Farmakoterapija arterijske hipertenzije. Farmakoterapija hipertenzije Glavne usmeritve farmakoterapije arterijske hipertenzije

preprečevanje in zdravljenje AIC lahko zanesljivo zmanjša odstotek vpletenosti v patološki proces črevesja, pri bolnikih z obstoječo AIC pa v zgodnejšem času obnovi propulzivno sposobnost črevesja in normalizira črevesno mikrofloro.

LITERATURA

1. Andryushchenko LV, Kunovskiy VV, Andryushchenko VP Klinične in patomorfološke manifestacije sindroma črevesne insuficience med akutnim nekrotizirajočim pankreatitisom. - Kharyuvska kirurška šola, 2010. - Št. 3 (41). - S. 5-7.

2. Butova EN Optimizacija diagnostike in zdravljenja prehranske pomanjkljivosti pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom: avtor. dis. ... Kand. medu. znanosti. - Rostov n/D., 2010 .-- Str. 27.

3. Vlasov A. P., Shibitov V. A., Geraskini V. S. et al. // Fundamentalne raziskave. - 2012. - Št. 2. - S. 271-275.

4. Ermolov A. S. Popova T. S., Pakhomova G. V. et al. Sindrom črevesne insuficience v nujnih primerih

abdominalna kirurgija (od teorije do prakse) - M., 2005. - 460 str.

5. Kolesnik I.P. // Ukrajinski časopis za novinarstvo, 2012. - št. 1. - str. 121-125.

6. Petri A., Sabin K. Vizualna statistika v medicini. - M: GEOTAR-MED. - 2003 .-- 144 str.

7. Saveliev V.S., Petukhov V.A., Karalkin A.V. et al. // Težaven bolnik. - 2006. - T 3, št. 4. - S. 30-37.

8. Tropskaya NS Mehanizmi pooperativnih motenj motorično-evakuacijske funkcije želodca in tankega črevesa ter njihova farmakološka korekcija: avtor. dis. ... doc. biol. znanosti. - M., 2009 .-- S. 48.

9. Besselink M.G., van Santvoort H.C., Renooij W., et al. // Ann Surg. - 2009. - letnik. 250, št. 5. - R 712-719.

10. Sharma M., Sachdev V., Singh N., et al. // Trop Gastroenterol. - 2012. - letnik. 33, št. 1. - P 45-50.

Kontaktni podatki

Klimovič Igor Nikolajevič - doktor medicinskih znanosti, izredni profesor Oddelka za bolnišnično kirurgijo, Volgogradska državna medicinska univerza, e-pošta: [email protected]

UDK 615.45-001.8: 616.12-008.331

OCENA UČINKOVITOSTI FARMAKOTERAPIJE ZA ARTERIJSKO HIPERTENZIJO

GLEDE NA PODATKE FARMAKOEPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE

N. V. Rogova, E. V. Korovina, E. I. Perviy, M. V. Leonova

Državna medicinska univerza Volgograd, Oddelek za klinično farmakologijo in intenzivno nego s tečaji alergologije FUV,

klinična farmakologija FUV;

Rusko društvo kliničnih raziskovalcev;

Ruska znanstvenoraziskovalna medicinska univerza. N. I. Pirogova

Kot rezultat izvedene epidemiološke študije so bili ugotovljeni dejavniki, ki omogočajo povečanje učinkovitosti antihipertenzivne terapije in skladnost bolnikov z arterijsko hipertenzijo, prebivalcev Volgograda.

Ključne besede: arterijska hipertenzija, skladnost, anketa bolnikov, epidemiološka študija.

VREDNOTENJE UČINKOVITOSTI FARMAKOTERAPIJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE NA PODLAGI FARMAKOEPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE

N. V. Rogova, E. V. Korovina, E. I. Perviy, M. V. Leonova

Epidemiološka študija je razkrila dejavnike, ki lahko povečajo učinkovitost antihipertenzivnega zdravljenja in skladnost

bolnikov z arterijsko hipertenzijo, ki živijo v Volgogradu.

Ključne besede: arterijska hipertenzija, skladnost, pregled

V odsotnosti skladnosti s strani bolnikov tudi strogo upoštevanje standardov s strani zdravnikov pri predpisovanju antihipertenzivne terapije ne vodi do izboljšanja rezultatov zdravljenja arterijske hipertenzije (AH). Prav spoštovanje priporočil zdravnika, zavesten odnos do svojega stanja in

bolniki, epidemiološka študija.

samokontrola vodi do dobrih rezultatov. Šole za hipertenzijo so odličen način za reševanje težav s skladnostjo bolnikov. Vendar rezultati zdravljenja hipertenzije pri nas še niso dovolj uspešni. Kljub široki uvedbi v prakso zdravnikov nacionalnih priporočil o

2. številka (50). 2014

obravnave takšnih bolnikov in visokega odstotka bolnikov s hipertenzijo, ki jih pokriva zdravljenje (več kot 50 %), je učinkovitost antihipertenzivnega zdravljenja, določena z doseganjem ciljne ravni krvnega tlaka (BP manj kot 140/80 mm Hg), le

21,5% v RF. Zadali smo si nalogo, da preučimo dejavnike, ki vplivajo na navezanost bolnikov na zdravljenje hipertenzije.

CILJ DELA

Preučiti dejavnike, ki vplivajo na skladnost bolnikov s hipertenzijo, prebivalci Volgograda, preučiti strukturo prejetih antihipertenzivnih zdravil (AHP) s strani teh bolnikov, oceniti, glede na bolnikov vprašalnik, učinkovitost antihipertenzivne terapije, ki jo prejemajo v resnici. klinične prakse in stopnje njene skladnosti s sodobnimi kliničnimi smernicami za diagnostiko in zdravljenje AG.

RAZISKOVALNA TEHNIKA

Delo je bilo izvedeno pri oblikovanju preproste enostopenjske prospektivne deskriptivne epidemiološke študije v okviru vseruske farmakoepidemiološke študije "Prva študija farmakoepidemiologije arterijske hipertenzije, omejene na Rusijo" (PIFAGOR IV). Anketiranje 200 bolnikov s hipertenzijo je bilo opravljeno s pomočjo posebnih vprašalnikov, ki so jih razvili na Oddelku za klinično farmakologijo N.N. NI Pirogov, ki je vseboval 22 aktualnih vprašanj o farmakoterapiji arterijske hipertenzije. Statistična analiza je bila izvedena s programom Microsoft Office Excel 2007.

REZULTATI Študije

IN NJIHOVA RAZPRAVA

Od 200 anketiranih bolnikov je bilo moških 23 %, žensk - 76 %, 1 % ni navedel spola. Povprečna starost anketiranih bolnikov je bila (59 ± 1,2) leta, kar je skladno s povprečnimi statističnimi podatki za Rusko federacijo (RF), kjer je povprečna starost 58,3 leta. Vse vprašalnike so pacienti izpolnili v prostorih volgogradskih zdravstvenih ustanov po načrtovanem obisku pacienta pri terapevtu/kardiologu. Od 200 anketiranih pacientov je prejel vprašalnik od terapevta - 72 % bolnikov, 25 % -

od kardiologa, 3% - od specialistov drugega profila. Pridobljeni podatki kažejo, da v našem mestu največ bolnikov s hipertenzijo opazujejo splošni zdravniki, kar je v povprečju skladno s podatki epidemioloških študij. Tako v Rusiji 52% bolnikov s hipertenzijo opazujejo terapevti, 39% pa kardiologi. Analiza trajanja poteka hipertenzije je pokazala, da ima 12 % naših bolnikov manj kot 1 leto bolezni, 45 % bolnikov pa več kot 10 let, kar je skladno s povprečnimi podatki za Rusijo: povprečno 6 % bolnikov. bolniki s hipertenzijo imajo manj kot 1 leto izkušenj, več kot 10 let - 39% bolnikov. Dobljeni rezultati kažejo na pogostejše odkrivanje hipertenzivnih bolnikov v mestu Volgograd v zgodnji fazi razvoja bolezni. Pri analizi ozaveščenosti bolnikov o prisotnosti dejavnikov tveganja je bilo ugotovljeno, da je 86 % anketiranih pacientov obveščenih o prisotnosti dejavnikov tveganja, 14 % jih ne ve. Za primerjavo, po epidemioloških študijah v Rusiji je ozaveščenost o dejavnikih tveganja med bolniki približno 87-odstotna, kar je skladno z našimi podatki. Glede na število dejavnikov tveganja so bili bolniki razporejeni na naslednji način: brez dejavnikov tveganja -

14,6 %, 1 dejavnik tveganja ima 50,3 % anketirancev, kombinacijo 2 dejavnikov tveganja - 27,5 %, 3 - 6,5 %. Najpogostejši dejavniki tveganja so prekomerna telesna teža – v 50,2 % primerov, hiperholesterolemija – v 28,9 %, diabetes mellitus – pri 17,6 % anketirancev. Pri analizi prisotnosti sočasne patologije je bilo ugotovljeno, da je 81 % anketiranih bolnikov o njih obveščenih, 19 % pa ne ve. Torej, 1 zaplet ima 40,1 % anketirancev, 2 - 27,1 %, 3 - 17,9 %, 4 in več -

14,7 % bolnikov s hipertenzijo. Najpogostejši zapleti so hipertenzivne krize - v 32,8 % primerov, ishemična bolezen srca - v 28,1 %, kronično srčno popuščanje - v 21,7 % primerov (tabela).

Glede na anketno anketo bolnikov s hipertenzijo je bila analizirana pogostost njihovih obiskov pri zdravniku v realni praksi. Ugotovljeno je bilo, da 18% anketirancev obišče zdravnika vsak mesec, 36% - enkrat na 3-6 mesecev, 13% bolnikov s hipertenzijo zavrača obisk zdravnika. To stanje kaže na relativno visoko motivacijo bolnikov za zdravljenje hipertenzije, vendar je odstotek bolnikov, ki ne obiščejo zdravnika, še vedno precej velik, kar lahko prispeva k nizki učinkovitosti zdravljenja hipertenzije. Analizirali smo tudi cilj

Ozaveščenost hipertenzivnih bolnikov o prisotnosti dejavnikov tveganja in zapletov hipertenzije

Zapleti AH Pogostost, % Faktorji tveganja Pogostnost, %

Hipertenzivna kriza 32,8 Prekomerna telesna teža 50,2

Angina pektoris 24,3 G hiperholesterolemija 28,9

Srčno popuščanje 21.7 Diabetes mellitus 17.6

Miokardni infarkt 3.8 Protin 3.3

Možganska kap 4.4

Ledvična odpoved 5.3

Krvavitev v mrežnici 7.6

2. številka (50). 2014

obiski pri zdravniku. Ugotovljeno je bilo, da se 70,5 % anketirancev prijavi iz enega razloga, 17 % za dva, 11,5 % za tri in 1 % anketiranih bolnikov za štiri. Pri ugotavljanju pomena posameznega cilja obiska pri zdravniku je bilo ugotovljeno, da se 43,9 % bolnikov zaprosi za priporočila za zdravljenje,

28,6 % - za rutinske preglede (elektrokardiogrami ipd.), 10,7 % - za kontrolno merjenje krvnega tlaka, 5,7 % - za napotnico za hospitalizacijo in 6,9 % - za bolniško odsotnost. Tako velika večina bolnikov s hipertenzijo meni, da je pri jemanju zdravil pomembno pravilno upoštevati priporočila zdravnika. Prav tako smo na podlagi rezultatov anketiranja bolnikov ocenili pomen in naravo priporočil, ki jih zdravniki dajejo bolnikom. Tako je 86 % bolnikov prejelo priporočila za zdravljenje hipertenzije, 14 % anketirancev je ugotovilo, da zdravnik ni dal priporočil za zdravljenje. Pri ocenjevanju strukture zdravniških priporočil se je pokazalo, da 5 različnih priporočil za zdravljenje prejema 34,3 % anketirancev, 4 - 12,2 %, 3 - 20,9 %, 2 - 18,9 %, 1 - 14 % bolnikov s hipertenzijo. pri določanju glavnega poudarka v zdravniških priporočilih je bilo ugotovljeno, da priporočila glede časa jemanja AHP prejema 27,3% anketirancev, taktika vedenja bolnika s povišanjem krvnega tlaka - 21,4%, o zaporedju jemanja AHP - 19,4% bolnikov z AH, o razmerju med zdravili in jemanjem hrane - 19%. Pri ocenjevanju kvalitativne in kvantitativne sestave antihistaminikov je bilo ugotovljeno naslednje: delež bolnikov, ki nenehno jemljejo antihistaminike - 80% bolnikov, ki jemljejo antihistaminike na zahtevo - 13,5%, ne jemljejo antihistaminikov - 6,5%. Glede na rezultate raziskave je bilo ugotovljeno, da bolniki za zdravljenje hipertenzije kot antihipertenzivnih zdravil prejmejo 6 glavnih razredov zdravil, ki so jim dodeljena. Zaviralce angiotenzinske konvertaze (ACE) jemlje 37,3 % anketiranih bolnikov, β-blokatorje - 17,8 %, diuretike - 24,9 %, kalcijeve antagoniste - 6,5 %, antagoniste receptorjev angiotenzina II (ATI) jemlje 12, 4 % bolnikov. anketirani bolniki s hipertenzijo, zdravila z osrednjim mehanizmom delovanja: agoniste imidazolinskih receptorjev je navedlo 0,3% bolnikov in zaviralce alfa - 0,8% bolnikov s hipertenzijo. Vseh 5 skupin zdravil hkrati jemlje 1% bolnikov, 4 skupine zdravil - 3,5%, 3 skupine antihistaminikov - 19%, 2 skupini - 40%, 1 skupina antihistaminikov - 31,5%. Opozoriti je mogoče, da je imenovanje glavnih skupin antihipertenzivnih zdravil v skladu s sodobnimi standardi za zdravljenje hipertenzije. Strukturo zaviralcev ACE, ki jih jemljejo bolniki s hipertenzijo, predstavlja 6 mednarodnih nelastniških imen (INN), skupaj 20 trgovskih imen. Glavni delež pripada enalaprilu - 53,97 %, jemlje se perindopril

16,7 % anketiranih, lizinopril - 15 % anketiranih bolnikov. Opozoriti je treba, da je v Ruski federaciji registriranih 11 zaviralcev ACE INN, v mestu Volgograd pa jih bolniki jemljejo le 6.

Zaviralci ACE so skladni s kliničnimi smernicami, vendar 8,7 % anketiranih bolnikov še vedno uporablja Captopril za dolgotrajno zdravljenje hipertenzije, kar ni v celoti v skladu s kliničnimi smernicami. Med razredom β-blokatorjev se jemljejo 4 zdravila (INN), od katerih se najpogosteje jemlje bisoprolol - 70 % anketiranih bolnikov, metoprolol SR - 16,67 % bolnikov, atenolol - 6,7 %, propranolol - 1,67 % bolnikov. s hipertenzijo. Ta slika ustreza trenutnim kliničnim smernicam za zdravljenje hipertenzije in je odraz najnovejših podatkov o škodljivih dolgoročnih učinkih atenolola pri zdravljenju hipertenzije v primerjavi z drugimi antihipertenzivi ter povečani vlogi bisoprolola in metoprolola SR. pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo in sočasnim srčnim popuščanjem. Razred diuretikov po raziskavi bolnikov predstavljajo 4 zdravila (INN), skupaj pa bolniki prejmejo 13 trgovskih imen. Indapamid jemlje 80,9 % anketiranih bolnikov, hipotiazid - 19 % anketiranih. Opozoriti je treba, da se hipotiazid uporablja le v obliki fiksnih kombinacij. Skupina diuretikov, ki jih prejemajo bolniki s hipertenzijo, vključuje zdravila, kot sta Tora-Semid in Veroshpiron, ki nista priporočljiva za zdravljenje hipertenzije, vendar se lahko predpiše bolnikom s sočasnim srčnim popuščanjem. Razred kalcijevih antagonistov sta predstavljali le 2 zdravili (INN) in 7 trgovskih imen. Hkrati 90,9 % anketirancev jemlje Amlodipin za dolgotrajno zdravljenje hipertenzije. Kratkodelujoči kalcijev antagonist, nifedipin, uporablja le 9,1 % anketiranih bolnikov. Nepričakovano dejstvo je bilo, da nobeden od anketiranih bolnikov s hipertenzijo ni nakazal verapamila in diltiazema za dolgotrajno zdravljenje hipertenzije. Med zdravili iz razreda antagonistov receptorjev angiotenzina II anketirani bolniki prejemajo predvsem losartan, ki se jemlje tako v monoterapiji kot v obliki fiksnih kombinacij. Med bolniki, ki jemljejo antagoniste receptorjev angiotenzina II, 95,34 % bolnikov prejema losartan, ostalo sta kandesartan in valsartan. Med bolniki, ki prejemajo zdravila s centralnim mehanizmom, 75 % bolnikov jemlje Adelfan. Agoniste imidazolinskih receptorjev uporablja le 25 % bolnikov s hipertenzijo. Izvedena je bila analiza oskrbe bolnikov z AHP in njihove razpoložljivosti, ki smo jo proučevali tudi pri zaslišanju bolnikov. Tako 82 % anketiranih bolnikov kupi AGP po polni ceni v lekarnah, 7,5 % - s popustom, 7,5 % - kupijo svojci. Na vprašanje o številu mesečnih stroškov za nakup AGP je 36,5% bolnikov navedlo znesek do 500 rubljev. Vendar pa mora 21% anketiranih bolnikov porabiti več kot 1000 rubljev za AGP. na mesec. Tako lahko večina bolnikov kupi predvsem generična zdravila. Ocenjevanje učinkovitosti antihipertenzivne terapije in skladnost bolnikov je bilo izvedeno glede na raven krvnega tlaka.

2. številka (50). 2014

V času izpolnjevanja vprašalnika je ciljna raven krvnega tlaka (<140/90 мм рт. ст.) имели только 43 %, что отражает низкую эффективность лечения АГ в реальной клинической практике. Среди этих пациентов доля больных, достигших целевого Ад на фоне монотерапии, составила 37 %, на фоне комбинации из двух АГП - 39,5 % и из 3- и 4-компонентной комбинации АГП - 23,25 % опрошенных. Самооценка больными эффективности проводимого лечения показала, что 62,5 % из опрошенных считают свое лечение эффективным (хотя из них целевого уровня АД достигли только 30,5 % пациентов с АГ), 31 % - малоэфективным и лишь 6 % указывают на отсутствие эффективности или лечения в целом . Не менее важным для достижения эффективности лечения АГ является умение больных проводить самоконтроль уровня АД. Среди опрошенных пациентов с АГ 85,5 % самостоятельно измеряют АД с помощью автоматического (65,5 %) и простого (20,5 %) тонометра; 7 % пациентов обращаются за помощью к родственникам. Однако 4 % больных не контролируют АД в домашних условиях. Высокий процент пациентов, контролирующих АД, может свидетельствовать о доступности и простоте использования автоматических тонометров, улучшении просветительной работы.

ZAKLJUČEK

Izvedena epidemiološka študija je pokazala, da je povprečna bolnica s hipertenzijo v Volgogradu 59-letna ženska z 10-letnimi izkušnjami s hipertenzijo, ki ima 1 zaplet, ki ga enkrat na 3-6 mesecev opazuje splošni zdravnik. Ta oseba je na splošno zelo motivirana, da upošteva priporočila svojega zdravnika. Ta bolnik prejema 2-komponentno zdravljenje z zaviralci ACE in diuretikom. Razkrivanje

Kot rezultat naših raziskav je mogoče zlahka odpraviti dejavnike, ki zmanjšujejo učinkovitost antihipertenzivne terapije. Tako rezultati naše študije omogočajo izboljšanje kakovosti primarne zdravstvene oskrbe bolnikov s hipertenzijo pri prebivalcih Volgograda.

LITERATURA

1. Diagnostika in zdravljenje arterijske hipertenzije. Ruska priporočila (četrta revizija). 2010 r.

2. Leonova M. V., Belousov D. Yu., Steinberg L. L. et al. // Consilium Medicum. Sistemska hipertenzija. - 2010. - Št. 1. - Str. 33-39

3. Petrov V. I., Lopatin Yu. M., Nedogoda S. V. et al. // Arterijska hipertenzija. - 2001. - T 7. - Št. 1. - Str. 37.

4. Rogova NV, Korovina EV, Perviy EI et al. // Bilten Volgogradske državne medicinske univerze. - 2013. - Št. 4 (48). - S. 16-18.

5. Rogova N. V., Ostrovskaya V. O., Statsenko V. I. et al. // Bilten Volgogradske državne medicinske univerze. - 2011. - Št. 2 (38). - S. 53-55.

6. Shalnova SA, Balanova Yu. A., Konstantinov V. // Ruski kardiološki časopis. - 2006. - Št. 4. - S. 34-35.

Kontaktni podatki

Korovina Elizaveta Viktorovna - podiplomska študentka Oddelka za klinično farmakologijo in intenzivno terapijo s tečaji klinične alergologije FUV, klinične imunologije FUV, Volgogradska državna medicinska univerza, e-pošta: [email protected]

DEL II. FARMAKOTERAPIJA IN ZASEBNA VPRAŠANJA FARMAKOLOGIJE. Poglavje 10. ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

10.1. SINDROM ARTERIJSKE HIPERTENZIJE

Arterijska hipertenzija (AH)- sindrom, ki sestoji iz zvišanja krvnega tlaka (sistolični krvni tlak > 140 mm Hg in/ali diastolični krvni tlak > 90 mm Hg).

Sindrom AH lahko spremlja številne bolezni, pogosteje pa ni mogoče ugotoviti enega samega etiološkega razloga za zvišanje krvnega tlaka – to je t.i. bistveno(primarni ali idiopatski) AG. Pogosta so tudi druga imena te bolezni - hipertenzija, arterijska hipertenzija. Vzroki za esencialno hipertenzijo so še premalo raziskani, čeprav se med vsemi bolniki z visokim krvnim tlakom pojavi esencialna hipertenzija v 90-94 % primerov.

Če so znani razlogi za zvišanje krvnega tlaka, je običajno govoriti o sekundarna ali simptomatska hipertenzija.

Epidemiologija hipertenzije. AH je najpomembnejši dejavnik tveganja za večje srčno-žilne bolezni in je eno najpogostejših patoloških stanj srčno-žilnega sistema. Zvišanje krvnega tlaka je opaženo pri približno 25% celotne odrasle populacije v industrializiranih državah. Povišan krvni tlak je bil diagnosticiran pri 40% odraslega prebivalstva Ruske federacije. Samo v Združenih državah hipertenzija povzroči 100 milijonov zdravniških obiskov letno, povprečno pa se za zdravljenje hipertenzivnih bolnikov porabi 31,7 milijarde dolarjev na leto. Ozaveščenost hipertenzivnih bolnikov o prisotnosti bolezni v Ruski federaciji je 77,9%. Antihipertenzive jemlje 59,4 % hipertenzivnih bolnikov, zdravljenje je učinkovito pri 21,5 %.

Etiologija in patogeneza sekundarne hipertenzije. Vzrok sekundarne hipertenzije je lahko le katera koli bolezen (tabela 10-1). Najpogosteje se krvni tlak dvigne pri bolezni ledvic, ki se pojavi z zadrževanjem tekočine in natrijevih ionov v telesu. Nekateri tumorji lahko proizvajajo velike količine hormonov (aldosteron, tiroksin, adrenokortikotropni hormon) ali biološko aktivnih snovi (renin) z izrazitim pritiskom (povečanje

AD) učinek. Ta skupina bolezni vključuje feokromocitom 1 - tumor nadledvične žleze, ki proizvaja kateholamine. Krvni tlak pri tej bolezni občasno naraste na zelo visoke številke. Pri nosečnicah se zvišanje tlaka šteje za povečanje volumna krožeče tekočine in okvaro delovanja ledvic (nefropatija nosečnic, eklampsija). Sekundarna hipertenzija je pogosto posledica uporabe zdravil – predvsem glukokortikoidov in peroralnih kontraceptivov.

Tabela 10-1. Vrste in vzroki hipertenzije

1 Uporaba BAB pri feokromocitomu povzroči paradoksalno zvišanje krvnega tlaka zaradi blokade perifernih β-adrenergičnih receptorjev, ki širijo žile.

Etiologija in patogeneza esencialne hipertenzije. Vzroki za to obliko hipertenzije so trenutno slabo razumljeni. Domneva se, da k razvoju bolezni prispevajo številni dejavniki, med katerimi so najpomembnejši prekomerno uživanje kuhinjske soli, stres 1, zmanjšanje števila funkcionalno aktivnih nefronov 2, genetske okvare in debelost. Tako lahko esencialno hipertenzijo pripišemo polietiološkim boleznim.

Raven krvnega tlaka pri ljudeh je odvisna od srčnega utripa in perifernega žilnega upora. Pri bolnikih s hipertenzijo je lahko povečanje srčnega utripa posledica dveh glavnih razlogov:

Povečanje volumna tekočine zaradi presežka natrijevih ionov (povečan vnos natrija, oslabljeno izločanje skozi ledvice, povečana sinteza aldosterona);

Povečanje kontraktilnosti srčne mišice pod vplivom kateholaminov in prekomerne simpatične inervacije (stres).

Po drugi strani pa kateholamini, angiotenzin II in natrijevi ioni povzročajo periferno vazokonstrikcijo in ireverzibilno hipertrofijo mišične plasti žilne stene, kar vodi do povečanja perifernega žilnega upora in endotelijske disfunkcije.

V patogenezo hipertenzije so v glavnem vključeni presorni sistemi telesa - simpatoadrenalni in renin-angiotenzin-aldosteronski sistem (RAAS) - sl. 10-1. Hkrati centralni (CNS) in periferni (kalikrein-kininski sistem) 3 depresorski sistem preprečujeta dolgotrajno zvišanje krvnega tlaka. Vendar dolgotrajno obstoječa visoka aktivnost presorskih faktorjev vodi do nepopravljivih sprememb v strukturi ledvic in žilne stene ter do "fiksacije" zvišane ravni krvnega tlaka.

RAAS je še posebej pomemben pri uravnavanju krvnega tlaka, določa BCC, krvni tlak in delovanje srčno-žilnega sistema. RAAS se aktivira kot odgovor na zmanjšanje BCC, znižanje krvnega tlaka in povečanje aktivnosti simpatičnega živčnega sistema.

1 Stres je patološko stanje, za katerega je značilna prekomerna aktivacija simpatoadrenalnega sistema in povečana proizvodnja kateholaminov pod vplivom zunanjih ali notranjih dražljajev.

2 Nefron je strukturna in funkcionalna enota ledvic.

3 Kallekrein-kinin sistem sintetizira kinine (bradikinin) - aktivne spojine s hipotenzivnim delovanjem. Sinteza teh spojin poteka v ledvicah.

riž. 10-1. Sistem renin-angiotenzin-aldosteron

RAAS sodeluje pri uravnavanju krvnega tlaka in volumna tekočine, saj renin katalizira pretvorbo angiotenzinogena v angiotenzin I, ki se s pomočjo ACE 1 pretvori v angiotenzin II. Angiotenzin II, ki deluje preko štirih vrst receptorjev - AT 1, AT 2, AT 3, AT 4, opravlja funkcijo osrednje aktivne povezave RAAS. Najbolj dobro raziskana sta prva dva - receptorji za angiotenzin II tipa 1 (AT 1) in tipa 2 (AT 2). V človeškem telesu je receptorjev AT 1 bistveno več kot AT 2, zato so učinki stimulacije z angiotenzinom II predvsem posledica stimulacije receptorjev AT 1: arterijske vazokonstrikcije in predvsem povečanja hidravličnega tlaka v ledvičnih glomerulih ( vazokonstrikcija arteriol), zmanjšanje mezangialnih celic in zmanjšanje pretoka krvi v ledvicah, povečana reabsorpcija natrija v proksimalnih ledvičnih tubulih, izločanje aldosterona

1 ACE - encim za pretvorbo angiotenzina.

skorja nadledvične žleze, izločanje vazopresina, endotelina-1, sproščanje renina, povečano sproščanje noradrenalina iz simpatičnih živčnih končičev, aktivacija simpatoadrenalnega sistema (centralnega na presinaptični ravni in perifernega v nadledvičnih žlezah), stimulacija žilnih in remodelničnih celic procesi, intima, hipertrofija kardiomiocitov in miokardna fibroza).

Srčno-žilni učinki angiotenzina II, ki jih posredujejo receptorji AT 2, so nasprotni učinkom, ki jih povzroča vzbujanje receptorjev AT 1, in so manj izraziti. Receptorjev tipa AT 2 je veliko v tkivih ploda, v tkivih odraslih pa jih najdemo v miokardu, meduli nadledvične žleze, v ledvicah, reproduktivnih organih in možganih, preko katerih se uravnava celična apoptoza. Stimulacijo receptorjev AT 2 spremlja vazodilatacija, zaviranje rasti celic, supresija celične proliferacije (endotelijske in gladke mišične celice žilne stene, fibroblasti), zaviranje hipertrofije kardiomiocitov. Poleg tega se poveča proizvodnja dušikovega oksida (NO). Obstaja tudi prorenin, predhodnik renina, ki je prej veljal za neaktivno molekulo. Vendar pa nedavni raziskovalni dokazi kažejo, da ima lahko prorenin aktivnost, ki tvori angiotenzin I. Renin in prorenin imata tudi neposredne učinke z interakcijo z nedavno odkritimi receptorji za (pro)renin.

Povišan krvni tlak pri hipertonikih je nevaren zaradi številnih zapletov. Ti bolniki imajo povečano tveganje za aterosklerozo in koronarno arterijsko bolezen (glejte poglavje 11) ali cerebrovaskularno bolezen (akutna cerebrovaskularna nesreča (ACVA)). Povišan krvni tlak povzroči poškodbe, odmiranje nefronov in razvoj ledvične odpovedi; poškodbe žil mrežnice in bolezni arterij spodnjih okončin. Povečana naknadna obremenitev povzroči hipertrofijo miokarda, katere napredovanje vodi v razvoj srčnega popuščanja (glej 14. poglavje). Imenujejo se organi, v katerih se najpogosteje razvijejo patološke spremembe ciljnih organov(Tabela 10-2).

Dejavniki tveganja za hipertenzijo. Raven krvnega tlaka velja za najpomembnejšega, a daleč od edinega dejavnika, ki določa resnost hipertenzije, njeno prognozo in taktiko zdravljenja. Velikega pomena je ocena celotnega srčno-žilnega tveganja, katerega stopnja je odvisna od vrednosti krvnega tlaka, pa tudi od prisotnosti ali odsotnosti sočasnih dejavnikov tveganja, okvare ciljnih organov in sočasnih kliničnih stanj.

Tabela 10-2. Dejavniki, katerih prisotnost negativno vpliva na prognozo pri bolnikih s hipertenzijo

Klasifikacija hipertenzije. Resnost poteka bolezni se ocenjuje z vrednostjo krvnega tlaka. Tveganje zapletov in pričakovana življenjska doba bolnikov sta v prvi vrsti odvisna od tega kazalnika (tabela 10-3). Poleg tega prisotnost poškodb ciljnih organov in številna sočasna stanja ter kajenje in starost negativno vplivajo na prognozo hipertenzije (glej tabelo 10-2).

Simptompleks AG. Običajno je bolezen asimptomatska, zato jo je težko pravočasno diagnosticirati. Bolniki s hipertenzijo se najpogosteje pritožujejo zaradi glavobola, vrtoglavice, okvare vida, splošnega slabega zdravja, senzoričnih in motoričnih motenj, palpitacije, kratke sape, suhih ust, vročinskih valov, zvišane telesne temperature, možne so tudi mrzle okončine. Hkrati se pogosto odkrijejo simptomi drugih bolezni (IHD, možganska kap, odpoved ledvic), ki otežujejo potek hipertenzije.

Bolezen se lahko pojavi z nenadnim zvišanjem krvnega tlaka (BG) različno dolgo (od nekaj ur do nekaj dni). HA 1 se praviloma razvije pri bolnikih, ki niso deležni ustreznega zdravljenja ali ob nenadnem jemanju antihipertenzivov, pa tudi pod stresom, nenadnimi vremenskimi spremembami ali zaradi prekomernega vnosa soli in tekočin.

HA - hipertenzivna kriza (glej poglavje 10.12).

Tabela 10-3. Klasifikacija stopnje zvišanja krvnega tlaka pri bolnikih s hipertenzijo, ki sta jo leta 1999 predlagala WHO in Mednarodno združenje za arterijsko hipertenzijo.

Potek in resnost bolezni. Sekundarna hipertenzija se običajno razvije v mladosti in je značilna hitro napredovanje in pogoste krize. Po drugi strani pa je za esencialno hipertenzijo značilno počasno napredovanje, bolezen je lahko več let asimptomatska (zvišanje krvnega tlaka pri takih bolnikih se prvič opazi po 30-40 letih). Postopoma, ko bolezen napreduje, se pojavijo lezije ciljnih organov in razvijejo se druge bolezni srčno-žilnega sistema. Pojav zapletov kaže na hud potek bolezni in povečano tveganje za razvoj

IM in ONMK.

Prognostično najbolj neugodna oblika poteka hipertenzije, ki povzroča veliko število zapletov, invalidnosti, izgube delovne sposobnosti in smrti, je krizni potek.

Diagnoza in metode pregleda. Diagnoza hipertenzije temelji na prisotnosti povišanega krvnega tlaka pri bolniku (zvišanje krvnega tlaka je treba zabeležiti vsaj dvakrat na dveh zaporednih obiskih v bolnikovem sedečem položaju). Izključuje uporabo kave in močnega čaja 1 uro pred študijo; pred merjenjem krvnega tlaka je priporočljivo ne kaditi 30 minut; preklicati sprejem simpatikomimeti-

kov, vključno s kapljicami za nos in oko; BP se meri v mirovanju po 5 minutah mirovanja; če je pred postopkom merjenja krvnega tlaka močan fizični ali čustveni stres, je treba čas počitka podaljšati na 15-30 minut.

Pregled pacienta ima dva glavna cilja.

Izključitev sekundarne narave hipertenzije:

Biokemični krvni test (povečanje koncentracije sečnine in kreatinina je značilno za kronično ledvično odpoved);

Ultrazvočni pregled (ultrazvok) trebušnih organov, pa tudi računalniška tomografija in scintigrafija (omogoča identifikacijo nekaterih bolezni ledvic in nadledvičnih žlez, ki povzročajo hipertenzijo);

Dopplerjev ultrazvok ledvičnih arterij: omogoča odkrivanje stenoze (zožitve) ledvične arterije (s stenozo se zmanjša pretok krvi v ledvice, kar posledično povzroči aktivacijo RAAS) in metode raziskovanja kontrasta (angiografija);

Študija koncentracije ščitničnih hormonov, kortizola (hormon skorje nadledvične žleze), presnovkov kateholaminov v urinu (poveča se s feokromocitomom);

Rentgenska slika lobanje (območje turcice sella) za izključitev tumorja hipofize 1;

Merjenje krvnega tlaka v spodnjih okončinah in ultrazvok trebušne aorte za izključitev koarktacije (prirojene zožitve) aorte.

Določanje stanja ciljnih organov:

Ehokardiografija (EchoCG) (hipertrofija miokarda) in Dopplerografija velikih žil (ateroskleroza);

EKG (hipertrofija miokarda, znaki ishemije in / ali cicatricialne spremembe v miokardu);

pregled urina za prisotnost beljakovin;

Pregled fundusa;

koncentracija glukoze v krvi (razen sladkorne bolezni);

Nevrološki pregled (odkrivanje hipertenzivne encefalopatije), vključno z magnetno resonanco možganov, Dopplerjev ultrazvok glavnih arterij.

1 Hipofiza - neposredno povezana z možgani endokrine žleze, hormoni, ki jih izloča ta žleza, uravnavajo funkcije drugih endokrinih žlez.

Dnevno spremljanje krvnega tlaka daje pomembne informacije o stanju srčno-žilnega sistema. S to metodo je mogoče določiti dnevno variabilnost krvnega tlaka, nočno arterijsko hipotenzijo in hipertenzijo, izslediti povezavo s čustvenim ozadjem osebe. Vsi ti dejavniki so pomembni pri izbiri antihipertenzivnih zdravil in pri ocenjevanju njihove učinkovitosti. Opozoriti je treba tudi, da imajo nekateri bolniki hipertenzijo bele halje z nizkim tveganjem za srčno-žilne bolezni, ki jih je mogoče odkriti tudi s to metodo.

Klinični in farmakološki pristopi k zdravljenju arterijske hipertenzije

Zdravljenje sekundarne hipertenzije je predvsem odpravljanje osnovne bolezni, zdravila z antihipertenzivnim učinkom opravljajo funkcijo simptomatske terapije.

Po sodobnih nacionalnih smernicah, priporočilih Evropskega združenja za arterijsko hipertenzijo in Evropskega kardiološkega združenja je taktika zdravljenja esencialne hipertenzije odvisna od ravni krvnega tlaka in stopnje tveganja za srčno-žilne zaplete. Glavni cilj zdravljenja se šteje za maksimalno zmanjšanje tveganja za nastanek srčno-žilnih zapletov in smrti zaradi njih. Glavni cilji zdravljenja so normalizacija krvnega tlaka, preprečevanje zapletov ob odsotnosti ali minimalni ravni ADR, odprava vseh spremenljivih dejavnikov tveganja (kajenje, dislipidemija, hiperglikemija, debelost), preprečevanje in upočasnitev stopnje napredovanja in/ ali zmanjšanje okvare ciljnih organov, pa tudi zdravljenje povezanih in sočasnih bolezni (ishemična bolezen srca, diabetes mellitus).

Pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo je potrebno vzdrževati krvni tlak pod 140/90 mm Hg. Art., ki se imenuje ciljna raven.Če se predpisano zdravljenje dobro prenaša, je priporočljivo znižati krvni tlak na nižje vrednosti. Pri bolnikih z visokim in zelo visokim tveganjem za srčno-žilne zaplete je potrebno znižati krvni tlak na 140/90 mm Hg. Umetnost. in manj v 4 tednih. Nato se ob dobri toleranci priporoča znižanje krvnega tlaka na 130/80 mm Hg. Umetnost. in manj. Pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo je treba krvni tlak znižati na ciljno vrednost 130/85 mm Hg. Umetnost. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in/ali boleznijo ledvic mora biti ciljni krvni tlak nižji od 130/85 mm Hg. Umetnost.

Z majhnim tveganjem za zaplete se zdravljenje začne z ukrepi, katerih cilj je spremeniti življenjski slog bolnika.

th. Spremembe življenjskega sloga in prehrane je treba priporočiti vsem bolnikom, ne glede na resnost hipertenzije. Poskušati je treba odpraviti vse relativno reverzibilne dejavnike, pa tudi povišane koncentracije holesterola (CS) in/ali glukoze v krvi. Med priporočili za spremembo življenjskega sloga so še posebej pomembna naslednja:

Zmanjšanje prekomerne telesne teže [indeks telesne mase (ITM)<25 кг/ м 2 ];

Omejitev porabe kuhinjske soli na 5 g ali manj na dan;

Opustiti kajenje;

Zmanjšanje porabe alkoholnih pijač -<30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г для женщин;

Redna telesna vadba zmerne intenzivnosti vsaj 30-60 minut na prostem 3-4 krat na teden;

Sprememba prehrane s povečanjem porabe rastlinske hrane, kalija, kalcija (najdemo ga v zelenjavi, sadju, žitih) in magnezija (najdemo ga v mlečnih izdelkih), pa tudi zmanjšanje porabe živalskih maščob.

Ti ukrepi omogočajo na eni strani zmanjšanje stopnje napredovanja bolezni, po drugi pa zmanjšanje odmerka antihipertenzivnih zdravil.

Pacientu je treba razložiti cilje zdravljenja in naučiti tehniko merjenja krvnega tlaka (samostojno ali s pomočjo svojcev), naučiti, kako se pravilno odločiti v specifičnih kliničnih situacijah (na primer prva pomoč pri hipertenzivni krizi). ). Pacientu je treba razložiti pomen nezdravilnih terapevtskih ukrepov (omejevanje natrijevega klorida, hujšanje itd.).

Če pri bolniku z majhnim tveganjem za zaplete ti ukrepi ne omogočajo normalizacije krvnega tlaka 6-12 mesecev, je treba nadaljevati z imenovanjem antihipertenzivnih zdravil. Pri bolnikih s hipertenzijo stopnje II-III, velikim tveganjem za srčno-žilne zaplete, poškodbo ciljnih organov in prisotnostjo sočasnih bolezni se zdravljenje z zdravili začne takoj, vzporedno pa se izvaja tudi nemedikamentozno zdravljenje.

Razvrstitev zdravil za zdravljenje hipertenzije

Zaviralci ACE 1 - kaptopril, enalapril, perindopril, lizinopril, fosinopril, kinapril, trandolapril itd.

Zaviralci receptorjev AT1 (ARB) - valsartan, losartan, telmi-sartan, kandesartan, irbesartan itd.

BMCC 2 - nifedipin, amlodipin.

BAB 3 - karvedilol, bisoprolol, nebivolol, metoprolol, atenolol.

Tiazidni in tiazidom podobni diuretiki - hidroklorotiazid, indapamid itd.

Kot dodatne razrede antihipertenzivnih zdravil za kombinirano zdravljenje lahko uporabite α-blokatorje (prazosin, doksazosin), agoniste imidazolinskih receptorjev (moksonidin), neposredni zaviralec renina (aliskiren).

Pri izbiri antihipertenzivnega zdravila je treba najprej oceniti učinkovitost, verjetnost neželenih učinkov in koristi zdravil v določeni klinični situaciji (preglednice 10-4, 10-5).

Na izbiro zdravila vpliva veliko dejavnikov, med katerimi so najpomembnejši:

Prisotnost dejavnikov tveganja pri bolniku;

Poškodba ciljnega organa;

Sočasna klinična stanja, okvara ledvic, presnovni sindrom (MS), diabetes mellitus;

Sočasne bolezni, pri katerih je treba predpisati ali omejiti uporabo antihipertenzivnih zdravil različnih razredov;

Prejšnje individualne reakcije bolnika na zdravila različnih razredov;

Verjetnost interakcije z zdravili, ki so bolniku predpisana iz drugih razlogov;

Socialno-ekonomski dejavniki, vključno s stroški zdravljenja.

Zaviralci ACE - zaviralci angiotenzinske konvertaze. BMCC - počasni zaviralci kalcijevih kanalčkov. BAB - zaviralci β-adrenergičnih receptorjev.

Tabela 10-4. Primarne indikacije za uporabo različnih skupin antihipertenzivov

* MAU - mikroalbuminurija.

** ISAH - izolirana sistolična arterijska hipertenzija.

Tabela 10-5. Absolutne in relativne kontraindikacije za predpisovanje različnih skupin antihipertenzivnih zdravil

* NTG - motena toleranca za glukozo. ** DLP - dislipoproteinemija.

Zdravljenje je treba začeti z imenovanjem enega zdravila v minimalnem dnevnem odmerku (to priporočilo ne velja za bolnike s hudo hipertenzijo ali tiste, pri katerih je bilo prejšnje zdravljenje neučinkovito). Jemanje novih zdravil je treba začeti z majhnimi odmerki, cilj vsake naslednje faze zdravljenja pa mora biti znižanje krvnega tlaka za 10-15 mm Hg. Umetnost. Pri bolnikih z II in III stopnjo hipertenzije je priporočljivo začeti zdravljenje s kombiniranim imenovanjem dveh (in včasih treh) racionalno izbranih zdravil. Če se krvni tlak ne zniža na želeno raven, se nadaljnje zdravljenje izvaja s postopnim povečevanjem odmerkov ali dodajanjem novih zdravil. Neučinkovita zdravila (ki ne povzročajo znižanja krvnega tlaka za 10-15 mm Hg) in zdravila, ki povzročajo neželene učinke, je treba zamenjati.

Ni enotnih priporočil, katera zdravila je treba uporabiti za začetek zdravljenja bolnika. Izbira zdravila je odvisna od starosti, spola in prisotnosti sočasnih bolezni. Pri bolnikih s hudo hipertenzijo in z neučinkovitostjo zdravljenja z enim zdravilom je predpisana kombinacija zdravil.

Kombinirana antihipertenzivna terapija ima veliko prednosti.

Krepitev antihipertenzivnega učinka z večsmernim delovanjem zdravil na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije, kar povečuje število bolnikov s stabilnim znižanjem krvnega tlaka.

Zmanjšanje pojavnosti neželenih učinkov tako zaradi nižjih odmerkov kombiniranih antihipertenzivov kot zaradi medsebojne nevtralizacije teh učinkov.

Zagotavljanje najučinkovitejše zaščite organov ter zmanjšanje tveganja in pogostosti srčno-žilnih zapletov.

Predpisovanje zdravil v obliki kombiniranega zdravljenja mora izpolnjevati naslednje pogoje:

Zdravila morajo imeti komplementarni učinek;

Ko se uporablja skupaj, se dosežejo najboljši rezultati;

Zdravila morajo imeti podobne farmakodinamične in farmakokinetične parametre, kar je še posebej pomembno pri fiksnih kombinacijah.

Kombinacija dveh antihipertenzivnih zdravil je razdeljena na racionalno (učinkovito), možno in neracionalno. Vse prednosti kombiniranega zdravljenja so lastne le racionalnim kombinacijam antihipertenzivnih zdravil.

Tej vključujejo:

zaviralec ACE + diuretik;

ARB + diuretik;

zaviralci ACE + dihidropiridin BMCC;

ARB + dihidropiridin BMCC;

dihidropiridin BMCC + BAB;

Dihidropiridin BMCC + diuretik;

BAB + diuretik;

BAB + α-blokator.

Za kombinirano zdravljenje hipertenzije lahko uporabite tako nefiksne kot fiksne kombinacije zdravil (dve zdravili v eni tableti).

Prednosti fiksnih (uradnih) kombinacij vključujejo:

Potenciranje antihipertenzivnega učinka zdravil;

Enostavnost postopka dajanja in titracije odmerka;

Zmanjšanje pojavnosti neželenih učinkov (nizek odmerek, vzajemna nevtralizacija neželenih učinkov);

Povečana navezanost bolnika na zdravljenje;

Zmanjšanje stroškov zdravljenja.

Trenutno obstaja kar nekaj uradnih kombiniranih zdravil: Caposide * (kaptopril + hidroklorotiazid), Co-renitek * (enalapril + hidroklorotiazid), Noliprel * (perindopril + indapamid), Akkuzid * (kvinapril + hidroklorotiazid), Co-diovan * ( valsartan + hidroklorotiazid), Gizaar * (losartan + hidroklorotiazid), Exforge * (valsartan + amlodipin), Equator * (lizinopril + amlodipin), Logimax * (metoprolol + felodipin), Tarka * (verapamil + dr.

Spremljanje učinkovitosti zdravljenja arterij

hipertenzija

Pri ocenjevanju učinkovitosti zdravljenja hipertenzije se razlikujejo naslednje točke.

Kratkoročni cilji:

Znižanje sistoličnega in / ali diastoličnega krvnega tlaka za 10% ali več;

Odsotnost hipertenzivnih kriz;

Ohranjanje ali izboljšanje kakovosti življenja.

Srednjeročni cilji:

Doseganje ciljnih vrednosti krvnega tlaka;

Brez poškodb ciljnih organov ali obratne dinamike obstoječih zapletov;

Odprava spremenljivih dejavnikov tveganja.

Končno se za dolgoročni cilj zdravljenja šteje stabilno vzdrževanje krvnega tlaka na ciljni ravni in odsotnost napredovanja poškodb ciljnih organov.

Učinkovitost zdravljenja spremljamo na podlagi rednega merjenja krvnega tlaka in rednih zdravniških pregledov bolnika (glejte poglavje »Diagnoza in metode pregleda«).

Spremljanje varnosti zdravljenja hipertenzije. Pri predpisovanju prazosina, klonidina, gvanetidina obstaja nevarnost ortostatskega kolapsa, krvni tlak pa merimo v ležečem in stoječem položaju. Razlika je 20 mm Hg. Umetnost. kaže na veliko verjetnost, da bo bolnik razvil ortostatsko hipotenzijo.

Večina zdravil, ki znižujejo žilni tonus (nitrati, BMCC, neselektivni α-blokatorji), povzročajo refleksno tahikardijo, medtem ko lahko nekatera zdravila povzročijo bradikardijo, zmanjšan srčni utrip in intrakardialno prevodnost (agonisti osrednjih α-adrenergičnih receptorjev, simpatikolitiki, piroksan).

Pri predpisovanju zaviralca ACE, ARB, indapamida je treba spremljati koncentracijo kalija v krvni plazmi.

Pri jemanju metildope, terazosina, zaviralcev ACE se lahko razvije anemija, levkopenija in z imenovanjem nifedipina - tudi trombocitopenija.

Poleg tega je treba pri predpisovanju BAB, centralnih α-adrenomimetikov, simpatolitikov, zaviralcev ACE spomniti na možnost povečanja bronhialnega tonusa in pojava bronhospazma, pri zdravljenju s simpatolitiki pa na pojav bolečine v epigastrični regiji.

10.2. KLINIČNA FARMAKOLOGIJA INHIBITORJEV ANGIOTENZINSKIH KONVERZIJA

ENCIM

Iskanje zdravil, ki uravnavajo delovanje RAAS, se je začelo v 60. letih XX stoletja, takoj po razjasnitvi njegovega pomena v patogenezi hipertenzije. Prvi učinkovit regulator aktivnosti RAAS je bil zaviralec ACE kaptopril, ki se uporablja v klinični praksi.

od leta 1979

Obstaja pet skupin zdravil, ki uravnavajo delovanje RAAS.

BAB: blokira P1-adrenergične receptorje jukstaglomerularnega aparata ledvic, zmanjša sintezo, sproščanje renina in posredno AT II.

Zaviralci ACE: zmanjšajo koncentracijo AT II z blokiranjem glavnega encima, ki katalizira prehod AT I v AT II.

ARB: zavirajo interakcijo AT II s ciljnimi tkivi prek AT 1 receptorjev, hkrati pa AT II medsebojno deluje z AT 2 receptorji.

Zaviralci aldosteronskih receptorjev: zavirajo interakcijo aldosterona s ciljnimi tkivi.

Selektivni zaviralec renina: z vezavo na molekulo renina preprečuje vezavo renina na angiotenzinogen in s tem zmanjša tvorbo AT II.

Razvrstitev zaviralcev angiotenzinske konvertaze

Razvrstitev zaviralcev ACE temelji na farmakokinetičnem principu: ločimo skupino aktivnih zdravil (kaptopril in lizinopril) in predzdravil (drugi zaviralci ACE), iz katerih v jetrih nastajajo aktivni presnovki, ki zagotavljajo terapevtske učinke (tabela 10- 6).

Tabela 10-6. Razvrstitev zaviralcev ACE po Opie, 1999

Farmakokinetika zaviralcev angiotenzinske konvertaze

Farmakokinetične značilnosti najpogosteje predpisanih zaviralcev ACE so predstavljene v tabeli. 10-7.

Farmakodinamika zaviralcev angiotenzinske konvertaze

Farmakodinamika zaviralca ACE je povezana z supresijo glavne poti sinteze AT II, kar določa njihov antihipertenzivni učinek, pozitiven učinek na delovanje srca pri CHF in IHD (tabela 10-8).

Tabela 10-8. Glavne farmakološke lastnosti zaviralca ACE

Jemanje zaviralca ACE vodi do zmanjšanja žilnega tonusa, pri bolnikih s hipertenzijo pa do sistemskega krvnega tlaka. Treba je opozoriti, da znižanje krvnega tlaka pod vplivom zaviralca ACE ne spremlja razvoj tahikardije. Razlikovati med "akutnim" in "kroničnim" antihipertenzivnim učinkom zdravil.

"Akutni" učinek je posledica zmanjšanja koncentracije AT II v krvnem obtoku in kopičenja bradikinina v endoteliju z zmanjšanjem hitrosti njegove razgradnje. Bradikinin neposredno povzroči zmanjšanje tonusa gladkih mišic žilne stene, poleg tega pa spodbuja sproščanje endotelij sproščujočih faktorjev - dušikovega oksida in prostaglandina E 2. To lahko privede do padca perfuzijskega tlaka v ledvicah in povečanja proizvodnje renina, kar povzroči pojav "pobega" - zmanjšanje

antihipertenzivno delovanje zdravil 7-10 dni. Z nadaljnjim dajanjem zaviralca ACE se tvorba aldosterona zmanjša, poveča se izločanje natrija in vode, kar stabilizira antihipertenzivni učinek.

"Kronični" antihipertenzivni učinek zdravil se pojavi pri dolgotrajni (več mesecev ali let) uporabi in je posledica njihove sposobnosti zmanjšanja resnosti hipertrofije (predvsem preko komponent vezivnega tkiva) mišične plasti žilne stene in miokarda. Zaviranje rasti, proliferacija gladkih mišičnih celic in fibroblastov v mediju arterij vodi do povečanja njihovega lumna in tudi obnavlja ali izboljša elastičnost arterijske stene. Obnova strukture miokarda po eni strani prispeva k normalizaciji centralne hemodinamike, po drugi strani pa z refleksnimi mehanizmi znižuje raven perifernega žilnega upora.

Dolgotrajna uporaba zaviralca ACE znatno zmanjša (za približno 8 % na leto) tveganje za MI in smrtnost pri bolnikih.

Ker zaviralci ACE povečajo izločanje sečne kisline, bi morali biti prva izbira pri bolnikih s protinom. Vendar pa je treba spomniti, da lahko močan urikozurični učinek prispeva k nastanku kamnov sečne kisline.

Klinična uporaba zaviralcev angiotenzinske konvertaze

Glavne indikacije za predpisovanje zaviralca ACE vključujejo naslednje:

Arterijska hipertenzija katere koli etiologije (kot monoterapija in v kombinaciji z diuretiki in antihipertenzivi drugih skupin);

lajšanje hipertenzivnih kriz (za kaptopril);

CHF;

sistolična in diastolična disfunkcija LV;

Ishemična srčna bolezen (za zmanjšanje območja infarkta, dilatacije koronarnih žil in zmanjšanje disfunkcije med reperfuzijo, zmanjšanje tveganja za ponovitev miokardnega infarkta);

Diabetična angiopatija (zlasti za upočasnitev napredovanja diabetične nefropatije);

Diagnoza renovaskularne hipertenzije in primarnega aldosteronizma (enkratni odmerek kaptoprila).

Spremljanje učinkovitosti in varnosti zaviralcev angiotenzinske konvertaze

Učinkovitost zdravljenja z zaviralci ACE pri hipertenziji je določena z dinamiko

PEKLEN.

Za spremljanje varnosti zdravljenja je treba izmeriti tudi krvni tlak, da izključimo morebitno hipotenzijo. Hipotenzija se pogosteje razvije pri bolnikih s CHF, ledvično odpovedjo, stenozo ledvične arterije, zato je treba prvi odmerek zdravila vzeti sedeč ali leže. Za razvoj hipotenzije je potrebno zmanjšati odmerek zdravila, čemur sledi titracija pod nadzorom krvnega tlaka.

Da bi izključili rast uratnih kamnov pri bolnikih z urolitiazo, je treba določiti koncentracijo uratov v urinu in izključiti hipoglikemijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo, nadzorovati koncentracijo glukoze v krvi.

Zaviralci ACE so eno najvarnejših antihipertenzivnih zdravil. Moški prenašajo dolgotrajno zdravljenje s temi zdravili bolje kot ženske.

Najpogostejši neželeni učinek (od 1 do 48% pri zdravljenju različnih zaviralcev ACE) se šteje za suh kašelj, ki v nekaterih primerih zahteva prekinitev zdravila. Mehanizem njegovega nastanka je najpogosteje povezan s povečanjem koncentracije bradikinina v bronhialnem tkivu. Kašelj praviloma ni odvisen od odmerka zdravila.

Drugi najpogostejši (od manj kot 1 do 10-15 % pri srčnem popuščanju) ACE-IAD je razvoj ortostatske hipotenzije, tako imenovani "učinek prvega odmerka", ki se pojavi pri bolnikih z visoko aktivnostjo RAAS. Prispeva tudi k razvoju hipotenzivne reakcije, sočasno jemanje diuretikov in drugih antihipertenzivnih zdravil.

Pri bolnikih s srčnim popuščanjem (redkeje - s hipertenzijo) lahko zaviralci ACE poslabšajo glomerularno filtracijo in druge ledvične funkcije, pogostost teh neželenih učinkov pa se poveča pri dolgotrajni uporabi. Najpogosteje se to zgodi v ozadju latentne ledvične patologije in (ali) pri bolnikih, ki prejemajo diuretike in nesteroidna protivnetna zdravila.

Klinično pomembno hiperkaliemijo (več kot 5,5 mmol / l) opazimo predvsem pri bolnikih z ledvično patologijo. Torej, pri odpovedi ledvic se njegova pogostost giblje od 5 do 50%.

V 0,1-0,5% primerov se med zdravljenjem z zaviralcem ACE razvije angio-nevrotični edem (Quinckejev edem), pri ženskah pa je 2-krat pogostejši kot pri moških.

V nekaterih primerih lahko zaviralci ACE povzročijo citopenijo (pogosteje levkopenijo, redkeje trombotično in pancitopenijo). Mehanizem tega NLR je povezan z dejstvom, da je eden od substratov za ACE krožeči peptid N-acetil-seril-aspartil-lizil-prolin, ki deluje kot negativni regulator hematopoeze. Ko je encim blokiran, se lahko količina tega peptida v krvi poveča. Pri jemanju zaviralca ACE se lahko razvijejo tudi nespecifični neželeni učinki, kot so omotica, glavobol, utrujenost, šibkost, dispeptični simptomi (slabost, driska), motnje okusa in kožni izpuščaji.

Jemanje zaviralca ACE v II in III trimesečju nosečnosti vodi do razvoja arterijske hipotenzije, hipoplazije lobanje, anurije, reverzibilne in ireverzibilne odpovedi ledvic in smrti ploda. Poleg tega je možno zmanjšanje količine amnijske tekočine, razvoj sklepnih kontraktur, kraniofacialnih deformacij in hipoplazije pljuč.

Kontraindikacije za uporabo zaviralcev ACE

Absolutno: nestrpnost do zdravil; alergijske reakcije; nosečnost in dojenje; dvostranska stenoza ledvičnih arterij (možnost hude hipotenzije se poveča), huda kronična ledvična odpoved (koncentracija kreatinina v serumu več kot 300 mmol / l), huda hiperkaliemija (več kot 5,5 mmol / l); hipertrofična kardiomiopatija z obstrukcijo iztočnega trakta LV, hemodinamsko pomembna stenoza aortne ali mitralne zaklopke, konstriktivni perikarditis, presaditev notranjih organov.

Relativno: hipotenzija; zmerna kronična ledvična odpoved, zmerna hiperkaliemija (5,0-5,5 mmol / l), protin ledvic (z urikozurnim učinkom, zaviralci ACE lahko pospešijo rast uratnih kamnov); ciroza jeter, kronični aktivni hepatitis; obliterirajoča ateroskleroza arterij spodnjih okončin; huda obstruktivna pljučna bolezen.

Medsebojno delovanje zaviralcev ACE z drugimi zdravili

Najpomembnejša farmakokinetična interakcija pri zaviralcih ACE je opažena z antacidi, ki vsebujejo aluminijev in/ali magnezijev hidroksid. Ti antacidi ovirajo absorpcijo kaptoprila in fozinoprila iz prebavnega trakta.

Za klinično prakso je pomembnejša farmakodinamična interakcija zaviralcev ACE z drugimi skupinami zdravil, ki se od njih razlikujejo po mehanizmu delovanja (tabela 10-9).

Captopril(Kapoten *). Moč, s katero se kaptopril veže na encim za pretvorbo angiotenzina, je nizka, kar vodi v predpisovanje velikih odmerkov. Kaptopril v skupini zaviralcev ACE ima najkrajše trajanje delovanja (6-8 ur v primerjavi s 24 urami pri drugih zdravilih), vendar se učinek začne najzgodaj, kar omogoča sublingvalno uporabo za nujno oskrbo pri hipertenzivnih stanjih. Ko se kaptopril vzame pod jezik, se antihipertenzivni učinek pojavi v 5-15 minutah. Pomembna razlika med kaptoprilom in drugimi zaviralci ACE je prisotnost skupine SH, ki določa njegove glavne stranske učinke - nefrotoksičnost in s tem povezana proteinurija (pri odmerku več kot 150 mg / dan), holestaza, nevtropenija (običajno pri bolnikih z difuzne bolezni vezivnega tkiva in okvarjeno delovanje ledvic pri dolgotrajni uporabi). Hkrati prisotnost SH-skupine v kaptoprilu spodbuja manifestacijo antioksidativnega učinka, povečuje koronarni pretok krvi in povečuje občutljivost tkiv na inzulin.

Uporaba kaptoprila pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom povzroči znatno zmanjšanje umrljivosti. Dolgotrajna uporaba zdravila - več kot 3 leta - zmanjša tveganje za ponavljajoči se miokardni infarkt za 25%, tveganje smrti zaradi tega - za 32%.

Test s kaptoprilom se uporablja pri radioizotopski diagnostiki renovaskularne hipertenzije in pri biokemični diagnozi primarnega hiperaldosteronizma (Cohnova bolezen).

Enalapril(Renitek *) se v jetrih pretvori v enalaprilat (40-60 % peroralnega odmerka), ki ima visoko stopnjo vezave na encim za pretvorbo angiotenzina.

Pri predpisovanju enalaprila za zdravljenje hipertenzije 2-3 dni je treba diuretike začasno prekiniti, če to ni mogoče, se začetni odmerek zdravila (5 mg) prepolovi. Prav tako morajo biti prvi odmerki ena-laprila minimalni pri bolnikih s prvotno visoko aktivnostjo RAAS. Ocenjevanje učinkovitosti predpisanega odmerka se izvaja vsaka dva tedna. Zdravilo je predpisano 1-2 krat na dan.

lizinopril(Diroton *) je aktivni presnovek enalaprila. 1 uro po jemanju zdravila opazimo znižanje krvnega tlaka. Ko je imenovan

Pri jemanju lizinoprila enkrat na dan je njegova stabilna koncentracija v krvi dosežena po 3 dneh. Zdravilo se izloča skozi ledvice nespremenjeno, pri odpovedi ledvic ima izrazito kumulacijo (razpolovna doba se poveča na 50 ur). Pri starejših bolnikih je njegova koncentracija v krvi 2-krat višja kot pri mladih bolnikih. Z intravenskim dajanjem lizinoprila se njegov antihipertenzivni učinek začne v 15-30 minutah, kar omogoča uporabo za lajšanje hipertenzivnih kriz.

Perindopril(Prestarium *) je predzdravilo, v jetrih se pretvori v aktivni presnovek perindoprilat (20 % danega perindoprila), ki ima visoko stopnjo vezave na encim za pretvorbo angiotenzina. Zdravilo zmanjša hipertrofijo žilne stene in miokarda. V srcu se v ozadju njegovega vnosa zmanjša količina subendokardnega kolagena.

Ramipril(Tritace *) se v jetrih pretvori v ramiprilat, ki ima visoko stopnjo vezave na encim za pretvorbo angiotenzina. Dve farmakokinetični značilnosti ramiprila sta velikega kliničnega pomena - počasno izločanje iz telesa in pot dvojne eliminacije (do 40 % zdravila se izloči z žolčem). Vendar pa je pri hudi ledvični odpovedi (hitrost glomerulne filtracije 5-55 ml / min) priporočljivo zmanjšati odmerek za polovico.

Trandolapril(Gopten *) je po učinku na tkivo ACE 6-10-krat večji od enalaprila. Čeprav trandolapril velja za predzdravilo, ima sam po sebi farmakološko aktivnost, vendar je trandolaprilat 7-krat bolj aktiven kot trandolapril. Antihipertenzivni učinek zdravila z enkratnim odmerkom traja do 48 ur.

Moexipril(Moex *) postane aktiven po biotransformaciji v jetrih v moeksiprilat. Za razliko od večine zaviralcev ACE ima dvojno pot izločanja: do 50 % moeksiprila se izloči z žolčem, zaradi česar je varnejši pri bolnikih z odpovedjo ledvic.

Moexipril se predpisuje predvsem za zdravljenje hipertenzije, njegov antihipertenzivni učinek traja do 24 ur.

fosinopril(Monopril *) se nanaša na predzdravila, ki se v jetrih pretvorijo v učinkovino fozinoprilat.

Zdravilo ima dvojno pot izločanja: njegovo izločanje poteka enako skozi ledvice in jetra. Pri odpovedi ledvic se poveča izločanje fozinoprila iz telesa skozi jetra, pri odpovedi jeter pa skozi ledvice, kar ne omogoča

popravite odmerek zdravila ob prisotnosti teh bolezni pri bolnikih.

Zdravilo se uporablja enkrat na dan.

Fozinopril redko povzroči suh kašelj; če se ta zaplet pojavi med jemanjem zaviralcev ACE, je priporočljivo preiti na fozinopril.

10.3. KLINIČNA FARMAKOLOGIJA BLOKATORJEV RECEPTOV ANGIOTENZINA II

Jemanje zaviralca ACE ne zagotavlja popolnega prenehanja tvorbe AT II v organih in tkivih bolnih ljudi zaradi obstoja ACE neodvisne poti za tvorbo AT II iz AT I. Do tega lahko pride s pomočjo katepsina G, tonina, aktivatorja tkivnega plazminogena, endotelijske peptidildipeptidaze, ledvične karboksipeptidaze, encima, ki tvori AT II (CAGE) in kimaze, občutljivega na kemostatin. Slednji encim je serinska protein kinaza srca in prispeva k tvorbi do 80 % miokardnega AT II. Zaradi tega je pri nekaterih bolnikih terapevtski učinek zaviralca ACE nezadosten, v tem primeru pa so zelo pomembni ARB, ki omejujejo njegov biološki učinek v tkivih.

Trenutno se v svetovni medicinski praksi uporablja več sintetičnih nepeptidnih selektivnih zaviralcev AT 1 - valsartan, irbesartan, kandesartan, losartan, telmisartan in eprosartan.

Obstaja več klasifikacij antagonistov receptorjev angiotenzina II: po kemični strukturi, farmakokinetičnih značilnostih, mehanizmu vezave na receptorje itd.

Glede na mehanizem vezave na receptorje se ARB (kot tudi njihovi aktivni presnovki) delijo na kompetitivne in nekompetitivne antagoniste angiotenzina II. Tako se losartan in eprosartan reverzibilno vežeta na AT1-receptorje in sta konkurenčna antagonista (tj. pod določenimi pogoji, na primer z zvišanjem ravni angiotenzina II kot odzivom na zmanjšanje BCC, se lahko izpodrineta iz vezave mesta), medtem ko valsartan, irbesartan, kandesartan, telmisartan, pa tudi aktivni presnovek losartana EXP-3174, delujejo kot nekonkurenčni antagonisti in se nepovratno vežejo na receptorje.

Farmakokinetika zaviralcev angiotenzinskih receptorjev

Vsi ARB delujejo postopoma, antihipertenzivni učinek se razvije gladko, v nekaj urah po zaužitju enkratnega odmerka in traja do 24 ur. Ob redni uporabi se izrazit terapevtski učinek običajno doseže po 2-4 tednih (do 6 tednov). zdravljenja.

Značilnosti farmakokinetike zdravil te skupine omogočajo bolnikom, da jih jemljejo. Ta zdravila se lahko jemlje s hrano ali brez nje. En odmerek zadostuje za dober hipotenzivni učinek čez dan. Enako učinkoviti so pri bolnikih različnih spolov in starosti, vključno z bolniki, starejšimi od 65 let.

Farmakodinamika zaviralcev angiotenzinskih receptorjev

Glavni mehanizem delovanja zdravil te skupine je povezan z blokado AT1-receptorjev. ARB imajo visoko afiniteto in selektivnost za podtip receptorja AT 1, skozi katerega se uresničujejo glavni učinki angiotenzina II. Po mnenju različnih avtorjev je njihova afiniteta za AT1-receptorje za tisočkrat večja kot za AT2-receptorje: za losartan in eprosartan več kot 1000-krat, telmisartan - več kot 3 tisoč, irbesartan - 8,5 tisoč, aktivni metabolit losartan EXP-3174 in kandesartan - 10 tisoč krat, valsartan - 20 tisoč krat.

Blokirajo glavne negativne učinke angiotenzina II, ki so podlaga za patogenezo srčno-žilnih bolezni: zvišan krvni tlak, sproščanje aldosterona, renina, vazopresina in noradrenalina, razvoj hipertrofije miokarda LV in žilnih gladkih mišic.

Antihipertenzivno delovanje in drugi farmakološki učinki ARB temeljijo na več mehanizmih – enem neposrednem in vsaj dveh posrednih (posredovanih).

Neposredni mehanizem antihipertenzivnega delovanja ARB je povezan z oslabitvijo učinkov angiotenzina II, ki jih posredujejo receptorji AT1. Z blokiranjem receptorjev AT1 ARB zmanjšajo arterijsko vazokonstrikcijo, povzročeno z angiotenzinom II, zmanjšajo povečan hidravlični tlak v ledvičnih glomerulih in zmanjšajo tudi izločanje vazokonstriktorskih in antinatriuretičnih snovi, kot so aldosteron, arginin-vazopresin,

endotelin-1 in norepinefrin. Dolgotrajna uporaba ARB oslabi proliferativne učinke angiotenzina II, pa tudi aldosterona, arginin-vazopresina, endotelina-1 in norepinefrina na kardiomiocite in gladke mišične celice žil ter fibroblaste in mezangialne celice.

Posredni mehanizmi farmakoloških učinkov ARB so povezani z reaktivno hiperaktivacijo RAAS v pogojih blokade receptorjev AT1, kar vodi zlasti do povečane proizvodnje angiotenzina II in angiotenzinogena. Ti efektorski peptidi RAAS v pogojih blokade AT 1 receptorjev povzročijo dodatno stimulacijo AT 2 in AT x receptorjev, kar povzroči arterijsko vazodilatacijo, deluje antiproliferativno in poveča izločanje natrija preko ledvic.

Nedavne študije endotelijske disfunkcije pri hipertenziji kažejo, da so srčno-žilni učinki ARB lahko povezani tudi z endotelijsko modulacijo in učinki na proizvodnjo dušikovega oksida (NO). Dobljeni eksperimentalni podatki in rezultati posameznih kliničnih študij so si precej nasprotujoči. V ozadju blokade AT1 receptorjev se povečata sinteza, odvisna od endotelija, in sproščanje dušikovega oksida, kar prispeva k vazodilataciji, zmanjšanju agregacije trombocitov in zmanjšanju celične proliferacije.

Tako specifična blokada receptorjev AT1 zagotavlja izrazit antihipertenzivni in organoprotektivni učinek. V ozadju blokade receptorjev AT 1 je škodljiv učinek angiotenzina II (in angiotenzina III, ki ima afiniteto za receptorje angiotenzina II) na srčno-žilni sistem inhibiran in domnevno se kaže njegov zaščitni učinek (s stimulacijo receptorjev AT 2). , in delovanje angiotenzina (I-VII) s stimulacijo AT x -receptorjev. Vsi ti učinki prispevajo k vazodilataciji in oslabitvi proliferativnega delovanja angiotenzina II v žilnih in srčnih celicah.

ARB lahko prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado in zavirajo aktivnost mediatornih procesov v simpatičnem živčnem sistemu. Z blokiranjem presinaptičnih AT 1 receptorjev simpatičnih nevronov v centralnem živčnem sistemu zavirajo sproščanje noradrenalina in zmanjšajo stimulacijo adrenergičnih receptorjev gladkih mišic žil, kar vodi v vazodilatacijo. Glede na eksperimentalne študije je ta dodatni mehanizem vazodilatacijskega delovanja bolj značilen za eprosartan. Podatki o dejanjih

losartan, irbesartan, valsartan in druga zdravila te skupine na simpatični živčni sistem (ki se je pokazala pri odmerkih, ki presegajo terapevtske) so zelo protislovna.

Indikacije za predpisovanje zaviralcev receptorjev

angiotenzin

Indikacije za imenovanje ARB se štejejo za AH in CHF.

Neželeni učinki zdravila

Rezultati multicentričnih, s placebom kontroliranih študij kažejo na visoko učinkovitost in dobro prenašanje antagonistov AT 1 -receptorjev angiotenzina II. ARB so ena najvarnejših antihipertenzivnih zdravil, ki so na voljo. Njihovi glavni neželeni učinki (glavobol, omotica, astenija, suh kašelj) so primerljivi s tistimi pri placebu. Odtegnitvenega sindroma ni opaziti.

Kontraindikacije za imenovanje blokatorjev

angiotenzinskih receptorjev

Kontraindikacije za ARB so intoleranca na zdravila, nosečnost, dojenje.

Značilnosti glavnih zdravil

Valsartan(Diovan *). Najbolj raziskano zdravilo v skupini. Skupno število bolnikov, vključenih v klinična preskušanja, dosega 100 tisoč, od tega jih je več kot 40 tisoč vključenih v študije s študijo obolevnosti in umrljivosti (trde končne točke).

Biološka uporabnost zdravila je 23%. Čeprav vnos hrane upočasni njeno absorpcijo, to ne vodi do zmanjšanja klinične učinkovitosti. Povezava s plazemskimi beljakovinami je 94-97%. Valsartan se izloča v jetrih (70 %) in ledvicah (30 %) nespremenjen. Bolnikom z okvarjenim delovanjem jeter in ledvic ni treba prilagajati odmerka zdravila.

Za zdravljenje hipertenzije se valsartan predpisuje enkrat na dan. Pri večini bolnikov je začetek njegovega antihipertenzivnega delovanja opažen v 2 urah, največ - 4-6 ur, trajanje - več kot 24 ur.

Izvedenih je bilo več kot 150 kliničnih študij s študijo več kot 45 točk ocene učinkovitosti. Zdravilo je učinkovito tako pri bolnikih z na novo diagnosticirano hipertenzijo kot v primeru neučinkovitosti predhodnega zdravljenja. Valsartan ima vsaj primerljivo učinkovitost z antihipertenzivi drugih skupin. V številnih študijah se je izkazalo, da je valsartan boljši od drugih ARB, kot so losartan, telmisartan, irbesartan in kandesartan. Število bolnikov, ki so se odzvali na predpisovanje valsartana v odmerku 80-160 mg / dan, doseže 75%. Poleg antihipertenzivne učinkovitosti val-sartan pomembno zmanjša koncentracijo visoko občutljivega C-reaktivnega proteina, označevalca vnetja in endotelijske disfunkcije; potrdili nefroprotektivne lastnosti valsartana pri bolnikih s hudo kronično ledvično odpovedjo, pa tudi pri bolnikih na hemodializi. Med jemanjem valsartana se je tveganje za diabetes mellitus v primerjavi z amlodipinom zmanjšalo za 23 % in tveganje za srčno popuščanje. Študije so pokazale kardioprotektivni učinek valsartana, ki se izraža v zmanjšanju koeficienta hipertrofije LV in izboljšanju diastolične funkcije LV. Vključitev valsartana v standardni režim zdravljenja hipertenzije zmanjša tveganje za srčno-žilne zaplete in umrljivost za 39 % v primerjavi z režimom zdravljenja, ki ni vključeval ARB. Glede na različne študije se je pri uporabi valsartana tveganje za primarno in ponavljajočo se možgansko kap zmanjšalo za 40 %.

Losartan(Kozaar *). Po peroralni uporabi se zdravilo dobro absorbira, v črevesju je podvrženo karboksilaciji s tvorbo aktivnega presnovka E-3174. Biološka uporabnost zdravila je 33%, največja koncentracija v krvi je dosežena v 1 uri, 92% losartana se veže na albumin. Losartan se 90 % izloči v jetrih.

V primerjalnih študijah pri starejših bolnikih je losartan povzročil relativno zmanjšanje tveganja smrti za 46 % več kot kaptopril .

Pri bolnikih z ledvično insuficienco zdravilo zmanjša resnost proteinurije, vzdržuje sprejemljivo hitrost glomerulne filtracije in ledvični pretok krvi.

Losartan poveča izločanje sečne kisline preko ledvic (z zaviranjem tubularne reabsorpcije), zmanjša njeno koncentracijo v krvi in tkivih.

Irbesartan(april *). Biološka uporabnost zdravila je 60-80%. Največja koncentracija v krvi je dosežena v 1,5-2 urah T 1/2 -11-15 ur Vezava na beljakovine v plazmi je 96 %. Irbesartan se izloča v jetrih in ledvicah v nespremenjeni obliki in v obliki presnovkov (6 %). Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter in ledvic prilagajanje odmerka ni potrebno.

Največji učinek zdravila po enkratnem odmerku se razvije po 3-6 urah, stabilen klinični učinek pa je dosežen po 1-2 tednih dajanja.

kandesartan(Napad in *). Absolutna biološka uporabnost tabletne oblike zdravila je 14%. Vnos hrane ne vpliva na biološko uporabnost. Največja koncentracija v krvi je dosežena po 3-4 urah T 1/2-9 ur, kumulacije ni opaziti. Vezava na plazemske beljakovine - več kot 99%. Kandesartan se izloča z žolčem in urinom večinoma nespremenjen in v manjši meri v obliki presnovkov. Bolniki s hudo okvarjenim delovanjem ledvic in bolniki na hemodializi potrebujejo 2-kratno zmanjšanje odmerka.

Eprosartan(Teveten *) je selektivni nepeptidni zaviralec receptorjev angiotenzina II, ki daje dodaten farmakodinamični učinek, posredovan s presinaptičnimi receptorji za angiotenzin: dodatno vazodilatacijo brez refleksne tahikardije kot posledica blokade ne le RAAS, ampak tudi simpatoadrenalnega sistema. . Eprosartan nima interakcije z izoencimi citokroma P-450 in ima zato nizek potencial za interakcijo z drugimi zdravili. Zdravilo ima izrazit učinek na sistolični krvni tlak.

Po peroralni uporabi enkratnega odmerka 300 mg je biološka uporabnost zdravila približno 13 %; zaužitje s hrano zmanjša absorpcijo. Vezava na plazemske beljakovine je visoka (98 %) in ostane konstantna po doseganju terapevtske koncentracije. C max se doseže v 1-2 urah, skoraj brez kumulativnega učinka. T 1/2 -5-9 ur.. Izloča se pretežno nespremenjen skozi črevesje in ledvice.
Telmisartan(Mikardis *). Biološka uporabnost zdravila je približno 50%, vnos hrane nekoliko zmanjša hitrost absorpcije. T 1/2 -20 ur Vezava na plazemske beljakovine - 99 %. Telmi-sartan se izloča v jetrih. Bolniki z okvarjenim delovanjem jeter potrebujejo prilagoditev odmerka.
Glavna indikacija je zdravljenje hipertenzije. Delovanje po enkratnem odmerku zdravila traja 24-48 ur, največji klinični učinek se razvije 4-8 tednov po začetku zdravljenja.
10.4. KLINIČNA FARMAKOLOGIJAβ -ADRENO BLOKATORJI
BAB - zdravila, ki blokirajo β-adrenergične receptorje.
Prvi adrenergični blokatorji so se pojavili v zgodnjih 60. letih 20. stoletja, predpisovali so jih predvsem za zdravljenje akutnih srčnih aritmij, nato pa za zdravljenje hipertenzije, angine pektoris, akutnega miokardnega infarkta, CHF.
Razvrstitevβ -adrenergični blokatorji
V klinični praksi se uporablja več kot 30 BAB-jev, ki so razdeljeni v naslednje skupine.
Zdravila, ki delujejo na β1- in β2-adrenergične receptorje ali neselektivno (propranolol, nadolol) in delujejo na β1-adrenergične receptorje ali kardioselektivno (atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol).
Zdravila z notranjim simpatomimetičnim delovanjem (pin-dolol) in brez notranjega simpatomimetične aktivnosti (propranolol, nadolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol).
Pripravki z membransko stabilizacijskim učinkom (propranolol, pindolol, talinolol) in brez membransko stabilizacijskega učinka (nadolol).

Pripravki s kombiniranim mehanizmom delovanja:
Blokada α- in β-adrenergičnih receptorjev (labetalol®);
Neselektivna β-blokada + blokada 1-adrenergičnih receptorjev (karvedilol);
neselektivna β-blokada + a 2-adrenostimulacija (dilevalol);
Visoko selektivna blokada β1-receptorjev + neposredni vazodilatacijski učinek, povezan z aktivacijo endotelijskega sistema dušikovega monoksida (nebivolol).
Obstaja še ena klasifikacija, ki označuje BAB po generacijah (tabela 10-10).
Tabela 10-10. BAB razvrstitev po GOSPOD. Bristow, 1998
Farmakokinetikaβ -adrenergični blokatorji
Farmakokinetika BAB je v veliki meri odvisna od topnosti v maščobah in vodi (tabela 10-11). Na podlagi tega so vsi BAB razdeljeni v tri skupine: v maščobi topni (lipofilni); vodotopen (hidrofilen); topna v maščobi in vodi.
Tabela 10-11. Farmakokinetične značilnosti BAB, topnega v maščobi in v vodi
Lipofilni BAB(betaksolol, karvedilol, metoprolol, oxprenolol®, propranolol, timolol, nebivolol) se hitro in dobro (več kot 90%) absorbirajo v prebavilih, povezava s plazemskimi beljakovinami je 80-95%. 80-100% je podvrženo presnovni transformaciji v jetrih. Zaradi tega je treba pri bolnikih z zmanjšanim jetrnim pretokom krvi (starejša in senilna starost, hudo srčno popuščanje) in boleznimi jeter (hepatitis, ciroza) odmerek lipofilnega BAB zmanjšati. Sama zdravila iz te skupine lahko zmanjšajo pretok krvi v jetrih (na primer propranolol - za 30%), kar vodi do upočasnitve lastne presnove v jetrih in podaljša razpolovno dobo, zlasti pri dolgotrajni uporabi. Lipofilni BAB imajo običajno kratko razpolovno dobo (od 1 do 5 ur), zato jih je treba predpisovati vsaj 2-3 krat na dan (včasih do 4-6). Lipofilni BAB se močneje vežejo na β-adrenergične receptorje. Pomanjkljivost teh zdravil se šteje, da lahko povzročijo blage depresivne motnje zaradi njihovega prodiranja skozi krvno-možgansko pregrado.

Hidrofilni BAB(atenolol, nadolol, sotalol) se v prebavilih ne absorbirajo popolnoma (30-70%), izločajo se praviloma nespremenjene (40-70%) ali v obliki presnovkov skozi ledvice in le neznatno.
v veliki meri (do 20%) se biotransformira v jetrih. Hidrofilna zdravila imajo daljšo razpolovno dobo (6 do 24 ur). Običajno so predpisani 1-3 krat na dan. Opozoriti je treba, da ni bistvenih razlik v razpolovnem času in trajanju delovanja hidrofilnih in podaljšanih oblik lipofilnega BAB. Vendar pa ostajajo pomembne razlike v poteh izločanja, kar je treba upoštevati pri izbiri zdravil za dolgotrajno zdravljenje. Na primer, razpolovna doba hidrofilnega BAB se poveča pri odpovedi ledvic, pri starejših in senilnih ljudeh, ko se stopnja glomerulne filtracije zmanjša. Nekateri lipofilni BAB (proprano-lol) imajo aktivne presnovke, ki se, tako kot hidrofilna zdravila, izločajo skozi ledvice in se lahko kopičijo pri odpovedi ledvic. Lipofilni BAB, kot sta metoprolol ali timolol, nimajo aktivnih presnovkov. Tako so pri kronični ledvični odpovedi bolj zaželeni za dolgotrajno zdravljenje. Pri nagnjenosti k depresivnim stanjem, zlasti v starejši in senilni starosti, je bolj priporočljivo predpisovati vodotopna zdravila.
Lipo- in vodotopen BAB dobro se raztopijo tako v maščobah kot v vodi (bisoprolol, pindolol, celiprolol®). Ta zdravila imajo dve približno enakovredni poti izločanja - jetra in ledvice. Do 40-60% absorbiranega zdravila je podvrženo biotransformaciji v jetrih, ostalo se izloči skozi ledvice nespremenjeno. Običajno imajo zdravila kratek razpolovni čas - od 3 do 12 ur, vendar so učinki zaradi blokade β-adrenergičnih receptorjev lahko daljši, stopnja in trajanje zaviralnega delovanja adrenergičnih receptorjev pa se povečujeta s povečanjem odmerka zdravila. droga.

Glavni kazalniki farmakokinetike nekaterih BAB so predstavljeni v tabeli. 10-12.
BAB z dolgo razpolovno dobo veljajo za obetavne. To je še posebej pomembno pri zdravljenju hipertenzije, CHF, ko so potrebna sredstva za nadzor ravni krvnega tlaka, če jih jemljete 1-2 krat na dan.
Farmakodinamikaβ -adrenergični blokatorji
Blokada β-adrenergičnih receptorjev zmanjša aktivnost adenilat ciklaze, zaradi česar se znotrajcelična koncentracija kalcija zmanjša, celica se sprosti, postane manj razdražljiva.
miokard. BAB - konkurenčni antagonisti kateholaminov, zmanjšujejo simpatične učinke na srčno-žilni sistem, znižujejo krvni tlak. Zmanjša srčni utrip, kontraktilnost miokarda in s tem potrebo miokarda po kisiku. To določa antianginalno aktivnost zdravil, čeprav njihova uporaba poveča čas iztiska in volumen LV, koronarni krvni pretok pa se ne spremeni ali celo zmanjša. Kot odgovor na fizični ali psihoemocionalni stres BAB prispevajo k stabilizaciji lizosomskih membran in povečanju odpornosti celic na ishemijo. Zaradi blokade β-adrenergičnih receptorjev se tok natrijevih ionov v fazah 0 in 4 zmanjša, aktivnost sinusnega vozla in ektopičnih žarišč se zmanjša.
Učinek stabilizacije membrane je povezan s sposobnostjo nekaterih BAB, da vplivajo na membranske kalijeve kanale in stabilizirajo vsebnost znotrajceličnega kalija. Vendar pa ni velikega pomena in se ne izraža pri jemanju terapevtskih odmerkov zdravil.
Ledvice. Z blokado BAB jukstaglomerularnega aparata se proizvodnja renina zmanjša za 60%.
Plovila. Blokada β2-adrenergičnih receptorjev najprej vodi do prevlade vazokonstriktorskih učinkov α-adrenergičnih receptorjev in povečanja perifernega žilnega tonusa. Nato se žilni tonus povrne v normalno stanje ali pa se zmanjša z obratnimi avtoregulacijskimi reakcijami, kar pojasnjuje tudi mehanizem dolgotrajnejšega hipotenzivnega delovanja BAB.

kri. BAB zavirajo agregacijo trombocitov in prispevajo k temu, da eritrociti bolje "dajo" kisik ishemičnim celicam.
DYS. Nekateri BAB lajšajo simptome tesnobe. Morda razvoj depresivnih motenj, oslabljena koncentracija, zmanjšana hitrost reakcije, zaspanost. BAB tudi zmanjšajo tresenje.
Maternica. Zdravila povečajo ritmično in kontraktilno aktivnost miometrija.
Bronhi. Povečajte ton bronhijev. Poleg tega BAB povečajo tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra. Učinek je bolj izrazit pri neselektivnem BAB, uporablja se za zdravljenje in preprečevanje refluksnega ezofagitisa. BAB lahko tudi povečajo gibljivost gastrointestinalnega trakta, sprostijo mišice, ki izločajo urin (moteno praznjenje mehurja). Nekateri BAB (propranolol) zavirajo tvorbo aktivnih oblik ščitničnih hormonov na ravni perifernih tkiv.
Na splošno imajo vsi BAB podobne farmakološke lastnosti in njihove razlike niso vedno pomembne. Kardioselektivna zdravila imajo prevladujoč učinek na β1-adrenergične receptorje. Vendar je selektivnost večine BAB relativna, z naraščajočimi odmerki zdravila se izravnava. Kardioselektivnost je najbolj izrazita pri nebivololu. Koeficient kardioselektivnosti za nebivolol je 288, za bisoprolol 75, za atenolol pa le 19. Zaradi tega nebivolol in bisoprolol za razliko od atenolola ne zmanjšujeta tolerance na vadbo, ne povzročata utrujenosti in ne vplivata na maksimalno učinkovitost, pri Poleg tega zdravila malo vplivajo na bronhialno prehodnost in hitrost presnove (lahko jih predpišemo bolnikom z MS in DM).
Prisotnost notranje simpatikomimetične aktivnosti je že dolgo zelo pomembna. (Takšna zdravila jih skupaj z blokado receptorjev lahko nekoliko vzbudijo.) Zdravila z notranjim simpatomimetično aktivnostjo (pindolol, acebutolol®) malo vplivajo na srčni utrip v mirovanju, vendar zmanjšajo stopnjo tahikardije med vadbo. Obstajala je domneva, da ta zdravila manj zmanjšujejo srčni izpust, širijo periferne arterije in manj pogosto povzročajo motnje perifernega krvnega obtoka kot drugi BAB. Vendar pa izkušnje z uporabo teh zdravil kažejo, da notranja simpatomimetična aktivnost BAB ni ključnega pomena za njihovo učinkovitost.

Klinična uporabaβ -adrenergični blokatorji
Arterijska hipertenzija je najpomembnejša indikacija za imenovanje BAB. Zdravila zmanjšajo tveganje za srčno-žilne zaplete, hipertrofijo miokarda, zmanjšajo umrljivost in podaljšajo pričakovano življenjsko dobo bolnikov s hipertenzijo. Lahko jih predpišemo kot monoterapijo ali v kombinaciji z drugimi antihipertenzivnimi zdravili: diuretiki, počasnimi zaviralci kalcijevih kanalčkov (dihidro-piridin) in zaviralci 1-adrenergikov. Kombinacija z zaviralcem ACE v nekaterih smernicah velja za manj učinkovito kombinacijo, vendar na to temo ni kliničnih študij, ki bi temeljile na dokazih.
Pri zdravljenju hipertenzije je treba dati prednost BAB z vazodilatacijskimi lastnostmi (karvedilol, nebivolol) in kardioselektivnim zdravilom (bisoprolol, metoprolol, betaksolol, atenolol). Prve priporočamo predpisovanje zaradi povečanega perifernega žilnega upora pri večini bolnikov. Slednji imajo
manj negativnega vpliva na žilni tonus. Pri hipertenziji je priporočljiva uporaba dolgodelujočih zdravil (nebi-volol, bisoprolol, metoprolol, betaksolol, talinolol). Prvič, zaradi priročnosti jemanja 1-krat na dan (v redkih primerih 2), in drugič, imenovanje dolgodelujočih BAB omogoča vzdrževanje stalne koncentracije zdravila v krvi in s tem preprečitev nihanj. v aktivnosti simpatoadrenalnega sistema.
Stabilen antihipertenzivni učinek BAB se razvije 3-4 tedne po začetku jemanja zdravila. Je stabilen in ni odvisen od telesne aktivnosti in psiho-čustvenega stanja bolnika.
Pri predpisovanju BAB kot monoterapije znatno znižajo krvni tlak pri 50-70 % bolnikov. Antihipertenzivni učinek BAB se poveča v kombinaciji z diuretiki, počasnimi zaviralci kalcijevih kanalčkov, α-blokatorji, zaviralci ACE.

Načela izbire BAB pri bolnikih s hipertenzijo glede na spremljajoče bolezni, sindrome ali stanja so podana v tabeli. 10-13.
Spremljanje učinkovitosti in varnosti uporabe BAB
Ker začetna raven simpatične aktivnosti pri različnih bolnikih ni znana, se na začetku zdravljenja zdravila predpisujejo v minimalnih terapevtskih odmerkih, ki jih postopoma povečujemo, dokler ne dosežemo kliničnega učinka (titracija odmerka). Merilo za pravilno izbran odmerek se šteje za raven krvnega tlaka. Podaljšanje razpona PQ EKG kaže na kršitev atrioventrikularne prevodnosti in zahteva preklic ali prilagoditev odmerka zdravila. Treba je nadzorovati kontraktilno funkcijo srca z dodatnimi raziskovalnimi metodami (EchoCG). Pri starejših in senilnih bolnikih se na začetku zdravljenja odmerek BAB zmanjša za 2-4 krat od povprečnega terapevtskega. Izbrani odmerek se lahko predpisuje dalj časa kot vzdrževalno zdravljenje, ker ne pride do tolerance na BAB.
Merila učinkovitosti in varnosti
klinični:
Srčni utrip v mirovanju mora biti približno 60 na minuto (vsaj 50); pri zmerni telesni aktivnosti (čepenje, veloer-gometrija) se srčni utrip ne sme povečati nad 100-120 na minuto;
Znižanje krvnega tlaka;
Ni povečanja znakov srčnega popuščanja.
Laboratorij, funkcionalni:
Določanje koncentracije BAB v krvi ni praktičnega pomena zaradi individualne variabilnosti odziva na zdravilo in hitrosti biotransformacije;
EKG: povečanje intervala PQ na EKG se več kot 25% šteje za nevarno;
Študija funkcije zunanjega dihanja z nagnjenostjo k bronhospazmu;
Spremljanje koncentracije glukoze v krvi in lipidnega spektra
(LDL in VLDL, pa tudi HDL). Neželeni učinki zdravila

Neželeni učinki odražajo nespecifično blokado β1 ali β2-adrenergičnih receptorjev. Za njihovo odpravo je potrebna popolna ukinitev zdravila ali omejitev odmerka. Spodaj so navedeni glavni neželeni učinki, ki so neločljivi za BAB.
Predvsem zaradi blokade β2-adrenergičnih receptorjev:
Bronhospazem;
Bolezni perifernega žilnega sistema (hladne okončine; poslabšanje Raynaudovega sindroma, intermitentna klavdikacija);
Poslabšanje možganskega pretoka krvi, ki se v nekaterih primerih kaže v občutku utrujenosti, zaspanosti;
Možnost hipoglikemičnega stanja pri bolnikih s sladkorno boleznijo (BAB so antagonisti adrenalina glede na njegovo hiperglikemično delovanje, zlasti zavira glikogenolizo v jetrih). Bolnikom s kompenziranim diabetesom mellitusom je dovoljeno predpisovati BAB, zlasti kardioselektivne;
Povečanje koncentracije holesterola v krvi zaradi antagonizma z adrenalinom, ki ima lipolitični učinek (koncentracija celotnega holesterola se ne spremeni, vsebnost HDL holesterola se zmanjša, holesterol VLDL se poveča). Vendar te spremembe ne vodijo nujno do aterogeneze.
Predvsem zaradi blokade β1-adrenergičnih receptorjev:
AV blok.
Zaradi blokade β1- in β2-adrenergičnih receptorjev:
Neposreden učinek na centralni živčni sistem (za zdravila za raztapljanje maščob) - nespečnost, tesnobne sanje, halucinacije, redko depresija;
Posturalna hipotenzija;
impotenca.
Naslednji farmakološki učinki BAB so manj pomembni.
Povečana gibljivost gastrointestinalnega trakta, ki se lahko kaže kot bolečine v trebuhu, bruhanje, driska, manj pogosto zaprtje.
Sprostitev izločalca urina. To lahko povzroči nelagodje pri bolnikih s hiperplazijo prostate, uporabno je pri zdravljenju urinske inkontinence, zlasti nevrogene narave.
Okulomukozni sindrom. Možno je zmanjšanje izločanja solznih žlez (ta učinek lahko povzroči razvoj konjunktivitisa ali keratokonjunktivitisa, zlasti pri bolnikih, ki nosijo kontaktne leče).

Kontraindikacije za imenovanjeβ -adrenergični blokatorji
BA.
Od insulina odvisen diabetes mellitus.
Obstruktivna periferna žilna bolezen.
Kršitev srčne prevodnosti.
Dojenje je relativna kontraindikacija. Nekateri BAB se kopičijo v materinem mleku (nadolol). Jemanje BAB v ustreznem odmerku, 1-2 krat na dan, predpisovanje kardioselektivnih zdravil zmanjša tveganje za neželene učinke.
Feokromocitom. Pri predpisovanju zdravil brez α-blokatorskega delovanja se lahko razvije HA.
Nosečnost s pojavom visoko selektivnih BAB je prenehala biti kontraindikacija za predpisovanje te skupine zdravil.
Upoštevati je treba možnost močnega poslabšanja poteka ishemične bolezni srca in hipertenzije ob nenadni prekinitvi zdravljenja z BAB (odtegnitveni sindrom). Hkrati se povečajo napadi angine, zviša se krvni tlak, poveča se agregacija trombocitov. BAB je treba umikati postopoma, z zmanjšanjem odmerka za 50 % na teden.
Interakcijaβ -adrenergični blokatorji z drugimi
zdravila
Antianginalni učinek se poveča, če se BAB kombinira z nitrati, neželeni učinki nifedipina pa se zmanjšajo zaradi
povezana z aktivacijo simpatoadrenalnega sistema. Kombinacija z verapamilom velja za učinkovito, vendar so zaradi aditivnega delovanja možni neželeni učinki (bradikardija, AV blok, arterijska hipotenzija, srčno popuščanje). Bradikardija, ki jo povzroča digoksin, se poveča. Učinek barbituratov je okrepljen. Negativni inotropni učinek kinidina, prokainamida je okrepljen. Pri predpisovanju BAB s klonidinom opazimo znižanje krvnega tlaka in bradikardijo, zlasti ko je bolnik pokonci. Kombinacija z amiodaronom poveča antiaritmične in antianginalne učinke. Priporočljivo je, da se izognete inhalacijski anesteziji z dietil etrom, ciklopropanom, kloroformom zaradi povečanega učinka β-blokiranja (halotan je varen).

Poleg tega je treba opozoriti, da zdravila, ki zmanjšujejo aktivnost jetrnih mikrosomskih encimov (cimetidin, klorpromazin), upočasnjujejo izločanje lipofilnega BAB. Zdravila, ki povečajo aktivnost jetrnih mikrosomskih encimov (barbiturati, fenitoin, rifampicin), pa tudi kajenje, nasprotno, pospešujejo izločanje lipofilnega BAB in praktično ne vplivajo na presnovo hidrofilnega BAB.
Značilnosti glavnih zdravil
Neselektivnoβ -adrenergični blokatorji
propranolol(Obzidan *) je nekakšen standard zdravil z aktivnostjo zaviranja β-adrenergičnih receptorjev. Peroralna biološka uporabnost je 36 x 10 %. Približno 93 % zdravila v krvi je povezano z beljakovinami. T 1/2 je 2-3 ure (pri bolnikih z jetrno insuficienco se T 1/2 poveča). Volumen porazdelitve je 3,9 l/kg. Zdravilo se podvrže biotransformaciji v jetrih s tvorbo aktivnih presnovkov. Le 0,5 % odmerka se izloči preko ledvic. Zdravilo se jemlje v intervalih 4-6 ur.
Nadolol(Korgard *). Od drugih zdravil v tej skupini se razlikuje po dolgotrajnem učinku in zmožnosti izboljšanja delovanja ledvic. Antianginalna aktivnost je višja kot pri proprano-lolu. Kardiodepresivni učinek je manj izrazit. Peroralna biološka uporabnost nadolola je 30x10%. Le 30 % zdravila v krvi je v stanju, vezanem na beljakovine. T 1/2 nadolola je 20-24 ur (pri bolnikih z ledvično insuficienco se T 1/2 poveča). Učinkovita koncentracija
doseženo po 6-9 dneh po sprejemu. Volumen porazdelitve je 2,1 l / kg. Med presnovo se ne tvorijo neaktivni presnovki. Do 76 % odmerka se izloči preko ledvic.
Pindolol(Whisken *). Povzroča manj izrazit negativni inotropni učinek kot propranolol. V manjši meri kot drugi neselektivni BAB vpliva na β2-adrenergične receptorje. Varnejši za bronhospazem in sladkorno bolezen. Pri hipertenziji je učinek pindolola manjši od učinka propranolola.

Pindolol se skoraj popolnoma absorbira v prebavilih, njegova peroralna biološka uporabnost je 95%, le 40% zdravila v krvi je v stanju, povezanem z beljakovinami. T1/2 pindolola je 3-4 ure, volumen porazdelitve je 2,0 l/kg. Med presnovo se ne tvorijo neaktivni presnovki. Približno 35-40 % odmerka se izloči preko ledvic. Zdravilo se jemlje peroralno 3-4 krat na dan.
Kardioselektivni BAB
Atenolol(Tenoretic *) je selektivni blokator β1-adrenoreceptorjev brez lastne simpatomimetične in membransko-stabilizacijske aktivnosti. Zdravilo se lahko jemlje 2-krat na dan, ima šibko kardioselektivnost, praktično je brez osrednjih stranskih učinkov. Prednosti zdravila vključujejo nizke stroške.
Peroralna biološka uporabnost atenolola je 40 ± 10 %. Le 5 % zdravila v krvi se veže. T 1/2 je 6-7 ur, T 1/2 se znatno poveča pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic. Volumen porazdelitve je 0,7 l/kg. Približno 85 % zdravila se izloči preko ledvic, pri kronični ledvični odpovedi pa je potrebna prilagoditev odmerka.
Metoprolol(Betalok *, Betalok-ZOK *). Kardioselektivni β1-adrenergični blokator z lastno simpatikomimetično aktivnostjo. Peroralna biološka uporabnost je 50 %, je podvržen intenzivni presnovi prvega prehoda v jetrih, nima aktivnih presnovkov. Dobro prodira skozi krvno-možgansko pregrado, v visokih koncentracijah ga najdemo v materinem mleku. T 1/2 se giblje od 3 do 7 ur, povečanje T 1/2 je opaženo pri osebah, ki spadajo v kategorijo "počasnih" presnovnikov (glejte poglavje 9). Volumen porazdelitve je 5,6 l/kg. Le 5% odmerka se izloči preko ledvic, v primeru ledvične odpovedi pa v telesu ni opaziti pomembne kumulacije, pri bolnikih s cirozo jeter se biotransformacija upočasni. Antihipertenzivni učinek se pojavi hitro: sistolični krvni tlak se začne zniževati po 15 minutah. Dodelite za hipertenzijo in angino pektoris 2-krat na dan.

Bisoprolol(Concor *) je eden najbolj selektivnih β1-adrenergičnih blokatorjev. Zagotavlja hipotenzivno, antiaritmično,
antianginalno delovanje. V terapevtskih odmerkih nima intrinzične simpatomimetične aktivnosti in klinično pomembnih lastnosti stabilizacije membrane. Absorpcija - 80-90%, vnos hrane ne vpliva na absorpcijo, čas za dosego C max - 2-4 ure, vezava na beljakovine - 26-33%, biotransformacija v jetrih, T 1 / 2-9-12 ur, izločanje - preko ledvic (50% nespremenjeno), manj kot 2% - z blatom. Prodor skozi krvno-možgansko pregrado (BBB) in placentno pregrado je nizek, izločanje v materino mleko je nizko.
Bisoprolol zagotavlja nadzorovano znižanje krvnega tlaka, odvisno od odmerka zdravila, gladko znižuje krvni tlak čez dan, tudi v zgodnjih jutranjih urah, lahko ga jemljemo dlje časa brez razvoja tolerance. Visoka β-selektivnost omogoča uporabo bisoprolola pri posebnih skupinah bolnikov: bolniki s sladkorno boleznijo, motnjami v presnovi lipidov; dva načina izločanja omogočata predpisovanje bisoprolola bolnikom z okvarjenim delovanjem jeter in ledvic ter za zdravljenje CHF (povzroča regresijo miokardne hipertrofije).
betaksolol(Lokren *). Nima notranje simpatikomimetične aktivnosti. Če ga dajemo v velikih odmerkih, ima učinek stabilizacije membrane. Približno 89-95% se absorbira iz prebavil, približno polovica zdravila v krvi je v stanju, povezanem z beljakovinami. T 1/2 betaksolol je 14-22 ur Volumen porazdelitve je 6,1 l/kg. V jetrih se podvrže biotransformaciji, metaboliti nimajo farmakološke aktivnosti in se izločajo skozi ledvice. Približno 15 % odmerka se izloči nespremenjeno skozi ledvice. Betaksolol se predpisuje enkrat na dan.
Pripravki s kombiniranim mehanizmom delovanja

Peroralna biološka uporabnost je 25 % po 2 urah, ko dosežemo največjo koncentracijo v krvi. 50 % vezanih na plazemske beljakovine. T1/2 labetolola® je 6-8 ur, volumen porazdelitve je 9,4 l/kg. V jetrih se podvrže biotransformaciji. Med presnovo se ne tvorijo neaktivni produkti. Le 5 % odmerka se izloči preko ledvic. Pri odpovedi ledvic se izločanje zdravila bistveno ne spremeni.
karvedilol(Dilatrend *) - blokator α1- in β12-adrenergičnih receptorjev. Blokada β1-adrenergičnih receptorjev vodi do zmanjšanja pogostosti in moči srčnih kontrakcij brez ostre bradikardije, zmanjšanja prevodnosti. Zaradi blokade α1-adrenergičnih receptorjev se periferne žile razširijo. Blokada β 2-adrenergičnih receptorjev povzroči rahlo povečanje tonusa bronhijev, žil mikrocirkulacije, povečanje tonusa in gibljivosti črevesja.
Pri peroralni uporabi se hitro absorbira, vnos hrane lahko zmanjša stopnjo adsorpcije, vendar ne zmanjša njene intenzivnosti. Pri sočasni uporabi s hrano se zmanjša tveganje za razvoj ortostatske hipotenzije. Biološka uporabnost karvedilola je 25-35%. Obstaja učinek prvega prehoda skozi jetra, zaviralci CYP2D6 pa lahko vplivajo na hitrost presnove. T 1/2 je 7-10 ur.
Najresnejši neželeni učinek pri jemanju karvedilola je ortostatična hipotenzija (približno 2 % primerov), zaradi tega mora bolnik po prvem dajanju zdravila biti več ur v sedečem ali ležečem položaju. Včasih se po jemanju karvedilola pojavijo bolečine v prsih, motena toleranca za glukozo; zaspanost, ki izgine po 7-10 dneh rednega dajanja zdravila. Karvedilol se jemlje peroralno 1-2 krat na dan.
Nebivolol(Nebilet *) je BAB nove generacije z visoko selektivnostjo za β1-adrenergične receptorje, ki se od drugih zdravil v tem razredu razlikuje po neposrednem vazodilatacijskem učinku s spodbujanjem proizvodnje dušikovega oksida v endoteliju. Predpisan je za zdravljenje hipertenzije, koronarne arterijske bolezni, CHF. Neželeni učinki, ki so skupni drugim BAB, so veliko manj pogosti. Titracija odmerka ni potrebna za doseganje želenega učinka.

10.5. KLINIČNA FARMAKOLOGIJA POČASNIH BLOKATORJIH KALCIJA
KANALI
BMCC - zdravila, ki z blokiranjem membranskih kanalov celic preprečujejo pretok kalcijevih ionov.
Razvrstitev počasnih blokatorjev
kalcijevi kanali
Obstaja več možnosti za razvrstitev BMCC. A. Po kemični naravi.
Fenilalkilamini (verapamil).
Benzotiazepini (diltiazem).
Dihidropiridini (nifedipin, nizoldipin * 3, amlodipin).
Difenilpiperazini (cinarizin, flunarizin®).
Strukturne značilnosti zdravil iz različnih kemičnih skupin določajo razlike v selektivnosti tkiva (preglednice 10-14). Tako fenilalkilamini (verapamil) delujejo predvsem na srce (predvsem na žilni sistem) in v manjši meri na arterijske žile. Diltiazem ima približno enak učinek na prevodni sistem srca in krvnih žil. Po drugi strani pa dihidropiridini (nifedipin) prizadenejo predvsem arterijske žile in v manjši meri srce. Difenilpiperazini (cinarizin, flunarizin®) selektivno vplivajo na arterijske žile možganov.
Tabela 10-14. Selektivnost (žile/miokard) in farmakološko delovanje različnih BMCC
B. Obstaja delitev BMCC glede na trajanje delovanja.
Kratkodelujoča zdravila: verapamil, nifedipin, dil-tiazem.
Zdravila z dolgotrajnim delovanjem: izoptin SR 240 *, altiazem PP *, adalat SR, amlodipin.
Pomanjkljivost kratkodelujočega BMCC je pogosto dnevno nihanje koncentracije zdravila v krvi, zato je nestabilen učinek. Zdravila z dolgotrajnim delovanjem so predstavljena v dveh podskupinah.
Posebne dozirne oblike s počasnim sproščanjem kratkodelujočega zdravila:
Retard oblika v obliki tablet ali kapsul s počasnim sproščanjem zdravila iz dozirne oblike (izoptin SR 240 *, altiazem PP *);

Hitro retardna oblika z dvofaznim sproščanjem zdravila (adalat CL *>);
Medicinski terapevtski sistemi dnevnega delovanja (adalat GITS * 3).
Novi derivati dihidropiridinov: nitrendipin, amlodipin itd.
Obstaja tudi delitev BMCC po generacijah. Zlasti prva generacija vključuje kratkodelujoča zdravila, druga pa zdravila z dolgotrajnim delovanjem.
Farmakokinetika počasnih zaviralcev kalcijevih kanalčkov
Farmakokinetični parametri glavnega BMCC so predstavljeni v tabeli. 10-15 in 10-16.
Tabela 10-15. Farmakokinetični parametri nekaterih BMCC (1. del)
Tabela 10-16. Farmakodinamični parametri nekaterih BMCC (2. del)
Farmakodinamika počasnih zaviralcev kalcijevih kanalčkov
Kalcijevi ioni imajo posebno funkcijo pri ohranjanju funkcionalne aktivnosti celic. Uravnavajo krčenje mišičnih vlaken, sproščanje mediatorjev s strani živčnih celic, izločanje encimov in hormonov. Pomen zunajceličnega in znotrajceličnega kalcija pri krčenju različnih vrst mišic ni enak. Na primer, za krčenje skeletnih mišic se porabi samo kalcij, ki se nahaja v sarkoplazmatskem retikulumu. Krčenje srčne mišice v 95 % zagotavlja kalcij iz sarkoplazmatskega retikuluma, 5 % - zunajcelični "semenski" kalcij. V celicah žilnih gladkih mišic sarkoplazmatski retikulum ni razvit, krčenje pa je skoraj v celoti odvisno od zunajceličnega kalcija. Za vstop kalcija v celico se uporabljajo ionski kanali: potencialno odvisni in od receptorja odvisni. Napetostno omejeni kanali se odprejo, ko se membranski potencial spremeni. Obstaja več vrst napetostno odvisnih kalcijevih kanalov: L, T, N, P, R.
BMCC blokirajo L- in T-kalcij prevodne kanale gladkih mišičnih celic in zmanjšajo vnos kalcija v njih. Ta mehanizem vodi do zmanjšanja minutnega volumna srca (fenilalkilamini in benzotiazepini), zmanjšanja periferne odpornosti arteriol (dihidropiridini) in znižanja krvnega tlaka. Nato se aktivirata simpatoadrenalni sistem in RAAS. Hkrati fenilalkilamini in benzotiazepini nevtralizirajo stimulativni učinek kateholaminov na miokard z neposrednim kardiodepresivnim delovanjem, uporaba dihidropiridinov (zlasti kratkodelujočih) pa lahko povzroči tahikardijo in povečanje potreb miokarda po kisiku.

Zdravila v tej skupini zmanjšajo tonus koronarnih žil in povečajo koronarni pretok krvi. Sprostitev arteriol pod vplivom BMCC bistveno zmanjša postobremenitev srca. Našteti učinki ustvarjajo varčne pogoje za srčno aktivnost in povečajo dovajanje kisika v miokard. Ta zdravila imajo kardioprotektivne lastnosti: zmanjšajo poškodbe mitohondrijev v kardiomiocitih, povečajo koncentracijo ATP in stimulirajo kolateralni pretok krvi v ishemičnem miokardu. Pri hipertenziji obrnejo razvoj hipertrofije LV.
Verapamil in diltiazem zmanjšata avtomatizem sinusnega AV vozla in ektopičnih žarišč, zmanjšata prevodnost v AV vozlu in povečata učinkovito refraktorno obdobje atrija.
BMCC ugodno vplivajo na ledvice. Zmanjšajo tonus ledvičnih arterij, izboljšajo glomerularno filtracijo in povečajo izločanje natrija preko ledvic, kar prispeva k hipotenzivnemu učinku.
Zdravila v tej skupini zavirajo agregacijo trombocitov in imajo antiaterogene lastnosti. BMCC je predpisan za hipertenzijo, ishemično srčno bolezen, aritmije, hipertrofično kardiomiopatijo, cerebrovaskularne nesreče.
Spremljanje učinkovitosti in varnosti BMCC
Pri predpisovanju BMCC je treba nadzorovati krvni tlak, srčni utrip, prevodnost (dihidropiridini pospešujejo ritem, fenilalkilamini in benzotiazepini - zmanjšajo ritem, zmanjšajo prevodnost in podaljšajo interval PQ), kot tudi kontraktilnost miokarda (ehokardiografija).
Poleg tega je treba upoštevati, da uporaba kratkodelujočih dihidropiridinov (nifedipina) za zdravljenje hipertenzije poveča tveganje za smrt ali razvoj srčno-žilnih zapletov. Izogibajte se predpisovanju kratkodelujočih zdravil bolnikom z miokardnim infarktom. Pri hipertenzivnih krizah ni priporočljivo jemati kratkodelujočih oblik nifedipina, saj povzročijo močno znižanje krvnega tlaka in tako lahko izzovejo razvoj miokardne, možganske in ledvične ishemije. Boljše prenašajo dolgodelujoče oblike verapamila, diltiazema, nifedipina. Dolgotrajna uporaba BMCC je nezaželena pri sistolični disfunkciji LV, sindromu bolnega sinusa, AV bloku II-III stopnje, na začetku nosečnosti in med dojenjem.

Neželeni učinki zdravila
Pomembni neželeni učinki pri predpisovanju BMCC v terapevtskih odmerkih so redko opaženi. Glavni NLR so razdeljeni v tri skupine.
Vpliv na krvne žile: glavobol, omotica, vročinski utripi pri 7-10% bolnikov, palpitacije, edem stopal pri 5-15% bolnikov, prehodna hipotenzija.
Učinek na srce: zmanjšana prevodnost in moč srčnih kontrakcij (zlasti pri verapamilu), bradikardija (verapamil in diltiazem - pri 25 % bolnikov).
Bolezni prebavil (zaprtje pri 20% bolnikov, driska, slabost - pri 3%).
Zdravila niso predpisana za kardiogeni šok, hudo bradikardijo, arterijsko hipotenzijo, srčno popuščanje.
Interakcije počasnih zaviralcev kalcijevih kanalčkov z drugimi zdravili
s pomočjo
Interakcije z zdravili so predstavljene v tabeli. 10-17.
Značilnosti glavnih zdravil
Verapamil(Izoptin *) je derivat fenilalkilamina. Prvi BMCC. Ima antiaritmične, antianginalne in hipotenzivne učinke, zmanjšuje potrebo miokarda po kisiku z zmanjšanjem miokardne kontraktilnosti in srčnega utripa. Povzroča razširitev koronarnih arterij in povečanje koronarnega pretoka krvi. Učinkovito kot antiaritmik pri supraventrikularnih aritmijah (za podrobnosti glejte poglavje 13).
Diltiazem- derivat benzotiazepinov. Po farmakodinamičnih lastnostih diltiazem zaseda vmesni položaj med verapamilom in nifedipinom. Zmanjša aktivnost sinusnega vozla in zavira atrioventrikularno prevodnost v manjšem obsegu kot verapamil in vpliva na celoten periferni žilni upor (OPSR) manj kot nifedipin.
Diltiazem se v jetrih biotransformira s tvorbo aktivnega presnovka - deacetildiltiazema, izloča se skozi ledvice, predvsem v obliki presnovkov, in le 2-4% zdravila se izloči nespremenjeno.

Zdravilo je predpisano za hipertenzijo, za preprečevanje napadov angine, vključno z vazospastičnimi (Prinzmetalova angina), supraventrikularnimi aritmijami (paroksizmalna supraventrikularna tahikardija, atrijska fibrilacija, atrijsko tresenje, ekstrasistola).
Zdravilo je kontraindicirano pri bolnikih s sindromom bolnega sinusa, moteno atrioventrikularno prevodnostjo.
Nadaljevanje tabele. 10-17
Konec mize. 10-17
Nifedipin(Adalat *, Corinfar *) - derivat dihidropiridina. Zmanjša tonus koronarnih in perifernih žil ter krvni tlak, poveča koronarni pretok krvi pri aterosklerotični obstrukciji. Zdravilo ima negativen inotropni učinek, ne vpliva na prevodnost v miokardu in nima antiaritmičnih lastnosti. Pri dolgotrajni uporabi zmanjša pogostost nastanka novih aterosklerotičnih lezij koronarnih žil, blokira agregacijo trombocitov.
Pri starejših bolnikih je zdravilo 2-krat več kot pri mladih. Pri sublingvalnem dajanju se učinek začne v 5-10 minutah in doseže maksimum v 15-30 minutah. Zdravilo je manj lipofilno v primerjavi z verapamilom in prodre v manj tkiva. Nifedipin se podvrže biotransformaciji v jetrih; neaktivne presnovke izločajo ledvice.
Imenovanje kratkodelujočih oblik nifedipina vodi do tahikardije in povečanja potreb miokarda po kisiku, kar znatno omejuje njegovo uporabo pri hipertenziji in koronarnih arterijah. Pomanjkljivost nifedipina je v kratkem času delovanja, pa tudi v potrebi po njegovem večkratnem dajanju, kar ne povzroča le neprijetnosti za bolnike, ampak povzroča tudi znatna dnevna nihanja krvnega tlaka. Za dolgotrajno zdravljenje hipertenzije se priporoča predpisovanje retardnih oblik nifedipina ali BMCC druge generacije dihidropiridina.

Adalat SL * je formulacija nifedipina z dvofaznim sproščanjem, ki vsebuje mikrogranule zdravila s hitrim sproščanjem (5 mg) in nifedipina s podaljšanim sproščanjem (15 mg). Rezultat te kombinacije je hiter začetek delovanja in podaljšano trajanje terapevtskega učinka (do 8-10 ur).
Adalat GITS * 3 (GITS - gastrointestinalni terapevtski sistem)- dolgotrajni terapevtski sistemi. Takšni terapevtski sistemi temeljijo na sproščanju zdravila iz dozirne oblike pod vplivom osmoze. Sistem GITS je sestavljen iz dveh plasti: prva vsebuje zdravilo, druga pa polimerno osmotsko aktivno snov. Takšna dvoslojna tableta je prekrita z vodoprepustno netopno membrano, v kateri je z laserjem s strani pripravka izrezana luknja. Ko sistem vstopi v želodec, voda, ki prodre skozi membrano, pretvori aktivno snov v suspenzijo, hkrati pa se veže na osmotsko aktivno polnilo. Polnilo potiska suspenzijo nifedipina skozi lasersko luknjo s konstantno hitrostjo.
Trajanje delovanja takšnega zdravila je 24 ur.V tem primeru se zaradi počasnega razvoja vazodilatacijskega učinka rahlo aktivira simpatoadrenalni sistem. Pri dolgotrajni uporabi zdravil se koncentracija noradrenalina v krvi praktično ne spremeni. To lahko znatno zmanjša resnost refleksne tahikardije in pospeši povratni razvoj hipertrofije LV. Na splošno lahko imenovanje zdravil s podaljšanim sproščanjem zmanjša pojavnost
NLR 3-4 krat.
Pri jemanju nifedipina se lahko razvijejo alergijske reakcije (kožni izpuščaji in zvišana telesna temperatura), motnje spanja in motnje vida. Zelo redko so opažene hematološke motnje (trombocitopenija, levkopenija, anemija), alergijski hepatitis, gingivitis, depresija in paranoidni sindrom, omedlevica, začasne motnje v delovanju jeter. Za kratkodelujoči nifedipin so značilne tahikardija, povečana potreba miokarda po kisiku in nihanja krvnega tlaka.

Če je nifedipin predpisan v kombinaciji s srčnimi glikozidi, je treba odmerek slednjih zmanjšati za 40-50%. Kombinacija nife-dipina z BAB lahko izzove razvoj hipotenzije. Cimetidin in diltiazem povečata koncentracijo nifedipina v krvi.
Amlodipin(Norvask *) je BMCC z dolgotrajnim delovanjem. Zdravilo se dobro absorbira v prebavnem traktu. Vnos hrane ne vpliva na absorpcijo amlodipina. Biološka uporabnost je 60-80%. Največjo koncentracijo v krvi opazimo po 6-12 urah, stabilno koncentracijo v plazmi pa dosežemo po 7-8 dneh neprekinjenega dajanja zdravila. Amlodipin se v jetrih podvrže biotransformaciji s tvorbo neaktivnih presnovkov, T 1/2 - do 50 ur.Pri IHD se lahko amlodipin predpiše kot monoterapija in v kombinaciji z drugimi antianginalnimi zdravili. Amlodipin je mogoče uporabiti za diastolično miokardno disfunkcijo.
Nitrendipin(Oktidipin *) je dolgodelujoči derivat dihidropiridina. Ima antihipertenzivno in antianginozno delovanje. Biološka uporabnost je 60-70%. T 1/2 -8-12 h.
Felodipin(Plendil *) je zdravilo z visoko vazoselektivnostjo, 7-krat večjo kot pri nifedipinu. Ima zmeren diuretični (natriuretični) učinek. Zdravilo ima nizko biološko uporabnost - 15%. Latentno obdobje za intravensko dajanje je 10-15 minut, za enteralno dajanje - 45 minut.
10.6. KLINIČNA FARMAKOLOGIJAα -ADRENO BLOKATORJI
Blokatorji α-adrenergičnih receptorjev se uporabljajo za zdravljenje hipertenzije že več kot 40 let, trenutno veljajo kot dodatna zdravila v kombinaciji z zdravili glavnih razredov.
Razvrstitev zdravil temelji na njihovi selektivnosti glede na različne receptorje.
Neselektivni α-blokatorji: dihidrogenirani alkaloidi ergot, tropodifen, fentolamin;

Selektivni a1-adrenergični blokatorji: prazosin, doksazosin, terazosin.
Trenutno so pri hipertenziji predpisani selektivni blokatorji adrenergičnih receptorjev 1-adrenergičnih receptorjev 1, ki so ob dolgotrajni uporabi po hipotenzivnem učinku primerljivi s tiazidnimi diuretiki, BAB, BMCC in zaviralci ACE. Zdravila, ki blokirajo 1-adrenergične receptorje, zmanjšajo sistemsko žilno odpornost, obrnejo razvoj hipertrofije LV in izboljšajo sestavo lipidov v krvi. Znatno zmanjšajo koncentracijo skupnega holesterola v krvi zaradi LDL in hkrati povečajo koncentracijo HDL. Zdravila povečajo občutljivost tkiv na insulin in povzročijo rahlo zmanjšanje koncentracije glukoze. Prisotnost velikega števila 1-adrenergičnih receptorjev v gladkih mišicah prostate in vratu mehurja omogoča predpisovanje zdravil bolnikom z adenomom prostate za izboljšanje uriniranja.
Prazosin- selektivni kratkodelujoči blokator 1-adrenergičnih receptorjev, če ga jemljete peroralno, se hitro absorbira v prebavila. Biološka uporabnost - 60%. Več kot 90 % prazosina se veže na plazemske beljakovine. Najvišja koncentracija v krvi se določi po 2-3 urah T 1/2 -3-4 ure Zdravilo začne delovati po 30-60 minutah, trajanje je 4-6 ur Prazosin se biotransformira v jetrih. 90 % zdravila in njegovih metabolitov se izloči skozi črevesje, ostalo pa skozi ledvice. Pogostost sprejema - 2-3 krat na dan. Za prazosin je značilen učinek "prvega odmerka" - močno znižanje krvnega tlaka po zaužitju prvega odmerka zdravila, zato ga jemljemo leže, zlasti prvič, zdravljenje pa se začne z majhnimi odmerki (0,5- 1 mg). Zdravilo povzroča posturalno hipotenzijo, šibkost, zaspanost, omotico, glavobol. Zaradi kratkega delovanja in NLR je prazosin

se ne uporablja široko za zdravljenje hipertenzije.
doksazosin(Kardura *) je dolgodelujoči blokator 1-adrenoadreno, ne povzroča učinka "prvega odmerka". Doksazosin se skoraj popolnoma absorbira v prebavilih. Hrana upočasni absorpcijo zdravila za približno 1 uro.Biološka uporabnost je 65-70%. Najvišja koncentracija v krvi se določi 2-3,5 ure po dajanju. T 1/2 -16-22 ur Trajanje delovanja - 18-36 ur Doksazosin je predpisan 1-krat na dan. Pri jemanju zdravila ponoči se največji učinek pojavi med jutranjim dvigom krvnega tlaka, ki je povezan s cirkadiano aktivacijo simpatoadrenalnega sistema. Po dolgotrajnih kliničnih opazovanjih je monoterapija z doksazosinom učinkovita pri 66 % bolnikov. Doksazosin povzroči povratni razvoj hipertrofije LV, zmanjša povečano tveganje za srčno-žilne zaplete pri bolnikih s hipertenzijo. Zdravilo olajša prehod urina pri bolnikih z adenomom prostate. Za doksazosin so značilni naslednji neželeni učinki: omotica, šibkost, zaspanost, arterijska hipotenzija. Z nezadostno učinkovitostjo se doksazosin kombinira z BMCC, BAB, zaviralci ACE in diuretiki.
fentolamin- neselektivni a-blokator. Predvsem je indiciran pri zdravljenju hipertenzivnih kriz, povezanih s prekomerno proizvodnjo kateholaminov, na primer pri bolnikih s feokromocitomom. Poleg tega je fentolamin predpisan za diagnostične namene, če obstaja sum na feokromocitom. Fentolamin in drugi neselektivni a-blokatorji se trenutno ne uporabljajo za zdravljenje hipertenzije zaradi pogostega razvoja ortostatske hipotenzije, tahikardije, omotice in šibkosti.
10.7. UPORABA DIURETIKOV ZA ZDRAVLJENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE
Diuretiki so bili predpisani za hipertenzijo že dolgo, sprva so jih uporabljali kot pomožna sredstva. Trenutno veljajo za zdravila izbire za dolgotrajno kombinirano zdravljenje in monoterapijo hipertenzije tiazidni in tiazidom podobni diuretiki.

Vloga povečanja koncentracije natrijevih ionov v plazmi in žilni steni v patogenezi hipertenzije je dobro znana, pri zdravljenju hipertenzije pa so primarnega pomena saluretiki – zdravila, mehanizem
kar je povezano z zaviranjem reabsorpcije natrija in klora. Sem spadajo derivati benzotiadiazina in tiazidom podobni diuretiki. Kot monoterapija so nizki odmerki tiazidov in tiazidom podobni diuretiki učinkoviti pri 25-65 % bolnikov z blago do zmerno hipertenzijo. V nujnih primerih, na primer s hipertenzivno krizo, uporabite diuretike "zanke": furosemid in etakrinsko kislino. Včasih so diuretiki, ki varčujejo s kalijem, predpisani kot monoterapija. Ta skupina najverjetneje opravlja pomožno funkcijo, običajno jih predpisujejo s tiazidnimi in diuretiki zanke za zmanjšanje izgube kalija.
Začetno znižanje krvnega tlaka z imenovanjem saluretikov je povezano s povečanjem izločanja natrija, zmanjšanjem volumna plazme in zmanjšanjem srčnega utripa. Po 2 mesecih zdravljenja se diuretični učinek zmanjša, srčni volumen pa se normalizira. To je posledica kompenzacijskega povečanja koncentracije renina in aldosterona, ki zavirata izgubo tekočine. Hipotenzivni učinek diuretikov na tej stopnji je razložen z zmanjšanjem perifernega žilnega upora, najverjetneje zaradi zmanjšanja koncentracije natrijevih ionov v celicah žilnih gladkih mišic. Diuretiki znižujejo tako sistolični kot diastolični krvni tlak, rahlo vplivajo na minutni volumen srca.
Pri uporabi diuretikov kot sredstev za zniževanje krvnega tlaka je treba upoštevati trajanje njihovega delovanja (tabela 10-18), da se zagotovi doslednost hipotenzivnega učinka teh zdravil skozi ves dan.
Tabela 10-18. Trajanje antihipertenzivnega učinka nekaterih diuretikov

Uporaba diuretikov za hipertenzijo zmanjša verjetnost možganske kapi. Možnost možganske kapi in dekompenzacije CHF se izraziteje zmanjša pri dolgotrajni uporabi primerljivih odmerkov tiazidov in tiazidom podobnih diuretikov (vsaj 25 mg hidroklorotiazida na dan). Pri predpisovanju tiazidov in tiazidom podobnih
diuretiki lahko zmanjšajo hitrost glomerulne filtracije, zato teh zdravil (z izjemo indapamida) ne priporočamo za monoterapijo pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic. Neželeno je predpisovanje tiazidnih diuretikov za dolgotrajno monoterapijo hipertenzije pri bolnikih z inzulinsko odvisnim diabetesom mellitusom. Glede na različne študije uporaba tiazidnih diuretikov pri takih bolnikih znatno poveča njihovo umrljivost. Pri zdravljenju hipertenzije pri bolnikih z inzulinsko neodvisnim diabetesom je sprejemljiva uporaba tiazidnih diuretikov v majhnih odmerkih (ne več kot 25 mg hidroklorotiazida ali klopamida na dan). Diuretiki obrnejo razvoj hipertrofije LV. Kot monoterapija so tiazidni in tiazidom podobni diuretiki predpisani v majhnih odmerkih. Povečanje odmerka diuretika vodi do povečanja hipotenzivnega učinka, vendar tudi poveča tveganje za neželene učinke. Diuretiki povečajo hipotenzivni učinek BAB, zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev AT1.
10.8. KLINIČNA FARMAKOLOGIJA CENTRALNIH HIPOTENZIVNIH ZDRAV
DEJANJA
Zdravila s centralnim delovanjem zmanjšajo aktivnost vazomotornega centra podolgovate medule, trenutno so predpisana kot dodatna sredstva za zdravljenje hipertenzije.
Klonidin(Gemiton * ®, klonidin *) je derivat imidazolina, stimulans centralnih α2-adreno- in β-receptorjev. Ni priporočljivo za neprekinjeno uporabo, razen v primerih, ki so odporni na zdravljenje ali maligne hipertenzije.
Farmakokinetika klonidina. Zdravilo se dobro absorbira iz prebavil. Pri peroralnem dajanju se učinek zdravila pojavi v 30-60 minutah, intravenska uporaba - 3-6 minut. Pri enteralnem dajanju se največja koncentracija v krvi zabeleži po 3-5 urah, T 1/2 -12-16 ur, pri okvarjenem delovanju ledvic se poveča na 41 ur. Klonidin se iz telesa izloča preko ledvic. predvsem v obliki metabolitov.

Farmakodinamika klonidina. Zdravilo stimulira receptorje jeder solitarnega trakta podolgovate medule, kar vodi do zaviranja nevronov vazomotornega centra in zmanjšanja simpatične inervacije. Antihipertenzivni učinek zdravila je posledica zmanjšanja srčnega utripa in sistemskega žilnega upora. Z intravenskim dajanjem zdravila
Pred tem hipotenzivnim učinkom se lahko pojavi kratkotrajno zvišanje krvnega tlaka zaradi stimulacije 2-adrenergičnih receptorjev žil.
NLR. Ko prenehate jemati zdravilo, se pojavi "odtegnitveni" sindrom - močno zvišanje krvnega tlaka. Klonidin ima pomirjevalni in hipnogeni učinek, okrepi osrednje učinke alkohola, pomirjeval, depresivov. Pri kombiniranju klonidina s tricikličnimi antidepresivi pride do zvišanja krvnega tlaka. Zdravilo zmanjša apetit, izločanje žlez slinavk, zadržuje natrij in vodo.
Kontraindikacije Klonidin je kontraindiciran pri aterosklerozi cerebralnih žil, depresiji, dekompenzaciji CHF, pa tudi pri bolnikih, katerih poklic zahteva večjo pozornost.
metildopa(Dopegit *) se pretvori v α-metilnoradrenalin, ki stimulira centralne α2-adrenergične receptorje v solitarnem traktu.
Farmakokinetika metildope. Pri peroralni uporabi se absorbira 20-50% zdravila. Največji hipotenzivni učinek se razvije po 4-6 urah, trajanje delovanja je do 24 ur, vezava na plazemske beljakovine je 20%. V jetrih se podvrže biotransformaciji, izločajo jo ledvice.
Farmakodinamika metildope. Posredno zmanjšanje aktivnosti vazomotornega centra vodi do zmanjšanja sistemskega žilnega upora in znižanja krvnega tlaka. Zdravilo ima majhen učinek na srčno aktivnost. Poveča hitrost glomerularne filtracije in ledvični pretok krvi. Ima rahel pomirjevalni učinek. V eksperimentalnih študijah niso odkrili nobenih škodljivih učinkov zdravila na plod, zaradi česar se lahko metildopa šteje za zdravilo izbire pri zdravljenju hipertenzije pri nosečnicah.

NLR. Metildopa lahko povzroči zaspanost, suha usta, zadrževanje natrijevih in vodnih ionov, redko - agranulocitozo, miokarditis, hemolitično anemijo. Metildopa se ne kombinira s tricikličnimi antidepresivi in simpatomimetičnimi amini zaradi možnosti zvišanja krvnega tlaka.
Moksonidin(Physiotens *) je agonist β-receptorjev.
Farmakokinetika moksonidina. Zdravilo se dobro absorbira iz prebavil in ima visoko biološko uporabnost (88%). Največjo koncentracijo v krvi zabeležimo po 0,5-3 urah.90% zdravila se izloči skozi ledvice, večinoma (70%) nespremenjeno. Kljub kratkemu T 1/2 (približno 3 ure) uravnava krvni tlak čez dan.
Farmakodinamika. Aktivacija imidazolinskih receptorjev v centralnem živčnem sistemu vodi do zmanjšanja aktivnosti vazomotornega centra in zmanjšanja perifernega žilnega upora. Moksonidin je učinkovit kot monoterapija za hipertenzijo. Je varnejši od klonidina, propranolola, kaptoprila, nifedipina. Sedativni učinek je veliko manj izrazit kot pri drugih centralno delujočih zdravilih.
NLR. Moksonidin lahko povzroči utrujenost, glavobole, omotico in motnje spanja.
Kontraindikacije za uporabo zdravilo - sindrom bolnega sinusa, AV blok II in III stopnje, huda bradikardija, hude aritmije, nestabilna angina pektoris.
Medsebojno delovanje moksonidina z drugimi zdravili. Kombinacija moksonidina z drugimi antihipertenzivi poveča njihov antihipertenzivni učinek. Zdravilo okrepi učinke zdravil, ki zavirajo centralni živčni sistem - etanol, pomirjevala, barbiturati.
10.9. KLINIČNA FARMAKOLOGIJA
VAZODILATORJI
Vazodilatatorji za zdravljenje hipertenzije so predstavljeni z zdravili dveh skupin: s prevladujočim učinkom na arterije (hidralazin, minok-sidil) in mešanim delovanjem (natrijev nitroprusid) - tab. 10-19. Arteriolarni vazodilatatorji razširijo uporovne žile (arteriole in majhne arterije) in zmanjšajo sistemski žilni upor. V tem primeru pride do refleksnega povečanja srčnega utripa in srčnega utripa. Premoženje se povečuje

Tabela 10-19. Učinki vazodilatatorjev
simpatoadrenalni sistem in izločanje renina. Zdravila povzročajo zadrževanje natrija in vode. Vazodilatatorji z mešanim delovanjem povzročajo tudi razširitev kapacitivnih žil (venule, majhne vene) z zmanjšanjem venskega vračanja krvi v srce.
Hidralazin zaradi velikega števila neželenih učinkov (tahikardija, bolečine v predelu srca, zardevanje obraza, glavobol, lupusu podoben sindrom) jih predpisujemo redko in le v obliki že pripravljenih kombinacij zdravil (adelfan-esidrex*). Kontraindicirano je pri razjedah na želodcu, avtoimunskih procesih.
diazoksid- arteriolarni vazodilatator, aktivator kalijevih kanalčkov. Vpliv na kalijeve kanale vodi do hiperpolarizacije membrane mišičnih celic, kar zmanjša vnos kalcijevih ionov, potrebnih za vzdrževanje žilnega tonusa. Zdravilo se daje intravensko za hipertenzivno krizo. Trajanje delovanja je približno 3 ure.Neželeni učinki med uporabo se štejejo za hiperglikemijo, ishemijo možganov ali miokarda. Zdravilo je kontraindicirano v primerih motenj možganske cirkulacije, v akutnem obdobju miokardnega infarkta.
Minoksidil(Regaine *) - arteriolarni vazodilatator, aktivator kalijevih kanalčkov. Zdravilo se dobro absorbira v prebavnem traktu. T 1/2 - 4 ure Minoksidil se jemlje peroralno 2-krat na dan, postopoma povečuje odmerek. Pri lokalni uporabi povzroči aktivno rast las, ki se lahko uporablja za zdravljenje izpadanja las.
Natrijev nitroprusid- mešani arteriovenski vazodilatator. Antihipertenzivni učinek je povezan s sproščanjem dušikovega oksida iz molekule zdravila, ki deluje podobno kot endogeni endotelij sproščujoči faktor. Zato je njegov mehanizem delovanja podoben mehanizmu delovanja nitroglicerina. Natrijev nitroprusid povzroči povečanje srčnega utripa brez povečanja srčnega utripa. Vendar pa z zmanjšanjem kontraktilne funkcije LV zdravilo poveča minutni volumen srca in se lahko predpiše za srčno popuščanje in pljučni edem. Natrijev nitroprusid je predpisan intravensko zaradi dejstva, da pri peroralnem jemanju nima hipotenzivnega učinka. Pri intravenskem dajanju je latentno obdobje zdravila 1-5 minut, po koncu dajanja pa traja še 10-15 minut. Natrijev nitroprusid se uporablja za hipertenzivne krize, akutno odpoved levega prekata. Iz NLR so opaženi glavobol, tesnoba, tahikardija.

10.10. KLINIČNA FARMAKOLOGIJA
INHIBITOR RENINA
Trenutno je bil podvržen kliničnim preskušanjem in je registriran v mnogih državah sveta, vključno z Rusko federacijo, prvim selektivnim zaviralcem nepeptidne strukture renina z izrazito aktivnostjo - aliskirenom.
Aliskiren(Rasiloza*) deluje tako, da se veže na aktivno mesto molekule renina, s čimer preprečuje vezavo renina na angiotenzinogen in blokira tvorbo angiotenzina I, predhodnika angiotenzina II. Optimalni začetni odmerek aliski-rena je 150 mg enkrat na dan; če je potrebno, se odmerek poveča na 300 mg. Pri blagi do zmerni hipertenziji se aliskiren lahko predpiše kot monoterapija enkrat na dan, kar zagotavlja zanesljivo znižanje krvnega tlaka, odvisno od odmerka. Antihipertenzivni učinek aliskirena traja več kot 24 ur po uporabi.
Aliskiren ima vsaj primerljivo učinkovitost z antihipertenzivi drugih skupin. Njegov antihipertenzivni učinek se poveča pri sočasni uporabi z zaviralcem ACE, ARB, BMCC ali diuretiki. Poleg tega so tri študije pokazale dodatne kardioprotektivne in nefroprotektivne lastnosti zdravila. Dodatek aliskirena k standardnemu zdravljenju bolnikov s hipertenzijo in CHF vodi do bistveno večjega zmanjšanja koncentracije možganskega natriuretičnega peptida v krvni plazmi (označevalec resnosti srčnega popuščanja). Aliskiren zmanjša hipertrofijo miokarda LV pri bolnikih s hipertenzijo, primerljivo z losartanom, in z dodajanjem losartanu zagotavlja dodatno znižanje razmerja albumin/kreatinin v urinu v primerjavi s placebom pri bolnikih s hipertenzijo, sladkorno boleznijo in nefropatijo, kar kaže na izrazite nefroprotektivne lastnosti. zdravila. Resnost antihipertenzivnega učinka aliskirena ni odvisna od starosti, spola, rase in indeksa telesne mase.

10.11. KLINIČNA FARMAKOLOGIJA
SIMPATOLITIKI
V sodobni kardiološki praksi se ta zdravila redko uporabljajo. Simpatolitiki vključujejo rezerpin, gvanetidin. Ta zdravila ovirajo prenos vzburjenja, tako da delujejo kot presinaptično
lepo. Z delovanjem na končnice adrenergičnih živčnih vlaken te snovi zmanjšajo količino noradrenalina, ki se sprošča kot odziv na živčne impulze. Ne vplivajo na adrenergične receptorje.
Rezerpin je alkaloid rauwolfije. Zdravilo moti odlaganje noradrenalina v veziklih, kar vodi do njegovega uničenja s citoplazmatsko monoaminooksidazo. Rezerpin zmanjša vsebnost noradrenalina v srcu, krvnih žilah, centralnem živčnem sistemu in drugih organih. Hipotenzivni učinek rezerpina pri peroralnem jemanju se postopoma razvije v 7-10 dneh, po intravenskem dajanju zdravila - v 2-4 urah.Rezerpin ima hipotenzivni učinek le pri 25% bolnikov, tudi v pogojih "blage" hipertenzije.
NLR: zaspanost, depresija, bolečine v želodcu, driska, bradikardija, bronhospazem. Zdravilo povzroča zadrževanje natrija in vode v telesu. Pri dolgotrajni uporabi je možen razvoj parkinsonizma, ki ga povzročajo zdravila.
Za zdravljenje hipertenzije se še vedno uporabljajo uradne kombinacije zdravil, ki vsebujejo simpatolitike: rezerpin, hidralazin in hidroklorotiazid; rezerpin, dihidralazin®, hidroklorotiazid, kalijev klorid; rezerpin, a-blokatorji - dihidroergokristin in klopamid.
gvanetidin moti sproščanje noradrenalina in preprečuje ponovni privzem mediatorja s simpatičnimi končnicami. Znižanje krvnega tlaka je posledica zmanjšanja minutnega volumna srca in zmanjšanja OPSS. Biološka uporabnost zdravila je 50%. T 1/2 - približno 5 dni.
NLR: zdravilo povzroči posturalno hipotenzijo, hudo bradikardijo, zastajanje natrija in vode v telesu, omotico, šibkost, otekanje nosne sluznice, drisko.

Kontraindikacije: huda ateroskleroza, možganska kap, MI, odpoved ledvic, feokromocitom.
10.12. NAČELA FARMAKOTERAPIJE
HIPERTONIČNA KRIZA
HA je akutno izrazito zvišanje krvnega tlaka, ki ga spremljajo klinični simptomi, ki zahteva takojšnje nadzorovano znižanje krvnega tlaka, da se prepreči ali omeji poškodbe ciljnih organov.
Hipertenzivne krize delimo v dve veliki skupini - zapletene (smrtno nevarne) in nezapletene (neogrožajoče).
GC se šteje za zapletenega v naslednjih primerih:
Hipertenzivna encefalopatija;
ONMK;
akutni koronarni sindrom (AKS);
Akutna odpoved levega prekata;
anevrizma diseciranja aorte;
HA za feokromocitom;
Preeklampsija ali eklampsija;
Huda hipertenzija, povezana s subarahnoidno krvavitvijo ali poškodbo možganov;
AH pri bolnikih v pooperativnem obdobju in z nevarnostjo krvavitve;
HA med jemanjem amfetaminov, kokaina in drugih drog. V večini primerov se HA razvije s sistolično
BP> 180 mm Hg. Umetnost. in / ali diastolični krvni tlak > 120 mm Hg. Art., vendar je razvoj tega nujnega stanja možen in z manj izrazitim zvišanjem krvnega tlaka. Vsi bolniki s HA potrebujejo hitro znižanje krvnega tlaka.
HA običajno spremljajo hud glavobol, omotica, slabost, bruhanje, zvišana telesna temperatura, znojenje, palpitacije in občutek pomanjkanja sape. Posebno izrazito zvišanje krvnega tlaka lahko povzroči razvoj hipertenzivna encefalopatija(zaspanost, gluhost, motena možganska cirkulacija) ali razvoj akutne odpovedi levega prekata (pljučni edem).
HA zahteva nujno zdravljenje, saj močno zvišanje krvnega tlaka ustvarja grožnjo možgansko-žilne nesreče in razvoja akutnega srčnega popuščanja.

Pri nezapletenem GC sta možna intravenska ali sublingvalna uporaba in peroralna uporaba antihipertenzivnih zdravil (odvisno od resnosti zvišanja krvnega tlaka in simptomov). Zdravljenje je treba začeti takoj, hitrost znižanja krvnega tlaka ne sme preseči 25 % v prvih 2 urah, čemur sledi doseganje ciljnega krvnega tlaka v nekaj urah (največ 24-48 ur) od začetka zdravljenje. Zdravila z relativno hitrim in kratkim delovanjem se dajejo peroralno ali sublingvalno: kaptopril (25-50 mg), klonidin (0,1-0,2 mg), prej uporabljen nifedipin (10-20 mg) in nitroglicerin (0,5 mg). Bolnik lahko ta zdravila jemlje samostojno, po navodilih lečečega zdravnika. Vendar je treba spomniti, da je pri sublingvalnem dajanju klonidina, nifedipina, kaptoprila možno močno znižanje krvnega tlaka in poslabšanje možganske cirkulacije, zlasti pri starejših bolnikih.
Zdravljenje bolnikov z zapleteno HA se izvaja v urgentnem oddelku kardiologije ali enoti intenzivne terapije kardiološkega, nevrološkega ali terapevtskega oddelka.
Za zdravljenje HA se uporabljajo naslednja zdravila (tabela 10-20):
vazodilatatorji:
enalapril (zaželen pri akutni odpovedi LV);
Nitroglicerin v odmerku 5-100 μg / min (zaželeno pri ACS in akutni odpovedi LV);
Natrijev nitroprusid 0,5-10 mcg / kg na minuto (zdravilo izbire za hipertenzivno encefalopatijo, vendar je treba upoštevati, da lahko poveča intrakranialni tlak).
BAB.
Antiadrenergična zdravila (fentolamin, če obstaja sum na feokromocitom).
Diuretiki (furosemid za akutno odpoved LV).
Antipsihotiki (droperidol).
Zaviralci ganglijev (pentamin).
Tabela 10-20. Glavna zdravila, ki se uporabljajo za lajšanje hipertenzivnih kriz, odvisno od poškodbe ciljnega organa

Pri zdravljenju bolnikov s HA je treba spomniti, da lahko hitro znižanje krvnega tlaka izzove razvoj cerebrovaskularne insuficience ali drugih nevarnih zapletov.
Ko je nezapletena GC na novo diagnosticirana pri bolnikih z nejasno genezo hipertenzije, z neozdravljivim GC, pogostimi ponavljajočimi se krizami, je indicirana hospitalizacija na kardiološkem ali terapevtskem oddelku bolnišnice.
10.13. REFRAKTIVNO IN MALIGNO
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
V skladu z veljavnimi nacionalnimi smernicami, ognjevzdržni oz odporna na zdravljenje razmisliti o hipertenziji, pri kateri predpisano zdravljenje (sprememba življenjskega sloga in racionalno kombinirano antihipertenzivno zdravljenje z predpisovanjem ustreznih odmerkov vsaj treh zdravil, vključno z diuretiki) ne vodi do zadostnega znižanja krvnega tlaka in doseganja ciljne ravni. V takih primerih je prikazan podroben pregled ciljnih organov - z refraktorno hipertenzijo se pri njih pogosto opazijo izrazite spremembe. Treba je izključiti sekundarne oblike hipertenzije, ki postanejo razlog za neodzivnost zdravljenja. Neustrezni odmerki zdravil in njihove neracionalne kombinacije lahko povzročijo tudi nezadostno znižanje krvnega tlaka. Refraktornost hipertenzije je lahko povezana s psevdohipertenzijo, kot je "hipertenzija belega plašča" ali uporaba neprimerne manšete.
Glavni vzroki ognjevzdržne hipertenzije
Neupoštevanje zdravljenja (neupoštevanje režima in odmerkov predpisanih zdravil).
Volumenska preobremenitev zaradi naslednjih razlogov: prekomerno uživanje kuhinjske soli, neustrezno zdravljenje z diuretiki, napredovanje kronične ledvične odpovedi, hiperaldosteronizem.

Nadaljnja uporaba zdravil, ki zvišujejo krvni tlak ali zmanjšujejo učinkovitost zdravljenja (glukokortikoidi, nesteroidna protivnetna zdravila).
Nediagnosticirane sekundarne oblike hipertenzije.
Nezdravljen sindrom obstruktivne apneje v spanju.
Hude poškodbe ciljnih organov.
Natančna analiza vseh možnih vzrokov za refraktorno hipertenzijo prispeva k racionalni izbiri antihipertenzivnega zdravljenja. Za uravnavanje krvnega tlaka pri refraktorni hipertenziji bo morda treba predpisati več kot tri antihipertenzive.
Problem kombiniranja treh in več zdravil je še vedno premalo raziskan, saj ni rezultatov randomiziranih, kontroliranih kliničnih preskušanj, ki bi proučevale trojno kombinacijo antihipertenzivov. Vendar pa pri mnogih bolnikih, vključno z
število pri bolnikih z refraktorno hipertenzijo, le s pomočjo treh ali več zdravil lahko dosežemo ciljni krvni tlak.
ARB + dihidropiridin BMCA + diuretik;
zaviralci ACE + dihidropiridin BMCC + diuretik;
ARB + dihidropiridin BMCC + BAB;
zaviralci ACE + dihidropiridin BMCC + BAB;
ARB + diuretik + BAB; zaviralec ACE + diuretik + BAB;
Dihidropiridin BMCC + diuretik + BAB. Maligna hipertenzija je redka. Z maligno hipertenzijo
izredno visok krvni tlak (> 180/120 mm Hg) opazimo z razvojem hudih sprememb žilne stene (fibrinoidne nekroze), kar vodi do krvavitev in/ali edema papile vidnega živca, ishemije tkiva in disfunkcije različnih organov. . Prehod hipertenzije v maligno obliko je možen v vseh oblikah, pogosteje pa se pojavlja pri bolnikih s sekundarno ali hudo hipertenzijo. V razvoj maligne hipertenzije sodelujejo različni nevro-hormonski sistemi. Aktivacija njihove aktivnosti poveča izločanje natrija, hipovolemijo, poškoduje pa tudi endotelij in povzroči proliferacijo gladkih mišičnih celic žil. Vse te spremembe spremlja nenehno sproščanje vazokonstriktorjev v krvni obtok in še večji dvig krvnega tlaka. Sindrom maligne hipertenzije običajno spremljajo simptomi iz centralnega živčnega sistema, napredovanje kronične ledvične odpovedi, okvara vida, izguba teže, spremembe reoloških lastnosti krvi, vse do razvoja diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) ali hemolitične anemije. Učinkovito in pravočasno zdravljenje izboljša prognozo, medtem ko v odsotnosti 50% bolnikov umre v enem letu.

Prisotnost maligne hipertenzije se ocenjuje kot resno stanje in zahteva znižanje diastoličnega krvnega tlaka na 100-110 mm Hg. Umetnost. v 24 urah Bolnikom z maligno hipertenzijo je indicirano zdravljenje s tremi ali več antihipertenzivi. Ne smemo pozabiti na možnost prekomernega izločanja natrija iz telesa, zlasti pri predpisovanju diuretikov, ki ga spremlja nadaljnja aktivacija RAAS in zvišanje krvnega tlaka. Bolnika z maligno hipertenzijo je treba skrbno pregledati glede prisotnosti sekundarne hipertenzije.
10.14. ARTERIJSKA HIPERTENZIJA V STAREJŠI STAROSTI
Po veljavnih mednarodnih in nacionalnih smernicah za zdravljenje hipertenzije so principi zdravljenja starejših bolnikov enaki kot v splošni populaciji. Zdravljenje se mora začeti s spremembo življenjskega sloga. Omejevanje porabe kuhinjske soli in zmanjšanje telesne mase pri tej kategoriji bolnikov imata pomemben antihipertenzivni učinek. Za zdravljenje z zdravili se lahko uporabljajo zdravila različnih razredov: tiazidni diuretiki, BMCC, BAB, zaviralci ACE in ARB. Večina starejših bolnikov ima druge dejavnike tveganja, sočasne bolezni, ki jih je treba upoštevati pri izbiri zdravil prve izbire.
Na splošno so, kot kažejo rezultati zaključenih obsežnih študij, pri zdravljenju hipertenzije v starosti najbolj učinkoviti tiazidni diuretiki, BMCA in ARB. Pri nekaterih starejših bolnikih se lahko začetni odmerek antihipertenzivov zmanjša; vendar večina bolnikov v tej kategoriji zahteva imenovanje standardnih odmerkov za doseganje ciljnega krvnega tlaka. Starejši bolniki potrebujejo posebno previdnost pri predpisovanju in titriranju odmerka antihipertenzivov zaradi večjega tveganja neželenih učinkov. V tem primeru je treba posebno pozornost nameniti možnosti razvoja ortostatske hipotenzije in meriti krvni tlak tudi v stoječem položaju.

Ciljni sistolični krvni tlak mora biti manjši od 140 mm Hg. čl., za dosego tega pa je pogosto potrebna kombinacija dveh antihipertenzivnih zdravil ali več. Optimalna vrednost diastoličnega krvnega tlaka pri starejših bolnikih ni bila natančno določena, vendar je po rezultatih analize številnih študij njegovo znižanje manjše od 70 mm Hg. Umetnost. predvsem pa manj kot 60 mm Hg. Umetnost. poslabša prognozo bolezni.
10.15. ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
NOSEČKA
AH in z njo povezani zapleti še danes ostajajo eden glavnih vzrokov obolevnosti in umrljivosti mater, plodov in novorojenčkov. Cilj zdravljenja nosečnic s hipertenzijo je preprečiti razvoj zapletov zaradi visokega krvnega tlaka, zagotoviti ohranitev nosečnosti, normalen razvoj ploda in uspešen porod.
Ciljni krvni tlak za nosečnice je nižji od 140/90 mm Hg. čl., vendar se je treba izogibati epizodam hipotenzije, da preprečimo motnje v placentnem krvnem obtoku. Zdravljenje brez zdravil je priporočljivo, če je krvni tlak 140-149 / 90-94 mm Hg. Umetnost. in aktivni nadzor. Omejite telesno aktivnost; ni dovolj podatkov o izvedljivosti omejevanja vnosa soli pri nosečnicah. Hujšanje med nosečnostjo ni priporočljivo niti debelim bolnicam. Pri ženskah z dolgotrajno hipertenzijo, ki jo spremljajo poškodbe tarčnih organov in pred nosečnostjo potrebujejo velike odmerke antihipertenzivnih zdravil, je treba antihipertenzivno zdravljenje nadaljevati med nosečnostjo. Ženske, ki imajo dobro nadzorovan krvni tlak pred nosečnostjo, lahko jemljejo ista zdravila, z izjemo zaviralcev ACE in ARB. Skoraj vsa antihipertenzivna zdravila prehajajo skozi placento in imajo možnost, da imajo neželene učinke na plod, novorojenčka in/ali nadaljnji razvoj otroka. Tako je obseg zdravil, ki se uporabljajo med nosečnostjo, omejen. Zdravila prve izbire so metildopa, dihidropiridin BMCA (nifedipin) in kardioselektivni BAB. Diuretiki (hipotiazid) se lahko predpišejo kot dodatna zdravila za kombinirano zdravljenje. Imenovanje zaviralcev ACE, ARB in pripravkov rauwolfije je kontraindicirano zaradi možne manifestacije malformacij in smrti ploda. Vzdržiti se morate predpisovanja zdravil, ki so med nosečnostjo slabo raziskana, kot so agonisti indapamida in imidazolinskih receptorjev.

V skladu z veljavnimi mednarodnimi in nacionalnimi smernicami za zdravljenje hipertenzije sistolični krvni tlak > 170 in diastolični krvni tlak > 110 mm Hg. Umetnost. pri nosečnici velja za nujno stanje, ki zahteva hospitalizacijo. Glavno pravilo pri zdravljenju HA je previdno in nadzorovano znižanje krvnega tlaka za največ 20 % začetnega. Znotraj predpiše metildopo ali nifedipin; če je neučinkovito, je možno kratkotrajno dajanje natrijevega nitroprusida ali hidralazina. Za zdravljenje preeklampsije s pljučnim edemom nitroglicerin velja za zdravilo izbire. Njegova uvedba je možna največ 4 ure, zaradi negativnega vpliva na plod in tveganja za razvoj možganskega edema pri materi. Uporaba diuretikov ni upravičena - pri preeklampsiji se BCC zmanjša.
10.16. ARTERIJSKA HIPERTENZIJA PRI BOLNIKIH
S METABOLIČNIM SINDROMOM IN SLADKROM
DIABET
Kombinacija sladkorne bolezni in hipertenzije si zasluži posebno pozornost, saj obe bolezni znatno povečata tveganje za razvoj mikro- in makrovaskularnih lezij, vključno z diabetično nefropatijo, možgansko kapjo, koronarno arterijsko boleznijo, MI, CHF, perifernimi žilnimi boleznimi in prispevata k povečanju srčno-žilnih bolezni. umrljivost.
Intervencije življenjskega sloga, zlasti po nizkokalorični dieti, povečanju telesne dejavnosti in omejevanju vnosa kuhinjske soli, je treba čim bolj povečati, ker je debelost pomembna pri napredovanju sladkorne bolezni tipa II. Izguba teže pri bolnikih s hipertenzijo in sladkorno boleznijo pripomore k nadaljnjemu znižanju krvnega tlaka in povečanju občutljivosti tkiva na inzulin. Antihipertenzivno zdravljenje pri bolnikih s hipertenzijo in sladkorno boleznijo je treba začeti pri visokem normalnem krvnem tlaku.
Po sodobnih mednarodnih in nacionalnih smernicah za zdravljenje hipertenzije je pri bolnikih s sladkorno boleznijo ciljna raven krvnega tlaka nižja od 130/80 mm Hg. Umetnost. Pri visokem normalnem krvnem tlaku je mogoče doseči ciljno raven v ozadju monoterapije. Preostali bolniki praviloma potrebujejo kombiniran recept dveh ali več zdravil. ARB ali zaviralci ACE veljajo za zdravila prve izbire, kar je posledica njihovega najboljšega nefroprotektivnega učinka. Kot kombinirano zdravljenje jim je priporočljivo dodati BMCC, agoniste imidazolinskih receptorjev, nizke odmerke tiazidnih diuretikov, nebivolol ali karvedilol. Dokazano je tudi, da učinkovitost zdravljenja s fiksno kombinacijo perindoprila z indapamidom pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II zmanjšuje tveganje za srčno-žilne zaplete in smrt zaradi njih. Glede na večje tveganje za ortostatsko hipotenzijo je potrebno dodatno meriti krvni tlak v stoječem položaju. Pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo in sladkorno boleznijo je treba nadzorovati vse bolnikove dejavnike tveganja.

Prisotnost diabetične nefropatije, zlasti mikroalbuminurije, pri hipertenzivnih bolnikih je povezana z zelo visokim tveganjem za srčno-žilne zaplete. Za odpravo nefropatije je treba strog nadzor krvnega tlaka na ravni<130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами ЛС для профилактики или лечения диабетической нефропатии в настоящее время считают БРА и ИАПФ.
Metabolični sindrom (MS) je podrobno obravnavan v 16. poglavju.
Po sodobnih mednarodnih in nacionalnih priporočilih so osnova zdravljenja bolnika z MS nemedikamentarni ukrepi, usmerjeni v zmanjšanje telesne teže, spreminjanje prehranskih stereotipov in povečanje telesne aktivnosti – oblikovanje zdravega načina življenja. V primeru nezadostne učinkovitosti nemedikamentoznih metod zdravljenja ali prisotnosti indikacij je možna medicinska ali kirurška korekcija telesne teže. Obvezna je korekcija obstoječih motenj presnove ogljikovih hidratov, lipidov in purinov.
Izbira taktike vodenja bolnikov z MS je individualna in je odvisna od stopnje debelosti, prisotnosti ali odsotnosti hipertenzije in drugih manifestacij MS. Pri bolnikih z visokim in zelo visokim tveganjem za srčno-žilne zaplete je treba nemudoma predpisati antihipertenzivna zdravila in izvesti zdravljenje za odpravo abdominalne debelosti, insulinske rezistence, hiperglikemije in dislipidemije.
Pri izbiri zdravila je treba upoštevati njegov učinek na presnovo ogljikovih hidratov in lipidov. Prednost bi morali izkoristiti presnovno nevtralna zdravila. Zdravila prve izbire za zdravljenje hipertenzije pri bolnikih z MS veljajo za ARB ali zaviralce ACE, pri katerih sta dokazana presnovna nevtralnost in organoprotektivni učinek. Če monoterapija ni dovolj učinkovita za doseganje ciljne ravni krvnega tlaka, jim je priporočljivo dodati agoniste BMCC ali imidazolinskih receptorjev. Dokazano je, da te kombinacije dobro znižujejo krvni tlak, ugodno vplivajo na ciljne organe in zmanjšujejo tveganje za nastanek sladkorne bolezni.

Brez jasnih indikacij bolnikom s hipertenzijo in MS ne smemo predpisovati BAB, saj mnogi od njih negativno vplivajo na občutljivost za inzulin, presnovo ogljikovih hidratov in lipidov. Izjema sta nebivolol in karvedilol, ki imata dodatne vazodilatacijske lastnosti, pa tudi visoko selektiven bisoprolol. Ta zdravila se lahko priporoča bolnikom s hipertenzijo in MS kot del kombiniranega zdravljenja.
Tiazidne diuretike ali diuretike zanke lahko dajemo tudi bolnikom s hipertenzijo in MS kot del kombiniranega zdravljenja z ARB ali zaviralcem ACE. Najvarnejši diuretik je tiazidom podoben diuretik indapamid. Bolniki s hipertenzijo ob prisotnosti presnovnih motenj se morajo izogibati kombinaciji BAB
in diuretiki zaradi dejstva, da obe zdravili negativno vplivata na presnovo lipidov, ogljikovih hidratov in purinov.
Tako je pri korekciji hipertenzije pri bolnikih z MS potrebno doseči popolno normalizacijo krvnega tlaka. Najpomembnejša zahteva pri izbiri antihipertenzivne terapije je odsotnost negativnega metabolnega učinka zdravila.

Klinična farmakologija in farmakoterapija: uč. - 3. izd., Rev. in dodaj. / ur. V. G. Kukes, A. K. Starodubtseva. - 2012 .-- 840 str .: ilustr.

Farmakoterapija arterijske hipertenzije, ateroskleroze

Besedilo predavanja

V zadnjih letih se po vsem svetu nenehno povečujejo bolezni srčno-žilnega sistema in umrljivost zaradi njih. Vodilni položaj med srčno-žilnimi boleznimi zavzema ishemična bolezen srca, ki jo povzročajo aterosklerotične lezije koronarnih arterij. Znano je, da imajo ključno vlogo v patogenezi ateroskleroze motnje presnove maščob - hiperlipidemija. Hiperlipidemija (HLP) je krovni izraz, ki odraža patološko povečanje lipidov v krvni plazmi. Lipidi človeške krvne plazme - trigliceridi, fosfolipidi in holesterol so v stanju, vezani na beljakovine, torej v obliki lipoproteinov.
V sodobnem industrializiranem svetu je ena najbolj družbeno pomembnih bolezni arterijska hipertenzija (AH). Danes je hipertenzija vodilni vzrok smrti in invalidnosti ter glavni dejavnik razvoja srčno-žilne patologije. Poveča se pomen problema hipertenzije, ki je povezan s podaljševanjem pričakovane življenjske dobe ljudi in visoko razširjenostjo dejavnikov tveganja za hipertenzijo, kot so debelost, nizka telesna aktivnost in neuravnotežena prehrana. Ocenjuje se, da ima več kot milijardo ljudi na svetu hipertenzijo in približno 7,1 milijona smrti na leto je povezanih s to patologijo. AH je izjemno pogosto stanje in vsako leto povzroči znatne neposredne in posredne gospodarske izgube. Prevalenca hipertenzije narašča s starostjo: ta patologija je diagnosticirana pri polovici ljudi v starostni skupini 60-69 let in že pri 75% pri bolnikih, starih 70 let in več.

Do danes so bili pridobljeni jasni dokazi, da lahko nenadzorovana hipertenzija povzroči resne posledice za ljudi, vključno s poškodbami ciljnih organov – srca, ledvic, možganov in mrežnice. Hipertenzija je glavni dejavnik tveganja za CAD in osnovno aterosklerozo ter znatno poveča tveganje za možgansko kap. Glede na zgornja dejstva naj optimalna antihipertenzivna terapija ne bi smela le znižati krvnega tlaka, ampak tudi preprečiti zaplete, povezane s hipertenzijo.

Svetovna zdravstvena organizacija je predlagala, da se hipertenzija obravnava kot stanje, ko je krvni tlak 140/90 mm Hg. in višje. Razlikovati med primarno (esencialno) AH ali esencialno hipertenzijo in sekundarno (simptomatsko) hipertenzijo, ki se pojavi pri boleznih ledvic, živčnega sistema, okužbah, patologiji endokrinega sistema itd., je hipertenzija, ki ni povezana z nobenim znanim vzrokom. 10% vseh primerov hipertenzije so sekundarne (simptomatske) oblike, ki so posledica patologije ledvic in ledvičnih žil, endokrinega sistema, koarktacije aorte in drugih razlogov.

Pri uravnavanju krvnega tlaka sodeluje osrednji živčni sistem in predvsem njegov simpatični del, sistem RAAS, srčno-žilni sistem in ledvice. Kršitve teh povezav lahko povzročijo spremembe krvnega tlaka.

Do danes ostaja ozaveščenost prebivalstva o hipertenziji in njenih posledicah nezadovoljiva.

Za nadzor krvnega tlaka potrebujete:

Vedite o njem ...

Da bi se lahko boril proti njemu ...

Preprečite posledice njegovega povečanja.

Pomembno si je zapomniti, da hipertenzija ni le samostojna bolezen, ampak tudi eden glavnih dejavnikov tveganja za koronarno srčno bolezen. Bolniki s hipertenzijo pogosteje razvijejo miokardni infarkt, možgansko kap in druge zaplete.

K zvišanju krvnega tlaka prispevajo številni dejavniki, ki so tesno povezani z življenjskim slogom in navadami: nezdrava prehrana, kajenje, pomanjkanje telesne aktivnosti, psiho-čustvena preobremenjenost.

AH se pogosteje razvije pri ljudeh, ki jedo neracionalno, zlorabljajo mastno in slano hrano, alkohol in imajo prekomerno telesno težo. Stresne situacije, predvsem pa neustrezen odziv nanje s strani samih ljudi, lahko pripišemo tudi dejavnikom, ki so neugodni za zdravje. Normalizacija teže, zadostna raven ustrezne telesne dnevne aktivnosti, zavračanje slabih navad, dobra prehrana lahko privedejo do znižanja krvnega tlaka.

Kljub temu, da ima zdrav način življenja določeno vlogo pri preprečevanju in zdravljenju hipertenzije, ima glavna vloga pri zdravljenju hipertenzije zdravljenje z zdravili, to je farmakoterapija.

Yu.A. Bunin
Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje, Moskva

Razvrstitev, glavni vzroki razvoja
in splošna načela zdravljenja hipertenzivnih kriz
Kljub intenzivnim študijam arterijske hipertenzije (AH) in obstoju številnih nacionalnih in mednarodnih priporočil za njeno zdravljenje, se zdravniki različnih specialnosti pogosto težko odločijo, kdaj in kako začeti zdravljenje pri bolnikih s pomembnim zvišanjem krvnega tlaka. pritisk, ker ni soglasja o tem, kakšno zvišanje krvnega tlaka je stanje, ki zahteva nujno medicinsko pomoč. Poleg tega v Rusiji še vedno primanjkuje številnih učinkovitih antihipertenzivnih zdravil za parenteralno in peroralno dajanje.
V mednarodni klinični praksi so situacije, povezane s hudo hipertenzijo (BP od 180/110 mm Hg in več), razdeljene v tri skupine:
1) nujna stanja (hipertenzivna nujna stanja);
2) nujna stanja (hipertenzivne nuje);
3) stabilna, asimptomatska (z nizkimi simptomi) nenadzorovana huda hipertenzija.
Nujna in nujna stanja so praviloma posledica hipertenzivne krize.
V večini primerov izredne razmere vključujejo:
hitro napredujoča ali maligna hipertenzija;
bolezni centralnega živčnega sistema:
hipertenzivna encefalopatija;
hemoragična možganska kap;
subarahnoidna krvavitev;
aterotrombotični možganski infarkt z zelo visoko hipertenzijo;
bolezni srčno-žilnega sistema:
akutna disekcija aorte;
akutna odpoved levega prekata;
akutni miokardni infarkt ali nestabilna angina pektoris;
bolezni ledvic:
akutni glomerulonefritis;
ledvične krize s kolagenozo;
huda arterijska hipertenzija po presaditvi ledvice;
povečanje koncentracije kateholaminov:
hipertenzivne krize s feokromocitomom;
hipertenzivne krize ("rebound") po nenadni prekinitvi zdravljenja z antihipertenzivi;
uporaba simpatikomimetičnih zdravil;
interakcije s hrano ali zdravili z zaviralci monoaminooksidaze*;
nevrološke motnje (avtonomna disfunkcija) z Guillain-Barrejevim sindromom ali po poškodbi hrbtenjače;
preeklampsija / eklampsija;
kirurški posegi:
huda arterijska hipertenzija pri bolnikih, ki potrebujejo nujno operacijo;
pooperativna arterijska hipertenzija;
pooperativna krvavitev na območju žilnega šiva;
stanje po operaciji koronarnega obvoda;
hude opekline telesa;
močne krvavitve iz nosu.
Nenadno, običajno pomembno zvišanje krvnega tlaka (pogosto sistolični krvni tlak (SBP) več kot 220-230 mm Hg in / ali diastolični krvni tlak (DBP) več kot 120-130 mm Hg) spremlja akutna poškodba ciljnih organov : srčno-žilni - žilni sistem, možgani, ledvice, oči. Ta zapletena hipertenzivna kriza je precej redka in zahteva hitro, a nadzorovano znižanje krvnega tlaka na varno raven (ne nujno na normalne vrednosti), kar običajno dosežemo z intravenskim dajanjem zdravil. Bolnike je treba takoj hospitalizirati v specializiranih urgentnih oddelkih z usposobljenim osebjem in sodobno opremo za dozirano intravensko dajanje zdravil ter dinamično, vključno z invazivnim, spremljanje hemodinamike in stanja ciljnih organov. Primarni cilj zdravljenja večine od njih je znižanje povprečnega krvnega tlaka (MAP) za največ 25 % v nekaj minutah do ene do dveh ur, odvisno od bolnikovega stanja. Nato lahko nadaljujete z zniževanjem krvnega tlaka na približno 160/100 mm Hg. Umetnost. v naslednjih dveh do šestih urah. Izogibati se je treba pretiranemu padcu krvnega tlaka, saj lahko povzroči ishemijo ali celo infarkt tarčnega organa.
Izraz "nujno stanje" (hipertenzivna urgenca) se uporablja pri hudi hipertenziji (po mnenju nekaterih avtorjev ne vedno krizni potek), ki ne vodi do hitre poškodbe ciljnih organov. Če je pri teh bolnikih diagnosticirana hipertenzivna kriza, jo je treba pripisati "nezapleteni" obliki. V praksi to pomeni, da znižanje krvnega tlaka morda ne bo izvedeno tako hitro kot v nujnem primeru hipertenzivne bolezni, ampak v nekaj urah ali enem do dveh dneh in pogosto z uporabo peroralnih zdravil. Verjetno je včasih z velikim tveganjem za zaplete zdravljenje nujnih stanj treba začeti v bolnišnici (urgenca) in nato nadaljevati ambulantno.
Shayne P.H. in Pitts S.R. predlaga se, da se v skupino nujnih stanj vključijo bolniki z znatnim zvišanjem krvnega tlaka (diastolični krvni tlak (DBP) več kot 115-120 mm Hg) in visokim tveganjem za hitro napredovanje poškodbe ciljnih organov, vendar brez razvoja akutnih poškodb. V to skupino naj bi po njihovem mnenju najprej spadali bolniki, ki že imajo v anamnezi bolezni ciljnih organov: prihajajoča cerebrovaskularna nesreča ali možganska kap, akutni koronarni sindrom, ishemična bolezen srca, kongestivno srčno popuščanje, ledvična disfunkcija itd. do hipertenzivne nujnosti kot povišan krvni tlak pri nosečnicah, ki ga ne spremlja preeklampsija. Menimo, da je mnenje Shayne P.H. in Pitts S.R. precej specifičen in omembe vreden v smislu njegove praktične uporabe.
Tako prvi dve skupini stanj (hipertenzivna nujna in hipertenzivna nujna) zahtevata hiter poseg, pri hudi, a stabilni arterijski hipertenziji z nizkimi simptomi pa pravočasno (po mnenju nekaterih avtorjev v enem tednu) načrtovan pregled in izbiro učinkovitega antihipertenziva. potrebna je terapija.
Hipertenzivna kriza, ki obravnavamo kot stanje, za katerega je značilen nenaden, običajno pomemben dvig krvnega tlaka, ki ga spremlja poškodba vitalnih organov ali predstavlja resno grožnjo za njihovo poškodbo, je glavna klinična situacija, ki zahteva nujno antihipertenzivno terapijo. Kljub temu se potreba po nujni medicinski oskrbi pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo ne pojavi le v času njene krize, raven krvnega tlaka pa ne velja za glavno merilo za diagnozo nujnih in nujnih stanj. Glavni razlogi za razvoj hipertenzivne krize so:
nenadno zvišanje krvnega tlaka pri bolnikih s kronično arterijsko hipertenzijo;
nenadna ukinitev nekaterih antihipertenzivnih zdravil;
parenhimska ledvična bolezen (akutni glomerulonefritis, kolagenoza);
renovaskularna arterijska hipertenzija (ateroskleroza ledvičnih arterij, fibromuskularna displazija itd.);
feokromocitom, tumor, ki izloča renin, primarni hiperaldosteronizem (redko);
uporaba tricikličnih antidepresivov (amitriptilin, klomipramin, imipramin itd.), Kokain, amfetamini, simpatikomimetiki, ciklosporin, eritropoetini;
uživanje hrane, ki vsebuje tiramin, med uporabo zaviralcev MAO; jemanje glukokortikoidov, nesteroidnih protivnetnih zdravil;
preeklampsija, eklampsija;
travmatska poškodba možganov, ishemična možganska kap, možganski tumor.
Hipertenzivne krize pogosteje beležimo pri starejših bolnikih. Zapletene hipertenzivne krize se razvijejo pri manj kot 1-2% bolnikov. V Združenih državah Amerike letno registrirajo približno 500 tisoč takšnih primerov. Pri večini je vzrok za hipertenzivne krize neučinkovito zdravljenje esencialne hipertenzije (hipertenzije). Vendar pa ima po nekaterih podatkih več kot 20 % teh bolnikov simptomatsko (sekundarno) arterijsko hipertenzijo. Med njimi prevladujejo parenhimske ledvične bolezni, renovaskularna hipertenzija (najpogosteje (2/3 vseh primerov) temelji na aterosklerozi ledvičnih arterij) in feokromocitom, redko pa je primarni aldosteronizem (Connov sindrom). Vzrok za hipertenzivne krize je lahko hitro prenehanje jemanja antihipertenzivnih zdravil (zlasti b-blokatorjev in agonistov centralnih a-adrenergičnih receptorjev, kot je klonidin), uporaba nekaterih zdravil ali uporaba zdravil.
Pritožbe, anamneza, fizični pregled, podprti s številnimi laboratorijskimi in instrumentalnimi študijami, določajo taktiko vodenja bolnikov z akutnim hipertenzijskim sindromom (potreba po hospitalizaciji, hitrost znižanja krvnega tlaka, izbira in način dajanja antihipertenzivnega zdravila). droga itd.). Ključ do njihovega uspešnega zdravljenja je razlikovanje med zapleteno in nezapleteno hipertenzivno krizo, odkrivanje in, če je mogoče, odprava vzroka hipertenzivne krize in/ali določitev ustreznega zdravljenja osnovne bolezni, ki je privedla do njenega razvoja.
Fizični pregled mora biti usmerjen neposredno v iskanje znakov poškodb ciljnih organov. Krvni tlak je treba izmeriti na obeh rokah (znatna razlika lahko kaže zlasti na disekcijo anevrizme aorte) leže in stoje (če je mogoče). Pregled srčno-žilnega sistema se osredotoča predvsem na ugotavljanje simptomov srčnega popuščanja (zasoplost, piskanje v pljučih, galopni ritem itd.). Nevrološki pregled ugotavlja prisotnost motenj zavesti, možganskih ali žariščnih simptomov. Oftalmoskopija vam omogoča odkrivanje sprememb na fundusu (krvavitev, eksudat, otekanje optične bradavice itd.).
Pri vseh bolnikih s hipertenzivno krizo se izvaja EKG registracija, popolna krvna slika, študija koncentracije kreatinina, sečnine v krvni plazmi in analiza urina. Hkrati se izvajajo rentgenski pregled prsnega koša, ehokardiografija, CT, MRI, kot je indicirano. V večini primerov se te študije izvajajo sočasno z uvedbo antihipertenzivnega zdravljenja.

Bistvena antihipertenzivna zdravila
uporablja za zdravljenje hipertenzivnih kriz
Za zdravljenje hipertenzivnih kriz se uporablja precej veliko število zdravil (parenteralnih in peroralnih) (tabel 1 in 2). Glavne zahteve, ki so jim naložene, so: hiter začetek delovanja in hitra manifestacija največjega učinka (prednost imajo kratkodelujoča zdravila), možnost titracije odmerka v širokem razponu in nizka incidenca hudih stranskih učinkov. Če vzrok hipertenzivne krize ni znan, se izvaja empirična terapija, v nekaterih primerih pa se uporablja specifično zdravljenje (akutni koronarni sindrom, feokromocitom, eklampsija itd.). V odsotnosti hipertenzivnih zdravil za zdravljenje hipertenzivnih kriz, navedenih v tabeli. 1, se lahko uporabljajo intravenske oblike drugih zdravil: antagonisti kalcija (verapamil, diltiazem itd.), B-blokatorji (na primer propranolol: intravenski curek 2,5-10 mg 3-5 minut; intravenska infuzija 3 mg / h) . Hkrati predpisovanje diuretikov za hipertenzivne krize ne sme biti rutinsko, temveč le za posebne indikacije (na primer pljučni edem).
Natrijev nitroprusid, ki je aktiven arterijski in venski nitrovazodilatator, ostaja eno glavnih zdravil za lajšanje zapletenih hipertenzivnih kriz. Pri intravenski infuziji začne delovati po nekaj sekundah, njegov učinek pa izgine v treh do petih minutah po prenehanju dajanja zdravila, kar omogoča dobro nadzorovanje znižanja krvnega tlaka in zmanjšanje tveganja za hipotenzijo.
Uporaba nitroglicerina je boljša od natrijevega nitroprusida pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in koronarno arterijsko boleznijo (nestabilna angina pektoris, presaditev koronarnih arterij, miokardni infarkt), ker je znano, da ima poleg antihipertenziva izrazito antianginalno ( antiishemični) učinek. Pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo je treba skrbno spremljati krvni tlak, saj lahko znatno znižanje le-tega poveča miokardno ishemijo. Pri dolgotrajni neprekinjeni infuziji (več kot 24-48 ur) se lahko razvije toleranca na nitroglicerin.
Fenoldopam je selektivni postsinaptični agonist dopaminergičnih receptorjev, ki kljub znižanju sistemskega krvnega tlaka ne poslabša ledvične perfuzije. Uporablja se lahko pri najbolj zapletenih hipertenzivnih krizah (konkurenčni natrijev nitroprusid) in je alternativa tradicionalnim antihipertenzivom za zdravljenje bolnikov z odpovedjo ledvic.
Zdravila, ki so po mnenju mnogih kardiologov alternativa natrijevemu nitroprusidu pri zdravljenju zapletenih hipertenzivnih kriz (visoka učinkovitost in ni nevarnosti kopičenja toksičnih presnovkov), vključujejo nikardipin (dihidropiridin kalcijev antagonist), ki se uporablja kot intravenska infuzija in labetalol (blokator b-adrenergičnih in a-adrenergičnih receptorjev), apliciran v obliki intravenskega bolusa in intravenske kapljice (preglednica 1).
Uporaba labetalola vodi do kombinirane blokade a- in b-adrenergičnih receptorjev, zmanjšanja celotnega perifernega žilnega upora (OPSR), brez negativnega vpliva na koronarni, cerebralni in ledvični pretok krvi. Zato je učinkovit in varen pri številnih zapletenih hipertenzivnih krizah, vključno s primeri poslabšanja ishemične bolezni srca (nestabilna angina pektoris, miokardni infarkt) in patologije centralnega živčnega sistema (hipertenzivna encefalopatija, akutna cerebrovaskularna nesreča itd.).
Podobno kot pri uporabi sublingvalnega kaptoprila, se IV dajanje enalaprilata uspešno uporablja že približno 20 let za zdravljenje hipertenzivnih kriz. V številnih študijah je bilo ugotovljeno, da je njegova učinkovitost (resnost znižanja krvnega tlaka) povezana s koncentracijo angiotenzina II in aktivnostjo renina v krvni plazmi. Intravensko dajanje enalaprilata ne povzroča resnih neželenih učinkov. Vendar pa je njegova uporaba, tako kot drugi zaviralci angiotenzinske konvertaze, kontraindicirana pri nosečnicah. Ne sme se uporabljati v akutni fazi miokardnega infarkta.
Zaradi farmakoloških lastnosti esmolola je "idealen b-blokator" za uporabo v nujnih primerih, saj deluje hitro (v 60-120 sekundah) in kratko (10-20 minut). Esmolol se priporoča za zniževanje visokega krvnega tlaka pri bolnikih z akutno miokardno ishemijo, disekcijsko anevrizmo aorte in arterijsko hipertenzijo, ki se pojavi med operacijo, pri okrevanju po anesteziji in v pooperativnem obdobju.
Hidralazin se kot antihipertenzivno zdravilo uporablja že več kot 40 let. Precej dolgo trajanje (do 8 ur ali več) in nepredvidljivost njegovega antihipertenzivnega delovanja po mnenju številnih avtorjev povzročata znatne težave pri uporabi tega zdravila pri bolnikih z zapletenimi hipertenzivnimi krizami, vključno z zdravljenjem eklampsije. Uporaba hidralazina je kontraindicirana za zniževanje krvnega tlaka pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo in z disekcijo aorte.
Za uporabo fentolamina in trimetafana so opredeljene precej ozke indikacije pri zdravljenju hude hipertenzije, diazoksid pa postaja zastarel, čeprav naše majhne klinične izkušnje kažejo na njegovo zadostno učinkovitost in varnost.
Za zdravljenje nezapletenih hipertenzivnih kriz se pogosteje uporabljajo peroralna antihipertenzivna zdravila (tabela 2).
Nifedipin ni vključen v preglednico. 2, saj večina zdravnikov ne priporoča uporabe njegove običajne dozirne oblike (brez podaljšanega sproščanja), zlasti sublingvalne, za lajšanje hipertenzivnih kriz. Obstaja dovolj prepričljivih podatkov o možnosti razvoja hudih zapletov ob uporabi nifedipina, ki so povezani s hitrim in pomembnim znižanjem krvnega tlaka, kar vodi v poslabšanje koronarnega in možganskega pretoka krvi. Zato ga ne smemo predpisovati za zdravljenje hipertenzivnih kriz ali uporabljati zelo previdno peroralno (5-10 mg). Nifedipin je očitno kontraindiciran pri bolnikih s hipertenzivno krizo in akutnim koronarnim sindromom, možgansko kapjo, angino pektoris III-IV funkcionalnega razreda.

Značilnosti zdravljenja nekaterih vrst
nujna stanja z arterijskimi
hipertenzija (zapletene hipertenzivne krize)
Kratka priporočila za farmakoterapijo nekaterih nujnih stanj pri arterijski hipertenziji so predstavljena v tabeli. 3 in na sliki.

Ishemija ali miokardni infarkt
Ker je cilj zdravljenja teh bolnikov zaustaviti ali zmanjšati ishemijo miokarda, se daje prednost intravenskemu dajanju nitroglicerina, ki poleg znižanja krvnega tlaka (znižanje OPSS) povzroči dilatacijo velikih koronarnih arterij, zmanjša venski povratek. do srca (zmanjšanje predobremenitve) in končni diastolični tlak LV. Vse to prispeva k izboljšanju miokardne perfuzije. Pri bolnikih z poslabšanjem ishemične bolezni srca in visoko arterijsko hipertenzijo je v odsotnosti kontraindikacij možna uporaba labetalola, b-blokatorjev (esmolol itd.), Pa tudi nedihidropiridinskih antagonistov kalcija (verapamil, diltiazem). Natrijev nitroprusid ali fenoldopam se priporoča le za refraktornost na nitroglicerin, labetalol in b-blokatorje. Neprimerna je uporaba zdravil, ki povzročajo refleksno tahikardijo (diazoksid, hidralazin, dihidropiridin kalcijevi antagonisti), kar lahko povzroči razširitev območja miokardne ishemije.

Pljučni edem
Znižanje visokega krvnega tlaka pri bolnikih z akutno sistolično disfunkcijo LV, ki povzroča pljučni edem, je treba izvajati z vazodilatatorji, ki zmanjšajo tako pred- kot tudi naknadno obremenitev (natrijev nitroprusid), v kombinaciji z diuretiki zanke. Učinkovito je lahko tudi IV dajanje nitroglicerina, enalaprilata (kontraindicirano pri MI) in fenoldopama.
Pri akutnem sistoličnem srčnem popuščanju se ne smejo uporabljati zdravila, ki povečajo delo miokarda (diazoksid, hidralazin) ali poslabšajo njegovo kontraktilno funkcijo (labetalol, b-blokatorji, kalcijevi antagonisti).

Disekcija aorte
To je najnevarnejša akutna bolezen aorte, ki predstavlja veliko nevarnost za življenje bolnika. V Združenih državah letno poročajo o približno 2000 disekcijah aorte, pri čemer je stopnja umrljivosti 3-4 % vseh nenadnih srčno-žilnih smrti. Najpogostejši dejavnik tveganja za aortno disekcijo je hipertenzija. Prizadeta sta lahko tako naraščajoči kot padajoči del aorte.
Pri vseh bolnikih s sumom na disekcijo aorte (razen seveda pri bolnikih s hipotenzijo) je treba takoj začeti z intravensko antihipertenzivno terapijo. Hkrati se bolečinski sindrom ustavi z intravenskim dajanjem morfija. Praviloma se krvni tlak priporoča hitreje kot pri drugih zapletenih hipertenzivnih krizah. Znižanje sistoličnega krvnega tlaka na 100-120 mm Hg. Umetnost. (ali MAP do 60-75 mm Hg) dosežemo v nekaj minutah, če ni simptomov hipoperfuzije organa. Cilj farmakoterapije je znižanje krvnega tlaka, kontraktilnosti miokarda (dp/dt), srčnega utripa in na koncu napetosti v steni aorte. Zato standardno zdravljenje vključuje kombinacijo vazodilatatorja (natrijev nitroprusid) in b-blokatorja (esmolol, propranolol, metoprolol itd.).
Fenoldopam se lahko uporablja namesto natrijevega nitroprusida. Kadar obstajajo kontraindikacije za uporabo b-blokatorjev, je priporočljivo predpisati intravenski verapamil ali diltiazem, ki znižujeta krvni tlak in kontraktilnost miokarda. Intravensko dajanje antagonista a- in b-adrenergičnih receptorjev labetalola je alternativa kombinaciji vazodilatatorja in b-blokatorja. Brez b-blokatorjev je verjetno možna tudi uporaba zaviralca ganglijev trimetafan, ki povzroči znižanje tako krvnega tlaka kot dp/dt. Hkrati se v teh primerih ne sme uporabljati monoterapija z zdravili, ki lahko povečajo tahikardijo, minutni volumen in napetost aortne stene (hidralazin, diazoksid, dihidropiridin kalcijevi antagonisti).
V primeru disekcije ascendentne aorte je indicirano nujno kirurško zdravljenje (protetika aorte in včasih - protetika aortne zaklopke), pri bolnikih z lezijami padajoče aorte pa je možno dolgotrajno zdravljenje z zdravili.

Hipertenzivna encefalopatija
Stabilnost možganskega krvnega pretoka se vzdržuje z mehanizmom avtoregulacije s spremembami krvnega tlaka pri zdravih posameznikih v območju od 60 do 120 mm Hg. Art., in pri bolnikih s kronično hipertenzijo - od 110 do 160 mm Hg. Umetnost. ... Če sistemski krvni tlak preseže zgornjo mejo avtoregulacije, je možno znatno povečanje možganskega pretoka krvi in razvoj možganskega edema, ki je glavni vzrok hipertenzivne encefalopatije.
Glavni simptomi hipertenzivne encefalopatije so glavobol, slabost, bruhanje, zamegljen vid, letargija. Možna okvara zavesti, konvulzije in v odsotnosti ustreznega zdravljenja razvoj možganskih krvavitev, kome in smrti. Poleg tega pregled razkrije edem papile vidnega živca, v kombinaciji ali ne v kombinaciji z drugimi manifestacijami retinopatije. Za potrditev diagnoze hipertenzivne encefalopatije je treba izključiti številne bolezni s podobnimi simptomi (možganska kap, subarahnoidna krvavitev, možganski tumor itd.). V ta namen je večini bolnikov indicirano slikanje z računalniško ali magnetno resonanco.
Pri hipertenzivni encefalopatiji je potrebno precej hitro (v eni uri) znižati krvni tlak (povprečni arterijski krvni tlak za 25 % ali DBP na 100-110 mm Hg) z intravenskim dajanjem labetalala, natrijevega nitroprusida, nikardipina ali fenoldopama.
Uporaba antihipertenzivnih zdravil, ki imajo sedativni učinek (klonidin, metildopa, rezerpin), je kontraindicirana. Po znižanju krvnega tlaka simptomi hipertenzivne encefalopatije izginejo v nekaj urah.

Ishemične, hemoragične kapi
in subarahnoidna krvavitev
Trenutne smernice predlagajo, da se vzdržite antihipertenzivne terapije vsaj 10 dni po pojavu ishemične možganske kapi. Izjema so bolniki, pri katerih je možgansko-žilni infarkt kombiniran z akutnim srčnim popuščanjem, akutnim koronarnim sindromom, disekcijo aorte ali pri katerih krvni tlak presega 220/120 mm Hg. Umetnost. ...
Ta priporočila so utemeljena z dejstvom, da se pri večini ljudi z ishemično možgansko kapjo visok krvni tlak, ki je v teh primerih verjetno zaščitna reakcija, v nekaj dneh sam po sebi zniža, znižanje krvnega tlaka pa v prvih urah in dneh. bolezni lahko povzroči poslabšanje pretoka krvi v periinfarktnem območju in razširitev žarišča poškodbe možganov.
Če je treba znižati krvni tlak (MAP za največ 25 % v nekaj urah), je sedaj priporočljivo uporabljati predvsem labetalol in ne natrijevega nitroprusida, ki ga je treba, tako kot druge vazodilatatorje (na primer nitroglicerin), zdravilo druge izbire zaradi tveganja zvišanja intrakranialnega tlaka ob njegovi uporabi (Kaplan NM, 2003).
Tako kot pri ishemični možganski kapi tudi pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo (SAH) ni priporočljivo zniževati krvnega tlaka, razen v posebnih primerih, ko je previsok (več kot 220/120 mm Hg). Številne študije so pokazale, da antihipertenzivna terapija ne izboljša poteka bolezni: znižanje krvnega tlaka pri SAH, zmanjšanje tveganja za ponavljajoče se krvavitve, znatno poveča število primerov možganskega infarkta.
Če se sprejme odločitev o potrebi po nadzoru krvnega tlaka pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo, se je treba spomniti možnosti zvišanja intrakranialnega tlaka pri uporabi natrijevega nitroprusida ali nitroglicerina (čeprav je to v kliniki precej redko), zato je labetalol prednostno. Priporočljivo je predpisati nimodipin, ki pomaga zmanjšati pojavnost možganskega vazospazma (ki je značilen za to bolezen) in s tem zmanjša tveganje za možgansko ishemijo.
Kljub temu, da optimalna taktika za obvladovanje arterijske hipertenzije pri bolnikih s hemoragično možgansko kapjo še ni jasna, je za večino od njih priporočljivo postopno in previdno znižanje krvnega tlaka, če je višji od 180/105 mm Hg. Umetnost. (i / v labetalol, natrijev nitroprusid itd., glej tabelo 3). Cilj zdravljenja je vzdrževati sistolični krvni tlak med 140 in 160 mm Hg. čl., skrbno spremljanje bolnikovega stanja, da se prepreči povečanje nevroloških simptomov, povezanih z znižanjem krvnega tlaka in možgansko hipoperfuzijo.
Pri ishemičnih, hemoragičnih možganskih kapi in subarahnoidnih krvavitvah, kot pri hipertenzivni encefalopatiji, je uporaba antihipertenzivnih zdravil, ki delujejo depresivno na centralni živčni sistem (klonidin, metildopa, rezerpin), kontraindicirana.
Preeklampsija in eklampsija
Nosečnice s preeklampsijo in eklampsijo potrebujejo hospitalizacijo in počitek v postelji. Če je preeklampsija odporna na terapijo ali se razvije eklampsija, je indiciran takojšen porod. Za hitro, a nadzorovano znižanje krvnega tlaka v teh kliničnih situacijah se priporočajo varna in učinkovita zdravila za parenteralno dajanje: hidralazin, labetalol, nikardipin. Čeprav se hidralazin tradicionalno široko uporablja pri zdravljenju preeklampsije in eklampsije, nekateri strokovnjaki dajejo prednost labetalolu in nikardipinu zaradi manjšega števila neželenih učinkov in visoke učinkovitosti. Tako so številne študije pokazale, da intravensko dajanje labetalola v odmerku 1 mg/kg ženskam s hipertenzijo v zadnjem trimesečju nosečnosti ni vplivalo na uteroplacentarni krvni pretok in srčni utrip ploda, kljub znatnemu znižanju krvnega tlaka in srčni utrip pri materi.
Hkrati obstajajo dokazi, da lahko natrijev nitroprusid predstavlja določeno nevarnost za plod, zato bi moral biti rezervno zdravilo in se med nosečnostjo uporabljati le kot zadnja možnost. Ni priporočljivo za zdravljenje preeklampsije in eklampsije, trimetafana - zaradi povečanega tveganja za razvoj mekonijevega ileusa - in diuretikov, saj pri preeklampsiji skoraj vedno pride do zmanjšanja uteroplacentarnega pretoka krvi. Za preprečevanje napadov se uporablja magnezijev sulfat: 4-6 g IV 15-20 minut, nato neprekinjena IV infuzija s hitrostjo 1-2 g / h.

Postoperativna hipertenzija
Arterijska hipertenzija se pogosto, v 25-75% primerov, razvije po operaciji. Poveča število zapletov v pooperativnem obdobju (krvavitve iz območja žilnih šivov, miokardna ishemija, akutno srčno popuščanje itd.), Prav tako negativno vpliva na prognozo. Hudo pooperativno hipertenzijo pogosteje beležimo pri bolnikih, katerih krvni tlak je bil pred operacijo slabo urejen. Očitno je, da mnogi bolniki v pooperativnem obdobju določen čas ne morejo jemati zdravil peroralno, zato morajo uporabljati parenteralno dajanje antihipertenzivnih zdravil.
Pred nesrčno operacijo pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo je treba doseči stabilno znižanje krvnega tlaka. Večino peroralnih antihipertenzivov je mogoče predpisati zjutraj na dan operacije, z izjemo diuretikov zaradi tveganja hipovolemije. Zdravila, ki jih ni mogoče prekiniti (npr. b-blokatorji), je treba dajati parenteralno. V dneh po operaciji se nadaljuje antihipertenzivna terapija, izbrana pred operacijo.
Po operaciji obvoda koronarnih arterij se krvni tlak dvigne v več kot 33 % primerov. Arterijska hipertenzija, v patogenezi katere imata glavno vlogo srčna denervacija in imunosupresivna terapija, je pogost spremljevalec presaditve srca.
Glavna zdravila za zniževanje krvnega tlaka pri bolnikih na srčni operaciji so natrijev nitroprusid, nitroglicerin, labetalol, b-blokatorji in kalcijevi antagonisti. Obstajajo dokazi o učinkoviti uporabi fenoldopama v ta namen, tudi po presaditvi koronarnih arterij. Po operaciji srca ni priporočljivo predpisovati hidralazina in diazoksida, ki zaradi tahikardije povečata obremenitev miokarda.

Hipertenzivne krize zaradi
povečana simpatična aktivnost
živčni sistem
Feokromocitom je v 85-90% primerov benigni tumor medule nadledvične žleze, ki proizvaja kateholamine. V približno 70 % primerov je arterijska hipertenzija s feokromocitomom krizne narave. Za hipertenzivne krize so značilni palpitacije, glavobol, znojenje, bledica kože, poliurija. V krvi se pogosto ugotavljajo levkocitoza, eozinofilija in hiperglikemija.
Za lajšanje hipertenzivne krize s feokromocitomom se intravensko daje 5-10 mg fentolamina (uporaba zaviralcev b-blokatorjev brez a-blokatorjev je kontraindicirana). Rezervna zdravila sta lahko natrijev nitroprusid in labetalol. Hkrati pa je po nekaterih poročilih uporaba labetalola v ta namen neprimerna zaradi nezadostne učinkovitosti ali celo zvišanja krvnega tlaka.
Nenadna prekinitev jemanja nekaterih antihipertenzivov, ki vplivajo na delovanje simpatičnega živčnega sistema (klonidin, b-blokatorji), lahko povzroči tudi znatno zvišanje krvnega tlaka (»rebound« hipertenzija) in pojav številnih drugih simptomov, kot je npr. kot so tahikardija, srčne aritmije itd. e. Zdravljenje "povratne" hipertenzije je nadaljevanje prekinjene antihipertenzivne terapije po hitrem znižanju krvnega tlaka s fentolaminom, natrijevim nitroprusidom ali labetalolom. Ne smemo pozabiti, da uporaba zaviralcev b-blokatorjev pri bolnikih, ki jemljejo klonidin, negativno vpliva na potek "povratne" hipertenzije.
Nekatere druge klinične situacije vodijo tudi do znatnega povečanja adrenergične aktivnosti in pojava hude hipertenzije:
1) uporaba zdravil s simpatomimetično aktivnostjo (kokain, amfetamini, fenciklidin, fenilpropanolamin itd.);
2) interakcija zaviralcev monoaminooksidaze z živili, ki vsebujejo tiramin (o njih smo že govorili);
3) Guillain-Barrejev sindrom (vnetna bolezen živčnega sistema);
4) poškodba hrbtenjače.
Pri zdravljenju te arterijske hipertenzije (kot pri bolnikih s feokromocitomom) se je treba izogibati monoterapiji z zaviralci b-blokatorjev, ker zaviranje vazodilatacije, povezano s stimulacijo b-adrenergičnih receptorjev, vodi do odprave protiuteži a-adrenergične vazokonstrikcije in nadaljnje zvišanje krvnega tlaka. Visok krvni tlak se zniža z intravenskim dajanjem fentolamina, natrijevega nitroprusida, fenoldopama, labetalola. Vendar pa so podatki o učinkovitosti slednjega pri teh bolnikih protislovni in zahtevajo pojasnitev.

Ledvična odpoved
Za antihipertenzivno terapijo pri bolnikih z odpovedjo ledvic se uporabljajo zdravila, ki ne vplivajo negativno na ledvični pretok krvi in glomerularno filtracijo: kalcijevi antagonisti, fenoldopam, labetalol, natrijev nitroprusid, a-blokatorji. Diuretike (večinoma zanke in pogosto v dovolj velikih odmerkih) uporabljamo le ob prisotnosti hipervolemije. Tiazidni diuretiki s hitrostjo glomerulne filtracije manj kot 30 ml / min so neučinkoviti. Ker lahko β-blokatorji zmanjšajo ledvični pretok krvi, se jim je treba pri odpovedi ledvic izogibati. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, so kontraindicirani pri bolnikih s takšno patologijo, ki jo poslabša hiperaliemija. Treba je prilagoditi odmerek antihipertenzivnih zdravil, ki jih izločajo ledvice.
Številne kontrolirane klinične študije so pokazale, da infuzija fenoldopama v primerjavi z natrijevim nitroprusidom izboljša diurezo, natriurezo in očistek kreatinina. Pri dajanju natrijevega nitroprusida pri bolnikih z ledvično insuficienco se poveča tveganje zastrupitve s cianidom in tiocianatom (treba je zmanjšati začetno hitrost dajanja zdravila in nadzorovati njihovo raven v krvni plazmi). Glede na zgoraj navedeno je verjetno treba dati prednost fenoldopamu pred natrijevim nitroprusidom, kadar je potrebno nujno zdravljenje hipertenzije v ozadju odpovedi ledvic. Nekateri ljudje bodo morda potrebovali nujno hemodializo za nadzor krvnega tlaka. Dvostranska nefrektomija, ki ji sledi trajna hemodializa ali presaditev ledvice, se uporablja tudi kot zdravljenje refraktorne hipertenzije.

Literatura
1. Kaplan N.M. Obvladovanje nujnih hipertenzivnih stanj. Lancet. 1994; 344: 1335-1338.
2. Mansoor G.A. Frishman W.H. Celovito obvladovanje hipertenzivnih nujnih stanj. Srčni dis. 2002; 4 (6): 358-371.
3. Skupni nacionalni odbor za preprečevanje, odkrivanje, vrednotenje in zdravljenje visokega krvnega tlaka: šesto poročilo (JNCVI). Arch. Pripravnik. med. 1997; 157: 2413-2446.
4. Shayne P.H., Pitts S.R. Močno povišan krvni tlak v urgenci. Ann. Emerg. med. 2003; 41: 513-529.
5. Vaughan C.J., Delanty N. Hipertenzivna nujna stanja. Lancet. 2000; 354: 414-417.
6. Varon J., Marik P.E. Diagnoza in zdravljenje hipertenzivnih kriz. Prsni koš. 2000; 118: 214-227.
7. Houston M.C. Patofiziologija, klinični vidiki in zdravljenje hipertenzivnih kriz. Prog. Srčno-žilni Dis. 1989; 2: 99-148.
8. Elliot W.J. Hipertenzivna nujna stanja. Kritične avtomobilske klinike. 2001; 17: 1-13.
9. Murphy M.B., Murray C., Shorten G.D. Fenoldopam: selektivni periferni agonist dopaminskih receptorjev za zdravljenje hude hipertenzije. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1548-1551.
10. Di Pette D.J., Ferraro J.C., Evans R.R. et al. Enalapriat, intravenski zaviralec angiotenzinske konvertaze, pri hipertenzivnih krizah. Clin. Pharmacol. Ther. 1985; 38: 199-204.
11. Polosyants O.B., Vertkin A.L. Zdravljenje zapletene hipertenzivne krize v prehospitalni fazi. // Arterijska hipertenzija. 2004. št. 10. S. 122-126.
12. Hirschl M. M., Binder M., Bur A. et al. Vpliv sistema renin-angiotenzin-aldosteron na odziv krvnega tlaka na intravenski enalapriat pri bolnikih s hipertenzivnimi krizami. J. Hum. Hipertenzije. 1997; 11: 177-183.
13. Gray R.J., Bateman T.M., Czer L.S. et al. Primerjava esmolola in nitroprusida za akutno pokardialno kirurško hipertenzijo. Am. J. Cardiol. 1987; 59: 887-891.
14. Grossman E., Messerli F.H., Grodzicki T., Kowey P. Ali je treba uvesti moratorij na sublingvalne kapsule nifedipina za hipertenzivne nujne ali psevdonujne primere? JAMA. 1996; 276: 1328-1331.
15. Gemici K., Baran I., Bakar M. et al. Ocena učinka sublingvalno uporabljenega nifedipina in kaptoprila s transkranialno Dopplerjevo ultrazvokom med hipertenzivno krizo. Krvni tlak. 2003; 12: 46-48.
16. Calhoun D. A. Oparil S. Zdravljenje hipertenzivnih kriz. New England Journal of Medicine. 1990; 323: 1177-1183.
17. Lay J., Antman E.M., Jimenez-Silva, Kupelnick B. Kumulativna metaanaliza terapevtskih preskušanj za miokardni infarkt. N. Engl. J. Med. 1992; 327: 248.
18. O'Gara P.T. Prepoznavanje in vodenje bolnikov z boleznimi aorte: anevrizme in disekcije. V Braunwald E., Goldman L. (ur.). Primarna kardiologija. Podjetje Saunders. 2003; str. 643-658.
19. Isselbacher E.M. Bolezni aorte. V Braunwald E., Zipes D., Libby P. (ur.). Srčna bolezen. Učbenik srčno-žilne medicine. Philadelphia: W.B. Podjetje Saunders. 2001, str. 1422-1456.
20. Adams H. P., Brott T. G., Crowell R. M. et al. Smernice za obravnavo bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo. Možganska kap. 1994; 25: 1901-1914.
21. Wijdicks E.F., Vermeulen M., Murray G.D. et al. Učinki zdravljenja hipertenzije po anevrizmalni subarahnoidalni krvavitvi. Clin. Neurol. Nevrokirurg. 1990; 92: 111-115.
22. Broderick J. P., Adams H. P., Barsan W. et al. Smernice za obvladovanje spontane intracerebralne krvavitve. Ameriško združenje za srce. Možganska kap. 1999; 30: 905-915.
23. Nylund L., Lunell N. O., Lewander R. et al. Labetalol za zdravljenje hipertenzije v nosečnosti. Acta Obst. Ginekol. Skeniraj. 1984; Suppl 118: 71-73.
24. Awad K., Ali P., Frishman W.H. et al. Farmakološki pristopi k zdravljenju sistemske hipertenzije v nosečnosti. Srčna bolezen. 2000; 2: 124-132.
25. Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Obvladovanje hipertenzivnih kriz: znanstvena podlaga za odločitve o zdravljenju. Am. J. Hipertenzije. 2001; 14: 1154-1167.
26. Murphy M.B., Murray C., Shorten G.D. Fenoldopam je selektivni periferni agonist dopaminskih receptorjev za zdravljenje hude hipertenzije. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1548-1557.
27. Zazgornik J., Biesenbach G., Janko O. et al. Bilateralna nefrektomija: najboljše, a pogosto spregledano zdravljenje refrektorne hipertenzije pri bolnikih na hemodializi. Am. J. Hipertenzije. 1998; 11: 1364-1370.

Glede na stopnjo zvišanja diastoličnega ("nižjega") krvnega tlaka lahko hipertenzijo razdelimo na blago (90-105 mm Hg), zmerno (106-114 mm Hg) in hudo (več kot 115 mm Hg. ). Pri blagi hipertenziji uporaba antihipertenzivnih zdravil ni vedno potrebna. Skladnost s priporočili za bolnike za omejevanje soli v prehrani, zmanjšanje odvečne telesne teže, telesne dejavnosti, opuščanje kajenja in drugih slabih navad že vodi do znižanja krvnega tlaka.

Dober učinek za labilno, nizko hipertenzijo je uporaba pomirjeval in pomirjeval, vključno z decokcijami in tinkturo baldrijana, maternice, astragalusa, poprove mete.

Glavno načelo zdravljenja bolnikov z esencialno hipertenzijo je zaporedna (postopna) uporaba zdravil glavnih skupin: diuretikov, zaviralcev beta, kalcijevih antagonistov, vazodilatatorjev in zaviralcev ACE.

Monoterapija se šteje za neuspešno, če s postopnim povečevanjem odmerka zdravila ne dosežemo zadovoljivega učinka. Izjema so diuretiki, pri katerih učinek ni odvisen od odmerka.

Diuretiki veljajo za osnovo antihipertenzivne terapije, zlasti v primerih, ko je zastajanje tekočine v telesu vodilni mehanizem za razvoj hipertenzije. Ker diuretiki odpravljajo glavne hemodinamske spremembe, opažene pri hipertenziji (povzročajo rahlo zmanjšanje srčnega utripa, padec perifernega in ledvičnega žilnega upora), se ta zdravila smiselno štejejo za zdravila prve stopnje. Pri polovici bolnikov z esencialno hipertenzijo lahko znižajo diastolični tlak pod 90 mm Hg. Umetnost.

Toda v zadnjih letih zaradi znatnega števila stranskih učinkov uporabe diuretikov kot zdravila prve stopnje Strokovnjaki predlagajo uporabo zdravil drugih skupin, vključno z učinkovitejšimi od diuretikov - zaviralci beta, kalcijevi antagonisti, zaviralci ACE, prazosin. Monoterapija s temi zdravili v učinkovitih odmerkih ima nedvomno prednost pred kombinirano terapijo, saj daje manj stranskih učinkov, povezanih z medsebojnim delovanjem dveh ali treh zdravil, ima manj škodljivih učinkov na srčno-žilni sistem in presnovni profil.

Algoritem za individualizacijo antihipertenzivne terapije

Kot antihipertenzivna zdravila prve stopnje se vse pogosteje uporabljajo kalcijevi antagonisti iz serije dihidropiridina (nifedipin, amlodipin), pa tudi kaptopril (kapoten) in drugi zaviralci ACE.

Če je monoterapija z enim od naštetih zdravil neučinkovita, preidejo na drugo stopnjo zdravljenja arterijske hipertenzije, pri kateri se uporabljajo kombinacije dveh antihipertenzivov z različnim mehanizmom delovanja.

Izbira zdravil druge stopnje je narejena na podlagi njihove individualne tolerance z najmanjšim številom stranskih učinkov. Najbolj uspešna kombinacija diuretikov z zaviralci beta (slednji, tudi če jih jemljemo samostojno, lahko znižajo diastolični krvni tlak pod 90 mm Hg pri 80 % bolnikov z arterijsko hipertenzijo in povzročijo najmanj neželenih učinkov).

Bolnikom, ki ne morejo jemati zaviralcev beta, predpišejo kalcijeve antagoniste ali zaviralce ACE, redkeje periferne vazodilatatorje.

Na drugi stopnji učinkovita kombinacija zaviralca beta in prazosina (ali doksazosina), atenolola (ali metoprolola) z nifedipinom ali drugimi dihidropiridini.

V tretjem koraku diuretikom se doda kaptopril ali metildopa. Učinkovita je kombinacija diuretika, zaviralca beta in zaviralca alfa (prazosin ali doksazosin). Pri zdravljenju hipertenzije s sočasnimi boleznimi je treba individualno pristopiti k imenovanju številnih zdravil.

* Bolnikom s sladkorno boleznijo in hudo dislipoproteinemijo ne smemo predpisovati diuretikov in zaviralcev beta. Prednost je treba dati zaviralcem alfa, zaviralcem ACE in kalcijevim antagonistom.

* Bolnikom z bronhialno astmo in bronhoobstruktivnimi pljučnimi boleznimi so kontraindicirane neselektivne in velike odmerke selektivnih zaviralcev beta, saj njihova uporaba povzroča obstrukcijo bronhijev.

* Za tiste, ki trpijo za angino pektoris, so zdravila prve izbire zaviralci beta in kalcijevi antagonisti.

* Tistim, ki so preboleli miokardni infarkt, najbolj indicirajo zaviralci beta in zaviralci ACE (slednji preprečujejo razvoj srčnega popuščanja).

* Hipertenzivom s srčnim popuščanjem je bolje predpisati diuretike in zaviralce ACE. V tem primeru se ne smejo uporabljati zaviralci beta in kalcijevi antagonisti. Zaviralci alfa imajo nedosleden učinek.

* Pri bolnikih s cerebrovaskularno insuficienco naj bodo zdravila prve izbire kalcijevi antagonisti, ki ugodno vplivajo na možgansko cirkulacijo. V tem primeru se zaviralci alfa ne uporabljajo.

* Bolniki z arterijsko hipertenzijo in kronično ledvično insuficienco morajo uporabljati zaviralce ACE, kalcijeve antagoniste in diuretike zanke. Preostala zdravila nimajo učinka ali pa se kopičijo v telesu, kar poslabša delovanje ledvic.

* Starejšim bolnikom so predpisani diuretiki.

* Mladi - zaviralci beta.

Danes je zdravniku zelo težko ugotoviti, katera je po farmacevtskih in tehnoloških lastnostih boljša v toku zdravil, ki imajo enako kemično strukturo, a različna imena »blagovnih znamk«, ki so polnile police lekarn. Edini pravilen odgovor na to vprašanje lahko da tak indikator, kot je biološka uporabnost. Na primer, če je biološka uporabnost zdravila 50-odstotna, to pomeni, da je le polovica le-tega končala v krvnem obtoku, preostanek pa se bodisi ne absorbira ali uniči z različnimi encimi.

Obstajajo originalna zdravila, ki jih praviloma razvija eno podjetje, ki nimajo analogov, in reproducirana (tako imenovani generiki), ki jih proizvajajo številna podjetja in prodajajo pod različnimi imeni.

Če imate pred seboj dve generični zdravili, je treba dati prednost zdravilu z večjo biološko uporabnostjo. O biološki enakovrednosti (to je enakovrednosti) dveh generikov je treba razpravljati le, če je njuna biološka uporabnost enaka ali so razlike nepomembne. V tem primeru ima zdravnik pravico, da predpiše katero koli od obeh zdravil, njegova cena pa mora imeti glavno vlogo pri izbiri.

Zdaj se boste seznanili z vsemi imenovanimi skupinami zdravil. Razdelki vsebujejo samo generična imena, trgovska imena najdete v tabeli na strani 32.

Diuretiki
Diuretiki so zdravila, ki povečajo proizvodnjo urina z zmanjšanjem reabsorpcije natrija in vode. Diurezo uravnavajo tako intra- in ekstrarenalni mehanizmi uriniranja.

Intrarenalni mehanizmi vključujejo učinek na epitelijske celice ledvičnih tubulov. Tako delujejo sodobni diuretiki. Glede na točko uporabe in mehanizem delovanja so diuretiki razdeljeni na zančne ali močne, tiazidne in varčeče s kalijem.

DIURETIKI Z ZANKO

Diuretiki zanke so močni diuretiki, ki povzročajo hiter (po 0,5-1 uri) in kratkotrajen (4-6 ur) diuretični učinek. Ti vključujejo furosemid, etakrinsko kislino, piretanid, bumetanid. Povečanje odmerka spremlja povečanje diuretičnega učinka, vse do dehidracije.

Pomembno je omeniti, da so diuretiki zanke učinkoviti pri ledvični odpovedi (s hitrostjo glomerulne filtracije manj kot 10 ml / min), izboljšajo ledvični pretok krvi in povečajo hitrost glomerulne filtracije z največjim učinkom.

Najbolj upravičena uporaba diuretinov zanke v nujnih primerih, kot so pljučni edem, hipertenzivna kriza, srčno popuščanje, ciroza jeter, kronična ledvična odpoved, možganski edem.

FUROSEMIDE. Diuretični učinek furosemida je odvisen od odmerka. Šibek zaviralni učinek zdravila na ledvično tubularno karboanhidrazo vodi do izgube bikarbonatov in ravni metabolne alkaloze vzporedno z izgubo natrija, poveča izločanje magnezija in kalcija, ki se uporablja za odpravo hiperkalcemije.

Pri intravenskem dajanju se učinek zdravila začne po 15 minutah in se nadaljuje B- ^ ure, če jemljete peroralno - malo kasneje.

Furosemid je predpisan v odmerku 40-120 mg / dan. znotraj, intramuskularno ali intravensko - do 240 mg / dan. Pri intravenskem dajanju velikega odmerka je hitrost 4 mg / min.

ETAKRINA KISLINA. Mehanizem delovanja je podoben furosemidu, vendar ne zavira karboanhidraze. Delovanje zdravila po peroralni uporabi se začne v 30 minutah, po intravenskem dajanju - po 15 minutah, največje delovanje - po 1-2 urah, trajanje - od 3 do 8 ur, odvisno od načina dajanja.

Povprečni odmerek je 50-250 mg / dan, manj pogosto - veliki odmerki. Zaradi močnega lokalnega dražilnega učinka se zdravilo ne daje intramuskularno.

V primeru okvare sluha uporabljajte previdno.

v furosemidu. Dnevni odmerek je -1-3 mg.

Diuretiki zanke imajo širok terapevtski razpon. Bolnike s hipokalemijo je treba uporabljati previdno.

BUMETANID. Začetek delovanja in njegovo trajanje sta enaka kot pri furosemidu. Posebnost zdravila je bolj izrazit vazodilatacijski učinek kot

Tiazidni diuretiki in sorodne spojine

Delovanje tiazidnih diuretikov in sorodnih zdravil temelji na blokadi protitransporta natrija in klora skozi luminarno membrano začetnega segmenta distalnih zvitih tubulov, kjer se pri zdravih ljudeh reabsorbira do 5-8 % filtriranega natrija. Posledično se zmanjša volumen plazme in zunajcelične tekočine, zmanjša se srčni volumen. Uravnavanje humoralnih in znotrajceličnih mehanizmov na začetku zdravljenja vzdržuje ravnovesje med vnosom in izločanjem natrija, medtem ko se količina tekočine v telesu zmanjša. Vendar se s podaljšanim zdravljenjem normalizira, zmanjša pa se periferni žilni upor. Kombinirana uporaba zaviralcev ACE s tiazidnimi diuretiki okrepi učinek prvih.

Tiazidni diuretiki se uporabljajo za zdravljenje hipertenzije kot monoterapija ali pa se najpogosteje uporabljajo v kombinaciji z diuretiki, ki varčujejo s kalijem.

HIDROKLORTIAZID. Tiazidni diuretik z zmerno močjo in srednjim trajanjem. Poveča izločanje natrija, kalija, klora in vode, ne da bi primarno vplivalo na kislinsko-bazično ravnovesje. Diuretični učinek ni odvisen od kršitve kislinsko-baznega ravnovesja. Zdravilo okrepi delovanje rezerpina.

Diuretični učinek se pojavi v 1-2 urah in traja 6-12 ur. Zdravilo se daje peroralno med ali po obroku v odmerku 25-100 mg / dan. enkrat zjutraj ali dvakrat zjutraj. Zdravljenje je lahko občasno in dolgotrajno. Za labilno arterijsko hipertenzijo se uporablja v majhnih odmerkih (12,5-25 mg) vsaka 1-2 tedna. Pri hujših oblikah se hidroklorotiazid jemlje pogosteje, odmerek pa je treba pogosto povečevati. Prikazana je prehrana, bogata s kalijem in revna s kuhinjsko soljo.

Pri dolgotrajnem zdravljenju si je treba prizadevati za predpisovanje minimalnega učinkovitega odmerka zdravila.

Bolniki z ledvično odpovedjo (z glomerularno filtracijo manj kot 20 ml / min) in koncentracijo kreatinina v plazmi nad 2,5 mg / 100 ml so hidroklorotiazid in drugi tiazidni diuretiki neučinkoviti in niso predpisani.

INDAPAMID- antihipertenzivno zdravilo serije diuretikov. Zdravilo je treba jemati pred obroki. Začetek delovanja je 2 uri po zaužitju, trajanje je 24-36 ur.

Pri zdravljenju z indapamidom ne opazimo le natriuretičnega učinka, temveč tudi periferno vazodilatacijo brez sprememb srčnega volumna in števila srčnih kontrakcij. Zdravilo ne vpliva na delovanje ledvic. Ne spremeni lipidnega spektra, poveča sintezo prostaciklina, torej ima vazoprotektivne lastnosti.

Uporablja se v odmerku 2,5 mg enkrat na dan, manj pogosto - pri hudih oblikah arterijske hipertenzije in sindroma edema - 2,5 mg 2-krat na dan.

KLORTALIDON- sulfanilamidni diuretik srednje jakosti in izrazitega trajanja delovanja.

Začetek akcije - v 1-A ur po zaužitju, trajanje

2-3 dni. Klortalidon se predpisuje peroralno na prazen želodec, 50-200 mg enkrat na dan: vzdrževalni odmerki - 25-100 mg / dan.

KLOPAMID- sulfanilamidni diuretik srednje jakosti in trajanja delovanja. Diuretični učinek se pojavi v 1-3 urah po zaužitju zdravila in traja 8-24 ur. Zdravilo je predpisano v odmerku 20-40 mg 1-krat na dan. Vzdrževalni odmerek je 10-20 mg / dan. vsak drugi dan ali vsak dan.

Glavni neželeni učinki diuretikov so: hipokalemija, motnje srčnega ritma, spremembe v toleranci za ogljikove hidrate.

Številne študije so pokazale, da je uporaba majhnih odmerkov diuretikov enako učinkovita kot veliki odmerki. Hkrati so stranski učinki, kot so hipokalemija, hiperlipidemija in aritmije, znatno zmanjšani in pogosto niso zaznani. V nedavni multicentrični študiji o zdravljenju in preprečevanju neželenih izidov pri starejših so majhni odmerki diuretikov v več kot polovici primerov povzročili trajne antihipertenzivne učinke. Vendar je treba poudariti, da se pri uporabi majhnih odmerkov pojavlja počasneje - po 4 tednih. Najhitreje ga je mogoče doseči z jemanjem indapamida.

DIURETIKI ZA OHRANJEVANJE KALIJA

Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, zavirajo reabsorpcijo natrija v distalnem zbiralnem kanalu, s čimer pospešujejo izločanje natrija in vode ter zadržijo kalij. Krvni tlak se sprva zniža zaradi zmanjšanja volumna plazme in zunajcelične tekočine ter zmanjšanja minutnega volumna srca. Kasneje ti parametri ostanejo normalni, kar spremlja zmanjšanje celotnega perifernega žilnega upora.

Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, so predpisani za boj proti ali preprečevanje hipokalemije in potenciranje delovanja drugih diuretikov. Najpogosteje se uporablja v kombinaciji s hidroklorotiazidom. AMILORID. Diuretični učinek se pojavi po 2 urah, največji učinek je po 6-10 urah, trajanje delovanja je do 24 ur. Amilorid je predpisan v odmerku 5-10 mg na dan enkrat, največji odmerek je 20 mg / dan. Obstajajo kombinirana zdravila - amilorid v kombinaciji s hidroklorotiazidom ali furosemidom.

SPIRONOLAKTON. Pri zdravljenju arterijske hipertenzije se ne uporablja samostojno brez drugih diuretikov.

Pri starejših je presnova spironolaktona sprevržena, kar je povezano z veliko pogostnostjo neželenih učinkov (ginekomastija).

Delovanje - po 2-3 dneh, začetni odmerki - 25-200 mg / dan. za 2-4 sprejeme. Največji odmerek je 75-400 mg / dan.

Stranski učinki: hiperkalemija, prebavne motnje (najbolj značilne za spironolakton). Pri dolgotrajni uporabi velikih odmerkov se lahko razvije ginekomastija, disfunkcija centralnega živčnega sistema. .

TRIAMTERENE.

Začetek delovanja je 1-A ura, trajanje je 7-9 ur. Začnite pri 25-100 mg / dan. Običajni odmerek je 50 mg / dan. Obstajajo kombinirana zdravila - triamteren s hidroklorotiazidom (triampur).

Pri jemanju odmerkov triamperena nad 50 mg / dan. možne so slabost in bolečine v epigastriju, obarvanje urina in nefropatija.

Antagonisti kalcija blokirajo vstop kalcijevih ionov v celico, zmanjšajo pretvorbo energije, povezane s fosfati, v mehansko delo, s čimer se zmanjša sposobnost miokarda za razvoj mehanskega stresa, zmanjša se njegova kontraktilnost. Učinek teh sredstev na steno koronarnih žil vodi do njihovega širjenja (antispastični učinek) in povečanja koronarnega pretoka krvi, učinek na periferne arterije pa vodi do sistemske arteriolne dilatacije, zmanjšanja perifernega upora, sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka. (hipotenzivni učinek).

Kalcijevi antagonisti so različne kemične spojine. Ena skupina vključuje derivate papaverina (verapamil, tiapamil); v drugem, številčnejšem, - derivati dihidropiridina (nifedipin, isradipin, nimodipin, amlodipin itd.). Diltiazem spada med derivate benzotiazepina.

Razlikovati med prvo in drugo generacijo kalcijevih antagonistov. Prva generacija kalcijevih antagonistov vključuje običajne (instant) tablete in kapsule nifedipina, verapamila in diltiazema. Kalcijeve antagoniste druge generacije predstavljajo nove dozirne oblike nifedipina, verapamila in diltiazema ter njihovi novi derivati.

KALCIJEVI ANTAGONISTI PRVE GENERACIJE

NIFEDIPIN(tablete in kapsule) je aktiven sistemski dilatator arteriol z le rahlim negativnim inotropnim učinkom in praktično brez antiaritmičnih lastnosti. Zaradi širjenja perifernih arterij se krvni tlak zniža, kar povzroči rahlo refleksno povečanje srčnega utripa.

Nifedipin se v celoti presnovi v jetrih in se izloča z urinom izključno kot neaktivni presnovki. Interindividualne razlike v stopnji absorpcije so določene z intenzivnim učinkom prvega prehoda skozi jetra. Pri starejših bolnikih se presnova nifedipina med prvim prehodom skozi jetra zmanjša, zaradi česar je T1/2 pri njih dvakrat daljši kot pri mladih bolnikih. Te razlike, kot tudi verjetnost zmanjšanja možganskega pretoka krvi zaradi ostrega perifernega vazodalatata, določajo začetni odmerek nifedipina za starejše 5 mg / dan. Pri peroralni uporabi se zdravilo popolnoma absorbira. Biološka uporabnost vseh dozirnih oblik je 40-60%. Pri bolnikih s cirozo jeter se T1/2 poveča zaradi zmanjšanja aktivnosti farmakometabolizirajočih encimov, zmanjšanja krvnega pretoka v jetrih in hipoproteinemije; pride do povečanja proste frakcije zdravila v krvi. Vse to narekuje potrebo po zmanjšanju dnevnega odmerka.
Če se nifedipin kombinira s propranololom, se biološka uporabnost slednjega poveča zaradi zatiranja presnovnih transformacij zaviralcev beta med prvim prehodom skozi jetra.

Nifedipin lahko poveča koncentracijo digoksina. Zaviralca presnove cimetidin in diltiazem povečata koncentracijo nifedipina v krvi.

Kadar se nifedipin jemlje peroralno v obliki hitro topljivih zdravil v kapsulah ali tabletah, je razpolovna doba blizu razpolovnega časa pri intravenski aplikaciji. Začetek delovanja zdravila je po 30-60 minutah. Hemodinamični učinek traja 4-6 ur (povprečno 6,5 ure). Žvečenje tablet pospeši njegovo delovanje. Pri sublingvalni uporabi se učinek pojavi v 5-10 minutah, doseže maksimum v 15-45 minutah, kar je pomembno za lajšanje hipertenzivne krize. Nanesite 5-10 mg 3-4 krat na dan.

Stranski učinki: tahikardija, pordelost obraza, zvišana telesna temperatura, otekanje stopal (pri tretjini bolnikov).

VERAPAMIL. Spada med derivate fenilalkilaminov, ima ne le vazodilatacijski, ampak tudi izrazit negativni inotropni učinek, zmanjšuje srčni utrip, ima antiaritmične lastnosti. Krvni tlak pod vplivom zdravila v običajnih odmerkih (40-80 mg) se rahlo zniža.

Pri intravenski uporabi je največji hipotenzivni učinek po 5 minutah. Ko se zdravilo jemlje peroralno, se delovanje začne po 1-2 urah in sovpada z največjo koncentracijo v krvi.

Delovanje po peroralni uporabi se začne v eni uri, doseže največ po 2 urah in traja do 6 ur.

V notranjosti je zdravilo na začetku predpisano v odmerku 80-120 mg 3-4 enkrat na dan, nato se lahko postopoma poveča na največ 720 mg / dan.

Opozoriti je treba, da so različni dnevni odmerki verapamila (od 160 do 960 mg / dan) posledica individualnih razlik v farmakokinetiki. Pri dolgotrajni uporabi so pravilni (t.j. varni) odmerki 160 mg 2-3 krat na dan.

Starejšim bolnikom so predpisani nižji odmerki verapamila zaradi zmanjšanja hitrosti presnove, pretoka krvi v jetrih in nižje (za 25 %) terapevtske koncentracije zdravila v krvi.

Za nosečnice je verapamil predpisan v odmerku 360 ^ 180 mg / dan. za korekcijo krvnega tlaka pri arterijski hipertenziji.

Stranski učinki: bradikardija, kršitev atrioventrikularne in intraventrikularne prevodnosti, poslabšanje srčnega popuščanja.

DILTIAZEM. Zdravilo se uporablja za različne oblike arterijske hipertenzije. Po farmakološkem učinku zavzema vmesni položaj med nifedipinom in verapamilom.

Diltiazem zavira delovanje sinusnega vozla in atrioventrikularno prevodnost v manjši meri kot verapamil in znižuje krvni tlak manj kot nifedipin.

Učinek zdravila na periferni krvni obtok je odvisen predvsem od tonusa krvnih žil. Zdravilo praviloma ne vpliva na normalni krvni tlak, v večini primerov znižuje visok krvni tlak, poleg tega tako sistolični kot diastolični.

Kombinirana uporaba s tiazidnimi diuretiki okrepi hipotenzivni učinek diltiazema.

Dodelite 90-120 mg 3-4 krat na dan.

Verapamila, diltiazema in nifedipina se ne sme uporabljati za kardiogeni šok, srčno popuščanje, diltiazem in verpamil - s sindromom bolnega sinusa, moteno antriventrikularno prevodnostjo, bradikardijo.

KALCIJEVI ANTAGONISTI DRUGE GENERACIJE

Predstavljene so nove dozirne oblike nifedipina, verapamila, diltiazema in njihovih novih derivatov.

Posebnost je zelo specifičen učinek na posamezne organe in žilne postelje, močnejši učinek kot običajne tablete in kapsule ter manj stranskih učinkov.

Nove dozirne oblike so tablete s podaljšanim sproščanjem (SR, SL, retard) in tablete s stalnim sproščanjem.

Oralne tablete NIFEDIPINA Z DVOFAZNIM SPROŠČANJEM, sestavljeni iz dveh komponent (5 mg se hitro absorbira, preostalih 15 mg pa v 8 urah), njihov učinek se pojavi v 10-15 minutah, njegovo trajanje pa je 21 ur. V notranjosti se predpiše enkratni odmerek 20 mg.

Tablete NIFEDIPINA RETARD - POČASNO SPROŠČANJE začne delovati v 60 minutah in delovati v 12 urah. Predpisani so 10-20 mg 2-krat na dan.

NIFEDIPIN NEPREKIDNO SPROŠČANJE - posebej zasnovan terapevtski sistem, ki zagotavlja počasno nadzorovano hitrost sproščanja zdravila, hkrati pa ohranja njegovo raven v krvni plazmi 30 ur po dajanju.

Dnevni odmerek nifedipina s stalnim sproščanjem ustreza dnevnemu odmerku zdravila v kapsuli (60 ali 90 mg) in se jemlje enkrat na dan za arterijsko hipertenzijo in angino pektoris pri naporu in počitku. Pri jemanju zdravil s podaljšanim sproščanjem pri starejših se T1/2 poveča tudi za 1,5-krat, zato jih je treba jemati v zmanjšanih odmerkih.

V primerjavi z običajnimi hitro topljivimi tabletami in kapsulami, ki lahko nihajo med 15 in 70 ng/ml v krvi v 8 urah, zagotavlja nifedipin s stalnim sproščanjem skoraj konstantno koncentracijo v plazmi (povprečno približno 20 ng/ml) v obdobju 8 ur. dni.

V času, ko koncentracija zdravila v krvi pade pri jemanju običajnih tablet in kapsul nifedipina, se pojavi tako imenovano ranljivo obdobje z napadi angine pektoris, tahikardijo, motnjami srčnega ritma, zardevanjem obraza in tesnobo.

Neželeni učinki nifedipina s stalnim sproščanjem se pojavijo pol pogosteje (6% bolnikov) kot pri predpisovanju drugih dozirnih oblik (12%).

VERAPAMIL Z ZAPOSTAVLJENIM SPROŠČANJEM(počasno sproščanje, retard, izoptin SR) imajo tudi nekaj prednosti pred običajnimi tabletami. Tako se iz tablete izoptina SR (retard) verapamil sprosti 100% v 7 urah, 80% zdravila pa se mobilizira iz retardnih kapsul v 12 urah. S tem

doseže se podaljšanje trajanja učinka in vzdrževanje stalne terapevtske koncentracije v krvi. Vendar pa prednost pred običajnimi tabletami verapamila ni tako velika, saj se pri dolgotrajnem zdravljenju, zlasti pri starejših, navadne tablete predpisujejo 2-krat.

Pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo imajo pripravki verapamila s počasnim sproščanjem hipotenzivni učinek v odmerku 120 mg 2-krat ali 240 mg 3-krat na dan ali v odmerku 240-480 mg enkrat.

amlodipin - kalcijev antagonist druge generacije.

Največji učinek je dosežen pri bolnikih z blago in zmerno hipertenzijo.

Za bolnike z arterijsko hipertenzijo mora biti odmerek zdravila 2,5-10 mg enkrat na dan.

Pri starejših in senilnih ljudeh se očistek zdravila zmanjša, kar zahteva zmanjšanje odmerka.

Ugotovljena je bila sprememba farmakokinetike amlodipina pri bolnikih s cirozo jeter, kar narekuje potrebo po korekciji dnevnega odmerka.

Bolezen ledvic ne vpliva na farmakokinetiko zdravila.

Stranski učinki: redki - otekanje stopal, pordelost obraza.

ISRADIPIN. Pri arterijski hipertenziji je zdravilo predpisano od 5 do 20 mg. Običajno je odmerek 5-7,5 mg učinkovit pri 70-80% bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Antihipertenzivni učinek -7-9 ur.

Po 2 tednih se pojavijo neželeni učinki, značilni za dihidropiridin - otekanje stopal, pordelost obraza.

Obstaja oblika zdravila s podaljšanim sproščanjem. Ko starejši in senilni bolniki jemljejo enake odmerke zdravila, kot tudi mladi, je koncentracija zdravila v krvi višja. Pri bolnikih s cirozo jeter je koncentracija izradipina v krvi višja, kar je povezano s spremembami farmakokinetike. Pri hudi ledvični odpovedi se biološka uporabnost zmanjša.

Kontraindikacije za imenovanje kalcijevih antagonistov, Nifedipina se ne sme predpisovati pri začetni hipotenziji, sindromu bolnih sinusov, nosečnosti. Verapamil je kontraindiciran pri motnjah atrioventrikularne prevodnosti, sindromu bolnega sinusa, hudem srčnem popuščanju in arterijski hipotenziji.

Nadzor zdravljenja. Učinek verapamila in diltiazema se ocenjuje po ravni krvnega tlaka in srčnega utripa. Pri dolgotrajnem zdravljenju je treba spremljati spremembo intervala P-Q na EKG, saj zavira atrioventrikularno prevodnost. Pri zdravljenju z nifedipinom spremljamo morebitno povečanje srčnega utripa, spremljamo raven krvnega tlaka in stanje periferne cirkulacije.

Če se pojavi edem nog, je treba zmanjšati odmerek nifedipina ali predpisati diuretike. Pogosto edem izgine brez spreminjanja terapije z omejevanjem bolnikove telesne aktivnosti.

Kombinirana uporaba kalcijevih antagonistov z drugimi zdravili. Zaviralci beta lahko okrepijo bradikardijo in motnje atrioventrikularne prevodnosti, ki jih povzročajo kalcijevi antagonisti.

Antihipertenzivi in diuretiki lahko povečajo hipotenzivni učinek kalcijevih antagonistov.

Primeri prevelikega odmerjanja kalcijevih antagonistov še niso znani.

Stranski učinki. Neželeni učinki, ki so skupni kalcijevim antagonistom, povezani s periferno vazodilatacijo, so zardevanje kože obraza in vratu, hipotenzija, zaprtje.

Pri jemanju nifedipina so možne tahikardija in edemi nog in stopal, ki niso povezani s srčnim popuščanjem.

Zaradi kardiodepresivnega delovanja lahko verapamil povzroči bradikardijo, atrioventrikularno blokado in v redkih primerih (pri uporabi velikih odmerkov) atrioventrikularno disociacijo.

Arterijska hipotenzija se kot stranski učinek razvije predvsem pri intravenskem dajanju zdravil.

Glavoboli, vročinski utripi se pojavijo v približno 7-10% primerov, za pore - v 20%, slabost - v 3%, bradikardija (pri uporabi verapamila in diltiazema) - v 25%, tahikardija - v 10%, edem stopal - pri 5 -15 % bolnikov.

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta se pogosto uporabljajo pri zdravljenju številnih terapevtskih, predvsem srčno-žilnih bolezni. Glavne indikacije za predpisovanje te skupine zdravil: angina pektoris, arterijska hipertenzija in srčne aritmije.

Razlikovati med neselektivnimi zaviralci beta, ki blokirajo beta-1- in beta-2-adrenergične receptorje (propranolol, sotalol, nadolol, oksprenolol, pindolol) in selektivnimi, ki imajo pretežno aktivnost zaviranja beta-1 (metoprolol, atenolol). Nekatera od teh zdravil (okprenolol, alprenolol, pindolol, acebutolol, talinolol) imajo simpatomimetično aktivnost, kar omogoča, čeprav ne bistveno, razširitev obsega zaviralcev beta pri srčnem popuščanju, bradikardiji, bronhialni astmi.

Zaradi blokade beta-adrenergičnih receptorjev srca se zmanjša srčni utrip (HR) in zmanjša kontraktilnost miokarda (kinidinu podobno delovanje). To vodi do zmanjšanja srčnega utripa. Zmanjšanje kontraktilnosti miokarda, zaviranje centralnih adrenergičnih vplivov (za snovi, ki prodirajo v BBB) in antireninsko delovanje zdravil povzročijo znižanje sistoličnega in nato diastoličnega tlaka.

Pri uporabi neselektivnih (in selektivnih v velikih odmerkih) zaviralcev beta se lahko pojavi bronhospazem in hiperglikemija zaradi blokade beta-2-adrenergičnih receptorjev.

Za praktično uporabo so pomembne naslednje farmakološke značilnosti zaviralcev beta: kardioselektivnost, prisotnost simpatomimetične aktivnosti, kinidin podobno delovanje in trajanje učinka.

Kardioselektivnim zdravilom je treba dati prednost pri zdravljenju bolnikov z angino pektoris, ki trpijo za kroničnimi obstruktivnimi boleznimi dihal, lezijami perifernih arterij, diabetesom mellitusom. Zdravila s simpatikomimetično aktivnostjo v manjši meri zmanjšajo srčni utrip v mirovanju, kar povzroča negativen kronotropni učinek (predvsem na vrhuncu telesne aktivnosti), kar je pomembno za bolnike z angino pektoris s nagnjenostjo k bradikardiji.

Pri peroralni uporabi zaviralci beta znižujejo krvni tlak za nekaj ur, medtem ko se stabilen hipotenzivni učinek pojavi šele po 2-3 tednih.

Ena od privlačnih lastnosti zaviralcev beta je konstantnost njihovega hipotenzivnega učinka, ki je malo odvisen od telesne aktivnosti, položaja telesa, temperature in se lahko vzdržuje z zadostnimi odmerki zdravil dolgo časa (10 let).

Pri uporabi zaviralcev beta kot antihipertenzivnih zdravil je treba upoštevati, da ni povezave med koncentracijo v krvi, resnostjo in trajanjem njihovega antihipertenzivnega delovanja. Zato priporočeni odmerki, na primer propranolol za arterijsko hipertenzijo, običajno ne presegajo 240-480 mg / dan. Povečanje odmerka le redko povzroči povečanje neželenih učinkov.

Pri monoterapiji je propranolol učinkovit le pri 50 % bolnikov z blago hipertenzijo. Višja kot je starost bolnikov, manj je primeren.

Odmerek zaviralcev beta je treba izbrati individualno, ob upoštevanju doseženega kliničnega učinka, sprememb srčnega utripa in krvnega tlaka. Izbrani odmerek v odsotnosti neželenih učinkov je predpisan za dolgo časa kot vzdrževalno zdravljenje. Zasvojenost z zaviralci beta se ne pojavi.

NESElektivni zaviralci beta

PROPRANOLOL- neselektivni zaviralec beta brez lastne simpatikomimetične aktivnosti s kratkim trajanjem delovanja.

Propranolol se predpisuje peroralno, začenši z majhnimi odmerki - 10-20 mg, postopoma - zlasti pri starejših in s sumom na srčno popuščanje - v 2-3 dneh, pri čemer dnevni odmerek dosežemo do učinkovitega odmerka (160-180-240 mg). Glede na kratko razpolovno dobo zdravila je treba propranolol jemati 4-5 krat na dan, da dosežemo konstantno terapevtsko koncentracijo. Zdravljenje je lahko dolgotrajno. Ne smemo pozabiti, da visoki odmerki zdravila vodijo do povečanja njegovih stranskih učinkov. Za izbiro optimalnega odmerka je potrebno redno merjenje srčnega utripa in krvnega tlaka.

NADOLOL- neselektivni zaviralec adrenergičnih receptorjev beta brez notranjega simpatomimetičnega in membransko-stabilizirajočega delovanja. Od drugih zdravil v tej skupini se razlikuje po dolgotrajnem delovanju in sposobnosti izboljšanja delovanja ledvic. Ima bolj izrazito antianginalno delovanje kot propranolol.

Nadolol je predpisan v odmerku 40-240 mg enkrat na dan. Stabilna raven njegove koncentracije v krvi - po 6-9 dneh po sprejemu.

PINDOLOL- neselektivni zaviralec beta s simpatikomimetično aktivnostjo.

Zdravilo povzroča manj izrazit negativni inotropni učinek v mirovanju kot propranolol. Šibkejši od drugih neselektivnih zaviralcev beta, vpliva na beta-2-adrenergične receptorje in je zato varnejši pri bronhospazmu in sladkorni bolezni. Pri zmernih in hudih primerih arterijske hipertenzije se uporablja v povezavi z diuretiki in drugimi antihipertenzivi. Antihipertenzivni učinek pindolola je nižji od učinka propranolola: začetek delovanja je v enem tednu, največji učinek pa v 4-6 tednih.

Obstaja fiksna kombinacija pindolola z diuretikom, klopamidom (brinaldix).

Pindolol se uporablja 5 mg 3-krat na dan, v hujših primerih pa 10 mg 3-krat na dan. Če je potrebno, lahko zdravilo dajemo intravensko po 0,4 mg; največji odmerek za intravensko dajanje je 1-2 mg. Neselektivni zaviralci adrenergičnih receptorjev beta so združljivi z diuretiki, antiadrenergičnimi zdravili, metildopo, rezerpinom, barbiturati, digitalisom.

SELEKTIVNI BLOKATORJI BETA

METOPROLOL- selektivni zaviralec beta.

Hipotenzivni učinek metoprolola se pojavi hitro: sistolični tlak se zmanjša po 15 minutah, največ - po 2 urah, učinek pa traja 6 ur. Diastolični tlak se po nekaj tednih redne uporabe zdravila postopoma zmanjšuje.

Metoprolol je predpisan za arterijsko hipertenzijo in angino pektoris v odmerku 50-100 mg / dan, čeprav se za zdravljenje uporabljajo tudi odmerki 150-450 mg / dan.

Njegova biološka uporabnost je 50%. Razpolovna doba je 3-4 ure. Zdravilo je podvrženo intenzivni presnovi prvega prehoda kot posledica prvega prehoda skozi jetra. Le približno 12% zdravila se veže na beljakovine v krvni plazmi. Metoprolol se hitro porazdeli v tkivih, prečka krvno-možgansko pregrado in je v materinem mleku v višji koncentraciji kot v plazmi. Zdravilo se aktivno presnavlja in 5-10% se ga izloči nespremenjeno z urinom; dva velika presnovka imata tudi beta-adrenergično blokirno aktivnost. Učinkovitost metaprolola pri zaviranju adrenergičnih receptorjev beta je linearno odvisna od odmerka in neposredno sorazmerna z njegovo koncentracijo v krvi. V primeru odpovedi ledvic se zdravilo ne kopiči v telesu, pri bolnikih s cirozo jeter pa se njegova presnova upočasni, zato je treba odmerek zmanjšati.

ATENOLOL- selektivni zaviralec beta, ki nima lastne simpatikomimetične in membransko-stabilizacijske aktivnosti. Pri zdravljenju arterijske hipertenzije se lahko uporablja tako v monoterapiji kot v kombinaciji z drugimi antihipertenzivi.

Prikrije klinične manifestacije tirotoksikoze. Za hipertenzijo je začetni odmerek 50 mg enkrat na dan dva do tri tedne. Po potrebi se odmerek poveča na 100 mg enkrat na dan. Če v tem primeru učinek ni dosežen, je priporočljivo izvesti kombinirano zdravljenje z diuretiki ali kalcijevimi antagonisti.

Približno 50% se absorbira iz prebavil. Najvišja plazemska koncentracija je v 2-4 urah. Malo ali sploh se presnavlja v jetrih in izloča, predvsem preko ledvic. Približno 6-16 % se veže na plazemske beljakovine. Razpolovna doba peroralne oblike je 6-7 ur tako pri enkratnem kot pri dolgotrajnem dajanju. V primeru okvarjenega delovanja ledvic (glomerularna filtracija pod 35 ml/min) je potrebna prilagoditev odmerka. Po peroralnem dajanju se srčni iztis zmanjša v eni uri, največji učinek je 2-4 ure, trajanje je najmanj 24 ur. Antihipertenzivni učinek, tako kot pri vseh zaviralcih beta, ni povezan s plazemskimi koncentracijami in se razvije po stalni uporabi več tednov.

Kontraindikacije za uporabo: Zaviralcev beta se ne sme uporabljati pri hudi bradikardiji (manj kot 50 utripov/min), arterijski hipotenziji (sistolični krvni tlak pod 100 mm Hg), hudi obstruktivni respiratorni odpovedi, bronhialni astmi, astmoidnem bronhitisu, sindromu bolnega sinusa, motnjah atrioventrikularne prevodnosti.

Relativne kontraindikacije: razjeda na želodcu in dvanajstniku, sladkorna bolezen v fazi dekompenzacije, motnje perifernega krvnega obtoka, huda odpoved krvnega obtoka (z začetnimi manifestacijami se lahko predpisujejo zaviralci beta v kombinaciji z diuretiki, srčnimi glikozidi in nitrati), nosečnost.

Spremljanje terapije z zaviralci beta. Zdravljenje z zaviralci beta je treba izvajati pod nadzorom naslednjih kazalcev. Srčni utrip 2 uri po zaužitju naslednjega odmerka ne sme biti manjši od 50-55 utripov / min. Znižanje krvnega tlaka nadzorujemo s pojavom subjektivnih simptomov (vrtoglavica, splošna šibkost, glavobol) ali z njegovim neposrednim merjenjem. Podaljšanje intervala P-Q na EKG kaže, da so se pojavile motnje atrioventrikularne prevodnosti.

Treba je skrbno spremljati, ali je v pljučih kratka sapa, vlažno piskanje, spremljati kontraktilno funkcijo srca z ehokardiografijo. Ko se pojavijo, je treba zdravilo preklicati ali zmanjšati odmerek, dodati srčne glikozide in diuretike, kar bo preprečilo razvoj odpovedi levega prekata.

Medsebojno delovanje zaviralcev beta z drugimi zdravili. Pri skupni uporabi zaviralcev beta z rezerpinom ali klonidinom se opazi povečanje bradikardije.

Sredstva za intravensko anestezijo povečajo negativni inotropni, hipotenzivni in bronhospastični učinek zaviralcev beta, kar v nekaterih primerih zahteva prekinitev zdravila med kirurškim zdravljenjem.

Diuretiki lahko povečajo toksičnost zaviralcev beta in njihove neželene učinke (bronhospazem, srčno popuščanje).

Srčni glikozidi lahko okrepijo pojav bradiaritmij in motenj srčne prevodnosti.

Antikoagulanti in kortikosteroidi povečajo antiaritmični učinek zaviralcev beta.

Zaviralci beta sami odpravljajo nekatere stranske učinke perifernih vazodilatatorjev (zlasti tahikardijo) in povečajo antiaritmično aktivnost kinidina.

Kljub možnemu potenciranju neželenih učinkov zaviralcev beta s takšnimi zdravili, kot so diuretiki, srčni glikozidi in nekateri drugi, njihova kombinirana uporaba ni izključena, ampak se izvaja pod natančnejšim nadzorom.

Stranski učinki. Pri zdravljenju z zaviralci beta se pojavijo bradikardija, arterijska hipotenzija, povečana odpoved levega prekata, poslabšanje bronhialne astme, atrioventrikularni blok različnih stopenj, povečan Raynaudov sindrom in intermitentna klavdikacija (zaradi sprememb v perifernem arterijskem pretoku), hiperlipidemija, toleranca na impai ogljikovih hidratov je mogoče opaziti kršitev spolne funkcije.

Ko jih jemljete, so možne zaspanost, omotica, zmanjšanje hitrosti reakcije, šibkost, depresija.

zaviralci ACE
Ta skupina zdravil vključuje zdravila, ki blokirajo pretvorbo neaktivnega peptida, angiotenzina I, v aktivno spojino, angiotenzin II.

Zaviralci ACE (angiotenzinske konvertaze) imajo hipotenzivni učinek, saj imajo majhen učinek na srčni izpust, srčni utrip in hitrost glomerulne filtracije.

Zaviralci ACE vodijo do zmanjšanja periferne arterijske odpornosti pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo s povečanim ali normalnim srčnim utripom. Stopnja znižanja krvnega tlaka je enaka v ležečem in stoječem položaju in se pri premikanju v pokončen položaj ne spremeni. Vendar pa se lahko pri bolnikih z hipertenzijo, odvisno od volumna, pojavi ortostatska reakcija.

Antihipertenzivni učinek zaviralcev ACE je posledica supresije renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema (RAS) in preprečevanja razgradnje bradikinina, ki povzroča glavno sprostitev gladkih mišic žil, spodbuja nastajanje vazodilatacijskih prostanoidov in sproščanje enega ali več sproščujočih dejavnikov iz endotelija.

Zaviralci ACE so indicirani za bolnike z arterijsko hipertenzijo kot monoterapija ali v kombinaciji z drugimi zdravili, z izjemo hipertenzije, ki je posledica enostranske stenoze ledvične arterije ene ledvice (absolutna kontraindikacija) in dvostranske stenoze ledvičnih arterij. Uspešno se uporablja pri bolnikih z različnimi oblikami srčne insuficience in diabetično nefropatijo.

KAPTOPRIL. Delovanje enkratnega odmerka se pojavi v 15-60 minutah, največji učinek - v 60-90 minutah. Njegovo trajanje je odvisno od odmerka in je 6-12 ur. Za popoln terapevtski učinek je potrebnih več tednov neprekinjene uporabe.

Bolnikom s kongestivno odpovedjo krvnega obtoka zaradi tveganja za hipotenzijo je začetni odmerek predpisan 6,25 ali 12,5 mg 3-krat na dan.

ENALAPRIL. Začetek delovanja je v eni uri, največ - v 4-6 urah, trajanje - do 24 ur.

Bolniki s srčnim popuščanjem naj začnejo z 2,5 mg. Traja nekaj tednov, da se razvije polni terapevtski učinek.

RAMIPRIL. Začetek delovanja - 1-2 uri, največ - 4-6 ur, trajanje - približno 24 ur.

Kontraindikacije za uporabo zaviralcev ACE: angioedem, tudi po uporabi katerega od zaviralcev ACE, kot tudi nosečnost - po njegovi vzpostavitvi, je treba nemudoma prekiniti.

Tveganje zapletov pri zaviralcih ACE poveča se pri avtoimunskih boleznih, zlasti pri sistemskem eritematoznem lupusu, sklerodermi, depresiji kostnega mozga.

Bolniki s presajeno ledvico, dvostransko stenozo, stenozo v eni ledvici povečajo tveganje za razvoj ledvične odpovedi.

V primeru odpovedi ledvic je potrebna prilagoditev odmerka.

Motnje delovanja jeter (za kaptopril, enalapril) zmanjšajo presnovo zdravil.

Zapleti in stranski učinki zaviralcev ACE. Redko, vendar se pojavi hepatotoksičnost (holestaza in hepatonekroza).

Hipotenzija se razvije predvsem pri bolnikih, ki so odvisni od vode, soli in/ali po dolgotrajnem zdravljenju z diuretiki, dieti z omejeno vsebnostjo soli, driski, bruhanju ali pri bolnikih na dializi.

Nevtropenija (agranulocitoza) se razvije ob uporabi velikih odmerkov kaptoprila pri bolnikih s kolagenozo in okvarjenim delovanjem ledvic 3-6 mesecev po začetku zdravljenja. Običajno se število belih krvnih celic obnovi v treh mesecih po prenehanju jemanja zdravila.

Angioedem (nenadna kršitev požiranja, dihanja, zabuhlost obraza, ustnic, rok, hripavost) - zlasti pri jemanju začetnega odmerka - zahteva imenovanje drugega zdravila.

Spremembe biokemičnih parametrov (povečanje ravni sečnine, kreatinina, kalija v plazmi in znižanje natrija) se pojavljajo predvsem pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic.

Kašelj (neproduktiven, vztrajen) se pojavi v prvem tednu, paroksizmalen, kar vodi v bruhanje. Prehaja v nekaj dneh po prenehanju jemanja zdravila.

Medsebojno delovanje zaviralcev ACE z alkoholom, diuretiki, drugimi antihipertenzivi vodi do pomembnega skupnega hipotenzivnega učinka tako pri stalni kombinaciji kot pri prvem zaužitju, kar povzroči ortostatsko hipotenzijo med prvo in peto uro po dajanju. Da bi ga preprečili, je priporočljivo, da 2-3 dni pred predpisovanjem zaviralcev ACE prekličete antihipertenzivna zdravila in diuretike. Po potrebi lahko zdravljenje z diuretiki nadaljujete pozneje.

Nesteroidna protivnetna zdravila delujejo konkurenčno z zaviralci ACE in zmanjšajo hipotenzivni učinek slednjih.

Zdravila, ki varčujejo s kalijem in nadomeščajo kalij, prispevajo k razvoju hiperkaliemije.

Estrogeni lahko zaradi zadrževanja tekočine zmanjšajo hipotenzivni učinek zaviralcev ACE.

Kombinirano zdravljenje z zaviralci ACE z litijevimi pripravki vodi do povečanja koncentracije litija in zastrupitve z litijem, zlasti ob hkratni uporabi diuretikov.

Simpatomimetiki lahko kompetitivno zmanjšajo antihipertenzivni učinek zaviralcev ACE.

Tetraciklini in antacidi lahko zmanjšajo absorpcijo nekaterih zaviralcev ACE.

Za zdravljenje bolnikov z arterijsko hipertenzijo se uporabljajo arteriolarni in mešani vazodilatatorji. Prva skupina zdravil vključuje diazoksid, druga - natrijev nitroprusid, nitroglicerin. Pogojno lahko zaviralce alfa (prazosin in doksazosin) imenujemo mešani vazodilatatorji.

Arteriolarni vazodilatatorji znižujejo skupni periferni upor z neposrednim delovanjem na arteriole. Hkrati se zmogljivost venskih posod ne spremeni. Zaradi širjenja arteriol se poveča srčni utrip, srčni utrip in moč miokardnih kontrakcij. To spremlja povečanje potreb miokarda po kisiku in lahko izzove pojav simptomov koronarne insuficience. Pod vplivom povečane simpatične aktivnosti se poveča izločanje renina. Droge včasih prispevajo k zadrževanju natrija in vode, razvoju sekundarnega aldosteronizma in motnje intrarenalne hemodinamike. Mešani vazodilatatorji povzročajo tudi krčne žile z zmanjšanjem venskega vračanja krvi v srce.

Kombinirana uporaba vazodilatatorjev z diuretiki in zlasti z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta preprečuje razvoj večine neželenih učinkov teh zdravil. DIAZOXID je arteriolarni vazodilatator. Intravensko dajanje zdravila pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo povzroči hiter padec sistoličnega in diastoličnega tlaka, povečanje srčnega volumna in tahikardijo. Ortostatska hipotenzija se ne razvije. Največji hipotenzivni učinek je 2-5 minut po intravenskem dajanju diazoksida, traja približno 3 ure. Zdravilo povzroči zadrževanje natrija in vode v telesu, zmanjša hitrost glomerulne filtracije in izločanje sečne kisline v tubulih. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem se lahko pojavi edem.

Pri hipertenzivnih krizah se diazoksid aplicira hitro v 10-30 sekundah v odmerku 75-300 mg. Največji odmerek je 600 mg. Infuzijo lahko ponovite do 4-krat na dan.

Pri bolezni ledvic se vezava diazoksida na beljakovine zmanjša, zato je treba zmanjšati odmerek danega zdravila.

Diazoksid se uporablja za lajšanje hipertenzivne krize in je kontraindiciran pri seciranju srčne anevrizme.

NATRIJ NITROPRUSID- arteriolarni in venski vazodilatator. Zdravilo zmanjša periferni upor (delovanje na arteriole) in poveča vensko kapaciteto (delovanje na vene), s čimer se zmanjša post- in predobremenitev srca.

Hipotenzivni učinek natrijevega nitroprusida spremlja povečanje srčnega utripa brez povečanja srčnega utripa (v nasprotju z diazoksidom). Pri zdravljenju s tem zdravilom se ledvični pretok krvi in glomerularna filtracija ne spremenita, poveča se izločanje renina.

Natrijev nitroprusid se daje intravensko. Njegov hipotenzivni učinek se razvije v prvih 1-5 minutah in preneha 10-15 minut po koncu dajanja. Učinek zelo hitro in neposredno korelira z odmerkom danega zdravila, kar zahteva stalno spremljanje krvnega tlaka.

Začetni odmerek zdravila je 0,5-1,5 μg / kg-min, nato se poveča za 5-10 μg / kg-min vsakih 5 minut, dokler ni dosežen želeni učinek. Natrijev nitroprusid (50 mg) je treba pred uporabo razredčiti v 500 ali 250 ml 5 % raztopine dekstroze. Hitrost je izražena v številu kapljic na minuto, zato jo je najbolje injicirati z mikrokapalko z regulatorjem.

Pri odpovedi ledvic je zdravilo predpisano previdno zaradi možnosti kopičenja v krvi tiocianidov - presnovkov natrijevega nitroprusida.

PRAZOZIN je selektivni antagonist postsinaptičnih zaviralcev alfa. Antihipertenzivnega učinka ne spremlja povečanje aktivnosti renina. Refleksna tahikardija ni izražena v veliki meri, predvsem le ob prvem zaužitju zdravila.

Prazosin razširi vensko posteljo, zmanjša preobremenitev, zmanjša pa tudi sistemski žilni upor, zato se uporablja pri kongestivnem srčnem popuščanju. Zdravilo ne vpliva bistveno na delovanje ledvic in presnovo elektrolitov, zato ga lahko predpišemo pri arterijski hipertenziji z okvarjenim delovanjem ledvic in ledvično odpovedjo. Antihipertenzivni učinek se poveča v kombinaciji s tiazidnimi diuretiki.

Zdravilo se predpisuje z majhnimi odmerki (0,5-1 mg), da bi se izognili neželenim učinkom (tahikardija, hipotenzija), povezanim s prvim odmerkom. Odmerek se postopoma povečuje na 3-20 mg na dan (v 2-3 odmerkih).

Popoln hipotenzivni učinek opazimo po 4-6 tednih. Vzdrževalni odmerek je povprečno 5-7,5 mg / dan.

Stranski učinki. Posturalna hipotenzija, omotica, šibkost, utrujenost, glavobol. Zaspanost, suha usta, impotenca so rahlo izraženi. Na splošno se zdravilo dobro prenaša.

DOKSAZOZIN. Nanaša se na dolgodelujoče antagoniste alfa-1-adrenergičnih receptorjev, ki so strukturno blizu prazosinu. Blokada alfa-1-adrenergičnih receptorjev perifernih žil vodi do vazodilatacije. Zmanjšanje perifernega žilnega upora povzroči znižanje povprečnega krvnega tlaka tako v mirovanju kot med vadbo.

Hkrati se ne poveča frekvenca srčnih kontrakcij in srčnega utripa. Ker so alfa-1-adrenergični receptorji prisotni v prostati, mehurju, se upor sečevoda zmanjša. Doksazosin povzroči znižanje ravni skupnega holesterola, LDL in VLDL holesterola, rahlo povečanje HDL.

Vse to je pomembno za bolnike s hiperlipidemijo in arterijsko hipertenzijo, kadilce, bolnike z insulinsko neodvisnim diabetesom mellitusom.

Nanesite od 1 do 16 mg enkrat na dan in "učinek prvega odmerka" ni izrazit. S kombiniranim zdravljenjem pri odpornih bolnikih se učinkovitost doksazosina poveča v kombinaciji z nifedipinom, amlodipinom, atenololom, kaptoprilom, enalaprilom in klortalidonom.

Stranski učinki: omotica, slabost, glavobol.

V to skupino zdravil, ki delujejo predvsem na osrednje mehanizme, ki uravnavajo krvni tlak, sodijo zdravila rauwolfije (rezerpin in raunatin), klonidin in metildopa.

PRIPRAVKI RAUWOLFI (rezerpin, raunatin). Njihovo delovanje je zmanjšano na neposreden blokirni učinek na aktivnost simpatičnega živca. Povzročajo zadrževanje natrija in vode.

Antihipertenzivni učinek se razvija počasi - več tednov. Tudi pri blagih oblikah hipertenzije se znižanje tlaka opazi le pri 1/4 bolnikov. Antihipertenzivni učinek se poveča v kombinaciji z diuretiki.

Trenutno je glavna zahteva za antihipertenzive izboljšanje kakovosti življenja in njegovega trajanja ob dolgotrajni uporabi teh zdravil. To v veliki meri določajo takšne organoprotektivne lastnosti antihipertenzivnih zdravil, kot so regresija hipertrofije levega prekata, zmanjšanje vpliva aritmogenih dražljajev, preprečevanje nefroangioskleroze, antiaterosklerotični in cerebrotektivni učinki.

Na podlagi številnih in dolgoletnih opazovanj po vsem svetu se je oblikovalo mnenje o odsotnosti teh lastnosti v pripravkih iz rauvolfije. Poleg tega lahko dolgotrajno zdravljenje z njimi negativno vpliva na kakovost in pričakovano življenjsko dobo bolnikov z arterijsko hipertenzijo.

Stranski učinki: najpogostejša so depresivna stanja, zlasti pri starejših in senilnih ljudeh. Zaspanost, zamašen nos in povečanje telesne mase opazimo v 5-15% primerov. Poleg tega rezerpin povzroča ulcerativne lezije prebavil, impotenco, bronhospazem, aritmije in edeme.

V Rusiji so zelo razširjeni kombinirani pripravki rauwolfije: z dihidralazinom - adelfanom in diuretikom diklorotiazidom - adelfan esidrex, z dodatkom kalijevega klorida - adelfan esidrex K, pa tudi s kristepinom, ki ga sestavljajo rezerpin.

Učinek teh zdravil je predvsem posledica prisotnosti diuretikov v njih. Prisotnost rezerpina in dihidroergokristina samo poveča tveganje in število neželenih stranskih učinkov. Poleg tega je opažen seštevek stranskih učinkov vseh sestavin. Zato je ob prisotnosti učinkovitejših in varnejših sredstev uporaba kombiniranih pripravkov rauwolfije, zlasti za zdravljenje arterijske hipertenzije pri starejših in senilnih ljudeh, neprimerna.

KLONIDIN. Nanaša se na centralno delujoče stimulante adrenergičnih receptorjev. Zaradi stimulacije centralnih alfa-adrenergičnih receptorjev se zavira simpatična aktivacija iz vazomotornega centra centralnega živčnega sistema, kar vodi do zmanjšanja minutnega volumna, srčnega utripa in perifernega žilnega upora. Poleg tega blokira sproščanje noradrenalina in zmanjša plazemske kateholamine. Lahko zadrži natrij in vodo. Pri peroralni uporabi je učinek po 30-60 minutah, pri nanosu pod jezik po 10-15 minutah in traja 2-4, manj pogosto - 6 ur.

Na koncu delovanja se stimulira simpatoadrenalni sistem, zato je možno močno zvišanje krvnega tlaka. Obstajajo posebne transdermalne oblike klonidina, ki imajo učinek en dan po namestitvi obliža, ki traja do 7 dni. Primerno za dolgotrajno zdravljenje bolnikov z blago do zmerno arterijsko hipertenzijo.

Stranski učinki: suha usta, zaspanost, impotenca. Z ostrim umikom zdravila opazimo hipertenzivno krizo, tahikardijo, potenje, tesnobo. Zdravilo okrepi učinke alkohola, pomirjeval in depresivov.

V kombinaciji z digoksinom lahko poveča atrioventrikularno blokado.

Trenutno je treba zaradi kratkega delovanja in znatnega števila stranskih učinkov tablete klinidina uporabljati samo za lajšanje hipertenzivnih kriz, pri čemer priporočamo sublingvalno dajanje, kjer se hitro in popolnoma absorbira. METILDOPA. Mehanizem delovanja je podoben klonidinu. Uporabite 250 mg 3-4 krat na dan (do 1500 mg / dan). Zdravilo se kopiči v telesu. Antihipertenzivni učinek se poveča, če ga jemljemo skupaj z diuretiki.

Pri dolgotrajnem zdravljenju se po 1,5-3 mesecih pojavi odvisnost od zdravila in njegova učinkovitost se zmanjša. Pri kronični ledvični odpovedi je treba odmerek metildope zmanjšati.

Pri uporabi zdravila s simpatomimetičnimi amini in tricikličnimi antidepresivi se lahko razvije hipertenzivna kriza.

Toksičnost haloperidola in litija se dramatično poveča, če jih dajemo z metildopo.

Stranski učinki avtoimunskega miokarditisa, anemije, hepatitisa. Metildopa je potencialno hepatotoksična. Poleg tega je opažena zaspanost. suha usta, galaktoreja, impotenca.

Hipertenzivna kriza
Zvišanje krvnega tlaka, ki ga spremljajo simptomi hipertenzivne krize, zahtevajo nujno terapevtsko intervencijo.

Hitro zvišanje diastoličnega tlaka (do 120 mm Hg in več) ustvarja resnično grožnjo razvoja encefalopatije. V tem primeru je treba hitro odpraviti periferno vazokonstrikcijo, hipervolemijo in cerebralne simptome (konvulzije, bruhanje, vznemirjenost itd.).

Prva izbira v teh situacijah: hitro delujoči vazodilatatorji - nitroprusid, diazoksid (hiperstat); zaviralci ganglijev (arfonade, pentamin); diuretiki (furosemid, etakrinska kislina).

Nitroprusid in arfonada se običajno daje hudo bolnim bolnikom na intenzivnih opazovalnicah s skrbnim spremljanjem krvnega tlaka, saj lahko majhen prevelik odmerek zdravil povzroči kolaps.

NATRIJ NITROPRUSID- arterijski in venski vazodilatator neposrednega delovanja. Uporablja se za skoraj vse oblike hipertenzivnih kriz. Hitro znižuje krvni tlak, njegove odmerke je med infundiranjem enostavno prilagoditi, učinek preneha v 5 minutah po koncu dajanja.

Pri manj hudih krizah učinkovito in zanesljivo znižanje krvnega tlaka povzroči intravenski diazoksid.

Natrijev nitroprusid se injicira IV (50 mg v 250 ml 5% raztopine glukoze z začetkom pri 0,5 μg / kg / min (približno 10 ml / h). Običajno zadostuje hitrost dajanja 1-3 μg / kg / min. , največ - 10 μg / kg / min.

Antihipertenzivni učinek med zdravljenjem z natrijevim nitroprusidom je bolj izrazit pri tistih, ki jemljejo druga antihipertenzivna zdravila. Spremljanje bolnika med infundiranjem zahteva posebno skrb, saj je možen močan padec krvnega tlaka.

Infuzija zdravila, ki traja več kot 24 ur, njegova uporaba v velikih odmerkih, odpoved ledvic prispevajo k kopičenju tiocianata, strupenega presnovka nitroprusida. Njegovo delovanje se lahko kaže s tinitusom, zamegljenimi vizualnimi slikami, delirijem.

Kopičenje cianidov spodbuja oslabljeno delovanje jeter. Ti presnovki povzročajo metabolično acidozo, težko dihanje, slabost, bruhanje, omotico, ataksijo in sinkopo. Njihovo raven v krvi je treba spremljati s podaljšanim dajanjem natrijevega nitroprusida (koncentracija tiocianata ne sme presegati 10 mg%). V primeru zastrupitve se uporabljajo infuzije nitritov in tiosulfata, v hudih primerih - hemodializa.

NITROGLYCERIN v obliki neprekinjene intravenske infuzije se lahko uporablja v primerih, ko ima uporaba natrijevega nitroprusida relativne kontraindikacije: na primer pri hudi bolezni koronarnih arterij, hudi jetrni ali ledvični odpovedi. Začetna hitrost dajanja je 5-10 mcg / min; v prihodnosti se odmerek postopoma povečuje pod nadzorom krvnega tlaka, če je potrebno - do 200 μg / min ali celo več (odvisno od kliničnega učinka).

Nitroglicerin je zaželen pri zmerni hipertenziji pri bolnikih z akutno koronarno insuficienco ali po presaditvi koronarnih arterij, saj izboljša izmenjavo plinov v pljučih in kolateralni koronarni pretok krvi.

Nitroglicerin je močnejši kot nitroprusid pri zmanjševanju predobremenitve kot postobremenitve. Ne smemo ga predpisovati pri inferiornem miokardnem infarktu z razširitvijo na desni prekat, saj je stanje takšnih bolnikov v veliki meri odvisno od količine predobremenitve, ki določa sposobnost vzdrževanja zadostnega srčnega volumna.

LABETALOL se lahko daje parenteralno pri hudi hipertenziji ali hipertenzivnih krizah, tudi pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom. Jet intravenska injekcija 20 mg zdravila in ponavljajoče se intravenske infuzije 20-80 mg vsakih 10 minut (največji skupni odmerek - 300 mg) vam omogočajo hitro normalizacijo krvnega tlaka. Največji učinek po vsaki intravenski injekciji se pojavi v 5 minutah.

Po potrebi uporabite stalno intravensko infuzijo s hitrostjo 1-2 mg / min (najvišji odmerek je 2400 mg / dan).

Včasih pri intravenskem dajanju opazimo ortostatsko arterijsko hipotenzijo, ki jo spremljajo klinični simptomi, zato je treba zdravljenje izvajati leže. Razpolovna doba labetalola pri intravenski aplikaciji je 5-8 ur, zato je treba infundiranje ustaviti, preden vzamete labetolol v notranjost.

Prvi peroralni odmerek se daje šele, ko se krvni tlak po koncu infuzije začne dvigovati v ležečem položaju. Začetni odmerek za peroralno uporabo je 200 mg, nato 200 mg t00 mg vsakih 6-12 ur, odvisno od krvnega tlaka. Upoštevati je treba enake previdnostne ukrepe kot pri predpisovanju zaviralcev beta.

DIAZOKSID, HIDRALAZIN, AMINAZIN in TRI METAFAN se trenutno uporabljajo pri hipertenzivnih krizah precej redko.

Intramuskularno dajanje hidralazina se uporablja za zdravljenje preeklampsije. V tem primeru je za nadaljnje znižanje krvnega tlaka in preprečevanje zadrževanja soli in vode v telesu pogosto potrebno vnesti furosemid v veno.

Indikacije za intravensko kapljanje ali brizgalno dajanje klorpromazina so strogo individualne, saj delovanja tega zdravila ni vedno mogoče nadzorovati: lahko zavira dihalni center, povzroči tahikardijo in prekomerno znižanje krvnega tlaka, pri aterosklerozi možganskih žil pa lahko povečajo motnje v intracerebralnem krvnem obtoku. V nekaterih primerih je klorpromazin predpisan previdno za lajšanje gag refleksa in zmanjšanje vznemirjenosti.

Farmakoterapija zapletene hipertenzivne krize

Zapleti krize Priporočena zdravila Kontraindicirana zdravila
Encefalopatija, eklampsija, možganski edem Nitroprusid, izosorbid dinitrat (nitrosorbid), diazoksid (hiperstat), arfonade, furosemid, benzoheksonij, klorpromazin, magnezijev sulfat, dibazol, diazepam, nifedipin (corinfar) Rezerpin, hidralazin
Kongestivno srčno popuščanje, pljučni edem Nitroprusid, izosorbid dinitrat, furosemid, pentamin, nifedipin Hidralazin, diazoksid, klonidin
Ledvična odpoved Hidralazin (apresin), furosemid, dopegit Diazoksid (hiperstat), arfonada
Anevrizma disekcije aorte Nitroprusid, arfonada Diazoksid, hidralazin
Med nosečnostjo Hidralazin, furosemid, dopegit Zaviralci ganglijev
Za odpravo napadov in povečanje izločanja urina intramuskularno ali intravensko počasi injicirajte RAZtopina magnezijevega sulfata. Zdravilo je indicirano za eklampsijo pri nosečnicah. Vendar pa lahko v velikih odmerkih zavira dihalni center. V tem primeru je protistrup 10% raztopina kalcijevega klorida (10 ml / in).

Intravensko dajanje je lahko koristno za ogroženo možgansko krvavitev DIBAZOL(5,0-10 ml 0,5% raztopine). Vendar pa tudi v velikih odmerkih dibazola ni mogoče šteti za vodilno zdravilo za hipertenzivne krize, saj je njegov hipotenzivni učinek v mnogih primerih očitno nezadosten.

Enako lahko rečemo za injekcije. PAPAVERIN HIDROKLORID, NO-SHPY in druge snovi, ki imajo antispazmodični učinek, vendar malo vplivajo na sistemski krvni tlak.

Pri hipertenzivni krizi, ki jo spremlja pljučni edem ali poteka v ozadju kongestivnega srčnega popuščanja, so prikazana hitro delujoča zdravila, ki zmanjšajo tako post- kot predobremenitev (nitroprusid, pentamin).

Za zmanjšanje hipervolemije je predpisan intravenski furosemid.

Pri pljučnem edemu in kongestivnem srčnem popuščanju so kontraindicirana antihipertenzivna zdravila, ki povečajo obremenitev srca ali zmanjšajo srčni utrip - hidralazin, diazoksid, klonidin, zaviralci alfa.

Zdravljenje hipertenzivne krize v ozadju ledvične odpovedi je namenjeno zmanjšanju hipervolemije in vazokonstrikcije. Prednost imajo zdravila, ki krepijo ledvični pretok krvi - hidralazin, dopegita.

Ista zdravila se uporabljajo tudi za povišan pritisk pri nosečnicah (hidralazin, dopegit, furosemid).

Znižanje krvnega tlaka z disekcijo anevrizme aorte kot nujne situacije se izvaja s hitro delujočimi zdravili - nitroprusidom ali arfonado. Vazodilatatorji - diazoksid in hidralazin, ki povečajo obremenitev srca, so v tej situaciji kontraindicirani.

HIPOTENZIVNA ZDRAVILA ZA NOTRANJI UPORABO

Uspešno se uporabljajo za zdravljenje hipertenzivnih kriz v primerih, ko je potrebno zmerno hitro, nenujno znižanje krvnega tlaka, zlasti ambulantno in pogosteje pri nezapleteni hipertenzivni krizi.

NIFEDIPIN pod jezikom se uporablja za hipertenzivne krize, ki zahtevajo postopno normalizacijo krvnega tlaka. Njegovo delovanje se začne v prvih 30 minutah po zaužitju.

Obstajajo podatki o pojavu miokardne ishemije pri jemanju nifedipina pod jezik, kar zahteva previdnost pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo ali če EKG kaže znake hude hipertrofije levega prekata.

Kapsulo z nifedipinom (10 mg) prežvečimo ali zlomimo in raztopimo. Trajanje delovanja nifedipina, vzetega pod jezik, je 4-5 ur. V tem času lahko začnete zdravljenje s sredstvi, ki imajo daljši učinek.

Neželeni učinki nifedipina vključujejo vročine in ortostatsko hipotenzijo.

CLONIDIN predpiše 0,2 mg za prvi odmerek, nato 0,1 mg vsako uro do skupnega odmerka 0,7 mg ali znižanje krvnega tlaka za vsaj 20 mm Hg. Umetnost.

Krvni tlak se meri vsakih 15 minut v prvi uri, vsakih 30 minut v drugi uri in nato vsako uro.

Po 6 urah se predpiše dodaten diuretik, intervali med odmerki klonidina pa se povečajo na 8 ur. S to shemo je mogoče opaziti izrazit sedativni učinek.

KAPTOPRIL (kapoten) uporablja se tudi za lajšanje hipertenzivne krize. Vzemite 6,5-50 mg peroralno. Akcija se začne v 15 minutah in traja 4-6 ur.

Mešani zaviralec adrenergičnih receptorjev - LABETALOL predpisati 200-400 mg peroralno. Akcija se začne v 30-60 minutah in traja približno 8 ur.

SEZNAM SPLOŠNIH IMEN IN BLAGOVNIH IMEN ZDRAVIL, KI SE UPORABLJAJO ZA ZDRAVLJENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE *

Diuretiki
- diuretiki zanke:
FUROSEMID
Apo-furosemid zavihek. 20, 40 mg Apotex Kanada
Diusemidi amp. 2 ml - 20 mg
Diusemidi zavihek. 40 mg Arabska farmacija Jordanija
Lasix amp. 2 ml - 20 mg; zavihek. 40 mg Hoechst Nemčija
Lasix amp. 2 ml - 20 mg Hoechst Indija
Lasix Servo Jugoslavija
Lasix zavihek. 40 mg Hoechst Indija
Lasix zavihek. 40 mg; amp. 1% - 2 ml Hoechst Turčija
tasimid zavihek. 40 mg; amp. 2 ml - 20 mg Tamilnadu Dadha Indija
Urix zavihek. 40 mg; amp. 2 ml - 20 mg Torrent Indija
Fruzix amp. 2 ml - 20 mg British Pharmaceutical India
Frusemid amp. 2 ml - 20 mg Promed India
Furosemix zavihek. 40 mg Biogalenique Francija
Furon miza 40 mg; amp. 2 ml - 20 mg; fl. 25 ml - 0,25 g Ludwig Merckle Avstrija
Furorski tab. 40.500 mg: amp. 2 ml - 20 mg; 25 ml-250 mg Hexal Nemčija
Furosemid zavihek. 40 mg Alkaloid Makedonija
Furosemid zavihek. 40 mg Farmos Finska
Furosemid zavihek. 5.20.40 mg; amp. 2 ml - 20 mg Hafslund Nycomed Avstrija
Furosemid zavihek. 40 mg Pharmachim Bolgarija
Furosemid zavihek. 40 mg; amp. 2 ml - 20 mg Polfa Poljska
Furosemid zavihek. 20,40,80 mg Watson ZDA
Furosemid-Ratiopharm amp. 1% - 2 ml; zavihek. 0,4 g Ratiopharm Nemčija
Fursemid zavihek. 40 mg; amp. 2 ml - 20 mg Belupo Hrvaška
BUMETANID
Burineks zavihek. 1 mg Leo Švedska
Yurinex zavihek. 1 mg; amp. 2 ml - 0,5 mg Hemofarm Jugoslavija
PIRETANID
Arelix RR kape. retard 6 mg Hoechst Nemčija
Arelix
zavihek. 3,6 mg; amp. 2 ml - 6 mg;

5 ml - 12 mg
Hoechst Nemčija
- tiazidni diuretiki
HIDROKLORTIAZID
Apo-Hydro zavihek. 25,50,100 mg Apotex Kanada
Hidroklorotiazid zavihek. 50 mg Confab Canada
Hipotiazid zavihek. 25 mg, 0,1 g Chinoin Madžarska
INDAPAMID
Arifon dr.2,5 mg Servier France
Arifon dr.2,5 mg Zorka Jugoslavija
Lorvas zavihek. 2,5 mg Torrent Indija
KLORTALIDON
Hygroton zavihek. 50.100 mg Ciba-Geigy Švica
Hygroton tab. 50.100 mg Pliva Hrvaška
Urandil zavihek. 50 mg Chemapol Češka
KLOPAMID
Brinaldix zavihek. 20 mg Bosnalijek Bosna
Brinaldix zavihek. 20 mg Egis Madžarska
Brinaldix zavihek. 20 mg Sandoz Švica
klopamid zavihek. 20 mg Polfa Poljska
- diuretiki, ki varčujejo s kalijem
SPIRONOLAKTON
Aldactone film-zavihek. 50 mg; kape. 0,1 g; amp. 10 ml - 0,2 g Boehringer Mannheim Avstrija
Aldactone zavihek. 25.100 mg Searle Združeno kraljestvo
Aldactone zavihek. 25.100 mg Galenika Jugoslavija
Veroshpiron zavihek. 25 mg Gedeon Richter Madžarska
Praxton zavihek. 50 mg Biogalenique Francija
Spiriks zavihek. 25,50,100 mg Nycomed Dack Danska
Spiro zavihek. 50.100 mg CT-Arzneimittel Nemčija
Spironolakton zavihek. 25.100 mg Norton UK
Spironolakton-Ratiophar m zavihek. 0,1 g Ratiopharm Nemčija
- kombinacije diuretikov, ki varčujejo s kalijem, in tiazidnih diuretikov
Amilorid hidroklorid + hidroklorotiazid zavihek. Biocraft ZDA
Triampur compositum (hidroklorotiazid + triamteren) zavihek. AWD Nemčija
* Objavljeno v skladu z "Državnim registrom zdravil in medicinskih pripomočkov". Moskva, 1994

Antagonisti kalcija
- prva in druga generacija
NIFEDIPIN
Adalat kape. 10 mg Waueg Nemčija
Adalat amp. 0,01 % -2 ml; fl. 0,01% -50 ml Waueg Nemčija
Adalat SL * zavihek. retard 20 mg Waueg Nemčija
Depin-E kape. 10 mg Cadila Indija
Depin-E * zavihek. retard 20 mg Cadila Indija
Calcigard kape. 5,10 mg Torrent Indija
Calcigard * zavihek. retard 20 mg Torrent Indija
Kordafen film-zavihek. 10 mg Polfa Poljska
Cordipin film-zavihek. 10 mg Krka Slovenija
Cordipin-Retard * zavihek. retard 20 mg Krka Slovenija
Corinfar dr 10 mg AWD Nemčija
Corinfar * Dr. retard 20 mg AWD Nemčija
Myogard kape. 10 mg United Pharmaceutical Jordan
Nikardijo kape. 5, 10 mg Edinstvena Indija
Nikardija * zavihek. retard 20 mg Edinstvena Indija
Nifadil zavihek. 10 mg Alkaloid Makedonija
Nifehexal kape. 10 mg Hexal Nemčija
Nifehexal * zavihek. retard 20 mg Hexal Nemčija
Nifehexal * zavihek. retard 40 mg Hexal Nemčija
Nifedipin dr 10 mg Pharmachim Bolgarija
Nifedipin kape. 5,10 mg Norton UK
Nifedipin film-zavihek. 10 mg Polfa Poljska
Nifedipin-X-Ratiopharm kape. 5,10 mg Ratiopharm Nemčija
Nifeckard kape. 10 mg Dar AI Dava Jordan
Nifeckard kape. 10 mg Ranbaxy Indija
Nifeckard * zavihek. retard 20 mg Lek Slovenija
Nifeckard film-zavihek. 10 mg Lek Slovenija
Nifelate kape. 10 mg Biogalenique Francija
Nifelate * zavihek. retard 20 mg Biogalenique Francija
Nifesan film-zavihek. 10 mg Pro. med. češki
Novo-nifedipin kape. 10 mg Novopharm Kanada
Fenamon zavihek. 10 mg Medochemie Ciper
Fenamon * zavihek. retard 20 mg Medochemie Ciper
VERAPAMIL
Veramil film-zavihek. 40,80 mg Themis Indija
Verapamil
hidroklorid zavihek. 80.120 mg Searie ZDA
Verapamil dr 40, 80 mg Alkaloid Makedonija
Verapamil zavihek. 40,80,120 mg Norton UK
Verapamil-Ratiopharm zavihek. 40,80,120 mg Ratiopharm Nemčija
Isoptin SR * zavihek. retard 0,24 r Birlesik Turčija
Isoptin SR * zavihek. retard 0,24 g Knoll Nemčija
Isoptin SR * zavihek. retard 0,12 g Knoll Nemčija
izoptin amp. 2 ml - 5 mg Birlesik Turčija
izoptin amp. 2 ml - 5 mg; dr 40 mg Lek Slovenija
izoptin dr 40 mg; amp. 2 ml - 5 mg Knoll Nemčija
izoptin film-zavihek. 40,80 mg Birlesik Turčija
izoptin film-zavihek. 40,80 mg Knoll Nemčija
Lekoptin drugi 40,80,120 mg; amp. 2 ml - 5 mg Lek Slovenija
Finoptin * zavihek. retard 0,2 g Orion Finska
Finoptin zavihek. 40,80 mg;
amp. 2 ml - 5 mg; zavihek. 0,12 mg Orion Finska
DILTIAZEM
Angizem zavihek. 60 mg sonce Indije
Apo-Diltiaz zavihek. 60 mg Apotex Kanada
Gerbesser zavihek. 30,60 mg Tanabe Japonska
Diazem zavihek. 60 mg Medochemie Ciper
Dilzem * zavihek. retard 90 mg
Dilzem zavihek. 60 mg; fl. 10,25 mg Godecke / Parke - Davis Nemčija
Dilzem zavihek. 60 mg Orion Finska
Dilzem zavihek. 60 mg Torrent Indija
Dilzem * zavihek. retard 90 mg Torrent Indija
Dilkardija zavihek. 60 mg Edinstvena Indija
Diltiazem
hidroklorid zavihek. 60 mg Norton UK
diltiazem SR * zavihek. SR 120 mg; zavihek. 90 mg Mustafa Turčija
Diltiazem kape. 90,120,180 mg Euderma Italija
Diltiazem zavihek. 60 mg Confab Canada
Diltiazem zavihek. 60 mg Mustafa Turčija
Diltiazem-Ratiopharm 60 zavihek. 60 mg Ratiopharm Nemčija
Dilren kape. 0,3 g Sanofl Francija
Cardil zavihek. 60 mg Natco Indija
Cardil film-zavihek. 120 mg Orion Finska
AMLODIPIN
Norvask zavihek. 5,10 mg Pfizer Belgija
ISRADIPIN
Lomir zavihek. 2,5 mg Sandoz Švica
* - druga generacija kalcijevih antagonistov

Beta-adrenergični blokatorji
- neselektivna
PROPRANOLOL
Apo-propranolol zavihek. 10,20,40,80 mg Apotex Kanada
Betaken TR kape. 40,80,120 mg Natco Indija
Inderal LA kape. 160 mg; zavihek. 40 mg Zeneca-ICI Združeno kraljestvo
Inderal zavihek. 40 mg Galenika Jugoslavija
Indikardin zavihek. 10, 40, 80 mg Arabska Pyarmaceutical Jordanija
Novo-Pranol tab. 10,20,40,120 mg Novopharm Kanada
Ugovarjal amp. 5 ml - 5 mg AWD Nemčija
Ugovarjal amp. 5 ml - 5 mg; zavihek. 40 mg Nemčija
Prolol zavihek. 40 mg Eipico Egipt
Propra-Ratiopharm zavihek. 10,40,80 mg Ratiopharm Nemčija
Propranoben film-zavihek. 10, 40, 80 mg Ludwig Merckle Avstrija
NADOLOL
Korgard zavihek. 40,80 mg
Korgard zavihek. 40, 80 mg Bristol-Myers Squibb Egipt
Korgard zavihek. 40,80 mg Bristol-Myers Squibb Indonezija
Korgard zavihek. 40,80 mg Fako Turčija
pindolol
Whisken tab. 5 mg Egis Madžarska
Whisken amp. 5 ml; zavihek. 5 mg Sandoz Švica
- selektivno
METOPROLOL
Betalok zavihek. 0,1 g; amp. 5 ml - 5 mg Astra Švedska
Betalok zavihek. 0,1 g Eczacibasi Turčija
Betalok zavihek. 0,1 g Egis Madžarska
Vasokardin zavihek. 0,1 g Slovakofarma Slovakia
Corvitol zavihek. 50.100 mg Berlin Chemie Nemčija
Lopresor zavihek. retard 0,2 g; film-zavihek. 50.100 mg; amp. 5 ml - 5 mg Ciba-Geigy Švica
Metolol zavihek. 50.100 mg Ludwig Merckle Avstrija
Metopress zavihek. 50.100 mg M.G.Pharma-ceuticals Indija
Spesikor amp. 5 ml - 5 mg;
zavihek. 50,100 mg Leiras Finska
ATENOLOL
Azectol zavihek. 0,1 g Pomagajte Grčiji
Apo-Anetol tab. 50, 100 mg Apotex Kanada
Atenobene film-zavihek. 50, 100 mg Ludwig Merckle Avstrija
Atenova zavihek. 50.100 mg Lupin Indija
Atenolol zavihek. 50.100 mg Norton UK
Atenolol zavihek. 50.100 mg Schiapparelli Searle ZDA
Atenolol zavihek. 50,100 mg Tamilnadu Dadha Indija
Atcardil zavihek. 50.100 mg sonce Indije
Betakartica zavihek. 50.100 mg Torrent Indija
Vazkoten zavihek. 50.100 mg Medochemie Ciper
Katenol zavihek. 50.100 mg Cadila Indija
Kuksanorm zavihek. 50.100 mg Mala Nemčija
Ormidol zavihek. 0,1 g Belupo Srbija
Prinorm zavihek. 0,1 g Galenika Jugoslavija
Tenolol film-zavihek. 0,1 g Ipca Indija
Tenormin zavihek. 0,1 g Lachema Češka
Tenormin zavihek. 0,1 g Zeneca-ICI v Združeno kraljestvo
Unilok zavihek. 0,05, 0,1 g Nycomed Dack Danska
Falitonsin film-zavihek. 25,50,100 mg Fahlberg-Lisi Nemčija
hipoten zavihek. 0,05, 0,1 g AI-Hikma Jordan
Hipres-100 zavihek. 0,1 g Cipla Indija
Hipres-50 zavihek. 50 mg Cipla Indija
zaviralci ACE
Captopril
Alcadil zavihek. 25 mg Alkaloid Makedonija
Angiopril zavihek. 25, 50 mg Torrent Indija
Apo-Capto zavihek. 12,5, 25, 50,100 mg Apotex Kanada
Aceten zavihek. 25 mg Trda Indija
Capocard zavihek. 25, 50 mg Dar Al Dava Jordan
Kapoten zavihek. 25,50 mg Bristol-Myers Squibb Združeno kraljestvo
Kapoten zavihek. 12,5 mg Bristol-Myers Squibb ZDA
Kapoten zavihek. 25, 50 mg Fako Turčija
Kapoten zavihek. 25, 50 mg Synbiotix Indija
Kapoten zavihek. 25, 50 mg Zorka Jugoslavija
Capril zavihek. 12,5, 25, 50 mg Dolgočasna Koreja
Capril zavihek. 25,50 mg Mustafa Turčija
Catopil zavihek. 25,50 mg Galenika Jugoslavija
Novo-Captopril zavihek. 12,5,25,50 mg Novopharm Kanada
Rilcapton zavihek. 25, 50 mg Medochemie Ciper
Tenziomin tab. 25,50,100 mg Egis Madžarska
Vazodilatatorji
DIAZOKSID
Hipertenzivna amp. 2 ml - 300 mg Essex Farma Nemčija
NATRIJ NITROPRUSID
Naniprus amp. 5 ml - 30 mg skupaj z vehiklom Pharmachim Bolgarija
Niprid amp. 2 ml - 50 mg Roche Švica
PRAZOZIN
Adversuten zavihek. 1,5 mg AWD Nemčija
Mini stiskalnica zavihek. 1,2 mg Biogal Madžarska
Mini stiskalnica zavihek. 1, 2, 5 mg Pfaizer Belgija
Prazosin zavihek. 0,5,1,2,5 mg Norton UK
Prazosin-Farmahim zavihek. 1,5 mg Pharmachim Bolgarija
Prazosinbene zavihek. 1, 2, 5 mg Ludwig Merckle Avstrija
Pratsiol zavihek. 1, 2, 5 mg Orion Finska
DOKSAZOZIN
Kardura zavihek. 5,10 mg Pfizer Belgija
Druga zdravila
Klonidin
Barclid zavihek. 0,15 mg Biogalenique Francija
Gemiton zavihek. 0,075, 0,3 mg AWD Nemčija
Kataprešan zavihek. 0,15 mg Boehringer Ingelheim Nemčija
Kataprešan zavihek. 0,15 mg Zdravie Jugoslavija
Klonidin zavihek. 0,000075 g; 0,00015 g Tomsk KhFZ Rusija
klofazolin zavihek. 0,075 mg, 0,15 mg Pharmachim Bolgarija
METILDOPA
Aldomet ZDA zavihek. 0,25, 0,5 g Merck sharp & dohme
Dopanol zavihek. 250 mg Polfa Poljska
Dopegit zavihek. 0,25 g Egis Madžarska
Ekibar film-zavihek. 0,25, 0,5 g Biogalenique Francija
REZERPIN
Pripravki iz rauwolfije
Rezerpin zavihek. 0,1, 0,25 mg Polfa Poljska
Kombinirana zdravila, ki vsebujejo rezerpin
Adelfan-Ezidrex zavihek. Ciba-Geigy Indija
Brinerdin dr. KRKA Slovenija
Brinerdin zavihek. Sandoz Švica
Brinerdin zavihek. Ct-Arzneimittel Nemčija
Kristepin dr. Lechiva Češka
FARMAKOKINETIČNI SLOVAR

FARMAKOKINETIKA je veda, ki preučuje obnašanje zdravila v človeškem telesu: procese absorpcije, distribucije zdravil in njihove presnovne preobrazbe v jetrih ter drugih organih in tkivih ter njihovo izločanje iz telesa.
ABSORPCIJA - proces absorpcije med ekstravaskularnim dajanjem zdravila (najpogosteje v prebavilih). Manj ko se zdravilo absorbira, manj vstopi v krvni obtok. Na obseg in hitrost absorpcije vplivajo bolezni prebavil, vnos hrane in številna zdravila, na primer antacidi.
BIOLOŠKA RAZPOLOŽLJIVOST je indikator, ki določa, koliko zdravila je prešlo v krvni obtok. Domneva se, da je pri intravenski uporabi 100% zdravila v krvnem obtoku.
DISTRIBUCIJA - proces prodiranja zdravila iz krvnega obtoka v tkiva. Opisujejo ga posebni matematični modeli.
VOLUME DISTRIBUCIJE - vrednost, ki določa stopnjo prodiranja zdravila v organe in tkiva. Zdravila, topna v maščobah, imajo velik volumen porazdelitve, v vodi topne - majhno.
ELIMINIRANJE - proces odstranjevanja zdravila iz telesa. Poznavanje poti izločanja, predvsem preko ledvic in jeter (z žolčem, s črevesno vsebino), je zelo praktičnega pomena. Ob najmanjši motnji v delovanju ledvic je treba odmerek zdravil, katerih izločanje je v celoti odvisno od delovanja ledvic in glomerularne filtracije, strogo korigirati s povečanjem intervalov med njihovimi odmerki. V manjši meri ta vzorec še vedno obstaja pri bolnikih s cirozo jeter.
CLEARANCE je vrednost, ki označuje hitrost sproščanja zdravila iz človeškega telesa. Sestavljen je iz ledvic in jeter. Z zmanjšanjem očistka zdravila se njegova koncentracija v krvi in tkivih postopoma povečuje, kar v večini primerov vodi do pojava stranskih, neželenih učinkov.
T1/2 ali OBDOBJE SEMI-ELIMINATION - čas, v katerem se koncentracija zdravila v krvi zmanjša za 50%. S praktičnega vidika je zelo pomemben, saj določa interval med odmerki zdravila. Na primer, T1/2 propranolola je 2-3 ure, zato je treba zdravilo jemati vsakih 4-6 ur. Pri kronični ledvični odpovedi pri starejših in starejših ljudeh, novorojenčkih, pa tudi pri nekaterih patoloških stanjih se T1 / 2 za številna zdravila podaljša.
MAXIMUM in T MAXIMUM - največja koncentracija in čas, da jo dosežete po uporabi zdravila.
TERAPEVTSKA KONCENTRACIJA - obseg koncentracij v krvi, pri katerem opazimo najpomembnejši farmakološki (terapevtski) učinek.
OPOMNIK ZA BOLNIKA

HIPERTENZIJA

Torej, za bolnika s hipertenzijo

to je prepovedano potrebno

* Obstajajo slana, začinjena, mastna hrana.

* Pridobite odvečne kilograme.

* Zlorabljati alkohol, zlasti kombinirati libacije z zdravili.

* Delajte ponoči, spite manj kot 7 ur.

* Postani živčen zaradi malenkosti.

* Vodite sedeč življenjski slog.

* Preskočite ali prenehajte jemati zdravila, ki vam jih je predpisal zdravnik.

* Preizkusite na sebi zdravila, ki so "pomagala" sosedu (bratu, družicu itd.).

* Nehaj kaditi.

* Omejite vnos soli. Zeliščne začimbe lahko pomagajo narediti obroke manj mehke.

* Jejte več zelenja, sadja, hrane, bogate s kalijem, in se ne navdušujte z beljakovinsko hrano.

* Jejte redno, še posebej, če je jemanje zdravil načrtovano tako, da sovpada z obrokom.

* Poskusite izgubiti te odvečne kilograme.

* Bodite sposobni preklopiti, ne nasedajte težavam.

* Več se premikajte. Še posebej koristne so hoja, plavanje in terapevtske vaje.

* Redno merite krvni tlak.

Ena tableta, dve tableti

ČE ZDRAVNIK IMENU DIURETIKE *
Diuretiki povzročajo povečano izločanje urina, torej vode in elektrolitov, predvsem natrija in kalija. Intenzivno izločanje natrija iz telesa hipertenzivnih bolnikov prispeva k nemotenemu znižanju krvnega tlaka. Toda zmanjšanje zalog kalija lahko prispeva k pojavu srčnih aritmij, ki jih spremljajo mišična oslabelost in krči. Za preprečevanje teh pojavov lahko zdravnik skupaj z diuretiki predpiše posebna zdravila, ki varčujejo s kalijem. V nobenem primeru ne zanemarjajte njihovega sprejema!

Pred obroki jemljite diuretike. Izjema so zdravila, kot sta hidroklorotiazid, ki ga jemljemo ob obroku ali po njem, in klortalidon, ki ga jemljemo na prazen želodec.

Med zdravljenjem z diuretiki obvezno v svoj jedilnik vključite pečen krompir, suhe marelice, marelice, banane, kaki, breskve in druga živila, bogata s kalijem.

Spremljajte količino tekočine, ki jo popijete, in koliko spijete. Če na začetku zdravljenja z diuretiki pride do velikega (2-3-kratnega volumna popite tekočine) pretoka urina in ga spremlja huda šibkost, povečan srčni utrip in znaten padec krvnega tlaka, se posvetujte z zdravnikom. Enako je treba storiti v primeru krčev v nogah, hude mišične oslabelosti in srčnega popuščanja. Posebno previdni morajo biti bolniki z diabetesom mellitusom. Odsvetujemo jim jemanje diuretikov, kot je hidroklorotiazid (hipotiazid). Ta zdravila lahko povzročijo tudi zvišanje krvnega sladkorja pri bolnikih z moteno presnovo ogljikovih hidratov.

Jemanje hidroklorotiazida in zdravil, ki varčujejo s kalijem (triamteren in amilorid) ni priporočljivo za bolnike s kronično ledvično odpovedjo.

Ženske z arterijsko hipertenzijo med nosečnostjo lahko jemljejo diuretike le na priporočilo terapevta in porodničarja-ginekologa. Mame, ki dojejo, morajo z njimi ravnati previdno, saj še ni jasno, ali njihov prodor v mleko negativno vpliva na novorojenčka.

Enako previdni morajo biti tudi starejši. So bolj občutljivi na diuretike in imajo več stranskih učinkov kot bolniki srednjih let in mladi.

ČE ZDRAVNIK IMENI KALCIJEVE ANTAGONISTE *
Ta zdravila lahko predpiše le zdravnik! Ni jih mogoče uporabiti za samozdravljenje! Vaša glavna naloga je strogo upoštevati pogostost jemanja zdravila in ga jemati bodisi med obroki bodisi med obroki z majhno količino vode.

Če so poleg trgovskega imena na embalaži simboli, kot so ER, SR, LP, so vam predpisali dolgodelujoče tablete ali kapsule, ki jih ni mogoče zlomiti ali žvečiti, ampak jih je treba pogoltniti cele. Pri jemanju kalcijevih antagonistov se lahko pojavijo neželeni pojavi, ki so običajni za zdravila te skupine - zardevanje obraza, občutek vročine, palpitacije srca, glavobol. O tem morate povedati svojemu zdravniku.

Ko se na gležnjih in nogah pojavijo edemi, je treba nekaj časa meriti količino izločene in popite tekočine, vključno z juho, mlekom. In o rezultatih poročajte svojemu terapevtu. Če ob jemanju predpisanih zdravil občutite zmanjšanje srčnega utripa na manj kot 60 utripov na minuto, se obvezno posvetujte s specialistom.

Obvezno obvestite svojega zdravnika o morebitni bolezni jeter ali ledvic, pri kateri se lahko poveča občutljivost na kalcijeve antagoniste in bo zmanjšal odmerek zdravila.

ČE JE VAŠ ZDRAVNIK PREDpisal zaviralce beta-adrenov *
Ta zdravila postopoma znižujejo krvni tlak v enem tednu. Toda poleg znižanja tlaka lahko povzročijo tudi znatno zmanjšanje srčnega utripa, kar je običajno za to skupino zdravil. Če je vaš srčni utrip manjši od 55-60 utripov na minuto, se posvetujte z zdravnikom. Povedati mu morate tudi o pojavu ali povečanju kratke sape, edema na nogah. Strogo upoštevajte priporočeni čas jemanja zdravila.

Bolniki z bronhialno astmo ali bronhitisom s težavami pri izdihu (t.i. astmoidni bronhitis) ne smejo uporabljati zaviralcev beta! Izjema so nekatera zdravila, ki so predpisana pod strogim nadzorom zdravnika.

Upoštevajte, da se pri zdravljenju z zdravili te skupine lahko razvije depresija in depresija. Najpogosteje se manifestira pri starejših in senilnih ljudeh. Za mlade in delovne ljudi je pomembno, da vedo, da se pri jemanju velikih odmerkov nekaterih zdravil iz te skupine upočasnijo reakcije na nenadne situacije, emocionalnost dojemanja okolja se otope, koncentracija pozornosti pa se zmanjša. Pri bolnikih s hudo boleznijo jeter in PBC je lahko reakcija na zaviralce beta še bolj izrazita.

Nosečnicam se zaviralci beta predpisujejo le pod strogimi indikacijami in pod stalnim nadzorom zdravnika.

Še vedno ni podatkov o učinku zaviralcev beta na novorojenčka (pri prehodu skozi materino mleko). Zato morajo biti doječe matere izjemno previdne. V nobenem primeru ne smete nenadoma prenehati jemati zaviralce beta. To lahko povzroči hipertenzivno krizo in močno poslabšanje poteka bolezni!

ČE JE VAŠ ZDRAVNIK IMENOVAL ZAVORCE DPF
To je skupina zdravil s precej zapletenim mehanizmom delovanja. Najpogosteje uporabljena sta kaptopril (kapoten) in enalapril. Ko jih jemljemo, opazimo izboljšanje srčne aktivnosti in znižanje krvnega tlaka. Najpogostejši neželeni učinki pri mladih in starejših sta suh kašelj in sprevrženost okusa. Če nenadoma začutite, da težko dihate in pogoltnete, opazite, da so vam obraz, oči, ustnice otekle, odložite jemanje zdravila in se takoj posvetujte z zdravnikom. Zdravilo morate vzeti pred obroki z malo vode.

Bolniki z boleznimi jeter in ledvic imajo lahko izrazitejši učinek, zato morajo skrbno spremljati raven krvnega tlaka.

Uporaba te skupine zdravil med 2-3 trimesečju nosečnosti, pa tudi dojenje ni priporočljivo.

ČE VAM JE ZDRAVNIK IMENOVAL VAZODILATORJE
Glejte stran 39 za imena zdravil v tej skupini zdravil.

Prazosin in doksazosin delujeta neposredno na žilne mišice in povzročata njihovo širjenje. Pri prvem jemanju prazosina je treba upoštevati počitek v postelji, saj krvni tlak močno pade. To je zelo redko za doksazosin. Med zdravljenjem s temi zdravili se lahko pojavijo omotica, glavobol, pogosteje pri starejših. Povejte svojemu zdravniku o tem. Nosečnice in doječe matere ne smejo jemati vazodilatatorjev!

Zdravila iz te skupine, ki medsebojno delujejo z alkoholom, lahko pri spreminjanju položaja telesa povzročijo ortostatsko reakcijo (hudo omotico do izgube ravnotežja). Zato izključite tudi majhne odmerke in strogo upoštevajte čas jemanja zdravila, ki vam ga priporoča zdravnik.

Zapiske profesorja I. P. ZAMOTAEVA

V začetni fazi hipertenzije zvišanje krvnega tlaka običajno ni vztrajno in ga je relativno enostavno normalizirati s pomočjo zeliščnih zdravil. Za to se priporočajo naslednje pristojbine:

Korenina in korenike baldrijana, peterodelna rastlina matice, plodovi kumine, cvetovi krvavo rdečega gloga - po 15 g, listi bele omele in korenike bajkalske lobanje - po 20 g.

Žlico mešanice prelijemo s kozarcem vrele vode, pustimo 1-2 uri, precedimo, stisnemo, dodamo kuhano vodo do prostornine 200 ml. Vzemite toplo l ^^ očala 3-4 enkrat na dan pred obroki. Potek zdravljenja je en mesec.

Matična in močvirska trava - 3 dele, rožmarin - 1-2, ledvični čaj - 1 del.

5 g mešanice prelijemo s 300 ml vrele vode, kuhamo 5 minut, nato pustimo 4 ure na toplem ali v termosu. Vzemite 100 ml 3-krat na dan pred obroki. Potek zdravljenja - 1/2-2 mesecev.

Cvetovi gloga, listi bele breze, trava poljske preslice - po 1 del, trava močvirske puzavice - 2 dela.

10 g mešanice prelijemo s 500 ml vode, zavremo, pustimo 5-6 ur, nato precedimo. Vzemite teh 100 ml 2-3 krat na dan. Potek zdravljenja je en mesec.

Nekatera zelenjava, sadje in jagode imajo hipotenzivni učinek, kar vam omogoča, da združite koristno s prijetnim.

Tukaj je nekaj receptov.

SOK ALI JAGODE BRUS NIKI vzemite 200 g 2-3 krat na dan. Tečaj je 10 dni.

Fermentirane CALINA JAGOŠČICE S SLADKOROM vzemite 2-3 žlice 2-3 krat na dan 3 tedne.

SOK PESE, ki vsebuje veliko vitaminov in mineralnih soli, je priporočljivo jemati po žlici 3-krat na dan 2-3 tedne.

Če iz navedenih receptov niste našli ene ali dveh zdravilnih rastlin, lahko pripravite odvarke in poparke brez njih.

I. P. ZAMOTAEV, profesor

Zapleti krize	Priporočena zdravila	Kontraindicirana zdravila
Encefalopatija, eklampsija, možganski edem	Nitroprusid, izosorbid dinitrat (nitrosorbid), diazoksid (hiperstat), arfonade, furosemid, benzoheksonij, klorpromazin, magnezijev sulfat, dibazol, diazepam, nifedipin (corinfar)	Rezerpin, hidralazin
Kongestivno srčno popuščanje, pljučni edem	Nitroprusid, izosorbid dinitrat, furosemid, pentamin, nifedipin	Hidralazin, diazoksid, klonidin
Ledvična odpoved	Hidralazin (apresin), furosemid, dopegit	Diazoksid (hiperstat), arfonada
Anevrizma disekcije aorte	Nitroprusid, arfonada	Diazoksid, hidralazin
Med nosečnostjo	Hidralazin, furosemid, dopegit	Zaviralci ganglijev

Antagonisti kalcija
*- prva in druga generacija*
NIFEDIPIN
Adalat		kape. 10 mg	Waueg Nemčija
Adalat		amp. 0,01 % -2 ml; fl. 0,01% -50 ml	Waueg Nemčija
Adalat SL *		zavihek. retard 20 mg	Waueg Nemčija
Depin-E		kape. 10 mg	Cadila Indija
Depin-E *		zavihek. retard 20 mg	Cadila Indija
Calcigard		kape. 5,10 mg	Torrent Indija
Calcigard *		zavihek. retard 20 mg	Torrent Indija
Kordafen		film-zavihek. 10 mg	Polfa Poljska
Cordipin		film-zavihek. 10 mg	Krka Slovenija
Cordipin-Retard *		zavihek. retard 20 mg	Krka Slovenija
Corinfar		dr 10 mg	AWD Nemčija
Corinfar *		Dr. retard 20 mg	AWD Nemčija
Myogard		kape. 10 mg	United Pharmaceutical Jordan
Nikardijo		kape. 5, 10 mg	Edinstvena Indija
Nikardija *		zavihek. retard 20 mg	Edinstvena Indija
Nifadil		zavihek. 10 mg	Alkaloid Makedonija
Nifehexal		kape. 10 mg	Hexal Nemčija
Nifehexal *		zavihek. retard 20 mg	Hexal Nemčija
Nifehexal *		zavihek. retard 40 mg	Hexal Nemčija
Nifedipin		dr 10 mg	Pharmachim Bolgarija
Nifedipin		kape. 5,10 mg	Norton UK
Nifedipin		film-zavihek. 10 mg	Polfa Poljska
Nifedipin-X-Ratiopharm		kape. 5,10 mg	Ratiopharm Nemčija
Nifeckard		kape. 10 mg	Dar AI Dava Jordan
Nifeckard		kape. 10 mg	Ranbaxy Indija
Nifeckard *		zavihek. retard 20 mg	Lek Slovenija
Nifeckard		film-zavihek. 10 mg	Lek Slovenija
Nifelate		kape. 10 mg	Biogalenique Francija
Nifelate *		zavihek. retard 20 mg	Biogalenique Francija
Nifesan		film-zavihek. 10 mg	Pro. med. češki
Novo-nifedipin		kape. 10 mg	Novopharm Kanada
Fenamon		zavihek. 10 mg	Medochemie Ciper
Fenamon *		zavihek. retard 20 mg	Medochemie Ciper
VERAPAMIL
Veramil		film-zavihek. 40,80 mg	Themis Indija
Verapamil
hidroklorid		zavihek. 80.120 mg	Searie ZDA
Verapamil		dr 40, 80 mg	Alkaloid Makedonija
Verapamil		zavihek. 40,80,120 mg	Norton UK
Verapamil-Ratiopharm		zavihek. 40,80,120 mg	Ratiopharm Nemčija
Isoptin SR *		zavihek. retard 0,24 r	Birlesik Turčija
Isoptin SR *		zavihek. retard 0,24 g	Knoll Nemčija
Isoptin SR *		zavihek. retard 0,12 g	Knoll Nemčija
izoptin		amp. 2 ml - 5 mg	Birlesik Turčija
izoptin		amp. 2 ml - 5 mg; dr 40 mg	Lek Slovenija
izoptin		dr 40 mg; amp. 2 ml - 5 mg	Knoll Nemčija
izoptin		film-zavihek. 40,80 mg	Birlesik Turčija
izoptin		film-zavihek. 40,80 mg	Knoll Nemčija
Lekoptin		drugi 40,80,120 mg; amp. 2 ml - 5 mg	Lek Slovenija
Finoptin *		zavihek. retard 0,2 g	Orion Finska
Finoptin		zavihek. 40,80 mg;
amp. 2 ml - 5 mg; zavihek. 0,12 mg	Orion Finska
DILTIAZEM
Angizem		zavihek. 60 mg	sonce Indije
Apo-Diltiaz		zavihek. 60 mg	Apotex Kanada
Gerbesser		zavihek. 30,60 mg	Tanabe Japonska
Diazem		zavihek. 60 mg	Medochemie Ciper
Dilzem *		zavihek. retard 90 mg
Dilzem		zavihek. 60 mg; fl. 10,25 mg	Godecke / Parke - Davis Nemčija
Dilzem		zavihek. 60 mg	Orion Finska
Dilzem		zavihek. 60 mg	Torrent Indija
Dilzem *		zavihek. retard 90 mg	Torrent Indija
Dilkardija		zavihek. 60 mg	Edinstvena Indija
Diltiazem
hidroklorid		zavihek. 60 mg	Norton UK
diltiazem SR *		zavihek. SR 120 mg; zavihek. 90 mg	Mustafa Turčija
Diltiazem		kape. 90,120,180 mg	Euderma Italija
Diltiazem		zavihek. 60 mg	Confab Canada
Diltiazem		zavihek. 60 mg	Mustafa Turčija
Diltiazem-Ratiopharm 60		zavihek. 60 mg	Ratiopharm Nemčija
Dilren		kape. 0,3 g	Sanofl Francija
Cardil		zavihek. 60 mg	Natco Indija
Cardil		film-zavihek. 120 mg	Orion Finska
AMLODIPIN
Norvask		zavihek. 5,10 mg	Pfizer Belgija
ISRADIPIN
Lomir		zavihek. 2,5 mg	Sandoz Švica

zaviralci ACE
Captopril
Alcadil	zavihek. 25 mg	Alkaloid Makedonija
Angiopril	zavihek. 25, 50 mg	Torrent Indija
Apo-Capto	zavihek. 12,5, 25, 50,100 mg	Apotex Kanada
Aceten	zavihek. 25 mg	Trda Indija
Capocard	zavihek. 25, 50 mg	Dar Al Dava Jordan
Kapoten	zavihek. 25,50 mg	Bristol-Myers Squibb Združeno kraljestvo
Kapoten	zavihek. 12,5 mg	Bristol-Myers Squibb ZDA
Kapoten	zavihek. 25, 50 mg	Fako Turčija
Kapoten	zavihek. 25, 50 mg	Synbiotix Indija
Kapoten	zavihek. 25, 50 mg	Zorka Jugoslavija
Capril	zavihek. 12,5, 25, 50 mg	Dolgočasna Koreja
Capril	zavihek. 25,50 mg	Mustafa Turčija
Catopil	zavihek. 25,50 mg	Galenika Jugoslavija
Novo-Captopril	zavihek. 12,5,25,50 mg	Novopharm Kanada
Rilcapton	zavihek. 25, 50 mg	Medochemie Ciper
Tenziomin	tab. 25,50,100 mg	Egis Madžarska

Vazodilatatorji
DIAZOKSID
Hipertenzivna	amp. 2 ml - 300 mg	Essex Farma Nemčija
NATRIJ NITROPRUSID
Naniprus	amp. 5 ml - 30 mg skupaj z vehiklom	Pharmachim Bolgarija
Niprid	amp. 2 ml - 50 mg	Roche Švica
PRAZOZIN
Adversuten	zavihek. 1,5 mg	AWD Nemčija
Mini stiskalnica	zavihek. 1,2 mg	Biogal Madžarska
Mini stiskalnica	zavihek. 1, 2, 5 mg	Pfaizer Belgija
Prazosin	zavihek. 0,5,1,2,5 mg	Norton UK
Prazosin-Farmahim	zavihek. 1,5 mg	Pharmachim Bolgarija
Prazosinbene	zavihek. 1, 2, 5 mg	Ludwig Merckle Avstrija
Pratsiol	zavihek. 1, 2, 5 mg	Orion Finska
DOKSAZOZIN
Kardura	zavihek. 5,10 mg	Pfizer Belgija