PUBLIKACIJE

Nacionalna priporočila VNOK 2010 za zdravljenje arterijske hipertenzije v realni klinični praksi

Martynov A.I.

Govor akademika A. I. Martynova na II mednarodnem internetnem kongresu specialistov interne medicine (2. dan).

Profesor Drapkina O.M.:- Dragi kolegi, nadaljujemo z delom, zdaj pa vajeti prevzame akademik Anatolij Ivanovič Martynov. Želim povedati, da Anatolij Ivanovič zastopa tudi Terapevtsko društvo, katerega predsednik je. Poleg tega boste danes imeli priložnost, dragi kolegi, slišati predavanje Anatolija Ivanoviča "Nacionalna priporočila VNOK za zdravljenje arterijske hipertenzije v resnični klinični praksi." Še enkrat vas želim vprašati in mislim, da imate edinstveno priložnost, da dobite strokovne odgovore na vsa vaša vprašanja, zato pišite, nas pokličite. Prosim, Anatolij Ivanovič.

Akademik Martynov A.I.: Hvala. Spoštovani kolegi, želim izraziti globoko hvaležnost organizatorjem internetne seje, najprej profesorici Drapkini, za pobudo za tovrstna srečanja, srečanja, ki omogočajo spletno komunikacijo z zdravniki, za odgovore na vprašanja, ki jih zadevajo v vsakdanjem življenju. . In rad bi povedal, da si bo Društvo zdravnikov Rusije resno prizadevalo za ustvarjanje lastnih programov, pri čemer bo upoštevalo želje zdravnikov, ki se morda slišijo iz različnih mest, in organiziralo tovrstna srečanja tako, da bodo naša srečanja tako učinkovita in koristna kot možno. Koristno v smislu odgovarjanja na vprašanja, ki skrbijo zdravnika vsakič, ko se sreča s pacientom na sestanku.

Želim povedati, da je bila danes že večkrat slišana fraza o nacionalnih priporočilih. Dejstvo je, da nacionalna priporočila pripravljajo skupine strokovnjakov, ki predstavljajo zdravstvene skupnosti različnih specialnosti. Imamo veliko število nacionalnih priporočil, ki jih je ustvarilo Rusko kardiološko združenje, in še posebej danes govorimo o nacionalnih priporočilih za zdravljenje arterijske hipertenzije. Ta nacionalna priporočila so nastala pod neposrednim nadzorom Irine Evgenievne Chazove, članice Ruske medicinske akademije znanosti, in njena ekipa, ki jo je zbrala za pripravo teh priporočil, predstavlja najbolj vodilne specialiste, ki so se že vrsto let posvetili reševanju in preučevanje tega problema.

Nacionalne smernice so bile objavljene leta 2010, a preden gremo neposredno k njim, bi vas rad opozoril na nekaj novic iz našega življenja, življenja terapevtov. 25. januarja je bil v Moskvi kongres za organizacijo Društva ruskih zdravnikov. To je bil zelo reprezentativen kongres, ki so se ga udeležili strokovnjaki iz različnih mest in regij. In kongres je sprejel odločitev o ustanovitvi enotne organizacije, imenovane Javna organizacija "Društvo zdravnikov Rusije". Dejstvo je, da imamo veliko poklicnih skupnosti, in to je zelo dobro, vendar je teh skupnosti že več kot sto in res je treba, da se te skupnosti nekako združijo z eno ideologijo in rešijo vsako problem na svojem področju, ki ga je mogoče oblikovati kot enotno smer delovanja zdravstvenega društva.

Odvila se je prva seja predsedstva tega društva, za predsednika društva je bil izvoljen akademik Evgenij Ivanovič Chazov. Podpredsednika sta dva, en podpredsednik je profesor Nikolaev, onkolog, drugi podpredsednik pa profesor Januševič, ki je zobozdravnik. Prezidij je impresiven, večina predsedstva je predstavljena na tem diapozitivu in to so naloge, ki jih je to društvo oblikovalo.

(Diaprojekcija)

Rad bi vas opozoril na prvo in sedmo nalogo. Konsolidacija medicinske skupnosti za učinkovito partnerstvo z vladnimi institucijami in civilno družbo. Obstaja potreba, da ena zdravstvena organizacija zbere vse želje strokovnjakov na različnih področjih in te želje v dobri, konstruktivni, dobro oblikovani obliki posreduje Ministrstvu za zdravje, Državni dumi, Svetu federacije. Moram reči, da je ta združitveni kongres prejel vladno podporo brez primere. Zlasti je bil pozdrav predsednika Vladimirja Vladimiroviča Putina, bil je pozdrav predsednika vlade Dmitrija Anatoljeviča Medvedjeva, pozdravil je bil predsednik državne dume, Svet federacije, sodelovali so visoki uradniki ministrstva za zdravje. delo tega kongresa.

Upoštevajte, da je sedma točka zaščita interesov in pravic ruskih zdravnikov. To je zelo resen problem. Ta problem je profesor Roshal v okviru Nacionalne zdravniške zbornice dvignil na zelo dobro raven, vendar ta problem zahteva še močnejše poenotenje zdravniške skupnosti ter še globlje proučevanje in razvoj načinov zaščite interesov in pravic ruski zdravniki. To je tudi ena od nalog, ki jih bo rešilo Društvo zdravnikov Rusije. Članstvo v skupnosti bo kolektivno in individualno. Mislim, da bo v bližnji prihodnosti izdelana uredba o članstvu, in verjamem, da bo velika večina zdravnikov v Rusiji menila, da je to potrebno zase in da si bodo v čast postati član Društva ruskih zdravnikov.

V zaključku uvodne besede bi rad poudaril, da ima Društvo zdravnikov svoj program dela. Tukaj so glavni dogodki, ki bodo potekali v različnih regijah Rusije. Upam, da bodo ti dogodki potekali na dobri ravni, z dobrim obiskom, naši terapevti se jih bodo udeležili z velikim zanimanjem, in če ima vsak možnost, potem seveda mislim, da je v njihovih regijah nujno da se udeležijo teh dogodkov. Mislim, da nam bo internetni program, Internet Session dal določene priložnosti, skušali bomo zajeti najbolj pereče probleme in s sodelovanjem sodobnih komunikacijskih metod.

Vrnimo se k arterijski hipertenziji, saj se zdi, da se o tej težavi pogosto razpravlja. Veliko so naredili znanstveniki, praktiki, zdravstveni organizatorji. Ta problem, katerega aktualnost določa predvsem dejstvo, da je najpogostejša patologija, s katero se srečujemo med sprejemom pacientov. Zlasti po podatkih mesta Moskve je 40 % obiskov poliklinik v mestu Moskva posledica zaskrbljenosti naših bolnikov z visokim krvnim tlakom. Tukaj je prikazan prispevek vodilnih dejavnikov tveganja k prezgodnji umrljivosti. Podatke iz Rusije jih je Evgenij Ivanovič Chazov prinesel na eno večjih znanstvenih srečanj. In zvišanje krvnega tlaka je na prvem mestu, na prvem mestu po prispevku k prezgodnji umrljivosti v Rusiji.

Zdaj obravnavana je po mojem mnenju zelo smiselna, zanimiva, na sodobni ravni je aterogena dislipidemija na drugem mestu, drugi dejavniki pa so tudi tukaj predstavljeni. Tveganje smrti zaradi bolezni srca in ožilja se podvoji z zvišanjem krvnega tlaka za vsakih 20 mm sistoličnega in 10 mm diastoličnega tlaka. Tega se moramo spomniti, to še enkrat poudarja nujnost problema dela s takšnimi bolniki. Zdravljenje hipertenzije lahko zmanjša tveganje za srčno-žilne zaplete, zlasti možgansko kap, miokardni infarkt in razvoj srčnega popuščanja. Ti odstotki tukaj na zaslonu niso zelo vidni, a verjemite mi, da so precej visoki. Danes lahko v povprečju izrazimo takšno številko, da se možganska kap zmanjša za skoraj 50 %, miokardni infarkt pa do 40 %. To je velik odstotek, je resničen prispevek k izboljšanju zdravja in ohranjanju zdravja našega prebivalstva.

Ciljne ravni krvnega tlaka niso vedno dosežene. Vemo, da je globalnih številk manj kot 140 in 90, a tudi če lahko znižamo sistolični krvni tlak za 2 mm, že zmanjšamo tveganje smrti zaradi koronarne srčne bolezni za 7 % in tveganje smrti zaradi možganske kapi za 10 %. Zato tudi v primerih, ko zaradi številnih okoliščin – morda ni zadostnega sodelovanja med bolnikom in zdravnikom, nezadostnega razumevanja nevarnosti številk visokega krvnega tlaka – ne moremo dobiti t.i. ciljne krvi. ravneh tlaka pri pacientu, tako ali tako delamo s tem bolnikom, bi morali nadaljevati in verjemite mi, daje pozitiven rezultat. Ti podatki - 2 mm in zmanjšanje tveganja za nastanek srčno-žilnih zapletov - so bili pridobljeni z resno obdelavo ogromne količine materiala. Vidite, število udeležencev v tej študiji gradiva je 1 milijon, torej so to res zanesljivi podatki.

To je naslovnica nacionalnih smernic Ruskega kardiološkega društva »Diagnostika in zdravljenje arterijske hipertenzije. Na samem začetku našega srečanja sem že govoril o tem dokumentu. Ta dokument je izjemno pomemben. To je četrta revizija, izdana leta 2010. Zdaj, pod vodstvom Irine Evgenievne Chazove, s sodelovanjem velikega odbora strokovnjakov, avtoritativnih strokovnjakov v naši Rusiji, ki predstavljajo zdravstveno varstvo različnih regij naše države, se pripravlja naslednja revizija. Temeljnih razlik ni predvidenih, bodo pa nekatere podrobnosti pojasnjene. Te številke poznamo dovolj dobro. To so normalne vrednosti krvnega tlaka, odvisno od starosti. Glavna številka, ki si jo moramo še vedno zapomniti, je manj kot 140 in 90, čeprav, kot vidite, glede na starost obstajajo tudi druge, nekoliko nižje priporočene številke, po katerih bi se morali voditi. Toda da bi ugotovili, ali obstaja arterijska hipertenzija ali ne, se uporabljajo številne druge metode, zlasti če govorimo o kliničnem ali pisarniškem krvnem tlaku, sta to najvišji številki 140 in 90. Ko pa smo danes pošteno dobre priložnosti za preučevanje cirkadianega ritma ali dnevnih nihanj krvnega tlaka, potem smo prejeli podatke, ki nam omogočajo, da se zanesemo na druge kazalnike, druge številke.

Zlasti, če vzamemo povprečne podatke dnevnega spremljanja krvnega tlaka, bo standard manjši od 130 in 80. Če vzamemo dnevni tlak, bi moral biti standard manjši od 135 in 85. Če pogledamo in ocenimo noč tlak, mora biti standard manjši od 120 in 70. In doma, če oseba sama v smislu samokontrole določa tlak v mirnem, znanem okolju, mora biti krvni tlak pod 135 in 85. To je nekoliko drugače pristop k ocenjevanju, predvsem zgodnjemu diagnosticiranju arterijske hipertenzije, in kjer obstaja taka možnost za dnevno spremljanje predvsem mladih, ki so dovolj mladi, je treba to priložnost izkoristiti in izkoristiti te številke, ki so izražene v naših nacionalnih priporočilih. upoštevati. Želim vas samo opozoriti, pogosto se postavlja vprašanje, kolikokrat morate izmeriti krvni tlak, če ni monitorja. Kolikokrat morate sami izmeriti krvni tlak doma, da se podatki približajo podatkom dnevnega merjenja krvnega tlaka? Na našem oddelku so bile narejene takšne primerjave, izvedli smo matematično obdelavo, uporabili smo statistiko variacij, da bi ugotovili minimalno, a precej zanesljivo število meritev krvnega tlaka. Moram vam povedati, da smo zdaj dobili takšno številko z dovolj visokim korelacijskim koeficientom z dnevnim spremljanjem dnevnega krvnega tlaka. Ta številka zveni kot številka 5.

To pomeni, da mora bolnik v dnevnem času 5-krat izmeriti krvni tlak, ga obvezno zapisati, povprečne številke teh nihanj pa morajo biti manjše od 135 in 85. To bo normalen dnevni tlak. Če je višji, je to že začetek arterijske hipertenzije. To je definicija in klasifikacija ravni krvnega tlaka pri posameznikih, starejših od 18 let. Bodite pozorni, optimalne številke - ti kazalniki so vključevali predvsem podatke naših tujih kolegov - so se optimalne številke izkazale za precej nizke, manj kot 120 in 80. To je optimalni krvni tlak. Normalen tlak, vidite, do 129 in 84. Visok normalen - to so številke, ki jih poznamo, do 140 in 90. Potem pride prva stopnja zvišanja krvnega tlaka, do 159 in 99, druga stopnje in tretje stopnje. In kot ločena vrstica izstopa tako imenovana izolirana sistolična arterijska hipertenzija, ki je najpogosteje prisotna pri starejših in senilnih ljudeh. Odstotek izolirane sistolične arterijske hipertenzije pri njih doseže 80%.

Ciljne ravni krvnega tlaka - govorili smo o splošni populaciji - te številke se jasno spomnimo, ne oklevamo jo ponoviti, je temeljna, to je glavno merilo za učinkovitost obvladovanja takšnih bolnikov, je manj kot 140 in 90 mm Hg. Umetnost. Toda naše situacije so pogosto težke, pogosto se spopadamo s tako imenovanim pojavom komorbidnosti, kombinacijo različnih patoloških stanj. In arterijsko hipertenzijo pogosto najdemo pri osebah s sladkorno boleznijo. Tam so standardi odvisni od prisotnosti proteinurije, hude in manj izrazite proteinurije. Če je proteinurija huda, več kot 1 g na dan, mora biti krvni tlak manjši od 120 in 75. Te številke je zelo težko doseči, če pa jih je mogoče doseči, potem je to prognostično najbolj aktiven poseg, najbolj pomemben poseg, da se prepreči napredovanje ateroskleroze, zapleti pri ledvicah in tako naprej. In če je proteinurija manj kot 1 g na dan, so lahko številke nekoliko višje: 130 in 85. Če se arterijska hipertenzija kombinira s kronično ledvično odpovedjo, so številke enake kot pri kombiniranju arterijske hipertenzije s sladkorno boleznijo in hudo proteinurija, manj 120 in 75.

Zelo težki kazalniki, a tiste študije, po katerih se vodimo, študije, ki ustrezajo načelom medicine, ki temelji na dokazih, študije, ki so bile izvedene v različnih državah z uporabo opazovalnega gradiva velikega števila naših bolnikov, so še vedno dale te rezultate. Dobro razumem, da je takšne rezultate izjemno težko doseči. Učinkovitost zdravljenja žal pušča veliko želenega po vsem svetu, še bolj pa pri nas. Moram reči, da smo začeli že pred mnogimi leti z oceno števila ljudi s ciljno ravnjo krvnega tlaka od 6% v povprečju v Rusiji. Zdaj pa nam je po zaslugi tovrstnih srečanj, zahvaljujoč nacionalnim priporočilom, zahvaljujoč velikim zahtevam naših zdravnikov po samoizobraževanju, po izpopolnjevanju njihove kvalifikacije vseeno uspelo doseči drugačno raven. Častni predsednik Kardiološkega društva, ki je aktivno sodeloval pri pripravi teh priporočil, o katerih razpravljamo, akademik Oganov Rafael Gegamovič, je v enem svojih zadnjih govorov podal spodbudne številke, da naša ciljna raven krvnega tlaka že dosega 20% , v nekaterih regijah 30 %. Moram pa vam povedati, da se te številke v drugih državah praktično ne dvignejo nad 30 %. V Združenih državah Amerike je cilj doseči ciljno raven krvnega tlaka pri 50 % bolnikov do leta 2015. Ta naloga je formulirana zelo ostro, iskreno se bomo veselili naših ameriških kolegov, če jo bodo rešili, vendar si predstavljamo, da je vsak odstotek po 25 % dan z veliko težavo, pri čemer težava ni le na strani zdravnikov. Težava je tudi v tem, da naši pacienti ne upoštevajo vedno priporočil, ki jih dajemo. In ta priporočila bi morala biti večplastna in ne vključevati samo uporabe aktivnih sodobnih antihipertenzivnih zdravil in doslednega upoštevanja njihovega režima.

Še enkrat bi vas rad opozoril na to tabelo, ki je navedena v naših nacionalnih priporočilih. Dejstvo je, da lahko zdravnik s pomočjo te tabele zelo enostavno v nekaj sekundah določi stopnjo tveganja za smrt bolnika v naslednjih 10 letih. Višja kot je stopnja tveganja, strožja mora biti aktivna terapija, da se te številke spremenijo na bolje. Tu je upoštevana kombinacija ocene krvnega tlaka, ravni holesterola, kajenja in nekadilstva, tu pa se odražajo tudi značilnosti spola. In ta miza, se mi zdi, bi morala biti praktično pod steklom za vsakega terapevta, da ne omenjam kardiologov. Resnično pomaga določiti stopnjo opazovanja naših pacientov in si v odstotkih jasno predstavljati realno nevarnost resnih zapletov do smrti zaradi kardiovaskularne patologije.

Še enkrat bi vas rad opozoril na glavne faze razvoja srčno-žilnih bolezni in bi vas rad opozoril na to kaskado oziroma glavne faze razvoja patologije. Seveda spodaj levo poznamo dejavnike tveganja, na prvem mestu je arterijska hipertenzija, naslednja stopnja pa je endotelna disfunkcija. Brez nje ne more biti patologije srčno-žilnega sistema, brez nje ne more biti razvoja aterosklerotičnih sprememb v žilah različnih kalibrov. Doktrina endotelijske disfunkcije ima relativno majhno zgodovino, ne več kot 15-20 let, vendar je pridobila poseben pomen, ko so začeli primerjati učinkovitost nekaterih antihipertenzivnih zdravil glede na njihov učinek, tudi na endotelno disfunkcijo. Seveda so bile za nas pomembne prioritete in tista zdravila, ki so v tem pogledu najmočnejša, naj bi postala temelj za oblikovanje glavne taktike obvladovanja bolnikov z visokim krvnim tlakom.

K temu sem naredil tako dolgo preambulo, ker ta različica diapozitiva jasno kaže pomen endotelijske disfunkcije pri napredovanju srčno-žilnih bolezni. Upoštevajte, da je tukaj vse - od arterijske hipertenzije do vseh posledic njene prisotnosti ali v nekaterih primerih celo njene odsotnosti, vendar ob prisotnosti endotelijske disfunkcije. To je trenutek, to je dejavnik, ki ga moramo ne le poznati, ne samo zapomniti, ampak tudi oceniti zdravila glede na vsakodnevno prakso ob upoštevanju teh sodobnih konceptov.

Preden pa govorimo o zdravilih na primeru nekaterih zdravil, skupin, bi vas rad opozoril na pomen uživanja kuhinjske soli pri bolnikih s hipertenzijo. Zgodovina razvoja standardov za porabo kuhinjske soli - vprašanje je predvsem o natriju - ima dve stopnji.

Prvi korak. Svetovna zdravstvena organizacija je pred mnogimi leti postavila zgornjo mejo porabe kuhinjske soli, ki je 6 g na dan. Hkrati pa poznamo fiziološko normo porabe soli v naravi, pa tudi pri človeku. Obstajajo ustrezna opažanja, zlasti o prebivalcih Afrike, kjer je soli zelo malo. Dovolj je, da oseba zaužije 1,5 g soli na dan. Zakaj se osredotočamo na to? Dejstvo je, da je sodobna strategija in taktika prehrane za prebivalstvo celotnega sveta, še posebej v Rusiji, zgrajena tako, da hrana vsebuje veliko soli. To so klobase, to so siri in tako naprej, in tako naprej, in tako naprej. In tukaj so podatki - spet naj vas spomnim, da je norma SZO 6 g, zdaj se postavlja vprašanje zmanjšanja na 2,5 g, vendar se doslej o tem vprašanju razpravljajo v nacionalnih priporočilih različnih držav, vendar o novem standardu se zelo resno razpravlja. Tudi če upoštevamo normo za 6 g, ki bo po mojem mnenju v bližnji prihodnosti revidirana, bodite pozorni na to, kako naše prebivalstvo uživa sol, pravi profesor Volkov et al. Upoštevajte, da več kot polovica - malo več, 51 % - zaužije 16 g soli, in le manjši del porabi - grobo jih razdelimo na četrtine - 12 g in 9 g.

Zakaj dajemo ta poudarek? Sol, njena prekomerna poraba, je dejavnik, ki poškoduje endotelij, kar prispeva k razvoju endotelijske disfunkcije, kar smo videli na prejšnjih diapozitivih, katerih osnova sprememb je endotelna disfunkcija. Obstaja še en dejavnik, ki se ga praktični zdravniki žal ne spomnijo zelo jasno. Nekoč je bila Lyubov Ilyinichna Olbinskaya ena prvih, ki jo je opazila v mojem spominu. Ko so se pojavili zaviralci ACE, je resno preučevala to težavo in bila je ena prvih, ki je širšemu občinstvu povedala, da zaviralci ACE s prekomernim vnosom soli delujejo bistveno slabše kot z običajnim vnosom soli, preprosto povedano, z brezsolnim ali nizkim vnosom soli. solna dieta. To je izjemno pomembno. Včasih kritiziramo zdravila, zlasti zaviralce ACE, ki so temelj pri zdravljenju arterijske hipertenzije. Včasih kritiziramo, da se podjetje morda ni odzvalo zelo vestno na to ali ono zdravilo, ker ne vidimo vedno pričakovanega učinka. Najprej pa se moramo vprašati: kako naš pacient uživa sol? In šele po tem lahko že podrobno pregledamo našo terapijo in damo določena priporočila. Zelo resen problem je omejiti sol. Včasih si v pogovoru s študenti dovolim stavek, da smo odraščali in vzgajali svoje otroke v razmerah razuzdanosti natrija in glukoze. Ta stavek je zelo nepozaben, v možganih se oblikuje nekakšna točka in naši mladi zdravniki se tega spominjajo po vseh svojih poklicnih dejavnostih.

Če se vrnemo k temeljnim metodam zdravljenja, brez katerih na splošno ne moremo resno govoriti o zdravljenju arterijske hipertenzije, bi rad še enkrat spomnil na vlogo sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Ima ključno vlogo pri nadzoru krvnega tlaka. To kaže na aktivacijo RAAS, pri 70 % bolnikov povzroči vzdrževanje zvišanih številk krvnega tlaka, povečana aktivnost tega sistema pa je v večini primerov osnova za nastanek zvišanih številk krvnega tlaka. Glavni dejavnik v tem sistemu je angiotenzin-2, ki igra ključno vlogo pri poškodbah ciljnih organov pri hipertenziji. Posledica tega so možganska kap, hipertenzija, kronično srčno popuščanje, miokardni infarkt in odpoved ledvic.

Zdaj bomo predstavili nabor tistih zdravil, ki jih lahko uporabljamo v vsakdanji praksi. To je glavna skupina zdravil, ki je v vseh priporočilih, pa tudi v naših nacionalnih, označena kot vodilna, glavna, saj za to skupino zdravil – zaviralci ACE, zaviralci angiotenzinskih receptorjev, kalcijevi antagonisti, zaviralci beta in diuretiki - za to skupino zdravil obstaja najmočnejša baza dokazov, imajo najširše indikacije. So pa tudi druge skupine, s katerimi sodelujemo, vendar je baza dokazov nekoliko manjša, druge skupine pa imajo na žalost veliko stranskih učinkov. Veliko upanja smo polagali na zaviralce renina, zlasti pri nas obstaja zdravilo, imenovano aliskiren, vendar podatki, ki jih imamo v zadnjem času, tako tuji kot domači avtorji, kažejo, da naša upanja niso bila upravičena. Ta skupina je torej označena kot sporna, čeprav je omenjena v uradnih smernicah.

Pogovorimo se še enkrat o diferencirani uporabi glavnih skupin zdravil, ki so podana v naših priporočilih. Upoštevajte, da tukaj zvezde niso vedno na temnem ozadju. Poleg tega so to nove razširjene indikacije za ta zdravila. In če vzamete srčno popuščanje, bolnika po miokardnem infarktu - to so bolniki s povečanim tlakom; visoko tveganje za koronarno srčno bolezen, bolniki s sladkorno boleznijo, z okvaro ledvic, bolniki, ki so imeli možgansko kap - upoštevajte, da imata le dve skupini zdravil indikacije za uporabo za vse te vrste patologij, to so zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina II .

Beta-blokatorji, diuretiki - tukaj so različno indicirani - in kalcijevi antagonisti imajo precej širok spekter indikacij. Pred kratkim smo prejeli informacije, da se kalcijevi antagonisti lahko uporabljajo za preprečevanje ponovitve možganske kapi. Zaželeno je, da je ta miza tudi zdravniku pred očmi, saj je spomin dobra stvar, no, ko je v bližini računalnik, lahko to mizo vržete na zaslon.

Tuji zdravniki - na podlagi kontaktov, ki jih imamo možnost imeti, vam moram povedati - ne oklevajte, da vklopite računalnik s pacientom in razjasnite situacijo glede diferencirane uporabe zdravila ob upoštevanju patologije. ki jih ima bolnik, predvsem pa tega, o čemer danes govorimo, ne povemo, ampak to je naša bližnja prihodnost – predvsem pri medsebojnem delovanju zdravil ne le znotraj antihipertenzivne skupine, temveč tudi pri interakciji s tistimi zdravili, ki jih bolnik jemlje. , ob upoštevanju prisotnosti komorbidnosti. To je izjemno pomembno, a verjetno gre za drugačno prihodnost.

Tukaj je nekaj posodobljenih podatkov naših tujih kolegov. Upoštevajte, da že obstaja hipertrofija levega prekata, zlasti za dihidropiridinske kalcijeve antagoniste že obstajajo indikacije - asimptomatska ateroskleroza, angina pektoris - to že dolgo poznamo, možganska kap, periferna žilna bolezen in pri sladkorni bolezni to je še vedno sporno vprašanje.

Žal smo tako tuji kolegi kot domači specialisti prišli do zaključka, da je v skoraj 80 % primerov potrebno kombinirano zdravljenje. Že v naših priporočilih je jasno oblikovano stališče, da na začetku bolnika, če je krvni tlak 160/100 in višji, oziroma imamo opravka z nižjimi vrednostmi tlaka pri bolniku z visokim in zelo visokim tveganjem za srčno-žilne bolezni. zapleti, ali če ima bolnik proteinurijo, sladkorno bolezen itd. ledvično odpoved, je treba zdravljenje nemudoma kombinirati.

Kombinirana terapija ima velike koristi. To je enostavnost predpisovanja in titriranja odmerka, povečanje upoštevanja pri uporabi kombiniranih zdravil, potenciranje antihipertenzivnega učinka v povprečju 2-krat, zmanjšanje pogostosti neželenih učinkov, znižanje stroškov zdravljenja in odprava možnosti neracionalnih priporočil. Tukaj je tabela, v celoti je vključena v naša domača priporočila za prednostne in sprejemljive kombinacije antihipertenzivnih zdravil.

In obstaja skupina zdravil, katerih kombinacije so manj učinkovite. Rad bi vas opozoril na dejstvo, da v prednostnih priporočilih ni tako velikega izbora zdravil. To so zaviralci ACE, zaviralci receptorjev angiotenzina-2, diuretiki in kalcijevi antagonisti ter zaviralci beta. Toda tukaj so najbolj priporočljive kombinacije, upoštevajte, zelo pogosto so takoj omenjeni zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina II. Zlasti, če govorimo o variantah takšnih kombinacij, velja kombinacija tiazidnega diuretika in zaviralca ACE za najpogostejšo pri zdravljenju oseb, mlajših od 55 let. Primer bi bil eden od široko raziskanih zaviralcev ACE, lizinopril.

Tukaj je ogromna baza z dokazi podprtih študij o njegovi učinkovitosti, in če govorimo o tako imenovanem terapevtskem portretu bolnika, ki mu je treba predpisati lizinopril (eno od trgovskih imen diroton), potem so to bolniki z okvaro jeter. funkcija - to je zelo pomembno, imamo veliko takih bolnikov. Lizinopril je edino zdravilo, ki nima negativnega vpliva na jetra. Potreba po kombiniranju terapije, tudi z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, je veliko starejših bolnikov. Debeli bolniki se dobro odzivajo na lizinopril. Pri sladkorni bolezni, zgodnjem obdobju miokardnega infarkta obstajajo indikacije za uporabo tega zdravila in bolniki z nezadostnim učinkom zdravljenja z drugimi zdravili. Diroton lahko imenujemo eno izmed zdravil, ki jih imamo v naših lekarnah. Kombinacija s hipotiazidom je oblika ko-dirotona.

Rad bi izpostavil glavne prednosti kalcijevega antagonista tretje generacije, kot je amlodipin. To je zdravilo, ki omogoča zgodnje doseganje ciljne ravni krvnega tlaka, blag začetek delovanja brez tveganja za hipotenzijo, dolgo razpolovno dobo (36 ur), kar omogoča predpisovanje enkrat na dan. Zdravilo ne vpliva na število srčnih kontrakcij in ritem srčne aktivnosti, kar je zelo pomembno, zlasti pri starejših. Dokazano je tudi antianginalno, antiagregacijsko in antiaterosklerotično delovanje tega zdravila.

Opozoril sem vas že na dejstvo, da mora po mednarodnih in naših priporočilih o kalcijevem antagonistu, po možnosti tretje generacije, zdravnik najprej pomisliti na starejše in senilne ljudi, saj so učinki, ki so že bili ugotovljeno v teh zdravilih, zlasti antianginalno, antitrombocitno in antiaterosklerotično delovanje je izjemno pomembno pri ljudeh te kategorije.

Tukaj je prikazan čas za dosego najvišje ravni v plazmi za različne kalcijeve antagoniste. In tukaj vidimo, da je ravno tretja generacija - kot primer je naveden isti amlodipin - izjemno obetavno zdravilo, glede na njegovo dokaj dobro plazemsko koncentracijo dolgo časa, do 36 ur. Za nas je izjemno pomembno ne le znižanje povprečnega dnevnega tlaka, temveč moramo biti čim bolj nežni do posameznega ritma nihanja krvnega tlaka. To je bioritem, ki nam ga je dala narava, je genetsko določen. Poznamo povprečna nihanja krvnega tlaka, najbolj tipična so predstavljena na tem diapozitivu, vemo pa tudi drugo – da je ta ritem individualen in z uporabo antihipertenzivov ne smemo vdreti v ta genetsko uveljavljen ritem nihanja krvi. pritisk, ga moramo čim bolj ohraniti.

In rad bi vas opozoril na dejstvo, da imajo kalcijevi antagonisti le lastnost, da ne kršijo začetnega ritma dinamike krvnega tlaka pri bolniku, ampak seveda zmanjšajo stopnjo zvišanja krvnega tlaka. In amlodipin ima še eno lastnost: amlodipin statistično zanesljivo zmanjša obseg jutranjega dviga krvnega tlaka v primerjavi s podaljšanim nifedipinom.

Druga kombinacija, ki jo uporabljamo zelo široko in jo učinkovito uporabljamo, je zaviralec ACE in kalcijev antagonist. Predvsem pri nas sta bili izvedeni dve študiji. Namen študije EQUATOR je bil oceniti učinkovitost zdravljenja s fiksno kombinacijo lizinoprila in amlodipina v primerjavi z enalaprilom v obliki mono- in kombiniranega zdravljenja pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo. To je bila multicentrična, randomizirana, odprta prospektivna študija v Rusiji v skladu z načeli medicine, ki temelji na dokazih.

Rad pa bi vas opozoril na dejstvo, da so podobno študijo, le nekoliko manjšega obsega, izvedli tudi naši kolegi v Belorusiji. In te rezultate poznamo, praktično so sovpadali. Zakaj moramo takšne raziskave izvajati pri nas in v sosednjih državah? Dejstvo je, da učinek drog ni vedno enak pri različnih populacijah, zlasti če upoštevamo tudi nacionalnost.

Navedel bom samo en primer. Na primer, zaviralci beta nimajo nobenega učinka na ljudi Bantu, ki živijo v Afriki. Vemo, da obstajajo nekatere nacionalne značilnosti za uporabo antihipertenzivov, odvisno od regije naše države, odvisno od narodnosti. Vemo, da so na primer posamezniki, ki so blizu rumeni rasi, zelo občutljivi na antihipertenzivna zdravila. In to je vedno vprašanje dodatnega preučevanja učinka nekaterih sodobnih zdravil na našo populacijo.

Tukaj so rezultati, skoraj so sovpadali. Dinamika krvnega tlaka in srčnega utripa. Opomba: tukaj je primer prijavljenega zdravila, imenovanega Equator, 1-2 tableti na dan. Poglejte, sistolični krvni tlak se je v tej skupini znižal za skoraj 30%, diastolični - za skoraj 25%. Diastolični je imel tudi pozitivno dinamiko, ker ni vplivalo na število srčnih kontrakcij.

Kakšen je bil zaključek teh dveh študij? Kombinacija zaviralca ACE s kalcijevim antagonistom je poleg nadzora krvnega tlaka učinkovita pri zagotavljanju organoprotekcije. Racionalno kombinirano zdravljenje arterijske hipertenzije je učinkovito v smislu ustreznega nadzora krvnega tlaka, tudi pri bolnikih z visokim srčno-žilnim tveganjem. Pravočasno preprečevanje ali zaviranje poškodb ciljnih organov je potencialna priložnost za zmanjšanje tveganja za srčno-žilne zaplete pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo. To je ena od možnosti za takšno kombinacijo - zdravilo Equator, ki se je že zelo dobro izkazalo. Komu je priporočljivo predpisati to zdravilo? Gre za bolnike, ki so se najprej posvetovali z zdravnikom zaradi arterijske hipertenzije z dejavniki tveganja; to so bolniki z arterijsko hipertenzijo in metaboličnim sindromom; to so bolniki z diabetesom mellitusom, ishemično boleznijo srca na ozadju arterijske hipertenzije; kombinacija arterijske hipertenzije z ishemično boleznijo srca in arterijske hipertenzije in cerebralne ateroskleroze; prisotnost neželenih učinkov kalcijevih antagonistov, zlasti edem nog. Pri tej kombinaciji zaviralca ACE in kalcijevega antagonista je ta stranski učinek manj izrazit.

In za konec bi vas rad še enkrat na humoren način spomnil, da lahko zgodnje posredovanje in učinkovito posredovanje končata epidemijo srčno-žilnih bolezni. Ta slogan so oblikovali naši tuji kolegi, oblikovali so ga ne le na podlagi želja po doseganju tega rezultata, temveč tudi na podlagi tistih študij učinkovitega zdravljenja bolnikov, ki so dolgoletno opazovali rezultate tega zdravljenja. Pravzaprav imamo pravico biti optimisti. Le naše tesno sodelovanje med našimi pacienti in kompetentnimi, vztrajnimi zdravniki lahko prinese resnične rezultate glede zdravstvenega stanja naše populacije.

To potrjuje ena izmed zadnjih izjav predsednika Društva zdravnikov Rusije akademika Evgenija Ivanoviča Chazova, ki je na tem povezovalnem kongresu povzel rezultate desetletnega programa o arterijski hipertenziji pri nas. In pokazal, da smo dejansko za več kot 25 % pri tistih posameznikih, ki so dosledno upoštevali ta program in v praksi izvajali priporočila iz nacionalnih priporočil, zmanjšali možgansko kap in število miokardnih infarktov za več kot 25 % pri teh posameznikih. V teh kategorijah se je znatno zmanjšala umrljivost. Zato smo optimistični, le delati moramo, pogosteje si izmenjevati izkušnje in rešiti, če je le mogoče, to res težko nalogo, nalogo popravljanja številk krvnega tlaka, ob upoštevanju tako imenovanih ciljnih priporočenih kazalnikov. Hvala vam.

(0)

Široka razširjenost hipertenzije (20-40%),
predvsem pri starejših
Linearna odvisnost krvnega tlaka in
pogostnost hudih srčno-žilnih bolezni
zapleti (miokardni infarkt,
možganska kap, kronična srčna
odpoved, kronična ledvična
pomanjkanje)
AH je povezana s 15-20 % vseh smrtnih primerov
rezultati (WHO 2012)

Mejne vrednosti krvnega tlaka (mm Hg) glede na različne metode merjenja

Kategorije krvnega tlaka
sistolični
PEKLEN
diastolični
PEKLEN
Klinična oz
"Pisarna" AD
140
90
Povprečni dnevni krvni tlak
130
80
Dnevni krvni tlak
135
85
Nočni krvni tlak
120
70
Domači krvni tlak
135
85
SMAD

PEKLEN

prisrčno
upihnil
periferni
odpornost

Sistemi za uravnavanje krvnega tlaka

CNS (hipotalamus, retikularni
tvorba, nevrohipofiza, podolgovata
možgani, limbične baze in možganske
lubje)
Simpatični NS
Baroreceptorski refleks
mehanizmov
RAAS
Ledvična natriuretična funkcija
Lokalni žilni dejavniki
Pritiskalnik in depresor
hormonski dejavniki
Depresivni humoralni dejavniki

BP = srčni izhod x skupni periferni
žilni upor
WOLZH
x srčni utrip
žilni adrenergični receptorji (- dilatacija,
- zožitev)
- -adrenergični receptorji
BCC vensko srce
vrnitev
- ščitnica
hormoni
Simpatični živčni
sistem
glomerularni
filtracijo
cevasti
reabsorpcija
BUD
lokalni
- ioni Ca, Na
- samoregulacija
-endotel odvisen f-ry
(endotelin,
NE sproščujoče f-r)
CNS
humoralni dejavniki
vazokonstriktorji
- nevropeptid
renin
- angiotenzin
- kateholamini
aldosteron
ADRENALNA
vazodilatatorji
-prostaglandini
-kinini
-medulin
-atrijska
Na-uretik
peptid

Zakaj se krvni tlak dvigne?

Oparil S idr. Ann Intern Med. 2003; 139 (9): 761-776.

Arterijska hipertenzija

Primarni
(bistveni AG =
hipertonična bolezen
- G.F. Lang) - primarni
delujoč
sistemske okvare
uravnavanje krvnega tlaka
95-98%
Sekundarni
(simptomatska hipertenzija)
z drugimi
bolezni - ledvice,
CNS, endokrini
bolezni itd.
2-5%

Hipertonična bolezen -

Esencialna hipertenzija, kronična bolezen
srčno-žilni sistem, glavni
katerega manifestacija je
arterijska hipertenzija neznana
etiologija (brez identifikacije bolezni,
spremlja sekundarna
zvišan krvni tlak ali monogen
okvare, ki vodijo v arterijsko
hipertenzija)

Hipertonična bolezen

Poligenski multifaktorski tip
dedna nagnjenost
Družinska agregacija
Klinični polimorfizem (iz latentnega
nagnjenost k hudi hipertenziji)
Stopnja manifestacije je odvisna od starosti,
spol, neugodna zunanja in
notranji "sprožilni" dejavniki

Prirojene motnje, ki so nagnjene k HD (povezane s polimorfizmom kontrolnih genov):

polimorfizem genov, ki nadzorujejo izločanje skozi ledvice
natrij
funkcionalne motnje RAAS
povečanje gostote adrenergičnih receptorjev in
povečan odziv simpatičnega živčnega sistema na
stres
pretiran odziv gladkih mišičnih celic na
mitogenih dejavnikov in povečane aktivnosti
žilni rastni faktorji, ki spodbujajo hipertrofijo
mišična plast arteriol
primarna okvara v transmembranskem transportu natrija in
kalcija, kar vodi do povečanja znotrajceličnega
citosolni kalcij
primarna insulinska rezistenca

Metabolični (X) sindrom - znaki:

Znaki metaboličnega (X) sindroma:
osnovno:
Abdominalna debelost
Dodatni
AG
Zmanjšana toleranca na ogljikove hidrate oz
od insulina neodvisen diabetes mellitus
Hiperlipidemija
Primarna insulinska rezistenca
hiperinzulinemija

Pridobljeni dejavniki - "sprožilci" hipertenzije

Pridobljeni dejavniki "sprožilci" hipertenzije
Prekomerno uživanje soli.
Psiho-čustveni stres
Kajenje
Sistematična uporaba
alkohol
Prekomerna telesna teža

Klinične in patogenetske različice GB

hiperadrenergična
odvisno od količine natrija
hiperrenično
odvisno od kalcija

Mehanizmi, ki prispevajo k fiksaciji hipertenzije pri dolgotrajni bolezni:

endotelna disfunkcija
hiperplazija arterijske stene,
spremembe v velikih arterijah
poslabšanje kompenzacijskega stanja
depresivno delovanje ledvic

Ciljni organi pri hipertenziji

Očesno fundus
možgani
Aorta
Ledvica
Srce (levi prekat)
"preoblikovanje srca in ožilja"

Dedna nagnjenost
+
Okoljski dejavniki
Funkcionalne motnje uravnavanja krvnega tlaka
AG
Kardiovaskularno preoblikovanje
Asimptomatsko
poškodbe organov
tarče
Klinično jasno
poškodbe organov
tarče

Asimptomatska poškodba ciljnih organov

Hipertrofija levega prekata (EKG,
ECHOKG)
Pulzni krvni tlak nad 60 mm Hg. st pri
starejši
Mikroalbuminurija (30-300 mg / dan)
in / ali GFR 30-60 ml / min / 1,73 m²
Zadebelitev stene karotidne arterije (> 0,9
mm) ali aterosklerotičnih plakov
glavne arterije
Zoženje arterij mrežnice
(posplošen ali osrednji)

Hipertenzivna angiopatija in angioskleroza mrežnice

Klinično očitne lezije ciljnih organov, povezane z aterosklerozo

Klinično očitna poškodba ciljnih organov,
povezana z aterosklerozo
Cerebrovaskularna bolezen: ishemična
možganska kap, hemoragična možganska kap, prehodna
cerebrovaskularna nesreča
Patologija srca: miokardni infarkt,
angina pektoris, koronarna revaskularizacija
arterije, kronično srčno popuščanje
Patologija ledvic: odpoved ledvic z
zmanjšanje GFR manj kot 30 ml / min / 1,73 m2 (CKD 4),
proteinurija
Vaskularna patologija: disekcijska anevrizma
aorta, patologija perifernih arterij z
klinični simptomi
Hipertenzivna retinopatija: krvavitev
in retinalni eksudati, edem bradavice vida
živec

Razvrstitev hipertenzije po stopnjah (WHO 1993)

Prva faza - brez poraza
ciljnih organov.
Druga faza je latentna
poraz enega ali več
ciljnih organov
Tretja faza je klinična
očitna lezija, povezana z
ateroskleroza enega oz
več ciljnih organov

Izredne razmere z GB:

Hipertenzivne krize
Sindrom maligne hipertenzije
Sistolični krvni tlak
Diastolični krvni tlak
Optimalno
Manj kot 120
Manj kot 80
Normalno
Manj kot 130
Manj kot 85
Visoko
normalno
130-139
85-89
1 stopnja hipertenzije
140-159
90-99
2 stopnja hipertenzije
160-179
100-109
3 stopnje hipertenzije
≥180
≥110
Izolirana
sistolična hipertenzija
≥140
Manj kot 90

Kumulativna ocena tveganja za srčno-žilne zaplete

Kumulativna ocena tveganja za srčno-žilne bolezni
žilni zapleti
Smrt zaradi bolezni
povezan z
ateroskleroza v
za 10 let
(REZULTATI)
nizko tveganje - manj
4%
zmerno tveganje -45%
visoko tveganje - 5-8%
zelo veliko tveganje -
več kot 8 %.
Bolezen srčnega infarkta
miokard oz
udarec za 10
leta (Framingham
študij)
nizko tveganje - manj
15%
zmerno tveganje -1520%
visoko tveganje - več
20%
zelo veliko tveganje -
več kot 30 %.

Neodvisni dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja

Diabetes mellitus - enako
klinična programska oprema
Metabolični sindrom - je enak diabetes mellitusu
Drugo:
Starost: moški 55 let, ženske 65 let.
Kajenje
Dislipidemija: Skupni holesterol 5 mmol / L ali LDL-C
3,0 mmol / L ali HDL holesterol< 1,0 ммоль/л
Primeri zgodnjih manifestacij bolezni srca in ožilja
družinska anamneza (moški< 55 лет, женщины< 65 лет)
Abdominalna debelost - obseg pasu nad 102
za moške in 88 za ženske, povečanje indeksa mase
telo (teža / višina 2 norma 20-25), indeks pasu / bokov.
Oslabljena toleranca za glukozo

Določanje kategorije celotnega srčno-žilnega tveganja pri hipertenziji (Priporočila VNOK 2008)

Dejavniki tveganja Visoka
ali je lezija normalna
organov
PEKLEN
AG 1
stopnje
AG 2
stopnje
AG 3
stopnje
št
nepomemben
Kratek
tveganje
povprečno
tveganje
Visoko
tveganje
1-2 FR
Nizko tveganje
povprečno
tveganje
povprečno
tveganje
Visoko
tveganje
≥3 FR
Kratek/
povprečno
tveganje
povprečje/
Visoko
tveganje
Visoko
tveganje
Visoko
tveganje
latentno
PO ali SD,
CKD 3
Visoko
tveganje
Visoko
tveganje
Visoko
tveganje
Zelo
visoko
tveganje
Klinična
PO, SD z
PO / FR, KhBP 4
Zelo
visoko
tveganje
Zelo
visoko
tveganje
Zelo
visoko
tveganje
Zelo
visoko
tveganje

Pri bolnikih brez KVB, CKD ali sladkorne bolezni
priporočljiva je uporaba lestvice SCORE

Formulacije za diagnosticiranje (RMOAG / VNOK, 2010)

Hipertenzija I. stopnje.
AH stopnja 2. Dislipidemija. Tveganje 2
(povprečno).
Hipertenzija I. stopnje.
Dosežena stopnja AH 3. LVH. Tveganje 4
(zelo visok).
Hipertenzija III.
AH stopnja 2. IHD. Angina pektoris
napetost II FC. Tveganje 4 (zelo
visoka).

ZDRAVLJENJE BOLNIKOV Z AH NAMEN Zmanjševanja celotnega tveganja srčno-žilne obolevnosti in umrljivosti

ZDRAVLJENJE BOLNIKOV Z AH
CILJ - zmanjšati splošno tveganje za srčno-žilno obolevnost in umrljivost
Naloge:
Znižanje visokega krvnega tlaka
Zmanjšanje resnosti srčno-žilnega preoblikovanja
Zdravljenje, povezano z aterosklerozo
klinične lezije ciljnih organov
Popravek drugih dejavnikov tveganja:
- zmanjšanje odvečne teže
- opustitev kajenja
- korekcija lipidnega profila (zmanjšanje
holesterol pomaga zniževati krvni tlak zaradi
izboljšati delovanje endotelija)
- kompenzacija diabetesa mellitusa

Spremembe življenjskega sloga - indicirano za vse bolnike s hipertenzijo in z visokim normalnim krvnim tlakom (primarna preventiva hipertenzije)

Prehrana (zmanjšajte vnos soli,
nasičene maščobe, kalorije
napajalnik s prekomerno težo) -
"sredozemski"
Da opustim kajenje!!!
Zmanjšanje vnosa alkohola
Dinamična telesna aktivnost
Normalizirajte spanec, izogibajte se stresu

Zdravljenje z zdravili - vsakodnevno, neprekinjeno, običajno vseživljenjsko, je indicirano za hipertenzijo z visokim in zelo visokim tveganjem za srčno-žilne bolezni ter za nižje

Zdravljenje z zdravili - vsak dan,
neprekinjeno, običajno vseživljenjsko, indicirano pri hipertenziji
z visokim in zelo visokim CV tveganjem in z več
nizko tveganje v odsotnosti učinka od
več sprememb življenjskega sloga
tednov do 1 leta
Učinkovitost - ciljni krvni tlak<140/90 (130/80
s patologijo ledvic). Prekomerno znižanje krvnega tlaka
- nevarno!!!
Organoprotection
Zmanjšanje celotnega srčno-žilnega sistema
tveganje
Varnost
Trajanje delovanja 12 do 24 ur Razred zdravil
Priporočena zdravila
Diuretiki (tiazidni,
tiazidom podobna)
hidroklorotiazid 12,5-25 mg, indapamid 2,5 mg,
veroshprron
zaviralci ACE
enalapril 5-10 mg 2-krat na dan, lizinopril 5-20
mg 1-2 krat na dan, perindapril 5 mg 1-2 krat na dan
dan, kinapril, fosinopril
Antagonisti
angiotenzin
receptorji
Losartan 12,5-50 mg 1-2 krat na dan, valsartan,
telmisartan, olmesartan, kandesartan 8-16 mg 1
enkrat na dan
Antagonisti kalcija
(predvsem
dihidropiridini)
Amlodipin 5-10 mg 1-2 krat na dan,
lerkanidipin, felodipin,
retardne oblike nifedipina
Beta blokatorji
Karvedilol 12,5 mg enkrat na dan, nebivolol 2,5-5
mg enkrat na dan, bisoprolol 5 mg enkrat na dan
Kombinirano
droge
Enalapril + hidroklorotiazid (Enap N)
Perindopril + indapamid (Noliprel)
Losartan + hidroklorotiazid (Gizaar)
Amlodipin + lizinopril (Ekvator)

Kombinacije antihipertenzivnih zdravil (ESH / ESC, 2013)

Druge skupine antihipertenzivnih zdravil

Agonisti imidozalinskih receptorjev (moksonidin 0,2 mg,
rilmenidin 1 mg)
Neposredni zaviralci renina (aliskiren 150-300 mg 1-krat
dan) blokira 3 sisteme RAAS (renin, angiotenzin-1 in
angiotenzin-2
zaviralci alfa (prazosin, doksazazin),
centralno delujoča zdravila (klonidin, dopegit),
simpatolitiki, pripravki rauwolfije (rezerpin),
vazodilatatorji (hidralazin, minoksidil),
Zaviralci nefrilizina - odvisni od cinka
metaloproteaza, enkefalin inaktivator, endotelin ...
(v kombinaciji z zaviralcem angiotenzinskih receptorjev sakubitril/valsartan)
Selektivni antagonisti endotelinskih receptorjev
(darusentan) ???

Monoterapija ali kombinirana terapija? (RMOAG / VNOK, 2010)

Izbira antihipertenzivnega zdravila je odvisna od preferenc v določeni klinični situaciji (starost, spol, komorbidnost, rasa, starost).

Izbira antihipertenzivov
zdravilo se določi
predvsem preference
klinično stanje (starost, spol,
komorbidnost, rasa, telesna teža,
telesna aktivnost) in prisotnost
kontraindikacije

Klinična situacija
Droge
Asimptomatska lezija
ciljnih organov
LVH
Asimptomatsko
ateroskleroza
Zaviralec ACE, kalcijev antagonist, ARB
Kalcijev antagonist, zaviralec ACE
Mikroalbuminurija
Zaviralec ACE, ARB
Oslabljeno delovanje ledvic
Zaviralec ACE, ARB
CVD
Zgodovina možganske kapi
Miokardni infarkt
anamneza
Vsako učinkovito zdravilo
znižanje krvnega tlaka
Beta blokator, zaviralec ACE, ARB
Angina pektoris
Beta blokator, kalcijev antagonist
Odpoved srca
Diuretik, zaviralec beta, zaviralec ACE,
ARB, mineralokortikoidni antagonisti
receptorji

Zaželene droge v posebnih situacijah

Klinična situacija
Droge
Anevrizma aorte
Beta blokatorji
atrijska fibrilacija,
preprečevanje
ARB, zaviralec ACE, zaviralec beta, oz
antagonist aldosterona
atrijska fibrilacija,
nadzor ritma ventriklov
Beta blokatorji, ne-dihidropiridin
kalcijev antagonist
terminal
CKD / proteinurija
Zaviralec ACE, ARB
Poraz
periferne lezije
arterije
Zaviralec ACE, kalcijev antagonist
ISAG (starejši in senilni
starost)
Diuretik, antagonist kalcija
Metabolični sindrom
Zaviralec ACE, ARB, kalcijev antagonist
sladkorna bolezen
Zaviralec ACE, ARB
Nosečnost
Metildopa, beta blokator, AK

Nova zdravila za zdravljenje refraktorne hipertenzije brez zdravil

Ledvična denervacija (perkutana ablacija
simpatični živci ledvic)
Električna aktivacija
baroreceptorji karotidnega sinusa
(naprava Rheos)

Zapletena hipertenzivna kriza (RMOAG / VNOK, 2010)

hipertenzivna encefalopatija;
možganska kap;
OKS;
akutna odpoved LV;
disekcijska anevrizma aorte;
HA za feokromocitom;
preeklampsija nosečnosti;
huda hipertenzija, povezana z
subarahnoidna krvavitev ali travma
možgani;
AH pri pooperativnih bolnikih in z grožnjo
krvavitev;
HA med jemanjem amfetaminov, kokaina itd.

Zdravljenje zapletenega GC v bolnišnici (RMOAG / VNOK, 2010)

vazodilatatorji:
- enalaprilat (zaželen pri akutni odpovedi LV);
- nitroglicerin (z ACS in akutno odpovedjo LV);
- natrijev nitroprusid (je zdravilo izbire za
hipertenzivne encefalopatije pa je treba upoštevati
da lahko poveča intrakranialni tlak).
β-AB (metoprolol, esmolol so prednostni za
disekcijska anevrizma aorte in ACS);
Antiadrenergična zdravila (fentolamin za
sum na feokromocitom);
Diuretiki (furosemid za akutno odpoved
LV);
Antipsihotiki (droperidol);
Zaviralci ganglijev (pentamin)

Učinkovito zdravljenje hipertenzije je

Učinkovito zdravljenje hipertenzije je
PREPREČEVANJE
MOŽGANKA IN INFARKT
miokard

Trenutno po podatkih WHO približno 250 milijonov ljudi na svetu trpi za kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB). Je druga najpogostejša nenalezljiva bolezen na svetu. Incidenca KOPB se postopoma povečuje in kronična obstruktivna pljučna bolezen je edini vzrok smrti z naraščajočim številom prijavljenih primerov. WHO napoveduje, da bo KOPB do leta 2030 postala tretji najpogostejši vzrok smrti po možganski kapi in miokardnem infarktu. Najpogostejša komorbidna stanja pri KOPB so arterijska hipertenzija (AH) (28 %), diabetes mellitus (14 %), ishemična bolezen srca (10 %).

Prednostne naloge pri študiju komorbidne kardiovaskularne in pljučne patologije pripadajo ruski terapevtski šoli. Tako je leta 1954 ruski terapevt akademik A. L. Myasnikov razkril nagnjenost k zvišanju krvnega tlaka pri bolnikih s pljučnim emfizemom in predlagal vodilno vlogo pri razvoju hipertenzivnih reakcij možganske hipoksije. Zapisal je: "V takih razmerah lažje nastanejo pod vplivom psihoemocionalnih dejavnikov ustrezne motnje višje živčne dejavnosti, ki v nekaterih primerih vodijo v razvoj hipertenzije." NM Mukharlyamov je leta 1966 ugotovil, da je hipertenzija diagnosticirana pri 20-25% bolnikov s kroničnimi nespecifičnimi pljučnimi boleznimi (KOPB), katerih povezava s stanjem bronhialne prehodnosti omogoča, da jo ločimo kot samostojno simptomatsko "pulmogeno" hipertenzijo. V nastanku te oblike hipertenzije je NM Mukharlyamov prevzel sodelovanje hipoksije in hiperkapnije, poslabšanja vloge pljuč pri presnovi biološko aktivnih snovi (kateholamini, serotonin, histamin, kinini, angiotenzin II), ki so vazoaktivna sredstva. . Po drugi strani pa V.F. Zhdanov et al. ugotovili povezavo med razvojem sistemske hipertenzije in bronhialne obstrukcije s hipoksijo, hiperkapnijo, moteno izmenjavo pljučnih plinov in hemodinamiko pljučnega obtoka pri bolnikih s kronično kronično obstruktivno pljučno boleznijo, kar potrjujejo poznejše študije. Kasneje so domači raziskovalci v številnih delih preučevali patogenetske značilnosti hipertenzije ter klinične in funkcionalne značilnosti hipertenzije pri bolnikih s KOPB ter pristope k zdravljenju te komorbidne patologije.

Vendar pa do danes ni dokazov o učinkovitosti antihipertenzivne terapije in vplivu na "nadomestne" in "trde" končne točke pri bolnikih s kombinirano patologijo hipertenzije in KOPB. Sodobna mednarodna randomizirana preskušanja obravnavajo predvsem vprašanja primerjave učinkovitosti različnih razredov zdravil ali njihovih kombinacij. Možnosti uporabe rezultatov teh študij v realni klinični praksi so pogosto omejene, saj seznam meril za izključitev vključuje veliko število hipertenzivnih bolnikov s komorbidnostmi, vključno s KOPB. Po drugi strani pa pljučni protokoli za obravnavo bolnikov s KOPB ne upoštevajo sočasne srčne patologije. Torej v evropskih smernicah za obvladovanje hipertenzije (ESC / ESH 2007 - European Society of Cardiology (ESC) in European Society of Hypertension (ESH)) taka klinična varianta hipertenzije sploh ni ločena - kombinacija z KOPB. V nacionalnih kliničnih smernicah so v poglavju »AH v kombinaciji s pljučno patologijo« obravnavane značilnosti obvladovanja hipertenzije pri bolnikih s KOPB in bronhialno astmo, problemi izbire antihipertenzivov in prednostne strategije zdravljenja.

Ni dvoma, da je pri zdravljenju hipertenzije pri KOPB upravičeno predpisovati zdravila, ki ne le učinkovito znižujejo krvni tlak, ampak izpolnjujejo tudi številne zahteve:

• ustrezen nadzor krvnega tlaka ponoči in zgodnjih jutranjih urah;
• združljivost zdravil z osnovnimi zdravljenji KOPB;
• pomanjkanje učinkov, ki poslabšajo prezračevanje pljuč, bronhoreaktivnost in poslabšajo hipoksemijo;
• pozitiven učinek na hemodinamiko pljučnega obtoka;
• izraziti kardio in vazoprotektivni učinki;
• brez vpliva na farmakodinamiko antihipertenzivnih zdravil v hipoksičnih pogojih.

Prav tako je potrebno, da izbrano zdravilo vpliva na patogenetske mehanizme nastanka hipertenzije pri KOPB.

Razvoj hipertenzije pri KOPB temelji na zgodnjem nastanku endotelijske disfunkcije v pljučnem in sistemskem obtoku, povečani simpatični aktivnosti z neravnovesjem v sintezi kateholaminov, oslabljeni vlogi pljuč pri presnovi vazoaktivnih snovi, oksidativnem stresu, kroničnem sistemskem vnetje, neravnovesje v sistemu renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS). Malo je del, ki potrjujejo vlogo komponent RAAS v patogenezi srčno-žilnih sprememb pri bolnikih s KOPB. S hipoksijo se poveča aktivnost encima, ki konvertira angiotenzin (ACE), kar lahko igra pomembno vlogo pri povečanju stopnje sistemske hipertenzije. Povečanje funkcije RAAS je možno tako z neposrednim učinkom hipoksije kot posredno z aktivacijo simpatoadrenalnega sistema.

Večkrat so bile obravnavane težave pri uporabi zaviralcev ACE (zaviralcev ACE) pri bolnikih z bronhoobstruktivnim sindromom. Povezani so predvsem s kopičenjem bronhoiritantov (bradikinin, snov P, dušikov oksid) in pojavom ali poslabšanjem kašlja z možnim povečanjem bronhoobstruktivnega sindroma. Po kliničnih študijah pogostost tega stranskega učinka doseže 10-20% in pri bolnikih brez sočasne patologije. Pojav bradikininskega kašlja pri bolnikih s KOPB je mogoče napačno šteti za poslabšanje KOPB in povzročiti neupravičeno spremembo terapevtske taktike: povečano protivnetno in bronhodilatacijsko zdravljenje, kar posledično vodi do poslabšanja poteka hipertenzije. , motnje mikrocirkulacije in poslabšanje kakovosti življenja bolnikov.

Blokatorji AT1-angiotenzinskih receptorjev (BAR) za razliko od zaviralcev ACE ne vplivajo na delovanje drugih nevrohumoralnih sistemov, ki so povezani s stranskimi učinki, značilnimi za zaviralce ACE, kot sta suh kašelj in angioedem, hkrati pa ohranjajo pleiotropne učinke, značilne za RAAS. blokada (antioksidativni učinki, lastnosti uravnavanja endotelija). Večja selektivnost in specifičnost blokade RAAS pojasnjuje boljšo toleranco BAR v primerjavi z zaviralcem ACE. Pogostnost neželenih učinkov pri bipolarni motnji je enaka kot pri placebu. Pri bolnikih z okvaro bronhialne prehodnosti kašelj, ki ga povzročajo zdravila, ni bil opažen, kar daje razlog za obravnavanje BAD kot zdravila izbire v tej skupini, kar je potrjeno v nacionalnih priporočilih Vseruskega znanstvenega združenja za kardiologijo o zdravljenju hipertenzija (VNOK, 2010).

Vendar pa so v eni od študij v ozadju uporabe losartana opazili indukcijo bronhospazma in pojav kašlja pri bolnikih s hipertenzijo. Med domnevnimi mehanizmi tega stranskega učinka so razpravljali o povečanju sproščanja dušikovega oksida, ki draži bronhije. V drugi študiji je losartan zaviral bronhospazem, ki ga povzroča metaholin, in znatno zmanjšal zmanjšanje volumna nastalega izdihanega pretoka v prvi sekundi (FEV 1).

Tako je učinek bipolarne motnje na pljučno funkcijo opisan v majhnem številu lokalnih študij, ki ne zadoščajo za nedvoumno izjavo o taktiki uporabe zdravil te farmakološke skupine pri bolnikih s kombinacijo hipertenzije in KOPB zaradi majhne število opazovanj in odsotnost slepih študij. Tako teoretični predpogoji za ugoden učinek blokiranja negativnih učinkov ATII predstavljajo osnovo za nadaljnje študije učinka te skupine zdravil ne le pri izolirani hipertenziji, temveč tudi v njeni kombinaciji z drugimi patologijami, vključno s KOPB.

Namen Naše delo je bilo oceniti učinkovitost in prenašanje antagonista receptorjev angiotenzina II valsartana (Nortivan®) v odmerku 80-160 mg na dan pri bolnikih z AH 1-2 stopnje in KOPB II-IV stopnje.

Materiali in raziskovalne metode. Zasnova študije je lokalna, odprta, neprimerjalna študija za preučevanje učinkovitosti in varnosti zdravila Nortivan® pri bolnikih s hipertenzijo v kombinaciji s KOPB. Pregledali smo 18 bolnikov s KOPB II-IV stopnje (Globalna iniciativa za kronično obstruktivno pljučno bolezen, GOLD 2011) v remisiji, z AH I in II stopnje, določeno v skladu s splošno sprejeto klasifikacijo ravni krvnega tlaka (VNOK, 2010). Povprečna starost bolnikov je bila 53,5 ± 4,6 leta.

Merila za izključitev iz študije so bila prisotnost zapletov hipertenzije, koronarne srčne bolezni, dekompenzirane kronične pljučne bolezni srca, endokrinih bolezni, ki zahtevajo medicinsko korekcijo, ledvične patologije, kroničnega srčnega popuščanja, peroralne terapije s steroidi več kot 10 dni v zadnjih 6 mesecev pred vključitvijo v študijo, onkološke bolezni in kakršna koli druga stanja, ki bi lahko motila interpretacijo in vrednotenje rezultatov študije. Bolnike, ki predhodno niso prejemali antihipertenzivnega zdravljenja, so takoj vključili v študijo, ostali pa so opravili obdobje izpiranja 2 tedna.

Kot antihipertenzivno zdravljenje 24 tednov so bolniki prejemali zdravilo Nortivan®. Učinkovitost terapije smo spremljali s 24-urnim spremljanjem krvnega tlaka (ABPM). Izbira parametrov ABPM kot merila za učinkovitost terapije je povezana z literaturo in lastnimi opažanji o razširjenosti dnevnih profilov krvnega tlaka pri bolnikih s hipertenzijo in KOPB brez znižanja ali zvišanja krvnega tlaka ponoči, ko je v laboratoriju krv vrednosti tlaka v manjši meri odražajo učinkovitost antihipertenzivne terapije. Začetni odmerek je bil 80 mg / dan. V primeru nezadostnega hipotenzivnega učinka v 4. tednu zdravljenja se odmerek zdravila podvoji. Osnovna terapija za KOPB se v celotnem obdobju študije ni spreminjala in je vključevala antiholinergična zdravila (ipratropijev bromid, tiotropijev bromid), beta2-adrenergični agonist (fenoterol) ali njihovo kombinacijo.

Na začetku in po 24 tednih zdravljenja je bil opravljen celoten laboratorijski pregled: klinični krvni test, biokemični krvni test. Raziskali smo tudi debelino intima-medijskega kompleksa (IMC) karotidnih arterij in EKG. Varnostni kriterij terapije je bila ocena kazalnikov delovanja zunanjega dihanja, dnevna pulzna oksimetrija. ABPM smo izvajali s pomočjo prenosnih monitorjev AVRM-03 in AVRM-04. Dnevno pulzno oksimetrijo smo izvajali z uporabo pulznega oksimetra MIROxi. Z dnevno pulzno oksimetrijo so bili analizirani naslednji parametri: Ср% SpO2 - povprečna raven saturacije na dan; Min% SpO 2 - najmanjša vrednost nasičenosti na dan; Max% SpO2 - največja vrednost nasičenosti na dan; indeks desaturacije (1 / h) - povprečno število epizod desaturacije na uro; maksimalno trajanje (c) - maksimalno trajanje desaturacije. Funkcijo prezračevanja pljuč smo ocenili z volumetričnim bodypletizmografom Master Lab z uporabo spirografskih metod z računalniškim izračunom indikatorjev. Kriterij varnosti terapije so bili podatki spirometrije in 24-urne pulzne oksimetrije pred dajanjem zdravila in med zdravljenjem.

Analiza podatkov je bila izvedena s statističnim programskim paketom SPSS 15.0. Pri primerjavi kvantitativnih značilnosti v vzporednih skupinah smo uporabili Studentov t test.

Rezultati in razprava

Vsi bolniki so po podatkih ABPM med zdravljenjem dosegli ciljne vrednosti krvnega tlaka. Pri 50% bolnikov je bilo potrebno povečanje odmerka zdravila na 160 mg / dan. Med zdravljenjem niso poročali o neželenih učinkih.

Pod vplivom terapije je prišlo do statistično značilnega znižanja povprečnih dnevnih vrednosti sistoličnega krvnega tlaka (SBP) in diastoličnega krvnega tlaka (DBP) ter vrednosti BP v dnevnem in nočnem obdobju (tabela 1). Pri analizi dnevnega profila krvnega tlaka pred terapijo smo opozorili na prevalenco bolnikov z zvišanjem ali brez znižanja krvnega tlaka v nočnem obdobju (nočni vrh - 31%, nedipper - 50%, dipper - 19% ) nočne ure z aktivacijo nevrohumoralnih sistemov (simpatiko-nadledvična in RAAS) in zvišanje krvnega tlaka. Med terapijo je prišlo do popolne korekcije tipa nočnega vrha s povečanjem števila bolnikov s fiziološkim nočnim znižanjem krvnega tlaka (dipper) do 62%.

Naša študija je vključevala bolnike s pomembnimi obstruktivnimi motnjami v celotni skupini (FEV 1< 60%). В процессе лечения существенной динамики данных спирометрии не получено, что доказывает безопасность и хорошую переносимость изучаемого препарата у пациентов с ХОБЛ и АГ (табл. 2).

Pri ocenjevanju kazalnikov dnevne pulzne oksimetrije v ozadju zdravljenja z zdravilom Nortivan® ni bila ugotovljena zanesljiva dinamika.

Nortivan® ni imel pomembnega vpliva na koncentracijo celotnega holesterola, trigliceridov, glukoze na tešče in sečne kisline v serumu.

V 97% primerov pri bolnikih s KOPB je bilo ugotovljeno povečanje debeline IMC, v 25,6% primerov je bilo opaženo povečanje debeline IMC v ozadju normalne ravni lipidnega spektra, pri 35,7% bolnikov aterosklerotična v karotidnih arterijah najdemo plake različne lokalizacije. Kasneje v ozadju terapije niso opazili statistično pomembne dinamike.

Klinični primer

Pacient A., star 58 let.

Diagnoza: kronična obstruktivna pljučna bolezen, III. stopnje, brez poslabšanja. Arterijska hipertenzija II stopnje, tveganje 4. Cerebrovaskularna bolezen: stenoza leve notranje karotidne arterije 42%. Dislipidemija tipa II A.

Pritožbe: dispneja mešane narave pri hoji, kašelj s sluznim izpljunkom zjutraj, glavoboli v okcipitalnem predelu, ki jih občasno motijo ​​"muhe pred očmi", šibkost.

Anamneza: kadi od 20 let, 1,5 zavojčka na dan. Dela kot mehanik. Dolgoletni kronični kašelj. Zasoplost muči že od leta 2008 s težavnim izdihom, ki je kasneje postal mešan. Julija 2008 je zbolel za pljučnico v srednjem režnju desnega pljuča, istega leta so mu postavili diagnozo KOPB II. stopnje. Poslabšanja 2-3 krat na leto. V 3-4 letih opazimo zvišanje krvnega tlaka, največje vrednosti so 175/95 mm Hg. Art., prilagojeno na 130-140 / 80-90 mm Hg. Umetnost. Nisem se stalnega zdravljenja, občasno sem zjutraj jemala metoprolol 50 mg. Ni bil pregledan, ni šel k zdravnikom. Osnovno zdravljenje KOPB: Berodual je nepravilen.

Objektivno stanje: stanje je relativno zadovoljivo. Koža je normalne barve, zmerna vlažnost, perifernih edemov ni. S tolkala nad pljuči, škatlasti zvok, z auskultacijo, vezikularno dihanje, izvedeno na vseh oddelkih, enkratno visoko piskanje. NPV 19 na min. Meje srca niso razširjene. Apikalni impulz v V medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte. Srčni toni so jasni, ritmični. BP 170/100 mm Hg. Umetnost. Srčni utrip 90 bpm. Jezik je čist in vlažen. Trebuh je mehak in neboleč. Jetra niso povečana. Fiziološke funkcije so normalne.

EKG: sinusni ritem. Srčni utrip 93 bpm. Normalen položaj električne osi srca. Hipertrofija levega prekata. Kršitev intraventrikularne prevodnosti.

Rezultati terapije: začetni odmerek zdravila Nortivan® je bil 80 mg / dan. 2 tedna po analizi bolnikovega individualnega dnevnika krvnega tlaka so odmerek povečali na 160 mg / dan zaradi nezadostnega hipotenzivnega učinka zdravila.

Med terapijo je bolnik subjektivno opazil izboljšanje svojega zdravstvenega stanja: šibkost se je zmanjšala, glavoboli v okcipitalnem predelu niso motili, epizode "muh pred očmi" se niso pojavile, subjektivno se je resnost kratke sape nekoliko zmanjšala. Po 6 mesecih zdravljenja z zdravilom Nortivan® v dnevnem odmerku 160 mg je bil po rezultatih pisarniških meritev krvnega tlaka (krvni tlak 130/80 mm Hg) zabeležen dober klinični učinek. Nobenih stranskih učinkov niso opazili.

S kontrolnim ABPM med terapijo je prišlo do zmanjšanja AVBP in AVP za 13,2 % oziroma 18,4 %, znižanja varSBP, kazalnikov obremenitve tlaka in izboljšanja dnevnega profila krvnega tlaka (prehod iz nedipper tipa v tip dipper). (Tabela 3).

Pri študiji FVD je bilo ugotovljeno znatno zmanjšanje prezračevalne zmogljivosti pljuč po obstruktivnem tipu. Ostra obstrukcija bronhijev na vseh ravneh. VC, FVC so normalni. VC 92%, FVC 89%, FEV 1 55%, Tiffnov indeks 49%. Nato v kontrolni študiji brez pomembne dinamike: VC 89%, FVC 95%, FEV 1 56%, Tiffnov indeks 47%.

Pulzna oksimetrija: porazdelitev SpO2 (nasičenost s kisikom): povprečno - 95,2%, min - 95%, max - 96%. SpO2 epizode< 89% — 0.Δ Index (12S) — 0. Длительность десатурации: общие события десатурации — 0. Распределение ЧСС: среднее — 96,3 в мин, min — 93%, max — 97%. В дальнейшем при оценке суточной пульсоксиметрии существенной динамики на фоне лечения Нортиваном® не выявлено: распределение SpO 2 (насыщение кислорода): среднее — 96%, min — 95%, max — 97%. Эпизоды SpO 2 < 89% — 0. Δ Index (12S) — 0. Длительность десатурации: общие события десатурации — 0. Распределение ЧСС: среднее — 92 в мин, min — 90%, max — 94%.

Doppler ultrazvok: v območju bifurkacije skupne karotidne arterije je zadebelitev IMC do 1,5 mm na desni, 1,0 mm na levi. Odebelitev CMM 1 cm do bifurkacije karotidne arterije: na levi vzdolž sprednje stene do 1,1 mm, vzdolž zadnje stene 0,8 mm; na desni do 1,0 mm. Notranja karotidna arterija na levi: IMC 1,5 mm, stenoza 42%. Kasneje med kontrolno študijo ni bilo dinamike.

Kazalniki biokemične in klinične analize krvi med zdravljenjem brez dinamike.

Tako ta klinični primer ponazarja visoko antihipertenzivno učinkovitost in varnost zdravila Nortivan® pri bolniku s hipertenzijo zelo visoke stopnje tveganja v kombinaciji s KOPB.

Zaključek

Uporaba zdravila Nortivan® je pokazala visoko učinkovitost in varnost pri bolnikih z AH I-II stopnje v kombinaciji s KOPB II-IV stopnje. Statistično in klinično značilno normalizacijo kazalnikov ABPM smo ugotovili s korekcijo patoloških tipov dnevnih krivulj zaradi zmanjšanja števila bolnikov s povišanim ali brez znižanja krvnega tlaka ponoči. Varnost uporabe zdravila v klinični skupini s sindromom bronhialne obstrukcije je bila potrjena z dinamiko parametrov ventilacije po podatkih spirometrije in rezultati dnevne pulzne oksimetrije, ki med terapijo ni pokazala poslabšanja hipoksije.

Literatura

1. Hurd S. S., Lenfant C. KOPB: dobro zdravje pljuč je ključno. Komentar // Lancet. 2005; 366: 1832-1834.
2. Ključna dejstva SZO KOPB: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/index.html.
3. Crisafulli E., Costi S., Luppi F. et al. Vloga komorbidnosti v skupini bolnikov s KOPB na pljučni rehabilitaciji // Toraks. 2008; 63: 487-492.
4. Mukharljamov N.M. Pljučno srce. M .: Medicina, 1973, 263 str.
5. Mukharlyamov N.M., Sattbekov Zh.S., Suchkov V.V. Sistemska arterijska hipertenzija pri bolnikih s kroničnimi nespecifičnimi pljučnimi boleznimi // Kardiologija. 1974; št. 12 (34): str. 55-61.
6. Ždanov V.F. Klinične in statistične značilnosti bolnikov z nespecifičnimi pljučnimi boleznimi s sistemsko arterijsko hipertenzijo. V knjigi: Aktualni problemi pulmologije. sob. znanstveni. tr., L., 1991; 89-93.
7. Zadionchenko V.S., Pogonchenkova I.V., Adasheva T.V. Arterijska hipertenzija pri kronični obstruktivni pljučni bolezni. Monografija. M .: Anacharsis, 2005: 243.
8. Zadionchenko V.S., Adasheva T.V. Poglavje "Arterijska hipertenzija pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo." Priročnik o arterijski hipertenziji, ur. akad. E. I. Chazova, prof. I. E. Chazovoy. M .: Media Medica, 2005: 454-471.
9. Zadionchenko V.S., Adasheva T.V., Fedorova I.V., Nesterenko O.I., Mironova M.A. Arterijska hipertenzija in kronična obstruktivna pljučna bolezen - klinične in patogenetske vzporednice in možnosti zdravljenja // Russian Journal of Cardiology. 2009; 6: 62-69.
10. Adaševa T.V., Fedorova I.V., Zadionchenko V.S., Matsievich M.V., Pavlov S.V., Li V.V., Grineva Z.O. Klinične in funkcionalne značilnosti arterijske hipertenzije pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo // Srce. 2009; 6: 345-351.
11. Zadionchenko V.S., Adasheva T.V., Matsievich M.V. Arterijska hipertenzija in kronična obstruktivna pljučna bolezen. Komplet diapozitivov s komentarji. M., 2009: 40.
12. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. Smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije. Delovna skupina za obvladovanje arterijske hipertenzije Evropskega združenja za hipertenzijo (ESH) in Evropskega kardiološkega združenja (ESC) // J Hypertens. 2007; 25: 1105-1187.
13. Diagnostika in zdravljenje arterijske hipertenzije. Priporočila Ruskega medicinskega društva za arterijsko hipertenzijo in Vseruskega znanstvenega združenja za kardiologijo, 2010. www.gypertonic.ru.
14. Hunninghake D. B. Bolezni srca in ožilja pri kronični obstruktivni pljučni bolezni The Proceedings of the American Thoracic Society. 2005; 2: 44-49.
15. Ulfendahl H. R., Aurell M. Renin-angiotenzin. London: Portland Press. 1998; 305.
16. Zimmerman B.G., Sybertz E.J., Wong P.C. Interakcija med simpatičnim in renin-angiotenzinskim sistemom // J Hypertens. 1984; 2: 581-587.
17. Goldszer R.C., Lilly L.S., Solomon H.S. Prevalenca kašlja med zdravljenjem z zaviralci angiotenzinske konvertaze // Am J Med. 1988; 85: 887.
18. Lacourciere Y., Lefebvre J., Nakhle G. et al. Povezava med kašljem in zaviralci angiotenzinske konvertaze proti antagonisti angiotenzina II: načrtovanje prospektivne, kontrolirane študije // J Hypertens. 1994; 12: 49-53.
19. Chan P., Tomlinson B., Huang T. Y. et al. Dvojno slepa primerjava losartana, lizinoprila in metolazona pri starejših hipertenzivnih bolnikih s predhodnim kašljem, ki ga povzroča zaviralec angiotenzinske konvertaze // J Clin Pharmacol. 1997; 37: 253-257.
20. Myou S., Fujimura M., Kamio Y. et al. Učinek losartana, antagonista receptorja angiotenzina II tipa 1, na bronhialno hiperodzivnost na metaholin pri bolnikih z bronhialno astmo // Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 40-44.

V. S. Zadiončenko *,
T. V. Adasheva *, Doktor medicinskih znanosti, profesor
V. V. Lee *,Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor
E. I. Zherdeva *
Yu. V. Malinicheva *
O. I. Nesterenko **,Kandidat medicinskih znanosti
S. V. Pavlov *

* GBOU VPO MGMSU Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Rusije,
** GBUZ GKB št. 11 MZ, Moskva

Pod izrazom " arterijska hipertenzija", "arterijska hipertenzija"To se nanaša na sindrom povišanega krvnega tlaka (BP) pri hipertenziji in simptomatsko arterijsko hipertenzijo.

Treba je poudariti, da je pomenska razlika v smislu " hipertenzija"in" hipertenzija"praktično ne. Kot izhaja iz etimologije, hiper - iz grščine. nad, nad - predpona, ki označuje presežek norme; tensio - iz latinščine. - napetost; tonos - iz grščine. - napetost. Tako so izrazi" hipertenzija " in "hipertenzija" pravzaprav pomenita isto stvar - "prenapetost".

Zgodovinsko gledano (od časa GF Langa) se je razvilo tako, da se v Rusiji uporablja izraz "hipertenzija" in s tem "arterijska hipertenzija", v tuji literaturi pa izraz " arterijska hipertenzija".

Hipertenzija (HD) običajno razumemo kot kronično bolezen, katere glavna manifestacija je sindrom arterijske hipertenzije, ki ni povezan s prisotnostjo patoloških procesov, pri katerih je zvišanje krvnega tlaka (BP) posledica znanega, v mnogih primerih odpravljivih vzrokov (»simptomatska arterijska hipertenzija«) (Priporočila VNOK, 2004).

Klasifikacija arterijske hipertenzije

I. Faze hipertenzije:

• Hipertenzija (HD) stopnja I ne predvideva sprememb v ciljnih organih.
• Hipertenzija (HD) stopnja II ugotovljeno, ko pride do sprememb na strani enega ali več "ciljnih organov".
• Hipertenzija (HD) stopnja III ugotovljeno ob prisotnosti povezanih kliničnih stanj.

II. Stopnja arterijske hipertenzije:

Stopnje arterijske hipertenzije (ravni krvnega tlaka (BP)) so predstavljene v tabeli 1. Če vrednosti sistoličnega krvnega tlaka (BP) in diastoličnega krvnega tlaka (BP) spadata v različne kategorije, potem je višja stopnja arterijske hipertenzije (AH) se vzpostavi. Najbolj natančno je mogoče določiti stopnjo arterijske hipertenzije (AH) v primeru na novo diagnosticirane arterijske hipertenzije (AH) in pri bolnikih, ki ne jemljejo antihipertenzivov.

Tabela št. 1. Opredelitev in klasifikacija ravni krvnega tlaka (BP) (mmHg)

Razvrstitev je predstavljena pred letom 2017 in po letu 2017 (v oklepaju)

Kategorije krvnega tlaka (BP).	Sistolični krvni tlak (BP)	Diastolični krvni tlak (BP)
Optimalni krvni tlak	< 120	< 80
Normalen krvni tlak	120-129 (< 120* )	80-84 (< 80* )
Visok normalen krvni tlak	130-139 (120-129* )	85-89 (< 80* )
AH 1. resnosti (blaga)	140-159 (130-139* )	90-99 (80-89* )
AH 2. stopnje resnosti (zmerna)	160-179 (140-159* )	100-109 (90-99* )
Hipertenzija stopnje 3 (huda)	>= 180 (>= 160* )	>= 110 (>= 100* )
Izolirana sistolična hipertenzija	>= 140

* - nova klasifikacija stopnje hipertenzije iz leta 2017 (ACC / AHA Hypertension Guidelines).

III. Merila za stratifikacijo tveganja pri hipertenzivnih bolnikih:

I. Dejavniki tveganja:

a) Osnovno:
- moški > 55 let - ženske > 65 let
- kajenje.

b) Dislipidemija
TOC> 6,5 mmol/L (250 mg/dL)
LDL-C> 4,0 mmol/L (> 155 mg/dL)
HCLPVP

c) (pri ženskah

G) Abdominalna debelost: obseg pasu> 102 cm za moške ali> 88 cm za ženske

e) C-reaktivni protein:
> 1 mg/dl)

e):

- Sedeči način življenja
- Povečan fibrinogen

g) sladkorna bolezen:
- Glukoza v krvi na tešče > 7 mmol/L (126 mg/dL)
- Glukoza v krvi po obroku ali 2 uri po zaužitju 75 g glukoze > 11 mmol/L (198 mg/dL)

II. Poškodbe ciljnih organov (2. stopnja hipertenzije):

a) Hipertrofija levega prekata:
EKG: znak Sokolov-Lyon> 38 mm;
Cornell izdelek> 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI> 125 g/m2 za moške in> 110 g/m2 za ženske
Rg-grafija prsnega koša - kardio-torakalni indeks> 50%

b) (debelina intima-medijske plasti karotidne arterije>

v)

G) Mikroalbuminurija: 30-300 mg / dan; Razmerje albumin/kreatinin v urinu> 22 mg/g (2,5 mg/mmol) za moške in>

III. Povezana (sočasna) klinična stanja (3. stopnja hipertenzije)

a) Glavni:
- moški > 55 let - ženske > 65 let
- kajenje

b) dislipidemija:
TOC> 6,5 mmol/L (> 250 mg/dL)
ali LDL-C LDL> 4,0 mmol/L (> 155 mg/dL)
ali HDLP

v) Družinska anamneza zgodnjih srčno-žilnih bolezni(med ženskami

G) Abdominalna debelost: obseg pasu> 102 cm za moške ali> 88 cm za ženske

e) C-reaktivni protein:
> 1 mg/dl)

e) Dodatni dejavniki tveganja, ki negativno vplivajo na prognozo bolnika z arterijsko hipertenzijo (AH):
- Oslabljena toleranca za glukozo
- Sedeči način življenja
- Povečan fibrinogen

g) Hipertrofija levega prekata
EKG: znak Sokolov-Lyon> 38 mm;
Cornell izdelek> 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI> 125 g/m2 za moške in> 110 g/m2 za ženske
Rg-grafija prsnega koša - kardio-torakalni indeks> 50%

h) Ultrazvočni znaki zadebelitve arterijske stene(debelina intima-media plasti karotidne arterije> 0,9 mm) ali aterosklerotičnih plakov

in) Rahlo zvišanje serumskega kreatinina 115-133 μmol / L (1,3-1,5 mg / dL) za moške ali 107-124 μmol / L (1,2-1,4 mg / dL) za ženske

do) Mikroalbuminurija: 30-300 mg / dan; Razmerje albumin/kreatinin v urinu> 22 mg/g (2,5 mg/mmol) za moške in> 31 mg/g (3,5 mg/mmol) za ženske

l) Cerebrovaskularna bolezen:
Ishemična možganska kap
Hemoragična možganska kap
Prehodna cerebrovaskularna nesreča

m) Srčna bolezen:
Miokardni infarkt
Angina pektoris
Koronarna revaskularizacija
Postopno srčno popuščanje

n) Bolezni ledvic:
Diabetična nefropatija
Okvara ledvic (kreatinin v serumu> 133 μmol/L (> 5 mg/dL) za moške ali> 124 μmol/L (> 1,4 mg/dL) za ženske
Proteinurija (> 300 mg / dan)

O) Bolezen perifernih arterij:
Anevrizma disekcije aorte
Simptomatska bolezen perifernih arterij

NS) Hipertenzivna retinopatija:
Krvavitev ali eksudati
Otekanje bradavice vidnega živca

Tabela št. 3. Stratifikacija tveganja pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo (AH)

Okrajšave v spodnji tabeli:
HP - nizko tveganje,
UR - zmerno tveganje,
Sonce - visoko tveganje.

Okrajšave v zgornji tabeli:
HP - nizko tveganje za arterijsko hipertenzijo,
UR - zmerno tveganje za arterijsko hipertenzijo,
VS - visoko tveganje za arterijsko hipertenzijo.

Arterijska hipertenzija (AH), ki je eden glavnih neodvisnih dejavnikov tveganja za možgansko kap in koronarno srčno bolezen (IKS), pa tudi za srčno-žilne zaplete - miokardni infarkt (MI) in srčno popuščanje, je ena izmed izjemno pomembnih zdravstvenih težav v večini držav. sveta. Za uspešen boj proti tako pogosti in nevarni bolezni je potreben premišljen in organiziran program odkrivanja in zdravljenja. Tak program so nedvomno postala priporočila za hipertenzijo, ki se redno revidirajo, ko so na voljo novi podatki. Od izdaje tretje različice ruskih smernic za preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje hipertenzije leta 2008 so bili pridobljeni novi podatki, ki zahtevajo revizijo tega dokumenta. V zvezi s tem je bila na pobudo Ruskega zdravniškega društva za AH (RMSAH) in Vseruskega znanstvenega kardiološkega društva (VNOC) pred kratkim razvita nova, četrta različica tega pomembnega dokumenta, ki je bila podrobno obravnavana in predstavljena. na letnem kongresu VNOC septembra 2010.
Ta dokument temelji na priporočilih za zdravljenje hipertenzije Evropskega združenja za arterijsko hipertenzijo (EHH) in Evropskega kardiološkega združenja (EOC) 2007 in 2009. in rezultati večjih ruskih študij o problemu hipertenzije. Kot v prejšnjih različicah priporočil se tudi vrednost krvnega tlaka obravnava kot eden od elementov sistema stratifikacije celotnega (skupnega) kardiovaskularnega tveganja. Pri ocenjevanju celotnega srčno-žilnega tveganja se upošteva veliko število spremenljivk, vendar je zaradi visoke prognostične vrednosti odločilna vrednost krvnega tlaka. Hkrati je raven krvnega tlaka najbolj regulirana spremenljivka v stratifikacijskem sistemu. Izkušnje kažejo, da je učinkovitost delovanja zdravnika pri zdravljenju vsakega posameznega bolnika in doseganje uspeha pri uravnavanju krvnega tlaka med prebivalstvom države kot celote v veliki meri odvisna od usklajenosti delovanja tako terapevtov kot kardiologov, kar je zagotovljeno. z enotnim diagnostičnim in terapevtskim pristopom. Prav ta naloga je bila pri pripravi priporočil obravnavana kot glavna.
Ciljni krvni tlak
Intenzivnost zdravljenja bolnika s hipertenzijo je v veliki meri odvisna od cilja v smislu znižanja in doseganja določene ravni krvnega tlaka. Pri zdravljenju hipertenzivnih bolnikov mora biti krvni tlak nižji od 140/90 mm Hg, kar je njegova ciljna raven. Če predpisano terapijo dobro prenašamo, je priporočljivo znižati krvni tlak na nižje vrednosti. Pri bolnikih z visokim in zelo visokim tveganjem za srčno-žilne zaplete je potrebno znižati krvni tlak na 140/90 mm Hg. in manj v 4 tednih. V prihodnosti, ob dobri toleranci, je priporočljivo znižati krvni tlak na 130-139 / 80-89 mm Hg. Pri izvajanju antihipertenzivne terapije je treba upoštevati, da je težko doseči sistolični krvni tlak, manjši od 140 mm Hg. pri bolnikih s sladkorno boleznijo, okvaro ciljnih organov, pri starejših bolnikih in že imajo srčno-žilne zaplete. Doseganje nižje ciljne ravni krvnega tlaka je možno le z dobro toleranco in lahko traja dlje kot znižanje na manj kot 140/90 mm Hg. Če se znižanje krvnega tlaka slabo prenaša, ga je priporočljivo znižati v več fazah. V vsaki fazi se krvni tlak v 2-4 tednih zniža za 10-15% od začetne ravni. sledi premor za prilagoditev bolnika na nižje vrednosti krvnega tlaka. Naslednja stopnja zniževanja krvnega tlaka in s tem krepitve antihipertenzivne terapije v obliki povečanja odmerkov ali števila zaužitih zdravil je možna le, če se že dosežene vrednosti krvnega tlaka dobro prenašajo. Če prehod v naslednjo stopnjo povzroči poslabšanje bolnikovega stanja, se je priporočljivo vrniti na prejšnjo raven še nekaj časa. Tako se znižanje krvnega tlaka na ciljno raven pojavlja v več fazah, katerih število je individualno in je odvisno tako od začetne ravni krvnega tlaka kot od tolerance antihipertenzivne terapije. Uporaba stopenjske sheme zniževanja krvnega tlaka ob upoštevanju individualne tolerance, zlasti pri bolnikih z visokim in zelo velikim tveganjem za zaplete, vam omogoča doseganje ciljne ravni krvnega tlaka in izogibanje epizodam hipotenzije, ki so povezane z povečano tveganje za razvoj miokardnega infarkta in možganske kapi. Ko je dosežen ciljni krvni tlak, je treba upoštevati spodnjo mejo znižanja sistoličnega krvnega tlaka na 110-115 mm Hg. in diastoličnega krvnega tlaka do 70-75 mm Hg ter poskrbite tudi, da med zdravljenjem ne pride do zvišanja pulznega krvnega tlaka pri starejših bolnikih, kar nastane predvsem zaradi znižanja diastoličnega krvnega tlaka.
Strokovnjaki so vse razrede antihipertenzivov razdelili na osnovne in dodatne (tabela 1). Priporočila ugotavljajo, da vsi glavni razredi antihipertenzivnih zdravil (zaviralci ACE, zaviralci angiotenzinskih receptorjev, diuretiki, kalcijevi antagonisti, zaviralci b) enako znižujejo krvni tlak; vsako zdravilo ima dokazane učinke in kontraindikacije v določenih kliničnih situacijah; pri večini bolnikov s hipertenzijo je mogoče učinkovito uravnavanje krvnega tlaka doseči le s kombinirano terapijo, pri 15-20 % bolnikov pa z dvokomponentno kombinacijo ni mogoče doseči uravnavanja krvnega tlaka; prednostne so fiksne kombinacije antihipertenzivnih zdravil.
Slabosti obvladovanja hipertenzije so običajno povezane z neustreznim zdravljenjem zaradi napačne izbire zdravila ali odmerka, pomanjkanjem sinergije delovanja pri uporabi kombinacije zdravil in težavami, povezanimi z upoštevanjem zdravljenja. Dokazano je, da imajo kombinacije zdravil vedno prednosti pred monoterapijo pri zniževanju krvnega tlaka.
Predpisovanje kombinacij antihipertenzivov lahko reši vse te težave, zato njihovo uporabo priporočajo ugledni strokovnjaki za optimizacijo zdravljenja hipertenzije. V zadnjem času se je izkazalo, da imajo nekatere kombinacije zdravil prednosti ne le pri uravnavanju ravni krvnega tlaka, ampak tudi izboljšajo prognozo pri ljudeh z ugotovljeno hipertenzijo, ki je v kombinaciji z drugimi boleznimi ali ne. Ker ima zdravnik ogromen izbor različnih antihipertenzivnih kombinacij (tabela 2), je glavna težava izbrati najboljšo kombinacijo z največ dokazi za optimalno zdravljenje hipertenzivnih bolnikov.
V poglavju Zdravljenje z zdravili je poudarjeno, da je treba pri vseh bolnikih s hipertenzijo doseči postopno znižanje krvnega tlaka na ciljne vrednosti. Posebno previdno je treba zniževati krvni tlak pri starejših in pri bolnikih z miokardnim infarktom in možgansko kapjo. Število predpisanih zdravil je odvisno od izhodiščnega krvnega tlaka in spremljajočih bolezni. Na primer, s hipertenzijo 1. stopnje in odsotnostjo velikega tveganja za zaplete je mogoče doseči ciljni krvni tlak v ozadju monoterapije pri približno 50% bolnikov. Za hipertenzijo stopnje 2 in 3 ter dejavnike visokega tveganja je lahko v večini primerov potrebna kombinacija dveh ali treh zdravil. Trenutno je za začetno zdravljenje hipertenzije mogoče uporabiti dve strategiji: monoterapijo in kombinirano zdravljenje z nizkimi odmerki, čemur sledi povečanje števila in/ali odmerkov zdravila, če je potrebno (shema 1). Za bolnike z nizkim ali zmernim tveganjem je mogoče izbrati monoterapijo na začetku zdravljenja. Kombinaciji obeh zdravil v majhnih odmerkih je treba dati prednost pri bolnikih z visokim ali zelo velikim tveganjem za zaplete. Monoterapija temelji na iskanju optimalnega zdravila za bolnika; prehod na kombinirano zdravljenje je priporočljiv le, če ni učinka slednjega. Kombinirano zdravljenje z nizkimi odmerki na začetku zdravljenja vključuje izbiro učinkovite kombinacije zdravil z različnimi mehanizmi delovanja.
Vsak od teh pristopov ima prednosti in slabosti. Prednost monoterapije z majhnimi odmerki je, da če je zdravilo uspešno izbrano, bolnik ne bo jemal drugega zdravila. Vendar pa strategija monoterapije od zdravnika zahteva, da skrbno išče optimalno antihipertenzivno sredstvo za bolnika s pogostimi spremembami zdravil in njihovih odmerkov, kar zdravniku in bolniku odvzema zaupanje v uspeh in v končni fazi vodi do zmanjšanja privrženosti bolnika k zdravljenju. . To še posebej velja za bolnike s hipertenzijo 1. in 2. stopnje, od katerih večina ne čuti neugodja zaradi povišanega krvnega tlaka in niso motivirani za zdravljenje.
Pri kombinirani terapiji v večini primerov uporaba zdravil z različnimi mehanizmi delovanja omogoča po eni strani doseganje ciljnega krvnega tlaka, po drugi pa zmanjšanje števila stranskih učinkov. Kombinirana terapija vam omogoča tudi zatiranje protiregulacijskih mehanizmov zvišanja krvnega tlaka. Uporaba fiksnih kombinacij antihipertenzivnih zdravil v eni tableti poveča privrženost bolnika k zdravljenju. Bolnikom z krvnim tlakom ≥ 160/100 mm Hg, pri katerih obstaja veliko in zelo veliko tveganje, se lahko na začetku zdravljenja predpiše kombinirano zdravljenje s polnimi odmerki. Pri 15-20 % bolnikov z uporabo dveh zdravil ni mogoče doseči nadzora krvnega tlaka. V tem primeru se uporablja kombinacija treh ali več zdravil.
Kot smo že omenili, se poleg monoterapije za uravnavanje krvnega tlaka uporabljajo kombinacije dveh, treh ali več antihipertenzivov. Kombinirano zdravljenje ima številne prednosti: povečanje antihipertenzivnega učinka zaradi večsmernega delovanja zdravil na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije, kar poveča število bolnikov s stabilnim znižanjem krvnega tlaka; zmanjšanje pojavnosti neželenih učinkov, tako zaradi nižjih odmerkov kombiniranih antihipertenzivov kot zaradi medsebojne nevtralizacije teh učinkov; zagotavljanje najučinkovitejše zaščite organov ter zmanjšanje tveganja in števila srčno-žilnih zapletov. Vendar je treba spomniti, da kombinirana terapija jemlje vsaj dve zdravili, katerih pogostost je lahko različna. Zato mora uporaba zdravil v obliki kombiniranega zdravljenja izpolnjevati naslednje pogoje: zdravila morajo imeti komplementarni učinek; izboljšanje rezultata je treba doseči, če se uporabljajo skupaj; zdravila morajo imeti podobne farmakodinamične in farmakokinetične parametre, kar je še posebej pomembno pri fiksnih kombinacijah.
Prednost racionalnih kombinacij antihipertenzivnih zdravil
Strokovnjaki RMOAG predlagajo razdelitev kombinacij dveh antihipertenzivnih zdravil na racionalne (učinkovite), možne in neracionalne. Ameriški strokovnjaki, ki so leta 2010 predstavili nov algoritem za kombinirano antihipertenzivno terapijo (tabela 3), so glede tega vprašanja skoraj enakih stališč. To stališče v celoti sovpada z mnenjem evropskih strokovnjakov za hipertenzijo, izraženim novembra 2009 o vprašanjih kombiniranega zdravljenja in predstavljenim na sliki 1.
Ruske smernice poudarjajo, da so vse prednosti kombiniranega zdravljenja neločljivo povezane le z racionalnimi kombinacijami antihipertenzivnih zdravil (tabela 2). Med številnimi racionalnimi kombinacijami si zaslužijo posebno pozornost nekatere, ki imajo prednosti ne le s teoretičnega stališča glavnega mehanizma delovanja, temveč tudi praktično dokazano visoko antihipertenzivno učinkovitost. Najprej je to kombinacija zaviralca ACE z diuretikom, pri kateri se povečajo prednosti in izničijo slabosti. Ta kombinacija je najbolj priljubljena pri zdravljenju hipertenzije zaradi visoke hipotenzivne učinkovitosti, zaščite ciljnih organov, dobre varnosti in tolerance. V objavljenih priporočilih Ameriškega združenja za hipertenzijo (ASH) o kombiniranem zdravljenju hipertenzije (tabela 3) je prednost (bolj zaželena) tudi kombinacija zdravil, ki blokirajo delovanje renin-angiotenzinskega sistema (angiotenzin). blokatorji receptorjev ali zaviralci ACE) z diuretiki ali kalcijevimi antagonisti.
Zdravila medsebojno potencirajo delovanje zaradi komplementarnega vpliva na glavne povezave uravnavanja krvnega tlaka in blokade protiregulacijskih mehanizmov. Zmanjšanje volumna krožeče tekočine zaradi saluretičnega delovanja diuretikov vodi do stimulacije renina: 2: (s: 4: "TEXT"; s: 65522: "- angiotenzinskega sistema (RAS), na katerega se zaviralec ACE. Pri bolnikih z nizko aktivnostjo renina v plazmi zaviralci ACE običajno niso dovolj učinkoviti in dodatek diuretika, ki vodi do povečanja aktivnosti RAS, omogoča, da zaviralec ACE uresniči svoj učinek. To poveča število bolnikov, ki se odzivajo do terapije, ciljne vrednosti krvnega tlaka pa dosežemo pri več kot 80 % bolnikov.Zaviralci ACE preprečujejo hipokalemijo in zmanjšujejo negativni učinek diuretikov na presnovo ogljikovih hidratov, lipidov in purinov.
Zaviralci ACE se pogosto uporabljajo pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo, akutnimi oblikami koronarne arterijske bolezni, kroničnim srčnim popuščanjem. Eden od predstavnikov velike skupine zaviralcev ACE je lizinopril. Zdravilo je bilo podrobno raziskano v več obsežnih kliničnih študijah. Lizinopril je pokazal profilaktično in terapevtsko učinkovitost pri srčnem popuščanju, tudi po akutnem miokardnem infarktu, in pri sočasni sladkorni bolezni (študije GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). V največji klinični študiji o zdravljenju hipertenzije z različnimi razredi zdravil ALLHAT se je pojavnost sladkorne bolezni tipa 2 med jemanjem lizinoprila znatno zmanjšala.
V ruski farmakoepidemiološki študiji PIFAGOR III so preučevali preference zdravnikov pri izbiri antihipertenzivne terapije. Rezultate smo primerjali s prejšnjo fazo študije PIFAGOR I leta 2002. Po tej raziskavi zdravnikov strukturo antihipertenzivnih zdravil, ki so predpisana bolnikom s hipertenzijo v realni praksi, predstavlja pet glavnih razredov: zaviralci ACE (25 %), β -adrenergični zaviralci (23%), diuretiki (22%), kalcijevi antagonisti (18%) in zaviralci angiotenzinskih receptorjev. V primerjavi z rezultati študije PIFAGOR I se zmanjša delež zaviralcev ACE za 22 % in β-blokatorjev za 16 %, povečanja deleža kalcijevih antagonistov za 20 % in skoraj 5-kratnega povečanja v deležu blokatorjev receptorjev angiotenzina II.
V strukturi zdravil iz razreda zaviralcev ACE imajo največji delež enalapril (21 %), lizinopril (19 %), perindopril (17 %), fosinopril (15 %) in ramipril (10 %). Hkrati se v zadnjih letih pojavlja težnja po povečanju pomena in pogostosti uporabe kombinirane antihipertenzivne terapije za doseganje ciljne ravni pri bolnikih s hipertenzijo. Glede na študijo PIFAGOR III v primerjavi z letom 2002 velika večina (približno 70 %) zdravnikov raje uporablja kombinirano zdravljenje v obliki brezplačnih (69 %), fiksnih (43 %) in nizkih odmerkov (29 %). ) in le 28 % še naprej uporablja taktično monoterapijo. Med kombinacijami antihipertenzivov je 90 % zdravnikov raje predpisovanje zaviralca ACE z diuretikom, 52 % - zaviralcev β z diuretikom, 50 % zdravnikov predpisuje kombinacije, ki ne vsebujejo diuretikov (kalcijevih antagonistov z zaviralci ACE oz.