Kateterizacija notranje jugularne vene (video). Kateterizacija notranje jugularne vene Tehnika kateterizacije zunanje jugularne vene

Projekcija zunanje jugularne vene: od kota spodnje čeljusti navzven in navzdol skozi trebuh in sredino zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice do sredine klavikule. Pri debelih bolnikih in bolnikih s kratkim vratom vena ni vedno vidna ali otipljiva. K njeni olajšani manifestaciji pripomoremo z zadrževanjem dihanja bolnika, stiskanjem notranjih vratnih žil ali zunanje vene v spodnjem delu nad ključnico.

Bolnik je v položaju Trendelenburg, glava je obrnjena v nasprotni smeri od mesta vboda, roke so iztegnjene vzdolž telesa.

Zunanja jugularna vena se prebode v kaudalni smeri (od zgoraj navzdol) vzdolž osi na mestu njene največje resnosti. Ko igla vstopi v lumen, se po Seldingerjevi metodi vstavi kateter, ki ga popelje do nivoja sternoklavikularnega sklepa. Priključite transfuzijski sistem. Po odpravi nevarnosti zračne embolije prenehajo stiskati veno nad ključnico.

Članek pripravil in uredil: kirurg

video:

zdravo:

Povezani članki:

1. Venesekcija je operacija za odpiranje lumena in kanilo periferne vene. Indikacije za venesekcijo. Potreba po perifernih venah ...
2. Kako se danes imenuje operacija odstranitve debla velike vene? Med kirurškim zdravljenjem velike večine naših ...
3. Vprašanja poškodb žil so precej zmerno obravnavana, čeprav niso tako redka ...
4. Indikacije za kateterizacijo pljučne arterije Nenormalnosti v razvoju pljuč - za pojasnitev diagnoze in izbiro racionalnega ...

Huda trombocitopenija in koagulopatija, ker ni nevarnosti punkcije zunanje karotidne arterije, razvoja pnevmo- ali hemotoraksa; krvavitev iz mesta vboda vene enostavno zaustavimo s pritiskom.

· Pacienta položimo na hrbet z rokami, približenimi k telesu, glavo vržemo nazaj in obrnemo na stran, nasprotno od prebodene;

· Nega kože, razmejitev območja venepunkcije s sterilnimi prtički;

· Lokalna intradermalna anestezija nad mestom največje resnosti vene, kjer se bo izvajala venepunkcija;

Asistent stisne veno nad ključnico, da postane bolj izrazita

· Kirurg ali anesteziolog veno fiksira s palcem in kazalcem leve roke, z desno roko s poševno iglo, obrnjeno navzgor, prebode veno vzdolž žile od zgoraj navzdol;

· Po Seldingerjevi metodi se venska kateterizacija izvede s katetrom, vstavljenim v zgornjo votlo veno do globine približno 10 cm.

PUNKCIJA IN KATETERIZACIJA NOTRANJIH

Ima skoraj enake prednosti kot punkcija zunanje jugularne vene. S punkcijo in kateterizacijo notranje jugularne vene je tveganje za razvoj pnevmotoraksa minimalno, vendar je verjetnost punkcije karotidne arterije velika.

Obstaja približno 20 načinov punkcije notranje jugularne vene. Glede na m.sternocleidomastoideus jih lahko razdelimo v tri skupine: zunanje, osrednje in notranje.

Ne glede na način punkcije se bolniku dodeli Trendelenburgov položaj (glavni konec operacijske mize se spusti z nagradami), pod ramena se položi valj, glava se vrne nazaj. Te tehnike izboljšajo dostop do mest injiciranja igle, spodbujajo boljše polnjenje cervikalnih žil s krvjo, kar olajša njihovo punkcijo in preprečuje razvoj zračne embolije.

riž. 19.28. Punkcija notranje jugularne vene: 1 - kateterizacija subklavijske vene; 2 - osrednji dostop; 3 - zunanji dostop; 4 - notranji dostop

Zunanji dostop do notranje jugularne vene:

· Pacientova glava se obrne v nasprotni smeri od prebodene vene;

Iglo zabodemo na razdalji dveh prečnih prstov (približno 4 cm) nad ključnico na zunanjem robu sternokleidomastoidne mišice pod kotom 45 stopinj na čelno ravnino (površino kože);

· Igla napreduje pod sternokleidomastoidno mišico do jugularne zareze.

Osrednji dostop do notranje jugularne vene:

• injiciranje igle v točko na vrhu ali v središču trikotnika, ki ga tvorita kraka sternokleidomastoidne mišice in ključnice;

Napredovanje igle pod kotom 30 stopinj na kožo za medialnim robom klavikularnega pedikula m.sternocleidomastoideus do globine 3-4 cm.

Notranji dostop do notranje jugularne vene:

· Punkcija se izvaja v anesteziji z relaksanti;

• injiciranje igle v točko 5 cm nad ključnico tik za notranjim robom sternokleidomastoidne mišice;

· Smer igle pod kotom stopinj na kožo in na mejo srednje in notranje tretjine ključnice;

· Sočasno z napredovanjem igle se bočno potegne sproščena sternokleidomastoidna mišica, ki omogoča prost dostop do tankostenske notranje jugularne vene brez napora.

Med kateterizacijo vene se kateter vanjo vstavi do globine 10 cm - ne globlje od ustja zgornje votle vene (stopnja artikulacije je 2 rebra in prsnica).

Kateterizacija ven - centralna in periferna: indikacije, pravila in algoritem za postavitev katetra

Venska kateterizacija (centralna ali periferna) je manipulacija, ki omogoča popoln venski dostop do krvnega obtoka pri bolnikih, ki potrebujejo dolgotrajne ali neprekinjene intravenske infuzije, pa tudi za hitrejšo nujno oskrbo.

Venski katetri so centralni oziroma periferni, prvi se uporabljajo za punkcijo osrednjih ven (subklavijskih, jugularnih ali femoralnih) in jih lahko vgradi le reanimator-anesteziolog, drugi pa se vgradijo v lumen periferne (ulnarne) žile. veno. Zadnjo manipulacijo lahko opravi ne le zdravnik, temveč tudi medicinska sestra ali anesteziolog.

Centralni venski kateter je dolga gibljiva cev (okolosm), ki je trdno nameščena v lumnu velike vene. V tem primeru je zagotovljen poseben dostop, saj se osrednje vene nahajajo precej globoko, v nasprotju s perifernimi žilnimi venami.

Periferni kateter predstavlja krajša votla igla s tanko stiletno iglo, ki se nahaja v notranjosti, ki predre kožo in vensko steno. Nato se igla za stilet odstrani in v lumnu periferne vene ostane tanek kateter. Dostop do sečne vene običajno ni težaven, zato lahko poseg opravi medicinska sestra.

Prednosti in slabosti tehnike

Nedvomna prednost kateterizacije je izvedba hitrega dostopa do pacientovega krvnega obtoka. Poleg tega se ob vstavitvi katetra odpravi potreba po vsakodnevni punkciji vene za intravensko kapljično infuzijo. To pomeni, da je dovolj, da bolnik enkrat vstavi kateter, namesto da bi moral vsako jutro znova »prebadati« veno.

Prednosti vključujejo tudi zadostno aktivnost in gibljivost pacienta s katetrom, saj se bolnik po infuziji lahko premika, pri gibanju roke z nameščenim katetrom pa ni omejitev.

Med pomanjkljivostmi je mogoče omeniti nezmožnost dolgotrajne prisotnosti katetra v periferni veni (ne več kot tri dni), pa tudi tveganje za zaplete (čeprav izredno nizko).

Indikacije za vstavitev katetra v veno

Pogosto je v nujnih primerih dostop do pacientove žilne postelje z drugimi metodami onemogočen zaradi številnih razlogov (šok, kolaps, nizek krvni tlak, zrušene žile itd.). V tem primeru je treba za reševanje življenja resnega bolnika dati zdravila, tako da takoj vstopijo v krvni obtok. In tu nastopi centralna venska kateterizacija. Tako je glavna indikacija za vstavitev katetra v centralno veno opravljanje nujne in nujne oskrbe v enoti intenzivne terapije oziroma oddelku, kjer se izvaja intenzivna terapija za bolnike s hudimi boleznimi in motnjami vitalnih funkcij.

Včasih se lahko izvede kateterizacija femoralne vene, na primer, če zdravniki izvajajo kardiopulmonalno oživljanje (mehansko prezračevanje + kompresije prsnega koša), drugi zdravnik pa zagotovi venski dostop in ne moti svojih kolegov z manipulacijo prsnega koša. Tudi kateterizacijo femoralne vene lahko poskusite v reševalnem vozilu, ko perifernih ven ni mogoče najti, in je potrebna uporaba zdravila v nujnem načinu.

kateterizacija centralne vene

Poleg tega obstajajo naslednje indikacije za namestitev centralnega venskega katetra:

• Operacija odprtega srca z uporabo srčno-pljučnega aparata (AIC).
• Dostop do krvnega obtoka pri kritično bolnih bolnikih na intenzivni negi in intenzivni negi.
• Namestitev srčnega spodbujevalnika.
• Uvedba sonde v srčne komore.
• Merjenje centralnega venskega tlaka (CVP).
• Izvajanje rentgenskih kontrastnih študij srčno-žilnega sistema.

Namestitev perifernega katetra je indicirana v naslednjih primerih:

• Zgodnji začetek infuzijske terapije v fazi nujne medicinske pomoči. Ko je bolnik sprejet v bolnišnico z že nameščenim katetrom, se zdravljenje nadaljuje in s tem prihrani čas za nastavitev kapalke.
• Vgradnja katetra za bolnike, ki načrtujejo obilne in/ali 24-urne infuzije zdravil in medicinskih raztopin (fiziološka raztopina, glukoza, Ringerjeva raztopina).
• Intravenske infuzije za bolnike v kirurški bolnišnici, kadar je morda kadar koli potrebna operacija.
• Uporaba intravenske anestezije za manjše kirurške posege.
• Namestitev katetra za porodnice na začetku poroda, da med porodom ni težav z venskim dostopom.
• Potreba po večkratnem vzorčenju venske krvi za raziskave.
• Transfuzije krvi, zlasti večkratne.
• Nezmožnost hranjenja bolnika skozi usta, nato pa s pomočjo venskega katetra je mogoče izvajati parenteralno prehrano.
• Intravenska rehidracija za dehidracijo in spremembe elektrolitov pri bolniku.

Kontraindikacije za vensko kateterizacijo

Namestitev centralnega venskega katetra je kontraindicirana, če ima bolnik vnetne spremembe na koži subklavijske regije, v primeru motenj krvavitve ali poškodbe klavikule. Ker se kateterizacija subklavijske vene lahko izvaja tako na desni kot na levi, prisotnost enostranskega procesa ne bo ovirala namestitve katetra na zdravi strani.

Od kontraindikacij za periferni venski kateter je mogoče omeniti, da ima bolnik tromboflebitis ulnarne vene, vendar spet, če je potrebna kateterizacija, se lahko manipulacija izvede na zdravi roki.

Kako se postopek izvaja?

Posebna priprava za kateterizacijo tako centralnih kot perifernih ven ni potrebna. Edini pogoj za začetek dela s katetrom je popolno spoštovanje pravil asepse in antisepse, vključno z obdelavo rok osebja, ki namešča kateter, in skrbno ravnanje s kožo v predelu, kjer bo izvedena punkcija vene. ven. Za delo s katetrom je seveda potrebno s pomočjo sterilnih instrumentov - kompleta za kateterizacijo.

Centralna venska kateterizacija

Kateterizacija subklavijske vene

Med kateterizacijo subklavijske vene (s "subklavijsko", v žargonu anesteziologov) se izvede naslednji algoritem:

kateterizacija subklavijske vene

Bolnika položite na hrbet z glavo, obrnjeno v smeri, ki je nasprotna kateterizaciji, in z roko, ki leži ob telesu na strani kateterizacije,

Izvedite lokalno anestezijo kože glede na vrsto infiltracije (lidokain, novokain) pod ključnico na meji med njeno notranjo in srednjo tretjino,

Z dolgo iglo, v lumen katere je vstavljena vodilna žica (introduktor), naredimo injekcijo med prvim rebrom in ključnico in tako zagotovimo vstop v subklavialno veno - to je osnova za Seldingerjevo metodo centralne venske kateterizacije ( vstavitev katetra z uporabo vodilne žice),

Preverite vensko kri v brizgi,

Odstranite iglo iz vene,

Kateter vstavite v veno vzdolž vodilne žice in pritrdite zunanji del katetra z več šivi na kožo.

Video: Kateterizacija subklavijske vene - vadbeni video

kateterizacija notranje jugularne vene

Kateterizacija notranje jugularne vene je nekoliko drugačna v tehniki:

• Položaj bolnika in lajšanje bolečine sta enaka kot pri kateterizaciji subklavijske vene,
• Zdravnik, ki je pri pacientovi glavi, določi mesto vboda - trikotnik, ki ga tvorijo noge sternokleidomastoidne mišice, vendar 0,5-1 cm navzven od prsnega roba ključnice,
• Igla se vstavi pod kotom stopinj proti popku,
• Preostali koraki pri manipulaciji so enaki kot pri kateterizaciji subklavijske vene.

Kateterizacija femoralne vene

Kateterizacija femoralne vene se bistveno razlikuje od zgoraj opisane:

1. Bolnika položimo na hrbet z iztegnjenim stegnom navzven,
2. Vizualno izmerite razdaljo med sprednjo hrbtenico iliakalne hrbtenice in sramno simfizo (sramno simfizo),
3. Dobljena vrednost se deli s tremi tretjinami,
4. Poiščite mejo med notranjo in srednjo tretjino,
5. Določite pulzacijo femoralne arterije v dimeljski jami na dobljeni točki,
6. Femoralna vena se nahaja 1-2 cm bližje genitalijam,
7. Venski dostop se izvede z iglo in vodilno žico pod kotom stopinj proti popku.

Video: Kateterizacija centralne vene - poučni film

Kateterizacija periferne vene

Od perifernih ven so glede punkcije najbolj zaželene stranske in medialne vene podlakti, vmesna ulnarna vena in vena na zadnji strani roke.

kateterizacija periferne vene

Algoritem za uvedbo katetra v veno na roki je naslednji:

• Po obdelavi rok z antiseptičnimi raztopinami se izbere zahtevani kateter. Običajno so katetri označeni glede na velikost in imajo različne barve - vijolične pri najkrajših katetrih z majhnim premerom in oranžne pri najdaljših z velikim premerom.
• Bolnikovo ramo nad mestom kateterizacije naložimo podvezo.
• Pacienta prosimo, naj pest "deluje" tako, da stiska in odpira prste.
• Po palpaciji vene kožo zdravimo z antiseptikom.
• Punkcija kože in žil se izvaja s stiletto iglo.
• Iglo za stiletto izvlečemo iz vene, medtem ko se kateterska kanila vstavi v veno.
• Nato se na kateter priključi intravenski infuzijski sistem in izvede se infuzija zdravilnih raztopin.

Video: punkcija in kateterizacija kubitalne vene

Skrb za kateter

Da bi zmanjšali tveganje zapletov, je treba kateter ustrezno negovati.

Najprej je treba periferni kateter postaviti za največ tri dni. To pomeni, da lahko kateter stoji v veni največ 72 ur. Če bolnik potrebuje dodatno infuzijo tekočine, je treba prvi kateter odstraniti, drugega pa namestiti na drugo roko ali veno. V nasprotju s perifernim je lahko centralni venski kateter v veni do dva do tri mesece, vendar pod pogojem tedenske zamenjave katetra z novim.

Drugič, čep na katetru je treba vsakih 6-8 ur sprati s heparinizirano raztopino. To je namenjeno preprečevanju krvnih strdkov v lumnu katetra.

Tretjič, vse manipulacije s katetrom je treba izvajati v skladu s pravili asepse in antiseptikov - osebje mora skrbno ravnati z rokami in delati z rokavicami, mesto kateterizacije pa je treba zaščititi s sterilnim povojem.

Četrtič, da bi preprečili nenamerno rezanje katetra, je pri delu s katetrom strogo prepovedano uporabljati škarje, na primer za obrezovanje lepilnega ometa, s katerim je povoj pritrjen na kožo.

Navedena pravila pri delu s katetrom lahko znatno zmanjšajo pojavnost trombemboličnih in infekcijskih zapletov.

Ali so možni zapleti med vensko kateterizacijo?

Ker je kateterizacija vene poseg v človeško telo, je nemogoče predvideti, kako se bo telo odzvalo na ta poseg. Seveda pri veliki večini bolnikov ne pride do zapletov, vendar je v izjemno redkih primerih to možno.

Torej, pri namestitvi centralnega katetra so redki zapleti poškodbe sosednjih organov - subklavijske, karotidne ali femoralne arterije, brahialnega pleksusa, perforacije (perforacije) plevralne kupole s prodiranjem zraka v plevralno votlino (pnevmotoraks), poškodba sapnika. ali požiralnik. Zračna embolija - prodiranje zračnih mehurčkov iz okolja v krvni obtok spada med tovrstne zaplete. Preprečevanje zapletov je tehnično pravilna centralna venska kateterizacija.

Pri namestitvi tako centralnih kot perifernih katetrov so trombembolični in infekcijski zapleti izjemni. V prvem primeru je možen razvoj tromboflebitisa in tromboze, v drugem - sistemsko vnetje do sepse (zastrupitev krvi). Preprečevanje zapletov je skrbno opazovanje območja kateterizacije in pravočasna odstranitev katetra ob najmanjših lokalnih ali splošnih spremembah – bolečinah vzdolž kateterizirane vene, pordelosti in oteklini na mestu vboda, povišani telesni temperaturi.

Za zaključek je treba opozoriti, da v večini primerov kateterizacija ven, zlasti perifernih ven, za bolnika mine brez sledu, brez zapletov. Toda terapevtsko vrednost kateterizacije je težko preceniti, saj venski kateter omogoča količino zdravljenja, ki je potrebna za bolnika v vsakem posameznem primeru.

Kateterizacija notranje jugularne vene

Notranja jugularna vena je odlično mesto za dostop do centralne vene. Vendar pa obstaja tveganje zapletov v razponu od 5 % do 10 %, resni zapleti pa se pojavijo pri približno 1 % bolnikov. Odstotek neuspešnih kateterizacij je pri zdravnikih začetnikih 19,4 %, pri izkušenih pa od 5 % do 10 %.

Zapleti kateterizacije notranje jugularne vene so razvrščeni kot blagi ali hudi. Hudi zapleti vključujejo rupturo vratnih žil, punkcijo karotidnih arterij s tromboembolijo in kasnejšo možgansko kapjo, zračno embolijo, pnevmotoraks ali hemotoraks, rupturo plevre, trombozo in okužbo. Blagi zapleti vključujejo punkcijo karotidne arterije z modricami, poškodbo brahialnega pleksusa in perifernih živcev.

Kljub tem možnim zapletom so notranje jugularne vene na splošno prednostne pred drugimi možnostmi za dostop do centralne vene. Za razliko od kateterizacije subklavijske vene se je arterijski punkciji lažje izogniti, saj je njena lokalizacija določena s palpacijo, incidenca pnevmotoraksa je manjša, nastanek hematomov je lažje diagnosticirati zaradi neposredne bližine jugularne vene s kožo.

Poleg tega desna jugularna vena zagotavlja neposredno anatomsko pot do zgornje vene cave in desnega atrija. To je koristno za vodenje katetrov ali elektrod spodbujevalnika do srca.

Slabosti tehnike kateterizacije jugularne vene so sorazmerno visoka pogostost arterijskih punkcij in slabo definirani mejniki pri bolnikih s prekomerno telesno težo ali edemom.

Ta tehnika je prednostna za nujni venski dostop med CPR, ker je kateter nameščen izven območja masaže prsnega koša.

Napačna nastavitev katetra je pogostejša pri subklavijski kateterizaciji, vendar je tveganje za okužbo verjetno nekoliko večje pri jugularnih katetrih. Arterijska punkcija je pogostejša pri jugularni kateterizaciji. Pri jugularni in subklavijski kateterizaciji ni bilo pomembne razlike v incidenci pnevmotoraksa in hemotoraksa.

Zdravnik, ki se zdravi, naj uporablja tehniko, s katero je najbolj seznanjen, če ni posebnih kontraindikacij. Uporaba ultrazvočnega vodenja v realnem času predstavlja jugularni pristop kot prednost.

• dobre zunanje referenčne točke
• povečane možnosti za uspeh pri uporabi ultrazvoka
• verjetno manjše tveganje za pnevmotoraks
• krvavitev se hitro diagnosticira in nadzoruje
• napačna nastavitev katetra je redka
• skoraj ravna pot do zgornje vene na desni strani
• karotidno arterijo je enostavno prepoznati
• prednostni pristop pri otrocih, mlajših od 2 let

• nekoliko višja stopnja neuspešnih kateterizacij
• verjetno večje tveganje za okužbo

Kontraindikacije

Najpomembnejša kontraindikacija je poškodba materničnega vratu z edemom ali anatomsko distorzijo na mestu venepunkcije. Omejitev gibanja vratu je relativna kontraindikacija pri budnih bolnikih. Tudi prisotnost ovratnika Shants je določena težava.

Čeprav je oslabljena hemostaza relativna kontraindikacija za centralno vensko kateterizacijo, je prednosten jugularni pristop, ker so žile v tem predelu stisljive. V primeru hemoragične diateze je treba razmisliti o kateterizaciji femoralne vene.

Patologija karotidnih arterij (zamašitev ali aterosklerotični plaki) je relativna kontraindikacija za kateterizacijo jugularne vene - nenamerna punkcija arterije med manipulacijo lahko privede do ločitve plaka in trombembolije.

Poleg tega lahko dolgotrajno stiskanje arterije, ko pride do krvavitve, povzroči pomanjkanje oskrbe s krvjo v možganih.

Če je bila predhodna kateterizacija subklavijske vene neuspešna, je za kasnejši poskus zaželen dostop do ipsilateralne jugularne vene. Na ta način se lahko izognemo dvostranskim jatrogenim zapletom.

Anatomija jugularne vene

Jugularna vena se začne medialno od mastoidnega izrastka na dnu lobanje, se spušča navzdol in, prehaja pod sternalni konec ključnice, teče v subklavijsko veno, da tvori zgornjo veno cavo (brahiocefalično) veno.

Jugularna vena, notranja karotidna arterija in vagusni živec se nahajajo skupaj v karotidni ovojnici globlje od sternokleidomastoidne mišice na ravni ščitničnega hrustanca. Znotraj karotidne membrane jugularna vena običajno zavzema anterolateralni položaj, karotidna arterija leži medialno in nekoliko zadaj.

Ta lokacija je relativno trajna, vendar so raziskave pokazale, da lahko karotidna arterija blokira veno. Normalno locirana jugularna vena se migrira medialno, ko se približa ključnici, kjer se lahko nahaja tik nad karotidno arterijo.

Pri najpogostejšem osrednjem pristopu je lahko jugularna vena bolj stransko, kot je bilo pričakovano. Poleg tega je bila pri 5,5 % pregledanih jugularna vena celo medialno od karotidne arterije.

Od položaja glave je odvisna tudi relativna lega vratne vene in karotidne arterije. Prekomerno obračanje glave lahko postavi karotidno arterijo nad veno.

Anatomski mejniki za iskanje vene so zareza prsnice, klavikula in sternokleidomastoidna mišica (GCS). Dve glavi GCS in klavikula tvorita trikotnik, ki je ključna točka za anatomsko opredelitev žil.

Jugularna vena se nahaja na vrhu trikotnika, zato se nadaljuje vzdolž medialne glave GCS in zavzema položaj na sredini trikotnika na ravni ključnice, preden se pridruži subklavijsko veno in tvori veno cavo . Na ravni ščitničnega hrustanca je jugularno veno mogoče najti le globlje od GCS.

Južna vena zaradi povezave s subklavijsko veno in desnim atrijem utripa. Za razliko od arterij ta pulzacija ni otipljiva. Pri slikanju pa prisotnost venske pulzije kaže na prehodnost jugularne vene v desnem atriju.

Velikost vratne vene se spreminja z dihanjem. Zaradi negativnega intratorakalnega tlaka na koncu vdiha kri iz ven teče v desni atrij in jugularne vene se zmanjšajo v premeru. Nasprotno pa bo ob koncu izdiha zvišanje intratorakalnega tlaka preprečilo vrnitev krvi v desni atrij in premer jugularnih ven se bo povečal.

Druga edinstvena značilnost jugularne vene je njena raztegljivost. Vena se bo povečala, ko se tlak v venah dvigne, to je, ko obstaja odpornost proti pretoku krvi v desni atrij, na primer pri trombozi.

Raztegljivost je lahko v pomoč pri namestitvi centralnega venskega dostopa. Z uporabo pacientovega položaja z glavo navzdol (Trendelenburgov položaj) ali Valsalvino tehniko se poveča premer jugularne vene, s čimer se poveča verjetnost uspešne punkcije.

Položaj bolnika

Po razložitvi postopka pacientu in pridobitvi informirane privolitve je treba pacienta, če je le mogoče, pozicionirati. Položaj je ključnega pomena za čim večji uspeh kateterizacije slepe vene.

Pacienta položite na hrbtu z glavo vrnjeno nazaj za približno 15 ° - 30 °. Glavo rahlo obrnite od mesta vboda. Obračanje glave za več kot 40 % poveča tveganje, da karotidna arterija blokira jugularno veno. Valjček, nameščen pod lopaticami, včasih pomaga podaljšati vrat in poudariti anatomske mejnike.

Zdravnik se nahaja na vzglavju postelje, vsa oprema mora biti na dosegu roke. Včasih je treba posteljo premakniti na sredino sobe, da se miza ali druga delovna površina prilega vzglavju.

Pacientu naročite, naj pred vstavitvijo igle izvede Valsalvino tehniko, da poveča premer jugularne vene. Če sodelovanje z bolnikom ni možno, je punkcija usklajena z aktom dihanja, saj se premer jugularne vene poveča neposredno pred fazo vdiha.

Nasprotno, pri bolnikih na mehanski ventilaciji se na koncu faze vdiha pojavi največje povečanje intratorakalnega tlaka in povečanje premera vene. Pritisk na trebuh spodbuja tudi otekanje vratne vene.

Osrednji venski dostop: kateterizacija notranje jugularne vene - dva pristopa

a. Spremljanje CVP.

b. Parenteralna prehrana.

c. Dolgotrajna infuzija zdravil.

d. Uporaba inotropnih zdravil.

f. Težave s punkcijo perifernih ven.

a. Operacija vratu v anamnezi (na strani domnevne kateterizacije).

b. Nezdravljena sepsa.

c. Venska tromboza

a. Antiseptik za obdelavo usnja.

b. Sterilne rokavice in robčki.

c. Igle 22 in 25.

d. Brizge 5 ml (2).

e. Primerni katetri in dilatatorji.

f. Transfuzijski sistem (napolnjen).

g. Igla za kateterizacijo 18 gauge (dolžina 5-8 cm), str 0,035 vodilo v obliki črke J.

jaz. Sterilni povoji, j. Skalpel

j. Material za šivanje (svila 2-0).

Ležanje na hrbtu v položaju Trendelenburg. Pacientovo glavo obrnite za 45 ° v nasprotni smeri (slika 2.5).

6. Tehnika - osrednji dostop:

a. Določite vrh trikotnika, ki ga tvorijo kraki sternokleidomastoidne mišice (SCM). Potipajte tudi zunanjo jugularno veno in karotidno arterijo (slika 2.6).

b. Kožo vratu obdelajte z antiseptično raztopino in pokrijte s sterilnim materialom.

c. Anestetik vbrizgajte z iglo 25-gauge v kožo in podkožje na točki na vrhu trikotnika. Pred injiciranjem anestetika vedno povlecite iglo proti sebi, ker je vena lahko zelo plitva.

d. Z drugo roko začutite utrip na karotidni arteriji in jo nežno potisnite medialno.

e. Na brizgo namestite iglo 22-gauge. Iglo zabodite v točko na vrhu trikotnika pod kotom 45-60 ° na površino kože, pri čemer konec igle usmerite proti bradavici na isti strani.

g. Če se nenadoma pojavi zračna ali arterijska kri, takoj prekinite manipulacijo in glejte razdelek I.B.8 spodaj.

jaz. Iglo 18-gauge vstavite na enak način, kot je opisano v (e) in (f), in pod enakim kotom (slika 2.7).

j. Če dosežete dober povratni tok, odklopite brizgo in s prstom pritisnite odprtino kanile igle, da preprečite zračno embolijo.

j. Vstavite vodilo v obliki črke J skozi iglo proti srcu in ga držite v enakem položaju (Seldingerjeva tehnika). Prevodnik mora teči z minimalnim uporom.

l. Če naletite na upor, izvlecite vodilno žico, izboljšajte položaj igle z aspiracijo krvi v brizgo in če je dosežen dober pretok krvi, ponovno vstavite vodilno žico.

n. S sterilnim skalpelom razširite luknjo za punkcijo.

O. Osrednji venski kateter vstavite vzdolž vodilne žice (vodilno žico ves čas držite) približno 9 cm na desni in 12 cm na levi.

R. Izvlecite vodilno žico, aspirirajte kri, da potrdite intravenski položaj katetra, infundirajte sterilno izotonično raztopino. Kateter pritrdite na kožo s svilenimi šivi. Na kožo nanesite sterilni povoj.

q. Hitrost IV nastavite na 20 ml/h in opravite rentgensko slikanje prsnega koša s prenosnim aparatom, da potrdite položaj katetra v zgornji votli veni in izključite pnevmotoraks.

a. Določite stranski rob SCS in točko, kjer jo prečka zunanja jugularna vena (približno 4-5 cm nad ključnico) (slika 2.8).

b. Kožo vratu obdelajte z antiseptično raztopino in jo pokrijte s sterilnim materialom.

Z. Kožo in podkožje anestezirajte z iglo 25-gauge 0,5 cm nad presečiščem SCV in zunanje jugularne vene. Pred injiciranjem anestetika vedno povlecite iglo proti sebi, saj je vena lahko zelo plitva.

d. Iglo 22-gauge vstavite v točko A in jo počasi pomikajte naprej in navzdol proti jugularni zarezi prsnice, pri čemer nenehno vzdržujte vakuum v brizgi (slika 2.9).

e. Če po poti igle za 3 cm ni povratnega toka krvi, med aspiracijo z brizgo počasi izvlecite iglo. Če krvi ni, ponovite punkcijo na istem mestu, pri čemer nekoliko spremenite smer igle od jugularne zareze prsnice proti vbodu. Če ponovno ne dobite krvi, preverite topografske točke in po treh neuspešnih poskusih pojdite na nasprotno stran.

g. Če se v brizgi pojavi venska kri, si zapomnite položaj igle in kot, pod katerim je vstopila v veno, in iglo odstranite. S prstom pritisnite navzdol, da zmanjšate krvavitev. Iglo lahko pustite tudi kot identifikacijsko oznako.

h. Vstavite punkcijsko iglo 18-gauge na enak način, kot je opisano v (d) in (e), in pod enakim kotom.

jaz. Če dosežete dober povratni tok, odklopite brizgo in s prstom pritisnite na odprtino igle, da preprečite zračno embolijo.

j. Če naletite na upor, izvlecite vodilno žico, preverite položaj igle tako, da aspirirate kri v brizgo, in če dosežete dober pretok krvi, ponovno vstavite vodilno žico.

l. Ko je vodilna žica prešla, izvlecite iglo, medtem ko nenehno spremljate položaj vodilne žice.

m. S sterilnim skalpelom razširite luknjo za punkcijo.

n. Centralni venski kateter vstavite vzdolž vodilne žice (medtem ko držite vodilno žico) približno 9 cm na desni in 12 cm na levi.

a. Punkcija karotidne arterije

Takoj odstranite iglo in jo pritisnite s prstom.

Če pritisk prstov ni učinkovit, bo morda potrebna operacija.

Poskusite aspirirati zrak skozi kateter.

Če je hemodinamika nestabilna (srčni zastoj), začnite z oživljanjem in se odločite za torakatomijo.

Pri stabilni hemodinamiki rotirajte bolnika na levo stran in v Trendelenburgov položaj, da »ujamete« zrak v desni prekat. Rentgenski pregled prsnega koša v tem položaju bo določil zrak, ko se nabira v znatni količini in se lahko uporabi za dinamično kontrolo.

Zrak bo postopoma izginil.

Če sumite na tenzijski pnevmotoraks, za dekompresijo vstavite iglo 16-gauge v drugi medrebrni prostor na srednji ključnici.

Če je pnevmotoraks< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Če je pnevmotoraks> 10%, izpraznite plevralni prostor.

V desnem atriju (HS) ali desnem prekatu (RV), ob steni vene - potegnite kateter navzgor, dokler ne doseže zgornjo votlo veno.

V subklavijski veni - pritrdite kateter, premikanje ni potrebno.

Punkcija karotidnega glomerula lahko povzroči začasen razvoj Hornerjevega sindroma, ki običajno mine sam od sebe.

Atrijske ali ventrikularne aritmije so povezane z draženjem RV in RV z vodilno žico ali katetrom in običajno prenehajo, ko se kateter premakne v zgornjo votlo veno.

Nenehne aritmije zahtevajo zdravljenje.

1. Indikacije: a. Popolna ali delna obstrukcija zgornjih dihalnih poti. b. Stisnjene čeljusti pri nezavestnih ali intubiranih bolnikih. c. Potreba po aspiraciji iz orofarinksa.

1. Indikacije: a. Spremljanje CVP. b. Parenteralna prehrana. c. Dolgotrajna infuzija zdravil. d. Uporaba inotropnih zdravil. e. Hemodializa. f. Težave s punkcijo perifernih ven.

1. Indikacije: a. Nezmožnost kateterizacije subklavijskih ali notranjih jugularnih ven za merjenje CVP ali dajanje inotropnih zdravil. b. Hemodializa.

Video o rehabilitacijskem sanatoriju Upa, Druskininkai, Litva

Le zdravnik na osebnem posvetovanju postavi diagnozo in predpiše zdravljenje.

Znanstvene in medicinske novice o zdravljenju in preprečevanju bolezni pri odraslih in otrocih.

Tuje klinike, bolnišnice in letovišča - pregledi in rehabilitacija v tujini.

Pri uporabi materialov s strani je aktivna referenca obvezna.

Združenje anesteziologov regije Zaporožje (AAZO)

Pomagati

Novice spletnega mesta

19.-20. junij 2017, Zaporožje

Kateterizacija notranje jugularne vene

Punkcija in kateterizacija ven, zlasti centralnih, sta zelo razširjeni manipulaciji v praktični medicini. Trenutno so indikacije za kateterizacijo notranje jugularne vene razširjene. Izkušnje kažejo, da ta manipulacija ni dovolj varna. Poznavanje topografske anatomije notranje jugularne vene in tehnike izvajanja te manipulacije je izjemno pomembno. Prednosti kateterizacije notranje jugularne vene so manjša poškodba pleure in pljuč. Hkrati je zaradi gibljivosti vene njena punkcija težja.

Perkutana punkcija in kateterizacija notranje jugularne vene je učinkovita, vendar ne varna manipulacija, zato jo lahko opravi le posebej usposobljen zdravnik z določenimi praktičnimi veščinami. Poleg tega je treba medicinsko osebje seznaniti s pravili za uporabo in nego katetrov v subklavijski veni.

Včasih, ko so izpolnjene vse zahteve za punkcijo in kateterizacijo notranje jugularne vene, lahko pride do ponavljajočih se neuspešnih poskusov kateterizacije žile. V tem primeru je zelo koristno "zamenjati roko" - prositi drugega zdravnika, da izvede to manipulacijo. To nikakor ne diskreditira zdravnika, ki je neuspešno opravil punkcijo, temveč ga bo, nasprotno, dvignil v očeh njegovih kolegov, saj lahko pretirana vztrajnost in "trdovratnost" pri tej zadevi povzročita znatno škodo bolniku.

Zlato pravilo za kateterizacijo je, da vam mora biti udobno, vse, kar potrebujete, mora biti pri roki z dominantne strani.

Klinična anatomija notranje jugularne vene

Notranja jugularna vena je parna, s premerom mm, se začne od sigmoidnega sinusa v jugularnem foramenu z zgornjim širjenjem čebulice. Vensko deblo, obkroženo z globokimi bezgavkami na vratu, meji na hrbet, najprej na notranjo karotido in nato na skupno karotidno arterijo, ki se nahaja skupaj z vagusnim živcem in arterijo kot del nevrovaskularnega snopa v fascialni ovoj. . V spodnjem delu vratu prehaja navzven iz skupne karotidne arterije, tvori spodnji podaljšek - žarnico, se poveže s subklavijsko veno in tvori venski kot, nato pa veno brahialne glave. Spodnji del vene se nahaja za pritrditvijo prsnice in klavikularnih glav sternokleidomastoidne mišice in je s fascijo tesno pritisnjen na zadnjo površino mišice. Za veno so prevertebralna fascija vratu, predvretenčne mišice, prečni odrastki vratnih vretenc, na dnu vratu - subklavijska arterija s svojimi vejami, frenični in vagusni živci ter kupola pleure.

Vena se lahko znatno razširi in se prilagodi povečanemu pretoku krvi. Projekcija notranje jugularne vene je določena s črto, ki povezuje mastoidni proces z medialnim robom klavikularne noge sternokleidomastoidne mišice.

Pritoke notranje jugularne vene delimo na intrakranialne in ekstrakranialne. Prvi vključujejo sinuse možganskih durae, sinus durae matris in možganske žile, ki se izlivajo vanje, vv. cerebri, vene lobanjskih kosti, vv. diploicae, žile slušnega organa, vv. auditivae, orbitalne vene, vv. ophtalmicae in vene dura mater, vv. meningeae. Drugi vključujejo žile zunanje površine lobanje in obraza, ki se po svojem poteku izlivajo v notranjo jugularno veno:

1. V. facialis, obrazna vena. Njegovi pritoki ustrezajo razvejanju a. facialis in prenašajo kri iz različnih obraznih formacij.
2. V. retromandibularna, postmandibularna vena, zbira kri iz temporalne regije. Nadaljnje navzdol v v. retromandibularis, deblo izteka, odvaja kri iz plexus pterygoideus (gosti pleksus med mm. pterygoidei), nato pa v. retromandibularis, ki poteka skozi debelino parotidne žleze skupaj z zunanjo karotidno arterijo, se pod kotom spodnje čeljusti zlije z v. facialis. Najkrajša pot, ki povezuje obrazno veno s pterygoidnim pleksusom, je anastomotska vena (v. Anastomotica facialis), ki se nahaja na ravni alveolarnega roba spodnje čeljusti. S povezovanjem površinskih in globokih ven obraza lahko anastomotska vena postane pot za širjenje infekcijskega principa in je zato praktičnega pomena. Obstajajo tudi anastomoze obrazne vene z orbitalnimi venami. Tako obstajajo anastomotske povezave med intrakranialnimi in ekstrakranialnimi venami, pa tudi med globokimi in površinskimi venami obraza. Posledično se oblikuje večstopenjski venski sistem glave in povezava med njenimi različnimi oddelki.
3. Vv. pharyngeae, faringealne žile, ki tvorijo pleksus na žrelu (plexus pharygneus), tečejo bodisi neposredno v v. jugularis interna ali se izliva v v. facialis.
4. V. lingualis, jezikovna vena, spremlja istoimensko arterijo.
5. Vv. thyroideae superiores, zgornje ščitnične vene, zbirajo kri iz zgornjih delov ščitnice in grla.
6. V. thyroidea media, srednja ščitnična vena, odhaja od lateralnega roba ščitnice in se izliva v v. jugularis interna. Na spodnjem robu ščitnice se nahaja neparni venski pleksus, plexus thyroideus impar, iz katerega poteka odtok skozi vv. thyroideae superiores v v. jugularis interna, kot tudi vv. thyroideae interiores in v. thyroidea ima v venah sprednjega mediastinuma.

Obstajajo povezave med intrakranialnimi in ekstrakranialnimi venami preko tako imenovanih diplomantov, vv. emissariae, ki prehajajo skozi ustrezne luknje v kosteh lobanje (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

Indikacije za kateterizacijo notranje jugularne vene

1. Neučinkovitost in nezmožnost infundiranja v periferne vene (vključno z venesekcijo):

a) zaradi hudega hemoragičnega šoka, ki povzroči močan padec tako arterijskega kot venskega tlaka (periferne vene se zrušijo in infuzija v njih je neučinkovita);

b) z retikularno strukturo, pomanjkanjem izražanja in globoko založenostjo površinskih žil.

2. Potreba po dolgotrajnem in intenzivnem infuzijskem zdravljenju:

a) za dopolnitev izgube krvi in ​​vzpostavitev ravnovesja tekočine;

b) zaradi nevarnosti tromboze perifernih venskih debel, kadar:

Dolgotrajno bivanje v posodi igel in katetrov (poškodba endotelija žil);

Potreba po dajanju hipertoničnih raztopin (draženje intime ven).

3. Potreba po diagnostičnih in kontrolnih študijah:

a) določanje in naknadno spremljanje dinamike centralnega venskega tlaka, ki omogoča ugotavljanje:

Hitrost in količina infuzije;

Pravočasna diagnoza srčnega popuščanja;

b) sondiranje in kontrastiranje srčnih votlin in velikih žil;

c) večkratno odvzem krvi za laboratorijske preiskave.

4. Transvenozna elektrokardiostimulacija.

5. Izvajanje ekstrakorporalne detoksikacije z metodami krvne kirurgije - hemosorpcija, hemodializa, plazmafereza itd.

Kontraindikacije za kateterizacijo notranje jugularne vene

1. Operacija vratu v anamnezi (na strani domnevne kateterizacije).
2. Hude motnje v sistemu strjevanja krvi.
3. Rane, abscesi, okužene opekline na območju punkcije in kateterizacije (nevarnost generalizacije okužbe in razvoja sepse)

Osnovna sredstva in organizacija punkcije in kateterizacije notranje jugularne vene

Zdravila in pripravki:

1. raztopina lokalnega anestetika;
2. raztopina heparina (5000 ie v 1 ml) - 5 ml (1 steklenica) ali 4% raztopina natrijevega citrata - 50 ml;
3. antiseptik za obdelavo operacijskega polja (na primer 2% raztopina tinkture joda, 70% alkohola itd.);

Zlaganje sterilnih instrumentov in materialov:

1. brizgalka - 2;
2. injekcijske igle (subkutane, intramuskularne);
3. igla za punkcijsko kateterizacijo vene;
4. intravenski kateter s kanilo in čepom;
5. vodilna črta dolžine 50 cm in debeline, ki ustreza premeru notranjega lumna katetra;
6. splošni kirurški instrumenti;
7. šivalni material.

1. list - 1;
2. kroj plenic 80 X 45 cm z okroglim izrezom s premerom 15 cm v sredini - 1 ali velika prtička - 2;
3. kirurška maska ​​- 1;
4. kirurške rokavice - 1 par;
5. oblačilni material (kroglice iz gaze, prtički).

Punkcijsko kateterizacijo subklavijske vene je treba opraviti v sobi za zdravljenje ali v čisti (ne-gnojni) garderobi. Po potrebi se izvede pred ali med kirurškim posegom na operacijski mizi, na pacientovi postelji, na kraju dogodka itd.

Manipulacijska miza je nameščena desno od operaterja na mestu, ki je primerna za delo, in pokrita s sterilno dvojno zloženo rjuho. Sterilni instrumenti, šivalni material, sterilni bix material, anestetik so nameščeni na rjuho. Operater si nadene sterilne rokavice in jih obdela z antiseptikom. Nato kirurško polje dvakrat obdelamo z antiseptikom in omejimo na sterilno rezanje plenic.

Po teh pripravljalnih ukrepih se prične s punkcijsko kateterizacijo subklavijske vene.

1. Lokalna infiltracijska anestezija.
2. Splošna anestezija:

a) inhalacijska anestezija - običajno pri otrocih;

b) intravenska anestezija - pogosteje pri odraslih z neustreznim vedenjem (bolniki z duševnimi motnjami in nemirni).

Obstajajo trije načini za dostop do notranje jugularne vene.

Posteriorni pristop: Za posteriorni dostop se igla vstavi vzdolž zadnje meje sternokleidomastoidne mišice v kranialni smeri, neposredno v predelu preseka z zunanjo jugularno veno, proti jugularni zarezi prsnice - igla se vstavi v veno na razdalji 5 cm od mesta injiciranja na koži

Sprednji pristop: Pri anteriornem pristopu držimo glavo v nevtralnem položaju ali rahlo obrnemo (samo 5°) na kontralateralno stran (po pregledu vratne hrbtenice) - palpiramo in lokaliziramo karotidno arterijo, da se izognemo njeni nenamerni punkciji - pri pod kotom 60 ° do kožne igle injiciramo v vrh trikotnika, ki ga tvorita dve kraki sternokleidomastoidne mišice, in je usmerjena na bradavico na isti strani - igla se vstavi v veno na razdalji 1,5 cm z mesta injiciranja na kožo

Osrednji dostop: Osrednja pot kateterizacije je najbolj priročna in pogosta. Kot pri drugih metodah se bolnik postavi v položaj Trendelenburg z naklonom 15-25 °, glava je obrnjena v nasprotni smeri. Rahlo podaljšanje vratu dosežemo z valjčkom, ki ga položimo pod ramena. Zdravnik, ki stoji pri pacientovi glavi, injicira iglo v središče trikotnika, ki ga tvorita kraka sternokleidomastoidne mišice in klavikula (0,25-1 cm stransko od sternalnega konca ključnice). Igla se vodi kaudalno v sagitalni ravnini pod kotom 30-40 ° do kože v čelni ravnini. Ko se igla zapelje dvakrat, se pojavi občutek "padanja" - s punkcijo cervikalne fascije (pri odraslih) in vene. Punkcija vene se pojavi na globini 2-4 cm.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije notranje jugularne vene

Položaj bolnika: vodoravno, pod ramenskim obročem (»pod lopaticami«) se valjar lahko izpusti. Glavni konec tabele je izpuščen za nagrade (Trendelenburg položaj). Zgornji ud na strani punkcije se približa telesu, ramenski pas se spusti, pri čemer pomočnik potegne zgornji ud navzdol, glava obrne v nasprotno smer za 90 stopinj. V primeru resnega bolnikovega stanja lahko punkcijo opravimo v polsedečem položaju.

Položaj zdravnika- stoji na strani vboda.

Prednostna stran: desno (utemeljitev - glej zgoraj).

Prikazani so glavni mejniki za izbiro točke punkcije - sternokleidomastoidna mišica, njena prsnica in klavikularne noge, zunanja jugularna vena, ključnica in jugularna zareza. Prikazane so najpogosteje uporabljene punkcijske točke: sprednji pristop; 2 - osrednji dostop; 3 - zadnji dostop; 4 - supraklavikularni dostop. Možne so različne različice, na primer punkcija na točki, ki leži med točkama 2 in 4, nekatere smernice imenujejo osrednji inferiorni pristop itd. Najdete lahko še vsaj tri točke vboda, omenjene v priročnikih. Ne pozabite, če vam je uspelo jasno začutiti pulziranje karotidne arterije na strani punkcije in jo celo premakniti medialno s prstom, to ne zagotavlja uspešne punkcije vene, vendar vas bo rešilo pred punkcijo karotide. arterije v skoraj 100 % primerov. Spomnite se, kako prehaja IJV glede na karotidno arterijo po izstopu iz lobanjske votline. V zgornji tretjini za arterijo, v srednji tretjini bočno, v spodnji tretjini poteka anteriorno in se poveže z ipsilateralno subklavijsko veno približno na ravni sprednjega segmenta prvega rebra.

Punkcija vene iz posteriornega pristopa (ali bočnega) se izvede od točke vboda, ki se nahaja na presečišču zunanje jugularne vene in bočnega roba sternokleidomastoidne mišice, če zunanja jugularna vena ni izrazita, se lahko osredotočite na zgornji rob ščitničnega hrustanca. Iglo zapeljemo pod mišico v smeri jugularne zareze, v brizgi se vzdržuje vakuum. Veno predremo na globini od 2 do 5 cm.Če vene ne predremo v izbrani smeri, lahko napadni kot spremenimo tako v bolj kranialni kot v kaudalni smeri. Varnostni vidiki zahtevajo previdnost; pri večkratnih poskusih punkcije poskušajte nadzorovati položaj karotidne arterije, uporabite tehniko iskalne punkcije z manjšo iglo.

V tem primeru je bila smer igle spremenjena v bolj kaudalno smer, vendar je igla še vedno vodena pod sternokleidomastoidno mišico. Po prejemu krvi v brizgo ocenite njeno barvo (z veliko količino raztopine v brizgi ali z lokalnimi anestetiki v raztopini je lahko kri zaradi redčenja ali interakcije z lokalnim anestetikom škrlatna). Poskusite injicirati kri nazaj, ocenite odpornost - s tem boste pacientu vrnili nekaj mililitrov tople krvi in ​​lahko sumite na punkcijo arterije z znatnim uporom.

Previdno odklopite brizgo z igle. Da roka, ki drži punkcijsko iglo, ne trepeta, medtem ko brizgo postavite na oder in vzamete vodilno žico v obliki črke J, poskusite roko nasloniti na pacienta. Prevodnik je treba vnaprej spraviti v delovni položaj in ga postaviti na dosegu roke, tako da se vam ni treba močno upogniti, da bi ga dosegli. Izgubili ste nadzor nad iglo.

Ko je vstavljena, vodilna žica ne bi smela naleteti na večji upor; včasih lahko občutite značilno trenje valovite površine vodilne žice ob rob reza igle, če izstopi pod velikim kotom. Če čutite upor, ne poskušajte izvleči vodnika, lahko ga poskusite zavrteti in če se nasloni na steno vene, lahko zdrsne še naprej. Ko vodnik povlečete nazaj ven, lahko pletenico zajame čez rob reza in se v najboljšem primeru "zrahlja", v najslabšem primeru pa bo vodnik odrezan in dobili boste težave, ki niso sorazmerne s priročnostjo preverjanja. položaj igle, ne da bi jo odstranili, ampak odstranili vodnik. Tako, če obstaja upor, odstranite iglo z vodilom in poskusite znova, že veste, kje poteka vena. Če se drugi poskus konča na enak način, lahko obrnete vodilno žico in jo poskusite vstaviti v iglo z ravnim koncem. Če ne uspe, spremenite mesto vboda. Po uspešnem prehodu vodilne žice na razdalji največ 20 cm (da se izognete izzivanju atrijske aritmije), odstranite iglo, medtem ko držite vodilno žico.

V tem primeru je izvedena dvojna punkcija notranje jugularne vene, saj vstavimo uvodnik in dodaten kateter za skoraj vsako operacijo z umetno cirkulacijo. Notranja jugularna vena se uporablja zaradi dejstva, da je zlahka dostopna za punkcijo, kompresijsko hemostazo in iz številnih drugih razlogov. Subklavijska vena iz subklavialnega dostopa praktično ni preluknjana, ker Kateter se med umikom prsnice pogosto stisne med rebro in ključnico. V zvezi z namestitvijo dveh katetrov prvo vodilno žico pustimo na mestu, da preprečimo rez ali poškodbo katetra z iglo med punkcijo in jo uporabimo kot dodatni mejnik, ki označuje položaj vene.

Prebojno mesto iz osrednjega dostopa je klasično, t.j. kot, ki ga tvorita prsnica in klavikularne noge sternokleidomastoidne mišice. Igla se vstavi pod kotom stopinj proti ipsilateralni bradavici. Če v tej smeri ni vene, lahko poskusite nekoliko spremeniti smer na medialno ali stransko stran. Ne pozabite, da je običajno vena na globini 1-3 cm, pri vitkih bolnikih lahko leži skoraj pod kožo.

Previdno odstranite iglo in nadzorujte njen položaj tako, da brizgo postavite na oder in vzamete vodilno žico. Vodilno žico vstavite v veno največ 20 cm, pri čemer upoštevajte zgornja pravila.

Medtem ko držite vodilno žico, odstranite iglo. Zdaj imamo lepo sliko - dve vrvici štrlita iz vratu osebe. Lahko začnete zaporedno uvajanje katetra in uvodnika.

Za namestitev uvajalnika je potrebno v njegov lumen vstaviti dilatator, če je stranska veja integrirana v telo uvajalnika, je treba nanjo namestiti trismerno zaporno pipo, da po odstranitvi dilatatorja ne izgubi krvi. Vse te manipulacije se izvajajo vnaprej na manipulacijski mizi. Pred uvedbo sistema uvajalec-dilatator je potrebno s skalpelom secirati kožo in podleže tkivo na mestu vstopa v kožo vodila, v smeri njenega nadaljnjega prehoda. Globina reza je odvisna od razdalje, na kateri ste vstopili v veno, če se je to zgodilo neposredno pod kožo, naj skalpel kožo prereže le na zadostni dolžini za uvod. Potrudite se, da ne prerežete žile.

Sistem uvajalec-dilatator je uveden vzdolž vodilne žice. Poskusite s prsti držati kateter bližje koži, da se izognete prepogibanju vodilne žice in dodatnim poškodbam tkiv in celo žil. Togega dilatatorja z uvodnikom ni treba vstavljati, dokler se ne ustavi, po vstopu distalnega konca v žilo bo brez dilatatorja zlahka zdrsnil naprej, z odstranitvijo slednjega pa se boste prihranili nevarnosti zloma veno. Ne pozabite hkrati odstraniti tako vodilne žice kot dilatatorja, nato pa je ovoj za uvedbo zatesnjen s hemostatskim ventilom.

Odstranitev dilatatorja in prevodnika.

Položaj uvajalca preverimo z aspiracijo venske krvi. Uvajalec speremo z raztopino natrijevega klorida. Na kožo je pritrjen z ligaturo. Priporočamo, da naredite zanko okoli samega uvodnika in drugo zanko vržete na stransko roko, da jo dodatno pritrdite vzdolž osi.

Spodbuja se uporaba ultrazvočnega vodenja kot metode za zmanjšanje tveganja zapletov pri centralni venski kateterizaciji. Pri tej tehniki se ultrazvočna sonda uporablja za lokalizacijo vene in merjenje njene globine pod kožo. Nato se pod nadzorom ultrazvočnega slikanja igla spelje skozi tkivo v žilo. Ultrazvočno vodenje med kateterizacijo notranje jugularne vene zmanjša število mehanskih zapletov, število napak pri postavitvi katetra in čas, potreben za kateterizacijo. Fiksna anatomska povezava subklavijske vene s klavikulo naredi ultrazvočno vodeno kateterizacijo bolj zahtevno kot kateterizacijo na osnovi mejnika. Kot pri vseh novih tehnikah tudi ultrazvočno vodena kateterizacija zahteva usposabljanje. Če je ultrazvočna oprema na voljo v bolnišnici in so zdravniki ustrezno usposobljeni, je običajno treba razmisliti o ultrazvočnem vodenju.

Punkcija vene vzdolž kratke osi s tehniko "trikotnikov". Tehnika "trikotnikov" temelji na izračunu krakov in kotov pravokotnega trikotnika. Senzor je nameščen strogo pravokotno na kožo in tvori kot 90⁰. Upošteva se globina lokacije venske stene (slika 11 prikazuje primer z globino vene 1,5 cm). Enaka razdalja se nanese na kožo. Enaka kraka pravokotnega trikotnika določata kot v trikotniku pri hipotenuzi, ki je enak 45⁰. Opazovanje kota injiciranja 45⁰ vam bo omogočilo, da dosežete točko vstopa igle v veno tik v ravnini vizualizacije.

Zahteve za nego katetra

Pred vsakim vnosom zdravila v kateter je treba iz njega z brizgo pridobiti prost pretok krvi. Če to ne uspe in se tekočina prosto injicira v kateter, je to lahko posledica:

• z izstopom katetra iz vene;
• s prisotnostjo visečega krvnega strdka, ki pri poskusu pridobivanja krvi iz katetra deluje kot ventil (redko opažen);
• s tem, da se rez katetra naslanja na steno vene.

Tega katetra ni mogoče infundirati. Najprej ga je treba rahlo zategniti in znova poskusiti iz njega dobiti kri. Če to ne uspe, je treba kateter brezpogojno odstraniti (nevarnost paravenske injekcije ali trombembolije). Potrebno je odstraniti kateter iz vene zelo počasi, kar ustvarja negativni tlak v katetru z brizgo. Na ta način je včasih mogoče iz vene izvleči viseči krvni strdek. V tej situaciji je kategorično nesprejemljivo odstraniti kateter iz vene s hitrimi gibi, saj lahko to povzroči tromboembolijo.

Da bi se izognili trombozi katetra po diagnostičnem odvzemu krvi in ​​po vsaki infuziji, ga takoj sperite s kakršno koli infundirano raztopino in vanj obvezno injicirajte antikoagulant (0,2-0,4 ml). Krvni strdki lahko nastanejo, ko bolnik močno kašlja zaradi pretoka krvi v kateter. To se pogosteje opazi v ozadju počasne infuzije. V takih primerih je treba raztopini, ki jo vlijemo, dodati heparin. Če je bila tekočina injicirana v omejeni količini in ni bilo stalnega infundiranja raztopine, se lahko uporabi tako imenovana heparinska ključavnica ("heparinski čep"): po koncu infuzije 2000 - 3000 U (0,2 - 0,3 ml) heparina v 2 ml injiciramo v fiziološko raztopino katetra in zapremo s posebnim zamaškom ali čepom. Tako je možno dolgo časa ohraniti žilno fistulo. Zadrževanje katetra v centralni veni zagotavlja skrbno nego kože na mestu vboda (dnevna antiseptična obdelava mesta vboda in dnevna menjava aseptične obloge). Dolžina bivanja katetra v subklavijski veni se po mnenju različnih avtorjev giblje od 5 do 60 dni in jo je treba določiti s terapevtskimi indikacijami, ne s preventivnimi ukrepi (V.N. Rodionov, 1996).

Mazila, podkožne manšete in obloge. Uporaba mazila z antibiotiki (na primer Basitramycin, Mupirocin, Neomycin ali Polymyxin) na mesto katetra poveča pogostost glivične kolonizacije katetra, spodbuja aktivacijo bakterij, odpornih na antibiotike, in ne zmanjša števila okužb katetra, ki vključujejo pretok krvi. Takih mazil ni mogoče uporabiti. Uporaba podkožnih manšet, impregniranih s srebrom, prav tako ne zmanjša incidence okužb s katetri v krvnem obtoku in zato ni priporočljiva. Ker so podatki o optimalni vrsti obloge (gaza v primerjavi s prozornimi materiali) in optimalni pogostosti obvezovanja nasprotujoči si.

Puše in sistemi za injiciranje brez igle. Kateterski čepi so pogost vir kontaminacije, zlasti pri dolgotrajni kateterizaciji. Dokazano je, da uporaba dveh vrst čepkov, obdelanih z antiseptično, zmanjša tveganje za okužbe katetra s prizadetostjo krvnega obtoka. V nekaterih bolnišnicah je bila uvedba sistemov za injiciranje brez igel povezana s povečanjem tovrstnih okužb. To povečanje je bilo posledica neizpolnjevanja zahteve proizvajalca po zamenjavi čepa po vsakem injiciranju in celotnega sistema brezigelnega injiciranja vsake 3 dni zaradi dejstva, da so bile potrebne pogostejše menjave čepa, preden se je ponovila pogostost okužb katetra s prizadetostjo krvnega obtoka. na izhodišče.

Menjava katetra. Ker se tveganje okužbe s katetrom sčasoma povečuje, je treba vsak kateter odstraniti takoj, ko ni potreben. V prvih 5–7 dneh kateterizacije je tveganje za kolonizacijo katetra in okužbe katetra, ki vključujejo krvni obtok, majhno, nato pa se začne povečevati. Več študij je raziskalo strategije za zmanjšanje okužb katetra, vključno s ponovno vstavitvijo katetra z vodilno žico in načrtovano, rutinsko ponovno vstavitev katetra. Vendar se za nobeno od teh strategij ni izkazalo, da bi zmanjšala okužbe s katetri v krvnem obtoku. Pravzaprav je načrtovano rutinsko zamenjavo vodilnega katetra spremljal trend naraščanja incidence okužb katetra. Poleg tega je bila vstavitev novega katetra na novo mesto pogostejša, če je imel bolnik med kateterizacijo mehanske zaplete. Metaanaliza 12 študij o strategijah zamenjave katetra je pokazala, da podatki ne govorijo niti v prid ponovni namestitvi katetra s pomočjo vodilne žice niti v prid načrtovani rutinski ponovni namestitvi katetra. V skladu s tem se centralnega venskega katetra ne sme premikati brez razloga.

1. Poškodba karotidne arterije. To zaznamo z pulzirajočim curkom škrlatne krvi, ki vstopi v brizgo. Iglo odstranimo, mesto vboda pritisnemo 5-8 minut. Napačno kasnejšo punkcijo arterije običajno ne spremljajo zapleti. Možna pa je tvorba hematoma v sprednjem mediastinumu.
2. Punkcija kupole pleure in vrha pljuč z razvojem pnevmotoraksa. Brezpogojni znak poškodbe pljuč je pojav podkožnega emfizema. Verjetnost zapletov pri pnevmotoraksu je povečana z različnimi deformacijami prsnega koša in s težko sapo z globokim dihanjem. V teh primerih je pnevmotoraks najbolj nevaren. Hkrati je možna poškodba subklavijske vene z razvojem hemopnevmotoraksa. To se običajno zgodi pri ponavljajočih se neuspešnih poskusih punkcije in grobih manipulacijah. Vzrok za hemotoraks je lahko tudi perforacija venske stene in parietalne plevre z zelo togim vodilom katetra. Uporaba takšnih vodnikov bi morala biti prepovedana.... Razvoj hemotoraksa je lahko povezan s poškodbo subklavijske arterije. V takih primerih je pomemben hemotoraks. Pri punkciji leve subklavijske vene v primeru poškodbe torakalnega limfnega kanala in pleure se lahko razvije hilotoraks. Slednje se lahko kaže kot obilna zunanja limfna drenaža vzdolž stene katetra. Zaplet hidrotoraksa je posledica namestitve katetra v plevralno votlino, čemur sledi transfuzija različnih raztopin. V tem primeru je po kateterizaciji subklavijske vene potrebno opraviti kontrolno rentgensko slikanje prsnega koša, da bi izključili te zaplete. Upoštevati je treba, da se v primeru poškodbe pljuč z iglo lahko razvijeta pnevmotoraks in emfizem tako v naslednjih minutah kot tudi nekaj ur po manipulaciji. Zato je treba pri težki kateterizaciji, še bolj pa pri nenamerni punkciji pljuč, namenoma izključiti prisotnost teh zapletov ne le takoj po punkciji, ampak tudi v naslednjem dnevu (pogoste auskultacije pljuč v dinamiki, rentgenski nadzor itd.).
3. Preveč globoka vstavitev vodilne žice in katetra lahko poškoduje stene desnega atrija., pa tudi trikuspidalna zaklopka s hudimi srčnimi motnjami, tvorba parietalnih trombov, ki lahko služijo kot vir embolije. Nekateri avtorji so opazili sferični tromb, ki je zapolnil celotno votlino desnega prekata. To je pogosteje pri uporabi trdih polietilenskih žic in katetrov. Njihova uporaba bi morala biti prepovedana... Priporočljivo je, da se preveč elastične vodnike pred uporabo podvržejo daljšemu vrenju: to zmanjša togost materiala. Če ni mogoče izbrati ustrezne vodilne žice in je standardna vodilna žica zelo toga, nekateri avtorji priporočajo izvedbo naslednje tehnike - distalni konec polietilenske vodilne žice je predhodno nekoliko upognjen, tako da nastane topel kot. Takšen vodnik je pogosto veliko lažje preiti v lumen vene, ne da bi poškodoval njene stene.
4. Embolija z vodilno žico in katetrom... Embolija z vodilno žico nastane kot posledica rezanja vodilne žice za rob konice igle, medtem ko hitro vlečemo vodilno žico, globoko vstavljeno v iglo. Embolija katetra je možna, če se kateter pomotoma prereže in pospešuje v veno, medtem ko se dolgi konci fiksacijskega šiva odrežejo s škarjami ali skalpelom ali ko se odstrani fiksacijski šiv katetra. Vodilne žice ne smete odstraniti iz igle. Po potrebi odstranite iglo z vodilno žico.
5. Zračna embolija... V subklavijski veni in zgornji votli veni je normalni tlak lahko negativen. Vzroki za embolijo: 1) pri vdihavanju zraka v veno skozi odprte paviljone igle ali katetra (ta nevarnost je najverjetneje pri hudi zadihanosti z globokimi vdihi, pri punkciji in kateterizaciji vene v sedečem položaju ali pri dvignjeno telo); 2) nezanesljiva povezava katetrskega paviljona s šobo za igle transfuzijskih sistemov (netesnost ali neopazna ločitev med dihanjem, ki jo spremlja sesanje zraka v kateter); 3) nenamerno odtrganje čepa iz katetra s hkratnim vdihom. Da bi preprečili zračno embolijo med punkcijo, je treba iglo priključiti na brizgo, vstavljanje katetra v veno, odklop brizge od igle, odpiranje paviljona katetra opraviti med apnejo (držanje bolnika dihanje med vdihom) ali v položaju Trendelenburg. Preprečuje zračno embolijo z zapiranjem odprtega paviljona igle ali katetra s prstom. Pri mehanskem prezračevanju je preprečevanje zračne embolije zagotovljeno s prezračevanjem pljuč s povečanimi količinami zraka z ustvarjanjem pozitivnega tlaka ob koncu izdiha. Pri infundiranju v venski kateter je potrebno stalno skrbno spremljanje tesnosti povezave med katetrom in transfuzijskim sistemom.
6. Poškodba brahialnega pleksusa in vratnih organov(redko opaženo). Te poškodbe nastanejo, ko je igla globoko vstavljena z napačno izbrano smerjo injiciranja, z velikim številom poskusov punkcije vene v različnih smereh. To je še posebej nevarno pri spreminjanju smeri igle, potem ko je globoko vstavljena v tkivo. V tem primeru oster konec igle travmatizira tkivo po principu avtomobilskega brisalca. Da bi izključili ta zaplet, je treba po neuspešnem poskusu punkcije vene iglo popolnoma odstraniti iz tkiv, spremeniti kot njenega vnosa glede na ključnico nagrade in šele po tem opraviti punkcijo. . V tem primeru je točka injiciranja igle se ne spremeni... Če vodilna žica ne prehaja skozi iglo, se je treba z brizgo prepričati, da je igla v veni, in ponovno, rahlo potegnite iglo proti sebi, poskusite brez sile vstaviti vodilno žico. Prevodnik mora popolnoma prosto prehajati v veno.
7. Vnetje mehkih tkiv na mestu vboda in okužba intrakatetra sta redki zapleti. Pri punkciji je treba odstraniti kateter in strožje upoštevati zahteve asepse in antisepse.
8. Flebotromboza in tromboflebitis subklavijske vene... Izjemno redka je, tudi pri dolgotrajnem (večmesečnem) dajanju raztopin. Incidenca teh zapletov se zmanjša, če se uporabljajo visokokakovostni netrombogeni katetri. Pogostnost flebotromboze zmanjšamo z rednim izpiranjem katetra z antikoagulantom, ne le po infuzijah, temveč tudi v dolgih odmorih med njimi. Pri redkih transfuzijah kateter zlahka blokira strjena kri. V takih primerih se je treba odločiti, ali je kateter priporočljivo obdržati v subklavijski veni. Ko se pojavijo znaki tromboflebitisa, je treba odstraniti kateter in predpisati ustrezno zdravljenje.
9. Razporeditev katetra. Sestavljen je iz izstopa vodilne žice in nato katetra iz subklavijske vene v jugularno (notranjo ali zunanjo). Če sumite na razporeditev katetra, se izvede rentgenska kontrola.
10. Obstrukcija katetra... To je lahko posledica strjevanja krvi v katetru in njegove tromboze. Če sumite na krvni strdek, je treba odstraniti kateter. Velika napaka je, da tromb potisnemo v veno tako, da "splaknemo" kateter z injiciranjem tekočine vanj pod pritiskom ali s čiščenjem katetra z vodilno žico. Obstrukcija je lahko tudi posledica dejstva, da je kateter upognjen ali nalega na konec venske stene. V teh primerih lahko rahla sprememba položaja katetra obnovite njegovo prehodnost. Subklavijski venski katetri morajo imeti na koncu prečni rez. Uporaba katetrov s poševnimi rezi in s stranskimi luknjami na distalnem koncu je nedopustna. V takih primerih je območje lumena katetra brez antikoagulantov, na katerem nastanejo viseči krvni strdki. Potrebno je strogo upoštevanje pravil oskrbe katetra (glejte poglavje "Zahteve za oskrbo katetra").
11. Paravensko dajanje infuzijsko-transfuzijskih medijev in druga zdravila. Najbolj nevarno je vnašanje dražilnih tekočin (kalcijev klorid, hiperosmolarne raztopine ipd.) v mediastinum. Preprečevanje je v obveznem upoštevanju pravil za delo z venskim katetrom.

Algoritem za obravnavo bolnikov z okužbami krvnega obtoka, povezanih s katetrom (CAIC)

AMP - protimikrobna zdravila

Algoritem za obravnavo bolnikov z bakteriemijo ali fungemijo.

AMP - protimikrobna zdravila

"Antibakterijska ključavnica" - vnos majhnih količin raztopine antibiotikov v visoki koncentraciji v lumen CVC rezalnika, čemur sledi večurna izpostavljenost (na primer 8-12 ur ponoči, ko se CVC ne uporablja ). Kot "ključavnico" se lahko uporabi: vankomicin v koncentraciji 1-5 mg / ml; Gentamimin ali amikocin v koncentraciji 1-2 mg / ml; Ciprofoloksacin v koncentraciji 1-2 mg / ml. Antibiotike raztopimo v 2-5 ml izotoničnega NaCl z dodatkom Heparina ED. Pred nadaljnjo uporabo se CVC "Antibakterijska ključavnica" odstrani.

Značilnosti punkcije in kateterizacije notranje vene kozarca pri otrocih

1. Punkcijo in kateterizacijo je treba izvesti v pogojih popolne anestezije, pri čemer je treba zagotoviti odsotnost motoričnih reakcij pri otroku.
2. Med punkcijo in kateterizacijo mora biti otrokovo telo v položaju Trendelenburg z visokim valjčkom pod lopaticami; glava se nagne nazaj in se obrne na stran, nasprotno od preluknjene.
3. Menjava aseptične obloge in čiščenje kože okoli mesta injiciranja je treba izvajati vsak dan in po vsakem posegu.
4. Igla za punkcijo ne sme imeti premera več kot 1-1,5 mm in dolžine več kot 4-7 cm.
5. Punkcijo in kateterizacijo je treba izvesti čim bolj atravmatično. Med punkcijo, da preprečite zračno embolijo, je treba na iglo namestiti brizgo z raztopino (0,25 % raztopina novokaina).
6. Vodila katetra ne smejo biti toga in jih je treba zelo previdno vstaviti v veno.
7. Če je kateter vstavljen globoko, lahko zlahka vstopi v desno srce. Če obstaja sum na napačen položaj katetra v veni, je treba opraviti rentgensko kontrolo (v kateter injiciramo 2-3 ml rentgensko neprepustne snovi in ​​posnamemo sliko v anteroposteriorni projekciji). Kot optimalna je priporočljiva naslednja globina vstavitve katetra:

Značilnosti punkcije in kateterizacije notranje jugularne vene pri starejših

Pri starejših ljudeh po punkciji jugularne vene in prehodu vodnika skozi njo uvedba katetra skozi njo pogosto naleti na velike težave. To je posledica starostnih sprememb v tkivih: nizka elastičnost, zmanjšan turgor kože in ohlapnost globoko ležečih tkiv.

Indikacije. Odsotnost ali nezmožnost punkcije perifernih ven, izvajanje dolgotrajnih infuzij s koncentriranimi raztopinami, potreba po sistematičnem merjenju centralnega venskega tlaka (CVP) in odvzem krvi za analizo.

Kontraindikacije Pustularne kožne bolezni na mestu vboda.

Leta 1977 so Tadikonda et al. opisal nekoliko spremenjeno tehniko punkcije notranje jugularne vene iz točke, ki leži neposredno nad zgornjim robom desne ključnice in 0,25-1 cm stransko od njenega sternalnega konca (slika 1). To točko zelo enostavno in nezmotljivo najdemo ne le pri suhih odraslih, temveč tudi pri debelih ljudeh, pa tudi pri otrocih, ki težko krmarijo po nogah sternokleidomastoidne mišice.

Punktura se nahaja na strani vzglavja postelje ali mize, na kateri leži pacient. Pod ramena slednjega je nameščen majhen valj. Pacientova glava je obrnjena v nasprotni smeri od mesta vboda (na levo). Igla iz navedene točke se izvaja v strogo sagitalni ravnini (ali v rahlo stranski smeri s prvotno neuspešnim poskusom punkcije vene) pod kotom 30-40 na vodoravno ravnino (slika 2). Penetracijo v veno na globini 3 - 4 cm občutimo z občutkom<проваливания» после преодоления некоторого препятствия на этой глубине. У взрослых больных это ощущение препятствия является вторым, а первое возникает ранее на меньшей глубине при прохождении иглой хорошо выраженной фасции шеи.

Nadzor nad lokacijo igle v veni se izvaja na običajen način - s sesanjem krvi v brizgo, povezano z iglo, ki prebada veno.

Slika 22.

Prednosti kateterizacije notranje jugularne vene so posledica bistveno manjšega tveganja za poškodbe pleure in pljuč. Na žalost je notranja jugularna vena gibljiva, tehnično je njena punkcija težja in zahteva spretnost.

Tehnika . Obstajajo trije načini za dostop do notranje jugularne vene. Pri posteriornem pristopu se igla vstavi pod sternokleidomastoidno mišico na meji srednje in spodnje tretjine njenega lateralnega dela in se usmeri v suprasternalno foso. Sprednja metoda vključuje potiskanje karotidne arterije medialno z levo roko, igla se vstavi na sredino sprednjega (medialnega) roba sternokleidomastoidne mišice in se usmeri na presečišče IV rebra s parasternalno linijo, pri čemer se ustvari kot 30-40 ° s kožo.

Najbolj priročen in pogost način je osrednja pot kateterizacije. Kot pri drugih metodah se bolnik postavi v položaj Trendelenburg z naklonom 15-25 °, glava je obrnjena v nasprotni smeri. Podaljšanje vratu se doseže z valjčkom pod rameni. Zdravnik, ki stoji pri pacientovi glavi, vstavi iglo v središče trikotnika, ki ga tvorita kraka sternokleidomastoidne mišice in ključnice (0,25-1 cm stransko od sternokleidomastičnega konca ključnice). Igla se vodi kaudalno v sagitalni ravnini pod kotom 30-40 °. Ko se igla zapelje dvakrat, se pojavi občutek "padanja" - s punkcijo cervikalne fascije (pri odraslih) in vene. Prebadanje vene se pojavi na globini 2-4 cm.Venska kri začne teči v brizgo, nastavljeno na iglo, če se to ne zgodi, potem iglo potegnemo navzgor in rahlo vstavimo pod enakim kotom v čelno ravnino. stranski v sagitalnem. Skozi iglo se vstavi kateter ali vodilna žica (po Seldingerjevi tehniki). Kateter se pomakne do takšne globine, da je njegova konica na nivoju členka II rebra s prsnico. To ustreza mestu, kjer se zgornja votla vena izliva v desni atrij. Kateter je pritrjen na kožo.

PREBOJ SKOZI ZADNJI POKROV

Indikacije: 1) sum na zunajmaternično nosečnost, 2) potrebo po injiciranju zdravil v rekto-maternični (Douglasov) prostor male medenice, 3) sum na gnojno vnetje dodatkov (piosalpinks). Diagnostična tehnika za ugotavljanje možne krvavitve iz medenične organe (ektopična nosečnost, ruptura jajčnikov), prisotnost gnoja ali tekočine (pelvioperitonitis), rakave celice.

Kontraindikacije: adhezivna bolezen.

Možni zapleti: okužba rane, poškodba mehurja, danke.

Slika 23.

Orodja. Vaginalni spekulum, dvigalo, klešče za krogle, brizga z dolgo iglo, alkohol, gaze.

Tehnika. Punkcija je narejena v skladu s pravili asepse in antiseptikov. V nožnico se vstavi spekulum v obliki žlice in dvigalo. Maternični vrat je izpostavljen. Zadnjo ustnico primemo s kleščami in jo potegnemo spredaj (proti simfizi). Stene vagine so potegnjene nazaj. Dolga igla (12-14 cm) s širokim lumnom, prirezana na koncu in nataknjena na 10-gramsko brizgo, se vstavi v raztegnjen zadnji forniks vzdolž srednje črte, med sakro-materničnimi ligamenti. Iglo zabodemo s kratkim odločnim potiskom globoko 2-3 cm Smer igle je vodoravna ali rahlo spredaj (vzporedno z žično osjo medenice). Počasi izvlecite bat brizge. Če v brizgi ni vsebine, previdno odstranite iglo (skupaj z brizgo) in nadaljujte s sesanjem. V zadnjem trenutku se lahko pojavi vbod (igla je šla nad nivo tekočine ali se je naslonila na trdo tkivo). Pri zelo ozki nožnici se vstavita kazalec in srednji prst leve roke, nameščena pod vratom v predelu sakro-materničnih vezi. Z bazami prstov se presredek potegne navzdol. Igla se zapelje med dlančne površine prstov, vstavljenih v nožnico.

Punkcija skozi sprednji forniks je nesprejemljiva (verjetnost prebadanja mehurja), ni priporočljiva punkcija skozi stranske fornikse (možnost poškodbe materničnih žil in sečevoda).

Zapleti. Punkcija materničnih žil. Brizga vsebuje temno tekočino brez strdkov. V primeru močne krvavitve se uporablja gosta vaginalna tamponada.

IZPLIVANJE ŽELODCA.

Izvaja se v terapevtske in diagnostične namene.

Indikacije: Za odstranitev iz njega se izvede izpiranje želodca
različne strupene snovi, zaužita nekvalitetna hrana, strupene rastline, glive za preprečevanje ali zdravljenje akutne zastrupitve, toksikoinfekcije s hrano, za odstranjevanje prehranskih mas v primeru motenj v delovanju prebavil, ki jih spremlja zamuda pri pravočasni evakuaciji želodčne vsebine (gastritis z obilico tvorbe sluzi, akutne želodčne nekroze, črevesne obstrukcije itd.), za diagnostične namene (za citološko preiskavo pralne vode).

Kontraindikacije: Velike divertikule požiralnika, zožitev požiralnika. Ta postopek močno odsvetujemo v primerih, ko zastrupitev spremljajo izguba zavesti, krči zaradi nevarnosti vdora vode ali bruhanja v dihala in razvoj zadušitve ter
zastrupitev s kislinami, alkalijami, oljnimi produkti, saj se ob vstopu v dihala razvije kemična opeklina, ki je včasih velika nevarnost za bolnika.
Možni zapleti: Razjede na sluznici požiralnika, aspiracijska pljučnica.

a - polnjenje sistema z vodo; b - polnjenje želodca zaradi padca tlaka; c - ekstrakcija vode z vsebino želodca, rožnata raztopina, karbolen (aktivno oglje) - 10-15 g, tekoči parafin; s specifično nevtralizacijsko in vezavno sposobnostjo - soda v obliki 2% raztopine v primeru zastrupitve z etilnim ali metilnim alkoholom, diklorvos, unitiol - v primeru zastrupitve s težkimi kovinami in drugi.

Slika 24.

Naprava za izpiranje želodca je sestavljen iz steklenega lijaka s prostornino 0,5-1 litra, ki je povezan z gumijasto cevjo s premerom 1 cm. in dolg 1m, je slednji s stekleno cevko povezan z debelo želodčno cevko. Čisto, razstavljeno napravo vnaprej skuhamo in damo v vrelo vodo za hlajenje.

Izpiranje se izvaja z vodo ali zdravilno raztopino pri sobni temperaturi ali toplejši. Pripravite 5 litrov. vode, vedro za točenje vode in skledo za vodo za izpiranje.

Tehnika. Vstavi se želodčna sonda (glejte "Sonndiranje želodca z debelo sondo"), njen zunanji konec pa se poveže z napravo za izpiranje želodca. Izkaže se sistem dveh komunikacijskih posod: želodca in lijaka. Če držite lijak napolnjen z vodo nad želodcem, bo voda iz njega stekla v želodec; če ga držite pod želodcem, bo njegova vsebina vstopila v lij.

Lijak držimo v višini pacientovih kolen in ga po polnjenju z vodo počasi dvignemo nad bolnikova usta za 25 cm. V tem primeru mora biti lijak nekoliko nagnjen, da zrak ne vstopi v želodec skupaj z vodo. Takoj, ko nivo vode v lijaku doseže cev, spustite lijak navzdol in ga držite v istem položaju. Vsebina želodca, razredčena z vodo, začne teči v lij, in ko je količina sproščene tekočine približno enaka vbrizgani, lahko lij prevrnemo in njeno vsebino zlijemo v posodo. Ta postopek se ponavlja do "čiste vode", tj. dokler se iz njega z vodo ne odstrani vsa vsebina želodca.

V primeru, da se izpiranje želodca zaradi zastrupitve s hrano opravi nekaj ur po zastrupitvi in ​​obstaja razlog za domnevo, da je del hrane že v črevesju, se izpiranje želodca zaključi z vnosom fiziološke odvajalne raztopine skozi sondo,

Po koncu izpiranja napravo odklopite in s hitrim gibom odstranite sondo. Napravo in sondo je treba temeljito oprati z močnim curkom vode skozi cevi in ​​ju masirati.

Če je oseba, zastrupljena z alkoholom ali njegovimi nadomestki, nezavestna, mora skozi nos vstopiti v tanko želodčno cev. Ko z brizgo posrkate vsebino in se po videzu in vonju prepričate, da je sonda v želodcu, lahko z brizgo vbrizgate vodo in izsesate vsebino ter poskušate vsebino čim bolj izvleči. Voda za izpiranje se pošlje v laboratorij za raziskave.

V primeru blage zastrupitve s hrano in kategorične zavrnitve vstavljanja sonde lahko bolniku ponudite pijačo 10-15 minut. 5-6 kozarcev vode in takoj izzovite bruhanje. Takšno pranje ni dovolj za zastrupitev z jedkimi kislinami, alkalijami in drugimi strupi.

Duodenalna intubacija.

Indikacije: Proizvedeno za pridobivanje vsebine dvanajstnika, ki je sestavljena predvsem iz žolča in izločkov trebušne slinavke. Analiza vsebine dvanajstnika in spremljanje dinamike njegovega sproščanja dajeta predstavo o funkcionalnem stanju dvanajstnika, trebušne slinavke, jeter, žolčnika in žolčevodov, v nekaterih primerih pa je mogoče prepoznati bolezni teh organov. Uporablja se tudi v terapevtske namene, zdravila se dajejo skozi dvanajsterno sondo, odstranjevanje vsebine, transduodenalna prehrana.

Kontraindikacije: Hude bolezni zgornjih dihalnih poti, srčno-žilna in pljučna insuficienca, ciroza jeter s portalno hipertenzijo, akutni holecistopankreatitis, poslabšanje peptične ulkusne bolezni.

Možni zapleti: perforacija požiralnika, želodca ali dvanajstnika.

Slika 27.

Fizikalne lastnosti posameznih delov duodenalne vsebine so normalne

Slika 29.

Frakcijska kromatična duodenalna intubacija (normalna varianta)

Slika 30.

Disfunkcija Oddijevega sfinktra po hipertenzivnem tipu in disfunkcija žolčnika po hipokinetičnem tipu

Duodenalna sonda je gumijasta cev s premerom 3-5 mm in dolžino 1,5 m. Na koncu v želodcu je trdno vstavljena votla kovinska oliva velikosti 2 cm krat 4-7 mm s številnimi luknjami. fiksno. Na razdalji 20-25 cm od nasprotnega konca se med segmente gumijaste cevi vstavi steklena cev ustreznega premera in dolžine 5 cm. Sonda ima tri oznake: prva je na 40-50 cm od oljke (razdalja od sekalcev do vhoda v želodec), druga je na 70 cm (razdalja od sekalcev do pilorusa), tretja je na 80-90 cm (razdalja od sekalcev do Vaterjeve bradavice). Po uporabi duodenalno sondo večkrat speremo skozi brizgo, jo pred uporabo prekuhamo in ohladimo v vreli vodi. Med bolniki, ki so na sondiranju, je včasih lahko nosilec tifusnega bacila, od katerega je možna okužba s tifusom. Da bi preprečili tak primer, je priporočljivo, da dvanajsterne sonde po uporabi ne samo operemo, temveč tudi razkužimo tako, da jih za 2 uri postavimo v 3 % raztopino kloramina.

Pri pripravi bolnika 2-3 dni pred sondiranjem je priporočljivo v prehrani omejiti ali bolje izključiti živila, ki povzročajo fermentacijo v črevesju (zelje, krompir, polnomastno mleko, stročnice, črni kruh), predpisati belladono ali atropin 1 -2-krat na dan in dajte grelno blazino ponoči; zvečer, na predvečer študije, bolniku damo čistilni klistir. Sondiranje se izvaja na prazen želodec.

Za uspešnost sondiranja je zelo pomembna sposobnost pristopa k bolniku in vzpostavitve stika z njim ter obnašanje samega pacienta. Zelo pomembno je tudi okolje, v katerem se poseg izvaja: če gre za oddelek ali sobo za zdravljenje, je treba bolnika ograditi z zaslonom. Sondiranje je najbolje izvajati v ločenem prostoru ali v boksu, do katerega je dovoljen dostop le osebju, vendar je tudi tukaj nesprejemljivo pustiti bolnika s sondo.

Tehnika ozvočenja. Pacient sedi na kavču, ponudi se mu, da odstrani odstranljive zobe (če obstajajo), odpne ovratnik, odpne pas in v roke da pladenj s sondo. Bolniku razložite, da mora globoko dihati in pogoltniti oljko skupaj s slino, ki se nabira v ustih. Pacient vzame v roko in položi oljko na koren jezika ter naredi več požiranja z zaprtimi usti. Nadaljnji napredek je dosežen zaradi resnosti oljk, peristaltičnih gibov požiralnika in želodca ter počasnih gibov bolnika pri požiranju (globoko dihanje krepi peristaltiko). Ko je sonda dosegla prvo oznako, domnevamo, da je oljka v želodcu, uvedbo sonde začasno prekinemo, bolnika položimo na kavč na desni bok, pod medenico položimo blazino ali valjček, pod desnim hipohondrijem pa je nameščena grelna blazinica. Ta položaj bolnika prispeva k premikanju želodca navzgor in olajša gibanje oljke skozi pilorus. Pacient nadaljuje s počasnim in postopnim požiranjem sonde do druge oznake. Prenagljeno požiranje sonde lahko povzroči strjevanje cevke v želodcu.

Hkrati z napredovanjem oljke z brizgo se vsebina želodca aspirira in vlije v valj. Napredovanje sonde skozi pilorus v dvanajstnik se zgodi le med periodičnim odpiranjem pilorusa, redko po pol ure, pogosteje po 1-2 urah, včasih pa zaradi dolgotrajnega krča ali anatomske zožitve pilorusa. sploh ne pride. Olivi lahko pomagate skozi vratarja na naslednje načine:!) Če je krč vratarja posledica visoke kislosti želodčnega soka, jo izsesajte z brizgo in bolniku dajte piti kozarec 2 % raztopine sode, 2) naredite injekcijo 1 ml 0,1% raztopine atropina, 3) masirajte zgornjo polovico trebuha, najprej v položaju bolnika na hrbtu - od spodaj navzgor, nato v položaju bolnika na desni strani - od leve proti desni.

Lokacijo oljke lahko preverite po naravi izsesane tekočine. Medtem ko je oljka v želodcu, dobimo kislo motno vsebino (namočen lakmusov papir postane rdeč), včasih s primesjo rumenkasto-zelenkastega žolča zaradi vrženja črevesnega soka v želodec. Za testiranje lahko vstopite z brizgo skozi zračno sondo; če je oljka v želodcu, nastane brbotajoč zvok, ki ga bolnik občuti; če v dvanajstniku ne bo zvoka.Za isti namen lahko bolniku daš piti 1-2 požirka mleka, če pa pride pri sesanju primesi mleka, je oljka še v želodcu. Toda najbolj zanesljiv način za preverjanje položaja oljke je fluoroskopija: če je sonda zavita, jo potegnemo 10-20 cm in z masažo pod zaslonom oljko usmerimo na vratarja.

Ko oljka vstopi v dvanajstnik, se začne izsesati zlata prozorna tekočina alkalne reakcije (mešanica črevesnega soka, izločka trebušne slinavke in žolča, ki se nenehno izloča iz skupnega žolčevoda) - del A. Zunanji konec sonde je spustimo v epruveto in tekočina prosto teče ali se izsesa z uporabo brizge.

Nato bolnik leži na hrbtu in skozi sondo injicira 50-60 ml 33-odstotne raztopine magnezijevega sulfata, segrete na 40 °, in na zunanji konec sonde pritrdimo objemko za 5-10 minut. Raztopina magnezijevega sulfata povzroči refleksno krčenje žolčnika s hkratno sprostitvijo sfinktra skupnega žolčevoda; posledično koncentriran žolč žolčnika vstopi v dvanajstnik in cev. Podobno lastnost, da povzroči refleksno krčenje žolčnika, ima rastlinsko olje, vneseno v segreti obliki v količini 20 ml ali 10% raztopine peptona. Refleks "mehurčkov" je mogoče dobiti 10-20 minut po injiciranju pituitrina; žolč, ki se sprošča v tem primeru, bo brez nečistoč (magnezijev sulfat, rastlinsko olje). V zadnjem času se uporablja kombinirana pituitrin-magnezijska metoda: 10 minut po subkutani injekciji 1 ml pituitrina se injicira 20 ml 33% raztopine magnezijevega sulfata.

Vesikulirani žolč - del B- ima temno olivno barvo, je bolj viskozen, njegova specifična teža je višja od žolča porcij A in C. 150 ml) kaže na stagnacijo žolča v žolčniku. Ločeno vzemite nekaj mililitrov žolča B v sterilno epruveto za kulturo. Za inokulacijo iz steklene cevi odstranimo gumijasto cev zunanjega dela sonde, jo in robove epruvete žgamo. V epruveto steče žolč v količini 0,5-1 ml, nato se zapre s sterilnim zamaškom, na stekleno epruveto pa se ponovno natakne gumijast. Postopoma se izločanje temnega žolča konča in zlato rumena začne znova izstopati (svetlejša od dela A) - del C: mešanica žolča iz intrahepatičnih žolčnih vodov in drugih sokov dvanajstnika. Po prejemu tega dela se sonda odstrani.

Refleksa "vezikle" ni mogoče pridobiti v primeru motenj koncentracije in motoričnih funkcij žolčnika pri bolnikih z žolčno kamnino boleznijo in kroničnim holecistitisom s krčenjem žolčnika, v primeru blokade cističnega kanala s kamnom, pri boleznih jeter z motenim izločanjem žolča itd. V večini primerov je to posledica kršitev tehnik sondiranja, neprevidne priprave in pomanjkanja ustreznega okolja.

HOLEGRAFIJA.

Holegrafija - rentgenski pregled žolčnika in žolčevodov z vnosom posebnih kontrastnih sredstev v telo: a) znotraj - holestografija, holecistoholangiografija, b) intravenska holengioholecistografija.

Slika 31.

holecistografija

Za peroralno uporabo se dajejo pripravki joda - dvoiodirani (bilitrast, bilisilikam itd.) ali trijodirani (cistobil, biloptin, teredax itd.).

Indikacije: 1) določitev oblike, položaja in premika žolčnika, 2) določitev njegove koncentracije in kontraktilne funkcije, 3) prisotnost kamnov.

Kontraindikacije: 1) huda poškodba jetrnega parenhima, 2) Basedowova bolezen, 3) dekompenzirane srčne napake, 4) akutni nefritis, 5) povečana občutljivost na jod.

Priprava pacienta: bolnikov režim in prehrana se ne spreminjata, čistilni klistir se daje le, če bolnik trpi zaradi zaprtja. Torej za absorpcijo kontrastnega sredstva in njegovo koncentracijo v žolčniku traja približno 15 ur, nato pa je treba na predvečer študije dati bilitrast 18 ur. 11 Prejem bilitrasta se izvede: a) v 30-40 minutah. celoten obrok (splakni s sodo vodo), b) dvojni večerni sprejem - po večerji pol porcije bilitrasta (2-3 g.) v 3 urah - druga polovica.

Tehnika rentgenskega pregleda.Študija se izvede 15 ur po jemanju kontrastnega sredstva. Pregledna fluoroskopija trebušne votline v pokončnem položaju bolnika omogoča določitev sence kontrastnega žolčnika, njegovega položaja, velikosti in bolečine pri palpaciji. Radiografija se izvaja v različnih položajih pacienta (stoječe, ležeče, z zavoji). Za identifikacijo kamnov se naredijo rentgenski posnetki z različnimi stopnjami stiskanja. V težkih primerih diferencialne diagnoze plinskih mehurčkov in kamnov se uporablja laterografija.

Za preučevanje kontraktilne funkcije žolčnika bolnik dobi "holeretični zajtrk" - rumenjake, maslo, kislo smetano. Po 30-60-90 minutah se naredi serija rentgenskih posnetkov desnega hipohondrija. Kontraktilnost žolčnika se ocenjuje po zmanjšanju njegove sence. Po 45-60 minutah naj se mehurček skrči za 1 / 4-1 / 3 prvotne prostornine, nato pa se sprosti. Kompresijski ciljni rentgenski posnetki po delnem praznjenju lahko razkrijejo kamne, ki niso prisotne pri polnem žolčniku.

Če 15-16 ur po jemanju bilitrasta žolčnik ni kontrastiran, lahko ponovite vnos kontrasta, kar v nekaterih primerih daje pozitiven učinek (metoda nasičenosti). Če žolčnik ni v nasprotju s to metodo, je priporočljivo izvesti intravensko holangioholecistografijo.

Zaplet. redko navzea, urtikarija, lajšana z antihistaminiki, draženje ustne sluznice, zgaga, slabost, bruhanje, driska, bolečine v epigastričnem predelu in v desnem hipohondriju. Zdravljenje je simptomatsko.

Posebnosti priprave s trijodiranimi zdravili. Pacient vzame 3 g cystobila (6 tablet) eno uro, spere s čajem, študijo se izvede 12-13 ur po jemanju kontrasta. Rentgenski pregled se izvaja na enak način kot pri študijah z uporabo diodiranih zdravil. Rentgenski pregled se opravi 10-12 ur po zaužitju 6 biloptin kapsul in 3 ure kasneje se naredi pregledni in opazovalni rentgenski posnetki.

K njeni olajšani manifestaciji pripomoremo z zadrževanjem dihanja bolnika, stiskanjem notranjih vratnih žil ali zunanje vene v spodnjem delu nad ključnico.

Zunanja jugularna vena se prebode v kaudalni smeri (od zgoraj navzdol) vzdolž osi na mestu njene največje resnosti. Ko igla vstopi v lumen, se po Seldingerjevi metodi vstavi kateter, ki ga popelje do nivoja sternoklavikularnega sklepa. Priključite transfuzijski sistem. Po odpravi nevarnosti zračne embolije prenehajo stiskati veno nad ključnico.

zdravo:

Povezani članki:

Dodaj komentar Prekliči odgovor

Povezani članki:

Medicinsko spletno mesto Surgeryzone

Podatki niso indikacija za zdravljenje. Za vsa vprašanja je potreben posvet z zdravnikom.

Povezani članki:

Huda trombocitopenija in koagulopatija, ker ni nevarnosti punkcije zunanje karotidne arterije, razvoja pnevmo- ali hemotoraksa; krvavitev iz mesta vboda vene enostavno zaustavimo s pritiskom.

· Pacienta položimo na hrbet z rokami, približenimi k telesu, glavo vržemo nazaj in obrnemo na stran, nasprotno od prebodene;

· Nega kože, razmejitev območja venepunkcije s sterilnimi prtički;

· Lokalna intradermalna anestezija nad mestom največje resnosti vene, kjer se bo izvajala venepunkcija;

Asistent stisne veno nad ključnico, da postane bolj izrazita

· Kirurg ali anesteziolog veno fiksira s palcem in kazalcem leve roke, z desno roko s poševno iglo, obrnjeno navzgor, prebode veno vzdolž žile od zgoraj navzdol;

· Po Seldingerjevi metodi se venska kateterizacija izvede s katetrom, vstavljenim v zgornjo votlo veno do globine približno 10 cm.

· Pacientova glava se obrne v nasprotni smeri od prebodene vene;

Iglo zabodemo na razdalji dveh prečnih prstov (približno 4 cm) nad ključnico na zunanjem robu sternokleidomastoidne mišice pod kotom 45 stopinj na čelno ravnino (površino kože);

· Igla napreduje pod sternokleidomastoidno mišico do jugularne zareze.

• injiciranje igle v točko na vrhu ali v središču trikotnika, ki ga tvorita kraka sternokleidomastoidne mišice in ključnice;

Napredovanje igle pod kotom 30 stopinj na kožo za medialnim robom klavikularnega pedikula m.sternocleidomastoideus do globine 3-4 cm.

· Punkcija se izvaja v anesteziji z relaksanti;

• injiciranje igle v točko 5 cm nad ključnico tik za notranjim robom sternokleidomastoidne mišice;

· Smer igle pod kotom stopinj na kožo in na mejo srednje in notranje tretjine ključnice;

· Sočasno z napredovanjem igle se bočno potegne sproščena sternokleidomastoidna mišica, ki omogoča prost dostop do tankostenske notranje jugularne vene brez napora.

Kateterizacija notranje jugularne vene

Notranja jugularna vena je odlično mesto za dostop do centralne vene. Vendar pa obstaja tveganje zapletov v razponu od 5 % do 10 %, resni zapleti pa se pojavijo pri približno 1 % bolnikov. Odstotek neuspešnih kateterizacij je pri zdravnikih začetnikih 19,4 %, pri izkušenih pa od 5 % do 10 %.

Zapleti kateterizacije notranje jugularne vene so razvrščeni kot blagi ali hudi. Hudi zapleti vključujejo rupturo vratnih žil, punkcijo karotidnih arterij s tromboembolijo in kasnejšo možgansko kapjo, zračno embolijo, pnevmotoraks ali hemotoraks, rupturo plevre, trombozo in okužbo. Blagi zapleti vključujejo punkcijo karotidne arterije z modricami, poškodbo brahialnega pleksusa in perifernih živcev.

Kljub tem možnim zapletom so notranje jugularne vene na splošno prednostne pred drugimi možnostmi za dostop do centralne vene. Za razliko od kateterizacije subklavijske vene se je arterijski punkciji lažje izogniti, saj je njena lokalizacija določena s palpacijo, incidenca pnevmotoraksa je manjša, nastanek hematomov je lažje diagnosticirati zaradi neposredne bližine jugularne vene s kožo.

Poleg tega desna jugularna vena zagotavlja neposredno anatomsko pot do zgornje vene cave in desnega atrija. To je koristno za vodenje katetrov ali elektrod spodbujevalnika do srca.

Slabosti tehnike kateterizacije jugularne vene so sorazmerno visoka pogostost arterijskih punkcij in slabo definirani mejniki pri bolnikih s prekomerno telesno težo ali edemom.

Ta tehnika je prednostna za nujni venski dostop med CPR, ker je kateter nameščen izven območja masaže prsnega koša.

Napačna nastavitev katetra je pogostejša pri subklavijski kateterizaciji, vendar je tveganje za okužbo verjetno nekoliko večje pri jugularnih katetrih. Arterijska punkcija je pogostejša pri jugularni kateterizaciji. Pri jugularni in subklavijski kateterizaciji ni bilo pomembne razlike v incidenci pnevmotoraksa in hemotoraksa.

Zdravnik, ki se zdravi, naj uporablja tehniko, s katero je najbolj seznanjen, če ni posebnih kontraindikacij. Uporaba ultrazvočnega vodenja v realnem času predstavlja jugularni pristop kot prednost.

• dobre zunanje referenčne točke
• povečane možnosti za uspeh pri uporabi ultrazvoka
• verjetno manjše tveganje za pnevmotoraks
• krvavitev se hitro diagnosticira in nadzoruje
• napačna nastavitev katetra je redka
• skoraj ravna pot do zgornje vene na desni strani
• karotidno arterijo je enostavno prepoznati
• prednostni pristop pri otrocih, mlajših od 2 let

• nekoliko višja stopnja neuspešnih kateterizacij
• verjetno večje tveganje za okužbo

Kontraindikacije

Najpomembnejša kontraindikacija je poškodba materničnega vratu z edemom ali anatomsko distorzijo na mestu venepunkcije. Omejitev gibanja vratu je relativna kontraindikacija pri budnih bolnikih. Tudi prisotnost ovratnika Shants je določena težava.

Čeprav je oslabljena hemostaza relativna kontraindikacija za centralno vensko kateterizacijo, je prednosten jugularni pristop, ker so žile v tem predelu stisljive. V primeru hemoragične diateze je treba razmisliti o kateterizaciji femoralne vene.

Patologija karotidnih arterij (zamašitev ali aterosklerotični plaki) je relativna kontraindikacija za kateterizacijo jugularne vene - nenamerna punkcija arterije med manipulacijo lahko privede do ločitve plaka in trombembolije.

Poleg tega lahko dolgotrajno stiskanje arterije, ko pride do krvavitve, povzroči pomanjkanje oskrbe s krvjo v možganih.

Če je bila predhodna kateterizacija subklavijske vene neuspešna, je za kasnejši poskus zaželen dostop do ipsilateralne jugularne vene. Na ta način se lahko izognemo dvostranskim jatrogenim zapletom.

Anatomija jugularne vene

Jugularna vena se začne medialno od mastoidnega izrastka na dnu lobanje, se spušča navzdol in, prehaja pod sternalni konec ključnice, teče v subklavijsko veno, da tvori zgornjo veno cavo (brahiocefalično) veno.

Jugularna vena, notranja karotidna arterija in vagusni živec se nahajajo skupaj v karotidni ovojnici globlje od sternokleidomastoidne mišice na ravni ščitničnega hrustanca. Znotraj karotidne membrane jugularna vena običajno zavzema anterolateralni položaj, karotidna arterija leži medialno in nekoliko zadaj.

Ta lokacija je relativno trajna, vendar so raziskave pokazale, da lahko karotidna arterija blokira veno. Normalno locirana jugularna vena se migrira medialno, ko se približa ključnici, kjer se lahko nahaja tik nad karotidno arterijo.

Pri najpogostejšem osrednjem pristopu je lahko jugularna vena bolj stransko, kot je bilo pričakovano. Poleg tega je bila pri 5,5 % pregledanih jugularna vena celo medialno od karotidne arterije.

Od položaja glave je odvisna tudi relativna lega vratne vene in karotidne arterije. Prekomerno obračanje glave lahko postavi karotidno arterijo nad veno.

Anatomski mejniki za iskanje vene so zareza prsnice, klavikula in sternokleidomastoidna mišica (GCS). Dve glavi GCS in klavikula tvorita trikotnik, ki je ključna točka za anatomsko opredelitev žil.

Jugularna vena se nahaja na vrhu trikotnika, zato se nadaljuje vzdolž medialne glave GCS in zavzema položaj na sredini trikotnika na ravni ključnice, preden se pridruži subklavijsko veno in tvori veno cavo . Na ravni ščitničnega hrustanca je jugularno veno mogoče najti le globlje od GCS.

Južna vena zaradi povezave s subklavijsko veno in desnim atrijem utripa. Za razliko od arterij ta pulzacija ni otipljiva. Pri slikanju pa prisotnost venske pulzije kaže na prehodnost jugularne vene v desnem atriju.

Velikost vratne vene se spreminja z dihanjem. Zaradi negativnega intratorakalnega tlaka na koncu vdiha kri iz ven teče v desni atrij in jugularne vene se zmanjšajo v premeru. Nasprotno pa bo ob koncu izdiha zvišanje intratorakalnega tlaka preprečilo vrnitev krvi v desni atrij in premer jugularnih ven se bo povečal.

Druga edinstvena značilnost jugularne vene je njena raztegljivost. Vena se bo povečala, ko se tlak v venah dvigne, to je, ko obstaja odpornost proti pretoku krvi v desni atrij, na primer pri trombozi.

Raztegljivost je lahko v pomoč pri namestitvi centralnega venskega dostopa. Z uporabo pacientovega položaja z glavo navzdol (Trendelenburgov položaj) ali Valsalvino tehniko se poveča premer jugularne vene, s čimer se poveča verjetnost uspešne punkcije.

Položaj bolnika

Po razložitvi postopka pacientu in pridobitvi informirane privolitve je treba pacienta, če je le mogoče, pozicionirati. Položaj je ključnega pomena za čim večji uspeh kateterizacije slepe vene.

Pacienta položite na hrbtu z glavo vrnjeno nazaj za približno 15 ° - 30 °. Glavo rahlo obrnite od mesta vboda. Obračanje glave za več kot 40 % poveča tveganje, da karotidna arterija blokira jugularno veno. Valjček, nameščen pod lopaticami, včasih pomaga podaljšati vrat in poudariti anatomske mejnike.

Zdravnik se nahaja na vzglavju postelje, vsa oprema mora biti na dosegu roke. Včasih je treba posteljo premakniti na sredino sobe, da se miza ali druga delovna površina prilega vzglavju.

Pacientu naročite, naj pred vstavitvijo igle izvede Valsalvino tehniko, da poveča premer jugularne vene. Če sodelovanje z bolnikom ni možno, je punkcija usklajena z aktom dihanja, saj se premer jugularne vene poveča neposredno pred fazo vdiha.

Nasprotno, pri bolnikih na mehanski ventilaciji se na koncu faze vdiha pojavi največje povečanje intratorakalnega tlaka in povečanje premera vene. Pritisk na trebuh spodbuja tudi otekanje vratne vene.

Punkcija in kateterizacija zunanje jugularne vene;

riž. 27. Tehnika kateterizacije subklavijske vene. 1 - točka vboda

subklavijska vena (! cm pod ključnico na meji njene notranje in srednje tretjine); 2 - vnos v veno najlonskega prevodnika po odstranitvi brizge iz igle; 3 - vstavitev katetra v veno skozi vodilno žico in ekstrakcija vodilne žice; 4- pritrditev katetra na kožo z lepilnim obližem.

pretok krvi, ki preprečuje pojav erozije ali perforacije vene, desnega atrija in ventrikla. To ustreza stopnji artikulacije 11. rebra s prsnico, kjer nastane zgornja votlina.

Dolžino vstavljenega dela katetra je treba določiti glede na globino vboda igle z dodatkom razdalje od prsnice klavikularnega sklepa do spodnjega roba 11. rebra (Yu.F. Isakov, Yu.M. Lopukhin, 1989). V zunanji konec katetra se vstavi kanila-igla, ki služi kot adapter za povezavo z brizgo ali infuzijskim sistemom. Izvaja se kontrolna aspiracija krvi. Pravilno lokacijo katetra prepoznamo po sinhronem gibanju krvi v njem z zamahom do 1 cm.Če nivo tekočine v katetru zapusti zunanji konec katetra z vsakim vdihom bolnika, notranji konec katetra je na pravem mestu. Če tekočina aktivno teče nazaj, je kateter dosegel atrij ali celo prekat.

Na koncu vsake infuzije se kateter zapre s posebnim zamaškom, ki je predhodno napolnjen s heparinirano raztopino. na 5 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. To lahko storite tako, da zamašek predrete s fino iglo.

Zunanji konec katetra mora biti varno pritrjen na kožo s svilenim šivom, lepilnim ometom itd. Pritrditev katetra preprečuje njegovo premikanje, prispeva k mehanskemu in kemičnemu draženju intime ter zmanjšuje okužbo z migracijo bakterij iz površine kože do globljih tkiv. Pri infundiranju ali začasni blokadi katetra s čepom morate biti previdni. tako da se kateter ne napolni s krvjo, ker to lahko privede do njegove hitre tromboze. Med vsakodnevnimi prelivi je treba oceniti stanje okoliških mehkih tkiv in uporabiti baktericidni obliž.

2. Supraclavikularna metoda:

Od več metod je zaželen dostop iz točke Iof-fa. Točka injiciranja se nahaja v kotu, ki ga tvorita zunanji rob klavikularnega pedikula sternokleidomastoidne mišice in zgornji rob klavikule. Igra je usmerjena pod kotom 45 ° na sagitalno ravnino in 15 ° na čelno ravnino. Na globini 1-1,5 cm se zabeleži vstop v veno. Prednost tega pristopa pred subklavijskim je, da je punkcija bolj dostopna anesteziologu med operacijami, ko je na strani pacientove glave: potek igle med punkcijo ustreza smeri vene. V tem primeru igla postopoma odstopa od subklavijske arterije in pleure, kar zmanjša tveganje za poškodbe; mesto injiciranja skeleta

je jasno opredeljen; razdalja od kože do vene je krajša, t.j. pri punkciji in kateterizaciji praktično ni ovir.

Zapleti punkcije in kateterizacije subklavijske vene so razdeljeni v 3 skupine:

1. Povezano s tehniko punkcije in kateterizacije: pnevmotoraks, poškodba torakalnega limfnega kanala, punkcija pleure in pljuč z razvojem pnevmo-. hemo-, hidro- ali hilotoraks (zaradi nevarnosti dvostranskega pnevmotoraksa je treba poskuse punkcije vene izvajati samo z ene strani (M. Rosen et al., 1986), poškodbe brahialnega pleksusa, sapnika, ščitnice , zračna embolija, punkcija subklavijske arterije.

Možna je punkcija subklavijske arterije:

a) če se punkcija vene izvede na vdihu, ko se njen lumen močno zmanjša;

b) arterija, kot možnost lokacije, morda ni zadaj, ampak pred veno (R.N. Kalashnikov, E-V.Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991).

Nepravilno napredovanje katetra je lahko odvisno od Pirogovega kota (fuzije subklavijske in notranje jugularne vene), ki lahko, zlasti na levi, presega 90 °. Vrednost kota na desni je v povprečju 77 ° (od °), na levi - 91 ° (od 30 do 122 °) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991) ... To včasih olajša prodiranje katetra v notranjo jugularno veno. Ta zaplet spremlja kršitev odtoka venske krvi iz te vene, edem možganov, ustrezne polovice obraza in vratu (SI Elizarovsky, 1974; SS Antonov et al., 1984). Če zdravilne snovi vbrizgamo proti venskemu toku, je možna motnja možganske cirkulacije, pojavijo se bolečine v predelu vratu, ki sevajo v zunanji sluhovod. Smernica, po nesreči odrezana z iglo, lahko migrira v notranjo jugularno veno (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Vzrok za položaj katetra: aritmije, perforacija stene vene ali atrija, migracija katetra v srčno votlino ali pljučno arterijo, izstop iz vene navzven, paravazalno injiciranje tekočine, rezanje vodila. črta z robom konice igle in embolija srčne votline, dolgotrajna krvavitev iz vbodne luknje v peno;

3. Vzrok dolgotrajne prisotnosti katetra v veni: flebot-romboza, tromboflebitis, pljučna embolija, supuracija mehkih tkiv vzdolž katetra, "kateterska" sepsa, septikemija, septično-piemija.

YM Lubensky (1981) povezuje vzrok tromboze katetra s krvjo, ki teče vanj pri bolnikih s paroksizmalnim kašljem, nemirnih bolnikih, ki pogosto spreminjajo položaj v postelji. Pred pojavom kašlja bolnik prisilno vdihne. V tem trenutku centralni venski tlak pade, infuzat se vlije iz katetra v subklavijsko veno. Z kasnejšim kašljanjem se raven CVP močno dvigne in kri 'teče v kateter in cevke do kontrolnega stekla. Kri se strdi, preden se ima čas vrniti v krvni obtok.

V zunanjo jugularno veno se izlivajo okcipitalna, zadnje uho, sprednja jugularna, supraskapularna in prečna vena vratu ter jugularni venski lok. Glavno deblo zunanje jugularne vene se začne za ušesom, nato se nahaja pod podkožno mišico, poševno prečka sternokleidomastoidno mišico in se spušča vzdolž njenega zadnjega roba. V supraklavikularnem predelu (sredina klavikule) vena prebije drugo fascijo vratu in se izliva v subklavijsko veno 1-2 cm stransko od venskega kota. Anastomozira z notranjo jugularno veno pod kotom spodnje čeljusti.

Projekcija vene: od kota spodnje čeljusti navzven in navzdol skozi trebuh in sredino zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice do

na sredini ključnice, Pri debelih bolnikih in pacientih hitrost vratu ni vedno vidna in ni otipljiva, k njeni olajšavi pripomorejo zadrževanje dihanja bolnika, stiskanje notranjih vratnih ven ali zunanje vene v spodnji del, subanestezija: pljuča ostanejo v stanju vdiha.

Bolnik je v položaju Trendelenburg, glava je obrnjena v nasprotni smeri od mesta vboda, roke so iztegnjene vzdolž telesa.

Veno se prebode v kaudalni smeri (od zgoraj navzdol) vzdolž osi na mestu njene največje resnosti. Ko igla vstopi v lumen, se po Seldipgerjevi metodi vstavi kateter, ki ga popelje do nivoja torakalno-klavikularnega sklepa. Priključite transfuzijski sistem. Po odpravi nevarnosti zračne embolije prenehajo stiskati veno nad ključnico.

Časopis "Medicina urgentnih stanj" 4 (35) 2011

Nazaj na številko

Kateterizacija zunanje jugularne vene

Avtorji: Pivovarov G.N. Chernihiv mestna bolnišnica številka 2

Kateterizacija zunanje jugularne vene s kratkim venskim katetrom zagotavlja zanesljiv žilni dostop. Uporaba te metode je omogočila, da se izognemo resnim zapletom.

Venski dostop, venska kateterizacija, zunanja jugularna vena.

Potreba po stalnem (večkratnem) ali nujnem dajanju zdravil, odvzem vzorcev venske krvi za laboratorijske študije zahteva zagotavljanje zanesljivega in varnega venskega dostopa. Ta težava je še posebej pomembna v odsotnosti priročnih perifernih ven za punkcijo in / ali kateterizacijo. Eden od pogostih razlogov za to je intervencijska lezija perifernih ven pri osebah z odvisnostjo od opija (injekcija).

Metode kateterizacije subklavijske (PT), femoralne, notranje jugularne vene (IJV), ki se tradicionalno uporabljajo za žilni dostop, imajo dobro znane kontraindikacije, zaplete in določen odstotek neuspešnih poskusov, zlasti ob odsotnosti aparata za ultrazvočno kontrolo. Hkrati pa praktično ni podatkov o razširjeni uporabi zunanje jugularne vene (EJV) v domačih zdravstvenih ustanovah (v nam dostopni literaturi), čeprav obstajajo izkušnje v evropskih klinikah. Na internetu so kratke omembe o možnosti kateterizacije NJV (http://ambulance.ucoz.ua) v predbolnišnični fazi.

Predstavljamo lastno opazovanje uspešne uporabe EE kot venskega dostopa. Leta 2001 je bil na podlagi Černihivske mestne bolnišnice št. 2 organiziran Specializirani center za zagotavljanje medicinske pomoči bolnikom z virusom HIV/aids, kjer je bilo od leta 2001 do 2010 zdravljenih 2542 bolnikov. Povprečna starost bolnikov je bila 29,8 ± 3,6 leta (razpon starosti od 18 do 52 let). Povprečna dolžina bivanja v bolnišnici je bila 11,7 ± 1,8 dni. Kateterizacijo PT, IJV in EJV smo opravili pri 1343 (52,6 %) bolnikih, 1316 (98 %) jih je imelo v anamnezi odvisnost od opija, s hudimi intervencijskimi lezijami periferne venske mreže. Glavna indikacija za kateterizacijo je bila odsotnost perifernih ven zgornjih okončin, primernih za punkcijo in/ali kateterizacijo (tj. ni bilo indikacij za centralno vensko kateterizacijo, ki so klasične za intenzivno nego - kontrola CVP, masivna infuzija velikega volumna , uporaba hiperosmolarnih raztopin itd.) ... PT kateterizacija je bila izvedena pri 691 (51,45 %), IJV - pri 125 (9,3 %) bolnikih (po standardni Seldingerjevi tehniki).

ELE je bil izbran kot žilni dostop pri vseh bolnikih z dovolj izrazito veno (vizualna ocena po Valsalvini tehniki) - le pri 527 (39,25 %) bolnikih. Za kateterizacijo EE so bili uporabljeni venski katetri tipa "kateter na iglo" s premerom 20–16 G in dolžino 35–45 mm. Lokalna anestezija ni bila potrebna. Po vstavitvi smo kateter pritrdili na kožo z lepilnimi mavčnimi trakovi tipa Micropore z dnevno menjavo sterilne obloge. Povprečni čas za zadovoljivo delovanje katetra v EE je bil 6,9 ± 1,8 dni (največ 18 dni). Pod pogojem zadovoljive konture vene in ustreznega razmerja premera katetra in premera vene ni bilo neuspešnih poskusov kateterizacije ECE. Med kateterizacijo EE so zabeležili naslednje zaplete (skupaj 41 - 7,77 %):

Tromboza katetra (praviloma v primeru nedovoljene uporabe katetra s strani pacienta, brez naknadne heparinizacije) - 8 primerov;

Mehanske poškodbe katetra (brez fragmentacije) - 6;

Migracija katetra z ekstravazalno infuzijo - 7 bolnikov;

Lokalno vnetje (vključno s flebitisom) - 11;

Hematom na mestu vboda - 9 primerov.

Toleranca bolnika na kateter v EE je zadovoljiva.

Tako je povsem mogoče uporabiti EJV kot žilni dostop, ob upoštevanju številnih prednosti pred PV in IJV:

1. Enostavnost, hitrost in minimalna invazivnost manipulacije.

2. Odsotnost resnih zapletov.

3. Stalna vizualna kontrola (brez sonografije).

4. Majhna nevarnost poškodb osebja.

5. Nizki stroški potrošnega materiala.

1. Bykov M.V., Aizenberg V.L., Anbushinov V.D. in drugo Ultrazvočni pregled pred kateterizacijo centralnih žil pri otrocih // Bilten intenzivne terapije. - 2005. - Št. 4. - S. 62-64.

KATETERIZACIJA ZUNANJEGA JARVE VIN

Prednosti in slabosti večine raziskovalcev

kažejo na nizko stopnjo uspešne vstavitve katetra v

sredinski položaj. Edina kontraindikacija je

Pojavi se lokalna okužba mesta vstavitve katetra. Mo-

morda bo težko popraviti vstavljeni kateter

Prednostna stran Lahko se izvede kateterizacija

z obeh strani.

Položaj bolnika (slika 7.1.a). Glava mize je spuščena

kuža pri 25°. Pacientova glava je obrnjena na stran,

lažno mesto punkcije, roke iztegnjene vzdolž telesa.

Položaj operaterja (glej sliko 7.1.a). Stoji za glavo

Instrumenti Komplet za uvedbo katetra skozi kanilo.

Anatomski mejniki (slika 7.1.6). Zunanja jugularna

vena in sternokleidomastoidna mišica. (Zunanji jarem-

vene ni vedno mogoče videti ali palpirati -

v teh primerih se izogibajte poskusu kateterizacije.)

Priprava. Punkcija se izvaja v aseptičnih pogojih,

po potrebi uporaba lokalne anestezije.

zom, za kratek čas razširiti veno, zapustijo pljuča

v stanju vdiha, in če je bolnik pri zavesti, ga prosimo za izvedbo

nit sprejem Valsalva. Za razširitev vene jo pritisnemo

spodnji del prsta, kar ustvarja oviro za odtok krvi.

Mesto vboda (glej sliko 7.1.6). Čez mesto, kjer je Dunaj najboljši

vidno. Da bi se izognili pnevmotoraksu, se punkcija izvaja na visoki ravni

ko nad ključnico.

Smer vstavljanja igle in tehnika kateterizacije

izotonična raztopina natrijevega klorida. Konec igle je nastavljen

vlijemo v mesto vboda na koži, pri čemer brizgo usmerimo z

daleč (A). Brizgo z iglo obrnemo tako, da so

usmerjeno vzdolž osi vene (od položaja A do položaja B).

Brizga je rahlo dvignjena nad kožo. Igla je vstavljena,

waya v brizga, rahel vakuum. Po udarcu v veno

iglo odstranimo iz kanile in vstavimo centralni venski kateter

ter Kateter je varno pritrjen. Če se čuti odpor

uvedbo katetra, izdelamo injekcijo izotonika

raztopine med njeno uvedbo se kateter vrti okoli

svojo os ali pritisnite na kožo nad ključnico. Če obesiš

Ta kateter v osrednjo veno odpove, ostane v

položaj, ki je bil dosežen, ker najpogosteje

to zadostuje za merjenje centralnega venskega tlaka

in odvzem krvi za analizo med anestezijo.

Stopnja uspešne kateterizacije.

Tether na osrednji položaj je bil uspešen v 72 % primerov.

Punkcija in kateterizacija zunanje jugularne vene

2. huda trombocitopenija in koagulopatija, saj ni nevarnosti punkcije zunanje karotidne arterije, razvoja pnevmo- ali hemotoraksa; krvavitev iz mesta vboda vene enostavno zaustavimo s pritiskom.

3. bolnika položimo na hrbet z rokami, sklenjenimi k telesu, glavo vržemo nazaj in obrnemo na stran, nasprotno od prebodene;

4. obdelava kože, razmejitev območja venepunkcije s sterilnimi prtički;

5. lokalna intradermalna anestezija nad mestom največje izraženosti vene, kjer se bo izvajala venepunkcija;

6.asistent stisne veno nad ključnico, da postane bolj izrazita

8. kirurg ali anesteziolog veno fiksira s palcem in kazalcem leve roke, z desno roko z iglo s poševno obrnjeno navzgor, predrto ...

vena vzdolž posode od zgoraj navzdol;

9.Po Seldingerjevi metodi se kateterizacija vene izvede s katetrom, vstavljenim v zgornjo votlo veno do globine približno 10 cm.

PUNKCIJA IN KATETERIZACIJA NOTRANJIH

Ima skoraj enake prednosti kot punkcija zunanje jugularne vene. S punkcijo in kateterizacijo notranje jugularne vene je tveganje za razvoj pnevmotoraksa minimalno, vendar je verjetnost punkcije karotidne arterije velika.

Obstaja približno 20 načinov punkcije notranje jugularne vene. Glede na m.sternocleidomastoideus jih lahko razdelimo v tri skupine: zunanje, osrednje in notranje.

Ne glede na način punkcije se bolniku dodeli Trendelenburgov položaj (glavni konec operacijske mize se spusti z nagradami), pod ramena se položi valj, glava se vrne nazaj. Te tehnike izboljšajo dostop do mest injiciranja igle, spodbujajo boljše polnjenje cervikalnih žil s krvjo, kar olajša njihovo punkcijo in preprečuje razvoj zračne embolije.

riž. 19.28. Punkcija notranje jugularne vene: 1 - kateterizacija subklavijske vene; 2 - osrednji dostop; 3 - zunanji dostop; 4 - notranji dostop

Zunanji dostop do notranje jugularne vene:

1.pacientova glava se obrne v nasprotno smer od prebodene vene;

2. iglo zabodemo na razdalji dveh prečnih prstov (približno 4 cm) nad ključnico na zunanjem robu sternokleidomastoidne mišice pod kotom 45 stopinj na čelno ravnino (površino kože);

3. Igla se pomakne pod sternokleidomastoidno mišico do jugularne zareze.

Osrednji dostop do notranje jugularne vene:

1.injiciranje igle v točko na vrhu ali v središču trikotnika, ki ga tvorita kraka sternokleidomastoidne mišice in klavikula;

2. iglo pomaknite pod kotom 30 stopinj na kožo za medialnim robom klavikularnega pedikula m.sternocleidomastoideus do globine 3-4 cm.

Notranji dostop do notranje jugularne vene:

1.punkcija se izvaja v anesteziji z relaksanti;

2. injiciranje igle na točki 5 cm nad ključnico tik za notranjim robom sternokleidomastoidne mišice;

4. Sočasno z napredovanjem igle bočno potegnemo sproščeno sternokleidomastoidno mišico, ki brez napora omogoča prost dostop do tankostenske notranje jugularne vene.

Med kateterizacijo vene se kateter vanjo vstavi do globine 10 cm - ne globlje od ustja zgornje votle vene (stopnja artikulacije je 2 rebra in prsnica).

1. Venepunkcija velike latentne vene v skočnem sklepu
2. Iz aponeuroze zunanje poševne mišice trebuha
3. Iz aponeuroze zunanje poševne mišice trebuha
4. Iz aponeuroze zunanje poševne mišice trebuha
5. Iz aponeuroze zunanje poševne mišice trebuha
6. Arterijska kateterizacija

Jugularne žile spadajo v sistem zgornje vene cave in so odgovorne za odtok krvi iz glave in vratu. Njihovo drugo ime je jugular. To so tri parne posode: notranja, zunanja, sprednja.

Malo anatomije

Glavni volumen krvi se odvzema iz glave in vratu skozi največjo jugularno - notranjo. Njena debla so v premeru 11-21 mm. Začne se pri lobanjskem jugularnem foramenu, nato se razširi in tvori sigmoidni sinus in se spusti do mesta, kjer se klavikula spoji s prsnico. Na spodnjem koncu, preden se poveže s subklavijsko veno, tvori še eno odebelitev, nad katero se v vratu nahajata zaklopke (ena ali dve).

Notranja jugularna vena ima intrakranialne in ekstrakranialne pritoke. Intrakranialni - to so sinusi možganske dura mater z možganskimi žilami, očesnimi votlinami, slušnimi organi in kostmi lobanje, ki se izlivajo vanje. Ekstrakranialne žile so žile obraza in zunanje površine lobanje, ki se po svojem poteku izlivajo v notranjo jugularno. Ekstrakranialne in intrakranialne vene so med seboj povezane z ligamenti, ki potekajo skozi posebne lobanjske odprtine.

Notranja jugularna vena- glavna avtocesta, ki odstranjuje kri, nasičeno z ogljikovim dioksidom iz glave. Ta vena se zaradi svoje priročne lokacije v medicinski praksi uporablja za vstavljanje katetrov za dajanje zdravil.

Drugi najpomembnejši je zunanji. Poteka pod podkožjem vzdolž sprednjega dela vratu in zbira kri z zunanje strani vratu in glave. Nahaja se blizu površine in je zlahka otipljiv, še posebej opazen pri petju, kašljanju, kričenju.

Najmanjša jugularna vena je sprednja jugularna, ki jo tvorijo površinske žile brade. Teče po vratu in se združi z zunanjo veno pod mišico, ki povezuje mastoid, prsnico in ključnico.

Funkcije jugularne vene

Te žile opravljajo zelo pomembne funkcije v človeškem telesu:

• Zagotovite povratni pretok krvi po nasičenosti z ogljikovim dioksidom, presnovnimi produkti in toksini iz tkiv vratu in glave.
• Odgovorni so za normalno cirkulacijo krvi v možganskih predelih.

Kateterizacija

Za venski dostop v medicinski praksi se običajno uporablja desna notranja jugularna vena ali desna subklavijska vena. Pri izvajanju postopka na levi strani obstaja nevarnost poškodbe torakalnega limfnega kanala, zato je bolj priročno izvajati manipulacije na desni. Poleg tega se pretok krvi iz prevladujočega dela možganov izvaja vzdolž leve vratne ceste.

Po mnenju zdravnikov je zaradi manjšega števila zapletov, kot so krvavitve, tromboza in pnevmotoraks, bolj zaželena punkcija in kateterizacija notranjih jugularnih in ne subklavijskih ven.

Glavne indikacije za postopek:

• Nezmožnost ali neučinkovitost dajanja zdravila v periferne žile.
• Prihaja dolgotrajna in intenzivna infuzijska terapija.
• Potreba po diagnostičnih in kontrolnih študijah.
• Izvajanje razstrupljanja s plazmaferezo, hemodializo, hemoabsorpcijo.

Kateterizacija notranje jugularne vene je kontraindicirana, če:

• zgodovina operacij vratu;
• moteno strjevanje krvi;
• obstajajo abscesi, rane, okužene opekline.

Obstaja več dostopnih točk do notranje jugularne vene: osrednja, zadnja in sprednja. Najbolj pogost in priročen je osrednji.

Tehnika punkcije vene s centralnim dostopom je naslednja:

1. Pacient je postavljen na hrbet, njegova glava je obrnjena v levo, roke so vzdolž telesa, miza s strani glave je spuščena za 15 °.
2. Določite položaj desne karotidne arterije. Notranja jugularna vena se nahaja bližje površini, vzporedno s karotidno veno.
3. Mesto vboda obdelamo z antiseptikom in omejimo s sterilnimi prtički, v kožo in podkožje injiciramo lidokain (1%), pričnemo z iskanjem lokacije vene z intramuskularno iskalno iglo.
4. Z levo roko določite potek karotidne arterije in vstavite iglo stransko od karotidne arterije za 1 cm pod kotom 45 °. Počasi premikajte iglo, dokler se ne pojavi kri. Vbrizga se ne globlje od 3-4 cm.
5. Če je bilo mogoče najti veno, odstranimo iskalno iglo in vstavimo iglo iz kompleta, pri čemer si zapomnimo pot, ali pa najprej iglo iz kompleta vstavimo v smeri, ki jo najde iskalna igla, nato pa slednjo odstranili.

Postavitev katetra se običajno izvede po Seldingerju. Tehnika uvajanja je naslednja:

1. Prepričati se morate, da kri prosto teče v brizgo, in jo odklopite, tako da pustite iglo.
2. Vodilna žica se vstavi v iglo približno polovice njene dolžine in igla se odstrani.
3. Kožo zarežemo s skalpelom in dilatator vstavimo vzdolž vodilne žice. Dilatator vzamemo z roko bližje telesu, da ne upogne in ne poškoduje tkiva. Dilatator se ne injicira v celoti, ustvari se le tunel v podkožju brez prodiranja v veno.
4. Dilatator se odstrani, vstavi kateter in izvleče se vodilna žica. Naredi se test za alergijsko reakcijo na zdravilo.
5. Po prostem pretoku krvi je mogoče razumeti, da je kateter v lumnu posode.

Patologija jugularne vene

Glavne bolezni teh žil vključujejo patologije, značilne za vse velike žile:

• flebitis (vnetje);
• tromboza (tvorba krvnih strdkov v krvnih žilah, ki ovirajo pretok krvi;
• ektazija (razširitev).

Flebitis

Je vnetna bolezen žilnih sten. V primeru jugularnih ven obstajajo tri vrste flebitisa:

• Periflebitis je vnetje podkožja, ki obdaja žilo. Glavni simptom je edem v jugularnem utoru brez motenj krvnega obtoka.
• Flebitis je vnetje venske stene, ki ga spremlja gost edem, medtem ko prepustnost posode ostane.
• Tromboflebitis - vnetje venske stene s tvorbo krvnega strdka znotraj posode. Spremlja ga boleč gost edem, vroča koža okoli nje, prekrvavitev je motena.

Za flebitis jugularne vene je lahko več razlogov:

• rane, modrice in druge poškodbe;
• kršitev sterilnosti pri postavljanju katetrov in injekcij;
• vdor zdravil v tkiva okoli posode (pogosto se pojavi, ko se kalcijev klorid daje poleg vene);
• okužba iz sosednjih tkiv, ki jih prizadenejo škodljivi mikroorganizmi.

Za nezapleteni flebitis (brez gnojenja) je predpisano lokalno zdravljenje v obliki obkladkov in mazil (heparin, kafra, ihtiol).

Heparinsko mazilo se uporablja za flebitis za preprečevanje krvnih strdkov

Za gnojni flebitis je potreben drugačen pristop. V tem primeru je prikazano naslednje:

• protivnetna zdravila (diklofenak, ibuprofen);
• zdravila, ki krepijo stene krvnih žil (Phlebodia, Detralex);
• sredstva proti strjevanju (Curantil, Trental).

Če terapevtske metode ne delujejo, se prizadeto območje vene kirurško izreže.

Flebektazija

Tako v medicini imenujejo razširitev vratne vene. Praviloma na začetku bolezni ni simptomov. Bolezen lahko traja več let, ne da bi se na kakršen koli način pokazala. Klinična slika se razvije na naslednji način:

• Prvi znaki so neboleče povečanje vene na vratu. Na dnu se oblikuje oteklina, ki po obliki spominja na vreteno, na vrhu se pojavi modrikasta izboklina v obliki vrečke.
• Na naslednji stopnji se pojavi občutek pritiska pri kričanju, nenadnih premikih glave, upogibanju.
• Nato se pojavi bolečina v vratu, težko dihanje, glas postane hripav.

Ektazija se lahko razvije v kateri koli starosti, glavni vzroki pa so naslednji:

• Modrice glave in vratu, pretres možganov, travmatske poškodbe možganov.
• Sedeče delo brez prekinitev dolgo časa.
• Zlomi reber, poškodbe hrbtenice in hrbta.
• Motnje zaklopnega aparata, ki ne more uravnavati gibanja in krvi, zaradi česar se kopičijo in raztezajo žilne stene.
• Hipertenzija, ishemična bolezen, bolezni miokarda, srčne napake, srčno popuščanje.
• Dolgotrajna nepremičnost zaradi patologij hrbtenice ali mišičnega tkiva.
• levkemija.
• Tumorji (benigni ali maligni) notranjih organov.
• Endokrine motnje.

Najpogosteje so vratne žile razširjene iz več razlogov.

Zdravljenje ektazije je odvisno od splošnega stanja bolnika, resnosti bolezni in od tega, koliko je žila razširjena in kako vpliva na okoliška tkiva. Če nič ne ogroža normalnega delovanja telesa, bo bolnik pod nadzorom in ne bo potrebno posebno zdravljenje.

Če razširjena jugularna vena negativno vpliva na vaše zdravje, bo potrebno kirurško zdravljenje. Izvede se operacija za odstranitev patološko povečanega območja, zdrava območja pa se združijo v eno posodo.

Kar zadeva zaplete, obstaja verjetnost rupture žile in krvavitve, ki se najpogosteje konča s smrtjo. Čeprav so rupture ektazije redke, ne dovolite, da se bolezen odvija. Nenehno je treba biti pod nadzorom zdravnika, da lahko v primeru napredovanja bolezni nemudoma predpiše kirurški poseg.

Jugularna venska tromboza

Pri trombozi se znotraj žile tvori krvni strdek, ki preprečuje pretok krvi. Tromboza Jugularne vene je prirojena, pridobljena in mešana.

Dedni dejavniki tveganja vključujejo:

• posebna struktura žil;
• pomanjkanje antitrombina-3;
• motnje strjevanja krvi;
• pomanjkanje beljakovin C, S.

Za pridobljeno:

• kirurški poseg in pooperativno stanje;
• tumor;
• starost;
• poporodno obdobje;
• dolgotrajna imobilizacija med dolgim ​​potovanjem, letom;
• kemoterapija;
• antifosfolipidni sindrom;
• travma, ki povzroči stiskanje vene;
• intravensko dajanje zdravil;
• mavčni povoj;
• kateterizacija vene;
• akutni srčni infarkt, možganska kap;
• menopavza;
• eritematozni lupus;
• kajenje;
• razjeda na želodcu, sepsa;
• hormonska terapija;
• trombocitoza;
• huda dehidracija;
• endokrine bolezni;
• jemanje hormonske kontracepcije.

Od mešanih lahko imenujemo povečanje v krvi nekaterih koagulacijskih faktorjev, fibrinogena in homocisteina.

Simptomi tromboze:

• huda bolečina v vratu in ključnici med vrtenjem glave, ki lahko seva v roko;
• otekanje, pordelost ali modro obarvanje na območju krvnega strdka;
• resnost venskega vzorca;
• otekanje vidnega živca in zamegljen vid;
• sepsa;
• šibkost v rokah in nogah;
• gangrena okončin;
• pljučna embolija.

S trombozo jugularne vene so predpisana zdravila in antikoagulantno zdravljenje, v redkih primerih se izvede operacija.

Takole izgleda otekanje vratnih ven pri bolnikih.

Od prikazanih pripravkov:

• protivnetno;
• sredstva za lajšanje bolečin;
• flebotonika;
• antikoagulanti (kardiomagnil, trombo ACC, varfarin, injekcija heparina pod kožo v akutnih oblikah).

Poleg tega je predpisana dieta z nizkim holesterolom.

V nekaterih primerih bo morda potrebna trombektomija (odstranitev krvnega strdka z izrezovanjem tkiva) in tromboliza, pri kateri se strdek raztopi.

Prirojene malformacije jugularne vene

Prirojene bolezni vključujejo hipoplazijo (nerazvitost) in anevrizmo jugularne vene.

Simptomi hipoplazije so odvisni od resnosti bolezni. Če so odstopanja od norme nepomembna, se to kompenzira zaradi dejstva, da druga žila iz para prevzame funkcije okvarjene avtoceste, potem razvoj otroka in njegovo nadaljnje življenje potekata normalno. Ob znatnih odstopanjih v razvoju vratne vene lahko otrok doživi hude glavobole, pogosto bruha, zaostaja v razvoju zaradi slabega odtoka krvi iz glave. V tem primeru je potrebna kirurška intervencija.

Prirojena anevrizma jugularne vene se običajno diagnosticira pri starosti 2 let. Ta bolezen je precej redka. Njegov glavni simptom je sferična izboklina na žilni steni z mišičnim krčem. Prirojena anevrizma zahteva kirurško zdravljenje.

Zaključek

V sodobnih razmerah je patologijo vratnih ven precej enostavno diagnosticirati s sodobnimi metodami, kot so vaskularni ultrazvok, CT, MRI, tromboelastografija, laboratorijski testi protrombinskega časa. Glavna stvar je, da ste pozorni na kakršne koli spremembe v telesu in se pravočasno posvetujte z zdravnikom.