Eden od glavnih pogojev za operacijo na subklavijski arteriji (a. subklavija) -širok dostop, za katerega je potrebno narediti delno resekcijo klavikule ali njenega križišča.
Najpogosteje se uporablja ločni rez. Janelidze ali prerez v obliki črke T Petrovsky(Slika 8-2).
Dostop po Janelidze
Rez zagotavlja najboljšo pot do subklavijske arterije, ko ta prehaja v aksilarno arterijo.
Tehnika. Kožni rez se začne 1-2 cm navzven od sternoklavikularnega sklepa in poteka preko ključnice do korakoidnega odrastka lopatice. Od tu naprej je linija zareza obrnjena navzdol vzdolž deltoidno-prsnega brazde (sulcus deltoideopectoralis) preko 5-6 cm.Sloj prereže kožo, lastno fascijo (fascia colli propria) in delno velika prsna mišica (t.i. veliki prsni mišici). Na sprednji površini klavikule razrežemo pokostnico in izoliramo majhen del kosti z rašpico, ki jo razrežemo z žago Jilli. Nato se razcepi zadnja plast periosta in podklavijska mišica (tj. subklavius). V globini rane najprej najdejo
riž. 8-2. Kirurški dostop do subklavijske arterije. 1 - po Petrovsky, 2 - po Janelidze.(Od: Ostroverhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash YM. Operativna kirurgija in topografska anatomija. - M, 1996.)
la subklavijska vena (v. subklavija), ki se nahaja pred sprednjo skalensko mišico (t.j. scalenus anterior). Potisnejo navznoter sprednjo skalensko mišico skupaj z freničnim živcem, se najdejo v medlestnem prostoru (spatium interscalenum) subklavijska arterija; stransko od njega so debla brahialnega pleksusa. Za izolacijo distalne subklavijske arterije med njenim prehodom v aksilarno arterijo secira klavikularno-torakalna fascija. (fascia clavipectoralis), izpostavimo in prečkamo medialni rob pectoralis minor (tj. prsni mali) in se tako približamo nevrovaskularnemu snopu stranskega trikotnika vratu. Po koncu operacije se zašijejo konca razrezane podklavijske mišice in pokostnice. Odseki ključnice so usklajeni in pritrjeni s šivi ali pletilnimi iglami.
Dostop v obliki črke T Petrovsky
Rez omogoča širši dostop do subklavijske arterije, ko le-ta izstopi izza prsnice, pa tudi v medskalenskem prostoru (spatium interscalenum).
Tehnika. Naredi se plast za plastjo zarez mehkih tkiv v obliki črke T. Vodoravni del reza, dolg 10-14 cm, poteka vzdolž sprednje površine ključnice, navpični del pa se spušča 5 cm od sredine prejšnjega reza. Ključna kost se odžaga z žago Jilli v sredini. Subklavijsko mišico seciramo s skalpelom. Nato se arterija izolira, kot je opisano zgoraj. Pri dostopu do subklavijske arterije na levi,
Izum se nanaša na medicino, in sicer na vaskularno in nevrokirurgijo, in se lahko uporablja pri zdravljenju bolnikov z aterosklerotičnimi lezijami brahiocefalnih arterij, njihovo patološko zavitostjo in ekstravazalno kompresijo. Bistvo izuma je v rezu kože vratu, abdukciji notranje jugularne vene medialno, abdukciji predskalenskega tkiva navzgor in navzven, ligaciji limfnih vodov, abdukciji sprednje skalenske mišice z freničnim živcem lateralno. , ligacija in transekcija vretenčne vene. V tem primeru se rez kože s podkožno mišico vratu naredi 1-2 cm višje in vzporedno s ključnico od sternoklavikularnega sklepa medialno in 7-9 cm v stranski smeri. Prsnica in klavikularni trebušček sternokleidomastoidne mišice se raztegnejo z retraktorjem, nameščenim med njimi. Notranja jugularna vena se umakne medialno, predskalensko tkivo se umakne navzgor in navzven. Ligirajte in prečkajte torakalni limfni kanal na levi in pomožni limfni kanal na desni. Skapularno-hioidna mišica je potegnjena navzgor in navzven, sprednja skalenska mišica z freničnim živcem je umaknjena bočno, vretenčna vena je vezana in prerezana. Uporaba tega izuma bo ustrezno mobilizirala tako vretenčne kot subklavijske arterije z možnostjo izvajanja rekonstruktivnih posegov na njih.
Izum se nanaša na medicino, zlasti na nevrokirurgijo, in se lahko uporablja pri zdravljenju bolnikov z aterosklerotičnimi lezijami brahiocefalnih arterij, njihovo patološko zavitostjo in ekstravazalno kompresijo.
Prvi kirurški posegi na vretenčnih in subklavijskih arterijah segajo v leto 1958. Operacije so obsegale ranžirne posege pri lezijah subklavijske arterije, endarterektomijo iz ustja ali obvodno presaditev okludiranega segmenta I, ko je vretenčna arterija prizadeta. patološki proces. Dostop do arterij je bil opravljen s torako- ali sternotomijo v primeru poškodbe subklavijske arterije in cervikotorakalnim rezom s sternotomijo do nivoja III rebra pri posegih na vretenčno arterijo.
Pomanjkljivost teh operacij je bila invazivnost dostopa, kar je povzročilo visoko incidenco pooperativnih zapletov in umrljivost.
Kasneje je bilo predlagano izvedbo arterijske plastike z avtovenskim "obližem" za tortuoznost ali stenozo prvega segmenta vretenčne arterije s supraklavikularnim pristopom. Dostop je bil v tem, da se skozi rez na koži, platizmi in globoki fasciji vratu izvede neposredno nad ključnico in vzporedno z njo, v projekciji njenega medialnega dela. Presekana sta bila prsnica in klavikularna glava sternokleidomastoidnih mišic. Prekortikalno maščobno tkivo smo odstranili bočno. Frenični živec je bil izpostavljen in ovit v vlakna, da bi preprečili morebitne poškodbe med lateralno vleko. Notranja jugularna vena je bila mobilizirana in prerezana sprednja skalanska mišica. Vizualizirana sta bila I in II dela subklavijske arterije, pa tudi ščitnično-cervikalna, kosto-cervikalna debla in notranja torakalna arterija. Za mobilizacijo vretenčne arterije je bila vretenčna vena, ki poteka pred arterijo, vezana in prerezana.
Pomanjkljivost tega pristopa je visoka stopnja zapletov zaradi popolnega preseka sternokleidomastoidne in sprednje skalenske mišice.
Znan dostop do proksimalnega segmenta vretenčne arterije, ki sestoji iz preseka klavikularnega trebuha sternocleidomastoidne mišice in ugrabitve prsnice medialno. Predlagana je bila resekcija sprednje skalenske mišice po delih: od nivoja vretenca C4 do 1. rebra kaudalno z izrezovanjem mišičnih vlaken, ki potekajo med debli brahialnega pleksusa. Pozornost je bila opozorjena na obvezno ligacijo torakalnega limfnega voda v primeru poškodbe.
Pomanjkljivost tega dostopa je, da lahko delna transekcija sternokleidomastoidne mišice v pooperativnem obdobju povzroči zmanjšanje gibljivosti glave (nagib, nagibanje, obračanje na stran); presečišče sprednje skalenske mišice - do možne poškodbe freničnega živca z razvojem paralize diafragme in hipoventilacije pljuč ter s hkratnim presekom sternokleidomastoidne mišice - do omejevanja gibljivosti v vratni hrbtenici.
Kasneje je bil izboljšan dostop do segmenta I vretenčne arterije in skupne karotidne arterije za aplikacijo spinalno-splošne spalne anastomoze. Predlagano je bilo, da se sternokleidomastoidna mišica ne prečka, ampak da se oba njena trebuha razširita na straneh z lateralno abdukcijo notranje jugularne vene in vagusa. Spodnja ščitnična arterija je bila presečena v območju operativnega dostopa. Simpatično deblo, ki se nahaja za skupno karotidno arterijo in ga predstavlja "veriga" ganglijev, je mejnik vretenčne arterije. Izolacijo vretenčne arterije je treba opraviti s posebno previdnostjo, da ne poškodujete simpatičnega debla, kar lahko privede do nastanka Hornerjevega sindroma v pooperativnem obdobju. Vertebralna arterija se mobilizira proksimalno do ustja - od subklavijske arterije in distalno - do mesta, kjer se tetiva dolge vratne mišice "vrže" čeznjo, še preden vretenčna arterija vstopi v odprtino prečnega odrastka C6. vretenca. V primeru "prekrivanja" prečnega odrastka vretenca C-6 s tetivo dolge vratne mišice njegovo presečišče omogoča dodatno mobilizacijo 1. segmenta vretenčne arterije. Pri rekonstrukciji proksimalnega segmenta vretenčne arterije z implantacijo v II segment subklavijske arterije ali vejo ščitnično-cervikalnega debla avtorji še vedno delno prečkajo sternokleidomastoidno in v celoti sprednjo skalensko mišico za boljšo vizualizacijo subklavijske arterije. .
Pomanjkljivost tega dostopa je nezmožnost ustrezne mobilizacije II segmenta subklavijske arterije in manipulacij z njim zaradi tvorbe "ozkega" kanala in "moteče" stransko locirane notranje jugularne vene ter njena travma med implantacijo. vretenčne arterije v II segment subklavijske arterije ali veje ščitnice - cervikalno deblo.
Najbližji pristop predlaganemu pristopu se imenuje anterolateralni. Rez kože in podkožne mišice vratu se izvede vzdolž spodnje-medialnega roba sternokleidomastoidne mišice za 6 cm, po potrebi se podaljša bočno vzdolž zgornjega roba klavikule, t.j. V obliki črke "L". "Pristop" se izvaja med sternokleidomastoidno mišico lateralno in notranjo jugularno veno medialno. Predkortikalno tkivo se umakne navzgor in navzven. Za preprečevanje limforeje v pooperativnem obdobju so prerezane lopatično-hioidna mišica, spodnja ščitnična arterija, torakalni limfni kanal na levi in dodatni limfni kanali na desni. Sprednja skalanska mišica z freničnim živcem je stransko umaknjena. Vertebralna vena je vezana in prerezana. Po zgoraj navedenem se vizualizira I segment vretenčne arterije, njena usta, pa tudi I in II segment subklavijske arterije. Za mobilizacijo distalnega dela I segmenta vretenčne arterije, preden vstopi v kanal prečnega odrastka vretenca C6, je treba v vzdolžni smeri secirati aponeurozo dolge vratne mišice. Vendar pa v nekaterih primerih (~10%) vretenčna arterija vstopi v kanal prečnih izrastkov nad vretencem C6, medtem ko se nahaja na sprednji veji prečnega odrastka vretenca C6 in je od zgoraj prekrita z dolga vratna mišica. V takih primerih, ko se prečka dolga vratna mišica, se lahko pri izolaciji distalnega segmenta njenega I segmenta poškoduje vretenčna arterija. Med predoperativnim pregledom je pomembno ugotoviti stopnjo vstopa vretenčne arterije v kanal prečnih procesov. Posebej je treba paziti, da se ne poškoduje simpatični deblo in zvezdasti ganglij, ki se nahaja v neposredni bližini vretenčne arterije, kar lahko privede do nastanka trdovratnega Hornerjevega sindroma v pooperativnem obdobju - str. 215-219].
Vendar ta pristop ne omogoča ustrezne mobilizacije II segmenta subklavijske arterije in manipulacije z njim zaradi tvorbe "ozkega" kanala in "moteče" bočno locirane sternokleidomastoidne mišice, na primer pri izvajanju takih operacij, kot je replantacija. vretenčne arterije v subklavijsko arterijo ali njene veje, transpozicija subklavijske arterije v skupno karotidno arterijo. Poleg tega je metoda sorazmerno travmatična.
Cilj predlaganega izuma je povečati vsestranskost metode dostopa do vretenčnih in subklavijskih arterij z minimalno travmo.
Problem je rešen z metodo, ki sestoji iz dejstva, da je rez kože s podkožno mišico vratu 1-2 cm višje in vzporedno s ključnico od sternoklavikularnega sklepa medialno in 7-9 cm v stranski smeri. , prsni in klavikularni trebušček sternoklavikularne mastoidne mišice se vzpenja ob straneh z namestitvijo retraktorja med njimi, notranja jugularna vena se umakne medialno, preskalternarno tkivo se umakne navzgor in navzven, torakalni limfni kanal je zavezan in prekrižano na levi in dodatni limfni kanali na desni, se lopatično-hioidna mišica umakne navzgor in navzven, prednje se bočno umakne frenični živec, nato pa se vretenčna vena zaveže in preseže.
Primer 1. Pacient B., star 70 let, se je ob sprejemu pritožil zaradi stalne omotice, nestabilnosti hoje, padcev pri hoji. 9 mesecev pred hospitalizacijo je imela ishemično možgansko kap v vertebrobazilarnem bazenu. V nevrološkem statusu: majhen horizontalni nistagmus pri pogledu v levo. Adiadohokineza v levi roki. Omaganje pri hoji. V položaju Romberg - zibanje, s težnjo k padcu v levo z zaprtimi očmi. Z levo roko izvaja prstne teste z namero in prekoračitvijo. MRI možganov: v zadnjih-spodnjih delih leve hemisfere malih možganov je 15 × 18 mm območje gliocističnega prestrukturiranja možganskega tkiva. Angiogrami kažejo izrazito stenozo (do 80%) ustja leve vretenčne arterije, nastanek zanke njenega I segmenta. Sprejeta je bila odločitev o operaciji - resekciji zanke I segmenta leve vretenčne arterije z njeno obnovo, namestitvijo vretenčno-subklavijske anastomoze. Do arterije smo dostopali s kožnim rezom z mišico platizma vratu 2 cm višje in vzporedno s ključnico od sternoklavikularnega sklepa medialno in 7 cm v lateralni smeri. Prsnica in klavikularni trebušček sternokleidomastoidne mišice sta bila vzpenjana ob straneh z retraktorjem, vstavljenim mednje. Notranja jugularna vena je bila umaknjena medialno, preskalternarno tkivo je bilo umaknjeno navzgor in navzven. Da bi preprečili limforejo v pooperativnem obdobju, je bil torakalni limfni kanal podvezan. Skapularno-hioidna mišica je bila umaknjena navzgor in navzven, sprednja skalenska mišica z freničnim živcem je bila umaknjena bočno. Vertebralna vena je bila vezana in prerezana. Vizualizirali smo I segment vretenčne arterije, njena usta, pa tudi I in II segment subklavijske arterije. Simpatična vlakna, ki so obdajala vretenčno arterijo, so bila razrezana, "zožitev" nad njo je bila odpravljena - kompresija arterije je bila odpravljena, vendar je ostal izrazit upogib arterije, ki je spremenila hemodinamiko, kar je zahtevalo resekcijo arterijske zanke in nalaganje vretenčno-subklavijske anastomoze.
V zgodnjem pooperativnem obdobju so opazili nastanek rahlo izrazitega levostranskega Hornerjevega sindroma. Na kontrolnem pregledu, 8 mesecev po operaciji, se je zmanjšala jakost vrtoglavice, hoja je postala stabilna, padci se niso ponovili, opazili so regresijo Hornerjevega sindroma na levi. Z dupleksnim skeniranjem glavnih arterij glave: premer leve vretenčne arterije je 0,43 cm, njen potek je pravokoten, linearna hitrost krvnega pretoka je 25 cm / s.
Primer 2. Pacient R., star 58 let, se je ob sprejemu pritožil zaradi vrtoglavice, nestabilnosti hoje. V nevrološkem statusu: nastavite nistagmus pri stranskem pogledu. V položaju Romberg - opotekanje brez jasne lateralizacije. Izvedite prstne teste namerno z obema rokama. Lokalno: pulziranje v radialnih arterijah D> S, gradient sistoličnega krvnega tlaka v rokah D> S = 50 mm Hg. Angiografska preiskava je pokazala okluzijo segmenta I leve subklavijske arterije s trajnim sindromom subklavsko-vretenčne kraje na levi. Sprejeta je bila odločitev o operaciji - resekcija leve subklavijske arterije, nastavitev subklavijsko-karotidne anastomoze. Do arterije smo dostopali z incizijo kože z mišico platizma 1,0 cm višje in vzporedno s ključnico iz sternoklavikularnega sklepa medialno in 9 cm bočno. Prsnica in klavikularni trebušček sternokleidomastoidne mišice sta bila ločena z retraktorjem, vstavljenim mednje. Notranja jugularna vena je bila umaknjena medialno, preskalternarno tkivo je bilo umaknjeno navzgor in navzven. Torakalni limfni kanal je bil podvezan. Skapularno-hioidna mišica je bila umaknjena navzgor in navzven, sprednja skalenska mišica z freničnim živcem je bila umaknjena bočno. Vertebralna vena je bila vezana in prerezana. Vizualizirali smo I segment vretenčne arterije, njena usta, pa tudi I in II segment subklavijske arterije. Ugotovljeno je bilo, da je pulzacija II segmenta subklavijske arterije močno oslabljena. V tej situaciji je bilo odločeno, da se izvede transpozicija subklavijske arterije v skupno karotidno arterijo, pri čemer se subklavijska arterija potegne pod notranjo jugularno veno.
Pooperativno obdobje je potekalo brez zapletov, gradient krvnega tlaka v rokah se je znižal na 10 mm Hg. (D> S). Po večkratni hospitalizaciji, 14 mesecev po operaciji, je bilo ugotovljeno regresijo manifestacij vertebrobazilarne insuficience. Pri dupleksnem skeniranju: pliklavikularna skupna anastomoza na levi je prehodna, pretok krvi vzdolž leve vretenčne arterije je antegradne narave.
Navedeni način dostopa je bil uporabljen pri 74 bolnikih v Zvezni državni ustanovi "3 Centralna vojaška klinična bolnišnica po A. A. Višnevskem Ministrstva za obrambo Rusije".
Od tega: 11 je opravilo transpozicijo subklavijske v skupno karotidno arterijo zaradi sindroma subklavijsko-vretenčne kraje zaradi kritične stenoze ali okluzije I segmenta subklavijske arterije; 1. opravljena karotidno-subklavijska protetika zaradi okluzije subklavijske arterije v segmentu II; 40 bolnikov je opravilo resekcijo 1. segmenta vretenčne arterije z njegovo sanacijo in/ali endarterektomijo iz ustja vretenčne arterije z vertebralno-subklavijsko anastomozo zaradi hemodinamsko pomembne tvorbe zanke 1. segmenta vretenčne arterije in/ali stenoze vretenčne arterije. odprtina vretenčne arterije; 3 bolniki so opravili replantacijo resecirane vretenčne arterije v: skupni karotidni arteriji - v 2 primerih, ščitnično-cervikalnem deblu - v 1; 18 bolnikov je opravilo periarterijsko simpatizacijo z odpravo ekstravazalne kompresije segmenta I vretenčne arterije, ki jo povzročajo ganglij in / ali veje simpatičnega debla, intimno ob vretenčni arteriji; v 1. primeru je bila resecirana dodatno vratno C7 rebro, kar je povzročilo ekstravazalno kompresijo vretenčne in subklavijske arterije v segmentu I. V neposrednem pooperativnem obdobju nismo zabeležili niti enega primera paralize diafragme zaradi poškodbe freničnega živca. Dolgoročni rezultati (od 2 do 44 mesecev spremljanja) potrjujejo odsotnost gibalnih motenj v vratni hrbtenici.
Tako je predlagana metoda dostopa do subklavijskih in vretenčnih arterij univerzalna, saj omogoča ustrezno mobilizacijo tako vretenčnih kot subklavijskih arterij z možnostjo izvajanja rekonstruktivnih posegov na njih in je manj travmatična.
Metoda dostopa do vretenčnih in subklavijskih arterij, vključno z rezom na koži vratu, abdukcijo notranje jugularne vene medialno, abdukcijo preskalternarnega tkiva navzgor in navzven, ligacijo limfnih kanalov, abdukcijo sprednje skalenske mišice z freničnim živcem lateralno, ligacijo in transekcijo vretenčne vene, označen s tem, da je rez kože s podkožno mišico vratu 1-2 cm višje in vzporedno s ključnico od sternoklavikularnega sklepa medialno in 7-9 cm v lateralni smeri se prsnica in klavikularni trebušček sternokleidomastoidne mišice raztegneta z retraktorjem, nameščenim med njimi, medialno se umakne notranja jugularna vena, navzgor in navzven se umakne predskalensko tkivo, levo torakalni limfni kanal in levo pomožni limfni kanali na desni so vezani in prekrižani, lopatično-hioidna mišica je potegnjena navzgor in navzven, sprednja skalenska mišica z freničnim živcem je umaknjena bočno, perevaskularno rezati.
Subklavijska arterija (a. Subclavia) na desni izvira iz brahiocefaličnega debla (tr. Brachiocephalicus), levo od aortnega loka. S krvjo oskrbuje mišice in organe vratu, deloma mlečno žlezo (a.thoracica interna), zgornji ud, hrbtenjačo in možgane
(a. vertebralis).
Dostop je povezan s pomembnimi tehničnimi težavami zaradi bližine brahialnega pleksusa, velikih ven, ki se ne kolapsirajo, plevralne votline, lokacije arterije med ključnico in prvim rebrom. Zato več kot 20
kirurški pristopi k subklavijski arteriji (po Akhtinu, Dzhanelidzeju, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lekser, Reich itd.).
Položaj bolnika: s supraklavikularnimi, subklavikularnimi in transklavikularnimi pristopi - na hrbtu z valjčkom, nameščenim pod rameni; s torakotomijo - na nasprotni strani posega.
Kirurški dostop: za razkritje prvega dela arterije je bolje uporabiti posterolateralno torakotomijo v III ali IV medrebrnem prostoru. Če želite poudariti drugi in tretji del, lahko uporabite supraklavikularno ( riž. enajst) in subklavijski ( riž. 12) dostopi.
Ad hoc dostop.
Kožni rez se naredi iz sternoklavikularno-klavikularnega stika. Zadnji rob sternokleidomastoidnih mišic je delno razrezan. Ne smemo pozabiti, da subklavijska vena leži bolj površno in medialno - v predstopnem prostoru, brahialnem pleksusu in subklavijski arteriji v interskalenskem prostoru. Brahialni pleksus leži globlje in višje od arterije. Za izolacijo drugega dela arterije je potrebno razrezati sprednjo skalensko mišico. Opomba! Na tej mišici leži frenični živec, ki se tesno potegne in premakne, ko se razkosa skalanska mišica. Pri velikih hematomih ali anevrizmih se klavikula secira v srednji tretjini, po potrebi resecira prsni del ključnice (sledi implantacija).
riž. 11. Supraclavikularni dostop do subklavijske arterije (A), topografija subklavijske arterije (B), za dostop do arterije je mogoče prerezati sprednjo skalensko in sternoklavikularno-mastoidno mišico
Ligacija arterije zaradi dobro razvitih anastomoz redko vodi do gangrene (1 - 2 %).
Posegi na subklavijski arteriji so zelo travmatični, saj so pogosto povezani s križiščem oz.
izolacija klavikule, izguba krvi in je za bolnike težko.
Dostop do subklavijske arterije
(nadaljevanje)
Dostop do povezave.
Subklavijska arterija je projicirana na sredino klavikule. Položaj bolnika:- na hrbtni strani s podloženim valjčkom
zgornji del telesa, ramena so dvignjena, okončina na strani reza je umaknjena.
Kirurški dostop: rez dolžine 8-10 cm se izvede vzporedno s ključnico 2 cm pod njo, tako da sredina zareza ustreza projekciji posode, t.j. je bil na sredini ključnice ( riž. 12). Po potrebi lahko rez razširimo bočno in navzdol po sulcus deltoideopectoralis. Naredi se plast za plastjo rez, velika prsna mišica se razcepi čez vlakna in vstopi v subpektoralni prostor, katerega zadnja stena je globoka fascija prsnega koša (f. Clavipectoralis),
ki v. cephalica, nn. thoracales anteriores in a. thoracoacromialis. Fascija je razrezana, arterija in vena pa sta vezani. Subklavijska vena se nahaja bolj površno vzdolž fascije, arterija se nahaja globlje in lateralno, brahialni pleksus pa še globlje navzgor in bočno. Tako se subklavijska arterija nahaja med brahialnim pleksusom (zunaj) in subklavijsko veno (znotraj). Bolje je, da ligaturo pripeljete pod arterijo s strani vene.
Ligacija subklavijske arterije redko vodi do gangrene, vendar je možen sindrom vretenčno-subklavijske kraje (pri ligiranju arterije proksimalno od izvora vretenčne arterije).
Dostop do subklavijske arterije
Dostop do zunanjih in notranjih karotidnih arterij
Rez kože in drugih tkiv vratu vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice od kota spodnje čeljusti navzdol, dolg 6 cm;
Rez vzdolž žlebičaste sonde razkrije bifurkacijo
spalne žile in je prepoznan po značilnih lastnostih
iskano plovilo.
Značilnosti zunanjih in notranjih karotidnih arterij
a. Dostop do II segmenta subklavijske arterije
Kožni rez po BV Petrovsky (horizontalni rez dolžine 10 cm, 1 cm nad ključnico in od sredine vodoravnega reza v obliki črke T navzdol za 5 cm) ali po Yu.Yu.Dzhanelidzeju (horizontalni rez, 1 cm stran od sternoklavikularne artikulacije, vzporedne s ključnico in njeno sredino, nato 5 cm dolge vzdolž deltoidno-prsnega utora);
Disekcija fascije, velikega prsnega koša, subklavijskih mišic, žaganje ključnice in širjenje njenih koncev na straneh;
Po umiku subklavijske vene navzdol in freničnega živca se sprednja skalanska mišica preseka navznoter;
Subklavijska arterija, ki leži med snopi brahialnega pleksusa in kupolo pleure, je previdno ločena od okoliških tkiv.
b. Dostop do III segmenta subklavijske arterije.
Rez kože, podkožja vzdolž vodoravne črte, vlečene vzporedno s ključnico in 1 cm nad njo od sprednjega roba trapezne mišice do zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice;
Disekcija površinske fascije skupaj z mišico, ki napenja kožo vratu po celotni dolžini kožnega reza;
Lastna fascija vratu se odpre vzdolž žlebičaste sonde, nato se razcepi srednja fascija vratu med klavikulo in spodnjim delom trebuha lopatično-hioidne mišice;
Če se spustimo po sprednji skalenski mišici navzdol na prvem rebru, s pulzacijo najdemo subklavijsko arterijo in jo izoliramo od tkiv.
a. Dostop do I in II oddelkov aksilarne arterije
kožni rez, dolg 5-7 cm, 1 cm spodaj in vzporedno s ključnico. Začetek reza se mora ujemati z mejo med notranjo in srednjo tretjino ključnice. Secira se podkožje, površinska fascija, mišice, napenjajoča koža;
Sprednja plošča je razrezana vzdolž žlebičaste sonde
lastne fascije dojke, stranska vena podkožja roke se sprosti iz fascije in umakne navzven. Velika prsna mišica je razrezana vzporedno s ključnico, njeni robovi so ločeni;
Zadnja plošča lastne fascije dojke in klavikotorakalna fascija se prerežeta, nakar postane vidna mala prsna mišica;
I segment subklavijske arterije iščemo z I rebrom in notranjim robom malega prsnega koša (snopovi brahialnega pleksusa ležijo bočno, medialno - subklavijska vena, med temi tvorbami in zadaj je subklavijska arterija).
Odsek II subklavijske arterije najdemo po disekciji vzporedno s ključnico male prsne mišice.
8667 0
V primeru poškodbe in krvavitve je treba subklavijsko arterijo podvezati ali nanjo namestiti šiv v eni od treh con: nad, pod in za ključnico.
Položaj bolnika je na hrbtu, pod rameni se položi valj, glava se vrže nazaj in obrne na stran, ki je nasprotna tisti, na kateri se operacija izvaja. Anestezija - splošna ali lokalna.
Dostop do arterije nad ključnico.
Ko arterijo zavežemo ali zašijemo nad ključnico, naredimo rez dolžine 8-10 cm, 1 cm nad ključnico, ki doseže zunanji rob sternokleidomastoidne mišice. Tkivo je razrezano po plasteh. Prizadevati si je treba za izvajanje manipulacij nad rebrom, da se izognemo poškodbam kupole pleure in torakalnega kanala. Izpostavljeno arterijo izoliramo, pod njo vstavimo Deschampovo iglo, zavežemo in razkosimo med dvema ligaturama. Osrednji del je treba zašiti in povezati z dvema ligaturama. Rana je zašita.
Dostop do arterije pod ključnico.
1. Pri ligiranju arterije pod ključnico naredimo rez do 8 cm dolg vzporedno s spodnjim robom ključnice in 1 cm nižje. Tkiva so razrezana po plasteh. Tupo prodrejo v maščobno tkivo, dokler ne najdejo notranjega roba malega prsnega koša, pod katerim se nahaja arterija. S pomočjo Deschampove igle vnesemo močne ligature, jih zavežemo in med njimi prerežemo arterijo.
2. Pri dostopu do arterije pod ključnico naredimo 8-10 cm dolg rez pravokotno na sredino ključnice, ki poteka od zgoraj in od znotraj, navzdol in navzven. Po disekciji mehkih tkiv ključnico prerežemo z žično žago Gigli, ločimo drobce ključnice in topo ločimo subklavialna vlakna.
mišice. Arterija je vezana, izvedena je osteosinteza klavikule, rana je plastno zašita.
Ligacija arterije z začasno resekcijo klavikule na mišično-kožni loputi.
Naredi se rez v obliki črke U, katerega vodoravni del do 12 cm se nahaja nad ključnico. Na obeh koncih vodoravnega dela zareza se ključnica prežaga skozi periosteum. Nato ga s kostnimi kavlji potegnemo spredaj in navzdol, tako da ga ločimo od subklavijske arterije. To zagotavlja širok dostop do arterije. Ko je rana zašita, se premaknjen fragment ponovno presadi, kar povzroči osteosintezo.
Ligacija arterije po Petrovskyju.
Naredi se kožni rez v obliki črke T. Horizontalni del reza poteka preko ključnice, navpični del dolžine do 5-6 cm, ki se nahaja v srednji tretjini ključnice, se spušča navzdol. Tkivo po plasteh seciramo, ključnico prežagamo, ločimo njene fragmente, odpremo periosteum za ključnico, izoliramo arterijo in izvedemo načrtovani poseg.
1. Dostop do subklavijske arterije: po Dzhanelidzeju in v obliki črke T po Petrovskem.
Dostop Janelidze.
Pri ligiranju arterije po Janelidzeju se naredi lunatni kožni rez z dvema ramenoma (slika 1). Začne se od sternoklavikularnega sklepa 1 cm nad ključnico, nadaljuje do korakoidnega odrastka in se nato spusti po sulcus deltoidopectoralis za 5-8 cm.
Plast za plastjo seciramo tkivo, odrežemo zunanjo klavikularno nogo sternokleidomastoidne mišice od zgornje in vlakna velike prsne mišice od spodnje strani ključnice. Ogledali ste ključnico pri korakoidnem izrastku sternoklavikularnega sklepa. Resecirani fragment se odstrani, pokostnica secira, subklavijsko mišico topo potisnemo narazen in arterijo zavežemo. Rana je zašita. Po operaciji si zaradi ohranjene pokostnice hitreje opomore ključnica.
Dostop po Petrov.
Rez je narejen v obliki obrnjene črke T. Navpični rez se nahaja vzdolž spodnje tretjine notranjega roba sternokleidomastoidne mišice, prečka ključnico v predelu njenega artikulacije s prsnico in se nadaljuje do 6. cm Vodoravni rez sledi projekciji klavikule. Kapsulo sternoklavikularnega sklepa seciramo in nato v njeni zunanji tretjini izvedemo osteotomijo klavikule. Dobimo dve trikotni loputi: zgornji s klavikulo se drži na sternokleidomastoidni mišici, spodnji z mišično maso - na veliki prsni mišici. Zavihki se razmaknejo in subklavijska arterija je popolnoma izpostavljena.
Indikacije za kirurško zdravljenje so zlomi ključnice z izrazitim premikom fragmentov (grožnja perforacije kože), interpozicija tkiva in kosti ter stiskanje nevrovaskularnega snopa ali možnost poškodbe pri zaprti redukciji (slika 2). Med kirurškimi posegi na klavikuli je treba skrbno zaščititi vitalne krvne žile in živce, zato je treba vse manipulacije izvajati subperiostalno. 
T.A. Revenko, V.N. Guryev, N. A. Shesternya
Operacije pri poškodbah mišično-skeletnega sistema