Hiperaldosteronizem je endokrina patologija, za katero je značilno povečano izločanje aldosterona. Ta mineralokortikosteroidni hormon, ki ga sintetizira nadledvična skorja, telo potrebuje za vzdrževanje optimalnega ravnovesja kalija in natrija.
To stanje se zgodi primarni, pri njem je hipersekrecija posledica sprememb v sami skorji nadledvične žleze (na primer pri adenomu). Tukaj so tudi sekundarna oblika hiperaldosteronizem, ki ga povzročajo spremembe v drugih tkivih in prekomerna tvorba renina (sestavine, ki je odgovorna za stabilnost krvnega tlaka).
Opomba: približno 70% odkritih primerov primarnega hiperaldosteronizma - ženske od 30 do 50 let
Povečana količina aldosterona negativno vpliva na strukturne in funkcionalne enote ledvic (nefroni). Natrij se zadržuje v telesu, izločanje kalijevih, magnezijevih in vodikovih ionov pa se pospeši. Klinični simptomi so izrazitejši pri primarni obliki patologije.
Vzroki za hiperaldosteronizem
Koncept "hiperaldosteronizma" združuje številne sindrome, katerih patogeneza je drugačna, simptomi pa podobni.
V skoraj 70% primerov se primarna oblika te motnje ne razvije v ozadju Connovega sindroma. Z njim se pri bolniku razvije aldosteroma - benigni tumor nadledvične skorje, ki povzroči hipersekrecijo hormona.
Idiopatska vrsta patologije je posledica dvostranske hiperplazije tkiv teh seznanjenih endokrinih žlez.
Včasih primarni hiperaldosteronizem povzroča genetska motnja. V nekaterih primerih maligna novotvorba postane etiološki dejavnik, ki lahko izloča deoksikortikosteron (sekundarni hormon žleze) in aldosteron.
Sekundarna oblika je zaplet patologij drugih organov in sistemov. Diagnosticiran je za tako resne bolezni, kot so maligne itd.
Drugi vzroki povečane proizvodnje renina in sekundarnega hiperaldosteronizma vključujejo:
- nezadosten vnos ali aktivno izločanje natrija;
- velika izguba krvi;
- prekomerni prehranski vnos K +;
- zloraba diuretikov in.
Če se distalni tubuli nefronov ne odzovejo ustrezno na aldosteron (pri normalnih koncentracijah v plazmi), se diagnosticira psevdohiperaldosteronizem. V tem stanju je v krvi opažena tudi nizka raven ionov K +.
Opomba: verjame se, da lahko sekundarni hiperaldosteronizem pri ženskah povzroči sprejem.
Kako poteka patološki proces?
Za primarni hiperaldosteronizem so značilne nizke ravni renina in kalija, hipersekrecija aldosterona itd.
V središču patogeneze je sprememba razmerja med vodo in soljo. Pospešeno izločanje ionov K + in aktivna reabsorpcija Na + vodi v hipervolemijo, zadrževanje vode v telesu in zvišanje pH krvi.
Opomba: premik pH krvi na alkalno stran se imenuje metabolična alkaloza.
Vzporedno s tem se zmanjšuje tudi proizvodnja renina. Na + se kopiči v stenah perifernih krvnih žil (arteriol), zaradi česar nabreknejo in nabreknejo. Posledično se odpornost na pretok krvi poveča in krvni tlak naraste. Dolgo postane vzrok mišične distrofije in ledvičnih tubulov.
Pri sekundarnem hiperaldosteronizmu je mehanizem razvoja patološkega stanja kompenzacijski. Patologija postane nekakšen odziv na zmanjšanje ledvičnega pretoka. Poveča se aktivnost renin-angiotenzivnega sistema (zaradi česar se krvni tlak poveča) in poveča se tvorba renina. Bistvenih sprememb ravnovesja med vodo in soljo niso opazili.
Simptomi hiperaldosteronizma
Presežek natrija vodi v zvišan krvni tlak, povečan volumen krvi (hipervolemija) in edeme. Pomanjkanje kalija povzroča kronično in mišično oslabelost. Poleg tega ledvice s hipokalemijo izgubijo sposobnost koncentracije urina in pojavijo se značilne spremembe. Možni so konvulzivni napadi (tetanija).
Znaki primarnega hiperaldosteronizma:
- arterijska hipertenzija (kaže se z zvišanjem krvnega tlaka);
- cefalalgija;
- kardialgija;
- padec ostrine vida;
- motnje občutljivosti (parestezija);
- (tetanija).
Pomembno: pri bolnikih s simptomatsko arterijsko hipertenzijo najdemo primarni hiperaldosteronizem v 1% primerov.
V ozadju zadrževanja tekočine in natrijevih ionov v telesu se pri bolnikih razvije zmerno ali zelo pomembno zvišanje krvnega tlaka. Pacient je moten (cvilečega in zmernega intenziteta). Med anketo je pogosto opažen. V ozadju arterijske hipertenzije se ostrina vida zmanjša. Ob pregledu pri oftalmologu se razkrijejo patologije mrežnice (retinopatija) in sklerotične spremembe na posodah očesnega dna. Dnevna količina urina (količina izločenega urina) se v večini primerov poveča.
Pomanjkanje kalija povzroča hitro telesno utrujenost. Periodična psevdoparaliza in napadi se razvijejo v različnih mišičnih skupinah. Epizode mišične oslabelosti lahko sprožijo ne le fizični napor, temveč tudi psiho-čustveni stres.
V posebej hudih kliničnih primerih primarni hiperaldosteronizem vodi do diabetesa insipidus (ledvični izvor) in hudih distrofičnih sprememb v srčni mišici.
Pomembno: V nasprotnem primeru se v primarni obliki bolezni periferni edem ne pojavi.
Znaki sekundarne oblike stanja:
- arterijska hipertenzija;
- kronična ledvična odpoved ();
- pomemben periferni edem;
- spremembe na očesnem dnu.
Za sekundarno vrsto patologije je značilno znatno zvišanje krvnega tlaka ("nižji"\u003e 120 mm Hg). Sčasoma postane vzrok sprememb v stenah krvnih žil, stradanja tkiv s kisikom, krvavitev v mrežnici in kronične ledvične odpovedi... Nizka raven kalija v krvi je redka. Periferni edem je eden najbolj značilnih kliničnih znakov sekundarnega hiperaldosteronizma.
Opomba: včasih sekundarne vrste patološkega stanja ne spremlja zvišanje krvnega tlaka. V takih primerih praviloma govorimo o psevdohiperaldosteronizmu ali genetski bolezni - Bartterjevem sindromu.
Diagnostika hiperaldosteronizma
Za diagnosticiranje različnih vrst hiperaldosteronizma se uporabljajo naslednje vrste kliničnih in laboratorijskih študij:
Najprej se preuči ravnovesje K / Na, stanje sistema renin-angiotenzin in zazna raven aldosterona v urinu. Analize se izvajajo tako v mirovanju kot po posebnih obremenitvah ("marširanje", hipotiazid, spironolakton).
Eden od pomembnih kazalnikov v začetni fazi preiskave je raven adrenokortikotropnega hormona (proizvodnja aldosterona je odvisna od ACTH).
Diagnostični kazalniki primarne oblike:
- koncentracije aldosterona v plazmi so razmeroma visoke;
- aktivnost renina v plazmi (ARP) je zmanjšana;
- nizek kalij;
- raven natrija se poveča;
- visoko razmerje aldosteron / renin;
- relativna gostota urina je majhna.
Vsakodnevno se povečuje izločanje aldosterona in kalijevih ionov z urinom.
O sekundarnem hiperaldosteronizmu priča povečanje ARP.
Opomba: če je stanje mogoče popraviti z uvedbo glukokortikoidnih hormonov, t.i. poskusno zdravljenje s prednizolonom. Z njegovo pomočjo se krvni tlak stabilizira in odpravijo druge klinične manifestacije.
Vzporedno se s pomočjo ultrazvoka, ehokardiografije itd. Preučuje stanje ledvic, jeter in srca.... Pogosto pomaga ugotoviti pravi vzrok za razvoj sekundarne vrste patologije.
Kako se zdravi hiperaldosteronizem?
Medicinska taktika je odvisna od oblike stanja in etioloških dejavnikov, ki so privedli do njegovega razvoja.
Pacient opravi celovit pregled in zdravljenje pri specialistu endokrinologu. Potreben je tudi sklep nefrologa, oftalmologa in kardiologa.
Če je prekomerna proizvodnja hormona posledica tumorskega procesa (reninoma, aldosteroma, rak nadledvične žleze), je indicirana operacija (adrenalektomija). Med operacijo se odstrani prizadeta nadledvična žleza. Pri hiperaldosteronizmu drugačne etiologije je indicirana farmakoterapija.
Prehrana z malo soli in uživanje hrane, bogate s kalijem, lahko doseže dober učinek... Vzporedno s tem so predpisani kalijevi pripravki. Zdravljenje z zdravili vključuje pacientu imenovanje diuretikov, ki varčujejo s kalijem, za boj proti hipokalemiji. Izvaja se tudi med pripravami na operacijo za izboljšanje splošnega stanja. Pri dvostranski hiperplaziji organa so zlasti prikazani zaviralci amilorida, spironolaktona in angiotenzinske konvertaze.
RCHD (Republikanski center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli MH RK - 2017
Primarni hiperaldosteronizem (E26.0)
Endokrinologija
splošne informacije
Kratek opis
Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 18. avgusta 2017
Protokol št. 26
PGA- kolektivna diagnoza, za katero je značilna povišana raven aldosterona, ki je relativno neodvisen od sistema renin-angiotenzin in se z obremenitvijo natrija ne zmanjša. Povečanje ravni aldosterona je vzrok za srčno-žilne motnje, zmanjšanje ravni renina v plazmi, arterijska hipertenzija, zadrževanje natrija in pospešeno izločanje kalija, kar vodi v hipokalemijo. Med vzroki za PHA so adenom nadledvične žleze, enostranska ali obojestranska suprarenalna hiperplazija in v redkih primerih dedna HZHA.
UVODNI DEL
Kode ICD:
Datum izdelave / revizije protokola:2013 (revidirano 2017).
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
| AG | - | arterijska hipertenzija |
| HABELA | - | arterijski tlak |
| APA | - | adenom, ki proizvaja aldosteron |
| APRA | - | na renin občutljiv adenom, ki proizvaja aldosteron |
| APF | - | encim za pretvorbo angiotenzina |
| ARS | - | razmerje aldosteron-renin |
| GZGA | - | glukokortikoidno odvisni hiperaldosteronizem HPHA - hiperaldosteronizem, zatiran z glukokortikoidi |
| IGA | - | idiopatski hiperaldosteronizem |
| PGA | - | primarni hiperaldosteronizem |
| PGN | - | primarna nadledvična hiperplazija |
| RCC | - | neposredna koncentracija renina |
| Ultrazvok | - | ultrazvočni postopek |
Uporabniki protokola: splošni zdravniki, endokrinologi, internisti, kardiologi, kirurgi in vaskularni kirurgi.
Lestvica ravni dokazov:
| IN | Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali velikih RCT z zelo majhno verjetnostjo (++) pristranskosti, katere rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo |
| IN | Kakovosten (++) sistematičen pregled kohortnih študij ali študij obvladovanja primerov ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij obvladovanja primerov z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, ki ga je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo |
| OD | Kohortna študija ali študija obvladovanja primerov ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+), katere rezultati se lahko posplošijo na ustrezno populacijo, ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razširjena na ustrezno populacijo |
| D | Opis serije primerov ali nenadzorovane raziskave ali strokovno mnenje |
| GPP | Najboljša klinična praksa |
Razvrstitev
Etiopatogenetski in klinični ter morfološki znaki PHA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, sprememba).
· Adenom nadledvične skorje, ki proizvaja aldosteron (APA) - aldosteroma (Connov sindrom);
Dvostranska hiperplazija ali adenomatoza nadledvične skorje:
- idiopatski hiperaldosteronizem (IHA, supresirana hiperprodukcija aldosterona);
- nedefiniran hiperaldosteronizem (selektivno zavirana proizvodnja aldosterona);
- hiperaldosteronizem, zatiran z glukokortikoidi (HPHA);
· Adenom, ki zavira glukokortikoide, ki proizvaja aldosteron;
· Karcinom nadledvične skorje;
· Hiperaldosteronizem zunaj nadledvične žleze (jajčniki, črevesje, ščitnica).
Diagnostika
DIAGNOSTIČNE METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI
Diagnostična merila
Pritožbe in anamneza
: glavoboli, zvišan krvni tlak, mišična oslabelost, zlasti v telečjih mišicah, krči, parastezija v nogah, poliurija, nokturija, polidipsija. Začetek bolezni je postopen, simptomi se pojavijo po 40 letih, pogosteje diagnosticirani v 3-4 desetletjih življenja.
Zdravniški pregled:
· Hipertenzivni, nevrološki in sečni sindrom.
Laboratorijske raziskave:
· Določanje kalija v krvnem serumu;
· Določitev ravni aldosterona v krvni plazmi;
· Določitev razmerja aldosteron-renin (ARS).
Bolnikom s pozitivnim APC je priporočljivo opraviti enega od 4 potrditvenih testov PHA pred diferencialno diagnozo oblik PHA (A).
Testi, ki potrjujejo PHA
|
Potrditev PHA test |
Metodologija | Tolmačenje | Komentarji |
|
Natrijev test obremenitev |
Povečajte vnos natrija\u003e 200 mmol (~ 6 g) na dan 3 dni, pod nadzorom dnevnega izločanja natrija, ob stalnem nadzoru normokalemije med jemanjem kalijevih dodatkov. Dnevno izločanje aldosterona se določi od jutra 3. dneva testa. | PHA je malo verjetna, če je dnevno izločanje aldosterona manjše od 10 mg ali 27,7 nmol (razen v primerih kronične ledvične odpovedi, pri katerih se izločanje aldosterona zmanjša). Diagnoza PHA je zelo verjetna z dnevnim izločanjem aldosterona\u003e 12 mg (\u003e 33,3 nmod) po kliniki Mayo in\u003e 14 mg (38,8 nmol) po podatkih klinike Cleveland. | Test je kontraindiciran pri hudih oblikah hipertenzije, kronične ledvične odpovedi, srčnega popuščanja, aritmij ali hude hipokalemije. Zbiranje dnevnega urina je neprijetno. Diagnostična natančnost se zmanjša zaradi laboratorijskih težav z radioimunsko metodo (18-okso - aldosteron glukuronid, presnovek, nestabilen v kislem okolju). Trenutno je na voljo tandemska masna spektrometrija HPLC, ki je najbolj zaželena. Pri CRF morda ne bo povečanega sproščanja 18-oksogluoronid aldosterona |
| Preskus s fiziološko raztopino | Ležeči položaj 1 uro pred začetkom jutra (8:00 - 9:30) 4-urna intravenska infuzija 2 litra 0,9% NaCI. Kri na reniju, aldosteronu, kortizonu, kaliju na bazalni točki in po 4 urah. Spremljanje krvnega tlaka in srčnega utripa med testom. | PHA je malo verjetna pri koncentraciji aldosterona po infuziji 10 ng / dl. Sivo območje med 5 in 10 ng / dL | Test je kontraindiciran pri hudih oblikah hipertenzije, kronične ledvične odpovedi, srčnega popuščanja, aritmij ali hude hipokalemije. |
| Test kaptoprila |
Bolniki dobijo 25-50 mg kaptoprila peroralno najkasneje eno uro po jutru dvigovanje. Odvzem krvi za ARP, aldosteron in kortizol se opravi pred jemanjem zdravila in po 1-2 urah (vse to medtem ko bolnik sedi) |
Kaptopril običajno zmanjša raven aldosterona za več kot 30% od izhodišča. V PHA ostaja aldosteron povišan z nizkim ARP. Pri IHA je v nasprotju z APA mogoče opaziti rahlo znižanje aldosterona. | Obstajajo poročila o velikem številu lažno negativnih in vprašljivih rezultatov. |
Instrumentalne raziskave:
· Ultrazvok nadledvične žleze (vendar je občutljivost te metode nezadostna, zlasti v primeru majhnih lezij s premerom manj kot 1,0 cm);
· CT nadledvične žleze (natančnost odkrivanja tumorskih tvorb s to metodo doseže 95%). Omogoča vam, da določite velikost tumorja, obliko, topično lokacijo, ocenite kopičenje in izpiranje kontrasta (potrdi ali izključi nadledvični rak). Kriteriji: benigne lezije so običajno homogene, njihova gostota je nizka, konture so jasne;
· Scintigrafija s 131 I-holesterolom - merila: za aldosterom je značilno asimetrično kopičenje radiofarmaka (v eni nadledvični žlezi) v nasprotju z dvostransko difuzno majhno nodularno hiperplazijo nadledvične skorje;
Selektivna kateterizacija nadledvičnih žil in določanje ravni aldosterona in kortizola v krvi, ki teče iz desne in leve nadledvične žleze (vzorci krvi se odvzamejo iz obeh žil nadledvične žleze, pa tudi iz spodnje votle vene). Merila: Petkratno povečanje razmerja aldosteron / kortizol se šteje za potrditev prisotnosti aldosterome.
Indikacije za posvetovanje s strokovnjaki:
· Posvet s kardiologom za izbiro antihipertenzivnega zdravljenja;
· Posvetovanje z endokrinologom za izbiro taktike zdravljenja;
· Posvet žilnega kirurga za izbiro metode kirurškega zdravljenja.
Diagnostični algoritem:(diagram)
APC je trenutno najbolj zanesljiva in cenovno dostopna metoda za PHA presejanje. Tako kot pri drugih biokemijskih testih so pri določanju APC možni lažno pozitivni in lažno negativni rezultati. ARS velja za test, ki se uporablja pri primarni diagnozi, z dvomljivimi rezultati zaradi različnih zunanjih vplivov (zdravila, neupoštevanje pogojev za odvzem krvi). Vpliv zdravil in laboratorijskih razmer na ARS je prikazan v tabeli 2.
Tabela 2. Zdravila z minimalnim učinkom na raven aldosterona, s katerimi lahko nadzorujemo krvni tlak pri diagnozi PHA
| Skupina drog | Mednarodno nelastniško ime zdravila | Način uporabe | Komentar |
|
nedihidropiridin zaviralec kalcija kanalov |
Verapamil, podaljšana oblika | 90-120 mg. dvakrat na dan |
Uporablja se samostojno ali z drugimi zdravila iz te tabele |
| vazodilatator | * Hidralazin |
10-12,5 mg. dvakrat na dan s titracija odmerka do učinka |
Predpisano je po verapamilu, kot stabilizator refleksne tahikardije. Uporaba majhnih odmerkov zmanjša tveganje neželeni učinki (glavobol, tresenje) |
|
Blokator a-adrenergični receptorji |
* Prazosin hidroklorid |
0,5-1 mg dva - tri enkrat na dan s titracijo odmerka pred učinkom |
Nadzor posturalne hipotenzije! |
Merjenje razmerja aldosteron-renin:
A. Priprava na prepoznavanje ARS
1. Po merjenju kalija v plazmi je potrebna korekcija hipokalemije. Če želite izključiti artefakte in preceniti dejansko raven kalija, mora vzorčenje krvi izpolnjevati naslednje pogoje:
· Izvedeno z brizgalno metodo (nezaželeno z vakuumsko posodo);
· Izogibajte se stiskanju pesti;
· Odvzem krvi najkasneje v 5 sekundah po odstranitvi turkele;
· Ločevanje plazme vsaj 30 minut po vzorčenju.
2. Pacient ne sme omejiti vnosa natrija.
3. Prekličite zdravila, ki vplivajo na vrednosti APC, vsaj 4 tedne prej:
Spironolakton, triamteren;
Diuretiki;
· Izdelki iz sladkega korena.
4. Če rezultati ARS v ozadju jemanja zgoraj omenjenih zdravil niso diagnostični in če hipertenzijo nadzorujejo zdravila z minimalnim učinkom na raven aldosterona (glej tabelo 2) - odpovejte vsaj 2 tedna druga zdravila, ki lahko vplivajo na raven ARS :
Beta-blokatorji, osrednji alfa-adrenergični agonisti (klonidin, a-metildopa), nesteroidna protivnetna zdravila;
Zaviralci ACE, zaviralci angiotenzinskih receptorjev, zaviralci renina, zaviralci kalcijevih kanalov dihidropiridina.
5. Če je potrebno nadzorovati hipertenzijo, se zdravilo izvaja z zdravili z minimalnim učinkom na raven aldosterona (glejte tabelo 2).
6. Treba je imeti informacije o uporabi peroralnih kontraceptivov (OC) in nadomestnem hormonskem zdravljenju, ker Zdravila, ki vsebujejo estrogen, lahko znižajo neposredno koncentracijo renina, kar bo povzročilo lažno pozitiven rezultat APC. Ne prekličite OK, v tem primeru uporabite raven ATM in ne RPC.
B. Pogoji vzorčenja:
· Ograja zjutraj, potem ko je bil bolnik dve uri v pokončnem položaju, potem ko je bil približno 5-15 minut v sedečem položaju.
· Vzorčenje v skladu z A. 1, staza in hemoliza zahteva ponovno vzorčenje.
· Pred centrifugiranjem hranite epruveto pri sobni temperaturi (in ne na ledu, saj hladni pogoji povečajo APP); po centrifugiranju plazemsko komponento hitro zamrznite.
C. Dejavniki, ki vplivajo na interpretacijo rezultatov:
· Starost\u003e 65 let vpliva na znižanje ravni renina, ARS se umetno poveča;
Čas dneva, prehrana (sol), časovno obdobje drže;
· Zdravila;
· Kršitve metode odvzema krvi;
Raven kalija;
· Raven kreatinina (ledvična odpoved vodi v lažno pozitiven ARS).
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih raziskav
Tabela 3. Diagnostični testi za PHA
| Diagnostični test | Adenoma nadledvične žleze | Nadledvična hiperplazija | ||
| APA | APRA | IGA | PGN | |
| Ortostatski test (določanje aldosterona v plazmi po 2 urah pokončnega položaja |
Zmanjšanje ali brez spremembe |
Povečava |
Povečava |
Zmanjšanje ali brez spremembe |
|
18-hidrokortikosteronski serum |
\u003e 100 ng / dL |
\u003e 100 ng / dL |
< 100 нг/дл |
\u003e 100 ng / dL |
|
Izločanje 18-hidroksikortizola |
\u003e 60 mcg / dan |
< 60 мкг/сут |
< 60 мкг/сут |
\u003e 60 mcg / dan |
| Izločanje tetra-hidro-18-hidroksi-kortizola |
\u003e 15 mcg / dan |
< 15 мкг/сут |
< 15 мкг/сут | < 15 мкг/сут |
|
Računalniška tomografija nadledvičnih žlez |
Vozel na eni strani | Vozel na eni strani |
Dvostranska hiperplazija, ± vozlišča |
Enostransko hiperplazija, ± vozlov |
|
Kateterizacija nadledvične vene |
Lateralizacija | Lateralizacija | Brez lateralizacije | Brez lateralizacije |
Zdravljenje v tujini
Opravite zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
Pripravki (aktivne sestavine), ki se uporabljajo pri zdravljenju
Skupine zdravil po ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju
Zdravljenje (ambulanta)
TAKTIKA OBDELAVE NA AMBULATORNI RAVNI: samo v primeru predoperativne priprave (glejte shemo vodenja bolnikov po korakih):
1) imenovanje antagonista aldosterona - spironolaktona v začetnem odmerku 50 mg 2-krat na dan z nadaljnjim povečanjem po 7 dneh na povprečni odmerek 200 - 400 mg / dan v 3-4 odmerkih. Če je neučinkovit, se odmerek poveča na 600 mg / dan;
2) za znižanje krvnega tlaka, dokler se raven kalija ne normalizira, se lahko predpišejo zaviralci dihidropiridinskega kalcijevega kanala v odmerku 30-90 mg / dan;
3) korekcija hipokalemije (diuretiki, ki varčujejo s kalijem, kalijevi pripravki);
4) Spironolakton se uporablja za zdravljenje IHA. V primerih erektilne disfunkcije pri moških ga lahko nadomestimo z amiloridom * v odmerku 10-30 mg / dan v 2 razdeljenih odmerkih ali triamterenom do 300 mg / dan v 2-4 odmerkih. Ta zdravila normalizirajo raven kalija, vendar ne znižujejo krvnega tlaka, zato je treba dodati saluretike, antagoniste kalcija, zaviralce ACE in antagoniste angiotenzina II;
5) v primeru HPHA se deksametazon predpiše v individualno izbranih odmerkih, potrebnih za odpravo hipokalemije, po možnosti v kombinaciji z antihipertenzivnimi zdravili.
* se prijavite po registraciji na ozemlju Republike Kazahstan
Zdravljenje brez zdravil:
· Način: varčen način;
< 2 г/сут.
Zdravljenje z zdravili (predoperativna priprava)
Seznam esencialnih zdravil (s 100% možnostjo prijave):
| Skupina drog | Mednarodno nelastniško ime zdravila | Indikacije | Stopnja dokazov |
| Antagonisti aldosterona | spironolakton | predoperativna priprava | IN |
| Antagonisti kalcija | nifedipin, amlodipin | zmanjšanje in popravek krvnega tlaka | IN |
| Zaviralci natrijevih kanalov |
triamteren amilorid |
popravek ravni kalija | OD |
Seznam dodatnih zdravil (manj kot 100% verjetnost uporabe): nobenih.
Nadaljnje upravljanje:
· Napotitev v bolnišnico na kirurško zdravljenje.
Kirurški poseg: št.
· Stabilizacija krvnega tlaka;
· Normalizacija ravni kalija.
Zdravljenje (bolnišnica)
TAKTIKAPOSTAJALNA OBDELAVA
Operacija (usmerjanje pacienta) 
Zdravljenje brez zdravil:
· Način: varčen način;
Prehrana: omejitev namizne soli na< 2 г/сут.
Zdravljenje z zdravili:
Seznam bistvenih zdravil (100% verjetnost uporabe):
Seznam dodatnih zdravil (verjetnost uporabe bo manjša od 100%):
Nadaljnje upravljanje: nadzor krvnega tlaka za izključitev recidivov bolezni, vseživljenjsko jemanje antihipertenzivnih zdravil pri bolnikih z IHA in HPHA, opazovanje terapevta in kardiologa.
Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
· Nadzorovan krvni tlak, normalizacija ravni kalija v krvi.
Hospitalizacija
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO Z NAVEDBO VRSTE HOSPITALIZACIJE
Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
· Za kirurško zdravljenje.
Indikacije za nujno hospitalizacijo:
· Hipertenzivna kriza / kap;
· Huda hipokalemija.
Informacije
Viri in literatura
- Zapisniki sej Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2017
- 1) Primarni hiperaldosteronizem. klinične smernice. Endokrina kirurgija št. 2 (3), 2008, str. 6-13. 2) Klinična endokrinologija. Priročnik / ur. N. T. Starkova. - 3. izd., Rev. in dodajte. - SPb.: Peter, 2002. - S. 354-364. - 576 str. 3) Endokrinologija. Zvezek 1. Bolezni hipofize, ščitnice in nadledvične žleze. St. Petersburg. SpetsLit., 2011.4) Endokrinologija. Uredil N. Lavin. Moskva. 1999. str. 191-204. 5) Funkcionalna in aktualna diagnostika v endokrinologiji. S. B. Šustov., Ju.Š. Halimov., G.E. Trufanov. P. 211-216. 6) Notranje bolezni. R. Harrison. Zvezek številka 6. Moskva. 2005. str. 519-536. 7) Endokrinologija po Williamsu. Bolezni skorje nadledvične žleze in endokrine arterijske hipertenzije. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reed Larsen. Moskva. 2010. str. 176-194. 8) Klinične smernice "Incidentalom nadledvične žleze (diagnoza in diferencialna diagnoza)". Metodična priporočila za zdravnike primarne zdravstvene oskrbe. Moskva, 2015.9) Odkrivanje primerov, diagnoza in zdravljenje bolnikov s primarnim aldosteronizmom: smernica klinične prakse endokrinega društva 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata , Michael Stowasser, William F. Young, ml .; Obvladovanje primarnega aldosteronizma: odkrivanje primerov, diagnoza in zdravljenje: smernice za klinično prakso endokrinega društva. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210 / jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Menard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM in MacDonald TM. Dvojno slepa, randomizirana študija, ki je primerjala antihipertenzivni učinek eplerenona in spironolaktona pri bolnikih s hipertenzijo in dokazi o primarnem aldosteronizmu. Časopis o hipertenziji, 2011, 29 (5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Učinki zdravil na razmerje aktivnosti aldosterona in renina v plazmi pri primarnem aldosteronizmu. Hipertenzija. 2002 december; 40 (6): 897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. Konsenz SFE / SFHTA / AFCE o primarnem aldosteronizmu, 7. del: Zdravljenje primarnega aldosteronizma. Ann Endocrinol (Pariz). 2016, julij; 77 (3): 226-34. doi: 10.1016 / j.ando.2016.01.010. Epub 2016 14. junij.
Informacije
ORGANIZACIJSKI VIDIKI PROTOKOLA
Seznam razvijalcev protokolov:
1) Danyarova Laura Bakhytzhanovna - kandidatka medicinskih znanosti, endokrinologinja, vodja oddelka za endokrinologijo Republikanskega državnega podjetja pri REM "Znanstvenoraziskovalni inštitut za kardiologijo in notranje bolezni".
2) Raisova Aigul Muratovna - kandidatka za medicinske vede, vodja terapevtskega oddelka Republiškega državnega podjetja na REM "Znanstvenoraziskovalni inštitut za kardiologijo in notranje bolezni".
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandidatka za medicinske vede, vodja oddelka za propedevtiko notranjih bolezni in klinično farmakologijo Republikanskega državnega podjetja na REM "Zahodno-kazahstanska državna medicinska univerza po imenu M. Ospanov".
Izjava o nasprotju interesov ni:ne.
Ocenjevalci:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja oddelka za endokrinologijo JSC Kazahstanske medicinske univerze za trajno izobraževanje.
Navedba pogojev za revizijo protokola:revizija protokola 5 let po objavi in \u200b\u200bod datuma začetka njegove veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod s stopnjo dokazov.
Priložene datoteke
Pozor!
- Samozdravljenje lahko nepopravljivo škoduje vašemu zdravju.
- Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik za terapevta", ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvestite zdravstvenega delavca, če imate kakršno koli bolezen ali simptome, ki vas motijo.
- O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegov odmerek ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
- Spletno mesto in mobilne aplikacije MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: therapist's guide" so izključno informacijski in referenčni viri. Informacije, objavljene na tej spletni strani, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniškega recepta.
- Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo za zdravje ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.
- Razvojna skupina je vključevala: Pododbor za klinične smernice (CGS) Društva za endokrinologijo, šest dodatnih strokovnjakov, enega metodologa in medicinskega urednika. Ciljna skupina ni prejela finančnih sredstev ali plačil za podjetja.
- Za izražanje kakovosti nekaterih priporočil se uporabljajo izrazi »priporočeno« - za povzetke, razvite na podlagi velike večine strokovnih mnenj (označenih z 1), in »predlagane« - za priporočila, ki jih ne spremlja velika strokovna podpora (označena kot 2). V skladu z merili dokazne medicine je bila oznaka OOOO uporabljena z nizko stopnjo dokazov o priporočilu, OOOO - s povprečno, OOOO - z visoko, OOOO - z absolutno.
- Postopek soglasja je sledil sistematičnim pregledom vprašanj, razpravam na skupinskih sestankih, več konferenčnih klicih in izmenjavi e-pošte.
- Projekte, ki jih je pripravila razvojna skupina, so zaporedoma pregledali CGS Endokrinološkega društva, klinični odbor in svet. Različica, ki sta jo odobrila CGS in CAC, je bila objavljena na spletnem mestu Endokrinološkega društva za komentarje udeležencev. Na vsaki stopnji pregleda je razvojna skupina prejela pisne pripombe in vključila potrebne spremembe.
1. Indikacije za primarno diagnozo primarnega hiperaldosteronizma (PHA)
1.1. Diagnostika PHA je priporočljiva v skupinah z relativno visoko prevalenco PHA (1 | ӨӨ OO):
- arterijska hipertenzija 1. stopnje po klasifikaciji Skupne nacionalne komisije (JNC) -\u003e 160-179 / 100-109 mm Hg; arterijska hipertenzija 2. stopnje (\u003e 80/110 mm Hg);
- svojci 1. stopnje bolnikov s PHA s hipertenzijo (1 | Ө OOO).
1.2. Za primarno odkrivanje PHA pri bolnikih teh skupin je priporočljivo določiti razmerje aldosteron-renin (ARC).
2.1. Pri bolnikih s pozitivnim ARS je pred diferencialno diagnozo oblik PHA priporočljiv eden od 4 potrditvenih testov PHA (1 | Ө OOO).
3.1. CT bolnikov z nadledvično žlezo za določitev podtipa PHA in izključitev adrenokortikalnega raka je priporočljiv za vse bolnike s PHA (1 | ӨӨ OO).
3.2. Če je bolnik indiciran za kirurško zdravljenje, je za potrditev diagnoze PHA priporočljivo primerjalno selektivno vzorčenje venske krvi (CVSV) s strani izkušenega (!) Specialista (1 | ӨӨӨ О).
3.3. Pri bolnikih z nastopom PHA, mlajšim od 20 let, in z družinsko anamnezo PHA ali ACVA pri starosti do 40 let, je predlagano genetsko testiranje na glukokortikoidno odvisni PHA (GZGA) (2 | ӨӨ OO).
4. Zdravljenje
4.1. Laparoskopska adrenalektomija je priporočljiva kot optimalna možnost zdravljenja enostranskega PHA (adenom nadledvične žleze, ki proizvaja aldosteron (APA), in enostranska hiperplazija nadledvične žleze (ONG)) (1 | ӨӨ OO). V primeru neoperabilnosti ali zavrnitve operacije je priporočljivo zdravljenje z antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev (AMCR) (1 | ӨӨ OO).
4.2. V primeru dvostranske hiperplazije nadledvične žleze je priporočljivo zdraviti bolnike z AMCR (1 | ӨӨ OO): spironolakton je predlagan kot primarno zdravilo ali kot alternativa eplerenon (2 | Ө OOO).
Opredelitev in klinični pomen PHA
PHA je kolektivna diagnoza, za katero je značilna povišana raven aldosterona, ki je relativno neodvisna od sistema renin-angiotenzin in se ne zmanjša z obremenitvijo natrija. Povečanje ravni aldosterona je vzrok za bolezni srca in ožilja, zmanjšanje ravni renina v plazmi, arterijska hipertenzija, zadrževanje natrija in povečano izločanje kalija, kar vodi v hipokalemijo. Med vzroki za PHA so adenom nadledvične žleze, enostranska ali dvostranska hiperplazija nadledvične žleze, v redkih primerih dedna HZHA.
Epidemiologija PHA
Prej je večina strokovnjakov ocenila razširjenost PHA pri manj kot 1% bolnikov z esencialno hipertenzijo, hipokalemija pa naj bi bila tudi nepogrešljivo merilo za diagnozo. Zbrani podatki so privedli do revizije kazalnikov: prospektivne študije so pokazale pogostnost PHA nad 10% med bolniki s hipertenzijo.
Incidenca hipokalemije pri PHA
V nedavnih študijah hipokalemijo odkrijejo pri majhnem številu bolnikov s PHA (9-37%). Tako je najpogostejša in najpogostejša manifestacija PHA hipertenzija, v najhujših primerih se odkrije hipokalemija. Pri polovici bolnikov z APA in pri 17% bolnikov z idiopatskim hiperaldosteronizmom ugotovijo koncentracijo kalija v serumu pod 3,5 mmol / l. V zvezi z diagnozo PHA ima hipokalemija nizko občutljivost in specifičnost; vrednost tega simptoma tudi glede prognoze bolezni ni visoka.
Klinični in epidemiološki pomen PHA
PHA ima velik patološki pomen tako zaradi svoje razširjenosti kot tudi zaradi večje incidence kardiovaskularnih lezij in umrljivosti v primerjavi s pacienti, randomiziranimi po starosti in spolu s podobno stopnjo zvišanja krvnega tlaka pri esencialni hipertenziji. Možnost izboljšanja kakovosti življenja z ustreznim zdravljenjem povečuje pomen pravočasne diagnoze.
1. Indikacije za primarno diagnozo PHA
1.1. Priporočljivo je diagnosticirati primarni hiperaldosteronizem v skupinah z relativno visoko prevalenco PHA (1 | ӨӨ
OO):
- arterijska hipertenzija 1. stopnje po klasifikaciji Skupne nacionalne komisije -\u003e 160-179 / 100-109 mm Hg; arterijska hipertenzija 2. stopnje (\u003e 180/110 mm Hg);
- arterijska hipertenzija, odporna na zdravljenje z zdravili;
- kombinacija arterijske hipertenzije in samovoljne (ali z diuretiki povzročene) hipokalemije;
- kombinacija arterijske hipertenzije in incidentov z nadledvično žlezo;
- kombinacija hipertenzije in obremenjene družinske anamneze zgodnjega razvoja hipertenzije ali akutnih cerebrovaskularnih motenj pred 40. letom starosti;
- svojci 1. stopnje bolnikov s PHA, ki imajo AH (1 | Ө OOO).
Odkrivanje PHA posredno vpliva na napoved. Klinična preskušanja niso dokazala vpliva presejanja PHA na obolevnost, kakovost življenja ali smrtnost. Upoštevati je treba, da na rezultate teh kliničnih preskušanj vplivajo dejavniki, ki začasno poslabšajo stanje bolnikov s PHA: ukinitev antihipertenzivnega zdravljenja, invazivne vaskularne študije, adrenalektomija v primerjavi z bolniki s stalno učinkovito kontrolo krvnega tlaka in angioprotekcijo. Po drugi strani pa je bil prepričljivo dokazan učinek zniževanja ravni aldosterona na učinkovitost nadzora krvnega tlaka, zmanjšanje srčno-žilnih in cerebrovaskularnih zapletov. Dokler se rezultati prospektivnih študij ne spremenijo, je priporočljivo določiti ARS za vse sorodnike prve stopnje bolnikov s PHA z manifestacijami hipertenzije.
Največja vrednost priporočila za omejeno presejanje je zmanjšati tveganje za "zgrešene" nediagnosticirane opazovanja PHA. Identifikacija bolnikov omogoča pravočasno učinkovito odstranjevanje hormonsko aktivnega tumorja ali optimiziranje nadzora krvnega tlaka s posebnim zdravljenjem. Pozitiven učinek priporočila 1.1 se v manjši meri kaže v zmanjšanju števila lažno pozitivnih zaključkov PHA v primerjavi z "neomejeno" presejalno skupino in v ekonomskem učinku zaradi prihrankov pri diagnostičnih orodjih (tabela 1).
1.2. Za primarno odkrivanje PHA pri bolnikih iz teh skupin je priporočljivo določiti razmerje aldosteron-renin (1 | ӨӨ OO).
APC je trenutno najbolj zanesljiva in cenovno dostopna metoda za PHA presejanje. Kljub ugotovljenim pomanjkljivostim študij o diagnostični vrednosti APC (predvsem zaradi neustreznega načrtovanja raziskav tega problema) številne študije potrjujejo diagnostično superiornost APC v primerjavi z ločeno uporabljenimi metodami za določanje ravni kalija ali aldosterona (oba kazalnika imata nizko občutljivost), renina (nizka specifičnost).
Tako kot pri drugih biokemijskih testih so pri določanju APC možni lažno pozitivni in lažno negativni rezultati. Vpliv zdravil in laboratorijskih razmer na ARS je prikazan v tabeli. 2.
/99/2.png)
APC velja za test, ki se uporablja pri primarni diagnozi. V primeru dvomljivih rezultatov zaradi različnih vplivov (jemanje zdravil, neupoštevanje pogojev za odvzem krvi) je treba študijo ponoviti.
Upoštevanje priporočila za opredelitev APC pozitivno vpliva na diagnozo ne samo v skupinah z visoko frekvenco PHA, kot je opredeljeno v priporočilu 1.1. Stroški izvajanja tega testa se zlasti štejejo za upravičene za vse bolnike z esencialno hipertenzijo. Temu nasprotuje zgornje priporočilo za selektivno testiranje. Vendar je treba pri nekaterih bolnikih s hipertenzijo upoštevati tveganje za zamujeno PHA. Posledice te napake vključujejo kasnejši razvoj hujše in obstojnejše hipertenzije, ki je posledica dolgotrajnega obstoja visokih ravni aldosterona. Poleg tega trajanje hipertenzije po mnenju številnih raziskovalcev negativno vpliva na pooperativno prognozo adrenalektomije pri APA.
Tehnični vidiki, potrebni za pravilno izvajanje in razlago priporočila 1.2
Preskusni pogoji so prikazani spodaj.
Opredelitev APC je najbolj občutljiva pri jemanju krvi v jutranjih urah, potem ko je bil bolnik približno 2 uri v pokončnem položaju, potem ko je bil 5-15 minut v sedečem položaju.
Pred izvajanjem testa bolnik ne sme biti na dieti brez soli.
V večini opazovanj je ARS mogoče razlagati posamično, ko razumemo naravo učinka dolgotrajne terapije ali druge možne negativne učinke na ARS. Izključitev vseh antihipertenzivnih zdravil, ki vplivajo na izid ARS, je možna pri bolnikih z zmerno hipertenzijo, vendar lahko pri hudi hipertenziji povzroči resne težave. Ta opažanja priporočajo uporabo antihipertenzivnih zdravil, ki imajo minimalen učinek na ARS.
Merjenje razmerja aldosteron-renin: smernice
A. Priprava na določitev ARS:
1. Po merjenju kalija v plazmi je potrebna korekcija hipokalemije. Če želite izključiti artefakte in preceniti dejansko raven kalija, mora vzorčenje krvi izpolnjevati naslednje pogoje:
- izvedeno z brizgo;
- izogibajte se stiskanju pesti;
- odvzem krvi najkasneje v 5 sekundah po odstranitvi turkele;
- ločevanje plazme vsaj 30 minut po vzorčenju.
2. Pacient ne sme omejiti vnosa natrija.
3. Za preklic zdravil, ki vplivajo na kazalnike APC, vsaj 4 tedne pred:
a) spironolakton, eplerenon, triamteren, amilorid;
b) diuretiki;
c) izdelki iz sladkega korena.
4. Če rezultati ARS med jemanjem zgoraj omenjenih zdravil niso diagnostični in če hipertenzijo nadzorujejo zdravila z minimalnim učinkom na raven aldosterona (tabela 2), prenehajte z drugimi zdravili, ki lahko vplivajo na raven ARS, vsaj 2 tedna:
a) blokatorji β, osrednji α-adrenergični agonisti (klonidin, α-metildopa), nesteroidna protivnetna zdravila;
b) Zaviralci ACE, zaviralci angiotenzinskih receptorjev, zaviralci renina, zaviralci kalcijevih kanalčkov dihidropiridina.
5. Če je potrebno nadzorovati hipertenzijo, se zdravilo izvaja z zdravili z minimalnim učinkom na raven aldosterona (tabela 2).
6. Treba je imeti informacije o uporabi peroralnih kontraceptivov (OC) in nadomestnem hormonskem zdravljenju, saj lahko zdravila, ki vsebujejo estrogen, znižajo raven neposredne koncentracije renina (RCC), kar bo povzročilo lažno pozitiven rezultat ARS. Ne prekličite v redu, uporabite raven aktivnosti renina v plazmi (ARP) in ne RCC.
B. Pogoji za odvzem krvi:
1. Vzorčenje zjutraj, potem ko je bil bolnik dve uri v pokončnem položaju, potem ko je bil približno 5-15 minut v sedečem položaju.
2. Vzorčenje v skladu z določbo A.1, staza in hemoliza zahteva ponovno vzorčenje.
3. Pred centrifugiranjem imejte epruveto pri sobni temperaturi (in ne na ledu, saj hladni režim poveča ARP); po centrifugiranju zamrznite plazemsko komponento.
/99/3.png)
B. Dejavniki, ki vplivajo na razlago rezultatov (tabela 3):
1. Starost\u003e 65 let vpliva na znižanje ravni renina, ARS se umetno poveča.
2. Čas dneva, prehrana s hrano (sol), časovno obdobje položaja.
3. Zdravila.
4. Kršitve tehnike odvzema krvi.
5. Raven kalija.
6. Raven kreatinina (ledvična odpoved vodi v lažno pozitiven APC).
Zanesljivost študije
Kljub razvoju novih tehnik je imunometrična metoda prednost pri določanju aktivnosti renina v plazmi ali neposredne koncentracije renina. Pri določanju ARP je treba upoštevati dejavnike, kot je jemanje zdravil, ki vsebujejo estrogen. Uporabiti je treba skrbno izbrane kritične alikvote človeškega plazemskega bazena. Ta tehnika ima prednost pred uporabo liofiliziranih kontrol, ki so na voljo v komercialnih sejalnih kompletih.
Ponovljivost metode
Ker je indikator APC matematično pomembno odvisen od ARP, mora biti določanje ARP precej občutljivo, zlasti pri merjenju ravni aktivnosti pri nizkih vrednostih - 0,2-0,3 ng / ml / h (RCC - 2 mU / L). Za ARP (vendar ne RCC) lahko občutljivost za ravni pod 1 ng / ml / h povečamo s podaljšanjem inkubacijskega časa testa, kot predlagata Sealey in Laragh. Čeprav večina laboratorijev uporablja radioimunski test za urin in plazemski aldosteron, raven določitvenih standardov v nekaterih primerih ni sprejemljiva. Tandemska masna spektrometrija se vedno bolj uporablja in rezultati študij so bolj skladni (tabela 3).
Interpretacija laboratorijskih rezultatov
Pri ocenjevanju ravni aldosterona in renina obstajajo pomembne razlike, ki so odvisne od preskusne metode in merskih enot. Raven aldosterona 1 ng / dl ustreza 27,7 pmol / l v SI. Pri imunometričnih metodah raven aktivnosti renina v plazmi v količini 1 ng / ml / h (12,8 pmol / L / min v enotah SI) ustreza neposredni koncentraciji renina približno 8,2 mU / L (ali 5,2 ng / L v tradicionalnih enotah). ). Konverzijski faktorji so bili pridobljeni na diagnostičnem inštitutu Nichols z dvema metodama: avtomatizirana imunokemiluminescenca ali radioimunometrija (Bio-Rad Renin II). Ker se definicija RCC razvija, se menjalni tečaji lahko spremenijo.
Zaradi pomanjkanja enotnega pristopa v diagnostičnih protokolih in metodah obstaja znatna variabilnost pri določanju diagnostične vrednosti APC glede na PHA; za različne skupine raziskovalcev se kazalnik giblje od 20 do 100 (od 68 do 338). Velika večina skupin raziskovalcev uporablja vrednost APC v območju 20-40 (68-135), pod pogojem, da se odvzem krvi odvzame ambulantno zjutraj v sedečem položaju bolnika. Tabela 4 navaja diagnostične vrednosti APC pri uporabi v različnih enotah za izračun ravni koncentracije aldosterona, ARP in RCC.
/99/4.png)
Nekateri raziskovalci menijo, da je za pritrdilno diagnozo PHA poleg povečane vrednosti APC kot diagnostično merilo obvezno tudi zvišanje ravni aldosterona (\u003e 15 ng / dl). Drugi raziskovalci menijo, da se je treba izogibati formalni zgornji meji normale za aldosteron, vendar je treba razumeti, da obstaja večja verjetnost lažno pozitivnih rezultatov APC pri nizkih ravneh renina. Predstavljamo študijo, ki ponazarja neprimernost upoštevanja formalne vrednosti zgornje meje norme za aldosteron kot strogo diagnostično merilo za PHA. Pri 36% od 74 bolnikov, pri katerih je bila diagnosticirana PHA, je imelo ARS pri odvzemu krvi\u003e 30 (\u003e 100), medtem ko je bila raven aldosterona< 15 нг/дл (< 416 пмоль/л). Диагноз ПГА у этих больных был подтвержден отсутствием подавления уровня альдостерона при подавляющем тесте с флудрокортизоном (ПТФ) (кортинеффом), и у 4 из 21 пациента выявлена односторонняя гиперпродукция альдостерона по данным ССВЗК, пролеченная затем хирургически . В другом исследовании уровень альдостерона 9-16 нг/дл (250-440 пмоль/л) отмечен у 16 из 37 пациентов с ПГА, подтвержденным ПТФ .
Tako dvoumna mnenja strokovnjakov in nasprotujoči si literaturni podatki, variabilnost laboratorijskih kazalnikov ravni aldosterona in renina, odvisno od uporabljene metode odvzema krvi, laboratorijskih značilnosti, učinka zdravil, starosti itd., Nas silijo, da opustimo stroga priporočila o diagnostični vrednosti ARS. Pomembneje je opisati vse relativne prednosti in slabosti tehnike, dejavnike, ki vplivajo na rezultat ARS, obenem pa ohraniti možnost individualne interpretacije podatkov za zdravnike.
2. Potrditev diagnoze PHA
2.1. Bolnikom s pozitivnim ARS je priporočljivo opraviti enega od 4 potrditvenih testov PHA (1 / ӨӨ RO) pred diferencialno diagnozo oblik PHA
Trenutno se strokovnjaki ne morejo odločiti o izbiri diagnostične metode (zlati standard) za PHA. Rezultati testov se praviloma ocenjujejo za nazaj pri majhnih skupinah bolnikov s prvotno povečano verjetnostjo PHA na podlagi rezultatov predhodnih testov.
Pomanjkljivost raziskovalnega oblikovanja ponazarja naslednji primer. Giacchetti et al. navedite podatke o 61 bolnikih s PHA (pri 26 od njih - potrjena APA) in 157 bolnikih s pomembno AH. Avtorji so ugotovili, da je pri preskusu obremenitve z natrijevo infuzijo (test s fiziološko raztopino - TGF) zmanjšanje aldosterona v plazmi za 7 ng / dl pokazalo občutljivost 88% in specifičnost 100%. V prospektivni študiji PAPY pri 317 bolnikih, ki so bili podvrženi TGF, je analiza občutljivosti / specifičnosti pokazala diagnostično vrednost ravni aldosterona glede na PHA - 6,8 ng / dl. Občutljivost in specifičnost sta bili nizki (83% oziroma 75%); uporaba spremljanja kortizola ni izboljšala natančnosti testa.
Od štirih raziskovalnih metod (peroralni test natrijeve obremenitve, TGF, supresivni test v fludrokortizonu (kortefin), test s kaptoprilom) ni mogoče predlagati nobene z zadostno zanesljivostjo. Pomembna variabilnost podatkov o občutljivosti, specifičnosti in zanesljivosti (obnovljivosti) omogoča izbiro določene metode glede na finančne vidike, skladnost pacientov, laboratorijske značilnosti in želje določenih zdravnikov (tabela 5). Uporaba stresnih natrijevih testov je nezaželena pri hudih oblikah hipertenzije in restriktivnih oblikah srčnega popuščanja. Med testi je priporočljiva uporaba antihipertenzivnih zdravil z minimalnim učinkom na sistem renin-angiotenzin-aldosteron (tabela 2).
/99/5.png)
Uporaba enega od 4 potrditvenih testov z visoko stopnjo učinkovitosti zmanjša število lažno pozitivnih rezultatov PHA za raven APC, kar odpravlja potrebo po dragih zapletenih diagnostičnih postopkih.
Opombe
Za vsak od štirih potrditvenih testov so značilnosti interpretacije opisane v tabeli. pet.
3. Diferencialna diagnoza oblik PHA
Glede na rezultate CT je s PHA mogoče zaznati "normo": enostranski makroadenom (več kot 1 cm), minimalno enostransko zadebelitev nadledvične žleze, enostranski mikroadenom (manj kot 1 cm), dvostranski makro- ali mikroadenomi (ali kombinacija). Za izvedbo diferenciacije oblik PHA je treba pridobljene rezultate analizirati v povezavi s SSVZK in po potrebi s pomožnimi testi. Na CT se lahko adenom, ki proizvaja aldosteron, pojavi kot majhni hipodenzni vozlički (s premerom običajno manj kot 2 cm). Hkrati lahko z idiopatskim hiperaldosteronizmom (IHA) nadledvične žleze na CT delujejo nespremenjeno in s spremembami vozlišč. Adrenokortikalni rak (ACC) s prekomerno proizvodnjo aldosterona je skoraj vedno tumor s premerom več kot 4 cm in pri večini bolnikov z ACC lahko CT razkrije znake sumljive na maligno naravo tumorja.
Omejitve CT: majhne aldosterome je mogoče razlagati kot IHA pri dvostranskih ali večkratnih nodularnih lezijah nadledvične žleze ali pa jih zaradi majhnosti ni mogoče zaznati. Poleg tega so "očitni" nadledvični mikroadenomi dejansko lahko področja žariščne hiperplazije - diagnostična napaka v tem primeru vodi do neupravičene enostranske adrenalektomije. Poleg tega so enostranski hormonsko neaktivni makroadenomi nadledvične žleze precej značilni za starejše bolnike, starejše od 40 let, in se ne razlikujejo od APA na CT. ONG lahko zaznamo na CT v obliki povečanja nadledvične žleze ali popolnoma ustreza radiografski sliki normalnih nadledvičnih žlez.
V eni študiji so se podatki CT ujemali s podatki o lateralizaciji proizvodnje aldosterona pri CVDV le pri 59 od 111 bolnikov s kirurško dokazanim APA. Hkrati je CT odkril manj kot 25% aldosteromov, ki v premeru niso dosegli 1 cm. V drugi študiji je bila od 203 bolnikov s PHA, pregledanih s CT in CVDV, natančno diagnosticirana na CT pri 53% bolnikov. Po podatkih CT je 42 bolnikov (22%) dalo lažno negativni rezultat (čeprav so potrebovali operacijo), 48 (25%) pa jih je bilo zaradi lažno pozitivnega zaključka mogoče nerazumno operirati. V nedavni študiji so rezultati CVDV pri 41 bolnikih s PHA ustrezali CT podatkom le pri 54% bolnikov. V zvezi z omenjenim je izvajanje CVCS izjemno pomembno za pravilno zdravljenje pri bolnikih, ki bi lahko potrebovali kirurško zdravljenje. Največja vrednost CT je razkrita pri tumorjih, večjih od 2,5 cm, če upoštevamo indikacije za odstranitev nadledvične žleze zaradi malignega potenciala tvorbe. Priporočljivo je uporabljati CT za navigacijo nadledvične vene pri CVDV.
Opombe
MRI pri ocenjevanju oblik PHA nima prednosti pred CT, medtem ko je dražji in ima nižjo prostorsko ločljivost kot CT.
3.2. Če je bolnik indiciran za kirurško zdravljenje, je za potrditev diagnoze PHA priporočljivo primerjalno selektivno vzorčenje venske krvi s strani izkušenega strokovnjaka (1 | ӨӨӨ О)
Lateralizacija vira prekomerne proizvodnje aldosterona je izjemno pomembna za izbiro ustreznega zdravljenja za PHA. Diferencialna diagnoza enostranskih ali dvostranskih lezij nadledvične žleze je nujna, ker enostranska nadledvična žleza z APA ali ONG vodi k normalizaciji ravni kalija in izboljšanju poteka hipertenzije pri vseh bolnikih in popolnemu ozdravitvi hipertenzije pri 30-60% bolnikov; z dvostranskimi lezijami IHA in HZHA enostranska in celotna adrenalektomija redko izboljšata potek hipertenzije: konzervativna terapija je terapija izbire. V primeru enostranske lezije je mogoče razmisliti o terapiji z zdravili, če bolnik ne deluje ali zavrača kirurško zdravljenje.
Slikovne metode ne morejo zanesljivo zaznati mikroadenomov ali z gotovostjo ločiti hormonsko neaktivne tumorje od APA, zaradi česar je CVDV najbolj natančna metoda za diferencialno diagnozo oblik PHA. Metoda CVS je draga in invazivna. V zvezi s tem se potreba po njegovi uporabi razpravlja samo za bolnike z dokazano diagnozo PHA. Opredelitev APC je povezana z določenim številom lažno pozitivnih rezultatov, zato je izvedba potrditvenih testov nujna za izvedbo CVLC.
Občutljivost in specifičnost CVDV pri odkrivanju lateralizacije prekomerne proizvodnje aldosterona je 95 oziroma 100% (CT - 78 oziroma 75%). Pomembno je razumeti, da so podatki CT o očitni enostranski leziji nadledvične žleze lahko resnično zavajajoči in vodijo do nepotrebnega kirurškega posega.
SSVLK je standardni test za razlikovanje enostranske lezije (APA ali ONG) od dvostranske (IHA in HZGA). Najzahtevnejši vidik CVDV je kateterizacija desne vene nadledvične žleze (ki je krajša od leve in teče neposredno v spodnjo veno votlino namesto v ledvično veno), vendar se število uspešnih določitev hitro povečuje s povečanjem izkušenj angiografa.
Glede na pregled 47 poročil je bila uspešnost kateterizacije desne nadledvične vene pri 384 bolnikih 74%. S povečanjem izkušenj se je učinkovitost povečala na 90-96%. Znatno izboljša natančnost namestitve katetra in učinkovitost metode intraoperativne ekspresne študije koncentracije kortizola. Nekateri centri izvajajo CVDVD pri vseh bolnikih s PHA, drugi pa selektivno uporabljajo to metodo (na primer menijo, da CVDVD ni indiciran za bolnike, mlajše od 40 let, z enim enostranskim očitnim CT adenomom).
V centrih z izkušenimi radiologi je stopnja zapletov KVB manjša od 2,5%. Izkušeni preiskovalec, ki ne izvaja flebografije nadledvične žleze in uporablja minimalno količino kontrasta za določanje položaja konice katetra, lahko zmanjša tveganje za krvavitev v nadledvično žlezo. Tveganje za trombembolijo lahko zmanjšamo s pregledom hemostaze pred postopkom in uporabo heparina, kot je navedeno po njem.
Uporaba CVDV pri diferencialni diagnozi oblik PHA učinkovito zmanjšuje tveganje za neupravičeno adrenalektomijo na podlagi CT podatkov, z relativno nizkim tveganjem za morebitne zaplete postopka.
Opombe
Za FCCS obstajajo trije protokoli:
- nestimulirano vzorčenje krvi;
- nestimulirano vzorčenje krvi v kombinaciji z vzorčenjem krvi, ki ga stimulira kosyntropin / kortikotropin (bolus);
- odvzem krvi s stimulacijo kortikotropina (kontinuirana infuzija s kapljanjem).
Hkratni dvostranski FVLCS je težko izvesti in ga uporablja le malo raziskovalcev; Večina strokovnjakov raje uporablja neprekinjeno infuzijo kortikotropina med CVDV, da bi:
- zmanjšati nihanja ravni aldosterona zaradi stresa;
- povečati gradient kortizola med nadledvično in spodnjo votlo veno;
- za potrditev selektivnosti odvzema krvi iz nadledvičnih žil;
- povečati raven aldosterona iz APA in se izogniti nesekretorni fazi.
Merila za učinkovitost metode se razlikujejo glede na dejstvo stimulacije s kortikotropinom. Razliko med koncentracijo aldosterona in kortizola na desni in na levi je treba popraviti glede na učinek redčenja njihove koncentracije s spodnjo frenično veno, ki teče v levo veno nadledvične žleze; če se pravo vzorčenje krvi opravi neselektivno - zaradi pretoka v spodnji votli veni. V takih primerih se uporablja izraz „raven aldosterona, popravljen s kortizolom“ ali „aldosteron, popravljen s kortizolom“. Kadar se neprekinjena infuzijska stimulacija kortikotropina uporablja za potrditev enostranske proizvodnje aldosterona, je diagnostična vrednost razmerje med kortizolom korigiranega nivoja aldosterona in 4: 1 med stransko stranjo s povečanim izločanjem in nizkim izločanjem. Razmerje manj kot 3: 1 kaže na dvostranski vzrok hipersekrecije aldosterona. Ko se zgoraj navedene diagnostične vrednosti uporabljajo za enostransko hiperprodukcijo aldosterona (z APA in ONG), je občutljivost CVDV 95%, specifičnost 100%. Pri bolnikih z razmerjem lateralizacije proizvodnje aldosterona od 3: 1 do 4: 1 diagnoze ni mogoče zanesljivo presoditi, rezultate CVDV je treba povezati s kliničnimi manifestacijami, podatki CT in pomožnimi laboratorijskimi preiskavami.
Nekateri raziskovalci v odsotnosti stimulacije kortikotropina menijo, da je presežek razmerja 2: 1 učinkovit indikator enostranske hipersekrecije aldosterona. Drugi avtorji predlagajo, da se osredotočijo na primerjavo ravni kortizola in aldosterona s selektivnim vzorčenjem z istočasno določenimi kazalniki v periferni krvi. Ko so odčitki, dobljeni z ene nadledvične vene, bistveno (običajno vsaj 2,5-krat) višji kot na obrobju (kubitalna ali spodnja votla vena), v drugi nadledvični veni pa praktično ustrezajo periferni krvi, to dejstvo kaže na zatiranje izločanja v kontralateralni nadledvični žlezi in je osnova za zadovoljivo prognozo hipertenzije po enostranski adrenalektomiji.
Uporaba kortikotropina (kosyntropin)
Če stimulacije kortikotropina ni, je treba CVDV opraviti zjutraj, potem ko je bil bolnik ponoči v ležečem položaju. Ta pristop pomaga preprečiti nihanja koncentracije aldosterona pri bolnikih z angiotenzinsko odvisnimi različicami PHA, uporablja pa tudi jutranjo visoko raven endogenega kortikotropina, ki ima spodbujevalni učinek pri vseh različicah PHA.
Uporabljata se bolusna in kontinuirana stimulacija infuzije s kortikotropinom. Za neprekinjeno stimulacijo je odmerek zdravila 50 mg na uro, začenši 30 minut pred začetkom postopka kateterizacije, infuzija pa se nadaljuje skozi celotno študijo. Z bolusnim dajanjem kortikotropina se CVLC izvede dvakrat: pred in po dajanju 250 mg kortikotropina. Vendar nekateri raziskovalci verjamejo, da diagnostična natančnost CVDV trpi zaradi bolusne tehnike dajanja kortikotropina in hkratnega vzorčenja krvi iz nadledvičnih žil, saj lahko uporabljeni bolus kortikotropin dejansko poveča hiperprodukcijo aldosterona iz nadledvične žleze brez APA v večji meri kot pri APA.
Selektivna kateterizacija
Nadledvične žile se kateterizirajo skozi femoralno veno, položaj konice katetra pa se preveri z nežnim injiciranjem minimalne količine neionizirajočega kontrasta. Kri, pridobljeno iz nadledvičnih žil in z obrobja (za izključitev navzkrižnega pogovora se vzame periferni vzorec iz kubitalne ali iliakalne vene), se oceni s koncentracijo kortizola in aldosterona. Levično selektivno spravilo se običajno izvaja s konico katetra, nameščeno na stičišču spodnje diafragmatične in leve nadledvične žile. Težave pri kateterizaciji desne vene nadledvične žleze so povezane z dejstvom, da je zelo kratka in pod ostrim kotom teče v spodnjo votlo veno. Koncentracija kortizola se določi, da se potrdi uspeh kateterizacije. Razmerje koncentracije kortizola v nadledvični in periferni veni je pri stimulaciji infuzije s kortikotropinom več kot 10: 1 in brez stimulacije več kot 3: 1.
Neveljaven SSVZK
Če ni rezultata CVDV, ki je povezan z neustreznim položajem katetra, dvomljivim razmerjem lateralizacije, lahko zdravnik:
- ponovite SSVZK;
- za zdravljenje AMKR;
- izvedite enostransko adrenalektomijo, utemeljeno z rezultati drugih študij (na primer CT);
- za izvedbo dodatnih študij (marčevski test, scintigrafija z jod-holesterolom).
Posturalni stresni test (martovski test)
Nekateri strokovnjaki ob neučinkoviti CVDV in prisotnosti enostranskega tumorja nadledvične žleze na CT uporabljajo marčev test. Ta test, ki je bil razvit v sedemdesetih letih, temelji na dejstvu, da se raven aldosterona v APA ne odziva na posturalni (med prehodom iz dolgotrajnega zadrževanja v vodoravnem položaju v navpični) stimulativni učinek ravni angiotenzina II, medtem ko je v IHA raven aldosterona občutljiva do najmanjših sprememb ravni angiotenzina II. V pregledu 16 študij je bila natančnost marčevskega testa 85% pri 246 bolnikih s kirurško potrjenim APA. Slabosti metode je razloženo z dejstvom, da so nekateri bolniki z APA občutljivi na angiotenzin II, nekateri bolniki z IHA pa med posturalnim testom ne spremenijo ravni aldosterona. Torej je test le pomožne vrednosti (v primeru neuspešnega CVDV in prisotnosti enostranskega tumorja nadledvične žleze na CT).
Jodo-holesterolska scintigrafija
Scintigrafija z jod-holesterolom - I 131 -19-jod-holesterol je bila uporabljena v sedemdesetih letih; od 1977 se uporablja izboljšana različica 6β-I 131-jodometil-19-norhoterola (NP-59). Študija z NP-59, izvedena z supresivno inhibicijo deksametazona, kaže na ujemanje hiperfunkcije s tumorskim procesom v nadledvičnih žlezah. Vendar je občutljivost tega testa zelo odvisna od velikosti adenoma. Ker je pri adenomih s premerom manj kot 1,5 cm privzem drog zanemarljiv, ta tehnika pri interpretaciji mikronodularnih sprememb v primerjavi s CT z visoko ločljivostjo ni uporabna. V zvezi s tem je metoda neučinkovita pri diferencialni diagnozi oblik PHA in je večina centrov ne uporablja.
Študija 18-hidroksikortikosterona
18-hidroksikortikosteron (18-GCS) je rezultat hidroksilacije kortikosterona. Pri bolnikih z APA začetna jutranja (ob 8.00) koncentracija 18-GCS v plazmi praviloma presega 100 ng / dl, medtem ko je pri bolnikih s HAI ta kazalnik nižji od 100 ng / dL. Kljub temu natančnost testa ne zadošča za diferencialno diagnozo oblik PHA.
3.3. Pri bolnikih z nastopom PHA, mlajšim od 20 let, in z obremenjeno družinsko anamnezo PHA ali ACVA pri starosti do 40 let je predlagano genetsko testiranje na glukokortikoidno odvisni PHA (2 | Ө OOO).
Testiranje za družinske oblike PHA
Družinski hiperaldosteronizem tipa I (FH I) (sinonim - glukokortikoidno odvisen hiperaldosteronizem)
FH sindrom I je podedovan avtosomno prevladujoče in predstavlja manj kot 1% primerov PHA. Začetek HCHA je spremenljiv in ga predstavljajo bodisi normalna raven krvnega tlaka, nekoliko povišana raven aldosterona in znižana raven renina bodisi zgodnja manifestacija hipertenzije, odporne na antihipertenzivno zdravljenje.
Nekateri avtorji govorijo o visoki verjetnosti HCHA v otroštvu in mladosti z visoko amplitudo ali trajno hipertenzijo v kombinaciji z obremenjeno družinsko anamnezo zgodnjega pojava hipertenzije ali kapi v mladosti. V študiji Dluhy in sod. v času diagnoze HCHA je imelo 50% otrok (mlajših od 18 let) zmerno ali hudo hipertenzijo (krvni tlak je presegel 99. percentil v primerjavi z normo za starost in spol). Litchfield et al. poročajo o 27 gensko dokazanih HCHA pri 376 bolnikih. V družinski anamnezi je imelo cerebrovaskularne zaplete 48% teh bolnikov in 18% samih bolnikov; povprečna starost ob pojavu hipertenzije je bila 32,0 ± 11,3 leta. 70% cerebrovaskularnih zapletov je hemoragična kap z umrljivostjo 61%. Zasnova študije ne omogoča ocene stopnje incidence med populacijo.
Genetsko testiranje Southern blot in verižna reakcija s polimerazo sta občutljivi metodi za odkrivanje HGHA. Z uporabo metode se izognemo uporabi nizko natančnih raziskovalnih metod: vsakodnevno izločanje 18-hidroksikortizola in 18-hidroksikortizola ter supresivni test z deksametazonom. Genetsko testiranje na HZHA se izvaja na bolnikih s PHA, ki imajo v družinski anamnezi: 1) PHA; 2) možganska kap v mladosti; 3) prvenec hipertenzije v mladosti (na primer mlajši od 20 let).
Družinski hiperaldosteronizem tipa II (FH II)
Sindrom FH II se podeduje avtosomno prevladujoče in je morda genetsko heterogen. V nasprotju s FH I raven aldosterona v FH II pri supresivnem testu z deksametazonom ni zavirana, genetsko testiranje mutacije HZHA pa je negativno. Družine s FH II imajo lahko APA, IHA in se klinično ne razlikujejo od bolnikov z očitno sporadično PHA. Čeprav je FH II pogostejši od FH I (incidenca je vsaj 7% bolnikov s PHA), razširjenost sindroma ni znana. Molekularni substrat CG II ni popolnoma razumljen; več študij kaže povezavo sindroma s spremembami v kromosomski regiji 7p22.
Na koncu lahko APA redko odkrijemo pri sindromu MEN tipa 1.
4. Zdravljenje
4.1. Endoskopska adrenalektomija (1 | ӨӨ RO) je priporočljiva kot optimalna možnost zdravljenja enostranske PGA (APA in ONG). V primeru neoperabilnosti ali zavrnitve operacije je priporočljivo zdravljenje z AMCR (1 | ӨӨ OO).
Enostransko endoskopsko odstranjevanje nadledvične žleze izravna hipokalemijo in izboljša potek hipertenzije pri skoraj 100% bolnikov z enostranskimi različicami PHA. Popolno zdravljenje hipertenzije (krvni tlak< 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии) отмечается примерно у 50 % (от 35 до 60 %) пациентов с АПА , послеоперационная курабельность АГ увеличивается до 56-77 % при целевом АД на фоне лечения < 160/95 мм рт.ст. . На момент опубликования наших рекомендаций не получено доказательных данных о связи односторонней адреналэктомии с улучшением качества жизни, снижением заболеваемости и смертности.
Med dejavniki, povezanimi s potrebo po popravljanju krvnega tlaka v pooperativnem obdobju, zanesljivo navedite prisotnost sorodnikov prve stopnje s hipertenzijo in predoperativno uporabo dveh ali več antihipertenzivnih zdravil. Manj zanesljiv zaradi univariatne analize in uporabe diagnostičnega merila za začetno zdravljenje AD< 160/95 мм рт.ст. , перечисляются другие факторы, определяющие необходимость послеоперационного лечения АГ. Среди них: продолжительность гипертензии < 5 лет , высокое (по отношению к диагностической для ПГА величине) АРС перед операцией , высокий уровень суточной экскреции альдостерона , хороший терапевтический эффект спиронолактона перед операцией . Более общие причины для персистирующей АГ после адреналэктомии — сопутствующая АГ неизвестной этиологии , пожилой возраст и/или большая длительность АГ.
V primerjavi z odprto adrenalektomijo je uporaba endoskopske tehnike povezana s skrajšanjem časa hospitalizacije in številom zapletov. Ker lahko CVID identificirajo le plat povečanja sinteze aldosterona, lahko taktike ohranjanja organov (vmesna seštevka nadledvične žleze z ohranitvijo dela "nespremenjene" nadledvične žleze) privedejo do vztrajne pooperativne hipertenzije. Visoka pooperativna raven aldosterona je odkrita pri 10% bolnikov z enostranskim APA in pri 27% bolnikov z ugotovljeno multinodularno lezijo.
Bolnikom z enostransko PHA, ki iz kakršnega koli razloga niso bili operirani, je prikazano zdravljenje z zdravili. V retrospektivni študiji 24 bolnikov z ARA, ki so bili 5 let zdravljeni s spironolaktonom ali amiloridom, se jim je krvni tlak v povprečju zmanjšal s 175/106 na 129/79 mm Hg. ... Od tega jih je 83% prejelo dodatna antihipertenzivna zdravila, da bi dosegli navedeni rezultat. Neželene učinke spironolaktona so predstavljali mastalgija (54%), ginekomastija (33%), mišični krči (29%), zmanjšan libido (13%). Pri bolnikih z enostransko PHA je adrenalektomija dolgoročno stroškovno učinkovitejša kot vseživljenjska konzervativna terapija.
Priporočilo za izvedbo endoskopske adrenalektomije pri bolnikih z enostransko PHA kot terapevtske metode ima veliko vrednost z vidika učinkovitosti zniževanja krvnega tlaka ali zmanjšanja števila in količine antihipertenzivnih zdravil, zniževanja ravni aldosterona in normalizacije ravni kalija v krvi. Prednosti metode so neizmerno večje od tveganja za operativni poseg in pooperativno zdravljenje.
Predoperativna priprava
Glavni cilj predoperativne priprave je normalizacija krvnega tlaka in hipokalemije. To lahko zahteva imenovanje AMCR in odloži kirurško zdravljenje.
Pooperativno vodenje
Takoj po operaciji je treba izmeriti koncentracijo aldosterona in aktivnost renina, ukiniti infuzijo kalija in spironolaktona ter zmanjšati ali ukiniti antihipertenzivno zdravljenje.
Za pooperativno infuzijo se v glavnem uporabljajo izotonične solne raztopine brez kalijevega klorida, razen v primerih s trajno hipokalemijo (< 3,0 ммоль/л). Послеоперационная гиперкалиемия может являтся следствием гипоальдостеронизма из-за хронического подавления минералкортикоидной функции контралатерального надпочечника . В редких случаях может требоваться временная терапия флудрокортизоном (кортинеффом).
Normalizacija krvnega tlaka ali največje izboljšanje poteka hipertenzije v tipičnih primerih nastopi 1-6 mesecev po enostranski adrenalektomiji z APA, vendar trajanje tega obdobja pri nekaterih bolnikih traja do 1 leta. Nekateri raziskovalci uporabljajo test supresije fludrokortizona 3 mesece po operaciji za določitev nadaljnje pooperativne prognoze in oceno kontralateralne funkcije nadledvične žleze.
4.2. V primeru dvostranske hiperplazije nadledvične žleze je priporočljivo, da bolnike zdravite z uporabo antagonistov mineralokortikoidnih receptorjev (1 | ӨӨ OO), spironolaktona ali, kot alternativo, eplerenona (2 | Ө OOO) kot glavnega zdravila.
Dvostransko različico ZZZ predstavljajo IGA, dvostranski APA in GZGA. Po povzetkih podatkov iz literature je pri analizi pooperativnega stanja 99 bolnikov z IHA (enostranska ali popolna adrenalektomija) le 19% pokazalo izboljšanje poteka hipertenzije. Trenutno ni randomiziranih s placebom nadzorovanih preskušanj glede učinkovitosti zdravljenja z zdravili PHA. Kljub temu pa poznavanje patofizioloških vidikov IHA in bogate klinične izkušnje omogočajo, da predlagamo več farmakoloških standardov zdravljenja.
Antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev
AMCR učinkovito znižujejo krvni tlak in zagotavljajo zaščito organov, neodvisno od hipertenzije, pred prekomernimi mineralokortikoidi.
Spironolakton
Že več kot štirideset let je zdravilo izbire pri zdravljenju PHA. Povzetek podatkov o pregledu 122 bolnikov z IHA je pokazal znižanje sistoličnega krvnega tlaka za 25%, diastoličnega - za 22% kot odziv na 50-400 mg spironolaktona na dan 1–96 mesecev. V drugi študiji 28 bolnikov s hipertenzijo in ravnijo APC\u003e 750 pmol / l (27 ng / dl) / ng / ml / h PHA ni bila potrjena v skladu s testom s fiziološko raztopino, kljub temu ni bilo dokazov o tumorju nadledvične žleze na CT, vendar je terapija ( 25-50 mg / dan) zmanjšali potrebo po antihipertenzivnih zdravilih.
Pojav ginekomastije med zdravljenjem s spironolaktonom je odvisen od odmerka. Študije zagotavljajo podatke o prisotnosti ginekomastije pri 6,9% bolnikov po 6 mesecih zdravljenja z odmerkom< 50 мг в день и у 52 % пациентов при лечении спиронолактоном в дозе > 150 mg na dan.
Natančna stopnja menstrualne stiske pri ženskah v predmenopavzi, zdravljenih s spironolaktonom, ni znana. Za strukturno podobno zdravilo canrenone (kalijev canrenoate) je značilno manj spolnih motenj, povezanih s stranskimi učinki steroidov. Tiazidni diuretiki (triamteren, amilorid), predpisani v majhnih odmerkih, lahko zmanjšajo odmerek spironolaktona in s tem zmanjšajo njegove neželene učinke.
Eplerenone
Eplerenone je nova selektivna AMKR, za razliko od svojih predhodnikov ni agonist progesterona, nima antiandrogenega učinka, zato je število neželenih endokrinih stranskih učinkov manjše kot pri spironolaktonu. Uporablja se za zdravljenje esencialne hipertenzije v ZDA in na Japonskem ter za korekcijo postinfarktnega srčnega popuščanja v ZDA in mnogih drugih državah. Aktivnost eplerenona kot AMCR je približno 60% aktivnosti spironolaktona; Koristi zdravila nekoliko zasenčijo visoki stroški in začasno pomanjkanje trenutnih kliničnih študij o učinkovitosti, ki temeljijo na dokazih. Za optimalen učinek je zdravilo predpisano dvakrat na dan, kar je povezano s krajšim razpolovnim časom kot spironolakton.
Druga zdravila
Povečanje reabsorpcije natrija v distalnem tubulu nefronske zanke je glavni mehanizem učinka aldosterona na raven kalija in natrija v plazmi. Med razpoložljivimi antagonisti natrijevih kanalov sta upoštevana amilorid in triamteren. Delovanje amilorida je bilo najbolj raziskano glede na PHA. Kljub nižji učinkovitosti v primerjavi s spironolaktonom je amilorid dobro prenašani diuretik, ki varčuje s kalijem, in lahko izboljša potek hipertenzije in popravi raven hipokalemije pri bolnikih s PHA, ne da bi povzročal neželene učinke steroidnega izvora. Za razliko od AMKR amilorid ni zaščitnik endotelija.
Obstaja malo študij o učinkovitosti zaviralcev kalcijevih kanalov, zaviralcev angiotenzinske konvertaze in zaviralcev angiotenzinskih receptorjev pri bolnikih s PHA. Antihipertenzivni učinek zdravil v teh skupinah ni odvisen od ravni aldosterona. Študije, v katerih so bili pridobljeni pozitivni rezultati, so bile izvedene v majhnih skupinah, so metodološko šibke in ne ocenjujejo dolgoročnih rezultatov terapije. Obetavna smer za razvoj zaviralcev aldosteron sintetaze.
Priporočilo je učinkovito pri hipertenziji, hipokalemiji, specifičnem (od mineralokortikoidov odvisnem) srčnem popuščanju in nefropatiji z enim samim zdravilom. Vrednost priporočila se zmanjša zaradi neželenih učinkov spironolaktona (ginekomastija in erektilna disfunkcija pri moških, menstrualne motnje pri ženskah). Kljub visokim stroškom je selektivnejši eplerenon alternativno zdravilo s pomembnimi stranskimi učinki spironolaktona.
Opombe
Pri dvostranski hiperplaziji nadledvične žleze je začetni odmerek spironolaktona 12,5-25 mg enkrat na dan. Učinkoviti odmerek se postopoma titrira do največ 100 mg na dan. Začetni odmerek eplerenona je 25 mg dvakrat na dan. Pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo III. Stopnje imajo spironolakton in eplerenon večje tveganje za hiperkalemijo, pri bolnikih s stopnjo IV CRF pa so zdravila kontraindicirana.
4.3. Bolnikom s HCH priporočamo uporabo minimalnega titriranega odmerka glukokortikoidov, ki normalizira krvni tlak in raven kalija v serumu. V tem primeru zdravljenje z AMCR ni prednostno (1 | ӨӨ OOO).
Zdravljenje HCHA se izvaja z glukokortikoidi, da se delno zatre kortikotropin. Priporočljiva je uporaba sintetičnih glukokortikoidov (deksametazon ali prednizolon), ki delujejo dlje kot hidrokortizon. V idealnem primeru - jemanje zdravila ponoči za učinkovito zatiranje jutranjih fiziološko povišanih ravni kortikotropina. Za oceno učinkovitosti terapije in preprečevanje prevelikega odmerjanja je treba določiti ARP in koncentracijo aldosterona. Iatrogeni Cushingov sindrom povzroča zaviranje rasti pri otrocih, zato je treba uporabiti minimalni odmerek glukokortikoida, ki normalizira krvni tlak in odpravi hipokaliemijo. Obravnavano zdravljenje ne normalizira vedno krvnega tlaka; v teh opažanjih je predpisan AMKR. Ker se otroci pogosto zdravijo z GZHA, so učinki spironolaktona, povezani z zastojem rasti in antiandrogenimi učinki, pomembni za uporabo eplerenona.
Zdravljenje HCHA je učinkovito pri preprečevanju potencialnih posledic hiperaldosteronizma, vendar vrednost terapevtskega učinka zmanjšajo neželeni učinki kronične uporabe glukokortikoidov.
Opombe
Začetni odmerek deksametazona za odrasle je 0,125-0,25 mg na dan, za prednizolon pa 2,5-5 mg na dan. Jemanje zdravila je zaželeno ponoči.
Primarni hiperaldosteronizem (PHA) je skupni koncept, za katerega so značilni podobni klinični simptomi, biokemični parametri, vendar se v patogenezi bistveno razlikuje. Vključuje Connov sindrom (aldosteroma), dvostransko majhno nodularno ali difuzno hiperplazijo glomerulne skorje nadledvične žleze, hiperaldosteronizem, odvisen od deksametazona.
Ta članek se bo osredotočil na primarni idiopatski hiperaldosteronizem (PIGA), pri katerem obstaja obojestranska difuzna ali majhna nodularna hiperplazija glomerulne skorje nadledvične žleze.
Patogeneza PIGA temelji na povečanem izločanju aldosterona v nadledvični žlezi, kar ni odvisno od aktivnosti sistema renin-angiotenzin-aldosteron. To bolezen redko diagnosticirajo zaradi dejstva, da se klinična slika dolgo časa lahko kaže le z "blago" arterijsko hipertenzijo (AH), ki je včasih odporna na patogenetsko neupravičeno terapijo. Vendar je hiperaldosteronizem prepoznan kot sekundarni vzrok hipertenzije (R. J. Auchus, 2003). Skupaj s hipertenzijo, trebušno debelostjo, dislipidemijo, motenim metabolizmom ogljikovih hidratov lahko pride do zastajanja tekočine (F. Fallo et al., 2005).
Patofiziologija PIGA ni popolnoma razumljena. Vzrok obojestranske hiperplazije nadledvične skorje pri tem sindromu je v literaturi pogosto obravnavan, vendar še vedno ni soglasja glede vzročne zveze. Kljub temu so v literaturi dostopni podatki o udeležbi adrenokortikotropnega hormona (ACTH), angiotenzina II, atrijskega natriuretičnega peptida (ANP), dopamina, serotonina, vazopresina pri sintezi in izločanju aldosterona (VM Catail, 2001; H. Zefebre, 2001; CD Malchoff in sod., 1987; V. Perraudin in sod., 2006) kažejo, da sta hiperplazija glomerulne skorje nadledvične žleze in hipersekrecija aldosterona pod nadzorom hipotalamičnih struktur.
To potrjujejo študije A. T. Griffing in sod. (1985), ki kažejo na vlogo derivatov proopiomelanokortina (POMC) in β-endorfinov pri razvoju PIGA.
Določanje ravni β-endorfina, ACTH, kortizola, aldosterona v krvni plazmi pri bolnikih s PIGA, aldosteromi, esencialno hipertenzijo in pri zdravih ljudeh je pokazalo njihov prevladujoči porast pri bolnikih s PIGA.
Dobljeni rezultati so avtorjem dali podlago za sklep, da so bili vključeni v patogenezo tega sindroma. P. C. White (1994) na podlagi povečanja ravni aldosterona v plazmi, ko se položaj telesa spremeni iz vodoravnega v navpični položaj, ugotavlja, da pri tej bolezni obstaja preobčutljivost za angiotenzin II.
Pri proučevanju vloge dopaminergičnih mehanizmov pri regulaciji aldosterona s sistemom renin-angiotenzin-aldosteron je bilo dokazano, da je proizvodnja aldosterona pod njihovim nadzorom (R. M. Carey et al., 1979).
Eksperimentalne študije na podganah za preučevanje učinka ANP na uravnavanje izločanja aldosterona z nadledvičnimi žlezami so pokazale, da ANP zavira ta proces, ne da bi spremenil koncentracijo renina, angiotenzina II, ACTH in kalija (K. Atarachi et al., 1985). Dobljeni rezultati so avtorjem omogočili, da sklepajo o vplivu ANP na izločanje natrija tako neposredno kot z zaviranjem izločanja aldosterona.
Številni avtorji (V. Perrauclin et al., 2006) so v tumorjih, ki proizvajajo aldosteron, našli celice, ki vsebujejo vazopresin. Predpostavlja se, da so v tumorjih, ki proizvajajo aldosteron, prisotni receptorji V1a, s pomočjo katerih lahko AVP nadzoruje izločanje aldosterona. Še vedno ni znano, ali obstaja podoben mehanizem pri hiperplaziji nadledvične skorje.
V svoji doktorski disertaciji T. P. Krivchenko (1996) o patogenezi hipertenzije pri hipotalamičnem sindromu pubertete, ki temelji na študiji renina, aldosterona, PNP, dopamina, je bilo prepričljivo dokazano, da s tem sindromom hiporeninemija nastopi s povečanjem izločanja aldosterona, zmanjšanjem PNP, dopamina s povečanjem ACTH z običajnim kortizolom. Dobljeni rezultati kažejo, da so obstoječe motnje v ravnotežju vode in soli pri tej kategoriji bolnikov posledica spremembe regulacije izločanja aldosterona iz hipotalamičnih struktur, po možnosti z vključitvijo ACTH v proces.
Hkrati je znano, da je lahko ena od patoloških različic PIGA posledica derivatov POMA, ki se domnevno sintetizirajo v vmesnem režnju hipofize skupaj z drugimi derivati \u200b\u200bpeptidov (Neuroendocrinology. Yaroslavl: DIA-press, 1999. str. 204; J. Tepperman et al. ., 1984).
Pred terapijo so opazili bolniki, ki smo jih opazili, aldosterona v urinu, znižanje renina, povečano koncentracijo serotonina, njegovega presnovka 5 - hidroksiindoleocetne kisline in histamina. Slednje se ni spremenilo v ozadju terapije s spironolaktonom (ZI Levitskaya et al., 2002, 2006), kar lahko posredno kaže na "zanimanje" hipotalamičnih struktur za razvoj PIGA.
Hkrati obstaja še eno stališče o patogenezi PIGA, ki so ga izrazili K. T. Weber in sod. (2002). Osnova za to je bilo delo številnih raziskovalcev (Z. Krozowski idr., 1981;
M. K. Birmingham, 1984), ki kaže, da obstajajo na različnih področjih možganov, vključno z žilnim pleksusom, visoko afinitetni lokusi vezave na mineralokortikoide. Funkcionalnost epitelijskih celic horoidnega pleksusa je podobna klasičnim ciljnim tkivom za aldosteron. Horoidni pleksus je tarča aldosterona in njegovega antagonista spironolaktona, pa tudi antagonistov aldosteronskih receptorjev.
Znižanje ravni kalija v cerebrospinalni tekočini v ozadju uvedbe mineralokortikoidov je bilo kombinirano z zvišanjem krvnega tlaka (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Intraventrikularna uporaba aldosterona, kalija in antagonista mineralokortikoidnih receptorjev je znižala krvni tlak. Na tej podlagi K. T. Weber sklepa o avtonomnem izločanju aldosterona v obeh nadledvičnih žlezah, kar ima tudi osrednji učinek na uravnavanje krvnega tlaka, volumna in sestave cerebrospinalne tekočine, kar povzroči razvoj intrakranialne hipertenzije (ICH).
Torej obstajata dve stališči in pomembno je, da se odločimo, kaj je primarno pri razvoju PIGA: oslabljena regulacija s hipotalamičnimi strukturami ali avtonomno izločanje aldosterona v obeh nadledvičnih žlezah. Po našem mnenju je več argumentov v prid prvi možnosti, ker je hiperplazija in hiperfunkcija obeh nadledvičnih žlez brez stimulacije malo verjetna. Hkrati ni mogoče popolnoma zavrniti stališča K. \u200b\u200bG. Weber in sod. (2002). Predvidevamo lahko, da se v mehanizmu patogeneze PIGA ustvarja začaran krog: disregulacija vodno-solnega ravnovesja s hipotalamičnimi strukturami poteka počasi, nadledvične žleze so hiperplastične, izločanje aldosterona se poveča z zatiranjem renina; nato aldosteron, ki pride v različna področja možganov, začne izvajati mineralokortikoidni učinek na prostornino in sestavo cerebrospinalne tekočine.
Klinična slika PIGA se razvija zelo počasi in je v zgodnjih fazah lahko asimptomatska, razen prisotnosti hipertenzije. Čez nekaj časa, včasih tudi leta kasneje, se pojavijo simptomi, ki jih povzroča hipertenzija, nato pa se z razvojem hipokalemije simptomi poslabšajo.
Klinična analiza teh primerov je pokazala številne pogoste simptome pri vseh bolnikih. Večina jih je bila žensk, starih med 30 in 50 let. Vsi so imeli hipertenzijo, diastolični tlak ni presegel 120 mm Hg. Art., 2/3 jih je trpelo zaradi glavobola. Pri 20-50% so skupaj z glavoboli opazili okvare vidnega polja in nespecifično retinopatijo.
Conn je opozoril, da je slika očesnega dna benigna, ni bilo krvavitev, eksudatov in papile edema optičnega živca. Na tej podlagi je predlagal, da imajo ti bolniki "blag" ICH, ki je glavni vzrok tega sindroma.
Če se vrnemo k izvorom opisa te bolezni, je treba opozoriti, da je leta 1955 J. Folly prvič predlagal, da je lahko neravnovesje elektrolitov z motenim metabolizmom vodne soli povezano s hormonskimi motnjami v ozadju ICH. Številni drugi raziskovalci so potrdili njegovo mnenje (R. Paterson et al., 1961; H. G. Boddie et al., 1974; J. A. Rush, 1980; J. J. Corbett et al., 1980).
Najpogostejši simptomi, ki se pojavijo pri razvoju idiopatske intrakranialne hipertenzije (IVH), so glavobol z motnjami vida in motnjami vidnega polja ali brez njih (J. D. Spence et al., 1980). IVG spremljajo različne bolezni, pogosto endokrinopatije. Vzrok za povišanje intrakranialnega tlaka pa so lahko poškodbe možganskih žil, nevroinfekcija, motena intrakranialna venska cirkulacija, alveolarna hipoventilacija s hiperkapnijo, encefalopatija itd.
Patofiziološko osnovo pojasnjujejo motnje v vsakem od treh intrakranialnih odsekov: povečanje volumna cerebrospinalne tekočine, edem intersticija možganov ali povečanje količine intrakranialne krvi (I. Johnston et al., 1956; M. E. Raichle et al., 1978).
Kombinacijo VCG in PIGA je v domači literaturi prvi opisal Z. I. Levitskaya s sodelavci (1992, 2002 in 2006), v tuji (Anglija) K. G. Weber s sod. (2002). Diagnozo v vseh primerih ni potrdila le klinična slika, temveč tudi laboratorij - s prisotnostjo hiporeninemičnega hiperaldosteronizma. Eden vodilnih kliničnih simptomov bolezni je glavobol, ki je kroničnega pulzirajočega značaja, ki ga včasih spremljajo motnje vida. Glavobol in zvišan krvni tlak se redko kombinirata, razen v primerih močnega dviga diastoličnega tlaka na raven nad 120 mm Hg. Umetnost. (N. H. Raskin, 1974). Hkratno merjenje krvnega in intrakranialnega tlaka (I. Johnston in sod., 1974) je pokazalo, da spontanega zvišanja intrakranialnega tlaka v nekaj urah ne spremlja zvišanje krvnega tlaka.
Ti podatki lahko pričajo v prid počasnemu razvoju klinične slike bolezni, saj imajo vzroki (ICH) in klinične manifestacije (PIGA) časovni interval in je prvi simptom "blaga" hipertenzija.
KT Weber in sod. (2002) so analizirali rezultate 9 velikih kliničnih študij bolnikov z ICH, opaženih od leta 1937 do 1987. Med temi bolniki so prevladovale ženske (2,5: 1), stare od 9 do 54 let, pretežno s prekomerno telesno težo. telo in AG. Med njimi je bila v skupini žensk, starih od 20 do 44 let, najpogosteje razkrita kombinacija IVH in debelosti s hipertenzijo.
V opisanih primerih je bila pogostost glavobolov 54%. Skupaj s hipertenzijo so opazili mišično oslabelost, polidipsijo in nočno poliurijo.
Vendar J. J. Corbett in sod. (1982) menijo, da glavoboli in motnje vida niso zanesljivi označevalci trajanja ICH in so odvisni od stopnje zvišanja intrakranialnega tlaka.
Glede na zgoraj navedeno je klinična slika tega sindroma na eni strani posledica resnosti ICH in na drugi strani hiperaldosteronizma. Povečanje aldosterona s spremembo ravnovesja Na-K vpliva na vaskularni tonus, razvije se hipertenzija, zastajanje tekočine, mišična oslabelost, atonija črevesja, razvoj zunajcelične alkaloze, motena presnova ogljikovih hidratov (B. Strauch in sod., 2003).
Po mnenju B. Dalika in sod. (2003), F. Fallo in sod. (2005) je oslabljena presnova glukoze pri bolnikih s PIGA posledica odpornosti na inzulin in / ali hipokalemije. F. Fallo in sod. (2005) verjamejo, da so presnovne motnje, vključno z debelostjo, dislipidemijo, hipertenzijo, motenim metabolizmom glukoze, pogostejše pri PHA kot pri hipertenziji.
V zadnjih letih se je profil biološkega delovanja aldosterona močno razširil (K. T. Weber, 2001, 2002). Dobro je znano, da sta hipertenzija in srčno popuščanje glavni zdravstveni težavi po vsem svetu, večina bolnikov (60%) ima ishemično kardiomiopatijo s predhodnim miokardnim infarktom, medtem ko ima 10% kardiomiopatijo neznane etiologije.
Študije L. L. Hefner in sod. (1981), E. S. Pearlman in sod. (1981) so navajale povečanje števila fibrilarnega kolagena v koronarnih žilah med obdukcijo levih prekatov pri bolnikih s hipertenzijo in diastolično disfunkcijo v anamnezi.
Pri pregledu z elektronsko mikroskopijo (C. Abrahams in sod., 1987) so ugotovili izrazite strukturne spremembe komponent zunajceličnega matriksa levega prekata. Pokazalo se je, da kolagen hipertrofiranega levega prekata vsebuje predvsem kolagen I in III vrste. Kasneje so D. Chapman in sod. (1990) potrdili, da je pred razvojem fibroze povečanje izražanja mRNA kolagena I in III tipa.
Pri preučevanju patofizioloških mehanizmov, ki so odgovorni za nastanek fibroze, je bila izvedena študija z uporabo kompresijskega obroča na trebušno aorto pod ledvičnimi arterijami. Ta model je omogočil zvišanje sistoličnega tlaka v levem prekatu (LV) brez aktivacije RAAS. V tem primeru kljub hipertrofiji LV razvoja fibroze niso zaznali (C. G. Brilla et al., 1990).
Na podlagi teh študij je bilo predlagano, da rast kardiomiocitov uravnavajo hemodinamski dejavniki, hormonski dejavniki pa prispevajo k razvoju srčne fibroze. V naslednjih letih je bilo mogoče dokazati, da angiotenzin II in aldosteron prispevata k razvoju srčne fibroze (K. T. Weber et al., 1991; K. T. Weber, 2003). Uporaba zaviralcev ACE je preprečila razvoj fibroze, hipertenzije in hipertrofije LV (J. E. Jalil et al., 1991).
Zdravljenje s spironolaktonom, tako v majhnih kot v velikih odmerkih (C. G. Brilla et al., 1990), je pokazalo, da oba odmerka preprečujeta razvoj fibroze srčne mišice tako v desnem kot v levem prekatu. Podobni podatki so bili pridobljeni med zdravljenjem z antagonisti receptorjev aldosterona II. Študije V. Roberta in sod. (1994) v Parizu in M. Young in sod. (1994, 1995) v Melbournu so potrdile, da aldosteron spodbuja razvoj patoloških strukturnih sprememb v arterijah miokarda in notranjih organov, ne glede na krvni tlak, in zgoraj navedena zdravila imajo kardioprotektivni učinek ...
B. Pitt in sod. (1999) so te eksperimentalne rezultate prenesli v praktično medicino in organizirali mednarodno študijo na 1600 bolnikih s srčnim popuščanjem v 19 državah na 5 celinah. Jasno je bilo dokazano, da majhni odmerki (25 mg) spironolaktona v primerjavi s placebom v kombinaciji z zaviralcem ACE in diuretikom zanke zmanjšajo tveganje smrtnosti zaradi vseh vzrokov, srčno-žilne umrljivosti, vključno z nenadnim srčnim zastojem in srčnim popuščanjem, za 30%.
V študiji F. Zannad in sod. (2000) je bilo ugotovljeno, da so se povečane ravni seroloških markerjev sinteze kolagena tipa I in III, domnevnih dejavnikov za razvoj vaskularne fibroze, v skupini bolnikov, zdravljenih s spironolaktonom, zmanjšale. Podobni rezultati so bili pridobljeni pri 6.600 bolnikih v 37 državah, ki so uporabljali majhne odmerke eplerenona (ni registriran v Rusiji) (antagonist aldosteronskega receptorja) z dodatkom zaviralca ACE, diuretikov in β-blokatorjev (B. Pitt et al., 2003).
M. Hayashi in sod. (2003) so poročali o zmanjšanju dilatacije LV votline pri bolnikih z na novo razvitim miokardnim infarktom zaradi kombinirane uporabe enalaprila in spironolaktona v 24 urah po revaskularizaciji v primerjavi z uporabo samega enalaprila in do manjšega povečanja plazemske koncentracije prokolagen krvne skupine III v enem mesecu.
Kar zadeva celični in molekularni mehanizem delovanja aldosterona, je D. Chapman s sodelavci (1990) v poskusu na podganah opazil težnjo k razvoju perivaskularne fibroze koronarnih arterij, kjer imajo posebno vlogo fibroblasti, ki so odgovorni za izražanje genov kolagena I in III.
Y. Sun in sod. (2000, 2004) niso odkrili le napredovanja poškodb koronarnih žil v celotnem srcu, temveč tudi razvoj okvare ledvic zaradi uporabe aldosterona na poskusnih podganah. Ti avtorji so z uporabo imunohistokemičnih oznak prepoznali znake oksidativnega stresa v monocitih, makrofagih in limfocitih, ki prvi vstopijo v perivaskularni prostor koronarnih arterij v desnem in levem prekatu srca. Vendar pa je te celične in molekularne reakcije mogoče preprečiti s sočasnim zdravljenjem z antioksidanti in spironolaktonom.
Poleg migracije vnetnih celic so Campbell in sod. (1995) ugotovili prisotnost miofibroblastov na mestih žilnih sprememb. Y. Sun in sod. (2002) so ugotovili, da te fibroblastom podobne celice izražajo mRNA tipa I in tipa III kolagena, ki prispevajo k fibrozi. C. Delcayre in sod. (2000) so poročali o blokadi razvoja perivaskularne fibroze pri podganah, ki so prejemale aldosteron, losartan, antagonist receptorjev angiotenzina II, Y. Sun in sod. (2003) pa so te podatke potrdili v zvezi z valsartanom.
Eksperimentalni podatki o vplivu aldosterona na kardiovaskularni sistem kažejo na vključenost imunskega sistema v proces, za katerega je značilna povečana ekspresija lepilnih molekul, proinflamatornih citokinov in povečano gibanje imunskih celic med srcem in notranjimi organi, kar vodi do poškodb in preobrazbe krvnih žil v teh organih (CT Weber, 2003).
Te študije kažejo na prisotnost interakcije v PIGA, vključno s sistemom hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza in imunskim sistemom, z razvojem oksidativnega stresa. Predklinično stanje stimulacije imunskega sistema vodi do invazije koronarnih arterij z razvojem srčne patologije.
Povezave PIGA z ICH je treba zapomniti, če že obstajajo bolezni, ki bi lahko povzročile ICH (travme lobanje, pretres možganov, nevroinfekcija itd.). Naslednji simptomi, kot so hipertenzija, glavobol, zastajanje tekočine, povečanje telesne mase, mišična oslabelost itd., Bi morali zdravnika spodbuditi k razmišljanju o PHA. Nedavna uporaba presejalnega testa - določitev razmerja aldosteron / renin - je povečala zaznavnost PHA. (K. D. Gordon, 1995; E. G. Biglieri, 1995; H. Ignatowska-Switalska et al., 1997; P. F. Plouin et al., 2004).
Uporaba tega testa na oddelku za hipertenzijo v bolnišnici v Avstraliji je odkrila PHA v 10% primerov. Pri teh bolnikih so bili adenomi nadledvične žleze in hiperplazije enakomerno porazdeljeni. Vendar pa so hipokalemijo pri bolnikih z nadledvično hiperplazijo odkrili le pri 22% bolnikov. Po navedbah K. D. Gordon in sod. (1994) je med bolniki z esencialno hipertenzijo uporaba zgornjega testa omogočila odkrivanje PHA pri 40 od \u200b\u200b159 bolnikov.
Na podlagi lastnih izkušenj in podatkov drugih avtorjev (M. Stowesser, 1995; C. E. Fardeller, 2000; S. Abdelhamid, 1996) K. D. Gordon (1995) potrjuje, da normokalemične oblike PHA niso več redke. Po njegovem mnenju je PHA morda najpogostejši vzrok hipertenzije, ki se zdravi s posebnimi metodami in je potencialno ozdravljiv.
Drugi avtorji (H. Ignatowska-Switalska et al., 1997; P. F. Plouin et al., 2004) trdijo, da je predlagani presejalni test glavni pri diagnozi PHA, ne glede na parametre kalija in nanj manj vplivajo antihipertenzivi. Avtorji tudi menijo, da lahko med nedavno diagnosticiranimi primeri PHA delež PIGA, ki ga je treba zdraviti z zdravili, preseže delež adenomov, ki proizvajajo aldosteron.
H. Ignatowska-Switalska et al. (1997), T. Iwaoka et al. (1993) ponujajo test s kaptoprilom kot hkratno metodo za diagnozo PHA in renovaskularne hipertenzije. Aktivnost renina v plazmi in koncentracija aldosterona v plazmi sta bili določeni pred in 60-90 minut po aplikaciji 25 in 50 mg kaptoprila v ležečem položaju ob običajnem uživanju NaCl.
Avtorji so zaključili, da je imel test kaptoprila 100-odstotno občutljivost, 83-odstotno specifičnost in 82-odstotno napovedno vrednost za diagnozo PHA. Po njihovem mnenju pa imajo nekateri bolniki z esencialno hipertenzijo lažno pozitivne ali vprašljive rezultate.
Leta 1994 so si številni avtorji (I. D. Blumenfeld et al.) V kliničnem pregledu diagnoze in zdravljenja PIGA opredelili klinične in biološke značilnosti PGA in ocenili diagnostične teste, ki pomagajo razlikovati PIGA sindrom od kirurško zdravljenih oblik. Krvni tlak, raven elektrolitov v serumu in urinu, raven renina in aldosterona v ležečem in stoječem položaju, ANP, kortizol (iz nadledvične vene) so spremljali pri 56 bolnikih, od tega 34 z adenomi in 22 z nadledvično hiperplazijo. Znižanje krvnega tlaka se je hitreje pojavilo pri mladih bolnikih z adenomi, ki so imeli nižjo aktivnost renina v plazmi. Pri bolnikih z adenomi je izločanje aldosterona lokalizirano v eni od nadledvičnih žlez in se med testom z ortostatsko stimulacijo ne poveča, v nasprotju s pacienti z hiperplazijo nadledvične žleze.
Skupaj s klinično in laboratorijsko diagnostiko PHA so preučevali morfološke spremembe v difuzno hiperplastičnih nadledvičnih žlezah. K. D. Gordon (1995) navaja dva podtipa morfoloških sprememb nadledvičnih žlez pri PHA:
1. podtip - adenom, aciniformne celice in odpornost na angiotenzin II;
2. podtip - glomerulom podobne celice in dovzetnost za angiotenzin II, ki je diagnosticiran kot hiperplazija nadledvične skorje.
- samotni adenom v eni nadledvični žlezi z atrofijo okoliške skorje;
- samotni adenom v kombinaciji z nodularno hiperplazijo, običajno dvostransko.
Pri adenomatozi in hiperplaziji niso opazili le morfoloških, temveč tudi funkcionalnih razlik. Vsebnost aldosterona je bila pri adenomatozi večja kot pri hiperplaziji. Skladno s tem je bila hipertenzija v prvem primeru težja.
Rezultati morfometrije (P. F. Plouin et al., 2004) nadledvičnih žlez pri bolnikih z esencialno hipertenzijo v primerjavi z ljudmi z normalnim krvnim tlakom so pokazali povečanje širine kortikalne plasti, predvsem zaradi snopnega območja, povečanja jeder celic glomerulnega in snopnega območja. Avtorji predlagajo sekundarno naravo hipertenzije zaradi povečane stimulacije hipotalamične narave.
Na podlagi zgoraj navedenega postane očitno, da širjenje PHA med bolniki s hipertenzijo ni redko. Študija razmerja aldosteron / renin je najbolj priročen in informativen test za postavitev diagnoze.
Diagnozo PHA, postavljeno na podlagi kliničnih, laboratorijskih študij, je treba nujno potrditi z rezultati CT in NMR, da se izključi ali potrdi adenom nadledvične žleze ali dvostranska hiperplazija. V primeru odkrivanja hormonske hiperplazije je indicirano kirurško zdravljenje. V prisotnosti dvostranske hiperplazije je predpisano konzervativno zdravljenje, saj po mnenju številnih avtorjev (SD Blumenfeld et al., 1994; PF Plouin et al., 2004) ta kategorija bolnikov po operaciji nima kliničnega učinka in celo po mnenju KD Gordon ( 1995), se poveča proizvodnja aldosterona.
V primeru hiperplazije obeh nadledvičnih žlez opazimo dober učinek pri zdravljenju majhnih odmerkov spironolaktona ali amilorida (K. D. Gordon, 1995).
Zdravljenje PIGA z zdravili vključuje zdravila širokega spektra, usmerjena neposredno na patogenetske povezave, tj. , antagonist a-adrenergičnih receptorjev (doksazosin, prazosin), zaviralci ACE (kaptopril itd.), kalijevi pripravki.
Po naših izkušnjah (ZI Levitskaya, 2006) je pri zniževanju krvnega tlaka, teže, izboljšanju splošnega stanja najučinkovitejši antagonist aldosterona, če ga dajemo samostojno ali v kombinaciji z zaviralci kalcijevih kanalov in ACE.
Tako vse našteto kaže na pomen diagnoze te bolezni, ocene kliničnega stanja in možnosti odprave presnovnih motenj, ki so se razvile kot posledica hiperaldosteronizma. PIGA se zdravi konzervativno, vendar ob upoštevanju terapije osnovnega vzroka, to je ICH, ki jo je treba pravočasno diagnosticirati in po možnosti nadomestiti z zdravili, ki izboljšajo delovanje možganskih celic (cinarizin) in zmanjšajo ICH (acetazolamid).
Opisani sindrom PIGA, ki se je razvil kot ICH in se najprej klinično pokazal z blago hipertenzijo, sčasoma postane velik javnozdravstveni problem zaradi razvoja kardiomiopatije in kroničnega srčnega popuščanja pri približno 10% teh bolnikov. Zato lahko predklinična diagnostika sindroma PIGA in patogenetično izbrana terapija preprečita hujše zaplete s kardiovaskularnim sistemom.
Z. I. Levitskaya, kandidatka za medicinske vede
A. A. Vabiščevič
E. V. Peristaja
MMA jih. I. M. Sechenova, Moskva
- Berruti A, Baudin E, Gelderblom H, Haak HR, Porpiglia F, Fassnacht M, Pentheroudakis G. Nadledvični rak: Smernice za klinično prakso ESMO (European Society for Medical Oncology) za diagnozo, zdravljenje in spremljanje v imenu delovne skupine za smernice ESMO. Ann Oncol 2012; 23: 131-138.
- Smernice za klinično prakso NCCN v onkologiji. Nevroendokrini tumor 2014; 1.2014.
- Schteingart DE, Doherty GM, Gauger PG et al. Obvladovanje bolnikov z rakom nadledvične žleze: priporočila mednarodne konsenzne konference. Endocrinol Relat Rak 2005; 12: 667.
- Langer P, Cupisti K, Bartsch DK, Nies C, Goretzki PE, Rothmund M, Roher HD. Prizadetost nadledvične žleze pri multipli endokrini neoplaziji tipa 1. World J Surg 2002; 26: 891-896.
- Gicquel C, Le Bouc Y. Molekularni markerji za malignost v adrenokortikalnih tumorjih. Horm Res 1997; 47: 269-272.
- Bel'tsevich D.G., Kuznetsov N.S., Soldatova T.V., Vanushko V.E. Incidentalom nadledvične žleze. Endokrina kirurgija 2009; (1): 19–23. doi: 10.14341 / 2306-3513-2009-1-19-23
- Bovio S, Cataldi A, Reimondo G et al. Razširjenost nadledvične žleze v sodobni seriji računalniške tomografije. J Endocrinol Invest 2006; 29: 298-302.
- Mladi WFJr. Mimogrede odkrita nadledvična maša. N Engl J Med 2007; 356: 601-610.
- Cawood TJ, Hunt PJ, O "Shea D, Cole D, Soule S. Priporočeno ocenjevanje nadledvične žleze je drago, ima visoko lažno pozitivno stopnjo in predstavlja tveganje za usodni rak, ki je podobno tveganju, da lezija nadledvične žleze postane maligna; čas za premislek? Pregled literature. Eur J Endocrinol 2009; 161: 513-527.
- Libe R, Dall "AC, Barbetta L, Baccarelli A, Beck-Peccoz P, Ambrosi B. Dolgoročna nadaljnja študija bolnikov z nadledvično žlezo. Eur J Endocrinol 2002; 147: 489-494.
- Kirkby-Bott J, Brunaud L, Mathonet M, Hamoir E, Kraimps JL, Trésallet C, Amar L, Rault A, Henry JF, Carnaille B. Feokromocitom, ki izloča ektopični hormon: frankofonska opazovalna študija. World J Surg 2012; 36 (6): 1382-1388.
- Li XG, Zhang DX, Li X, Cui XG, Xu DF, Li Y, Gao Y, Yin L, Ren JZ. Feohromocitom, ki proizvaja adrenokortikotropni hormon: poročilo o primeru in pregled literature. Chin Med J (engl) 2012; 125 (6): 1193-1196.
- Cohade C, Broussaud S, Louiset E, Bennet A, Huyghe E, Caron P. Ectopic Cushingov sindrom zaradi feokromocitom: nov primer po porodu in pregled literature. Gynecol Endocrinol 2009; 25 (9): 624-627.
- Gardet V et al. Lekcije iz neprijetnega presenečenja: biokemijska strategija za diagnozo feokromocitoma. J Hypertens 2001; 19: 1029-1035.
- Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM. Diagnoza Cushingovega sindroma: smernica za klinično prakso endokrine družbe J Clin Endocr Metabol 2008; 93 (5): 1526-1540.
- Newell-Price J, trener P, Besser M, Grossman A. Diagnoza in diferencialna diagnoza Cushingovega sindroma in psevdo-Cushingovih stanj. Endocr Rev 1998; 19: 647-672.
- Pecori GF, Ambrogio AG, De Martin M, Fatti LM, Scacchi M, Cavagnini F. Specifičnost testov prve vrstice za diagnozo Cushingovega sindroma: ocena v veliki seriji J Clin Endocrinol Metabol 2007; 92: 4123-4129.
- Tsagarakis S, Vassiliadi D, Thalassinos N. Endogeni subklinični hiperkortizolizem: diagnostične negotovosti in klinične posledice. J Endocrinol Invest 2006; 29: 471-482.
- "Subklinični Cushingov sindrom" ni subkliničen: izboljšanje po adrenalektomiji pri 9 bolnikih. Surgery 2007; 142 (6): 900-905.
- Mitchell IC, Auchus RJ, Juneja K, Chang AY, Holt SA, Snyder WH 3rd, Nwariaku FE. Subklinični Cushingov sindrom ni subkliničen: izboljšanje po adrenalektomiji pri 9 bolnikih. Kirurgija 2007; 142: 900-905.
- Barzon L, Fallo F, Sonino N, Boscaro M. Razvoj očitnega Cushingovega sindroma pri bolnikih z incidentalomom nadledvične žleze. Eur J Endocrinol 2002; 146: 61-66.
- Reincke M. Subklinični Cushingov sindrom Endocrinol Metabol Clin North Am 2000; 29: 43-56.
- Pacak K. Predoperativno vodenje bolnika s feokromocitomom. J Clin Endocrinol Metabol 2007; 2278 (92): 4069-4079.
- Williams DT, Dann S, Wheeler MH. Feokromocitom - pogledi na trenutno upravljanje. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 483-490.
- Kinney MA in sod. Perioperativno obvladovanje feokromocitoma. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 359-369.
- Pacak K et al. Nedavni napredek v genetiki, diagnozi, lokalizaciji in zdravljenju feokromocitoma. Ann Intern Med 2001; 134: 315-329.
- Dedov I.I., Bel'tsevich D.G., Kuznetsov N.S., Melnichenko G.A. Feokromocitom. M: Praktična medicina 2005; 216.
- Smernice za klinično prakso endokrinega društva. Odkrivanje primerov, diagnoza in zdravljenje bolnikov s primarnim aldosteronizmom. J Clin Endocrinol Metabo 2008; 93 (9): 3266-3281.
- Troshina E.A., Bel'tsevich D.G., Molashenko N.V. Diagnoza in diferencialna diagnoza primarnega hiperaldosteronizma. Klin med 2009; (5): 15–20.
- Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G et al. Raziskava o nadledvični žlezi v Italiji. Študijska skupina za nadledvične tumorje Italijanskega združenja za endokrinologijo. J Clin Endocrinol Metabol 2000; 85 (2): 637-644.
- Angeli A, Osella G, Ali A, Terzolo M. Nadledvična žrela: pregled kliničnih in epidemioloških podatkov Nacionalne italijanske študijske skupine. Horm Res 1997; 47: 279-283.
- Metser U, Miller E, Lerman H, Lievshitz G, Avital S, Even-Sapir E. 18F-FDG PET / CT v oceni nadledvične mase J Nucl Med 2006; 47 (1): 32–37.
- Blake M, Prakash P, Cronin C. PET / CT za oceno nadledvične žleze. Am J Roentgenol 2010; 195 (2): 195.
- Mackie GC, Shulkin BL, Ribeiro RC et al. Uporaba fluorodeoksiglukozne pozitronske emisijske tomografije pri ocenjevanju lokalno ponavljajočega se in metastatskega adrenokortikalnega karcinoma. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 2665.
- Leboulleux S, Dromain C, Bonniaud G et al. Diagnostična in prognostična vrednost pozitronske emisijske tomografije 18-fluorodeoksiglukoze pri adrenokortikalnem karcinomu: prospektivna primerjava z računalniško tomografijo. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 920.
- Deandreis D, Leboulleux S, Caramella C et al. FDG PET pri zdravljenju bolnikov z nadledvično maso in adrenokortikalnim karcinomom. Horm Cancer 2011; 2 (6): 354–362.
- Harisinghani MG, Maher MM, Hahn PF et al. Napovedna vrednost benignih perkutanih nadledvičnih biopsij pri onkoloških bolnikih. Clin Radiol 2002; 57: 898-901.
- Arellano RS, Harisinghani MG, Gervais DA, Hahn PF, Mueller PR. Slikovno vodena perkutana biopsija nadledvične žleze: pregled indikacij, tehnike in zapletov. Curr Probl Diagn Radiol 2003; 32: 3–10.
- Welch TJ, Sheedy PF II, Stephens DH, Johnson CM, Swensen SJ. Perkutana biopsija nadledvične žleze: pregled desetletnih izkušenj. Radiologija 1994; 193: 341-344.
- Casola G, Nicolet V, van Sonnenberg E et al. Neosumljeni feokromocitom: tveganje za spremembe krvnega tlaka med perkutano biopsijo nadledvične žleze. Radiologija 1986; 159: 733-735.
- McCorkell SJ, Niles NL. Aspiracija drobne igle nadledvične mase, ki proizvaja kateholamin: možna usodna napaka. AJR 1985; 145: 113-114.
- Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, Bornstein SR, Gimenez-Roqueplo AP, Grossman AB, Kimura N, Mannelli M, McNicol AM, Tischler AS. Feokromocitom: priporočila za klinično prakso s prvega mednarodnega simpozija. Nat Clin Pract Endocrinol Metabol 2007; 3: 92–102.
- Saeger W, Fassnacht M, Chita R. Visoka diagnostična natančnost nadledvične osnovne biopsije: rezultati multicentričnega preskušanja nemške in avstrijske nadledvične mreže pri 220 zaporednih bolnikih. Human Pathol 2003; 34 (2): 180-186.
- Dackiw AP, Lee JE, Gagel RF, Evans DB. Kortikalni karcinom nadledvične žleze. World J Surg 2001; 25: 914-926.
- Ng L, Libertino JM. Adrenokortikalni karcinom: diagnoza, ocena in zdravljenje. J Urol 2003; 169: 5-11.
- Miller BS, Gauger PG, Hammer GD et al. Predlog za spremembo inscenacijskega sistema ENSAT za adrenokortikalni karcinom z uporabo tumorske stopnje. Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 955.
- Fassnacht M, Johanssen S, Quinkler M et al. Omejena napovedna vrednost razvrstitvene klasifikacije Mednarodne zveze za boj proti raku za adrenokortikalni karcinom iz leta 2004: predlog za revidirano klasifikacijo TNM. Rak 2009; 115: 243.
- Wängberg B, Khorram-Manesh A, Jansson S et al. Dolgoročno preživetje adrenokortikalnega karcinoma z aktivnim kirurškim obvladovanjem in uporabo nadzorovanega mitotana. Endocrinol Relat Cancer 2010; 17: 265.
- Allolio B, Fassnacht M. Klinični pregled: adrenokortikalni karcinom: klinična posodobitev. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 2027.
- Filimentuk A.V., Kharchenko N.V., Leonov B.I., Smirnova E.A., Antonov A.K., Smelkova N.I. Takojšnji in dolgoročni rezultati kirurškega zdravljenja bolnikov z adrenokortikalnim rakom. Bilten novih medicinskih tehnologij (elektronska izdaja) 2013; (1). Dostopno na: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-1/4286.pdf doi: 10.12737 / issn.1609-2163
- Reibetanz J, Jurowich C, Erdogan I et al. Vpliv limfadenektomije na onkološki izid bolnikov z adrenokortikalnim karcinomom. Ann Surg 2012; 255: 363.
- Gaujoux S, Brennan MF. Priporočilo za standardizirano kirurško zdravljenje primarnega adrenokortikalnega karcinoma. Kirurgija 2012; 152 (1): 123-132.
- Porpiglia F, Miller BS, Manfredi M et al. Razprava o laparoskopski in odprti adrenalektomiji za adrenokortikalni karcinom. Horm Cancer 2011; 2 (6): 372.
- Brix D, Allolio B, Fenske W et al. Laparoskopska in odprta adrenalektomija za adrenokortikalni karcinom: kirurški in onkološki izid pri 152 bolnikih. Eur Urol 2010; 58: 609.
- Donatini G, Caiazzo R, Do Cao Ch et al. Dolgoročno preživetje po adrenalektomiji za adrenokortikalni karcinom stopnje I / II (ACC): Retrospektivna primerjalna kohortna študija laparoskopskega proti odprtemu pristopu. Ann Surg Oncol 2014; 21: 284-291.
- McCauley LR, Nguyen MM. Laparoskopska radikalna adrenalektomija za raka: dolgoročni rezultati. Curr Opin Urol 2008; 18: 134.
- Gonzalez RJ, Shapiro S, Sarlis N, Vassilopoulou-Sellin R, Perrier ND, Evans DB, Lee JE. Laparoskopska resekcija karcinoma skorje nadledvične žleze: opozorilo. Operacija. 2005; 138 (6): 1078.
- Miller BS, Gauger PG, Hammer GD, Doherty GM. Resekcija adrenokortikalnega karcinoma je manj popolna in lokalna ponovitev se pojavi prej in pogosteje po laparoskopski adrenalektomiji kot po odprti adrenalektomiji. Kirurgija 2012; 152: 1150-1157.
- Leboulleux S, Deandreis D, Ghuzlan AA, Auperin A, Goere D, Dromain C, Elias D, Caillou B, Travagli JP, De Baere T, Lumbroso J, Young J, Schlumberger M, Baudin E. Adrenokortikalni karcinom: Ali je kirurški pristop dejavnik tveganja za peritonealno karcinomatozo? Eur J Endocrinol 2010; 162: 1147-1153.
- Schulick RD, Brennan MF. Dolgoročno preživetje po popolni resekciji in ponovni resekciji pri bolnikih z adrenokortikalnim karcinomom. Ann Surg Oncol 1999; 6 (8): 719-726.
- Icard P, Chapuis Y, Andreassian B, Bernard A, Proye C. Adrenokortikalni karcinom pri kirurško zdravljenih bolnikih: retrospektivna študija francoskega združenja za endokrino kirurgijo na 156 primerih. Kirurgija 1992; 112 (6): 972-979.
- Bellantone R, Ferrante A, Boscherini M et al. Vloga ponovne operacije pri ponovitvi kortikalnega karcinoma nadledvične žleze: rezultati 188 primerov, zbranih v italijanskem nacionalnem registru za kortikalni karcinom nadledvične žleze. Kirurgija 1997; 122: 1212-1218.
- Porpiglia F, Fiori C, Scarpa RM, Daffara F, De Francia S, Zaggia B, Angeli A, Berruti A, Terzolo M. Vloga kirurgije pri zdravljenju ponavljajočega se adrenokortikalnega karcinoma: rezultati retrospektivne študije. Eur Urol 2009; 8 (4): 305.
- Weiss LM. Am J Surg Pathol 1984; 8 (3): 163-169.
- Lau SK, Weiss LM. Weissov sistem za ocenjevanje adrenokortikalnih novotvorb: 25 let kasneje. Hum Pathol 2009; 40 (6): 757-768.
- van Slooten H, Schaberg A, Smeenk D, Moolenar AJ. Morfološke značilnosti benignih in malignih nadledvičnih tumorjev. Rak 1985; 55 (4): 766-773.
- Blanes A et al. Histološka merila za adrenokortikalne proliferativne lezije: vrednost variabilnosti mitotske figure. Am J Clin Pathol 2007; 127 (3): 398-408.
- Filippova O.V., Khmelnitskaya N.M. Adrenokortikalni rak: klinične manifestacije in morfološka diagnostika. Medicinski almanah 2011; (5): 113-116.
- Hahner S, Fassnacht M. Mitotan za zdravljenje adrenokortikalnega karcinoma. Curr Opin Investig Drugs 2005; 6 (4): 386-394.
- Schteingart DE. Konvencionalne in nove strategije zdravljenja adrenokortikalnega raka. Braz J Med Biol Res 2000; 33: 1197-1200.
- Lubitz JA, Freeman L, Okun R. Uporaba mitotana pri neoperabilnem karcinomu nadledvične žleze. JAMA 1973; 223: 1109-1112.
- van Slooten H, Moolenaar AJ, van Seters AP, Smeenk D. Zdravljenje adrenokortikalnega karcinoma z o, p_-DDD: prognostične posledice spremljanja ravni seruma. Eur J Cancer Clin Oncol 1984; 20: 47–55.
- Haak HR, Hermans J, van de Velde CJ, Lentjes EG, Goslings BM, Fleuren GJ, Krans HM. Optimalno zdravljenje adrenokortikalnega karcinoma z mitotanom: rezultat je zaporedna serija 96 bolnikov. Br J Rak 1994; 69: 947-951.
- Baudin E, Pellegriti G, Bonnay M, Penfornis A, Lanche A, Vassal G, Schlumberger M. Vpliv spremljanja ravni 1,1-diklorodifenildikloroetana (o, p_DDD) v plazmi na zdravljenje bolnikov z adrenokortikalnim karcinomom. Rak 2001; 92: 1385-1392.
- Heilmann P, Wagner P, Nawroth PP, Ziegler R. Terapija adrenokortikalnega karcinoma z lizodrenom (o, p "-DDD). Terapevtsko zdravljenje s spremljanjem ravni o, p_-DDD v krvi. Med Klin 2001; 96: 371-377.
- Becker D, Schumacher OP. o, p "DDD terapija pri invazivnem adrenokortikalnem karcinomu. Ann Intern Med 1975; 82: 677-679.
- Boven E, Vermorken JB, van Slooten H, Pinedo HM. Popoln odgovor metastaziranega kortikalnega karcinoma nadledvične žleze z o, p-DDD. Poročilo o primeru in pregled literature. Rak 1984; 53: 26-29.
- Krzisnik C, Petric G, Jereb B. Popoln odziv metastatskega nadledvičnega kortikalnega karcinoma na o, p-DDD pri otroku. Pediatr Hematol Oncol 1988; 5: 65-69.
- Lim MC, Tan YO, Chong PY, Cheah JS. Zdravljenje karcinoma skorje nadledvične žleze z mitotanom: izid in zapleti. Ann Acad Med Singapur 1990.
- Decker RA, Kuehner ME. Adrenokortikalni karcinom. Am Surg 1991; 57: 502-513.
- Remond S, Bardet S, Charbonnel B. Popolna in trajna remisija metastatskega malignega adrenokortikalnega karcinoma, zdravljenega samo z OP-DDD. Presse Med 1992; 21: 865.
- Ilias I, Alevizaki M, Philippou G, Anastasiou E, Souvatzoglou A. Trajna remisija metastatskega karcinoma nadledvične žleze med dolgotrajnim dajanjem majhnih odmerkov mitotana. J Endocrinol Invest 2001; 24: 532-535.
- Allolio B, Hahner S, Weismann D, Fassnacht M. Zdravljenje adrenokortikalnega karcinoma. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 60: 273-287: 19: 540-544.
- Hague RV, maj W, Cullen DR. Indukcija jetrnih mikrosomskih encimov in nadledvična kriza zaradi o, p_DDD terapije za metastatski adrenokortikalni karcinom. Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31: 51-57.
- Dickstein G. Ali je vloga nizkega odmerka mitotana kot adjuvantno zdravljenje pri adrenokortikalnem karcinomu? J Clin Endocrinol Metabol 1999; 84: 1488-1489.
- Vassilopoulou-Sellin R, Guinee VF, Klein MJ, Taylor SH, Hess KR, Schultz PN, Samaan NA. Vpliv adjuvantnega mitotana na klinični potek bolnikov z adrenokortikalnim rakom. Rak 1993; 71: 3119-3123.
- Terzolo M, Angeli A, Fassnacht M. Adjuvantno zdravljenje mitotana za adrenokortikalni karcinom. N Engl J Med 2007; 356 (23): 2372.
- Klinična preskušanja gov. identifikator NCT00777244, začetek 2008, posodobitev 2013.
- Fassnacht M, Libé R, Kroiss M, Allolio B. Adrenokortikalni karcinom: posodobitev zdravnika. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 323.
- Cordon-Cardo C, O "Brien JP, Boccia J, Casals D, Bertino JR, Melamed MR. Izražanje genskega produkta za odpornost na več zdravil (P-glikoprotein) v človeških normalnih in tumorskih tkivih. J Histochem Cytochem 1990; 38: 1277-1287.
- Flynn SD, Murren JR, Kirby WM, Honig J, Kan L, Kinder BK. Ekspresija P-glikoproteina in odpornost na več zdravil pri adrenokortikalnem karcinomu. Kirurgija 1992; 112: 981-986.
- Goldstein LJ, Galski H, Fojo A, Willingham M, Lai SL, Gazdar A, Pirker R, Green A, Crist W, Brodeur GM, Lieber M, Cossman J, Gottesman MM, Pastan I. Izražanje gena za odpornost na več zdravil pri človeških rakih. J Natl Cancer Inst 1989; 81: 116-124.
- Fridborg H, Larsson R, Juhlin C, Rastad J, Akerstrom G, Backlin K, Nygren P. Ekspresija P-glikoproteina in aktivnost sredstev za spreminjanje odpornosti v primarnih kulturah človeških celic karcinoma ledvic in adrenokortikalnega karcinoma. Anticancer Res 1994; 14: 1009-1016.
- Haak HR, van Seters AP, Moolenaar AJ, Fleuren GJ. Izražanje P-glikoproteina v povezavi s klinično manifestacijo, zdravljenjem in prognozo nadledvičnega raka. Eur J Rak 1993; 29A (7): 1036-1038.
- Fassnacht M, Terzolo M, Allolio B et al. Kombinirana kemoterapija pri napredovalem adrenokortikalnem karcinomu. Študijska skupina FIRM-ACT. N Engl J Med 2012; 366 (23): 2189.
- Fassnacht M, Kroiss M, Allolio B. Posodobitev za adrenokortikalni karcinom. J Clin Endocrinol Metabol 2013; 98 (12): 4551-4564.
- Icard P, Goudet P, Charpenay C. Adrenokortikalni karcinomi: kirurški trendi in rezultati serije 253 bolnikov iz študijske skupine francoskega združenja endokrinih kirurgov. World J Surg 2001; 25 (7): 891-897.
- Crucitti F, Bellantone R, Ferrante A, Boscherini M, Crucitti P. Italijanski register za kortikalni karcinom nadledvične žleze: analiza večinstitucionalne serije 129 bolnikov. Študijska skupina za italijanski register ACC. Kirurgija 1996; 119: 161-170.
- Pommier RF, Brennan MF. Enajstletna izkušnja z adrenokortikalnim karcinomom. Kirurgija 1992; 112: 963-970; razprava 970-971.
- Soreide JA, Brabrand K, Thoresen SO. Kortikalni karcinom nadledvične žleze na Norveškem, 1970-1984. Svet J Surg 1992; 16: 663-667; razprava 668.
- Vassilopoulou-Sellin R, Schultz PN. Adrenokortikalni karcinom. Klinični izid ob koncu 20. stoletja. Rak 2001; 92: 1113-1121.