenutno je treba priznati, da je optimalni režim empirične terapije za hudo bolnišnično sepso s PON karbapenemi (imipenem, meropenem) kot zdravila, na katera je opažena najnižja stopnja odpornosti med bolnišničnimi sevi gramnegativnih bakterij.
V nekaterih primerih so cefepim, zaščiteni antipseudomonalni beta-laktami (cefoperazon / sulbaktam, piperacilin / tazobaktam) in ciprofloksacin v ustreznih odmerkih vredna alternativa karbapenemom.
Če so ti režimi neučinkoviti, je treba oceniti priporočljivost dodatnega dajanja vankomicina ali linezolida ter sistemskih antimikotikov (flukonazol, amfotericin B).
Sepsa z ugotovljenim primarnim žariščem okužbe
Programi empirične antibiotične terapije za sepso z uveljavljenim poudarkom so predstavljeni v tabeli 7.
| Lokalizacija primarnega žarišča | Narava okužbe | 1. vrstica pomeni | Alternativna zdravila | |
| Trebušna votlina | Pridobljeno v skupnosti | Amoksicilin / klavulanat +/- aminoglikozid (gentamicin, netilmicin) Cefotaksim + metronidazol Ceftriakson + metronidazol | Ampicilin / sulbaktam +/- aminoglikozid (gentamicin, netilmicin) Levofloksacin + metronidazol Moksifloksacin ofloksacin + metronidazol Pefloksacin + metronidazol Tikarcilin / klavulanat Cefuroksim + metronidazol +/-) aminamicinamidamicinog | |
| Bolnišnični APACHE<15, без ПОН | Cefepime + metronidazol Cefoperazon / sulbaktam | Imipenem Levofloksacin + metronidazol Meropenem Ceftazidim + metronidazol Ciprofloksacin + metronidazol | ||
| Bolnišnični APACHE\u003e 15 in / ali PON | Imipenem Meropenem | Cefepime + metronidazol Cefoperzon / sulbaktam +/- amikacin Ciprofloksacin + metronidazol +/- amikacin | ||
| Pljuča | Bolnišnična pljučnica zunaj JIL | Levofloksacin cefotaksim ceftriakson | Imipenem Meropenem Ofloksacin Cefepim Ertapenem | |
| Bolnišnična pljučnica v JIL, APACHE<15, без ПОН | Cefepim Ceftazidim + amikacin | Imipenem Meropenem Cefoperzon / sulfbaktam +/- amikacin Ciprofloksacin +/- amikacin | ||
| Bolnišnična pljučnica v OIL, APACHE\u003e 15 in / ali PON 1 | Imipenem Meropenem | Cefepime +/- amikacin | ||
| Koža, mehka tkiva, kosti | Lezija stopnje III (koža, podkožje, fascije, mišice) | Amoksicilin / klavulanat Levofloksacin +/- klindamicin ali metronidazol | Imipenem Meropenem Cefepime + klindamicin ali metronidazol Cefotaksim / ceftriakson + klindamicin ali metronidazol Ciprofloksacin / ofloksacin + klindamicin ali metronidazol Ertapenem | |
| Koža, mehka tkiva, kosti | Vključevanje kosti | Imipenem Meropenem Cefepime + metronidazol ali klindamicin | Levofloksacin + metronidazol Cefotaksim / ceftriakson + klindamicin ali metronidazol Cefoperazon / sulbaktam Ciprofloksacin / ofloksacin + klindamicin ali metronidazol | |
| Nekrotizirajoče okužbe | Imipenem Meropenem | Cefepime + klindamicin Cefotaksim / ceftriakson + klindamicin | ||
| Ugrizi | Amoksicilin / klavulanat | Doksiciklin | ||
| V ozadju trofičnih motenj | Zaradi izjemne raznolikosti kliničnih oblik in etiologije ni mogoče dati enoznačnih priporočil za zdravljenje te skupine okužb. Za izbiro režima antibiotične terapije se je treba posvetovati s specialistom za antibiotično terapijo. | |||
| Ledvice | Pridobljeno v skupnosti | Ofloxacin Cefotaxime Ceftriaxone | Levofloksacin moksifloksacin ciprofloksacin | |
| Bolnišnični 2 | Levofloksacin ofloksacin ciprofloksacin | Imipenem Meropenem Cefepim | ||
| Po splenektomiji | Cefotaksim Ceftriakson | Amoksicilin / klavulanat Imipenem Levofloksacin Meropenem Cefepime | ||
| CNS | Okužbe, pridobljene v skupnosti, vključno z odprtimi poškodbami lobanje in hrbtenice | Cefotaksim Ceftriakson | Meropenem kloramfenikol | |
| Bolnišnične okužbe 1 | Meropenem Cefepim | Pefloksacin kloramfenikol | ||
| Kateter povezan | Vankomicin Linezolid | Oksacilin + gentamicin cefazolin + gentamicin rifampicin + ciprofloksacin (kotrimoksazol) fusidna kislina + ciprofloksacin (kotrimoksazol) | ||
1 Če je tveganje za MRSA veliko, je priporočljivo dodati vankomicin ali linezolid kateremu koli režimu; Za linezolid je značilno boljše prodiranje v pljučno tkivo in centralni živčni sistem.
Za navedbo:Rudnov V.A. Sodobni algoritmi za antibakterijsko terapijo sepse // RMZh. 2004. št. 24. S. 1354
Potreba po jasnejši ureditvi antibiotične terapije (ABT) za sepso je povezana z več okoliščinami: - velikim tveganjem za razvoj neugodnega izida ob neustrezni izbiri zdravila; - odločanje v časovnih pogojih; - razširjena v sistemu dežurstva na intenzivnem oddelku in različne stopnje usposabljanja zdravnikov na področju terapije okužb; - prisotnost dokazov iz farmakoepidemioloških študij, ki kažejo na napake in neustrezno predpisovanje antibiotikov. V zadnjih letih so se za premagovanje opaženih pomanjkljivosti in izboljšanje pristopov k terapiji tega patološkega procesa pojavila številna mednarodna in domača priporočila in smernice. Za razliko od drugih oddelkov farmakoterapije sepse večina določb o ABT ne temelji na dokazih na visoki ravni, temveč so strokovna priporočila. Ta položaj ni pomanjkanje raziskovalne organizacije, ampak na številnih položajih odraža kompleksnost sepse kot patološkega procesa in posebnosti antibiotikov kot farmakoloških učinkovin. Da bi izboljšali zaznavanje in pospešili izvajanje sodobnih pristopov k sepsi ABT v klinično prakso, smo menili, da je treba v tej publikaciji navesti številne ključne določbe. Čas začetka antibiotične terapije V skladu z obstoječimi konsenznimi priporočili kampanje Preživela sepsa, ki je združevala 11 mednarodnih združenj različnih medicinskih specialnosti, je treba ABT pri hudi sepsi začeti v prvi uri po diagnozi in odvzemu materiala za bakteriološki pregled. To priporočilo temelji na prospektivnih in retrospektivnih študijah, ki so pokazale znatno višjo stopnjo umrljivosti v primeru neustrezne izbire začetnega režima ABT ali poznega začetka zdravljenja pri bolnikih s sepso in bakteriemijo, pa tudi v bolnišnici in v bolnišnici s hudo pljučnico. Hitro razlago resnosti nalezljivega procesa lahko izvedemo z uporabo diagnostičnih meril za sepso ACCP / SCCM, meril za disfunkcijo organov (SOFA, MODS, Baue et al.) In / ali hitrega testa za koncentracijo prokalcitonina nad 2 ng / ml, običajno ustreza sepsi z disfunkcijo organov (tabela 1). Algoritmi za izbiro režima antibiotične terapije Za izbiro optimalne sheme empiričnega ABT je treba upoštevati lokalizacijo primarnega žarišča, mesto sepse (ambulanta, bolnišnica, bolnišnica v JIL), stopnjo odpornosti povzročiteljev bolnišničnih okužb (GI) na antibiotike v določenem oddelku, prisotnost / odsotnost bakterijemije. Do danes je v večini velikih polivalentnih zdravstvenih centrov pogostost gram-pozitivne (Gy +) in gram-negativne (Gy-) sepse približno enaka. To je bilo posledica povečane vloge pri patologiji bakterij, kot so Streptococcus spp., Staphylococcus in Enterococcus spp. Invazivnost zdravljenja in povečanje števila ljudi z zmanjšano protiinfekcijsko zaščito sta povečala delež okužb, ki jih povzročajo oportunistični mikroorganizmi, zlasti S. epidermidis. Med populacijo različnih vrst povzročiteljev sefize, ki povzročajo stafilokoke, stalno naraščajo sevi, odporni na meticilin (oksacilin). Izginotje prevladujoče vloge gramnegativnih mikroorganizmov spremljajo spremembe v etiološki strukturi znotraj te skupine. Povečana incidenca sepse, ki jo povzročajo nefermentirajoče gramnegativne bakterije (Pseudomonas aeruginosa in Acinetobacter spp.), Pa tudi proizvajalci pljučnice Klebsiella? laktamaza s podaljšanim spektrom (ESBL), v nekaterih bolnišnicah pa Enterobacter cloacae. Ti mikroorganizmi praviloma delujejo kot povzročitelji bolnišnične sepse pri bolnikih z intenzivno terapijo. Povečanje njihovega pomena pri razvoju hudih okužb je povezano s povečanjem deleža bolnikov s podaljšanim mehanskim prezračevanjem in prekomerno uporabo cefalosporinov in aminoglikozidov 3. generacije v klinični praksi. Povečanje pričakovane življenjske dobe oseb, ki so bile podvržene kritičnim stanjem, priljubljenost kombinirane terapije z antibiotiki in nova zdravila z zelo širokim spektrom so privedla do pojava mikrobov, ki so bili v preteklosti izjemno redki v patologiji, kot so Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, C hryseobacterium spp. Na splošno ima etiološka zgradba GI patogenov in stopnja njihove odpornosti na ABP v različnih bolnišnicah in oddelkih (zlasti v JIL) svoj "obraz". Zato je konstrukcija algoritma ABT, ki upošteva etiologijo in značilnosti odpornosti na antibakterijska sredstva, najbolj optimalen pristop. Žal pa obstoj resničnih zbirk podatkov v bolnišnicah, ki temeljijo na dobro organiziranih mikrobioloških študijah, zaenkrat prej ni izjema kot sistem. V tej situaciji je še vedno priporočljivo, da se osredotočimo na rezultate multicentričnih nacionalnih študij. Razmerje med lokalizacijo žarišča okužbe in naravo mikroflore, ki sproži nalezljivo-vnetni proces, in mesto njenega razvoja je prikazano v tabeli 2. Obvezen kot za oceno bolnikovega stanja je prisotnost / odsotnost dejavnikov tveganja za smrt pri bolniku s sepso. Dejavnik tveganja za smrt je katera koli klinična in laboratorijska značilnost (značilnost bolnikovega stanja), ki je neodvisen statistično pomemben dejavnik, ki povečuje tveganje za nastanek neugodnega izida. V zvezi s tem so najpomembnejši: lokalizacija nalezljivega žarišča, šok in resnost MOF, mesto sepse (bolnišnica, pridobljena v skupnosti), značilnosti bakterijemije (primarna, sekundarna, rod ali vrsta patogena). Ti podatki so bili pridobljeni iz kohortnih študij in post hoc analiz pomembnega obsega nadzorovanih preskušanj, ki so ocenjevale učinkovitost izbranih zdravil za sepso. Zlasti je bilo dokazano, da lokalizacijo nalezljivega žarišča v trebušni votlini in pljučih spremlja višja stopnja smrtnosti kot v urinarnem traktu ali na koži in v mehkih tkivih z enakimi vrednostmi pacientovih indeksov resnosti. Smrtnost pri sekundarni bakteriemiji presega smrtnost pri primarni in s katetrom povezani sepsi. In stopnja preživetja pri gramnegativni sepsi z bakteriemijo je nižja kot pri grampozitivni sepsi. Poleg tega se možnosti za preživetje zmanjšajo pri starejših in starejših bolnikih, pa tudi pri tistih z dekompenzirano kronično komorbidnostjo (kronična ledvična odpoved, CHF, KOPB, diabetes mellitus). Na splošno so algoritmi za izbiro režima ABT za sepso z določenih položajev predstavljeni v tabelah 3-4. Razdelitev ABT, odvisno od tveganja za razvoj neugodnega izida pri bolnišnični sepsi, je posledica želje po čim večji verjetnosti napake pri izbiri zdravila in hitrejšem izkoreninjenju patogena pri kritično bolnih bolnikih. Poleg tega glede na navedene sheme izbire trenutno obstaja obsežna klinična praksa, ločene kohortne in nadzorovane študije, ki kažejo na njihovo visoko učinkovitost pri sepsi. Hkrati bi bilo treba zaradi jasnega trenda k povečanju odpornosti Pseudomonas aeruginosa na karbapeneme omejiti njihovo uporabo za zdravljenje sepse, pridobljene v skupnosti, v oddelkih z visoko prevalenco GI in odpornosti tega mikroorganizma nanje. Analiza uporabe respiratornih fluorokinolonov (levofloksacin, moksifloksacin), ki so se v zadnjih letih pojavili v arzenalu domačih strokovnjakov, je pokazala njihovo prednost v smislu zmanjšanja relativnega tveganja smrti v primerjavi s cefalosporini 2. in 3. generacije v kombinaciji z makrolidi. Zaradi pomanjkanja kliničnih koristi in znatnega povečanja tveganja za nefrotoksične učinke je treba opustiti rutinsko dodajanje aminoglikozidov? β-laktamski antibiotiki tako v empirični kot ciljni terapiji pri bolnikih s sepso (tabela 4). V splošni skupini bolnikov niso ugotovili razlik v incidenci odpornosti na ABD, pa tudi pri kolonizaciji bakterij ali gliv in superinfekciji. Medtem ko se je izkazalo, da je bila nefrotoksičnost s kombiniranim ABT statistično značilno večja - kazalnik relativnega tveganja - RR \u003d 0,36 (0,28-0,47). Kaj bi lahko bil razlog za tako neskladje med rezultati, pridobljenimi v poskusu, in v resnični klinični praksi? Za AMG je značilen velik obseg porazdelitve v telesu, kar ima za posledico nizko koncentracijo v tkivih, zlasti v pljučih. Očitno v teh pogojih njihova vsebnost v tkivih ne dosega tistih vrednosti najmanjših zaviralnih koncentracij (MIC), ki so potrebne za izkoreninjenje bakterij. Ta okoliščina je verjetno povezana tudi s pomanjkanjem dokazov o zaviranju razvoja odpornosti patogenov na ABP, kadar je AMH režimu zdravljenja dodan. Poleg tega je neupravičeno razširjena uporaba AMG povzročila povečano odpornost na njih ključnih povzročiteljev bolnišničnih okužb v oddelku za intenzivno uporabo. Logike osredotočanja na dejavnike tveganja za smrt pri izbiri režima ABT ni mogoče v celoti razširiti na bolnišnično sepso zaradi večjega prioritetnega pomena situacije z lokalno stopnjo občutljivosti ključnih patogenov na ABP. On bi moral določiti izbiro med zdravili različnih skupin ali znotraj ene od njih. Zaradi zelo pomembnega povečanja odpornosti GI patogenov se je nabor potencialno učinkovitih zdravil v zadnjih letih znatno zožil. Ob upoštevanju rezultatov multicentričnih študij v Rusiji je mogoče sklepati, da je lahko najbolj zanesljivo empirično zdravljenje bolnišnične sepse povezano s precej ozkim spektrom zdravil - karbapenemov in cefepima. Predpisovanje ciprofloksacina brez poznavanja značilnosti odpornosti na določenem oddelku je povezano s tveganjem za neuspeh. Dodatek vankomicina ali linezolida bo upravičen zaradi angiogene sepse (AS) ali pljučnice, povezane z ventilatorjem (VAP), v enotah z visoko prevalenco MRSA ali pri bolnikih z nevtropenijo. Na etiološko strukturo AS vpliva več dejavnikov: trajanje kateterizacije, lokacija katetra (zgornja votla vena ali stegnenična vena), ki jo izvaja ABT, razširjenost MRSA ali MRSE v določeni JIL. Pri kateterizaciji več kot 10 dni in / ali s katetrom v stegnenični veni je tveganje za AS, povezano s P. aeruginosa, Enterococcus spp. in MRSA. Če so ti dejavniki povezani s hudim stanjem bolnika (šok, MOF), se zdi empirično zdravljenje z imipenemom (Tienam) + vankomicinom ali linezolidom upravičeno. Poudarjamo, da je bila z analizo subpopulacije ugotovljena enaka klinična učinkovitost monoterapije? -laktami in njihove kombinacije z aminoglikozidi, tudi pri sepsi, povezani s P. aeruginosa (tabela 5). Možnosti deeskalacijskega režima antibiotične terapije pri sepsi in septičnem šoku Stabilizacija hemodinamike, regresija SVR in disfunkcije organov, ki so odvisni od zanesljive identifikacije patogena in narave njegove občutljivosti na ABD, so nujni predpogoji za preučitev možnosti prehoda na ABD ožjega spektra v 3-4 dneh na začetku začenši s karbapenemi ali s kombinacijo antibiotikov, ki prekrivajo spekter možnih patogenov. Prehod na antibiotik z ožjim spektrom delovanja je po rezultatih bakterioloških raziskav upravičen tako z vidika nadzora odpornosti problematičnih patogenov kot tudi prihranka materialnih virov. Učinkovitost in varnost takšne strategije je bila nedavno potrjena v bodočih nadzorovanih preskušanjih pri bolnikih z bolnišnično pridobljeno sepso, ki otežuje potek pljučnice. Naslednje značilnosti kažejo na začetno resnost sepse: 44% bolnikov je bilo v šoku, 83,5% pa jih je potrebovalo mehanično prezračevanje. V tem primeru je bil imipenem uporabljen kot začetni način. Zanesljivost laboratorijskih podatkov in odsotnost bakterijemije, povezane s K, sta nujna pogoja za strategijo deeskalacije za uporabo ABP. pljučnica, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Dejstvo je, da glede hudih okužb z različno lokalizacijo z bakteriemijo, ki jih povzročajo ti mikroorganizmi, obstajajo študije, katerih rezultati kažejo bistveno višjo stopnjo preživetja pri zdravljenju z imipenemom kot pri cefalosporinih 3. in 4. generacije z občutljivostjo nanje "in vitro". Zato je v teh kliničnih situacijah nemogoče stopnjevati stopnjo, če začnemo s karbapenemi. Poleg tega je prehod v ta razred ABD upravičen, če ni kliničnega učinka in začetnega zdravljenja s cefalosporini. Način uporabe antibakterijskih zdravil Absorpcija zdravil pri septičnih bolnikih z intramuskularnimi injekcijami se znatno zmanjša zaradi motene periferne cirkulacije, presnovne acidoze, omejene gibljivosti in zmanjšanega mišičnega tonusa. Poleg tega se poveča količina distribucije zdravil med prekomerno hidracijo in dolgotrajnim aktivnim infuzijskim zdravljenjem. Zaradi delovanja teh dejavnikov se koncentracija antibiotikov v žarišču nalezljivega vnetja zmanjša. V zvezi s tem je treba pri sepsi uporabljati samo intravenski način dajanja ABP. Režim odmerjanja Razvoj hude sepse je praviloma v kombinaciji z ledvično disfunkcijo (in pogosto jetri) in zahteva bolj natančen odnos do režima odmerjanja ABP. V hitro spreminjajočih se situacijah je koristno dinamično nadzorovati raven očistka akreatinina, kar bo omogočilo pravilen izračun odmerka ABP v določenem trenutku. Za uporabo največjih možnih odmerkov je potrebna sepsa, ki jo povzroča Pseudomonas aeruginosa. Baktericidno? β-laktamski antibiotiki so odvisni od časa, ko koncentracija zdravila v krvi / tkivih preseže MIC (najmanjša zaviralna koncentracija) glede na povzročitelje sepse. Iz teh položajev je prikazana določena prednost, če jih dajemo v obliki kontinuirane intravenske infuzije po prvem nakladalnem odmerku kot bolus. Ta pristop je upravičen najprej pri bolnišnični sepsi, povezani s problematičnimi mikroorganizmi, za katere je značilna višja raven MIK (K. pljučnica, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Za uporabo največjega možnega odmerka antibiotikov je potrebna sepsa, ki jo povzroča Pseudomonas aeruginosa. Trajanje antibiotične terapije Trenutno je treba glede na obravnavo sepse kot sistemskega vnetnega odziva (SVR) nalezljivega izvora in nabiranje kliničnih podatkov trajanje ABT za številne njegove klinične oblike spremeniti navzdol. Priznati ga je treba kot zastarela priporočila za ABT za dokončno normalizacijo telesne temperature ali števila levkocitov v krvi ali predlagati minimalno obdobje 10-14 dni. Zdi se, da bi lahko trajanje ABT v mnogih primerih omejili na 7-10 dni. Najprej to zadeva bolnike s kirurško sepso, ki so bili podvrženi radikalni razbremenitvi nalezljivega žarišča. Posamezno odločanje mora temeljiti na kliničnih in instrumentalnih podatkih, ki kažejo na regresijo znakov vnetja v primarnem žarišču, lajšanje sindroma sistemskega vnetja in odsotnost znakov superinfekcije. Pri bolnišnični pljučnici je lahko v veliko pomoč dinamična kvantitativna ocena patogena v spodnjih dihalnih poteh. Pomanjkanje učinka optimalno izbrane sheme pri bolnišnični sepsi je predvsem podlaga za revizijo kirurške taktike in iskanje nehigijenskih žarišč okužbe ali razmislek o drugih virih za vzdrževanje SVR. V primeru bolnišnične sepse je treba poleg zgoraj navedenega posebno pozornost nameniti ponavljajoči se analizi mikrobiološke diagnoze z vidika "kolonizacija - okužba" in sklepu o naravi občutljivosti na ABP.
Literatura
1. Ibrahim E. H., Sherman G., Ward S. et al. Skrinja 2000; 118: 146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998; 244: 379-386.
3. Rudnov V.A., Lozhkin S.N., Galeev F.S. in drugi. Klinična mikrobiologija
Logia in antimikrobna kemoterapija 2003; 5, številka 2: 144-152.
4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001;
27 (dodatek 1): 33-48.
5. Dellinger R. P., Carlet J. M., Masur H. et al. Preživela sepsa
Smernice kampanje za zdravljenje sepse in septičnega šoka. Kritično
Care Med 2004 32.4: 858-873.
6. Sepsa na začetku XXI. Klasifikacija, klinična in diagnostična
koncept in zdravljenje. Patološka in anatomska diagnostika: Praktična
skoye guide.-M .: Založba NTsSSKh im. A. N. Bakuleva RAMS,
2004.-130 str.
7. Sidorenko S.V., Strachunsky L.S., Ahmetova L.I. in drugimi antibiotiki
in Chemother.1999; 44: 7-16.
8. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Eidelstein M.V. in drugi. Klinični
mikrobiologija neba in protimikrobna kemoterapija 2003; 5, številka 3: 259-274.
9. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Stetsyuk O.U. in drugi.
Krobiologija in protimikrobna kemoterapija 2003; 5, številka 1: 36-46.
10. Renaud B. in sod. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584-1590
11. Opal S. et al. Crit Care Med 1999; 27: 1608-1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996; 22: 102-108
13. Chow J. Ann Intern Med 199; 115: 585-591
14. Beikin Ya.B. Shilova V.P., Rudnov V.A., Rozanova S.M. itd Mikrob
krajinska in antibiotična odpornost bolnišnične flore intenzivne nege
divizije Jekaterinburg. Info pismo. Jekaterinburg, 2004.
15. Rešedko G.K. Mikrobiološke osnove za klinično uporabo
aminoglikozidi v bolnišnicah v Rusiji. Povzetek disertacije ... doktor med na
uk. Smolensk. 2004, 43p.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ, doi: 10.1136 / bmj.308028.520995.63 (objavljeno 2. marca 2004)
18. Craig A.W., Ebert S.C. Protimikrobna sredstva Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili V.G. Sepsologija z osnovami nalezljive patologije
gii.- Tbilisi .: Metsniereba, 1988.-806s.
20. Alvarez-Lerma F. et al. Intenzivna nega Med 2003; 29 (1S): A250
Ker za sepso ni posebnega zdravljenja, terapija za vse bolnike vključuje podobne osnovne elemente: nadomestno zdravljenje pri odpovedi več organov, drenaža zaprtih okuženih votlin in ustrezno antibiotično zdravljenje.
ANTIMIKROBNA TERAPIJA
Že od samega začetka je treba v mikrobiološko analizo poslati kri, urin in sputum. Glede na anamnezo in klinične podatke je potrebno sejanje izcedka iz ran, ascitne, plevralne in likvorne tekočine. Pomen mikrobiološkega testiranja za razjasnitev diagnoze se poveča, če vzorce dobimo pred začetkom dajanja antibiotikov, vendar je to v nekaterih okoliščinah praktično nemogoče. Na primer, pri bolniku s sepso, sumom na meningitis in žarišnimi nevrološkimi nepravilnostmi je zaželeno opraviti CT pred ledveno punkcijo, vendar med čakanjem na rezultate pregleda ne odlašajte z antibiotično terapijo. V takšnih razmerah je bolje začeti z empirično terapijo, četudi lahko to upočasni ali oteži mikrobiološko diagnozo. Poleg tega je v večini drugih primerov priporočljivo pravočasno uvesti antibiotike zunaj kritične situacije. Pravzaprav le malo kaže na učinek antibiotikov na pojavnost sepse ali posledično smrtnost v prvih dneh bolezni. Na koncu pa je pomembno zagotoviti zadostno pokritost z antibiotiki: med bolniki s sepso, ki niso bili deležni ustreznega mikrobiološkega zdravljenja, je smrtnost za 10–20% večja kot pri tistih, ki so prejeli posebno zdravljenje. Neuspeh pri antibiotični terapiji je lahko posledica lokalizacije okužbe v nedrenirani, zaprti votlini (na primer z empiemom plevre, abscesom v trebušni votlini), kamor antibiotik ne prodre zaradi odpornosti patogena, ustvarjanja nezadostne koncentracije antibiotikov ali preprosto premajhnega časa za reakcijo po začetku terapije. Jasno je, da je drenaža iz zaprtih, okuženih votlin ključnega pomena za zdravljenje.
Antibiotike je treba izbrati na podlagi individualnih značilnosti bolnika (na primer ob upoštevanju imunske pomanjkljivosti, alergij in večjih kroničnih bolezni), pričakovanega "prehoda okužbe", narave odpornosti lokalne (bolnišnične) flore na antibiotike in preučevanja okolja telesa. Zelo pomemben je pH okolja na mestu okužbe. Če patogena ni mogoče identificirati z gotovostjo, je treba do rezultata mikrobiološke študije predpisati antibiotike širokega spektra. Na žalost je asimptomatska in razširjena uporaba antibiotikov v preteklosti povzročila povečanje odpornosti mikroorganizmov na predpisana zdravila, zato danes empirični režim protimikrobne terapije pogosto zahteva imenovanje dveh do treh, včasih celo štirih antibiotikov.
Kadar ni mogoče najti jasnega vira okužbe, je terapija s cefalosporini tretje generacije v kombinaciji z aminoglikozidi verjetno upravičena. Velikokrat je treba temu začetnemu zdravljenju dodati tudi vankomicin (če so v regiji pogosti patogeni, kot so na primer penicilin odporni Streptococci pneumoniae ali stafilokoki, zlasti meticilin odporni patogeni).
Če obstaja sum, da je prisoten "netipičen" organizem, ki povzroča pljučnico, je preudarno dodati doksiciklin ali eritromicin. Nazadnje, če obstaja močan sum o prisotnosti anaerobne okužbe, je treba dodati metronidazol ali klindamicin. Priporočljivo je, da se pri bolniku v resnem stanju začne zdravljenje z antibiotiki z najširšim spektrom delovanja, nato pa, ko so na voljo novi klinični podatki, zdravljenje spremenite. Iz istih razlogov bi bilo treba sestanke vsak dan ponovno analizirati in tiste, ki so postali nepotrebni, takoj odpovedati. V nasprotju s splošnim prepričanjem antibiotična terapija ni neškodljiva. Pretirana uporaba je draga, bolnika izpostavi alergijskim reakcijam in toksičnosti zdravil ter, kar je še pomembneje, povzroči nastanek visoko odpornih sevov patogenov.
V odsotnosti diagnostičnih kliničnih podatkov je domnevni prehod okužbe verjetno najkoristnejša informacija za izbiro antibiotikov. Za podrobno razpravo o ustreznem empiričnem zdravljenju glejte poglavje 26 Okužba na oddelku za intenzivno terapijo. Spekter delovanja antibiotikov mora ustrezati zgodovini posameznega bolnika. Pri 50-60% bolnikov s sepso so pljuča opredeljena kot glavni vir okužbe. Sledijo jim viri intraabdominalne ali medenične lokalizacije (25-30% bolnikov) in približno enakih pogosto "vrat okužbe" ni mogoče ugotoviti. Nekoliko manj verjetno je, da bodo sečil, kože in centralnega živčnega sistema služile kot mesta primarne lokalizacije. Očitno je, da je treba pri izbiri antibiotikov tudi njihove odmerke prilagoditi spreminjajočim se razmeram ledvic in jeter.
DIHALNA PODPORA
Zaradi visoke incidence hipoksemične dihalne odpovedi bolnik s sepso običajno zahteva intubacijo sapnika, dodatni kisik in mehansko prezračevanje. Posebne značilnosti vzdrževanja prehodnosti dihalnih poti, principi in problemi mehanskega prezračevanja so podrobno obravnavani v poglavjih 6-9; nekatere edinstvene značilnosti sepse, ki jih povzroča pljučna škoda, pa si zaslužijo nadaljnje omembe. Več kot 80% bolnikov sčasoma razvije odpoved dihanja in zahteva mehansko prezračevanje, skoraj vsi bolniki pa potrebujejo dodaten kisik. Zato je treba načrtovati intubacijo za bolnike s sepso, tahipnejo (hitrost dihanja nad 30 / min) in nezadostno oksigenacijo. Pričakovati je, da se hitra tahipneja in desaturacija ne odpravita sama od sebe. Takšne taktike se pogosto končajo z nujno intubacijo bolnika z apnejo in le redki so sposobni vzdrževati hitrost dihanja več kot 30 / min.
Nemogoče je določiti, kateri način prezračevanja je optimalen za bolnika s sepso, vendar je v začetnem obdobju nestabilnega stanja smiselno zagotoviti popolno podporo (asistirano, nadzorovano ali občasno obvezno prezračevanje [PPVL] s frekvenco, ki zadostuje za zagotavljanje več kot 75% zahtevanega minutnega prezračevanja) 1
Popolna podpora, zlasti bolnikom v šoku, zagotavlja mehansko pomoč, ki prerazporedi srčni volumen iz dihalnih mišic na druga področja telesa. Rezultat podpore za prezračevanje je lahko pomemben in v mnogih primerih poveča sistemsko dovajanje kisika za 20% glede na potrebo po njem.
Včasih je dihalni center tako aktiven, da je treba uporabiti sedacijo, da se uskladijo dihalni napori osebe in aparata. Na srečo so mišični relaksanti redko potrebni, če je dosežena ustrezna sedacija in je respirator skrbno nastavljen. Da bi zagotovili najboljšo sinhronizacijo in udobje pacienta, je treba posebno pozornost nameniti spremembam v naravi in \u200b\u200bhitrosti vdihavalnega pretoka plinov in plimovanja.
Nobenega parametra ni, ki bi določal pogostost barotravme med mehanskim prezračevanjem, obstaja pa izrazito razmerje med barotravmo in transalveolarnim tlakom, ki presega 30-35 cm vode. Umetnost. Skoraj največji alveolarni tlak dihalnega cikla je najbolje klinično oceniti s pritiskom platoja, če stena prsnega koša ni zelo toga. Trenutno je dovolj podatkov, ki upravičujejo omejitev tlaka na planoti na 35 cm H2O. Umetnost. da bi zmanjšali tveganje za prekomerno raztezanje pljuč in pojav barotraume. To pogosto zahteva zmanjšanje dihalnega volumna na 5-6 ml / kg, kar običajno povzroči nekaj hiperkapnije.
1 To pomeni, da operater lastnosti teh načinov prilagodi tako, da 75-80% zahtevanega minutnega prezračevanja zagotavlja ventilator (opozorilni pas).
Da bi ohranili sprejemljivo nasičenost arterijskega kisika (v večini primerov SaO2 nad 88%), je treba povečati njegovo vsebnost v vdihanem plinu. Resnično takojšnje tveganje za hipoksemijo veliko presega potencialno tveganje zastrupitve s kisikom v prihodnosti. Nižje vrednosti nasičenosti so sprejemljive za mladega, sicer zdravega bolnika, medtem ko bodo morda večje vrednosti nasičenosti potrebne pri bolnikih s kritičnimi pomanjkljivostmi perfuzije organov (npr. Miokardna ishemija ali nedavna možganska kap). Glede problema potencialne toksičnosti kisika je veliko nejasnega, najpogosteje pa je cilj zmanjšati F, O2 na 0,6 ali manj, hkrati pa zagotoviti zadostno količino SaO2. Če je potrebno več F, O2, se PEEP običajno postopoma povečuje. Očitno je res, da je najboljša vrednost PEEP najnižja vrednost, ki vam omogoča popolno vključenost pljuč v prezračevanje in zagotavlja sprejemljivo dovajanje O2 pri F, O2 pod 0,6. Nekatera najnižja raven PEEP, ki povečuje FRU pljuč in\u003e zmanjšuje škodo zaradi ponavljajočega se faznega odpiranja in zapiranja alveolov, je verjetno koristna za vse bolnike na mehanični ventilaciji. V večini primerov je PEEP 5-10 cm vode. Umetnost. zadostna za dosego zgoraj navedenega, vendar optimalna raven za preprečevanje ponovnega odpiranja in propadanja alveolov ni znana. (Najnovejši dokazi kažejo, da lahko PEEP nad 5 cm H2O zagotavlja boljšo zaščito bolnikom z ARDS - glej poglavji 8 in 9.) Kljub iskanju idealne kombinacije PEEP in F, O2 v praksi večina bolnikov z ARDS prejme F, O2 med 40 in 60% in PEEP 7-15 cm H2O. Umetnost.
KARDIOVASKULARNA PODPORA
Septični šok pri generalizirani okužbi je običajno opredeljen kot znižanje sistoličnega krvnega tlaka na manj kot 90 mm Hg. Umetnost. ali znižanje normalnega sistoličnega krvnega tlaka za več kot 40 mm Hg. Art., Kljub infuziji tekočine. Na začetku sindroma septičnega šoka večina bolnikov kaže znatno zmanjšanje BCC z različnimi stopnjami dilatacije perifernih žil in disfunkcijo miokarda. Tlak polnjenja levega prekata je običajno nizek, ker so bolniki s sepso že nekaj časa prikrajšani za hrano, imajo povečano izgubo tekočine (zaradi potenja, zasoplosti, bruhanja ali driske), vazodilatacijo in povečano prepustnost endotelija. Za optimizacijo polnjenja levega prekata povprečnemu bolniku s sepso je treba vbrizgati od 4 do 6 litrov plazemsko nadomestnih kristaloidov ali primerljivo količino koloidov, ki povečajo BCC. Po učinkovitosti so kristaloidi in koloidi v tem primeru enaki. Očitno je potrebno manj koloida, čeprav pri sepsi niti koloidi niti kristaloidi niso popolnoma zadržani v žilnem prostoru. Povečanje BCC pri nizki porabi koloidov dosežemo z višjimi stroški; povzročajo alergijske reakcije, cena pa je včasih 20-100-krat višja od stroškov enakovrednega odmerka kristaloidov. Tekočina se na začetku pogosto daje empirično, ko pa prostornina preseže 2-3 L, se v pljučno arterijo običajno vstavi kateter za spremljanje. Edini način za zagotovitev ustrezne prednapetosti levega prekata je neposredno merjenje klinastega tlaka. (Manj zaželena alternativa je dajanje tekočine, dokler se ne razvije pljučni edem.) Ker sta skladnost miokarda in transmuralni tlak zelo spremenljiva, je treba empirično določiti optimalni tlak polnjenja levega prekata za vsakega bolnika in ga pogosto ponovno oceniti. Za to se praviloma večkrat na dan merijo hemodinamični parametri, ki določajo odziv na zaporedno dajanje tekočine.
Vprašanje kardiovaskularne podpore je podrobno obravnavano v 3. poglavju ("Zdravljenje odpovedi krvnega obtoka"), vendar si več točk zasluži dodatno pokritost. Praviloma so vazopresorji ali srčno stimulatorji indicirani za bolnike, pri katerih se BCC obnovi. Pri bolnikih z nezadostno prostornino so vazopresorji pogosto neučinkoviti in so lahko škodljivi, če se uporabljajo v odmerkih, ki ogrožajo perfuzijo vitalnih organov. V praksi večina klinikov začne zdravljenje z obtočili z majhnim odmerkom dopamina (manj kot 5 mcg / kg / min) in nato infuzijo postopoma povečuje, dokler ne doseže želenega kliničnega rezultata. Utemeljitev te tehnike temelji na farmakodinamiki dopamina. Nizki odmerki dopamina bodo verjetno imeli P-adrenergični stimulativni učinek, kar bo povečalo srčni utrip. Poleg tega se doseže nekaj dopaminergičnega učinka, ki lahko izboljša pretok skozi ledvice.
Ko se odmerki povečajo, dopaminergični učinek traja, hkrati pa se klinično kaže α-adrenergični učinek. Tako lahko dopamin prepreči septično supresijo miokarda in poveča prenizek sistemski vaskularni upor.
Nekateri klinični zdravniki empirično dodajo dobutamin obstoječemu režimu vazopresorjev ali ga nadomestijo z dopaminom, če se zdi, da je srčni volumen nesprejemljivo nizek. Kadar je za hipotenzijo in šok odgovorno močno zmanjšanje sistemskega žilnega upora, je običajna praksa tudi dodajanje a-adrenergičnega poživila (neozinefrin ali noradrenalin) režimu zdravljenja. V nasprotju s splošno razširjenim prepričanjem, da uporaba močnih a-adrenergičnih zdravil "zagotavlja" neugoden izid, se včasih šele po začetku dajanja noradrenalina splošni periferni žilni upor (OPSR) poveča, posledično pa se poveča srednji arterijski tlak in perfuzija organov. V nekaterih primerih (npr. Cor pulmonale) nezmožnost povišanja sistemskega krvnega tlaka odvzame srcu perfuzijski gradient, potreben za črpalno funkcijo.
Zdravniki in medicinske sestre imajo včasih tesnobo, če pacient potrebuje večji odmerek določenega vazoaktivnega zdravila, kot je bil uporabljen v njihovih preteklih izkušnjah.
Vendar je treba upoštevati, da se individualna občutljivost na vazopresorje zelo razlikuje (morda v logaritemskem merilu), zato v šoku ni absolutnih omejitev odmerkov, vendar je treba, kadar je potrebno zelo veliko vazoaktivnih snovi, upoštevati več posebnih razlogov za obstojno hipotenzijo, zlasti zmanjšanje BCC , insuficienca nadledvične žleze, globoka acidoza, konstriktivni perikarditis ali srčna tamponada in napetostni pnevmotoraks. Da bi dosegli določeno raven krvnega tlaka, je pomembno upoštevati normalni krvni tlak pri danem bolniku, posebne potrebe organov po perfuziji in klinični odziv na terapijo.
Šok terapija mora biti usmerjena v zagotavljanje normalne možganske aktivnosti, ustrezne diureze (več kot 0,5 ml / kg / h), zadostne oskrbe kože in prstov s krvjo in primerne ravni oksigenacije, ne pa v pridobivanje določenih kazalnikov dostave kisika, napadov tlaka, arterijske tlak ali srčni izhod. Te klinične cilje običajno dosežemo, kadar je srčni volumen v območju od 7 do 10 litrov, se koncentracija laktata v arterijski krvi zmanjša in je hitrost prenosa kisika nekoliko višja kot pri zdravem bolniku v mirovanju.
7378 0
Za antibiotično terapijo sepse je namenjenega toliko literature, kot za sam problem, povezan z razvrstitvijo in definicijo sepse. Večina novo razvitih antibiotikov je vsekakor priporočljivih za uporabo pri zdravljenju sepse. Priporočila so praviloma najbolj splošna (indikacija je septikemija!?), Kar vnaša dodatno zmedo v sheme terapije z antibiotiki. Položaj še poslabša pomanjkanje enotne splošno sprejete klasifikacije sepse in s tem primerljivi rezultati zdravljenja.
Situacija se je v zadnjih 10 letih močno spremenila v povezavi z uvedbo v klinično prakso zaključnih dokumentov spravne konference, ki so se v praksi zelo razširili. Uporaba izrazov, kot so sistemski vnetni odziv (SVR), sepsa, huda sepsa in septični šok, je omogočila oris nekaterih skupin stanj (seveda precej pogojnih, a vseeno določenih!), Ki zahtevajo različne pristope k njihovemu zdravljenju, vključno z in diferencirana uporaba shem zdravljenja z antibiotiki. Raziskovalci so lahko razvili bolj ali manj splošna načela antibiotične terapije za generalizirane vnetne reakcije glede na njene oblike / faze (SVR, sepsa, huda sepsa, septični šok), primerjali učinkovitost terapije z uporabo različnih režimov antibiotikov in ovrednotili rezultate zdravljenja.
Razvoj načel na dokazih temelječe medicine in njihova široka uvedba v vsakodnevno klinično prakso sta privedla do potrebe po oceni različnih metod, ki se uporabljajo za zdravljenje generaliziranih vnetnih procesov. Izvedene študije kažejo, da uporaba antibiotikov pri zdravljenju sepse temelji na dokazih o I (najbolj zanesljivi) ravni. To nam omogoča, da uporabo antibiotikov pri zdravljenju sepse, hude sepse in septičnega šoka štejemo za nujno komponento, katere učinkovitost se ne dvomi.
Na podlagi opredelitev sepse, sprejetih na spravni konferenci, lahko rečemo, da bi moral biti pojav dveh ali več simptomov sindroma sistemskega vnetnega odziva (SIRS) dober razlog za postavitev vprašanja o kvalitativni naravi SIRR in posledično o možnem začetku antibiotične terapije, če obstaja infekcijski proces. ... Najprej je treba dokazati (ali izključiti) nalezljivo naravo sistemskega vnetnega odziva. To pogosto ni lahka naloga. Spodaj je naveden približen, še ne popoln seznam glavnih pogojev, ki lahko vodijo do razvoja kliničnih znakov sistemskega vnetnega odziva.
- Akutni pankreatitis
- Poškodba hrbtenice
- Krvavitev
- Pljučna embolija
- Diabetična ketoacidoza
- Miokardni infarkt
- Sistemski vaskulitis
- Sistemski eritematozni lupus
- Masivna težnja
Izvajanje diferencialne diagnostike, da bi preverili kvalitativno naravo SSVR, postaja stvar, ki ni povsem akademska, saj lahko predpisovanje antibiotikov, ki niso v skladu z indikacijami, povzroči znatno, včasih nepopravljivo škodo. Da bi končno ugotovili vzrok za razvoj sindroma sistemske vnetne reakcije, je treba sprejeti vse razpoložljive diagnostične ukrepe, vključno z dinamično oceno krvnega testa (povečanje levkocitoze, povečanje "premika formule v levo"), uporabo instrumentalnih diagnostičnih metod (rentgenske in ultrazvočne študije itd.). V številnih primerih se izkažejo učinkovite študije radionuklidov in nova metoda, ki v domači medicini še ni bila široko uporabljena - določitev koncentracije prokalcitonina v krvnem serumu.
Preverjanje nalezljive narave sistemske vnetne reakcije v skladu z odločitvami spravne konference omogoča oblikovanje diagnoze "sepsa", ki zato zahteva imenovanje antibiotične terapije.
Katerim načelom se mora zdravnik držati pri izbiri režimov antibiotične terapije?
Diagnoza "sepsa" (kot jo je razlagala spravna konferenca 1991), kaže pojav sistemskih znakov nalezljivega procesa, nam omogoča, da različna zdravila "prve" linije štejemo za zadostna v primeru empirične terapije in s preverjenim patogenom. Ugotovitev znakov odpovedi organov (2 ali več točk na lestvici SOFA), ki označuje "hudo sepso", bi morala zdravnika opozoriti na antibiotike tako imenovane "rezerve", sodobna načela "terapije za deskalacijo".
Razvoj odpovedi več organov kaže na izredno hudo kršitev funkcij organov in obrambnih dejavnikov telesa, kar je treba upoštevati pri izbiri ustreznega antibakterijskega zdravila. Poleg neposrednega neposrednega toksičnega učinka na nekatere organe (aminoglikozidi - ledvice, rifamicin - jetra itd.) Je to neposredno povezano z dejstvom sproščanja induktorjev mediatoze, ki so strukturni elementi bakterijske stene, sproščene med razpadom bakterijske celice. Sem spadajo lipopolisaharid (endotoksin) gramnegativni in teihojska kislina - gram pozitivni mikroorganizmi. Njihovo sproščanje med razpadanjem ali lizo mikroorganizmov lahko bistveno poveča disfunkcijo organov (predvsem z vplivom na kardiovaskularni sistem), kar je treba upoštevati.
Seveda ta pripomba velja za zdravila z baktericidnim delovanjem. Upoštevati je treba tudi, da različna antibakterijska zdravila različno vplivajo na sproščanje lipopolisaharida. To je treba upoštevati tudi pri izbiri zdravila (tabela 1).
Preglednica 1
Antibiotske lastnosti za povečanje ali oslabitev sproščanja endotoksina
Glede izbire zdravila pri zdravljenju septičnega šoka je treba upoštevati vse, kar je bilo že rečeno o "hudi sepsi". Upoštevati je treba le še potrebo po takojšnjem začetku "terapije z deeskalacijo", pa tudi po izbiri zdravil z najmanjšim sproščanjem endotoksina. Trenutno lahko štejemo, da lahko samo karbapenemi (imipenem, meropenem) veljajo za edino skupino zdravil, ki izpolnjujejo to zahtevo.
Tako lahko rečemo, da je eno glavnih in najpomembnejših načel antibiotične terapije za sepso naslednje: čim hujši in izrazitejši je generaliziran vnetni odziv (SSWR, sepsa, huda sepsa, septični šok), tem učinkovitejši in varnejši mora biti antibiotik ...
Antibiotska terapija za sepso je pretežno empirična, zlasti na začetku zdravljenja. Takoj je treba poudariti, da je treba vzorčenje materiala za mikrobiološke raziskave (barvanje razmazov po Gramu, različne biološke tekočine in odvajanje iz odtokov itd.) Opraviti pred začetkom antibakterijske terapije. Na žalost to še zdaleč ni mogoče, zlasti kadar bolnike premestijo iz ene bolnišnice v drugo. Ne glede na predhodno terapijo in bolnikovo stanje pa se mora nova faza zdravljenja začeti z oceno mikrobiološkega stanja.
Izbira zdravila za empirično terapijo temelji na organskem pristopu (v katerem organu ali sistemu je lokaliziran infekcijski proces), po kliničnem pregledu najverjetnejšem povzročitelju, pa tudi na običajni rezidenčni flori, ki je prisotna v prizadetem organu. Na podlagi prvega načela je izbrano zdravilo, ki ima najvišji tropizem za tkiva, ki sodelujejo v infekcijskem procesu - osteotropna zdravila za osteomielitis, ki prodirajo skozi krvno-možgansko pregrado med infekcijskimi procesi v centralnem živčnem sistemu itd. Pri izbiri antibakterijskega zdravila se morate zavedati, da je to narava povzročitelj, ki je povzročil nalezljivi proces, zapleten zaradi posploševanja, je vodilni dejavnik, ki določa. Po določitvi skupine zdravil, ki delujejo na določen patogen, se izvede nadaljnji izbor zdravil, odvisno od resnosti generalizirane vnetne reakcije.
Pri določanju režima terapije z antibiotiki in izbiri ustreznega antibiotika se vedno soočamo z dilemo, kaj izbrati, možnost monoterapije z zdravilom širokega spektra (cenejše, manj toksično itd.) Ali kombinirano terapijo (ožji spekter, manj odpornih sevov itd.). itd.)? V zvezi s tem je treba opozoriti na naslednje. Do zdaj ni zanesljivih dokazov o koristih določene terapevtske metode. Zato je verjetno, da mora izbira enega ali drugega režima terapije (mono ali kombinirano) ostati del zdravnikovih izkušenj in okusa.
Tako se izvede izbira zdravila za terapijo. Lahko rečemo, da je izbira zdravila najpomembnejši trenutek po oblikovanju indikacij za antibiotično terapijo. To stopnjo je treba obravnavati izredno pozorno. Samo ob upoštevanju vseh dejavnikov, ki vplivajo na potek in učinkovitost antibiotične terapije, bomo zmanjšali njene neželene učinke in zmanjšali tveganje za neuspeh.
Znaki napredovanja infekcijskega procesa (vztrajna temperatura, premik formule levkocitov itd.) Bi morali najprej usmeriti diagnostični postopek k iskanju odgovora na vprašanje: kje, v kateri fazi se je infekcijski proces začel razvijati v napačni smeri, ki je bila napovedana in zakaj je to mogoče Treba je opozoriti, da namesto da bi vprašanje postavili v takšni ravnini, se v veliki večini primerov postavi še ena naloga - zamenjava enega antibiotika z drugim zaradi neučinkovitosti prvega. In takšne zamenjave se včasih pojavijo tudi večkrat na dan.
Še enkrat vas želim spomniti, da razvoj (napredovanje) infekcijskega procesa v ozadju režima antibiotične terapije, izbranega ob upoštevanju vseh dejavnikov, ki v veliki večini vplivajo na ta proces, kaže na neustrezno kirurško pomoč ali razvoj nediagnosticiranega zapleta in ne na neučinkovitost antibiotika. Nasprotno, če sprememba terapije z antibiotiki vodi do pozitivnega rezultata, to najprej kaže, da je bila prvotno storjena napaka. To so pomembna splošna načela, ki jih mora upoštevati vsak zdravnik, ki izvaja antibiotično terapijo.