Standardi zdravljenja glavkoma
Protokoli zdravljenja glavkoma
glavkom
profil: oftalmoloških.
Stopnja: poliklinika (ambulantna).
Namen odra: Zmanjšanje IOP za preprečevanje nadaljnjega nepopravljivega napredovanja okvare vida, pravočasna napotitev na kirurško zdravljenje.
Opredelitev: Glavkom je skupina bolezni, za katero je značilno stalno ali periodično zvišanje očesnega tlaka (IOP), ki ga povzroča kršitev odtoka vodne tekočine iz očesa, čemur sledi razvoj specifičnih okvar vidnega polja in atrofija (z izkopavanjem) očesnega očesa. optični živec.
Razvrstitev:
Glavkome razvrščamo glede na izvor, starost bolnika, mehanizem zvišanja očesnega tlaka, raven IOP, stopnjo sprememb vidnega polja in poškodbe glave vidnega živca ter vrsto poteka.
Po izvoru: primarni, sekundarni, v kombinaciji z okvarami v razvoju očesa in drugih telesnih struktur.
Glede na starost bolnika: prirojeni, juvenilni, odrasli glavkom.
Glede na mehanizem povečanja IOP: odprtokotni, zaprtokotni, glavkom z disgenezo kota sprednje komore, glavkom s pretrabekularnim blokom.
Glede na raven IOP: hipertenzivna, normotenzivna; z normalnim, zmerno povišanim in visokim IOP.
Glede na stopnjo spremembe vidnih polj in poškodbe glave vidnega živca: začetna, razvita, napredna, terminalna.
Nižje (dinamika vidnih funkcij): stabilizirano, nestabilizirano.
Dejavniki tveganja: zvišan očesni tlak. Tveganje za pojav narašča s starostjo. Pretekla družinska anamneza glavkoma. katarakta. sladkorna bolezen.
Diagnostična merila: Povečan IOP, zoženje vidnih polj, zmanjšana ostrina vida, izkop optičnega diska.
Sum na glavkom in pregled organa vida je treba opraviti pri bolnikih s sistematičnimi pritožbami zaradi mavričnih krogov, progresivnega zmanjšanja vidne funkcije, astenopičnih težav, povezanih z oslabljenim akomodacijo, glavobola, slabosti in bruhanja.
Pregled vključuje določanje ostrine vida, IOP, biomikroskopijo, oftalmoskopijo in perimetrijo.
Ne smemo pozabiti na verjetnost povečanja IOP pri bolnikih, ki jemljejo glukokortikoide (deksametazon, prednizolon itd.), Antiholinergike (atropin, metacin, pirenzepin, ipratropijev bromid) ali adrenomimetike (salbutomol, formoterol, terbutalin).
Bolnikom, starejšim od 40 let, je treba vsaj enkrat letno izmeriti IOP in pregledati fundus.
Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:
1. Vizometrija
2. Biomikroskopija
3. Oftalmoskopija
4. Tonometrija
5. Perimetrija
6. Določanje osrednjega vidnega polja
7. Preverjanje ostrine vida
8. Računalniška tomografija (optična).
Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:
1. Tonografija
2. Gonioskopija.
Taktike zdravljenja:
Pri primarnem glavkomu odprtega zakotja je pričakovana učinkovitost: lokalna uporaba zdravil, laserska trabekuloplastika. Prednosti in slabosti so primerljive: kirurška trabekulektomija.
Pri normalnem glavkomu IOP se pričakuje učinkovitost: znižanje IOP, če je mogoče odpraviti stranski učinek trabekulektomije, ki povzroča katarakto.
Pri akutnem glavkomu z zaprtim zakotjem učinkovitost zdravljenja z zdravili ni bila ugotovljena.
prirojeni glavkom.
Osnovno načelo je, da je zdravljenje primarnega prirojenega glavkoma neučinkovito in se izvaja le do trenutka operacije.
V ta namen predpisujejo zdravila, ki zavirajo nastajanje vodne tekočine (b-adrenoblokatorji): 0,25-0,5% raztopina timolola 2-krat na dan ali podaljšane oblike timolola 1-krat na dan (0,5%).
Pri nezadostnem znižanju IOP (z jutranjim merjenjem IOP nad 25 mm Hg brez predhodnega jutranjega vkapanja) dodatno lokalni zaviralci karboanhidraze.
V odsotnosti kompenzacije IOP sistemska uporaba zaviralcev karboanhidraze in osmotskih diuretikov.
Z neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili (pomanjkanje normalizacije IOP) - kirurško zdravljenje.
Zdravljenje primarnega glavkoma odprtega zakotja
LS prve stopnje:
Timolol 0,5% (1 kapljica 2-krat na dan).
- prostaglandini (1 kapljica 1-krat na dan zvečer).
-Pilokarpin (1 kapljica 3-krat na dan).
LS druge stopnje:
- Betaksolol 0,25%, 0,5% (1 kapljica 2-krat na dan).
-dorzolamid 2% (1 kapljica 3-krat na dan).
- Dipivefrin 0,1% (1 kapljica 2-krat na dan).
-Klonidin 0,125-0,25 (1 kapljica 3-krat na dan).
Primarni glavkom z zaprtim zakotjem
ZDRAVLJENJE AKUTNIH
- 1 kapljica 0,5 % raztopine timolola v vsako oko.
Kontraindikacije - bronhialna astma ali motena srčna prevodnost (opisani primeri smrti).
- Vkapanje 2% raztopine pilokarpina dvakrat s 15-minutnim intervalom, nato pa 1-2 kapljici 4-krat na dan.
Uporaba pilokarpina ni indicirana, če ima bolnik zrelo katarakto ali iritis.
- V / m injicirana litična mešanica: 1-2 ml 2,5% raztopine klorpromazina in 1 ml 2% raztopine difenhidramina (možno v eni brizgi).
- acetazolamid (500 mg IM, IV ali peroralno), analgetiki se lahko uporabljajo za znižanje IOP. Kontraindikacija - alergija na sulfonamide. Najučinkovitejši pri / v uvedbi zdravila. HP ni predpisan peroralno za bruhanje.
- Bolnika z akutnim napadom glavkoma z zaprtim zakotjem je treba nemudoma napotiti na oftalmološki oddelek za lasersko periferno iridektomijo ali trabekulektomijo z bazalno iridektomijo.
-Če ni mogoče zmanjšati IOP z drugimi metodami, je možno predpisati zdravila, ki zvišujejo osmotski tlak krvi, intravensko (manitol 2 g/kg v obliki 20 % raztopine 30 minut). Ne smemo pozabiti, da lahko uporaba teh zdravil izzove napad akutnega srčnega popuščanja.
ZDRAVLJENJE SUBAKTURE
-3-4 instilacije 1% raztopine pilokarpina za nekaj ur.
-0,5% raztopina timolola se vkapa 2-krat na dan.
- V notranjosti določite 0,25 g acetazolamida 1-3 krat na dan.
-Za zaustavitev napada in preprečevanje razvoja ponavljajočih se napadov je obvezna laserska iridektomija obeh očes ali trabekulektomija z bazalno iridektomijo.
Nevroprotektivna terapija je učinkovita le, če je dosežen "tolerantni pritisk" katere od zgornjih metod. Toleranten pritisk pomeni območje IOP, ki je varno za določeno osebo.
Encimski antioksidanti: superoksid dismutaza.
Neencimski antioksidanti:
- subkonjunktivno in parabulbarno dajemo 1% raztopino metiletilpiridinol hidroklorida;
- 0,02 % raztopina pentahidroksietilnaftokinona subkonjunktivalno in parabulbarno;
- retinol 35 mg + tokoferol 100 mg peroralno 1 kapsula 2-3 krat na dan;
- lipoična kislina znotraj 0,025,0,05 g 2-5 krat na dan.
Antispazmodiki.
1. Purinski derivati:
- teofilin - peroralno 250 mg 3-krat na dan 2 tedna;
- Ksantinol nikotinat - peroralno 150 mg 3-krat na dan po obroku 2 meseca ali / m 15% raztopina 2 ml 1-krat na dan 10 dni.
2. Indol alkaloidi:
- Vinpocetin - 5 mg 3-krat na dan 1 mesec, nato 5 mg enkrat na dan dolgo časa.
3. Purinski alkaloidi:
- Pentoksifilin - znotraj ali po obroku, 400 mg 3-krat na dan 2 tedna, nato 2-krat na dan 2 tedna.
- Dipiridamol - 75-600 mg / dan v deljenih odmerkih 1 uro pred obroki.
angioprotektorji:
- Etamzilat - 0,25 g 3-krat na dan 2-3 mesece.
Nootropna zdravila:
- Piracetam - znotraj 30-160 mg / kg / dan 6-8 tednov;
- nikotinoil Y-aminomaslena kislina - v notranjosti 1 tableta (10 mg) 3-krat na dan.
Izbira antihipertenzivnih zdravil v 1-3 dneh.
Z normalizacijo IOP - tečaj vzdrževalne terapije 1 mesec.
Podporno zdravljenje v obliki mesečnih tečajev 2-krat na leto: z uporabo vazodilatatorjev, angioprotektorjev, antioksidantov, pa tudi zdravil, ki izboljšujejo možgansko in periferno cirkulacijo.
Vitamini in antioksidanti v različnih kombinacijah: emoksipin 0,5 ml parabulbarno - 10 dni; tavrin 0,5 ml parabulbarno - 10 dni; mildronat parabulbarno - 0,5 - 10 dni, 1 tab x 3-krat na dan 30 dni ali 1,0 intramuskularno - 10 dni.
Deproteiniziran hemoderivat iz telečje krvi 2,0 ml IM.
Seznam esencialnih zdravil:
1. Timolol kapljice za oko.
2. Pilokarpin raztopina (kapljice za oko) (hidroklorid) 2 % 5 ml, 4 % 10 ml.
3. Betaksolol 0,25 % kapljice za oko.
4. Dorzolamidno mazilo.
5. Dipivefrin mazilo za oči.
6. Klonidin 0,075 mg, 0,3 mg, 0,15 mg tab.
7. Klorpromazin raztopina za injiciranje 2,5 % v 2 ml ampule; tablete 25 mg, 100 mg.
8. Difenhidramin gel za zunanjo uporabo 20 g.
9. Vinpocetin 5 mg, 10 mg tab.
10. Pentoksifilin 100 mg dražeja.
11. Etamsilat 250 mg tab.
12. Piracetam 30 mg tab.
13. Hemoderivat deproteinizirane telečje krvi raztopina za injiciranje 40 mg/ml raztopina za infundiranje 10%, 20%.
Merila za prehod v naslednjo stopnjo (faza bolnišničnega zdravljenja):
- akutni ali subakutni napad ZUG;
- visok IOP;
- Zmanjšana vidna funkcija z normalnim IOP;
- nestabiliziran glavkom.
"ZVEZNE KLINIČNE SMERNICE DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA GLAVKOMA ODPRTOKOTNEGA KOLA Vsebina 1. Uvod...3 2. Metodologija..3 3. Klasifikacija glavkoma..3 4. Dejavniki..."
Medregionalna javna organizacija
"Zveza oftalmologov"
PRIMARNI GLAVKOM ODPRTEGA KOTA
1. Uvod……………………………………………………………………………………………3
2. Metodologija………………………………………………………………………………………………3
3. Razvrstitev glavkoma………………………………………………………………………….3
4. Dejavniki tveganja za razvoj glavkoma……………………………………………….6
5. Diagnoza glavkoma in dinamična kontrola.……………..…..7
6. Zdravljenje glavkoma z zdravili ………………….……..………..21
7. Lasersko zdravljenje glavkoma……………………………………………………..…….26
8. Kirurško zdravljenje glavkoma ………….
10. Dispanzersko opazovanje……………………………………………………………..31
1. UVOD Glavkom je skupina kroničnih očesnih bolezni, za katere je značilna motena hidrodinamika očesa s povečanjem IOP in razvojem glavkomatozne optične nevropatije (GON) ter pripadajočimi ireverzibilnimi spremembami vidnega živca in vidnega polja.
Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se število bolnikov z glavkomom na svetu giblje od 60,5 do 105 milijonov ljudi, medtem ko naj bi se število primerov v naslednjih 10 letih povečalo za dodatnih 10 milijonov.
V Rusiji je bilo ugotovljenih približno 1 milijon bolnikov z glavkomom, vendar se domneva, da je pravo število primerov dvakrat večje.
Progresivna glavkomatozna nevrooptikopatija vodi v invalidnost in invalidnost v 15-20% v strukturi oftalmopatologije.
Kljub raznolikosti medicinskih, laserskih in kirurških metod zdravljenja glavkoma je zgodnje odkrivanje bolezni priznano kot najučinkovitejše, saj pravočasno zdravljenje in ustrezen nadzor poteka glavkomskega procesa prispevata k njegovi stabilizaciji ob ohranjanju vidnih funkcij.
2. METODOLOGIJA Metode, ki se uporabljajo za zbiranje/izbor dokazov: iskanje v elektronskih bazah podatkov; analiza sodobnih znanstvenih dosežkov o problemu glavkoma v Rusiji in tujini, posploševanje praktičnih izkušenj ruskih in tujih kolegov.
Te osnutke priporočil so pregledali neodvisni strokovnjaki, ki so bili zaprošeni za pripombe o obsegu, v katerem je razlaga dokazov, na katerih temeljijo priporočila, razumljiva.
Analizirane so bile tudi pripombe praktičnih oftalmologov.
Pripombe strokovnjakov so skrbno sistematizirali in obravnavali predsednik in člani delovne skupine. O vsaki točki smo razpravljali in nastale spremembe zapisane v priporočila.
Posvetovanja in medsebojni pregledi Osnutek priporočil je bil v predhodni različici predstavljen v razpravo na profilni komisiji, ki je potekala v okviru VI ruskega nacionalnega oftalmološkega foruma (oktober 2013). Prav tako je bil osnutek priporočil objavljen na spletni strani Medregijske javne organizacije Združenja oftalmologov, tako da je lahko širok krog zainteresiranih sodeloval pri razpravi in izboljšanju priporočil.
3. KLASIFIKACIJA GLAVKOMA
Glaukom spremlja triada znakov (»Nacionalni vodnik po glavkomu«, 2011):
Periodično ali stalno zvišanje ravni očesnega tlaka (IOP);
Atrofija vidnega živca (z izkopom);
značilne spremembe v vidnem polju.
Po izvoru se glavkom razlikuje:
Primarni, pri katerem se patološki procesi pojavljajo v APC, drenažnem sistemu očesa in v glavi optičnega živca (OND) in predstavljajo zaporedne patogenetske stopnje v razvoju glavkoma;
Sekundarna, ki je stranska in neobvezna posledica številnih drugih bolezni. Vzrok so lahko tako intra- in ekstraokularne motnje.
– – –
Glede na mehanizem zvišanja ravni IOP ločimo glavkom:
Odprti kot - napredovanje patološke triade ob prisotnosti odprtega kota sprednje komore (ACC);
Zapiranje kota - katerega glavna patogenetska povezava je notranji blok drenažnega sistema očesa, to je blokada CPC s korenom šarenice.
Pri nas je zelo razširjena klasifikacija glavkoma, ki upošteva obliko in stadij bolezni, stanje nivoja IOP in dinamiko vidnih funkcij (preglednice 1-4).
– – –
Opomba: delitev neprekinjenega glavkomatoznega procesa na 4 stopnje je pogojna. V diagnozi so stopnje označene z rimskimi številkami: od I - začetne do IV - terminala. Pri tem se upošteva stanje vidnega polja in glave vidnega živca.
Obstoječa klasifikacija je razširjena z različnimi vrstami primarnega glavkoma in približno oceno mesta odpornosti na odtok vodne tekočine iz očesa (tabela 1).
– – –
4. DEJAVNIKI TVEGANJA ZA GLAVKOM
Intraokularni tlakPovečanje IOP nad individualno tolerantno;
Nihanja IOP so bolj fiziološka (3 mm Hg);
Starostna skupina nad 40 let;
Najpogostejši začetek bolezni je med 40. in 50. letom starosti;
Število ljudi z IOP nad 21 mm Hg. s starostjo se znatno poveča
Progresivna starostna izguba živčnih vlaken.
dednost:
genetska predispozicija.
Ženske pogosteje zbolijo za glavkomom z zaprtim zakotjem;
Pri ženskah je optični disk bolj občutljiv na povečan IOP;
Moški pogosteje razvijejo pigmentni glavkom.
dirka:
ljudje afriškega porekla imajo višji IOP in nizko toleranco živcev;
Pri Evropejcih je pogostejši psevdoeksfoliativni glavkom;
Azijci pogosteje razvijejo glavkom z zaprtim zakotjem.
Refraktivne anomalije:
S hipermetropijo - tveganje za razvoj glavkoma z zaprtim zakotjem;
Pri miopiji pogosteje opazimo pigmentni glavkom;
Pri kratkovidnosti se optična nevropatija razvije hitreje.
motnje cirkulacije:
Arterijska hipertenzija, zlasti nenadzorovana;
arterijska hipotenzija;
Prisotnost ortostatskih kolapsov v zgodovini;
Nočna hipotenzija;
vazospastični sindrom.
5. DIAGNOSTIKA GLAVKOMA IN DINAMIČNA KONTROLA
Diagnoza in spremljanje glavkoma Zgodnja diagnoza glavkoma je težka zaradi odsotnosti kakršnih koli značilnih simptomov, zamegljenega in dolgotrajnega stanja "zdravja-bolezni" v času in možnosti prehoda iz norme (mejne) v bolezen za neomejeno dolgo. čas.Zgodnja diagnoza je namenjena prepoznavanju minimalnih manifestacij atrofičnih procesov v optičnem disku, plasti mrežničnih živčnih vlaken in odkrivanju tipičnih napak v vidnem polju. Zgodnja diagnoza mora temeljiti na izčrpni analizi podatkov ob upoštevanju asimetričnosti kliničnih in morfofunkcionalnih značilnosti sorodnikov ter dejavnikov tveganja za razvoj bolezni (tabela 6).
Tabela 6 Diagnostični kompleti za ambulantne zdravnike, bolnišnice, sobe in centre za glavkom
– – –
Značilna je odsotnost pritožb pri bolnikih s primarnim glavkomom odprtega zakotja.
V redkih primerih se razkrije:
zamegljen vid;
Videz mavričnih krogov;
Oslabitev akomodacije, pogosta menjava očal v očalih za prezbiopijo;
miopizacija;
občutek napetosti v očesu;
bolečine v superciliarnih lokih in glavobol.
Študija nivoja očesnega tlaka in hidrodinamike očesa Osnovne definicije Pri analizi tonometrijskih podatkov se upoštevajo absolutne vrednosti nivoja IOP, dnevna nihanja in razlika v oftalmotonusu med očmi. Dnevna nihanja ravni IOP, pa tudi njegova asimetrija med parnimi očmi pri zdravih posameznikih so praviloma znotraj 2-3 mm Hg. in le v redkih primerih dosežejo 4-6 mm Hg. Višja kot je začetna povprečna raven IOP, večja so lahko dnevna nihanja oftalmotonusa.
RT - kazalniki tonometrije pri merjenju IOP s kontaktnim tonometrom Maklakov, pogosteje z obremenitvijo, ki tehta 10 g.
P0 - pravi IOP - kazalniki tonometrije pri merjenju IOP po večini sodobnih metod (Goldmanova tonometrija, pnevmotonometrija itd.).
Sheme tonometrije Dvourna tonometrija - določitev dnevnega profila oftalmotonusa po 2 urah.
Dnevno - merjenje IOP zjutraj in zvečer z 12-urnim intervalom (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) več dni. Hkrati se zjutraj in zvečer pred instilacijo antihipertenzivnih zdravil meri raven IOP, da se določi raven tlaka na koncu kapljic. Če obstaja sum na glavkom, se dnevno tonometrija izvaja brez uporabe antiglavkomskih antihipertenzivov. Skupno število meritev mora biti praviloma vsaj 3 zjutraj in 3 zvečer.
Izvajajo se lahko diskretno, z odmorom med tednom ali 10 dni.
Cirkadiana tonometrija - študija IOP v skladu s kronobiološkimi ritmi, 9-11-16 krat v 4-5 dneh (tabela 7).
Za nadzor IOP je priporočljiva uporaba Maklakovega tonometra (standard tonometrije v Ruski federaciji), Goldmanovega aplanacijskega tonometra (standard tonometrije na svetu) ali različnih vrst brezkontaktnih tonometrov. Številne tehnike tonometrije so povezane z možnimi napakami metode (vključno s tistimi, ki so povezane s spremembami na površini roženice), ki ne omogočajo vedno objektivne ocene pridobljenih podatkov. Po prejemu nasprotujočih si kazalnikov je priporočljivo dvakrat preveriti IOP s tonometrom Maklakov.
Za celovito oceno oftalmotonusa je treba razlikovati med:
Statistična norma ravni IOP;
Koncept tolerantne ravni IOP;
Ciljni tlak.
Statistična norma resnične ravni IOP (P0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrična raven IOP (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.
Območja ravni IOP pri zdravi populaciji:
Nizka stopnja 15-18 mmHg - se pojavlja v 21,3 %;
Povprečna norma je 19-22 mm Hg. – 72,2 %;
Visoka stopnja 23 mm Hg. - 6,5 %.
– – –
Tolerantna raven IOP (Vodovozov A.M., 1975) - raven oftalmotonusa, ki nima škodljivega učinka na notranje strukture zrkla.
Tolerantni tlak ne ustreza povprečni vrednosti oftalmotonusa, temveč zgornji meji njegove individualne norme. Tako tolerantni tlak označuje odpornost optičnega živca na najvišjo dolgoročno varno raven IOP. Tolerantna raven IOP se določi s posebnimi funkcionalnimi testi.
Izraz ciljni tlak (target pressure) se je v prakso uvedel šele pred kratkim. Ciljni tlak se določi empirično ob upoštevanju vseh dejavnikov tveganja, ki so prisotni pri tem posameznem bolniku, in tako kot sprejemljiva raven oftalmotonusa ne bi smel škodljivo vplivati na zrklo.
"Ciljni tlak" je vedno pod sprejemljivim, njegovo odkrivanje in nadzor pa sta rezultat podrobnega pregleda posameznega pacienta.
Za določitev ciljnega tlaka je treba upoštevati dejavnike tveganja, ki vplivajo na tolerantni tlak: starost bolnika, krvni tlak v brahialni arteriji, stadij glavkoma, anteroposteriorno velikost zrkla in osrednjo debelino zrkla. roženice. Pomembno je upoštevati kazalnike perfuzijskega tlaka očesa. Za ustrezen očesni pretok krvi mora biti razlika med diastoličnim krvnim tlakom in IOP vsaj 50 mm Hg. st V vsakdanji praksi je sprejeto, da mora biti za dosego ciljnega tlaka v stopnjah I-II glavkoma stopnja zmanjšanja IOP približno 20-30% prvotne, v fazi III - 40% (tabela 8). .
– – –
Dodatne informacije o hidrodinamiki očesa lahko dobite med tonografskimi študijami, pri čemer so najpomembnejši:
Podatki o ravni IOP (normalni P0 - od 10 do 21 mm Hg);
Koeficient enostavnosti odtoka (norma C=0,15-0,6 mm3/min mmHg; za bolnike, starejše od 50 let - več kot 0,13);
Minutni volumen vodne tekočine (norma F=2,0-4,5 mm3/min);
Beckerjev koeficient (norma KB100).
Študija debeline roženice omogoča pravilnejšo interpretacijo tonometrijskih podatkov očesa. Pri zdravih očeh debelina roženice zelo variira, pogosteje 521-560 µm, povprečna vrednost je 555 µm Tonometrična raven IOP (Pt) 26-28 mm Hg. v takšnih očeh se v mnogih primerih lahko obravnava kot različica norme. Bolniki s CTR manj kot 520 μm potrebujejo korekcijo tonometričnih kazalnikov navzgor (dejanski IOP je višji od dobljenih podatkov, enako lahko pripišemo bolnikom z miopijo nad 6 D).
Bolniki z ugotovljenimi dejavniki tveganja potrebujejo preglede vsaj enkrat na 3 mesece.
Biomikroskopske študije
Konjunktiva Pri sumu na primarni glavkom odprtega zakotja, v začetni in napredovali fazi s kompenziranim in subkompenziranim IOP, stanje veznice najpogosteje ni spremenjeno. V daleč napredovali fazi ali ob vztrajnem povečanju oftalmotonusa je mogoče izvesti diferencialno diagnozo kongestivne injekcije, ki je značilna za vztrajno povečanje oftalmotonusa pri glavkomu, s ciliarjem, ki se pojavi pri vnetju roženice in žilnice ( pri ciliarni in mešani injekciji prevladuje perikornealna lokalizacija in modrikast odtenek hiperemije).
V naprednih in naprednih fazah POAG je možno lijakasto razširitev in zavitost sprednjih ciliarnih arterij neposredno pred mestom perforacije sklere (simptom Remizov-Armeev ali simptom kobre). Izrazito injiciranje sprednjih ciliarnih arterij z razvojem naknadne kompenzacijske hiperemije celotnega žilnega bazena bulbarne konjunktive je značilno za močno povečanje oftalmotonusa (akutni / subakutni napad glavkoma).
Pri glavkomu je značilna neoplazma majhnih žilnih vej, ki obdajajo limbus in rastejo v avaskularno cono.
Ob prisotnosti filtracijskih blazin (po kirurških posegih) je treba biti pozoren na njihovo širino, višino, debelino stene, stopnjo vaskularizacije in cistične spremembe.
Roženica Pri sumu na primarni glavkom odprtega zakotja ter v začetni in napredovali fazi s kompenziranim in subkompenziranim IOP se stanje roženice največkrat ne spremeni.
Patološke spremembe endotelija roženice, navedene spodaj, so lahko znaki različnih, vključno s sekundarnimi, oblikami glavkoma:
- Krukenbergovo vreteno (akumulacija na endoteliju roženice, predvsem v njenem osrednjem delu, pigment iz šarenice v obliki navpično nameščenega stolpca) se pojavi pri sindromu pigmentne disperzije in pigmentnem glavkomu;
– usedline psevdoeksfoliacij (proteinskih kompleksov) pri psevdoeksfoliativnem sindromu in psevdoeksfoliativnem glavkomu najdemo na endoteliju roženice, pa tudi na kapsuli in v ligamentnem aparatu leče, v predelu zeničnega roba šarenice in kota sprednje komore.
- površinska epiteliopatija je lahko manifestacija sindroma "suhega očesa", ki se s starostjo razvije v 30-91% (pri moških v 45,7%, pri ženskah v 56,9%), narašča s starostjo, številom uporabljenih zdravil, trajanjem od POAG .
Sprednji prekat Običajno je v predelu zenice globina sprednje komore 2,75–3,5 mm. Glede na globino so: globoka komora (s psevdofakijo, visoko kratkovidnostjo), srednje globoka in plitva ali režasta z zaprtokotnim glavkomom;
lahko manjka tudi sprednja komora.
Bodite pozorni na enakomernost njegove globine. Globoka komora v središču in plitva na periferiji je lahko znak zečničnega bloka zaradi zadnje sinehije. Prav tako je treba opraviti primerjalno oceno globine komore na obeh očesih.
Posredno oceno širine kota sprednje komore se izvede po Van Herickovi metodi:
za špranjsko svetilko ozka svetlobna reža osvetljuje obrobje roženice pod kotom 60° čim bližje limbusu. Študija se praviloma začne z osvetlitvijo neprozornega območja limbusa, gladko premikanje svetlobne vrzeli do roženice, dokler se na obodu šarenice ne pojavi svetlobni trak. Vizualizirani so svetlobni pas optičnega dela roženice, svetlobni pas na površini šarenice in razdalja od notranje površine roženice do šarenice.
Širina kota sprednje komore je ocenjena z razmerjem med debelino optičnega odseka roženice (CSR) in razdaljo roženica-iris (RRR). Ta test omogoča posredno oceno CAA in ne more služiti kot alternativa gonioskopiji (tabela 9).
– – –
Pregled šarenice se opravi pred razširitvijo zenice. Bodite pozorni na heterokromijo, atrofijo strome in meje zenice šarenice, transiluminacijske napake, sektorsko atrofijo, pigmentne novotvorbe in usedline psevdoeksfoliacije, prisotnost mreže majhnih novonastalih žil na površini šarenice ali ob robu šarenice. zenica, prisotnost bazalnega koloboma, sledi laserske iridektomije.
Stopnja pigmentacije Značilna kopičenja pigmenta, razpršenega po površini šarenice pri glavkomu, ležijo v globinah kript šarenice, še posebej bližje njeni korenini. Pri sindromu pigmentne disperzije se te spremembe pojavijo v zgodnejši starosti. Stopnja uničenja pigmentne meje zeničnega roba šarenice in razprševanje pigmenta po površini šarenice lahko služita kot posredna ocena trajanja in stopnje povečanja oftalmotonusa. Znake atrofije strome šarenice običajno ugotovimo šele v naprednejših fazah bolezni.
Naloge psevdoeksfoliacije vzdolž zeničnega roba šarenice in na sprednji lečni kapsuli kažejo na prisotnost psevdoeksfoliativnega sindroma ali psevdoeksfoliativnega glavkoma. Spremembe oblike zenice so možne pri sekundarnem glavkomu, pa tudi po akutnem napadu glavkoma (ob prisotnosti sektorske atrofije šarenice).
Pri pregledu zenice je treba opozoriti, da se lahko njena velikost spremeni pod vplivom lokalne terapije. Torej, mioza, povzročena z zdravili, kaže na uporabo miotikov.
Biomikroskopija leče je najbolj informativna pri stanju midriaze.
Poleg prosojnosti, velikosti in oblike so opaženi usedline psevdoluščenja, kopičenja pigmentov, fakodoneza, subluksacija in dislokacija leče.
Gonioskopija Obstajajo naslednje identifikacijske cone CPC
1. Schwalbejev sprednji mejni obroč, krožni obroč je končna točka Descemetove membrane in ustreza območju limbusa; se od sosednjega tkiva roženice razlikuje po beli barvi in manj prosojnosti.
2. Zareza je ozek utor, ki je meja med sprednjim mejnim obročem Schwalbeja in naslednjo cono korneskleralnih trabekul.
3. Korneoskleralna trabekula - prosojni trikotni prizmatični trak spreminjajoče se barve, večinoma bledo sive, rumenkaste do bele. Stopnja motnosti trabekul se lahko razlikuje glede na starost ali bolezen očesa.
4. Schlemmov kanal (skleralni sinus) je videti kot siva senca, ki leži približno na sredini trabekule, in je bolj izrazit z ozko režo. Ko kri pronica v SC, sveti rdeče. Ta pojav je možen s povečanjem tlaka v episkleralnih venah nad nivojem oftalmotonusa, pogosteje s stiskanjem episkleralnih ven s haptičnim delom gonioskopa. Opazimo ga tudi pri hipotenziji očesa in pri patološkem povečanju tlaka v episkleralnih venah (karotidno-kavernozna anastomoza, Sturge-Weberjev sindrom).
5. Skleralna izboklina ali zadnji rob Schwalbejev obroč ima videz svetlo bele črte, služi kot pritrdilna točka na beločnico ciliarnega telesa in omejuje Schlemmov kanal od zadaj; Ime beločnica je temu območju dobilo zaradi dejstva, da ima na histoloških odsekih beločnice na tem območju resnično obliko trikotnika, ki po obliki spominja na ostrogo.
6. Trak (trak) ciliarnega telesa - sivo-rjav, rahlo sijoč. S starostjo, pa tudi z glavkomom, postane dolgočasno siv, ohlapen in ožji.
Poleg tega je na njej mogoče opaziti tudi patološke usedline v obliki pigmenta in luščenja.
7. Obrobje korenine šarenice. Na korenu šarenice se oblikujejo dve ali tri krožno nameščene gube. Zadnja guba (Fuchsova brazda) je obrobni del korenine šarenice. Običajno so krožne gube bolj ali manj izrazite, včasih so lahko odsotne. V normalnih pogojih zavzema obrobje korenine šarenice drugačen položaj glede na steno roženice: lahko se nahaja neposredno nasproti izbokline in nasproti SC ter nasproti prednjega mejnega obroča Schwalbeja.
Pri nekaterih posameznikih lahko opazimo tanka vlakna pektinatnega ligamenta, ki potekajo po ciliarnem telesu. Sestavljen je iz vlaken šarenice, ki segajo od njene korenine do trabekul, približno v predelu skleralnega izrastka in dosežejo območje SC.
Če pektinatni ligament ni patološki znak, potem pri primarnem in sekundarnem glavkomu opazimo nastanek goniosinehije ali sprednje sinehije v predelu ACL in je lahko povezan z vnetnimi procesi. Opaziti je mogoče kohezijo korenine šarenice s pasom ciliarnega telesa, skleralno izboklino, trabekulo, Schwalbejevim obročem in roženico. Glede na to se goniosynechia deli na ciliarne, trabekularne in roženice. V primerjavi s pektinatnim ligamentom je goniosinehija bolj gosta, širša in lahko delno pokriva iridokornealni kot.
Oblike kota sprednje komore. Širina APC je določena z razdaljo med korenino šarenice in sprednjim mejnim obročem Schwalbe (vhod v kotni zaliv), pa tudi relativni položaj korenine šarenice in stene roženice.
Pri določanju oblike APC je treba uporabiti ozko režo, pri čemer poskušamo dobiti optični odsek tkiv, ki tvorijo kot. V tem primeru lahko opazimo, kako se vpadni svetlobni žarek razcepi v območju zareze s tvorbo tako imenovane vilice. Oblika kota je določena s stopnjo zaprtosti identifikacijskih con kota z šarenico in s stopnjo ločitve korena šarenice od vilice.
Priporočljivo je uporabiti zadnji znak v primerih, ko so identifikacijske cone nerazločno izražene, zakrite. Opozoriti je treba, da je pravilna ocena širine ACA med gonioskopijo možna le, če pacient gleda naravnost predse in je gonioskop nameščen v središču roženice. S spreminjanjem položaja očesa ali naklona gonioskopa lahko vse identifikacijske cone vidimo tudi pod ozkim kotom.
Za oceno stopnje širine CCA v domači oftalmologiji je postala razširjena shema Van Beuningen (tabela 10).
Tabela 10 Razvrstitev CPC glede na Van Beuningenovo Gradacijsko širino CPC, Dostopnost kotnih con za pregled CPC st.
Široko Vidne so vse cone, koren šarenice se nahaja na najbolj zadnjih mejah ciliarnega telesa Srednje Koren šarenice na ravni srednjega ali sprednjega 20–45 delov ciliarnega telesa Ozko Ciliarno telo in včasih beločnica ni vidna, koren šarenice je v višini sprednjih odsekov beločnice, pregled Schlemmov kanal je zamašen Režasto 5-10 Koren šarenice je projiciran v nivoju prednjega dela trabekule , Schlemmov kanal ni viden Zaprta korenina šarenice meji na mejni Schwalbejev obroč ali roženico Širok ali odprt kot v obliki utora ali topega kljuna - vidne so vse zgornje identifikacijske cone. Trak ciliarnega telesa je običajno širok. Širok APC je pogostejši pri kratkovidnosti in afakiji.
Kot srednje širine v obliki topega ali ostrega kljuna - zgornje tvorbe so vidne brez sprednjega dela ciliarnega telesa, katerega trak je skoraj v celoti prekrit s korenino šarenice. Večina trabekularne cone je odprta. Kot srednje širine je veliko pogostejši od drugih oblik.
Ozek vogal. V prisotnosti ozkega kota so identifikacijske cone vidne le do skleralne izbokline. Trak ciliarnega telesa in beločnica prekriva koren šarenice. Včasih je delno pokrito tudi območje korneoskleralne trabekule. Ozek kot je najpogosteje viden pri bolnikih s hipermetropno refrakcijo.
zaprt kotiček. Za zaprt kot je značilno, da šarenica pokriva vse svoje cone in meji na sprednji mejni obroč Schwalbeja. V tem primeru se koren šarenice dotakne mesta, kjer se žarek svetlobe razcepi - vilice, slednja pa se tako rekoč naslanja na tkivo šarenice. Zaprta oblika kota je patološka in se pojavi med akutnim napadom glavkoma, v primeru blokade kotnih con s tumorjem šarenice itd. Pogosto se je pri pregledu ozkega ali zaprtega APC treba odločiti. ali je njena blokada funkcionalna ali organska.
Pomembna diagnostična značilnost je stopnja pigmentacije Schlemmovega kanala in trabekul, ki se razvije kot posledica sedimentacije pigmentnih zrnc, ki vstopajo v tekočino iz pigmentnega epitelija šarenice in ciliarnega telesa.
Intenzivnost pigmentacije se s starostjo povečuje in je bolj izrazita pri osebah z gosto pigmentiranimi šarenicami. Pogosto je odlaganje pigmenta segmentno s prevladujočo lokalizacijo v spodnjem sektorju.
Z nabiranjem pigmenta v samem Schlemmovem kanalu govorijo o endogeni ali notranji naravi pigmentacije. V tem primeru je pigment vizualiziran kot enoten svetlo rjav trak, ki se nahaja znotraj kanala. Ko se pigment nanese na samo trabekulo s strani sprednje komore (eksogena ali zunanja pigmentacija), opazimo rahlo štrlečo temno rjavo ali črno pigmentno verigo (linija Sampoalesi). Ko sta obe vrsti pigmentacije združeni, govorijo o njenem mešanem značaju.
A.P. Nesterov predlaga oceno stopnje pigmentacije trabekularnega aparata v točkah od 0 do 4 (tabela 11).
Tabela 11 Značilnosti trabekularne pigmentacije Gradacija (točke) Značilnost Odsotnost pigmenta v trabekuli Šibka pigmentacija v zadnjem delu trabekule Intenzivna pigmentacija v zadnjem delu trabekule Intenzivna pigmentacija celotne trabekularne cone Intenzivna pigmentacija vseh struktur prednjega dela stene APC Pri zdravih očeh se pigmentacija pogosteje pojavlja v srednjih in starejših letih, njena resnost po dani lestvici pa je ocenjena na 1–2 točki.
Običajno lahko v APC občasno najdemo krvne žile, ki jih je treba ločiti od novonastalih žil, ki so vedno znak patologije.
Gonioskopski test s korneokompresijo (Forbesov test) vam omogoča, da se odločite, v kolikšni meri je koren šarenice fiksiran na filtrirno cono in v kolikšni meri se lahko ponovno postavi. Forbesov test se lahko izvede kot del običajne gonioskopije z uporabo gonioskopa brez haptičnega dela. Če sinehija ni izrazita, se, ko se koren šarenice premakne nazaj, odpre velik del filtrirne cone; če so sinehije obsežne, potem je koreninski izpad nepomemben ali ga ni.
Ultrazvočne preiskave Ultrazvočne preiskave (ultrazvok) očesa (A-, B-skeniranje) omogočajo oceno stanja notranjih struktur očesa (topologija, velikost, gostota membran, steklovino, leča itd.), ki se še posebej pomembno pri neprozornih lomnih medijih.
Metoda ultrazvočne biomikroskopije (UBM) omogoča podrobno ehovizualizacijo, kvalitativno in kvantitativno oceno prostorskih razmerij strukturnih elementov sprednjega segmenta očesa (roženice, sprednje in zadnje očesne komore, ciliarnega telesa, šarenice, leče), kot tudi kirurško oblikovane iztočne poti po antiglavkomskih operacijah.
Pregled fundusa Najbolj optimalna metoda za določanje sprememb v strukturi ONH in RNFL je stereoskopija:
Indirektna oftalmoskopija na špranjski svetilki z lečami 60, 78 ali 90 D;
Direktna oftalmoskopija s špranjsko svetilko skozi osrednji del Goldmannove ali Van Beuningenove leče.
Pred preiskavo je za povečanje učinkovitosti preiskave potrebno razširiti zenice s kratkodelujočimi midriatiki (tropikamid, ciklopentolat, fenilefrin). Kontraindikacija za midriazo je zaprt kot sprednje komore, akutni napad glavkoma ali predhodni napad na sosednje oko. V takih primerih je možna midriaza po laserski iridektomiji ali v ozadju uporabe sistemskih diuretikov.
Pri pregledu ONH s sumom na glavkom in POAG je treba opraviti kvantitativno in kvalitativno oceno parametrov.
Kvantitativna ocena ONH:
velikost optičnega diska;
razmerje izkopa in diska (E/D);
Razmerje RRP in disk.
Kvalitativna ocena ONH:
oblika, višina, barva nevroretinalnega roba (NRP), njegova odsotnost (obrobni izkop) ali nagnjenost k redčenju;
razbarvanje atrofičnih območij optičnega diska;
krvavitve na površini optičnega diska;
premik in izpostavljenost žilnega snopa;
značilnosti peripapilarne atrofije;
plast retinalnih živčnih vlaken (RNFL).
Kvantitativna ocena optičnega diska En sam pregled optičnega diska običajno ne omogoča končnih zaključkov o prisotnosti ali odsotnosti sprememb glavkoma zaradi velike variabilnosti njegove strukture in starostnih značilnosti.
Velikost optičnega diska. Povprečne dimenzije optičnega diska so v razponu od 1,9 do 2,8 mm2. Diski s površino manj kot 1,5 mm2 se imenujejo majhne velikosti optičnega diska, od 1,51 do 2,5 mm2 kot srednje in 2,51 mm2 kot velike.
Pri kratkovidnosti se lahko rahlo (za 1,2 ± 0,15 %) poveča za vsako dioptrijo ametropije. Več kot je diskov vidnega živca, več je E/D in NRP. Velik izkop v velikem optičnem disku je lahko fiziološki, medtem ko lahko majhen izkop v zelo majhnem optičnem disku lahko kaže na glavkomatozno poškodbo vidnega živca. V tem primeru oftalmoskopska diagnoza predstavlja posebne težave.
Razmerje E/D. Običajno ima fiziološki izkop OD vodoravno-ovalno obliko: horizontalni premer je daljši od navpičnega za približno 8%.
Povečano fiziološko izkopavanje z veliko velikostjo diska ima pogosto zaobljeno obliko. Normalno izkopavanje obeh očes je simetrično. Hkrati je v 96% primerov razmerje E/D znotraj 0,2 DD. Za glavkom so značilne atrofične spremembe na optičnem disku, ki se kažejo v razbarvanju (bledenju) atrofičnih predelov diska, v razširitvi in deformaciji njegovega izkopa. V začetni fazi glavkoma ni jasnih razlik med fiziološkim in izkopom glavkoma. Vendar je treba opozoriti, da je treba velikost E / D od 0,0 do 0,3 pripisati normalnim velikostim, od 0,4 do 0,6 - skupini relativnega povečanja v starostnih spremembah za ljudi, starejše od 50 let in več kot 0, 6 - v skupino povečanega tveganja za razvoj glavkomatozne atrofije.
Razširitev ekskavacije pri glavkomu se običajno pojavi v vseh smereh, najpogosteje pa v navpični smeri zaradi stanjšanja RRP v zgornjem in spodnjem sektorju optičnega diska, kar je povezano s posebnostmi kribriformne plošče.
Običajno je globina izkopa odvisna od površine izkopa in posredno od velikosti diska. Pri glavkomu je globina izkopa odvisna od stopnje IOP in vrste glavkoma. Najgloblje izkopine opazimo pri očeh z visokim IOP.
V očeh s POAG v kombinaciji z visoko kratkovidnostjo in pri starostni (senilni) obliki POAG se pojavijo plitke široke izkope. Na dnu globokega izkopa so vidne sivkaste pike - luknje v rebrasti plošči beločnice. Običajno so globoki izkopi redki in je plošča z mehurčki vidna le v njenem osrednjem delu. Na glavkomatozno naravo izkopa kaže izpostavljenost kribriformne plošče v zgornji in spodnji coni izkopa. Pri pregledu bolnika s povišanim IOP je treba upoštevati načelo: večji kot je izkop, večja je verjetnost, da gre za glavkomozo.
Kvalitativna ocena ONH Sl. 1. Vrednotenje ONH po pravilu I.S.N.T.
riž. 2. Skice diska vidnega živca za dinamično opazovanje Oblika nevroretinalnega oboda (NRP). Za oceno stanja NRP je treba poznati širino nevroretinalne platišča po segmentih v normi.
Po mednarodnem pravilu I.S.N.T. (slika 1), ki vam omogoča določitev relativne velikosti pasu na različnih območjih, ki obkrožajo disk, najširša cona ONH je spodnja, nato pa sledijo v padajočem vrstnem redu - zgornja, nosna in časovna (spodnja ( Spodnji) zgornji (superiorni) nosni (nosni) temporalni (temporalno, pravilo ISNT). Odstopanje od tega pravila (»poševni« izstop in refrakcijska napaka od -6,0 do +6,0 dioptrije) pomeni nadaljnji pregled in ne kaže nujno na prisotnost glavkoma.
Z razvojem POAG pride do postopnega zmanjševanja širine nevroretinalnega pasu, ki je lahko enakomerna po celotnem obodu, lokalno obrobna ali kombinirana. Za dokumentiranje stanja ONH je priročno uporabiti shematske risbe - oftalmoskopija s skico (slika 2).
Barva pasu. Za glavkom so značilne atrofične spremembe na optičnem disku.
Klinično se kažejo v razbarvanju (bledenju) NRP območij, pogosteje v temporalni coni. V začetni fazi glavkoma ni jasnih razlik med fiziološkim in glavkomatoznim izkopavanjem. Bledica celotnega nevroretinalnega roba je lahko nevrološka manifestacija bolezni.
Sloj retinalnih živčnih vlaken (RNFL) je najbolje videti z brezrdečimi ali modrimi filtri. Pri zdravih očeh so žile mrežnice potopljene v RNFL. Debelejši (bolj zdrav) je RNFL, svetlejša je barva ozadja fundusa.
RNFL s starostjo postane manj viden, zato ga morda ne opazimo pri vseh bolnikih. V nekaterih primerih je stanje RNFL mogoče določiti z jasnostjo kontur žil, izstopanjem žil mrežnice - stene krvnih žil so videti zelo razločne na ozadju mat mrežnice, kar kaže na redčenje RNFL. Lokalne okvare je mogoče prepoznati po temnih ločnih pasovih, ki se začnejo na optičnem disku, so širši od žil mrežnice. Enakomerno redčenje RNFL izgleda kot zmanjšanje svetlosti/gostote proge, fundus postane temnejši, pride do izgube zlaganja, žile še bolj štrlijo. Ker so takšne spremembe pri zdravih ljudeh iste starostne skupine redke, to praviloma kaže na patologijo.
Peripapilarna atrofija - redčenje / uničenje horioretinalnega tkiva okoli glave vidnega živca. Pri glavkomu je razširjenost peripapilarne atrofije večja, zlasti na nosni strani peripapilarnega prostora. Najobsežnejše območje atrofije ustreza mestu največjega redčenja pasu diska.
Atrofije se ne sme obravnavati kot diagnostično značilnost, saj je lahko prisotna v normi, vendar pa lahko obsežna ali okoliška atrofija celotnega diska, ki ne ustreza pričakovani starosti ali stopnji miopije, kaže na patologijo.
Beta cona (območje atrofije, ki se nahaja bližje optičnemu disku) in njena dinamika imata velik klinični in prognostični pomen pri POAG. Krvavitve najdemo pri bolnikih z glavkomom s pogostnostjo do 0-40 % primerov.
Prisotnost krvavitev je znak ishemije in reperfuzijske poškodbe, kar pomeni neugoden potek patološkega procesa. Pogosteje pri glavkomu z normalnim tlakom. Pomembno je, da opazite lokacijo krvavitev in ob nadaljnjih pregledih preverite, ali so izginile. Prisotnost krvavitev na optičnem disku lahko kaže na napredovanje glavkoma. Krvavitve so nedosledne, vztrajajo 2-35 tednov (povprečno izzvenijo po 10,5 tednih) in so lahko odsotne med večino preiskav.
Ne smemo pozabiti, da večina zgoraj navedenih simptomov sama po sebi ni dovolj za pravilno diagnozo. Pravilno odločitev je mogoče dati le s celovito oceno stanja optičnega diska in peripapilarne mrežnice. Za dokumentiranje stanja ONH in RNFL je priročno uporabiti barvne fotografije, v odsotnosti kamere fundusa pa je mogoče uporabiti shematske risbe (oftalmoskopija s skico).
Poleg kliničnih metod za preučevanje ONH in RNFL se danes vse pogosteje uporabljajo metode, ki omogočajo kvalitativno in kvantitativno oceno njegove morfometrijske strukture.
Tej vključujejo:
Konfokalna laserska skenirna oftalmoskopija (Heidelbergova retinotomografija, HRT);
Laserska polarimetrija s funkcijo kompenzacije roženice (GDx VCC);
Optična koherentna tomografija (OST).
Heidelbergova retinotomografija je tehnika realističnega slikanja visoke ločljivosti, ki temelji na skeniranju tkiva s posebej usmerjenim laserskim žarkom. Retinotomografi so opremljeni z računalniškimi programi, ki olajšajo pridobivanje slik, oblikovanje in shranjevanje baze podatkov, obnavljanje in kvantitativno analizo. Prednost HRT je sposobnost dinamičnega sledenja tekočih degenerativnih sprememb v ONH in natančno pozicioniranje okvar, kar potrjujejo podatki vektorske analize in analize topografskih sprememb.
Laserska polarimetrija izvaja kvalitativno in kvantitativno oceno stanja nevropatije glavkoma, volumna PPA, debeline RNFL v območju ONH v dinamiki.
Optična koherentna tomografija je tehnologija, ki se uporablja za preučevanje intravitalne morfologije sprednjega in zadnjega segmenta očesa. Omogoča vam, da prepoznate, zabeležite in količinsko opredelite stanje mrežnice, vidnega živca, pa tudi izmerite debelino in določite stanje plasti roženice, pregledate stanje šarenice in APC pri bolnikih z glavkomom.
Poudariti je treba, da podatkov, pridobljenih s temi napravami, ne smemo razlagati kot končno diagnozo. Diagnozo je treba postaviti ob upoštevanju vseh kliničnih podatkov, kot so stanje diska, vidno polje, IOP, starost in družinska anamneza. Toda hkrati je potrjeno poslabšanje stanja optičnega diska pomemben prognostični znak napredovanja glavkoma.
Študija vidnega polja Vidno polje je območje prostora, ki ga oko zazna z nepremičnim pogledom. Perimetrija je metoda preučevanja vidnega polja z uporabo gibljivih (kinetična perimetrija) ali stacionarnih dražljajev (statična perimetrija).
Kinetična perimetrija Njen glavni namen je preučevanje perifernih meja vidnega polja, do neke mere pa je mogoče prepoznati tudi velika področja popolne ali delne izgube fotosenzitivnosti (absolutni in relativni skotomi), zlasti določiti meje vidnega polja. slepa pega. Študija se izvaja zaporedno v več, pogosteje na 8 meridianih, z gladkim premikanjem testnega predmeta vzdolž obodne površine od obrobja do središča do trenutka, ko ga subjekt opazi (ali od središča proti obrobju, dokler subjekt ne opazi). ga preneha videti, kar pa velja za manj natančno).
Trenutno je pri bolnikih z glavkomom kinetična perimetrija omejena, saj zagotavlja predvsem nadzor stanja meja vidnega polja. To je dovolj za postavitev diagnoze in spremljanje bolnikov v napredovali in napredovali fazi POAG. Če obstaja sum na glavkom in v začetni fazi bolezni, metoda nima diagnostične vrednosti in je bistveno slabša od statične perimetrije, ki je bolj informativna.
Statična perimetrija Metoda kvantitativne statične perimetrije je določanje svetlobne občutljivosti v različnih delih vidnega polja z uporabo nepremičnih objektov spremenljive svetlosti. Študij se izvaja s pomočjo računalniških naprav, ki zagotavljajo študij v polavtomatskem načinu; takšna modifikacija metode je dobila ime računalniška ali statična avtomatska perimetrija (SAP).
Pri glavkomu se standardno uporabljajo presejalni in pragovni programi za pregled osrednjega področja vidnega polja (podobno kot 30-2 ali 24-2 na Humphreyevem obodu ali programu 32 ali G1 na obodu Octopus).
Vrednotenje rezultatov Sheme z narisanimi številkami prikazujejo kvantitativne kazalnike fotosenzitivnosti in njihova odstopanja od starostne norme: manjša kot je verjetnost odstopanja, intenzivnejša je senčenje ustreznega znaka. Poleg izpisov vsebujejo tudi številne zbirne indikatorje (indekse), ki dajejo splošno kvantitativno karakteristiko stanja osrednjega vidnega polja.
1. MD – srednja deviacija (srednja deviacija) – odraža povprečno zmanjšanje fotosenzitivnosti.
2. PSD - vzorec standardne deviacije (standard deviation pattern) / LV - variance izgube (disperzijska izguba fotosenzitivnosti) - označuje resnost lokalnih okvar.
3. SF – kratkotrajno nihanje (kratkoročna nihanja, samo Humphrey) – označuje stabilnost (ponovljivost) meritev fotosenzitivnosti na točkah, ki so bile med študijo dvakrat preverjene. SF7,0 dB velja za znak nezanesljivosti dobljenih rezultatov.
4. CPSD - popravljen PSD / CLV - popravljen LV - PSD / LV vrednosti statične avtomatske perimetrije, popravljene za velikost kratkoročnih nihanj.
Z napredovanjem glavkoma se na območju, ki se nahaja 10–20° od fiksacijske točke (t. i. Bjerrumova cona), odkrijejo značilne napake v obliki žariščnih ali ločnih skotomov, ki se lahko združijo s slepo pego.
Nekoliko redkeje pride do izolirane ekspanzije slepe pege ali majhnih skotomov znotraj 10° od točke fiksacije. Opazimo lahko tako imenovani nosni korak, ki se kaže v obliki skotoma v zgornjih nosnih (redkeje spodnjih nosnih) delih osrednjega vidnega polja, ki je strogo omejen z vodoravnim meridianom.
Podobno horizontalno mejo pogosto opazimo med ločnimi skotomi v coni Bjerrum.
Standardna avtomatska kratkovalovna (modro na rumenem) perimetrija (SAPC) se od običajne perimetrije razlikuje le po uporabi rumene barve ozadja in modrih barvnih dražljajev, vendar to omogoča izolacijo in oceno delovanja t.i. modri stožci, kot tudi vidne poti v izolaciji. SAFC omogoča najzgodnejše odkrivanje sprememb vidnega polja pri glavkomu, vendar je metoda zelo občutljiva pri refrakcijski patologiji, motnosti optičnega medija očesa, zato ima nekoliko nižjo specifičnost.
Tehnologija perimetrije podvojitve frekvence (FDT) temelji na optični iluziji, da črno-bela rešetka, ki spremeni barvo črnih pasov v bele in bele pasove v črne pri določeni frekvenci, ustvari iluzijo dvakrat toliko pasov.
Uporabljajo se strategije nad pragom in pragom. Študija nad pragom traja le 35 sekund, študija praga pa 3,5–4 minute. Hitrost študije, pa tudi šibka odvisnost od defokusiranja in velikosti zenice, omogočata uporabo metode in naprave za presejalne študije za glavkom. Pokazala se je visoka občutljivost in specifičnost metode pri diagnostiki glavkoma, dobra skladnost dobljenih rezultatov s podatki običajne statične perimetrije.
Dovolj razumna presoja o naravi sprememb v vidnem polju zagotavlja primerjavo vsaj treh, po možnosti 5–6 zaporednih meritev, ob upoštevanju subjektivnosti študije, vključno z »učnim učinkom«. Za zagotovitev možnosti primerjave je treba vse študije izvajati strogo po istem programu, po možnosti na istem aparatu. Priporočljivo je, da se ponavljajoče študije izvajajo 2-krat na leto, v primeru na novo diagnosticiranega glavkoma (ali izbora terapije) pa je priporočljivo, da se študije izvajajo v prvih dveh letih opazovanja po 2-3 mesecih.
6. MEDICINSKO ZDRAVLJENJE GLAVKOMA
Pomemben pogoj za uspešno zdravljenje glavkoma je zmanjšanje oftalmotonusa in njegova dolgotrajna stabilizacija na ravni ciljnega tlaka. IOP se lahko zmanjša z zdravili, laserjem in operacijo. V veliki večini primerov se zdravljenje začne z lokalno uporabo antihipertenzivov (preglednica 12). Vendar pa mora kompleksna terapija glavkoma vključevati dve področji:Normalizacija posameznega IOP;
Nevroprotektivna terapija z izboljšanim očesnim pretokom krvi.
Poleg tega je glede na prisotnost sočasnega sindroma "suhega očesa" pri bolnikih z glavkomom, ki že dolgo prejemajo lokalno instilacijo, indicirano predpisovanje nadomestnega zdravljenja solz.
Splošna načela za izbiro lokalne antihipertenzivne terapije
1. Pred zdravljenjem se določi ocenjeni ciljni tlak ob upoštevanju vseh dejavnikov tveganja, ki jih ima ta posamezni bolnik.
2. Pri izbiri zdravila je treba oceniti učinek predpisanega antihipertenzivnega režima na vsako oko bolnika posebej.
3. Zdravljenje se začne z monoterapijo z zdravilom prve izbire. Če je neučinkovito ali ga bolnik slabo prenaša, se to zdravilo nadomesti z drugim zdravilom iz druge farmakološke skupine ali preide na kombinirano zdravljenje.
4. Pri izvajanju kombiniranega zdravljenja ne smete uporabljati več kot dveh zdravil hkrati; po možnosti uporaba zdravil v obliki fiksnih kombinacij.
5. Pri izvajanju kombiniranega zdravljenja ne smete uporabljati zdravil, ki spadajo v isto farmakološko skupino (npr. ne morete kombinirati dveh različnih
Adrenoblokator ali dva različna prostaglandina).
6. Ustreznost doseženega hipotenzivnega učinka redno preverjamo s pregledom stanja optičnega diska in vidnih funkcij.
7. Pri ocenjevanju izpostavljenosti drogam je treba upoštevati naslednje:
Vrsta vpliva na hidrodinamiko očesa;
Stopnja možnega zmanjšanja ravni IOP;
Prisotnost kontraindikacij za uporabo;
prenosljivost;
Zahtevana pogostost uporabe.
Zadnja dva dejavnika lahko bistveno poslabšata kakovost življenja bolnikov in na koncu privedeta do neupoštevanja priporočenega režima zdravljenja, kar zmanjša učinkovitost terapije.
8. Pri izbiri zdravila je potrebno sistematično primerjati dobljeni tonometrični tlak (Pt) s tlakom tarče. Raven IOP ne sme biti višja od ciljnega tlaka.
9. Zdravljenje se izvaja skozi celotno življenje bolnika. Pri izvajanju terapije z zdravili, da bi izključili razvoj tahifilaksije, je priporočljivo izvesti načrtovano zamenjavo zdravil. V ta namen 2-3 krat na leto 1-2 meseca. sprememba terapije, razen zdravljenja s prostaglandini in zaviralci karboanhidraze. Nadomestitev je treba izvesti z zdravilom, ki spada v drugo farmakološko skupino.
– – –
Zahteve za optimalno zdravilo za zdravljenje glavkoma
1. Učinkovito zmanjšanje IOP.
2. Ohranjanje ravni IOP z rahlimi nihanji njegovih vrednosti čez dan.
3. Ohranjanje hipotenzivnega učinka za dolgo časa (tabela 13).
4. Minimalni neželeni učinki.
5. Priročen in enostaven režim odmerjanja.
– – –
Kombinirana zdravila Za povečanje učinkovitosti zdravljenja glavkoma z zdravili in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov so bila razvita številna zdravila s fiksno kombinacijo, ki vsebujejo snovi, ki imajo drugačen mehanizem hipotenzivnega delovanja in imajo v kombinaciji dodaten učinek.
Glavne določbe kombiniranega zdravljenja V arzenalu zdravil za lokalno zdravljenje ločimo kombinirane oblike, ki vključujejo dve antihipertenzivi iz različnih skupin. Ker imajo različne mehanizme regulacije oftalmotonusa, med seboj krepijo hipotenzivni učinek in so indicirani za bolnike, ki pri monoterapiji nimajo stabilne normalizacije IOP.
1. Uporaba lokalnih antihipertenzivov je možna v kombinaciji med seboj, pa tudi v kombinaciji z laserskimi in kirurškimi metodami zdravljenja.
2. Zdravljenje se začne z monoterapijo z zdravilom prve izbire. Če je neučinkovito ali ga bolnik slabo prenaša, se to zdravilo nadomesti z drugim zdravilom iz druge farmakološke skupine. Če prvo izbrano zdravilo bolnik dobro prenaša in je na splošno učinkovito, vendar še vedno ni dovolj za doseganje ciljnega tlaka in je raven oftalmotonusa predmet revizije, nadaljujte s kombiniranim zdravljenjem.
– – –
*glede na objave.
3. Pri izvajanju kombiniranega zdravljenja ne uporabljajte več kot dveh zdravil hkrati; po možnosti uporaba zdravil v obliki fiksnih kombinacij.
4. Pri izvajanju kombiniranega zdravljenja se ne sme uporabljati zdravil, ki spadajo v isto farmakološko skupino.
5. Učinek kombinirane antihipertenzivne terapije ocenjujemo po stopnji znižanja IOP.
Najučinkovitejša je kombinacija prostaglandinov z neselektivnimi β-blokatorji, nekoliko slabša je kombinacija z zaviralci karboanhidraze ali β-agonisti.
V tabeli. 14 prikazuje najpogosteje uporabljena kombinirana zdravila in njihovo ocenjeno antihipertenzivno učinkovitost.
Nevroprotektivna terapija glavkomatozne optične nevropatije Nevroprotekcija pomeni zaščito mrežnice in vlaken vidnega živca pred škodljivimi učinki različnih dejavnikov, predvsem pred ishemijo.
Nevroprotektivna terapija je namenjena odpravljanju presnovnih motenj, ki nastanejo pri glavkomu v glavi optičnega živca, izboljšanju lokalne mikrocirkulacije in trofizma tkiva ter normalizaciji reoloških lastnosti krvi.
Trenutno je običajno ločiti dve skupini nevroprotektivnih zdravil
- neposredno in posredno delovanje.
Nevroprotektorji z neposrednim delovanjem neposredno ščitijo nevrone mrežnice in optična živčna vlakna z blokiranjem dejavnikov neposredne celične poškodbe, ki povzročajo povečanje koncentracije produktov lipidne peroksidacije (LPO) in prostih radikalov, ionov Ca ++.
Nevroprotektorji posrednega delovanja, ki vplivajo na različne patofiziološke motnje (znižanje perfuzijskega tlaka, ateroskleroza, spremembe reoloških lastnosti krvi, angiospazem) in povečujejo odpornost različnih funkcionalnih sistemov na znižanje perfuzijskega tlaka v očesnih žilah in hipoksijo, posredno imajo zaščitni učinek. Podoben učinek imajo zdravila, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo, reologijo krvi, znižujejo raven holesterola v krvi, nootropi.
Nevroprotektivno terapijo je treba vedno izvajati z aktivnim antihipertenzivnim zdravljenjem (medicinsko, lasersko ali kirurško), ki omogoča doseganje ciljnega tlaka.
Zdravila z neposrednim delovanjem Cortexin je kompleks peptidov, izoliranih iz možganske skorje goveda in prašičev. Korteksin ima tropski učinek na možgansko skorjo in uravnava presnovo nevrotransmiterjev in peroksidacijo lipidov (LPO) v možganski skorji, optičnem živcu in nevronih mrežnice.
Retinalamin je kompleks peptidov, izoliranih iz mrežnice goveda. Nanaša se na citomedine, ki vplivajo na celično in humoralno imunost, stanje homeostaze, peroksidacijo lipidov in druge zaščitne reakcije telesa, ne glede na to, iz katerih organov in tkiv so bili pridobljeni.
Pentahydroxyethylnaphthoquinone (Histochrome) - se nanaša na zdravila, ki lahko nevtralizirajo železove ione, ki se kopičijo v ishemični coni. V prisotnosti železovih in bakrovih ionov nastane eden od aktivatorjev LPO, hidroksilni radikal (HO–) (Haber-Weissove reakcije). Histohrom, ki deluje kot prestrezalec prostih radikalov, izboljša energetski metabolizem v tkivih in reološke lastnosti krvi v ozadju ishemije.
Etilmetilhidroksipiridin (meksidol) spada v skupino sintetičnih fenolnih spojin, ki so sinergisti askorbinske kisline in tvorijo puferski redoks sistem. Pozitivno vpliva na procese proizvodnje energije v celici, aktivira znotrajcelično sintezo beljakovin in nukleinskih kislin. Z aktiviranjem encimskih procesov Krebsovega cikla zdravilo spodbuja izrabo glukoze in povečanje tvorbe ATP. Mexidol izboljša pretok krvi v ishemični coni, omejuje območje ishemične poškodbe in spodbuja reparativni proces. Stabilizira membrane krvnih celic in izboljšuje reološke lastnosti krvi.
Metitilpiridinol (emoksipin) - se nanaša na analoge vitamina B6. Tako kot vitamin B6 imajo njegovi analogi antioksidativni učinek, so učinkoviti zaviralci hidroksilnih radikalov, od kalcija neodvisne fosfodiesteraze, kar povzroči povečanje koncentracije cAMP v tkivih, kar vodi do zaviranja glikolitičnih procesov. Zmanjšujejo tudi agregacijo trombocitov, imajo fibrinolitično aktivnost, stabilizirajo membrano eritrocitov, pozitivno vplivajo na mikrocirkulacijo in vplivajo na tonus žilne stene.
Indirektna sredstva, ki se uporabljajo za nevroprotektivno zdravljenje v splošni praksi, so priporočljiva za nevroprotektivno terapijo pri POAG na podlagi omejenih kliničnih preskušanj, opravljenih v Ruski federaciji.
Najpogosteje uporabljena zdravila za nevroprotektivno zdravljenje glavkoma so derivati gama-aminobutirne kisline (GABA). Uporablja se pikamilon, ki je nikotinski ester gama-aminomaslene kisline, zato ima lastnosti tako GABA kot nikotinske kisline. Za Picamilon je značilen nootropni (izboljšanje presnove in delovanja možganov) in kratkotrajen vazodilatacijski učinek.
Za zdravljenje lezij vidnega živca različnih etiologij, vključno z glavkomatozno optično nevropatijo, se uporablja sintetični analog fragmenta kortikotropina, zdravilo Semax. Zdravilo izboljša energetske procese in poveča sposobnost prilagajanja, poveča odpornost na poškodbe in hipoksijo, živčnega tkiva, vključno z možgani. Pri vkapanju v nos se zdravilo dobro absorbira v žile sluznice. Približno 60-70% danega odmerka vstopi v sistemski obtok.
Pripravki Ginkgo biloba vzdržujejo arterijski in venski tonus tako, da spodbujajo sproščanje kateholaminov in zavirajo njihovo aktivacijo, povečajo sintezo prostaciklina in sproščujočega endotelnega faktorja, zmanjšajo viskoznost krvi in izboljšajo mikrocirkulacijo. Izboljšajo reološke lastnosti krvi, zmanjšujejo agregacijo trombocitov, spreminjajo tudi viskoznost krvi, normalizirajo presnovo živčnega tkiva v ishemičnih in degenerativnih stanjih, inaktivirajo proste radikale in preprečujejo poškodbe celičnih membran.
7. LASERSKO ZDRAVLJENJE GLAVKOMA
Splošne indikacije za lasersko zdravljenje:
Nezmožnost skladnosti s terapijo z zdravili;
Neučinkovitost zdravljenja z zdravili;
Prisotnost kontraindikacij za kirurški poseg;
Osnovni sistem obstoječih metod laserske kirurgije, indikacije in kontraindikacije za njihovo uporabo, predstavljen spodaj, bo močno olajšal izbiro optimalne taktike za obravnavo bolnikov z glavkomom.
Prednosti laserskih posegov:
Nizka invazivnost postopka;
Odsotnost resnih intra- in pooperativnih zapletov;
Možnost ambulantnega zdravljenja;
Možnost ponavljajočih se laserskih posegov z zmanjšanjem hipotenzivnega učinka v poznem pooperativnem obdobju.
Laserske intervencije delimo na:
Laserska trabekuloplastika;
laserska iridektomija;
Laserska descemetogoniopunkcija itd.
2) zmanjšanje proizvodnje intraokularne tekočine -
Laserska transskleralna ciklofotokoagulacija (kontaktna in brezkontaktna).
Laserska trabekuloplastika (LTP), selektivna laserska trabekuloplastika (SLT) Mehanizem terapevtskega delovanja laserske trabekuloplastike (LTP) – brazgotinjenje po laserskih opeklinah vodi v napetost in premik trabekule navznoter. S tem dosežemo odpravo bloka Schlemmovega kanala ter izboljšanje filtracije vlage skozi trabekulo zaradi raztezanja tkiva med brazgotinami in povečanja vrzeli med trabekularnimi vlakni.
Pri selektivni trabekuloplastiki je učinek na trabekulo veliko šibkejši, hipotenzivni učinek pa dosežemo z drugimi mehanizmi: selektivno fototermolizo z obliteracijo le z melaninom obremenjenih makrofagov trabekulatnega območja (selektivnost). Uporablja velik premer točke, ultra-kratek razpok, nizko energijo in ni toplotne poškodbe trabekularnega tkiva. Še vedno je mogoče ponoviti postopek.
Laserska trabekuloplastika je pri napredovalem glavkomu neučinkovita, saj bo tudi ob pravilno izvedenem posegu dodatna raven zmanjšanja IOP nepomembna. Poleg tega je LTP kontraindiciran pri bolnikih z visokim IOP zaradi možnosti izrazitega reaktivnega sindroma, ki poslabša oftalmohipertenzijo.
Laserska iridektomija Mehanizem terapevtskega delovanja je tvorba skoznje luknje zadostnega premera za odpravo blokade zenice. Perforacija se šteje za popolno v primeru vizualizacije pretoka tekočine, pomešane s pigmentom, v sprednjo komoro. V tem primeru se šarenica običajno premakne nazaj in poglobi obrobje sprednje komore.
Laserska descemetogoniopunkcija (LDGP) Mehanizem terapevtskega delovanja je tvorba mikrofistule v kirurško stanjšani zadnji robni plošči - trabekulodescemetni membrani.
Intervencija se izvaja v predelu predhodno opravljene nepenetrantne globoke sklerektomije (NPDS), oziroma projekcije pooperativne intraskleralne votline pred trabekulo in sprednjega mejnega obroča Schwalbeja.
Laserska transskleralna ciklokoagulacija (LTCC) Mehanizem terapevtskega delovanja je zatiranje proizvodnje intraokularne tekočine.
V odsotnosti nadomestila za proces glavkoma v ozadju laserskih posegov se sprejme odločitev o kirurškem zdravljenju.
8. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE GLAVKOMA
– – –
Indikacije za kirurško zdravljenje:
Neučinkovitost drugih zdravil;
Nezmožnost izvajanja drugih metod zdravljenja (vključno z neupoštevanjem zdravniških priporočil, hudimi stranskimi učinki) ali nerazpoložljivostjo ustrezne terapije z zdravili;
Nezmožnost ustreznega zdravniškega nadzora nad potekom procesa glavkoma in skladnostjo bolnikov;
Prisotnost visoke ravni IOP, ki je ni mogoče normalizirati z nobeno drugo metodo zdravljenja, razen s kirurškim posegom.
Zahteve za sodoben AGO:
Visok hipotenzivni učinek;
minimalno tveganje zapletov;
Stabilizacija procesa glavkoma;
Izboljšanje kakovosti življenja bolnika.
Kljub očitnemu napredku v medicinskem in laserskem zdravljenju glavkoma je kirurška metoda najučinkovitejši način za normalizacijo ravni IOP in ohranjanje vidnih funkcij.
Običajno lahko vse kirurške posege razdelimo na več vrst:
Penetracijska (trabekulektomija in njene modifikacije) in nepenetracijska (sinusotomija z diatermotrabekulospazo, nepenetracijska globoka sklerektomija), ki ustvarjata nove ali stimulirata obstoječe iztočne poti;
Ciklodestruktivno, prispeva k zaviranju intraokularne tekočine (ciklokrioliza, ciklodiatermija, laserski kontakt in brezkontaktna ciklokoagulacija).
Uporaba vsadkov (drenaže, ventili) različnih modifikacij omogoča podaljšanje hipotenzivnega učinka operacije in vzpostavitev relativno nadzorovane ravni IOP, kar pripomore k upočasnitvi napredovanja GON.
Antiglavkomatozne drenaže, odvisno od materiala, delimo na avto-, alo- in eksplantne drenaže.
Avtodrenaža - avtoskleralne lopute za razširitev kota sprednje komore in supraciliarnega prostora. Njihove slabosti so hitro brazgotinjenje in postopna blokada iztočnih poti, ki nastanejo z operacijo.
Alodrenaže - biomateriali iz tkiv darovalca. Najpogostejši domači dreni so kolagenski dreni, pa tudi gobast alogenski biomaterial, ustvarjen s tehnologijo Alloplant.
Eksplantna drenaža - sintetična, izdelana iz polimernih materialov. Najpogostejši in pogosto uporabljeni so hidrogelni in silikonski odtoki. Po mnenju večine raziskovalcev je glavni razlog za ponovitev zvišanja IOP pri uporabi silikonskih drenaž tvorba kapsule vezivnega tkiva okoli zunanjega konca drena.
Drenažni sistemi Ahmed, Molteno in drugi se običajno uporabljajo pri bolnikih, pri katerih je verjetno, da je trabekulektomija neučinkovita, pa tudi v primerih tehničnih težav pri izvajanju fistulizirajočih posegov. To so bolniki s prekomerno brazgotinjenjem veznice zaradi predhodnih operacij, hudo patologijo veznice, aktivno neovaskularizacijo, afakijo.
8. ALGORITEM ZA DIAGNOSTIKO IN DINAMIČNO NADZOR
– – –
Periodičnost pregledov pri oftalmologu Pogostnost ponavljanja Indikacije za napotitev Pri prvih odkritih preiskavah v sobi za glavkom je lahko glavkom (oz. izbor je individualen in je odvisen od posamezne razvite terapije) priporočamo vzroke hipertenzije, regijo samostojno, izvajanje preiskav v stopnja zvišanja ravni na podlagi diagnostike v prvih dveh letih IOP in prisotnost ali opazovanja po 2-3 mesecih.
priložnosti.
odsotnost dejavnikov tveganja Ponavljajoče študije o razvoju glavkoma. Bolniki s sumom na stabilne simptome in glavkom z uveljavljenim potekom glavkoma bistveni dejavniki tveganja zahtevajo, da je priporočljivo opraviti 2 hipertenzije z nizkimi pregledi več kot enkrat letno.
stabilen tok - 1-krat na leto. Bolniki z ugotovljenimi dejavniki tveganja potrebujejo preglede vsaj enkrat na 3 mesece.
Potreba po zdravljenju se določi individualno, ob upoštevanju dejavnikov tveganja.
– – –
9. DISPANZERSKI NADZOR BOLNIKOV Z GLAVKOMOM
Dispanzersko opazovanje je ključ do dolgoročne stabilizacije procesa glavkoma in ohranjanja vidnih funkcij.Med kontrolnim pregledom diagnostični minimum vključuje vizometrijo, tonometrijo, biomikroskopijo, oftalmoskopijo s fiksacijo ugotovljenih sprememb, po potrebi perimetrijo (po možnosti statična) in gonioskopijo.
Spremljanje s stabiliziranim potekom glavkoma je treba izvajati vsaj enkrat na 3 mesece. (s kompleksom preiskav), perimetrija in gonioskopija se izvajajo 2-krat na leto.
Negativna dinamika, ugotovljena pri preučevanju vidnih polj ali oftalmoskopski oceni glave vidnega živca ali peripapilarne regije, dekompenzacije ali subkompenzacije oftalmotonusa, zahtevajo revizijo taktike vodenja bolnika z glavkomom, predvsem korekcijo antihipertenzivne terapije za dosego ciljnega tlaka. . Bolniki z nestabiliziranim glavkomom potrebujejo individualno spremljanje, odvisno od značilnosti poteka procesa glavkoma, komorbidnosti in uporabljenih zdravil.
0504411 TschNSh Meditech katalog medicinske opreme podjetja Leto ustanovitve: 1998 Ekskluzivni zastopnik MEDITECH KFT, NOVOSIBIRSK MEDICINSKA KOLEŽA DELOVNI ZVEZEK za samostojno delo specialistov ... "RAZISKOVALNA UNIVERZA" (NRU "BelSU) DELOVNI PROGRAM (MODE) DELOVNI PROGRAM ) Splošna psihologija ..." Univerza poimenovana po akademiku I.P. Pavlov" Ministrstva za zdravje Ruske federacije ..."
»Sončne bolezni. Pripravljeni na sonce! Vsi se radi sončimo in sončimo. Še posebej med poletnimi počitnicami. Toda vsi ne vedo, kakšne nevarnosti za naše zdravje lahko nosijo sončni žarki. Bodeča vročina Bodeča vročina se lahko pojavi ne le pri majhnih otrocih. Kdaj..."
«462 DERMATOVENEROLOGIJA S. I. Slesarenko, N. A. Klinična slika, imunopatogeneza in te12. Khaganova IV. Advantan (metilprednizolon rapium lichen planus. ruski medicinski juraceponat) v kompleksnem zdravljenju lichen planusa. Vestnik gotovina 1998; (6): 348–350). dermatologija in venerologija 2004; (3): 31–33. Rusi...»
"Ministrstvo za šolstvo Republike Belorusije Izobraževalna ustanova BELORUSIJA DRŽAVNA UNIVERZA ZA INFORMACIJSKO ZNANOST IN RADIJSKO ELEKTRONIKO Oddelek za elektronsko tehniko in tehnologijo LABORATORIJSKI PRAKTIČNI TEČAJ na predmetu "AVTOMATIZIRANI SISTEMI ..." Univerza" Ministrstva za zdravje Rusije O.E. Bar ... "Državna medicinska univerza za mehka tkiva udov po. akad. I.P. Pavlova V...»
Gradivo te strani je objavljeno v pregled, vse pravice pripadajo njihovim avtorjem.
Če se ne strinjate, da je vaše gradivo objavljeno na tem spletnem mestu, nam pišite, odstranili ga bomo v 1-2 delovnih dneh.