Kdo je zlomil pilon golenice. Zlomi golenice (zlomi pilona)

Zlomi pilona so posebna vrsta zloma sklepne površine golenice, ki sodeluje pri tvorbi skočnega sklepa.

Pri tovrstni poškodbi se pogosto hkrati zlomi druga kost spodnjega dela noge, peronealna kost. Zlomi pilona so običajno posledica visokoenergijske travme, kot je nesreča ali padec z višine.

Pilon je beseda francoskega izvora. V francoščini pomeni "pest" ali "tolokuška", s pomočjo katere se določene snovi zdrobijo in zmeljejo v možnarju. Za številne zlome pilona je značilna pomembna "fragmentacija" kosti, povezana z močnim udarcem s sklepne površine v času poškodbe.

V večini primerov je indicirano kirurško zdravljenje za obnovitev normalne anatomije skočnega sklepa v primeru zlomov pilona. Zaradi visokoenergijske narave poškodbe, ki je privedla do zloma pilona, ​​ima lahko bolnik poleg tega zloma tudi druge poškodbe, ki zahtevajo tudi ustrezno zdravljenje.

Spodnji del noge je sestavljen iz dveh kosti:

• golenice
• Fibula

Talus je majhna kost v stopalu, ki služi kot nekakšna točka med golenico in fibulo. Te tri kosti - golenica, fibula in talus - skupaj tvorijo gleženj.

Normalna anatomija stopala

Narava zlomov pilona je precej raznolika. Golenica se lahko zlomi samo na enem mestu ali se razcepi na več fragmentov.

Resnost poškodbe je odvisna od več dejavnikov, vključno z:

• Število zlomljenih kosti
• Število in velikost kostnih fragmentov
• Stopnja premika vsakega od fragmentov - v nekaterih primerih delci kosti ohranijo skoraj pravilen položaj, v hujših primerih pa se med seboj razlikujejo na precejšnji razdalji ali, nasprotno, prekrivajo drug drugega.
• Stopnja poškodbe okoliških mehkih tkiv - mišic, kit in kože

Če kateri koli kostni delček prebode kožo, ki ga pokriva, ali je na območju zloma rana, ki komunicira z zlomno cono, se tak zlom imenuje "odprt". Ti zlomi veljajo za najresnejše, saj je odprta rana vhod za okužbo tako mehkega tkiva kot kosti. Da bi preprečili razvoj infekcijskih zapletov v takih primerih, je indicirana nujna kirurška intervencija.

Pri zlomih pilona pogosto opazimo poškodbe obeh kosti spodnjega dela noge. Predstavljeni rentgenski posnetek prikazuje zlome obeh kosti spodnjega dela noge s pomembnim premikom kostnih fragmentov.

Zlomi pilona so najpogosteje posledica visokoenergijske travme, kot so nesreča z avtomobilom ali motorjem, padec z višine ali med smučanjem.

Od uvedbe zračnih blazin v avtomobile opažamo porast zlomov stebrov v prometnih nesrečah. To je posledica dejstva, da lahko zračne blazine človeku rešijo življenje, vendar ne ščitijo nog žrtve, zato se mnogi vezilji zaradi prometne nesreče odpravijo v klinike z zlomi stebrov in drugimi poškodbami spodnjih okončin.

Takojšnja stabilizacija

Bolnike z zlomi zaradi visokoenergijske travme skoraj vedno sprejmejo ali prepeljejo v travmatološke centre ali urgentne ambulante, kjer zaradi resnosti poškodbe potrebujejo takojšnjo zdravniško pomoč.

Zlomi, ki so posledica visokoenergijske travme, lahko spremljajo poškodbe glave, prsnega koša, trebuha in okončin. Velika izguba krvi lahko privede do razvoja stanja, kot je travmatski šok, življenjsko nevarna disfunkcija telesa, ki jo spremlja motnja večine notranjih organov.

Zdravniški pregled

Po poslušanju vaših pritožb in ugotavljanju zgodovine poškodb ter drugih pomembnih podrobnosti v zvezi z vašim zdravjem bo zdravnik nadaljeval s temeljitim kliničnim pregledom:

• Zdravnik bo pregledal vaše spodnje okončine in stopala za znake poškodbe, jih skrbno palpiral, da bi ugotovil področja lokalne bolečine
• Ocenite naravo gibanja in občutljivost stopala. V nekaterih primerih je poleg zlomov mogoče opaziti tudi poškodbe živčnih debel.
• Zdravnik bo preveril pulziranje glavnih arterij stopala, da se prepriča, da ni prizadeta oskrba s krvjo v stopalu in gležnju
• Preglejte stopalo in gleženj glede otekline. Resnost edema določa čas, ko se lahko izvede operacija.

• Preiskuje druga področja telesa za stransko škodo. Če čutite nelagodje ali bolečino kje drugje, o tem obvestite svojega zdravnika.

Dodatne raziskovalne metode

Informacije, pridobljene z dodatnimi raziskovalnimi metodami, pomagajo zdravniku pri odločitvi, ali je operacija indicirana za vas ali ne, in se uporabljajo neposredno za načrtovanje prihodnje operacije.

Radiografija. Radiografija omogoča pridobivanje statičnih slik gostih anatomskih struktur, kot so kosti. Za oceno narave zloma pilona se običajno opravi rentgenski posnetek spodnjega dela noge, gležnja in stopala. Omogoča vam diagnosticiranje zloma in oceno resnosti premika kostnih fragmentov.

Računalniška tomografija (CT). Računalniška tomografija nam daje dragocene informacije o resnosti zloma in nam omogoča jasnejšo vizualizacijo vseh kostnih fragmentov. CT pomaga izbrati tudi najbolj optimalno strategijo zdravljenja. CT skeniranje se lahko predpiše takoj ob sprejemu bolnika ali preloži na kasnejši datum – po aplikaciji zunanjega fiksatorja.

Za popolno oceno narave zloma lahko zdravnik predpiše CT rentgen s tridimenzionalno rekonstrukcijo.

Številni zlomi pilona zahtevajo kirurško zdravljenje, nekatere pa je mogoče zdraviti konzervativno. Odločitev o tem, ali vam je operacija indicirana ali ne, je odvisna od tega, kako velik je premik kostnih fragmentov.

Priporočamo ga lahko tudi gibalno oviranim in bolnikom z velikim tveganjem za pooperativne zaplete. Primeri vključujejo bolnike s hudo osteoporozo, srčnimi obolenji in drugimi sočasnimi boleznimi, pri katerih je operacija možna le iz zdravstvenih razlogov.

Konzervativno zdravljenje vključuje:

Imobilizacija. V večini primerov bo vaš zdravnik uporabil trdo opornico, da vam popravi gleženj. Po prenehanju otekline se opornica nadomesti s trdim škornjem. Pritrdilni trdi povoj iz mavca ali polimernih materialov se mora v celoti ujemati z obliko vašega gležnja, zato je treba, ko se oteklina umiri, zamenjati povoj.

Opazovanje. Zdravnik bo pozorno spremljal proces celjenja zloma. V tem obdobju boste zaradi zagotavljanja stabilnosti skočnega sklepa načrtovani za večkratne rentgenske preiskave.

Rehabilitacija. Naslednjih 12 tednov po poškodbi se najverjetneje ne boste smeli nasloniti na poškodovano nogo. V tem obdobju vam lahko zdravnik priporoči uporabo bergel ali hojcev. Po 6 tednih lahko nesnemljiv fiksacijski povoj spremenite v snemljiv povoj, ki vam bo omogočil vadbo in zaščito gležnja, ki si še ni popolnoma opomogel.

Pri nestabilnih zlomih, ki jih spremlja premik kostnih fragmentov, se najpogosteje priporoča kirurško zdravljenje

Odprta redukcija in notranja fiksacija

Med operacijo se pomaknjeni kostni fragmenti vrnejo na svoje mesto (prestavijo se) in se v tem položaju pritrdijo z vijaki in kovinskimi ploščami s strani zunanje površine kosti.

Čas delovanja

Ob prisotnosti izrazitega edema in epidermalnih mehurčkov na koži v predelu zloma se operacija odloži, dokler ti pojavi ne prenehajo. Prezgodnji kirurški poseg v teh stanjih poveča tveganje za razvoj infekcijskih zapletov in težav pri celjenju pooperativnih ran. Operacijo lahko odložimo za 2 tedna ali več, odvisno od tega, kako hitro se edem ustavi.

Do operacije lahko gleženj fiksiramo s togim povojem ali pa vam priporočamo manj invazivno operacijo (fiksacija gležnja z napravo za zunanjo fiksacijo), ki bo gleženj začasno stabilizirala do njegove končne stabilizacije.

Zunanja fiksacija

Zunanja fiksacija s transosalnimi napravami se uporablja za začasno stabilizacijo zloma, dokler ni mogoča končna stabilizacija.

Operacija je sestavljena iz vstavljanja kovinskih palic v kosti skozi majhne zareze na koži. Te palice ostanejo nad površino kože in so med seboj pritrjene z ogljikovimi žarki. Zunanje sidro deluje kot okvir, ki drži kosti v ugodnem položaju, dokler se končno ne stabilizirajo. Zunanji fiksator omogoča tudi povrnitev uda na normalno dolžino.

Zunanji opornik za gleženj se lahko uporabi za stabilizacijo gležnja, kadar odprta operacija ni varna.

Če imate poleg zloma pilona tudi zlom fibule, ga lahko zdravnik najprej popravi in ​​s tem povrne obliko skočnega sklepa, nato pa namesti zunanji fiksator za začasno stabilizacijo zloma pilona. Ko se edem ustavi in ​​se epidermalni mehurčki zacelijo, bo naslednji korak premestitev in fiksiranje zloma tibije s ploščami in vijaki.

Ob znatnih poškodbah kosti in kože v predelu zloma lahko razširjeni kirurški pristopi za namestitev plošč in vijakov dodatno poslabšajo stanje mehkih tkiv na območju zloma. To lahko privede do razvoja infekcijskih zapletov. V takih primerih lahko kot končno metodo stabilizacije kostnih fragmentov uporabimo zunanjo fiksacijo ali pa jo dopolnimo z fiksacijo posameznih kostnih fragmentov z vijaki.

Če je stanje kože in mehkih tkiv, ki obkrožajo zlom, zadovoljivo, lahko za pritrditev kostnih fragmentov uporabimo plošče in vijake.

Zgodnja rehabilitacija

Svetujemo vam, da začnete z gibi v skočnem sklepu, najverjetneje 2-6 tednov po operaciji. Te termine bo določil vaš lečeči zdravnik glede na naravo zloma in izbrano metodo zdravljenja. Če uporabljate naramnico ali naramnico, gibanje v gležnju ne bo mogoče, dokler gležnja ne odstranite.

Ker bosta spodnji del noge in gleženj za nekaj časa imobilizirana, ostajate izpostavljeni povečanemu tveganju za razvoj venske tromboze. Da bi to preprečili, vam bo zdravnik med čakanjem na operacijo in v zgodnjem pooperativnem obdobju predpisal antikoagulante - zdravila, ki zmanjšujejo strjevanje krvi.

Naloži

Večina bolnikov se 2-3 mesece po operaciji ne sme nasloniti na operirano nogo. V tem obdobju vam lahko zdravnik priporoči uporabo bergel, palice ali hojice.

fizioterapija

Ko vam je dovoljeno premikanje v gležnjem, lahko trajno imobilizacijo zamenjate s snemljivo in se lahko začnete ukvarjati s fizioterapevtskimi vajami. Priporočljive bodo posebne vaje, ki vam bodo pomagale obnoviti normalen obseg gibanja v gležnjem. Približno 6 tednov po operaciji bodo poleg njih priporočene vaje za krepitev mišic okoli sklepa.

Ko boste začeli obuvati svoje običajne čevlje, se boste postopoma oddaljili od uporabe zunanjih pritrdilnih naprav. 4 mesece po operaciji večini bolnikov ni več treba uporabljati podpornih pripomočkov.

Ker lahko traja do 2 leti, da si gleženj popolnoma opomore, morate s fizikalno terapijo nadaljevati tudi po glavni rehabilitaciji.

Okužba

Preložitev operacije na kasnejši datum nam omogoča zmanjšanje tveganja za razvoj infekcijskih zapletov in težav pri celjenju pooperativnih ran. Pri bolnikih z zlomi pilona se lahko to tveganje zmanjša na 10 % ali manj.

Okužbe površinskih ran se dobro odzivajo na zdravljenje z antibiotiki in oblogami. Resnejši nalezljivi zapleti lahko zahtevajo več tednov intravensko antibiotično terapijo. V nekaterih primerih je lahko indicirana operacija za zdravljenje infekcijskih zapletov. V zelo redkih primerih, ko okužbe ni mogoče obravnavati, je morda potrebna amputacija okončine.

Kontraktura sklepa

Kontraktura gležnja je zelo pogost zaplet pri zlomih pilona, ​​še posebej, če se ne zdravi. V večini primerov vaš gleženj na žalost nikoli ne bo takšen, kot je bil pred poškodbo. V takšni ali drugačni meri boste imeli omejeno gibanje v sklepu in lahko se pojavijo težave pri hoji po stopnicah navzgor ali navzdol.

Posttravmatski osteoartritis

Posttravmatski osteoartritis je različica degenerativne poškodbe sklepov, ki se razvije kot posledica travme in kot posledica nezadovoljivega zdravljenja. Tudi pri normalni fuziji kosti se hrustanec, ki prekriva sklepne površine kosti, ni v celoti obnovljen, kar sčasoma vodi v razvoj sindroma bolečine in omejevanja gibanja v sklepu.

V takšni ali drugačni meri se hud posttravmatski osteoartritis razvije pri približno polovici vseh bolnikov z zlomi pilona. Tveganje za njegov razvoj določajo različni dejavniki: narava zloma, stopnja premika kostnih fragmentov, ali gre za odprt ali zaprt zlom itd.

Nekateri bolniki s posttravmatskim osteoartritisom bodo morda potrebovali operacijo. Vendar pa bo pri mnogih bolnikih sindrom bolečine minimalen in ne bodo potrebovali operacije. Načrt zdravljenja posttravmatskega osteoartritisa gležnja se oblikuje individualno, ob upoštevanju simptomov in pritožb posameznega bolnika.

Težave s kostno fuzijo

Če so procesi fuzije kosti moteni, boste morda potrebovali dodaten poseg. Sestoji iz izvajanja kostnega cepljenja območja zloma, kar spodbuja aktivacijo fuzijskih procesov. Kot kostni plastični material se uporablja pacientovo lastno kostno tkivo (avtotransplant) ali darovalna kost (alotransplantat). Včasih se hkrati spremeni varianta notranje fiksacije zloma.

Drugi zapleti

Drugi zapleti pri zlomih pilona vključujejo:

• Bolečina in nelagodje v predelu stoječih kovinskih konstrukcij - bolniki s podobnimi občutki lahko vztrajajo pri odstranitvi kovinskih konstrukcij po zaceljenju zloma
• Težave pri celjenju pooperativnih ran
• Poškodbe krvnih žil in živcev - lahko nastanejo tako ob poškodbi kot med operacijo

Čas, ko se lahko vrnete k polni dnevni dejavnosti, določa več dejavnikov:

• Resnost poškodbe
• Vaša raven telesne aktivnosti
• Prisotnost drugih sočasnih poškodb in bolezni

Mnogi bolniki z zlomi pilona se vrnejo na prejšnjo raven telesne aktivnosti. Če pa vaše delo vključuje težko fizično delo ali če se ukvarjate z visoko intenzivnimi športi, se morda ne boste vrnili na prejšnje ravni telesne aktivnosti. Da bi dosegli najboljši možni rezultat za vas, vam bo vaš zdravnik in/ali fizioterapevt priporočil, da intenzivnost vaše telesne aktivnosti ali treninga povečate zelo postopoma.

Če se ukvarjate z visoko intenzivnim športom, se ne boste mogli vrniti k treningu šele 6 mesecev po poškodbi ali operaciji. Če vaše delo vključuje težko fizično delo, boste potrebovali 4-6 mesecev rehabilitacije, preden boste lahko ponovno v celoti opravljali takšno delo.

Več mesecev po poškodbi imate lahko šepanje, povezano z omejeno gibljivostjo gležnja, nelagodjem in nezadostno mišično močjo. Ta simptomatologija postopoma izgine v 2 letih po poškodbi.

Bolnik M. je bil sprejet v ambulanto s pritožbami zaradi hude bolečine v skočnem sklepu in nezmožnosti opora na nogi po padcu z višine 2 metra. V bolnišnico so ga dostavili kolegi.

Pri pregledu na sprejemnem oddelku ima bolnik znatno oteklino, deformacijo gleženjskega sklepa in spodnje tretjine spodnjega dela noge. Na rentgenskih posnetkih - zdrobljen zlom fibule, distalna metaepifiza golenice (pilon) s premikom fragmentov.

Po dodatnem pregledu je bila pacientka poslana v operacijsko sobo, kjer je bila opravljena začasna fiksacija zloma.

Začasna fiksacija, običajno v AVF, je potrebna, da se ustvarijo ugodni pogoji za razrešitev, zmanjšanje edema. Po 8 dneh se je edem zmanjšal in bolniku je bila opravljena osteosinteza zloma pilona s ploščami in vijaki.

Po operaciji ni bilo zapletov. Zelo pomembno je, da je po operaciji noga v dvignjenem položaju, na posebni opornici. Vnetja pooperativne rane ni bilo. Šive so odstranili po 14 dneh. Pacient je bil aktiviran na berglah. Medtem ko je bil na kliniki, se je aktivno ukvarjal s fizioterapevtskimi vajami, izvajali so fizioterapijo.

Bolnik R. 43 let je bil odpeljan v ambulanto s kraja prometne nesreče. Pregled je odkril multifilamentni zlom fibule, razdrobljen zlom distalne metaepifize golenice z odtisom sklepne platforme (zlom pilona).

Že ob sprejemu je bolnik pokazal izrazit edem, znatno število epidermalnih mehurčkov (flicken). Ponesrečencu je bila nujno izvedena zunanja osteosinteza golenice z aparatom za zunanjo fiksacijo (AVF).

Z AVF se je pacient prosto gibal po oddelku, ni bil omejen v gibanju. Po 10 dneh je prišlo do zmanjšanja edema mehkih tkiv spodnjega dela noge in celjenja nastalih ran po konfliktu. 11. dan je bila bolniku izvedena osteosinteza kosti spodnjega dela noge, zlom pilona s ploščami in vijaki. Pooperativno obdobje je potekalo brez težav.

Po 5 mesecih se je pacientka vrnila na prejšnje delovno mesto s popolno obnovitvijo delovanja sklepov. v 12 mesecih se je zlom zacelil. vendar obstajajo rahli znaki artroze gležnja. Za artrozo je bolniku predpisana hondroprotektivna terapija, injekcije pripravkov hialuronske kisline.

Bolnik I., star 39 let, električar, se je poškodoval pri padcu z lestve z višine 1 m. Padec se je zgodil na zravnanih nogah. Zaradi tega je prišlo do cepitve sklepnega predela distalne metaepifize golenice (zlom pilona) in premika fragmentov.

Pri začetnem pregledu v ambulanti so ugotovili znatno deformacijo spodnjega dela noge in gležnja. V predelu stopala so bile ugotovljene podkožne krvavitve (modrice) na velikem območju. Takoj ob sprejemu je bila bolniku opravljena začasna fiksacija zloma v aparatu za zunanjo fiksacijo (AVF). Začasna fiksacija skočnega sklepa se uporablja med pripravo pacienta na končno osteosintezo s ploščami in vijaki. Glede na stopnjo poškodbe mehkih tkiv in resnost edema se lahko čas priprave na končno operacijo giblje od 7 do 12 dni.

Pri bolniku I. so odstranili AVF in 10 dni po poškodbi opravili končno operacijo za fiksiranje zloma pilona. V tem času je edem praktično izginil.

Za operacijo osteosinteze zloma distalne metaepifize golenice (zlom pilona) in fibule so bile uporabljene posebne plošče, ki imajo upogibe v obliki golenice. V zvezi z nastalo okvaro v predelu zloma pilona je bilo izvedeno kostno presaditev. Kostno cepljenje olajša zadrževanje drobcev sklepne površine golenice v pravilnem položaju po operaciji.

Po operaciji se 14 dni pred odstranitvijo šivov gleženj fiksira z mehkim ortoznim povojem.

Naslednji dan po operaciji je bolniku predpisan tečaj fizioterapevtskih vaj in fizioterapije, katerih namen je zmanjšati oteklino in preprečiti razvoj togosti v gležnju. Pacient je bil vertikalno postavljen na bergle. Po 10 tednih je bila dovoljena rahla aksialna obremenitev operirane noge. Po 14 tednih je bilo po pojavu radioloških znakov konsolidacije zloma dovoljeno gibanje s polno obremenitvijo noge.

Bolnik L., 53 let, poškodba motorja. Pacienta so odpeljali na enoto intenzivne nege klinike, ker je poleg zloma kosti noge prišlo do kraniocerebralne travme (kontuzije možganov). Bolnik je imel več odrgnin in površinskih ran na spodnjem delu noge in gležnju. Izvedena je celovita diagnostika.

V naši ambulanti vsi bolniki z zlomi sklepov opravijo računalniško tomografijo. CT skeniranje - pomaga opraviti popolno diagnozo poškodb in učinkovito načrtovati operacijo.

Po odpravi življenjsko nevarnih stanj je bil v pogojih oživljanja skočni sklep fiksiran z aparatom za zunanjo fiksacijo.

Po celjenju ran in odrgnin, lajšanju edema je bila 12. dan izvedena osteosinteza fibule in golenice s ploščami in vijaki. Na rentgenskih posnetkih je položaj fragmentov v gleženjskem sklepu zadovoljiv.

V pooperativnem obdobju so bolnikom z intraartikularnimi zlomi kosti nog predpisali:

• antikoagulanti za preprečevanje razvoja tromboze
• Nesteroidna protivnetna zdravila za zmanjšanje bolečine in vnetja na kirurškem območju
• kalcijevi pripravki za izboljšanje celjenja zloma
• hondroprotektorji za zmanjšanje tveganja za razvoj posttravmatske artroze gležnja

Pacient K., star 32 let, je na stopnicah trgovine padel v led. Dostavljeno v našo kliniko. Bolniku so diagnosticirali odprt zdrobljen intraartikularni zlom v spodnji tretjini golenice in fibule. Opravljena je bila nujna operacija. Čeprav rana ni bila velika, je bila močno umazana.

V zvezi s tem smo po fiksaciji uda v aparatu za zunanjo fiksacijo in kirurško zdravljenje na rano aplicirali sistem VAC. VAC sistem je sestavljen iz posebne gobice, nameščene v rano, filma, ki izolira rano od zunanjega okolja in posebne črpalke, ki ustvarja podtlak ali vakuum v rani.

Notranja fiksacija (osteosinteza) zloma pilona je bila izvedena po lajšanju vnetja, celjenju rane in zmanjšanju travmatskega edema. Kostni fragmenti golenice so bili pritrjeni s ploščami in vijaki.

Po operaciji se je bolnik počutil dobro, sindrom bolečine ni bil izrazit. Rane zaceljene s primarnim namenom.

4 mesece po poškodbi je bil bolnik pregledan na kliniki. Popolnoma se je obnovila funkcija gleženjskega sklepa, ni bilo ugotovljenih znakov atrofije mišic v operiranem udu.

5

1 FSBEI HE "Prva Sankt Peterburgska državna medicinska univerza po akad. I.P. Pavlova" Ministrstva za zdravje Rusije

2 Sankt Peterburg državna proračunska zdravstvena ustanova "Mestna Aleksandrovska bolnišnica"

3 Državni proračunski zavod za zdravje Leningradske regije "Vsevoložska klinična medokrožna bolnišnica"

4 Zvezna državna proračunska ustanova "Ruski red Rdečega transparenta dela Raziskovalni inštitut za travmatologijo in ortopedijo po imenu R.R. Škodljivo"

5 Državno komunalno podjetje "Mestna urgenca"

V prispevku so opisane tradicionalne klasifikacije zlomov pilona in nove možnosti klasifikacije, ki temeljijo na podatkih računalniške tomografije in so skladne s teorijo kolon, ki se uporablja za zlome drugih lokalizacij. Opisani so tudi možni mehanizmi te poškodbe. Opisani so podatki sodobne literature o različnih pristopih k kirurškemu zdravljenju teh poškodb in kirurških pristopov, ki kažejo, da ni soglasja pri izbiri optimalne metode zdravljenja zlomov pilona. Trenutno je splošno sprejet le dvostopenjski protokol za zdravljenje te skupine bolnikov. Od načinov končne fiksacije sta možna odprta redukcija in notranja fiksacija iz razširjenega pristopa, minimalno invazivna osteosinteza - tako samostojna metoda kot v kombinaciji z napravo za zunanjo fiksacijo, pa tudi samo z napravo za zunanjo fiksacijo. Poleg tega imajo vse metode določene prednosti in slabosti. Ugotovljeno je bilo, da je glavni nerešen problem operacije zloma pilona želja po izboljšanju vizualizacije sklepne komponente zloma, kar poveča invazivnost operacije, če je potrebno, da se čim bolj zmanjšajo dodatne poškodbe mehkih tkiv na območju zloma. Rešitev najdemo v razvoju koncepta minimalno invazivne notranje fiksacije zlomov distalne golenice.

zlom pilona

minimalno invazivna osteosinteza

kirurški pristopi

1. Dujardin F. Totalni zlomi tibialnega pilona / F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. - 2014. - letnik. 100. - str. 65–74.

2. Jacob N. Upravljanje visokoenergetskih zlomov tibialnega pilona / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon. - 2015. - Letn. 10. - str. 137-147.

3. Martín O.F. Zlomi tibialnega pilona / O.F. Martín, P.Z. Acosta, A.V. Castrillo, M. A. Martín Ferrero, M. A. De la Red Gallego // J.S. Gleženj stopala. - 2016. - letnik. 1. - Št. 1. - Str. 1001.

4. Tomas-Hernandez J. High-energy pilon fractures management: State of the art / J. Tomas-Hernandez // EFORT Open Rev. - 2017. - letnik. 13. - št. 1 (10). - str. 354-361.

5. Ruedi T.P. Zlomi spodnjega konca golenice v gleženj / T.P. Ruedi, M. Allgower // Poškodba. - 1969. - Zv. 1. - str. 92–99.

6. Topliss C. Anatomija zlomov pilona distalne golenice / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. - 2005. - letnik. 87. - Št. 5. - Str. 692–697.

7. Tornetta P. 3. Posterolateralni pristop k golenici pri pomaknjenih posteriornih malleolnih poškodbah / str. 3. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. - 2011. - letnik. 25. - Št. 2. - Str. 123-126.

8. Assal M. Strategije kirurških pristopov pri odprti redukcijski notranji fiksaciji pilonskih zlomov / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. - 2015. - letnik. 29. - št. 2. - Str. 69–79.

9. Wang X. Preliminarna uporaba načrtovanja virtualne predoperativne rekonstrukcije pri zlomih pilona / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2016. - letnik. 30. - Št. 1. - Str. 44-9.

10. Canale S.T. Campbellova operativna ortopedija / S.T. Canale, J.H. Beaty. –12. izd. - sv. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. - 2013 .-- 4635 str.

11. Bonato L.J. Pacient je poročal o zgodnjih rezultatih kakovosti življenja, povezanih z zdravjem, po 12 mesecih po kirurško zdravljenem zlomu tibialnega plafona / L.J. Bonato, E.R. Edwards, C.M. Gosling, R. Hau, D.J. Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Poškodba. - 2017. - letnik. 48. - Št. 4. - Str. 946–953.

12. Penny P. Sposobnost sodobnih distalnih ploščic golenice, da stabilizirajo zdrobljene drobce zloma pilona: Ali je potrebna fiksacija z dvojno ploščo? / P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // Poškodba. - 2016. - letnik. 47. - Št. 8. - P. 1761-9.

13. Kent M. Učinek storitve neuspešne fiksacije plošče z zaklepanjem distalnih zlomov golenice: storitev in finančna ocena v velikem travmatološkem centru / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - letnik. 25. - Št. 8. - P. 1333-42.

14. Viberg B. Zapleti in funkcionalni izid po fiksaciji distalnih zlomov golenice z zaklepno ploščo - Multicentrična študija / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Poškodba - 2016. - Zv. 47. - Št. 7. - P. 1514-8.

15. Leonetti D. Pilonovi zlomi: nov klasifikacijski sistem na podlagi CT-skena / D. Leonetti, D. Tigani // Poškodbe –2017. - Zv. 48. - P. 2311-2317.

16. Belenky I.G. Eksperimentalna in teoretična utemeljitev dvokolonske teorije osteosinteze pri zlomih distalne stegnenice / I.G. Belenky, G.D. Sergejev, B.A. Mayorov, S.G. Semenov, A.V. Benin // Traumatologija in ortopedija Rusije. - 2017. - Št. 23 (3). - S. 86–94.

17. Belenky I. G. Zlomi tibialnih kondilov: sodobni pristopi k zdravljenju in kirurški pristopi (pregled literature) / I.G. Belenky, A. Yu. Kochish, M.A. Kislitsyn // Genij ortopedije. - 2016. - št. 4. - Str. 114–122.

18. Busel G.A. Plating of pilon fractures based on the orientation of fibulary shaft component: A biomechanical study evaluating plate togost in a cadaveric fracture model / G.A. Busel, J.T. Watson // J Orthop. - 2017. - letnik. 14. - Št. 2. - P. 308-312.

19. Busel G.A. Vrednotenje tipa fibularnega zloma v primerjavi z lokacijo fiksacije golenice pri zlomih pilona / G.A. Busel, J.T. Watson, H. Israel // Foot Ankle Int. - 2017. - letnik. 38. - Št. 6. - Str. 650–655.

20. Balioglu M.B. Zdravljenje malreduciranega zloma pilona: poročilo o primeru in rezultat pri dolgotrajnem spremljanju / M.B. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. - 2016. - letnik. 19. - str. 82–86.

21. Daghino W. Začasna stabilizacija z zunanjim fiksatorjem v "Tripolarni" konfiguraciji v dveh korakih zdravljenje zlomov tibialnega pilona / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. - 2016. - Zv. ... 30. - Št. 10. - Str. 49–55.

22. Tornetta P. 3. Pilonski zlomi: zdravljenje s kombinirano notranjo in zunanjo fiksacijo / P. 3. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang // J. Ortop. Travma. - 1993. - Zv. 7. - Št. 6. - Str. 489-96.

23. Watson J.T. Pilonski zlomi. Protokol zdravljenja na podlagi resnosti poškodbe mehkih tkiv / J.T. Watson, B.R. Moed, D.E. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. - 2000. - Zv. 375. - str. 78–90.

24. Guo Y. Zunanja fiksacija v kombinaciji z omejeno notranjo fiksacijo v primerjavi z odprto redukcijsko notranjo fiksacijo za zdravljenje zlomov pilona tipa III Ruedi-Allgower / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. - 2015. - letnik. 21. - P. 1662-1667.

25. MengY.-C. Zunanja fiksacija proti odprti redukciji in notranja fiksacija pri zlomih tibialpilona: metaanaliza na podlagi opazovalnih študij / Y.-C. Meng, X.-H. Zhou // Kitajski časopis za travmatologijo. - 2016. - letnik. 19. - str. 278–282.

26. Imren Y. Vmesni rezultati minimalno invazivne ploščate osteosinteze in krožne zunanje fiksacije pri zdravljenju kompleksnih zlomov distalne golenice / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. - 2017. - letnik. 107. - Št. 1. - Str. 3-10.

27. Buckley R.E. AO principi upravljanja zlomov / R.E. Buckley, C.G. Moran, Th. Apivatthakakul // 3d ed. –Thieme. - 2018. - Str. 1120.

28. Wang Z. Dvostopenjski protokol z drenažo za vakuumsko tesnjenje za zdravljenje zlomov pilona tipa C / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Surg gležnja stopala. - 2016. - letnik. 55. - Št. 5. - P. 1117-1120.

29. Jia S.H. Kirurško zdravljenje zloma zadnjega pilona s posterolateralnim pristopom / S.H. Jia, C.L. Huang, H.M. Xu, S.L. Gong // Zhongguo Gu Shang. - 2016. - letnik. 29. - Št. 6. - P. 557-560.

30. Hoekstra H. Neposredna fiksacija zlomov zadnjega pilona s posteromedialnim pristopom / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs // Poškodba. - 2017. - letnik. 48. - Št. 6. - P. 1269-1274.

31. Wang Y. Modified posteromedial approach for treatment of posterior pilon variant fracture / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // BMC mišično-skeletna motnja. - 2016. - letnik. 5. - Št. 17. - Str. 328.

32. Chen Z. 360 stopinj notranja fiksacija z dvojnimi pristopi za visokoenergijske zaprte zlome pilon / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi - 2015. - letnik. 29. - Št. 10. - P. 1226-1229.

33. Dai C.H. Vsesmerna notranja fiksacija z dvojnimi pristopi za zdravljenje Rüedi-Allgöwerjevih zlomov pilona tipa III / C.H. Dai, J. Sun, K. Q. Chen, H.B. Zhang // J. Surg stopalnega gležnja. - 2017. – Zv. 56. - Št. 4. - Str. 756–761.

34. Carbonell-Escobar R. Analiza spremenljivk, ki vplivajo na izid pri zlomih tibialpilona, ​​zdravljenih z odprto redukcijo in notranjo fiksacijo / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. Rodriguez-Merchan // J. Clin Orthop Trauma. - 2017. - letnik. 8. - Št. 4. - Str. 332–338.

35. Krettek C. Pilonovi zlomi. 1. del: Diagnostika, strategije zdravljenja in pristopi / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - letnik. 86. - Št. 1. - Str. 87-101.

36. Krettek C. Pilonovi zlomi. 2. del: Repozicioniranje in stabilizacijska tehnika ter obvladovanje zapletov / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - letnik. 86. - Št. 2. - Str. 187–201.

37. Klaue K. Operativni dostop za zdravljenje zlomov pilona / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. - letnik. 120. - Št. 8. - Str. 648–651.

38. Chan D.S. Ali stopenjski posteriorni pristop negativno vpliva na rezultate zloma OTA 43C? / D.S. Chan, P.M. Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. Sanders // J. Orthop Trauma. - 2017.- letnik. 31. - Št. 2. - Str. 90–94.

39. Borg T. Perkutana obloga distalnih zlomov tibije. Preliminarni rezultati pri 21 bolnikih / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Poškodba. - 2004. - letnik. 35. - Št. 6. - P. 608-614.

40. Li Q. Zaklepna kompresijska plošča (LCP) v kombinaciji z minimalno invazivno perkutano ploščo osteosintezo (MIPPO) za zdravljenje zloma Pilon / Q. Li, W.B. Zhao, C.Q. Tu, T.F. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. - 2014. - letnik. 27. - Št. 12. - P. 1029-1032.

41. Paluvadi S.V. Zdravljenje zlomov distalne tretje golenice z minimalno invazivno ploščno osteosintezo - Prospektivna serija 50 bolnikov / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. - 2014. - letnik. 5. - Št. 3. - Str. 129–136.

42. Luo H. Minimalno invazivno zdravljenje zlomov tibialnega pilona z artroskopijo in redukcijo s pomočjo zunanjega fiksatorja / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. - 2016. - letnik. 5. - Št. 1. - Str. 1923.

43. Chan R. Optimal management of high-energy pilon fractures / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Ortopedija. - 2015. - letnik. 38. - Št. 8. - P. 708-14.

44. Danoff J.R. Izid 28 odprtih zlomov pilona s fiksacijo na podlagi resnosti poškodbe / J.R. Danoff, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reid // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - letnik. 25. - Št. 3. - P. 569-575.

Zlom pilona se tradicionalno razume kot intraartikularni zlom distalne tibialne metaepifize (TBC). Sama beseda pilon (pilon) v prevodu iz francoščine pomeni "pestič" - orodje za drobljenje, katerega oblika spominja na distalno metaepifizo TBC. V ortopedski literaturi je ta izraz leta 1911 uvedel francoski ortoped E. Destot. Zlomi pilona predstavljajo 7 % do 10 % zlomov golenice in približno 1 % vseh zlomov spodnjih okončin.

Po mehanizmu obstajata dve glavni skupini zlomov pilona. Prva skupina so visokoenergetski zlomi, ki so posledica katatravme ali prometnih poškodb. Pogosto jih spremljajo obsežne poškodbe mehkih tkiv, so odprte in zanje je značilno znatno uničenje sklepne površine in metadiafizne cone tibialne arterije. Druga skupina so nizkoenergijski rotacijski zlomi, ki so lahko posledica športne poškodbe (na primer smučanje ali padec z višine lastne višine). Zlomi pilona z nizko energijo so pogosto povezani z osteoporozo. Ocena mehanizma poškodbe, stanja mehkih tkiv, pa tudi kakovosti kosti je zelo pomembna pri izbiri taktike kirurškega zdravljenja in določa njegove rezultate.

Zdravljenje zlomov pilona je kompleksna naloga, ki je v sodobni zgodovini kirurškega zdravljenja zlomov povzročila številne težave in polemike. Tudi v sodobni travmatologiji ni v celoti rešena. Tako je do konca petdesetih let prejšnjega stoletja, ko je tehnika osteosinteze že postala razširjena, je kirurško zdravljenje zlomov pilona še vedno veljalo za neperspektivno. Šele leta 1969 je T.P. Rüedi, M. Allgöwer je najprej razvil algoritem za zdravljenje teh lezij na podlagi njihove predlagane klasifikacije. Ta koncept še vedno ostaja izvedljiv, kljub dejstvu, da se je od objave tega dela veliko spremenilo. Možnost vizualizacije zlomov z uporabo računalniške tomografije se je bistveno izboljšala, kar je razširilo diagnostične zmožnosti kirurgov in olajšalo proces predoperativnega načrtovanja. Dvostopenjski protokol zdravljenja s primarno zunanjo fiksacijo, ki se nato nadomesti z notranjo fiksacijo, je postal splošno sprejet pri zdravljenju visokoenergetskih lezij obravnavane lokalizacije. Razvili so različne kotno stabilne predukrivljene vsadke in pristope za njihovo implantacijo, ki bistveno razširijo kirurgove zmožnosti. Kljub temu pa zdravljenje zlomov pilona spremlja veliko število zapletov in nezadovoljivi rezultati. Njihov vzrok sta tako značilnosti segmentne anatomije, ki je sestavljena iz majhnega volumna mehkih tkiv ob prisotnosti znatnega števila klinično pomembnih žil in živcev, kot tudi pomanjkanje enotnega pogleda na kirurško zdravljenje teh poškodb.

Cilj: na podlagi kritične analize specializiranih znanstvenih publikacij določiti glavne probleme pri kirurškem zdravljenju bolnikov z zlomi pilona in začrtati načine za njihovo reševanje.

Razvrstitev in mehanizmi poškodb. Teorija stolpcev. Za oceno narave zloma večina avtorjev uporablja klasifikacijo Ruedi-Allgower, predlagano že leta 1969, pa tudi klasifikacijo Osteosynthesis Association (AO), katere zadnja izdaja je bila objavljena leta 2018. Ruedi-Allgowerjeva klasifikacija temelji na oceni ohranjenosti sklepne površine distalne tibialne metaepifize in opisuje le intraartikularne zlome, ki so povezani s tipom C po klasifikaciji AO. Poleg tega je za najtežji tip III značilen vtis sklepne površine in njeno znatno uničenje.

Vendar pa mnogi sodobni avtorji menijo, da sta ti dve klasifikaciji, ki temeljita na oceni radiografij, nezadostni za uporabo v kliniki in razvijajo nove. Tako so C. Topliss et al. (2005) na podlagi analize CT skeniranja ugotavljajo 6 glavnih fragmentov pilona: sprednji, zadnji, medialni, anterolateralni, posterolateralni in centralno prizadeti. Glede na to, kateri fragmenti so poškodovani, so avtorji identificirali različne vrste zlomov. Leta 2017 sta D. Leonetti in D. Tigani izboljšala klasifikacijo C. Topliss et. al. ob upoštevanju širjenja zloma na sklepno površino, velikosti pomika in števila sklepnih fragmentov LBC ter prevladujoče ravnine zloma na ravni sklepa in števila fragmentov. Hkrati so bile ugotovljene štiri vrste zlomov. Tip I vključuje intraartikularne zlome brez premikov (tip Ia) in periartikularne zlome (tip Ib). Tip II - pomaknjeni intraartikularni zlomi v prisotnosti dveh glavnih fragmentov; podtip IIS - s sagitalno ravnino zloma, ki deli pilon na medialne in stranske fragmente; podtip IIF - s čelno ravnino zloma, ki deli pilon na sprednji in zadnji del. Tip III - ob prisotnosti treh glavnih fragmentov je razdeljen tudi na podtipe IIIS in IIIF. Tip IV vključuje štiridelne in večdelne zlome, vključno s tistimi z udarcem osrednjega fragmenta distalne sklepne površine tibialne arterije v metadiafizno cono. Po mnenju avtorjev določanje vrste zloma pilona po predlagani klasifikaciji omogoča pravilnejše načrtovanje operacije, izbiro najprimernejšega kirurškega pristopa ali njihove kombinacije ter uporabo ustreznega vsadka za stabilno fiksacijo. Torej, če se glavna ravnina zloma nahaja sagitalno (tipa IIS in IIIS), po možnosti medialni položaj fiksatorja in uvedba vijakov pravokotno na ravnino zloma. Če se ravnina zloma nahaja frontalno (IIF in IIIF), je treba implantat namestiti na sprednjo ali zadnjo površino pilona. V primerih fiksacije zloma tipa IV je možna uporaba več vsadkov. Avtorji so dokazali tudi visoko napovedno vrednost predlagane klasifikacije, ki je pokazala, da je vrsta zloma pilona povezana s kliničnimi rezultati zdravljenja.

Zgoraj opisane klasifikacije po našem mnenju omogočajo uporabo t.i teorija kolon, kar je pomembno tudi za druge lokacije zlomov, kot so distalna metaepifiza radiusa, distalni humerus, distalna stegnenica, proksimalna golenica. V distalni metaepifizi TBC je običajno razlikovati tri kolone: ​​medialnega, ki vključuje medialni malleolus in medialni del sklepne površine pilona; stranski steber, sestavljen iz tako imenovanega Tillot-Shaputovega fragmenta, zareze fibule in anterolateralnega dela sklepne površine TBC, pa tudi zadnjega stebra, vključno z Volkmannovim trikotnikom in zadnjim robom TBC , ki se včasih imenuje zadnji malleolus.

Opozoriti je treba, da različni mehanizmi travme vodijo do prevladujoče poškodbe enega ali več stebrov tibialne kosti, kar povzroči tipične premike fragmentov vzdolž osi, pa tudi nastanek varusa ali hallux valgusa. Hkrati obstajajo tri glavne vrste zloma pilona: aksialna kompresija LBC; njegova varusna deformacija s stiskanjem medialnega stebra in "raztezanjem" stranskega stebra; hallux valgus s stiskanjem stranskega stebra. Načrtovani so tudi kirurški pristopi glede na primarno poškodbo enega od treh stebrov. V tem primeru stisnjen steber zahteva namestitev podporne plošče na ustrezni strani, da se obnovi anatomija stebra.

Ne glede na vrsto zloma pilona mora njegovo kirurško zdravljenje strogo upoštevati utemeljena načela, ki jih je oblikoval T.P. Rüedi, M. Allgöwer. Glavne naloge kirurškega zdravljenja bolnikov s preučevanimi zlomi so: natančna anatomska redukcija in stabilna fiksacija sklepne površine, obnova osi segmenta s fiksiranjem sklepnega fragmenta na diafizni fragment, zamenjava kostne napake med primarna ali odložena operacija, spoštovanje mehkih tkiv, zgodnja obnova aktivnih gibov v sklepu. Za kasnejšo rehabilitacijo in končni rezultat zdravljenja je zelo pomembna vzpostavitev skladnosti sklepne površine in osi poškodovanega segmenta okončine. Vsaka diskongruencija v sklepu (tj. premik več kot 2 mm) z visokoenergetskimi intraartikularnimi zdrobljenimi zlomi z odtisi fragmentov, pa tudi nepravilna obnova osi (pogosteje z ohranitvijo hallux valgusa), tudi pri nizkem -energetski periartikularni zlomi, vodijo v posttravmatsko artrozo skočnega sklepa, katere pogostost pri zlomih pilona je dovolj visoka in po mnenju različnih avtorjev dosega 70-75%.

Stanje mehkih tkiv v distalnem delu golenice je izjemnega pomena za izbiro specifične metode kirurškega zdravljenja obravnavanih pacientov, časovni razpored operacije in napovedovanje rezultatov zdravljenja. Visokoenergetske zlome pilona tipa C spremlja izrazit edem, kar omejuje možnost zgodnjega kirurškega zdravljenja. Odprti zlomi zahtevajo tudi posebne pristope zdravljenja in imajo slabše funkcionalne rezultate in večjo verjetnost zapletov kot zaprti zlomi.

Problem mehkih tkiv pri zdravljenju visokoenergetskih poškodb pilona je privedel do široke uporabe pri zdravljenju tovrstnih poškodb. metoda zunanje fiksacije tako kot začasna kot končna osteosinteza. Namena začasne uporabe aparata za zunanjo fiksacijo (EF) sta primarna obnova osi golenice in fiksacija fragmentov, dokler se stanje mehkih tkiv ne normalizira, čemur sledi prehod na notranjo fiksacijo. V takih primerih se uporabljajo najpreprostejše postavitve AVF. V primerih, ko je AVF metoda končne stabilizacije zloma, mnogi avtorji dokazujejo učinkovitost uporabe krožnega AVF v kombinaciji z omejeno notranjo fiksacijo intraartikularnih fragmentov. Tako so že leta 1993 P. Tornetta et al. uporabljali omejeno notranjo fiksacijo v povezavi s hibridno AVF brez "zapiranja" gležnja pri 26 bolnikih z zlomi pilona, ​​od tega 17 intraartikularnih. Hkrati so prejeli 81 % dobrih in odličnih izidov s povprečnim časom celjenja 4,2 meseca z relativno majhnim številom zapletov (5 primerov okužbe in 1 primer preostale kotne deformacije do 10 0).

Za obravnavane zlome je J.T. Watson (2000) je opozoril na pomen doseganja zgodnje redukcije kostnih fragmentov z ligamentotaksijo za zapiranje prostorov med njimi, zmanjšanje hematoma v coni zloma in raztezanje mehkih tkiv. Ob sprejemu avtor priporoča uporabo AVF z vleko na petno kost, v primeru odprtih zlomov pa kombiniranje s kirurškim debridmentom. Če je bilo z ligamentotaksijo mogoče doseči repozicijo fragmentov, je mogoče uporabiti zatiče z zamaški ali dodatne kanilirane vijake. In v primerih, ko položaj fragmentov s sklepno površino tibialne kosti po vleku v aparatu ostane nezadovoljiv, je prikazano njihovo omejeno odprto zmanjšanje.

Kitajski travmatologi, ki so primerjali tehnike odprte redukcije in notranje fiksacije s ploščami (ORIF) in AVF z omejeno notranjo fiksacijo, niso ugotovili razlik v funkcionalnih rezultatih zdravljenja. Ugotovljeno je bilo, da je za skupino AVF značilno krajše bivanje v bolnišnici in manjša intraoperativna izguba krvi, medtem ko je imela skupina ORIF boljše možnosti za ponovno vzpostavitev skladnosti sklepne površine in s tem manjšo verjetnost za razvoj posttravmatske artroze.

Yi-Chen Meng in Xu-Hui Zhou (2016) sta primerjala tudi ti dve metodi končne osteosinteze pri zlomih pilona in nista ugotovila razlik v času celjenja zloma, pa tudi v incidenci globoke okužbe in posttravmatske artroze. Ugotovljeno je bilo tudi, da je za AVF značilno relativno večje tveganje za površinsko okužbo, zapoznelo fuzijo in nefuzijo fragmentov, vendar ni potrebe po kasnejši odstranitvi vsadkov. Y. Imren et al. (2017) so v seriji 41 kliničnih opazovanj pri zlomih pilona tipov B in C po klasifikaciji AO/ASIF dobili primerljive rezultate o obnovi funkcije, ocenjeno po lestvici AOFAS, podoben srednji čas fuzije (19,4 in 22,1 tedna) v skupinah bolnikov, zdravljenih z ORIF (21 bolnikov) in AVF (20 bolnikov). V skupini ORIF so 4 bolniki potrebovali ponovno operacijo s presaditvijo kosti. V skupini AVF so vsi bolniki dosegli združitev zloma brez ponavljajočega presaditve kosti, vendar jih je 13 imelo lokalne infekcijske zaplete vzdolž fiksacijskih palic. V skupini ORIF je bilo 5 primerov površinske okužbe v območju medialnega dostopa. Incidenca posttravmatske artroze v povprečnem obdobju 3 let po poškodbi je bila v obeh skupinah bolnikov primerljiva in je znašala 8 (38 %) in 7 (35 %) bolnikov.

Tako metoda zunanje fiksacije, zlasti pri uporabi krožnega AVF in v kombinaciji z omejeno notranjo fiksacijo, ni izgubila svojega pomena, zlasti v primerih hudih multifragilnih zlomov C3, odprtih zlomov in zlomov s pomembno poškodbo mehkega tkiva, pri notranji osteosintezi. je potencialno bolj tvegano glede možnih pooperativnih zapletov. Vendar pa dobro znane slabosti AVF - tveganje okužbe v območju vstavljanja zatičev in palic, pa tudi neprijetnosti za bolnike - prisilijo travmatologe, da iščejo nove načine kirurškega zdravljenja poškodb tega profila.

Kirurški pristopi. Ob upoštevanju potrebe po spoštovanju mehkih tkiv in hkrati potrebe po ustrezni vizualizaciji sklepne komponente zloma za njeno natančno primerjavo so kirurški pristopi, ki se uporabljajo pri osteosintezi distalnega tibialnega segmenta, velikega pomena. Trenutno je opisano veliko število kirurških pristopov na distalnem tibialnem segmentu, med katerimi so medialni, anteromedialni, anterolateralni, lateralni, posterolateralni in posteromedialni. Vsak od teh pristopov omogoča vizualizacijo le dela pilona in ponovno pozicioniranje ustreznega fragmenta njegove sklepne površine. Posledično je za izvedbo redukcije in fiksacije pri kompleksnih zlomih distalne tibialne metaepifize mogoče izvesti različne kombinacije teh pristopov, odvisno od števila in lokacije kostnih fragmentov.

Srednji Pristop je dobro poznan in se pogosteje uporablja v tehnologiji minimalno invazivne osteosinteze pri periartikularnih zlomih in zlomih z minimalnim premikom, ko ni treba izpostavljati fragmentov sprednjega pilona in njihove odprte vizualizacije.

Anteromedial dostop se šteje za indiciran v primerih, ko je medialni steber pilona pretežno poškodovan in je potrebna namestitev medialne podporne plošče. Anteromedialni pristop, po Z. Wang et al. (2016), preprečuje poškodbe ovojnice sprednje tibialne mišice in je bolj varčen za mehka tkiva kot anterolateralna. Vendar pa anteromedialni pristop ne zagotavlja neposrednega pristopa v sprednji del lateralnega stebra (Tillot-Shaputov fragment). Zato je v primerih, ko ga je treba vizualizirati s tega dostopa, potrebna pretirana napetost mehkih tkiv.

Anterolateralno dostop omogoča dober pregled stranskega stebra in omogoča odprto redukcijo stranskih in sprednjih fragmentov sklepne površine tibialne arterije. Pri anterolateralnem pristopu je pomembno ohraniti nevrovaskularni snop, ki se nahaja pred kitami sprednjih mišic nog. Ta pristop je primeren za namestitev anatomske anterolateralne plošče s kotno stabilnostjo in je indiciran za tibialni hallux valgus. Vendar pa je omejena pri uporabi v primerih poškodb medialnega tibialnega stebra in varusne deformacije, zaradi česar je potrebna namestitev medialne podporne plošče.

Bočna pristop poteka vzdolž sprednje površine fibule in se uporablja za praktično enake indikacije kot anterolateralni pristop. Omogoča vam ustrezno zmanjšanje lokalizacije zloma pilona na območju fragmenta Tillot-Shaput in zagotavlja tudi vizualizacijo sprednjega tibialno-peronealnega ligamenta. Iz istega dostopa je mogoče izvesti fiksacijo fragmentov fibule, hkrati pa se je treba bati poškodbe površinske veje peronealnega živca.

Da bi zagotovili možnost pritrditve vseh treh stebrov pilona, ​​a podaljšan dostop. Ko se izvede, se kožni rez začne 1 cm pod vrhom medialnega malleolusa in poteka vzdolž sprednje površine v prečni smeri nekoliko stransko od srednje črte, nato pa se upogne pod kotom 110 0 proksimalno in vzporedno s tibialnim grebenom. Kožni zavihek se umakne medialno, tetiva sprednje tibialne mišice pa stransko. Po vertikalni disekciji držala tetive in sklepne kapsule je možna subperiostalna izolacija tako lateralnega fragmenta kot fragmenta medialnega tibialnega stebra. Zadnji fragmenti se vizualizirajo po razredčenju sprednjih. Rekonstruirano sklepno površino pilona primerjamo z odlomkom diafize tibialne gredi in pritrdimo z eno ali dvema podpornima ploščama. Morda subkutano vstavljanje plošč z njihovo proksimalno fiksacijo skozi ločene kožne punkcije. Kostno presaditev se uporablja za zapolnitev metafizne napake in podporo obnovljeni sklepni površini tibialne kosti. Ta pristop je še posebej indiciran za zlome tipa C, ki prizadenejo vse tri kolone. Vendar pa je precej travmatično za mehka tkiva in tako kot vsi sprednji pristopi omejuje vizualizacijo zadnjega stebra.

Posterolateralno dostop uporabljajo posamezni travmatologi z namenom neposrednega pristopa do zadnjega stebra pilona, ​​kar omogoča kakovostno obnovitev reza fibule na distalni tibialni kosti, sočasno fiksiranje stranskega gležnja in zagotavljanje stabilnosti distalna tibiofibularna sindezmoza, ki je pomembna za dobro delovanje skočnega sklepa. Kljub temu nekateri avtorji tega pristopa ne priporočajo za rutinsko vadbo, temveč ga postavljajo kot alternativo sprednjim pristopom v primerih težav z mehkimi tkivi vzdolž sprednje površine skočnega sklepa in v spodnji tretjini spodnjega dela noge.

Posteromedial dostop omogoča najkrajšo pot do zadnjega stebra pilona, ​​vendar se le redko uporablja. Po mnenju H. Hoekstra et al. (2017), sta odprta redukcija in notranja fiksacija odlomkov pilona preko posteriornih pristopov boljša od posredne redukcije in fiksacije z vijaki v anteroposteriorni smeri.

Y. Wang in sod. (2016) se uporablja podaljšano spremenjena zadnja medialna dostop za fiksacijo zlomov zadnjega pilona pri 16 bolnikih. Vsi ti zlomi so se konsolidirali po povprečno 13,1 tednih. Nato so spremljali 14 bolnikov, ki so pokazali odlične ali dobre funkcionalne rezultate, merjeno z lestvico AOFAS. Avtorji ugotavljajo, da je posteromedialni pristop varen z vidika poškodb pomembnih anatomskih struktur, omogoča neposreden pristop do posterolateralnih in posteromedialnih tibialnih fragmentov ter njihovo stabilno fiksacijo s ploščami pod vizualno ali fluoroskopsko kontrolo. Na splošno se lahko zadnji pristopi uporabljajo tako ločeno za poškodbe zadnjega stebra kot v kombinaciji s sprednjimi pristopi za kompleksne zdrobljene zlome pilona na prvi stopnji obnove kongruence distalne sklepne površine tibialne arterije.

Predlagali Z. Chen et al. (2015) koncept 360° notranje fiksacije pri zdravljenju visokoenergetskih zlomov pilona iz dveh pristopov: anteromedialnega in posterolateralnega - je pokazal odlične in dobre rezultate v 83 % primerov v skupini 18 bolnikov z intraartikularnimi zdrobljenimi zlomi pilona. . Drugi avtorji, ki so prav tako izbrali ta dva pristopa, dajejo podobne klinične rezultate. Hkrati R. Carbonell-Escobar et al. (2017) so uporabili izolirane anteromedialne ali anterolateralne pristope in dosegli podobne funkcionalne rezultate pri seriji 92 bolnikov, čeprav z večjim deležem zapletov. Na podlagi dobljenih rezultatov so avtorji ugotovili, da imajo kompleksni zlomi tipa 43C3 po klasifikaciji AO večje tveganje za nekrozo kože, odprte zlome pa spremljata večje tveganje za nezraščanje in potrebo po presaditvi kože. Poleg tega so avtorji razkrili naslednje vzorce: uporabo primarnega kostnega presadka so spremljale pogostejše neizraščanje in slabši rezultati. Okužba je vodila predvsem do slabih funkcionalnih rezultatov. Nezadostno kakovostno zmanjšanje kostnih fragmentov je spremljalo veliko tveganje za nezadovoljive funkcionalne rezultate. Anteromedialni pristop je povzročil pogostejšo nekrozo kože in zgodnjo posttravmatsko artrozo kot anterolateralni pristop. Uporaba medialne plošče je povečala tveganje za neizraščanje v primerjavi z lateralno ploščo.

Tako do zdaj ni soglasja pri določanju optimalnih pristopov za osteosintezo kompleksnih zlomov pilona. Vsi avtorji se strinjajo, da mora izbira kirurških pristopov temeljiti na 3D rekonstrukciji zloma, izvedeni s pomočjo računalniške tomografije, upoštevati lokacijo poškodbe in biti rezultat skrbnega predoperativnega načrtovanja. Vse več avtorjev dokazuje smotrnost uporabe več pristopov za izboljšanje vizualizacije intraartikularnih fragmentov in stabilne fiksacije kompleksnih zlomov proučevane lokalizacije, čeprav obstaja nasprotno mnenje. Tako so D. S. Chan et al. (2017) ugotavljajo, da uporaba drugega posteriornega pristopa poveča tveganje za nezraščanje zlomov pilona zaradi oslabljene oskrbe fragmentov s krvjo.

Opozoriti je treba, da ne glede na število pristopov, uporabljenih v primerih visokoenergetskih zlomov, vedno obstaja protislovje med željo po zmanjšanju invazivnosti posega, da bi se izognili morebitnim zapletom, in potrebo po ustrezni vizualizaciji . sklepna komponenta zloma, ki zahteva obsežen dostop, kar poveča resnost operacije. Hkrati, da bi zmanjšali travmo odprte osteosinteze, mnogi travmatologi s temi zlomi dajejo prednost minimalno invazivnim tehnologijam osteosinteze z zaprto redukcijo kostnih fragmentov.

Minimalno invazivna ploščna osteosinteza(MIPO - minimalno invazivna ploščata osteosinteza) se uporablja predvsem pri zunajsklepnih zlomih (tip 43-A po klasifikaciji AO), kot tudi pri enostavnih intraartikularnih zlomih (tip 43-C1). Cilj zdravljenja bolnikov s tovrstnimi zlomi, ki nastanejo zaradi rotacijskih mehanizmov, je ohraniti oskrbo s krvjo v metaepifizni coni TBC, doseči relativno stabilnost fragmentov ob ohranjanju mikromobilnosti v območju zloma, kar prispeva k nastanku kalusa in posrednemu zlomu. fuzije.

Tehnologija MIPO je dobro poznana in jo že 15 let uporabljajo številni kirurgi travmatologi. Tako so na primer T. Borg et al leta 2004 predstavili serijo 21 bolnikov z ekstrasklepnimi zlomi distalnega tibialnega segmenta, ki so bili podvrženi kirurškemu zdravljenju z uporabo titanovih LC-DCP plošč, nameščenih subkutano na medialno površino tibialne kosti. prek mini dostopa nad medialnim gležnjem po MIPO tehnologijah. Avtorji so dobili repozicijo fragmentov, ki je blizu anatomski pri 14 bolnikih in sprejemljivo pri 4 bolnikih. Dva bolnika sta potrebovala ponovno operacijo zaradi nezadovoljive repozicije fragmentov. Pri 17 (81 %) bolnikih so se zlomi konsolidirali v 6 mesecih. Zakasnjeno fuzijo so zabeležili pri dveh (9 %), nefuzijo pa pri dveh (9 %). Poleg tega sta bila tudi dva primera globoke okužbe (9 %). V dolgoročnem obdobju je imelo 9 od 20 spremljanih bolnikov zmerno omejitev obsega gibov v gleženjskem sklepu, 11 bolnikov pa zmerne omejitve pri hoji. Tako so avtorji kljub uporabi plošč brez kotne stabilnosti dosegli dobre rezultate.

Trenutno se široko uporabljajo sodobne nizkoprofilne plošče s kotno stabilnostjo vijakov, ki imajo anatomsko predpokrivljeno obliko, olajšajo repozicijo fragmentov, minimalno travmatizirajo mehka tkiva in zagotavljajo stabilno fiksacijo fragmentov, ki zadostuje za zgodnji razvoj funkcije okončin. Avtorji predstavljajo serijo bolnikov z zlomi pilona tipov A, B in C, ki so bili zdravljeni po MIPO tehnologiji s ploščami z vijačno kotno stabilnostjo. Avtorji ugotavljajo, da so vsi bolniki dosegli združitev zloma brez znakov fiksacijske nestabilnosti, dobre funkcionalne rezultate in relativno majhno število zapletov.

Vendar je treba opozoriti, da je minimalno invazivna tehnika operacije možna le pri zunajsklepnih zlomih in delno intraartikularno z minimalnim premikom fragmentov. Razpoložljive tehnike zaprte redukcije so omejene in ne omogočajo doseganja kakovostne obnove kongruence distalne sklepne površine tibialne čeljusti pri kompleksnih intraartikularnih zlomih (tipa C2 in C3 po AO). Za ustreznejšo vizualno kontrolo repozicije tibialne sklepne površine nekateri avtorji poskušajo pri zdravljenju intraartikularnih zlomov pilona uporabiti tehnologijo MIPO v kombinaciji z intraoperativno artroskopijo. Tako so H. Luo et al. (2016) so uporabili tehnologijo minimalno invazivne osteosinteze s ploščami z uporabo AVF asistirane redukcije kostnih fragmentov v kombinaciji z intraoperativnim artroskopskim nadzorom distalne sklepne površine tibialne arterije pri 13 bolnikih z zlomi pilona tipa B in C. Avtorji so pridobili 9 odličnih, 2 dobrih in 2 nezadovoljivih rezultatov, ki se kažejo kot posttravmatski artritis in blage bolečine pri hoji. Poleg tega so se vsi zlomi zacelili v 8 do 16 tednih in niso opazili nobene globoke okužbe ali nekroze kože. Avtorji to tehnologijo priporočajo le za zlome tipov B in C1 po klasifikaciji AO z zmernim premikom fragmentov. Opisana tehnologija še ni našla široke uporabe tako zaradi kompleksnosti, potrebe po uporabi dodatne opreme in razpoložljivosti določenih veščin v kirurškem timu kot zaradi omejenih repozicijskih zmožnosti tehnike. Druga pomanjkljivost tehnologije MIPO je, da kljub njeni nizki invazivnosti in tehnološki sposobnosti ohranjanja oskrbe fragmentov s krvjo, v nekaterih primerih pride do pomanjkanja kostnega tkiva in/ali poškodbe mehkih tkiv v območju zloma. v času poškodbe lahko privede do počasnega združevanja ali nezrastka. V tem primeru so dejavniki tveganja za zapoznelo združitev večplastna narava zloma, prisotnost okvar kostnega tkiva in odprti zlomi.

Tako je metoda MIPO pokazala svoje prednosti pred tradicionalno zunanjo osteosintezo le pri bolnikih z zunajsklepnimi zlomi ali z intraartikularnimi zlomi z rahlim premikom intraartikularnih fragmentov pilona.

Na splošno lahko trdimo, da je trenutno kirurško zdravljenje bolnikov z zlomi pilona težka in še ne v celoti rešena naloga. Vse znane metode osteosinteze imajo svoje prednosti in slabosti, ni soglasja strokovnjakov o izbiri optimalne metode operacije. Večina avtorjev se strinja le v mnenju, da je treba tako kompleksne lezije zdraviti po določenem algoritmu, ki vključuje dvostopenjski protokol zdravljenja te skupine bolnikov. V tem primeru je prva stopnja sestavljena iz uporabe zunanjega fiksatorja, ki zagotavlja začasno vleko kostnih fragmentov, kar je potrebno za obnovitev dolžine, osi in odpravo rotacijskega premika fragmentov. Nato se spremlja stanje mehkih tkiv. Po prenehanju edema in epitelizaciji fliktena (v povprečju 10-14 dni po poškodbi) se izvede druga faza - končna notranja osteosinteza.

Opozoriti je treba, da opisano postopno zdravljenje s sekvenčno osteosintezo omogoča doseganje dobrih rezultatov tudi pri odprtih zlomih. Torej, J.R. Danoff et al. (2015) predstavili serijo 28 bolnikov z odprtimi zlomi pilona tipa B in CI stopnje IIIB po Gustilo-Andersonovi klasifikaciji, ki jim je bila opravljena primarna fiksacija v AVF, sledila sta stopenjska kirurška debridacija ran in osteosinteza sklepne površine. pilona po normalizaciji stanja mehkih tkiv. Avtorji so prejeli le 4 primere globoke okužbe, ki so jih uspešno zaustavili s postopnim kirurškim zdravljenjem in antibiotično terapijo. Dva bolnika sta potrebovala ponovljene operacije s presaditvijo kosti, ostali zlomi pa so se zacelili. Le dva bolnika sta kasneje opravila artrodezo gležnja zaradi posttravmatske artroze.

Na podlagi protokola v dveh korakih so N. Jacob et al. (2015) so predlagali lasten algoritem za zdravljenje bolnikov z zlomi pilona in opozorili na naslednja pomembna stališča.

1. V vseh primerih se primarno uporablja pritrdilni AVF.
2. Pri odprtem zlomu je indiciran skrben debridman, zunanji fiksator in zdravljenje z negativnim tlakom z vakuumskimi povoji. Rano je priporočljivo zapreti v 5 dneh po poškodbi.
3. Pri zaprtih zlomih se končna fiksacija izvede 7-14 dni po zmanjšanju edema mehkih tkiv. V tem obdobju se opravi računalniška tomografija segmenta za načrtovanje operacije in na podlagi njenih rezultatov se izbere dostop, ki naj zagotovi neposreden pristop k zlomu, povzroči minimalno napetost v mehkih tkivih in zagotovi nastanek dobro prekrvanih kožnih in maščobnih loput ob robovih. Prizadete delce sklepne površine pilona je treba popraviti pod neposrednim vizualnim nadzorom. Rekonstrukcija sklepne površine tibie poteka od zadaj naprej s fiksacijo s Kirschnerjevimi žicami in vijaki za majhne segmente z delnimi navoji.
4. Za zlome C1 v primerih prisotnosti treh velikih sklepnih fragmentov in v odsotnosti majhnih fragmentov v metadiafizni coni je bolje uporabiti metodo MIPO z uporabo plošč s kotno stabilnostjo in mostovno fiksacijo sklepnih fragmentov na diafizo.
5. Za zlome tipov C2 in C3 je bolje uporabiti krožni AVF po Ilizarovu s fiksacijo stopala za obdobje 6-8 tednov.

Opozoriti je treba, da so avtorji v zgornjem algoritmu odražali sodobne ideje o zdravljenju bolnikov z zlomi pilona in pokazali, da je treba upoštevati splošna načela zdravljenja in hkrati uporabiti individualen pristop k vsakemu posameznemu bolniku. . Problemi, ki jih ti in drugi avtorji ugotavljajo pri zdravljenju žrtev z obravnavanimi kompleksnimi zlomi pilona, ​​nedvomno zahtevajo nadaljnje preučevanje in iskanje novih načinov za njihovo reševanje.

Zaključek. Problem kirurškega zdravljenja ponesrečencev s hudimi visokoenergetskimi zlomi pilona še ni v celoti rešen. V središču obstoječih nesoglasij med specialisti je konflikt med željo po eni strani po izvedbi kakovostne anatomske repozicije kostnih fragmentov, ki tvorijo distalno sklepno površino TBC, kar zahteva ustrezno vizualizacijo kostnih fragmentov skozi širok pristopov, po drugi strani pa potrebo po zmanjšanju travmatizacije operacije, da bi zmanjšali tveganje za razvoj pooperativnih zapletov. To protislovje namreč določa potrebo po iskanju novih pristopov k kirurškemu zdravljenju bolnikov obravnavanega profila, ki bi zagotovili ustrezno vizualizacijo sklepne komponente zloma brez kritične devitalizacije tkiv na poškodovanem območju in predvsem , bi ohranil oskrbo s krvjo obstoječih kostnih fragmentov.

Sodobna travmatologija je predlagala številne rešitve tega problema. Tako je trenutno splošno sprejet dvostopenjski protokol zdravljenja, predlagane so različne možnosti za minimalno invazivno fiksacijo in uporabo AVF kot končne metode zdravljenja. Vendar imajo vse te metode posebne pomanjkljivosti in ne rešujejo v celoti obstoječega problema.

Do danes je bilo razvitih kar nekaj kirurških pristopov k distalni metaepifizi TBC, ki omogočajo pristop k njeni sklepni površini z obeh strani. Izvedba kratkih linearnih pristopov omogoča ustrezno redukcijo glavnih kostnih fragmentov brez njihove kritične devitalizacije, končno osteosintezo pa lahko izvedemo minimalno invazivno z uvedbo plošč od spodaj navzgor skozi pristope v sklep s fiksacijo diafiznega dela sklepa. plošče iz ločenih mini pristopov. Razvoj tehnike tovrstnih operacij je po našem mnenju obetavna smer znanstvenih raziskav na področju kirurgije zlomov distalnega tibialnega segmenta.

Tako lahko ugotovimo, da je kirurško zdravljenje bolnikov z zlomi distalne metaepifize golenice težka naloga. Vse razpoložljive metode osteosinteze imajo svoje prednosti in slabosti. Glede optimalne metode operacije ni soglasja. Trenutno je splošno sprejet le dvostopenjski protokol za zdravljenje te skupine bolnikov. Hkrati je obetavna smer znanstvenih raziskav na obravnavanem področju razvoj koncepta minimalno invazivne notranje fiksacije fragmentov distalne tibialne metaepifize.

Bibliografska referenca

Belenkiy I.G., Mayorov B.A., Kochish A.Yu., Usenov M.B. SODOBNI POGLEDI NA KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKOV Z ZLOMI PILONA // Sodobni problemi znanosti in izobraževanja. - 2018. - Št. 4 .;
URL: http: // stran / ru / članek / ogled? Id = 27955 (datum dostopa: 13. 12. 2019).

Predstavljamo vam revije, ki jih izdaja "Academy of Natural Sciences"

Za razliko od poškodb z zasukom, ki so vzrok za večino zlomov gležnja, to vrsto poškodbe povzroči zelo velika travmatska sila. Ko se pilon zlomi, se telo talusa zadene v sklepno površino golenice, ki se zaradi precej manjše trdnosti razcepi na številne drobce.

Simptomi zlomov gležnja

Oteklina se hitro kopiči takoj po poškodbi. Gleženj je pogosto deformiran in je lahko izpahnjen. Na območju poškodbe se pojavijo mehurji (flikni) s krvjo, kar kaže na hudo poškodbo kože in mehkih tkiv. Včasih štrleči ostri konec tibialnega fragmenta prebode kožo, nato pa zlom postane odprt.

DIAGNOSTIKA FLEKSIBILNIH ZLOMOV

Na rentgenskih posnetkih ugotovimo intraartikularni zdrobljen zlom distalnega konca golenice. V vseh primerih je bolje diagnosticirati zlom pilona s CT (vključno s 3D rekonstrukcijo) kot s konvencionalno radiografijo.

ZDRAVLJENJE ZLOMOV PILONA

Zdravljenje intraartikularnih zlomov na splošno in predvsem zloma pilona je kirurško. Za načrtovanje operacije je potrebna računalniška tomografija. Prav tako je pri pripravi na poseg pomembno obvladovanje edema mehkih tkiv, kar najbolje dosežemo tako, da ud dvignemo ali damo zunanji fiksator na gleženj. Če se pri bolniku pojavijo zrnca ali mehurji, se morajo pred operacijo pozdraviti. Za izboljšanje kože lahko traja dva do tri tedne.

Kirurški poseg pri zlomih pilona je običajno zelo težak in ga izvajajo najbolj izkušeni zdravniki. Glavna naloga travmatološkega kirurga je ohraniti funkcijo skočnega sklepa. Pri tej operaciji poskušajo ne narediti obsežnih zarez v mehka tkiva, da bi se izognili težavam pri celjenju kirurške rane in izključili dodajanje okužbe. Najboljše rezultate je trenutno mogoče doseči z minimalno invazivno kirurško tehniko. Z njim se kostni delci golenice najprej zaprejo s posebnim aparatom, nato pa se skozi mini zareze pritrdijo s podkožnimi ploščami in vijaki. Po minimalno invazivni operaciji zloma pilona je edem običajno manjši, rana se hitreje celi, predvsem pa se zmanjša tveganje za infekcijske zaplete.

KAJ PRIČAKOVATI OD OPERACIJE?

Zdravljenje zloma pilona traja tri do štiri mesece. Ta poškodba je zelo resna motnja tako mehkega tkiva kot kosti. Zlom spremlja tudi znatna poškodba sklepnega hrustanca, ki na rentgenskem posnetku ni vidna, zato je pomembno obnoviti ne le kosti, temveč tudi hrustančne strukture. Če operacije ne izvedemo pravilno, obstaja veliko tveganje za nastanek artroze gležnja, ki se kaže s togostjo, oteklino in bolečino v predelu sklepa.

PRIMERI ZDRAVLJENJA ZLOMA PILONA V NAŠI AMBULANTI

Primer 1

Bolnik N., star 32 let, je bil odpeljan na kliniko z delovnega mesta. Po njegovih besedah ​​gre za poškodbo pri padcu z odra, z višine približno 2,5 metra. Pristal je na nogah. Pri pregledu je bila ugotovljena deformacija in izrazit edem obeh okončin. Vzdolž notranje površine leve noge je bila rana velikosti 3 x 6 cm, rentgenski posnetki. Postavljena je bila diagnoza: »Zaprt zdrobljen intraartikularni zlom distalne metaepifize obeh kosti desne noge. Odprt zdrobljen intraartikularni zlom distalne metaepifize leve golenice s premikom fragmentov. Gustilo-Anderson II".

Treba je opozoriti, da so zlomi pilona najpogosteje posledica tako imenovane "visokoenergetske travme", na primer med padcem z višine, nesrečo ali ukvarjanjem z ekstremnimi športi.

Takoj ob sprejemu je bila v operacijski sobi na obeh nogah in stopalih nameščena palica za zunanjo fiksacijo. Opravljena je bila kirurška obdelava rane leve golenice, nastavljen sistem VAC.

VAC je sistem za celjenje ran pod negativnim tlakom, ki poveča prekrvavitev v rani, kar omogoča hitrejše celjenje ran in razrešitev otekline na poškodovanem območju.

Osmi dan je bila izvedena osteosinteza leve golenice z dvema ploščama in vijakoma. Sistem VAC je bil odstranjen, rana je bila zašita.

17. dan je bila izvedena osteosinteza desne golenice s ploščo in vijaki. Pooperativno obdobje je potekalo brez zapletov. Kontrolni rentgenski posnetki po štirih mesecih kažejo, da so zlomi popolnoma konsolidirani. Razvit je individualni tečaj 6-mesečnega rehabilitacijskega programa.

Zanima nas usoda naših pacientov, analiziramo dolgoročne rezultate našega dela. Nadaljnji pregled leto pozneje je pokazal, da si je bolnik popolnoma opomogel od poškodbe in se vrnil na prejšnje delovno mesto. Opaženi so pojavi artroze levega gležnja 1. stopnje. Glede na resnost poškodbe je ta rezultat ocenjen kot dober.

Primer 2

36-letni bolnik je med požarom skočil skozi okno drugega nadstropja. Odpeljan je bil v našo kliniko. Po pregledu pri travmatologu in rentgenskih posnetkih je bila postavljena diagnoza: "Zaprt fragmentarni intraartikularni zlom leve golenice in fibule s premikom fragmentov."

Pri bolnikih s takšnimi zlomi se v prvi fazi uporablja začasna fiksacija spodnjega dela noge in stopala z napravo za zunanjo fiksacijo, ki preprečuje nadaljnje poškodbe mehkih tkiv s premičnimi kostnimi fragmenti. Ustvarjajo se ugodni pogoji za zmanjšanje edema, izboljša se tudi prehrana poškodovanih tkiv.

Druga faza, šesti - osmi dan, je končna odprta operacija s fiksiranjem tibialnih fragmentov s ploščami in vijaki, med katero se obnovi normalna anatomija skočnega sklepa.

Odprte operacije skočnega sklepa v primeru zloma pilona takoj po poškodbi se ne izvajajo po naključju: njihov neugoden izid v zgodnjih fazah potrjujejo izkušnje prejšnjih generacij. V osemdesetih letih prejšnjega stoletja je bila primarna kirurgija priljubljena v Ameriki, vendar so bili rezultati razočarajoči. Velik odstotek gnojnih pooperativnih ran, osteomielitisa, nezarastanja in drugih zapletov je pripeljal do oblikovanja sodobnega koncepta zdravljenja tovrstnih zlomov, ki ga uporabljamo v vsakdanji praksi.

Primer 3

Bolnik, star 36 let, se je v nesreči poškodoval. Sedel sem na sovoznikovem sedežu avtomobila, ki je trčil v odbojno postajališče na moskovski obvoznici. Pri pregledu so opazili izrazito otekanje desne noge in deformacijo desnega gležnja. Koža je vijolično-modrikaste barve. Po pregledu pri zdravniku in rentgenskem slikanju je bila postavljena diagnoza: »Zaprt zdrobljen intraartikularni zlom distalne metaepifize desne golenice s premikom fragmentov. Zaprt supersindezmotični zlom spodnje tretjine desne fibule s premikom fragmentov.

Pacienta so urgentno odpeljali v operacijsko sobo, kjer so na golenico namestili aparat za zunanjo fiksacijo.

Značilnost poškodb pilona je obsežna travma okoliških mehkih tkiv, tudi če ni ran, kar je glavni problem pri zdravljenju zlomov te lokalizacije. V zvezi s tem so pri izvajanju odprtih operacij takoj po poškodbi vedno velika tveganja zapletov.

Odprta operacija je bila izvedena 12 dni po poškodbi, po zmanjšanju edema in izboljšanju stanja kože. Skozi dva ločena zareza je bila obnovljena anatomija fibule, golenice in gležnja. Fragmenti so bili pritrjeni s titanovimi ploščami in vijaki.

Pooperativno obdobje je potekalo brez zapletov, bolnik je bil odpuščen s priporočili, da deset tednov hodi na berglah brez obremenitve operirane okončine. Nato so kontrolni radiografi pokazali, da se je zlom zacelil v pravilnem položaju.

V času opisa tega kliničnega primera pacient zaključuje petmesečni tečaj rehabilitacije. Brez pritožb. S športom se namerava še naprej ukvarjati.

ZAKAJ MORATE ZDRAVITI PRI NAS

Video o naši kliniki za travmatologijo in ortopedijo

CENE NAŠIH STORITEV

Začetni posvet pri travmatologu-ortopedu, dr. - 1500 rubljev

• Študija zgodovine bolezni in pritožb bolnikov
• Klinični pregled
• Prepoznavanje simptomov bolezni
• Študija in interpretacija rezultatov MRI, CT in radiografij ter krvnih preiskav
• Postavitev diagnoze
• Predpisovanje zdravljenja

Ponovni posvet s travmatologom - ortopedom, dr. - je brezplačen

• Analiza rezultatov raziskav, naročenih na začetnem posvetovanju
• Vzpostavitev diagnoze
• Predpisovanje zdravljenja

Kirurško zdravljenje intraartikularnih zlomov golenice - od 49.500 rubljev do 99.500, odvisno od kompleksnosti zloma

• Bivanje v bolnišnici (bolnišnica)
• Anestezija (epiduralna anestezija)
• Osteosinteza intraartikularnega zloma golenice
• Potrošni material in vsadki (plošče in vijaki vodilnih svetovnih proizvajalcev)

* Analize in pooperativna ortoza niso vključeni v ceno

Sprejem travmatologa - ortopeda, dr. po operaciji - brezplačno

• Klinični pregled po operaciji
• Ogled in interpretacija rezultatov radiografije, MRI, CT po operaciji
• Priporočila za nadaljnje okrevanje in rehabilitacijo
• Povijanje, odstranitev pooperativnih šivov
• Po potrebi injiciranje pripravkov hialuronske kisline v kolenski sklep

Zlom pilona- To je kršitev celovitosti distalne metaepifize golenice. Ta vrsta zloma je pogosto del politravme. Vsak peti zlom je po statistiki Centralnega oblikovalskega biroja Ruske akademije znanosti odprt. To vrsto poškodbe skeletne kosti povzroči udarec znatne travmatične sile. Mehanizem zloma - telo talusa udari ob pilon in ga zdrobi na drobce.

Možni vzroki zloma

• Padec z višine
• Avto trke
• Drugi dejavniki, ki vodijo do politravme.

Simptomi zloma pilona

• Močna bolečina
• Pomembna oteklina
• Vizualno izpahnjen gleženj
• Pojav krvavih mehurčkov na koži

Diagnostika

• Razjasnitev okoliščin, ki so privedle do travmatične akcije
• Pregled, preverjanje pulza in občutljivosti na poškodovanem območju
• Slikanje jedrske resonance
• Po potrebi se lahko posvetujete z ozkim specialistom - nevrokirurgom, angiokirurgom

Zdravljenje

21.11.2015

Intraartikularni zlomi distalne golenice: razvoj pogledov na kirurško rešitev

Intraartikularne poškodbe distalne tibialne metaepifize (TBC) spadajo v kategorijo kompleksnih poškodb in ostajajo eden najbolj perečih problemov sodobne travmatologije.

Intraartikularne poškodbe distalne tibialne metaepifize (TBC) spadajo v kategorijo kompleksnih poškodb in ostajajo eden najbolj perečih problemov sodobne travmatologije. To je posledica velikega števila nezadovoljivih rezultatov (od 10 do 54%), povezanih z omejenim gibanjem v gleženjskem sklepu, razvojem degenerativnih sprememb v hrustancu, neizraščanjem in gnojnimi zapleti. Kljub pomembnemu napredku pri diagnostiki (i, i) in zdravljenju metaepifiznih zlomov tibialne kosti je dolgotrajna ali vztrajna invalidnost opažena pri 6–8 % teh bolnikov, kar določa tudi pomen izboljšanja pristopov k zdravljenju.

Glede na rezultate študije, opravljene na Raziskovalnem inštitutu za nujno medicinsko pomoč. NV Sklifosovsky, lahko trdimo, da je zgodnji razvoj posttravmatske deformirajoče artroze (60-80%), pojav trajnih kontraktur (29-50%) in deformacij sklepov (12-20%) pri bolnikih z intraartikularno in periartikularni zlomi golenice so osnova za uvedbo novih pristopov k diagnostiki in zdravljenju – redukciji, fiksaciji kostnih fragmentov z uporabo sodobnih tehnik notranje stabilno-funkcionalne osteosinteze in kostnega presadka.

Izraz "pylon" (pestle) je uvedel francoski radiolog E. Destot leta 1911. Pomeni distalno metaepifizo BBC, ki po obliki res spominja na pestič, s katerim se nekaj zmelje v možnarju. Meja teh zlomov sega do 8-10 cm proksimalno od skočnega sklepa.

Običajno je treba vse zlome golenice, ki vključujejo distalno sklepno površino, razvrstiti kot zlome pilona, ​​z izjemo zlomov notranjega ali zunanjega malleolusa in zlomov zadnjega roba golenice, če je manjši od 1/3 sklepne površine. Zlomi pilona predstavljajo 5–7 % vseh poškodb tibialne kosti in 1 % vseh zlomov kosti spodnjih okončin. Zlomi te lokalizacije prevladujejo pri moških (57–65 %) v najbolj delovni dobi.

Najpogostejši vzroki kompleksnih metaepifiznih zlomov tibialne hrbtenice so trenutno padci z višine in prometne nesreče (do 52 %). Pri bolnikih s politravmo opazimo do 40% vseh zlomov pilona. Približno 20 % teh zlomov je odprtih. Lahko se kombinirajo z zlomi fibule ali se razširijo na diafizo tibialne gredi. Zdrobljeni zlomi so najtežje zdraviti in predstavljajo do 40 % zlomov te lokalizacije.

Obdobje uspešnega kirurškega zdravljenja zlomov gležnja se je začelo v Švici v poznih petdesetih letih prejšnjega stoletja. Takšni nizkoenergijski zlomi so se pojavljali predvsem na smučiščih, v bližini katerih so kirurgi začeli kompleksno zdravljenje. Takojšnja fiksacija zloma pilona, ​​ki so jo popularizirali Rüedi et al., že 9 let kaže dobre rezultate. Leta 1992 McFerran et al. poročali o 5-letnih izkušnjah pri zdravljenju zlomov pilona. Ugotovljeno je bilo, da taktika takojšnje potopne osteosinteze vodi do zapletov v 40% primerov. Eno od del je poročalo, da je pri osteosintezi zlomov pilona incidenca infekcijskih zapletov dosegla 37%. Poleg tega ti zapleti niso bili povezani z odprtimi zlomi - nastali so kot posledica dehiscence robov in slabega celjenja pooperativnih ran. Avtorji so se odločili, da če je anatomsko zmanjšanje mogoče doseči le s povečanjem incidence zapletov mehkih tkiv, je treba dati prednost alternativnim terapijam. Da bi zmanjšali travmo mehkih tkiv, so kirurgi začeli širše uporabljati zunanje fiksacijske naprave (ANF), vključno s hibridnimi, pa tudi kombinacije zunanje in minimalne notranje fiksacije. Toda to ni privedlo do pričakovanega zmanjšanja incidence zapletov: v 55% primerov so pri izvajanju ekstrafokalne osteosinteze te lokalizacije opazili prebod vsaj ene tetive, v 8–10% - poškodbe nevrovaskularnih struktur. . Pojavili so se tudi zapleti, povezani z uvedbo transosalnih elementov - pogostost vnetja mehkih tkiv okoli žic je dosegla 7%. Glede na prisotnost takšnih zapletov so kirurgi ponovno prišli do notranje fiksacije zlomov. Schatzker in Tile menijo, da se je treba v primerih velikega edema mehkih tkiv izogibati kirurškemu posegu. Priporočajo uporabo palice ANF 7–10 dni pred potopno osteosintezo.

Koncept dvostopenjskega zdravljenja se je vse bolj uveljavljal. Sirkin et al. pri uporabi koncepta dvostopenjskega zdravljenja niso poročali o pooperativnih zapletih mehkih tkiv pri zaprtih zlomih pilona. Danes se uporablja tako kirurško kot konzervativno zdravljenje zlomov pilona. Konzervativno zdravljenje je bodisi v dolgotrajnem vleku na petno kost bodisi v imobilizaciji s trdimi povoji. Konzervativno zdravljenje se uporablja samo pri zlomih z minimalnim premikom in če je os okončine mogoče držati v togem povoju. Aksialna obremenitev je v tem primeru izključena za 4–6 tednov. Prva faza zdravljenja zlomov pilona v kombinaciji z zlomom fibule je izvedba osteosinteze fibule za obnovitev dolžine golenice. AO priporoča uporabo začasne stabilizacije ANF, po kateri se izvede potopna osteosinteza.

Do danes mnogi travmatologi podpirajo koncept postopnega ali postopnega zdravljenja metaepifiznih zlomov tibije. Takšno taktiko za zdravljenje kompleksnih metaepifiznih zlomov lahko štejemo za upravičeno zaradi velike travme rekonstruktivne kirurgije. Prisotnost zmernega do hudega edema mehkih tkiv, epidermalnih mehurčkov ali ran je jasna indikacija za postopno zdravljenje zloma. V teh primerih mnogi avtorji priporočajo kirurško zdravljenje v 1–1,5–2 tednih po poškodbi, po zmanjšanju edema in normalizaciji mehkih tkiv na območju predlagane operacije.

Obnova turgorja kože velja za zanesljiv znak normalizacije trofizma mehkih tkiv. Priporočljivo je upoštevati naslednja pomembna pravila: zmanjšanje po dolžini, stabilizacijo sklepa in dvignjenega položaja okončine v predoperativnem obdobju ter kirurško zdravljenje najkasneje v 3 tednih, saj se po teh terminih aktivno tvori vezivno tkivo na območju zloma. V primeru kompleksnih zaprtih zlomov ali zlomov s pomembno poškodbo mehkih tkiv kot prvi stopnji številni travmatologi raje uporabljajo ANF za vzdrževanje fiziološke napetosti mišično-ligamentnih struktur in obnovitev osi in dolžine okončine. Specialisti AO priporočajo tudi uporabo začasne stabilizacije ANF, po kateri se izvede potopna osteosinteza. Primarna fiksacija fragmentov z aparatom za kompleksne zlome tibije zagotavlja zadostno stabilnost, vendar so v vseh študijah opazili zaplete, povezane z namestitvijo žic in palic. Zdravljenje žrtev s skeletnim vlekom za petno kost poleg ANF zagotavlja tudi dobre pogoje za obnovo mehkih tkiv in ga številni avtorji priporočajo za uporabo pred operacijo.

Na primer, M. El-Sallab Roshdy et al. ob sprejemu vsi bolniki dobijo skeletno vleko za petno kost, po normalizaciji kože (10-15. dan po poškodbi) pa je druga faza osteosinteza zloma. V primeru odprtih zlomov pilona se priporoča tudi dvostopenjsko zdravljenje: začetna kirurška debridacija rane, nato po celjenju rane in normalizacija stanja mehkih tkiv v predelu rane. zlom, odprta redukcija in fiksacija zloma s ploščo. Zlom pilona in fibule običajno zahteva dva pristopa. Razdalja med sprednjim in zunanjim rezom mora biti najmanj 5–7 cm, po potrebi se lahko dostop do fibule premakne nazaj. To preprečuje motnje oskrbe s krvjo v loputi med pristopi. Izbira dostopa je odvisna od narave in prevladujoče lokalizacije uničenja kosti in se izvaja ob upoštevanju stanja pokrova mehkega tkiva. Za zlome pilona lahko uporabimo eno ali dve plošči, hibridno tehnologijo ANF in LISS.

Vse te metode pritrditve imajo svoje prednosti in slabosti. Vsi zlomi pilona ne zahtevajo blokirnih vijačnih plošč. Enostavne zlome je mogoče zanesljivo pritrditi z običajnimi opornimi ploščami. Nerazumna uporaba plošč z zaklepnimi vijaki poveča stroške zdravljenja za 10-krat. Poleg tega imajo ti držali nekaj negativnih točk: vijake je mogoče vstaviti le v strogo določeni smeri; le podpora se daje sklepni površini, ne da bi zagotovili stiskanje; za kompresijski vijak je treba po potrebi predhodno izbrati mesto zunaj plošče ali ga vstaviti skozi luknjo, ki ne blokira.

Mnogi kirurgi so promovirali minimalno invazivne metode in tehniko posredne redukcije, da bi ohranili prekrvavitev poškodovane kosti in izboljšali njeno združitev ter zmanjšali pojavnost infekcijskih in drugih zapletov. Cilj biološke ploščne osteosinteze je doseči obnovo osi okončine in stabilno fiksacijo. V tem primeru se izvede posredna redukcija, plošča pa se skozi majhne zareze položi pod mišico ali pod kožo. V primerih hujših zlomov z več drobci, pri katerih je nemogoče obnoviti sklepno površino, je danes priporočljiva artrodeza. Artroskopska pomoč se uporablja pri zdravljenju intraartikularnih zlomov, vključno z zlomi pilona. Prednosti te metode so neposredna vizualizacija sklepne površine, nizka invazivnost, sposobnost obnove mehkih tkiv in hrustanca. Glavne pomanjkljivosti so znatno povečanje trajanja operacije in zapletenost tega postopka. Vendar pa so potrebna dodatna randomizirana preskušanja za razširitev indikacij za artroskopijo pri intraartikularnih zlomih. Kompleksne intraartikularne zlome golenice pogosto spremljajo okvare kosti in hrustanca, kar narekuje potrebo po uporabi plastičnih materialov za njihovo zamenjavo.

Obstajajo različne kategorije kostnih presadkov in kostnih nadomestkov, ki se razlikujejo po metodah pridobivanja in izhodnih materialov. Kostni presadki, endogeni ali eksogeni, so pogosto potrebni za zagotavljanje podpore, zapolnitev napak in izboljšanje biološke regeneracije na območju okvar travmatskega ali netravmatskega izvora. Omejitve pri uporabi endogenega kostnega materiala so povezane z dodatnim kirurškim posegom, ki pogosto vodi do zapletov na območju vzorčenja, in z omejeno količino materiala. Hkrati je uporaba alograftov povezana s tveganjem za prenos bolezni in imunogenostjo. Avtogeni kostni presadki veljajo za »zlati standard« za nadomeščanje kostnih napak, predvsem zato, ker povzročajo minimalen imunološki odziv, imajo popolno histokompatibilnost, boljše osteokonduktivne, osteogene in osteoinduktivne lastnosti. Avtotransplantati običajno vsebujejo sposobne osteogene celice, proteine ​​kostnega matriksa in avtogeni kostni mozeg. Značilnost kompleksnih intraartikularnih zlomov je nastanek okvar ne le v kosti, ampak tudi v hrustancu. Poleg podporne funkcije hrustanec zagotavlja drsenje sklepnih površin. Poškodovan sklepni hrustanec ima zelo omejene možnosti okrevanja. Po večji travmi se napaka hrustanca nadomesti z grobim vezivnim tkivom, ki nima lastnosti, potrebnih za normalno delovanje sklepa. Okvare hrustanca vodijo v moteno drsenje sklepnih površin, bolečino, otekanje sklepnih tkiv, blokade in na koncu - do osteoartritisa. Krvavitev iz uničene subhondralne kosti (tako pri akutnem uničenju metaepifize kot pri uporabi tehnike mikrofrakture za zdravljenje okvar hrustanca v kroničnem obdobju) vodi do nastanka krvnih strdkov, ki vsebujejo mezenhimske matične celice in rastne faktorje iz kostnega mozga. V nekaj tednih se krvni strdki vaskularizirajo in nastane fibrohrustančna brazgotina. Vendar pa matične celice večinoma vstopijo v sklepno votlino in se ne zadržujejo na območju okvare hrustanca. Ob upoštevanju tega je P. Behrens predlagal izvirno tehniko matriks povzročene avtohondrogeneze za zdravljenje okvar hrustanca. Bistvo tehnike je prekrivanje defekta s kolagenskim matriksom po izvedbi mikrofrakturne tehnike. Posledično nastane "bioreaktor", v katerem se koncentrirajo matične mezenhimske celice in rastni faktorji, sproščeni iz kostnega mozga.

Morda bo podobno tehniko v prihodnosti mogoče uporabiti pri akutni osteoartikularni travmi, zlasti pri kompleksnih zlomih pilona s pomembno poškodbo hrustanca. Kljub doseženim uspehom ostaja aktualen problem optimizacije plastičnega materiala za zdravljenje kostnih in hrustančnih defektov pri metaepifiznih zlomih. Potrebne so nadaljnje raziskave z možnostjo razvoja presadkov z mehansko trdnostjo nedemineralizirane kosti in lastnostmi, ki stimulirajo osteogenezo. Po eni od velikih multicentričnih študij SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique), ki je bila izvedena leta 1991, so bili pri zdravljenju zlomov pilona z različnimi metodami zadovoljivi objektivni rezultati zdravljenja doseženi le pri 38 %. Poleg tega le 28% bolnikov ni občutilo bolečine pri hoji. Do danes ni kirurškega zdravljenja zlomov pilona, ​​ki bi kazalo jasno prednost. Zdravljenje v enem koraku lahko zmanjša pojavnost zapletov mehkih tkiv. ZAKLJUČEK Taktike in metode zdravljenja zlomov pilona so se v zadnjih desetletjih bistveno spremenile. Uvedba tehnik ohranjanja tkiva, boljše razumevanje biomehanike fiksacije zloma in v nekaterih primerih uporaba blokirnih vijačnih plošč so pomembno vplivali na rezultate zdravljenja.

Sodobna strategija rehabilitacije bolnikov s kompleksnimi zlomi pilona vključuje obnovo anatomije kosti, njihovega odnosa v sklepu, spoštovanje mehkih tkiv, stabilnost osteosinteze z doseganjem največje možne funkcije zgodaj po poškodbi. Večina kirurgov zdaj priznava, da je z zaprtimi metodami skoraj nemogoče obnoviti pravilna anatomska razmerja v tej zapleteni patologiji v sklepih. Glavna pozornost je namenjena metodam stabilne anatomske osteosinteze, ki omogočajo zgodnje gibanje v sklepu in preprečevanje zapletov.

Tako ostaja problem zdravljenja kompleksnih peri- in intraartikularnih zlomov kosti noge aktualen in večplasten. Veliko število nezadovoljivih rezultatov in zapletov nas sili k izboljšanju kompleksa diagnostike in zdravljenja teh poškodb. Vendar pa obstajajo številna vprašanja - racionalna diagnostika, izbira taktike zdravljenja, anestezija, tehnika operativne obnove kompleksnih intraartikularnih poškodb, odvisno od narave uničenja, optimizacija kostno-plastičnega materiala, preprečevanje zapletov in rehabilitacija. - potrebujejo pojasnilo.

LITERATURA

1. McFerran M.A., Smith S.W., Boulas H.J., Schwartz H.S. Zapleti pri zdravljenju zlomov pilona // J. Orthop. Travma. - 1992. - Zv. 6, št. 2. - str. 195-200.

2. Teeny S.M., Wiss D.A. Odprta redukcija in notranja fiksacija zlomov tibialnega plafona. Spremenljivke, ki prispevajo k slabim rezultatom in zapletom // Clin. Ortop. Relat. Res. - N. 292. - P. 108-117.

3.Heim U. Morfološke značilnosti za vrednotenje in klasifikacijo zlomov pilon tibial // Major Fractures of the Pilon, the Talus, and the Calcaneus / eds. H. Tscherne, J. Schatzker. - Berlin: Springer-Verlag, 1993. - str. 29–41.

4. El-Sallab R.M., Bassiouni Y.E., El-Mwafi H.Z., Hammad A.A. Postopno zdravljenje zdrobljenega intraartikularnega zloma pilona // Pan. Arabec. J. Orth. Travma. - 2003. - letnik. 7, št. 1. - str. 83–94.
5. Behrens P. Matrixgekoppelte Mikrofrakturierung // Arthroskopie. - 2005.– letn. 18, št. 3. - str. 193-197.

Oznake: zlom, golenica, sklep
Začetek aktivnosti (datum): 21.11.2015 10:47:00
Ustvaril (ID): 645
Ključne besede: golenica, zlomi, distalno