Klinični protokol za diagnosticiranje in zdravljenje oslovskega kašlja in parapertusisa pri otrocih. Klinični protokol za diagnosticiranje in zdravljenje oslovskega kašlja in parapertusisa pri otrocih Standard Ruske federacije za okužbo z oslovskim kašljem

je akutna nalezljiva bolezen dihalnih poti, ki jo povzroča gram-negativni patogen Bordetella pertussis. Še en predstavnik rodu Bordetella - Bordetella parapertussis povzroča parapertussis, bolezen, ki ima podobne klinične simptome, vendar je veliko blažja.

Po priporočilih WHO in Centrov za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) je oslovski kašelj opredeljen kot akutna bolezen s kašljem, ki traja več kot 14 dni, ob prisotnosti enega od naslednjih stanj – paroksizmalni kašelj, bruhanje, ki se pojavi. po kašljanju ponovi.

Etiologija

Bordetella pertussis je majhna, aerobna, po Gramu negativna bakterija, ki ne tvori spor in kolonizira izključno ciliran epitelij dihalnih poti. Bakterija nima invazivnih lastnosti, ne povzroča bakterijemije. Povzročitelj v okolju ni stabilen, prenašanje B. Pertussis je kratkotrajno in nima pomembnega epidemiološkega pomena.

Epidemiologija

Oslovski kašelj je zelo nalezljiva bolezen, v stiku z B. oslovski kašelj Prizadetih je 99-100 % občutljivih posameznikov. Povzročitelj se prenaša s kapljicami v zraku, zelo pomembno je širjenje povzročitelja z majhnimi kapljicami sline in sluzi med kašljanjem.

Praviloma do okužbe pride zaradi razmeroma dolgega stika z bolno osebo (za razliko od ošpic, kjer je pri kratkotrajnem stiku velika nevarnost okužbe), zato skoraj vsi neimuni družinski člani, ki pridejo v stik z bolna oseba doma se okuži in približno 50 % neimunih študentov - sošolcev bolnika.

Vir okužbe je bolna oseba, ne glede na resnost nalezljivega procesa (vključno z asimptomatsko obliko). Okužba se prenaša s tesnim stikom z okuženo osebo. Povzročitelj se iz pacienta sprosti največ 2-2,5 metra, v zunanjem okolju je nestabilen.

Najbolj nevarni bolniki so v kataralnem obdobju in v 1. tednu spazmodičnega kašlja - v 90 - 100 % izločajo B. oslovski kašelj. V drugem tednu se infektivnost bolnikov zmanjša, patogen je mogoče izolirati le pri 60-70% bolnikov. Po 4 tednih od začetka bolezni bolniki niso nevarni za druge.
Novorojenčki in otroci prvih mesecev življenja so dovzetni za patogen.

Po trenutnih podatkih pretekla bolezen in profilaktično cepljenje ne zagotavljata doživljenjske imunosti.

Patogeneza

B. oslovski kašelj proizvaja več toksinov, od katerih je glavni oslovski toksin (PT), najbolj virulentni virusni protein. Ta toksin poveča občutljivost tkiv na histamin, vodi v disfunkcijo limfocitov, spodbuja izločanje inzulina.

Po popravilu B. oslovski kašelj na ciliranem epiteliju dihalnih poti (zaradi adenilat ciklaze in RT) se poškodujejo epitelijske celice. Moti se drenažna funkcija epitelija dihalnih poti, kar preprečuje hitro izločanje bakterij iz telesa.

Trahealni citotoksin in dermanekrotični faktor povečata proizvodnjo sluzi in spodbujata absorpcijo RT.
Povzročitelj proizvaja tudi: fibrozni hemaglutinin FHA, aglutinogen (zlasti fimbrije tipa II-III) in pertaktin Pn.

Večina kliničnih simptomov oslovskega kašlja je povezana s poškodbami epitelijskih celic dihalnih poti. Najprej trpi drenažna funkcija sluznice, kar vodi do kopičenja viskozne sluzi. Gosta, viskozna sluz zmanjša prehodnost majhnih bronhijev in bronhiolov. To vodi do razvoja atelektaze, nespecifične bronhopnevmonije, emfizema. Mehanizem izločanja sluzi je kašelj, ki postane pogost, obsesiven, paroksizmalen. Kopičenje viskoznega izločka v grlu izzove bruhanje.

Zaradi pogostih napadov kašlja v dihalnem centru se oblikuje prevladujoča vrsta vzbujanja, ki se lahko razširi na druge dele živčnega sistema - vazomotorično, bruhanje itd. V zvezi s tem se med napadom pojavijo krči vazospazem, bruhanje, lahko pride. Oblikovanje žarišča dominante olajša tudi delovanje oslovskega toksina.
V prihodnosti se lahko pojavijo napadi spazmodičnega kašlja z draženjem receptivnih polj, ki niso povezana z refleksom kašlja (na primer z močnimi zvočnimi dražljaji, pregledom žrela, injekcijami).

Prevladujoče žarišče bo vztrajalo dlje časa - zato je mogoče opaziti spazmodičen kašelj tudi po odpravi okužbe z oslovskim kašljem.
S pojavom močnejših centrov vzbujanja se prevladujoče žarišče zavira. To pojasnjuje prenehanje napadov med razburljivo igro.

Klinična slika

Oslovski kašelj je dolgotrajna bolezen, pri kateri je mogoče opredeliti več stopenj - kataralni, spazmodični kašelj in stopnja razrešitve. Inkubacijska doba bolezni je 5-20 dni (pogosteje - 10-12 dni). Kataralna faza traja
1-2 tedna in je značilna subfebrilna temperatura, kihanje, težave z nosnim dihanjem, serozni izcedek iz nosu, solzenje, hiperemija veznice.

V ozadju umirjanja ali celo popolnega izginotja kataralnih simptomov se pojavi kašelj, ki je značilen za začetek faze spazmodičnega kašlja. Ta faza traja
2-6 tednov. V prvih dneh je kašelj suh, periodičen, kasneje postane pogostejši in pridobi paroksizmalen značaj. Kašelj se pojavlja predvsem ponoči in se konča z bruhanjem.

Prehod v prihajajoče krčevito obdobje poteka postopoma. Obstajajo tipični napadi spazmodičnega kašlja. Kašelj se pojavi nenadoma ali po kratki avri: občutek bolečega grla, tiščanje v prsih, nemir. Napad je sestavljen iz serije kratkih kašljalnih šokov, ki gredo neposredno drug za drugim brez počitka za navdih. Nato sledi konvulzivni globok vdih, ki ga zaradi krčevito zožitve glotisa spremlja žvižgajoč zvok (repriza). Med napadom kašlja je lahko več ponovitev.

Čim hujša je oblika oslovskega kašlja, daljši so napadi kašlja in večje je število ponovitev. Napad kašlja se konča z izkašljanjem viskoznega prozornega izpljunka, včasih z bruhanjem. Pri hudih napadih kašlja lahko izpljunek vsebuje kri. Bruhanje po kašljanju ni absolutno stalni simptom. Pri blagem oslovskem kašlju je bruhanje redko ali pa se morda ne pojavi.

Med napadom je videz bolnika zelo značilen: obraz postane rdeč ali moder, oči so napolnjene s krvjo, cervikalne žile nabreknejo, pojavi se solzenje, jezik štrli. Med hudim napadom lahko pride do poljubnega odvajanja blata in urina. Pri znatnem stresu so možne krvavitve v konjunktivi. Na višini napada kašlja je možen zastoj dihanja.

Pojav popadkov olajšajo različni zunanji dražljaji (hranjenje, pregled žrela, glasen hrup, oblačenje in slačenje itd.). Zanj je značilen pojav napadov kašlja ponoči. Čez dan, še posebej med sprehodi na svežem zraku, otrok kašlja veliko manj pogosto ali pa popolnoma preneha kašljati.

Zaradi pogostih napadov kašlja pacientov obraz nabrekne, veke otečejo, pogosto se ugotavljajo krvavitve na koži in veznici.
Včasih je lahko enakovredno kašlju krčevito kihanje, ki lahko povzroči krvavitev iz nosu.

Pri pregledu ustne votline je včasih rana na frenulumu jezika. Ta rana nastane zaradi trenja frenuluma na robovih spodnjih sekalcev. Z zmanjšanjem števila napadov rana postopoma izgine.

Splošno stanje z nezapletenim oslovskim kašljem ni moteno (tudi s pogostimi napadi).
V intervalih med napadi so bolniki aktivni, igrajo se, apetit je ohranjen.
Telesna temperatura se v kataralnem obdobju nekoliko poviša, v času, ko se razvijejo napadi kašlja, pade na normalno število, le občasno je subfebrilna. Huda zvišana telesna temperatura med spazmodičnim obdobjem kaže na prisotnost zapletov. Le pri nekaterih bolnikih z nezapletenim oslovskim kašljem povišana telesna temperatura traja dlje časa.

Pri pregledu pljuč:

• S tolkali se določi škatlasti ali bobnični zvok;
• Avskultatorno - suhi, neslišni vlažni hrupa;
• Rentgen - povečan vzorec pljuč, nizko stanje diafragme, povečana preglednost pljučnih polj, prisotnost linearnih vrvic.

S strani srčno-žilnega sistema:

• Med napadom opazimo tahikardijo, zvišan krvni tlak;
• Odpornost kapilar se zmanjša, zaradi česar se lahko pojavijo krvavitve v sluznicah in koži;
• Včasih je naglas II tona nad pljučno arterijo;
• Pri močnem oslovskem kašlju rahlo razširitev srca v desno (zaradi desnega prekata).

Poškodbe živčnega sistema se lahko kažejo s konvulzivnim trzanjem obraznih mišic, adinamijo, letargijo, motnjo zavesti.

Obdobje spazmodičnega kašlja traja od 2 do 8 tednov. Nato postopoma preide v tretje obdobje (dovoljenje). Kašelj postane manj pogost in njegov paroksizmalni značaj izgine. Tretje obdobje traja 2-4 tedne in se konča z izginotjem vseh simptomov bolezni.
Tako oslovski kašelj traja v povprečju od 5 do 12 tednov, včasih tudi dlje.
V fazi konca kašlja in tudi po popolni odpravi vseh simptomov se včasih vrnejo tipični napadi kašlja. Ti napadi se pojavijo v povezavi z dodajanjem katere koli druge okužbe (tonzilitis, SARS) po mehanizmu zaporedne reakcije. Hkrati za oslovski kašelj ni značilnih krvnih sprememb, v telesu ni bacila oslovskega kašlja.

Obstajajo tri glavne oblike oslovskega kašlja:

• Lahka oblika.
  Bolnikovo zdravstveno stanje ni moteno, napadi so kratki, bruhanje je redko. Število napadov - do 15-krat na dan, število ponovitev do 5;
• Srednja oblika.
  Bolnikovo stanje je bilo nekoliko poslabšano. Število napadov je do 25-krat na dan, ponovitev do 10. Napadi se pogosto končajo z bruhanjem.
• Huda oblika.
  Bolnikovo stanje je moteno. Pojavijo se letargija, zvišana telesna temperatura, motnje spanja in apetita. Napadi so dolgi, lahko trajajo do 15 minut. Število ponovitev je več kot 10. Ponovitve se skoraj vedno končajo z bruhanjem.

Najdeno tudi izbrisana oblika oslovski kašelj Pri tej obliki ni značilnega kašlja in represalija, potek bolezni se lahko zmanjša.
V teh primerih se lahko napačno diagnosticira traheobronhitis ali traheitis. To obliko bolezni opazimo pri cepljenih otrocih.

Postavite tudi diagnozo asimptomatska oblika bolezen pri kateri
kliničnih simptomov ni, se pa v telesu pojavljajo hematološke in ciklične imunološke motnje.

Med boleznijo se pojavi sekundarna imunska pomanjkljivost z zmanjšanjem tako celične kot humoralne imunosti. RT in toksin adenilciklaze zavirata fagocitno funkcijo limfocitov, supresivno vplivata na številne druge celice imunskega sistema in inducirata apoptozo makrofagov. Obstaja tako imenovana anergija oslovskega kašlja, ki jo povzroča predvsem zmanjšanje proizvodnje γ-interferona.

Podatki kliničnega pregleda pri nezapletenem poteku bolezni praviloma niso informativni. Včasih se pojavijo petehialne krvavitve v konjunktivi, petenhialni izpuščaji, razjede na frenulumu jezika. Spremembe v spodnjih dihalnih poteh ugotavljamo le pri pljučnici.
Pri cepljenih otrocih je za oslovski kašelj značilno skrajšanje vseh stopenj bolezni.

Tipični zapleti vključujejo bronhitis, encefalopatijo, možganske krvavitve, rektalni prolaps, kile, konjunktivalne in možganske krvavitve.
Ti zapleti pri oslovskem kašlju so lahko posledica delovanja samega povzročitelja, dolgotrajnih napadov kašlja, hipoksije ali pa se pojavijo zaradi dodajanja sekundarne virusne ali bakterijske okužbe.

Oslovski kašelj pri otrocih v prvih mesecih življenja je zelo težak, pri 3-10% bolnikov se bolezen konča s smrtjo. Potek bolezni je lahko podoben pljučnici ali bronhiolitisu. Glede na inkubacijsko dobo bolezni se lahko prvi simptomi bolezni pojavijo že pri 7-10 dneh življenja. Začetni znaki bolezni se kažejo v poslabšanju sesanja, tahipneje, kašljanje je tako rahlo, da ne vzbuja skrbi niti staršev niti zdravstvenega osebja.

Včasih je mogoče ugotoviti kataralno stopnjo bolezni, ki ima značilne znake akutne okužbe dihal zgornjih dihal (izcedek iz nosu, kihanje, kašljanje) in traja več ur, redkeje več dni.

Pomembne diagnostične težave predstavlja diagnoza bolezni brez kašlja ali spazmodičnega kašlja in brez ponovitev. V teh primerih pridejo v ospredje napadi apneje, bradikardija in cianoza. Epizode apneje se pojavijo zaradi izčrpanosti zaradi paroksizmalnih napadov kašlja, prekomernega draženja vagusa ali neposrednih učinkov bakterijskega toksina na CNS.

Pri nedonošenčkih so epizode apneje pogosto napačno diagnosticirane kot apneja prezgodaj. Pri nekaterih bolnikih opazimo ponavljajoče se večkratne izdihe brez vdiha, ki prav tako hitro povzročijo hipoksijo in hipoksemijo.
V ozadju hipoksije, ki jo povzroča odpoved dihanja, se pojavijo konvulzije.
Za oslovski kašelj pri novorojenčkih je značilen dolg in zapleten potek.

Superinfekcija, ki jo povzročajo virusi (adenovirus, PC-virus, citomegalovirus), bakterije (streptokoki, stafilokoki, gram-negativni patogeni), povzroči sekundarne poškodbe pljuč. Klinično se razvoj pljučnice kaže z zvišanjem telesne temperature, spremembami v krvi, spremembami na rentgenskem posnetku.

V sodobnih razmerah se oslovski kašelj pri otrocih, mlajših od treh let, pogosto (do 60% primerov) pojavlja v kombinaciji z akutnimi respiratornimi virusnimi boleznimi, ki spremenijo potek bolezni in otežijo njeno diagnozo. Pri otrocih prvega meseca življenja so opisani primeri kombinacije okužbe oslovskega kašlja z respiratorno sincicijsko okužbo.

Nevrološki zapleti oslovskega kašlja pri otrocih, mlajših od treh let, so lahko konvulzije (predvsem zaradi hipoksije), encefalopatija, subarahnoidna krvavitev, kortikalna atrofija.

Pogost vzrok smrti pri dojenčkih je akutna pljučna hipertenzija, katere vzroki še niso pojasnjeni. Pljučna hipertenzija hitro povzroči srčno popuščanje (slabost miokarda), katerega znaki so refraktorna tahikardija (160-250 na minuto), arterijska hipotenzija, ki se ne popravi z uvedbo inotropnih zdravil ali predpisovanjem zadostne količine infuzijske tekočine. .

Smrtnost pri dojenčkih ostaja visoka kljub uvedbi ekstrakorporalne membranske oksigenacije, mehanskemu prezračevanju z dušikovim oksidom, uporabi pljučnih vazodilatatorjev ali izmenjavi transfuzij za odpravo hiperlevkocitoze kot del strategije zdravljenja.

Novorojenčki z akutnim oslovskim kašljem lahko razvijejo hudo hipoglikemijo, ki je očitno posledica hiperinzulinizma zaradi učinka RT na trebušno slinavko.

Značilnosti oslovskega kašlja pri otrocih prvega leta življenja.

• Inkubacijska doba se skrajša (do 3-5 dni);
• Kataralno obdobje se skrajša (do 2-6 dni), včasih je lahko odsotno, od prvih dni bolezni pa se pojavi spazmodičen kašelj;
• Manj pogosto kot pri starejših otrocih se pojavijo reprize in bruhanje;
• Pogosto se napadi kašlja končajo z apnejo;
• Motnje izmenjave plinov so bolj izrazite;
• Pogosteje so motnje zavesti in konvulzije;
• Zaradi odsotnosti zob ni rane na frenulumu jezika;
• Pogosteje se pojavijo zapleti dihal (pljučnica, bronhitis). Za pljučnice je značilen zgodnji razvoj, imajo konfluenten značaj.

Diagnostika

Levkocitozo ali hiperlevkocitozo (15,0 - 100,0 x 10 9 /l) lahko zaznamo že v kataralni fazi bolezni. V krvnem brisu prevladujejo limfociti. ESR se pogosto ne spremeni. Pri otrocih, mlajših od treh let, je opažena manj izrazita limfocitoza. Povečanje števila nevtrofilcev med boleznijo kaže na bakterijske zaplete.

Na radiografiji pri večini bolnikov je mogoče zaznati manjše spremembe, ki kažejo na prisotnost infiltratov, edema, majhne atelektaze. Za razvoj pljučnice je značilno stiskanje pljučnega parenhima. Manj pogosto je mogoče diagnosticirati pnevmotoraks, pnevmomediastij, bronhiektazije, zrak v mehkih tkivih vratu ali prsnega koša.

Izolacija kulture danes velja za standard diagnostike. B. oslovski kašelj c ciliran epitelij dihalnih poti. Zbiranje sluzi se izvaja z metodami kašeljnih plošč, nazofaringealne aspiracije ali z uporabo brisa z zadnje strani žrela.

Material lahko vzamemo skozi nosne poti ali skozi usta, pomembno je, da se ne dotikamo drugih mest ustne sluznice, zob in poskušamo bris držati na steni žrela približno 10 sekund. Ker vata vsebuje maščobne kisline, ki so strupene za patogena, postopka ne smemo izvajati s standardnimi vatiranimi palčkami. V ta namen se uporabljajo zanke iz kalcijevega aglinata ali paličice s tamponi iz elastičnega najlona (na primer Rayon, Dracon).

Bakteriološka metoda je zelo specifična, nizko občutljiva
(antibiotska terapija vpliva tudi na rezultat kulture) in danes ni priporočljiva kot enotna metoda za potrditev diagnoze.
Za PCR je značilna visoka občutljivost, specifičnost, tako v kataralni fazi bolezni kot v fazi spazmodičnega kašlja, na rezultat preiskave malo vpliva bolnikovo zdravljenje z antibiotiki.
V skladu z najnovejšimi priporočili CDC je treba v primeru suma na oslovski kašelj bolnika opraviti bakteriološko preiskavo in PCR.

Po smernicah WHO in CDC se oslovski kašelj šteje za potrjenega, če je značilna klinična slika in pozitivni rezultati PCR ali vzpostavljen stik z bolnikom z oslovskim kašljem (ki ima laboratorijsko potrjen primer bolezni). Diagnozo oslovskega kašlja postavimo tudi ob prisotnosti kašlja katerega koli trajanja in pozitivne bakteriološke kulture. B. oslovski kašelj.
Serološke metode lahko odkrijejo protitelesa razreda IgA, IgM, IgG proti B.pertussis v krvi.

• Povečanje imunoglobulina A kaže na akutno fazo bolezni;
• Imunoglobulin M se najprej dvigne v akutni fazi okužbe in se odkrije v 3 mesecih;
• Imunoglobulin G - kaže na akutno okužbo in se pojavi 2-3 tedne po okužbi in vztraja vse življenje.

Zdravljenje in preprečevanje oslovskega kašlja bo obravnavano v.

Mihail Ljubko

Literatura:

• Nalezljive bolezni pri otrocih. S.A. Kramarev O.B. Nadragi. Kijevu. 2010
• Klinika, diagnostika, zdravljenje in preprečevanje nalezljivih bolezni pri otrocih.
  S.A. Kramarev Kijev 2010

Oslovski kašelj (Pertussis) je akutna nalezljiva bolezen, ki jo povzroča bacil oslovskega kašlja, ki se prenaša s kapljicami v zraku, za katero je značilen paroksizmalni konvulzivni kašelj.

zgodovinskih podatkov.

Oslovski kašelj je bil prvič opisan v 16. stoletju. T. Sidenham v 17. stoletju. predlagal sodobno ime za bolezen. Pri nas so velik prispevek k preučevanju oslovskega kašlja dali N. Maksimovich-Ambolik, S. V. Khotovitsky, M. G. Danilevich, A. D. Shvalko.

Etiologija. Povzročitelj oslovskega kašlja (Bordetella pertussis) je gram-negativni hemolitični bacil, nepremičen, ne tvori kapsul in spor, nestabilen v zunanjem okolju.

Bacil oslovskega kašlja tvori eksotoksin (toksin oslovskega kašlja, faktor, ki stimulira limfocitozo ali histamin-senzibilizacijski faktor), ki je primarnega pomena v patogenezi.

Povzročitelj ima 8 aglutinogenov, vodilni so 1,2,3. Aglutinogeni so popolni antigeni, proti katerim se med boleznijo tvorijo protitelesa (aglutinini, fiksiranje komplementa). Glede na prisotnost vodilnih aglutinogenov ločimo štiri serotipe oslovskega kašlja (1.2.0; 1.0.3; 1.2.3 in 1.0.0). Serotipe 1,2,0 0 1,0,3 pogosteje izoliramo od cepljenih, bolnikov z blagimi in atipičnimi oblikami oslovskega kašlja, serotipov 1,2,3 - od necepljenih, bolnikov s hudimi in zmernimi oblikami.

Antigenska struktura oslovskega kašlja vključuje tudi: filamentni hemaglutinin in zaščitne aglutinogene (pospešujejo oprijem bakterij); toksin adenilat ciklaze (določa virulenco); sapnični citotoksin (poškoduje epitelij celic dihalnih poti); dermonekrotoksin (sodeluje pri izvajanju lokalnih škodljivih reakcij); lipopolisaharid (ima lastnosti endotoksina).

Epidemiologija. Vir okužbe so bolniki (otroci, odrasli) s tipičnimi in atipičnimi oblikami. Posebno epidemiološko nevarnost predstavljajo bolniki z atipičnimi oblikami oslovskega kašlja v družinskih žariščih s tesnim in dolgotrajnim stikom (mati in otrok). Vir so lahko tudi prenašalci oslovskega kašlja.

Bolnik z oslovskim kašljem je vir okužbe od 1. do 25. dne bolezni (ob racionalni antibiotični terapiji).

Mehanizem prenosa je kapljičen.

Pot prenosa je zračna. Okužba se pojavi pri tesnem in dovolj dolgem stiku z bolnikom (oslovski kašelj se razširi na 2-2,5 m).

Indeks nalezljivosti - 70-100%.

Obolevnost, starostna struktura. Oslovski kašelj prizadene otroke vseh starosti, vključno z novorojenčki in odraslimi. Največja incidenca oslovskega kašlja je opažena v starostni skupini 3-6 let.

Sezonskost: za oslovski kašelj je značilno jesensko-zimsko povečanje z največjo incidenco v novembru-decembru in spomladansko-poletno upad z najmanjšo incidenco v maju-juniju.

Periodičnost: povečanje incidence oslovskega kašlja beležimo vsake 2-3 leta.

Imuniteta po oslovskem kašlju je obstojna; ponavljajoči se primeri bolezni so opaženi v ozadju stanja imunske pomanjkljivosti in zahtevajo laboratorijsko potrditev.

Smrtnost je trenutno nizka.

Patogeneza. Vhodna vrata so sluznica zgornjih dihalnih poti. Mikrobi oslovskega kašlja se širijo po bronhogeni poti in dosežejo bronhiole in alveole.

Pri bolnikih z oslovskim kašljem se bakterijemija ne pojavi.

Glavno vlogo v patogenezi oslovskega kašlja ima eksotoksin, ki ima izrazit učinek na celotno telo, predvsem pa na dihalni, žilni, živčni in imunski sistem. Pertusisni toksin povzroča bronhospazem in povečan tonus perifernih kožnih žil; pride do generaliziranega žilnega krča, ki vodi v arterijsko hipertenzijo. Toksin oslovskega kašlja, ki ima aktivnost adenozin difosfat ribozil transferaze, vpliva na znotrajcelično presnovo, kar povzroča razvoj sekundarne T-imunske pomanjkljivosti.

Oslovski kašelj in njegovi presnovni produkti povzročajo dolgotrajno draženje receptorjev aferentnih vlaken vagusnega živca, iz katerih se impulzi pošiljajo v osrednji živčni sistem, zlasti v dihalni center. Odziv je kašelj (kot brezpogojni refleks), ki ima sprva značaj običajnega traheobronhialnega.

Patološki simptom oslovskega kašlja - paroksizmalni konvulzivni kašelj - je posledica toničnega krča dihalnih mišic.

Nenehni impulzi iz receptorjev epitelija dihalnih poti do podolgovate medule vodijo do nastanka stagnirajočega žarišča vzbujanja v njem, za katerega so značilni znaki prevlade po A. A. Ukhtomsky. Nastajanje prevladujočega žarišča se pojavi že na začetku bolezni (v predkonvulzivnem obdobju), vendar so njegovi znaki najbolj izraziti v konvulzivnem obdobju, zlasti v 2.-3. tednu.

Glavni znaki prevladujočega žarišča oslovskega kašlja so:

Povečana razdražljivost dihalnega centra in sposobnost seštevanja draženja (včasih zadostuje že manjše dražilno sredstvo, da povzroči napad konvulzivnega kašlja);

Sposobnost specifičnega odziva na nespecifičen dražljaj: vsak dražljaj (boleč, otipljiv itd.) lahko povzroči konvulzivni kašelj;

Možnost obsevanja vzbujanja v sosednje centre:

a) bruhanje (odziv je bruhanje, ki se pogosto konča s napadi konvulzivnega kašlja);

b) žilni (odziv je zvišanje krvnega tlaka, vazospazem z razvojem akutne motnje cerebralne cirkulacije in možganskega edema);

c) središče skeletnih mišic (z odzivom v obliki ton kokloničnih konvulzij);

Vztrajnost (aktivna dlje časa);

Inertnost (ob oblikovanju fokus občasno oslabi in okrepi);

Možnost prehoda prevladujočega žarišča v stanje parabioze (stanje parabioze dihalnega centra pojasnjuje zamude in zastoje dihanja pri bolnikih z oslovskim kašljem).

V patogenezi oslovskega kašlja so velikega pomena hemodinamske motnje v centralnem živčnem sistemu, spremembe v imunoreaktivnosti makroorganizma in presnove kalcija.

klasifikacija oslovskega kašlja

1. Tipično.

2. Netipično:

neuspešno;

izbrisani;

asimptomatski;

· Prehodni bakterionosilec.

Po gravitaciji:

1. Enostavna oblika.

2. Zmerna oblika.

3. Huda oblika.

Merila resnosti:

Resnost simptomov pomanjkanja kisika;

pogostost in narava napadov konvulzivnega kašlja;

Prisotnost bruhanja po konvulzivnem kašlju;

Stanje otroka v interiktalnem obdobju;

Resnost edematoznega sindroma;

Prisotnost specifičnih in nespecifičnih zapletov;

Resnost hematoloških sprememb.

Nižje (po naravi):

Negladka:

Z zapleti

S plastjo sekundarne okužbe;

z poslabšanjem kroničnih bolezni.

klinična slika. Za tipične oblike oslovskega kašlja (s paroksizmalno konvulzivnim kašljem) je značilen cikličen potek.

Inkubacijska doba traja od 3 do 14 dni. (povprečno 7-8 dni).

Predkonvulzivno obdobje traja od 3 do 14 dni.

Značilni so naslednji klinični in laboratorijski znaki:

postopen začetek;

Zadovoljivo stanje bolnika;

Suh, obsesiven, postopoma naraščajoč kašelj (glavni simptom!);

Povečan kašelj, kljub nenehnemu simptomatskemu zdravljenju;

Odsotnost patoloških (avskultativnih in tolkalnih) podatkov v pljučih;

Tipične hematološke spremembe so levkocitoza z limfocitozo (ali izolirani limfociti) z normalnim ESR;

Izolacija oslovskega kašlja iz sluzi, odvzete iz zadnjega dela grla.

Obdobje paroksizmalnega konvulzivnega kašlja traja od 2-3 do 6-8 tednov. in več. Napad kašlja je zaporedni dihalni šok ob izdihu, ki ga prekine žvižgajoč konvulzivni vdih - ponovitev, ki se pojavi, ko zrak prehaja skozi zožen glotis (zaradi laringospazma). Napad se konča z izločanjem goste, viskozne, steklovine sluzi, sputuma ali bruhanja. Pred napadom se lahko pojavi avra (občutek strahu, tesnobe, kihanje, vneto grlo itd.). Napadi kašlja so lahko kratkotrajni ali trajajo 2-4 minute. Možni so paroksizmi - koncentracija kašlja pade v kratkem času.

Pri tipičnem napadu kašlja je značilen videz bolnika: obraz postane rdeč, nato modri, postane napet, kožne žile na vratu, obrazu in glavi nabreknejo; opazi se solzenje. Jezik do meje štrli iz ustne votline, njegov vrh se dviga navzgor. Zaradi trenja frenuluma jezika ob zobe in njegovega mehanskega preraztegovanja se pojavi bolečina ali nastanek razjede.

Raztrganje ali razjeda frenuluma jezika je patognomonični simptom oslovskega kašlja.

Zunaj napada kašlja ostanejo zabuhlost in pastoznost pacientovega obraza, otekanje vek, bledica kože, perioralna cianoza; možna subkonjunktivalna krvavitev, petehialni izpuščaj na obrazu in vratu.

Postopni razvoj simptomov je značilen z največjim povečanjem in poslabšanjem napadov konvulzivnega kašlja v 2. tednu konvulzivnega obdobja; v 3. tednu se pokažejo specifični zapleti; v 4. tednu - nespecifični zapleti v ozadju razvoja sekundarne imunske pomanjkljivosti.

V konvulzivnem obdobju so v pljučih izrazite spremembe: med tolkanjem opazimo titanski odtenek, skrajšanje interskapularnega prostora in spodnjih odsekov. Suhi in vlažni (srednji in veliki brbotajoči) hropovi se poslušajo po celotni površini pljuč. Značilnost oslovskega kašlja je variabilnost simptomov: izginotje sopenja po kašljanju in ponovni pojav po kratkem času. Radiološko opazimo vodoravno stoječe rebra, povečano preglednost pljučnih polj, nizko lego in sploščenost kupole diafragme, razširitev pljučnih polj in povečan pljučni vzorec. Morda razvoj atelektaze, ki je pogosteje lokalizirana v območju 1V-V segmentov pljuč.

Obdobje obratnega razvoja (zgodnje okrevanje) traja od 2 do 8 ped. Kašelj izgubi tipičen značaj, se pojavlja manj pogosto in postane lažji. Dobro počutje in stanje otroka se izboljšata, bruhanje izgine, spanec in apetit se normalizirata.

Obdobje pozne rekonvalescence traja od 2 do 6 mesecev. V tem času ostane povečana razdražljivost otroka, možne so reakcije v sledovih (povratek paroksizmalnega konvulzivnega kašlja s plastenjem sočasnih bolezni).

Atipične oblike oslovskega kašlja.

Abortivna oblika - obdobje konvulzivnega kašlja se običajno začne, vendar se konča zelo hitro (v enem tednu).

Izbrisana oblika - otrok ima suh obsesivni kašelj skozi celotno obdobje bolezni, paroksizmalni konvulzivni kašelj ni.

Asimptomatska oblika - ni kliničnih manifestacij bolezni, vendar pride do sejanja patogena in (ali) povečanja titrov specifičnih protiteles v krvi. Prehodni bakterionosilec - setev oslovskega kašlja v odsotnosti kliničnih manifestacij bolezni in brez povečanja titrov specifičnih protiteles v dinamiki študije. Bakterionosilec pri otrocih je redek (v 0,5-1,5% primerov).

Atipične oblike oslovskega kašlja so pogostejše pri odraslih in cepljenih otrocih.

Glede na resnost ločimo blage, zmerne in hude oblike oslovskega kašlja.

Pri blagi obliki je število napadov konvulzivnega kašlja na dan 8-10; so kratkotrajne. Bruhanja ni, ni znakov pomanjkanja kisika. Stanje bolnikov je zadovoljivo, zdravstveno stanje ni moteno, apetit in spanec sta ohranjena. V krvnem testu ni sprememb ali število levkocitov ne presega 10-15,0 x109, vsebnost limfocitov je do 70%. Zapleti se praviloma ne zgodijo.

Za zmerno obliko je značilen pojav konvulzivnih napadov kašlja do 15-20 krat na dan, ki so dolgi in izraziti. Na koncu napada opazimo viskozno gosto sluz, sputum in pogosto bruhanje. Splošno stanje bolnikov je moteno: otroci so muhasti, letargični, jokajoči, razdražljivi, neradi navezujejo stik. Apetit se zmanjša, krivulja teže je sploščena; spanje nemirno, prekinjeno. Med napadom kašlja se pojavi perioralna cianoza. Tudi zunaj se opazi napad kašlja, zabuhlost obraza, otekanje vek. Spremembe v hemogramu so izrazite; levkocitoza do 20-25,0x109/l, limfocitoza - do 80%. Pogosto se pojavijo zapleti tako specifične kot nespecifične narave.

V hudi obliki število napadov konvulzivnega kašlja na dan doseže 25-30 ali več. Napadi so hudi, dolgotrajni, praviloma se končajo z bruhanjem; opazimo paroksizme. Obstajajo izraziti znaki pomanjkanja kisika - stalna perioralna cianoza, akrocianoza, cianoza obraza, bledica kože. Opažajo se zabuhlost obraza, pastoznost vek, pogosto se pojavijo krvavitve na koži vratu, ramenskega obroča, možne so krvavitve v beločnici. Spanje in apetit sta močno motena, krivulja teže se zmanjša, bolniki postanejo letargični, razdražljivi, adinamični in ne vzpostavijo dobrega stika. Pogosto najdemo patognomonični simptom za oslovski kašelj - bolečina ali rana na frenulumu jezika. Spremembe v hemogramu so izrazite; levkocitoza doseže 30-40,0x109/l ali več, limfocitoza - do 85% ali več. Značilen je pojav življenjsko nevarnih zapletov (zastoj dihanja, cerebrovaskularna nesreča).

Potek oslovskega kašlja (po naravi) je lahko gladek in neenakomeren (z zapleti, plastjo sekundarne okužbe, poslabšanjem kroničnih bolezni).

Zapleti. Specifični: pljučni emfizem, emfizem mediastinuma in podkožja, atelektaza, oslovska pljučnica, motnje dihalnega ritma (zadrževanje diha - apneja do 30 s in postanki - apneja več kot 30 s), cerebrovaskularna nesreča (ponesrečena nosna infarkt, kap. žrelni prostor, bronhi, zunanji sluhovod), krvavitve (v kožo in sluznice, beločnico in mrežnico, možgane in hrbtenjačo), kile (popkovne, dimeljske), prolaps sluznice danke, razpoke bobniča in diafragme.

Nespecifični zapleti so posledica plastenja sekundarne bakterijske mikroflore (pljučnica, bronhitis, tonzilitis, limfadenitis, vnetje srednjega ušesa itd.).

Preostale spremembe: kronične bronhopulmonalne bolezni (kronični bronhitis, kronična pljučnica, bronhiektazije); zapozneli psihomotorični razvoj, nevroza, konvulzivni sindrom, različne motnje govora; enureza; redko - slepota, gluhost, pareza, paraliza.

Značilnosti oslovskega kašlja pri majhnih otrocih. Inkubacijsko in predkonvulzivno obdobje se skrajšata na 1-2 dni, obdobje konvulzivnega kašlja se podaljša na 6-8 tednov. Prevladujejo hude in zmerne oblike bolezni. Napadi kašlja so lahko značilni, vendar so represalije in izrastki jezika manj pogosti in niso jasno izraženi. Pogosteje se opazi cianoza nasolabialnega trikotnika in obraza. Pri novorojenčkih, zlasti nedonošenčkih, je kašelj šibek, pridušen, brez močnega zardevanja obraza, vendar s cianozo. Pri kašljanju se izloča manj izpljunka, saj ga otroci pogoltnejo. Zaradi neusklajenosti različnih delov dihalnih poti, vključno z mehkim nebom, se lahko iz nosu sprosti sluz.

Pri otrocih prvih mesecev življenja so namesto tipičnih napadov kašlja opaženi njihovi ekvivalenti (kihanje, nemotiviran jok, kričanje). Značilen je hemoragični sindrom: krvavitve v osrednjem živčnem sistemu, redkeje v beločnici in koži. Splošno stanje bolnikov v interiktalnem obdobju je moteno: otroci so letargični, spretnosti, pridobljene v času bolezni, so izgubljene. Pogosto se razvijejo specifični, vključno s smrtno nevarnimi zapleti (apneja, cerebrovaskularna nesreča). Zamude in premori pri dihanju se lahko pojavijo tudi izven napada kašlja - v sanjah, po jedi. Pljučnica je najpogostejši nespecifični zaplet. Možni so smrtni izidi in rezidualni pojavi.

Sekundarna imunska pomanjkljivost se razvije zgodaj (od 2. ali 3. spazmodičnega kašlja penisa) in je izrazito izrazita. Hematološke spremembe trajajo dlje časa. Pogosteje je opaziti sejanje serotipa B. pertussis 1, 2, 3. Serološki odziv je manj izrazit in je opažen v kasnejših obdobjih (4-6 tednov obdobja krčevitega kašlja).

Značilnosti oslovskega kašlja pri cepljenih otrocih. Otroci, cepljeni proti oslovskemu kašlju, lahko zbolijo zaradi nezadostne imunosti ali zmanjšanja njene napetosti. Pogosteje so opažene blage in zmerne oblike bolezni, hud potek ni značilen. Specifični zapleti so redki in niso življenjsko nevarni. Smrtni izidi niso zabeleženi. Pogosteje so zabeležene starinske oblike oslovskega kašlja. Inkubacijsko in predkonvulzivno obdobje se podaljšata na 14 dni, obdobje spazmodičnega kašlja se skrajša na manj. Ponovitve in bruhanje so manj pogosti. Hemoragični in edematozni sindromi niso značilni: potek bolezni je pogosto gladek. Hematološke spremembe so šibko izražene - obstaja rahla limfocitoza. V bakteriološki študiji so pogosteje izolirani serotipi H. pertussis 1, 2, 0 in 1, 0,3. Povečanje titra specifičnih protiteles je intenzivnejše in ga opazimo na začetku 2. tedna obdobja konvulzivnega kašlja.

Diagnostika

Podporni in diagnostični znaki oslovskega kašlja v predkonvulzivnem obdobju:

Stik z bolnim oslovskim kašljem ali dolgotrajnim kašljem (otroci, odrasli);

Postopen začetek bolezni;

normalna telesna temperatura;

Zadovoljivo stanje in dobro počutje otroka;

Suh, obsesiven, postopoma naraščajoč kašelj;

Povečan kašelj, kljub nenehnemu simptomatskemu zdravljenju;

Odsotnost drugih kataralnih pojavov;

Odsotnost patoloških auskultacijskih in tolkalnih podatkov v pljučih.

Podporni in diagnostični znaki oslovskega kašlja v konvulzivnem obdobju:

Značilna epidemiološka anamneza;

Paroksizmalni konvulzivni kašelj (patognomonični simptom);

Odsotnost drugih kataralnih pojavov;

normalna telesna temperatura;

Zadovoljivo zdravstveno stanje bolnika (v interiktalnem obdobju);

Značilen videz bolnika (pastoznost vek, zabuhlost obraza);

Prisotnost znakov pomanjkanja kisika;

Raztrganje ali razjeda frenuluma jezika (patognomonični simptom);

Hudi patološki avskultativni in perkusijski izvidi v pljučih.

Laboratorijska diagnostika. Bakteriološka metoda - izolacija Bordetella pertussis iz sluzi zadnje stene žrela. Setev se izvaja na gojišču Borde-Jangu (krompirjev glicerinski agar z dodatkom krvi in ​​penicilina za zatiranje mikroflore kok) ali kazein-premogov agar. Vzorčenje materiala se opravi pred začetkom antibiotične terapije, ne prej kot dve uri po jedi. Metoda je bolj informativna v zgodnjih fazah bolezni (do 2. tedna obdobja spazmodičnega kašlja).

Serološko metodo (RA) uporabljamo za diagnozo oslovskega kašlja v kasnejših fazah ali za epidemiološko analizo (pregled žarišč). Diagnostični titer ob enem pregledu -1:80; največjega pomena je povečanje titra specifičnih protiteles v parnih serumih.

Z metodo encimskega imunskega testa se v krvi določijo protitelesa razreda IgM (v zgodnjih fazah) in IgG (v poznih fazah bolezni).

S pomočjo ekspresnih metod (imunofluorescenca, mikroaglutinacija lateksa) se v sluzi iz zadnjega dela žrela odkrijejo antigeni bacila oslovskega kašlja. Zelo specifična molekularna metoda je verižna reakcija s polimerazo (PCR).

Hematološka metoda: krvni test razkrije levkocitozo z limfocitozo (ali izolirano limfocitozo) z normalnim ESR.

Diferencialna diagnoza. V predkonvulzivnem obdobju je treba diferencialno diagnozo opraviti s parapertusisom, SARS, ošpicami, bronhitisom, pljučnico, v konvulzivnem obdobju - z boleznimi, ki se pojavijo s sindromom oslovskega kašlja (okužba RS, cistična fibroza itd.), z aspiracijo tujka (tabela 1).enajst). Diferencialna diagnoza v konvulzivnem obdobju je predstavljena v tabeli. 12.

Zdravljenje (tabela 13). Hospitalizaciji so podvrženi: bolniki s hudimi oblikami; z življenjsko nevarnimi zapleti (okvarjena možganska cirkulacija in dihalni ritem); z zmernimi oblikami z negladkim potekom, neugodnim premorbidnim ozadjem, poslabšanjem kroničnih bolezni; otroci zgodnje starosti.

Po epidemioloških indikacijah so hospitalizirani otroci iz zaprtih otroških zavodov (ne glede na resnost bolezni) in družinskih centrov. Na oddelku za bolnike z oslovskim kašljem je treba strogo upoštevati protiepidemične ukrepe, da preprečimo nastanek bolnišničnih okužb.

Varčevalni način (zmanjšanje negativnega psiho-čustvenega stresa) z obveznimi individualnimi sprehodi.

Starosti primerna prehrana, obogatena z vitamini. Bolnikom s hudimi oblikami bolezni priporočamo pogostejše hranjenje in v manjših porcijah; po bruhanju se otroci hranijo.

Etiotropna terapija. Pri blagih in zmernih oblikah se uporabljajo eritromicin, roksitromicin (roksiheksal v odmerku 5-7,5 mg/kg telesne mase na dan v 2 odmerkih), azitromicin, amoksicilin (flemoksin solutab) v odmerku 40 mg/kg, razdeljen na 3 odmerke, se daje peroralno amoksicilin/klavulanat (Flemoclav Solutab) 30 mg/kg na dan, potek 5-7 dni. Pri hudih oblikah bolezni in nezmožnosti jemanja zdravil skozi usta (ponovno bruhanje, dojenčki itd.) se antibiotiki predpisujejo intramuskularno (gentamicin, amoksicilin itd.). Morda uporaba cefalosporinov tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson). V ozadju antibakterijske terapije je indicirana uporaba zdravil s prebiotičnim učinkom: eubicor je predpisan v enkratnem odmerku otrokom od 0 do 1 leta, 6 mesecev. - 1/4 vrečke, 1 leto 6 mesecev - stari 3 leta - 1/2 vrečke, starejši od 3 let - 1 vrečka, od 6 do 12 let - 2 vrečki 3-krat na dan z vodo 3-4 tedne.

Tabela 11. Diferencialna diagnoza oslovskega kašlja v predkonvulzivnem obdobju

Patogenetsko zdravljenje vključuje predpisovanje antikonvulzivov (seduxen, fenobarbital - v starostnih odmerkih); pomirjevala (tinktura baldrijana, tinktura maternice).

Tabela 12. Diferencialna diagnoza oslovskega kašlja v obdobju konvulzivnega kašlja

Tabela 13. Zdravljenje bolnikov z oslovskim kašljem v akutnem obdobju

Po potrebi se izvede dehidracijsko zdravljenje (diakarb in / ali furosemid), predpisana so spazmolitiki - mešanica z izvlečkom beladone 0,015 mg s 5% raztopino kalcijevega glukonata - 100,0 ml); belataminal. Prikazana so antitusična zdravila - libexin, sinekod, codelac phyto (uporabljamo peroralno v naslednjih dnevnih odmerkih: pri starosti od 2 do 5 let - 5 ml, 5-8 let - 10 ml, 8-12 let - 10-15 ml, 12-15 let in več - 15-20 ml v 2-3 odmerkih 3-5 dni). Po potrebi uporabite sredstva za desenzibilizacijo (loratidin, cetirizin, diprazin, suprastin). Vsem bolnikom so prikazani vitamini (C, P, B6, B1, A, E) z elementi v sledovih: multitabs, complivit asset (otroci, starejši od 7 let, 1 tableta 1-krat na dan 1 mesec).

Pri hudih oblikah se uporabljajo glukokortikoidi (prednizolon v odmerku 3-5 mg / kg / dan 3-5 dni), kisikova terapija s 40% navlaženim kisikom, zdravila, ki izboljšajo možgansko cirkulacijo (cavinton, trental itd.). priporočamo. Bolnikom s sočasno okužbo (oslovski kašelj + SARS) je predpisana uporaba zdravila Viferon (Viferon 1 - za otroke, mlajše od 7 let, Viferon 2 - starejše od 7 let) 1 supozitorija na danko 2-krat na dan 5 dni.

Simptomatska terapija vključuje odsesavanje sluzi iz zgornjih dihalnih poti, aerosolno terapijo, fizioterapijo, masažo in dihalne vaje.

V obdobju rekonvalescence so predpisana zdravila, ki povečajo raven nespecifične reaktivnosti telesa. Immunal (zeliščni pripravek z blagimi imunokorekcijskimi lastnostmi) je predpisan v enkratnem odmerku: za otroke od 1 do 6 let - 1,0 ml; 6-12 let - 1,5 ml; starejši od 12 let - 2,5 ml (otroci, starejši od 4 let, lahko uporabljajo tableto) 1-3 krat na dan v trajanju od 1 do 8 tednov. Uporabljajte multivitamine z elementi v sledovih, probiotike.

Dispanzersko opazovanje so podvrženi okrevanju hudega oslovskega kašlja, ne glede na starost; otroci prvega leta življenja z neugodnim premorbidnim ozadjem (poškodbe centralnega živčnega sistema itd.); rekonvalescente zapletenih oblik oslovskega kašlja (poškodbe bronhopulmonalnega sistema itd.). Pogostost pregledov pri specialistih: otroški infektolog - po 2, 6 in 12 mesecih. po odpustu; pulmolog - po 2 in 6 mesecih; nevropatolog - po 2, 6 in 12 mesecih. (z izvajanjem EEG po indikacijah).

Preprečevanje. Bolniki z oslovskim kašljem so podvrženi obvezni izolaciji za 25 dni. od začetka bolezni, ob upoštevanju etiotropnega racionalnega zdravljenja.

Kontaktni otroci, mlajši od 7 let, so v karanteni 14 dni. od trenutka izolacije bolnika (tako necepljeni kot cepljeni proti oslovskemu kašlju otroci se štejejo za stik). V tem času je prepovedano sprejemati nove otroke, ki niso imeli oslovskega kašlja, in prehajati iz ene skupine v drugo. Določite omejevalne ukrepe za te skupine (premik urnika pouka in sprehodov, prepoved obiskov, splošni dogodki).

Za zgodnje odkrivanje kašlja (bolnikov) ob izbruhu oslovskega kašlja se izvaja dnevni zdravstveni nadzor kontaktnih otrok in odraslih ter enkraten bakteriološki pregled. Tisti, ki so zboleli za oslovskim kašljem, pa tudi otroci, starejši od 7 let, niso predmet ločitve.

Da bi lokalizirali in odpravili žarišče oslovskega kašlja, se vsem kontaktnim otrokom (vključno z novorojenčki) in odraslim po izolaciji bolnika priporoča jemanje zdravil iz skupine makrolidov (eritromicin, rulid, sumamed) 7 dni. v starostnem odmerku.

Kontaktnim otrokom prvega leta življenja in necepljenim otrokom, mlajšim od 2 let, priporočamo dajanje normalnega humanega imunoglobulina od 2 do 4 odmerke (1 odmerek ali 2 odmerka vsak drugi dan).

Dezinfekcija (trenutna in končna) se ne izvaja, dovolj prezračevanje in mokro čiščenje prostora.

Specifična profilaksa oslovskega kašlja se izvaja s cepivom DTP, od starosti 3 mesecev, trikrat z intervalom 45 dni, revakcinacija - pri 18 mesecih.

Trenutno se za zaščito otroka pred oslovskim kašljem uporabljata tudi kombinirana cepiva Tetracoccus (Francija) - davica, tetanus in otroška paraliza, in acelularno cepivo Infanrix (Velika Britanija) - proti oslovskemu kašlju, defteriji in tetanusu.

Oslovski kašelj in parapertusis sta akutni nalezljivi bolezni, katerih glavna klinična manifestacija je kašelj, ki postopoma pridobi spazmodičen značaj. Povzročitelji bolezni spadajo v isti rod - Bordetella, kar vsebuje Bordetella pertussis(povzročitelj oslovskega kašlja), B. parapertussis(povzročitelj parapertusisa) in B. bronchiseptica(povzročitelj bronhialne septikoze pri živalih).

Oslovski kašelj

Oslovski kašelj je akutna nalezljiva bolezen, ki se prenaša po zraku, za katero so klinično značilni napadi spazmodičnega kašlja in dolgotrajen ciklični potek.

Pojavnost oslovskega kašlja je bila v preteklosti skoraj univerzalna in je bila na drugem mestu za ošpicami. Hudi zapleti, zlasti pri majhnih otrocih, so pogosto vodili do smrti ali razvoja kroničnih vnetnih procesov v pljučih, kršitve nevropsihičnega statusa otrok. S pojavom antibiotikov in nato rutinske imunizacije se je pojavnost zmanjšala, hujše oblike so začele opazovati manj pogosto in smrtnost se je močno zmanjšala. Kljub temu oslovski kašelj predstavlja resno nevarnost za otroke v prvih mesecih življenja.

ETIOLOGIJA

Povzročitelj oslovskega kašlja (B. oslovski kašelj)- aerobna gram-negativna nepremična palica majhne velikosti, ki ima kapsulo. Bacil oslovskega kašlja je nestabilen v zunanjem okolju, hitro odmre, ko se posuši, izpostavi UV sevanju in razkužil. Obstajajo štiri serološke različice patogena, ki se razlikujejo po virulenci. Glavni dejavniki patogenosti so oslovski toksin, endotoksin (lipopolisaharid), adenilat ciklaza, hemaglutinin, hialuronidaza, pertaktin, pili aglutinogeni itd.

EPIDEMIOLOGIJA

Oslovski kašelj prizadene tako otroke (vključno s prvimi meseci življenja) kot odrasle. Značilnost oslovskega kašlja je visoka dovzetnost otrok zanj od rojstva. Stopnja oslovskega kašlja ostaja visoka (med 10 in 150 na 100.000 otrok) kljub preventivnemu cepljenju. To je predvsem posledica nezadostne precepljenosti otrok (niso redke nerazumne izjeme od cepljenja zaradi strahu pred pojavom neželenih učinkov cepiva), kratkotrajnosti imunosti po cepljenju in določene pogostnosti nediagnosticiranih primerov oslovskega kašlja. pri odraslih. Hkrati je znano, da so trenutno glavni vir oslovskega kašlja pri majhnih otrocih starejši bratje/sestre in odrasli.

Vir okužbe je bolna oseba. Nalezljivo obdobje se začne od trenutka, ko se pojavijo prvi klinični znaki bolezni, in traja 4-5 tednov. Pot prenosa patogena je zračna. Okužena skrivnost dihalnih poti pri kašljanju vstopi v zrak. Pomemben pogoj za prenos okužbe je tesen stik zdrave osebe z bolno osebo. Indeks nalezljivosti je 70-80%. Tipična jesensko-zimska sezonskost. Pogostnost epidemične obolevnosti je 3-4 leta.

Po trpljenju oslovskega kašlja se razvije vztrajna imuniteta, ponavljajočih se primerov bolezni ne opazimo.

PATOGENEZA

Vhodna vrata okužbe so zgornji dihalni trakt, kjer se patogen adsorbira na celice valjastega epitelija sluznice. Zaradi lokalnega vnetnega procesa se pojavi kašelj, ki se sprva ne razlikuje od tistega pri ARVI, kar ustreza prodromalnemu (kataralnemu) obdobju bolezni. Zaradi izpostavljenosti nespecifičnim obrambnim dejavnikom nekateri patogeni umrejo s sproščanjem toksinov iz njih, ki povzročajo večino kliničnih manifestacij bolezni. Toksini, ki jih sprošča oslovski kašelj (predvsem toplotno labilni eksotoksin), delujejo na dihalni in žilni sistem, kar povzroča krče bronhijev in perifernih žil. Poleg tega toksini dražijo občutljive živčne končiče sluznice dihalnih poti, kar povzroči nastanek determinante kašlja in napadov konvulzivnega kašlja. Funkcionalne motnje živčnega sistema se poslabšajo zaradi hipoksemije, ki jo opazimo pri hudih napadih kašlja ali pojavu pljučnih zapletov.

KLINIČNA SLIKA

Trajanje inkubacijske dobe je od 3 do 15 dni (običajno 10-12 dni). Skupno trajanje bolezni je 6-8 tednov. Klinične manifestacije so odvisne od virulence patogena, starosti otroka in njegovega imunskega statusa. Obstajajo tri klinična obdobja oslovskega kašlja: kataralno, spazmodično, obdobje popuščanja.

kataralno obdobje

Kataralno obdobje traja 1-2 tedna. Prevladujoči simptomi iz zgornjih dihal. Pri bolniku se pojavi rahlo slabo počutje, včasih subfebrilna telesna temperatura, rahel izcedek iz nosu, kašelj, ki se postopoma krepi in postaja vse bolj vztrajen.

Spazmodično obdobje

Spazmodično obdobje traja 2-4 tedne ali več. Napadi kašlja se okrepijo, postanejo pogostejši in dobijo periodičen (v rednih časovnih presledkih) in spazmodičen značaj, značilen za oslovski kašelj. Napadi oslovskega kašlja se pojavljajo tako podnevi kot ponoči in so ponavljajoči se nizi 5-10 močnih kašljanskih šokov med enim izdihom, ki mu sledi intenziven in nenaden vdih, ki ga spremlja žvižgajoč zvok (repriza) zaradi prisilnega prehajanja zraka skozi zoženo , spazmodični glotis. Napadi kašlja si sledijo, dokler se pri bolniku ne pojavi kepa sluzi, ki moti dihalne poti. Možna je intermitentna apneja v spanju. Tipični znaki vključujejo bruhanje na koncu napada. Kombinacija napadov kašlja z bruhanjem je tako značilna, da je treba v takih primerih vedno domnevati oslovski kašelj, tudi če ni ponovitev, ki jih včasih morda ni.

Ob napadih kašlja z represalijami otrokov obraz pordeči ali postane modrikast, oči se »izvalijo«, pojavijo se lahko krvavitve na veznici in petehije na koži obraza in vratu. Jezik štrli iz ust, od drgnjenja ob zobe nastane razjeda na frenulumu. Žile na vratu nabreknejo, pojavijo se solzenje in slinjenje. V pljučih je mogoče slišati suhe razpršene hrepe. Telesna temperatura je običajno normalna. Značilne spremembe v periferni krvi so levkocitoza in limfocitoza z normalnim ali zmanjšanim ESR.

V intervalih med napadi kašlja se otroci počutijo precej dobro in ne dajejo vtisa, da so resno bolni. Kašelj lahko izzovejo žvečenje, požiranje, kihanje, telesna aktivnost itd. Pogostost in intenzivnost napadov kašlja se povečata v 1-3 tednih, nato pa se zmanjšata.

Obdobje dovoljenja

Obdobje razrešitve traja 1-3 tedne. Pogostost napadov se zmanjša, kašelj izgubi tipičen značaj in nato izgine. Včasih "normalen" kašelj traja več mesecev. Pri nekaterih bolnikih se napadi kašlja ponavljajo več let in se nadaljujejo med naslednjimi SARS.

ZAPLETI

Zapleti (atelektaza, pljučnica) so pogosteje opaženi pri majhnih otrocih. Morda razvoj hipoksične encefalopatije, ki se kaže z epileptiformnimi konvulzijami in izgubo zavesti, ki se včasih pojavi po zastoju dihanja. Bolj redki zapleti so spontani pnevmotoraks, emfizem podkožja in mediastinuma, popkovna kila, rektalni prolaps.

KLASIFIKACIJA

Obstajajo tipične in atipične oblike oslovskega kašlja. Za tipično obliko je značilna zaporedna sprememba obdobij bolezni in prisotnost spazmodičnega kašlja. Pri atipični obliki je kašelj blag in ne doseže spazmodične stopnje. Tipične oblike, odvisno od resnosti kliničnih manifestacij, delimo na blage, zmerne in hude. Resnost se ocenjuje glede na pogostost napadov kašlja na vrhuncu bolezni in njihovo resnost (število ponovitev med enim napadom). Pri blagih oblikah je število napadov na dan 10-15, pri zmernih oblikah doseže 15-20, pri hudih oblikah - 30-60 ali več.

ZNAČILNOSTI POTEKA OLOVKA V RAZLIČNIH STAROSTNIH OBDOBJIH

Za oslovski kašelj pri otrocih prvega leta življenja je značilno kratko kataralno obdobje (do 1 tedna, včasih sploh ni), zmeren ali hud dolgotrajen potek, pogost razvoj zapletov. Bolezen se lahko začne z napadi spazmodičnega kašlja. Vendar slednje v tej starosti ne spremljajo ponovitve, temveč napadi apneje (kratkoročni zastoj dihanja) s cianozo, hipoksijo in možnim razvojem napadov. Ta stanja so izjemno nevarna, ob nepravočasnem odkrivanju in nezadostno učinkovitem zdravljenju lahko privedejo do smrti.

Pri cepljenih otrocih se oslovski kašelj pojavlja v blagi ali netipični obliki.

Pri odraslih bolezen poteka atipično v obliki vztrajnega dolgotrajnega (več tednov) paroksizmalnega kašlja, pogosto brez spazmodične komponente.

DIAGNOSTIKA

Diagnoza bolezni temelji na značilni klinični sliki v kombinaciji z levkocitozo in limfocitozo periferne krvi v ozadju normalne ESR. Na oslovski kašelj je treba posumiti, ko se v otroški skupini pojavijo otroci s dolgotrajnim kašljem, vključno s paroksizmalno in z represali. Diagnoza bolezni predstavlja težave v kataralnem obdobju bolezni in v izbrisanih oblikah.

V dvomljivih primerih lahko diagnozo oslovskega kašlja potrdimo z bakteriološkim pregledom (v kataralnem obdobju in najkasneje v 2. tednu spazmodičnega obdobja). Material za raziskave pridobimo po metodi "kašljevih plošč" ali s pomočjo brisa. Zaradi nestabilnosti patogena je treba inokulacijo materiala na hranilni medij opraviti neposredno ob pacientovi postelji. Po 10. dnevu bolezni bakteriološka preiskava ni priporočljiva (zaradi pomanjkanja rasti mikroba oslovskega kašlja).

Obetavne metode ekspresne diagnostike so RIF, pa tudi PCR (odkrivanje B. oslovski kašelj v brisih iz nazofaringealne sluzi). Retrospektivno lahko diagnozo potrdimo s serološkimi metodami (RSK, RPHA, ELISA).

DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA

Diferencialna diagnoza se izvaja z ARVI (okužba z RSV itd.), okužbo z mikoplazmo, tujkom v bronhih

(Tabela 28-1).

Oslovskemu kašlju se lahko pojavi tudi s cistično fibrozo in lezijami traheobronhialnih bezgavk katere koli etiologije.

ZDRAVLJENJE

Bolnike z oslovskim kašljem običajno zdravijo doma. Hospitalizirani otroci v prvih mesecih življenja in s hudimi oblikami bolezni, pa tudi iz socialnih razlogov.

Otroku je treba zagotoviti higiensko nego, visoko kalorično in obogateno hrano. Otroke hranite v majhnih porcijah kmalu po končanem napadu kašlja. Svež zrak dobro vpliva na potek bolezni, zato je potrebno skrbno prezračiti prostor, kjer se nahaja bolnik.

Tabela 28-1.Diferencialna diagnoza oslovskega kašlja z drugimi boleznimi, ki jih spremlja kašelj

otroka in ne omejujte njegovih sprehodov. Počitek v postelji je predpisan le z razvojem hudih zapletov. Pomembno je, da otrokov prosti čas pravilno organizirate (branje zanimivih knjig, igric ipd.), saj raztresen začne manj pogosto kašljati. V blagih in zmernih primerih starejšim otrokom predpišemo kompleks vitaminov, antihistaminikov (klemastin, loratadin itd.) in protikašljevih zdravil (butamirat, gvajfenezin + butamirat, kafra + olje borovih iglic + olje listov evkaliptusa, okseladin itd.).

Za zmanjšanje pogostosti in resnosti napadov kašlja in/ali apneje je pri majhnih otrocih priporočljiva uporaba butamirata, fenobarbitala, antihistaminikov, kisikove terapije, ekspektorantov ipd. tudi zdravljenje s hidrokortizonom ali prednizolonom in anti-pertusis Ig.

Antibiotiki so učinkoviti ob prisotnosti patogena v telesu, t.j. v kataralnem in začetku spazmodičnega obdobja. V poznem spazmodičnem obdobju jih predpisujejo vsem majhnim otrokom, starejšim otrokom pa - v hudih oblikah ali razvoju zapletov. Uporabite eritromicin, azitromicin, roksitromicin, ampicilin, amoksicilin, cefuroksim.

PREPREČEVANJE

Primarno preprečevanje oslovskega kašlja je obvezno zgodnje cepljenje. Uporabite DTP. Komponento cepiva proti oslovskemu kašlju predstavljajo inaktivirani mikrobi oslovskega kašlja. Cepljenje se izvaja od 3 mesecev starosti. V prvih 48 urah po dajanju cepiva DTP so možne lokalne ali splošne manifestacije reakcije na cepivo. Lahko se pojavijo zapleti centralnega živčnega sistema (konvulzije, dolg prodoren jok, ustavitev pogleda). Vendar pa so ti zapleti opaženi veliko manj pogosto kot pri bolnikih z oslovskim kašljem. Možna je sočasna uporaba manj reaktogenega acelularnega cepiva na osnovi prečiščenega toksina oslovskega kašlja (Infanrix).

Pomemben ukrep za preprečevanje širjenja oslovskega kašlja je zgodnje odkrivanje in izolacija bolnikov. Bolnik je izoliran doma 25-30 dni od začetka bolezni. Otroke, mlajše od 7 let, ki so bili v stiku z bolniki z oslovskim kašljem, ki niso bili cepljeni in ki še niso imeli oslovskega kašlja, morajo biti ločeni od zdravih posameznikov 14 dni od trenutka, ko je bolnik izoliran. V otroških skupinah se izvaja dvojna bakteriološka preiskava otrok in osebja.

NAPOVED

Napoved za otroke, starejše od enega leta, je na splošno ugodna. Pri otrocih prvih mesecev življenja s hudim potekom bolezni lahko pride do smrti (zaradi dolgotrajne apneje v spazmodičnem obdobju), po oslovskem kašlju pa se lahko razvije kronična bronhopulmonalna bolezen. Morda otrokov zaostanek v nevropsihičnem razvoju.

parapertussis

Parapertussis je akutna nalezljiva bolezen, ki je po klinični sliki podobna oslovskemu kašlju, vendar poteka v blažji obliki in brez zapletov.

Etiologija in epidemiologija. Povzročitelj bolezni je parapertussis (B. parapertussis), proizvajajo manj močne kot B. oslovski kašelj, toksin. Vir okužbe, poti prenosa in patogeneza bolezni so podobni tistim pri oslovskem kašlju. V prvem letu življenja parapertussis opazimo izjemno redko, večinoma zbolijo otroci, stari 3-6 let (vključno s tistimi, ki so bili cepljeni ali zboleli za oslovskim kašljem). Trajanje nalezljivega obdobja običajno ne presega 2 tednov.

klinična slika. Inkubacijska doba traja 7-15 dni. Vodilni klinični znak je kašelj, podoben

kot s traheobronhitisom ali blagim oslovskim kašljem in traja 3-5 tednov. Zdravstveno stanje bolnika ne trpi, redko so opaženi napadi zvišane telesne temperature in kašlja z represalijami in bruhanjem. Včasih v periferni krvi opazimo majhno levkocitozo in limfocitozo.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE RUJSKE FEDERACIJE

NAROČI

V skladu s členom 37 Zveznega zakona z dne 21. novembra 2011 N 323-F3 "O osnovah varovanja zdravja državljanov v Ruski federaciji" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2011, N 48, člen 6724; 2012, N 26, člen 3442, 3446)

naročim:

Odobriti standard specializirane zdravstvene oskrbe za otroke z oslovskim kašljem zmerne resnosti v skladu s prilogo.

minister
V. I. Skvortsova

Registriran
na Ministrstvu za pravosodje
Ruska federacija
7. februar 2013
registracijska št. 26888

Dodatek. Standard za specializirano oskrbo otrok z zmernim oslovskim kašljem

Dodatek
naročiti
Ministrstvo za zdravje
Ruska federacija
z dne 9. novembra 2012 N 806н

Nadstropje: kaj

faza: akutna

Stopnja: srednja resnost

zapleti: ne glede na zaplete

Vrsta zdravstvene oskrbe: specializirana zdravstvena oskrba

Pogoji za zagotavljanje zdravstvene oskrbe: stacionarni

Oblika zdravstvene pomoči: nujno, nujno

Povprečni čas zdravljenja (število dni): 14

Koda po ICD X *

________________
* Mednarodna statistična klasifikacija bolezni in z njimi povezanih zdravstvenih težav, X revizija.


Nozološke enote

1. Zdravstveni ukrepi za diagnosticiranje bolezni, stanja

2. Zdravstvene storitve za zdravljenje bolezni, stanje in nadzor zdravljenja

3. Seznam zdravil za medicinsko uporabo, registriranih na ozemlju Ruske federacije, z navedbo povprečnih dnevnih in tečajnih odmerkov

4. Vrste terapevtske prehrane, vključno s specializiranimi izdelki za terapevtsko prehrano

Elektronsko besedilo dokumenta
pripravil CJSC "Kodeks" in preveril:
uradna spletna stran Ministrstva za pravosodje Rusije
www.minjust.ru (skener-kopija)
od 14.02.2013