Metoda hibernoterapije, ki je sestavljen iz uporabe nevrovegetativnih blokad in splošnega hlajenja telesa, sta prvi uporabila A. Labori in P. Hugenard sredi prejšnjega stoletja. Hibernoterapija je omogočila znatno izboljšanje učinkovitosti zdravljenja šokovnih stanj in znatno podaljšanje časa ohranjanja reverzibilnih sprememb v centralnem živčnem sistemu v primeru popolne ishemije in nevrotravme. Sposobnost zagotavljanja zaščite možganov v izjemno težkih razmerah je privedla do uporabe terapevtske hipotermije (TG) pri oživljanju, kardiokirurgiji in nevrokirurgiji s travmatsko poškodbo možganov (TBI). Splošno hlajenje telesa bolnikov z ishemično možgansko kapjo (IS) je spremljalo veliko število zapletov, klinično pomembnega učinka celotnega TG na izid terapije pa ni bilo dokazano.
Kot glavne mehanizme cerebroprotektivnih učinkov TH pri popolni ishemiji so upoštevali zaviranje presnove, ki se razvija z znižanjem temperature, zmanjšanje porabe kisika s strani nevronov in povečanje njihove odpornosti na hipoksijo ter zmanjšanje možganskega edema. Odkritje dejstev o presnovni depresiji in zmanjšanju ravni porabe kisika v možganih za 5–7 % ob znižanju temperature za 1 °C je omogočilo dokončno razmišljanje o TH kot učinkovitem načinu za preprečevanje smrti nevronov v terminalski pogoji.
Norost o hibernoterapiji v zahodni medicini se je končala v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja. zaradi velikega števila hudih zapletov in stranskih učinkov skupnega TG. Znižanje telesne temperature na + 32ºС in nižje vodi v naraščajočo srčno-žilno depresijo, ki se kaže v zmanjšanju minutnega volumna, znižanju krvnega tlaka (BP), zaviranju avtomatizma, upočasnitvi prevodnosti vzbujanja in razvoju blokad, pojav Osbornovega potenciala poškodbe, fibrilacije in asistole. Prav tako se postopoma povečujejo elektrolitske motnje in motnje kislinsko-bazičnega stanja, motnje zaradi zatiranja delovanja ledvic in jeter. Obdobje izločanja zdravil se podaljša, poveča se število gnojno-septičnih zapletov.
TG se je široko uporabljal predvsem v srčni kirurgiji in pri TBI do osemdesetih let prejšnjega stoletja. . Pozneje je dejansko edini center, ki uporablja TG, ostal Raziskovalni inštitut za patologijo obtočil. E.N. Meshalkina, kjer je bila med kirurško korekcijo velikanskih anevrizem aorte dokazana možnost varnega popolnega prenehanja krvnega obtoka za več kot 60 minut. brez uporabe kardiopulmonalnega obvoda.
Kljub upadu zanimanja za problematiko ob koncu 20. stoletja se študije učinkov TH v eksperimentu in v kliniki niso ustavile in v prvem desetletju 21. stoletja. lahko upravičeno imenujemo obdobje renesanse TG. Razlog za vrnitev TG v klinično prakso je priznanje dejstva, da še niso ustvarjena dovolj učinkovita sredstva in metode cerebroprotekcije.
Pomen, ki ga trenutno pripisujemo TH, lahko ponazorimo s tem, da je splošno hlajenje telesa izpostavljeno kot nujna komponenta zdravljenja v priporočilnem protokolu za obravnavo bolnikov s hipertenzivnimi intracerebralnimi hematomi (5. kongres nevrokirurgov, 2009). V priporočilih American Heart Association (2010 American Heart Association) se skupni TG šteje za pomembno komponento kardiopulmonalne reanimacije (CPR).
V smernicah za oživljanje Evropskega sveta za oživljanje (Reanimation-2010) je izrecno navedeno, da je TG edino zdravilo z dokazanim nevroprotektivnim učinkom, medtem ko danes ni niti enega farmakološkega zdravila, ki bi dokazano nevroprotektivno delovalo po popolnem zastoju krvnega obtoka. Na istem mestu je skupni TG opredeljen kot nujen člen za preživetje med CPR, katerega cilj je zmanjševanje nevroloških posledic klinične smrti in ohranjanje pristnosti.
Domača, evropska in ameriška priporočila vključujejo indukcijo blage skupne TG, to je znižanje bazalne telesne temperature bolnikov v najmanj nevarnih mejah in ne nižje od + 32ºС.
TG je obvezna in rutinska tehnika v večini večjih bolnišnic v razvitem svetu. American Society of Hypothermic Medicine (Intensive Cold Emergency Care) združuje klinične ustanove, ki svoje delo opravljajo po posebej razvitih protokolih. Obseg uporabe TG, kakovost študij in značilnosti metodologije so predstavljeni na spletni strani društva in v gradivih na http://www.med.upenn. edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml. Zelo razočarano je navesti skoraj popolno zanemarjanje TG s strani domače medicine, zlasti ob prisotnosti obsežnih izkušenj, ki so se nabrale v 20. stoletju.
Najbolj priljubljene sodobne tehnologije splošnega TG temeljijo na kontaktnem odvajanju toplote iz prevleke telesa velikega območja. Razširjene so metode hlajenja krvi s pomočjo intravenskih katetrov za izmenjavo toplote, pa tudi kombinirane metode zniževanja telesne temperature, vključno z intravenskimi infuzijami hladnih raztopin. Pred več kot 30 leti sta bili razviti in uspešno uporabljeni napravi "Kholod-2F" in "Fluidkranioterm" za induciranje lokalne kraniocerebralne hipotermije (CCH) s hlajenjem površine lasišča. Izkušnje z uporabo CCG so pokazale visoko učinkovitost te tehnike, tudi v kombinaciji z blagim splošnim TG, za preprečevanje zapletov TBI in posledic popolnih motenj krvnega obtoka. CCG se zelo uspešno uporablja in se uporablja v neonatologiji za asfiksijo in porodne travme novorojenčkov. Kljub temu večina strokovnjakov daje prednost splošnemu TG in to je posledica razširjenega mnenja, da je mogoče znižati temperaturo v možganski prostornini le z znižanjem temperature glavnega telesnega nosilca toplote/hladilne tekočine - krvi, torej le s TG.
Hkrati je znano, da so možgani pri povprečni temperaturi približno +37ºC običajno termoheterogeni. Glede na funkcionalno aktivnost lahko temperaturni gradient med območji skorje doseže 1°C. Znano je, da se pri TBI razvije lokalna hipertermija možganov, na območju travme in asfiksije možganske skorje pa se temperatura nevronov poveča za 1,5ºC in več. Upoštevajte, da so bile izvedene neposredne meritve možganske temperature in neinvazivna radiotermometrija v CCH. Znižanje kortikalne temperature je bilo prikazano pri transkranialnem hlajenju pri živalih in CCG pri nujnih bolnikih. Poleg tega med indukcijo CCH vodi temperatura v zunanjem sluhovohodu, pri čemer meni, da je to dokaj natančen korelacija temperature temporalne skorje. Zdi se, da je uporaba CCH metodično boljša od celotnega TG pri možganskih nesrečah, kar se je odrazilo v kasnejših priporočilih. Vendar pa izkušnje z uporabo CCG v IS niso bile sistematizirane, podrobnosti metodologije niso bile izdelane, kar je spodbudilo to študijo.
Cilj: identificirati glavne učinke CCH pri bolnikih v akutnem obdobju ishemične možganske kapi.
Material in raziskovalne metode. Študije so bile izvedene na podlagi Oddelka za akutne motnje možganskega krvnega obtoka Bolnišnice št. 1 UDP. Za CCH smo uporabili domači aparat "ATG-01", ki omogoča dolgotrajno vzdrževanje temperature območja lasišča na ravni +3 ± 2ºС s pomočjo krioaplikatorskih čelad. Spremljali smo temperaturo v območju odvajanja toplote, zunanjega sluhovoda in beležili bazalno temperaturo. Trajanje postopka CCG je bilo od 4 do 24 ur.
CCH je bil induciran pri 25 bolnikih v najbolj akutnem obdobju IS. Kriterij za vključitev je bil IS potrjen z nevroslikovanjem (CT ali MRI možganov) za obdobje, ki ne presega 72 ur.
Povprečna starost bolnikov je bila 70,6 let (20 bolnikov z IS v bazenu desne in leve srednje možganske arterije, 5 v vertebrobazilarnem sistemu).
Kriterij za izključitev je bila bradikardija (srčni utrip pod 50 bpm). Nevrološki primanjkljaj je bil ocenjen z uporabo lestvice NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Brott T., Adams H.P., 1989). Vsi bolniki so prejeli standardno terapijo, ki ni vključevala dodatne sedacije. Parametre možganskega krvnega pretoka smo ocenjevali s transkranialno dopplerografijo (TCD) z uporabo aparata Angiodin-PK. Raven intrakranialnega tlaka (ICP) smo izračunali po formuli (Klingelhofer J.).
Rezultati in njihova razprava. Vsi bolniki so bili pri zavesti in so zadovoljivo prenašali postopke CCG. Izhodiščni primanjkljaj NIHSS je bil 11,3±0,26 točke.
CCG s trajanjem posega najmanj 4 ure je privedla do izrazite regresije nevrološkega primanjkljaja. Na koncu postopka se je povprečna ocena NIHSS zmanjšala na 6,8±0,1 (str<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2–3–кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.
Uporaba metode TCD je omogočila prepoznavanje pomembnih sprememb možganskega krvnega pretoka, ki jih povzroča CCH in se kaže v povečanju največje hitrosti sistoličnega krvnega pretoka za 69 % (23,88±9,1 cm/s) in povečanju povprečnega krvnega pretoka. hitrosti za 59 % (14,06±4,1 cm/s) na prizadeti polobli pri bolnikih s možgansko kapjo, ki je trajala do 48 ur. Povprečno znižanje ICP je bilo 31 %, razlike pa so bile statistično pomembne le pri bolnikih s prvotno visoko Raven ICP (pri 5 bolnikih - več kot 50 mm Hg). Kazalniki sistemskega krvnega tlaka pri CCH so ostali praktično nespremenjeni.
V kontrolno skupino je bilo 10 bolnikov, ki niso prejemali CCH, z območji lokalizacije ishemičnih žarišč in volumnom nevrološkega deficita (11,4±0,41 točke po NIHSS) enakim kot v glavnih skupinah. Spremembe nevrološkega statusa in možganskega pretoka so bile zabeležene ob sprejemu in po 24 urah.V kontrolni skupini ni bilo statistično značilnih sprememb nevrološkega statusa in možganskega pretoka, regresija nevrološkega primanjkljaja je bila 1,08 ± 0,66 točke po NIHSS.
Pri bolnikih s prvotno normalno bazalno temperaturo se je temperatura v sluhovodu po 4 urah od začetka ohlajanja znižala na +35–33°C. Daljši postopki so privedli do znižanja aurikularne temperature na +30°C. Dolgotrajna (več kot 12 h) CCH je zagotovila razvoj blage OTG (~ +36°C) brez mišičnega tremorja in ni zahtevala dodatne sedacije. Povprečni gradient bazalne temperature in temperature v sluhovodu je bil 2,6°C.
Pri 12 bolnikih je potek bolezni spremljalo zvišanje bazalne temperature na +38–40 °C, medtem ko je bila aurikularna temperatura vedno višja za 0,5–1 °C. Indukcija CCH za 4–6 ur je omogočila zaustavitev piretičnih stanj in doseganje obratnega temperaturnega gradienta (bazna temperatura je bila 2–3 °C višja od aurikularne temperature).
Dobljeni material daje podlago za sklep, da CCH v varianti uporabljene metode omogoča doseganje pozitivnih kliničnih rezultatov pri bolnikih z IS. Nastajajoča regresija nevrološkega primanjkljaja je očitno posledica zmanjšanja možganskega edema, zmanjšanja ICP, kar vodi do izboljšanja pretoka krvi v glavnih žilah zainteresirane hemisfere, kar posredno kaže na izboljšanje oskrbe s krvjo. do penumbre in zmanjšanje količine škode.
Predstavljene rezultate lahko argumentiramo z znanimi podatki, pridobljenimi v eksperimentalnih študijah reprodukcije splošne hipotermije na modelih ishemije in nevrotravme, ki kažejo, da hipotermija možganov prispeva k zaviranju sproščanja glutamata, zaviranju procesiranja in interakcije signalnih molekul, faktorjev apoptoze. , in zmanjšanje oksidativnega stresa, ki je podlaga za učinke ekscitotoksičnosti. Zmanjša se ICP, zmanjša se količina poškodb aksonov in izboljšata se aksonski transport in pialna mikrocirkulacija. Hipotermija pomaga zmanjšati količino izgube možganskega tkiva in smrti nevronov v primeru poškodbe možganov, pospešuje obnovo ATP med reperfuzijo. Z drugimi besedami, znižanje možganske temperature lahko omeji razvoj vseh glavnih patogenetskih mehanizmov nevronske poškodbe med ishemijo, reperfuzijo in nevrotravmo, s čimer pokaže nevroprotektivne učinke.
Metoda CCH se ugodno primerja z znanimi metodami reprodukcije splošne hipotermije, ne zahteva sedacije in dodatne korekcije termoregulacije, je zelo enostavna za izvedbo in ne povzroča razvoja splošne hipotermije pod +35ºС tudi pri izpostavljenosti do 24 ur. glede na navedene parametre CCH v celoti izpolnjuje domača in tuja priporočila za uporabo TG. CCH je učinkovit pri korekciji piretičnih stanj, ki bistveno poslabšajo potek IS.
V naših študijah niso opazili zapletov ali stranskih učinkov pri uporabi CCG v celotnem obdobju hospitalizacije bolnikov, uporaba aparata ATG-01 pa razkriva določene prednosti pred metodami splošnega hlajenja telesa.
Literatura
1. Arutjunov A.I., Semenov N.V. O temperaturi možganov in cerebrospinalne tekočine njenih votlin v kliniki in eksperimentu // Tr. Kijevske znanstvene raziskave. psihoneur. inštituta. K., 1949. T.12. str. 150–157.
2. Bukov V.A. Mraz in telo. Vprašanja splošnega globokega hlajenja živali in ljudi. L., 1964. S. 216.
3. Vilensky B.S. Nujna stanja v nevrologiji. M., 2006. S. 231.
4. Genov P.G., Timerbaev V.Kh. Intraoperativna zaščita možganov v akutnem obdobju po rupturi možganske anevrizme: Zbornik 6. znanstveno-praktične. konf. "Varnost pacientov v anesteziologiji in reanimaciji". Moskva, 2008, str. 15–16.
5. Ivashchenko E.I. Spremembe v UPP možganov pri bolnikih s hemoragično možgansko kapjo pod vplivom lokalne kranio-cerebralne hipotermije v prvih urah možganske kapi: gradivo laboratorija za starostno fiziologijo možganov Državnega raziskovalnega inštituta za možgane Rusije Akademija medicinskih znanosti. M., 1995. S. 23.
6. Kolesov S.N., Likhterman L.B. Funkcionalna nevrotermoradiovizija (diagnoza, prognoza, nadzor zdravljenja) v nevrološki in nevrokirurški patologiji // Termovizija v medicini: Sob. tr. vsezvezna. konf. L.: GOI, 1990. 1. del. S. 91–95.
7. Kopšev S.N. Kraniocerebralna hipotermija v porodništvu. M.: Medicina, 1985. S. 184.
8. Labori A., Hugenard P. Hibernoterapija v medicinski praksi. M., 1956. S. 281.
9. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. et al. Klinična fiziologija umetne hipotermije / ur. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1997. S. 564.
10. Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Poglobljena hipotermična zaščita brez perfuzije / ur. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1988. 206 str.
11. Lomivorotov V.M., Chernyavsky A.M., Knyazkova T.A. et al. Retrogradna cerebralna perfuzija kot komponenta antiishemične zaščite možganov pri rekonstruktivnih operacijah na aortnem loku Patologija krvnega obtoka in srčna kirurgija. 2010. №1. str. 44–49.
12. Negovsky V.A. Revitalizacija telesa in umetna podhladitev. M.: Medgiz, 1960. S. 302.
13. Lovtsevich I.V., Gutnikov A.I., Davydova L.G. Hipotermija kot metoda nevroprotekcije pri bolnikih s poškodbami struktur zadnje lobanjske jame: Zbornik 6. znanstveno-praktične. konf. "Varnost pacientov v anesteziologiji in reanimaciji". Moskva, 2008, str. 43–44.
14. Huda zaprta travma lobanje in možganov / ur. V.M. Ugryumov. M.: Medicina, 1974. S. 318.
15. Usenko L.V., Tsarev A.V. Umetna hipotermija v sodobnem oživljanju // Splošno oživljanje. 2009. T. V. št. 1. S. 21–23.
16. Shevelev I.A., Kuznetsova G.D., Tsykalov E.N. Termoencefaloskopija. M.: Nauka, 1989. 224 str.
17. Shulman Kh.M., Yagudin R.I. Elektrotermalna metoda lokalizacije žarišč drobljenja možganov: Materiali 4. Kongres nevrokirurgov. M., 1988. S. 103–105.
18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. hipotermija. Njegova možna vloga v srčni kirurgiji // Ann. Surg., 1950. Zv. 132, št. 5, str. 849–866.
19. Correa M., Silva M., Veloso M. Hladilna terapija za akutno možgansko kap (Cochrane Review). V The Cochrane Library, številka 4, 2002.
20. Kees H. Polderman et al. Indukcija hipotermije pri bolnikih z različnimi vrstami nevroloških poškodb z uporabo velikih količin ledeno hladne intravenske tekočine // Crit. Care Med. 2005 letnik… 33. št. 12. str. 2744–2751.
21. Mirto N., Prandini E. Blaga hipotermija zmanjša infiltracijo polimorfonuklearnih levkocitov pri induciranem vnetju možganov // Arquivos de Neuro–Psiquiatria. 2005 letnik 63. št. 3b. str. 18–24.
22. Laxorthes G., Campan L. Hipotermija pri zdravljenju kraniocerebralnega travmatičarja // J. Neurosurg. 1958 letnik 15. R. 162.
23. Lyden P.D., Krieger D. et al. Terapevtska hipotermija za akutno možgansko kap // International Journal of Stroke. 2006 letnik enajst). R. 9–19.
24. Thomas M. Hemmen Hladilna terapija pri možganski kapi // J Neurotrauma. 2009 letnik 26(3). str. 387–391.
25. Hertog H., Worp B., Tseng M.–C., Dippel D. Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009 središče 2.
26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Klinično spremljanje // Mednarodne anesteziološke klinike. 1996 letnik 34. št. 3. str. 23–30.
27. Študijska skupina Hipotermija po srčnem zastoju. Blaga terapevtska hipotermija za izboljšanje nevrološkega izida po srčnem zastoju // NEJM. 2002 letnik 364(8). str. 549–556.
Ekologija znanja. Znanost in tehnologija: Preboji na področju hipotermije povzročajo zaskrbljenost javnosti in zaradi tega služijo kot kamen spotike.
»Nekateri med njimi, bledi in izčrpani od lakote, so omedleli in umrli, raztegnjeni v snegu. Videli so jih, kako nezavestni hodijo, ne da bi vedeli, kam gredo. Ko niso mogli več hoditi, so izgubili moč telesa in moč duha, padli so na kolena. Njihov utrip je bil redek in neopazen; pri nekaterih je bil dih redek in komaj opazen, pri drugih je uhajal v obliki pritožb in stokanja. Včasih so bile oči odprte, negibne, prazne, divje, možgane pa je zajel tihi delirij.
Ta razstava pripada francoskemu zdravniku Pierru Jeanu Mauricho-Bupréju, ki je leta 1826 napisal "Razpravo o učinkih in lastnostih mraza" - enega najpopolnejših prvih opisov hipotermije, stanja, pri katerem telesna temperatura pade na nevarno nizke vrednosti. , pod 35 °C. Pisal je o svoji izkušnji Napoleonovega umika iz Rusije leta 1812, skoraj 80 let pred uvedbo medicinskega izraza.
Ime hipotermija izhaja iz grškega ὑπο, "spodaj, pod" in θέρμη, "toplota". Njegovi simptomi so odvisni od stopnje padca temperature, na začetku pa vključujejo tresenje, slabo koordinacijo, težave pri gibanju in dezorientacijo. V skrajnih primerih se srčni utrip dramatično upočasni, pride do retrogradne amnezije in zmedenosti. Z nadaljnjim padcem se lahko žrtve nerazumno odločajo, njihov govor je lahko moten. Obstajajo primeri, ko se iz neznanih razlogov začnejo sleči in poiskati zavetje v zaprtih prostorih, preden nastopi smrt.
Danes pa to neznosno stanje povzročajo prav zdravniki, da bi upočasnili metabolizem in bolnikom omogočili preživetje. Po desetletjih znanstvenih polemik hipotermija pomaga ustaviti sovražne pojave, ki vodijo v smrt. Njegova terapevtska vrednost je v sposobnosti upočasnitve fizioloških potreb celic; če zamrznjene celice ne potrebujejo veliko kisika in drugih hranil med ali po poškodbi ali srčnem zastoju, ko se pretok krvi ustavi, bo trajalo veliko dlje, da se razgradijo in umrejo. Povezava med hipotermijo in začasno animacijo, stanjem, ki ustavi življenje, za katerega mnogi upajo, da nam bo pomagalo ostati živi v vesolju več let na poti na Mars in Zemljo 2, ni naključje. Čeprav so natančni mehanizmi hipotermije zapleteni, hipotermija upočasni presnovo in odloži uničujoče učinke pomanjkanja kisika, dokler se ne povrne normalen krvni obtok.
Novo področje terapevtske hipotermije začenja celo na novo definirati meje življenja. V preteklosti je bil rubikon med življenjem in smrtjo odsotnost srčnega utripa. Pozneje smo izvedeli, da lahko možgani brez impulza nekaj časa preživijo, in ljudi, ki so doživeli srčni zastoj, so izvlekli, medtem ko so njihovi možgani ostali nedotaknjeni. Toda brez cirkulacije možgani ne morejo živeti zelo dolgo.
V zadnjih letih je naprednim tehnikam hipotermičnega hlajenja uspelo upočasniti možgansko aktivnost na minimum in premakniti meje smrti daleč čez trenutek srčnega zastoja. Med drugimi prednostmi so ti preboji raziskovalcem omogočili, da razširijo svoje študije o kratkoročnih smrtnih izkušnjah na podlagi poročil ljudi, ki so preživeli dolga obdobja srčnega zastoja in se vrnili nazaj. Prav tako so vdahnili novo življenje raziskavam človeške hibernacije, da bi uporabili hipotermično hlajenje za astronavte, ki potujejo v medzvezdni prostor.
Hladna terapija je bila najprej uporabljena kot lokalna terapija. Najzgodnejše dokumentirane uporabe vključujejo reference, ki jih najdemo v papirusu Edwina Smitha. Je najstarejše znano medicinsko besedilo iz leta 3500 pred našim štetjem, poimenovano po lastniku, ki ga je leta 1862 kupil od prodajalca v Luksorju. Opisuje, kako so Egipčani uporabljali mraz za zdravljenje abscesov. Kasneje, v IV-V stoletjih pr. na grški medicinski šoli Hipokrat je bilo predlagano, da bolnike položijo v sneg, da bi ustavili krvavitev, očitno zaradi vazokonstrikcije. Toda šele v poznem 18. stoletju je James Curie, zdravnik iz Liverpoola, izvedel najzgodnejše znane poskuse, ki so vključevali hipotermijo celega telesa. Zdrave prostovoljce, navidez neusmiljeno predane, je za do 45 minut potapljal v vodo s temperaturo 6,5°C, da bi našel način, kako pomagati mornarjem, ki so trpeli zaradi mrzle vode med brodolomom. Izboljšanje natančnosti termometrov je močno pripomoglo k njegovim raziskavam.
Po zori sodobne medicine, ko so usposobljeni zdravniki začeli diagnosticirati in zdraviti bolezni na podlagi znanstvenih dokazov, se je vse spremenilo. Raziskavo so začeli poskusi ameriškega nevrokirurga Templea Faya. Ko je bil v dvajsetih letih prejšnjega stoletja študent medicine, so ga vprašali, zakaj se metastatski raki redko pojavijo na okončinah. Takrat še ni imel odgovora, je pa ugotovil, da je temperatura okončin pri človeku razmeroma nizka. To dejstvo je genialno povezal z odkritjem, ki ga je naredil na svoji kmetiji v Marylandu – da znižanje temperature zavira rast piščančjih zarodkov. Domneval je, da bi mraz lahko uporabili za zdravljenje in preprečevanje rasti raka. To je bil trenutek osvetlitve. Do leta 1929 je prejel naziv profesorja nevrokirurgije na univerzi Temple v Philadelphiji. Kmalu je začel uporabljati osnovne metode hlajenja celega telesa, na primer z ledom na paciente, in razvijal različne metode lokalnega hlajenja – vključno s surovimi in velikimi po današnjih standardih napravami, vstavljenimi v lobanjo.
Toda njegove surove metode so v bolnišnici izzvale kritike in anarhijo. V operacijskih sobah je uporabljal velikanske ledene kopeli - do 70 kg v eni - do 48 ur. Taljenje je povzročilo nenehne poplave, ki jih je bilo treba z nečim absorbirati. Prostore so ohladili z odpiranjem oken, s čimer so lokalnemu ledenemu vetru izpostavili ne le paciente, ampak tudi osebje. Poleg tega je bilo takrat precej težko natančno izmeriti temperaturo bolnikovega telesa brez ustreznih (običajno rektalnih) termometrov, zasnovanih posebej za ta namen. Takratni termometri niso bili umerjeni za merjenje temperatur pod 34°C. Zaradi tega je bil Fei med zdravstvenim osebjem izjemno nepriljubljen, osebje pa se je nekoč celo uprlo njegovi "službi za hlajenje ljudi".
Vendar je bil Fei genij. V enem od svojih zgodnjih poročil navaja stopnjo umrljivosti 11,2 % in stopnjo uspešnosti 95,7 % za lajšanje bolečin s hladilno terapijo. Pomembno je, da so ti poskusi pokazali ne le, da lahko ljudje ostanejo v hipotermičnem stanju, ohlajeni na 32°C več dni, ampak da jih je mogoče iz njega izvleči z občutnim izboljšanjem njihovega stanja.
Žal so se dogodki tako nenadoma in obžalovanja vredni preobrati, da so njegova zgodnja poročila padla v roke nacistov, znanje pa je bilo uporabljeno v stotinah brutalnih eksperimentov, izvedenih med drugo svetovno vojno. Zaporniki so se morali potopiti v rezervoarje z ledeno mrzlo vodo, pri poskusih pa je bil uporabljen pristop "počakaj in vidi". Ti podatki so bili razglašeni za neznanstveni. Povezava z mučenjem je za desetletja upočasnila nadaljnje raziskave. Takrat je obstajala "temperaturna pregrada", po kateri se je bilo treba zmanjševanju telesne temperature na vsak način izogibati.
Šele sredi osemdesetih let prejšnjega stoletja se je pionir anesteziologije Peter Safar, rojen na Dunaju leta 1924, kljub slabemu ugledu podal v raziskavo terapevtske hipotermije. Na Univerzi v Pittsburghu je delal s psi in potrdil, da je po srčnem zastoju blaga hipotermija možganov (33-36°C) bistveno izboljšala nevrobiološki izid in preprečila poškodbe možganov. Safar je uspešno obudil raziskave hipotermije. Zdravljenje, ki ga je izumil, se je imenovalo "upočasnitev z namenom odloženega oživljanja".
Znanost o terapevtski hipotermiji je bila motivirana z izjemnimi zgodbami bolnikov, ki so preživeli utopitev v hladni vodi. Vzemimo Anno Bagenholm, zdravniško pripravnico, ki ji je leta 1999 po nesreči na smučanju na severu Norveške zastal srčni zastoj. Preživela je, da je bila 80 minut potopljena v ledeno vodo pod skorjo ledu in nekaj ur je bila brez utripa, preden se je njen srčni utrip nadaljeval.
Ko se je začelo novo tisočletje, je Joseph Varon, današnji vodja enote intenzivne nege v bolnišničnem sistemu Centralne univerze v Houstonu, popeljal terapevtsko hipotermijo na nove višine. Leta 2005 so moškega na počitnicah prepeljali iz Mehike v Houston, potem ko se je utopil. Varon mi je rekel: »Z njim sem letel v Houston. Tip je bil mrtev že nekaj ur. Obnovili so delo srca in posledično smo ga lahko ohladili in ne samo oživili možgane, ampak so si tudi opomogli.« O tem primeru so poročali v reviji Resuscitation. "Ko je istega leta papež Janez Pavel II doživel srčni zastoj, so me prosili, naj odletim v Vatikan in ga ohladim."
Varon, med svojimi znan kot "Dr. Frost", je tako kot Fay sprva doživljal skepticizem medicinskega osebja. »Ko sem začel to početi v Houstonu, sem uporabil veliko ledu. Temperatura v prostoru se je izjemno znižala,« je povedal. Kmalu je uporabil hipotermijo za zaščito bolnikov pred poškodbami možganov zaradi različnih poškodb, vključno s srčnim zastojem, srčnim infarktom in odpovedjo jeter. Njegovi pacienti so redno ohlajeni na nizke temperature, do 32°C – in to do 11 dni. Leta 2014 se je s hipotermijo rešil pred srčnim infarktom. "Prva stvar, ki mi je padla na misel, je bilo: ohladi me!" Varon mi je povedal.
Sčasoma se je njegova tehnika izboljšala. Varon danes uporablja široko paleto naprav za uporabo lokalne hipotermije in hlajenja celega telesa, običajno za znižanje temperature bolnikov na 32 °C med okrevanjem po srčnem zastoju po ponovnem zagonu srca. Ta tehnologija uporablja stroje s hidrogelnimi blazinicami, ki krožijo s hladno vodo, da se bolniki ohladijo, mehanizme biološke povratne informacije za nadzor temperature in računalniški kateter, vstavljen v nogo, da se bolnik ohladi in ostane buden – ključnega pomena za natančno oceno nevrobioloških parametrov.
Poleg tega v nekaterih primerih, povezanih s hudimi poškodbami, recimo iz strelnega orožja ali nožev, paciente čakajo nujna klinična preskušanja. Ohlajeni so na 10°C, pogosto ko nimajo več utripa ali dihanja. Ja, izkazalo se je, da zdravniki hladijo "mrtve", da bi jim rešili življenja.
Hlajenje lahko podaljša sicer izjemno kratko časovno obdobje, v katerem lahko žrtve prejmejo potrebno kirurško oskrbo, zlasti za preprečevanje izgube krvi. V Pittsburghu in Baltimoru, na mestih, kjer je največ poškodb zaradi strelnega in rezilnega orožja, potekajo pomembne preizkušnje, imenovane nujna ohranitev in oživljanje. EPR se uporablja kot zadnja možnost, ko standardne metode oživljanja ne uspejo in ima žrtev 5-odstotno možnost preživetja. Postopek vključuje zamenjavo pacientove krvi s hladilno fiziološko raztopino, ki kroži po telesu, kar preprečuje kisikovo stradanje celic in tkiv. Pri uporabi lahko bolniki ponovno občutijo srčni utrip, potem ko do ene ure ni pulza. Namen poskusa je primerjati 10 bolnikov, ki so prejeli EPR, z 10, ki jih niso, in ugotoviti, ali to vpliva na preživetje. Uradni rezultati še niso objavljeni.
Toda Samuel Tischerman, ki vodi sojenja, je izjemno optimističen. Dolgo je poskušal preseči okvire in je s Safarjem sodeloval pri suspendirani animaciji v osemdesetih letih, ko je bil na medicinski fakulteti. Zdaj se njegovi testiranci v 20 minutah redno ohlajajo z normalne temperature 37°C na osupljivih 10°C. Tisherman pojasnjuje: »To moramo storiti hitro, ker je oseba že izgubila pulz; celotna ideja je zmanjšati potrebo telesa po kisiku." Zlasti je treba ohladiti srce in možgane, saj so ti organi bolj dovzetni za kisikovo stradanje kot drugi. Po ohladitvi se bolnik brez pulza in krvnega tlaka prenese v operacijsko sobo. Končno, v tako ekstremnih razmerah kirurg poskuša odpraviti vire izgube krvi in popraviti druge poškodbe. Nato se bolnika počasi segreje. "Upamo, da jim, ko se ogrejejo, začnejo utripati srca," je dejal Tisherman.
Na vprašanje o trenutnem napredku pri poskusih, povezanih s tovrstnimi težavami, je Tisherman razmišljal o tem, nato pa je v mehkem smehu dejal: »Delamo na tem. To je napredek!" Na uradne rezultate kliničnih preskušanj bo treba počakati, a zdi se, da je kritični mejnik blizu.
Hipotermija bo poleg zdravstvene oskrbe neozdravljivo bolnih nekoč lahko uporabljena za tisto, kar nas je večina srečala v znanstvenofantastični literaturi – za suspendirano animacijo. Ideja je dobila zagon v šestdesetih letih prejšnjega stoletja med vesoljsko dirko med ZSSR in ZDA, pred kratkim pa je bila obujena v obliki, ki je danes znana kot torpor. prev.]. Torpor ponuja številne prednosti za dolgotrajna vesoljska potovanja. Lahko prepreči zdravstvene težave, vključno z atrofijo mišic in izgubo kosti, za katere je znano, da se pojavijo med dolgotrajno izpostavljenostjo breztežnosti. Poleg tovrstnih preventivnih ukrepov se lahko uporablja tudi v psihološke namene. Izguba zavesti preprečuje pretiran stres in pretirano dolgčas, ki se lahko pojavita z meseci potovanja v zaprtem vesolju, da ne omenjamo medosebnih konfliktov, ki se bodo v majhni ekipi zagotovo pojavili v tako dolgem obdobju.
Podjetja, kot je Atlanta's SpaceWorks, dobivajo nova sredstva od agencij, kot je NASA, za programe, kot je Innovative Advanced Concepts, ki raziskujejo človeško suspendirano animacijo. Inovativni pristop podjetja SpaceWorks izkorišča velike prihranke pri hrani, recikliranju, skladiščenju in prostorskih zahtevah, ki bi sicer močno vplivale na težo ladje in stroške misije. "Dali smo jim realistično idejo in jim pokazali denarne koristi in vso matematiko," je povedal Douglas Talk, direktor oddelka za kirurške storitve pomorske baze Limur. Kalifornija. Na tem projektu za SpaceWorks dela od leta 2013. Rekel mi je: "Sem zdravnik in velik oboževalec SF - in to je popolna kombinacija za te svetove!"
Trenutni načrt SpaceWorksa vključuje kratkoročno obdobje trpljenja, v katerega se popotniki v vesolju vstopijo vsaka dva tedna, s 7 % zmanjšanjem metabolizma za vsako stopinjo Celzija. "Vemo, da lahko mnogi sesalci prezimijo, zato nimamo vprašanja, 'ali lahko sesalci prezimijo?'," je dejal Tolk. - Imamo vprašanje: Ali ga lahko induciramo pri ljudeh in kako? Vemo, da lahko to storimo kratkoročno, in imamo celo študije, ki kažejo, da ga lahko podaljšamo za dva tedna. Tolk se sklicuje na primer na Kitajskem leta 2008, v katerem so žensko v komi po anevrizmi 14 zaporednih dni hladili, da bi preprečili nadaljnje poškodbe možganov in pospešili njeno okrevanje. Presenetljivo je popolnoma okrevala.
Obstaja jasen koncept poti od našega trenutnega znanja o hipotermični stazi med potovanjem na Mars. Tolk je dejal, da se bo potovanje začelo na lunarni postaji, kamor bodo "odšli astronavti, da bi se z utrujenostjo spoznali od blizu in se naučili, kaj lahko pričakujejo od prehoda v hibernacijo in iz nje." SpaceWorks načrtuje, da bo astronavte ohranil pri življenju s kirurško vstavljeno intravensko napravo, "mediportom", podobnim tistemu, ki se danes uporablja za kemoterapijo pri bolnikih z rakom. Imeli bodo tudi ezofagealne cevi, ki gredo naravnost v želodec za hranjenje. »Te naprave imajo izjemno nizko stopnjo stranskih učinkov. Ko bo ekipa opravila vse preglede, bo šla v modul za zastoj, se ulegla v svoje postelje in povezala svoje sisteme za spremljanje in hranjenje. In potem bomo znižali temperaturo v prostoru. Ne bomo sprožili utrujenosti, kot to počnejo v bolnišnicah, s pomirjevali. Uporabljali bomo zdravila, ki znižujejo telesno temperaturo na 32°C in upočasnjujejo metabolizem.« 
Ustvarjanje tovrstnih skladov je glavni cilj Tolka in njegovih sodelavcev. Pri prašičih so že dosegli uspeh, kar pravi, da je bilo ključno, ker "je prvič, da je farmakologija pri sesalcih, ki ne prezimujejo, ustvarila kaj podobnega hibernaciji." Po treningu na Luni bodo člani ekipe izmenično vstopali in izstopali, tako da je nekdo vedno buden in lahko pazi na varnost drugih.
Spreminjanje narave spanja v prostoru in času lahko spremeni tudi človeško naravo. Pojav zmožnosti vklopa "hibernacije na zahtevo" lahko pomeni, da smo prerasli svoje notranje cirkadiane ritme, vezane na elemente kozmosa, kot sta dan in noč. Naši genetski temelji narekujejo biologijo, ki je vezana na ritme vrtenja Zemlje. Ta prilagoditev je potrebna za uravnavanje urnika spanja, vnosa hrane, sproščanja hormonov, krvnega tlaka in telesne temperature. Ti ritmi so eden glavnih delov našega človeštva. Če hipotermična hibernacija upočasni presnovne procese in zatre naše ritmične biološke potrebe, bi lahko na primer odložila učinke staranja? Bodo popotniki na Mars nadoknadili čas prezimovanja na dolgih potovanjih sem in tja? Ali pa, če si predstavljamo daljno prihodnost, bi se lahko zvezdni raziskovalci vrnili na Zemljo stotine in tisoče let po tem, ko so jo zapustili?
Tolk ni bil prepričan, ali bi človeško hibernacijo obrnilo cirkadiane potrebe na glavo, vendar je dejal, da bi bilo mogoče najti temeljno, genetsko stikalo za hibernacijo pri ljudeh. "Najnovejša raziskava kaže stikalo HIT (hibernation-inducing trigger)," je dejal. - To je neke vrste kemikalija, ki pripravi telo in vključuje prezimovanje skupaj s sposobnostjo prenašanja tega stanja. Mislim, da je nekje v naši DNK zmožnost vklopa hibernacije in da se je ta sposobnost z evolucijo izgubila.
Še en izziv za našo identiteto je lahko širjenje meja življenja. Nekoč je bila smrt določena s srčnim zastojem. Ko se je srce ustavilo, osebe ni bilo več. Nato smo pojem razširili na »možgansko smrt« – odsotnost možganskih valov pomeni točko brez vrnitve. Zdaj podhlajeni bolniki kažejo tako srčno kot možgansko smrt, vendar so oživljeni, kar spet širi meje življenja.
Vzemite norveško bolnišnico, kjer so se zdravili Bagenholm po svoji smučarski nesreči leta 1999. Pred sprejemom so umrli vsi bolniki s hipotermijo in brez pulza - stopnja preživetja je bila nič. Ko pa so v bolnišnici ugotovili, da lahko bolniki po srčnem zastoju ostanejo možgansko aktivni več ur, morda celo dni, so začeli uporabljati bolj agresivne poskuse oživljanja in povečali preživetje na 38%.
Nujni primeri bolnikov, sprejetih v zamrznjenem stanju, so spremenili naš pristop k smrti. Leta 2011 so 55-letnega moškega s srčnim zastojem pripeljali v bolnišnico Emory v Atlanti in postavili v hipotermično stanje, da bi zaščitili svoje možgane. Po nevrološkem pregledu so ga zdravniki razglasili za možgansko smrt, 24 ur pozneje pa so ga odpeljali v operacijsko sobo na odvzem organov. Vendar pa so po poročilu v reviji Critical Care Medicine zdravniki nato zabeležili reflekse roženice in kašlja ter spontano dihanje. Čeprav upanja na oživljanje ni bilo in ga ni bilo mogoče oživeti, so takšni primeri vzbujali dvom o že dolgo uveljavljenih nevroloških testih, ki se še vedno uporabljajo za določanje časa smrti.
Še bolj nenavadne perspektive rišejo pacienti, ki so jih s pomočjo novih tehnik vrnili v življenje. Enega najbolj presenetljivih primerov je opisal Sam Parnia, direktor raziskav kritične nege na medicinski šoli Langon v New Yorku. Parnia je raziskoval oživljanje s hipotermijo ne le za reševanje bolnikov, ampak tudi za odgovor na globoka vprašanja: Kdaj je smrt dokončna in nepreklicna? Kaj čutimo na drugi strani smrti? Kdaj zavest preneha delovati? Njegovo najnovejše delo kaže, da zavest živi več minut po srčnem zastoju - in jo je mogoče odložiti s hlajenjem možganov, upočasnitvijo celične smrti in dajanjem zdravnikom možnost, da obrnejo proces in potegnejo bolnika nazaj. Parnijeve raziskave, od katerih jih je veliko okrepila hipotermija, kažejo, da so umirajoči možgani v "mirnem, mirnem stanju"; glede na poročila, zbrana v preteklih letih, mnogi bolniki opisujejo občutek dobrohotne svetle svetlobe.
Preboji na področju hipotermije vznemirjajo javnost in zaradi tega služijo kot kamen spotike. Nekateri ljudje, ki se jim upirajo, so pragmatični: terapevtska hipotermija poveča tveganje za zmanjšano strjevanje krvi in poškodbe tkiva zaradi pomanjkanja kisika, kar je privedlo do smrti številnih žrtev nenamerne hipotermije. Ti simptomi so znani kot "triada smrti". Zato še ni dogovora, kako natančno delati s to tehniko, pravi Varon. »Spori o temperaturi in trajanju se bodo nadaljevali. Vsak človek je drugačen, zato ni enega recepta, ki bi ustrezal vsem,« je dejal.
Od samega začetka svojih eksperimentov EPR se je Tisherman spopadal z vztrajnimi kritikami medicinske stroke. Njegove sodelavce skrbi predvsem nezmožnost strjevanja krvi v tako ekstremno hladnih razmerah in tega problema pri bolnikih, ki jim grozi smrt zaradi poškodb in izgube krvi, ni mogoče preceniti. Kljub temu Tisherman odgovarja, da so njegovi pacienti že v veliki nevarnosti smrti. "Imajo 5-odstotno možnost preživetja," pravi, "zakaj ne bi poskusili nečesa novega?"
Druga kritika je povezana z nevrološkimi posledicami. Kaj pa, če bolnik preživi strelno ali vbodno rano z EPR, a utrpi trajno poškodbo možganov zaradi dolgotrajnega pomanjkanja kisika? "Ta težava je prisotna pri vsakem srčnem zastoju, ne glede na to, ali gre za poškodbo ali ne," pravi Tisherman. - Če pride do srčnega zastoja, ne glede na to, ali ste v preskušanju EPR ali ne, obstaja možnost, da boste preživeli, vendar boste utrpeli znatno poškodbo možganov, kar je tveganje ne glede na mraz. Ne vemo še, ali to, kar počnemo, povečuje ali zmanjšuje to tveganje." Ta problem opisuje kot vprašanje preživetja. »Pogosto se bolniki na intenzivni negi zbudijo in zaživijo in z njimi je vse v redu ali pa preprosto ne živijo. ne vemo. Da, obstaja tveganje. Umirajo in delati moramo na tem, da bodo preživeli in se zbudili."
Delo poteka hitro. Napredek na področju hipotermije postavlja vprašanje opredelitve človeške narave, premikanja meja zavesti in smrti ter nas lahko približa obisku drugih svetov. Na ovinkasti cesti, ki včasih vstopa v težka mesta, se nato vrača na ravnine, se v hipotermiji nenehno odkrivajo in razvijajo nove terapevtske prednosti. Morichot-Bupré bi bil vesel. objavljeno
Obstajajo zmerna (T° 32-28°) in globoka umetna hipotermija (T° 20-15° in manj).
Večinoma zmerna umetna hipotermija je dobila praktično uporabo. Tehnika umetne globoke hipotermije še ni dovolj razvita; uporablja se po posebnih indikacijah (operacije pri dojenčkih zaradi kompleksnih prirojenih srčnih napak, katerih korekcija v pogojih kardiopulmonalnega obvoda ne daje zadovoljivih rezultatov).
Zgodovina
Prvi klinični opisi primerov splošnega hlajenja segajo v 18. stoletje. [J. Currie, 1798]. Toda prve posebne študije, posvečene umetni hipotermiji, so se začele šele konec 19. in v začetku 20. stoletja. Leta 1863 je A.P. Walter, ki je eksperimentiral na kuncih, prišel do zaključka, da znižanje telesne temperature poveča varnost kirurškega posega. Kasneje je Simpson (S. Simpson, 1902) pokazal, da eterna anestezija poveča varnost uporabe umetne hipotermije pri toplokrvnih živalih in zmanjša intenzivnost obrambnih reakcij telesa na hlajenje.
Prvi poskus uporabe umetne hipotermije v terapevtske namene je predlagal Fay (T. Fay, 1938) metodo hipotermije za zdravljenje rakavih bolnikov, ki jo je imenoval krioterapija. Kot posebna metoda pa je umetna hipotermija našla svojo uporabo nekoliko kasneje, predvsem pa kot sredstvo za zagotavljanje varnosti kirurških posegov med manipulacijami na srcu. Prvič je tak poseg v pogojih umetne hipotermije pri bolniku s srčno boleznijo modrega tipa izvedel McQuiston (W. O. McQuiston, 1949). Poglobljen razvoj in teoretično utemeljitev metode umetne hipotermije pri kirurški korekciji prirojenih srčnih napak je izvedla skupina kanadskih znanstvenikov pod vodstvom Bigelowa (W. G. Bigelow, 1950). Kmalu sta umetno hipotermijo v kliniki uspešno uporabila Lewis in Taufik (F. J. Lewis, M. Taufic, 1953). V prihodnosti so tehniko umetne podhladitve nenehno izboljševali, ugotavljali indikacije in meje varnosti metode ter skrbno preučevali fiziološke spremembe, ki se pojavijo v telesu med umetno hipotermijo.
Patofiziološke spremembe
Z umetno hipotermijo se intenzivnost presnovnih procesov zmanjša in posledično se poraba kisika v telesu in sproščanje ogljikovega dioksida zmanjšata (za približno 5-6% na 1 °). Pri zmerni umetni hipotermiji se poraba kisika zmanjša za približno 50%, kar vam omogoča, da izklopite srce iz krvnega obtoka za 6-10 minut; hkratna injekcija arterializirane krvi v aorto za hranjenje miokarda (koronarna perfuzija) vam omogoča podaljšanje tega obdobja na 8-12 minut. Tudi obdobje klinične smrti se znatno podaljša (V. A. Negovsky). Pri globoki hipotermiji se lahko umetno srce izklopi za 60 minut pri t° 12,5° [Malmejac (J. Malmejac), 1956] in celo za 80 minut pri t° 6° [S. A. Niazi, 1954].
Sorazmerno z znižanjem telesne temperature med umetno hipotermijo pride do upočasnitve pulza, znižanja krvnega tlaka, srčnega utripa in pretoka krvi v organih. Pri bolnikih s prirojenimi srčnimi napakami se arterijska oksigenacija izboljša zaradi povečanja topnosti kisika v plazmi in zmanjšanja potreb tkiv po kisiku, predvsem pa zaradi premika disociacijske krivulje oksihemoglobina navzgor in v levo. Hiperglikemija in acidoza sta običajno povezani z nepravilno umetno hipotermijo, zlasti z nezadostno blokado centralnih mehanizmov termoregulacije, ali z napakami med anestezijo, ki povzročijo hipoksijo z ustreznimi biokemijskimi spremembami.
Električna aktivnost možganske skorje do t ° 30 ° (v požiralniku) se s pravilnim izvajanjem umetne hipotermije ne spremeni. Elektroencefalogram prikazuje alfa in beta ritem. Z nadaljnjim znižanjem temperature pride do upočasnitve ritma, pojavijo se theta in delta valovi ter obdobja "tišine" elektroencefalograma. Izginotje električne aktivnosti možganov se po Ishikawi in Okamuri (Y. Ishikawa, H. Okamura, 1958) pojavi pri t ° 20-18 °, po opažanjih Kenyona WR Kepuopa, 1959 - pri t ° 15-12°.
Indikacije
Funkcija centrov diencefalona se po Di Maccu (L. Di Macco, 1954) izgubi pri t ° 29-28 °, središča podolgovate medule pa pri t ° 24 ° [A. Dogliotti, Chiokatto (E. Ciocatto), 1954]. Električna aktivnost srca med umetno hipotermijo se postopoma zavira, pojavi se sinusna bradikardija in upočasni se prevajanje vzbujanja. Ko se ohladi na temperaturo pod 28 ° zaradi povečane razdražljivosti miokarda, se poveča tveganje za ventrikularno fibrilacijo. Zato se t ° 28 ° šteje za mejo zmerne umetne hipotermije, katere doseganje je dovoljeno brez uporabe naprav, ki lahko nadomestijo črpalno funkcijo srca. Za globoko umetno hipotermijo je potrebna uporaba srčno-pljučnih aparatov (glej spodaj).
Umetna hipotermija se uporablja predvsem pri kirurškem zdravljenju bolnikov s srčnimi napakami, pri nekaterih nevrokirurških operacijah in v terminalnih stanjih ter za zdravljenje maligne hipertermije. Pri kirurškem zdravljenju bolnikov s srčnimi napakami ima umetna hipotermija absolutne indikacije, ko je treba srce izklopiti iz krvnega obtoka za 6-10 minut (popravek sekundarne atrijske okvare, izolirana stenoza pljučne arterije) in relativno - med operacijami, ko je verjetno, da pride do hipoksije, tudi če jih ne spremlja prekinitev splošne cirkulacije (ustvarjanje interarterijske anastomoze, odprava koarktacije aorte). Umetna hipotermija se uporablja tudi v sistemu ukrepov za oživljanje hipoksije in možganskega edema.
Metodologija
Najpomembnejši vidiki tehnike umetne hipotermije sta metoda zniževanja telesne temperature in metoda blokiranja reakcije telesa na hlajenje. Običajni odziv na hlajenje je tresenje, pilomotorični učinki, periferna vazokonstrikcija, povečane koncentracije kateholaminov v krvi, hiperglikemija in sčasoma povečana poraba kisika. Ne samo, da ne izniči prednosti umetne hipotermije, ampak je tudi sama po sebi potencialno nevarna, saj vodi v acidozo in hipoksijo.
Blokada reakcije na hlajenje
Blokada hladilnega odziva se lahko doseže z nevroplegijo, globoko anestezijo ali površinsko anestezijo v kombinaciji z globoko kurarizacijo.
Nevroplegija je igrala pomembno vlogo pri razvoju umetne hipotermije, saj vam v bistvu omogoča, da popolnoma blokirate odziv nevrovegetativnega sistema na hlajenje. Vendar pa odpravlja skupaj s patološkimi reakcijami, ki so tudi koristne za telo. Izkazalo se je, da popolna neodzivnost nevrovegetativnega sistema med umetno hipotermijo, zlasti pri operacijah, ki jih spremlja izključitev srca iz krvnega obtoka, ni priporočljiva. Zato nevroplegija praktično ne najde uporabe pri metodi umetne hipotermije. Možno je, da lahko zdravila, kot je dehidrobenzperidol (Droperidol), v prihodnosti nadomestijo nevroplegijo, saj nimajo negativnih lastnosti nevroplegičnih zdravil.
Globoka anestezija učinkovito preprečuje tudi pojav odziva na hlajenje, vendar je zaradi toksičnosti in depresije delovanja srčno-žilnega sistema malo uporabna.
Najbolj sprejemljiva metoda blokiranja reakcije telesa na hlajenje je površinska anestezija z globoko kurarizacijo (TM Darbinyan, 1964). Ta metoda je popolnoma brez pomanjkljivosti prvih dveh metod: ni zaviranja koristnih reakcij nevroendokrinega sistema, toksičnosti in zatiranja delovanja srčno-žilnega sistema. S to metodo se endotrahealna anestezija izvaja na ravni I 3 -III 1 (anestezija v fazi analgezije ali prva stopnja kirurške faze anestezije) z obvezno uporabo velikih odmerkov mišičnih relaksantov antidepolarizirajočega tipa. med hlajenjem. Veliki odmerki antidepolarizirajočih mišičnih relaksantov preprečujejo odziv telesa na hlajenje, ki delujejo na dve členi kemične termoregulacije: 1) zmanjšanje termogeneze v mišicah zaradi blokade mionevralne plošče in popolna odsotnost mišičnih kontrakcij; 2) blokada simpatičnih ganglijev, kar vodi do zmanjšanja tvorbe toplote v jetrih.
Premedikacija
Premedikacija se izvaja ob upoštevanju starosti in stanja bolnikov. Priporočljivo je, da ne uporabljate snovi, ki zavirajo prilagoditvene reakcije telesa. Iz tega razloga je treba nevroplegike izključiti iz premedikacije. Dolgo delujoči barbiturati prav tako niso indicirani. Običajno uporabite promedol in atropin subkutano 40 minut pred anestezijo; Prav tako je upravičena uporaba diazepama intramuskularno v odmerku 10-15 mg 30-40 minut pred anestezijo, antihistaminiki (pipolfen, suprastin). Premedikacijo lahko izvajamo tudi z zdravili za nevroleptanalgezijo v odmerkih, primernih za starost.
Uvodna anestezija
Uvodno anestezijo je treba izvesti tako, da je bilo do začetka hlajenja pacientovo telo dovolj nasičeno z narkotično snovjo v ozadju globoke kurarizacije. Pri otrocih, mlajših od 7-8 let, lahko začnemo z indukcijsko anestezijo na oddelku z intramuskularno injekcijo ketamina (6 mg/kg); poleg tega se lahko izvaja v operacijski sobi s ciklopropanom.
Po zaspanju se daje tubokurarin (0,5-1,0 mg/kg); ko aktivnost dihalnih mišic preneha, se preko maske anestezijskega aparata izvede pomožna umetna ventilacija pljuč in bolnik nasičen z etrom do nivoja anestezije I 3 -III 1 . Nato se izvede intubacija sapnika in začne se hlajenje. Pri otrocih, starih 9-15 let, in odraslih z dobrim sedativnim učinkom premedikacije je priporočljivo izvesti indukcijsko anestezijo z intravenskimi anestetiki (zdravila za nevroleptanalgezijo, kombinacija fentanila s sombrevinom ipd.), ki jim sledi globoka kurarizacija in nasičenost telesa z inhalirano narkotično snovjo. Običajno se uporablja eter, možna pa je tudi uporaba metoksiflurana ali halotana, odvisno od hemodinamičnega stanja in delovanja jeter bolnika.
Metode hlajenja
Znižanje telesne temperature običajno dosežemo s hlajenjem površine telesa. Med različnimi različicami te metode (namestitev pacientovega telesa z ledenimi mehurčki, pihanje s hladnim zrakom, uporaba posebnih hladilnih vzmetnic itd.) je najbolj priporočljivo potopiti približno 50 % bolnikove telesne površine v vodo s t ° 8. -10 °. Popolna potopitev telesa v hladno vodo s t° 2-5° nekoliko pospeši proces hlajenja, povzroči pa izrazitejši odziv.
Metodo hlajenja krvi zunaj telesa je prvi uporabil Gollan (F. Gollan, 1952) v poskusu ustvarjanja globoke hipotermije. S to metodo dosežemo znižanje telesne temperature z uporabo srčno-pljučnega aparata (AIC), ki ima posebno komoro za hlajenje in segrevanje krvi s tekočo vodo (sl. 1 in 2), ki omogoča 10-20 minut, da se bolnik ohladi na t ° 20 ° in manj, nato pa pri enaki hitrosti izvede segrevanje. Enako metodo je mogoče uporabiti brez srčno-pljučnega aparata (AIC), pri čemer se uporabljajo samo črpalke, ki črpajo kri. Oksigenacija krvi se v tem primeru izvaja v pacientovih pljučih (avtogena oksigenacija). Prvič sta to metodo v poskusu uporabila Shields in Lewis (Shields, F. J. Lewis, 1959) ter v kliniki Drouot (S. E. Drew, 1959).
 |
 |
 |
riž. eno. |
||
Obstajajo tudi druge možnosti za hlajenje krvi zunaj telesa. Tako je Delorme (E. J. Delorme, 1952) predlagal ustvarjanje šanta iz femoralne arterije v veno in hlajenje krvi, ki teče skozi šant. Ross (D. N. Ross, 1956) je priporočal hlajenje operacijske mize po odprtju prsne votline. Skozi uho desnega atrija se v votlo veno vstavijo katetri, skozi katere se z ročno črpalko črpa kri in jo ohladi. Umetno hipotermijo lahko dosežemo tudi s hlajenjem glave, želodca in drugih organov, vendar so te metode po učinkovitosti slabše od zgoraj opisanih in se uporabljajo za lokalno umetno hipotermijo (glej spodaj). Ob koncu hlajenja se med operacijo vzdržuje učinkovita anestezija (endotrahealna anestezija z etrom, ftorotanom, metoksifluranom v kombinaciji z dušikovim oksidom ali nevroleptanalgezija) in ustrezno umetno prezračevanje pljuč. Posebno pozornost je treba nameniti ukrepom za vzdrževanje ustreznega krvnega obtoka in preprečevanje hipoksije (obračunavanje in kompenzacija izgube krvi, odpravljanje kislinsko-bazičnega in vodno-elektrolitnega neravnovesja itd.). Bolnika segrejemo do t° 36° (v požiralniku) v kopeli z vodo (t° 38-42°). Ko se spontano dihanje obnovi in prebudi, se lahko izvede ekstubacija (Intubacija).
Zapleti in njihovo preprečevanje
Z nezadostno blokado termoregulacije se pojavijo mrzlica, hipertenzija, tahikardija in drugi znaki reakcije na hlajenje. Ti pojavi izginejo po poglobitvi anestezije in dodatni uvedbi mišičnih relaksantov. Če te reakcije ne odpravimo pravočasno, so možne aritmije in celo ventrikularna fibrilacija srca.
Pogosto je umetna hipotermija zapletena zaradi blokade desne noge atrioventrikularnega snopa, ki ne vpliva na hemodinamiko, ne zahteva posebnih metod zdravljenja in izgine, ko se bolnik segreje. Najpogostejši zaplet operacije na odprtem srcu je srčni zastoj, ki se lahko pojavi kot sistolični zastoj (vagalni zastoj), diastolični zastoj ali ventrikularna fibrilacija. Preprečevanje teh zapletov je: pravočasna uporaba atropina (0,2-0,4 ml 0,1% raztopine intravensko pred izklopom srca iz krvnega obtoka); skrajšanje obdobja izklopa srca iz krvnega obtoka (največje obdobje enkratnega izklopa srca je 5 minut; če je potrebno, je bolje ponoviti izklop srca po popolni obnovi njegove aktivnosti in biopotencialov možganska skorja); uporaba koronarne perfuzije ali perfuzije možganov in srca.
Zdravljenje razvitih zapletov je veliko težje. Pri vagalnem srčnem zastoju intrakardialno injiciramo 0,5-1 ml 0,1% raztopine atropina in opravimo masažo srca. Ob ustavitvi v diastoli se za obnovitev miokardnega tonusa intrakardialno (po možnosti v levi prekat) injicira 10 ml 10% raztopine kalcijevega klorida, 1 ml 0,1% raztopine adrenalina. Hkrati se neprekinjeno nadaljuje z neposredno masažo srca, tako da se krvni tlak vzdržuje na 60-80 mm Hg. Art., mora biti izrazito pulziranje karotidnih arterij. Po potrebi ponovite dajanje adrenalina in kalcijevega klorida, dodatno vnesite isadrin (novodrin) 0,2-0,3 mg v 20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Opisana dejanja se vztrajno nadaljujejo dolgo časa, dokler se miokardni tonus ne povrne. Temu običajno sledi fibrilacija. Srčna fibrilacija je lahko aktivna ali počasna. Pri aktivni fibrilaciji je zdravljenje omejeno na defibrilacijo. Pri ohlapni fibrilaciji delujejo kot pri srčnem zastoju v diastoli. Včasih po operaciji na odprtem srcu pod hipotermijo pride do kršitve prevodnih poti srca z razvojem prečne blokade. Zdravljenje je sestavljeno iz električne stimulacije srca. Najpogosteje se srčni ritem obnovi 2-7 dni po operaciji, če ni travmatične prekinitve poti, prečna blokada pa je posledica edema ali hematoma.
Krvavitev po operaciji pod umetno hipotermijo je posledica dveh razlogov: a) nezadostna hemostaza med operacijo zaradi odsotnosti vidne krvavitve zaradi hipotenzije; b) aktivacija fibrinolize. Da bi preprečili krvavitev, je potrebno žile podvezati, tudi če po njihovem preseku očesu ni vidne krvavitve. Boj proti fibrinolizi olajša lokalno namakanje in intravensko dajanje 40% raztopine aminokaprojske kisline (10-20 ml za odrasle).
Najnevarnejši zaplet umetne hipotermije je hipoksični možganski edem, ki nastane po daljšem izklopu srca iz krvnega obtoka. Znaki tega zapleta so ostra zaviranje bioelektrične aktivnosti možganov do "tišine" po elektroencefalogramu, pomanjkanje zavesti, razširjene zenice, hipotenzija, tahikardija, zvišan očesni tlak, venski zastoj in edem mrežnice, povečan pritisk cerebrospinalna tekočina. Najboljši in najhitrejši diagnostični test je pregled fundusa. Edem zdravimo z odpravo hipoksije (umetno prezračevanje pljuč v načinu hiperventilacije, dopolnjevanje izgube krvi, stabilizacija hemodinamike) in intravensko dajanje manitola ali sečnine (1-1,5 g/kg), hipertoničnih fizioloških raztopin, diuretičnih koncentriranih beljakovinskih pripravkov. Prej ko se začne zdravljenje, večje so možnosti za uspeh.
S pravilno tehniko izvajanja hipotermije je umetna hipertermija po segrevanju bolnikov redka; pogosteje se to zgodi zvečer na dan operacije. V tem primeru telesna temperatura včasih doseže 40-42 °. S pravočasnim zdravljenjem se hitro vrne v normalno stanje. Zdravljenje: intravenska raztopina amidopirina, 40% raztopina glukoze, novokain subkutano (kapajte 200-300 ml 0,25% raztopine), obkladki z ledom na predelu velikih žil. Če učinka ni, se intramuskularno predpišejo majhni odmerki klorpromazina (za odrasle 1-2 ml 2,5% raztopine).
Hipotermija umetna lokalna
Umetna lokalna hipotermija je vrsta umetne hipotermije in se uporablja za prednostno hlajenje omejenih območij, da se poveča odpornost tkiv na kisikovo stradanje in zmanjša raven presnovnih procesov v njih, ustavi krvavitev na težko dostopnih območjih in tudi za zmanjšanje vnetja.
Ker med lokalno hipotermijo pride do hlajenja na omejenih območjih, v drugih delih telesa običajno ni občutnega znižanja temperature, s čimer se izognemo umetnim zapletom, značilnim za splošno hipotermijo. Metode umetne lokalne hipotermije se pogosto uporabljajo v transplantologiji, reanimaciji, pa tudi v urologiji in splošni kirurški praksi.
Hipotermija želodca se uporablja za zaustavitev obilne krvavitve iz zgornjega prebavnega trakta (razjeda na želodcu in dvanajstniku, hemoragični gastritis) in za zmanjšanje vnetja pri hudih klinastih oblikah akutnega pankreatitisa. Ko se želodčna stena ohladi, pride do izrazitega zmanjšanja pretoka krvi v želodcu, občutno oslabi prebavna aktivnost želodčnega soka, proizvodnja klorovodikove kisline je skoraj popolnoma potlačena in motorična aktivnost želodca se ustavi. Z znižanjem temperature v želodcu se količina izločenega soka trebušne slinavke zmanjša in njegova aktivnost se zmanjša.
Hipotermija želodca
Hipotermija želodca se izvaja na dva načina - odprta in zaprta. Odprto metodo je mogoče uporabiti brez posebne opreme - z vnosom ohlajene vode v želodec. Pri tej metodi hlajenja voda kroži v želodcu, vstopi skozi eno želodčno cev in samostojno izteka iz druge. Metoda je preprosta in dostopna. Njena vrednost pa je zmanjšana zaradi nevarnosti regurgitacije in aspiracije tekočine, če pride v črevesje, pa lahko povzroči hudo drisko in močno neravnovesje elektrolitov.
Te pomanjkljivosti so prikrajšane za zaprto metodo hipotermije, ki je v tem, da ohlajena raztopina ne pride v neposreden stik s sluznico želodca, ampak kroži v posebnem balonu iz lateksa, ki se vnese v želodec. Posebna naprava zagotavlja samodejno vzdrževanje določene količine tekočine v jeklenki in s tem odpravlja možnost njenega prelivanja in zloma.
Umetna hipotermija ledvic
Umetna podhladitev ledvice je nujna med kirurškimi posegi, povezanimi z dolgotrajnim prenehanjem ledvičnega krvnega obtoka (presaditev ledvice, operacija na ledvici in ledvični arteriji, resekcija enega od polov ledvice, odstranitev velikih jelenskih dvigal več kamnov in drugo). Potreba po hipotermiji se pojavi zaradi dejstva, da visoko organizirane celice ledvičnega parenhima ne morejo ustrezno vzdržati dolgotrajnega stradanja s kisikom.
Obstajata dve glavni metodi lokalnega hlajenja ledvic: perfuzijsko hlajenje skozi ledvične žile in kontaktno hlajenje. Prva metoda se najpogosteje uporablja v eksperimentalnih študijah. V klinični praksi je najpogostejša metoda neposredno hlajenje s stikom površine ledvice z ohlajenim medijem. Obstaja veliko različnih načinov kontaktnega hlajenja - od najpreprostejših do najbolj zapletenih, ki zahtevajo posebno opremo. Kot hladilni medij se uporablja sterilni led, fiziološka raztopina, glicerin. Najbolj racionalno je zaviti ledvico v majhne plastične vrečke, napolnjene z zdrobljenim ledom. Metoda je preprosta in po učinkovitosti ni slabša od bolj zapletenih sprememb: v 8-10 minutah se lahko temperatura ledvic zmanjša za 12-18 °.
Ledvična ishemija v pogojih hipotermije ne spremljajo spremembe v ledvičnem tkivu.
Umetna hipotermija prostate
Umetna hipotermija prostate je namenjena izboljšanju hemostaze med kirurško odstranitvijo adenoma. Ena najpogostejših in preprostih metod je izpiranje mehurja z ohlajeno sterilno raztopino.
Hipotermijo dosežemo tudi z izpostavljenostjo mrazu iz suprapubičnega predela, mehurja in danke. Za hlajenje rektuma se uporablja zaprto kroženje tekočine skozi elastične sonde ali skozi poseben rektalni hladilnik, v katerem temperatura vode doseže 1-3 °.
Mehanizem hemostatskega učinka lokalne hipotermije med odstranitvijo adenoma prostate še vedno ni dobro razumljen. Z zmanjšanjem potreb tkiv po kisiku hipotermija poveča tonus gladkih mišic, zoži žile medeničnih organov in zmanjša pretok krvi v tkivih prostate. Možno je, da ima vlogo tudi zmanjšanje aktivnosti fibrinolitičnih encimov v prostati in kapsuli pod vplivom nizkih temperatur.
Umetna hipotermija srca
Umetna hipotermija srca (hladna kardioplegija) se uporablja za zaščito miokarda pred hipoksijo. Obstaja več načinov kardioplegije; eden od njih je znižanje temperature miokarda s hlajenjem njegove zunanje površine s sterilnim snegom. Temperaturo miokarda na ta način lahko znižamo na 8-14 °, vendar je ohlajanje srca počasno in neenakomerno.
Perfuzija koronarnih žil s hladno raztopino vam omogoča hitro in enakomerno znižanje temperature miokarda na 8-10 °. Pri tej temperaturi se metabolni procesi zmanjšajo in dolgotrajna hipoksija ne povzroči nepopravljive poškodbe miokarda.
Kraniocerebralna hipotermija
Kraniocerebralna hipotermija - hlajenje možganov skozi zunanjo oblogo glave. Za hlajenje površine glave z namenom predvsem znižanja temperature možganov se uporabljajo različna sredstva: gumijasti ali plastični mehurji, napolnjeni z ledom, hladilne mešanice (sneg s soljo, led s soljo, gumijaste čelade z dvojnimi stenami, med katerimi kroži ohlajena tekočina in drugo). Vendar pa so vsa ta sredstva nepopolna in ne dosegajo želenega rezultata.
Najučinkovitejša je uporaba aparata Kholod-2F, ustvarjenega v ZSSR leta 1965 (slika 3).
Metoda temelji na izvirni brizgalni metodi hlajenja glave. Hipotermija, dosežena s pomočjo aparata "Cholod-2F", ima številne prednosti pred splošnim hlajenjem. Pri kranio-cerebralni hipotermiji se v prvi vrsti zniža temperatura možganov, predvsem pa njihove skorje, torej strukture, ki je najbolj občutljiva na kisikovo stradanje. Ko je temperatura zgornjih plasti možganov 22-20 °, telesna temperatura ostane na ravni 32-30 °, torej v mejah, ki ne vplivajo bistveno na srčno aktivnost. Naprava vam omogoča, da med operacijo nujno zaženete hlajenje, ne da bi ga prekinili in ne motili dela kirurga, da uporabite hipotermijo v pooperativnem obdobju za oživljanje, da samodejno vzdržujete temperaturo hladilne tekočine in telesa med postopkom hlajenja, za nadzor temperature bolnikovega telesa hkrati na štirih točkah in temperature hladilne tekočine. Kot toplotni nosilec se uporablja destilirana voda, ki se vlije v aparat v količini 6-7 litrov. Lasje na glavi ne vplivajo na hitrost hlajenja, saj je čelada izdelana v obliki poloble, iz katere voda skozi številne luknje pod pravim kotom vstopa v površino glave, kar prispeva k uničenju mejne toplotne plasti in hitremu razvoj hipotermije. Wedge, opazovanja so pokazala, da je optimalna temperatura hladilne tekočine t ° 2 °.
Kranio-cerebralna hipotermija se uporablja pri operacijah pri prirojenih srčnih napakah, ki zahtevajo kratkotrajno zaustavitev krvnega obtoka (stenoza ustja pljučne arterije, defekt atrijskega septuma, Fallotova triada), z okluzivnimi lezijami vej aortnega loka, v nevrokirurgiji in reanimaciji za preprečevanje ali zmanjšanje možganskega edema.
Za kranio-cerebralno hipotermijo pri bolnikih z odprto travmo lobanje je bila ustvarjena domača naprava "fluidocranioterm" (O. A. Smirnov et al., 1970), v kateri ohlajen zrak služi kot hladilno sredstvo.
Temperaturo možganov med kranio-cerebralno hipotermijo lahko sodimo po temperaturi v zunanjem sluhovovodu, ki, kot so pokazala eksperimentalna in klinična opazovanja, na nivoju bobniča ustreza temperaturi možganov na globini 25 mm (34 mm od površine glave).
Hipotermija pri novorojenčkih
Prvi poskusi znanstveno utemeljitve uporabe hipotermije pri novorojenčkih segajo v pozna petdeseta leta prejšnjega stoletja. naše stoletje. Westin (V. Westin, 1959) in soavtorji so uporabili splošno hlajenje pri novorojenčkih v stanju hude asfiksije. Miller (J. A. Miller, 1971) je s soavtorji ob dolgotrajnem opazovanju otrok, oživljenih s hipotermijo, prišel do zaključka, da splošno hlajenje ne zmanjšuje le mrtvorojenosti, temveč preprečuje tudi zastoje v psihofizičnem razvoju. Pri nas je splošno hlajenje novorojenčkov z nevrotoksičnim sindromom in travmatsko poškodbo možganov uporabil A. V. Cheburkin (1962). Za odpravo nevrovegetativne reakcije telesa na hlajenje je avtor uporabil dajanje klorpromazina z diprazinom, po katerem so novorojenčke pustili gole pri sobni temperaturi 22-25°. Telesna temperatura je bila dolgo časa vzdrževana na 35-32 °.
Po mnenju avtorja se pri novorojenčkih v stanju hipotermije hitreje obnovijo srčna aktivnost, dihanje, mišični tonus in refleksna aktivnost. Do enakega zaključka so prišli VF Matveeva in drugi (1965); ugotavljajo tudi ugodnejši potek neonatalnega obdobja. Kljub pozitivnim rezultatom, ki so jih avtorji dosegli pri zdravljenju novorojenčkov s hudo hipoksijo s splošno hipotermijo, metoda ni bila razširjena zaradi obsežnosti, nezmožnosti nadzora stopnje hlajenja, pa tudi zaradi depresije in pojava ekstrasistola.
V mnogih klinikah v državi kompleks terapevtskih ukrepov za asfiksijo, pa tudi za kršitev možganske cirkulacije pri novorojenčkih, vključuje lokalno hlajenje glave novorojenčkov. Metode hlajenja glave so različne in še zdaleč niso popolne. Izvajanje kranio-cerebralne hipotermije je indicirano pri novorojenčkih, rojenih v stanju hude asfiksije z neuspešnimi drugimi ukrepi oživljanja. Običajno so to novorojenčki z oceno Apgar največ 4 točke brez težnje po izboljšanju v 10 minutah. Uporaba lokalne hipotermije je priporočljiva tudi pri novorojenčkih po hudem kirurškem porodu (porodniške klešče, vakuumska ekstrakcija). Hlajenje možganov pomaga obnoviti mikrocirkulacijo v možganskih žilah, zmanjša potrebo po celicah po kisiku z zmanjšanjem presnovnih procesov, zmanjša otekanje možganov, stopnjo vnetja pri možganski poškodbi.
Glavo novorojenčka lahko ohladite na dva načina. Prvi je neposredno namakanje lasišča s tekočo vodo pri t° 10-12°; hkrati pride do intenzivnega hlajenja glave in razmeroma hitro pride do hipotermije. Rektalna temperatura se zniža za 2-3° v 10-15 minutah, nato še za 1-2° v 40-60 minutah. Pri drugi metodi se hlajenje doseže s čelado iz polietilenskih cevi, skozi katero kroži voda, ohlajena na t ° 4-5 °. Za odstranitev nevrovegetativne reakcije na hlajenje se uporabljajo klorpromazin, droperidol, raztopina natrijevega hidroksibutirata (100-150 mg/kg). Izvajanje kranio-cerebralne hipotermije pri novorojenčkih spremlja splošna hipotermija, ki je manj izrazita pri aktivnem segrevanju novorojenčkovega telesa. Termometrija v danki in v zunanjem sluhovodu pokaže stopnjo hlajenja možganov in globino splošne hipotermije. Običajno telesna temperatura pade na 32-30 °, še posebej intenzivno po vnosu raztopine natrijevega hidroksibutirata. Temperatura se zniža tudi v zunanjem sluhovodu, kjer je vedno za 2,5-3 ° nižja kot v danki. Optimalna temperatura v danki je 35-34 °. Nekateri avtorji (G. M. Savelyeva, 1973) dovoljujejo znižanje rektalne temperature na 32-30 °. Med hipotermijo se pri novorojenčku zmanjša število vdihov na 30-40 na 1 minuto, zmanjša se število srčnih utripov na 80-100 utripov na 1 minuto. Krvna acidoza se zmerno poveča, kar je očitno povezano s počasnim izločanjem ionov H + iz telesa.
Po prenehanju ohlajanja se temperatura glave novorojenčka postopoma (v 2-3 urah) dvigne in izenači s telesno temperaturo; aktivno toplo otrok ne bi smel biti. Telesna temperatura novorojenčka v stanju hipotermije se postopoma (v 6-24 urah) normalizira. Ko se normalna telesna temperatura povrne, se opazi tudi obnova vseh vitalnih funkcij novorojenčka. Kazalniki pulza, dihanja, zunanjega dihanja se normalizirajo, kazalniki kislinsko-bazičnega stanja se normalizirajo. Pri večini otrok se po hipotermiji izboljša somatski in nevrološki status. Pri otrocih z intrakranialno krvavitvijo je to izboljšanje začasno.
Takojšen učinek po hipotermiji priča o veliki smotrnosti vključitve v kompleks ukrepov oživljanja pri cerebrovaskularnih nesrečah in neonatalni asfiksiji. Študija spremljanja otrok, podvrženih hipotermiji, potrjuje, da otroci kasneje rastejo in se razvijajo normalno, če vzrok asfiksije ob rojstvu ni prirojena patologija, intrauterina okužba ali obsežna možganska krvavitev.
Ni zapletov, ki bi bili neposredno povezani s kranio-cerebralno hipotermijo in splošno zmerno hipotermijo, ki se razvijata hkrati.
Kranio-cerebralna hipotermija ploda
Kraniocerebralna hipotermija ploda je ponujena za namen preventivne patole. posledice kisikovega stradanja in porodniške travme med zapletenim porodom. To metodo so leta 1968 prvič razvili KV Chachava in drugi.
Na velikem eksperimentalnem materialu na živalih je bila preizkušena in dokazana neškodljivost zmernega hlajenja plodovih možganov; ne vpliva na individualni razvoj niti v neonatalnem obdobju niti v poznejšem obdobju ontogeneze. Terapevtski učinek hipotermije je bil ugotovljen na eksperimentalnem modelu hipoksije ploda pri živalih: uporablja se za uspešno preprečevanje hudih posledic kisikovega stradanja možganov ploda.
Ugotovljeno je bilo, da je optimalna temperatura za možgane ploda v pogojih intranatalne asfiksije t° 30-29° na ravni skorje. Nevrokemične študije vsebnosti prostih aminokislin (asparaginska, glutamin) v možganskem tkivu, pa tudi porabe kisika na 1 g tkiva kažejo na zmanjšanje funkcionalnih in presnovnih procesov v možganskem tkivu, hipotermija pa ne povzroča nepopravljivih sprememb.
Študije elektrokardiograma, elektroencefalograma in REG ploda pred in po hipotermiji v ozadju intranatalne asfiksije so pokazale, da hipotermija izboljša funkcionalno stanje srčno-žilnega sistema, izboljša možgansko cirkulacijo, znižuje intrakranialni tlak, normalizira odpornost in tonus možganskih žil. in izboljša električno aktivnost možganov. Naprava za to je izdelana v obliki kovinske skodelice, katere stene so sestavljene iz dveh delov, omejenih s kovinskimi ploščami. Višina skodelice 21 mm, premer 75 mm, debelina stene 12 mm. Hlajenje se izvaja s tekočino s temperaturo 4-12°, ki kroži med listi skodelice. Temperaturo kože glave ploda merimo z bakreno-konstantan termočleni, nameščenimi v steno skodelice. V kapico so nameščene tudi elektrode za sinhrono snemanje elektroencefalograma in fetalnega elektrokardiograma. Pokrovček, ohlajen na t ° 5 °, se pritrdi na glavo z redčenjem zraka. Hipotermija preneha, ko temperatura kože glave neposredno pod pokrovčkom doseže 28-27,5°. V tem času temperatura možganov včasih na nivoju skorje običajno pade na 30-29°C, kar je optimalna temperatura za zmanjšano porabo kisika v celicah skorje brez poseganja v njeno funkcionalno aktivnost. Pogoj za izvedbo te metode je odtok amnijske tekočine in zadostno odpiranje materničnega vratu, ki omogoča vstavitev kapice, indikacije za to pa sta hipoksija in intrakranialna poškodba ploda med patološkim porodom. Metoda je kontraindicirana pri čelni in obrazni predstavitvi ploda, patologiji, ki onemogoča možnost zaključka poroda na naraven način.
Klinični, nevrološki in elektrofiziološki pregledi dojenčkov, ki so bili podvrženi intranatalni asfiksiji v ozadju hipotermije, so tudi pokazali, da je hipotermija, uporabljena med porodom, prispevala k preprečevanju patoloških posledic hipoksije, opaženih pri normotermiji.
Vendar pa ta metoda ni našla široke uporabe v klinični praksi.
Naprave za umetno hipotermijo
Naprave za umetno podhladitev - naprave, namenjene spreminjanju, nadzoru in avtomatskemu vzdrževanju nastavljene temperature telesa, posameznih organov ali njihovih delov med splošno ali različnimi vrstami lokalne hipotermije. Viri izpostavljenosti mrazu na posameznih površinah telesa so lahko tekoči nosilci toplote (na primer voda, vodno-alkoholna raztopina, furatsilin, raztopina kalcijevega klorida), plinski toplotni nosilci (na primer zrak) ali neposredno generatorji mraza (npr. na primer termoelementi). Toplotni nosilec je v stiku z ohlajenim delom telesa neposredno ali s kroženjem skozi hladilno napravo, nameščeno na pacientovo telo. Sestavni del naprav so takšne hladilne naprave, kot je pas za zunanjo lokalno hipotermijo trebušnih organov in okončin; sonda - balon za hipotermijo želodca, trebušne slinavke, ledvic in drugih notranjih in zunanjih organov; rektalni hladilnik za lokalno hipotermijo medeničnih organov; elastična čelada ali brizgalna naprava med kranio-cerebralno hipotermijo; naprava za kranio-možgansko hipotermijo ploda med porodom in podobno. V urologiji se na primer za hlajenje ledvic uporablja elastični balon ali pas iz lateksa, za podhladitev medeničnih organov, mehurja in prostate pa rektalni hladilnik, sondo, pas, kapico ipd.
V klinični praksi so najbolj razširjene naprave za umetno podhladitev med kranio-cerebralno hipotermijo, splošno in različne vrste lokalne hipotermije, pri katerih se hladilni generatorji uporabljajo za hlajenje hladilne tekočine - kompresijskih freonskih enot. Za lokalno zunanjo hipotermijo se lahko uporabljajo naprave s hladnimi generatorji - termoelementi. Za hlajenje glave ali drugega dela telesa se uporablja čelada ali katera koli druga hladilna naprava, do katere se skozi izstopne pipe dovaja tekoča hladilna tekočina. Toplotni nosilec se ohladi v komori za izmenjavo toplote in neprekinjeno vstopa v hladilno napravo za stik z ohlajenim delom telesa pacienta. Po izmenjavi toplote se toplotni nosilec vrne v komoro za izmenjavo toplote za ponovno hlajenje. Kroženje hladilne tekočine v hidravličnem sistemu se izvaja s črpalko (slika 3). V procesu stika s hladnim uparjalnikom (t° 20+5°) in pacientovim telesom se iz hladilne tekočine sproščajo v tekočini raztopljeni plini, ki se kopičijo v zgornjem delu zračnega zbiralnika in se sprostijo navzven. Temperatura toplotnega nosilca se nastavi ročno in samodejno vzdržuje v območju od sobne temperature l0±l°. Enota za registracijo in krmiljenje naprave zagotavlja avtomatsko regulacijo temperature celotnega telesa, organov ali delov telesa, jo registrira, vzdržuje pa tudi temperaturo, pretok in nivo hladilne tekočine v hidravličnem sistemu. V primeru izpada električne energije v napravi je možno izčrpati hladilno tekočino iz hladilne naprave, ki se nahaja v pacientovem telesu.
Po tej shemi deluje naprava Hypotherm-3, zasnovana za splošno in različne vrste lokalne hipotermije. Uporablja se v splošni kirurgiji, anesteziologiji in reanimatologiji, urologiji, ginekologiji, terapiji itd. Namesti se ob pacientu ali za steno oddelka, da izključi vpliv hrupa na pacienta. Nadzor nad temperaturno topografijo tako telesa kot hladilne tekočine v napravi izvajajo termični senzorji in zapisovalne naprave.
V številnih napravah je zagotovljena možnost segrevanja hladilne tekočine za ogrevanje pacienta. Naprave s hladnimi generatorji - termoelementi zagotavljajo naknadno segrevanje delov telesa s spreminjanjem smeri enosmernega toka v vezju termoelementa.
Ali kategorično niste zadovoljni z možnostjo, da boste nepovratno izginili s tega sveta? Ali želite živeti drugo življenje? Začeti znova? Popraviti napake tega življenja? Izpolniti neizpolnjene sanje? Sledite tej povezavi:
za citiranje: Shevelev O.A., Butrov A.V., Kalenova I.E., Sharinova I.A. Terapevtska hipotermija - metoda nevroprotekcije pri ishemični možganski kapi // BC. 2012. št.18. S. 893
Metodo hibernoterapije, ki je sestavljena iz uporabe nevrovegetativnih blokad in splošnega hlajenja telesa, sta prvi uporabila A. Labori in P. Huguenar sredi prejšnjega stoletja. Hibernoterapija je omogočila znatno izboljšanje učinkovitosti zdravljenja šokovnih stanj in znatno podaljšanje časa ohranjanja reverzibilnih sprememb v centralnem živčnem sistemu v primeru popolne ishemije in nevrotravme. Sposobnost zagotavljanja zaščite možganov v izjemno težkih razmerah je privedla do uporabe terapevtske hipotermije (TH) pri oživljanju, kardio- in nevrokirurgiji ter pri travmatski možganski poškodbi (TBI). Splošno hlajenje telesa bolnikov z ishemično možgansko kapjo (IS) je spremljalo veliko število zapletov, klinično pomembnega učinka celotnega TG na izid terapije pa ni bilo dokazano.
Kot glavne mehanizme cerebroprotektivnih učinkov TH pri popolni ishemiji so upoštevali zaviranje presnove, ki se razvija z znižanjem temperature, zmanjšanje porabe kisika s strani nevronov in povečanje njihove odpornosti na hipoksijo ter zmanjšanje možganskega edema. Odkritje dejstev o presnovni depresiji in zmanjšanju ravni porabe kisika v možganih za 5-7% ob znižanju temperature za 1ºС je omogočilo dokončno obravnavanje TH kot učinkovitega načina za preprečevanje smrti nevronov v terminalnih stanjih. .
Norost o hibernoterapiji v zahodni medicini se je končala v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja. zaradi velikega števila hudih zapletov in stranskih učinkov skupnega TG. Znižanje telesne temperature na + 32ºС in nižje vodi v naraščajočo srčno-žilno depresijo, ki se kaže v zmanjšanju minutnega volumna, znižanju krvnega tlaka (BP), zaviranju avtomatizma, upočasnitvi prevodnosti vzbujanja in razvoju blokad, pojav Osbornovega potenciala poškodbe, fibrilacije in asistole. Prav tako se postopoma povečujejo elektrolitske motnje in motnje kislinsko-bazičnega stanja, motnje zaradi zatiranja delovanja ledvic in jeter. Obdobje izločanja zdravil se podaljša, poveča se število gnojno-septičnih zapletov.
TG se je široko uporabljal predvsem v srčni kirurgiji in pri TBI do osemdesetih let prejšnjega stoletja. . Pozneje je dejansko edini center, ki uporablja TG, ostal Raziskovalni inštitut za patologijo obtočil. E.N. Meshalkina, kjer je bila med kirurško korekcijo velikanskih anevrizem aorte dokazana možnost varnega popolnega prenehanja krvnega obtoka za več kot 60 minut. brez uporabe kardiopulmonalnega obvoda.
Kljub upadu zanimanja za problematiko ob koncu 20. stoletja se študije učinkov TH v eksperimentu in v kliniki niso ustavile in v prvem desetletju 21. stoletja. lahko upravičeno imenujemo obdobje renesanse TG. Razlog za vrnitev TG v klinično prakso je priznanje dejstva, da še niso ustvarjena dovolj učinkovita sredstva in metode cerebroprotekcije.
Pomen, ki ga trenutno pripisujemo TH, lahko ponazorimo s tem, da je splošno hlajenje telesa izpostavljeno kot nujna komponenta zdravljenja v priporočilnem protokolu za obravnavo bolnikov s hipertenzivnimi intracerebralnimi hematomi (5. kongres nevrokirurgov, 2009). V priporočilih Ameriškega združenja za srce (2010) se skupni TG šteje za pomembno komponento kardiopulmonalne reanimacije (CPR).
V smernicah za oživljanje Evropskega sveta za oživljanje (Reanimation-2010) je izrecno navedeno, da je TG edino zdravilo z dokazanim nevroprotektivnim učinkom, medtem ko danes ni niti enega farmakološkega zdravila, ki bi dokazano nevroprotektivno delovalo po popolnem zastoju krvnega obtoka. Na istem mestu je skupni TG opredeljen kot nujen člen za preživetje med CPR, katerega cilj je zmanjševanje nevroloških posledic klinične smrti in ohranjanje pristnosti.
Domača, evropska in ameriška priporočila vključujejo indukcijo blage skupne TG, to je znižanje bazalne telesne temperature bolnikov v najmanj nevarnih mejah in ne nižje od + 32ºС.
TG je obvezna in rutinska tehnika v večini večjih bolnišnic v razvitem svetu. American Society of Hypothermic Medicine (Intensive Cold Emergency Care) združuje klinične ustanove, ki svoje delo opravljajo po posebej razvitih protokolih. Obseg uporabe TG, kakovost študij in značilnosti metodologije so predstavljeni na spletni strani društva in v gradivih na http://www.med.upenn. edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml. Zelo razočarano je navesti skoraj popolno zanemarjanje TG s strani domače medicine, zlasti ob prisotnosti obsežnih izkušenj, ki so se nabrale v 20. stoletju.
Najbolj priljubljene sodobne tehnologije splošnega TG temeljijo na kontaktnem odvajanju toplote iz prevleke telesa velikega območja. Razširjene so metode hlajenja krvi s pomočjo intravenskih katetrov za izmenjavo toplote, pa tudi kombinirane metode zniževanja telesne temperature, vključno z intravenskimi infuzijami hladnih raztopin. Pred več kot 30 leti sta bili razviti in uspešno uporabljeni napravi "Kholod-2F" in "Fluidkranioterm", ki omogočata induciranje lokalne kraniocerebralne hipotermije (CCH) s hlajenjem površine lasišča. Izkušnje z uporabo CCG so pokazale visoko učinkovitost te tehnike, tudi v kombinaciji z blagim splošnim TG, za preprečevanje zapletov TBI in posledic popolnih motenj krvnega obtoka. CCG se zelo uspešno uporablja in se uporablja v neonatologiji za asfiksijo in porodne travme novorojenčkov. Kljub temu večina strokovnjakov daje prednost skupnemu TG, in to zaradi razširjenega prepričanja, da je možno znižati temperaturo v možganski prostornini le z znižanjem temperature glavnega telesnega nosilca toplote/hlajenja - krvi, torej samo s TG.
Hkrati je znano, da so možgani pri povprečni temperaturi približno +37ºC običajno termoheterogeni. Glede na funkcionalno aktivnost lahko temperaturni gradient med območji skorje doseže 1°C. Znano je, da se pri TBI razvije lokalna hipertermija možganov, na območju travme in asfiksije možganske skorje pa se temperatura nevronov poveča za 1,5ºC in več. Upoštevajte, da so bile izvedene neposredne meritve možganske temperature in neinvazivna radiotermometrija v CCH. Znižanje kortikalne temperature je bilo prikazano pri transkranialnem hlajenju pri živalih in CCG pri nujnih bolnikih. Poleg tega med indukcijo CCH vodi temperatura v zunanjem sluhovohodu, pri čemer meni, da je to dokaj natančen korelacija temperature temporalne skorje. Zdi se, da je uporaba CCH metodično boljša od celotnega TG pri možganskih nesrečah, kar se je odrazilo v kasnejših priporočilih. Vendar pa izkušnje z uporabo CCG v IS niso bile sistematizirane, podrobnosti metodologije niso bile izdelane, kar je spodbudilo to študijo.
Cilj: identificirati glavne učinke CCH pri bolnikih v akutnem obdobju IS.
Material in raziskovalne metode. Študije so bile izvedene na podlagi Oddelka za akutne motnje možganskega krvnega obtoka Bolnišnice št. 1 UDP. Za CCH smo uporabili domači aparat "ATG-01", ki omogoča dolgotrajno vzdrževanje temperature območja lasišča na ravni +3 ± 2ºС s pomočjo krioaplikatorskih čelad. Spremljali smo temperaturo v območju odvajanja toplote, zunanjega sluhovoda in beležili bazalno temperaturo. Trajanje postopka CCG je bilo od 4 do 24 ur.
CCH je bil induciran pri 25 bolnikih v najbolj akutnem obdobju IS. Kriterij za vključitev je bil IS potrjen z nevroslikovanjem (CT ali MRI možganov) za obdobje, ki ne presega 72 ur.
Povprečna starost bolnikov je bila 70,6 let (20 bolnikov z IS v bazenu desne in leve srednje možganske arterije, 5 v vertebrobazilarnem sistemu).
Kriterij za izključitev je bila bradikardija (srčni utrip pod 50 bpm). Nevrološki primanjkljaj je bil ocenjen z uporabo lestvice NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Brott T., Adams H.P., 1989). Vsi bolniki so prejeli standardno terapijo, ki ni vključevala dodatne sedacije. Parametre možganskega krvnega pretoka smo ocenjevali s transkranialno dopplerografijo (TCD) z uporabo aparata Angiodin-PK. Raven intrakranialnega tlaka (ICP) smo izračunali po formuli (Klingelhofer J.).
Rezultati in njihova razprava. Vsi bolniki so bili pri zavesti in so zadovoljivo prenašali postopke CCG. Izhodiščni primanjkljaj NIHSS je bil 11,3±0,26 točke.
CCG s trajanjem posega najmanj 4 ure je privedla do izrazite regresije nevrološkega primanjkljaja. Na koncu postopka se je povprečna ocena NIHSS zmanjšala na 6,8±0,1 (str<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2-3-кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.
Uporaba metode TCD je omogočila prepoznavanje pomembnih sprememb možganskega krvnega pretoka, ki jih povzroča CCH in se kaže v povečanju največje hitrosti sistoličnega krvnega pretoka za 69 % (23,88±9,1 cm/s) in povečanju povprečnega krvnega pretoka. hitrosti za 59 % (14,06±4,1 cm/s) na prizadeti polobli pri bolnikih s možgansko kapjo, ki je trajala do 48 ur. Povprečno znižanje ICP je bilo 31 %, razlike pa so bile statistično pomembne le pri bolnikih s prvotno visoko raven ICP (pri 5 bolnikih - več kot 50 mm Hg). Kazalniki sistemskega krvnega tlaka pri CCH so ostali praktično nespremenjeni.
V kontrolno skupino je bilo 10 bolnikov, ki niso prejemali CCH, z območji lokalizacije ishemičnih žarišč in volumnom nevrološkega deficita (11,4±0,41 točke po NIHSS) enakim kot v glavnih skupinah. Spremembe nevrološkega statusa in možganskega pretoka so bile zabeležene ob sprejemu in po 24 urah.V kontrolni skupini ni bilo statistično značilnih sprememb nevrološkega statusa in možganskega pretoka, regresija nevrološkega primanjkljaja je bila 1,08 ± 0,66 točke po NIHSS.
Pri bolnikih z začetno normalno bazalno temperaturo se je temperatura v sluhovodu po 4 urah od začetka ohlajanja znižala na +35-33°C. Daljši postopki so privedli do znižanja aurikularne temperature na +30°C. Dolgotrajna (več kot 12 h) CCH je zagotovila razvoj blage OTG (~ +36°C) brez mišičnega tremorja in ni zahtevala dodatne sedacije. Povprečni gradient bazalne temperature in temperature v sluhovodu je bil 2,6°C.
Pri 12 bolnikih je potek bolezni spremljalo zvišanje bazalne temperature na +38-40°C, medtem ko je bila aurikularna temperatura vedno višja za 0,5-1°C. Indukcija CCH 4-6 ur je omogočila zaustavitev piretičnih stanj in doseganje obratnega temperaturnega gradienta (bazna temperatura je 2-3 °C višja od aurikularne temperature).
Dobljeni material daje podlago za sklep, da CCH v varianti uporabljene metode omogoča doseganje pozitivnih kliničnih rezultatov pri bolnikih z IS. Nastajajoča regresija nevrološkega primanjkljaja je očitno posledica zmanjšanja možganskega edema, zmanjšanja ICP, kar vodi do izboljšanja pretoka krvi v glavnih žilah zainteresirane hemisfere, kar posredno kaže na izboljšanje oskrbe s krvjo. do penumbre in zmanjšanje količine škode.
Predstavljene rezultate lahko argumentiramo z znanimi podatki, pridobljenimi v eksperimentalnih študijah reprodukcije splošne hipotermije na modelih ishemije in nevrotravme, ki kažejo, da hipotermija možganov prispeva k zaviranju sproščanja glutamata, zaviranju procesiranja in interakcije signalnih molekul, faktorjev apoptoze. , in zmanjšanje oksidativnega stresa, ki je podlaga za učinke ekscitotoksičnosti. Zmanjša se ICP, zmanjša se količina poškodb aksonov in izboljšata se aksonski transport in pialna mikrocirkulacija. Hipotermija pomaga zmanjšati količino izgube možganskega tkiva in smrti nevronov v primeru poškodbe možganov, pospešuje obnovo ATP med reperfuzijo. Z drugimi besedami, znižanje možganske temperature lahko omeji razvoj vseh glavnih patogenetskih mehanizmov nevronske poškodbe med ishemijo, reperfuzijo in nevrotravmo, s čimer pokaže nevroprotektivne učinke.
Metoda CCH se ugodno primerja z znanimi metodami reprodukcije splošne hipotermije, ne zahteva sedacije in dodatne korekcije termoregulacije, je zelo enostavna za izvedbo in ne povzroča razvoja splošne hipotermije pod +35ºС tudi pri izpostavljenosti do 24 ur. glede na navedene parametre CCH v celoti izpolnjuje domača in tuja priporočila za uporabo TG. CCH je učinkovit pri korekciji piretičnih stanj, ki bistveno poslabšajo potek IS.
V naših študijah niso opazili zapletov ali stranskih učinkov pri uporabi CCG v celotnem obdobju hospitalizacije bolnikov, uporaba aparata ATG-01 pa razkriva določene prednosti pred metodami splošnega hlajenja telesa.
Literatura
1. Arutjunov A.I., Semenov N.V. O temperaturi možganov in cerebrospinalne tekočine njenih votlin v kliniki in eksperimentu // Tr. Kijevske znanstvene raziskave. psihoneur. inštituta. K., 1949. T.12. str. 150-157.
2. Bukov V.A. Mraz in telo. Vprašanja splošnega globokega hlajenja živali in ljudi. L., 1964. S. 216.
3. Vilensky B.S. Nujna stanja v nevrologiji. M., 2006. S. 231.
4. Genov P.G., Timerbaev V.Kh. Intraoperativna zaščita možganov v akutnem obdobju po rupturi možganske anevrizme: Zbornik 6. znanstveni-prakt. konf. "Varnost pacientov v anesteziologiji in reanimaciji". M., 2008. S. 15-16.
5. Ivashchenko E.I. Spremembe ALR možganov pri bolnikih s hemoragično možgansko kapjo pod vplivom lokalne kranio-cerebralne hipotermije v prvih urah možganske kapi: gradivo laboratorija za starostno fiziologijo možganov Državnega raziskovalnega inštituta za možgane Ruske medicinske akademije znanosti. M., 1995. S. 23.
6. Kolesov S.N., Likhterman L.B. Funkcionalna nevrotermoradiovizija (diagnoza, prognoza, nadzor zdravljenja) v nevrološki in nevrokirurški patologiji // Termovizija v medicini: Sob. tr. vsezvezna. konf. L.: GOI, 1990. 1. del. S. 91-95.
7. Kopšev S.N. Kraniocerebralna hipotermija v porodništvu. M.: Medicina, 1985. S. 184.
8. Labori A., Hugenard P. Hibernoterapija v medicinski praksi. M., 1956. S. 281.
9. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. et al. Klinična fiziologija umetne hipotermije / ur. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1997. S. 564.
10. Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Poglobljena hipotermična zaščita brez perfuzije / ur. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1988. 206 str.
11. Lomivorotov V.M., Chernyavsky A.M., Knyazkova T.A. et al. Retrogradna cerebralna perfuzija kot komponenta antiishemične zaščite možganov pri rekonstruktivnih operacijah na aortnem loku Patologija krvnega obtoka in srčna kirurgija. 2010. №1. str. 44-49.
12. Negovsky V.A. Revitalizacija telesa in umetna podhladitev. M.: Medgiz, 1960. S. 302.
13. Lovtsevich I.V., Gutnikov A.I., Davydova L.G. Hipotermija kot metoda nevroprotekcije pri bolnikih s poškodbami struktur zadnje lobanjske jame: Zbornik 6. znanstveni-prakt. konf. "Varnost pacientov v anesteziologiji in reanimaciji". M., 2008. S. 43-44.
14. Huda zaprta travma lobanje in možganov / ur. V.M. Ugryumov. M.: Medicina, 1974. S. 318.
15. Usenko L.V., Tsarev A.V. Umetna hipotermija v sodobnem oživljanju // Splošno oživljanje. 2009. T. V. št. 1. S. 21-23.
16. Shevelev I.A., Kuznetsova G.D., Tsykalov E.N. Termoencefaloskopija. M.: Nauka, 1989. 224 str.
17. Shulman Kh.M., Yagudin R.I. Elektrotermalna metoda lokalizacije žarišč zdrobljenja možganov: Zbornik 4. All-Union. Kongres nevrokirurgov. M., 1988. S. 103-105.
18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. hipotermija. Njegova možna vloga v srčni kirurgiji // Ann. Surg., 1950. Zv. 132, št. 5. P. 849-866.
19. Correa M., Silva M., Veloso M. Hladilna terapija za akutno možgansko kap (Cochrane Review). V The Cochrane Library, številka 4, 2002.
20. Kees H. Polderman et al. Indukcija hipotermije pri bolnikih z različnimi vrstami nevroloških poškodb z uporabo velikih količin ledeno hladne intravenske tekočine // Crit. Care Med. 2005 letnik. 33. št. 12. str. 2744-2751.
21. Mirto N., Prandini E. Blaga hipotermija zmanjša infiltracijo polimorfonuklearnih levkocitov pri induciranem vnetju možganov // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2005 letnik 63. št. 3b. str. 18-24.
22. Laxorthes G., Campan L. Hipotermija pri zdravljenju kraniocerebralnega travmatičarja // J. Neurosurg. 1958 letnik 15. R. 162.
23. Lyden P.D., Krieger D. et al. Terapevtska hipotermija za akutno možgansko kap // International Journal of Stroke. 2006 letnik enajst). R. 9-19.
24. Thomas M. Hemmen Hladilna terapija pri možganski kapi // J Neurotrauma. 2009 letnik 26(3). str. 387-391.
25. Hertog H., Worp B., Tseng M.-C., Dippel D. Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009 središče 2.
26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Klinično spremljanje // Mednarodne anesteziološke klinike. 1996 letnik 34. št. 3. str. 23-30.
27. Študijska skupina Hipotermija po srčnem zastoju. Blaga terapevtska hipotermija za izboljšanje nevrološkega izida po srčnem zastoju // NEJM. 2002 letnik 364(8). str. 549-556.
Hipotermija je stanje telesa, ki nastane kot posledica znižanja osrednje telesne temperature na raven pod 35 ° C.
Običajno se pri ljudeh temperatura v lobanjski votlini, lumnu velikih žil, organih trebušne in prsne votline vzdržuje na konstantni ravni 36,7–38,2 °C. Ta notranja temperatura se imenuje temperatura jedra (ali temperatura jedra), hipotalamus pa je odgovoren za njeno vzdrževanje na ustrezni ravni.
Temperatura "lupine" telesa (skeletne mišice, podkožje, koža) je vedno nižja od osrednje za nekaj desetink stopinje, včasih pa tudi za nekaj stopinj.
Stopnje hipotermije
Vzroki
Konstantnost telesne temperature vzdržuje ravnovesje proizvodnje toplote, to je razmerje med proizvodnjo toplote in toplotnimi izgubami. Če začne prenos toplote prevladati nad proizvodnjo toplote, se razvije stanje hipotermije.
Glavni vzroki hipotermije:
- dolgotrajna regionalna ali splošna anestezija;
- dolgotrajna izpostavljenost mrazu, potopitev v hladno vodo;
- volumetrična infuzija hladnih raztopin, polne krvi ali njenih pripravkov.
Skupina tveganja za razvoj hipotermije vključuje:
- otroci;
- starejši ljudje;
- osebe pod vplivom alkohola;
- nezavestni ali imobilizirani bolniki (zaradi akutne cerebrovaskularne nesreče, hipoglikemije, obsežne travme, zastrupitve itd.).
Poleg patološke hipotermije, ki je posledica hipotermije, obstaja tudi terapevtska hipotermija. Uporablja se za zmanjšanje tveganja za nepopravljivo ishemično poškodbo tkiva zaradi neustrezne cirkulacije. Indikacije za terapevtsko hipotermijo so:
- huda hipoksija novorojenčkov;
- ishemična možganska kap;
- hude travmatske poškodbe centralnega živčnega sistema;
- nevrogena vročina, ki je posledica poškodbe možganov;
- odpoved srca.
Vrste
Glede na stopnjo znižanja centralne temperature je hipotermija razdeljena na več vrst:
- lahka (35,0–32,2 °С);
- srednja (32,1–27 °С);
- težka (pod 27 °C).
Konstantnost telesne temperature vzdržuje ravnovesje proizvodnje toplote, to je razmerje med proizvodnjo toplote in toplotnimi izgubami. Če začne prenos toplote prevladati nad proizvodnjo toplote, se razvije stanje hipotermije.
V klinični praksi hipotermijo delimo na zmerno in hudo. Pri zmerni hipotermiji bolnik ohrani sposobnost samostojnega ali pasivnega ogrevanja. Pri hudi obliki kršitve termoregulacije se ta sposobnost izgubi.
znaki
Znaki zmerne hipotermije (telesna temperatura - od 35,0 do 32,0 ° C):
- zaspanost;
- dezorientacija v času in prostoru;
- letargija;
- mišični tremor;
- hitro dihanje;
- tahikardija.
Pojavi se krč krvnih žil (vazokonstrikcija) in povečana koncentracija glukoze v krvni plazmi.
Nadaljnje znižanje centralne temperature vodi do zaviranja funkcij dihalnega in srčno-žilnega sistema, motnje živčno-mišične prevodnosti, zmanjšane duševne aktivnosti in upočasnitve presnovnih procesov.
Z znižanjem osrednje telesne temperature na 27 ° C ali manj se razvije koma, ki se klinično kaže z naslednjimi simptomi:
- pomanjkanje tetivnih refleksov;
- pomanjkanje odziva zenic na svetlobo;
- povečanje količine izločenega urina (poliurija, hladna diureza) zaradi zmanjšanja izločanja antidiuretičnega hormona, kar poveča hipovolemijo;
- prenehanje tresenja mišic;
- padec krvnega tlaka;
- zmanjšanje pogostosti dihalnih gibov na 8-10 na minuto;
- huda bradikardija;
- utripajoča aritmija.
Diagnostika
Glavna metoda za diagnosticiranje hipotermije je določitev osnovne telesne temperature. V tem primeru se ne moremo voditi po odčitkih temperature v aksilarnem (aksilarnem) območju, saj je tudi v normalnem stanju razlika med centralno in aksilarno temperaturo 1–2 stopinji. Pri hipotermiji je še večja.
Običajno se pri ljudeh temperatura v lobanjski votlini, lumnu velikih žil, organih trebušne in prsne votline vzdržuje na konstantni ravni 36,7–38,2 °C.
Merjenje centralne temperature se izvaja v zunanjem sluhovodu, požiralniku, nazofaringealni regiji, mehurju ali danki s posebnimi elektronskimi termometri.
Za oceno splošnega stanja, obstoječih presnovnih motenj in funkcij vitalnih organov se opravi laboratorijski pregled:
- splošna analiza krvi;
- biokemični krvni test z določanjem sečnine, kreatinina, glukoze, laktata;
- koagulogram;
- krvni test za kislinsko-bazično ravnovesje in nivoje elektrolitov (kloridi, magnezij, kalij, natrij);
- splošna analiza urina.
Potrebno je spremljati bolnikovo stanje (kontrola EKG, pulzna oksimetrija, merjenje krvnega tlaka, telesne temperature, urno merjenje diureze).
Če sumite na poškodbe notranjih organov ali zlome kosti, je indicirana rentgenska ali računalniška tomografija ustreznega dela telesa.
Zdravljenje
Pri zmerni hipotermiji bolnika (če je pri zavesti) postavimo v suh, topel prostor in ga ogrejemo tako, da mu pokrijemo glavo s toplo odejo in mu damo vroč napitek. To je morda dovolj.
Pri hudi hipotermiji je treba bolnika tudi aktivno ogreti, pri čemer je treba upoštevati številne točke. Žrtve ne poskušajte v celoti ogreti tako, da jo postavite na primer v vročo vodno kopel, kar bo povzročilo širjenje perifernih krvnih žil in ogromen pretok hladne krvi v glavne žile in notranje organe. Posledično bo prišlo do močnega padca krvnega tlaka in zmanjšanja srčnega utripa, kar ima lahko kritične posledice.
Poleg patološke hipotermije, ki je posledica hipotermije, obstaja tudi terapevtska hipotermija. Uporablja se za zmanjšanje tveganja za nepopravljivo ishemično poškodbo tkiva zaradi neustrezne cirkulacije.
Najučinkovitejše in najvarnejše notranje ogrevanje pacienta je ena od naslednjih metod:
- vdihavanje kisika, navlaženega in segretega na 45 ° C skozi endotrahealno cev ali masko;
- intravenska infuzija tople (40-42 ° C) kristaloidne raztopine;
- izpiranje (pranje) želodca, črevesja ali mehurja s toplimi raztopinami;
- izpiranje prsnega koša z dvema torakostomskim cevma (najučinkovitejša metoda segrevanja tudi v najhujših primerih hipotermije);
- izpiranje trebušne votline s toplim dializatom (indicirano za bolnike s hudo hipotermijo, ki jo spremlja hudo elektrolitsko neravnovesje, zastrupitev ali akutno nekrozo skeletnih mišic).
Aktivno notranje segrevanje je treba prekiniti takoj, ko temperatura jedra doseže 34 °C. To bo preprečilo razvoj poznejšega hipertermičnega stanja. Pri izvajanju aktivnega segrevanja je potrebna kontrola EKG, saj obstaja veliko tveganje za srčne aritmije (ventrikularna tahikardija, atrijska fibrilacija).
Preprečevanje
Preprečevanje hipotermije vključuje ukrepe za preprečevanje hipotermije:
- organizacija pravilnega načina dela in počitka v zimski sezoni za ljudi, ki delajo na prostem;
- uporaba vremenskih primernih toplih oblačil in suhih čevljev;
- zdravstveni nadzor nad stanjem udeležencev zimskih športnih tekmovanj, vaj, vojaških operacij;
- organizacija javnih ogrevalnih mest v času zmrzali;
- zavrnitev pitja alkohola pred bivanjem na mrazu;
- postopki utrjevanja, ki izboljšajo prilagodljivost na spreminjajoče se podnebne razmere.
Posledice in zapleti
Hipotermija je življenjsko nevarno stanje, ki lahko povzroči:
- Srčna aritmija;
- možganski edem;
- pljučni edem;
- hipovolemični šok;
- akutna odpoved ledvic in jeter;
- pljučnica;
- flegmon;
- pielonefritis;
- otitis;
- tonzilitis;
- artritis;
- osteomielitis;
- sepsa.