Empirična terapija za sepso. Diagnoza in zdravljenje sepse

Ker za sepso ni specifičnega zdravljenja, terapija za vse bolnike vključuje podobne osnovne elemente: nadomestno zdravljenje večorganske odpovedi, drenažo zaprtih okuženih votlin in ustrezno antibiotično terapijo.

ANTIMIKROBNA TERAPIJA

Od samega začetka je treba poslati kri, urin in izpljunek na mikrobiološko analizo. Glede na anamnezo in klinične podatke je potrebno posejati izcedek iz ran, ascitične, plevralne in cerebrospinalne tekočine. Pomen mikrobiološkega testiranja za razjasnitev diagnoze se poveča, če vzorce odvzamemo pred začetkom dajanja antibiotikov, vendar je v nekaterih okoliščinah to praktično nemogoče. Na primer, pri bolniku s sepso, sumom na meningitis in žariščnimi nevrološkimi nepravilnostmi je zaželeno, da se pred lumbalno punkcijo opravi CT, vendar ne odlašajte z antibiotično terapijo med čakanjem na rezultate skeniranja. V takšni situaciji je bolje začeti z empirično terapijo, tudi če lahko odloži ali oteži mikrobiološko diagnozo. Hkrati je v večini drugih primerov priporočljivo pravočasno uvesti antibiotike izven kritične situacije. Pravzaprav malo kaže na učinek antibiotikov na pojavnost sepse ali posledično umrljivost v prvih nekaj dneh bolezni. Navsezadnje pa je pomembno zagotoviti ustrezno pokritost z antibiotiki: med bolniki s sepso, ki niso prejeli ustreznega mikrobiološkega zdravljenja, je umrljivost za 10–20 % višja kot pri tistih, ki so bili deležni posebnega zdravljenja. Neuspeh pri antibiotični terapiji je lahko posledica lokalizacije okužbe v nedrenirani zaprti votlini (na primer pri empiemu plevre, abscesu v trebušni votlini), kamor antibiotik zaradi odpornosti patogena ne prodre. ustvarjanje nezadostne koncentracije antibiotikov ali preprosto nezadostnega časa za reakcijo po začetku terapije. Jasno je, da je drenaža iz zaprtih, okuženih votlin ključnega pomena za celjenje.

Antibiotike je treba izbrati na podlagi posameznih značilnosti bolnika (na primer ob upoštevanju imunske pomanjkljivosti, alergij in večjih kroničnih bolezni), pričakovanih "prehodov okužbe", narave odpornosti lokalne (nozokomialne) flore. na antibiotike in preučevanje okolja telesa. Zelo pomemben je pH okolja na mestu okužbe. Če patogen ni z gotovostjo identificiran, je treba do rezultatov mikrobiološke študije predpisati antibiotike širokega spektra. Na žalost je asimptomatska in razširjena uporaba antibiotikov v preteklosti privedla do povečanja odpornosti mikroorganizmov na predpisana zdravila, zato dandanes shema empirične protimikrobne terapije pogosto zahteva predpisovanje dveh do treh, včasih celo štirih antibiotikov.

Kadar ni mogoče najti jasnega vira okužbe, je verjetno zdravljenje s cefalosporini tretje generacije v kombinaciji z aminoglikozidi upravičeno. V mnogih primerih je treba tej začetni terapiji dodati tudi vankomicin (če so v regiji pogosti patogeni, kot so na penicilin odporni Streptococci pneumoniae ali Staphylococci, zlasti patogeni, odporni na meticilin).

Podobno, če obstaja sum na prisotnost "atipičnega" organizma, ki povzroča pljučnico, je pametno dodati doksiciklin ali eritromicin. Nazadnje, če obstaja močan sum na prisotnost anaerobne okužbe, je treba dodati metronidazol ali klindamicin. Terapijo pri bolniku v resnem stanju je priporočljivo začeti z antibiotiki najširšega spektra delovanja, nato pa, ko bodo na voljo novi klinični podatki, terapijo modificirati. Iz istih razlogov je treba sestanke vsak dan ponovno analizirati, tiste, ki so postali nepotrebni, pa nemudoma odpovedati. V nasprotju s splošnim prepričanjem zdravljenje z antibiotiki ni neškodljivo. Prekomerna uporaba je draga, izpostavlja bolnika alergijskim reakcijam in toksičnosti zdravil ter, kar je morda še pomembneje, vodi do nastanka zelo odpornih sevov patogenov.

Če ni diagnostičnih kliničnih podatkov, bodo domnevni prehodi okužbe verjetno zagotovili najbolj uporabne informacije za izbiro antibiotikov. Za podrobno razpravo o ustreznem empiričnem zdravljenju glejte 26. poglavje Okužbe v enoti za intenzivno nego. Spekter delovanja antibiotikov mora ustrezati individualni anamnezi bolnika. Pri 50-60% bolnikov s sepso so pljuča opredeljena kot primarni vir okužbe. Sledijo viri intraabdominalne ali medenične lokalizacije (25-30% bolnikov), približno enako pogosto pa ni mogoče ugotoviti "vrata okužbe". Nekoliko manj verjetno je, da bodo sečila, koža in osrednji živčni sistem služili kot mesta primarne lokalizacije. Očitno je treba pri izbiri antibiotikov prilagoditi tudi njihove odmerke, da ustrezajo spreminjajočim se pogojem ledvic in jeter.

DIHALNA PODPORA

Zaradi visoke incidence hipoksemične respiratorne odpovedi bolnik s sepso običajno potrebuje intubacijo sapnika, dodaten kisik in mehansko ventilacijo. Posebnosti vzdrževanja prehodnosti dihalnih poti, principi in problemi mehanskega prezračevanja so podrobno obravnavani v poglavjih 6-9; vendar je treba omeniti nekatere edinstvene značilnosti poškodb pljuč, ki jih povzroča sepsa. Več kot 80 % bolnikov sčasoma razvije odpoved dihanja in potrebuje mehansko ventilacijo, skoraj vsi bolniki pa potrebujejo dodaten kisik. Zato je treba intubacijo načrtovati pri bolnikih s sepso, tahipnejo (hitrost dihanja nad 30/min) in nezadostno oksigenacijo. Ne smemo pričakovati, da bosta hitra tahipneja in desaturacija minili sami. Takšna taktika se pogosto konča z nujno intubacijo bolnika z apnejo in le redki so sposobni vzdrževati hitrost dihanja več kot 30 / min.

Nemogoče je ugotoviti, kateri način prezračevanja je optimalen za bolnika s sepso, vendar je v začetnem obdobju nestabilnega stanja smiselno zagotoviti popolno podporo (asistirano, kontrolirano ali intermitentno obvezno prezračevanje [PPVL] s frekvenco, ki zadostuje za zagotovite več kot 75 % zahtevanega minutnega prezračevanja) 1

Popolna podpora, zlasti za bolnike v šoku, zagotavlja mehansko pomoč, ki prerazporedi minutni volumen srca iz dihalnih mišic na druga področja telesa. Rezultat podpore prezračevanju je lahko pomemben in v mnogih primerih poveča sistemsko dovajanje kisika za 20 % glede na potrebo po njej.

Včasih je dihalni center tako aktiven, da je treba uporabiti sedacijo, da se uskladijo dihalni napori osebe in aparata. Na srečo so mišični relaksanti redko potrebni, če je dosežena ustrezna sedacija in je respirator skrbno nastavljen. Da bi zagotovili najboljšo sinhronizacijo in udobje bolnika, je treba posebno pozornost nameniti spremembam v naravi in ​​hitrosti pretoka inspiratornih plinov in dihalnega volumna.

Ni enega samega parametra, ki bi določal pogostost barotravme med mehansko ventilacijo, vendar obstaja izrazita povezava med barotravmo in transalveolarnim tlakom, ki presega 30-35 cm vode. Umetnost. Skoraj maksimalni alveolarni tlak dihalnega cikla je najbolje klinično oceniti s pritiskom na platoju, če stena prsnega koša ni zelo toga. Trenutno obstaja dovolj podatkov, ki upravičujejo omejitev tlaka na platoju na 35 cmH2O. Umetnost. da bi zmanjšali tveganje za preobremenjenost pljuč in nastanek barotravme. To pogosto zahteva zmanjšanje dihalnega volumna na 5-6 ml / kg, kar običajno povzroči nekaj hiperkapnije.

1 To pomeni, da značilnosti teh načinov prilagodi operater tako, da 75-80 % zahtevanega minutnega prezračevanja zagotavlja ventilator (Opomni pas).

Da bi ohranili sprejemljivo arterijsko saturacijo kisika (v večini primerov SaO2 nad 88 %), je treba povečati njegovo vsebnost v vdihanem plinu. Dejansko neposredno tveganje za hipoksemijo veliko odtehta potencialno prihodnje tveganje zastrupitve s kisikom. Nižje vrednosti saturacije so sprejemljive za mladega, sicer zdravega bolnika, medtem ko so višje vrednosti nasičenosti morda potrebne pri bolnikih s kritičnimi motnjami perfuzije organov (npr. ishemija miokarda ali nedavna možganska kap). O potencialni strupenosti kisika je veliko nejasnega, najpogosteje pa je cilj zmanjšati F, O2 na 0,6 ali manj, hkrati pa zagotoviti zadostno količino SaO2. Če je potrebno več F, O2, se PEEP običajno postopoma povečuje. Očitno je res, da je najboljša vrednost PEEP najnižja vrednost, ki vam omogoča, da ohranite polno vključenost pljuč v ventilacijo in zagotavlja sprejemljivo dostavo O2 pri F, O2 pod 0,6. Nekaj ​​minimalnega PEEP, s povečanjem pljučnega FRU in> zmanjševanjem poškodb, ki jih povzroči ponavljajoče se fazno odpiranje in zapiranje alveolov, je verjetno koristno za vse ventilirane bolnike. V večini primerov je PEEP 5-10 cm vode. Umetnost. zadostuje za doseganje zgoraj navedenega, vendar optimalna raven za preprečevanje ponovnega odpiranja in kolapsa alveolov ni znana. (Nedavni dokazi kažejo, da lahko PEEP nad 5 cm H2O zagotovi boljšo zaščito za bolnike z ARDS – glej poglavji 8 in 9.) F, O2 med 40 in 60 % in PEEP 7–15 cm H2O. Umetnost.

SRČNO-ŽILNA PODPORA

Septični šok pri generalizirani okužbi je običajno opredeljen kot znižanje sistoličnega krvnega tlaka na manj kot 90 mm Hg. Umetnost. ali znižanje normalnega sistoličnega krvnega tlaka za več kot 40 mm Hg. Art., kljub infuziji tekočine. Ob nastopu sindroma septičnega šoka večina bolnikov pokaže znatno zmanjšanje BCC z različnimi stopnjami periferne žilne dilatacije in miokardne disfunkcije. Tlak polnjenja levega prekata je običajno nizek, ker so bolniki s sepso nekaj časa prikrajšani za hrano, imajo povečano izgubo tekočine (zaradi potenja, kratke sape, bruhanja ali driske), vazodilatacijo in povečano prepustnost endotelija. Za optimizacijo polnjenja levega prekata pri povprečnem bolniku s sepso je potrebno injicirati od 4 do 6 litrov kristaloidov, ki nadomeščajo plazmo, ali primerljivo količino koloidov, ki povečajo BCC. Po učinkovitosti so kristaloidi in koloidi v tem primeru enaki. Očitno je potrebno manj koloida, čeprav se pri sepsi niti koloidi niti kristaloidi ne zadržijo v celoti v žilnem prostoru. Povečanje BCC z nizko porabo koloidov je doseženo z višjimi stroški; povzročajo alergijske reakcije, cena pa je včasih 20-100-krat višja od cene enakovrednega odmerka kristaloidov. Na začetku se tekočina pogosto daje empirično, ko pa volumni presežejo 2–3 L, se za spremljanje običajno vstavi kateter v pljučno arterijo. Edini način za zagotovitev ustrezne predobremenitve levega prekata je neposredno merjenje zagozdenega tlaka. (Manj zaželena alternativa je dajanje tekočine, dokler se ne razvije pljučni edem.) Ker sta miokardna skladnost in transmuralni tlak zelo spremenljiva, je treba optimalni polnilni tlak levega prekata za vsakega bolnika empirično določiti in pogosto ponovno oceniti. Praviloma se za to merijo hemodinamski parametri večkrat na dan, s čimer se določi odziv na zaporedno dajanje tekočine.

Vprašanje srčno-žilne podpore je podrobno obravnavano v 3. poglavju (Zdravljenje cirkulatorne odpovedi), vendar si več točk zasluži dodatno pokritost. Praviloma so pri bolnikih, pri katerih se obnovi BCC, indicirana vazopresorna ali srčna stimulacijska sredstva. Pri bolnikih z nezadostnim volumnom so vazopresorji pogosto neučinkoviti in so lahko škodljivi, če jih uporabljamo v odmerkih, ki ogrožajo perfuzijo vitalnih organov. V praksi večina zdravnikov začne zdravljenje z zdravili v obtoku z nizkim odmerkom dopamina (manj kot 5 μg/kg/min) in nato postopoma povečuje infuzijo, dokler ni dosežen želeni klinični rezultat. Utemeljitev te tehnike temelji na farmakodinamiki dopamina. Nizki odmerki dopamina bodo verjetno imeli stimulativni učinek na P-adrenergike, kar bo povečalo minutni volumen srca. Poleg tega se doseže določen dopaminergični učinek, ki lahko izboljša ledvični pretok krvi.

Pri povečanju odmerkov dopaminergični učinek vztraja, hkrati pa se klinično manifestira a-adrenergični učinek. Tako lahko dopamin prepreči septično supresijo miokarda in poveča prenizek sistemski žilni upor.

Nekateri zdravniki empirično dodajo dobutamin obstoječemu režimu vazopresorjev ali ga nadomestijo z dopaminom, če se srčni minutni volumen zdi nesprejemljivo nizek. Kadar je za hipotenzijo in šok odgovorno globoko zmanjšanje sistemske žilne odpornosti, je običajna praksa, da se režimu zdravljenja doda a-adrenergični stimulans (neozinefrin ali noradrenalin). V nasprotju s splošnim prepričanjem, da uporaba močnih a-adrenergičnih zdravil "zagotavlja" neugoden izid, včasih šele po začetku dajanja noradrenalina naraste splošni periferni žilni upor (OPSR), posledično pa se poveča srednji arterijski tlak in prekrvavitev organov. V nekaterih situacijah (na primer cor pulmonale) nezmožnost zvišanja sistemskega krvnega tlaka prikrajša srce za gradient perfuzije, ki je potreben za črpalno funkcijo.

Zdravniki in medicinske sestre so včasih zaskrbljeni, če bolnik potrebuje večji odmerek določenega vazoaktivnega zdravila, kot je bil uporabljen v njihovih preteklih izkušnjah.

Vendar se je treba zavedati, da se individualna občutljivost na vazopresorje zelo razlikuje (po možnosti na logaritmični lestvici), zato pri šoku ni absolutnih omejitev odmerka, ko pa je potrebno zelo veliko število vazoaktivnih učinkovin, več specifičnih razloge za vztrajno hipotenzijo je treba upoštevati, zlasti zmanjšanje BCC, insuficienco nadledvične žleze, globoko acidozo, konstriktivni perikarditis ali tamponado srca in tenzijski pnevmotoraks. Da bi dosegli določeno raven krvnega tlaka, je pomembno upoštevati normalen krvni tlak za danega bolnika, specifične potrebe organov po perfuziji in klinični odziv na terapijo.

Šok terapija mora biti usmerjena v zagotavljanje normalne možganske aktivnosti, zadostnega izločanja urina (več kot 0,5 ml / kg / h), zadostne oskrbe kože in prstov s krvjo ter razumne ravni oksigenacije, ne pa v pridobivanje določenih kazalnikov oskrbe s kisikom, epileptični napad, arterijski tlak ali srčni izpust. Ti klinični cilji so običajno doseženi, ko je minutni volumen srca v območju od 7 do 10 litrov, koncentracija laktata v arterijski krvi se zmanjša, hitrosti transporta kisika pa so nekoliko višje kot pri zdravem bolniku v mirovanju.

Statistični podatki zadnjih let kažejo, da se pojavnost sepse in njenih zapletov kljub uvajanju sodobnih metod kirurškega in konzervativnega zdravljenja ter uporabi najnovejših antibakterijskih sredstev ne zmanjšuje.

Analiza incidence sepse v velikih ameriških centrih je pokazala, da je incidenca hude sepse 3 primere na 1000 prebivalcev oziroma 2,26 primerov na 100 hospitalizacij. V enoto za intenzivno nego je bilo sprejetih 51,1 % bolnikov.

Ameriški nacionalni center za zdravstveno statistiko je objavil veliko retrospektivno analizo, ki je odkrila 10 milijonov primerov sepse v 500 zasebnih bolnišnicah v 22-letnem obdobju spremljanja. Sepsa je predstavljala 1,3 % vseh vzrokov za bolnišnično oskrbo. Incidenca sepse se je v obdobju od 1979 do 2000 povečala 3-krat - s 83 na 240 primerov na 100.000 prebivalcev na leto.

Opozoriti je treba, da se že od 90. let prejšnjega stoletja pojavlja težnja po povečanju deleža gram-negativnih mikroorganizmov kot najpogostejših vzrokov za sepso.

Prej je veljalo, da je sepsa problem predvsem v kirurških bolnišnicah. Toda širjenje bolnišničnih okužb, uporaba invazivnih metod raziskovanja in spremljanja bolnikovega stanja, povečanje števila bolnikov s stanji imunske pomanjkljivosti, široka uporaba citostatikov in imunosupresivov, povečanje števila mešanih patologij so privedli do povečanju incidence sepse pri bolnikih nekirurških oddelkov.

Obstoječe sodobne teorije o razvoju septičnega procesa ne omogočajo razkritja vse raznolikosti narave in mehanizmov razvoja tega procesa. Hkrati pa dopolnjujejo naše razumevanje tega kompleksnega kliničnega in patogenetskega procesa.

Podatki, ki jih je predstavil V.G. Bochoroshvili. Sepsa pomeni nozološko neodvisna nalezljiva bolezen, za katero so značilni različni etiološki povzročitelji, ki se kaže z bakteriemijo in malignim (acikličnim) potekom zaradi imunosupresije... Acikličnost poteka bolezni je eden od odločilnih dejavnikov, ker večina "klasičnih" nalezljivih bolezni (tifus, bruceloza, leptospiroza, tifus in druge) se pojavlja z bakteriemijo, vendar niso sepsa in imajo cikličen potek z naknadnim okrevanjem.

Po mnenju A.V. Zinserling, za sepso so značilni splošni in specifični značilni klinični ter klinični in anatomski znaki, t.j. prisotnost bakteriemije, septikemije, septikopiemije, vhodnih vrat in generalizacije okužbe.

Osrednji vidik v teoriji sepse je bila vedno interakcija mikro- in makroorganizmov. Zato je za sepso značilen raznolik nabor mikrobioloških dejavnikov, ki so v večini primerov predstavniki fakultativne flore odprtih votlin človeškega telesa. Hkrati se bakteriemija pri sepsi ne razlikuje od tiste pri "klasičnih" nalezljivih boleznih. Ni bilo ugotovljeno, da imajo povzročitelji sepse posebne virulentne lastnosti. Večinoma so predstavniki fakultativne flore človeškega telesa, zato nimajo izrazite imunogenosti. To pojasnjuje acikličnost in smrtnost kliničnega poteka sepse.

Od leta 1992 se sepsa obravnava v tesni povezavi s sindromom sistemskega vnetnega odziva (SIRS) – nespecifičnim odzivom imunskega sistema na povzročitelja okužbe ali poškodbo (Bone R.C., 1992). Tako je SIRS patološko stanje, ki ga povzroči ena od oblik kirurške okužbe in/ali poškodbe tkiva neinfekcijske narave (travma, pankreatitis, opekline, ishemija ali poškodba avtoimunskega tkiva itd.). Ta koncept sta predlagala American College of Pulmonologists in Society for Critical Medicine (ACCP/SCCM), kar je privedlo do pomembne revizije koncepta patogeneze, klinične slike, zdravljenja in preprečevanja sepse in njenih zapletov. Za SIRS je značilna prisotnost več kot enega od naslednjih štirih glavnih kliničnih znakov, povezanih z vnetjem: hipertermija, tahikardija, tahipneja, spremembe hemograma (levkocitoza/levkopenija) .

Zgornji klinični znaki se lahko pojavijo pri sepsi, vendar je prisotnost žarišča okužbe v tkivih ali organih obvezna.

Tako trenutna klasifikacija sepse temelji na diagnostičnih merilih, predlaganih na soglasni konferenci ACCP / SCCM.

Lokalno vnetje, sepsa, huda sepsa in večorganska odpoved so členi ene verige v odzivu telesa na vnetje in posledično posploševanje mikrobne okužbe. Huda sepsa in septični šok sta bistveni del sindroma sistemskega vnetnega odziva telesa na povzročitelja okužbe, posledica napredovanja sistemskega vnetja pa je razvoj motenj v delovanju sistemov in organov.

Sodobni koncept sepse, ki temelji na SIRS, ni absoluten in ga kritizirajo številni domači in zahodni znanstveniki. Nenehne polemike glede klinične definicije SIRS in njegove povezave z infekcijskim procesom ter specifičnosti za sepso še naprej odpirajo vprašanje bakteriološke diagnostike, ki je v mnogih primerih odločilni dejavnik pri potrditvi nalezljive narave patološkega procesa.

Bakteremija je ena od pomembnih, a ne obveznih manifestacij sepse, saj je lahko periodična, zlasti v primeru dolgotrajnega poteka bolezni. Odsotnost potrjene bakteriemije ne bi smela vplivati ​​na diagnozo ob zgoraj navedenih kliničnih kriterijih za sepso, kar je za lečečega zdravnika pomembno pri odločanju o količini terapije. Tudi ob najbolj natančnem upoštevanju tehnike odvzema krvi in ​​uporabi sodobnih mikrobioloških tehnologij za diagnostiko pri bolnikih z najhujšim potekom sepse pogostost pozitivnih rezultatov praviloma ne presega 40-45%.

Odkrivanje mikroorganizmov v krvnem obtoku brez klinične in laboratorijske potrditve SIRS je treba obravnavati kot prehodno bakteriemijo, ki se lahko pojavi pri salmonelozi, jersiniozi in številnih drugih črevesnih okužbah. Visoka in dolgotrajna bakteriemija, znaki generalizacije infekcijskega procesa so pomembnega kliničnega pomena pri diagnozi sepse.

Odkrivanje patogena je pomemben argument v prid diagnosticiranja sepse zaradi:

- dokaz o mehanizmu razvoja sepse (npr. okužba, povezana s katetrom, urosepsa, ginekološka sepsa);

- potrditev diagnoze in določitev etiologije infekcijskega procesa;

- utemeljitev izbire režima antibiotične terapije;

- ocenjevanje učinkovitosti terapije.

Pozitiven rezultat hemokulture za sterilnost je diagnostično najbolj informativna raziskovalna metoda. Krvne kulture je treba opraviti vsaj 2-krat na dan (v 3-5 dneh), čim prej po začetku dviga temperature ali 1 uro pred dajanjem antibiotikov. Da bi povečali verjetnost izolacije patogena, je mogoče zaporedno izvajati 2-4 posevke z intervalom 20 minut. Antibiotska terapija dramatično zmanjša možnost izolacije patogena, vendar ne izključuje pozitivnega rezultata hemokulture za sterilnost.

Vloga polimerazne verižne reakcije pri diagnozi bakteriemije in interpretaciji dobljenih rezultatov ostaja nejasna za praktično uporabo.

Negativni rezultati hemokulture ne izključujejo sepse. V takih primerih je treba zbrati material za mikrobiološko preiskavo iz domnevnega žarišča okužbe (likvor, urin, kultura sputuma, izcedek iz rane itd.). Pri iskanju žarišča okužbe se je treba spomniti na možni prenos oportunistične mikroflore iz črevesja v ozadju zmanjšanja lokalne odpornosti v črevesni steni - motnje oskrbe s krvjo, kronično vnetje v kombinaciji s splošno imunosupresijo.

Pri postavljanju diagnoze sepse je treba upoštevati naslednje znake, ki kažejo na generalizacijo okužbe:

- odkrivanje levkocitov v telesnih tekočinah, ki so običajno sterilne (plevralna, cerebrospinalna tekočina itd.);

- perforacija votlega organa;

- rentgenski znaki pljučnice, prisotnost gnojnega sputuma;

- klinični sindromi, pri katerih obstaja velika verjetnost infekcijskega procesa;

- zvišana telesna temperatura z manifestacijo hude zastrupitve, po možnosti bakterijske narave;

- hepatosplenomegalija;

- prisotnost regionalnega limfadenitisa na mestu možnih vhodnih vrat okužbe;

- poškodbe več organov (pljučnica, meningitis, pielonefritis);

- kožni izpuščaji (polimorfni izpuščaj, pogosta kombinacija vnetnih in hemoragičnih elementov);

- znaki diseminirane intravaskularne koagulacije itd.

Terapija sepse je namenjen odpravljanju žarišča okužbe, vzdrževanju hemodinamike in dihanja ter odpravljanju motenj homeostaze. Zdravljenje sepse je kompleksna naloga, ki zahteva multidisciplinaren pristop, ki vključuje kirurško odstranitev mesta okužbe, določitev ustrezne etiologije antibakterijskega zdravljenja ter uporabo intenzivne terapije in preprečevanje zapletov.

Glede na dejstvo, da je začetek razvoja sepse povezan z razmnoževanjem in kroženjem mikroorganizmov, etiološka potrditev pa zahteva določen čas, se lečeči zdravnik sooča z vprašanjem izbire ustreznega antibakterijskega zdravila (ABD) za empirično terapijo in meril za ocenjevanje učinkovitosti terapije.

Glede na retrospektivne študije je zgodnje predpisovanje učinkovite antibiotične terapije povezano z zmanjšanjem umrljivosti pri zdravljenju nezapletene sepse. Zato je pomembna točka pri izbiri ABP za empirično terapijo sepse:

- domnevna etiologija procesa;

- spekter delovanja zdravila;

- način in značilnosti doziranja;

- varnostni profil.

Naravo mikroflore, ki je povzročila SIRS, lahko napovemo na podlagi lokalizacije primarnega žarišča okužbe (tabela 2).

Tako je še pred pridobitvijo rezultatov bakteriološke kulture, ki se osredotoča na domnevno žarišče bakterijske okužbe, mogoče izbrati učinkovito shemo empirične antibiotične terapije. Priporočljivo je, da se v vsaki kliniki izvaja mikrobiološki nadzor inokulirane mikroflore, kar omogoča sestavo "mikrobiološkega potnega lista bolnišnice". To je treba upoštevati pri dodeljevanju UPS.

Upoštevati je treba lokalne epidemiološke podatke o strukturi patogenov in njihovi občutljivosti za ABD, ki so lahko osnova za oblikovanje lokalnih protokolov za empirično antibiotično terapijo.

Pri empiričnem zdravljenju sepse se najpogosteje uporablja kombinacija dveh ABP. Argumenti v prid predpisovanju kombiniranega zdravljenja so:

- nezmožnost razlikovanja gram-pozitivne ali gram-negativne etiologije okužbe glede na klinično sliko;

- velika verjetnost polimikrobne etiologije sepse;

- tveganje za razvoj odpornosti na enega od antibiotikov.

Z nadaljnjo klinično učinkovitostjo se antibiotična terapija še naprej izvaja z empirično predpisanimi začetnimi zdravili. Če kliničnega učinka ni v 48-72 urah, je treba ABP zamenjati ob upoštevanju rezultatov mikrobioloških raziskav ali, če jih ni, z zdravili, ki premostijo vrzeli v aktivnosti začetnega antibiotika, ob upoštevanju možna odpornost patogenov.

Pri sepsi je treba ABP dajati samo intravensko, pri čemer je treba izbrati največje odmerke in režim odmerjanja glede na raven očistka kreatinina. Omejitev uporabe zdravil za peroralno in intramuskularno dajanje je možna kršitev absorpcije v prebavilih ter motnje mikrocirkulacije in limfnega pretoka v mišicah. Trajanje antibiotične terapije se določi individualno.

ABD terapija ima naslednje naloge:

- doseči stabilno regresijo vnetnih sprememb v primarnem infekcijskem žarišču;

- dokazati izginotje bakteriemije in odsotnost novih žarišč okužbe;

- zaustaviti reakcijo sistemskega vnetja.

Toda tudi pri zelo hitrem izboljšanju zdravja in pridobitvi potrebne pozitivne klinične in laboratorijske dinamike (vsaj 3-5 dni normalne temperature) mora biti standardno trajanje zdravljenja vsaj 10-14 dni, ob upoštevanju obnovitve laboratorijskih parametrov. Za stafilokokno sepso z bakteriemijo (zlasti zaradi sevov MRSA) in lokalizacijo septičnega žarišča v kosteh, endokardu in pljučih je potrebna daljša antibiotična terapija.

Pri zdravljenju sepse je upravičena uporaba cefalosporinov tretje generacije v kombinaciji z zaviralci beta-laktamaz.

Kombinacija cefoperazona in sulbaktama - Cefosulbin je zelo učinkovita. Cefoperazon deluje proti aerobnim in anaerobnim gram-pozitivnim in gram-negativnim mikroorganizmom (preglednica 3). Sulbaktam je ireverzibilni zaviralec beta-laktamaz, ki jih izločajo mikroorganizmi, odporni na beta-laktamske antibiotike. Preprečuje uničenje penicilinov in cefalosporinov z beta-laktamazami. Poleg tega se sulbaktam veže na beljakovine, ki vežejo penicilin, pri sočasni uporabi s penicilini in cefalosporini kaže sinergizem.

Tako kombinacija sulbaktama in cefoperazona omogoča doseganje sinergističnega protimikrobnega učinka proti mikroorganizmom, občutljivim na cefoperazon, kar zmanjša najmanjšo zaviralno koncentracijo za te bakterije za 4-krat in poveča učinkovitost terapije.

Podatki iz številnih študij kažejo, da je 80-90 % sevov mikroorganizmov, izoliranih pri bolnikih s sepso, občutljivih na cefoperazon/sulbaktam (Cefosulbin), vključno s sevi A. baumannii in P. aeruginosa... Uporaba cefoperazona/sulbaktama (cefosulbina) po klinični učinkovitosti ni slabša od karbapenemov in je lahko alternativa pogosto uporabljeni kombinaciji cefalosporinov tretje generacije in aminoglikozidov.

Visoka klinična in mikrobiološka učinkovitost se je pokazala pri zdravljenju sepse (do 95 %), ki jo povzročajo multirezistentni sevi gram-negativnih in gram-pozitivnih mikroorganizmov.

Tako obseg antibakterijskega delovanja cefoperazona / sulbaktama (Cefosulbina) proti anaerobnim patogenom omogoča priporočenje tega zdravila pri zdravljenju abdominalne, kirurške in ginekološke sepse.

Klinična učinkovitost pri zdravljenju infekcijskih zapletov z uporabo cefoperazona / sulbaktama (Cefosulbin) je prikazana pri skupini bolnikov z opeklinami in onkološko patologijo.

Zgodnje imenovanje učinkovite etiotropne terapije je pomemben dejavnik pri zdravljenju sepse in pogosto odloča o usodi bolnika. V mnogih primerih lečeči zdravnik nima rezerve časa za izbiro ABP, kar je posledica resnosti kliničnega poteka sepse, zato je potrebno najučinkovitejše antibakterijsko sredstvo s čim širšim spektrom antibakterijskega delovanja. . Glede na širok spekter protimikrobnega delovanja, možnost intravenskega dajanja, dobro farmakokinetiko in farmakodinamiko cefoperazona/sulbaktama (Cefosulbin) lahko to kombinirano protibakterijsko zdravilo priporočamo kot prvo linijo empirične terapije za zdravljenje sepse.

Ob upoštevanju visoke klinične učinkovitosti, prikazane v številnih kliničnih študijah, dobre farmakološke varnosti je lahko cefoperazon/sulbaktam (Cefosulbin) zdravilo izbire pri zdravljenju sepse, dokler ni pridobljena bakteriološka potrditev.

Zdravljenje septičnih bolnikov je treba izvajati pod stalnim kliničnim in laboratorijskim nadzorom, vključno z oceno splošnega stanja, pulza, krvnega tlaka in CVP, urnega izločanja urina, telesne temperature, frekvence dihanja, EKG, pulzno oksimetrijo. Obvezna mora biti študija splošnih preiskav krvi in ​​urina, indikatorjev kislinsko-bazičnega stanja, presnove elektrolitov, preostalega dušika v krvi, sečnine, kreatinina, sladkorja, koagulograma (čas strjevanja, vsebnost fibrinogena, trombociti itd.). Vse te študije je treba izvajati vsaj enkrat ali dvakrat na dan, da se lahko pravočasno prilagodi terapiji.

Kompleksno zdravljenje sepse je ena najtežjih nalog. Običajno je sestavljen iz dveh glavnih področij:

1. Aktivno kirurško zdravljenje primarnih in metastatskih gnojnih žarišč.

2. Splošno intenzivno zdravljenje septičnega bolnika, katerega namen je hitro popraviti homeostazo.

Kirurško zdravljenje sepse

Kirurško zdravljenje je namenjeno odstranitev septičnega žarišča in se izvaja v katerem koli stanju pacienta, pogosto iz zdravstvenih razlogov. Operacija mora biti izjemno nizko travmatična, čim bolj radikalna, priprava nanjo pa izredno kratkoročna, z uporabo poljubnega svetlobnega intervala za poseg. Metoda lajšanja bolečin je nežna. Najboljši pogoji za revizijo žarišča so zagotovljeni z intubacijsko anestezijo (indukcijska - seduksen, ketamin; glavna anestezija - NLA, GHB itd.).

Kirurško zdravljenje gnojnega žarišča je treba izvesti z obveznim upoštevanjem številnih zahtev:

I. V primeru več lezij si je treba prizadevati za istočasno izvedbo operacije.

2. Operacija se izvaja glede na vrsto kirurškega zdravljenja piemičnega žarišča in je sestavljena iz popolne ekscizije vseh neživih tkiv z rezom, ki zadostuje za odpiranje obstoječih žepov in puščanj. Obdelano votlino rane dodatno obdelamo z pulzirajočim curkom antibakterijske tekočine, laserskimi žarki, ultrazvokom, krioterapijo ali evakuacijo.

3. Kirurško zdravljenje gnojnega žarišča se zaključi na različne načine:

Šivanje v pogojih aktivne drenaže rane z njenim izpiranjem in vakuumsko-aspiracijsko ali "pretočno" metodo;

Zdravljenje rane pod povojem z večkomponentnimi hidrofilnimi mazili ali drenažnimi sorbenti;

Tesno zašiti rano (za omejene indikacije);

Šivanje v pogojih transmembranske dialize ran.

4. V vseh primerih je po kirurškem zdravljenju potrebno z imobilizacijo v območju rane ustvariti mirne pogoje za odpravo bolečinskih impulzov, negativnih nevrotrofičnih vplivov in poškodb tkiva.

Pri kombiniranju šiva gnojne rane z aktivno antibakterijsko drenažo se izpiranje votline rane z antiseptičnimi raztopinami izvaja 7-10 dni na dan 6-12 ur, odvisno od stanja rane. Metoda pretočno-aspiracijske drenaže zagotavlja mehansko čiščenje gnojnega žarišča iz nekrotičnih deutritov in ima neposreden protimikrobni učinek na mikrofloro rane. Pranje običajno zahteva 1-2 litra raztopine (0,1% raztopina dioksidina, 0,1% raztopina furagina, 3% raztopina borove kisline, 0,02% raztopina furacilina itd.). Pri zdravljenju gnojnih procesov, ki jih povzroča mikroflora klostridija, se za pranje uporabljajo raztopine vodikovega peroksida, kalijevega permanganata, metrogila. Način pranja je na voljo, tehnično preprost in uporaben v vseh pogojih. Treba je opozoriti, da je drenaža izpiranja pri anaerobni okužbi manj učinkovita kot pri gnojni okužbi, saj ne vodi do hitrega zmanjšanja odvečnega edema tkiva.

Sodobne metode aktivne izpostavljenosti gnojni rani so usmerjene v močno zmanjšanje prve in druge faze zgodnjega procesa. Glavne naloge zdravljenja ran v prvi (gnojno-nekrotični) fazi procesa rane so zatiranje okužbe, odprava hiperosmije, acidoze, aktiviranje procesa zavrnitve nekrotičnih tkiv in adsorbcija strupenih izcedkov iz rane. Tako morajo imeti zdravila za kemoterapijo rane sočasni večsmerni učinek na gnojno rano - protimikrobno, protivnetno, nekrolitično in analgetično.

Zdravila izbire pri zdravljenju gnojnih ran so postala mazila na hidrofilni (vodotopni) osnovi; Vse hipertonične raztopine imajo izjemno kratkotrajen učinek na gnojno rano (ne več kot 2-8 ur), saj se hitro razredčijo z izločki ran in izgubijo osmotsko aktivnost. Poleg tega imajo te raztopine (antiseptiki, antibiotiki) določen škodljiv učinek na tkiva in celice makroorganizma.

Razvita so bila večkomponentna mazila (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioksikol, sulfamekol), ki vključujejo protimikrobna sredstva (kloramfenikol, norsulfazol, sulfadimetoksin, dioksidin), aktivator presnovnih procesov v tkivih (metiluracil) (lokalni anestetik oksid), zagotavlja svoj dehidracijski učinek v gnojni rani. Zaradi vodikovih vezi polietilen oksid (PEO) tvori kompleksne spojine z vodo, vez vode s polimerom pa ni toga: jemanje vode iz tkiv, PEO jo razmeroma zlahka poda v gazni povoj. Mazilo zmanjša intersticijsko hipertenzijo, lahko zatre mikrofloro rane po 3-5 dneh. Mazilo traja 16-18 ur, povoj se običajno menja vsak dan.

V zadnjih letih so za vplivanje na žarišče gnojne okužbe našli široko uporabo drenažni sorbenti, ki absorbirajo vodo, kot so "Sorbilex", "Debrisan" (Švedska), "Galevin" (RF), ogljikovi adsorbenti zrnate in vlaknaste strukture. Lokalna uporaba drenažnih sorbentov ima učinkovit protivnetni učinek, pospešuje procese celjenja ran in skrajša čas zdravljenja. Obloge naredimo vsak dan, sorbente na prelivu odstranimo z vodikovim peroksidom in curkom antiseptika. S sorbentom se doseže tudi delno regionalno razstrupljanje (adsorpcija strupenih snovi s sorbenti).

Dializa ran- metoda osmoaktivne transmembranske drenaže ran, razvita na naši akademiji, ki združuje kontinuiran učinek dehidracije z nadzorovano kemoterapijo v gnojno-septičnem žarišču (E.A. Selezov, 1991). To je nova izvirna zelo učinkovita metoda za drenažo ran in gnojno-septičnih žarišč. Metoda je zagotovljena z dializnim membranskim drenažem, v votlini katerega se kot dializna raztopina izmenja osmoaktivni polimerni gel. Takšna drenaža zagotavlja dehidracijo edematoznih vnetnih tkiv in odpravo stagnacije eksudata rane, ima sposobnost transmembranske absorpcije strupenih snovi iz rane (vazoaktivni mediatorji, strupeni metaboliti in polipeptidi), ustvarja pogoje za regionalno razstrupljanje. Hkrati uvedba antibakterijskih zdravil v dializat zagotavlja njihov vnos in enakomerno difuzijo iz drenaže v tkivo žarišča piemije za zatiranje patogene mikroflore. Metoda deluje hkrati protimikrobno, protivnetno, antiishemično, razstrupljevalno in ustvarja optimalne pogoje za regenerativne procese v žarišču rane.

Membranski dializni dren deluje kot miniaturna umetna ledvica in dializa ran je v bistvu metoda intrakorporalne regionalne detoksikacije, ki preprečuje zastrupitev, povezano s septičnim žariščem. Pojavila se je prava priložnost za spremembo običajnega načina resorpcije strupenih snovi iz piemične žarišča v splošni pretok krvi v nasprotni smeri - iz tkiv septičnega žarišča v votlino drenaže dializne membrane.

Z abscesi jeter, ledvic, vranice, pljuč, odkritih z najnovejšimi metodami pregleda (računalniška tomografija, ultrazvočna diagnostika), se zatečejo k aktivni kirurški taktiki, vse do odstranitve žarišča. Zgodnja drenaža abscesov in retroperitonealnih flegmonov prav tako zmanjša umrljivost pri sepsi.

Bistveno skrajša čas in izboljša rezultate zdravljenja v upravljano abakterijsko okolje in oksibaroterapija, normalizira kisikovo ravnovesje v telesu in ima zaviralni učinek na anaerobe.

Intenzivna nega za sepso in septični šok

Na podlagi literaturnih podatkov in lastnih izkušenj lahko kot glavna področja intenzivne nege sepse in septičnega šoka prepoznamo:

1) zgodnja diagnoza in sanacija septičnega žarišča;

3) Zaviranje hiperergične reakcije telesa na agresijo;

4) Popravek hemodinamike ob upoštevanju stopnje septičnega šoka;

5) zgodnja respiratorna podpora, kot tudi diagnoza in zdravljenje RDS;

6) dekontaminacija črevesja;

7) Boj proti endotoksikozi in preprečevanje PON;

8) Popravek motenj strjevanja krvi;

9) zatiranje dejavnosti mediatorjev;

10) imunoterapija;

11) Hormonska terapija;

12) Prehranska podpora

13) Splošna oskrba septičnega bolnika;

14) Simptomatsko zdravljenje.

Antibakterijska terapija. Pri uporabi antibakterijskih sredstev se domneva, da so povzročitelji tega primera patogene bakterije, vendar ne gre spregledati možnosti, da je z glivami in virusi povezan drug povzročitelj okužbe. V večini bolnišnic beležijo primere sepse, povezane z bakterijami Gr- in Gr +, ki so del normalne mikroflore telesa.

Mikrobiološka diagnostika sepse je ključnega pomena pri izbiri učinkovitih režimov antibiotične terapije. Ob upoštevanju zahtev po pravilnem vzorčenju materiala se pozitivna hemikultura pri sepsi odkrije v 80-90 % primerov. Sodobne metode raziskav hemokulture omogočajo beleženje rasti mikroorganizmov v 6-8 urah in po nadaljnjih 24-48 urah za natančno identifikacijo patogena.

Za ustrezno mikrobiološko diagnozo sepse je treba upoštevati naslednja pravila.

1 ... Pred začetkom zdravljenja z antibiotiki je treba odvzeti kri za raziskavo. V primerih, ko je bolnik že prejel antibiotike in jih ni mogoče preklicati, se kri odvzame neposredno pred naslednjim dajanjem zdravila (pri minimalni koncentraciji antibiotika v krvi).

2 ... Kri za raziskavo se vzame iz periferne vene. Vzorčenje krvi iz katetra ni dovoljeno, razen če sumite na sepso, povezano s katetrom.

3 ... Zahtevano minimalno vzorčenje sta dva vzorca, odvzeta iz ven različnih rok v intervalu 30 minut.

4 ... Bolj optimalno je uporabiti standardne komercialne viale s že pripravljenimi gojišči, kot pa viale, zaprte z zamaški iz bombažne gaze, pripravljene v laboratoriju.

5 ... Vzorčenje krvi iz periferne vene je treba opraviti s skrbno asepso.

Zgodnje zdravljenje z antibiotiki se začne pred izolacijo in identifikacijo kulture, kar je izjemno pomembno za njegovo učinkovitost. Pred več kot 20 leti se je pokazalo (B. Kreger et al, 1980), da Ustrezna antibiotična terapija za sepso v prvi fazi zmanjša tveganje smrti za 50%. Nedavne študije (Carlos M. Luna, 2000), objavljene na 10. evropskem kongresu o klinični mikrobiologiji in infekcijskih boleznih, so potrdile veljavnost tega stališča pri pljučnici, povezani z ventilatorjem. Ta okoliščina je še posebej pomembna pri imunsko oslabljenih bolnikih, pri katerih lahko zamuda pri zdravljenju več kot 24 ur hitro povzroči neugoden izid. Kadar obstaja sum na okužbo in sepso, se priporoča takojšnja empirična parenteralna uporaba antibiotikov širokega spektra.

Začetna izbira začetnega imperialnega ustreznega zdravljenja je eden najpomembnejših dejavnikov, ki določajo klinični izid bolezni. Vsaka zamuda pri uvedbi ustreznega zdravljenja z antibiotiki poveča tveganje za zaplete in smrt. To še posebej velja za hudo sepso. Dokazano je, da so rezultati zdravljenja z antibakterijskimi zdravili pri hudi sepsi z večorgansko odpovedjo (MOF) bistveno slabši kot pri sepsi brez MOF. V zvezi s tem je treba uporabo maksimalnega režima antibiotične terapije pri bolnikih s hudo sepso izvajati v najzgodnejši fazi zdravljenja (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

V zgodnji fazi zdravljenja izbira antibiotika temelji na znanih različicah občutljivosti bakterij in situacijski predpostavki okužbe (shema empirične terapije). Kot že omenjeno, so sevi mikroorganizmov pri sepsi pogosto povezani z bolnišnično okužbo.

Pravilna izbira protimikrobnih sredstev je običajno odvisna od naslednjih dejavnikov: a) verjetni patogen in njegova občutljivost na antibiotike , b) osnovno bolezen in bolnikov imunski status, v) farmakokinetika antibiotikov , G) resnost bolezni, e) ocena razmerja med stroški in učinkovitostjo.

V večini bolnišnic uporaba antibiotikov širokega spektra in kombinacij antibiotikov velja za pravilo, kar zagotavlja njihovo visoko aktivnost proti širokemu spektru mikroorganizmov, preden postanejo znani rezultati mikrobioloških raziskav (tabela 1). Zagotovljen širok spekter zatiranja okužbe je glavni razlog za takšno antibiotično terapijo. Drug argument v prid uporabe kombinacije različnih vrst antibiotikov je zmanjšanje verjetnosti razvoja odpornosti na antibiotike med zdravljenjem in prisotnost sinergije, ki omogoča hitro zatiranje flore. Sočasna uporaba več antibiotikov pri bolnikih z grožnjo sepse je utemeljena s številnimi kliničnimi rezultati. Pri izbiri ustrezne sheme zdravljenja je treba upoštevati ne le pokritost vseh možnih povzročiteljev bolezni, temveč tudi možnost multirezistentnih bolnišničnih sevov mikroorganizmov, ki sodelujejo v septičnem procesu.

Tabela 1

Empirična terapija za sepso

Značilnosti sepse	Sepsa brez PON	Huda sepsa s PON
Z neidentificiranim primarnim fokusom Na kirurških oddelkih Na oddelku za R&IT Z nevtropenijo	Cefotaksim 2 g 3-4 krat na dan (ceftriakson 2 g enkrat na dan) +/- aminoglikozid (gentamicin, tobramicin, netilmicin, amikacin) Tikarcilin/klavulanat 3,2 g 3-4 krat na dan + aminoglikozid Ceftazidim 2 g 3-krat na dan +/- amikacin 1 g na dan Cefepim 2 g 2-krat na dan +/- amikacin 1 g na dan Ciprofloksacin 0,4 g 2-3 krat na dan +/- amikacin 1 g na dan Ceftazidim 2 g 3-krat na dan +/- amikacin 1 g na dan +/- vankomicin 1 g 2-krat na dan Cefepim 2 g 2-krat na dan +/- amikacin 1 g na dan +/- vankomicin 1 g 2-krat na dan	Amikacin 1 g na dan Imipenem 0,5 g 3-krat na dan Imipenem 0,5-1 g 3-krat na dan Meropenem 0,5-1 g 3-krat na dan Imipenem 1 g 3-krat na dan +/- vankomicin 1 g 3-krat na dan * Meropenem 1 g 3-krat na dan +/- vankomicin 1 g 2-krat na dan *
Z uveljavljenim primarnim fokusom Trebušni Po splenektomiji Urosepsa Angiogena (kateter)	Linkomicin 0,6 g 3-krat na dan + aminiglikozid cefalosporini 3. generacije (cefotaksim, cefoperazon, ceftazidim, ceftriakson) + linkomicin (ali metronidazol) Tikarcilin/klavulanat 3,2 g 3-4 krat na dan + aminoglikozid Cefuroksim 1,5 g 3-krat na dan Cefotaksim 2 g 3-krat na dan Ceftriakson 2 g enkrat na dan Fluorokinolon +/- aminoglikozid Cefepim 2 g 2-krat na dan Vankomicin 1 g 2-krat na dan Rifampicin 0,3 g 2-krat na dan	Imipenem 0,5 g 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan Cefepim 2 g 2-krat na dan + metronidazol 0,5 g 3-krat na dan +/- aminoglikozid Ciprofloksacin 0,42 g 2-krat na dan + metronidazol 0,5 g 3-krat na dan Cefepim 2 g 2-krat na dan Imipenem 0,5 g 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan Imipenem 0,5 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan Vankomicin 1 g 2-krat na dan +/- gentamicin Rifampicin 0,45 g 2-krat na dan + ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan

*) Opomba. Vankomicin se doda v drugi fazi zdravljenja (po 48-72 urah), če je začetni režim neučinkovit; s kasnejšo neučinkovitostjo na tretji stopnji se doda protiglivično zdravilo (amfotericin B ali flukonazol).

Pogosto se uporabljajo kombinacije cefalosporinov 3. generacije (ceftriakson) z aminoglikozidi (gentamicin ali amikacin). Veliko se uporabljajo tudi drugi cefalosporini, kot sta cefotaksim in ceftazidim. Vsi imajo dobro učinkovitost proti številnim mikroorganizmom pri sepsi brez nevtropenije. Ceftriakson ima dolgo razpolovno dobo, zato se lahko uporablja enkrat na dan. Antibiotike, ki imajo kratko razpolovno dobo, je treba uporabljati v režimu visokih dnevnih odmerkov. Pri bolnikih z nevtropenijo so penicilini (mezlocilin) ​​s povečano aktivnostjo proti Pseudomonas aeruginosa v kombinaciji z aminoglikozidi, če jih dajemo večkrat na dan, učinkovito sredstvo proti bolnišničnim okužbam. Uspešno se uporablja za zdravljenje sepse imipenem in karbapenem.

Določanje optimalnega režima antibiotikov pri bolnikih s sepso zahteva študije pri velikih populacijah bolnikov. Vankomicin se pogosto uporablja, kadar obstaja sum na okužbo z Gy+. Pri določanju občutljivosti antibiotikov lahko terapijo spremenimo.

Sodobna dela se osredotočajo na enkratno uporabo aminoglikozidov enkrat na dan, da bi zmanjšali njihovo toksičnost, na primer ceftriakson v kombinaciji z metilmicinom ali amikacin in ceftriakson enkrat na dan. Enkratni dnevni odmerki aminoglikozidov v kombinaciji z dolgodelujočimi cefalosporini imajo zadosten učinek in so varni pri zdravljenju hudih bakterijskih okužb.

Obstaja več razlogov za izbiro monoterapije. Njeni stroški in pogostost neželenih učinkov so nižji. Alternativa kombiniranemu zdravljenju je lahko monoterapija z zdravili kot npr karbapenem, imipenem, cilastatin, fluorokinoloni... Dobro se prenaša in je zelo učinkovit. Trenutno je mogoče ugotoviti, da so najbolj optimalen način empirične terapije za hudo sepso s PON karbopenemi (imipenem, meropenem) kot zdravila z najširšim spektrom delovanja, na katera je najmanjša stopnja odpornosti bolnišničnih sevov gram-negativnih opažene so bakterije. V nekaterih primerih sta cefepim in ciprofloksacin ustrezna alternativa karbopenemom. V primeru kateterske sepse, katere etiologijo prevladujejo stafilokoki, je mogoče zanesljive rezultate pridobiti z uporabo glikopeptidov (vankomicin). Zdravila novega razreda oksazolidinonov (linezolid) niso slabša od vankomecina po aktivnosti proti Gr + mikroorganizmom in imajo podobno klinično učinkovitost.

V primerih, ko je bilo mogoče identificirati mikrofloro, postane izbira protimikrobnega zdravila neposredna(Tabela 2). Možna je uporaba monoterapije z antibiotiki z ozkim spektrom delovanja, kar poveča odstotek uspešnega zdravljenja.

tabela 2

Etiotropna terapija za sepso

Mikroorganizmi	1. vrstica pomeni	Alternativna zdravila
Gram-pozitivna Staphylococcus aureus MS	Oksacilin 2 g 6-krat na dan Cefazolin 2 g 3-krat na dan	Linkomicin 0,6 g 3-krat na dan Amoksicilin / klavulanat 1,2 g 3-krat na dan
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Vankomicin 1 g 2-krat na dan	Rifampicin 0,3-0,45 g 2-krat na dan + kot-trimoksazol 0,96 g 2-krat na dan (ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan)
Staphylococcus viridans	Benzilpenicilin 3 milijone enot 6-krat na dan	Ampicilin 2 g 4-krat na dan Cefotaksim 2 g 3-krat na dan Ceftriakson 2 g enkrat na dan
Streptococcus pneumoniae	Cefotaksim 2 g 3-krat na dan Ceftriakson 2 g enkrat na dan	Cefepim 2 g 2-krat na dan Imipenem 0,5 g 3-krat na dan
Enterococcus faecalis	Ampicilin 2 g 4-krat na dan + gentamicin 0,24 g na dan	Vankomicin 1 g 2-krat na dan +/- gentamicin 0,24 g na dan Linezolid 0,6 g 2-krat na dan
Gram negativni E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Cefotaksim 2 g 3-krat na dan Ceftriakson 2 g enkrat na dan	Fluorokinolon
	Imipenem 0,5 g 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan	Ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan Cefepim 2 g 2-krat na dan
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3-krat na dan	Ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g 3-krat na dan Cefepim 2 g 2-krat na dan	Amikacin 1 g na dan
Acinetobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan	Cefepim 2 g 2-krat na dan Ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan
	Ceftazidim 2 g 3-krat na dan + amikacin 1 g na dan Ciprofloksacin 0,4 g 2-3 krat na dan + amikacin 1 g na dan	Imipnem 1 g 3-krat na dan + amikacin 1 g na dan Meropinem 1 g 3-krat na dan + amikacin 1 g na dan Cefepim 2 g 3-krat na dan + amikacin 1 g na dan
	Amfotericin B 0,6-1 mg / kg na dan	Flukonazol 0,4 g enkrat na dan

Pri večini bolnikov je priporočljiva uporaba subklavijska vena(zlasti pri septični pljučnici). S poudarkom lezije na spodnjih okončinah, v ledvicah, se dosežejo dobri rezultati dolgotrajna arterijska infuzija antibiotiki.

Zdravila je treba predpisovati v 2-3 tednih v srednjih in največjih odmerkih, pri čemer je treba hkrati uporabljati 2-3 zdravila, ki se dajejo na različne načine (oralno, intravensko, intraarterijsko). Bolniku ne smemo dajati istega antibiotika, ki ga je že uporabljal v zadnjih dveh tednih. Za vzdrževanje zahtevane koncentracije zdravila v telesu se običajno daje večkrat na dan (4-8 krat). Če so prizadeta pljuča, je priporočljivo dajati antibiotike intratrahealno skozi bronhoskop ali kateter.

Predpisovanje antibiotikov za septični šok prednost je treba dati baktericidnim zdravilom. V pogojih ostre oslabitve obrambe telesa bakteriostatična sredstva (tetraciklin, kloramfenikol, oleandomicin itd.) Ne bodo učinkovita.

Dobro je deloval pri zdravljenju sepse sulfa droge. Priporočljivo je uporabiti natrijevo sol etazola (1-2 g 2-krat na dan v obliki 10% raztopine intramuskularno ali v obliki 3% raztopine 300 ml v venski kapljici). Znani pa so tudi njihovi stranski in toksični učinki. V zvezi s tem ob prisotnosti sodobnih visoko učinkovitih antibiotikov sulfa zdravila postopoma izgubljajo svoj pomen. Pri zdravljenju sepse se uporabljajo zdravila serija nitrofurana- furodonin, furozolidon in antiseptični dioksidin 1,0-2,0 g / dan. Metronidazol ima širok spekter delovanja proti anaerobom, ki ne tvorijo spor, in protozojem. Vendar pa je treba upoštevati njegovo hepatotoksičnost. Predpišemo ga intravensko, kaplja po 0,5 g vsakih 6-8 ur.

Pri izvajanju dolgotrajne antibiotične terapije je treba to upoštevati. negativni učinki- aktivacija kininskega sistema, moteno strjevanje krvi (zaradi tvorbe protiteles proti koagulacijskim faktorjem) in imunosupresija (zaradi zaviranja fagocitoze), pojav superinfekcije. Zato mora terapija vključevati antikininska zdravila (kontrikal, trasilol 10-20 tisoč enot intravensko 2-3 krat na dan).

Za preprečevanje superinfekcije(kandidoza , enterokolitis) je treba uporabiti antimikotik sredstva (nistatin, levorin, diflucan), eubiotiki(meksaza, meksaforma). Uničenje normalne črevesne mikroflore pod vplivom antibiotikov lahko privede do pomanjkanja vitaminov, ker črevesne bakterije so proizvajalke vitaminov skupine "B" in delno skupine "K". Zato jih je treba predpisati hkrati z antibiotiki vitamini.

Pri antibiotični terapiji se je treba spomniti na takšen možen zaplet, kot je reakcija poslabšanja, kar je povezano s povečano razgradnjo mikrobnih teles in sproščanjem mikrobnih endotoksinov. Klinično je značilna vznemirjenost, včasih delirij, zvišana telesna temperatura. Zato se zdravljenja z antibiotiki ne sme začeti s tako imenovanimi udarnimi odmerki. Za preprečevanje teh reakcij je zelo pomembna kombinacija antibiotikov s sulfonamidi, ki dobro adsorbirajo mikrobne toksine. V hujših primerih endotoksemije se je treba zateči k ekstratelesni (zunaj pacientovega telesa) razstrupljanju.

Detoksikacijska (razstrupljevalna) terapija

Progresivni razvoj kirurške okužbe s kliničnega vidika je predvsem naraščajoča zastrupitev telesa, ki temelji na razvoju hude mikrobne toksemije.

Spodaj endogena zastrupitev pomeni prejemanje iz žarišča in kopičenje v telesu različnih strupenih snovi, katerih naravo in naravo določa proces. To so vmesni in končni produkti normalne presnove, vendar v visokih koncentracijah (laktat, piruvat, sečnina, kreatinin, bilirubin), produkti neomejene proteolize, hidrolize glikoproteinov, lipoproteinov, fosfolipidov, encimov koagulacije, fibrinolitičnega sistema, fibrinolitičnega sistema, protitelesa, mediatorji amini, odpadni produkti in razpad normalne, oportunistične in patogene mikroflore.

Iz patološkega žarišča te snovi vstopijo v kri, limfo, intersticijsko tekočino in širijo svoj vpliv na vse organe in tkiva telesa. Endotoksikoza je še posebej težka pri septični večorganski odpovedi. v fazi dekompenzacije notranjih razstrupljevalnih mehanizmov obrambe telesa. Disfunkcija jeter je povezana z odpovedjo naravnih mehanizmov notranjega razstrupljanja, ledvična odpoved pomeni odpoved izločalnega sistema itd.

Ni dvoma, da mora biti primarni ukrep pri zdravljenju endotoksikoze sanacija vira in preprečevanje toksinov iz primarnega afekta. Zastrupitev se zmanjša že zaradi odpiranja in odvajanja gnojnega žarišča, zaradi odstranjevanja gnoja skupaj z mikrobnimi toksini, encimi, produkti razpada tkiva, biološko aktivnimi kemičnimi spojinami.

Vendar praksa kaže, da za huda evdotoksikoza, odprava etiološkega faktorja ne reši problema, saj avtokatalitični procesi, vključno z vedno več začaranimi krogi, prispevajo k napredovanju endogene zastrupitve tudi pri popolnoma odpravljenem primarnem viru. Hkrati tradicionalne (rutinske) metode zdravljenja ne morejo prekiniti patogenetskih povezav hude endotoksikoze. V takšni situaciji so najbolj patogenetično upravičene metode vpliva izločanje toksinov iz telesa, ki ga je treba uporabiti v ozadju celotnega spektra tradicionalne terapije, ki je namenjena odpravi vseh odkritih motenj.

Celovit pristop k zdravljenju hudih oblik kirurške okužbe vključuje konzervativne in aktivne metode kirurškega razstrupljanja. Stopnja endotoksemije se določi, vključno s klinično sliko, s spremljanjem sprememb v presnovi - vsebnosti elektrolitov v krvi, preostalega dušika, sečnine, kreatinina, bilirubina in njegovih frakcij, encimov. Za toksemijo so običajno značilni: hiperazotemija, hiperkreatinemija, bilirubinemija, hiperkalemija, hiperencimemija, acidemija, odpoved ledvic.

Celovite metode razstrupljanja za sepso

V zgodnjem obdobju toksemije, z ohranjeno diurezo, se uporabljajo konzervativne metode razstrupljanja, vključno s hemodilucijo, korekcijo kislinsko-baznega ravnovesja, presnovo vode in elektrolitov, prisilno diurezo.

Hemodilucija izvedemo z infundiranjem 10% raztopine albumina 3 ml / kg, beljakovin 5-6 ml / kg , reopoliglucin ali neohemodeza 6-8 ml / kg, pa tudi raztopine kristaloidov in glukoze 5-10-20% - 10-15 ml / kg z vključitvijo antiagregacijskih sredstev, ki hkrati izboljšajo mikrocirkulacijo z zmanjšanjem perifernega žilnega upora (heparin, ribez , trental). Hemodilucijo je treba šteti za varno do hematokrita 27-28%.

Opozoriti je treba, da zmanjšanje koncentracije in izločilne funkcije ledvic omejuje možnosti konzervativnih metod razstrupljanja, ker ob nezadostni diurezi lahko pride do prekomerne hidracije. Hemodilucija se običajno izvaja v oligurični fazi.

V ozadju hemodilucije za povečanje učinkovitosti razstrupljanja bolnikove krvi, prisilna diureza. Stimulacija diureze se izvaja z vodno obremenitvijo z uporabo 10-20% raztopin glukoze, alkalizira kri z uvedbo 200-300 ml 4% raztopine natrijevega bikarbonata in lasixa do 200-300 mg na dan. Z ohranjeno diurezo se uporablja manitol 1 g / kg, 2,4% raztopina eufilina do 20 ml, dalargin do 2-4 ml. Da bi zmanjšali strjevanje krvi, povečali pretok krvi v jetrih in preprečili agregacijo trombocitov, so bolnikom predpisani papaverin, trental, instenon, courantil, no-shpu, nikotinska kislina; za preprečevanje in odpravljanje motenj kapilarne prepustnosti - askorbinska kislina, difenhidramin.

Čez dan bolnikom običajno injiciramo 2000-2500 ml različnih raztopin. Količina raztopin, danih intravensko in enteralno, je strogo nadzorovana ob upoštevanju diureze, izgube tekočine med bruhanjem, driske, potenja in indikatorjev hidracije (avskultacija in radiografija pljuč, hematokrit, CVP, BCC).

Enterosorpcija

Glede na peroralni odmerek sorbenta, 1 žlica 3-4 krat na dan. Najbolj aktivna sredstva enterosorpcije vključujejo enterodezo, enterosorb in različne znamke premoga. Njihova uporaba z ohranjenim delovanjem črevesja zagotavlja umetno pospeševanje procesov izločanja nizko in srednje molekularnih snovi iz krožeče krvi, kar pomaga nevtralizirati in zmanjšati absorpcijo toksinov iz prebavil. Največji razstrupljevalni učinek dosežemo s kombinirano uporabo enterodeze in intravenske neohemodeze.

Velik pomen za zmanjševanje toksikoze je krepitev uničenja toksinov v telesu, kar dosežemo z aktivacijo oksidativnih procesov (terapija s kisikom, hiperbarična oksigenacija). Lokalna hipotermija znatno oslabi resorpcijo toksinov iz žarišča piemije.

Hiperbarična oksigenacija

Učinkovita metoda za boj proti lokalni in splošni hipoksiji pri endotoksikozi je uporaba hiperbarične oksigenacije (HBO), ki izboljša mikrocirkulacijo v organih in tkivih ter centralno in organsko hemodinamiko. Terapevtski učinek HBO temelji na znatnem povečanju kisikove zmogljivosti telesnih tekočin, kar omogoča hitro povečanje vsebnosti kisika v celicah, ki trpijo zaradi hipoksije zaradi hude endotoksikoze. HBO poveča indekse humoralnih dejavnikov nespecifične obrambe, spodbuja povečanje števila T- in B-limfocitov, medtem ko se vsebnost imunoglobulinov znatno poveča.

TO kirurške metode razstrupljanja mora vključevati vse sodobne dializno-filtracijske, sorpcijske in plazmaferezne metode ekstrakorporalne hemokorekcije pri endotoksikozi. Vse te metode temeljijo na odstranjevanju toksinov in metabolitov različnih mas in lastnosti neposredno iz krvi in ​​omogočajo zmanjšanje endogene zastrupitve. Kirurške tehnike razstrupljanja vključujejo:

1. Hemodializa, ultrahemofiltracija, hemodiafiltracija.
2. Hemisorpcija, limfosorpcija; imunosorpcija.
3. Terapevtska plazmafereza.
4. Ksenosplenoperfuzija.
5. Ksenohepatoperfuzija.
6. Pretočno ultravijolično obsevanje avtologne krvi.
7. Ekstrakorporalna hemooksigenacija.
8. Lasersko obsevanje avtologne krvi.
9. Peritonealna dializa.

Glavna indikacija za uporabo kirurških metod razstrupljanja je določitev stopnje toksičnosti krvi, limfe in urina z visoko vsebnostjo snovi s povprečno molekulsko maso (več kot 0,800 konvencionalnih enot), pa tudi ravni sečnine navzgor. do 27,6 nmol / l, kreatinin do 232,4 nmol / l, močno povečanje vsebnosti krvnih encimov (ALT, AST, laktat dehidrogenaza, holinesteraza, alkalna fosfataza, aldolaza), metabolična ali mešana acidoza ali oligoananurija.

Pri načrtovanju zunajtelesne hemokorekcije za endotoksikozo je treba upoštevati, da imajo različne metode ekstrakorporalne razstrupljanja različne smeri delovanja. To je osnova za njihovo kombinirano uporabo, ko zmožnosti enega od njih ne zadoščajo za hiter terapevtski učinek. Hemodializa odstrani elektrolite in snovi z nizko molekulsko maso. Ultrafiltracijske metode odstranijo tudi tekoče in srednje molekularne toksine. Nedializiranost strupenih snovi skozi polprepustne membrane je osnova za uporabo sorpcijskih metod razstrupljanja, ki so namenjene odstranjevanju predvsem srednje- in visokomolekularnih snovi. Z visoko toksičnostjo krvne plazme je najbolj smiselna kombinacija metod hemodiafiltracije in sorpcije s terapevtsko plazmaferezo.

Hemodializa (HD)

Hemodializa se izvaja z uporabo aparata za umetno ledvico. Dializa je postopek, pri katerem se snovi v raztopini ločijo zaradi neenake hitrosti difuzije skozi membrano, saj imajo membrane različno prepustnost za snovi z različno molekulsko maso (polprepustnost membran, dializabilnost snovi).

Vsekakor pa »umetna ledvica« vključuje naslednje elemente: polprepustno membrano, po kateri teče pacientova kri, na drugi strani pa fiziološko raztopino za dializo. Srce "umetne ledvice" je "dializator, v katerem ima polprepustna membrana vlogo "molekularnega sita", ki ločuje snovi glede na njihovo molekulsko velikost. Membrane, ki se uporabljajo za dializo, imajo praktično enako velikost por 5-10 nm in zato le majhne molekule, ki niso povezane z beljakovinami.Za preprečevanje strjevanja krvi v aparatu se uporabljajo antikoagulanti.V tem primeru se zaradi transmembranskih difuzijskih procesov koncentracija nizkomolekularnih spojin (ionov, sečnine, kreatinina, glukoze in dr. snovi z majhno molekulsko maso) v krvi se izenači in dializat, ki zagotavlja ekstrarenalno čiščenje krvi. S povečanjem premera por polprepustne membrane pride do gibanja snovi z višjo molekulsko maso. S pomočjo hemodialize , je mogoče odpraviti hiperkalemijo, azotemijo in acidozo.

Delovanje hemodialize je zelo zapleteno, zahteva drago in zapleteno opremo, zadostno število usposobljenega medicinskega osebja in prisotnost posebnih "ledvičnih centrov".

Upoštevati je treba, da se v praksi pri endotoksikozi situacija pogosto razvije tako, da se toksini in produkti celične razgradnje večinoma vežejo na beljakovine in tvorijo močan kemični kompleks, ki ga je težko odstraniti. Sama hemodializa v takih primerih praviloma ne more rešiti vseh težav.

Ultrafiltracija (UV)

Gre za proces ločevanja in frakcioniranja raztopin, pri katerem se makromolekule ločijo od raztopine in nizkomolekularnih spojin s filtracijo skozi membrane. Filtracija krvi, ki se izvaja kot nujni ukrep za pljučni in možganski edem, vam omogoča hitro odstranitev do 2000-2500 ml tekočine iz telesa. Z UV se odstranjevanje tekočine iz krvi izvaja z ustvarjanjem pozitivnega hidrostatičnega tlaka v dializatorju z delnim vpenjanjem venske linije ali z ustvarjanjem negativnega tlaka na zunanji površini membrane v dializatorju. Postopek filtracije pri povečanem hidrostatičnem tlaku krvi posnema naravni proces glomerularne filtracije, saj ledvični glomeruli delujejo kot osnovni ultrafilter krvi.

Hemofiltracija (HF)

Izvaja se v ozadju intravenskega dajanja različnih raztopin 3-5 ur. V kratkem času (do 60 minut) je možno aktivno dehidrirati telo izločilnih poti do 2500 ml ultrafiltrata. Nastali ultrafiltrat se nadomesti z Ringerjevo raztopino, glukozo in raztopinami, ki nadomeščajo plazmo.

Indikacije za GF so uremična zastrupitev, nestabilna hemodinamika, huda prekomerna hidracija. Zaradi zdravstvenih razlogov (kolaps, anurija) se GF včasih izvaja neprekinjeno 48 ur ali več s pomanjkanjem tekočine do 1-2 litra. V procesu neprekinjenega dolgotrajnega GF je aktivnost pretoka krvi skozi hemofilter od 50 do 100 ml / min. Hitrost filtracije in izpodrivanja krvi se giblje od 500 do 2000 ml na uro.

Metode UF in GF se najpogosteje uporabljajo kot ukrepi oživljanja pri bolnikih z endotoksičnim šokom v stanju hude prekomerne hidracije.

Hemodiafiltracija / HDF /

Pri okrepljenem razstrupljanju, dehidraciji in korekciji homeostaze se uporablja hemodiafiltracija, ki združuje tako hemodializo kot hemofiltracijo. Redčenje krvi z izotonično raztopino glukoze in fiziološke raztopine, ki ji sledi ultrafiltracijska rekoncentracija na enak volumen, omogoča zmanjšanje koncentracije plazemskih nečistoč, ne glede na velikost molekule. Očistek za sečnino, kreatinin, srednje molekule je pri tej metodi razstrupljanja največji. Klinični učinek je v najbolj izrazitem razstrupljanju in dehidraciji telesa, korekciji vodno-elektrolitne sestave krvi, kislinsko-bazičnem ravnovesju, normalizaciji izmenjave plinov, sistemu uravnavanja agregatnega stanja krvi, indikatorjih centralnega in periferna hemodinamika in centralni živčni sistem.

"suha dializa"

V tem primeru se hemodializa običajno začne s povečanjem transmembranskega tlaka v dializatorju brez kroženja dializatne tekočine. Ko je bolniku odvzeta potrebna količina tekočine, se transmembranski tlak zmanjša na minimum in vklopi dovod dializata. V preostalem času se tako presnovki izločijo iz telesa, ne da bi odstranili vodo. Izolirano ultrafiltracijo lahko izvedemo tudi na koncu dialize ali med zdravljenjem, vendar je prva najbolj učinkovita. S to metodo izvajanja hemodialize je običajno možno popolnoma dehidrirati bolnika, znižati krvni tlak in se izogniti kolapsu ali hipertenzivni krizi ob koncu dialize.

"Umetna posteljica"

To je metoda hemodialize, pri kateri kri enega bolnika teče na eno stran membrane, drugi pacient pa pošilja svojo kri na isto membrano, le z nasprotne strani. Vsi nizkomolekularni toksini ali presnovki se lahko prenašajo med subjekti, od katerih je eden bolnik, ne da bi prečkali elemente imunsko-kemičnega sistema vsakega bolnika. Na ta način lahko bolnika z akutno reverzibilno odpovedjo v kritičnem obdobju podpremo z dializno krvjo zdravega darovalca z dobro delujočimi naravnimi mehanizmi notranjega razstrupljanja (npr. zdrava mati lahko podpira svojega otroka).

Hemosorpcija

Hemoperfuzija z aktivnim ogljem (hemokarboperfuzija) je učinkovita metoda razstrupljanja telesa, ki posnema antitoksično delovanje jeter.

Krvna perfuzija se običajno izvaja z valjčno črpalko skozi kolono (naprave UAG-01, AGUP-1M itd.), Napolnjeno s sterilnim sorbentom. Za to se uporabljajo neprevlečeno aktivno oglje blagovnih znamk IGI, ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbenti s sintetično prevleko SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, vlaknasti sorbent "Aktilen" in drugi.

Hemosorbenti imajo visoko absorpcijsko sposobnost za široko paleto strupenih izdelkov. Absorbirajo in selektivno odstranjujejo bilirubin, preostali dušik, sečno kislino, amoniak, žolčne kisline, fenole, kreatinin, kalij in amonij iz telesa. Oblaganje ogljikovih sorbentov z materiali, kompatibilnimi s krvjo, znatno zmanjša travmo oblikovanih elementov in zmanjša sorpcijo krvnih beljakovin.

Kolona s sorbentom je povezana s pacientovim cirkulacijskim sistemom z arteriovensko-venskim šantom. Za operacijo zunanjega obvoda se običajno uporablja radialna arterija in najbolj razvita veja lateralne in medialne vene podlahtnice v spodnji tretjini podlakti.

Heparinizacija se izvaja s hitrostjo 500 ie heparina na 1 kg teže bolnika z nevtralizacijo preostalega heparina s protamin sulfatom.

Ena seja hemosorpcije običajno traja od 45 minut do dveh ur. Hitrost hemoperfuzije skozi kolono s sorbentom (volumen 250 ml) je 80-100 ml / min, volumen perfuzirane krvi je 1-2 BCC (10-12 litrov) 30-40 minut. Interval med sejami hemosorpcije je 7 dni ali več.

Prav tako se absorbirajo žolčne kisline, fonoli, aminokisline in encimi. Raven kalija v 45 minutah po hemokarboperfuziji se zmanjša z 8 na 5 meq / l, kar znatno zmanjša nevarnost toksičnega učinka hiperkalemije na srce in preprečuje intraventrikularno blokado in srčni zastoj v fazi diastole.

Upoštevati je treba, da hemosorpcijo spremlja poškodba krvnih celic - zmanjša se število eritrocitov, levkocitov in zlasti trombocitov. Možni so tudi drugi zapleti hemosorpcije. Za kritično bolne bolnike je to tvegan postopek.

Limfosorpcija

Torakalni limfni kanal je dreniran (limfna drenaža). Limfo zberemo v sterilno vialo in jo gravitacijsko vrnemo v krvni obtok, skozi kolono s sorbentom (volumen premoga "SKN" 400 ml), ali pa uporabimo roller perfuzijsko črpalko aparata "UAG-01". Uporaba naprave omogoča v kratkem času 2-3-kratno perfuzijo limfe skozi sorbent v zaprtem cirkulacijskem krogu in s tem povečati razstrupljevalni učinek limfosorpcije. Običajno se izvedejo 2-3 seje limfosorpcije.

Imunosorpcija

Imunosorpcija se nanaša na ekstrakorporalne metode imunokorekcije in razstrupljanja.

Govorimo o sorbentih nove generacije, katerih razvoj se je šele začel, vendar so njihove zmogljivosti izjemno široke. S to vrsto hemosorpcije se kri očisti iz patoloških beljakovin v ekstrakorporalnem krogu, ki vsebuje imunosorbent (selektivna sorpcija). Aktivno oglje, porozni silicijev dioksid, steklo in drugi granulirani makroporozni polimeri se uporabljajo kot nosilci za vezavo biološko aktivnih snovi.

Imunosorbenti so antigen (AG) ali protitelo (AB), fiksirano na netopni matriks kot afinitetni ligand. Ob stiku s krvjo AG, fiksiran na sorbentih, veže v njej ustrezen AT; v primeru fiksacije AT pride do vezave komplementarnih AG. Specifičnost interakcije med AG in AT je izjemno visoka in se uresničuje na ravni korespondence aktivnih fragmentov molekule AG določenemu delu makromolekule AT, ki je vanj vključen kot ključ v ključavnici. Nastane specifičen kompleks AG-AT.

Sodobna tehnologija omogoča pridobivanje protiteles proti skoraj vsaki spojini, ki jo je treba ekstrahirati iz bioloških medijev. Hkrati pa snovi z nizko molekulsko maso, ki nimajo antigenskih lastnosti, niso izjema.

Imunosorbenti protiteles se uporabljajo za selektivno ekstrakcijo mikrobnih toksinov iz krvi. Izjemno visoki stroški imunosorbentov verjetno omejujejo praktično uporabo imunosorpcije.

Terapevtska plazmafereza (PF)

Izraz "afereza" (grško) pomeni - odstranitev, odvzem, odvzem. Plazmafereza zagotavlja ločitev plazme od telesc brez poškodb slednjih in je trenutno najbolj obetavna metoda razstrupljanja pri zdravljenju kritičnih stanj. Metoda vam omogoča, da iz krvi odstranite patogene in toksine, ki so beljakovinske makromolekule, pa tudi druge strupene spojine, raztopljene v krvni plazmi. Plazmafereza omogoča razstrupljanje (sorpcija, NLP, ILBI, sedimentacija) podvrže le krvno plazmo, pri čemer se oblikovane krvne celice vrnejo pacientu.

Najpogosteje uporabljena diskretno (delno) centrifugalna plazmafereza. Hkrati se kri iz subklavijske vene izlije v polimerno posodo "Gemakon-500" s konzervansom. Odvzeto kri centrifugiramo pri 2000 vrt/min v centrifugi K-70 ali TsL-4000 10 minut. Plazma se odstrani iz posode. Eritrocite dvakrat speremo v 0,9 % raztopini natrijevega klorida v centrifugi 5 minut pri 2000 vrt/min. Izprani eritrociti se vrnejo v pacientov krvni obtok. Plazemsko substitucijo izvajamo s hemodezom, reopoliglucinom, plazmo ene skupine nativnega darovalca in drugimi infuzijskimi mediji.

Med postopkom se v 2-2,5 urah odstrani do 1200-2000 ml plazme, t.j. 0,7-1,0 BCC. Prostornina zamenjane plazme mora biti večja od prostornine odstranjene. Sveže zamrznjena plazma lahko hitro obnovi BCC in onkotski tlak. Je dobavitelj različnih faktorjev strjevanja krvi, imunoglobulinov in je priznan kot najbolj dragocen fiziološki izdelek. Običajno bolnik opravi 3-4 operacije PF z intervalom vsak drugi dan, pri čemer se ne nadomesti s fiziološko raztopino, temveč s sveže zamrznjeno donorsko plazmo.

Klinični učinek PF je razstrupljevalni učinek - iz telesa se izločajo (izločajo, ekstrahirajo) strupeni presnovki, srednje- in veliki molekularni toksini, mikrobna telesa, kreatinin, sečnina in drugo.

Plazmafereza z uporabo ločevalcev krvi

Plazmafereza se izvaja na aparatu "Amnico" (ZDA) ali drugem podobnem aparatu 2-3 ure. Krv se vzame iz subklavijske vene. Optimalna hitrost odvzema krvi je 50-70 ml / min. Hitrost centrifugiranja 800-900 vrt/min. V enem postopku se odstrani 500-2000 ml plazme. Izolirano plazmo nadomestimo z 10-20% raztopino albumina v količini 100-400 ml, 400 ml raztopine reopoliglucina, 0,9% raztopine natrijevega klorida 400-1200. Z dobro konturiranjem perifernih ven se kubitalna vena predre in vanjo vrne kri.

Sakularna plazmafereza

Proizvaja se z uporabo posod "Gemakon-500/300". Odvzem krvi se izvede iz kubitalne vene v plastično posodo s prostornino 530-560 ml. Centrifugiranje krvi se izvaja pri 2000 vrt / min 30 minut. Nato plazmo odstranimo in celični suspenziji dodamo 50 ml izotonične raztopine natrijevega klorida s 5000 U heparina in bolniku injiciramo s curkom. Med postopkom se bolniku odvzame 900-1500 ml plazme, ki se delno v času centrifugiranja krvi nadomesti z 10-20% raztopino albumina v količini 100-300 ml, 400 ml raztopine reopoliglucina. , 0,9% raztopina natrijevega klorida 400-1200 ml.

Sakularna krioplazmafereza

Plazmo zbiramo v sterilnih 300 ml vrečkah. Preostali celični suspenziji dodamo 50 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in jo v curku injiciramo v bolnika.

Ločeno plazmo hranimo pri temperaturi 4C 24 ur, nato pa se krioproteini (kriogel), ki nastanejo v njej v prisotnosti heparina in z znižanjem temperature, oborijo pri 3000 vrt/min 20 minut tudi pri temperaturi 4C. Plazmo vzamemo v sterilne viale in zamrznemo pri -18C do naslednjega posega, ko jo vrnemo bolniku brez krioproteinov in drugih patoloških produktov (fibronektin, krioprecipitini, fibrinogen, imunski kompleksi ipd.). V enem posegu se odstrani 900-1500 ml plazme, ki jo nadomestimo z zamrznjeno plazmo pacienta, pobrano v prejšnjem postopku.

Sorpcija krioplazme

Postopek krioplazmafereze, pri katerem izolirano plazmo, ohlajeno na 4 °C, spustimo skozi 2-3 kolone s hemosorbentom s volumnom 150-200 ml vsaka, nato segrejemo na 3 °C in vrnemo bolniku. Krioproteini in drugi materiali, adsorbirani na aktivnem oglju, se odstranijo. Skupno se med postopkom skozi hemosorbent prepusti 2000-3500 ml plazme.

Slabosti plazmafereze so dobro znane. Skupaj s plazmo se dajejo imunoglobulini, hormoni in druge biološko aktivne spojine, potrebne za telo. To je treba upoštevati pri bolnikih z diagnozo sepse. Toda običajno 2-4 seje plazmafereze vodijo do stalnega izboljšanja bolnikovega stanja.

Membranska plazmafereza

Zahteva skrbno izbiro dializne membrane hemofiltra, in sicer velikost por. Vse strupene spojine imajo različno molekulsko maso in zahtevajo zadostno velikost por v membrani za njihovo izločanje. Membrane za plazmaferezo imajo pore od 0,2 do 0,65 μm , ki zagotavlja prehod vode, elektrolitov in vseh plazemskih beljakovin ter hkrati preprečuje prehod celičnih elementov. Uporaba membran s porami 0,07 mikronov omogoča telesu, da med plazmaferezo ohrani albumine in imunoglobuline.

Ksenosplenoperfuzija

Nanaša se na ekstrakorporalne metode imunokorekcije in razstrupljanja. V znanstveni literaturi ima metoda različna imena - zunajtelesna povezava darovalca / prašiča / vranice (ECPDS), biosorpcija, ksenosorpcija, splenosorpcija. hemosorpcija na vranici, razstrupljevalna terapija s ksenosepleenom in drugo.

To je prednostna metoda za zdravljenje akutne in kronične sepse z uporabo kratkotrajne zunajtelesne povezave ksenovranice s krvnimi žilami bolnika. Običajno v primeru sepse kompleksno razstrupljanje (po hemosorpcijskih sejah z membransko oksigenacijo, ultravijoličnim obsevanjem avtologne krvi, ILBI, plazmaferezo) za odpravo hude imunske pomanjkljivosti 4-6 dni vključuje EKPDS.

Prašičja vranica je našla uporabo kot močan organ imunološke zaščite. Sterilno, oprano iz krvi živali s fiziološko raztopino, ne samo da aktivno absorbira mikrobe in toksine, ampak tudi vrže biološko aktivne snovi v pacientovo kri, da se očisti, ki spodbujajo mehanizme imunske obrambe.

Bolnikovo kri s perfuzijsko črpalko črpamo skozi žile ksenovranice 40 minut skozi vensko-venski šant (subklavijska vena - ulnarna vena). Hitrost hemoperfuzije skozi biološki filter je običajno 30-40 ml / min. Dober učinek uporabe xenosepleena je zagotovljen le v kombinaciji s konvencionalno intenzivno terapijo.

Ekstratelesna perfuzija rezin ksenovranice

Da bi se izognili nekaterim zapletom pri hemoperfuziji skozi organ (ekstravazati, izguba krvi ipd.), se zatečejo k tej metodi imunokorekcije in razstrupljanja. Vranico vzamejo zdravim brezkrmnim prašičem v mesninaru. V operacijski sobi v sterilnih pogojih naredimo reze debeline 2-4 mm, čemur sledi izpiranje krvi v 1,5-2 litra fiziološke raztopine pri temperaturi 18-20C. Odseke damo v stekleničko z dvema kapalkama za recirkulacijsko izpiranje v 400 ml fiziološke raztopine z dodatkom 2000 U heparina. Nato se perfuzijski sistem poveže s pacientovimi žilami. Šant je običajno vensko-venski. Pretok krvi skozi biosorbent je 80-100 ml / min 0,5-1 ure.

Ksenohepatoperfuzija

Metoda je indicirana pri akutni odpovedi jeter za vzdrževanje motenega delovanja jeter in razstrupljanje telesa.

Izventelesni perfuzijski sistem se uporablja z uporabo izoliranih živih hepatocitov v pomožni jetrni napravi (AVP). Izolirane vitalne hepatocite pridobimo z encimsko-mehansko metodo iz jeter zdravih prašičev s telesno maso 18-20 kg v količini do 400 ml goste suspenzije.

AVP je povezan s kateteriziranimi subklavijskimi venami. Rotor PF-0,5 loči polno kri na plazmo in celično frakcijo. Plazma vstopi v oksigenator-toplotni izmenjevalec, kjer se nasiči s kisikom in segreje na 37C; nato plazma pride v stik s hepatociti. Po stiku z izoliranimi hepatociti se plazma združi s celično frakcijo krvi in ​​se vrne v pacientovo telo. Hitrost perfuzije skozi AVP za kri je 30-40 ml / min, za plazmo 15-20 ml / min. Čas parfuma od 5 do 7,5 ur.

Hepatociti v ekstrakorporalnih sistemih za podporo umetne perfuzije opravljajo vse funkcije jeter, so funkcionalno aktivni proti znanim presnovkom: amoniak, sečnina, glukoza, bilirubin, "jetrni toksin".

Pretočno ultravijolično obsevanje avtologne krvi

Učinkovita transfuzijska operacija (avtotransfuzija fotomodificirane krvi - AUFOK) se uporablja za zmanjšanje endotoksikoze in spodbujanje zaščitnih sil telesa.

S pomočjo aparatov "Isolde", FMK-1, FMR-10. VMR-120 5 minut pri hitrosti krvnega pretoka 100-150 ml / min obsevamo pacientovo kri z UV svetlobo v tanki plasti in sterilnih pogojih. Kri se obseva v volumnu 1-2 ml / kg. Običajno potek zdravljenja vključuje 3-5 sej, odvisno od resnosti bolnikovega stanja in resnosti terapevtskega učinka. V pogojih FMK-1 zadostuje ena seja.

Reinfuzija fotomodificirane krvi je močan dejavnik, ki vpliva na telo in njegovo imunsko homeostazo. Vpliv obsevane z UV svetlobo avtologne krvi na telo se intenzivno preučuje. Že razpoložljive izkušnje so pokazale, da ultravijolično obsevanje avtologne krvi prispeva k povečanju števila limfocitov, aktivira redoks procese, imunske celične in humoralne zaščitne reakcije; ima baktericidni, razstrupljevalni in protivnetni učinek. Prav pozitiven učinek na kazalnike celične imunosti je tisti, ki je vnaprej določil vključitev metode ultravijoličnega obsevanja avtologne krvi v kompleksno zdravljenje sepse.

Ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO)

To je metoda asistirane oksigenacije, ki temelji na delni zamenjavi naravne pljučne funkcije. Uporablja se kot metoda intenzivnega zdravljenja akutne respiratorne odpovedi (ARF), s hiperkapnijo v pogojih intenzivne mehanske ventilacije in pri večorganski odpovedi.

Uporabljajo se različni stacionarni membranski oksigenatorji (»membranska pljuča«), ki so za dolgotrajno pomožno oksigenacijo priključeni na arterijsko linijo srčno-pljučnega aparata.

Načelo naprave membranskega oksigenatorja (MO) temelji na difuziji kisika skozi plinsko prepustno membrano v pacientovo kri. Krv se pretaka po tankostenskih membranskih cevkah, ki so pritrjene v plastičnih jeklenkah, ki jih po protitočnem principu pihamo s kisikom.

Indikacije za začetek ECMO so znižanje kazalnikov RaO 2 pod 50 mm Hg. Umetnost. pri bolnikih z ARF polietiološke geneze in kot ukrep oživljanja pri zdravljenju terminalnih motenj dihanja in cirkulacije v hipoksični komi (PaO 2 pod 33 mm Hg). Pri vseh bolnikih je zaradi ECMO možno znatno povečati PaO 2.

Membranska oksigenacija krvi z nizkim pretokom (MO)

Trenutno se poleg zdravljenja ARF oblikuje tudi področje uporabe oksigenacije krvi z majhnimi volumni in v drugih zelo raznolikih situacijah. Uporabimo lahko kratkotrajno perfuzijo z nizkim volumnom krvi MO:

1.kot samostojna metoda za izboljšanje reoloških lastnosti krvi, aktiviranje fagocitoze, razstrupljanje, imunokorekcija, nespecifična stimulacija telesa;

2. v kombinaciji z drugimi perfuzijskimi metodami - izboljšanje transporta kisika med hemosorpcijo, oksigenacijo eritrocitov in izboljšanje njihovih reoloških lastnosti pri plazmaferezi, oksigenacijo plazme, limfe in hepatocitov v "pomožnem jetrnem" aparatu; oksigenacija krvi in ​​plazme s povezovanjem izoliranih donorskih organov, na primer ksenovrane, aktivacija ultravijoličnega obsevanja krvi itd .;

3. regionalna IMO - perfuzija pljuč pri ARF, perfuzija jeter pri akutni jetrni odpovedi (ARF).

V kliniki se MMO uspešno uporablja za boj proti endotoksikozi. Znano je, da hipoksija poslabša jetrno cirkulacijo in zmanjša razstrupljevalno funkcijo jeter. S krvnim tlakom, ki ne presega 80 mm Hg. Art., nekroza hepatocitov se pojavi po 3 urah. V tej situaciji je zelo obetavna zunajtelesna oksigenacija portalnega sistema jeter.

V tem primeru se za oksigenacijo krvi uporablja kapilarni hemodializator umetne ledvice. Namesto dializne tekočine se v kolono uvede plin kisik. Perfuzijski sistem z dializatorjem je povezan s pacientovimi posodami po shemi: zgornja votla vena - portalna vena. Volumetrični pretok krvi v sistemu se vzdržuje v območju 100-200 ml / min. Raven pO 2 na izhodu iz oksigenatorja je v povprečju 300 mm Hg, čl. Metoda vam omogoča, da ohranite in obnovite moteno delovanje jeter.

Intravaskularno lasersko obsevanje avtologne krvi (ILBI)

Za namen nespecifične imunostimulacije se izvaja lasersko obsevanje pacientove krvi (HNL – helium-neon laser). Za ILBI se uporablja fizioterapevtski laserski aparat ULF-01, ki ima aktivni element GL-109 in optični nastavek s tankim monofilamentnim svetlobnim vodnikom, vstavljenim v subklavijski kateter ali skozi injekcijsko iglo po venepunkciji. Trajanje prve in zadnje seje je 30 minut, ostalo - 45 minut (običajno 5-10 sej na potek zdravljenja).

ILBI spodbuja aktivacijo imunskega odziva, daje izrazit analgetični, protivnetni in hipokoagulantni učinek, povečuje fagocitno aktivnost levkocitov.

Tako lahko obstoječe metode ekstrakorporalne hemokorekcije začasno nadomestijo funkcije najpomembnejših telesnih sistemov - respiratornega (oksigenacija), izločanja (dializa, filtracija), razstrupljanja (sorpcija, afereza, ksenohepatoperfuzija), imunokompetentnega (ksenosplenoperfuzija). mononuklearni makrofag (imunosorpcija).

Glede na večkomponentno naravo hude endotoksikoze, z generalizirano hudo sepso in predvsem s septičnim šokom, je lahko patogenetično najbolj upravičena le kombinirana uporaba obstoječih metod razstrupljanja.

Ne smemo pozabiti, da metode ekstrakorporalne razstrupljanja z dializo, sorpcijo, plazmaferezo vplivajo le na eno od komponent endotoksikoze - toksemijo in s centralizacijo krvnega obtoka. omejeno na korekcijo krožeče, vendar ne odložene in zasežene krvi... Slednjo težavo delno rešujemo z izvedbo hemokorekcije pred razstrupljanjem farmakološka decentralizacija krvnega obtoka ali zaporedna uporaba ILBI, NLP avtologna kri in metode ekstrakorporalne detoksikacije (glej predavanje "Termalna travma", v 1. zvezku te monografije).

Peritonealna dializa (PD)

To je metoda pospešenega razstrupljanja telesa. Prisotnost naravnih polprepustnih membran v telesu, kot so peritoneum, plevra, perikard, mehur, bazalna membrana ledvičnih glomerulov in celo maternica, je dolgo časa omogočala, da se postavlja vprašanje možnost in smotrnost njihove uporabe za ekstrarenalno čiščenje telesa. Različne metode čiščenja telesa s pranjem želodca in črevesja prav tako temeljijo na principu dialize in so znane.

Seveda je veliko zgoraj naštetih metod (pleurodializa, maternična dializa itd.) zgodovinskega pomena, vendar se uporaba peritonealne dialize, tako imenovane peritonealne dialize, v današnjem času uspešno razvija, včasih tekmuje v število parametrov s hemodializo ali preseganje zadnjega.

Vendar pa tudi ta metoda ni brez pomembnih pomanjkljivosti (najprej možnost razvoja peritonitisa). Peritonealna dializa je cenejša od hemodialize in mnogih drugih metod razstrupljanja. Izmenjava skozi peritoneum je učinkovitejša tudi v smislu odstranjevanja širšega spektra metabolitov iz bolnikovega telesa kot pri drugih metodah ekstrarenalnega čiščenja. Peritoneum je sposoben odstraniti škodljive strupene snovi (produkte brezbeljakovinskega dušika, sečnine, kalija, fosforja itd.) iz telesa v dializno tekočino, vbrizgano v trebušno votlino. Peritonealna dipaliza omogoča tudi vnos potrebnih raztopin soli in zdravilnih snovi v telo.

V zadnjih letih se peritonealna dializa pogosto uporablja v kirurški praksi pri zdravljenju razpršenega gnojnega peritonitisa, t.j. lokalna dializa neposredno v septičnem žarišču. Metoda usmerjene trebušne dialize omogoča odpravo motenj v presnovi vode in soli, močno zmanjšanje zastrupitve z odstranjevanjem toksinov iz trebušne votline, izpiranjem bakterij, odstranjevanjem bakterijskih encimov in odstranjevanjem eksudata.

Obstajata dve vrsti PD:

I / kontinuirana (pretočna) PD, ki se izvaja skozi 2-4 gumijaste cevi, vstavljene v trebušno votlino. Sterilna dializna tekočina se neprekinjeno perfundira skozi trebušno votlino s pretokom 1–2 L/h;

2 / frakcijski (intermitentni) PD - vnos dela dializne tekočine v trebušno votlino s spremembo po 45-60 minutah.

Kot dializno raztopino se uporabljajo izotonične fiziološke raztopine, uravnotežene v krvni plazmi, z antibiotiki in novokainom. Da preprečimo odlaganje fibrina, dodamo 1000 ie heparina. Nevarna je možnost prekomerne hidracije s preobremenitvijo srca in pljučnim edemom zaradi absorpcije vode v kri. Potrebujemo strog nadzor nad količino vbrizgane in odstranjene tekočine.

Dializat vključuje natrijev bikarbonat ali natrijev acetat, za katerega so značilne puferske lastnosti in omogoča vzdrževanje pH v zahtevanem območju skozi celotno dializo, kar zagotavlja uravnavanje kislinsko-baznega ravnovesja. Če raztopini dodate 20-50 g glukoze z insulinom, je mogoče izvesti dehidracijo. Možno je izvleči do 1-1,5 litra resorbirane tekočine. Vendar s tem odstranimo le 12-15% strupenih snovi.

Uporaba albumina v dializatu bistveno poveča učinkovitost PD. Vklopi se proces nespecifične sorpcije strupenih snovi na beljakovinski makromolekuli, ki omogoča vzdrževanje znatnega koncentracijskega gradienta med plazmo in dializno raztopino, dokler površina adsorbenta ni popolnoma nasičena ("proteinska dializa").

Za uspešno izvajanje PD je velikega pomena metosmolarnost dializne tekočine. Osmotski tlak zunajcelične tekočine in krvne plazme je 290-310 mosm / l, zato mora biti osmotski tlak dializata vsaj 370-410 mosm / l. Temperatura dializata mora biti 37-Z8C. Vsak liter raztopine se injicira s 5000 U heparina, za preprečevanje okužbe se v raztopino injicira do 10 milijonov U penicilina ali drugih antibakterijskih sredstev.

Uporaba ekstrakorporalnih metod razstrupljanja je prikazana v ozadju hemodinamske stabilizacije. V zgodnjih fazah septičnega šoka je možna hemosorpcija ali dolgotrajna hemofiltracija z nizkim pretokom, v prihodnosti pa je možna uporaba plazmafereze v kombinaciji z drugimi metodami fizioterapije (ILBI).

Glavni cilj pri zdravljenju SIRS je nadzor vnetnega odziva... Pred skoraj 100 leti so zdravniki odkrili, da je mogoče s ponovnim vnosom oslabiti odziv telesa na določene tuje snovi. Na podlagi tega so bile uporabljene injekcije ubitih bakterij cepiva z različnimi vrstami vročine. Očitno se ta tehnika lahko uporablja za profilakso pri bolnikih, pri katerih obstaja tveganje za razvoj SIRS. Na primer, obstajajo priporočila za uporabo injekcij monofosforilnega lipida-A (MPL), derivata Gr-endotoksina, kot enega od načinov preprečevanja. Pri uporabi te tehnike v poskusu na živalih so opazili zmanjšanje hemodinamskih učinkov kot odziv na uvedbo endotoksina.

Nekoč je bilo predlagano, da se uporaba kortikosteroidi bi morali biti koristni pri sepsi, saj lahko zmanjšajo vnetni odziv v primerih SIRS, kar lahko izboljša izid. Vendar se ti upi niso uresničili. Pri skrbnem kliničnem testiranju v dveh velikih centrih niso ugotovili ugodnih učinkov steroidov pri septičnem šoku. To vprašanje je zelo sporno. Lahko rečemo, da ob trenutnem stanju zagotavljanja zdravilnih substanc preprosto nimamo drugih zdravil za stabilizacijo in zmanjšanje prepustnosti membrane. Preizkušajo in uvajajo v prakso antagoniste TNF, monoklonska protitelesa, antagoniste na receptorje IL-1 ... Vendar je nadzor nad delovanjem mediatorjev verjetno stvar prihodnosti. Tu se je treba še veliko naučiti in uporabiti v praksi.

Glede na hiperergično reakcijo simpato-nadledvičnega sistema in nadledvične žleze, kršitev citokinskega ravnovesja telesa z močnim sproščanjem velikega števila mediatorjev kot odziv na agresijo in posledično neravnovesje vseh povezav. homeostaze, je treba uporabiti metode, ki omogočajo blokiranje ali kompenzacijo zgornjih procesov. Ena takih metod je antistresno zdravljenje (AST).

Bistveno je pomembno, da začnemo uporabljati AST pri septičnih bolnikih čim prej, preden se razvijejo kaskadne reakcije citokinov in refraktorna hipotenzija, potem je mogoče preprečiti te ekstremne manifestacije reakcije telesa na agresijo. Metoda AST, ki smo jo razvili, vključuje kombinirano uporabo agonista A2-adrenoreceptorjev klonidin, nevropeptid dalargin in kalcijev antagonist izoptin... Uporaba AST je priporočljiva pri bolnikih, katerih resnost stanja je več kot 11 točk po ARASNA II, pa tudi s sočasnimi ulceroznimi lezijami prebavil, hiperacidnim gastritisom, ponavljajočimi se sanitacijami trebušne votline (ne nadomešča antibakterijskih, imunokorekcijskih , razstrupljanje in druge terapije, vendar se na njenem ozadju učinkovitost poveča).

Začeti je treba čim prej: z intramuskularno premedikacijo, ob vstopu bolnika v operacijsko sobo ali z začetkom intenzivne nege na oddelku. Pacientu se zaporedno injicira A2-adrenomimetik klonidin - 150 - 300 mcg / dan ali ganglijski blokator pentamin - 100 mg / dan, nevrotransmiter dalargin - 4 mg / dan, kalcijev antagonist - izoptin (nimotop - 15 mg dilzem) / dan ...

Sestavni del intenzivne nege sepse je cirkulacijsko podporno zdravljenje, zlasti z razvojem sindroma septičnega šoka. Patogeneza arterijske hipotenzije pri septičnem šoku se še naprej preučuje. Najprej je povezan z razvojem fenomena tkivnega perfuzijskega mozaicizma in kopičenja v različnih organih in tkivih oz. vazokonstriktorji(tromboksan A2, levkotrieni, kateholamini, angiotenzin II , endotelin) oz vazodilatatorji(NO-relaksacijski faktor, citokinini, prostaglandini, faktor aktivacije trombocitov, fibronektini, lizosomski encimi, serotonin, histamin).

Zgodnje faze razvoja septični šok(hiperdinamična faza) prevladujejo učinki vazodilatatorjev v žilah kože in skeletnih mišic, kar se kaže z visokim minutnim volumenom srca, zmanjšanim žilnim uporom, hipotenzijo s toplo kožo. Vendar se že v tej situaciji začne razvijati vazokonstrikcija jetrno-ledvične cone in vranice. Hipodinamska stopnja septičnega šoka je povezana s razširjenostjo vazokonstrikcije v vseh žilnih conah, kar vodi do močnega povečanja žilnega upora, zmanjšanja srčnega utripa, popolnega zmanjšanja perfuzije tkiva, vztrajne hipotenzije in MOF.

Treba je poskusiti odpraviti motnje cirkulacije čim prej pod strogim nadzorom za parametre centralne, periferne hemodinamike in volemije.

Prvo zdravilo v tej situaciji je običajno dopolnitev količine... Če je tlak po dopolnjevanju volumna še vedno nizek, dopamin oz dobutamin.Če hipotenzija vztraja, se lahko opravi korekcija adrenalin. Zmanjšanje občutljivosti adrenergičnih receptorjev se pojavi pri različnih oblikah šoka, zato je treba uporabiti optimalne odmerke simpatikomimetikov. Zaradi stimulacije alfa- in beta-adrenergičnih in dopaminergičnih receptorjev pride do povečanja minutnega volumna (beta-adrenergični učinek), povečanja žilnega upora (alfa-adrenergični učinek) in pretoka krvi v ledvicah (dopaminergični učinek). ). Adrenergični vazopresorni učinek epinefrina je lahko potreben pri bolnikih s trdovratno hipotenzijo med uporabo dopamina ali pri tistih, ki se odzivajo le na visoke odmerke. Pri refraktorni hipotenziji je možna uporaba antagonistov NO-faktorja. Ta učinek ima metilensko modro (3-4 mg / kg).

Treba je opozoriti, da zgornji režim zdravljenja septičnega šoka ni vedno učinkovit. V tem primeru morate natančno ocenite objektivne kazalnike hemodinamike in Volemija (srčni minutni volumen, VO, CVP, PSS, BCC, krvni tlak, srčni utrip), natančno navigacijo ob obstoječih hemodinamskih motnjah (srčno, žilno popuščanje, hipo- ali hipervolemija, kombinirane motnje) in korektno intenzivno terapijo pri posameznem bolniku v določeno časovno obdobje (inotropna zdravila, vazoplegiki, vazopresorji, infuzijski mediji itd.). Vedno upoštevajte reperfuzijski sindrom ki nastanejo v procesu zdravljenja septičnega bolnika in je nujna uporaba zaviralcev biološko aktivnih snovi (BAS) in metod nevtralizacije ali odstranjevanja endotoksinov (natrijev bikarbonat, zaviralci proteolize, ekstrakorporalne metode razstrupljanja ipd.).

V mnogih primerih dodatna previdnost prispeva k uspešnemu okrevanju bolnikov po septičnem šoku. uporaba majhnih odmerkov gangliolitikov. Torej, običajno frakcijski (2,2-5 mg) ali kapljični pentamin v odmerku 25-30 mg v prvi uri znatno izboljša periferno in centralno hemodinamiko, vam omogoča odpravo hipotenzije. Ti pozitivni učinki dodatnega zdravljenja z gangliolitiki so povezani s povečanjem občutljivosti adrenergičnih receptorjev na endogene in eksogene kateholamine in adrenergične agoniste, izboljšanjem mikrocirkulacije, vključitvijo predhodno odložene krvi v aktivni krvni pretok, zmanjšanjem srčnega utripa. odpornost, povečanje srčnega SV in BCC. Hkrati je treba upoštevati možnost povečanja koncentracije biološko aktivnih snovi, toksinov in produktov presnove v krvi, ko se mikrocirkulacija normalizira, še posebej, če so bile njene motnje dolgotrajne. glede, vzporedno je treba izvajati aktivno zdravljenje reperfuzijskega sindroma. Skrbno upoštevanje teh pravil v zadnjih 20 letih nam omogoča, da se uspešneje spopadamo s septičnim šokom na različnih stopnjah njegovega razvoja. Podobne rezultate pri bolnicah z porodniško-ginekološko sepso je dobil dr. N. I. Terekhov.

Infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje sepse

Infuzijska terapija je namenjena odpravljanju presnovnih in cirkulacijskih motenj, obnavljanju normalnih kazalnikov homeostaze. Izvaja se pri vseh bolnikih s sepso, ob upoštevanju resnosti zastrupitve, stopnje volumskih motenj, motenj beljakovin, elektrolitov in drugih vrst presnove, stanja imunskega sistema.

Glavne naloge infuzijska terapija so:

1 ... Razstrupljanje telesa z metodo prisilne diureze in hemodilucije. V ta namen se intravensko injicira 3000-4000 ml poliionske Ringerjeve raztopine in 5% glukoze s hitrostjo 50-70 ml / kg na dan. Dnevno izločanje urina se vzdržuje v 3-4 litrih. V tem primeru je potreben nadzor nad CVP, krvnim tlakom, diurezo.

2 ... Ohranjanje elektrolitskega in kislinsko-bazičnega stanja krvi. Pri sepsi se običajno opazi hipokaliemija zaradi izgube kalija skozi površino rane in z urinom (dnevna izguba kalija doseže 60-80 mmol). Kislinsko-bazično stanje se lahko spremeni, tako v smeri alkaloze kot acidoze. Popravek se izvaja po splošno sprejeti metodi (1% raztopina kalijevega klorida za alkalozo ali 4% raztopina natrijevega bikarbonata za acidozo).

3 ... Ohranjanje volumna obtočne krvi (BCC).

4 ... Korekcija hipoproteinemije in anemije. Zaradi povečane porabe v razsutem stanju in zastrupitve se vsebnost beljakovin pri bolnikih s sepso pogosto zmanjša na 30-40 g / l, število eritrocitov je do 2,0-2,5 x 10 12 / l, s ravnjo HB pod 40. -50 g / l ... Potrebna je dnevna transfuzija popolnih beljakovinskih pripravkov (nativna in suha plazma, albumin, beljakovine, aminokisline), sveže heparinizirane krvi, eritromase, izpranih eritrocitov.

5 ... Izboljšanje perifernega krvnega obtoka, reoloških parametrov krvi in ​​preprečevanje agregacije trombocitov v kapilarah. V ta namen je priporočljivo intravensko infundirati reopoliglucin, hemodez, predpisati heparin 2500-5000 ie 4-6 krat na dan; peroralno se predpisuje kot disagregant - acetilsalicilna kislina (1-2 g na dan) skupaj z vikalinom ali kvamatelom pod nadzorom koagulograma, števila trombocitov in njihove agregacijske sposobnosti.

Intenzivno infuzijsko terapijo je treba izvajati dolgo časa do stabilne stabilizacije vseh kazalnikov homeostaze. Terapija zahteva kateterizacijo subklavijske vene. Priročno je, saj omogoča ne samo dajanje zdravil, temveč tudi večkratno jemanje vzorcev krvi, merjenje CVP in spremljanje ustreznosti zdravljenja.

Približna shema infuzijsko-transfuzijske terapije pri bolnikih s sepso (volumen ITT - 3,5-5 l / dan):

I. Koloidne raztopine:

1) poliglucin 400.0

2) hemodez 200,0 x 2-krat na dan

3) reopoliglucin 400,0

B. Kristaloidne raztopine:

4) glukoza 5% - 500,0"

5) glukoza 10-20% -500,0 x 2-krat na dan z insulinom, KC1-1,5 g, NaC1- 1,0 g

6) Ringerjeva raztopina 500.0

7) Reambirin 400.0

II. Beljakovinski pripravki:

8) raztopine aminokislin (alvezin, aminon itd.) - 500,0

9) beljakovine 250,0

10) sveža citratna kri, eritroplastična suspenzija - 250-500,0 vsak drugi dan

III. Rešitve, ki popravljajo kislinsko-bazno ravnovesje in motnje ravnotežja elektrolitov:

11) raztopina KC1 1% - 300,0-450,0

12) 4% raztopina natrijevega bikarbonata (izračun po primanjkljaju baze).

1U. Po potrebi pripravki za parenteralno prehrano (1500-2000 kalorij), maščobne emulzije (intralipid, lipofundin itd.) V kombinaciji z raztopinami aminokislin (aminon, aminosol), pa tudi intravensko dajanje koncentriranih raztopin glukoze (20-50% ) z insulinom in raztopino 1 % kalijevega klorida.

Pri anemija potrebno je izvajati redne transfuzije sveže konzervirane krvi, eritro-suspenzije. Uporaba dekstranov v ozadju oligurije je treba omejiti zaradi tveganja za nastanek osmotske nefroze. Veliki odmerki dekstranov povečajo hemoragične motnje.

Uporaba respiratorna podpora je lahko potrebna pri bolnikih s SIRS ali POI. Respiratorna podpora lajša stres na sistemu za dovajanje kisika in znižuje ceno kisika pri dihanju. Izmenjava plinov se izboljša zaradi boljše oksigenacije krvi.

Enteralna prehrana je treba predpisati čim prej (še dodatno okrevanje peristaltike), v majhnih porcijah (od 25-30 ml) ali kapljično uravnoteženo humanizirano formulo za dojenčke ali mešanico Spasokukkotsky ali posebne uravnotežene prehranske mešanice ("Nutrizon", " Nutridrink" itd.). Če je nemogoče pogoltniti, zmes injicirajte skozi nazogastrično sondo, vklj. prek NITK. To je mogoče upravičiti z: a) hrana, ki je fiziološki dražljaj, sproži peristaltiko; b) popolna parenteralna kompenzacija načeloma ni mogoča; c) z zagonom peristaltike zmanjšamo možnost translokacije črevesnih bakterij.

Peroralno dajanje ali dajanje v cev je treba izvesti po 2-3 urah. S povečanjem izpusta skozi sondo ali pojavom riganja, občutkom pokanja -1-2, preskočite injiciranje; v odsotnosti povečajte volumen na 50 - 100 ml. Mešanice hranilnih snovi je bolje injicirati skozi kapalno cev, kar omogoča povečanje učinkovitosti prehranske podpore in preprečevanje teh zapletov.

Dnevno je treba preverjati ravnovesje in skupni vnos kalorij; od 3. dne po operaciji naj bo vsaj 2500 kcal. Pomanjkanje sestave in kalorij je treba nadomestiti z intravenskim dajanjem raztopin glukoze, albumina, maščobnih emulzij. Morda uvedba 33% alkohola, če ni kontraindikacij - možganski edem, intrakranialna hipertenzija, huda metabolna acidoza. Popravite "mineralno" sestavo seruma, vnesite celoten nabor vitaminov (ne glede na peroralno prehrano " Z "ne manj kot 1 g / dan. In celotna skupina" B "). V prisotnosti oblikovane črevesne fistule je zaželeno zbrati in vrniti izcedek skozi nazogastrično sondo ali v izpustno črevo.

Kontraindikacije za peroralno hranjenje ali hranjenje po sondi so: akutni pankreatitis, izcedek iz nazogastrične sonde > 500 ml, izcedek NITC > 1000 ml.

Metode za popravljanje imunosti

Pomembno mesto pri zdravljenju bolnikov s sepso zavzema pasivna in aktivna imunizacija. Uporabiti je treba tako nespecifično kot specifično imunoterapijo.

Pri akutni sepsi je indicirana pasivna imunizacija. Specifična imunoterapija mora vključevati uvedbo imunskih globulinov (gama globulin 4 odmerke 6-krat vsak drugi dan), hiperimunske plazme (antistafilokokna, antipsevdomonalna, antikolibacilarna), polne krvi ali njenih frakcij (plazma, serum ali suspenzija levkocitov - imuniziranih levkocitov) 200 ml).

Zmanjšanje števila T-limfocitov, odgovornih za celično imunost, kaže na potrebo po obnovitvi mase levkocitov ali sveže krvi imuniziranega darovalca ali rekonvalescenta. Zmanjšanje B-limfocitov kaže na pomanjkanje humoralne imunosti. V tem primeru je priporočljivo transfuzijo imunoglobulina ali imunske plazme.

Izvajanje aktivne specifične imunizacije (toksoid) v akutnem obdobju sepse je neperspektivno, saj je za razvoj protiteles potrebno dolgo (20-30 dni). Poleg tega je treba upoštevati, da se septični proces razvije v ozadju izjemno napete ali že osiromašene imunosti.

Pri kronični sepsi ali v obdobju okrevanja pri akutni sepsi je indicirano imenovanje aktivnih imunizacijskih sredstev - toksoidi, avtocepiva. Toksoid se injicira po 0,5-1,0 ml z intervalom treh dni.

Za povečanje imunosti in povečanje prilagoditvenih sposobnosti telesa se uporabljajo imunokorektorji in imunostimulanti: polioksidonij, timazin, timalin, T-aktivin, imunofan, I ml 1-krat 2-5 dni (povečanje vsebnosti T- in B-limfocitov, izboljšanje funkcionalna aktivnost limfocitov), ​​lizocim, prodigiosan, pentoksil, levamisol in druga zdravila.

Pri sepsi je potreben diferenciran pristop k odpravljanju imunske pomanjkljivosti, odvisno od resnosti imunskih motenj in SIRS. Imunoterapija je potrebna za bolnike, pri katerih se je potreba po intenzivni terapiji pojavila v ozadju kroničnega vnetnega procesa, z anamnezo nagnjenosti k različnim vnetnim boleznim (verjetna je kronična imunska pomanjkljivost) in s hudim SIRS.

Ne glede na resnost stanja so prikazani nespecifični biogeni stimulansi: metacil, mildronat ali mumija. Ekstrakorporalna imunofarmakoterapija z imunofanom normalizira razmerje celic glavnih razredov subpopulacij T-limfocitov, aktivira zgodnje faze antitelogeneze in pospešuje zorenje in diferenciacijo imunokompetentnih celic. Obetavna je uporaba rekombinantnega IL-2 (roncoleukin).

Glede na to, da je eno izmed izhodišč pri razvoju sekundarne imunske pomanjkljivosti hiperergična stresna reakcija, uporaba stresno zaščitne terapije omogoča zgodnejše korekcije imunskega sistema. Kombinirana uporaba stresno zaščitne, adaptivne terapije in eferentnih metod razstrupljanja je naslednja. Po sprejemu bolnika v enoto za intenzivno nego z začetkom infuzijske terapije se intravensko injicira nevropeptid dalargin 30 μg / kg / dan ali instenon 2 ml / dan.

Ko so dosežene pozitivne številke CVP, da se zmanjša odziv na hiperergični stres, stabilizira hemodinamika in popravi metabolizem, se klonidin vključi v intenzivno nego v odmerku 1,5 μg/kg (0,36 μg/kg/uro) intravensko kaplja enkrat na dan. dan, vzporedno nadaljujete z infuzijsko terapijo. Ko bolniki okrevajo po septičnem šoku, se pentamin injicira intramuskularno v odmerku 1,5 mg / kg / dan 4-krat na dan v katabolni fazi sepse za nadaljevanje nevrovegetativne zaščite. Bioprotector mildronat se predpisuje intravensko od 1 do 14 dni v odmerku 7 mg / kg / dan 1-krat na dan; Actovegin - intravensko kapljanje enkrat na dan 15-20 mg / kg / dan.

ILBI seje(0,71-0,633 mikronov, moč na izhodu iz vlakna 2 mW, izpostavljenost 30 minut) se izvaja od prvega dne (6 ur po začetku ITT), 5-7 sej v 10 dneh. Pri bolnikih s hudo sepso po hemodinamski stabilizaciji začnemo s plazmaferezo; v drugih primerih ob prisotnosti endotoksikoze II-III stopnje.

Postopek programirane plazmafereze poteka na naslednji način. 4 ure pred PF se intramuskularno injicira pentamin 5% - 0,5 ml. Seja ILBI (po zgoraj opisani metodi) se izvede v 30 minutah. pred plazmaferezo (PF). Prednapolnitev se izvede z infuzijo reopoliglucina (5-6 ml / kg) s trentalom (1,5 mg / kg). Po prednapolnitvi se pentamin 5 mg injicira intravensko vsakih 3-5 minut v skupnem odmerku 25-30 mg. Vzorčenje krvi se izvaja v vialah z natrijevim citratom s hitrostjo 1/5 BCC, nato pa infuzija 5% raztopine glukoze (5-7 ml / kg) z zaviralci proteaze (kontrakal 150-300 U / kg) se začne. Med infundiranjem glukoze se intravensko injicira: raztopina CaCl 2 - 15 mg / kg, difenhidramin - 0,15 mg / kg, raztopina piridoksin hidroklorida (vitamin B 6) - 1,5 mg / kg.

Po vzorčenju krvi se v viale injicira natrijev hipoklorit v koncentraciji 600 mg / l, razmerje natrijevega hipoklorita / krvi je 1,0-0,5 ml / 10 ml. Kri se centrifugira 15 minut. pri hitrosti 2000 vrt./min. Nato se plazma izlije v sterilno vialo, eritrociti pa se po razredčenju z raztopino Disol 1:1 vrnejo bolniku.

Namesto odstranjene plazme se v enaki količini injicira donorska plazma (70 % volumna) in albumin (beljakovine) – 30 % volumna.

Natrijev hipoklorit se injicira v izlito plazmo v koncentraciji 600 mg / l, razmerje natrijevega hipoklorita / krvi je 2,0-1,0 ml / 10 ml (193). Po tem se plazma ohladi na +4, +6 0 C v gospodinjskem hladilniku s časom izpostavljenosti 2-16 ur. Nato plazmo centrifugiramo 15 minut. pri hitrosti 2000 vrt./min. Oborjeni kriogel odstranimo, plazmo zamrznemo v zamrzovalniku pri temperaturi -14 ° C. Dan kasneje se bolniku dodeli naslednja seja PF: izlito plazmo nadomestimo z odtajano avtoplazmo. Število sej PF je določeno s kliničnimi in laboratorijskimi kazalniki toksemije in se giblje od 1 do 5. V prisotnosti pozitivnih hemokultur je bolje, da izpraznjene plazme ne vračate bolniku.

Z namenom odpravljanja sekundarne imunske pomanjkljivosti, preprečevanja bakterijskih in septičnih zapletov kaže visoka učinkovitost. metoda ekstrakorporalne obdelave levkocitov imunofan... Metoda ekstrakorporalne obdelave levkocitov z imunofanom je naslednja.

Darovana kri se zjutraj odvzame skozi centralni venski zbiralnik v količini 200-400 ml. Kot antikoagulant se heparin uporablja s hitrostjo 25 U / ml krvi. Po odvzemu viale z izlito in heparinizirano krvjo centrifugiramo 15 minut pri hitrosti 1500 vrt/min, nato pa se plazma izprazni. Buffy coat se zbere v sterilno vialo in razredči z raztopino NaCl 0,9% - 200-250 ml in "Environment 199" 50-100 ml. V tem času so se eritrociti vrnili bolniku (shema št. 1).

Imunofan 75-125 μg na 1x10 9 levkocitov se doda v vialo s suspenzijo levkocitov. Nastalo raztopino inkubiramo 90 minut pri t 0 = 37 0 C v termostatu, nato ponovno centrifugiramo 15 minut pri 1500 vrt/min. Po centrifugiranju raztopino odstranimo iz viale v penasto prevleko, levkocite 3-krat speremo s sterilno fiziološko raztopino 200-300 ml, izprane levkocite razredčimo z 0,9% NaCl 50-100 ml in intravensko kapljamo v potrpežljiv.

Podrobnejše informacije o popravljanju imunosti in novih učinkovitih tehnikah podajamo tudi v drugih poglavjih monografije.

Ekstrakorporalno zdravljenje levkocitov z imunofanom

Hormonska terapija

Kortikosteroidi so običajno predpisani, kadar obstaja tveganje za septični šok. V takih primerih je treba prednizon 30-40 mg predpisati 4-6 krat na dan. Ko je klinični učinek dosežen, se odmerek zdravila postopoma zmanjšuje.

V primeru septičnega šoka je treba prednizolon dajati v odmerku 1000-1500 mg na dan (1-2 dni), nato pa, ko je učinek dosežen, preidejo na vzdrževalne odmerke (200-300 mg) za 2- 3 dni. Učinkovit pri sepsi, progesteron, ki razbremeni RES, poveča delovanje ledvic.

Uvedbo anaboličnih hormonov je treba šteti za indicirano, če je v telesu zadosten vnos energije in plastičnih materialov. Najbolj uporaben je retabolil (1 ml intramuskularno I-2-krat na teden).

Simptomatsko zdravljenje sepse

Simptomatsko zdravljenje vključuje uporabo srčnih, žilnih, analgetikov, narkotikov, antikoagulantov.

Glede na visoko raven kininogena pri sepsi in vlogo kininov pri motnjah mikrocirkulacije so zaviralci proteolize vključeni v kompleksno zdravljenje sepse: gordox 300-500 tisoč enot, kontrakal 150 tisoč enot na dan, trasilol 200-250 tisoč enot, pantrikin 240-320 enot (vzdrževalni odmerki so 2-3 krat manjši).

Za bolečine - zdravila, za nespečnost ali vznemirjenost - uspavalne tablete in pomirjevala.

Pri sepsi lahko opazimo nenadne spremembe v sistemu hemostaze (hemokoagulacija) - hiper- in hipokoagulacija, fibrinoliza, diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC), potrošniška koagulopatija. Pri prepoznavanju znakov povečane intravaskularne koagulacije je priporočljivo uporabiti heparin v dnevnem odmerku 30-60 tisoč enot intravensko, fraksiparin 0,3-0,6 ml 2-krat na dan, acetilsalicilno kislino 1-2 g kot disagregant.

Ob prisotnosti znakov aktivacije antikoagulantnega fibrinolitičnega sistema je indicirana uporaba zaviralcev proteaz (contrycal, trasilol, gordox). Contrikal se daje intravensko pod nadzorom koagulograma na začetku 40 tisoč enot na dan, nato pa dnevno po 20 tisoč enot, potek zdravljenja traja 5 dni. Trasilol se daje intravensko v 500 ml izotonične raztopine po 10-20 tisoč enot na dan. V notranjosti se daje amben 0,26 g 2-4 krat na dan ali intramuskularno 0,1 enkrat na dan. Aminokaprojska kislina se uporablja v obliki 5% raztopine v izotonični raztopini natrijevega klorida do 100 ml. Ostale informacije o korekciji hemostaze so predstavljene v predavanju "Hemostaza. Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije" (v.2).

Za vzdrževanje srčne aktivnosti (poslabšanje koronarne cirkulacije in prehrane miokarda, pa tudi pri septičnih lezijah endo- in miokarda), kokarboksilaza, riboksin, mildronat, preduktal, ATP, izoptin, srčni glikozidi (strofantin 0,05% - 1 ml , korglikon 0,06% -2,0 ml na dan), veliki odmerki vitaminov (Vit. C 1000 mg na dan, Vit. B 12 500 mcg 2-krat na dan).

V primeru nezadostne pljučne ventilacije (ARV) se uporablja vdihavanje kisika preko nazofaringealnih katetrov, sanita se traheobronhialno drevo. Izvajajo se ukrepi za povečanje zračnosti pljučnega tkiva in aktivnosti površinsko aktivne snovi: dihanje pod visokim pritiskom z mešanico O 2 + zrak + fitancidi, mukolitiki. Prikazana je vibracijska masaža.

Če pojavi ARF vztrajajo, se bolnika premesti na mehansko ventilacijo (z VC 15 ml/kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). Za sinhronizacijo dihanja se lahko uporabljajo zdravila (do 60 mg morfija). Uporablja se prezračevanje s pozitivnim izdihanim tlakom, vendar je pred prehodom nanj nujno nadomestiti primanjkljaj BCC, ker oslabljen venski povratek zmanjša srčni izpust.

Resno pozornost pri sepsi si zasluži preprečevanje in zdravljenje črevesne pareze, ki se doseže z normalizacijo vodno-elektrolitnega ravnovesja, reoloških lastnosti krvi, pa tudi z uporabo farmakološke stimulacije črevesja (antiholinesterazna zdravila, adrenogangliolitiki, kalijev klorid, itd.). Učinkovita je infuzija 30 % raztopine sorbitola, ki poleg stimulativnega učinka na črevesno gibljivost poveča BCC, ima diuretični in vitaminsko varčni učinek. Priporočljivo je dajati cerucal 2 ml 1-3 krat na dan intramuskularno ali intravensko.

Kot so pokazale naše študije, je učinkovito zdravljenje črevesne pareze dolgotrajna ganglijska blokada z normotonijo (pentamin 5% -0,5 ml intramuskularno 3-4 krat na dan 5-10 dni). Podoben učinek imajo simpatolitiki (ornid, britilijev tozilat) in alfa-adrenolitiki (piroksan, butiroksan, fentolamin).

Splošna oskrba bolnikov za sepso

Zdravljenje bolnikov s sepso poteka bodisi na posebnih oddelkih za intenzivno nego, opremljenih z opremo za oživljanje, ali v enotah za intenzivno nego. Zdravnik ne "vodi" bolnika s sepso, ampak praviloma skrbi za to. Izvajajo se temeljita nega kože in ustne votline, preprečevanje preležanin, vsakodnevne dihalne vaje.

Oseba s sepso mora prejemati hrano vsake 2-3 ure. Hrana mora biti visokokalorična, lahko prebavljiva, raznolika, okusna in bogata z vitamini.

Prehrana vključuje mleko, pa tudi različne izdelke (sveža skuta, kisla smetana, kefir, jogurt), jajca, kuhano meso, sveže ribe, beli kruh itd.

Za boj proti dehidraciji in zastrupitvi morajo bolniki z septičnimi boleznimi prejemati veliko količino tekočine (do 2-3 litre) v kakršni koli obliki: čaj, mleko, sadna pijača, kava, zelenjavni in sadni sokovi, mineralna voda (narzan, borjomi). Če gastrointestinalni trakt normalno deluje, je treba dati prednost enteralni prehrani.

Aktivno se uvajajo v prakso in jih je treba širše uporabljati lestvica za oceno resnosti bolnikovega stanja... Za namen prognoze pri zdravljenju sepse in septičnega šoka je po našem mnenju lestvica ARACNE II najprimernejša za praktično uporabo. Tako je pri ocenjevanju na lestvici ARASNE II - 22 točk stopnja umrljivosti pri septičnem šoku 50%, v ozadju ARASNE II - 35 pa 93%.

V kratkem predavanju ni mogoče predstaviti vseh vprašanj tako obsežne teme, kot je sepsa. Nekateri vidiki tega problema so podani tudi v drugih zgoraj omenjenih predavanjih. Tam bo bralec našel tudi nekaj virov literature na to temo.

Glavna literatura:

1. ACCP /SCCM.Konsenzusna konferenca o definicijah sepse in MOF, Chicago, 1991.

2. Yudina S.M. Gapanov A.M. et al. // Vestn. Intenzivno Ter. - 1995.-N 5.-str. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. ginek. Obstet. - 1991. - Zv. 172.- P. 415-424.

4. Zilber A. P. Medicina kritičnih stanj .- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359C.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // Okužiti. in Immun., 1979 letnik. 23.- str. 403-411.

6. Ficher E. et al. // Amer. J. Physiol., 1991. Zv. 261.- P. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Šok Res. 1982 letnik. 7.- str. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagnostic. Imunol., 1985 letnik. 3.- str. 109-188.

11. Brigham K. L. // Vascular Endotelium Physiological Basis of Clinical Problems // Ed. J. D. Catrovas, 1991. str. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Sprostitev dušikovega oksida je odgovorna za biološko aktivnost sproščujočega faktorja, ki izhaja iz endotelija // Nature, 1987. - Vol. 327.-str. 524-526.

14. Nazarov I. P., Protopopov B, V. et al. // Anest. in reanimatol.-1999.-N 1.-S. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. in drugi Septični šok: vidiki patogeneze, diagnoze in intenzivne nege // Dejanski problemi sepse.- Krasnojarsk.-1997.

16. Knauss W. A. ​​et. al., 1991.

17. Yakovlev S.V. Problemi optimizacije antibiotične terapije bolnišnične sepse //Konzilij

Rusko združenje specialistov za kirurške okužbe
ALGORITEM ANTIMIKROBNE TERAPIJE SEPSIS

Projekt je pripravila delovna skupina: S.V. Yakovlev, S.V. Sidorenko,

V.B. Beloborodov
KALUGA, junij 2004

Algoritem za protimikrobno zdravljenje sepse

Protimikrobna zdravila so bistvena sestavina zdravljenja sepse. V zadnjih letih so bili pridobljeni prepričljivi dokazi, da zgodnje, ustrezno empirično antibiotično zdravljenje sepse vodi do zmanjšanja umrljivosti in incidence zapletov (kategorija dokazov C). Serija retrospektivnih študij tudi kaže, da ustrezna antibiotična terapija zmanjša umrljivost pri sepsi, ki jo povzročajo gram-negativni organizmi (kategorija dokazov C), gram-pozitivni mikroorganizmi (kategorija dokazov D) in glive (kategorija dokazov C).

Glede na podatke o izboljšanju izidov bolezni ob zgodnji ustrezni antibiotični terapiji je treba antibiotike za sepso predpisati nujno po razjasnitvi nozološke diagnoze in pred pridobitvijo rezultatov bakterioloških raziskav (empirična terapija). Po prejemu rezultatov bakterioloških raziskav se lahko režim antibiotične terapije prilagodi ob upoštevanju izolirane mikroflore in njene občutljivosti na antibiotike.

Etiološka diagnoza sepse

Mikrobiološka diagnoza sepse je odločilna pri izbiri ustreznih režimov antibiotične terapije. Rezultati etiotropne terapije sepse so veliko boljši od empiričnih, to je, ko se izbira antibiotika izvede z neznanim patogenom. Zato je treba ustrezni mikrobiološki diagnozi sepse posvetiti nič manj pozornosti kot izbiri režima zdravljenja.

Ob upoštevanju strogih zahtev po pravilnem vzorčenju materiala in uporabi sodobnih mikrobioloških tehnik je pozitivna hemokultura pri sepsi opažena v več kot 50 % primerov. Za postavitev etiološke diagnoze običajno zadostuje izolacija mikroorganizma iz krvi (običajno sterilne tekočine). Pri izolaciji tipičnih patogenov kot npr Stafilokok aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, gob, za diagnozo zadostuje ena pozitivna hemokultura. Vendar pa pri izolaciji mikroorganizmov, ki so kožni saprofiti in lahko kontaminirajo vzorec (Stafilokok epidermidis) drugi koagulazno negativni stafilokoki, difteroidi), sta potrebni dve pozitivni hemokulturi za potrditev prave bakteremije. Sodobne avtomatske metode raziskav hemokulture (na primer sistem Bactec / Alert) omogočajo fiksiranje rasti mikroorganizmov v 6-8 urah po inkubaciji (do 24 ur), kar omogoča natančno identifikacijo patogena po še 24-48 ur.

Za izvedbo ustrezne mikrobiološke diagnoze sepse je treba strogo upoštevati naslednja pravila:

1. 
   Pred predpisovanjem antibiotikov je treba vzeti kri za preiskavo. Če bolnik že prejema antibiotično terapijo, je treba antibiotike, če je mogoče, prekiniti za vsaj 24 ur, nato pa odvzem krvi. Če antibiotikov ni mogoče preklicati, je treba vzeti kri tik pred naslednjim dajanjem zdravila.
2. 
   Zahtevani minimalni odvzem sta dva vzorca, vzeta iz različnih rok v intervalu 30 minut. Optimalno je odvzeti tri vzorce krvi, kar bistveno poveča identifikacijo povzročitelja. Študije so pokazale, da večje število vzorcev nima prednosti pred trojnim vzorčenjem glede pogostosti odkrivanja patogenov. Vzorčenje krvi na vrhuncu vročine ne poveča občutljivosti metode (kategorija dokazov C).

3. Kri za raziskavo je treba vzeti iz periferne vene. Koristi odvzema krvi iz arterije niso bile dokazane (kategorija dokazov C). Odvzem krvi iz katetra ni dovoljen! Izjema so primeri suma na sepso, povezano s katetrom. Za to je treba opraviti kvantitativno bakteriološko študijo krvi, pridobljene iz nepoškodovane periferne vene in skozi sumljiv kateter. Če je iz obeh vzorcev izoliran isti mikroorganizem in je kvantitativno razmerje kontaminacije vzorcev iz katetra in vene enako ali več kot 5, potem je kateter najverjetneje vir sepse. Občutljivost te diagnostične metode je več kot 80%, specifičnost pa doseže 100%.

4. Bolj optimalno je uporabljati standardne komercialne viale s pripravljenimi gojišči, kot pa viale z gojišči, zaprtimi z vialami iz bombažne gaze, pripravljene v laboratoriju. Prvič, gojišča za laboratorijsko pripravo niso dovolj standardizirana in pogostost izolacije mikroorganizmov iz krvi ob njihovi uporabi je bistveno manjša. Drugič, pri odpiranju pokrova viale in vnosu vzorca krvi iz brizge obstaja nevarnost kontaminacije hranilnega medija z zračno mikrofloro. Poleg tega se v komercialnih vialah ustvari podtlak, ki zagotavlja pretok strogo določene količine krvi brez stika z okoljem (pri uporabi prehodnega sistema z iglami na nasprotnih koncih katetra).

5. Vzorčenje krvi iz periferne vene je treba opraviti s skrbno asepso. Kožo na mestu venepunkcije vsaj 1 minuto obdelamo z raztopino joda ali povidon-joda s koncentričnimi gibi od središča proti periferiji. Tik pred zbiranjem kožo obdelamo s 70 % alkoholom. Pri izvajanju venepunkcije se uporabljajo sterilne rokavice. Pokrov viale z medijem obdelamo z alkoholom. Za vsak vzorec vzemite 10 ml krvi.

Skrbno čiščenje kože, pokrovčkov plastenk in uporaba komercialnih sistemov za odvzem krvi tipa adapterja lahko zmanjšata kontaminacijo vzorca na 3 % ali manj.

Utemeljitev režimov empirične protimikrobne terapije za sepso

• 
  Spekter domnevnih patogenov, odvisno od lokalizacije primarnega žarišča (tabela 1);
• 
  Stopnja odpornosti bolnišničnih patogenov po podatkih mikrobiološkega spremljanja 1;
• 
  Pogoji za sepso so v skupnosti pridobljeni ali bolnišnični;
• 
  Resnost okužbe, ocenjena s prisotnostjo večorganske odpovedi ali APACHE II.

Žal smo z empiričnim pristopom primorani že v prvi fazi terapije priporočati antibiotike z dokaj širokim spektrom delovanja, včasih v kombinaciji, ob upoštevanju obširnega seznama potencialnih povzročiteljev bolezni z različno občutljivostjo. Pri lokalizaciji primarnega žarišča v trebušni votlini in orofarinksu je treba misliti tudi na sodelovanje anaerobnih mikroorganizmov v infekcijskem procesu. Natančnejša sodba o etiologiji sepse je možna v primerih bakteremije po splenektomiji in bakteremije, povezane s katetrom.

Sepso lahko povzročijo bakterije in glive, pri čemer prve predstavljajo > 95 % primerov. Trenutno je v večini multidisciplinarnih zdravstvenih ustanov pogostost gram-pozitivnih in gram-negativnih sepsov približno enaka. Obstaja določena povezava med lokalizacijo žarišča okužbe in naravo mikroflore, ki sproži infekcijski in vnetni proces (tabela 1). Nič manj pomembnega, ki določa etiologijo sepse, je dejstvo, da sodelujejo v septičnem procesu črevesja. Kršitev mikrocirkulacije vodi do patološke prepustnosti sluznice, ki jo spremlja translokacija bakterij in njihovih endotoksinov v portalni sistem in nato v splošni cirkulacijski sistem.

Podaljšanje pričakovane življenjske dobe kritično bolnih bolnikov, priljubljenost kombiniranih režimov antibiotične terapije in novih zdravil širokega spektra so v zadnjih letih privedli do pojava prej redkih mikroorganizmov, kot je npr. Enterokok fecij, Stenotrophomonas maltofilija, Flavobacterium spp. Na oddelkih za transplantacijo in onkologijo sepsa, ki jo povzročajo glive (običajno Candida spp.)
Tabela 1

Domnevna etiologija sepse je odvisna od lokalizacije primarnega žarišča

Lokalizacija primarnega fokusa	Najverjetneje patogeni
	Streptococcus pneumoniae
razviti zunaj ICU)	Enterohacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli)
	zlati stafilokok
Pljuča (nozokomialna pljučnica,	Pseudomonas aeruginosa
razviti v ICU)	zlati stafilokok
	Vnesite oh act eriaceae
	Acinetobacter spp.
Trebuh	Enterobacteriaceae
	Bacteroides spp.
	Vnesite ococcus spp.
	Streptococcus spp.
Koža in mehka tkiva	zlati stafilokok
	Streptococcus spp.
	Vnesite obacteriaceae
Ledvice	Vnesite obacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.,
	Enterobacter spp., Proteus spp.)
	Enterococcus spp.
Orofarinksa	Streptococcus spp.
	Staphylococcus spp.
	anaerobi ( Peptostreptococcus spp.)
Po splenektomiji	Streptococcus pneumoniae
	Haemophilus influenzae
Intravenski kateter	Staphylococcus epidermidis
	Zlati stafilokok;
	Manj pogosto - Enterococcus spp., Candida spp.

Mikrobiološka diagnoza sepse.

Na podlagi mikrobiološke (bakteriološke) preiskave periferne krvi in ​​materiala iz domnevnega žarišča okužbe. Pri izolaciji tipičnih patogenov (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, glive) za diagnozo zadostuje en pozitiven rezultat; če so izolirani MB, ki so kožni saprofiti in lahko kontaminirajo vzorec (Staphylococcus epidermidis, drugi koagulazno negativni stafilokoki, difteroidi), sta potrebni dve pozitivni hemokulturi za potrditev prave bakteremije.

Diagnozo sepse je treba šteti za dokazano, če se isti mikroorganizem sprosti iz domnevnega žarišča okužbe in iz periferne krvi ter obstajajo znaki SIRS. Če se mikroorganizem sprosti iz krvi, vendar ni znakov SIRS, je bakteriemija prehodna, sepsa pa ne.

Osnovne zahteve za mikrobiološke preiskave krvi:

1. Pred imenovanjem AB je treba odvzeti kri za raziskavo; če bolnik že prejema ABT, je treba kri odvzeti tik pred naslednjim dajanjem zdravila

2. Standard krvnih preiskav za sterilnost - vzorčenje materiala iz dveh perifernih ven v intervalih do 30 minut, pri čemer je treba kri odvzemati iz vsake vene v dve viali (z gojišči za izolacijo aerobov in anaerobov); če obstaja sum na glivično etiologijo, je treba uporabiti posebne medije za izolacijo gliv.

3. Kri za raziskavo je treba vzeti iz periferne vene. Vzorčenje krvi iz katetra ni dovoljeno (razen v primerih suma na sepso, povezano s katetrom).

4. Vzorčenje krvi iz periferne vene je treba opraviti ob skrbnem upoštevanju asepse: kožo na mestu venepunkcije dvakrat obdelamo z raztopino joda ali povidon-joda s koncentričnimi gibi od središča proti periferiji najmanj 1 min. , neposredno pred vzorčenjem kožo obdelamo s 70 % alkoholom. Med venepunkcijo operater uporablja sterilne rokavice in sterilno suho brizgo. Vsak vzorec (približno 10 ml krvi ali v volumnu, ki ga priporočajo navodila proizvajalca za viale) se vzame v ločeno brizgo. Pokrov vsake viale z gojiščem obdelamo z alkoholom, preden se prebode z iglo za inokulacijo krvi iz brizge.

Opomba! Odsotnost bakteriemije ne izključuje sepse od Tudi ob najbolj natančnem upoštevanju tehnike odvzema krvi in ​​uporabi sodobnih mikrobioloških tehnologij pri najtežjih bolnikih pogostost odkrivanja bakteriemije ne presega 45%.

Za diagnosticiranje sepse morate opraviti tudi potrebne laboratorijske in instrumentalne študije za oceno stanja številnih organov in sistemov (v skladu s klasifikacijo sepse - glej vprašanje 223), oceniti splošno resnost bolnikovega stanja po A. .Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II lestvice.

Osnovna načela zdravljenja sepse:

1. Popolna kirurška odstranitev mesta okužbe- brez odstranitve žarišča okužbe intenzivni ukrepi ne vodijo do bistvenega izboljšanja bolnikovega stanja; ob odkritju vira okužbe ga je treba čim bolj drenirati, po indikacijah opraviti nekrektomijo, odstraniti notranje vire kontaminacije, odstraniti perforacije votlih organov itd.

2. Racionalno zdravljenje z antibiotiki- je lahko empirična in etiotropna; v primeru neidentificiranega žarišča okužbe je treba uporabiti AB s čim širšim spektrom delovanja.

Načela antibiotične terapije:

ABT za sepso je treba nujno predpisati po razjasnitvi nozološke diagnoze in pred pridobitvijo rezultatov bakterioloških raziskav (empirična terapija); po prejemu rezultatov bakterioloških raziskav se lahko način ABT spremeni ob upoštevanju izolirane mikroflore in njene občutljivosti na antibiotike (etiotropna terapija)

Na stopnji empirične ABT je treba uporabiti AB s širokim spektrom delovanja in jih po potrebi kombinirati; izbira specifičnega empiričnega ABT se izvede na podlagi:

a) spekter domnevnih patogenov, odvisno od lokalizacije primarnega žarišča

b) stopnjo odpornosti bolnišničnih patogenov po podatkih mikrobiološkega spremljanja

c) pogoji za nastanek sepse - v skupnosti pridobljeni ali bolnišnični

d) resnost okužbe, ocenjena na podlagi prisotnosti večorganske odpovedi ali lestvice APACHE II

V primeru sepse, pridobljene v skupnosti, so zdravila izbire cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson) ali fluorokinoloni četrte generacije (levofloksacin, moksifloksacin) + metronidazol, pri bolnišnični sepsi so zdravila izbire karbapenemi + vanesolidomicin ali linezolidicin oz

Pri izolaciji etiološko pomembnega mikroorganizma iz krvi ali primarnega žarišča okužbe je treba izvesti etiotropno ABT (meticilin občutljiv stafilokok - oksacilin ali oksacilin + gentamicin, meticilin odporen stafilokok - vankomicin in/ali linemozolid, pnevmokok) cefalosporin III; itd., anaerobi - metronidazol ali linkozamidi: klindamicin, linkomicin, candida - amfotericin B, flukonazol, kaspofungin)

ABT sepse se izvaja, dokler ni dosežena stabilna pozitivna dinamika bolnikovega stanja, izginejo glavni simptomi okužbe in negativna hemokultura.

3. Patogenetsko zdravljenje zapletene sepse:

a) hemodinamska podpora:

Hemodinamsko spremljanje se izvaja invazivno z uporabo plavajočega katetra tipa Swan-Ganz, ki se vstavi v pljučno arterijo in omogoča popolno oceno stanja krvnega obtoka ob pacientovi postelji.

Izvajanje infuzijske terapije s kristaloidnimi in koloidnimi raztopinami za obnovitev perfuzije tkiva in normalizacijo celične presnove, odpravljanje motenj hemostaze, zmanjšanje mediatorjev septične kaskade in ravni toksičnih metabolitov v krvi

V naslednjih 6 urah je treba doseči naslednje ciljne vrednosti: CVP 8-12 mm Hg, ABP> 65 mm Hg, izločanje urina 0,5 ml/kg/h, hematokrit> 30%, nasičenost krvi v zgornji votli veni 70%.

Količina infuzijske terapije je izbrana strogo individualno, ob upoštevanju bolnikovega stanja. Priporočljivo je injicirati 500-1000 ml kristaloidov v prvih 30 minutah infuzijske terapije (fizikalna raztopina, Ringerjeva raztopina, raztopina Normosol itd.) ali 300-500 ml koloidov (Destran, albumin, želatinol, hidroksietil škrob), ocenimo rezultate (o zvišanju krvnega tlaka in minutnega volumna) in toleranco infuzije, nato pa infuzijo ponovimo v posameznem volumnu.

Uvedba zdravil, ki popravljajo stanje krvi: infuzija krioplazme s koagulopatijo porabe, transfuzija donorske eritrocitne mase z znižanjem ravni hemoglobina pod 90-100 g / l

Uporaba v skladu z indikacijami vazopresorjev in sredstev s pozitivnim inotropnim učinkom - indicirana, če ustrezna obremenitev s tekočino ne more obnoviti ustreznega krvnega tlaka in perfuzije organov, ki ju je treba nadzorovati ne le s stopnjo sistemskega tlaka, temveč tudi s prisotnostjo v krvi anaerobnih presnovnih produktov, kot je laktat itd. .d. Zdravila izbire za odpravo hipotenzije pri septičnem šoku - norepinefrin in dopamin/dopamin 5-10 mcg/kg/min preko centralnega katetra, zdravilo prve izbire za povečanje srčnega izpusta - dobutamin 15-20 mcg/kg/min IV

b) korekcija akutne respiratorne odpovedi (ARDS): respiratorna podpora (ALV) s parametri, ki zagotavljajo ustrezno ventilacijo pljuč (PaO 2> 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2> 93%, SvO 2> 55%)

c) ustrezna prehranska podpora- potrebno, ker PON pri sepsi spremlja hipermetabolizem, pri katerem telo pokrije stroške energije s prebavo lastnih celičnih struktur, kar vodi v endotoksikozo in potencira večorgansko odpoved.

Prej ko se začne s prehransko podporo, boljši so rezultati, način prehranjevanja določajo funkcionalna sposobnost prebavil in stopnja prehranske pomanjkljivosti.

Energijska vrednost - 25 - 35 kcal / kg / dan v akutni fazi in 35 - 50 kcal / kg / dan v fazi stabilnega hipermetabolizma

glukoze< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamini - standardni dnevni vnos + vitamin K (10 mg / dan) + vitamin B1 in B6 (100 mg / dan) + vitamin A, C, E

Elementi v sledovih - standardni dnevni set + Zn (15-20 mg / dan + 10 mg / l ob prisotnosti ohlapnega blata)

Elektroliti - Na +, K +, Ca2 + glede na izračun ravnotežja in koncentracije v plazmi

d) nizki odmerek hidrokortizona 240-300 mg / dan 5-7 dni - pospešuje stabilizacijo hemodinamike in omogoča hitro preklic žilne podpore, indicirano ob prisotnosti znakov septičnega šoka ali insuficience nadledvične žleze

e) antikoagulantna terapija: aktiviran protein C / zigris / drotrekogin-alfa - posredni antikoagulant, ima tudi protivnetne, antiagregacijske in profibrinolitične učinke; uporaba aktiviranega proteina C v odmerku 24 μg/kg/uro v prvih 96 urah sepse zmanjša tveganje smrti za približno 20%

f) imunoterapija: pentaglobin (IgG + IgM) v odmerku 3-5 ml / kg / dan 3 dni - omejuje škodljiv učinek pro-vnetnih citokinov, poveča očistek endotoksinov, odpravlja anergetnost, krepi učinke beta-laktamov. Intravensko dajanje imunoglobulinov je edina resnično preizkušena metoda imunokorekcije pri sepsi, ki poveča preživetje.

g) preprečevanje globoke venske tromboze pri dolgotrajnih bolnikih: heparin 5000 ie 2-3 krat na dan s/c 7-10 dni pod obveznim nadzorom aPTT ali heparinov z nizko molekulsko maso

h) preprečevanje stresnih razjed v prebavilih: famotidin/kvamatel 50 mg 3-4 krat na dan IV, omeprazol 20 mg 2-krat na dan IV

i) zunajtelesno razstrupljanje(hemodializa, hemofiltracija, plazmafereza)